גניקולוגיה update הרפואה

‫כתב העת של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולגיה‬ ‫נובמבר ‪ | 2010‬מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫אסימטריית חדרי המוח ‪-‬‬ ‫הערכה סונוגרפית תוך רחמית‬ ‫לאורך שבועות ההיריון‬ ‫גלולות משולבות למניעת‬ ‫היריון כטיפול לאקנה‬ ‫ניתוח משמר פריון בנשים‬ ‫צעירות עם סרטן צוואר‬ ‫הרחם בשלב ‪1A1‬‬ ‫אי־פריון שקשור‬ ‫לאנדומטריוזיס‪ :‬כירורגיה‬ ‫והפריה חוץ גופית‬

‫גליון מס' ‪ | 2‬נובמבר ‪2010‬‬

‫כתב העת של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬

‫מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫דברי פתיחה‬

‫‪ 04‬דבר העורך‪ :‬פרופ' דניאל זיידמן‬ ‫דבר היו"ר‪ :‬פרופ' אריה הרמן‬

‫רשימת חברי הוועד הארצי‬

‫‪ 06‬החברה הישראלית‬ ‫לרפואת האם והעובר‬

‫‪ 30‬כריתת רחם בגישה לפרוסקופית‬ ‫בנוכחות של צלקת מניתוח קיסרי‪:‬‬ ‫סקירה של ‪ 140‬מקרים מהיחידה‬ ‫לכירורגית אגן מתקדמת במערב סידני‬ ‫ד"ר אריק אוחנה‬

‫‪ 31‬החברה הישראלית לאמצעי‬ ‫מניעה ובריאות מינית‬

‫‪ 08‬ההיענות הריאתית בקרב ילודים‬ ‫הנולדים בלידה מוקדמת‪ ,‬לאחר קורס‬ ‫נוסף של צלסטון‪ :‬מחקר אקראי ומבוקר‬

‫‪ 32‬היעילות במניעת היריון על ידי מתן‬ ‫לבונורגסטרל לפני או אחרי הביוץ‬

‫‪ 09‬הסיכון ללידה מוקדמת וסיבוכי‬ ‫היריון אצל נשים הנוטלות תרופות‬ ‫פסיכותרפיות במהלך ההיריון‬

‫‪ 34‬גלולות משולבות למניעת‬ ‫היריון כטיפול לאקנה‬

‫ד"ר מיכל קובו‪ ,‬פרופ' יעקב בר‬

‫ד"ר מיכל קובו‪ ,‬פרופ' יעקב בר‬

‫‪ 12‬החברה הישראלית‬ ‫לגינקולוגיה אונקולוגית‬

‫ד"ר דגנית סמואל‬

‫ד"ר משה זלוצובר‪ ,‬ד"ר נגה פורת‬

‫‪ 36‬החברה הישראלית‬ ‫לאורוגינקולוגיה ולרצפת האגן‬

‫‪ 13‬תקצירי העבודות המצטיינות‪,‬‬ ‫שנבחרו על ידי ועדת הפרס‬ ‫והוועדה האקדמית‬

‫‪ 37‬המתאם בין פגיעה בשריר הלבטור‬ ‫על פי דימות ‪ MRI‬ואי שליטה על‬ ‫מתן צואה‪ ,‬צניחת אברי האגן‬ ‫ודליפת שתן בנשים מבכירות‬

‫‪ 14‬החברה לרפואת נשים בקהילה‬

‫‪ 38‬ניתוחי מתלה חדשים‬ ‫לדליפת שתן במאמץ‬

‫ד"ר יעקב קורח‬

‫‪ 15‬תקציר העבודות הזוכות‬ ‫בכנס ה־‪ III‬לעבודות מחקר‬ ‫ברפואת הנשים בקהילה‬ ‫ד"ר נגה פורת‬

‫‪ 18‬החברה הישראלית לאולטרה־סאונד‬ ‫במיילדות וגינקולוגיה‬

‫‪ 19‬עורק בודד בשורר ומומי לב בילוד‬ ‫באוכלוסיות נבחרות ובלתי נבחרות‬ ‫פרופ' רוני מימון‬

‫‪ 20‬החברה הישראלית לקולפוסקופיה‬ ‫ופתולוגיה של צוואר הרחם‬

‫‪ 21‬ניתוח משמר פריון בנשים‬ ‫צעירות עם סרטן צוואר הרחם‬ ‫בשלב ‪( 1A1‬בטיחות וזמינות)‬ ‫ד"ר סיגלר אפרים‬

‫‪ 22‬ניתוח כריתת חרוט של צוואר‬ ‫הרחם בעזרת לולאה חשמלית‬ ‫והסיכון ללידה מוקדמת‬ ‫ד"ר סיגלר אפרים‬

‫‪ 23‬מחלות עור של העריה‬ ‫ד"ר אחינעם לב־שגיא‬

‫‪ 26‬החברה הישראלית‬ ‫לאנדוסקופיה גינקולוגית‬

‫ד"ר מני אלקלעי‬

‫ד"ר גינת שמעון‪ ,‬ד"ר אלכסנדר קונדריאה‬

‫‪ 40‬סאקרוקולפופקסיה אבדומינאלית‬ ‫ודליפת שתן‪ :‬תכנון כירורגי‬ ‫על בסיס אורודינמיקה‬ ‫ד"ר דוד מילאטינר‬

‫‪ 41‬החברה לגינקולוגיה‬ ‫של נערות ומתבגרות‬

‫‪ 42‬מתן שירות למתבגרות על ידי‬ ‫רופאי נשים‪ :‬מבט ראשוני‬ ‫ד"ר דבורה באומן‬

‫‪ 44‬היפראנדרוגניזם יכול להסביר‬ ‫הפרעות במחזור הווסת בקרב‬ ‫ספורטאיות אולימפיות‬ ‫ד"ר אורלי גולדשטיק‬

‫‪ 46‬האיגוד הישראלי לחקר הפוריות‬

‫‪ 47‬האם יש מקום לטיפול אדג'ובנטי‬ ‫כחלק מטיפולי הפריה חוץ גופית?‬ ‫יקיר שגב‪ ,‬האוורד קרפ‪ ,‬רון אוסלנדר‪,‬‬ ‫פרופ' מרתה דירנפלד‬

‫‪ HLA-G 48‬מסיס הינו גורם ניבוי‬ ‫עצמאי לתוצאות היריון שלאחר‬ ‫טיפולי פריון מתקדמים‪:‬‬ ‫מחקר גרמני רב־מרכזי‬

‫‪ 27‬ניתוחים זעיר פולשניים‬ ‫חדשניים – הגישה הלפרוסקופית‬ ‫באמצעות פתח יחיד‬

‫פרופ' מרתה דירנפלד‬

‫‪ 28‬אי־פריון שקשור לאנדומטריוזיס‪:‬‬ ‫כירורגיה והפריה חוץ גופית‪ ,‬גישה‬ ‫טיפולית מקיפה‬

‫ד"ר צפנת וינר מגנזי‬

‫ד"ר רן קידר‬

‫ד"ר רון שינמן‪ ,‬ד"ר דוד סוריאנו‬

‫‪ 49‬שימוש בבנק ביציות בתכנית‬ ‫תרומת ביצית‪ :‬מחקר קליני‪,‬‬ ‫פרוספקטיבי‪ ,‬אקראי ומבוקר‬

‫‪ 50‬החברה לחקר השליה‬

‫‪ 51‬חומצה פולית‪ :‬לכל אישה‪ ,‬בכל יום!‬ ‫ד"ר ליזה רובין‪ ,‬גב' נירה פישר‬

‫‪ 53‬רשמים מהכינוס ה־‪ 11‬של‬ ‫החברה האירופאית לאמצעי‬ ‫מניעה ובריאות הרבייה‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬

‫‪ 54‬הכינוס הראשון של החברה‬ ‫לתיירות מרפא בטיפולי פריון‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬

‫‪ 55‬נייר עמדה ‪10‬‬

‫ניהול היריון עם עובר החשוד‬

‫בהאטה בגדילה תוך רחמית ‪IUGR‬‬ ‫(‪)Intrauterine Growth Restriction‬‬

‫‪ 58‬התנהלות האיגוד בזמן‬ ‫משבר תקשורתי‬

‫חברי מערכת‬

‫עורך‪ :‬פרופ' דניאל זיידמן‬ ‫חברי מערכת‪:‬‬ ‫פרופ' קובי בר‬ ‫ד"ר עופר לביא‬ ‫ד"ר נוגה פורת‬ ‫ד"ר אפרים סיגלר‬ ‫ד"ר יובל לביא‬ ‫ד"ר ישראל שפירא‬ ‫ד"ר חן גולדשמיט‬ ‫עורכים יועצים‪:‬‬ ‫פרופ' יהודה שינפלד‬ ‫פרופ' יהושע (שוקי) שמר‬ ‫פרופ' גד קרן‬ ‫עורכת לשונית‪ :‬הדס קינמון‬ ‫כתובת המערכת‪:‬‬ ‫רח' זבוטינסקי ‪ ,35‬בניין התאומים ‪,2‬‬ ‫ת"ד ‪ ,3566‬רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪52136‬‬ ‫טל'‪ ,03-6100430 :‬פקס‪03-7519673 :‬‬ ‫דוא"ל‪harefuah@ima.org.il :‬‬ ‫כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן‬ ‫על אחריות המפרסמים בלבד‪ .‬כמו־כן‬ ‫גם תוכן המאמרים הוא על אחריות‬ ‫הכותבים בלבד‪ .‬לעורכי העיתון‬ ‫ולהסתדרות הרפואית בישראל אין כל‬ ‫אחריות לתוכן המודעות והמאמרים‪.‬‬

‫לפרסום במדור מחקרים‪ ,‬נא לפנות‬ ‫לעורך‪dseidman@tau.ac.il :‬‬ ‫פרסום ושיווק‪ :‬קבוצת מדיה פארם‬ ‫אמיר דורון‪050-5569003 :‬‬ ‫גולן פרץ‪050-3003304 :‬‬ ‫‪www.mediafarm.co.il‬‬

‫צילום השער‪ :‬ד"ר דוד סוריאנו‪ ,‬מח' נשים‪,‬‬ ‫מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫דבר העורך‬ ‫לחברים שלום‪,‬‬ ‫החוברת השנייה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬ ‫מבשרת את המשכיותו של מפעל חשוב זה שיזמו פרופ’ אריה הרמן‬ ‫וועד האיגוד‪ .‬חוברת זו משתפת לראשונה שתי חברות מקצועיות‬ ‫שקשורות לאיגוד בפן המקצועי‪ ,‬אך אינן חברות בהר"י‪ :‬החברה‬ ‫הישראלית לגינקולוגיה של ילדות מתבגרות והאגודה הישראלית‬ ‫לחקר הפוריות (איל"ה)‪ .‬ברור שאף על פי שחברות אלה אינן חברות‬ ‫בת של האיגוד‪ ,‬מן הראוי שחוברת מקצועית שמיועדת לרופאי נשים‬ ‫תשמש במה גם עבורן ותכלול גם עדכונים בשטח רפואת המתבגרות‬ ‫ונושאים הקשורים לפריון ורביית האדם‪.‬‬ ‫בגיליון החדש תמצאו גם מאמר מטעם המחלקה לאם‪ ,‬לילד‬ ‫ולמתבגר במשרד הבריאות בנוגע לחשיבות נטילת חומצה פולית‪ .‬פרופ'‬ ‫שמחה יגל שלח לנו גם חומר שבו הוא מציג את החברה לחקר השליה‪.‬‬ ‫לנוחותיכם‪ ,‬ניתן לעיין בכל זמן בחוברת זו‪ ,‬כמו בקודמתה‪ ,‬גם באתר‬ ‫האינטרנט של הר"י באזור כתבי העת‪.‬‬

‫אני מקווה שתמצאו עניין בחומר הרב שבחוברת ושהיא תזכה‬ ‫לעניין ולתגובות חיוביות‪ ,‬כפי שקיבלה החוברת הראשונה‪.‬‬ ‫אשמח לקבל רעיונות לשיפור החוברת‪ ,‬שבוודאי עוד תשנה את‬ ‫צורתה בהתאם לדרישות ולציפיות החברים‪ .‬אנא ראו במה חדשה זו‬ ‫כפתוחה לכל חברי האיגוד‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬

‫דבר היו"ר‬ ‫עמיתיי‪,‬‬ ‫חוברת זו עומדת לצאת בפרוס השנה החדשה ואני מנצל במה‬ ‫זו כדי לאחל לחברי האיגוד ובני משפחותיהם שנה טובה ובריאות‪.‬‬ ‫יש תחושה שתהליכים שהחלו השנה יתגלגלו ואולי יבשילו בשנה‬ ‫הקרובה‪ ,‬ומדובר בנושאים הנמצאים בראש מעיינינו‪.‬‬ ‫מדובר בתהליך חקיקתי‪ ,‬שהוביל ח"כ מאיר שטרית בוועדת‬ ‫הכנסת בתמיכת הר"י‪ ,‬לגבי פיצוי כספי ל"פגועים מלידתם" שלא‬ ‫במסגרת תביעת נזיקין ובלא שייקבע שהפגיעה היא תוצאה של‬ ‫רשלנות רפואית‪ .‬הצלחת התהליך תביא למפנה בתפישת האחריות‬ ‫של בתי המשפט‪ ,‬שכן התהליך יאפשר למשפחות לקבל פיצוי כספי‬ ‫הולם ללא הליך משפטי‪ .‬מצב זה ישפר באופן מהותי את מצבן של‬ ‫משפחות רבות שהגורל התאכזר אליהן בלא אשם של איש או של‬ ‫משפחות שהפגיעה שבה לקה העובר הייתה ידועה‪ ,‬אך לא התאפשר‬ ‫לפנות לתהליך המונע לידת ולד פגוע או שנעשתה בחירה שלא‬ ‫לעשות זאת‪ .‬הצלחת התהליך תאפשר לנו ולגורמים המופקדים על‬ ‫הבריאות לנהל בדיקות ובירורים ענייניים לשם שיפור השירות הרפואי‬ ‫ולא בשל איום החרב המשפטית‪ .‬השלמת התהליך לא צריכה ולא‬ ‫אמורה לתת לנו‪ ,‬העושים במלאכה‪ ,‬חסינות בפני צעדים שהרשויות‬ ‫המוסמכות במדינה יבחרו לנקוט במקרה של חריגה מאמות המידה‬ ‫הראויות בנסיבות העניין‪ .‬אנחנו הרופאים מחויבים לעמוד בראש חזית‬ ‫המאמץ לשיפור איכות השירות וכך נמשיך לעשות‪.‬‬ ‫נושא נוסף הנמצא בדיון בבית המשפט העליון נוגע להגדרת המצב‬

‫של "הולדה בעוולה"‪ ,‬והאיגוד הישראלי במיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬כמי‬ ‫שמייצג את הרופאים העוסקים במעקב טרום לידתי‪ ,‬אבחון מומים‪,‬‬ ‫השתתפות בוועדה להפסקת היריון וביצוע בפועל של החלטות הוועדה‪,‬‬ ‫מחזיק בדעה שעליו להיות מעורב בדיון המורכב בנושא זה‪ .‬השנה‬ ‫ייערך דיון ואולי אף תתקבל החלטה עקרונית בנוגע להגדרת המצב‬ ‫של "הולדה בעוולה"‪ ,‬והננו פועלים כדי שגם קולנו יישמע לשם יצירת‬ ‫מסגרת נורמטיבית משותפת לכלל החברה הישראלית‪ ,‬שתשקף את‬ ‫תפישת ערך החיים ואת ההתייחסות לפרטים בחברה הלוקים בנכות‪.‬‬ ‫לאחרונה יצרנו קשר עם מטה ‪ FIGO‬והם מעוניינים מאד בשיתוף‬ ‫פעולה אתנו‪ .‬רצ"ב מכתב בנושא שהופץ גם באתר האיגוד‪ ,‬ונשמח אם‬ ‫רופאים בכירים בעלי יכולת ישתלבו כמרצים בכנסים שמארגן ‪.FIGO‬‬ ‫כמו כן רצ"ב לידיעתכם פירוט הנוגע להתנהלות בזמן משבר תקשורתי‬ ‫לידיעת חברי האיגוד ולשימושם‪ ,‬בתקווה שלא יהיה בכך צורך‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' אריה הרמן‬ ‫יו"ר האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‬

‫חברי הוועד הארצי‪:‬‬ ‫פרופ' אריה הרמן ‪ -‬יו"ר‬ ‫פרופ' יעקב בורנשטיין ‪ -‬מזכיר וסגן יו"ר ראשון‬ ‫פרופ' אייל ענתבי ‪ -‬גזבר‬ ‫פרופ' עמי פישמן ‪ -‬סגן יו"ר שני‬

‫‪4‬‬

‫ד"ר אברהם פינקו ‪ -‬סגן יו"ר שני‬ ‫ד"ר אריאל רבל ‪ -‬סגן יו"ר שני‬ ‫חברי הוועד‪ :‬ד"ר מיכאל גל‪ ,‬ד"ר אדם גבע‪ ,‬פרופ' חיים יפה‪,‬‬ ‫פרופ' אוסקר סדן‪ ,‬ד"ר נגה פורת‪ ,‬פרופ' מיכאל קופרמינץ‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫החברה הישראלית‬ ‫לרפואת האם והעובר‬ ‫יו"ר‪ :‬פרופ' קובי בר‬ ‫חברי ועד‪ :‬ד"ר יורי פרליץ‪ ,‬ד"ר יריב יוגב ‪ ,‬ד"ר מיכל קובו‪,‬‬ ‫ד"ר סורינה גריסרו־גרנובסקי‪ ,‬ד"ר אלי גוטרמן‪,‬‬ ‫פרופ' אייל ענתבי‬

‫משותפות אלו עד כה נדונו נושאים מעניינים בתחומים הנוגעים‬ ‫לרפואת האם והעובר‪ .‬עמדנו במשימה של גיוס מיטב הכוחות‬ ‫בפגישות החודשיות‪ ,‬יצירת דיונים מתומצתים‪ ,‬עם מסר ברור‪,‬‬ ‫בצורת דיונים בהשתתפות הקהל ועם זמן לשאלות ותשובות‪.‬‬

‫מכתב עדכון של יו"ר החברה הישראלית לרפואת האם‬ ‫והעובר לחוברת השנייה של האיגוד הישראלי למיילדות‬ ‫וגינקולוגיה‪.‬‬

‫ניסינו עד כה להציע מחקרים רב מרכזיים לקידום רפואת האם‬ ‫והעובר וחברי האיגוד מוזמנים להגיש הצעות‪.‬‬

‫לחברי האיגוד שלום רב‪,‬‬ ‫ברצוני לדווח לכם שהאתר החדש של החברה הישראלית לרפואת‬ ‫האם והעובר עומד לעלות במקום האתר הקודם באמצעות חברת‬ ‫קשרי רפואה‪ .‬בהזדמנות זאת רציתי להודות לכם על תמיכתכם‬ ‫החמה בחברה המתבטאת בהשתתפותכם הערה במפגשים‬ ‫החודשיים המדעיים בבית סוראסקי‪ .‬כפי שציינתי בעבר‪ ,‬אני‬ ‫רואה בתפקיד זה אתגר מכמה סיבות‪:‬‬ ‫מדובר באיגוד מקצועי ותיק ובעל מסורת רבת שנים‪ ,‬שהחלה‬ ‫בימיו של פרופ' סדובסקי‪ ,‬ואני גאה להיות בחברה מכובדת של‬ ‫יושבי ראש קודמים‪.‬‬

‫תכנית מדעית‪ ,‬סיכום ‪2010‬‬ ‫תאריך‬

‫נושא‬

‫מרכז‬

‫‪5.3.2010‬‬

‫סוכרת בהיריון‬ ‫(הנחיות חדשות‬ ‫באבחון‪ ,EMIC ,‬מרפאת‬ ‫סוכרת קהילתית‪,‬‬ ‫דיאטה לסוכרת בהיריון‪,‬‬ ‫אמצעי מניעה)‬

‫ד"ר יוגב‬

‫‪9.4.2010‬‬

‫הסכמה ומחלוקת‬ ‫בגישה ללידה מוקדמת‬ ‫(פרוגסטרון לכולם?‬ ‫איזה‪ ,‬מתי ולמי‪,‬‬ ‫מגנזיום למניעת ‪,CP‬‬ ‫מתי ליילד ‪ ,PROM‬תזמון‬ ‫השראת לידה וניתוח‬ ‫קיסרי מתוכנן)‬

‫רפואת הנשים‬ ‫בקהילה‪,‬‬ ‫האגודה‬ ‫לסוכרת‬

‫ד"ר פרליץ‬

‫מיילדות‬ ‫ואחיות‬

‫‪7.5.2010‬‬

‫זיהומים מסכני אם‬ ‫ועובר בהיריון (סקר‬ ‫ל־‪ ,GBS‬זיהום חוזר‬ ‫ב־‪ CMV,H1N1‬וחיסון)‬

‫ד"ר קובו‬

‫זיהומולוגים‬ ‫אולטרה־סאונד‬

‫‪4.6.2010‬‬

‫דילמות בגבול‬ ‫החיות‬

‫ד"ר גריסרו־‬ ‫גרנובסקי‬

‫נאונטולוגים‬

‫ההשתתפות הממוצעת בפגישות המדעיות עלתה משמעותית‬ ‫והממוצע עומד על ‪ 200‬משתתפים‪ ,‬דבר המעיד שעדיין כוחנו‬ ‫במותננו ושאנו יכולים להתגבר על המשבר ועל הירידה בקרן‬ ‫המיילדות וההיריון בסיכון בשל גורמים כגון הרפואה המתגוננת‪,‬‬ ‫שינוי בסולם העדיפויות של רופאי הנשים ותנאי העבודה הקשים‬ ‫בחדרי לידה‪ .‬קיימת תחושה שבאמצעות מצוינות נוכל להתמודד‬ ‫עם קשיים אלו ולתמוך בהכשרה של הדור הצעיר‪ ,‬שתעזור‬ ‫בשדרוג המיילדות בכלל והפעילות בחברה הישראלית לרפואת‬ ‫האם והעובר בפרט‪.‬‬

‫‪2.7.2010‬‬

‫השראת לידה (שבוע‬ ‫‪ ,?41‬בלון או ‪ ,PG‬למה‬ ‫לא ציטוטק‪ ,‬מצב לאחר‬ ‫ניתוח קיסרי)‬

‫ד"ר גוטרמן‬

‫קהילה‬

‫‪3.9.2010‬‬

‫אני מודה לאיגודים המקבילים שכללו את רופאי הקהילה‪,‬‬ ‫אחיות ומיילדות‪ ,‬אנשי האולטרה־סאונד (רופאים וטכנאים‪/‬יות)‬ ‫וחברות אחרות כגון אמצעי מניעה‪ ,‬מתבגרות‪ ,‬אונקולוגיה‪,‬‬ ‫אורוגינקולוגיה‪ ,‬ואנשי האיגוד לניאונטולוגיה שהשתתפו וליבנו‬ ‫מוקדי התעניינות משותפים‪ ,‬כדי להדק קשרים‪ .‬בפגישות‬

‫שליה ורפואת האם‬ ‫והעובר (שלית פתח‪/‬‬ ‫נעוצה־אבחון סונוגרפי‪,‬‬ ‫הכנה ניתוחית‪,‬‬ ‫היפרדות כרונית‬ ‫ואקוטית‪ ,‬אי ספיקה‬ ‫שליתית ודופלר‪,‬‬ ‫אפליקציות קליניות‬ ‫בחקר השליה)‬

‫פרופ' ענתבי‬

‫אולטרה־סאונד‬

‫‪ 25.11.2010‬פגישה שנתית‬

‫ברצוני להודות שוב לפרופ' יוסי עזרא ידידי‪ ,‬היו"ר היוצא‪ ,‬שמילא‬ ‫תפקיד קשה במסירות ובצניעות המאפיינים אותו ושהעביר לי‬ ‫את התפקיד בצורה חלקה ומושלמת‪ .‬ברצוני להודות גם לוועד‬ ‫הקודם שתרם מזמנו וממרצו לקידום החברה‪.‬‬ ‫אני שמח לשמש כיו"ר בוועד שנבחריו הם האיכותיים שברופאים‪,‬‬ ‫ד"ר גוטרמן וד"ר פרליץ ממחוז הצפון‪ ,‬ד"ר גריסרו מהאגף‬ ‫הירושלמי‪ ,‬פרופ' ענתבי כמייצג אוניברסיטת הנגב‪ ,‬וחבריי לאזור‬ ‫המרכז‪ ,‬ד"ר קובו וד"ר יוגב‪ .‬שימו לב שלראשונה נבחרו ‪ 2‬נציגות‪,‬‬ ‫שבוודאי משקפות את האיכות וגם את מספר הנשים ההולך וגדל‬ ‫באיגוד למיילדות וגינקולוגיה‪.‬‬

‫‪6‬‬

‫בשיתוף‬ ‫אנשי קשר‬

‫פרופ' בר‬ ‫אורח‪:‬‬ ‫פרופ' ברגלה‬

‫קריאה‬ ‫למשלוח‬ ‫תקצירים בדרך‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫סטטוס ניירות עמדה בחברה לרפואת האם והעובר‪ ,‬נכון ליוני‬ ‫‪2010‬‬

‫ניירות עמדה לאישור המועצה‬ ‫ייעוץ טרום הריוני ‪ -‬ד"ר שלומית ריסקין־משיח‪ .‬נייר עמדה זה‬ ‫אושר ע"י ועד רפואת אם עובר קודם (יוסי עזרא‪ ,‬מוטי ברדיצב‪,‬‬ ‫יורי פרליץ‪ ,‬אייל ענטבי‪ ,‬אייל סיוון‪ ,‬אריאל מני)‪ .‬הוחלט‪ ,‬לאור‬ ‫ביקורות‪ ,‬שיעבור רביזיה נוספת ע"י יו"ר החברה לרפואת האם‬ ‫והעובר (פרופ' בר) ורפואת הקהילה (ד"ר פורת)‪ ,‬עבר רביזיה על‬ ‫ידי הוועד במאי ‪.2010‬‬ ‫‪) IUGR‬מאי ‪ - )2010‬פרופ' אייל סיון ועד קודם‪ ,‬רביזיה לנייר‬ ‫עמדה קודם בוצעה במאי ‪ ,2010‬יוצג ע"י פרופ' בר בפגישת‬ ‫מועצה באוגוסט השנה‪.‬‬ ‫עכוז ‪ -‬ד"ר אריאל מני ועד קודם – רביזיה לנייר עמדה קודם‪ ,‬ניתן‬ ‫להעלאה לאתר ואם יאושר יוצג ע"י פרופ' בר‪.‬‬ ‫מרובה עוברים ‪ -‬פרופ' אייל ענטבי ועד קודם‪ ,‬רביזיה לנייר עמדה‬ ‫קודם‪ ,‬ניתן להעלאה לאתר‪ ,‬יוצג ע"י פרופ' בר‪.‬‬

‫ניירות עמדה שהוכנו אבל לא דנו בהם בוועד החברה‪ ,‬דיון‬ ‫ראשון מתוכנן ל–‪:20-22.05.2010‬‬ ‫‪ – CMV‬עדכון נייר עמדה קודם (ע''י יורי פרליץ ומיכל קובו)‪ ,‬עודכן‬ ‫ע"י הוועד במאי ‪.2010‬‬ ‫‪ – GBS‬נייר עמדה חדש (ע''י מוטי ברדיצ'ב) – אושר ע"י הוועד‬ ‫במאי ‪.2010‬‬

‫רבועהו םאה תאופר‬

‫עסקנו עד כה בחידוש אינטנסיבי של ניירות עמדה להלן‪:‬‬

‫ניירות עמדה לא מעודכנים בהכנה‬ ‫ניהול לידה בהיריון עודף (גוטרמן) – מתוכנן‪.‬‬ ‫ילוד עובר החשוד כמקרוזומי (יריב יוגב) – עודכן ע"י הוועד במאי‬ ‫‪.2010‬‬

‫הצעות לניירות עמדה חדשים‬ ‫טרומבופרופילקסיס (בר) – לרביזיה נוספת לפני אישור הוועד‪,‬‬ ‫מאי ‪.2010‬‬ ‫זיהומים בהיריון (הרפס‪ ,HIV ,‬טוקסופלזמוזיס‪ ,‬וריצלה) (קובו) –‬ ‫מתוכנן‪.‬‬ ‫‪( IUFD‬סורינה) – מתוכנן‪.‬‬ ‫לסיכום‪ :‬הוועד ערך ועדכן ‪ 6‬ניירות עמדה במאי ‪.2010‬‬ ‫לבסוף‪ ,‬רציתי להודות לגברת אלישבע ולחברת אורטרא כחברה‬ ‫מארגנת ולחברות התומכות בנו‪ ,‬סנופי אבנטיס‪ ,‬פייזר וטבע‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' יעקב בר‬ ‫יו"ר החברה הישראלית‬ ‫לרפואת האם והעובר‪,‬‬ ‫מנהל יחידת רפואת האם‬ ‫והעובר‪ ,‬אגף נשים ויולדות‬ ‫מרכז רפואי וולפסון‪ ,‬חולון‬

‫סקירה‬

‫שיעורי ההיריון המצטברים לאחר טיפול עם השראת ביוץ והזרעות‬ ‫החוקרים מישראל בדקו את התוצאות של ‪ 2,717‬מחזורי טיפול עם‬ ‫השראת ביוץ בעזרת זריקות גונדוטרופינים והזרעה תוך רחמית‬ ‫( ‪ )IUI‬בקרב ‪ 1,035‬נשים שטופלו בשתי מרפאות פריון של אחת‬ ‫מקופות החולים‪ .‬נמצא כי היריון הושג כבר במחזור הראשון אצל‬ ‫‪ 16%‬מהמטופלות‪.‬‬ ‫שיעור ההיריון המצטבר בשלושה מחזורים היה ‪ 39%‬ולאחר שישה‬ ‫מחזורים של השראת ביוץ עם הזרעה ‪ 58%‬מהנשים הרו‪ .‬כצפוי‪,‬‬ ‫שיעור ההריונות ירד באופן דרמטי עם העלייה בגיל‪ ,‬ומעל גיל ‪40‬‬ ‫רק כ־‪ 5%‬מהנשים הרו בכל מחזור טיפול‪ .‬הצלחת הטיפול הושפעה‬ ‫גם מהגורם לאי־פריון‪ ,‬כאשר שיעורי ההיריון המצטברים הגבוהים‬ ‫ביותר הושגו בקרב נשים עם הפרעה בביוץ והנמוכים ביותר בנשים‬

‫עם חסימה של אחת החצוצרות‪.‬‬ ‫על בסיס תוצאות המחקר ממליצים החוקרים לשקול הפניית‬ ‫נשים לטיפול עם הפריה חוץ גופית לאחר שלושה מחזורי טיפול‬ ‫כאשר האבחנה היא בעיה מכאנית‪ ,‬ולאחר ארבעה מחזורי טיפול‬ ‫במקרה של אי פריון מסיבה משולבת‪ .‬החוקרים גם ממליצים להימנע‬ ‫מיותר משני טיפולים עם השראת ביוץ והזרעה עבור נשים בנות יותר‬ ‫מ־‪ 40‬שנה‪.‬‬ ‫‪Farhi J, Orvieto R. Cumulative clinical pregnancy rates‬‬ ‫‪after COH and IUI in subfertile couples. Gynecol Endocrinol.‬‬ ‫‪2010;26:500-4.‬‬

‫הכין‪ :‬פרופ' דניאל זיידמן‬

‫‪7‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫ההיענות הריאתית בקרב ילודים‬ ‫הנולדים בלידה מוקדמת‪ ,‬לאחר קורס‬ ‫נוסף של צלסטון‪ :‬מחקר אקראי ומבוקר‬ ‫‪Respiratory Compliance in Preterm Infants After A Single Rescue Course of Antenatal Steroids:‬‬ ‫‪A Randomized Controlled Trial‬‬

‫‪McEvoy C, Schilling D, Peters D, Tillotson C, Spitale P, Wallen L, Segel S, Bowling S, Gravett M, Durand M Am J Obstet Gynecol.‬‬ ‫‪2010 Jun;202(6):544.e1-9‬‬

‫ד"ר מיכל קובו‪ ,‬פרופ' יעקב בר‬ ‫יחידת רפואת האם והעובר‪ ,‬אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי וולפסון‪ ,‬חולון‬

‫הקדמה‬ ‫סינדרום המצוקה הנשימתית (‪ )RDS‬הוא סיבוך שכיח בקרב ילודים‬ ‫הנולדים בלידה מוקדמת‪ ,‬הגורם לחולי ולתמותה נאונטלית‪ .‬כיום‪,‬‬ ‫נשים הנמצאות בסכנה ללידה מוקדמת מטופלות בסטרואידים‪ ,‬קורס‬ ‫יחיד‪ ,‬בין השבוע ה־‪ 24‬לשבוע ה–‪ 34‬להיריון‪ .‬טיפול זה מפחית את‬ ‫שיעור ה־‪ RDS‬והתמותה‬ ‫"לילודים שנולדו בלידה‬ ‫הנאונטלית‪,‬‬ ‫והתגובה מוקדמת ואימותיהן טופלו‬ ‫האופטימאלית לטיפול‬ ‫בקורס סטרואידלי נוסף‬ ‫מושגת אם הטיפול ניתן‬ ‫[‪ ]Rescue therapy‬הייתה‬ ‫לפחות ‪ 24‬שעות לפני‬ ‫היענות ריאתית גבוהה‬ ‫הלידה ובטווח של ‪ 7‬ימים‬ ‫יותר מאלו שלא טופלו"‬ ‫עד הלידה‪ .‬פרק הזמן שבו‬ ‫עדיין קיימת השפעה לקורס בודד של טיפול בסטרואידים לפני הלידה‬ ‫אינו ידוע והיעילות והבטיחות של קורסים חוזרים של סטרואידים‬ ‫שנויות במחלוקת‪.‬‬ ‫לאחרונה דווח כי תוספת של קורס בודד נוסף‪,rescue course ,‬‬ ‫לעומת פלצבו‪ ,‬שיפרה משמעותית את התוצאות הנאונטליות ללא‬ ‫עלייה בשיעור הסיבוכים הנאונטליים קצרי הטווח‪ .‬בנוסף דווח כי‬ ‫ההיענות הנשימתית בקרב ילודים שטופלו בקורס יחיד של סטרואידים‬ ‫בטווח של ‪ 7-1‬ימים לפני הלידה‪ ,‬הייתה טובה יותר מאלו שטופלו‬ ‫בטווח שעלה על ‪ 7‬ימים‪.‬‬ ‫מטרת העבודה הנוכחית לבדוק את התפקוד הריאתי אצל‬ ‫ילודים שנולדו בלידה מוקדמת שאימותיהם טופלו בקורס יחיד של‬ ‫סטרואידים‪ ,‬וכעבור ‪ 14‬ימים או יותר מטיפול זה‪ ,‬נעשתה חלוקה‬ ‫אקראית לקבוצת נשים שטופלו בקורס סטרואידים נוסף (‪rescue‬‬ ‫‪ )course‬לעומת פלצבו‪.‬‬ ‫מחקר פרוספקטיבי‪ ,‬ארעי‪ ,‬כפול־סמיות זה בוצע ב־‪Neonatal‬‬ ‫‪Intensive Care Unit at Orego Health and Science University‬‬

‫(‪ )Portland OR) and Sacred Heart Hospital (Pensacola‬השתתפו‬ ‫בו נשים הרות בשבועות ‪ ,34-26‬לפחות ‪ 14‬ימים לאחר קורס‬ ‫סטרואידים אחד (מרביתן טופלו בבטאמטזון־צלסטון)‪ ,‬שהיו עדיין‬ ‫בסכנה ללידה מוקדמת‪.‬‬ ‫הוצאו מהמחקר נשים שטופלו בסטרואידים לפני השבוע ה־‪24‬‬ ‫להיריון‪ ,‬מטופלות כרוניות בסטרואידים‪ ,‬נשים עם היריון מרובה‬ ‫עוברים (מעל תאומים)‪ ,‬סוכרתיות הצורכות אינסולין‪ ,‬עדות קלינית‬

‫‪8‬‬

‫לכוריואמניוניטיס‪ ,‬או מקרים של נוכחות אנומליות עובריות מבניות‬ ‫או כרומוזומליות‪.‬‬ ‫הנשים חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות‪ .‬אלו ששובצו בקבוצת‬ ‫הטיפול הסטרואידלי (‪ ,)rescue group‬טופלו בשתי זריקות של ‪12‬‬ ‫מגר' בטאמטזון (צלסטון)‪ ,‬ואלו ששובצו בקבוצת הפלצבו‪ ,‬טופלו‬ ‫בשתי זריקות של חומר פלצבו שהיה זהה במראהו לצלסטון והכיל‬ ‫‪ 25‬מגר' קורטיזון אצטט‪ ,‬סטרואיד לא פעיל‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫בין השנים ‪ 2007-2001‬גויסו למחקר זה ‪ 44‬נשים עם ‪ 56‬ילודים‬ ‫לקבוצת הטיפול לעומת ‪ 41‬נשים עם ‪ 57‬ילודים שגויסו לקבוצת‬ ‫הפלצבו‪ .‬לא היה הבדל בין מאפייני הנשים ומאפייני ההריונות (גיל‪,‬‬ ‫מוצא‪ ,‬הריונות תאומים‪ ,‬ירידת מים‪ ,‬סוכרת הריונית‪ ,‬שיעור הניתוחים‬ ‫הקיסריים‪ ,‬רעלת היריון‪ ,‬דמם לדני) בין שתי הקבוצות‪ ,‬למעט שיעור‬ ‫מוגבר יותר של מעשנות בקרב הנשים בקבוצת הטיפול‪ .‬לא היה הבדל‬ ‫בגיל ההיריון בלידה‪ ,‬משקלי הלידה‪ ,‬ציוני אפגר או שיעור הילודים שהם‬ ‫קטנים לגיל ההיריון‪ ,‬בין שתי הקבוצות‪ .‬בשתי הקבוצות הקורס הראשון‬ ‫של הטיפול הסטרואידלי ניתן בשבוע ה־‪ 27‬להיריון והטיפול הנוסף‪,‬‬ ‫שניתן במהלך המחקר‪ ,‬ניתן בשבוע ה־‪ 30‬להיריון‪ .‬הנשים בקבוצת‬ ‫הטיפול (‪ )rescue group‬ילדו ‪ 8‬ימים לאחר קבלת הטיפול לעומת‬ ‫הנשים בקבוצת הפלצבו שילדו ‪ 11‬ימים לאחר זריקת הפלצבו‪.‬‬ ‫בבדיקת תפקודי הריאה של הילודים נמצא הבדל משמעותי בהיענות‬ ‫הריאתית של הילודים‪ ,‬שהייתה גבוהה יותר בקרב הילודים מקבוצת‬ ‫הטיפול הסטרואידלי (‪ )rescue group‬לעומת קבוצת הפלצבו‪,‬‬ ‫אך לא נמצא הבדל מבחינת הקיבולת הריאתית הפונקציונאלית‬ ‫(‪ (functional residual capacity‬־ ‪ FRC‬בין שתי הקבוצות‪.‬‬ ‫בנוסף לכך‪ ,‬נמצא שיעור נמוך יותר של ילודים שסבלו מ־‪,RDS‬‬ ‫שנזקקו לטיפול בסורפקטנט או שנזקקו למתן אחוזי חמצן גבוהים‪,‬‬ ‫בקרב קבוצת הטיפול (‪ )rescue group‬לעומת קבוצת הפלצבו‪.‬‬

‫דיון‬ ‫לילודים שנולדו בלידה מוקדמת ואימותיהן טופלו בקורס סטרואידלי נוסף‬ ‫(‪ )rescue therapy‬הייתה היענות ריאתית גבוהה יותר בכ‪ 20%-‬מאלו‬ ‫שלא טופלו‪ .‬כמו כן‪ ,‬בקרב תת קבוצה של ילודים שנולדו לפני השבוע‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫הסיכון ללידה מוקדמת וסיבוכי‬ ‫היריון אצל נשים הנוטלות תרופות‬ ‫פסיכותרפיות במהלך ההיריון‬ ‫‪Risk of preterm delivery and other adverse perinatal outcomes in relation to maternal use‬‬ ‫‪psychotropic medications during pregnancy‬‬ ‫‪Calderon-Margalit R, Qiu C, Ornoy A, Siscovick DS, Williams MA Am J Obstet Gynecol. 2009 Dec;201(6):579.e1-8.‬‬

‫ד"ר מיכל קובו‪ ,‬פרופ' יעקב בר‬ ‫יחידת רפואת האם והעובר‪ ,‬אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי וולפסון‪ ,‬חולון‬

‫הקדמה‬

‫שיטת המחקר‬

‫השימוש בתרופות נוגדות דיכאון במהלך ההיריון שונה בארצות‬ ‫השונות‪ .‬ההערכה היא שבארה"ב לכ–‪ 8%‬מהנשים ההרות נרשמות‬ ‫תרופות אנטי–דיכאוניות‪ ,‬עם נטייה לעלייה בעשור האחרון‪ ,‬בעיקר‬ ‫לשימוש בתרופות המעכבות קליטה של סרוטונין‪ ,‬המוכרות בשם‬ ‫‪ .SSRI‬אין נתונים לגבי השימוש בתרופות פסיכותרפיות אחרות‬ ‫במהלך ההיריון‪ ,‬אך תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים נותרו כקו‬ ‫טיפול ראשון נוגד חרדה בהיריון‪.‬‬ ‫עבודות רבות פורסמו בנוגע לשימוש בתרופות פסיכותרפיות‬ ‫ולהשפעתן בהיריון‪ ,‬אשר בדקו בעיקר את השפעתן על שכיחות‬ ‫המומים המולדים ואת תופעות הגמילה בילוד‪ .‬רוב העבודות הללו‬ ‫התבססו על סדרות מקרים ופרשיות מקרה עם תוצאות לא‬ ‫אחידות‪.‬‬ ‫לידה מוקדמת הנה הסיבוך השכיח ביותר בהיריון‪ ,‬כ–‪ 12%‬מכלל‬ ‫הלידות בארה"ב‪ ,‬והיא מלווה בתוצאות מיילדותיות גרועות הכוללות‬ ‫בין היתר תחלואה נשימתית‪ ,‬עיכוב התפתחותי ואף תמותה‬ ‫פרינטאלית‪ .‬מטרת מחברי העבודה הנוכחית הייתה לבדוק אם קיים‬ ‫קשר בין לידות מוקדמות ותוצאות פרינטאליות גרועות לבין שימוש‬ ‫של האם בתרופות פסיכותרפיות בהיריון‪.‬‬

‫אוכלוסיית הנבדקות במחקר זה נלקחה מקרב משתתפות במחקר‬ ‫פרוספקטיבי אחר‪ ,‬ה–‪ ,Omega Study‬שבמהלכו נשים הרות היו‬ ‫במרפאות מעקב היריון השייכות ל–‪Swedish Medical Center‬‬ ‫‪(Seattle, WA) and Tacoma General Hospital (Tacoma,‬‬

‫)‪ WA‬החל משנת ‪ .1996‬נשים נכללו במחקר אם הן החלו את‬ ‫מעקב ההיריון לפני השבוע ה–‪ 20‬להריונן‪ ,‬הן בנות ‪ 18‬שנים‬ ‫לפחות‪ ,‬והן מתכננות ללדת באחד משני בתי החולים הנחקרים‪.‬‬ ‫המשתתפות רואיינו במהלך הריונן ונתוני ההיריון והלידה נאספו‬ ‫מתוך התיקים הרפואיים‪.‬‬

‫תוצאות המחקר‬ ‫במחקר זה נאספו נתונים מ–‪ 2,793‬נשים‪ ,‬מתוכן ‪ 300‬נשים ( ‪)10.7%‬‬ ‫צרכו תרופות פסיכותרפיות במהלך ההיריון‪ .‬רובן (‪ )78%‬טופלו‬ ‫בתרופה אחת בלבד‪ 17% ,‬השתמשו ב–‪ 2‬תרופות ו–‪ 5%‬נטלו שלוש‬ ‫תרופות או יותר‪.‬‬ ‫מרבית הנשים‪ 132 ,‬נשים (‪ ,)44%‬השתמשו בתרופות‬ ‫ממשפחת ה–‪SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitor‬‬

‫‪9‬‬

‫רבועהו םאה תאופר‬

‫ה־‪ 34‬להיריון‪ ,‬היענות זו הייתה אפילו גבוהה יותר‪ ,‬עלייה של ‪ 30%‬בהיענות‬ ‫הריאתית‪ .‬ממצאים אלו מחזקים את הגישה המצדדת בטיפול סטרואידלי‬ ‫נוסף‪ ,‬ה־‪ ,rescue therapy‬כמשפר את המצב הריאתי של הילוד‪ ,‬עם‬ ‫צריכה פחותה של חמצן ונטייה כללית לשיעור מופחת של ‪.RDS‬‬ ‫המטופלות במחקר זה ילדו סביב שבוע ‪ 32‬להיריון כך שממצאים אלו‬ ‫אינם בהכרח נכונים לאלו הנולדים מוקדם יותר‪ ,‬לפני ‪ 28‬שבועות‪.‬‬ ‫ממצאי עבודה זו מצטרפים לעבודות שהראו כי ההיענות הריאתית‬ ‫גבוהה יותר בקרב ילודים שטופלו בטווח של ‪ 7-1‬ימים עד הלידה‪,‬‬ ‫לעומת אלו שנולדו לאחר ‪ 7‬ימים (או יותר) מהטיפול הסטרואידלי‪,‬‬ ‫ולעבודות אחרות שהראו כי שיעור ה־‪ RDS‬ומחלת ריאה כרונית נמוך‬ ‫יותר בקרב אלו שטופלו בסטרואידים בטיפול חוזר‪/‬שבועי לעומת‬ ‫פלצבו‪ .‬ממצאים אלו מצביעים על כך שניתן לגרום לביטוי חוזר ונשנה‬ ‫של המערכת האנזימטית האחראית לייצור הסורפקטנט‪ .‬מחקר‬ ‫מסוג מטאנליזה אישר את היתרונות הריאתיים לילודים במתן טיפול‬

‫סטרואידלי חוזר‪/‬שבועי‪ ,‬אבל קיימות עדיין דאגות בנוגע להשפעה‬ ‫השלילית ארוכת הטווח שיש לטיפול כזה על הילודים‪.‬‬ ‫יתכן שכדי להגדיל את היתרונות ולהקטין את החסרונות שבטיפול‬ ‫חוזר בסטרואידים‪ ,‬הבחירה המועדפת היא בקורס בודד נוסף‪,‬‬ ‫ה־‪ .rescue therapy‬יחד עם זאת‪ ,‬המועד הנכון למתן טיפול חוזר‬ ‫כזה גם הוא אינו ידוע‪ .‬עבודות מחקר בסיסיות הראו כי בתרביות‬ ‫ריאה של אדם‪ ,‬ההשפעה הביוכימית שקיימת לסטרואידים על‬ ‫הרקמה הולכת ופוחתת תוך ‪ 7‬ימים מהוצאת הסטרואידים‬ ‫מהמערכת‪ .‬ניתן להניח שמתן טיפול חוזר בסטרואידים ‪ 14‬ימים‬ ‫(או יותר) לאחר מתן הקורס הראשון יכול להפחית את התחלואה‬ ‫הריאתית‪ ,‬אבל לפני שניתן יהיה להמליץ על טיפול כזה באופן גורף‪,‬‬ ‫יש צורך לבדוק זאת בעבודות גדולות ומבוקרות שיבחנו את ההשפעה‬ ‫ארוכת הטווח על הילודים מבחינה ריאתית‪ ,‬מבחינת גדילה וצמיחה‬ ‫ומבחינת ההתפתחות הנוירולוגית‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫)‪ – Paroxetine, Fluxetine, Sertaline, Citalopram‬או‬ ‫‪SNRI (Selective serotonin & norepinephrine reuptake‬‬

‫)‪ ,inhibitor– Venlafaxine‬ורובן (‪ )83%‬החלו טיפול זה לפני ההיריון‬ ‫או במהלך הטרימסטר הראשון‪.‬‬ ‫כ–‪ 28%‬מהנשים השתמשו בתרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים‬ ‫ואנטידפרסנטים אחרים‪ ,‬ושאר הנשים צרכו תרופות אחרות‪ ,‬לרוב‬ ‫נוגדות חרדה‪ ,‬כגון ‪.Hydroxyzine‬‬ ‫נשים שצרכו תרופות פסיכותרפיות היו יותר וולדניות‪ ,‬בעלות ‪BMI‬‬ ‫גבוה יותר ונצפה אצלן שיעור גבוה יותר של הריונות מרובי עוברים‬ ‫לעומת אלו שלא צרכו תרופות פסיכותרפיות בהיריון‪.‬‬ ‫בסה"כ‪ ,‬בקרב נשים שצרכו טיפול פסיכותרפי שיעור הלידות‬ ‫המוקדמות היה ‪ 23.3%‬לעומת ‪ 9.4%‬בקרב הנשים שלא צרכו טיפול‬ ‫כזה (‪ .)odss ratio 2.94‬גם‬ ‫יש להסביר לאישה את‬ ‫כאשר בוצע תיקון סטטיסטי‬ ‫לגיל ההרה‪ ,‬מצב משפחתי‪ ,‬הסיכון בדיכאון במהלך‬ ‫היריון למול הסיכון‬ ‫עישון‪ ,‬וולדנות‪ ,‬רעלת היריון‬ ‫לעובר הכרוך בשימוש‬ ‫והריונות יחיד‪ ,‬עדיין נשארה‬ ‫בתרופות משפחת ‪SSRI‬‬ ‫משמעותית‬ ‫אסוציאציה‬ ‫או בבנזודיאזפינים‬ ‫סטטיסטית‪ ,‬בין הטיפול‬ ‫במהלך ההיריון‬ ‫הפסיכותרפי‬ ‫התרופתי‬ ‫ללידה מוקדמת )‪ .)odds ratio 2.08‬בנוסף לכך‪ ,‬הסיכון ללידה‬ ‫מוקדמת עלה בהתאמה למספר התרופות הפסיכותרפיות שנלקחו‬ ‫בהיריון‪.‬‬ ‫שימוש של האם ב–‪ SSRI‬או ב–‪ SNRI‬היה קשור לעלייה קלה ולא‬ ‫משמעותית בשיעור הלידות המוקדמות‪ .‬יחד עם זאת נצפתה עלייה‬ ‫משמעותית בשיעור הלידות המוקדמות דווקא בקרב אלו שהחלו את‬ ‫הטיפול ב–‪ SSRI‬במהלך הטרימסטר השני או השלישי ולא בקרב‬ ‫אלו שהחלו את הטיפול במהלך הטרימסטר הראשון של ההיריון או‬ ‫אפילו לפניו‪.‬‬ ‫שימוש של האם בבנזודיאזפינים במהלך ההיריון היה קשור‬ ‫משמעותית לעלייה בשיעור הלידות המוקדמות (‪.)odss ratio - 6.79‬‬ ‫גם לאחר תיקון סטטיסטי למשתנים‪ ,‬הסיכון ללידה מוקדמת נשאר‬ ‫גבוה משמעותית‪ ,‬ועלה במיוחד כאשר נעשה שילוב של בנזודיאזפינים‬ ‫עם תרופות פסיכותרפיות אחרות‪ .‬כמו כן‪ ,‬נצפתה עלייה משמעותית‬ ‫בשיעור הלידות המוקדמות כאשר הטיפול החל במהלך הטרימסטר‬ ‫השלישי לעומת השני או הראשון‪.‬‬ ‫שימוש בתכשירים נוגדי חרדה‪ ,‬מסוג ה–‪ Hydroxyzine‬בלבד‪ ,‬לא‬ ‫היה קשור לשיעור מוגבר של לידות מוקדמות‪.‬‬ ‫בסה"כ‪ ,‬בקרב נשים שצרכו טיפול פסיכותרפי היה שיעור גבוה יותר‬ ‫של משקלי לידה קטנים יותר‪ ,‬ציוני אפגר נמוכים יותר בדקה ‪,5‬‬ ‫אשפוז רב יותר בטיפול נמרץ של הילוד וסיכון גבוה יותר ל–‪ .RDS‬יחד‬ ‫עם זאת‪ ,‬שימוש ב–‪ SSRI‬לא היה קשור לסיבוכי היריון‪ ,‬אלא בעיקר‬ ‫שימוש בבנזודיאזפינים במהלך ההיריון‪.‬‬

‫דיון‬ ‫סיבוכי ההיריון שנבדקו בעבודה זו ‪ -‬שיעור מוגבר ללידה מוקדמת‪,‬‬ ‫משקלי ילוד נמוכים יותר‪ ,‬ציוני אפגר נמוכים יותר‪ ,RDS ,‬ואשפוז‬ ‫בטיפול נמרץ של הילוד ‪ -‬נמצאו קשורים לשימוש בתרופות‬ ‫פסיכותרפיות מסוג בנזודיאזפינים במהלך היריון‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬שימוש‬ ‫ב–‪ SSRI‬נמצא קשור ללידות מוקדמות‪ ,‬אך רק בקרב נשים שהחלו‬ ‫טיפול זה "מאוחר" בהיריון‪ ,‬במהלך הטרימסטר השני או השלישי‪.‬‬

‫‪10‬‬

‫חשוב לזכור שבעבודה זו לא ניתן מידע לגבי האינדיקציה הרפואית‬ ‫למתן הטיפול הפסיכותרפי‪ .‬למשל‪ ,‬לא ניתן לדעת אם חרדה‬ ‫אימהית היא האינדיקציה לטיפול בבנזודיאזפינים‪ .‬יתכן שהחרדה‬ ‫האימהית מהווה משתנה נוסף המשפיע על שיעור הלידות המוקדמות‬ ‫והתוצאות המיילדותיות‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬לא ניתן לדעת אם הנשים שלהן‬ ‫נרשם הטיפול הפסיכותרפי‪ ,‬אכן נטלו אותו לפי ההוריה הרפואית‪,‬‬ ‫או מהי השפעת מינון הטיפול ומשכו‪ ,‬וכן לא ניתן מידע לגבי שימוש‬ ‫בסמים בקרב המטופלות‪.‬‬ ‫אין ספק שרק עבודה פרוספקטיבית גדולה תוכל לשפוך אור על‬ ‫הקשר בין האבחנות הפסיכיאטריות השונות‪ ,‬התרופות שניטלות‬ ‫כולל מינון התרופה ומשך הטיפול‪ ,‬לבין סיבוכי היריון שונים‪.‬‬

‫לסיכום‬ ‫הגורמים החשובים שיש להביא בחשבון בבואנו לשקול המשך טיפול‬ ‫תרופתי פסיכותרפי במהלך היריון הנם‪ :‬חומרת המחלה הנוכחית‪,‬‬ ‫האם האישה סבלה מדיכאון בהריונות קודמים או לאחר לידות‪,‬‬ ‫היסטוריה של המחלה ללא טיפול‪ ,‬האם קיימת מערכת תמיכה טובה‬ ‫והאם תהיה עזרה לאם בטיפול בתינוק‪ .‬יש לקבל הסכמה מדעת של‬ ‫האישה לטיפול ב–‪ SSRI‬או בבנזודיאזפינים במהלך ההיריון‪ .‬יש להסביר‬ ‫לאישה את הסיכון בדיכאון במהלך היריון למול הסיכון לעובר הכרוך‬ ‫בשימוש בתרופות אלו ‪ .‬יש ליידע אותה על אפשרויות אחרות לטיפול‬ ‫בדיכאון כגון טיפול קוגניטיבי התנהגותי או פסיכותרפיה בין אישית‪.‬‬ ‫מומלץ לתת את המינון הנמוך ביותר היעיל ולהימנע משילוב תרופות‪.‬‬ ‫בכל מקרה אין להפסיק טיפול לפני התייעצות עם הפסיכיאטר המטפל‬ ‫ויש להמשיך ולבצע מעקב צמוד יותר במהלך ההיריון ולאחר הלידה‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫החברה הישראלית‬ ‫לגינקולוגיה אונקולוגית‬ ‫חברי הוועד‪:‬‬ ‫ד"ר יעקב קורח ‪ -‬יו"ר‬ ‫ד"ר טלי לוי ‪ -‬מזכירה וגזברית‬ ‫ד"ר רמי איתן‪ ,‬ד"ר ענבר בן שחר‪ ,‬ד"ר אילן ברוכים‪,‬‬ ‫ד"ר אורה הויגרטן – חברי הוועד‬

‫מטרות החברה‪:‬‬ ‫ •להיות חברה מקצועית המאגדת רופאים מומחים בגינקולוגיה‪,‬‬ ‫מומחים באונקולוגיה ומתמחים בתחומים אלה‪ ,‬העוסקים או‬ ‫מתעניינים במחלות ממאירות ממקור גינקולוגי‪.‬‬ ‫ •להעמיק הידע הקשור במחלות אלה בקרב המומחים והמתמחים‬ ‫בארץ‪.‬‬ ‫ •לגבש פורום מקצועי המאפשר דיון וקביעת סטנדרט טיפולי‬ ‫במחלות אלה‪.‬‬

‫אני מקווה כי כבר בפגישה הקרובה נוכל להציג את מבנה האתר‬ ‫החדש‪.‬‬ ‫אנו רואים חשיבות רבה בהגברת ההתעניינות של המתמחים‬ ‫בתחום‪ ,‬דבר שישפיע על דרכם ועל שיקול הדעת הקליני העתידי‬ ‫שלהם‪ ,‬גם אם לא יעסקו בגינקולוגיה אונקולוגית באופן ישיר‪.‬‬ ‫אני קורא לכלל המומחים ומנהלי המחלקות לגינקולוגיה‬ ‫והמכונים לאונקולוגיה לעודד את המתמחים במחלקתם‬ ‫להשתתף בפגישות ולתרום ממרצם וזמנם להעשרת הידע‬ ‫והמחקר הקליני בגינקולוגיה אונקולוגית‪.‬‬ ‫אני מצרף לעיונכם את תקצירי העבודות המצטיינות מבין‬ ‫העבודות הישראליות המקוריות‪ ,‬שהוצגו בכינוס האחרון‪ ,‬כפי‬ ‫שנבחרו על ידי ועדת הפרס והוועדה האקדמית‪ .‬ברכות לחוקרים‬ ‫ולמחלקות המשתתפות‪.‬‬

‫החברה הגינקולוגית אונקולוגית היא בין החברות הוותיקות‬ ‫במסגרת האיגוד והיא שומרת על מסורת של פעילות רבת שנים‪.‬‬ ‫כחלק ממסורת זו‪ ,‬נערך בקיץ הכינוס התלת שנתי של החברה‪.‬‬ ‫בכינוס הוצגו עבודות מקוריות רבות ממרכזים שונים בישראל‪.‬‬ ‫העבודות הוצגו‪ ,‬כמקובל‪ ,‬כמצגות מול קהל וכפוסטרים‪ .‬כמו כן‬ ‫ניתנו הצגות אורח על ידי מומחים מובילים מהעולם‪.‬‬ ‫הכנס אורגן על ידי ד"ר עופר לביא והיה אקורד סיום מצוין לשלוש‬ ‫שנות פעילות שלו כיו"ר הוועד‪ ,‬שסיים את פעילותו‪.‬‬ ‫בהזדמנות זו‪ ,‬ברצוני להודות לד"ר לביא על השנים שבהן מילא‬ ‫את תפקידו כיו"ר החברה‪ ,‬ועל פעילותו במסגרת ועדים קודמים‬ ‫של החברה‪.‬‬ ‫הוועד החדש החל את פעילותו הרשמית בחודש ספטמבר‬ ‫האחרון‪ .‬אני מקווה כי נוכל לתרום לשימור מעמדה של החברה‪,‬‬ ‫ולקידום הנושאים השונים הקשורים בפעילותנו המקצועית‪.‬‬ ‫במהלך השנה הקרובה ייערכו שלושה מפגשים‪ .‬הראשון יעסוק‬ ‫באספקטים כירורגיים פחות שגרתיים בממאירות גינקולוגית‪.‬‬ ‫המפגש השני יעסוק במשמעויות של פריון במהלך הטיפול‬ ‫בממאירות גינקולוגית‪ ,‬והכנס השלישי יעסוק בסרטן הרחם‪.‬‬ ‫נשמח לקבל הצעות על נושאים למפגשים במהלך השנים הבאות‪.‬‬ ‫במהלך השבועות האחרונים אנו עסוקים בהחייאת אתר החברה‬ ‫באינטרנט‪ .‬ברצוננו להפוך את האתר לכלי עבודה נגיש ויומיומי‬ ‫לשימוש החברים‪ .‬אנו מקווים כי האתר יוכל לשמש הן לדו־‬ ‫שיח בין החברים וביניהם לבין חברי הוועד‪ ,‬והן לעדכון החברים‬ ‫(ובהמשך אף הציבור) בנוגע לנעשה בתחום‪.‬‬

‫‪12‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫ד"ר יעקב קורח‬ ‫יו"ר החברה הישראלית‬ ‫לגינקולוגיה אונקולוגית‬

‫תיגולוקנוא היגולוקניג‬

‫ | גינקולוגיה‬update‫הרפואה‬

2010 ‫נובמבר‬

‫ שנבחרו‬,‫תקצירי העבודות המצטיינות‬ ‫על ידי ועדת הפרס והוועדה האקדמית‬ ‫ד"ר יעקב קורח‬ ‫ תל השומר‬,‫ מרכז רפואי שיבא‬,‫אחראי השרות הגינקולוגי אונקולוגי‬

POPULATION-SCREENING FOR BRCA 1/2 MUTATIONS CAN IMPROVE PREVENTION OF BREAST AND OVARIAN CANCER

HIGH PROTEIN EXPRESSION OF IGF-1R AND BRCA1 IN UTERINE SEROUS PAPILLARY CARCINOMA (USPC)

Michaelson-Cohen Rachel, Beller U., Lahad E Medical Genetics Institute, Department of Gynecology, Shaare-Zedek Medical Center, Hebrew University of Jerusalem, Israel

Amichay Keren, Ami Fishman., Dvora Kidron., Zohar Attias., Hagit Schayek., Rive Sarfstein ., Haim Werner ., Ilan Bruchim Gynecologic Oncology Unit, Meir Medical Center, Kfar Saba

Background: Inherited BRCA1/2 mutations increase ovarian/ breast cancer risk. 1/40 Ashkenazi Jews carries a BRCA1/2 mutation, accounting for up to 50% and 33% of ovarian and breast cancer in this population, respectively. Currently, carriers are identified through personal/family cancer history (PFCH). Oophorectomy reduces ovarian and breast cancer by ~95% and ~50%, respectively. Genetic population-screening may be justified; however, there are no data on cancer risk (penetrance) in carriers identified at population level, rather than through PFCH. Objective: To estimate penetrance in BRCA1/2 carriers identified by population-screening, compared with penetrance in carriers with PFCH. Methods: 8,016 Ashkenazi males >30yrs, without cancer history, were tested for BRCA1/2 mutations. Cancer risks were assessed by testing carriers' female relatives. Results were compared to current penetrance estimates.

Results: The following mutations were identified: 73 BRCA1185delAG, 21 BRCA1-5382insC, 84 BRCA2-6174delT (three double heterozygotes); carrier rate 2.25%(175/8016), representative of Ashkenazi population.

377 female relatives of carriers were tested, 188(49.9%) have BRCA1/2 mutations. 77(41%) have been affected with breast(47)/ovarian(30) cancer. The risk for either cancer by 70yrs is 55%(SE8%), similar to risk in carriers with PFCH. Only 1/3 of BRCA1/2 families identified by screening had history suggestive of inherited cancer, and only 1/6 had been referred for genetic counseling.

Conclusion: Cancer risks in carriers discovered by populationscreening are similar to risks in carriers with PFCH. Screening identifies many high-risk families prior to their first cancer case, and therefore improves cancer prevention. This forms the evidence-base for implementing screening for Ashkenazi Jews, but will ultimately be applicable to other populations.

Introduction: The aim of this study was to evaluate the effect of BRCA1 on IGF-1R protein expression in uterine serous papillary carcinoma (USPC) paraffin blocks, and in USPCderived cell lines.

Methods: BRCA1 and IGF –1R immunohistochemistry on paraffin blocks (35 uterine and 17 metastasis) were performed.

The patients were examined for the three predominant Jewish germline BRCA1-2 mutations. In addition, USPC1 and USPC2 cell lines were transiently co-transfected with an IGF-1R promoter construct driving a luciferase reporter gene, along with a BRCA1 expression plasmid. USPC2 cells were transiently and stably transfected with a BRCA1 expression plasmid, and levels of endogenous IGF-1R were evaluated by western immunoblotting.

Results: Positive immunostaining for BRCA1 was identified in all the samples with strong staining in 71% of them. 33/35 (94%) were stained positively for IGF-1R. No difference in BRCA1 and IGF-1R staining intensity was noted between BRCA1-2 mutation carriers and non carriers. Interestingly, metastatic tumors were stained more intensely for BRCA1 compared to their primary tumor site (p=0.041) and more intensely with borderline significance for IGF-1R (p=0.069). Results from the co-expression experiments revealed that BRCA1 expression led to a 35% and 54% reduction in IGF-1R promoter activity in the USPC1 and USCP2 cell lines, respectively. Results from western immunobloting showed a decline in the levels of p-IGF-1R both in transiently and stably transfected cells and also a decline in p-AKT levels.

Conclusions: Our data showed a high protein expression of BRCA1 and IGF-1R in USPC. Moreover, BRCA1 suppresses IGF1R gene expression and IGF-1R activity.

13

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫החברה לרפואת נשים בקהילה‬ ‫יו"ר‪ :‬ד"ר נגה פורת‬ ‫מזכיר‪ :‬ד"ר רובי אמסטר‬ ‫גזברית‪ :‬ד"ר אידה אמודאי‬ ‫חברי ועד‪ :‬פרופ' שמואל לוריא‪ ,‬ד"ר משה רויבורט‪,‬‬ ‫ד"ר יוחנן שמעוני‬ ‫בגיליון הנוכחי של עיתון האיגוד בחרנו להציג את תקצירי‬ ‫‪ 3‬העבודות הזוכות בכנס עבודות במחקר ברפואת הנשים‬ ‫בקהילה שהתקיים ב־‪ 14.5.10‬במרכז עזריאלי‪.‬‬ ‫בכנס השתתפו כ־‪ 100‬רופאים ואנשי צוות רפואי ופרה־רפואי‬ ‫ממרכזי בריאות האישה ברחבי הארץ‪.‬‬ ‫לוועדה המדעית הוגשו ‪ 16‬עבודות מחקר שבוצעו על ידי רופאים‬ ‫בקהילה‪ ,‬והן משקפות מגוון נושאים ברפואת הנשים‪ .‬העבודות‬ ‫הן פרי שיתוף פעולה פורה של צוותי מרפאות הנשים ומרכזי‬ ‫בריאות האישה באיסוף וניתוח נתונים מהעבודה היומיומית‬ ‫במרפאות‪ ,‬ולעתים אף בשיתוף פעולה עם יחידות מקבילות‬ ‫בבית החולים‪.‬‬ ‫הכנס השנתי ה־‪ 13‬של החברה לרפואת נשים בקהילה התקיים‬ ‫ביום רביעי ‪ 27.10.10‬במלון כפר המכביה וכמו בכל שנה נדונו‬ ‫הנושאים "החמים" של עבודתנו‪.‬‬ ‫בעקבות ההשתתפות הערה והצלחת כנס העמיתים הראשון‬ ‫במתכונת סופשבוע בינואר האחרון‪ ,‬נקיים כנס במתכונת דומה‬ ‫במלון דן באילת בתאריכים ‪ 22-20‬בינואר ‪.2011‬‬ ‫שריינו את התאריכים ונשמח לראותכם לוקחים חלק בפעילויות‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫ד"ר נגה פורת‬ ‫יו"ר החברה לרפואת נשים בקהילה‬

‫‪14‬‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫הליהקב םישנ תאופר‬

‫ה־‪III‬‬

‫תקציר העבודות הזוכות בכנס‬ ‫לעבודות מחקר ברפואת הנשים בקהילה‬ ‫ד"ר נגה פורת‬ ‫מכבי שרותי בריאות‪ ,‬יו"ר החברה לרפואת נשים בקהילה‬

‫ב–‪ 226‬נשים (‪ ,)39.2%‬ו–‪ )28%(162‬מטופלות עברו קולפוסקופיה‬ ‫ללא ביופסיה‪ .‬בשתי נשים התגלה גידול סרטני‪ ,‬באחת בצוואר הרחם‬ ‫ובשנייה סרטן אנדומטריום‪ .‬זני ‪ HPV‬האונקוגניים השכיחים היו זן ‪16‬‬ ‫ב–‪ ,30.2%‬זן ‪ 66‬ב–‪ ,12.2%‬ריבוי זנים ב–‪ 10.8%‬וזן ‪ 31‬ב–‪.8.3%‬‬

‫העבודה שזכתה במקום ה־‪:3‬‬ ‫ממצא ‪ ASCUS‬במשטח פאפ – זיהוי זני‬ ‫‪ HPV‬ותוצאות פתולוגיות של הבירור‬ ‫ד"ר ארודי יוסף‪ ,‬ד"ר סיגלר אפרים‪ ,‬ד"ר שיינר מעיין‪ ,‬ד"ר מחולה ילנה‪,‬‬ ‫ד"ר בכר יעקב‪ ,‬ד"ר אוסלנדר רון‪ ,‬פרופ' להט ניצה וד"ר לביא עופר‬ ‫*מרפאות צוואר רחם‪ ,‬מרכז רפואי ארמון‪ ,‬מרכז רפואי לין‪ ,‬מחלקת‬ ‫נשים ויולדות מרכז רפואי כרמל‪* .‬מעבדה אימונולוגית מרכז רפואי‬ ‫כרמל‪ ,‬מרכז רפואי זבולון‪ ,‬מכון פתולוגי‪ ,‬מרכז רפואי בני ציון‪.‬‬ ‫*בית הספר לרפואה ומכון רפופורט למחקר‪ ,‬הטכניון‪ ,‬חיפה‪.‬‬

‫רקע‬ ‫ממצא של ‪ASCUS‬ה(‪SQUAMOUS CELL OF‬‬ ‫‪ )UNDETERMINATED SIGNIFICANCE‬במשטח פאפ הוא התשובה‬ ‫הציטולוגית השכיחה ביותר‪ ,‬והיא התקבלה ב–‪ 2.7%‬מהבדיקות של מעבדה‬ ‫מרכזית בארץ‪ .‬בירור של נשים עם ‪ ASCUS‬מגלה ‪ 3CIN–2‬ב–‪12%–7%‬‬ ‫מהנשים‪ ,‬ונגיף ה–‪ HPV‬נמצא ב–‪ 51%-40%‬מהן‪ .‬כיום מקובלות ‪3‬‬ ‫אפשרויות לבירור תוצאת ‪ ASCUS‬במשטח פאפ‪ :‬הפניה לקולפוסקופיה‪,‬‬ ‫משטח פאפ חוזר כעבור ‪ 6‬חודשים או ביצוע בדיקת זני ‪.HPV‬‬

‫מסקנות‬ ‫במטופלות עם ‪ ,ASCUS‬אחוז הנשים בעלות ‪CIN 2-3‬נ(‪)14.8%‬‬ ‫ואחוז הנשים הנושאות נגיף ‪ HPV‬דומים למתואר בספרות העולמית‪.‬‬ ‫אם נשים אלו היו עוברות בדיקה לגילוי ‪ HPV‬וזניו כבדיקת סינון לפני‬ ‫קולפוסקופיה‪ ,‬היו נחסכות ‪ 226‬קולפוסקופיות ו–‪ 162‬ביופסיות‬ ‫שתוצאתן תקינה‪ .‬יש מקום להמשך מחקר‪ ,‬איסוף נתונים וחישובים‬ ‫רפואיים וכלכליים לשם גיבוש המלצה לבירור מיטבי של ‪.ASCUS‬‬

‫‪ATYPICAL‬‬

‫מטרות‬ ‫לבדוק את הממצאים הפתולוגים וזני ‪ HPV‬בנשים שהופנו למרפאות‬ ‫צוואר הרחם במחוז חיפה עם ממצא של ‪ ASCUS‬ולברר אם יש יתרונות‬ ‫רפואיים או כלכליים בזיהוי זני ‪ HPV‬לבירור ממצא של ‪.ASCUS‬‬

‫שיטה‬ ‫כל הנשים שהופנו למרפאות צוואר הרחם עקב ממצא של ‪ASCUS‬‬ ‫במשטח פאפ עברו בירור שכלל קולפוסקופיה‪ ,‬ביופסיה של ממצא‬ ‫קולפוסקופי פתולוגי ובדיקה לזיהוי ‪ HPV‬וזניו‪ .‬בדיקת זני ‪ HPV‬נעשתה‬ ‫בשני שלבים‪ :‬ביצוע ‪ PCR‬של רצף שמור באזור ה–‪ L 1‬שאופייני‬ ‫לכל זני נגיף ה–‪ ,HPV‬ובדגימות חיוביות נקבע הזן המדויק של הנגיף‬ ‫באמצעות ‪.Sequence Analysis‬‬

‫תוצאות‪:‬‬ ‫‪ 682‬נשים הופנו לבירור ממצא של ‪ .ASCUS‬זני ‪ HPV‬נמצאו ב–‪54.2%‬‬ ‫מהנשים‪ .‬מתוך ‪ 576‬נשים שהשלימו בירור שכלל קולפוסקופיה‪,‬‬ ‫ביופסיה וטיפול‪ ,‬ממצאים של ‪ CIN 2-3‬ו–‪ CIN 1‬היו ב–‪ 85‬נשים‬ ‫(‪ ,)14.8%‬וב–‪ 103‬נשים (‪ )17.9%‬בהתאמה‪ .‬ביופסיות תקינות היו‬

‫העבודה שזכתה במקום ה־‪:2‬‬ ‫סקר לגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם בעזרת‬ ‫ציטולוגיה נוזלית בצירוף קריאה סמי אוטומטית‬ ‫במכבי שירותי בריאות‪ ,‬סיכום שנה ראשונה‬ ‫ד"ר מייקל שוימר‪ ,‬ד"ר יהודית זנדבק‪ ,‬ד"ר חגית שפירא וד"ר אדוארדו‬ ‫שכטר‬ ‫מעבדת מגלב‪ ,‬מכבי שרותי בריאות‪ ,‬מרכז לבריאות האישה בלפור‪,‬‬ ‫מכבי שירותי בריאות‬

‫רקע‬ ‫שימוש בפאפ הדק במחקרים רבים הוכח כיעיל בהפחתת אחוז‬ ‫המשטחים הבלתי מספקים‪ .‬השוואה בין הפאפ הרגיל לבין הפאפ הדק‬ ‫מראה ירידה בסגוליות של הפאפ הנוזלי‪ ,‬בעיקר בתקופה הראשונה של‬ ‫המעבר (מתן אחוז גבוה יותר של תשובות עם פתולוגיה בדרגה נמוכה‪,‬‬ ‫אשר לא הוכחו בבירור קולפוסקופי)‪ ,‬ורגישות דומה באבחון נגעים‬ ‫טרום ממאירים משמעותיים‪ .‬שימוש בשיטה הנוזלית בצירוף קריאה‬ ‫חצי אוטומטית (מחשב מסמן את השדות החשודים לצורך בדיקה‬ ‫ציטולוגית) הוכיח רגישות טובה יותר בהשוואה לפאפ השמרני‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫שיטה חדשה זו מייעלת את זמן הקריאה בכ–‪ .30%‬מסיבות אלו מכבי‬ ‫שירותי בריאות עברה לשיטה החדשה במחצית השנייה של ‪.2009‬‬

‫מטרת העבודה‬ ‫להעריך בצורה ראשונית את תוצאות המעבר‪ ,‬כאשר חלק‬ ‫מהמשטחים עדיין מבוצעים באופן שמרני‪ ,‬ולהציג את תהליך ההסבה‬ ‫ברמת המעבדה ומערך רופאי הנשים‪.‬‬

‫‪15‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫שיטות‬

‫שיטות‪:‬‬

‫סיכום רטרוספקטיבי של נתונים במעבדת מגלב במכבי שירותי‬ ‫בריאות‪.‬‬

‫מחקר פרוספקטיבי במהלך סקירה שגרתית לאיתור מומים במהלך‬ ‫ההיריון‪.‬‬ ‫קבוצת המחקר כללה עוברים תקינים שנסקרו בשבועות ‪28-19‬‬ ‫להריונות בסיכון נמוך עם תוצאות מיילדותיות תקינות‪ .‬מדידת חדרי‬ ‫המוח‪ ,‬הקורטקס המוחי וההמיספרות בשני הצדדים‪ ,‬בוצעו בחתך‬ ‫הנורמלי של הערכת המוח העוברי‪ .‬ההבדל בין שני הצדדים נמדד‬ ‫והושווה למין‪ ,‬להיקף הראש‪ ,‬לקוטר הדו קדקודי ולמשקל המוערך של‬ ‫העובר‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫בסוף ‪ 2009‬כ–‪ 84%‬מהמשטחים בוצעו בשיטת הפאפ הדק (במשך‬ ‫השנה היה מעבר הדרגתי)‪.‬‬ ‫השוואה של שיטת הפאפ הדק לשיטה השמרנית הציגה את הנתונים‬ ‫הבאים‪ :‬אחוז המשטחים הלא מספקים ‪ 2.3% -‬מול ‪- ASCUS ,2.5%‬‬ ‫‪ 3.2%‬מול ‪- ASCH ,2.5%‬נ‪ 0.3%‬מול ‪ - LGSIL ,0.1%‬נ‪ 1.9%‬מול‬ ‫‪ - HGSIL ,1.1%‬נ‪ 0.5%‬מול ‪.0.3%‬‬

‫מסקנות‬ ‫השיטה הובילה לייעול משמעותי בעבודת המעבדה וקיצרה באופן‬ ‫משמעותי את זמן מתן התשובות‪ ,‬וכן הביאה לעלייה באחוז האבחנות‬ ‫האבנורמליות בציטולוגיה‪.‬‬

‫העבודה שזכתה במקום ה־‪:1‬‬ ‫אסימטריית חדרי המוח ‪ -‬הערכה סונוגרפית‬ ‫תוך רחמית לאורך שבועות ההיריון‬ ‫ד"ר צבי קיבילביץ‪ ,‬פרופ' ראובן אחירון‪ ,‬פרופ' ירון צלאל‪.‬‬ ‫מכבי שירותי בריאות‪ ,‬יחידת אולטרה־סאונד‪ ,‬באר שבע‪ .‬מחלקת‬ ‫נשים ויולדות‪ ,‬יחידת אולטרה־סאונד‪ ,‬בי"ח שיבא תל–השומר‬

‫מטרה‬ ‫הערכת האסימטריה בחדרי המוח בעוברים בהריונות בסיכון נמוך‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫‪ 407‬עוברים נכללו בקבוצת המחקר‪ .‬רוחב החדר הצדדי בזכרים היה‬ ‫‪ 5.64‬מ"מ (‪)SD +1.24‬נוהיה גדול ב–‪ 5.2%‬מהמדידה בעוברים ממין‬ ‫נקבה (‪ .)P = 0.0001( )5.36+1.09‬הרוחב בחדר הצדדי הממוצע‬ ‫משמאל היה ‪ 5.68‬מ"מ (‪ .)SD +1.18‬הוא היה גדול ב–‪ 6.5%‬מרוחב‬ ‫החדר הימני‪ ,‬שהיה ‪ 5.33‬מ"מ (‪.)SD +1.18‬‬ ‫גם רוחב הקורטקס היה גדול ב–‪ 2.6%‬מהקורטקס בנקבות וגדול‬ ‫ב–‪ 5.5%‬בצד הימני לעומת השמאלי‪ .‬כך גם רוחב ההמיספרות היה‬ ‫גדול ב–‪ 2.3%‬בזכרים לעומת הנקבות ורחב ב–‪ 1.5%‬בצד השמאלי‬ ‫לעומת הימני‪.‬‬

‫מסקנות‪:‬‬ ‫במחקר זה הראינו כי אסימטריית חדרי המוח מייצגת התפתחות‬ ‫מוחית עוברית תקינה‪ .‬אסימטריה הוכחה בכל ‪ 3‬המבנים שנבדקו‪.‬‬ ‫היא נצפתה כתלויה במין העובר‪ ,‬בולטת יותר בצד שמאל ומודגשת‬ ‫יותר בזכרים‪.‬‬ ‫ממצאי המחקר פורסמו לראשונה ב–‪Am J Obstet Gynecol‬‬ ‫‪2010;202:359.e1–8‬‬

‫סקירה‬

‫מטפורמין לעומת פלצבו מהשליש הראשון של ההיריון‬ ‫ועד ללידה בנשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות‬ ‫מטפורמין נרשם באופן נרחב בעולם לנשים בהיריון עם תסמונת‬ ‫השחלות הפוליציסטיות (‪ )PCOS‬בניסיון להפחית את סיבוכי ההיריון‪.‬‬ ‫אך מטפורמין לא מאושר בהוריה זו‪ ,‬וחסרות עדויות שתומכות‬ ‫בשימוש זה‪.‬‬ ‫מטרת החוקרים הנורבגיים הייתה לבחון את ההשערה כי מתן‬ ‫מטפורמין החל מהשליש הראשון של ההיריון ועד ללידה מפחית את‬ ‫סיבוכי ההיריון בקרב נשים עם ‪ .PCOS‬נערך מחקר אקראי‪ ,‬מבוקר‬ ‫פלצבו וכפול סמיות‪ .‬המחקר היה רב מרכזי‪ ,‬וכלל ‪ 257‬נשים עם‬ ‫‪ PCOS‬מ־‪ 11‬מרכזים‪ ,‬בשליש הראשון להריונן‪ ,‬בנות ‪ .42-18‬סה"כ‬ ‫ניתן באופן אקראי מטפורמין או פלצבו ב־‪ 274‬הריונות יחיד (ב־‪257‬‬ ‫נשים)‪ ,‬החל מהשליש הראשון להיריון ועד ללידה‪.‬‬ ‫לא נמצא הבדל מובהק בהיארעות של רעלת היריון בין קבוצת‬ ‫המטפורמין (‪ )7.4%‬וקבוצת הפלצבו (‪ .)3.7%‬שיעור הלידות המוקדמות‬

‫‪16‬‬

‫היה ‪ 3.7%‬בקבוצת המטפורמין ו־‪ 8.2%‬בקבוצת הפלצבו (הבדל‬ ‫לא מובהק)‪ .‬ההיארעות של סוכרת היריון הייתה ‪ 17.6%‬בקבוצת‬ ‫המטפורמין ו־‪ 16.9%‬בקבוצת הפלצבו (הבדל לא מובהק)‪ .‬שיעור סך‬ ‫סיבוכי ההיריון היה דומה‪ 25.9% ,‬ו־‪ ,24.4%‬בהתאמה‪ .‬נשים שנטלו‬ ‫מטפורמין עלו פחות במשקל במהלך ההיריון בהשוואה לקבוצת‬ ‫הפלצבו‪ .‬לא נמצא הבדל במשקל הלידה של הילודים בין הקבוצות‪.‬‬ ‫מסקנת החוקרים הייתה שטיפול במטפורמין‪ ,‬החל מהשליש‬ ‫הראשון של ההיריון ועד ללידה‪ ,‬לא מפחית את שיעור הסיבוכים‬ ‫בהיריון של נשים עם ‪.PCOS‬‬ ‫‪Vanky et al. Metformin versus placebo from first trimester to‬‬ ‫‪delivery in polycystic ovary syndrome: A randomized, controlled‬‬ ‫‪multicenter study. J Clin Endocrinol Metab 2010 Oct 6.‬‬

‫הכין‪ :‬פרופ' דניאל זיידמן‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫החברה הישראלית לאולטרה־סאונד‬ ‫במיילדות וגינקולוגיה‬ ‫יו"ר‪ :‬פרופ' רוני טפר‬ ‫מזכיר‪ :‬ד"ר ישראל שפירא‬ ‫גזבר‪ :‬ד"ר מרואן עודה‬ ‫חברי ועד‪ :‬ד"ר ישראל שפירא ‪ ,‬פרופ' רלי הרשקוביץ‪,‬‬ ‫פרופ' רון מימון‪ ,‬ד"ר נילי ינאי‪ ,‬ד"ר רוני אמסטר‪ ,‬ד"ר מרואן עודה‬

‫מי אנחנו?‬

‫החברה הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪,‬‬ ‫הפועלת במסגרת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה של‬ ‫ההסתדרות הרפואית בישראל‪ ,‬הנה גוף מקצועי המייצג את חברי‬ ‫האיגוד העוסקים במלאכת האבחון הטרום לידתי בטכנולוגיה זו‪.‬‬

‫מטרות החברה‬

‫‪1 .1‬להוות פורום ארגוני מקצועי למומחים ברפואת נשים‪ ,‬למתמחים‬ ‫ולטכנאים העוסקים באולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‬ ‫‪2 .2‬לפתח ולקדם את ענף הדימות במיילדות וגינקולוגיה בישראל‬ ‫במישור הקליני והמחקרי‪.‬‬ ‫‪3 .3‬לדאוג להשתלמות מקצועית ולרענון הידע של הרופאים‬ ‫והטכנאים בתחום האולטרה־סאונד‪.‬‬ ‫‪4 .4‬לקשור קשר עם גופים מקבילים בחו"ל ולהיות חלק בלתי נפרד‬ ‫מהחברה העולמית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪.‬‬ ‫‪5 .5‬לארגן פגישות מדעיות‪ ,‬קורסים וכנסים לאומיים ובינלאומיים‬ ‫בנושא האולטרה־סאונד‪.‬‬ ‫‪6 .6‬להתוות את הסטנדרטים המקצועיים לעוסקים בתחום‪.‬‬ ‫התוויית הסטנדרטים המקצועיים נעשית באמצעות "ניירות‬ ‫עמדה" המפורסמים על ידי האיגוד הישראלי לאולטרה־סאונד‬ ‫במיילדות וגינקולוגיה‪ .‬ועד החברה הישראלית לאולטרה־סאונד‬ ‫מכין ניירות אלה ומביאם לאישור במועצת האיגוד‪ .‬המועצה‬ ‫הלאומית של משרד הבריאות החליטה במרס ‪ 2006‬לאמץ את‬ ‫ניירות העמדה כקובעי הסטנדרט הנדרש על ידי משרד הבריאות‬ ‫בתחום האולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪.‬‬

‫פעילות החברה‪ :‬בית הספר לאולטרה־סאונד‬

‫אחד המוסדות החשובים של החברה הישראלית לאולטרה־סאונד‬ ‫במיילדות וגינקולוגיה הוא בית הספר לאולטרה־סאונד הממוקם‬ ‫בבית חולים מאיר‪ .‬בית הספר‪ ,‬הפועל משנת ‪ ,2000‬מעביר קורסים‬ ‫והשתלמויות מקצועיות לרופאים מומחים‪ ,‬לרופאים מתמחים‬ ‫ולטכנאיות אולטרה־סאונד‪ .‬המרצים בבית הספר הם טובי‬ ‫המומחים באולטרה־סאונד בארץ‪ ,‬ומועברים בו קורסים ברמות‬ ‫שונות לפי קהל היעד‪ .‬תכנית הקורסים מפורטת באתר החברה‪.‬‬ ‫בין כותלי בית הספר מועברים גם קורסים של לימודי תעודה‬ ‫לרופאים באולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬במסגרת‬ ‫לימודי המשך של הפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב‪ .‬כל‬ ‫קורס כולל פגישה שבועית בת ‪ 4‬שעות במשך שנתיים‪ .‬למעלה‬ ‫מ־‪ 100‬רופאים למדו בשני הקורסים הראשונים‪ ,‬ובשנת תש"ע‬ ‫החל מסלול הלימודים של הקורס השלישי‪.‬‬

‫אתר החברה‬

‫לחברה לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה יש אתר אינטרנט‬ ‫פעיל הפתוח גם לקהל הרחב‪ .‬פרט לעדכונים שוטפים הנוגעים‬ ‫למקצוע‪ ,‬כגון חוזרים של משרד הבריאות‪ ,‬ניתן למצוא בו‪ ,‬בין‬ ‫השאר‪ ,‬מדורים קבועים‪:‬‬ ‫ ‪ .‬אמדור בית הספר לאולטרה־סאונד ובו פירוט כל הקורסים‬ ‫וההרצאות הניתנים בבית הספר ובקורס האולטרה־סאונד של‬ ‫לימודי ההמשך של הפקולטה לרפואה בתל אביב‪.‬‬ ‫ ‪ .‬בתכנית מעודכנת של כנסים בתחום המיילדות והגינקולוגיה‬ ‫(לא רק אולטרה־סאונד) בארץ ובעולם‪.‬‬

‫‪18‬‬

‫ ‪ .‬גניירות עמדה הנוגעים לנושא האולטרה־סאונד‪.‬‬ ‫ ‪ .‬דתכנית מדעית הכוללת את הפגישות המדעיות והכנסים‬ ‫שעורכת החברה‪.‬‬ ‫ ‪ .‬המודעות אישיות של רופאים וטכנאיות בנושא רכישת מכשירי‬ ‫אולטרה־סאונד משומשים‪ ,‬שכירת מרפאות או חיפוש‪/‬הצעות‬ ‫עבודה‪ .‬פרסום המודעות הוא ללא תשלום‪.‬‬ ‫כתובת האתר‪www.isuog.org.il :‬‬

‫פגישות מדעיות וכנסים‬

‫משנת ‪ 2003‬מתקיימת באופן סדיר פגישה מדעית כל ‪4-3‬‬ ‫חודשים‪ .‬הפגישות מתקיימות בבית חולים מאיר‪ .‬תכנית‬ ‫הפגישות כוללת בעיקר הצגת מקרים מעניינים באולטרה־סאונד‪,‬‬ ‫והפגישות זוכות לנוכחות גבוהה של כ־‪ 200‬איש בכל פגישה‬ ‫(רופאים וטכנאיות)‪ .‬אחת לשנתיים מתקיים כנס גדול בן יומיים‬ ‫אשר בו משתתפים גם מרצים מוזמנים מחו"ל‪.‬‬

‫החברים‬

‫כחבר מן המניין יכול להתקבל רופא מומחה במיילדות‬ ‫וגינקולוגיה החבר בהסתדרות הרופאים הישראלית (הר"י); כחבר‬ ‫נלווה יכול להתקבל רופא המתמחה במיילדות וגינקולוגיה או‬ ‫רופא בענף רפואי אחר המגלה עניין באולטרה־סאונד; כחבר שלא‬ ‫מן המניין יכול להתקבל בעל מקצוע פרה־רפואי (כגון טכנאי‬ ‫אולטרה־סאונד); חבר כבוד יכול להיות רופא מהארץ או מחו"ל‬ ‫שנבחר לפי המלצת ועד החברה‪.‬‬

‫ועד החברה‬

‫יו"ר הוועד וחברי הוועד נבחרים על ידי האסיפה הכללית‬ ‫המורכבת מחברים מן המניין‪ .‬להלן חברי הוועד הנוכחי‪:‬‬ ‫יו"ר הוועד‪ :‬פרופ' רוני טפר מרכז רפואי מאיר‪ ,‬כפר סבא‬ ‫‪tepper@clalit.org.il‬‬

‫נציגי הצפון‪ :‬ד"ר מרואן עודה בי"ח נהרייה‬ ‫‪ Marwan20@bezeqint.net‬ד"ר ישראל שפירא‬ ‫מרכז רפואי בני ציון‪ ,‬חיפה ‪ishapiro@inter.net.il‬‬ ‫נציגי המרכז‪ :‬ד"ר ראובן אמסטר מרפאת קטוביץ'‪ ,‬ת"א‪,‬‬ ‫הנהלה‪robiamster@gmail.com :‬‬ ‫פרופ' רוני מימון בי"ח אסף הרופא‪ ,‬צריפין‬ ‫‪ maymonrb@bezeqint.net‬נציגי ירושלים והדרום‪:‬‬ ‫פרופ' רלי הרשקוביץ בי"ח סורוקה‪ ,‬ב"ש ‪ralikah@bgu.ac.il‬‬ ‫ד"ר נילי ינאי בי"ח הדסה עין כרם‪ ,‬ירושלים ‪yanaio@netvision.net.il‬‬ ‫בעלי התפקידים וראשי תת ועדות עבודה של החברה‪:‬‬ ‫יו"ר קודמים של החברה‪:‬‬ ‫פרופ' אליעזר שלו (מרכז רפואי העמק‪ ,‬עפולה); פרופ' שמחה‬ ‫יגל (בי"ח הדסה הר הצופים‪ ,‬ירושלים); פרופ' ראובן אחירון‬ ‫(מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר); ד"ר ישראל שפירא (מרכז רפואי‬ ‫בני ציון‪ ,‬חיפה)‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' רוני טפר‬ ‫יו"ר החברה הישראלית‬ ‫לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫ דנואס־הרטלוא‬

‫עורק בודד בשורר ומומי לב בילוד‬ ‫באוכלוסיות נבחרות ובלתי נבחרות‬ ‫פרופ' רוני מימון‬ ‫יחידת אולטרה־סאונד נשים מרכז רפואי אסף הרופא‪ ,‬צריפין‬

‫מטרת המחקר‬ ‫ישנם כמה פרסומים המצביעים על קשר בין עורק טבורי יחיד (‪Single‬‬ ‫‪ )umbilical artery, SUA‬לבין מומי לב מולדים (‪congenital heart‬‬ ‫‪ .)disease, CHD‬בעבודה המתוארת להלן נבדק הקשר בין עורק טבורי‬ ‫יחיד לבין מומי לב בקרב ‪ 2‬קבוצות אוכלוסייה [‪.]1‬‬

‫שיטות‬ ‫העבודה הנה רטרוספקטיבית‪ ,‬ומתייחסת לכל המקרים של עורק‬ ‫טבורי יחיד שאובחנו בשנים ‪ 1997‬עד ‪ 2003‬ב–‪ 2‬מרכזים רפואיים‬ ‫(אנגליה ותורכיה)‪ .‬עורקי הטבור נבדקו כשגרה באמצעות בדיקת‬ ‫דופלר צבע סביב שלפוחית שתן העובר‪ .‬קבוצת אוכלוסייה אחת שלא‬ ‫עברה כל סינון קודם הוגדרה כ–‪( unselected population‬קבוצה לא‬ ‫נבחרת)‪ .‬כולם הגיעו מאזור גיאוגרפי מוגדר וילדו בבית חולים אחד‪.‬‬ ‫הקבוצה השנייה שעברה סינון קודם הגיעה מאזורים שונים לבית‬ ‫חולים מרכזי אחד בעקבות סיכון למומים מולדים‪ .‬קבוצה זו הוגדרה‬ ‫כ–‪( selected population‬קבוצה נבחרת)‪ .‬מומי לב הוגדרו ככאלו‬ ‫שהצריכו טיפול ניתוחי לאחר הלידה או מעקב ארוך טווח‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫אותרו ‪ 145‬מקרים‪ .‬בקבוצה שבה היו מומים נוספים אובחנו ‪ 6‬עוברים‬ ‫עם מומי לב ומספר דומה של עוברים אובחן בקבוצות שבהן לא היו‬ ‫מומים נוספים (מעבר למומי לב)‪.‬‬

‫מסקנות‬ ‫החוקרים מצאו כי קיים סיכון נמוך למום לב בקרב עוברים עם עורק‬ ‫טבורי יחיד שאין להם מומים אנטומיים נוספים‪ ,‬ולפיכך אין מקום‬ ‫להפנות את המקרים הללו לביצוע אקו לב עובר‪.‬‬

‫רקע כללי‬ ‫עורק יחיד בחבל הטבור הנו ממצא נפוץ מאוד ושיעורו עומד על כ–‪0.5%‬‬ ‫מכלל הילודים‪ .‬הממצא נגרם כתוצאה מחוסר היווצרות ראשונית של‬ ‫העורק או מאטרופיה משנית שלו‪ .‬מרבית העבודות הראשונות בנושא‬ ‫בדקו הימצאות עורק יחיד בקרב אוכלוסיית הילודים ובהמשך נבדקו‬ ‫מומים אנטומיים בילודים; כך עלה הקשר בין עורק טבורי יחיד ומומים‬ ‫של מערכת השתן [‪ .]2‬בהמשך נקבע גם קשר מסוים בין עורק טבורי‬ ‫יחיד לבין מומים מבניים אחרים‪ ,‬ליקויים כרומוזומליים‪ ,‬פיגור בגדילה‬ ‫(‪ )IUGR‬ותמותה פרינטאלית‪ .‬לבדיקות האולטרה–סאונד הפרינטאליות‬ ‫חשיבות רבה באיתור הממצא של עורק טבורי יחיד‪ ,‬כמו גם קיומם של‬

‫ממצאים‪/‬ליקויים אנטומיים נוספים‪ .‬לפיכך הגישה הרווחת כיום הנה‬ ‫לבצע סקירת מערכות קפדנית אם אובחן ממצא של עורק טבורי יחיד;‬ ‫מומלץ לבצע סקירה מורחבת רק אם אובחנו מומים וליקויים נוספים‪,‬‬ ‫ורק במקרים אלו מומלץ לבצע בדיקות קריוטיפ לעובר‪ .‬כמו כן‪ ,‬מקובל‬ ‫לבצע מעקב גדילה וחיות עובר במהלך ההיריון [‪.]3‬‬

‫דיון‬ ‫העבודה הנ"ל מתמודדת עם אחד ה"מיתוסים" הגדולים ברפואה‬ ‫הפרינטאלית ‪ -‬הקשר בין וריד טבורי יחיד למומי לב‪ .‬מקובל להפנות‬ ‫כל מקרה שבו אובחן עורק טבורי יחיד לביצוע אקו לב עובר‪ .‬העבודה‬ ‫מבודדת את הממצאים לכאלה שאובחנו בהם גם מומים אנטומיים‬ ‫נוספים ולכאלה שלא אותרו בהם מומים נוספים מעבר לעורק טבורי‬ ‫יחיד‪ .‬בקרב הקבוצה האחרונה הכותבים מצביעים כי די בבדיקת לב‬ ‫העובר הכוללת הדמיית ארבעת מדורי הלב ומוצא הכלים הגדולים‪,‬‬ ‫כדי להתמודד עם האתגר האבחנתי‪ .‬ואולם כאשר מנתחים את‬ ‫העבודה יש נקודות תורפה אחדות שיש לקחת בחשבון‪:‬‬ ‫‪1 .1‬העבודה הנה רטרוספקטיבית‪ ,‬ובתור שכזו היא חשופה לטעויות‬ ‫של קידוד החומר‪ ,‬רישום שגוי וכו'‪ .‬כל הטעויות האפשריות הללו‬ ‫עשויות לגרום לטעויות במספרים הגולמיים‪ ,‬מה שבהחלט יכול‬ ‫להשפיע על התוצאות הסופיות‪ ,‬בייחוד כאשר ערך המספרים‬ ‫הסופיים נע בין ‪ 0‬ל–‪.6‬‬ ‫‪2 .2‬בתכנון העבודה ומתוך רצון לרכז את הממצאים עלה הצורך לאחד‬ ‫מידע מ–‪ 2‬מרכזים ב–‪ 2‬מדינות שונות‪ .‬הבעיה בכך היא שהיכולות‬ ‫האבחנתיות שונות‪ ,‬המאפיינים האתניים שונים‪ ,‬והממצאים הרפואיים‬ ‫שונים‪.‬‬ ‫‪3 .3‬העיבוד הסטטיסטי של המקרים הנו פשטני וחסר מבחנים‪ ,‬דוגמת‬ ‫מבחני רגרסיה‪ ,‬לקביעת הקשר בין הממצאים השונים‪ ,‬ולפיכך‬ ‫יתכן שהוא משפיע על חוזק הממצאים ואפיונם‪.‬‬ ‫הרעיון של עבודה‪ ,‬אפילו תהיה רטרוספקטיבית‪ ,‬שתרכז את הקשר‬ ‫בין מומי לב לקיומם של ‪ 2‬עורקים בטבור הנו חשוב וראוי‪ .‬יש‬ ‫מקום להמשיך ולבדוק אותו בצורה קפדנית תוך שימוש במאפיינים‬ ‫דמוגרפיים אחידים ובמבחנים סטטיסטיים מתאימים‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Prefumo F, Güven MA, Carvalho JS. Single umbilical artery and‬‬ ‫‪congenital heart disease in selected and unselected populations.‬‬ ‫‪Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:552–5.‬‬ ‫‪2. Bourke WG, Clarke TA, Mathews TG, O'Halpin D, Donoghue VB.‬‬ ‫‪Isolated single umbilical artery–the case for routine renal screening.‬‬ ‫‪Arch Dis Child 1993;68:600–1.‬‬ ‫‪3. Parilla BV, Tamura RK, MacGregor SN, Geibel LJ, Sabbagha RE. The‬‬ ‫‪clinical significance of a single umbilical artery as an isolated finding‬‬ ‫‪on prenatal ultrasound. Obstet Gynecol 1995;85:570–2.‬‬

‫‪19‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫החברה הישראלית לקולפוסקופיה‬ ‫ופתולוגיה של צוואר הרחם‬ ‫יו"ר הוועד‪ :‬ד"ר אפרים סיגלר‬ ‫מזכירה ‪ -‬גזברית‪ :‬ד"ר שגית ארבל־אלון‬ ‫חבר ועד‪ :‬פרופ' שמואל לוריא‬ ‫פעילות החברה לקולפוסקופיה בשנה זאת התבטאה‬ ‫באישור נייר העמדה בנושא "המלצות לבירור משטח‬ ‫פאפ לא תקין" על ידי מועצת האיגוד הגינקולוגי‪.‬‬ ‫כמו כן יובאו לאישור מועצת האיגוד בישיבה הבאה ההמלצות‬ ‫לטיפול בממצא טרום סרטני בצוואר הרחם‪ ,‬ועדכון ההמלצה‬ ‫לביצוע משטחי פאפ במדינת ישראל‪.‬‬ ‫החברה קיימה דיון בנושא קידום ביצוע משטחי פאפ בישראל‬ ‫והגברת המודעות לנושא‪ ,‬בהשתתפות מומחים של צוואר הרחם‪,‬‬ ‫גינקואונקולוגים‪ ,‬פתולוגים‪ ,‬ציטולוגים‪ ,‬כלכלני בריאות ומומחים‬ ‫לרפואה מונעת‪.‬‬ ‫עד לשינוי המדיניות‪ ,‬מוטלת עלינו הרופאים החובה להגביר‬ ‫את המודעות של הנשים ושל כלל הגינקולוגים לחשיבות ביצוע‬ ‫משטחי פאפ באופן שגרתי‪.‬‬ ‫הכנס השנתי של האיגוד נערך ביום חמישי‪ 21.10.2010 ,‬במגדלי‬ ‫עזריאלי תל אביב‪.‬‬ ‫אורחי הכנס השנתי היו ד"ר יוסף מונסגו‪ ,‬יו"ר ‪ ,EUROGIN‬וד"ר‬ ‫מישל מויאל־ברקו‪ ,‬הנשיאה המכהנת של ‪.ISVVD‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬עם תום ‪ 3‬שנות פעילות של הוועד הנוכחי‪ ,‬נערכו בחירות‬ ‫לבחירת ועד חדש לחברה לקולפוסקופיה‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫ד"ר אפרים סיגלר‬ ‫יו"ר החברה הישראלית‬ ‫לקולפוסקופיה ופתולוגיה‬ ‫של צוואר הרחם‬

‫‪20‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫היפוקסופלוק‬

‫ניתוח משמר פריון בנשים צעירות עם סרטן‬ ‫צוואר הרחם בשלב ‪( 1A1‬בטיחות וזמינות)‬ ‫)‪Fertility-Conserving Surgery for Young Women with Stage 1A1 Cervical Cancer (safety and access‬‬ ‫‪J.D. Wright, R. Nathvihrana, S.N. Levin. Sun, I. Deutsch , W.M.Burke, T.J. Herzog‬‬ ‫‪Obstetrics & Gynecology Vol. 115 No. 3 March 2010 p 585-590‬‬

‫ד"ר סיגלר אפרים‬ ‫יו"ר החברה לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם מנהל שירות צוואר הרחם מחוז חיפה ומרכז רפואי כרמל‪.‬‬

‫מטרת מאמר זה לבדוק את הבטיחות של ניתוח משמר פוריות‬ ‫בנשים עם סרטן צוואר הרחם (סצ"ר) בשלב ‪ .1A1‬סצ"ר ‪1A1‬‬ ‫מוגדר כגידול החודר למשתית לעומק של עד ‪ 3‬מ"מ ולרוחב של עד‬ ‫‪ 7‬מ"מ‪ ,‬והטיפול המומלץ הוא כריתת רחם פשוטה‪ .‬אין מחקר כפול‬ ‫סמיות המשווה את היעילות והבטיחות של ניתוח משמר פוריות‬ ‫מסוג כריתת חרוט של צוואר הרחם‪ ,‬קוניזציה (כחצ"ר) בנשים עם‬ ‫סצ"ר ‪.1A1‬‬

‫שיטות ותוצאות‬ ‫בעבודה זאת נכללו נשים שאובחנו עם סצ"ר שלב ‪ ,1A1‬בנות פחות‬ ‫מ–‪ ,40‬בין השנים ‪ .2005-1988‬הנתונים נאספו מהמכון הלאומי‬ ‫לסרטן שמכיל נתונים על ‪26%‬‬ ‫מאוכלוסיית ארה"ב‪ .‬נאספו נתונים ניתוח משמר פוריות‬ ‫בנשים צעירות‬ ‫על ‪ 1409‬נשים‪ ,‬מהן ‪)60%( 841‬‬ ‫עם סצ"ר ‪ 1A1‬הוא‬ ‫עברו כריתת רחם ו–‪)40%( 568‬‬ ‫ניתוח בטוח‪ ,‬אך‬ ‫עברו ניתוח כריתת חרוט של צוואר‬ ‫מחייב התאמה‬ ‫הרחם‪ .‬מבדיקת המשתנים השונים‬ ‫אישית למטופלת‬ ‫עולה שנשים רווקות ממוצא אסייתי‬ ‫ושקילת התועלת‬ ‫שאובחנו בשנים המאוחרות של‬ ‫לעומת הסיכונים‬ ‫העבודה ומתגוררות בחלק המזרחי‬ ‫של שמירת הרחם‬ ‫של ארה"ב נטו לעבור יותר‬ ‫ניתוחים משמרי פוריות‪ .‬מתחת לגיל ‪ 59% ,30‬בחרו בניתוח כחצ"ר‬ ‫לעומת ‪ 25%‬מהנשים בנות יותר מ–‪ .)P < 0.001( 35‬נשים רווקות‬ ‫בחרו בניתוח משמר פוריות ב–‪ 66%‬לעומת ‪ 56%‬בנשים נשואות‬ ‫(‪ .)P < 0.001‬נשים בשנים ‪ 2005-2000‬עברו כחצ"ר ב–‪ 42%‬יותר‬ ‫מאשר בשנים ‪ .1994-1988‬נשים מעל גיל ‪ 35‬עברו ב–‪ 78%‬פחות‬ ‫ניתוחי כחצ"ר לעומת נשים מתחת גיל ‪.30‬‬ ‫בדיקת היוותרות בחיים לאחר ‪ 5‬שנים הייתה ‪ 98%‬בנשים שעברו‬ ‫כריתת רחם ו–‪ 99%‬בנשים שטופלו בכחצ"ר‪ ,‬וממצאים אלו נמצאו גם‬ ‫בבדיקת אנליזת קפלן–מאייר‪.‬‬

‫דיון‬ ‫סצ"ר ‪ 1A1‬הוא בעל פרוגנוזה מצוינת‪ .‬אף על פי שחלק מהמאמרים‬ ‫כורכים יחד סצ"ר שלב ‪ 1A1‬ו–‪ ,2A1‬הרי שכאשר בוחנים רק סצ"ר‬ ‫‪ ,1A1‬הסיכון להישנות הוא רק ‪ 2%‬והסיכון למוות הוא ‪.]1[ 0.1%‬‬ ‫‪Burghart‬נ[‪ ]2‬עקב אחר ‪ 344‬נשים עם סצ"ר ‪ 1A1‬ומצא רק ‪0.3%‬‬

‫הישנות במשך ‪ 12‬שנה‪ .‬חדירת הגידול לכלי דם או לימפה מגדילה‬ ‫סיכון של מציאת גרורה בקשר לימפה ל–‪ 8%‬לעומת ‪ 0.8%‬וחדירה‬ ‫לחלל וסקולרי מגדילה פי ‪ 5‬את הסיכון להישנות הגידול [‪ .]3,4‬אין‬ ‫מחקרים גדולים ארוכי טווח הבודקים את בטיחות הטיפול‪.‬‬ ‫מגבלות מחקר זה הן שהבדיקות הפתולוגיות לא עברו ביקורת‬ ‫חוזרת לאישוש האבחנה‪ ,‬אין מידע על חדירה לכלי דם או לימפה וגם‬ ‫חסר מידע על הימצאות גידול בשולי הניתוח או בגרידת תעלת צוואר‬ ‫הרחם בסיום הכריתה (‪.)ECC‬‬ ‫יחד עם זאת מסקנת המחברים היא שניתוח משמר פוריות בנשים‬ ‫צעירות עם סצ"ר ‪ 1A1‬החפצות בכך‪ ,‬הוא ניתוח בטוח הנעשה תוך‬ ‫התאמה אישית למטופלת ושקילת התועלת לעומת הסיכונים של‬ ‫שמירת הרחם‪.‬‬

‫הערות‪:‬‬ ‫ד"ר סיגלר אפרים‬ ‫מחקר זה מצטרף לשורה ארוכה של מאמרים התומכים בניתוחים‬ ‫פחות נרחבים ורדיקליים במקרים של סרטן‪ ,‬תוך הקפדה על‬ ‫בחירה נכונה של המקרים‪ .‬מידע אשר חסר במאמר זה הוא האם‬ ‫כל הנשים טופלו בכריתת חרוט בסכין (‪ )KNIFE CONE‬או שחלקן‬ ‫עברו ניתוח כריתת לולאה (‪LLETZ - LARGE LOOP EXCISION OF‬‬ ‫‪ .)TRANSFORMATION ZONE‬כן לא ברור מה קרה לנשים בתום‬ ‫תקופת הפריון‪ ,‬האם הן עברו כריתת רחם או המשיכו במעקב‬ ‫שמרני‪ .‬כמובן יהיה חשוב לבדוק את התחלואה והתמותה ארוכת‬ ‫הטווח במשך ‪ 15-20‬שנה בכל אחת מקבוצות הטיפול על מנת‬ ‫לקבוע את הבטיחות ארוכת הטווח של הטיפולים השונים‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Lohe KJ & al; Early Squamous cell carcinoma of the uterine cervix‬‬ ‫‪Gynecol Oncology 1978; 6; 31–50‬‬ ‫‪2. Burghart E , & al ;Microinvasive carcinoma of the uterine cervix‬‬ ‫‪Cancer 1991; 67; 1037–45‬‬ ‫‪3. Mota F –Microinvasive squamous carcinoma of the uterine cervix‬‬ ‫‪treatment modalities Acta Obat Gynecol Scand 2003:82; 505–9.‬‬ ‫‪4. National Cancer Institute; Oct 2007; Http//seer.cancer.gov‬‬

‫‪21‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫ניתוח כריתת חרוט של צוואר הרחם בעזרת‬ ‫לולאה חשמלית והסיכון ללידה מוקדמת‬ ‫‪Loop Electrosurgical Excision Procedure and Risk of Preterm Birth‬‬

‫‪C.L. Werner, J.Y. Lo, T. Heffernan, W.F. Griffith, D. McIntire, K.J Leveno Obstetrics & Gynecology Vol. 115 No. 3 March 2010 p 605-608‬‬

‫ד"ר סיגלר אפרים‬ ‫יו"ר החברה לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם מנהל שירות צוואר הרחם מחוז חיפה ומרכז רפואי כרמל‪.‬‬

‫מטרת עבודה זאת לבדוק האם לידות מוקדמות קשורות לניתוח‬ ‫כריתת חרוט של צוואר הרחם (כחצ"ר) או שהן נגרמות עקב‬ ‫גורמי סיכון של הנשים שעברו את הניתוח‪.‬‬

‫מוקדמות בנשים אלו‪ ,‬בין אם עברו ניתוח ובין אם טופלו באופן‬ ‫שמרני במעקב בלבד ללא ניתוח‪.‬‬ ‫‪ Jakobson4 .4‬בדק נתונים ממחושבים של אוכלוסיית הנשים בפינלנד‬ ‫ומצא שיש סיכון מוגבר ללידות מוקדמות בנשים שעברו ניתוח‬ ‫בצוואר הרחם‪.‬‬

‫נבדקו לידות מוקדמות לפני שבוע ‪ 37‬בנשים שעברו ניתוח כחצ"ר‬ ‫והנתונים הושוו לנתונים של נשים שטרם עברו את הניתוח ולנתונים‬ ‫של אוכלוסיית הנשים הכללית‪ .‬נבדקו נתונים של ‪ 241,701‬לידות‬ ‫בבי"ח פרקלנד בשנים ‪.2008-1992‬‬ ‫‪ 511‬נשים עברו לידה לפני ניתוח כחצ"ר ו–‪ 842‬נשים ילדו‬ ‫לאחר ניתוח כחצ"ר‪ .‬נבדק שיעור הלידות המוקדמות באוכלוסייה‬ ‫הכללית‪ ,‬בנשים שילדו לפני ניתוח כחצ"ר ובנשים שילדו לאחר‬ ‫ניתוח כזה‪ .‬כאשר הושוו מספרי הלידות המוקדמות לא נמצא סיכון‬ ‫ללידה מוגברת באף אחת מהקבוצות גם ללא קשר לסיבת הלידה‬ ‫המוקדמת‪ .‬גם התמותה הפרינטאלית הייתה זהה בשלוש הקבוצות‬ ‫הנבדקות‪ .‬כמו כן לא היה קשר בין לידות מוקדמות לפני שבוע ‪34‬‬ ‫או בין ‪ 36-34‬שבועות לניתוח כחצ"ר‪ .‬גם הסיבות ללידה המוקדמת‪,‬‬ ‫דהיינו לידה ספונטנית‪ ,‬ירידת מים מוקדמת או זירוז לידה‪ ,‬היו זהים‬ ‫בשלוש הקבוצות הנבדקות‪.‬‬

‫לנוכח ממצאים סותרים אלו‪ ,‬בוצעו גם ‪ 3‬מחקרי מטה–אנליזה שעסקו‬ ‫בסוגיה זאת וגם תוצאותיהם סותרים אחד את השני‪.‬‬ ‫‪ Crane1 .1‬סיכם ‪ 5‬עבודות ומצא סיכון מוגבר ללידה מוקדמת לאחר‬ ‫כחצ"ר‪ ,‬וגם‬ ‫‪ Kyrgiou2 .2‬אשר סיכמה ‪ 3‬מאמרים נוספים מצאה סיכון מוגבר של‬ ‫‪ 1.7‬ללידה מוקדמת לאחר כחצ"ר (‪ .)CI 1.24-2.35‬אבל ב–‪7‬‬ ‫מאמרים קו הסיכון היחסי חצה את קו ‪ ,1‬דהיינו בעבודות אלו‬ ‫הסיכון ללידה מוקדמת לא היה מוגדל‪.‬‬ ‫‪ Arbyn3 .3‬ו־‪ Kyrgiou‬פרסמו ב–‪ 2008‬מטה–אנליזה אשר הוסיפה כמה‬ ‫מאמרים לעבודה הקודמת‪ ,‬ולא גילו סיכון ללידות מוקדמות לפני‬ ‫שבוע ‪ ,34‬בנשים שעברו ניתוח לנגע טרום סרטני בצוואר הרחם‪,‬‬ ‫בין אם נותחו בעזרת לולאה ובין אם עברו טיפול לייזר‪.‬‬ ‫למרות מידע כה רב וסותר‪ ,‬נראה שניתוח כריתת לולאה של צוואר‬ ‫הרחם אינו מהווה סיכון גדול ללידה מוקדמת‪ ,‬או אף אינו גורם‬ ‫סיכון כלל‪ ,‬אך יש צורך בשיקול דעת והסבר מפורט למטופלת‬ ‫לפני החלטה על הטיפול המיטבי באישה אשר לה נגע טרום סרטני‬ ‫בצוואר הרחם‪.‬‬

‫שיטות ותוצאות‬

‫מסקנות המחברים‬ ‫לא נמצא קשר בין לידות מוקדמות לניתוח כחצ"ר בין אם הלידה‬ ‫הייתה לפני ניתוח כריתת חרוט של צוואר הרחם ובין אם אחריו‪,‬‬ ‫ולא נמצא שניתוח כחצ"ר גורם ליותר לידות מוקדמות יחסית‬ ‫לאוכלוסייה הכללית‪ .‬גם התמותה הפרינטאלית זהה בשלוש‬ ‫הקבוצות שנבדקו‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Samson S. L. & al; The effect of LOOP on future pregnancy outcomes‬‬ ‫‪Obstet Gyncol 2005; 105; 325-32‬‬ ‫‪2. Sadler L & al: treatment of CIN and risk of preterm delivery JAMA‬‬ ‫‪2004:291:2100-6‬‬

‫הערות‬

‫‪3. Bruinsma F. & al: Precancer changes in the cervix and the risk of‬‬ ‫‪preterm birth. BJOG; 2007; 114; 70-80‬‬

‫בשנים האחרונות פורסמו כמה מאמרים וסקירות המראים תוצאות‬ ‫סותרות בנושא הסיכון ללידות מוקדמות או סיבוכי הריון בעקבות‬ ‫ניתוח כחצ"ר‪.‬‬ ‫‪ Samson1 .1‬גילה סיכון מוגבר ללידה מוקדמת‪ ,‬ירידת מים מוקדמת‬ ‫ומשקל לידה נמוך בעקבות ניתוח כחצ"ר‪.‬‬ ‫‪ Sadler2 .2‬לעומתו לא מצא יותר לידות מוקדמות בנשים שנותחו‪.‬‬ ‫‪ Bruinsma3 .3‬ביצע סקר אוכלוסייה של נשים שהופנו לטיפול עקב‬ ‫נגע טרום סרטני בצוואר הרחם‪ ,‬וגילה סיכון מוגבר ללידות‬

‫‪4. Jakobson M. & al: LOOP and the risk of preterm birth. Obstet Gyncol‬‬ ‫‪2009; 114; 504-510‬‬

‫‪22‬‬

‫‪5. Crane J.M. & al: Pregnancy outcome after LOOP a systematic review‬‬ ‫‪Obstet Gyncol 2003; 102; 1058-62‬‬ ‫‪6. Kyrgiou M. & al Obstetric outcome after conservative treatment of‬‬ ‫‪CIN - systematic review and meta-analysis Lancet 2006; 367; 489‬‬‫‪7. Arbyn M. & al: Perinantal mortality and adverse obstetric‬‬ ‫‪outcomes associated with treatment of CIN ; meta –analysis BMJ‬‬ ‫‪2008; 337; al284‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫היפוקסופלוק‬

‫מחלות עור של העריה‬ ‫ד"ר אחינעם לב־שגיא‬ ‫המרפאה למחלות וולוו־וגינליות‪ ,‬מחלקת נשים‪ ,‬הדסה הר הצופים‪ ,‬ירושלים‬

‫מחלות עור של העריה (פות או ‪ )vulva‬הן במידה רבה "מחלות‬ ‫יתומות"‪ :‬רבות מן המחלות הגורמות לגרד‪ ,‬כאב ואי–נוחות‬ ‫באברי המין החיצוניים הנן מחלות עור אשר אינן מוכרות למרבית‬ ‫הגינקולוגים‪ ,‬רופאי עור אינם מורגלים בבדיקת העריה‪ ,‬והנשים עצמן‬ ‫מתקשות להגדיר את בעייתן בשל מחסומי בושה ומבוכה‪ .‬כך קורה‬ ‫שנשים רבות סובלות מתסמינים מציקים של גרד‪ ,‬צריבה‪ ,‬כאב ואי‬ ‫נוחות בעריה במשך תקופה ממושכת‪ ,‬התסמינים מיוחסים לרוב‬ ‫בטעות ל"פטריות"‪ ,‬ומחלותיהן אינן מטופלות כיאות‪.‬‬ ‫הסקירה הנוכחית עוסקת במחלות העור השכיחות של העריה‪:‬‬ ‫דלקת עור ממגע‪ ,‬ליכן סימפלקס כרוניקוס וליכן סקלרוזוס‪ .‬כן סקרתי‬ ‫את הביטוי של ליכן פלאנוס בעריה לאור תוצאותיה האפשריות של‬ ‫מחלה זו באברי המין החיצוניים‪.‬‬

‫קלינית‪ ,‬המטופלת תתלונן על גרד‪ ,‬צריבה או גירוי של עור העריה;‬ ‫ההופעה יכולה להיות פתאומית או הדרגתית‪ ,‬כתלות בגורם‪ .‬בבדיקה‬ ‫יימצאו דרגות שונות של אודם‪ ,‬נפיחות וקשקשת‪ .‬במקרים חמורים‪,‬‬ ‫יתכנו ארוזיות‪ ,‬סדקים ואף כיבים‪ .‬במקרים הכרוניים יתכן עיבוי של‬ ‫העור (ליכניפקציה) עם סדקים משניים לגרד ושינויי פיגמנטציה (היפר‬ ‫או היפו–פיגמנטציה) [‪.]3‬‬ ‫האבחנה נעשית על פי ההיסטוריה ומראה העור‪ .‬יש לזכור כי‬ ‫במקרים רבים ‪ VCD‬מלווה מחלת עור ראשונית כגון ליכן סקלרוזוס‪,‬‬ ‫ליכן סימפלקס כרוניקוס או פסוריאזיס‪ ,‬ויתכן כי קיים גם זיהום שניוני‪,‬‬ ‫חיידקי או פטרייתי‪ .‬לפיכך‪ ,‬יתכן שיהיה צורך גם בביצוע ביופסיה‬ ‫ותרביות מתאימות‪ ,‬ולעתים גם בביצוע תבחין טלאי‪ ,‬אם מדובר‬ ‫ב–‪ VCD‬על רקע אלרגיה‪ .‬הטיפול כולל הפסקת החשיפה לכל החומרים‬ ‫האירטנטיים‪ ,‬טיפול בזיהומים שניוניים ומתן משחת סטרואידים‬ ‫להפחתת הדלקת‪ .‬בנשים עם מהלך כרוני‪ ,‬יש חשיבות לחינוך להרגלי‬ ‫הגיינה נכונים והימנעות מחשיפה חוזרת לאירטנטים או אלרגנים‪.‬‬

‫דלקת עור ממגע בעור העריה (‪ )VCD‬הנה בעיה שכיחה‪ ,‬המופיעה‬ ‫כגרד‪ ,‬צריבה או גירוי‪ ,‬ועשויה להופיע כממצא עיקרי או ללוות הפרעה‬ ‫אחרת בעור‪ ,‬כגון ליכן סימפלקס כרוניקוס‪ ,‬קנדידה‪ ,‬ליכן סקלרוזוס‬ ‫וכד'‪ .‬שכיחותה נאמדת בכ–‪ 30%-20%‬מכלל המקרים במרפאה‬ ‫למחלות של העריה [‪ ,]2,1‬אולם שכיחות התופעה באוכלוסייה‬ ‫הכללית אינה ידועה‪ .‬דלקת עור ממגע נובעת מחשיפה לחומרים‬ ‫מגרים (‪ )Irritants‬או מעוררי אלרגיה (‪ .)Allergens‬היא עשויה להיות‬ ‫כרונית‪ ,‬עקב חשיפה ממושכת ומתמדת לחומרים מגרים חלשים‪ ,‬או‬ ‫חריפה‪ ,‬ולהתבטא בדרגות שונות של חומרה‪.‬‬ ‫הצורה השכיחה ביותר של ‪ CD‬בעור העריה הנה ‪irritant contact‬‬ ‫‪ dermatitis‬והיא מתבטאת עפ"י רוב בצורת גרד וולוורי [‪ .]3‬הגורמים‬ ‫התורמים להיווצרות ‪ VCD‬הנם רגישות גבוהה יותר של עור העריה‬ ‫לחומרים אירטנטיים בהשוואה לעור בחלקי גוף אחרים [‪ ]4‬וירידה‬ ‫ביכולת ה–‪ ,barrier function‬בין השאר על רקע חשיפה לזיעה‪ ,‬שתן‬ ‫והפרשה נרתיקית‪ ,‬חוסר אוורור וחיכוך מתמיד של העור באזור‬ ‫העריה‪ .‬נשים רבות הסובלות מתסמינים של גרד‪ ,‬צריבה או אי נוחות‪,‬‬ ‫נוטות להרבות ברחצה של עור העריה תוך שימוש בתכשירי היגיינה‬ ‫שונים (סבונים‪ ,‬מגבונים לחים‪ ,‬שטיפות "אינטימיות"‪ ,‬מגיני תחתון)‪,‬‬ ‫המעלים את החשיפה האירטנטית‪ ,‬ובנוסף לכך‪ ,‬אותן נשים מנסות‬ ‫לטפל בתסמיניהן על ידי מריחת קרמים שונים‪ ,‬בדרך כלל תרופות‬ ‫נוגדות פטריות‪ ,‬המכילים אף הם חומרים מגרים [‪ .]5‬בנשים לאחר‬ ‫חידלון הווסת עור העריה חשוף יותר לנזק אירטנטי על רקע אטרופיה‬ ‫והידקקות העור‪ ,‬הנובעת מחסר אסטרוגן‪ .‬דליפת שתן‪ ,‬בעיה‬ ‫ששכיחותה עולה בקרב נשים עם הגיל‪ ,‬מביאה לשימוש קבוע במגיני‬ ‫תחתון או בתחבושות הגייניות‪ ,‬והדבר גורם לחשיפה מתמדת של עור‬ ‫העריה לשתן ולהיווצרות ‪ ,VCD‬בדומה לתפרחת חיתולים בינקות [‪.]3‬‬ ‫‪ VCD‬אלרגי הנו מצב נדיר יותר‪ ,‬הנגרם מחשיפה לחומרים מעוררי‬ ‫אלרגיה כגון‪ :‬בשמים‪ ,‬אנטיביוטיקה‪ ,‬חומרים משמרים ועוד (טבלה ‪.)1‬‬

‫ליכן סימפלקס כרוניקוס ‪-‬‬

‫דלקת עור ממגע בעור העריה ‪-‬‬

‫)‪Vulvar contact dermatitis (VCD‬‬

‫)‪Lichen Simplex Chronicus (LSC‬‬ ‫‪ LSC‬של עור העריה הוא תוצאה של מעגל ה–‪:Itch–scratch–itch‬‬

‫תחושת גרד עזה וכרונית גורמת לגירוד ושפשוף חוזרים של העור‪,‬‬ ‫המחמירים את תחושת הגרד מחד‪ ,‬ומביאים לעיבוי של העור (ליכנפיקציה)‬ ‫מאידך [‪ .]6‬שכיחות התופעה באוכלוסייה הכללית נאמדת בכ–‪,0.5%‬‬ ‫ומהווה ‪ 35%-10%‬מן המקרים במרפאה למחלות וולווגינליות [‪.]7‬‬ ‫‪ LSC‬של העריה עשוי להיות ראשוני או ללוות מחלות עור או‬ ‫זיהומים הגורמים לגרד‪ ,‬כגון‪ :‬פסוריאזיס‪ ,‬ליכן סקלרוזוס‪ ,‬דלקת עור‬ ‫ממגע‪ ,‬זיהום פטרייתי‪ ,‬זיהום בנגיף הפפילומה האנושי ומצבים טרום‬ ‫סרטניים (‪ )VIN‬או סרטניים‪ .‬ב–‪ LSC‬ראשוני ‪ -‬כלומר ‪ LSC‬המופיע‬ ‫בנשים עם עור בריא לכאורה וללא מחלת רקע מגרדת‪ ,‬שכיח לזהות‬

‫טבלה ‪ - 1‬אירטנטים ואלרגנים שכיחים‬ ‫של עור העריה (רשימה חלקית) [‪]3‬‬ ‫אירטנטים‬ ‫סבונים‬ ‫זיעה‪ ,‬שתן‪ ,‬צואה‬ ‫אלכוהול (קרמים)‬ ‫קוטלי זרע‬

‫מגיני תחתון‬

‫‪Povidine–iodine‬‬

‫פרופילן גליקול‬ ‫תרופות‪ ,TCA, 5–FU:‬פודופילין‬

‫אלרגנים‬ ‫בנזוקאין‬ ‫חומרי שימור‬ ‫נאומיצין‬ ‫ניסטטין‬ ‫לטקס (בקונדומים‪,‬‬ ‫דיאפרגמה‪ ,‬כפפות)‬

‫כלורהקסידין‬ ‫לנולין‬ ‫פרופילן גליקול‬ ‫בשמים‬ ‫גליצרין‬ ‫סטרואידים‬

‫‪23‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נטייה אטופית במטופלת ו‪/‬או בבני משפחתה (קדחת השחת‪,‬‬ ‫אסטמה‪ ,‬דרמטיטיס אטופית‪ ,‬אלרגיות עונתיות)‪ ,‬ויש המתייחסים‬ ‫ל–‪ LSC‬ראשוני בעריה כאל ביטוי ממוקם של דרמטיטיס אטופית [‪.]7‬‬ ‫מטופלות עם ‪ LSC‬יתלוננו על גרד ממושך ובד"כ חמור ובלתי פוסק;‬ ‫לכשיישאלו‪ ,‬יציינו כי הן מרבות לגרד את עור העריה‪ ,‬כי הגירוד גורם‬ ‫לעתים לתחושת הנאה או הקלה וכי הוא עשוי להתגבר בשעות הערב‬ ‫או הלילה‪ ,‬להציק במהלך השינה ואף להעירן משנתן‪ .‬תחושת הגרד‬ ‫והעקצוץ עשויה להחמיר במצבי חום‪ ,‬הזעה‪ ,‬מגע עם ביגוד הדוק‪,‬‬ ‫במהלך המחזור החודשי ובמצבי עקה רגשית [‪ .]7‬נשים רבות מגרדות‬ ‫עד כדי פציעת העור או מרבות ברחצה של העור המגרד במים חמים‪.‬‬ ‫האבחנה נעשית על פי ההיסטוריה האופיינית של ‪itch–scratch‬‬ ‫ועל פי מראה העור (ליכנפיקציה)‪ :‬עור העריה באזור המעורב מעובה‬ ‫וקווי העור בו מודגשים‪ .‬ליכנפיקציה היא תוצאה של עיבוי האפידרמיס‬ ‫(אקנטוזיס) והסטרטום קורנאום (היפרקרטוזיס) ונובעת מן השפשוף‬ ‫הממושך של העור [‪ .]7‬כמו כן עשויים להופיע אודם‪ ,‬קשקשת‪,‬‬ ‫סדקים וארוזיות משניים לגירוד‪ .‬במצבים ממושכים יתכנו שינויים‬ ‫בלתי הפיכים של היפו– או היפר–פיגמנטציה‪ ,‬הצטלקות משנית‬ ‫לפציעת העור והפחתת התשעורת‪ .‬באזורים של עור לח‪ ,‬כגון בקפלי‬ ‫השפתיים‪ ,‬הדגדגן וחיץ הנקבים‪ ,‬העור המעובה סופח מים ונראה לבן‬ ‫(לויקופלקיה)‪ LSC .‬מופיע על פי רוב בעור השפתיים הגדולות‪ ,‬אולם‬ ‫יכול לערב אזורי עור אחרים‪ ,‬כגון‪ :‬השפתיים הקטנות‪ ,‬ה–‪clitoral‬‬ ‫‪ ,hood‬חיץ הנקבים‪ ,‬העור שסביב פי הטבעת וקפלי הירכיים‪ .‬אזור‬ ‫העור המעורב יכול להיות מפושט לכל עור העריה או ממוקם באזור‬ ‫קטן‪ ,‬ולהיות בעל פיזור סימטרי או א–סימטרי‪.‬‬ ‫בבדיקה הגופנית יש לנסות ולזהות את הגורם הראשוני ל–‪ ,LSC‬אם‬ ‫קיים כזה‪ ,‬ובמידת הצורך לבצע תרביות מתאימות וביופסיה לזיהוי מחלת‬ ‫עור ראשונית‪ .‬הטיפול ב–‪ LSC‬כולל ארבעה מרכיבים‪ :‬זיהוי וטיפול‬ ‫בגורם הראשוני לגרד‪ ,‬תיקון ה–‪ ,barrier function‬טיפול בדלקת‬ ‫ושבירת מעגל ה– ‪( itch–scratch‬טבלה ‪.)2‬‬

‫ליכן סקלרוזוס )‪Lichen Sclerosus (LS‬‬ ‫‪ LS‬היא מחלת עור כרונית המופיעה בעיקר בעור העריה‪ ,‬אך יכולה‬ ‫להופיע גם באזורי גוף אחרים‪ .‬שכיחותה נאמדת בכ–‪ 1:300‬עד‬ ‫‪ 1:1000‬נשים [‪ ,]8‬והיא מופיעה גם בגברים‪ ,‬בשכיחות נמוכה פי ‪10‬‬ ‫משכיחותה בנשים [‪ .]9‬בעור האנו–גניטלי‪ LS ,‬עשוי לערב את עור‬ ‫השפתיים הגדולות‪ ,‬השפתיים הקטנות‪ ,‬ה–‪ ,clitoral hood‬חיץ הנקבים‬ ‫והעור שסביב פי הטבעת (שמות שונים המתארים את מעורבות העור‬ ‫הן "צורת ‪" ,"8‬חור מנעול" או "שעון חול")‪ ,‬אך אינו מערב את הנרתיק‪.‬‬ ‫בנשים שונות תימצא מעורבות עורית בהיקף שונה ובאזורים שונים‪,‬‬ ‫מאזור של מילימטרים ספורים ועד מעורבות של כל העריה‪ ,‬חיץ‬ ‫הנקבים והאזור שסביב פי הטבעת‪ .‬כן יתכנו ביטויים עוריים מגוונים‪:‬‬ ‫דרגות שונות של היפופיגמנטציה‪ ,‬עיבוי העור‪ ,‬הידקקות ואטרופיה של‬ ‫העור‪ ,‬סדקים ושטפי דם תת עוריים‪ ,‬משניים לגרד‪ .‬מרכיב חיוני בזיהוי‬ ‫‪ LS‬של העריה הוא היכרות עם המראה האנטומי התקין של העריה‪,‬‬ ‫היות שבחלק ניכר מן המקרים ‪ LS‬מתבטא בשינוי אנטומי‪ :‬היעלמות‬ ‫של השפתיים הקטנות‪ ,‬איחוי של ה–‪ clitoral hood‬עם דגדגן "קבור"‬ ‫מתחת להידבקות זו או הידבקות של הדגדגן לרקמת העור שסביבו‬ ‫בדרגות שונות של חומרה‪ ,‬והיצרות של פתח הנרתיק‪.‬‬ ‫נשים עשויות להתלונן על גרד‪ ,‬עקצוץ‪ ,‬צריבה וכאב‪ ,‬אך בחלק מן‬ ‫הנשים יוצג שינוי אנטומי ועורי ללא כל תסמינים‪ .‬למרות הדימוי של‬ ‫‪ LS‬כמחלה של נשים לאחר חידלון הווסת‪ ,‬המחלה מופיעה בכל גיל‪.‬‬

‫‪24‬‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫טבלה ‪ - 2‬פרוטוקול הטיפול ב–‪ LSC‬של העריה [‪]7,6‬‬ ‫זיהוי המחלה היסודית וטיפול מתאים‬ ‫זיהום פטרייתי‪ :‬משטח עם ‪ ,KOH‬תרבית ביופסיה לזיהוי מחלת‬ ‫עור ראשונית הנחיות למניעת חשיפה לאירטנטים או אלרגנים‬ ‫(דלקת עור ממגע)‬ ‫שיקום‬

‫ה־‪barrier function‬‬

‫אמבטיות ישיבה או קומפרסים לחים ולובריקציה של העור‬ ‫בסמיכות להרטבה על ידי משחה שומנית ללא תוספת בישום‬ ‫או חומרי שימור‪ ,‬משחת ‪ ,zinc oxide‬לבוש מאוורר‬ ‫טיפול בדלקת‬ ‫משחת סטרואידים ‪ ,mid/super–potent‬על פי חומרת מעורבות‬ ‫העור‪ 2–1 ,‬ליום לשבועיים‪ ,‬ובהמשך ‪ 3–2‬בשבוע לשבועיים‪.‬‬ ‫שבירת מעגל‬

‫ה־‪Itch–scratch‬‬

‫הסבר וחינוך המטופלת לגבי הצורך בהפסקת גירוד ושפשוף העור‬ ‫סדציה לילית‪ Hydroxyzine 10–25 mg :‬שעתיים לפני השינה‬ ‫הרגעת הגרד על ידי קומפרסים קרים‬

‫‪ 9%‬מן המקרים מופיעים בילדות לפני גיל ההתבגרות המינית‪42% ,‬‬ ‫בנשים בגיל הפוריות ו–‪ 49%‬בנשים לאחר חידלון הווסת [‪.]10‬‬ ‫האתיולוגיה של ‪ LS‬אינה ברורה‪ .‬קרוב לוודאי כי מדובר במחלה‬ ‫מולטי–פקטוריאלית‪ ,‬והגורמים הבאים הוצעו כקשורים למחלה‪:‬‬ ‫גורמים אוטואימוניים‪ :‬נמצא קשר בין ‪ LS‬לבין מחלות אוטואימוניות‪,‬‬ ‫בעיקר בנשים‪ .‬הממצאים כוללים עלייה בשכיחות נוגדנים הקשורים‬ ‫למחלות אוטואימוניות (ב–‪ 74%‬מן החולות)‪ ,‬ועלייה בשכיחות מחלות‬ ‫אוטואימוניות (ל–‪ 34%‬מהחולות הייתה לפחות מחלה אוטואימונית‬ ‫אחת)‪ ,‬בעיקר בבלוטת התריס‪ ,‬אלופציה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬ויטיליגו ו–‪pernicious‬‬ ‫‪anemia‬נ[‪ .]11‬בכ–‪ 65%‬מן הנשים עם ‪ LS‬נמצאה נוכחות של נוגדנים‬ ‫אוטואימוניים מסוג ‪ IgG‬כנגד ‪ ,ECM–1‬לעומת ‪ 7%‬בקבוצת בקרה [‪.]12‬‬ ‫אף שנוגדנים אלה לא נחשבים פתוגנים ב–‪ ,LS‬נוכחותם עשויה להעיד כי‬ ‫מרכיב אוטואימוני משתתף בפתוגנזה של ‪.LS‬‬ ‫גורמים תורשתיים‪ :‬נטייה תורשתית ל–‪ LS‬הוצעה על סמך דיווחים‬ ‫על ריבוי מקרי ‪ LS‬במשפחות מסוימות וכן בשל העלייה בתחלואה‬ ‫אוטואימונית בחולות [‪ ,LS ]9‬אולם תרומת הגורם התורשתי נותרה‬ ‫שנויה במחלוקת‪.‬‬ ‫גורמים הורמונאליים‪ :‬התצפיות הקליניות כי ‪ LS‬שכיח יותר במצבים‬ ‫שבהם רמות האסטרוגן נמוכות (לפני ההתבגרות המינית ולאחר חדלון‬ ‫הוסת) והצלחת הטיפול על ידי מתן משחת טסטוסטרון שהיתה נהוגה‬ ‫בעבר‪ ,‬הביאו להנחה כי לשינויים הורמונאליים יש תפקיד בהתפתחות ‪.LS‬‬ ‫כמה עבודות מצאו הבדל בין רמות האנדרוגנים בנשים עם ‪ LS‬לעומת‬ ‫נשים בריאות וירידה בביטוי רצפטורים לאנדורגן ב–‪LS‬נ[‪ .]9‬מאידך‪ ,‬אין‬ ‫שינוי בביטוי המחלה בזמן וסת‪ ,‬היריון‪ ,‬נטילת גלולות או טיפול הורמונאלי‬ ‫[‪ ,]9‬והדבר מעיד על כך שאסטרוגן ופרוגסטרון אינם משפיעים על ‪.LS‬‬ ‫גורמים זיהומיים‪ :‬כמה חיידקים ונגיפים נבדקו כגורם מחולל ב–‪,LS‬‬ ‫וביניהם‪ :‬נגיף הפפילומה האנושי‪ ,‬נגיף צהבת ‪,C, acid–fast bacteria‬‬ ‫ו–‪ .Borrelia burgdorferi‬אף על פי שישנן עדויות כי יתכן שזיהומים‬ ‫מסוימים קשורים להתפתחות ‪ ,LS‬המסקנות קונטרוברסיאליות‬ ‫ומראות שונות‪ ,‬בין השאר בהתאם למיקום הגיאוגרפי‪.‬‬ ‫הטיפול המקובל כיום כקו ראשון ל–‪ LS‬הנו משחות סטרואידליות‬ ‫[‪ .]9‬בעבר‪ ,‬נהוג היה שימוש במשחת טסטוסטרון‪ .‬הטיפול‬ ‫בטסטוסטרון נמצא יעיל בחלק מן המטופלות‪ ,‬אולם תופעות הלוואי‬ ‫היו מרובות וכללו עלייה ברמות טסטוסטרון בדם‪ ,‬אקנה‪ ,‬הירסוטיזם‪,‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫ליכן פלאנוס (‪ )LP‬היא מחלה המערבת את העור והריריות‪ ,‬ומזוהה לרוב‬ ‫ברירית הפה‪ .‬בנשים‪ ,‬המחלה יכולה לערב את העריה והנרתיק‪ ,‬וההערכה‬ ‫היא כי ל–‪ 25%–20%‬מן הנשים עם ‪ LP‬בפה תופיע המחלה באברי המין‪,‬‬ ‫אם כי קרוב לוודאי שחולות רבות אינן מאובחנות [‪ .]13‬בקרב נשים עם‬ ‫‪ LP‬באברי המין‪ ,‬בכ–‪ 60%‬תהיה מעורבות של רירית הפה‪ ,‬ולכ–‪ 5%‬יופיע‬ ‫‪ LP‬על גבי העור [‪ .]13‬בדומה ל–‪ ,LS‬המחלה עשויה לגרום לשינוי אנטומי‪,‬‬ ‫אבדן הארכיטקטורה התקינה של העריה והצטלקות בלתי הפיכה‪LP .‬‬ ‫באברי המין מופיעה בעיקר בנשים בגילאי ‪.]6[ 60–50‬‬ ‫הביטוי המורפולוגי של ‪ LP‬בעריה ובנרתיק כולל כמה צורות‪,‬‬ ‫כאשר שכיח למצוא יותר מצורה אחת באותה מטופלת‪:‬‬ ‫הצורה הקלאסית ‪ -‬במצב זה שכיח למצוא פסים לבנים דקים ועדינים‬ ‫היוצרים מראה "דמוי תחרה" (‪ ,)Lacy pattern‬השכיח גם ב–‪LP‬‬ ‫ברירית הפה‪ .‬האזורים המעורבים הם אזורי הריריות ולכן ממצאים‬ ‫אלה יימצאו בעיקר בחלקן הפנימי של השפתיים הקטנות‪ ,‬באזור‬ ‫הדגדגן‪ ,‬במבוא העריה (ה–‪ )vestibule‬ובפי הטבעת‪ .‬לעיתים‪ ,‬העור‬ ‫מקבל גוון לבן–אחיד‪ ,‬בדומה ל–‪.LS‬‬ ‫על גבי השפתיים הגדולות ובקפלי הירכיים ניתן למצוא פפולות‬ ‫אדומות‪ ,‬סגולות או חומות הדומות במראן לממצאים על גבי עור יבש‬ ‫בשאר חלקי הגוף‪ ,‬אולם אלה לא מופיעות על גבי הרקמה הרירית‪.‬‬ ‫‪ LP‬ארוזיבי (‪ - )Erosive LP‬הצורה השכיחה ביותר של ‪ LP‬בריריות‬ ‫העריה והנרתיק‪ ,‬והוא מופיע בדרך כלל במבוא העריה (‪)vestibule‬‬ ‫כרקמה ארוזיבית עם אריתמה ניכרת‪ .‬בצורה הארוזיבית שכיח‬ ‫למצוא הידבקויות ושינויים אנטומיים הכוללים היעלמות של השפתיים‬ ‫הקטנות‪ ,‬הידבקות של ה–‪ clitoral hood‬המכסה את הדגדגן עם‬ ‫“‪ "buried clitoris‬והיצרות של פתח הנרתיק‪ .‬במטופלות עם מעורבות‬ ‫של הנרתיק‪ ,‬האריתמה מערבת את דפנות הנרתיק באופן דיפוזי או‬ ‫נקודתי‪ .‬שכיח למצוא הפרשה פורולנטית‪ ,‬והמחלה עשויה לגרום‬ ‫ליצירת הידבקויות בנרתיק‪ ,‬פיברוזיס והיצרות עד חסימה מוחלטת‬ ‫של הנרתיק‪ ,‬אם המחלה אינה מטופלת‪.‬‬ ‫הביטוי הקליני של ‪ LP‬בעריה ובנרתיק תלוי בעיקר במידת המעורבות‬ ‫של האברים ובביטוי המחלה‪ .‬נשים יתלוננו על צריבה וכאב ולעיתים על‬ ‫גרד‪ .‬ב–‪ LP‬ארוזיבי הביטוי השכיח הוא של כאב‪ ,‬דיספראוניה עד הפסקה‬ ‫מוחלטת של יחסי מין‪ ,‬הפרשה נרתיקית פורולנטית ודיסאוריה‪.‬‬ ‫האבחנה נעשית על ידי שילוב המראה הקליני‪ ,‬מידע על קיום ‪LP‬‬

‫סיכום‬

‫ליכן פלאנוס )‪Lichen Planus (LP‬‬

‫נשים עם תסמינים בעור העריה סובלות לעתים קרובות מביטוי של‬ ‫מחלת עור ואף משילוב של כמה מחלות כאלה‪ .‬העמקת הידע של‬ ‫גינקולוגים עם מחלות עור המערבות את אברי המין מחד‪ ,‬ושל רופאי‬ ‫עור עם האנטומיה התקינה ועם הביטויים היחודיים של מחלות אלה‬ ‫מאידך‪ ,‬תאפשר זיהוי נכון וטיפול מיטבי באוכלוסייה גדולה של נשים‬ ‫אשר אינן מקבלות מענה הולם לבעייתן‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‪:‬‬ ‫‪1. Crone AM J eur Acad Dermatol Venerol 2000;14:181-6‬‬ ‫‪2. Nyirjesy P, Peyton C, Weitz MV, Mathew L, Culhane JF. Causes of‬‬ ‫‪chronic vaginitis: analysis of a prospective database of affected‬‬ ‫‪women. Obstet Gynecol. 2006;108(5):1185-91.‬‬ ‫‪3. Margesson LJ. Contact dermatitis of the vulva. Derm Therapy 2004;17:20-27.‬‬ ‫‪4. Britz MB, Maibach HI. Human cutaneous vulvar reactivity to irritants.‬‬ ‫‪Contact Dermatitits 1979;5:375-7.‬‬ ‫‪5. Lynch PJ, Edwards L, Genital dermatology, p.41, Churchill‬‬ ‫‪Livingstone Inc, 1994.‬‬ ‫‪6. Margesson LJ. Vulvar disease pearls. Dermatol Clin 2006; 24: 145-55.‬‬ ‫‪7. Lynch PJ. Lichen simplex chronicus (atopic/neurodermatitis) of the‬‬ ‫‪anogenital region. Derm Therapy 2004;17:8-19.‬‬ ‫‪8. Tasker GL, Wojnarowska F. Lichen sclarosus. Clin Exp Dermatol.‬‬ ‫‪2003;28:128-33.‬‬ ‫‪9. Smith YR, Haefner HK. Vulvar Lichen Sclerosus- Pathophysiology‬‬ ‫‪and treatment. Am J Clin Dermatol 2004;5:105-125.‬‬ ‫‪10. Thomas RH, Ridley CM, Mc Gibbon DH et al. Anogenital Lichen‬‬ ‫‪sclerosus in women. J R Soc Med. 1996;89:694-8.‬‬ ‫‪11. Goolamali SK, Barnes EW, Irwine WJ et al. Organ Specific Antibodies‬‬ ‫‪in Patients with Lichen Sclerosus. BMJ 1974;4:78-9.‬‬ ‫‪12. Oyama N, Chan I, Neill SM, Hamada T, South AP, Wessagowit‬‬ ‫‪V, Wojnarowska F, D'Cruz D, Hughes GJ, Black MM, McGrath JA.‬‬ ‫‪Autoantibodies to extracellular matrix protein 1 in lichen sclerosus.‬‬ ‫‪Lancet. 2003;362(9378):118-23.‬‬ ‫‪13. Moyal-Barracco M, Edwards L. Diagnosis and therapy of anogenital‬‬ ‫‪lichen planus. Derm Therapy 2004;17: 38-46.‬‬

‫‪25‬‬

‫היפוקסופלוק‬

‫קליטרומגליה והפרעות במחזור הווסת‪ .‬נהוג לתת את הטיפול‬ ‫הסטרואידלי (בדר"כ סטרואיד סופר–פוטנטי דוגמת ‪clobetasol‬‬ ‫‪ )0.05%‬באופן יומיומי למשך ‪ 3‬חודשים‪ ,‬ולהחליף בהמשך למשחה‬ ‫סטרואידלית עם פוטנטיות בינונית או נמוכה תוך הפחתה הדרגתית‬ ‫של המינון‪ ,‬עד למינון מניעתי פעם או פעמיים בשבוע [‪.]6‬‬ ‫‪ LS‬נחשב לגורם סיכון להתפתחות מצבים טרום–סרטניים (‪vulvar‬‬ ‫‪ )intraepithelial neoplasia – VIN‬ולהתפתחות סרטן העריה מסוג‬ ‫קרצינומה קשקשית‪ .‬בעבודות שונות דווח כי הסיכון נע בין ‪,20%–0%‬‬ ‫ובממוצע ‪ .]9[ 5%-3%‬לפיכך‪ ,‬חשוב ללמד את המטופלות לגבי‬ ‫הסיכון הקיים להתמרה ממאירה‪ ,‬להמליץ על מעקב תקופתי ועל‬ ‫בדיקה עצמית לזיהוי שינויים חשודים בעור העריה‪ ,‬כגון עיבוי עור‪,‬‬ ‫כיבים וגרד שאינו מגיב לטיפול המקובל‪ .‬תכיפות המעקב נעה בין ‪3‬‬ ‫חודשים לשנה [‪ .]9‬השינויים האנטומיים החלים ב–‪ LS‬שהוזכרו לעיל‬ ‫אינם הפיכים על ידי מתן טיפול תרופתי‪ .‬במצבי הצטלקות הגורמים‬ ‫להיצרות משמעותית של פתח הנרתיק ניתן לטפל באופן ניתוחי‪.9‬‬

‫באברים אחרים וביופסיה‪ ,‬אם כי האבחנה ההיסטולוגית לעיתים קשה‬ ‫והממצאים אינם ספציפיים [‪.]13‬‬ ‫רוב המטופלות מגיבות היטב למשחות סטרואידליות סופר–פוטנטיות‪,‬‬ ‫אולם התגובה איטית בהשוואה ל–‪ LS‬ולעיתים קרובות מדובר בתגובה‬ ‫חלקית בלבד‪ .‬במקרים קשים דווח על שימוש בסטרואידים סיסטמיים‪,‬‬ ‫טקרולימוס טופיקלי‪ ,‬ציקלוספורין טופיקלי‪ ,‬רטינואידים טופיקלים‬ ‫וסיסטמיים ומטוטרקסט סיסטמי [‪ .]13‬בנשים עם מעורבות נרתיקית‪ ,‬יש‬ ‫לתת טיפול טופיקלי תוך נרתיקי בסטרואידים‪ ,‬ולהנחות את המטופלת‬ ‫להשתמש באופן קבוע במרחיבי נרתיק על מנת למנוע היצרות והידבקות‬ ‫תוך נרתיקית‪ ,‬אלא אם היא מקיימת יחסי מין לעיתים קרובות‪.‬‬ ‫בדומה ל–‪ ,LS‬המחלה מלווה בשינוי אנטומי בלתי הפיך‪ ,‬ואם קיימת‬ ‫מעורבות נרתיקית היא עלולה להביא לחסימה של הנרתיק‪ .‬גם ב–‪LP‬‬ ‫דווח על עליה בשכיחות התמרה סרטנית‪ ,‬אולם ככל הנראה בשכיחות‬ ‫נמוכה יותר מאשר ב–‪ .LS‬לאור ההשלכות של ‪ LP‬באברי המין בנשים‪,‬‬ ‫ולאור הקשר בין ‪ LP‬בפה ל–‪ LP‬באברי המין‪ ,‬מומלץ לשאול שאלות‬ ‫מכוונות ולהפנות לבדיקה כל אישה עם ‪ LP‬ידוע בפה או בעור‪ .‬בדומה‬ ‫ל–‪ ,LS‬גם בנשים עם ‪ LP‬יש להמשיך במעקב תקופתי מהסיבות הנ"ל‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫החברה הישראלית‬ ‫לאנדוסקופיה גינקולוגית‬ ‫חברי הוועד‪:‬‬

‫בהדסה‪:‬‬

‫ד"ר חן גולדשמיט ‪ -‬יו"ר‬ ‫פרופ' נתן רוזנסקי ‪ -‬מזכיר‬ ‫ד"ר יצחק פיינשטין ‪ -‬גזבר‬ ‫ד"ר אריק אוחנה‪ ,‬ד"ר רועי משיח‪ ,‬ד"ר רן קדר‪,‬‬ ‫ד"ר אבישלום שרון – חברי הוועד‬

‫הקורס המסורתי בהיסטרוסקופיה שכלל הרצאות‪ ,‬ניתוחים‬ ‫בשידור חי ומעבדת סימולציה‪.‬‬

‫פעילות החברה‪:‬‬

‫בחודש נובמבר נערך יום עיון משותף עם החברה הישראלית‬ ‫לאורוגינקולוגיה ובחודש פברואר ‪ 2011‬מתוכנן כנס שנתי נוסף‬ ‫אליו הוזמנו אורחים ממובילים בתחום בעולם‪Dr. Erico Zupi :‬‬ ‫ו־‪.Dr. Keith Isaacson‬‬

‫במהלך השנה האחרונה החברה הישראלית לאנדוסקופיה‬ ‫גינקולוגית ארגנה כמה כנסים שאליהם הוזמנו מומחים מהשורה‬ ‫הראשונה בעולם‪.‬‬ ‫בפברואר התקיים בים המלח הכנס השנתי של החברה‬ ‫הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‪ .‬לכנס הגיע פרופ' ‪Jacques‬‬

‫‪ Donnez‬ונערכו בו דיונים מעניינים בנושאים כגון מקומה של‬ ‫הכירורגיה בטיפול בזוג העקר‪ ,‬סוגיות בנושא שרירנים וכמובן‬ ‫השתלת שחלות‪ ,‬נושאים שבהם נחשב פרופ' דונז כחלוץ עולמי‪.‬‬ ‫בנוסף לכך ארגנה החברה לאנדוסקופיה שני ימי עיון בשיתוף‬ ‫עם חברות אחרות‪ .‬הראשון היה יום עיון משותף עם כירורגים‬ ‫כלליים ועם אורולוגים‪.‬‬ ‫ביום עיון זה נערכו דיונים חשובים משותפים לשלושת המקצועות‬ ‫בנושא של אנדומטריוזיס וסיבוכים של לפרוסקופיה‪ .‬השני היה‬ ‫יום עיון משותף עם החברה הישראלית לגינקו־אונקולוגיה‪.‬‬ ‫ליום עיון זה‪ ,‬שעסק בשני אספקטים חדשים באנדוסקופיה‬ ‫ רובוטיקה ופעולות אמבולטוריות‪ ,‬הוזמן ‪Jean Luc Mergui‬‬‫‪Dr.- president of the international college of out patient‬‬ ‫‪ .)gynecology (ICOG‬באותו כנס גם הוצג נייר העמדה הראשון של‬ ‫החברה שעוסק בבטיחות בלפרוסקופיה – כניסה בטוחה לבטן‪.‬‬ ‫נייר עמדה זה נמצא בתהליכי אישור סופיים בימים אלו‪.‬‬ ‫גם השנה תמכה החברה בארבעה קורסים מגוונים באנדוסקופיה‬ ‫במסר והדסה עין כרם‪.‬‬ ‫במסר‪ -‬המרכז הישראלי לסימולציה רפואית התקיימו‪:‬‬ ‫ •קורס בלפרוסקופיה מתקדמת – קורס בן ‪ 3‬ימים בראשות‬ ‫פרופ' ארנו וטיאז‪ ,‬נשיא החברה האירופאית לאנדוסקופיה‬ ‫גינקולוגית‪ .‬במהלך הקורס בוצעו ניתוחים בשידור חי‪ ,‬הרצאות‪,‬‬ ‫סימולציות מתוחכמות ומעבדת חיות‪.‬‬ ‫ •קורס בלפרוסקופיה בסיסית למתמחים שעיקרו תרגול‬ ‫במעבדת סימולציה מתקדמת‪.‬‬ ‫ •קורס בהיסטרוסקופיה למתקדמים שכלל ניתוחים בשידור חי‪,‬‬ ‫הרצאות‪ ,‬ומעבדת סימולציה מתקדמת‪.‬‬

‫‪26‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫ד"ר חן גולדשמיט‬ ‫יו"ר החברה הישראלית לאנדוסקופיה‬ ‫גינקולוגית‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫ היפוקסודנא‬

‫ניתוחים זעיר פולשניים חדשניים –‬ ‫הגישה הלפרוסקופית באמצעות פתח יחיד‬ ‫ד"ר רן קידר‬ ‫מחלקת נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי וולפסון‪ ,‬חולון‬

‫רקע‬

‫‪ Coviden, Mansfield, MA. USA‬מכשירי העזר שבהם נעשה שימוש‬ ‫היו הן קשיחים והן גמישים בעלי יכולת ארטיקולציה‪.‬‬ ‫קבוצה ‪ - 3‬איסוף מידע פרוספקטיבי לגבי כל המטופלות שנבחרו‬ ‫לקבוצת המחקר (‪ )2009-2008‬טרם הניתוח בוצע רישום של נתונים‬ ‫דמוגרפיים‪ ,‬רפואיים כלליים ואבחנתיים טרום ניתוחיים‪ .‬בתום הניתוח‬ ‫בוצע רישום של הנתונים באופן דומה לקבוצה ‪.1‬‬

‫פיתוחים טכנולוגיים בתחום האופטיקה והמכשור הכירורגי מצעידים‬ ‫קדימה את עולם הכירורגיה הזעיר פולשנית‪ .‬דגש רב מושם על‬ ‫הפיכת תחום זה לפחות פולשני‪ ,‬ובכך לתרום להפחתת פוטנציאל‬ ‫הסיבוכים הכרוכים בהחדרת טרוקארים לחלל הבטן (בד"כ ‪ 4-3‬בכל‬ ‫ניתוח)‪ ,‬להטבת התוצאה הקוסמטית ולקיצור ההחלמה‪.‬‬ ‫תחום חדש יחסית הנמצא כעת במעבר בין שלב בדיקת ההיתכנות‬ ‫לשלב השימוש הרחב הוא הכירורגיה הלפרוסקופית דרך פתח יחיד‪:‬‬

‫‪Group 3‬‬

‫‪Group 2‬‬

‫‪Group 1‬‬

‫‪Characteristic‬‬

‫‪Single Port Laparoscopic surgery (SPL), Laparoendoscopic Single-‬‬

‫‪24‬‬

‫‪9‬‬

‫‪16‬‬

‫‪N‬‬

‫)‪45 (23-63‬‬

‫)‪48 (35-75‬‬

‫)‪35 (20-58‬‬

‫)‪Age, median (range‬‬

‫)‪22 (18-29‬‬

‫)‪27.1 (20.4-36‬‬

‫)‪23 (18-27‬‬

‫)‪BMI, median (range‬‬

‫)‪50% (12/24‬‬

‫)‪66% (6/9‬‬

‫‪% of previous‬‬ ‫‪abdominal surgery‬‬

‫)‪5 (3-12‬‬

‫)‪5.8(2-9‬‬

‫‪Tumor size (cm),‬‬ ‫)‪median (range‬‬

‫‪Site Surgery (LESS), Single Access Laparoscopic Surgery (SALS),‬‬

‫)‪ and One Port Umbilical Surgery (OPUS‬כל אלו הם למעשה שמות‬ ‫נרדפים לשיטה הניתוחית שבה מוחדרים הן הטלסקופ והן כל מכשירי‬ ‫העזר הכירורגיים דרך שרוול מיוחד בפתח טבורי בודד‪ .‬יחד עמם ניתן‬ ‫לכרוך גם את שיטת ה־‪ ,NOTES‬אשר בה הפתח היחיד אינו הטבור‪ ,‬אלא‬ ‫פתח אנטומי שמנוצל לשם החדרת המכשור‪ .‬מן העבודות החלוציות‬ ‫אשר פורסמו בשנים האחרונות ניתן להסיק בבירור כי עבודה דרך פתח‬ ‫יחיד דורשת תכנון של מכשור ייחודי וסטנדרטיזאציה של הטכניקה‪ .‬רק‬ ‫כך ניתן להתגבר על הקושי הטכני ועל הצורך בהתמקצעות ייחודית‪.‬‬ ‫העבודות הנסקרות לעיל הן דיווחים ראשוניים של שלוש קבוצות לגבי‬ ‫ניסיונן בניתוחים לפרוסקופיים דרך פתח יחיד‪ ,‬לטיפול בפתולוגיות‬ ‫טפולתיות לא–ממאירות‪.‬‬ ‫מטרתן ‪ -‬תיאור השיטה הניתוחית החל מבחירת המנותחות‪ ,‬דרך‬ ‫תיאור מפורט של המכשור ודרכי השימוש בו וכלה בפירוט התוצאות‪.‬‬ ‫זהו חלק מאיסוף נתונים ראשוני לגבי תחום כירורגי חדש‪ ,‬שיסייע‬ ‫ליישום נרחב יותר שלו בעתיד‪.‬‬

‫תוצאות שלוש הקבוצות מסוכמות בטבלה‬

‫‪Operation for adnexal diseases‬‬ ‫‪11‬‬

‫‪2‬‬

‫‪1‬‬

‫‪USO‬‬

‫‪2‬‬

‫‪5‬‬

‫‪7‬‬

‫‪BSO‬‬

‫‪11‬‬

‫‪1‬‬

‫‪6‬‬

‫‪Cystectomy‬‬

‫‪1‬‬

‫‪Salpigectomy‬‬ ‫‪% of additional‬‬ ‫‪adhesiolysis‬‬

‫)‪38% (9/24‬‬

‫‪Pathologic study‬‬ ‫‪5‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪Endometrioma‬‬

‫‪5‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪Mature cystic teratoma‬‬

‫שיטות‬

‫‪9‬‬

‫‪3‬‬

‫‪Serous/mucinous ovarian 5‬‬ ‫‪tumor‬‬

‫קבוצה ‪ - 1‬איסוף מידע פרוספקטיבי לגבי כל המטופלות אשר נבחרו‬ ‫לקבוצת המחקר (‪ .)2009‬לפני כל ניתוח נרשמו נתונים דמוגרפיים‪,‬‬ ‫רפואיים כלליים ואבחנתיים טרום ניתוחיים‪ .‬בתום כל ניתוח נרשמו‬ ‫נתונים כמו משך הזמן להחדרת טרוקאר וכלים ניתוחיים‪ ,‬משך‬ ‫הניתוח‪ ,‬סיבוכים והאם היה מעבר לניתוח לפרוסקופי סטנדרטי (‪4-3‬‬ ‫טרוקארים)‪ .‬טרם השחרור מבית החולים בוצע רישום של שביעות רצון‬ ‫המנותחות מבחינת התוצאה הקוסמטית ועצמת הכאב הבתר–ניתוחי‪.‬‬ ‫המנתחים בקבוצה זו השתמשו בשרוול ייחודי בעל ארבעה פתחים‪:‬‬ ‫‪ S-Portal X-Cone; Karl Storz, Tuttlingen, Germany‬מכשירי העזר‬ ‫שבהם נעשה שימוש היו קשיחים‪ ,‬ללא יכולת ארטיקולציה‪.‬‬ ‫קבוצה ‪ - 2‬איסוף מידע רטרוספקטיבי לגבי כל המנותחות בשיטת‬ ‫)‪ .LESS (2008-2009‬המנתחים בקבוצה זו השתמשו בשרוול ייחודי‬ ‫בעל שלושה פתחים‪SILS™ Port multiple instrument access port, :‬‬

‫‪1‬‬

‫‪1‬‬

‫‪Borderline mucinous‬‬ ‫*‪ovarian tumor‬‬

‫‪4‬‬

‫‪1‬‬

‫‪3‬‬

‫‪Other benign cysts‬‬

‫)‪10 (10-100‬‬

‫)‪18.3 (min-70‬‬

‫‪<10 ml‬‬

‫‪Estimated blood loss‬‬ ‫)‪(mL), median (range‬‬

‫)‪42 (20-72‬‬

‫‪Operative time,‬‬ ‫)‪minutes (range‬‬

‫)‪1 (1-3‬‬

‫)‪1 (0-1‬‬

‫)‪1 (1-2‬‬

‫‪Postoperative hospital‬‬ ‫)‪stay, day (range‬‬

‫‪1‬‬

‫‪1‬‬

‫‪0‬‬

‫‪Conversion to‬‬ ‫‪multichannel‬‬

‫)‪9(5-10‬‬

‫‪Patient's satisfaction‬‬ ‫‪for cosmetic result‬‬

‫)‪7(2-10‬‬

‫‪Patient's satisfaction‬‬ ‫‪for postoperative pain‬‬

‫)‪70 (40-128‬‬

‫‪27‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫כל הניתוחים בוצעו ע"י מנתח יחיד אשר יצר אביזר ייחודי‪ .‬לאחר‬ ‫השגת פתח טבורי ולשם שמירתו‪ ,‬הוחדר בעדו שרוול מרחיב אלסטי‬ ‫‪ ,CA. USA Alexis; Applied Medical,‬שעליו הולבשה כפפת לאטקס‪.‬‬ ‫טרוקארים הוחדרו דרך אצבעות הכפפה‪ .‬מכשירי העזר שבהם נעשה‬ ‫שימוש היו הן קשיחים והן גמישים בעלי יכולת ארטיקולציה‪.‬‬

‫בין המכשירים המוחדרים דרך פתח בודד וצר יחסית‪ .‬משום כך מרווח‬ ‫התנועות האפשרי עבור המנתח מצומצם‪ ,‬הארגונומיה משתנה ומשך‬ ‫הניתוח מתארך‪ ,‬לפחות עד להשלמת האימון המפרך שדורשת שיטה‬ ‫ניתוחית זו‪.‬‬ ‫המחברים תורמים מניסיונם וממליצים על‪:‬‬ ‫‪1 .1‬מיקום מסך המוניטור בין רגלי המטופלת ומיקום המנתחים גבוה‬ ‫יחסית לצדי הכתפיים‪/‬ראש של המנותחת‪.‬‬ ‫‪2 .2‬שימוש בטלסקופ ‪ 5‬מ"מ בעל עדשה בזווית ‪.30º‬‬ ‫‪3 .3‬שימוש בטלסקופ ארוך ‪ 50 -‬ס"מ‪.‬‬ ‫‪4 .4‬שימוש במכשירי עזר רב־תפקודיים‪ ,‬למשל מכשירים בעלי יכולת‬ ‫משולבת של אחיזה‪ ,‬צריבה וחיתוך‪.‬‬ ‫‪5 .5‬שימוש במכשירי עזר גמישים בעלי יכולת כיפוף‪.‬‬ ‫יתרונות שיטה זו מבחינת הפחתת סיבוכים הנובעים מהחדרת‬ ‫טרוקארים‪ ,‬שיפור קוסמטי‪ ,‬הפחתת כאב והחשת ההחלמה‪ ,‬עדיין‬ ‫תיאורטיים בלבד‪ .‬לכך יידרשו מחקרים השוואתיים‪.‬‬ ‫יחד עם זאת זוהי עוד פריצת דרך בתהליך הדינאמי של התפתחות‬ ‫הכירורגיה הזעיר פולשנית‪.‬‬

‫מובאים לעיל דיווחים ראשוניים של היתכנות ביצוע ניתוחים‬ ‫לפרוסקופיים טפולתיים בשיטה של פתח יחיד‪ .‬קבוצות המחקר‬ ‫קטנות ואין ספק שהמנותחות נבחרו בקפידה‪ ,‬כך שטרם ניתן לקבוע‬ ‫אם שיטה זו היא ברת הכללה לאוכלוסיות רחבות יותר ואם ניתן‬ ‫לזהות אוכלוסיית מנותחות שלגביהן שיטה זו עדיפה על לפרוסקופיה‬ ‫קונבנציונאלית‪ .‬יחד עם זאת ניתן להסיק כמה מסקנות‪:‬‬ ‫הניתוחים הם ברי ביצוע ללא תוספת סיכון למנותחות‪ ,‬לפחות בטווח‬ ‫המיידי לאחר הניתוח‪ ,‬גם בנשים שנותחו בעבר וגם בנשים הלוקות בעודף‬ ‫משקל‪ .‬שני גורמים אלו הם גורמי סיכון ראשיים בכירורגיה לפרוסקופית‪.‬‬ ‫הניתוחים הם ברי ביצוע גם כשהממצאים הטפולתיים גדולים‪.‬‬ ‫המגבלה המובנית בשיטה ניתוחית זו היא חופש התנועה המוגבל‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫תוצאות‬ ‫בשלוש הקבוצות הניתוחים הושלמו במלואם ללא צורך בהוספת‬ ‫חתכים‪ ,‬למעט ‪ 2‬מקרים‪ :‬צורך להוסיף טרוקאר לשם השלמת‬ ‫דיסקציה והפרדת הידבקויות אגניות במקרה של אנדומטריוזיס אגני‬ ‫קשה (קבוצה ‪ )2‬וצורך לעבור ללפרוטומיה במקרה של גידול ממאיר‬ ‫בעל פוטנציאל ממאירות נמוך (‪( ).Borderline Tu‬קבוצה ‪. )3‬‬ ‫לא נרשמו סיבוכים למעט מקרה בודד של זיהום בפצע הניתוח‬ ‫בקבוצה ‪ ,1‬שטופל באנטיביוטיקה עד להחלמה מלאה‪.‬‬

‫דיון‬

‫‪1. Liliana Mereu , Stefano Angioni , Gian Benedetto Melis , Luca‬‬ ‫‪Mencaglia Single access laparoscopy for adnexal pathologies using‬‬ ‫‪a novel reusable port and curved instruments. International Journal‬‬ ‫‪of Gynecology and Obstetrics 109 (2010) 78–80‬‬ ‫‪2. Pedro F. Escobar, Mohamed A. Bedaiwy, Amanda Nickles Fader, and‬‬ ‫‪Tommaso Falcone Laparoendoscopic single-site (LESS) surgery in‬‬ ‫‪patients with benign adnexal disease. Fertility and Sterility_ Vol. 93,‬‬ ‫‪No. 6, April 2010‬‬ ‫‪3. Tae-Joong Kim, Yoo-Young Lee, Min Jae Kim, Chul Jung Kim, Heeseok‬‬ ‫‪Kang, Chel Hun Choi, Jeong-Won Lee, Byoung-Gie Kim, Duk-Soo Bae.‬‬ ‫‪Single Port Access Laparoscopic Adnexal Surgery Journal of Minimally‬‬ ‫‪Invasive Gynecology, Vol 16, No 5, September/October 2009‬‬

‫אי־פריון שקשור לאנדומטריוזיס‪ :‬כירורגיה‬ ‫והפריה חוץ גופית‪ ,‬גישה טיפולית מקיפה‬ ‫‪Endometriosis-associated infertility: surgery and IVF, a comprehensive therapeutic approach‬‬ ‫‪Pedro N Barri, Buenaventura Coroleu, Rosa Tur, Pedro N Barri-Soldevila, Ignacio Rodrı´guez.‬‬ ‫)‪Reproductive BioMedicine Online (2010) 21, 179– 185(1‬‬

‫ד"ר רון שינמן‪ ,‬ד"ר דוד סוריאנו‬ ‫המרכז לאנדומטריוזיס‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫הקדמה‬ ‫מספר הנשים הסובלות מאנדומטריוזיס מוערך בכ–‪10%‬‬ ‫מהאוכלוסייה‪ .‬הקשר בין אנדומטריוזיס לאי–פריון בולט בעיקר‬ ‫בנשים עם אנדומטריוזיס בינוני וקשה‪ .‬אי–פריון נובע מהפרעה ביוצית‬ ‫ואנטומית‪ .‬כמה מחקרים מצביעים על שיעור פריון ספונטני של‬ ‫כ–‪ 23%-22%‬בנשים לא מטופלות‪ ,‬עפ"י חומרת המחלה‪ .‬הטיפול‬ ‫הניתוחי בנשים הסובלות מאי–פריון הוכח כיעיל יותר מטיפול תרופתי‬ ‫או מהיעדר טיפול‪ .‬בימים אלו השימוש בטכניקות הפריה מתקדמות‪,‬‬

‫‪28‬‬

‫‪ ,IVF‬הופך לגישה טיפולית נוספת‪ .‬יש להתייחס לשימוש ב–‪ART‬‬

‫כטיפול משלים לטיפול הניתוחי ולא כטיפול מתחרה‪ .‬מטרת מחקר‬ ‫זה היא לבדוק את תוצאות הפריון של גישה טיפולית הוליסטית לנשים‬ ‫עם אי–פריון על רקע של אנדומטריוזיס‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫מחקר תצפיתי על תוצאות פריון עבור טיפול משולב ‪ -‬טיפול ניתוחי‬ ‫ו‪/‬או ‪ IVF‬ב–‪ 825‬נשים עם אנדומטריוזיס ואי–פריון‪ .‬המשתתפות‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫תוצאות‬ ‫טיפול לפרוסקופי בוצע ל–‪ 483‬נשים‪ ,‬מתוכן ‪ )54.2%( 262‬נשים הרו‬ ‫ספונטנית תוך זמן ממוצע של ‪ 11.2‬חודשים‪ 144 .‬נשים מקרב אלו‬ ‫שלא הרו הופנו לטיפולי ‪ ,IVF‬ועברו ‪ 184‬טיפולים עם ‪ 56‬הריונות‬ ‫(‪ 30.4%‬הריונות‪ .)OPU/‬הקבוצה שבחרה לא לעבור ניתוח עברה‬ ‫טיפולי פריון‪ .‬קבוצה זו הייתה זהה לקבוצת המנותחות מבחינת גיל‪,‬‬ ‫משך אי–פריון וגודל ממצאים ציסטיים‪ .‬בקבוצה זו בוצעו ‪ 211‬טיפולי‬ ‫פריון והושגו ‪ 68‬הריונות (‪ 32.2%‬הריונות‪.)OPU/‬‬ ‫ההשפעה של הגיל הייתה מכרעת‪ .‬בקבוצת המנותחות בקרב נשים‬ ‫מתחת לגיל ‪ 35‬שיעור ההריונות הספונטניים היה ‪ 61.6%‬בהשוואה‬ ‫ל–‪ 29.7%‬בנשים מעל גיל‬ ‫אין להתייחס לטיפול‬ ‫‪ .35‬מגמה דומה נצפתה‬ ‫‪ IVF‬ניתוחי ולטיפולי‬ ‫בקבוצת הנשים שעברו ‪IVF‬‬ ‫כטיפולים מנוגדים‬ ‫בלבד עם שיעורי פריון של‬ ‫או מתחרים אלא יש‬ ‫‪ 35.7%‬ו–‪ ,25.0%‬בהתאמה‪.‬‬ ‫בשילוב הטיפול הניתוחי להתייחס לטיפולים אלו‬ ‫כטיפולים משלימים‬ ‫וטיפול ‪ IVF‬לאחר מכן עלו‬ ‫שיעורי הפריון באופן משמעותי סטטיסטית(‪ )P < 0.0001‬ל–‪65.8%‬‬ ‫לעומת ‪ 54.2%‬בטיפול ניתוחי בלבד‪.‬‬ ‫הרזרווה השחלתית אשר נמדדה ע"י רמות ‪ FSH‬ומספר זקיקים‬ ‫אנטרלים נמצאה נמוכה יותר בקרב קבוצות הנשים עם אנדומטריוזיס‬ ‫לעומת קבוצת הביקורת‪ .‬כמו כן התגובה השחלתית הייתה פחותה‬ ‫ונדרשו רמות גונדוטרופינים גבוהות יותר‪ .‬מספר העוברים הכולל פר‬ ‫מטופלת היה נמוך יותר‪ ,‬אולם לא נצפו שינויים בשיעור הילודים בין‬ ‫הקבוצות השונות‪ ,‬השיעורים היו דומים בכל הקבוצות וגם בהשוואה‬ ‫לקבוצת הביקורת‪.‬‬ ‫באלו שטופלו בטיפול ‪ ,IVF‬נמצא כי מס' הזקיקים מעל ‪ 16‬מ"מ‬ ‫היה גבוה יותר בקבוצה שלא נותחה‪ .‬כמו כן נצפו פחות זקיקים של‬ ‫‪ 16‬מ"מ ומעלה באלו שנותחו עם ציסטות דו–צדדיות בהשוואה לאלו‬ ‫עם ציסטות חד–צדדיות‪.‬‬ ‫לנשים שחוו חזרה של המחלה לאחר ניתוח ולא הרו ספונטנית‬ ‫נמצא כי רמות ‪ FSH‬בסיסיות היו גבוהות משמעותית לעומת אלו‬ ‫שנותחו ולא חוו חזרת מחלה‪ ,‬אולם שיעורי ההריונות ב–‪ IVF‬היו זהים‪.‬‬

‫מסקנות‬ ‫כיום מקובל לנקוט בטיפול ניתוחי כטיפול ראשון לנשים עם‬ ‫אנדומטריוזיס ואי–פריון‪ ,‬גם באלו עם מעורבות אנדומטריוזיס‬ ‫במערכת העיכול‪ .‬אולם מחקר זה ואחרים מצביעים על כך שטיפולי‬ ‫הפריון בטיפול משולב בלפרוסקופיה וטיפולי ‪ IVF‬לאחר מכן‬

‫דיון‬ ‫מחקרים שונים הראו לאורך השנים שיפור בשיעורי ההריונות‬ ‫הספונטניים בקרב נשים עם אי–פריון ואנדומטריוזיס אשר טופלו‬ ‫בטיפול ניתוחי לפרוסקופי‪ .‬במחקרים השונים נמצאה יעילות‬ ‫לטיפולים הניתוחיים בכל דרגות האנדומטריוזיס‪.‬‬ ‫במחקרים אלו נתבקשו הנשים לנסות להרות באופן ספונטני‬ ‫במשך שנה עד ‪ 3‬שנים‪ .‬שיעור הנשים שהרו באופן ספונטני במחקרים‬ ‫אלו דומה לנתונים ממחקר זה ועומד על כ–‪ 50%‬שיעור הריונות‬ ‫ספונטניים‪ .‬היתרון הברור הוא כי ב–‪ 50%‬מהנשים עם אי–פריון‬ ‫ואנדומטריוזיס נמנע הצורך בטיפולי ‪.IVF‬‬ ‫מחקר אשר פורסם ב–‪ ]2[ 2008‬הציג גישה טיפולית משולבת של‬ ‫לפרוסקופיה ולאחריה טיפול ‪ IVF‬באלו שלא הרו ספונטנית‪ .‬שיעור‬ ‫ההריונות בקבוצה זו עמד על ‪ 45%‬עבור נשים עם אנדומטריוזיס דרגה‬ ‫‪ 2–1‬ו–‪ 28%‬עבור נשים עם אנדומטריוזיס שנה לאחר ניתוח‪ .‬בטיפול‬ ‫‪ IVF‬לאחר שנה שיעורי ההריונות עלו ל–‪ 70%‬ו–‪ 45%‬בהתאמה‪.‬‬ ‫להערכתנו אין להתייחס לטיפול ניתוחי ולטיפולי ‪ IVF‬כטיפולים‬ ‫מנוגדים או מתחרים‪ .‬יש להתייחס לטיפולים אלו כטיפולים משלימים‪.‬‬ ‫עמדה זו נתמכת בתוצאות שנאספו מתוך קבוצת המטופלות במרכז‬ ‫לאנדומטריוזיס בתל השומר‪ .‬מקרב ‪ 56‬נשים עם רקע של אי–פריון‬ ‫של שנה ומעלה‪ 61% ,‬הרו לאחר ניתוח‪ .‬היעילות בטיפול הניתוחי‬ ‫בקרב קבוצת מטופלות זו בולטת בנשים אשר טופלו בעבר בטיפולי‬ ‫‪ .IVF‬שיעור ההריונות לפני הניתוח היה ‪ 11%‬הריונות‪ OPU /‬לעומת‬ ‫שיעור פריון של ‪ 44%‬הריונות‪.OPU /‬‬ ‫מסקנותינו הן כי יש לשקול בחיוב טיפול ניתוחי בשלב ראשון‬ ‫והשלמת טיפולי ‪ IVF‬באלו שלא הרו ספונטנית‪.‬‬ ‫כמו כן מומלץ להפנות לטיפול ניתוחי נשים שחוות כישלונות‬ ‫חוזרים של ‪ IVF‬ולא נותחו‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Pedro N Barri PN, Coroleu B, Tur R, Barri–Soldevila PN, Rodrı´guez‬‬ ‫‪I. Endometriosis–associated infertility: surgery and IVF, a‬‬ ‫‪comprehensive therapeutic approach. Reproductive BioMedicine‬‬ ‫‪Online (2010) 21, 179– 185.‬‬ ‫‪2. Coccia, M.E., Rizzello, F., Cammilli, F., et al., 2008. Endometriosis and‬‬ ‫‪infertility Surgery and ART: an integrated approach for successful‬‬ ‫‪management. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 138, 54–59.‬‬

‫‪29‬‬

‫ היפוקסודנא‬

‫במחקר הן נשים בגיל ‪ 35.3‬שנים עם ‪ 3.2‬שנות פריון בממוצע‪ ,‬עם‬ ‫אנדומטריוזיס דרגה ‪ 4–3‬ועם אנדומטריומות בגודל ממוצע של ‪5.8‬‬ ‫ס"מ‪ 483 .‬עברו טיפול לפרוסקופי עם כריתת אנדומטריומה‪ .‬נתונים‬ ‫על הריונות קליניים ומשך זמן עד להשגת הריון נאספו מאותן נשים‪.‬‬ ‫לנשים בקבוצה זו שלא הרו ניתנה אפשרות לעבור טיפול ‪ .IVF‬קבוצת‬ ‫נחקרות שנייה כללה ‪ 173‬נשים עם אנדומטריוזיס ואי–פריון אשר‬ ‫הופנו לטיפול ניתוחי‪ ,‬אך בחרו לעבור טיפולי ‪ .IVF‬קבוצת הביקורת‬ ‫כללה ‪ 169‬נשים עם אנדומטריוזיס אשר לא טופלו כלל‪ .‬הרזרווה‬ ‫השחלתית נבדקה מול קבוצת ביקורת של נשים עם אי–פריון על רקע‬ ‫הפרעה זכרית ללא אנדומטריוזיס‪.‬‬

‫מאפשרים שיעורי פריון גבוהים יותר‪ .‬ברור לכולם כי יש להפנות‬ ‫ל–‪ IVF‬נשים שלא הרו לאחר ניתוח‪ ,‬אולם משך זמן ההמתנה‬ ‫טרם הוכרע‪.‬‬ ‫מחקר זה מצביע כי לגיל השפעה מכריעה בנושא זה‪ .‬לנשים מתחת‬ ‫לגיל ‪ 35‬מומלץ להמתין שנה לאחר ניתוח‪ ,‬ואילו לנשים מבוגרות‬ ‫יותר מומלץ להמתין ‪ 6‬חודשים לפני הפנייה ל–‪ .IVF‬אלו אשר הופנו‬ ‫ל–‪ IVF‬ולא הרו יש להפנות לטיפול ניתוחי לפני המשך טיפולי ‪IVF‬‬ ‫נוספים‪ .‬אחוזי הפריון בקרב אלו המופנות ל–‪ IVF‬זהים למטופלות‬ ‫מאינדיקציות אחרות‪.‬‬ ‫ממצא חשוב נוסף של מחקר זה הוא כי ישנה רזרווה שחלתית‬ ‫נמוכה יותר בנשים עם אנדומטריוזיס גם לפני ניתוח‪ .‬אולם מחקרים‬ ‫שונים מצביעים על ממצאים שונים בנוגע לרזרווה השחלתית לאחר‬ ‫לפרוסקופיה‪ .‬יש שמצביעים על ירידה ויש כאלו שמצבעים על כך‬ ‫שאין פגיעה ברזרווה השחלתית לאחר לפרוסקופיה‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫כריתת רחם בגישה לפרוסקופית‬ ‫בנוכחות של צלקת מניתוח קיסרי‪:‬‬ ‫סקירה של ‪ 140‬מקרים מהיחידה‬ ‫לכירורגית אגן מתקדמת במערב סידני‬ ‫‪Laparoscopic hysterectomy in the presence of previous cesarean section: A review of one hundred‬‬ ‫‪forty – one cases in the Sydney west advanced pelvic surgery unit‬‬ ‫‪L.Wang et al .JMIG.2010; 17: 186-191‬‬

‫ד"ר אריק אוחנה‬ ‫מחלקת נשים ב'‪ ,‬ביה"ח האוניברסיטאי סורוקה בנגב‬

‫מטרת המחקר‬ ‫לבדוק אם כריתת רחם בגישה לפרוסקופית הנה פעולה בטוחה‬ ‫בנשים לאחר ניתוח קיסרי אחד או יותר‪.‬‬

‫חומרים ושיטות‬ ‫נאספו נתונים של ‪ 574‬כריתות רחם לפרוסקופיות שבוצעו בין השנים‬ ‫‪ 2007-2001‬בבתי חולים פרטיים וציבוריים בסידני אוסטרליה ע"י‬ ‫‪ 7‬מנתחים שונים‪ 141 ,‬מתוכם בנשים שבעברן ניתוח קיסרי אחד‬ ‫לפחות‪.‬‬ ‫המרות לפתיחת בטן וסיבוכים מז'וריים תוך וסביב ניתוחיים עד‬ ‫‪ 6‬שבועות לאחר הניתוח נאספו וקבוצת המנותחות שבעברן ניתוח‬ ‫קיסרי הושוותה לקבוצת המנותחות שאין בעברן ניתוח קיסרי‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫בקבוצת המנותחות שעברו ניתוח קיסרי בעבר‪ 51.8% ,‬עברו ניתוח‬ ‫אחד בלבד ורק ‪ 13.5%‬עברו ‪ 3‬ניתוחים או יותר‪ .‬ההתוויות לניתוח‬ ‫היו דומות בין הקבוצות‪ :‬מנורגיות ‪ ,62%‬מיומות ‪ ,24%‬צניחה ‪,14%‬‬ ‫כאבי אגן כרוניים ‪ TLH .13%‬היה הניתוח השכיח יותר בקבוצת‬ ‫הנשים ללא ניתוח קיסרי בעברן‪ .‬צורך להמרה של הניתוח לפתיחת‬ ‫בטן היה ‪ 10.6%‬בקבוצה עם ניתוח בעבר לעומת ‪ 5.5%‬בקבוצה‬ ‫ללא ניתוח (‪ .)P=0.001‬ההיתכנות לסיבוך הייתה שכיחה יותר עם‬ ‫העלייה במספר הניתוחים הקיסריים בעבר‪ ,‬עם משמעות סטטיסטית‬ ‫בקבוצה של ‪ 3‬ניתוחים קיסריים בעבר או יותר‪ .‬פתיחה לא מכוונת‬ ‫של השלפוחית הייתה שכיחה יותר בקבוצת הנשים שעברו ניתוח‬ ‫קיסרי בעבר‪ 5% ,‬למול ‪.)P=0.012( 1.2%‬‬

‫מסקנות ודיון‬ ‫כריתה לפרוסקופית של הרחם בנשים שעברו ניתוח קיסרי בעבר‬ ‫כרוכה בעלייה בשכיחות של סיבוכים סביב ניתוחיים‪ ,‬בייחוד בקבוצה‬ ‫שבעברה ‪ 2‬ניתוחים או יותר‪ ,‬אולם אין לכך משמעויות ארוכות טווח‪.‬‬

‫‪30‬‬

‫הסיבוך השכיח ביותר הנו פתיחה בשוגג של שלפוחית השתן‪ ,‬אירוע‬ ‫המתרחש לרוב בכיפת השלפוחית‪ ,‬ואם מאובחן ומתוקן ראשונית‬ ‫בזמן הניתוח אין לו השלכות ארוכות טווח על בריאות האישה‪.‬‬ ‫מסקנות המאמר אינן מפתיעות בהתחשב בעובדה שניתוחים‬ ‫בנשים עם ניתוחים קיסריים קודמים קשורים בעבודה בסביבת אגן‬ ‫עם אנטומיה משובשת ואובדן מישורי הניתוח‪ ,‬מה שמעלה את דרגת‬ ‫הקושי של הניתוח‪ .‬ישנן עדויות בספרות המצביעות על שיעור סיבוכים‬ ‫גבוה יותר בקבוצה זו גם בגישה הניתוחית הפתוחה או הווגינאלית‪,‬‬ ‫אולם סטטיסטית העלייה בפציעות אורולוגיות משמעותית יותר‬ ‫בקבוצה הלפרוסקופית‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫יו"ר נבחר‪ :‬פרופ' דניאל זיידמן‬ ‫גזבר‪ :‬ד"ר עמוס בר‬ ‫מזכיר‪ :‬ד"ר אריה ישעיה‬ ‫החברה הישראלית לאמצעי מניעה ערכה השנה כמה‬ ‫כנסים שבהם הושם דגש על התאמת אמצעי מניעה‬ ‫במצבים מיוחדים כמו סוכרת או אפילפסיה‪.‬‬ ‫בהתאם הוכנה גרסה עברית‪ ,‬שמופצת בקרב רופאי הנשים‬ ‫בימים אלה‪ ,‬של טבלאות המפרטות את התנאים להתאמה‬ ‫רפואית של אמצעי מניעה על בסיס ההנחיות הבריטיות והנחיות‬ ‫ארגון הבריאות העולמי (‪ .)WHO‬בנוסף לכך‪ ,‬הופקו חוברות‬ ‫חדשות שנועדו לתת בידי המטופלות אינפורמציה כתובה על‬ ‫נטילה נכונה של גלולות למניעת היריון‪ .‬נמשכת גם חלוקת "דף‬ ‫המיתוסים" למטופלות‪ ,‬שמפריך שורה של מיתוסים על גלולות‬ ‫למניעת היריון‪.‬‬

‫העינמ יעצמא‬

‫החברה הישראלית לאמצעי מניעה‬ ‫ובריאות מינית‬ ‫ב־‪ 15‬באוקטובר ‪ ,2010‬נערך כינוס הסתיו של החברה‪ .‬הכינוס‬ ‫התמקד ב"חמישים שנה לגלולה" והוצגו בו היבטים היסטוריים‪,‬‬ ‫חברתיים ועתידיים‪ .‬בכינוס הוצגו גם תוצאות סקר חדש בנושא‬ ‫המודעות בציבור לתרופות להפסקת היריון והוצג אמצעי מניעה‬ ‫פרוגסטטיבי חדש בישראל‪ ,‬הסאיאנה‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬ ‫החברה הישראלית לאמצעי‬ ‫מניעה ובריאות מינית‬

‫ועד החברה סיים ניסוח נייר עמדה בנושא שימוש במיזופרוסטול‬ ‫(ציטוטק) במרפאה הגינקולוגית‪ ,‬והנייר הוגש לאישור מועצת‬ ‫האיגוד לגינקולוגיה ומיילדות‪ .‬הוועד החל גם בניסוח ניירות‬ ‫עמדה חדשים בקשר לאבחון תסמונת קדם מחזור (‪)PMS‬‬ ‫ודיסמנוריאה וטיפול בהן‪.‬‬

‫כנסים ומפגשים בישראל‪:‬‬ ‫ב־‪ 10.3.10‬נערך כינוס "כמעט אביב" של החברה הישראלית‬ ‫לאמצעי מניעה ובריאות מינית‪ .‬הכינוס עסק בכמה עניינים‬ ‫חשובים ובעלי השלכה יומיומית על כל העוסקים בתחום‪.‬‬ ‫במושב הראשון דיברה פרופ' מירי נויפלד על מתן אמצעי מניעה‬ ‫הורמונאליים לנשים עם אפילפסיה וד"ר רפי ביצור דן בהשפעה‬ ‫של נטילת גלולות למניעת היריון על מאזן הליפידים‪.‬‬ ‫במושב השני דנו פרופ' דרורית הוכנר וד"ר דפנה כרמי בירנבאום‬ ‫בהיבטים הרפואיים והחברתיים של התאמת אמצעי מניעה‬ ‫לאישה החרדית‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬הוצג שאלון חדש שהוכן עבור‬ ‫רופאי הנשים ונייר עמדה חדש שתומך בשימוש בציטוטק‬ ‫במרפאה הגינקולוגית‪ .‬במושב המסיים הציגה ד"ר נגה פורת‬ ‫אמצעי מניעה חדש שהגיע לישראל – הקונדום לאישה‪ ,‬ופרופ'‬ ‫דניאל זיידמן הציג תוצאות של סקר חדש שבדק זוגות של אם‬ ‫ובת ביחס לעמדותיהן באשר לתחילת קיום יחסי מין ובחירה‬ ‫באמצעי מניעה‪.‬‬ ‫בפברואר ‪ 2011‬ייערך יום ההשתלמות השביעי למתמחים‪ .‬יום‬ ‫העיון עוסק בכלל אמצעי המניעה בשראל‪ ,‬ומיועד לשני מתמחים‬ ‫מכל מחלקה שמציעה התמחות‪.‬‬

‫‪31‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫היעילות במניעת היריון על ידי מתן‬ ‫לבונורגסטרל לפני או אחרי הביוץ‬ ‫‪Contraceptive efficacy of emergency contraception with levonorgestrel given before or after‬‬ ‫‪ovulation‬‬ ‫‪Noé G, Croxatto HB, Salvatierra AM, et al.Contraception 2010:85; 414-420‬‬

‫ד"ר דגנית סמואל‬ ‫אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז הרפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫הקדמה‬ ‫לבונורגסטרל משמש כטיפול למניעת הריונות לא רצויים לאחר יחסי‬ ‫מין לא מוגנים‪ .‬הועלתה השערה שכישלונות לבונורגסטרל במניעת‬ ‫היריון נובעים מנטילתו כאשר הוא כבר אינו יכול למנוע הפריה‪.‬‬ ‫מחקר שבוצע באוסטרליה מצא כי לבונורגסטרל הניתן לפני הביוץ‬ ‫יעיל במניעת היריון‪ ,‬בעוד שכאשר הוא ניתן לאחר הביוץ‪ ,‬הוא אינו יעיל‬ ‫במניעת היריון‪ .‬הממצאים התבססו על מספר קטן של נבדקות [‪.]1‬‬ ‫מטרת המחקר הנוכחי הייתה לגייס מספיק נשים לאחר יחסי‬ ‫מין לא מוגנים בימים הפוריים של המחזור על מנת לקבוע עם‬ ‫כוח סטטיסטי חזק‪ ,‬אם מניעת היריון במצבי חרום באמצעות‬ ‫‪ 0.75mg‬לבונורגסטרל שניתן לאחר הביוץ יעילה באותה מידה כמו‬ ‫לבונורגסטרל הניתן לפני הביוץ‪.‬‬ ‫מאמר זה מדווח על הנתונים הראשוניים של המחקר‪ ,‬שעדיין‬ ‫מתקיים‪ 388 .‬נשים בגיל ‪ 38-18‬שפנו למרפאה לתכנון המשפחה‬ ‫במטרה למנוע היריון לאחר יחסי מין לא מוגנים עברו תהליך איסוף‬ ‫נתונים שכלל את מועד הווסת‬ ‫לבונורגסטרל יעיל‬ ‫האחרונה‪ ,‬משך מחזורי וסת‬ ‫במניעת היריון‬ ‫קודמים‪ ,‬מועד קיום יחסי המין‬ ‫כאשר הוא ניתן לפני‬ ‫ומועד נטילת הלבונורגסטרל‪.‬‬ ‫הביוץ‪ ,‬אך אינו יעיל‬ ‫ביום נטילת התרופה‬ ‫במניעת היריון לאחר‬ ‫ובמשך ‪ 5‬ימי מעקב נלקחו‬ ‫דגימות דם לרמות ‪ LH ,E2‬שהתרחשה כבר הפריה‬ ‫ופרוגסטרון וכן בוצעה בדיקת ‪ US‬לגודל זקיק מוביל ו‪/‬או גופיף צהוב‪,‬‬ ‫עובי אנדומטריום ונוכחות נוזל בדוגלס‪.‬‬ ‫במועד הצפוי לווסת הבאה‪ ,‬תושאלו הנשים לגבי הופעתה‪ /‬היריון‪.‬‬ ‫הנשים חולקו ל–‪ 3‬קבוצות ועברו בדיקות ומעקב בהתאם‪:‬‬ ‫‪1 .1‬נשים בעלות זקיקים שווים או קטנים מ–‪ 12‬מ"מ‪ ,‬שהיו עד ‪ 10‬ימים‬ ‫מתחילת הווסת‪.‬‬ ‫‪2 .2‬נשים בעלות זקיק מוביל גדול מ–‪ 12‬מ"מ ורירית פרוליפרטיבית‪.‬‬ ‫‪3 .3‬נשים בעלות גופיף צהוב או זקיק קטן מ–‪ 12‬מ"מ שהיו מעבר ליום‬ ‫‪ 10‬מתחילת הווסת‪.‬‬ ‫מתוך ‪ 388‬נשים שפנו לקבלת לבונורגסטרל‪ 122 ,‬קיימו יחסי מין‬ ‫בימים הפוריים של המחזור לפי ה–‪ US‬והממצאים האנדוקריניים‪.‬‬ ‫‪ 6‬הימים הפוריים היו יום הביוץ וחמשת הימים שלפניו כפי שהוצג ע"י‬ ‫‪ Wilcox et al‬במאמרם ב ‪.N Engl J Med 1995 333;1517–21‬‬ ‫בזמן נטילת הלבונורגסטרל ‪ 87‬נשים היו ביום ‪ 5-1‬לפני הביוץ‬ ‫ו–‪ 35‬נשים היו ביום הביוץ והלאה‪.‬‬ ‫ב–‪ 57‬מתוך ‪ 87‬הנשים נצפה ביוץ‪ ,‬ב–‪ 15‬לא נצפה ביוץ ו–‪ 15‬נשים‬

‫‪32‬‬

‫לא הגיעו למעקב לאחר נטילת התרופה‪.‬‬ ‫הסבירות להיריון אצל ‪ 122‬הנשים לאור כל הנתונים הייתה ‪20.3‬‬ ‫בעוד שבפועל קרו ‪ 6‬הריונות‪ ,‬כלומר ‪ 70%‬יעילות‪.‬‬ ‫בקרב ‪ 87‬הנשים שנטלו את התרופה לפני הביוץ היו צפויים ‪13.2‬‬ ‫הריונות ובפועל לא הרתה אף אישה‪.)P < 0.001( .‬‬ ‫בקבוצה של ‪ 33‬הנשים שטופלו ביום הביוץ ואחריו היו צפויים ‪7.1‬‬ ‫הריונות ולאחר הטיפול הרו ‪ 6‬נשים (‪.)P=1.00‬‬

‫דיון‬ ‫מחקר על אופן פעולתן של גלולות היום שאחרי מסוג לבונורגסטרל‬ ‫למניעת היריון בדק את השפעתן על תהליך הביוץ‪ ,‬על הפיסיולוגיה‬ ‫של הזרע במערכת המין הנקבית ועל הרצפטיביות של האנדומטריום‬ ‫להשרשת עובר‪ .‬הוברר כי קבלה טרום ביוצית של לבונורגסטרל‪,‬‬ ‫מתערבת בתהליך הביוץ [‪.]5-2‬‬ ‫מחקר אחר בדק את השפעת הלבונורגסטרל על הביוץ כאשר הוא‬ ‫ניתן בשלב הפוליקולרי ומצא כי ההשפעה תלויה בעיקר בשלב המתן‬ ‫לאורך הציר הפוליקולרי‪ ,‬כלומר האם הטיפול החל לפני או אחרי‬ ‫תחילת ה–‪ ,LH surge‬אך היות שהמחקר בוצע בנשים שעוקרו קודם‬ ‫לכן‪ ,‬הממצאים לגבי מניעת היריון היו סוגסטיביים אך לא מוחלטים [‪.]6‬‬ ‫מחקרים אחרים דיווחו כי לבונורגסטרל יכול להשפיע על נדידת‬ ‫הזירעונים על ידי שינוי הריר הצווארי והסביבה הרחמית [‪.]9-7‬‬ ‫מחקר שבוצע בקופי קפוצין וחולדות הראה כי לבונורגסטרל‬ ‫שניתן לאחר הפריה אינו מונע היריון‪ ,‬וכאשר הוא ניתן לפני הביוץ‪,‬‬ ‫הוא מפריע לתהליך האובולטורי [‪.]11-10‬‬ ‫המחקר הנוכחי בדק האם לבונורגסטרל מונע היריון כשהוא ניתן‬ ‫לאחר שהתרחשה כבר ההפריה‪.‬‬ ‫מתוך ששת הימים הפוריים של מחזור האישה‪ 5 ,‬מהם לפני‬ ‫הביוץ ואחד כולל את יום הביוץ והזמן המיידי אחריו‪ ,‬ולפיכך אין זה‬ ‫מפתיע כי רוב הנשים שנוטלות לבונורגסטרל בימים הפוריים עושות‬ ‫זאת לפני הביוץ‪.‬‬ ‫במחקר הנוכחי ‪ 87‬מתוך ‪ 122‬הנשים שנטלו את התרופה בימים‬ ‫הפוריים‪ ,‬עשו זאת לפני הביוץ‪ .‬ב–‪ )71%( 62‬מתוכן הוכח ביוץ‪ .‬למרות‬ ‫הוכחת הביוץ‪ ,‬לא הרתה אף אחת מהנשים האלו‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬בקרב ‪ 35‬הנשים שנטלו את התרופה לאחר יחסי‬ ‫מין ביום הביוץ או מיד לאחריו שיעור ההריונות היה קרוב למצופה‬ ‫אלמלא נטלו את הלבונורגסטרל ‪ -‬ללא הבדל סטטיסטי ובדומה‬ ‫למחקרים קודמים שבוצעו בקופים וחולדות [‪ ]12 ,10‬ומחקר דומה‬ ‫שבוצע באוסטרליה על מספר נשים קטן [‪.]1‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫לסיכום‬ ‫מחקר זה מראה שלבונורגסטרל יעיל במניעת היריון כאשר הוא‬ ‫ניתן לפני הביוץ‪ ,‬אך אינו יעיל במניעת היריון לאחר שהתרחשה כבר‬ ‫הפריה‪ .‬לבונורגסטרל פחות יעיל מגלולות רגילות למניעת היריון ויש‬ ‫לשמור את השימוש בו למצבי חירום‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Novikova N, Weisberg E, Stanczyk FZ, Croxatto HB, Fraser‬‬ ‫‪IS. Effectiveness of levonorgestrel emergency contraception‬‬

‫‪3. Durand M, Cravioto MC, Raymond EG, et al. On the mechanism of‬‬ ‫‪action of short–term levonorgestrel administration in emergency‬‬ ‫‪contraception. Contraception 2001;64:227–34.‬‬ ‫‪4. Marions L, Hultenby K, Lindell I, Sun X, Stabi B, Gemzell– Danielsson‬‬ ‫‪K. Emergency contraception with mifepristone and levonorgestrel:‬‬ ‫‪mechanism of action. Obstet Gynecol 2002;100:65–71.‬‬ ‫‪5. Marions L, Cekan SZ, Bygdeman M, Gemzell–Danielsson K. Effect‬‬ ‫‪of emergency contraception with levonorgestrel or mifepristone on‬‬ ‫‪ovarian function. Contraception 2004;69:373–7‬‬ ‫‪6. Croxatto HB, Brache V, Pavez M, et al. Pituitary–ovarian function‬‬ ‫‪following the standard levonorgestrel emergency contraceptive‬‬ ‫‪dose or a single 0.75 mg dose given on the days preceding ovulation.‬‬ ‫‪Contraception 2004;70:442–50.‬‬ ‫‪7. Kesserü E, Garmendia F, Westphal M, Parada J. The hormonal‬‬ ‫‪and peripheral effects of d–norgestrel in postcoital contraception.‬‬ ‫‪Contraception 1974;10:411–24.‬‬ ‫‪8. Brache V, Faúndes A, Johansson E, Alvarez F. Anovulation,‬‬ ‫‪inadequate luteal phase and poor sperm penetration in cervical‬‬ ‫‪mucus during prolonged use of Norplant® implants. Contraception‬‬ ‫‪1985;31:261–73.‬‬ ‫‪9. Croxatto HB, Diaz S, Salvatierra AM, Morales P, Ebensperger C,‬‬ ‫‪Brandeis A. Treatment with Norplant® subdermal implants inhibits‬‬ ‫‪sperm penetration through cervical mucus in vitro. Contraception‬‬ ‫‪1987;36:193–201‬‬ ‫‪10. Müller AL, Llados CM, Croxatto HB. Post–coital treatment with‬‬ ‫‪levonorgestrel does not disrupt post–fertilization events in the rat‬‬ ‫‪Contraception 2003;67:415–9‬‬ ‫‪11. Ortiz ME, Ortiz RE, Fuentes M, Parraguez VH, Croxatto HB.‬‬ ‫‪Postcoital administration of levonorgestrel does not interfere with‬‬ ‫‪postfertilization events in the new–world monkey Cebus apella. Hum‬‬ ‫‪Reprod 2004;19‬‬ ‫‪12. Lalitkumar PG, Lalitkumar S, Meng CX, et al. Mifepristone, but not‬‬ ‫‪levonorgestrel, inhibits human blastocyst attachment to an in vitro‬‬ ‫‪endometrial three–dimensional cell culture model. Hum Reprod‬‬ ‫‪2007; 22:3031–7.‬‬

‫סקירה‬

‫השפעת גיל האב על תוצאות טיפולי פריון מתקדמים‬ ‫ההשפעה האדירה של גיל האישה על תוצאות טיפולי פריון והפריה‬ ‫זכתהבמחקר להכרה נרחבת‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬רק מחקרים מועטים בדקו‬ ‫את ההשפעה של גיל האב על תוצאות טיפולי פריון מתקדמים‪ .‬יש‬ ‫כיום עניין גובר בנושא‪ ,‬לאור הנטייה של זוגות בחברה המודרנית‬ ‫להביא לעולם ילדים בגיל מבוגר יותר‪ .‬מחקר צרפתי גדול הראה‬ ‫בעבר כי הירידה בשיעורי ההיריון בקרב נשים עם בני זוג מבוגרים‬ ‫מושפעת במידה רבה מהירידה בתכיפות קיום יחסי מין עם העלייה‬ ‫בגיל הגבר‪.‬‬ ‫החוקרים מהמרכז הרפואי כרמל שבחיפה‪ ,‬ערכו סקירה סדורה‬ ‫של הספרות הרפואית שבדקה תוצאות של טיפולי הפריה חוץ גופית‬ ‫בקשר לגיל האב‪.‬‬ ‫בעשרת המחקרים שנכללו בסקירתם לא נמצא מתאם בין גיל‬ ‫מתקדם של האב ושיעורי ההפריה‪ ,‬ההשרשה‪ ,‬ההיריון‪ ,‬ההפלות‬

‫או לידות החי‪ .‬נמצא גם שגיל האב לא משפיע על איכות העוברים‬ ‫בשלב החלוקה שבו הם בד"כ מוחזרים לרחם (יום ‪ .)3-2‬אבל כן‬ ‫נמצאה ירידה מובהקת בשיעור יצירת הבלסטוציסטים (עוברים בני‬ ‫‪ 6-5‬ימים) בקשר עם עליה בגיל האב‪ .‬הדבר משקף לדעת החוקרים‬ ‫שפעול של הגנום הזכרי בעובר‪ .‬מלבד נפח‪ ,‬המאפיינים של הזרע‪,‬‬ ‫כגון תנועתיות‪ ,‬ריכוז ומורפולוגיה‪ ,‬לא פחתו עם הגיל‪.‬‬ ‫מסקנת החוקרים הייתה שאין עדויות מספקות להשפעה שלילית‬ ‫של גיל האב על הצלחת טיפולי הפריה‪ .‬עם זאת‪ ,‬נדרשים מחקרים‬ ‫נוספים‪ ,‬עם מתודולוגיה קפדנית יותר‪ ,‬שיבחנו נושא חשוב זה‪.‬‬ ‫‪Dain et al. The effect of paternal age on assisted reproduction‬‬ ‫‪outcome. Fertil Steril 2010 Oct 6.‬‬

‫הכין‪ :‬פרופ' דניאל זיידמן‬

‫‪33‬‬

‫העינמ יעצמא‬

‫ראוי לציין כי תוצאות בדיקת יעילות התרופה היו שונות כאשר‬ ‫היעילות נבדקה בעזרת קביעת הביוץ המדויק ע"י פרמטרים ביולוגיים‬ ‫לעומת חישוב הביוץ לפי מועד הווסת בלבד‪ .‬אי התאמות דומות נצפו‬ ‫גם במחקרים אחרים‪.‬‬ ‫ניתן על כן להסיק כי יעילות לבונורגסטרל במניעת הריונות‬ ‫כפי שנבדקה על–ידי פרמטרים ביולוגיים להערכת מועד הביוץ‪,‬‬ ‫נותנת תוצאות מוסמכות יותר מאשר זו הנבדקת באמצעות נתונים‬ ‫אנמנסטיים של מועד הווסת וסדירותה‪.‬‬ ‫כמו כן ניתן להסיק כי נתונים אנמנסטיים בלבד גורמים להערכת‬ ‫יתר של יעילות התרופה במניעת היריון‪ ,‬וליתר דיוק‪ ,‬יש הערכת יתר‬ ‫ליעילות התרופה כאשר היא ניתנת לאחר הביוץ‪ ,‬הגורמת לחשיבה כי‬ ‫הטיפול התערב בהתפתחות העובר או בהשרשה‪.‬‬ ‫במחקר שבדק את השפעת הלבונורגסטרל על התפתחות הזקיק‬ ‫נמצא כי הוא מדכא ביוץ כאשר הטיפול ניתן לאישה עם זקיקים קטנים‬ ‫מ–‪ 18‬מ"מ [‪.]6‬‬ ‫במחקר הנוכחי בייצו ‪ 2/3‬מהנשים שנטלו את התרופה בשלב‬ ‫הפרה אובולטורי‪ ,‬כלומר יתכן שישנו מנגנון נוסף שמונע היריון בנשים‬ ‫אלה‪ .‬יתכן שמדובר בעליית צמיגות ריר הצוואר המעכבת את נדידת‬ ‫הזרע מהצוואר לחצוצרות ועל כן הזמן שעובר מנטילת התרופה‬ ‫והביוץ‪ ,‬הוא קריטי‪ .‬בדיקה של תכונות ריר הצוואר בזמנים שונים‬ ‫לאחר נטילת לבונורגסטרל בנשים קרובות לביוץ תבהיר את המנגנון‬ ‫הזה של מניעת ההיריון‪.‬‬

‫‪given before or after ovulation — a pilot study. Contraception‬‬ ‫‪2007;75:112–8‬‬ ‫‪2. Hapangama D, Glasier AF, Baird DT. The effects of peri–ovulatory‬‬ ‫‪administration of levonorgestrel on the menstrual cycle.‬‬ ‫‪Contraception 2001;63:123–9.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫גלולות משולבות למניעת‬ ‫היריון כטיפול לאקנה‬ ‫תמצית מאמר סקירה מה־‪ Cochrane‬שפורסמה ב־‪2009‬‬ ‫ד"ר משה זלוצובר‪ ,1‬ד"ר נגה פורת‬

‫‪2‬‬

‫‪1‬מכון אנדוקריני ומחלקת נשים‪ ,‬רמב"ם‪ ,‬הקריה הרפואית לבריאות האדם‬ ‫‪2‬יו"ר החברה לרפואת נשים בקהילה ומכבי שירותי בריאות‪.‬‬

‫מטרה‬ ‫גלולות משולבות למניעת היריון (המכילות אסטרוגן ופרוגסטרון) הן‬ ‫טיפול מקובל באקנה בנשים בגיל הפריון‪ ,‬ובפרט בצעירות שבהן‪,‬‬ ‫שאצלן התופעה שכיחה יותר‪ ,‬במסגרת מגוון הטיפולים המוצע‬ ‫לנשים הסובלות מהתופעה (טיפול קוסמטי‪ ,‬אנטיביוטיקה ורואקוטן)‪.‬‬ ‫אין גישה מקובלת אחת לטיפול בתופעה‪ .‬בסקירה נבדקה יעילות‬ ‫הגלולות בהשוואה לאינבו (פלצבו)‪ ,‬השוואה בין גלולות שונות והשוואה‬ ‫לטיפולים אחרים‪.‬‬

‫רקע‬ ‫עודף הפרשת חלב בעור הנו חלק מרכזי בהתפתחות אקנה‪ ,‬והפרשה‬ ‫זאת תלויה בהורמוני מין אנדרוגניים‪ .‬באישה בגיל הפריון מקור‬ ‫הורמונים אלו אדרנלי (בעיקר) ושחלתי‪.‬‬ ‫גלולות למניעת היריון משפיעות כאן בכמה מנגנונים‪ :‬הפחתת‬ ‫הטסטוסטרון החופשי ב–‪ 50%-40%‬בממוצע ע"י הפחתת ייצור‬ ‫שחלתי ועלייה בחלבון הקושר (‪.(SHBG‬‬ ‫הפחתה בהיפוך טסטוסטרון בזקיקי השיער ובעור ל–‪DHT‬‬ ‫(האנדרוגן הפוטנטי והפעיל ‪ )Dihydrotestosterone‬ע"י עיכוב האנזים‬ ‫המבצע (‪ )alpha reductase–5‬וכן ע"י הפחתת הקישור הישיר שלו‬ ‫לקולטנים האנדרוגניים‪.‬‬ ‫ההבדלים התיאורטיים בין הפרוגסטינים השונים‪ ,‬ומכאן אף בין‬ ‫הגלולות המשולבות השונות‪ ,‬נובעים מעוצמת עיכוב שונה בייצור‬ ‫הטסטוסטרון‪ ,‬בקישור לחלבון הקושר ובהיפוך ל–‪( DHT‬בהנחה‬ ‫שאותו אסטרוגן פעיל בכל הגלולות המשולבות הקיימות היום בארץ)‪.‬‬ ‫בבריטניה (ובאירופה בכלל) רשומה דיאנה (המכילה ‪ 2‬מיליגרם‬ ‫‪ Cyproterone Acetate–CPA‬ואצלנו ‪ )Androcur‬לטיפול באקנה‬ ‫שלא הגיב לטיפול אנטיביוטי‪ .‬בארה"ב (שם ‪ CPA‬אינו רשום כלל)‬ ‫רשומים ‪ 3‬פרוגסטינים (כחלק מגלולה משולבת) לטיפול באקנה–‬ ‫)‪ Norethindrone, Norgestimate (NGM‬וכן ‪.)DRSP) Drospirenone‬‬ ‫תופעות הלוואי העיקריות המצוינות במאמר ומביאות להפסקת‬ ‫טיפול בכלל הגלולות הן בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬גודש בחזה‬ ‫ודימומים לא סדירים‪.‬‬

‫שיטה‬ ‫הסקירה מתבצעת לפי כל כללי הקוקריין‪ ,‬קרי סקירה ממוחשבת של‬ ‫כל מאגרי המידע המקובלים‪ ,‬של אתר המחקרים הקליניים המתבצעים‬ ‫ואפילו פנייה אישית למחברים בנושא לקבלת מידע שטרם פורסם‬

‫‪34‬‬

‫וראוי להיכלל בסקירה‪ .‬מע' קוקריין בנויה מתודית כך שכל המחקרים‬ ‫הנכללים בסקירה הנם ‪ .RCT‬לפיכך‪ ,‬יתכן שנפסלו מחקרים תצפיתיים‬ ‫שהיו יכולים לתרום מידע חשוב ליעילות הטיפולים השונים‪.‬‬

‫ממצאים עיקריים‬ ‫אותרו בסה"כ ‪ 25‬מחקרים שעמדו בקריטריונים להכללה‪ .‬הגלולות‬ ‫המשולבות‪ ,‬בהשוואה לאינבו‪ ,‬הפחיתו את מספר הנגעים ואת‬ ‫חומרתם‪ .‬נשים שטופלו בגלולות חשו שיפור משמעותי באקנה‬ ‫בהשוואה לאלו שלא טופלו בגלולות‪ .‬ההבדלים ביעילות הטיפול בין‬ ‫המינונים ההורמונאליים השונים בגלולות ו‪/‬או הפרוגסטינים השונים‬ ‫לא היו חד משמעיים‪.‬‬ ‫השוואות ספציפיות בין גלולות שונות (בחלק זה התמקדנו‬ ‫בתכשירים רלוונטיים לארצנו ולא בכלל התכשירים שצוינו בסקירה‬ ‫המקורית)‪:‬‬ ‫ככלל‪ ,‬גלולות המכילות כפרוגסטרון ‪ CPA‬הפחיתו יותר אקנה‬ ‫בהשוואה לגלולות המכילות ‪ ,(LNG) Levonorgestrel‬אם כי יש לסייג‬ ‫ולומר שהכרזה זאת מתבססת (לפי המחברים) על מידע מצומצם‪.‬‬ ‫גלולה המכילה ‪ CPA‬או ‪ )CMA) Chlormadinone‬עשויה (ציטוט‬ ‫מהמקור ע"ס הספרות המוגבלת) לשפר יותר אקנה מכזאת המכילה‬ ‫‪ .(DSG) Desogestrel‬במחקר אחד נמצא שגלולה המכילה ‪LNG‬‬ ‫תיטיב את מצב האקנה יותר מגלולה המכילה ‪ DSG‬ובמחקר מקביל‬ ‫לא נמצא כלל הבדל בין תכשירים אלו‪ ,‬כך שסוכם שאין כנראה הבדל‬ ‫משמעותי ביעילותו של שום תכשיר מאלו‪.‬‬ ‫השוואה בין גלולות המכילות מינון אסטרוגן גבוה (‪ 50‬מיקרוגרם)‬ ‫לעומת כאלו המכילות מינון נמוך יותר (‪ 35‬מיקרוגרם) לא מצאה‬ ‫הבדלי יעילות בין מינוני האסטרוגן השונים! האם ניתן להסיק מכאן גם‬ ‫לגבי מינונים נמוכים יותר מ–‪ 35‬מיקרוגרם אסטרוגן? אין לנו תשובה‬ ‫חד משמעית‪.‬‬ ‫מחקר השוואתי אחד בין גלולות מכילות ‪ CPA‬לעומת כאלו‬ ‫המכילות ‪ DRSP‬לא מצא הבדל ביעילות לאחר ‪ 9‬מחזורי טיפול‪.‬‬ ‫בהשוואה אחת בין גלולות המכילות ‪ DRSP‬לכאלו המכילות‬ ‫‪ NGM‬נמצא יתרון ל–‪ DRSP‬לאחר שישה מחזורי טיפול בהפחתה‬ ‫אובייקטיבית של כמות הנגעים‪ .‬יותר נשים חוו שיפור באקנה בקבוצת‬ ‫ה–‪ DRSP‬לדעת החוקרים ולדעת המטופלות‪ ,‬בהשוואה לקבוצת ‪.NGM‬‬ ‫השוואה בין גלולות המכילות ‪ DSG‬לכאלו המכילות ‪ Gestodene‬לא‬ ‫מצאה הבדלים ביעילות הטיפולים השונים אולם מצאה פחות נשירה‬ ‫מהטיפול בפורמולה המכילה ‪ .DSG‬השוואה בין גלולות המכילות‬ ‫‪ LNG‬לכאלו המכילות ‪ CMA‬הראתה שלאחר ‪ 12‬מחזורים היה שיפור‬ ‫אובייקטיבי בכמות הנגעים‪ ,‬כמו גם בתחושה הסובייקטיבית של‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫הערות הסוקרים‬ ‫קיבלנו מידע אובייקטיבי לגבי יעילות התכשירים ההורמונאליים‬ ‫השונים בטיפול באקנה‪ ,‬ע"ס הספרות הקיימת‪ .‬המסקנה הראשונה‬ ‫הבולטת היא שהמחקרים מוגבלים‪ ,‬לקויים מתודולוגית וקשה להגיע‬ ‫בעזרתם למסקנות חד משמעיות (לפחות אלו שנסקרו)‪ .‬במסגרת‬ ‫מגבלות אלו ניתן לומר שלא נמצאו הבדלים דרמטיים בין התכשירים‬ ‫השונים והמינונים השונים‪ ,‬אולם ניתן לראות מגמה (בפירוש לא חד‬

‫הערה‪ :‬בסקירה נכללו מאמרים רלוונטיים שפורסמו עד ‪.29.1.2009‬‬

‫‪QUIZ‬‬

‫תאור המקרה‪ :‬אישה בשבוע ה־‪ 15‬להיריון פנתה לסקירת מערכות‪ .‬בטפול הימני נמצאה ציסטה פפילרית עם וסקולריזציה עשירה‪ .‬תמונות‬ ‫האולטרה־סאונד לפניך‪:‬‬ ‫ציסטה פפילרית בשחלה הימנית‬

‫‪ Power Doppler‬בציסטה‬

‫‪ Power Doppler‬בתלת מימד‬

‫פנים הציסטה בתלת מימד‬

‫העובר בשבוע ‪15‬‬

‫מהן לדעתך האפשרויות הסבירות?‬ ‫‪1. Pedunculated myoma with‬‬ ‫‪degeneration‬‬

‫‪2. Ovarian papillary adenocarcinoma‬‬ ‫‪3. Dermoid cyst‬‬ ‫‪4. Ovarian endometriotic cyst with‬‬ ‫‪marked decidualization‬‬

‫‪5. Corpus luteum‬‬

‫האישה עברה כריתה של הממצא בלפרוסקופיה‪ .‬מה לדעתך הייתה התשובה ההיסטולוגית?‬

‫> תשובה בעמוד ‪51‬‬

‫‪35‬‬

‫העינמ יעצמא‬

‫המטופלות בנוגע ליעילות הטיפול בגלולה המכילה ‪.CMA‬‬ ‫מסקנות המחברים (ע"ס ולמרות כל הנ"ל)‪ :‬כל הגלולות‬ ‫המשולבות יעילות בהפחתת נגעי אקנה (דלקתיים ושאינם דלקתיים)‬ ‫לעומת אינבו‪.‬‬ ‫הבדלים מזעריים נמצאו בין סוגי הגלולות השונים‪ ,‬הנבדלים בסוג‬ ‫הפרוגסטרון כמו גם במינון האסטרוגן (לא נמצאו כלל השוואות‬ ‫במינון הפרוגסטרון)‪.‬‬ ‫מחקרים משווי יעילות של הגלולות לעומת אמצעי טיפול אחרים‬ ‫(פומיים או טופיקליים) לוקים בחסר‪ ,‬והמידע הקיים לא הראה שום‬ ‫יתרון לצורת טיפול אחת על פני מקבילתה‪.‬‬ ‫לא נמצא הבדל משמעותי בשכיחות תופעות לוואי הגורמות‬ ‫להפסקת טיפול בין הגלולות השונות‪.‬‬

‫משמעית לפי סוקרי הקוקריין)‪ ,‬בהשוואת תכשירים ספציפיים ובחלק‬ ‫מהמחקרים זוהתה עדיפות לפרוגסטינים המוגדרים אנטיאנדרוגניים‬ ‫(‪ CPA, CMA‬ו־‪ )DRSP‬בהקלת אקנה‪ .‬למרות ההבדל התיאורטי לטובת‬ ‫הדור השלישי של הפרוגסטינים בנושא היפראנדרוגניזם‪ ,‬הבדל זה לא‬ ‫בא לכדי ביטוי ממשי במחקרים שנסקרו כאן‪ .‬כך ניתן גם לומר לגבי‬ ‫מינון האסטרוגן בגלולות השונות‪.‬‬ ‫תיאורטית‪ ,‬מינון גבוה יותר של ‪( EE‬אתיניל אסטרדיול) יעלה יותר‬ ‫את ה–‪ SHBG‬וישפר בכך יותר את מצב האקנה‪ .‬כנראה שיש מינון‬ ‫מקסימלי של ‪ EE‬בהשפעה על ה–‪ ,SHBG‬שמעליו לתוספת האסטרוגן‬ ‫השפעה שולית אם בכלל‪ .‬האם הסף המקסימלי הוא ‪ 35‬מיקרוגרם‬ ‫ליום (כי ראינו שמינון גדול יותר לא שיפר אקנה) או אולי אף פחות‬ ‫מכך? אין מידע!‬ ‫חשוב לסייג ולומר שהדיון מתמקד בביטוי קל (יחסית כמובן)‬ ‫של היפראנדרוגניזם המתבטא באקנה‪ .‬יתכן שבמצבים של עודף‬ ‫משמעותי יותר בהורמוני מין גבריים‪ ,‬המתבטא בשיעור יתר או‬ ‫בנשירת שיער בתבנית גברית‪ ,‬ההבדלים התיאורטיים בין התכשירים‬ ‫השונים‪ ,‬כמו גם המינונים השונים‪ ,‬יהיו משמעותיים יותר‪.‬‬ ‫נסיים כמו תמיד במשפט הידוע‪ :‬עדיין רב הנסתר‪ ,‬ויש מקום וצורך‬ ‫(אמיתי!) במחקר נוסף‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫החברה הישראלית‬ ‫לאורוגינקולוגיה ולרצפת האגן‬ ‫יו"ר‪ :‬ד"ר יובל לביא‬ ‫מזכיר‪ :‬ד"ר דוד גורדון‬ ‫גזבר‪ :‬ד"ר אלעד לרון‬ ‫חברי ועד‪ :‬ד"ר אייל גולדשמידט‪ ,‬ד"ר שמעון גינת‪,‬‬ ‫ד"ר אנה פדואה‪ ,‬ד"ר שלמה שמעונוביץ‬

‫מפגשי "בוקר יום שישי"‪:‬‬ ‫הקו המנחה בארגון המפגשים היה העלאת נושאים שאינם‬ ‫נמצאים במרכז הדיון ושהנם בעלי היבטים מולטי דיסציפלינאריים‪.‬‬ ‫הרעיון היה לכוון לקהל יעד רחב יותר של רופאים ופיזיותרפיסטים‬ ‫ולדון בהיבטים השונים של בעיות שכיחות‪.‬‬

‫‪ Maynardleigh‬מלונדון‪ .‬הסדנה‪ ,‬שנערכה בחסות חברת כצט‪/‬‬ ‫אסטלס‪ ,‬הועברה ע"י צוות מקצועי המורכב משחקני התיאטרון‬ ‫הבריטי‪ ,‬שבצורה ייחודית שיפרו את יכולת הפרזנטציה של‬ ‫המשתתפים‪.‬‬ ‫‪:IUGA REGIONAL SYMPOSIUM‬‬

‫זכינו לכבוד לארח בתחילת אוקטובר ‪ 2010‬את המפגש האזורי‬ ‫של )‪.IUGA (|International Urogynecologic Association‬‬ ‫המפגש נערך באוניברסיטת תל אביב במשך יומיים‪ ,‬השתתפו בו‬ ‫מרצים מובילים בתחומם בארץ ובעולם‪ ,‬והוא שילב כמה סדנאות‬ ‫מרתקות – פרטים באתר )‪.IUGA (http://www.iuga.org‬‬

‫נערכו שני מפגשים מרתקים שמשכו קהל רב ומגוון‪.‬‬ ‫ˆ ˆאוקטובר ‪" 2009‬מפגש שישי" שנערך בבית חולים מאיר‬ ‫בנושא‪" :‬אורוגינקולוגיה בגיל השלישי"‪.‬‬ ‫ˆ ˆפברואר ‪" 2010‬מפגש שישי" שנערך בבית סורסקי בתל השומר‬ ‫בנושא‪."Hypertonic pelvic floor dysfunction":‬‬

‫הכינוס השנתי של החברה לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן‪:‬‬ ‫הכינוס נערך במאי ‪ 2010‬ולראשונה במתכונת של סוף שבוע‬ ‫במלון ממילא בירושלים‪.‬‬ ‫הכינוס כלל תכנית מדעית מרתקת‪ .‬אירחנו כמה אורחים מחו"ל‪,‬‬ ‫ביניהם פרופ' פיטר ואן תיאובלד מ־‪ Caen‬צרפת‪ ,‬ד"ר דניאל‬ ‫אלטמן ממכון קרולינסקה בסטוקהולם שבדיה‪ ,‬ד"ר מרקוס‬ ‫קרי ממלבורן אוסטרליה וכמובן ידידנו משכבר הימים פרופ'‬ ‫סטיוארט סטנטון מאנגליה‪ ,‬כולם בעלי מוניטין רב‪ .‬הם הציגו‬ ‫חידושים מקצועיים וללא ספק תרמו רבות לעניין ולתוכן‪.‬‬ ‫בנוסף לכך‪ ,‬כמובן ש"הנציגות המקומית" העלתה נושאים‬ ‫הנמצאים במרכז הדיון של אנשי המקצוע הן בארץ והן בעולם‬ ‫וכן נערכה תחרות נושאת פרסים על התקציר המצטיין‪ :‬פרס‬ ‫ראשון הוענק לד"ר דבירי ולד"ר לרון מסורוקה על עבודתם‬ ‫בנושא "ביטוי היסטולוגי של ‪ MMP‬ברירית הנרתיק ובליגמנטים‬ ‫אוטרוסקרליים"‪ ,‬ופרס שני לד"ר גינת ולד"ר קונדריאה מוולפסון‬ ‫על עבודתם בנושא "אפידמיולוגיה של דליפת שתן במאמץ‬ ‫וצניחת אברי האגן בישראל"‪.‬‬ ‫ניצלנו גם את המשאבים הטבעיים של העיר לצורך פעילות‬ ‫במגדל דוד וסיורים בעיר העתיקה‪.‬‬

‫סדנת ‪:ORATORY‬‬ ‫סדנה דינמית ייחודית ומרתקת בת יום‪ ,‬שמטרתה לפתח‬ ‫מיומנויות תקשורת ופרזנטציה‪ ,‬הועברה ביולי ‪ 2010‬ע"י חברת‬

‫‪36‬‬

‫בברכת המשך עבודה‬ ‫פורייה ומעניינת‪,‬‬ ‫ד"ר יובל לביא‬ ‫החברה הישראלית‬ ‫לאורוגינקולוגיה ולרצפת האגן‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫היגולוקניגורוא‬

‫המתאם בין פגיעה בשריר הלבטור‬ ‫על פי דימות ‪ MRI‬ואי שליטה‬ ‫על מתן צואה‪ ,‬צניחת אברי האגן‬ ‫ודליפת שתן בנשים מבכירות‬ ‫‪Correlation between levator ani muscle injuries on magnetic resonance imaging and fecal‬‬ ‫‪incontinence, pelvic organ prolapse, and urinary incontinence in primiparous women‬‬ ‫‪Heilbrun ME, Nygaard IE, Lockhart ME, Richter HE, Brown MB, Kenton KS, Rahn DD, Thomas JV,‬‬ ‫‪Weidner AC, Nager CW, Delancey JO. Am J Obstet Gynecol. 2010 May;202(5):488.e1-6.‬‬

‫ד"ר מני אלקלעי‬ ‫מנהל השירות לאורוגינקולוגיה המרכז הרפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫לידה נרתיקית היא גורם סיכון משמעותי בהתפתחות הפרעות‬ ‫בתפקוד רצפת האגן‪ ,‬כגון צניחת אברי אגן ואי שליטה על מתן‬ ‫שתן או צואה‪ .‬שימוש באמצעי דימות מתקדמים‪ ,‬כדוגמת ‪ MRI‬ועל‬ ‫קול תלת מימדי‪ ,‬תרם רבות להבנת השפעת הלידה הנרתיקית על‬ ‫תפקוד רצפת האגן‪.‬‬ ‫מטרת המחקר הייתה להשוות בין התבטאות נזקי הלידה בשרירי‬ ‫הלבטור בבדיקת ‪ MRI‬לסימפטומים של הפרעות בתפקוד רצפת‬ ‫האגן (צניחת אברי האגן ואי שליטה על מתן שתן או צואה) בנשים‪,‬‬ ‫כ–‪ 12-6‬חודשים לאחר לידתן הראשונה‪.‬‬ ‫לצורך כך החוקרים ביצעו ‪ MRI‬ל–‪ 235‬יולדות‪ ,‬שהשתתפו‬ ‫במחקר )‪ ,CAPS (Childbirth and Pelvic Symptoms‬המהוות כ–‪25%‬‬ ‫מאוכלוסיית מחקר ‪ CAPS‬המקורי‪ .‬מחקר ‪ CAPS‬בדק את שכיחות‬ ‫צניחת אברי האגן ואי שליטה על מתן שתן וצואה בשלוש קבוצות של‬ ‫נשים לאחר לידתן הראשונה‪:‬‬ ‫א) נשים שסבלו מקרע פרינאלי דרגה ‪ 3‬או ‪.4‬‬ ‫ב) נשים לאחר לידה נרתיקית ללא קרע פרינאלי‪.‬‬ ‫ג) נשים שילדו לידה ראשונה בניתוח קיסרי‪.‬‬ ‫במחקר זה הנשים עברו בדיקת ‪MRI‬נ‪ 12-6‬חודשים לאחר לידתן‬ ‫הראשונה‪ ,‬ובו בזמן נבדקו גם בדיקה פיזיקלית ומילאו שאלונים‬ ‫להערכת פתולוגיות של רצפת האגן‪.‬‬ ‫הקריטריונים לזיהוי נזק עיקרי לשרירי הלבטור בבדיקת ‪MRI‬‬ ‫הוגדרו כהיעלמות מלאה של השריר בצד אחד או היעלמות של למעלה‬ ‫ממחצית השריר בשני הצדדים‪ .‬הערכה של מידת הפגיעה בשרירי‬ ‫הלבטור בצורה זו הוכחה בעבר ותורגלה ע"י הרדיולוגים שהשתתפו‬ ‫במחקר‪ .‬כל בדיקה הוערכה ע"י שני רדיולוגים בלתי תלויים‪ ,‬והבודקים‬ ‫לא ידעו את הנתונים הקליניים של הנבדקות‪.‬‬ ‫החוקרים מצאו כי נזקים עיקריים של שרירי הלבטור בבדיקת ‪MRI‬‬ ‫נצפו בשיעור גבוה ומובהק יותר בנשים שילדו עם קרע של הספינקטר‬ ‫(‪ )19.1%‬בהשוואה לנשים שילדו ללא קרע (‪ )3.5%‬או שילדו בניתוח‬ ‫קיסרי (‪.)p < 0.005( )0%‬‬ ‫בנשים עם קרע בספינקטר‪ ,‬שנזק עיקרי ללבטורים הודגם‬

‫בבדיקת ‪ ,MRI‬נמצאה יותר אי שליטה על מתן צואה וצניחת אברי‬ ‫האגן‪ ,‬אך ללא שינוי בשיעור דליפת שתן‪ ,‬בהשוואה לנשים שנזק עיקרי‬ ‫ללבטורים לא הודגם‪.‬‬ ‫מסקנת החוקרים הייתה כי נזקים מיילדותיים לספינקטר האנאלי‬ ‫בשילוב עם נזקים לשרירי הלבטור תורמים להיווצרות אי שליטה‬ ‫בצואה ולהתפתחות הפרעות נוספות של רצפת האגן‪.‬‬

‫דיון‬ ‫מחקר זה הוא נדבך נוסף וחשוב בהבנת משמעות הזיהוי של נזק‬ ‫ללבטורים לאחר הלידה‪ ,‬כמדד לנזק סימפטומטי של רצפת האגן‪.‬‬ ‫שימוש באמצעי אבחון של מידת הנזק ללבטורים על פי קריטריונים‬ ‫של בדיקת ‪ ,MRI‬תרגול הרדיולוגים הבודקים בקריטריונים מוגדרים‪,‬‬ ‫ובדיקה כפולה ע"י שני בודקים לכל בדיקה‪ ,‬העלו מאוד את מהימנות‬ ‫הממצאים‪ ,‬שלעתים חסרה במחקרי דימות אחרים‪ .‬שיעור הנזקים‬ ‫המשמעותיים של שרירי הלבטור במחקר זה היה נמוך יחסית בכל‬ ‫קבוצת המחקר ‪.9.7% -‬‬ ‫‪ DeLancey‬וחבריו מצאו במחקר מוקדם יותר נוכחות נזק‬ ‫בלבטורים בבדיקת ‪ MRI‬ב–‪ 55%‬מהנשים עם צניחת אברי האגן‪,‬‬ ‫לעומת ‪ 16%‬בנשים עם תמיכה נורמלית של רצפת האגן [‪ .]1‬בעוד‬ ‫שבעבודה הנוכחית קבוצת המחקר כללה יולדות מבכירות תקופה‬ ‫קצרה לאחר הלידה‪ ,‬הרי שבמחקר של ‪ DeLancey‬וחבריו קבוצת‬ ‫המחקר כללה נשים מבוגרות יותר וסימפטומטיות‪.‬‬ ‫זיהוי נזק של שרירי הלבטור בשיעור גבוה יותר לאחר לידה דווח‬ ‫ע"י ‪ ,]2[ Dietz‬שבבדיקת על קול טרנס–פרינאלי מצא נזק ללבטורים‬ ‫בשיעור של ‪ .36%‬נזק זה היה שכיח יותר בנשים שפיתחו דליפת שתן‬ ‫לאחר הלידה‪.‬‬

‫לסיכום‬ ‫הולך ומצטבר מידע בדרכי דימות שונות על המשמעות של נזק‬ ‫לשרירי הלבטור לאחר לידה‪ ,‬שקשור לפגיעה בתפקוד רצפת האגן‪.‬‬

‫‪37‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫נראה שיש צורך במחקרים נוספים להגדרה טובה יותר של קבוצות‬ ‫הסיכון לפתח סימפטומים לאחר הלידה‪ ,‬על מנת להפוך מידע חשוב‬ ‫זה לבר שימוש קליני‪.‬‬ ‫הזיהוי של נזקים אלו לאחר לידה יכול לשמש בעתיד להכוונת טיפולים‬ ‫שימנעו התפתחות סימפטומים של פגיעה ברצפת האגן לאחר‬ ‫הלידה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬

‫‪1. DeLancey JO, Morgan DM, Fenner DE, Kearney R, Guire K, Miller JM,‬‬ ‫‪Hussain H, Umek W, Hsu Y, Ashton–Miller JA. Comparison of levator‬‬ ‫‪ani muscle defects and function in women with and without pelvic‬‬ ‫‪organ prolapse. Obstet Gynecol. 2007 Feb;109(2 Pt 1):295–302.‬‬ ‫‪2. Dietz HP, Lanzarone V. Levator trauma after vaginal delivery. Obstet‬‬ ‫‪Gynecol. 2005 Oct;106(4):707–12.‬‬

‫ניתוחי מתלה חדשים לדליפת שתן במאמץ‬ ‫‪Retro pubic versus transobturator midurethral slings for stress incontinence‬‬

‫‪N Engl J Med. 2010;362(22):2066-76.‬‬ ‫‪Randomised prospective single-blinded study comparing 'inside-out' versus 'outside-in' transobturator tapes in the management‬‬ ‫‪of urodynamic stress incontinence: 1-year outcomes from the E-TOT study. BJOG. 2010;117(7):870-8.‬‬

‫ד"ר גינת שמעון‪ ,‬ד"ר אלכסנדר קונדריאה‬ ‫היחידה לאורוגינקולוגיה ולכירורגיה משקמת של רצפת האגן אגף נשים ויולדות מרכז רפואי ע"ש א‪ .‬וולפסון‬

‫דליפת שתן במאמץ מוגדרת כדליפת שתן המתרחשת במצבים‬ ‫שבהם הלחץ התוך בטני עולה‪ ,‬כגון מצבי עיטוש‪ ,‬שיעול‪ ,‬צחוק‬ ‫וריצה‪ .‬היא מופיעה יותר בנשים וגורמת לסבל משמעותי‪ ,‬הפוגע‬ ‫באיכות החיים היומיומית‪ .‬הבסיס להתפתחות תופעה זו הוא פגיעה‬ ‫או היחלשות של מערכת התמיכה בצורת "ערסל" של השופכה‪,‬‬ ‫הכוללת את הדופן הקדמי של הנרתיק‪Endopelvic fascia, Arcus ,‬‬ ‫‪ ,tendineus fascia pelvis‬והשריר ‪ .Levator ani‬גורמי סיכון‬ ‫עיקריים לכך הם היריון‪ ,‬לידות ובפרט לידות נרתיקיות‪ ,‬עישון‪BMI ,‬‬ ‫גבוה והזדקנות‪.‬‬ ‫היות שהבסיס להתפתחות התופעה הוא אנטומי‪ ,‬הטיפול‬ ‫העיקרי בדליפת שתן במאמץ הנו ניתוחי‪ .‬עד לפני כ–‪ 14‬שנים‪ ,‬ניתוחי‬ ‫‪ Colposuspension‬כדוגמת ניתוח ע"ש ‪ Burch‬נחשבו לניתוחים‬ ‫ביותר‬ ‫היעילים‬ ‫לטיפול במצב זה‪ .‬ניתן לצפות כי יותר ניתוחים‬ ‫להפסקת דליפת שתן‬ ‫החיפוש אחר ניתוח‬ ‫במאמץ יבוצעו בגישה‬ ‫יעיל‪ ,‬פשוט ובטוח‬ ‫הטראנס–אובטרטורית‪ ,‬בעוד‬ ‫הביא להתפתחות‬ ‫שהניתוחים הרטרופוביים‬ ‫המתלה‬ ‫ניתוחי‬ ‫ייוותרו למצבים מיוחדים‬ ‫(‪ ,)Sling‬כפי שהוצג‬ ‫כגון כישלון ניתוח טראנס–‬ ‫לראשונה על ידי‬ ‫אובטורטורי קודם‬ ‫‪ Ulmsten‬משבדיה‬ ‫בשנת ‪ 1996‬בצורת )‪ .Tension free vaginal tape (TVT‬זהו ניתוח‬ ‫נרתיקי זעיר פולשני‪ ,‬שמבוצע במקומות רבים במסגרת אשפוז יום‬ ‫בהרדמה מקומית‪ .‬התחלואה ממנו נמוכה וההחלמה קצרה וקלה‪.‬‬ ‫יתרונות אלה מינפו פיתוח של ניתוחי מתלה חדשים של‬ ‫)‪ Transobturaor tape (TOT‬בשנת ‪ 2001‬על ידי ‪ ,Delorme‬ושל‬ ‫)‪ Tension free vaginal tape - Obturator (TVT–O‬בשנת ‪2003‬‬ ‫על ידי ‪ ,de Leval‬שבהם העברת הסרט אל קדמת הבטן נעשית דרך‬ ‫ה–‪ Obturator foramen‬שבמפשעות ולא דרך ה–‪Retropubic‬‬ ‫‪ .space‬ההבדל בין שתי הגישות הוא בכיוון תנועת המחט‪ .‬בעוד שב־‬

‫‪38‬‬

‫טבלה ‪ - 1‬שיעורי הצלחת הניתוחים כעבור ‪ 12‬חודשים‬ ‫הבדל בשיעורי‬ ‫ההצלחה‬

‫ניתוחים טראנס‬ ‫אובטורטוריים‬

‫ניתוחים‬ ‫רטרופוביים‬

‫על פי‬ ‫מדדים‬ ‫אובייקטיבים‬

‫‪3.0‬‬ ‫(‪)9.6 – -3.6‬‬

‫‪77.7%‬‬

‫‪80.8%‬‬

‫על פי‬ ‫מדדים‬ ‫אובייקטיביים‬

‫‪6.4‬‬ ‫(‪)-14.3 -1.6‬‬

‫‪55.8%‬‬

‫‪62.2%‬‬

‫מדדים‬ ‫אובייקטיבים‬ ‫כללו‬

‫‪ - Stress test‬שלילי‬ ‫‪ - hour Pad test 24‬שלילי‬ ‫ללא טיפול נוסף לדליפת שתן במאמץ‬ ‫(התנהגותי‪ ,‬תרופתי וניתוחי)‬

‫מדדים‬ ‫סובייקטיביים‬ ‫כללו‬

‫ללא סימפטומים של דליפת שתן במאמץ‬

‫במילוי שאלון ‪MESA‬נ(‪Medical, Epidemiological and‬‬ ‫‪ )Social Aspects of Aging‬ללא דליפת שתן במילוי יומן‬

‫נקיטת שתן של ‪ 3‬ימים‬

‫‪ TOT‬תנועת המחט היא מן החוץ כלפי פנים (‪ ,)Inside–out‬הרי‬ ‫שב–‪ TVT–O‬התנועה היא מבפנים כלפי חוץ (‪ .)Outside–in‬ניתוחים‬ ‫בגישה זו נהיו נפוצים יותר עקב שיעור סיבוכים קטן יותר‪ ,‬במיוחד‬ ‫הקטנה בשיעור הפגיעה בכיס השתן‪.‬‬ ‫אף על פי שניתוחי המתלה‪ ,‬על כל צורותיו‪ ,‬הוכחו כיעילים ובטוחים‬ ‫יותר מניתוחי ‪ Colposuspension‬ומשמשים היום קו ראשון בטיפול‬ ‫הניתוחי לדליפת שתן במאמץ‪ ,‬מחקרים מעטים השוו בין הסוגים השונים‬ ‫של ניתוחי המתלה [‪ .]1‬לאחרונה התפרסמו ‪ 2‬מאמרים המשווים בין‬ ‫הסוגים השונים של ניתוחי המתלה לתיקון דליפת שתן במאמץ‪.‬‬ ‫במחקר אקראי‪ ,‬פרוספקטיבי ורב מרכזי שנעשה בארצות‬ ‫הברית ופורסם ב–‪ New England Journal of Medicine‬במאי‬ ‫‪ ,2010‬השוו ‪ Richter‬וחבריו בין תוצאות של ניתוחים רטרופוביים‬ ‫לבין ניתוחים טראנס–אובטורטוריים‪ 597 .‬נשים חולקו ל–‪ 2‬קבוצות‬ ‫זהות מבחינה דמוגרפית‪ ,‬הסתמנות קלינית וממצאים אורודינאמיים‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫)‪Inside-out (170‬‬

‫)‪Outside-in (171‬‬

‫)‪OR (95% CI‬‬

‫‪)Inside-out (161‬‬

‫‪)Outside-in (137‬‬

‫‪P‬‬

‫על פי‬ ‫מדדים‬ ‫אובייקטיבים‬

‫‪77.6%‬‬

‫‪77.4%‬‬

‫‪0.96‬‬

‫על פי‬ ‫מדדים‬ ‫אובייקטיבים‬

‫‪94.2%‬‬

‫‪88.1%‬‬

‫‪2.21‬‬ ‫(‪)5.75–0.85‬‬

‫על פי‬ ‫מדדים‬ ‫אובייקטיביים‬

‫‪55.3%‬‬

‫‪56.2%‬‬

‫‪0.87‬‬

‫על פי‬ ‫מדדים‬ ‫אובייקטיביים‬

‫‪77.6%‬‬

‫‪81.2%‬‬

‫‪1.25‬‬ ‫(‪)2.20–0.71‬‬

‫מדדים‬ ‫אובייקטיבים‬ ‫כללו‬

‫‪ -hour Pad test 1‬שלילי‬

‫החוקרים מצאו כי שיעור הצלחת הניתוח כעבור ‪ 12‬חודשים היה‬ ‫שווה בשתי הגישות‪ ,‬הן על פי מדדים אובייקטיבים והן על פי מדדים‬ ‫סובייקטיביים (טבלה ‪.)1‬‬ ‫סיבוכים משמעותיים של פגם בריפוי הצלקת‪ ,‬פגיעה בדרכי‬ ‫השתן והפרעה בהתרוקנות קרו במידה משמעותית יותר בניתוחים‬ ‫הרטרופוביים‪.‬‬ ‫בקבוצת הנשים שעברו ניתוחים טראנס–אובטורטוריים הייתה‬ ‫חלוקה שווה של שיטת ה–‪ Inside–out‬וה–‪ .Outside–in‬אמנם‬ ‫מטרת המחקר העיקרית לא כללה השוואה בין שתי גישות אלה‪ ,‬אך‬ ‫החוקרים מצאו כי יעילות שתי הגישות זהה (טבלה ‪ .)2‬אין מידע על‬ ‫סיבוכים בעבודה זאת‪.‬‬ ‫במחקר אקראי פרוספקטיבי נוסף‪ ,‬שבוצע במרכז רפואי בודד‬ ‫בסקוטלנד ופורסם ב–‪British Journal of Obstetrics and‬‬ ‫‪ Gynecology‬ביולי ‪ ,2010‬השוו ‪ Abdel–fattah‬וחבריו בין תוצאות‬ ‫של ניתוחים טראנס אובטורטוריים בשיטת ה–‪ Inside–out‬וה–‬ ‫‪.Outside–in‬נ‪ 341‬נשים חולקו ל–‪ 2‬קבוצות זהות מבחינה דמוגרפית‬ ‫ומבחינת ההסתמנות הקלינית‪ .‬החוקרים מצאו כי שיעורי הצלחת‬ ‫הניתוח כעבור ‪ 12‬חודשים היו דומים מאוד בשתי הגישות‪ ,‬הן על פי‬ ‫מדדים אובייקטיבים והן על פי מדדים סובייקטיביים (טבלה ‪.)3‬‬ ‫לא היה הבדל מבחינת שיעור הסיבוכים בין שתי הגישות‬ ‫הניתוחיות‪ ,‬למעט שיעור גבוה יותר של ניקוב זווית הנרתיק בקבוצת‬ ‫הנשים שעברו ניתוח בגישת ‪.Outside–in‬‬

‫דיון‬ ‫ניתוחי מתלה הם הניתוחים המועדפים לתיקון דליפת שתן במאמץ‬ ‫בעשור האחרון‪ .‬יתרון ניתוחים אלה‪ ,‬המתבטא בעיקר בזעיר‬ ‫פולשנות‪ ,‬גרם למסחור ולפיתוח שיטות רבות ושונות של ניתוחי‬ ‫מתלה‪ .‬הגישה הטראנס–אובטורטורית על כל צורותיה זכתה‬

‫היגולוקניגורוא‬

‫טבלה ‪ :2‬שיעור ההצלחה של ניתוחים טראנס אובטורטוריים‬ ‫כעבור ‪ 12‬חודשים‬

‫טבלה ‪ - 3‬שיעורי הצלחת הניתוחים כעבור ‪ 12‬חודשים‬

‫מדדים‬ ‫ללא סימפטומים של דליפת שתן במאמץ‬ ‫סובייקטיביים במילוי שאלון ‪PGI-I‬‬ ‫(‪)Patient global impression of improvement‬‬ ‫כללו‬

‫לפופולאריות רבה בתחילת העשור הנוכחי בשל העברת המחט‬ ‫רחוק מהשלפוחית‪ .‬ואכן‪ ,‬מחקרים רבים הראו כי שיעור הפגיעה‬ ‫בשלפוחית בגישה הטראנס–אובטורטורית נמוך יותר‪ ,‬אך מידת‬ ‫יעילותה בהשוואה לגישה הרטרופובית הוטלה בספק‪.‬‬ ‫המחקר של ‪ Richter‬וחבריו מוכיח כי הגישה הטראנס–אובטורטורית‬ ‫יעילה במידה זהה לזו הרטרופובית וגוררת פחות סיבוכים‪ .‬גם‬ ‫עבודותיהם של ‪ Richter‬וחבריו ושל ‪ Abdel–fattah‬וחבריו מוכיחות‬ ‫כי כיוון העברת המחט מהחוץ פנימה או מהפנים החוצה‪ ,‬אינו משנה‬ ‫את אחוזי ההצלחה‪ .‬תצפיות בעבודות אחרות שהדגימו שיעור גבוה‬ ‫יותר של כאבים מפשעתיים בעת העברת מחט מהפנים אל החוץ‪ ,‬לא‬ ‫נצפו בעבודתו של ‪.Abdel–fattah‬‬ ‫על בסיס העבודות הללו ניתן לצפות כי יותר ניתוחים להפסקת‬ ‫דליפת שתן במאמץ יבוצעו בגישה הטראנס–אובטרטורית‪ ,‬בעוד‬ ‫שהניתוחים הרטרופוביים ייוותרו למצבים מיוחדים כגון כישלון ניתוח‬ ‫טראנס–אובטורטורי קודם‪ .‬לדרך העברת המחט‪ ,‬מהפנים אל החוץ‬ ‫או מהחוץ אל הפנים בגישה הטראנס–אובטורטורית‪ ,‬אין ככל הנראה‬ ‫חשיבות‪ ,‬והמנתח יכול לבחור ולהתמיד בגישה הנוחה לו‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Novara G, Artibani W, Barber MD, Chapple CR, Costantini E, Ficarra‬‬ ‫‪V, Hilton P, Nilsson CG, Waltregny D. Updated Systematic Review‬‬ ‫‪and Meta–Analysis of the Comparative Data on Colposuspensions,‬‬ ‫‪Pubovaginal Slings, and Midurethral Tapes in the Surgical Treatment‬‬ ‫‪of Female Stress Urinary Incontinence. Eur Urol. 2010 Apr 23. [Epub‬‬ ‫]‪ahead of print‬‬

‫‪39‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫סאקרוקולפופקסיה אבדומינאלית ודליפת‬ ‫שתן‪ :‬תכנון כירורגי על בסיס אורודינמיקה‬ ‫‪Abdominal sacrocolpopexy and urinary incontinence: surgical planning based on urodynamics‬‬ ‫‪Elser DM, Moen MD, Stanford EJ, Keil K, Matthews CA, Kohli N, Mattox F, Tomezsko J; Urogynecology Network‬‬ ‫‪Am J Obstet Gynecol. 2010 Apr;202(4):375.e1-5. Epub 2009 Aug 15‬‬

‫ד"ר דוד מילאטינר‬ ‫מחלקת נשים ויולדות בית חולים פורייה‪ ,‬טבריה‬

‫תיקון צניחת אברי האגן משפיע על תפקוד אברי האגן‪ ,‬ולכן יש‬ ‫לתת את הדעת לאופן השפעת התיקון על תפקוד השלפוחית‪.‬‬ ‫דבר ידוע הוא כי דווקא לאחר ניתוחים לתיקון הצניחה‪ ,‬חלק ניכר‬ ‫מהנשים נותרות עם דליפת שתן במאמץ‪ .‬מנגד‪ ,‬שילוב ניתוחים‬ ‫לתיקון דליפת שתן בעת תיקוני הצניחה יכול לגרום לסיבוכים לא‬ ‫רצויים כדוגמת עצירת שתן‪ ,‬דחיפות ותכיפות במתן שתן שלא‬ ‫היו קודם וזיהומים‪ Brubaker .‬וחבריה [‪ ]1‬הדגימו במחקר ‪CARE‬‬ ‫‪ ,)Colpopexy and Urinary Reduction Efforts)s‬שפורסם ב–‪2006‬‬ ‫את חשיבות הוספת פעולה ניתוחית לדליפת שתן במאמץ לאחר‬ ‫תיקון הצניחה‪.‬‬ ‫תוספת של ניתוח ע"ש ‪ Burch‬בנשים שעברו ‪Abdominal‬‬ ‫)‪ Sacrocolpopexy (ASCP‬בהשוואה לנשים שעברו ‪ ASCP‬בלבד‬ ‫מנע באופן משמעותי התפתחות דליפת שתן במאמץ לאחר תיקון‬ ‫הצניחה‪ .‬למרות המלצתם‬ ‫הערכה אורודינמית‬ ‫לשלב בכל ניתוח של ‪ASCP‬‬ ‫גם ניתוח לתיקון של דליפת לפני ניתוחי צניחה היא‬ ‫כלי עזר חשוב לבירור‬ ‫שתן במאמץ‪ ,‬חשוב לתת‬ ‫של נשים עם תלונות‬ ‫את הדעת‪ ,‬בעידן של ניהול‬ ‫הקשורות לדרכי שתן‬ ‫סיכונים‪ ,‬ליתרונות והחסרונות‬ ‫תחתונות ומיקוד‬ ‫של פעולות מניעתיות במהלך‬ ‫הטיפול במטופלות‬ ‫ניתוח משקם‪.‬‬ ‫עם דליפת שתן‬ ‫מסקנות‬ ‫של‬ ‫אימוץ‬ ‫המחקר עלול לחשוף נשים רבות לפעולה מיותרת ולסיבוכיה‬ ‫האפשריים‪ .‬היות שאין המלצה חד–משמעית לשילוב ניתוחים לתיקון‬ ‫דליפת שתן בעת תיקוני הצניחה‪ ,‬חלק ניכר מהאורוגינקולוגים‬ ‫מסתמכים על תוצאות הבדיקה האורודינאמית כדי לבחור את הנשים‬ ‫המתאימות לכך‪.‬‬ ‫מטרת מחקר זה הייתה לבדוק אם בדיקה אורודינאמית לפני ‪ASCP‬‬ ‫תאתר בצורה מיטבית את הנשים הזקוקות לתוספת של ניתוח לתיקון‬ ‫דליפת שתן במאמץ‪ .‬לצורך כך החוקרים סקרו רטרוספקטיבית‬ ‫‪ 441‬רשומות רפואיות של נשים שעברו ‪ ASCP‬במהלך השנים‬ ‫‪ 2007-2005‬ב–‪ 7‬מרכזים רפואיים בארה"ב‪ .‬כל הנשים עברו בדיקה‬ ‫אורודינאמית לפני הניתוח‪.‬‬ ‫קבוצה א' כללה ‪ )41.3%( 204‬נשים עם דליפת שתן במאמץ‬ ‫מוכחת בבדיקה אורודינאמית‪ ,‬שעברו בנוסף ל–‪ ASCP‬פעולה ניתוחית‬ ‫למניעת דליפת שתן במאמץ (‪ TVT‬ב–‪ 77%‬מהנשים וביתר ‪.)Burch‬‬ ‫קבוצה ב' כללה ‪ )53.7%( 237‬נשים ללא דליפת שתן במאמץ מוכחת‬ ‫בבדיקה אורודינאמית‪ ,‬שעברו ‪ ASCP‬בלבד‪.‬‬

‫‪40‬‬

‫החוקרים מצאו לאחר תקופת מעקב ממוצעת של כמעט שנה‬ ‫(‪ 46.6‬שבועות)‪ ,‬כי שיעור דליפת שתן מכל סוג היה נמוך וזהה‬ ‫בשתי הקבוצות (‪ 13.4%‬בקבוצה א' ו–‪ 13.3%‬בקבוצה ב')‪ .‬גם‬ ‫שכיחות תלונות של דחיפות ותכיפות לאחר הניתוח הייתה זהה‬ ‫בשתי הקבוצות (‪ 18.6%‬בקבוצה א' ו–‪ 11.5%‬בקבוצה ב')‪ .‬מסקנת‬ ‫החוקרים הייתה כי בדיקה אורודינאמית היא כלי חשוב ומועיל‬ ‫בתהליך קבלת החלטה על הוספת פעולה מונעת דליפת שתן‬ ‫במאמץ בעת ביצוע ניתוח ‪.ASCP‬‬

‫דיון‬ ‫הערכה אורודינמית לפני ניתוחי צניחה היא כלי עזר חשוב לבירור‬ ‫של נשים עם תלונות הקשורות לדרכי שתן תחתונות ומיקוד הטיפול‬ ‫במטופלות עם דליפת שתן‪ .‬בשל תחלואה ניתוחית אפשרית‪ ,‬מרבית‬ ‫המנתחים לא משלבים ניתוחים לדליפת שתן במאמץ בניתוחי ‪.ASCP‬‬ ‫אחרים‪ ,‬בהסתמך על מחקר ‪ ,CARE‬דוגלים בהוספת פעולות מונעות‬ ‫דליפת שתן במאמץ בכל ניתוח של ‪.ASCP‬‬ ‫עבודה זו מדגימה כי קיימת אפשרות נוספת והיא ביצוע הערכה‬ ‫אורודינאמית לפני ניתוחי הצניחה‪ .‬חשיבותו של מחקר זה‪ ,‬למרות‬ ‫היותו רטרוספקטיבי‪ ,‬היא בכך שהוא מאפשר למקד אוכלוסייה בסיכון‬ ‫יתר לפתח דליפת שתן במאמץ לאחר תיקון של צניחת רצפת האגן‪.‬‬ ‫גישה זו עשויה למנוע ניתוחים מיותרים בקרב נשים שלא זקוקות‬ ‫לתיקון כזה מחד‪ ,‬ולמנוע שני תיקונים כירורגיים עוקבים בקרב נשים‬ ‫שזקוקות לתיקון דליפת שתן במאמץ מאידך‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‪:‬‬ ‫‪1. Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, Nygaard I, Richter HE, Visco‬‬ ‫‪AG, Zyczynski H, Brown MB, Weber AM; Pelvic Floor Disorders‬‬ ‫‪Network. Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension‬‬ ‫‪to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med. 2006 Apr‬‬ ‫‪13;354(15):1557–66.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫ תורגבתמו תורענ‬

‫החברה לגינקולוגיה של נערות‬ ‫ומתבגרות‬ ‫חברה עצמאית הפועלת תחת הר"י בסמיכות לאיגוד‬

‫השנה האקדמית החולפת נפתחה בכנס השנתי ה־‪13‬‬ ‫של החברה‪ ,‬אשר נערך הפעם במלון דן פנורמה‪ .‬בכנס‬ ‫התארח פרופ' הובס מאוניברסיטת סנט ג'יימס בלידס‪ ,‬אנגליה‪,‬‬ ‫אשר נשא הרצאה מרתקת בנושא ‪ abuse‬מיני ואחר בילדים‪.‬‬ ‫בהמשך התמקד הכינוס בהפרעות במחזור הווסת שמקורן‬ ‫אנדוקריני מרקמת השומן ובהיבטים לא מוכרים של תסמונת‬ ‫השחלות הפוליציסטיות (היבטים פסיכיאטריים והפרעות‬ ‫במערכת הקרישה)‪ .‬הכנס היה מוצלח ביותר ונתקבלו תגובות‬ ‫אוהדות מכל המשתתפים‪.‬‬ ‫בהמשך השנה נערכו שני מפגשי עניין‪ .‬המפגש הראשון נערך‬ ‫במסגרת כינוס "הורמונים זה כל הסיפור" שנערך בינואר בשרתון‬ ‫סיטי־טאואר‪ .‬הכינוס נערך בשיתוף פעולה עם החברה לגיל‬ ‫המעבר‪ ,‬החברה לרפואת האם והעובר‪ ,‬איל"ה‪ ,‬החברה לאמצעי‬ ‫מניעה והחברה לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות‪ ,‬ועסק‬ ‫בהשפעת ההורמונים על בריאות האשה לאורך החיים‪ .‬ההרצאות‬ ‫שניתנו ביוזמתנו עסקו כמובן בהשפעות ההורמונאליות בגיל‬ ‫הילדות וההתבגרות‪.‬‬ ‫מפגש עניין שני נערך באפריל בבי"ח מאיר‪ ,‬ועסק בהתבגרות‬ ‫מאותגרת ‪ -‬היבטים בנערות עם צרכים מיוחדים‪ .‬המפגש משך‬ ‫קהל של רופאי נשים‪ ,‬ילדים‪ ,‬רופאי משפחה ואחרים הנדרשים‬ ‫לעתים לתת מענה לאוכלוסיות הנ"ל‪.‬‬

‫הפקנו דיסק מצגת בנושא התבגרות מינית לצורך הרצאות בבתי‬ ‫ספר‪ ,‬וכן עלוני מידע בנושא‪ ,‬לחלוקה במרפאות רופאי נשים‬ ‫ומתבגרים‪ ,‬בשיתוף חברת דקסל פארמה‪.‬‬ ‫כמו כן נמצאת כעת בשלבי ביצוע השקת מחקר בנושא מיניות‬ ‫ואמצעי מניעה בגיל ההתבגרות בישראל‪.‬‬ ‫אנו עמלים על הכנת הכינוס השנתי ה־‪ 14‬של החברה‪ ,‬שבו‬ ‫תדבר מרצה מארה"ב בעלת מוניטין על מומים במערכת הרבייה‬ ‫וכירורגיה אנדוסקופית‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫ד"ר דבורה באומן‬ ‫ועד החברה הישראלית‬ ‫לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות‬

‫התקיימו שני מפגשים לבעלי עניין העוסקים בתחום הגינקולוגיה‬ ‫של ילדות ומתבגרות‪ .‬מפגשים אלה כוללים מספר קטן של‬ ‫אנשים המעלים מקרים לדיון ולסיעור מוחות‪ .‬המעוניינים‬ ‫להצטרף יכולים להגיש בקשה בדוא"ל לד"ר אורלי גולדשטיק‬ ‫‪.ORLYGO3@clalit.org.il‬‬ ‫השנה קיבלנו גם שם חדש ביוזמתו של ד"ר ארי הלוי‪ ,‬ושמנו‬ ‫מעתה 'חגי"ם' (החברה הישראלית לגינקולוגיה של ילדות‬ ‫ומתבגרות)‪.‬‬ ‫השקנו אתר של החברה באינטרנט‪ ,‬שבו יתפרסמו מועדי הכנסים‬ ‫הרלוונטיים בארץ ובחו"ל‪ ,‬תקצירי מאמרים בנושא גינקולוגיה של‬ ‫ילדות ומתבגרות‪ ,‬הרצאות מכנסים ומפגשי עניין‪ ,‬דיון מקרים‬ ‫קליניים ועוד‪ .‬כתובת האתר‪.israpag.org.il :‬‬

‫‪41‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫מתן שירות למתבגרות על ידי‬ ‫רופאי נשים‪ :‬מבט ראשוני‬ ‫‪The care of adolescents by obstetrician-gynecologists: a first look‬‬ ‫‪Am J Obstet Gynecol. 2010 May;202(5):488.e1-6.‬‬

‫ד"ר דבורה באומן‬ ‫יו"ר החברה לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות‬

‫מבוא‬

‫תוצאות‬

‫גיל ההתבגרות הוא תקופת מעבר מילדות לבגרות‪ ,‬והוא מאופיין‬ ‫בהתנהגות מאתגרת ולעתים בעלת סיכונים‪ ,‬בין היתר גם בתחום‬ ‫הבריאות כגון‪ :‬תזונה לקויה‪ ,‬שימוש בחומרים ממכרים והתנהגות‬ ‫מינית בלתי אחראית‪ .‬ניתן לזהות התנהגות זו כבר בגיל ‪.13‬‬ ‫מקובל לחלק את תקופת ההתבגרות לשלוש‪ :‬מתבגרות צעירות‬ ‫‪ 14-10‬שנים‪ ,‬מתבגרות בגיל הביניים ‪ 17-15‬שנים ומתבגרות‬ ‫בוגרות ‪ 21-18‬שנים‪.‬‬ ‫נתונים מארה"ב מצביעים על ניסיון מיני בקרב ‪ 66.2%‬מן‬ ‫השמיניסטיות‪ .‬מתוכן מעל ‪ 20%‬היו בקשר עם יותר מ–‪ 4‬בני‬ ‫זוג‪ 18.9% .‬מתלמידות התיכון מעשנות ו–‪ 44.6%‬נוהגות לצרוך‬ ‫משקאות חריפים על בסיס קבוע‪ .‬כ–‪ 25%‬מהבנות בגילאי התיכון‬ ‫סובלות מהשמנה‪ ,‬אך רק ‪ 25.6%‬עוסקות בפעילות גופנית‬ ‫מותאמת לגילן (לעומת ‪ 43.7%‬מן הבנים בגילאים אלו שעוסקים‬ ‫בפעילות גופנית)‪.‬‬ ‫רופאי נשים יכולים לשנות את המגמה השלילית על ידי הכוונה‬ ‫להתנהגות מינית אחראית‪ ,‬הפניה לחיסון‪ ,‬מיגור מחלות המועברות‬ ‫במגע מיני ומתן מרשמים לאמצעי מניעה יעילים‪ .‬למרבה הצער רק‬ ‫מיעוט מהמתבגרות הצעירות פונות לשירותי רפואת הנשים במטרה‬ ‫לקבל הדרכה מונעת היריון‪/‬מחלות מין‪ .‬רק ‪ 8.6%‬מהבנות בגילאי‬ ‫‪ 17-15‬שנים עושות זאת‪ ,‬לעומת ‪ 35%‬בגילאי ‪ 21-18‬שנים‪ .‬האם‬ ‫ההסבר לתופעה טמון באיכות השירות הניתן למתבגרות על ידי‬ ‫רופאי נשים?‬

‫‪ 168‬שאלונים הוכנסו למחקר‪ .‬מבין העונים‪ )50.6% ( 85 ,‬היו רופאים‬ ‫ו–‪ )49.4%( 83‬היו רופאות‪ .‬כולם רופאים מומחים‪ ,‬עם ממוצע של‬ ‫‪ 15‬שנות ניסיון‪ .‬רובם עובדים במרפאות‪/‬מרכזים גדולים ורק ‪18.5%‬‬ ‫במשרה מלאה בבית חולים‪ .‬כל הרופאים במחקר רגילים לטפל‬ ‫במתבגרות צעירות‪ 36.3% ,‬מדי חודש‪ 36.3% ,‬מדי שבוע והשאר‬ ‫לעיתים רחוקות יותר‪.‬‬

‫מטרת העבודה‬ ‫לבחון כמה ניסיון יש לרופאי נשים עם מתבגרות צעירות‪ .‬האם הם‬ ‫מספקים את שירותי הרפואה המונעת (על פי המלצות ה–‪)ACOG‬‬ ‫והאם במהלך ההתמחות הם מקבלים הכשרה מספקת לתקשורת‬ ‫עם מתבגרות‪.‬‬

‫שיטות וחומר‬ ‫ב–‪ 2006‬נשלחו שאלונים ל–‪ 300‬רופאי נשים החברים ב–‪.ACOG‬‬ ‫השאלות עסקו בשירות הניתן למתבגרות‪ .‬נבדק שיעור המתבגרות‬ ‫בגילאי ‪ 17‬שנים או פחות שפנו לרופא‪ ,‬סוג השירות שניתן להן‪ ,‬אילו‬ ‫נושאים נדונו במהלך המפגש‪ ,‬והאם רופא הנשים חש שקיבל הכשרה‬ ‫מספקת‪.‬‬

‫‪42‬‬

‫המאפיינים שנבדקו‬ ‫ביקור ראשון ‪ -‬רק ‪ 23%‬מרופאי הנשים מאמינים שהביקור הראשון‬ ‫צריך להיערך בגילאי ‪ 15–13‬שנים ולעסוק בהערכה כללית ובהדרכה‪.‬‬ ‫‪ 29%‬חושבים שיש להגיע לביקור ראשון בגילאי ‪ 17-16‬שנים ו–‪45%‬‬ ‫חושבים שניתן לדחותו לגילאי ‪ 21-18‬שנים‪ .‬יחד עם זאת הרוב (‪)73%‬‬ ‫דוגלים בביקור לפני תחילת קיום יחסי מין‪ .‬מרבית הרופאים מאמינים‬ ‫שבביקור ראשון אין חובה לבצע בדיקה אגנית שגרתית‪.‬‬ ‫מטרת הביקור ‪ -‬מרבית הביקורים היו במטרה לקבל אמצעי‬ ‫מניעה‪ ,‬בדיקות סקר או טיפול במחלות מין‪ ,‬בדיקות צוואר הרחם‬ ‫ומעקב הריוני‪ .‬מנגד‪ 80% ,‬ציינו שכמעט לא קיבלו פניות לקבלת‬ ‫אמצעי מניעה דחוף‪ ,‬הפסקות היריון‪ ,‬בעיות משקל או קבלת הדרכה‬ ‫לבריאות מינית‪.‬‬ ‫מתן שירות ‪ -‬מרבית הרופאים מגישים שירות בתחום אמצעי‬ ‫מניעה‪ ,‬מחלות מין ומעקבי היריון‪ .‬רק ‪ 50%‬נתנו הפניות לחיסון נגד‬ ‫וירוס הפפילומה‪ ,‬אף על פי שרובם חושבים שחשוב לעשות זאת‪.‬‬ ‫נמצא הבדל בין רופאים לרופאות‪ .‬רופאות נוטות יותר לדון עם‬ ‫המטופלת על אמצעי מניעה דחוף (‪ 27%‬לעומת ‪ )10%‬ולהתייחס‬ ‫למחלות המועברות במגע מיני (‪ 89%‬לעומת ‪.)69%‬‬ ‫אנמנזה מכוונת לבריאות כללית‪/‬מינית ‪ -‬מתוך ‪ 17‬נושאים‬ ‫המומלצים לדיון על ידי ה–‪ ,ACOG‬רק ‪ 3‬נדונו באופן שגרתי‪ :‬תולדות‬ ‫מיילדותיים‪ ,‬מחלות מין ואמצעי מניעה‪ .‬לעומתם נושאים כגון ניצול‬ ‫ואלימות‪ ,‬התנהגות מינית ונטייה מינית נדונו בפחות ממחצית‬ ‫המקרים‪ .‬יתירה מכך‪ ,‬תשאול בנוגע למצב דיכאוני ומחשבות אובדניות‬ ‫נעשה לעיתים רחוקות מאוד‪.‬‬ ‫שיטה למניעת היריון בהתאם לגיל המתבגרת ‪ -‬בכל הגילים‬ ‫(‪ ,)21-10‬אמצעי המניעה המומלץ ביותר היה הורמונאלי‪ .‬התקן תוך‬ ‫רחמי למתבגרת שלא הרתה הומלץ ב–‪ 6.8%-2.1%‬בגילאים של‬ ‫עד ‪ 17‬שנים ובעד ‪ 23.3%‬במתבגרות בנות ‪ 21-18‬שנים‪ .‬בגילאים‬ ‫הצעירים‪ 14-10 ,‬שנים‪ ,‬הרוב (‪ )80.2%‬ניסו להמליץ על הימנעות‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫סיכום‬ ‫רופאי נשים מלווים את המטופלות שלהן לאורך שנים‪ .‬קשר זה‬ ‫יכול להתחיל כבר בשלבים המוקדמים של תהליך ההתבגרות‪15% .‬‬ ‫מרופאי הנשים בסקר זה נותנים שירות יומי למתבגרות וכ–‪2/3‬‬ ‫רואים מתבגרות לפחות פעם בחודש‪ .‬רובם מתמודדים היטב עם‬ ‫נושאים רפואיים הקשורים למערכת הרבייה‪ ,‬אך אינם חשים מספיק‬ ‫בטוחים להתמודד עם נושאי בריאות כללית ומינית‪.‬‬ ‫ארגוני הבריאות המובילים (‪ACOG, AAP, AMA US–preventive‬‬ ‫‪ )services‬ממליצים לערוך ביקור ראשון אצל רופא נשים בין הגילאים‬ ‫‪ 15-13‬שנים‪ ,‬שבמהלכו תינתן הדרכה לבריאות כללית ומינית‪ .‬על‬ ‫פי תוצאות הסקר ‪ 3/4‬מן הנשאלים אינם עומדים בהנחיות אלו‪.‬‬ ‫חלק מהרופאים אמנם דנים בנושאים הנזכרים בהנחיות‪ ,‬אך לרוב‬ ‫רק כמענה לשאלה ולא ביוזמתם‪ .‬ניתן להבין את חוסר ההיצמדות‬ ‫להנחיות נוכח הכשרה בלתי מספקת בתחום גינקולוגיה של ילדות‬ ‫ומתבגרות‪ .‬מתוך המחקר עולה הצורך בקידום ההכשרה של רופאי‬ ‫נשים‪ .‬על כן יש לעודד את המומחים בתחום להעביר יותר שעות‬ ‫הדרכה לרופאי נשים בתקופת ההתמחות‪ ,‬וכך לשפר את השירות‬ ‫הניתן למתבגרות‪.‬‬

‫דיון‬ ‫גיל ההתבגרות מהווה תקופת מעבר מן הילדות התמימה והתלותית‬ ‫לחיי בגרות מפוכחים ואחראים‪ .‬בתקופה זו המתבגרים נחשפים‬ ‫לאתגרים מרובים לעתים תוך לקיחת סיכון בריאותי‪ .‬את מרבית‬ ‫הסיבות לתחלואה ותמותה בגיל זה‪ ,‬כגון מחלות המועברות במגע‬ ‫מיני‪ ,‬הריונות בלתי רצויים‪ ,‬התמכרות לסמים‪ ,‬התאבדות‪ ,‬תאונות‬ ‫והשמנה‪ ,‬ניתן למנוע על ידי הדרכה לאורח חיים בריא תוך התייחסות‬ ‫לגורמי סיכון‪.‬‬ ‫חרף ממצאים אלו‪ ,‬רק מיעוט (‪ )39%‬מן המתבגרים זוכים לקבל‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Kershnar R, Hooper C, Gold M, Norwitz ER, Illuzzi JL . Adolescent‬‬ ‫‪medicine: attitudes, training, and experience of pediatric, family‬‬ ‫‪medicine, and obstetric–gynecology residents. Yale J Biol Med. 2009‬‬ ‫‪;82(4):129–41.‬‬ ‫‪2. ACOG Committee Opinion . Number 335, May 2006: The initial‬‬ ‫‪reproductive health visit. Committee on Adolescent Health, Obstet‬‬ ‫‪Gynecol. 2006;107(5):1215–9.‬‬ ‫‪3. Meltzer –Brody S, Leserman J, Zolnoun D et al . Trauma and‬‬ ‫‪posttraumatic stress disorder in women with chronic pelvic pain.‬‬ ‫‪Obstet Gynecol. 2007;109(4):902–8.‬‬ ‫‪4. Beyth Y, Hardoff D, Rom E, Ziv A. A simulated patient–based program‬‬ ‫‪for training gynecologists in communication with adolescent girls‬‬ ‫‪presenting with gynecological problems. J Pediatr Adolesc Gynecol.‬‬ ‫‪2009 ;22(2):79–84.‬‬

‫‪43‬‬

‫ תורגבתמו תורענ‬

‫מיחסי מין וכאמצעי מניעה המליצו על הגלולות ו‪/‬או קונדום ~‪.80%‬‬ ‫השמנה ‪ -‬הרופאים ציינו שכ–‪ 30%‬מן המתבגרות בטיפולם סובלות‬ ‫מעודף משקל‪ .‬מרביתם המליצו על שינוי באורח החיים (תזונה‬ ‫ופעילות גופנית)‪ ,‬והתנגדו לטיפול ניתוחי (‪.)82.6%‬‬ ‫הכשרת הרופאים ‪ -‬נבדקה על פי דירוג של ‪ 21‬תחומים בגינקולוגיה‬ ‫של ילדות ומתבגרות‪ ,‬כגון‪ :‬הפרעות בתהליך ההתבגרות‪ ,‬בעיות‬ ‫במחזור הווסת‪ ,‬גידולים‪ ,‬מניעת היריון‪ ,‬מחלות מין‪ ,‬תקשורת עם‬ ‫מתבגרים והוריהם‪ ,‬התייחסות לנושא אלימות‪/‬ניצול וכדומה‪ .‬מרבית‬ ‫רופאי הנשים (‪ )52%‬ציינו שהכשרתם בנושא גינקולוגיה של ילדות‬ ‫ומתבגרות הייתה בלתי מספקת ו–‪ 25%‬ציינו חוסר הכשרה כלל‪.‬‬ ‫‪ 37%‬ציינו שלא קיבלו כל הכשרה בנושא תקשורת מתבגרת–הוריה‪.‬‬ ‫‪ 61%‬ציינו הכשרה בלתי מספקת בנושא סודיות רפואית במתבגרות‬ ‫ונושאים פסיכוסוציאליים נוספים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬הרוב (‪ )80%‬ציינו‬ ‫שקיבלו הכשרה מספקת בנושאים רפואיים האופייניים לתחום‪.‬‬

‫הדרכה משירותי הרפואה בכלל ומרופאי הנשים בפרט [‪ .]1‬הסקר‬ ‫שלפנינו פותח בשיתוף פעולה עם ‪ACOG‬נ(‪American College of‬‬ ‫‪ )Obstetrician and Gynecologist‬על מנת לבחון דרכים להשגת‬ ‫מטרה חשובה זו‪.‬‬ ‫על פי המלצות ה–‪ACOG‬ר(‪ )2006‬רופא הנשים אמון על נושא‬ ‫בריאותה של המתבגרת במובן הרחב‪ .‬נוכח העובדה שלעיתים הוא‬ ‫הנציג הרפואי היחיד לקבוצת גיל זו‪ ,‬חלה עליו החובה לקדם נושאי‬ ‫רפואה מונעת ולהדריך להתנהגות מינית אחראית [‪.]2‬‬ ‫אמנם בגיל ההתבגרות הפניות הנפוצות קשורות למערכת הרבייה‪,‬‬ ‫אולם לעיתים הפרעה זו מהווה סמן של בעיה רפואית נרחבת יותר‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ ,‬נערה המגיעה עם‬ ‫קיים צורך אמיתי‬ ‫אוליגומנוריאה אינה זקוקה רק‬ ‫בתכנית לימודים‬ ‫ל"הסדרת המחזור" בעזרת‬ ‫במסגרת‬ ‫מובנית‪,‬‬ ‫גלולות‪ ,‬היות שיתכן שההפרעה‬ ‫במיילדות‬ ‫ההתמחות‬ ‫נובעת מירידה במשקל על רקע‬ ‫וגינקולוגיה‪ ,‬אשר‬ ‫הפרעת אכילה שהתפתחה‬ ‫הרופאים‬ ‫תכשיר את‬ ‫בעקבות טראומה לאחר ניצול‬ ‫הבעיות‬ ‫עם‬ ‫להתמודד‬ ‫מיני‪ .‬אם נערה כזו לא תזכה‬ ‫שמאפיינות‬ ‫המיוחדות‬ ‫להתייחסות ובירור הולם‪ ,‬לא‬ ‫נערות מתבגרות‬ ‫יתאפשר טיפול מלא והיא‬ ‫תהפוך לצרכנית כרונית של שירותי רפואה [‪.]3‬‬ ‫התחקות אחר בעיות סבוכות דורשת יכולת דיון עם המתבגרת גם‬ ‫על נושאים הקשים למטפל‪ .‬כישורי תקשורת אמנם מפותחים במידה‬ ‫זו או אחרת אצל כל אחד בהתאם למבנה האישיות‪ ,‬אך חשוב לזכור‬ ‫שניתן לשפרם באופן משמעותי על ידי הכשרה‪ .‬בישראל מקיימת‬ ‫החברה הישראלית לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות סדנאות לשיפור‬ ‫מיומנויות התקשורת‪ ,‬בשיתוף עם המרכז לסימולציה רפואית [‪.]4‬‬ ‫קיים צורך אמיתי בתכנית לימודים מובנית במסגרת ההתמחות‪ ,‬אשר‬ ‫תכשיר את הרופאים להתמודד עם המתבגרות בכל הקשור לנושאים‬ ‫חשובים אלו ותבטיח את בריאותו ורווחתו של הדור הצעיר‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫היפראנדרוגניזם יכול להסביר הפרעות‬ ‫במחזור הווסת בקרב ספורטאיות אולימפיות‬ ‫‪Hyperandrogenism May Explain Reproductive Dysfunction in Olympic Athletes‬‬ ‫‪Med Sci Sports Exerc 2009; 41 (6): 1241-8.‬‬

‫ד"ר אורלי גולדשטיק‬ ‫אחראית המרפאה לגינקולוגיה של ילדות ונערות מתבגרות המרכז לבריאות האישה‪ ,‬לין‪ ,‬חיפה‬

‫משקל נמוך ומיעוט רקמת שומן מהווים יתרון בחלק מענפי‬ ‫הספורט‪ ,‬במיוחד בענפי סבולת‪ ,‬ענפי האסטטיקה וענפים‬ ‫שבהם מתחרים לפי קטגוריות משקל‪ .‬ספורטאיות המתחרות‬ ‫בענפים אלה‪ ,‬מתאמצות לשמור על משקל נמוך‪ .‬כתוצאה מהפרעת‬ ‫אכילה ומאזן אנרגיה שלילי כרוני הן עלולות לסבול מהפרעות במחזור‬ ‫הווסת‪ ,‬מייצור עצם מופחת ומספיגת עצם מוגברת‪ .‬תסמונת זו‬ ‫מוכרת בשם ‪ .Female Athletic Triad‬המצב ההורמונאלי המאפיין‬ ‫מאזן אנרגיה שלילי כולל רמות נמוכות של אינסולין ו–‪ ,IGF–I‬ורמות‬ ‫גבוהות של ‪ IGFBP-1‬וקורטיזול‪.‬‬

‫מטרת המחקר‬ ‫לבדוק את סדירות המחזור החודשי‪ ,‬הרכב הגוף ומאפיינים ביוכימיים‬ ‫של זמינות אנרגטית ב–‪ 90‬ספורטאיות אולימפיות מענפי סבולת‪,‬‬ ‫ענפי כוח‪ ,‬וענפים טכניים‪.‬‬

‫אוכלוסיית המחקר‬ ‫‪ 112‬ספורטאיות מהנבחרת האולימפית של שבדיה התבקשו‬ ‫להשתתף במחקר‪ )20%( 22 .‬סירבו להשתתף‪ ,‬ו–‪ 90‬ספורטאיות‬ ‫מ–‪ 27‬ענפי ספורט שונים הסכימו‪.‬‬ ‫הספורטאיות חולקו ל–‪ 3‬קבוצות מחקר‪ :‬ענפי כוח (‪ ,)55‬ענפי‬ ‫סבולת (‪ )20‬וענפי ספורט טכניים (‪ .)15‬בהיותן ספורטאיות עילית‪,‬‬ ‫כולן עברו פעמים רבות בדיקות סמים בתבחיני שתן אקראיים ע"י‬ ‫האיגוד המקומי והאיגוד העולמי למניעת סימום בספורט‪ ,‬ואצל כולן‬ ‫לא נמצאו אנדרוגנים או חומרים אסורים אחרים‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫המשתתפות עברו הערכה גינקולוגית שכללה אנמנזה מפורטת עם‬ ‫דגש על מחזור הווסת‪ ,‬בדיקה גינקולוגית ובדיקת על–קול של אברי‬ ‫האגן‪ .‬מחזור הווסת הוגדר כסדיר‪ ,‬אוליגומנוריאה או אמנוריאה‪.‬‬ ‫אנמנזה של אמנוריאה או אוליגומנוריאה הוגדרה כהפרעה במחזור‬ ‫הווסת (‪ .)menstrual dysfunction‬הרכב הגוף נבדק בשיטת‬ ‫‪ DEXA‬לכל הגוף (מסת שומן‪ ,‬מסה רזה וצפיפות העצם)‪ .‬בנוסף לכך‪,‬‬ ‫נבדקו בדם הפריפרי פרופיל הורמונאלי וסמנים ביוכימיים למאזן‬ ‫אנרגיה‪ .‬בנשים שלא נטלו תכשירים הורמונאליים למניעת היריון‪,‬‬ ‫בדיקת הדם בוצעה בשלב הפוליקולארי‪ ,‬ואצל הנשים האמנוראיות‬ ‫הבדיקה נלקחה בתזמון אקראי‪ .‬בנשים שהשתמשו באמצעים‬

‫‪44‬‬

‫הורמונאליים למניעת היריון‪ ,‬בדיקת הדם בוצעה בשבוע האחרון של‬ ‫הגלולות הפעילות‪ ,‬או ביום אקראי כאשר השימוש היה רציף‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫הגיל הממוצע של הספורטאיות מענפי הכוח והסבולת היה דומה‬ ‫(‪ 24.1±3.6 ,3.6 ± 24.0‬שנים)‪ ,‬והספורטאיות בענפים הטכניים היו מבוגרות‬ ‫יותר (‪.p < 0.001 )30±4.3‬‬ ‫בקרב ספורטאיות‬ ‫הגיל הממוצע בזמן הווסת‬ ‫ההפרעה‬ ‫אולימפיות‬ ‫הראשונה (‪ )menarche‬היה‬ ‫השכיחה‬ ‫ההורמונאלית‬ ‫זהה בכל הקבוצות‪13.3±1.4 ,‬‬ ‫ביותר כגורם להפרעה‬ ‫שנים‪ 47% .‬מהמשתתפות‬ ‫הייתה‬ ‫במחזור הווסת‬ ‫במחקר השתמשו באמצעי‬ ‫הפרעה‬ ‫‪ PCOS‬ולא‬ ‫מניעה הורמונאליים‪.‬‬ ‫רקע‬ ‫על‬ ‫היפותלמית‬ ‫המחזור החודשי‪27% :‬‬ ‫מאזן אנרגיה שלילי‬ ‫מכלל הספורטאיות שלא‬ ‫השתמשו באמצעי מניעה הורמונאלי סבלו מהפרעה במחזור הווסת‪:‬‬ ‫‪ 66%‬בענפי הסבולת‪ 33% ,‬בענפים הטכניים ו–‪ 13%‬בענפי הכוח‪.‬‬ ‫שחלות פוליציסטיות בבדיקת על קול נצפו ב–‪ 43%‬מהספורטאיות‬ ‫בענפי הכוח‪ ,‬ב–‪ 33%‬מהספורטאיות בענפי הסבולת וב–‪22%‬‬ ‫מהספורטאיות בענפים הטכניים (סה"כ אצל ‪ 37%‬מכלל הספורטאיות‬ ‫במחקר שלא השתמשו באמצעי מניעה הורמונאליים)‪ .‬יש לציין‬ ‫שהבדלים אלו לא נמצאו משמעותיים סטטיסטית‪.‬‬ ‫הפרעה במחזור הווסת נמצאה אצל ‪ 13‬ספורטאיות‪ .‬תסמונת‬ ‫השחלות הפוליציסטיות (‪ )PCOS‬נמצאה אצל ‪ 6‬ספורטאיות‪,‬‬ ‫לספורטאית אחת הייתה הפרעה היפותלמית על רקע מאזן‬ ‫אנרגיה שלילי‪ ,‬ולספורטאית אחת הייתה היפרפרולקטינמיה‪ .‬אצל‬ ‫‪ 5‬הספורטאיות הנותרות לא נמצאה אבחנה אנדוקרינית מוגדרת‬ ‫להפרעה במחזור הווסת‪.‬‬

‫הרכב הגוף‬ ‫לא נמצא הבדל במשקל הממוצע בין שלוש הקבוצות‪ ,‬אך‬ ‫הספורטאיות בענפי הסבולת היו גבוהות יותר וה– ‪ BMI‬שלהן היה‬ ‫נמוך יותר‪ .‬מסת השומן בגוף בשלוש הקבוצות נעה בין ‪ 7%‬ל–‪38%‬‬ ‫(חציון ‪ ,)22%‬והייתה גבוהה יותר בענפים הטכניים‪.‬‬ ‫לא נמצא הבדל בין הספורטאיות עם מחזור סדיר לספורטאיות עם‬ ‫הפרעה במחזור הווסת (‪ .)21.1% ,23.6%‬צפיפות העצם (‪)BMD‬‬ ‫של כל הספורטאיות‪ ,‬ובמיוחד של ספורטאיות מענפי הכוח‪ ,‬הייתה‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫סיכום‬ ‫כמעט לכל ‪ 90‬הספורטאיות האולימפיות שנבדקו במסגרת‬ ‫המחקר נמצא הרכב גוף אנאבולי‪ ,‬ורמות תקינות בדם של סמנים‬ ‫ביוכימיים לזמינות אנרגטית‪ .‬הפרעה במחזור הווסת נצפתה ב–‪27%‬‬ ‫מהספורטאיות‪ ,‬מרביתן מענפי הסבולת‪ ,‬ממצא התואם תצפיות‬ ‫קודמות‪.‬‬ ‫ההפרעה ההורמונאלית השכיחה ביותר כגורם להפרעה במחזור‬ ‫הווסת הייתה ‪ PCOS‬ולא הפרעה היפותלמית על רקע מאזן אנרגיה‬ ‫שלילי! ‪ 47%‬מהספורטאיות השתמשו באמצעי מניעה הורמונאלי‪,‬‬ ‫שיעור דומה לזה שבבנות הגיל התואם באוכלוסייה הכללית בשבדיה‪.‬‬ ‫אצל ‪ 37%‬מהספורטאיות שלא השתמשו באמצעי מניעה הורמונאלי‬ ‫נצפתה תמונה מתאימה ל–‪ PCO‬בבדיקת על–קול‪ .‬שכיחות זו גבוהה‬ ‫מהמצופה באוכלוסייה הכללית (כ–‪ .)20%‬בקרב ספורטאיות שיש‬ ‫להן ‪ PCOS‬נמצאו רמות גבוהות של יחס ‪ ,LH/FSH‬רמות גבוהות‬ ‫יותר של אנדרוגנים ורמות גבוהות יותר של ‪ ,17OHP‬אם כי בתחום‬ ‫התקין‪ .‬בעבודות שפורסמו בעבר דווחה ההשפעה המיטיבה של‬ ‫אנדרוגנים על הישגים בספורט של גברים ונשים‪ ,‬הבאה לביטוי‬ ‫בשיפור בתצרוכת החמצן ועליה בכוח השריר‪ .‬מכאן‪ ,‬שהספורטאיות‬ ‫עם ‪ PCOS‬נמצאות במצב אנאבולי המקנה להן יתרון יחסי ומאפשר‬ ‫להן להתחרות ברמות גבוהות‪.‬‬ ‫מדד מסת הגוף (‪ )body mass index = BMI‬של משתתפות‬

‫דיון‬ ‫היות שבעבודה זו לא נכללו רקדניות וספורטאיות מענפי האסטטיקה‪,‬‬ ‫קבוצת ספורטאיות עם שכיחות גבוהה במיוחד של הפרעות במחזור‪,‬‬ ‫יש לסייג את הממצאים לענפי הספורט שנבדקו‪ ,‬לא ברור מה הייתה‬ ‫הסיבה לסירוב של ‪ 22‬ספורטאיות להשתתף במחקר‪ ,‬ולא נמסרו‬ ‫נתוני התפלגותן לפי ענפי הספורט‪.‬‬ ‫בניגוד לדעה המקובלת שהפרעות במחזור הווסת אצל ספורטאיות‬ ‫קשורות לחסר אנרגטי כחלק מה–‪ ,Female Athletic Triad‬הממצאים‬ ‫בעבודה זו מצביעים על סיבה שכיחה אחרת להפרעה במחזור הווסת‬ ‫אצל ספורטאיות‪ .‬בבירור מצב הספורטאיות עם הפרעות במחזור יש‬ ‫לבצע בירור המביא בחשבון אבחנה מבדלת מלאה הכוללת‪ :‬היריון‪,‬‬ ‫‪ ,PCOS‬הפרעה היפותלמית‪ ,‬היפרפרולקטינמיה‪ ,‬מומים במערכת‬ ‫המולריאנית‪ ,‬אי ספיקה שחלתית‪ ,‬ועוד‪.‬‬

‫סקירה‬

‫מתן אספירין במינון נמוך לא מונע סיבוכים של יתר לחץ דם‬ ‫בהיריון בקרב נשים שהרו בטיפולי הפריה חוץ גופית‬ ‫קיימת טענה כי טיפול במינון נמוך של אספירין יכול לשפר את העיצוב‬ ‫מחדש (‪ )remodelling‬של העורקים הספיראליים בשלב מוקדם של‬ ‫התפתחות השליה (‪ )placentation‬וכך למנוע בהמשך ההיריון סיבוכים‬ ‫שקשורים ליתר לחץ דם‪ .‬במחקר שנערך בפינלנד בדקו החוקרים האם‬ ‫טיפול באספירין במינון נמוך‪ ,‬שניתן עוד לפני תחילת ההיריון‪ ,‬מפחית‬ ‫את שיעור הסיבוכים שנובעים מיתר לחץ דם בהיריון בקבוצה לא‬ ‫נבחרת של נשים שהרו בעזרת טיפולי הפריה (‪.)IVF and ICSI‬‬ ‫החוקרים נתנו באופן אקראי וסמוי ‪ 100‬מ"ג של אספירין או פלצבו‬ ‫מדי יום ל־‪ 487‬נשים שעברו טיפולי הפריה‪ ,‬החל ביום הראשון של‬ ‫הגירוי השחלתי בעזרת זריקות גונדוטרופינים‪ .‬נשים שהרו המשיכו‬ ‫ליטול את התרופה עד ללידה‪ .‬סה"כ ‪ 107‬מטופלות (‪ 52‬עם אספירין‬ ‫ו־‪ 55‬עם פלצבו) חוו לידת חי ונכללו במחקר המעקב‪ .‬החזרת עוברים‬ ‫ארעה ב־‪ )94%( 227‬מהנשים שנטלו אספירין וב־‪ )93%( 229‬מהנשים‬ ‫בקבוצת הפלצבו‪ .‬שיעור לידות החי היה דומה בנשים שנטלו אספירין‬

‫(‪ )22.9%‬או פלצבו (‪ .)24.0%‬השיעור הכולל של סיבוכי יתר לחץ דם‬ ‫בהיריון לא היה שונה סטטיסטית‪ )8/52( 15.4% ,‬בקבוצת האספירין‬ ‫ו־‪ )10/55( 18.2%‬בקבוצת הפלצבו‪ .‬היו שני מקרים של רעלת היריון‬ ‫חמורה בקבוצה האספירין ושלושה מקרים בקבוצת הפלצבו‪.‬‬ ‫מסקנת החוקרים הייתה שאין הבדל בעל מובהקות סטטיסטית‬ ‫בהיארעות של סיבוכי יתר לחץ דם בהיריון בין נשים שנטלו מינון‬ ‫נמוך של אספירין לכאלה שנטלו פלצבו לאחר טיפולי הפריה‪ ,‬כאשר‬ ‫התרופות ניטלות כבר עם הזריקות לגירוי שחלתי ונלקחות ברציפות‬ ‫עד ללידה‪.‬‬ ‫‪Haapsamo et al. Low-dose aspirin therapy and hypertensive‬‬ ‫‪pregnancy complications in unselected IVF and ICSI patients:‬‬ ‫‪a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Hum‬‬ ‫‪Reprod 2010 Oct 13.‬‬

‫הכין‪ :‬פרופ' דניאל זיידמן‬

‫‪45‬‬

‫ תורגבתמו תורענ‬

‫גבוהה‪ ,‬ולא נמצאו אוסטאופניה או אוסטאופורוזיס אצל המשתתפות‬ ‫במחקר‪.‬‬ ‫סמנים ביוכימיים למאזן האנרגיה‪ :‬לא נמצאו הבדלים בהשוואת‬ ‫רמת ‪ IGF–I‬בין שלוש הקבוצות‪ ,‬ולכל הספורטאיות נרשמו ערכים‬ ‫בתחום הנורמה‪ .‬לא נמצא הבדל ברמת הסמנים בין ספורטאיות שיש‬ ‫להן מחזור סדיר לאלו שיש להן ‪ PCOS‬או הפרעה אחרת במחזור‬ ‫הווסת‪ .‬אצל ‪ 5‬ספורטאיות נמצאה רמה גבוהה מהנורמה של‬ ‫‪ ,IGFBP–1‬ושתיים מהן היו אוליגומנוראיות‪.‬‬

‫המחקר נע בין ‪ 18.8‬ל–‪ 26.6‬ק"ג‪/‬מ‪ ,2‬בדומה לטווח שהוגדר ע"י‬ ‫ה–‪ WHO‬כתקין (‪ 24.9–18.5‬ק"ג‪/‬מ‪ .)2‬טווח אחוז השומן המקובל‬ ‫כתקין לנשים צעירות ובריאות הינו ‪ .25%-20%‬בעבודה זו‪39% ,‬‬ ‫מהספורטאיות היו בטווח התקין‪ .‬כצפוי‪ ,‬הספורטאיות מענפי הסבולת‬ ‫היו בעלות ‪ BMI‬ואחוזי שומן נמוכים יותר בהשוואה לספורטאיות‬ ‫מענפים אחרים‪ .‬בעבר נמצא קשר בין אחוז שומן נמוך לשכיחות‬ ‫של הפרעה במחזור הווסת‪ .‬בעבודה זו‪ ,‬לא נמצא אחוז שומן נמוך‬ ‫יותר בקרב ספורטאיות עם הפרעה במחזור לעומת ספורטאיות‬ ‫עם מחזור סדיר‪ .‬צפיפות העצם של הספורטאיות שנבדקו הייתה‬ ‫גבוהה‪ ,‬במיוחד בענפי הכוח‪ ,‬שכן ספורטאיות אלה נחשפות לכוחות‬ ‫התנגדות ועומסים גבוהים יותר מספורטאיות בענפים אחרים‪.‬‬ ‫בעבודות שפורסמו בעבר הודגם קשר בין הפרעות במחזור לירידה‬ ‫בצפיפות העצם‪ .‬בעבודה זו לא נמצאו ספורטאיות עם אוסטאופניה או‬ ‫אוסטאופורוזיס‪ ,‬וזאת על אף שאצל כרבע מהן היו הפרעות במחזור‪.‬‬ ‫ההסבר לכן נעוץ‪ ,‬קרוב לוודאי‪ ,‬בעובדה שרוב ההפרעות במחזור היו‬ ‫קשורות ל–‪ ,PCOS‬הגורם לאפקט אנאבולי על העצם‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫האיגוד הישראלי לחקר הפוריות‬ ‫אגודה עצמאית הפועלת בסמיכות לאיגוד‬

‫האגודה הנה עמותה מדעית ייחודית המאגדת בקרבה‬ ‫רופאים‪ ,‬אמבריולוגים וחוקרים‪ ,‬שמשותף לכולם הרצון‬ ‫לקדם את נושא הפוריות במדינת ישראל בתחום המחקר‪,‬‬ ‫השירות וההוראה‪ .‬באיל"ה רשומים מעל ‪ 300‬חברים‪ .‬הקשר‬ ‫עם חברי העמותה מנוהל בעיקרו דרך אתר אינטרנט פעיל‪:‬‬

‫ועד איל"ה נבחר לכהונה של שלוש שנים‪ ,‬ולאחרונה נכנס‬ ‫לתפקידו ועד חדש בראשותה של פרופ' מרתה דירנפלד‪.‬‬ ‫הוועד הקודם השאיר לפתחו של הוועד הנוכחי נושאים‬ ‫אחדים‪ .‬אחד הנושאים הוא מסד פרוספקטיבי של נתוני ‪IVF‬‬ ‫במדינת ישראל‪ ,‬נושא שאיל"ה מנסה לקדם כמה שנים ללא‬ ‫הצלחה‪ ,‬יחד עם האגודה הישראלית למיילדות וגינקולוגיה‪,‬‬ ‫הר"י‪ ,‬מכון גרטנר ומשרד הבריאות‪ .‬נושא נוסף שמחייב‬ ‫עדכון הוא מסמכי הסכמה מדעת בנושא הפריה חוץ–גופית‪.‬‬ ‫אין ספק שהוועד הנכנס של איל"ה יחד עם ועד האגודה‬ ‫הישראלית למיילדות וגינקולוגיה ימשיכו להצעיד את תחום‬ ‫הפוריות במדינת ישראל להישגים רבים‪ ,‬בנוסף על ההישגים‬ ‫המכובדים שלהם זכינו עד היום‪.‬‬

‫מדי שנה מאורגן כנס שנתי בן יומיים‪ ,‬שבו מוצגות מיטב‬ ‫העבודות בתחום ומשתתפים בו מרצים אורחים מהארץ ומחו"ל‪.‬‬ ‫כנס איל"ה הוא שיא הפעילות השנתית של האגודה והפעילות‬ ‫המחקרית בתחום הפריון בארץ באה בו לידי מיצוי‪.‬‬

‫המסמך נכתב ע"י פרופ' איתן לוננפלד וד"ר שירלי להב (יו"ר‬ ‫ומזכיר איל"ה היוצאים)‬

‫‪.www.ayala.org.il‬‬

‫איל"ה אינה חברת בת פורמאלית של האיגוד הישראלי למיילדות‬ ‫וגינקולוגיה‪ ,‬אך היא עובדת שנים רבות בשיתוף פעולה מלא‬ ‫איתו ומהווה גורם מרכזי במדינת ישראל לקידום תחום הפוריות‪.‬‬ ‫העמותה מארגנת ימי עיון בנושאי פוריות שונים‪ ,‬ימי עיון‬ ‫המאפשרים מיקוד בנושאים ספציפיים בתחום הפריון וכן ימי‬ ‫עיון המיועדים למתמחים במיילדות וגינקולוגיה שמטרתם לעדכן‬ ‫ולשפר את הבנתם בתחום על היבטיו השונים‪.‬‬

‫איל"ה מקדמת את נושא ניירות העמדה בתחום הפוריות‪,‬‬ ‫ולאחרונה הועברו בהצלחה במסגרת ניירות העמדה של האגודה‬ ‫הישראלית למיילדות וגינקולוגיה ניירות העמדה בנושאים‬ ‫תסמונת גירוי היתר השחלתי‪ ,‬השחלות הפוליציסטיות ומספר‬ ‫הטרום עוברים שיוחזרו לרחם האישה במסגרת הפריה חוץ־‬ ‫גופית‪.‬‬ ‫איל"ה יזמה מפגש של מנהלות מעבדות ‪ IVF‬על מנת להמשיך‬ ‫ולגבש דפוסי עבודה המתאימים לתנאי ארצנו‪ .‬בנוסף לכך‪,‬‬ ‫נציגות ועד איל"ה הוכרה כחלק מהוועדה של משרד הבריאות‬ ‫בנושא איכות מעבדות ‪ ,IVF‬ונציג מוועד איל"ה משתתף באופן‬ ‫קבוע במועצה המייעצת למעבדות רפואיות במשרד הבריאות‪.‬‬ ‫בשלוש השנים האחרונות ניסה ועד איל"ה‪ ,‬באמצעות משרד‬ ‫הבריאות‪ ,‬לפתור את בעיית העוברים המוקפאים שנים רבות‬ ‫במעבדות ה־‪ IVF‬והצליח בכך באופן חלקי‪ .‬כמו כן‪ ,‬פעל ועד‬ ‫איל"ה במסגרת ועדת העבודה‪ ,‬הרווחה והבריאות של הכנסת‬ ‫לקידום חוק תרומת הביציות‪.‬‬ ‫נציגי איל"ה השתתפו בוועדה במשרד הבריאות שניסתה לגבש‬ ‫נהלים חדשים לבנקי הזרע בעקבות דו"ח מבקר המדינה מלפני‬ ‫כמה שנים‪ ,‬אולם מסיבות פוליטיות הנחיות אלו טרם פורסמו‪.‬‬

‫‪46‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' מרתה דירנפלד‬ ‫יו"ר האיגוד הישראלי‬ ‫לחקר הפוריות (איל"ה)‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫תוירופה רקח‬

‫האם יש מקום לטיפול אדג'ובנטי‬ ‫כחלק מטיפולי הפריה חוץ גופית?‬ ‫?‪Is there a place for adjuvant therapy in IVF‬‬

‫‪Segev Y, Carp H, Auslender R, Dirrnfeld M. Obstet Gynecol Surv. 2010 Apr;65(4):260-72.‬‬

‫יקיר שגב‪ ,1‬האוורד קרפ‪ ,2‬רון אוסלנדר‪ ,1‬פרופ' מרתה דירנפלד‬

‫‪1‬‬

‫‪1‬היחידה להפריה חוץ גופית‪ ,‬מרכז רפואי כרמל‪ ,‬חיפה‬ ‫‪2‬מחלקת נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫רקע‬ ‫אי פוריות‪ ,‬המוגדרת בספרות כחוסר יכולת להרות לאחר שנתיים‬ ‫רצופות של ניסיונות‪ ,‬הנה בעיה שכיחה בקרב זוגות ומשפיעה על ‪1‬‬ ‫מתוך כל ‪ 6‬זוגות‪ .‬הסיבות השכיחות כוללות בעיה זכרית‪ ,‬העדר ביוץ‬ ‫או בעיה מכאנית בדרכי המין הנקביות‪.‬‬ ‫עם התפתחות הטכנולוגיה‪ ,‬השימוש בהפריה חוץ גופית הפך נפוץ‬ ‫יותר‪ ,‬ולמרות זאת חלק ניכר מהזוגות עדיין לא משיג היריון לאחר ניסיון‬ ‫הפריה חוץ גופית בודד‪ .‬טיפולים‬ ‫בעידן של זמינות‬ ‫וכישלונות חוזרים משפיעים‬ ‫לרעה על איכות החיים וכרוכים המידע הרפואי לחולה‪,‬‬ ‫מטפלים צריכים‬ ‫בהוצאה כספית משמעותית‪.‬‬ ‫בספרות הוצעו כמה טיפולים להכיר את האפשרויות‬ ‫אדג'ובנטיים להפריה חוץ גופית‪ ,‬האלטרנטיביות‪ ,‬בייחוד‬ ‫בעת כישלון חוזר‬ ‫אך לא בכולם המנגנון הפיזיולוגי‬ ‫נהיר לחלוטין‪ ,‬והשימוש תלוי עפ"י רוב בתפיסת הרופא ובאמונותיו‪.‬‬ ‫מטבע הדברים‪ ,‬לא לגבי כל הטיפולים קיימים מחקרים אקראיים כפולי‬ ‫סמיות‪ ,‬ולפיכך רובם ניתנים על בסיס אמפירי‪.‬‬

‫מטרת העבודה‬ ‫לסקור את העבודות בספרות הנוגעות לטיפולים אדג’ובנטיים בהפריה‬ ‫חוץ גופית‪ ,‬בייחוד בנשים עם כישלונות חוזרים‪ ,‬ולהעריך תוצאות‬ ‫טיפולים אלו על סמך הריונות קליניים ולידות חי‪.‬‬ ‫שיטת איסוף המידע‪ :‬סקירת ספרות במאגרי המידע‪PubMed, :‬‬

‫‪ ,Medline, EMBASE‬ספריית ‪ ,Cochrane‬ו–‪national research Register‬‬

‫‪.literature‬‬

‫תוצאות‬ ‫נסקרו כמה טיפולים‪ ,‬לרבות‪ :‬אספירין‪ ,‬סטרואידים‪ ,IVIG ,‬הורמון‬ ‫גדילה‪ ,DHEA ,‬אנטיביוטיקה‪ ,‬הפרין‪( Sildenafil ,‬ויאגרה)‪ ,‬דגימת‬ ‫רירית הרחם (פיפל) ודיקור סיני‪ .‬רוב הטיפולים האדג’ובנטיים‬ ‫במסגרת טיפולים להפריה חוץ גופית ניתנים על בסיס אמפירי‪ ,‬וללא‬ ‫אבחנה ברורה של הסיבה לכישלון להרות‪ .‬אף על פי שקיימות עבודות‬ ‫אקראיות כפולות סמיות בנושא‪ ,‬התוצאות בהן אינן עקביות ולעתים‬ ‫אף מנוגדות‪.‬‬

‫מסקנות‬ ‫בעידן של זמינות המידע הרפואי לחולה‪ ,‬מטפלים צריכים להכיר את‬ ‫האפשרויות האלטרנטיביות‪ ,‬בייחוד בעת כישלון חוזר‪ .‬מבין הטיפולים‬ ‫שנסקרו‪ ,‬אף לא אחד הוכח כבעל יתרון ממשי‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬אבחנה‬ ‫ברורה של כישלון טיפולי הפריה חוץ גופית היא בעייתית כשלעצמה‬ ‫ואינה ספציפית מספיק כדי להתוות צורך בטיפול אדג'ובנטי כלשהוא‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬חלק מהטיפולים‪ ,‬הגם שלא הוכחו כאמור כבעלי יתרון‬ ‫ממשי‪ ,‬יכולים לעזור בתת קבוצה של נשים עם מאפיינים ספציפיים‪,‬‬ ‫ולכן יש להציג בפני הזוג את אפשרות הטיפול‪ ,‬סיכויי ההצלחה‪,‬‬ ‫יתרונות‪ ,‬חסרונות ותופעות לוואי‪ ,‬ולהתאים את הטיפול האינדיבידואלי‬ ‫לזוג הספציפי‪.‬‬

‫‪QUIZ‬‬

‫תשובה לחידה מעמוד ‪37‬‬ ‫אם בחרתם באדנוקרצינומה – זו תשובה הגיונית‪ ,‬אך נדירה בהיריון‬ ‫של אישה צעירה‪ .‬כמובן שהחשש לממאירות הוא שעמד מאחורי‬ ‫ההחלטה לבצע לפרוסקופיה בזמן ההיריון‪.‬‬ ‫התשובה ההיסטולוגית היתה‪:‬‬

‫‪.Ovarian endometriotic cyst with marked decidualization‬‬

‫מה זה?‬

‫רירית הרחם עוברת שינוי בהיריון ונקראת דצידואה‪Deciduosis .‬‬

‫הוא מצב שבו יש דצידואה במקומות אקטופיים‪.‬‬

‫המקור לתאי האנדומטריום העוברים שינוי דצידואלי יכול להיות‬ ‫אנדומטריוזיס או מעבר המטוגני‪ .‬אבחנה זאת צריכה להיכלל‬ ‫באבחנה המבדלת של גוש חוץ רחמי בהיריון‪.‬‬

‫‪47‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫‪ HLA-G‬מסיס הינו גורם ניבוי עצמאי‬ ‫לתוצאות היריון שלאחר טיפולי פריון‬ ‫מתקדמים‪ :‬מחקר גרמני רב־מרכזי‬ ‫‪Soluble HLA-G is an independent factor for the prediction of pregnancy outcome after ART:‬‬ ‫‪a German muli-center study‬‬ ‫‪V.Rebmann , M.Switala , I. Eue , and H.Grosse – Wilde Human Reproduction , Vol 25, 7:1691-1698, July 2010‬‬

‫פרופ' מרתה דירנפלד‬ ‫היחידה לפריון והפריה חוץ־גופית‪ ,‬מחלקת נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי כרמל‬

‫לאור המודעות הגוברת להשלכות הרפואיות והחברתיות של‬ ‫הריונות מרובי עוברים‪ ,‬מניעת הריונות מרובי עוברים היא אתגר‬ ‫לכל העוסקים ב–‪ .ART‬בחירת העובר בעל הפוטנציאל הגבוה ביותר‬ ‫להשתרש תאפשר העברת עובר אחד בלבד במסגרת טיפולי הח"ג‬ ‫וזאת ללא ירידה באחוזי ההצלחה‪ .‬מחקרים אחדים העוסקים בשיטות‬ ‫לא פולשניות של בחירת העובר‪ ,‬חקרו את הסביבה המטבולית של‬ ‫העובר או רדיקלים חופשיים במדיום העובר עם תוצאות טובות‪ ,‬אך‬ ‫לא מספיק נגישות ועקביות‪.‬‬ ‫‪ HLA–G‬שייך לקבוצת אנטיגנים מסוג “‪non classical HLA class‬‬ ‫‪ "Antigen 1‬אשר מחוברים לממברנות‪ ,‬נושרים למצע וניתנים למדידה‬ ‫במדיום הגידול של העובר‪.‬‬

‫מטרת המחקר‬ ‫לבדוק מה הפרמטרים המשפיעים על מדידת ‪ HLA–G‬במדיום‬ ‫הגדילה של העובר וכן את כושר ניבוי הבדיקה ביחס לאיכות העובר‬ ‫וההיריון‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫במחקר רב מרכזי זה נבדקו ‪ 4,212‬מצעי גדילה מ–‪ 2,364‬מחזורי ‪IVF‬‬

‫ב–‪ 29‬מרכזים בגרמניה‪.‬‬

‫‪48‬‬

‫תוצאות‬ ‫קצב החלוקה של העובר היה הפקטור היחיד שהשפיע על מדידת‬ ‫‪ HLA–G‬במדיום (‪ ,)P < 0.001‬הוא היה קשור באופן מובהק לאחוזי‬ ‫ההיריון בעקבות טיפולי‬ ‫נכון להיום‪ ,‬הדירוג‬ ‫‪IVF‬נ(‪)P < 0.001‬‬ ‫עוברים‬ ‫המורפולוגי של‬ ‫( ‪CI :1.7-2.4‬נ ‪,)95%‬‬ ‫במעבדת ה־‪IVF‬‬ ‫הוא‬ ‫והראה יכולת שיפור‬ ‫האסטרטגיה הטובה‬ ‫ההריונות‬ ‫באחוזי‬ ‫עוברים‬ ‫והפשוטה לבחירת‬ ‫מ–‪ 30%‬ל–‪ .40%‬לאחר‬ ‫להשתלה ברחם‬ ‫העברת עובר אחד‬ ‫בלבד הוכפל אחוז ההריונות ל–‪ 26%‬בעקבות מדידות ‪ .HLA–G‬גיל‬ ‫האישה‪ ,‬מספר העוברים שהועברו והמורפולוגיה של העובר נמצאו‬ ‫כמשתנים בלתי תלויים לניבוי היריון‪.‬‬

‫מסקנה‬ ‫מחקר זה מספק הוכחה נוספת לכך שהדירוג המורפולוגי של עוברים‬ ‫במבחנה במעבדות ‪ IVF‬הוא האסטרטגיה הטובה והפשוטה‪ ,‬נכון‬ ‫להיום‪ ,‬לבחור עוברים להשתלה ברחם‪ HLA–G .‬יכול לתרום באופן‬ ‫משמעותי כאשר צריך לבחור בין כמה עוברים שקיבלו את אותו דירוג‬ ‫איזה מהם עדיף להשתיל באישה‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫תוירופה רקח‬

‫שימוש בבנק ביציות בתכנית תרומת ביצית‪:‬‬ ‫מחקר קליני‪ ,‬פרוספקטיבי‪ ,‬אקראי ומבוקר‬ ‫‪Use of cryo-banked oocytes in an ovum donation programme: A prospective,‬‬ ‫‪randomized, controlled, clinical trial.‬‬ ‫‪Cobo A, Meseguer M, Remohí J, Pellicer A. Hum Reprod 2010 ;0: 1-8‬‬

‫ד"ר צפנת וינר מגנזי‬ ‫היחידה לפריון והפריה חוץ־גופית‪ ,‬מחלקת נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי כרמל‬

‫להשוות בין יעילותה של שיטת הויטריפיקציה של ביציות לשיטה‬ ‫המקובלת כ–‪ gold standard‬של העברת עוברים טריים בתכנית‬ ‫תרומת ביצית‪.‬‬

‫מול ‪ )40.9%‬היו דומים בשתי זרועות המחקר‪.‬‬ ‫שיעור העוברים באיכות גבוהה שהתקבלו מביציות מוזרעות‬ ‫(‪ 30.8%‬מול ‪ 30.8%‬ביום ‪ 2‬ו–‪ 36.1%‬מול ‪ 37.2%‬ביום ‪ )3‬או מעוברים‬ ‫שעברו חלוקה (‪ 43.6%‬מול ‪ 43.8%‬ביום ‪ 2‬ו–‪ 58.4%‬מול ‪ 60.7%‬ביום‬ ‫‪ )3‬היה דומה‪.‬‬

‫שיטות‬

‫מסקנות ודיון‬

‫המחקר כלל נשים שעברו פרוטוקול תרומת ביצית מנובמבר ‪2008‬‬ ‫עד ספטמבר ‪ .2009‬התכנון הסטטיסטי העריך הנחת יסוד של‬ ‫עליונות שיטת ה–‪ gold standard‬על פני שיטת הויטריפיקציה‪ ,‬כאשר‬ ‫בוצע חישוב של ‪ OR‬באנליזה של רגרסיה לוגיסטית עם רווח סמך של‬ ‫‪ .95%‬גבול תחתון של ‪ OR=0.66‬של שיטת הויטריפיקציה (בשיטת‬ ‫ה–‪ )Cryotop‬מול עוברים טריים חושב כמעבר אפשרי בין עליונות‬ ‫לחוסר נחיתות סטטיסטי‪.‬‬ ‫המטרה הראשונית במחקר הייתה להשוות בין שיעורי ההריונות‬ ‫הנמשכים (‪ )OPR=ongoing pregnancy rates‬בשתי השיטות ביחס‬ ‫למטופלות שעברו רנדומיזציה‪ .‬המטרות המשניות היו שיעור‬ ‫ההריונות הקליניים‪ ,‬ההשרשה וההפריות‪ ,‬וכן מדדי התפתחות‬ ‫העובר‪.‬‬

‫תוצאות מחקר זה מאשרות את יעילות אחסון ביציות מוקפאות‬ ‫בתכנית תרומת ביצית‪ .‬לא נמצאה עלייה בשיעור ההריונות הנמשכים‬ ‫בשיטת העברת העוברים הטריים יחסית לביציות מוקפאות‬ ‫שעברו ויטריפיקציה‪ .‬לעומת זאת הוכח חוסר הנחיתות של שיטת‬ ‫הויטריפיקציה‪.‬‬ ‫אחד היתרונות של בנק ביציות מוקפאות בתכנית תרומת‬ ‫ביציות הנו הפסקת רשימת ההמתנה של נתרמות‪ ,‬היות שביציות‬ ‫מוקפאות אלו יכולות לעבור הפשרה‪ ,‬הזרעה והעברת עוברים לרחם‬ ‫ברגע שהכנת רירית הרחם של הנתרמת נשלמת‪ .‬הפרוטוקול שבו‬ ‫השתמשו בנתרמות עם פעילות שחלתית כלל דסנסיטיזציה של‬ ‫ההיפופיזה הקדמית‪ ,‬על ידי מתן אגוניסטים של ‪ GnRH‬ואחריהם מתן‬ ‫אסטרוגנים‪ .‬החיסרון העיקרי של העברת עוברים טריים בפרוטוקול‬ ‫תרומת ביצית הנו דימום נרתיקי על רקע של מתן ממושך של‬ ‫אסטרוגנים‪ ,‬שבעקבותיו הנתרמת נאלצת להפסיק את הטיפול‬ ‫ולהתחיל תכנית חדשה‪.‬‬ ‫במחקר הנוכחי נמצא כי בנשים נתרמות שהיו בקבוצת‬ ‫הויטריפיקציה‪ ,‬תקופת ההכנה האסטרוגנית של הרירית הייתה‬ ‫קצרה יותר יחסית לנשים בקבוצת העוברים הטריים‪ ,‬כיוון שהיה‬ ‫קל יותר לבצע התאמה בין תורמת לנתרמת‪ .‬יתרון נוסף הנו מתן‬ ‫זמן ממושך יותר לסריקת מזהמים‪ ,‬בדומה למבוצע בהקפאת‬ ‫זרע‪.‬‬ ‫במחקר הנוכחי עברו הביציות המוקפאות "הסגר" בן ‪ 6‬חודשים‪,‬‬ ‫שלאחריו אושרה מחדש סרולוגיה שלילית של התורמות למזהמים‪.‬‬ ‫לא נבדקה במחקר בטיחות השיטה מבחינת התוצאות המיילדותיות‪,‬‬ ‫אך במחקרים שנעשו עד עתה‪ ,‬כולל ניסיונם של החוקרים‪ ,‬לא נמצאו‬ ‫יותר מומים בילודים לנשים שעברו תרומת ביציות מוקפאות בשיטת‬ ‫הויטריפיקציה‪ ,‬יחסית לעוברים טריים‪.‬‬ ‫מחקרים כאלו צריכים להיערך בעתיד‪ .‬אין ספק שלתוצאותיו של‬ ‫מחקר זה משמעות רלוונטית לגבי טווח חדש של אופציות בתחום‬ ‫ההפריה החוץ–גופית‪.‬‬

‫מטרת המחקר‬

‫תוצאות‬ ‫‪ 1,032‬נשים נמצאו מתאימות למחקר‪ ,‬ומתוכן בוצעה רנדומיזציה‬ ‫ממוחשבת ל–‪ 600‬נשים‪ 300 ,‬בכל קבוצה‪ .‬לא היו הבדלים בין שתי‬ ‫קבוצות הרנדומיזציה במדדים דמוגרפיים של קבוצת התורמות‬ ‫וקבוצת הנתרמות‪ ,‬בהוראה לתרומת ביצית ובשכיחות קיום הפרעות‬ ‫הזרע‪.‬‬ ‫שיעור ההריונות הנמשכים (‪ )OPR‬ביחס למטופלת שעברה‬ ‫רנדומיזציה (‪ )ITT=Intention to treat‬היה ‪ 43.7%‬בקבוצת‬ ‫הויטריפקציה מול ‪ 41.7%‬בקבוצת העוברים הטריים ‪ -‬ה–‪OR=0.921‬‬ ‫לטובת קבוצת הויטריפיקציה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬רווח הסמך של ‪ 95%‬היה‬ ‫‪ .1.274-0.667‬כלומר‪ ,‬לא הוכחה עליונות שיטת העוברים הטריים‬ ‫לגבי מדד זה (‪.)P=0.774‬‬ ‫מדד חוסר הנחיתות של קבוצת הויטריפיקציה יחסית לקבוצת‬ ‫העוברים הטריים נמצא כ–‪ ,0.667‬שהיה מעל לגבול התחתון של‬ ‫‪ .0.66‬שיעור ההריונות הקליניים למחזור טיפול (‪ 50.2%‬מול ‪)49.8%‬‬ ‫להעברת עוברים (‪ 55.4%‬מול ‪ ) 55.6%‬ושיעורי ההשרשה (‪39.9%‬‬

‫‪49‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫החברה לחקר השליה‬ ‫יו"ר‪ :‬פרופ' שמחה יגל‬ ‫חברי הוועד‪ :‬פרופ' אריאל יפה‪ ,‬פרופ' גרשון הולצברג‪,‬‬ ‫ד"ר דבורה קדרון‪ ,‬ד"ר טל רז‪ ,‬ד"ר סורינה גריסרו־גרנוב‪,‬‬ ‫גב' מיכל ליפשיץ‬ ‫החברה הישראלית לחקר השליה הוקמה לצורך קידום‬ ‫חקר השליה והשרשתה‪.‬‬

‫החברה הישראלית לחקר השליה מזמינה את הרופאים‬ ‫והחוקרים בתחום חקר השליה לשתף פעולה‪ ,‬לקדם את מחקר‬ ‫השליה ולהעלות את המודעות לחשיבות השליה בתחומים‬ ‫ביולוגיים שונים‪.‬‬ ‫בתאריך ‪ 16‬בספטמבר התקיים הכנס הראשון של החברה במכון‬ ‫ויצמן‪ ,‬רחובות‪.‬‬ ‫פרטים נוספים ניתן למצוא באתר החברה‪www.ispr.org.il :‬‬

‫באמצעות הצגת עבודות בכנסים הקשורים לתחום ובאמצעות‬ ‫מאגר מידע ועבודות באתר החברה‪ ,‬החברה משתפת חוקרים‬ ‫ורופאים המתעניינים בחקר השליה‪ ,‬כולל גינקולוגים‪ ,‬פתולוגים‪,‬‬ ‫ביולוגים‪ ,‬אנדוקרינולוגים‪ ,‬וטרינרים‪ ,‬חוקרי תאי גזע‪ ,‬אבולוציה‪,‬‬ ‫אימונולוגים‪ ,‬כלי דם ועוד‪ ,‬בנעשה בתחום זה‪.‬‬

‫מטרות החברה הן‪:‬‬ ‫‪1 .1‬קידום ועידוד מחקרים עיוניים‪ ,‬ניסיוניים וקליניים באדם‬ ‫ובבע"ח‪.‬‬ ‫‪2 .2‬חילופי דעות ואינפורמציה‪ ,‬בין בכתב ובין בע"פ‪ ,‬בתחום‬ ‫המחקר הנ"ל בין יחידים‪ ,‬ארגונים‪ ,‬מוסדות‪ ,‬בתי ספר להשכלה‬ ‫גבוהה‪ ,‬בתי חולים ומכוני מחקר הקשורים לחקר השליה‪ ,‬בין‬ ‫אם בישראל ובין אם מחוצה לה‪.‬‬ ‫‪3 .3‬תפקידי ייעוץ בייסוד יחידות מחקר‪ ,‬מעבדות‪ ,‬מוסדות‬ ‫קליניים‪ ,‬וכן מוסדות אחרים כלשהם הקשורים בחקר השליה‪.‬‬ ‫‪4 .4‬תפקידי ייעוץ וכן נטילת חלק בתכניות לימוד והשתלמות על‬ ‫כל סוגיהן‪ ,‬הקשורות בנושא השליה‪.‬‬ ‫‪5 .5‬ארגון מפגשים מדעיים‪ ,‬על כל סוגיהם‪ ,‬לצורך החלפה והצגה‬ ‫של אינפורמציה מדעית‪ ,‬מעשית וקלינית‪ ,‬הקשורה במחקר‬ ‫השליה‪.‬‬ ‫‪6 .6‬סיוע בארגון קבוצות עניין של גופים מקצועיים העוסקים‬ ‫בטיפול בנושאים בתחום השליה או במחקר בנושאים אלו‪.‬‬ ‫‪7 .7‬הענקת מלגות ומענקי מחקר למדענים ראויים ולסטודנטים‬ ‫העוסקים בחקר השליה‪.‬‬ ‫‪8 .8‬ייעוץ למשרד הבריאות ולגורמים אחרים בנושאים הקשורים‬ ‫לשליה‪.‬‬ ‫‪9 .9‬תגובות ומידע לתקשורת ו‪/‬או לציבור בנושאים הקשורים‬ ‫בחקר השליה‪.‬‬

‫‪50‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' שמחה יגל‪,‬‬ ‫יו"ר החברה‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫הילשה‬

‫חומצה פולית‪ :‬לכל אישה‪ ,‬בכל יום!‬ ‫ד"ר ליזה רובין‪ ,1‬גב' נירה פישר‬

‫‪2‬‬

‫‪1‬מנהלת המחלקה לאם לילד ולמתבגר‪ ,‬משרד הבריאות ירושלים‬ ‫‪2‬מרכזת מניעת תמותת תינוקות‪ ,‬המחלקה לאם לילד ולמתבגר‪ ,‬משרד הבריאות‬

‫מה ידוע‪:‬‬ ‫חומצה פולית מונעת מומים‪:‬‬ ‫נטילת חומצה פולית במינון של ‪ 0.4‬מ"ג‪/‬ליום‪ ,‬מהתקופה הטרום‬ ‫הריונית ועד תום הטרימסטר הראשון עשויה להקטין ב–‪70%-50%‬‬ ‫את הסיכון למומים בתעלה העצבית (אנאנצפלוס‪ ,‬ספינה ביפידה‬ ‫פתוחה ואנצפלוצלה) [‪.]6-1‬‬ ‫מחקרים נוספים העלו את האפשרות שתוסף חומצה פולית עשוי‬ ‫להקטין גם את הסיכון למומים אחרים‪ ,‬במיוחד מומי לב ומומים‬ ‫בדרכי השתן [‪.]14-7‬‬ ‫לרופא השפעה מכרעת על היענות האישה ליטול חומצה פולית [‪]15‬‬ ‫בסקר שערך משרד הבריאות ב–‪ 2005‬נמצא כי ‪ 90%‬מהנשים ידעו‬ ‫שחומצה פולית מונעת מומים‪ 80% ,‬ידעו שיש ליטול חומצה פולית‬ ‫לפני ההיריון‪ ,‬אך רק ‪ 34%‬מהנשים נטלו חומצה פולית כמומלץ‪.‬‬ ‫הגורם המשפיע ביותר על נטילת חומצה פולית הוא המלצת רופא‪:‬‬ ‫‪ 66%‬מהנשים שנטלו חומצה פולית כמומלץ‪ ,‬דיווחו שרופא המליץ‬ ‫להן לקחת אותה‪.‬‬ ‫ככלל‪ ,‬אין לנשים בישראל התנגדות לנטילת ויטמינים‪ :‬בסקר‬ ‫מ–‪ 2005‬נמצא ש–‪ 75%‬מהנשים נוטלות חומצה פולית במהלך‬ ‫ההיריון‪.‬‬ ‫ניתן לראות בכל פגישה הזדמנות לקידום בריאות ולהעברת‬ ‫מסרים‪ ,‬כגון המלצה לנטילת חומצה פולית ובירור מידת ההיענות‬ ‫להמלצה‪ .‬ככל שאישה נחשפת יותר למסר של חשיבות החומצה‬ ‫הפולית עולים סיכויי ההיענות שלה להמלצה‪.‬‬ ‫ההחלטה להפסיק ליטול גלולות נעשית לרוב ללא תיאום עם הגורם‬ ‫הרפואי‪ .‬אי לכך חשוב שכל התייעצות הקשורה לאמצעי מניעה תלווה‬ ‫בהמלצה לנטילת חומצה פולית‪.‬‬

‫המלצות משרד הבריאות [‪:]17,16‬‬ ‫לנשים שאינן בקבוצת סיכון‪ :‬לכל הנשים שעשויות להרות מומלץ‬ ‫ליטול ‪ 0.4‬מ"ג חומצה פולית ליום‪ ,‬ובפרט בשלושת החודשים‬ ‫שקודמים להיריון ועד לתום הטרימסטר הראשון‪.‬‬ ‫נשים אשר חוו בעברן היריון עם עובר הסובל ממום בתעלה‬ ‫העצבית הן בעלות סיכון גבוה של עד פי ‪ 30‬מהאוכלוסייה הכללית‬ ‫להישנות המום‪ .‬כמו כן‪ ,‬נשים עם קרובי משפחה מדרגה ראשונה או‬ ‫שנייה הסובלים ממומים אלו‪ ,‬נמצאות בסיכון מוגבר להיריון עם עובר‬ ‫הסובל ממום פתוח בתעלה העצבית‪.‬‬ ‫ככלל‪ ,‬בתקופת הפוריות המנה המומלצת של חומצה פולית היא‬ ‫‪ 0.4‬מ"ג ליום החל מחודש לפני ההיריון ובמהלך הטרימסטר הראשון‬ ‫מומלץ ליטול ‪ 5-4‬מ"ג חומצה פולית ליום בהתאם לתכשיר הנמצא‪.‬‬

‫לנשים שאינן נוהגות לתכנן את הריונן‪ :‬מומלץ לצרוך ‪ 0.4‬מ"ג חומצה‬ ‫פולית במשך כל תקופת הפוריות‪ .‬את המינון המומלץ של חומצה‬ ‫פולית יש לצרוך ללא תלות בכמות החומצה הפולית הנמצאת במזון‬ ‫הנאכל‪ .‬בנוסף לחומצה פולית מומלץ לצרוך מזון העשיר בוויטמין‬ ‫‪( B12‬מזון מן החי)‪ .‬לנשים שאינן צורכות מוצרי מזון מהחי (בשר‪,‬‬ ‫עוף‪ ,‬דגים‪ ,‬ביצים‪ ,‬חלב ותוצרתו) מומלץ ליטול תוסף ויטמין ‪B12‬‬ ‫במינון של ‪ 2‬מק"ג ליום‪.‬‬

‫ישראל‪ :‬שכיחות המום והיענות‬ ‫לנטילת חומצה פולית‪:‬‬ ‫במשרד הבריאות מתבצע רישום של הריונות עם מומים פתוחים‬ ‫בתעלה העצבית (לא כולל הפלות טבעיות)‪ .‬הנתונים מתקבלים‬ ‫מהמחלקות ומהמכונים המעורבים באבחון מומים אלה‪ ,‬כגון מכונים‬ ‫לגנטיקה‪ ,‬מכונים לפתולוגיה‪ ,‬יחידות אולטרה סאונד‪ ,‬קובץ מומים‬ ‫מולדים (דיווחים של בתי חולים אחרי הלידה)‪ ,‬דיווחי לידות מת ודיווחי‬ ‫תמותת תינוקות‪.‬‬ ‫החל משנת ‪ 2000‬מתבצעת השלמה של המאגר ע"י הקבלה בין‬ ‫המאגר לבין הדיווחים על הפסקות היריון בגלל מומים פתוחים‬ ‫המתקבלים בלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪.‬‬ ‫בין השנים ‪ ,2001-1999‬שיעור השכיחות של מומים בתעלה‬ ‫העצבית היה ‪ 11.5:10,000‬לידות בקרב יהודים ‪ +‬אחרים‬ ‫ו–‪ 22:10,000‬לידות בקרב ערבים ודרוזים [‪ .]18‬בסקר שערך משרד‬ ‫הבריאות ביוני ‪ 2000‬נמצא כי שיעור השימוש בחומצה פולית‬ ‫בתקופה הטרום הריונית היה ‪.]15[ 5.2%‬‬ ‫באוגוסט ‪ 2000‬פרסם משרד הבריאות המלצה ליטול חומצה‬ ‫פולית [‪ 2002 .]16‬הייתה השנה הראשונה שבה כל ההריונות החלו‬ ‫לאחר הבאת ההמלצה לידיעת הציבור‪ .‬בסקר שערך משרד הבריאות‬ ‫בשנת ‪ 2002‬נמצא כי שיעור ההיענות לנטילת חומצה פולית בתקופה‬ ‫הטרום הריונית הגיע ל–‪ 30.5%‬במגזר היהודי ו–‪ 20%‬במגזר הערבי‬ ‫[‪.]19,18‬‬ ‫בסקר היענות חוזר מ– ‪ ,2005‬נמצא כי נטילת חומצה פולית‬ ‫בתקופה הטרום הריונית הגיעה ל–‪ 39%‬במגזר היהודי ו–‪ 26.4%‬במגזר‬ ‫הערבי [‪ .]15‬במעקב אחר המומים נצפתה ירידה הדרגתית בשיעור‬ ‫המומים‪ .‬בשנים ‪ ,2008-2007‬נצפתה ירידה במומים בקרב יהודים‬ ‫‪ +‬אחרים ל–‪ 7.4:10,000‬לידות (מ–‪ )11.5‬וירידה בקרב ערבים ודרוזים‬ ‫ל–‪ 13.5:10,000‬לידות (מ–‪ .)22.0‬הירידה בשכיחות המומים הפתוחים‬ ‫בתעלה העצבית היא בשיעור של ‪ .39%‬הירידה הגדולה ביותר‪,‬‬ ‫בשיעור של ‪ ,48%‬נצפתה בשכיחות של ספינה ביפידה פתוחה‪ ,‬מום‬ ‫שמלווה בתחלואה גבוהה ובשיתוק [‪.]18‬‬ ‫בשלוש השנים האחרונות התייצב שיעור המומים בכל האוכלוסייה על‬ ‫רמות שהן עדיין גבוהות למדי [‪.]18‬‬

‫‪51‬‬

2010 ‫נובמבר‬

1991;338:131–7.

6. CDC . Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects.

MMWR 1992;41(RR–14):1–7.

7. Botto LD, Khoury MJ, Mulinare J, Erickson JD. Periconceptional multivitamin use and the occurrence of conotruncal heart defects:results from results from a population based case–control study. Pediatrics 1996;98:911 - 7.

8. Shaw GM, O’Malley CD, Wasserman CR, Tolarova MM, Lammer EJ. Maternal periconceptional use of multivitamins and reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among offspring. Am J Med Genet 1995;59:536–45.

9. Czeizel AE, Dobo M, Dudas I, Gasztonyi Z, Lantos I. The Hungarian Periconceptional Service as a model for community genetics.

Community Genet 1998;1:252 - 9.

10. Werler MM, Hayes C, Louik C, Shapiro S, Mitchell AA. Multivitaminsupplementation and risk of birth defects. Am J Epidemiol 1999;150:675– 82.

11. Shaw GM, Lammer EJ, Wasserman CR, O’Malley CD, Tolarova MM. Risk of orofacial clefts in children born to women using multivitamins containing folic acid periconceptionally. Lancet 1995;345:393– 6.

12. Myers MF, Li S, Correa–Villasenor A, Li Z, Moore CA, Hong SX,et al.

Folic acid supplementation and risk for imperforate anus in China.

Am J Epidemiol 2001;154:1051– 6.

13. Botto LD, Mulinare J, Erickson JD. Occurrence of omphalocele in relation to maternal multivitamin use: a population–based study.

Pediatrics 2002;109:904–8.

14. Li DK, Daling JR, Mueller BA, Hickok DE, Fantel AG, Weiss NS.Periconceptional multivitamin use in relation to the risk of congenital urinary tract anomalies. Epidemiology 1995;6:212–8.

15. Amitai Y, Fisher N, Meiraz H, Baram N, Tounis M, Leventhal A. Preconceptional folic acid utilization in Israel: five years after the guidelines. Prev Med. 2008 Feb;46(2):166–9.

16. ,‫ משרד הבריאות‬.‫תדריך למתן חומצה פולית לנשים בגיל הפוריות ובהריון‬ 2000 ‫ אוגוסט‬8 ‫ לילד ולמתבגר‬,‫ המחלקה לאם‬,‫שרותי בריאות הציבור‬ 17. ‫ משרד‬.‫ מומים פתוחים בתעלה העצבית‬- ‫חומצה פולית לטיפול מונע‬ 29.07.2003 10/2003. ‫הבריאות חוזר מנכ"ל‬ 18. .2008-1999 ‫ שנים מעקב‬10 ‫מומים פתוחים בתעלת העצבים בישראל‬ ‫ שרותי בריאות הציבור‬/‫המחלקה לגנטיקה קהילתית‬ 19. Amitai , Y., Fisher, N., Haringman, M., Meiraz, H., Baram, N., Leventhal, A.2004. Increased awareness, knowledge and utilization of preconceptional folic acid in Israel following a national campaign.

Prev. Med. 39 (4),731–737.

20. Radek B, Fergal D. Malone, Flint T. Porter, David A. Nyberg, Christine H. Preconceptional Folate Supplementation and the Risk of Spontaneous Preterm Birth: A Cohort Study . Comstock5, PLoS Medicine | www.plosmedicine.org 1 May 2009 | Volume 6 | Issue 5 | e1000061.

21. Edwards BK, Ward E, Kohler BA, Eheman C, Zauber AG, Anderson R, Jemal A, Schymura MJ, Lansdorp–Vogelaar I, Seeff LC, van Ballegooijen M, Goede SL, Ries LAG. Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, 1975–2006, Featuring Colorectal Cancer Trends and Impact of Interventions (Risk Factors, Screening, and Treatment) to Reduce Future Rates. Cancer; Published online Dec. 7, 2009; DOI: 10.1002/cncr.24760.

‫ | גינקולוגיה‬update‫הרפואה‬

?‫מה חדש‬ :]20[ ‫תוסף חומצה פולית מסייע במניעת פגות‬ ,‫ הריונות בסיכון נמוך‬34,480 ‫בעיבוד משני למחקר פרוספקטיבי על‬ ‫נמצא קשר הדוק בין נטילת חומצה פולית לאורך זמן בתקופה הטרום‬ ‫ בקבוצת הנשים‬.32 ‫הריונית למניעת לידה מוקדמת עד לשבוע‬ ‫שצרכו חומצה פולית ברציפות מעל לשנה לפני ההיריון שיעור הפגות‬ ‫ משיעורה‬70%–‫ היה נמוך בכ‬28 ‫ ועד שבוע‬20 ‫המוקדמת משבוע‬ 28 ‫ שיעור הלידות בין שבוע‬.‫בקרב נשים שלא צרכו חומצה פולית‬ ‫ בקרב הנשים שצרכו חומצה פולית מעל לשנה ברציפות‬32 ‫לשבוע‬ .‫ משיעורו בקרב נשים שלא צרכו חומצה פולית כלל‬50%–‫היה נמוך ב‬ ‫צריכת חומצה פולית בתקופה הטרום הריונית לתקופה של פחות‬ ‫ מהפגות המוקדמת משבוע‬50% ‫משנה שלמה הייתה יעילה במניעת‬ 32 ‫ ועד שבוע‬28 ‫ מהפגות משבוע‬30%–‫ ובמניעת כ‬,28 ‫ ועד שבוע‬20 .‫לעומת נשים שכלל לא צרכו חומצה פולית‬ ‫הסיכון ללידת פג ירד ככל שהטיפול בחומצה פולית נמשך זמן‬ ‫ עישון‬,‫ שנות לימוד‬,BMI ,‫ כאשר התוצאות תוקנו לגיל האם‬.‫רב יותר‬ ‫ יעילות החומצה הפולית במניעת פגות נשארה‬- ‫וגורמי סיכון אחרים‬ ‫ לא נמצא קשר בין לקיחת חומצה פולית למניעת פגות‬.‫באיתנה‬ .36+6 ‫ ועד שבוע‬32 ‫משבוע‬ :]21[ ‫תוסף חומצה פולית מסייע למניעת סרטן‬ ‫בעשור האחרון פורסמו כמה דיווחים על הקשר בין חומצה פולית‬ ‫ מעשירים את הקמח בארה"ב‬1998 ‫ משנת‬.‫לעלייה בשיעורי הסרטן‬ ‫ פורסם מחקר המצביע על ירידה‬2009 ‫ בדצמבר‬.‫בחומצה פולית‬ ‫ בקרב גברים נצפתה ירידה‬.‫כללית בתחלואה בסרטן ובתמותה ממנו‬ ‫ הערמונית‬,‫ סרטן הריאות‬:‫בשלושת המוקדים השכיחים של המחלה‬ .‫ בקרב נשים נצפתה ירידה בסרטן השד והמעי הגס‬.‫והמעי הגס‬ 1999 ‫אבחנת מקרים חדשים ירדה באחוז אחד בכל שנה בין השנים‬ .2006-2001 ‫ לשנה בין השנים‬1.6%–‫ ואף התמותה ירדה ב‬,2006–‫ל‬

:‫ביבליוגרפיה‬ 1. Berry RJ, Zhu L, Erickson JD, Song L, Moore CA, Hong W, et al.Prevention of neural–tube defects with folic acid in China. China– US collaborative project for neural tube defect prevention. NEJM 1999; 341:1485– 90.

2. Mulinare J, Cordero JF, Erickson JD, Berry RJ. Periconceptional useof multivitamins and the occurrence of neural tube defects. JAMA 1988;260:3141– 5.

3. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural tube defects by periconceptional vitamin supplements. NEJM 1992;327:1832– 5.

4. Khoury MJ, Shaw GM, Moore CA, Lammer EJ, Mulinare J. Does periconceptional multivitamin use reduce the risk of neural tube defects associated with other birth defects. Am J Med Genet 1996;61:30– 6.

5. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the medical research council vitamin study. Lancet

52

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫הילשה‬

‫רשמים מהכינוס ה־‪ 11‬של החברה האירופאית‬ ‫לאמצעי מניעה ובריאות הרבייה‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬ ‫יו"ר האגודה הישראלית לאמצעי מניעה‪ ,‬אחראי יחידת המחקר‪ ,‬אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז הרפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫כינוס החברה האירופאית לאמצעי מניעה ובריאות הרבייה שנערך‬ ‫ב–‪ 22-19‬במאי ‪ 2010‬בהאג שבהולנד‪ ,‬הנו הגדול מסוגו‪ ,‬והשתתפו‬ ‫בו למעלה מ–‪ 2,500‬רופאים מרחבי העולם‪ .‬לישראל שני נציגים בוועד‬ ‫המנהל של החברה האירופאית והשתתפו בכינוס כחמישים גינקולוגים‬ ‫מישראל‪ .‬בכינוס הוצגו מאות עבודות‪ ,‬שכמה מהן הראו חידושים‬ ‫מעניינים‪ .‬נושא חדש יחסית שעסקו בו בכינוס הנו הוספת אנדרוגנים‬ ‫לגלולות (‪ .)Androgen restored contraception‬כידוע‪ ,‬מאז שהוחל‬ ‫שיווק הגלולות לפני חמישים שנה‪ ,‬עלה חשש ביחס להשפעתן על‬ ‫ההתנהגות המינית‪ .‬ישנם דיווחים סותרים ביחס להשפעת הגלולות‪,‬‬ ‫אם הובילו לשיפור או להחמרה או כפי שעולה ממרבית המחקרים‪ ,‬לא‬ ‫הביאו לשינוי בהתנהגות‪ .‬למרות השכיחות הנמוכה של דיווח על השפעה‬ ‫שלילית של גלולות על מיניות (‪ ,)12%‬הרי ששינויים שליליים במצב הרוח‬ ‫והחשק המיני מהווים גורמים מנבאים חזקים להפסקת השימוש בגלולות‬ ‫בששת החודשים הראשונים לנטילתן‪ .‬אף על פי שברור שגורמים רבים‬ ‫משפיעים על מיניות‪ ,‬הרי שישנן עדויות לכך שיתכן שההשפעה מתווכת‬ ‫הורמונאלית במידת מה‪ .‬ידוע כי גלולות מפחיתות את הזמינות של‬ ‫האנדרוגנים‪ ,‬בייחוד טסטוסטרון‪ ,‬ע"י דיכוי הייצור השחלתי שלו ודרך‬ ‫העלאת רמות החלבון קושר גלובולינים (‪ .)SHGB‬העלייה הזו ברמות‬ ‫ה–‪ SHGB‬בולטת עוד יותר בשימוש בפרוגסטינים דור שלישי (דוזוגסטרל‬ ‫או גסטודן) ודור רביעי (דרוספרינון) שנפוצים בישראל‪ ,‬בהשוואה‬ ‫ללוונוגסטרל‪ .‬בכינוס הוצג מחקר אקראי וכפול סמיות שנערך בימים‬ ‫אלה ובודק את ההשפעה של הוספת דהידרואפיאנדוסטרון (‪)DHEA‬‬ ‫במינון של ‪ 50‬מ"ג ליום על ההתעוררות המינית‪.‬‬ ‫מחקר מעניין נוסף בדק את היעילות של גלולה קוואדרי–פאזית‬ ‫חדשה וייחודית (קלירה) שמכילה אסטרוגן ופרוגסטרון יוצאי דופן‪,‬‬ ‫אסטרדיול ולראט ודיינוגסט‪ ,‬לטיפול בנשים שסובלות מדמם וסתי‬ ‫כבד או ממושך ללא פתולוגיה אורגאנית‪ .‬נמצא שהגלולה יעילה‬ ‫ביותר ומביאה לירידה דרמטית בכמות הדימום ובמספר ימי הדימום‪,‬‬ ‫ובהתאם נמצא שיפור במדדים כמו רמות המוגלובין‪ ,‬המטוקריט‬ ‫ופריטין‪ .‬אם מחקרים נוספים יתמכו בתצפית מרשימה זו‪ ,‬יתכן‬ ‫שתהיה בידינו גלולה יעילה ביותר לטיפול בדמם וסתי כבד וממושך‪.‬‬ ‫לנוכח תצפיות על השפעת הגלולות החדשות על מערכת הקרישה‬ ‫יתכן שגלולות אלו‪ ,‬שמשתמשות באסטרוגנים טבעיים‪ ,‬תתגלינה אף‬ ‫כבטוחות יותר ביחס לסיכון לטרומבואמבוליזם ורידי‪.‬‬ ‫חידוש נוסף שהוצג ע"י חוקרים מארה"ב כלל תוצאות ראשוניות‬ ‫של מחקר פאזה ‪ III‬של טבעת נרתיקית חדשה שמשחררת נסטורון‬ ‫ואתניל אסטרדיול‪ .‬המיוחד בטבעת החדשה הוא שבניגוד לטבעת‬ ‫שמשווקת כיום בישראל (נובה–רינג) שמוחלפת כל חודש‪ ,‬הטבעת‬ ‫החדשה יעילה לזמן ארוך ‪ -‬שנה שלמה‪ .‬התוצאות החדשות מבוססות‬ ‫על ‪ 2,277‬נשים שגויסו למחקר ב–‪ 27‬מרכזים ברחבי העולם‪ ,‬והן‬ ‫מעידות על כך שמדובר באמצעי מניעה יעיל כמו הגלולה המשולבת‪.‬‬ ‫מרבית הנשים היו מאד שבעות רצון מהטבעת ומנוחות השימוש בה‪.‬‬ ‫אמנם ‪ 55%‬מבני הזוג חשו בטבעת בנרתיק‪ ,‬אבל רובם (‪ )80%‬לא‬

‫דיווחו על השפעה שלילת על ההנאה המינית‪ .‬אם הטבעת החדשה‬ ‫תאושר לשימוש ותשווק‪ ,‬הרי שיתכן שהצורך להחליף אותה רק פעם‬ ‫בשנה יתרום לנוחות ואולי אף יפחית את עלותה‪ .‬הדבר משמעותי‬ ‫במיוחד במדינות מתפתחות‪ ,‬היכן שלטבעת יתרון בכך שאינה‬ ‫מצריכה כישרון טכני או מטפלים בעלי הכשרה מיוחדת לשם החדרת‬ ‫הטבעת לנרתיק והוצאתה ממנו‪.‬‬ ‫הכינוס עסק רבות גם בנושאים אתיים ואף פוליטיים שקשורים‬ ‫באמצעי מניעה והפסקות היריון‪ ,‬תוך דגש על השונות הרבה במנהגים‬ ‫ובחוקים בין הארצות השונות באירופה‪ .‬מחקר מעניין מהולנד בדק‬ ‫לראשונה את הגישה הפסיכולוגית והחברתית של ‪ 82‬נשים שפנו לביצוע‬ ‫תיקון ניתוחי של קרום הבתולים שלהן‪ .‬נמצא כי הנשים שאפו שיהיה‬ ‫להן דמם לדני בעת המגע המיני עם בן הזוג המיועד‪ ,‬מאחר שחששו‬ ‫שבן הזוג יחוש שהנרתיק שלהן אינו "הדוק" מספיק‪ .‬רבות מהנשים אף‬ ‫דאגו שמא יופנו למישהו מרקע תרבותי דומה לבדיקה שנועדה לאשר‬ ‫את היותן בתולות‪ 30.4% .‬מהנשים הללו איבדו את הבתולין בעקבות‬ ‫אונס‪ .‬כמחצית מהנשים דיווחו שחוו בעבר אלימות מינית‪ .‬מקרב הנשים‬ ‫שדיווחו כי איבדו את בתוליהן מבחירה‪ 45.5% ,‬הסכימו לקיים יחסי‬ ‫מין רק לאחר שהובטחו להן נישואין‪ .‬בבדיקה גופנית‪ ,‬לחלק מהנשים‬ ‫שדיווחו כי קיימו יחסי מין מלאים היה קרום בתולין טבעתי שמור‪.‬‬ ‫לאחר הסברה מתאימה‪ ,‬רק ‪ 29.5%‬מהנשים בחרו לעבור את הניתוח‪,‬‬ ‫והרוב בחרו באפשרויות אחרות לחקות בתולין שמורים‪ .‬מקרב הנשים‬ ‫שבחרו לעבור את הניתוח‪ 84% ,‬דיווחו כי לא חוו דימום בעת קיום יחסי‬ ‫מין לאחר החתונה‪ .‬אף על פי שתיקון ניתוחי של קרום הבתולין לא עזר‬ ‫למרבית הנשים‪ ,‬מאחר שהן לא דיממו‪ ,‬הרי שבכל זאת הנשים שעברו‬ ‫את הניתוח שמחו על כך‪ .‬כל הנשים שהשתתפו במחקר חשו שהבעיה‬ ‫העיקרית היא הגישה‪ ,‬הבורות והסטנדרטים הכפולים של הגברים‪.‬‬ ‫ד"ר ישעיה הציג נתונים מעניינים ממחקר שבדק את החשיבות‬ ‫והתועלת של חינוך לבריאות בקרב נשים שמעוניינות להשתמש‬ ‫בגלולות למניעת היריון (‪CHOICE = Contraceptive Health research‬‬ ‫)‪ ,of Informed Choice Experience‬שבו השתתפה ישראל יחד‬ ‫עם מדינות רבות נוספות‪ .‬במחקר זה‪ ,‬נשים שפנו לרופא הנשים‬ ‫בבקשה לקבלת גלולות למניעת היריון קיבלו הדרכה מובנית לגבי‬ ‫הגלולה‪ ,‬המדבקה והטבעת לנרתיק‪ .‬הנשים נשאלו לגבי תפיסתן‬ ‫ביחס לשלושת אמצעי המניעה ולגבי אמצעי המניעה שבחרו בפועל‬ ‫והסיבות לכך‪ .‬נתונים ראשונים ממחקר נרחב זה מעידים כי לאחר‬ ‫קבלת הדרכה מכוונת נשים רבות רואות בחיוב שימוש באמצעי‬ ‫מניעה חדשים יחסית כמו הטבעת לנרתיק‪.‬‬ ‫משתתפי הכינוס אף זכו ליהנות מהרוגע והשלווה שמאפיינים את‬ ‫העיר המטופחת האג‪ ,‬ובעיקר נהנו לבקר במוזיאונים הרבים שפזורים‬ ‫בה‪ .‬למשל המאוריצהאוס‪ ,‬המכיל אוסף מדהים שכולל תמונות כמו‬ ‫"נערה עם עגיל פנינה" של יאן ורמר ו"שיעור באנטומיה" של רמברנדט‪,‬‬ ‫תערוכת וסלי קנדינסקי במוזיאון העירוני‪ ,‬והמוזיאון שמוקדש לאמן‬ ‫הגרפיקה ההולנדי הנודע אשר בארמון החורף של המלכה אמה‪.‬‬

‫‪53‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫הכינוס הראשון של החברה‬ ‫לתיירות מרפא בטיפולי פריון‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬ ‫אחראי יחידת המחקר‪ ,‬אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז הרפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫תיירות מרפא הנה תחום שמתפתח באופן מהיר‪ ,‬וכיום כמעט‬ ‫כל בתי החולים בישראל‪ ,‬פרטיים וציבוריים‪ ,‬מפעילים מחלקות‬ ‫פעילות לקידום הנושא‪ .‬טיפולי פריון הוא אחד התחומים הנדרשים‬ ‫ביותר בתחום תיירות המרפא‪ .‬הדרישה הגוברת לטיפולי פריון‬ ‫בארצות שונות נובעת מכמה סיבות‪ ,‬והעיקריות הן‪:‬‬ ‫‪1 .1‬חיפוש אחר טיפול איכותי יותר‪ ,‬כלומר שאיפה למצוא יחידות‬ ‫שמציעות תוצאות טיפול טובות יותר;‬ ‫‪2 .2‬עלות‪ .‬מטופלים שואפים למצוא טיפול שיוכלו לעמוד בעלותו‪.‬‬ ‫הסתייעות באם פונדקאית למשל‪ ,‬עולה בארה"ב כ–‪$150,000‬‬ ‫לעומת כ–‪ $30,000‬בהודו;‬ ‫‪3 .3‬חוסר יכולת לקבל שירותים מסוימים בארצות המוצא‪ .‬ישנן למשל‬ ‫ארצות רבות שלא מציעות עדיין שירותי פריון מתקדמים‪ ,‬כגון‬ ‫‪ IVM‬או הקפאת ביציות;‬ ‫‪4 .4‬הבדלים בחוקים ובהנחיות‪ .‬זוגות מסין למשל‪ ,‬נוסעים לארה"ב כדי‬ ‫לבצע בחירה של מין העובר שאינה חוקית בארצם‪ .‬בדומה‪ ,‬זוגות‬ ‫רבים מארצות המפרץ הפרסי נוסעים לירדן לקבלת שירותים‬ ‫דומים;‬ ‫‪5 .5‬תמיכה חברתית ומשפחתית‪ .‬ישראלים שחיים בחו"ל למשל‪,‬‬ ‫חשים לעתים יותר בנוח לחזור לישראל ולעבור טיפולי פריון‬ ‫בסביבה תומכת ועל ידי רופאים ישראלים;‬ ‫‪6 .6‬דרישות אתניות‪ .‬זוגות ממוצא הודי שחיים באירופה או בארה"ב‬ ‫מעוניינים בד"כ לעבור תרומת ביציות מאישה ממוצא אתני דומה‪,‬‬ ‫ולכן יפנו לקבלת השירות המבוקש דווקא בהודו‪.‬‬ ‫מטרת החברה החדשה שמתמקדת בתיירות מרפא בטיפולי‬ ‫פריון [)‪]Society of Cross–border Reproductive Care (SCRC‬‬ ‫הנה לשפר את התקשורת ואת שיתוף הפעולה בין הרופאים בארץ‬ ‫המוצא של המטופלים לרופאים בארצות שאליהן הם נוסעים על‬ ‫מנת לקבל טיפולי פריון‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬החברה שואפת לשפר את‬ ‫הנגישות של טיפולי פריון ברמה גבוהה‪ ,‬לתמוך בזכויות המטפלים‬ ‫והמטופלים לתת ולקבל שירותי פריון ולקדם את המאמצים לחנך‬ ‫את הקהל הרחב בנושא‪ .‬מטרה מרכזית של החברה תהיה לשפר‬ ‫את הבקרה על איכות טיפולי הפריון שניתנים בארצות שונות על ידי‬ ‫הגדרת הנחיות רפואיות ואתיות והענקת הכרה (אקרדיטציה) ו"מגן‬ ‫שירות" ליחידות פריון שיתחייבו למלא את ההנחיות הללו‪ .‬ייעשה גם‬ ‫מאמץ לאסוף נתונים מיחידות שנותנות שירותי תיירות מרפא בתחום‬ ‫טיפולי פריון‪.‬‬ ‫בכינוס שנערך בוינה נפגשו רופאים ואנשי מקצוע מלמעלה מעשר‬ ‫ארצות‪ ,‬מדרום אפריקה והודו ועד קנדה‪ ,‬לדון בסוגיות הבוערות‬

‫‪54‬‬

‫בתחום טיפולי הפריון שנדרשים בתיירות המרפא‪ .‬לוריין קולי‬ ‫מבריטניה הציגה תוצאות של מחקר שבדק מדוע מטופלים נוסעים‬ ‫מחוץ לבריטניה לקבלת טיפולי פריון‪ ,‬חננאל הולצר מקנדה הרצה על‬ ‫החיפוש אחר "התינוק המושלם" על ידי שימוש בשיטות לאבחון גנטי‬ ‫בעובר טרם השרשה‪ ,‬מטה איסיקוגלו מתורכיה הציג תוצאות ועמדות‬ ‫של מטופלים בתכנית לתרומת ביציות בקפריסין עבור מטופלות‬ ‫מתורכיה ודוד בידר מישראל הציג את היכולות שפיתח בשיתוף עם‬ ‫יחידת הפריון בקייב‪ ,‬אוקראינה‪ ,‬להובלת עוברים טריים בין ארצות‪.‬‬ ‫בכנס התקיימו גם דיונים ביחס להיבטים כלכליים‪ ,‬חוקיים ואתיים‬ ‫של מתן שירותי בריאות לתושבי ארצות זרות‪ .‬דני זיידמן הציג תוצאות‬ ‫מחקר שהראה כי במדינה‬ ‫טיפולי פריון חוצי־גבולות כמו ישראל‪ ,‬שמסירה‬ ‫עולים בשכיחותם בשנים‬ ‫למעשה את המגבלות‬ ‫האחרונות ומעוררים‬ ‫הכלכליות מטיפולי הפריה‪,‬‬ ‫התלבטויות‬ ‫שורה של‬ ‫כ–‪ 90%‬מהזוגות משיגים‬ ‫משפטיות‪,‬‬ ‫רפואיות‪,‬‬ ‫לידת חי תוך ארבע שנים‪.‬‬ ‫ואתיות‬ ‫פסיכולוגיות‬ ‫טרטיה אלברטין דנה‬ ‫בסוגיית תרומת ביציות ופונדקאות בדרום אפריקה ובהודו‪ .‬קריסטינה‬ ‫פזובון מספרד בדקה את המניעים והציפיות של מטופלים שמגיעים‬ ‫לספרד‪ ,‬למרכז הגדול ביותר באירופה (‪ ,)IVI‬לקבלת תרומת זרע‬ ‫או ביציות‪ .‬הכינוס הסתיים בהרצאה של פרמה ויידיאנאתן מקנדה‪,‬‬ ‫שהציגה את ההיבטים האתיים של נסיעה בינלאומית בחיפוש אחר‬ ‫טיפולי הפריה חוץ–גופית מתקדמים‪.‬‬ ‫בכינוס הועלו לדיון נושאים שונים שמטרידים כיום את העוסקים‬ ‫בתחום‪ .‬לדוגמה‪ ,‬האם רופא שמכין מטופלות בארצו לטיפול שאינו‬ ‫חוקי באותה ארץ‪ ,‬למשל הקפאת ביציות מסיבות חברתיות בישראל‬ ‫לנשים שמתכננות לנסוע לקבל את הטיפול בספרד‪ ,‬עובר על החוק‬ ‫של המדינה שבה הוא חי‪ .‬הוזכר גם החוק החדש בתורכיה שלא רק‬ ‫אוסר לחלוטין על נשים תורכיות לנסוע מעתה לחו"ל לקבל תרומת‬ ‫ביציות‪ ,‬אלא גם אוסר על רופאים בתורכיה אפילו להציע למטופלת‬ ‫טיפול מסוג זה‪ .‬נדונו גם טיפולים עבור בני זוג הומוסקסואלים בחו"ל‪,‬‬ ‫ותואר זוג הומוסקסואלי ישראלי שהטיס תורמות ביציות מדרום‬ ‫אפריקה להודו‪ .‬כל אחד מבני הזוג החזיר עוברים לאם פונדקאית‬ ‫הודית‪ ,‬ועתה הם מצפים להולדת שני זוגות תאומים בהודו‪.‬‬ ‫הכינוס הבא של החברה לתיירות מרפא בטיפולי פריון יתקיים‬ ‫בפירנצה במרץ ‪ ,2010‬ויעסוק בהרחבה בהיבטים השונים של נסיעה‬ ‫בין ארצות לשם קבלת טיפולים‪ ,‬כגון טיפולי הפריה חוץ–גופית‬ ‫איכותיים בעלות נמוכה‪ ,‬תרומת זרע וביציות‪ ,‬פונדקאות‪ ,‬ואבחון גנטי‬ ‫טרום השרשה‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫נייר עמדה ‪10‬‬

‫עדכון אוגוסט ‪2010‬‬

‫ניהול הריון עם עובר החשוד‬ ‫בהאטה בגדילה תוך רחמית –‬ ‫‪)Intrauterine Growth Restriction) IUGR‬‬ ‫רקע‬ ‫האטה בגדילה תוך רחמית היא תופעה שכיחה יחסית (‪10%-5%‬‬ ‫מכלל ההריונות) וכרוכה בסיכון מוגבר לתמותה ותחלואה בטווח‬ ‫הקצר כתוצאה ממוות תוך רחמי‪ ,‬היפוקסיה תוך־רחמית‪ ,‬מצוקה‬ ‫עוברית במהלך הלידה‪ ,‬שאיפת מקוניום לריאות‪ ,‬היפוגליקמיה‪,‬‬ ‫פוליציטמיה וסיבוכים מטבוליים נאונטליים אחרים‪ .‬בטווח הבינוני‬ ‫קיים שיעור מוגבר של שיתוק מוחין‪ ,‬הפרעות למידה וליקויים‬ ‫בתפקוד הקוגנטיבי (‪ .)4-1‬ההאטה בגדילה היא תת־קבוצה‬ ‫של קבוצה רבגונית של עוברים הקטנים לגיל ההריון‪ ,‬הקשורה‬ ‫לאטיולוגיות שונות‪ ,‬שיטות ניהול הריון שונות ופרוגנוזה שונה‬ ‫ממקרה למקרה‪ .‬ב־‪ 70%-50%‬מהעוברים הקטנים לגיל הריון הסיבה‬ ‫היא רקע סביבתי־משפחתי והללו אינם חשופים יותר מעוברים‬ ‫אחרים לסיבוכים תוך רחמיים או נאונטלים‪ .‬ככל שנגדיר האטה‬ ‫בגדילה באחוזון נמוך יותר לעקומת גדילה נורמאלית‪ ,‬יגבר הסיכוי‬ ‫לזיהוי תת־הקבוצה בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה‪.‬‬

‫מטרה‬ ‫להמליץ על אופן האבחון והניהול של הריון החשוד בהאטה בגדילה‬ ‫תוך רחמית‪.‬‬ ‫יש לציין שעד היום אין הוכחה מדעית חד משמעית לכך שניהול או‬ ‫התערבות כזו או אחרת מורידים את שיעור התמותה‪ ,‬התחלואה‬ ‫והסיבוכים במצב זה‪ ,‬מכיוון שבחלק מן המקרים הנזק התוך רחמי‬ ‫כבר נוצר בשלבים מוקדמים של ההריון‪.‬‬

‫הגדרה‬ ‫בהיעדר הגדרה מוסכמת להאטה בגדילה תוך‪-‬רחמית‪ ,‬חשד להאטה‬ ‫בגדילה תוך־רחמית עולה כאשר הערכת משקלו של העובר נמדדת‬ ‫מתחת לאחוזון ‪ 10‬לעקומת גדילה נורמאלית באוכלוסייה ישראלית‬ ‫(טבלה ‪ .)5( )1‬השימוש בעקומה זאת מתאפשר משבוע ‪ 25‬להריון‬ ‫ולפני כן יש להיעזר בעקומות גדילה אחרות המתבססות על מספרים‬ ‫גדולים יותר‪ .‬שימוש באחוזון נמוך יותר לגיל הריון יגביר את סגוליות‬ ‫זיהוי תת־הקבוצה בסיכון מוגבר (‪.)6‬‬

‫אבחנה‬ ‫ ‪.‬אאבחון האטה בגדילה מתבסס על ידיעת גיל ההריון המדוייק‪.‬‬ ‫ ‪.‬בגיל ההריון ייקבע ע"פ תאריך וסת אחרונה אם מחזורי הווסת‬ ‫סדירים‪ ,‬אך יש לוודא גיל הריון אם מחזורי הווסת אינם סדירים‬

‫או אם קיים פער בין גיל ההריון לפי וסת אחרונה ובדיקת על־קול‪,‬‬ ‫זאת בעזרת מידע על תאריך הביוץ (אם קיים מידע מסוג זה) או‬ ‫באמצעות בדיקת על קול‪ .‬תיקון לגיל ההריון ייעשה אם בדיקת‬ ‫על־קול שבוצעה ב־‪ 13‬השבועות הראשונים תגלה פער של יותר‬ ‫מ‪ 6-‬ימים‪ ,‬או אם בדיקת על־קול שבוצעה בין השבועות ‪20-14‬‬ ‫תגלה פער של יותר מ־‪ 10‬ימים (‪.)7‬‬ ‫ ‪.‬גאבחון האטה בגדילה על סמך הערכת גודל הרחם או גובה‬ ‫הפונדוס של הרחם בסנטימטר היא בדיקה בעלת דרגת דיוק‬ ‫נמוכה‪ .‬לכן‪ ,‬אם קיים חשד להפרעה בגדילה יש לבצע בדיקת על־‬ ‫קול הכוללת מדידה ביומטרית של העובר‪.‬‬ ‫ ‪.‬דניתן להשתמש בנוסחאות שונות של הערכת המשקל‪ ,‬מאחר שאין‬ ‫נוסחה אחת שעדיפה באופן מובהק על־פני האחרות‪( .‬דרגה ‪)2‬‬ ‫ ‪.‬השימוש באחוזון ‪ 5‬להערכת משקל מעלה את סגוליות אבחון ‪.IUGR‬‬ ‫(דרגה ‪)2‬‬ ‫ ‪ .‬ובמקרים של חשד להאטה בגדילה ניתן להעריך את קצב הגדילה‬ ‫על ידי מדידות חוזרות של הערכת משקל בהפרשים של לפחות‬ ‫שבועיים‪ .‬זיהוי שבירת אחוזוני גדילה מאפשר זיהוי מוקדם (דרגה‬ ‫‪ .)2‬יש להדגיש שהדיוק בהערכת המשקל בבדיקת על־קול מוגבל‪.‬‬ ‫אי לכך ייתכן‪ ,‬כי משקל עוברים שהוערך כתקין לפני הלידה‪,‬‬ ‫יימצא כקטן מאחוזון ‪ 10‬לגיל ההיריון לאחר הלידה‪ .‬מצד שני ייתכן‬ ‫שלאחר היריון שנוהל בהנחה שקיימת האטה בגדילה תוך־רחמית‪,‬‬ ‫ייוולד עובר שמשקלו תקין‪.‬‬

‫המלצות לבירור‬ ‫במקרים שבהם מדדי העובר‪/‬הערכת משקל נמצאים בטווח שבין‬ ‫אחוזון ‪ 5‬ל־‪ 10‬ללא גורם סיכון נוסף למומים‪ ,‬כגון תסמונת גנטית‬ ‫משפחתית‪ ,‬הופעה מוקדמת של האטה בגדילה או ריבוי מי שפיר‪,‬‬ ‫הסיכון למום מבני או לליקוי כרומוזומלי דומה לעוברים במשקל‬ ‫תקין‪ .‬במקרים שבהם הערכת המשקל נמוכה מאחוזון ‪ 5‬או בהתקיים‬ ‫גורם סיכון נוסף‪ ,‬מומלץ ייעוץ גנטי (‪ ,)8‬בירור זיהום תוך רחמי ומום‬ ‫מבני (בדיקת אקו לב עובר וסקירת מערכות לפי נייר עמדה של‬ ‫האיגוד‪ ,‬אם הללו לא בוצעו קודם לכן(‪.‬‬ ‫מומלץ לבצע הערכה לפי האטיולוגיה האפשרית (ראה טבלה מספר‬ ‫‪ )2‬להמשיך בירור על סמך הנתונים הקליניים המצטברים‪ .‬במקרים‬ ‫שהם במועד או סמוך למועד הלידה יש להעדיף‪ ,‬על פי הנתונים‬ ‫הקליניים‪ ,‬יילוד על פני בירור‪ .‬יש לדעת שבירור תקין איננו שולל‬ ‫גורם עוברי להאטה בגדילה‪ ,‬אך במקרים שבהם לא אובחן גורם‬ ‫עוברי יש לנהל את המקרה בהנחה שמדובר בעובר בריא‪.‬‬

‫‪55‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫עדכון של נייר עמדה קודם משנת ‪ 2001‬בוצע בשני שלבים‪:‬‬

‫מעקב וניהול ההריון‬ ‫ההחלטה האם המעקב אחר עובר הסובל מהאטה בגדילה תוך‬ ‫רחמית יעשה באופן אמבולטורי או במסגרת אשפוז תהיה על סמך‬ ‫משתנים קליניים‪.‬‬

‫אופן המעקב‬ ‫בעוברים שלגביהם יש חשד לאי ספיקה שלייתית עם הערכת משקל‬ ‫קטנה מאחוזון ‪ 10‬או היקף בטן קטן מאחוזון ‪ ,5‬כממצא מבודד‪,‬‬ ‫המעקב יכלול‪ :‬מעקב גדילה‪ ,‬תנועות עובר‪ ,‬ניטור דופק לב העובר‪,‬‬ ‫מדדים ביו־פיזיקאליים ומדדי דופלר של תנגודת לזרימת דם‪.‬‬ ‫תכיפות הבדיקות תקבע על סמך גיל ההריון‪ ,‬חומרת ההאטה בגדילה‬ ‫והאטיולוגיה המשוערת ותהיה בתדירות של לפחות פעם בשבוע‪.‬‬ ‫ ‪.‬אתדירות השימוש בניטור דופק לב העובר –‬ ‫)‪ (Cardiotocography‬תיעשה ע"פ חומרת ההפרעה בגדילה התוך‬ ‫רחמית ע"פ שיקולים קליניים מאחר ויעילותו במעקב אחר עוברים‬ ‫הסובלים מ־‪ IUGR‬לא הוכחה במחקרים כלשהם‪.‬‬

‫‪CTG‬‬

‫ ‪.‬במדדים ביו־פיזיקאליים (‪ – )Biophysical profile - BPP‬אף על‬ ‫פי שאין כיום מחקר מבוסס המגדיר את החשיבות של הפרופיל‬ ‫הביופיסיקאלי במעקב אחרי עוברים הסובלים מהאטה בגדילה‬ ‫תוך רחמית‪ ,‬קיימים נתונים רבים הקושרים בין המצב החמצוני‬ ‫של העובר לתבחין זה‪ .‬לכן ניתן להשתמש בתבחין לצורך מעקב‬ ‫בתדירות ע"פ שיקול קליני‪ .‬למיעוט מי שפיר יש חשיבות מיוחדת‬ ‫ואבחנה זאת משמשת כמדד נוסף לשקילת יילוד בשל המתאם‬ ‫בין מיעוט מי שפיר לבין תחלואה ותמותה פרינטלית‪.‬‬ ‫ ‪.‬גשימוש בדופלר למדידת תנגודת לזרימת דם בעורק הטבורי הוכח‬ ‫כמדד שיכול לסייע בניהול של האטה בגדילה תוך רחמית‪ ,‬כי‬ ‫באמצעותו ניתן לחזות סיכון מוגבר לתמותה ותחלואה פרינטלית‪.‬‬ ‫שימוש בדופלר בעורקים או בוורידים נוספים בעובר או באם‬ ‫נקבעים לפי השיקול הקליני של הצוות המטפל ובהתאם לחומרת‬ ‫המקרה וגיל ההריון‪)9( .‬‬

‫תזמון ואופן היילוד‬ ‫ •מומלץ מתן סטרואידים להאצת הבשלות הריאתית במקרים‬ ‫שבהם יתכן צורך ביילוד מוקדם משבוע ‪ 34‬להריון‪.‬‬ ‫ •יש לשקול יילוד על פי גיל ההריון וחומרת הפגות ועל פי ניטור‬ ‫דופק לב העובר‪ ,‬מדדים ביו־פיזיקאליים ומדדי דופלר של תנגודת‬ ‫לזרימת דם‪ ,‬כמו במצבים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬היעדר זרימה דיאסטולית או זרימה הפוכה בעורק הטבור‪.‬‬ ‫‪ .2‬ניטור עוברי לא תקין‪.‬‬ ‫‪ .3‬הופעת מחלות נלוות כגון יתר לחץ דם ו‪/‬או רעלת הריון‪.‬‬ ‫‪ .4‬מיעוט מי שפיר‪.‬‬ ‫‪ .5‬עדות לזרימות לקויות של המערכת הוורידית העוברית‪.‬‬

‫שלב ראשון ע"י‪:‬‬ ‫ •פרופ' איל סיון – המרכז הרפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬ ‫ •ד"ר משה מנשה – המרכז הרפואי הדסה עין־כרם‪ ,‬ירושלים‬ ‫חברי ועד החברה הישראלית לרפואת האם והעובר‪:‬‬ ‫ •פרופ' יוסי עזרא – המרכז הרפואי הדסה עין־כרם‪ ,‬ירושלים‬ ‫ •פרופ' אייל ענתבי – המרכז הרפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬ ‫ •ד"ר מוטי ברדיצ'ב – המרכז הרפואי כרמל‪ ,‬חיפה‬ ‫ •ד"ר אריאל מני – המרכז הרפואי ליס ליולדות‪ ,‬תל אביב‬ ‫שלב שני‪:‬‬ ‫לאחר דיון במועצה בוצע עדכון נוסף ע"י פרופ' קובי בר ‪ -‬יו"ר‬ ‫החברה לרפואת האם והעובר‪ ,‬מרכז רפואי וולפסון‪ ,‬חולון ושאר‬ ‫חברי הוועד‪:‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫•ד"ר יורי פרליץ ‪ -‬אחראי האגף המיילדותי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש ברוך‬ ‫פדה‪ ,‬פוריה‪ ,‬טבריה‪.‬‬ ‫•ד"ר יריב יוגב ‪ -‬רופא בכיר‪ ,‬היחידה לרפואת האם והעובר‪ ,‬מרכז‬ ‫רפואי רבין‪ ,‬פתח תקווה‪.‬‬ ‫•ד"ר מיכל קובו ‪ -‬מנהלת מחלקת יולדות‪ ,‬מרכז רפואי אדית‬ ‫וולפסון‪ ,‬חולון‪.‬‬ ‫•ד"ר סורינה גריסרו־גרנובסקי ‪ -‬אחראית אגף מיילדותי‪ ,‬מרכז‬ ‫רפואי שערי צדק‪ ,‬ירושלים‪.‬‬ ‫•ד"ר אלי גוטרמן ‪ -‬מנהל שירות מחוזי להריון בסיכון גבוה‪ ,‬מחוז‬ ‫חיפה ובית חולים כרמל‪ ,‬שרותי בריאות כללית‪.‬‬ ‫•פרופ' אייל ענתבי ‪ -‬מנהל אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי ברזילי‪,‬‬ ‫אשקלון‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫;‪1. Regev R, Lusky A, Dolfin T, Litmanovitz I, Arnon S, Reichman B‬‬ ‫‪Israel Neonatal Network. Excess mortality and morbidity among‬‬ ‫‪small-for-gestational-age premature infants: a population-based‬‬ ‫‪study. J Pediat 2003; 143: 186-191‬‬ ‫‪2. Kok JH, den Ouden AL, Verloove-Vanhorick SP, Brand R. Outcome of‬‬ ‫‪very premature small for gestational age infants: the first nine years‬‬ ‫‪of life. BJOG 1998; 105: 162-168‬‬ ‫‪3. Eichenwald EC, Stark AR. Management and outcome of very low‬‬ ‫‪birth weight. New Eng J Med 2008; 358: 1700-1711.‬‬ ‫‪4. Jarvis S, Glinianaia SV, Torrioli MG et al. Cerebral palsy and‬‬ ‫‪intrauterine growth in single birth: European collaborate study.‬‬ ‫‪Lancet 2003; 362: 1106-1111‬‬ ‫‪5. Dollberg S, Haklai Z, Mimouni FB, Gorfein I, Gordon ES. Birth weight‬‬ ‫‪standards in the live-born population in Israel. Isr Med Assoc J 2005‬‬ ‫‪;7(5): 311-314‬‬ ‫‪6. Baschat AA, Hecher K. Fetal growth restriction due to placental‬‬ ‫‪disease. Semin Perinat 2004; 28: 67-80‬‬ ‫‪7. Manning FA. General principales and applications of ultrasonography.‬‬ ‫‪In: Creasy RK, Resnik R, editors. Maternal-fetal medicine: principles‬‬ ‫‪and practice. Philadelphia: Saunders, 2004‬‬

‫ •ניתן לבצע ניהול שמרני בסמוך למועד או במועד במצבים אחרים‬ ‫(‪.)10‬‬

‫‪8. Snijders RJ, Sherrod C, Gosden CM, Nicolaides KH. Fetal growth‬‬ ‫‪retardation: associated malformations and chromosomal‬‬ ‫‪abnormalities. Am J Ob Gyn 1993; 168: 547-555‬‬

‫ניהול הלידה‬

‫‪9. Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S et al. Temporal sequence of abnormal‬‬ ‫‪Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of‬‬ ‫‪the severely growth-restricted fetus. US Obstet Gyn 2002; 19: 140-146‬‬

‫צורת הלידה תיקבע על סמך שיקול מיילדותי קליני‪ .‬במהלך לידה‬ ‫נרתיקית ייכלל ניטור רציף‪ .‬המידע שקיים כיום אינו מצביע על יתרון‬ ‫בניתוח קיסרי בכל מקרה‪.‬‬

‫‪56‬‬

‫‪10. The GRIT study group. Infant well being at 2 years of age in the‬‬ ‫‪growth restriction intervention trial (GRIT): multicentred randomized‬‬ ‫‪controlled trial. Lancet 2004; 364: 513-520‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫נספח‪ :‬האטה בגדילה תוך רחמית‬ ‫טבלה מס' ‪ :1‬עקומות גדילה לאוכלוסייה ישראלית לפי שבועות הריון מלאים (למשל משבוע ‪ 32+0‬ועד ‪ ,32+6‬יש להשתמש בערכי הטבלה‬ ‫עבור שבוע ‪ ,)32‬כולל פירוט אחוזונים עבור נקבות וזכרים (אם המין אינו ידוע‪ ,‬יש להשתמש בערכי הטבלה עבור זכרים‪ ,‬שהיא מחמירה יותר)*‬

‫*לפי עקומות שפורסמו‬ ‫ע"י דולברג מישראל (‪)6‬‬

‫טבלה מס' ‪ :2‬גורמים עובריים‪ ,‬אימהיים ושלייתיים ידועים להאטה בגדילה תוך רחמית‬ ‫גורמים עובריים (מתחת לאחוזון ‪ 5‬לעקומת גדילה)‬

‫גורמים אימהיים‬

‫גורמים שלייתיים‬

‫הפרעות כרומוזומליות‬

‫מחלה כרונית (קרדיו־וסקולרית)‬ ‫ותסמונת ‪APLA‬‬

‫היפרדות שליה כרונית‬

‫מומים מולדים מולטיפקטוריאלים (מבניים‪ ,‬תסמונות)‬

‫אם במשקל‪ ,‬גובה ומוצא אתני קטנים‬

‫אוטמים שלייתיים‬

‫הריון מרובה עוברים‬

‫תת־תזונה‪ ,‬חוסר עלייה במשקל‬

‫שליית פתח‬

‫זיהומים‪ CMV ,TOXOPLASMOSIS :‬ומחוללים אחרים לפי‬ ‫נסיבות המקרה‬

‫צריכת חומרים מזיקים‪ :‬עישון‪,‬‬ ‫אלכוהול‪ ,‬סמים‬

‫אי ספיקה שלייתית‬

‫הפרעה בהטמעה גנטית ‪,ABERRANT GENOMIC) IMPRINTING‬‬ ‫‪)UNIPATERNAL DISOMY‬‬

‫הריון בתנאי חיים בגובה רב‬ ‫הפרעה היפוקסית‬

‫שליה קטנה‬

‫פרה־אקלמפסיה‬ ‫מומי רחם‬

‫‪57‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫נובמבר ‪2010‬‬

‫התנהלות האיגוד בזמן משבר תקשורתי‬ ‫‪ 24‬מאי ‪2010‬‬

‫לעתים אנו חווים משבר תקשורתי המתנהל בחדשות‪ ,‬בתכניות‬ ‫תחקיר באחד הערוצים‪ ,‬באתרי רפואה באינטרנט‪ ,‬בכתבות‬ ‫בעיתונים ועוד‪ .‬ברוב המקרים המשבר נוגע לתוצאה רפואית לא‬ ‫רצויה ולעתים נדירות יותר הוא מתמקד במדיניות רפואית‪ ,‬בפסקי‬ ‫דין ובנסיבות אישיות‪ ,‬ובדרך כלל הוא משליך על האיגוד ועל חבריו‪.‬‬ ‫מטבע הדברים מרבית המשברים נוגעים לעשייה בבתי החולים‪ ,‬אך‬ ‫הם עשויים לעסוק גם בפעילות בקהילה במסגרת קופות החולים או‬ ‫במסגרת הרפואה הפרטית‪ .‬הניסיון מראה שהתנהלות מאורגנת‪,‬‬ ‫מתוזמנת ושקולה‪ ,‬וכן‪ ,‬בעת הצורך‪ ,‬פרסום תגובה עניינית מטעם‬ ‫האיגוד‪ ,‬מועילים יותר מהתעלמות או מתגובות וראיונות בתקשורת‬ ‫של עמיתים בעלי רצון טוב שאינם בהכרח מצויים בפרטי המקרה או‬ ‫של "בלתי מזוהים" למיניהם‪.‬‬ ‫לאור ניסיון זה מציע ועד האיגוד לחבריו להיעזר בו במקרים של‬ ‫משבר תקשורתי‪ ,‬ככל שניתן בנסיבות המקרה‪.‬‬ ‫למטרה זו הקים ועד האיגוד צוות מצומצם לניהול משבר תקשורתי‬ ‫אשר יכלול את פרופ' הרמן ‪ -‬יו"ר האיגוד‪ ,‬פרופ' בורנשטיין ‪ -‬סגן‬ ‫יו"ר האיגוד‪ ,‬פרופ' עמי פישמן‪ -‬יו"ר סניף מרכז של האיגוד ואת גב'‬ ‫רוני טילקין מהר"י ‪ -‬מנהלת קשרי פנים‪.‬‬ ‫ההתנהלות במקרה כזה תכלול את השלבים הבאים‪:‬‬ ‫‪1 .1‬פנייה של הגורם המעורב (מנהל מחלקה‪/‬מנהל השירות‬ ‫הגינקולוגי בקופות החולים‪/‬פנייה ישירה של רופא בנוגע למרפאה‬ ‫פרטית) לאחד מחברי הצוות תוך מסירה של עיקרי האירוע‪.‬‬ ‫(באופן עקרוני‪ ,‬בהיעדר פנייה כזו יימנע ועד האיגוד מפרסום‬

‫הודעה לעיתונות או ממתן ראיון לעיתונאים‪ .‬זאת למעט מקרים‬ ‫שבהם יחליט ועד האיגוד לעשות כך מיוזמתו תוך ראיית טובת‬ ‫הר"י‪ ,‬האיגוד וחבריו) ‪.‬‬ ‫‪2 .2‬התייעצות בין חברי הצוות לגבי הקמת צוות אד‪-‬הוק לטיפול‬ ‫בפנייה תוך שיתוף חברי איגוד אחרים לפי הצורך‪.‬‬ ‫‪3 .3‬עדכון הגורמים הרלוונטיים בהסתדרות הרפואית על הפנייה‪,‬‬ ‫בתיאום גב' רוני טילקין‪.‬‬ ‫‪4 .4‬גיבוש קו פעולה (הכנת הודעה לעיתונות‪/‬תגובה לפנייה מוגדרת של‬ ‫עיתונאי‪/‬אחר) בתיאום עם הגורם הפונה ותוך היעזרות בגורמי הר"י‪.‬‬ ‫‪5 .5‬בסיום האירוע יופק דו"ח פנימי אשר יוצג בישיבת ועד קרובה‬ ‫ויפורסם‪ ,‬בהתאם לצורך‪ ,‬בערוצים השונים‪.‬‬ ‫ההחלטה על התנהלות זו התקבלה בישיבת ועד האיגוד בתאריך‬ ‫‪ 5.5.10‬והיא תפורסם באתר ובעיתון האיגוד ותובא לידיעת מנהלי‬ ‫המחלקות ומנהלי השירות הגינקולוגי בקופות החולים‪ ,‬כולל פירוט‬ ‫אופן התקשורת עם חברי הצוות לניהול משבר תקשורתי‪.‬‬

‫העתקים‪ :‬ד"ר ליאוניד אידלמן‪ ,‬יו"ר הר"י‬ ‫גב' לאה וופנר‪ ,‬מנכ"לית הר"י‬ ‫גב' רוני טילקין‪ ,‬מנהלת קשרי פנים בהר"י‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫פרופ' אריה הרמן‬ ‫יו"ר האיגוד‬

‫פרטי חברי הצוות‪:‬‬ ‫שם‬

‫טל' נייד‬

‫טל' משרד‬

‫מייל‬

‫פרופ' אריה הרמן‬

‫‪054-4400257‬‬ ‫‪057-7345015‬‬

‫‪08-9779000/1‬‬

‫‪arieh@asaf.health.gov.il‬‬ ‫‪maxia@asaf.health.gov.il‬‬

‫פרופ' יעקב בורנשטיין‬

‫‪050-7887631‬‬

‫‪04-9207720‬‬

‫‪mdjacob@techunix.technion.ac.il‬‬ ‫‪jacob.bornstein@naharia.health.gov.il‬‬

‫פרופ' עמי פישמן‬

‫‪057-7482561‬‬

‫‪09-7472561‬‬

‫‪amifi@clalit.org.il‬‬ ‫‪nomib@clalit.org.il‬‬

‫גב' רונית טילקין‬

‫‪054-7306622‬‬

‫‪03-6100442‬‬

‫‪roni@ima.org.il‬‬

‫חברי ועדי הסניפים‪:‬‬ ‫סניף‬

‫מרכז‬

‫חיפה והצפון‬

‫ירושלים‬

‫באר שבע והדרום‬

‫יו"ר‬

‫פרופ' עמי פישמן‬

‫פרופ' יעקב בורנשטיין‬

‫ד"ר אריאל רבל‬

‫ד"ר אברהם פינקו‬

‫סגן יו"ר‪ /‬מזכיר‬

‫פרופ' אוסקר סדן‬

‫ד"ר אדם גבע‬

‫פרופ' חיים יפה‬

‫פרופ' ענתבי אייל‬

‫גזבר‬

‫כנ"ל‬

‫ד"ר מונזר עזאם‬

‫ד"ר מיכאל גל‬

‫ד"ר דוד סגל‬

‫חבר ועד‬

‫פרופ' אריה הרמן‬

‫ד"ר יחזקאל הורן‬

‫ד"ר דוקלר דורון‬

‫חבר ועד‬

‫ד"ר נגה פורת‬

‫ד"ר רפאל בולדס‬

‫ד"ר זוהב אפרים‬

‫חבר ועד‬

‫פרופ' מיכאל קופרמינץ‬

‫‪58‬‬