TRABAJO ORIGINAL Mayo-Junio 2008
COLECISTECTOMÍA POR VIDEOLAPAROSCOPIA Rev. Argent. Cirug., 2008; 94 (5-6): 195-199 195
RELATO
COLECISTECTOMÍA POR VIDEOLAPAROSCOPIA CON TROCAR ÚNICO RESULTADOS PRELIMINARES Guillermo M. Domínguez MAAC, Carlos Canullán MAAC, Marco M. More MAAC, Emiliano Echevarría, Verónica Zelener MAAC, Enrique Petracchi MAAC Relator: Prof. Dr. Luis Chiappetta Porras MAAC
DEL SANATORIO MITRE, CIUDAD AUTÓNOMA
DE
BUENOS AIRES, ARGENTINA
RESUMEN Antecedentes: Los beneficios de la cirugía laparoscópica tradicional pueden ser mejorados con técnicas cada vez menos invasivas que reducen la agresión parietal y el riesgo de complicaciones por trocares. Objetivo: Presentar la colecistectomía laparoscópica con trocar único a nivel umbilical y asistencia con agujas percutáneas en el tratamiento de la litiasis vesicular. Lugar de aplicación: Sanatorio Mitre. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Diseño: Estudio retrospectivo. Población: 100 pacientes operados electivamente entre marzo de 2004 y enero de 2006 con diagnóstico de litiasis vesicular. Método: Análisis retrospectivo de pacientes que fueron operados mediante la técnica de colecistectomía con un trocar umbilical. Resultados: Se realizó esta técnica en los 100 pacientes de la serie con diagnóstico de litiasis vesicular. Morbilidad 5% (complicaciones menores). Mortalidad: 0%. Promedio de internación: 24 h. Conversión: 0%. El seguimiento fue posible en todos los pacientes. Óptimo resultado estético. Conclusiones: La colecistectomía laparoscópica con trocar único a nivel umbilical puede ser realizada con seguridad y eficacia como alternativa a la cirugía acuscópica. Es necesario contar con experiencia previa en cirugía laparoscópica y con instrumental adecuado para esta variante técnica. La cicatriz única umbilical es estéticamente satisfactoria. Palabras clave: vesícula biliar - cirugía laparoscópica
SUMMARY Background: The benefits of traditional laparoscopic surgery can be improved by means of increasingly less invasive techniques that reduce parietal aggression and the risk of developing complicatiosn due to trocars. Objective: to present laparoscopic surgery with only one trocar at the umbilical level and the assistance of percutaneous needles for the treatment of cholelithiasis. Setting: Sanatorio Mitre. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Design: Retrospective study. Population: 100 patients operated on between March 2004 and January 2006 with a diagnosis of cholelithiasis. Method: Retrospective analysis of patients who underwent cholecystectomy with an umbilical trocar. Results: This technique was employed in 100 patients with cholelithiasis. Morbility 5% (minor complication). Mortality: 0%. Average hospital stay: 24 hours. Conversion ratio: 0%. Follow-up was possible in 100% of the patients. Optimal aesthetic results. Conclusions: Laparoscopic cholecystectomy with only one trocar at the umbilical level can be carried out safely and effectively as an alternative to acuscopic surgery. It is necessary to be experienced iin the latter and have the necessary instruments for this technical variant. The only umbilical scar is aesthetically satisfactory. Key word: cholecyst - laparoscopic surgery Rev Argent Cirug., 2008; 94 (5-6): 195-199
Relatado en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 25 de abril de 2007
196
REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA
En 1985 Eric Muhe realizó la primera colecistectomía laparoscópica en Alemania. Pocos años después Philippe Mouret y Francois Dubois en Francia comunicaron su experiencia con este tipo de abordaje4, 5. A partir de este momento las ventajas de la colecistectomía laparoscópica comenzaron a ser aceptadas por médicos y pacientes, extendiéndose además a otras patologías de la cirugía general. Con el correr de los años estas técnicas se fueron perfeccionando con la utilización de instrumental más pequeño, hasta que en el año 1998 Michel Gagner presenta su experiencia inicial en colecistectomía acuscópica1, 2, 3, 6, 9. Un año después Fausto Dávila presenta en el congreso de la SAGES el primer trabajo de colecistectomía con un solo trocar denominándola "sin huella", publicando posteriormente su experiencia en el 20042, 3. El motivo de esta presentación es comunicar los resultados preliminares de una serie consecutiva de pacientes con litiasis vesicular operados utilizando esta última técnica, con modificaciones realizadas por los autores.
M ATERIAL
Y
MÉTODOS
En el período comprendido entre marzo de 2004 y enero de 2006 fueron operados electivamente 100 pacientes con diagnóstico de litiasis vesicular. A todos se les practicó colecistectomía videolaparoscópica con trocar único umbilical y asistencia con agujas percutáneas de 1 mm (Foto 1). Técnica El paciente es colocado en decúbito dorsal y el cirujano se ubica entre las piernas (posición francesa), el ayudante a la izquierda y la instrumentadora a la derecha del paciente. El monitor en la cabecera. Se infiltra el ombligo con bupivacaína como parte de una analgesia equilibrada. El neumoperitoneo con técnica cerrada o abierta, trocar umbilical de 11 mm. Se introduce laparoscopio con canal de trabajo integrado (óptica 5 mm de 0 grado más canal de trabajo de 6 mm) que es manejado por el cirujano desde el ombligo. El canal permite utilizar instrumental de 5 mm en sus formas largas como aspirador, pinzas disectoras, de prensión "cocodrilo", tijera, electrobisturí, pinza bipolar, bisturí armónico, clipadora, porta aguja,
Vol. 94 - Nº 5-6
baja nudos con corte integrado, etc. y el instrumento dobla aguja diseñado para dar forma de gancho a la aguja percutánea que se usa para traccionar el bacinete. Se ubica al paciente en posición de antitrendelemburg y rotado levemente a la izquierda. Todas las agujas se introducen bajo visión directa. Un punto subcostal, percutáneo, con nylon 00 aguja recta ingresa a cavidad y es asistido por el porta agujas para atravesar el fondo de la vesícula, saliendo transparietal en forma de U, traccionando el fondo vesicular en forma cefálica y posterior3, 8. Se mantiene en posición con una pinza de Kelly extracorpórea, que fija el nylon, quedando la vesícula suspendida y permitiendo observar el bacinete y el ligamento colecisto-duodeno-cólico. Se liberan las adherencias y de ser necesario se coloca otro punto en U a nivel del cuerpo de la vesícula para mayor tracción. Una aguja recta, de unta roma, de 1 mm de diámetro es introducida subcostal y percutánea. Por medio de el dobla-aguja, que ingresa por el canal de trabajo, le da forma de gancho ("aguja-gancho"). Esta aguja se mantiene en posición por un estabilizador extracorpóreo, permite la tracción necesaria para manejar y cambiar de posición el infundíbulo, de esa manera se exponen los elementos del triángulo de Calot. Antes de iniciar la disección del pedículo a nivel infundíbulo cístico, una aguja hueca y de punta roma de 1 mm con su punzón, se introduce a nivel subxifoideo; este instrumento se utiliza como pasahilos, para lavado con solución fisiológica, ayuda a separar el hígado en la disección y permite pasar el catéter para la colangiografía dinámica. La disección del infundíbulo se realiza con una pinza curva de Kelly, hasta lograr obtener la visión crítica 3, 12. Una vez identificados correctamente el cístico y la arteria cística, se procede a colocar una ligadura extracorpórea y/o clipado proximal en el cístico, se realiza cisticotomía con tijera y se procede a realizar colangiografía transcística con catéter peridural que ingresa por la aguja subxifoidea. Posteriormente se realiza el clipado, con "clip hem-o-lok" (polymero acetato, no absorbible) medium-large y/o ligadura del conducto y de la arteria cística, habitualmente se deja un clip en el conducto cístico y un clip en la arteria cística. El uso de la clipadora es un aporte y modificación a la técnica original hecha por los autores; tiene la particularidad que luego de montar el clip en 10 mm, permite ingresar a cavidad semicerrado en 5 mm y una vez atravesado el
Mayo-Junio 2008
COLECISTECTOMÍA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
FOTO 1 Instrumental
197
jas percutáneas de 1 mm en 100 pacientes. 71 pertenecían al sexo femenino. El promedio de edad fue de 48 años (r19-64). La colangiografía dinámica intraoperatoria se efectuó en el 90% de los pacientes. En todos los casos se completó el procedimiento con esta técnica. El tiempo operatorio promedio fue de 62,4 minutos (r45-120) y el de internación de 24 h (r6-36). Se registraron 5 complicaciones: 2 hematomas umbilicales que resolvieron espontáneamente y 2 onfalitis que curaron con tratamiento antibiótico. El paciente restante necesitó reinternación a las 48 h por íleo adinámico, globo vesical respondiendo favorablemente al tratamiento médico. No hubo mortalidad en la serie. El seguimiento posoperatorio se realizó en la totalidad de los pacientes. La reinserción laboral se produjo a los 7 días (r4-12). Con un resultado estético satisfactorio.
DISCUSIÓN
FOTO 2 Óptica con canal y clipadora
canal, la apertura a 10 mm para el clipado (Foto 2). La colecistectomía se realiza de cuello a fondo con electrobisturí. Utilizamos una bolsa de protección introducida por el trocar umbilical. Se cortan y extraen el o los puntos tractores, se toma la vesícula por el fondo y se introduce en la bolsa. Una pinza "cocodrilo" toma la bolsa y se extrae la pieza bajo visión directa por el ombligo. Se realiza lavado y aspiración de la cavidad. Se procede al control de la hemostasia y bilistasia del lecho. Se endereza la "aguja-gancho" con el instrumento dobla-aguja y se extrae ésta y la aguja subxifoidea. Se aspira el dióxido de carbono de la cavidad y se cierra el orificio umbilical con sutura reabsorbible.
RESULTADOS Se realizó colecistectomía laparoscópica con trocar único a nivel umbilical, y la asistencia de agu-
La cirugía laparoscópica continúa avanzando en cuanto a los enunciados que hicieron de ella el procedimiento "estándar oro terapéutico" en la colecistectomía4, 5, 7, 10, 12. Consideramos que la realización de esta técnica con un trocar implica un paso adelante en la evolución de la cirugía miniinvasiva2, 3, 6, 9. Cabe destacar algunas ventajas con respecto a la técnica acuscópica6, 9. El uso de un solo trocar de 11 mm y no de otros de 2-3 mm, disminuye costos. La óptica de 5 mm, con cabezal de doble zoom óptico brinda campo visual con adecuada definición durante todo el procedimiento, sin necesidad de contar con otras ópticas como las de 3 mm o menos que son más frágiles, de mayor costo y menor campo visual. No se cambia de posición la óptica para la colocación del "clip". El canal operatorio de 6 mm, permite el uso de instrumental de 5 mm por 43 cm de largo, que es más económico, de mayor resistencia y más accesible que los de 2-3 mm. También permite el uso de la clipadora con clip de 10 mm, pinza bipolar y bisturí armónico en 5 mm. El uso de puntos percutáneos, aguja "gancho" y aguja pasahilos de 1 mm de diámetro externo,
198
REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA
además del resultado estético, brindan una firme exposición de la vesícula, aunque su pared esté engrosada. En nuestra serie no hemos tenido inconvenientes con la prensión, como sucede con instrumental de 2-3 mm. El manejo de la vesícula protegida con bolsa y la extracción bajo visión directa a través del ombligo, es una maniobra sencilla y segura. El costo del laparoscopio con canal de trabajo y del instrumental para cirugía con trocar único es similar al de laparoscopia tradicional. La posibilidad de uso del arsenal de instrumental de 5 mm (clips, bisturí armónico, pinza bipolar) por un sólo trocar, junto con un mayor entrenamiento podría expandir las indicaciones de esta técnica en Argentina, debido a que el autor original en su experiencia ya lo ha demostrado. Nuestra serie demostraría que esta técnica es un procedimiento seguro, reproducible, accesible y eficaz utilizando instrumental adecuado y con experiencia en cirugía laparoscópica. La elección dependerá del entrenamiento y la disponibilidad de instrumental específico de los distintos equipos quirúrgicos. La colecistectomía con un trocar umbilical logra resultados estéticos que objetivamente son mejores que la colecistectomía laparoscópica tradicional. Si bien la utilización de un solo trocar hace pensar en una menor incidencia de complicación parietal y hernia incisional, para su confirmación es necesario un seguimiento a largo plazo.
REFERENCIAS
Vol. 94 - Nº 5-6
BIBLIOGRÁFICAS
1. Dávila F, Dávila U. y col. Colecistectomía laparoscópica con un solo puerto visible subxifoideo de 5 mm. Rev Mex Cir Endoscop 2001; 2: 16-20. 2. Dávila F, Montero Pérez J, Dávila U, Dávila M, Lemus J, Sandoval R: Propuesta de unificación de criterios para la clasificación de la cirugía minilaparoscópica. Rev Mex Cir Endoscop 2004; 5: 90-98. 3. Dávila F, Sandoval R y col.: Sustitución de puertos por agujas percutáneas en cirugía endoscópica. Rev Mex Cir Endoscop 2004; 5: 172-178. 4. Dubois F, Berthelot G, Levard H: Cholecystectomie par coelioscopie. Presse Med 1989; 18: 980-982. 5. Dubois F, Berthelot G: Cholecystectomy through minimal incision. Presse Med 1992; 11: 1139-1145. 6. Gagner M, García-Ruiz A: Technical aspects of minimally invasive abdominal surgery performed with needlescopic instruments. Surg Laparosc and Endosc 1998; 8: 171-179. 7. Gagner M, Rubino f, Perilli V, Sollazzi L, Mastroianni G: A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. New Engl J Med 1991; 324: 1073-1078. 8. Hunter JG: Avoidance of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991; 162: 71-76. 9. Pekolj J, Mazza O, Arbués G, Zas I, Sívori J, De Santibañes E: Colecistectomía acuscópica. Rev Argent Cirug 1999; 76: 89-93. 10. Perissat J, Collet D, Belliard R, Desdphautez J, Magne E: Laparoscopic cholecystectomy: the state of the art. A report on 700 consecutive cases. World J Surg 1992; 16: 1074-1082. 11. Perissat J: Laparoscopic cholecystectomy: the European experience. Am J S Urg 1993; 165: 444-449. 12. Strasberg SM, Herlt M, Soper NJ: An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Am Coll Surg 1995; 180: 101-125.
DISCUSIÓN Dr. E. Frutos Ortiz* MAAC FACS: Este interesante trabajo me parece que está perfectamente desarrollado por el Dr. Chiappetta Porras, pero me quedan tres preguntas para hacer. La primera es qué se entiende por forma electiva de cómo se hizo la operación. La segunda, qué es lo que pasó, si esto no depende de la pregunta anterior cuando se trata de cálculos muy grandes
*Miembro Académico
y difíciles de destruir, que tienen mucho mayor tamaño que el orificio por donde entró el trocar y cuando hay procesos adherenciales por colecistitis crónica que dificultan a veces mucho la operación. Y la tercera, no sé si lo dijo el relator, si es que tuvieron conversiones. Dr. Julio A. Diez* MAAC FACS: Una pregunta, los pacientes fueron todos colecistectomías sucesivas o se eligieron determinados pacientes en base a parámetros de edad, peso, etc?
Mayo-Junio 2008
COLECISTECTOMÍA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
199
CIERRE DE LA DISCUSIÓN Dr. Guillermo Domínguez MAAC: Al Dr. Frutos Ortiz en la cirugía electiva sabemos que puede ser una colecistitis crónica también, de todas maneras se trató de pacientes que aceptaron la técnica propuesta y también le estoy respondiendo al Dr. Julio Diez, son pacientes que tenían indicación de colecistectomía pero que aceptaron la técnica propuesta. Con respecto a los litos grandes, no tuvimos inconvenientes, o se rompen dentro de la bolsa antes de sacarlos o se amplía un poco el ombligo. Con las adherencias crónicas tampoco hubo inconvenientes. Se pueden cortar con electrobisturí, con tijera. Yo prefiero personalmente la tijera pero no hay ningún problema en usar electrobisturí bipolar o armónico. Y con respecto a las conversiones, no tuvimos en estos primeros 100 casos, hoy ya llevamos arriba de 150 y recién hemos tenido el primer caso de conversión que fue
para suturar un lecho sangrante con dos trócares de 5 y opino que el que tenga que convertir que no dude y convierta. Acá no tuvimos mayores inconvenientes y en todos los pacientes no hubo reoperaciones ni complicaciones, así que no necesité poner otro trocar. Dr. Luis Chiappetta Porras MAAC: Quería agregar algo a las respuestas del Dr. Domínguez. Al Dr. Frutos Ortiz le digo que cuando los autores se refieren a cirugía electiva implica descartar sobre todo las colecistitis subagudas y los pacientes con algún grado de colestasis. La posibilidad de utilizar el bisturí armónico de 5 mm es de gran utilidad para la liberación de adherencias. Debo decirle al Dr. Julio Diez que si bien el paciente debe autorizar el procedimiento la serie es consecutiva y no seleccionada.