TRABAJO ORIGINAL Marzo-Abril 2006
DUODENOPANCREATECTOMÍARev. TOTAL Argent. Cirug., 2006; 90 (3-4): 163-168 163
COMUNICACIÓN
DUODENOPANCREATECTOMÍA TOTAL EN LA NEOPLASIA INTRADUCTAL PAPILOMUCINOSA DEL PÁNCREAS Alejandro S. Oría* MAAC, Carlos Ocampo** MAAC, Hugo Zandalazini*** MAAC, Gustavo Kohan***, Carlos Szelagowski****
DE
LOS
SERVICIOS DE CIRUGÍA Y RADIOLOGÍA DEL HOSPITAL GENERAL AGUDOS COSME ARGERICH, BUENOS AIRES, ARGENTINA
DE
RESUMEN Antecedentes: La amplitud de la resección quirúrgica en la neoplasia intraductal papilomucinosa del páncreas (NIPM) es un tema de controversia actual. Objetivo: Presentar los resultados de la duodenopancreatectomía total (DPT) en la NIPM de páncreas y discutir sus indicaciones actuales y futuras. Lugar de aplicación: Servicio de Cirugía General de un hospital de atención terciaria. Diseño: Observacional prospectivo. Población: Pacientes operados por NIPM entre 1994 y 2005. Métodos: Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico anatomopatológico de NIPM. Se indicó la DPT cuando el 80% o más del páncreas estaba comprometido, o cuando existía un cáncer invasor en el segmento extirpado y la biopsia del margen remanente era positiva para cualquier tipo de displasia. Se examinaron los datos demográficos, el grado de displasia, el estadio en caso de cáncer invasor y la morbimortalidad operatoria. Todos los pacientes fueron seguidos en el postoperatorio alejado mediante ecografía y tomografía computada para investigar recurrencias. Resultados: De 57 pacientes operados por NIPM, en 13 se realizó una DPT. En 8 casos existía un carcinoma invasor, en uno carcinoma in situ y en el resto adenoma borderline. No hubo mortalidad y la morbilidad fue 53%. Durante el seguimiento fallecieron 2 pacientes con carcinoma invasor y ganglios positivos. Los restantes 11 pacientes siguen vivos (uno con recurrencia local). Conclusiones: La DPT es hoy una operación de morbimortalidad aceptable en centros de referencia. La diabetes insulinodependiente es la única limitante de su indicación. En el futuro, un incremento en la tasa de recurrencias en la neoplasia no invasora o el advenimiento de un tratamiento efectivo de la diabetes podrían extender sus indicaciones.
SUMMARY Background: The extent of pancreatic resection in intraductal papillary-mucinous tumor (IPMN) is controversial. Objective: To report our results with total pancreatectomy (TP) in the management of IPMN and to discuss current and future indications. Setting: A General Surgery Service in a tertiary referral hospital. Design: observational prospective. Population: Patients with IPMN operated between 1994-2005. Method: All operated patients with anatomopathological evidence of IPMN were included. Indications for TP comprised extension ot the IPMN to 80% or more of the pancreas, or the presence of an invasive carcinoma associated with a positive biopsy for any degree of dysplasia at the resection margin. Demographic data, degree of dysplasia, stage of invasive carcinoma, complications and mortality, were analysed. Diagnosis of recurrences during follow-up was done using computed tomography and sonography. Results: Out of 57 patients operated on for IPMN, 13 received a TP. Invasive carcinoma was found in 8 patients, carcinoma in 1, and borderline adenoma in the remaining 4. There was no operative mortality and morbidity was 53%. 2 patients with invasive carcinoma and positive nodes died during follow-up. The remaning 11 patients are all alive (one local recurrence). Conclusions: In referral centers, TP is currently a safe operation. Insulin-dependant diabetes is the only limitation for extending its indicatiosn. In the future, an increase in the recurrence rate of non invasive dysplasia or the advent of an efective treatment for diabetes may change the indicatiosn of TP. Palabras clave: páncreas - neoplasia - cirugía Rev. Argent. Cirug., 2006; 90 (3-4): 163-168 Sesión del 10 de agosto de 2005, Academia Argentina de Cirugía * Jefe del Servicio de Cirugía, Profesor Titular de Cirugía - Miembro Académico ** Jefe de Unidad de Cirugía *** Médico del Servicio de Cirugía **** Médico del Servicio de Radiología
164
REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA
Vol. 90 - Nº 3-4
Considerada inicialmente una rara enfermedad, la neoplasia intraductal papilomucinosa (NIPM) es hoy la patología quística más frecuente del páncreas1, 11. A sólo 23 años de su primera descripción9, es natural que nuestros conocimientos sobre la NIPM sean limitados. Durante los últimos años se ha establecido claramente que son lesiones que lenta, pero inexorablemente, se transforman en carcinoma invasor, pero aún se desconocen aspectos esenciales de su historia natural tales como la velocidad de transformación del adenoma en carcinoma, la naturaleza uni o multifocal de las lesiones o la frecuencia de lesiones metacrónicas. Es por ello que si bien la pancreatectomía es el tratamiento de elección, la magnitud de la resección es controvertible, y a criterio de diferentes grupos quirúrgicos puede variar desde la simple enucleación hasta la duodenopancreatectomía total (DPT)10, 12. El propósito de este trabajo es presentar nuestros resultados con la DPT en la NIPM del páncreas y discutir sus indicaciones actuales y futuras.
la dilatación quística afectaba el conducto pancreático principal o sus ramas laterales. La extensión de la resección pancreática fue decidida a partir de las imágenes preoperatorias y de las siguientes maniobras intraoperatorias: 1) inspección y palpación del páncreas; 2) resección del segmento afectado según las imágenes, la inspección y palpación; 3) biopsia por congelación del conducto pancreático a nivel del margen de sección y de áreas sospechosas de carcinoma invasor en la pieza quirúrgica. Se indicó una DPT cuando: a) la enfermedad se extendía al 80% o más de la superficie glandular, b) cuando en la pieza de resección existía carcinoma y la primera biopsia del páncreas remanente era positiva para cualquier grado de displasia. Todos los pacientes fueron seguidos en el postoperatorio alejado mediante consultas personales y controles por ecografía y TAC. Ninguno de los pacientes con carcinoma recibió tratamiento adyuvante.
MÉTODOS
De 57 pacientes operados por NIPM durante el período, 13 (23%) recibieron una DPT (Tabla 1). En 11 casos se indicó la DPT debido a la extensión de las lesiones y en 2 existía un carcinoma invasor y la primera biopsia del margen de sección fue positiva. Once eran varones y la edad media fue 69 años, con extremos de 44 y 80 años. Once casos fueron clasificados en las imágenes como tipo I y 2 como tipo II. El diagnóstico anátomo-patológico definitivo fue carcinoma invasor en 8 casos (en 6 los ganglios eran negativos y en 2 positivos), carcinoma in situ en uno y borderline en los 4 restantes. En 7 de los 8 carcinomas invasores la neoplasia era tipo I y en
Fueron incluidos en el presente estudio todos los enfermos con evidencia anatomopatológica de NIPM tratados entre 1994 y 2005. Con el propósito de eliminar las lesiones neoplásicas intraepiteliales llamadas PanIn8, que suelen asociarse al carcinoma de páncreas esporádico y pueden confundirse con la NIPM, fueron excluidos los casos de lesiones intraepiteliales que no presentaban en las imágenes preoperatorias evidencias de dilatación quística del conducto pancreático principal o de sus ramas laterales. Todos los pacientes fueron estudiados en el preoperatorio mediante ecografía y tomografía axial computada dinámica. A partir de 1998 se agregó en todos los casos la resonancia nuclear magnética con colangiopancreatorresonancia. El grado de displasia ductal fue clasificado según la Organización Mundial de la Salud8 en las categorías "adenoma", "borderline" y "carcinoma", a las que se agregó la categoría "carcinoma in situ" debido a evidencias clínicas recientes que muestran un pronóstico particular para esta forma de displasia10. Según las imágenes preoperatorias, las lesiones fueron clasificadas en tipo I o tipo II según si
RESULTADOS
TABLA 1 Procedimientos quirúrgicos en 57 pacientes con neoplasia intraductal papilomucinosa
Duodenopancreatectomía cefálica Duodenopancreatectomía total Pancreatectomía izquierda Pancreatectomía central Otros procedimientos
n
%
25 13 11 4 4
45 23 16 7 7
Marzo-Abril 2006
DUODENOPANCREATECTOMÍA TOTAL
uno era tipo II. En 6 el carcinoma era difuso y en 2 se localizaba en la cabeza. En 9 (8 carcinomas y uno borderline) existía secreción macroscópica de moco. Cinco de los 13 se presentaron con ictericia por obstrucción biliar y en todos existía carcinoma invasor. Uno con carcinoma in situ y otro con carcinoma invasor se presentaron con dolor e hiperamilasemia, 2 se presentaron con diabetes (ambos eran carcinoma invasores) y 4 asintomáticos eran todos borderline. En 10, la DPT se realizó con conservación de píloro y en 3 se agregó una gastrectomía distal. En 4 se conservó el bazo mediante la técnica de Warshaw y en los restantes se realizó esplenectomía. La reconstrucción digestiva se realizó en forma antecólica en 10 casos y retrocólica en 3 (Fig. 1). No hubo mortalidad operatoria ni reoperaciones. Siete pacientes presentaron complicaciones durante el postope-
FIGURA 1 Tipos de reconstrucción en la DPT
165
ratorio inmediato (cetoacidosis diabética en 3 casos, vaciamiento gástrico retardado en otros 3 –todos con anastomosis antecólica– e infección de la herida operatoria en uno). La cetoacidosis fue desencadenada en un paciente por una sepsis a pseudomonas secundaria a una colangitis por colocación endoscópica preoperatoria de una prótesis biliar. El diagnóstico se hizo por hemocultivo y el tratamiento consistió en antibioticoterapia intravenosa, reintubación para asistencia respiratoria mecánica durante 4 días y corrección del medio interno. En los otros 2 pacientes, la cetoacidosis diabética pasó inicialmente inadvertida debido a los bajos niveles de glucemia y a la falta de determinación oportuna de cuerpos cetónicos. En un caso, a la cetoacidosis se agregó una fibrilación auricular de alta frecuencia con falla cardiovascular. Este paciente requirió reintubación, asistencia respiratoria mecánica durante 20 días y soporte hemodinámico mediante drogas durante 10 días. En el tercer caso, el tratamiento se limitó a la corrección del medio interno. Los 3 pacientes que presentaron vaciamiento gástrico retardado requirieron no menos de 10 días de drenaje nasogástrico. Durante el seguimiento fallecieron los 2 pacientes con carcinoma invasor y ganglios positivos (a los 48 y 52 meses respectivamente). Los restantes 6 pacientes con carcinoma invasor pero ganglios negativos siguen vivos (a los 6 años, 4 años, 2 años y medio, 2 años, 6 y 4 meses respectivamente), aunque el que lleva 2 años de operado presenta una recidiva local. El paciente con carcinoma in situ sigue vivo a los 5 años de la cirugía, al igual que los 3 pacientes con adenoma (2 años, 20 y 5 meses, y 45 días de seguimiento). Ninguno de los 13 pacientes requirió reinternación por hipoglucemia severa. Uno necesitó una reoperación por estrechez de la anastomosis biliodigestiva y otro una eventroplastia. Un paciente con insuficiencia renal crónica requiere actualmente hemodiálisis. La naturaleza casi epidémica del aumento en la incidencia de la NIPM ha hecho pensar a algunos que la presencia de nuevos factores ambientales podría ser responsable de mutaciones genéticas1. Otros en cambio, creen que el fenómeno sería consecuencia de un mayor reconocimiento de la patología por el uso creciente de los métodos diagnósticos por imágenes 12. Cualquiera fuere la causa, el resultado es que alrededor del
166
REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA
25% de todas las neoplasias del páncreas operadas hoy en centros de referencia corresponden a casos de NIPM12 y esto obliga al cirujano a investigar cuál es el tratamiento más efectivo. Para algunos autores, la DPT debería ser el tratamiento de elección en todas las formas de NIPM cualquiera fuere el grado de displasia7. Esta conducta se apoya teóricamente en cuatro razones indiscutibles: 1) existen a menudo grados diferentes y simultáneos de displasia, de modo que el diagnóstico preoperatorio del grado de displasia no es confiable; 2) un margen de resección sano puede ser un falso negativo en caso de lesiones multifocales6; 3) algunas recidivas alejadas podrían ser explicadas por la existencia de lesiones metacrónicas10; 4) no es raro hallar un carcinoma ductal "esporádico" en áreas donde la NIPM no existe. En estos casos, la NIPM no sería una lesión precursora sino un marcador del carcinoma "esporádico" de páncreas. En suma, se cree que la NIPM es una enfermedad que ocurre en páncreas genéticamente "inestables", una situación conocida como "defecto de terreno" (field defect.)1. A pesar de razones tan contundentes, la frecuencia de indicación de la DPT en la mayoría de las series actuales es inferior al 25% y en la mayoría de los centros está limitada a los casos en que no se puede preservar un segmento de páncreas mayor del 20%10, 12. La renuencia del cirujano para indicar la DPT en las formas limitadas de la NIPM se basa también en tres hechos también indiscutibles: 1) la elevada morbimortalidad histórica de la DPT, 2) la dificultad para el manejo de la diabetes insulinodependiente del pancreatectomizado con la consiguiente merma en la duración y calidad de vida; 3) los resultados hasta hoy aceptables en cuanto a la tasa de recidivas (menos de 15%) en las series más numerosas de pacientes resecados por NIPM no invasora10, 12. Históricamente, la duodenopancreatectomía por cáncer no ha brindado resultados alentadores. En el pasado ha sido indicada sobre todo en el carcinoma ductal "esporádico" y los resultados fueron uniformemente malos debido a la elevada morbimortalidad y a la pobre calidad de vida durante el corto período de supervivencia2, 3, 4. Sin embargo, los avances recientes de la cirugía pancreática en centros de "alto volumen" permiten realizar hoy esta intervención con baja morbimortalidad, como lo demuestra la presente serie y otras10, 12. Tam-
Vol. 90 - Nº 3-4
bién nuestra serie coincide con otras5, 10, 12 en que el pronóstico del carcinoma ductal secundario a la NIPM es superior al del carcinoma ductal esporádico, y ello es sobre todo evidente cuando los ganglios son negativos. Esto justifica la DPT aun cuando el carcinoma invasor invada el páncreas en forma difusa. Finalmente, la efectividad de las resecciones segmentarias para tratar la NIPM no invasora aún no ha sido establecida, ya que ninguna serie de las recientemente publicadas ha cumplido con una media de seguimiento superior a 4 años5, 10, 12. Por otra parte, dada la escasa experiencia hasta hoy en la cirugía de las recidivas, la morbimortalidad de las repancreatectomías es desconocida, aunque se sabe que son operaciones complejas cuyo riesgo es siempre mayor que en la primera intervención debido a comorbilidades propias de una edad avanzada. Es probable que en el futuro inmediato, al no existir aún un tratamiento eficaz de la diabetes pancreatopriva, la DPT conserve sus indicaciones actuales. En el futuro mediato, en cambio, habrá que reevaluar el rol de la DPT en caso que la tasa de recidivas se incremente significativamente, se demuestre una morbimortalidad excesiva en la repancreatectomía o surja un tratamiento eficaz de la diabetes.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1. Adsay NV: The "new kid on the block". Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas. Current concepts and controversies. Surgery 2003; 133: 459-463. 2. Andrén-Sandberg A, Ihse I: Factors influencing survival after total pancreatectomy in patients with pancreatic cancer. Ann Surg 1983; 198: 605-660. 3. Connolly MM, Danson PJ, Michelassi F, et al.: Survival in 1001 patients with carcinoma of the pancreas. Ann Surg 1987; 206: 366-373. 4. Cooperman AM, Herter FP, Marboe CA: Pancreatoduodenal resection and total pancreatectomy. An institutional review. Surgery 1981; 90: 702-712. 5. Doi R, Fujimoto K, Wada M, et al.: Surgical management of intraductal, papillary-mucinous tumor of the pancreas. Surgery 2002; 132: 80-84. 6. Hara T, Yamaguchi T, Ishihara T, et al.: Diagnosis and patient management of intraductal papillarymucinous tumor of the pancreas by using peroral pancreatoscopy and intraductal ultrasonography. Gastroenterology 2002; 122: 34-43. 7. Holme JB, Jacobsen NO, Rokkjaer M, et al.: Total pancreatectomy in six patients with intraductal papillary-mucinous tumor of the pancreas: The treatment of choice. HPB Surg 2001; 3: 257-262.
Marzo-Abril 2006
DUODENOPANCREATECTOMÍA TOTAL
8. Hruban RH, Takaori K, Klimstra DS, et al.: An illustrated consensus on the classification of pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary-mucinous neoplasms. Am J Surg Pathol 2004; 28: 977-987. 9. Ohhashi K, Murakami Y, Maruyama Y, et al.: Four cases of mucin-producing cancer of the pancreas. Prog Dig Endoscopy 1982; 20: 348-351. 10. Salvia R, Fernández del Castillo C, Bassi C, et al.: Main-duct intraductal papillary-mucinous neoplasms
167
of the pancreas. An updated experience. Ann Surg 2004; 239: 678-687. 11. Sarr MG, Murr M, Smyrk TC: Primary cystic neoplasms of the pancreas: Neoplastic disorders of emerging importance. Current state of the art and unanswered questions. J Gastrointest Surg 2003; 7: 417-428. 12. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al.: Intraductal papillary-mucinous tumors of the pancreas. An updated experience. Ann Surg 2004; 239: 788-799.
DISCUSIÓN Dr. Fernando Galindo* MAAC: Comparto con ellos las dificultades del diagnóstico tanto preoperatorio como operatorio, sobre todo cuando se trata de lesiones aparentemente localizadas, y la necesidad de contar con el patólogo para decidir la magnitud de la resección. En un caso tuvimos que realizar una pancreatectomía total que por sus aspectos clínicos y evolución consideramos de interés relatar. Se trata de una mujer de 53 años con síntomas dispépticos, dolor en epigastrio, amilasa algo elevada, sin ictericia aunque con fosfatasa algo elevada. La tomografía computada mostró un agrandamiento de la cabeza y cuerpo con dilataciones de conductos pancreáticos, principalmente en la cabeza pero también en el cuerpo, con zonas hipodensas. En la operación se observó un páncreas con zonas induradas en la cabeza y cuerpo francamente tumorales, no se palpaban adenopatías. No había infiltración ni invasión extrapancreática. Se hicieron las maniobras de exploración comprobándose que se podía resecar el tumor mediante una pancreatectomía total. Se efectuó la misma reconstruyendo el tránsito con conservación del píloro. La pieza operatoria nos muestra el duodeno, la cabeza y cuerpo del páncreas con zonas de induración neoplásica evidente. La lesión dejaba muy poco de la cola sano. En el corte se pone mejor de manifiesto el crecimiento tumoral y conducto pancreático dilatado. La histología puso de manifiesto que se trataba de un tumor carcinoma mucinoso intraductal. Se estudiaron ganglios de cabeza de páncreas y de los vasos esplénicos siendo todos negativos. Estos tumores son de crecimiento lento y las metástasis son tardías. Difícilmente un carcinoma ductal pueda ser resecable con el tamaño que tenía esta lesión. Esta paciente fue operada en el año 1996, sobrepasó los cinco años con aparente buen estado de salud recibiendo únicamente insulina, alrededor de 30 u diarias, y a veces enzimas supletorias. Al sexto año comienza con dolor epigástrico y se constata la presencia de adenopatías pericelíacas o sea con una recidiva bastante tardía de la enfermedad. Es posible que los ganglios no fueran negativos, ya que sabemos que cuando se efectúa estudios más prolijos en número de cortes o inmunomarcación, hay alrededor de un 15% de ganglios positivos no diagnosticados. Es de remarcar como lo han hecho los autores, que estos son tumores que deben conocerse porque tienen mayores posibilidades de operabilidad, son de lenta evolución y los resultados en cuanto a la supervivencia son mejores que en los ductales.
* Miembro Asociado
Dr. Jorge A. Sívori ** MAAC FACS: Muy interesante el trabajo del Dr. Oría y col. Vi que la técnica que prefieren es con conservación del píloro, y en estos casos los problemas de evacuación gástrica no constituyen un problema menor y si bien vi que más adelante en el programa, tocan el tema, quisiera preguntarle a qué gestos quirúrgicos, más allá de la preservación de la rama pilórica o maniobras sobre el esfínter del píloro recurren, para evitar o minimizar el problema mencionado. Dr. Enrique A. Sívori ** MAAC FACS: El Dr. Oría además de su importante experiencia nos ha informado sobre una patología relativamente nueva. Quería hacerle dos preguntas. En primer lugar ¿por qué cambiaron la forma de hacer la anastomosis gastroyeyunal, de precolónica a retrocolónica, qué ventajas han encontrado? La segunda pregunta se refiere al tema de morbilidad y mortalidad. He podido observar que tienen una morbilidad del 53%, con una mortalidad 0. Entonces la pregunta que cae de maduro es si a pesar de tantas complicaciones, tienen tan baja mortalidad, ¿a qué se debe? Porque han mejorado la parte técnica y ya no hay tantas complicaciones sépticas, o hemorrágicas, o porque se ha mejorado todo el tratamiento perioperatorio de estas complicaciones con terapistas, con consultas especializadas; qué impresión tiene el Dr. Oría, si el tema es mejor técnica o mejor manejo perioperatorio. Dr. Eduardo de Santibañes** MAAC FACS: Este sistema de poder leer y analizar el trabajo previamente, no solamente nos estimula a estudiar sino que nos obliga a poder discutir el trabajo. Yo tenía dos preguntas para hacer, muy en la línea con lo que acaba de explicar Pedro Ferraina. Es indudable que si el corte es positivo y hay lesión, Uds. directamente van a la pancreatectomía total pero si el caso permite hacer un anastomosis en tejido sano 1 cm distalmente; igual proceden con la DPT. Quería saber también, si el lugar de residencia del enfermo que condiciona el manejo altera en algo vuestra conducta. La segunda pregunta es qué grado de evidencia existe con respecto a la indicación más a larga mano de la duodenopancreatectomía total, y cuáles son las recomendaciones que nos podrían dar Uds., ya que tienen la experiencia más grande del país y son referentes acá y afuera en esto, qué recomendación podrían dar a los cirujanos que tratan estos pacientes en centros del interior del país.
** Miembro Académico
168
REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA
Vol. 90 - Nº 3-4
CIERRE DE LA DISCUSIÓN Dr. Alejandro S. Oría MAAC: El Dr. Galindo presentó un caso característico de neoplasia intraductal. Luego de una pancreatectomía total con ganglios negativos el enfermo murió 5 años más tarde con metástasis a punto de partida de una recidiva local. Esto muestra la lenta progresión del carcinoma ductal de la neoplasia intraductal comparada con la del carcinoma ductal esporádico y es una clara demostración de la historia natural de la enfermedad. Los Dres. Jorge y Enrique Sívori han preguntado sobre el tipo de reconstrucción utilizada, que es el tema de la próxima presentación nuestra en esta Academia. Los 3 casos de vaciamiento gástrico retardado de esta serie correspondieron a enfermos reconstruidos mediante una anastomosis antecólica. En la actualidad empleamos la reconstrucción retrocólica y los resultados han mejorado significativamente. Como se ha dicho, es cuestionable comparar los resultados de una serie actual con los de series de los años ochenta. Es que la mala fama de la pancreatectomía total se origina en dichas series, cuyas mortalidades excedían el 15% de los casos. En esos años la operación estaba reservada para pacientes muy seleccionados y menores de 70 años, mientras que actualmente, como lo muestra esta serie, se ha extendido la indicación a enfermos de 80 años. También se recomienda el uso de la bomba de insulina y la asistencia del endocrinólogo para evitar la cetoacidosis postoperatoria. Nosotros también utilizamos la bomba de insulina y requerimos la asistencia del endocrinólogo; sin embargo, es difícil encontrar al endocrinólogo por la noche en terapia intensiva y tampoco es fácil contar con endocrinólogos acostumbrados a reconocer y tratar cetoacidosis en pacientes pancreatoprivos. A diferencia de la diabetes común, el pancreatoprivo carece no sólo de insulina sino también de glucagón, y por ende, la glucogenolisis está limitada. De esta manera, niveles de 300-400 mg de glucosa pueden dar una falsa imagen de seguridad y el enfermo hallarse en cetoacidosis. Si el médico de terapia o el grupo quirúrgico no están familiarizados con esto y se omite la determinación repetida de cetonemia, cetonuria y gases en sangre, una cetoacidosis puede pasar inadvertida. Se considera que ya existe seguimiento alejado suficiente en las resecciones segmentarias y que los buenos resultados hacen innecesario el empleo de la duodenopancreatectomía
total. Se cita el reciente trabajo conjunto de la Universidad de Verona y el Massachusetts Gral (Ann Surg, 2004; 239: 678687). En efecto, los autores hablan de "seguimiento alejado a 5 años" pero se trata de curvas proyectadas. En realidad, el seguimiento medio fue 40 meses y la mediana sólo 31 meses. Esto no es seguimiento alejado para una enfermedad que evoluciona como lo muestra el enfermo del Dr. Galindo. El seguimiento de esa serie es similar al que tienen otros grupos, incluso el nuestro, y en la discusión de este trabajo el Dr. Yeo se lo hace notar claramente al Dr. Warshaw. Tampoco creo que haya que considerar a esta enfermedad como propia del anciano. En nuestra serie total de neoplasias intraductales ya hemos operado a tres pacientes menores de 45 años con esta patología. A esto hay que agregar el envejecimiento progresivo de la población mundial, con expectativas de vida que hoy ya superan en varios países los ochenta años. Son estos muchos años para que un páncreas inestable no origine nuevas mutaciones. Por eso contestando al Dr. de Santibañes, creo que no hay aún datos suficientes que permitan establecer el tratamiento definitivo de la neoplasia intraductal. Estoy de acuerdo con su afirmación que no todos los pacientes pueden ser pancreatectomizados debido a que el manejo post-operatorio alejado no sólo es complejo sino también enormemente costoso. Hace unos cuantos años una enferma nuestra murió por insuficiencia exocrina crónica debido a que en su provincia de origen no tenía acceso fácil a la consulta médica y muy probablemente tampoco se le suministraban las enzimas necesarias. También se ha preguntado si en el futuro la indicación de pancreatectomía total podría llegar al 100%, en caso que el problema de la diabetes fuera solucionado. Creo que aun en este caso, la pancreatectomía total no sería el tratamiento de elección para todos los enfermos. El páncreas tiene una importante función exocrina además de la endocrina y para ésta es fundamental no sólo el mismo páncreas sino también el duodeno. Por eso la pancreatectomía izquierda seguiría existiendo ya que conserva el duodeno. Quizás desaparecerían la duodenopancreatectomía cefálica que se convertiría en total y la pancreatectomía central que se convertiría en izquierda.
Edición realizada por Estudio Sigma S.R.L. - J. E. Uriburu 1252 - 8º F - Buenos Aires Tel.: 4824-9431 / 4821-2702 E-mail: info@estudiosigma.com.ar - www.estudiosigma.com.ar Impreso en el mes de Abril de 2006