M.S.Messaadi - C.H.U TiziOuzou
Introduction • Depuis la dernière décennie l’émergence du syndrome d’apnée du sommeil se pose comme problématique de santé publique • conséquences sur nombre de spécialités d’organes ou de systèmes. • Syndrome d‘Apnées Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) pathologie fréquente chez le sujet adulte d'âge moyen, caractérisée par un collapsus répété des voies aériennes supérieures au cours du sommeil.
Constat actuel: éléments précisément soulignés : • le syndrome d’apnées du sommeil (5-7% de la population générale • • • • •
mais 15% de la population chez les personnes de + de 70 ans Affection largement sous diagnostiquée et rarement traitée, probablement en raison du tableau clinique un besoin d’information du grand public sur le sommeil et ses troubles. rend l’identification de la pathologie plus difficile. Le taux de morbidité-mortalité lié à la non prise en charge des troubles du sommeil est très élevé (médicaments, SAS et leur complications). Le défi est d’améliorer • la qualité des soins • la qualité de vie des malades, • de réduire l’incidence et la prévalence de cette pathologie du sommeil
• 01
afin de minimiser leurs coûts économiques.
dans le monde : recherche active sur les mécanismes et les conséquences du Syndrome d’Apnées du Sommeil • Essor de la Physiologie dans ce domaine investigation des physiologistes à formation initiale respiratoire ou cardiovasculaire, à partir du milieu des années 80. • capteurs fiables pour mesurer la saturation en oxygène et la ventilation. • délais de prise en charge restent encore longs selon les cas, • Manque de données épidémiologiques précises. • Les taux de prévalence observés varient d’une étude à l’autre en • Recherche technologique : • savoir faire novateur des fabricants en collaboration avec des cliniciens • dans le développement des appareils de pression positive et • dans le domaine des équipements diagnostiques.
En Algérie: besoins de prise en charge •
à la fois:
• diagnostique (enregistrements pendant le sommeil), • thérapeutique (enregistrement de titrations) et • de suivi à domicile par un prestataire de soins en liaison avec le médecin prescripteur •
L’offre de soins :
• Les prestataires d’appareil, assurent la surveillance en ambulatoire avec disponibilité et compétence. •
En dépit de quelques plateaux techniques:
– –
l’accès aux soins du patient est complexe et difficile. le diagnostic est souvent retardé, en années.
par méconnaissance, sous estimation ou orientation inadéquate ,
• les pneumologues sont les plus concernées par la prise en charge du SAS.
Les « structures » ou « centres » ou laboratoires « unités » dédiés à la prise en charge de l’apnée du
sommeil
développés grâce à l’investissement
conséquent de médecins aux spécialités diverses (pneumologie, physiologie…),
variabilité (d’organisation et d’activités)
constatée d’une structure à l’autre. en milieu hospitalier et CHU connaissent des difficultés et des fragilités. doivent être particulièrement soutenus
avec les moyens et consolidés pour envisager l’accès conséquent aux soins de ces malades.
ces structures doivent pouvoir recevoir un agrément (ou qualification ou accréditation) rigoureusement défini En fonction des missions, actions et spécialisations
Traitements existants: La pression positive continue (PPC): Traitement de référence
du SAHOS
• efficacité +++ • acceptabilité limitée conduisant à de fréquents refus ou abandons de
traitement.
autres approches thérapeutiques prothétiques ou chirurgicales • L’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) :la PEC par l’Assurance
Maladie n’est pas envisagée • Les traitements combinés PPC / OAM.
somnolence excessive diurne associée au SAOHS le Modiodal : traitement de 2e intention après PPC.
Le SAS: reconnu comme un facteur prédictif indépendant de mortalité cardio-vasculaire
conséquences principales : • Non traité, le SAHOS expose à d'importantes – perturbations de la qualité de vie – fragmentation du sommeil – somnolence diurne – épisodes d’hypoxie intermittente nocturne – augmentation de la morbidité mortalité cardiovasculaire. – accidents de circulation liés à la somnolence – augmentation du risque d’AVC
principaux signes de probabilité clinique de SAHOS • • • • • •
Ronflement sévère et quotidien somnolence diurne excessive apnées constatées par l’entourage nycturie (plus d’une miction par nuit) obésité périmètre cervical Priorité d'accès à l'enregistrement diagnostic en fonction de :
• Sévérité de la somnolence diurne • Présence de co-morbidités cardiovasculaires (cardiopathie, antécédents neurovasculaires, HTA réfractaire) et/ou respiratoires (insuffisance respiratoire hypercapnique) • Risque professionnel en terme de sécurité pour soi et pour
La stratégie diagnostique du SAHOS doit prendre en compte les réponses aux questions suivantes : Existe-t-il une présomption clinique de SAHOS ? Existe-t-il des arguments en faveur d’un autre trouble du sommeil ? Quelle est l’urgence du diagnostic ? Quel est l’environnement mental, social et géographique (familial ?) du patient ? (risque d’échec technique, sécurité…) Disponibilité du matériel et compétences du personnel Organiser la filière de soins : Etablir un parcours de soins coordonné pathologies fréquentes (Insomnie) Diagnostics plus nuancés susceptible de réaliser des investigations et d’instaurer un traitement, Diagnostics plus complexes, favoriser la possibilité pour les médecins de s'adresser à une structure du sommeil de proximité
promouvoir le recours initial au médecin traitant privilégier l’adresse à un médecin spécialiste d'organe ou du sommeil favoriser la possibilité pour les médecins de s'adresser à une structure du sommeil de proximité
apprécier la somnolence diurne, les troubles attentionnels et cognitifs C’est un critère diagnostique majeur et un critère de sévérité du SAHOS. difficile à mesurer et dépend de l’interaction entre l’individu et son
environnement. peut être évaluée subjectivement par simples questionnements : « êtes vous trop somnolent dans la journée ? » ; « vous réveillez-vous fatigué? » ; « avez-vous des accès de sommeil irrésistibles qui vous empêchent de travailler? » ; combien de fois avez vous la somnolence ? Echelle de somnolence d’Epworth (ESE). L’ESE est un questionnaire d’autoévaluation de la somnolence diurne très couramment utilisé. Elle a de bonnes qualités clinimétriques en population témoin. Une ESE > 10 a une bonne sensibilité/spécificité . La procédure des TILE est lourde et coûteuse.
Diagnostic: Faciliter l’accès aux enregistrements du sommeil
•
•
• • •
Le diagnostic : -acte médical qui ne doit pas être délégué = confrontation de signes cliniques non spécifiques, fréquents en population générale, et d'enregistrements polygraphiques complexes. L’enregistrement polysomnographique est l’examen de référence. Cet examen très complet requiert un personnel qualifié pour l’installation et la lecture. C’est un examen long Les enregistrements polygraphiques de la ventilation peuvent suffire mais ne permettent pas toujours d’éliminer un SAS chez un sujet somnolent ni de faire le diagnostic des autres pathologies du sommeil. Il serait utile de créer un groupe de travail chargé de valider les méthodes de diagnostics et d’élaborer une stratégie diagnostique, Nécessite d’améliorer les connaissances . le secteur public fait un peu plus de polysomnographies que le secteur privé et un peu moins de polygraphies respiratoires nocturnes.
• critères de Définition du SAHOS • A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs • B. Deux au moins des critères suivants non expliqués par d’autres facteurs : • • • •
-Ronflement sévère et quotidien -Sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil -Eveils répétés pendant le sommeil -Sommeil non réparateur -Fatigue diurne -Difficultés de concentration -Nycturie (plus d’une miction par nuit) C. Critère polysomnographique : ⇒ Apnées + Hypopnées ≥ 5 par heure de sommeil (IAH ≥ 5) Seuil d'IAH ≥ 5 / h. établi à partir d'études épidémiologiques utilisant des thermistances nasales pour la reconnaissance des évènements respiratoires.
• Définition de la sévérité de l’ IAH • Légère : 5 à 15 événements par heure • Modérée : 15 à 30 événements par heure • Sévère : plus de 30 événements par heure.
faux négatifs de la polygraphie ventilatoire – sous-estimation de l’index d’apnées hypopnées du fait de la non appréciation du temps de sommeil et/ou – méconnaissance des évènements éveillants mais non désaturants.
Définition des évènements respiratoires anormaux Apnée obstructive : arrêt du débit aérien naso-buccal pendant au moins 10 s avec persistance d’efforts ventilatoires pendant l’apnée.
Apnée centrale : arrêt du débit naso-buccal pendant au moins 10s avec absence d’efforts ventilatoires pendant l’apnée.
Apnée mixte : arrêt du débit naso-buccal pendant au moins 10 s. L’apnée débute comme une apnée centrale mais se termine avec des efforts ventilatoires.
Hypopnée : Il n’existe pas de consensus clair pour la définition des
hypopnées. Ces évènements doivent avoir une durée d’au moins 10 secondes et répondre à l’une ou l’autre de ces propositions : Diminution d’au moins 50% d’un signal de débit validé par rapport au niveau de base * ou -Diminution inférieure à 50% ou aspect de plateau inspiratoire associé à une désaturation transcutanée d’au moins 3% et/ou à un micro-éveil.
oxymétrie nocturne • Règles à respecter : échantillonnage 1Hz et moyennage glissant sur une durée
maximale de 3 à 5 s.
• La lecture doit être visuelle sur tracé détaillé (séquences de 30 à 60 min) par un
opérateur formé aux différents types de tracés.
• Somnolence:
Légère
Modérée
Sévère
• Présence de désaturations nocturnes profondes et/ou répétitives "en dents de
scie« : déterminant important de la morbidité CVx associée au SAHOS .
• Aspect évocateur de SAHOS • Désaturations prolongées évocatrices d’hypoventilation alvéolaire. • L’oxymétrie ne permet pas de faire le diagnostic de mécanisme central ou
obstructif de l’événement respiratoire responsable de la désaturation.
• Une oxymétrie normale n’élimine pas le diagnostic de SAHOS. Elle peut être
utile en présence d’une forte probabilité pré-test de SAHOS pour orienter l’accès au diagnostic et la prise en charge thérapeutique.
CHEZ L’ENFANT • Métaboliques : se traduit par • cassure de la courbe staturo-pondérale par hypercatabolisme • • • •
nocturne, faible apport calorique diurne, ou diminution de la production d’hormone de croissance. Par ailleurs, de nombreuses études suggèrent qu’une restructuration de sommeil peut favoriser l’obésité, le diabète du type 2. Cardiovasculaires Cognitives: problèmes scolaires (redoublement). L’altération des fonctions cognitives supérieures (pensées abstraites, créativité verbale) . les enfants potentiellement à risque, ronfleurs ou diagnostiqués SAOS sont très rarement contrôlés par polysomnographie en post opératoire et peuvent garder un index d’apnées hypopnées élevé à distance de l’intervention.
• Syndrome d'Apnées du Sommeil et Obésité. • prévalence de – l'obésité commune dans la population adulte – l'obésité morbide
12.4% proche de 1%.
• étude suédoise: le syndrome d'apnées du sommeil et le syndrome • • •
•
d'hypoventilation alvéolaire : complications fréquentes et potentiellement graves des obésités et singulièrement des obésités morbides. Dans l'obésité morbide la fréquence du SAS est de 40%. Le traitement symptomatique du SAS n'a pas de spécificité chez les personnes obèses. En revanche, la chirurgie, en particulier la chirurgie bariatrique entraîne des améliorations très spectaculaires et parfois même des "guérisons"(dans 60% des cas environ). Après traitement l'amélioration des conditions de vie est franche.
implication pour l’aptitude à la conduite et le risque professionnel risque d’accident automobile X 2 à 3. non toujours expliquée chez les malades apnéiques par la somnolence . Un IAH élevé chez les patients avec SAHOS non somnolents peut expliquer
le risque accidentel. La somnolence objective mesurée par le test de maintien de l’éveil (TME) et les tests itératifs de latences d’endormissement (TILE) Recommandations: Lors du diagnostic, évoquer le risque accidentel chez les conducteurs souffrant de SAHOS, réaliser une évaluation clinique et paraclinique sous traitement du SAHOS avant d’envisager la reprise de la conduite .
bilan fonctionnel respiratoire • • •
Tabagisme concerne environ 30% des patients présentant un SAHOS. SAHOS et BPCO : populations d’âge moyen. BPCO dans des populations de patients vus au laboratoire du sommeil avec un SAHOS est de 10 à 15%. • •
•
La BPCO associée au SAHOS aggrave l’hypercapnie et l'hémodynamique pulmonaire . La BPCO constitue un facteur prédictif de la désaturation nocturne, la gazométrie diurne (hypoxémie dans le SAHOS traité par PPC.
Syndrome obésité-hypoventilation (SOH) dans une population de SAHOS : 10 à 17% pour les IMC de 30 à 40 kg/m2 • 20 à 37% pour les IMC > 40% . •
•
La PPC peut-être insuffisante pour corriger la désaturation nocturne en cas de co-morbidités respiratoires (BPCO et/ou SOH) associées au SAHOS .
• proposer une EFR à tout patient SAHOS – –
s’il est fumeur ou ex-fumeur et/ou obèse (IMC>30 kg/m2) (grade B) et/ou s’il présente des symptômes respiratoires, notamment une dyspnée d’effort .
• réaliser une gazométrie artérielle
– à tout patient SAHOS présentant une BPCO associée même modérée – En cas d’obésité morbide (IMC>40 kg/m2) et/ou une SaO2 d'éveil < 94%
et/ou un trouble ventilatoire restrictif (CPT < 85%)
bilan cardiovasculaire et métabolique • Le SAHOS constitue un facteur de risque indépendant pour un certain nombre de pathologies cardio-vasculaires, et/ou en aggrave le pronostic. • Pathologies cardio-vasculaires prises en compte : • Athérosclérose, • Hypertension artérielle, • Pathologie coronaire, • Accidents cérébrovasculaires, • Troubles du rythme et de la conduction, • Hypertrophie myocardique et l’insuffisance cardiaque.
SAHOS et troubles métaboliques • SAHOS
de 40% le risque de syndrome métabolique risque vasculaire. • Critères du syndrome métabolique (IDF) :
un facteur de
• Obésité abdominale ou centrale : h>= 94 cm / f> =80 cm et au moins 2 de ces facteurs : • HTA : PAS >= 130 ou PAD>= 85, ou HTA traitée ou diagnostiquée • Glycémie à jeun ≥ 5,6 mM ou diabète de type II précédemment diagnostiqué – ↓HDL
cholestérol (CT). : h< 1,03 mM / f< 1,29 mM ou hypercholestérolémie traitée – ↑ triglycérides (TG) ≥1,7 mM ou hypertriglycéridémie traitée
• Il est recommandé de : • rechercher chez tout patient avec SAHOS nouvellement diagnostiqué. – –
antécédents familiaux et personnels, co-morbidités cardiovasculaires et métaboliques associées,
• réaliser un examen clinique comprenant
– poids, taille, périmètre abdominal, auscultation cardiaque et des gros axes
vasculaires, une mesure de la pression artérielle de repos.
• Traiter toute co-morbidité cardiovasculaire et métabolique associée au
SAHOS. • En cas de SAHOS sévère et/ou associé à une obésité centrale chez un patient sans co-morbidité, – réaliser une glycémie à jeun et un dosage des TG du CT (total, HDL et LDL),.
•
SAHOS et troubles métaboliques Critères du syndrome métabolique (IDF) :
Obésité abdominale ou centrale :
h>= 94 cm / f> =80 cm et au moins 2 de ces facteurs : HTA : PAS >= 130 ou PAD>= 85, ou HTA traitée ou diagnostiquée Glycémie à jeun ≥ 5,6 mM ou diabète de type II précédemment diagnostiqué – ↓HDL cholestérol (CT). : h< 1,03 mM / f< 1,29 mM ou hypercholestérolémie traitée – ↑ triglycérides (TG) ≥1,7 mM ou hypertriglycéridémie traitée • SAHOS ↑ de 40% le risque de
syndrome métabolique facteur de risque vasculaire.
Il est recommandé de : • rechercher chez tout patient avec SAHOS nouvellement diagnostiqué.
antécédents familiaux et personnels, – co-morbidités cardiovasculaires et métaboliques associées, –
• réaliser un examen clinique comprenant
– poids, taille, périmètre abdominal,
auscultation cardiaque et des gros axes vasculaires, une mesure de la pression artérielle de repos.
• Traiter toute co-morbidité cardiovasculaire et métabolique associée au SAHOS. • En cas de SAHOS sévère et/ou associé à une obésité centrale chez un patient sans co-morbidité, –
•
réaliser une glycémie à jeun et un dosage des TG du CT (total, HDL et LDL),.
bilan ORL clinique et paraclinique
• Le SAHOS résulte d’un collapsus répété durant le sommeil des
voies aériennes supérieures (VAS) survenant à un ou plusieurs étages de celles-ci. Un certain nombre d’anomalies anatomiques, morphologiques et fonctionnelles de ces VAS constituent des facteurs prédisposant à ce collapsus. • bilan:Examen des VAS: Le caractère plus ou moins complet et détaillé de cet examen dépendra du spécialiste amené à le réaliser. – anomalies des VAS comme l’hypertrophie amygdalienne ou rétrusion mandibulaire – l’évaluation des fosses nasales, du rhinopharynx, de l’oropharynx et de l’hypopharynx En cas de traitement par PPC, • dépister une obstruction nasale . • examen spécialisé des VAS en cas de mauvaise tolérance nasale à la PPC.
PERSPECTIVES ET RECOMMANDATIONS • Une enquête approfondie et bien documentée menée sur l’ensemble du
territoire pour
• Identifier toutes les ressources existantes et les besoins auxquels elles répondent • répertorier et • classer toutes ces structures selon leurs activités. • connaître parfaitement leurs orientations, leur structuration et organisation, • • • • •
les personnels, leur situation géographique, la population concernée,, les équipements. Les investigations requises pour les troubles du sommeil font pour la majorité d’entre elles l’objet d’une prise en charge (et donc d’une cotation) par le système de soin. assurer des consultations de spécialité pour le dépistage du sommeil et réaliser des explorations (à l’hôpital et en ambulatoire), disposer de lits identifiés et équipés (avec des moyens de surveillance) pour les investigations nocturnes ou diurnes, disposer de responsables et de personnels médicaux en nombre et qualité suffisants,
Élaborer un consensus adapté au pays par les experts et les
autorités concernés pour apporter une définition précise des missions, des fonctions, besoins et conditions requises pour ériger des structures spécialisées d’apnée du sommeil Saisine pour établir: la nature, les besoins et les moyens d’un centre du sommeil. • Créer des associations de malades:Pour des manifestations régionales ou de proximité. • Objectif: alerter l’opinion afin d’éviter les dangers que peuvent représenter les malades non dépistés, (accidentologie et handicaps), • sensibilisation accrue des médecins traitants et du travail. • avec prestation à domicile si possible. • Développer l’éducation thérapeutique du patient : avec prestation à domicile si possible. • informer les patients, leurs devoirs • Comprendre, gérer, observer, améliorer les conditions de la prise en
DEVELOPPER LES COMPETENCES
Améliorer la formation initiale et continue: indispensable pour
adapter les pratiques et la pluridisciplinarité, en ateliers Par une meilleure compréhension et observance du traitement par PPC, -Par le suivi, la maintenance et l’observation des prestataires, -En impliquant d’avantage le médecin généraliste dans la prise en charge. Etablir des recommandations de pratiques, l’adaptation en précision de la nomenclature des actes diagnostiques et thérapeutiques (pour la justesse des prescriptions et l’évitement des dérives). Améliorer la qualité des soins suppose le développement et l’évaluation des compétences ainsi que l’évaluation des pratiques professionnelles. Ces niveaux doivent être reconnus. Ceci pourrait être réalisé par un groupe de travail.
Conclusion • Le traitement de l’apnée du sommeil constitue un impact démontré
sur la qualité de vie, et une source très conséquente de consultations en soins primaires. • Le parcours de soin d’un patient souffrant d’insomnie chronique, de somnolence diurne excessive, de Syndrome d’Apnées du Sommeil est variable, aléatoire dans certaines régions et presque toujours trop long. Ceci conduit à des délais excessifs de prise en charge, des surcharges de travail majeures avec des retards au diagnostic qui peuvent atteindre plusieurs années. Les associations de patients doivent favoriser la PEC globale de cette pathologie. • L’amélioration de la formation médicale continue, l’établissement de recommandations de pratiques, l’adaptation en précision de la nomenclature des actes diagnostiques et thérapeutiques et une analyse précise des ressources et des carences actuelles sont les éléments parmi les plus prioritaires.