Abscesos y flemones del cuello. Nuestra experiencia [ Comunicaciones ] [ REVISTA ARGENTINA DE CIRUGIA ] Vol. 88 ‐ Num. 5 ‐ Mayo‐Junio de 2005 Ahumada, Juan C. ‐ Apel, Guillermo ‐ Clerici, Marcelo ‐ Frasca, Valeria – Palabras Claves: ABSCESOS Y FLEMONES ‐ CIRUGIA ‐ CUELLO – TRATAMIENTO Las infecciones de la cabeza y del cuello, en general son subestimadas por los profesionales del arte de curar, porque la inmensa mayoría de las veces se resuelven espontáneamente o por la administración de antibióticos de uso corriente. En determinadas circunstancias llegan a configurar una entidad sumamente grave, originada frecuentemente por maniobras sobre la boca u órganos próximos, o por patologías de poca envergadura y de manifestación corriente. El hecho de que hayamos tratado a un grupo de estos pacientes con procesos infecciosos localizados en el cuello y con focos lejanos con respecto a su lugar de desarrollo, la gravedad de los mismos y llevar un registro de un grupo de ellos, nos ha inducido a traer este tema al seno de esta Academia con el objeto de alertar sobre el peligro que significan.
Material y Métodos Tuvimos la oportunidad de tratar y registrar 89 pacientes con infecciones graves del cuello, de los cuales 49 (55,1%) eran mujeres. La edad promedio fue de 46,73 años con un rango de 16 a 83. Con excepción de cinco pacientes que respondieron rápidamente al tratamiento médico instituido, a 84 se les efectuó un drenaje quirúrgico amplio del proceso, con desbridamiento de los tejidos vecinos. En 12 de ellos (13,15%) debió drenarse el medias-tino. Los puntos de partida de los abscesos encontrados fueron los siguientes: por patología dentaria (caries, abscesos apicales, o posexodoncia) 67 casos (75,28%), de origen indeterminado 8 casos (9%), perforación del esófago cervical por endos-copias 7 casos (7,86%), flemones de la orofaringe 4 casos (4,49%) y flemones originados en las glándulas salivales 3 casos (3,37%). Los cultivos del material obtenido del drenaje para su estudio bacteriológico, no desarrollaron gérmenes en 26 pacientes, el 29,21%, y no encontramos registro en las historias clínicas en 21 oportunidades, un 23,59%. El análisis de los 42 paciente que pudieron estudiarse (47,19%) mostró los gérmenes y su distribución fue la observada en la Tabla 1. En la mayoría de los casos encontramos asociación de estos gérmenes, con la excepción de las actinomicosis que fueron monomicrobianas.
Resultados 6 pacientes murieron (6,74%). Uno de ellos por falla multiorgánica por sepsis, atribuible exclusivamente al foco cervical. El resto por extensión del proceso infeccioso del cuello hacia el medias-tino, configurando en todos los casos una medias-tinitis, a pesar del drenaje cervical y mediastínico. Uno de los fallecidos era una paciente jovenque presentaba un embarazo de 10 semanas. Como patología asociada de importancia, encontramos 9 pacientes con diabetes del adulto tratada. En la distribución etárea se observa una elevación de la incidencia en las 3°, 4° y 5° décadas de la vida (Gráfico 1).
Discusión Los 89 pacientes con infecciones graves del cuello por nosotros tratados, en todos los casos fueron abscesos y flemones. Estos son una manifestación del organismo que en forma natural trata de controlar la inflamación, circunscribiendo los procesos infecciosos1. No hemos tenido fascitis necro-tizantes, que consisten en procesos desfigurantes de evolución sumamente rápida, con necrosis de los tejidos, producción de gas, con severo estado tóxico y muerte eventual1, 2, 4, 8, 18. Si bien en esta serie observamos una elevada mortalidad y síntomas clínicos similares a los de las fascitis necrotizantes, no es por estas causas, ni lo rápido del proceso infeccioso que se producen, sino por el error y la demora en la prescripción del tratamiento adecuado. Según Franquea hay factores predisponentes como diabetes, falla renal, obesidad, inmunosupresión, y en los enfermos psiquiátricos. En estos últimos se podrían producir por consulta tardía. El alcohol y el tabaquismo facilitan su desarrollo. Entre las complicaciones tenemos la mediastinitis descendente, trombosis yugular, neumonía y muerte. Si bien se ha descripto la aparición de gérmenes raros, sobre todo en regiones ecuatoriales, los más frecuentes son los cocos positivos (Streptococcus) pero los Staphylo-coccus con bacilos gram negativos pueden actuar sinérgicamente produciendo el cuadro local y sistémico4, 6, 15, 16. Entre nuestros pacientes solamente encontramos como factor agravante del cuadro, la diabetes en 9 casos (10,11%) y la derivación o consulta tardía en la totalidad de los casos. La causa más importante fue la patología dentaria (caries, abscesos apicales y exodoncias) en 67 pacientes (75,28%) debido a la poca importancia que los enfermos dieron al tratamiento odontológico, al uso de los antibióticos en forma inadecuada y derivación tardía a un centro especializado para el tratamiento de dicha patología. El aumento observado en la 7° década (Gráfico 1), probablemente se deba a falta de cuidados y disminución de la inmunidad. Esta causa es el denominador común en la mayoría de las publicaciones que tratan este tema, aunque en nuestra casuística es mayor, presumi-blemente por ser una población diferente, no habiendo observado los abscesos causados por traumatismos, inyecciones de sustancias intravenosas como la cocaína-crack, los producidos por complicaciones tumorales ni a los posoperatorios, como otros autores1, 4, 10, 12, 13, 15, 16. Otros factores etiológicos fueron la perforación esofágica cervical por endoscopias en 7 pacientes (7,86%) y otras causas de origen indeterminado, que correspondieron a 8 enfermos (8,98%). El dolor y tumefacción en cuello con celulitis y flogosis locorregional estuvieron presentes en el 100% de nuestros pacientes; el trismus lo observamos en 82 enfermos, es decir en el 92,1%. Menos frecuente es la aparición de fiebre, odino-fagia y disfagia. Cuando se agrega taquicardia, taquipnea, confusión y shock, estamos en presencia de un cuadro sumamente avanzado y de difícil solución1. Estos últimos síntomas los observamos al ingreso de los 6 pacientes fallecidos. La complicación más temida es la progresión de la infección al mediastino. Esta se produce por la comunicación que hay con el cuello y que sigue diferentes vías. La infección originada por un proceso en la boca, produce una adenopatía en el cuello que se absceda. Si se encuentra en el espacio retrofaríngeo, el camino es el prevertebral. Si se ubica en el laterofaríngeo, la progresión de la infección se efectúa por las fascias que rodean a los grandes vasos del cuello, y si se localiza en la parte anterior e inferior progresa directamente por vía pretraqueal1, 8, 9. Como herramientas de diagnóstico nos basamos en la clínica, teniendo en cuenta la patología dentaria ya que la misma es la de mayor incidencia en nuestra serie, y los antecedentes de exámenes endoscópicos previos. Los estudios complementarios que utilizamos son la ultrasonografía para determinar la extensión del proceso y la presencia o no de colección o absceso. No en todos los casos se realizó la TAC de cuello y tórax con contraste, método de diagnóstico por excelencia para determinar la anatomía quirúrgica de esta patología1, 8, 17.
De los 89 casos, 84 (94,38%) fueron tratados quirúrgicamente con drenaje y desbridamiento de los tejidos y sólo 5 (5,62%), que consultaron de inmediato, respondieron al tratamiento médico instituido, hecho que se corresponde a lo manifestado por la bibliografía internacional11. Suele ser un cuadro tan agresivo, que en su necesidad de detenerlo, los médicos han recurrido inclusive a tratamientos poco convencionales como el uso de larvas de insectos aplicados a los tejidos infectados3. Cabe destacar la importancia del tratamiento multidisciplinario, con cirujanos con experiencia en el drenaje del mediastino, para un tratamiento quirúrgico precoz basado en el drenaje amplio de las estructuras anatómicas comprometidas, para impedir de este modo la progresión de la enfermedad hasta la sepsis irreversible1, 2, 5, 14. Se ha descripto el drenaje percutáneo de estas colecciones, dejando un catéter ubicado en el absceso al que se accede por guía ecográfica7, 19. No tenemos experiencia al respecto, pero muchas veces las imágenes hipodensas de la tomografía computada y de la ecografía, son sólo eso, hipo-densas y no líquidas, requiriendo un drenaje abierto con desbridamiento11. Como la mediastinitis suele ser una complicación grave, algunos autores como Moriwaki proponen el drenaje profiláctico de esta región anatómica8. La mortalidad de la serie fue de 6 pacientes (6,74%). Sólo uno (1,12%) falleció por sepsis provocada por el flemón sin extensión a otra región. El resto, 12 pacientes (13,48%) cursaron su enfermedad asociado a mediastinitis, 5 (5,61%) de los cuales fallecieron por esa causa implicando el 41,66% de las mediastinitis. Este es un porcentaje mayor al encontrado en la bibliografía, donde la mortalidad alcanza a un tercio de los pacientes. Creemos que es debido a que la consulta fue tardía, concurriendo los pacientes con su medias-tinitis descendente cuando estaba instalada desde hacía varias horas. En conclusión, los abscesos y flemones del cuello son una patología grave que requiere de tratamiento médico y quirúrgico adecuado, oportuno y sin demoras. Los mejores medios de diagnóstico para determinar la localización y la extensión del proceso infeccioso son la ecografía y la tomografía computada. Los cirujanos deben actuar rápidamente frente a estos cuadros, sin dilación, drenando los abscesos y desbridando los tejidos vecinos, procediendo con un enfoque multidisciplinario de los pacientes. La consulta previa con el anestesiólogo, que debe ser hábil para intubar a estos pacientes por vía nasal con laringoscopio por la alta incidencia de trismus, la presencia del cirujano torácico para efectuar un adecuado drenaje del mediastino, del internista o infectólogo, son de rigor cuando el caso lo requiera.
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DISCUSIÓN Dr. David O. Simkin* MAAC: Estamos totalmente de acuerdo en la etiología de estas afecciones, disentimos en cuanto al porcentaje de casos que hemos tenido que intervenir quirúrgi-camene. Al igual que el relator, todos nuestros pacientes eran también internados por un proceso inflamatorio agudo, probablemente la población que asistimos sea sociológicamente distinta a la que nos presenta el Dr. Ahumada. Tal es así que más del 60% nuestros pacientes fueron tratados con antibióticos, Metronidazol + Ceftriazona, y corticoides, solucionando su problema sin necesidad de llegar a la intervención quirúrgica. Próximamente seré relator de un trabajo que nos trae el Dr. de Falco del hospital de Neuquén, donde tienen también un alto porcentaje de pacientes tratados clínicamente. Estoy de acuerdo con el relator que la mayor mortalidad ocurre en los pacientes que presentaron una mediastinitis es lo que es inadmisible en la actualidad, que pacientes mueran por abscesos del piso de la boca, entidad que tendría que ser subsanada por internaciones adecuadas y tratamientos rápidos. Dr. Federico Pilheu** MAAC: Sumamente interesante el trabajo que nos han presentado los Dres. Ahumada y col. El primero de ellos es el que se refiere al flemón de piso de la boca. El flemón del piso de la boca es sumamente grave, a veces mortal. Lo importante en el flemón del piso de la boca es el tratamiento. El tratamiento quirúrgico es generalmente mal empleado por los médicos que tratan a
estos enfermos; hacen una pequeña incisión en la región submentoniana, extremadamente superficial y lo único que extraen con ello es sangre. Lo que hay que hacer es perforar el músculo milohioide, como Ahumada lo presentó muy bien en la fotografía y así es donde sale pus a chorros; es trascendente este drenaje. La segunda variedad que quiero yo señalar, es la que se presenta como secundaria a procesos de la parte lateral del cuello, léase parotiditis, fundamentalmente en personas en muy mal estado general, enfermos crónicos, prácticamente pre-moribundos, parotiditis supurada, submaxilitis supurada, viejos branquiomas que esa persona la tiene genéticamente desde que nació, pero que recién se hace evidente y supura. El riesgo de estas lesiones laterales de cuello, es que invaden la línea media. Si invaden la línea media la probabilidad de que haga un edema de glotis es muy grave; por ello es indispensable estar dispuesto, por lo menos, a practicar el primer tiempo de una traqueotomía diferida, que nosotros la hemos presentado acá hace unos años. El médico que lo atiende, sea el residente o el médico interno, el que fuere, que esté dispuesto a hacer una traqueotomía definitiva. Y la tercera variedad, que también la señaló muy bien el Dr. Ahumada, es aquella que se produce en la parte posterior del cuello, sobre todo que va a perforar, y entrar en el medias-tino posterior; esa es la grave consecuencia de esas faringitis que desgraciadamente no dan signos en el cuello. Así como Ahumada, mostró muy bien lesiones externas del cuello, con un gran compromiso de la piel, las faringitis posteriores y que van a invadir el mediastino posterior, son graves, gravísimas, y también requieren un drenaje muy importante. Por eso, desde el punto de vista académico, yo lo divido en tres grandes grupos, de distinta gravedad como son: el flemón de piso de boca, aquel que invade la parte media del cuello y que llega hasta la línea media y aquel secundario a una faringitis posterior que invade el mediastino. Dr. Marcelo F. Figari *** MAAC FACS: Quisiera hacerle dos comentarios al igual que recién mencionara el Dr. Simkin, tengo la impresión de que en la casuística de la institución a la que pertenezco, el porcentaje de pacientes finalmente resueltos a través de cirugía es quizás un tanto menor. Es probable que las poblaciones no sean comparables y que en la serie del Dr. Ahumada no estén incluidos procesos celulíticos derivados de infecciones odontogénicas que muchas veces, sobre todo gracias a la asistencia de las imágenes, pueden ser manejados médicamente. En segundo lugar quisiera comentar que, si bien el Dr. Ahumada menciona en sus conclusiones la importancia de la tomografía computada como el estudio más relevante en el manejo de esta patología, debe enfatizarse que prácticamente la totalidad de estos pacientes deberían ser manejados con asistencia de la TAC, siempre que sea factible realizarla, sobre todo en infecciones de la región molar con compromiso de la fosa pterigomaxilar, trismus no aclarados, necesidad de predecir el manejo de la vía aérea en el intraoperatorio y, aún en aquellos abscesos con drenaje ostensible al exterior, por las potenciales extensiones hacia retrofaringe y mediastino, como bien mencionara el Dr. Ahumada. Dr. H. Pablo Curutchet * MAAC FACS: Quiero entender que todos los que preopinaron están de acuerdo en que esta es una situación de gravedad extrema y que seguramente la diferencia poblacional hace que la experiencia de los autores tenga un índice de mortalidad más elevado que lo habitual. Pero lo que sería interesante es que el Dr. Ahumada y col. han visto muchos más enfermos con procesos infecciosos en el cuello que no han llegado a cirugía, eso nos pasa a todos nosotros. Yo creo que esto se refiere a aquellos procesos que habiendo sido mal tratados inicialmente y en un intento de tratamiento severo con antibióticos, han tenido que llegar a un tratamiento quirúrgico, lo cual en esas condiciones se está hablando de una población muy seleccionada, y con una alta mortalidad. Habría que saber y creo que es un poco difícil saber, cuantos otros se han tratado médicamente sin necesidad de debridamiento quirúrgico y han tenido éxito en el tratamiento. Dr. Roberto D. Pittaluga* MAAC: Mi contribución al trabajo presentado se refiere a la prevención de la patología presentada. Los autores relatan como más frecuente el origen odontológico para los abscesos y flemones de cuello que han registrado en su casuística.
Los tratamientos odontológicos son una causa importante de endocarditis infecciosa. Hay normas de la Sociedad Argentina de Infectología y de la Sociedad Argentina de Cardiología, relacionadas al uso sistemático de terapia antibiótica profilác-tica, con una sola dosis una hora antes de procedimientos de endodoncia, extracciones dentarias, limpieza con raspado de encías, etc. Sin embargo no es práctica habitual en los consultorios odontológicos que dicha profilaxis se lleve a la práctica, es más, los odontólogos en general discuten su utilidad. Quiero entonces insistir en la prevención de las patologías presentadas, que son graves, que en la experiencia de los autores se acompañó de una mortalidad significativa. Dr. Osvaldo González Aguilar* MAAC FACS: Dr. Ahumada. A mí me ha aclarado qué es lo que debe hacerse cuando se presenta esta complicación. Sin embargo, no me resulta tan claro en cuanto a las medidas de prevención que deberíamos tomar para que ellas no lleguen a ser fatales. Entonces, formulo 2 preguntas: 1° ¿se debería hacer anti-bioticoterapia profiláctica ante toda extracción dentaria? y 2° ¿cuál fue el origen de la infección cervicomediastinal de los 6 enfermos fallecidos? CIERRE DE LA DISCUSIÓN Dr. Juan C. Ahumada MAAC: El Dr. Simkin manifiesta que ellos tienen una necesidad de operar sólo al 60% de los pacientes, porcentaje similar expresado por Fígari. Esto se debe a que no vemos todas las infecciones del cuello y solamente somos consultados cuando el absceso está constituido y los enfermos están realmente en una situación sumamente grave. Creo que Curutchet interpretó fielmente lo que expresamos en el trabajo, ya que seguramente hay un subregistro debido a que no consideramos todas las infecciones en el cuello, debido a que algunas son tan banales que se solucionan en su etapa de infección local con adenitis cervical no supurada por la acción de los antibióticos. Pero debo decirle al Dr. Simkin, que para nosotros, el hecho de que exista un absceso constituido en el cuello es mandatario del drenaje quirúrgico. Respondiéndole a Figari, si bien en algunos casos utilizamos la ecografía, tal como decimos en el trabajo la tomografía computada es la herramienta de elección para el diagnóstico de la enfermedad y la determinación de la extensión de la misma. Con respecto a las causas de mediastinitis la mayoría de ellas fueron mediastinitis descendentes graves, que debieron ser intervenidas quirúrgicamente por un cirujano de tórax, y originadas por un absceso del cuello, que no había sido tratado en forma adecuada y de origen dentario. De los 6 enfermos fallecidos, 5 murieron a consecuencia de su sepsis por la mediastinitis, solamente 1 falleció sin extensión de la enfermedad, como decimos en el trabajo, y por la sepsis producida por el flemón que tenía en el piso de la boca. Con respecto a lo manifestado por Pilheu, no podemos más que estar de acuerdo. Nosotros hemos aprendido todas estas cosas de él y realmente creo que esa diapositiva en la que mostramos el drenaje de un absceso del piso de la boca con la ruptura del músculo milohioideo no hace nada más que representar lo que nos enseñó. Contestándole al Dr. Pittaluga y al Dr. González Aguilar con respecto a la prevención, creo que sería la forma más racional de encarar esta problemática, y que pasaría por una adecuada profilaxis antibiótica en todos los procedimientos efectuados por los odontólogos en el tratamiento de la patología en las piezas dentarias. A PROPÓSITO DEL ACTA Sesión del 5 de mayo de 2004 Dr. Juan C. Olaciregui * MAAC: Deseo colaborar con la presentación del Dr. Ahumada sobre abscesos y flemones del cuello, en ella incluyen 7 perforaciones esofágicas; a este tema me referiré. Nuestra experiencia se basa en 22 perforaciones de hipofaringe y esófago cervical, con infección en casi todas. Las lesiones asociadas fueron pocas: hubo una lesión vascular y otra traqueal. Las perforaciones pueden no ser traumáticas, se observaron dos casos que se podrían llamar espontáneas: en una, la ingestión de un trozo de tomate provocó una ruptura esofágica (slide) y en otra, la apertura de un absceso cervical resultó en una fístula esofágica de origen desconocido. Las perforaciones traumáticas son endoscópicas, por dilataciones o por la extracción de un cuerpo extraño. Las no endos-cópicas pueden ser por insuflación accidental, por la ingestión de cuerpos
extraños y cáusticos, por la lesión de arma blanca o bala, por herida quirúrgica y durante la intubación anestésica y por tornillos de fijación de una placa colocada para inmovilizar la columna cervical fracturada (se proyecta cuadro). El síntoma primario es el dolor al deglutir, luego, por la pérdida aérea se produce enfisema subcutáneo palpable. El aire se aprecia antes en la radiología en la que además se ve el aumento del espacio retrotraqueal con un nivel y burbuja aérea superior, casi siempre se endereza la columna cervical. La filtración de sustancia opaca hidrosoluble confirma el diagnóstico. No se debe dar bario. Presentaré algunos ejemplos demostrativos: 1. El primer caso fue presentado en esta academia con el doctor Rosemberg: soldado al que una bala de grueso calibre secciona la tráquea y el esófago sin lesión vascular ni ósea. Los cabos distales se retraen al mediastino produciendo mediastinitis y supuración pleural. El doctor Rosemberg le efectúa traqueostomía transesternal, esofagectomía distal, decorticación pulmonar y yeyunostomía. En un segundo tiempo se anastomosa la tráquea y en un tercer tiempo se eleva el estómago y se lo une a la faringe. 2. Las fracturas traumáticas de la columna cervical, a veces con lesión medular, se inmovilizan con placas que se fijan con tornillos a la cara anterior de la columna, su desprendimiento puede perforar el esófago (slide). 3. Cuando existe un divertículo de Zenker el endoscopio siempre penetra en él, si se ignora su presencia es posible perforarlo. Tuvimos una observación de un gran divertículo con perforación y muerte del paciente. En otra observación un pequeño divertículo fue perforado, la paciente nos llegó séptica y con un absceso mediastinal. Se retiró la sonda K10 que portaba, se hizo gastrostomía y se indicó escupir la saliva además de antibióticos. Las sondas gruesas provocan degluciones que complican el cuadro. 4. Faringitis cáustica con estenosis que es perforada en la dilatación. En la operación se aprecia el bario impregnando los tejidos (slide). En caso de sospecha de perforación se aconseja el estudio radiológico con sustancia hidrosoluble. 5. El cirujano sin experiencia, al explorar el cuello no encuentra la perforación porque no desbrida la vaina que envuelve al esófago y que se prolonga en el mediastino; la infección permanece periesofágica sin producir mediastinitis. En esta radiografía se ve la sonda que penetra en el absceso cervical y desciende por el mediastino (slide). 6. Ingestión de cuerpo extraño. Las dentaduras postizas, tragadas a veces en estado de ebriedad, pueden ser transparentes a los rayos; si no existe evidencia en la palpación cervical y el enfermo niega su ingestión, se complica el diagnóstico. Un paciente con disfagia severa y en la endoscopia gran edema que impedía progresar, presentó en la radiografía un pequeño clavo. En la exploración quirúrgica se encontró la dentadura (slide) perforando la hipofaringe. 7. Perforación por la extracción endoscópica de un cuerpo extraño. Paciente (slide) que después de la extracción presenta dolor al deglutir y todos los signos y síntomas ya des-criptos de la perforación esofágica; además, como es frecuente, nos llega con sonda gruesa colocada. Con el drenaje amplio del cuello y escupir la saliva cura sin secuelas. 8. Lesiones quirúrgicas del esófago cervical que se producen en operaciones, de tiroides con mayor frecuencia. Se observaron dos casos, en el primero no fue advertida la lesión y se debió reoperar, en el segundo se suturó el esófago en el mismo acto sin inconveniente. 9. Las heridas por bala se observaron en cuatro oportunidades. Ya fue comentada la asociada con lesión traqueal y será comentada otra con lesión vascular. Herida de bala con orificio de entrada en el hombro, la bala queda alojada en el cuello (slide). Llega séptico con sonda gruesa colocada y diez días de evolución. En el duodécimo día presenta profusa hemorragia pulsátil por el orificio de entrada en el hombro. En la dificultosa operación cervical se localiza el proyectil lesionando un vaso que se liga y que no era la carótida. 10. Dos perforaciones de hipofaringe fueron producidas en la intubación anestésica, en ambas se empleó mandril; presentaron disfagia y fiebre sin exteriorización cervical y un trayecto paraesofágico que se prolongaba por el mediastino. Con el drenaje la evolución fue buena (slide). Para terminar se pueden sacar algunas conclusiones: a) La ausencia de signos en cuello no inválida el diagóstico de perforación. b) La radiología simple y con sustancia opaca hidrosoluble confirma el diagóstico. La TC evidencia más detalles y a veces es conveniente realizar el estudio vascular previo a la operación.
c) No se deben colocar sondas gruesas pero se pueden emplear sondas finas, siempre se debe enseñar al paciente a escupir la saliva, la gastrostomía no quirúrgica tiene indicación. d) El drenaje temprano asegura la curación, el drenaje tardío es dificultoso y puede ser peligroso. e) La mayoría de los casos curaron sin secuela. Dr. Elías Hurtado Hoyo* MAAC: Como cirujanos torácicos nos toca actuar cuando los casos de esta patología son de alta gravedad y progresan al tórax generando problemas mediastinales y a veces también pleurales pericárdicos. Son los de evolución muy rápida. Por la gravedad generalmente no nos llegan en períodos de supuración sino en períodos de celulitis necrotizante como gangrena mediastinal. Resaltamos que son enfermos que tienen dos grandes componentes de agresividad, uno es el séptico por los gérmenes en sí, el otro es el tóxico con todas las cascadas que se producen y que conducen hacia la falla de órganos y sistemas, con lesiones hepáticas, renales, hematológicas, pulmonares, etc. Otra característica de gravedad es que los líquidos que se producen en pleura o pericardio generalmente no son ma-croscópicamente purulentos, son hemopurulentos, pero prácticamente son sanguinolentos. Uno los aspira y se genera la duda de qué tiene el enfermo porque no aparece el pus. En estos casos hay que ser muy activo con enfoque global. Aparte de hacer la evacuación amplia con los drenajes necesarios hay que realizar el desbridamiento de todos los compartimentos y la exéresis también de los tejidos necrotizados, porque si no persiste el cuadro tóxico dañando los órganos y sistemas requiriendo reoperaciones. Si la presidencia me permite para ejemplificar pasaría unas diapositivas de una serie de 240 casos de empiemas que publicamos en el 93. La evolución de algunos de estos em-piemas los lleva a la muerte. Presento un solo caso por ser muy didáctico. Tuvo un final favorable pero a costa de 7 operaciones en 10 días. El enfermo de 25 años fue tratado por un problema odontológico. El cirujano especialista en cirugía cervical lo trató muy bien las 48 horas; le hizo un gran desbridamiento de la región submaxilar pero la enfermedad siguió progresando. El esquema antibiótico y las medidas generales fueron las correctas de acuerdo al germen y al estado nutricional del mismo. Vemos en esta tomografía computada el ensanchamiento del mediastino superior con opacidad pleural derecha e izquierda y ensanchamiento del área cardíaca; está drenado a la derecha; hay aire en el mediastino, líquido en las dos pleuras y también en pericardio. Le fueron haciendo varias operaciones; en esta imagen observamos la cervicotomía amplia. Después el grupo de tórax que lo trató le empezó a hacer cirugías muy conservadoras, un drenaje cervical, un drenaje de pericardio, dos drenajes pleurales, y una toracotomía posterolateral izquierda. Por el hemo-pericardio habían hecho una marsupialización con una gasa intrapericardia abocada al exterior. Sólo drenaban las cavidades y como sólo obtenían líquido hemorrágico y material coagulado fibrinohemorrágico no avanzaron más. Cuando nos hacen la interconsulta a los diez días, el paciente estaba ya con fallas de órganos y sistemas. Todo el problema estaba en el tórax; el compromiso cervical estaba controlado. Por una toracotomía axilar vertical amplia (TAVA. Variante I), hicimos la apertura del mediastino; con maniobras suaves lo desbridamos y extirpamos todo el tejido célulo adiposo necrosado del mediastino anterior y medio liberando la tráquea, los grandes vasos, el tejido periesofágico y la grasa epicárdica, tanto de la izquierda como de la derecha. En esta fotografía a las 24 h de posteroperatorio de la 7° operación (10° día) vemos al paciente en terapia intensiva; pusimos seis drenajes, uno en cada zona comprometida, quedando la pleura mediastinal totalmente abierta. El joven consiguió estabilizarse y se recuperó de las fallas de sistemas. Esta es una radiografía posteroperatoria al año y esta es una tomografía computada a los dos años del proceso. Curó sin secuelas funcionales ni anatómicas. Pudo superar una mediastinitis, celulitis necrotizante de mediastino que es muy grave. Otro punto que quería señalar, dado que hemos pasado en nuestro país una gran crisis económica, con gran pobreza y graves fallas de alimentación, que este es un período donde la tuberculosis latente recrudece. Es un índice marcador de la pobreza. Tenemos que recordar los abscesos del tipo absceso frío, que son secundarios a tuberculosis ganglionar tanto cervical como mediastinal, para tenerlos presentes en el momento de efectuar los diagnósticos diferenciales, sobre todo en las zonas o áreas sociales más castigadas. Estas supuraciones son frías. Son en estos períodos sociopolíticos en los que recrudece la tuberculosis en cualquier región del organismo: pulmonar, peritoneal, ganglionar, etc. Comunicada en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 28 de abril de 2004
TABLA 1 Estratificación de variables n: 100 pacientes Variable
%
%
Edad
< 60
43
vs
³ 60 años
57
Sexo
M
93
vs
F
7
Tabaco
³ 20
93
vs
< 20
7
Alcohol
³1l
49
vs
<1l
51
glótica
50
vs
supraglótica
47
I-II
25
vs
III-IV
75
> 110 mg%
15
vs
£ 110 mg%
85
Albuminemia
< 3,5 gr%
4
vs
³ 3,5 gr%
96
Hemoglobina
< 12 gr%
27
vs
³ 12 gr%
73
HTA
Sí
24
vs
No
76
Virgen
Sí
10
vs
No
90
Cirugía previa
Sí
6
vs
No
94
QT previa
Sí
51
vs
No
49
RT previa
Sí
58
vs
No
42
Traqueot. previa
Sí
38
vs
No
62
Extensión de la cirugía
Local
75
vs
ampliada
25
Cierre faríngeo
Perf.
17
vs
extamuc
83
Continua
90
vs
separados
10
N° de planos
2
94
vs
1
6
Colgajo de refuerzo
Sí
23
vs
No
77
Localización Estadio Glucemia
Sutura
Márgenes
Sufic
81
vs
escasos
19
TABLA II Variables
Edad Sexo
Localización
Estadio Tabaco Alcohol Cirugía previa QT previa RT previa Traqueo Hb Alb Diabetes HTA Laring. Cierre
Fístula sí
Fístula no
Total
Valor p
< 60
22
21
43
0,640 NS
³ 60
33
24
57
Masc
49
44
93
Fem
6
1
7
Glótica
25
25
50
Supraglótica
27
20
47
Otra
3
0
3
I-II
15
10
25
III-IV
40
35
75
Sí
50
43
93
No
5
2
7
Sí
30
19
49
No
25
26
51
Sí
4
2
6
No
51
43
94
Sí
30
21
51
No
25
24
49
Sí
37
21
58
No
18
24
42
Sí
21
17
38
No
34
28
62
< 12,5 g
9
18
27
³ 12,5 g
36
37
73
< 3,5 g
3
1
4
³ 3,5 g
42
54
96
Sí
6
9
15
No
49
36
85
Sí
15
9
24
No
40
36
76
Ampliada
12
13
25
Total
43
32
75
Perforante
8
9
17
Extramucoso
47
36
83
0,125 NS
0,215 NS 0,727 NS 0,453 NS 0,305 NS 0,688 NS 0,560 NS 0,060 NS 0,868 NS 0,230 NS 0,324 NS 0,324 NS 0,541 NS 0,562 NS 0,649 NS
Tipo Planos Colgajo Márgenes Virgen
Continua
50
40
90
Separada
5
5
10
1
5
1
6
2
50
44
94
Sí
12
11
23
No
43
34
77
Suficiente
43
38
81
Escaso
12
7
19
Sí
4
6
10
No
51
39
90
0,750 NS 0,219 NS 0,943 NS 0,591 NS 0,338 NS