Manual de Urgencias Medicas

3. Eje: En el contexto de urgencias tiene poco valor práctico, sobre todo en nuestras primeras guardias. Se debe calcular tanto en RS, como en taquicardias, ya que la localización del eje puede ayudarnos a identificar el origen de determinadas taquicardias (TV). Para calcularlo de forma aprox., sólo debemos fijarnos en I y aVF. Si el QRS es positivo (R>S ó Q) en I y en aVF, se dice que el eje es normal (entre 0º y 90º). Si es positivo en I, pero negativo en aVF, el eje es izdo (entre – 90º y 0º). Si es negativo en I ( independientemente de cómo sea en aVF), el eje será dcho ( >90º).

4. Hipertrofias: Es importante en el contexto general del EKG, así como en la administración de fármacos de urgencia, ya que ciertos fármacos, sobre todo los antiarrítmicos, no se deben administrar a pacientes con cardiopatía estructural, y la observación signos electrocardiográficos sugestivos de hipertrofia es un indicador relativamente fiable de cardiopatía estructural.

Debemos fijarnos en V2 y en V5. Si la suma de voltajes de la S de V2 más la R de V5 es > 35mm, podemos afirmar que existe hipertrofia de VI. De todos modos, al observar R altas en precordiales izdas (V4-V6), y/o S profundas en precordiales dchas (V1-V3), demos pensar también en hipertrofia de VI. 5. Alteraciones de la repolarización: Antes de nada debemos conocer la relación entre las derivaciones del EKG y la anatomía cardiaca, fundamentalmente VI. V1 y V2 corresponden al septo interventricular. V2, V3 yV4 corresponden a la cara anterior.

V5 y V6 cara lateral. I y aVL cara lateral alta. II, III y aVF cara inferior.

Debemos fijarnos en la orientación de las T ( positivas, aplanadas o negativas), así como las alteraciones del segmento ST. Debemos intentar conocer si la alteración electrocardiográfica es aguda o corresponde a algo crónico.

En casos de sospecha de Sd coronarios agudos, es importante tener en cuenta que para observar “cambios en el EKG”, debemos tener más de un EKG del paciente, aunque el primer EKG nos pareciese “normal”. (p.ej: Si llega un paciente con dolor precordial, y un EKG anodino, le administramos NTG S.L y cede el dolor, debemos repetir el EKG, por muy normal que pareciese el primer EKG).

Ascensos del ST: Para que sean significativos deben ser > 1mm. Es importante observar la localización (concordancia con áreas anatómicas), ya que , por ejemplo, una elevación simultanea del ST en V1 y en aVL no tiene significado, pués no corresponden a la misma área anatómica; mientras que si la elevación es en V5 y V6, orienta a un proceso de la cara lateral. También es importante observar si la elevación del ST es localizada o generalizada (en derivaciones correspondientes a varias áreas anatómicas).

La morfología de la elevación del ST es otro aspecto a tener en cuenta. Una elevación convexa hacia arriba es sugestiva de ser isquémica, mientras que si es cóncava hacia arriba (en colgadura) es más sugestivo de proceso pericárdico o de repolarización precoz (baja probabilidad de ser isquémico).

De todas las maneras es importante saber que la morfología puede “engañarnos”, ya que a veces vemos elevaciones poco sugestivas de ser isquémicas en pacientes que están sufriendo eventos coronarios.

Descensos del ST: También hay que recordar las áreas anatómicas. Es importante saber que sobrecargas del VI pueden dar descensos del ST en cara lateral, así como las valvulopatías ( por sobrecarga).

Ondas Q: En función del tamaño de la onda Q, ésta será significativa o no, se suele decir que una onda Q es significativa cuando tiene más de 1 mm de anchura y al menos 1/3 de “alta” que el RS del mismo complejo. En el contexto de urgencias, la observación de ondas Q no significan un fenómeno agudo, aunque si nos orientan hacia la posibilidad de que se trate de un paciente isquémico (IAM antiguos). También recordar que las ondas Q no sólo aparecen en pacientes isquémicos, sino que también se ven en sobrecargas ventriculares y en otras miocardiopatías (MCH).