קרדיולוגיה update הרפואה

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לקרדיולוגיה‬ ‫אפריל ‪ | 2010‬מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫תוכנית אי־ספיקת לב ‪- -‬‬ ‫אתגר לאומי בניהול המחלה ‪-‬‬ ‫טיפול בחולים עם אי־ספיקת ‪-‬‬ ‫לב ותפקוד סיסטולי שמור ‪- -‬‬ ‫אי ודאות ותסכול ‪-‬‬ ‫אי־ספיקת לב בילדים ‪-‬‬ ‫סילדנפיל כטיפול ‪-‬‬ ‫באי־ספיקת לב ‪-‬‬

‫גליון מס' ‪ | 2‬אפריל ‪2010‬‬

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לקרדיולוגיה‬

‫מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫‪ 06‬מאפייני חולי אי־ספיקת לב‬ ‫המופנים למעקב מרפאת אי־‬ ‫ספיקת לב ייעודית בקהילה‬ ‫ברק צפריר וחב'‬

‫‪ 10‬תוכנית אי־ספיקת לב ‪-‬‬ ‫אתגר לאומי בניהול המחלה‬ ‫גלית קאופמן וחב'‬

‫‪ 12‬אי־ספיקת לב – יעילות תוכנית‬ ‫טיפול ומעקב בקהילה שירותי‬ ‫בריאות כללית‬ ‫ד"ר טמיר בנטל וחב'‬

‫‪ 14‬אי־ספיקת לב עם תפקוד‬ ‫סיסטולי שמור‬ ‫ד"ר סורל גולנד וחב'‬

‫‪ 18‬טיפול בחולים עם אי־ספיקת‬ ‫לב ותפקוד סיסטולי שמור‪:‬‬ ‫אי־ודאות ותסכול‬

‫‪ 20‬אי־ספיקת לב בילדים‬

‫חברי מערכת‬

‫‪ 26‬השתלת לב בילדים‬

‫עורכי הגיליון‪:‬‬ ‫ד"ר טוביה בן גל‬ ‫ד"ר ארנון בלום‬

‫פרופ' לני בלידן‬

‫ד"ר טוביה בן גל‬

‫‪ 32‬הערכה גנטית של קרדיומיופתיות‬ ‫– סקירת קווים מנחים‬ ‫יעל פלד וחב'‬

‫‪ 40‬סילדנפיל כטיפול באי־ספיקת‬ ‫הלב‬ ‫ד"ר ראפע שלבי וחב'‬

‫‪ 42‬שימושים חדשים במשאבה‬ ‫מלאכותית התומכת בחדר‬ ‫השמאלי (‪ )LVAD‬בחולים עם‬ ‫אי־ספיקת לב מתקדמת‬ ‫ד"ר בנימין מדליון‬

‫ד"ר ז'אן מרק ויינשטיין‬

‫קוראים נכבדים‪,‬‬ ‫"הרפואה עדכון קרדיולוגיה" הינו עיתון‬ ‫רפואי חדש פרי יוזמת ההסתדרות הרפואית‬ ‫והאיגוד הקרדיולוגי הישראלי אשר נועד‬ ‫לסקור נושאים מובילים בקרדיולוגיה‪ .‬העיתון‬ ‫הראשון הוקדש לקרדיולוגיה התערבותית‬ ‫והעיתון הנוכחי‪ ,‬השני בסדרה‪ ,‬מוקדש‬ ‫לאי־ספיקת הלב‪.‬‬ ‫אי־ספיקת לב כתת־מקצוע בקרדיולוגיה‬ ‫היא תחום חדש יחסית‪ .‬התמורות שחלו‬ ‫בהבנה וההתקדמות שהושגה בטיפול‬ ‫בחולי אי ספיקת הלב במהלך שני העשורים‬ ‫האחרונים הן מהמובילות ברפואה בכלל‬ ‫ובקרדיולוגיה בפרט‪ .‬רוב האשפוזים של‬ ‫חולים בגיל המבוגר קשורים לאי־ספיקת‬ ‫לב‪ ,‬והנטל הכלכלי של מחלה זו עולה על‬ ‫כלל הטיפול במחלת הסרטן‪ .‬במהלך השנים‬ ‫האחרונות פורסמו כמה מאמרי מפתח‪,‬‬ ‫הופנמו ויושמו גישות שונות לניהול המחלה‬ ‫בקהילה והוכנסו לשימוש טיפולים חדשים‪.‬‬ ‫אי ספיקת לב אינה עוד מחלה שבה עיקר‬ ‫עיסוקו של הרופא המטפל הוא העלאת מינון‬ ‫המשתנים או המלצה על מנוחה מוחלטת‪.‬‬ ‫חולי אי־ספיקת לב נהנים כיום משירותים‬ ‫מקיפים בקהילה ומטיפולים מתקדמים‬ ‫ביותר‪ ,‬תרופתיים וניתוחיים‪ .‬בנוסף‪ ,‬על אף‬ ‫שגם ילדים סובלים מאי־ספיקת לב‪ ,‬תחום זה‬

‫זוכה לתת־תשומת לב בולטת‪.‬‬ ‫בחוברת הנוכחית נתבקשו רוב המובילים‬ ‫בטיפול בחולי אי־ספיקת לב בארץ להתייחס‬ ‫לכמה נושאים אשר להערכתנו עשויים לעניין‬ ‫את הקוראים‪ .‬כיום קיימים מוקדי טיפול בחולי‬ ‫אי ספיקת לב בכל הארץ מצפונה לדרומה‪,‬‬ ‫כפי שמתבטא באזור עיסוקם של הכותבים‬ ‫בחוברת‪ :‬מטבריה וחיפה בצפון ועד לבאר‬ ‫שבע ורחובות שבדרום‪.‬‬ ‫אנו בטוחים שהקוראים ימצאו עניין רב‬ ‫במאמרים המפורסמים בחוברת זו וכי הידע‬ ‫החדש שמועבר בה יסייע לשיפור הטיפול‬ ‫בחולי אי־ספיקת לב בכל איזור בארץ‪.‬‬ ‫אנו תקווה כי העמקת הידע בנושא‬ ‫אי־ספיקת לב יסייע גם לביצוע מחקרים‬ ‫ופרסומים נוספים בעתיד‪.‬‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫ד"ר טוביה בן גל‬ ‫יו"ר החוג לאי־ספיקת לב‪ ,‬מנהל היחידה‬ ‫לאי־ספיקת לב‪ ,‬מרכז רפואי "רבין"‬ ‫ד"ר ארנון בלום‬ ‫מזכיר החוג לאי־ספיקת לב‪,‬‬ ‫מנהל פנימית א'‪ ,‬בית חולים פוריה‬ ‫עורכי גיליון "הרפואה"‪,‬‬ ‫עדכון (‪ )update‬בקרדיולוגיה‬

‫חברי מערכת‪:‬‬ ‫פרופ' גד קרן‬ ‫ד"ר עופר אמיר‬ ‫ד"ר דני אדמון‬ ‫הגב' גלית קאופמן‬ ‫ד"ר טמיר בנטל‬ ‫ד"ר סורל גולנד‬ ‫ד"ר ז'אן מרק ויינשטיין‬ ‫פרופ' לני בלידן‬ ‫פרופ' דב פריימרק‬ ‫ד"ר בנימין מדליון‬ ‫עורכים ראשיים‬ ‫הרפואה ‪ update‬קרדיולוגיה‪:‬‬ ‫פרופ' גד קרן‬ ‫פרופ' רן קורנובסקי‬ ‫עורכים יועצים‪:‬‬ ‫פרופ' יהודה שינפלד‬ ‫פרופ' יהושע (שוקי) שמר‬ ‫פרופ' גד קרן‬ ‫כתובת המערכת‪:‬‬ ‫רח' ז'בוטינסקי ‪ ,35‬בניין התאומים ‪,2‬‬ ‫ת"ד ‪ ,3566‬רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪52136‬‬ ‫טל'‪ ,03-6100430 :‬פקס‪03-7519673 :‬‬ ‫דוא"ל‪harefuah@ima.org.il :‬‬ ‫כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על‬ ‫אחריות המפרסמים בלבד‪ .‬כמו־כן גם תוכן‬ ‫המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד‪.‬‬ ‫לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית‬ ‫בישראל אין כל אחריות לתוכן המודעות‬ ‫והמאמרים‪.‬‬

‫פרסום ושיווק‪ :‬קבוצת מדיה פארם‬ ‫אמיר דורון‪050-5569003 :‬‬ ‫גולן פרץ‪050-3003304 :‬‬ ‫‪www.mediafarm.co.il‬‬

‫צילום השער ‪shutterstock‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫מאפייני חולי אי־ספיקת לב המופנים למעקב‬ ‫מרפאת אי־ספיקת לב ייעודית בקהילה‬ ‫‪2,1‬‬

‫ברק צפריר‪ ,1‬הגר פז‪ ,2‬רפאל וולף‪ ,2,1‬נביה סלמאן‪ ,2,1‬דינה מרחבי‪ ,2,1‬אלון ענתבי‪ ,2‬ניסן יניב‪ ,2,1‬רוני אמר‪ ,2‬בזיל לואיס‪ ,1‬עופר אמיר‬

‫‪1‬מחלקה קרדיולוגית‪ ,‬מרכז רפואי כרמל‪2 ,‬מרפאת אי־ספיקת לב‪ ,‬מרכז רפואי לין‪,‬‬ ‫* העבודה נעשתה כחלק ממסגרת עבודת מדעי היסוד של ד"ר ברק צפריר‬

‫מבוא‬ ‫שכיחות אי–ספיקת הלב באוכלוסייה הולכת ועולה‪ ,‬בד בבד עם‬ ‫התבגרות האוכלוסייה והעלייה בתוחלת החיים‪ .‬טיבה של המחלה הינו‬ ‫פרוגרסיבי‪ ,‬ועל אף השיפור באפשרויות הטיפול‪ ,‬שיעורי התחלואה‬ ‫והתמותה בחולים תסמיניים עם אי–ספיקת לב נשארים גבוהים‪ .‬כך גם‬ ‫שיעור האשפוזים עקב מאורעות החרפת המחלה‪ ,‬אשר מעמידים את‬ ‫החולים בסיכון גבוה לתמותה ולאשפוזים חוזרים‪ ,‬ויוצרים עומס ניכר על‬ ‫מערכות הבריאות [‪.]1,2,3‬‬ ‫החולים עם אי–ספיקת לב אינם קבוצה אחידה ומאפייניהם מגוונים‪,‬‬ ‫ולכך ישנה השפעה אפשרית על מהלך המחלה‪ ,‬אופי הטיפול והפרוגנוזה‪.‬‬ ‫הטיפול בחולי אי–ספיקת לב בקהילה במסגרת מרפאות מקצועיות‬ ‫על ידי רופא קרדיולוג‪ ,‬אחות וצוות רב–תחומי מביא לשיפור באיכות‬ ‫הטיפול ובפרוגנוזה של החולים‪ ,‬וכמה עבודות הראו כי מסגרות‬ ‫טיפוליות אלו משפרות שרידות ואיכות חיים‪ ,‬וגורמות להפחתת‬ ‫אשפוזים בחולים עם אי–ספיקת לב [‪.]6,5,4‬‬ ‫מטרת העבודה הנ"ל היא לאפיין חולים ב"עולם האמיתי"‪ ,‬המופנים‬ ‫למעקב וטיפול במרפאת אי–ספיקת לב‪ .‬העבודה אושרה על ידי ועדת‬ ‫הלסינקי בבית החולים כרמל‪.‬‬

‫(טווח ‪ .)55-15.3‬לחץ הדם הסיסטולי וקצב הלב במנוחה בקבלת החולים‬ ‫למרפאה היו ‪ 120±25‬מ"מ כספית ו–‪ 74±14‬פעימות לדקה‪ ,‬בהתאמה‪.‬‬ ‫מספר הפניות למיון ו‪/‬או האשפוזים בבתי החולים במשך השנה‬ ‫שקדמה לקבלת החולים לבדיקה הראשונית במרפאת אי־ספיקת הלב‪,‬‬ ‫נע בין ‪ 0‬ל–‪ 17‬אשפוזים בשנה‪ ,‬בממוצע ‪ 2.1±2‬אשפוזים‪ ,‬כאשר ‪14%‬‬ ‫מהחולים אושפזו ‪ 5‬פעמים ויותר בשנה טרם קבלתם למעקב במרפאה‪.‬‬

‫הערכה תפקודית‬ ‫בקבלה למרפאה בוצעה לכל חולה הערכה תפקודית בסיסית על פי‬ ‫המדדים הבאים‪:‬‬ ‫‪1 .1‬דרגה תפקודית על פי ‪( NYHA‬דרגה ‪ :)4-1‬דירוג תפקודי ממוצע‬ ‫‪ ,2.8±0.9‬כאשר ‪ 4%‬מהחולים היו בדרגה ‪ NYHA–I‬בקבלה‬ ‫למרפאה‪ 31% ,‬ב–‪ 34% ,NYHA-II‬ב–‪ NYHA-III‬ו–‪ 24%‬ב–‪NYHA-IV‬‬ ‫(ל–‪ 7%‬מהחולים לא היו קיימים נתונים)‪.‬‬ ‫‪2 .2‬מבחן שש דקות הליכה (‪ :)Six Minute Walk‬מרחק ממוצע של‬ ‫הליכת שש דקות באוכלוסיית המחקר הכוללת היה ‪198±144‬‬ ‫מטר (טווח של ‪ 575-20‬מטר)‪ .‬בשני שליש מהחולים (‪ 368‬חולים)‬ ‫תוצאת מבחן הליכת שש דקות הייתה נמוכה מ־‪ 300‬מטר‪.‬‬ ‫טבלה ‪ :1‬מחלות נלוות ורקע לבבי‬

‫חומרים ושיטות‬ ‫המחקר בוצע באופן רטרוספקטיבי‪ ,‬וכלל חולים אשר נבדקו‬ ‫במרפאה לאי–ספיקת הלב במרכז הרפואי לין בחיפה‪ ,‬שירותי בריאות‬ ‫כללית‪ ,‬במשך כארבע שנים‪ ,‬החל מחודש ינואר ‪ 2005‬ועד לינואר‬ ‫‪ .2009‬מרפאה זו הינה המרפאה המקצועית הייעודית הגדולה ביותר‬ ‫בצפון הארץ לחולי אי–ספיקת לב של שירותי בריאות כללית‪ .‬במהלך‬ ‫ביקורם במרפאה נאספו המדדים הבאים‪( :‬א) מאפיינים דמוגרפיים‬ ‫ונתוני קבלה; (ב) הערכת דרגה תפקודית על פי‪ :‬דירוג לפי ‪,NYHA‬‬ ‫מדד הליכת שש דקות (במטרים) ושאלון איכות חיים "מינסוטה"‬ ‫בחולי אי–ספיקת לב‪ ,‬שככל שהניקוד בו גבוה יותר איכות החיים‬ ‫והדרגה התפקודית נמוכים יותר;[‪( ]7‬ג) תחלואה נלווית ומחלות‬ ‫כרוניות; (ד) נתונים לגבי מהות המחלה הלבבית; (ה) טיפול תרופתי‬ ‫בקבלה למרפאה; (ו) מדדים מעבדתיים ובדיקות דם; (ז) מדדים אקו–‬ ‫קרדיוגרפיים ואלקטרוקרדיוגרפיים‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫במחקר נכללו בסך הכל כ–‪ 500‬חולים עוקבים‪ ,‬אשר נבדקו לראשונה‬ ‫במרפאת אי–ספיקת הלב במהלך תקופה של ארבע שנים‪ .‬גיל החולים‬ ‫הממוצע היה ‪( 67±13‬טווח ‪ ,)91-20‬כאשר ‪ 353( 71%‬חולים) היו‬ ‫גברים‪ .‬ה–)‪ Body Mass Index (BMI‬הממוצע המחושב הינו ‪29.4±6‬‬

‫‪6‬‬

‫משתנה – בקבלה‬

‫(אחוז) מספר‬

‫יתר לחץ דם‬

‫)‪310 (62%‬‬

‫סוכרת‬

‫)‪232 (46%‬‬

‫טיפול באינסולין‬

‫)‪79 (16%‬‬

‫מחלת כלי דם פריפריים‬

‫)‪93 (19%‬‬

‫ממאירות‬

‫)‪20 (4%‬‬

‫טיפול כימותרפי‬

‫)‪6 (1.2%‬‬

‫אי־ספיקת כליות )‪(Cr≥1.5‬‬

‫)‪154 (31%‬‬

‫טיפולי דיאליזה‬

‫)‪19 (4%‬‬

‫מעקב נפרולוג במרפאה‬

‫)‪59 (12%‬‬

‫אוטם לבבי בעבר‬

‫)‪264 (53%‬‬

‫ניתוח מעקפים‬

‫)‪173 (34%‬‬

‫ניתוח החלפת מסתם אאורטלי‬

‫)‪31 (6%‬‬

‫ניתוח החלפת מסתם מיטרלי‬

‫)‪28 (6%‬‬

‫פרפור פרוזדורים‬

‫)‪204 (41%‬‬

‫היפוך קצב חשמלי‬

‫)‪13 (3%‬‬

‫קוצב לב קבוע‬

‫)‪52 (10%‬‬

‫מכשיר דפיברילטור פנימי ‪* ICD -‬‬

‫)‪60 (12%‬‬

‫מכשיר ‪** CRT -‬‬

‫(‪9 )2%‬‬

‫‪* ICD = Implantable Cardioverter Defibrillator.‬‬

‫‪** CRT = Cardiac Resynchronization Therapy‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫(‪Minnesota living with heart failure‬‬

‫‪3 .3‬ניקוד שאלון "מינסוטה"‬ ‫‪ :)questionnaire‬לאיכות חיים בחולי אי–ספיקת לב‪ :‬הניקוד‬ ‫הממוצע באוכלוסיית המחקר היה ‪( 60±23‬טווח ‪ ,)105-4‬ובכ–‬ ‫‪ 20%‬מהחולים ניקוד השאלון היה ‪ 80‬ומעלה‪ ,‬המסמל איכות חיים‬ ‫ודרגה תפקודית נמוכים בקבוצת חולים זאת‪.‬‬

‫הלב השמאלי היו בממוצע מעט מוגדלים מהטווח העליון של הנורמה‪,‬‬ ‫אולם אי–ספיקה מיטרלית משמעותית באקו (דרגה ‪ )4-3‬נצפתה רק‬ ‫בכ–‪ 18%‬מהחולים‪.‬‬ ‫מקטעי ה–‪ QRS‬וה–‪ QTc‬בתרשים האק"ג היו בממוצע מעט רחבים‬ ‫מהגבול העליון של הנורמה‪ ,‬ובכ–‪ 106‬חולים (‪ )21%‬אף נצפה מרווח‬ ‫‪ QRS‬רחב מעל ‪ 150‬מילישניות‪.‬‬

‫מחלות נלוות ורקע לבבי (טבלה ‪)1‬‬ ‫הסיבה השכיחה להתפתחות אי–ספיקת הלב הייתה קרדיומיופתיה‬ ‫איסכמית ב–‪ 291‬חולים (‪ )58%‬וקרדיומיופתיה שאינה איסכמית‬ ‫בשאר החולים‪ ,‬אשר השכיחה שבהן הייתה אטיולוגיה אידיופתית‬ ‫בכ–‪ 25%‬מהחולים‪.‬‬ ‫המחלות הכרוניות הנלוות השכיחות בקבוצת המחקר היו יתר‬ ‫לחץ דם ב–‪ 310‬חולים (‪ )62%‬וסוכרת ב–‪ 232‬חולים (‪ ,)46%‬מתוכם‬ ‫כשליש מטופלים בזריקות אינסולין תת–עוריות‪ .‬כמו כן ‪ 31%‬מהחולים‬ ‫סבלו מאי–ספיקת כליות כרונית‪ .‬הרקע הלבבי השכיח הינו מחלת לב‬ ‫כלילית‪ ,‬כאשר כמחצית מהחולים חוו אוטם לבבי בעבר‪ ,‬וכשליש‬ ‫מהחולים עברו ניתוח מעקפים‪ .‬ל–‪ 204‬חולים (‪ )41%‬היה מאורע אחד‬ ‫או יותר של הפרעת קצב מסוג פרפור פרוזדורים‪.‬‬

‫מאפיינים אקו־קרדיוגרפיים ואלקטרו־קרדיוגרפיים (טבלה ‪)2‬‬ ‫התפקוד הסיסטולי של החדר השמאלי היה ירוד במידה בינונית עד‬ ‫קשה בממוצע ‪ -‬מקטע פליטה ממוצע מחושב כ–‪ 35%‬וחציון ‪,30%‬‬ ‫כאשר ‪ 70%‬מהחולים היו בעלי מקטע פליטה של ‪ 45%‬ומטה‪ .‬מדורי‬ ‫טבלה ‪ :2‬מאפיינים אקו־קרדיוגרפיים ואלקטרו–קרדיוגרפיים‬ ‫משתנה‬

‫ממוצע ‪SD±‬‬

‫טווח‬

‫מקטע פליטה של חדר שמאל‬

‫‪34.8±16.13‬‬

‫‪10-70‬‬

‫[‪])%( L.V Ejection Fraction‬‬

‫גודל סוף דיאסטולי של חדר‬ ‫שמאל (ס"מ)[‪]*LVEDD‬‬

‫‪5.7±0.9‬‬

‫‪3.1-8.7‬‬

‫גודל עלייה שמאלית (‪- )cm‬‬ ‫[‪]*LA‬‬

‫‪4.46±0.59‬‬

‫‪2.6-6.4‬‬

‫אי–ספיקה מיטרלית‬ ‫[מספר (‪])%‬‬

‫)‪Grade I: 314 (63%‬‬ ‫)‪Grade II: 98 (19%‬‬ ‫)‪Grade III: 58(12%‬‬ ‫)‪Grade IV: 30 (6%‬‬

‫‪1-4‬‬

‫[‪]mitral regurgitation‬‬

‫הפרעה דיאסטולית‬ ‫[מספר (‪])%‬‬ ‫[‪]diastolic dysfunction‬‬

‫זמן דקסלרציה ‪-‬‬

‫(‪Grade I: 127 (25%‬‬ ‫)‪Grade II: 86 (17%‬‬ ‫)‪Grade III: 38 (8%‬‬ ‫)‪Grade IV: 25 (5%‬‬ ‫)‪Unable to asses: 224 (45%‬‬

‫‪192±67‬‬

‫‪1-4‬‬

‫‪59-460‬‬

‫)‪Deceleration Time (msec‬‬

‫לחץ סיסטולי בעורקי הריאה‬

‫‪45.3±15.8‬‬

‫‪20-94‬‬

‫[‪Systolic Pulmonary Artery‬‬ ‫)‪]Pressure (mmhg‬‬

‫מרווח מקטע ‪ QRS‬באק"ג‬

‫‪123.8±35.4‬‬

‫‪70-246‬‬

‫(‪)msec‬‬

‫מרווח מקטע ‪ QT‬באק"ג‬

‫‪420.8±52‬‬

‫‪178-590‬‬

‫(‪)msec‬‬

‫מרווח מקטע ‪ QTc‬באק"ג‬

‫‪444.5±42‬‬

‫‪326-604‬‬

‫(‪)msec‬‬

‫טיפול תרופתי (טבלה ‪)3‬‬ ‫התרופות השכיחות ביותר שנטלו החולים במעקב המרפאה היו‬ ‫תרופות מקבוצת חוסמי–בטא‪ ,‬שאותם נטלו ‪ 88%‬מהחולים‪ ,‬מעכבי‬ ‫האנזים המהפך (‪ )ACEI‬ו‪/‬או חסמי הרצפטור לאנגיוטנסין (‪)ARB‬‬ ‫ב–‪ 89%‬מהחולים‪ ,‬והתרופה המשתנת פוסיד‪ ,‬שאותה נטלו רוב‬ ‫החולים (‪ .)94%‬קרוב לשלושה רבעים מהחולים נטלו באופן קבוע‬ ‫אספירין ותרופות מקבוצת הסטטינים‪ .‬שיעור המטופלים בזריקות‬ ‫אריטרופואטין תת–עורית וברזל תוך–ורידית היה נמוך באופן יחסי‪,‬‬ ‫‪ 9%-7%‬מהחולים‪.‬‬

‫ערכי בדיקות מעבדה בדם (טבלה ‪)4‬‬ ‫התפקוד הכלייתי הממוצע היה ירוד במידה קלה ‪ -‬רמות קריאטינין‬ ‫ממוצעות בדם ‪ 1.4‬מ"ג‪/‬ד"ל וחציון ‪ ,1.2‬רמות אוריאה ממוצעות‬ ‫‪ 67‬מ"ג‪/‬ד"ל‪ .‬כמו כן במחצית מהחולים חושב קצב פילטרציה‬ ‫גלומרולרית נמוך‪ ,‬שהוערך על ידי נוסחאות ‪ CCT‬ו–‪ MDRD‬כמתחת‬ ‫ל–‪ .60‬לכ–‪ 40%‬מהחולים היו רמות המוגלובין מתחת ל–‪ 12‬גרם‪/‬ד"ל‪,‬‬ ‫ובכרבע מהחולים רמות נצפו המטוקריט נמוכות מ–‪ .35%‬רמות‬ ‫הפריטין בדם היו נמוכות מ–‪ 50‬מ"ג‪/‬ל ברבע מהחולים‪ .‬כמו כן יש‬ ‫טבלה ‪ :3‬טיפול תרופתי‬ ‫שם התרופה‬

‫מספר (אחוז)‬

‫‪Carvedilol‬‬

‫‪)49%( 247‬‬

‫‪Other Beta-Blockers‬‬

‫‪)39%( 194‬‬

‫‪Calcium-Channel Blockers‬‬

‫‪)9%( 46‬‬

‫‪Aspirin‬‬

‫‪)69%( 346‬‬

‫‪Coumadin‬‬

‫‪)42%( 208‬‬

‫‪Amiodarone‬‬

‫‪)13%( 64‬‬

‫‪ACE Inhibitors‬‬

‫‪)62%( 311‬‬

‫‪Angiotensin Receptor Blockers‬‬

‫‪)27%( 137‬‬

‫‪Aldactone‬‬

‫‪)26%( 129‬‬

‫‪Nitroglycerine‬‬

‫‪)24%( 121‬‬

‫‪Furosomide‬‬

‫‪)94%( 469‬‬

‫)‪Zaroxolyn (metolazone‬‬

‫‪)20%( 100‬‬

‫‪Digoxin‬‬

‫‪)37%( 186‬‬

‫‪Statins‬‬

‫‪)75%( 375‬‬

‫‪Colchicine‬‬

‫‪)3%( 15‬‬

‫‪Alluril‬‬

‫‪)7%( 36‬‬

‫)‪S.C Aranesp (EPO‬‬

‫‪)9%( 45‬‬

‫)‪I.V Iron (Venofer‬‬

‫‪)7%( 35‬‬

‫* ‪LA = Left atrium; LVEDD = Left ventricular end diastolic dimension‬‬

‫‪7‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫לציין כי ל–‪ 60%‬מהחולים היו רמות מוגברות של חומצה אורית בדם‬ ‫‪ -‬מעל ‪ 7.5‬מ"ג‪/‬ד"ל‪ ,‬וב–‪ 20%‬מהחולים אף מעל ‪ 10‬מ"ג‪/‬ד"ל‪.‬‬

‫דיון‬ ‫עבודתנו מספקת מבט אותנטי לגבי מאפייני חולי אי–ספיקת לב ב"עולם‬ ‫האמיתי"‪ .‬ניתן לראות כי חלק ניכר מהחולים במעקב מרפאת אי–ספיקת‬ ‫לב ייעודית היו בעלי אי–ספיקת לב מתקדמת‪ ,‬קרוב ל–‪ 60%‬מהחולים‬ ‫בעלי דרגה תפקודית ‪ NYHA 3-4‬בקבלתם למרפאה‪ ,‬וניקוד ממוצע‬ ‫במבחן "מינסוטה" ובמבחן שש דקות הליכה המעיד על דרגה תפקודית‬ ‫ואיכות חיים נמוכים מהממוצע‪ .‬גיל החולים הממוצע הוא ‪ 67‬שנים‪ ,‬נמוך‬ ‫באופן יחסי לחולי אי–ספיקת הלב במחלקות האשפוזיות בבתי החולים‪.‬‬ ‫מעל מחצית מהחולים סבלו מקרדיומיופתיה איסכמית‪ ,‬והיו בעלי‬ ‫מחלה כלילית מוכחת ועם גורמי סיכון כגון יתר לחץ דם וסוכרת‬ ‫(טבלה ‪ .)1‬רוב החולים היו בעלי תפקוד סיסטולי ירוד‪ ,‬וכשליש בלבד‬ ‫בעלי מקטע פליטה מעל ‪ .45%‬ראוי לציין את השיעור הגבוה של‬ ‫היארעות פרפור פרוזדורים בקבוצת חולי אי–ספיקת לב מתקדמת‪,‬‬ ‫כ–‪ 41%‬מהחולים‪.‬‬ ‫מבחינת הטיפול התרופתי (טבלה ‪ ,)3‬יש לציין את השיעור הגבוה‬ ‫של שימוש בתרופות מקבוצת חוסמי בטא (בעיקר דימיטון‪ ,‬בהתאם‬ ‫לשכיחות הגבוהה של תפקוד לבבי סיסטולי ירוד)‪ ,‬תרופות מקבוצת‬ ‫חוסמי ‪ ACE‬ומקבוצת ה־‪ ARB's‬וטיפול במשתנים‪ ,‬בכ–‪ 90%‬מהחולים‪,‬‬ ‫בד בבד עם השיעור הנמוך של אי–סבילות לטיפול התרופתי‪ .‬השימוש‬ ‫הנרחב בתרופות אלו‪ ,‬לצד שימוש במכשירי ‪ ,)41%( ICD/CRT‬תואם‬ ‫את ההמלצות הטיפוליות לחולי אי–ספיקת הלב‪.‬‬

‫משתנה‬

‫טווח‬

‫המוגלובין (‪)gr/dl‬‬

‫‪8.9-17.5‬‬

‫‪12.4±1.6‬‬

‫‪1. Dickstein K, et al. Eur Heart J. 29:2388-442, 2008.‬‬ ‫‪2. Ho KK, et al. J Am Coll Cardiol. 22:6A,1993.‬‬ ‫‪3. Adams KF, et al. Am Heart J 149:209-216, 2005.‬‬ ‫‪4. Ducharme A, et al. CMAJ 173:40-5, 2005.‬‬ ‫‪5. McAlister FA, et al. J Am Coll Cardiol 44:810-19, 2004.‬‬ ‫®‪7. Http://www.Mlhfq.Org. Minnesota living with heart failure‬‬ ‫‪questionnaire.‬‬

‫אחוזונים‬ ‫‪25‬‬

‫‪50‬‬

‫‪75‬‬

‫‪11.3‬‬

‫‪12.4‬‬

‫‪13.5‬‬

‫המטוקריט (‪)%‬‬

‫‪26-55.8‬‬

‫‪38.3±4.9‬‬

‫‪35‬‬

‫‪38‬‬

‫‪42‬‬

‫קריאטינין (‪)mg/dl‬‬

‫‪0.36-6.56‬‬

‫‪1.39±0.72‬‬

‫‪0.9‬‬

‫‪1.2‬‬

‫‪1.6‬‬

‫אוראה ((‪)mg/dl‬‬

‫‪14-267‬‬

‫‪67.17±41‬‬

‫‪38‬‬

‫‪57‬‬

‫‪87‬‬

‫‪* CCT‬‬

‫‪13.4-490‬‬

‫‪66.8±41.2‬‬

‫‪40‬‬

‫‪59‬‬

‫‪84‬‬

‫‪*MDRD‬‬ ‫יחידות‪**MDRD -.......‬‬

‫‪9.3-379‬‬

‫‪62.4±30.4‬‬

‫‪42‬‬

‫‪59‬‬

‫‪78‬‬

‫נתרן (‪(mEq/L‬‬

‫‪122-151‬‬

‫‪139±3.5‬‬

‫‪137‬‬

‫‪139‬‬

‫‪141‬‬

‫אשלגן (‪)mEq/L‬‬

‫‪3-6.4‬‬

‫‪4.52±0.52‬‬

‫‪4.2‬‬

‫‪4.5‬‬

‫‪4.9‬‬

‫כולסטרול כולל (‪)mg/dl‬‬

‫‪66-368‬‬

‫‪159.3±42.9‬‬

‫‪131‬‬

‫‪155‬‬

‫‪181‬‬

‫בילירובין (‪)mg/dl‬‬

‫‪0.3-9.3‬‬

‫‪0.95±0.75‬‬

‫‪0.6‬‬

‫‪0.8‬‬

‫‪1.1‬‬

‫חומצה אורית (‪)mg/dl‬‬

‫‪1.4-16‬‬

‫‪8.14±2.5‬‬

‫‪6.3‬‬

‫‪8.1‬‬

‫‪9.8‬‬

‫קריאטינין קינאז (‪)U/l‬‬ ‫‪CPK-‬‬

‫‪9-765‬‬

‫‪93.5±88.9‬‬

‫‪45‬‬

‫‪66‬‬

‫‪108‬‬

‫‪(µIU/ml) **TSH‬‬

‫‪0.03-58‬‬

‫‪3.06±4.53‬‬

‫‪1.2‬‬

‫‪2.1‬‬

‫‪3.5‬‬

‫פריטין (‪)mg/l‬‬

‫‪6.8-1148‬‬

‫‪146.7±164‬‬

‫‪51‬‬

‫‪93‬‬

‫‪165‬‬

‫ברזל (‪)µg/ml‬‬

‫‪11-310‬‬

‫‪63±36‬‬

‫‪37‬‬

‫‪57‬‬

‫‪79‬‬

‫‪* CCT= Creatinine Clearance time; MDRD = Modification of Diet in Renal‬‬ ‫‪Disease formula‬‬ ‫‪** TSH = Thyroid stimulating hormone‬‬

‫‪8‬‬

‫מקורות‬

‫‪6. Hauptman PJ, et al. J Card Fail 14:801-15, 2008.‬‬

‫טבלה ‪ :4‬ערכי בדיקות מעבדה בדם‬ ‫ממוצע ‪SD±‬‬

‫ערכי בדיקות המעבדה של החולים במחקר הנוכחי (טבלה ‪)4‬‬ ‫תואמים נתונים מקבוצות חולים עם אי–ספיקת לב מתקדמת‪ ,‬הכרוכה‬ ‫לרוב באי–ספיקת כליות‪ ,‬באנמיה‪ ,‬בהפרעות אלקטרוליטיות וברמות‬ ‫גבוהות של חומצה אורית‪ ,‬אשר שכיחותם עולה עם הגיל‪ ,‬עם חומרת‬ ‫אי–ספיקת הלב ועם הטיפול בתרופות כגון משתנים וחוסמי ‪,ACE‬‬ ‫ואשר הינם מהווים מדד פרוגנוסטי לאשפוזים עקב החרפת המחלה‬ ‫ולתמותה [‪.]8,9,01,11‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬קבוצת החולים המופנית למעקב ולטיפול במרפאת‬ ‫אי–ספיקת לב מקצועית מאופיינת על ידי אי–ספיקת לב מתקדמת‬ ‫עם דרגה תפקודית ואיכות חיים ירודה‪ ,‬שכיחות גבוהה של הפרעה‬ ‫בתפקוד הכלייתי והיפראוריצמיה‪ .‬רוב החולים הינם גברים עם‬ ‫תפקוד לבבי סיסטולי ירוד ומדורי לב שמאלי מורחבים‪ ,‬בעלי שכיחות‬ ‫גבוהה של יתר לחץ דם וסוכרת‪ ,‬ורקע של מחלת לב כלילית מוכחת‬ ‫בעברם‪ .‬שיעור הטיפול התרופתי בחוסמי בטא‪ ,‬במשתנים ובתרופות‬ ‫הפועלות בציר הרנין־אנגיוטנסין־אלדוסטרון הינו גבוה ביותר‪ ,‬וזאת‬ ‫בניגוד למכשירי ‪ ICD‬ו–‪ ,CRT‬אשר שיעורם היה נמוך באופן יחסי‬ ‫למצופה לפי ההנחיות הטיפוליות‪.‬‬

‫‪8. Smith GL, et al. J Am Coll Cardiol. 47(10):1987-96, 2006.‬‬ ‫‪9. Iaina A, et al. Med Pregl. 60(2):145-50, 2007.‬‬ ‫‪10. Anker SD, et al. Circulation 107(15):1991-7, 2003.‬‬ ‫‪11. Gheorghiade M, et al. Arch Intern Med. 167(18):1998-2005, 2007.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫תוכנית אי־ספיקת לב ‪ -‬אתגר לאומי‬ ‫בניהול המחלה‬ ‫גלית קאופמן‪ 1,‬מנהלת פרויקטים ארצית; דורית גולדמן‪ 2,‬אחות ראשית ארצית; ד"ר נפתלי שני‪ 2,‬מנהל האגף לרפואה שניונית;‬ ‫ד"ר חיים סילבר‪ 2,‬מנהל תחום הקרדיולוגיה; פרופ' דב פריימרק‪ 3,‬מנהל היחידה לאי־ספיקת לב; ד"ר עופרה קלטר־ליבוביץ'‪ 1,‬מנהלת‬ ‫המחלקה לאפידמיולוגיה ומחלות כלי דם; פרופ' מרדכי שני‪ 1,‬חתן פרס ישראל על מפעל חיים – תרומה מיוחדת לחברה ולמדינה‬ ‫‪1‬מכון גרטנר‪ ,‬תל השומר; ‪2‬מכבי שירותי בריאות; ‪3‬המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא‬

‫רקע‬ ‫במהלך השנים הפכה מחלת אי–ספיקת הלב (אס"ל) שכיחה במידה‬ ‫גוברת‪ ,‬עד כדי כך שהוכרזה על ידי האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי‬ ‫כ"מגיפה"‪ .‬סקר ארצי שנערך בישראל ב–‪ 2003‬במחלקות פנימיות‬ ‫וקרדיולוגיות הראה ששיעור התמותה בקרב חולים מאושפזים עם‬ ‫אבחנה של אי–ספיקת לב היה ‪ ,4.7%‬שיעור התמותה כעבור ‪ 30‬יום‬ ‫היה ‪ ,7.7%‬וכעבור ‪ 6‬חודשים ‪.]1[ 18.9% -‬‬ ‫למרות השיפור הניכר בטיפול במחלה‪ ,‬שיעורי התמותה נותרו‬ ‫גבוהים‪ ,‬ועומדים על ‪ 40%-30%‬במהלך השנה הראשונה לאבחון‪,‬‬ ‫ו–‪ 70%-60%‬במהלך חמש השנים הראשונות [‪.]4,3,2‬‬ ‫תחלואה נלווית בקרב חולי אס"ל תורמת למורכבות הקלינית של‬ ‫המחלה‪.‬‬ ‫על מנת להטיב את הטיפול פותחו תוכניות שונות לניהול המחלה‪,‬‬ ‫המושתתות על שלושה עקרונות‪ :‬הראשון‪ ,‬קשר טיפולי בין מטפל‬ ‫למטופל במסגרת תוכנית המותאמת ומכוונת לצורכי המטופל;‬ ‫השני‪ ,‬מניעת החמרה או סיבוכים בהתבסס על קווים מנחים קליניים‬ ‫ואסטרטגיות העצמה למטופלים; והשלישי‪ ,‬הערכה מתמשכת של‬ ‫תוצאים קליניים וכלכליים‪ ,‬מתוך מטרה לשפר את הבריאות הכללית‬ ‫של המטופלים [‪.]5‬‬ ‫ככלל‪ ,‬תוכניות לניהול המחלה הוכחו במחקרים מבוקרים רבים‬ ‫כיעילות בשיפור תוצאים קליניים בחולי אס"ל [‪ .]8,7,6‬כמו כן‪ ,‬תוכניות‬ ‫אלו נמצאו אפקטיביות גם בהפחתת שיעורי אשפוזים חוזרים‪,‬‬ ‫בשיפור איכות החיים והתפקוד הפיזי‪ ,‬בהגברת שביעות הרצון של‬ ‫המטופלים והיענותם לשינוי באורחות חייהם (למשל‪ ,‬שמירה על‬ ‫תזונה מומלצת)‪ ,‬וכן בהגברת‬ ‫ההיענות לטיפול התרופתי עקרונות הטיפול‪ :‬מרכזי‬ ‫ולמעקב [‪.]11,10,9‬‬ ‫אבחון וטיפול באס"ל‬ ‫אחד האתגרים הגדולים‬ ‫בפיזור ארצי לקביעת‬ ‫הניצבים בפני ארגוני הבריאות‬ ‫תוכנית אבחנתית‬ ‫הינו התמודדות עם מחלות וטיפולי‪ ,‬ביצוע מעקבים‬ ‫כרוניות קשות כדוגמת אי–‬ ‫תקופתיים וטיפול‬ ‫ספיקת הלב‪ ,‬ובהתאם לכך בחולים הבלתי–יציבים‬ ‫הובלת שינויים מערכתיים‬ ‫בכלל ושינוי הפרדיגמה בטיפול בפרט‪ .‬במכבי שירותי בריאות‬ ‫רשומים כ–‪ 6,000‬חולי אס"ל‪ ,‬המהווים ‪ 0.3%‬מכלל המבוטחים‪.‬‬ ‫מחציתם מתאשפזים פעם בשנה‪ ,‬ומקרב המאושפזים‪ ,‬כמחציתם‬ ‫מתאשפזים פעמיים בשנה או יותר‪.‬‬ ‫לאור זאת‪ ,‬מכבי שירותי בריאות בשיתוף עם מכון גרטנר והיחידה‬ ‫לאי–ספיקת לב במרכז הרפואי ע"ש שיבא‪ ,‬בחרו לפתח ולהעריך את‬

‫‪10‬‬

‫האפקטיביות של תוכנית כוללנית לניהול מחלת אס"ל‪ .‬אם תוכנית זו‬ ‫תשיג את מטרותיה‪ ,‬היא תהווה מודל ארצי לניהול המחלה‪.‬‬

‫מטרות התוכנית‬ ‫שיפור ושימור איכות החיים של המטופל; הפחתת מספר האשפוזים‬ ‫החוזרים בגין החמרת המחלה; ירידה בשיעורי התמותה; שיפור איכות‬ ‫הטיפול; העלאת היענות הטיפול; שמירה על מסגרת תקציבית‪.‬‬

‫עקרונות התוכנית‬ ‫• הקמת מרכזי אבחון וטיפול באס"ל בפיזור ארצי‪ ,‬שמטרתם לקבוע‬ ‫תוכנית אבחנתית וטיפולית לחולים אלו‪ ,‬לבצע מעקבים תקופתיים‬ ‫ולטפל במקרים הבלתי–יציבים‪ .‬במרכזים צוות רב–מקצועי‪ ,‬הכולל‬ ‫קרדיולוג‪ ,‬אחות מנהלת מחלה‪ ,‬עובדת סוציאלית ודיאטנית קלינית‪.‬‬ ‫• הקמת מוקד ארצי המאויש על ידי אחיות ומשמש למעקב אקטיבי‬ ‫אחרי החולים באמצעות שיחות טלפון יזומות‪ ,‬וכן לניטור מרחוק‬ ‫באמצעות טכנולוגית טלה–מדיסין‪ ,‬הכולל מדדים של משקל‪ ,‬לחץ דם‬ ‫ודופק המשודרים מבית החולה למוקד‪.‬‬ ‫• קיום קשר הדוק עם הרופא המטפל‪.‬‬

‫הערכת התוכנית‬ ‫התוכנית מוערכת במסגרת ניסוי קליני מבוקר (‪randomized‬‬ ‫‪ )controlled trial‬שכולל ‪ 1,200‬חולי אי–ספיקת לב המוקצים באופן‬ ‫אקראי‪ 600 :‬מטופלים בקבוצת הביקורת (הטיפול המקובל בקופה)‬ ‫ו–‪ 600‬בקבוצת ההתערבות (ניהול מחלה ‪ +‬ניטור מרחוק)‪ .‬אחת‬ ‫לחצי שנה המטופלים בשתי קבוצות המחקר עוברים הערכה במרכזי‬ ‫אס"ל אזוריים‪ ,‬כאשר משך המעקב המינימלי אחר כל חולה הינו‬ ‫שנתיים‪ .‬מדדי התוצא הם‪ :‬אשפוזים חוזרים‪ ,‬תמותה מכל סיבה‪,‬‬ ‫איכות חיים‪ ,‬דיכאון ומצב תפקודי‪.‬‬

‫תהליך העבודה‬ ‫תהליך איתור המטופלים וגיוסם מתבצע על פי קריטריונים להכללה‪:‬‬ ‫חולים לאחר אשפוז בגין הופעה ראשונה או החמרה של אס"ל‪,‬‬ ‫מאותרים על ידי אחיות קשר ובקרה בבתי החולים; בנוסף‪ ,‬חולי‬ ‫אס"ל מהקהילה בדרגה תפקודית ‪ 3‬או ‪ )NYHA( 4‬מאותרים ומופנים‬ ‫מהקהילה‪ ,‬באמצעות הרופאים הראשוניים‪.‬‬ ‫הערכת המטופלים והכללתם‪ :‬הערכת מצבם הרפואי של‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫המטופלים ובדיקת התאמתם לתוכנית מתבצעת במרכזי אס"ל‬ ‫האזוריים על ידי הקרדיולוג‪ .‬מטופלים שנמצאו מתאימים ונתנו את‬ ‫הסכמתם נכללים בתוכנית ועוברים בדיקות רפואיות‪ ,‬ייעוץ רפואי‬ ‫הכולל המלצה לטיפול תרופתי‪ ,‬טיפול נוסף לפי הצורך‪ ,‬וכן הדרכה‬ ‫על ידי אחות‪ .‬לאחר סיום ההערכה‪ ,‬המטופלים עוברים הקצאה‬ ‫אקראית לאחת משתי זרועות המחקר‪.‬‬ ‫מעקב זרוע הביקורת‪ :‬המשך מעקב אחר המטופלים מתבצע על‬ ‫ידי הרופא הראשוני וקרדיולוג בקהילה‪ .‬אחת לחצי שנה המטופלים‬ ‫עוברים הערכה רפואית במרכזי אס"ל האזוריים‪.‬‬ ‫מעקב זרוע ההתערבות‪ :‬המשך מעקב וניטור המטופלים מתבצע‬ ‫במרכזי אס"ל בקרב חולים בלתי–יציבים המוגדרים כזקוקים למעקב‬ ‫קליני תכוף עד להתייצבותם‪ ,‬או למתן תוך–ורידי של משתנים או‬ ‫ברזל‪ .‬המטופלים היציבים עוברים להמשך טיפול ומעקב על ידי צוות‬ ‫המוקד הארצי‪ ,‬הכולל אחיות וקרדיולוגים‪ .‬הצוות במוקד מנהל מעקב‬ ‫רציף ויזום אחר המטופלים‪ ,‬הכולל את תיאום הטיפול‪ ,‬איזון תרופתי‪,‬‬ ‫הדרכה‪ ,‬ניטור המדדים הטלמטריים המשודרים מדי יום מבית החולה‬ ‫למוקד‪ ,‬טיפול בהתראות דחופות‪ ,‬ייעוץ‪ ,‬והכוונה וטיפול במצבי‬ ‫חירום‪ .‬צוות האחיות עוסק גם בתיאום השירותים הקהילתיים עבור‬ ‫המטופלים‪ .‬תיאום זה כולל הפניה לעובדת סוציאלית ולדיאטנית‪,‬‬ ‫תיאום בדיקות וכיו"ב‪ .‬העבודה במוקד מתבצעת בשיתוף עם הרופא‬ ‫המטפל‪ ,‬שעמו הצוות מתייעץ בעת הצורך ומדווח לו במצבים חריגים‬ ‫ובביצוע שינויים תרופתיים‪.‬‬

‫צוות אי־ספיקת לב כזרוע מסייעת‬ ‫לרופא הראשוני‬ ‫במציאות הקיימת‪ ,‬שבה מספר החולים הכרוניים עולה בהתמדה‬ ‫כנגד היצע מוגבל של רופאים ראשוניים בקהילה‪ ,‬עומס המטלות‬ ‫גובר והזמן הממוצע שנותר לביקור רופא איננו מספק‪ .‬זהו היתרון‬ ‫המובהק של הובלת תוכנית מסוג זה ‪ -‬תוכנית שבה הרופא הראשוני‬ ‫עובד בשיתוף פעולה עם צוות מקצועי (קרדיולוג‪ ,‬אחות מנהלת מחלה‬ ‫ואנשי מקצועות רפואה אחרים)‪ ,‬המהווה זרוע תומכת ומייעצת בחולי‬ ‫אי–ספיקת לב בדרגה מתקדמת‪ .‬צוות האחיות בתוכנית מחזק את‬ ‫הקשרים בין הגורמים המטפלים בקהילה ‪ -‬למרות הקושי הרב‬ ‫באינטגרציה של שירותי הקהילה‪ ,‬נבנה תהליך עבודה של הצוות אל‬ ‫מול הגורמים המטפלים‪ ,‬כגון‪ :‬היחידות לטיפולי בית‪ ,‬מרכזי אשפוז‬ ‫יום ומוקדי חירום‪ .‬חיזוק הקשר ותיאום השירותים מפחית את‬ ‫הנטל האדמיניסטרטיבי המוטל על הרופא הראשוני‪ ,‬ומקדם באופן‬ ‫משמעותי את הטיפול במטופל‪.‬‬

‫מה נעשה עד כה?‬

‫מחשב ואינטרנט מחוברים למצלמות וידיאו‪ .‬צוות אחיות המוקד‬ ‫משוחח עם המטופלים באמצעות המחשב‪ ,‬כאשר האחות והמטופל‬ ‫רואים זה את זה באמצעות המצלמה‪ .‬התקשורת הווירטואלית‬ ‫מסייעת לחיזוק הקשר הבין–אישי‪ .‬בנוסף‪ ,‬אחות המוקד מסוגלת‬ ‫לאבחן אם החולה נתון במצוקה‪ ,‬למשל קושי נשימה עקב גודש ריאתי‬ ‫או קיום בצקת היקפית משמעותית‪.‬‬ ‫מנקודת מבטו של המטופל‪ ,‬הטכנולוגיה הנמצאת בביתו מדגישה‬ ‫את מחויבותו למעקב יומיומי‪ ,‬משפרת את היענותו לטיפול ומקנה לו‬ ‫תחושת ביטחון‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫שיטה זו לניהול המחלה הינה בעלת פוטנציאל רב לשיפור הטיפול‬ ‫במטופלים עם מחלות כרוניות קשות‪ .‬מודל זה‪ ,‬הכולל טכנולוגיות‬ ‫ניטור מתקדמות‪ ,‬מהווה פריצת דרך בגישת הטיפול הכוללנית‬ ‫בחולי אס"ל‪ .‬הקמת מערך מסוג זה מערבת בתוכה שינויים ארגוניים‬ ‫בתהליכי עבודה בהיבטים מבניים ומקצועיים‪ .‬תרומתה העיקרית של‬ ‫גישה זו מתבטאת בתמיכה ברפואה הראשונית ובאינטגרציה של‬ ‫הטיפול בחולים כרוניים קשים‪ .‬המטופל יוצא נשכר מטיפול יזום‪,‬‬ ‫מתואם ואינטגרטיבי‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. HFSIS 2003. Heart Failure Survey in Israel 2003. National Survey‬‬ ‫‪of Hospitalized Patients March-April 2003. Preliminary Findings.‬‬ ‫‪Israel Center of Disease Control, 2004. Publication 234.‬‬ ‫‪2. Bleumink G.S. et al. European Heart Journal, 25, 1614-1619,‬‬ ‫‪2004.‬‬ ‫‪3. Roger V.L. et al. JAMA, 292, 344e-350e, 2004.‬‬ ‫‪4. Cowie, M.R. et al. Heart, 83, 505e-510e, 2000.‬‬ ‫‪5. Disease Management Association of America (DMAA) (2004).‬‬ ‫‪Definition of disease management. Washington DC, DMAA.‬‬ ‫‪Retrieved from www.dmaa.org/definition.html.‬‬ ‫‪6. Gonseth J, et al. European Heart Journal, 25 (18), 1570-1595,‬‬ ‫‪2000.‬‬ ‫‪7. Gwadry-Sridhar F.H. et al Archives of Intern Medicine, 64, 2315‬‬‫‪2320, 2004.‬‬ ‫‪8. Louis, A.A. et al. European Journal of Heart Failure, 5, 585-590,‬‬ ‫‪2003.‬‬ ‫‪9. McAlister F.A. et al. J AmColl Cardiol, 44 (4), 810-901, 2004.‬‬ ‫‪10. Michael W. et al. Journal of Cardiac Failure, 5 (1), 64-75, 1999.‬‬ ‫‪11. Inglis S.C. et al. Circulation, 114, 2466-2473, 2006.‬‬

‫התוכנית החלה לפעול באוגוסט ‪ - 2007‬מאז ועד היום הוקמו עשרה‬ ‫מרכזי אס"ל בפריסה ארצית ומוקד טלפוני ארצי‪ .‬חלק מהמרכזים‬ ‫הוקמו באזורים פריפריים‪ ,‬על מנת לנגיש את השירות למטופלים‪.‬‬ ‫עד כה גויסו מעל ‪ 1,000‬מטופלים‪ ,‬מחציתם בזרוע ההתערבות‬ ‫ומחציתם בזרוע הביקורת‪.‬‬ ‫במינהל הסיעוד הכשירו אחיות ייעודיות לניהול טיפול בחולי‬ ‫אי–ספיקת הלב‪ .‬האחיות בתוכנית מנהלות את המחלה תוך עבודה‬ ‫משותפת עם הרופא המטפל‪ ,‬הקרדיולוג וצוות רב–מקצועי‪.‬‬ ‫טכנולוגיה מתקדמת ‪ -‬החולים בזרוע ההתערבות מחוברים‬ ‫לניטור ביתי מרחוק (טלה–מדיסין)‪ ,‬ובנוסף‪ ,‬מטופלים שבביתם יש‬

‫‪11‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫אי־ספיקת לב – יעילות תוכנית טיפול‬ ‫ומעקב בקהילה שירותי בריאות כללית‬ ‫ד"ר טמיר בנטל‪ ,‬איטה רייטר‪ ,‬כלנית קיי‪ ,‬ד"ר ניקי ליברמן‪ ,‬ד"ר רן בליצר‬ ‫חטיבת הקהילה‪ ,‬שירותי בריאות כללית‪.‬‬

‫רקע‬ ‫אי–ספיקת לב (אס"ל) היא תסמונת קלינית עם שיעורי תמותה ותחלואה‬ ‫גבוהים ביותר‪ .‬אס"ל היא סיבה מובילה לאשפוזים בקרב אוכלוסייה מעל גיל‬ ‫‪ ,65‬אוכלוסייה המבוטחת ברובה הגדול על ידי שירותי בריאות כללית‪.‬‬ ‫עם השיפור באבחון במחלות הלב ובטיפול בהן‪ ,‬חלה ירידה משמעותית‬ ‫בתמותת חולי לב במדינות המפותחות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬לא נרשמה ירידה‬ ‫מקבילה בתחלואה ובתמותה של חולי אס"ל‪ ,‬שמספרם נמצא במגמת‬ ‫עלייה‪ .‬התמותה כעבור שנה בקרב חולים שאושפזו עקב אס"ל‪ ,‬עדיין גבוהה‬ ‫פי ‪ 10‬בהשוואה לתמותה באוכלוסייה הכללית‪ .‬אשפוזים מהווים גם את‬ ‫הגורם העיקרי לעלות הגבוהה של הטיפול בחולי אס"ל‪.‬‬ ‫הספרות העולמית מציגה עדויות סותרות לגבי השאלה אם ניתן לשפר‬ ‫את איכות ותוחלת החיים של הלוקים באס"ל על ידי מודל התערבות כוללני‬ ‫המשלב חינוך וליווי מקצועי‪ ,‬וכן ניהול הטיפול על ידי גורם מקצועי בקהילה‪,‬‬ ‫ובכך לצמצם את העלויות היקרות הכרוכות בטיפול בחולים אלה‪.‬‬ ‫החל בשנת ‪ ,2005‬במסגרת התפיסה הכוללת לניהול הטיפול בחולים‬ ‫הכרוניים וכחלק ממדיניות הטיפול הרפואי בקהילה‪ ,‬הוחלט בשירותי בריאות‬ ‫כללית לאמץ תפיסת טיפול כוללנית בחולי אס"ל‪ .‬תפיסה זו משלבת ניהול‬ ‫טיפול על ידי אחות ‪ Case Management‬אשר עברה הכשרה ייעודית לשם‬ ‫כך‪ ,‬וכן רופאים ראשוניים וקרדיולוגים מומחים‪ ,‬על פי דרגת חומרת המחלה‪.‬‬ ‫התוכנית מבוססת על צוות המרפאה הראשונית בקהילה‪ ,‬תוך התאמת‬ ‫הטיפול לרמת המורכבות של החולה‪ ,‬וכך מאפשרת מתן טיפול מיטבי‬ ‫ומתקדם המותאם אישית לכל חולה וחולה‪ .‬כמו כן התוכנית שמה דגש על‬ ‫עידוד החולה ללקיחת אחריות על הטיפול בו ושיתופו בניהול הסימפטומים‪,‬‬ ‫במטרה לשפר את היענותו לטיפול ואת תפקודו היומיומי בבית בצורה‬ ‫מיטבית‪.‬‬

‫מטרותיה העיקריות של תוכנית הטיפול‬ ‫הכוללנית בחולי אי־ספיקת לב‬ ‫‪ .1‬שיפור איכות הטיפול בחולי אי–ספיקת לב בקהילה‪.‬‬ ‫‪ .2‬התאמת תוכנית ההתערבות לדרגת חומרת המחלה של החולה‪.‬‬ ‫‪ .3‬הגברת היענות החולה לטיפול הרפואי‪.‬‬ ‫‪ .4‬עלייה באיכות החיים‪.‬‬ ‫‪ .5‬ירידה באשפוזים החוזרים‪.‬‬

‫עקרונות תוכנית הטיפול באס"ל בשירותי בריאות כללית‬ ‫תוכנית ההתערבות מתבצעת בשלושה רבדים‪ ,‬על פי מדדים של חומרת‬ ‫המחלה ואינטנסיביות הטיפול הנדרשת‪ .‬הרובד העיקרי מתמקד במרפאות‬ ‫הקהילה שבהן מאתרים את החולים‪ ,‬מזהים את מידת ההתערבות הנדרשת‬ ‫ומתבצע מעקב על ידי רופאי הקהילה והאחיות‪.‬‬ ‫הרובד השני מתמקד במרפאות אי–ספיקת לב או במכוני הלב האזוריים‬

‫‪12‬‬

‫שבהם מבוצעים בירור והתערבות קצרי טווח‪ ,‬מתקיים מעקב תקופתי כפי‬ ‫שנדרש וניתן טיפול בחולים המורכבים יותר‪.‬‬ ‫הרובד השלישי מתמקד בתוכנית לטיפולי בית‪ .‬במסגרת זו מתבצעת‬ ‫התערבות זמנית או קבועה לחולים קשים הזקוקים להתערבות בבית ולטיפול‬ ‫בתכשירים תוך–ורידיים‪ ,‬בדרך כלל במשתנים‪ .‬הרובד השלישי כולל גם את‬ ‫היחידות לאי–ספיקת לב מתקדמת בבתי החולים‪ ,‬שבהן ניתנים טיפולים‬ ‫ייחודיים והתערבויות שלא ניתן לבצעם במסגרת הקהילה‪.‬‬ ‫עד כה נכללו בתוכנית כ–‪ 10,000‬חולי אס"ל בשנה‪.‬‬

‫הערכת השפעת התוכנית‬ ‫על מנת להעריך את השפעת התוכנית בוצעה השוואת שיעורי אשפוז (כללי‬ ‫ובמחלקות החטיבה הפנימית)‪ ,‬צריכת תרופות‪ ,‬הדמיה‪ ,‬ביקורים בקהילה‬ ‫וסך כל העלויות בשנתיים טרם ההתערבות ובשנה שלאחריה‪ ,‬בקרב מדגם‬ ‫של ‪ 807‬חולים אשר נכללו באחת מתוכניות ההתערבות הרב–מקצועיות‬ ‫במהלך המחצית הראשונה של שנת ‪ .2006‬כמו כן בוצע חישוב ההחזר על‬ ‫ההשקעה בניכוי תשומות‪ ,‬תוך ביצוע ניתוחי רגישות‪.‬‬

‫תוצאות ההערכה‬ ‫אס"ל ללא טיפול היא מחלה מידרדרת‪ .‬בכל החולים אשר נכנסו‬ ‫להתערבות‪ ,‬חלה הידרדרות הדרגתית בשנתיים טרם ההתערבות‪ .‬היקף‬ ‫צריכת השירותים עלה פי ‪ 5.2‬במרפאות ראשוניות ופי ‪ 9.2‬במרותקי הבית‪.‬‬ ‫הכניסה להתערבות מלווה בשינוי ברור במגמת צריכת השירותים‪ .‬בסך‬ ‫הכל חלה ירידה של ‪ 25%‬באשפוזים בתוכניות לטיפול במרפאות אי–ספיקת‬ ‫לב ובמרפאות הראשוניות‪ .‬שיעור החולים אשר נזקקו ליותר מאשפוז‬ ‫אחד בשנה ירד ב–‪ 40%-30%‬בכל התוכניות בהשוואה לשנה הקודמת‬ ‫להתערבות‪.‬‬ ‫בשנה לאחר ההתערבות נרשם החזר נטו חיובי של ההשקעה (בחיסכון‬ ‫בעלויות ובדגש על ימי אשפוז)‪ .‬לפי ניתוחי רגישות לאור מודלים שונים לחיזוי‬ ‫עלויות צפויות‪ ,‬תוכנית המרפאה הראשונית הביאה לחיסכון שנתי של‬ ‫לפחות ‪ 12.2%‬מסך עלויות צריכת שירותי הבריאות על ידי המטופל‪ .‬תוכנית‬ ‫ניהול מחלה במרפאת אי–ספיקה הביאה לחיסכון של כ–‪ 8.2%‬מהעלויות‪.‬‬

‫מסקנות‬ ‫תפיסה כוללנית לניהול הטיפול בחולה הכרוני מהווה תשתית בסיסית‬ ‫להטמעת תוכניות התערבות מקצועיות‪.‬‬ ‫רופא ואחות שהוכשרו ייעודית לטיפול בחולי אס"ל‪ ,‬מהווים גורם קריטי‬ ‫בהצלחת ההתערבות בחולים אלו‪.‬‬ ‫תוכנית ההתערבות המקיפה והרב–מקצועית בשלושה רבדים‪ ,‬המופעלת‬ ‫בשירותי בריאות כללית‪ ,‬השפיעה על היקף צריכת שירותי האשפוז בחולי‬ ‫אס"ל‪ ,‬ומסתמנת הצדקה כלכלית להמשך ביצועה‪ .‬כמו כן‪ ,‬התוכנית תרמה‬ ‫לשיפור איכות חיי החולים‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫אי־ספיקת לב עם תפקוד סיסטולי שמור‬ ‫ד"ר סורל גולנד‪ ,‬ד"ר שרה שמעוני‬ ‫מכון הלב‪ ,‬בית חולים קפלן רחובות‬

‫רקע‬ ‫אי–ספיקת לב (אס"ל) הינה אחד הגורמים העיקרים לתחלואה‪,‬‬ ‫לתמותה ולאשפוזים חוזרים באוכלוסייה הכללית‪ .‬רוב המחקרים‬ ‫הקליניים באס"ל מתייחסים לחולים עם הפרעה בתפקוד הסיסטולי‬ ‫וירידה במקטע הפליטה של חדר שמאל‪ ,‬וזאת על אף שלחולי אס"ל‬ ‫רבים יש מקטע פליטה תקין‪ .‬לחולים אלה‪ ,‬המהווים תת־קבוצה‬ ‫של חולי אס"ל‪ ,‬יש הפרעה בתפקוד הדיאסטולי של חדר שמאל‪.‬‬ ‫איסכמיה מיוקרדיאלית‪ ,‬היפרטרופיה של דופנות חדר שמאל ויתר‬ ‫לחץ דם יכולים לגרום לעלייה בנוקשות השריר ולפגיעה במנגנון‬ ‫ההרפיה של שריר הלב‪ ,‬ובעקבות כך לאי–ספיקה דיאסטולית [‪.]1‬‬ ‫חשוב לציין שהימצאות הפרעה בתפקוד הדיאסטולי של חדר שמאל‪,‬‬ ‫גם ללא עדות קלינית לאס"ל‪ ,‬קשורה לתמותה מוגברת [‪ .]2‬כמו כן‪,‬‬ ‫רוב החולים הסובלים מהפרעה בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל‬ ‫סובלים גם מהפרעה בתפקוד הדיאסטולי‪ .‬בחולים אלה‪ ,‬תסמיני‬ ‫אס"ל קשורים להחמרה במדדים הדיאסטוליים באופן מובהק יותר‬ ‫מאשר למקטע הפליטה של חדר שמאל [‪ .]3‬אמנם תסמיני אס"ל‬ ‫על רקע הפרעה דיאסטולית דומים לאלה של אס"ל על רקע הפרעה‬ ‫סיסטולית‪ ,‬אך קיימים הבדלים בין שתי קבוצות החולים הללו‪ ,‬בעיקר‬ ‫בטיפול ובפרוגנוזה [‪.]4‬‬ ‫בעבודות רבות נמצא כי ל–‪ 55%-30%‬מכלל החולים שסובלים‬ ‫מאס"ל מקטע פליטה שמור של חדר שמאל (≥ ‪ .)45%‬מעבר לכך‪,‬‬ ‫במחקר אוכלוסייה גדול נמצא כי ‪ 8%‬מהנבדקים סבלו מאס"ל‪,‬‬ ‫מחציתם עם מקטע פליטה שמור‪ .‬החולים שסובלים מאס"ל על רקע‬ ‫הפרעה דיאסטולית בדרך כלל מבוגרים יותר‪ ,‬וקיים קשר בין המחלה‬ ‫ובין סוכרת ויתר לחץ דם‪ .‬נמצא גם כי שכיחות המחלה גבוהה יותר‬ ‫בקרב נשים [‪.]5‬‬

‫מהלך המחלה‬ ‫איכות החיים והסבילות למאמץ נמוכים בחולים הסובלים מאס"ל על‬ ‫רקע הפרעה סיסטולית ודיאסטולית‪ .‬בחולים שאושפזו בשל אס"ל‪,‬‬ ‫שכיחות האשפוזים החוזרים דומה בשתי צורות המחלה‪ .‬הדעה‬ ‫המקובלת‪ ,‬שהתבססה על‬ ‫מחקרים רבים‪ ,‬הייתה כי‬ ‫בעבודות רבות נמצא‬ ‫הפרוגנוזה של חולי אס"ל כי ל–‪ 55%-30%‬מכלל‬ ‫דיאסטולית טובה מזו של חולי‬ ‫החולים שסובלים‬ ‫אס"ל סיסטולית‪ ,‬אך נמוכה‬ ‫מאס"ל מקטע פליטה‬ ‫ביחס לאוכלוסייה הכללית‪.‬‬ ‫שמור של חדר שמאל‬ ‫התמותה השנתית של חולי‬ ‫(≥ ‪)45%‬‬ ‫אס"ל על רקע הפרעה‬ ‫דיאסטולית היא ‪ 8%‬לעומת ‪ 19%‬בחולי אס"ל על רקע הפרעה‬ ‫סיסטולית‪ .‬במחקר ה–‪ Framingham‬נמצאה תמותה גבוהה יותר של‬ ‫חולים עם אס"ל דיאסטולית‪ 7% :‬בהשוואה לאוכלוסייה שהותאמה‬

‫‪14‬‬

‫בגיל (‪ .]6[ )3%‬במחקר זה‪ ,‬שבו חולי אס"ל דיאסטולית היוו את‬ ‫מחצית החולים‪ ,‬התמותה בקרב חולים עם אס"ל על רקע הפרעה‬ ‫סיסטולית הייתה ‪.18.9%‬‬

‫מנגנון אי־ספיקת לב על רקע הפרעה דיאסטולית‬ ‫שלב הדיאסטולה מתחיל ב–‪ ,isovolumic relaxation‬שהינו שלב‬ ‫שדורש השקעת אנרגיה‪ ,‬ממשיך במילוי חדרי מהיר ומסתיים בשלב‬ ‫התכווצות העליות‪ .‬הפגיעה בכל אחד מהשלבים הללו יכולה לגרום‬ ‫להפרעה בתפקוד הדיאסטולי‪ .‬הפרעה במילוי הדיאסטולי תגרום‬ ‫לעלייה בלחץ הריאתי‪ ,‬לגודש ולהופעת סימנים של אס"ל‪ .‬אי–ספיקה‬ ‫דיאסטולית יכולה להיגרם על ידי גורמים הפוגעים ישירות בשריר הלב‬ ‫או משנית לגורמים חיצוניים‪ .‬מנגנוני הפגיעה הישירה בשריר הלב הם‬ ‫הפרעה בהרפיה והגברה בנוקשות שריר הלב‪ .‬המנגנונים המשניים‬ ‫להפרעה חיצונית‪ ,‬דוגמת בעיה פריקרדיאלית‪ ,‬יכולים גם כן לגרום‬ ‫לאס"ל דיאסטולית‪.‬‬ ‫פגיעה במנגנונים אלה מביאה להפרעה במילוי הדיאסטולי של‬ ‫חדרי הלב‪ ,‬לעלייה בלחץ הסוף–דיאסטולי בחדרים‪ ,‬לעליית הלחץ‬ ‫בעליות‪ ,‬וכתוצאה מכך גם לעלייה בלחצים בוורידי הריאה ובוורידים‬ ‫הסיסטמיים‪ .‬לחצים אלה גורמים לתסמינים של קוצר נשימה‪ ,‬לגודש‬ ‫ריאתי ולבצקות במעורבות של חדר שמאל או ימין‪ ,‬בהתאמה‪.‬‬ ‫הרפיה של שריר הלב הינה תהליך שדורש אנרגיה (‪)ATP‬‬ ‫לשם הדיסוציאציה בין האקטין למיוזין‪ ,‬וכן לשם ספיגה מחודשת‬ ‫(‪ )reuptake‬של הסידן לרטיקולום הסרקופלזמי (‪sarcoplasmic‬‬ ‫‪ .)reticulum‬במצבים שבהם יש ירידה בזמינות ה–‪ ,ATP‬כמו באיסכמיה‬ ‫מיוקרדיאלית‪ ,‬תהיה עלייה ברמות הסידן בדיאסטולה‪ ,‬וכתוצאה מכך‬ ‫יופרע התפקוד הדיאסטולי‪ .‬סילוק הסידן מהציטופלזמה יכול להיות‬ ‫מעוכב בשל ירידה בפעילות ה–‪sarcoplasmic reticulum calcium‬‬ ‫‪ )SERCA( ATPase‬או עלייה בפעילות הפוספולמבן (‪,)phospholamban‬‬ ‫חלבון שמעכב את ה–‪ .SERCA‬ירידה בפעילות ה–‪ SERCA‬או עלייה‬ ‫בפעילות הפוספולמבן מופיעות במצבים של היפרטרופיה משנית‬ ‫ליתר לחץ דם או במצבים אחרים של עלייה בתנגודת ההיקפית‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬שפעול של מערכת הרנין–אנגיוטנסין–אלדוסטרון מביא‬ ‫להיפרטרופיה וללייפת (פיברוזיס) של שריר הלב‪ ,‬וכתוצאה מכך‬ ‫להגברה בנוקשות שריר הלב‪ ,‬לפגיעה בהרפיה ולעלייה בלחצי המילוי‬ ‫[‪ .]7‬אנגיוטנסין ‪ 2‬ואלדוסטרון גורמים לכיווץ כלי דם‪ ,‬לאצירת מלח‬ ‫ומים ולשקיעה של קולגן במטריקס החוץ–תאי‪ .‬דבר זה גורם לעיבוי‬ ‫ולנוקשות של שריר הלב‪ .‬נוקשות שריר הלב עולה כשהיחס בין עובי‬ ‫שריר הלב לגודל החלל עולה‪ .‬סוג כזה של היפרטרופיה‪ ,‬הידוע בכינויו‬ ‫"היפרטרופיה קונצנטרית"‪ ,‬מופיע בחולים עם יתר לחץ דם או עם‬ ‫היצרות המסתם האאורטלי‪ .‬בנוסף‪ ,‬הגדלה לא מאוזנת של המטריקס‬ ‫החוץ–תאי החוץ–מיוקרדיאלי תורמת אף היא לנוקשות שריר הלב‪.‬‬ ‫הלב ההיפרטרופי אינו עובר הרפיה מלאה‪ ,‬והלחץ הדיאסטולי בו‬ ‫עולה‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫תמונה ‪ :1‬אבחנת אי־ספיקת לב על רקע הפרעה דיאסטולית‬

‫סמנים ביולוגיים של אי־ספיקת לב דיאסטולית‪:‬‬ ‫)‪ ,B-type natriuretic peptide (BNP‬נוירוהורמון שמשוחרר מתאי‬ ‫שריר הלב בתגובה לעלייה בנפח ובלחץ במדורי הלב‪ ,‬זוהה לאחרונה‬ ‫כסמן של אס"ל‪ BNP .‬עולה באס"ל על רקע פגיעה סיסטולית‬ ‫ודיאסטולית‪ ,‬אך גבוה יותר במקרים של אס"ל סיסטולית‪ .‬ערכי‬ ‫ה–‪ BNP‬גבוהים פי ‪ 20‬בחולים עם אס"ל על רקע הפרעה דיאסטולית‬ ‫בהשוואה לאוכלוסייה הבריאה‪ .‬ערכים גבוהים במיוחד של ‪BNP‬‬ ‫נצפו בחולים עם תבנית מילוי רסטריקטיבית בעקומות המילוי של‬ ‫חדר שמאל באקו–דופלר‪ .‬קיימות עבודות רבות על השימוש ב–‪BNP‬‬ ‫לאבחנה של אס"ל דיאסטולית במרפאות ובחדרי מיון [‪.]8‬‬

‫אבחנה של אי־ספיקת לב על רקע הפרעה‬ ‫דיאסטולית (תמונה ‪)1‬‬ ‫כדי לאבחן אס"ל על רקע הפרעה דיאסטולית יש צורך בשלושה‬ ‫מאפיינים‪:‬‬ ‫א‪ .‬קיום תסמינים וסימנים של אס"ל‪.‬‬ ‫ב‪ .‬תפקוד סיסטולי שמור של חדר שמאל‪.‬‬ ‫ג‪ .‬עדות להפרעה בתפקוד הדיאסטולי של חדר שמאל באקו לב או‬ ‫בצנתור‪.‬‬ ‫בצנתור‪ ,‬התמונה הטיפוסית להפרעה דיאסטולית היא עלייה‬

‫בלחץ הסוף–דיאסטולי בנוכחות נפחים תקינים ותפקוד סיסטולי‬ ‫שמור‪ ,‬ה–‪ time constant‬של ההרפיה בחדר השמאלי היא מעל ‪48‬‬ ‫מילישניות‪ ,‬הלחץ הסוף–דיאסטולי בחדר שמאל הוא מעל ‪ 16‬ממ"כ‬ ‫ולחץ יתד ‪ -‬מעל ‪ 12‬ממ"כ‪ .‬על אף שהאבחנה בצנתור היא השיטה‬ ‫המדויקת ביותר‪ ,‬מדובר כמובן בגישה פולשנית‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬גם‬ ‫באקו–דופלר ניתן לאבחן הפרעה דיאסטולית על פי תבנית הזרימה‬ ‫דרך המסתם המיטרלי יחד‬ ‫עם הזרימה בוורידי הריאה‪ .‬תסמינים וסימנים של‬ ‫שילוב של שני המדדים אס"ל בנוכחות מקטע‬ ‫פליטה שמור ועדות‬ ‫יזהה מעל ‪ 93%‬מהחולים‬ ‫להפרעה במדדים‬ ‫הסובלים מהפרעה בתפקוד‬ ‫הדיאסטוליים‬ ‫הדיאסטולי [‪.]9‬‬ ‫‪Tissue Doppler Imaging‬‬

‫הינם המפתח לאבחנת‬ ‫אס"ל דיאסטולית‬

‫(‪ )TDI‬היא שיטה חדשה יחסית‬ ‫להערכת תנועתיות ותפקוד שריר הלב הסיסטולי והדיאסטולי‪.‬‬ ‫בשיטה זו נהוג למדוד בעיקר את התנועתיות של החלקים הבזאליים‬ ‫של שריר הלב‪ ,‬שמייצגים תנועה של שריר הלב על ציר האורך‪.‬‬ ‫היחס בין הערך של המילוי המוקדם המיטרלי (‪ )E‬לבין התנועתיות‬ ‫של שריר הלב בזמן זה ('‪ )E‬הינו מדד טוב להערכת לחצי המילוי של‬ ‫החדר השמאלי‪ .‬כשיחס '‪ E/E‬גבוה מ–‪ ,15‬לחצי המילוי גבוהים‪ ,‬ואילו‬ ‫כשהערך נמוך מ–‪ ,8‬לחצי המילוי נמוכים‪ .‬הקשר בין ערכי לחץ המילוי‬ ‫ליחס '‪ E/E‬נבדק במצבים של אס"ל על רקע פגיעה סיסטולית ופגיעה‬

‫‪15‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫דיאסטולית ‪]01[ TDI-derived strain rate & strain measurements‬‬ ‫הינה שיטה חדשה להערכת תפקודו של החדר השמאלי‪ ,‬שייתכן כי‬ ‫תשפר את יכולת האבחנה של הפרעה בתפקוד הדיאסטולי‪ .‬נפח‬ ‫מוגבר בעלייה השמאלית‪ :‬מעל ‪ 26‬סמ"ק למטר מרובע שטח גוף‬ ‫בחולים בקצב סינוס הינו סימן פשוט ומהימן למדי לאבחנה של אס"ל‬ ‫דיאסטולית בנוכחות מקטע פליטה תקין [‪.]11‬‬

‫כיצד שוללים אי־ספיקת לב דיאסטולית?‬ ‫בחולה עם קוצר נשימה חשוב לשלול אס"ל על רקע הפרעה‬ ‫דיאסטולית‪ .‬בחולים הסובלים מקוצר נשימה ללא סימנים של עודף‬ ‫נוזלים‪ ,‬ערך ‪ BNP<100 pg/mL‬או ‪ NT-proBNP<120 pg/mL‬שוללים‬ ‫אבחנה של אס"ל בשל ה–‪ negative predictive value‬הגבוה של סמנים‬ ‫אלה‪ .‬במקרים אלה‪ ,‬הסיבה לקוצר נשימה קרוב לוודאי נמצאת על‬ ‫רקע ריאתי‪ .‬לפי המלצות האיגוד האמריקאי לאקו–קרדיוגרפיה‪,‬‬ ‫יש לבצע אקו לב לשלילת מחלה מסתמית או פריקרדיאלית‪ ,‬וכן‬ ‫לשלילת היפרטרופיה של דופנות החדר השמאלי והגדלה של העלייה‬ ‫השמאלית‪ .‬מומלץ לבצע אקו–דופלר להערכת תבנית הזרימה‬ ‫המיטרלית ו–‪ ,TDI‬ולשלול עלייה בלחצי המילוי כביטוי להימצאות‬ ‫הפרעה דיאסטולית‪.‬‬

‫נקודות חשובות באבחנה של אי–ספיקת לב דיאסטולית‬ ‫ •אס"ל דיאסטולית תהיה באבחנה מבדלת במצבים של הימצאות‬ ‫סימנים לאס"ל בנוכחות תפקוד סיסטולי שמור של החדר‬ ‫השמאלי‪.‬‬ ‫ •חשוב לשלול בעיה מסתמית או פריקרדיאלית משמעותית‪ ,‬וכן‬ ‫לשלול סיבות לא לבביות לקוצר נשימה‪ ,‬לבצקות ברגליים או‬ ‫לחולשה‪.‬‬ ‫ •לצורך האבחנה‪ ,‬חשוב לבצע אקו לב ובדיקת ‪.BNP‬‬

‫‪16‬‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫חשיבות קלינית‪:‬‬ ‫אס"ל על רקע הפרעה בתפקוד הדיאסטולי הינה מצב שכיח המהווה‬ ‫יותר ממחצית המקרים של אס"ל‪ .‬האבחנה של אס"ל דיאסטולית‬ ‫היא קלינית בעיקרה‪ ,‬ללא מדדים אבחנתיים חד־משמעיים‪ .‬תסמינים‬ ‫וסימנים של אס"ל בנוכחות מקטע פליטה שמור ועדות להפרעה‬ ‫במדדים הדיאסטוליים‪ ,‬הינם המפתח לאבחנה של אס"ל על רקע‬ ‫הפרעה דיאסטולית‪ .‬הטיפול מבוסס על טיפול בתסמינים בשילוב‬ ‫טיפול בגורמים‪ .‬הימנעות מעודף נוזלים‪ ,‬שמירה על קצב סינוס‬ ‫וטיפול ביתר לחץ דם חשובים מאוד במצבים אלה‪ .‬אבחנה מוקדמת‬ ‫וטיפול בגורמים שמחמירים תפקוד דיאסטולי חשובים ביותר לטיפול‬ ‫ולמניעה של אס"ל דיאסטולית‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Zile M, et al. Circulation 105:1387-93, 2002.‬‬ ‫‪2. Redfield MM, et al. JAMA 289: 194-202, 2003.‬‬ ‫‪3. Nishimura R, et al. J Am Coll Cardiol 30: 8-18, 1997.‬‬ ‫‪4. Thomas JT, et al. Am J Med 112: 437-45, 2002.‬‬ ‫‪5. Yusuf S, et al. Lancet 362: 777-81, 2003.‬‬ ‫‪6. Vasan RS, et al. J Am Coll Cardiol 33: 1948-55, 1999.‬‬ ‫‪7. Zile M, et al. Circulation 105: 1503-8, 2002.‬‬ ‫‪8. Dao Q, et al. J Am Coll Cardiol 37: 379-85, 2001.‬‬ ‫‪9. Badano LP, et al. J Am Soc Echocardiogr 17:253-261, 2004.‬‬ ‫‪10. Dokainish H, et al. Circulation 109:2432-2439, 2004.‬‬ ‫‪11. Lim T, et al. Eur J Heart Fail 8:38-45, 2006.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫טיפול בחולים עם אי־ספיקת לב ותפקוד‬ ‫סיסטולי שמור‪ :‬אי־ודאות ותסכול‬ ‫ד"ר ז'אן מרק ויינשטיין‬ ‫מרפאת אי־ספיקת לב‪ ,‬מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה‪ ,‬באר שבע‬

‫רקע‬ ‫קיים מעט מידע על אופן הטיפול בחולים הסובלים מאי–ספיקת‬ ‫לב (אס"ל) עם תפקוד סיסטולי תקין או שמור‪heart failure with ,‬‬ ‫)‪ ,preserved ejection fraction (HFPEF‬לעומת כמות גדולה מאד‬ ‫של נתונים ממחקרים רבים על טיפול בחולים עם הפרעה בתפקוד‬ ‫הסיסטולי‪.heart failure with reduced ejection fraction, (HFREF) ,‬‬ ‫אי–ספיקת לב עם תפקוד סיסטולי שמור שכיחה יותר בקרב‬ ‫נשים מבוגרות הסובלות לעתים קרובות מיתר לחץ דם‪ ,‬סוכרת (או‬ ‫שניהם)‪ ,‬ולפעמים גם מחלת לב כלילית או פרפור פרוזדורים‪ .‬העלייה‬ ‫בגיל מלווה בירידה בתכונות האלסטיות של הלב וכלי הדם הגדולים‪,‬‬ ‫שגורמת לעלייה בלחץ דם הסיסטולי ולעלייה בנוקשות המיוקרד‪.‬‬ ‫קצב מילוי החדר יורד בשל השינויים במבנה הלב (עקב פיברוזיס)‬ ‫ובשל החמרה בהרפיה ובהיענות החדר‪ .‬הפרעות אלו בתפקוד‬ ‫הדיאסטולי מוחמרות על ידי ירידה בריכוז קולטני הבטא–אדרנרגיים‬ ‫וביכולת להתרחבות כלי הדם ההיקפיים שמאפיינים את האוכלוסייה‬ ‫המבוגרת‪ .‬לעתים חולים אלו סובלים גם ממחלת לב כלילית‪,‬‬ ‫מסוכרת‪ ,‬מהיצרות של המסתם האאורטלי או מעודף משקל חולני‪,‬‬ ‫שיכולים להחמיר עוד יותר את התפקוד הדיאסטולי של הלב ולקצר‬ ‫את זמן מילוי החדר‪.‬‬

‫עקרונות הטיפול ומטרותיו‬ ‫עקרונות הטיפול באס"ל על רקע הפרעה בתפקוד הדיאסטולי‬ ‫מכוונות לשיפור תסמיני אס"ל באמצעות הורדת הלחץ בוורידי‬ ‫הריאות‪ ,‬הורדת נפחו של החדר השמאלי‪ ,‬שמירה על התכווצות‬ ‫העליות‪ ,‬מניעת טכיקרדיה‪ ,‬שיפור היכולת התפקודית ושימוש זהיר‬ ‫בתרופות אינוטרופיות‪.‬‬ ‫מבחינת אמצעים טיפוליים לא פרמקולוגיים‪ ,‬בדומה לאס"ל על רקע‬ ‫סיסטולי‪ ,‬יש להגביל את צריכת המלח וצריכת הנוזלים‪ ,‬זאת כדי למנוע‬ ‫עודף נפח‪ ,‬ומומלץ לבצע פעילות גופנית אירובית בעוצמה בינונית‪.‬‬ ‫מבחינת אמצעים טיפוליים פרמקולוגיים‪ :‬שילוב של משתנים‪,‬‬ ‫ניטרטים‪ ,‬חוסמי בטא‪ ,‬חוסמי תעלות סידן וחוסמי מערכת הרנין־‬ ‫אנגיוטנסין–אלדוסטרון‪.‬‬ ‫גישה טיפולית נוספת מכוונת כנגד הגורם למחלה‪ :‬מניעה או‬ ‫טיפול באיסכמיה המיוקרדיאלית‪ ,‬מניעה או טיפול בהיפרטרופיה‬ ‫של החדר‪ ,‬וכן טיפול המכוון כנגד המנגנונים השונים הגורמים לאס"ל‬ ‫הדיאסטולית ‪ -‬טיפול המכוון לשינוי מנגנונים מיוקרדיאליים או חוץ–‬ ‫מיוקרדיאליים‪ ,‬וכן מנגנונים תוך–תאיים וחוץ–תאיים‪.‬‬ ‫קיימות גם המלצות מעודכנות הנוגעות בטיפול בחולים עם אי–‬ ‫ספיקת לב על רקע הפרעה דיאסטולית של ה–‪American College of‬‬ ‫‪.]1[ Cardiology/American Heart Association‬‬

‫‪18‬‬

‫הטיפול התרופתי באי־ספיקת לב‬ ‫על רקע הפרעה דיאסטולית‬ ‫משתנים‬ ‫כבחולים עם אס"ל על רקע הפרעה סיסטולית‪ ,‬באגירת הנוזלים ניתן‬ ‫לטפל באמצעות משתנים מסוגים שונים‪ .‬אמנם הטיפול במשתנים‬ ‫משיג שיפור מהיר יחסית בתלונות החולים‪ ,‬עם ירידה בבצקת‬ ‫ההיקפית ובגודש הריאתי‪ ,‬אך אין הוכחות התומכות בכך שתרופות‬ ‫אלו משפרות את הפרוגנוזה של החולים באס"ל על רקע הפרעה‬ ‫דיאסטולית‪ ,‬וכך גם בחולים עם הפרעה סיסטולית [‪.]2‬‬

‫חוסמי תעלות סידן כגון וראפמיל‬ ‫במחקר על קבוצת חולים קטנה אשר בדק את השפעת וראפמיל‬ ‫(‪ )Verapamil‬על גברים עם אס"ל על רקע הפרעה דיאסטולית‬ ‫ומקטע פליטה מעל ‪ ,45%‬נמצא כי התרופה שיפרה משמעותית‬ ‫את היכולת התפקודית ואת קצב המילוי המרבי של קבוצת‬ ‫המטופלים‪ ,‬זאת לעומת קבוצת החולים שטופלה באינבו‪ .‬כמו כן‬ ‫חל שיפור בהערכה הקלינית–רנטגנית המשולבת של אס"ל‪ .‬לא‬ ‫היה שינוי משמעותי במקטע הפליטה של חדר שמאל או בלחץ‬ ‫הדם הסיסטולי‪ .‬נצפתה ירידה קלה בלחץ הדם הדיאסטולי והאטה‬ ‫קלה של הדופק [‪.]3‬‬

‫חוסמי בטא‬ ‫במעקב אחר חולים שעברו אוטם בשריר הלב ומטופלים במשתנים‪,‬‬ ‫מעכבי ‪( ACE‬ובנוסף דיגוקסין‪ ,‬במידה שהיו בפרפור פרוזדורים)‪,‬‬ ‫תוספת של פרופרנולול (‪ )propranolol‬הורידה משמעותית את‬ ‫התמותה וההיארעות של אוטמים לא קטלניים‪ .‬כמו כן‪ ,‬כעבור שנה‬ ‫נצפתה עלייה במקטע הפליטה וירידה מהותית במסת חדר שמאל‬ ‫לעומת חולים שלא טופלו בפרופרנולול‪.‬‬ ‫מחקר ה–‪ Seniors‬בדק את השפעהת נביבולול (‪ ,)nebivolol‬חוסם‬ ‫בטא עם תכונה של הרחבת כלי הדם‪ ,‬בחולי אס"ל מעל גיל ‪,70‬‬ ‫ללא קשר למקטע הפליטה שלהם‪ .‬נביבולול הוריד באופן משמעותי‬ ‫ומובהק סטטיסטית את אירועי המוות והאשפוז על רקע קרדיו–‬ ‫וסקולרי בחולים שטופלו‪ ,‬זאת לעומת אלה שלא קיבלו את התרופה‪.‬‬ ‫למקטע הפליטה לא הייתה השפעה על התוצאות [‪.]4‬‬

‫דיגוקסין‬ ‫במחקר ה–‪ ,DIG‬חלק מהחולים היו עם מקטע פליטה מעל ‪.45%‬‬ ‫בחולים אלו‪ ,‬התוצאות היו דומות לחלק העיקרי של המחקר (החולים‬ ‫עם אי–ספיקת לב על רקע הפרעה סיסטולית)‪ .‬לא הייתה ירידה‬ ‫בתמותה‪ ,‬אך הייתה הפחתה במספר האשפוזים‪ :‬אשפוזים על רקע‬ ‫כל סיבה או ואשפוזים בשל החמרה באי–ספיקת לב [‪.]5‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫מעכבי האנזים המהפך (‪)ACE inhibitors‬‬ ‫מחקר ה–‪ PEP-CHF‬בדק את התרופה פרינדופריל (‪)Perindopril‬‬ ‫מול אינבו בחולים מעל גיל ‪ 70‬עם אס"ל המטופלים במשתנים‬ ‫ובאקוקרדיוגרם‪ ,‬עם חשד להפרעה דיאסטולית ללא פגיעה סיסטולית‬ ‫או מחלה מסתמית משמעותית‪ .‬עקב בעיות בגיוס החולים ושיעור‬ ‫נמוך של אירועים (‪ ,)Events‬אירועי המטרה (ה–‪)primary endpoint‬‬ ‫של מוות ואשפוז עקב אס"ל לא נמצאו משמעותיים סטטיסטית‪ ,‬אך‬ ‫כן נצפה שיפור בסימפטומים של אס"ל ובדרגה התפקודית‪ ,‬ופחתו‬ ‫האשפוזים בשל אס"ל בשנה הראשונה [‪.]6‬‬

‫חוסמי קולטני הרצפטור לאנגיוטנסין (‪)ARBs‬‬ ‫במחקר ה–‪ CHARM‬שבדק את ההשפעה של קנדסרטן (‪)Candesartan‬‬ ‫על חולים עם אס"ל‪ ,‬זרוע אחת של המחקר עסקה בחולי אס"ל עם‬ ‫תפקוד סיסטולי שמור (‪ .)CHARM-Preserved‬התועלת היחידה‬ ‫שנמצאה הייתה של ירידה קלה באשפוזים בשל אס"ל בקרב החולים‬ ‫שקיבלו את התרופה הפעילה [‪.]7‬‬ ‫לוסרטן (‪ )Losartan‬נבדק במחקר קטן בחולים עם תגובה‬ ‫היפרטנסיבית במאמץ‪ ,‬ועם הפרעה בתפקוד הדיאסטולי של חדר‬ ‫שמאל עם תפקוד סיסטולי שמור‪ .‬בחולים שקיבלו את התרופה‪,‬‬ ‫לעומת אלו שקיבלו אינבו‪ ,‬נצפו שיפור באיכות החיים‪ ,‬הארכה בזמן‬ ‫‪Table 1:‬‬ ‫‪Recommendations for Treatment of‬‬ ‫‪Patients With Heart Failure and Normal‬‬ ‫‪Left Ventricular Ejection Fraction‬‬ ‫‪Level of‬‬ ‫‪Evidence‬‬

‫‪Class‬‬

‫‪Recommendation‬‬

‫‪A‬‬

‫‪I‬‬

‫‪Physicians should control systolic hypertension,‬‬ ‫‪in accordance with published guidelines.‬‬

‫‪C‬‬

‫‪I‬‬

‫‪Physicians should control ventricular rate in‬‬ ‫‪patients with atrial fibrillation‬‬

‫‪C‬‬

‫‪I‬‬

‫‪Physicians should use diuretics to control‬‬ ‫‪pulmonary congestion and peripheral edema‬‬

‫‪C‬‬

‫‪IIa‬‬

‫‪Physicians should recommend coronary‬‬ ‫‪revascularization in patients with coronary‬‬ ‫‪artery disease in whom symptomatic or‬‬ ‫‪demonstrable myocardial ischemia is judged to‬‬ ‫‪be having an adverse effect on cardiac function‬‬

‫‪C‬‬

‫‪IIb‬‬

‫‪Restoration and maintenance of sinus‬‬ ‫‪rhythm in patients with atrial fibrillation‬‬ ‫‪might be useful to improve symptoms‬‬

‫‪C‬‬

‫‪IIb‬‬

‫‪The use of beta-adrenergic blocking agents,‬‬ ‫‪angiotensin converting enzyme inhibitors,‬‬ ‫‪angiotensin receptor blocker, or calcium‬‬ ‫‪antagonists in patients with controlled‬‬ ‫‪hypertension might be effective to minimize‬‬ ‫‪symptoms of heart failure‬‬

‫‪C‬‬

‫‪IIb‬‬

‫‪The use of digitalis to minimize symptoms of‬‬ ‫‪heart failure might be considered‬‬

‫המאמץ שבוצע וירידה בל"ד הסיסטולי המרבי שנצפה [‪ .]8‬במחקרם‬ ‫של ‪ Yip‬וחב' נבדקו איכות החיים ומבחן הליכה של ‪ 6‬דקות בקרב‬ ‫חולים עם אס"ל על רקע הפרעה דיאסטולית‪ .‬משתנים שיפרו באופן‬ ‫משמעותי את תלונות החולים‪ ,‬ולא היה שיפור נוסף בחולים שטופלו‬ ‫במעכב ה–‪ ACE‬רמיפריל (‪ )Ramipril‬או בחוסם הרצפטור לאנגיוטנסין‪,‬‬ ‫אירבסרטן (‪ .)Irbesartan‬משתנים בשילוב עם אירבסרטן או רמיפריל‬ ‫שיפרו באופן גבולי את התפקוד הסיסטולי והדיאסטולי של חדר‬ ‫שמאל והביאו לירידת רמת ה–‪ NT-proBNP‬כעבור שנה [‪.]4‬‬ ‫מחקר ה–‪ I-Preserve‬לא הצליח להדגים יתרון לטיפול באירבסרטן‬ ‫מול אינבו בחולים עם אס"ל על רקע הפרעה בתפקוד הדיאסטולי‪ :‬לא‬ ‫בתמותה‪ ,‬לא באשפוזים מסיבות קרדיו–וסקולריות‪ ,‬לא באיכות בחיים‬ ‫וגם לא בכמה מדדים משניים שנבדקו [‪.]9‬‬

‫חוסמי אלדוסטרון‬ ‫תוספת טיפול בספירונולקטון נבדקה בקרב קבוצה של ‪ 11‬נשים‬ ‫אשר סבלו מאס"ל על רקע הפרעה דיאסטולית‪ .‬נמצא שיפור באיכות‬ ‫החיים‪ ,‬בצריכת החמצן המרבית (‪ ,)peak exercise VO2‬בדרגה‬ ‫התפקודית על פי ‪ ,NYHA‬וגם בהערכת התפקוד הדיאסטולי של החדר‬ ‫השמאלי [‪ .]10‬כדי לאמת את ממצאי המחקר הנוכחי מנוהלים כעת‬ ‫שני מחקרים‪ ,‬שמטרתם לבדוק את השפעת הספירונולקטון על‬ ‫חולים עם אס"ל על רקע הפרעה דיאסטולית (מחקרי ה–‪SPIFFIE‬‬ ‫וה–‪.)TOPCAT‬‬

‫סיכום‬ ‫אי–ספיקת לב על רקע הפרעה דיאסטולית היא מחלה שאנחנו רק‬ ‫מתחילים להבינה‪ ,‬והמנגנונים הגורמים לה עדיין נחקרים‪ .‬על אף‬ ‫שהמחלה כה נפוצה‪ ,‬עדיין לא הוכחה תועלת משמעותית באף טיפול‬ ‫שנבדק עד כה‪ ,‬ועדיין לא נמצא התכשיר שהביא לשיפור בפרוגנוזה‪.‬‬ ‫עד כה מטרת הטיפול נותרה שיפור בתסמיני אס"ל‪ ,‬תוך ניסיון להשיג‬ ‫שיפור בחלק מהגורמים למחלה‪ ,‬כגון איזון קפדני של סוכרת ויתר‬ ‫לחץ דם‪ ,‬שבמצב לא מאוזן ידועים כגורמים שעלולים להחמיר את‬ ‫מצבם של החולים‪ .‬מחקרים חדשים בודקים אפיקי טיפול חדישים‬ ‫לחלוטין על פי מנגנונים חדשים שהתגלו לאחרונה‪ .‬אנו מקווים כי‬ ‫בשנים הקרובות נצליח להשיג שיפור באיכות חייהם ובהישרדותם‬ ‫של החולים הסובלים מאס"ל על רקע הפרעה דיאסטולית כפי שהושג‬ ‫בשני העשורים האחרונים‪ ,‬במידה רבה של הצלחה‪ ,‬בטיפול בחולים‬ ‫עם אס"ל על רקע הפרעה בתפקוד הסיסטולי‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Sharon AH, et al. Circulation. 105: 1503-8, 2002.‬‬ ‫‪2. Yip G, et al. Heart 94, 573-580, 2008.‬‬ ‫‪3. Setaro JF, et al. Am J Cardiol. 66:981-6, 1990.‬‬ ‫‪4. Flather MD, et al. Eur Heart J 26(3):215-25, 2005.‬‬ ‫‪5. The DIG Group. N Engl J Med 336:525-33, 1997.‬‬ ‫‪6. Cleland JGF, et al. European Heart Journal 27, 2338–2345, 2006.‬‬ ‫‪7. Yusuf S, et al. Lancet 362(9386):777-81, 2003.‬‬ ‫‪8. Warner JG Jr., et al. J Am Coll Cardiol. 33:1567–72, 1999.‬‬ ‫‪9. Massie, BM, et al. N Engl J Med 359:2456-67, 2008.‬‬ ‫‪10. Daniel KR, et al. Congest Heart Fail 15(2):68-74, 2009.‬‬

‫‪19‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫אי־ספיקת לב בילדים‬ ‫פרופ' לני בלידן‬ ‫היחידה למומי לב מולדים במבוגר‪ ,‬המערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי רבין‪ ,‬פתח תקווה‪.‬‬

‫רקע‬ ‫אי–ספיקת לב (אס"ל) בילדים מהווה אתגר אבחוני וטיפולי‪ .‬גורמי‬ ‫המחלה בילדים שונים בתכלית מהגורמים לאס"ל במבוגרים‪ .‬הגישות‬ ‫הטיפוליות לאס"ל בילדים מבוססות על השלכות מהקווים המנחים‬ ‫לטיפול באס"ל במבוגרים ועל ניסיון קליני בקבוצות חולים קטנות‪.‬‬ ‫ההגדרה העדכנית של אס"ל בילדים‪ ,‬לאחר שעברה שינויים רבים‬ ‫במהלך השנים האחרונות‪ ,‬היא‪:‬‬ ‫"תסמונת קלינית ופתו–פיזיולוגית מתקדמת‪ ,‬הנגרמת על ידי‬ ‫גורמים קרדיו–וסקולריים וגורמים שאינם קרדיו–וסקולריים‪ .‬תסמונת‬ ‫זו מאופיינת בסימנים ותלונות אופייניים הכוללים‪ :‬בצקת‪ ,‬מצוקה‬ ‫נשימתית‪ ,‬חוסר שגשוג והפרעה ביכולת הגופנית בזמן מאמץ‪ .‬בנוסף‬ ‫קיימות הפרעות קרדיו–וסקולריות‪ ,‬נוירו–הורמונליות ומולקולריות"‬ ‫מבחינה אפידמיולוגית‪ ,‬מעט עבודות מתייחסות להערכת היקף‬ ‫הבעיה בילדים‪ .‬נמצא כי ‪ 33%-10%‬מאשפוזי הילדים נגרמים עקב‬ ‫אס"ל (כאשר מתוכם‪ ,‬כ–‪ 50%‬הינם ילדים בעלי מומי לב מולדים)‪.‬‬

‫גישות לסיווג אי־ספיקת לב בילדים‬ ‫גישות סיווג שונות מגדירות את אס"ל לפי דרגת החומרה‪ .‬שיטת‬ ‫הסיווג על פי רוס (‪ ,)Ross‬שכוונה תחילה לגילאי תינוקות‪ ,‬שונתה כך‬ ‫שתתאים לילדים בכל גיל‪.‬‬ ‫לאחרונה הגדירו קונולי (‪ )Connoly‬וחב' גישת סיווג חדשה‪ .‬יש לציין‬ ‫כי אף אחת מגישות הסיווג הקיימות לא הוכחה באופן מלא‪ ,‬אך הן‬ ‫שימושיות מבחינה קלינית‪.‬‬

‫הגורמים לאי־ספיקת לב בילדים‬ ‫הגורמים לאס"ל בילדים שונים בתכלית מהגורמים למחלה במבוגרים‪.‬‬ ‫ניתן לחלק את הגורמים לאס"ל בילדים לשתי קבוצות עיקריות‪:‬‬ ‫ •הקבוצה הראשונה‪ :‬אס"ל הנגרמת עקב מום לב מולד‪.‬‬ ‫ •הקבוצה השנייה‪ :‬אס"ל הנגרמת למרות מבנה תקין של שריר‬ ‫הלב‪ ,‬כגון מצבים של מחלת שריר לב ראשונית או של מחלת‬ ‫שריר לב המשנית להפרעות קצב‪ ,‬לאיסכמיה מיוקרדיאלית‪,‬‬ ‫למחלות זיהומיות‪ ,‬למחלות הסננתיות או לתגובה לרעלנים שונים‪.‬‬ ‫את מומי הלב המולדים הגורמים לאס"ל ניתן לחלק לשלוש קבוצות‪:‬‬ ‫ •עודף נפח‪ :‬דלף משמאל לימין או אי–ספיקת מסתמים‪.‬‬ ‫ •עודף לחץ‪ :‬כגון קוארקטציה של הוותין או היצרות ותינית‪.‬‬ ‫ •מומים מסובכים (‪)Complex lesions‬‬

‫פתו־פיזיולוגיה של אי־ספיקת לב בילדים‬ ‫הלב הוא האיבר הראשון אשר מתחיל לתפקד כאיבר בעובר‪.‬‬ ‫קיים שוני ניכר בין תפקודו של הלב העוברי והלב הבוגר‪ :‬מדורי הלב‬

‫‪20‬‬

‫העוברי פועלים במקביל ולא באופן עוקב או המשכי‪ .‬כאשר ישנה‬ ‫הפרעה בתפקודו של חדר אחד‪ ,‬תפקוד החדר השני משתנה כפיצוי‬ ‫על ההפרעה בתפקוד החדר‬ ‫‪ 33%-10%‬מאשפוזי‬ ‫הלקוי‪ .‬שריר הלב העוברי‬ ‫הילדים נגרמים‬ ‫נוקשה יותר ופחות גמיש‬ ‫עקב אס"ל מתוכם‪,‬‬ ‫ביכולתו להתכווץ מאשר הלב‬ ‫כ–‪ 50%‬הינם ילדים‬ ‫המבוגר‪ ,‬לכן תגובתו לשינויים‬ ‫ב"‪ "Preload‬מוגבלת‪ ,‬ומנגנון בעלי מומי לב מולדים‬ ‫הפיצוי העיקרי של הלב העוברי‬ ‫לירידה בתפוקת הלב היא האצת הדופק‪ .‬מסיבות אלה‪ ,‬לב העובר‬ ‫מסוגל לתפקד באופן יעיל ברוב המצבים בטרם הלידה גם בנוכחות‬ ‫מומי לב מורכבים‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬הפיזיולוגיה של הלב העוברי מאפשרת הופעת‬ ‫אי–ספיקת לב כתוצאה מעלייה חריגה בלחץ הוורידי כבמקרים של‬ ‫הפרעות קצב‪ ,‬קרדיומיופתיה‪ ,‬אי–ספיקה משמעותית של מסתמים‪,‬‬ ‫חסימה של ה–‪ ,Foramen ovale‬דוקטוס ארטריוזוס רסטריקטיבי‬ ‫או ‪ ,High output failure‬כבמקרה של ‪Twin to twin transfusion‬‬ ‫‪.syndrome‬‬

‫מומי לב מולדים‬ ‫הפתו–פיזיולוגיה של אס"ל על רקע מומי לב מולדים דומה למבוגרים‪,‬‬ ‫כאשר ההבדלים הם באטיולוגיה ובגיל הופעת התסמינים‪ .‬תסמיני‬ ‫אס"ל משניים למומי לב מולדים‪:‬‬ ‫עודף נפח‪:‬‬ ‫ •דלף משמאל לימין‪ :‬במקרים כגון פגם במחיצה הבין–חדרית‬ ‫(‪ :)VSD‬בשלושת החודשים שלאחר הלידה התנגודת הריאתית‬ ‫יורדת‪ ,‬ומביאה למצב של דלף משמאל לימין ועלייה בזרימת הדם‬ ‫הריאתית‪ .‬בנוסף‪ ,‬רמת חדירות כלי הדם ביילודים גורמת לבצקת‬ ‫ריאות‪.‬‬ ‫ •אי–ספיקה של המסתמים מלידה‪ :‬זהו גורם חשוב לאי–ספיקת לב‬ ‫בילדים‪ ,‬אשר מחמיר אם ישנו תפקוד לקוי של שריר הלב ‪ -‬הן‬ ‫לפני תיקון מומי הלב והן אחריו‪.‬‬ ‫ •בילדים עם מומי לב מולדים הגורמים לעודף נפח‪ ,‬נמצאה עלייה‬ ‫בסממנים נוירו–הורמונליים וגם דלקתיים‪ ,‬כגון ‪Renin, BNP,‬‬ ‫‪ TNF-alpha‬ו–‪.N-terminal prohormone‬‬ ‫עודף לחץ‪:‬‬ ‫במקרים קשים‪ ,‬כגון היצרות ניכרת של המסתם הוותיני (‪Aortic‬‬ ‫‪ )stenosis‬בעובר‪ ,‬אס"ל נמנעת על ידי הזרימות המקבילות במדורי‬ ‫הלב (החדרים פועלים במקביל)‪ ,‬אך לאחר הלידה‪ ,‬החדר הימני אינו‬ ‫מסוגל לפצות על החסר‪ ,‬זאת במקביל לכישלון התפקודי של החדר‬ ‫השמאלי‪ ,‬וכתוצאה מכך עלולות להיגרם חמצת מטבולית‪ ,‬איסכמיה‬ ‫סאב–אנדוקרדיאלית ואס"ל‪.‬‬ ‫מומים מסובכים‪:‬‬ ‫מומים מורכבים כוללים כשליש ממומי הלב המולדים‪ .‬לעתים קרובות‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫משולבים במומים המורכבים עודף לחץ וגם עודף נפח‪ ,‬וכן כיחלון‪,‬‬ ‫אשר עלולים לגרום לאיסכמיה סאב–אנדוקרדיאלית ולאס"ל‪.‬‬ ‫חשוב להדגיש כי בלב העוברי‪ ,‬החדר הימני ממלא תפקיד משמעותי‬ ‫יותר מאשר בלב המבוגר‪ ,‬וכי קיים שוני מהותי בין החדר הימני‬ ‫והשמאלי מבחינה אנטומית ופיזיולוגית‪ .‬במקרים של "הפרעות‬ ‫מולקולריות"‪ ,‬הדבר מתבטא בבעיות בשעתוק (‪ )Transcription‬הגנטי‬ ‫הקשורות לתפקוד מיוקרדיאלי ירוד ולהפרעות בקצב הלב‪ ,‬המעלים‬ ‫את הסיכוי להיווצרות אס"ל‪.‬‬ ‫בתמצית העניין‪ :‬תפקוד החדר הימני עלול להיות מושפע מפגמים‬ ‫במבנהו עצמו‪ ,‬ותפקודו תלוי בתפקודו התקין של החדר השמאלי‪.‬‬ ‫כפי שנכתב קודם לכן‪ ,‬בחלק ממומי הלב המולדים המורכבים‬ ‫ייתכן שילוב של עודף נפח ועודף לחץ‪ .‬במקרה שבו שילוב זה קיים‬ ‫מלידה‪ ,‬החדר הימני מסוגל להתמודד עם מצב זה לאורך זמן משתנה‪,‬‬ ‫לפעמים אף לאורך שנים‪ .‬עם הזמן‪ ,‬החדר הימני עובר שינויים‬ ‫הנובעים מהתאמתו לצרכים התפקודיים החריגים‪ ,‬דופנותיו הופכות‬ ‫"דקות" יותר ויכולתו להתמיד בתפוקת לב מוגברת מוגבלת‪ .‬בחלק‬ ‫מהמקרים החדר הימני אינו מצליח להמשיך לשמור על תפוקת לב‬ ‫תקינה‪ .‬יש לציין כי גם במקרים "הטובים ביותר"‪ ,‬שבהם נשמרת‬ ‫תפוקת לב תקינה לאורך שנים רבות‪ ,‬מתרחשת התדרדרות‬ ‫הדרגתית בתפקוד החדר הימני עד למצב של אס"ל‪.‬‬ ‫מבחינת מומי לב מורכבים‪ ,‬נתייחס בקצרה למערכת "פונטן"‬ ‫(‪ :)Fontan‬ביצוע "מעקף לחדר הימני" שהינו‪ ,‬בסיכומו של תהליך‪ ,‬סוג‬ ‫של מכנה משותף למספר לא קטן של מומי לב מורכבים‪ .‬מבחינה‬ ‫פיזיולוגית‪ ,‬לאחר תיקון ניתוחי ע"ש פונטן‪ ,‬לעתים קרובות נותרת‬ ‫הפרעה קבועה בתפקוד הדיאסטולי של המיוקרד‪ .‬החדר השמאלי‪,‬‬ ‫כחדר בודד‪ ,‬פועל טוב יותר מאשר החדר הימני כחדר בודד‪ .‬לחדר‬ ‫הימני יש יחס "מסה לנפח" נמוך יותר‪ ,‬וכתוצאה מכך מתח שריר‬ ‫(‪ )Wall stress‬מוגבר ותפקוד ירוד‪ .‬בנוסף‪ ,‬לתפקודו התקין של החדר‬ ‫הימני (במצב הרגיל‪ ,‬וכן במצב שבו הוא נדרש לתפקד כחדר בודד)‬ ‫נחוצה האינטרקציה עם תפקוד תקין של החדר השמאלי‪ ,‬ובעיקר‬ ‫של המחיצה הבין–חדרית‪ ,‬שלא קיימים במצב שבו החדר הימני אמור‬ ‫לתפקד כחדר בודד‪.‬‬ ‫נוסף על כל זאת‪ ,‬במערכת פונטן קיימת שכיחות גבוהה יחסית‬ ‫של הפרעות הולכה וקצב‪ ,‬דבר אשר עלול להשפיע לרעה על תפקוד‬ ‫הלב‪.‬‬ ‫אמנם רק מעט עבודות בספרות התייחסו לפעילות ההורמונלית‬ ‫בחולים עם מערכת פונטן‪ ,‬אך בחולי פונטן הסובלים מתפקוד ירוד‬ ‫של חדר הבודד נמצאה עלייה ברמות של ‪.BNP‬‬

‫קרדיאומיופתיה ראשונית (‪)Primary Cardiomyopathy‬‬ ‫בגורם זה לאס"ל‪ ,‬בדומה לפגיעה דומה הפוקדת גם את שריר הלב‬ ‫במבוגר‪ ,‬קיימת חוסר יכולת של שריר הלב לפתח את הכוח ומתח‬ ‫השריר הנדרשים‪ ,‬וזאת כתוצאה ממבנה בלתי–תקין של שריר הלב‬ ‫עצמו‪ .‬במקרים אלו‪ ,‬כבמבוגר‪ ,‬רמות ה–‪ BNP‬מוגברות מאוד‪.‬‬

‫גורמים נוספים לאי–ספיקת לב‬ ‫קיימים עוד מצבים הגורמים לאס"ל‪ ,‬כגון איסכמיה של שריר הלב‪.‬‬ ‫גורם זה הינו נדיר יחסית‪ ,‬אך עדיין מופיע במומים כגון ‪Anomalous‬‬ ‫‪ .left coronary artery from the Pulmonary artery‬איסכמיה של‬ ‫שריר הלב עשויה להופיע גם לאחר תיקון מומי לב מולדים הקשורים‬ ‫בעורקים כליליים או מומים העלולים לפגוע בעורקים הכליליים‪ ,‬כגון‬ ‫‪ ,)Complete Transposition (Switch operation‬ניתוח על שם ‪Ross‬‬

‫(‪Supra-aortic Aortic‬‬

‫או היצרות של האזור שמעל המסתם הוותיני‬ ‫‪.)Stenosis‬‬ ‫גם הפרעות קצב על–חדריות מהירות וממושכות או חסם הולכה‬ ‫פרוזדורי–חדרי מתקדם עלולים לגרום לאס"ל בילדים‪ ,‬וזאת למרות‬ ‫שבגיל הילדות שריר הלב מסוגל לשמור על תפקוד תקין במשך זמן‬ ‫ארוך יותר יחסית למבוגרים בנוכחות הפרעות הקצב וההולכה הללו‪.‬‬

‫אבחנה‬ ‫האבחנה של אס"ל בילדים מבוססת על שילוב של תלונות‪ ,‬סימנים‬ ‫וממצאי מעבדה תומכים כגון הדמיה בלתי–פולשנית‪ ,‬מבחני מאמץ‬ ‫וסמנים ביולוגיים‪.‬‬

‫תלונות וסימנים‬ ‫ניתן לחלק את הסימנים ותלונות של אס"ל בילדים לשלוש קבוצות‪:‬‬ ‫סימנים הקשורים בירידה בתפקוד שריר הלב‪ ,‬סימנים הקשורים‬ ‫בגודש ריאתי וסימנים הקשורים בגודש ורידי סיסטמי‪.‬‬ ‫ירידה בתפקוד שריר הלב‬ ‫הירידה בתפוקת הלב גורמת בראש ובראשונה להאצת דופק (‪Sinus‬‬ ‫‪ ,)tachycardia‬ממושכת בדרך כלל‪ ,‬בקצבים של מעל ‪ 160‬פעימות‬ ‫לדקה בתינוקות ומעל ‪ 100‬פעימות לב בדקה בילדים גדולים יותר‬ ‫(כאשר נמדד דופק מעל ‪ 220‬בתינוקות או מעל ‪ 150‬בילדים‪ ,‬יש‬ ‫לחשוד בהימצאות הפרעת קצב על–חדרית)‪.‬‬ ‫במצבים של מומים הגורמים לדלף משמאל לימין או במצבים‬ ‫שבהם קימת אי–ספיקה מסתמית‪ ,‬הלב נדרש להיות פעיל ביתר‪.‬‬ ‫ירידה בתפוקת הלב גורמת להופעת פריפריה קרה כביטוי‬ ‫להתכווצות כלי הדם ההיקפיים‪ ,‬וירידת לחץ הדם גורמת להיחלשות‬ ‫הולם הדופק‪ .‬לעתים קיים מצב של "‪ "Pulsus Paradoxus‬בחולים עם‬ ‫דלף גדול משמאל לימין או אצל ילדים גדולים יותר‪ ,‬הסובלים ממחלת‬ ‫שריר לב ראשונית‪.‬‬ ‫גודש ריאתי‬ ‫גודש ריאתי גורם להפרעה בתפקודי הריאות‪ ,‬ובמקרים חמורים‬ ‫מגיע עד כדי בצקת ריאות (הנובעת מלחץ מוגבר בוורידי הריאה)‪.‬‬ ‫הסממנים הטיפוסיים למצב זה הם‪ :‬טכיפניאה‪ ,‬גניחות ואטרקציות‪.‬‬ ‫לעתים קרובות‪ ,‬בהאזנה לנשימת‬ ‫הילד נשמעים צפצופים (‪Cardiac‬‬ ‫בניגוד למבוגרים‪,‬‬ ‫‪ ,)asthma‬אשר בתינוקות מזכירים אצל ילדים חרחורים‬ ‫מצב של "דלקת סימפונות" אינם שכיחים במצב‬ ‫של גודש ריאתי‪.‬‬ ‫(‪ .)Bronchiolitis‬לעתים קרובות‬ ‫לעתים קרובות‬ ‫קיים גם שיעול‪ .‬יש לציין כי בניגוד‬ ‫אס"ל שמאלית‬ ‫למבוגרים‪ ,‬אצל ילדים חרחורים‬ ‫אינם שכיחים במצב זה‪ .‬בנוסף‪ ,‬מלווה בדלקת ריאות‬ ‫לעתים קרובות אס"ל שמאלית‬ ‫מלווה בדלקת ריאות‪ .‬ממצא נוסף הקיים במצב של גודש ריאתי הוא‬ ‫כיחלון (ללא דלף מימין לשמאל)‪ .‬בהופעת כיחלון ניתן לאבחן בין שני‬ ‫מצבים‪ :‬כיחלון מרכזי הנובע מעודף "נוזלים" בריאות‪ ,‬וכיחלון היקפי‬ ‫הנובע מתפוקת לב ירודה ומהגברת מיצוי החמצן‪.‬‬ ‫גודש סיסטמי‪:‬‬ ‫בדרך כלל‪ ,‬בנוכחות הפרעה בתפקוד החדר הימני נצפית הגדלה של‬ ‫הכבד‪ .‬בילדים גדולים יותר ייתכן כבד "רגיש" ופועם‪ .‬לעתים רחוקות‬ ‫יותר ובכל טווח הגילאים‪ ,‬עלולה להופיע גם הגדלה של הטחול‪.‬‬ ‫בצקת פריפרית נדירה בתינוקות‪ ,‬אך בצקת סביב לעיניים‬

‫‪21‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫שכיחה יותר דווקא בגילאים הללו‪ .‬בילדים גדולים יותר קיימת בצקת‬ ‫פריפרית‪ ,‬ולעתים אף מופיע גודש בוורידי הצוואר‪.‬‬ ‫יש לציין כי עקב הנטייה לצבירת נוזלים במצבי אס"ל (הפעלת‬ ‫מערכת הרנין–אנגיוטנסין) ייתכנו בצקות גם כאשר הפגיעה היא‬ ‫מבודדת לצדו השמאלי של הלב‪ .‬ממצא זה הינו מרכזי ועקרוני‪.‬‬

‫הדמיה בלתי־פולשנית‬ ‫אקו–קרדיוגרפיה‪:‬‬ ‫זוהי שיטת האבחון העיקרית בקרדיולוגיית ילדים לצורך ניתוח המבנה‬ ‫האנטומי והתפקודי של הלב‪ .‬השימוש באקו־קרדיוגרפיה הינו כלי‬ ‫מצוין בכל האמור לגבי אבחון אס"ל בילדים‪ ,‬בדומה למבוגרים‪.‬‬ ‫צילום חזה‪:‬‬ ‫כלי חשוב באבחון חולי אס"ל‪ .‬הגדלת הלב (‪ )Cardiomegaly‬עדיין‬ ‫מהווה "‪ "Sine Qua Non‬באס"ל בילדים‪ .‬היעדר ממצא זה הינו נדיר‪,‬‬ ‫אך קיים בכמה מצבים כדוגמת פריקרדיטיס קונסטריקטיבי‪,‬‬ ‫קרדיומיופתיה רסטריקטיבית‪ ,‬וכן במצב של החזר ורידי ריאתי‬ ‫אנומלי מלא עם חסימה‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬בצילום ייתכן שייצפה גודש בכלי הדם‪ ,‬ובייחוד גודש ורידי‪,‬‬ ‫תפליטים פליאורליים או תמטים‪.‬‬ ‫אלקטרוקרדיוגרם‪:‬‬ ‫בדרך כלל האק"ג יראה מצב של דופק מהיר ממקור סינוס‪ .‬ניתן‬ ‫להיעזר באק"ג לשלילת הפרעות קצב על–חדריות מהירות‪ ,‬הפרעות‬ ‫הולכה וסימנים לאיסכמיה בשריר הלב‪.‬‬

‫ממצאי מעבדה נוספים‬ ‫רמות גזים בדם‪:‬‬ ‫במקרים הקלים יחסית לא תתקבל הפרעה ברמת הגזים בדם‪ ,‬אך‬ ‫במקרים קשים ניתן לצפות בירידה ברמת ה–‪ PaO2‬עקב אי–התאמה‬ ‫‪ ,Ventilation-Perfusion‬זאת נוסף על הימצאות דלף תוך–ריאתי‬ ‫מימין לשמאל‪ .‬במצבים קשים אלו נמצא חמצת נשימתית‪ .‬בתינוקות‬ ‫עם היצרויות קריטיות ופגיעה קשה בתפקוד הלב תיתכן גם חמצת‬ ‫מטבולית‪.‬‬ ‫אלקטרוליטים‪:‬‬ ‫בניגוד למבוגרים‪ ,‬בתינוקות ובילדים הסובלים מאס"ל קיימת‬ ‫שכיחות מוגברת של הפרעות אלקטרוליטריות כגון היפונטרמיה‪,‬‬ ‫היפוכלורמיה‪ ,‬עלייה ברמת הביקרבונאט ובמצבי אס"ל קשה אף‬ ‫היפרקלמיה‪.‬‬ ‫רמות המוגלובין‪:‬‬ ‫כמו במבוגרים‪ ,‬ואף יותר בתינוקות ובילדים‪ ,‬למצב של אנמיה יש‬ ‫השפעה ניכרת על דרגתו התפקודית של החולה באס"ל‪.‬‬ ‫רמות גלוקוז וסידן‪:‬‬ ‫חשוב להעריך את רמות הסידן והגלוקוז‪ ,‬במיוחד בתינוקות‪ ,‬שבהם‬ ‫ייתכנו ערכים נמוכים‪ ,‬העלולים להחמיר את אס"ל‪.‬‬

‫טיפול‬ ‫בשלב הראשון מומלץ טיפול תומך שאינו תרופתי‪ :‬בילדים הגדולים‬ ‫יותר‪ ,‬מנוחה או פעילות גופנית מתונה בהתאם להמלצות פיזיולוג‬ ‫מנוסה‪ .‬בתינוקות‪ ,‬שלא מסוגלים לבקש זאת במפורש‪ ,‬הגבהת‬ ‫תנוחת השינה יכולה לעזור‪ .‬בהמשך‪ ,‬על פי הצורך‪ ,‬יש להנהיג הוספה‬

‫‪22‬‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫של חמצן במידה שריווי החמצן נמוך‪ ,‬וכן טיפול באנמיה ובזיהומים‬ ‫ריאתיים השכיחים באס"ל בילדים‪.‬‬ ‫מכיוון שהגורמים לאס"ל בילדים הם שונים לחלוטין מהגורמים‬ ‫לאס"ל במבוגרים‪ ,‬לטיפול הכירורגי‪ ,‬וכך גם לצנתורים הטיפוליים‪,‬‬ ‫יש מקום מרכזי בטיפול באס"ל בגילאים הצעירים‪ .‬במילים אחרות‪,‬‬ ‫סימני אס"ל כתוצאה ממום לב מולד הינם אינדיקציה ברורה לטיפול‬ ‫פולשני‪ .‬בנוסף‪ ,‬חשוב לציין כי הטיפול התרופתי במצבי אס"ל בילדים‬ ‫נסמך ברובו על תוצאות מחקרים גדולים אשר נעשו בקבוצת החולים‬ ‫המבוגרת‪ ,‬ורק בחלקו‬ ‫הקטן על תוצאות עבודות‪,‬‬ ‫בתינוקות ובילדים‬ ‫אשר הציגו מקרים בודדים הסובלים מאס"ל קיימת‬ ‫שכיחות מוגברת של‬ ‫של טיפול תרופתי בגילאים‬ ‫הפרעות אלקטרוליטריות‬ ‫הצעירים‪.‬‬ ‫כגון היפונטרמיה‪,‬‬ ‫בילדים הסובלים מאס"ל‬ ‫היפוכלורמיה‪ ,‬עלייה‬ ‫כתוצאה מדלף משמאל‬ ‫לימין‪ ,‬הטיפול העיקרי הוא ברמת הביקרבונאט ואף‬ ‫היפרקלמיה‬ ‫כירורגי‪ .‬עד מועד הניתוח‬ ‫נסמך הטיפול על תרופות‬ ‫הכוללות משתנים‪ ,‬מעכבי ‪ ,ACE‬ואף ייתכן שימוש בחוסמי רצפטור‬ ‫בטא‪.‬‬ ‫השימוש בדיגוקסין היווה תמיד את הבסיס הטיפולי בילדים חולי‬ ‫אס"ל‪ .‬אמנם קיימים חילוקי דעות לגבי טיפול זה‪ ,‬אך למרות זאת רוב‬ ‫הדיווחים בספרות תומכים בשימוש בדיגוקסין כטיפול באס"ל בילדים‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬ההשפעה הסימפתוליטית (‪ )Sympatholytic‬של התרופה‬ ‫מצדיקה אף היא את השימוש בה‪.‬‬ ‫השימוש בתרופות משתנות הכרחי בטיפול במצבים של אס"ל‬ ‫עם עודף נוזלים‪ .‬תרופות אלו מורידות את התנגודת בכלי הדם‬ ‫הסיסטמיים והריאתיים כאחד‪ ,‬ומקלות את תסמיני האס"ל במהירות‬ ‫יחסית גבוהה‪ .‬המשתן המועדף לטיפול בילדים הסובלים מאס"ל הוא‬ ‫הפוסיד (‪ ,)Furosemide‬המונע ספיגה חוזרת של מומסים‪.‬‬ ‫התופעות השליליות לטיפול בסוג זה של משתנים (‪Non potassium‬‬ ‫‪ :)sparing diuretics‬הפעלת מערכות הרנין–אנגיוטנסין–אלדוסטרון‪,‬‬ ‫הפעלת מערכת העצבים הסימפתטית ופגיעה בתפקודי הכליה‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬ידוע כי בתינוקות הסובלים מדלף משמאל לימין מתרחשת‬ ‫עלייה ברמות הרנין‪ .‬בחלק מהמטופלים השפעת התרופה פוחתת‬ ‫עם הזמן‪ ,‬והחולה מפתח מעין "התנגדות" (‪ )Resistance‬לתרופה‪.‬‬ ‫במקרים כאלה מומלץ להעלות את מינון התרופה המשתנת‪ ,‬ועל‬ ‫פי הצורך להוסיף משתן מקבוצה אחרת (כדוגמת משתן ממשפחת‬ ‫התיאזידים‪ .)Chlorothiazide :‬לתוספת של מטולזון (‪)Zaroxollin‬‬ ‫השפעה עוצמתית במיוחד‪.‬‬ ‫הספירונולקטון (‪ )Potassium sparing diuretics‬יעיל במיוחד‬ ‫בשימוש כמשתן בתוספת לפוסיד‪ ,‬גם בשל השפעתו כמשתן‬ ‫(השפעה יחסית קלה בלבד) אך בעיקר בשל יתרונותיו המרובים‬ ‫הנוספים כמעכב ציר הרנין–אנגיוטנסין וכמעכב ‪ .Remodeling‬נהוג‬ ‫להוסיף את הספירונולקטון לפני הוספת המטולזון‪.‬‬ ‫תרופות ממשפחת מעכבי האנזים המהפך (‪(ACE inhibitors‬‬ ‫הוכחו במחקרים לא אקראיים כיעילות בטיפול באס"ל בילדים‬ ‫הסובלים מדלף משמאל לימין‪ .‬כמו כן‪ ,‬קיימים בספרות דיווחים‬ ‫לגבי יעילות תרופות אלה בטיפול במצבי אס"ל כתוצאה מירידה‬ ‫בתפקוד החדר הסיסטמי‪ .‬בנוגע לטיפול בילדים לאחר ניתוח ‪,Fontan‬‬ ‫התוצאות במחקרים הקטנים שבוצעו אינן חד–משמעיות‪ .‬בסיכומו של‬ ‫דבר‪ ,‬כאשר מבצעים אקסטרפולציה מעבודות שנעשו בחולים בוגרים‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫עם אס"ל‪ ,‬ובהסתמך על ההוכחות המעטות הקיימות בספרות בנושא‬ ‫הטיפול במעכבי האנזים המהפך בילדים עם אס"ל‪ ,‬עולה כי רצוי‬ ‫להוסיף את התרופות הללו ‪ -‬בעיקר דיגוקסין ומשתנים ‪ -‬לטיפול‬ ‫התרופתי הקבוע שניתן לילדים עם אס"ל‪.‬‬ ‫לשימוש בתרופות מקבוצת חוסמי רצפטור בטא‪ ,‬טיפול עיקרי‬ ‫בחולי אס"ל המבוגרים‪ ,‬אין ניסיון רב בתינוקות או בילדים עם אס"ל‪.‬‬ ‫במחקר ‪ ,C.H.F - Pro-Infant‬כאשר הוסיפו פרופרנולול לטיפול‬ ‫בדיגוקסין ומשתנים תוך שימוש ב–‪ ,Ross Score‬הייתה הפחתה‬ ‫ברורה בתסמיני אס"ל בתינוקות אשר סבלו מאס"ל‪ .‬מחברי עבודה‬ ‫זו‪ Buchhorn ,‬וחב'‪ ,‬הראו שיפור‬ ‫לטיפול הכירורגי‬ ‫במדדי ‪ Ross Score‬ובתפקוד‬ ‫הדיאסטולי של ילדים עם אס"ל ולצנתורים הטיפוליים‬ ‫מקום מרכזי בטיפול‬ ‫שטופלו בחוסם הבטא‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫באס"ל בגילאים‬ ‫נצפה קיצור במשך האשפוזים‬ ‫הצעירים‬ ‫עקב החמרה באס"ל‪ .‬מבחינה‬ ‫מעבדתית נמצאה ירידה ברמות‬ ‫הרנין בפלסמה‪ .‬יש לציין כי שימוש במינון נמוך של מעכב האנזים‬ ‫המהפך מסוג קפוטן (‪ )Captopril‬לא הדגים תגובה דומה‪.‬‬ ‫נמצא כי מתן דימיטון (‪ ,)Carvedilol‬תרופה נוספת מקבוצת חוסמי‬ ‫רצפטור בטא‪ ,‬משפרת את תסמיני אס"ל ואת תפקוד הלב בתינוקות‬ ‫ובילדים‪ .‬אמנם תופעות לוואי לתרופה זו הינן שכיחות‪ ,‬אך הן נסבלות‬ ‫היטב והשימוש בה בטוח‪.‬‬ ‫לאחרונה הוכנסו לשימוש שני תכשירים חדשים לטיפול בהחמרה‬ ‫באס"ל במבוגרים‪ :‬הראשון‪ ,‬הסימדקס (‪ ,)Levosimendan‬ממשפחת‬ ‫ה–‪ ,Calcium Sensitizers‬הוכנס לשימוש רחב יחסית לאחרונה כטיפול‬ ‫באס"ל חריפה במבוגרים‪ .‬לאחרונה פורסמו כמה עבודות המוכיחות‬ ‫את יעילות השימוש בתרופה זו‪ ,‬במיוחד במצבים של תפוקת לב‬ ‫ירודה בדרגה בינונית עד קשה באותם החולים אשר אינם מגיבים‬ ‫לטיפול במשתנים‪ .‬עם הזמן הולכות ומצטברות עדויות ליעילות‬ ‫הטיפול בתכשיר זה גם בילדים‪.‬‬ ‫התכשיר השני‪ ,‬נורטק (‪ ,)Nesiritide‬שהוא ‪ BNP‬רקומביננטי‬ ‫המיוצר בהנדסה גנטית‪ ,‬נמצא כעת בשלבי הערכה מחודשת לטיפול‬ ‫במבוגרים המאושפזים עקב החמרה באס"ל (לאחר שמטא–אנליזה‬ ‫שנערכה לפני כשנתיים העלתה ספק בנוגע לבטיחות הטיפול‬ ‫בתכשיר זה)‪ .‬בעבודתם של ‪ Jefferies‬וחב' נמצא שמתן הנורטק‬ ‫ל–‪ 55‬ילדים בגילאי ‪ 14–8‬שנים אשר סבלו מאס"ל‪ ,‬הביא לשיפור‬ ‫משמעותי בתסמיני האס"ל ובתפקוד הלב‪.‬‬

‫לסיכום‬ ‫שכיחות אס"ל בילדים נמוכה משכיחות התופעה במבוגרים‪ .‬הגורמים‬ ‫לתסמונת זו בילדים שונים מגורמיה במבוגרים‪ ,‬ומכתיבים את הגישה‬ ‫הטיפולית‪ .‬כאשר הגורם לאס"ל הוא מום לב מולד‪ ,‬הגישה הטיפולית‬ ‫העדיפה היא הגישה הניתוחית‪ ,‬בעוד הגישה הטיפולית לגורמים‬ ‫האחרים לאס"ל דומה לגישה במבוגרים‪ ,‬אלא שהבסיס המדעי‬ ‫לטיפול זה מוגבל ומסתמך ברובו על העבודות שנערכו בנושאים אלה‬ ‫במבוגרים‪.‬‬ ‫עם השיפור בהישרדותם של יותר ויותר ילדים מאירועים‬ ‫קרדיאליים חריפים‪ ,‬צפוי גידול בקבוצת הילדים הלוקים באס"ל‪ .‬קיים‬ ‫צורך בעבודות חדשות להערכת הטיפול התרופתי העדיף לאס"ל‬ ‫בילדים‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‪:‬‬ ‫‪1. Ross RD. et al. Ped. Cardiol 3,72-75; 1992.‬‬ ‫‪2. Connolly D. et al. J Ped. 138,644-648; 2001.‬‬ ‫‪3. Ohochi H. et al. Circulation 108,2368-2376; 2003.‬‬ ‫‪4. Buchhorn R. et al. Int J Cardiol 97 (2-3),167-173; 2001.‬‬ ‫‪5. Clark BJ. et al. Heart dis. 2(5),354-361; 2000.‬‬ ‫‪6. Webber S. Circulation 117,11-12; 2008.‬‬ ‫‪7. Hsu DT. et al. Circ. Heart fail. 2,490-498; 2009.‬‬ ‫‪8. Jefferries JL. et al. Ped Cardiol. 27(4),402-407; 2006.‬‬

‫טיפולים נוספים‬ ‫מתן תמיכה באמצעות בלון תוך–ותיני (‪:)Intra-aortic balloon pump‬‬ ‫הניסיון בטיפול זה בילדים אינו גדול‪ ,‬ולכן האינדיקציה לשימוש‬ ‫בפרוצדורה זו תהיה רק במקרים אשר לא הגיבו לכל הטיפולים‬ ‫התרופתיים שתוארו לעיל‪ ,‬ובכלל זה גם התרופות החדישות‪ .‬הוריות‬ ‫נוספות לתמיכה עם בלון תוך–ותיני הן חוסר יכולת לגמול ילד ממכונת‬ ‫הלב–ריאה לאחר ניתוח לב‪ ,‬או הימצאות איסכמיה מיוקרדיאלית‬ ‫משמעותית‪.‬‬ ‫במקרי אס"ל הקשים ביותר אשר אינם מגיבים לאף אחד‬ ‫מהטיפולים שצוינו למעלה‪ ,‬אכן יש מקום לשימוש בתכשיר תומך ללב‬ ‫(בלשון העם‪" :‬לב מלאכותי") או במחמצן חוץ–גופי (‪ .(ECMO‬אי–ספיקת‬ ‫לב קשה העמידה לכל הטיפולים הללו מהווה הוריה להשתלת לב‪.‬‬

‫‪23‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫השתלת לב בילדים‬ ‫ד"ר טוביה בן גל‬ ‫מנהל היחידה לאי־ספיקת הלב והמרפאה להשתלת לב‪ ,‬המערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי רבין‬

‫הקדמה‬ ‫במהלך שני העשורים האחרונים עבר תחום השתלות הלב בילדים‬ ‫שינויים מרחיקי לכת‪ ,‬ביטוים הפחתה בסיבוכים שלאחר ההשתלה‬ ‫וכן בשיפור בהישרדותם ובאיכות חייהם של מושתלי הלב הצעירים‪.‬‬ ‫השתלות הלב הראשונות בילדים בוצעו כבר בתחילת שנות ה–‪,80‬‬ ‫ומאז הלך מספרן ועלה‪ ,‬והתייצב על כ–‪ 400‬השתלות לב בשנה‬ ‫בילדים ברחבי העולם‪ .‬מכלל ההשתלות‪ 30%-20% ,‬מבוצעות‬ ‫בתינוקות מתחת לגיל שנה [‪.]1‬‬

‫הוריות להשתלת לב בילדים‬ ‫שתי ההוריות העיקריות להשתלת לב בילדים הן מומי לב מולדים‬ ‫וקרדיומיופתיות‪ .‬אינדיקציות שכיחות פחות כוללות השתלת לב חוזרת‬ ‫ומיוקרדיטיס‪ .‬בילדים מתחת לגיל שנה‪ ,‬האינדיקציה העיקרית ב–‪65%‬‬ ‫מהמקרים היא מומי לב מולדים‪ .‬בילדים מעל גיל שנה‪ ,‬האינדיקציה‬ ‫העיקרית ב–‪ 62%-52%‬מהמקרים היא קרדיומיופתיה [‪.]2‬‬ ‫רוב הילדים עם מומי לב מולדים המופנים להשתלת לב עברו קודם‬ ‫לניתוח ההשתלה ניתוחי לב מתקנים אשר כשלו‪ :‬כשל של ניתוח ע"ש‬ ‫פונטן‪ ,‬כשל של חדר ימני סיסטמי לאחר ניתוח של ‪Atrial switch‬‬ ‫לתיקון טרנספוזיציה של העורקים הראשיים ועוד‪ .‬הניתוח להשתלת‬ ‫לב בילדים אלה קשה‪ ,‬מאתגר ומסובך משמעותית מהשתלת לב בילד‬ ‫הסובל מקרדיומיופתיה‪ ,‬הן מבחינת המורכבות האנטומית והן משום‬ ‫העובדה שמדובר בניתוח חוזר‪ ,‬המעלה את הסיכון בריגוש המקבל‬ ‫לתורם וחשיפתו לדחייה חריפה‪ .‬המורכבות האנטומית דורשת‬ ‫בקיאות מהצוות המנתח בניתוחי שחזור‪ ,‬כך שיתאפשר חיבור של‬ ‫הלב התקין אנטומית למבנה החריג של הילד עם מום הלב המולד‪.‬‬ ‫הוראת הנגד האנטומית היחידה להשתלת לב בילדים היא היצרויות או‬ ‫היפופלזיה של כלי הדם העורקיים או הוורידיים התוך־ריאתיים‪ .‬ניתן‬ ‫לשקול השתלת לב כטיפול ראשוני בילוד עם חדר שמאל היפופלסטי‪,‬‬ ‫אך הצלחות הניתוחים הפליאטיביים במצבים אלה והחסר בתרומות‬ ‫לב בגילאים הצעירים מאוד הביאה לירידה משמעותית בילודים‬ ‫המופנים להשתלת לב בהוריה זו‪.‬‬

‫המערכת לאיתור התורמים‬ ‫והפנייתם למקבל הנכון‬ ‫המרכז הלאומי להשתלות אחראי לאיתור תורמי לב אפשריים‬ ‫באמצעות רשת של מתאמי השתלות‪ ,‬המפוזרים כמעט בכל בתי‬ ‫החולים בארץ‪ .‬כל הממתינים להשתלת לב בארץ‪ ,‬כ–‪ 310‬חולים‪,‬‬ ‫מבוגרים וצעירים כאחד‪ ,‬רשומים ברשימה ממוחשבת ומסודרת‬ ‫במרכז הלאומי להשתלות‪ .‬עם קבלת מידותיו של תורם איברים‬ ‫פוטנציאלי למרכז הלאומי להשתלות‪ ,‬מתואם לתורם מקבל המתאים‬ ‫לו על סמך סוג הדם‪ ,‬המשקל‪ ,‬הגובה והוותק ברשימת הממתינים‬

‫‪26‬‬

‫להשתלת לב‪ .‬משך ההמתנה הממוצע להשתלת לב בארץ נע סביב‬ ‫‪ 180‬יום‪.‬‬

‫תורם הלב הפוטנציאלי‬ ‫תהליך הערכת התורם כולל שני שלבים‪:‬‬ ‫בשלב הראשון יש לשלול הוריות נגד לקבלת תרומת הלב כמו‬ ‫הפרעה בתפקוד השתל‪ ,‬מום לב מולד בתורם‪ ,‬וכן נוכחות מחלות‬ ‫מידבקות או ממאירויות בתורם (למעט גידולים ראשוניים של מערכת‬ ‫העצבים המרכזית)‪.‬‬ ‫בשלב השני מותאם התורם ההולם לממתין להשתלה התואם לו‪.‬‬

‫התאמה לפי סוג הדם (‪)A, AB, B, O‬‬ ‫התאמת הממתין להשתלה לתרומת האיבר נקבעת בשלב הראשון‬ ‫על פי סוג הדם‪ .‬למרות זאת‪ ,‬בשנים האחרונות בוצעו בהצלחה‬ ‫השתלות לב בקרב תינוקות ללא התאמה בסוג הדם‪ .‬פעולה זו בוצעה‬ ‫לאור הטיטר הנמוך של הנוגדנים אנטי ‪ A‬ואנטי ‪ B‬בסרום של תינוקות‬ ‫מתחת לגיל שנה‪ ,‬ובהתייחס לכך שתינוקות לא מפתחים נוגדנים‬ ‫כנגד קבוצות הדם [‪.]3‬‬ ‫גישה חדשה זו עשויה לסייע בשימוש בתרומות איברים שלא נמצא‬ ‫להם מקבל מתאים לכאורה‪ ,‬ובכך להוריד את תמותת התינוקות‬ ‫הממתינים להשתלת לב‪.‬‬

‫התאמה לפי גודל‬ ‫בשלב השני‪ ,‬התאמת הממתין להשתלה לתרומת האיבר נקבעת‬ ‫על פי הגודל‪ .‬באופן אידיאלי‪ ,‬רצוי שתהיה התאמה מלאה בין גודל‬ ‫תורם הלב לגודל המקבל‪ ,‬אך הגדילה הטבעית שמתרחשת בילדים‬ ‫והשינויים המהירים בגודל הילד בעקבותיה‪ ,‬מצריכים מעקב קרוב‬ ‫אחר גודלו האמיתי של הממתין להשתלת לב בעת קבלת תרומת‬ ‫לב פוטנציאלית‪ .‬למרות זאת‪,‬‬ ‫בעקבות ניסיונות מוצלחים‬ ‫התאמת הממתין‬ ‫בשימוש באיברים מתורם‬ ‫להשתלה לתרומת‬ ‫הגדול משמעותית מהמקבל‪,‬‬ ‫האיבר נקבעת בשלב‬ ‫באיברים‬ ‫שימוש‬ ‫הותר‬ ‫הראשון על פי סוג‬ ‫הדם‪ .‬למרות זאת‪,‬‬ ‫הגדולים עד פי ‪4.6-2.5‬‬ ‫ללא סיבוכים חריגים‪ ,‬למעט בשנים האחרונות בוצעו‬ ‫בהצלחה השתלות לב‬ ‫שכיחות יחסית גבוהה יותר‬ ‫בקרב תינוקות ללא‬ ‫של קושי בסגירת החזה‪28% :‬‬ ‫התאמה בסוג הדם‬ ‫לעומת ‪.]4[ 8%‬‬

‫זמן איסכמיה קרה‬ ‫זמן האיסכמיה הקרה מוגדר כמשך הזמן שנמדד מרגע חסימת‬ ‫האאורטה בתורם הלב והפסקת זרימת הדם ללב לפני קציר‬ ‫האיבר‪ ,‬ועד לרגע שחרור החסימה באאורטה של המקבל עם‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫סיום האנסטומוזות הנדרשות וחידוש אספקת הדם ללב‪ .‬במבוגר‪,‬‬ ‫ידוע כי זמן איסכמיה קרה מעל ‪ 4‬שעות קשור בעלייה בתמותה‬ ‫במהלך השנה הראשונה לאחר השתלת הלב‪ .‬בילדים נמצא כי‬ ‫הארכת זמן האיסכמיה הקרה ל–‪ 8‬שעות ואף מעבר לכך‪ ,‬לא‬ ‫הייתה קשורה בתמותה מוגברת במהלך השנה הראשונה לאחר‬ ‫ההשתלה [‪.]5‬‬

‫גיל תורם הלב‬ ‫גיל מבוגר הוא גורם סיכון משמעותי לתמותה מוגברת בשנה‬ ‫הראשונה לאחר ההשתלה [‪ .]6‬לגיל התורם יש משמעות בעיקר‬ ‫בממתינים להשתלה בגיל העשרה לחייהם‪ ,‬אשר מבחינת גודל‬ ‫גופם יכולים לקבל איבר מתורם מבוגר מהם‪ .‬במקומות מסוימים‬ ‫קיימת עדיפות למתן תרומת איבר מתורם צעיר למקבל צעיר‪ ,‬גם‬ ‫אם מבחינת זמן ההמתנה להשתלה לכאורה אמורה הייתה תרומת‬ ‫האיבר להינתן לממתין מבוגר יותר‪ .‬ככלל‪ ,‬מערכת הקצאת האיברים‬ ‫(גם בארץ) משתדלת להעניק את תרומת האיבר למקבל המבוגר‬ ‫יותר מגיל התורם‪ .‬למרות זאת‪ ,‬ייתכנו מצבים שבהם חומרת מחלתו‬ ‫של הממתין להשתלת לב מצריכה השתלה דחופה ביותר או תמיכה‬ ‫על ידי מכשיר התומך בלב ("לב מלאכותי")‪ .‬בהערכת הסיכון מול‬ ‫התועלת‪ ,‬ייתכן מצב שבו הסיכון בהשתלת לב מתורם מבוגר למקבל‬ ‫צעיר תהיה בסיכון מופחת‪ ,‬ביחס לחיבור החולה למכשיר התומך‬ ‫בלב כגישור לקראת השתלת לב בעתיד הלא נראה לעין‪.‬‬

‫הטיפול בתורמי האיברים‬ ‫השיפור בטיפול בתורמי האיברים‪ ,‬המתבסס על הבנה טובה יותר‬ ‫של התהליכים הפתופיזיולוגיים הייחודיים למצב של מות המוח‪ ,‬הביא‬ ‫להבאת יותר איברים למצב המתאים לשמש כתרומת איבר‪ .‬ההכרה‬ ‫בחסר ההורמונלי המאפיין את תהליך מות המוח והשימוש בהורמוני‬ ‫התירואיד‪ ,‬וזופרסין‪ ,‬סטרואידים ואינסולין‪ ,‬הביא לשיפור בתפקוד‬ ‫האיברים לפני הוצאתם מגוף התורם‪ ,‬ובעיקר לשיפור בתפקוד‬ ‫הלב‪ .‬כתוצאה מכך גדל מספר תרומות הלב שניתן לקבלן כהולמות‪.‬‬ ‫לאחרונה פורסמו קווים מנחים לטיפול בתורמי איברים אפשריים‬ ‫שההקפדה עליהם מסייעת להגדלת מאגר תורמי האיברים‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫בעולם [‪ ]7‬ולאחרונה גם בישראל עודכנו מדדי תרומת הלב ההולם‬ ‫להשתלה‪ ,‬עם הגמשה של חלק מהמדדים הללו במצבים שבהם הלב‬ ‫הנתרם המוצע עשוי להתאים למועמד להשתלת לב אשר נמצא‬ ‫במצב של סכנת חיים [‪.]8‬‬

‫הטכניקה הניתוחית‬ ‫התקדמות הכירורגיה של השתלת לב בילדים כבמבוגרים כוללת את‬ ‫פיתוחן של שתי הגישות הניתוחיות העיקריות להשתלת לב‪:‬‬ ‫הראשונה‪ ,‬השתלת לב אורתוטופית (‪ ,)orthotopic‬כלומר כריתת‬ ‫הלב ה"חולה" והחלפתו במקום שממנו הוצא‪ ,‬בלב הנתרם‪.‬‬ ‫השנייה‪ ,‬השתלת לב הטרוטופית (‪ ,)heterotopic‬שבה מושתל הלב‬ ‫הנתרם לצדו של הלב ה"חולה" מבלי שזה נכרת‪.‬‬ ‫השתלת הלב האורתוטופית המסורתית שעובדה על ידי ד"ר‬ ‫‪ Shumway‬מבוססת על ביצוע אנסטומוזה "דו–עלייתית"‪[9] Bi-atrial :‬‬ ‫בגישה זו‪ ,‬העלייה השמאלית הנתרמת נכרתת באזור ניקוז ארבעת‬ ‫ורידי הריאה‪ .‬העלייה מצד המקבל נכרתת‪ ,‬כך שנשאר "כפתור"‬ ‫נרחב המכיל בתוכו את מוצא ארבעת ורידי הריאה‪ .‬החיבור מבוצע‬ ‫תוך תפירת רקמת העלייה השמאלית המכילה את מוצא ארבעת‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫ורידי הריאה לרקמת העלייה הנתרמת שממנה הוצא קטע זה‪ .‬יוצא‬ ‫שהעלייה החדשה‪ ,‬זו המורכבת מחיבור העלייה הנתרמת לקיימת‪,‬‬ ‫יוצרת מבנה (עלייה שמאלית חדשה) הגדול משמעותית מהמבנה‬ ‫האנטומי הרגיל‪ .‬בצד ימין‪ ,‬העלייה הימנית הנתרמת נתפרה לעליית‬ ‫המקבל‪ ,‬שהושאר בה החלק המחבר בין שני הוורידים הנבובים‪:‬‬ ‫העליון והתחתון‪ ,‬אנסטומוזה שיצרה גם מימין עלייה ימנית גדולה‬ ‫משמעותית‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 1991‬תיאר ‪ Sievers‬את הטכניקה הניתוחית "הדו–ורידית"‬ ‫(‪ ,)Bi-Caval‬שיתרונה העיקרי בשימור המבנה האנטומי התקין‪ ,‬בעיקר‬ ‫של העלייה הימנית‪ ]10[ .‬מחקרים רבים הראו כי לעליות הגדולות‬ ‫שנתקבלו בגישה הניתוחית המסורתית הייתה השפעה שלילית על‬ ‫תרומת העלייה למילוי החדרי ולתפוקת הלב‪ .‬כמו כן נמצא קשר‬ ‫בין הגישה הניתוחית המסורתית להפרעה בתפקוד החדר הימני‪,‬‬ ‫להגברת שכיחות הדלף דרך המסתם המיטרלי והטריקוספידלי‬ ‫ולהפרעה בתפקוד ה–‪.Sinus node‬‬ ‫לגישה הניתוחית של השתלת לב הטרוטופית‪ ,‬שבה מושתל הלב‬ ‫הנתרם לצד הלב הקיים‪ ,‬הייתה הצדקה בהשתלות הלב הראשונות‬ ‫שבהן כישלון הלב הנתרם הייתה תופעה שכיחה‪ .‬כיום שתי ההוריות‬ ‫היחידות להשתלת לב בגישה הטרוטופית הן בחולים עם יתר לחץ‬ ‫ריאתי ניכר וקבוע‪ ,‬ובמצבים שבהם גודלו של התורם הקטן בלמעלה‬ ‫מ–‪ 75%‬מהמקבל‪ .‬ההישרדות הירודה של החולים שעברו השתלת‬ ‫לב בגישה ההטרוטרופית משום אי–התאמת גודל התורם למקבל‪,‬‬ ‫ירודה יחסית לחולים שהושתלו בגישה האורתוטופית (‪ 45%‬לעומת‬ ‫‪ 81%‬הישרדות לשנה‪ ,‬בהתאמה)‪ .‬ההישרדות הירודה של המושתלים‬ ‫בגישה ההטרוטופית והסיבוכים‬ ‫הרבים הכרוכים בגישה נמצא קשר בין הגישה‬ ‫ניתוחית זו (ובהם‪ :‬סיבוכים הניתוחית המסורתית‬ ‫להפרעה בתפקוד‬ ‫ריאתיים עקב לחץ על האונות‬ ‫החדר הימני‪ ,‬להגברת‬ ‫האמצעית והתחתונה מימין‪,‬‬ ‫שכיחות הדלף דרך‬ ‫טרומבואמבוליים‬ ‫אירועים‬ ‫המסתם המיטרלי‬ ‫סיסטמיים בשל ירידה בזרימת‬ ‫והטריקוספידלי‬ ‫הדם דרך החדר השמאלי‬ ‫ולהפרעה בתפקוד‬ ‫המקורי‪ ,‬התפתחות הפרעות‬ ‫ה–‪sinus node‬‬ ‫קצב וכן אי–ספיקה מיטרלית‬ ‫וטריקוספידלית של הלב המקורי)‪ ,‬לצד כניסתן לשוק של מערכות‬ ‫מכניות יעילות ובטוחות לתמיכה בחדר השמאלי‪ ,‬הורידו משמעותית‬ ‫את מספר השתלות הלב המבוצעות בגישה ההטרוטופית [‪ .]11‬עדיין‪,‬‬ ‫קיימים מצבים שבהם בילדים עם יתר לחץ ריאתי ניכר המשני למום‬ ‫לב מולד‪ ,‬עדיפה השתלת לב בגישה ההטרוטופית מאשר השתלה‬ ‫משולבת של לב וריאות‪.‬‬

‫שינויים טכניים בניתוח השתלת הלב להתאמת השתלת הלב‬ ‫למומי לב מסוימים‬ ‫בהשתלת לב בילדים מקובל להנציל מהתורם את כלי הדם באורך‬ ‫המרבי שניתן להוצאה‪ .‬שיירים וסקולריים אלה ישמשו גשר על פני‬ ‫חוסרים בלב המקבל‪ ,‬שנובעים מניתוחים קודמים לתיקון מומי לב‬ ‫מסוימים‪.‬‬ ‫דוגמה לשימוש בשייר אאורטה ארוך שמוצא מהתורם היא בילדים‬ ‫עם קשת אאורטה היפופלסטית או במצבים שבהם קשת האאורטה‬ ‫אינה תקינה‪ .Interrupted aortic arch :‬מצבים נוספים שבהם ניתן‬ ‫ליצור באמצעות כלי הדם הגדולים של התורם מעברים שיאפשרו‬ ‫את השתלת הלב הם במצבי דקסטרוקרדיה (שימוש בקטע פריקרד‬

‫‪27‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫מהתורם להגנה על עצב הפרניק משמאל‪ ,‬כך שהלב הנתרם יוכל‬ ‫להתפשט לחזה השמאלי)‪ ,‬במצבי ‪( situs inversus totalis‬הבעייתיות‬ ‫העיקרית היא הימצאותם של שני הוורידים הגדולים ‪ -‬הווריד‬ ‫הנבוב התחתון והעליון ‪ -‬בצד שמאל‪ ,‬כך שנדרשת רקמה ליצירת‬ ‫הארכה לוורידים הגדולים על מנת להעבירם לימין)‪ ,‬וכן במצבים של‬ ‫טרנספוזיציה של הכלים הגדולים‪.‬‬

‫טיפול בנוגדי דחייה‬ ‫כניסתו לשימוש של הציקלוספורין בתחילת שנות השמונים מהווה‬ ‫נקודת מפנה בהשתלות האיברים בכלל ובהשתלות הלב בילדים‬ ‫בפרט‪ .‬השימוש בשילוב של כמה תכשירים למניעת דחייה מאפשר‬ ‫שימוש במינונים נמוכים יחסית מכל אחת מהתרופות‪ ,‬ובכך ניתן‬ ‫להשיג הן מניעה יעילה של אירועי דחייה והן הקטנה משמעותית‬ ‫של חומרתן ושכיחותן של תופעות הלוואי הקיימות לכל אחת‬ ‫מהתרופות הללו‪ .‬על אף שפרוטוקול הטיפול בנוגדי דחייה שונה מעט‬ ‫ממרכז למרכז‪ ,‬נהוג להשתמש בשילוב של שלוש קבוצות תרופות‪:‬‬ ‫סטרואידים (פרדניזון)‪ ,‬מעכבי קלצינאורין ‪Calcineurin Inhibitors‬‬ ‫)‪ (CNI‬כמו ציקלוספורין או טקרולימוס‪ ,‬ותכשירים אנטיפרוליפרטיביים‬ ‫דוגמת אזטיאופרין או מיקופנולט מופטיל‪.‬‬ ‫משום ההשלכות ההרסניות של שימוש במינונים גבוהים של‬ ‫סטרואידים בילדים‪ ,‬במרכזים רבים נהוג לנסות ו"לגמול" את מושתלי‬ ‫הלב מהטיפול בסטרואידים מוקדם ככל הניתן‪ .‬בחלק מהמרכזים‬ ‫מונהג פרוטוקול טיפול בנוגדי דחייה לילדים מושתלי לב‪ ,‬הנטול‬ ‫סטרואידים מהיום הראשון שלאחר ההשתלה‪.‬‬ ‫הגישה המקובלת והנפוצה יותר כוללת שימוש בסטרואידים למשך‬ ‫‪ 12-6‬חודשים לאחר ההשתלה‪ ,‬משום השכיחות הגבוהה יחסית של‬ ‫אירועי הדחייה החריפה בתקופה זו‪.‬‬ ‫ביחס לשימוש באינדוקציה עם נוגדנים נגד תאי ‪Antitymocytic( T‬‬ ‫‪ ,)OKT3 ,ATG :antibodies‬הדעות חלוקות‪ .‬רק ‪ 50%‬מהמרכזים עושים‬ ‫שימוש בתרופות אלה‪ .‬לאחר שהוכחה יעילותו של הנוגדן לרצפטור‬ ‫ל–‪ )Daclizumab( IL2‬במניעת אירועי דחייה במהלך ששת החודשים‬ ‫הראשונים שלאחר ההשתלה במבוגר‪ ,‬עברו חלק מהמרכזים‬ ‫המבצעים השתלות לב בילדים להשתמש בתכשיר זה [‪.]12‬‬ ‫במושתלי הלב הבוגרים נכנסו לשימוש תכשירים מקבוצת מעכבי‬ ‫הסיגנל לפרוליפרציה ‪ -‬אברולימוס או סירולימוס‪ .‬לתכשירים אלה‬ ‫יתרונות רבים‪ :‬עיכוב בהתפתחות מחלת העורקים הכליליים של הלב‬ ‫המושתל (‪ ,)CAV :Cardiac Allograft Vasculopathy‬הפחתה בפגיעה‬ ‫בתפקודי הכליה והורדת שכיחות גידולי העור למיניהם‪ .‬במהלך השנים‬ ‫האחרונות הולך ומצטבר ניסיון בשימוש בתכשירים אלה גם בילדים‪,‬‬ ‫אם כי עדיין אין עבודות מבוקרות התומכות בבטיחות התכשירים‬ ‫הללו בטיפול בילדים מושתלי לב [‪.]13‬‬

‫המעקב לאחר ההשתלה‬ ‫הגורם העיקרי לתמותה בשנה הראשונה שלאחר השתלת הלב‬ ‫בילדים הוא דחייה חריפה של הלב המושתל‪ 40%-35% .‬מהילדים‬ ‫מושתלי הלב נזקקים לטיפול באירוע של דחייה חריפה במהלך‬ ‫השנה הראשונה שלאחר ההשתלה‪ .‬אירוע של דחייה חריפה במהלך‬ ‫השנה הראשונה קשור בהישרדות ירודה יותר ובשכיחות גבוהה יותר‬ ‫של הופעת ‪ .CAV‬משום שרוב אירועי הדחייה החריפה בילדים (כמו‬ ‫במושתלי הלב המבוגרים) אינם באים לידי ביטוי קליני‪ ,‬הביופסיה‬

‫‪28‬‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫האנדומיוקרדיאלית (‪ )Endomyocardial biopsy - EMB‬היא הכלי‬ ‫היעיל ביותר לזיהוי אירועי דחייה‪ :‬ה–‪ Gold standard‬לאיתור דחייה‪.‬‬ ‫השכיחות שבה מבוצעות הביופסיות במהלך המעקב השגרתי‬ ‫אחר הילדים מושתלי הלב משתנה ממרכז למרכז‪ ,‬ובהתאם לגיל‬ ‫מושתל הלב‪.‬‬ ‫בסטנפורד מקובל לבצע ‪ EMB‬מדי שבוע במהלך החודש הראשון‬ ‫לאחר ההשתלה‪ ,‬מדי שבועיים בחודשיים שאחרי כן ומדי חודש‬ ‫בששת החודשים הבאים‪ .‬אם החולה לא עבר אירועי דחייה בביופסיות‬ ‫האחרונות‪ ,‬תכיפות ביצוע הביופסיות יורדת ל–‪ 4-2‬ביופסיות לשנה‪.‬‬ ‫בתינוקות‪ ,‬ביופסיות שגרתיות מבוצעות לעתים רחוקות יותר‪ .‬על אף‬ ‫שקיימים מחקרים שתומכים בביטול הביופסיות השגרתיות במבוגר‬ ‫לאחר ‪ 5-2‬שנים מההשתלה‪ ,‬בילדים אשר ממשיכים להתפתח‪,‬‬ ‫ושהמערכת ההורמונלית ומערכת החיסון שלהם משתנות‪ ,‬קיימות‬ ‫עדויות התומכות בהמשך מעקב באמצעות ‪.]14[ EMB‬‬ ‫גישת סיווג חומרת הדחייה המסורתית [‪ ]15‬קבעה ארבע‬ ‫דרגות דחייה עם תת–דרגות בחלק מהן‪ .‬בשנת ‪ 2004‬אומצה שיטת‬ ‫סיווג חדשה על ידי החברה הבין–לאומית להשתלות לב וריאות‪,‬‬ ‫‪,)ISHLT( International Society of Heart and Lung Transplantation‬‬ ‫אשר קבעה אף היא ארבע דרגות דחייה‪]16[ :‬‬ ‫‪ =0‬ללא דחייה‪.‬‬ ‫‪ =1‬דחייה קלה (דרגות ‪ 1A ,1B‬ו־‪ 2‬בקלסיפיקציה הישנה)‪.‬‬ ‫‪ =2‬דחייה בינונית (‪ 3A‬בקלסיפיקציה הישנה)‪.‬‬ ‫‪=3‬דחייה קשה (‪ 3B‬ו־‪ 4‬בקלסיפיקציה הישנה)‪.‬‬ ‫אבחון של דחייה בדרגה ‪( 3-2‬בינונית או קשה) ב–‪ EMB‬מחייב‬ ‫טיפול בסטרואידים במינון גבוה‪ .‬במושתלים א–סימפטומטיים עם‬ ‫דחייה בדרגה ‪ 3-2‬מעבר לשישה חודשים מההשתלה ניתן לטפל‬ ‫בסטרואידים פומית‪ ,‬אך במושתלים עם דחייה בינונית עד קשה‬ ‫סימפטומטית או במהלך ששת החודשים הראשונים לאחר ההשתלה‪,‬‬ ‫יש לטפל בסטרואידים במינון גבוה תוך–ורידית‪ :‬מתיל–פרדניזולון‬ ‫(סולומדרול) במנה יומית של‬ ‫‪ 15-10‬מ"ג לק"ג משקל גוף בסטנפורד מקובל לבצע‬ ‫(עד ל־‪ 1‬ג') למשך שלושה‬ ‫‪ EMB‬מדי שבוע במהלך‬ ‫ימים‪ EMB .‬לביקורת מבוצעת‬ ‫החודש הראשון לאחר‬ ‫בדרך כלל ‪ 10-7‬ימים ההשתלה‪ ,‬מדי שבועיים‬ ‫בחודשיים שאחרי כן‬ ‫לאחר הביופסיה הקודמת‪.‬‬ ‫ומדי חודש בששת‬ ‫אם ב–‪ EMB‬הביקורת עדיין‬ ‫החודשים הבאים‬ ‫נצפית דחייה תאית חריפה‪,‬‬ ‫ניתן לטפל בקורס נוסף של‬ ‫סטרואידים או בקורס של טיפול בנוגדנים לתאי ‪ OKT3 ,ATG( T‬או‬ ‫דקליזומב)‪ ,‬בהקרנה לרקמת הלימפה (‪ )Total lymphoid radiation‬או‬ ‫במתן קורס של פוטותרפיה‪.‬‬ ‫עם פרסום תוצאות מחקר ה–‪Cardiac Allograft( CARGO‬‬ ‫‪ ,)Rejection Gene Expression‬אשר בודק את יעילות השימוש‬ ‫בבדיקות מולקולריות של ביטוי גנים שונים בדם הפריפרי בזמן דחייה‪,‬‬ ‫ייתכן שהתלות בביצוע ‪ EMB‬לשם ניטור מושתלי לב תפחת‪ .‬על אף‬ ‫שילדים נכללו גם הם במחקרים הללו‪ ,‬מספרם קטן מכדי שיהיה ניתן‬ ‫להסתמך על תוצאותיו במידת מהימנות מספקת [‪.]17‬‬

‫הישרדות‬ ‫בין השנים ‪ 2003-1982‬דווח בסקר השנתי של ה–‪ ISHLT‬על ‪5,677‬‬ ‫ילדים שעברו השתלת לב בעולם‪ .‬אחוזי ההישרדות של הילדים‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫מושתלי הלב עומדים כיום על ‪ 80%‬לשנה הראשונה ועל ‪68%‬‬ ‫לחמש שנים מההשתלה‪ .‬אחוזי ההישרדות השתפרו במהלך השנים‬ ‫האחרונות‪ ,‬עם נתונים על הישרדות של ילדים לעשורים השני והשלישי‬ ‫שלאחר ההשתלה‪ ]18[ .‬ההישרדות לאחר השתלת לב בילדים תלויה‬ ‫בגורמים רבים‪ ,‬ובהם‪:‬‬ ‫‪1 .1‬גיל מושתל הלב בזמן ההשתלה‪ :‬אחוז ההישרדות לשנה‬ ‫הראשונה של ילדים עד גיל ‪ 10‬נמוך משמעותית מהישרדותם‬ ‫של בני העשרה‪ 75% :‬מול ‪ 85%‬בהתאמה‪ .‬כאשר מתייחסים‬ ‫לשורדים את השנה הראשונה‪ ,‬הישרדותם לעשר שנים של‬ ‫הילדים שהושתלו בילדותם מול אלה שהושתלו בגיל העשרה‬ ‫טובה יותר‪ 80% :‬מול ‪.65%‬‬ ‫‪2 .2‬לתקופה שבה בוצעה ההשתלה‪ :‬במהלך השנים האחרונות חל‬ ‫שיפור ניכר בהישרדות הילדים בשנה הראשונה שלאחר ההשתלה‪,‬‬ ‫עלייה לערכים של עד כ־‪ .90%‬לעומת זאת‪ ,‬אחוזי ההישרדות‬ ‫לשנים שאחרי כן לא השתנו משמעותית במהלך התקופות‪.‬‬ ‫‪3 .3‬מחלת לב מולדת כגורם לצורך בהשתלת לב‪ :‬זהו עדיין גורם‬ ‫הסיכון העיקרי להישרדות בשנה הראשונה שלאחר ההשתלה‪,‬‬ ‫עם סיכון מוכפל יחסית למושתלים ללא מחלת לב מולדת ברקע‪.‬‬ ‫גם במקרים אלה‪ ,‬לשורדים את השנה הראשונה אחוזי הישרדות‬ ‫דומים להישרדות בני גילם אשר עברו השתלת לב מסיבות אחרות‪.‬‬ ‫ילדים עם פיזיולוגיה של חדר בודד או עם פונטן כושל נמצאים‬ ‫בדרגת סיכון דומה לזו של המושתלים עקב סיבות אחרות‪.‬‬ ‫‪4 .4‬גורמי סיכון אחרים כוללים הזדקקות לתמיכה עם ‪ ECMO‬או‬ ‫להנשמה מלאכותית לפני ההשתלה‪ ,‬הפרעה בתפקודי כליה עם‬ ‫צורך בתמיכת דיאליזה‪ ,‬השתלת לב חוזרת‪ ,‬גיל תורם מבוגר (מעל‬ ‫גיל ‪ ,)40‬הפרעה בתפקודי כבד עם רמת בילירובין מעל ‪ 7‬מ"ג‬ ‫לדצ"ל‪ ,‬וכן יחס משקל תורם מקבל מתחת ל–‪ 0.75‬או מעל ‪.3.0‬‬

‫סיבוכים מאוחרים‬ ‫זיהומים‬ ‫הסיכון לאירוע זיהומי גבוה יותר במהלך שלושת החודשים הראשונים‬ ‫שלאחר ההשתלה ויורד משמעותית לאחר מכן‪ .‬כ–‪ 25%‬מהילדים‬ ‫מושתלי הלב יעברו אירוע זיהומי במהלך החודש הראשון שלאחר‬ ‫ההשתלה‪ ,‬ובמהלך השנה הראשונה יתרחש אירוע דומה בכ–‪50%‬‬ ‫מהילדים‪ .‬הזיהומים השכיחים ביותר הם הזיהומים החיידקיים (‪,)60%‬‬ ‫ואחריהם הנגיפיים (‪ ,)30%‬הפטרייתיים (‪ ,)7%‬ובאחוז נמוך קיימים‬ ‫גם זיהומים בפרוטזואה (‪ .)3%‬הזיהום הנגיפי השכיח ביותר שגורם‬ ‫לזיהום סיסטמי הוא הזיהום ב–‪ ,CMV‬אשר יכול להופיע כזיהום ראשוני‬ ‫במושתל שלא נחשף לנגיף בעברו‪ ,‬וכריאקטיבציה של זיהום לטנטי‬ ‫ב–‪ CMV‬או בזיהום חוזר על ידי זן שונה של נגיף ה–‪ .[19] CMV‬כניסתם‬ ‫לשימוש של תכשירים אנטי–ויראליים כטיפול פרופילקטי עוד בשנות‬ ‫ה–‪ 80‬של המאה הקודמת הורידה משמעותית את שכיחות הזיהום‬ ‫הסיסטמי הקשה ב–‪( CMV‬בעיקר את הופעת דלקת הריאות הנגרמת‬ ‫על ידי ‪ ,CMV‬שקטלה מושתלים רבים‪ ,‬ובטרם זוהה הגורם לה נקראה‬ ‫‪.)Post transplant pneumonitis‬‬

‫יתר לחץ דם והפרעה בתפקודי הכליה‬ ‫יתר לחץ דם הוא אחד הסיבוכים השכיחים ביותר לאחר השתלת לב‪,‬‬ ‫ושכיחותו בילדים מושתלי לב נעה בין ‪ .90%-60%‬הגורם ליתר לחץ‬ ‫הדם הוא שילוב של כמה גורמים‪ ,‬ובהם טיפול ב–‪ ,CNI‬היעדר עצבוב‬ ‫בלב המושתל וטיפול בסטרואידים‪ .‬הטיפול התרופתי ביתר לחץ הדם‬

‫‪30‬‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫שלאחר השתלת לב בילדים כולל את הורדת תצרוכת הנתרן וטיפול‬ ‫תרופתי במשתנים משולבים עם טיפול בחוסמי סידן‪ ,‬מעכבי ‪ ACE‬או‬ ‫תכשירים עם פעילות מרכזית כגון קלונידין‪.‬‬ ‫בכ–‪ 10%‬מהילדים מושתלי הלב תופיע במהלך חמש השנים‬ ‫שלאחר ההשתלה הפרעה‬ ‫בתפקודי הכליה‪ ,‬אף על פי‬ ‫הפרעה בגדילה‬ ‫שרק בחצי אחוז יידרש טיפול‬ ‫נצפתה בילדים לפני‬ ‫בדיאליזה או השתלת כליה‪ .‬השתלת הלב ואחריה‪.‬‬ ‫ההשפעה המשולבת‬ ‫הפגיעה בתפקוד הכליות‬ ‫של אי–ספיקת לב‬ ‫ב–‪,CNI‬‬ ‫לטיפול‬ ‫מיוחסת‬ ‫קשה לפני ההשתלה‪,‬‬ ‫אשר יכולים לגרום לפגיעה‬ ‫חריפה ומתמשכת בכליה תהליך ההשתלה עצמו‬ ‫על ידי וזוקונסטריקציה של והטיפול בסטרואידים‬ ‫לאחר ההשתלה הם‬ ‫הגלומרולריות‬ ‫הארטריולות‬ ‫הגורמים העיקריים‬ ‫האפרנטיות‪ .‬הפגיעה הכלייתית‬ ‫לכך‪ ,‬בעיקר במהלך‬ ‫הכרונית שנגרמת על ידי ה–‬ ‫‪ CNI‬השנה הראשונה לאחר‬ ‫מאופיינת בפגיעה בכלי הדם‬ ‫ההשתלה‬ ‫הקטנים שבכליה‪ ,‬סקלרוזיס‬ ‫גלומרולרית פוקלית‪ ,‬אטרופיה‬ ‫טובולרית ופיברוזיס אינטרסטיציאלית [‪ .]20‬הטיפול במעורבות‬ ‫כלייתית של ‪ CNI‬כולל טיפול תמיכתי‪ ,‬ניסיון להוריד את מינון התרופה‬ ‫או אף הפסקתה‪ ,‬תוך שימוש בתכשירים אחרים למניעת דחייה כגון‬ ‫אברולימוס בשילוב עם מיקופנולט‪.‬‬

‫גדילה סומטית וגדילת הלב‬ ‫הפרעה בגדילה נצפתה בילדים לפני השתלת הלב ואחריה‪.‬‬ ‫ההשפעה המשולבת של אי–ספיקת לב קשה לפני ההשתלה‪,‬‬ ‫תהליך ההשתלה עצמו והטיפול בסטרואידים לאחר ההשתלה הם‬ ‫הגורמים העיקריים לכך‪ ,‬בעיקר במהלך השנה הראשונה לאחר‬ ‫ההשתלה‪ .‬במעקב ממושך‪ ,‬כ–‪ 75%‬מהילדים משיגים את הגובה‬ ‫המצופה במהלך חמש שנים לאחר ההשתלה‪ .‬הלב המושתל עובר‬ ‫תהליך של צמיחה וגדילה‪ ,‬עם עלייה במסת שריר הלב בהתאם‬ ‫לגדילת גופו של מושתל הלב [‪ .]21‬לאחרונה אף נצפה תהליך‬ ‫הפוך‪ :‬לב גדול שהושתל בילדה קטנה הלך וקטן במהלך החודשים‬ ‫הראשונים שלאחר ההשתלה‪.‬‬

‫אוסטיאופורוזיס‬ ‫למרות שתופעה זו שכיחה יחסית במושתלי הלב המבוגרים‪ ,‬הופעתה‬ ‫נדירה בקרב הילדים מושתלי הלב [‪.]22‬‬

‫מחלה לימפו–פרוליפרטיבית לאחר ההשתלה‬ ‫המחלה )‪(PTLD‬‬ ‫היא הממאירות השכיחה ביותר לאחר השתלת לב (מופיעה בכ–‪4%‬‬ ‫ממושתלי הלב במהלך חמש השנים שלאחר ההשתלה)‪ .‬הופעת‬ ‫מחלה זו קשורה לזיהום בנגיף ה–‪ .]23[ EBV‬הסיכונים הגבוהים ביותר‬ ‫ללקות ב–‪ PTLD‬הם במצב שבו מושתל לב שלא נחשף לנגיף ה–‪EBV‬‬ ‫בעברו מקבל תרומת לב מתורם סרו–חיובי לנגיף‪ ,‬או כאשר מושתל‬ ‫לב עובר זיהום ראשוני ב–‪ .EBV‬מכאן הצורך בביצוע מעקב סרולוגי‬ ‫במושתל לב שלא נחשף לנגיף ה–‪ EBV‬בעברו‪ ,‬לאיתור מוקדם של‬ ‫הופעת נוגדנים שלא נצפו קודם לכן‪.Seroconversion :‬‬ ‫ההתערבות הטיפולית העיקרית ב–‪ PTLD‬היא הורדת רמת‬ ‫נוגדי הדחייה בשילוב עם טיפול באציקלוויר‪ .‬לעתים נדרשת הוצאה‬ ‫‪Post-transplant lymphoproliferative disease‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫כירורגית של הנגע‪ ,‬ואף טיפול כימותרפי‪ .‬במקרים של ‪ PTLD‬העמיד‬ ‫לכל הטיפולים שצוינו‪ ,‬ניתן לנסות טיפול בנוגדן מונוקלונלי אנטי‬ ‫‪ :CD2O‬ריטוקסימב‪ .‬גם מחלות גידוליות אחרות (בעיקר עוריות)‬ ‫שכיחות בילדים מושתלי לב [‪.]24‬‬

‫מחלת כלי הדם הכליליים של הלב המושתל‪:‬‬ ‫)‪Cardiac allograft vasculopathy (CAV‬‬

‫מחלה זו היא הגורם העיקרי המגביל את הישרדות מושתלי הלב‬ ‫המבוגרים והילדים כאחד‪ .‬לאחר חמש שנים מהשתלת הלב‪ ,‬מעל‬ ‫‪ 40%‬ממושתלי הלב המבוגרים מפתחים ‪ CAV‬משמעותי קלינית‪.‬‬ ‫כ–‪ 7%‬ממושתלי הלב המבוגרים מתים או נדרשים להשתלת‬ ‫לב חוזרת עקב ‪ .CAV‬שכיחות ‪ CAV‬בילדים מושתלי לב נמוכה‬ ‫משמעותית מאשר במבוגרים (כ–‪ 15%‬מהילדים מושתלי הלב‬ ‫יפתחו ‪ CAV‬במהלך חמש השנים הראשונות לאחר ההשתלה)‪ ,‬אך‬ ‫מרגע שאובחנה ‪ CAV‬משמעותית קלינית‪ ,‬רק כ–‪ 50%‬מהמושתלים‬ ‫שורדים מעל שנתיים [‪.]2‬‬ ‫קיימים כמה גורמים אטיולוגיים אפשריים ל–‪ ,CAV‬שניתן לחלקם‬ ‫לשתי קבוצות עיקריות ‪ -‬האחת גורמים אימונולוגיים והשנייה גורמים‬ ‫שאינם אימונולוגיים‪.‬‬ ‫מגורמי הסיכון ל–‪ :CAV‬תורם מבוגר‪ ,‬גיל מקבל מבוגר‪ ,‬נזק בזמן‬ ‫ניתוח ההשתלה עצמו (הן נזק איסכמי והן נזק בזמן הרה–פרפוזיה)‪,‬‬ ‫אי–התאמת ‪ ,HLA‬יתר לחץ דם‪ ,‬סוכרת דיסליפידמיה‪ ,‬זיהום ב–‪CMV‬‬ ‫ואירועי דחייה חוזרים‪ .‬מבחינה פתולוגית‪ CAV ,‬שונה משמעותית‬ ‫ממחלה טרשתית כלילית "רגילה" במעורבות מפושטת של כלי הדם‬ ‫הקטנים‪ .‬מסיבה זו יעילות הטיפול בכלי הדם הכליליים של מושתלי‬ ‫הלב‪ ,‬הן בגישה הצנתורית והן‬ ‫בגישה הניתוחית‪ ,‬הינה מוגבלת‪,‬‬ ‫הדרגה התפקודית‬ ‫והטיפול היחידי עם הופעת של ילדים מושתלי לב‬ ‫‪ CAV‬משמעותי קלינית הוא משתפרת משמעותית‬ ‫השתלת לב חוזרת‪ .‬במבוגר‪,‬‬ ‫לאחר השתלה‬ ‫אחוזי הצלחת השתלת לב‬ ‫ונשארת טובה שנים‬ ‫חוזרת נמוכים מההשתלה‬ ‫רבות‪ .‬עד לשנה‬ ‫הראשונה‪ ,‬עם הישרדות של‬ ‫השביעית שלאחר‬ ‫‪ 83%‬ו–‪ 65%‬לשנה ולחמש‬ ‫ההשתלה‪ ,‬כ–‪90%‬‬ ‫שנים מההשתלה‪ ,‬בהתאמה‪.‬‬ ‫מהילדים מושתלי‬ ‫הלב נמצאים בדרגה‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬הצלחת השתלת‬ ‫לב חוזרת בילדים נקלטת בצורה תפקודית טובה וללא‬ ‫טובה יותר‪ ,‬ואינה שונה משיעורי צורך באשפוז במהלך‬ ‫השנים הללו‬ ‫ההצלחה בילדים מושתלי הלב‬ ‫בפעם הראשונה‪ .‬לאחרונה‬ ‫הוחל בטיפול בסטטינים למניעת ‪ ,CAV‬ואכן נמצא כי מושתלי הלב‬ ‫המטופלים בסטטינים חווים פחות אירועי דחייה‪ ,‬ולהם הישרדות‬ ‫טובה יותר ושכיחות מופחתת של ‪ .CAV‬לאחרונה הוכח כי סירולימוס‬ ‫ואברולימוס הינן בעלות יכולת לעכב גדילת שריר חלק בדופן‬ ‫העורקים‪ .‬ייתכן שבכך ניתן למנוע או לדחות את הופעת ה–‪,CAV‬‬ ‫להאט את התפתחותה ואולי אף לגרום לנסיגתה [‪.]25‬‬

‫דרגה תפקודית והיבטים נפשיים‬ ‫הדרגה התפקודית של ילדים מושתלי לב משתפרת משמעותית‬ ‫לאחר השתלה ונשארת טובה שנים רבות‪ .‬עד לשנה השביעית‬ ‫שלאחר ההשתלה‪ ,‬כ–‪ 90%‬מהילדים מושתלי הלב נמצאים בדרגה‬ ‫תפקודית טובה וללא צורך באשפוז במהלך השנים הללו‪.‬‬

‫מחקרים פסיכולוגיים הראו ירידה משמעותית במדדי הדיכאון‬ ‫בילדים מושתלי הלב לאחר ההשתלה‪ ,‬זאת יחסית לתקופה שבה‬ ‫היו מאושפזים עקב ההחמרה באי–ספיקת הלב‪ .‬בנוסף‪ ,‬מחקר אחר‬ ‫שבדק ילדים המועמדים להשתלת לב מצא כי יכולותיהם הקוגניטיביות‬ ‫לא נפגעו במהלך השתלת הלב ואחריה‪ .‬למרות זאת‪ ,‬כישוריהם‬ ‫הלימודיים של ילדים מושתלי הלב נמצאו נמוכים יחסית לילדים‬ ‫בריאים [‪.]26‬‬ ‫השינויים ההתנהגותיים‪ ,‬כפי שבאו לידי ביטוי בשהייה בבית הספר‪,‬‬ ‫עלו בשכיחותם ל–‪ 8%‬בחצי השנה הראשונה שלאחר ההשתלה‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫במהלך ‪ 25‬השנה האחרונות התקדמה השתלת הלב בילדים ממצב‬ ‫של טיפול ניסיוני לטיפול היעיל ביותר לילדים הסובלים מאי–ספיקת‬ ‫לב סופנית‪ ,‬עם יכולת לשפר משמעותית את תוחלת חייהם ואיכותם‪.‬‬ ‫תוצאות השתלות הלב בילדים ממשיכות להשתפר מתקופה לתקופה‪,‬‬ ‫עם השגת הישרדות של למעלה מ–‪ 90%‬בשנה הראשונה שלאחר‬ ‫ההשתלה‪ .‬יותר ויותר ילדים מושתלי לב שורדים ומגיעים לעשור השני‬ ‫והשלישי שלאחר ההשתלה‪ .‬נדרש מחקר נוסף למציאת נוגדי דחייה‬ ‫עם פרופיל בטיחותי גבוה יותר‪ ,‬למציאת דרכים פחות פולשניות‬ ‫לאבחון דחייה ולמניעת ‪.CAV‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Alkhaldi A, et al. Sem Ped Surg 15, 188-198, 2006.‬‬ ‫‪2. Boucek MM, et al. J Heart Lung Transplant 24:968-82, 2005.‬‬ ‫‪3. West LJ, et al. N Engl J Med 344:793-800, 2001.‬‬ ‫‪4. Razzouk AJ, et al. J Heart Lung Transplant 24:195-9, 2005.‬‬ ‫‪5. Scheule AM, et al. Circulation 106:163-7, 2002.‬‬ ‫‪6. Chin C, et al. Pediatr Transplant 3:309-14,1999.‬‬ ‫‪7. Zaroff JG, et al. Circulation 106:836-41.‬‬ ‫‪8. Ben Gal T, et al. Haarefua.146:894-9, 2007.‬‬ ‫‪9. Shumway NE, et al. Adv Surg 2:265-84, 1966;.‬‬ ‫‪10. Sievers HH, et al. Thorac Cardiovasc Surg 39:70-2, 1991.‬‬ ‫‪11. Bleasdale RA, et al. J Heart Lung Transplant 21:867-73, 2002.‬‬ ‫‪12. Hershberger RE, et al. N Engl J Med 352:2705-13, 2005.‬‬ ‫‪13. Sindhi R. Transplant Proc 35(3):113S-4S (suppl), 2003.‬‬ ‫‪14. Chin C, et al. J Pediatr 136:238-42, 2000.‬‬ ‫‪15. Billingham ME. Hum Pathol 10:367-86, 1979.‬‬ ‫‪16. Mehra MR, et al. J Heart Lung Transplant 23:925-30, 2004.‬‬ ‫‪17. Deng MC, et al. Circulation 108:1801 (suppl), 2003.‬‬ ‫‪18. Ross M, et al. J Heart Lung Transplant 25:261-70, 2006.‬‬ ‫‪19. Schowengerdt KO, et al. J Heart Lung Transplant 16:1207-16, 1997.‬‬ ‫‪20. English J, et al. Transplantation 44: 135-41, 1987.‬‬ ‫‪21. Hirsch R, et al. J Heart Lung Transplant 15:1093-100, 1996.‬‬ ‫‪22. Cohen A, et al. J Heart Lung Transplant 24:696-702, 2005.‬‬ ‫‪23. Zangwill SD, et al. J Heart Lung Transplant 17:1161-6, 1998.‬‬ ‫‪24. Bernstein D, et al. Circulation 88(5):II230-7, 1993.‬‬ ‫‪25. Ruygrok PN, et al. J Heart Lung Transplant 22:1276-9, 2003.‬‬ ‫‪26. Wray J, et al. Transplantation 72:100-6, 2001.‬‬

‫‪31‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫הערכה גנטית של קרדיומיופתיות –‬ ‫סקירת קווים מנחים‬ ‫יעל פלד‪ ,‬דב פריימרק‪ ,‬מיכאל ארד‬ ‫מכון הלב והשירות לאי־ספיקת לב‪ ,‬ביה"ח שיבא‪ ,‬תל השומר וביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬

‫רקע‬ ‫בשנת ‪ 1865‬תיעד הנזיר גרגור מנדל תורשה של כמה תכונות באפונת‬ ‫הגינה‪ ,‬והוכיח כי קיימת חוקיות מבוססת סטטיסטית בהורשת התכונות‪.‬‬ ‫מאז ועד היום חלה התפתחות עצומה של מדע הגנטיקה וביסוס ההכרה‬ ‫במרכיב התורשתי של מחלות שונות‪ ,‬ובכללן מחלות שריר הלב‬ ‫(הקרדיומיופתיות)‪.‬‬ ‫ההתפתחות המואצת של טכנולוגיות ריצוף דנ"א מאפשרת כיום את‬ ‫זיהוי הבסיס המולקולרי של חלק ניכר של המחלות‪ ,‬דבר שתורם להבנה‬ ‫עמוקה יותר של הפתופיזיולוגיה שלהן ומאפשר פיתוח ושכלול אמצעי‬ ‫אבחון למחלות אלה‪ .‬הדבר צפוי לייעל את הטיפול‪ ,‬בתקווה לשפר את‬ ‫הפרוגנוזה של החולים ובכלל זה חולי הקרדיומיופתיות‪.‬‬ ‫ההתייחסות לאבחון הגנטי והשלכותיו בתחום הקרדיולוגיה הייתה‬ ‫פזורה לאורך השנים במסמכים שונים‪ ,‬והתקדמה לחקר ולאפיון הסוגים‬ ‫השונים של מחלות שריר הלב ואריתמיות‪ .‬הקלסיפיקציה המקורית של‬ ‫קרדיומיופתיות מחלקת אותן לקרדיומיופתיה היפרטרופית (‪,)HCM‬‬ ‫קרדיומיופתיה מורחבת (‪ )DCM‬וקרדיומיופתיה רסטריקטיבית (‪.)RCM‬‬ ‫אליהן נוספו סוגים נוספים‪ ,‬ועם העיקריים שבהם נמנים קרדיומיופתיה‬ ‫של חדר ימין‪ ,‬המוכרת גם בשם ‪arrhythmogenic right ventricular‬‬ ‫‪ ,)dysplasia (ARVD‬ולאחרונה גם מצב הקרוי ‪left ventricular non-‬‬ ‫‪ ,)compaction (LVNC‬שמתאפיין בטרבקולציות של שריר המתבלטות‬ ‫לתוך חלל חדר שמאל‪ ,‬עם או בלי פתולוגיה נוספת‪ .‬הקורא מופנה‬ ‫לספרות הרלוונטית‪ ,‬ובפרט לקלסיפיקציה של קרדיומיופתיות שפורסמו‬ ‫לאחרונה הן מטעם האיגוד האמריקאי )‪ ]1[ (AHA/ACC‬והן מטעם האיגוד‬ ‫האירופי )‪ .]2[ (ESC‬זה המקום לציין שבחלק גדול מהמקרים‪ ,‬מחלות‬ ‫שריר הלב הראשוניות הן תורשתיות‪ .‬כיום ניתן להגדיר את המוטציה‬ ‫האחראית למחלה ב–‪ 70%-50%‬מהחולים בקרדיומיופתיה היפרטרופית‬ ‫וכ–‪ 50%‬מחולי ‪ ,ARVD‬זאת לעומת ‪ 20%‬בלבד בקרדיומיופתיה מורחבת‪.‬‬ ‫לאחרונה פורסם על ידי ה–‪Heart Failure Society of America‬‬ ‫[‪ ]3‬מסמך המפרט את הקווים המנחים למעקב קליני ולעיבוד גנטי‬ ‫במשפחות עם קרדיומיופתיה‪ .‬המאמר הנוכחי סוקר מסמך זה מנקודת‬ ‫ראות של קלינאים העוסקים בקרדיומיופתיות ובאי–ספיקת הלב‪.‬‬

‫אבני דרך בהתפתחות האבחון הגנטי‬ ‫של מחלות הלב‬ ‫בעבודה שפרסמו ב–‪ 1999‬תיארו ‪ Mestroni‬ושות' [‪ ]4‬את המאפיינים‬ ‫הקליניים וצורת התורשה של ‪ DCM‬משפחתית‪ .‬עבודתם מדגישה את‬ ‫החשיבות של ביצוע הערכה קלינית של קרובי משפחה מדרגה ראשונה‬ ‫של חולה עם קרדיומיופתיה‪.‬‬ ‫בסמוך לכך פרסמה קבוצת חוקרים זו קווים מנחים לבירור ולאבחון‬ ‫של ‪ DCM‬בכלל ו–‪ DCM‬משפחתי בפרט [‪ .]5‬המאמר מציע קריטריונים‬

‫‪32‬‬

‫לאבחון‪ ,‬הגדרת הסטטוס הקליני של בני המשפחה ופרוטוקול מובנה‬ ‫לגבי מבחנים קליניים ומעבדתיים במשפחות‪.‬‬ ‫שיתוף פעולה בין ה–‪ ACC‬וה–‪ ESC‬הניב ב–‪ 2003‬מסמך הסכמה של‬ ‫פורום מומחים לגבי אבחון וטיפול ב–‪ .]6[ HCM‬במסמך זה מודגשת‬ ‫החובה להתייחס לאופייה המשפחתי של המחלה‪ ,‬המועברת לרוב‬ ‫בתורשה אוטוזומלית דומיננטית‪ .‬המחברים מצביעים על חשיבות הסקר‬ ‫הקליני והמעקב התקופתי אחר קרובים מדרגה ראשונה של החולים‪.‬‬ ‫המומחים מדגישים כי גילוי המוטציה הגורמת מחלה באמצעות אנליזת‬ ‫דנ"א היא השיטה הבדוקה ביותר לאבחון של קרדיומיופתיה היפרטרופית‪,‬‬ ‫אבל גם מציינים את הבעייתיות‬ ‫הקיימת בטכנולוגיה זו‪.‬‬ ‫ייעוץ גנטי ומשפחתי‬ ‫ב–‪ 2006‬פרסמו ה–‪ACC‬‬ ‫מומלץ לחולים עם‬ ‫וה–‪ ESC‬קווים מנחים לטיפול‬ ‫קרדיומיופתיות‬ ‫בהפרעות קצב חדריות [‪.]7‬‬ ‫ולמשפחותיהם והינו‬ ‫לראשונה יש התייחסות‬ ‫מרכיב חיוני בהערכה‪,‬‬ ‫ספציפית לאנליזה גנטית באבחון ובטיפול במחלה‬ ‫במסגרת בירור תסמונות‬ ‫אריתמיות‪ .‬המסמך מדגיש‬ ‫כי אנליזה גנטית במשפחות עם חולים בקרדיומיופתיה היפרטרופית‬ ‫עשויה להועיל‪ ,‬מאחר שהיא יכולה לעזור באבחון המחלה בטרם הופעת‬ ‫התסמינים הקליניים‪ .‬לכן האבחנה הגנטית היא בעלת ערך מעשי‪,‬‬ ‫ומסייעת בייעוץ גנטי ובסיווג הסיכונים של המחלה‪ .‬המסמך מתייחס‬ ‫גם ל–‪ DCM‬ול–‪ ,ARVD‬אולם המחברים מסכמים כי הידע הקיים בנוגע‬ ‫למחלות אלו הינו מצומצם יותר‪.‬‬ ‫ההכרה בהתפתחות המואצת של גנטיקה מולקולרית בקרדיולוגיה‬ ‫באה לידי ביטוי גם בהגדרה ובסיווג מחדש של הקרדיומיופתיות על ידי‬ ‫ה–‪ ]1[ AHA‬כפי שפורסמה ב–‪.2006‬‬ ‫המסמך האמריקאי מרחיק לכת עד כדי כך שהוא מכליל תסמונות‬ ‫אריתמיות על רקע מוטציות בתעלות (‪ )channelopathies‬בתוך‬ ‫הספקטרום הקליני של מחלות שריר לב ראשוניות‪ .‬נייר העמדה‬ ‫לסיווג הקרדיומיופתיות [‪ ]2‬שפרסם ה–‪ ESC‬ב–‪ 2007‬מתייחס למרכיב‬ ‫המשפחתי של מחלות אלה על ידי תת–חלוקתן לפי נוכחות‪/‬היעדר מרכיב‬ ‫משפחתי בכל אחת מהן‪ .‬המסמך שנדון במאמר הנוכחי [‪ ]3‬פורסם‬ ‫בתחילת ‪ ,2009‬ומארגן את ההמלצות על פי פנוטיפ הקרדיומיופתיה‪.‬‬

‫שיטת הדירוג להמלצות‬ ‫השימוש במבחנים גנטיים לשם סיווג הקרדיומיופתיות הינו חדש‬ ‫יחסית‪ .‬לא נעשו מחקרים קליניים מבוקרים שיצביעו על ערכו המעשי‬ ‫של המבחן הגנטי כמסייע לשיפור תוצאות הטיפול‪ .‬לפיכך עשו‬ ‫מחברי ההנחיות [‪ ]3‬שימוש בשני הקריטריונים הבאים לצורך סיווג‬ ‫איכותי של דרגת התימוכין המדעי (‪ )Level of evidence‬להמלצות‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫‪ .1‬תוקף קליני‪ :‬מהי מידת ההתאמה שבין תוצאת הבדיקה ובין‬ ‫הקרדיומיופתיה הנבדקת?‬ ‫‪ :A‬התאמה גבוהה בין המבחן הגנטי הספציפי או הבדיקה הקלינית‬ ‫לבין הקרדיומיופתיה הנבדקת‪ ,‬הנסמכת על מחקרים גדולים רב–‬ ‫מרכזיים‪.‬‬ ‫‪ :B‬התאמה גבוהה בין המבחן הגנטי הספציפי או הבדיקה הקלינית‬ ‫לבין הקרדיומיופתיה הנבדקת‪ ,‬הנסמכת על עבודות קטנות או עבודות‬ ‫ממרכז בודד‪.‬‬ ‫‪ :C‬ההתאמה בין המבחן הגנטי הספציפי או הבדיקה הקלינית לבין‬ ‫הקרדיומיופתיה הנבדקת נסמכת על תיאורי מקרה‪.‬‬ ‫‪ .2‬ישימות‪ :‬מהי התועלת הצפויה מביצוע המבחן לתוצאות‬ ‫הטיפול בחולה?‬ ‫‪ :A‬עבודות קליניות‪ ,‬מבוקרות ואקראיות‪.‬‬ ‫‪ :B‬תצפיות קליניות פרוספקטיביות‪.‬‬ ‫‪ :C‬דעת מומחים‪ ,‬עבודות תצפיתניות‪ ,‬ממצאים אפידמיולוגיים‪.‬‬

‫ייעוץ גנטי‬ ‫ייעוץ גנטי ומשפחתי מומלץ לחולים עם קרדיומיופתיות‬ ‫ולמשפחותיהם והינו מרכיב חיוני בהערכה‪ ,‬באבחון ובטיפול במחלה‪.‬‬ ‫הליך זה כולל את יידוע החולה והמשפחה לגבי אופן העברת המחלה‪,‬‬ ‫איתור בני המשפחה שבסיכון‪ ,‬הבנת משמעות הבדיקות הגנטיות‬

‫ותוצאותיהן‪ ,‬ואינטגרציה של ידע זה לבניית תוכנית טיפול ומעקב‪.‬‬ ‫גישה אבחנתית–טיפולית זו נסמכת על תימוכין מדעי בדרגה ‪.A‬‬

‫הפניה למרכזים המתמחים בהערכה גנטית‬ ‫ההערכה הגנטית הינה תהליך מורכב ודינמי‪ ,‬הנובע מריבוי מוטציות‬ ‫וגנים למחלה ומהתפתחויות מואצות בתחום‪ ,‬המחייבים התעדכנות‬ ‫שוטפת מצד הרופא המטפל‪ .‬במצב המיטבי‪ ,‬הרופא המטפל יהיה‬ ‫בעל כישורים קליניים וידע גנטי על מנת להביא לאינטגרציה של‬ ‫תהליכי האבחון והטיפול בחולה ובבני משפחתו‪ .‬פעמים רבות‬ ‫דרישות אלה הן מעבר למיומנותו של הרופא הראשוני או הקרדיולוג‬ ‫הקליני‪ .‬במקרים אלה יש להשלים את הייעוץ וההערכה הגנטית‬ ‫במרכזים המתמחים בכך‪.‬‬ ‫שיטת עבודה זו מאפשרת נגישות של הרופא המטפל לשאר בני‬ ‫המשפחה‪ ,‬מעקב שוטף אחר מצבם הקליני‪ ,‬ומתן טיפול מוקדם‬ ‫במידת הצורך‪ .‬ריכוז הנתונים הגנטיים והמשפחתיים מאפשר לצוות‬ ‫המטפל לספק ייעוץ באשר למידת החדירות של המחלה במשפחה‬ ‫וההיארעות שלה בקרב הצאצאים (‪.)reproductive risk assessment‬‬ ‫יתרון נוסף של מדיניות טיפול זו הוא האפשרות להקים בסיס נתונים‬ ‫רחב שיכלול משפחות רבות ‪ -‬דבר שיסייע בצבירת ניסיון‪ ,‬בחקר‬ ‫המחלה ובפיתוח אמצעי אבחון וטיפול חדישים‪ .‬דרגת התימוכין‬ ‫המדעי להמלצה זו הינה ‪.B‬‬

‫טבלה ‪:1‬‬

‫פירוט ההמלצות ודרגת התימוכין המדעי‪ ,‬בהתאם לפנוטיפ‬ ‫‪HCM‬‬ ‫רמת תימוכין‬ ‫מדעי‬

‫‪DCM‬‬ ‫רמת תימוכין‬ ‫מדעי‬

‫‪ARVD‬‬ ‫רמת תימוכין‬ ‫מדעי‬

‫‪LVNC‬‬ ‫רמת תימוכין‬ ‫מדעי‬

‫‪RCM‬‬ ‫רמת תימוכין‬ ‫מדעי‬

‫מחלת שריר‬ ‫לב המשולבת‬ ‫בביטויים חוץ‬ ‫לבביים‬

‫אנמנזה משפחתית של ‪ 3‬דורות לפחות‬ ‫אצל כל חולה עם קרדיומיופתיה‬

‫‪A‬‬

‫‪A‬‬

‫‪A‬‬

‫‪A‬‬

‫‪B‬‬

‫‪A‬‬

‫ביצוע סקר קליני מוקדם לקרדיומיופתיות‬ ‫אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה אשר‬ ‫אינם סובלים מהמחלה‬

‫‪A‬‬

‫‪A‬‬

‫‪A‬‬

‫‪B‬‬

‫‪B‬‬

‫‪A‬‬

‫תדירות הסקר הקליני הקרובים‬ ‫א־תסמיניים בהיעדר אבחנה גנטית‬

‫‪B‬‬ ‫אחת לשנה בגיל‬ ‫ההתבגרות‪,‬‬ ‫אחרי כן אחת‬ ‫ל־‪ 3‬שנים עד‬ ‫גיל ‪ ,30‬ואחרי‬ ‫כן רק בהופעת‬ ‫תסמינים‬

‫‪B‬‬ ‫מדי ‪5-3‬‬ ‫שנים החל‬ ‫בילדות‬

‫‪C‬‬ ‫מדי ‪5-3‬‬ ‫שנים החל‬ ‫בגיל ‪10‬‬

‫‪C‬‬ ‫מדי ‪ 3‬שנים‬ ‫החל בילדות‬

‫‪C‬‬ ‫מדי ‪5-3‬‬ ‫שנים החל‬ ‫בגיל הבגרות‬

‫‪NA‬‬

‫תדירות הסקר הקליני בנשאים של‬ ‫מוטציה ללא תסמיני מחלה‬

‫‪B‬‬ ‫אחת לשנה‬ ‫בגיל ההתבג־‬ ‫רות‪ ,‬אחרי כן‬ ‫מדי ‪ 3‬שנים עד‬ ‫גיל ‪ ,30‬ואחרי‬ ‫כן מדי ‪ 5‬שנים‬

‫‪B‬‬ ‫מדי שנה‬ ‫בילדות‪,‬‬ ‫ובהמשך מדי‬ ‫‪ 3-1‬שנים‬

‫‪C‬‬ ‫מדי שנה‬ ‫בגילאים‬ ‫‪50-10‬‬

‫‪C‬‬ ‫מדי שנה‬ ‫בילדות‪,‬‬ ‫ובהמשך מדי‬ ‫‪ 5-3‬שנים‬

‫‪C‬‬ ‫מדי שנה‬ ‫בילדות‪,‬‬ ‫ובהמשך מדי‬ ‫‪ 3-1‬שנים‬

‫‪NA‬‬

‫המלצה לבצע בדיקות גנטיות בבן משפחה‬ ‫עם ביטוי קליני מובהק ביותר של המחלה ‪#‬‬

‫‪A‬‬

‫‪B‬‬

‫‪A‬‬

‫‪C‬‬

‫‪C‬‬

‫‪A‬‬

‫‪ – NA‬אין התייחסות ספציפית למצב זה בהמלצות‪ .‬בגלל המהלך הקשה של מחלות לב המופיעות כחלק מתסמונת‪ ,‬אנחנו ממליצים לנהוג בחומרה תוך התבססות על הנחיה הנוגעת לפנוטיפ‬ ‫הלבבי העיקרי במשפחה‪.‬‬ ‫‪ #‬סקר למחלת ‪ FABRY‬מומלץ עבור גברים עם היפרטרופיה לבבית לא מוסברת וצורת העברה ספורדית או שאינה אוטוזומלית דומיננטית (רמת תימוכין מדעי ‪.)B‬‬

‫‪34‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫האנמנזה המשפחתית‬

‫אבחון גנטי מולקולרי‬

‫תיעוד מפורט של בני משפחתם של החולים בקרדיומיופתיה מסייע‬ ‫לקביעת הבסיס המשפחתי של המחלה‪ .‬בבני משפחה אחרים ייתכנו‬ ‫פנוטיפים ייחודיים שיכולים לכוון לסוג מסוים של קרדיומיופתיה‬ ‫(דוגמאות‪ :‬אי–ספיקת כליות ונוירופתיה כביטוי ל–‪FABRY; WPW‬‬ ‫והפרעות הולכה כביטוי למחלת אגירת גליקוגן; חירשות עצבית ‪+‬‬ ‫מיופתיה כרמז למחלה מיטוכונדריאלית ועוד)‪ .‬במסגרת הערכה של‬ ‫חולה עם מחלת שריר לב‪ ,‬מומלץ לבנות עץ משפחה שיכלול מידע‬ ‫רפואי על לפחות ‪ 3‬דורות (‪ 2‬דורות לפני החולה‪ ,‬ובמידת האפשר‬ ‫דורות נוספים)‪ .‬רמת התימוכין המדעי להמלצה זו הינה ‪ A‬עבור‬ ‫כל הפנוטיפים‪ ,‬למעט עבור ‪ RCM‬עם רמת תימוכין מדעי להמלצה‬ ‫מדרגה ‪.B‬‬

‫בדיקות גנטיות תבוצענה בדנ"א שיופק מדמו (או רקמה אחרת‪,‬‬ ‫אם מדובר בנתיחה שלאחר המוות) של בן המשפחה שבו מתקיים‬ ‫הביטוי הקליני המובהק ביותר של המחלה‪ .‬הסקר הגנטי ייעשה‬ ‫על ידי בדיקת הגנים המועמדים (‪ :)candidate genes‬גנים ספציפיים‬ ‫שניתנים לבדיקה ושנבחרים בהתבסס על הפנוטיפ הקרדיאלי‪,‬‬ ‫בהתאם לעקרון ‪ .genotype-phenotype relationships‬מאות‬ ‫מוטציות שונות תוארו במחלות‬ ‫היתרון של האבחון‬ ‫אלה‪ ,‬ולכל משפחה יש בדרך כלל‬ ‫מוטציה "פרטית" משלה‪ .‬מלבד הגנט‪ :‬שחרור ממעקב‬ ‫מקרים נדירים שבהם מוטציה והסרת חרדה ב–‪50%‬‬ ‫מהקרובים‬ ‫מסוימת נפוצה באזור גיאוגרפי‬ ‫לצד סימונם הוודאי‬ ‫כלשהו‪ ,‬לא מקובל לבצע סקר‬ ‫של אלה הזקוקים‬ ‫מוטציות ידועות‪ ,‬אלא לרצף את‬ ‫למעקב קפדני‬ ‫האקסונים והאזורים הסמוכים‬ ‫בגן המטרה‪ .‬רמת הסימוכין המדעי להמלצה זו משתנה בהתאם‬ ‫לפנוטיפ‪ ,‬כמפורט בטבלה מספר ‪.2‬‬ ‫עבור נתונים לגבי גנים ומוטציות ספציפיים ואפיונים קליניים‪ ,‬הקורא‬ ‫מופנה לאתר של )‪Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM‬‬ ‫‪.http://www.ncbi.nlm.nih.gov‬‬ ‫הערכה גנטית אצל הפרט עם המחלה הקלינית המתועדת ביותר‬ ‫מעלה את הסבירות לזיהוי נכון של מאפייני המחלה‪ ,‬מה שמאפשר‬ ‫בחירה נכונה של הגנים המועמדים ומעלה את הסיכוי למציאת‬ ‫המוטציה‪ .‬לאחר שזוהתה המוטציה גורמת המחלה‪ ,‬ניתן להמשיך‬ ‫לאבחון גנטי של יתר בני המשפחה ללא תלות בסטטוס הקליני‪ .‬תהליך‬ ‫הבדיקה למוטציה נקודתית הינו פשוט וזול לאין שיעור‪.‬‬ ‫פירוט גנים מועמדים הניתנים לבדיקה מובא בטבלה ‪ .2‬עבור‬ ‫קרדיומיופתיה היפרטרופית‪ ,‬קרדיומיופתיה אריתמוגנית ומחלות‬ ‫שריר לב הקשורות לביטויים חוץ–לבביים‪ ,‬קיימות קבוצות גנים‬ ‫מוגדרות היטב לקיים את הסקר הגנטי‪ .‬רמות התימוכין הן המובהקות‬ ‫ביותר (דרגה ‪.)A‬‬ ‫המקרה של קרדיומיופתיה מורחבת הינו בעייתי בשל הטרוגניות‬ ‫גנטית ושכיחות נמוכה יחסית של מעורבות כל גן נתון‪ .‬במקרה זה‬ ‫מומלץ לבצע בדיקה לגן ‪ LMNA‬בחולים עם מעורבות בולטת של‬ ‫מערכת ההולכה ו‪/‬או אריתמיה חדרית‪/‬על־חדרית ו‪/‬או סימני מעורבות‬ ‫של שרירי השלד‪.‬‬ ‫הכלל הוא שהסיכוי למצוא את המוטציה עולה כאשר מדובר במחלה‬ ‫משפחתית בעליל‪ ,‬דהיינו שניים או יותר פרטים נגועים במשפחה‪ .‬שיקול‬ ‫זה רלוונטי במיוחד בעת הפניה לבירור גנטי במחלות שבהן הסיכוי‬ ‫למצוא מוטציה הינו נמוך‪ ,‬כגון ‪ DCM‬או ‪.RCM‬‬

‫סקר קליני אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה‬ ‫אשר אינם סובלים מתסמיני המחלה‬ ‫ההמלצות לביצוע סקר קליני גם בקרב בני משפחה חופשיים‬ ‫מתסמינים מבוססות על תצפיות כי טיפול מוקדם או המלצות לשינוי‬ ‫באורח חיים‪ ,‬אשר קיימים עבור רוב המחלות‪ ,‬עשויים להשפיע‬ ‫משמעותית על מהלך המחלה [‪ .]9,8‬יש להמליץ על ביצוע סקר קליני‬ ‫לאבחון אפשרי של קרדיומיופתיה אצל קרובים א–תסמיניים מדרגה‬ ‫ראשונה או כאלה שטרם נבדקו‪ .‬יש להרחיב את הסקר לקרובי‬ ‫משפחה מדרגה ראשונה של כל קרוב שיאובחן כסובל מהמחלה‪.‬‬ ‫רמת העדויות המדעיות התומכות בהמלצה זו מסווגות בהתאם‬ ‫לפנוטיפ‪ ,‬כמפורט בטבלה ‪.1‬‬ ‫הסקר הקליני בקרובים א–תסמיניים ללא עדות למחלה יכלול‬ ‫אנמנזה‪( ,‬עם התייחסות ספציפית לתסמיני אי–ספיקת לב‪ ,‬הפרעות‬ ‫קצב‪ ,‬קדם–עילפון ועילפון)‪ ,‬בדיקה גופנית (עם התייחסות מיוחדת‬ ‫למערכת הלב ולשרירי השלד)‪ ,‬אק"ג ואקו–דופלר‪ .‬בדיקות נוספות‬ ‫תבוצענה לפי התוויות מיוחדות או כאשר מתעורר חשד לקיום מחלה‪:‬‬ ‫קראטין קינאזה בנוכחות מיופתיה‪ ,‬הולטר ב–‪ HCM‬וב–‪ ,ARVD‬מבחן‬ ‫מאמץ ב–‪ HCM‬וב–‪ SAECG‬ו–‪ MRI‬ב–‪ .ARVD‬דרגת התימוכין המדעי‬ ‫להמלצה זו היא ‪.B‬‬ ‫הבירור הקליני במשפחות מוגבל על ידי שונות פנוטיפים‬ ‫וחדירות תלוית גיל (הבדלים בין בני המשפחה ביחס לגיל שבו מופיע‬ ‫הביטוי הקליני הראשון של המחלה)‪ .‬גם בירור גנטי שלילי אינו‬ ‫שולל את האפשרות של קיום בסיס משפחתי למחלה‪ ,‬זאת בשל‬ ‫מגוון הגורמים הגנטיים למחלות (‪ )genetic heterogeneity‬ומגבלות‬ ‫הרגישות של הבדיקות‪.‬‬ ‫לכן מומלץ לחזור על סקר קליני בבני משפחה א–תסמיניים‬ ‫במרווחי הזמן כמפורט בטבלה ‪ ,1‬הן כאשר לא בוצע אבחון גנטי והן‬ ‫כשתוצאת המבחן היא שלילית‪ .‬עם זאת‪ ,‬במקרים שבהם הסבירות‬ ‫לקיומה של מחלה משפחתית ולהתפתחות מחלה עתידית אכן‬ ‫נמוכה‪ ,‬ניתן להקטין את תדירות הסקר הקליני (ניתן לחשוב על מצב‬ ‫שכזה ב–‪ DCM‬ללא סיפור משפחתי ובנוכחות בדיקות סקר שליליות)‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬אם זוהתה מוטציה‪ ,‬הרי שתדירות הסקר הקליני‬ ‫המוצעת בנשאים היא גבוהה יותר‪ ,‬כיוון שהסבירות להתפתחות‬ ‫מחלה עתידית גם גבוהה‪ .‬כאשר מופיעים תסמינים מחשידים‬ ‫לקרדיומיופתיה יש לבצע את הסקר הקליני מוקדם ככל האפשר‪,‬‬ ‫ולהעביר החולה למעקב וטיפול לפי המקובל בקרדיומיופתיה הנתונה‪.‬‬ ‫חולים‪/‬נבדקים אלה ייבדקו אחת לשנה לכל הפחות‪.‬‬

‫‪36‬‬

‫טיפול בהתבסס על פנוטיפ ותרומת האבחנה הגנטית‬ ‫‪1 .1‬הטיפול התרופתי יינתן בהתבסס על הפנוטיפ וההמלצות שבקווים‬ ‫המנחים‪ .‬להמלצה זו רמת תימוכין מדעי מדרגה ‪ .A‬המלצה זו‬ ‫תקיפה במיוחד עבור ‪ HCM‬ו–‪ ,DCM‬ומעוגנת בהנחיות קליניות‬ ‫רשמיות קיימות‪ .‬במקרה של ‪ ARVD, LVNC‬ו־‪ RCM‬ההנחיות‬ ‫הקליניות הרשמיות הקיימות הן דלות‪.‬‬ ‫‪2 .2‬הטיפול הפולשני יבוסס על ההמלצות שמופיעות בקווים המנחים‬ ‫בהתאם לפנוטיפ‪ .‬להמלצה זו רמת תימוכין מדעי מדרגה ‪.B‬‬ ‫בחולים עם ‪ DCM‬ואריתמיה משמעותית או בנוכחות סיכון מוגבר‬ ‫לאריתמיה (לפי הסיפור המשפחתי או מוטציה בגן)‪ ,‬יש לשקול‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫טבלה ‪:2‬‬ ‫פירוט ההמלצות ודרגת התימוכין המדעי‪ ,‬בהתאם לפנוטיפ‬ ‫אפיונים קליניים‪/‬הערות‬

‫שכיחות במחלה‬ ‫ספורדית‬

‫שכיחות במחלה‬ ‫משפחתית‬

‫חלבון‬

‫גנים מוצעים‬ ‫לבדיקה‬

‫פנוטיפ*‬

‫טווח גילאים רחב ‪,‬היפרטרופיה קשה‪,‬‬ ‫אי ספיקה לבבית‪ ,‬מוות פתאומי‬

‫‪40%-30%‬‬

‫‪40%-30%‬‬

‫‪ß-myosin heavy‬‬ ‫‪chain‬‬

‫‪MYH7‬‬

‫‪HCM‬‬

‫לרוב מחלה קלה ‪ ,‬תיתכן‬ ‫התייצגות בגיל מבוגר‬

‫‪40%-30%‬‬

‫‪40%-30%‬‬

‫‪Myosin-binding‬‬ ‫‪protein C‬‬

‫‪MYBPC3‬‬

‫היפרטרופיה קלה‪ ,‬מוות פתאומי‬

‫‪40%-30%‬‬

‫‪40%-30%‬‬

‫‪Cardiac troponin I‬‬

‫‪TNNT2‬‬

‫מורפולוגיה של ‪RCM‬‬

‫‪5%-2%‬‬

‫לא ידוע‬

‫‪Cardiac troponin I‬‬

‫‪TNNTI3‬‬

‫‪5%-2%‬‬

‫לא ידוע‬

‫‪α-tropomyosin‬‬

‫‪TPMI‬‬

‫היפרטרופיה דיסטאלית‪/‬אפיקלית‬

‫נדיר‬

‫נדיר‬

‫‪Cardiac actin‬‬

‫‪ACTC‬‬

‫היפרטרופיה מרבית בגובה‬ ‫השרירים הפפילריים‬

‫נדיר‬

‫נדיר‬

‫‪Myosin regulatory‬‬ ‫‪light chain‬‬

‫‪MYL2‬‬

‫היפרטרופיה מרבית בגובה‬ ‫השרירים הפפילריים‬

‫נדיר‬

‫נדיר‬

‫‪Myosin essential‬‬ ‫‪light chain‬‬

‫‪MYL3‬‬

‫מעורבות בולטת של מערכת ההולכה‪,‬‬ ‫אריתמיה חדרית‪ CPK ,‬גבוה‬

‫‪3%‬‬

‫‪7.3%‬‬

‫‪Lamin A/C‬‬

‫‪LMNA‬‬

‫‪3%‬‬

‫‪6.3%‬‬

‫‪ß-myosin heavy‬‬ ‫‪chain‬‬

‫‪MYH7‬‬

‫‪1.6%‬‬

‫‪2.9%‬‬

‫‪Cardiac troponinT‬‬

‫‪TNNT2‬‬

‫מחלת מערכת הולכה‬

‫לא ידוע‬

‫לא ידוע‬

‫‪Sodium channel‬‬

‫‪SCN5A‬‬

‫תיתכן מעורבות שריר שלד‬

‫לא ידוע‬

‫לא ידוע‬

‫‪Desmin‬‬

‫‪DES‬‬

‫לא ידוע‬

‫לא ידוע‬

‫‪Myosin-binding‬‬ ‫‪protein C‬‬

‫‪MYBPC3‬‬

‫לא ידוע‬

‫לא ידוע‬

‫‪Cardiac troponin I‬‬

‫‪TNNI3‬‬

‫נדיר‬

‫נדיר‬

‫‪d-sarcoglycan‬‬

‫‪SGCD‬‬

‫נדיר‬

‫נדיר‬

‫‪α-tropomyosin‬‬

‫‪TPMI‬‬

‫נדיר‬

‫נדיר‬

‫‪Cardiac actin‬‬

‫‪ACTC‬‬

‫נדיר‬

‫נדיר‬

‫‪Phospholamban‬‬

‫‪PLN‬‬

‫?‬

‫?‬

‫‪Dystrophin‬‬

‫‪DMD‬‬

‫נדיר‬

‫נדיר‬

‫‪Tafazzin‬‬

‫‪TAZ‬‬

‫‪16%-6%‬‬

‫‪Desmoplakin‬‬

‫‪DSP‬‬

‫‪43%-11%‬‬

‫‪Plakophilin-2‬‬

‫‪PKP2‬‬

‫‪40%-12%‬‬

‫‪Desmoglein-2‬‬

‫‪DSG2‬‬

‫נדיר‬

‫‪-Desmocollin‬‬

‫‪DSC2‬‬

‫בחלק מהקרובים‬

‫אוטוזומלי רצסיבי‬

‫תאחיזה ל־‪ ,X‬עלית ‪ ,CPK‬מיופתיה‪,‬‬ ‫תאחיזה ל־‪ ,X‬קומה נמוכה‪,‬‬ ‫נויטרופניה ‪(Barth synd) Non-compaction‬‬

‫מחלה קשה‬

‫‪DCM‬‬

‫‪ARVD‬‬

‫* עבור ‪ RCM‬ו־‪ LVNC‬המידע מוגבל ולכן אינו כלול בטבלה בשלב זה‪ .‬הנתונים ב־‪ ARVD‬אינם מבדילים בין מחלה משפחתית למחלה "ספורדית"‪.‬‬ ‫ב־‪ HCM‬ניתן לזהות סיבה גנטית ב־‪ 45%-35%‬מהמקרים‪ ,‬ובעד ‪ 65%‬בנוכחות היסטורה משפחתית חיובית‪.‬‬

‫‪37‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫השתלת דפיברילטור (‪ )AICD‬עוד טרם ירידת מקטע הפליטה אל‬ ‫מתחת ל–‪.35%‬‬ ‫אבחון מוטציה ספציפית כסיבה לקרדיומיופתיה אינו מנחה טיפול‬ ‫כשלעצמו‪ .‬היתרון הגדול של האבחון הגנטי הינו שחרור ממעקב‬ ‫ב–‪50%‬‬ ‫חרדה‬ ‫והסרת‬ ‫לעתים יקבע הגן שבו‬ ‫מהקרובים שנדרשו לעבור‬ ‫נמצאה המוטציה או‬ ‫בדיקות סקר חוזרות‪ ,‬לצד‬ ‫המוטציה הספציפית‬ ‫סימונם הוודאי של אלה‬ ‫בשילוב עם הסיפור‬ ‫הזקוקים למעקב קפדני‪.‬‬ ‫המשפחתי את הסף‬ ‫האינטגרציה של המאפיינים‬ ‫לתחילת הטיפול‬ ‫הקליניים הקשורים בגנים‬ ‫התרופתי ומתן טיפול‬ ‫מסוימים‪ ,‬בשילוב עם הנתונים‬ ‫מונע כהשתלת ‪AICD‬‬ ‫הקליניים של החולה ובני‬ ‫משפחתו‪ ,‬עשויה להשפיע על מדיניות הטיפול ואופן המעקב אחר‬ ‫קרובים א–תסמיניים‪ .‬לעתים יקבע הגן שבו נמצאה המוטציה או‬ ‫המוטציה הספציפית (מה שקרוי ‪ ,)malignant mutation‬בשילוב עם‬ ‫הסיפור המשפחתי‪ ,‬את הסף לתחילת הטיפול התרופתי וטיפול‬ ‫מונע ‪ -‬כולל השתלת ‪ .AICD‬כך לדוגמה המקרה של ‪ DCM‬הנובעת‬ ‫ממוטציה בגן לחלבון )‪ ,)Lamin A/C LMNA‬וקשורה להפרעות הולכה‬ ‫ולאריתמיה חדרית‪ .‬בחולים אלה תוארו הפרעות קצב מסכנות חיים‬ ‫גם ללא ירידה ניכרת בתפקוד החדר השמאלי‪ .‬לכן כאשר ישנה‬ ‫התוויה לקוצב‪ ,‬יש לשקול התקדמות ישירה להשתלת ‪ AICD‬מניעתי‪.‬‬ ‫להמלצה זו רמת תימוכין מדעי ‪.C‬‬ ‫מודגש כי הנחיות אלו אינן מתייחסות לבדיקות מולקולריות פרה–‬ ‫נטליות‪ ,‬לסקר ילודים או לטיפולי הפריה חוץ–גופית‪.‬‬

‫הערותינו למסמך זה‬ ‫‪1 .1‬קיימת חפיפה בין הפנוטיפים של הקרדיומיופתיות השונות ושונות‬ ‫פנוטיפית בתוך אותה המשפחה (לדוגמה ‪ RCM‬עם היפרטרופיה‪,‬‬ ‫‪ HCM‬שהופך היפוקינטי ו–‪ ARVC‬עם מעורבות חדר שמאל הנראה‬ ‫כ–‪ .)DCM‬הבירור הגנטי אינו יכול בשום אופן להוות תחליף לבירור‬ ‫הקליני היסודי בחולה הראשון ובבני משפחתו‪ ,‬ויש לערכו אך ורק‬ ‫לאחר הבירור הקליני‪.‬‬ ‫‪2 .2‬לפני ביצוע הבירור הגנטי יש לקיים עם בני המשפחה דיון מעמיק‬ ‫על המגבלות וכן על המשמעויות הפוטנציאליות של האבחנה אצל‬ ‫נשאים א–תסמיניים גנטית‪ ,‬כולל השלכות על תכנון משפחה‪ ,‬וכן‬ ‫מהבחינה החברתית‪ ,‬הפסיכולוגית‪ ,‬התעסוקתית‪ ,‬הביטוחית וכו'‪.‬‬ ‫‪3 .3‬התקדמות ותפוצת טכנולוגיית הריצוף הגנטי הולידה דיווחים רבים‬ ‫על מוטציות בגנים שמעולם לא הוכחו כגורמי מחלה בשיטת‬ ‫התאחיזה הקלאסית‪ .‬הכללתם של גנים אלה ברשימת הגנים‬ ‫המועמדים מעלה מאוד את עלות הבדיקות הגנטיות‪ ,‬ועלולה‬ ‫לאבחן שינויים גנטיים נדירים שלא ניתן להוכיח הקשר בינם לבין‬ ‫המחלה‪ .‬הדבר נכון במיוחד בחולים בודדים ובמשפחות קטנות‪,‬‬ ‫שבהן לא ניתן להראות קשר בין מצב החולי לנוכחות השינוי הגנטי‬ ‫(‪ .)segregation‬אנו ממליצים להגביל סקר גנטי לחולה הבודד‬ ‫ללא סיפור משפחתי רק כאשר מדובר בפנוטיפ קשה ובמספר‬ ‫מצומצם של גנים מועמדים‪ ,‬שהקשר שלהם למחלה מובהק‬ ‫ביותר‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬כאשר מדובר במשפחה גדולה עם מספר רב‬ ‫של חולים‪ ,‬ניתן להרחיב את הסקר לגנים שאינם ניתנים לריצוף‬ ‫מסחרי (באמצעות תאחיזה) ועד כדי בדיקת תאחיזה כלל–גנומית‬ ‫(למטרות מחקר)‪.‬‬

‫‪38‬‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫‪4 .4‬הבדיקות הגנטיות למחלות שריר הלב אינן כלולות בסל הבריאות‪.‬‬ ‫קיימות כמה מעבדות שירות בחו"ל שמבצעות בדיקות אלה‪,‬‬ ‫בעלות של מאות עד אלפי דולרים‪ .‬כאשר מוצאים את המוטציה‬ ‫בחולה הראשון‪ ,‬אבחון יתר בני המשפחה הינו הליך מיידי וזול‬ ‫יחסית‪ .‬נעשית עבודה להכניס את האבחון המשפחתי לסל‬ ‫הבריאות ולהכילו גם על הסקר הראשוני‪ ,‬לפחות במקרים הקשים‬ ‫של קרדיומיופתיה‪.‬‬ ‫‪5 .5‬היות שמחלות שריר הלב מתבטאות לרוב בילדות המאוחרת‬ ‫או בבגרות‪ ,‬אין תמימות דעים לגבי מקומה של האבחנה הפרה‬ ‫נטלית במחלות אלה‪ .‬בכל אופן‪ ,‬אבחון כזה הינו בר–ביצוע רק‬ ‫כאשר כבר הוגדרה המוטציה במשפחה‪ .‬אם מדובר בפנוטיפ‬ ‫קשה במיוחד‪ ,‬ניתן לשקול אבחון עוברי או קדם–השרשה (‪)PGD‬‬ ‫על מנת למנוע את העברת המוטציה לדור הבא‪.‬‬ ‫‪ LVNC6 .6‬הינו מצב מורפולוגי שמאובחן יותר ויותר בזכות טכניקות‬ ‫הדמיה מתקדמות באקו וב–‪ .MRI‬בעוד בילדים ‪ LVNC‬תואר בפגים‪,‬‬ ‫בנוכחות מומים מולדים ובתסמונת ‪ ,Barth‬במבוגרים נצפות‬ ‫לעתים טרבקולציות של ‪ LVNC‬בנוכחות קרדיומיופתיה אחרת‬ ‫ו‪/‬או במשפחות עם ‪ HCM DCM‬ו–‪ .RCM‬המשמעות של ‪ LVNC‬ללא‬ ‫קרדיומיופתיה במשפחה אינה ברורה‪ .‬אי לכך‪ ,‬הקלסיפיקציה‬ ‫של ‪ ESC‬לא הכירה ב־‪ LVNC‬כקרדיומיופתיה נפרדת‪ .‬אנו מבינים‬ ‫את הצורך בביצוע סקר קרובים ומעקב תקופתי אחר אדם עם‬ ‫‪ LVNC‬מתוך מחשבה שהטרבקולציות יכולות להיות סימן ראשון‬ ‫להתהוות קרדיומיופתיה‪ .‬ברם איננו משוכנעים ש–‪ LVNC‬מבודד‪,‬‬ ‫ללא פנוטיפ אחר וללא מחלה‪/‬ממצא במשפחה מצדיק את ביצוען‬ ‫של בדיקות גנטיות או בדיקות סקר חוזרות בקרובים א־תסמיניים‪.‬‬ ‫‪7 .7‬לפי הנחיות אחרות למעקב וטיפול ב–‪ HCM‬כולל נייר העמדה‬ ‫[‪ ,]6‬מעקב אחר קרובים א–תסמיניים יתבצע לאחר גיל ‪ 30‬אחת‬ ‫ל–‪ 5‬שנים‪ ,‬עד גיל ‪ 40‬לפחות או אפילו ‪ ,50‬בגלל ריבוי המקרים‬ ‫המסתמנים לראשונה בגילאים אלה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Maron‬‬ ‫‏‬ ‫‪BJ, et al. Circulation 113:1807-16, 2006.‬‬ ‫‪2. Elliott‬‬ ‫‏‬ ‫‪P, et al. Eur Heart J. 29:270-6, 2008.‬‬ ‫‪3. Hershberger‬‬ ‫‏‬ ‫‪R, et al. J Card Fail. 15:83-97, 2009.‬‬ ‫‪4. Mestroni‬‬ ‫‏‬ ‫‪L, et al. J Am Coll Cardiol. 34:181-90, 1999.‬‬ ‫‪5. Mestroni L, et al. Eur Heart J. 20:93-102, 1999.‬‬ ‫‪6. Maron BJ, et al. J Am Coll Cardiol. 42:1687-713, 2003.‬‬ ‫‪7. Zipes‬‬ ‫‏‬ ‫‪DP, et al. Circulation. 114:e385-484, 2006.‬‬ ‫‪8. Burkett‬‬ ‫‏‬ ‫‪EL, et al. J Am Coll Cardiol. 45:969-81, 2005.‬‬ ‫‪9. Hershberger‬‬ ‫‏‬ ‫‪RE. J Cardiovasc Trans Res 1:137-43, 2008.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫סילדנפיל כטיפול באי־ספיקת הלב‬ ‫ד"ר ראפע שלבי‪ ,‬ד"ר ארנון בלום‬ ‫מחלקה פנימית א'‪ ,‬ביה"ח ע"ש ברוך פדה – פוריה‪ ,‬טבריה‪.‬‬

‫רקע‬ ‫הטיפול בסילדנפיל הוכח כיעיל בטיפול באין–אונות גברית‪ ,‬וכן בשיפור‬ ‫היכולת התפקודית של חולים הסובלים מיתר לחץ דם ריאתי בנוכחות‬ ‫תפקוד שמור של החדר השמאלי‪ .‬מנגנון הפעולה של הסילדנפיל הוא‬ ‫דיכוי האנזים פוספו–דיאסטרז ‪ ,5‬האחראי על פירוק האנזים גואנוזין‬ ‫מונו־פוספט בתאי השריר החלק שבדופן כלי הדם הריאתיים‪ .‬כתוצאה‬ ‫מכך עולה רמת הגואנוזין מונו־פוספט בתאים אלה‪ ,‬התנגודת של כלי‬ ‫הדם הריאתיים פוחתת ולחץ הדם בהם יורד‪ .‬עד לאחרונה‪ ,‬לא הומלץ‬ ‫השימוש בסילדנפיל כטיפול באין־אונות בגברים הסובלים מאי–ספיקת‬ ‫לב (אס"ל) מתקדמת‪.‬‬ ‫יתר לחץ דם ריאתי קיים ב–‪ 78%-68%‬מהחולים הסובלים‬ ‫מהפרעה קשה בתפקוד החדר השמאלי‪ .‬יתר לחץ דם ריאתי ממושך‬ ‫גורם להפרעה בתפקוד החדר הימני ולהופעת תסמיני אי–ספיקה של‬ ‫החדר הימני [‪ .]1‬הופעת עלייה בתנגודת כלי הדם הריאתיים והפרעה‬ ‫בתפקוד החדר הימני גורמת לירידה ביכולת התפקודית ובתוחלת‬ ‫החיים של חולים הסובלים מאס"ל על רקע הפרעה ראשונית בתפקוד‬ ‫החדר השמאלי [‪.]2‬‬ ‫השכיח‬ ‫נוסף‬ ‫ממצא‬ ‫לתחושת קוצר‬ ‫הוא‬ ‫מאס"ל‬ ‫הסובלים‬ ‫בחולים‬ ‫הנשימה בחולי אס"ל‬ ‫טונוס מוגבר ועלייה בתנגודת‬ ‫יש חשיבות בשמירה‬ ‫של כלי הדם הסיסטמיים‪ .‬על לחץ חמצן מתאים‬ ‫תופעה זו גורמת לירידה‬ ‫בנאדיות הריאה‪,‬‬ ‫בזרימת הדם לאיברים שונים‬ ‫באספקת ביקרבונט‬ ‫לוויסות הצטברות‬ ‫ומהם לשריר המשורטט‪,‬‬ ‫חומצת החלב‪ ,‬בסיוע‬ ‫והיא אחד הגורמים לחולשה‬ ‫למעבר נוזלים מהחלק‬ ‫האופיינית בחולים אלה‪.‬‬ ‫התוך–כלי בריאות‬ ‫מתן בשאיפה של חנקן‬ ‫לחלק הבין–תאי‬ ‫חד–חמצני (‪,)Nitric Oxide‬‬ ‫שהינו מרחיב סלקטיבי של ולהעלאת הלחץ בנימי‬ ‫הריאות בזמן מאמץ‬ ‫כלי הדם הריאתיים‪ ,‬הביא‬ ‫להפחתה בתנגודת כלי הדם‬ ‫הריאתיים בחולי אס"ל שמאלית ולעלייה בתפוקת הלב‪ ,‬זאת מבלי‬ ‫להוריד את לחץ הדם הסיסטמי [‪ .]3‬מתן חנקן חד–חמצני בשאיפה‬ ‫הביא לשיפור ביכולת למאמץ ולעלייה בתפוקת החדר הימני בחולי‬ ‫אס"ל אשר פיתחו יתר לחץ דם ריאתי [‪ .]4‬החיסרון העיקרי של‬ ‫הטיפול בחנקן חד–חמצני בשאיפה הוא אי–היכולת להשתמש בו‬ ‫לטיפול בחולים שאינם מאושפזים‪ ,‬בעיקר בשל זמן מחצית החיים‬ ‫הקצר של התכשיר‪.‬‬ ‫גישה חלופית לטיפול בחולי אי–ספיקת לב ויתר לחץ ריאתי‬ ‫היא מתן תרופה המעלה את פעולת האנזים גואנוזין מונו–פוספט‬ ‫(המשמש שליח משני של חנקן חד–חמצני בתוך תאי השריר החלק‬ ‫שבדופן כלי הדם הריאתיים)‪ ,‬על ידי דיכוי בררני של האנזים פוספו–‬ ‫דיאסטרז ‪ 5‬האחראי על פירוק אנזים הגואנוזין מונו–פוספט‪ .‬כאמור‪,‬‬

‫‪40‬‬

‫מתן סילדנפיל‪ ,‬מדכא בררני של אנזים הפוספו–דיאסטרז ‪ ,5‬הביא‬ ‫להרחבת כלי הדם הריאתיים בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי ראשוני‬ ‫או משני לאס"ל ביעילות דומה לזו של חנקן חד–חמצני‪ ,‬הפחית את‬ ‫התנגודת בעורקים ובנימיות הריאה‪ ,‬והביא לעלייה בתפוקת הלב‬ ‫מבלי להוריד משמעותית את לחץ הדם הסיסטמי [‪.]5‬‬ ‫בסקירה זו נציג נתונים חדשים באשר ליעילות ובטיחות מתן‬ ‫סילדנפיל בחולים הסובלים מאס"ל בדרגות חומרה שונות‪.‬‬

‫השפעת סילדנפיל על מדדים המודינמיים‬ ‫בחולי אי–ספיקת לב‬ ‫במחקר שבדק את השפעת מתן הסילדנפיל על לחץ הדם הריאתי‬ ‫בחולי אס"ל נכללו ‪ 13‬חולי אס"ל בדרגה תפקודית ירודה עם לחץ‬ ‫ריאתי גבוה‪ .‬כשעה לאחר מתן הסילדנפיל במינון של ‪ 50‬מ"ג נמצאה‬ ‫ירידה בלחץ הריאתי‪ ,‬ירידה בתנגודת כלי הדם הריאתיים וירידה‬ ‫בתנגודת הסיסטמית‪ .‬הירידה בתנגודת כלי הדם הריאתיים הייתה‬ ‫גדולה משמעותית ביחס לירידה בתנגודת הסיסטמית‪ ,‬דבר המצביע‬ ‫על השפעתו הבררנית של הסילדנפיל על כלי הדם הריאתיים [‪.]6‬‬

‫השפעת סילדנפיל על היכולת למאמץ בחולים‬ ‫עם אי–ספיקת לב סיסטולית‬ ‫במחקר אקראי כפול סמויות (בהשוואה לאינבו) נבדקו ‪ 34‬חולים‬ ‫שסבלו מאס"ל בדרגה בינונית עד קשה (דרגה תפקודית ‪ 4-2‬לפי‬ ‫סיווג האיגוד הקרדיולוגי בניו יורק) עם יתר לחץ דם ריאתי משני‬ ‫[‪ .]7‬החולים טופלו בסילדנפיל או באינבו למשך ‪ 3‬חודשים‪ .‬החולים‬ ‫שטופלו בסילדנפיל שיפרו את יכולתם התפקודית כפי שנמדדה‬ ‫בעלייה במרחק ההליכה למשך ‪ 6‬דקות ובעלייה בתצרוכת החמצן‬ ‫המרבית לק"ג משקל גוף לדקה‪ .‬כמו כן נצפתה עלייה בתפוקת הלב‬ ‫וירידה במספר האשפוזים עקב החמרה באס"ל בחולים שטופלו‪ ,‬ללא‬ ‫עלייה בתופעות הלוואי בתגובה לנטילת הסילדנפיל‪.‬‬ ‫אמנם היה ניתן להסביר את התגובה הטובה לטיפול בכך‬ ‫שהסילדנפיל הביא לשיפור בתפקוד הסיסטולי של החדר הימני‬ ‫כתוצא משני להורדת תנגודת כלי הדם הריאתיים או שהתכשיר הביא‬ ‫לשיפור בתפקוד הלב בשל הפחתה בתנגודת כלי הדם הסיסטמיים‪,‬‬ ‫אך מנגד קיימות עדויות סותרות שהראו היעדר שיפור בהתכווצות‬ ‫הלב בעקבות מתן סילדנפיל [‪ .]8‬הפחתה בתנגודת כלי הדם‬ ‫הסיסטמיים בתגובה למתן הסילדנפיל הוכחה במחקר אחר‪ ,‬אשר‬ ‫מצא שיפור בתפקוד האנדותליאלי בחולי אס"ל‪ ,‬כפי שהודגם בשיפור‬ ‫בזרימת דם בעורק הברכיאלי בחולי אס"ל לאחר מתן הסילדנפיל [‪.]9‬‬

‫השפעת הסילדנפיל על תגובת הארגורפלקס‬ ‫חולי אס"ל סובלים מעייפות‪ ,‬מקוצר נשימה במאמץ ומירידה ביכולתם‬ ‫לבצע מאמץ גופני‪ .‬מהם הגורמים לתחושת קוצר הנשימה ולעייפות‬ ‫בחולי אס"ל? אחד הגורמים לתחושות אלו הוא תגובת הארגופלקס‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫ארגופלקס היא תגובה בלתי–רצונית שנובעת מגירוי ארגו–‬ ‫רצפטורים בעצבים אפרנטים מקבוצה ‪ 3‬ו–‪ 4‬שנמצאים בשריר‬ ‫המשורטט‪ .‬קיימים שני סוגים של ארגו–רצפטורים‪ :‬מטבו–רצפטורים‬ ‫(חיישנים הרגישים לתוצרי פירוק מטבוליים) ומכנו–רצפטורים‬ ‫(חיישנים הרגישים לשינויים בתנועתיות הגפיים והמפרקים)‪ .‬גירוי‬ ‫לא רצוני של הארגו–רצפטורים‬ ‫החשש היה‬ ‫גורם לעלייה בתגובה האוטונומית‬ ‫ובנשימה ותורם לתחושת קוצר שבחולים הסובלים‬ ‫מאס"ל ונוטלים‬ ‫הנשימה‪ ,‬לירידה ביכולת לבצע‬ ‫תרופות מרחיבות‬ ‫מאמץ גופני‪ ,‬לחולשה ועוד [‪.]10‬‬ ‫כלי דם אחרות‬ ‫תגובת ארגופלקס תקינה תלויה‬ ‫כגון מעכבי ‪,ACE‬‬ ‫בתפקוד אנדותליאלי תקין‪ .‬לא‬ ‫הוספת סילדנפיל‬ ‫מן הנמנע כי להפרעה בתפקוד תגרום לירידת לחץ‬ ‫האנדותליאלי‪ ,‬האופיינית בחולי‬ ‫דם משמעותית‬ ‫אס"ל‪ ,‬יש השפעה על הפעלת יתר‬ ‫וסימפטומטית‪ ,‬אך‬ ‫של תגובת הארגופלקס בחולים‬ ‫חשש זה לא אומת‬ ‫אלה‪.‬‬ ‫ואירועים כאלו לא‬ ‫התרחשו‬ ‫נמצא שבחולי אס"ל קיים‬ ‫קשר הפוך בין חומרת ההפרעה‬ ‫בתפקוד האנדותליאלי ובתגובה הנשימתית (כחלק מהארגופלקס)‬ ‫למאמץ אחיזת יד‪ .‬השינוי בתפקוד האנדותליאלי בתגובה למתן‬ ‫סילדנפיל נמצא בקשר הפוך עם השינויים שנצפו בארגופלקס‪ .‬כל‬ ‫השינויים בתפקוד האנדותליאלי שנצפו עם מתן סילדנפיל חלפו לאחר‬ ‫‪ 24‬שעות מהפסקתו [‪.]11‬‬ ‫לתחושת קוצר הנשימה בחולי אס"ל יש חשיבות בשמירה על לחץ‬ ‫חמצן מתאים בנאדיות הריאה‪ ,‬באספקת ביקרבונט לוויסות הצטברות‬ ‫חומצת החלב‪ ,‬בסיוע למעבר נוזלים מהחלק התוך–כלי בריאות לחלק‬ ‫הבין–תאי ולהעלאת הלחץ בנימי הריאות בזמן מאמץ‪.‬‬ ‫ההשפעה המיטיבה של סילדנפיל על המצב ההמודינמי בריאות‬ ‫(הורדת הלחץ בעורקי הריאה)‪ ,‬על תפוקת הלב ועל זרימת הדם‬ ‫ההיקפית משפרת את היכולת לבצע מאמץ‪ ,‬מפחיתה את תחושת‬ ‫קוצר הנשימה ואת נשימת היתר הנצפית בחולי אס"ל‪ .‬מתן סילדנפיל‬ ‫משפר את תפקוד תאי האנדותל‪ ,‬ובכך מגביר את זרימת הדם‬ ‫לשריר המשורטט בזמן מאמץ‪ ,‬תוך שיפור יכולתו התפקודית של‬ ‫המטופל [‪.]12‬‬

‫מהמינונים שניתנו‪ .‬החשש היה שבחולים הסובלים מאס"ל ונוטלים‬ ‫תרופות מרחיבות כלי דם אחרות כגון מעכבי ‪ ,ACE‬הוספת סילדנפיל‬ ‫תגרום לירידת לחץ דם משמעותית וסימפטומטית‪ ,‬אך חשש זה לא‬ ‫אומת ואירועים כאלו לא התרחשו‪.‬‬ ‫האם הסילדנפיל יכול לעצור את התקדמות אס"ל ואף לגרום‬ ‫לחזרה של המהלך הפתו–פיזיולוגי והקליני? על מנת לענות על שאלות‬ ‫חשובות אלו יש לתכנן קבוצת מחקרים קליניים שיכללו מספר חולים‬ ‫רב ממגוון רחב של מרכזים רפואיים‪ ,‬מחקרים שייערכו במשך פרקי‬ ‫זמן ארוכים תוך שימוש במינונים שונים של סילדנפיל‪ .‬כמו כן יש‬ ‫מקום למחקרים קליניים נוספים‪ ,‬שיבדקו את השפעת הסילדנפיל על‬ ‫קבוצות חולים הסובלים מדרגות שונות של אס"ל‪ ,‬ובהם כאלה שאינם‬ ‫סובלים מיתר לחץ דם ריאתי‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫חנקן חד–חמצני הוא מתווך חשוב בוויסות פעולות כלי הדם בגוף‬ ‫ויש לו תפקיד מרכזי באס"ל‪ .‬חוסר זמינות של חנקן חד–חמצני יכול‬ ‫לתרום להידרדרות המודינמית בחולי אס"ל‪.‬‬ ‫הזמינות הביולוגית של חנקן חד–חמצני ניתנת להגברה על ידי‬ ‫מתן החומר עצמו בשאיפה‪ ,‬וגם באמצעות דיכוי בררני של אנזים‬ ‫הפוספו–דיאסטרז ‪ 5‬באמצעות מתן סילדנפיל‪ .‬מחקרים קליניים הראו‬ ‫כי מתן סילדנפיל מוריד את תנגודת כלי הדם הריאתיים‪ ,‬משפר את‬ ‫היכולת לביצוע מאמץ‪ ,‬את תפקוד החדר הימני וכן את איכות החיים‬ ‫של החולים הסובלים מאס"ל על רקע פגיעה בתפקוד הסיסטולי של‬ ‫החדר השמאלי‪.‬‬ ‫נראה שחלק מהתופעות המיטיבות מושגות על ידי שיפור בתפקוד‬ ‫האנדותליאלי של כלי הדם ההיקפיים ושל כלי הדם הריאתיים‪.‬‬ ‫ניתן להשתמש באופן בטוח בסילדנפיל כטיפול ארוך טווח מבלי‬ ‫שיתפתחו עלייה בתנגודת לתרופה או תופעות לוואי חריגות‪ ,‬וזאת‬ ‫תוך המשך טיפול בתכשירים המקובלים לטיפול בחולי אס"ל‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Ghio S, et al. JACC 37: 183-188, 2001.‬‬ ‫‪2. Meluzim J, et al. Int J Cardiol 105: 164-173, 2005.‬‬ ‫‪3. Loh E,et al. Circulation 90: 2780-2785, 1994.‬‬

‫טיפול ממושך בסילדנפיל בחולי אס"ל‬ ‫סילדנפיל היא תרופה יציבה מבחינה פרמקו–קינטית‪ .‬חולים הסובלים‬ ‫מיתר לחץ דם ריאתי או מאין–אונות משתמשים בה באופן קבוע‬ ‫ורציף לאורך חודשים ללא תופעות חריגות‪ .‬השפעתו הממושכת של‬ ‫סילדנפיל על חולי אס"ל כרונית נבדקה ב–‪ 46‬חולים‪ 23 :‬קיבלו סילדנפיל‬ ‫‪ 50‬מ"ג פעמיים ביום ו־‪ 23‬חולים קיבלו אינבו למשך ‪ 6‬חודשים‪ ,‬נוסף‬ ‫על הטיפול הקבוע באס"ל שנהגו לקבל לפני תחילת המחקר‪ .‬התפקוד‬ ‫האנדותליאלי נבדק בשיטת הערכת העורק הברכיאלי‪ ,‬נבדקה‬ ‫היכולת לביצוע מאמץ (במבחן מאמץ לב־ריאות)‪ ,‬וכן נבדקה תגובת‬ ‫הארגופלקס במאמץ‪ .‬בשתי הביקורות שנערכו לאחר ‪ 3‬ו־‪ 6‬חודשי‬ ‫טיפול נמצא כי בחולים שטופלו בסילדנפיל הלחץ בעורקי הריאה ירד‬ ‫משמעותית‪ ,‬וכן השתפרה תגובת הארגופלקס‪ ,‬עם שיפור בתצרוכת‬ ‫החמצן המרבית ובתחושת קוצר הנשימה [‪.]13‬‬ ‫מתן סילדנפיל במינונים שונים ובמספר משתנה של מנות ביום‬ ‫לחולי אס"ל התגלה כבטוח‪ ,‬ולא נצפו תופעות לוואי באף אחד‬

‫‪4. Koelling TM,et al. Am J Cardiol 81: 1494-1497, 1998.‬‬ ‫‪5. Galie N, et al. N Engl J Med 353: 2148-2157, 2005.‬‬ ‫‪6. Lewis GD, et al. Circulation 115: 115: 59-66, 2007.‬‬ ‫‪7. Lewis GD, et al. Circulation 116: 1555-1562, 2007.‬‬ ‫‪8. Senzaki H, et al. FASEB J 15: 1718-1726, 2001.‬‬ ‫‪9. Katz SD, et al. JACC 36: 845-851, 2000.‬‬ ‫‪10. Ponikowski PP, et al. Circulation 104: 2324-2330, 2001.‬‬ ‫‪11. Guazzi M, et al. Clinical Pharmacology and Therapeutics 83(2): 336‬‬‫‪341, 2008.‬‬ ‫‪12. Johnson RL. Circulation 103: 916-918, 2001.‬‬ ‫‪13. Guazzi M, et al. JACC 50(22): 2136-2144, 2007.‬‬

‫‪41‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫שימושים חדשים במשאבה מלאכותית‬ ‫התומכת בחדר השמאלי (‪ (LVAD‬בחולים‬ ‫עם אי־ספיקת לב מתקדמת‬ ‫ד"ר בנימין מדליון‬ ‫המחלקה לניתוחי לב וחזה‪ ,‬מרכז רפואי רבין‪ ,‬קמפוס בילינסון והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬

‫רקע‬

‫‪ LVAD‬כפתרון של קבע‬

‫אי־ספיקת לב היא מחלה שכיחה‪ ,‬ששכיחותה הולכת ועולה עם‬ ‫הגיל‪ .‬בשל העלייה בתוחלת החיים‪ ,‬שכיחות אי–ספיקת הלב‬ ‫הולכת ועולה וצפויה עוד לגדול במהלך השנים הבאות‪ .‬בארצות‬ ‫הברית ההערכה היא כי למעלה מ–‪ 5,000,000‬איש סובלים מאי־‬ ‫ספיקת לב‪ ,‬וכ־‪ 100,000‬איש סובלים מדרגה כה חמורה של אי–‬ ‫ספיקת לב‪ ,‬שתוחלת החיים שלהם קצרה ביותר והפתרון המועדף‬ ‫עבורם הינו השתלת לב‪ .‬נוכח המציאות‪ ,‬שבה יש בארצות הברית‬ ‫רק כ–‪ 2,000‬תרומות לב מדי שנה‪ ,‬ברור כי פתרון זה אינו עונה‬ ‫על הצורך‪ ,‬ולכן נקבעו קריטריונים מחמירים להקצאת לבבות‬ ‫המבוססים על מתן התרומה למועמדים להם אי–ספיקת הלב‬ ‫בדרגה הקשה ביותר ללא מחלות או בעיות נלוות אחרות העלולות‬ ‫לקצר את תוחלת חייהם‪.‬‬ ‫המצב בישראל דומה באופן יחסי לזה שבארצות הברית‪ .‬בארץ‬ ‫מוערכים כ–‪ 100,000‬חולים עם אי–ספיקת לב‪ ,‬ומהם למעלה‬ ‫מ–‪ 1,000‬עם אי–ספיקת לב מתקדמת‪ ,‬שהיו יכולים ליהנות מהשתלת‬ ‫לב לו הייתה זמינה‪ .‬בישראל מבוצעות כ–‪ 20‬השתלות לב בשנה‪ ,‬עם‬ ‫למעלה מ–‪ 130‬מועמדים שנבחרו כמועמדים מתאימים לרשימת‬ ‫ההשתלות בכל זמן נתון‪.‬‬ ‫אחד הפתרונות המקובלים בחולים המידרדרים מבחינת תפקוד‬ ‫הלב בזמן המתנתם להשתלה הוא חיבורם למשאבה מלאכותית‪,‬‬ ‫התומכת בחדר השמאלי של הלב (‪LVAD - Left Ventricular Assist‬‬ ‫‪ .)Device‬פתרון זה מקובל היה עוד משנות ה–‪ 80‬של המאה הקודמת‬ ‫כגשר להשתלת לב‪ .‬במהלך השנים נצפו חולים שהמתינו לתרומת‬ ‫לב בעודם מחוברים ל–‪ ,LVAD‬ולאחר שחלה אצלם הטבה בתפקוד‬ ‫הלב היה ניתן לנתקם מהמכשיר‪ .‬בנוסף‪ ,‬לחלק מהחולים לא נמצא‬ ‫לב והם חיו עם ה–‪ LVAD‬שנים מספר באיכות חיים משביעת רצון‪,‬‬ ‫דבר שגרר את השאלה המתבקשת‪ :‬מדוע לא לחבר חולים ל–‪LVAD‬‬ ‫כפתרון של קבע?‬ ‫לחצי דם ריאתיים גבוהים מהווים גורם סיכון משמעותי לחוסר‬ ‫הצלחה של השתלת לב‪ .‬בחלק מחולים אלה הושתל ‪ LVAD‬כפתרון‬ ‫של קבע‪ ,‬ולאחר כמה חודשים נצפתה בחלק מהחולים הללו ירידה‬ ‫בלחצי הדם הריאתיים‪ ,‬עד לרמות שהפכו אותם להיות מועמדים‬ ‫ראויים להשתלה‪ .‬בנוסף‪ ,‬במהלך שנים אלה חלה התפתחות‬ ‫משמעותית באיכות המכשירים הנמצאים בשימוש‪.‬‬ ‫עיקר השימוש ב–‪ LVAD‬הוא כגשר להשתלה במועמדים ראויים‬ ‫להשתלה שמצבם הלבבי מידרדר‪ .‬נושא זה נידון בעבר בהרחבה ואין‬ ‫בו חדש‪ .‬מטרת סקירה זו היא להתמקד בכל אותם המצבים החדשים‬ ‫שבהם ניתן להשתמש ב–‪.LVAD‬‬

‫בעקבות אותה התצפית‪ ,‬שבה מועמדים להשתלה שנתמכו ב–‪LVAD‬‬ ‫שרדו במשך תקופות ארוכות מבלי שנמצאה להם תרומה מתאימה‪,‬‬ ‫נשאלה השאלה אם ה–‪ LVAD‬יכול להוות תחליף להשתלת לב‪.‬‬ ‫אין ספק שאם יוכח כי כך אמנם הדבר‪ ,‬הרי שבכך יימצא פתרון‬ ‫לאוכלוסייה גדולה של חולים שכרגע אין להם פתרון‪ ,‬בשל מיעוט‬ ‫הלבבות המושתלים‪.‬‬ ‫מחקר ה–‪ Rematch‬הינו מחקר מפתח בתחום‪ ,‬והתפרסם‬ ‫ב–‪ New England Journal of Medicine‬בשנת ‪ .]1[ 2001‬במחקר זה‬ ‫השתתפו ‪ 129‬חולים עם אי–ספיקת לב מתקדמת שאינם מועמדים‬ ‫להשתלה (גיל מבוגר‪ ,‬מחלות נלוות אחרות ועוד)‪ ,‬אשר עברו חלוקה‬ ‫אקראית לכאלה שטופלו ב–‪ LVAD‬וכאלה שטופלו תרופתית בלבד‪.‬‬ ‫החוקרים הראו ירידה של ‪ 48%‬בתמותת חולי ה–‪ ,LVAD‬עם שיעור‬ ‫היוותרות בחיים של ‪ 52%‬בקבוצת ה–‪ LVAD‬ושל ‪ 25%‬במטופלים‬ ‫תרופתית לאחר שנה‪ .‬לאחר שנתיים שרדו ‪ 23%‬בקבוצת ה–‪LVAD‬‬ ‫ו–‪ 8%‬במטופלים תרופתית‪ .‬המחקר הראה גם שיפור באיכות החיים‬ ‫בקבוצת ה–‪.LVAD‬‬ ‫במחקר זה נעשה שימוש ב–‪ LVAD‬של חברת טורטק‪ ,‬הנקרא‬ ‫‪ .HeartMate I‬היות שהמכשיר לא תוכנן במקור לתמיכה ממושכת‬ ‫של שנים‪ ,‬במהלך המחקר התגלו כמה תקלות טכניות שגרמו‬ ‫לכישלון המכשיר‪ ,‬ובחלק מהמקרים אף למות החולים‪ .‬חברת‬ ‫טורטק הכניסה כמה שינויים במכשיר‪ ,‬וקראה למכשיר המשופר‬ ‫‪ .HeartMate XVE‬מחקר זה הוא שגרם למינהל המזון והתרופות‬ ‫האמריקאי (‪ (FDA‬לאשר את ה–‪ HeartMate XVE‬כטיפול של קבע‬ ‫בחולים שאינם מועמדים להשתלה‪ .‬בהמשך התפרסמו כמה‬ ‫עבודות נוספות שבהן נעשה שימוש בדגם המשופר‪ ,‬ואכן נצפו‬ ‫תוצאות טובות יותר‪ ,‬אך עדיין מדובר במכשיר מגושם מדור ישן‬ ‫שכמעט ואיננו בשימוש כיום‪.‬‬ ‫בעשור האחרון חלה התפתחות טכנולוגית ניכרת‪ ,‬ונעשה‬ ‫מעבר ממשאבות פועמות כדוגמת ‪ HeartMate I‬ו–‪HeartMate XVE‬‬ ‫למשאבות עם זרימה קבועה‪ .‬המשאבות הפועמות מחקות את‬ ‫הפיזיולוגיה הנורמלית ומייצרות גל לחץ עם סיסטולה ודיאסטולה‪.‬‬ ‫החיסרון במכשירים אלה הוא שלהם חלקים נעים רבים והם‬ ‫מגושמים‪ ,‬דבר היכול לגרור בעיות טכניות לאורך זמן וצורך בחולים‬ ‫גדולים יחסית‪ ,‬שבהם יהיה ניתן להשתיל את המכשיר‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬ ‫למכשירים עם הזרימה הקבועה גודל קטן יותר ופחות חלקים נעים‪,‬‬ ‫ולכן הם צפויים להיות אמינים יותר לאורך זמן‪ ,‬ובשל גודלם הקטן‬ ‫השתלתם מתאפשרת גם באנשים בעלי מידות גוף קטנות יותר‪.‬‬ ‫ישנם כמה סוגים של מכשירים מסוג זה‪ ,‬אך בסקירה זו נעסוק רק‬

‫‪42‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫ב–‪ HeartMate II‬של חברת טורטק‪ ,‬היחידי המאושר כיום לשימוש‬ ‫של קבע בישראל‪ ,‬וזאת בעקבות המלצת ועדה ייעודית שמונתה על‬ ‫ידי משרד הבריאות לצורך העניין‪ .‬הוועדה קבעה כי השתלת ‪LVAD‬‬ ‫כפתרון של קבע יתאפשר רק במרכזים עם תשתית מלאה וניסיון‬ ‫של אנשי הצוות‪ ,‬היות שמדובר באוכלוסיית חולים מהקשות ביותר‪,‬‬ ‫הדורשת תמיכה רב–תחומית ומעקב ארוך טווח קפדני וצמוד‪ .‬בנוסף‬ ‫המליצה הוועדה על כמות מוגבלת של השתלות בשנים הראשונות‪,‬‬ ‫ונקבעו קריטריונים להשתלת המכשיר (טבלה ‪.)1‬‬ ‫המכשיר בנוי ממשאבה אקסיאלית עם מדחף המסתובב בקצב‬ ‫של ‪ 14,000-6,000‬סל"ד‪ .‬המשאבה מושתלת בחלל הפריקרד ודופן‬ ‫הבטן‪ ,‬ומחוברת מצדה האחד לאפקס של החדר השמאלי ומצדה‬ ‫השני לוותין העולה‪ .‬כבל חשמל ומידע יוצא דרך דופן הבטן ומחובר‬ ‫לשתי סוללות ובקר (ציור ‪ .)1‬דם נשאב דרך החדר השמאלי אל‬ ‫המשאבה ומוזרם באופן קבוע לוותין העולה‪ ,‬ועל ידי כך מחליף את‬ ‫תפקוד החדר השמאלי‪ .‬המסתם הוותיני נפתח ונסגר בהתאם למידת‬ ‫תפקוד החדר השמאלי‪.‬‬ ‫הניסיון האירופי במכשיר זה פורסם בשנת ‪ ,2008‬עם שיעור‬ ‫היוותרות בחיים של ‪ 69%‬לאחר שנה בחולים שבהם הושתל‬ ‫המכשיר כפתרון של קבע [‪ .]2‬לאחרונה אישר ה–‪ FDA‬להשתמש‬ ‫ב–‪ HeartMate II‬כפתרון של קבע בארצות הברית‪ ,‬וזאת בעקבות‬ ‫מחקר שבו חולים עם אי–ספיקת לב קשה שאינם מועמדים להשתלה‬ ‫חולקו אקראית ביחס של ‪ 2:1‬בין ‪ 66( HeartMate XVE‬חולים) לבין‬ ‫‪ 134( HeartMate II‬חולים) [‪ .]3‬לאחר שנתיים‪ ,‬שיעור ההיוותרות‬ ‫בחיים של החולים שטופלו ב–‪ HeartMate II‬היה ‪ 58%‬לעומת ‪24%‬‬ ‫ב–‪ ,HeartMate XVE‬סך הסיבוכים היה קטן יותר ואיכות החיים הייתה‬ ‫טובה יותר בחולים שטופלו ב–‪ .HeartMate II‬לאחר שנתיים‪80% ,‬‬ ‫ממושתלי ‪ HeartMate II‬היו ברמה תפקודית ‪ .NYHA class I-II‬ב–‪9%‬‬ ‫היה צורך בהחלפת המשאבה‪ ,‬ב–‪ 18%‬היה אירוע נוירולוגי כלשהו‪,‬‬ ‫זיהומים הקשורים למשאבה נצפו ב–‪ ,35%‬ורוב החולים (‪ )94%‬נזקקו‬ ‫לאשפוז חוזר מסיבה כלשהי‬ ‫קשה למנוע זיהומים‬ ‫במהלך המעקב‪.‬‬ ‫לחלוטין‪ ,‬בשל העובדה‬ ‫בהתחשב בכך שמדובר‬ ‫שבמכשירים הנוכחיים‬ ‫באוכלוסיית חולים קשה‬ ‫ביותר עם שיעור היוותרות קיים קשר בין פנים הגוף‬ ‫בחיים של ‪ 8%‬לאחר שנתיים והסביבה החיצונית (כבל‬ ‫תחת טיפול תרופתי [‪ ,]1‬החשמל והמידע)‪ .‬קשר‬ ‫בהחלט מדובר בתוצאות זה מחייב השגחה וטיפול‬ ‫קפדניים‪ .‬הטכנולוגיה‬ ‫מעודדות‪ ,‬בעיקר לאור‬ ‫ממשיכה להתקדם‬ ‫העובדה שבעבודות נוספות‬ ‫ו"דורות" נוספים של‬ ‫שבחנו תת–אוכלוסיות של מכשירים צפויים להופיע‬ ‫חולים "קלים" יותר (עדיין‬ ‫מדובר בחולים עם אי–ספיקת לב מתקדמת) הושגו תוצאות טובות‬ ‫יותר‪ ,‬הן מבחינת תמותה והן מבחינת סיבוכים‪ .‬הרושם הוא שהניסיון‬ ‫ובחירת החולים משחקים תפקיד חשוב בהצלחת ההשתלה‪ .‬על פי‬ ‫מאגר המידע של החברה היצרנית (טורטק)‪ ,‬בעת כתיבת סקירה זו‬ ‫פרק הזמן הממושך ביותר של חולה עם ‪ HeartMate II‬הוא למעלה‬ ‫מחמש שנים [‪.]4‬‬ ‫הניסיון והמחקרים שנערכו מלמדים כי הגוף סובל היטב את‬ ‫הזרימה הקבועה והלא פועמת של המשאבות מהדור השני (כמו‬ ‫‪ ,)HeartMate II‬ללא כל תופעות לוואי או הפרעות מערכתיות‪ .‬בכל‬ ‫זאת הועלה החשש לגבי משמעות הזרימה הקבועה לפרקי זמן‬ ‫ממושכים‪ .‬הידע הנוכחי מלמד כי על פרקי זמן הנמדדים בחודשים אין‬

‫ציור ‪ :1‬ציור סכמטי של ‪HeartMate II‬‬

‫לזרימה הקבועה השפעה מרעה על מערכות הגוף השונות‪ .‬למרות‬ ‫מהירות קבועה של ציר המנוע‪ ,‬בדרך כלל עדיין תהיה מידה קלה של‬ ‫פולסטיליות בעורקים‪ ,‬הנובעת מפעילות מסוימת של הלב‪.‬‬ ‫זיהומים הם החיסרון העיקרי של מכשירים אלה‪ .‬קשה למנוע‬ ‫זיהומים לחלוטין‪ ,‬בשל העובדה שבמכשירים הנוכחיים קיים קשר בין‬ ‫פנים הגוף והסביבה החיצונית (כבל החשמל והמידע)‪ .‬קשר זה מחייב‬ ‫השגחה וטיפול קפדניים‪ .‬הטכנולוגיה ממשיכה להתקדם ו"דורות"‬ ‫נוספים של מכשירים צפויים להופיע‪ .‬מדובר במכשירים שמתוכננים‬ ‫לשרוד שנים רבות ומאפשרים העברת אנרגיה בהשראה דרך העור‪,‬‬ ‫ללא קשר פיזי ישיר‪ .‬הדור השני של המכשירים והדורות הבאים‬ ‫הצפויים להיבנות הביאו לכך ש–‪ LVAD‬הינו פתרון ראוי לאוכלוסיות‬ ‫חולים מתאימות‪ .‬הטיפול הנוכחי ב–‪ LVAD‬הוא יקר‪ ,‬הן בשל עלות‬ ‫המכשיר והן בשל הטיפול בסיבוכים והמעקב‪ .‬עלויות אלה צפויות‬ ‫לקטון עם הניסיון ולצד בחירה נכונה של חולים‪ ,‬ועם הופעת מכשירים‬ ‫נוספים מאושרים לשימוש שיגררו תחרות וירידת מחירים‪.‬‬ ‫בבי"ח בילינסון הוחל השימוש ב–‪ HeartMate II‬לפני כשנתיים‪,‬‬ ‫ומאז הושתלו מכשירים בשבעה חולים שלא היו מועמדים להשתלת‬ ‫לב בזמן השתלת ה–‪ .LVAD‬כל החולים סבלו מקרדיומיופתיה על רקע‬ ‫איסכמי‪ ,‬ארבעה עברו ניתוח מעקפים בעברם‪ ,‬כל החולים היו עם‬ ‫סימני אי–ספיקת לב ימנית והפרעה בחומרה שונה בתפקוד החדר‬ ‫הימני‪ .‬שני חולים נפטרו בתר–ניתוחית‪ ,‬האחד בשל אמפיימה ואלח‬ ‫דם‪ ,‬השני בשל כישלון לב ימני וכישלון רב–מערכתי‪ .‬חולה שלישי‬ ‫נפטר לאחר מעל שנה וחצי‪ :‬גבר בן ‪ ,72‬שבעת השתלת המכשיר היה‬ ‫בכישלון שמאלי וימני קשה עם אנסרקה‪ .‬החולה התאושש היטב תוך‬ ‫שיפור בתסמיני אי–ספיקת הלב השמאלית והימנית‪ ,‬חזר לפעילות‬ ‫מלאה ואף טס לבקר את בני משפחתו בארצות הברית‪.‬‬ ‫תשעה חודשים לאחר ההשתלה הופיע זיהום בכבל המכשיר‬ ‫שטופל מקומית‪ .‬לאחר כשנה סבל מאירוע מוחי צרברלי עם‬ ‫שיפור קוגניטיבי מלא ושארית מוטורית שהתבטאה בחוסר יציבות‬ ‫והליכה על בסיס רחב‪ .‬בהמשך התרחשו כמה אירועים ספטיים‬ ‫שהובילו לחשד של חדירת הזיהום לכיס המשאבה‪ .‬החולה עבר‬ ‫הטריה ניתוחית והרמת אומנטום מהבטן לצורך עטיפת המשאבה‪.‬‬

‫‪43‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫טבלה ‪ :1‬קריטריונים להשתלת ‪ LVAD‬בישראל‬ ‫א‪ .‬לפחות ארבעה קריטריונים מהרשימה הבאה‪:‬‬

‫‪4 .4‬צפי לקושי טכני שיעלה את דרגת הסיכון הניתוחי‪ ,‬וזאת על פי שיקול‬ ‫דעת המנתח‬

‫‪1 .1‬רמה תפקודית ‪ NYHA IV‬שלא משתפרת תחת טיפול תרופתי אופטימלי‬

‫‪ INR>1.55 .5‬עצמוני במהלך ‪ 24‬השעות שלפני הניתוח‬

‫‪.2‬‬

‫‪2‬מקטע פליטה של חדר שמאל ‪LVEF≤25%‬‬

‫‪.3‬‬

‫‪3‬אינדקס תפוקת לב ‪Cl≤2.2 l/min‬‬

‫‪.4‬‬

‫‪4‬לחץ יתד ‪PCWP≤18 mmHg‬‬

‫‪.5‬‬

‫‪5‬תצרוכת חמצן בשיא ‪Peak VO2≤14 ml/kg/min‬‬

‫‪6 .6‬תמיכה תוך־ורידית של תרופות אינוטרופיות או אי–סבילות שלהן‬ ‫‪7 .7‬צורך בבלון תוך–ותיני‬ ‫‪8 .8‬חוסר סבילות לחוסמי בטא או למעכבי ‪ ACE‬בשל אי–יציבות המודינמית‬

‫‪6 .6‬מחלה חסימתית ריאתית כרונית בדרגה קשה‬ ‫המתבטאת ב־‪FEV1≤1.5 l/min‬‬ ‫ ‬ ‫‪7 .7‬תבחין היריון חיובי באשה בגיל פוריות‬ ‫‪8 .8‬יתר לחץ ריאתי קבוע עם תנגודת ריאתית גדולה מ־‪ 8‬יחידות ווד‪ ,‬שאינה‬ ‫מגיבה לטיפול תרופתי במהלך ‪ 90‬יום מהניתוח‬ ‫‪9 .9‬חולה המועמד להתערבות ניתוחית לבבית אחרת שיכולה לשפר את מצבו‬ ‫‪1010‬ניתוח קודם להקטנת החדר השמאלי‬ ‫‪1111‬נוכחות מסתם ותיני מכני שלא יוחלף לביולוגי בעת השתלת ה־‪LVAD‬‬

‫ב‪ .‬מועמדות להשתלת לב אינה אפשרית בשל לפחות אחד מהבאים‪:‬‬

‫‪1212‬מחלה כבדית עם ערכי אנזימים ובילירובין פי ‪ 5‬מהערכים המקסימליים‬ ‫במהלך ‪ 4‬ימים טרם הניתוח‪ ,‬או הוכחת שחמת הכבד בביופסיה‬

‫‪2 .2‬סוכרת תלוית אינסולין עם פגיעה באיברי מטרה‬

‫‪1313‬אירוע מוחי במהלך ‪ 90‬יום טרם הניתוח‪ ,‬או היסטוריה של מחלת כלי דם‬ ‫מוחית עם היצרות מעל ‪ 80%‬של עורק תרדמה‪ ,‬כפי שנמדדה בדופלקס‪,‬‬ ‫שלא ניתנת לפתרון באמצעים ניתוחיים או החדרת סטנט‬

‫‪1 .1‬גיל מעל ‪ 65‬שנה‬

‫‪3 .3‬אי–ספיקה כלייתית כרונית (קראטינין מעל ‪ 2.5 mg%‬שאינו צפוי להיות‬ ‫הפיך לאחר השתלת הלב‪ ,‬או שלא אפשרית המועמדות להשתלה משולבת‬ ‫של לב וכליה)‬

‫‪1414‬הפרעה קוגניטיבית שאומתה על ידי בדיקת נוירולוג או נוכחות מחלת‬ ‫אלצהיימר או שיטיון מכל סיבה שהיא‬

‫‪4 .4‬נשאות של הפטיטיס ‪( C‬אם תוחלת החיים הצפויה של המחלה הכבדית‬ ‫עולה על ‪ 3‬שנים)‬

‫‪1515‬עדות למפרצת לא מטופלת של הוותין הבטני מעל ‪ 5‬ס"מ‪,‬‬ ‫ כפי שנמדדה ב־‪ CT‬במהלך ‪ 30‬יום טרם הניתוח‬ ‫‪1616‬חשד למחלה זיהומית פעילה במהלך ‪ 48‬שעות טרם הניתוח‬

‫ג‪ .‬אף לא אחת מהתוויות הנגד הבאות‪:‬‬ ‫‪1 .1‬תוחלת חיים צפויה של פחות מ־‪ 3‬שנים מסיבה שאינה קשורה באי־‬ ‫ספיקת הלב‬ ‫‪2 .2‬אי־ספיקת לב שנגרמה עקב מחלת בלוטת התריס או קרושה בה ואינה‬ ‫מאוזנת תרופתית‪ ,‬קרדיומיופתיה חסימתית‪ ,‬מחלה פריקרדיאלית‪,‬‬ ‫עמילואידוזיס או דלקת חריפה של שריר הלב‬ ‫‪3 .3‬הפרעות קצב חדריות עקשניות למרות טיפול מיטבי‪ ,‬או אי־כישלון לב‬ ‫ימני בינוני עד קשה שאינו צפוי להשתפר לאחר השתלת ה־‪LVAD‬‬ ‫ ‬

‫סיבת המוות בחולה לא אותרה‪ ,‬המשאבה פעלה כתקנה‪ ,‬ובנתיחה‬ ‫שלאחר המוות לא נמצאה כל פתולוגיה למעט טרשת קשה ומכויבת‬ ‫של קשת הוותין ושל הוותין היורד‪ .‬יש לציין כי חלל הלב‪ ,‬המשאבה‬ ‫והצינורות המובילים ממנה נראו חדשים ולא נמצאו קרישים‪ .‬ארבעה‬ ‫חולים נמצאים כעת במעקב של שלושה חודשים עד שנה וחצי‪ .‬איכות‬ ‫החיים השתפרה בכל החולים‪ .‬חולה נוסף פיתח פיסטולה מזוהמת‬ ‫מהמדיאסטינום‪ ,‬שהלכה ונסגרה תחת טיפול אנטיביוטי‪.‬‬

‫‪ LVAD‬כגשר למועמדות להשתלה‬ ‫ההתוויה הקלאסית להשתלת ‪ ,LVAD‬כפי שצוין‪ ,‬הינה כגשר להשתלת‬ ‫לב במועמדים ראויים אשר חלה אצלם הידרדרות המודינמית ונשקפת‬ ‫סכנה מיידית לחייהם‪ ,‬וקיים חשש סביר שלא ימצא לב מתאים בזמן‪.‬‬ ‫סוג אחר של חולים עם אי–ספיקת לב מתקדמת אינם מועמדים‬ ‫ראויים להשתלה בשל סיבות רפואיות שונות‪ .‬לדוגמה‪ ,‬חולים שלהם‬ ‫הייתה ממאירות כלשהי שטופלה בהצלחה‪ ,‬אך עד חלוף ‪ 5-3‬שנים‬ ‫(בהתאם לסוג הממאירות) לא ניתן לומר כי החלימו לחלוטין‪ .‬מסיבה‬ ‫זו אין הם מועמדים להשתלה‪ ,‬הן בשל חשש לתוחלת חיים מוגבלת‬ ‫והן בשל החשש שהטיפול נוגד הדחייה יעורר תאים גידוליים סמויים‪,‬‬ ‫ותופיע התפרצות חדשה של הממאירות‪ .‬חולים כאלה יכולים להיעזר‬

‫‪44‬‬

‫‪1717‬מספר טסיות הקטן מ־‪ 50,000/mm3‬במהלך ‪ 24‬שעות טרם הניתוח‬ ‫‪1818‬רמת קראטינין בסרום מעל ‪ ,3.5 mg/dl‬או תלות בדיאליזה לאורך זמן‬ ‫‪1919‬מחלת כלי דם היקפית משמעותית המלווה בכאב במנוחה או פצעים‬ ‫מכויבים ברגליים‬ ‫‪2020‬החולה מטופל בחוסמי תעלות סידן או בתרופות נוגדות הפרעת קצב‬ ‫מסוג ‪ I‬או ‪**III‬‬ ‫‪2121‬ניתוח בטני מתוכנן‬ ‫‪2222‬מחלה פסיכיאטרית או פיגור שיכולים לפגוע בהיענות הטיפול של החולה‬

‫ב–‪ LVAD‬עד שתוכח החלמתם מהמחלה הממארת‪ ,‬ואז ניתן להשתילם‬ ‫או להישאר עם המכשיר כפתרון של קבע במידה שהמחלה תחזור‪.‬‬ ‫במקרה זה מדובר במיעוט של חולים‪ ,‬אך קבוצה אחרת‪ ,‬גדולה יותר‪,‬‬ ‫של חולים הינה קבוצת החולים עם יתר לחץ דם ריאתי גבוה קבוע‪.‬‬ ‫לחץ דם ריאתי גבוה במועמדים להשתלת לב הינו בדרך כלל‬ ‫תגובה משנית לגודש כרוני של הריאות‪ ,‬שבעצמו נובע כתגובה‬ ‫משנית לכישלון החדר השמאלי‪ .‬הלחץ הגבוה מייצג תנגודת גבוהה‬ ‫של כלי הדם הריאתיים בניסיון להקטין את הצפת הריאות בדם‪.‬‬ ‫כתוצאה מהכשל בחדר השמאלי הלחץ בעלייה השמאלית עולה‪ ,‬דבר‬ ‫הגורר גודש בוורידי הריאה וברקמת הריאה‪ .‬הגודש מוביל לפגיעה‬ ‫בתפקוד האנדותל ולירידה בזמינות ‪ NO‬ופרוסטציקלין‪ ,‬וכמו כן לעלייה‬ ‫ביצור טרומבוקסן ואנדותלין‪.‬‬ ‫היפוקסמיה יחסית גוררת וזוקונסטריקציה של כלי הדם הריאתיים‬ ‫ושיפעול של אלסטזות‪ ,‬למשקעי גליקופרוטאינים ולשגשוג תאי שריר‬ ‫חלק בדופן כלי הדם הריאתיים‪ .‬כתלות במשך התהליך‪ ,‬מתחיל‬ ‫תהליך רה־מודלינג של כלי הדם הריאתיים‪ ,‬שהחל משלב מסוים‬ ‫איננו הפיך‪ .‬החדר הימני של הלב המושתל אינו מאומן ואינו מסוגל‬ ‫להתמודד עם תנגודת זו (במקרים שבהם איננה הפיכה)‪.‬‬ ‫ההערכה היא כי כ־‪ 70%‬מהחולים עם אי–ספיקת לב מתקדמת‪,‬‬ ‫שיכולים להיות מועמדים להשתלת לב‪ ,‬סובלים מיתר לחץ דם ריאתי‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬קרדיולוגיה‬

‫תנגודת ריאתית מוגברת ידועה כגורם סיכון לכישלון השתלת הלב‪,‬‬ ‫בשל סיכוי גבוה יותר לכישלון החדר הימני בלב המושתל‪ .‬סיבוך זה‬ ‫בלב המושתל כרוך לעתים קרובות במוות‪ ,‬ולכן חולים עם תנגודת‬ ‫ריאתית של למעלה מ־‪ 4‬יחידות ווד (המחמירים טוענים שמעל ‪2.5‬‬ ‫יחידות ווד) נחשבים לחולים בסיכון‪ ,‬וחולים עם למעלה מ־‪ 6‬יחידות‬ ‫ווד נחשבים כהתווית נגד יחסית להשתלה‪ .‬כל זאת במידה שהתנגודת‬ ‫הריאתית אינה הפיכה באופן מיידי על ידי תרופות מתאימות‪.‬‬ ‫בשלבים הראשונים‪ ,‬טיפול פרמקולוגי יכול להוריד את הלחץ‬ ‫באופן מיידי‪ ,‬ואת זה בודקים במהלך צינתור ימני‪ ,‬שהינו חלק בלתי–‬ ‫נפרד מהערכת החולה המועמד להשתלה‪ .‬במקרים מתקדמים‬ ‫יותר ההשפעה הפרמקולוגית כבר לא קיימת‪ ,‬אך ההנחה היא שאם‬ ‫לריאות יהיו תנאים פיזיולוגיים מתאימים למשך פרק זמן של כמה‬ ‫חודשים‪ ,‬תחול נסיגה איטית של הלחץ הריאתי והחולה יהפוך מועמד‬ ‫ראוי להשתלת לב‪ .‬תנאים פיזיולוגיים תומכים יכולים להינתן לריאות‬ ‫על ידי השתלת ‪ LVAD‬שירוקן את החדר השמאלי‪ ,‬ועל ידי כך יחזיר את‬ ‫הפיזיולוגיה הנורמלית ויאפשר ירידה הדרגתית בתנגודת הריאתית‪.‬‬ ‫זימפר וחבריו בדקו את ההיגיון הרשום לעיל על ‪ 35‬חולים‬ ‫המועמדים להשתלת לב עם תנגודת ריאתית קבועה ממוצעת של‬ ‫‪ 5.1±2.6‬יחידות ווד‪ .‬שישה שבועות לאחר השתלת ה–‪ LVAD‬ירדה‬ ‫התנגודת הריאתית הממוצעת ל–‪ 2±0.8‬יחידות ווד [‪ .]5‬שיעור‬ ‫החולים שהגיע להשתלה היה ‪( 69%‬ערך מקובל בחולים עם ‪LVAD‬‬ ‫כגשר להשתלה)‪ ,‬עם תוחלת חיים של ‪ 95%‬לאחר ההשתלה‪ .‬עבודות‬ ‫נוספות‪ ,‬קטנות יותר‪ ,‬מציגות תוצאות דומות‪ .‬לפיכך הטיפול ב–‪LVAD‬‬ ‫פותח ערוץ טיפולי נוסף לחולים שעד כה לא היו מועמדים להשתלה‪,‬‬ ‫או שהיו בסיכון גבוה להשתלה‪ .‬על אף שהטיפול ב–‪ LVAD‬אינו נטול‬ ‫סיכון‪ ,‬הרי הרושם הוא שהסיכון בהשתלה גבוה יותר ללא ‪LVAD‬‬ ‫מבחינת החולה‪ ,‬וודאי שאינו מוצדק בראייה מערכתית בשל מיעוט‬ ‫איברים זמינים להשתלה‪ ,‬שעדיף להקצותם לכאלה שבהם סיכויי‬ ‫ההצלחה טובים יותר‪.‬‬ ‫בבי"ח בילינסון‪ ,‬מתוך ‪ 7‬החולים שבהם הושתל ‪ ,LVAD‬לארבעה‬ ‫מהחולים היה יתר לחץ דם ריאתי מוגבר קבוע‪ .‬הלחץ הריאתי‬ ‫הסיסטולי הממוצע של חולים אלה היה ‪ 84±11 mmHg‬לפני השתלת‬ ‫ה–‪ .LVAD‬כל החולים התאוששו וחזרו לתפקוד מלא‪ .‬בתקופה של בין‬ ‫‪ 13-3‬חודשים ירד הלחץ הריאתי ל–‪ .36±10 mmHg‬אחד החולים‪,‬‬ ‫שתיקן גם את תפקודי הכליה שלו‪ ,‬הפך להיות מועמד ראוי להשתלה‪,‬‬ ‫אך החולה מעדיף להישאר עם ה–‪ .LVAD‬הוא מרוצה מתפקודו‬ ‫ומאיכות חייו עם ה–‪ ,LVAD‬ואיננו מעוניין בהשתלת לב‪ .‬יש לציין כי‬ ‫מדובר באדם משכיל ומתמצא‪ ,‬המייצג תופעה שנצפית ומתוארת‬ ‫בחולים נוספים בעולם‪.‬‬

‫‪ LVAD‬כגשר להחלמה‬ ‫מתצפיות במהלך השנים בחולים שקיבלו ‪ LVAD‬כגשר להשתלה‬ ‫ולא נמצא להם לב מתאים‪ ,‬התברר שבחלק מהחולים נצפתה‬ ‫התאוששות של שריר הלב שאפשרה את גמילתם מהמכשיר‪ .‬חשוב‬ ‫לציין כי אין מדובר בחולים שנתמכו ב–‪ LVAD‬בשל בעיה חריפה (אוטם‬ ‫חריף‪ ,‬דלקת חריפה של שריר הלב ועוד) אלא בחולים עם אי–ספיקת‬ ‫לב כרונית‪ .‬ככל הנראה‪ ,‬המחשבה שהשינויים בשריר הלב בשלב‬ ‫הכרוני של אי–ספיקת הלב הם בלתי–הפיכים אינה נכונה‪ .‬הן מחקרים‬ ‫בסיסיים והן מחקרים קליניים מצביעים על יכולת ה–‪ LVAD‬לגרום‬ ‫להפיכות בשינויים החלים ברמה התאית ולהתאוששות תפקודית של‬ ‫שריר הלב‪ .‬כמה קבוצות תיארו ניסיונות גמילה מ–‪ LVAD‬עם תוצאות‬

‫‪46‬‬

‫אפריל ‪2010‬‬

‫מעורבות‪ .‬בדרך כלל נצפה שיפור בתפקוד התאי‪ ,‬אך פחות שיפור‬ ‫נצפה ביכולת התפקודית‪ .‬בנוסף‪ ,‬כיום אין בידינו כלים לנבא את מי‬ ‫יהיה ניתן לגמול ואילו נגמלים יתמידו בתפקוד לב סביר לאורך זמן‪.‬‬ ‫ה–‪ Harefield Recovery Study‬הינו המחקר היחידי עד עתה‬ ‫שהשתמש בפרוטוקול טיפולי קבוע ומוסדר בחולים עם ‪ ,LVAD‬מתוך‬ ‫ניסיון לשפר את יכולת גמילתם מהמכשיר [‪ .]6‬הנחת העבודה במחקר‬ ‫זה הייתה שחוסר חזרת התפקוד של שריר הלב במהלך הטיפול‬ ‫ב–‪ LVAD‬קשור לניוון של תאי שריר הלב בשל מנוחתם (בדומה לשריר‬ ‫משורטט שמתנוון ללא פעילות)‪ .‬לפיכך קבוצת החוקרים טיפלה בכל‬ ‫החולים בשני שלבים‪ .‬בשלב הראשון עברו החולים השתלת ‪,LVAD‬‬ ‫ובהמשך טיפול מרבי אפשרי בתרופות המקובלות למניעת אי–ספיקת‬ ‫לב (דוגמת דימיטון‪ ,‬חוסמי אנזים המהפך אנגיוטנסין‪ ,‬אלדקטון) כדי‬ ‫לעודד את היפוך תהליך הרה–מודלינג‪ .‬השלב השני הותחל לאחר‬ ‫שחלה נסיגה מרבית של שריר הלב‪ ,‬כפי שהודגמה על ידי קוטר‬ ‫סוף דיאסטולי יציב של חדר שמאל בבדיקות אקו חוזרות‪ .‬בשלב זה‬ ‫הותחל טיפול בקלנבוטרול (‪ ,)Clenbuterol‬שהינו אגוניסט של קולטן‬ ‫‪ β2‬במינונים גבוהים‪ ,‬והופסק הטיפול בדימיטון‪ .‬החולים עברו מעקב‬ ‫צמוד שכלל מאמצים ובדיקות אקו סדרתיות‪.‬‬ ‫מתוך ‪ 24‬חולים עם קרדיומיופתיה לא איסכמית שנכללו בעבודה‪,‬‬ ‫‪ 11‬חולים עברו לאחר שנה תהליך להוצאת המכשיר‪ ,‬עם שיעור‬ ‫הוצאה של ‪ .46%‬מתוך ה–‪ ,11‬חולה אחד נפטר בתר–ניתוחית‪ .‬בחולה‬ ‫אחד בלבד נצפתה חזרה של אי–ספיקת לב ‪ 21‬חודש מאוחר יותר‪ .‬אי־‬ ‫הישנות אי–ספיקת הלב הוערכה ב–‪ 100%‬ו–‪ 89%‬לאחר שנה וארבע‬ ‫שנים‪ ,‬בהתאמה‪ .‬עבודה זו גררה התחלת מחקר רב־מרכזי בארצות‬ ‫הברית בפרוטוקול הנ"ל‪ ,‬הנמצא כעת בביצוע‪ .‬אין ספק שאם יימצא‬ ‫פרוטוקול טיפולי מתאים וייאסף מספיק מידע שיאפשר לנו לנבא מי‬ ‫מהחולים יצליח להיגמל מה–‪ LVAD‬בצורה טובה ולאורך זמן‪ ,‬ייפתח‬ ‫אפיק טיפולי חדש לחולי אי–ספיקת לב רבים‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫בעקבות שיפור טכנולוגי ניכר במכשירי ה–‪ LVAD‬בשנים האחרונות‪,‬‬ ‫התפתחו כמה אפיקי שימוש חדשים במכשיר זה‪ .‬קבוצת חולים‬ ‫שבהם לא ניתן לבצע השתלת לב בשל סיכון יתר בהשתלה עקב‬ ‫יתר לחץ ריאתי קבוע‪ ,‬יכולים להפוך למועמדים להשתלה בדרגת‬ ‫סיכון רגילה לאחר תקופת טיפול ב–‪ .LVAD‬חולים שאינם מועמדים‬ ‫להשתלה יכולים להאריך את תוחלת חייהם ולשפר את איכותם על‬ ‫ידי השתלת ‪ LVAD‬כפתרון של קבע‪ .‬תחום חדש ומסקרן נוסף הנמצא‬ ‫כעת במחקר הינו יכולת שיפור התפקוד הלבבי באמצעות ‪LVAD‬‬ ‫וגמילת החולה מהמכשיר‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Rose EA, et al. N Engl J Med. 2001; 345:1435-43.‬‬ ‫‪2. Struber M, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2008; 34:289-94.‬‬ ‫‪3. Slaughter MS, et al. N Engl J Med. 2009; 361:1-11.‬‬ ‫‪4. http://www.thoratec.com/vad-trials-outcomes/clinical-outcomes/‬‬ ‫‪heartmate-ll-lvad.aspx‬‬ ‫‪5. Zimpfer D, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 133:689-95.‬‬ ‫‪6. Birks EJ, et al. N Engl J Med. 2006; 355:1873-84.‬‬