TRABAJO ORIGINAL Septiembre-Octubre 2006
PROTOCOLO DE CIRUGÍA SELECTIVA Rev. Argent. Cirug., 2006; 91 (3-4): 95-99 95
TRABAJO ORIGINAL
PROTOCOLO DE CIRUGÍA SELECTIVA EN TRAUMATISMOS PENETRANTES DE CUELLO Luis D. Sarra* MAAC, Jorge Carbajo**, Eduardo Delgado*** MAAC, Alejandro Da Silva**, Julio Bitar**, Marina Mariotti**
DEL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA (SECCIÓN CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO) SERVICIO DE EMERGENCIAS. HOSPITAL MUNICIPAL DR. DIEGO E. THOMPSON, GRAL. SAN MARTÍN, PROVINCIA DE BUENOS AIRES
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RESUMEN Antecedentes: Los protocolos de exploración sistemática y selectiva de las heridas cervicales tienen similares cifras de morbimortalidad. Objetivos: Analizar los resultados de un protocolo de exploración selectiva en los traumatismos penetrantes de cuello. Lugar de aplicación: Hospital Público Municipal. Diseño: Retrospectivo. Población: 46 pacientes tratados desde mayo de 1989 hasta mayo de 2004. Método: Atención inicial según normas ATLS. Clasificación topográfica (Roon). Clasificación según la modalidad del traumatismo. Clasificación en grados de severidad de 1 a 4. Exploración inmediata en casos de heridas transfixiantes, hemorragia externa, hematoma, asfixia, estridor laríngeo, enfisema subcutáneo, aerorragia, hemoptisis o hemorragia intratorácica. Zona I: Considerar arbordaje combinado. Zona I y III o compromiso neurológico: ecodoppler color o angiografía preoperatoria. Pacientes estables asintomáticos: conducta expectante, radiografía de columna cervical perfil, internación, tránsito faringoesofágico, endoscopias, etc. Lesión ósea o compromiso neurológico: Tomografía computada o Resonancia magnética. Contraindicamos estudios complementarios en pacientes inestables. Resultados: Heridas de arma de fuego: 29 (63%); heridas de arma blanca 14 (30,4%); heridas accidentales: 3 (6,5%). Cervicotomía exploradora inmediata: 21 casos (45,65%). Cervicotomía exploradora luego de observación inicial: 4 casos (8,7%). Exploración con anestesia local: 12 casos (26%). Observación y alta: 9 casos (19,5%). Mortalidad: 2 casos (4,34%). Cervicotomías negativas: 2 casos (4,34%). Morbilidad: 8 casos (17,4%). Conclusiones: Se obtuvieron resultados similares a los protocolos selectivos que proponen la exploración de todas las lesiones de zona II, con un bajo porcentaje de cervicotomías no terapéuticas.
SUMMARY Background: Management of penetrating neck injuries was historically conservative. Non operative selective and mandatory surgery protocols have similar mortality rates. Objective: Analysis of the evolution of a consecutive serie of patients with penetrating neck injuries assisted in fifteen years following a protocol of selective surgical exploration. Setting: Public General Hospital. Design: Retrospective. Population: Fourty-six patients with penetrating neck wounds assisted between January 1990 until January 2005. Method: Initial management following ATLS protocols. Roon's topographic classification. Mechanism trauma classification and type of weapons involved. Immediate surgery in: severe active bleeding, shock not responding to fluids infusion, expanding neck hematoma, transcervical wound, air bubbling through the wound, hemoptysis, subcutaneous emphysema, asphyxia, intrathoracic bleeding, stridorous brathing. Zone I: to consider combined approach (cervical and thoracic). Zone I and III or neurological compromise: color flow doppler or Angiography. In the stable patient: lateral and A-P soft tissue X-ray of the neck and chest Xray, clinical control and other studies (Esophagogram, Endoscopy, angiography, Color Flow Doppler, etc.). In cervical spine lesions or neurological compromise: CT scan or MRI. All complementary studies are contra-indicated in non stable patients. Results: Gunshots injuries: 29 cases (63%), stab wounds: 14 cases (30.4%), accidental wounds: 3 cases (6.5%). Immediate surgery: 21 cases (45.65%), surgery after initial observation: 4 cases (8.7%), local exploration in 12 cases with injuries grades 12. Observation and descharged: 9 cases (19.5%). Mortality rate: 4.34% (2 cases). Morbidity rate: 17.4% (8 cases). Negative neck exploration: 2 cases (4.34%). Conclusions: The results of our protocol are similar to the other selective guidelines which propose mandatory surgery in zone II neck wounds with low incidence of negative exploration in our serie.
Palabras clave: cuello - traumatismo - cirugía Rev. Argent. Cirug., 2006; 91 (3-4): 95-99 Recibido el 01 de agosto de 2005 Aceptado con correcciones el 13 de marzo de 2006 *Jefe de la Sección Cirugía de Cabeza y Cuello. Servicio de Otorrinolaringología. Cirujano de Guardia. **Cirujanos de Guardia. Servicio de Emergencias. ***Jefe de Guardia. Servicio de Emergencias. Correspondencia a: Dr. Luis Sarra, Avellaneda 33 (1650) San Martín Tel. 4830-0567, e-mail: lsarra@intramed.net.ar
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Según Frölich en su obra "La Medicina militar de Homero", el 32% de las heridas de guerra eran de cara y cuello32. Nosotros contabilizamos en la Ilíada 23 traumatismos penetrantes de cuello minuciosamente relatados por Homero, con una mortalidad del 82,6% de los heridos15. La primera referencia histórica de un traumatismo penetrante de cuello fue hallada en el papiro de Edwin Smith y tiene unos 5000 años de antigüedad. Se trataba de un guerrero que sobrevivió con una fístula farin-gocutánea20, 24. En 1552, Ambrosio Paré ligó la arteria carótida primitiva y la vena yugular interna a un soldado francés que sobrevivió con secuelas de afasia y hemiplejía. Dos siglos más tarde, Fleming ligó sin secuelas neurológicas una sección completa de carótida primitiva1, 2, 7, 24. El manejo histórico de las heridas de cuello tuvo un desarrollo dispar y sus avances se produjeron predominantemente durante los conflictos bélicos del siglo XX. Antes de la Segunda Guerra Mundial el tratamiento de los traumatismos penetrantes de cuello era casi siempre no quirúrgico. Las cifras de mortalidad informadas son del 18% en la Guerra Hispano-Americana a fines del siglo XIX y 11% en la Primera Guerra Mundial. En la Segunda Guerra Mundial la mortalidad bajó al 7% con el empleo de los primeros antibióticos, la exploración sistemática de las heridas y la indicación temprana de la traqueostomía1, 8, 24, 28 . En la Guerra de Vietnam, la mortalidad subió al 15% debido a los avances en la atención prehospitalaria y la rápida evacuación de heridos gracias al empleo de helicópteros, hechos que redujeron significativamente las muertes en el campo de batalla y las aumentaron en los registros de los hospitales de campaña1, 8, 24. El impacto de la violencia urbana en las últimas décadas incrementó las casuísticas en el medio civil con cifras de mortalidad que llegan al 10%1, 2, 4, 8, 28. Con los protocolos de exploración sistemática de las heridas que superaban el plano del músculo cutáneo del cuello, la mortalidad era muy baja pero los porcentajes de cervicotomías no terapéuticas superaban en algunos centros el 50%1, 8, 18, 24 . Varios grupos siguieron sistemáticas de exploración selectiva en el manejo de estas heridas y lograron cifras similares de mortalidad con menor índice de cervicotomías negativas1, 8, 12, 23, 30, 31.
MATERIAL
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MÉTODOS
Se trataron 46 pacientes que ingresaron por traumatismos penetrantes de cuello desde junio de
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1989 hasta junio de 2004. Hubo en la serie 11 mujeres y 35 hombres, con edades extremas de 17 y 85 años, una media de 59,5. Se asistió a los pacientes siguiendo el protocolo que se detalla a continuación: 1. Atención inicial según normas ATLS1, 2, 7, 8, 10, 24, 26 . 2. Clasificación topográfica de las heridas según las zonas de Roon22. 3. Clasificación según la modalidad del traumatismo. 4. Clasificación en grados de severidad de 1 a 4 según compromiso del platisma, hemorragia o asfixia inminente1, 2. 5. Exploración inmediata en casos de inestabilidad hemodinámica, hemorragia externa, hematoma, signos de asfixia, estridor laríngeo, heridas transfixiantes, disfonía, enfisema subcutáneo, aerorragia, hemoptisis o hemorragia intratorácica. 6. Incisión paralela al borde anterior del músculo esternocleidomastoideo en los casos de exploración quirúrgica. 7. Se prepara la región inguinal previendo la necesidad de obtener un injerto de safena. Se evita la colocación de sonda nasogástrica antes de la anestesia general. 8. Zona I: considerar abordaje combinado cervicotorácico con doble sección clavicular para control proximal de los grandes vasos. 9. Zona I y III o compromiso neurológico: procurar ecodoppler color o angiografía. 10. En pacientes estables sin la semiología antes mencionada adoptamos conducta expectante, radiografía de columna cervical perfil y tórax frente, internación y eventualmente tránsito faringoesofágico, endoscopias y otros estudios. 11. En casos de lesión ósea o compromiso neurológico: T.A.C. y/o R.M.N. 12. Se contraindican estudios complementarios en pacientes hemodinámicamente inestables.
RESULTADOS Según la modalidad del traumatismo se clasificaron los pacientes en heridos de arma de fuego: 29 63%); heridos de arma blanca 14 (30,4%) y heridos accidentales: 3 (6,5%). Los casos de intento de suicidio se clasificaron según la modalidad del trauma (arma blanca o de fuego). Se clasificaron las heridas según el grado de severidad1, 2: grado 1 (no atraviesan el músculo cutáneo del cuello): 12 pacientes; grado 2 (penetran-
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tes asintomáticas) 13; grado 3 (lesión vascular y/o de vía aérea) 17 casos, y grado 4 (hemorragia exanguinante y/o riesgo de asfixia inminente) 4 casos, correspondiendo los dos últimos grupos a los 21 pacientes explorados de inmediato luego de la evaluación inicial en el "shock room". El tratamiento quirúrgico consistió en cervicotomía exploradora inmediata en 21 casos correspondiendo al 45,65%. Se efectuó cervicotomía exploradora luego de observación inicial en 4 casos (8,7%). En 12 pacientes estables con lesiones musculares y/o tegumentarias (26%) correspondientes a los grados 1 y 2, se les efectuó exploración con anestesia local, ubicándose en este grupo las heridas accidentales y un intento de suicidio con una herida autoinfligida con arma blanca. Se mantuvo conducta expectante, control e internación en 9 casos, incluido el otro intento de suicidio con un disparo en la boca que quedó alojado en el espacio prevertebral (19,5%). La localización de las lesiones siguiendo la clasificación de Roon, fue en zona I (12%), zona II (71%), zona III (4%) y zona mixta en el 13% restante. En los pacientes sometidos a cervicotomía exploradora (25 casos, 54,34%), las lesiones halladas fueron divididas en: aéreas, digestivas, aerodigestivas, vasculares, glandulares, nerviosas, musculares y sus asociaciones. No se incluyen los pacientes explorados con anestesia local (Cuadro 1). La mortalidad de la serie fue del 4,34% correspondiendo a 2 pacientes con heridas exsanguinantes que fallecieron en el postoperatorio inmediato, uno de ellos con lesión de ambas carótidas
CUADRO 1 Hallazgos operatorios en los pacientes sometidos a cervicotomía exploradora (25 casos) Casos Lesión de vía aérea Lesión de vía digestiva Lesión aerodigestiva Lesión de grandes vasos Lesión vascular + lesión muscular Lesión nerviosa + lesión muscular Lesión glandular + lesión muscular y vascular Lesión glandular + lesión muscular + tráquea Lesión de pequeños vasos Cervicotomías no terapéuticas
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primitivas. Las cervicotomías negativas alcanzaron el 4,34% (2 casos) y la morbilidad fue del 17,4% (8 casos) correspondiendo a 5 supuraciones de herida quirúrgica, 2 cicatrices queloides y 1 hematoma postoperatorio. Se realizó traqueostomía en 7 oportunidades.
DISCUSIÓN Luego de siglos de conducta conservadora, después de la segunda mitad del siglo XX la exploración sistemática de las heridas de cuello propuesta por Hamilton Bailey, y a partir de la serie presentada en 1956 por Fogelman y Stewart que demostraron una diferencia significativa en la mortalidad con la exploración sistemática (6%), versus la conducta expectante (35%) 8, 13 fue la conducta estándar. Pero esta política se asociaba a una inaceptablemente alta incidencia de operaciones innecesarias que oscilaban entre 30 y 89%18. Actualmente existe consenso en que todos los pacientes inestables requieren exploración quirúrgica temprana1, 2, 8, 16, 24, 27. Nuestros resultados, con un protocolo de cirugía selectiva basada en hallazgos clínicos y exámenes complementarios en pacientes estables, son similares a las series de protocolos selectivos que proponen la exploración de todas las lesiones de zona II, y tenemos un bajo porcentaje de cervicotomías no terapéuticas. Los grupos intervencionistas fundamentan su indicación en la baja morbimortalidad de la cervicotomía exploradora y en el riesgo de que pase inadvertida una lesión asintomática de esófago cervical. Los que adhieren a la cirugía selectiva se basan en la similar mortalidad y en la reducción de las operaciones innecesarias4. En el medio de estas dos conductas, algunos grupos proponen la exploración mandatoria en todos los pacientes con heridas con zona II, independientemente de la clínica8, 18, 20, 23. Se menciona en la bibliografía el mayor costo para las instituciones de la conducta selectiva17. Campana y col. concluyen que el costo es similar si no se requiere cirugía, pero si el paciente debe ser intervenido el costo se duplica8. La angiografía fue el estudio de elección en el diagnóstico de lesiones vasculares durante décadas. Su importancia es vital en heridas de zonas I y III y presenta la ventaja adicional de poder controlar hemorragias en forma transitoria mediante
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embolización. Sin embargo, ha sido desplazada en los últimos años por el ecodoppler color, estudio altamente sensible, no invasivo, menos costoso y de mayor disponibilidad en los distintos centros. Diversos trabajos concluyen que la combinación de un buen examen físico y un ecodoppler color constituyen una excelente alternativa ante la angiografía en la valoración de las heridas vasculares1, 2, 12, 14. Con respecto a la sección arterial, todos los autores están de acuerdo que en ausencia de signos neurológicos se deben realizar todos los esfuerzos para reparar la arteria23. Los primeros estudios al respecto recomendaban la ligadura carotídea para prevenir la transformación de un infarto isquémico en hemorrágico6, 9. Otros estudios posteriores cambiaron este concepto, demostrando que si se dispone de una tomografía de cerebro que no evidencie un infarto isquémico, y el flujo puede ser reestablecido dentro de las primeras horas luego de producida la herida, la reparación debe ser realizada11. Las lesiones de la arteria carótida interna cerca de la base del cráneo constituyen una situación anatómicamente compleja para su abordaje. A ello se agrega un sangrado retrógrado proveniente del cabo distal a través de las colaterales intracraneales26. Con el progreso de la radiología intervencionista, la embolización angiográfica se ha convertido en el procedimiento de elección en la mayoría de los pacientes estables, quedando la cirugía reservada para los pacientes inestables con sangrado activo, y cuando fracasa el tratamiento endovascular. Se requiere en estos casos la presencia de un neurocirujano en el equipo12, 27. La reparación de las grandes venas puede realizarse en caso de lesión lateral o si una anastomosis término terminal puede realizarse sin mayor demora, a pesar de lo cual el desarrollo de trombosis es frecuente de lo contrario, la ligadura es el tratamiento de elección y es bien tolerado7, 27. Cuando se sospecha lesión faringoesofágica, la combinación de radiología contrastada con endoscopia tiene una seguridad diagnóstica cercana al 100%5, 27. Una extensa revisión de la literatura confirma el beneficio de la exploración selectiva, al demostrar para similares lesiones una morbilidad alejada, una mortalidad y una relación de costos hospitalarios similares para ambos procedimientos, pero con una significativa reducción de exploraciones negativas en el grupo manejado selectivamente3.
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Aunque el debate sobre el tratamiento de estas lesiones continúa abierto, la tendencia actual es sin descuidar la seguridad del paciente, intervenir en forma selectiva para reducir el número de cervicotomías innecesarias pues se trata de una conducta segura y práctica29. Es importante remarcar que cualquiera sea el protocolo que se utilice, resulta fundamental descartar la lesión del esófago cervical, porque la mortalidad cuando ésta se repara de inmediato es del 2%; cuando pasa inadvertida y se realiza tardíamente es del 44% y aumenta cuanto más se demora la intervención, llegando al 100% cuando no se realiza25.
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