TRABAJO ORIGINAL 18
Rev. Argent. Cirug., 2008; Vol. 94 (1-2): 18-21 REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA 94 - Nº 1-2
PRESENTACIÓN DE CASO
TRATAMIENTO DE FÍSTULA PANCREÁTICA PERSISTENTE CON INSTILACIÓN PERCUTÁNEA DE HISTOACRYL® Mariano E. Giménez MAAC FACS, Alejandro S. Oría MAAC, Darío Berkowski MAAC, Andrea Andreacchio, Juan Pablo Córdoba, Carlos Priarone Tradicionalmente, los pacientes con fístulas externas crónicas pancreáticas han sido tratados con catéteres percutáneos durante largos períodos o en forma quirúrgica ya sea con resección o drenaje abierto. Con el tratamiento quirúrgico resectivo, tanto la función exocrina como endocrina del tejido pancreático removido se sacrifican, con el riesgo adicional de efectuar una resección glandular sobre un territorio afectado por posibles cambios inflamatorios del páncreas. La embolización intraoperatoria del conducto pancreático para prevención o tratamiento de las fístulas pancreáticas ha sido descrita esporádicamente en la literatura europea y japonesa6 desde la introducción de la embolización intraoperatoria en 1977 3, 4, 9 . La embolización del conducto pancreático remanente durante la duodenopancreatectomía fue descripta por Gall3 para reducir la frecuencia de fístula anastomótica pancreaticoyeyunal. En series sucesivas, otros autores 9 demostraron que con esta conducta se preservaba la función endocrina y se lograba la atrofia de la función exocrina. El abordaje percutáneo para embolizar un conducto pancreático a través de una fístula cutánea fue descripto por primera vez por Buecker en 19971. El objetivo de esta comunicación es presentar un caso en el cual se realizó la embolización del conducto pancreático con un monómero del n-butil 2 cianocrilato (hystoacryl®) en un paciente con fístula pancreática crónica por síndrome de ducto desconectado posterior a cirugía abdominal.
CASO
pancreatitis aguda grave 15 años antes, evolucionando con pseudoquiste complicado con hemorragia intraquística (Fotos 1 y 2) y posterior ruptura con hemoperitoneo, tratado en forma conservadora sin evidentes secuelas posteriores (Foto 3). Se le realizó hemicolectomía izquierda en marzo de 2004 por lesión polipoide en colon descendente, por presunción diagnóstica de carcinoma de colon. Anatomía patológica de la pieza: Pared colónica con área ulcerada y proceso cicatrizal benigno. Evoluciona con fístula entérica transitoria y fístula pancreática persistente con 150 cm3 de débito diario. La misma fue tratada durante siete meses con recanulación del trayecto fistuloso y octreotide de depósito hasta el cierre espontáneo de la fístula. Colangiopancreatorresonancia sin alteraciones de importancia.
FOTO 1 Pancreatitis aguda grave en 1990
CLÍNICO
Varón de 55 años de edad con antecedentes clínicos de hipertensión arterial, arteriopatía periférica y dislipemia. Como antecedente presentó
Presentada en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 11 de julio de 2007
FOTO 2 Pseudoquiste, 1990
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TRATAMIENTO DE FÍSTULA PANCREÁTICA PERSISTENTE
FOTO 3 Control sin secuelas, en 1995
FOTO 4 Colección en cola del páncreas
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FOTO 6 Fistulografía observando el conducto pancreático distal
FOTO 7 Cateterización de Wirsung distal
FOTO 8 TC luego del procedimiento
FOTO 5 Drenaje percutáneo
En marzo de 2005, luego de dos meses sin observar fístula externa, se interna presentando cuadro de dolor abdominal intenso, leucocitosis (GB.22000) y fiebre con bacteriemia. Amilasemia
normal y resto del laboratorio dentro de parámetros normales. Hemocultivo negativo. Se instaura antibioticoterapia empírica con piperazilina-tazobactam y a pesar de la misma persiste con parámetros de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Tomografía de abdomen muestra imagen hipodensa de 5 × 5 cm en cola del páncreas (Foto 4). Se realiza drenaje percutáneo de la colección guiado por
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tomografía con catéter multipropósito de 8,5 fr, obteniéndose material purulento (Foto 5). Cultivo: E. coli. Amilasa del líquido de 177.000. Persiste con débito pancreático por el catéter (150 cm3/24 h) remitiendo el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Se realiza fistulografía transcatéter que objetiva comunicación con el conducto pancreático de la porción distal del páncreas (Foto 6). Se realizó embolización transfistular del conducto pancreático con Lipiodol más N-butil 2-cyanocrilato (Hystoacryl®) guiado por radioscopia bajo sedación consciente, cateterizando el ducto pancreático "desconectado" con microcatéter a través del trayecto fistuloso, dejando un catéter de drenaje ofrecido al lecho luego de la embolización (Fotos 7 y 8). Evolucionó en forma favorable, con dolor de tipo anginoso que respondió a medicación analgésica habitual. Débito escaso postprocedimiento que se negativizó a los 2 días, tras lo cual se retiró el catéter. Persiste asintomático desde junio de 2005.
DISCUSIÓN El Síndrome del Conducto Desconectado (Disconnected Duct Syndrome) es una eventualidad en la cual la porción distal del conducto pancreático queda aislada del resto proximal del conducto. La actividad exocrina de esta porción "desconectada" provoca acumulación crónica de líquido pancreático o generando una fístula externa persistente. Las soluciones posibles a este problema se plantean restituyendo la continuidad del conducto con el tracto gastrointestinal o a través de la ablación del parénquima distal. Tradicionalmente, estos pacientes han sido tratados en forma percutánea con catéteres por largos períodos de tiempo hasta la atrofia de la glándula, y si este procedimiento fracasa, el único tratamiento definitivo ha sido la cirugía incluyendo la resección del segmento distal pancreático lo cual conlleva la remoción tanto exocrina como endocrina de la glándula y la morbilidad asociada al procedimiento quirúrgico. La embolización percutánea con adhesivo tisular del conducto pancreático desconectado ha sido propuesta como una alternativa a la cirugía para el tratamiento de esta patología con menor tiempo para la recuperación del paciente, menor morbilidad y preservando la función endocrina del segmento glandular embolizado2, 7, 8, 10.
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En la mayoría de las series publicadas, el agente utilizado para la embolización quirúrgica del ducto pancreático ha sido la solución de Prolamina (Ethibloc)1, 6, 9. Para el manejo percutáneo, esta sustancia (al igual que el adhesivo de Fibrina) presenta las desventajas de la rápida recanalización (14 días), poca radioopacidad y gran viscosidad, lo que dificulta la inyección transcatéter. Por el contrario, el N-Butil 2-Cyanoacrilato (Hystoacril®) es menos viscoso, no es digerido por el jugo pancreático y puede ser instilado conjuntamente con Lipiodol, lo que le confiere radioopacidad y retardo en el tiempo de polimerización. Hemos descripto, a través de la presentación de un caso, la utilización de N-Butil 2 Cyanoacrilato (Hystoacryl®) para la embolización percutánea del conducto pancreático distal en un paciente con Síndrome de Conducto Desconectado con fístula pancreática persistente. Esta modalidad podría evitar la cirugía en casos seleccionados, disminuyendo la morbilidad y preservando la función endocrina del segmento tratado.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1. Buecker A, Keulers P, Guenther RW: Successful closure and embolization of a fistula between the pancreatic duct and a pseudocyst using ethibloc. Cardiovasc Intervent Radiol 1997; 20 (5): 394-396. 2. Findeiss LK, Brandabur J, Traverso LW, Robinson DH: Percutaneous embolization of the pancreatic duct with cyanoacrylate tissue adhesive in disconnected duct syndrome. J Vasc Interv Radiol 2003; 14 (1): 107-111. 3. Gall FP, Gebhardt C, Meister R, et al.: Severe chronic cephalic pancreatitis: use of partial duodenopancreatectomy with occlusion of the pancreatic duct in 289 patients. World J Surg 1989; 13: 809-817. 4. Gall FP, Zirngibl H, Gebhardt C, et al.: Duodenal pancreatectomy with occlusion of the pancreatic duct. Hepato-gastroenterol 1990; 37: 290-294. 5. Hirota M, Kamekawa K, et al.: Percutaneous embolization of the distal pancreatic duct to treat intractable pancreatic juice fistula. Pancreas 2001; 22 (2) 214-216. 6. Konishi T, Hiraishi M, Kubota K, et al.: Segmental occlusion of the pancreatic duct with prolamine to prevent fistula formation after distal pancreatectomy. Ann Surg 1995; 221: 165-170. 7. Mutignani M, Tringali A, et al.: External pancreatic fistulas resistant to conventional endoscopic therapy: endoscopic closure with N-butyl-2-cyanoacrylate (Glubran 2). Endoscopy 2004; 36 (8): 738-742.
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TRATAMIENTO DE FÍSTULA PANCREÁTICA PERSISTENTE
8. Seewald S, Brand B, et al.: Endoscopic sealing of pancreatic fistula by using N-butyl-2-cyanoacrylate. Gastrointest Endosc 2004; 59 (4): 463-470. 9. Torino F, Portillo N, y col.: Pancreatitis aguda necrohemorrágica experimental. Nuevo enfoque
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terapéutico mediante la oclusión ductal con Ethiblocl. Rev Argent Cirug 1983; 44 (1/2): 31-38. 10. Wolfsen HC, Kozarek RA, et al.: Pancreaticoenteric fistula: no longer a surgical disease? J Clin Gastroenterol 1992; 14 (2): 117-121.
DISCUSIÓN Dr. Eduardo de Santibañes* MAAC FACS: Indudablemente el caso es muy interesante y el Dr. Giménez tiene una gran influencia de su maestro el Dr. Perera, porque el Dr. Perera hace muchos años, si no me equivoco, presentó en esta Academia un trabajo sobre tratamiento de fístulas
distales con histoacrilo, con alguna goma, me acuerdo que se utilizaba. La pregunta es, Uds. habían buscado la forma de resolverlo en la bibliografía, antecedentes de este tratamiento o son pioneros en el tema. ¿El lipiodol Uds. lo utilizaron solamente como marcador?
CIERRE DE LA DISCUSIÓN Dr. Mariano E. Giménez* MAAC FACS: No somos pioneros en nada ni tampoco en esto. Esto está publicado, son presentaciones de casos en la literatura, yo diría que hay tres trabajos, uno tiene dos casos y otros dos tienen uno solo. En casos parecidos a este, cuando el sector del páncreas a bloquear es un sector reducido. Uno de estos trabajos, cuando hace la discusión, dice que sería contraindicado pensarlo en una obstrucción, quería tratar una fístula muy importante con un remanente pancreático
*Miembro Académico
muy, muy importante y yo estoy convencido de eso. Creo que el cuadro doloroso que presentó el paciente postprocedimiento era en un sector muy reducido del páncreas. No sé que hubiera pasado si hubiéramos hecho más, creo que esto es la excepción y no la regla, es para casos donde el tratamiento resectivo de la cola del páncreas que es el tratamiento estándar, no se puede resolver. Quisimos pensar en la posibilidad de tratarlo por endoscopia, poniendo un "stent" y tratar de canular el trayecto, pero el endoscopista lo vio como muy posterior, muy alejado y pensaba que no iba a poder hacerlo y por eso hicimos esto. El lipiodol lo utilizamos en este caso porque queríamos tenerlo documentado, nada más que por eso.