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Rev. Argent. Cirug., 2008; 94Vol. (5-6): REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA 94 214-220 - Nº 3-4
COMUNICACIÓN
CARCINOMA MAMARIO DE PAGET CON SEGUIMIENTO A MÁS DE 10 AÑOS Oscar C. Curto* MAAC FACS, Javier A. De Lauro**, Hernán J. Morassut ***
DEL HOSPITAL JOSÉ M. RAMOS MEJÍA, BUENOS AIRES, ARGENTINA RESUMEN Antecedentes: El carcinoma de Paget es una variedad de cáncer de mama caracterizado frecuentemente por la asociación temprana de una lesión de piel de areola y/o pezón que proviene de los conductos galactóforos. Fue descripto en 1874 por Sir James Paget. Objetivo: Analizar los casos presentados y hacer una breve historia de la enfermedad, histogénesis, biología, fisiopatología, diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento. Lugar de aplicación: Hospital Público y de Obra Social. Diseño: Estudio retrospectivo. Población: 5 casos, todas mujeres, en 528 cánceres de mama (0,95%). La edad media fue de 63 años; 4 fueron invasores y 1 "in situ", 3 de ellos tenían tumor palpable. El diagnóstico fue hecho por biopsia diferida de pezón, galactóforos terminales o areola. Método: El tratamiento fue quirúrgico en todos los casos; en 4 se realizó mastectomía radical modificada y en 1 cirugía conservadora con resección del complejo areola-pezón. Resultados: La supervivencia global fue de 60% con 10 años o más de seguimiento; sobreviven libres de enfermedad 1 caso con tumor palpable, y 2 con tumor no palpable, 1 infiltrante y 1 "in situ"; fallecieron 2 de los 3 casos con tumor palpable. Conclusiones: El carcinoma de Paget es un carcinoma ductal epidermotrofo de la mama, a veces multifocal. El único tratamiento con intención curativa es el quirúrgico, ya sea por mastectomía radical modificada, lo habitual, o cirugía conservadora más radioterapia para los casos iniciales no infiltrantes o sin tumor palpable. Palabras clave: mama - neoplasia - Paget - Paget - cirugía
SUMMARY Background: Paget's disease of the breast is a rare form of breast carcinoma, that almost always appears in the nipple or areola but become in the terminal ducts of the mammary gland. Was descripted in 1874 by Sir James Paget. Objective: to analyse the cases, and realize a little history of the disease, the histo-fisiopathology, biology, diagnosis, diferential diagnosis and treatment. Setting: Public and Social Hospital. Design: Retrospective study. Population: 5 women patients in 528 breast cancers with a follow-up of 10 or more years (0.95%). The main age was 63 years; 4 were invader forms and 1 non invader, 3 were palpable tumors. The diagnosis was by biopsy of the nipple, areola or terminals ducts of the mammary gland. Method: Surgical treatment was performed in all the cases, 4 modificated radical mastectomy and 1 conservative surgery with resection of the nipple areola complex. Results: The overall survival was 60% with a follow-up of 10 years or more; survival free of disease, 1 case with palpable tumor and 2 without palpable tumor, 1 invader and 1 non invader; died two of the three palpable tumors. Conclusions: Paget carcinoma is a ductal breast cancer, sometimes multifocal, that grows to the deep of the gland and to the skin of nipple or areola. Surgery is the only treatment with curative intention, by modificated radical mastectomy, the more frequent, or conservative surgery with radioteraphy in these initials cases or without palpable tumor. Key words: breast - neoplasm - surgery Rev. Argent. Cirug., 2008; 94 (5-6): 214-220 Comunicada en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 31 de octubre de 2007 *Jefe de Departamento de Cirugía; Prof. Regular Adjunto de Cirugía General, UBA **Jefe de Residentes ***Residente de 4° año
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El carcinoma de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer, el 2° considerando ambos sexos y la principal causa de muerte del sexo femenino en el mundo industrializado, donde se observa más comúnmente; 1 de cada 9 mujeres lo van a padecer a lo largo de sus vidas. En Argentina la incidencia es de 17.000 nuevos casos por año. Predomina en las mujeres mayores de 50 años y en el hombre es excepcional (0,5 al 1% de todos los casos). La baja tasa de supervivencia que se observa en los tumores avanzados diagnosticados tardíamente no se contrapone, paradójicamente, con algunos casos que si bien tuvieron un diagnóstico temprano la evolución no fue favorable; esto se debe a 3 causales que no son exclusivas del cáncer de mama pero son muy frecuentes en él: su heterogeneidad, imprevisibilidad y versatilidad, basadas en factores biológicos, moleculares, químicos, hormonales e histopatológicos. A pesar de la alta incidencia del cáncer de mama, el carcinoma de Paget es una de las variedades menos comunes; varía según las estadísticas publicadas en la literatura entre el 0,8 y el 4,5% de los casos19. Este tumor presenta en el 90% de los casos una lesión objetiva de pezón y/o areola12, signo característico, muchas veces confundida como dermatológica y que explica claramente por tal circunstancia su habitual demora diagnóstica, otra particularidad de este tipo de tumor.
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FIGURA 1 Carcinoma de Paget. Lesión pseudoeczematosa y erosiva con tumor en los 4 cuadrantes.
En 528 casos de carcinoma de mama intervenidos quirúrgicamente en 20 años en el Policlínico Central para la Actividad Docente y en el Hospital Público, hemos observado 5 casos de carcinoma de Paget (0.95%), con 10 o más años de seguimiento.
morrágico por pezón. De los 3 que tenían tumor palpable 2 eran subareolares y 1 abarcaba los 4 cuadrantes. El tiempo promedio de demora diagnóstica fue de 18 meses. La biopsia de certeza diagnóstica fue diferida de pezón y areola, incluyendo los galactóforos terminales y positiva en todos los casos; la mamografía mostró el tumor en todos los casos palpables, un aumento de la densidad retroareolar en 1 caso no palpable y fue negativa en el restante (derrame hemático, carcinoma "in situ"). Se realizaron 4 mastectomías con conservación de ambos pectorales y vaciamiento axilar y 1 cirugía conservadora centromamaria con resección del complejo areola-pezón y vaciamiento axilar más radioterapia (Fig. 2). La anatomía patológica mostró: 3 carcinomas ductales infiltrantes, 1 carcinoma ductolobulillar multifocal infiltrante y 1 carcinoma intraductal; la axila fue positiva en 2 casos (40%).
RESULTADOS
DISCUSIÓN
Una supervivencia global del 60%; se excluyen 2 casos por no tener suficiente tiempo de evolución. Este tiempo de seguimiento se basa en numerosos casos de recidivas o metástasis que aparecen tardíamente; 4 eran infiltrantes, 3 con tumor palpable y 1 "in situ". Los síntomas iniciales fueron: 2 lesiones pseudoeczematosas de pezón y areola (Fig. 1) eritema crónico pruriginoso de pezón refractario al tratamiento dermatológico, 1 lesión exulcerativa costrosa de areola y 1 derrame he-
El primero en describir la enfermedad fue Velpeau en 1840, pero no relacionó la lesión de areola y pezón con un carcinoma intraductal. Hartmann dice que el que describió la patología tumoral inicialmente fue Nelaton, pero tampoco vinculó el cáncer de la piel con el cáncer de la mama. En 1874, fue sir James Paget quien afirmó que el cáncer era de la glándula mamaria con infiltración secundaria de la piel. Lo encontró en los cortes de las piezas de mastectomía que hacía, ratificando el ori-
MATERIAL
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MÉTODOS
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gen común; desaparecía el concepto de disqueratosis como se conocía a la lesión cutánea, a pesar de que se la siguió mencionando como tal por muchos años. En 1955, Veronesi lo describe sintética y claramente como carcinoma ductal epidermotropo16. Breve historia Paget nació en Yarmouth (Escocia); estudió en Londres donde se graduó en 1836. Fue un gran anatomista, cirujano, escritor, editor y orador; Glastone llegó a decir que a su criterio la gente se dividía en 2 clases "las que habían oído a Paget y las que no"19. Desde 1837 a 1843 fue encargado del museo de anatomía del Colegio de Cirujanos de Londres, entre 1847 y 1852 profesor de anatomía y cirugía en el Real Colegio de Cirujanos, vicepresidente en 1873 y presidente en 1875. Sirvió como cirujano en el St. Bartholomeus Hospital entre 1858 y 1877. Doctor Honoris Causa de las universidades de Oxford, Cambridge y Edimburgo y cirujano de la Reina Victoria y el Príncipe de Gales; fue convertido en Barón en 1877, el mismo año en que describía la osteítis deformante que también lleva su nombre. Junto con Virchow, Von Wolkmann, Owen, Pasteur y Lister en una apretada lista, se lo considera uno de los máximos contribuyentes de la medicina y patología modernas. Características clínicas y patológicas La edad promedio de los casos en la literatura es de 55 años; es excepcional en el hombre y muy raramente bilateral. La lesión más común es la eczematiforme o pseudoeczematosa húmeda o seca de la piel de la areola y/o pezón, y en menor proporción la descamación, erosión o ulceración asociadas a prurito y el derrame hemorrágico por el pezón. Se estima que sólo el 10% no tiene representación en areola o pezón y el 50% no tiene tumor subareolar en el momento del examen. Es llamativo el largo tiempo de evolución hasta su diagnóstico (15 a 18 meses). En los casos sin tumor palpable la signología mamográfica es la hiperdensidad o las microcalcificaciones retro-areolares8, 18. Kothari9, en un trabajo del 2002 señala una subestimación mamográfica de la extensión del carcinoma subareolar del 40%, sugiriendo que la resonancia sería más efectiva para esa evaluación, aunque en nuestro medio no se practica.
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Sobre la frecuencia y porcentajes de invasión glandular, marcaremos entre las nacionales la del Hospital Británico sobre 1535 casos de carcinomas de mama (1988) 23 casos (1,5%), con 19 meses de demora diagnóstica, pero curiosamente con un 70% de carcinoma "in situ"2; por eso el compromiso axilar fue bajo y la supervivencia mayor, y la de Bernardello en 1993 carcinomas, 16 casos (0,8%) 11 invasores y 5 "in situ". Histogénesis y diagnóstico En el comienzo, el carcinoma de Paget es el típico ejemplo de carcinoma inraductal derivado del epitelio glandular de los conductos galactóforos, que invade en profundidad y hacia la piel del pezón y areola con células características que le dan el nombre. Las células de Paget (patognomónicas) son intraepi-dérmicas, de gran tamaño (Fig. 3), citoplasma pálido finamente granuloso y núcleos excéntricos, hipercromáticos e irregulares con mitosis y nucléolos eosinófilos. Pueden encolumnarse como en un adenocarcinoma clásico, ser fusiformes y anaplásicas e incluso anidarse6, 7. En las pigmentadas por melanina el pigmento es transferido por los melanocitos y es Dopa negativo; además, las células de Paget son suprabasales, no invaden la dermis como en el melanoma y la proteína S-10 que se expresa en él y el anticuerpo HMB 45 positivo también para el melanoma, son negativos para el Paget15. El antígeno de membrana epitelial (EMA) y el CEA positivos en cambio para el Paget, lo diferencian del carcinoma escamocelular "in situ" o Enfermedad de Bowen15. La biopsia histológica diferida de pezón y areola con galactóforos terminales hace el diagnóstico. La citología por raspado de las lesiones de piel puede ser positiva pero es poco práctica y dudosa muchas veces. Otros diagnósticos diferenciales, aparte de los mencionados, incluyen carcinoma basocelular, adenoma del pezón, papilomatosis florida, tumores papilares, queratosis actínicas, micosis fungoide (en estos casos la técnica inmunohistoquímica para marcadores de células T infiltrantes, CD3 y UCHL-1 son positivas) 12, metástasis de cualquier carcinoma y las simples dermitis alérgicas, inflamatorias y eczematoides. El mecanismo por el cual las células de Paget infiltran y se esparcen por las células epidérmicas es producido por un factor de movilidad, el alfaheregulín liberado por los queratinocitos; las célu-
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nóstico y tratamiento. En los que tienen tumor palpable, la mitad o más tienen axila positiva. Tratamiento
FIGURA 2 Cirugía conservadora más radioterapia en carcinoma de Paget
FIGURA 3 Células de Paget
las de Paget sobreexpresan receptores del oncogén c-erb B-2, y co-receptores her 3 y her 4, que se ligan al alfa-heregulín dando como resultado la quimiotaxis de células carcinomatosas ductales y el traslado e infiltración de las células de Paget a la epidermis del pezón y areola. Esta sobreex-presión del c-erb B-2 está en relación con la forma más común de carcinoma intraductal acompañante en el Paget, la de alto grado tipo comedo o sólido; en cambio, en el carcinoma invasor está menos expresado12. Finalmente, las células de Paget son frecuentemente negativas para los receptores hormonales de estrógeno y progesterona. El carcinoma de Paget se clasifica según la presencia o ausencia de tumor asociado en "in situ" o intraductal, ductal infiltrante, multifocal o ductolobulillar19. Todo ello influye mucho en el pro-
Las mastectomías radicales modificadas siguen siendo de elección en los casos con tumor palpable. En los casos sin tumor palpable se ha propuesto la alternativa de cirugía conservadora con resección de areola y pezón con todos los galactóforos hasta el plano muscular, más radioterapia. Los requisitos fundamentales para ella, son que las lesiones sean exclusivas de pezón, areola o galactóforos terminales, que el carcinoma sea intraductal y que no haya multifocalidad o multicentricidad, dato este a veces muy difícil de establecer. Las recurrencias que señalan, por ejemplo, Osteen y Yim20 en cirugía conservadora (alrededor del 10% a 5 años), se deberían precisamente a multifoca-lidad no detectada ni clínica ni mamográficamente. En 1989 Stockdale17 presentó 19 casos tratados exclusivamente con radioterapia, con 4 recidivas (16,5%) a 5 años. Pierce11, 13 en 1997 presentó en 30 pacientes tratados con cirugía conservadora más radioterapia, una supervivencia libre de enfermedad del 95% a 8 años, todos casos sin tumor subareolar palpable, datos que concuerdan con el 6,6% de recidivas en 61 pacientes recopilados por la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del cáncer (EORTC) entre 1987 y 1998 con el mismo tratamiento1; sin embargo Polgar14, en el Instituto Nacional de Oncología de Budapest, en 33 paciente con cirugía sola informó 11 recidivas (33%) en el mismo tiempo que el estudio de EORTC, dato estadísticamente significativo que coincide con el 40% de recidivas en 10 casos de cirugía conservadora exclusiva que presentara Dixon 4, que contrasta con el 5% de recidivas en 37 mastectomías sin tumor palpable, cifras que avalan la importancia de las mastectomías y de la radioterapia complementaria en la cirugía conservadora. En nuestro país fue Gori5 desde 1981 quien inició la cirugía conservadora que extendió no sólo a los carcinomas "in situ" sino también a los invasores, con resultados satisfactorios, teniendo en cuenta la relación del volumen mamario. En los carcinomas no invasores, la axila y el ganglio centinela, si se realizaran deberían ser negativos.
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La supervivencia en los cánceres infiltrantes o con tumor palpable es como en el cáncer de mama en general, del 60% con axila positiva y 80% con axila negativa a los 5 años, y en los casos sin tumor palpable del 90-94% a los 5 años y del 8290% a los 10 años. En conclusión, el carcinoma de Paget es una forma muy particular e infrecuente de cáncer de mama. Es un carcinoma ductal epidermotropo con crecimiento hacia la piel del complejo areola pezón por un lado, y hacia la profundidad de la glándula por el otro. Se diagnostica por células epidérmicas patognomónicas. Puede tener o no tumor palpable y de eso depende mucho el pronóstico, que no difiere del cáncer de mama en general considerando las formas invasoras y no invasoras. En los casos con tumor palpable está indicada la cirugía radical modificada; cuando no son palpables, o en los carcinoma "in situ", la cirugía conservadora con exéresis del complejo areola pezón ha demostrado dar buen resultado, pero no está exenta de recidivas tempranas o tardías, muchas de ellas debidas a una multifocalidad inaparente, cifras que bajan con la asociación de radioterapia en el volumen mamario restante con o sin refuerzo (boost) en el lecho tumoral. Los estudios randomizados retrospectivos hacen de ella una alternativa aceptable; no obstante el relativamente escaso número de pacientes, la variabilidad de los tratamientos complementarios empleados y la corta duración de los seguimientos dificultan la comparación de los resultados obtenidos con las mastectomías respecto al tratamiento conservador.
REFERENCIAS
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DISCUSIÓN Dr. Leonardo Mc Lean* MAAC FACS: Es muy interesante el trabajo que nos trae el Dr. Curto. Consideramos, sí, que el carcinoma Paget es una lesión relativamente poco frecuente. Tenemos dos variedades dentro del Paget, el Paget localizado y el pager invasor y es una variedad del carcinoma ductal, desde ya y hasta hace 10 años la conducta que yo quería aportar que nosotros hacíamos la mastectomía radical modificada con exploración de axila, con linfadenectomía axilar, pero en los últimos 10 años nosotros, en las lesiones localizadas a areola de pezón o con gran compromiso, en profundidad que podemos por mamografía detectar de que no hay invasión o multicentricidad, nosotros estamos haciendo tratamiento conservador, o sea mastectomía central con la técnica descrita por Veronessi en Milán; hacemos una incisión con una coma de piel con lo cual después reparamos la areola de pezón y que estéticamente realmente queda muy bien y con irradiación posterior y a la axila si el carcinoma es invasor o no invasor. Si en la pieza operatoria de biopsia, lamentablemente el patólogo nos informa que hay infiltración del estroma en profundidad, esa paciente lógicamente tendrá que ir a una mastectomía. Dr. Edgardo T. Bernardello** MAAC FACS: Quería hacerle algunas preguntas al relator. Primero, quisiera saber de quién es la clasificación en estadios del Paget, porque no concuerda con la clasificación TNM de la UICC y yo personalmente no la conozco. Segundo, si en este momento utilizaría ganglio centinela en algún tipo de enfermedad de Paget y en ese caso, en qué lugar de la mama ubicaría los radioisótopos o el colorante. Y
tercero, dada la posibilidad de lesiones microscópicas y el porcentaje de recidivas, si no cree que en la enfermedad de Paget tiene un lugar importante la cirugía oncoplástica. Dr. Daniel L. Debonis** MAAC FACS: El carcinoma Paget es un tema particular, especialmente por su baja incidencia y las conclusiones son muy difíciles de lograr porque no hay número suficiente de casos. Pero la pregunta mía también era dirigida al empleo del ganglio centinela ya que se utiliza también en enfermedades que son más agresivas aún que el Paget. Y un comentario referido a que en la actualidad se está tendiendo en algunos lugares a hacer la mastectomía con conservación no solamente de piel sino de areola y pezón en pacientes con cáncer de mama y realmente frente a esta patología, en una enferma que ya tuvo un cáncer de mama, en realidad plantea un punto de controversia, quería conocer la opinión del autor. Dr. Héctor D. Vuoto** MAAC: En el Servicio del Hospital Británico, tenemos en la actualidad el autor lo mencionó, el Dr. Curto una publicación del '88, 44 casos de carcinoma y representa más o menos el 1% de todos los carcinomas. También me uno al comentario del Dr. Mc Lean y quería preguntarle si no utilizan la técnica del colgajo central, descrita por Grissotti y Veronessi, porque se utiliza para tumores infiltrantes retroareolares, y en este caso que el compromiso es del complejo areola pezón, sería una indicación precisa, que deja muy buenos resultados cosméticos y se hace de una manera muy sencilla.
CIERRE DE LA DISCUSIÓN Dr. Oscar C. Curto MAAC FACS: Con el Dr. Mc Lean estoy totalmente de acuerdo. La técnica que él mencionó y que hace Veronessi y que nosotros no hemos tenido oportunidad de efectuarla, porque hace 10 años que no vemos un carcinoma de Paget. Nosotros hemos rescatado a partir de que me hice cargo del Departamento de Cirugía en el año 2002, la reinserción en cirugía general de la patología mamaria, porque no podía ser que los residentes pasaran sin operar patología mamaria y hasta ese momento era patrimonio casi excluyente de ginecología. Por lo tanto hemos tenido la oportunidad de conocerla, la conocemos y es sumamente válida. De cualquier manera, la cirugía conservadora de Paget es muy particular porque no es igual que la cirugía conservadora en otros lugares de la mama, acá hay que sacar el complejo areola y pezón. Entonces, con las técnicas que existen en este momento de reconstrucción postmastectomía, realmente hay que pensar muy bien si uno hace una cirugía conservadora sacando el complejo areola pezón. La paciente que mostré, lleva 16 años de evolución y no se quiso hacer ni el tapaje ni la reconstrucción del pezón. Es una cirugía conservadora muy válida, las estadísticas así lo demuestran, yo las he mencionado pero hay que tener en cuenta que saca dos lugares muy preciados de la mama, como son la areola y el pezón.
*Miembro Honorario Nacional **Miembro Académico
De cualquier modo, a mi modo de ver, tiene dos indicaciones casi absolutas, que no haya tumor subareolar palpable y que el carcinoma sea "in situ" y si podemos hacer un estudio más completo que no haya el más mínimo indicio de multifocalidad porque si no va a tener que ir a la mastectomía y la posibilidad de recidiva es bastante alta. Con respecto al Dr. Bernardello, la primer pregunta, la clasificación es de Cotari de la Revista Cáncer del 2002-95 Vol. número 1, es la clasificación de carcinoma de acuerdo a la profundidad del carcinoma "in situ". La segunda pregunta se refiere al ganglio centinela, yo lo digo en el trabajo, no lo mencioné acá por cuestiones de tiempo, pero en los carcinomas no invasores la axila y el ganglio centinela si se realizaran deberían ser negativos; si se puede realizar y por qué vía?: subareolar. Y con respecto a la cirugía oncoplástica, totalmente de acuerdo, la mastectomía es una indicación muy importante en este momento de la reconstrucción mamaria postmastectomía, de todas ellas preferimos el colgajo pediculado del dorsal ancho, donde en el Servicio de mastología del Hospital Británico y del Hospital Austral tienen una amplia experiencia, también la tienen en el Instituto Roffo, pero hay pocos centros de mastología pura en el país; lo que ha hecho el Dr. Mc Lean con su ímpetu y su visión es singular porque realmente no conozco servicios de mastología pura como los que tiene él o los que formó él con cirujanos generales en el Hospital Británico y en el Hospital Austral. Por eso que la reinserción que hemos hecho de esta patología en las divisiones de cirugía general del departamento a mi cargo, me parece de importancia. Por otra parte, la mastología nació en los servicios de
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cirugía general y en Estados Unidos y en Europa, la mama la operan los cirujanos. Le agradezco la opinión también al Dr. Debonis, creo que le contesté junto con el Dr. Bernardello, sí, se puede hacer ganglio centinela cuando la axila es negativa, perfectamente y uno piensa de que a pesar de no tener tumor subareolar, por lo menos visible, hay una hiperplasia que puede corresponder a un tumor subareolar y en ese caso el ganglio centinela debería ser negativo. En los carcinomas "in situ" no estaría indicado, pero siempre y cuando tengamos el diagnóstico certero preoperatorio del carcinoma "in situ".
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Y con respecto al Dr. Vuoto, lo mismo que le dije al Dr. Mc Lean, no tuvimos oportunidad de realizar esa técnica que conocemos, pero es una técnica que de acuerdo a resultados leídos que no figuran acá, tiene varios inconvenientes; por ejemplo, en la resección del complejo areola pezón, en la conservación del complejo areola pezón se ha encontrado hasta un 25-27% de focos de carcinoma que inhabilitan de hacer ese tipo de técnica. En el 90% de los casos el pezón queda insensible, hay más de 2 o 3% de recidivas locales en menos de 2 años. Entonces, es muy válida desde el punto de vista técnico, uno deja la mama prácticamente igual pero tiene también sus inconvenientes.
A PROPÓSITO DEL ACTA Sesión del 7 de noviembre de 2007 Dr. Leonardo Mc Lean* MAAC FACS: Deseo hacer un aporte al trabajo cáncer de Paget que fue presentado en la sesión anterior. Si la Presidencia me permite, quisiera pasar algunas diapositiva. Siguiente por favor, bueno, acá dos teorías, una teoría que el carcinoma Paget puede estar en la forma in situ a nivel de areola y pezón o si no una teoría epidermotrófica que se corre hacia la profundidad. La que sigue: en nuestra casuística, sobre 3491 pacientes, 43 tenían carcinoma Paget o sea que realmente la frecuencia es muy baja (1,23%), lo encontramos en la forma infiltrante en el 47,5% e "in situ" en el 2,5% y en la axila encontramos un 28% de invasor o sea que 12 pacientes tenían invasión axilar y eran los casos de carcinomas infiltrantes. Coincidimos que la mastectomía es el tratamiento habitual, en el cual nosotros tenemos 36 casos y en 7 casos que fue en los últimos 10 años en que se efectuó tumorectomía central en los casos que por ser una pequeña localización a nivel de la areola o pezón, lo permitían. La que sigue: este es un caso como Uds ven, un Paget más localmente avanzado, que le corresponde lógicamente una mastectomía, pero como comenté en la sesión anterior, las lesiones pequeñas localizadas a la areola o al pezón, existe esta técnica que ha sido ideada en el Instituto de Milán con Veronesi y col. en la cual se hace una incisión periareolar a 1 cm de la areola y después se hace un colgajo en coma, que se epidermiza dejando una pequeña zonita que Uds. la ven
*Miembro Honorario Nacional
que va a hacer mediante una rotación, con un colgajo rotatorio va a hacer las veces de areola en el futuro. Es una técnica sencilla, fácil de hacer pero lógicamente está indicada en esos casos que la lesión es muy pequeña, localizada en aréola y pezón. La que sigue: esta es la táctica dibujada antes de la operación, este es cuando Uds. ven la cual cuadretectomía central que se va al plano aponeurótico. La que sigue: acá hemos rotado el colgajo, queda el colgajito o sea el casquito dérmico en el medio que va a ser las veces de areola. La que sigue: terminada la cirugía y fíjense en los casos de arriba, el resultado final al tiempo que es muy satisfactorio. Dr. Héctor D. Vuoto** MAAC: En la discusión del trabajo presentado por el Dr. Curto en la sesión anterior, le pregunté sobre la utilización del colgajo rotatorio de Gussotti y Veronesi para corregir los defectos de la cuadretectomía central realizada para tratar la enfermedad de Paget, tal como lo acaba de presentar el Dr. Mc Lean. En su respuesta, el Dr. Curto confunde este procedimiento con la preservación del complejo areola-pezón, con radioterapia intraoperatoria que se realiza en el Instituto europeo de Oncología, también presentado por el Dr. Veronesi, creo necesaria esta aclaración porque puede quedar la impresión que propicia procedimientos especiales que están formalmente contraindicados para el tratamiento del carcinoma de Paget de la mama. Mi pregunta se refería a la corrección del defecto causado por la resección de la areola y el pezón con una técnica oncoplástica, que evita el aplanamiento de la mama y no la preservación de la areola y el pezón.