TRABAJO ORIGINAL Septiembre-Octubre 2007
CIRUGÍA ANTIRREFLUJO LAPAROSCÓPICA Rev. Argent. Cirug., 2007; 93 (3-4): 101-116 101
COMUNICACIÓN
RESULTADOS DE LA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO LAPAROSCÓPICA: 10 AÑOS DE EXPERIENCIA Demetrio Cavadas MAAC FACS, Enrique A. Sívori MAAC FACS, Axel Beskow MAAC, Gustavo Rossi MAAC, Daniel Deluca, David Smith MAAC, Alejandro Torres, Jorge Olmos, Luis Soifer
DEL SERVICIO
DE
CIRUGÍA GENERAL, HOSPITAL ITALIANO
DE
BUENOS A IRES, ARGENTINA
RESUMEN Antecedentes: La funduplicatura de Nissen laparoscópica es la operación estándar para el tratamiento de la ERGE con 90% de curación sintomática. Recientes publicaciones sugieren mayores tasas de recidiva anatómica. Objetivo: Analizar nuestra experiencia con el Nissen laparoscópico, la asociación entre los resultados subjetivos y objetivos, e investigar los predictores de recidiva. Diseño: Estudio de cohorte retrospectiva. Los datos fueron registrados en forma prospectiva. Material y Método: Se analizaron 250 cirugías en portadores de ERGE con y sin hernia hiatal tipo I. La evaluación pre y postoperatoria incluyó un cuestionario específico, uno de calidad de vida, VEDA, seriada esofágica, manometría y monitoreo prolongado de pH. 54% eran mujeres y la mediana de edad 50,5 años. 11,6% presentaba esófago de Barrett. 25,6% tenía una hernia > 4 cm. El promedio de seguimiento fue de 49,4 meses. Se realizaron análisis uni y multivariados. Resultados: La morbilidad fue 12%, la mortalidad 0% y la mediana de internación 2 días. Los resultados sintomáticos fueron excelentes en el 89,2% y buenos en el 4,8%. Hallamos 16,4% de estudios radiológicos anormales. Hubo mejoría significativa manométrica (pEEI y amplitud de la onda peristáltica) y en el score DeMeester. La seriada fue el método más sensible y específico para detectar la recidiva clínica, seguido por el monitoreo de pH. La asociación seriada-monitoreo de pH fue muy fuerte. Los predictores más importantes de recidiva clínica y radiológica fueron la hernia > 4 cm y los esfuerzos físicos precoces. La edad > 60 años se asoció con recidiva funcional. Conclusiones: Los resultados clínicos del Nissen laparoscópico son excelentes en el 90% de los casos, pero existen recidivas asintomáticas que pueden detectarse con la seriada esofágica. El tamaño de la hernia hiatal y el esfuerzo fisico precoz son predictores de recidiva.
SUMMARY Background: Laparoscopic Nissen fundoplication is the standard operation for GERD treatment with 90% symptomatic resolution. Recent publications suggest a higher anatomic recurrence rate. Objectives: To analyze our experience with laparoscopic Nissen, the association between subjective and objective outcome, and to investigate recurrence predictors. Design: Retrospective cohort study. Data was prospectively collected. Material and Method: We analyzed 250 GERD patients, with or without tipe I hiatal hernia. Pre and postoperative evaluation included an specific symptomatic questionnaire, QOL survey, endoscopy, barium swallow, manometry and 24-hour pH monitoring. 54% were women and median age was 50.5 years. 11.6% had a Barrett esophagus. 25.6% of patients had a hiatal hernia greater than 4 cm. Mean follow up was 49.4 months. We performed univariated and multivariated analysis. Results: Morbidity was 12%, mortality 0% and mean hospital stay 2 days. Symptomatic result was excellent in 89.2% and good in 4.8%. 16.4% of radiologic studies was abnormal. There was a significant improvement in manometry (LES pressure and peristaltic amplitude) and DeMeester score. Barium swallow was the most sensitive and specific method to detect clinical recurrence, before pH monitoring. There was a strong association between radiology and pH monitoring. The stronger predictors for clinical and radiologic recurrence were hernia > 4 cm and early physical efforts. Age > 60 years was associated with functional failure. Conclussions: Clinical results of laparoscopic Nissen are excellent in 90% of cases, but there are asymptomatic anatomic recurrences that barium swallow can detect. Hiatal hernia length and early physical efforts are recurrence predictors. Palabras clave: enfermedad por reflujo gastroesofágico - operación de Nissen laparoscópica - recidiva Rev. Argent. Cirug., 2007; 93 (3-4): 101-116 Comunicada en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 01 de junio de 2005
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La funduplicatura de Nissen por vía laparoscópica es, actualmente, la operación estándar para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Desde la incorporación de este tipo de abordaje en 1991, la cantidad de cirugías antirreflujo aumentó en forma explosiva. En Estados Unidos, los 12.000 procedimientos registrados en 1987 se cuadruplicaron en 1998 y sextuplicaron en el 2003. Este fenómeno puede explicarse por: - El aumento de la prevalencia de la ERGE, y el reconocimiento de su rol como precursor del adenocarcinoma del esófago, neoplasia de crecimiento exponencial en las últimas décadas. - La aceptación del concepto de “cronicidad de la enfermedad” cuando se combinan la falla del esfínter esofágico inferior (EEI) y la incompetencia de la crura diafragmática, generando la falla de la barrera mecánica antirreflujo. - La aparición del abordaje laparoscópico, con importantes beneficios para los pacientes y creciente aceptación de los clínicos tratantes. - El cambio en el algoritmo terapéutico, consensuado entre cirujanos y gastroenterólogos, que plantea la indicación quirúrgica como una alternativa válida al tratamiento médico permanente, considerando que: 1. Sólo la cirugía puede recuperar la barrera antirreflujo. 2. La cirugía es más costo-efectiva. 3. La cirugía puede prevenir las complicaciones del reflujo crónico. Una frondosa bibliografía internacional avala los excelentes resultados de las operaciones antirreflujo laparoscópicas, con un 90% promedio de curación sintomática, un alto índice de satisfacción de los pacientes, baja morbilidad y una mortalidad muy cercana al 0%2, 8, 12, 16, 22, 23, 24. Se ha enfatizado reiteradamente que los resultados dependen de una adecuada selección y evaluación de los pacientes, de la aplicación de una correcta táctica y técnica quirúrgicas, y de la experiencia del grupo tratante. En esta Academia han presentado su experiencia en el tema que hoy nos ocupa, Ferraina 9 , Badaloni4, Minetti18, Olaciregui20. Recientemente, algunas publicaciones 7, 11 han mostrado una mayor tasa de recidivas anatómicas en seguimientos a mediano y largo plazo. Es tema de debate si ellas se relacionan con algunas ca-
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racterísticas peculiares y/o limitaciones del abordaje laparoscópico, o bien son producto de un seguimiento más largo y exhaustivo, particularmente a través de controles radiológicos sistemáticos. Esto último parece probable, ya que la mayoría de las publicaciones, tanto de cirugía convencional como laparoscópica, han evaluado la efectividad del procedimiento sólo en función de los resultados sintomáticos, y éstos fueron similares a largo plazo con ambos abordajes. Los objetivos de esta presentación son: 1. analizar nuestra experiencia de 10 años con el tratamiento quirúrgico laparoscópico de la ERGE. 2. evaluar los resultados postoperatorios subjetivos y objetivos, y su asociación. 3. determinar los factores predictores de recidiva.
MATERIAL
Y
MÉTODO
Entre enero de 1994 y diciembre del 2003 se operaron 328 pacientes consecutivos con diagnóstico de ERGE asociada o no a la presencia de una hernia hiatal tipo I, II y III. En todas las cirugías intervino como cirujano o ayudante, un miembro de la Sección de Cirugía Esófago Gástrica. Con el fin de estudiar una población homogénea, 67 pacientes (21%) portadores de hernias tipo II y III y 11 correspondientes a recidivas, fueron excluidos de este estudio y serán motivo de otra publicación. Se analizaron entonces, bajo el diseño de estudio de cohorte retrospectiva, 250 enfermos con ERGE, asociada o no a hernia hiatal por deslizamiento o tipo I. Todos los pacientes fueron evaluados conjuntamente por el Servicio de Cirugía General y de Gastroenterología. En todos los casos, se trataba de enfermos con síntomas típicos (pirosis, regurgitaciones, epigastralgia) y/o atípicos o extraesofágicos (dolor torácico, disfagia, globus, tos, cuadros bronquiales asmatiformes, faringitis o laringitis crónicas), medicados con inhibidores de la bomba de protones por más de 6 meses. Todas las características de los pacientes, su enfermedad, la cirugía y la evolución posoperatoria fueron registradas en forma prospectiva, e integraron una base de datos actualizada permanentemente hasta la finalización del estudio.
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Métodos de evaluación preoperatoria Todos los enfermos fueron estudiados antes de la cirugía con videoendoscopia digestiva alta (VEDA) y seriada esófago-gástrica. En 242 pacientes (97%) se efectuó manometría esofágica, que no pudo realizarse en 8 casos por imposibilidades técnicas. El monitoreo de pH esofágico de 24 h se completó en 161 pacientes (64%). Si bien este estudio inicialmente se solicitó en forma sistemática, posteriormente se indicó sólo en los pacientes con dudas diagnósticas, síntomas atípicos, y ERGE complicada (esofagitis severa, estenosis, Barrett), y no se efectuó en aquellos con síntomas típicos y el resto de los estudios positivos, en los que el monitoreo de pH no cambiaría la conducta. A partir de 1996, 246 pacientes contestaron un cuestionario específico de síntomas relacionados con la ERGE (GERDS). Además, 100 enfermos consecutivos respondieron el cuestionario inespecífico de calidad de vida Short Form 36 (SF 36). Cuestionarios El cuestionario específico (GERDS), diseñado y publicado por Velanovich en 199626, consta de 10 preguntas referentes a la severidad de los síntomas relacionados con el RGE típico (reflujo diurno y nocturno, disfagia, odinofagia, cambios en la dieta y grado de satisfacción). Según la severidad, a cada síntoma se le asigna un valor de 0 a 5, excepto en la pregunta 10, de tal forma que 0 es el paciente asintomático y 45 el máximo score patológico. El cuestionario SF 36 (short form 36), oportunamente traducido y validado en español1 evalúa, en términos inespecíficos, la calidad de vida del sujeto en 8 campos que se analizan por separado: salud general, funcionamiento físico, rol físico, rol emocional, funcionamiento social, vitalidad, dolor corporal y salud mental. - La Videoendoscopia digestiva alta (VEDA) con eventual biopsia determinó la presencia y el grado de esofagitis según la clasificación de Los Ángeles, y la existencia de metaplasia columnar. El esófago de Barrett fue definido por la presencia en la biopsia de metaplasia intestinal (células caliciformes o goblet cells). Se definió como segmento largo de Barrett a aquel mayor a 3 cm. Se determinó la posición del cardias y su continencia,
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la existencia de una hernia hiatal y la posición de la crura. - El estudio radiológico con técnica digital fue realizado siguiendo la sistemática del Servicio de Diagnóstico por Imágenes de nuestro Hospital. El paciente inicia el estudio en posición erecta para evaluar el esófago cervical y el torácico, luego se utiliza la posición de nadador para la búsqueda de hernia hiatal y finalmente, en posición de Trendelemburg, se busca la presencia de reflujo gastroesofágico radiológico (RGE Rx) espontáneo y/o provocado. El tamaño de la hernia hiatal se valora midiendo la distancia entre la impronta de la crura y el borde superior de los pliegues gástricos. En caso de existir discrepancia entre los datos endoscópicos y los radiológicos, se priorizaron los segundos. Se investigó además la presencia de estenosis, de anillo de Schatzky, la longitud del esófago y la irreductibilidad de la hernia en posición de pie, como indicio de acortamiento esofágico. Se completó el estudio gastroduodenal evaluando el vaciamiento gástrico. - La manometría esofágica computarizada se realizó con técnica de perfusión de baja compliance mediante retiro lento (station pull through). Se registró la presión de reposo del EEI, su longitud, el grado de relajación y el porcentaje y amplitud de las ondas peristálticas. El EEI se consideró hipotensivo cuando la presión de reposo fue menor de 15 mm Hg, y la peristalsis inefectiva cuando el porcentaje de ondas no propagadas (simultáneas) fue mayor del 30%, o la amplitud de las mismas menor de 30 mm de Hg, en más del 30% de las degluciones. - El monitoreo de pH esofágico ambulatorio de 24 horas fue realizado con un equipo Synectics Digitrapper Mk III, con electrodo de antimonio localizado 5 cm por encima del EEI, ubicado previamente por manometría. Se calcularon las variables del score de DeMeester (score DM), considerando como patológico cuando el porcentaje de pH < 4 en 24 h fue mayor del 4,5% y cuando el score de DeMeester fue superior a 14,7. Indicación quirúrgica La indicación del tratamiento quirúrgico se basó en 3 parámetros: 1. respuesta parcial al tratamiento médico. 2. presencia de complicaciones de la ERGE (estenosis, úlcera, Barrett).
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3. alternativa al tratamiento médico crónico, particularmente en pacientes jóvenes con falla mecánica de la barrera antirreflujo, definida por manometría5. Características de la población 136 pacientes (54%) eran de sexo femenino. El promedio de edad fue de 49,8 años y la mediana 50,5 años (rango: 17-83 años). Los síntomas predominantes fueron: pirosis (92,4%), regurgitación (39%) y epigastralgia (27%). Sólo el 13% refería disfagia en el preoperatorio y 9,2% presentaba síntomas broncopulmonares (tos el 6% y cuadros asmatiformes el 3,2%). El promedio de evolución de la enfermedad fue de 5 años. La mediana del score GERDS específico de RGE fue 24 (0-45). Los hallazgos de la VEDA se resumen en el Gráfico 1. Sólo un 7% de los pacientes presentaban una esofagitis severa (tipos C y D de la clasificación de Los Angeles). En el 21,6% de los pacientes se observó una transformación metaplásica del epitelio. En más de la mitad (11,6% de la serie) la biopsia confirmó un esófago de Barrett. De estos 29 Barrett, 19 (65%) eran segmentos largos. En 181 pacientes (72,4%) se encontró una hernia hiatal de tamaño variable. El 27,6% presentaba RGE radiológico no asociado a hernia hiatal. La cuarta parte de los enfermos (25,6%) tenía una hernia hiatal mayor de 4 cm. En el 83% (201/242) de las manometrías realizadas se encontró un EEI hipotensivo, con una
GRÁFICO 1 Grados de esofagitis, según la Clasificación de Los Ángeles
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mediana de pEEI de 8 mm Hg (rango: 0-15). Un total de 58 enfermos (24%) presentaba criterios manométricos de peristalsis inefectiva (20 con un porcentaje de peristalsis menor al 70%, 24 con amplitud de onda menor a 30 mm, Hg y 14 con una combinación de ambos). La evaluación de los monitoreos de pH de 24 h en los 161 pacientes estudiados demostró un 82% de estudios patológicos, con una mediana de la fracción de tiempo con pH < 4 de 30,7% (15,693,9%) y del Score de DeMeester de 99,8 (31,7299,8). En 29 pacientes (18%) no se constató reflujo ácido patológico. Procedimiento quirúrgico Los pasos claves de la técnica fueron: 1. disección de ambos pilares y del esófago con conservación de ambos vagos y del ramo hepático del vago anterior. 2. sección sistemática de los vasos cortos y gástricos posteriores, que realizamos independientemente del tamaño del fondo gástrico. 3. disección extensa del esófago mediastinal a través del hiato para obtener al menos 3 cm de esófago abdominal libre de tensión. 4. cierre de la crura diafragmática y confección de una funduplicatura, corta, floja y fijada al esófago a la derecha del vago anterior (según técnica de “floppy” Nissen), con puntos de seda apoyados en parches de PTFE Felt. Siempre se calibró la brecha hiatal y la funduplicatura con una sonda tipo Maloney 58 fr. En 239 casos (95,6%), se realizó una funduplicatura de 360°, y sólo en 11 ocasiones (4,4%) funduplicaturas parciales, de 270°, según técnica de Toupet modificada. Los nudos se realizaron siempre con técnica intracorpórea. En 54 casos se asoció una pexia latero-posterior de los flaps de la válvula al pilar respectivo. En 3 casos, en los que, a pesar de una extensa movilización abdominal y mediastinal del esófago, no se consiguió una longitud suficiente de esófago abdominal sin tensión, debido a acortamiento del mismo, se efectuó una gastroplastia de Collis como procedimiento de elongación, según la técnica que describiera John Hunter14, realizada íntegramente por el mismo acceso laparoscópico. En 44 pacientes (17%) se asoció una colecistectomía y en 7 (2,8%), una miotomía cricofaríngea (con exéresis de divertículo de Zenker en 4 casos).
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Al finalizar el procedimiento y antes de la extubación del paciente, se aplicó en forma sistemática una ampolla de ondansetrón vía IV. Seguimiento postoperatorio Todos los pacientes fueron seguidos en el posoperatorio (PO). El rango de seguimiento fue de 12 a 120 meses, con un promedio de 49,4 y una mediana de 45 meses. Al finalizar este trabajo (31 de diciembre de 2004), 223 pacientes (89,2%) contestaron el cuestionario de síntomas específicos (GERDS) y 100 (100%) respondieron el cuestionario SF 36. En el seguimiento se registró especialmente la presencia de vómitos en el PO inmediato y la ejecución de esfuerzos físicos en los primeros 12 meses del PO. El 100% de los pacientes realizó una seriada de control a los 30 días del postoperatorio, a los 6 meses y al año. 201 pacientes (80,4%) la repitieron anualmente más allá del segundo año de la cirugía. Sólo un bajo porcentaje de pacientes aceptó someterse a estudios más invasivos de control. Por otra parte, estos estudios se realizaron en mayor proporción en pacientes sintomáticos, lo que genera un sesgo en su interpretación. Así, 98 pacientes (39,2%) efectuaron una VEDA luego del año de la cirugía, 43 (17,2%) completaron una manometría esofágica PO, y 51 (20,4%) realizaron monitoreo de pH esofágico ambulatorio de 24 h. La recidiva fue clasificada en sintomática, anatómica y funcional. La recidiva sintomática se definió por la reaparición de los síntomas, el empeoramiento de los scores GERD y SF 36, o el retorno a la medicación supresora de la secreción ácida. La recidiva anatómica se basó primariamente en el diagnóstico radiológico de hernia hiatal, con o sin reflujo radiológico. La recidiva funcional fue definida por la presencia de un monitoreo de pH positivo o patológico (pH < 4 mayor de 4,5% o score de DeMeester mayor a 14,7.
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En el análisis univariado se utilizó para las variables categóricas la técnica de χ2 (chi cuadrado), siempre que el tamaño de la muestra lo permitiera, y en su defecto, el test de Fisher. Para la comparación entre variables continuas pre y posoperatorias se utilizó el test de rangos de Wilcoxon para datos apareados. Para el análisis de los factores predictores de recidiva, las variables independientes fueron incluidas en un análisis univariado, y posteriormente, en otro multivariado de regresión logística. Realizamos esta última con método paso a paso en forma anterógrada y retrógrada. Se consideraron todas las variables preoperatorias posibles (edad, sexo, síntomas respiratorios, tiempo de evolución de la ERGE, scores SF y GERDS, hernia hiatal y su tamaño, metaplasia, Barrett, esofagitis, grado de válvula flap, monitoreo de pH preoperatorio normal, peristalsis inefectiva, etc.), así como la realización de pexia de la funduplicatura y la presencia de esfuerzo o vómitos en el PO inmediato. En el modelo se incluyeron las variables significativas en el análisis univariado y las que tenían relevancia clínica, estableciendose el modelo resultante más parsimonioso. En todos los casos se consideró significativa una p ≤ 0,05.
RESULTADOS Los accidentes intraoperatorios, que se resumen en la Tabla 1, fueron resueltos en la cirugía y no requirieron prolongación de la internación ni manejo complejo, excepto los 2 casos de perforación esofágica. Una perforación fue producto de una lesión quirúrgica de la cara posterior del esófago abdominal y ocurrió en el primer paciente de la serie. La perforación se detectó 3 días después del alta y se manifestó por derrame pleural y fiebre. La seriada demostró una perforación bloqueada que cerró espontáneamente, y el empiema se reTABLA 1.– Accidentes intraoperatorios Accidente IO
n
%
Apertura pleural Sangrado esplénico * Sangrado vasos cortos Perforación esofágica
30 14 7 2
12 5,6 2,8 0,8
Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el software GStat versión 2.0. Las variables continuas son expresadas como mediana y rango debido a que su comportamiento fue no normal.
* Todos resolvieron con hemostasia intraoperatoria (compresión, coagulación, argón)
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TABLA 2.– Complicaciones postoperatorias inmediatas Complicación PO
n
%
Disfagia Atelectasia Vómitos Retención urinaria Sepsis Empiema Herniación aguda
20 8 5 2 1 1 1
0.8 3,2 0.2 0,8 0,4 0,4 0,4
solvió con drenaje pleural. El segundo caso fue una perforación por debajo de la unión faringoesofágica provocada por la sonda de calibración, que se detectó 5 días luego de la externación. El paciente reingresó con una cervicomediastinitis descendente que se resolvió con un drenaje mediastinal por vía cervical, con buena evolución ulterior. La única conversión (0,4%), ocurrió en el segundo caso de la serie y fue motivada por la hemorragia de un vaso corto. La media de internación fue de 1,76 días, y la mediana de 2, con un rango de 1 a 6 días. De los últimos 150 casos, 145 permanecieron internados sólo 1 día. No hubo mortalidad (0%), y la morbilidad fue escasa (12%) (Tabla 2). En 5 pacientes se registraron vómitos en el PO inmediato. Uno de ellos (0,4%) presentó una herniación aguda paraesofágica, que motivó su reintervención a las 72 hs. Doce pacientes realizaron esfuerzos físicos en forma precoz luego de la cirugía, a pesar de su expresa prohibición. 20 enfermos (8%) refirieron disfagia, pero sólo en 8 (3,2%) persistió más allá de los 60 días. No encontramos mayor prevalencia de disfagia en aquellos pacientes con criterios de peristalsis inefectiva en el preoperatorio (p = 0.8513). Sólo una paciente, que tenía disfagia preoperatoria y deterioro de la peristalsis, refirió disfagia luego de los 180 días de operada. Ningún paciente debió ser dilatado. 8 enfermos (3,2%) fueron reoperados por recidiva, 7 por síntomas de reflujo, y 1 por recidiva anatómica, quien a pesar de estar asintomático se reoperó por ser portador de esófago de Barrett con displasia de bajo grado. Resultados sintomáticos Los resultados clínicos a mediano plazo fueron excelentes o buenos en el 94% de los casos. El
GRÁFICO 2 Mediana de los scores SF 36 pre y postoperatorios (n = 100)
GRÁFICO 3 Mediana de los Scores GERDS pre y postoperatorios (n = 223)
89,2% estaba totalmente asintomático y un 4,8% con franca mejoría de sus síntomas. Sólo un 4% manifestó estar peor que antes de la cirugía y no recomendaría el procedimiento a otra persona. Un total de 39 pacientes (15,6%) refirieron haber tomado inhibidores de la bomba de protones en algún momento del postoperatorio. De ellos, 15 no tenían síntomas de RGE y la medicación había sido indicada errróneamente por un profesional o autoindicada, como consecuencia de síntomas no atribuibles a RGE, como bloating, epigastralgia, dispepsia, etc. De los 24 restantes que sí refirieron pirosis, todos presentaban recidiva anatómica en el control radiológico. El análisis de los 100 cuestionarios SF 36 pre y postoperatorios, demostró scores con diferencias muy significativas en términos de calidad de vida (Gráfico 2). Lo mismo ocurrió con los scores sintomáticos específicos (GERD) evaluados de la misma manera (Gráfico 3).
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Luego de la cirugía, el 44,8% de los pacientes refirió mayor meteorismo, y en el 32% aparecieron o se agravaron síntomas dispépticos previos (bloating, dismotilidad, síndrome de intestino irritable y diarrea funcional). Asimismo, notamos que estas molestias disminuyeron en gravedad y frecuencia con el paso del tiempo. Los resultados sintomáticos fueron peores en los pacientes con monitoreo de pH preoperatorio normal que en aquellos con monitoreo patológico (17,2% presentó pirosis en el grupo de pH normal vs. 8,5% en el de pH patológico), aunque sin valor estadístico (p = 0.155).
mento en la mediana de pEEI de 8 a 16 mm Hg, p < 0.01. La abolición del RGE fue un factor muy beneficioso para la peristalsis del esófago. Cuando comparamos los valores manométricos pre y posoperatorios hallamos que no hubo grandes cambios en el porcentaje de ondas peristálticas, pero evidenciamos una mejoría estadísticamente significativa en la amplitud de las mismas, pasando de una mediana de 36,5 mm Hg a una de 56 mm Hg (p = 0,0154). De esta forma, de 14 enfermos con criterios de peristalsis inefectiva por baja amplitud de la onda, 6 (43%) normalizaron sus valores.
Resultados radiológicos
Resultados del monitoreo de pH esofágico
Se detectaron 41 recidivas anatómicas (16,4%), según se detalla en la Tabla 3. Casi todas se interpretaron como fracaso del cierre de la crura diafragmática, ya que en más del 85% se trató de algún grado de migración intratorácica de la funduplicatura. Esta migración se asoció con la evidencia de RGE radiológico en el 48,8%. La mediana de la detección en el tiempo de la falla anatómica fue de 1,95 años. Las dos terceras partes fueron diagnosticadas antes de los 3 años. Sólo 1 falla anatómica apareció trascurridos 5 años de la cirugía.
Los valores postoperatorios del monitoreo de pH fueron muy inferiores a los preoperatorios. La mediana de la fracción de tiempo de pH < 4 de los 51 pacientes con estudios PO fue de 0,8 (0-60,7) y la del Score de DeMeester fue de 3 (-0,6-218,9), con diferencias significativas respecto de los valores preoperatorios sólo en el score De Meester (p = 0,04). Cuando comparamos apareando los monitoreos patológicos preoperatorios con sus controles postoperatorios, hallamos un franco descenso en la mediana de la fracción de pH < 4 de 16 (2,4-92,7) a 2 (0-46,2) aunque sin significación estadística (p= 0,062), y de la mediana del score de DeMeester preoperatorio de 53,7 (18-299) a 7,5 (-0,6-180,4), esta vez con significación estadística (p= 0,0036) No obstante, hallamos 19 estudios patológicos (37%), aunque este resultado tiene el sesgo, ya mencionado, de haberse realizado una mayor proporción de estudios en pacientes sintomáticos.
Resultados endoscópicos Realizamos estudios endoscópicos en 98 pacientes (39,2%). En 20 enfermos (20,4%) obtuvimos hallazgos patológicos: 10 con esofagitis (10,2%) y 10 con evidencia de recidiva de hernia hiatal (10,2%). Resultados manométricos:
Asociación síntomas/estudios objetivos La comparación entre los 41 pacientes con estudios pre y postoperatorios demostró un auTABLA 3.– Tipos y número de fallas anatómicas halladas en la radiología Tipo de recidiva
n
RGE +
%
Válvula intratorácica Ascenso parcial válvula Disrupción valvular H. mixtas o paraesofágicas Total
18 16 04 03 41
08 08 04 00 20
07,2 06,4 01,6 01,2 16,4
La asociación entre la presencia de síntomas postoperatorios y los estudios objetivos se sintetiza en la Tabla 4. La asociación entre hallazgo radiológico de algún tipo de falla anatómica y síntomas PO fue muy significativa. El 100% de los pacientes con recidiva sintomática presentó una falla anatómica radiológica, mientras que sólo el 6,3% de los pacientes sin síntomas poseía un estudio patológico (p < 0,01). El 65,8% de las recidivas radiológicas fueron sintomáticas. Por otro lado, ningún paciente con
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TABLA 4.– Asociación síntomas/estudios objetivos Estudios
Ptes. sinto- Ptes. asintomáticos máticos % %
Falla anatómica Rx Monitoreo pH anormal VEDA patológica EEI hipotensivo
100 84.6 54 54
6,3 9,7 9 30
p
< 0,05 < 0,05 < 0,05 NS
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
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83%
p < 0,01
12% Rx pato ló gica
Rx no rmal pH po sitivo
TABLA 5.– Resultados del monitoreo de pH postoperatorio Presentación
n
Monitoreo pH positivo (%)
Asintomáticos (estudios normales) Asintomáticos (recidiva anatómica) Recidiva Sintomática
31
03 (9,7)
07
05 (71,4)
13
11 (84,6)
GRÁFICO 4 Correlación seriada/monitoreo de pH p
p<0,01*
* Entre el grupo “asintomáticos” y cada uno de los otros 2
estudio radiológico normal presentó recidiva sintomática. De los 74 estudios endoscópicos realizados en pacientes sin síntomas, sólo el 9% se asoció con algún hallazgo patológico, mientras que de los 24 pacientes estudiados con recidiva sintomática el 54% tuvo hallazgos patológicos (p < 0,01). No hallamos asociación significativa entre la clínica y los hallazgos manométricos. La asociación de EEI hipotensivo y pirosis en el PO no alcanzó un valor significativo (p=0.137). Así, un 54% de los pacientes con pirosis presentaba EEI hipotensivo, pero también el 30% de los asintomáticos. Los resultados del monitoreo de pH se asociaron significativamente con la presencia de recidiva sintomática. El monitoreo fue positivo en 84.6% de los pacientes con síntomas (11/13) y en 21% de los asintomáticos (8/38), diferencia que fue estadísticamente significativa (p<0,01). Cuando analizamos el grupo de pacientes asintomáticos, observamos que 7/38 presentaban recidiva anatómica. En ellos el 71,4% (5/7) de los monitoreos fue patológico. Por lo tanto sólo el 9,7% (3/31) de los asintomáticos sin recidiva radiológica tuvo monitoreo PO anormal (Tabla 5).
A su vez, la asociación entre seriada esofágica patológica y monitoreo de pH anormal fue del 83%. En contraste, si la seriada era normal, sólo el 12,1% de los pacientes tenían un estudio de pH patológico (Gráfico 4), evidenciando que más allá del síntoma existe una muy buena asociación entre falla anatómica y funcional. En cambio, la asociación entre los hallazgos endoscópicos y pHmétricos sólo fue buena en los pacientes asintomáticos. En ellos, si la VEDA era normal un 11% presentaba monitoreo patológico, a diferencia del 67% de aquellos con VEDA patológica (p = 0,0026). Como conclusión, de todos los elementos de evaluación objetiva, los que más fuertemente se asociaron a la presencia de pirosis en el PO fueron la falla anatómica radiológica con una sensibilidad del 100% y especificidad 93,7%, y el monitoreo positivo, con 84,6% de sensibilidad y 79% de especificidad. La VEDA mostró alta especificidad pero baja sensibilidad (Tabla 6). Predictores de recidiva Análisis univariados Los factores de riesgo asociados a la recidiva sintomática y radiológica fueron muy similares, resaltándose la presencia y el tamaño de la hernia hiatal, y la documentación de un esfuerzo PO desmedido. La edad mayor a 60 años fue un factor de riesgo para recidiva sintomática y el único asociado con un monitoreo de pH patológico (Tabla 7). Dos de los factores que analizamos especialmente fueron la presencia de esofagitis severa con úlcera y/o estenosis, y el esófago de Barrett, como
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TABLA 6.– Sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de los estudios PO en relación a los síntomas Método de estudio
Falla anatómica Rx Monitoreo pH positivo VEDA patológica EEI hipotensivo
Sensibilidad % 100 084,6 054,2 053,8
Especificidad %
VPP
VPN
%
%
93,7 78,9 90,5 70,0
65,8 57,9 65,0 43,7
100 093,7 085,9 077,8
TABLA 7.– Factores de riesgo y tipo de recidiva (análisis univariado)
Factor HH presente HH > 4 cm Esfuerzo PO Vómito PO Edad > 60 años
Sintomática
Tipo de recidiva Radiológica
Funcional
11,4 (1,52-85,77) 4,17 (1,43-12,2) NS* 3,13 (1,38-7,08) 2,44 (1,21-4,92) NS* 10,3 (3,06-34,9) 8,4 (2,52-27,99) NS* 5,87 (0,93-36,8) NS* NS* 2,20 (0,98-4,95) NS* 6,5 (1,85-22,8)
(las variables significativas expresan el valor de O.R. con IC 95 %) *NS, p>0,05
TABLA 8.– Recidiva sintomática, anatómica y funcional en ERGE complicada vs. no complicada
Tipo de recidiva ERGE no complicada n = 205 (82%) Sintomática Radiológica
21 (10,2%) 32 (15,6%)
expresión de ERGE complicada. En los 45 pacientes con criterio de ERGE complicada, considerando todos los conceptos de recidiva (sintomática, radiológica o funcional) no hallamos diferencias con significación estadística (Tabla 8). Cuando comparamos los pacientes con hernia hiatal > 4 cm y los pacientes sin hernia hiatal, hallamos una clara diferencia tanto en la proporción de recidiva sintomática (20,3% vs 1,4%, p<0,01), como en la recidiva anatómica (26,5% vs. 5,8%, p < 0,01) (Tabla 9).
Grupos ERGE Complicada n = 45 (18%) 6 (13,3%) 9 (20%)
Global n = 250
p
27 (10,8%) 41 (16,4%)
NS NS
Regresión logística En el análisis multivariado de regresión logística, las únicas variables significativas predictoras de recidiva sintomática y radiológica fueron esfuerzo PO y hernia hiatal > 4 cm. El esfuerzo PO incrementó el riesgo de recidiva en más de 10 veces en ambos casos, superando al factor tamaño de la hernia. Al analizar la recidiva funcional, nuevamente la edad mayor a 60 años fue el único factor estadísticamente asociado (Tabla 10).
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TABLA 9.– Recidiva asintomática y anatómica en ERGE no complicada comparando el tamaño de la hernia hiatal
Tipo de recidiva
Sintomática Radiológica
H H < 4 cm n=117 (46,8%)
Grupos H H > 4 cm n = 64 (25,6%)
ERGE sin H H n = 69 (27,6%)
p*
13 (10,9 %) 20 (16,8 %)
13 (20,3 %)* 17 (26,5 %)*
1 (1,4 %)* 4 (5,8 %)*
<0,0004 <0,001
TABLA 10.– Factores de riesgo y tipo de recidiva (análisis multivariado)
Factor
Sintomática
HH > 4 cm 4,08 (1,63-10,23) Esfuerzo PO 17,23 (4,47-66,33) Edad > 60 años NS*
Tipo de recidiva Radiológica
Funcional
2,27 (1,05-4,92) 10,3 (2,9-36,67) NS*
NS* NS* 13,76 (2,61-72,53)
(Las variables significativas expresan el valor de O.R. con IC 95 %) *NS, p>0,05
DISCUSIÓN El esfínter esofágico inferior (EEI), la crura diafragmática y la conservación de la geometría de la unión esófago gástrica, son los factores anatómicos que determinan el normal funcionamiento de la barrera antirreflujo5, 16, 22, 23, 24. La falla mecánica de la barrera antirreflujo condiciona que la ERGE sea crónica y progresiva. Se estima que 35 a 50% de los pacientes con ERGE requieren medicación de por vida. Si se suspende la medicación recidivan los síntomas y la esofagitis. El tratamiento médico, basado en los modernos inhibidores de la bomba de protones (IBP), es efectivo para controlar la pirosis y la esofagitis, pero no corrige las causas fisiopatológicas que generan el reflujo, ni los síntomas mecánicos. Si a esto sumamos otros factores como costos del tratamiento, efectividad, efectos farmacológicos colaterales, compliance al tratamiento, etc., encontraremos las razones por las que muchos pacientes prefieren operarse. La enfermedad por reflujo crónica ha virado en las últimas 2 décadas, de una patología cuyas complicaciones más severas eran las úlceras o estenosis benignas del esófago a otra con mayor riesgo potencial, debido a la cada vez más frecuente evolución al Barrett y al adenocarcinoma esofágico.
La restitución de la anatomía de la unión esófagogástrica y la crura diafragmática, y la confección de una funduplicatura floja y corta de 360°, es una condición imprescindible para recomponer la barrera antirreflujo y lograr un tratamiento efectivo y duradero de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Los resultados quirúrgicos dependen en gran medida de la experiencia del cirujano, y muchas publicaciones han demostrado diferencias cuando se comparan centros de gran volumen quirúrgico vs. los de bajo volumen. Los resultados publicados por los grupos especializados en cirugía esofágica muestran un índice de complicaciones y mortalidad muy bajos8, 12, 16, 22, 23, 24. En nuestra serie, sobre 250 cirugías antirreflujo laparoscópicas, hubo 1 lesión de esófago por disección (0,4%), 1 por sonda de calibración (0,4%), 1 conversión (0.4 %), sin esplenectomías ni mortalidad. Se ha especulado con que la funduplicatura pierde continencia y efectividad con el paso del tiempo. No obstante, los resultados reportados por los grupos de referencia en seguimientos alejados demuestran que los scores sintomáticos y la satisfacción de los pacientes se mantienen en alrededor del 90%, tal como observamos en nuestra experiencia, con 4 años promedio de seguimiento.
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Aún es tema de debate si la evaluación sintomática puede reflejar con certeza el funcionamiento de la válvula antirreflujo, el estado anatómico de la funduplicatura y la plástica hiatal. Si bien es cierto que el objetivo central del tratamiento es mejorar la calidad de vida de los pacientes, cuando se plantea realizar una búsqueda crítica y objetiva de la posibilidad de recidiva, la evaluación sintomática es insuficiente. Esto cobra relevancia en los Barrett, que pueden ser oligosintomáticos y en los que es necesario un bloqueo efectivo del reflujo para evitar la progresión da la enfermedad. La pregunta que tenemos que hacernos, es: ¿cómo se deben evaluar los resultados de la cirugía antirreflujo? Qué queremos estudiar, ¿los resultados sintomáticos, los resultados anatómicos o los resultados funcionales? La mayoría de los trabajos publicados, aun aquellos provenientes de grupos de referencia, basan sus resultados en el seguimiento clínico, considerando como parámetros de éxito la respuesta a los síntomas preoperatorios, el índice de satisfacción de los pacientes, o la suspensión de los IBP. Así, podemos revisar la experiencia de los grupo de DeMeester24, de Hunter12, de Pellegrini8, de Patti22, y otros, todos con un índice de curación sintomá-tica que ronda el 90%, pero en los que no se hace siquiera mención del seguimiento radiológico, y el porcentaje de pacientes con estudios funcionales oscila entre el 20 y el 30%, o bien realizan estudios objetivos de control sólo ante la aparición de síntomas. Si bien algunos promedios de seguimientos son buenos, superando los 5 años, debe considerarse en qué momento del postoperatorio se realizaron esos estudios de control, cuestión elemental para evaluar el resultado objetivo real a largo plazo. Vale la pena mencionar el trabajo publicado por Anvari2 en el 2003, quien sobre 332 pacientes operados, en 181 (55%) completa una evaluación sintomática y funcional con manometría y monitoreo de pH a los 6 meses, 2 y 5 años, con 12% de recidiva sintomática, y llamativamente sólo 5 % de monitoreos positivos. El autor no hace referencia al seguimiento radio-lógico. Swanstrom consigue evaluar el 100% de sus 209 pacientes operados, hallando un 16,7% de monitoreos positivos globales, 30% en los pacientes sintomáticos (17/174) y 12% en los asintomáticos (18/151). Sin embargo los estudios fueron realizados con un promedio de 7,7 meses de intervalo luego de la operación15.
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Los test funcionales (monitoreo de pH y manometría) proveen, sin duda, la mejor evaluación del estado y función de la funduplicatura. No obstante, se discute su verdadero rol en la detección de la recidiva, debido a la falta de correlación entre sus resultados y la evaluación sintomática y anatómica3. Por otro lado, resulta muy difícil realizarlos en todos los pacientes, particularmente si están asintomáticos, ya que son invasivos y costosos. Recientemente han aparecido algunas publicaciones que, basadas en un importante seguimiento radiológico, muestran un preocupante porcentaje de recidivas anatómicas. Una es del grupo de Cadiere en Bruselas con 5 años de seguimiento, que estudió prospectivamente 226 Nissen laparoscópicos, y realizó un seguimiento radiológico exhaustivo con seriadas anuales a 148 pacientes (65%). Encontró un 30% de recidivas anatómicas, provocadas por la migración intratorácica de la funduplicatura (en forma parcial en el 70% y completa en el 30%). Sólo un 30% de las recidivas fueron sintomáticas 11. En otra publicación, Donkervoort, de Utrecht, Holanda, estudió prospectivamente 57 pacientes con Nissen laparoscópico. Sobre 49 pacientes (86%) con control radiológico a los 2 años, detectó un 27% de fallas anatómicas, que llegaban a 55% con criterios muy estrictos. Curiosamente, sólo 1 recidiva fue sintomática7. En nuestra serie, el seguimiento radiológico puso en evidencia la existencia de recidivas anatómicas en pacientes completamente asintomáticos y satisfechos con el resultado quirúrgico, algo anticipado por los trabajos antes mencionados. Si bien se considera que la seriada esofágica es un estudio de baja sensibilidad para el diagnóstico de reflujo, en nuestra experiencia mostró una asociación muy significativa. El 100% de los pacientes con recidiva sintomática presentó recidiva anatómica en la seriada, y ningún paciente con seriada normal presentó síntomas. Para explicar tan buena asociación, creemos que han sido determinantes el aporte de la radiología contrastada moderna con tecnología digital, el control radioscópico supervisado por los propios cirujanos y el cumplimiento de una sistemática apropiada en la búsqueda de los hallazgos patológicos. Dada la simplicidad de este estudio, el menor costo y la mejor tolerancia y aceptación de parte de los pacientes, sugerimos su utilización sistemática en el seguimiento postoperatorio.
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El 65% de nuestras recidivas anatómicas presentó síntomas, porcentaje mucho mayor que el 30% de Cadiere y que el curioso 2% de Donkevoort. Estos resultados reavivan 2 debates: 1. ¿tiene el abordaje laparoscópico más recidivas que el convencional? 2. ¿hay deterioro anatómico del Nissen a lo largo del tiempo? Algunos factores propios del abordaje laparoscópico pueden provocar un mayor número de recidivas: 1. la curva de aprendizaje. 2. la distorsión de la posición del diafragma por el neumoperitoneo, induce a una percepción equivocada (sobre estimada) de la longitud del esófago y de la ubicación de la funduplicatura. 3. la menor formación de adherencias. 4. la rápida movilización postoperatoria favorece los esfuerzos precoces. La comparación entre las series abiertas5, 6, 17, 25 y laparoscópicas requiere un análisis cuidadoso. Si bien teóricamente los seguimientos a largo plazo provienen precisamente de las series abiertas, debe considerarse si la evaluación de los pacientes fue objetiva o sólo subjetiva, y como ya mencioné, cuál fue el tiempo promedio de seguimiento al momento de la evaluación. O’Hanrahan y colaboradores19 publicaron en 1990 125 pacientes operados con técnica de “floppy Nissen” por vía convencional. Evaluaron todos los pacientes con un score sintomático y estudios objetivos y encontraron 9,6% de recidiva. Pero el promedio de seguimiento fue de sólo 7 meses. El clásico trabajo de DeMeester publicado en el Annals of Surgery de 19865, utilizado como paradigma de la efectividad a largo plazo de la cirugía antirreflujo tiene un seguimiento promedio de 45 meses, que se extiende a 10 años a través de una curva actuarial. La curación sintomática fue del 91%, pero sólo 36 pacientes tenían pH de control, con 16 % de monitoreos positivos (27/36 estudios no eran alejados), y no se hace mención al seguimiento radiológico. Loustarinen analizó 109 Nissen-Rossetti convencionales con 77 meses promedio de seguimiento. Encontró un alto porcentaje de disfagias PO. Hizo pHmetrías a 52 pacientes con síntomas o VEDA patológica. Refiere 24% de recidivas por pH o VEDA. No hace referencia al control radiológico sistemático, y concluye que la incidencia de funduplicaturas defectuosas y esofagitis aumenta con la duración del “follow up”17.
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En conclusión, no queda claramente documentado que el porcentaje de recidivas con el abordaje laparoscópico sea mayor. Desde el punto de vista sintomático los resultados son similares, y desde el punto de vista anatómico y funcional, resulta difícil analizar las diferentes publicaciones tanto de cirugía convencional vs. laparoscópica, como de convencionales y laparoscópicas entre sí. Uno de los factores determinantes de la recidiva anatómica es la hiatoplastia. En este sentido, los pilares paralelos favorecen una sutura con poca tensión, mientras que los pilares divergentes y débiles propician el desgarro muscular de la crura provocando la reapertura de la brecha hiatal. Hace unos años, Granderath10 sugirió el refuerzo sistemático de la plástica hiatal con una malla de prolene, modificación técnica que redujo la incidencia de recidivas de 6,1 a 0,6%, cifra por cierto excelente, pero este autor tampoco realiza seguimiento radiológico sistemático. Los 4 años de promedio de seguimiento de nuestra serie son insuficientes para hablar de deterioro de la plástica. De todos modos, es lógico suponer un deterioro anatómico del Nissen a largo plazo, como sugieren algunas publicaciones19, 20, si se tiene en cuenta que la sutura de la crura diafragmática y la funduplicatura están sometidas constantemente a un mecanismo de presión y distensión, provocado por los movimientos respiratorios, los aumentos de la presión intrabdominal (tos, estornudos, esfuerzos, sobrepeso, etc), los de la presión intragástrica, y los movimientos deglutorios ascendentes y descendentes del esófago. En el análisis de la recidivas post-funduplicaturas, cuando investigamos qué estudios objetivos tenían mejor asociación con los síntomas, la falla anatómica radiológica y el monitoreo positivo fueron los de mayor sensibilidad y especificidad, con un bajo valor predictivo positivo pero con un elevado valor predictivo negativo. También se observó una clara asociación entre radiología y pH. La asociación entre los hallazgos endoscópicos y pHmétricos sólo fue buena en los pacientes asintomáticos. No hallamos asociación entre la clínica y la manometría, demostrando que no es un buen estudio para evaluar la efectividad de la cirugía antirreflujo. De todos modos, fue interesante el hallazgo de la mejoría de la peristalsis con la abolición del RGE, fundamentalmente por aumento de la amplitud de la onda peristáltica. Por otra parte, en los pacientes operados con diagnóstico manométrico de
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peristalsis inefectiva no tuvimos mayor prevalencia de disfagia en el postoperatorio. Estos hallazgos fortalecen el concepto de realizar funduplicaturas tipo “floppy” de 360°, aun a pesar del diagnóstico manométrico de peristalisis inefectiva21. Varias publicaciones consideran como predictores de éxito en la cirugía antirreflujo a la edad menor de 50 años, la presencia de síntomas típicos en la presentación y la buena respuesta a los IBP en el preoperatorio13, 24. Nosotros intentamos detectar factores de riesgo predictores de recidiva sintomática, anatómica y funcional. En los análisis univariados, la presencia y el tamaño de la hernia hiatal y los esfuerzos desmedidos en el postoperatorio, resultaron los mayores predictores de recidiva sintomática y anatómica. La presencia de Barrett y/o esofagitis severa tampoco resultó un predictor de recidiva en forma significativa, pero sí hubo una clara tendencia a mayor recidiva anatómica y funcional. En los análisis multivariados de regresión logística por ajuste de variables confundidoras, la presencia de hernias mayores de 4 cm. aumentó 4 veces el riesgo de recidiva sintomática y más de 2 veces el de recidiva anatómica, mientras que el esfuerzo postoperatorio lo incrementó 17 y 10 veces respectivamente. El modelo en sí, fue débil como predictor positivo para la recidiva sintomática y anatómica, pero muy fuerte como predictor negativo. Nuestro trabajo demuestra que los resultados sintomáticos son excelentes, pero que pueden no reflejar el verdadero estado de la funduplicatura. La evaluación a mediano plazo con estudios objetivos demuestra recidivas que no se evidencian a través de la evaluación clínica. Considerando los predictores de recidiva que hallamos, la indicación quirúrgica precoz reparando hernias hiatales y brechas diafragmáticas más pequeñas, y la prevención de los vómitos en el PO inmediato, así como de los esfuerzos desmedidos en el PO alejado, pueden determinar un descenso de las recidivas. La búsqueda de alternativas técnicas y la aparición de mejores materiales protésicos, tal vez permitan, en el futuro, mejorar los resultados y disminuir la tasa de fracasos y los efectos indeseables del tratamiento quirúrgico. En conclusión, a. en nuestra experiencia, la funduplicatura de Nissen por vía laparoscópica fue una opción tera-
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péutica eficaz y segura para el RGE crónico, con un 90% de curación sintomática, 12% de morbilidad y sin mortalidad, b. sin embargo, la cirugía antirreflujo presenta recidivas que se expresan por un aumento en la exposición al reflujo ácido y la aparición de fallas anatómicas, c. estas recidivas se subvaloran cuando el seguimiento se basa sólo en la evaluación sintomática, d. La seriada esofágica digital, optimizada con una sistemática de estudio, tuvo una elevada asociación sintomática y funcional, con 100% de sensibilidad y 93% de especificidad, e. considerando que el tamaño de la hernia es un predictor de recidiva, cuanto más precoz sea la indicación quirúrgica (menos deterioro anatómico y funcional) mejores serán los resultados, f. deben extremarse los cuidados y recomendaciones para evitar los vómitos y la realización de esfuerzos en el PO.
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DISCUSIÓN Dr. Conrado Cimino* MAAC: Compartimos lo expresado en el trabajo, nuestra conducta y resultados son muy similares aunque el número de casos es menor, solamente sí quisiera hacer una diferencia, que es un detalle más de técnica, que no utilizamos sondas ni bujías calibradas. Como bien lo señalaron los autores, el procedimiento de Nissen, cuando es corto y flojo, proporciona excelentes resultados incluso en aquellos pacientes que tienen algún trastorno de la motilidad, por eso y como no se mencionó en la exposición, probablemente debido a que hay que ajustarse a un tiempo asignado, me pareció ver que entre los procedimientos realizados figuraba la operación de Toupet, no recuerdo eso sí el número de casos, la pregunta que quiero hacerle es la siguiente Dr. Cavadas, si esos casos pertenecen a los primeros años de la experiencia o, si no, actualmente, ¿en qué circunstancia especiales consideran que debe hacerse o debería hacerse una funduplicatura parcial?
*Miembro Académico **Miembro Asociado
Dr. Alfredo Fernández Marty ** MAAC FACS: Lo primero que nos ha llamado la atención es la población que presenta. Es una población muy interesante, por supuesto, en el número pero tiene algunas particularidades que incluso difieren con nuestra experiencia, seguramente dado por el tipo de institución, una institución privada frente a una institución pública. Ellos presentan un 66% de pacientes con endoscopia con esófago normal, realmente esto es interesante, está mucho más allá incluso de lo que presenta la literatura internacional, los grandes grupos donde no llegan a ese porcentaje. También tiene un 11% de Barret y dos detalles dignos de destacar, que el 30% de estos pacientes que Uds. presentan no tienen hernia hiatal y el 46% tiene una hernia hiatal pequeña. Realmente es una población con características particulares que se aleja de la que vemos en un hospital público. Ahora, frente a esta población hay aspectos que a nuestro entender son llamativos. El primero es que frente a este alto porcentaje de pacientes con endoscopia normal, tienen un ERGE no erosivo muy alto, realmente me gustaría saber qué explicación o cómo interpretan esto el Dr. Cavadas y el grupo de esófago y estómago del Italiano.
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La otra cosa llamativa es que dentro de la estadística tienen un 18% de pacientes con pHmetría normal, la pregunta sería qué lo llevó a operar, entonces, a estos pacientes con pHmetría normal. Y lo otro interesante es que estos pacientes con sintomatología pero endoscopia normal, a nuestro criterio son pacientes que necesitan antes de llevarlos a la cirugía de la pHmetría porque en realidad es lo que determina la indicación quirúrgica; sin embargo Uds. presentan una pHmetría solamente en el 64% de los pacientes, ¿cómo se han manejado para indicar la cirugía normal. Eso respecto a los estudios preoperatorios. Respecto al postoperatorio hay una consideración tamibén que me parece interesante, de toda esta población le han hecho manometría a 43 pacientes en el control posoperatorio y a 51 pacientes la pHmetría. Ellos interpretan un porcentaje prácticamente muy alto de pHmetría normal pero creo que esto puede llevarnos a un error porque si uno no ubica manométricamente la nueva ubicación del esfínter esofágico inferior después de la cirugía, puede llevar a que la pHmetría la esté
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haciendo en un lugar más próximo a lo debido, eso puede dar lugar a un error. Tienen realmente resultados que incluso mejoran los de las estadísticas de los grandes centros de esófago; en las conclusiones ponen que tienen una curación del 90% en la enfermedad por reflujo crónica, creería o supondría que estos mejores resultados que estos centros es porque realmente el grupo, la población que Uds. presentan realmente se operan muy tempranamente. Creo que uno hasta podría decir que es un gran mérito de los clínicos porque realmente, en general los clínicos gastroenterólogos se empecinan mucho más en mantener el tratamiento farmacológico que lo que aparentemente lo hacen el Dr. Soiffer y el Dr. Olmos. Y finalmente creo que el trabajo tampoco nos debe hacer perder el horizonte de lo que busca la cirugía antirreflujo que es el control de los síntomas por un lado, el control de la exposición ácida o alcalina por el otro, y no la alteración anatómica demostrada radiológicamente.
CIERRE DE LA DISCUSIÓN Dr. Demetrio Cavadas MAAC FACS: Realmente hay muchas cosas para discutir cuando uno desmenuza la serie. El Dr. Cimino comparte la conducta en general. Con respecto al uso de calibradores, es un tema de controversia. Nosotros siempre utilizamos calibradores y lo seguimos haciendo. Tuvimos una complicación grave que fue una perforación del esófago cervical por la sonda de calibración, y que motivó que el paciente incluso tuviera que ser reoperado a nivel cervical para drenar una cervicomediastinitis. Esta complicación ocurrió al comienzo de la experiencia y la causa fue bien detectada ya que el anestesiólogo omitió retirar la sonda nasogástrica, es decir que colocó el calibrador con la sonda puesta, lo cual motivó, probablemente, que el calibrador se trabara con la sonda y así perforara el esófago cervical. Si bien es discutible el uso de los calibradores, y es cierto que uno con la experiencia puede darse una idea de cuánto tiene que cerrar la crura, dado que éste es un punto crítico de la plástica, nosotros realmente sentimos que es mucho más objetivo realizar el cierre hiatal con la guía del calibrador. La motilidad defectuosa es también otro tema de controversia que ha motivado cambios en las conductas. Nosotros tenemos 11 Toupet sobre 250 Nissen presentados, es un porcentaje bajo de Toupet, sólo 4,4% y les recuerdo también que un 24% de pacientes tenian criterios manométricos de peristalsis inefectiva, por lo tanto uno podría asociar rápidamente que si nosotros le hiciéramos Toupet a todas las peristalsis inefectivas tendríamos que tener muchos más. Al comienzo de la experiencia, especialmente en aquellos pacientes de mayor edad y con criterios manométricos de mala peristalsis, no nos animamos a hacer la funduplicatura de 360° por miedo a la disfagia postoperatoria. En este momento el Toupet es una plástica que prácticamente no realizamos, y si tuviera que buscar una indicación sería un paciente con escleodermia, aunque trato de no operar a pacientes con escleodermia, es decir que las indicaciones del Toupet son muy limitadas. Está bastante comprobado en muchos trabajos, que la disfagia y la peristalsis inefectiva en el preoperatorio no se afectan en el postoperatorio por la técnica empleada, sea una válvula parcial o una de 360°, siempre y cuan-
**Miembro Asociado
do uno mantenga los criterios de hacer una válvula floja y corta, como se realiza actualmente. Por otro lado, si bien hay trabajos randomizados de Nissen versus Toupet con similares resultados, como lo demostraron Lundell y otros cirujanos, como contrapartida Bernard Dallemagne presentó recientemente en el último SAGES, una serie de 100 pacientes operados por él con un seguimiento a largo plazo, de 10 años, y tiene 90% de curación sintomática con el Nissen y 80% con el Toupet, por lo tanto ese trabajo también vuelve un poco a la afirmación de que el Nissen da mejores resultados a largo plazo. Respecto a las consideraciones del Dr. Fernández Marty, son todas muy interesantes y se prestan a la discusión. Nosotros tenemos alrededor de un 60% de pacientes con ERCE no erosiva y eso puede tener dos lecturas. Por un lado, muchos pacientes en este momento vienen medicados, por lo tanto en el momento que se realiza la primer endoscopia, dado que la medicación es muy efectiva, uno puede no encontrar esofagitis endoscópica pero el paciente aún tiene criterio de cirugía por los demás parámetros de evaluación, es decir respuesta sintomática parcial, falla mecánica del esfínter en la manometría y radiología patológica. Por otro lado, si bien es verdad que el porcentaje de ERCE no erosiva es alto, lo es también en la mayoría de las series grandes publicadas, y al respecto hay un trabajo muy interesante del grupo de Ronald Hinder en la Mayo Clinic de Jacksonville, que tienen en su serie hasta un 50% de ERCE no erosiva o ERCE con endoscopia negativa, e incluso evalúan los resultados en un grupo y otro (ERCE erosiva vs ERCE no erosiva) con resultados postoperatorios similares. La realidad es que cuando analizamos crudamente a los pacientes operados, esas son las cifras de ERCE no erosiva que encontramos. Respecto de los porcentajes de hernia hiatal, es verdad que tenemos un buen porcentaje con hernias hiatales muy pequeñas, prácticamente el 46% tiene una hernia menor de 4 cm y un 27% no tienen hernia hiatal, y esto tiene relación con algo que comentara el Dr. Marty. Nosotros, desde 1996 trabajamos en forma interdisciplinaria con el grupo de gastroenterología, tenemos un consultorio común de patología esofágica y eso ha permitido debatir en conjunto los enfermos y esto, sumado también a la mentalidad abierta de los Dres. Soiffer y Olmos, ha generado una derivación mucho más precoz de los enfermos, o sea que cuando se detectan criterios de enfermedad crónica, básicamente por falla manométrica del es-
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REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA
fínter, los enfermos son derivados rápidamente a cirugía y creo que se demostró en este trabajo y en otros, que las diferencias de efectividad de la cirugía son muy importantes cuando se operan pacientes con hernias pequeñas vs hernias grandes, que es una de las cosas que más enfatizamos. Nosotros tenemos un porcentaje de 25% de recidiva anatómica en las hernias mayores de 4 cm versus 5% de recidiva anatómica en hernias pequeñas; entonces creo que hay que conseguir que los pacientes sean operados precozmente y evitar las complicaciones de la ERCE crónica. Como contrapartida tenemos un 25%, es decir un cuarto de la serie, con hernias mayores de 4 cm, o sea que hay un poco de las dos cosas. Otra pregunta se refería que a pesar de la mediana alta del score de DeMeester tenemos un 18% de monitoreos normales. En realidad los porcentajes de falsos negativos del monitoreo de pH en casi todas las series ronda entre el 20 y el 25%, aún así la mediana y el promedio de todos los scores de los pacientes operados siempre da una cifra muy alta. El tema del monitoreo negativo preoperatorio también es interesante porque en realidad uno de los factores predictivos de buena evolución posoperatoria es operar a los pacientes con monitoreo positivo. Es decir, los grupos que han evaluado los resultados del Nissen en pacientes con monitoreos negativos y monitoreos positivos, tienen mejores resultados postoperatorios en aquellos pacientes con monitoreo positivo en el preoperatorio. Eso no lo comenté en la presentación pero lo van a ver en el escrito, nosotros tenemos prácticamente el doble de recidiva, y me refiero a recidiva sintomática, en ese grupo de pacientes con monitoreo preoperatorio negativo. No es tan fácil explicar la causa, pero probablemente este grupo de pacientes con monitoreos negativos, donde la indicación de la cirugia se sigue basando en la sintomatología, en la recidiva clínica y la falla mecánica de esfínter, está conformado por pacientes que probablemente tengan más trastornos funcionales, sean más dispépticos, y probablemente esas son las causas por las cuales se puede explicar la mayor sintomatología postoperatoria y el peor resultado clínico.
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El porcentaje de monitoreos de pH preoperatorio que realizamos es del 64% y lo ideal sería tener 100%. Al principio indicamos monitoreo de pH a todos los pacientes y después, con el correr de la experiencia, como han hecho muchos otros grupos, hemos seleccionado los pacientes. Hoy en día hacemos sistemáticamente pH preoperatorio a los pacientes que tienen síntomas atipicos, a los que tienen complicaciones de la enfermedad y sobre todo a los pacientes en los que uno tiene dudas con el diagnóstico y, en cambio, en algunos pacientes que tienen síntomas típicos, radiología y manometría patológicas, obviamos hacer el pH. No obstante, creo que esto no es una buena recomendación y lo ideal sería que uno pudiera tener pH en todos los pacientes porque como dije antes, incluso es un elemento que sirve como valor predictivo de los resultados postoperatorios. Respecto de los estudios postoperatorios, la conclusión es que nosotros tenemos un muy buen seguimiento clínico y radiológico pero un seguimiento pobre con estudios funcionales. Realmente presentar 20% de pH es algo que no me gusta mucho. Si uno mira las series internacionales, estas son las cifras de pH postoperatorio que se manejan, 20 o 30%, pero es un porcentaje bajo. Cuando planificamos en forma prospectiva el seguimiento de los pacientes nos propusimos tratar de hacer pH a todos los enfermos operados. El punto es que cuesta realmente mucho convencer a los pacientes asintomáticos para hacer estudios de control que son invasivos, a la vez que caros. Esa es probablemente la razón; hemos llamado a todos los enfermos para reestudiarlos pero no logramos convencer a muchos. Finalmente, es correcto lo que afirma el Dr. Fernández Marty respecto a que los monitoreos de pH sin manometría previa plantean dudas. Idealmente el monitoreo de pH debe realizarse luego de la manometría para asegurar la correcta ubicación del esfínter esofágico inferior, pero la razón es la misma, a veces cuesta hacer los 2 estudios funcionales cuando los pacientes están asintomáticos, y entonces optamos por el monitoreo para evaluar el éxito de la cirugía a través dei control del reflujo ácido.