ADENOMIOSIS DR. FRANCISCO ZEDANO CARBAJAL
GENERALIDADES Descrita por primera vez en 1860 por Rokitansky La denomino “Cystosarcoma Adenoids Uterimun” En 1896 Cullen propuso el termino “Adenomiosis” Siguió siendo desconocida por muchos años
Adenomiosis La adenomiosis es un trastorno ginecolĂłgico frecuente que se caracteriza por la existencia de glĂĄndulas y estroma endometriales en el espesor del miometrio, junto con la hiperplasia y la hipertrofia de fibras musculares lisas de este Ăşltimo
Desde un campo de gran numero (1.8 mm con un objetivo 100x ) por debajo de la superficie endometrial hasta un tercio del grosor de la pared uterina.
El estroma endometrial: Es una capa de tejido conectivo altamente celular que contiene diversos vasos sanguíneos, los cuales muestran cambios cíclicos relacionados con la menstruación. Las células predominantes en el estroma son los fibroblastos, pero también hay cantidades sustanciales de macrófagos, linfocitos y otros tipos de células residentes y migratorias.
En la adenomiosis uterina el endometrio se extiende mรกs allรก de 2,5 mm en la profundidad del miometrio
EPIDEMIOLOGIA
Desde 5,7% en 1283 úteros extirpados por leiomiomas hasta 69,6% en muestras de histerectomías no seleccionas (Cullen 1908; Counsellor 1938)
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Se cree que afecta a 20 % de mujeres aunque se ha revelado una incidencia de 65%
INCIDENCIA DE ADENOMIOSIS ESTUDIO
INCIDENCIA (%)
COMENTARIOS
Cullen (1908)
5.7
Emge (1954)
15
1283 úteros extirpados por miomas 1412 piezas de histerectomías 701 histerectomías en premenopáusicas 280 histerectomías en posmenopáusicas 3207 piezas de histerectomías
Benson y Sneeden (1958)
21,4
Emge (1959)
29,3
Molitor (1971)
8,8
Bird y col. (1972) Owolabi y Strickler (1977)
31 61,5 10
200 histerectomías consecutivas Los mismos 200 casos + 6 cortes histológicos 1619 piezas de histerectomías
Discepoli y col. (1979)
20,6
1500 piezas de histerectomías
Thompson y Davion (1986)
15,9
702 piezas de histerectomías
Endometriosis y adenomiosis Guarnaccia M. – Ginecología de Copeland Cáp.30 - Pág. 771, cuadro 30-7
FACTORES DE RIESGO
Edad
Multiparidad
Enfermedad ginecológica asociada
ETIOPATOGENIA Hiperplasia endometrial basal que invade una estroma miometrial hiperplasica.
Cuatro teor铆as: 1. Herencia 2. Traumatismo 3. Hiperestrogenemia 4. Transmisi贸n viral
HERENCIA
“Adenomiosis en mujeres jóvenes entre 4 y 14 años”
No menarca
Transmisión hereditaria
Esta teoría no ha sido evaluada
TRAUMATISMO
Posible mecanismo etiológico
Raspado vigoroso en uno de los 2 cuernos uterinos de conejas preñadas.
Hallazgos accidentales cesáreas repetidas
de
adenomiosis
Reimplantación de tejido endometrial
durante
HIPERESTROGENISMO
En las mujeres con adenomiosis los estrógenos se sintetizan tanto en el tejido endometrial propios como en el ectopico (Yamamoto y col, 1993)
Aromatasa y estrógeno sulfatasa miometriales
TRANSMISION VIRAL
Algunos investigadores mencionan la transmisión viral
No existen estudio que respalden esta suposición
El tejido endometrial en el miometrio proviene de los conductos de Müller y que representa una proyección directa desde el endometrio de la cavidad del útero.
Cullen, creía que el endometrio (glándulas y estroma), invadía directamente el miometrio durante la involución del útero después de repetidos embarazos.
Él demostró mediante cortes seriados una comunicación directa entre la porción basal del endometrio y los islotes endometriales en el seno de áreas de adenomiosis.
ANATOMIA PATOLOGICA
Presencia de islotes endometriales estroma) en el espesor del miometrio.
(glándulas
y
Crecimiento del endometrio en profundidad
La unión endomiometrial es irregular y carente de una muscular de la mucosa
Generalmente se trata de endometrio basal, sólo ocasionalmente, de zona de tipo funcional
Adenomiosis uterina. E: endometrio, M: miometrio, A: foco de adenomiosis
Adenomiosis
Macroscópicamente los islotes se presentan como áreas ligeramente deprimidas, rosado amarillentas o pardas o de pequeños quistes con líquido pardo
El miometrio aparece hipertrófico
El cuerpo uterino es globuloso
La pared comprometida, engrosada
La lesión en conjunto es mal delimitada
Rara vez ADENOMIOMA
Puede ser difusa o local
Se describen 2 formas de adenomiosis: Focal (adenomiosis de Cullen): Es localizada, que se presenta como pequeños focos, nódulos endometriales en el espesor del miometrio, alguno de los cuales puede ser de mayor tamaño, mal delimitado y sin cápsula,
Difusa: la más frecuente, en la que el útero se encuentra aumentado de tamaño y en la que se puede apreciar múltiples criptas glandulares pequeñas (2-8 mm) que infiltran el miometrio alrededor de la cavidad) el lugar más frecuente es la pared posterior del útero
Anatomía patológica
La adenomiosis se debe a un crecimiento del endometrio en profundidad, que se extiende más allá de 2,5 mm en la profundidad del miometrio. Generalmente, se trata de endometrio basal, sólo ocasionalmente de zona de tipo funcional. Normalmente la unión endomiometrial es irregular y carente de una muscular de la mucosa. Macroscópicamente los islotes se presentan como áreas ligeramente deprimidas, rosado amarillentas o pardas, o como pequeños quistes con líquido pardo.
El miometrio aparece hipertrófico. El cuerpo uterino es globuloso; la pared comprometida, engrosada y, con más frecuencia, se trata de la pared posterior y de los cuernos. La lesión en conjunto está mal delimitada. Rara vez consiste en un nódulo bien delimitado, con islotes de endometrio y tejido muscular liso desordenado (adenomioma).
Adenomiosis. Componente glandular endometrial en el seno de miometrio normal.
Datos clínicos
Dismenorrea: esta relacionada con el grado de afección
Menorragia: el área de la superficie aumentada del endometrio en el útero agrandado contribuye a la menorragia. Hipermenorrea 60 % de las pacientes
Al examen fĂsico:
Aumento de volumen uterino difuso Consistencia variable (blanda o firme) Sensible a la palpacion
Diagnostico Bases para el diagnostico: Dismenorrea premenstrual y transmenstrual Crecimiento uterino uniforme y simétrico Menorragia
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Histerosalpingografia:
Divertículos endometriales y defectos en panal de abejas
HisterosalpingografĂa ď Ź Que permite detectar el signo de Dionisi (contorno de la cavidad uterina con bordes en borla o en nebulosa). ď Ź
Ecografía:
Estudio Ultrasonográfico Transvaginal Zonas anecogénicas tamaño variable Miometrial (aspecto quístico) Miometrio heterogéneo Vascularidad dispersa
Aumento del tamaño uterino
Sensibilidad 80% Especificidad 50%
No solamente permite identificar claramente el endometrio, sino también el miometrio
Nódulo
Resonancia
magnética
Áreas de baja intensidad en T2 Áreas de baja intensidad de señal corresponden a hiperplasia del músculo liso que acompaña las glándulas endometriales ectópicas Focos brillantes en T1, corresponden a áreas de hemorragia Sensibilidad 100% Especificidad 80%
Imรกgenes
El CA-125 es poco útil
Niveles sericos de cistina aminopeptidasa
Biopsia con aguja Tru – Cut guiada por laparoscopia o ecografía (sensibilidad 45% aprox.)
Biopsia por histeroscopia (McCausland)
PATOLOGIA GINECOLOGICA ASOCIADA
Rara vez se presenta como un hallazgo aislado
Hasta un 80% se asocia con: miomatosis, hiperplasia endometrial, endometriosis peritoneal y cáncer de útero
Expocision prolongada a estrógenos
Mas asociado a miomatosis 50%
Similitud de síntomas
Salpingitis ístmica nodosa 10%
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Adenocarcinoma de endometrio
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No afecta su pronostico
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Adenosarcoma mulleriano, sarcoma de la estroma endometrial, leiomiosarcoma (Gisser y Toker 1978; Oda y col. 1984)
Diagnosticos diferenciales Endometriosis Leiomiomas CA endometrial Síndrome de congestión pélvica (sx de Tylor)
Complicaciones Anemia crónica Adenocarcinoma
Tratamiento Histerectomía: Es la única manera de establecer el diagnostico con certeza
TRATAMIENTO Tratamiento -
medico
RU 486 por 30 días(Roussel-Uclaf) Danazol no ha sido estudiado en adenomiosis
Tratamiento hormonal:
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Los agonistas de la GnRH pueden brindar un alivio temporal de los síntomas si el foco de adenomiosis tiene receptores para estrógeno y progesterona Análogos de la GnRH (Acetato Leprulida Depot 3,75mg IM mensual o Goserelina 3,6mg SC mensual o Nafarelina 200 o 400mg intranasal 2 veces x día; durante 6 meses)
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AINES
GRACIAS