TRABAJO ORIGINAL Julio-Agosto 2007
REUNIÓN DE CONSENSO Rev. Argent. Cirug., 2007; 93 (1-2): 21-25 21
CONSENSO
REUNIÓN DE CONSENSO EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DEL COLON*
A BORDAJE
LAPAROSCÓPICO EN LA PATOLOGÍA BENIGNA DEL COLON
Nicolás Rotholz** Hace un tiempo atrás, cuando comenzamos con la cirugía laparoscópica del colon, creíamos que la falta de difusión de ésta se debía a las controversias en el tratamiento de la patología maligna, a que era una técnica compleja y a la dificultad para su entrenamiento. A partir de la presentación en la revista New England J Med 2004 del trabajo COST, el cual concluye que no existen diferencias en el tratamiento de la patología maligna del colon entre cirugía laparoscópica y cirugía convencional, estas controversias parecen haber quedado en el pasado. Las dificultades para el aprendizaje se deben a muchos aspectos: 1) Manejo de varios cuadrantes. 2) Manejo y control de grandes vasos. 3) Resección de una pieza grande. 4) Confección de una anastomosis. 5) Debe hacerse con criterio oncológico. En cuanto a la curva de aprendizaje, ésta resulta muy variable, no habiendo en la literatura publicada ninguna cifra definida siendo para algunos autores 10 a 15 casos y para el resto entre 30 a 50 casos. Lo mismo sucede cuando se investiga sobre el índice de conversión, el cual varía entre un 0 y un 48% dependiendo del grupo y su experiencia. Cuando se observan los trabajos de grupos con experiencia en patología colónica laparoscópica vemos que con el desarrollo de la curva de aprendizaje el índice de conversión desciende desde un 25 a un 10%, que es lo aceptado como adecuado actualmente. Con respecto a la costo-efectividad de esta cirugía, existen en la literatura importante cantidad de trabajos que demuestran que es un procedi*Jornadas de Otoño 2005, Asociación Argentina de Cirugía **Hospital Alemán, Ciudad de Buenos Aires
miento costo efectivo. En nuestra experiencia en el Hospital Alemán de Buenos Aires esta cirugía ha demostrado ser costo-efectiva. Es nuestra opinión que el análisis sobre la costo-efectividad del procedimiento no puede realizarse en forma global; cada grupo de trabajo debe hacer su propio análisis sobre este tema. En la experiencia del Hospital Alemán, sobre 150 casos de patología benigna resuelta por laparoscopia el mayor porcentaje corresponde a patología inflamatoria: Enfermedad diverticular 77% Colitis ulcerosa 5,4% Enfermedad de Crohn 4,5% Las indicaciones propuestas por la Sociedad Americana de Cirujanos Coloproctólogos para el tratamiento de la enfermedad diverticular son: 1) Paciente mayor de 50 años con 2 o más episodios de diverticulitis aguda. 2) Paciente menor de 50 años con 1 solo episodio. 3) Paciente con diagnóstico de enfermedad diverticular complicada (absceso, obstrucción, perforación libre y fístula). En el caso de la enfermedad diverticular complicada el tratamiento laparoscópico requiere un equipo con mayor experiencia; lo demuestra en el alto índice de conversión y de complicaciones intraoperatorias que se observa en los trabajos publicados. Este alto porcentaje de complicaciones se reduce a medida que aumenta la experiencia del equipo quirúrgico. En la enfermedad de Crohn los beneficios de la laparoscopia son numerosos: mejor recuperación posoperatoria, reducción del tiempo de internación, disminución de adherencias y mejor efecto cosmético. Las heridas más pequeñas aportan a estos pacientes un menor índice de complicaciones inmediatas como la infección y evisceración, y menor índice de complicaciones mediatas, como eventraciones que dificultarían posteriores abordajes.
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La disminución de las adherencias en los operados por vía laparoscópica reduce la posibilidad de obstrucción intestinal. El resultado cosmético en estos pacientes es un factor importante debido a que por lo general son pacientes jóvenes, sexual y laboralmente activos, para los cuales su mejor imagen corporal redunda en una mejor calidad de vida. En cuanto a la colitis ulcerosa, existen diversos trabajos de grupos con experiencia que muestran la factibilidad de la realización de la proctocolectomia con pouch ileal. El porcentaje de conversión y los tiempos operatorios serían aceptables. En esta patología los beneficios de la laparoscopia en cuanto a menor índice de adherencias y menores complicaciones de las heridas quirúrgicas resultan de real importancia, debido a que la obstrucción intestinal por bridas y las complicaciones de la herida quirúrgica son complicaciones frecuentes. En el campo de lo hipotético, la posibilidad de un menor índice de disfunción sexual y de infertilidad parecieran ser razonables debido a que la laparoscopia reduce las adherencias y facilita una mejor disección con mejor visión disminuyendo la posibilidad de daño del plexo hipogástrico. En la experiencia del Hospital Alemán de Buenos Aires: Entre junio del 2000 y marzo 2005 se operaron 234 paciente por patología colónica por vía laparoscópica. 134 (52,5%) fueron hombres y 111(47,5%) mujeres. La edad promedio fue de 57,8 años (4-87). El porcentaje de conversión general fue de 14% (34 pacientes). Es importante destacar que el número de cirugías laparoscópicas aumentó en los últimos años en forma exponencial. En el año 2004, sobre 114 resecciones realizadas 79 (69%) fueron laparoscópicas y 35 (31%) fueron convencionales.
CONCLUSIONES Existe una mayor difusión y aceptación del procedimiento. La curva de aprendizaje es menor. Se amplió el espectro de indicaciones. Se debe hacer una correcta selección de los pacientes. La cirugía debe ser costo-efectiva para cada grupo en particular.
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Las dificultades que plantean los procesos inflamatorios requieren un grupo con mayor experiencia. No existen dudas al respecto que en pacientes seleccionados resulta la cirugía de elección.
ABORDAJE
LAPAROSCÓPICO EN EL
CÁNCER DE COLON DERECHO
Angel Minetti * MAAC FACS La cirugía laparoscópica colorrectal es una cirugía compleja. Debido a que debe trabajarse en los cuatro cuadrantes, deben controlarse estructuras vasculares grandes, requiere la confección de una anastomosis y la remoción de un órgano grande. La evaluación preoperatoria necesaria consiste en un adecuado examen coloproctológico, una fibrocolonoscopia, colon por enema, ecografía y tomografía axial computarizada. Son contraindicaciones absolutas para esta cirugía: la contraindicación para la anestesia general, las coagulopatías, los tumores adheridos a la pared u otros órganos, el cáncer complicado y la cirugía de la recidiva. Son contraindicaciones relativas: obesidad, tumor palpable y adherencias postoperatorias. Del análisis de nuestra experiencia se desprende un predominio de la colectomía derecha sobre la colectomía izquierda y recto, debido quizás a la mayor complejidad de estas últimas y a la dificultad que plantea el abordaje de los tumores de recto medio. Con respecto a la colectomia derecha laparoscópica se plantean 3 tiempos operatorios: 1) Decolamiento. 2) Ligadura de estructuras vasculares. 3) Anastomosis. Existen diversas variantes para la realización de la colectomía derecha, desde la cirugía totalmente laparoscópica con anastomosis intracorpórea, a cirugía laparoscópica con anastomosis extracorpórea y la cirugía asistida manualmente. Otra variante a mencionar es la posibilidad de abordar el mesocolon desde la línea media o realizar en primera instancia el decolamiento y luego el control vascular del mesocolon. En nuestra opinión la colectomía derecha resulta la cirugía de elección para iniciarse en cirugía laparoscópica. *Prof. Adjunto de Cirugía (UBA)
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Para la realización de esta cirugía utilizamos 4 trocares. Un trocar de 10 mm localizado en hipocondrio izquierdo, otro de 10 mm periumbilical donde se coloca la óptica, y otros 2 trocares en hipogastrio y fosa ilíaca derecha respectivamente. Empleamos un solo ayudante. El decolamiento lo realizamos con electrocauterio, la ligadura de los pedículos vasculares se puede realizar tanto en forma intracorpórea como extracorpórea, siendo el objetivo de la cirugía laparoscópica transformar un órgano fijo en uno móvil. La extracción de la pieza se realiza prolongando la incisión periumbilical protegiendo siempre la pared. Se realiza preferentemente la anastomosis en forma manual para reducir los costos. En nuestra experiencia, sobre 21 colectomías derechas laparoscópicas 3 requirieron conversión (14,3%): 1 por sangrado, 1 por mala indicación (tumor fijo adherido a pared) y 1 por duda de lesión de uréter. Los resultados obtenidos en la cirugía laparoscópica en colon derecho no muestran cambios significativos en el tiempo de internación pero sí en cuanto a dolor postoperatorio, deambulación, recuperación de tránsito intestinal y efecto cosmético.
CONCLUSIONES De todos los segmentos colorrectales, el derecho es el más sencillo de abordar por vía laparoscópica, por lo tanto resulta el más recomendable para iniciar la experiencia. La colectomía derecha laparoscópica es una intervención posible para el tratamiento del cáncer con dicha localización. Con una adecuada selección este abordaje ofrece una menor estadía hospitalaria, rápida recuperación e iguales resultados alejados.
ABORDAJE
LAPAROSCÓPICO EN EL CÁNCER DE
COLON IZQUIERDO Y RECTO
Mario Salomón* MAAC Para que exista factibilidad de tratamiento curativo por vía laparoscópica es necesario la correc-
*Hospital Británico de Buenos Aires
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ta selección de pacientes, una adecuada técnica laparoscópica, y la resección debe reunir criterios oncológicos, lo que nos permite ofrecer al paciente lo mismo que en la cirugía convencional. Las contraindicaciones para esta técnica son: 1) Tumores grandes, palpables, adheridos a órganos vecinos. 2) Pacientes con elevado riesgo que contraindique la laparoscopia. 3) Eventraciones o grandes hernias. 4) Recurrencias locorregionales. 5) Trastornos de coagulación. Durante la laparoscopia se debe tener cuidado con la instrumentación traumática del tumor, proteger las minilaparotomías con campos quirúrgicos, evitar la compresión tumoral, lavar la cavidad y las heridas de los trocares con solución fisiológica.
TÉCNICA
QUIRÚRGICA
El paciente debe colocarse en posición de Lloyd Davies con las piernas a nivel del abdomen. Se debe colocar en Trendelenburg invertido con una rotación de 30° hacia la derecha. El cirujano con el cameraman debe ubicarse a la derecha y el primer ayudante a la izquierda. Se colocan 4 trocares: Una incisión de 1 cm umbilical donde se coloca un trocar de Hasson. Un trocar de 10 mm en hipocondrio derecho línea medio clavicular. Un trocar de 12 mm en fosa ilíaca derecha. Un trocar de 10 mm en fosa ilíaca izquierda. Todos los trocares se colocan bajo visión directa para evitar lesiones en vísceras. Comenzamos la cirugía realizando la sección de la fascia de Told izquierda. En el caso de paciente con procesos inflamatorios del colon recurrimos al abordaje por la línea media, con el objetivo de reconocer el uréter izquierdo y realizar el control vascular del mesocolon izquierdo. En el comienzo de la experiencia realizamos el control del mesenterio y con posterioridad el de los pedículos vasculares importantes; actualmente preferimos realizar primero el control de los pedículos. La localización de lesiones pequeñas por vía laparoscópica resulta dificultosa, por lo cual en estas oportunidades hemos recurrido a la realización de colonoscopias intraoperatorias y/o tinción de las lesiones con azul de metileno o con tinta china. La
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colonoscopia plantea la dificultad del insuflado del colon, lo cual puede evitarse con el clampeo proximal del mismo. La marcación con azul de metileno no resultó efectiva debido a la corta vida media del colorante, prefiriendo la marcación con tinta china, la que nos permite observar la lesión sin dificultades en el intraoperatorio. Movilizando el colon, se realiza la sección distal con una sutura lineal colocada por el trocar de 12 mm localizado en fosa ilíaca derecha. En casos de tumores de recto medio se puede recurrir a una minilaparotomía de Pfannesteil para la sección del recto con una sutura lineal extracorpórea. La pieza se extrae por dicha minilaparotomía. Se confecciona la anastomosis con sutura circular, que se introduce por ano. Se procede con posterioridad a comprobar la indemnidad de la anastomosis con prueba hidroneumática. Por último realizamos el cierre de la brecha mesentérica. El trabajo COST: "Comparison of laparoscopicaly assisted and open colectomy for colon cancer" presentado en la revista New England Journal of Medicine en el año 2004 concluye que no hay diferencias en tiempo de recurrencia ni supervivencia por estadios. Aportando a favor de la laparoscopia una menor internación y menor uso de analgésicos. Prospectivo, randomizado, multicéntrico. 1990: 48 centros, 872 pacientes, 4,4 años de seguimiento. Recurrencia a 3 años: 16% laparoscopia vs 18% convencional. Metástasis cutáneas: menor al 1% en ambos grupos. Supervivencia global: 86% laparoscopia vs 85% convencional. En un comunicado la Sociedad Americana de cirujanos coloproctólogos concluye que la cirugía laparoscópica del colon es una alternativa viable para los pacientes que tienen una lesión curable de colon.
CÁNCER
DE RECTO
La cirugía del cáncer de recto tiene particularidades que dependen del paciente, del cirujano y de las características de la lesión. Paciente: sexo, peso, pelvis. Tumor: tamaño y grado de invasión. Cirujano: experiencia en el manejo de la patología por vía convencional y en cirugía laparoscópica avanzada.
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Estas variantes determinan controversias en el tratamiento del cáncer de recto; actualmente se están realizando estudios similares al COST para tumores del recto. ¿Qué podemos ofrecer por vía laparoscópica para el cáncer de recto? Recto superior: resección anterior con anastomosis intracorpórea. Recto medio: resección anterior, anastomosis intracorpórea o asistida por minilaparotomía. Recto inferior: si hay dudas de anastomosis baja debe abordarse por vía convencional. Si no hay posibilidad de anastomosis la operación de Miles por vía laparoscópica resulta de elección. Del análisis de los trabajos publicados en la literatura internacional surgen resultados similares en cuanto a márgenes de resección, número de ganglios extirpados, recurrencia local, tamaño de la pieza y metástasis cutáneas. En contra de la laparoscopia muestra un mayor tiempo operatorio, y a favor menor requerimiento de sangre, menor dolor y mejores resultados cosméticos.
CONCLUSIÓN El tratamiento del cáncer de colon izquierdo y recto es factible por vía laparoscópica, requiriendo una adecuada selección de los pacientes, conocimiento de la patología y un equipo entrenado en cirugía laparoscópica de avanzada.
TRATAMIENTO
LAPAROSCÓPICO ASISTIDO
MANUALMENTE EN PATOLOGÍA COLÓNICA
Leonardo Agustín Arrechea* La cirugía laparoscópica asistida manualmente consiste en la introducción de la mano del cirujano en la cavidad abdominal durante un procedimiento laparoscópico. La pregunta que surge en forma inmediata es: ¿puede ser considerada una conversión? Nuestra opinión es que no; consiste en la utilización del instrumento más versátil que posee el cirujano: su mano. El fundamento de esta técnica es invertir el tiempo de la laparotomía realizándola al comien-
*Sanatorio Municipal Julio Méndez, Ciudad de Buenos Aires
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zo de la intervención, permitiendo durante todo el acto operatorio la asistencia manual. Son indicaciones de esta técnica quirúrgica todos aquellos procedimientos en los que se deba realizar una laparotomía para extraer una pieza quirúrgica de la cavidad abdominal. Indicaciones: 1) Colectomía; 2) Gastrectomía; 3) Nefrectomía; 4) Esplenectomía; 5) Esofaguectomía; 6) Hepatectomía. La cirugía asistida manualmente permite: - Recuperar la palpación durante la cirugía; principal dificultad de la laparoscopia. - Acortar el tiempo operatorio por la mayor facilidad en el manejo de las vísceras. - Aumentar la seguridad en el control de los pedículos vasculares. - Facilita la disección de los planos anatómicos con las maniobras de tracción y contratracción. Son premisas fundamentales de esta técnica: - La incisión debe ser 1 cm menor que el número de guante del cirujano. - Se debe emplazar la laparotomía lo más lejos posible del foco a resecar para obtener buena visión y mayor movilidad. - El sitio de la incisión debe ser en lo posible útil si es necesario prolongar la laparotomía en caso de conversión. - Se debe introducir en la cavidad la mano menos hábil del cirujano. - El sistema debe ser de rápido y fácil armado, bajo costo, fácil adquisición. - Cirujano y equipo entrenado en cirugía laparoscópica avanzada. El sistema realiza un cierre hermético entre la laparotomía y la mano del cirujano, lo que permite realizar el neumoperitoneo sin dificultades.
COLECTOMÍA
DERECHA LAPAROSCÓPICA
ASISTIDA MANUALMENTE
Técnica quirúrgica Se comienza realizando el neumoperitoneo en forma cerrada por incisión de 1 cm localizada en región periumbilical, posteriormente se colocan 2 trocares de 10 mm en fosa ilíaca derecha y epigastrio respectivamente. La laparotomía se realiza prolongando la incisión umbilical en forma transversal al eje corporal, unos 5 cm hacia la izquierda. El cirujano se localiza a la izquierda y el ayudante a la derecha del paciente. El primer gesto quirúrgico consiste en el decolamiento del colon derecho movilizándolo hacia la línea media, observando el uréter derecho en todo su trayecto. Una vez movilizado el colon derecho procedemos a realizar la ligadura de los pedículos vasculares en forma intracorpórea, abordándolos por la cara derecha del mesocolon derecho. No es necesario proteger la laparotomía ya que se encuentra cubierto por el dispositivo. La anastomosis la realizamos en forma indistinta con sutura mecánica o manual, prefiriendo esta última por el menor costo.
CONCLUSIONES La cirugía laparoscópica asistida manualmente conserva los beneficios de la cirugía laparoscópica otorgándole al cirujano la utilización de su elemento más versátil: su mano. Es una variante a utilizar en todas aquellas cirugías que requieran de una laparotomía para extraer una pieza quirúrgica.