Dr. JOSE DERBY MEJIA FERNANDEZ GINECO OBSTETRA
EX RESIDENTE INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL POST GRADO UNMSM MEDICO ASISTENTE HOSPITAL SANTA ROSA – PIURA DOCENTE UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO - PIURA MEDICO STAFF CLINICA SAN MIGUEL
OBSTETRICIA: “DISCIPLINA SANGRIENTA”
OBSTETRICIA WILLIAMS 23°EDICION
OMS BAJA
<
20
x 100,000 nv.
MEDIA
20 - 49
x 100,000 nv.
50 - 149
x 100,000 nv.
ALTA MUY ALTA nv.
> 150
x 100,000
BAJA
Uruguay Chile
MEDIA
ALTA
Brasil Argentina
MUY ALTA
Colombia
PerĂş
Ecuador
Bolivia
Paraguay
60.0
53.0
50.0 40.0 30.0
23.0 17.0
20.0 10.0
5.0
2.0
Aborto
Sin dato
0.0 Puerperio
Fuente: DGE Preliminar
Embarazo
Parto
SV leve normal durante trabajo de parto normal. SV arriba de CU: preocupación. PLACENTA PREVIA – DPP – VASA PREVIA. ROTURA UTERINA. OBSTETRICIA WILLIAMS 23 EDICION PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 2006 “Common Problems and Emergencies in the Obstetric Patients” ANESTHESIOLOGY CLIN 2008 “Major Obstetric Hemorrhage”.
Término latín: “abrupto placentae”. Accidente repentino. Más descriptivo: “separación prematura de la placenta normoinserta”. Hemorragia externa – hemorragia oculta. Total oparcial. OBSTETRICIA WILLIAMS 23° 2005 rent Obstetrics and Gynecoloic Diagnosis and treatment, Ninth Edition: Alan H. De Cherney and Lauren Nathan, 2003 by the Mc Graw – Hill Companies, Inc.
EPIDEMIOLOGIA 30% hemorragia en la II mitad Incidencia 1/200-300 formas severas 1/500-750 Incidencia en el INMP: 0.55 %, 1 / 182 (2004-2005) Mortalidad materna 0.5 - 5% y mortalidad fetal 50 – 80% En el INMP: TMM x DPP: 0.96 % y TMF: 21.15% Principal causa conocida de mortinatos. 15% . Secuelas neurológicas 14%. 50% ocurre después de las 30 semanas y antes del parto, 15% ocurre durante el parto y 30% es identificado luego de examinar la placenta.(Alumb) OBSTETRICICA WILLIAMS 23 Sheiner E, Shoham-Vardi L, Hadar A, Hallak M, Hackomon R, Mazor M. Incidence, obstetric risk factors and pregnancy outcome of preterm placental abruption: a retrospective analysis. J Materm Fetal Neonatal Med. 2002 Jan;11(1): 34 – 9.
GRADOS
Incipiente: (Grado I) <1/4 de desprendimiento.SV escaso e irritabilidad. No afectación fetal ni materna. Fibrinógeno materno normal. Avanzado: (Grado II) 1/4 a 2/3. SV moderado. CU frecuentes y útero hipertonico, doloroso. FC materna y fetal alterada. Fibrinógeno puede estar descendido. Masivo: (Grado III) > 2/3. SV moderado a severo (oculto). Utero tetania y doloroso. Hipotensión materna y feto muerto. Fibrinógeno menos de 150 y trastornos de coagulación. SHOCK. OBSTETRICIA GABBE 2007 - 5°EDICION
ETIOLOGIA Factores Predisponente DPP previo (1: 10–15%; 2: 25%) Edad > 35años HTA Crónica (2.5 – 17.9%) PREECLAMPSIA(4 veces GRAVE) Multiparidad (3 veces) Distensión Uterina (Polihidramnios) Deficiencia vascular (DM, enf. del colágeno) Cocaina (10%), cigarro (2 a 5 veces) y alcohol Anormalidades uterinas. Leiomioma. Factores precipitantes Traumatismo (5 – 50%) Pérdida brusca del volumen uterino Ruptura prematura de membranas (3.1 –5.6%) Cordón corto Dafallash SE, Babikir HE. Risk factors predisposing to abruption placentae. Maternal and fetal outcome. Saudi Med J. 2004 sep; 25 (9): 1237 – 40. OBSTETRCIA WILLIAMS 23°
FISIOPATOLOGIA 1. Injuria del endotelio vascular (vasos de la decidua basal) 2. El hematoma retroplacentario es el signo que diagnostica DPP 3. Activación de la cascada de la coagulación CID
FISIOPATOLOGIA DPPNI: Lesi贸n Vascular
Rotura de vasos de decidua
local
basal AUMENTA AREA DESPRENDIMIENTO
Hemorragia
Desgarro de vasos
Hemorragia
Hematoma
SUSPENSION DE LA HEMORRAGIA SIN PARTO. ERITROCITOS MATERNOS MARCADOS CON CROMO 51. ETAPAS MUY TEMPRANAS DEL EMBARAZO.
SEPARACION DE DECIDUA MATERNA. 20% HEMORRAGIA DE FETO HACIA MADRE. VOLUMEN MENOR DE 10 ML. HEMORRAGIA FETAL INTENSA: TRAUMATISMO. DESGARRO O FRACTURA DE LA PLACENTA.
Manifestaciones Clínicas Sangrado vaginal + dolor abdominal + hipertonía uterina
“25 a 30% de separación no produce síntomas” Sangrado vaginal
80%
Dolor abdominal
67%
Anormalidades en el tono uterino
34%
Distres fetal
50%
Tica VI, Serbanescu L, Tica I. Etiologic, Clinical prognostic correlations in abruptio placentae. Rev Med Chir Soc Med Nat Lasi, 2006 Jul-Sep; 110(3): 633 – 8.
SHOCK HIPOVOLEMICO. COAGULOPATIA DE CONSUMO. INSUFICIENCIA RENAL. NECROSIS HIPOFISIARIA. SINDROME DE SHEEHAN. SUFRIMIENTO FETAL.
COAGULACION INTRAVASCULAR >Se identifica en aproximado 10 a 30 % de las pacientes con ABRUPTIO. >En el INMP de 104 DPP ocurridos en 1 año, CIV se presentó en 23 casos, = 22.16 %. >Es mas grave en aquellas con OBITO FETAL secundario y se genera por un fenómeno PROTROMBOTICO local con depleción sistémica de FIBRINOGENO y de la producción de fibrina HIPOFIBRINOGENEMIA.
*Sí por el desprendimiento y de la falta de coagulación se produce una gran hemorragia, entonces hay una causa añadida a la Coagulopatia de consumo y se establece así un circulo vicioso progresivo y fatal. *Probablemente CID y coagulopatía de consumo van juntos, no son de etiología diferentes, sino fenómenos asociados y que a éste cuadro grave se asocia una fibrinolisis acelerado por la Plasmina.
UTERO DE COUVALLIER = APOPLEJIA UTEROPLACENTARIA.- es una complicación
posparto secundaria a la infiltración eritrocitaria del endometrio que le da un aspecto violáceo sin permitirle la contracción adecuada, lo que lleva a hemorragia profusa. >La sangre derramada invade la pared uterina con zonas de extensas hemorragias miometriales que disocian los haces musculares y puede difundirse hacia el tejido subperitoneal, trompas, ovarios y a veces ligamentos anchos. A causa de esta infiltración sanguínea el miometrio pierde su propiedad contráctil. >El tratamiento es la histerectomía
CLINICA – SANGRADO VAGINAL EXAMEN FISICO. LABORATORIO. ECOGRAFIA (50%).
50%. RETROPLACENTARIOS: Peor pronóstico. Grandes hematomas: Retroplacentarios 50% Mortalidad fetal.
Obstetricia Gabbe 2007
Manejo 1. Estabilización hemodinámica de la paciente 2. Preparación ante la posibilidad de nuevo sangrado 3. Preparación ante la posibilidad de un parto pretermino 4. Ver vía adecuada para culminar gestación si el producto esta maduro o corre peligro la vida de la paciente por la persistencia del sangrado.
Tica VI, Serbanescu L, Tica I. Etiologic, Clinical prognostic correlations in abruptio placentae. Rev Med Chir Soc Med Nat Lasi, 2006 Jul-Sep; 110(3): 633 – 8.
BINOMIO MADRE - NIﾃ前
Placenta previa es definida como la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero, que se presenta delante del polo fetal. Placenta que se implanta sobre o muy cerca del OCI. Esto ocurre en 2.8/1000 embarazos únicos y en 3.9/1000 embarazos gemelares y representa un serio problema clínico. 1/125 - 1/300 OSCILA ENTRE ESTAS CIFRAS (1/200). WILLIAMS 23° Ananth CV, Demissie K, Smulian JC, Vintzileos AM. Placenta previa in singleton and twin births in the United States, 1989 through 1998: a comparison of risk factor profiles and associated conditions. Am J Obstet Gynecol 2003;188: 275–81. GINECOLOGY END OBSTETRIC 2008NEW TREATMENT GUIDELINES.
15 – 43%
31%
OBSTETRICIA WILLIAMS 23. OBSTETRCIA GABBE 5° - 2007
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACION INMP : SETIEMBRE 2004 – AGOSTO 2005 Nº Total de partos 18,809 Total de casos de HSMG 237
% 100 1.26
Placenta previa Des. prematuro placenta Rotura Uterina Trombocitopenia primaria Total fetos muertos intraùtero Total muertes neonatales Total muertes maternas
0.69 0.55 0.011 0.005 0.15 0.038 0.005
130 104 02 01 28 07 01
ETIOLOGIA
Su exacta etiología es desconocida por lo que se le considera de causa multifactorial y determinadas condiciones se asocian a una mayor incidencia de placenta previa: a.- Alteraciones endometriales o miometriales: antecedente de cesárea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 años, miomas uterinos. b.- Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, fetos de altura, tabaquismo. La asociación entre placenta previa y cicatriz de cesárea es de particular importancia debido al considerable aumento de esta intervención y al mayor riesgo de acretismo placentario que implica.
FACTORES DE RIESGO
p
EDAD > 35 Aﾃ前S ESTADO CIVIL CONVIVIENTE PARIDAD G2 a G6 EDAD GESTACIONAL < 36 SEM ANTEC. LEG. UTERINO < 5 ANTEC. CESAREA PREVIA SITUACION TRANSVERSA ITU ALTO ANEMIA ANTEPARTO ANEMIA POST CESAREA <7 gr. TRANSFUSIONES PESO REC. NACIDO < 2500 gr. CONTROL PRENATAL RUP. PREMATURA MEMB. SUFRIMIENTO FETAL
0.000 0.018 0.001 0.000 0.034 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.018 0.032 0.000
INMP OR ( IC 95 %) 2.14 1.85 2.84 4.88 1.95 2.77 5.67 2.57 2.65 4.18 27.73 4.14 0.53 0.37 0.16
Hospitalización: manejo / cesárea Transfusiones Parto pretérmino (INMP: 50.77%)
-La incidencia de histerectomía luego de una cesárea por placenta previa es 5.3%. -El riesgo relativo (RR) en comparación con las cesáreas sin placenta previa es 33. -La tasa de mortalidad perinatal es 3 a 4 veces mayor en comparación con los embarazos normales. Crane JM, Van den Hof MC, Dodds L, Armson BA, Liston R. Maternal complications with placenta previa. Am J Perinatol. 2000;17:101–5. Crane JM, Van den Hof MC, Dods L, Armson BA, Liston R. Neonatal outcomes with placenta previa. Obstet Gynecol 1997;177:210–4.
ANESTHESIOLOGY CLIN 2008 “Major Obstetric Hemorrhage”
Hemorragia indoloro, intermitente,
Inmotivado (70- 80%)
Puede exacerbarse después de las relaciones sexuales, tactos vaginales, contracciones uterinas(10%)
Sangrado centinela: 26 a 28 semanas
Usualmente asociado a mala Presentación fetal. 10% Asintomatica.
American Family Physician, Volume 75, Number 8 ◆ April 15, 2007
La ecografía transvaginal (TV) es ahora el método de elección para la localización de la inserción baja de la placenta. S:87% - E: 98% - VPP: 93% - VPN: 93%. 60% de la mujeres con ecografía transabdominal pueden ser reclasificadas de la posición placentaria luego de una ecografía TV. ECOGRAFIA TRANSPERINEAL:VPP 98% - VPN 100% WILLIAMS 23 Oyelese KO, Holden D, Awadh A, Coates S, Campbell S. Placenta previa: the case for transvaginal sonography. Cont Rev Obstet Gynaecol 1999:257–61 .
Posición del feto Obesidad Ausencia de globo vesical Falsos positivos: 25% Placenta fúndica grande con borde en OCI. Edlestone DI. Placental localization by ultrasound. Clin Obstet Gynecol 1977;20:285–7. King DL. Placental ultrasonography. JCU 1973;1:21–6. Timor-Tritsch IE, Rottem S. Transvaginal sonography. New York: Elsevier
Recomendación ll-2ª -La ultrasonografía transvaginal puede ser usada para Investigar la localización placentaria en cualquier momento de la gestación si es de inserción baja. -Es significativamente más exacta y su seguridad está establecida.
Oppenheimer, Diagnosis and Management of Placenta Previa. JOGC Mar 2007
Cerca del OCI (no lo cubre) II o etapas tempranas de III: No placenta previa. < 28 semanas: Cesáreas previas. Restricción de la actividad > 28 semanas. Migración término inadecuado. Migran nunca tuvieron invasión de vellosidades OCI.
Hemorragias del tercer trimestre complica 3-4 % de los embarazos.
Desprendimiento prematuro de placenta (31%) Placenta previa (22 %) Otras causas (47 %), tales como hemorragia decidual o cervical asociado con el trabajo o neoplasias
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
Nivel adecuado de atención.
Recurrencia 4 al 8 %.
Alta asociación a placenta acreta.
Siempre evalúe la POSICION de la placenta.
Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010
VASOS ABERRANTES DE PLACENTA O CU CRUZAN. 1/3000 NACIMIENTOS. ALTA MORTALIDAD: Hasta 95%.
Rev Obstet Ginecol Venez 2005; 65 (1): 19 - 22
ASOCIADA: PLACENTA INSERCION BAJA. PLACENTA BILOBULADA O SUCCENTURIADA. EMBARAZO POR FIV. EMBARAZO MULTIPLE.
Rev Obstet Ginecol Venez 2005; 65 (1): 19 - 22
LA ROTURA EN CUALQUIER MOMENTO. AMNIOTOMIA
ALTA MORTALIDAD: Hasta 95%. CESAREA ANTES DEL INICIO DE TRABAJO DE PARTO SALVA VIDA FETAL.
Rev Obstet Ginecol Venez 2005; 65 (1): 19 - 22
POSTPARTO: ANEXOS DE FETO MUERTO. POCOS CASOS DE SOBREVIDA: SV Y ALTERACION DE FCF POST RM; PIB O VASO PULSATIL. TEST DE KLEIHAUER. AMNIOSCOPIA. ECO TV.
CESAREA
Síntoma principal hemorragia vaginal de moderada intensidad sin coágulos. Reposo o sueño. Seno marginal se pude romper durante el embarazo o parto. Exceso de tensión vascular por estancamento del aparato venoso uterino y degeneración prematura de la placa decidual . Al menor estiramiento rotura. Coágulo obtura el desgarro. Tratamiento: expectante y reposo absoluto.
Es la presencia de cualquier desgarro, fracción o solución de continuidad supracervical en el útero. Solución de continuidad de la pared del útero (SUI), con o sin expulsión del feto durante el embarazo o trabajo de parto. WILLIAMS 23 GUIA DE PRATICA CLINICA Y PROCEDIMIENTO EN GO INMP 2010
CONDICION GRAVE DEL EMBARAZO: SFA MUERTE FETAL (14 – 100%). MORBIMORTALIDAD MATERNA (5% - 50%)
MUY POCO FRECUENTE 0.02 – 0.08% DE TODOS LOS PARTOS. RIESGO AUMENTA EN CESAREA PREVIA Y TDP (0.2 A 1.5%). TIPO DE CICATRIZ DE CESAREA: CORPORAL (4 – 9%).
GUIA DE PRATICA CLINICA Y PROCEDIMIENTO EN GO INMP 2010
PAISES DESARROLADOS: CICATRIZ DE CESAREA PREVIA. EN DESARROLLO: PARTO TRAUMATICO E HIPERDINAMIA UTERINA. TRAUMATICAS : EXCEPCIONALES.
WILLIAMS 23 GUIA DE PRATICA CLINICA Y PROCEDIMIENTO EN GO INMP 2010
WILLIAMS 23 GUIA DE PRATICA CLINICA Y PROCEDIMIENTO EN GO INMP 2010
Según el compromiso de la pared (espesor). 1. - Completa: abarca todo el espesor del músculo uterino y peritoneo. 2. - Incompleta: no incluye peritoneo. “Dehiscencia uterina”.
Según el grado de extensión: 1. - Totales: Cuando la ruptura involucra cuerpo y segmento. 2. - Parcial: Cuando la ruptura involucra solo cuerpo no segmento. WILLIAMS 23 GUIA DE PRATICA CLINICA Y PROCEDIMIENTO EN GO INMP 2010
INCIDENCIA 1 EN 15000 PARTOS. MULTIPARAS - INDUCCION DE TDP. EMBARAZO INTACTO: CUERPO UTERINO. TDP: SEGMENTO UTEIRNO INFERIOR.
TRAUMATISMO NO PENETRANTE: OBSERVACION. PARTO DIFICIL CON FORCEPS. MACROSOMIA FETAL. HIDROCEFALIA. NALGAS.
Dolor localizado en el hipogastrio, SUI, presente durante y después de la contracción uterina, se acentúa con la palpación suave. Elevación del Anillo de Retracción de Bandl: se eleva por encima de su límite en el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo) Aumento de las contracciones uterinas, hiperdinamia, pudiendo llegar al tetania del útero. Palpación de los ligamentos redondos, tensos, duros y dolorosos a los lados del útero (signos de frommel). La paciente se muestra inquieta, taquicárdica y con cierto grado de ansiedad. WILLIAMS 23 GUIA DE PRATICA CLINICA Y PROCEDIMIENTO EN GO INMP 2010
Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca (desaceleraciones variables, tardías y bradicardias mantenidas). Disminución evidente o cese de la dinámica uterina. Ascenso de la presentación fetal. Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante, que se produce en el momento de la rotura (aún en presencia de analgesia regional). Partes fetales fácilmente palpables. Hemorragia vaginal como consecuencia de las estructuras vasculares afectadas (puede no existir si la presentación fetal ejerce taponamiento). Compromiso hemodinámico materno: taquicardia, hipotensión y shock. Las lesiones vesicales y ureterales originan signos clínicos adicionales (hematuria). Excepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulación. WILLIAMS 23 GUIA DE PRATICA CLINICA Y PROCEDIMIENTO EN GO INMP 2010
La paciente puede notar dolor abdominal no muy intenso, de preferencia a nivel de la cicatriz. No se suele reconocer hasta después del parto o durante la cesárea. Una pequeña hemorragia o la revisión digital de la cicatriz es quien la pone en evidencia. Las consecuencias suelen ser mínimas, tanto para la madre como para el feto. WILLIAMS 23 GUIA DE PRATICA CLINICA Y PROCEDIMIENTO EN GO INMP 2010
a). Ante el diagnóstico de
Inminencia de rotura uterina, terminar lo más rápido posible el parto por vía cesárea. b). Cuando el diagnóstico
intraparto,: Laparotomía inmediata, extracción de feto y placenta, revisión de cavidad abdominal (vejiga, recto, etc.). La rapidez en iniciar el tratamiento quirúrgico se relaciona con la disminución de la mortalidad materna. Reparación quirúrgica. El procedimiento a seguir dependerá de la localización
de la rotura, el estado de la paciente y la necesidad de preservar el futuro obstétrico. - Si la rotura no es muy extensa, tiene un trayecto limpio, se delimita con precisión y no están afectados los vasos uterinos, se puede intentar su reparación mediante histerorrafia. - Si la lesión es grave, irregular, anfractuosa, con extensión a vasos uterinos o bien hacia el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe proceder a la realización de una histerectomía. En casos graves, con la paciente hipotensa e inestable, la histerectomía subtotal puede ser más rápida y fácil de realizar.
WILLIAMS 23 GUIA DE PRATICA CLINICA Y PROCEDIMIENTO EN GO INMP 2010
c). En el puerperio inmediato de parto vaginal el control es por 02 horas (FV – SV). No obstante, cuando se sospeche una rotura o dehiscencia de la cicatriz uterina, se debe proceder de inmediato a la revisión digital de la misma para demostrar o no su integridad Si se trata de una rotura, proceder como en el apartado anterior. Si se trata de una dehiscencia: sangrado + dolor realizar tacto vaginal. - Si la dehiscencia es pequeña, el tratamiento puede ser conservador, es decir conducta expectante. - Si la dehiscencia es extensa, se puede proceder de la misma forma que lo expuesto en el apartado anterior; laparotomía primero e histerorrafia o histerectomía según convenga.
Controlar adecuadamente el empleo de la oxitocina, principalmente en grandes multíparas, inducciones, sospechas de feto grande, partos prolongados y fetos muertos. Seleccionar debidamente los casos de cesárea anterior a la hora de permitir el parto por vía vaginal. Evitar el uso de misoprostol en cesáreas anteriores. Proscribir las presiones fúndicas excesivas. Evitar partos y maniobras traumáticas. Solicitar informe operatorio anterior.