Experiencia con la cirugía radioguiada mínimamente invasiva de paratiroides [ Comunicaciones ] [ REVISTA ARGENTINA DE CIRUGIA ] Vol. 88 ‐ Num. 5 ‐ Mayo‐Junio de 2005 Cabrejas, Raul C. ‐ Curutchet , Pablo ‐ Debonis, Daniel L. ‐ Falco, Jorge E. ‐ Ferro, Paula C. ‐ Montesinos, Manuel R. ‐ Moreno , J.C. ‐ Sinagra, Diego L. – Palabras Claves: GLANDULA PARATIROIDES ‐ PARATIROIDECTOMIA MINI‐INVASIVA Debido a que el hiperparatiroidismo primario es causado por un adenoma único en alrededor del 80 al 90% de los casos, y a la cada vez más precisa localización preoperatoria, se ha cuestionado la exploración cervical bilateral en todos los enfermos3. La paratiroidectomía radioguiada mínimamente invasiva (PRMI) ha surgido como otra alternativa válida para el tratamiento del hiperparatiroidismo primario, con similar efectividad terapéutica que la exploración bilateral, y con menor morbilidad y menores costos10, 13, 16. Consiste en un centellograma preoperatorio con Sesta MIBI, y la búsqueda del adenoma a través de una minicervicotomía, guiada por una sonda manual para detección de radiaciones gamma o gammaprobe. El objetivo de este informe es presentar la técnica de la PRMI aplicada al tratamiento del hiperparatiroidismo primario, así como los resultados obtenidos con su empleo.
Material y Método Durante el período julio 1998-diciembre 2002, 54 pacientes con diagnóstico de hiperparatirodismo primario fueron programados para realizarles una paratiroidectomía radioguiada mínimamente inva-siva (PRMI). Fueron excluidos 4 enfermos intervenidos en ese período en quienes no se pudo realizar el centellograma por no disponerse del radiofármaco y por problemas administrativos. El promedio de edad fue de 56 años ± 16 (rango 20-84). Cuarenta y cuatro fueron mujeres (81,5%). Veinticuatro enfermos fueron asintomáticos y los restantes 30 presentaron los síntomas mencionados en la Tabla 1. Los resultados de las determinaciones de laboratorio están detallados en la Tabla 2; los valores más elevados correspondieron a dos casos con carcinoma. Cuarenta y nueve enfermos concurrieron para tratamiento primario, y cinco por recidiva.
Técnica En todos los casos se realizó en el preoperatorio ecografía y centellograma con Sesta MIBI-99mTc. Las operaciones se realizaron bajo anestesia general a través de una minicervicotomía horizontal de entre 1,5 y 3 cm en la línea media del cuello. Estas fueron realizadas 2 horas luego de la administración de 8 mCi de Sesta MIBI-99mTc. Se colocó un delantal plomado sobre el abdomen del paciente para blindar las áreas de mayor concentración del Sesta MIBI según la biodis-tribución del radiofármaco a las 2 horas (hígado e intestino), y así reducir al mínimo posible la exposición a la radiación del equipo quirúrgico.
La disección para la búsqueda del adenoma se practicó con la guía de una sonda manual para detección de radiaciones gamma o gamma-probe (Neoprobe 1500, N.R.) (Foto 1). Se utilizó la sustracción de fondo disponible en el equipo, para mejorar la localización de la glándula patológica de otras estructuras que captan habitualmente Sesta Mibi (músculo, tiroides, vasos), pero en menor concentración que el ade-noma (Foto 2). Una vez identificado el tejido hipercaptante, considerado como tal a aquel con más del 20% de captación que el resto del cuello, se procedió a su extirpación y medición de la radiactividad «ex vivo» (Foto 3). La pieza fue enviada para estudio con biopsia por congelación. Posteriormente se midió la disminución de captación en el lecho quirúrgico. Todas las intervenciones, menos una, fueron realizadas por médicos residentes de 3° o 4° año, asistidos por alguno de los autores.
Resultados La ecografía mostró imágenes compatibles con adenoma paratiroideo en 41 casos (76%), no mostró patología tiroidea ni paratiroidea en 8, y evidenció sólo bocio multinodular en 5. El centellograma con Sesta MIBI permitió localizar un foco hipercaptante en 47 casos (87%); de los restantes 7, en 5 pudo ubicarse el adenoma con la ayuda del gamma-probe, y en los restantes dos, en quienes no se encontró hipercaptación por ninguno de los métodos, fue hallado en donde indicaba la ecografía. El gamma-probe permitió la detección intraope-ratoria en 48 enfermos (88,8%). No pudo localizar el adenoma en cuatro pacientes, que sí lo hicieron con el Sesta MIBI preoperatorio y en los dos casos anteriormente mencionados, con Sesta MIBI preoperatorio negativo. En todos los enfermos fue posible encontrar la causa del hiperparatiroidismo en la cirugía con uno o más de estos métodos (Tabla 3). En quienes fueron operados por primera vez existieron 47 adenomas (uno de ellos quístico) y 2 carcinomas; en aquellos intervenidos por recidiva, se encontraron 3 adenomas (dobles, pues habían sido operados previamente por adenomas) y 2 hiperplasias. Las localizaciones fueron: inferior derecha en 20 oportunidades, inferior izquierda en 16, superior izquierda en 11 y superior derecha en 7. A los pacientes con adenoma y con carcinoma se efectuó la resección de la glándula enferma y la biopsia de otra glándula normal; en los dos casos con hiperplasia se completó una paratiroidectomía subtotal. Existió patología tiroidea asociada en 15 casos (27,7%). En 7 enfermos se encontró un adenoma folicular, por lo que se realizó una hemitiroi-dectomía (5 a la izquierda y 2 a la derecha). En seis se detectó bocio multinodular y en dos carcinoma papilar de tiroides; en ellos se practicó una tiroidectomía total. En estas circunstancias, y en los dos de carcinoma de paratiroides, debió ampliarse la incisión cutánea para permitir una disección más segura, por lo que la PRMI pudo completarse en 37 oportunidades (68%). No existió mortalidad intra ni postoperatoria. No se registraron complicaciones en el sitio quirúrgico ni síntomas atribuibles a lesión de los nervios recurrentes.
Doce enfermos (22%) experimentaron hipocal-cemia que requirió administración de calcio y vitamina D por vía oral. Todos los pacientes se encontraron libres de síntomas y con calcemia normal sin medicación a los dos meses de operados.
Discusión Varias técnicas han sido propuestas para reemplazar a la exploración cervical bilateral en el tratamiento del hiperparatiroidismo primario. La mayoría de ellas se basan en 3 principios: a) correcta ubicación, con Sesta Mibi preope-ratorio, b) minicervicotomía, que permita hacer el procedimiento con anestesia local o regional y en forma ambulatoria o de corta estadía, y c) control intraoperatorio del hallazgo del adenoma, ya sea mediante la caída de los valores de PTH o con el gamma-probe. La paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI) consiste en la extirpación del adenoma paratiroideo a través de una pequeña incisión cervical, guiado por el centellograma con MIBI preoperatorio juntamente con la determinación intraoperatoria de PTH rápida1, 20. Sin embargo, a pesar de algunos estudios alentadores, también se han informado limitaciones con la PTH rápida8. Por otro lado, su determinación es aún excesivamente cara en Argentina, y es poco probable que pueda ser empleada masivamente en el futuro próximo. Con la difusión de la cirugía radioguiada con un gamma-probe para la biopsia del ganglio centinela en melanoma y cáncer de mama7, surgió la posibilidad de trasladar esta técnica al tratamiento del hiperparatiroidismo, y así se desarrolló la para-tiroidectomía radioguiada mínimamente invasiva. La asociación del registro de una alta captación radiactiva en una glándula con el gamma probe, «in situ» y «ex vivo», con caída en la captación en el lecho quirúrgico luego de su extirpación, y el estudio anatomopatológico de la pieza extirpada, es también altamente útil para guiar una exploración unilateral, aun sin el empleo de la PTH rápida. Existiría el riesgo de no diagnosticar una hiper-plasia o un doble adenoma con baja captación de radiofármaco, pero ambas situaciones son muy infrecuentes. Además, en los pocos pacientes que necesitarán una reoperación se debería trabajar en un terreno virgen, sin riesgo de aumentar la morbilidad. La primera comunicación sobre identificación intraoperatoria de glándulas paratiroides patológicas con asistencia del gamma-probe, corresponde a Martínez, en 1995, en 3 pacientes pediá-tricos12. Norman y Cheda, en 1997, publicaron la experiencia inicial con 15 enfermos (14 con adenoma y 1 con hiperplasia); pudieron extirpar los 14 adenomas por una minicervicotomía de 2 cm y en un solo caso extendieron la incisión para tratar el restante caso de hiperplasia. Además de la efectividad del método para la localización de las glándulas enfermas, demostraron la posibilidad de realizarlo con anestesia local, en forma ambulatoria, y con un bajo nivel de radiación ambiental, lo que no expone a riesgos ni al personal de quirófanos ni al patólogo16. Informes posteriores del mismo grupo confirmaron estos resultados iniciales4, 15, su aplicación en reoperaciones17, 18, así como establecer la regla del 20%14. Esta afirma que todo tejido que capte el 20% o más de la captación basal debe ser considerado como causante del hiperparatiroi-dismo.
Disminuiría así la necesidad de contar con determinación de PTH rápida, y aUn de biopsia por congelación intraoperatoria. La anestesia local disminuye el tiempo de recuperación y la estadía postoperatoria. Sin embargo, la operación también requiere la presencia de un anestesista para el correcto control del paciente, y ante la eventualidad de ser necesaria una anestesia general, ya sea por contingencias intraoperatorias (sangrado, falta de ubicación del adenoma, descubrimiento de otra patología cervical), o por intolerancia. Goldstein y col. compararon retrospectivamente 20 pacientes a quienes se les efectuó una PRMI con otros 20 operados a través de una exploración bilateral convencional; encontraron en el primer grupo una disminución del tiempo operatorio, de la estadía hospitalaria y de los costos, con similar efectividad terapéutica10. Una reciente publicación del mismo autor presenta un 98% de curación en 108 pacientes con PRMI, sin determinación de PTH rápida9. McGreal y col., de Irlanda, analizaron pros-pectivamente 75 enfermos con hiperparatiroidis-mo primario a quienes les realizaron PRMI13. De manera similar a los resultados de la serie aquí presentada, encontraron una positividad del 88% con el centellograma preoperatorio y un 97% de éxito en la localización intraoperatoria del adenoma. Bonjer y col., de los Países Bajos, compararon retrospectivamente 62 pacientes con PRMI versus 60 con exploración bilateral; encontraron similar efectividad terapéutica, por lo que afirman que el gamma-probe no ayuda a mejorar los resultados; sin embargo, en este estudio no se tienen en cuenta ni el tiempo operatorio, ni la estadía, ni los costos de cada procedimiento2. Green y col.11 cuestionan la utilidad de la PRMI sobre la base de la comparación de 41 pacientes con exploración bilateral con los resultados de un meta-análisis de cirugía radioguiada. Si bien los valores de tiempo operatorio, estadía, morbilidad y calidad de la cicatriz son altamente satisfactorios, debe tenerse en cuenta que el meta-análisis corresponde a casos con exploración unilateral guiados con un Sesta MIBI preoperatorio, sin empleo de gamma-probe6. Dackiw y col., del M.D. Anderson, compararon los hallazgos del sesta MIBI preoperatorio, el gamma-probe intraoperatorio y la PTH rápida en 32 pacientes. Hallaron que el gamma-probe fue el menos útil de los 3 métodos. No recomiendan su empleo en los casos con Sesta MIBI negativo5. Sin embargo, en la serie aquí presentada, en 5 de 7 enfermos con Sesta MIBI negativo fue posible encontrar el adenoma guiado por el gamma-probe. Saaristo y col., de Finlandia, analizaron pros-pectivamente 20 pacientes PRMI, y encontraron que la sensibilidad para el centellograma preope-ratorio fue de 81% para adenomas y 100% para hiperplasias, mientras que con el gamma-probe fue del 50% para adenomas y negativo para los 4 casos de hiperplasia. Concluyen que no resulta útil el empleo de esta técnica. Como en otras cirugías radioguiadas, es de fundamental importancia una completa acción multidisciplinaria del cirujano, el especialista en medicina nuclear y el patólogo. Además, como lo señala Chen, es importante que el equipo esté entrenado en la exploración cervical bilateral antes de encarar procedimientos de menor extensión3. La coexistencia de patología tiroidea puede disminuir la efectividad de los métodos de localización así como impedir la realización, de una cirugía mínimamente invasiva, por la necesidad de extender la cervicotomía. Probablemente el centellograma con Sesta MIBI preoperatorio y la biopsia por congelación son los métodos mínimos y de más fácil disponibilidad en nuestro medio.
La adición del gamma-probe ofrece un mayor índice de detección, como en la serie aquí presentada; además dirige y facilita la disección, aunque este beneficio no puede ser expresado numéricamente. Fue especialmente útil en las reopera-ciones, los microadenomas y un caso de adenoma intratiroideo. Sin embargo, su alto costo hace poco justificable su adquisición por un servicio de cirugía para este fin exclusivamente. Finalmente, respondiendo a los objetivos propuestos y basados en los resultados obtenidos en la presente serie, es posible concluir que: 1) La ecografía, el centellograma preoperatorio con Sesta MIBI y el gamma-probe tuvieron altos índices de localización (76, 86,5 y 88,1%, respectivamente). 2) Con la combinación de los tres métodos fue ubicada la causa del hiperparatiroidismo (adenoma o hiperplasia) en la totalidad de la serie. 3) Pudo realizarse el procedimiento mínima-mente invasivo en ausencia de carcinoma de patología tiroidea sincrónica. 4) Los métodos de Medicina Nuclear fueron individualmente más efectivos que la ecografía. Sin embargo, ésta permitió ubicar el adenoma en los dos casos en los que el centellograma y el gamma-probe fueron negativos. 5) Pueden considerarse como métodos complementarios y deben emplearse si estuvieran disponibles. 6) La prescindencia de uno de ellos expone a un bajo índice de falla en la ubicación, con la consiguiente necesidad de una exploración bilateral.
Referencias bibliográficas 1. Bergenfelz A, Lindblom P, Tibblin S, Westerdahl J: Unilateral versus bilateral neck 2. 3. 4. 5.
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DISCUSIÓN Dr. Roberto N. Pradier* MAAC FACS: Debo decir que no hemos tenido la misma suerte, hicimos unos pocos casos y no nos ha ido muy bien, pero en lo que estoy absolutamente de acuerdo es en el empleo de los procedimientos de localización previos, y la ecografía sobre todo para evitar el riesgo de ignorar una lesión tiroidea que como lo ha mostrado en su presentación el Dr. Montesinos, están arriba del 20% de los casos. En el reciente Congreso de Chicago, este tema del hiperparatiroidismo primario se trató y hubo presentaciones, sobre todo de Irwing que evidentemente está en otra postura, en la postura de la localización de PTH rápida al completar la cirugía, y se volvió a insistir sobre todo en el empleo de la anestesia local y con mucho énfasis y no solamente en la cirugía paratiroidea sino también en la cirugía tiroidea, vinculable sin duda a razones de costo y de manejo ambulatorio de los pacientes. No existe en el ambiente de los cirujanos generales en los Estados Unidos, gran entusiasmo por este método; evidentemente, a la luz de lo que ha demostrado el Dr. Montesinos y col., es un mecanismo útil. Nosotros seguimos fieles a la indicación del azul de metileno intraoperatorio, que es un excelente índice de actividad metabólica de la paratiroides. Dr. David O. Simkin** MAAC: Es indudable, cuando nos enfrentamos a un hiperparatiroidismo primario, tenemos varios dilemas que dilucidar. En primer lugar, si el hiperparatiroidismo asintomático es quirúrgico. En segundo lugar si vamos a hacer exámenes de localización previa, habida cuenta que más del 90-95% de los casos el adenoma se encuentra quirúrgicamente sin ningún método de localización y en tercer lugar, si realmente es más beneficiosa la exploración unilateral o bilateral. Como dice el Dr. Montesinos, en la última época hubo numerosos avances tecnológicos, el Sesta MIBI, el gamma pro-be, la cirugía endoscópica y finalmente la PTH ultrarrápida. Dr. Montesinos, nosotros en el hospital público del Gobierno de la ciudad de Buenos Aires, cuyo horario de trabajo de los profesionales es aproximadamente de 8 a 12 de la mañana, tenemos grandes problemas en hacer el gamma probe, a pesar de contar con dicho aparato, debido a que la introducción del radiofármaco se debería realizar alrededor de las 5 de la mañana, y ningún
endocrinólogo o isotopista está en condiciones de venir al hospital en ese horario. Por lo tanto, a nivel hospitalario municipal este método es prácticamente insalvable. Lo otro podría ser comenzar la operación a las 11 o 12 h, pero en ese horario no contamos con posibilidades de tener anestesia general. Por lo tanto continuamos con la metodología de localizar la patología, realizar una cervicotomía habitual y biopsias intraope-ratorias. También somos partidarios en usar el azul de metileno para colorear las paratiroides patológicas. Lo que hay que tener en cuenta con este método, es avisarle al anestesista que probablemente la oximetría se halla disminuida a raíz de la interferencia con el colorante. CIERRE DE LA DISCUSIÓN Dr. Manuel R. Montesinos MAAC FACS: Con respecto a la anestesia local, es cierto, el uso es cada vez más difundido pero hay que tener en cuenta también para su implementación, que a pesar de que el procedimiento busca disminuir la morbilidad y permitir la externación rápida, se debe contar con un anestesista porque puede ser necesario extender el procedimiento o la paciente puede ponerse nerviosa o existir alguna hemorragia, o sea que desde el punto de vista operativo siempre se debe contar con un profesional anestesista. En realidad, lo que quiero mostrar es diferente a lo que dijo el Dr. Pradier, ya que la ventaja del gamma probe ha sido bastante modesta. Creemos que como disponemos de él, lo podemos usar pero no es imprescindible: es una alternativa cuando no disponemos de la PTH rápida que es excesivamente costosa en nuestro medio. Ahora contestando al Dr. Simkin, nosotros contamos con la dedicación realmente excelente del Dr. Raúl Cabrejas, que es el tercer autor de nuestro trabajo, que trabaja en el Hospital de Clínicas y que ha concurrido a las 5 o 6 de la mañana para inyectar a los pacientes, en un acto de devoción por el trabajo, y también contar con residentes que se quedan a operar hasta un poco más tarde y los ayudamos hasta más tarde, así que de esa manera podemos salvar las dos horas que tenemos que esperar desde la inyección hasta la determinación con el gamma probe; en el ámbito privado lo realizamos, pero esta serie es exclusivamente hospitalaria. No usamos el azul patente, nos hemos acostumbrado a hacer identificación por el color de la glándula. A PROPÓSITO DEL ACTA Sesión del 05 de noviembre de 2003 Dr. Elías Hurtado Hoyo** MAAC: Deseo presentar la experiencia que se está desarrollando en el Hospital Durand. Si la Presidencia lo permite pasaría unas diapositivas. En el año 90 pasamos del Hospital Tornú al Hospital Durand, y el Jefe de Endocrinología, por aquel entonces el Dr. Abraham Guitel-man, nos pidió que le conformásemos un Grupo de Trabajo de Cirugía Endocrinológica. El grupo que se entrenó fueron los Dres. Adrián Desiderio y Fernando González, quienes dependen del Servicio de Cirugía General bajo la Jefatura del Dr. Rodolfo Rijana. Actualmente el Servicio de Endocrinología está dirigido por el Dr. Oscar Levalle; mientras la Dra. Elena Salerni es la responsable del Sector correspondiente al metabolismo fosfocálcico. Entre el 91 y el 2003 se han efectuado 155 tiroidectomías totales por cáncer de tiroides. En el año 1998, el grupo comenzó a realizar cirugía de las glándulas paratiroides operándose 38 pacientes. Para el diagnóstico de la enfermedad se utilizó el dosaje de calcio iónico y parathormona, mientras que la localización lesional se completó mediante la ecografía de cuello y el centellograma con Sesta MIBI. Se muestra en la próxima diapositiva un esquema que nos permite observar las diferentes conductas estratégicas utilizadas por el grupo, dependiendo de la positividad o negatividad de los métodos de localización mencionados. Se menciona a su vez la utilización en 5 casos, de pequeñas inicisiones de (2 o 3 cm), para la exéresis de adenomas con localización cierta (ecografía y centello coincidentes y positivos). Finalmente con estas breves palabras, presentamos la experiencia de Desiderio y González, que están trabajando en este interesante tema. Comunicado en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 29 de octubre de 2003
FOTO 1 Detección de la radiactividad antes de comenzar la paratiroidectomía
FOTO 2 Detección de la radiactividad intraoperatoria en paratiroidectomía
FOTO 3 Medición de la radiactividad «ex vivo» en el adenoma paratifoideo
TABLA 1 Síntomas que presentaron 30 de los 54 pacientes con hiperparatiroidismo primario que fueron programados para una paratiroidectomía radioguiada mínimamente invasiva. Algunos enfermos
presentaron más de un síntoma Síntomas
n
Litiasis y cólicos renales
18
Osteoporosis
12
Dolores osteoarticulares
11
Artralgias
11
Astenia
9
Fracturas
7
Mialgias
6
Náuseas y vómitos
3
Úlcera
2
TABLA 2 Determinaciones de laboratorio de 54 pacientes con hiperparatiroidismo primario que fueron programados para una paratiroidectomía radioguiada mínimamente invasiva
Determinación
Promedio
DS
Rango
Calcemia
11,9 mg/dl
1,26
10,8-16,70
Calcio iónico
5,6 mg/dl
1,04
4,5-7,10
Fosfatemia
2,6 mg/dl
0,47
1,87-3,50
PTH
652 pg/ml
287
76-12000
TABLA 3 Resultados de la aplicación de la ecografía y Sesta MIBI preoperatorio, y de la cámara manual intraoperatoria, en la detección de adenoma paratiroideo en 52 pacientes
Ecografía
Sesta MIBI
Cámara manual
n
Positivo
Positivo
Positivo
34
Positivo
Positivo
Negativo
3
Positivo
Negativo
Negativo
2
Negativo
Positivo
Positivo
9
Negativo
Negativo
Positivo
2
Negativo
Positivo
Negativo
1
Positivo
Negativo
Positivo
3 54