MEDICINA PUBBLICA CLINICA E PREVENTIVA MALATTIE INFETTIVE DIAGNOSI E TERAPIA IMMUNODEFICIENZA ACQUISITA
Prof. Pietro Filippini
Salmonellosi "maggiori" (Portatore solo l'uomo; forme setticemiche) 1) Salmonella typhi → febbre tifoide 2) Salmonella enteritidis var. paratyphi A → febbre paratifoide A, gastroenterite 3) Salmonella sendai (Estremo Oriente) Salmonellosi "minori" 1) Salmonella enteritidis var. schotmuelleri → febbre paratifoide B, gastroenterite 2) Salmonella enteritidis var. hirscfeldii → febbre paratifoide C, gastroenterite 3) altre salmonelle minori: oltre 1800 sierotipi (S. anatum, S. choleraesuis, S. dublin, S. Wien, ecc.) Gastroenteriti (tossinfezioni alimentari) Batteriemie/sepsi negli immunodepressi; possibili localizzazioni metastatiche in vari distretti.
Definizione Malattia tossinfettiva e contagiosa, endemica –epidemica, propria dell’uomo, provocata dalla Salmonella typhi.
Sinonimi: tifo addominale, tifo intestinale, ileo tifo
Febbre tifoide: storia
1804 Proust - osservazione delle ulcerazioni dell’intestino tenue 1809 Morgagni - descrizione delle tumefazioni delle ghiandole mesenteriche 1820 Bretenneau
- fisionomia ed evoluzione della malattia
1834 Chomel tifoide�
- assetto anatomo-clinico e definizione di “febbre
1880 Eberth- isola il bacillo nelle ghiandole mesenteriche milza
e nella
1896 Widal- mette a punto la tecnica diagnostica delle sieroagglutinazioni 1946 Kauffman e White - classificazione delle Salmonelle 1947 Burkholden - estrazione della cloromicetina da colture di Streptomices venezuelae
Febbre tifoide
• Malattia febbrile acuta
• Sostenuta da Salmonella typhi
• Endemica in Messico, Perù, Cile, India, Egitto, Indonesia, Pakistan (ma anche in Italia)
• Sorgente di infezione: malato o portatore asintomatico
• Trasmissione: fecale - orale
Generalità sulle Salmonelle
• Famiglia Enterobacteriaceae • Forma bastoncellare • Gram negativi • Aerobi • Asporigeni • Mobili per presenza di “cilia”
Generalità sulle Salmonelle • Posseggono una endotossina lipopolisaccaridica • Posseggono antigeni somatici lipopolisaccaridici (circa 60) (tipo O), provocano la formazione di anticorpi agglutinanti (IgM) non protettivi di breve durata • Posseggono antigeni ciliari proteici (tipo H), provocano la formazione di anticorpi agglutinanti (IgG) di lunga durata • Gli antigeni permettono la classificazione sierologica (Kauffman e White)
Febbre tifoide Epidemiologia
• Malattia ubiquitaria • Colpisce tutte le età, ma soprattutto i giovani adulti • In Italia: Puglia, Sardegna, Campania • In Italia: centinaia di casi all’anno • Nel mondo (WHO) nel 1994: 16 milioni di casi, 600.000 decessi
EPIDEMIOLOGIA
Rischio elevato Rischio intermedio Outbreaks sporadici
EPIDEMIOLOGIA • tutte le età • più frequente in presenza di basse condizioni igienico-sanitarie • 17 milioni di casi anno nel mondo • 600.000 decessi/anno • Italia: 1000 casi/anno • maggiore incidenza in estate e autunno
Febbre tifoide: fattori di rischio
• Individuali. • ingestione di cibi o bevande contaminate (mitili, verdure crude) • scarso livello igienico • affollamento
• Ambientali: • rete idrica inadeguata • rete fognaria inadeguata (epidemie idriche)
Febbre tifoide: carica infettante
•
E’ necessaria una carica infettante elevata per determinare la malattia
•
1000 Salmonelle typhi
assenza di malattia
•
10.000 Salmonelle typhi
malattia nel 20% dei casi
100.000
infezione nel 28% dei casi
1.000.000.000
infezione nel 95% dei casi
Febbre tifoide: carica infettante
•
Un mitilo filtra fino a 45 litri di acqua al giorno
•
S. typhi sopravvive in un’ostrica fino a
•
Latte e crema sono un’ ottimo terreno di coltura per S.typhi
•
Carne e scatolame possono essere inquinate dalle mani di un portatore
4 settimane
PATOGENESI
Superamento della barriera gastrica
↓
S. Typhi Carica infettante: 106-109 MO vitali/g di feci
Colonizzazione intestino tenue (linfonodi mesenterici) I° contatto ↓ (SIgM) Dotto toracico ↓
II° contatto
Necrosi dei linfonodi (fenomeno di Sanarelli-Swartman)
Bile 2°-3° settimana
I° Batteriemia (breve) ↓ Cellule del SRE (fegato, milza, linfonodi) Moltiplicazione attiva ↓ II° Batteriemia persistente (inizio sintomi). Tutti gli organi, in particolare la colecisti
Febbre tifoide: stato di portatore
•
Portatore sano alberga ed elimina S. typhi senzaaver mai sofferto della malattia
•
Portatore convalescente elimina Salmonelle fino a 3 mesi dopo la guarigione
•
Portatore cronico
elimina Salmonelle per anni dopo la guarigione (localizzazione nella colecisti)
ANATOMIA PATOLOGICA
• le lesioni interessano tipicamente l’ultima parte dell’ileo, ileo raramente il colon • evolvono attraverso fasi diverse, i cosiddetti settenari in cui si suddivide classicamente il decorso clinico della febbre tifoide in assenza di antibiotico terapia
ANATOMIA PATOLOGICA
• I stadio: stadio iperplasia linfatica - intensa iperemia della mucosa enterica - iperplasia di placche di Peyer e follicoli solitari • II stadio: stadio necrosi e formazione dell’escara • III stadio: stadio distacco dell’escara e formazione dell’ulcera • IV stadio: stadio cicatrizzazione delle ulcere
ANATOMIA PATOLOGICA • linfonodi mesenterici: tumefazione con iperplasia istiocitaria, necrosi e restitutio ad integrum • milza: iperemia ed iperplasia, aumento di volume • fegato: sofferenza epatocitaria aspecifica • reni: sofferenza aspecifica
SINTOMATOLOGIA
• decorso classicamente suddiviso in 4 settenari • incubazione: 3-60 gg (in media 14gg) • esordio: febbre “a scalini”
Febbre tifoide: sintomatologia
•
Dopo una incubazione variabile compare febbre
•
Febbre ad andamento “a scalini” (crescente)
•
In 4 – 5 giornata raggiungimento del plateau intorno a 39°C
•
Cefalea, anoressia, astenia, dolori addominali diffusi, stipsi (diarrea presente solo nel 20% dei casi)
CURVA TERMICA DELLA FEBBRE TIFOIDE
Febbre tifoide: esame obiettivo
•
Paziente in “stato tifoso”
•
Presenti alterazioni del sensorio
•
Addome dolente, meteorico, presenza di gorgoglio ileo-cecale
•
Splenomegalia
•
Roseole
•
Lingua a dardo
•
Bradicardia relativa
Roseole
Sintomatologia
Febbre
93 – 100%
Cefalea
59 – 90%
Diarrea
57 – 43%
Astenia
39 – 91%
Dolori addominali
19 - 39%
Vomito
35 – 54%
Nausea
23 - 54%
Sintomatologia / Esame obiettivo I settenario
• febbre a scalino
• cute secca
• sudorazione (30%)
• ulcerazioni superficiali in corrispondenza dei pilastri anteriori (angina di Duguet)
• tosse secca • stipsi • faringodinia • meningismo • cefalea • dolori addominali
• bradicardia relativa
Sintomatologia / Esame obiettivo II settenario
• alterazioni del sensorio fino allo stato stuporoso
• lingua “a dardo” (punta e bordi arrossati)
• febbre elevata e continua
• gorgoglio ileocecale in fossa iliaca dx
• diarrea
• splenomegalia molle
• roseole: papule di 12 mm, rosa pallido, in numero di 5-10, localizzate all’addome o al torace, persistono pochi giorni o ore (fenomeni vasculitici)
• modesta epatomegalia
III SETTENARIO • comparsa delle complicanze • persistenza della febbre fino al 20° giorno (periodo anfibolico) • graduale regressione dei sintomi
IV SETTENARIO • normalizzazione della curva termica per lisi • ulteriore regressione della sintomatologia • lungo periodo di convalescenza • ricadute (ripresa della sintomatologia dopo un breve periodo di apiressia) • recidive (dopo settimane di apiressia)
Semeiotica
Splenomegalia Epatomegalia Nevi rosei (roseole) Complicanze -
emorragia digestiva
-
perforazione intestinale
Altre localizzazioni -
meningite
- osteomielite
-
polmonite
- ascessi epatici
-
endocardite
- ascessi splenici
COMPLICANZE DIGESTIVE
Oggi estremamente rare: rare • enterorragia • rottura milza • perforazione intestinale • pancreatite • colecistite • epatite • ileo paralitico • appendicite
COMPLICANZE EXTRA DIGESTIVE
• miocardite, pericardite, endocardite • pielite, glomerulonefrite, pielonefrite • ascessi dello psoas, miopatia • osteomielite, osteoartrite • ooforite, ascessi ovarici • alopecia • aborto • polmonite, laringite • meningite • parotite
Febbre tifoide: diagnosi di laboratorio
•
Emocoltura positiva nel 90% dei casi nella
prima settimana
•
Coprocoltura positiva a partire dalla seconda settimana
•
Sieroagglutinazione di Widal positiva a partire dalla fine della prima (antigeni O) e della seconda settimana (antigeni H)
•
Presenza di leucopenia con neutropenia
•
Aumento della VES
DIAGNOSI • sieroagglutinazione di Widal: rivela la presenza di agglutinine anti-O ed anti-H • positiva nel 85-90% • anti-O (+ > 1/40): quasi totalmente IgM, compaiono in 8° giornata e poi aumentano di titolo fino a 1:800 • anti-H (+ > 1/80): quasi totalmente IgG, compaiono in 10° giornata, persistono per anni
DIAGNOSI • positività emocolture - 1° settenario 80-85% - 2° settenario 50% - 3° settenario 20-30% • mielocoltura: sensibilità maggiore • coprocoltura: positività 15-35% • coltura del liquor (meningite) • esami strumentali (localizzazioni d’organo)
Esami di laboratorio
• leucopenia con neutropenia, linfocitosi relativa, diminuzione o scomparsa degli eosinofili • leucocitosi (bambini) • anemia • piastrinopenia • incremento di SGOT, SGPT • alterazioni elettrolitiche
PROGNOSI • radicalmente mutata con l’introduzione della terapia antibiotica • mortalità ridotta dal 15% a 1% • dopo 7-8 giorni di trattamento: guarigione • prognosi diversa in presenza di: - associazione con altri quadri clinici (es. diabete mellito scompensato, tubercolosi, malnutrizione) - resistenza agli antibiotici
Febbre tifoide: terapia
• Necessità di terapia antibiotica prolungata (21 giorni ?) 15gg
• Sfebbramento in 4 – 6 giorni • Antibiotici attivi:
• Cloramfenicolo • Cotrimossazolo 2-12 g/die • Ciprofloxacina
2 g/die 2 cpr/die Ampicillina 500 mg X 2/die
TERAPIA • farmaci di scelta in soggetti adulti: fluorochinoloni • alternative: cefalosporine di III generazione, azitromicina, ampicillina, TMP/SMX, cloramfenicolo • durata terapia: 10-14 giorni
PROFILASSI • norme igieniche • vaccinazione: - obbligatoria per alcune categorie di lavoratori - consigliata a chi si reca in aree endemiche
Febbre tifoide: vaccino e profilassi
• Vaccino per via orale costituito da germi vivi non patogeni (VIVOTIF…)
• E’ raccomandabile per viaggi in aree ad alto rischio endemico
• Immunità transitoria
• Profilassi comportamentale: comportamentale come per le altre malattie a trasmissione oro - fecale
PARATIFO • quadro morboso indifferenziabile dalla febbre tifoide • eziologia: S. paratyphi A, B, C - S. paratyphi A: sempre forma batteriemica - S. paratyphi B e C: anche forme enteritiche