Острое кровотечение в просвет пищеварительного канла

Ï.Ã. Êîíäðàòåíêî, Í.Ë. Ñìèðíîâ, Å.Å. Ðàäåíêî

ÎÑÒÐÎÅ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈÅ Â ÏÐÎÑÂÅÒ ÎÐÃÀÍΠÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÊÀÍÀËÀ Ïðàêòè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî

Äîíåöê-2006

Ðåêîìåíäîâàíî ê èçäàíèþ Ó÷åíûì Ñîâåòîì Äîíåöêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà (ïðîòîêîë ¹ 6 îò 29 àâãóñòà 2006 ãîäà). ÁÁÊ 54.13.032 Ê64 ÓÄÊ 616.3-005.1-036.11 Ï.Ã. Êîíäðàòåíêî, Í.Ë. Ñìèðíîâ, Å.Å. Ðàäåíêî Îñòðîå êðîâîòå÷åíèå â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà: Ïðàêòè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî. - Äîíåöê, 2006. - 420 ñ.

ISBN Êíèãà ïîñâÿùåíà ÷ðåçâû÷àéíî àêòóàëüíîé ïðîáëåìå õèðóðãè÷åñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãèè – äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà.  êíèãå ïðåäñòàâëåíû ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç è êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, êàê ÷àñòûõ, òàê è ðåäêèõ ïðè÷èí êðîâîòå÷åíèÿ. Èçëîæåíû ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ èíñòðóìåíòàëüíîé äèàãíîñòèêè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ è â ïåðâóþ î÷åðåäü ýíäîñêîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè è ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà. Ïðåäñòàâëåíû ñîâðåìåííûå âçãëÿäû íà òàêòèêó ëå÷åíèÿ áîëüíûõ, îáúåì è êà÷åñòâåííûé ñîñòàâ èíôóçèîííîé è ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè êðîâîïîòåðè, àíòèñåêðåòîðíîé òåðàïèè, ïîêàçàíèÿ è ñðîêè âûïîëíåíèÿ ýêñòðåííûõ, îòñðî÷åííûõ è ïëàíîâûõ îïåðàöèé, à òàêæå âûáîð ñïîñîáà è îáúåìà õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà â çàâèñèìîñòè îò êîíêðåòíîé êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè. Êíèãà ðàññ÷èòàíà íà âðà÷åé-õèðóðãîâ, ýíäîñêîïèñòîâ, àíåñòåçèîëîãîâðåàíèìàòîëîãîâ, ãàñòðîýíòåðîëîãîâ, âðà÷åé-èíòåðíîâ è ñòóäåíòîâ ñòàðøèõ êóðñîâ âûñøèõ ìåäèöèíñêèõ ó÷åáíûõ çàâåäåíèé.

ÁÁÊ 54.13.032 Ðåöåíçåíòû: Í.Í. Ìèëèöà - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâ. êàôåäðîé õèðóðãèè è ïðîêòîëîãèè Çàïîðîæñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ È.ß. Äçþáàíîâñêèé - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâ. êàôåäðîé õèðóðãèè, òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ÔÏÎ Òåðíîïîëüñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà Êîëëåêòèâ àâòîðîâ: Êîíäðàòåíêî Ïåòð Ãåííàäüåâè÷ – äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâ. êàôåäðîé ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè è ýíäîñêîïèè Äîíåöêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà Ñìèðíîâ Íèêîëàé Ëåîíèäîâè÷ – àññèñòåíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè è ýíäîñêîïèè Äîíåöêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà Ðàäåíêî Åâãåíèé Åâãåíüåâè÷ – àññèñòåíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè è ýíäîñêîïèè Äîíåöêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà

ISBN

© Ï.Ã.Êîíäðàòåíêî, Í.Ë.Ñìèðíîâ, Å.Å.Ðàäåíêî, 2006

ÎÃËÀÂËÅÍÈÅ Ïåðå÷åíü ñîêðàùåíèé.............................................................5 Ïðåäèñëîâèå............................................................................7 Ãëàâà 1. Êðàòêèé èñòîðè÷åñêèé î÷åðê........................................11 Ãëàâà 2. Îáùèå ñâåäåíèÿ î êðîâîòå÷åíèÿõ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà..............................................26 2.1. Îñíîâíûå ïðè÷èíû ÎÊÏÏÊ.................................................26 2.2. Êëàññèôèêàöèÿ ÎÊÏÏÊ.......................................................28 2.3. Îðãàíèçàöèÿ îêàçàíèÿ ïîìîùè áîëüíûì ñ ÎÊÏÏÊ...............35 Ãëàâà 3. Ïàòîãåíåç îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà..............................................39 Ãëàâà 4. Ïàòîãåíåç îñòðîé êðîâîïîòåðè è ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà. Îáùèå ïðèíöèïû èíòåíñèâíîé òåðàïèè.............................46 4.1. Ïàòîãåíåç îñòðîé êðîâîïîòåðè è ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà......46 4.2. Îáùèå ïðèíöèïû èíòåíñèâíîé òåðàïèè (ïðîôåññîð Í.Â.Êàáàíîâà).........................................................52 Ãëàâà 5. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà..............................105 Ãëàâà 6. Îáùèå ïðèíöèïû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ÎÊÏÏÊ.........118 Ãëàâà 7. Èíñòðóìåíòàëüíàÿ äèàãíîñòèêà èñòî÷íèêà ÎÊÏÏÊ. Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû ëîêàëüíîãî ãåìîñòàçà........................123 7.1. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ ýíäîñêîïèÿ...............................................127 7.2. Ëå÷åáíàÿ ýíäîñêîïèÿ..........................................................150 Ãëàâà 8. Àíòèñåêðåòîðíàÿ òåðàïèÿ.............................................177 Ãëàâà 9. ßçâåííàÿ áîëåçíü (ïåïòè÷åñêàÿ ÿçâà) æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.....................................................197 9.1. Ëå÷åáíàÿ òàêòèêà ïðè îñòðîì ÿçâåííîì ãàñòðîäóîäåíàëüíîì êðîâîòå÷åíèè.............................................215 9.2. Ïåðôîðàöèÿ êðîâîòî÷àùèõ ÿçâ............................................222 9.3. Ïåïòè÷åñêèå (ðåöèäèâíûå) ÿçâû àíàñòîìîçà, îñëîæíåííûå êðîâîòå÷åíèåì.....................................................224 9.4. Õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ïðè êðîâîòî÷àùèõ ÿçâàõ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè...............................229 Ãëàâà 10. Êðîâîòî÷àùèå îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà.............................. 258 Ãëàâà 11. Ñèíäðîì Ìàëëîðè-Âåéññà......................................... 270 3

Ãëàâà 12. Îñòðîêðîâîòî÷àùèå îïóõîëè îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà..........................................................276 Ãëàâà 13. Îñòðîå êðîâîòå÷åíèå ïðè ñèíäðîìå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè..............................................................................289 Ãëàâà. 14. Ðåäêèå ïðè÷èíû îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà.............................................329 14.1. Ïàòîëîãèÿ îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû....................331 14.2. Áîëåçíè ñèñòåìû êðîâè.....................................................364 14.2.1. Êðîâîòå÷åíèÿ ïðè îíêîãåìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ............................................................................365 14.2.2. Êðîâîòå÷åíèÿ ïðè âðîæäåííûõ è ïðèîáðåòåííûõ êîàãóëîïàòèÿõ...........................................................................369 14.2.3. Êðîâîòå÷åíèÿ ïðè àíåìèÿõ è òðîìáîöèòîïåíèÿõ...............374 14.2.4. Êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ìèêðîòðîìáîâàñêóëèòàõ..................... 376 14.3. Âðîæäåííûå (íàñëåäñòâåííûå) è ïðèîáðåòåííûå àíãèîýêòàçèè.............................................................................380 14.4. Çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, îáìåíà âåùåñòâ è ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû.........................................................389 14.5. Èíôåêöèîííûå è ïàðàçèòàðíûå çàáîëåâàíèÿ.......................395 Çàêëþ÷åíèå............................................................................405 Ëèòåðàòóðà.............................................................................412

4

ÏÅÐÅ×ÅÍÜ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ ÀÄ – àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ÀÄà – àíòèäèóðåòè÷åñêèé ãîðìîí ÀÄñèñ – ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ÀÄñð – ñðåäíåå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ÀÊÒà – àäðåíîêîðòèêîòðîïíûé ãîðìîí ÀëÀÒ – àëàíèíàìèíîòðàíñôåðàçà ÀñÀÒ – àñïàðòàòàìèíîòðàíñôåðàçà ÁÄÑ – áîëüøîé ñîñî÷åê äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â/â – âíóòðèâåííî ÂÈ× – âèðóñ èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà â/ì – âíóòðèìûøå÷íî ÃÎ – ãëîáóëÿðíûé îáúåì ÃÝÊ – ãèäðîêñèýòèëêðàõìàëû ÃÝÐÁ – ãàñòðîýçîôàãåàëüíàÿ ðåôëþêñíàÿ áîëåçíü ÄÂÑ – ñèíäðîì äèññåìèíèðîâàííîãî ñâåðòûâàíèÿ êðîâè ÆÊÒ – æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò ÆÏ – æåë÷íûé ïóçûðü ÈÁÑ – èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà ÈÂË – èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ ÈÏÏ – èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû ÈÒ – èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ ÊÒ – êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ËÏÓ – ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèå ó÷ðåæäåíèÿ ÌÐÒ – ìàãíèòî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ÍÏÂÑ – íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà ÍßÊ – íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò ÎÄÍ – îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ÎÈÒ – îòäåëåíèå èíòåíñèâíîé òåðàïèè ÎÊÏÏÊ – îñòðîå êðîâîòå÷åíèå â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ÎÍÌÊ – îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ÎÏÑÑ – îáùåå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå ñîñóäîâ ÎÐ – îïåðàöèîííûé ðèñê ÎÖÊ – îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè Ïà – ïðîñòàãëàíäèíû ÏÔÎÑ – ïåðôòîðîðãàíè÷åñêèå ñîåäèíåíèÿ ï/ê – ïîäêîæíî 5

ÐÐÊ – ðèñê ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ÐÝ – ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíûå âìåøàòåëüñòâà Ñ – ñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ ÑÇÏ – ñâåæåçàìîðîæåííàÿ ïëàçìà ÑÇÝ – ñèíäðîì Çîëëèíãåðà-Ýëëèñîíà ÑÈ – ñåðäå÷íûé èíäåêñ ÑÎÝ – ñêîðîñòü îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ ÑÏ – ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ ÑÑÑ – ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà ÒÔ – òêàíåâîé ôàêòîð ÒÝËÀ – òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè ÓÇ – óëüòðàçâóêîâîé/óëüòðàçâóêîâàÿ/óëüòðàçâóêîâóþ ÓÇÈ – óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ÓÇÄà – óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ ÔÊÑ – ôèáðîêîëîíîñêîïèÿ ÔÍÎ – ôàêòîð íåêðîçà îïóõîëè ÔÝÃÄÑ – ôèáðîýçîôàãîãàñòîðîäóîäåíîñêîïèÿ ÖÂÄ – öåíòðàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå ×ÑÑ – ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ÝÊà – ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ ÝÐÕà – ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ðåòðîãðàäíàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ ÍÐ – Helicobacter pylori IL – èíòåðëåéêèíû PaCO 2 – àðòåðèàëüíîå íàïðÿæåíèå óãëåêèñëîòû ÐàÎ 2 – àðòåðèàëüíîå íàïðÿæåíèå êèñëîðîäà Rõ – ðåíòãåíîãðàôèÿ/ðåíòãåíîñêîïèÿ SaO 2 – íàñûùåíèå àðòåðèàëüíîé êðîâè êèñëîðîäîì SvO 2 – íàñûùåíèå âåíîçíîé êðîâè êèñëîðîäîì TNF-α – ôàêòîð íåêðîçà îïóõîëè

6

Ïàìÿòè íàøåãî ó÷èòåëÿ çàñëóæåííîãî ðàáîòíèêà âûñøåé øêîëû Óêðàèíû, ïðîôåññîðà Âàëåíòèíà Àíòîíîâè÷à Õàðàáåðþøà ïîñâÿùàåòñÿ

ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ Îñòðîå êðîâîòå÷åíèå â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà (ÎÊÏÏÊ) äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îñòàåòñÿ ñëîæíîé è âî ìíîãîì íåðåøåííîé ìåäèöèíñêîé ïðîáëåìîé. Íåñìîòðÿ íà ñîâðåìåííûå äîñòèæåíèÿ õèðóðãèè, àíåñòåçèîëîãèè è ðåàíèìàòîëîãèè, òðàíñôóçèîëîãèè è ýíäîñêîïèè, ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ, ïîïðåæíåìó, îñòàþòñÿ âåñüìà äàëåêèìè îò æåëàåìûõ. Ïî äàííûì âåäóùèõ õèðóðãè÷åñêèõ êëèíèê îáùàÿ ëåòàëüíîñòü ïðè ÎÊÏÏÊ â Ðîññèè, ÑØÀ è Âåëèêîáðèòàíèè íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ: 10-30% - Ðîññèÿ, 6-10% - ÑØÀ, 4-10% - Âåëèêîáðèòàíèÿ. Ïðè÷åì â ÑØÀ îíà íå ìåíÿåòñÿ óæå íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäíèõ 30 ëåò, à â Ðîññèè – 40 (À.À.Ãðèíáåðã è ñîàâò., 1999; Þ.Ì.Ïàíöûðåâ è Å.Ä.Ôåäîðîâ, 1999 è äð.). Îñîáåííî âåëèêà ëåòàëüíîñòü ñðåäè ëèö ñòàðøå 60 ëåò (äî 40%), à òàêæå ñðåäè áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè - äî 65% (Ï.Ä.Ôîìèí è ñîàâò., 2005, 2006). Ëåòàëüíîñòü ïðè ðåöèäèâå êðîâîòå÷åíèÿ òàêæå îñòàåòñÿ âûñîêîé è íå èìååò òåíäåíöèè ê ñíèæåíèþ: åå óðîâåíü â ñðåäíåì ñîñòàâëÿåò 20-40% (Pandzins, 1994; Rockall è ñîàâò., 1996; À.À.Ãðèíáåðã è coàâò., 1996). Íå ìåíåå óäðó÷àþùèì âûãëÿäèò ïîêàçàòåëü ñìåðòíîñòè ïðè ýêñòðåííûõ îïåðàöèÿõ íà âûñîòå êðîâîòå÷åíèÿ - îí â 3-5 ðàçà âûøå òàêîâîãî ïðè îïåðàöèÿõ, âûïîëíåííûõ ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ. Îäíà èç ãëàâíûõ ïðè÷èí âûñîêîé ëåòàëüíîñòè ïðè ÎÊÏÏÊ – ïîçäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ. Ïðè÷åì ýòî êàñàåòñÿ êàê áîëüíûõ, ñ çàïóùåííûì îñíîâíûì çàáîëåâàíèåì (íàïðèìåð, ÿçâåííàÿ áîëåçíü, îñëîæíåííàÿ ïåíåòðàöèåé èëè ñòåíîçîì, öèððîç ïå÷åíè â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè, òÿæåëàÿ ñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ, îñëîæíåííàÿ îáðàçîâàíèåì îñòðûõ ÿçâ è ýðîçèé è ò.ä.), òàê è áîëüíûõ, îáðàùàþùèõñÿ çà ïîìîùüþ â ïîçäíèå ñðîêè îò íà÷àëà íåïîñðåäñòâåííî ñàìîãî êðîâîòå÷åíèÿ.  ðåçóëüòàòå çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëî áîëüíûõ, ïîñòóïàþùèõ â òÿæåëîì è êðàéíå òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, êîãäà äàæå â ïðÿìîì ñìûñëå ãåðîè÷åñêèå óñèëèÿ âðà÷åé íå â ñîñòîÿíèè ñïàñòè æèçíü ïàöèåíòó.  ÷àñòíîñòè â Óêðàèíå â 2005 ãîäó ïîçäíåå ñóòîê îò íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ îáðàòèëîñü çà ïîìîùüþ 37,6% áîëüíûõ (Ï.Ä.Ôîìèí è ñîàâò., 2006).

7

Íå ìåíåå âàæíûìè ïðè÷èíàìè ÿâëÿþòñÿ îøèáêè, äîïóùåííûå ïðè äèàãíîñòèêå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, íåàäåêâàòíàÿ èíôóçèîííîòðàíñôóçèîííàÿ è àíòèñåêðåòîðíàÿ òåðàïèÿ, íåïðàâèëüíî âûáðàííûé ñïîñîá è îáúåì îïåðàöèè, òåõíè÷åñêèå îøèáêè, äîïóùåííûå âî âðåìÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, ïîãðåøíîñòè â âåäåíèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà è ïîðîé, çàïîçäàëîå è íåäîñòàòî÷íî àêòèâíîå ëå÷åíèå îñëîæíåíèé. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî çà ïîñëåäíèå 10-15 ëåò ÷èñëî áîëüíûõ ñ îñòðûì êðîâîòå÷åíèåì â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà óâåëè÷èëîñü ïðèìåðíî â 1,5 ðàçà. Ïðè÷åì ñîîòíîøåíèå, òàê íàçûâàåìûõ, ÿçâåííûõ è íå ÿçâåííûõ êðîâîòå÷åíèé ïîñòåïåííî ñìåùàåòñÿ â ñòîðîíó ïîñëåäíèõ. Êðîìå òîãî, îòìå÷åíà òåíäåíöèÿ óâåëè÷åíèÿ ÷èñëà áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, èìåþùèõ, íåðåäêî òÿæåëûå ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, ó êîòîðûõ çíà÷èòåëüíî ñíèæåíà óñòîé÷èâîñòü ê îñòðîé êðîâîïîòåðå è îïåðàöèîííîé òðàâìå. Êëèíè÷åñêàÿ ãàñòðîèíòåñòèíàëüíàÿ ýíäîñêîïèÿ äîñòàòî÷íî ïðî÷íî è øèðîêî âîøëà â õèðóðãè÷åñêóþ ïðàêòèêó, îäíàêî è ïî ñåé äåíü, â ëèòåðàòóðå ñóùåñòâóþò ðàçëè÷íûå òîëêîâàíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ óñòîé÷èâîãî è íåóñòîé÷èâîãî ãåìîñòàçà, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü íåðåäêî ïðèâîäèò ê íåîïðàâäàííîé âûæèäàòåëüíîé òàêòèêå. Îòñóòñòâóåò åäèíñòâî ìíåíèé î öåëåñîîáðàçíîñòè è ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ òîãî èëè èíîãî ñïîñîáà ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà â çàâèñèìîñòè îò ïðè÷èíû è èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Áîëåå òîãî, âî ìíîãèõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ ïî ðàçíûì ïðè÷èíàì ýíäîñêîïè÷åñêèå ñïîñîáû îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè åãî ðåöèäèâà âîîáùå íå èñïîëüçóþòñÿ. Ïðè ýòîì íåîïðàâäàííîå óâëå÷åíèå ýêñòðåííûìè õèðóðãè÷åñêèìè âìåøàòåëüñòâàìè, ò.å. àêòèâíîé òàêòèêîé, ëèøü óâåëè÷èâàåò îáùóþ è ïîñëåîïåðàöèîííóþ ëåòàëüíîñòü. Àíàëèç äàííûõ ëèòåðàòóðû è ïîâñåäíåâíàÿ ïðàêòè÷åñêàÿ äåÿòåëüíîñòü ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî è äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïðèìåíÿþòñÿ âåñüìà ñïîðíûå, à íåðåäêî ïðîñòî óñòàðåëûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Èìååò ìåñòî íåñîãëàñîâàííîñòü â òåðìèíîëîãèè è ïîíèìàíèè ñðî÷íîñòè îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ýòèõ áîëüíûõ, à òàêæå ïîðàçèòåëüíàÿ ïóòàíèöà â íàçâàíèÿõ îïåðàöèé â çàâèñèìîñòè îò ñðîêîâ ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàð. Ñïîðíûìè è íå äî êîíöà ðåøåííûìè îñòàþòñÿ âîïðîñû êà÷åñòâåííîãî ñîñòàâà èíôóçèîííîé, ìåäèêàìåíòîçíîé è ïðîòèâîÿçâåííîé òåðàïèè. Ê ãëóáîêîìó ñîæàëåíèþ, íå ðåäêèìè ÿâëÿþòñÿ ñëó÷àè, êîãäà 8

âûáîð ñïîñîáà è îáúåìà íåîòëîæíîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà îñóùåñòâëÿåòñÿ íå â çàâèñèìîñòè îò ïðè÷èíû êðîâîòå÷åíèÿ è òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, à â ñîîòâåòñòâèè ñ ëè÷íûìè ïðèâÿçàííîñòÿìè õèðóðãà, êîòîðûå, íåðåäêî, áûâàþò îñíîâàíû íà íåáîëüøîì ÷èñëå íàáëþäåíèé è ÿâëÿþòñÿ îøèáî÷íûìè.  ÷àñòíîñòè, ýòî êàñàåòñÿ ïðèìåíÿåìîé è ñåãîäíÿ îïåðàöèè óøèâàíèÿ/ïðîøèâàíèÿ êðîâîòî÷àùåé ÿçâû – âìåøàòåëüñòâà, âûïîëíåíèå êîòîðîãî ñîïðÿæåíî ñ ÷ðåçâû÷àéíî âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â ñâÿçè ñ ðåöèäèâîì êðîâîòå÷åíèÿ. Âñå âûøåñêàçàííîå ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî ïðîáëåìà ëå÷åíèÿ îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà îñòàåòñÿ êðàéíå àêòóàëüíîé, íåðåøåííîé è òðåáóåò âñåñòîðîííåãî ñèñòåìíîãî èçó÷åíèÿ, êàê â òåîðåòè÷åñêîì, òàê è ïðàêòè÷åñêîì ïëàíå. Âìåñòå ñ òåì àíàëèç ëèòåðàòóðíûõ äàííûõ ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî çà ïîñëåäíèå ãîäû íàêîïëåí îãðîìíûé îïûò ïðèìåíåíèÿ ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðåæäå âñåãî, ýòî îòíîñèòñÿ ê ýíäîñêîïè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ, áåç êîòîðîãî íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ïðàêòè÷åñêè íå ìûñëèìî ñîâðåìåííîå ëå÷åíèå îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Íàðÿäó ñ íèì äëÿ äèàãíîñòèêè ïðè÷èíû è èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ âñå øèðå èñïîëüçóþòñÿ ÓÇÈ, ÊÒ, ÌÐÒ, ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Îäíàêî èõ ðîëü è ìåñòî â äèàãíîñòèêå ÎÊÏÏÊ ïðåäñòîèò åùå óòî÷íèòü. Àêòèâíûå íàó÷íûå èçûñêàíèÿ ïîñëåäíèõ ëåò ñïîñîáñòâîâàëè âíåäðåíèþ â øèðîêóþ êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ôèçè÷åñêèõ è ìåäèêàìåíòîçíûõ ñïîñîáîâ îñòàíîâêè ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ, ïðîôèëàêòèêè åãî ðåöèäèâà, êàê ýíäîñêîïè÷åñêèõ, òàê è ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíûõ, ÷òî ïîçâîëèëî ïåðåñìîòðåòü ñóùåñòâóþùèå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ. Çíà÷èòåëüíûé îïûò íàêîïëåí ïî ïðèìåíåíèþ íîâûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ êîððåêöèè êðîâîïîòåðè (ãèäðîêñèýòèëêðàõìàëû, ïåðôòîðîðãàíè÷åñêèå ñîåäèíåíèÿ), ïîäàâëåíèÿ æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè (áëîêàòîðû ïðîòîííîé ïîìïû), ëå÷åíèÿ ïîñëåäñòâèé êðîâîòå÷åíèÿ è ò.ä. Îäíàêî öåëåñîîáðàçíîñòü è ýôôåêòèâíîñòü èõ ïðèìåíåíèÿ â çàâèñèìîñòè îò êîíêðåòíîé êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè íóæäàåòñÿ â àíàëèçå è äàëüíåéøåì èçó÷åíèè. Íàêîíåö ïðåäëîæåíû íîâûå òèïû õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ, ïîçâîëèâøèå äîñòè÷ü, êàê áîëåå íàäåæíîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ, òàê è óìåíüøåíèÿ ÷àñòîòû ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. Ïðèâåäåííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóåò î âàæíîñòè è ñëîæíîñòè 9

èçëàãàåìîé ïðîáëåìû äëÿ ïðàêòè÷åñêîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ. Âñå ýòî è ïîáóäèëî íàñ èçëîæèòü ñâîè âçãëÿäû íà ìíîãèå âîïðîñû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ýòîé ãðîçíîé ïàòîëîãèåé.  êíèãå ïðåäñòàâëåí îïûò ðàáîòû Äîíåöêîãî ãîðîäñêîãî ñïåöèàëèçèðîâàííîãî öåíòðà ïî ëå÷åíèþ áîëüíûõ ñ îñòðûì êðîâîòå÷åíèåì â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, ðàñïîëîæåííîãî íà áàçå êëèíèêè ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè è ýíäîñêîïèè Äîíåöêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà è ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ¹16 ã. Äîíåöêà. Çà ïåðèîä ñ 1981 (ãîä îñíîâàíèÿ öåíòðà) ïî 2005 ãîäû ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü áîëåå 12.000 áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè ïðè÷èíàìè îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Íåñìîòðÿ íà îãðàíè÷åííûé îáúåì êíèãè, ìû ñòðåìèëèñü èçëîæèòü íå òîëüêî ñâîè ïîçèöèè, íî è ðåêîìåíäîâàòü äëÿ ïðèìåíåíèÿ íà ïðàêòèêå ñàìûå ñîâðåìåííûå äîñòèæåíèÿ îòå÷åñòâåííîé è çàðóáåæíîé õèðóðãèè . Àâòîðû â ïîëíîé ìåðå îòäàþò ñåáå îò÷åò â òîì, ÷òî íàø òðóä íå ÿâëÿåòñÿ íè áåçóïðå÷íûì, íè èñ÷åðïûâàþùèì, è áóäóò ïðèçíàòåëüíû òåì ÷èòàòåëÿì, êîòîðûå óêàæóò íàì íà îøèáêè, íåòî÷íîñòè è íåîáõîäèìûå èñïðàâëåíèÿ.

10

ÃËÀÂÀ 1. ÊÐÀÒÊÈÉ ÈÑÒÎÐÈ×ÅÑÊÈÉ Î×ÅÐÊ Îñòðîå êðîâîòå÷åíèå â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà áûëî èçâåñòíî âðà÷àì ãëóáîêîé äðåâíîñòè (Öåëüçèé, Ãàëåí) è â ïåðèîä ñðåäíåâåêîâüÿ (Àâèöåííà). Îäíàêî ïåðâîå ñîîáùåíèå î ëåòàëüíîì èñõîäå, ïðè÷èíîé êîòîðîãî ÿâèëàñü êðîâîòî÷àùàÿ ÿçâà æåëóäêà, ïðèíàäëåæèò Littre (1704). Ôàêòè÷åñêè ñ ýòîãî âðåìåíè íà÷èíàåòñÿ, òàê íàçûâàåìûé, êëèíè÷åñêèé ïåðèîä â ðàçâèòèè ýòîé ïðîáëåìû, â òå÷åíèå êîòîðîãî ïðîèçâîäèëîñü íàêîïëåíèå îïûòà, èçó÷åíèå è îáîáùåíèå íîâûõ ôàêòîâ î ïðè÷èíàõ, ìåòîäàõ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ÎÊÏÏÊ. Âìåñòå ñ òåì â òî âðåìÿ áîëüøèé èíòåðåñ âûçûâàëî èçó÷åíèå ÿçâåííîé áîëåçíè è åå îñëîæíåíèé. Áîëåå 100 ëåò íàêàïëèâàëèñü è ñèñòåìàòèçèðîâàëèñü çíàíèÿ î ïðè÷èíàõ êðîâîòå÷åíèé. Ïåðâûì ôóíäàìåíòàëüíûì èññëåäîâàíèåì ïî ýòîé ïðîáëåìå ÿâëÿþòñÿ «Àêàäåìè÷åñêèå ÷òåíèÿ î õðîíè÷åñêèõ áîëåçíÿõ» Ôåäîðà Óäåíà, âûøåäøèå â 1816 ãîäó â Ðîññèè.  ýòîì çíà÷èòåëüíîì íàó÷íîì òðóäå äîñòàòî÷íî ïîäðîáíî áûëè îïèñàíû ïðîÿâëåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè è åå îñëîæíåíèÿ: êðîâîòå÷åíèå è ïðîáîäåíèå.  1829 ã. Gruveilhier îïèñàë ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêóþ êàðòèíó è ñèìïòîìû ÿçâû æåëóäêà. Îí ñ÷èòàë, ÷òî îñíîâíûìè ïðèçíàêàìè ÿçâû æåëóäêà ÿâëÿþòñÿ áîëü, ðâîòà è êðîâîòå÷åíèå. Ýòè ñèìïòîìû ïîëó÷èëè íàçâàíèå òðèàäû Êðþâåëüå è íà ïðîòÿæåíèè äîñòàòî÷íî äëèòåëüíîãî âðåìåíè ñ÷èòàëèñü äîñòîâåðíûìè ïðèçíàêàìè çàáîëåâàíèÿ. Ëèøü ïîñëå âíåäðåíèÿ â øèðîêóþ êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî ìåòîäà èññëåäîâàíèÿ áûëî äîêàçàíî ñóùåñòâîâàíèå áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ÿçâ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, íå îñëîæíåííûõ êðîâîòå÷åíèåì.  ïîñëåäóþùåì â ðàáîòàõ Ñ. Õîòîâèöêîãî (1836), Wirchov (1852) è äð. áûëî äàíî îïèñàíèå íîâûõ ïðèçíàêîâ ÿçâåííîé áîëåçíè - ãîëîäíûå áîëè, ãèïåðñåêðåòîðíàÿ ðâîòà è ò.ä., à òàêæå åå îñëîæíåíèé.  òå ãîäû ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ ïðè æåëóäî÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ íîñèëè âåñüìà îãðàíè÷åííûé õàðàêòåð (ïîêîé, ãîëîä, ãëîòàíèå êóñî÷êîâ ëüäà è ïðèåì îùåëà÷èâàþùèõ ïðåïàðàòîâ). Îòñþäà ïîíÿòíà äîâîëüíî âûñîêàÿ ëåòàëüíîñòü, íàáëþäàâøàÿñÿ ïðè ýòîé ïàòîëîãèè. Ðàçâèòèå æåëóäî÷íîé õèðóðãèè (Ìårrem, 1810, Â.À.Áàñîâ, 1842 è äð.) ïîñëóæèëî îñíîâàíèåì äëÿ ïåðâûõ ïîïûòîê îñòàíîâèòü ïðîôóçíîå êðîâîòå÷åíèå îïåðàòèâíûì ïóòåì.  1880 ã. Åiselsberg âïåðâûå âûïîëíèë èññå÷åíèå êðîâîòî÷àùåé ÿçâû æåëóäêà è óøèâàíèå îáðàçîâàâøåãîñÿ îòâåðñòèÿ. Îäíàêî, íå11

ñìîòðÿ íà íåáëàãîïðèÿòíûé èñõîä îïåðàöèè, èìåííî ñ ýòîãî âðåìåíè íà÷èíàåòñÿ íîâàÿ ýïîõà â ëå÷åíèè îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà è ñâÿçàíà îíà ñ èìåíàìè òàêèõ áëèñòàòåëüíûõ õèðóðãîâ òîãî âðåìåíè, êàê Rydygier, Van Kleef, Ìikulicz, Íàñkår, Ñ.Ï.Ôåäîðîâ, Rovsing, Witzel, Êãînlein, Doyen, Roux, Î.À.Þöåâè÷, È.Ê.Ñïèæàðíûé, Ï.Ä.Ñîëîâîâ, Finsterer, Ñ.Ñ.Êóçüìèí, Â.À.Îïïåëü, Ñ.È.Ñïàñîêóêîöêèé, Íàberer, íåñêîëüêî ïîçäíåå Ñ.Ñ.Þäèí, Á.À.Ïåòðîâ, Ñ.Ï.Ôåäîðîâ, Þ.Þ.Äæàíåëèäçå, Å.Ë.Áåðåçîâ, Â.È.Ñòðó÷êîâ, Ý.Â.Ëóöåâè÷, Ì.Ý.Êîìàõèäçå, Á.Ñ.Ðîçàíîâ, Â.Ñ.Ìàÿò, Þ.Å.Áåðåçîâ, Weinberg, Wray, Wangensteen, Â.Ä.Áðàòóñü, Â.Ñ.Ñàâåëüåâ, Þ.Ì.Ïàíöûðåâ, À.È.Ãîðáàøêî è ìíîãèõ äðóãèõ.  òî äàëåêîå âðåìÿ, â êîíöå ÕIÕ âåêà, â ïîääåðæêó õèðóðãè÷åñêîãî ñïîñîáà ëå÷åíèÿ êðîâîòî÷àùèõ ÿçâ âûñòóïèë Rydygier, âûïîëíèâøèé â 1881 ã. ïåðâóþ â ìèðå ðåçåêöèþ æåëóäêà ïðè ÿçâåííîì ñòåíîçå.  1882 ã. Van Kleef âïåðâûå ïðîèçâåë óñïåøíóþ ðåçåêöèþ ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà ñ èññå÷åíèåì ÿçâû, îñëîæíåííîé êðîâîòå÷åíèåì, ó þíîøè 16 ëåò, à â 1886 ã. Íàñkår âûïîëíèë óñïåøíîå êëèíîâèäíîå èññå÷åíèå êðîâîòî÷àùåé ÿçâû æåëóäêà è â äàëüíåéøåì ðåêîìåíäîâàë ýòó îïåðàöèþ îñëàáëåííûì áîëüíûì. Âìåñòå ñ òåì ïîñëåäóþùèå íàáëþäåíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî èññå÷åíèå ÿçâû, ðàñïîëîæåííîé íà çàäíåé ñòåíêå æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè, à èíîãäà ÿâëÿåòñÿ ïðîñòî íåâîçìîæíûì.  ñâÿçè ñ ýòèì Ìikulicz (1888) ïðåäëîæèë ãàñòðîòîìèþ, ïðèæèãàíèå ÿçâû è ïèëîðîïëàñòèêó.  äàëüíåéøåì îïåðàöèè Åiselsberg, Íàñkår è Ìikulicz ïðèîáðåëè çíà÷èòåëüíóþ ïîïóëÿðíîñòü, à íåêîòîðûå èç íèõ ïðèìåíÿþòñÿ è äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè.  1892 ã. Doyen ïðè êðîâîòî÷àùåé ÿçâå æåëóäêà âïåðâûå âûïîëíèë ñîâåðøåííî íîâóþ îïåðàöèþ - ãàñòðîýíòåðîñòîìèþ, êîòîðàÿ â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 40 ëåò ïîëó÷èëà øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ñðåäè õèðóðãîâ.  1900-1903 ãã. Ñ.Ï.Ôåäîðîâ ïðåäëîæèë ñî÷åòàòü ãàñòðîýíòåðîñòîìèþ ñ ïðèæèãàíèåì êðîâîòî÷àùåé ÿçâû.  1893 ã. Roux âïåðâûå âûïîëíèë ïåðåâÿçêó âåíå÷íîé àðòåðèè íà ïðîòÿæåíèè â ñî÷åòàíèè ñ èññå÷åíèåì êðîâîòî÷àùåé ÿçâû ìàëîé êðèâèçíû æåëóäêà. Ïåðåâÿçêó ñîñóäîâ íà ïðîòÿæåíèè è âîêðóã ÿçâû ïðîèçâîäèëè Rovsing è Witzel. Îá àêòóàëüíîñòè ïðîáëåìû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ òÿæåëûõ êðîâîòå÷åíèé ÿçâåííîãî ãåíåçà ñâèäåòåëüñòâóåò òî, ÷òî â 1906 ã. ïðîâîäÿòñÿ äâà ñúåçäà õèðóðãîâ, íà êîòîðûõ îáñóæäàþòñÿ âîïðîñû òàê12

òèêè è âûáîðà ìåòîäà ëå÷åíèÿ. Íà VI ñúåçäå ðîññèéñêèõ õèðóðãîâ Î.À.Þöåâè÷ è È.Ê.Ñïèæàðíûé âïåðâûå âûñêàçûâàþò ìíåíèå î öåëåñîîáðàçíîñòè âûïîëíåíèÿ êàê ìîæíî áîëåå ðàííèõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ. Îäíàêî ïðè âûáîðå ìåòîäà îïåðàöèè ïðåäïî÷òåíèå îòäàâàëîñü ïðèæèãàíèþ ÿçâû è íàëîæåíèþ ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçà. Âûñîêàÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü, íå òîëüêî ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà, íî äàæå ïîñëå ìåíåå òðàâìàòè÷íûõ îïåðàöèé, çàñòàâèëà Êãînlein âûñêàçàòüñÿ íà XXXV ñúåçäå íåìåöêèõ õèðóðãîâ (1906) â ïîëüçó âûæèäàòåëüíîé òàêòèêè íà âûñîòå ïðîôóçíîãî êðîâîòå÷åíèÿ è ðåêîìåíäîâàòü îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî òîëüêî ïîñëå åãî îñòàíîâêè è ïðîâåäåíèÿ íåîáõîäèìîé ïîäãîòîâêè. Ñäåðæàííûå ðåêîìåíäàöèè îáîèõ ñúåçäîâ ìîæíî îáúÿñíèòü ëèøü òåì, ÷òî íè îòå÷åñòâåííûå, íè çàðóáåæíûå õèðóðãè â òî âðåìÿ íå èìåëè äîñòàòî÷íîãî îïûòà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÿçâåííîãî êðîâîòå÷åíèÿ.  íà÷àëå ÕÕ ñòîëåòèÿ ïîÿâëÿþòñÿ äâå ñîâåðøåííî ïðîòèâîïîëîæíûå ïî âçãëÿäàì íà òàêòèêó äîêòîðñêèå äèññåðòàöèè. Ïðè ýòîì, åñëè Ï.Ä.Ñîëîâîâ (1908) ïðåäïî÷òåíèå îòäàâàë âûæèäàòåëüíîé òàêòèêå è òåðàïåâòè÷åñêèì ìåðîïðèÿòèÿì, òî Â.Ð.Õåñèí (1911) ðàòîâàë çà íåìåäëåííîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, îñîáåííî ó áîëüíûõ ñ ÿçâåííûì àíàìíåçîì.  äàëüíåéøåì Ð.Ð.Áóðøàí (1914), È.È.Ãðåêîâ (1914) è Finsterer (1918) ïûòàëèñü äîêàçàòü ïðåèìóùåñòâî ðàííèõ îïåðàöèé ïðè ïðîôóçíûõ ÿçâåííûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ, îáúÿñíÿÿ âûñîêóþ ëåòàëüíîñòü ñëèøêîì äëèòåëüíûì ïðèìåíåíèåì êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ è âûïîëíåíèåì ïîçäíèõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, êîãäà áîëüíîé íàõîäèòñÿ óæå â êðàéíå òÿæåëîì ñîñòîÿíèè. Îäíàêî êàæäûé èç íèõ èìåë íåáîëüøîé îïûò õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ êðîâîòå÷åíèé. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â òî âðåìÿ ëå÷åíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé íàõîäèëîñü â âåäåíèè òåðàïåâòîâ. Âûñòóïèâøèé ñ äîêëàäîì íà XV ñúåçäå Ðîññèéñêèõ õèðóðãîâ (1922) òåðàïåâò À.È.Áóëàâèíöåâ òâåðäî îòñòàèâàë íåîáõîäèìîñòü è öåëåñîîáðàçíîñòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè êðîâîòå÷åíèé. Òàêîé æå òî÷êè çðåíèÿ ïðèäåðæèâàëèñü Í.Ä.Ñòðàæåñêî, Ì.Ï.Êîí÷àëîâñêèé è äð. Ñóùåñòâåííûõ âîçðàæåíèé ýòî íå âûçûâàëî, òàê êàê äîñòàòî÷íîãî îïûòà îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, êðîâîòî÷àùåé ÿçâû æåëóäêà ó îòå÷åñòâåííûõ õèðóðãîâ åùå íå áûëî. Îäíàêî íà î÷åðåäíîì XVI ñúåçäå Ðîññèéñêèõ õèðóðãîâ (1924) Ñ.Ñ.Êóçüìèí â ïðîãðàììíîì äîêëàäå ñäåëàë âûâîä î íåîáõîäèìîñòè 13

âûïîëíåíèÿ ýêñòðåííîé îïåðàöèè - ðåçåêöèè æåëóäêà ïðè ïîâòîðÿþùèõñÿ êðîâîòå÷åíèÿõ. Îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ äîêëàä÷èêà ïîääåðæàëè Â.À.Îïïåëü, Ï.Ä.Ñîëîâîâ, èçìåíèâøèé ñâîè âçãëÿäû â ïîëüçó áîëåå àêòèâíîé òàêòèêè, à òàêæå äðóãèå õèðóðãè.  1927 ã. íà ñòðàíèöàõ îòå÷åñòâåííûõ æóðíàëîâ ðàçâåðíóëàñü äèñêóññèÿ î âûáîðå íàèáîëåå ýôôåêòèâíîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ ÎÊÏÏÊ. Îäíè àâòîðû – òåðàïåâòû - Ì.Ï.Êîí÷àëîâñêèé, Í.Ä.Ñòðàæåñêî, Ì.Â.ßñèíîâñêèé è äð. îòñòàèâàëè êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, äðóãèå – õèðóðãè - Í.Í.Ïåòðîâ, Â.Í.Ðîçàíîâ è äð. ðåêîìåíäîâàëè ëèøü íà÷èíàòü ëå÷åíèå ñ êîíñåðâàòèâíûõ ìåðîïðèÿòèé, íî ïðè îòñóòñòâèè óñïåõà – íåìåäëåííî îïåðèðîâàòü áîëüíîãî. Ôàêòè÷åñêè òîãäà áûëè ñôîðìóëèðîâàíû îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ òàê íàçûâàåìîé àêòèâíî-âûæèäàòåëüíîé òàêòèêè.  1928 ã. Ñ.È.Ñïàñîêóêîöêèé äîëîæèë íà çàñåäàíèè ðóññêîãî õèðóðãè÷åñêîãî îáùåñòâà î 7 áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ÿçâåííîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Àâòîð âûñêàçàëñÿ çà ðàííåå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå, à îïåðàöèåé âûáîðà ñ÷èòàë ðåçåêöèþ æåëóäêà. Íå áûëî åäèíñòâà ìíåíèé î ìåòîäàõ ëå÷åíèÿ îñòðîãî ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ è çà ðóáåæîì. Îäíàêî âñå áîëüøåå ÷èñëî õèðóðãîâ ñêëîíÿëîñü ê ìíåíèþ î íåîáõîäèìîñòè ïðèìåíåíèÿ áîëåå àêòèâíîé õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè. Òàê Friedemann â 1927 ã. ñîîáùèë î 18 ðåçåêöèÿõ æåëóäêà ïðè ïðîôóçíîì ÿçâåííîì êðîâîòå÷åíèè ñ îäíèì ëåòàëüíûì èñõîäîì. Ñ 1918 ïî 1931 ã.ã. Finsterer ïðîîïåðèðîâàë 93 áîëüíûõ, èç íèõ 20 ÷åëîâåê óìåðëî (20,4%). Îäíàêî ëåòàëüíîñòü ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ïåðâûå 24-48 ÷àñîâ, îêàçàëàñü çíà÷èòåëüíî íèæå (4,8%), ÷åì ïîñëå äëèòåëüíîé è áåçóñïåøíîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè (28,5%). Àâòîð âûñêàçàë ìûñëü î òîì, ÷òî òÿæåëàÿ è äëèòåëüíàÿ àíåìèÿ âûçûâàåò íåáëàãîïðèÿòíûå èçìåíåíèÿ ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ è ýòî ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ëåòàëüíûõ èñõîäîâ. Áîëåå àêòèâíàÿ òàêòèêà ëå÷åíèÿ ÿçâåííîãî ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ áûëà ïîääåðæàíà íà êîíãðåññå õèðóðãîâ â Ïàðèæå â 1932 ã. Ñëåäóåò îòäàòü äîëæíîå îòå÷åñòâåííûì õèðóðãàì, êîòîðûå òàêæå îòñòàèâàëè àêòèâíóþ òàêòèêó ëå÷åíèÿ êðîâîòå÷åíèé. Òàê Ñ.Ñ.Þäèí è Á.À.Ïåòðîâ â 1936 ã. ñîîáùèëè î òîì, ÷òî ïðè âûæèäàòåëüíîé òàêòèêå ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 23,3%, à ïîñëå âûïîëíåíèÿ ðàííèõ îïåðàöèé ñíèçèëàñü äî 14,8%.  äîâîåííûå ãîäû Ñ.Ñ.Þäèí è Í.Finsterer áûëè îñíîâíûìè ïðîïàãàíäèñòàìè â Åâðîïå ðàííåãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ îñòðîêðîâîòî÷àùèõ ÿçâ ìåòîäîì ðå14

çåêöèè æåëóäêà.  1938 ãîäó Finsterer, â ÷àñòíîñòè, âûñêàçàë ìíåíèå î òîì, ÷òî «…çîëîòîé âåê æåëóäî÷íîé õèðóðãèè íàñòóïèò òîãäà, êîãäà âñå ñëó÷àè ÿçâåííûõ êðîâîòå÷åíèé áóäóò îïåðèðîâàòüñÿ â ïåðâûå 48 ÷àñîâ îò íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ». Íà÷èíàÿ ñ 30-õ ãîäîâ ÕÕ ñòîëåòèÿ, â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè îñòðûõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé ñòàëè íàìå÷àòüñÿ íåêîòîðûå óñïåõè.  îïðåäåëåííîé ìåðå ýòî áûëî ñâÿçàíî ñ âêëþ÷åíèåì â êîìïëåêñ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ïåðåëèâàíèÿ êîíñåðâèðîâàííîé êðîâè. Ðàáîòàìè Â.Í.Øàìîâà, Þ.Þ.Äæàíåëèäçå (1934), Gordon-Taylor (1935, Å.Ë.Áåðåçîâà (1936) è ðÿäà äðóãèõ áûëà ïîêàçàíà öåëåñîîáðàçíîñòü ïðèìåíåíèÿ ãåìîòðàíñôóçèé, êàê ñ öåëüþ âîñïîëíåíèÿ êðîâîïîòåðè, òàê è ñ öåëüþ ãåìîñòàçà.  1935 ã. Ìàrriot è Êårwick ïðåäëîæèëè ïåðåëèâàíèå áîëüøèõ äîç êðîâè (3-4 ë) ïðè ëå÷åíèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé, ïðèäàâàÿ âåäóùåå çíà÷åíèå âîçìåùåíèþ êðîâîïîòåðè. Îäíàêî äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ (Finsterer, 1949, Ñ.Ñ.Þäèí, 1955; Á.Ñ.Ðîçàíîâ, 1960; Ñ.Ì.Áîâà, 1967; Â.Ä.Áðàòóñü, 1972 è äð.) ïîêàçàëè, ÷òî îñòàíîâèòü ïðîôóçíîå êðîâîòå÷åíèå ÿçâåííîé ýòèîëîãèè ñ ïîìîùüþ ãåìîòðàíñôóçèé óäàåòñÿ íå âñåãäà. Òåì áîëåå, íåâîçìîæíî áûëî äîêàçàòü, îñòàíîâèëîñü ëè êðîâîòå÷åíèå îò ïåðåëèòîé êðîâè èëè îò ïàäåíèÿ äàâëåíèÿ, çàìåäëåíèÿ êðîâîòîêà è îáðàçîâàíèÿ òðîìáà. Âñå ýòî äàëî ïîâîä Á.Ñ.Ðîçàíîâó â 1960 ãîäó ñêàçàòü: «…íåðåäêî ñðåäè íåîïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ êðîâîòå÷åíèå îñòàíàâëèâàåòñÿ òîëüêî ñ îêîí÷àòåëüíîé îñòàíîâêîé ñåðäöà». Ïðè ýòîì õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî ó îäíèõ áîëüíûõ ãåìîñòàç ìîæåò íàñòóïàòü è áåç ëå÷åíèÿ, à ó äðóãèõ - êðîâîòå÷åíèå íå ïðåêðàùàåòñÿ, íåñìîòðÿ íà ïîâòîðíûå ïåðåëèâàíèÿ êðîâè. Âìåñòå ñ òåì âîçìåùåíèå êðîâîïîòåðè ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé öåëüþ ïåðåëèâàíèÿ êðîâè, êîòîðîå öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü, êàê ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè, òàê è ïðè îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå. Ïðèìåíåíèå ìàññèâíûõ ãåìîòðàíñôóçèé ïîçâîëèëî Ñ.Ñ.Þäèíó ñ 1937 ïî 1942 ã.ã. ñíèçèòü ëåòàëüíîñòü ïîñëå îïåðàöèé, âûïîëíåííûõ íà âûñîòå êðîâîòå÷åíèÿ, ñ 16,8 äî 12,3%. Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà íàìåòèâøóþñÿ òåíäåíöèþ â ñòîðîíó àêòèâèçàöèè õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, äîâîëüíî áîëüøîå ÷èñëî âðà÷åé îòäàâàëî ïðåäïî÷òåíèå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Èõ ïîçèöèè óñèëèëèñü ïîñëå ðàáîò äàòñêîãî âðà÷à Ìåulengracht (1934), ïîñâÿùåííûõ ìåòîäó àêòèâíîãî êîðìëåíèÿ áîëüíûõ è íàçíà÷åíèÿ ùåëî÷åé â ïåðèîä êðîâîòå÷åíèÿ. Àâòîð 15

îáîñíîâàííî óòâåðæäàë, ÷òî ïîñëå êðîâîïîòåðè áîëüíûå íóæäàþòñÿ â óêðåïëÿþùåì ëå÷åíèè, à ïðèìåíÿåìûé äî ýòîãî ãîëîä íå òîëüêî îêàçûâàåò âðåäíîå âëèÿíèå íà îðãàíèçì â öåëîì, íî è ñïîñîáñòâóåò íåáëàãîïðèÿòíîìó âîçäåéñòâèþ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî íà ÿçâó è îáðàçîâàâøèéñÿ òðîìá. Ìåulengracht áûëà ðàçðàáîòàíà ùàäÿùàÿ äèåòà, ñîñòîÿùàÿ èç ðàçëè÷íûõ áëþä è âìåñòå ñ òåì ïîëíîöåííàÿ ïî êàëîðèéíîñòè è ñîäåðæàíèþ âèòàìèíîâ. Ïèùà, íåéòðàëèçóþùàÿ ñîëÿíóþ êèñëîòó, óìåíüøàåò ïåðèñòàëüòèêó è ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ è çàæèâëåíèÿ ÿçâåííîãî äåôåêòà. Ïðåäëîæåííàÿ Ìåulengracht äèåòà ñ íåêîòîðûìè äîïîëíåíèÿìè øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ è ïî ñåé äåíü. Ìåæäó òåì ýòîò ìåòîä íå ÿâëÿëñÿ íîâûì, òàê êàê åùå Í.À.Ñàâåëüåâ (1894), Lenhartz (1904) è À.È.ßðîöêèé (1928) ëå÷èëè áîëüíûõ ñ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì ðàñøèðåííîé äèåòîé è íàçíà÷åíèåì îùåëà÷èâàþùèõ ïðåïàðàòîâ. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî Ìåulengracht áûëè ïîëó÷åíû õîðîøèå ðåçóëüòàòû (ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 4,2%), ýòîò ìåòîä ìîã áûòü ïðèìåíåí ëèøü ó áîëüíûõ ñ ëåãêèì êðîâîòå÷åíèåì, êîãäà ýôôåêòèâíûìè îêàçûâàëèñü è äðóãèå ñïîñîáû ëå÷åíèÿ. Ïðè òÿæåëûõ ïðîôóçíûõ ÿçâåííûõ êðîâîòå÷åíèÿõ, âîçíèêàþùèõ èç êðóïíîãî àððîçèðîâàííîãî ñîñóäà, ýòî ëå÷åíèå îêàçûâàëîñü íåñîñòîÿòåëüíûì, âîçíèêàëè ïîâòîðíûå ãåìîððàãèè, è â êîíå÷íîì èòîãå îáåñêðîâëåííûå áîëüíûå ïåðåäàâàëèñü õèðóðãàì äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà â òàêîì áåçíàäåæíîì ñîñòîÿíèè çàêîíîìåðíî ñîïðîâîæäàëèñü âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ.  ñâÿçè ñ ýòèì Ñ.Ñ.Þäèí íàçâàë ýòè îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà «îïåðàöèÿìè îò÷àÿíèÿ», òàê êàê ëåòàëüíîñòü ïðè íèõ äîñòèãàëà 36-50%. Ïðè ýòîì íåëüçÿ íå ñîãëàñèòüñÿ è åùå ñ îäíèì âûñêàçûâàíèåì Ñ.Ñ.Þäèíà (1939) î òîì, ÷òî â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ áîëüíîé ïîãèáíåò ðàíüøå, ÷åì äèåòà Ìåulengracht îêàæåò ñâîå äåéñòâèå. Ñ 30-õ ãîäîâ ÕÕ ñòîëåòèÿ ñòàëè ôîðìèðîâàòüñÿ òðè îñíîâíûõ íàïðàâëåíèÿ â âûáîðå ìåòîäà ëå÷åíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé è òàêòèêè õèðóðãà: 1. Ñòîðîííèêè àêòèâíîé òàêòèêè, ðåêîìåíäîâàâøèå ïðè ïðîôóçíîì êðîâîòå÷åíèè ðàííåå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî - â ïåðâûå 24-48 ÷àñîâ îò íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ (Finsterer, 1931; Ñ.Ñ.Þäèí, 1933; Á.Ñ.Ðîçàíîâ, 1950; Ñ.Â.Ãåéíàö è À.À.Èâàíîâ, 1956 è äð.).

2. Ñòîðîííèêè àêòèâíî-âûæèäàòåëüíîé òàêòèêè íà÷èíàëè ëå÷åíèå ïðîôóçíûõ êðîâîòå÷åíèé ñ êîíñåðâàòèâíûõ ìåðîïðèÿòèé, à 16

ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè ñ÷èòàëè åãî ðåöèäèâ (Þ.Þ.Äæàíåëèäçå, 1933; Íàberer, 1939; À.À.Íåìèëîâ, 1941; Ì.Ã.Êàìåí÷èê, 1951; Â.È.Ñòðó÷êîâ è Ý.Â.Ëóöåâè÷, 1961; Ì.Ý.Êîìàõèäçå è Ò.È.Àõìåòåëè, 1961; Â.Ñ.Ìàÿò ñ ñîàâò., 1970; Â.Ä.Áðàòóñü, 1971 è äð.).

3. Ñòîðîííèêè âûæèäàòåëüíîé òàêòèêè îòäàâàëè ïðåäïî÷òåíèå êîìïëåêñíîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, âêëþ÷àÿ ãåìîòðàíñôóçèè è äðóãèå òåðàïåâòè÷åñêèå ñðåäñòâà; îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ðåêîìåíäîâàëîñü âûïîëíÿòü â «ìåæóòî÷íîì ïåðèîäå» (Å.Ë.Áåðåçîâ, 1935; Á.Ê.Ðàáèíîâè÷, 1939; Ã.Ì.Ãóðåâè÷ è À.Ñ.Ãóáåíêî, 1967 è äð.).  ïîñëåâîåííûé ïåðèîä áûë ðåøåí ãëàâíûé îðãàíèçàöèîííûé âîïðîñ, è áîëüíûå ñ îñòðûì æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì ïîäëåæàëè óæå ãîñïèòàëèçàöèè òîëüêî â õèðóðãè÷åñêèå ñòàöèîíàðû, ãäå èì äîëæíà áûëà ïðîâîäèòüñÿ äèàãíîñòèêà èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, îïðåäåëåíèå ñòåïåíè òÿæåñòè êðîâîïîòåðè, êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, à ïðè íåîáõîäèìîñòè è îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî. Áëàãîäàðÿ ðàííåé ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ è ïðèìåíåíèþ ïî ñóòè ýêñòðåííûõ îïåðàöèé ïðè ìàññèâíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ ëåòàëüíîñòü óäàëîñü ñíèçèòü ñ 20 äî 4-6% (Ñ.Ñ.Þäèí, 1955; Ñ.Â.Ãåéíàö è À.À.Èâàíîâ, 1956; Á.Ñ.Ðîçàíîâ, 1960; Ñ.Ì.Áîâà, 1967; À.È.Ãîðáàøêî, 1974). Ýòè öèôðû êàê íåëüçÿ ëó÷øå îïðàâäàëè âûñêàçûâàíèå Ñ. Ñ. Þäèíà: «Ïðè íàëè÷èè äîñòàòî÷íûõ äàííûõ, óêàçûâàþùèõ íà ÿçâåííûé õàðàêòåð íà÷àâøåãîñÿ îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ, ó ëèö íå ñëèøêîì ìîëîäûõ è íå ÷ðåçìåðíî ñòàðûõ ëó÷øå îïåðèðîâàòü, ÷åì âûæèäàòü. À åñëè îïåðèðîâàòü, òî ëó÷øå âñåãî ñðàçó, ò. å. â ïåðâûå ñóòêè. Íèêàêèìè òðàíñôóçèÿìè êðîâè íå óäàåòñÿ èñïðàâèòü òî, ÷òî ïðè÷èíèò ïîòåðÿ âðåìåíè». Ñëåäóåò, îäíàêî, çàìåòèòü, ÷òî ìíîãèå àâòîðû îáúåäèíÿëè â ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå èñòèííûå îïåðàöèè «íà âûñîòå êðîâîòå÷åíèÿ» è îïåðàöèè, âûïîëíåííûå ñðàçó ïîñëå åãî îñòàíîâêè. Íåñêîëüêî õóæå âûãëÿäÿò ðåçóëüòàòû ñòîðîííèêîâ àêòèâíî-âûæèäàòåëüíîé òàêòèêè. Òàê, ëåòàëüíîñòü ïîñëå îïåðàöèé, âûïîëíåííûõ â ñâÿçè ñ íåýôôåêòèâíîñòüþ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè èëè â ñâÿçè ñ ðåöèäèâîì êðîâîòå÷åíèÿ ñîñòàâèëà 23-45% (Íårron, 1960 - 45%; Darin, 1961 - 28%; Â.Â.Ðóìÿíöåâ, 1965 - 23%; Dorsley, 1965 - 28%; Ìiller, 1966 - 27,5%; Cogbill, 1966 - 30,8%; Landor, 1966 - 28,6%; Ñ.Ñ.Êóðáàíàåâà, 1968 - 28,2%; È.3.Êîçëîâ è Ò.Ï.Àíäðîñîâà, 1968 34,28%). Ñòîëü âûñîêèå ïîêàçàòåëè ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòè îáúÿñíÿþòñÿ òåì, ÷òî çíà÷èòåëüíîå ÷èñëî áîëüíûõ îïåðèðîâàëîñü óæå â êðàéíå òÿæåëîì ñîñòîÿíèè. Îñîáåííî íåáëàãîïðèÿòíî ñêàçûâàëàñü 17

íà ïîêàçàòåëÿõ ëåòàëüíîñòè äëèòåëüíàÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî îïåðàòèâíàÿ àêòèâíîñòü ïðè àêòèâíî-âûæèäàòåëüíîé òàêòèêå çíà÷èòåëüíî íèæå, ÷åì ïðè àêòèâíîé, è â ñâÿçè ñ ýòèì îáùàÿ ëåòàëüíîñòü ó ñòîðîííèêîâ àêòèâíî-âûæèäàòåëüíîé òàêòèêè, ïîðîé, áûëà íèæå, ÷åì ó ñòîðîííèêîâ àêòèâíîé. Ïîñëå ñìåðòè Ñ.Ñ.Þäèíà óìàìè õèðóðãîâ ïîñòåïåííî çàâëàäåëî ïðåäëîæåíèå Å.Ë.Áåðåçîâà (1956) î âûæèäàòåëüíîé òàêòèêå. Àâòîð ðåêîìåíäîâàë íà÷èíàòü ëå÷åíèå ñ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè è âûïîëíÿòü ñðî÷íóþ îïåðàöèþ ëèøü ïðè îòñóòñòâèè îò íåå ýôôåêòà. Áîëüíûõ ñ îñòàíîâèâøèìñÿ êðîâîòå÷åíèåì îí ïðåäëàãàë îïåðèðîâàòü ÷åðåç 2-4 íåäåëè. Ñëåäóåò ïðèçíàòü, ÷òî, ïðèäåðæèâàÿñü óêàçàííîé òàêòèêè, õèðóðãè îòìå÷àëè ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòè. Î÷åðåäíîé ýòàï â ëå÷åíèè îñòðîãî æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ íàñòóïèë â 1960 ãîäó, êîãäà Salmon â ýêñïåðèìåíòå óñòàíîâèë, ÷òî ïðè ñíèæåíèè òåìïåðàòóðû æåëóäêà äî +15°Ñ îáúåì êðîâè, ïðèòåêàþùåé ê æåëóäêó, óìåíüøàåòñÿ íà 66%. Ýòîò ìåòîä áûë èñïîëüçîâàí â êëèíèêå äëÿ ëå÷åíèÿ 35 áîëüíûõ. Ïîñëå ïðîâåäåííîé ëîêàëüíîé ãèïîòåðìèè æåëóäêà 11 ïàöèåíòîâ ñêîí÷àëîñü.  1962 ã.

Wangensteen ïîëó÷èë áîëåå îáíàäåæèâàþùèå ðåçóëüòàòû, íî êðîâîòå÷åíèå óäàâàëîñü îñòàíîâèòü ëèøü âðåìåííî. Àâòîð ñ÷èòàë, ÷òî ïîñëå ãèïîòåðìèè ñëåäóåò âûïîëíÿòü ñðî÷íûå ðåçåêöèè æåëóäêà. Laygue, Levy, Ìàloflosse (1964) ïîñëå òàêîãî ëå÷åíèÿ ïîòåðÿëè 11 áîëüíûõ èç 17, ëå÷èâøèõñÿ ïî ïîâîäó ìàññèâíûõ æåëóäî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé. Á.À.Ïåòðîâ è Í.Í.Êîðåíåâ (1967) ïðèìåíèëè ëîêàëüíóþ ãèïîòåðìèþ ó 38 áîëüíûõ. Èç 9 áîëüíûõ ñ ÿçâîé æåëóäêà ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèÿ íàñòóïèë ó 5, è 3 èç íèõ ñêîí÷àëèñü. Ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà èññëåäîâàòåëåé, ïðèìåíÿâøèõ ëîêàëüíóþ ãèïîòåðìèþ æåëóäêà, ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò íàáëþäàåòñÿ îáû÷íî ïðè óìåðåííûõ êðîâîòå÷åíèÿõ. Ïðè ìàññèâíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ, îñîáåííî ïðè ëîêàëèçàöèè ÿçâû â æåëóäêå, ýôôåêòèâíîñòü â ïëàíå ãåìîñòàçà ëîêàëüíîé ãèïîòåðìèè êðàéíå íèçêàÿ – ÷àñòî íàáëþäàëèñü òÿæåëûå ðåöèäèâèðóþùèå êðîâîòå÷åíèÿ ñ ëåòàëüíûì èñõîäîì. Âìåñòå ñ òåì, ñëåäóåò ñîãëàñèòüñÿ ñ ìíåíèåì Â.Ä.Áðàòóñÿ (1972) è À.È.Ãîðáàøêî (1974), ÷òî ãèïîòåðìèÿ æåëóäêà ìîæåò íàéòè ïðèìåíåíèå òàì, ãäå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíî áîëüøóþ îïàñíîñòü, ÷åì êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå è âûæèäàíèå. Ïðåæäå âñåãî, ýòî áîëüíûå ñ òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòî18

ëîãèåé â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè, à òàêæå ñ ÷ðåçâû÷àéíî äëèòåëüíûìè ñðîêàìè êðîâîòå÷åíèÿ (ñ êðàéíå òÿæåëîé àíåìèåé).  ýòîò ïåðèîä âðåìåíè ñîâåðøåíñòâîâàëèñü ìåòîäû äèàãíîñòèêè èñòî÷íèêà è ïðè÷èíû êðîâîòå÷åíèÿ. Îäíàêî íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûé â òî âðåìÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé ñïîñîá èññëåäîâàíèÿ, â òîì ÷èñëå è íà âûñîòå êðîâîòå÷åíèÿ, ïîçâîëÿë äèàãíîñòèðîâàòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ó 60-65% áîëüíûõ. Áîëåå òîãî, ýêñòðåííîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îêàçûâàåòñÿ ìàëîýôôåêòèâíûì êàê ïðè ðÿäå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé (îñòðûå ÿçâû, ýðîçèâíûå è ãåìîððàãè÷åñêèå ãàñòðèòû), òàê è âñëåäñòâèå ñîçäàþùèõñÿ óñëîâèé â ïèùåâàðèòåëüíîì òðàêòå - íàëè÷èå æèäêîé êðîâè è ñãóñòêîâ. Ïðîäîëæàþùååñÿ êðîâîòå÷åíèå íåðåäêî çàñòàâëÿëî õèðóðãîâ ðåøàòüñÿ íà ýêñòðåííóþ îïåðàöèþ, âî âðåìÿ êîòîðîé ëèáî íå óäàâàëîñü íàéòè èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ, ëèáî îáíàðóæèâàëèñü ïîâåðõíîñòíûå èçúÿçâëåíèÿ (Â.À.Ñàìñîíîâ, 1966; Â.Ä.Áðàòóñü, 1971 è äð.). Ïðèíöèïèàëüíî íîâàÿ ýðà â äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè ÎÊÏÏÊ íà÷àëàñü â 1962 ãîäó, êîãäà Hirschowitz âïåðâûå ïðèìåíèë ôèáðîýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèþ. Àâòîð ñîîáùèë îá îáñëåäîâàíèè 500 áîëüíûõ, òî÷íîñòü äèàãíîñòèêè ñîñòàâèëà 88%.  ðàáîòàõ Ðàlmer (1969) è Hirschowitz (1970) áûëà ïîêàçàíà íåîáõîäèìîñòü ïðèìåíåíèÿ è âûñîêàÿ èíôîðìàòèâíîñòü ýêñòðåííîãî ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ó áîëüíûõ ñ îñòðûì æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì. Ïåðâûå ñîîáùåíèÿ î ïðèìåíåíèè ýíäîñêîïè÷åñêîãî ìåòîäà â äèàãíîñòèêå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ áûëè îáíàäåæèâàþùèìè (Ðàlmer, 1968; Â.È.Ñòðó÷êîâ è ñîàâò., 1969; Hirschowitz, 1970; Gabrielson, 1970; Hoon, 1970; Â.È.Ðûæèêîâ, 1970; Â.Â.Ñåìåíîâ, 1971; Í.Ñ.Óòåøåâ è ñîàâò., 1971). ×èñëî áîëüíûõ ñ íåóñòàíîâëåííûì äèàãíîçîì ñîêðàòèëîñü äî 6,5% (Ý.Â.Ëóöåâè÷ è Í.Í.Áåëîâ, 1970). Âìåñòå ñ òåì âûñêàçûâàëîñü è îòðèöàòåëüíîå îòíîøåíèå ê ýíäîñêîïèè è åå ðîëè â ýêñòðåííîé äèàãíîñòèêå ïðè÷èíû êðîâîòå÷åíèÿ (Gabriel 1968; Bazan è Nilson, 1970; Halmagi 1970). Íà âûñîòå êðîâîòå÷åíèÿ ïðàâèëüíûé äèàãíîç óäàâàëîñü ïîñòàâèòü íå áîëåå ÷åì ó 60% áîëüíûõ (Houssei è ñîàâò., 1969; Dupuy, 1971). Äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ, íàïðàâëåííûå íà ñîâåðøåíñòâîâàíèå ìåòîäèêè è òåõíèêè îáñëåäîâàíèÿ, à òàêæå ñîâåðøåíñòâîâàíèå ñàìèõ ýíäîñêîïîâ, äîêàçàëè âîçìîæíîñòü è íåîáõîäèìîñòü âûïîëíåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ó êðàéíå òÿæåëûõ áîëüíûõ, à ìèíèìàëüíàÿ òðàâìàòè÷íîñòü è âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ñäåëàëè ýòîò ìåòîä âåäóùèì â äèàãíîñòèêå èñòî÷íèêà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðî19

âîòå÷åíèÿ (Â.Ñ.Ñàâåëüåâ è ñîàâò., 1972, 1977; Sugawa è ñîàâò., 1973; Ginestal è ñîàâò., 1975; Weill è ñîàâò., 1975; Þ.È.Ãàëëèíãåð è ñîàâò., 1975; Iglesias è ñîàâò., 1979; Â.Ä.Áðàòóñü è ñîàâò., 1980; Þ.Ì.Ïàíöûðåâ è Þ.È.Ãàëëèíãåð, 1984 è äð.).  1974 ãîäó J.A.H.Forrest è ñîàâò. âïåðâûå îïèñàëè ýíäîñêîïè÷åñêèå ñòèãìàòû (ïðèçíàêè) ÿçâåííîãî ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ, à òàêæå óñòàíîâèëè èõ çíà÷èìîñòü â îïðåäåëåíèè ÷àñòîòû è ñðîêîâ âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâà ãåìîððàãèè.  ïîñëåäóþùèõ èññëåäîâàíèÿõ áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ðèñê ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ çàâèñèò åùå è îò ñòåïåíè òÿæåñòè êðîâîïîòåðè, ëîêàëèçàöèè ÿçâû, âîçðàñòà áîëüíîãî, ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè è ò.ä. (Foster è ñîàâò., 1978; Storey è ñîàâò., 1981; Wirtz è ñîàâò., 1984; Siewert è ñîàâò., 1985; À.Ï.Äîöåíêî è ñîàâò., 1985, 1987; Â.Ä.Áðàòóñü è ñîàâò., 1986; Â.Ò.Çàéöåâ è ñîàâò., 1987, 1989; Þ.Ò.Êîìàðîâñêèé è È.È.Áàñèñòþê, 1988; Þ.À.Íåñòåðåíêî è ñîàâò., 1988; Â.À.Õàðàáåðþø è ñîàâò., 1988, 1999 è äð.). Îäíàêî ýíäîñêîïèè áûëà óãîòîâàíà åùå îäíà âàæíåéøàÿ ðîëü – ÷åðåç ðàáî÷èé êàíàë ýíäîñêîïà îêàçàëîñü âîçìîæíûì âîçäåéñòâîâàòü íåïîñðåäñòâåííî íà èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ñ öåëüþ äîñòèæåíèÿ ãåìîñòàçà è ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Äëÿ ýòîãî áûëè ðàçðàáîòàíû ðàçëè÷íûå ìåòîäèêè ëîêàëüíîãî ãåìîñòàçà – äèàòåðìîýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ, òåðìîêîàãóëÿöèÿ, èíúåêöèîííûé ñïîñîá, ëàçåðíàÿ êîàãóëÿöèÿ, ïîçäíåå – êëèïèðîâàíèå, ëèãèðîâàíèå, àðãîíîïëàçìåííàÿ è ðàäèîâîëíîâàÿ êîàãóëÿöèÿ è äðóãèå. Èìåííî áëàãîäàðÿ ýíäîñêîïèè â êîíöå 70-õ íà÷àëå 80-õ ãîäîâ ÕÕ ñòîëåòèÿ íà÷èíàþò ïåðåñìàòðèâàòüñÿ òàêòè÷åñêèå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ îñòðîãî æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè âñå áîëüøåå ÷èñëî õèðóðãîâ ïîêàçàíèåì ê ýêñòðåííîé îïåðàöèè ñ÷èòàþò íåýôôåêòèâíîñòü ýíäîñêîïè÷åñêèõ ñïîñîáîâ ãåìîñòàçà. Ó áîëüíûõ ñ îñòàíîâëåííûì êðîâîòå÷åíèåì îòñðî÷åííûå îïåðàöèè ðåêîìåíäóåòñÿ âûïîëíÿòü â áëèæàéøèå 24-48 ÷àñîâ ñ ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè, ÷òî çàâèñèò îò ñòåïåíè ðèñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ (Foco è ñîàâò., 1983; Bormen è ñîàâò., 1985; Deutsch è ñîàâò., 1985; Â.Ä.Áðàòóñü è ñîàâò., 1986; Â.Ï.Ïåòðîâ è ñîàâò., 1987; Â.Ò.Çàéöåâ è ñîàâò.,1987; Ï.Ì.Ïîñòîëîâ è ñîàâò., 1987; Â.À.Õàðàáåðþø è ñîàâò., 1988; Þ.À.Íåñòåðåíêî è ñîàâò., 1988 è äð.). Âíåäðåíèå â õèðóðãè÷åñêóþ ïðàêòèêó íîâûõ ýôôåêòèâíûõ ïðåïàðàòîâ «ãåìîñòàòè÷åñêîãî» äåéñòâèÿ, ïðîòèâîøîêîâûõ ñðåäñòâ, ïðèìåíåíèå ýíäîòðàõåàëüíîãî íàðêîçà è ñîâåðøåíñòâîâàíèå èíôóçèîííîé è ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè îñòðîé êðîâîïîòåðè, êàê âî âðåìÿ îïåðàöèè, òàê 20

è â áëèæàéøèì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, íåñîìíåííî, ñïîñîáñòâîâàëè çíà÷èòåëüíîìó óëó÷øåíèþ ðåçóëüòàòîâ êàê ïëàíîâûõ, òàê è ýêñòðåííûõ îïåðàöèé. Îïðåäåëåííóþ ðîëü â óëó÷øåíèè ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îñòðûì æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì ñûãðàëî âíåäðåíèå â øèðîêóþ êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó íîâûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè – áëîêàòîðîâ Í-2 ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ, íîâûõ àíòàöèäíûõ ïðåïàðàòîâ, ñåëåêòèâíûõ Ì-õîëèíîëèòèêîâ, à â ïîñëåäóþùåì - áëîêàòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèìåíåíèå â êîìïëåêñå ëå÷åíèÿ ñîâðåìåííûõ ïðîòèâîÿçâåííûõ ñðåäñòâ, íàðÿäó ñ àêòèâíûì èñïîëüçîâàíèåì ñïîñîáîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà, ïîçâîëÿåò ó ìíîãèõ áîëüíûõ èçáåæàòü íå òîëüêî âûïîëíåíèÿ äàëåêî íåáåçîïàñíîé ýêñòðåííîé îïåðàöèè, íî è âîîáùå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Òàê, åñëè 19801985 ãîäàõ îïåðàòèâíàÿ àêòèâíîñòü ïðè ÿçâåííîì ãàñòðîäóîäåíàëüíîì êðîâîòå÷åíèè ñîñòàâëÿëà 50-60%, òî â 2000-2005 ãîäàõ – îíà íå ïðåâûøàåò 8-15% (Â.Ä.Áðàòóñü è ñîàâò., 1986; Â.À.Õàðàáåðþø è ñîàâò., 1986; Â.Ò.Çàéöåâ è ñîàâò., 1987; Ë.À.Êîâàëü÷óê è ñîàâò., 1988; À.Ã.Êîpîòêåâè÷ è ñîàâò., 1998; Þ.Ì.Ïàíöûðåâ è ñîàâò., 1998; Hiramoto è ñîàâò., 1999; Â.Í.Ñîòíèêîâ è ñîàâò., 2000; À.À.Êóðûãèí è ñîàâò., 2001; Å.Ä.Ôåäîðîâ è ñîàâò., 2003; À.Â.Îâ÷èííèêîâ, 2004; À.À.Øåïòóëèí, 2004; Ï.Ä.Ôîìèí è ñîàâò., 2005; Ï.Ã.Êîíäðàòåíêî è ñîàâò., 2005 è äð.). Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà äîñòèæåíèÿ ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, âñå æå ó îïðåäåëåííîé ÷àñòè áîëüíûõ âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü âûïîëíåíèÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, â ò.÷. è ýêñòðåííîãî.  ñâÿçè ñ ýòèì âûáîð ñïîñîáà è îáúåìà îïåðàöèè íå ïåðåñòàåò îáñóæäàòüñÿ â íàó÷íîé ëèòåðàòóðå. Áëàãîäàðÿ ðàáîòàì Finsterer, 1930; Íàberer, 1933; Ñ.È.Ñïàñîêóêîöêîãî 1948; Ñ.Ñ.Þäèíà, 1955; À.À.Ðóñàíîâà, 1956 è äð. íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè îñíîâíûì õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì ïðè ÿçâåííîì êðîâîòå÷åíèè ñ÷èòàëàñü ðåçåêöèÿ æåëóäêà. Âìåñòå ñ òåì ìíîãî÷èñëåííûå êëèíè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ðåçåêöèÿ æåëóäêà äëÿ îáåñêðîâëåííûõ áîëüíûõ ñ ìàññèâíûì æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì ÿâëÿåòñÿ âåñüìà òðàâìàòè÷íîé è òÿæåëîé îïåðàöèåé, à â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðîñòî íåïåðåíîñèìîé. Ñëàáûì ìåñòîì ðåçåêöèè æåëóäêà, îñîáåííî ïî Áèëüðîò-II, ÿâëÿåòñÿ çàêðûòèå êóëüòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Íè îäèí èç ðàçðàáîòàííûõ ñïîñîáîâ åå çàøèâàíèÿ íå ãàðàíòèðóåò îò íåñîñòîÿòåëüíîñ21

òè øâîâ, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ó 4-46% áîëüíûõ ñ ÿçâåííûì êðîâîòå÷åíèåì. Íå ìåíåå óäðó÷àþùèìè âûãëÿäÿò ïîêàçàòåëè ëåòàëüíîñòè, êîòîðàÿ ïðè ýêñòðåííûõ îïåðàöèÿõ äîñòèãàåò 20-25%. Êðîìå òîãî, ó 10-15% ïàöèåíòîâ â îòäàëåííîì ïåðèîäå ðàçâèâàþòñÿ ïîñòãàñòðîðåçåêöèîííûå ñèíäðîìû, ÷òî â ðÿäå ñëó÷àåâ òðåáóåò âûïîëíåíèÿ ïîâòîðíîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà (Farthmann è Kirchner, 1982; Ì.È.Êóçèí è ñîàâò.,1982; Â.Ò.Çàéöåâ è Í.Í.Âåëèãîöêèé, 1983; Launois è ñîàâò., 1986; Â.Ä.Áðàòóñü è ñîàâò., 1986; Ï.Ì.Ïîñòîëîâ è ñîàâò., 1987; Þ.À.Íåñòåðåíêî è ñîàâò., 1988 è äð.). Âñå ýòî òðåáîâàëî ïîèñêà áîëåå ùàäÿùèõ, íî â òî æå âðåìÿ äîñòàòî÷íî íàäåæíûõ ñ òî÷êè çðåíèÿ ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ, õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Ïåðâóþ îðãàíîñîõðàíÿþùóþ îïåðàöèþ ïðè ìàññèâíîì ÿçâåííîì êðîâîòå÷åíèè âûïîëíèë Weinberg â 1952 ãîäó. Ñóòü åå ñîñòîÿëà â ïðîøèâàíèè êðîâîòî÷àùåé ÿçâû, ïèëîðîïëàñòèêå è ñòâîëîâîé âàãîòîìèè. Õîðîøèå ðåçóëüòàòû ïîñëå ïðèìåíåíèÿ îðãàíîñîõðàíÿþùèõ ñ âàãîòîìèåé îïåðàöèé áûëè ïîëó÷åíû Farris è Smith (1963); Dorten (1966); Wray è Wangensteen (1969); Â.Ñ. Ìàÿòîì ñ ñîàâò. (1970); Murat è ñîàâò. (1979); Â.Ä.Áðàòóñåì è ñîàâò. (1980); Â.Ò.Çàéöåâûì è ñîàâò. (1982); Ë.À.Êîâàëü÷óêîì (1983); À.Ï.Äîöåíêî è Â.Â.Ãðóáíèêîì (1987) è äð. Ãëàâíûì ïðåèìóùåñòâîì ýòèõ âìåøàòåëüñòâ áûëà çíà÷èòåëüíî ìåíüøàÿ òðàâìàòè÷íîñòü è ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü, êîòîðóþ óäàëîñü ñíèçèòü äî 2,8-6,3%. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè â òî âðåìÿ áûëè ñòâîëîâàÿ èëè ñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ ñ ïèëîðîïëàñòèêîé è ïðîøèâàíèåì èëè èññå÷åíèåì ÿçâû.  ïîñëåäóþùåì äëÿ ëå÷åíèÿ ÿçâåííîãî êðîâîòå÷åíèÿ, â ò.÷. è ïðè âûïîëíåíèè ýêñòðåííûõ îïåðàöèé, íà÷àëè ïðèìåíÿòü ñåëåêòèâíóþ ïðîêñèìàëüíóþ âàãîòîìèþ. Ýòî âìåøàòåëüñòâî ïðèâëåêëî âíèìàíèå õèðóðãîâ òåì, ÷òî îíî ñîïðîâîæäàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíîé ëåòàëüíîñòüþ, ìàëûì ÷èñëîì ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, ìèíèìàëüíîé òðàâìàòè÷íîñòüþ è ëó÷øèìè ôóíêöèîíàëüíûìè ðåçóëüòàòàìè (Â.Ä.Áðàòóñü è ñîàâò., 1980; Â.À.Õàðàáåðþø è ñîàâò., 1980; D’Amico è ñîàâò., 1982; Â.Ï.Ïåòðîâ è ñîàâò., 1982; Þ.Ì.Ïàíöûðåâ è Â.È.Ñèäîðåíêî, 1983; Gorney è ñîàâò., 1984; Hoffmann è ñîàâò., 1987 è äð.). Âìåñòå ñ òåì, ïîñêîëüêó ýòà îïåðàöèÿ òðåáîâàëà çíà÷èòåëüíî áîëüøèõ çàòðàò âðåìåíè, ìíîãèå õèðóðãè ñ÷èòàëè öåëåñîîáðàçíûì ïðèìåíÿòü åå ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ, ïî ñóòè â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, à â êà÷åñòâå ýêñòðåííûõ îïåðàöèé ðåêîìåíäîâàëè ñòâîëîâóþ èëè ñåëåêòèâíóþ âàãîòîìèþ. Äëÿ òîãî ÷òîáû ñîêðàòèòü âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ñåëåêòèâíîé ïðîêñèìàëüíîé âàãîòîìèè Òaylor (1982) ïðåäëîæèë 22

ïðèìåíÿòü çàäíþþ ñòâîëîâóþ âàãîòîìèþ â ñî÷åòàíèè ñ ïåðåäíåé ñåðîçîìèîòîìèåé, à Íill è Âàrker (1978) - ñî÷åòàòü ïåðåäíþþ ñåëåêòèâíóþ ïðîêñèìàëüíóþ âàãîòîìèþ ñ çàäíåé ñòâîëîâîé. Àâòîðû ñ÷èòàëè áîëåå îáîñíîâàííûì ïðèìåíåíèå ýòèõ âìåøàòåëüñòâ â ýêñòðåííîé õèðóðãèè. Áîëüøóþ ðîëü â øèðîêîì âíåäðåíèè îðãàíîñîõðàíÿþùèõ ñ âàãîòîìèé îïåðàöèé ïðè ÿçâåííûõ êðîâîòå÷åíèÿõ ñûãðàëè ìíîãî÷èñëåííûå ðàáîòû À.À.Øàëèìîâà, Ì.È.Êóçèíà, Â.Ô.Ñàåíêî, Þ.Ì.Ïàíöûðåâà, Â.Ñ.Ñàâåëüåâà, Â.Ñ.Ïîìåëîâà, Ï.Ì.Ïîñòîëîâà, À.À.Êóðûãèíà è ðÿäà äðóãèõ âûäàþùèõñÿ õèðóðãîâ, äîêàçàâøèõ âîçìîæíîñòü è öåëåñîîáðàçíîñòü èõ ïðèìåíåíèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ îñëîæíåíèÿõ äóîäåíàëüíîé ÿçâû. Âûïîëíÿÿ ìèíèìàëüíûå ïî îáúåìó õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà, õèðóðãè íåðåäêî ïðèáåãàëè ê óøèâàíèþ ÿçâû èëè ïðîøèâàíèþ êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà â íåé.  òîì ÷èñëå èñïîëüçîâàëè ýòè îïåðàöèè â ñî÷åòàíèè ñî ñòâîëîâîé èëè ñåëåêòèâíîé âàãîòîìèåé. Îäíàêî ãëàâíûì íåäîñòàòêîì ïîäîáíûõ âìåøàòåëüñòâ íà ÿçâå áûë ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèÿ â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, êîòîðûé íàáëþäàëñÿ ó 7-17% áîëüíûõ. Îñîáåííî ÷àñòî äàííîå îñëîæíåíèå íàáëþäàëîñü ïðè ðàñïîëîæåíèè ÿçâû íà çàäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïðè êàëëåçíûõ è ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâàõ (Williaams è ñîàâò., 1968; Siewert è ñîàâò., 1985; Â.Ò.Çàéöåâ è ñîàâò., 1988; Â.À.Õàðàáåðþø è ñîàâò., 1989 è äð.). Íà÷èíàÿ ñ 80-õ ãîäîâ ÕÕ ñòîëåòèÿ â áûâøåì ÑÑÑÐ è, ïðåæäå, âñåãî â Óêðàèíå, íà÷èíàþò ñîçäàâàòüñÿ ñïåöèàëèçèðîâàííûå öåíòðû äëÿ áîëüíûõ ñ îñòðûì æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì, êîíå÷íîé öåëüþ êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ýòîé äàëåêî íåïðîñòîé ïàòîëîãèè (Õàðüêîâ, Êèåâ, Äîíåöê, Ëüâîâ, Îäåññà è ò.ä.). Ñîçäàíèå òàêèõ öåíòðîâ äîëæíî áûëî ïîçâîëèòü íàêàïëèâàòü è àíàëèçèðîâàòü îïûò, îñóùåñòâëÿòü ïîäãîòîâêó õèðóðãîâ ïî îêàçàíèþ ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè, áûñòðî ðàçðàáàòûâàòü è âíåäðÿòü íîâûå òàêòè÷åñêèå óñòàíîâêè, ìåòîäèêè îïåðàöèé, ñïîñîáû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ. Âî ìíîãîì èìåííî áëàãîäàðÿ ýòîìó áûëè ðàçðàáîòàíû è âíåäðåíû â ïðàêòèêó çäðàâîîõðàíåíèÿ íîâûå è íàäåæíûå ñïîñîáû èññå÷åíèÿ ÿçâ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ëþáûõ ðàçìåðîâ è ëîêàëèçàöèè (Ë.À.Êîâàëü÷óê, 1984; Â.Ä.Áðàòóñü è ñîàâò., 1986; Â.Ò.Çàéöåâ è ñîàâò., 1989; Í.Í.Âåëèãîöêèé, 1985; À.Ï.Äîöåíêî è Â.Â.Ãðóáíèê, 1988; Â.À.Õàðàáåðþø è ñîàâò., 1989; Ï.Ã.Êîíäðàòåíêî, 1990 è äð.).

23

Âñå âûøåèçëîæåííîå â áîëüøåé ñòåïåíè êàñàåòñÿ ëå÷åíèÿ ÿçâåííûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ êðîâîòå÷åíèé. Äåëî â òîì, ÷òî äî ñåðåäèíû 70-õ ãîäîâ ÕÕ ñòîëåòèÿ î òàê íàçûâàåìûõ íåÿçâåííûõ êðîâîòå÷åíèÿõ ïî÷òè íè÷åãî íå áûëî èçâåñòíî.  ëèòåðàòóðå èìåëèñü ëèøü åäèíè÷íûå ñîîáùåíèÿ, áàçèðóþùèåñÿ ëèáî íà ñëó÷àéíîé íàõîäêå âî âðåìÿ îïåðàöèè, ëèáî íà ñåêöèîííûõ äàííûõ. Ëèøü ñ âíåäðåíèåì â øèðîêóþ êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ýêñòðåííîãî ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïîÿâèëàñü âîçìîæíîñòü ïðèæèçíåííîé äèàãíîñòèêè ìíîãèõ ïðè÷èí ÎÊÏÏÊ, â ò.÷. è íå ÿçâåííûõ.  òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò øåë ïîèñê íàèáîëåå ðàöèîíàëüíîé òàêòèêè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îñòðûìè êðîâîòî÷àùèìè ÿçâàìè è ýðîçèÿìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, à òàêæå ñèíäðîìà Ìàëëîðè-Âåéññà. Ïðèìåíÿëèñü êàê âûæèäàòåëüíàÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òàêòèêà, òàê è ýêñòðåííûå, îòñðî÷åííûå è ïîçäíèå îïåðàöèè. Îäíàêî ïðè ëþáîì èç ýòèõ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ íàáëþäàëàñü äîâîëüíî, âûñîêàÿ ëåòàëüíîñòü (ïðè îñòðûõ ÿçâàõ è ýðîçèÿõ – îò 19,6 äî 54,1%, à ïðè ñèíäðîìå Ìàëëîðè-Âåéññà – îò 1,5 äî 36%). Ëèøü â ïîñëåäíåå âðåìÿ áëàãîäàðÿ ïðèìåíåíèþ ýíäîñêîïè÷åñêèõ ñïîñîáîâ ãåìîñòàçà, ñîâðåìåííûõ ïðîòèâîÿçâåííûõ ñðåäñòâ è èíôóçèîííûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ êîððåêöèè êðîâîïîòåðè áûëà ðàçðàáîòàíà òàêòèêà ëå÷åíèÿ, ïîçâîëÿþùàÿ ñíèçèòü ëåòàëüíîñòü ó ýòèõ áîëüíûõ. Äëèòåëüíîå âðåìÿ â ëèòåðàòóðå ñóùåñòâîâàëî ìíåíèå î áåñïåðñïåêòèâíîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îñòðîêðîâîòî÷àùèõ îïóõîëåé îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Ñ÷èòàëîñü, ÷òî êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò ëèøü ïðè ðàñïàäå îïóõîëè â IV ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå â ðÿäå êëèíèê, ïîêàçàëè íåñîñòîÿòåëüíîñòü ýòîé òî÷êè çðåíèÿ. Îïåðàòèâíàÿ àêòèâíîñòü ïðè ýòîé ïàòîëîãèè âîçðîñëà äî 50-60%. Îñòàåòñÿ, ïðàâäà, åùå ñðàâíèòåëüíî âûñîêîé îáùàÿ è ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü, îäíàêî, è îíà ìîæåò áûòü ñíèæåíà (Â.Ï.Ïåòðîâ è ñîàâò., 1987; Â.Ä.Áðàòóñü, 1991; Â.Ô.Ñàåíêî è ñîàâò., 1997 è äð.). Çíà÷èòåëüíûå ïðîáëåìû òðàäèöèîííî ïðåäñòàâëÿëî ëå÷åíèå îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç ãàñòðîýçîôàãàëüíûõ ôëåáýêòàçèé. Ïîñêîëüêó çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü áîëüíûõ ïîñòóïàåò ñ ìàññèâíûì êðîâîòå÷åíèåì èëè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ëåòàëüíîñòü êîëåáëåòñÿ îò 40 äî 60% (Guntz è ñîàâò., 1965; Íàrtmann è ñîàâò., 1965; Ã.Ã.Êàðàâàíîâ è Ì.Ï.Ïàâëîâñêèé, 1966; Ìàrks è ñîàâò., 1967; Ì.Ä.Ïàöèîðà è ñîàâò., 1971 è äð.). Ïðè÷åì îäèíàêîâî íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû áûëè ïîëó÷åíû ïðè ñàìûõ 24

ðàçëè÷íûõ ìåòîäàõ ëå÷åíèÿ: øóíòèðóþùèõ îïåðàöèÿõ, îïåðàöèÿõ, ïðåäóñìàòðèâàþùèõ ðàçúåäèíåíèå âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà, êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè. Ãëàâíàÿ ñëîæíîñòü ñîñòîèò â òîì, ÷òî íàèáîëåå ÷àñòî âîçíèêíîâåíèå êðîâîòå÷åíèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î ïåðåõîäå çàáîëåâàíèÿ â ñòàäèþ äåêîìïåíñàöèè.  çàêëþ÷åíèè ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â Óêðàèíå ïðîáëåìà äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà àêòèâíî èçó÷àëàñü âî ìíîãèõ êëèíèêàõ è ñâÿçàíà ñ èìåíàìè çàìå÷àòåëüíûõ îòå÷åñòâåííûõ õèðóðãîâ - Â.Ä.Áðàòóñÿ, Ï.Ä.Ôîìèíà, Â.Ô.Ñàåíêî, Ã.Ã.Êàðàâàíîâà, Ì.Ï.Ïàâëîâñêîãî, Â.À.Õàðàáåðþøà, Â.Ò.Çàéöåâà, Á.Ì.Äàöåíêî, Ã.È.Äóäåíêî, Â.Â.Áîéêî, Í.Í.Âåëèãîöêîãî, Þ.Ò.Êîìàðîâñêîãî, Ë.À.Êîâàëü÷óêà, À.Ï.Äîöåíêî, Â.Â.Ãðóáíèêà. Áëàãîäàðÿ èõ óñèëèÿì óäàëîñü ðàçðàáîòàòü ìíîãèå îðèãèíàëüíûå òàêòè÷åñêèå ïîäõîäû, âíåäðèòü â ïðàêòèêó çäðàâîîõðàíåíèÿ ñîâðåìåííûå ñïîñîáû ìåäèêàìåíòîçíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî ëå÷åíèÿ, à òàêæå íîâûå ìåòîäû õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ.

25

ÃËÀÂÀ 2. ÎÁÙÈÅ ÑÂÅÄÅÍÈß Î ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈßÕ Â ÏÐÎÑÂÅÒ ÎÐÃÀÍΠÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÊÀÍÀËÀ Ïîä ñèíäðîìîì îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà (ÎÊÏÏÊ) ïîíèìàþò èñòå÷åíèå êðîâè â ïðîñâåò ïèùåâîäà, æåëóäêà è êèøå÷íèêà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ðàçâèâàþòñÿ ãèïîâîëåìèÿ, àíåìèÿ è íàðóøåíèÿ ãîìåîñòàçà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êðîâîòå÷åíèå ìîæåò áûòü îñòðûì, âîçíèêàþùèì âíåçàïíî, è õðîíè÷åñêèì, íà÷èíàþùèìñÿ íåçàìåòíî è íåðåäêî ïðîäîëæàþùèìñÿ äëèòåëüíîå âðåìÿ. Îñòðîå êðîâîòå÷åíèå â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå òÿæåëûõ è ñëîæíûõ ýêñòðåííûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.  ñòðóêòóðå îñòðûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé áðþøíîé ïîëîñòè ÎÊÏÏÊ çàíèìàåò 4-å ìåñòî ïîñëå îñòðîãî àïïåíäèöèòà, îñòðîãî ïàíêðåàòèòà è îñòðîãî õîëåöèñòèòà. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû ÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ÎÊÏÏÊ ñîñòàâëÿåò 3-10 íà 10.000 íàñåëåíèÿ. Çàáîëåâàåìîñòü ÎÊÏÏÊ â Óêðàèíå â ñðåäíåì ñîñòàâëÿåò 4,55 (ïî îáëàñòÿì - îò 2,79 äî 6,33) íà 10.000 íàñåëåíèÿ.

2.1. ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÏÐÈ×ÈÍÛ ÎÊÏÏÊ. Îñòðîå êðîâîòå÷åíèå â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ÿâëÿåòñÿ îñëîæíåíèåì ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü èõ íàñ÷èòûâàåòñÿ áîëåå 180. Îáùèì äëÿ âñåõ ýòèõ çàáîëåâàíèé (ïåðâè÷íûõ èëè âòîðè÷íûõ) ÿâëÿåòñÿ ïîâðåæäåíèå (àððîçèÿ) ñîñóäà è èñòå÷åíèå êðîâè â ïðîñâåò òîãî èëè èíîãî îðãàíà ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà: ïèùåâîäà, æåëóäêà, äâåíàäöàòèïåðñòíîé, òîùåé, ïîäâçäîøíîé è òîëñòîé êèøîê. Ñëåäóåò äàòü îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿì ïðè÷èíà êðîâîòå÷åíèÿ è èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ. Ñ ïðàêòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ýòî äàëåêî íå âñåãäà îäíî è òîæå. Ïîä ïðè÷èíîé êðîâîòå÷åíèÿ ïîíèìàþò çàáîëåâàíèå (íîçîëîãè÷åñêóþ ôîðìó), êîòîðîå îñëîæíèëîñü êðîâîòå÷åíèåì. Íàïðèìåð, ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà, öèððîç ïå÷åíè è ò.ä.  äàííîì ñëó÷àå èìåþòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíàÿ íîçîëîãè÷åñêàÿ ôîðìà – ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà, öèððîç ïå÷åíè. Ïîä èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ïîíèìàþò ó÷àñòîê ïîâðåæäåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ñ àððîçèåé ñîñóäà 26

(àðòåðèè è/èëè âåíû) è êðîâîòå÷åíèåì èç íåãî. Íàïðèìåð, ÿçâà àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà ÿâëÿåòñÿ èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ, à ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà – ïðè÷èíîé êðîâîòå÷åíèÿ. Âìåñòå ñ òåì, öèððîç ïå÷åíè ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé êðîâîòå÷åíèÿ, à âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû ïèùåâîäà è/èëè æåëóäêà, èëè îñòðàÿ ÿçâà æåëóäêà – èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, â îäíèõ ñëó÷àÿõ ïðè÷èíà è èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ñîâïàäàþò, ò.å. ñâÿçàíû ñ îðãàíàìè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà (ïðèìåð - ÿçâåííàÿ áîëåçíü, îïóõîëè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà è äð.), â äðóãèõ – ïðè÷èíà êðîâîòå÷åíèÿ íå ñâÿçàíà ñ îðãàíàìè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, â òî âðåìÿ êàê èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ðàñïîëîæåí â òîì èëè èíîì åãî îòäåëå (ïðèìåð – îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè, ñèíäðîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè è äð.). Ê íàèáîëåå ÷àñòûì ïàòîëîãè÷åñêèì ñîñòîÿíèÿì, ïðè êîòîðûõ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ÎÊÏÏÊ îòíîñÿòñÿ: ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (â ò.÷. ïåïòè÷åñêàÿ ÿçâà àíàñòîìîçà), îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, ñèíäðîì Ìàëëîðè – Âåéññà, îïóõîëè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, ñèíäðîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Ïî íàøèì äàííûì íà èõ äîëþ ïðèõîäèòñÿ 95,5% áîëüíûõ. Ïðèìåðíî ó 3% ïàöèåíòîâ âûÿâëÿþòñÿ ðåäêèå ïðè÷èíû ÎÊÏÏÊ, à ó 1,5% - ïðè÷èíà êðîâîòå÷åíèÿ îñòàåòñÿ íå âûÿâëåííîé (Òàáë. 2.1.). Ïðèâåäåííûå â òàáëèöå 2.2. äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ðàñïîëàãàåòñÿ â âåðõíèõ îòäåëàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà (ïèùåâîä, æåëóäîê, íà÷àëüíûé îòäåë äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè) – ïðèìåðíî ó 83,6%. Çíà÷èòåëüíî ðåæå îí ðàñïîëîæåí â òîëñòîé êèøêå – ïðèìåðíî ó 11,3% áîëüíûõ, ïðè÷åì ÷àùå â ïðÿìîé êèøêå. Î÷åíü ðåäêî èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò ëîêàëèçîâàòüñÿ â òîùåé è ïîäâçäîøíîé êèøêå – ó 0,5% ïàöèåíòîâ, à ðàñïîëîæåíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ îäíîâðåìåííî â íåñêîëüêèõ îðãàíàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà íàáëþäàåòñÿ ó 3,1%. Àáñîëþòíîå áîëüøèíñòâî (70%) áîëüíûõ ñîñòàâëÿþò ìóæ÷èíû.  çàâèñèìîñòè îò ïàòîëîãèè ñîîòíîøåíèå ìóæ÷èí è æåíùèí ìîæåò èçìåíÿòüñÿ îò 2:1 (ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè) äî 9:1 (ïðè ñèíäðîìå ÌàëëîðèÂåéññà). Ñðåäè âñåõ áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì ïàöèåíòû â âîçðàñòå äî 60 ëåò ñîñòàâëÿþò ïðèìåðíî 65%, à ñòàðøå – 35%.  ïîñëåäíèå ãîäû âîçðàñòíûå ãðàíèöû áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ ñóùåñòâåííî ðàñøèðèëèñü, îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ õðîíè÷åñêîé ÿçâåííîé áîëåçíè. Äàëåêî íå ðåäêîñòüþ ÿâëÿåòñÿ îñëîæíåííîå òå÷åíèå ÿçâåííîé áîëåçíè ó äåòåé12-15 ëåò.

27

 òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê ñ ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ ïðèçíàêîâ êðîâîòå÷åíèÿ â ñòàöèîíàð ïîñòóïàåò 60% áîëüíûõ, â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè – 40%. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â ïîñëåäíèå ãîäû íàáëþäàåòñÿ òåíäåíöèÿ óâåëè÷åíèÿ êîëè÷åñòâà áîëüíûõ, ïîñòóïàþùèõ â ñòàöèîíàð ñ ïðîëîíãàöèåé çàáîëåâàíèÿ áîëåå ñóòîê. Êðîâîïîòåðÿ ëåãêîé ñòåïåíè (äåôèöèò ÎÖÊ 20% è ìåíåå) íàáëþäàåòñÿ ó 35% áîëüíûõ, ñðåäíåé (äåôèöèò ÎÖÊ îò 21 äî 30%) – ó 25%, òÿæåëîé (äåôèöèò ÎÖÊ îò 31 äî 40%) – ó 25%, êðàéíå òÿæåëîé (äåôèöèò ÎÖÊ áîëåå 40%) – ó 15%.

2.2. ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÎÊÏÏÊ. Ïîïûòêè ñèñòåìàòèçèðîâàòü ÎÊÏÏÊ ïðåäïðèíèìàþòñÿ óæå äàâíî. Òàê â 1938 ãîäó À.Í.Êðþêîâ ïðåäëîæèë äåëèòü âñå êðîâîòå÷åíèÿ íà 4 ãðóïïû: 1. Êðîâîòå÷åíèÿ, âîçíèêøèå â ðåçóëüòàòå çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Òàáëèöà 2.1. Ïðè÷èíû îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà

№ п/п 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

28

Причины острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, в т.ч. пептические язвы анастомозов Кровоточащие острые язвы и эрозии слизистой оболочки пищеварительного канала Синдром Маллори-Вейсса Опухоли пищеварительного канала Портальная гипертензия Редкие причины кровотечения Причина не установлена

Данные литературы

Данные клиники

40,5 - 74%

57%

6 - 34%

11%

4 - 13% 6 - 15%

10% 9%

4 - 8,5%

8,5%

1,5 - 5%

3%

0,5 - 8,1

1,5%

2. Êðîâîòå÷åíèÿ, ñâÿçàííûå ñ çàáîëåâàíèÿìè äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì.

3. Êðîâîòå÷åíèÿ, âîçíèêøèå «â ðåçóëüòàòå çàáîëåâàíèÿ âñåãî îðãàíèçìà».

4. Êðîâîòå÷åíèÿ, «ãäå èìåþò ìåñòî è çàáîëåâàíèÿ ýòîãî îðãàíà». Â.È.Àêèìîâ è Ñ.Ì.Áîâà (1957) âïåðâûå ïîäðàçäåëèëè âñå êðîâîòå÷åíèÿ íà äâå îñíîâíûå êàòåãîðèè – ÿçâåííûå è íåÿçâåííûå.  òîì æå 1957 ãîäó ß.Íåëþáîâè÷ âûäåëèë óæå 9 ãðóïï, ïûòàÿñü îõâàòèòü âñå ðàçíîîáðàçèå ïðè÷èí êðîâîòå÷åíèé. Ñïóñòÿ 3 ãîäà Á.À.Ïåòðîâ è Ý.È.Ãàëüïåðèí çíà÷èòåëüíî ðàñøèðèëè ãðóïïó íåÿçâåííûõ êðîâîòå÷åíèé, èñõîäÿ èç ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ. Êðîìå òîãî, â îòäåëüíóþ ãðóïïó âûäåëèëè «ïðî÷èå» çàáîëåâàíèÿ, êðîâîòå÷åíèÿ ïðè êîòîðûõ íå óêëàäûâàþòñÿ â îáùåïðèíÿòóþ ñõåìó – ïîâðåæäåíèÿ ïèùåâîäà è æåëóäêà, æåëòóõè, áîëåçíè êðîâè è äð.  1965 ãîäó Ê.È.Øèðîêîâà âûäåëÿåò 3 îñíîâíûõ ãðóïïû. Êðîâîòå÷åíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïîðàæåíèåì ïèùåâîäà, æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòíåñåíû â ïåðâóþ ãðóïïó. Âî âòîðóþ – êðîâîòå÷åíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïîðàæåíèåì äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì, à â òðåòüþ – çàáîëåâàíèÿ, ñâÿçàííûå ñ íàðóøåíèÿìè îáìåíà âåùåñòâ. À.È.Ãîðáàøêî (1974) ïðåäëîæèë ñëåäóþùóþ êëàññèôèêàöèþ îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà: Òàáëèöà 2.2. Ëîêàëèçàöèÿ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ № п/п

Локализация источника кровотечения

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Пищевод Желудок Двенадцатиперстная кишка Тощая и подвздошная кишка Ободочная кишка Прямая кишка Сочетанное расположение Источник кровотечения не выявлен Пищевод+желудок+начальный отдел двенадцатиперстной кишки Ниже связки Трейца

9.

10.

Данные Данные литературы клиники в% в% 3,5 - 8,7 4,2 30,4 - 52,5 32,8 24,5 - 49,7 46,6 0,2 - 1 0,5 2,6 - 3,8 2,5 4,7 - 12,4 8,8 1,5 - 5,7 3,1 0,5 - 8,1 1,5 70 - 80

83,6

15 - 25

11,8 29

I. Ïî ýòèîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêàì.

1. ßçâåííûå êðîâîòå÷åíèÿ (íàáëþäàþòñÿ ïðèìåðíî ó 52,76% áîëüíûõ): - õðîíè÷åñêèå ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, - îñòðûå ÿçâû ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà.

2. Íåÿçâåííûå êðîâîòå÷åíèÿ (íàáëþäàþòñÿ ïðèìåðíî ó 45,78% áîëüíûõ): - êðîâîòî÷àùèå îïóõîëè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, - ýðîçèâíûé ãåìîððàãè÷åñêèé ãàñòðèò, - ñèíäðîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, - ãåìîððîé, - ýðîçèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, - äèâåðòèêóëû ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, - êðîâîòå÷åíèÿ íà ôîíå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè è àòåðîñêëåðîçà, - çàáîëåâàíèÿ êðîâè, - êðîâîòå÷åíèÿ íà ôîíå èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, - ìåõàíè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, - íà ôîíå èíòîêñèêàöèé, - êðîâîòå÷åíèÿ íà ôîíå äðóãèõ áîëåå ðåäêèõ çàáîëåâàíèé (áîëåçíü Ðàíäþ-Îñëåðà, ðàçðûâ àíåâðèçìû àîðòû, ãëîìóñíàÿ îïóõîëü, ãåìîáèëèÿ, êîàãóëîïàòèÿ ïîòðåáëåíèÿ è îñòðûé ôèáðèíîëèç, õèìè÷åñêèé îæîã ïèùåâîäà è äðóãèå).

II. Ïî ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ.

- Îñòðûå êðîâîòå÷åíèÿ èç íîñà, íîñîãëîòêè, òðàõåè, áðîíõîâ è ëåãêèõ ñîñòàâëÿþò 0,3%. Îíè âîçíèêàþò ïðè ïîâðåæäåíèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, çàáîëåâàíèÿõ êðîâè, íîâîîáðàçîâàíèÿõ, êàâåðíîçíîì òóáåðêóëåçå, àáñöåññàõ ëåãêèõ è áðîíõîýêòàçèÿõ. Äèàãíîñòèêà èõ òðóäíà.

- Îñòðûå êðîâîòå÷åíèÿ èç ïèùåâîäà íàáëþäàþòñÿ â 8,66%. Îíè âîçíèêàþò ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè (6,61%), ðàêå (1,2%), îñòðûõ ÿçâàõ (0,3%), äèâåðòèêóëå (0,2%), ýðîçèâíîì ýçîôàãèòå (0,15%), ðàçðûâå àíåâðèçìû ãðóäíîãî îòäåëà àîðòû (0,1%), ëåéîìèîìå (0,05%) è õèìè÷åñêîì îæîãå (0,05%). Âîçìîæíû òàêæå êðîâîòå÷åíèÿ â ðåçóëüòàòå òðàâìû ïèùåâîäà èíîðîäíûì òåëîì, âûçûâàþùèì ïðîëåæåíü è ïåðôîðàöèþ àîðòû.

- Îñòðûå êðîâîòå÷åíèÿ èç æåëóäêà íàáëþäàþòñÿ â 52,49%. Îíè îáóñëîâëåíû õðîíè÷åñêîé ÿçâîé (19,63%), îñòðîé ÿçâîé (3,78%), 30

ïèëîðîäóîäåíàëüíîé ÿçâîé (1,08%), õðîíè÷åñêîé è îñòðîé ÿçâîé ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçà (1,23%), ýðîçèâíûì ãåìîððàãè÷åñêèì ãàñòðèòîì (13%), ðàêîì æåëóäêà (11,34%), ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ è àòåðîñêëåðîçîì (1,29%), ãðûæåé ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû (0,62%), ëåéîìèîìîé (0,15%), ïîëèïîì (0,1%,), ñèíäðîìîì Ìàëëîðè-Âåéññà (0,1%), áîëåçíüþ Ðàíäþ-Îñëåðà (0,05%), îñòðûì ôèáðèíîëèçîì (0,05%), ãëîìóñíîé îïóõîëüþ (0,05%), çàáîëåâàíèÿìè êðîâè (0,35%). Êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû è äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè (ãåìàíãèîìà, ôèáðîìà, íåéðîôèáðîìà, ëèïîìà, øâàííîìà, òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, ñàðêîìà, ëèìôîãðàíóëåìàòîç, àêòèíîìèêîç, èíîðîäíîå òåëî æåëóäêà, ðàçðûâ àíåâðèçìû, äèâåðòèêóëû, îñòðîå ðàñøèðåíèå æåëóäêà, òðàâìà, îæîã, îñòðûé ïàíêðåàòèò, äèàáåòè÷åñêàÿ êîìà, àáñöåññ è äð.).

- Îñòðûå êðîâîòå÷åíèÿ èç äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñîñòàâëÿþò 24,5%. Îíè âîçíèêàþò ïðè õðîíè÷åñêîé ÿçâå (23,2%), îñòðîé ÿçâå (0,45%), äèâåðòèêóëå (0,25%), ðàêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (0,25%), ðàêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (0,2%), ðàçðûâå àíåâðèçìû àîðòû (0,05%), ãåìîáèëèè (0,05%, èñòåðèè (0,05%). Êðîâîòå÷åíèÿ ïðè: àäåíîìå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, çàâîðîòå ñàëüíèêà, ñåïñèñå, àïïåíäèöèòå, ñèðèíãîìèåëèè, æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè, àâèòàìèíîçå, ïèùåâîé èíòîêñèêàöèè, óðåìèè, ëó÷åâîé áîëåçíè, àëëåðãèè, ëåêàðñòâåííûõ ÿçâàõ è îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ.

- Îñòðûå êðîâîòå÷åíèÿ èç òîíêîé êèøêè âñòðå÷àþòñÿ â 1,1%. Ïðè ðàêå (0,3%), òðîìáîçå ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ (0,2%), îñòðîé ÿçâå (0,2%), ÿçâåííîì ýíòåðîêîëèòå (0,2%), íåâðèíîìå (0,1%), çàáðþøèííîé ëèìôîñàðêîìå (0,05%), áîëåçíè Ðàíäþ-Îñëåðà (0,05%). Êðîâîòå÷åíèÿ ïðè äèâåðòèêóëå Ìåêêåëÿ, ïîëèïîçå, ñûïíîì è áðþøíîì òèôå, õîëåðå, èíâàãèíàöèè, äîáðîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ, ãëèñòíîé èíâàçèè, çàáîëåâàíèÿõ êðîâè è äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ.

- Îñòðûå êðîâîòå÷åíèÿ èç òîëñòîé êèøêè ñîñòàâëÿþò 2,55%: ïðè ðàêå (1%), êîëèòå (0,85%), ïîëèïîçå (0,35%), äèçåíòåðèè (0,15%), äèâåðòèêóëå (0,1%), îñòðîé ÿçâå (0,1%). Îïóáëèêîâàíû îñòðûå êðîâîòå÷åíèÿ ïðè õîëåðå, òóáåðêóëåçå, èíâàãèíàöèè, òðîìáîçå ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ è äðóãîé ïàòîëîãèè.

- Îñòðûå êðîâîòå÷åíèÿ èç ïðÿìîé êèøêè è àíàëüíîãî êàíàëà íàáëþäàþòñÿ â 4,03%: ïðè ãåìîððîå (2,93%), ðàêå (0,4%) àíàëüíûõ òðåùèíàõ (0,25%), ïîâðåæäåíèÿõ ïðÿìîé êèøêè (0,2%), ïîëèïå (0,2%), áèîïñèè (0,05%). Êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò áûòü ïðè âûïàäåíèè ïðÿ31

ìîé êèøêè, ñïåöèôè÷åñêèõ è íåñïåöèôè÷åñêèõ ÿçâàõ, ïðîêòèòå, îñòðîì è õðîíè÷åñêîì ïàðàïðîêòèòå è äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ.

III. Ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ: - ÿâíûå, ïðîÿâëÿþùèåñÿ êðîâàâîé ðâîòîé èëè äåãòåîáðàçíûì ñòóëîì: îñòðûå (îäíîêðàòíûå è ìíîãîêðàòíûå) è õðîíè÷åñêèå; - ñêðûòûå - îêêóëüòíûå êðîâîòå÷åíèÿ, êîòîðûå ìîæíî îïðåäåëèòü ëèøü ñ ïîìîùüþ ðåàêöèè Ãðåãåðñåíà.

IV. Ïî ñòåïåíè òÿæåñòè êðîâîïîòåðè: ëåãêàÿ (äåôèöèò ÃÎ äî 20%), ñðåäíåé òÿæåñòè (äåôèöèò ÃÎ îò 20 äî 30%), òÿæåëàÿ êðîâîïîòåðÿ (äåôèöèò ÃÎ 30% è áîëåå). Çíà÷èòåëüíûé âêëàä â ñèñòåìàòèçàöèþ êðîâîòå÷åíèé áûë âíåñåí Â.È.Ñòðó÷êîâûì è Ý.Â.Ëóöåâè÷åì (1977), ïðåäñòàâèâøèìè ñâîþ êëàññèôèêàöèþ. Àâòîðû âûäåëÿþò 4 îñíîâíûå ãðóïïû. Ïåðâàÿ ãðóïïà – ÿçâåííûå êðîâîòå÷åíèÿ (êðîâîòå÷åíèÿ èç õðîíè÷åñêèõ ÿçâ æåëóäêà, äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ïåïòè÷åñêèõ ÿçâ àíàñòîìîçà). Âî âòîðóþ ãðóïïó îòíåñåíû âñå êðîâîòå÷åíèÿ íåÿçâåííîé ýòèîëîãèè. Ýòî î÷åíü îáøèðíàÿ è ðàçíîîáðàçíàÿ ïî ñîñòàâó ãðóïïà.  íåå âîøëè êðîâîòå÷åíèÿ èç îñòðûõ èçúÿçâëåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, âîçíèêøèõ íà ôîíå ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè, ñâÿçàííûõ è íå ñâÿçàííûõ ñ ïàòîëîãèåé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà.  ýòó ãðóïïó îòíåñåíû êðîâîòå÷åíèÿ, âîçíèêøèå â ðåçóëüòàòå îñëîæíåíèé äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ìàíèïóëÿöèé. Òðåòüÿ ãðóïïà – ëîæíûå êðîâîòå÷åíèÿ. Ýòî ãðóïïà áîëüíûõ ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè êðîâîòå÷åíèÿ – ðâîòà êðîâüþ, ìåëåíà. Ïðè÷èíà êðîâîòå÷åíèÿ - ïðîãëî÷åííàÿ êðîâü, ïîñòóïàþùàÿ èç íîñîãëîòêè, ïîëîñòè ðòà, òðàõåè.  ñóùíîñòè, ýòà ãðóïïà ñîñòàâëåíà èõ áîëüíûõ, â ðåçóëüòàòå îáñëåäîâàíèÿ êîòîðûõ äîïóùåíû äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè è â ïðèíöèïå íå ìîæåò áûòü îòíåñåíà ê îïèñûâàåìîé ïàòîëîãèè. È, íàêîíåö, ÷åòâåðòàÿ ãðóïïà – áîëüíûå ñ êðîâîòå÷åíèåì íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè. Â.Ä.Áðàòóñü (1980) ïðåäëàãàåò äëÿ ïðàêòè÷åñêèõ öåëåé ñëåäóþùóþ êëàññèôèêàöèþ.

I. Êðîâîòå÷åíèÿ, ñâÿçàííûå ñ çàáîëåâàíèÿìè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè: - ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè; - íåÿçâåííîãî ãåíåçà - ïðè îïóõîëÿõ æåëóäêà; ãåìîððàãè÷åñêîì 32

ýðîçèâíîì ãàñòðèòå; ãðûæàõ ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû; äèâåðòèêóëàõ ïèùåâîäà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè; òóáåðêóëåçíîì ïîðàæåíèè æåëóäêà; ñèíäðîìå Ìàëëîðè-Âåéññà.

II. Êðîâîòå÷åíèÿ, âûçâàííûå íåæåëóäî÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè íà ïî÷âå öèððîçà ïå÷åíè è âíåïå÷åíî÷íîé áëîêàäû; ãåìîððàãè÷åñêèõ äèàòåçàõ; àòåðîñêëåðîçå è ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè; ãåìîôèëèè; àíåâðèçìå èëè ìåõàíè÷åñêîì ïîâðåæäåíèè ãðóäíîé ÷àñòè àîðòû è ñîñóäîâ æåëóäêà. Â.Ï.Ïåòðîâ è ñîàâò. (1987) ïðåäëàãàþò ñëåäóþùóþ êëàññèôèêàöèþ îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Àíàëîãè÷íîé êëàññèôèêàöèè ïðèäåðæèâàþòñÿ Í.À.Ìàéñòðåíêî è ñîàâò. (1999).

I. Ïî ýòèîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêàì: 1. ßçâåííûå êðîâîòå÷åíèÿ ïðè: à) õðîíè÷åñêèõ êàëëåçíûõ è ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâàõ; á) ïåïòè÷åñêèõ ÿçâàõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ àíàñòîìîçîâ; â) îñòðûõ ÿçâàõ: - âîçíèêàþùèõ â ðåçóëüòàòå òîêñè÷åñêîãî èëè ëåêàðñòâåííîãî âîçäåéñòâèÿ íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà èëè êèøêè, - ñòðåññîâûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ, âîçíèêàþùèõ ïîñëå îæîãîâ, îáøèðíûõ õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, â îñòðîì ïåðèîäå èíôàðêòà ìèîêàðäà è ò. ä., - âîçíèêàþùèõ ïðè çàáîëåâàíèÿõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ (àòåðîñêëåðîç, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, ëåéêîçû, öèððîç ïå÷åíè, óðåìèÿ), - ýíäîêðèííûõ ÿçâàõ (ñèíäðîì Çîëëèíãåðà-Ýëëèñîíà, ãèïåðïàðàòèðåîèäîç).

2. Íåÿçâåííûå êðîâîòå÷åíèÿ ïðè: à) âàðèêîçíîì ðàñøèðåíèè âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè; á) óùåìëåííîé ãðûæå ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû; â) ëèíåéíûõ ðàçðûâàõ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ãëóáæåëåæàùèõ ñëîåâ ñòåíêè êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà (ñèíäðîì Ìàëëîðè - Âåéññà); ã) ýðîçèâíîì ãåìîððàãè÷åñêîì ãàñòðèòå; ä) äîáðîêà÷åñòâåííûõ è çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëÿõ æåëóäêà è êèøå÷íèêà; å) äèâåðòèêóëàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà; æ) äðóãèõ ðåäêèõ çàáîëåâàíèÿõ (áîëåçíü Êðîíà, àíåâðèçìà àîðòû è äð.).

33

II. Ïî ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ: ïèùåâîäíûå, æåëóäî÷íûå, äóîäåíàëüíûå, òîíêîêèøå÷íûå, òîëñòîêèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ.

III Ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ: ïðîôóçíûå, òîðïèäíûå, ïðîäîëæàþùèåñÿ, îñòàíîâèâøèåñÿ êðîâîòå÷åíèÿ.

IV. Ïî ñòåïåíè òÿæåñòè êðîâîòå÷åíèÿ (âåëè÷èíå êðîâîïîòåðè): ëåãêàÿ, ñðåäíÿÿ, òÿæåëàÿ êðîâîïîòåðÿ. À.À.Øàëèìîâ è Â.Ô.Ñàåíêî (1987) âñåõ áîëüíûõ ñ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì â çàâèñèìîñòè îò ïðè÷èí åãî äåëÿò íà äâå ãðóïïû.  ïåðâóþ âõîäÿò áîëüíûå ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïðîöåññàìè â æåëóäêå è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, âûçûâàþùèìè êðîâîòå÷åíèå. Ýòî áîëüíûå ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ, ïîëèïîçîì æåëóäêà, ðàêîì æåëóäêà â ñòàäèè ðàñïàäà îïóõîëè, óùåìëåíèåì æåëóäêà ïðè íàëè÷èè ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû, èíîðîäíûìè òåëàìè æåëóäêà è ïèùåâîäà, ñ ñèíäðîìîì Ìàëëîðè-Âåéññà. Íåÿçâåííàÿ ïàòîëîãèÿ âûçûâàåò 5-10% îñòðûõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé. Áîëüøóþ ãðóïïó (äî 20%) ñîñòàâëÿþò áîëüíûå ñ êðîâîòå÷åíèåì èç ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è êàðäèàëüíîé ÷àñòè æåëóäêà, âîçíèêàþùèõ íà ôîíå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè (òðîìáîôëåáèòè÷åñêàÿ ñåëåçåíêà, öèððîç ïå÷åíè, îïóõîëè è âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, âûçûâàþùèå ñäàâëåíèå èëè òðîìáîç ñåëåçåíî÷íîé è âîðîòíîé âåí). Âî âòîðóþ ãðóïïó âõîäÿò áîëüíûå ñ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, âðîæäåííûìè è ïðèîáðåòåííûìè ãåìîððàãè÷åñêèìè äèàòåçàìè, ëåéêåìèåé, áîëåçíÿìè Âåðëüãîôà, Øåíëåéíà-Ãåíîõà, àâèòàìèíîçàìè, ëó÷åâîé áîëåçíüþ, áîëüíûå ñ ïîâûøåííîé ïðîíèöàåìîñòüþ êàïèëëÿðîâ è äðóãèìè ðåäêî âñòðå÷àþùèìèñÿ çàáîëåâàíèÿìè. Ïðè÷èíû, âûçûâàþùèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå, ñâèäåòåëüñòâóþò î òðóäíîñòè èõ ðàñïîçíàâàíèÿ. Òàêèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ ñîñòàâëÿþò â ñðåäíåì 5-10%.  ñâîåé ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ìû ïðèìåíÿåì ñîáñòâåííóþ êëàññèôèêàöèþ, â îñíîâó êîòîðîé ïîëîæåíû ïðèíöèïû, ïîçâîëÿþùèå îáîñíîâûâàòü ëå÷åáíóþ òàêòèêó è ïàòîãåíåòè÷åñêóþ òåðàïèþ.  ñîîòâåòñòâèè ñ ýòîé êëàññèôèêàöèåé áîëüíûå ñ îñòðûì êðîâîòå÷åíèåì â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ïîäðàçäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì.

1. Ïî ýòèîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêàì.

34

1.1. Êðîâîòå÷åíèå, îáóñëîâëåííîå çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ (ÿçâåííàÿ áîëåçíü, îïóõîëè, íåñïåöèôè÷åñêèå êîëèòû è ò.ä.).

1.2. Êðîâîòå÷åíèå, íå ñâÿçàííîå ñ îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèåé îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà (îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè, áîëåçíè êðîâè, ñèíäðîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè è ò.ä.).

1.3. Ëîæíîå êðîâîòå÷åíèå (ïðîãëî÷åííàÿ êðîâü ïðè êðîâîòî÷èâîñòè äåñåí èëè íåîáèëüíîì ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè).

1.4. Êðîâîòå÷åíèå íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè.

2. Ïî ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ: êðîâîòå÷åíèå èç ïèùåâîäà, æåëóäêà, äâåíàäöàòèïåðñòíîé, òîùåé, ïîäâçäîøíîé, îáîäî÷íîé è ïðÿìîé êèøîê, ñî÷åòàííîå.

3. Ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ: 3.1. Ñêðûòîå êðîâîòå÷åíèå.

3.2. ßâíîå êðîâîòå÷åíèå: - ïðîäîëæàþùååñÿ: ñòðóéíîå/äèôôóçíîå (êàïåëüíîå ïðîñà÷èâàíèå èëè ïîäòåêàíèå «ïîòîêîì»), - îñòàíîâèâøååñÿ/ñîñòîÿâøååñÿ êðîâîòå÷åíèå.

4. Ïî ñòåïåíè òÿæåñòè êðîâîïîòåðè: - êðîâîïîòåðÿ ëåãêîé ñòåïåíè (äåôèöèò ÎÖÊ ñîñòàâëÿåò 20% è ìåíåå), - êðîâîïîòåðÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè (äåôèöèò ÎÖÊ ñîñòàâëÿåò 21-30%), - êðîâîïîòåðÿ òÿæåëîé ñòåïåíè (äåôèöèò ÎÖÊ ñîñòàâëÿåò 31-40%), - êðîâîïîòåðÿ êðàéíå òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè (äåôèöèò ÎÖÊ ñîñòàâëÿåò áîëåå 40%).

5. Ïî ñòåïåíè ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà: - êðîâîòå÷åíèå ñ êîìïåíñèðîâàííûì øîêîì, - êðîâîòå÷åíèå ñ äåêîìïåíñèðîâàííûì îáðàòèìûì øîêîì, - êðîâîòå÷åíèå ñ äåêîìïåíñèðîâàííûì íåîáðàòèìûì øîêîì.

2.3. ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÎÊÀÇÀÍÈß ÏÎÌÎÙÈ ÁÎËÜÍÛÌ Ñ ÎÊÏÏÊ Îðãàíèçàöèÿ îêàçàíèÿ ïîìîùè áîëüíûì ñ ÎÊÏÏÊ èãðàåò áîëüøóþ ðîëü â èñõîäå ëå÷åíèÿ äàííîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íåîñïîðèìîé ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìîñòü ãîñïèòàëèçàöèè ýòèõ áîëüíûõ â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð. Îäíàêî ïî ìíåíèþ ìíîãèõ èññëåäîâàòåëåé, ýâàêóàöèÿ áîëüíîãî ñ êðîâîòå÷åíèåì äîïóñòèìà òîëüêî íà íåáîëüøîå ðàññòîÿíèå, ò. å. â áëèçëåæàùóþ áîëüíèöó.

35

Ïî íàøåìó ìíåíèþ ïðè óñëîâèè äîñòàòî÷íî ðàçâèòîé ñåòè øîññåéíûõ äîðîã, à òàêæå ýôôåêòèâíîé ðàáîòû ñòàíöèè «ñêîðîé ïîìîùè» è «ñàíàâèàöèè» áîëüíûõ ìîæíî òðàíñïîðòèðîâàòü íà ðàññòîÿíèå äî 40-60 êì áåç äîïîëíèòåëüíîãî ðèñêà äëÿ èõ çäîðîâüÿ.  ñâÿçè ñ íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îñòðûì êðîâîòå÷åíèåì â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà â 1979 ãîäó â áûâøåì ÑÑÑÐ áûëî ïðèíÿòî ðåøåíèå î ñîçäàíèè â êðóïíûõ îáëàñòíûõ ãîðîäàõ ñïåöèàëèçèðîâàííûõ öåíòðîâ, ãäå äîëæíû áûëè êîíöåíòðèðîâàòüñÿ ïàöèåíòû ñ ýòîé ïàòîëîãèåé. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îäíèìè èç ïåðâûõ â áûâøåì ÑÑÑÐ (â 1981-1982 ãîäàõ) òàêèå öåíòðû áûëè ñîçäàíû â Óêðàèíå – Õàðüêîâå, Êèåâå, Äîíåöêå.  ïîñëåäóþùåì àíàëîãè÷íûå öåíòðû áûëè ñîçäàíû è â äðóãèõ îáëàñòíûõ öåíòðàõ Óêðàèíû – Îäåññå, Ëüâîâå, Äíåïðîïåòðîâñêå, Çàïîðîæüå, Ïîëòàâå, Ëóãàíñêå è äð. Íà îñíîâàíèè ñîáñòâåííîãî 25-ëåòíåãî îïûòà è äàííûõ ëèòåðàòóðû íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíûì ÿâëÿåòñÿ ñîçäàíèå îáëàñòíûõ, ãîðîäñêèõ (â êðóïíûõ ãîðîäàõ), à òàêæå ìåæðàéîííûõ ñïåöèàëèçèðîâàííûõ öåíòðîâ íà áàçå äîñòàòî÷íî êðóïíûõ è ìíîãîïðîôèëüíûõ áîëüíèö. Ñòðóêòóðíûìè ïîäðàçäåëåíèÿìè òàêîãî öåíòðà, êàê ìèíèìóì, äîëæíû áûòü îòäåëåíèÿ: õèðóðãèè, íåîòëîæíîé ýíäîñêîïèè, àíåñòåçèîëîãèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè. ×èñëî êîåê â òåõ èëè èíûõ ïîäðàçäåëåíèÿõ è êîëè÷åñòâî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà çàâèñèò îò îáùåãî îáúåìà îêàçûâàåìîé ïîìîùè. Ïðè ýòîì æåëàòåëüíî íàëè÷èå â ñîñòàâå ËÏÓ îòäåëåíèÿ ïåðåëèâàíèÿ êðîâè, äèàãíîñòè÷åñêîé è èíòåðâåíöèîííîé ðàäèîëîãèè (ÓÇÄ, ÊÒ, ÐÝÂ, ðåíòãåíîëîãèè), ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè, ýôôåðåíòíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî â ñèëó ðÿäà îñîáåííîñòåé ìîæåò âîçíèêíóòü íåîáõîäèìîñòü ïðèâëå÷åíèÿ ê ëå÷åíèþ áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ êàðäèîëîãîâ, ãåìàòîëîãîâ, èíôåêöèîíèñòîâ è âðà÷åé äðóãèõ ñïåöèàëüíîñòåé. Ïîñêîëüêó ëå÷åíèåì áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ çàíèìàþòñÿ âðà÷è êàê ìèíèìóì òðåõ ñïåöèàëüíîñòåé, íåìàëîâàæíûì ÿâëÿåòñÿ ðàöèîíàëüíàÿ êîîðäèíàöèÿ èõ äåÿòåëüíîñòè. Íå âûçûâàåò ñîìíåíèÿ òîò ôàêò, ÷òî ëèøü ñëàæåííàÿ ðàáîòà âñåõ òðåõ çâåíüåâ ïîçâîëèò äîáèòüñÿ íàèëó÷øèõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ.  ñâÿçè ñ ýòèì îäíî èç îáÿçàòåëüíûõ óñëîâèé ýôôåêòèâíîé ðàáîòû öåíòðà – ðóêîâîäñòâî öåíòðîì äîëæåí îñóùåñòâëÿòü ïðîôåññèîíàëüíî ãðàìîòíûé ñïåöèà36

ëèñò-õèðóðã, êîòîðûé áóäåò îáëàäàòü ðåàëüíûìè âîçìîæíîñòÿìè âëèÿíèÿ íà îðãàíèçàöèþ è êà÷åñòâî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ. Íåìàëîâàæíîé ñîñòàâëÿþùåé óñïåõà ÿâëÿåòñÿ îáåñïå÷åíèå ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Îòäåëåíèå íåîòëîæíîé ýíäîñêîïèè äîëæíî áûòü îñíàùåíî äîñòàòî÷íûì êîëè÷åñòâîì ýíäîñêîïîâ (ãàñòðîäóîäåíî- è êîëîíîñêîïîâ), îáîðóäîâàíèåì äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ëîêàëüíîãî ãåìîñòàçà (äèàòåðìîýåêòðîêîàãóëÿöèÿ, òåðìîêàóòåðèçàöèÿ, àðãîííî-ïëàçìåííàÿ êîàãóëÿöèÿ, ðàäèîâîëíîâàÿ êîàãóëÿöèÿ è äð.), à òàêæå îáåñïå÷åíî íåîáõîäèìûì ÷èñëîì øòàòíûõ äîëæíîñòåé âðà÷åé, ñðåäíåãî è ìëàäøåãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà äëÿ îáåñïå÷åíèÿ â ïîëíîì îáúåìå êðóãëîñóòî÷íîé äèàãíîñòè÷åñêîé è ëå÷åáíîé ïîìîùè áîëüíûì ñ ÎÊÏÏÊ. Íàø îïûò ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ òðåáóåòñÿ, êàê ìèíèìóì äâà ýíäîñêîïè÷åñêèõ êàáèíåòà – â ïðèåìíîì îòäåëåíèè è îòäåëåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ýòî ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî ñîêðàòèòü âðåìÿ, íåîáõîäèìîå äëÿ äîñòàâêè áîëüíîãî íà èññëåäîâàíèå, à òàêæå áîëåå ðàöèîíàëüíî èñïîëüçîâàòü òðóä ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà. Îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè äîëæíî èìåòü â ñâîåì ñîñòàâå êîéêè äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ, íåîáõîäèìûé øòàò âðà÷åé, ñðåäíåãî è ìëàäøåãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà, ñîáñòâåííóþ ëàáîðàòîðíóþ ñëóæáó. Îíî äîëæíî áûòü îáåñïå÷åíî ñîâðåìåííîé íàðêîçíî-äûõàòåëüíîé àïïàðàòóðîé, îáîðóäîâàíèåì äëÿ êîíòðîëÿ çà æèçíåííî âàæíûìè ôóíêöèÿìè îðãàíèçìà, ôóíêöèîíàëüíûìè êðîâàòÿìè è ò.ä., à òàêæå â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå ñîâðåìåííûìè èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííûìè ñðåäàìè è äðóãèìè ìåäèêàìåíòàìè (êðîâåçàìåíèòåëÿìè, ïðåïàðàòàìè, óëó÷øàþùèìè ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè, äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî è ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, ïðòèâîÿçâåííûìè ñðåäñòâàìè, ãëþêîêîðòèêîèäàìè, âàçîïðåññîðàìè, èíãèáèòîðàìè ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ, èììóíîêîððåêòîðàìè è ò.ä.). Õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå öåíòðà äîëæíî áûòü óêîìïëåêòîâàíî õîðîøî ïîäãîòîâëåííûìè õèðóðãàìè, âëàäåþùèìè âñåì íåîáõîäèìûì ñïåêòðîì õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íà îðãàíàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà. Êðîìå òîãî, îäíîé èç ÷ðåçâû÷àéíî âàæíûõ çàäà÷, êîòîðàÿ ñòîèò, ïðåæäå âñåãî, ïåðåä ñòàðøèì äåæóðíûì õèðóðãîì, – ýòî îïðåäåëåíèå òàêòèêè ëå÷åíèÿ áîëüíîãî â çàâèñèìîñòè îò êîíêðåòíîé êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè.

37

Ê ãëóáîêîìó ñîæàëåíèþ ñåãîäíÿ ìîæíî êîíñòàòèðîâàòü ëèøü òîò ôàêò, ÷òî ñ 1979 ãîäà (ïðàêòè÷åñêè çà 27 ëåò!) íè ìèíèñòåðñòâîì çäðàâîîõðàíåíèÿ, íè îðãàíàìè ìåñòíîé âëàñòè íè ðàçó íå ïðåäïðèíèìàëèñü ïîïûòêè óçàêîíèòü îðãàíèçàöèîííóþ ñòðóêòóðó, øòàòíîå ðàñïèñàíèå è äð. àñïåêòû äåÿòåëüíîñòè ñïåöèàëèçèðîâàííûõ öåíòðîâ ïî ëå÷åíèþ áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ.  çàêëþ÷åíèå ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî êàêèìè áû çàìå÷àòåëüíûìè íå áûëè õèðóðãè, ýíäîñêîïèñòû, àíåñòåçèîëîãè-ðåàíèìàòîëîãè èëè âðà÷è äðóãèõ ñïåöèàëüíîñòåé, áåç ÷åòêîé è ïîíÿòíîé îðãàíèçàöèè îêàçàíèÿ ïîìîùè äàæå ìå÷òàòü îá óëó÷øåíèè ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ, ðàâíî êàê è ñ äðóãîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé, ïðîñòî áåññìûñëåííî. Àëüòåðíàòèâû ñîçäàíèþ ñïåöèàëèçèðîâàííûõ õèðóðãè÷åñêèõ öåíòðîâ íåò! Õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð íóæåí òîò, ãäå ëó÷øå ëå÷àò, à íå òîò, êîòîðûé áëèæå ê äîìó. È ÷åì áûñòðåå ýòî ïîéìóò ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè, îáùåñòâî è ðóêîâîäèòåëè çäðàâîîõðàíåíèÿ, òåì áîëüøå ÷åëîâå÷åñêèõ æèçíåé óñïååì ñïàñòè. Îòñ÷åò âðåìåíè íà÷àò åùå â 1979 ãîäó…

38

ÃËÀÂÀ 3. ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ÎÑÒÐÎÃÎ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß Â ÏÐÎÑÂÅÒ ÎÐÃÀÍΠÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÊÀÍÀËÀ Âîçíèêíîâåíèþ îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî ñïîñîáñòâóåò ðÿä ôàêòîðîâ. Ãëàâíûì èç íèõ áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé ñ÷èòàþò êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêèé. Ïðè ýòîì âåäóùàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò ñîëÿíîé êèñëîòå, êîòîðàÿ îêàçûâàåò íåïîñðåäñòâåííîå ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó, à òàêæå àêòèâèðóåò ïðîòåîëèòè÷åñêîå äåéñòâèå ïåïñèíà.  îñíîâå àãðåññèâíîãî äåéñòâèÿ êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêîãî ôàêòîðà ëåæèò îáðàòíàÿ äèôôóçèÿ âîäîðîäíûõ èîíîâ â ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà.  ðåçóëüòàòå ýòîãî ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ. Âîâëå÷åíèå â ïðîöåññ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ æåëóäî÷íîé ñòåíêè ïðèâîäèò ê èõ àððîçèè è êðîâîòå÷åíèþ. Àãðåññèâíîå äåéñòâèå êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêîãî ôàêòîðà óñèëèâàåòñÿ ïðè ñî÷åòàíèè åãî ñ äóîäåíîãàñòðàëüíûì ðåôëþêñîì, êîòîðûé, ðàçðóøàÿ çàùèòíûé áàðüåð ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, óâåëè÷èâàåò äèôôóçèþ èîíîâ âîäîðîäà. Ñëåäóåò, îäíàêî, îòìåòèòü, ÷òî êèñëîòíîïåïòè÷åñêèé ôàêòîð èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ, ëîêàëèçóþùèõñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â æåëóäêå è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå. Âàæíûì ïðåäðàñïîëàãàþùèì (àãðåññèâíûì) ôàêòîðîì â ïîñëåäíèå ãîäû ïðèçíàåòñÿ õåëèêîáàêòåðíàÿ èíôåêöèÿ, (B.Marshall è D.Whorren, 1983), îáóñëîâëåííàÿ èíôèöèðîâàíèåì ïðåèìóùåñòâåííî àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè – Helicobacter pylori. Ïðè ýòîì íàðóøàåòñÿ çàùèòíûé ñëèçèñòûé áàðüåð, ÷òî âûçûâàåò ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå îáðàòíîé äèôôóçèè èîíîâ âîäîðîäà. Âîçíèêíîâåíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà îáóñëîâëåíî äåéñòâèåì ðÿäà äðóãèõ ôàêòîðîâ, ñðåäè êîòîðûõ ðåàêöèÿ ýêçî- è ýíäîòîêñèíîâ íåêîòîðûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ, àóòîèììóííûå ìåõàíèçìû, âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû è äð. Áîëüøîå çíà÷åíèå, êàê â îáðàçîâàíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà, òàê è â âîçíèêíîâåíèè ñàìîãî êðîâîòå÷åíèÿ èìååò èçìåíåíèå ðåçèñòåíòíîñòè ñòåíêè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñïîñîáñòâóþò íàðóøåíèþ êîëè÷åñòâåííûõ è 39

êà÷åñòâåííûõ õàðàêòåðèñòèê ñëèçèñòîãî ñåêðåòà, â òîì ÷èñëå åãî áàêòåðèöèäíûõ ñâîéñòâ, ìåìáðàííûõ è êëåòî÷íûõ ìåõàíèçìîâ çàùèòû ïîêðîâíîãî ñëîÿ, à òàêæå ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ ýëåìåíòîâ ïîäñëèçèñòîé îñíîâû. Íàðÿäó ñ ýòèì íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå ðåãåíåðàòîðíûõ ñïîñîáíîñòåé ïîêðîâíûõ òêàíåé âñëåäñòâèå ðàññòðîéñòâ êðîâîîáðàùåíèÿ, îáìåííûõ ïðîöåññîâ, âîçäåéñòâèÿ ðàçëè÷íûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ è äðóãèõ ïðè÷èí. Ïîðàæåíèå ñîñóäîâ â îáëàñòè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ âî ìíîãîì çàâèñèò îò îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ.  îäíèõ ñëó÷àÿõ ðàçðóøåíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè ñâÿçàíî ñ âîçäåéñòâèåì êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêîãî ôàêòîðà, â äðóãèõ - äåñòðóêöèÿ ñâÿçàíà ñ âîâëå÷åíèåì ñîñóäà â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, â òðåòüèõ - îíà îáóñëîâëåíà ìåñòíûì òðîìáîýìáîëè÷åñêèìè îñëîæíåíèÿìè è ðàñïàäîì òêàíåé â î÷àãå âîñïàëåíèÿ èëè îïóõîëè, à â ÷åòâåðòûõ - íåïîñðåäñòâåííûì ìåõàíè÷åñêèì, õèìè÷åñêèì ïîâðåæäåíèåì ñîñóäà èëè íàðóøåíèåì ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè. Áîëüøîå âëèÿíèå íà èíòåíñèâíîñòü è ïðîäîëæèòåëüíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ îêàçûâàåò ðàñïðåäåëåíèå êðîâîòîêà è ðàçâåòâëåííîñòü ôóíêöèîíèðóþùåé ñîñóäèñòîé ñåòè â ðàçëè÷íûõ ñëîÿõ ñòåíêè îðãàíà, íåéðîãóìîðàëüíàÿ ðåãóëÿöèÿ ñîñóäèñòîãî òîíóñà, ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî èëè âåíîçíîãî äàâëåíèÿ, â òîì ÷èñëå äàâëåíèÿ â ïîðòàëüíîé ñèñòåìå, âîñïàëèòåëüíûå è ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ îêðóæàþùèõ ñîñóäû òêàíåé, à òàêæå íàðóøåíèÿ êîàãóëÿöèîííûõ ñâîéñòâ êðîâè.  ÷àñòíîñòè, äîñòàòî÷íî ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî íå òîëüêî ãëóáèíîé ïîâðåæäåíèÿ ñòåíêè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, íî è ïîâðåæäåíèåì äîñòàòî÷íî ãóñòîé ñåòè ðàñïîëîæåííûõ â íåé àðòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ è êàïèëëÿðîâ, à òàêæå èõ ïàòîëîãè÷åñêîé äèëàòàöèåé - íàðóøåíèåì ýëàñòè÷íîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè. Êðîìå òîãî, êàê ñàìîñòîÿòåëüíûå ôàêòîðû â ïàòîãåíåçå îñòðîãî æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ðàññìàòðèâàþòñÿ âðîæäåííûå è ïðèîáðåòåííûå àíãèîýêòàçèè, êîòîðûå ìîãóò íîñèòü ñèñòåìíûé èëè ëîêàëüíûé õàðàêòåð.  ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íåò êîíöåâûõ àðòåðèé, à èìååòñÿ îáøèðíàÿ ñåòü àðòåðèîë è êàïèëëÿðîâ, àíàñòîìîçèðóþùèõ äðóã ñ äðóãîì.  ïîäñëèçèñòîì ñëîå äîñòàòî÷íî ðàçâèòû àðòåðèî-âåíîçíûå øóíòû, ðåãóëèðóþùèå êðîâîñíàáæåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Äëÿ ÿçâåííîé áîëåçíè õàðàêòåðíà äèñêîîðäèíàöèÿ ýòîé øóíòîâîé ñèñòåìû: âîçíèêàåò ëèáî ïîëíîå îòêðûòèå øóíòîâ, 40

ïðèâîäÿùåå ê èøåìèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ëèáî ÷ðåçìåðíûé ñïàçì, îáóñëîâëèâàþùèé âîçíèêíîâåíèå çàñòîéíîãî ïîëíîêðîâèÿ. Îáà ïðîöåññà âûçûâàþò íàðóøåíèå òðîôèêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ïîâûøåíèå ñîñóäèñòîé ïðîíèöàåìîñòè, ýðèòðîïåäåç, ìèêðîêðîâîèçëèÿíèÿ, âîçíèêíîâåíèå àñåïòè÷åñêèõ íåêðîçîâ, à áîãàòîå ïðîòåîëèòè÷åñêèìè ôåðìåíòàìè ñîäåðæèìîå æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè îêàçûâàåò ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó èëè íåïîñðåäñòâåííî íà êðîâåíîñíûé ñîñóä. Äàííûå ðÿäà èññëåäîâàíèé ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî êèñëûé æåëóäî÷íûé ñîê âûçûâàåò ìåñòíîå óãíåòåíèå ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè çà ñ÷åò óñèëåíèÿ ïðîöåññîâ ôèáðèíîëèçà. Òàêæå áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî àíòèêîàãóëÿíòíàÿ àêòèâíîñòü æåëóäî÷íîãî ñîêà ó áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ âûøå, ÷åì ó çäîðîâûõ. Êðîìå òîãî, ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî àíòèêîàãóëÿíòíîé àêòèâíîñòüþ îáëàäàåò è ìóöèí æåëóäî÷íîé ñëèçè, à òàêæå ñîäåðæàùèåñÿ â íåé ãåïàðèíîïîäîáíûå âåùåñòâà. Ñîñòîÿíèå ãèïîêîàãóëÿöèè âîçíèêàåò è ïîä âîçäåéñòâèåì îñíîâíîãî ïðîòåîëèòè÷åñêîãî ôåðìåíòà æåëóäî÷íîãî ñîêà ïåïñèíà, àêòèâèðîâàííîãî ñîëÿíîé êèñëîòîé. Ìíîãî÷èñëåííûìè èññëåäîâàíèÿìè äîêàçàíî ñóùåñòâîâàíèå òåñíîé âçàèìîñâÿçè ìåæäó ïðîòåîëèòè÷åñêîé ñèñòåìîé è ñèñòåìîé ãåìîñòàçà, íàðóøåíèÿ êîòîðîé èìåþò âàæíîå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè ÿçâåííûõ êðîâîòå÷åíèé.  ïåðèîä îáîñòðåíèÿ âûÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ â ñèñòåìå òêàíåâûõ è ñîñóäèñòûõ ïðîòåàç, à òàêæå ðàññòðîéñòâî ìèêðîöèðêóëÿöèè â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå. Íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå óðîâíÿ àêòèâíîñòè êàòåïñèíà D â çîíå ÿçâåííîãî äåôåêòà, ÷òî, âåðîÿòíî, ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ñäâèãà pH â êèñëóþ ñòîðîíó, àêòèâàöèÿ ëèçîñîìàëüíûõ êàòåïñèíîâ, ïðèâîäÿùàÿ ê äåñòðóêöèè òêàíåé, íàðóøåíèþ ôèçèîëîãè÷åñêîé ðåïàðàöèè òêàíåé, àêòèâèçàöèè êàëëèêðåèí-êèíèíîâîé ñèñòåìû êðîâè, ó÷àñòâóþùåé â ðåãóëÿöèè ðåîëîãè÷åñêèõ è êîàãóëÿöèîííûõ ñâîéñòâ êðîâè. Íåàäåêâàòíî óñèëèâøååñÿ êèíèíîîáðàçîâàíèå è ñíèæåíèå àêòèâíîñòè èíãèáèòîðîâ ïðîòåàç çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ àêòèâíîñòè êàòåïñèíîâ, ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ðàâíîâåñèÿ ìåæäó ôàêòîðàìè, ðåãóëèðóþùèìè âíóòðèñîñóäèñòîå ñîñòîÿíèå êðîâè è òîíóñîì ñîñóäîâ. Êàòåïñèíû, ïîñòóïàþùèå â êðîâîòîê, ó÷àñòâóþò â ëèçèñå ôèáðèíîâûõ íàñëîåíèé, îêàçûâàþò ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå íà ñîñóäèñòóþ ñòåíêó, ðàçðóøàþò ýíäîòåëèé, òåì ñàìûì ñíèæàþò ó÷àñòèå ïîñëåäíåãî â ïðîöåññàõ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. Óêàçàííûå èçìåíåíèÿ ìîãóò ïðè41

âîäèòü ê ïîÿâëåíèþ ìíîæåñòâåííûõ êðîâîòî÷àùèõ ìèêðîýðîçèé, à íàðóøåíèÿ òêàíåâîãî ïðîòåîëèçà è ìèêðîöèðêóëÿöèè ïðåâðàùàþò êðîâîòå÷åíèÿ â îïàñíîå îñëîæíåíèå çàáîëåâàíèÿ. Îïðåäåëåííóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå êðîâîòå÷åíèé èãðàåò ñíèæåíèå ñèíòåçà ïðîñòàãëàíäèíîâ â òðîìáîöèòàõ, ñîñóäèñòîé ñòåíêå è ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà, ÷òî îïðåäåëÿåò âûñîêóþ âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ è åãî ðåöèäèâèðîâàíèÿ. Ïðîñòàãëàíäèíû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àãðåãàöèîííîé ôóíêöèè òðîìáîöèòîâ (òðîìáîêñàíû), àíòèàãðåãàíòíîé àêòèâíîñòè ñîñóäîâ (ïðîñòàöèêëèí), ôóíêöèè ôèáðèíîëèòè÷åñêîé ñèñòåìû êðîâè. Îñíîâíûå «ãàñòðîäóîäåíàëüíûå» ôóíêöèè ïðîñòàãëàíäèíîâ âêëþ÷àþò ñòèìóëÿöèþ ïðîäóêöèè áèêàðáîíàòîâ è ñëèçè, ïîäàâëåíèå ñåêðåöèè êèñëîòû è, âîçìîæíî, ïåïñèíà, ðåãóëÿöèþ òðîôèêè, ìîòîðèêè è êðîâîñíàáæåíèÿ ãàñòðîäóîäåíàëüíîé çîíû. Ìíîãîëåòíèå íàáëþäåíèÿ âûÿâèëè, ÷òî ó 70% ëèö ñ ãåìîððàãè÷åñêèìè îñëîæíåíèÿìè èìåëñÿ, ïî êðàéíåé ìåðå, îäèí èç íèæåïåðå÷èñëåííûõ ôàêòîðîâ: - íèçêàÿ àãðåãàöèîííàÿ àêòèâíîñòü òðîìáîöèòîâ; - ïîâûøåííûé ôèáðèíîëèç; - ïàðàäîêñàëüíàÿ ðåàêöèÿ ñåêðåòîðíîãî àïïàðàòà æåëóäêà íà àäðåíîàêòèâíûå âåùåñòâà (àäðåíàëèí ó çäîðîâûõ ëþäåé ïîâûøàåò òðîìáîãåííûé ïîòåíöèàë êðîâè, èíãèáèðóåò àíòèàãðåãàöèîííóþ àêòèâíîñòü ñòåíêè ñîñóäîâ, ïîäàâëÿåò ñåêðåòîðíóþ äåÿòåëüíîñòü æåëóäêà, à ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè íàáëþäàåòñÿ èçâðàùåííàÿ ðåàêöèÿ - óâåëè÷åíèå îáúåìà æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè íà 30%, âûðàáîòêè êèñëîòû íà 50%, ïåïñèíà íà 33%, àêòèâèçàöèÿ ôèáðèíîëèçà); - íèçêîå ñîîòíîøåíèå – âûðàáîòêà áèêàðáîíàòîâ/âûðàáîòêà êèñëîòû; - íèçêàÿ àíòèàãðåãàíòíàÿ àêòèâíîñòü ñîñóäèñòîé ñòåíêè. Âìåñòå ñ òåì ìíîãèå èññëåäîâàòåëè ñ÷èòàþò, ÷òî íàèáîëåå âàæíûì êîìïîíåíòîì â ðàçâèòèè êðîâîòå÷åíèé ó áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ ÿâëÿåòñÿ óñèëåíèå ôèáðèíîëèçà. Ïëàçìèíîãåí, âûäåëÿþùèéñÿ èç ýíäîòåëèÿ ñîñóäîâ, òîðìîçèò ïðîöåññû ôèáðèíîëèçà. Äëÿ áîëüíûõ ñ ãåìîððàãè÷åñêèìè îñëîæíåíèÿìè õàðàêòåðíà íèçêàÿ ñêîðîñòü îñâîáîæäåíèÿ àêòèâàòîðà ïëàçìèíîãåíà èç ñîñóäèñòûõ äåïî. Îäíàêî ïàòîãåíåç ýòîãî ñîñòîÿíèÿ íå äî êîíöà èçó÷åí. Èññëåäîâàíèÿ ïîñëåäíèõ ëåò (Þ.Ã.Øàïêèí è ñîàâò., 2002) ïîçâîëèëè óñòàíîâèòü, ÷òî ïðàêòè÷åñêè ó 100% áîëüíûõ ñ ÿçâåííîé áîëåç42

íüþ, ïðè÷åì êàê ñ êðîâîòå÷åíèåì, òàê è ñ íåîñëîæíåííûì òå÷åíèåì èìåþòñÿ äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûå òèòðû ïðîòèâîîðãàííûõ àíòèòåë, ïðè÷åì â íàèáîëåå âûñîêèõ òèòðàõ ê òêàíÿì æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ïå÷åíè è ñîñóäèñòîé ñòåíêå. Ó áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì íàèáîëåå âûñîêèé òèòð îòìå÷åí ê òêàíÿì ñòåíêè ñîñóäîâ. Òàêèì îáðàçîì, ïðè îáðàçîâàíèè ÿçâåííîãî äåôåêòà è âîçíèêíîâåíèè êðîâîòå÷åíèÿ îñíîâîïîëàãàþùàÿ ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò àððîçèè ñîñóäà è ìèêðîöèðêóëÿòîðíûì íàðóøåíèÿì â åãî ñòåíêå. Îáíàðóæåííûå âûñîêèå òèòðû àóòîàíòèòåë ê ïå÷åíè ïîäòâåðæäàþò âîâëå÷åíèå åå â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ è îáóñëîâëèâàþò ñíèæåíèå êîàãóëÿöèîííûõ ñâîéñòâ ïðè êðîâîòå÷åíèè (ñíèæåíèå ñîñóäèñòî-òðîìáîöèòàðíîãî è ïëàçìåííî-êîàãóëÿöèîííîãî çâåíüåâ ãåìîñòàçà è ôèáðèíîëèçà). Ïðè ýòîì áûëî îáíàðóæåíî äîñòîâåðíîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ àóòîàíòèòåë ó áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì ïî ñðàâíåíèþ ñ íåîñëîæíåííûì òå÷åíèåì ÿçâåííîé áîëåçíè. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü ñíèæåíèå óðîâíÿ àóòîàíòèòåë â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ, êîððåëèðóþùåå ñ êëèíè÷åñêèì óëó÷øåíèåì. Âåñüìà ñóùåñòâåííóþ ðîëü â âîçíèêíîâåíèè îñòðûõ ýðîçèâíîÿçâåííûõ ïîðàæåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà è ðàçâèòèè ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé èãðàþò íàðóøåíèÿ ãåìîñòàçà. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ìàññèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ èç îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ äåôåêòîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íåçàâèñèìî îò ïðè÷èíû èõ âîçíèêíîâåíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ çíà÷èòåëüíûìè è ðàçíîíàïðàâëåííûìè èçìåíåíèÿìè ïîêàçàòåëåé êîàãóëÿöèîííîé, ôèáðèíîëèòè÷åñêîé è àíòèêîàãóëÿöèîííîé àêòèâíîñòè êðîâè. Ó îäíèõ áîëüíûõ áûëî âûÿâëåíî ðåçêîå ïîâûøåíèå êîàãóëÿöèîííûõ ñâîéñòâ êðîâè, âïëîòü äî òðîìáîçà ñîñóäîâ, ÷òî âåäåò ê åùå áîëüøèì íàðóøåíèÿì â ñèñòåìå ìèêðîöèðêóëÿöèè è óâåëè÷åíèþ ñòåïåíè ãèïîêñèè îðãàíîâ è òêàíåé. Êàê èçâåñòíî, èìåííî òàêèå èçìåíåíèÿ õàðàêòåðíû äëÿ ïåðâîé ôàçû (ôàçû ãèïåðêîàãóëÿöèè) ñèíäðîìà ÄÂÑ. Ó äðóãèõ áîëüíûõ, íàîáîðîò, áûëî óñòàíîâëåíî ðåçêîå ñíèæåíèå êîàãóëÿöèîííûõ ñâîéñòâ êðîâè è óñèëåíèå ôèáðèíîëèçà, ÷òî òèïè÷íî äëÿ âòîðîé ôàçû ñèíäðîìà ÄÂÑ (êîàãóëîïàòèè ïîòðåáëåíèÿ).  îïðåäåëåííîé ñòåïåíè ðàçâèòèþ äàííîãî ñîñòîÿíèÿ ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü óãíåòåíèå áåëêîâî-ñèíòåòè÷åñêîé ôóíêöèè ïå÷åíè âñëåäñòâèå ãëóáîêèõ ðàññòðîéñòâ îáùåé è ìåñòíîé ãåìîäèíàìèêè ó òÿæåëîáîëüíûõ. Ñâÿçü ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó áîëüíûõ ñ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé è âîçíèêíîâåíèÿ äîâîëüíî ìàññèâíûõ êðîâîòå÷åíèé èç îñòðûõ 43

ýðîçèâíî-ÿçâåííûõ ïîðàæåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðîÿâëÿåòñÿ îñîáåííî ÷åòêî. Óñòàíîâëåíî, ÷òî çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ÀñÀÒ, ÀëÀÒ è ñîðáèòäåãèäðîãåíàçû ÷àñòî ïðåäøåñòâóåò âîçíèêíîâåíèþ êðîâîòå÷åíèÿ èç îñòðûõ èçúÿçâëåíèé ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Ðàçâèòèå ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ ñ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé, êàê ïðàâèëî, ñîâïàäàåò ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêîâ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé ïðåäðàñïîëàãàþùèìè ôàêòîðàìè ê ðàçâèòèþ îñòðûõ ýðîçèâíî-ÿçâåííûõ ïîðàæåíèé ÿâëÿþòñÿ ïåðèòîíèò, ñåïñèñ, øîê, òÿæåëàÿ òðàâìà, îæîãè, îáøèðíûå è òðàâìàòè÷åñêèå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà, à òàêæå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ, ïå÷åíî÷íàÿ, ïî÷å÷íàÿ, äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ðàçâèòèå ñèíäðîìà ÄÂÑ ñî âñåìè âûòåêàþùèìè èç ýòîãî ñîñòîÿíèÿ ïîñëåäñòâèÿìè âïîëíå çàêîíîìåðíî. Àêòèâàöèÿ îáùåãî âíóòðèñîñóäèñòîãî è ìåñòíîãî ôèáðèíîëèçà â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü êàê âîçíèêíîâåíèþ ñàìîãî êðîâîòå÷åíèÿ, òàê è îïðåäåëÿòü åãî äëèòåëüíîñòü è èíòåíñèâíîñòü. Äàííûå î ñîñòîÿíèè ñâåðòûâàþùåé è ïðîòèâîñâåðòûâàþùåé ñèñòåì êðîâè ñëåäóåò îáÿçàòåëüíî ó÷èòûâàòü ïðè ïðîâåäåíèè ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé è ëå÷åíèè êðîâîòå÷åíèé èç îñòðûõ ÿçâ è ýðîçèé. Ïðè áîëåå íèçêèõ çíà÷åíèÿõ èíòðàìóðàëüíîãî çíà÷åíèÿ ðÍ (ðÍ ìåíåå 7,2) ïðîèñõîäèò âíóòðèêëåòî÷íàÿ àêòèâàöèÿ ïåïñèíîãåíîâ, êèñëûõ êàòåïñèíîâ è äðóãèõ ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ. Òêàíåâîé ïðîòåîëèç ïðèâîäèò ê äåñòðóêöèè êëåòîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, îñòðîìó èçúÿçâëåíèþ, àððîçèè ñîñóäîâ ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ è âîçíèêíîâåíèþ êðîâîòå÷åíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, âîçíèêíîâåíèå êàê îñòðûõ ýðîçèâíî-ÿçâåííûõ ïîâðåæäåíèé, òàê è õðîíè÷åñêèõ ÿçâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà â îïðåäåëåííîé ñòåïåíè îáóñëîâëåíî àêòèâàöèåé âíóòðèòêàíåâîãî ïðîòåîëèçà ïðè ñíèæåíèè èíòðàìóðàëüíîãî ðÍ íèæå êðèòè÷åñêîãî.  ðåçóëüòàòå âûñîêîé àêòèâíîñòè ìåñòíîãî ïðîòåîëèçà îáðàçóþòñÿ âàçîàêòèâíûå ïåïòèäû, â ÷àñòíîñòè êèíèíû, ïîâûøàþùèå ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäîâ è íàðóøàþùèå ìèêðîöèðêóëÿöèþ â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ó áîëüíûõ ñ äåñòðóêòèâíûìè èçìåíåíèÿìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (õðîíè÷åñêèìè è îñòðûìè ÿçâàìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà), îñîáåííî ïðè ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèÿõ, íàáëþäàåòñÿ àêòèâàöèÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî ïðîòåîëèçà. Àêòèâàöèÿ ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ ïëàçìû êðîâè ó áîëüíûõ ñ îñòðûìè èçúÿçâëåíèÿìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíè44

æåíèåì ñîäåðæàíèÿ èõ èíãèáèòîðîâ. Ýòî ìîæåò áûòü ñâÿçàíî êàê ñ óñèëåíèåì ïîòðåáëåíèÿ èõ ïðè âûñîêîì ïðîòåîëèçå, òàê è ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïå÷åíè ó òÿæåëîáîëüíûõ.  ñâÿçè ñ ýòèì àêòèâàöèÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî ïðîòåîëèçà ó ýòèõ áîëüíûõ, ìîæåò áûòü îäíèì èç ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàçâèòèþ ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ïàòîëîãèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà. Ïðèâåäåííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î ìíîæåñòâå ìåõàíèçìîâ âîçíèêíîâåíèÿ è ðàçëè÷íûõ îñîáåííîñòÿõ êðîâîòå÷åíèé, âûçâàííûõ òåì èëè èíûì çàáîëåâàíèåì, ÷òî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïðè ïëàíèðîâàíèè äèàãíîñòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà äîâîëüíî áîëüøîå ÷èñëî ïóáëèêàöèé, ìíîãèå âîïðîñû ïàòîãåíåçà îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà è äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè îñòàþòñÿ íå äî êîíöà èññëåäîâàííûìè è, áåçóñëîâíî, òðåáóþò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ.

45

ÃËÀÂÀ 4. ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ÎÑÒÐÎÉ ÊÐÎÂÎÏÎÒÅÐÈ È ÃÅÌÎÐÐÀÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ØÎÊÀ. ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ 4.1. ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ÎÑÒÐÎÉ ÊÐÎÂÎÏÎÒÅÐÈ È ÃÅÌÎÐÐÀÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ØÎÊÀ. Îñòðàÿ êðîâîïîòåðÿ – ñèíäðîì, âîçíèêàþùèé â îòâåò íà ïåðâè÷íîå óìåíüøåíèå îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè â ñîñóäèñòîì ðóñëå. Âñå ìíîãîîáðàçèå íàðóøåíèé, âîçíèêàþùèõ ïðè îñòðîé êðîâîïîòåðå, îáóñëîâëåíî äâóìÿ îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè: îñòðûì èçìåíåíèåì (óìåíüøåíèåì) îáúåìà æèäêîñòè â ñîñóäèñòîì ðóñëå è ñîñòàâà êðîâè (ðàçâèòèåì îñòðîé àíåìèè), ÷òî â ïîñëåäóþùåì ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ òêàíåâîé è îðãàííîé ïåðôóçèè (Ðèñ. 4.1.). Êàæäàÿ èç óêàçàííûõ ïðè÷èí çàïóñêàåò ñâîè ìåõàíèçìû êîìïåíñàöèè, êîòîðûå â ïîñëåäóþùåì ìîãóò ïåðåðàñòàòü â ïàòîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè, ïðèâîäÿùèå ê òêàíåâîé è îðãàííîé äèñôóíêöèè. Îñòðàÿ ãèïîâîëåìèÿ âåäåò ê ñíèæåíèþ âåíîçíîãî âîçâðàòà, îò êîòîðîãî íåïîñðåäñòâåííî çàâèñèò ñåðäå÷íûé âûáðîñ. Êàê èçâåñòíî, èìåííî ñåðäå÷íûé âûáðîñ îïðåäåëÿåò àäåêâàòíîñòü ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïðè ïîòåðå îáúåìà êðîâè èç çàìêíóòîãî ñîñóäèñòîãî ïðîñòðàíñòâà êîìïåíñàöèÿ ñåðäå÷íîãî âûáðîñà âîçìîæíà äâóìÿ ïóòÿìè: óêîðî÷åíèåì âðåìåíè êðóãîîáîðîòà êðîâè áëàãîäàðÿ òàõèêàðäèè, à òàêæå ìîáèëèçàöèåé äåïîíèðîâàííîé êðîâè è èíòåðñòèöèàëüíîé æèäêîñòè. Ñàìûìè ðàííèìè êîìïåíñàòîðíûìè ðåàêöèÿìè ÿâëÿþòñÿ ðåàêöèè íà îñòðîå óìåíüøåíèå îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè. Îñíîâíàÿ ïðè÷èíà èõ ðàçâèòèÿ – íåñîîòâåòñòâèå îáúåìà ñîñóäèñòîãî ðóñëà îáúåìó öèðêóëèðóþùåé êðîâè. Ïåðâûìè ðåãèñòðèðóþò èçìåíåíèå îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè áàðîðåöåïòîðû ðåôëåêñîãåííûõ çîí ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ, àîðòû, ñîííûõ àðòåðèé è ñîñóäîâ ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ.  ðåçóëüòàòå ñëîæíîãî ðåôëåêòîðíîãî îòâåòà (â êîòîðîì ó÷àñòâóþò ñîñóäîäâèãàòåëüíûé öåíòð ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà, ãèïîòàëàìóñ, ìîçæå÷îê, áàçàëüíûå ÿäðà, êîðà ãîëîâíîãî ìîçãà) íà àôôåðåíòíóþ èìïóëüñàöèþ ñ áàðîðåöåïòîðîâ çàòðàãèâàþòñÿ âñå ýôôåêòîðíûå ñèñòåìû ðåãóëÿöèè êðîâîîáðàùåíèÿ, èç êîòîðûõ ñàìîé áûñòðîé ÿâëÿåòñÿ àêòèâàöèÿ ñèìïàòîàäðåíàëîâîé ñèñòåìû. Êàê ñëåäñòâèå óâåëè÷èâàåòñÿ ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé è ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà, â 46

Острая кровопотеря Уменьшение ОЦК Активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем Периферическая вазоконстрикция, центральная вазодилатация – централизация кровообращения

Компенсаторная гемодиллюция

Гиповолемия сохраняется

Системная вазоконстрикция Тканевая гипоксия Системная вазодилатация Секвестрация крови

Переход жидкости из сосудистого в интерстициальное пространство

Внутрисосудистый сладж с последующим тромбообразованием

Отек тканей и органов

Усугубление микроциркуляторных нарушений и гипоксии Некробиотические изменения в тканях и органах Полиорганная недостаточность

Ðèñ. 4.1. Ñõåìà ïàòîãåíåçà îñòðîé êðîâîïîòåðè.

47

ïîëüçó æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ íà÷èíàåò ïåðåðàñïðåäåëÿòüñÿ îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè. Âëèÿíèå àäðåíàëèíà è íîðàäðåíàëèíà íà ñîñóäèñòóþ ñòåíêó îïðåäåëÿåò ïðåîáëàäàíèå â íåé α- èëè β-àäðåíîðåöåïòîðîâ. Ïðè ýòîì â ñèëó îñîáåííîñòåé ðàñïðåäåëåíèÿ ïîñëåäíèõ íàñòóïàåò ñïàçì ñîñóäîâ áîëüøèíñòâà îðãàíîâ è òêàíåé, êðîìå ñåðäöà è ãîëîâíîãî ìîçãà, â êîòîðûõ íàîáîðîò – ðàçâèâàåòñÿ âàçîäèëàòàöèÿ. Êðîâîîáðàùåíèå â êîæå, ñêåëåòíûõ ìûøöàõ, ñîñóäàõ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ðåçêî ñíèæàåòñÿ. Äàííûé ôåíîìåí öåíòðàëèçàöèè êðîâîîáðàùåíèÿ â ìåíüøåé ñòåïåíè âûðàæåí â ñîñóäàõ ïå÷åíè è ïî÷åê.  ýòèõ îðãàíàõ îí çàâèñèò îò àáñîëþòíîãî îáúåìà êðîâîïîòåðè: ïðè ìàññèâíîì êðîâîòå÷åíèè âìåñòå ñ óìåíüøåíèåì îáùåãî ñïëàíõíè÷åñêîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, à, ñëåäîâàòåëüíî, ñ óìåíüøåíèåì ïîðòàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, îáùèé êðîâîòîê â ïå÷åíè òàêæå óìåíüøàåòñÿ. Êðîìå òîãî, â ïåðâóþ î÷åðåäü íà àêòèâàöèþ ñèìïàòîàäðåíàëîâîé ñèñòåìû ðåàãèðóþò åìêîñòíûå (âåíîçíûå) ñîñóäû. Åìêîñòíûå ñîñóäû ðåàãèðóþò çíà÷èòåëüíî áûñòðåå è íà ìåíüøóþ ñèëó âàçîêîíñòðèêòîðíûõ ðåôëåêòîðíûõ è ãóìîðàëüíûõ âëèÿíèé, ÷åì ñîñóäû ñîïðîòèâëåíèÿ. Óìåíüøåíèå îáúåìà åìêîñòíûõ ñîñóäîâ â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ è òêàíÿõ (ïðåèìóùåñòâåííî â êîæå, îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè, ëåãêèõ) âåäåò ê êîìïåíñàöèè êðîâîïîòåðè äî 10% îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè, ïðè ýòîì èçìåíåíèé ñåðäå÷íîãî âûáðîñà íå íàáëþäàåòñÿ. Îäíàêî ïðè áîëüøîé êðîâîïîòåðå ìåõàíèçìû ïîääåðæàíèÿ àäåêâàòíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â ñåðäöå è ìîçãå ïîñòåïåííî èñòîùàþòñÿ, è íàñòóïàåò îáåäíåíèå êðîâîòîêà â ýòèõ îðãàíàõ. Ãóìîðàëüíûå ðåàêöèè â îòâåò íà ãèïîâîëåìèþ ðàçâèâàþòñÿ áîëåå ìåäëåííî, ÷åì ðåôëåêòîðíûå.  ïåðâóþ î÷åðåäü ïîâûøàåòñÿ ñîäåðæàíèå àíòèäèóðåòè÷åñêîãî ãîðìîíà (ÀÄÃ, âàçîïðåññèíà), êîòîðûé âûçûâàåò ñóæåíèå ñîñóäîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ëåãêèõ, äèëàòèðóÿ öåðåáðàëüíûå è êàðäèàëüíûå ñîñóäû (ïî àíàëîãèè ñ äåéñòâèåì êàòåõîëàìèíîâ). Ïîä âîçäåéñòâèåì ÀÄà íà êëåòêè ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ ïîâûøàåòñÿ óðîâåíü ðåàáñîðáöèè âîäû â ïî÷êàõ è ñíèæàåòñÿ åå âûâåäåíèå. Âàçîêîíñòðèêöèÿ ñîñóäîâ ïî÷êè ÿâëÿåòñÿ ïóñêîâûì ìîìåíòîì àêòèâàöèè ðåíèí-àíãèîòåíçèíîâîé ñèñòåìû: íà÷èíàåò ñåêðåòèðîâàòüñÿ ðåíèí þêñòàãëîìåðóëÿðíûìè êëåòêàìè ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî óñêîðÿåòñÿ îáðàçîâàíèå àíãèîòåíçèíà. Ïîñëåäíèé, ñòèìóëèðóÿ êëåòêè êîðêîâîé çîíû íàäïî÷å÷íèêîâ, ñïîñîáñòâóåò óñèëåííîé ñåêðåöèè àëüäîñòåðîíà, ÷òî â ïîñëåäñòâèè âûçûâàåò ðåçêîå óñèëåíèå 48

îáðàòíîãî âñàñûâàíèÿ íàòðèÿ, à âñëåä çà íèì è âîäû. Äàííûé ìåõàíèçì òàêæå íàïðàâëåí íà ñîõðàíåíèå âîëåìèè. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü åùå îäíî äåéñòâèå àëüäîñòåðîíà – ïîâûøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòîê ñîñóäîâ ê êàòåõîëàìèíàì. Îäíèì èç âàæíåéøèõ ýëåìåíòîâ êîìïåíñàöèè ïîòåðÿííîãî îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå åãî çà ñ÷åò ïåðåìåùåíèÿ æèäêîñòè èç äðóãèõ âîäíûõ ñðåä îðãàíèçìà, â ïåðâóþ î÷åðåäü – èç èíòåðñòèöèàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà â êàïèëëÿðíîå. Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèå êàïèëëÿðíîãî ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ, ÷òî âîçìîæíî â ðåçóëüòàòå óâåëè÷åíèÿ ïðåêàïèëëÿðíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ïîä âëèÿíèåì êàòåõîëàìèíîâ è àëüäîñòåðîíà. Ïîâûøåíèå ïðåêàïèëëÿðíîãî ñîïðîòèâëåíèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ êàê çà ñ÷åò àêòèâíîãî ñîêðàùåíèÿ ñîñóäèñòîé ñòåíêè âñëåäñòâèå óñèëåííîé ðåôëåêòîðíîé ñîñóäîñóæèâàþùåé èìïóëüñàöèè, òàê è â ðåçóëüòàòå óñèëåíèÿ ìèîãåííîãî òîíóñà è êðàòêîâðåìåííîãî óâåëè÷åíèÿ âÿçêîñòè êðîâè. Ïîñòêàïèëëÿðíîå ñîïðîòèâëåíèå ïîâûøàåòñÿ â ìåíüøåé ñòåïåíè.  èòîãå ïðîèñõîäèò ñíèæåíèå ñðåäíåãî êàïèëëÿðíîãî ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ íà ôîíå íåèçìåíåííîãî îíêîòè÷åñêîãî. Îíêîòè÷åñêîå äàâëåíèå íà÷èíàåò ïðåâîñõîäèòü ãèäðîñòàòè÷åñêîå, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïåðåìåùåíèåì æèäêîñòè èç èíòåðñòèöèàëüíîãî â ñîñóäèñòîå ðóñëî. Êðîìå òîãî, âûáðîñ â êðîâü êàòåõîëàìèíîâ, ÀÄà è àíãèîòåíçèíà II ñòèìóëèðóåò â ïå÷åíè ðàçðóøåíèå ãëèêîãåíà ñ îáðàçîâàíèåì ãëþêîçû, ïîâûøåíèåì åå óðîâíÿ â êðîâè è èíòåðñòèöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâå.  ðåçóëüòàòå îñìîëÿðíîñòü âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè ïîâûøàåòñÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê ïåðåõîäó æèäêîñòè èç âíóòðèêëåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà â èíòåðñòèöèé, à çàòåì – â ñîñóäèñòîå ðóñëî.  îñòðîé ôàçå, ò.å. íåìåäëåííî ïîñëå êðîâîïîòåðè, ïðèðîñò îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè çà ñ÷åò ãåìîäèëëþöèè èíòåðñòèöèàëüíîé æèäêîñòüþ ìîæåò ñîñòàâèòü äî 1 ë/÷. Ïîäîáíàÿ ôèçèîëîãè÷åñêàÿ êîìïåíñàöèÿ ìîæåò áûòü óäîâëåòâîðèòåëüíîé äàæå ïðè ñíèæåíèè ñåðäå÷íîãî âûáðîñà íà 1/2 è ïîòåðå 1/3 îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè. Ïîñëå çàâåðøåíèÿ ïåðâîé ôàçû âîññòàíîâëåíèÿ îáúåìà ïîòåðÿííîé ïëàçìû – âîñïîëíåíèÿ åå æèäêîñòíîãî êîìïîíåíòà – íà÷èíàåòñÿ âòîðàÿ, âîññòàíàâëèâàþùàÿ ñîäåðæàíèå áåëêà ïëàçìû. ÎÖÊ â ðåçóëüòàòå ãåìîäèëëþöèè îêîí÷àòåëüíî âîññòàíàâëèâàåòñÿ ÷åðåç 2448 ÷, à âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíîãî áåëêîâîãî ñîñòàâà ïëàçìû ïðîèñõîäèò â òå÷åíèå 48-72 ÷. Êîìïåíñàòîðíûå ðåàêöèè ïðè êðîâîïîòåðå ìîãóò áûòü ýôôåê49

òèâíûìè ëèøü â ñëó÷àå äîñòàòî÷íî ñêîðîãî âîñïîëíåíèÿ îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè.  ïðîòèâíîì æå ñëó÷àå, â ò.÷. ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ ìàññèâíîì êðîâîòå÷åíèè, êîìïåíñàòîðíûå ðåàêöèè ïåðåñòàþò áûòü òàêîâûìè è âåäóò ê äåêîìïåíñàöèè ìèêðîöèðêóëÿöèè è íàðóøåíèþ ôóíêöèè îðãàíîâ.  îñíîâíîì ýòî îáóñëîâëåíî ñîñòîÿíèåì âàçîêîíñòðèêöèè è çàâèñèò îò åå ïðîäîëæèòåëüíîñòè. Åñëè â òå÷åíèå êîìïåíñàòîðíîé ôàçû âàçîêîíñòðèêöèè íå ïðèâîäÿùåé ê îðãàííûì ïîâðåæäåíèÿì, ê êîòîðîé, êàê óæå óïîìèíàëîñü, îòíîñèòñÿ ñóæåíèå åìêîñòíîãî ðóñëà è öåíòðàëèçàöèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ, êðîâîòå÷åíèå íå îñòàíîâëåíî è ïîòåðÿííûå îáúåìû íå âîñïîëíåíû, òî ðàçâèâàåòñÿ âòîðàÿ ôàçà âàçîêîíñòðèêöèè. Âòîðîé ôàçîé ÿâëÿåòñÿ ñèñòåìíàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ, êîòîðàÿ íàïðàâëåíà íà ïîääåðæàíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, íî âûçûâàþùàÿ îðãàííûå ïîâðåæäåíèÿ – ðàçâèâàåòñÿ ôàçà äåêîìïåíñàöèè ìèêðîöèðêóëÿöèè. Òàêèì îáðàçîì ôîðìèðóåòñÿ òðåòüÿ ôàçà – ôàçà ãèïîâîëåìè÷åñêîãî øîêà. «Øîê» ÿâëÿåòñÿ ñîáèðàòåëüíûì ïîíÿòèåì, êîòîðûì ïîëüçóþòñÿ äëÿ îïèñàíèÿ öåëîãî ðÿäà ñèíäðîìîâ, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ êðèòè÷åñêèì ñíèæåíèåì êðîâîòîêà â òêàíÿõ â ñî÷åòàíèè ñ ÷ðåçìåðíûì íàïðÿæåíèåì ìåõàíèçìîâ ðåãóëÿöèè ãîìåîñòàçà. Îñíîâîé øîêà ÿâëÿåòñÿ ãëóáîêîå óãíåòåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ, âëåêóùåå çà ñîáîé íàðóøåíèå ñîîòíîøåíèÿ ìåæäó ïîòðåáíîñòüþ îðãàíèçìà â êèñëîðîäå è âîçìîæíîñòüþ åãî äîñòàâêè îðãàíàì è òêàíÿì. Øîêîâîå ñîñòîÿíèå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ðåçóëüòàò íàðóøåíèé îðãàííîé è òêàíåâîé ïåðôóçèè. Ïîñëåäíåå çàâèñèò îò âåëè÷èíû ñåðäå÷íîãî âûáðîñà è ñîäåðæàíèÿ êèñëîðîäà â àðòåðèàëüíîé êðîâè.  ðåçóëüòàòå êðîâîòîê ñòàíîâèòñÿ íåäîñòàòî÷íûì äëÿ íîðìàëüíîé îêñèãåíàöèè, ïèòàíèÿ òêàíåé è î÷èùåíèÿ èõ îò ïðîäóêòîâ ìåòàáîëèçìà. Íàðóøåíèÿ êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî ñîñòîÿíèÿ, ýíäîêðèííûå è ôåðìåíòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà ÿâëÿþòñÿ âòîðè÷íûìè. Åñëè ðàçâèòèå øîêà íå ïðåêðàùàåòñÿ ñïîíòàííî (÷òî ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî) èëè íå ïðåðûâàåòñÿ àäåêâàòíûìè ëå÷åáíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè, òî íàñòóïàþò íåîáðàòèìûå íàðóøåíèÿ ãîìåîñòàçà, âëåêóùèå çà ñîáîé ñìåðòü. Íåéðîýíäîêðèííûå ðåàêöèè íà îñòðî ðàçâèâøååñÿ øîêîâîå ñîñòîÿíèå ìîæíî ðàçäåëèòü íà íåìåäëåííûå è îòñðî÷åííûå. Íåìåäëåííûå ðåàêöèè áûëè îïèñàíû âûøå (àêòèâàöèÿ ñèìïàòîàäðåíàëîâîé è ðåíèí-àíèãèîòåíçèíîâîé ñèñòåì). Îòñðî÷åííûé îòâåò íà øîêîâîå ñîñòîÿíèå ðåàëèçóåòñÿ óâåëè÷åíèåì ñåêðåöèè òèðîêñèíà, à òàêæå óñèëåíèåì àíòàãîíèçìà ìåæäó àíäðîãåíàìè è êàòåõîëàìèíàìè, ÷òî ïî50

çâîëÿåò ñáåðå÷ü áûñòðî èñòîùàþùèåñÿ èñòî÷íèêè ãëþêîçû. Äåôèöèò êèñëîðîäà ïðèâîäèò ê óñèëåíèþ àíàýðîáíîãî ìåòàáîëèçìà è àêòèâàöèè ãëèêîãåíîâîãî ïóëà. Õîòÿ êàòàáîëè÷åñêèé õàðàêòåð ìåòàáîëèçìà íå âûãîäåí äëÿ îðãàíèçìà, îí ïîçâîëÿåò êðàòêîâðåìåííî óëó÷øèòü óñëîâèÿ ãåìîäèíàìèêè è îïòèìèçèðîâàòü ìåòàáîëèçì óãëåâîäîâ â ìèîêàðäå. Êîíå÷íûì ðåçóëüòàòîì íåéðîýíäîêðèííûõ ðåàêöèé ÿâëÿåòñÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ, âåíîçíàÿ è àðòåðèàëüíàÿ, ïåðåðàñïðåäåëåíèå îáùåãî êðîâîòîêà, óâåëè÷åíèå ðàáîòû ìèîêàðäà, çàäåðæêà âîäû è ñîëåé ïî÷êàìè è ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè. Íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïðè ïîòåðå îáúåìà êðîâè èç çàìêíóòîãî ñîñóäèñòîãî ïðîñòðàíñòâà êîìïåíñàöèÿ âîçìîæíà äâóìÿ ïóòÿìè: óêîðî÷åíèåì âðåìåíè êðóãîîáîðîòà êðîâè è ìîáèëèçàöèåé âñåé äåïîíèðîâàííîé êðîâè. Îñòðàÿ ãèïîâîëåìèÿ âåäåò ê ñíèæåíèþ âåíîçíîãî âîçâðàòà, ÷òî âëå÷åò çà ñîáîé ñíèæåíèå óäàðíîãî îáúåìà ñåðäöà. Ñíèæåíèå óäàðíîãî îáúåìà, ñåðäå÷íîãî âûáðîñà è àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ óìåíüøàþò áàðîðåöåïòîðíóþ ñòèìóëÿöèþ, è âàçîìîòîðíûé öåíòð îòâå÷àåò íà ýòî ìîáèëèçàöèåé àäðåíýðãè÷åñêîé ñèñòåìû.  ðåçóëüòàòå ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé è ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà óâåëè÷èâàþòñÿ, óìåíüøàåòñÿ åìêîñòü âåíîçíîãî ðóñëà, ÎÖÊ ïåðåðàñïðåäåëÿåòñÿ â ïîëüçó æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ. Êðîâîîáðàùåíèå â ñîñóäàõ êîæè, ñêåëåòíûõ ìûøö, îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè ðåçêî ñíèæàåòñÿ, â òî âðåìÿ êàê ñîñóäû ñåðäöà, ìîçãà, íàäïî÷å÷íèêîâ è ãèïîôèçà äèëàòèðîâàíû. Íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ, êàê îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ íà óìåíüøåíèå ìèíóòíîãî îáúåìà ñåðäöà, áëîêèðóåò êàïèëëÿðíûé êðîâîòîê ñïàçìîì ïðå- è ïîñòêàïèëëÿðíûõ ñôèíêòåðîâ, îòêðûâàþòñÿ øóíòèðóþùèå àðòåðèîëîâåíîçíûå àíàñòîìîçû, è êðîâü ñáðàñûâàåòñÿ ÷åðåç íèõ, ïðàêòè÷åñêè ìèíóÿ êàïèëëÿðíóþ ñåòü. Âàçîêîíñòðèêöèÿ íà ôîíå çàòÿíóâøåãîñÿ ñèíäðîìà ìàëîãî ñåðäå÷íîãî âûáðîñà ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ êàïèëëÿðíîãî êðîâîòîêà, íàðóøåíèþ äîñòàâêè êèñëîðîäà è ýíåðãåòè÷åñêèõ ñóáñòðàòîâ òêàíÿì è âûâåäåíèþ ïðîäóêòîâ ìåòàáîëèçìà, ÷òî íåèçáåæíî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ õèìèçìà òêàíåé.  íèõ ðàçâèâàåòñÿ íèçêîå íàïðÿæåíèå êèñëîðîäà, èíòåíñèâíî íàêàïëèâàþòñÿ íå ýëèìèíèðîâàííûå è íå âîññòàíîâëåííûå ìåòàáîëèòû – ðàçâèâàåòñÿ òêàíåâîé àöèäîç. Çàêèñëåíèå â êàïèëëÿðíîì ïðîñòðàíñòâå îêàçûâàåò íà ãëàäêîìûøå÷íûå êëåòêè ñîñóäîâ ìîùíîå âàçîäèëàòèðóþùåå âëèÿíèå. Óñèëåíèå ñîñóäîðàñøèðÿþùèõ ñòèìóëîâ è îñëàáëåíèå àäðåíýð51

ãè÷åñêèõ âëèÿíèé çàïóñêàþò ïðîöåññ ìåòàáîëè÷åñêîé äèëàòàöèè ìèêðîñîñóäèñòîãî ðóñëà. Äàííûé ïðîöåññ âíà÷àëå îõâàòûâàåò êàïèëëÿðû, âåíóëû è ìåëêèå âåíû. Âíîâü ïîâûøàåòñÿ îáúåì ñîñóäèñòîãî äåïî è ñîîòâåòñòâåííî ÷àñòü öèðêóëèðóþùåé êðîâè âûêëþ÷àåòñÿ èç êðîâîîáðàùåíèÿ (ñåêâåñòðèðóåòñÿ), ÷òî ïðîèñõîäèò íà ôîíå âñå ïðîäîëæàþùåãîñÿ óìåíüøåíèÿ ÎÖÊ. Òàêèì îáðàçîì, íà ôîíå ñëàáîãî àðòåðèàëüíîãî ïðèòîêà ïîâûøåíèå âåíîçíîãî îáúåìà ïðèâîäèò ê çàìåäëåíèþ êàïèëëÿðíîãî òîêà êðîâè âïëîòü äî ñòàçà. Ôîðìèðóþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ âíóòðèñîñóäèñòîé àãðåãàöèè ýðèòðîöèòîâ – ñëàäæ-ñèíäðîì. Íàðÿäó ñ ïîâûøåíèåì âÿçêîñòè êðîâè ïðîèñõîäèò ìåõàíè÷åñêàÿ îáòóðàöèÿ ìèêðîñîñóäîâ, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ íà âñå áîëüøóþ ÷àñòü ìèêðîñîñóäèñòîãî ðóñëà. Íàðàñòàíèå ìèêðîöèðêóëÿòîðíûõ ðàññòðîéñòâ ïðèâîäèò ê óñóãóáëåíèþ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé è ãèáåëè êëåòîê. Íàêîïëåíèå ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ è íåäîîêèñëåííûõ ìåòàáîëèòîâ íàðÿäó ñ ïðîäóêòàìè ðàñïàäà ïðèâîäÿò ê äèëàòàöèè ïðèâîäÿùåãî çâåíà ìèêðîöèðêóëÿöèè – àðòåðèîë è ìåëêèõ àðòåðèé. Íåîáðàòèìîñòü øîêà íà÷èíàåòñÿ ñ òîãî ìîìåíòà, êîãäà êðîâåíîñíûå ñîñóäû âñåõ óðîâíåé ïåðåñòàþò ðåàãèðîâàòü íà êîíñòðèêòîðíûå ôàêòîðû è ïîñòîÿííî îñòàþòñÿ îòêðûòûìè. Êðîâü íà÷èíàåò ïîñòîÿííî ïîñòóïàòü â ñèñòåìó ìèêðîöèðêóëÿöèè, íî åå îòòîê íàðóøåí. Ïîâûøàåòñÿ âíóòðèêàïèëëÿðíîå äàâëåíèå, ïëàçìà êðîâè íà÷èíàåò ïðîïîòåâàòü â èíòåðñòèöèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî. Çà ñ÷åò ïîâûøàþùåéñÿ âÿçêîñòè êðîâè è íàðóøåíèÿ åå ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ ðàçâèâàåòñÿ àãðåãàöèÿ ýðèòðîöèòîâ è òðîìáîöèòîâ ñ îáðàçîâàíèåì ìèêðîñîñóäèñòûõ òðîìáîâ. Îáðàçîâàâøèåñÿ âíóòðèñîñóäèñòûå ñãóñòêè âûñâîáîæäàþò â ïîñëåäóþùåì âàçîàêòèâíûå ñóáñòàíöèè, êîòîðûå â ñî÷åòàíèè ñ ãèïîêñè÷åñêèì ôàêòîðîì, âûçûâàþò ïîâðåæäåíèå ýíäîòåëèÿ ñ óñèëåíèåì åãî ïðîíèöàåìîñòè. Ñ ìèêðîòðîìáîçà â ñèñòåìå êàïèëëÿðîâ íà÷èíàåòñÿ ðàçâèòèå äèññåìèíèðîâàííîãî âíóòðèñîñóäèñòîãî ñâåðòûâàíèÿ êðîâè – ñèíäðîìà ÄÂÑ. Ïóñêîâûì ìîìåíòîì ÄÂÑ ÿâëÿåòñÿ îáðàçîâàíèå ýðèòðîöèòàðíûõ àãðåãàòîâ, êîíòàêò êîòîðûõ ñ ýíäîòåëèåì ñîñóäîâ (ïîâðåæäåííûì â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèé ìåòàáîëèçìà) çàïóñêàåò ìåõàíèçìû êîàãóëÿöèè êðîâè ñ ïðåîáðàçîâàíèåì ñëàäæ-êîìïëåêñîâ â èñòèííûå ìèêðîòðîìáû. Ýòîò ïðîöåññ «çàáèðàåò» íà ñåáÿ ôàêòîðû ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, â ò.÷. ïðîòðîìáèí è ôèáðèíîãåí. Ìàññèâíàÿ ýëèìèíàöèÿ èõ èç îáùåãî êðîâÿíîãî ðóñëà â ìèêðîöèðêóëÿòîðíîå ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíèæåíèåì êîàãóëÿöèîííûõ ñâîéñòâ êðîâè (âïëîòü äî ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ êîàãóëÿöèè) è óñèëåíèåì ïðîäîëæàþùåãîñÿ 52

êðîâîòå÷åíèÿ. Êðîìå òîãî, ìèêðîòðîìáîîáðàçîâàíèå óñóãóáëÿåò òÿæåñòü ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â òêàíÿõ. Êîíå÷íûì ðåçóëüòàòîì ðàññòðîéñòâ íà óðîâíå ìèêðîöèðêóëÿöèè ÿâëÿåòñÿ îáðàçîâàíèå èíòåðñòèöèàëüíîãî îòåêà, äàëüíåéøåå ïåðåðàñïðåäåëåíèå êðîâîòîêà è äîïîëíèòåëüíàÿ ïîòåðÿ ÎÖÊ. Èçìåíåíèÿ â ìèêðîöèðêóëÿòîðíîì ðóñëå ïðèâîäÿò ê íåäîñòàòî÷íîñòè öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè, õàðàêòåðèçóþùåéñÿ ñíèæåíèåì ïðîèçâîäèòåëüíîñòè ñåðäöà è óìåíüøåíèåì ñêîðîñòè êðîâîòîêà â êàïèëëÿðàõ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò àãðåãàöèè ýðèòðîöèòîâ, îáðàçîâàíèþ ìèêðîñãóñòêîâ, øóíòèðîâàíèþ êðîâîòîêà è óõóäøåíèþ ãàçîîáìåíà. Ïðîèñõîäèò ñåêâåñòðàöèÿ êðîâè è äåïîíèðîâàíèå åå â çàñòîéíûõ êàïèëëÿðàõ è ïðåêàïèëëÿðàõ, íî â îñíîâíîì â âåíóëàõ. Åñëè â íîðìå ëèøü 5% ÎÖÊ ñîäåðæèòñÿ â êàïèëëÿðàõ, òî ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ïðîèñõîäèò äåïîíèðîâàíèå (ñåêâåñòðàöèÿ) 10% îáúåìà êðîâè.  ëåãî÷íîé òêàíè ïîÿâëÿþòñÿ ìàññèâíûå ýêñòðàâàçàòû, ñîñòîÿùèå ïðåèìóùåñòâåííî èç ýðèòðîöèòîâ. Âîçíèêàþùèå â àëüâåîëàõ è ìåëêèõ áðîíõàõ êðîâîèçëèÿíèÿ, òðàâìèðóþò àëüâåîëÿðíûé ýïèòåëèé, íàðóøàþò ñèíòåç ëåãî÷íîãî ñóðôàêòàíòà, ÷òî ïðåäîïðåäåëÿåò ñïàäåíèå àëüâåîë, çàòðóäíÿåò äèôôóçèþ ãàçîâ ÷åðåç àëüâåîëÿðíî-êàïèëëÿðíóþ ìåìáðàíó è ñîçäàåò óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ ïíåâìîíèè è àòåëåêòàçîâ. Ðàçëè÷íûå ìèêðîöèðêóëÿòîðíûå ðàññòðîéñòâà õàðàêòåðíû òàêæå äëÿ ïå÷åíè è ïî÷åê. Çàìåäëåíèå êàïèëëÿðíîãî êðîâîòîêà ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ ãèïåðêîàãóëÿöèè êðîâè, à âîçíèêàþùåå ïðè ýòîì äèññåìèíèðîâàííîå âíóòðèñîñóäèñòîå ñâåðòûâàíèå çíà÷èòåëüíî óñóãóáëÿåò óæå èìåþùèåñÿ íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè. Ðàññòðîéñòâà ìåòàáîëèçìà âûðàæàþòñÿ â ðàçâèòèè ñèñòåìíîãî àöèäîçà, ãèïåðãëèêåìèè, ìîáèëèçàöèè æèðîâ, ïðîÿâëÿþùèõñÿ â ïîâûøåíèè êîíöåíòðàöèè òðèãëèöåðèäîâ è æèðíûõ êèñëîò êðîâè, êàòàáîëèçìà áåëêîâ ñ ïîâûøåíèåì ñèíòåçà ìî÷åâèíû è àðîìàòè÷åñêèõ àìèíîêèñëîò, ïîâûøåíèè âíåêëåòî÷íîé îñìîëÿðíîñòè. Ãèïîïåðôóçèÿ òêàíåé ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ òêàíåâîé ãèïîêñèè, êîòîðàÿ ïðèâîäèò ê óñèëåíèþ àíàýðîáíîãî ãëèêîëèçà – ïèðóâàò ïðåâðàùàåòñÿ â ëàêòàò âìåñòî âêëþ÷åíèÿ â öèêë ëèìîííîé êèñëîòû ÷åðåç ÑîÀ. Ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ëàêòàòà – ÿâëåíèå íàèáîëåå õàðàêòåðíîå äëÿ øîêîâûõ ñîñòîÿíèé. Ñíèæåíèå áóôåðíîé åìêîñòè êðîâè èîíàìè âîäîðîäà, âûñâîáîæäàåìûìè ëàêòàòîì, ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ñèñòåìíîãî àöèäîçà. Ãèïåðïðîäóêöèÿ ãëþêàãîíà, êàòåõîëàìèíîâ è êîðòèçîëà ñïîñîáñòâóåò ìîáèëèçàöèè ãëèêîãåíà è ðàçâèòèþ ãèïåðãëèêåìèè. Êðîìå òîãî, 53

âûñîêèé óðîâåíü êàòåõîëàìèíîâ ñïîñîáåí ñåëåêòèâíî èíãèáèðîâàòü ñåêðåöèþ èíñóëèíà – ýòî ñïîñîáñòâóåò ïîääåðæàíèþ ìåòàáîëèçìà ìîçãà, ò.ê. óòèëèçàöèÿ ãëþêîçû â íåì ïðîèñõîäèò ñ ìèíèìàëüíûì ó÷àñòèåì èíñóëèíà. Òàêèì îáðàçîì, ìåòàáîëèçì óãëåâîäîâ ïåðåñòðàèâàåòñÿ â ïîëüçó öåðåáðàëüíîãî è ÷àñòè÷íî ìèîêàðäèàëüíîãî ìåòàáîëèçìà, íî â óùåðá ïåðèôåðè÷åñêèì òêàíÿì, ÷òî òàêæå ïðèâîäèò ê ãèïåðãëèêåìèè. Äëÿ ïîêðûòèÿ âîçðàñòàþùèõ ýíåðãåòè÷åñêèõ çàòðàò îðãàíèçìà êðîìå ïåðåõîäà îò àýðîáíîãî ê àíàýðîáíîìó ìåòàáîëèçìó àêòèâèçèðóåòñÿ ëèïîëèç. Ëèïîëèòè÷åñêèé ýôôåêò ñòèìóëèðóåòñÿ êàòàáîëè÷åñêèìè ãîðìîíàìè è ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ñîäåðæàíèÿ â êðîâè òðèãëèöåðèäîâ è æèðíûõ êèñëîò. Ðàññòðîéñòâà òêàíåâîãî ìåòàáîëèçìà, ïðîÿâëÿþùèåñÿ â âèäå íàðàñòàíèÿ êàòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, òåíäåíöèè ê çàäåðæêå â òêàíÿõ íàòðèÿ è âîäû, ñíèæàþò ñïîñîáíîñòü òêàíåé ê ðåãåíåðàöèè è ðåïàðàòèâíûì ïðîöåññàì, óñèëèâàþò ñêëîííîñòü ê âîñïàëèòåëüíîé äåñòðóêöèè, óìåíüøàþò ðåçèñòåíòíîñòü îðãàíèçìà ê èíôåêöèè. Âñå ýòî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, îñîáåííî ó òåõ áîëüíûõ, êîòîðûì òðåáóåòñÿ âûïîëíåíèå íåîòëîæíîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.  äàííîé ñòàäèè îáìåííûõ íàðóøåíèé îíè ñîïðÿæåíû ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ êàê îáùèõ, òàê è ìåñòíûõ îñëîæíåíèé. Ïðè âñåõ âàðèàíòàõ øîêîâûõ ñîñòîÿíèé íàðóøàåòñÿ íîðìàëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå ïðàêòè÷åñêè âñåõ îðãàíîâ. Ðàçâèâàåòñÿ ñîñòîÿíèå, èìåíóåìîå ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Íàðóøåíèå ôóíêöèè îðãàíà ïðè øîêå îïðåäåëÿåòñÿ åãî ôèçèîëîãè÷åñêèì ðåçåðâîì è ñïîñîáíîñòüþ ïðîòèâîñòîÿòü ðàññòðîéñòâàì ìåòàáîëèçìà. Ñíèæåíèå îáúåìíîãî êðîâîòîêà íà ôîíå öåíòðàëèçàöèè êðîâîîáðàùåíèÿ ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíûì èøåìè÷åñêèì ïîâðåæäåíèÿì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Îñîáåííî ÷àñòî ïîâðåæäàåòñÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà æåëóäêà, ÷òî ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ îñòðûõ ÿçâ è ýðîçèé. Ñòàç êðîâè è îáðàçîâàíèå ìèêðîòðîìáîâ â ñîñóäàõ î÷åíü áûñòðî ïðèâîäÿò ê î÷àãîâîìó íåêðîçó êëåòî÷íûõ ñòðóêòóð â ðÿäå æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ, ïðè÷åì ðàíüøå äðóãèõ ýòè èçìåíåíèÿ íàñòóïàþò â êèøå÷íèêå. Âîçíèêíîâåíèå ãëóáîêèõ ðàññòðîéñòâ äâèãàòåëüíîé è ñåêðåòîðíîé ôóíêöèé êèøå÷íèêà, ïîëîñòíîå è ïðèñòåíî÷íîå ïèùåâàðåíèå â íåì çàìåùàåòñÿ ñèìáèîíòíûì, âåäóùóþ ðîëü â êîòîðîì èãðàåò ìèêðîáíûé ïðîòåîëèç, ñâÿçàííûé ñ îáðàçîâàíèåì íåäîîêèñëåííûõ ïðîäóêòîâ ðàñùåïëåíèÿ áåëêà. Âñëåäñòâèå ýòîãî áàðüåðíàÿ ôóíêöèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñíèæàåòñÿ. Ïðåäñòàâëåííûå ìåõàíèçìû èìåþò áîëüøîå çíà÷åíèå ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Íàëè÷èå êðîâè â êè54

øå÷íèêå ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ àêòèâíîãî ðàçìíîæåíèÿ ðàçëè÷íîé ìèêðîôëîðû. Êðîìå òîãî, èçëèâøàÿñÿ êðîâü ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íå òîëüêî ïðåêðàñíóþ ïèòàòåëüíóþ ñðåäó, íî è ÿâëÿåòñÿ òåì áåëêîâûì ñóáñòðàòîì, êîòîðûé ïîäâåðãàåòñÿ íåïîëíîìó ìèêðîáíîìó ïðîòåîëèçó ñ îáðàçîâàíèåì òîêñè÷åñêèõ ïåïòèäîâ. Ïîâðåæäåíèå ñëèçèñòîãî áàðüåðà â ñî÷åòàíèè ñ íàðóøåíèåì ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè (ïðîðûâ êèøå÷íî-ãåìàòè÷åñêîãî áàðüåðà) ñïîñîáñòâóåò èíâàçèè áàêòåðèàëüíîé ôëîðû è òîêñèíîâ â êðîâÿíîå ðóñëî, ÷òî óâåëè÷èâàåò ñòåïåíü ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè è ìîæåò ïðèâåñòè ê âíåçàïíîìó ðàçâèòèþ ãåìàòîãåííîãî ñåïñèñà. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ïîâðåæäåíèå ïå÷åíè.  íîðìå ïå÷åíî÷íûé êðîâîòîê ñîñòàâëÿåò 25-30% ñåðäå÷íîãî âûáðîñà.  îòâåò íà îñòðóþ êðîâîïîòåðþ ïðîèñõîäèò ñíèæåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ âî âñåé ïîðòàëüíîé ñèñòåìå è óìåíüøåíèå ïå÷åíî÷íîãî êðîâîòîêà. Ðåçóëüòàòîì ýòîãî ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ñèíòåòè÷åñêîé, äåòîêñèêàöèîííîé, äåçàìèíèðóþùåé è äðóãèõ ôóíêöèé ïå÷åíè.  óñëîâèÿõ ãèïîâîëåìèè îòêðûâàþòñÿ ïðÿìûå âíóòðèïå÷åíî÷íûå øóíòû ÷åðåç ïå÷åíî÷íûå ñèíóñîèäû – ìåõàíèçì àóòîïåðôóçèè – â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïå÷åíî÷íûé êðîâîòîê ìîæåò ñíèæàòüñÿ äî 40-50% îò äîëæíîãî. Îäíàêî êðîâîòîê â ïå÷åíè íàðóøàåòñÿ íåñêîëüêî â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì, íàïðèìåð, â êîæå, ñêåëåòíîé ìóñêóëàòóðå, êèøå÷íèêå. Ïîñêîëüêó ïå÷åíü ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ, êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûå ðåàêöèè îðãàíèçìà â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè ïîääåðæèâàþò êðîâîòîê â îðãàíå íà äîñòàòî÷íîì óðîâíå. Ñëåäñòâèåì ìàññèâíîé êðîâîïîòåðè ÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ îáùåãî áåëêà è èçìåíåíèå àëüáóìèíî-ãëîáóëèíîâîãî êîýôôèöèåíòà, ÷òî ñâÿçàíî íå òîëüêî ñ íåïîñðåäñòâåííîé ïîòåðåé áåëêà ïðè ãåìîððàãèè, íî è ñ ïîñëåäóþùèì íàðóøåíèåì åãî ñèíòåçà è ñâÿçè ñ ãèïîêñèåé ïå÷åíè. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ãèïîêñèÿ ïå÷åíè ïðèâîäèò ê ñòîéêîìó íàðóøåíèþ ñèíòåçà ôèáðèíîãåíà è ïðîòðîìáèíà. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ýòèõ íàðóøåíèé íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè è äëèòåëüíîñòè íåêîìïåíñèðîâàííîé êðîâîïîòåðè. Åùå áîëåå âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû è ôóíêöèè ïå÷åíè íàáëþäàþòñÿ ïîñëå ïîâòîðíûõ êðîâîòå÷åíèé. Çíà÷èòåëüíî óõóäøàåòñÿ ïåðôóçèÿ êëåòîê ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìû, íàðóøàåòñÿ èõ ôóíêöèÿ îáåçâðåæèâàíèÿ áàêòåðèé.  ñâÿçè ñ ýòèì ÷àñòü òîêñè÷åñêîãî ìàòåðèàëà ïîïàäàåò â ëåãêèå, çàäåðæèâàåòñÿ òàì è âûçûâàåò ïîâðåæäåíèå íåïîñðåäñòâåííî ëåãî÷íîé òêàíè.

55

Ïî÷êè ÿâëÿþòñÿ îðãàíàìè âåñüìà ÷óâñòâèòåëüíûìè ê ñíèæåíèþ îáúåìíîãî êðîâîòîêà. Ñîñòàâëÿÿ âñåãî ëèøü 0,5% ìàññû òåëà, îíè ïîòðåáëÿþò 8% êèñëîðîäà. Ýòî îáóñëîâëåíî áîëüøîé èíòåíñèâíîñòüþ êðîâîîáðàùåíèÿ, êîòîðîå â 6-7 ðàç ïðåâûøàåò êðîâîñíàáæåíèå ìîçãà. Êàê èçâåñòíî, îñíîâíîé îáúåì ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà (îêîëî 90%) ïðèõîäèòñÿ íà äîëþ êîðêîâîãî ñëîÿ. Ïîääåðæàíèå íîðìàëüíîãî óðîâíÿ âíóòðèïî÷å÷íîé öèðêóëÿöèè îáåñïå÷èâàåò îïðåäåëåííóþ ñêîðîñòü êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè è ñîõðàíÿåò îñìîòè÷åñêèé ãðàäèåíò, ÷åìó ñïîñîáñòâóåò íèçêàÿ ñêîðîñòü ìåäóëëÿðíîãî êðîâîòîêà ïî÷åê. Òàêæå îíè ñïîñîáñòâóþò ñòàíîâëåíèþ êîìïåíñàöèè ïðè øîêå, ò.ê. ìîãóò çàäåðæèâàòü íàòðèé è âîäó. Óæå íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ãèïîâîëåìèè è ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà ïðîèñõîäèò íàðóøåíèå êðîâîòîêà, âñëåäñòâèå ïðåêëóáî÷êîâîé àðòåðèàëüíîé âàçîêîíñòðèêöèè, ïðèâîäÿ ê âûðàæåííîìó óìåíüøåíèþ ñêîðîñòè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè. Âîçíèêàþùàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ óñèëèâàåò âûáðîñ â êðîâü ãîðìîíîâ íàäïî÷å÷íèêàìè. Ïîâûøàåòñÿ ñåêðåöèÿ ðåíèíà, êîòîðûé ïðåâðàùàåò àíòèãèîòåíçèí-I â àêòèâíûé àíãèîòåíçèí-II.  ðåçóëüòàòå óñèëèâàåòñÿ ñïàçì ïî÷å÷íûõ ñîñóäîâ, êëóáî÷êîâîå äàâëåíèå ñíèæàåòñÿ äî óðîâíÿ, ïðè êîòîðîì êëóáî÷êîâàÿ ôèëüòðàöèÿ óìåíüøàåòñÿ èëè âîîáùå ïðåêðàùàåòñÿ (âïëîòü äî àíóðèè), ïðîèñõîäèò çàäåðæêà íàòðèÿ è âîäû â òêàíÿõ, ÷òî çíà÷èòåëüíî óñóãóáëÿåò òå÷åíèå øîêà. Îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì íàðóøåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ ïî÷åê ÿâëÿåòñÿ îëèãî- èëè àíóðèÿ. Ìî÷åîòäåëåíèå ïðåêðàùàåòñÿ, åñëè àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñíèæàåòñÿ íà 2/3 îò èñõîäíîãî óðîâíÿ, ïðè ýòîì ñêîðîñòü ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà ñíèæàåòñÿ ïî÷òè â 5 ðàç.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ñêîðîñòü âûäåëåíèÿ ìî÷è ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíà ïî÷å÷íîìó êðîâîòîêó, êîòîðûé â ñâîþ î÷åðåäü ñëóæèò îòðàæåíèåì îáùåé òêàíåâîé ïåðôóçèè, ñîñòîÿíèå äèóðåçà ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì è íàäåæíûì ïîêàçàòåëåì ñòåïåíè òÿæåñòè ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà.  íà÷àëüíîì ïåðèîäå øîêà ýòè èçìåíåíèÿ åùå îáðàòèìû, íî â äàëüíåéøåì îíè ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ íåîáðàòèìûõ, óæå îðãàíè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ïî÷êàõ. Îòìå÷àåòñÿ íàðàñòàíèå àçîòåìèè è óâåëè÷åíèå ýëåêòðîëèòíûõ ðàññòðîéñòâ, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïðè âûðàæåííîì øîêå â ðåçóëüòàòå öåíòðàëèçàöèè êðîâîîáðàùåíèÿ îñíîâíàÿ ìàññà êðîâè ìèíóåò ïî÷êè. Ðàçâèâàåòñÿ èøåìè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ïî÷å÷íîé ïàðåíõèìû, ïðèâîäÿùåå ê ôîðìèðîâàíèþ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ñåïñèñ èëè êàêèå56

ëèáî äðóãèå íåôðîòîêñè÷åñêèå ôàêòîðû ìîãóò óñèëèâàòü âëèÿíèå èøåìè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ. Íàèáîëåå óÿçâèìûì îðãàíîì ïðè øîêå ÿâëÿþòñÿ ëåãêèå – îðãàí, îïðåäåëÿþùèé ñîñòîÿíèå îêñèãåíàöèè êðîâè, à, ñëåäîâàòåëüíî, îò êîòîðîãî âî ìíîãîì çàâèñèò ïðîãíîç ïðè øîêîâîì ñîñòîÿíèè. Ïîâðåæäåíèå ëåãêèõ îáóñëîâëåíî ïîâðåæäåíèåì ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðîâ. Ñ îäíîé ñòîðîíû ýòî ðåçóëüòàò ÄÂÑ-ñèíäðîìà, à ñ äðóãîé – çàäåðæêè â ëåãî÷íî-êàïèëëÿðíîé ñåòè, êàê â ôèëüòðå, áàêòåðèé, òîêñè÷åñêèõ äåòðèòîâ, êëåòî÷íûõ àãðåãàòîâ è äð. Çàäåðæèâàÿñü â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ è ÷àñòè÷íî èëè ïîëíîñòüþ çàêóïîðèâàÿ èõ, âñå ýòè âåùåñòâà âûçûâàþò âîñïàëèòåëüíóþ èíôèëüòðàöèþ îêðóæàþùåé ëåãî÷íîé òêàíè, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì êàïèëëÿðíîé ïðîíèöàåìîñòè è ðàçâèòèåì èíòåðñòèöèàëüíîãî îòåêà. Ýòî â ñâîþ î÷åðåäü çíà÷èòåëüíî óõóäøàåò ïðîíèöàåìîñòü àëüâåîëî-êàïèëëÿðíîé ìåìáðàíû è íàðóøàåò àëüâåîëÿðíûé ãàçîîáìåí, ÷òî, â êîíå÷íîì ñ÷åòå, ïðèâîäèò ê óñèëåíèþ ãèïîêñèè è àöèäîçà. Îäíîé èç íàèáîëåå ñëîæíûõ ïðîáëåì ÿâëÿåòñÿ îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è îäèí èç åå âàðèàíòîâ – ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì âçðîñëûõ èëè «øîêîâîå ëåãêîå». Èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, õàðàêòåðíûå äëÿ ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåñññèíäðîìà, â âèäå îòåêà, ãèïåðåìèè è òî÷å÷íûõ êðîâîèçëèÿíèé ðàçâèâàþòñÿ óæå â òå÷åíèå 20 ìèíóò ïîñëå ïîòåðè 25% ÎÖÊ. Ïðè ýòîì îáíàðóæèâàåòñÿ óïëîòíåíèå â 3-4 ðàçà ëåãî÷íîé òêàíè çà ñ÷åò îòåêà, ÷åðåäîâàíèå àòåëåêòàòè÷åñêèõ è ýìôèçåìàòîçíûõ ó÷àñòêîâ ñ îáùèì âèäîì «ìðàìîðíîãî ëåãêîãî». Ïðè ðåñïèðàòîðíîì äèñòðåññ-ñèíäðîìå íàáëþäàåòñÿ âîçíèêíîâåíèå âíóòðèëåãî÷íîãî ñáðîñà êðîâè ñïðàâà íàëåâî ñ ðàçâèòèåì ãèïîêñèè è áîëüøàÿ çàâèñèìîñòü áîëüíîãî îò âûñîêîé êîíöåíòðàöèè êèñëîðîäà âî âäûõàåìîé ñìåñè.  ñâÿçè ñ ýòèì ñòàíîâèòñÿ êðàéíå íåîáõîäèìîé èíòóáàöèÿ òðàõåè (òðàõåîñòîìèÿ) è èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ ñî÷åòàíèå ñèíäðîìà äûõàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ ñ ïîðàæåíèåì äðóãèõ æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà - êðîâîîáðàùåíèÿ, äûõàíèÿ, ìåòàáîëèçìà è äð. Ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì ïðè ìàññèâíîé êðîâîïîòåðå è ãåìîððàãè÷åñêîì øîêå ìîæåò âîçíèêàòü âñëåäñòâèå ðÿäà ïðè÷èí èëè èõ ñî÷åòàíèé. Îäíîé èç íèõ ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ëåãî÷íîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Ìàëûé ñåðäå÷íûé âûáðîñ ñïîñîáñòâóåò çàñòîþ êðîâè â ìàëûõ ñîñóäàõ ëåãêèõ, ÷òî ñóùåñòâåííî óõóäøàåò ëåãî÷íóþ ìèêðîöèðêóëÿöèþ. Äëÿ ñòàáèëèçàöèè ëåãî÷íîãî êðîâîòîêà áîëüøîå çíà57

÷åíèå èìååò ïóëüñèðóþùèé ïîòîê êðîâè. Ïðè òàõèêàðäèè, êîòîðàÿ ïðàêòè÷åñêè âñåãäà ñîïðîâîæäàåò ãèïîâîëåìèþ, îí çíà÷èòåëüíî õóæå ïåðåäàåòñÿ â ëåãî÷íûå êàïèëëÿðû. Ïóëüñîâîé óäàð òåðÿåòñÿ â ìåëêèõ òåðìèíàëüíûõ ñîñóäàõ, âñëåäñòâèå ÷åãî äâèæóùàÿ ñèëà óìåíüøàåòñÿ. Òàêèì îáðàçîì, çàìåäëåíèå ëåãî÷íîãî êðîâîòîêà â ñî÷åòàíèè ñ îòêðûòûìè àëüâåîëàìè âåäåò ê óâåëè÷åíèþ àëüâåîëÿðíîãî ìåðòâîãî ïðîñòðàíñòâà è âîçíèêíîâåíèþ íàðóøåíèÿ ãàçîîáìåííîé ôóíêöèè ëåãêèõ âòîðè÷íîãî õàðàêòåðà - íàáëþäàþòñÿ ðàññòðîéñòâà îòíîøåíèÿ âåíòèëÿöèè/ïåðôóçèè. Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ñäâèãè ó áîëüíîãî ñ ðåñïèðàòîðíûì äèñòðåññ-ñèíäðîìîì ìîæíî ïðåäñòàâèòü ñëåäóþùèì îáðàçîì. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñðåäè ðàííèõ ïðîÿâëåíèé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè îòìå÷àåòñÿ ïðîäîëæèòåëüíàÿ ãèïåðâåíòèëÿöèÿ íà ôîíå íåçíà÷èòåëüíîé ãèïîêàïíèè è ðåñïèðàòîðíîãî àëêàëîçà. Ïî âñåé âåðîÿòíîñòè, ýòî ïðîëîíãèðîâàííàÿ ñïîíòàííàÿ ãèïåðâåíòèëÿöèÿ ëèøü â ñàìîì íà÷àëå îáóñëîâëåíà êðîâîïîòåðåé.  äàëüíåéøåì îíà ñòàíîâèòñÿ ñëåäñòâèåì ðàçâèâàþùåéñÿ ãèïîêñèè. Ïî ìíåíèþ ðÿäà èññëåäîâàòåëåé, ïîÿâëåíèþ ðàííåé ãèïåðâåíòèëÿöèè ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü ðàçëè÷íûå ïðè÷èíû.  îäíèõ ñëó÷àÿõ îíà âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå íåàäåêâàòíîé îêñèãåíàöèè, ÷òî âïîëíå çàêîíîìåðíî, â äðóãèõ, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ÷àùå, åå ïîÿâëåíèå íå ñâÿçàíî ñ ãèïîêñèåé, íàáëþäàþòñÿ äàæå ÿâëåíèÿ ãèïîêàïíèè. Ãèïåðâåíòèëÿöèÿ ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì ïåðåãðóçêè âíóòðèâåííî ââîäèìîé æèäêîñòüþ è ìíîæåñòâà ìåëêèõ òðîìáîâ â ëåãî÷íûõ ñîñóäàõ, âîçíèêàþùèõ ïðè ïåðåëèâàíèè êðîâè. Ñ íà÷àëîì èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ ïî ïîâîäó ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåññ-ñèíäðîìà ãèïîêàïíèÿ óñóãóáëÿåòñÿ. Ãèïåðâåíòèëÿöèÿ ñòàíîâèòñÿ êðàéíå íåîáõîäèìîé, ÷òîáû õîòü êàê-òî óñòðàíèòü ãèïîêñèþ, îáóñëîâëåííóþ øóíòèðîâàíèåì êðîâè. Îäíàêî îíà ëèøü óñèëèâàåò âûðàæåííîñòü ìåòàáîëè÷åñêîãî è ðåñïèðàòîðíîãî àëêàëîçà, íî íå ñïîñîáñòâóåò óëó÷øåíèþ îêñèãåíàöèè. Òÿæåëàÿ ñòåïåíü ãèïîêàïíèè è âûçâàííûé åþ àëêàëîç âñåãäà î÷åíü îïàñíû. Îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ áîëüíûõ ñ ïåðèôåðè÷åñêîé ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ïîðîêàìè è àðèòìèåé ñåðäöà. Îäíèì èç âåñüìà íåáëàãîïðèÿòíûõ ïðîÿâëåíèé ðåñïèðàòîðíîãî àëêàëîçà ÿâëÿåòñÿ óìåíüøåíèå öåðåáðàëüíîãî êðîâîòîêà ñ ðàçâèòèåì èøåìèè ìîçãà. Íàðÿäó ñ îñòðîé ãèïîêñåìèåé ìåòàáîëè÷åñêèé àëêàëîç çíà÷èòåëüíî óñóãóáëÿåò òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ñ ãåìîððàãè÷åñêèì øîêîì è äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Êàê óêàçûâàëîñü âûøå, ïðè 58

ñèíäðîìå ìàëîãî âûáðîñà ïðàêòè÷åñêè âñåãäà íàáëþäàåòñÿ ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç, ñ êîòîðûì óäàåòñÿ ñïðàâèòüñÿ ñ ïîìîùüþ èíòåíñèâíîé òåðàïèè, íàïðàâëåííîé, ïðåæäå âñåãî, íà êîððåêöèþ öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé ãåìîäèíàìèêè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ôàçà ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà îêàçûâàåòñÿ íåïðîäîëæèòåëüíîé è, íà ôîíå ïðîÿâëåíèé íà÷èíàþùåéñÿ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïåðåõîäèò â ìåòàáîëè÷åñêèé àëêàëîç. Òàêèì îáðàçîì, ê ðåñïèðàòîðíîìó àëêàëîçó, âîçíèêàþùåìó íà ðàííèõ ñòàäèÿõ âñëåäñòâèå ãèïåðâåíòèëÿöèè, ïðèñîåäèíÿåòñÿ àëêàëîç ìåòàáîëè÷åñêèé. Åãî âîçíèêíîâåíèå, ïðåæäå âñåãî, ñâÿçàíî ñ ïîòåðåé ñîëÿíîé êèñëîòû ïðè íàçîãàñòðàëüíîé àñïèðàöèè, ââåäåíèåì áèêàðáîíàòà íàòðèÿ ñ öåëüþ êîððåêöèè àöèäîçà, îêèñëåíèåì êîíñåðâàíòà äîíîðñêîé êðîâè (öèòðàòà íàòðèÿ) è ïåðåëèâàíèåì ðàñòâîðà Ðèíãåðà-ëàêòàòà. Âìåñòå ñ òåì íàêîïëåíèå èçáûòêà áèêàðáîíàòà â îðãàíèçìå ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíûì ëèøü ïðè íàðóøåíèè åãî ýêñêðåöèè ïî÷êàìè, âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè, ÷òî íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ ñ ãåìîððàãè÷åñêèì øîêîì. Îäíèì èç ôàêòîðîâ, îêàçûâàþùèì îïðåäåëåííîå íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà îðãàíèçì áîëüíîãî, ÿâëÿåòñÿ âòîðè÷íûé ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì. Îí âîçíèêàåò âñëåäñòâèå óìåíüøåíèÿ êðîâîòîêà â ïî÷êàõ, ÷òî âûçûâàåò àêòèâàöèþ ðåíèí-àíãèîòåíçèí-àëüäîñòåðîíîâîé ñèñòåìû îðãàíèçìà. Ïðè óâåëè÷åíèè àëüäîñòåðîíà â êðîâè, íåñìîòðÿ íà ïëàçìåííûé àëêàëîç, íàáëþäàåòñÿ î÷åíü âûñîêàÿ ñòåïåíü êàíàëüöåâîé ðåàáñîðáöèè íàòðèÿ è óïîðíàÿ àöèäóðèÿ, ÿâëÿþùàÿñÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûì ïðèçíàêîì. Ïåðåõîä êèñëîé ðåàêöèè ìî÷è â ùåëî÷íóþ, ïðè óïîðíîì ìåòàáîëè÷åñêîì àëêàëîçå ó áîëüíîãî ñ ãåìîððàãè÷åñêèì øîêîì, ñëåäóåò ðàñöåíèâàòü êàê ïðèçíàê íàòðèéóðè÷åñêîé ôàçû, âñëåäñòâèå êîòîðîé áûñòðåå âûâîäèòñÿ èçáûòîê íàòðèÿ è ëèêâèäèðóåòñÿ àëêàëîç.  ðàçâèòèè ñèíäðîìà äûõàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ ìîæåò íàñòóïèòü òàêîé ïåðèîä, êîãäà íàðóøåíèå îòíîøåíèÿ âåíòèëÿöèÿ/êðîâîòîêà äîñòèãàåò ìàêñèìàëüíîé ñòåïåíè.  ñâÿçè ñ ýòèì ê òÿæåëîé ãèïîêñåìèè ïðèñîåäèíÿåòñÿ ãèïåðêàïíèÿ, â ìåõàíèçìå âîçíèêíîâåíèÿ êîòîðîé âåäóùóþ ðîëü èãðàåò îòñóòñòâèå êîíòàêòà âåíòèëèðóþùåãî ãàçà ñ êðîâüþ è ëåãêèõ, âñëåäñòâèå ðàçîáùåíèÿ ãàçîâîãî è êðîâÿíîãî ïîòîêîâ. Ñðåäè ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ãèïåðêàïíèè, ìîãóò áûòü îáøèðíûå âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû.  îïèñàííûõ ñèòóàöèÿõ íåáëàãîïðèÿòíûé èñõîä íàñòóïàåò äîâîëüíî ñêîðî. Ñëåäñòâèåì äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÿâëÿåòñÿ àðòåðèàëü59

íàÿ ãèïîêñåìèÿ, íàáëþäàåìàÿ êàê â ðàííèå, òàê è â ïîçäíèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ.  ðàííåì ïåðèîäå îíà ÷àùå ñî÷åòàåòñÿ ñ ãèïåðâåíòèëÿöèîííîé ãèïîêàïíèåé. Ïðè÷åì òàêîå ñî÷åòàíèå ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ äîâîëüíî äîëãî. Îäíàêî ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ãèïåðêàïíèÿ íàðàñòàåò è íàñòóïàåò ñìåðòü. Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ äàííîãî âèäà ãèïîêñåìèè ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îíà íå ïîääàåòñÿ ëå÷åíèþ ñ ïîìîùüþ êèñëîðîäà. Ïðè ýòîì àëüâåîëîàðòåðèàëüíûé ãðàäèåíò ïî êèñëîðîäó ìîæåò äîñòèãàòü 400-500 ìì ðò.ñò., ÷åìó ñïîñîáñòâóåò ðÿä ôàêòîðîâ: îãðàíè÷åíèå äèôôóçèè ÷åðåç àëüâåîëîêàïèëëÿðíóþ ìåìáðàíó, íåðàâíîìåðíîñòü ðàñïðåäåëåíèÿ àëüâåîëÿðíîé âåíòèëÿöèè îòíîñèòåëüíî ëåãî÷íî-êàïèëëÿðíîãî êðîâîòîêà, ïðÿìîå âåíîçíî-àðòåðèàëüíîå øóíòèðîâàíèå è ïåðôóçèÿ íåâåíòèëèðóåìûõ áðîíõîàëüâåîëÿðíûõ ñåãìåíòîâ. Ïîýòîìó â ñâÿçè ñ íàðóøåíèåì àäåêâàòíîãî ãàçîîáìåíà â ëåãêèõ íå ïîìîãàåò è ïðèìåíåíèå 100% êèñëîðîäà. Ó ðÿäà áîëüíûõ âåäóùåé ïðè÷èíîé âûñîêîãî àëüâåîëÿðíîãî ãðàäèåíòà ïî êèñëîðîäó è ñîîòâåòñòâåííî íèçêîãî ñîäåðæàíèÿ êèñëîðîäà â àðòåðèàëüíîé êðîâè ÿâëÿåòñÿ ïåðâè÷íîå íàðóøåíèå äèôôóçèè ãàçîâ â îáëàñòè àëüâåîëîêàïèëëÿðíîé ìåìáðàíû. Êàê ïðàâèëî, îíî îáóñëîâëåíî èíòåðñòèöèàëüíûì è àëüâåîëÿðíûì îòåêîì ëåãêèõ, ãèïåðòðîôèåé êëåòîê, âûñòèëàþùèõ àëüâåîëû, è îáðàçîâàíèåì â íèõ ãèàëèíîâûõ ìåìáðàí. Ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì øîêå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ äâà ñîâåðøåííî ïðîòèâîïîëîæíûõ ÿâëåíèÿ, õàðàêòåðèçóþùèõ ëåãî÷íîé øóíò. Ñ îäíîé ñòîðîíû, èìåþòñÿ ó÷àñòêè ëåãî÷íîé òêàíè ñ õîðîøåé âåíòèëÿöèåé è ïëîõèì êðîâîòîêîì, è, íàîáîðîò, îòìå÷àþòñÿ ïëîõî âåíòèëèðóåìûå ó÷àñòêè ñ èçáûòî÷íîé ïåðôóçèåé.  ðåçóëüòàòå ýòîãî âîçíèêàåò íåðàâíîìåðíîñòü âåíòèëÿöèè è êðîâîòîêà. Êðîìå òîãî, â îòäåëüíûõ ó÷àñòêàõ ëåãêèõ çíà÷èòåëüíî ñîêðàùàåòñÿ âðåìÿ ïðîõîæäåíèÿ ýðèòðîöèòîâ ÷åðåç êàïèëëÿðû, èç-çà ÷åãî íàñûùåíèå èõ êèñëîðîäîì ñíèæàåòñÿ. Èøåìèÿ ëåãî÷íîé òêàíè ñïîñîáñòâóåò óìåíüøåíèþ ñèíòåçà ñóðôàêòàíòà, ïîýòîìó àëüâåîëû ëåãêî ñïàäàþòñÿ, íàðóøàÿ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ è äèôôóçèþ ãàçîâ ÷åðåç àëüâåîëîêàïèëëÿðíóþ ìåìáðàíó. Ñî âðåìåíåì ê ïåðå÷èñëåííûì ãåìîäèíàìè÷åñêèì ôàêòîðàì äîáàâëÿåòñÿ è ðÿä äðóãèõ. Ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå íà îêñèãåíàöèþ êðîâè â ëåãêèõ îêàçûâàåò òî, ÷òî êðîâü, ïîïàäàþùàÿ â ëåãî÷íûå êàïèëëÿðû, èìååò ñíèæåííûé ðÍ è íèçêèé óðîâåíü îñòàòî÷íîé âåíîçíîé îêñèãåíàöèè.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïðèòåêàþùàÿ êðîâü ïðîõîäèò ÷åðåç 60

êàïèëëÿðû äîâîëüíî áûñòðî, ñóùåñòâåííî çàòðóäíåíî îáåñïå÷åíèå ïîëíîé îêñèãåíàöèè ãåìîãëîáèíà çà ïåðèîä îäíîãî êðóãîîáîðîòà êðîâè ÷åðåç ëåãêèå. Ó áîëüíûõ ñ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ èçìåíåíèå â êðîâè óðîâíÿ ëàêòàòà, ïîÿâëÿþùåãîñÿ â ðåçóëüòàòå òêàíåâîãî àíàýðîáíîãî ãëèêîëèçà. Ïîñêîëüêó íàèáîëüøåå îáðàçîâàíèå ýíåðãèè ïîëó÷àåòñÿ ïðè îêèñëèòåëüíîì ôîñôîðèëèðîâàíèè ãëþêîçû, îðãàíèçì íå ïîëó÷àåò ñóùåñòâåííîé ýíåðãåòè÷åñêîé âûãîäû îò îáðàçîâàíèÿ ëàêòàòà. Îòíîñèòåëüíî óìåðåííîå ïîâûøåíèå ëàêòàòà õàðàêòåðíî äëÿ íà÷àëüíûõ ïðîÿâëåíèé ìåòàáîëè÷åñêîãî è äûõàòåëüíîãî àëêàëîçà è ãèïîêàïíèè. Âî âòîðîé ôàçå ñèíäðîìà äûõàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ óðîâåíü ëàêòàòà ìîæåò âîçâðàùàòüñÿ ê íîðìå. Îäíàêî ñîäåðæàíèå ëàêòàòà â êðîâè â òðåòüåé è, îñîáåííî, â ÷åòâåðòîé ôàçàõ âíîâü ðåçêî ïîâûøàåòñÿ, íî óæå íà ôîíå óãíåòåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ è íàðàñòàíèÿ ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà. Îäíîé èç âàæíûõ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ ëàêòàöèäåìèè ÿâëÿåòñÿ ñèñòåìíàÿ ãèïîïåðôóçèÿ, â ðåçóëüòàòå êîòîðîé áîëüøîå êîëè÷åñòâî ëàêòàòà, îñîáåííî èç ñêåëåòíûõ ìûøö, ïîïàäàåò â êðîâîòîê.  íîðìå ìèîêàðä è ïå÷åíü àêòèâíî ìåòàáîëèçèðóþò åãî. Ýòîò ïðîöåññ ñòàíîâèòñÿ íåîñóùåñòâèìûì â óñëîâèÿõ íàðóøåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è ãèïîêñåìèè. Áîëüíûå ïîãèáàþò ïðè óðîâíå ëàêòàòà â êðîâè ñâûøå 10 ììîëü/ë. Ïðè îòñóòñòâèè ïàòîëîãèè ïî÷åê èëè äèàáåòè÷åñêîãî àöèäîçà íåêîòîðîå ñíèæåíèå óðîâíÿ áóôåðíûõ îñíîâàíèé ìîæíî îáúÿñíèòü ïîâûøåíèåì ñîäåðæàíèÿ ëàêòàòà â êðîâè.  ñâÿçè ñ èçëîæåííûì, ñëåäóåò áûòü âåñüìà îñòîðîæíûì ñ èíôóçèåé ðàñòâîðîâ, ñîäåðæàùèõ ýòî âåùåñòâî, áîëüíûì, êîòîðûå íå â ñîñòîÿíèè ìåòàáîëèçèðîâàòü ñîáñòâåííûé, èçáûòî÷íî îáðàçóåìûé ëàêòàò. Ïîâûøåíèþ ñîäåðæàíèÿ ëàêòàòà â êðîâè ñïîñîáñòâóþò ïåðåëèâàíèå ôðóêòîçû, ââåäåíèå áîëüøèõ äîç íîðàäðåíàëèíà è èçîïðîòåðåíîëà. Èçâåñòíî, ÷òî îñòðî ðàçâèâøèéñÿ äûõàòåëüíûé àöèäîç, ïðè÷åì äîñòèãàþùèé, ïî çíà÷åíèÿì ðÍ, òåðìèíàëüíîãî óðîâíÿ, îòíîñèòåëüíî õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûìè â òå÷åíèå êîðîòêîãî âðåìåíè. Ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç ñ ðÍ - 7,2-7,3 òàêæå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíî ìîæåò ïåðåíîñèòüñÿ îðãàíèçìîì, òåì áîëåå, åñëè îí ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî. Ñîâåðøåííî èíûå èçìåíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì øîêå.  óñëîâèÿõ ñíèæåííîãî ñåðäå÷íîãî âûáðîñà è ñî÷åòàíèè 61

ãèïîïåðôóçèè ñ àðòåðèàëüíîé ãèïîêñåìèåé ëàêòàò-àöèäîç âîçíèêàåò â ñàìîé êëåòêå è êàñàåòñÿ, òàêèì îáðàçîì, âñåãî îðãàíèçìà â öåëîì. Õàðàêòåðèçóÿñü ïîâûøåííîé ïðîäóêöèåé âîäîðîäíûõ èîíîâ â óñëîâèÿõ àíàýðîáíîãî îáìåíà, àöèäîç ïðè ñíèæåíèè òêàíåâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ îòðàæàåò íàðóøåíèå ìåòàáîëèçìà â êëåòêå, â ÷àñòíîñòè â ìèòîõîíäðèÿõ.  ðåçóëüòàòå ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ áðàäèêàðäèè, è íàðàñòàþùàÿ ãèïîêñèÿ ñåðäöà è ìîçãà îáóñëîâëèâàþò ëåòàëüíûé èñõîä.

4.2. ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ. Åñëè áîëüíîé íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà, èíôóçèîííóþ è ìåäèêàìåíòîçíóþ êîððèãèðóþùóþ òåðàïèþ êðîâîïîòåðè íåîáõîäèìî íà÷èíàòü ñðàçó ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà è ïðîäîëæàòü âî âðåìÿ òðàíñïîðòèðîâêè áîëüíîãî â ìàøèíå «ñêîðîé ïîìîùè»! Åñëè áîëüíîé äîñòàâëåí â ñîñòîÿíèè øîêà, èíôóçèîííóþ è ìåäèêàìåíòîçíóþ êîððèãèðóþùóþ òåðàïèþ êðîâîïîòåðè íåîáõîäèìî íà÷èíàòü íåïîñðåäñòâåííî â ïðèåìíîì îòäåëåíèè áîëüíèöû è ïðîäîëæàòü â îòäåëåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè!  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ åå ïðîâîäÿò â îòäåëåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè ïîñëå êðàòêîâðåìåííîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî â ïðèåìíîì îòäåëåíèè (ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå, ýíäîñêîïè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå è ò.ä.).  îòäåëåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè îáÿçàòåëüíî ïðîèçâîäÿò êàòåòåðèçàöèþ ïîäêëþ÷è÷íîé âåíû è îäíîé ïåðèôåðè÷åñêîé (èëè íåñêîëüêèõ ïåðèôåðè÷åñêèõ âåí) äëÿ áûñòðîãî âîñïîëíåíèÿ äåôèöèòà ÎÖÊ è èçìåðåíèÿ ÖÂÄ, à òàêæå îñóùåñòâëÿþò ïîñòîÿííóþ êàòåòåðèçàöèþ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ äëÿ êîíòðîëÿ çà äèóðåçîì (îí äîëæåí ñîñòàâëÿòü íå ìåíåå 50-60 ìë/÷). Ôàêòîð âðåìåíè ïðè ïðîâåäåíèè èíôóçèîííîé è ìåäèêàìåíòîçíîé êîððèãèðóþùåé òåðàïèè èãðàåò èñêëþ÷èòåëüíî âàæíóþ ðîëü â èñõîäå ëå÷åíèÿ áîëüíîãî, ïîñêîëüêó ðàííåå íà÷àëî ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ïîçâîëÿåò ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé.  ðÿäå ñëó÷àåâ öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü âíóòðèâåííîå ñòðóéíîå ââåäåíèå æèäêîñòåé. Ïîääåðæàíèå æèçíè ïàöèåíòà, ïðåäîòâðàùåíèå è óñòðàíåíèå îðãàííîé äèñôóíêöèè – ãëàâíàÿ öåëü èíòåíñèâíîé òåðàïèè (ÈÒ). Åå îñíîâíûìè êîìïîíåíòàìè ÿâëÿþòñÿ: - ãåìîäèíàìè÷åñêàÿ ïîääåðæêà, - ðåñïèðàòîðíàÿ ïîääåðæêà, 62

- íóòðèòèâíàÿ ïîääåðæêà, - êîððåêöèÿ íàðóøåíèé ãåìîêîàãóëÿöèè è ïðîôèëàêòèêà òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí, - ïðåäîòâðàùåíèå ðàçâèòèÿ ñòðåññ-ÿçâ è âîçíèêíîâåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé, - èììóíîçàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ. Ó ÷åëîâåêà òðè æèçíåííîâàæíûõ ôóíêöèè: êðîâîîáðàùåíèå, äûõàíèå, îáìåí âåùåñòâ. Ó áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ íàèáîëåå ÷àñòî ïðèõîäèòñÿ ñòàëêèâàòüñÿ ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè êðîâîîáðàùåíèÿ – àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèåé. Ïðè÷åì, íåêîòîðûå èç ýòèõ ïàöèåíòîâ òðåáóþò âûïîëíåíèÿ ýêñòðåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, îäíàêî, ýòî ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíûì ëèøü ïîñëå ñòàáèëèçàöèè â ïåðâóþ î÷åðåäü ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ – ÿâëÿåòñÿ óãðîæàþùèì æèçíè ñîñòîÿíèåì è òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ íåîòëîæíûõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà âîññòàíîâëåíèå àäåêâàòíîé ïåðôóçèè îðãàíîâ è òêàíåé îðãàíèçìà. Ïîýòîìó, åñëè ó ïàöèåíòà îïðåäåëÿþò àðòåðèàëüíóþ ãèïîòåíçèþ – ÀÄñèñ. ìåíåå 75 ìì ðò.ñò., ÀÄñð. ìåíåå 60 ìì ðò.ñò. è íàõîäÿò ïðèçíàêè íèçêîãî ñåðäå÷íîãî âûáðîñà (ñïóòàííîå ñîçíàíèå, õîëîäíûå êîæíûå ïîêðîâû, îëèãóðèþ), òðåáóåòñÿ ñðî÷íîå ïðîâåäåíèå ýêñòðåííîãî ëå÷åíèÿ. Î äåôèöèòå îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè, ïðåæäå âñåãî, ñâèäåòåëüñòâóåò íèçêîå ÖÂÄ (ìåíåå 5 ìì ðò.ñò.). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íèçêîå ÖÂÄ ìîæåò òàêæå íàáëþäàòüñÿ ïðè ñåïñèñå, ñåïòè÷åñêîì øîêå àíàôèëàêòè÷åñêîì øîêå, îñòðîé íàäïî÷å÷íèêîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íàðóæíîì èëè âíóòðåííåì êðîâîòå÷åíèè, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïîòåðÿõ ÷åðåç æåëóäî÷íî - êèøå÷íûé òðàêò (ðâîòå, äèàðåè, ñåêâåñòðàöèè â òðåòüå ïðîñòðàíñòâî), îäûøêå, ãèïåðòåðìèè. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè: 1. Âîññòàíîâëåíèå îïòèìàëüíîãî îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè.

2. Óñòðàíåíèå ãèïîêñèè è êîððåêöèÿ áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé.

3. Ïðîâåäåíèå èíîòðîïíîé (âàçîïðåññîðíîé) òåðàïèè.

4. Ñïåöèôè÷åñêîå ëå÷åíèå ïðè÷èíû, âûçâàâøåé àðòåðèàëüíóþ ãèïîòåíçèþ. ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÅ ÄÅÔÈÖÈÒÀ ÎÖÊ. Ïîòåðÿ îêîëî 500 ìë êðîâè (10-15% îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè) îáû÷íî íå ñîïðîâîæäàåòñÿ çàìåòíîé ðåàêöèåé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû. Ïîòåðÿ 25% ÎÖÊ âûçûâàåò ñíèæåíèå ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 90-85 ìì ðò. ñò., äèàñòîëè÷åñêîãî - äî 45-40 ìì ðò. ñò.

63

Îðèåíòèðîâî÷íàÿ îöåíêà äåôèöèòà ÎÖÊ âîçìîæíà íà îñíîâàíèè âíåøíèõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, îïðåäåëåíèÿ øîêîâîãî èíäåêñà, ïî ÷àñòîòå ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, âåëè÷èíå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ïîêàçàòåëè ãåìîãëîáèíà, ãåìàòîêðèòà, öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ (ÖÂÄ), îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè (ÎÖÊ), ïî÷àñîâîãî äèóðåçà ïîçâîëÿþò áîëåå òî÷íî îöåíèòü òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ. Ñëåäóåò ïîìíèòü î òîì, ÷òî ïðè èññëåäîâàíèè êðîâè â ðàííèå ñðîêè (íåñêîëüêî ÷àñîâ) ïîñëå íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ ÷èñëî ýðèòðîöèòîâ è ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà ìîãóò îñòàâàòüñÿ íà íîðìàëüíîì óðîâíå. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî â òå÷åíèå ïåðâûõ ÷àñîâ ïðîèñõîäèò âûáðîñ ýðèòðîöèòîâ èç äåïî. Îäíèì èç íàèáîëåå âàæíûõ ïîêàçàòåëåé, îò êîòîðîãî âî ìíîãîì çàâèñèò äèôôåðåíöèðîâàííûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ, ÿâëÿåòñÿ äåôèöèò ÎÖÊ (ÄåôÎÖÊ). Ïî ñóòè, îí ÿâëÿåòñÿ ðàçíèöåé ìåæäó äîëæíûìè è èñòèííûìè ïîêàçàòåëÿìè ÎÖÊ: ÄåôÎÖÊ = ÄîëÎÖÊ – ÈñòÎÖÊ Äîëæíûå ïîêàçàòåëè ÎÖÊ (ÄîëÎÖÊ), êàê ïðàâèëî, îïðåäåëÿþò ïî òàáëèöàì, à íàèáîëåå òî÷íûìè ñïîñîáàìè îïðåäåëåíèÿ èñòèííîãî ÎÖÊ (ÈñòÎÖÊ) ÿâëÿþòñÿ ðàäèîíóêëèäíûé è êðàñî÷íûé. Îáà îíè îñíîâàíû íà ðàçâåäåíèè èçâåñòíîãî îáúåìà èíäèêàòîðà â èññëåäóåìîì îáúåìå êðîâè.  êà÷åñòâå èíäèêàòîðîâ èñïîëüçóþò êîíãî êðàñíûé, ñèíèé Ýâàíñà (Ò-1824), ïîëèãëþêèí, ðàäèîàêòèâíîå æåëåçî, ôîñôîð, õðîì, éîä. Îäíàêî ýòè ìåòîäèêè íå ëèøåíû íåêîòîðûõ íåäîñòàòêîâ. Ïðè ïîâòîðíîì èñïîëüçîâàíèè êðàñî÷íûõ ìåòîäîâ ïðîèñõîäèò îêðàøèâàíèå êîæè è ñëèçèñòûõ, ÷òî îãðàíè÷èâàåò ÷àñòîòó ïðèìåíåíèÿ èíäèêàòîðà è çàòðóäíÿåò äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå çà ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî. Èññëåäîâàíèå íåîáõîäèìî âûïîëíÿòü òîëüêî íàòîùàê, ïîñêîëüêó ëèïåìèÿ ñóùåñòâåííî âëèÿåò íà åãî ðåçóëüòàòû.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî êðàñèòåëè çàäåðæèâàþòñÿ â òêàíÿõ, âîçíèêàþò çàòðóäíåíèÿ ïðè èçó÷åíèè ÎÖÊ â äèíàìèêå. Ïðèìåíåíèå ðàäèîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ òðåáóåò îïðåäåëåííûõ óñëîâèé è ñïåöèàëüíîé àïïàðàòóðû. Äëÿ äèíàìè÷åñêîãî îïðåäåëåíèÿ ÎÖÊ è åãî êîìïîíåíòîâ âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü ïîâòîðíîãî ââåäåíèÿ ðàäèîàêòèâíîãî èçîòîïà â äîâîëüíî êîðîòêèå ñðîêè, ÷òî íå âñåãäà æåëàòåëüíî.  ñâÿçè ñ ýòèì áîëåå ïîäðîáíî îñòàíîâèìñÿ íà îòíîñèòåëüíî ïðîñòûõ è äîñòóïíûõ ìåòîäàõ èçó÷åíèÿ äåôèöèòà ÎÖÊ.  ýêñòðåííîé ñèòóàöèè îá îáúåìå êðîâîïîòåðè ìîæíî ïðèáëèçèòåëüíî ñóäèòü, èñïîëüçóÿ èíäåêñ Àëãîâåðà. Êàê èçâåñòíî, ýòî îò64

íîøåíèå ÷àñòîòû ïóëüñà ê ñèñòîëè÷åñêîìó àðòåðèàëüíîìó äàâëåíèþ, êîòîðîå â íîðìå ðàâíî 0,5-0,6. Åñëè èíäåêñ Àëãîâåðà ðàâåí 0,7-0,8 êðîâîïîòåðÿ ñîñòàâëÿåò 10% ÎÖÊ (500 ìë); 0,9-1,2 - 20% ÎÖÊ (1000 ìë); 1,3-1,4 - 30% ÎÖÊ (1500 ìë); 1,5 - 50% ÎÖÊ (2000 ìë), à ïðè èíäåêñå øîêà ðàâíîì 2,0, êîãäà ×ÑÑ äîñòèãàåò 140 óä/ìèí., à ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ðàâíî 70 ìì ðò. ñò., äåôèöèò ÎÖÊ äîñòèãàåò 70%. Äåôèöèò ÎÖÊ ìîæíî îïðåäåëÿòü, èñïîëüçóÿ ãåìàòîêðèòíîå ÷èñëî (Ìîîãå, 1969): ÄåôÎÖÊ = ÄîëÎÖÊ õ (ÄîëÍt – ÈñòÍt / ÄîëÍt), ãäå ÄîëÎÖÊ - äîëæíûé ÎÖÊ â ìë, ÄîëHt - äîëæíûé ãåìàòîêðèò â %,ÈñòHt - èñòèííûé ãåìàòîêðèò â %. Îäíàêî ñëåäóåò ïîìíèòü, î òîì, ÷òî ó áîëüíûõ ñ îñòàíîâëåííûì êðîâîòå÷åíèåì áóäåò íåáîëüøîå çàâûøåíèå ðåçóëüòàòîâ. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïðèâîäèò ê ãåìîäèëþöèè è ñíèæåíèþ ïîêàçàòåëÿ ãåìàòîêðèòíîãî ÷èñëà. Â.Ä. Ñèäîðà (1973) ïðåäëîæèë èçó÷àòü èñòèííûé ÎÖÊ, èñïîëüçóÿ ñëåäóþùóþ ôîðìóëó: ÈñòÎÖÊ = âåñ áîëüíîãî â ãðàììàõ /À, ãäå À - âåñîâàÿ ÷àñòü ÎÖÊ, îïðåäåëÿåìàÿ â çàâèñèìîñòè îò âåëè÷èíû âåíîçíîãî ãåìàòîêðèòà (Òàáë. 4.1.). Ïëàçìåííûé îáúåì (ÏÎ) è ãëîáóëÿðíûé îáúåì (ÃÎ) îïðåäåëÿþò ïî ôîðìóëàì: ÏÎ = ÈñòÎÖÊ õ (1 - ÈñòÍt â ë/ë), ÃÎ = ÈñòÎÖÊ - ÏÎ. Îïðåäåëåíèå äåôèöèòà îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè ïî ãåìàòîêðèòó è âÿçêîñòè êðîâè ïðîèçâîäÿò, èñïîëüçóÿ ñëåäóþùèå ôîðìóëû (Ì.È.Áîðîâñêèé, B.C.Æóêîâà, 1968, 1969): ÄåôÎÖÊ (ìóæ÷èíû) = 1000 õ  + 60 x Ht - 7040, ÄåôÎÖÊ (æåíùèíû) = 1000 õ  + 60 õ Ht - 6720, 2 ãäå  - âÿçêîñòü êðîâè îáñëåäóåìîãî â ìì /ñ, Ht - ãåìàòîêðèò îáñëåäóåìîãî â %. Îïðåäåëåíèå äåôèöèòà ÎÖÊ ñ ïîìîùüþ óäåëüíîãî âåñà êðîâè: ÄåôÎÖÊ (ë) = 37 õ (1,064 - d), ãäå d – óäåëüíûé âåñ êðîâè, îïðåäåëÿåìûé ïî ìåòîäó Ã.À.Áàðàøêîâà. Âñå ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû, áàçèðóþùèåñÿ íà îïðåäåëåíèè ñòåïåíè ãåìîäèëëþöèè, èìåþò ñóùåñòâåííûå íåäîñòàòêè. Îñíîâíûì èç íèõ ÿâëÿåòñÿ çàâèñèìîñòü îò ãèäðåìè÷åñêîé ðåàêöèè, êîòîðàÿ ïîäâåð65

Òàáëèöà 4.1. Èçìåíåíèå îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ âåíîçíîãî ãåìàòîêðèòà. Венозный гематокрит (%) 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Весовая Веноз- Весовая Венозный Весовая Венозчасть ный часть гематочасть ный ОЦК гемато- ОЦК крит (%) ОЦК гематокрит крит (%) (%) 19,3 37 15,0 59 11,8 81 19,1 38 14,7 60 11,5 82 18,9 39 14,5 61 11,2 83 18,7 40 14,3 62 10,9 84 18,5 41 14,0 63 10,7 85 18,3 42 13,9 64 10,5 86 18,1 43 13,85 65 10,3 87 17,9 44 13,8 66 10,1 88 17,7 45 13,75 67 10,0 89 17,5 46 13,7 68 9,9 90 17,3 47 13,65 69 9,8 17,1 48 13,6 70 9,75 16,9 49 13,5 71 9,7 16,7 50 13,4 72 9,6 16,5 51 13,3 73 9,5 16,3 52 13,3 74 9,4 16,1 53 13,2 75 9,3 15,9 54 13,1 76 9,2 15,7 55 13,0 77 9,1 15,5 56 12,7 78 9,0 15,3 57 12,4 79 8,9 15,2 58 12,1 80 8,8 -

Весовая часть ОЦК 8,7 8,6 8,5 8,4 8,3 8,2 8,1 8,0 7,9 7,8 -

æåíà èíäèâèäóàëüíûì êîëåáàíèÿì. Ïðè ýòîì îòìå÷åíî, ÷òî ÷åì áîëüøå äåôèöèò ÎÖÊ, òåì èíòåíñèâíåå ñòåïåíü ãèäðåìèè. Èçâåñòíî, ÷òî ÎÖÊ âîññòàíàâëèâàåòñÿ çà ñ÷åò òðàíñêàïèëëÿðíîãî ïåðåõîäà èíòåðñòèöèàëüíîé æèäêîñòè â ñîñóäèñòîå ðóñëî. Ýòîò ôåíîìåí ñòàíîâèòñÿ çàìåòíûì óæå ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ãèïîâîëåìèè è õàðàêòåðèçóåòñÿ «ïëàçìàòè÷åñêîé êîìïåíñàöèåé». Ñêîðîñòü è ñòåïåíü âîñïîëíåíèÿ ïëàçìåííîãî îáúåìà çàâèñèò îò äåôèöèòà ÎÖÊ è óðîâíÿ ãèäðàòàöèè îðãàíèçìà. Äëÿ áîëüøåé èíôîðìàòèâíîñòè âåëè÷èíó ÎÖÊ ðàññ÷èòûâàþò â ìèëëèëèòðàõ íà êèëîãðàìì ìàññû òåëà (â íîðìå - 60-85 ìë/êã). Ó çäîðîâûõ ìóæ÷èí ÎÖÊ ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 70 ìë/êã, à ó æåíùèí - 65 ìë/êã. Äîëæíûå âåëè÷èíû ÎÖÊ îïðåäåëÿþò, èñïîëüçóÿ ðàñ÷åòíóþ òàáëèöó Ìîîãå (Òàáë. 4.2.) Ïëàçìåííûé îáúåì ñîñòàâëÿåò 3749 ìë/êã (â ñðåäíåì - 45 ìë/êã), à ãëîáóëÿðíûé - 23-36 ìë/êã (â ñðåäíåì 30 ìë/êã).

66

Òàáëèöà 4.2. Îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè ó çäîðîâûõ ëþäåé (â ìèëëèëèòðàõ) ïî Moore Мужчины Женщины масса нормо- гиперс развитой нормо- гипергипогипо- с развитой тела, стеники стеники стеники мускулатур. стеники cтеники стеники мускулатур.

(7,5) (7,0) кг (6,0) (6,5) (6,5) (7,0)* (5,5) (6,0) 40

2800

2400

2600

3000

2600

2200

2400

2800

45

3150

2700

2920

3370

2920

2470

2700

3150

50

3500

3000

3250

3750

3250

2750

3000

3500

55

3850

3300

3570

4120

3570

3010

3300

3850

60

4200

3600

3900

4500

3900

3300

3600

4200

65 70

4550 4900

3900 4200

4220 4550

4870 5250

4220 4550

3570 3850

3900 4200

4550 4900

75

5250

4500

4870

5620

4870

4120

4500

5250

80

5600

4800

5200

6000

5200

4400

4800

5600

85

5959

5100

5520

6380

5520

4670

5100

5959

90

6300

5400

5850

6750

5850

4950

5400

6300

95

6650

5700

6170

7120

6170

5220

5700

6650

* В скобках указан процент от массы тела.

Ê ñîæàëåíèþ, ðåçóëüòàòû îïðåäåëåíèÿ ÎÖÊ ðàçëè÷íûìè ìåòîäèêàìè íå âñåãäà ñîâïàäàþò.  îïðåäåëåííîé ñòåïåíè ýòî îáóñëîâëåíî íåðàâíîìåðíîñòüþ ðàñïðåäåëåíèÿ ýëåìåíòîâ êðîâè â ñèñòåìå êðîâîîáðàùåíèÿ. ÊÐÈÒÅÐÈÈ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÉ ÎÖÅÍÊÈ È ÑÒÅÏÅÍÈ ÒßÆÅÑÒÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ Ñ ÎÊÏÏÊ. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî îöåíèâàþò ñ ïîìîùüþ íåèíâàçèâíûõ è èíâàçèâíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Íåèíâàçèâíûå ìåòîäû. Ñîñòîÿíèå ãåìîäèíàìèêè îöåíèâàþò ïî óðîâíþ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÀÄ) ìåòîäîì Ðèâà-Ðî÷è-Êîðîòêîâà ñ âû÷èñëåíèåì ñèñòîëè÷åñêîãî (ÀÄñèñ) è äèàñòîëè÷åñêîãî (ÀÄä) ïîêàçàòåëåé, ïóëüñîâîãî è ñðåäíå-äèíàìè÷åñêîãî ÀÄ (ÀÄñð), ÷àñòîòå ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ), äàííûì ýëåêòðîêàðäèîãðàôèè (ÝÊÃ), ýõîêàðäèîãðàôèè, äîïïëåðîãðàôèè, èíòåãðàëüíîé ðåîãðàôèè òåëà (ïî Ì.È. Òèùåíêî). Öåðåáðàëüíóþ ãåìîäèíàìèêó îöåíèâàþò ìåòîäîì ðåîýíöåôàëîãðàôèè, áèîýëåêòðè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà – ïðè ïî67

ìîùè ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèè è êîìïüþòåðíîãî êàðòèðîâàíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ñîñòîÿíèå ñèñòåìû äûõàíèÿ - ïî âûðàæåííîñòè è õàðàêòåðó îäûøêè. Íàñûùåíèå ãåìîãëîáèíà êèñëîðîäîì (ñàòóðàöèÿ) SaO2 – ìåòîäîì ïóëüñîêñèìåòðèè, ãàçû êðîâè (PaO2 è PaÑO2) ïóòåì òðàíñêóòàííîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ. Òåìïåðàòóðó òåëà îïðåäåëÿþò â ãðàäóñàõ ïî Öåëüñèþ. Èíâàçèâíûå ìåòîäû. Ñîñòîÿíèå ãåìîäèíàìèêè îöåíèâàþò ïî óðîâíþ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ìåòîäîì êàíþëèðîâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé, ïî óðîâíþ öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ (ÖÂÄ) ìåòîäîì êàíþëèðîâàíèÿ âåðõíåé ïîëîé âåíû. Ïîëíûé èíâàçèâíûé ìîíèòîðèíã îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì óñòàíîâêè äîñòóïîì ÷åðåç öåíòðàëüíóþ èëè êðóïíóþ ïåðèôåðè÷åñêóþ âåíó êàòåòåðà Swan-Ganz.  çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ ðàñïîëîæåíèÿ äèñòàëüíîãî êîíöà êàòåòåðà èçìåðÿþò äàâëåíèå â ïðàâîì ïðåäñåðäèè (RAP-right atrium pressure), ïðàâîì æåëóäî÷êå (RVP-right ventricle pressure), â ëåãî÷íîé àðòåðèè (PAP-pulmonary artery pressure), âêëþ÷àÿ èçìåðåíèå ëåãî÷íîãî êàïèëëÿðíîãî äàâëåíèÿ çàêëèíèâàíèÿ (PCWPpulmonary capillary wedge pressure). Ãåìîãðàììó îöåíèâàþò ïî îêðàøåííûì ìàçêàì êàïèëëÿðíîé êðîâè; áèîõèìè÷åñêèå, èììóíîëîãè÷åñêèå, áàêòåðèîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè - ïóòåì èññëåäîâàíèÿ âåíîçíîé êðîâè; ãàçû êðîâè, ïîêàçàòåëè êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ - ïóòåì èññëåäîâàíèÿ àðòåðèàëüíîé, âåíîçíîé è êàïèëëÿðíîé êðîâè. Äèóðåç çà åäèíèöó âðåìåíè îöåíèâàþò ñ ïîìîùüþ êàòåòåðèçàöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Àäåêâàòíîñòü ðåãèîíàðíîé ïåðôóçèè îöåíèâàþò êëèíè÷åñêè ïî ôóíêöèè îðãàíîâ. Èõ ôóíêöèîíàëüíàÿ àêòèâíîñòü ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü îá èøåìèè ìèîêàðäà, íàðóøåíèè ôóíêöèè ïî÷åê, äèñôóíêöèè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ïîðàæåíèå ïàðåíõèìû ïå÷åíè ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì àêòèâíîñòè òðàíñàìèíàç ñûâîðîòêè êðîâè, ëàêòàòäåãèäðîãåíàçû è ñîäåðæàíèÿ áèëèðóáèíà, ãèïîàëüáóìèíåìèåé, óìåíüøåíèåì ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ. Ãèïîïåðôóçèÿ îðãàíîâ èíîãäà ïðîÿâëÿåòñÿ ñòðåññîâûìè ÿçâàìè è ñèíäðîìîì ìàëüàáñîðáöèè. Äëÿ îáúåêòèâíîãî îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíü òÿæåñòè ïàöèåíòà èñïîëüçóþò: - øêàëó APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Evaluation), êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò îöåíèòü îñòðûå ôèçèîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ è õðîíè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà çäîðîâüÿ, ò. å. îíà ó÷èòûâàåò 68

ôèçèîëîãè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ îñòðîãî çàáîëåâàíèÿ, ïðåìîðáèäíîå ñîñòîÿíèå è âîçðàñò ïàöèåíòà; - øêàëó SAPS (Simplfied Acute Physiological Score); - øêàëó ïîëèîðãàííîé äèñôóíêöèè Ìàðøàëëà - The Multiple Organ Dysfunction Score, MODS - ïîçâîëÿåò îöåíèòü òÿæåñòü ïîëèîðãàííûõ íàðóøåíèé âíå çàâèñèìîñòè îò èõ ïðè÷èíû, íî òàêæå ïðîãíîçèðîâàòü ëåòàëüíîñòü â çàâèñèìîñòè îò ÷èñëà âîâëå÷åííûõ â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ îðãàíîâ è ñèñòåì. ÃÅÌÎÄÈÍÀÌÈ×ÅÑÊÀß ÏÎÄÄÅÐÆÊÀ. Îñòðàÿ êðîâîïîòåðÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ êàê àáñîëþòíûì, òàê è îòíîñèòåëüíûì äåôèöèòîì îáúåìà âíóòðèñîñóäèñòîé æèäêîñòè. Àáñîëþòíàÿ ãèïîâîëåìèÿ âîçíèêàåò íåïîñðåäñòâåííî â ðåçóëüòàòå êðîâîïîòåðè. Îòíîñèòåëüíàÿ ãèïîâîëåìèÿ ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå âàçîäèëàòàöèè, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ óâåëè÷åíèåì åìêîñòè ñîñóäèñòîãî ðóñëà, äåïîíèðîâàíèÿ êðîâè â âåíîçíîé ñèñòåìå, ãåíåðàëèçîâàííîãî ïîâðåæäåíèÿ ýíäîòåëèÿ ñ óâåëè÷åíèåì ïðîíèöàåìîñòè êàïèëëÿðîâ. Ñíèæåíèå âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà æèäêîñòè, äåôèöèò îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè - îäíà èç îñíîâíûõ ïðè÷èí àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè (êàê ðåçóëüòàòà óìåíüøåíèÿ âåíîçíîãî âîçâðàòà) ó ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè, îáóñëîâëåííîì îñòðîé êðîâîïîòåðåé. Ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ, îáóñëîâëåííûå ðàçâèòèåì ãèïîâîëåìèè, êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿþòñÿ: òàõèêàðäèåé, îäûøêîé, àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèåé, ñïóòàííîñòüþ ñîçíàíèÿ, ïëîõèì ïåðèôåðè÷åñêèì êðîâîñíàáæåíèåì (õîëîäíûìè, áëåäíûìè êîæíûìè ïîêðîâàìè). Ãèïîâîëåìèþ ïîäòâåðæäàþò òàêæå ãåìîêîíöåíòðàöèÿ, âûñîêèé óäåëüíûé âåñ ìî÷è, ýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ (ãèïîíàòðèåìèÿ), ïðåðåíàëüíàÿ àçîòåìèÿ, ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç (íåàäåêâàòíàÿ îêñèãåíàöèÿ òêàíåé è àíàýðîáíûé ìåòàáîëèçì íà êëåòî÷íîì óðîâíå). Ïîêàçàíèÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêîé ïîääåðæêè: 1. ÀÄ ìåíåå 70 ìì ðò.ñò.

2. ÑÈ ìåíåå 3,5 ë/ìèí/ì2 3. ÎÏÑÑ ìåíåå 1100 äèí.ñåê.ñì –5 4. ÖÂÄ ìåíåå 5 ñì âîä.ñò.

5. ×ÑÑ áîëåå 110 óä/ìèí. Òåðàïåâòè÷åñêèå ñðåäñòâà äëÿ ãåìîäèíàìè÷åñêîé ïîääåðæêè ìîæíî ðàçäåëèòü íà òðè îñíîâíûå ãðóïïû (Òàáë. 4.3.).

1. Èíôóçèîííûå ïðåïàðàòû.

2. Âàçîïðåñîðíûå ñðåäñòâà.

3. Èîíîòðîïíàÿ òåðàïèÿ.

69

Òàáëèöà 4.3. Àëãîðèòì èíòåíñèâíîé òåðàïèè àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè ó ïàöèåíòîâ ñ îñòðîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé. Респираторная поддержка

Инфузионная терапия

Катетеризация центральной вены, артерии

< 5 см вод.ст.

Седация, миоплегия (при ИВЛ)

ЦВД

5-12 см вод.ст.

Вазоактивные препараты

<65 мм рт.ст.

АДср

65-90 мм рт.ст.

Трансфузия эритроцитарной массы до Нt>30%

<70%

>70%

<70%

Инотропная поддержка добутамином

SvO2

Эффект >70%

Êîíå÷íàÿ öåëü ãåìîäèíàìè÷åñêîé ïîääåðæêè – âîññòàíîâëåíèå ýôôåêòèâíîé ïåðôóçèè òêàíåé è íîðìàëèçàöèÿ êëåòî÷íîãî ìåòàáîëèçìà. ÈÍÔÓÇÈÎÍÍÀß ÒÅÐÀÏÈß îòíîñèòñÿ ê ïåðâîî÷åðåäíûì ìåðîïðèÿòèÿì ïîääåðæàíèÿ ãåìîäèíàìèêè è, ïðåæäå âñåãî, ñåðäå÷íîãî âûáðîñà. Öåëü èíôóçèîííîé òåðàïèè ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè ó ïàöèåíòîâ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè, îáóñëîâëåííîì îñòðîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé - êîððåêöèÿ îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè, ñòàáèëèçàöèÿ è íîðìàëèçàöèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, âîññòàíîâëåíèå àäåêâàòíîé òêàíåâîé ïåðôóçèè, êëåòî÷íîãî ìåòàáîëèçìà, êîððåêöèÿ ðàññòðîéñòâ ãîìåîñòàçà, ñíèæåíèå ìåäèàòîðîâ ñåïòè÷åñêîãî êàñêàäà è òîêñè÷åñêèõ ìåòàáîëèòîâ. Êðàéíå âàæíî ðàññ÷èòàòü ñòåïåíü ãèïîâîëåìèè. Åñëè äåôèöèò æèäêîñòè íå áóäåò âîâðåìÿ âîñïîëíåí, ýòî ïðèâåäåò ê äëèòåëüíîìó ñíèæåíèþ ñåðäå÷íîãî âûáðîñà è ðàçâèòèþ ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Îäíàêî â ñèëó çíà÷èòåëüíîé âàðèàáåëüíîñòè ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ýíäîòåëèÿ è ñîñòîÿíèÿ ëèìôîäðåíàæà â ëåãêèõ, äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè æåëóäî÷êîâ, à òàêæå âëèÿíèÿ èçìåíåíèé âíóòðè70

ãðóäíîãî äàâëåíèÿ, îäíîçíà÷íî îïðåäåëèòü âåëè÷èíó îïòèìàëüíîé ïðåäíàãðóçêè (îáúåì èíôóçèé) çàòðóäíèòåëüíî - îíà äîëæíà ïîäáèðàòüñÿ èíäèâèäóàëüíî. Èíôóçèîííóþ òåðàïèþ ïðîâîäÿò ïîä êîíòðîëåì äèíàìèêè àðòåðèàëüíîãî è öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ, ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, ìèíóòíîãî äèóðåçà. Ïàöèåíòàì, íå ðåàãèðóþùèì äîñòàòî÷íî áûñòðî íà ââåäåíèå èíôóçèîííûõ ñðåä, íåîáõîäèìî íàëàäèòü èíâàçèâíûé êîíòðîëü ãåìîäèíàìèêè. Îáúåì èíôóçèè ïîääåðæèâàþò òàê, ÷òîáû äàâëåíèå çàêëèíèâàíèÿ â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ íå ïðåâûøàëî êîëëîèäíî-îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû (âî èçáåæàíèå îòåêà ëåãêèõ) è ñîïðîâîæäàëîñü ïîâûøåíèåì ñåðäå÷íîãî âûáðîñà. Ìîíèòîðèíã àäåêâàòíîñòè èíôóçèè âêëþ÷àåò òàêæå ïàðàìåòðû, õàðàêòåðèçóþùèå ãàçîîáìåííóþ ôóíêöèþ ëåãêèõ (ÐàÎ2 è ÐàÎ2/FiÎ2) è äèíàìèêó ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíû ëåãêèõ. Ñðåäíèé îáúåì èíôóçèé îáû÷íî ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 30-40 ìë/êã ìàññû òåëà áîëüíîãî, íî ìîæåò äîñòèãàòü 50-60 ìë/êã è äàæå áîëåå. Âî ìíîãîì îí çàâèñèò îò âåëè÷èíû êðîâîïîòåðè, äëèòåëüíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ è êîìïåíñàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé îðãàíèçìà. Êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè èíôóçèîííîé òåðàïèè ÿâëÿþòñÿ: - ÖÂÄ - 5-12 ñì âîä.ñò; - ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå – áîëåå 100 ìì ðò. ñò.; - ÀÄñð - áîëåå 70 ìì ðò.ñò; - äèóðåç - 0,5 ìë/êã/÷; - ãåìàòîêðèò - áîëåå 30%; - íàñûùåíèå àðòåðèàëüíîé êðîâè/ãåìîãëîáèíà êèñëîðîäîì íå íèæå 92 ìì ðò. ñò.; - ñàòóðàöèÿ êðîâè â âåðõíåé ïîëîé âåíå - íå ìåíåå 70%. Êà÷åñòâåííûé ñîñòàâ èíôóçèîííûõ ñðåä. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü àäåêâàòíîé ïî îáúåìó, êà÷åñòâó è ñêîðîñòè ââåäåíèÿ. Ôàêòîð âðåìåíè ïðè åå ïðîâåäåíèè èãðàåò èñêëþ÷èòåëüíî âàæíóþ ðîëü, ïîñêîëüêó ðàííåå íà÷àëî ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ïîçâîëÿåò ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî äîñòàòî÷íî áûñòðûé òåìï âîñïîëíåíèÿ ÎÖÊ âîçìîæåí òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè èíôóçèÿ ïðîâîäèòñÿ â äâå, à èíîãäà è â òðè âåíû îäíîâðåìåííî, ïðè÷åì îäíà èç íèõ äîëæíà áûòü öåíòðàëüíàÿ. Äëÿ ýòîãî íàèáîëåå ÷àñòî êàòåòåðèçèðóþò ïîäêëþ÷è÷íóþ èëè âíóòðåííþþ ÿðåìíóþ âåíó. Ãëàâíàÿ öåëü èíòåíñèâíîé òåðàïèè çàêëþ÷àåòñÿ â âîññòàíîâëå71

íèè àäåêâàòíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ îðãàíîâ. Ïðè÷åì íà íà÷àëüíîì ýòàïå ëå÷åíèÿ âîñïîëíåíèå ïëàçìåííîãî îáúåìà âàæíåå, ÷åì ãëîáóëÿðíîãî. Êðîâîïîòåðÿ íå ñòîëüêî îïàñíà àíåìèåé, ñêîëüêî ãèïîâîëåìèåé, êîòîðàÿ è ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ ãèïîêñèè. Ïîýòîìó âîñïîëíåíèå äåôèöèòà ÎÖÊ íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíî íà÷èíàòü ñ èíôóçèîííîé òåðàïèè, âêëþ÷àþùåé ïðåïàðàòû, îáëàäàþùèå âûðàæåííûì âîëåìè÷åñêèì äåéñòâèåì. Äëÿ ýòîãî öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü êîëëîèäíûå è êðèñòàëëîèäíûå ðàñòâîðû. Ïðîãðàììà èíôóçèîííîé òåðàïèè äîëæíà ñòðîèòüñÿ íà ðàöèîíàëüíîì ñî÷åòàíèè ýòèõ äâóõ òèïîâ ðàñòâîðîâ. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íå âîçìîæíî îòäàòü ïðåäïî÷òåíèå òîé èëè èíîé èíôóçèîííîé ñðåäå. Îäíàêî ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî äëÿ àäåêâàòíîé êîððåêöèè âåíîçíîãî âîçâðàòà è óðîâíÿ ïðåäíàãðóçêè òðåáóþòñÿ áîëüøèå îáúåìû (â 2-3 ðàçà) èíôóçèè êðèñòàëëîèäîâ, ÷òî ñâÿçàíî ñ îñîáåííîñòÿìè ðàñïðåäåëåíèÿ ðàñòâîðîâ ìåæäó ñåêòîðàìè. Êðîìå òîãî, èíôóçèÿ êðèñòàëëîèäîâ ñîïðÿæåíà ñ áîëåå âûñîêèì ðèñêîì îòåêà òêàíåé, à èõ ãåìîäèíàìè÷åñêèé ýôôåêò ìåíåå ïðîäîëæèòåëåí, ÷åì ó êîëëîèäîâ.  òî æå âðåìÿ êðèñòàëëîèäû èìåþò ìåíüøóþ ñòîèìîñòü, íå âëèÿþò íà êîàãóëÿöèîííûé ïîòåíöèàë è íå ïðîâîöèðóþò àíàôèëàêòè÷åñêèõ ðåàêöèé. Òàêèì îáðàçîì, êà÷åñòâåííûé ñîñòàâ èíôóçèîííîé ïðîãðàììû ó ïàöèåíòîâ ñ îñòðîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé äîëæåí îïðåäåëÿòüñÿ îñîáåííîñòÿìè íàðóøåíèé ãîìåîñòàçà: ñòåïåíüþ ãèïîâîëåìèè, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ôàçîé ñèíäðîìà ÄÂÑ, íàëè÷èåì ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ, óðîâíåì àëüáóìèíà â êðîâè, íàëè÷èåì è òÿæåñòüþ îñòðîãî ëåãî÷íîãî ïîâðåæäåíèÿ. Êðèñòàëëîèäû.  êà÷åñòâå ñðåäñòâ âîçìåùàþùèõ äåôèöèò ÎÖÊ øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ ðàñòâîðû êðèñòàëëîèäîâ, îñíîâíûì êîìïîíåíòîì êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ íàòðèé - ãëàâíûé ýëåêòðîëèò, ñîäåðæàùèéñÿ â æèäêîñòè âíåêëåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà, ïðè÷åì 80% åãî ðàñïîëîæåíî âíå ñîñóäèñòîãî ðóñëà. Îñíîâíûì ïîêàçàíèåì ê ïðèìåíåíèþ êðèñòàëëîèäîâ ÿâëÿåòñÿ äåôèöèò èíòåðñòèöèàëüíîé æèäêîñòè. Êðèñòàëëîèäû èìåþò íèçêóþ ìîëåêóëÿðíóþ ìàññó è ïîýòîìó ëåãêî ïðîíèêàþò ÷åðåç ñîñóäèñòóþ ñòåíêó è çàïîëíÿþò èíòåðñòèöèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî.  ñâÿçè ñ ýòèì ââåäåííûå â îðãàíèçì êðèñòàëëîèäû óæå ÷åðåç 1-3 ÷àñà èñ÷åçàþò èç ñîñóäèñòîãî ðóñëà. Äëÿ êîððåêöèè ãèïîâîëåìèè ó ïàöèåíòîâ ñ îñòðîé êðîâîïîòåðåé ïðèìåíÿþò ñëåäóþùèå ðàñòâîðû êðèñòàëëîèäîâ: 1. Ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð - 0,85% ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ.

72

2. Ðàñòâîðû Ðèíãåð-Ëàêòàòà, Äèñîëü, Òðèñîëü, Àöåñîëü, Ëàêòàñîë, Ìàôóñîë, Éîíîñòåðèë.

3. Ãèïåðòîíè÷åñêèé (7,5% ðàñòâîð) õëîðèäà íàòðèÿ â äîçå 4-6 ìë/êã äðîáíî (ïî 50 ìë) óëó÷øàåò ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà, åãî ââåäåíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðåêàïèëëÿðíîé âàçîäèëàòàöèåé. Èíôóçèÿ óìåíüøàåò îáúåì âíóòðèêëåòî÷íîé æèäêîñòè, êîòîðàÿ ïî çàêîíó äèôôóçèè è îñìîñà, ïåðåõîäèò âî âíåêëåòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî, óâåëè÷èâàÿ îáúåì öèðêóëèðóþùåé ïëàçìû. Ãëàâíîå îñëîæíåíèå ïðè ïðèìåíåíèè ãèïåðòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ - ðàçâèòèå ó ïàöèåíòà ãèïåðîñìîëÿðíîãî ñîñòîÿíèÿ. Ïîýòîìó ïîêàçàíèÿ ê åãî ââåäåíèþ îãðàíè÷åíû ýòàïîì îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé ïîìîùè. Ðàçëè÷àþò ñîëåâûå ðàñòâîðû ïðîñòûå è ñëîæíûå. Ïîñëåäíèå ìîãóò áûòü ýêâèëèáðèðîâàííûìè èëè ñáàëàíñèðîâàííûìè.

1. 0,9% èçîòîíè÷åñêèé ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ îòíîñèòñÿ ê ïðîñòûì ñîëåâûì ðàñòâîðàì. Îí äî ñèõ ïîð îñòàåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå ÷àñòî óïîòðåáëÿåìûõ èíôóçèîííûõ ïðåïàðàòîâ, èñïîëüçóåìûé êàê äëÿ êîððåêöèè âîëåìè÷åñêèõ íàðóøåíèé, òàê è äëÿ ðàçâåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ. Îñìîëÿðíîñòü èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ ðàâíà 308 ìîñìîëü/ë. Íîðìàëüíàÿ æå îñìîëÿðíîñòü ïëàçìû ñîîòâåòñòâóåò 288±5 ìîñìîëü/ë. Ìàêñèìàëüíàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà ðàñòâîðà ñîñòàâëÿåò 2000 ìë.

2. Ðàñòâîð Ðèíãåðà ñ ëàêòàòîì èìååò áîëåå ôèçèîëîãè÷íûé ñîñòàâ, ÷åì èçîòîíè÷åñêèé ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ. Îí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñáàëàíñèðîâàííûé êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò, ñîäåðæàùèé èîíû íàòðèÿ, ñîëè êàëèÿ, êàëüöèÿ.  êà÷åñòâå áóôåðà â ðàñòâîð äîáàâëåí ëàêòàò. Ðàñòâîð èçîòîíè÷åí ïî îòíîøåíèè ê ïëàçìå êðîâè. Ïðèìåíÿþò ðàñòâîð äëÿ âîñïîëíåíèÿ äåôèöèòà æèäêîñòè, êîððåêöèè ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà, èíòîêñèêàöèÿõ è äð. Ñóùåñòâåííûõ ïðåèìóùåñòâ ïåðåä èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì õëîðèäà íàòðèÿ íå èìååò.

3. Ëàêòàñîë – ëàêòî-ñîëåâîé ðàñòâîð ïîëèèîííîãî òèïà ñ ðÍ6,0-8,2, îñìîëÿðíîñòü ëàêòîñîëà - 295 ìîñìîëü/ë. Ðàñòâîð ñïîñîáåí êîìïåíñèðîâàòü íàðóøåíèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà ñ îäíîâðåìåííîé êîððåêöèåé ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà ïóòåì óâåëè÷åíèÿ áóôåðíîé åìêîñòè êðîâè. Ëàêòîñîë âûçûâàåò ãåìîäèëëþöèþ è ñíèæàåò âÿçêîñòü êðîâè, óëó÷øàåò ïåðôóçèþ òêàíåé, óëó÷øàåò ïî÷å÷íûé êðîâîòîê, óñèëèâàåò äèóðåç. Ïðè óìåðåííîì àöèäîçå äîñòàòî÷íî ââåñòè äî 400 ìë ðàñòâîðà. Ìàêñèìàëüíàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà ëàêòîñîëà - 20003000 ìë.

73

4. Àöåñîëü – ñëîæíûé ñîëåâîé ðàñòâîð, â ñîñòàâ êîòîðîãî âõîäÿò íàòðèÿ àöåòàò, õëîðèä íàòðèÿ, ñîëè êàëèÿ. Ðàñòâîð èìååò ñëàáîùåëî÷íóþ ðåàêöèþ è ñïîñîáåí óñòðàíÿòü äåôèöèò ýëåêòðîëèòîâ è îáúåìà æèäêîñòè, êîððèãèðóåò ðàññòðîéñòâà ÊÎÑ.  áîëüøèõ êîëè÷åñòâàõ (áîëåå 1500 ìë) îêàçûâàåò äåòîêñèêàöèîííîå äåéñòâèå, óëó÷øàåò ïî÷å÷íûé êðîâîòîê, ðåîëîãèþ êðîâè, ñòèìóëèðóåò äèóðåç. Ïîáî÷íûì åãî ýôôåêòîì ìîæåò áûòü ðàçâèòèå ãèïåðêàëèåìèè.

5. Éîíîñòåðèë – ñáàëàíñèðîâàííûé âîäíî-ýëåêòðîëèòíûé ðàñòâîð, â ñîñòàâ êîòîðîãî âõîäÿò: õëîðèä íàòðèÿ, àöåòàò íàòðèÿ, àöåòàò êàëèÿ, àöåòàò ìàãíèÿ, àöåòàò êàëüöèÿ. ðÍ ïðåïàðàòà ñîñòàâëÿåò 5,0-7,0, à òåîðåòè÷åñêàÿ îñìîëÿðíîñòü – 291 ìîñìîëü/ë. Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ: ýêñòðàöåëëþëÿðíàÿ (èçîòîíè÷åñêàÿ) äåãèäðàòàöèÿ âñëåäñòâèå ðàçëè÷íûõ ïðè÷èí (ïîòåðÿ æèäêîñòè ïðè äèàðåå, ðâîòå, ôèñòóëàõ, äðåíàæå è êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè), à òàêæå âîñïîëíåíèå îáúåìà ïðè ïîòåðÿõ ïëàçìû è îæîãàõ. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ: îòåê, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ äåãèäðàòàöèÿ. Òÿæåëàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïðåïàðàò ïðèìåíÿåòñÿ â/â â äîçå 3 ìë/êã ìàññû òåëà, ò.å. 70 êàïåëü â ìèíóòó èëè 210 ìë/÷àñ ïðè ìàññå òåëà 70 êã. Ìàêñèìàëüíàÿ äîçèðîâêà – 40 ìë/êã ìàññû òåëà â ñóòêè. Êîëëîèäû. Êîëëîèäíûå ðàñòâîðû ñïîñîáíû áûñòðî âîññòàíàâëèâàòü îáúåì öèðêóëèðóþùåé ïëàçìû, óâåëè÷èâàþò êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå êðîâè, íîðìàëèçóþò öåíòðàëüíóþ è ïåðèôåðè÷åñêóþ ãåìîäèíàìèêó, Êðîìå òîãî, íèçêîìîëåêóëÿðíûå êîëëîèäíûå ðàñòâîðû îáëàäàþò äåòîêñèêàöèîííûìè ñâîéñòâàìè. Èñêóññòâåííûå êîëëîèäû ëåãêî äîñòóïíû, ñðàâíèòåëüíî äåøåâû è íå èçìåíÿþò ñâîè ñâîéñòâà ïðè äëèòåëüíîì õðàíåíèè.

1. Àëüáóìèí 5% è 10% ðàñòâîð - åñòåñòâåííûé êîëëîèä. Ïîêàçàí ïðè ãèïîàëüáóìèíåìèè ìåíåå 20 ã/ë, òàê êàê óâåëè÷åíèå êîëëîèäíî - îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïðè èíôóçèè àëüáóìèíà íîñèò òðàíçèòîðíûé õàðàêòåð, à â óñëîâèÿõ ïîâûøåííîé êàïèëëÿðíîé ïðîíèöàåìîñòè ïðîèñõîäèò ýêñòðàâàçàöèÿ àëüáóìèíà â èíòåðñòèöèé. Àëüáóìèí íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ïðè òðîìáîçàõ, ïðè õðîíè÷åñêîì öèððîçå, õðîíè÷åñêîì íåôðîçå, áåëêîâûõ ãàñòðîýíòåðîïàòèÿõ, äëÿ óñòðàíåíèÿ îòåêîâ, ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ðåçåêöèè ïå÷åíè è ïàðàöåíòåçå. Ðàñòâîðû àëüáóìèíà íå ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü â êà÷åñòâå èñòî÷íèêà áåëêà ïðè ïðîâåäåíèè ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ. Ïðè ãèïåðòîíèè, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè öåëåñîîáðàçíî ââîäèòü àëüáóìèí ìåäëåííî â êîíöåíòðàöèè 5%.

2. Ïðîòåèí – ïðåïàðàò àíàëîãè÷íûé àëüáóìèíó. Îñíîâíóþ 74

ìàññó áåëêîâ ïðåäñòàâëÿåò àëüáóìèí (75-80%), ÷òî è îïðåäåëÿåò åãî ëå÷åáíûé ýôôåêò, à òàêæå ñòàáèëüíûõ àëüôà- è áåòà-ãëîáóëèíîâ (20%). Ïðîòåèí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé 4,3-4,8% èçîòîíè÷åñêèé ðàñòâîð áåëêîâ äîíîðñêîé êðîâè. Ïî ñâîåé êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîé àêòèâíîñòè ïðîòåèí áëèçîê ê íàòèâíîé ïëàçìå. Ïðåïàðàò îáëàäàåò âñåìè ñâîéñòâàìè íàòèâíîé ïëàçìû ïî ó÷àñòèþ â îáìåíå âåùåñòâ è äëèòåëüíîñòè ïðåáûâàíèÿ â ñîñóäèñòîì ðóñëå. Îí ñîäåðæèò òðåõâàëåíòíîå æåëåçî, ÷òî ïðèäàåò åìó àíòèàíåìè÷åñêîå äåéñòâèå. Ïðåïàðàò íå îêàçûâàåò âëèÿíèÿ íà ñâåðòûâàþùóþ ñèñòåìó êðîâè. Ðàçîâàÿ äîçà ïðîòåèíà ìîæåò ñîñòàâèòü 400-500 ìë, ñóòî÷íàÿ – äî 1000 ìë. Ââîäÿò âíóòðèâåííî êàïåëüíî. Ïðåïàðàò èñïîëüçóþò äëÿ êîððåêöèè êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ, ëå÷åíèÿ ãèïîïðîòåèíåìèè. Ïðè ëå÷åíèè çàáîëåâàíèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ àíåìèåé, ïðèìåíÿåòñÿ â âèäå êóðñà òðàíñôóçèé ïî 200-500 ìë. Èíôóçèè ïðîòåèíà ïðîòèâîïîêàçàíû ïðè òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, êðîâîèçëèÿíèÿõ â ìîçã, ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè II-III ñòåïåíè, ñåðäå÷íîé äåêîìïåíñàöèè. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðîòåèíà èñêëþ÷àåòñÿ îïàñíîñòü çàðàæåíèÿ âèðóñîì ãåïàòèòà è ÂÈ×-èíôåêöèåé (ïðîãðåâ 10 ÷ ïðè òåìïåðàòóðå +600Ñ). Îäíàêî âîçìîæíî ðàçâèòèå àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé.

3. Ïëàçìà - åñòåñòâåííûé êîëëîèä. Èíôóçèè ïîêàçàíû ïðè êîàãóëîïàòèè, îáóñëîâëåííîé ñíèæåíèåì êîàãóëÿöèîíîãî ïîòåíöèàëà êðîâè, ñ öåëüþ âîñïîëíåíèÿ ïëàçìåííûõ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ. Ââåäåíèå ïëàçìû íåöåëåñîîáðàçíî ñ öåëüþ âîññòàíîâëåíèÿ îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè, ïðè ãèïîïðîòåèíåìèè.

4. Ïðåïàðàòû íà îñíîâå ìîäèôèöèðîâàííîãî æåëàòèíà (ñèíòåòè÷åñêèé êîëëîèä): - Ãåëàôóíäèí è Ãåëîôóçèí - 500 ìë (Â.Âraun Melsungen AG, Ãåðìàíèÿ), - Ãåëàôóçàë-Í - (Serum-Werk Bernburg AG, Ãåðìàíèÿ), - Æåëàòèíîëü - 8% êîëëîèäíûé ðàñòâîð ÷àñòè÷íî ðàñùåïëåííîãî îáû÷íîãî èëè äåêàëüöèíèðîâàííîãî ïèùåâîãî æåëàòèíà - 250,0; 450,0; 500,0 ìë (Ðîññèÿ). Ïðåïàðàòû æåëàòèíà ïðèìåíÿþò â êà÷åñòâå ïëàçìîçàìåùàþùåãî ñðåäñòâà êîðîòêîãî äåéñòâèÿ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè è äåòîêñèêàöèè. Âðåìÿ ïîëóýëèìèíàöèè ïðåïàðàòîâ æåëàòèíà ñîñòàâëÿåò 2-3÷, ïîýòîìó äëÿ ïîääåðæàíèÿ âîëåìèè òðåáóþòñÿ ïîâòîðíûå èíôóçèè (äëÿ ðàñòâîðîâ ìîäèôèöèðîâàííîãî æåëàòèíà íåò îãðàíè÷åíèé ïî ââîäèìîé äîçå). Åñëè ïðèíÿòü çà 100% îáúåì75

íîå äåéñòâèå 5% àëüáóìèíà, òî îáúåìíîå äåéñòâèå ðàñòâîðà íà îñíîâå æåëàòèíà åäâà äîñòèãàåò 70% îò ýòîãî ïîêàçàòåëÿ. Ïðåïàðàòû îáëàäàþò èçîîíêîòè÷åñêèì äåéñòâèåì. Ïðåïàðàòû íà îñíîâå æåëàòèíà èìåþò ðÿä ïîáî÷íûõ äåéñòâèé: âûçûâàþò àëüáóìèíóðèþ, êîòîðàÿ ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå 1-2 äíåé è íåáëàãîïðèÿòíî âîçäåéñòâóåò íà ôóíêöèþ ïî÷åê, îñîáåííî ïðè âîçìîæíîì íåôðèòå, ïðè èõ èñïîëüçîâàíèè âîçìîæíî ðàçâèòèå àíàôèëàêòè÷åñêèõ ðåàêöèé, à òàêæå ãèñòàìèíîïîäîáíûõ ðåàêöèé. Æåëàòèí âîçäåéñòâóåò íà ñèñòåìó ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. ×àñòèöû æåëàòèíà ìîãóò âêëþ÷àòüñÿ â îáðàçóþùèåñÿ ïðè ñâåðòûâàíèè êðîâè ñãóñòêè è ñíèæàòü ñïîñîáíîñòü ôèáðîíåêòèíà ê îáðàçîâàíèþ êîâàëåíòíûõ ïåðåêðåñòíûõ ñâÿçåé, ÷òî ïðèâîäèò ê íåóñòîé÷èâîñòè ñãóñòêà è ïîâûøåííîé êðîâîòî÷èâîñòè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ïðåïàðàòû íà îñíîâå æåëàòèíà â çíà÷èòåëüíîé ìåðå ñíèæàþò àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ è íàðóøàþò ãåìîñòàç çà ñ÷åò òîðìîæåíèÿ àäãåçèè òðîìáîöèòîâ. Äåôåêò àäãåçèè òðîìáîöèòîâ ïîÿâëÿåòñÿ óæå ïîñëå ïåðåëèâàíèÿ 1500ìë æåëàòèíà. Íàêàïëèâàþòñÿ âñå íîâûå äàííûå î íåãàòèâíîì âëèÿíèè ïðåïàðàòîâ íà îñíîâå æåëàòèíà íà ñèñòåìó èììóíèòåòà. Ðàñòâîðû æåëàòèíà âûçûâàþò äîñòîâåðíîå óâåëè÷åíèå âûðàáîòêè ôàêòîðîâ âîñïàëåíèÿ, íàïðèìåð èíòåðëåéêèíà 1-áåòà, à òàêæå ñòèìóëÿöèþ ñèñòåìû êîìïëåìåíòà, ñíèæåíèå ôàãîöèòîçà ÷óæåðîäíûõ òåëåö êëåòêàìè ðåòèêóëî-ýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìû. Ó÷èòûâàÿ äàííûå îá óñèëåíèè ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè ïðè èñïîëüçîâàíèè æåëàòèíà â êðèòè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ, áûëè îïðåäåëåíû ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê èñïîëüçîâàíèþ ýòîé èíôóçèîííîé ñðåäû – ìàññèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ â àêóøåðñêîé ïðàêòèêå, ñåïòè÷åñêèé øîê, ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì âçðîñëûõ.

5. Ïðåïàðàòû íà îñíîâå äåêñòðàíà (ñèíòåòè÷åñêèé êîëëîèä): - Ëîíãàñòåðèë 70 ñ ýëåêòðîëèòàìè - 500,0 ìë, Ëîíãàñòåðèë 70 ñ õëîðèäîì íàòðèÿ - 500,0 ìë, Ëîíãàñòåðèë 40 ñ õëîðèäîì íàòðèÿ 500,0 ìë, Ëîíãàñòåðèë 40 áåç õëîðèäà íàòðèÿ- 500,0 ìë, Ëîíãàñòåðèë 40 ñ 20% ñîðáèòîì -500,0 ìë (Ôðåçåíèóñ); - Ïîëèãëþêèí - 500,0, Ðåîãëþìàí - 500,0, Ðåîïîëèãëþêèí 500,0; Ðåîìàêðîäåêñ - 500,0 ìë. Äåêñòðàíû äîëãîå âðåìÿ áûëè äîìèíèðóþùèìè ïëàçìîðàñøèðèòåëÿìè ñ âûðàæåííûì ãåìîäèíàìè÷åñêèì äåéñòâèåì. Èõ âûñîêèé òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò, íàäåæíîñòü ñäåëàëè íåçàìåíèìûìè â òåðàïèè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé. Äåêñòðàíû – ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ìàêðîìîëåêóëû, îñíîâîé êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ãëþêîçà, âûðàáàòûâàþùàÿñÿ èç ñàõàðîçû. Ïóòåì ãèäðîëèçà îíè ðàçëàãàþòñÿ íà áîëåå ìåëêèå ìîëåêó76

ëû äåêñòðàíà, à çàòåì ôðàêöèîíèðóþòñÿ. Ôðàêöèè äåêñòðàíà, èñïîëüçóåìûå äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêèõ ðàñòâîðîâ, ñðåäíÿÿ ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà êîòîðûõ êîëåáëåòñÿ îò 40 000 äî 70 000Ä. Äåêñòðàí ÿâëÿåòñÿ ÷óæåðîäíûì äëÿ îðãàíèçìà õèìè÷åñêèì ñîåäèíåíèåì, îäíàêî îí ïîäîáåí ãëèêîãåíó è ñïîñîáåí ðàñùåïëÿòüñÿ äî ãëþêîçû ñ ïîñëåäóþùèì âêëþ÷åíèåì â öèêë îáìåíà âåùåñòâ. Ðàñùåïëåíèå åãî ïðîèñõîäèò ïîä âîçäåéñòâèåì ñïåöèôè÷åñêîãî ôåðìåíòà äåêñòðàíãëþêîçèäàçû. Äåêñòðàí íå âûçûâàåò ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â îðãàíàõ, íåòîêñè÷åí, àíòèãåííûå ñâîéñòâà åãî âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî. Äåêñòðàí âûâîäèòñÿ ïîñëå ÷àñòè÷íîãî ãèäðîëèçà, ïðåèìóùåñòâåííî ÷åðåç ïî÷êè, õîòÿ äåêñòðàí-70 ïðèìåðíî íà 25% âûâîäèòñÿ ÷åðåç êèøå÷íèê. Ïðè ñíèæåííîé ãëîìåðóëÿðíîé ôèëüòðàöèè ñëåäóåò î÷åíü òùàòåëüíî êîíòðîëèðîâàòü ââåäåíèå äåêñòðàíîâ, òàê êàê èõ âûâåäåíèå ðåçêî ñíèæàåòñÿ â ðåçóëüòàòå çíà÷èòåëüíîãî ïîâûøåíèÿ âÿçêîñòè ìî÷è (ïîñëåäíåå âûçâàíî ñàìèìè äåêñòðàíàìè, îñîáåííî íèçêîìîëåêóëÿðíûìè), íåñìîòðÿ íà ñîõðàíåííûå âîçìîæíîñòè èõ ãèäðîëèçà è îêèñëåíèÿ ñ îáðàçîâàíèåì ãëþêîçû.

6. Ïðåïàðàòû íà îñíîâå ãèäðîêñèýòèëêðàõìàëà (ÃÝÊ Hydroxy Etyl Starch-HES) – ñèíòåòè÷åñêèå êîëëîèäû. Ìåæäóíàðîäíûå íàèìåíîâàíèÿ âûäåëÿþò äâå ãðóïïû ÃÝÊ: hetastarch (HES 450/0,7) è pentastarch (HES 200/0,5). Ïåðâîå ÷èñëî îáîçíà÷àåò ìîëåêóëÿðíûé âåñ, âòîðîå - ñòåïåíü çàìåùåíèÿ. Ðàçðàáîòàíû ìíîãî÷èñëåííûå ïðåïàðàòû ÃÝÊ ðàçëè÷íîé êîíöåíòðàöèè (îò 3 äî 10%), ðàçëè÷íîé ñðåäíåé ìîëåêóëÿðíîé ìàññû (70, 130, 200 è 450 êÄ) è ðàçíîé ñòåïåíüþ çàìåùåíèÿ (0,4; 0,5; 0,6 è 0,7). Îñíîâíûìè îòëè÷èÿìè ðàñòâîðîâ ÃÝÊ ÿâëÿþòñÿ ñòåïåíü çàìåùåíèÿ îáúåìà ïëàçìû, âðåìÿ ïîëóýëèìèíàöèè, âëèÿíèå íà ñâåðòûâàíèå êðîâè, îíêîòè÷åñêîå äàâëåíèå, ðåîëîãèþ êðîâè. Ê ýòîé ãðóïïå ïðåïàðàòîâ îòíîñÿòñÿ: Ïëàçìàñòåðèë 6% (HES 450/ 0,7) - 250,0 è 500,0 ìë; HÀES-ñòåðèë 3% (HES 200/0,5) - 500,0; HÀESñòåðèë 6% (HES 200/0,5) - 250,0 è 500,0 ìë; HÀES-ñòåðèë 10% (HES 200/0,5) - 250,0 è 500,0 ìë; HÀES-ñòåðèë 10% ñ íèçêèì ñîäåðæàíèåì õëîðèäà íàòðèÿ è ñ 5% ñîðáèòîì - 500,0 ìë (Ôðåçåíèóñ, ÔÐÃ), Èíôóêîë 6% è 10% (HES 200/0,5) – 500,0 ìë (Çåðóì Âåðê Áóðã ÀÃ); Ãåêîäåç 6% (HES 450/0,7) (Þð³ÿ Ôàðì, Óêðàèíà) - 200,0 è 400,0 ìë; Ðåôîðòàí 6% (ÃÝÊ/200/0,5) - 500,0ìë; Ñòàáèçîë (ÃÝÊ/450/0,7) (BerlinChemie, ÔÐÃ)- 500,0ìë. Ïðåïàðàòû íà îñíîâå ãèäðîêñèýòèëêðàõìàëà ÿâëÿþòñÿ âûñîêî77

ýôôåêòèâíûìè ñðåäñòâàìè âîññòàíîâëåíèÿ îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè, ñòàáèëèçèðóåò àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Íà ôîíå ñòàáèëüíîé èçîâîëåìèè óëó÷øàþò ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè, ìèêðîöèðêóëÿöèþ, âîññòàíàâëèâàÿ ñíàáæåíèå êèñëîðîäîì îðãàíîâ è òêàíåé. Îíè òàêæå ñïîñîáñòâóþò âîññòàíîâëåíèþ áàðüåðíîé ôóíêöèè ñòåíîê êàïèëëÿðîâ, ïðåîäîëåâàÿ ôåíîìåí ïîâûøåííîé ïðîíèöàåìîñòè. Èìåþò ïîòåíöèàëüíîå ïðåèìóùåñòâî â ñèëó îòñóòñòâèÿ êëèíè÷åñêè çíà÷èìîãî âîçäåéñòâèÿ íà ãåìîñòàç. Ðàñòâîðû ÃÝÊ ïðè ñîïîñòàâëåíèè ñ äðóãèìè êîëëîèäíûìè ïëàçìîçàìåíèòåëÿìè îòëè÷àþòñÿ áåçîïàñíîñòüþ ïðèìåíåíèÿ è èñêëþ÷èòåëüíî íèçêîé ÷àñòîòîé ïîáî÷íûõ ðåàêöèé. Íèçêèé ðèñê ïîáî÷íûõ ðåàêöèé ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàñòâîðîâ ÃÝÊ îáóñëîâëåí ñòðóêòóðíûì ñõîäñòâîì ìîëåêóë ýòîãî ïëàçìîðàñøèðèòåëÿ è ãëèêîãåíà. Ðàñòâîðû ÃÝÊ çíà÷èòåëüíî ðåæå, ÷åì ðàñòâîðû ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ïëàçìîçàìåíèòåëåé, âûçûâàþò àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè. Íå ðåãèñòðèðîâàëèñü òàêæå è äðóãèå íåæåëàòåëüíûå ðåàêöèè, íå âûÿâëåíî ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ãèñòàìèíà, âîçíèêàþùåå ïðè ââåäåíèè æåëàòèíà, íå óñòàíîâëåíî ïîÿâëåíèÿ ðåàêöèè àíòèãåí-àíòèòåëî, õàðàêòåðíûõ äëÿ ðàñòâîðîâ äåêñòðàíîâ. Ñïîñîáíîñòü ñâÿçûâàòü âîäó ó ÃÝÊ ðàâíà ïðèáëèçèòåëüíî 2030 ìë/ã. Ïðè ââåäåíèè â ñîñóäèñòîå ðóñëî ÃÝÊ ñòîéêî óâåëè÷èâàþò ïëàçìàòè÷åñêèé îáúåì (ïðèáëèçèòåëüíî äî 145% îò îáúåìà ââåäåííîãî ðàñòâîðà), ñòîéêî ïîâûøàþò àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Ïðåïàðàòû ÃÝÊ õîðîøî ïîääåðæèâàþò îáúåì ïëàçìû â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè – 8-12 ÷àñîâ íèçêîìîëåêóëÿðíûå ÃÝÊ è 12-24 ÷àñà âûñîêîìîëåêóëÿðíûå. Âîçìåùàþùèé îáúåì öèðêóëèðóþùåé æèäêîñòè äåéñòâèå ðàñòâîðîâ ÃÝÊ ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå 3-4 ÷, íåñìîòðÿ íà ïîñòåïåííîå ïàäåíèå êîíöåíòðàöèè èõ â êðîâè. Ïîìèìî îñíîâíîãî îáúåìîçàìåùàþùåãî äåéñòâèÿ, ïðåïàðàòû ÃÝÊ îáëàäàþò ñâîéñòâîì óëó÷øàòü ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè è ìèêðîöèðêóëÿöèþ. Ýòî îáåñïå÷èâàåò óëó÷øåíèå äîñòàâêè êèñëîðîäà ê òêàíÿì. Ðàñòâîðû ÃÝÊ îáíàðóæèâàþò ïîçèòèâíûå ñâîéñòâà, îòñóòñòâóþùèå ó ëþáîãî äðóãîãî èç èçâåñòíûõ êîëëîèäíûõ ïëàçìîçàìåíèòåëåé: – ïðåäîòâðàùàþò ðàçâèòèå ñèíäðîìà ïîâûøåííîé ïðîíèöàåìîñòè êàïèëëÿðîâ.  îòëè÷èå îò ðàñòâîðîâ àëüáóìèíà è æåëàòèíà, ðàñòâîðû ÃÝÊ îêàçûâàþò ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå ïðè ñèíäðîìå ïîâûøåííîé ïðîíèöàåìîñòè êàïèëëÿðîâ, ðàçâèâàþùåìñÿ ïðè ñåïñèñå, ðåñïèðàòîðíîì äèñòðåññ-ñèíäðîìå âçðîñëûõ è äð. Ìîëåêóëû ÃÝÊ 78

ñïîñîáíû çàêðûâàòü ïîðû â ñòåíêå êàïèëëÿðîâ è ñíèæàòü óðîâåíü ïîðàæåíèÿ, ñâÿçàííûõ ñ âûñîêîé ïðîíèöàåìîñòüþ êàïèëëÿðîâ; – ìîäóëÿöèÿ äåéñòâèÿ öèðêóëèðóþùèõ àäãåçèâíûõ ìîëåêóë.  îòëè÷èå îò ââåäåíèÿ ðàñòâîðîâ àëüáóìèíà, ââåäåíèå ðàñòâîðîâ ÃÝÊ áîëüíûì ñ òðàâìàòè÷åñêèìè ïîðàæåíèÿìè ñíèæàåò êîëè÷åñòâî öèðêóëèðóþùèõ àäãåçèâíûõ ìîëåêóë; – ýêñïðåññèÿ ïîâåðõíîñòíûõ àíòèãåíîâ ìîíîöèòîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ÷åëîâåêà. Ðàñòâîðû äåêñòðàíîâ è æåëàòèíà â ñóùåñòâåííîé ìåðå óìåíüøàþò ýêñêðåöèþ ñïåöèôè÷åñêèõ ïîâåðõíîñòíûõ àíòèãåíîâ ìîíîöèòîâ êðîâè, ÷òî íàðóøàåò íîðìàëüíîå ïðîÿâëåíèå ðåàêöèé èììóíèòåòà.  ïðîòèâîïîëîæíîñòü ýòîìó ïðèìåíåíèå ðàñòâîðîâ ÃÝÊ íå ñîïðîâîæäàåòñÿ çàìåòíûì âëèÿíèåì íà ýêñïðåññèþ ïîâåðõíîñòíûõ àíòèãåíîâ èììóíîëîãè÷åñêèõ êëåòîê; – àêòèâàöèÿ ñèñòåìû êîìïëåìåíòà. Àêòèâèðîâàííàÿ ñèñòåìà êîìïëåìåíòà (9 ñûâîðîòî÷íûõ áåëêîâ Ñ1-Ñ9, ïðîÿâëÿþùèõ ôåðìåíòàòèâíóþ àêòèâíîñòü è âûÿâëÿþùèõ ñïåöèôè÷åñêèå çàùèòíûå ôóíêöèè) ñâÿçàíà ñ ãåíåðàëèçîâàííûìè âîñïàëèòåëüíûìè ðåàêöèÿìè è âîâëå÷åíà â ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, ïðèâîäÿùèå ê ïîñëåîïåðàöèîííûì íàðóøåíèÿì ôóíêöèè âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ïîêàçàíî, ÷òî íåêîòîðûå êîëëîèäíûå ïëàçìîçàìåíèòåëè (äåêñòðàíû, æåëàòèíîëü) çíà÷èòåëüíî óñèëèâàþò ôåíîìåí àêòèâàöèè ñèñòåìû êîìïëåìåíòà. Ðàñòâîðû ÃÝÊ íå âûçûâàþò äîïîëíèòåëüíîé àêòèâàöèè ñèñòåìû êîìïëåìåíòà ïðè ëå÷åíèè øîêîâûõ ñîñòîÿíèé ëþáîé ýòèîëîãèè. ÃÝÊ ìåòàáîëèçèðóþòñÿ â òêàíÿõ êëåòî÷íûìè ãëþêîëèäàçàìè è âûäåëÿþòñÿ êàê ïî÷êàìè, òàê è ýêñòðàðåíàëüíî ñ æåë÷üþ è êàëîì. Ñ ìî÷îé âûâîäèòñÿ äî 40-50% ââåäåííîãî ðàñòâîðà êðàõìàëîâ â òå÷åíèå 24-48 ÷àñîâ. Ó áîëüíûõ ñ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, à îñîáåííî ïðè òÿæåëîé õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè îáíàðóæèâàåòñÿ òåíäåíöèÿ ê çàäåðæêå è âîçðàñòàþùåìó íàêîïëåíèþ ÃÝÊ â îðãàíàõ è òêàíÿõ, ïîýòîìó òàêèì áîëüíûì ââåäåíèå ýòèõ ðàñòâîðîâ ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ áîëüøîé îñòîðîæíîñòüþ, ïî æèçíåííûì ïîêàçàíèÿì. Âñëåä çà èíôóçèåé ðàñòâîðîâ ÃÝÊ êðèòè÷åñêè ñíèæàåòñÿ óðîâåíü àìèëàçû, íî ÷åðåç 12 ÷àñîâ ïîñëå èõ ââåäåíèÿ íàáëþäàåòñÿ ìàêñèìàëüíîå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè àìèëàçû â ñûâîðîòêå êðîâè. Âûñîêèé óðîâåíü àìèëàçû óäåðæèâàåòñÿ â òå÷åíèå 48-72 ÷àñîâ.  äàëüíåéøåì êîíöåíòðàöèÿ ôåðìåíòà â êðîâè íà÷èíàåò ñíèæàòüñÿ è âîçâðàùàåòñÿ ê íîðìå ÷åðåç 72 ÷àñà ïîñëå èíôóçèè ðàñòâîðîâ êðàõìàëà. Òðàíçèòîðíîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ àìèëàçû â ñûâîðîòêå êðîâè ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ áåçâðåäíî, îäíàêî, ìîæåò áûòü îøèáî÷íî èíòåðïðåòèðîâàíî êàê ïàíêðåàòèò.

79

Ìåòàáîëè÷åñêèå ðàçðóøåíèÿ è ýëèìèíàöèÿ ïðåïàðàòîâ ÃÝÊ â òêàíÿõ ïðîèñõîäèò â öèòîïëàñòè÷åñêèõ ëèçîñîìàõ ñ ïîìîùüþ ïðîöåññîâ, ñõîäíûõ ñ ãèäðîëèçîì óãëåâîäîâ è ãëèêîãåíà â ïå÷åíè. ×åðåç íåñêîëüêî íåäåëü ïîñëå ââåäåíèÿ ãðàíóëû ÃÝÊ â òêàíÿõ è îðãàíàõ óæå íå îáíàðóæèâàþòñÿ. Îñíîâíûå ôóíêöèè ïî÷åê, ïå÷åíè è ñåëåçåíêè ïîñëå ââåäåíèÿ ïðåïàðàòîâ êðàõìàëà íå íàðóøàþòñÿ. Èíôóçèè ðàñòâîðîâ ÃÝÊ âëèÿþò íà ìåõàíèçìû ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, íî â îñíîâíîì â ñèëó ãåìîäèëëþöèè. Êðîìå òîãî, ïðè èíôóçèè ïðåïàðàòîâ ÃÝÊ ñíèæàåòñÿ ñîäåðæàíèå â ïëàçìå ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ. ×òîáû èçáåæàòü âåðîÿòíîñòè ðàçâèòèÿ êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ïåðåëèâàíèè ðàñòâîðîâ ÃÝÊ ðåêîìåíäóåòñÿ íå ïðåâûøàòü äîçó ïðåïàðàòà. Ìàêñèìàëüíî äîïóñòèìàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà - 20 ìã/êã ìàññû òåëà.  çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ãèïîâîëåìèè äîçà èñïîëüçóåìûõ ðàñòâîðîâ ÃÝÊ ìîæåò êîëåáàòüñÿ îò 4 ìã/êã äî 20-25 ìã/êã. Ïðè ëå÷åíèè ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà ïðåïàðàò ââîäÿò ñî ñêîðîñòüþ äî 20 ìë/êã/÷. Õîòÿ ñêîðîñòü èíôóçèè ìîæåò áûòü ðàçëè÷íîé îò 3-6 ìë/êã/÷ äî10 ìë/êã/÷. Îñíîâíûå ïîêàçàíèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðåïàðàòîâ ÃÝÊ – ãèïîâîëåìè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, íåîáõîäèìîñòü êîððåêöèè ÎÖÊ, íàðóøåíèé ìàêðî- è ìèêðîöèðêóëÿöèè. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàñòâîðîâ ÃÝÊ: ñîñòîÿíèÿ ãèïåðãèäðàòàöèè, ãèïåðâîëåìèè; äåêîìïåíñèðîâàííàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü; ïîðàæåíèå ïî÷åê ñ îëèãóðèåé è/èëè àíóðèåé; âíóòðè÷åðåïíûå êðîâîèçëèÿíèÿ; âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè; âûðàæåííàÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ; íåäîñòàòîê ôèáðèíîãåíà; ïîâûøåííàÿ èíäèâèäóàëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê êðàõìàëó. Ñëåäóåò îñòîðîæíî èñïîëüçîâàòü ïðåïàðàòû êðàõìàëà ïðè îòåêå ëåãêèõ. Ïîáî÷íûå ýôôåêòû è îñëîæíåíèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàñòâîðîâ ÃÝÊ: - ïåðåðàçâåäåíèå êðîâè, ïàäåíèå ãåìàòîêðèòà íèæå 30%, ðàçæèæåíèå áåëêîâ êðîâè, âîçíèêíîâåíèå íàðóøåíèé ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè è óâåëè÷åíèå äëèòåëüíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ; ïðè ýòîì ôóíêöèÿ òðîìáîöèòîâ íå íàðóøàåòñÿ è íå âîçíèêàåò êëèíè÷åñêè çíà÷èìûå êðîâîòå÷åíèÿ; - âîçíèêíîâåíèå êîæíîãî çóäà ïðè äëèòåëüíîì åæåäíåâíîì ââåäåíèå 10% ðàñòâîðà ÃÝÊ â ñðåäíèõ è âûñîêèõ äîçàõ; - â èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêèõ ñëó÷àÿõ àíàôèëàêòè÷åñêèå ðåàêöèè, êîòîðûå, êàê ïðàâèëî, íîñÿò ñëàáî âûðàæåííûé õàðàêòåð è ëåãêî êóïèðóþòñÿ; 80

- íàêîïëåíèå àëüôà-àìèëàçû â ñûâîðîòêå, êîòîðîå íå ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ïðîÿâëåíèå ïàíêðåàòèòà; - âîçíèêíîâåíèå àíóðèè ó áîëüíûõ â ñîñòîÿíèè äåãèäðàòàöèè ñ ñîïóòñòâóþùåé ðåãóëÿòîðíîé îëèãóðèåé.

7. Ïðîèçâîäíûå ìíîãîàòîìíûõ ñïèðòîâ. Íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëè ïðåïàðàòû íà îñíîâå ñîðáèòîëà è íàòðèÿ ëàêòàòà – ñîðáèòîë è ðåîñîðáèòîë. Âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ýòèõ ïðåïàðàòîâ âíà÷àëå ïðèâîäèò ê ýâàêóàöèè æèäêîñòè èç ìåæêëåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà â ñîñóäû è, êàê ñëåäñòâèå – ê óâåëè÷åíèþ îáúåìà öèðêóëèðóþùåé ïëàçìû. Âî âòîðîé ôàçå ïðîèñõîäÿò äèôôóçèÿ ñïèðòîâ çà ïðåäåëû ñîñóäèñòîãî ðóñëà è ðàâíîìåðíîå ðàñïðåäåëåíèå â èíòðåñòèöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâå. Îäíîâðåìåííî íà÷èíàåòñÿ èõ ôèëüòðàöèÿ ïî÷êàìè è íàñòóïàåò îñìîòè÷åñêèé äèóðåç. Ñâîáîäíî ôèëüòðóÿñü â êëóáî÷êàõ, ñîðáèòîë è ìàííèòîë, â îòëè÷èå îò ãëþêîçû, íå ïîäâåðãàþòñÿ ðåàáñîðáöèè â êàíàëüöàõ è ïîýòîìó ïðîõîäÿò ïî âñåé èõ äëèíå, ñîçäàâàÿ ïîâûøåííîå îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå, ÷òî âûçûâàåò óñèëåííîå âûäåëåíèå âîäû â ïðîñâåò êàíàëüöåâ, ò.å. îáóñëîâëèâàåò äèóðåòè÷åñêèé ýôôåêò. Äèóðåç ñîïðîâîæäàåòñÿ çíà÷èòåëüíûì âûäåëåíèåì íàòðèÿ áåç ñóùåñòâåííîãî âëèÿíèÿ íà âûäåëåíèå êàëèÿ. Ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòîâ òåì áîëüøå, ÷åì âûøå êîíöåíòðàöèÿ ñïèðòîâ (10-20 %) è ÷åì áûñòðåå îíè ââîäÿòñÿ â êðîâåíîñíîå ðóñëî. Èçîòîíè÷åñêèå (5%) ðàñòâîðû ãåêñèòîâ íå ñîçäàþò äèóðåòè÷åñêèé ýôôåêò. Ðåîñîðáèëàêò. Ñîñòàâ: â 1ë ðàñòâîðà ñîäåðæèòñÿ íàòðèÿ õëîðèäà 6ã, êàëèÿ õëîðèäà 0,3ã, êàëüöèÿ õëîðèäà 0,1ã, ìàãíèÿ õëîðèäà 0,2 ã, íàòðèÿ ëàêòàòà 19,7 ã, ñîðáèòîëà 60 ã. Ðåîñîðáèëàêò ñîäåðæèò îñíîâíûå êàòèîíû (Ìà+, Ê+, Ñà2+, Ìg2+), àíèîí Ñl, îðãàíè÷åñêèé ëàêòàò-àíèîí è ñîðáèòîë. Êîíöåíòðàöèè Ê+, Ñà2+, Ìg2+ è Ñl áëèçêè ê ôèçèîëîãè÷åñêèì. Ñîäåðæàíèå Nà+ âäâîå âûøå, ÷åì â ïëàçìå êðîâè. Ñîäåðæàíèå ëàêòàòà â 6 ðàç áîëüøå, ÷åì â òàêèõ ïðåïàðàòàõ, êàê Ðèíãåð-ëàêòàò èëè ëàêòîñîë (330 ïðîòèâ 27-30 ììîëü). Ñîðáèòîë ïðåäñòàâëåí â èçîîñìîòè÷åñêîé êîíöåíòðàöèè ïî îòíîøåíèþ ê ïëàçìå êðîâè â öåëîì. Îáùàÿ îñìîëÿðíîñòü ðàñòâîðà â 3 ðàçà ïðåâûøàåò îñìîëÿðíîñòü ïëàçìû êðîâè (0,9 ïðîòèâ 0,29 îñìîëü). Òàêîå ñî÷åòàíèå êîìïîíåíòîâ è èõ êîíöåíòðàöèé îáóñëîâëèâàåò óíèêàëüíîñòü ðåîñîðáèëàêòà. Âûñîêàÿ ñóììàðíàÿ îñìîëÿðíîñòü îáåñïå÷èâàåò â ïåðâûå ìèíóòû ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà ïîñòóïëåíèå æèäêîñòè èç ìåæêëåòî÷íîãî ïðîñòðàí81

ñòâà â ñîñóäèñòîå ðóñëî, ÷òî ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ôàêòîðîì êîððåêöèè ãèïîâîëåìèè. Ñáàëàíñèðîâàííûé êàòèîííûé ñîñòàâ ñïîñîáñòâóåò âîññòàíîâëåíèþ ýëåêòðîëèòíîãî ñîñòàâà êðîâè. Èîíû Ê+, Ñà2+, Ìg2+ áëàãîïðèÿòíî âëèÿþò íà íîðìàëèçàöèþ ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè è íåðâíîé ïðîâîäèìîñòè. Âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ Nà+ ïðåäîòâðàùàåò ðàçâèòèå ãèïîíàòðèåìèè ïðè ôîðñèðîâàíèè äèóðåçà. Áîëüøîå êîëè÷åñòâî ëàêòàòà ñïîñîáñòâóåò îùóòèìîìó ïîâûøåíèþ ùåëî÷íîãî ðåçåðâà êàðáîíàòíîãî áóôåðà ïëàçìû êðîâè, ÷òî ÷ðåçâû÷àéíî âàæíî äëÿ ïðîôèëàêòèêè è óñòðàíåíèÿ àöèäîçà.

Bàçîòîíè÷åñêàÿ êîíöåíòðàöèÿ ñîðáèòîëà íàäåëÿåò ðåîñîðáèëàêò òàêèìè âàæíûìè ñâîéñòâàìè, êàê ñïîñîáíîñòü âîññòàíàâëèâàòü ýíåðãåòè÷åñêèå çàïàñû, óëó÷øàòü ìèêðîöèðêóëÿöèþ è ïåðôóçèþ òêàíåé, ñòèìóëèðîâàòü ðàçâèòèå êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ñíèæàòü ãèïåðêîàãóëÿöèþ êðîâè. Ïîñëå âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ êîìïîíåíòû ðàñòâîðà ïåðâîå âðåìÿ íàõîäÿòñÿ â ñîñóäèñòîì ðóñëå, ïðèâëåêàÿ â íåãî ìåæêëåòî÷íóþ æèäêîñòü. Âî âòîðóþ ôàçó îíè ïðîíèêàþò ÷åðåç ñîñóäèñòóþ ñòåíêó â ìåæêëåòî÷íûé ìàòðèêñ è êëåòêè. Íå ìåíåå 80-90% ñîðáèòîëà ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â ïå÷åíè è äðóãèõ òêàíÿõ, îñòàëüíàÿ ÷àñòü âûâîäèòñÿ ñ ìî÷îé. Äåéñòâèå ïðåïàðàòà ïðîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 20-30 ìèí ïîñëå ââåäåíèÿ. Ðåîñîðáèëàêò èìååò ðåîëîãè÷åñêîå, ïðîòèâîøîêîâîå, äåçèíòîêñèêàöèîííîå, îùåëà÷èâàþùåå äåéñòâèå, âîñïîëíÿåò ýíåðãåòè÷åñêèé äåôèöèò.  îòëè÷èå îò ââåäåíèÿ ðàñòâîðà áèêàðáîíàòà, êîððåêöèÿ ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà ïðîõîäèò ïîñòåïåííî, áåç ðåçêèõ êîëåáàíèé ðÍ. Ðåîñîðáèëàêò ïðèìåíÿþò êàê ñðåäñòâî äëÿ óìåíüøåíèÿ èíòîêñèêàöèè, óëó÷øåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè è ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè, êîððåêöèè êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî ñîñòîÿíèÿ è óëó÷øåíèÿ ãåìîäèíàìèêè ïðè òðàâìàòè÷åñêîì, îïåðàöèîííîì, ãåìîëèòè÷åñêîì è îæîãîâîì øîêàõ, îñòðîé êðîâîïîòåðå, îæîãîâîé áîëåçíè, çàòÿæíûõ ãíîéíûõ ïðîöåññàõ, ðàçëè÷íûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ, îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ãåïàòèòàõ, òðîìáîîáëèòåðèðóþùèõ çàáîëåâàíèÿõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, à òàêæå äëÿ ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòà ñëåäóåò îñóùåñòâëÿòü ñ ó÷åòîì êèñëîòíîîñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ êðîâè. Ðåîñîðáèëàêò íå ïðèìåíÿþò ïðè àëêàëîçå, à òàêæå â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðîòèâîïîêàçàíî âëèâàíèå æèäêîñòè (êðîâîèçëèÿíèå â ìîçã, òðîìáîýìáîëèè, âûðàæåííàÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ äåêîìïåíñàöèÿ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñòàäèè).

82

Ñîðáèëàêò. Ñîñòàâ ñîðáèëàêòà ïîëíîñòüþ ïîâòîðÿåò ñîñòàâ ðåîñîðáèëàêòà, çà èñêëþ÷åíèåì ñîäåðæàíèÿ ñîðáèòîëà, êîòîðîå â íåì óâåëè÷åíî ñ 60 äî 200 ã. Ïðè ýòîì ìîëÿðíàÿ êîíöåíòðàöèÿ ñîðáèòîëà ïîâûñèëàñü ñ 330 äî 1095 ììîëü, à ñóììàðíàÿ îñìîëÿðíîñòü ðàñòâîðà – ñ 0,9 äî 1,7 îñìîëü. Òàêèì îáðàçîì, îñìîëÿðíîñòü ñîðáèëàêòà â 5,5 ðàç âûøå îñìîëÿðíîñòè ïëàçìû êðîâè. Áëàãîäàðÿ ýòîìó ñîðáèëàêò íå òîëüêî ñîõðàíÿåò ñâîéñòâà ðåîñîðáèëàêòà, íî è ïðèîáðåòàåò íîâûå. Âûñîêàÿ îáùàÿ îñìîëÿðíîñòü ðàñòâîðà åùå áîëüøå ïîâûøàåò åãî ñïîñîáíîñòü ïðèâëåêàòü âíåñîñóäèñòóþ æèäêîñòü â ñîñóäèñòîå ðóñëî. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ êîíöåíòðàöèÿ ñîðáèòîëà îáóñëîâèëà îñìîäèóðåòè÷åñêèé ýôôåêò ñîðáèëàêòà, à òàêæå íàäåëèëà åãî âîçìîæíîñòüþ âëèÿíèÿ íà ìîòîðèêó êèøå÷íèêà. Ôàðìàêîêèíåòèêà òàêàÿ æå, êàê ó ðåîñîðáèëàêòà.  îòëè÷èå îò ïîñëåäíåãî, ìåòàáîëèçìó ïîäâåðãàåòñÿ ìåíüøåå êîëè÷åñòâî ñîðáèòîëà. Íåìåòàáîëèçèðîâàííûé ñîðáèòîë âûäåëÿåòñÿ ïî÷êàìè (ïðè ýòîì ñóùåñòâåííî ïîâûøàåò èõ ýêñêðåòîðíóþ àêòèâíîñòü), à òàêæå ñ æåë÷üþ è ÷åðåç êèøå÷íóþ ñòåíêó. Êðîìå ýôôåêòîâ, îêàçûâàåìûõ ðåîñîðáèëàêòîì, ñîðáèëàêò îêàçûâàåò áîëåå âûðàæåííîå äåòîêñèêàöèîííîå äåéñòâèå, ýôôåêòèâíåå óëó÷øàåò ãåìîäèíàìèêó, óñèëèâàåò äèóðåç, ñòèìóëèðóåò ìîòîðèêó êèøå÷íèêà. Ñîðáèëàêò ïðèìåíÿþò êàê ñðåäñòâî äëÿ óìåíüøåíèÿ èíòîêñèêàöèè, óëó÷øåíèÿ ãåìîäèíàìèêè è êîððåêöèè êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî ñîñòîÿíèÿ, óëó÷øåíèÿ ôóíêöèé ïå÷åíè è ïî÷åê, ñòèìóëÿöèè ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà. Ñîðáèëàêò ïîêàçàí: ïðè òðàâìàòè÷åñêîì, îïåðàöèîííîì, ãåìîëèòè÷åñêîì è îæîãîâîì øîêå; â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, îñîáåííî ïîñëå ïîëîñòíûõ îïåðàöèé; ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ïàðåçàõ êèøå÷íèêà (ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå); ïðè îñòðîé ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (â ðàííåé ñòàäèè); ïðè îñòðîì ïèåëîíåôðèòå è ïðè îáîñòðåíèè õðîíè÷åñêîãî; ïðè õðîíè÷åñêèõ ãåïàòèòàõ; ïðè ïîâûøåííîì âíóòðè÷åðåïíîì äàâëåíèè â ñëó÷àå îòåêà ìîçãà. Ïðè âûðàæåííîé äåãèäðàòàöèè âíóòðèâåííûå èíôóçèè ñîðáèëàêòà íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü òîëüêî êàïåëüíî (íå áîëüøå 200 ìë ðàñòâîðà â ñóòêè). Ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì íåîáõîäèìî êîíòðîëèðîâàòü óðîâåíü ñàõàðà â êðîâè. Ñîðáèëàêò íåëüçÿ ñìåøèâàòü ñ ôîñôàò- è êàðáîíàòñîäåðæàùèìè ðàñòâîðàìè. Ïðè çíà÷èòåëüíîé ïåðåäîçèðîâêå ïðåïàðàòà ìîãóò âîçíèêíóòü ÿâëåíèÿ àëêàëîçà èëè äåãèäðàòàöèè (èç-çà ãèïåðîñìîëÿðíîñòè ðàñòâîðà).

83

Ñîðáèëàêò, êàê è ðåîñîðáèëàêò íå ïðèìåíÿþò ïðè àëêàëîçå, à òàêæå â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðîòèâîïîêàçàíî âëèâàíèå æèäêîñòè (êðîâîèçëèÿíèå â ìîçã, òðîìáîýìáîëèè, âûðàæåííàÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ äåêîìïåíñàöèÿ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñòàäèè).  öåëÿõ âîññòàíîâëåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè è íîðìàëèçàöèè ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè èñïîëüçóþò ïðåïàðàòû ñ âûñîêîé ðåîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ: Ðåôîðòàí, Ðåîïîëèãëþêèí, Ðåîñîðáèëàêò, Òðåíòàë è äð. Ýòè ïðåïàðàòû áûñòðî ðàçæèæàþò êðîâü, óëó÷øàþò åå òåêó÷åñòü, ïðèâëåêàþò â ñîñóäèñòîå ðóñëî æèäêîñòü, óëó÷øàþò êàïèëëÿðíûé êðîâîòîê. Îñëîæíåíèÿ èíôóçèîííîé òåðàïèè ó ïàöèåíòîâ ñ îñòðîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé: îòåê ëåãêèõ è ãåíåðàëèçîâàííûå ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè. Ýòè îñëîæíåíèÿ ñâÿçàíû ñî ñëåäóþùèìè ôàêòîðàìè: - ïîâûøåíèåì ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ, - ñíèæåíèåì êîëëîèäíî-îñìàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ, - ïîâûøåíèåì ïðîíèöàåìîñòè êàïèëëÿðîâ. Îïðåäåëÿþùóþ ðîëü â âîçíèêíîâåíèè ýòèõ îñëîæíåíèé èãðàåò îáúåì èíôóçèé, à íå âûáîð èíôóçèîííîé (êîëëîèäû èëè êðèñòàëëîèäû) ñðåäû. Íèçêîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå òðåáóåò íåìåäëåííîãî ââåäåíèÿ ïðåïàðàòîâ, ïîâûøàþùèõ ñîñóäèñòûé òîíóñ è/èëè èíîòðîïíóþ ôóíêöèþ ìèîêàðäà. ÂÀÇÎÏÐÅÑÑÎÐÍÀß ÒÅÐÀÏÈß. Êîãäà àäåêâàòíàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ íå ìîæåò âîññòàíîâèòü àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå è ïåðôóçèþ îðãàíîâ, íà÷èíàþò òåðàïèþ âàçîïðåññîðàìè. Âàçîïðåññîðíàÿ òåðàïèÿ ìîæåò âðåìåííî ïîòðåáîâàòüñÿ â öåëÿõ ïîääåðæêè ïåðôóçèè, êîãäà äàâëåíèå íàïîëíåíèÿ ïîëîñòåé ñåðäöà åùå íå äîñòàòî÷íîå. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå - êîíå÷íûé îðèåíòèð âàçîïðåññîðíîé òåðàïèè è êðèòåðèé åå ýôôåêòèâíîñòè. Ïðè óòðàòå àóòîðåãóëÿöèè îðãàííûé êðîâîòîê íà÷èíàåò ëèíåéíî çàâèñåòü îò äàâëåíèÿ. Ó ïàöèåíòîâ ñ íèçêèì ñåðäå÷íûì âûáðîñîì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü íàëè÷èå ó âàçîïðåññîðà òàêæå ïîëîæèòåëüíîãî èíîòðîïíîãî ýôôåêòà.  íà÷àëå ââåäåíèÿ äîçó âàçîïðåññîðà ñëåäóåò òùàòåëüíî ïîäáèðàòü äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ñðåäíåãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ áåç óìåíüøåíèÿ óäàðíîãî îáúåìà. Âàçîïðåññîðíûìè ýôôåêòàìè îáëàäàþò Äîïàìèí, Íîðàäðåíàëèí, Àäðåíàëèí, Ìåçàòîí. Äîïàìèí ïîâûøàåò ÀÄ çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ ÌÎÊ ñ ìèíèìàëüíûì âîçäåéñòâèåì íà ÎÏÑÑ â äîçàõ äî 10 ìêã/êã/ìèí.  äîçàõ áîëåå 10 ìêã/êã/ìèí ïðåîáëàäàåò àëüôà-àäðåíåðãè÷åñêèé ýôôåêò Äîïàìèíà, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ àðòåðèàëüíîé âîçîêîíñòðèêöèåé, à â äîçàõ ìåíåå 5 84

ìêã/êã/ìèí Äîïàìèí ñòèìóëèðóåò äîôàìèíåðãè÷åñêèå ðåöåïòîðû â ïî÷å÷íîì, ìåçåíòåðèàëüíîì è êîðîíàðíîì ñîñóäèñòîì ðóñëå, ÷òî ïðèâîäèò ê âàçîäèëàòàöèè, óâåëè÷åíèþ ãëîìåðóëÿðíîé ôèëüòðàöèè. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè èíôóçèîííîé òåðàïèè äëÿ êîððåêöèè ãèïîâîëåìèè è ââåäåíèÿ Äîïàìèíà ñ öåëüþ äîñòèæåíèÿ íåîáõîäèìîãî óðîâíÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ñëåäóåò ïðèìåíèòü Íîðàäðåíàëèí. Òåðàïèÿ Íîðàäðåíàëèíîì âûçûâàåò êëèíè÷åñêè çíà÷èìîå ïîâûøåíèå ñðåäíåãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ñâÿçàííîå ñ ñîñóäîñóæèâàþùèìè ýôôåêòàìè ïðåïàðàòà, óâåëè÷åíèåì ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé è ñåðäå÷íîãî âûáðîñà. Íîðàäðåíàëèí, êàê è âñå äðóãèå âàçîïðåññîðû, ïðèìåíÿþò òîëüêî äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíîãî ñðåäíåãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è ñèñòåìíîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Äîçó ïîäáèðàþò, îðèåíòèðóÿñü íà âåëè÷èíó ñðåäíåãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ñðåäíÿÿ äîçà Íîðàäðåíàëèíà ñîñòàâëÿåò 0,2-1,3 ìêã/êã/ìèí, íà÷àëüíàÿ äîçà – 0,01 ìêã/êã/ìèí, ñàìàÿ âûñîêàÿ äîçà – 3,3 ìêã/êã/ìèí. Ïðè íàðóøåíèè ðåãóëÿöèè àëüôà-ðåöåïòîðîâ òðåáóþòñÿ âûñîêèå äîçû íîðàäðåíàëèíà. Äëÿ ïîâûøåíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà è ñíèæåíèÿ ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé ïðèìåíÿþò êîìáèíàöèþ âàçîàêòèâíûõ ïðåïàðàòîâ ñ ðàçíûì äåéñòâèåì íà ñîñóäû. Âîçìîæíî ïðèìåíåíèå íèçêèõ äîç Äîïàìèíà (1,3ìêã/êã/ìèí) ñ ñîñóäîðàñøèðÿþùèì äåéñòâèåì íà ïî÷êè, íåñìîòðÿ íà ââåäåíèå ìîùíîãî âàçîêîíñòðèêòîðà Íîðàäðåíàëèíà. Äîáàâëåíèå Äîáóòàìèíà ê Íîðàäðåíàëèíó óâåëè÷èâàåò âèñöåðàëüíûé êðîâîòîê è ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà. Ïðè ïðèìåíåíèè Íîðàäðåíàëèíà è Äîáóòàìèíà èõ âèñöåðàëüíûå ýôôåêòû áîëåå ïðåäñêàçóåìû, ÷åì ïðè ïðèìåíåíèè Àäðåíàëèíà. Àäðåíàëèí (0,1% ðàñòâîð-1 ìë) - àäðåíåðãè÷åñêèé ïðåïàðàò ñ íàèáîëåå âûðàæåííûìè ãåìîäèíàìè÷åñêèìè ýôôåêòàìè. Îí îáëàäàåò äîçîçàâèñèìûì äåéñòâèåì íà ÷àñòîòó ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, ñðåäíåå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, ñåðäå÷íûé âûáðîñ, ðàáîòó ëåâîãî æåëóäî÷êà, äîñòàâêó è ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà. Îäíàêî ýòè ýôôåêòû ñîïðîâîæäàþòñÿ òàõèàðèòìèÿìè, óõóäøåíèåì ñïëàíõíè÷åñêîãî êðîâîòîêà, ãèïåðëàêòàòåìèåé. Ïðèìåíåíèå àäðåíàëèíà îãðàíè÷èâàþò ñëó÷àÿìè ïîëíîé ðåôðàêòåðíîñòè ê äðóãèì êàòåõîëàìèíàì. Îí ïîâûøàåò ñðåäíåå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ ñåðäå÷íîãî âûáðîñà ñ ìåíåå çíà÷èòåëüíûì âëèÿíèåì íà ñèñòåìíîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå è ÷àñòîòó ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Ìåçàòîí (1% ðàñòâîð 1 ìë) ýôôåêòèâíî ïîâûøàåò ÀÄ ó ïàöèåíòîâ íà ôîíå èíôóçèîííîé òåðàïèè, íå óõóäøàÿ ôóíêöèþ ñåðäöà è 85

ïî÷åê. ßâëÿåòñÿ ïðåïàðàòîì âûáîðà, êîãäà òàõèàðèòìèè îãðàíè÷èâàþò òåðàïèþ äðóãèìè âàçîïðåññîðàìè. Îñëîæíåíèÿ òåðàïèè âàçîïðåññîðàìè. Âñå êàòåõîëàìèíîâûå âàçîïðåññîðíûå ïðåïàðàòû âûçûâàþò òàõèêàðäèþ, îñîáåííî íà ôîíå íåàäåêâàòíîé èíôóçèîííîé òåðàïèè. Ïðè íàëè÷èè äèñôóíêöèè ìèîêàðäà âàçîêîíñòðèêöèÿ ñíèæàåò ñåðäå÷íûé âûáðîñ è äîñòàâêó êèñëîðîäà. Ïðè ñíèæåíèè óäàðíîãî îáúåìà óìåíüøàþò äîçó âàçîïðåññîðà èëè ïîäêëþ÷àþò Äîáóòàìèí. Íîðàäðåíàëèí óìåíüøàåò ïî÷å÷íûé êðîâîòîê, à óõóäøåíèå âèñöåðàëüíîãî êðîâîòîêà ïðè òåðàïèè âàçîïðåññîðàìè ïðèâîäèò ê ñòðåññîâûì ÿçâàì, êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè è ñèíäðîìó ìàëüàáñîðáöèè. Öåëîñòíîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèøå÷íèêà - ïðîôèëàêòèêà ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ó ïàöèåíòîâ ñî ñíèæåííûì ñåðäå÷íûì âûáðîñîì ïðîâîäÿò òåðàïèþ, íàïðàâëåííóþ íà âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ - èíîòðîïíàÿ òåðàïèÿ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ èç-çà ñëîæíîñòè îöåíêè êëèíè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ, ðåêîìåíäóåòñÿ èíâàçèâíûé ãåìîäèíàìè÷åñêèé ìîíèòîðèíã. Öåëü èíîòðîïíîé òåðàïèè - ïîääåðæêà ñ ïîìîùüþ èíîòðîïíîãî âåùåñòâà àäåêâàòíîãî ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, ÀÄñð, äèóðåçà è SvO2 (Òàáë.4.4.). Äîáóòàìèí – ôëàêîíû ñ ëèîôèëèçèðîâàííûì ïîðîøêîì äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ ðàñòâîðà äëÿ èíôóçèé. Ñòèìóëèðóÿ áåòà-1-àäðåíîðåöåïòîðû, îêàçûâàåò èíîòðîïíûé ýôôåêò â äîçàõ 2,5-10 ìêã/êã/ìèí: óìåðåííî óâåëè÷èâàåò ÷àñòîòó ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, ñåðäå÷íûé âûáðîñ, ñíèæàåò îáùåå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå è ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ, íå èçìåíÿåò àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, óâåëè÷èâàåò êîðîíàðíûé êðîâîòîê. ÓâåÒàáëèöà 4.4. Àëãîðèòì âûáîðà èíîòðîïíûõ ñðåäñòâ â òåðàïèè àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè ó ïàöèåíòîâ ñ îñòðîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé.

86

Сердечный индекс 3,5-4 л/мин/м² SvO2 > 70%

Сердечный индекс <3,5 л/мин/м² SvO2 <70%

Допамин или Норадреналин

Добутамин (если АДср <70 мм рт.ст., то в комбинации с Норадреналином или Допамином)

ëè÷åíèå ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, ïîâûøàÿ ïåðôóçèþ ïî÷åê, ñòèìóëèðóåò ýêñêðåöèþ íàòðèÿ è âîäû. Äîáóòàìèí - ïðåïàðàò âûáîðà äëÿ ïàöèåíòîâ ñ íèçêèì ñåðäå÷íûì èíäåêñîì ïîñëå âîñïîëíåíèÿ îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè. Äîïàìèí ïîâûøàåò ÀÄ çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ ñåðäå÷íîãî âûáðîñà ñ ìèíèìàëüíûì äåéñòâèåì íà ñèñòåìíîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå â äîçå äî 10 ìêã/êã/ìèí.  äîçå âûøå 10 ìêã/êã/ìèí ïðåîáëàäàåò àëüôà-àäðåíåðãè÷åñêèé ýôôåêò, ÷òî ïðèâîäèò ê àðòåðèàëüíîé âàçîêîíñòðèêöèè.  äîçå ìåíåå 5 ìêã/êã/ìèí Äîïàìèí ñòèìóëèðóåò äîôàìèíåíåðãè÷åñêèå ðåöåïòîðû â ïî÷å÷íîì, ìåçåòåðèàëüíîì è êîðîíàðíîì ñîñóäèñòîì ðóñëå, ÷òî ïðèâîäèò ê âàçîäèëàòàöèè â ýòèõ îáëàñòÿõ, óâåëè÷åíèþ ãëîìåðóëÿðíîé ôèëüòðàöèè è ýêñêðåêöèè, íî ñíèæàåò ïåðôóçèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà. Àäðåíàëèí – ñòèìóëèðóåò êàê àëüôà-1, òàê è áåòà àäðåíîðåöåïòîðû. Ãåìîäèíàìè÷åñêèé ýôôåêò àäðåíàëèíà ïðîÿâëÿåòñÿ â äîçàõ 0,10,5 ìêã/ìã/ìèí. Îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå ñåðäå÷íîãî èíäåêñà äî 54%. Îäíàêî ïðèìåíåíèå àäðåíàëèíà ñòèìóëèðóåò ëàêòàò-àöèäîç è óìåíüøàåò ïåðôóçèþ òîíêîé êèøêè. Èçîïðîòåðåíîë (Íîâîäðèí, Èçóïðåë)- 0,05 % ðàñòâîð -1ìë– àíòàãîíèñò áåòà-1 è áåòà-2 àäðåíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ. Çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåò ñåðäå÷íûé èíäåêñ áåç ñíèæåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ çà ñ÷åò ó÷àùåíèÿ ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Õðîíîòðîïíûé ýôôåêò ìîæåò óñèëèòü èøåìèþ ìèîêàðäà. Ïðèìåíÿåòñÿ ïîä ÿçûê â äîçå 5-10-20 ìã 2-3 ðàçà â äåíü. Îñëîæíåíèÿ èíîòðîïíîé òåðàïèè. Ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷èâøèõ íåàäåêâàòíóþ èíîòðîïíóþ òåðàïèþ, èíîòðîïû âûçûâàþò âûðàæåííóþ òàõèêàðäèþ. Ïðèìåíåíèå òîëüêî èíîòðîïîâ ñ ñîñóäîðàñøèðÿþùåé àêòèâíîñòüþ (Èçîïðîòåðåíîë) ñíèæàåò àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Íàçíà÷åíèå èíîòðîïîâ ñ ïðåññîðíîé àêòèâíîñòüþ óìåíüøàåò âèñöåðàëüíóþ öèðêóëÿöèþ. Ìåñòî êîðòèêîñòåðîèäîâ â ïðîöåññå ãåìîäèíàìè÷åñêîé ïîääåðæêè. Äîáàâëåíèå ãèäðîêîðòèçîíà â äîçå 240-300 ìã/ñóòêè ê êîìïëåêñíîé òåðàïèè ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà ïîçâîëÿåò óñêîðèòü ñòàáèëèçàöèþ ãåìîäèíàìèêè (óâåëè÷èòü ñåðäå÷íûé âûáðîñ), îòìåíèòü âàçîòðîïíóþ òåðàïèþ, ñòàáèëèçèðîâàòü ëèçîñîìàëüíûå ìåìáðàíû êëåòîê, ñíèçèòü ëåòàëüíîñòü ó ïàöèåíòîâ ñ îòíîñèòåëüíîé íàäïî÷å÷íèêîâîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ïðè îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ îòíîñèòåëüíîé íàäïî÷å÷íèêîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ââåäåíèå ãèäðîêîðòèçîíà â äîçå 300 ìã/ñóòêè (íà 3-6 ââåäåíèé) ïîêàçàíî 87

ïðè íåîáõîäèìîñòè ââåäåíèÿ âûñîêèõ äîç êàòåõîëàìèíîâ äëÿ ïîääåðæàíèÿ ýôôåêòèâíîé ãåìîäèíàìèêè. ÐÅÑÏÈÐÀÒÎÐÍÀß ÏÎÄÄÅÐÆÊÀ. Ëåãêèå äîñòàòî÷íî ðàíî ñòàíîâÿòñÿ îäíèì èç ïåðâûõ îðãàíîâ-ìèøåíåé, âîâëåêàåìûõ â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ïðè êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè, îáóñëîâëåííîì îñòðîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé. Îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ÎÄÍ) – îäèí èç âåäóùèõ êîìïîíåíòîâ ïîëèîðãàííîé äèñôóíêöèè. Êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå ïðîÿâëåíèÿ ÎÄÍ ïðè òÿæåëîé êðîâîïîòåðå ñîîòâåòñòâóþò ñèíäðîìó îñòðîãî ïîâðåæäåíèÿ ëåãêèõ, à ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà - îñòðîìó ðåñïèðàòîðíîìó äèñòðåññ-ñèíäðîìó. Ïîêàçàíèåì ê ïðîâåäåíèþ ÈÂË ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå ïàðåíõèìàòîçíîé ÎÄÍ (ñèíäðîì îñòðîãî ïîâðåæäåíèÿ ëåãêèõ èëè îñòðûé ðåñïèðàòîðíûé äèñòðåññ-ñèíäðîì): ïðè ñíèæåíèè ðåñïèðàòîðíîãî èíäåêñà íèæå 200 ïîêàçàíû èíòóáàöèÿ òðàõåè è íà÷àëî ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè. Ïðè ðåñïèðàòîðíîì èíäåêñå âûøå 200 ïîêàçàíèÿ ê ÈÂË îïðåäåëÿþò èíäèâèäóàëüíî. Âîçäåðæàòüñÿ îò ïðîâåäåíèÿ ÈÂË âîçìîæíî ïðè ñëåäóþùèõ óñëîâèÿõ: - íàëè÷èå àäåêâàòíîãî ñîçíàíèÿ; - îòñóòñòâèå âûñîêèõ çàòðàò íà ðàáîòó äûõàíèÿ; - îòñóòñòâèå âûðàæåííîé òàõèêàðäèè (×ÑÑ äî 120 óä/ìèí); - íîðìàëèçàöèÿ âåíîçíîãî âîçâðàòà êðîâè; - ñàòóðàöèÿ êèñëîðîäà áîëåå 90% íà ôîíå êèñëîðîäíîé ïîääåðæêè ñïîíòàííîãî äûõàíèÿ. Îïòèìàëüíûé óðîâåíü íàñûùåíèÿ êðîâè êèñëîðîäîì ïîääåðæèâàþò ñ ïîìîùüþ ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ îêñèãåíîòåðàïèè (ëèöåâûå ìàñêè, íîñîâûå êàòåòåðû) íåòîêñè÷íûìè êîíöåíòðàöèÿìè êèñëîðîäà (FiÎ2<0,6). Ïàöèåíòàì, êîòîðûì ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ, ïðèìåíåíèå íåèíâàçèâíîé ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè ïðîòèâîïîêàçàíî. Ëþáîé ïàöèåíò, êîòîðîìó ïðîâîäÿò ïðåäîïåðàöèîííóþ ïîäãîòîâêó, äîëæåí ïîëó÷àòü êèñëîðîä (îêñèãåíàöèÿ ïîä îáû÷íûì àòìîñôåðíûì äàâëåíèåì): ÷åðåç íîñîâîé êàòåòåð, ìàñêó. Ãèïîâåíòèëÿöèÿ ïî ðåçóëüòàòàì ïóëüñîêñèìåòðèè ñëóæèò ïîêàçàíèåì äëÿ èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ. Áîëü è âçäóòèå æèâîòà, ïðèñóùèå àáäîìèíàëüíîé êàòàñòðîôå, â ñâîþ î÷åðåäü åùå áîëüøå íàðóøàþò âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ. Ó÷èòûâàÿ âîçìîæíîñòü óñèëåíèÿ ñåêðåöèè öèòîêèíîâ ëåãêèìè íà 88

ôîíå âûñîêîîáúåìíîé ÈÂË (äûõàòåëüíûé îáúåì = 12 ìë/êã), èçáåãàþò òàêèõ ðåæèìîâ ïðè âûáîðå ïàðàìåòðîâ ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè. Ìàëîàãðåññèâíîé ñ÷èòàþò ÈÂË ïðè ñîáëþäåíèè ñëåäóþùèõ ïàðàìåòðîâ: - ïèêîâîå äàâëåíèå â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ ìåíåå 35ñì âîä.ñò., - èíñïèðàòîðíàÿ ôðàêöèÿ êèñëîðîäà ìåíåå 60%, - íåèíâåðòèðîâàííîå ñîîòíîøåíèå âäîõà ê âûäîõó, - äûõàòåëüíûé îáúåì ìåíåå 6 ìë/êã ìàññû òåëà. Ïîäáîð ïàðàìåòðîâ äûõàòåëüíîãî öèêëà îñóùåñòâëÿþò äî äîñòèæåíèÿ êðèòåðèåâ àäåêâàòíîñòè ÈÂË: - ÐaO2 - áîëåå 60 ìì ðò.ñò.

- Sa O2 - áîëåå 93% - ÐV O2 - 35-45 ìì ðò.ñò.

- SVO2 - áîëåå 55%. Îäíèì èç ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ îïòèìèçàöèè ãàçîîáìåíà ÿâëÿåòñÿ ïðîâåäåíèå ÈÂË â ïîëîæåíèè íà æèâîòå. ÍÓÒÐÈÒÈÂÍÀß ÏÎÄÄÅÐÆÊÀ. Ðàçâèòèå ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó ïàöèåíòîâ ñ îñòðîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé, â ò.÷. ñ îñòðîé êðîâîïîòåðåé, ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðîÿâëåíèÿìè ãèïåðìåòàáîëèçìà. Ïîêðûòèå ýíåðãåòè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò äåñòðóêöèè ñîáñòâåííûõ êëåòî÷íûõ ñòðóêòóð (àóòîêàííèáàëèçì), ÷òî óñóãóáëÿåò îðãàííóþ äèñôóíêöèþ è óñèëèâàåò ýíäîòîêñèêîç. Ó ïàöèåíòîâ ñ îñòðîé êðîâîïîòåðåé áûñòðî ðàçâèâàåòñÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïèòàíèÿ âñëåäñòâèå ñëîæíûõ ìåòàáîëè÷åñêèõ èçìåíåíèé, îáóñëîâëåííûõ ìåäèàòîðàìè è ãîðìîíàìè. Íàðóøåíèå ïèòàíèÿ èìååò ÷åòêóþ ñâÿçü ñî ñíèæåíèåì êëåòî÷íîãî è ãóìîðàëüíîãî èììóíèòåòà, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê èíôåêöèÿì, ðèñêó ðàçâèòèÿ ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Àäåêâàòíîå ïèòàíèå íåîáõîäèìî äëÿ ïîääåðæàíèÿ íîðìàëüíîé ôóíêöèè èììóííîé ñèñòåìû, ÷òî ïîçâîëÿåò ñíèçèòü êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé è ëåòàëüíîñòü ïðè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ, îáóñëîâëåííûõ îñòðîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé. Áåç àäåêâàòíîãî ïèòàíèÿ íàðóøàåòñÿ ôóíêöèÿ êèøå÷íèêà: êîëîíèçàöèÿ ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ òîíêîé êèøêè ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì áàêòåðèàëüíîé òðàíñëîêàöèè è óâåëè÷åíèåì ÷àñòîòû ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Òðàíñëîêàöèÿ – ïîòåöèàëüíûé ñåïòè÷åñêèé î÷àã. Ïîêàçàíèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè ó ïàöèåíòîâ ñ îñòðîé êðîâîïîòåðåé ÿâëÿåòñÿ ïðåäîòâðàùåíèå ðàçâèòèÿ áåëêîâî-ýíåðãåòè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòè íà ôîíå âûðàæåííîãî ãèïåðêàòàáîëèçìà è ãèïåðìåòàáîëèçìà.

89

Çàäà÷è íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè: 1.Ïðåäóïðåæäåíèå òðàíñëîêàöèè ìèêðîôëîðû èç êèøå÷íèêà.

2. Ïðîôèëàêòèêà ðàçâèòèÿ äèñáàêòåðèîçà.

3. Ïîâûøåíèå ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ýíòåðîöèòà è çàùèòíûõ ñâîéñòâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.

4. Ñíèæåíèå ñòåïåíè ýíäîòîêñèêîçà è ðèñêà ðàçâèòèÿ âòîðè÷íûõ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ðåêîìåíäàöèè ïî íàçíà÷åíèþ íóòðèåíòîâ: - Ýíåðãåòè÷åñêàÿ öåííîñòü ïèòàíèÿ ó òÿæåëîãî ïàöèåíòà ñîñòàâëÿåò 25-35 êêàë/êã/ñóò â îñòðîé ôàçå çàáîëåâàíèÿ è 35-50 êêàë/êã/ñóò – â ôàçå ñòàáèëüíîãî ãèïåðìåòàáîëèçìà.

- Ãëþêîçà ìåíåå 6 ã/êã/ ñóò (30-70% íåáåëêîâûõ êàëîðèé) ñ ïîääåðæàíèåì óðîâíÿ ãëèêåìèè ìåíåå 6,1 ììîëü/ë â ñâÿçè ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ ãèïåðãëèêåìèè è àêòèâàöèè ïðîöåññîâ êàòàáîëèçìà â ñêåëåòíûõ ìûøöàõ. Êîíòðîëü êîíöåíòðàöèè ãëþêîçû ïðîâîäÿò êàæäûå 1-4 ÷ â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè. Íåîáõîäèìî ñòðåìèòüñÿ ê ïîääåðæàíèþ óðîâíÿ ãëþêîçû â ïðåäåëàõ 4,5-6,1 ììîëü/ë (íîðìîãëèêåìèÿ). Ïðè óðîâíå ãëèêåìèè áîëåå 6,1 ììîëü/ë äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ èíôóçèÿ èíñóëèíà â äîçå 0,5-1 ÅÄ/÷ äëÿ ïîääåðæàíèÿ íîðìîãëèêåìèè. Âûñîêèé óðîâåíü ãëèêåìèè è íåîáõîäèìîñòü â èíñóëèíîòåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà ó ïàöèåíòîâ ñ ñåïñèñîì.

- Ëèïèäû - 0,5-1 ã/êã/ñóò (15-20% íåáåëêîâûõ êàëîðèé). Ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ââåäåíèè æèðîâûõ ýìóëüñèé ïðèìåíÿþò ðåæèì êðóãëîñóòî÷íîãî ââåäåíèÿ. Ïðåäïî÷òåíèå îòäàþò æèðîâûì ýìóëüñèÿì II ïîêîëåíèÿ òèïà ÌÑÒ/ËÑÒ, êîòîðûå äåìîíñòðèðóþò áîëåå âûñîêóþ ñêîðîñòü óòèëèçàöèè èç êðîâåíîñíîãî ðóñëà è îêèñëåíèÿ.

- Áåëêè - 1,2-2,0 ã/êã/ñóò (0,2-0,35ã àçîòà/êã/ñóò). Ïðè ýòîì òðåáóåòñÿ òùàòåëüíûé êîíòðîëü çà àçîòèñòûì áàëàíñîì. Äëÿ ýôôåêòèâíîãî ñèíòåçà ýíäîãåííîãî áåëêà âàæíî ñîáëþäåíèå ìåòàáîëè÷åñêîãî ñîîòíîøåíèÿ: íåáåëêîâûå êàëîðèè /îáùèé àçîò â äèàïàçîíå 1 ã àçîòà ê 110-130 êêàë.

- Âèòàìèíû – ñòàíäàðòíûé ñóòî÷íûé íàáîð + âèò. Ê – 10 ìã/ ñóò + âèò. Â1 è Â6 – 100 ìã/ñóò + âèò. À, Ñ, Å.

- Ìèêðîýëåìåíòû - ñòàíäàðòíûé ñóòî÷íûé íàáîð + öèíê - 1520 ìã/ñóò + 10 ìã/ë ïðè íàëè÷èè æèäêîãî ñòóëà.

- Ýëåêòðîëèòû - íàòðèé, êàëèé, êàëüöèé ñîîòâåòñòâåííî áàëàíñíûì ðàñ÷åòàì è êîíöåíòðàöèè â ïëàçìå + ôîñôîð – 16 ììîëü/ñóò + ìàãíèé – 200 ìã/ ñóò.

90

Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ðàííåå íà÷àëî íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè â ñðîêè 24-36 ÷ áîëåå ýôôåêòèâíî, ÷åì ñ 3-4 ñóò èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ìåòîäû íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè: - ïåðîðàëüíûé ïðèåì ýíòåðàëüíûõ äèåò, - ýíòåðàëüíîå çîíäîâîå ïèòàíèå, - ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå, - ïàðåíòåðàëüíîå + ýíòåðàëüíîå çîíäîâîå ïèòàíèå. Âûáîð ìåòîäà íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè çàâèñèò îò ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ïèòàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ôóíêöèè æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà. Ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå – ïðåäïî÷òèòåëüíûé ïóòü ââåäåíèÿ íóòðèåíòîâ. Îäíèì èç ãëàâíûõ ïðåèìóùåñòâ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñêîðåå íå ëå÷åíèå, à ïðåäóïðåæäåíèå òÿæåëûõ èíôåêöèé. Îíî ñíèæàåò ðèñê ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ó ïàöèåíòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ.  êà÷åñòâå ñìåñåé ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ ïðèìåíÿþò ñòàíäàðòíûå ïîëèìåðíûå ñìåñè âûñîêîé ïèòàòåëüíîé ïëîòíîñòè. Ñðåäíåñóòî÷íûé îáúåì ãîòîâîé ñìåñè 500-1000 ìë (1 ìë = 1 êêàë). Äîëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ â ñóòî÷íîì ðàöèîíå äîëæíà ñîñòàâëÿòü 25-75%. Àäàïòàöèþ ïàöèåíòà ê ñìåñÿì ïðîâîäÿò ïîñòåïåííî â òå÷åíèå 2-3 äíåé ñ óâåëè÷åíèåì ñóòî÷íîé äîçû íà 50-100 ìë. Ñìåñè Peptamen è Clinutren Optimum (Nestle, Øâåéöàðèÿ) ïîëíîñòüþ ñáàëàíñèðîâàííûå èçîêàëîðèéíûå, èçîîñìîëÿðíûå ïèòàòåëüíûå ñìåñè, ïðåäíàçíà÷åííûå êàê äëÿ çîíäîâîãî, òàê è äëÿ ïåðîðàëüíîãî ïèòàíèÿ. Ñìåñè ñîäåðæàò âñå íåîáõîäèìûå äëÿ îðãàíèçìà ìàêðî- è ìèêðîýëåìåíòû, âèòàìèíû, à òàêæå îáëàäàþò õîðîøèìè âêóñîâûìè êà÷åñòâàìè. Ñìåñü «Peptamen» –ïîëíîöåííîå ñáàëàíñèðîâàííîå èçîêàëîðèéíîå (1êêàë/ìë) ïèòàíèå íà îñíîâå ïåïòèäîâ, ïîëó÷åííûõ ïóòåì ôåðìåíòàòèâíîãî ãèäðîëèçà ñûâîðîòî÷íîãî áåëêà ñî ñáàëàíñèðîâàííûì ðàñïðåäåëåíèåì ýíåðãèè ìåæäó áåëêàìè (16%), ëèïèäàìè (33%) è óãëåâîäàìè (51%). Ñìåñü ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, à òàêæå ïðè ñèíäðîìå êîðîòêîé êèøêè, ãèïîàëüáóìèíåìèè, ñèíäðîìå ìàëüàáñîðáöèè, õðîíè÷åñêîé äèàðåè, ïàíêðåàòèòå, áîëåçíè Êðîíà, ìóêîâèñöèäîçå. 1500 êêàë ñìåñè Peptamen îòâå÷àþò ñóòî÷íîé ïîòðåáíîñòè áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ â îñíîâíûõ ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâàõ. Ñòàíäàðòíîå ðàçâåäåíèå ñìåñè 1êêàë/ìë. Îäíàêî áëàãîäàðÿ ïðîñòîòå è ëåãêîñòè ðàñòâîðåíèÿ (âîäîé êîìíàòíîé òåìïåðàòóðû) âîçìîæíî áîëåå ýíåðãåòè÷åñêè ïëîòíîå ðàçâåäåíèå - 1,5 êêàë/ìë è 2,0 êêàë/ìë. Èñòî÷íèêîì ëèïèäîâ â ñìåñè 91

ÿâëÿþòñÿ ñðåäíåöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû è ñîåâîå ìàñëî, ÷òî ïîâûøàåò èõ óñâîÿåìîñòü â æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå. Óãëåâîäû ïðåäñòàâëåíû ñìåñüþ ìàëüòîäåêñòðèíà è êóêóðóçíîãî êðàõìàëà, ÷òî îáåñïå÷èâàåò íèçêóþ îñìîëÿðíîñòü. Ñìåñü «Clinutren Optimum» íàðÿäó ñ ïîëíîöåííûì ïèòàíèåì îáåñïå÷èâàåò îïòèìàëüíóþ ïåðåíîñèìîñòü, îòëè÷íûé âêóñ, óñêîðåííîå âîññòàíîâëåíèå è çàæèâëåíèå. Ñîîòíîøåíèå áåëêîâ, ëèïèäîâ è óãëåâîäîâ òàêîå æå, è â ñìåñè Peptamen. 1500 êêàë ñìåñè Clinutren Optimum îòâå÷àþò ñóòî÷íîé ïîòðåáíîñòè áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ â îñíîâíûõ ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâàõ. Ëèïèäíûé êîìïîíåíò âêëþ÷àåò ìàñëî ðàïñîâûõ ñåìÿí, ñðåäíåöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû, êóêóðóçíîå ìàñëî è ñîåâûé ëåöèòèí. Óãëåâîäû ïðåäñòàâëåíû ìàëüòîäåêñòðèíîì, êóêóðóçíûì ñèðîïîì è íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñàõàðîçû. Ñòàíäàðòíîå ðàçâåäåíèå ñìåñè – 1êêàë/ìë.  ñâÿçè ñ íèçêèì ñîäåðæàíèåì ñàõàðà îáå ñìåñè ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ó áîëüíûõ äèàáåòîì, à òàêæå ïðè ëàêòàòíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ñìåñü Clinutren Optimum ïðåäïî÷òèòåëüíî ïðèìåíÿòü ñ 3-5 ñóòîê ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà.

«Clinutren Diabetes» - ïîëíîöåííàÿ ñáàëàíñèðîâàííàÿ ñìåñü äëÿ ïèòàíèÿ áîëüíûõ ñ íàðóøåííîé òîëåðàíòíîñòüþ ê ãëþêîçå (ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ, ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê äèàáåòó), îæèðåíèåì, ìåòàáîëè÷åñêèì ñèíäðîìîì, ïîæèëîãî âîçðàñòà, ñàõàðíûì äèàáåòîì I è II òèïà, äèàáåòîì áåðåìåííûõ, èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà, äëÿ ëå÷åíèÿ, ïðîôèëàêòèêè è ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé (íàðóøåíèå çðåíèÿ, äèàáåòè÷åñêàÿ ñòîïà, çàáîëåâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû), à òàêæå ïðè îáøèðíûõ òðàâìàõ, õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ, ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêå.

«Modulen IBD» - åäèíñòâåííîå ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííîå ïèòàíèå ñ ïðèÿòíûì âêóñîì äëÿ ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ áîëåçíüþ Êðîíà.  ñòàíäàðòíîì ðàçâåäåíèè ñìåñü èçîêàëîðèéíà – 1 êêàë/ìë, îñìîëÿðíîñòü ñîñòàâëÿåò 270 ìîñìîëü/ë.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå îñóùåñòâëÿþò ÷åðåç çîíä, ïðîâåäåííûé ÷åðåç íîñ, àíàñòîìîç è óñòàíîâëåííûé íèæå ñâÿçêè Òðåéöà. Ïîñëå óäàëåíèÿ çîíäà ïèòàíèå ñìåñÿìè ìîæíî ïðîäîëæèòü. Ïðè ñòðóêòóðíûõ è ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèÿõ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà ïðèìåíÿþò âíóòðèêèøå÷íîå ââåäåíèå ïèòàòåëüíîé ñìåñè.  çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè âûðàæåííîñòè êèøå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðèìåíÿþò îëèãîïåïòèäíûå ñìåñè â âîçðàñòàþùåé êîíöåíòðàöèè: 10-15-20%, îáúåìîì äî 2000-3000 ìë. Ïî ìåðå âîññòàíîâëåíèÿ 92

îñíîâíûõ ôóíêöèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ïåðåõîäÿò íà ýíòåðàëüíîå ââåäåíèå ñòàíäàðòíîé ñìåñè â òåõ æå îáúåìàõ è êîíöåíòðàöèÿõ. Ïðîâåäåíèå ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ íå âîçìîæíî ïðè îñëîæíåíèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà äèàðååé, çàìåäëåíèåì ýâàêóàöèè ñîäåðæèìîãî æåëóäêà, çàñòîåì êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî âñëåäñòâèå äèñôóíêöèè ãëàäêèõ ìûøö æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, îáóñëîâëåííûõ ñòèìóëÿöèåé îáðàçîâàíèÿ îêñèäà àçîòà IL-I, TNF – àëüôà. Åñëè ïî òåì èëè èíûì ïðè÷èíàì íå âîçìîæíî ââåäåíèå íóòðèåíòîâ ýíòåðàëüíûì ïóòåì, à òàêæå åãî âîçîáíîâëåíèå â áëèæàéøèå 5-7 ñóòîê, ñëåäóåò ïåðåéòè íà ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå îñóùåñòâëÿþò ñ íèçêîé ñêîðîñòüþ, åãî ìîæíî ñî÷åòàòü ñ ïàðåíòåðàëüíûì ïèòàíèåì, ïðîâîäèìûì ÷åðåç ïåðèôåðè÷åñêóþ èëè öåíòðàëüíóþ âåíó. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê íóòðèòèâíîé ïîääåðæêå: - ðåôðàêòåðíûé øîê, - íåïåðåíîñèìîñòü ñðåä äëÿ ïðîâåäåíèÿ íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè, - íå êóïèðóåìàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïîêñåìèÿ, - íå êîððèãèðîâàííàÿ ãèïîâîëåìèÿ, - äåêîìïåíñèðîâàííûé ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈÅ ÊÈÑËÎÐÎÄÒÐÀÍÑÏÎÐÒÍÎÉ ÔÓÍÊÖÈÈ ÊÐÎÂÈ. Êàê èçâåñòíî, îäíîé èç ÷ðåçâû÷àéíî âàæíûõ ôóíêöèé êðîâè ÿâëÿåòñÿ òðàíñïîðò êèñëîðîäà. Ïðè ýòîì îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ ãåìè÷åñêîé ãèïîêñèè ñòàíîâèòñÿ ðåàëüíîé ëèøü ïðè î÷åíü áîëüøîé êðîâîïîòåðå, êîãäà îáúåì öèðêóëèðóþùèõ ýðèòðîöèòîâ áîëüíîãî ìåíåå 1000 ìë. Òðàíñïîðò êèñëîðîäà ìàêñèìàëåí ïðè ãåìàòîêðèòå îò 0,35 äî 0,4 ë/ë. Âìåñòå ñ òåì ïðè ãåìàòîêðèòå â 0,2 ë/ë åãî ñíèæåíèå ñîñòàâëÿåò âñåãî 10% áëàãîäàðÿ êîìïåíñàòîðíîìó óâåëè÷åíèþ êðîâîòîêà. Ïðè íîðìîâîëåìèè è àäåêâàòíîé ðåàêöèè ñåðäå÷íî-ëåãî÷íîé ñèñòåìû óìåðåííàÿ ãåìîäèëëþöèÿ (ãåìàòîêðèò 0,25-0,3 ë/ë) õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ áîëüøèíñòâîì áîëüíûõ. Êàê óêàçûâàëîñü ðàíåå, â íà÷àëüíûé ïåðèîä øîêà áîëüíîé áîëüøå ñòðàäàåò îò öèðêóëÿòîðíîé ãèïîêñèè, ÷åì îò ãåìè÷åñêîé.  êðèòè÷åñêîé ñèòóàöèè «çàïàñ ïðî÷íîñòè» ãåìîãëîáèíà ïî êèñëîðîäó óâåëè÷èâàåòñÿ â 2-3 ðàçà. Ïðè íå êîððèãèðîâàííîì øîêå çíà÷èòåëüíî âàæíåå âíà÷àëå ëèêâèäèðîâàòü ãèïîâîëåìèþ è ãèïîïðîòåèíåìèþ è ëèøü çàòåì îñóùåñòâëÿòü êîððåêöèþ àíåìèè. Êðîìå òîãî, ïîñëåäíÿÿ ÿâëÿåòñÿ ìîùíûì ôàêòîðîì, ñòèìóëèðóþùèì ýðèòðîïîåç â êîñòíîì ìîçãå. Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ æåëåçà, âèòàìèíîâ è ïîëíîöåííîå ïèòàíèå ñïîñîáñòâóþò àäåêâàòíîìó ãåìîïîåçó.

93

Âìåñòå ñ òåì ïðè ìàññèâíîé êðîâîïîòåðå âñå æå âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â êîððåêöèè êèñëîðîäòðàíñïîðòíîé ôóíêöèè êðîâè, îñîáåííî íà âòîðîì ýòàïå ëå÷åíèÿ. Ñ ýòîé öåëüþ ìîæíî èñïîëüçîâàòü êîíñåðâèðîâàííóþ äîíîðñêóþ êðîâü ñî ñðîêîì õðàíåíèÿ íå áîëåå 3 ñóòîê. Îäíàêî ýôôåêò ãåìîòðàíñôóçèè íèêîãäà íå áûâàåò àäåêâàòåí åå îáúåìó. Ïðåæäå âñåãî, ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî äî 30% ïåðåëèòîé êðîâè äåïîíèðóåòñÿ è âûêëþ÷àåòñÿ èç öèðêóëÿöèè. Áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíû â ýòîì îòíîøåíèè ýðèòðîöèòàðíàÿ ìàññà, îáúåì äåïîíèðîâàíèÿ êîòîðîé ñîñòàâëÿåò îêîëî 12%, è îñîáåííî âçâåñü ðàçìîðîæåííûõ ýðèòðîöèòîâ - 8%. Ïðè ïåðåëèâàíèè çíà÷èòåëüíûõ îáúåìîâ êîíñåðâèðîâàííîé êðîâè âíóòðèâåííî íåîáõîäèìî ââîäèòü êàëüöèÿ õëîðèä èç ðàñ÷åòà 5 ìë 10% ðàñòâîðà íà êàæäûå 500 ìë êðîâè, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêèì àíòèäîòîì öèòðàòà è íåéòðàëèçóåò ìèîêàðäèîäåïðåññîðíûé ýôôåêò ãèïåðêàëèåìèè.  îáùåì îáúåìå èíôóçèîííîé òåðàïèè óäåëüíûé âåñ êîíñåðâèðîâàííîé êðîâè, ýðèòðîöèòàðíîé ìàññû è ò.ä. íå äîëæåí ïðåâûøàòü 20-25% îò ñóòî÷íîãî îáúåìà èíôóçèîííîé òåðàïèè èëè 50% îáúåìà êðîâîïîòåðè. Ïîêàçàíèÿìè ê ïåðåëèâàíèþ êîíñåðâèðîâàííîé êðîâè, ýðèòðîöèòàðíîé ìàññû è ò.ä. ÿâëÿþòñÿ òÿæåëàÿ è êðàéíå òÿæåëàÿ ñòåïåíü êðîâîïîòåðè. Ó÷èòûâàÿ äîñòàòî÷íî áîëüøîå êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ ïåðåëèâàíèåì êðîâè, ñëåäóåò ñòðåìèòüñÿ ê òîìó, ÷òîáû ìàêñèìàëüíî îãðàíè÷èòü åå èñïîëüçîâàíèå è ïðèìåíÿòü ñòðîãî ïî ïîêàçàíèÿì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íà âîîðóæåíèè âðà÷åé èìååòñÿ ïðåïàðàò, áëàãîäàðÿ êîòîðîìó óäàåòñÿ îñóùåñòâëÿòü êîððåêöèþ êèñëîðîäòðàíñïîðòíîé ôóíêöèè êðîâè - ýòî Ïåðôòîðàí (2,5-5,0 ìë/êã). Ïåðôòîðàí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé 10% ñóáìèêðîííóþ ýìóëüñèþ íà îñíîâå ïåðôòîðîðãàíè÷åñêèõ ñîåäèíåíèé (ÏÔÎÑ) ñ ôóíêöèåé ïåðåíîñà êèñëîðîäà è óãëåêèñëîãî ãàçà, îáëàäàþùåãî ïîëèôóíêöèîíàëüíûì äåéñòâèåì: – óëó÷øàåò ãàçîîáìåí è ìåòàáîëèçì íà óðîâíå òêàíåé; – ïîâûøàåò êèñëîðîäíî-òðàíñïîðòíóþ ôóíêöèþ êðîâè; – âîññòàíàâëèâàåò öåíòðàëüíóþ è ïåðèôåðè÷åñêóþ ãåìîäèíàìèêó; – óëó÷øàåò ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè è ìèêðîöèðêóëÿöèþ; – ÿâëÿåòñÿ ìåìáðàíîñòàáèëèçàòîðîì; – îáëàäàåò ïðîòåêòîðíûì äåéñòâèåì íà ìèîêàðä; – èìååò ñîðáöèîííûå è äèóðåòè÷åñêèå ñâîéñòâà; – îêàçûâàåò äîçîçàâèñèìîå èììóíîïðîòåêòîðíîå äåéñòâèå; – ïðîÿâëÿåò ïðîòèâîîòå÷íîå äåéñòâèå.

94

Êðîìå ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ôóíêöèé, õèìè÷åñêè èíåðòíûå ïåðôòîðóãëåðîäû îáëàäàþò ñðîäñòâîì ê ôîñôîëèïèäàì, áëàãîäàðÿ ÷åìó ðåàëèçóåòñÿ âîçìîæíîñòü ãèäðîôîáíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ìåìáðàíàìè êëåòîê îðãàíèçìà ñ ïîñëåäóþùèìè êîíôîðìàöèîííûìè èçìåíåíèÿìè â íèõ. Îí óëó÷øàåò ìèêðîöèðêóëÿöèþ, óâåëè÷èâàåò òåêó÷åñòü êðîâè, âçàèìîäåéñòâóåò ñ ãèäðîôîáíûìè ó÷àñòêàìè ìåìáðàííûõ áåëêîâ, îáðàòèìî óãíåòàåò êàëüöèåâûé òîê ñåðäå÷íûõ êëåòîê, ÷òî ñïîñîáñòâóåò áîëüøåé ñîõðàííîñòè ìèîêàðäà ïðè êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ.  öåëîì Ïåðôòîðàí îáëàäàåò çíà÷èòåëüíî ìåíüøåé ñïîñîáíîñòüþ ê òðàíñïîðòó ãàçîâ, ïî ñðàâíåíèþ ñ íàòóðàëüíîé êðîâüþ (êèñëîðîäíàÿ åìêîñòü â 2,5 ðàçà ìåíüøå). Îäíàêî ñêîðîñòü ðåàêöèè ðàñòâîðåíèÿ è âûäåëåíèÿ êèñëîðîäà â ÏÔÎÑ â íåñêîëüêî ðàç âûøå, ÷åì ãåìîãëîáèíà. Èìåííî ýòèì îáúÿñíÿþò ãàçîòðàíñïîðòíóþ ôóíêöèþ ïåðôòîðóãëåðîäîâ. Îí îáåñïå÷èâàåò áîëåå ïîëíîå èçâëå÷åíèå êèñëîðîäà èç ãåìîãëîáèíà ýðèòðîöèòîâ, óñêîðÿåò äèôôóçèþ êèñëîðîäà â òêàíè è óâåëè÷èâàåò îòíîñèòåëüíîå ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà. Êðîìå òîãî, ÏÔÎÑ, íàêàïëèâàÿñü â ýíäîòåëèè ñîñóäîâ, ìîãóò óñêîðÿòü òðàíñïîðò êèñëîðîäà ÷åðåç ýòîò äèôôóçèîííûé áàðüåð è óâåëè÷èâàòü âûìûâàíèå óãëåêèñëîòû èç òêàíåé. Ñóáìèêðîííûé ðàçìåð ÷àñòèö Ïåðôòîðàíà îáåñïå÷èâàåò èõ ïðîíèêíîâåíèå äàæå â òå ó÷àñòêè, êóäà íå ìîæåò ïðîíèêíóòü ýðèòðîöèò. Òàêèì îáðàçîì, â óñëîâèÿõ íåäîñòàòî÷íîãî êðîâîîáðàùåíèÿ çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ ïîëåçíîé ïëîùàäè êàïèëëÿðíîãî ìàññîîáìåíà ïðîèñõîäèò îáåñïå÷åíèå êèñëîðîäîì òêàíåé. Âðåìÿ öèðêóëÿöèè ïåðôòîðàíà â êðîâîòîêå ñîñòàâëÿåò íå áîëåå òðåõ ñóòîê. Ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ èç êðîâîòîêà ñîñòàâëÿåò îêîëî 24 ÷àñîâ. Âûâåäåíèå ïåðôòîðàíà îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç ïî÷êè (äî 4%), ñ æåë÷üþ (äî 3%), ÷åðåç ëåãêèå (äî 93%). Îòìå÷àåòñÿ êóìóëÿöèÿ â ìàêðî- è ìèêðîôàãàëüíûõ ñèñòåìàõ. Ìàêðîôàãè îáðàçóþò ãðàíóëû, êîòîðûå ÷åðåç 2-3 ìåñÿöà íà÷èíàþò çàìåùàòüñÿ ëèìôîèäíûìè êëåòêàìè.  ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíàõ (ïå÷åíè) – ãåïàòîöèòàìè. Ïðèíöèïèàëüíûå ïðåèìóùåñòâà ïåðôòîðàíà ïåðåä äîíîðñêîé êðîâüþ: – îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîñòè îïðåäåëåíèÿ ãðóïïîâîé ñîâìåñòèìîñòè è ðåçóñ-ôàêòîðà; – îòñóòñòâèå èììóíîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé; – èñêëþ÷åíèå îïàñíîñòè çàðàæåíèÿ âèðóñíûì ãåïàòèòîì, ÂÈ×èíôåêöèåé è äðóãèìè èíôåêöèîííûìè è âèðóñíûìè çàáîëåâàíèÿìè; 95

– äëèòåëüíàÿ öèðêóëÿöèÿ â ñîñóäèñòîì ðóñëå ñ ñîõðàíåíèåì ãàçîòðàíñïîðòíîé ôóíêöèè; – îòñóòñòâèå óõóäøåíèÿ ãàçîòðàíñïîðòíûõ ñâîéñòâ ïðè äëèòåëüíîì õðàíåíèè; – âîçìîæíîñòü îðãàíèçàöèè ìàññîâîãî ïðîèçâîäñòâà. Ïðåïàðàò ñîâìåñòèì ñ äîíîðñêîé êðîâüþ, àëüáóìèíîì, èçîòîíè÷åñêèìè êðèñòàëëîèäàìè, ãëþêîçîé, àíòèáèîòèêàìè. Ýôôåêò ïðåïàðàòà óñèëèâàåòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè (èíãàëÿöèè) êèñëîðîäà. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂËÅÍÈÅ ÔÓÍÊÖÈÈ ÏÎ×ÅÊ È ÊÎÍÒÐÎËÜ ÄÈÓÐÅÇÀ. Óñòðàíåíèå ãèïîâîëåìèè è ëèêâèäàöèÿ øîêà, êàê ïðàâèëî, ñïîñîáñòâóþò âîññòàíîâëåíèþ àäåêâàòíîãî äèóðåçà, êîòîðûé íåîáõîäèìî ïîääåðæèâàòü íà óðîâíå 40-60 ìë/÷àñ. Îëèãîóðèÿ âñåãäà îòðàæàåò ãèïîâîëåìèþ è íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé îò íåå çàâèñèìîñòè.  íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà îëèãóðèÿ íîñèò ôóíêöèîíàëüíûé õàðàêòåð (ïðåðåíàëüíàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü). Èíîãäà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ñèòóàöèÿ, êîãäà ïîñëå â/â ââåäåíèÿ äîñòàòî÷íî áîëüøîãî îáúåìà æèäêîñòè (3-4 ë) âðà÷ ïðåêðàùàåò èíôóçèîííóþ òåðàïèþ, òàê è íå äîáèâøèñü àäåêâàòíîãî äèóðåçà. Òàêóþ òàêòèêó ñëåäóåò ñ÷èòàòü íå ñîâñåì âåðíîé. Îäíèì èç êðèòåðèåâ âîñïîëíåíèÿ ÎÖÊ è ëèêâèäàöèè ãèïîâîëåìèè ÿâëÿåòñÿ öåíòðàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå. Ïîêà îíî íå ïðåâûøàåò 12-15 ñì âîäí.ñò., áîëüíîé íóæäàåòñÿ â ïðîâåäåíèè èíôóçèîííîé òåðàïèè. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ íàãðóçêà æèäêîñòüþ è ïðèìåíåíèå äèóðåòèêîâ ñïîñîáñòâóþò ñòàáèëèçàöèè äèóðåçà. Ïðåäóïðåäèòü ïåðåãðóçêó æèäêîñòüþ ïîçâîëÿåò ÷àñòûé êîíòðîëü ÖÂÄ. Âìåñòå ñ òåì, åñëè â îòâåò íà èíôóçèîííóþ òåðàïèþ è ââåäåíèå äèóðåòèêîâ ìî÷åîòäåëåíèå íå óâåëè÷èâàåòñÿ, ñëåäóåò îãðàíè÷èòü îáúåì èíôóçèé. Äëÿ óëó÷øåíèÿ äèóðåçà â ñëó÷àÿõ íèçêîãî öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ èñïîëüçóþò Ìàíèò èëè Ä-ñîðáèòîë (20 % ðàñòâîð 0,5-1 ã/êã), à ïîñëå âîñïîëíåíèÿ îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè Ôóðàñåìèä (1ìã/êã). Ñîõðàíåíèå îëèãóðèè ïîçâîëÿåò çàïîäîçðèòü îñòðóþ ïî÷å÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü.  ïîçäíèõ ñòàäèÿõ øîêà îíà ìîæåò ÿâèòüñÿ ñëåäñòâèåì ïîðàæåíèÿ ïàðåíõèìû ïî÷åê. ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÃÅÌÎÊÎÀÃÓËßÖÈÈ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÒÐÎÌÁÎÇÀ ÃËÓÁÎÊÈÕ ÂÅÍ. Àíòèêîàãóëÿíòû íàçíà÷àþò áîëüíûì, âõîäÿùèì â ãðóïïó ðèñêà ðàçâèòèÿ òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, à òàêæå äëÿ ëå÷åíèÿ ñèíäðîìà ÄÂÑ. Îäíàêî ýòè ïðåïàðàòû ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ëèøü â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà äîñòèãíóò íàäåæíûé ãåìîñòàç è íåò óãðîçû âîçíèêíîâåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ (íàïðèìåð, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå).

96

Ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü íèçêîìîëåêóëÿðíûì ãåïàðèíàì Êëåêñàíó (ïî 0,2 ìë 1 ðàç â äåíü ï/ê â òêàíè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íà ïðîòÿæåíèè 7-10 ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè), Ôðàêñèïàðèíó (ïî 0,3 ìë 1-2 ðàçà â äåíü ï/ê â òêàíè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íà ïðîòÿæåíèè 57 ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè), Ôðàãìèíó (ïî 2500 ÌÅ 1 ðàç â äåíü ï/ê â òêàíè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â òå÷åíèå 10 ñóòîê) â ñî÷åòàíèè ñ ýëàñòè÷åñêèì áèíòîâàíèåì è ïåðåìåæàþùåéñÿ ïíåâìàòè÷åñêîé êîìïðåññèåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à òàêæå ðàííåé àêòèâèçàöèåé ïàöèåíòà. Ãëàâíûìè ïðåèìóùåñòâàìè ïðåïàðàòîâ íèçêîìîëåêóëÿðíîãî ãåïàðèíà ÿâëÿþòñÿ ìåíüøàÿ ÷àñòîòà ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, ìåíåå âûðàæåííîå âëèÿíèå íà ôóíêöèþ òðîìáîöèòîâ, ïðîëîíãèðîâàííîå äåéñòâèå (âîçìîæíîñòü îäíîêðàòíîãî ââåäåíèÿ â ñóòêè). Íàðÿäó ñ ïåðå÷èñëåííûì, êîððåêöèè íàðóøåíèé ãåìîêîàãóëÿöèè è ïðîôèëàêòèêå òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí ñïîñîáñòâóåò ñâîåâðåìåííàÿ è àäåêâàòíàÿ ëèêâèäàöèÿ êðîâîïîòåðè (âîññòàíîâëåíèå öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè), âîññòàíîâëåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè è ââîäíîñîëåâîãî áàëàíñà, à òàêæå íîðìàëèçàöèÿ ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè è òðàíñêàïèëëÿðíîãî îáìåíà. ÏÐÅÄÎÒÂÐÀÙÅÍÈÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß ÑÒÐÅÑÑ-ßÇÂ È ÝÐÎÇÈÉ È ÂÎÇÍÈÊÍÎÂÅÍÈß ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÎÃÎ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß. Ïðîôèëàêòèêà îáðàçîâàíèÿ ñòðåññ-ÿçâ è ýðîçèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå â áëàãîïðèÿòíîì èñõîäå ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè, òàê êàê ëåòàëüíîñòü â ñâÿçè ñ êðîâîòå÷åíèÿìè èç íèõ êîëåáëåòñÿ îò 64 äî 87%. ×àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ñòðåññ-ÿçâ áåç ïðîâåäåíèÿ èõ ïðîôèëàêòèêè äîñòèãàåò 50-60%. Íàðÿäó ñ ïðîâåäåíèåì ïîëíîöåííîé èíòåíñèâíîé òåðàïèè îñòðîé êðîâîïîòåðè, ïðîôèëàêòè÷åñêîå ïðèìåíåíèå áëîêàòîðîâ Í-2-ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ è èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû â äâà ðàçà ñíèæàåò ðèñê ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé. Îñíîâíîå íàïðàâëåíèå ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ – ïîääåðæàíèå ðÍ âûøå 3,5 (äî 6,0). Ïðè ýòîì ýôôåêòèâíîñòü èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû âûøå, ÷åì ïðèìåíåíèå áëîêàòîðîâ Í-2-ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ. Êðîìå ýòèõ ïðåïàðàòîâ, âàæíóþ ðîëü â ïðîôèëàêòèêå îáðàçîâàíèÿ ñòðåññ-ÿçâ èãðàåò ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå. Áîëåå ïîäðîáíî ìåòîäèêà ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ îñòðûõ ÿçâ è ýðîçèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà èçëîæåíî â ãëàâàõ 8 è 10. ÈÍÃÈÁÈÒÎÐÛ ÏÐÎÒÅÎËÈÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÔÅÐÌÅÍÒΠðåêî97

ìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà. Èõ ìîæíî ââîäèòü â/â îäíîìîìåíòíî èëè â/â ìåäëåííî êàïåëüíî ïîñòîÿííî (Êîíòðèêàë - 50000-100000ÅÄ, Ãîðäîêñ - 500000-1500000ÅÄ). ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÃÍÎÉÍÛÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ. Èçâåñòíî, ÷òî îñòðàÿ êðîâîïîòåðÿ ñïîñîáñòâóåò çíà÷èòåëüíîìó ñíèæåíèþ çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà, à òàêæå ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ â òêàíÿõ. Ðåçóëüòàòîì ýòîãî ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî áîëüøàÿ ÷àñòîòà ïíåâìîíèè, íàãíîåíèÿ ðàíû, ýâåíòåðàöèè è äðóãèõ îñëîæíåíèé ó îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ, îñîáåííî, åñëè âìåøàòåëüñòâî âûïîëíÿëîñü â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå.  öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ñëåäóåò äî- è ïîñëå îïåðàöèè ïðèìåíÿòü àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ. Ïåðâóþ äîçó àíòèáèîòèêîâ ââîäÿò çà 30-40 ìèí äî ââîäíîãî íàðêîçà. Äëèòåëüíîñòü èõ ïðèìåíåíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå çàâèñèò îò ñòåïåíè êðîâîïîòåðè. Ïðè êðîâîïîòåðå ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå àíòèáèîòèêè ìîæíî íå ïðèìåíÿòü, ïðè òÿæåëîé è êðàéíå òÿæåëîé – èõ ñëåäóåò ïðèìåíÿòü â òå÷åíèå 2-3 ñóòîê, à ïðè íåîáõîäèìîñòè - â òå÷åíèå 5-7 ñóòîê. Ïîñëåäíåå, ñêîðåå, óæå îòíîñèòñÿ ê àíòèáèîòèêîòåðàïèè, à íå ê àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêå. Äëÿ àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêè öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü – öåôàëîñïîðèíû II ïîêîëåíèÿ - Çèíàöåô (öåôóðîêñèì) ïî 1,5 ã â/â èëè ïîëóñèíòåòè÷åñêèå àíòèáèîòèêè - Óíàçèí (àìîêñèöèëëèí + ñóëüáàêòàì íàòðèÿ) ïî 1,5 ã â/â â ñî÷åòàíèè ñ ïðîèçâîäíûìè íèòðîèìèäàçîëà - îðíèäàçîëîì èëè ìåòðîíèäàçîëîì ïî 0,5 ã â/â. Ïîñëå ëèêâèäàöèè ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà è óñòðàíåíèÿ íåïîñðåäñòâåííîé óãðîçû æèçíè áîëüíîãî íà÷èíàåòñÿ ýòàï êîððåêöèè íàðóøåíèé îòäåëüíûõ çâåíüåâ ãîìåîñòàçà: èçáûòî÷íîé ãåìîäèëëþöèè, ãèïî– è äèñïðîòåèíåìèè, êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ, ñèñòåìû ãåìîêîàãóëÿöèè è ò.ä. Çàäà÷è ýòîãî ýòàïà çàâèñÿò îò ðåçóëüòàòîâ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ.  ÷àñòíîñòè íà âòîðîì ýòàïå ëå÷åíèÿ ïðîâîäèòñÿ è èììóíîêîððåãèðóþùàÿ òåðàïèÿ. Îñíîâíûìè îáëàñòÿìè ïðèëîæåíèÿ èììóíîêîððåêöèè ÿâëÿþòñÿ: - ãóìîðàëüíûé èììóíèòåò - ïðèîðèòåòíûì ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå òèòðà èììóíîãëîáóëèíîâ êëàññîâ Ì è G. Ýòè èììóíîãëîáóëèíû èãðàþò ãëàâíóþ ðîëü â íåéòðàëèçàöèè âîçáóäèòåëåé èíôåêöèè, àêòèâàöèè ôàãîöèòîçà è íåéòðàëèçàöèè êîìïëåìåíòà, à òàêæå ñòèìóëÿöèè Â-ëèìôîöèòîâ â öåëîì; 98

- êëåòî÷íûé èììóíèòåò - ïðèîðèòåòíûì ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíîãî ñîîòíîøåíèÿ ìåæäó Ò-õåëïåðàìè è Ò-ñóïðåññîðàìè (ïðåîáëàäàþò ñóïðåññîðû); - íåñïåöèôè÷åñêèé èììóíèòåò - ïðèîðèòåòíûì ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå ôàãîöèòàðíîé àêòèâíîñòè íåéòðîôèëîâ è ìàêðîôàãîâ, ñíèæåíèå ãèïåðïðîäóêöèè ìàêðîôàãàìè ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ (ôàêòîð íåêðîçà îïóõîëè - TNF è èíòåðëåéêèí -1-IL-1), íåéòðàëèçàöèÿ àêòèâèðîâàííûõ ìåìáðàíîðàçðóøàþùèõ êîìïîíåíòîâ êîìïëåìåíòà; íåñïåöèôè÷åñêèé èììóíèòåò ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì áàðüåðîì, ñòîÿùèì íà ïóòè èíôåêöèè; - öèòîêèíîâàÿ ñåòü - ïðèîðèòåòíûì ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå îïòèìàëüíîãî áàëàíñà ìåæäó ïðî- è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûìè öèòîêèíàìè; - ñèñòåìà êîàãóëÿöèè - íåîáõîäèìî äîáèòüñÿ ïîäàâëåíèÿ òðîìáîîáðàçîâàíèÿ è àêòèâèðîâàòü ôèáðèíîëèç ñ ïàðàëëåëüíûì óìåíüøåíèåì èíòåíñèâíîñòè àïîïòîçà â ýíäîòåëèè. Ïî ìåõàíèçìó äåéñòâèÿ òåðàïèÿ ìîæåò áûòü èëè èììóíîçàìåñòèòåëüíîé (çàìåùåíèå èììóíîäåôèöèòà), èëè èììóíîêîððèãèðóþùåé (ìîäóëÿöèÿ çâåíüåâ èììóíèòåòà – ñòèìóëÿöèÿ èëè ïîäàâëåíèå). Ïðè ýòîì ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî èììóíîêîððèãèðóþùèé ïðåïàðàò íå ìîæåò äåéñòâîâàòü ñðàçó íà âñå çâåíüÿ èììóíèòåòà. Åãî ýôôåêòèâíîñòü äîñòèãàåòñÿ çà ñ÷åò öåëåíàïðàâëåííîãî (òî÷å÷íîãî) äåéñòâèÿ íà êîíêðåòíóþ ìèøåíü â ïàòîãåíåçå (Òàáë. 4.5.). Áûñòðîòà äåéñòâèÿ è äîçîçàâèñèìîñòü ýôôåêòà – óíèâåðñàëüíûå òðåáîâàíèÿ, ïðåäúÿâëÿåìûå ê ïðåïàðàòàì, ïðèìåíÿåìûì â èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Îæèäàåìûé ýôôåêò îò ïðîâåäåííîé òåðàïèè äîëæåí ïðîÿâëÿòüñÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ñóòîê, à íå ÷åðåç 2-3 íåäåëè ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ. Îäíàêî íåîáõîäèìî íå çàáûâàòü è î òîì, ÷òî èììóíîêîððåãèðóþùàÿ òåðàïèÿ íå â ñîñòîÿíèè äàòü ñåþ ñåêóíäíûé ðåçóëüòàò, äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî íåñêîëüêî ñóòîê. Ïîêàçàòåëåì ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîé èììóíîêîððèãèðóþùåé òåðàïèè, êðîìå îáùåêëèíè÷åñêîé îöåíêè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ (øêàëû), ñëóæàò èçìåíåíèÿ â òîì ïàòîãåíåòè÷åñêîì çâåíå, íà êîòîðîå íàïðàâëåíî îñíîâíîå äåéñòâèå èììóíîêîððåêöèè (äîñòóïíûå ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ èììóíèòåòà).  çàêëþ÷åíèå íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ â çíà÷èòåëüíîé ìåðå çàâèñèò îò íàäåæíîñòè ãåìîñòàçà. Äàæå ñàìàÿ àêòèâíàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ íå ïîçâîëèò äîáèòüñÿ ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà ëå÷åíèÿ áîëüíîãî áåç îêîí÷àòåëüíîé èëè õîòÿ áû âðåìåííîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ.

99

Òàáëèöà 4.5. Îñíîâíûå íàïðàâëåíèÿ èììóíîêîððåêöèè ïðè îñòðîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Мишень Цитокины IL-1 TNF Фактор активации тромбоцитов Метаболиты арахидоновой кислоты Свободные радикалы

Тромбоксан NO Система коагуляции

Цитокиновая сеть, гуморальный иммунитет

Клеточный иммунитет

Фармакологический препарат Кортикостероиды Пентоксифиллин Антагонист рецептора к IL-1 Рекомбинантный человеческий антагонист рецептора к IL-1 Моноклональные антитела к TNF Антагонист фактора активации тромбоцитов, ингибитор фосфолипазы А-2, ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов Индометацин, ибупрофен, антагонист лейкотриенового рецептора Ацетилцистеин, селен, витамины С и Е, каталаза, супероксиддисмутаза Реамберин- 1,5% раствор – 400,0 в/в капельно 3-4 мл/мин в суточной дозе 10 мл/кг в течение 11 дней Кетоконазол Ингибитор синтеза NO N-метил-L-аргинин Антитромбин III, активированный протеин С Интерферон-γ, восстанавливает продукцию TNFальфа. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. Иммуноглобулин внутривенный (IgC). Обогащенный иммуноглобулин (препарат пентаглобин содержит IgG, IgM, IgA); режим дозирования пентаглобина: 5мл/кг массы тела в течение 3 дней подряд со скоростью 28 мл/ч. Эффективен при нейтропении, иммунологической анергии, неонатальном сепсисе, полинейропатии критических состояний. Циклоферон – раствор для инъекций 12,5% - 2 мл Ронколейкин - ампула 250 тыс. МЕ Курс - 5-15 инфузий. Т-активин 0,01% - 1мл Деринат 1,5%-5,0 мл Полиоксидоний – 1 ампула содержит 3 или 6 мг полиоксидония. Ликопид – таблетки по 1 мг и 10 мг

«ÃÅÌÎÑÒÀÒÈ×ÅÑÊÀß ÒÅÐÀÏÈß». Íåñêîëüêî ñëîâ íåîáõîäèìî ñêàçàòü è î, òàê íàçûâàåìîé, «ãåìîñòàòè÷åñêîé òåðàïèè», íà êîòîðóþ, íåðåäêî, òàê óïîâàþò âðà÷è ïðè ëå÷åíèè îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Êðîâîòå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ óãðîæàþùèì è íàèáîëåå îïàñíûì ñîñòîÿíèåì, òðåáóþùèì îò âðà÷à êâàëèôèöèðîâàííûõ è áûñòðûõ äåéñòâèé, íàïðàâëåííûõ íà åãî îñòàíîâêó è ïðåäîòâðàùåíèå íåîáðàòèìûõ ïîñëåäñòâèé êðîâîïîòåðè. Ïðè ýòîì ñ îäíîé ñòîðîíû ñëåäóåò õîðîøî çíàòü, íà ÷òî ìîæíî ðàññ÷èòûâàòü ñåé÷àñ, à íà ÷òî – ÷åðåç îïðåäåëåííûé ïðîìåæóòîê âðåìåíè, ñ äðóãîé – êàêîé èç ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ âñå æå ïîçâîëèò äîñòè÷ü ìàêñèìàëüíî áûñòðîé è áîëåå íàäåæíîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ.  õîäå ýâîëþöèè ó ïîçâîíî÷íûõ âûðàáîòàëèñü çàùèòíî-ïðè100

ñïîñîáèòåëüíûå ìåõàíèçìû, íàïðàâëåííûå íà ïðåäîòâðàùåíèå êðîâîïîòåðè. Ãåìîñòàç (haimatos - êðîâü, stasis - îñòàíîâêà) ñëîæíûé ïðîöåññ, êîòîðûé ïðåäîòâðàùàåò èëè îñòàíàâëèâàåò èñòå÷åíèå êðîâè èç ïðîñâåòà ñîñóäà, îáåñïå÷èâàåò âîçíèêíîâåíèå ñâåðòêà ôèáðèíà, íåîáõîäèìîãî äëÿ ðåïàðàöèè, è, íàêîíåö, óäàëÿåò ôèáðèí, êîãäà íóæäà â ýòîì îòïàäàåò. Ïîçâîëèì ñåáå êðàòêî íàïîìíèòü ýòîò ôèçèîëîãè÷åñêèé ìåõàíèçì.  ïåðâûé ìîìåíò òðîìáîöèòû ñîáèðàþòñÿ â êîíãëîìåðàò, çàêóïîðèâàÿ äåôåêò â ñîñóäèñòîé ñòåíêå. Ïðè ýòîì âûñâîáîæäàþòñÿ àêòèâíûå àìèíû (ÀÄÔ, òðîìáîêñàí À2, ñåðîòîíèí, ôàêòîð Willebranda), êîòîðûå â ñâîþ î÷åðåäü âûçûâàþò äàëüíåéøóþ àããëþòèíàöèþ êðîâÿíûõ ïëàñòèíîê, ïðîèñõîäèò âàçîêîíñòðèêöèÿ è êàñêàäíî àêòèâèðóþòñÿ ôàêòîðû ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, âûïàäàþò ïåðâûå íèòè ôèáðèíà. Ñóùíîñòü êîàãóëÿöèè çàêëþ÷àåòñÿ â ïîñëåäîâàòåëüíîé àêòèâàöèè ñâåðòûâàþùèõ ôàêòîðîâ, ïðèâîäÿùåé ê ðàñùåïëåíèþ ôèáðèíîãåíà è ïðåâðàùàþùåãî åãî â íåðàñòâîðèìûé ôèáðèí. Ìåõàíèçì êîàãóëÿöèè çàïóñêàåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: â ìåñòå ïîâðåæäåíèÿ ïðîèñõîäèò êîíòàêò ñâåðòûâàþùèõ ôàêòîðîâ ñ êîëëàãåíîì ïîâðåæäåííîãî ñîñóäà (âíóòðåííèé ìåõàíèçì), ÷òî â ñî÷åòàíèè ñ àêòèâàöèåé òêàíåâûõ ôàêòîðîâ (âíåøíèé ìåõàíèçì) ïðèâîäèò ê ïðåâðàùåíèþ ïðîòðîìáèíà â òðîìáèí, êàòàëèçèðóþùåãî ïðåâðàùåíèÿ ôèáðèíîãåíà â ôèáðèí. Áåçóñëîâíî, ïîìèìî îáðàçîâàíèÿ ïåðâè÷íîãî òðîìáà, â àäàïòàöèîííîé ñèñòåìå ÷åëîâåêà ê êðîâîïîòåðå ïðèíèìàþò ó÷àñòèå ñëåäóþùèå ôàêòîðû: ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïîâûøåíèå òîíóñà è ñïàçì ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ ñ çàìåäëåíèåì êðîâîòîêà, ñíèæåíèå ìî÷åîòäåëåíèÿ è äð. Åñëè èìååòñÿ ïîâðåæäåíèå ñîñóäà íåáîëüøîãî êàëèáðà (ñäàâëåíèå ñîñóäà îòå÷íûìè òêàíÿìè è ãåìàòîìîé), òî êðîâîòå÷åíèå, êàê ïðàâèëî, íå ñòîëü èíòåíñèâíîå.  ýòîì ñëó÷àå ïðè õîðîøî ðàçâèòûõ êîìïåíñàòîðíûõ ðåàêöèÿõ âîçìîæíà åãî ñàìîïðîèçâîëüíàÿ îñòàíîâêà, ò.å. åñòåñòâåííûé ãåìîñòàç äîñòèãàåòñÿ çà ñ÷åò ìåõàíèçìîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. Ïðè ïàòîëîãèè ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû, à òàêæå ïðè ïîâðåæäåíèè ñðåäíèõ è êðóïíûõ àðòåðèàëüíûõ ñòâîëîâ (÷òî âñòðå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíî ÷àùå), ñàìîïðîèçâîëüíàÿ îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò íå íàñòóïèòü èëè ïîñëå êðàòêîâðåìåííîé îñòàíîâêè – ñíîâà âîçîáíîâèòüñÿ. Èìåííî ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ íåîáõîäèìî ïðèìåíåíèå íàèáîëåå íàäåæíûõ è ýôôåêòèâíûõ ñïîñîáîâ ëîêàëüíîãî ãåìîñòàçà. Îäíàêî âñå æå âêðàòöå îñòàíîâèìñÿ íà ñèñòåìíûõ ãåìîñòàòè÷åñêèõ 101

ñðåäñòâàõ, äàáû íàçíà÷åíèå èõ áûëî áîëåå îïðàâäàííûì, à âîçëàãàåìàÿ íà íèõ íàäåæäà – ñîîòâåòñòâîâàëà ðåàëüíûì, à íå æåëàåìûì âîçìîæíîñòÿì ýòèõ ïðåïàðàòîâ. Ñèñòåìíûå ãåìîñòàòè÷åñêèå ñðåäñòâà - ãðóïïà ïðåïàðàòîâ óñêîðÿþùèõ êîàãóëÿöèþ èëè èíãèáèðóþùèõ ôèáðèíîëèç. Ê ïåðâûì îòíîñÿòñÿ: ñâåæåçàìîðîæåííàÿ ïëàçìà, ïðåïàðàòû âèòàìèíà Ê, ôàêòîðû ñâåðòûâàíèÿ, äåñìîïðåññèí, ÍîâîÑýâåí®. Âòîðóþ ãðóïïó ñîñòàâëÿþò àìèíîêàïðîíîâàÿ êèñëîòà, òðàíåêñàìîâàÿ êèñëîòà, àïðîòèíèí. Ñâåæåçàìîðîæåííàÿ ïëàçìà (ÑÇÏ) - ïîëó÷àþò ïóòåì öåíòðèôóãèðîâàíèÿ èëè àâòîìàòè÷åñêîãî ïëàçìîôåðåçà èç öåëüíîé äîíîðñêîé êðîâè. Ãåìîñòàòè÷åñêèé ýôôåêò ÑÇÏ îñíîâàí íà âûñîêîì ñîäåðæàíèè ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè è èõ èíãèáèòîðîâ. Ïðåïàðàòû âèòàìèíà Ê (ìåíàäèîíà íàòðèÿ áèñóëüôèò) ïîâûøàåò ñâåðòûâàåìîñòü êðîâè çà ñ÷åò óñèëåíèÿ âûðàáîòêè â ïå÷åíè ôàêòîðîâ II (ïðîòðîìáèí), VII (ïðîêîíâåðòèí), IX (ïëàçìåííûé òðîìáîïëàñòèí), X. Ýôôåêò ïðîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 16-18 ÷àñîâ ïîñëå âíóòðèìûøå÷íîãî ââåäåíèÿ 2 ìë âîäíîãî ðàñòâîðà ïðåïàðàòà.  íàøåé ñòðàíå èçâåñòåí ïîä òîðãîâûìè íàçâàíèÿìè Âèêàñîë, Ìåíàäèîí. Äåñìîïðåññèí (Àäèóðåòèí, Ìèíèðèí, Ýìîñèíò) - ÿâëÿåòñÿ ñèíòåòè÷åñêèì àíàëîãîì àíòèäèóðåòè÷åñêîãî ãîðìîíà çàäíåé äîëè ãèïîôèçà (ÀÄÃ, âàçîïðåññèíà). Ãåìîñòàòè÷åñêîå äåéñòâèå äàííîãî ïðåïàðàòà îñíîâàíî íà ñòèìóëÿöèè îáðàçîâàíèÿ ôàêòîðà Willebranda è ôàêòîðà VIII. Ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè ýôôåêò íàñòóïàåò â òå÷åíèå 20-30 ìèíóò äîñòèãàÿ ìàêñèìóìà ÷åðåç 2 ÷àñà ïðè äîçèðîâêå 0,4 ìêã/êã. Ýòàìçèëàò íàòðèé (Äèöèíîí) - äåéñòâèå ïðåïàðàòà ñâÿçàíî, ïî-âèäèìîìó, ñ àêòèâèðóþùèì âëèÿíèåì íà ôîðìèðîâàíèå òðîìáîïëàñòèíà. Ýôôåêò ïðåïàðàòà ïðîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 5-15 ìèí ïîñëå âíóòðèâåííîé èíúåêöèè 250-500 ìã, ìàêñèìàëüíûé ýôôåêò äîñòèãàåòñÿ ÷åðåç 1-2 ÷ ïîñëå ââåäåíèÿ. Êîíöåíòðàò ôàêòîðà VIII (àíòèãåìîôèëüíûé ôàêòîð À, Êîýéò-ÄÂÈ) - ïîëó÷àþò èç äîíîðñêîé ïëàçìû. Êàòàëèçèðóåò ðåàêöèþ ïðåâðàùåíèÿ ïðîòðîìáèíà â òðîìáèí è îáðàçîâàíèþ ôèáðèíîâîãî ñãóñòêà. Ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè 40-50 ÌÅ/êã ýôôåêò íàñòóïàåò â òå÷åíèè 15 ìèíóò è îáåñïå÷èâàåò ïîâûøåíèå ôàêòîðà VIII íà 80-100%. Ïîêàçàíèÿ ê ââåäåíèþ ïðåïàðàòà îãðàíè÷åíû, â îñíîâíîì ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè êðîâîòå÷åíèé â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó ëèö ñòðàäàþùèõ ãåìîôèëèåé. Êðèîïðåöèïèòàò - òàê æå ÿâëÿåòñÿ ïðîäóêòîì îáðàáîòêè è êîí102

öåíòðàöèè äîíîðñêîé ïëàçìû. Ïðåïàðàò ñîäåðæèò ôàêòîðû ñâåðòûâàíèÿ êðîâè (VIII, XIII, Willebranda, ôèáðèíîãåí è ôèáðîíåêòèí) è ïðèìåíÿåòñÿ ïðè äåôèöèòå óêàçàííûõ ôàêòîðîâ, ÄÂÑ - ñèíäðîìå. ÍîâîÑýâåí® (ðåêîìáèíàíòíûé êîàãóëÿöèîííûé ôàêòîð VIIà) ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ñïîíòàííûõ è ñâÿçàííûõ ñ îïåðàöèåé êðîâîòå÷åíèé ó áîëüíûõ ñ âðîæäåííîé è ïðèîáðåòåííîé ãåìîôèëèåé. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà îñíîâàí íà òîì, ÷òî îí èíèöèèðóåò ãåìîñòàç ãåìîñòàç â ìåñòå ïîâðåæäåíèÿ. ÍîâîÑýâåí (rVIIa) ôðìèðóåò êîìïëåêñû ñ òêàíåâûì ôàêòîðîì (ÒÔ) ïîâðåæäåííûõ òêàíåé. Êîìïëåêñ ÒÔ- rVIIa ÿâëÿåòñÿ ïðîòåîëèòè÷åñêè àêòèâíûì è âûçûâàåò ñèíòåç òðîìáèíà, êîòîðûé, â ñâîþ î÷åðåäü, àêòèâèðóåò âåñü êàñêàä ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ è òðîìáîöèòû, ïðèêðåïèâøèåñÿ â ìåñòå ïîâðåæäåíèÿ. Ââîäèòñÿ âíóòðèâåííî áîëþñíî ïî – 60-120 ìêã/êã ìàññû òåëà çà îäíó èíúåêöèþ â òå÷åíèå 2-5 ìèíóò. ×àñòîòà îñëîæíåíèé - òðîìáîçû ñîñóäîâ öåíòðàëüíîãî ñèíóñà, èíñóëüò, èíôàðêò ìèîêàðäà, òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí, ÄÂÑ – ñèíäðîì, íå ïðåâûøàåò 1%. Ýïñèëîí-àìèíîêàïðîíîâàÿ êèñëîòà (Àìèíîêàïðîí, Ýïñèêàïðîí) - ãåìîñòàòè÷åñêîå äåéñòâèå îñíîâàíî íà èíãèáèðîâàíèè ôèáðèíîëèçà (óãíåòàåò äåéñòâèå ïëàçìèíà). Ïðèìåíÿåòñÿ âíóòðèâåííî äëÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèé ïðè ïîâûøåííîé ôèáðèíîëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòè ïëàçìû ïðè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ íà ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçå, ëåãêèõ è ìàññèâíîì ïåðåëèâàíèè êîìïîíåíòîâ êðîâè. Ïðè ìàññèâíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ ââîäèòñÿ äî 100 ìë 5% ðàñòâîðà 6 ðàç â ñóòêè. Òðàíåêñàìîâàÿ êèñëîòà (Òðàíñàì÷à) - èíãèáèðóåò äåéñòâèå àêòèâàòîðà ïëàçìèíà è ïëàçìèíîãåíà, îáëàäàåò ãåìîñòàòè÷åñêèì äåéñòâèåì ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ, ñâÿçàííûõ ñ ïîâûøåíèåì ôèáðèíîëèçà. Ââîäèòñÿ âíóòðèâåííî èç ðàñ÷åòà 10-15 ìã íà êã ìàññû òåëà. Ãåìîñòàòè÷åñêèé ýôôåêò ïðåâîñõîäèò òàêîâîé â ñðàâíåíèè ñ àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòîé. Àïðîòèíèí (Ãîðäîêñ, Òðàñèëîë, Êîíòðèêàë) - òàê æå ÿâëÿåòñÿ èíãèáèòîðîì ôèáðèíîëèçà, èíàêòèâèðóåò ïðîòåèíàçû ïëàçìû è òêàíåé (â òîì ÷èñëå è êàëëåêðåèí). Ïðèìåíÿåìûì ïðè âòîðè÷íîì ãèïåðôèáðèíîëèçå â âûñîêèõ äîçàõ (äî 1.000.000 ÅÄ). Ïðèâåäåííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ñèñòåìíàÿ «ãåìîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ» èãðàåò îïðåäåëåííóþ ðîëü â äîñòèæåíèè ëîêàëüíîãî ãåìîñòàçà ïðè îñòðîì êðîâîòå÷åíèè â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, îäíàêî îíà ëèøü ñïîñîáñòâóåò åìó, íî ïðè ýòîì íå îêàçûâàåò íåïîñðåäñòâåííîãî ãåìîñòàòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. Áî103

ëåå òîãî, ðÿä ïðåïàðàòîâ (Âèêàñîë) íà÷èíàåò äåéñòâîâàòü ïðàêòè÷åñêè ÷åðåç ñóòêè ïîñëå ââåäåíèÿ. Íåñîìíåííî, ïîëåçíûì ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå ïåðå÷èñëåííûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ïðè äåôèöèòå ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ, ó áîëüíûõ ãåìîôèëèåé è äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè êðîâè, à òàêæå äëÿ ëå÷åíèÿ ÄÂÑ-ñèíäðîìà. Îäíàêî åñëè ãîâîðèòü îá îñòðîì êðîâîòå÷åíèè â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, òî ñ òî÷êè çðåíèÿ äîñòèæåíèÿ áîëåå íàäåæíîãî ìåñòíîãî ãåìîñòàçà ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü ýíäîñêîïè÷åñêèì ñïîñîáàì îñòàíîâêè ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè åãî ðåöèäèâà â ñî÷åòàíèè ñ àíòèñåêðåòîðíîé òåðàïèåé, à òàêæå îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó. Òàêèì îáðàçîì, ñèñòåìíàÿ «ãåìîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ» íå ÿâëÿåòñÿ ïåðâîî÷åðåäíûì ñðåäñòâîì ëå÷åíèÿ îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà è íå îêàçûâàåò íåïîñðåäñòâåííîãî âîçäåéñòâèÿ íà èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ. Èìåííî ïîýòîìó íå ñëåäóåò îæèäàòü îò íåå âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòè, îñîáåííî êîãäà èìååòñÿ âîçìîæíîñòü ïðèìåíåíèÿ ìåòîäîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà èëè õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ýòè ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ìîãóò íàéòè ñâîå ïðèìåíåíèå â êà÷åñòâå âñïîìîãàòåëüíîãî ëå÷åíèÿ. Îñíîâíûì ïîêàçàíèåì ê ïðèìåíåíèþ ñèñòåìíûõ ãåìîñòàòè÷åñêèõ ñðåäñòâ ÿâëÿåòñÿ äåôèöèò ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ.

104

ÃËÀÂÀ 5. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊÀÐÒÈÍÀ ÎÑÒÐÎÃÎ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß Â ÏÐÎÑÂÅÒ ÎÐÃÀÍΠÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÊÀÍÀËÀ Îñòðîå êðîâîòå÷åíèå â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, êàê ïðàâèëî, âîçíèêàåò íåîæèäàííî äëÿ áîëüíîãî. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà äàííîãî çàáîëåâàíèÿ âî ìíîãîì çàâèñèò îò õàðàêòåðà èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, ñêîðîñòè (èíòåíñèâíîñòè) èñòå÷åíèÿ êðîâè, èñõîäíîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è êîìïåíñàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé îðãàíèçìà.  òå÷åíèè ÎÊÏÏÊ ìîæíî âûäåëèòü äâà ïåðèîäà (ñêðûòûé/ íà÷àëüíûé è ÿâíûé) è òðè ãðóïïû ñèìïòîìîâ. Ê ÑÈÌÏÒÎÌÀÌ ÏÅÐÂÎÉ ÃÐÓÏÏÛ, õàðàêòåðíûì äëÿ êðîâîòå÷åíèé ëþáîé ýòèîëîãèè, îòíîñÿòñÿ: - ñëàáîñòü (íàáëþäàåòñÿ ïðàêòè÷åñêè ó 100% áîëüíûõ), - ïîáëåäíåíèå êîæè (ó 70-90%), - ãîëîâîêðóæåíèå (ó 60-80%), - ìåëüêàíèå «ìóøåê» ïåðåä ãëàçàìè, - øóì â óøàõ, - òðåìîð ðóê, - õîëîäíûé ïîò, - ñåðäöåáèåíèå, - îáìîðîê (ó 10-30%). Âñå ïåðå÷èñëåííûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðíû äëÿ ñêðûòîãî (íà÷àëüíîãî) ïåðèîäà êðîâîòå÷åíèÿ. Ðàçâèòèå ýòîãî ñèìïòîìîêîìïëåêñà ñâÿçàíî ñ óìåíüøåíèåì îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè, ñíèæåíèåì åå êèñëîðîäòðàíñïîðòíîé ôóíêöèè è ðàçâèòèåì, â ïåðâóþ î÷åðåäü, ãèïîêñèè ãîëîâíîãî ìîçãà. Íà îñíîâàíèè ñèìïòîìîâ ïåðâîé ãðóïïû ìîæíî òîëüêî çàïîäîçðèòü ðàçâèòèå îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Ýòè ñèìïòîìû èëè èõ ñî÷åòàíèå íåñïåöèôè÷íû è ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ïðè ðÿäå äðóãèõ çàáîëåâàíèé: 1. Êðîâîòå÷åíèè: 1.1. Íàðóæíîì êðîâîòå÷åíèè (ïðè÷èíà – êàê ïðàâèëî, òðàâìà).

1.2. Êðîâîòå÷åíèè â áðþøíóþ ïîëîñòü (ïðåðâàííàÿ òðóáíàÿ áåðåìåííîñòü, ñïîíòàííûé ðàçðûâ ñåëåçåíêè, òðàâìà - ðàçðûâ ïàðåíõèìàòîçíîãî îðãàíà, îòðûâ áðûæåéêè êèøêè è äð.).

1.3. Êðîâîòå÷åíèè â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà.

2. Èíôàðêòå ìèîêàðäà.

105

3. Ïåðèòîíèòå.

4. Îñòðîì ïàíêðåàòèòå (îñîáåííî â ñòàäèè ôåðìåíòàòèâíîãî øîêà).

5. Êðîâîòå÷åíèè íà ôîíå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû.

6. Àíåìèè ðàçëè÷íîãî ãåíåçà.

7. Òðîìáîçå ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ (îñòðîé ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè êèøå÷íèêà).

8. Îíêîïàòîëîãèè. Îñìîòð áîëüíîãî è êîðîòêèé îïðîñ ïîçâîëÿþò âðà÷ó äîñòàòî÷íî áûñòðî çàïîäîçðèòü òó èëè èíóþ ïàòîëîãèþ, à ïðèìåíåíèå âñïîìîãàòåëüíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè – óñòàíîâèòü åå òî÷íî.

- Îñìîòð áîëüíîãî ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü èìååòñÿ ëè íàðóæíîå êðîâîòå÷åíèå.

- Áîëü çà ãðóäèíîé ÿâëÿåòñÿ ÷àñòûì ñèìïòîìîì èíôàðêòà ìèîêàðäà. Îñíîâíîé ìåòîä äèàãíîñòèêè – ÝÊÃ.

- Ñâåäåíèÿ î íåäàâíî ïîëó÷åííîé òðàâìå æèâîòà äîëæíû íàâåñòè íà ìûñëü î âîçìîæíîñòè ðàçðûâà ïàðåíõèìàòîçíîãî îðãàíà, îòðûâà áðûæåéêè êèøêè è ò.ä. ñ âíóòðèáðþøíûì êðîâîòå÷åíèåì. ÓÇÈ, à òàêæå ëàïàðîöåíòåç, â ò.÷. ñ èñïîëüçîâàíèåì «øàðÿùåãî» êàòåòåðà è ëàïàðîñêîïèÿ (êðîâü â æèâîòå) ïîçâîëÿþò óñòàíîâèòü ïðàâèëüíûé äèàãíîç.

- Âîçíèêøàÿ íàêàíóíå áîëü â æèâîòå ìîæåò áûòü ïðîÿâëåíèåì ñïîíòàííîãî ðàçðûâà ñåëåçåíêè, ïðåðâàâøåéñÿ òðóáíîé áåðåìåííîñòè, îñòðîé ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè êèøå÷íèêà, ïåðèòîíèòà. Ìåòîäû äèàãíîñòèêè: ÓÇÈ, ëàïàðîöåíòåç, â ò.÷. ñ èñïîëüçîâàíèåì «øàðÿùåãî» êàòåòåðà, ëàïàðîñêîïèÿ. Áîëüþ â æèâîòå ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ è îñòðûé ïàíêðåàòèò. Èññëåäîâàíèå àêòèâíîñòè àìèëàçû/äèàñòàçû êðîâè/ìî÷è, ÓÇÈ è ÊÒ ïîçâîëÿþò ïîäòâåðäèòü äèàãíîç. Áîëü â æèâîòå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðè êðîâîòå÷åíèè íà ôîíå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû. Äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà èñïîëüçóþò: îáçîðíóþ ðåíòãåíîãðàôèþ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè íà ïðåäìåò ñâîáîäíîãî ãàçà, ïíåâìîãàñòðîãðàôèþ, ôèáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïèþ.

- Ìîãóò îòñóòñòâîâàòü âñå âûøåïåðå÷èñëåííûå ñèìïòîìû è àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå.  ýòîì ñëó÷àå ïðè÷èíîé ñëàáîñòè, ïîáëåäíåíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ãîëîâîêðóæåíèÿ è ò.ä. ìîãóò áûòü: îñòðîå êðîâîòå÷åíèå â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, îíêîïàòàòîëîãèÿ, àíåìèÿ. Î÷åðåäíîñòü äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿ106

òèé ñëåäóþùàÿ: èññëåäîâàíèå ïðÿìîé êèøêè ïàëüöåì (íà ïåð÷àòêå êàë îáû÷íîãî öâåòà, ìåëåíà èëè êðîâü è ò.ä.), èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ñ ïîìîùüþ çîíäà (îáû÷íîå æåëóäî÷íîå ñîäåðæèìîå, êðîâü, ñîäåðæèìîå òèïà «êîôåéíîé ãóùè» è ò.ä.), ôèáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ, ôèáðîêîëîíîñêîïèÿ, ÓÇÈ, ÊÒ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè ïîäîçðåíèè íà îñòðóþ õèðóðãè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ, â ò.÷. è íà ÎÊÏÏÊ, áîëüíîé äîëæåí áûòü íåìåäëåííî íàïðàâëåí («ñêîðîé ïîìîùüþ») â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð, ãäå èìååòñÿ âîçìîæíîñòü âûïîëíèòü âñå íåîáõîäèìûå ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ (ÔÝÃÄÑ, ÓÇÈ, ëàïàðîñêîïèþ è äð.). ÑÈÌÏÒÎÌÛ ÂÒÎÐÎÉ ÃÐÓÏÏÛ ÿâëÿþòñÿ âåäóùèìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè âíåøíèõ ïðîÿâëåíèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé, ò.ê. íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàíû ñ ïîïàäàíèåì êðîâè â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, è õàðàêòåðèçóþò ÿâíûé ïåðèîä êðîâîòå÷åíèÿ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ êðîâàâàÿ ðâîòà (hematomesis) è êðîâàâûé êàë (hematochesis). Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò, òàê íàçûâàåìûå, ìîëíèåíîñíûå ôîðìû êðîâîòå÷åíèÿ, êîãäà ïàöèåíò óìèðàåò ðàíüøå, ÷åì ïîÿâëÿåòñÿ ìåëåíà èëè êðîâàâàÿ ðâîòà. Ðâîòà (Òàáë. 5.1.) áîëåå õàðàêòåðíà äëÿ ðàñïîëîæåíèÿ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ â ïèùåâîäå, æåëóäêå, ðåæå â íà÷àëüíîì îòäåëå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Êðàéíå ðåäêî âîçìîæíî ïîÿâëåíèå êðîâàâîé ðâîòû ïðè ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà ãåìîððàãèè â íà÷àëüíûõ îòäåëàõ òîùåé êèøêè, íî äëÿ ýòîãî äîëæíû áûòü ðåçêî âûðàæåíû àíòèïåðèñòàëüòè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ êèøêè. Õàðàêòåð ðâîòíûõ ìàññ (àëàÿ êðîâü, ñãóñòêè òåìíî-âèøíåâîãî öâåòà èëè æåëóäî÷íîå ñîäåðæèìîå öâåòà «êîôåéíîé ãóùè») çàâèñèò îò ïðåâðàùåíèÿ ãåìîãëîáèíà ïîä âëèÿíèåì ñîëÿíîé êèñëîòû â ñîëÿíîêèñëûé ãåìàòèí. Åñëè êðîâîòå÷åíèå íîñèò óìåðåííûé õàðàêòåð, ò.å. êðîâü ìåäëåííî ïîñòóïàåò â æåëóäîê èëè äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó è ñâîáîäíî ïðîäâèãàåòñÿ äàëüøå â êèøå÷íèê, â ýòîì ñëó÷àå ðâîòû ìîæåò âîîáùå íå áûòü – îñíîâíûì ïðîÿâëåíèåì ÎÊÏÏÊ áóäåò êðîâàâûé êàë. Ìíîãîêðàòíàÿ êðîâàâàÿ ðâîòà è ïîÿâëåíèå âïîñëåäñòâèè êðîâàâîãî êàëà íàáëþäàþòñÿ ïðè ìàññèâíîì êðîâîòå÷åíèè. Ïðè îáèëüíîì êðîâîòå÷åíèè êðîâü ñïîñîáñòâóåò áûñòðîìó ðàñêðûòèþ ïðèâðàòíèêà, óñêîðåíèþ ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà è âûäåëåíèþ èñïðàæíåíèé â âèäå «âèøíåâîãî æåëå» èëè ïðèìåñè ìàëîèçìåíåííîé êðîâè. Ðâîòà, ïîâòîðÿþùàÿñÿ ÷åðåç êîðîòêèå ïðîìåæóòêè âðåìåíè, ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè. Ïîâòîðíàÿ ðâîòà 107

Òàáëèöà 5.1. Äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå âíåøíèõ ïðîÿâëåíèé ÎÊÏÏÊ. Признак Кровавая рвота Рвота малоизмененной кровью Рвота содержимым типа «кофейной гущи» Рвота темной кровью и сгустками крови

Локализация источника кровотечения/ интенсивность кровотечения Пищевод, желудок, начальный отдел двенадцатиперстной кишки Интенсивное кровотечение (чаще – хронические или острые язвы желудка, опухоли желудка, синдром Маллори-Вейсса) Хроническая язва двенадцатиперстной кишки, умеренное по интенсивности желудочное кровотечение (чаще – хроническая язва) Пищеводно-кардиальные флебэктазии на фоне портальной гипертензии

êðîâüþ ÷åðåç äëèòåëüíûé ïðîìåæóòîê âðåìåíè – ïðèçíàê âîçîáíîâëåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ. Îñòðîå êðîâîòå÷åíèå â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, îñíîâíûì ïðèçíàêîì êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ òîëüêî ìåëåíà, èìååò áîëåå áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç, ÷åì êðîâîòå÷åíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ ïðåæäå âñåãî îáèëüíîé ïîâòîðíîé êðîâàâîé ðâîòîé. Íàèáîëüøóþ îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿþò êðîâîòå÷åíèÿ, êîòîðûå â íà÷àëå ïðîÿâëÿþòñÿ îáèëüíîé ðâîòîé ìàëîèçìåíåííîé êðîâüþ. Íàèáîëåå âûñîêàÿ âåðîÿòíîñòü íåáëàãîïðèÿòíîãî ïðîãíîçà îòìå÷àåòñÿ ïðè îäíîâðåìåííîì ïîÿâëåíèè êðîâàâîé ðâîòû è ìåëåíû. Åñëè æå ïåðâûì ïðèçíàêîì êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ìåëåíà, ìîæíî äóìàòü îá îòíîñèòåëüíî óìåðåííîé åãî èíòåíñèâíîñòè è ýòî êðîâîòå÷åíèå èìååò áîëåå áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç. Êðàòíîñòü ðâîòû òàêæå èìååò îïðåäåëåííîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. ×àùå ó áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ îäíîêðàòíàÿ êðîâàâàÿ ðâîòà. Ýòî, êàê ïðàâèëî, ñâèäåòåëüñòâóåò îá óìåðåííîé èíòåíñèâíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ. Çíà÷èòåëüíî áîëåå òðåâîæíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ ìíîãîêðàòíî ïîâòîðÿþùàÿñÿ ðâîòà ïî÷òè íåèçìåíåííîé êðîâüþ. Ïðè÷åì, ÷åì ÷àùå îíà âîçíèêàåò, òåì âûøå ëåòàëüíîñòü. Íåðåäêî êðîâàâóþ ðâîòó ñèìóëèðóåò ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå. Ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ðÿä âàæíûõ ìîìåíòîâ. Êðîâü ïðè êðîâîòå÷åíèè â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà èçâåðãàåòñÿ ñ ðâîòíûìè ïîçûâàìè, â òî âðåìÿ 108

Òàáëèöà 5.2. Äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå âíåøíèõ ïðîÿâëåíèé ÎÊÏÏÊ. Признак Мелена (черный, дегтеобразный кал)

Кал темновишневого цвета Кал типа «малинового желе» Малоизмененная кровь в кале Оформленный черный кал

Локализация источника кровотечения/ интенсивность кровотечения Кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала (пищевод, желудок, начальный отдел двенадцатиперстной кишки). Свидетельствует о длительном пребывании крови в кишечнике. Профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала. Кровотечение из правой половины ободочной кишки. Кровотечение из левой половины ободочной кишки. Кровотечение из прямой кишки (интенсивное). Выхождение старой крови.

êàê ïðè ëåãî÷íîì êðîâîòå÷åíèè – ñ êàøëåì, ïðè ýòîì â ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ ðàçíîêàëèáåðíûå âëàæíûå õðèïû, ÷àñòî èìåþùèå îäíîñòîðîííþþ ëîêàëèçàöèþ. Êèñëûé çàïàõ ðâîòíûõ ìàññ, ïðèìåñü â íèõ ïèùè ñâèäåòåëüñòâóþò î æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì êðîâîòå÷åíèè, à âûäåëåíèå àëîé ïåíèñòîé êðîâè – î ëåãî÷íîì. Ñëåäóåò óïîìÿíóòü, ÷òî âîçíèêíîâåíèå êðîâàâîé ðâîòû âîçìîæíî è ïðè îòñóòñòâèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ â ïèùåâàðèòåëüíîì êàíàëå. Ïîäîáíàÿ ñèòóàöèÿ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðè çàãëàòûâàíèè êðîâè âî âðåìÿ íîñîâûõ èëè ëåãî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðè ýòîì âîçìîæíà ïðè òùàòåëüíîì ñáîðå àíàìíåçà, îáúåêòèâíîì îñìîòðå, íî ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìååò ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ìåëåíà (Òàáë. 5.2.) – æèäêèé äåãòåîáðàçíûé ñòóë, íàáëþäàåòñÿ ïðè êðîâîòå÷åíèè èç äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ìàññèâíîì æåëóäî÷íîì êðîâîòå÷åíèè ñ ïîòåðåé êðîâè, äîñòèãàþùåé 500 ìë è áîëåå. Êàë òåìíî âèøíåâîãî öâåòà áîëüøå õàðàêòåðåí äëÿ ðàñïîëîæåíèÿ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ â ïðàâîé ïîëîâèíå îáîäî÷íîé êèøêè.  ðÿäå ñëó÷àåâ îí ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðè ïðîôóçíîì êðîâîòå÷åíèå èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Êàë òèïà «ìàëèíîâîãî æåëå» ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ïðè êðîâîòå÷åíèè èç ëåâîé ïîëîâèíû îáîäî÷íîé êèøêè.

109

Ìàëîèçìåíåííàÿ êðîâü â êàëå õàðàêòåðíà äëÿ êðîâîòå÷åíèÿ èç ïðÿìîé êèøêè, ïðè÷åì íåðåäêî äîñòàòî÷íî èíòåíñèâíîãî. Îôîðìëåííûé êàë ÷åðíîãî öâåòà ñâèäåòåëüñòâóåò î âûõîæäåíèè ñòàðîé êðîâè, êàê ïðàâèëî, ïðè ñîñòîÿâøåìñÿ êðîâîòå÷åíèè, à òàêæå î êðîâîòå÷åíèè îáúåìîì íå áîëåå 60 ìë. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî âñå îñòðûå êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà èìåþò ñõîæóþ êëèíè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó è îòëè÷èÿ ñîñòîÿò òîëüêî â ñòåïåíè âûðàæåííîñòè è ÷àñòîòå âñòðå÷àåìîñòè êîíêðåòíîãî ñèìïòîìà ïðè òîé èëè èíîé ïàòîëîãèè. Ê ÑÈÌÏÒÎÌÀÌ ÒÐÅÒÜÅÉ ÃÐÓÏÏÛ îòíîñÿòñÿ ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ (â òîì ÷èñëå è àíàìíåñòè÷åñêèå), ÿâèâøåãîñÿ ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ êðîâîòå÷åíèÿ. Ê ïðèìåðó, òîëüêî 60-70% áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì ÿçâåííîé ýòèîëîãèè èìåþò ÿçâåííûé àíàìíåç. Ïðè ýòîì, òàêèå, íà ïåðâûé âçãëÿä, íåçíà÷èòåëüíûå ñâåäåíèÿ, êàê ïåðèîäè÷åñêàÿ áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñâÿçàííàÿ, òàê èëè èíà÷å, ñ ïðèåìîì ïèùè, ñåçîííîñòü åå ïîÿâëåíèÿ (â âåñåííèå èëè îñåííèå ïåðèîäû âðåìåíè), íî÷íàÿ áîëü ìîãóò íàòîëêíóòü íà ìûñëü î ÿçâåííîé ïðèðîäå êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè÷åì ó ðÿäà áîëüíûõ ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ ïåðåä êðîâîòå÷åíèåì íåðåäêî áîëü óñèëèâàåòñÿ, à ñ ìîìåíòà íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ – óìåíüøàåòñÿ èëè ïîëíîñòüþ èñ÷åçàåò (ñèìïòîì Áåðãìàíà). Óìåíüøåíèå èëè óñòðàíåíèå áîëè ïåïòè÷åñêîãî õàðàêòåðà ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî êðîâü íåéòðàëèçóåò ñîëÿíóþ êèñëîòó. Ïîÿâèâøàÿñÿ íåêîòîðîå âðåìÿ íàçàä ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, èñõóäàíèå, ïîñòîÿííàÿ óìåðåííàÿ áîëü â æèâîòå ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü îá îïóõîëåâîì ïðîöåññå. Äàííûå î çëîóïîòðåáëåíèè àëêîãîëåì, ïåðåíåñåííûõ ðàíåå âèðóñíîì ãåïàòèòå, ìàëÿðèè, ðàçëèòîì ïåðèòîíèòå, îñòðîì ïàíêðåàòèòå, òðîìáîôëåáèòå ñåëåçåíî÷íîé âåíû ìîãóò ïîìî÷ü çàïîäîçðèòü ñèíäðîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Ïîÿâëåíèå ìàëîèçìåíåííîé êðîâè è áîëè â êîíöå èíòåíñèâíîé ðâîòû ðàçëè÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (îòðàâëåíèå íåäîáðîêà÷åñòâåííûìè ïðîäóêòàìè, ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç, ïðèåì ÷ðåçìåðíîãî êîëè÷åñòâà ïèùè èëè çëîóïîòðåáëåíèå ñïèðòíûìè íàïèòêàìè è äð.) äàþò ïîâîä ïðåäïîëàãàòü ñèíäðîì Ìàëëîðè-Âåéññà. Îòñóòñòâèå íàçâàííûõ àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ ó òó÷íîãî áîëüíîãî, æàëóþùåãîñÿ íà ÷àñòóþ çàãðóäèííóþ áîëü, çàñòàâëÿåò ïîäóìàòü î äèàôðàãìàëüíîé ãðûæå, êàê ïðè÷èíå îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Ñòðåññîâàÿ ñèòóàöèÿ â àíàìíåçå, òÿæåëûå ñîìàòè÷åñêèå çàáî110

ëåâàíèÿ ñåðäöà, ëåãêèõ, ïå÷åíè, ïî÷åê è äð. îðãàíîâ, îñîáåííî â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè, à òàêæå ïðèåì â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè ïðåïàðàòîâ óëüöåðîãåííîãî äåéñòâèÿ (àíòèêîàãóëÿíòîâ, êîðòèêîñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ, íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâî-âîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ, ãèïîòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ è äð.) ïîçâîëÿò ïðåäïîëîæèòü âîçíèêíîâåíèå îñòðûõ ÿçâ èëè ýðîçèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ. Áîëüøóþ ðîëü â äèàãíîñòèêå è òàêòèêå ëå÷åíèÿ èãðàþò ïîâåäåíèå áîëüíîãî è äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, êîòîðûå â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ñâÿçàíû ñ òÿæåñòüþ êðîâîïîòåðè, äëèòåëüíîñòüþ êðîâîòå÷åíèÿ, à òàêæå ñ òåì, îñòàíîâèëîñü êðîâîòå÷åíèå èëè íåò. Ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè áîëüíûå, êàê ïðàâèëî, áåñïîêîéíû, âîçáóæäåíû, èñïóãàíû. Îíè ïîñòîÿííî ìåíÿþò ñâîå ïîëîæåíèå â ïîñòåëè, æàëóþòñÿ íà æàæäó. ×àñòî íàáëþäàþòñÿ çåâîòà è îáìîðî÷íîå ñîñòîÿíèå, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ãèïîêñèè ìîçãà. Êîæà áëåäíàÿ, ïîêðûòà õîëîäíûì ëèïêèì ïîòîì. Êîíå÷íîñòè õîëîäíûå íà îùóïü, îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííûé öèàíîç ãóá, àêðîöèàíîç. Äûõàíèå ÷àñòîå, ïîâåðõíîñòíîå. Ïóëüñ ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ, áîëåå 120 óäàðîâ â ìèíóòó.  ðÿäå ñëó÷àåâ íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ îí âîîáùå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå ñíèæàåòñÿ äî 90 ìì ðò. ñò. è áîëåå. Ïðè ýòîì äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå ìîæåò áûòü ðàâíî íóëþ. Ïðè çíà÷èòåëüíîé êðîâîïîòåðå áîëüíîé èñïûòûâàåò æàæäó, îòìå÷àåò ñóõîñòü ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ïîëîñòè ðòà. Êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ: íåñòàáèëüíîñòü ãåìîäèíàìèêè ïîñëå íà÷àëüíîé åå ñòàáèëèçàöèè, ðâîòà ñâåæåé êðîâüþ èëè ñãóñòêàìè, äàëüíåéøåå ñíèæåíèå óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà áîëåå ÷åì íà 20 ã/ë ïîñëå åãî ñòàáèëèçàöèè. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî òàêèå æå, êàê è ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè. Ïðè îñòàíîâèâøåìñÿ êðîâîòå÷åíèè áîëüíûå ÷àùå ñïîêîéíû. Îíè ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàíû âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå. Çà÷àñòóþ îòìå÷àåòñÿ àäèíàìèÿ. Ïñèõîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ìîæåò áûòü óãíåòåíî. Êîæà áëåäíàÿ, íî ñóõàÿ. ×àñòîòà ïóëüñà ðåäêî ïðåâûøàåò 100 óäàðîâ â ìèíóòó, îí ñòàíîâèòñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå áûñòðî íîðìàëèçóåòñÿ. Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî îáíàðóæèâàåòñÿ áëåäíîñòü êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, à ïðè òÿæåëîé êðîâîïîòåðå – öèàíîç ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê è íîãòåâûõ ïëàñòèíîê. Ó áîëüíûõ ñ ïðîäîëæèòåëüíîé è òÿæåëîé êðîâîïîòåðåé 111

êîæà êîíå÷íîñòåé ïðèîáðåòàåò âîñêîâèäíûé îòòåíîê. Ìîãóò íàáëþäàòüñÿ áåçáåëêîâûå îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ÷òî îáóñëîâëåíî íå âîñïîëíåííûì îáúåìîì öèðêóëèðóþùåé êðîâè, à òàêæå âûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî è áåëêîâîãî îáìåíîâ. Ïðè íàäàâëèâàíèè ïàëüöåì íà êîæå êîíå÷íîñòè ïîÿâëÿåòñÿ ìåäëåííî èñ÷åçàþùåå áåëîå ïÿòíî (ïðèçíàê Áóðøòåéíà). Æèâîò, êàê ïðàâèëî, íå âçäóò (ïðè îòñóòñòâèè àñöèòà), ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ñèììåòðè÷íûé. Ó áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ ãàñòðîýçîôîãåàëüíûõ âåí íà ôîíå ñèíäðîìà ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè æèâîò èíîãäà ðàñïëàñòàí, îòìå÷àåòñÿ ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ïàëüïàòîðíî ó àáñîëþòíîãî áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà æèâîò ìÿãêèé. Ëèøü ïðè ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâàõ, à èíîãäà è ïðè ðàêå æåëóäêà ìîæåò îòìå÷àòüñÿ íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëåçíåííîñòü è âåñüìà óìåðåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Åñëè èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ çëîêà÷åñòâåííîå íîâîîáðàçîâàíèå, ó ðÿäà áîëüíûõ, îñîáåííî â çàïóùåííûõ ñòàäèÿõ áîëåçíè, ìîæíî ïàëüïàòîðíî îáíàðóæèòü îïóõîëü â áðþøíîé ïîëîñòè. Óñèëåíèå êèøå÷íûõ øóìîâ, îïðåäåëÿåìûõ àóñêóëüòàòèâíî, ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè (ñèìïòîì Òåéëîðà). Âîçìîæíî, ýòî ñâÿçàíî ñ îòâåòíîé ðåàêöèåé îðãàíèçìà íà ïîïàäàþùóþ â êèøå÷íèê íåèçìåíåííóþ êðîâü. Ó áîëüíûõ ñ öèððîçîì ïå÷åíè äîâîëüíî ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ èêòåðè÷íîñòü ñêëåð, áëåäíî-ñåðûé, ñ æåëòóøíûì îòòåíêîì öâåò êîæè, îòñóòñòâèå âîëîñèñòîñòè æèâîòà (ñèìïòîì Êëåêíåðà), ÿçûê ãèïåðåìèðîâàí, ñîñî÷êè ñãëàæåíû. Íåðåäêî ìîæíî âûÿâèòü ñîñóäèñòûå «çâåçäî÷êè» íà êîæå ëèöà è âåðõíèõ îòäåëàõ òóëîâèùà, óâåëè÷åííûå ïå÷åíü è ñåëåçåíêó, íåñêîëüêî ðåæå – àñöèò, ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí áðþøíîé ñòåíêè. Òåëåàíãèîýêòàçèè íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ ãóá, ÿçûêå, êîæå ðóê äàþò ïîâîä äóìàòü î áîëåçíè Ðàíäþ-Îñëåðà. Ëþáîé êðîâîïîòåðå õàðàêòåðíî îäíîâðåìåííî óìåíüøåíèå ÷èñëà òðîìáîöèòîâ. Îäíàêî âûðàæåííàÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ, çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõîäÿùàÿ ñòåïåíü ïîñòãåìîððàãè÷åñêîé àíåìèè, â ñî÷åòàíèè ñ êðóïíûìè ïîäêîæíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè ïîäòâåðæäàåò äèàãíîç àóòîèììóííîé òðîìáîöèòîïåíèè. Ëþäè, ñòðàäàþùèå ãåìîôèëèåé, êàê ïðàâèëî, ñàìè çíàþò î ñâîåé áîëåçíè. Çàïîäîçðèòü ãåìîôèëèþ ïîìîãàþò îáíàðóæèâàåìàÿ 112

òóãîïîäâèæíîñòü ñóñòàâîâ è èõ óâåëè÷åíèå íà ïî÷âå ïåðåíåñåííûõ ãåìàðòðîçîâ. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò íà îñíîâàíèè ñïåöèàëüíûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè. Ïîâûøåííàÿ êðîâîòî÷èâîñòü, ñõâàòêîîáðàçíàÿ áîëü â æèâîòå â ñî÷åòàíèè ñ êðîâàâûì êàëîì è ïîÿâëåíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ òåëà ìîíîìîðôíîé ïàïóëåçíî-ãåìîððàãè÷åñêîé ñûïè èíîãäà ñ óðòèêàðíûìè ýëåìåíòàìè õàðàêòåðíû äëÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî âàñêóëèòà (áîëåçíè Øåíëåéí-Ãåíîõà). Çàáîëåâàíèå ÷àùå âñåãî ñâÿçàíî ñ ïåðåíåñåííîé èíôåêöèåé, àëëåðãè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì è ðåâìàòèçìîì. ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÌÎÐÔÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÎÑÒÀÂÀ ÏÅÐÈÔÅÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÊÐÎÂÈ èíîãäà îêàçûâàåò îïðåäåëåííóþ ïîìîùü â óñòàíîâëåíèè ïðè÷èíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Îñòðîå êðîâîòå÷åíèå ÿçâåííîé ýòèîëîãèè, íåñìîòðÿ íà àíåìèþ, çà÷àñòóþ ñîïðîâîæäàåòñÿ óìåðåííûì ëåéêîöèòîçîì. Ñëó÷àåòñÿ, ÷òî êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè÷åì âûðàæåííîñòü ëåéêîöèòîçà ïðîïîðöèîíàëüíà ñòåïåíè êðîâîïîòåðè: ÷åì òÿæåëåå êðîâîïîòåðÿ, òåì áîëüøå ëåéêîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè. Ó 1/3 áîëüíûõ îáíàðóæèâàåòñÿ ñäâèã ôîðìóëû âëåâî. Ïðè ýòîì îòìå÷àåòñÿ îòíîñèòåëüíàÿ ëèìôî- è ìîíîöèòîïåíèÿ. Ïðè òÿæåëûõ êðîâîòå÷åíèÿõ íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ýîçèíîôèëîâ, âïëîòü äî ïîëíîãî èõ èñ÷åçíîâåíèÿ. Ëåéêîïåíèÿ áîëåå õàðàêòåðíà äëÿ êðîâîòå÷åíèé ïðè öèððîçå ïå÷åíè, ïîëèïàõ æåëóäêà, ýðîçèâíî-ÿçâåííîì ãàñòðèòå. Çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ÷èñëà ëåéêîöèòîâ íà ôîíå àíåìèè â ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè êëèíè÷åñêèìè äàííûìè ïîçâîëÿåò çàïîäîçðèòü îñòðûé ëåéêîç, êàê âîçìîæíóþ ïðè÷èíó îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî ëþáîå êðîâîòå÷åíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ óìåíüøåíèåì ïîêàçàòåëåé ãåìîãëîáèíà, ãåìàòîêðèòà è êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ. Ñòåïåíü èõ èçìåíåíèÿ òàêæå ïðîïîðöèîíàëüíà òÿæåñòè êðîâîïîòåðè. Ïðè ìàññèâíûõ, îñîáåííî ðåöèäèâèðóþùèõ, êðîâîòå÷åíèÿõ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ïîÿâëÿþòñÿ ìîëîäûå ôîðìåííûå ýëåìåíòû ñ ðàçâèòèåì àíèçî- è ïîéêèëîöèòîçà.

ÊËÈÍÈÊÀ È ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÃÅÌÎÐÐÀÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ØÎÊÀ Ãåìîððàãè÷åñêèé (ãèïîâîëåìè÷åñêèé) øîê ÿâëÿåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî ãðîçíûì îñëîæíåíèåì ÎÊÏÏÊ è, ïîæàëóé, ñàìîé ÷àñòîé ïðè÷èíîé ñìåðòè áîëüíûõ.  ñâÿçè ñ ýòèì ñ ïðàêòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ 113

âàæíî çíàòü ñèìïòîìû ýòîãî íàèáîëåå òÿæåëîãî è îïàñíîãî ñîñòîÿíèÿ. Èìè ÿâëÿþòñÿ: - áëåäíàÿ, öèàíîòè÷íàÿ, ìðàìîðíîãî âèäà, õîëîäíàÿ, âëàæíàÿ êîæà, - ñèìïòîì áëåäíîãî ïÿòíà íîãòåâîãî ëîæà, - ó÷àùåííîå äûõàíèå, - íàðóøåíèå ôóíêöèè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû è ïî÷åê (îëèãî- èëè àíóðèÿ), - ïóëüñ ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ, - ñíèæåíèå ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, - óìåíüøåíèå àìïëèòóäû àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, íåðåäêî àðèòìèÿ, âûðàæåííûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé ñåðäöà, - êðàòêîâðåìåííîå îáìîðî÷íîå ñîñòîÿíèå.  îñíîâå âîçíèêíîâåíèÿ ãèïîâîëåìè÷åñêîãî øîêà ëåæèò òàêîé äåôèöèò îáúåìà êðîâè, â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî âîçíèêàåò îñòðîå íàðóøåíèå ãåìîäèíàìèêè, õàðàêòåðèçóþùååñÿ êðèòè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì òêàíåâîé ïåðôóçèè. Ýòî âåäåò ê ãèïîêñèè è íàðóøåíèþ îáìåíà âåùåñòâ â îðãàíàõ è òêàíÿõ è â êîíå÷íîì èòîãå ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ íåîáðàòèìîãî ñîñòîÿíèÿ. Ðàçëè÷àþò òðè ñòàäèè ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà (Ã.À.Ðÿáîâ, 1994): 1 ñòàäèÿ – êîìïåíñèðîâàííûé îáðàòèìûé øîê (ñèíäðîì ìàëîãî âûáðîñà).

2 ñòàäèÿ – äåêîìïåíñèðîâàííûé îáðàòèìûé øîê.

3 ñòàäèÿ – äåêîìïåíñèðîâàííûé íåîáðàòèìûé øîê. Âìåñòå ñ òåì, íå ó êàæäîãî áîëüíîãî çàáîëåâàíèå ïðîõîäèò âñå òðè ñòàäèè ðàçâèòèÿ. Ïðè÷åì ñêîðîñòü ïåðåõîäà îò êîìïåíñàöèè ê äåêîìïåíñàöèè è íåîáðàòèìîñòè â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îáóñëîâëåíà êîìïåíñàòîðíûìè âîçìîæíîñòÿìè îðãàíèçìà, èñõîäíûì ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî, èíòåíñèâíîñòüþ êðîâîòå÷åíèÿ è îáúåìîì êðîâîïîòåðè. Èìåííî êîìïëåêñ ýòèõ ôàêòîðîâ îïðåäåëÿåò ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà. Êîìïåíñèðîâàííûé îáðàòèìûé ãåìîððàãè÷åñêèé øîê îáóñëîâëåí òàêîé êðîâîïîòåðåé, êîòîðàÿ äîñòàòî÷íî õîðîøî êîìïåíñèðóåòñÿ ìåõàíèçìàìè àäàïòàöèè è ñàìîðåãóëÿöèè. Áîëüíîé â ñîçíàíèè, ñïîêîåí, èíîãäà íåñêîëüêî âîçáóæäåí. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíûå, êîíå÷íîñòè õîëîäíûå. Îòìå÷àåòñÿ îïóñòåâàíèå ïîäêîæíûõ âåí íà âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ, êîòîðûå, òåðÿÿ îáúåìíîñòü, 114

ñòàíîâÿòñÿ íèòåâèäíûìè. Ïóëüñ ÷àñòûé, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ. Íåñìîòðÿ íà ñíèæåíèå ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå îáû÷íî íîðìàëüíîå, îäíàêî, èíîãäà ìîæåò áûòü äàæå íåñêîëüêî ïîâûøåííûì. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî âñëåä çà êðîâîïîòåðåé ïðîèñõîäèò èçáûòî÷íîå âûäåëåíèå êàòåõîëàìèíîâ è êàê ñëåäñòâèå – êîìïåíñàòîðíûé ñïàçì ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ. Âîçíèêàåò îëèãóðèÿ. Ïðè÷åì êîëè÷åñòâî âûäåëÿåìîé ìî÷è ìîæåò óìåíüøàòüñÿ íàïîëîâèíó è áîëåå (íîðìà – 60-70 ìë/÷). Öåíòðàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå ñíèæàåòñÿ, à èíîãäà ñòàíîâèòñÿ áëèçêèì ê íóëþ â ðåçóëüòàòå óìåíüøåíèÿ âåíîçíîãî âîçâðàòà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñèíäðîìà ìàëîãî âûáðîñà áûâàåò ðàçëè÷íîé. Äîâîëüíî äîëãî êîìïåíñèðîâàííàÿ ñòàäèÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ ïðè îñòàíîâëåííîì êðîâîòå÷åíèè. Äåêîìïåíñèðîâàííûé îáðàòèìûé ãåìîððàãè÷åñêèé øîê õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëåå ãëóáîêèìè ðàññòðîéñòâàìè êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ è, êàê ñëåäñòâèå – âûñîêîå ïåðèôåðè÷åñêîå ñîïðîòèâëåíèå ñîñóäîâ óæå íå â ñîñòîÿíèè êîìïåíñèðîâàòü ìàëûé ñåðäå÷íûé âûáðîñ, ÷òî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ñèñòåìíîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ïîýòîìó íàðÿäó ñ ñèìïòîìàìè, õàðàêòåðíûìè äëÿ êîìïåíñèðîâàííîé ñòàäèè øîêà (áëåäíîñòüþ êîæè, òàõèêàðäèåé, îëèãîóðèåé), â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè íà ïåðâûé ïëàí âûõîäèò ãèïîòîíèÿ. Èìåííî ðàçâèòèå àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàññòðîéñòâå êîìïåíñàòîðíîé öåíòðàëèçàöèè êðîâîîáðàùåíèÿ. Îäíîé èç ïðè÷èí ñíèæåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ óìåíüøåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ ñîñóäîâ. Äëèòåëüíàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ ïðèâîäèò ê ãèïîêñèè è èøåìèè òêàíåé, â ðåçóëüòàòå ÷åãî â íèõ, à çàòåì è â êðîâè ïðîèñõîäèò íàêîïëåíèå áîëüøîãî êîëè÷åñòâà âàçîäèëàòàòîðîâ (ãèñòàìèíà, ñåðîòîíèíà, àêòèâàòîðîâ êèíèíà è äð.), êîòîðûå îêàçûâàþò ñîñóäîðàñøèðÿþùåå äåéñòâèå íà ïðåêàïèëëÿðíûå ñôèíêòåðû. Ïðè÷åì ýòî ïðîèñõîäèò äàæå òîãäà, êîãäà ïðîäîëæàåòñÿ ïðîäóêöèÿ êàòåõîëàìèíîâ. Ïîñëåäíèå òåðÿþò ñâîé âàçîêîíñòðèêòîðíûé ýôôåêò, åñëè ïîâûøåíî ñîäåðæàíèå âàçîäèëàòàòîðîâ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè íà÷èíàåòñÿ íàðóøåíèå îðãàííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (â ïå÷åíè, ïî÷êàõ, êèøå÷íèêå, íåñêîëüêî â ìåíüøåé ñòåïåíè â ìîçãå è ñåðäöå). Îëèãóðèÿ, ÿâëÿþùàÿñÿ êîìïåíñàòîðíîé ðåàêöèåé îðãàíèçìà, âî âòîðîé ñòàäèè øîêà õîòÿ è 115

ïðîÿâëÿåòñÿ êàê ôóíêöèîíàëüíûé ñäâèã, íî ñâÿçàíà óæå ñ ðàññòðîéñòâîì ïî÷å÷íîãî êðîâîòîêà (ôóíêöèîíàëüíàÿ ïðåðåíàëüíàÿ îëèãîóðèÿ). Èìåííî äëÿ ýòîé ñòàäèè õàðàêòåðíû íàèáîëåå âûðàæåííûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè øîêà: áëåäíîñòü êîæè, ïîõîëîäàíèå êîíå÷íîñòåé, àêðîöèàíîç, óñèëèâàþùàÿñÿ òàõèêàðäèÿ è îäûøêà. Çíà÷èòåëüíî ñíèæàåòñÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (90-80 ìì ðò.ñò. è íèæå). Òîíû ñåðäöà ñòàíîâÿòñÿ ãëóõèìè, ÷òî îáóñëîâëåíî êàê íåäîñòàòî÷íûì äèàñòîëè÷åñêèì íàïîëíåíèåì, òàê è óõóäøåíèåì ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ìèîêàðäà. Èç-çà êðàéíå íèçêîãî âåíîçíîãî âîçâðàòà è îïóñòåâàíèÿ êàìåð ñåðäöà èíîãäà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ âûïàäåíèå îòäåëüíûõ ïóëüñîâûõ òîë÷êîâ íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ, à òàêæå èñ÷åçíîâåíèå òîíîâ ñåðäöà ïðè ãëóáîêîì âäîõå. Åñëè â ïåðâîé ñòàäèè, êàê ïðàâèëî, íàáëþäàåòñÿ êîìïåíñèðîâàííûé ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç, òî â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè â ðåçóëüòàòå óãëóáëÿþùåéñÿ òêàíåâîé ãèïîêñèè îí ñòàíîâèòñÿ âåñüìà âûðàæåííûì è óæå òðåáóåò ñïåöèàëüíîé êîððåêöèè. Íàðàñòàþùàÿ ãèïîêñèÿ è óõóäøåíèå îðãàííîãî êðîâîòîêà, îñîáåííî ãîëîâíîãî ìîçãà, ñïîñîáñòâóþò ïîÿâëåíèþ îäûøêè, êîòîðàÿ íàïðàâëåíà íå ñòîëüêî íà óâåëè÷åíèå íàñûùåíèÿ êèñëîðîäîì êðîâè, ñêîëüêî íà êîìïåíñàöèþ ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà ïóòåì àêòèâèçàöèè ïðîöåññîâ âûâåäåíèÿ èç îðãàíèçìà óãëåêèñëîòû. Òî åñòü, óâåëè÷åíèå ðåñïèðàòîðíîãî àëêàëîçà ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ñïîñîáîì êîìïåíñàöèè ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà. Ïðè äàëüíåéøåì ïðîãðåññèðîâàíèè øîêà ðàçâèòèå îäûøêè èìååò áîëåå ñëîæíûé ãåíåç è ñâÿçàíî ñ âîçíèêíîâåíèåì ðåñïèðàòîðíîãî äèñòðåññ-ñèíäðîìà âçðîñëûõ, èëè ñèíäðîìà «øîêîâîãî ëåãêîãî». Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî óñèëåíèå àêðîöèàíîçà íà ôîíå îáùåé áëåäíîñòè êîæè, ãèïîòîíèÿ ñ îëèãî- èëè àíóðèåé ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé âåñüìà ãðîçíûå ñèìïòîìû, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î âîçìîæíîì ïåðåõîäå ïðîöåññà â íåîáðàòèìóþ ñòàäèþ øîêà. Äåêîìïåíñèðîâàííûé íåîáðàòèìûé ãåìîððàãè÷åñêèé øîê ÿâëÿåòñÿ ñòàäèåé åùå áîëåå ãëóáîêèõ íàðóøåíèé êðîâîîáðàùåíèÿ âî âñåõ îðãàíàõ è ñèñòåìàõ è êà÷åñòâåííî ìàëî ÷åì îòëè÷àåòñÿ îò äåêîìïåíñèðîâàííîãî îáðàòèìîãî øîêà. Ïðè íåîáðàòèìîì øîêå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû íàñòîëüêî íàðóøàþò ìåòàáîëèçì è âñå äðóãèå ôóíêöèè îðãàíîâ, ÷òî èõ ëèêâèäàöèÿ ÷àùå âñåãî âîçìîæíà ëèøü òåîðåòè÷åñêè. Ðàçâèòèå íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé ÿâëÿåòñÿ ëèøü âîïðîñîì âðåìåíè.

116

Åñëè äåêîìïåíñàöèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ äëèòñÿ áîëåå 12÷ è ïðè ýòîì, íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìóþ èíòåíñèâíóþ òåðàïèþ, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå îñòàåòñÿ íèçêèì, îòñóòñòâóåò ñîçíàíèå, íàáëþäàåòñÿ îëèãî- èëè àíóðèÿ, êîíå÷íîñòè õîëîäíûå è öèàíîòè÷íûå, óãëóáëÿåòñÿ àöèäîç, ïðîãðåññèðóþùå ñíèæàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà, ïîÿâëÿþòñÿ ãèïîñòàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â êîæå, òî øîê ñëåäóåò ñ÷èòàòü íåîáðàòèìûì. Çíà÷èòåëüíîå âëèÿíèå íà ïðîãíîç ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì øîêå îêàçûâàþò èíòåíñèâíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ, îáúåì êðîâîïîòåðè, ñòåïåíü è äëèòåëüíîñòü àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè è øîêà, âîçðàñò, íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè, îáúåì, ñêîðîñòü è êà÷åñòâåííûé ñîñòàâ èíôóçèîííîé òåðàïèè.  çàêëþ÷åíèè ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà òî, ÷òî òðàíñïîðòèðîâêà áîëüíîãî, íàõîäÿùåãîñÿ â ñîñòîÿíèè øîêà, â ëå÷åáíîå ó÷ðåæäåíèå äîëæíà îñóùåñòâëÿòüñÿ â ñïåöèàëèçèðîâàííîé ìàøèíå «ñêîðîé ïîìîùè» ñ îäíîâðåìåííûì ïðîâåäåíèåì ïðîòèâîøîêîâûõ ìåðîïðèÿòèé!

117

ÃËÀÂÀ 6. ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ËÅ×ÅÍÈß ÎÊÏÏÊ Ïðè êðîâîòå÷åíèè â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ãëàâíûìè çàäà÷àìè, ñòîÿùèìè ïåðåä âðà÷îì, ÿâëÿþòñÿ: 1. Óñòàíîâëåíèå ôàêòà êðîâîòå÷åíèÿ.

2. Ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà ïðè÷èíû è èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ (õàðàêòåð, ëîêàëèçàöèÿ è ò.ä.).

3. Äîñòèæåíèå íàäåæíîãî (ïî âîçìîæíîñòè) ëîêàëüíîãî ãåìîñòàçà.

4. Îáÿçàòåëüíàÿ ïàðàëëåëüíàÿ êîððåêöèÿ ïîñëåäñòâèé êðîâîïîòåðè.

5. Ëå÷åíèå îñíîâíîãî è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Ïðè÷åì âåðîÿòíîñòü äîñòèæåíèÿ ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò ïðè óäà÷íîì ðåøåíèè èìåííî âñåõ ïåðå÷èñëåííûõ çàäà÷. Çäåñü ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ëå÷åíèåì áîëüíîãî ñ ÎÊÏÏÊ äîëæíû çàíèìàòüñÿ êàê ìèíèìóì òðè âðà÷à ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé: õèðóðã, ýíäîñêîïèñò, àíåñòåçèîëîã-ðåàíèìàòîëîã. Èìåííî îò èõ ñëàæåííîé ðàáîòû, ìàêñèìàëüíîé îòäà÷è êàæäîãî â êîíå÷íîì èòîãå çàâèñèò èñõîä ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îñòðûì êðîâîòå÷åíèåì â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü äåéñòâèé âðà÷à ïðè îñòðîì êðîâîòå÷åíèè â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ñëåäóþùàÿ.

I. ÏÐÈÅÌÍÎÅ ÎÒÄÅËÅÍÈÅ. Óñòàíîâëåíèå ñàìîãî ôàêòà ÎÊÏÏÊ. Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî âðà÷ â ïåðâóþ î÷åðåäü äîëæåí äàòü îöåíêó îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî (Òàáë. 6.1.). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî áàçîâûìè ÿâëÿþòñÿ ïàðàìåòðû ñ 1 äî 6, ò.å. ìàêñèìàëüíî äîñòóïíûå, èíôîðìàöèþ î êîòîðûõ âðà÷ ìîæåò ïîëó÷èòü ïðè ïåðâè÷íîì îñìîòðå áîëüíîãî. Âñå îñòàëüíûå ïàðàìåòðû (7-11), à òàêæå ðÿä äðóãèõ (íå ìåíåå âàæíûõ!) – êèñëîòíî-îñíîâíîå ñîñòîÿíèå êðîâè, äåôèöèò ÎÖÊ è ò.ä. ÿâëÿþòñÿ óòî÷íÿþùèìè. Ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî èëè ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè, âûïîëíÿþò (Òàáë. 6.2.): - îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ïàöèåíòà - ñáîð æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè è æèçíè, îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî (îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ÷àñòîòû ïóëüñà) ñ ïàðàëëåëüíûì èçó÷åíèåì ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé êðîâè è ìî÷è (îáùèé àíàëèç êðîâè è ìî÷è, àìèëàçà ìî÷è è ò.ä.). Ïàöèåíòàì ñòàðøå 45 ëåò íåîáõîäèìî âûïîëíèòü ÝÊÃ; 118

Òàáëèöà 6.1. Êðèòåðèè îöåíêè ñòåïåíè òÿæåñòè áîëüíîãî ñ ÎÊÏÏÊ. № п/п

Параметр

1.

Сознание

2.

3.

4.

5.

Состояние больного Удовлетворительное

Средней тяжести

Тяжелое

Ясное

Заторможено

Состояние кожных покровов

Умеренная бледность

Выраженная бледность

Симптом «бледного пятна» Пульс (уд/мин.)

Менее 3 сек.

90-100

Более 3 сек. До 120

Норма

Не ниже 100 Учащено

Одышка

0-5 Снижен

0 Олигурия

2,5-3,5 80-120 25-30

2,5-1,7 60-80 20-25

6.

Систолическое АД рт.ст.) Дыхание

(мм

7.

8.

ЦВД (мм водн. ст.) Диурез

Несколько учащено 5-15 Норма

9. Число эритроцитов (1012) 10. Гемоглобин (г/л) 11. Гематокрит (%)

Более 3,5 Более 120 Более 30

Угнетено

Крайне тяжелое

Резко угнетено Резкая Бледнобледность, цианотичные, холодный холодный липкий пот липкий пот Не Не определяется определяется 120-140, Более 140, слабого слабого наполнения наполнения 80-90 Ниже 80 Выраженная одышка 0, ниже 0 Олигурия, анурия Менее 1,7 Менее 60 Менее 20

- ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå ïðÿìîé êèøêè è îïðåäåëÿþò õàðàêòåð åå ñîäåðæèìîãî; - àñïèðàöèþ ñîäåðæèìîãî æåëóäêà ñ ïîìîùüþ çîíäà è ïðîìûâàíèå æåëóäêà. Ïîñëåäíåå ïîçâîëÿåò ñóùåñòâåííî ïîâûñèòü òî÷íîñòü è ýôôåêòèâíîñòü ñëåäóþùåãî ýòàïà - ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.

II. ÝÍÄÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÒÄÅËÅÍÈÅ. Äèàãíîñòèêà èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî íàèáîëåå ÷àñòî (áîëåå ÷åì ó 80% áîëüíûõ) èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ðàñïîëàãàåòñÿ â âåðõíèõ îòäåëàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà (ïèùåâîä, æåëóäîê è íà÷àëüíûé îòäåë äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè), èíñòðóìåíòàëüíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî íà÷èíàþò ñ óðãåíòíîé ôèáðîýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèè.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà âî âðåìÿ ýêñòðåííîé ÔÝÃÄÑ ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû ïèùåâîäà, æåëóäêà è íà÷àëüíîãî îòäåëà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íå âûÿâëåíî, â óñëîâèÿõ ÎÈÒ â òå÷åíèå 4-6 ÷àñîâ áîëüíûõ ãîòîâÿò è âûïîëíÿþò ýêñòðåííóþ ÔÊÑ èëè èððèãîãðàôèþ. Åñëè ýòè 119

Òàáëèöà 6.2. Òàêòè÷åñêî-äèàãíîñòè÷åñêèé àëãîðèòì ïðè ÎÊÏÏÊ. Жалобы на слабость, потерю сознания, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, побледнение кожи и т.д. рвоту кровью и/или мелену

Оценка общего состояния

удовлетворительное

тяжелое

крайне тяжелое, шок

средней тяжести

Госпитализация в ОИТ, интенсивное лечение

Общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести

Объективное исследование больного/жалобы, анамнез жизни и болезни и т.д.

Стабилизация состояния

Пальцевое исследование прямой кишки и определение характера ее содержимого Лабораторное исследование крови и мочи

Аспирация и определение характера содержимого желудка, промывание желудка Ургентная ФЭГДС Источник кровотечения установлен Эндоскопический гемостаз или профилактика рецидива кровотечения

Госпитализация в ОИТ, комплексное лечение

Источник кровотечения установлен

Комплексное лечение в ОИТ

Источник кровотечения не установлен Источник кровотечения при поступлении не установлен

Подготовка больного в течении 4-6 часов в ОИТ Ургентная ФКС или ирригография

Источник кровотечения не установлен Повторная ФЭГДС

Источник кровотечения не установлен

Энтерография или селективная мезентериконрафия

Источник кровотечения установлен

Эндоскопический гемо стаз, профилактики рецидива кровотечения

Комплексное лечение в ОИТ

120

Рецидив кровотечения

Экстренная операция

èññëåäîâàíèÿ íå ïîçâîëÿþò óñòàíîâèòü èñòî÷íèê è ïðè÷èíó êðîâîòå÷åíèÿ, òî ïîâòîðíî âûïîëíÿþò ÔÝÃÄÑ. Åñëè è ýòî íå äàëî íåîáõîäèìîãî ðåçóëüòàòà, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ, ñêîðåå âñåãî, ðàñïîëîæåí â òîùåé èëè ïîäâçäîøíîé êèøêå.  ýòîì ñëó÷àå öåëåñîîáðàçíî âûïîëíèòü êîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå òîíêîé êèøêè (ýíòåðîãðàôèþ) èëè ñåëåêòèâíóþ àíãèîãðàôèþ. Âìåñòå ñ òåì, â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ òîëüêî êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ èëè óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿþò óñòàíîâèòü ðåäêóþ ïðè÷èíó êðîâîòå÷åíèÿ, íàïðèìåð, êèñòó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïðîðâàâøóþñÿ â æåëóäîê. ÓÇÈ è ëàïàðîñêîïèÿ äàþò âîçìîæíîñòü óñòàíîâèòü öèððîç ïå÷åíè êàê ïðè÷èíó ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè è êðîâîòå÷åíèÿ. Îñòàíîâêà ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêà åãî ðåöèäèâà. Åñëè âî âðåìÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ óñòàíîâëåí, îñóùåñòâëÿþò ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç (ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè) èëè ýíäîñêîïè÷åñêóþ ïðîôèëàêòèêó ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ (ïðè îñòàíîâëåííîì êðîâîòå÷åíèè). Äëÿ ýòîãî ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ñàìûå ðàçëè÷íûå ñïîñîáû ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà: ìåäèêàìåíòîçíûå, ìåõàíè÷åñêèå, ôèçè÷åñêèå (ýëåêòðîêîàãóëÿöèþ, òåðìîêîàãóëÿöèþ, ëàçåðíóþ, àðãîíî-ïëàçìåííóþ è ðàäèîâîëíîâóþ êîàãóëÿöèþ).  ðÿäå ñëó÷àåâ ïðè íàëè÷èè ïîêàçàíèé, à òàêæå âîçìîæíîñòåé öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå ðåíòãåí-ýíäîâàñêóëÿðíûõ ñïîñîáîâ ãåìîñòàçà. Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî ïîòðåáíîñòü â íèõ âîçíèêàåò äîñòàòî÷íî ðåäêî. Åñëè â òå÷åíèå 30 ìèí íå óäàåòñÿ îñòàíîâèòü ïðîäîëæàþùååñÿ êðîâîòå÷åíèå, ïîêàçàíî âûïîëíåíèå ýêñòðåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, öåëüþ êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ è ñïàñåíèå æèçíè áîëüíîãî.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå è êîððèãèðóþùàÿ òåðàïèÿ ïðîèçâîäÿòñÿ íà îïåðàöèîííîì ñòîëå ïàðàëëåëüíî ñ âûïîëíåíèåì õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè.

III. ÎÒÄÅËÅÍÈÅ ÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ. Ïðè äîñòèæåíèè õîòÿ áû âðåìåííîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ (ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè), à òàêæå ïðè îñòàíîâëåííîì êðîâîòå÷åíèè áîëüíûõ ãîñïèòàëèçèðóþò â ÎÈÒ äëÿ ïîëíîöåííîãî ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ, îïðåäåëåíèÿ âåëè÷èíû êðîâîïîòåðè è òÿæåñòè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè, ïðîâåäåíèÿ êîìïëåêñíîé èíôóçèîííîé è ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè. Îäíèì èç êîìïîíåíòîâ ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ óäàëåíèå êðîâè, èçëèâøåéñÿ â êèøå÷íèê, ñ ïî121

ìîùüþ î÷èñòèòåëüíûõ êëèçì.  ÎÈÒ îáÿçàòåëüíî îïðåäåëÿþò ñòåïåíü íàäåæíîñòè ëîêàëüíîãî ãåìîñòàçà, à òàêæå îñóùåñòâëÿþò ýíäîñêîïè÷åñêèé ìîíèòîðèíã. ×àñòîòà âûïîëíåíèÿ êîíòðîëüíî-ëå÷åáíûõ ýíäîñêîïè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé çàâèñèò îò ñòåïåíè ðèñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Òàêòèêà ëå÷åíèÿ áîëüíîãî (âûïîëíåíèå îòñðî÷åííîé îïåðàöèè â ñâÿçè ñ âûñîêèì ðèñêîì ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ èëè ïðîäîëæåíèå êîìïëåêñíîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè) çàâèñèò îò ïðè÷èíû êðîâîòå÷åíèÿ, íàäåæíîñòè ëîêàëüíîãî ãåìîñòàçà, äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå îò ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîé ìåäèêàìåíòîçíîé è êîððèãèðóþùåé òåðàïèè. Áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â òÿæåëîì èëè êðàéíå òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, ñðàçó ãîñïèòàëèçèðóþò â ÎÈÒ, ãäå áåç ïðîìåäëåíèÿ íà÷èíàþò èíòåíñèâíîå êîððèãèðóþùåå ëå÷åíèå. Åñëè ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäàëîñü ñòàáèëèçèðîâàòü, îáñëåäîâàíèå ïðîâîäÿò ïî âûøåîïèñàííîé ñõåìå. Åñëè â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ îòìå÷àþòñÿ ïðèçíàêè ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ (ñíèæåíèå ÀÄ, ïîêàçàòåëåé êðîâè, ðâîòà êðîâüþ è ò.ä.) – áîëüíîìó ïîêàçàíà ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ, öåëüþ êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ âûÿâëåíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ è îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ. Âìåñòå ñ òåì ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî äàííîå ïîëîæåíèå â áîëüøåé ñòåïåíè îòíîñèòñÿ ê ïåðâîé ãðóïïå ïðè÷èí ÎÊÏÏÊ, êîãäà ïðè÷èíà êðîâîòå÷åíèÿ îáóñëîâëåíà îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèåé îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà (ÿçâåííàÿ áîëåçíü, îïóõîëè, äèâåðòèêóëÿðíàÿ áîëåçíü è ò.ä.).

122

ÃËÀÂÀ 7. ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÈÑÒÎ×ÍÈÊÀ ÎÊÏÏÊ. ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ËÎÊÀËÜÍÎÃÎ ÃÅÌÎÑÒÀÇÀ Îñíîâíîå çíà÷åíèå â óñïåøíîì ëå÷åíèè êðîâîòå÷åíèé â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà èìååò ðàííÿÿ è òî÷íàÿ äèàãíîñòèêà ïðè÷èíû è èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè âðà÷è ìîãëè ëèøü ïðåäïîëîæèòü, êàêîå çàáîëåâàíèå ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé êðîâîòå÷åíèÿ è ãäå ìîæåò ðàñïîëàãàòüñÿ èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ. Ñèòóàöèÿ èçìåíèëàñü òîëüêî â 1895 ãîäó, êîãäà Âèëüãåëüì Ðåíòãåí ñäåëàë ñâîå ãåíèàëüíîå îòêðûòèå. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿë ó 60-70% áîëüíûõ äèàãíîñòèðîâàòü ÿçâåííóþ áîëåçíü è ó 70-85% - îïóõîëè ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, äèâåðòèêóëÿðíóþ áîëåçíü. Âìåñòå ñ òåì áîëüøèå çàòðóäíåíèÿ âîçíèêàëè ïðè äèàãíîñòèêå âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí ïèùåâîäà, à êðîâîòî÷àùèå ÿçâû è ýðîçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ñèíäðîì Ìàëëîðè-Âåéññà è âîâñå ïðàêòè÷åñêè íå äèàãíîñòèðîâàëèñü. Êðîìå òîãî, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íå ïîçâîëÿëî îõàðàêòåðèçîâàòü ñîñòîÿíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, ò.å. îïðåäåëèòü ïðîäîëæàåòñÿ îíî èëè îñòàíîâèëîñü. Ïåðâîå óïîìèíàíèå îá ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïðè êðîâîòå÷åíèè â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà ïðèíàäëåæèò Killian (1900). Óæå â ñåðåäèíå 20-õ ãîäîâ XX âåêà ðÿä àâòîðîâ Jackson, Korbsch è äð. ïðèìåíÿëè ýçîôàãîãàñòðîñêîïèþ ó áîëüíûõ ñ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûìè êðîâîòå÷åíèÿìè. Îäíàêî ýòè íàáëþäåíèÿ áûëè íåìíîãî÷èñëåííû èç-çà íåñîâåðøåíñòâà àïïàðàòóðû, îòñóòñòâèÿ ãèáêèõ ýíäîñêîïîâ, ñëîæíîñòè è íåáåçîïàñíîñòè èññëåäîâàíèÿ. Ïîòðåáîâàëèñü ãîäû, ÷òîáû ìåòîä ýíäîñêîïèè, â ò.÷. ýêñòðåííîé, ïîëó÷èë øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå. Áîëüøàÿ çàñëóãà â ýòîì ïðèíàäëåæèò Palmer, êîòîðûé ñ 1945 ãîäà çàíèìàëñÿ âîïðîñàìè ýíäîñêîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ïðè÷èí æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé.

Palmer ïðîïàãàíäèðîâàë ðàííåå ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êîòîðîå íàçûâàë «ýíåðãè÷íûì äèàãíîñòè÷åñêèì ìåòîäîì». Ïðèìåíåíèå ýêñòðåííîé ýçîôàãîãàñòðîñêîïèè ïîçâîëèëî àâòîðó ïîñòàâèòü ïðàâèëüíûé äèàãíîç â 87,1% ñëó÷àåâ ïðîòèâ 34,9%, êîãäà áîëüíûå îáñëåäîâàëèñü ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì ìåòîäîì. Ñîâðåìåííûé ýòàï äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ÎÊÏÏÊ íà÷àëñÿ â 1962 ãîäó, êîãäà Hirschowitz âïåðâûå âûïîëíèë ôèáðîýçîôàãîãàñòðîäóî123

äåíîñêîïèþ.  äàëüíåéøåì ðàáîòàìè Ðàlmer (1969); Â.Ñ.Ñàâåëüåâà è ñîàâò. (1972, 1977); Sugawa è ñîàâò. (1973); Ginestal è ñîàâò. (1975); Weill è ñîàâò. (1975); Þ.È.Ãàëëèíãåðà è ñîàâò. (1975) è äð. áûëà äîêàçàíà âîçìîæíîñòü è íåîáõîäèìîñòü âûïîëíåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ó êðàéíå òÿæåëûõ áîëüíûõ, à ìèíèìàëüíàÿ òðàâìàòè÷íîñòü è âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ñäåëàëè ýòîò ìåòîä âåäóùèì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè èñòî÷íèêà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ïîñêîëüêó ó 95-97% áîëüíûõ âîçíèêíîâåíèå êðîâîòå÷åíèÿ ñâÿçàíî ñ ïàòîëîãèåé ïèùåâîäà, æåëóäêà, íà÷àëüíîãî îòäåëà äâåíàäöàòèïåðñòíîé è òîëñòîé êèøîê, òðóäíî ïåðåîöåíèòü çíà÷åíèå ýêñòðåííîãî ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Ýòîò ìåòîä ïîçâîëÿåò íå òîëüêî óñòàíîâèòü ïðè÷èíó è õàðàêòåð èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, åãî ðàñïîëîæåíèå è ðàçìåðû, íî è îöåíèòü íàäåæíîñòü ìåñòíîãî ãåìîñòàçà, à òàêæå ïðîâîäèòü ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà îñòàíîâêó ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêó åãî ðåöèäèâà. Ìèíèìàëüíîå âðåìÿ, çàòðà÷èâàåìîå íà åãî âûïîëíåíèå, è íåçíà÷èòåëüíàÿ òðàâìàòè÷íîñòü ïðè î÷åíü âûñîêîé òî÷íîñòè (äî 95%) ñäåëàëè ýòîò ìåòîä ñîâåðøåííî íåçàìåíèìûì â äèàãíîñòèêå îñòðîãî ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ ïîëîæåíà â îñíîâó ñîâðåìåííîé ëå÷åáíîé òàêòèêè. Êðîìå òîãî, ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò òî÷íî äèàãíîñòèðîâàòü ïðè÷èíû êðîâîòå÷åíèÿ, ðàíåå îñòàâàâøèåñÿ íåðàñïîçíàííûìè (îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ñèíäðîì Ìàëëîðè-Âåéññà è äð.). Øèðîêî ïðèìåíÿâøååñÿ äî íåäàâíåãî âðåìåíè ýêñòðåííîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïèùåâîäà, æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íà ñåãîäíÿøíèé äåíü óòðàòèëî ñâîå âåäóùåå çíà÷åíèå. Îäíàêî èíîãäà îíî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ äèàãíîñòèêè êðîâîòå÷åíèÿ èç òîëñòîé êèøêè. Ïðè íàëè÷èè ïîêàçàíèé ýêñòðåííóþ èððèãîãðàôèþ ïðèìåíÿþò â ïåðâûå 24 ÷àñà íàõîæäåíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàðå. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî áîëåå òî÷íûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè äëÿ ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ â îáîäî÷íîé êèøêå ÿâëÿåòñÿ ôèáðîêîëîíîñêîïèÿ. Íàèáîëüøèå òðóäíîñòè âîçíèêàþò ïðè óñòàíîâëåíèè ïðè÷èíû êðîâîòå÷åíèÿ èç òîíêîé êèøêè. Èñïîëüçóåìàÿ äëÿ ýòîãî ýíòåðîãðàôèÿ ðåäêî äîñòèãàåò ñâîåé öåëè. Çà÷àñòóþ êðîâîòå÷åíèå èç ýòîãî îòäåëà êèøå÷íèêà ïðåäïîëàãàåòñÿ òîëüêî ïîñëå èñêëþ÷åíèÿ ïàòîëîãèè ïèùåâîäà, æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé è òîëñòîé êèøîê. Ñëåäóåò, îòìåòèòü, ÷òî çàáîëåâàíèÿ òîíêîé êèøêè âñòðå÷àþòñÿ íå÷àñòî, ðåäêî 124

ïðîÿâëÿþòñÿ ìàññèâíûì êðîâîòå÷åíèåì è ðåäêî òðåáóþò ýêñòðåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ òàêèõ «ñêðûòûõ» èñòî÷íèêîâ êðîâîòå÷åíèÿ G.Annes (1976), J.Gabriel (1978) ïðåäëîæèëè èçáèðàòåëüíîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå êîíòðàñòèðîâàíèå âåòâåé ÷ðåâíîé è áðûæåå÷íîé àðòåðèé, ïîëîæèâ íà÷àëî àíãèîãðàôèè. Ìåòîä îêàçàëñÿ âûñîêîýôôåêòèâíûì, îñîáåííî ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè. Àíãèîãðàôè÷åñêèé ìåòîä ïîçâîëÿåò ñ áîëüøîé äîñòîâåðíîñòüþ îïðåäåëÿòü ëîêàëèçàöèþ âûõîäà êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â ïðîñâåò æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (ýêñòðàâàçàòû) äàæå èç íåñêîëüêèõ ïîòåíöèàëüíî âîçìîæíûõ åãî èñòî÷íèêîâ. Ñåëåêòèâíàÿ êàòåòåðèçàöèÿ âåòâåé ÷ðåâíîé è áðûæåå÷íûõ àðòåðèé íå òîëüêî ïîâûøàåò äèàãíîñòè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü àíãèîãðàôèè, íî è ïîçâîëÿåò îñóùåñòâèòü ãåìîñòàç ïóòåì ââåäåíèÿ ýìáîëèçèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ. Ñîâåðøåíñòâîâàíèå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî ìåòîäà, ïðèâåëî ê ñîçäàíèþ îòäåëüíîãî íàïðàâëåíèÿ - ðåíòãåí-ýíäîâàñêóëÿðíîé õèðóðãèè. Àíãèîãðàôèÿ (ñ ñåëåêòèâíîé êàíþëÿöèåé ìåçåíòåðèàëüíîé àðòåðèè) ÿâëÿåòñÿ àëüòåðíàòèâíûì äèàãíîñòè÷åñêèì ìåòîäîì ó ïàöèåíòîâ ñ êðîâîòå÷åíèåì èç íèæíåãî îòäåëà ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà. Ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ èññëåäîâàíèé äèàãíîñòè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü àíãèîãðàôèè êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 40-78%. Îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì âûïîëíåíèåì àíãèîãðàôèè ÿâëÿåòñÿ ïðîäîëæàþùååñÿ êðîâîòå÷åíèå, ñî ñêîðîñòüþ, ïî êðàéíåé ìåðå, 1 ìë â ìèíóòó. Õîòÿ äàæå ïðè îòñóòñòâèè ýêñòðàâàçàöèè êîíòðàñòà àíãèîãðàôèÿ ìîæåò óêàçàòü íà âîçìîæíûå èñòî÷íèêè êðîâîòå÷åíèÿ (ñîñóäèñòûå ýêòàçèè). Äàííûé ìåòîä ïîçâîëÿåò íå òîëüêî äèàãíîñòèðîâàòü êðîâîòå÷åíèå â òðóäíîäîñòóïíûõ äëÿ îñìîòðà ìåñòàõ, íî è âûïîëíÿòü îñòàíîâêó ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ.  êà÷åñòâå ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé íàïðàâëåííûõ íà îñòàíîâêó êðîâîòå÷åíèÿ ïðèìåíÿåòñÿ ââåäåíèå âàçîïðåññèíà. Ýòîò ãîðìîí ãèïîòàëàìóñà îêàçûâàåò ïðÿìîå âîçäåéñòâèå íà ãëàäêóþ ìóñêóëàòóðó àðòåðèîë è êàïèëëÿðîâ, âûçûâàÿ èõ ñïàçì. Âåðõíÿÿ áðûæåå÷íàÿ, æåëóäî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ, ëåâàÿ æåëóäî÷íàÿ è æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâàÿ àðòåðèè îñîáåííî ÷óâñòâèòåëüíû ê ýòîìó âíóòðèàðòåðèàëüíî ââåäåííîìó ïðåïàðàòó. Ïîñëå âûïîëíåíèÿ ñåëåêòèâíîé êàòåòåðèçàöèè êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà â åãî ïðîñâåò ââîäèòñÿ âàçîïðåññèí ñî ñêîðîñòüþ 0,2 ÅÄ/ ìèí. Äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ â òå÷åíèå 30 ìèí ïðîâîäèòñÿ ïîâòîðíîå àíãèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè ñêîðîñòü ââåäåíèÿ âàçîïðåññèíà ìîæåò áûòü óâåëè÷åíà äî 0,4 ÅÄ/ìèí. Âðåìÿ ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà - 12-24 ÷.

125

 òå÷åíèå ýòîãî âðåìåíè íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü òùàòåëüíîå ìîíèòîðèðîâàíèå æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé ïàöèåíòà, ÷òîáû íå ïðîïóñòèòü ìîìåíòà âîçíèêíîâåíèÿ êàêèõ-ëèáî ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, ïðè ðàçâèòèè êîòîðûõ ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà äîëæíî áûòü ïðåêðàùåíî (èøåìèÿ ìèîêàðäà, êèøêè, êîíå÷íîñòåé; çàäåðæêà æèäêîñòè â îðãàíèçìå; ãèïîíàòðèåìèÿ; íàðóøåíèå ñåðäå÷íîãî ðèòìà). Åùå îäíî îáÿçàòåëüíîå óñëîâèå – íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü êîíòðîëüíûå èññëåäîâàíèÿ, êàê êëèíè÷åñêèå, òàê è àíãèîãðàôè÷åñêèå! Åñëè êðîâîòå÷åíèå îñòàíîâëåíî, äîçó ââîäèìîãî âàçîïðåññèíà ïîñòåïåííî óìåíüøàþò è, â êîíöå êîíöîâ, ïåðåõîäÿò ê ââåäåíèþ èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà, ïîñëå ÷åãî êàòåòåð óäàëÿþò. Äàííàÿ ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ â 90% ñëó÷àåâ, õîòÿ åãî ðåöèäèâ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà äîñòèãàåò 50-70%. Îòñóòñòâèå äîëãîâðåìåííîãî ýôôåêòà, äà è âûñîêèé óðîâåíü îñëîæíåíèé - äî 35%, ïðèâåëî ê òîìó, ÷òî ýòîò ìåòîä â ïîñëåäíèå ãîäû ïðèìåíÿåòñÿ íå ÷àñòî. Àëüòåðíàòèâîé ÿâëÿåòñÿ ñóïåðñåëåêòèâíàÿ ýìáîëèçàöèÿ êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà. Äëÿ ýòîãî êàòåòåð ïîäâîäÿò ê ìåñòó êðîâîòå÷åíèÿ è ÷åðåç åãî ïðîñâåò ââîäÿò ýìáîëèçèðóþùèå ïðåïàðàòû. Òàêèå ïðåïàðàòû ìîãóò äàâàòü ïîñòîÿííûé èëè âðåìåííûé ýôôåêò. Ê ïðåïàðàòàì, äàþùèì âðåìåííûé ýôôåêò, îòíîñÿòñÿ ãåëôîàì (Gelfoam) è àóòîëîãè÷íûå òðîìáû. Ýìáîëèçèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ, äàþùèõ ïîñòîÿííûé ýôôåêò, ãîðàçäî áîëüøå: ïîëèâèíèëîâûé ñïèðò, ðàçëè÷íûå ñïèðàëè, êëåè è ýòèëîâûé ñïèðò. Èç ïåðå÷èñëåííûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ îñòàíîâêè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé, êàê ïðàâèëî, ïðèìåíÿþò Gelfoam è ðàçëè÷íûå êëåè. Ðàçðàáîòàííûå â ïîñëåäíèå ãîäû ñïåöèàëüíûå íàïðàâëÿþùèå ñèñòåìû è ìèêðîêàòåòåðû, ïîçâîëÿþò âûïîëíÿòü ñóïåðñåëåêòèâíóþ êàòåòåðèçàöèþ è ïîäâîäèòü ýìáîëèçèðóþùèé ïðåïàðàò òî÷íî ê èñòî÷íèêó êðîâîòå÷åíèÿ.  öåëîì ýòîò ìåòîä ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ðèñê ðàçâèòèÿ èíôàðêòà êèøêè, ÷òî äåëàåò àíãèîãðàôèþ îòíîñèòåëüíî áåçîïàñíîé ïðîöåäóðîé äàæå â ñëó÷àÿõ êðîâîòå÷åíèÿ èç òîíêîé èëè îáîäî÷íîé êèøêè. Ýôôåêòèâíîñòü ýíäîâàñêóëÿðíîé êàòåòåðíîé ýìáîëèçàöèè êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà ñîñòàâëÿåò 87,2–94,3%. Åùå îäíèì èç ïåðñïåêòèâíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè, êîíòðîëÿ è ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðåöèäèâíîãî æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ. Èññëåäîâàíèå ñî÷åòàåò â ñåáå ïîëîæèòåëüíûå êà÷åñòâà äâóõ ðàçíûõ ìåòîäîâ, ÷òî ñàìî ïî ñåáå íà ïîðÿäîê ïîâûøàåò èíôîðìàòèâíîñòü. Òðàäèöèîííîå ýí126

äîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò âèçóàëèçèðîâàòü ñóáñòðàò êðîâîòå÷åíèÿ, åãî ëîêàëèçàöèþ, ñîñòîÿíèå ãåìîñòàçà. Íàëè÷èå ïðèçíàêîâ íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà ïîçâîëÿåò ñîñòàâèòü îðèåíòèðîâî÷íûé ïðîãíîç ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ ïîçâîëÿåò êëèíèöèñòàì ïîëó÷èòü âàæíûå äàííûå î ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà è, ïðåæäå âñåãî, îïóõîëåâîé ýòèîëîãèè. Óëüòðàçâóêîâîé çîíä äèàìåòðîì 1,8 ìì, ñâîáîäíî ïðîâîäèìûé ÷åðåç èíñòðóìåíòàëüíûé êàíàë ýíäîñêîïà, ïîçâîëÿåò âàðüèðîâàòü ãëóáèíó ïðîíèêíîâåíèÿ óëüòðàçâóêà îò 0,1 äî 1,5 ìì, äèôôåðåíöèðîâàòü àêóñòè÷åñêèå ñèãíàëû, èñõîäÿùèå èç àðòåðèé ñ àêòèâíûì êðîâîòîêîì, ðàñïîëîæåííûõ êàê â äíå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, òàê è íà ðàññòîÿíèè áîëåå 1 ìì îò äíà. Èíûìè ñëîâàìè èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü âàæíûå äàííûå î òîïîãðàôèè êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà, ÷òî îñîáåííî âàæíî äëÿ ïðîãíîçèðîâàíèÿ âåðîÿòíîñòè ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ, à òàêæå âûÿâèòü äîñòîâåðíûå ïðèçíàêè ïåíåòðàöèè, â ÷àñòíîñòè, ÿçâû â ñîñåäíèå îðãàíû. Âûïîëíåíèå ýíäîñîíîãðàôèè ïîêàçàíî ïðè ñîñòîÿâøåìñÿ èëè îñòàíîâëåííîì êðîâîòå÷åíèè èç îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ÿçâ, àðòåðèîâåíîçíûõ ìàëüôîðìàöèé è äð., ò.å. âî âñåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íåîáõîäèìî ïîëó÷èòü äîñòîâåðíûå ïðèçíàêè ïåíåòðàöèè èëè ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèè ÿçâåííîãî äåôåêòà, ïðîêîíòðîëèðîâàòü ýôôåêòèâíîñòü ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà è óòî÷íèòü ïðîãíîç ðèñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ.  1985 ãîäó áûë ðàçðàáîòàí íîâûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ - óëüòðàçâóêîâàÿ êîëîíîñêîïèÿ, ïîçâîëÿþùàÿ âûïîëíÿòü âíóòðèïîëîñòíîå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå îáîäî÷íîé êèøêè ïîä ïîñòîÿííûì âèçóàëüíûì êîíòðîëåì â ðåàëüíîì ìàñøòàáå âðåìåíè. Èíôîðìàòèâíîñòü ýíäîñîíîãðàôèè êàê âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, òàê è òîëñòîé êèøêè ñîñòàâëÿåò 75,4 - 91,6%. Îïðåäåëåííóþ ðîëü â äèàãíîñòèêå ïðè÷èíû êðîâîòå÷åíèÿ èãðàþò ÓÇÈ, ÊÒ è ÌÐÒ, îñîáåííî åñëè ýòî êàñàåòñÿ âûÿâëåíèÿ ïàòîëîãèè ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (íàïðèìåð, êèñòû è îïóõîëè ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ò.ä.).

7.1. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÀß ÝÍÄÎÑÊÎÏÈß. Îñíîâíûå çàäà÷è ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïðè ÎÊÏÏÊ: 1. Óñòàíîâèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ è åãî ëîêàëèçàöèþ.

2. Îïðåäåëèòü ïðîäîëæàåòñÿ êðîâîòå÷åíèå íà ìîìåíò îñìîòðà èëè îñòàíîâèëîñü.

127

3.  ñëó÷àå îñòàíîâèâøåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ îïðåäåëèòü ñòåïåíü ðèñêà åãî âîçîáíîâëåíèÿ.

4. Îïðåäåëèòü ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ìåñòíîãî ëå÷åíèÿ ÷åðåç ýíäîñêîï è åãî âèä.

5. Ïðîâåñòè ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç èëè ïðîôèëàêòèêó ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ. Ïîêàçàíèåì ê âûïîëíåíèþ ýêñòðåííîãî ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ äàæå ïîäîçðåíèå íà íàëè÷èå êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. ×åì ðàíüøå îíî âûïîëíåíî, òåì âûøå åãî äèàãíîñòè÷åñêàÿ è ïðîãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü. Ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå äîëæíî áûòü âûïîëíåíî ñðàçó ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàð, íåçàâèñèìî îò òîãî, ïðîäîëæàåòñÿ êðîâîòå÷åíèå èëè îñòàíîâèëîñü. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê âûïîëíåíèþ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ: àãîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà, îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ðåçêàÿ äåôîðìàöèÿ øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Çíà÷èòåëüíûå ñîìíåíèÿ â öåëåñîîáðàçíîñòè âûïîëíåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ âîçíèêàþò ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ñåðäå÷íîé ïàòîëîãèåé. Íî äàæå ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà, êîãäà àêòèâíàÿ òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà îñòàíîâêó êðîâîòå÷åíèÿ è âîñïîëíåíèå êðîâîïîòåðè, íåýôôåêòèâíà è åäèíñòâåííûì ñïîñîáîì äîñòèæåíèÿ îêîí÷àòåëüíîãî ãåìîñòàçà îñòàåòñÿ îïåðàöèÿ, ìû ñ÷èòàåì, íå ñëåäóåò îòêàçûâàòüñÿ îò ïðèìåíåíèÿ ýêñòðåííîé ýíäîñêîïèè. Ëèøü ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà ñ âûðàæåííîé ñåðäå÷íî-ëåãî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ âûïîëíåíèå ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñëåäóåò ñ÷èòàòü ïðîòèâîïîêàçàííûì. Èññëåäîâàíèå äîëæíî áûòü ïðåêðàùåíî, åñëè âûÿâëåí ñòåíîç êàêîãî ëèáî îòäåëà ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà. Ó áîëüíûõ ñ ïðîäîëæàþùèìñÿ êðîâîòå÷åíèåì, ïîñòóïàþùèõ â ñîñòîÿíèè ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà, ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âûïîëíÿþò íà îïåðàöèîííîì ñòîëå äî íà÷àëà èëè âî âðåìÿ ýêñòðåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Åñëè áîëüíîé ïîñòóïàåò â ñîñòîÿíèè ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà, íî êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò, òî ýíäîñêîïèþ ïðîèçâîäÿò ïîñëå êðàòêîâðåìåííîé èíôóçèîííîé êîððèãèðóþùåé òåðàïèè è ñòàáèëèçàöèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Îñíîâíûå ýòàïû ïîäãîòîâêè ê ýíäîñêîïè÷åñêèì èññëåäî128

âàíèÿì. Îäíèì èç îáÿçàòåëüíûõ ýòàïîâ ïîäãîòîâêè ê ýêñòðåííîìó ýíäîñêîïè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ ÿâëÿåòñÿ ïðîìûâàíèå æåëóäêà. Íàëè÷èå â æåëóäêå è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå ñãóñòêîâ êðîâè, ñîäåðæèìîãî òèïà «êîôåéíîé ãóùè» èëè ñúåäåííîé íàêàíóíå ïèùè çíà÷èòåëüíî çàòðóäíÿåò ïåðâè÷íûé îñìîòð è ñíèæàåò èíôîðìàòèâíîñòü èññëåäîâàíèÿ äî 75%. Ïðîìûâàíèå æåëóäêà ïîçâîëÿåò ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü èññëåäîâàíèÿ íà 15-20% è ïîëó÷èòü áîëåå ïîëíûå äàííûå. Âûïîëíÿåòñÿ ýòà ìàíèïóëÿöèÿ â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ëåâîì áîêó èëè ñèäÿ, åñëè òîãî òðåáóåò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ïðîìûâàíèå æåëóäêà ïðîõëàäíîé âîäîé ÷åðåç ñòåðèëüíûé òîëñòûé æåëóäî÷íûé çîíä ïîçâîëÿåò, ïðåæäå âñåãî, îñâîáîäèòü âåðõíèå îòäåëû ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà îò ñîäåðæèìîãî, ÷òî ñóùåñòâåííî îáëåã÷àåò, óñêîðÿåò è ïîâûøàåò äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü èññëåäîâàíèÿ. Ìíåíèå î òîì, ÷òî ïðîìûâàíèå æåëóäêà ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ðåöèäèâó êðîâîòå÷åíèÿ, ñëèøêîì ïðåóâåëè÷åíî. Âî âðåìÿ ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà ñëåäóåò èçáåãàòü íàñèëüñòâåííîé àñïèðàöèè ñîäåðæèìîãî, òàê êàê ýòî ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü âîçíèêíîâåíèþ àñïèðàöèîííûõ ïîâðåæäåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, òàê íàçûâàåìûõ «ïðèñîñîê». Îáðàòíîãî òîêà æèäêîñòè ìîæíî äîñòè÷ü ïðîñòûì îïóñêàíèåì êîíöà çîíäà âíèç. Íåò êðèòåðèåâ, îïðåäåëÿþùèõ êîëè÷åñòâî ââîäèìîé ïðîìûâíîé æèäêîñòè. Ìàíèïóëÿöèþ ñëåäóåò âûïîëíÿòü äî ïîÿâëåíèÿ ÷èñòûõ ïðîìûâíûõ âîä. Ñëåäóåò òàêæå îòìåòèòü, åñëè â òå÷åíèå 15-20 ìèíóò èíòåíñèâíîñòü îêðàøèâàíèÿ ïðîìûâíûõ âîä êðîâüþ íå óìåíüøàåòñÿ, òî ïðîöåäóðó íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü è ïîñëå èçâëå÷åíèÿ çîíäà âûïîëíèòü ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ, äàæå ïîñëå ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà, â ïðîñâåòå îñòàåòñÿ ñîäåðæèìîå. Åñëè èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ íå óñòàíîâëåí ïðè ïåðâè÷íîì èññëåäîâàíèè è îòñóòñòâóþò ïðèçíàêè ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ, ñëåäóåò ïîâòîðèòü ýíäîñêîïèþ â òå÷åíèå ïåðâûõ 4-6 ÷àñîâ. Ïðè îòñóòñòâèè ïàòîëîãèè âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà è íàëè÷èè ïðèçíàêîâ êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ, íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ïîäãîòîâêó áîëüíîãî ê âûïîëíåíèþ èññëåäîâàíèÿ òîëñòîãî êèøå÷íèêà. Äëÿ ýòîãî â ïðèåìíîì èëè õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè âûïîëíÿþòñÿ î÷èñòèòåëüíûå êëèçìû èëè îðòîãðàäíûé ëàâàæ êèøå÷íèêà. Ïàññèâíîå óäàëåíèå êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî íå ïðèâîäèò ê óñèëåíèþ èëè âîçîáíîâëåíèþ êðîâîòå÷åíèÿ. Áîëåå òîãî, ââåäåíèå â ïðîñâåò êèøêè õîëîäíîé âîäû çà÷àñòóþ ñïîñîáñòâóåò èìåííî óìåíüøå129

íèþ àêòèâíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ. Èñïîëüçîâàíèå òàêîé ñõåìû ïðîìûâàíèÿ òîëñòîé êèøêè ïîçâîëÿåò ó 98,6% áîëüíûõ ñ êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì â êîðîòêèé ñðîê (â òå÷åíèå 2-4 ÷àñîâ) îáåñïå÷èòü àäåêâàòíóþ ïîäãîòîâêó èññëåäîâàíèÿ è êà÷åñòâåííîå åãî âûïîëíåíèå. Âûïîëíÿåòñÿ ýòà ìàíèïóëÿöèÿ îñòîðîæíî, è ïðè ìàëåéøèõ ïðèçíàêàõ óñèëåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ ïðåêðàùàåòñÿ. Èññëåäîâàíèå òîëñòîãî êèøå÷íèêà íà÷èíàþò ñ âûïîëíåíèÿ ðåêòîðîìàíîñêîïèè ïîñëå ìèíèìàëüíîé ïîäãîòîâêè. Åñëè ïàòîëîãèÿ íå íàéäåíà, ïîäãîòîâêó áîëüíîãî ïðîäîëæàþò. Êàê ïîêàçûâàåò îïûò, àäåêâàòíî ïîäãîòîâèòü áîëüíîãî ê âûïîëíåíèþ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ - ôèáðîêîëîíîñêîïèè, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ, óäàåòñÿ óæå â òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê íàõîæäåíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàðå. Ïîòåðÿ âðåìåíè çäåñü íå òàê ñóùåñòâåííà, ïîñêîëüêó êðîâîòå÷åíèÿ èç òîëñòîé êèøêè ðåäêî áûâàþò ïðîôóçíûìè è ïîòðåáíîñòü â ýêñòðåííûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ íåâåëèêà. Ïðåìåäèêàöèÿ ïðè ÔÝÃÄÑ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì ìåñòíîé àíåñòåçèè ðîòîãëîòêè îðîøåíèåì 10% ðàñòâîðîì Ëèäîêàèíà. Ëèøü ó áîëüíûõ ñ íåóðàâíîâåøåííîé ïñèõèêîé â êà÷åñòâå ïðåìåäèêàöèè ïðèìåíÿþò 2 ìë Ñåäóêñåíà, èíîãäà â ñî÷åòàíèè ñ 1 ìë 2% ðàñòâîðà Ïðîìåäîëà. Ïðåìåäèêàöèÿ ïðè ïîäãîòîâêå ê ïðîâåäåíèþ êîëîíîñêîïèè ðåøàåò ñëåäóþùèå çàäà÷è: îáåñïå÷åíèå ïñèõîëîãè÷åñêîãî êîìôîðòà áîëüíîãî ïåðåä îáñëåäîâàíèåì, óñòðàíåíèå ÷óâñòâà òðåâîãè, ñòðàõà, áîëåâîãî ñèíäðîìà; óìåíüøåíèå ñåêðåöèè æåëåç äûõàòåëüíîé è ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåì; ïðåäóïðåæäåíèå àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ââîäèìûå ïðåïàðàòû. Äëÿ óñòðàíåíèÿ ÷óâñòâà ñòðàõà è òðåâîãè èñïîëüçóþò áåíçîäèàçåïèíû, êîòîðûå îáëàäàþò ìîùíûì ïðîòèâîñóäîðîæíûì è óìåðåííûì àíàëüãåòè÷åñêèì äåéñòâèåì. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì ïðåïàðàòîì ÿâëÿåòñÿ äèàçåïàì. Äëÿ óñòðàíåíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðèìåíÿþòñÿ íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè – Ïðîìåäîë. Äëÿ óìåíüøåíèÿ ñåêðåöèè æåëåç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äûõàòåëüíûõ ïóòåé è ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, à òàêæå äëÿ áëîêèðîâêè âàãóñíûõ ðåàêöèé ïðèìåíÿþò Ì-õîëèíîëèòèêè – Ìåòàöèí. Ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé èñïîëüçóþò áëîêàòîðû Í1- ðåöåïòîðîâ ãèñòàìèíà – Äèìåäðîë, Ñóïðàñòèí.

130

Òàêèì îáðàçîì, â ñõåìó ïðåìåäèêàöèè ìîãóò áûòü âêëþ÷åíû ñëåäóþùèå ïðåïàðàòû: 1. Ñèáàçîí (äèàçåïàì) – 0,14 ìã/êã èëè Èâàäàë (çîëïèäåì) – 10 ìã (ó áîëüíûõ ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà – 5 ìã).

2. Ïðîìåäîë – 1 ìë 2% ðàñòâîðà.

3. Ìåòàöèí – 0,01ìã/êã.

4. Äèìåäðîë – 0,14 ìã/êã èëè Ñóïðàñòèí – 0,28 ìã/êã. ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÂÛÏÎËÍÅÍÈß ÝÍÄÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÏÐÈ ÎÊÏÏÊ. Ôèáðîýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ. Èññëåäîâàíèå âûïîëíÿåòñÿ àïïàðàòîì ñ òîðöåâûì èëè òîðöå-áîêîâûì ðàñïîëîæåíèåì îïòèêè. Ðàçðàáîòêà è âíåäðåíèå øèðîêîêàíàëüíûõ è äâóõêàíàëüíûõ âèäåîýíäîñêîïîâ çíà÷èòåëüíî ðàñøèðÿþò äèàãíîñòè÷åñêèå è ëå÷åáíûå âîçìîæíîñòè ýíäîñêîïèè. Ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêàÿ ÔÝÃÄÑ ïðîâîäèòñÿ â ýíäîñêîïè÷åñêîì êàáèíåòå èëè ïàëàòå èíòåíñèâíîé òåðàïèè íà ôóíêöèîíàëüíîì ñòîëå (ôóíêöèîíàëüíîé êðîâàòè) ïîñëå ïðîâåäåíèÿ èëè îäíîâðåìåííî ñ êîìïëåêñîì êîíñåðâàòèâíûõ ìåð, íàïðàâëåííûõ íà âîñïîëíåíèå êðîâîïîòåðè, ñòàáèëèçàöèþ ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè. Ïðè ïðîôóçíîì (ìàññèâíîì) ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè èññëåäîâàíèå ìîæåò áûòü âûïîëíåíî â îïåðàöèîííîé îäíîâðåìåííî ñ ðåàíèìàöèîííûìè è ïðîòèâîøîêîâûìè ìåðîïðèÿòèÿìè. Íàèáîëåå óäîáíîå ïîëîæåíèå áîëüíîãî - íà ëåâîì áîêó. Èíîãäà, â ñèëó òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà, ýíäîñêîïèþ ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ýòî ïîëîæåíèå áîëåå îïàñíî èç-çà âîçìîæíîñòè àñïèðàöèè ðâîòíûõ ìàññ. Ïðèäàíèå ãîëîâå âîçâûøåííîãî ïîëîæåíèÿ íåñêîëüêî óìåíüøàåò, íî íå èñêëþ÷àåò ýòó îïàñíîñòü. Âñå ýòàïû èññëåäîâàíèÿ âûïîëíÿþòñÿ ïîä ñòðîãèì âèçóàëüíûì êîíòðîëåì. Îäíèì èç ñàìûõ îòâåòñòâåííûõ ýòàïîâ èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðîâåäåíèå ýíäîñêîïà ÷åðåç ãëîòî÷íî-ïèùåâîäíûé ïåðåõîä. Íåîáõîäèìà ñòðîãàÿ îðèåíòèðîâêà â óñòüå ãëîòî÷íî-ïèùåâîäíîãî ñôèíêòåðà. Ââåäåíèå ýíäîñêîïà â ïèùåâîä îñóùåñòâëÿåòñÿ òîëüêî â ìîìåíò ðàñêðûòèÿ ñôèíêòåðà ïðè ãëîòàòåëüíîì äâèæåíèè. Êàòåãîðè÷åñêè çàïðåùàåòñÿ ãðóáîå è íàñèëüñòâåííîå ââåäåíèå àïïàðàòà â ïèùåâîä, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê åãî ïîâðåæäåíèþ è äàæå ïåðôîðàöèè ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ìåäèàñòèíèòà. Âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ èññëåäîâàíèÿ öåëåñîîáðàçíà ïîðöèîííàÿ 131

ïîäà÷à âîçäóõà, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óëó÷øåíèþ îñìîòðà îðãàíà. Îäíàêî èçáûòî÷íûé îáúåì âîçäóõà ìîæåò ïðèâåñòè ê óñèëåíèþ ïåðèñòàëüòèêè, îòðûæêå, ðâîòíûì äâèæåíèÿì, ÷òî çàòðóäíÿåò îñìîòð. Ïðè îáíàðóæåíèè ñóæåíèÿ èññëåäóåìîãî îðãàíà, ïðåïÿòñòâóþùåãî ïðîäâèæåíèþ âïåðåä ýíäîñêîïà, íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü èññëåäîâàíèå. Íàñèëüñòâåííîå ïðåîäîëåíèå ïðåïÿòñòâèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê òðàâìå îðãàíà.  íà÷àëå èññëåäîâàíèÿ ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà õàðàêòåð ñîäåðæèìîãî â ïðîñâåòå èññëåäóåìîãî îðãàíà. Íàëè÷èå â ïèùåâîäå, æåëóäêå, äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå êðîâè íå îçíà÷àåò, ÷òî èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ëîêàëèçóåòñÿ èìåííî â ýòîì îòäåëå. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî êðîâü ìîæåò ïîïàñòü â òîò èëè èíîé îðãàí â ðåçóëüòàòå ðåòðîãðàäíîãî çàáðîñà èëè ìîæåò áûòü ïðîãëî÷åíà, íàïðèìåð, ïðè íîñîâîì êðîâîòå÷åíèè. Âíà÷àëå âûïîëíÿåòñÿ «îçíàêîìèòåëüíûé», áåãëûé îñìîòð, îñíîâíîé æå îñìîòð îñóùåñòâëÿåòñÿ «íà âûõîäå». Ïðè ýòîì, åñëè èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ îáíàðóæåí, äèàãíîñòè÷åñêàÿ ÷àñòü èññëåäîâàíèÿ äîëæíà áûòü ïðîäîëæåíà, ò.å. íåîáõîäèìî èññëåäîâàòü âñå ïîäëåæàùèå îñìîòðó îðãàíû (ïèùåâîä, æåëóäîê, äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó).  1,5-6% ñëó÷àåâ îòìå÷àåòñÿ ñî÷åòàííîå ðàñïîëîæåíèå èñòî÷íèêîâ êðîâîòå÷åíèÿ, ïðè÷åì îíè ìîãóò áûòü ñõîäíûìè ïî ýòèîëîãè÷åñêîìó ïðèíöèïó (íåñêîëüêî êðîâîòî÷àùèõ ÿçâåííûõ äåôåêòîâ) èëè ðàçëè÷íûìè (ðàçðûâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ÿçâåííûé äåôåêò, îïóõîëåâûé ïðîöåññ è ýðîçèâíî-ÿçâåííîå ïîðàæåíèå è ò.ä.). Èìåííî ïîýòîìó òàê âàæåí äåòàëüíûé îñìîòð âñåõ èññëåäóåìûõ îðãàíîâ. Ìàëàÿ êðèâèçíà è àíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà ïðàêòè÷åñêè âñåãäà ïîääàþòñÿ äåòàëüíîìó îñìîòðó, íåçàâèñèìî îò êîëè÷åñòâà êðîâè â æåëóäêå. Áîëüøèå ñëîæíîñòè âîçíèêàþò ïðè îñìîòðå áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà ïðè íàëè÷èè êðîâè â ïðîñâåòå èëè íà ñòåíêàõ îðãàíà.  ýòîì ñëó÷àå îñìîòð ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíûì ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ áîëüíîãî. Ýòî ìîæíî îñóùåñòâèòü, åñëè îïóñòèòü èëè ïîäíÿòü ãîëîâíîé êîíåö îïåðàöèîííîãî ñòîëà, ïîâåðíóòü áîëüíîãî íà ñïèíó èëè ïåðåâåñòè åãî â ñèäÿ÷åå ïîëîæåíèå, åñëè ïîçâîëÿåò ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà. Íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî ëþáîé ñãóñòîê êðîâè, ïðèêðûâàþùèé ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó, ìîæåò ñêðûâàòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ. Ïîýòîìó íåîáõîäèìî ïîïûòàòüñÿ îòìûòü, àñïèðèðîâàòü, àêêóðàòíî ñäâèíóòü åãî äëÿ îñìîòðà ïîäëåæàùåé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Îäíàêî âûïîëíÿòü ýòó ìàíèïóëÿöèþ ñëåäóåò î÷åíü îñòîðîæíî, òàê êàê ãðóáûå ìàíèïóëÿöèè ìîãóò ïðèâåñòè ê âîçîáíîâëåíèþ êðîâîòå÷åíèÿ.

132

Çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè âîçíèêàþò ïðè îñìîòðå íà÷àëüíîãî îòäåëà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ñâÿçàííûå ñ ðóáöîâî-ÿçâåííîé äåôîðìàöèåé îðãàíà èëè ñòåíîçèðîâàíèåì ïðîñâåòà, îòå÷íîñòüþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çà ñ÷åò âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé â ÿçâå è îêðóæàþùèõ åå òêàíåé, à òàêæå íàëè÷èåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà êðîâè è ñãóñòêîâ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ äîïóñêàåòñÿ îñòîðîæíàÿ àñïèðàöèÿ èëè ïåðåìåùåíèå ñãóñòêà êîíöîì ýíäîñêîïà, èçáåãàÿ ïðè ýòîì êîíòàêòà ñ ïðåäïîëàãàåìûì èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ. Ñòðåìëåíèå óáðàòü âåñü ñãóñòîê èç èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, êàê óêàçûâàëîñü ðàíåå, ìîæåò ïðèâåñòè ê âîçíèêíîâåíèþ èëè óñèëåíèþ êðîâîòå÷åíèÿ. Ôèáðîêîëîíîñêîïèÿ. Âûïîëíåíèå êîëîíîñêîïèè ó áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì òàêæå èìååò ñâîè îñîáåííîñòè. Ïåðåä íà÷àëîì èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî óêëàäûâàþò íà ëåâûé áîê ñ ïðèâåäåííûìè ê æèâîòó íîãàìè. Òàêîå ïîëîæåíèå íàèáîëåå óäîáíî äëÿ ïðîõîæäåíèÿ àïïàðàòà ïî ñèãìîâèäíîé êèøêå. Äèñòàëüíûé êîíåö êîëîíîñêîïà ïåðåä ââåäåíèåì â àìïóëó ïðÿìîé êèøêè ïðåäâàðèòåëüíî ïîêðûâàþò ìûëüíûì ðàñòâîðîì èëè âàçåëèíîâûì ìàñëîì. Ïðîâåäåíèå êîëîíîñêîïà â âûøåëåæàùèå îòäåëû òîëñòîé êèøêè îñóùåñòâëÿþò â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå. Ñäåëàòü ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå òîëñòîé êèøêè ìàêñèìàëüíî èíôîðìàòèâíûì, à íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñâåñòè ê ìèíèìóìó ìîæíî ëèøü ïðè ñîáëþäåíèè ðÿäà óñëîâèé. Îäíèì èç íèõ ÿâëÿåòñÿ ïðîâåäåíèå êîëîíîñêîïà ïî êèøêå ïîä îáÿçàòåëüíûì âèçóàëüíûì êîíòðîëåì. Íåîáõîäèìî ïîñòîÿííî âèäåòü åå ïðîñâåò è óäåðæèâàòü óïðàâëÿåìûé êîíåö â ñåðåäèíå ïðîñâåòà êèøêè. Íåñîáëþäåíèå ýòîãî òðåáîâàíèÿ ãðîçèò ïîâðåæäåíèåì êèøêè!  õîäå êîëîíîñêîïèè öåëåñîîáðàçíî êàê ìîæíî ìåíüøå èíñóôôëèðîâàòü âîçäóõ - òîëüêî äëÿ ðàñïðàâëåíèÿ ñòåíîê êèøêè íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä äèñòàëüíûì êîíöîì àïïàðàòà. Èçáûòî÷íî ââåäåííûé âîçäóõ äîëæåí áûòü àñïèðèðîâàí. Ïðè ïðîâåäåíèè êîëîíîñêîïà ïî ñèãìîâèäíîé êèøêå, îáðàçóþùåé íåñêîëüêî ïåòåëü, íåîáõîäèìî ïðèìåíèòü ïðèåì ñáîðèâàíèÿ («âûïðÿìëåíèÿ») êèøêè (Ðèñ.

7.1.). Äëÿ ýòîãî êîíåö êîëîíîñêîïà çàâîäÿò çà óãîë, îáðàçîâàííûé ïåðåõîäîì íèñõîäÿùåé îáîäî÷íîé êèøêè â ñèãìîâèäíóþ, à çàòåì ðåçêî ñãèáàþò èëè ðàñïîëàãàþò ïîïåðåê ïðîñâåòà êèøêè. Òàêèì îáðàçîì äîñòèãàåòñÿ åãî ôèêñàöèÿ. Çàòåì àïïàðàò ìåäëåííî íà÷èíàþò èçâëåêàòü, ïîñòîÿííî êîíòðîëèðóÿ ôèêñàöèþ êîíöà ýíäîñêîïà â äîñòèãíóòîì îòäåëå êèøêè.  ðåçóëüòàòå ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ñáîðèâàåòñÿ íà êîëîíîñêîïå è âûïðÿìëÿåòñÿ. Äàííûé ïðèåì ïîçâîëÿåò â 133

Ðèñ. 7.1. Ñõåìà âûïîëíåíèÿ êîëîíîñêîïèè.

íåñêîëüêî ðàç óìåíüøèòü äëèíó êèøêè, îáåñïå÷èâàåò õîðîøóþ ïåðåäà÷ó ïîñòóïàòåëüíîãî äâèæåíèÿ è îáëåã÷àåò ïðîâåäåíèå èíñòðóìåíòà â ïðîêñèìàëüíûå îòäåëû êèøêè. Ïðè âûðàæåííîì îñòðîì èçãèáå íà ãðàíèöå íèñõîäÿùåé îáî134

äî÷íîé è ñèãìîâèäíîé êèøîê êîëîíîñêîï íåìíîãî îòâîäÿò îò òîãî ìåñòà, ãäå îí óïèðàåòñÿ â ñòåíêó êèøêè. Âðàùåíèå åãî âäîëü ïðîäîëüíîé îñè íà 180 ãðàäóñîâ ïðîòèâ ÷àñîâîé ñòðåëêè ñïîñîáñòâóåò ðàçâåðòûâàíèþ èçãèáà. Äîñòèãíóâ ëåâîãî (ñåëåçåíî÷íîãî) èçãèáà îáîäî÷íîé êèøêè, óäåðæèâàþò íà íåì êîíåö èíñòðóìåíòà è âûïîëíÿþò ïðèåì «âûïðÿìëåíèÿ» ñèãìîâèäíîé êèøêè. Ïðåîäîëåíèþ òðóäíîñòåé, âîçíèêàþùèõ ïðè äâèæåíèè êîëîíîñêîïà â ïîïåðå÷íîì îòäåëå îáîäî÷íîé êèøêè, ïîìîãàåò ïîäíÿòèå íîæíîãî êîíöà ñòîëà è èñïîëüçîâàíèå óêàçàííîãî ïðèåìà «âûïðÿìëåíèÿ» êèøêè. Ïðîõîæäåíèå ïðèáîðà ÷åðåç ïðàâûé (ïå÷åíî÷íûé) èçãèá îáîäî÷íîé êèøêè ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíûì áëàãîäàðÿ ìàêñèìàëüíîìó âûïðÿìëåíèþ äèñòàëüíûõ îòäåëîâ òîëñòîé êèøêè, à â ðÿäå ñëó÷àåâ è èçìåíåíèþ ïîëîæåíèÿ òåëà áîëüíîãî. Ïðè âûïîëíåíèè êîëîíîñêîïèè äëÿ âûâåäåíèÿ îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ êèøêè â ïîëå çðåíèÿ òðåáóåòñÿ èíîãäà ðó÷íîå ïîñîáèå ÷åðåç ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó. Êàê èçâåñòíî, îáîäî÷íàÿ êèøêà ìîæåò çíà÷èòåëüíî ðàñòÿãèâàòüñÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì èíîãäà áûâàåò ñëîæíî ñóäèòü î ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ îðèåíòèðîì ñëóæèò íàõîæäåíèå äèñòàëüíîãî êîíöà êîëîíîñêîïà, êîòîðîå îïðåäåëÿåòñÿ ïî îñîáåííîñòÿì ýíäîñêîïè÷åñêîé êàðòèíû, ïàëüïàöèè ïðèáîðà ÷åðåç áðþøíóþ ñòåíêó è ïî çîíå òðàíñèëëþìèíàöèè. Çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè âî âðåìÿ êîëîíîñêîïèè âîçíèêàþò ïðè íàëè÷èè ñóæåíèÿ ïðîñâåòà êèøêè, áîëüøîãî êîëè÷åñòâà êðîâè è ñãóñòêîâ. Ïðè îáíàðóæåíèè ñòåíîçèðóþùåé îïóõîëè èëè äðóãîãî ïðåïÿòñòâèÿ íå ñëåäóåò ñòðåìèòüñÿ íàñèëüñòâåííî ïðîéòè åãî.  ýòîì ñëó÷àå, ìàíèïóëÿöèþ íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü. Åñëè èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ðàñïîëîæåí ïîä ñãóñòêîì êðîâè, ñëåäóåò ïîïûòàòüñÿ îòìûòü ñãóñòîê èëè òîðöîì àïïàðàòà îñòîðîæíî ñìåñòèòü åãî â ñòîðîíó. Ñîáëþäåíèå âñåõ ïåðå÷èñëåííûõ ìåòîäèê ïîäãîòîâêè, ïðåìåäèêàöèè è îñîáåííîñòåé ïðîâåäåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåò ýôôåêòèâíîñòü ýêñòðåííîé ýíäîñêîïèè ó áîëüíûõ ñ îñòðûì êðîâîòå÷åíèåì â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà è óìåíüøàåò ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ îñëîæíåíèé ïðè èõ ïðîâåäåíèè.  ðÿäå ñëó÷àåâ âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü âûïîëíåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ âî âðåìÿ ýêñòðåííîãî, à ïîðîé è ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïîòðåáíîñòü â íåì ïîÿâëÿåòñÿ òîãäà, êîãäà íè ïàëüïàòîðíî, íè âèçóàëüíî õèðóðã íå ìîæåò óñòàíîâèòü ëîêàëèçàöèþ è õàðàêòåð èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè ýòîì âîçìîæåí 135

îñìîòð íå òîëüêî ïèùåâîäà, æåëóäêà, äâåíàäöàòèïåðñòíîé, ïðÿìîé è îáîäî÷íîé êèøîê, íî è òîíêîé êèøêè. Ïðè ëþáîì ñïîñîáå ââåäåíèÿ (ïåðîðàëüíîì èëè ïåðàíàëüíîì) õèðóðã ñïîñîáñòâóåò ïðîäâèæåíèþ ýíäîñêîïà è ïîìîãàåò ëó÷øå îñìîòðåòü òîò èëè èíîé îòäåë ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Âî âðåìÿ èíòðàîïåðàöèîííîãî èññëåäîâàíèÿ òîíêîé êèøêè ýíäîñêîï ìàêñèìàëüíî ïðîâîäÿò çà ñâÿçêó Òðåéöà èëè çà èëåîöåêàëüíûé óãîë, çàòåì õèðóðã ïðàêòè÷åñêè «íàíèçûâàåò» òîíêóþ êèøêó íà ýíäîñêîï, ïîñêîëüêó äëèíà àïïàðàòà íå ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè åãî ÷åðåç âñå îòäåëû òîíêîé êèøêè áåç ýòîãî ïðèåìà.  çàêëþ÷åíèå îòìåòèì, ÷òî íåîáõîäèìîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ â ïîäîáíûõ öåëÿõ âîçíèêàåò âñå æå äîñòàòî÷íî ðåäêî. ÝÍÄÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÀß ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ ÎÑÍÎÂÍÛÕ ÈÑÒÎ×ÍÈÊΠÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß. Âñå êðîâîòå÷åíèÿ äåëÿò íà ïðîäîëæàþùèåñÿ (àêòèâíûå) è îñòàíîâèâøèåñÿ (ñîñòîÿâøèåñÿ). Òèïû àêòèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ (ïî èíòåíñèâíîñòè): - ñòðóéíîå - êðîâîòå÷åíèå ïóëüñèðóþùåé ñòðóåé (Ðèñ. 7.2. Öâåòíîé âêëàäûø); - äèôôóçíîå: êàïåëüíîå (ïðîñà÷èâàíèå) - íà ïîâåðõíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîñëå îòìûâàíèÿ ñòðóåé âîäû òîò÷àñ ïîÿâëÿåòñÿ êàïëÿ êðîâè áåç ÷åòêî âèäèìîãî äåôåêòà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (Ðèñ. 7.3. Öâåòíîé âêëàäûø); ïîòîêîì (ïîäòåêàíèå) - êðîâü òå÷åò îò ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ ïî ñòåíêå; - ìàññèâíîå - èíòåíñèâíîå ïîñòóïëåíèå êðîâè, êîãäà íåâîçìîæíî òî÷íî îïðåäåëèòü ìåñòî êðîâîòå÷åíèÿ íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå. Ïðè îïèñàíèè ìåñòà êðîâîòå÷åíèÿ èñïîëüçóþò ñëåäóþùèå òåðìèíû: - êðîâîòî÷àùàÿ òî÷êà (äèàìåòðîì 1 ìì); - êðîâîòî÷àùåå ïÿòíî (êðîâîòå÷åíèå ñ ïîâåðõíîñòè îò 1 äî 5 ìì â äèàìåòðå). Óêàçàííûå êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò íîñèòü ëîêàëüíûé èëè äèôôóçíûé õàðàêòåð («ïëà÷óùàÿ» ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà).  ïîñòãåìîððàãè÷åñêîì ïåðèîäå ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì îñìîòðå âûäåëÿþòñÿ ïðèçíàêè îñòàíîâèâøåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ: 1. Íàëè÷èå â ïîëîñòè æåëóäêà íåèçìåíåííîé è/èëè ðåäóöèðîâàííîé êðîâè, ñãóñòêîâ êðîâè.

2. Ôèêñèðîâàííûé ïðèñòåíî÷íûé òðîìá-ñãóñòîê (ñãóñòîê, ïðè136

êðåïëåííûé ê ïîâðåæäåííîìó ó÷àñòêó ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è óñòîé÷èâûé ê îòìûâàíèþ).

3. Âèäèìûé ñîñóä â äíå ÿçâû â âèäå êðàñíîâàòîãî áóãîðêà – «÷àñîâîãî» òðîìáà èëè â âèäå áëåñòÿùåãî «æåì÷óæíîãî» áóãîðêà â äíå, êðàå ÿçâû èëè âûñòóïàþùåãî íàä ïîâåðõíîñòüþ åå äíà.

4. Ïëîñêîå ÷åðíîå ïÿòíî èëè òî÷êà íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå (îòëîæåíèå ãåìàòèíà). Ïåðâûå òðè ïðèçíàêà ñëóæàò êðèòåðèåì âûñîêîãî ðèñêà âîçìîæíîãî ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè íàëè÷èè ãåìàòèíîâîãî ñòðóïà è òî÷å÷íûõ îòëîæåíèÿõ ãåìàòèíà ðèñê ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ íåâåëèê. ßÇÂÅÍÍÀß ÁÎËÅÇÍÜ. Õðîíè÷åñêèå ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè ÎÊÏÏÊ. ßÇÂÛ ÆÅËÓÄÊÀ íàèáîëåå ÷àñòî ëîêàëèçóþòñÿ ïî ìàëîé êðèâèçíå – äî 45-50% ñëó÷àåâ, äî 45% â àíòðàëüíîì è ïðåïèëîðè÷åñêîì îòäåëàõ, ðåæå â âåðõíèõ îòäåëàõ æåëóäêà è ñâîäå (Ðèñ. 7.4. Öâåòíîé âêëàäûø).  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÿçâû æåëóäêà áûâàþò îäèíî÷íûìè, îäíàêî ñ âîçðàñòîì îòìå÷àåòñÿ òåíäåíöèÿ ê âîçíèêíîâåíèþ ìíîæåñòâåííûõ ÿçâ. Ðàçìåðû ÿçâ æåëóäêà âàðèàáåëüíû – îò 0,5 äî 2-3 ñì. Âñòðå÷àþòñÿ ÿçâåííûå äåôåêòû ãèãàíòñêèõ ðàçìåðîâ, äîñòèãàþùèå 5-10 ñì. Êàê ïðàâèëî, ýòè äåôåêòû âûÿâëÿþòñÿ ó ëþäåé ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà.  ïîñëåäíèå ãîäû îòìå÷àåòñÿ òåíäåíöèÿ ê âûÿâëåíèþ ñî÷åòàííîé ïàòîëîãèè, êîãäà íà ôîíå ñóùåñòâóþùåé õðîíè÷åñêîé ÿçâû, âûÿâëÿþòñÿ è îñòðûå ýðîçèâíî-ÿçâåííûå ïîðàæåíèÿ èëè ñèíäðîì Ìàëëîðè-Âåéññà. Ôîðìà ÿçâ æåëóäêà ÷àùå îêðóãëàÿ èëè îâàëüíàÿ, ðåæå, ïðè äëèòåëüíîì ñóùåñòâîâàíèè äåôåêòà è àêòèâèçàöèè ïðîöåññîâ ðåãåíåðàöèè, èìååò ùåëåâèäíóþ èëè ñåðïîâèäíóþ ôîðìó. Ïðîêñèìàëüíûé êðàé äåôåêòà, êàê ïðàâèëî, âûñòóïàåò íàä äíîì ÿçâû, îáðàçóÿ ñâîåîáðàçíóþ «ñòóïåíüêó», äèñòàëüíûé êðàé -ïîëîãèé, ñãëàæåííûé. ßçâà æåëóäêà, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ, èìååò õîðîøî âèäèìûé ïåðèôîêàëüíûé âîñïàëèòåëüíûé âàë, âñëåäñòâèå ÷åãî ñîçäàåòñÿ âèäèìîñòü «ãëóáîêîé» ÿçâû. Ïî ìåðå çàæèâëåíèÿ è ñòèõàíèÿ âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé ïåðèôîêàëüíîé çîíû âîñïàëèòåëüíûé âàë ñãëàæèâàåòñÿ, ñàì ÿçâåííûé äåôåêò ñòàíîâèòñÿ áîëåå ïîâåðõíîñòíûì. Ïðîöåññ ðåãåíåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â ñòèõàíèè âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, àêòèâàöèè ðîñòà ìîëîäîé ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè â äíå è ñòåíêàõ äåôåêòà è «íàïîëçàíèè» ïîâåðõíîñòíîãî ýïèòåëèÿ.

137

Áîëüøèå ñëîæíîñòè âûçûâàåò ýíäîñêîïè÷åñêàÿ äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà äîáðîêà÷åñòâåííûõ è çëîêà÷åñòâåííûõ èçúÿçâëåíèé æåëóäêà.  òàáëèöå 7.1. ïðåäñòàâëåíû íàèáîëåå õàðàêòåðíûå ýíäîñêîïè÷åñêèå îòëè÷èÿ. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà êðîâîòî÷àùåé ÿçâû æåëóäêà çíà÷èòåëüíî «îáîãàùàåòñÿ» ðàçíîîáðàçèåì ñîäåðæèìîãî ïîëîñòè æåëóäêà è êàðòèíîé äíà ÿçâåííîãî äåôåêòà.  ïðîñâåòå æåëóäêà ìîãóò îïðåäåëÿòüñÿ ñòèãìàòû êðîâîòå÷åíèÿ – ñîäåðæèìîå òèïà «êîôåéíîé ãóùè», àëûå èëè òåìíûå ñãóñòêè êðîâè, ìàëîèçìåíåííàÿ êðîâü. Íàëè÷èå òîãî èëè èíîãî âèäà ñîäåðæèìîãî çàâèñèò îò âðåìåíè, ïðîøåäøåãî îò ìîìåíòà íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ, åãî èíòåíñèâíîñòè, âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâîâ, îñîáåííîñòåé ìîòîðíî-ýâàêóàöèîííîé ôóíêöèè æåëóäêà. Òàáëèöà 7.1. Îñíîâíûå îòëè÷èÿ äîáðîêà÷åñòâåííûõ ÿçâ è çëîêà÷åñòâåííûõ èçúÿçâëåíèé æåëóäêà. Признак Форма Края

Перифокальные ткани Окраска краев

Дно

Кровоточивость Конвергенция складок

«Фрагментация» при биопсии

138

Доброкачественная язва - чаще овальная или округлая, реже линейная, щелевидная - гладкие, четкие, равномерно отграничены от дна и окружающей слизистой оболочки по всей окружности; плотные при инструментальной пальпации

- отсутствие инфильтрации окружающей слизистой оболочки - одинаковая окраска краев и окружающей язву слизистой оболочки, нередко геморрагические (подслизистые) пятна - чаще гладкое, покрыто налетом фибрина желтого или серого цвета; иногда бывает неровным за счет наличия под слоем фибрина тромбированных сосудов - чаще дна дефекта - видна равномерно по всей окружности

- не характерна

Злокачественное изъязвление - неправильная полигональная («амебоподобная») - неровные, отсутствует четкость; края становятся зернистыми, неравномерно и неправильно отграничены от дна и окружающей слизистой оболочки - в одном участке может создаваться картина «подрытости» края, а в другом «наплыва» ткани на край изъязвления; хрящевидная плотность при инструментальной пальпации - полиповидные утолщения окружающей слизистой оболочки - ярко-красный цвет краев и бледная, иногда серовато-матовая окраска окружающей слизистой оболочки - дно неровное, бугристое, может быть плоским, неглубоким

- чаще краев дефекта - диффузная инфильтрация стенки желудка в участке поражения, иногда со стойкой конвергенцией складок к одному из участков края изъязвления, часто наличие «немой» зоны - характерна

×åì ìåíüøå âðåìåíè ïðîøëî ñ ìîìåíòà íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ, òåì ÷àùå ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿåòñÿ ìàëîèçìåíåííàÿ êðîâü è àëûå ñãóñòêè, è òåì âûøå óãðîçà ïîâòîðíîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Íàëè÷èå ñîäåðæèìîãî â æåëóäêå çíà÷èòåëüíî çàòðóäíÿåò âèçóàëèçàöèþ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, ìàñêèðóåò ñàì èñòî÷íèê è óñëîæíÿåò ìàíèïóëÿöèè.  ýòîé ñâÿçè î÷åíü âàæíà ïðåäâàðèòåëüíàÿ ïîäãîòîâêà áîëüíîãî ê ïðîâåäåíèþ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. ßÇÂÛ ËÓÊÎÂÈÖÛ ÄÂÅÍÀÄÖÀÒÈÏÅÐÑÒÍÎÉ ÊÈØÊÈ – íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùàÿñÿ ïðè÷èíà êðîâîòå÷åíèÿ – 2/3 âñåõ êðîâîòå÷åíèé èç õðîíè÷åñêèõ ÿçâ (Ðèñ. 7.5. Öâåòíîé âêëàäûø). Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ÿçâû çàäíåé ñòåíêè – äî 45%, âåðõíåé ñòåíêè – äî 28% äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ðåæå ïîðàæàåòñÿ ïåðåäíÿÿ ñòåíêà – äî 21%, íèæíÿÿ ñòåíêà – äî 8%. Âûðàæåííûå ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè èíîãäà íå ïîçâîëÿþò ÷åòêî îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ ÿçâåííîãî êðàòåðà. Ïîýòîìó, â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ â îïèñàíèè ïðèõîäèòñÿ óêàçûâàòü îðèåíòèðîâî÷íóþ ëîêàëèçàöèþ, ïðèìåíÿÿ òåðìèíû «ïåðåäíåìåäèàëüíûé êîíòóð», «çàäíåëàòåðàëüíàÿ ñòåíêà» è ò.ä. Òå æå ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ çíà÷èòåëüíî çàòðóäíÿþò è ñàì ïîèñê èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Íåîáõîäèìî ïîìíèòü î âîçìîæíîñòè ñóùåñòâîâàíèÿ äâóõ è áîëåå èñòî÷íèêîâ êðîâîòå÷åíèÿ. Îáíàðóæèâ ÿçâåííûé êðàòåð ñ ïðèçíàêàìè íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà, ñëåäóåò ïðîäîëæèòü îñìîòð îðãàíà è óáåäèòüñÿ, ÷òî áîëüøå íåò äîïîëíèòåëüíûõ ÿçâåííûõ äåôåêòîâ èëè äðóãèõ èñòî÷íèêîâ êðîâîòå÷åíèÿ.  ïîñëåäíåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ÿçâåííûõ äåôåêòîâ, ëîêàëèçîâàííûõ â âûõîäíîì îòäåëå ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è çàëóêîâè÷íûõ åå îòäåëàõ. Îñìîòðó ýòèõ îòäåëîâ ñëåäóåò óäåëÿòü îñîáîå âíèìàíèå. ßçâû ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, êàê ïðàâèëî, ðàçìåðàìè îò 0,5 äî 0,8 ñì, îäíàêî îòìå÷àåòñÿ óñòîé÷èâàÿ òåíäåíöèÿ ê óâåëè÷åíèþ «ñðåäíèõ» ðàçìåðîâ äåôåêòîâ. Ôîðìà ÿçâ ÷àùå íåïðàâèëüíàÿ, ïîëèãîíàëüíàÿ. Îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííîå ïåðèôîêàëüíîå âîñïàëåíèå ñ ôîðìèðîâàíèåì âîñïàëèòåëüíîãî âàëà, åùå áîëüøå çàòðóäíÿþùåãî îñìîòð ýòîé çîíû. Êðàÿ îòå÷íûå, íåðîâíûå, ñ çåðíèñòûìè âîçâûøåíèÿìè, ëåãêî êîíòàêòíî êðîâîòî÷àò. Î÷åíü ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ êîíâåðãåíöèÿ ñêëàäîê ê äåôåêòó.  ïðîöåññå çàæèâëåíèÿ ÿçâû èìåííî ýòà êîíâåðãåíöèÿ ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ ãðóáîé äåôîðìàöèè ïðîñâåòà ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ëóêîâèöû äîñòàòî÷íî ïîäâèæíà, à â ñî÷åòàíèè 139

ñ îòíîñèòåëüíî íåáîëüøèìè åå ðàçìåðàìè, ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíûì çàòðóäíåíèÿì ïðè îñìîòðå äåôåêòà. Ïðè ýòîì ñêëàäêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çàêðûâàþò ÿçâåííûé äåôåêò, îñîáåííî íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ. Çàïîäîçðèòü íàëè÷èå ÿçâû ïîìîãàåò âíèìàòåëüíîå èçó÷åíèå ðåëüåôà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, íàëè÷èå ó÷àñòêîâ ëîêàëüíîé ãèïåðåìèè è îòåêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.  äíå ÿçâåííîãî êðàòåðà ìîãóò îïðåäåëÿòüñÿ òðîìáèðîâàííûå ñîñóäû, ðàçëè÷íîãî êàëèáðà è öâåòà, âûñòóïàþùèå â ïðîñâåò èëè íàõîäÿùèåñÿ íà óðîâíå äíà, à òàêæå ñãóñòêè, òåìíûé èëè àëûé ãåìîððàãè÷åñêèé íàëåò, íåêðîòè÷åñêèå ìàññû. Íàèáîëüøóþ îïàñíîñòü è ñëîæíîñòü âûçûâàåò ïðîäîëæàþùååñÿ ñòðóéíîå êðîâîòå÷åíèå.  æåëóäêå èñòî÷íèêîì òàêîãî êðîâîòå÷åíèÿ, êàê ïðàâèëî, áûâàþò ÿçâåííûå äåôåêòû, ëîêàëèçîâàííûå â çîíå, òàê íàçûâàåìîé «àõèëëåñîâîé ïÿòû» æåëóäêà. Ýòà çîíà, øèðèíîé â 12 ñì, ðàñïîëàãàåòñÿ âäîëü ìàëîé è áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà ñëåâà è ñïðàâà îò íåå íà ðàññòîÿíèè 2-3 ñì. Èìåííî â ýòîé çîíå î÷åíü áëèçêî ê ïîâåðõíîñòíûì ñëîÿì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, íå ðàçäåëÿÿñü, ïðîõîäÿò ïåðâè÷íûå âåòâè æåëóäî÷íûõ àðòåðèé, ïðîíèêàÿ ÷åðåç ñîáñòâåííóþ ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó, îáðàçóþò ñïëåòåíèå, èç êîòîðîãî ðåòðîãðàäíî îòõîäÿò ñîñóäû, ïèòàþùèå ìûøå÷íûå ñëîè. Âîêðóã àðòåðèé ôîðìèðóþòñÿ ìûøå÷íûå âîëîêíà, ôèêñèðóþùèå ñîñóäû â âèäå «ñòîÿ÷åé ïåòëè». Ïðè àððîçèè ñîñóäà â ýòîé çîíå íå ïðîèñõîäèò èíâàãèíàöèÿ èíòèìû ñîñóäà, îáåñïå÷èâàþùàÿ ñïîíòàííóþ îñòàíîâêó êðîâîòå÷åíèÿ. Èíòåíñèâíîñòü ñòðóéíîãî êðîâîòå÷åíèÿ çàâèñèò îò êàëèáðà ñîñóäà, êîñâåííî ñîâïàäàþùàÿ ñ ãëóáèíîé ÿçâåííîãî äåôåêòà. ×åì ãëóáæå äåôåêò, òåì, òåîðåòè÷åñêè, êðóïíåå êðîâîòî÷àùèé ñîñóä. Êàê ïðàâèëî, ñòðóéíîå êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò èç îäíîãî ñîñóäà. Îäíàêî â äíå ÿçâåííîãî êðàòåðà ìîãóò îïðåäåëÿòüñÿ íåñêîëüêî ñîñóäîâ ðàçëè÷íîãî äèàìåòðà. Îíè ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ïîòåíöèàëüíóþ îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Íåðåäêî ïîñëå ýíäîñêîïè÷åñêîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ îòìå÷àåòñÿ åãî ðåöèäèâ. Ïðè ýòîì èñòî÷íèêîì åãî ìîãóò áûòü äðóãèå ñîñóäû, ðàñïîëîæåííûå â äíå ÿçâåííîãî äåôåêòà. Ýòî íåîáõîäèìî ïîìíèòü ïðè âûïîëíåíèè ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé è îïðåäåëåíèè òàêòèêè äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ áîëüíîãî. Íàëè÷èå íåñêîëüêèõ, îñîáåííî êðóïíûõ ñîñóäîâ â äíå äåôåêòà, äàæå ïîñëå óñïåøíîãî âûïîëíåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê âûñîêèé ðèñê ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Òàêòèêà â ýòîì ñëó÷àå ïîäðàçóìåâàåò âûïîëíåíèå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.

140

Âòîðîé âèä ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ – äèôôóçíîå êðîâîòå÷åíèå èç ñîñóäà èëè èç ïîä ñãóñòêà â äíå äåôåêòà - êàïåëüíîå (ïðîñà÷èâàíèå) èëè ïîòîêîì (ïîäòåêàíèå). Îòíîøåíèå ê äàííîé ñèòóàöèè àíàëîãè÷íîå ñòðóéíîìó êðîâîòå÷åíèþ è òðåáóåò âûïîëíåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà. Òðåòèé âèä ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ – ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå, ò.å. ìàññèâíîå ïîñòóïëåíèå êðîâè, êîãäà íåâîçìîæíî òî÷íî îïðåäåëèòü ìåñòî êðîâîòå÷åíèÿ íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå. Ýòî îäíà èç íàèáîëåå ñëîæíûõ ñèòóàöèé, òðåáóþùàÿ íå òîëüêî àêòèâíûõ äåéñòâèé, íî è âûñîêîé ïðîôåññèîíàëüíîé ïîäãîòîâêè âðà÷à-ýíäîñêîïèñòà. Ýôôåêòèâíîñòü ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà â òàêèõ ñëó÷àÿõ, ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, ñîñòàâëÿåò 75,2-97,8%. Îíà çàâèñèò îò êàëèáðà êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà, ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà è óäîáñòâà ðàáîòû ñ íèì, íàëè÷èÿ ñîâðåìåííîé àïïàðàòóðû è êâàëèôèêàöèè âðà÷à, âûïîëíÿþùåãî ìàíèïóëÿöèè. Ïðîäîëæàþùååñÿ êðîâîòå÷åíèå âñòðå÷àåòñÿ ó 5-9% áîëüíûõ. Íàèáîëåå ÷àñòî âðà÷-ýíäîñêîïèñò âñòðå÷àåòñÿ ñ ÿâëåíèÿìè ñîñòîÿâøåãîñÿ (ñïîíòàííî îñòàíîâèâøåãîñÿ) êðîâîòå÷åíèÿ. Îñîáåííîå âíèìàíèå ñëåäóåò óäåëèòü äåòàëüíîìó èçó÷åíèþ äíà è êðàåâ ÿçâåííîãî äåôåêòà äëÿ âûÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà – òðîìáèðîâàííûõ ñîñóäîâ, ñãóñòêîâ è ãåìîððàãè÷åñêîãî íàëåòà. Íàèáîëåå ÷àñòî âûÿâëÿþòñÿ ìåëêèå, ðåæå êðóïíûå òðîìáèðîâàííûå ñîñóäû.  äíå äåôåêòà îïðåäåëÿåòñÿ íåêðîòè÷åñêèé èëè ÷àùå òåìíûé ãåìîððàãè÷åñêèé íàëåò, êîòîðûé «ïîìîãàåò» âðà÷ó âèçóàëèçèðîâàòü äåôåêò íà ôîíå àíåìè÷íîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Âîçíèêíîâåíèå êðîâîòå÷åíèÿ – ïðîÿâëåíèå ñðûâà êîìïåíñàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé îðãàíèçìà. Èìåííî ïîýòîìó î÷åíü ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ êîíòàêòíàÿ ðàíèìîñòü êðàåâ äåôåêòà, êðîâîòî÷èâîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âîêðóã ÿçâåííîãî êðàòåðà, ÷òî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè ïðîâåäåíèè ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé. Èçâåñòíî, ÷òî ÷åì ãëóáæå ðàñïîëîæåí ñîñóä, òåì áîëüøå åãî êàëèáð, òåì ìåíåå íàäåæåí ìåñòíûé ãåìîñòàç è áîëüøàÿ âåðîÿòíîñòü ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Âàæíóþ ðîëü èãðàåò îñîáåííîñòü àððîçèè ñàìîãî ñîñóäà – êîíöåâàÿ èëè áîêîâàÿ.  ñëó÷àå êîíöåâîãî ïîâðåæäåíèÿ âåðîÿòíîñòü ñïîíòàííîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ çíà÷èòåëüíî âûøå. Ïðè ýòîì âîçíèêàåò ñïàçì êîëüöåâèäíûõ ìûøö ñîñóäèñòîé ñòåíêè, ââîðà÷èâàåòñÿ èíòèìà ñîñóäà, ÷òî ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ èíòåíñèâíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ, àêòèâèçàöèè ïðîöåññîâ òðîìáîîáðàçîâàíèÿ. Ê ñîæàëåíèþ, ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâèòü ýòè 141

ðàçëè÷èÿ óäàåòñÿ äàëåêî íå âñåãäà. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ñòåïåíü âûñòîÿíèÿ ñîñóäà â ïðîñâåò îðãàíà. Êðóïíûé, âûñòîÿùèé â ïðîñâåò, òðîìáèðîâàííûé ñîñóä ïîäâåðæåí çíà÷èòåëüíîìó âîçäåéñòâèþ òðàâìèðóþùèõ àãåíòîâ (ñîëÿíàÿ êèñëîòà, ïåïñèí, ïèùà). Êðîìå òîãî âåëèêà âåðîÿòíîñòü òðàâìèðîâàíèÿ ñîñóäà ïðè ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèÿõ.  ýòîì ñëó÷àå ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ äîñòàòî÷íî âûñîê. Ñãóñòêè êðîâè â äíå ÿçâåííîãî êðàòåðà îïðåäåëÿþòñÿ ó 20-25% áîëüíûõ ñ ïðèçíàêàìè íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà. Ñãóñòîê ÿâëÿåòñÿ ñâèäåòåëüñòâîì òîãî, ÷òî ïðîöåññû âíóòðèñîñóäèñòîãî òðîìáîîáðàçîâàíèÿ åùå äàëåêè îò ñâîåãî çàâåðøåíèÿ. Ðèñê ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ âåëèê, ñëåäîâàòåëüíî, îòíîøåíèå ê ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ äîëæíî áûòü íàñòîðîæåííûì. Íè â êîåì ñëó÷àå íå ñòîèò âûïîëíÿòü ãðóáûå ìàíèïóëÿöèè, ïûòàòüñÿ àñïèðèðîâàòü âåñü ñãóñòîê èëè, òåì áîëåå, ìåõàíè÷åñêè ñäâèíóòü åãî. Ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê âîçîáíîâëåíèþ êðîâîòå÷åíèÿ. Âñå ìàíèïóëÿöèè äîëæíû ïðîèçâîäèòüñÿ äîñòàòî÷íî àêêóðàòíî. Íåîáõîäèìî ïîïûòàòüñÿ ïîýòàïíî àñïèðèðîâàòü ÷àñòü ñãóñòêà, íà÷èíàÿ ñ ïåðèôåðèè, ðûõëîé åãî ÷àñòè, à óæå çàòåì, ïðîäîëæèòü âûïîëíåíèå ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé. ÊÐÎÂÎÒÎ×ÀÙÈÅ ÎÑÒÐÛÅ ßÇÂÛ È ÝÐÎÇÈÈ (Ðèñ. 7.6. Öâåòíîé âêëàäûø). Îñòðûå ýðîçèè, êàê ïðàâèëî, îêðóãëîé èëè îâàëüíîé ôîðìû, ðàçìåðàìè îò 0,1 äî 0,3 ñì. Ãëóáèíà äåôåêòîâ êîëåáëåòñÿ îò 0,5 äî 2 ìì. Êðàÿ èõ íåâûñîêèå, ñãëàæåííûå, ëåãêî ðàíèìûå ïðè êîíòàêòå ñ èíñòðóìåíòîì. Âîêðóã ïëîñêèõ (ïîâåðõíîñòíûõ) è ãåìîððàãè÷åñêèõ ýðîçèé îòìå÷àåòñÿ îòåê è ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â âèäå îáîäêà. Ãåìîððàãè÷åñêèå ýðîçèè íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå âûãëÿäÿò â âèäå «óêîëà áóëàâêîé». Îñòðûå ÿçâû îòëè÷àþòñÿ îò ýðîçèé, ïðåæäå âñåãî ðàçìåðàìè è ãëóáèíîé. Ðàçìåðû «ñòàíäàðòíûõ» îñòðûõ ÿçâ êîëåáëþòñÿ îò 0,5 äî 1,5 ñì, õîòÿ áûâàþò è áîëüøå. Êàê ïðàâèëî, îñòðûå ÿçâû âûãëÿäÿò â âèäå «øòàìïîâàííûõ» äåôåêòîâ îêðóãëîé èëè îâàëüíîé ôîðìû, îäèíàêîâûõ ïî ðàçìåðàì è ãëóáèíå. Îñòðûå ÿçâû ÷àùå âñåãî ïîâåðõíîñòíûå, ñ ãëàäêèìè ÷åòêèìè êðàÿìè. Îäíàêî äåñòðóêòèâíûé ïðîöåññ ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ ïðàêòè÷åñêè íà âñå ñëîè ñòåíêè îðãàíà, âïëîòü äî ðàçâèòèÿ ïåðôîðàöèè. Êðàÿ èõ ïîäâèæíû, ãèïåðåìèðîâàíû, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âîêðóã äåôåêòà ýëàñòè÷íà. Âîñïàëèòåëüíûé âàë, õàðàêòåðíûé äëÿ õðîíè÷åñêèõ ÿçâ, îòñóòñòâóåò. Ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì îñìîòðå â ôàçå àêòèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ îñòðûå ýðîçèè è ÿçâû èìåþò âèä êðîâîòî÷àùèõ ïÿòåí. Êðîâîòå÷åíèå 142

èç ýðîçèé – äèôôóçíîå èëè ïîòîêîì, èç ÿçâ - ïîòîêîì èëè äàæå ñòðóéíîå. Ïîðàæåíèÿ íîñÿò îáû÷íî äèôôóçíûé õàðàêòåð. Îñòðûå ýðîçèè îäèíàêîâî ÷àñòî ëîêàëèçóþòñÿ â ïèùåâîäå è æåëóäêå, îñòðûå ÿçâû ïðåèìóùåñòâåííî â æåëóäêå. Îïèñàíû ñëó÷àè ëîêàëèçàöèè îñòðûõ ÿçâ â òîùåé è äàæå ïîäâçäîøíîé êèøêå. Ëåêàðñòâåííûå ÿçâû ÷àùå ëîêàëèçóþòñÿ íà áîëüøîé êðèâèçíå æåëóäêà.  ïîñòãåìîððàãè÷åñêîì ïåðèîäå ýíäîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà òàêæå èìååò ïîëèìîðôíûé õàðàêòåð: ýòî ìîæåò áûòü ãåìîððàãè÷åñêàÿ ýðîçèÿ (â âèäå ÷åðíîãî ïÿòíà) èëè àôòîèäíàÿ ýðîçèÿ ñ âêðàïëåíèÿìè ãåìàòèíà (â âèäå æåëòîãî ïÿòíà ñ âêðàïëåíèÿìè ÷åðíûõ òî÷åê). Îñòðûå ÿçâû îáû÷íî èìåþò îêðóãëóþ ôîðìó, ÷àñòî ïðèêðûòû ñãóñòêîì êðîâè, â äíå èõ îáíàðóæèâàþòñÿ ìåëêèå èëè êðóïíûå òðîìáèðîâàííûå ñîñóäû, íàëåò ôèáðèíà, íåêðîòè÷åñêèå ìàññû. Íàèáîëüøàÿ ïóòàíèöà â òåðìèíîëîãèè êàñàåòñÿ òàê íàçûâàåìûõ ýðîçèâíî-ãåìîððàãè÷åñêèõ ãàñòðèòîâ. Åùå À.È.Àáðèêîñîâ è À.È.Ñòðóêîâ (1954) ðàçäåëÿëè ãåìîððàãè÷åñêèé è ýðîçèâíûé ãàñòðèò. È.Ì.Êëàâèí (1969) ðàçëè÷àë äâå ôîðìû ýðîçèâíîãî ãàñòðèòà: ïåòåõèàëüíî-ýðîçèâíóþ è êðóïíîýðîçèâíóþ. Palmer (1961) ñ÷èòàë, ÷òî ýðîçèè ñ êðîâîòå÷åíèåì ìîãóò âîçíèêíóòü êàê â æåëóäêå, ïîðàæåííîì îñòðûì èëè õðîíè÷åñêèì ãàñòðèòîì, òàê è â çäîðîâîì æåëóäêå.  íàó÷íîé ëèòåðàòóðå äîëãîå âðåìÿ ãëàâåíñòâîâàë òåðìèí «ýðîçèâíî-ãåìîððàãè÷åñêèé ãàñòðèò», îáúåäèíÿþùèé âñå âèäû êðîâîòå÷åíèé èç ýðîçèâíûõ ïîðàæåíèé, íå îáóñëîâëåííûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âñå áîëüøåå ÷èñëî èññëåäîâàòåëåé ñòàëè ðàçäåëÿòü ïîíÿòèå ýðîçèè è ãàñòðèòà. Ïî-âèäèìîìó, ñëåäóåò âûäåëÿòü îñòðûå ýðîçèè è îñòðûå ÿçâû, èëè îñòðîå ýðîçèâíî-ÿçâåííîå ïîðàæåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, è ãåìîððàãè÷åñêóþ ãàñòðîïàòèþ. Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ãàñòðîïàòèÿ áûëà îõàðàêòåðèçîâàíà Äüåëàôóà êàê «ïëà÷óùèé êðîâüþ» æåëóäîê. Ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì îñìîòðå â èíòðàãåìîððàãè÷åñêèé ïåðèîä îïðåäåëÿåòñÿ êðîâîòî÷àùàÿ òî÷êà äèàìåòðîì äî 1 ìì ñ êàïåëüíûì ïîäòåêàíèåì êðîâè. Êðîâîòî÷àùèå òî÷êè ÷àùå ìíîæåñòâåííûå è ìîãóò ðàñïîëàãàòüñÿ ðàçáðîñàííî èëè êó÷íî.  ïîñòãåìîððàãè÷åñêèé ïåðèîä íà íåèçìåííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êå âèäíû ìíîæåñòâåííûå òî÷å÷íûå îòëîæåíèÿ ãåìàòèíà â âèäå ÷åðíûõ òî÷åê, ðàñïîëîæåííûõ îäèíî÷íî, ñãðóïïèðîâàííûõ â îäíîé îáëàñòè èëè äèôôóçíî. Ïðè ìîðôîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ èçìåíåíèé â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà ÷àñòî íå îáíàðóæèâàåòñÿ. Ïðè ýòîì îáû÷íî ãîâî143

ðÿò î êðîâîòå÷åíèè ïóòåì äèàïåäåçà. Ñóùíîñòü áîëåçíè çàêëþ÷àåòñÿ â íàðóøåíèè êðîâîîáðàùåíèÿ â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà, ïðè÷èíà êîòîðîãî íå ñîâñåì ÿñíà. Ïðåäïîëàãàåòñÿ ðîëü àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé (Êðûëîâ è ñîàâò., 1998). Ïàòîãíîìîíè÷íûõ îòëè÷èé îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ÿçâ íåò. Îñíîâíûå îòëè÷èÿ, âûÿâëÿåìûå ïðè âûïîëíåíèè ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå 7.2. ÑÈÍÄÐÎÌ ÌÀËËÎÐÈ-ÂÅÉÑÑÀ. Íàèáîëåå òèïè÷íàÿ ëîêàëèçàöèÿ ðàçðûâîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè – ýçîôàãîêàðäèàëüíàÿ çîíà: àáäîìèíàëüíûé îòäåë ïèùåâîäà, «çóá÷àòàÿ ëèíèÿ», êàðäèàëüíûé îòäåë æåëóäêà (Ðèñ. 7.7. Öâåòíîé âêëàäûø). Çíà÷èòåëüíî ðåæå – îñòàëüíûå îòäåëû ïèùåâîäà è æåëóäêà. Ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿþòñÿ îäèí èëè íåñêîëüêî ïðîäîëüíûõ ðàçðûâîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðàçëè÷íîé ãëóáèíû äëèíîé îò 0,5-1 äî 5-10 ñì è øèðèíîé îò 0,1 äî 0,8 ñì. Òÿæåñòü êðîâîòå÷åíèÿ çàâèñèò îò ãëóáèíû ðàçðûâà ñòåíêè. ×àùå îòìå÷àåòñÿ óìåðåííîå êðîâîòå÷åíèå, êîòîðîå â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îñòàíàâëèâàåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî. Ïðè ãëóáîêèõ ðàçðûâàõ è ïîâðåæäåíèè êðóïíûõ ñîñóäîâ (àðòåðèé è âåí) êðîâîòå÷åíèå ìîæåò áûòü ìàññèâíûì. Äíî ðàçðûâîâ, êàê ïðàâèëî, ïðèêðûòî ñãóñòêîì êðîâè èëè ïîêðûòî ãåìîððàãè÷åñêèì íàëåòîì. Ñîñòîÿíèå êðàåâ, ñòåíîê è äíà ðàçÒàáëèöà 7.2. Îñíîâíûå ýíäîñêîïè÷åñêèå îòëè÷èÿ îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ÿçâ. Параметры Локализация Размеры Форма Глубина

Характер краев

Заживление

144

Эндоскопическая картина Острые язвы Хронические язвы Чаще множественные (тело, дно желудка) Чаще одиночные (малая кривизна, располагаются на высоте складок; задняя стенка тела, угол желудка, премедикаментозные – выходной отдел и пилорический отделы) желудка 0,4- 3,0см в диаметре (могут достигать 5-7 0,5 -10 см в диаметре см ) Округлые или овальные. Округлые, эллипсовидные, щелевидные, звездчатые Поверхностные, плоские 0,1-0,5 см глубиной. Конвергенции складок, как правило, нет Гладкие, четкие края, мягкие и подвижные при инструментальной «пальпации». Вокруг венчик ярко красного цвета. Воспалительный вал отсутствует В течение нескольких дней, а иногда и часов, без рубцовых изменений слизистой оболочки

Глубокие (пенетрирующие), от 0,5 до 1,5 см глубиной. Характерна конвергенция складок, деформация рельефа Неровные, нависающие края, плотные и малоподвижные при инструментальной «пальпации». Гиперемированная, отечная слизистая оболочка вокруг. Выражен воспалительный вал Недели, месяцы с образованием рубца, деформацией просвета

ðûâà çàâèñèò îò âðåìåíè, ïðîøåäøåãî îò ìîìåíòà âîçíèêíîâåíèÿ ðàçðûâíîãî ñèíäðîìà. Êðàÿ ðàçðûâà íåðîâíûå, èìáèáèðîâàíû êðîâüþ, îòìå÷àþòñÿ âíóòðè- èëè ïîäñëèçèñòûå ãåìàòîìû, â ñâÿçè ñ ÷åì, çîíà ðàçðûâà èç-çà îòåêà âîçâûøàåòñÿ íàä îñòàëüíîé ïîâåðõíîñòüþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Õîðîøî âèäåí äèàñòàç ìåæäó êðàÿìè ñâåæåãî ðàçðûâà. Ðàçìåðû äèàñòàçà êðàåâ êîëåáëþòñÿ îò 2-3 äî 10 ìì. ×åì ãëóáæå ðàçðûâ, òåì áîëüøå äèàñòàç êðàåâ. Ïðè ñâåæèõ ðàçðûâàõ, êîòîðûå íå ñîïðîâîæäàþòñÿ ìàññèâíûì êðîâîòå÷åíèåì, èíîãäà óäàåòñÿ ðàññìîòðåòü ÷àñòè÷íî ïîâðåæäåííûå ìûøå÷íûå âîëîêíà, ðàñïîëîæåííûå ìåæäó ñòåíêàìè ðàçðûâà. Ïðè íåîñòîðîæíûõ ìàíèïóëÿöèÿõ èëè ÷ðåçìåðíîé èíñóôôëÿöèè âîçäóõà, êðàÿ ðàçðûâà ðàñõîäÿòñÿ, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîâðåæäåíèþ ýòèõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí è ñîñóäîâ, âîçîáíîâëåíèþ èëè óñèëåíèþ êðîâîòå÷åíèÿ. ×åì áîëüøå âðåìåíè ïðîøëî îò ìîìåíòà ýïèçîäà êðîâîòå÷åíèÿ, òåì áîëåå ïëîòíûìè ñòàíîâÿòñÿ êðàÿ, ïîâåðõíîñòü ðàçðûâà íå óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè íàãíåòàíèè âîçäóõà, â äíå îïðåäåëÿåòñÿ íàëåò ôèáðèíà. Ïîâåðõíîñòíûå äåôåêòû ýïèòåëèçèðóþòñÿ â òå÷åíèå íåäåëè è íå îñòàâëÿþò ïîñëå ñåáÿ íèêàêèõ èçìåíåíèé íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, íåãëóáîêèå – â òå÷åíèå 8-10 äíåé, ïðè ýòîì íà ìåñòå ðàçðûâà, èíîãäà, îïðåäåëÿåòñÿ ðóáåö, íå äåôîðìèðóþùèé ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó. Ãëóáîêèå ðàçðûâû, äîõîäÿùèõ äî ìûøå÷íîãî ñëîÿ, îñòàâëÿþò ïîñëå ñåáÿ ãðóáûå ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ. ÂÀÐÈÊÎÇÍÎÅ ÐÀÑØÈÐÅÍÈÅ ÂÅÍ ÏÈÙÅÂÎÄÀ È ÆÅËÓÄÊÀ. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ÿâëÿåòñÿ ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, îáóñëîâëåííàÿ öèððîçîì ïå÷åíè (Ðèñ. 7.8. è 7.9. Öâåòíîé âêëàäûø). Íàèáîëåå ÷àñòî âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà îáóñëîâëåíî ôîðìèðîâàíèåì ïîðòîêàâàëüíûõ àíàñòîìîçîâ è ïîâûøåíèåì äàâëåíèÿ â âåíàõ ïèùåâîäà. Âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû æåëóäêà âñòðå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå. Âàðèêîç æåëóäêà, êàê ïðàâèëî, ëîêàëèçóåòñÿ òîëüêî â çîíå êàðäèè è ñâîäå. Âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû æåëóäêà ìîãóò ñî÷åòàòüñÿ ñ âàðèêîçíûì ðàñøèðåíèåì âåí ïèùåâîäà èëè áûòü èçîëèðîâàííûìè. Îïèñàíû åäèíè÷íûå âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïðåäðàñïîëàãàþùèìè ôàêòîðàìè â âîçíèêíîâåíèè êðîâîòå÷åíèÿ èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ÿâëÿþòñÿ: íàðóøåíèå çàìûêàòåëüíîé ôóíêöèè êàðäèè, âñëåäñòâèå äèëÿòàöèè ïèùåâîäà, íàëè÷èå ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû, ãàñò145

ðîýçîôàãåàëüíàÿ ðåôëþêñíàÿ áîëåçíü, ñ ðàçâèòèåì è ïðîãðåññèðîâàíèåì ïåïòè÷åñêîãî ýçîôàãèòà (ó 50-80% áîëüíûõ). Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà çàâèñèò îò ñòåïåíè âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé ÿâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ ñòåïåíè âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà, ïðåäëîæåííàÿ â 1997 ãîäó N.Soehendra, Ê.Binmoeller (ñì. ãëàâó 13). Âî âðåìÿ ÔÝÃÄÑ îáÿçàòåëüíîìó îñìîòðó ïîäëåæèò ïèùåâîä, æåëóäîê è äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ êèøêà, òàê êàê ó 40% áîëüíûõ ñ âàðèêîçíûì ðàñøèðåíèåì âåí ïèùåâîäà îáíàðóæèâàåòñÿ äðóãîé èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ – îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè, ñèíäðîì Ìàëëîðè-Âåéññà, õðîíè÷åñêèå ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïðè íàëè÷èè òðîìáà íàä âàðèêîçíûì óçëîì äî ïðîâåäåíèÿ ýíäîñêîïà â äèñòàëüíûå îòäåëû íåîáõîäèìî îñóùåñòâèòü ïðîôèëàêòèêó ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ - ñêëåðîòåðàïèþ. Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàåòñÿ õàðàêòåðíûìè âîñïàëèòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà. Íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíûé îòåê, çàñòîéíîå ïîëíîêðîâèå. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áàãðîâîãî öâåòà, ëåãêî êîíòàêòíî ðàíèìà. Èíîãäà îíà ïðèîáðåòàåò âèä «àðáóçíîé êîðêè» - îòìå÷àåòñÿ ÷åðåäîâàíèå áîëåå òåìíûõ è áîëåå ñâåòëûõ ó÷àñòêîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Êðîâîòå÷åíèå ïðè âàðèêîçå ïèùåâîäà è æåëóäêà ðàçâèâàåòñÿ èç äåôåêòà â ñòåíêå âàðèêîçíîãî óçëà (÷àñòî íà ôîíå ýðîçèâíîãî ýçîôàãèòà èëè ãàñòðèòà) è îáû÷íî íîñèò ñòðóéíûé/ìàññèâíûé õàðàêòåð. Ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè îòìå÷àåòñÿ íàëè÷èå ìàëîèçìåíåííîé êðîâè â ïðîñâåòå ïèùåâîäà è æåëóäêà, à èç ýðîçèðîâàííîãî, ÷àùå åäèíè÷íîãî, ó÷àñòêà îòìå÷àåòñÿ ñòðóéíîå êðîâîòå÷åíèå. Ïðè ñîñòîÿâøåìñÿ êðîâîòå÷åíèè ìîæíî âûÿâèòü îäèí èëè íåñêîëüêî ó÷àñòêîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íàä âàðèêîçíûìè âåíàìè ïîêðûòûõ ãåìîððàãè÷åñêèì èëè ôèáðèíîçíûì íàëåòîì, ñãóñòêàìè êðîâè. Êàê ïðàâèëî, ýòè ó÷àñòêè ðàñïîëîæåíû â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ ïèùåâîäà. Ïîñëå ýïèçîäà êðîâîòå÷åíèÿ è ñíèæåíèÿ äàâëåíèÿ â ïîðòàëüíîé ñèñòåìå, ìîæåò îòìå÷àòüñÿ çíà÷èòåëüíîå ñïàäåíèå âåí. Îäíàêî ïîëíîñòüþ âåíû íå èñ÷åçàþò, íî ñòàíîâÿòñÿ ìåíåå íàïðÿæåííûìè, ýëàñòè÷íûìè, ÷òî èíîãäà çàòðóäíÿåò äèàãíîñòèêó. Äèàãíîñòèðîâàòü êðîâîòå÷åíèå èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí êàðäèè è ñâîäà æåëóäêà ñëîæíåå, ïîñêîëüêó ÷àñòî ïðè íàëè÷èè ãàñòðèòà âåíû ïðèíèìàþò âèä óòîëùåííûõ ñêëàäîê. Î âàðèêîçå ñâèäå146

òåëüñòâóåò íàëè÷èå â ñâîäå æåëóäêà óçëîâàòûõ íå ðàñïðàâëÿþùèõñÿ ñêëàäîê, èíîãäà ñ ýðîçèÿìè íà èõ âåðøèíàõ. ÎÏÓÕÎËÈ ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÒÐÀÊÒÀ. Íàèáîëåå ÷àñòî êðîâîòå÷åíèåì îñëîæíÿþòñÿ çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, çíà÷èòåëüíî ðåæå – äîáðîêà÷åñòâåííûå. Ïî ýíäîñêîïè÷åñêîé êàðòèíå è êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì âñå îïóõîëè ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà ìîæíî ðàçäåëèòü óñëîâíî íà òðè ãðóïïû Ïîäñëèçèñòûå îïóõîëè (ëåéîìèîìà, ëèïîìà, ôèáðîìà). Íàèáîëåå ÷àñòî ïîäñëèçèñòûå îïóõîëè âñòðå÷àþòñÿ â àáäîìèíàëüíîì îòäåëå ïèùåâîäà, äíå (ñâîäå) æåëóäêà, êàðäèàëüíîì îòäåëå è âûõîäíîì îòäåëå æåëóäêà, â íà÷àëüíîì îòäåëå òîùåé è ïîäâçäîøíîé êèøîê. Ïðè âíóòðèñòåíî÷íîì ðàñïîëîæåíèè è íåáîëüøèõ ðàçìåðàõ îïóõîëè ìîãóò âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿòüñÿ. Âíåøíå ýòè îïóõîëè èìååò ÷åòêèå ãðàíèöû. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íàä íèìè íå èçìåíåíà, ýëàñòè÷íà, ïîäâèæíà, ãëàäêàÿ, î÷åíü ðåäêî áóãðèñòàÿ. Ðàçìåðû îïóõîëåé îò 0,9 äî 3,5 è áîëåå ñì. Ïðè áîëüøèõ ðàçìåðàõ ïîäñëèçèñòîé îïóõîëè îòìå÷àþòñÿ ÿâëåíèÿ íåïðîõîäèìîñòè (ïèùåâîä, äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ è òîíêàÿ êèøêà). Ïðè íàëè÷èè îñëîæíåíèé – êðîâîòå÷åíèÿ - â öåíòðå èëè äèñòàëüíîì êðàå ìîæíî îáíàðóæèòü îäèí (÷àùå) èëè íåñêîëüêî ó÷àñòêîâ èçúÿçâëåíèÿ, ïîêðûòûõ ñãóñòêàìè, ãåìîððàãè÷åñêèì íàëåòîì. Ñòðóéíûå êðîâîòå÷åíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî. Áèîïñèÿ ìàëîèíôîðìàòèâíà. Ïðè ïîäñëèçèñòîì ðàñïîëîæåíèè ðåêîìåíäóþò ïðîèçâîäèòü áèîïñèþ èç îäíîãî ó÷àñòêà, ïîñòåïåííî óãëóáëÿÿñü â îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå. Òîëüêî â ýòîì ñëó÷àå â áèîïñèîííûé ìàòåðèàë ìîæåò ïîïàñòü òêàíü ïîäñëèçèñòîãî îáðàçîâàíèÿ. Îäíàêî, âûïîëíåíèå ïîäîáíîé ìàíèïóëÿöèè îïàñíî â ñâÿçè ñ âûñîêîé âåðîÿòíîñòüþ ðàçâèòèÿ êðîâîòå÷åíèÿ è èíôèöèðîâàíèÿ ñòåíêè îðãàíà. Ïîëèïû.  ïèùåâîäå ïîëèïû âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî. Çíà÷èòåëüíî ÷àùå èõ âûÿâëÿþò â æåëóäêå è òîëñòîì êèøå÷íèêå (äî 20-50% áîëüíûõ ñòàðøå 50 ëåò). Ëîêàëèçóþòñÿ îíè ÷àùå â íèæíå-ãðóäíîì è àáäîìèíàëüíîì îòäåëàõ ïèùåâîäà, òåëå è àíòðàëüíîì îòäåëå æåëóäêà, â ëåâîé ïîëîâèíå îáîäî÷íîé êèøêè, ñèãìîâèäíîé è ïðÿìîé êèøêå. Ðàçìåðû ïîëèïîâ âàðüèðóþò – îò 0,3 äî 5 ñì è áîëåå (Ðèñ. 7.10. Öâåòíîé âêëàäûø).  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîëèïû åäèíè÷íûå, ðåæå âñòðå÷àþòñÿ äâà è áîëåå (æåëóäîê è îáîäî÷íàÿ êèøêà).  ïèùåâîäå, êàê ïðàâèëî, ïîëèïû íå èìåþò ÷åòêî îïðåäåëÿåìîé íîæêè, â ñâÿçè ñ ÷åì, èõ èíîãäà ìîæíî ïðèíÿòü çà ïîäñëèçèñòîå îá147

ðàçîâàíèå.  æåëóäêå, ÷àùå âñåãî ïîëèïû èìåþò õîðîøî âèäèìóþ íîæêó. Íàëè÷èå òîëñòîé íîæêè, ñ èíôèëüòðàöèåé åå è ïåðèôîêàëüíûõ òêàíåé, èçúÿçâëåíèÿ âåðõóøêè ïîëèïà ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ïðèçíàêàìè ìàëèãíèçàöèè ïîëèïà. Íîæêà âîðñèí÷àòûõ îïóõîëåé (÷àùå âñòðå÷àþòñÿ â îáîäî÷íîé êèøêå) íåðåäêî âîîáùå íå îïðåäåëÿåòñÿ, è ýòè îáðàçîâàíèÿ ïðèîáðåòàþò ñòåëÿùèéñÿ õàðàêòåð. Îïóõîëü ðàñòåò ïî ïåðèìåòðó êèøêè, èìååò ÷åòêèå ãðàíèöû è ïðèïîäíÿòûå êðàÿ. Âåðõóøêà ïîëèïà èìååò ðàçëè÷íûå ðàçìåðû, âíåøíèå ïðèçíàêè è çàâèñèò îò åãî âèäà. Àäåíîìàòîçíûå ïîëèïû èìåþò âèäèìóþ íîæêó, âåðõóøêó îêðóãëîé èëè îâàëüíîé ôîðìû, ãëàäêóþ, áëåñòÿùóþ, ñ íåçíà÷èòåëüíûìè âîñïàëèòåëüíûìè ÿâëåíèÿìè. Âåðõóøêà âîðñèí÷àòîãî ïîëèïà íåïðàâèëüíîé ôîðìû, ïðåäñòàâëåíà òêàíüþ, èìåþùåé äîëü÷àòîå, èçðåçàííîå ñòðîåíèå, ïîêðûòîå âÿçêîé ñëèçüþ. Òêàíü âåðõóøêè ïîëèïà ëåãêî êîíòàêòíî êðîâîòî÷èò. Âîðñèí÷àòûå ïîëèïû ìîãóò ðàñïîëàãàòüñÿ âî âñåõ îòäåëàõ òîëñòîé êèøêè, íî â 69-82% - â ïðÿìîé êèøêå.  ñâÿçè ñ áîëüøèìè ðàçìåðàìè è îñîáåííîñòÿìè èõ ñòðîåíèÿ âîðñèí÷àòûå îïóõîëè ÷àñòî èçúÿçâëÿþòñÿ, ïîâðåæäàþòñÿ è êðîâîòî÷àò. Êðîâîòå÷åíèå ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè íàáëþäàåòñÿ ó 34-85% áîëüíûõ. Ïðè÷åì ÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíà ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè îïóõîëè. Ïàòîãíîìîíè÷íûõ ýíäîñêîïè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, ñâèäåòåëüñòâóþùèõ î íàëè÷èè çëîêà÷åñòâåííîãî ïðîöåññà â ïîëèïå, íå ñóùåñòâóåò. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç ìîæåò áûòü óñòàíîâëåí òîëüêî ïîñëå èçó÷åíèÿ áèîïñèéíîãî ìàòåðèàëà, ÷òî äîëæíî âûïîëíÿòüñÿ ó êàæäîãî áîëüíîãî ñ ïîëèïîì ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Ãåìîððàãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ âîçíèêàþò ïðè èçúÿçâëåíèè âåðõóøêè ïîëèïà èëè òðàâìå ýòîãî îáðàçîâàíèÿ. Íàèáîëåå ÷àñòî êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò ó áîëüíûõ ñ ïîëèïàìè îáîäî÷íîé êèøêè (13-37% áîëüíûõ), à ïðè äèôôóçíîì ñåìåéíîì ïîëèïîçå - ó âñåõ áîëüíûõ. Êðîâîòå÷åíèå ïðè äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëÿõ ñêëîííî ê ñàìîïðîèçâîëüíîé îñòàíîâêå. Çëîêà÷åñòâåííûå ýêçîôèòíûå íîâîîáðàçîâàíèÿ. Ñðåäè âñåõ êðîâîòî÷àùèõ çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ðàê æåëóäêà –79% áîëüíûõ, ðàê îáîäî÷íîé è ïðÿìîé êèøîê –18,5% , ðàê ïèùåâîäà - 1,5%, òîíêîé êèøêè - 1%. Íàèáîëåå ÷àñòî çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ ðàñïîëàãàþòñÿ â àáäîìèíàëüíîì îòäåëå ïèùåâîäà, òåëå æåëóäêà, íà÷àëüíîì 148

îòäåëå òîùåé è êîíå÷íîì îòäåëå ïîäâçäîøíîé êèøêè, ëåâûõ îòäåëàõ îáîäî÷íîé êèøêè, ñèãìîâèäíîé è ïðÿìîé êèøêå (Ðèñ. 7.11., 7.12. Öâåòíîé âêëàäûø). Ðàííèå ñòàäèè ðàçâèòèÿ îïóõîëè, çà÷àñòóþ ïðîõîäÿò íåçàìåòíî è âûÿâëÿþòñÿ òîëüêî ñëó÷àéíî ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè. Ðàçëè÷àþò íåñêîëüêî ìàêðîñêîïè÷åñêèõ ôîðì çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé – ïîëèïîâèäíàÿ, óçëîâàÿ, áëþäöåîáðàçíàÿ, èíôèëüòðàòèâíàÿ, ìóôòîîáðàçíàÿ, âîðñèí÷àòàÿ. Êàæäàÿ èç íèõ èìååò ñâîè ýíäîñêîïè÷åñêèå îòëè÷èÿ. Ïîëèïîâèäíàÿ è âîðñèí÷àòàÿ ôîðìû ìàëî, ÷åì îòëè÷àþòñÿ îò äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé (îïèñàíû âûøå). Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç ìîæíî ïîñòàâèòü òîëüêî ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èçó÷åíèè áèîïòàòîâ. Óçëîâûå ôîðìû ðàêà ìîãóò äîñòèãàòü áîëüøèõ ðàçìåðîâ. Âûÿâëÿþòñÿ ïëîòíûå, ëåãêî ðàíèìûå, èíôèëüòðèðóþùèå ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ýêçîôèòíûå ðàçðàñòàíèÿ, ñòåëÿùèåñÿ ïî ñëèçèñòîé îáîëî÷êå èëè ïðåäñòàâëåííûå ðàçðàñòàíèÿìè òèïà «öâåòíîé êàïóñòû». Îòäåëüíûå ó÷àñòêè îïóõîëè íåêðîòèçèðîâàíû, ïîêðûòû ñãóñòêàìè êðîâè, ãåìîððàãè÷åñêèì íàëåòîì. Íåðåäêî âèäíû êðóïíûå, âûñòîÿùèå â ïðîñâåò òðîìáèðîâàííûå ñîñóäû. Òêàíü îïóõîëè ïîêðûòà ãðÿçíî-ñåðûì íàëåòîì, ôèáðèíîì. Ðàçðàñòàíèÿ òèïà «öâåòíîé êàïóñòû» íåðåäêî îõâàòûâàþò öèðêóëÿðíî ñòåíêó êèøêè, âûçûâàÿ ñòåíîç. Äëÿ áëþäöåîáðàçíîé ôîðìû õàðàêòåðåí äîâîëüíî ãëóáîêèé äåôåêò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, âîêðóã êîòîðîãî ðàñïîëîæåí ïëîòíûé âàë îïóõîëè, ñ âûâåðíóòûìè íàðóæó êðàÿìè.  äíå îïðåäåëÿþòñÿ íåêðîòè÷åñêèå ìàññû, ðàñïàäàþùàÿñÿ òêàíü îïóõîëè, ñãóñòêè êðîâè. Áèîïñèÿ, âçÿòàÿ èç äíà äåôåêòà íåèíôîðìàòèâíà. Èíôèëüòðàòèâíûå ôîðìû ðàêà õàðàêòåðèçóþòñÿ áîëüøîé ïðîòÿæåííîñòüþ (6-8 ñì), ðàñïîëàãàÿñü âäîëü ñòåíêè êèøêè, íåðåäêî âûçûâàÿ ñòåíîç. Äëÿ ìóôòîîáðàçíîãî ðàêà (âûÿâëÿåòñÿ ÷àùå â îáîäî÷íîé êèøêå) õàðàêòåðåí öèðêóëÿðíûé ðîñò, ñ êîíöåíòðè÷åñêèì ñóæåíèåì ïðîñâåòà. Êðàÿ îïóõîëè çàêðóãëåííûå, ðîâíûå, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà èíòåíñèâíî ãèïåðåìèðîâàíà. Ïðîñâåò êèøêè â çîíå îïóõîëè ìîæåò ñóæèâàòüñÿ äî 3-5 ìì è ìåíåå, ÷òî âûçûâàåò ÿâëåíèÿ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè (ïðè ðàñïîëîæåíèè â ïèùåâîäå, äâåíàäöàòèïåðñòíîé è îáîäî÷íîé êèøêå). Àäåíîêàðöèíîìà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ èíôèëüòðàòèâíûì ðîñòîì, öèðêóëÿðíî îõâàòûâàÿ êèøêó. Ïðè ýòîì îïðåäåëÿåòñÿ äåôåêò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â âèäå ÿçâû, íåðåäêî áîëüøèõ ðàçìåðîâ (äî 2-3 ñì è áî149

ëåå), ñòåíîçèðóþùèé ïðîñâåò êèøêè. Îïðåäåëèòü ÿâëÿåòñÿ ëè ýòî ïåðâè÷íîé îïóõîëüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè èëè ïðîðàñòàíèåì îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ÷ðåçâû÷àéíî ñëîæíî. Îïóõîëü áîëüøîãî ñîñî÷êà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, êàê ïðàâèëî, ïðåäñòàâëåíà ïëîòíûìè, áóãðèñòûìè, ýêçîôèòíûìè ðàçðàñòàíèÿìè. Ìåëàíîìà òîëñòîé êèøêè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íåáîëüøóþ îïóõîëü, ÷àùå òåìíîãî öâåòà, ðàñïîëàãàþùóþñÿ â îáëàñòè êîæíî-ñëèçèñòîé ñêëàäêè çàäíåãî ïðîõîäà. Íàèáîëåå õàðàêòåðíûì ýíäîñêîïè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì îïóõîëåâîãî ïðîöåññà - íàëè÷èå ðèãèäíîñòè ñòåíêè îðãàíà, îòñóòñòâèå ïåðèñòàëüòè÷åñêîé âîëíû â ýòîé çîíå, íåâîçìîæíîñòü «ðàçäóòü» ïðîñâåò ïðè èíñóôôëÿöèè âîçäóõîì. Åñëè ïðîéòè àïïàðàòîì çà îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå áåç òðàâìèðîâàíèÿ îïóõîëè íå óäàåòñÿ, òî îò ïðîäîëæåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ íåîáõîäèìî âîçäåðæàòüñÿ.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî ïðîäîëæèòü èññëåäîâàíèå è îñìîòðåòü ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó íèæåëåæàùèõ îòäåëîâ. Íåðåäêî ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îùóùàåòñÿ íåïðèÿòíûé çàïàõ ðàñïàäàþùåéñÿ òêàíè îïóõîëè. Äëÿ âñåõ ôîðì îïóõîëåé õàðàêòåðíû ãåìîððàãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ. Îíè âîçíèêàþò: ïðè àððîçèè îïóõîëüþ êðóïíûõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ (êàê ïðàâèëî, ìàññèâíû, èìåþò ðàçâåðíóòóþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàçâèòèåì ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà); ïðè ïîâåðõíîñòíîì ïîâðåæäåíèè òêàíè îïóõîëè ãðóáîé ïèùåé è äð. (êàïèëëÿðíûå, íåèíòåíñèâíûå, ÷àñòî ïðîòåêàþò áåç âûðàæåííîé êëèíèêè è îñòàþòñÿ íåçàìå÷åííûìè, íî ìîãóò ïðèâîäèòü ê âûðàæåííîé àíåìèçàöèè ïàöèåíòà).

7.2. ËÅ×ÅÁÍÀß ÝÍÄÎÑÊÎÏÈß. Ñîâðåìåííûé óðîâåíü îêàçàíèÿ ïîìîùè áîëüíûì ñ îñòðûì êðîâîòå÷åíèåì â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà òðóäíî ñåáå ïðåäñòàâèòü áåç ïðèìåíåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ îñòàíîâêè ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè åãî ðåöèäèâà. Êðàòêî îñòàíîâèìñÿ íà îñíîâíûõ âåõàõ èñòîðèè ýòîãî ÷ðåçâû÷àéíî âàæíîãî ðàçäåëà ýíäîñêîïèè è õèðóðãèè.  1939 ãîäó F.Froncher è P.Crafoord âïåðâûå ïðèìåíèëè ìåòîä ñêëåðîçèðóùåé òåðàïèè ïðè âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåíàõ ïèùåâîäà. Îíè ââîäèëè ñêëåðîçèðóþùèå ðàñòâîðû ñ ïîìîùüþ äëèííîé èãëû ÷åðåç ðèãèäíûé ýçîôàãîñêîï.

150

 1969 ãîäó T.Matsumoto è C.Heisterkamp ñîîáùèëè î ïðèìåíåíèè öèàíîêðèëàòíîãî êëåÿ äëÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ è âûñîêî îöåíèëè ãåìîñòàòè÷åñêèé ýôôåêò ýòîãî ìåòîäà ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì ãàñòðèòå. Ñ.Youmans (1970), Ò.Êîzu (1971) ïåðâûìè âûïîëíèëè ýëåêòðîêîàãóëÿöèþ êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà ÷åðåç ãèáêèé ýíäîñêîï. H.Shinja, W.Wolff (1971) è R.Ottenjann (1972), ñîîáùàþò î ïåðâûõ îïûòàõ ýíäîñêîïè÷åñêîé ýëåêòðîýêñöèçèè êðîâîòî÷àùèõ ïîëèïîâ.

L.Demling â 1974 ãîäó âïåðâûå ñêëåðîçèðîâàë âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû ïèùåâîäà ÷åðåç ãèáêèé ýíäîñêîï. P.Fruhmorgen â 1980 ãîäó ðàçðàáîòàë ìîäåëü äèàòåðìîçîíäà ñ îäíîìîìåíòíîé ïîäà÷åé âîäû äëÿ îòìûâàíèÿ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Ð.Cullen (1974) è D.Minichran (1974) äëÿ ýíäîñêîïè÷åñêîé ïîëèïýêòîìèè èñïîëüçîâàëè ìåòîäèêó íàëîæåíèÿ ðåçèíîâûõ êîëåö íà íîæêó ïîëèïà, ÷òî ïðèâîäèò ê íåêðîçó ïîëèïà è áåñêðîâíîìó åãî óäàëåíèþ.  1973ã. G.Nath ñîîáùèë î âîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ âîëíû àðãîíîâîãî ëàçåðà ïî êâàðöåâîìó ñâåòîâîäó, ïðîâåäåííîìó ÷åðåç ðàáî÷èé êàíàë ãàñòðîôèáðîñêîïà, à Ð.Fruhmorgen â 1976 ãîäó ñîîáùèë î íåñêîëüêèõ óñïåøíûõ ôîòîêîàãóëÿöèÿõ.  1975ã. T.Hayashi îïèñàë èñïîëüçîâàíèå ýíäîêëèïñ, à Í.Hachisu ïîçäíåå óñîâåðøåíñòâîâàë ìåòîä - ñîçäàë ðîòàöèîííûé êëèïàòîð.

R.Protell (1978) è D.Gilbert (1979) ýêñïåðèìåíòàëüíî äîêàçàëè âîçìîæíîñòü ýíäîñêîïè÷åñêîé òåðìîêîàãóëÿöèè ñ ïîìîùüþ çîíäà ñ àëþìèíèåâûì äèñòàëüíûì íàêîíå÷íèêîì, ðàçîãðåòûì äî 160-180 °Ñ. Â.Ò.Çàéöåâ (1980) îñòàíîâèëè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå ó 35 áîëüíûõ ìåòîäîì êðèîýëåêòðîêîàãóëÿöèè. Ñ 1982 ãîäà, áëàãîäàðÿ ðàáîòàì T.Taylor, âïåðâûå ïîÿâèëàñü âîçìîæíîñòü ýíäîñêîïè÷åñêîé äåíåðâàöèè êèñëîòîïðîäóöèðóþùåé çîíû æåëóäêà ïî òèïó âàãîòîìèè. Ñ 1987 ãîäà àêòèâíî èñïîëüçóåòñÿ ìåòîä àðãîíî-ïëàçìåííîé êîàãóëÿöèè, â 1995 ãîäó C.Marco âïåðâûå ïðèìåíèë ðàäèîâîëíîâóþ êîàãóëÿöèþ. ÝÍÄÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÒÎÄÛ ËÎÊÀËÜÍÎÃÎ ÃÅÌÎÑÒÀÇÀ. Âñå ñïîñîáû ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà ìîæíî ðàçäåëèòü íà òðè îñíîâíûå ãðóïïû: ôèçè÷åñêèå, ìåõàíè÷åñêèå è ìåäèêàìåíòîçíûå (Òàáë. 7.3.). Ïðè÷åì îíè ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ êàê äëÿ îñòàíîâêè ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ, òàê è ïðîôèëàêòèêè åãî ðåöèäèâà.

151

Òàáëèöà 7.3. Õàðàêòåðèñòèêà îñíîâíûõ ñïîñîáîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà. Методы Физические

Механические

Медикаментозные

Тип Диатермоэлектрокоагуляция (монополярная, биполярная, гидродиатермоэлектрокоагуляция) Термокоагуляция (криокоагуляция, термокаутеризация) Лазерная коагуляция Аргоноплазменная коагуляция Радиоволновая коагуляция Электроэксцизия полипа Инфильтрационный (инъекция физиологического раствора, медицинского клея) Клипирование Лигирование Комбинированный инфильтрационный (инъекции физиологического раствора, эпинефрина, прокоагулянтов)

Эпинефрин Склерозанты

Основной механизм действия Заваривание, коагуляция кровоточащего сосуда, стимуляция и создание условий для тромбообразования

Сдавление кровоточащего сосуда Сдавление кровоточащего сосуда + вазоконстрикция + стимуляция тромбообразования Вазоконстрикция Химическая коагуляция

Ê ôèçè÷åñêèì ìåòîäàì îòíîñÿò: äèàòåðìîýëåêòðîêîàãóëÿöèþ (ìîíî- è áèïîëÿðíóþ, ãèäðîäèàòåðìîêîàãóëÿöèþ); òåðìîêîàãóëÿöèþ (êðèîêîàãóëÿöèþ, òåðìîêàóòåðèçàöèþ); ëàçåðíóþ ôîòîêîàãóëÿöèþ; àðãîíîïëàçìåííóþ êîàãóëÿöèþ; ðàäèîâîëíîâóþ êîàãóëÿöèþ. Ê ìåõàíè÷åñêèì ìåòîäàì îòíîñÿò: èíúåêöèè ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà; êëèïèðîâàíèå ýíäîñêîïè÷åñêèìè êëèïñàìè; ëèãèðîâàíèå ýëàñòè÷íûìè êîëüöàìè è ýíäîñêîïè÷åñêèìè ïåòëÿìè; ïåðè- èëè ýíäîâàñêóëÿðíîå ââåäåíèå ìåäèöèíñêîãî êëåÿ. Ê êîìáèíèðîâàííîìó ìåõàíè÷åñêîìó ìåòîäó îòíîñÿò: èíúåêöèè ýïèíåôðèíà, ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà è ïðîêîàãóëÿíòîâ (Äèöèíîíà, Àäðîêñîíà, Rîíòðèêàëà). Ê ìåäèêàìåíòîçíûì ìåòîäàì îòíîñÿò: èíúåêöèè ýïèíåôðèíà; èíúåêöèè ñêëåðîçèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ (Ýòîêñèñêëåðîë è äð.). ÊÐÀÒÊÀß ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ ÌÅÒÎÄÎÂ. ÔÈÇÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÒÎÄÛ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà äàâíî è äîñòàòî÷íî øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. Ê íèì 152

îòíîñÿòñÿ: äèàòåðìîýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ (ìîíî- áèïîëÿðíàÿ, ãèäðîäèàòåðìîýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ), òåðìîêîàãóëÿöèÿ (òåðìîêàóòåðèçàöèÿ, êðèîêîàãóëÿöèÿ), ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ, àðãîíîïëàçìåííàÿ êîàãóëÿöèÿ, ðàäèîâîëíîâàÿ êîàãóëÿöèÿ. Îñíîâíîé ìåõàíèçì èõ äåéñòâèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â çàâàðèâàíèè êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà, ñòèìóëÿöèè è ñîçäàíèè óñëîâèé äëÿ òðîìáîîáðàçîâàíèÿ. Ýôôåêòèâíîñòü ôèçè÷åñêèõ ìåòîäîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà ñîñòàâëÿåò 72-97%. Îáëàñòü ïðèìåíåíèÿ: êðîâîòå÷åíèå èç õðîíè÷åñêèõ è îñòðûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ, àíãèîäèñïëàçèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, êðîâîòî÷àùèõ ïîëèïîâ è îïóõîëåé, ðàçðûâîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Äèàòåðìîýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ. Äèàòåðìîýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ - îäèí èç íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿåìûõ, ýôôåêòèâíûõ è äîñòóïíûõ ñïîñîáîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà (Ðèñ. 7.13. Öâåòíîé âêëàäûø). Ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòîãî ìåòîäà ãåìîñòàç óäàåòñÿ äîñòè÷ü ó 72-85% áîëüíûõ. Îñíàùåíèå: äèàòåðìîçîíäû CD-1L/2L èëè CD-3L/4L (ñ îòâåðñòèÿìè äëÿ ïîäà÷è âîäû), ýëåêòðîõèðóðãè÷åñêîå óñòðîéñòâî UES-10 (Olympus, ßïîíèÿ) èëè ÝÕÂ× – 500 (Ðîññèÿ). Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. Êîàãóëÿöèþ âñåãäà íà÷èíàþò ñ ïåðèôåðèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, ïî ñïèðàëè ïðèáëèæàÿñü ê ñîñóäó (ìåòîä «óëèòêè»). Ïðè ýòîì ñëåäóåò èçáåãàòü ïëîòíîãî êîíòàêòà ñ êðîâîòî÷àùèì ñîñóäîì, òàê êàê èç-çà ýëåêòðîäåñòðóêöèè ñàìîãî ñîñóäà ìîæåò âîçîáíîâèòüñÿ èëè óñèëèòüñÿ êðîâîòå÷åíèå. Ñãóñòîê èëè âíóòðèñîñóäèñòûé òðîìá êîàãóëèðóþò ïîâåðõíîñòíî, êîðîòêèìè èìïóëüñàìè ïî 2-3 ñåê äî îáðàçîâàíèÿ áåëîãî êîàãóëÿöèîííîãî ñòðóïà. Öåëåñîîáðàçíî ñî÷åòàòü êîàãóëÿöèþ ñ îáäóâîì è ïðèöåëüíûì îòìûâàíèåì èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè ëîêàëèçàöèè ñîñóäà â äíå ÿçâû âîçìîæíà äèàòåðìîêîàãóëÿöèÿ íà ïðîòÿæåíèè. Òåõíèêà îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â ñîçäàíèè â ïðîåêöèè ñîñóäà íåñêîëüêèõ çîí êîàãóëÿöèîííîãî íåêðîçà äî 3 ìì äèàìåòðîì ïîñëå âêîëà â ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó èãîëü÷àòîãî ýëåêòðîäà. Çà ðóáåæîì äëÿ ýëåêòðîêîàãóëÿöèè ÷àùå èñïîëüçóþò áèïîëÿðíûå çîíäû, ïîçâîëÿþùèå ýôôåêòèâíî âîçäåéñòâîâàòü íà èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ áåç îáðàçîâàíèÿ çîíû ãëóáîêîãî íåêðîçà, èëè ìóëüòèïîëÿðíóþ êîàãóëÿöèþ Gold Probes. Ïðè èñïîëüçîâàíèè áèïîëÿðíîé äèàòåðìîêîàãóëÿöèè óäàåòñÿ èçáåæàòü îòðèöàòåëüíûõ ýôôåêòîâ ìîíîïîëÿðíîé – «ïðèâàðèâàíèÿ» ýëåêòðîäà è óñèëåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ ïîñëå åãî óäàëåíèÿ, íåðåäêî, âìåñòå ñ êîàãóëÿöèîííûì ñòðóïîì.

153

Îñîáåííîñòè ìåòîäà. Ïðè ïpîôóçíîì êðîâîòå÷åíèè ñïîñîá íå âñåãäà ýôôåêòèâåí, íàèáîëåå ÷àñòî îí ïðèìåíÿåòñÿ ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ äëÿ óïëîòíåíèÿ ñãóñòêà, ñîçäàíèÿ ïîñòêîàãóëÿöèîííîãî âîñïàëèòåëüíîãî âàëà âîêðóã ñîñóäà. Ãèäðîäèàòåðìîêîàãóëÿöèÿ (êîàãóëÿöèÿ ïî ñòðóå âîäû) ëèøåíà íåãàòèâíûõ ñòîðîí äàííîãî ìåòîäà. Ìîùíîñòü âîçäåéñòâèÿ ïðè ýòîì ñïîñîáå êîàãóëÿöèè çíà÷èòåëüíî ìåíüøå, îäíàêî ìåíüøå è ïîâðåæäàþùåå âîçäåéñòâèå.  ñâÿçè ñ ýòèì ìåòîä èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Íåêîòîðûå àâòîðû ðåêîìåíäóþò ïðåäâàðèòåëüíî çàïîëíèòü êðàòåð äåôåêòà âîäîé, à çàòåì, ïîãðóçèâ àêòèâíóþ ÷àñòü ýëåêòðîäà â æèäêîñòü, âûïîëíèòü ýëåêòðîêîàãóëÿöèþ êîðîòêèìè èìïóëüñàìè ïî 2-3 ñåê. Íàèáîëåå ÷àñòûìè îñëîæíåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ ïåðôîðàöèÿ ñòåíêè îðãàíà, âîçíèêàþùàÿ èç-çà íåäîîöåíêè óñèëèÿ äàâëåíèÿ íà ýëåêòðîä âî âðåìÿ êîàãóëÿöèè è óñèëåíèå êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ïðèöåëüíîé êîàãóëÿöèè ñîñóäà. Òåðìîêîàãóëÿöèÿ. Òåðìîêîàãóëÿöèÿ ÿâëÿåòñÿ áîëåå áåçîïàñíûì ñïîñîáîì, íåæåëè ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ è ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ â ñëó÷àÿõ, êîãäà ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ íåýôôåêòèâíà èëè ïðîòèâîïîêàçàíà (êpîâîòå÷åíèå èç îïóõîëè, ñîñóä â äíå ÿçâû, áåðåìåííîñòü, íàëè÷èå âîäèòåëÿ ðèòìà è ò.ä.). Âûñîêîýôôåêòèâíà òåpìîêîàãóëÿöèÿ äëÿ ïpîôèëàêòèêè påöèäèâà êpîâîòå÷åíèÿ. Ðàçëè÷àþò òåðìîêîàãóëÿöèþ âûñîêîé òåìïåðàòóðîé – òåðìîêàóòåðèçàöèÿ è íèçêîé òåìïåðàòóðîé – êðèîýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ. Òåðìîêàóòåðèçàöèÿ (Ðèñ.7.14. Öâåòíîé âêëàäûø). Îñíàùåíèå: óñòðîéñòâî òåïëîâîãî çîíäà HPU (Olympus, ßïîíèÿ), òåpìîçîíä CD-10Z/20Z. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. Ïpèíöèï äåéñòâèÿ îñíîâàí íà íàãpåâàíèè êîíöåâîãî ýëåìåíòà çîíäà ïpè âûäåëåíèè ýíåpãèè 30-120 Äæ. Ñòpóéíàÿ ïîäà÷à æèäêîñòè, îñóùåñòâëÿåìàÿ íàñîñîì óñòàíîâêè HPU ïîä påãóëèpóåìûì äàâëåíèåì, èñïîëüçóåòñÿ êàê äëÿ î÷èùåíèÿ ïîëÿ pàáîòû, òàê è äëÿ îõëàæäåíèÿ çîíäà è ïîäâåäåíèÿ ëåêàpñòâåííûõ ïpåïàpàòîâ (íàïpèìåp, àìèíîêàïpîíîâîé êèñëîòû). Ãåìîñòàç ïpîèçâîäèòñÿ ïîìåùåíèåì pàáî÷åé ÷àñòè òåpìîçîíäà íåïîñpåäñòâåííî íà èñòî÷íèê êpîâîòå÷åíèÿ è êîàãóëÿöèè äî ïîëíîãî ãåìîñòàçà. Ïîâåpõíîñòíûé íåêpîç, îápàçóþùèéñÿ ïpè òåpìîäåíàòópàöèè áåëêà òêàíåé, ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü çîíä â òå÷åíèå 3-5 ìèí. Îòíîñèòåëüíûì íåäîñòàòêîì ñïîñîáà ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìîñòü íàëè÷èÿ îïåpàöèîííîãî ãàñòpîñêîïà ñ èíñòpóìåíòàëüíûì êàíàëîì íå ìåíåå 3,6 ìì â äèàìåòpå.

154

Îñîáåííîñòè ìåòîäà. Ðàáîòà òðåáóåò îïðåäåëåííûõ íàâûêîâ, íàëè÷èÿ ÷åòêîé âèçóàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Ê íåóäîáñòâàì ìåòîäà ìîæíî îòíåñòè âîçìîæíîñòü ãëóáîêîãî ïîðàæåíèÿ òêàíåé ïðè êîíòàêòå ñ çîíäîì òåðìîêàóòåðà. Êðèîêîàãóëÿöèÿ (Ðèñ.7.15. Öâåòíîé âêëàäûø). Îñíàùåíèå: êðèîçîíä èëè ïðîìûâî÷íàÿ òðóáêà, êðèîýëåêòðîêîàãóëÿòîð ÊÝÊ- 1. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. Êîàãóëÿöèÿ ñ ïîìîùüþ íèçêîé òåìïåðàòóðû ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ ïàðàìè õëîðýòèëà ÷åðåç ïðîìûâî÷íóþ òðóáêó èëè õëàäîíîì ÷åðåç ñïåöèàëüíûé êðèîçîíä ñ ïîìîùüþ àïïàðàòà ÊÝÊ-1. Îðîøåíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ â òå÷åíèå 30-60 ñåê, äî ïîÿâëåíèÿ «ñíåæíîé øàïêè» íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå â çîíå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ è îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè ýòîì ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà îõëàæäàåòñÿ äî òåìïåðàòóðû – 28°Ñ. Ñïîñîá áîëåå ýôôåêòèâåí ïðè ïàðåíõèìàòîçíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ, ìåíåå – ïðè ñòðóéíîì êðîâîòå÷åíèè «ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè». Áûñòðîå çàìîðàæèâàíèå è ìåõàíè÷åñêàÿ î÷èñòêà çîíû êðîâîòå÷åíèÿ ïîçâîëÿþò êðàòêîâðåìåííî îñòàíîâèòü êðîâîòå÷åíèå íà 60-90 ñåê. Îñîáåííîñòè ìåòîäà. Ê íåäîñòàòêàì ìåòîäà ìîæíî îòíåñòè ïåðåðàñòÿæåíèå ïîëîñòè æåëóäêà â ïðîöåññå ââåäåíèÿ êðèîàãåíòà è äîñòàòî÷íî áûñòðîå (1-1,5 ìèí) âîçîáíîâëåíèå êðîâîòå÷åíèÿ ïî ìåðå «îòòàèâàíèÿ» èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì êðèîêîàãóëÿöèÿ äîëæíà îáÿçàòåëüíî ñî÷åòàòüñÿ ñ äðóãèìè ôèçè÷åñêèìè ìåòîäàìè ãåìîñòàçà (äèàòåðìîýëåêòðîêîàãóëÿöèè, àðãîíîïëàçìåííàÿ êîàãóëÿöèÿ). Òàêàÿ êîìáèíàöèÿ ìåòîäîâ çíà÷èòåëüíî íàäåæíåå è ýôôåêòèâíåå. Ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ. Ëàçåpíûé ãåìîñòàç ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå ýôôåêòèâíûõ ñïîñîáîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà, íî è, ïîæàëóé, ñàìûì äîðîãîñòîÿùèì (Ðèñ. 7.16. Öâåòíîé âêëàäûø). Ñ åãî ïîìîùüþ óäàåòñÿ îñòàíîâèòü êðîâîòå÷åíèå ó 70-94% áîëüíûõ. Îñíàùåíèå: àðãîíîâûé ëàçåð (äëèíà âîëíû - 0,5 ìêì, ñèíåçåëåíàÿ îáëàñòü ñïåêòðà, ìîùíîñòü íà êîíöå ñâåòîâîäà 1-2 Âò), íåîäèìîâûé ÀÈÃ-ëàçåð (äëèíà âîëíû - 1,06 ìêì, èíôðàêðàñíàÿ îáëàñòü ñïåêòðà, ìîùíîñòü ïà êîíöå ñâåòîâîäà 40-60 Âò), ëàçåð íà ïàðàõ ìåäè (äëèíà âîëíû - 0,58 ìêì, æåëòî-çåëåíàÿ îáëàñòü ñïåêòðà, ìîùíîñòü íà êîíöå ñâåòîâîäà 2 Âò), êâàðöåâûå ìîíîâîëîêîííûå ñâåòîâîäû. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. Ïåðåä èñïîëüçîâàíèåì ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè íåîáõîäèìî ïðîìûòü æåëóäîê «ëåäÿíîé» âîäîé, òàê êàê êðîâü è ñãóñòêè ïîãëîùàþò ýíåðãèþ ëàçåðà, â ðåçóëüòàòå ðåçêî ñíèæàåòñÿ ýôôåêòèâíîñòü êîàãóëÿöèè. Îäíèì èç íåïðåìåííûõ óñëîâèé 155

óñïåøíîé ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè ÿâëÿåòñÿ «óäîáíîå» ðàñïîëîæåíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Ëàçåðíûé ëó÷ äîëæåí ïîïàäàòü íà èñòî÷íèê ïîä óãëîì, áëèçêèì ê 900. Ôîòîêîàãóëÿöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ êðàòêîâðåìåííûìè èìïóëüñàìè ïî 1-3 ñåê, äî îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ. Íà÷èíàþò åå íåïîñðåäñòâåííî ñ êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà, à ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ ïðîèçâîäÿò äîïîëíèòåëüíóþ êîàãóëÿöèþ â ðàäèóñå 5 ìì îò êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü âîçäåéñòâèÿ ëàçåðíûì ëó÷îì â ñðåäíåì ñîñòàâëÿåò äî 4-6 ñåê, íî ìîæåò äîñòèãàòü è 45 ñåê. Îñîáåííîñòè ìåòîäà. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ê ðàáîòå ñ ëàçåðíîé óñòàíîâêîé äîïóñêàþòñÿ ñïåöèàëüíî îáó÷åííûå ëèöà, à ýôôåêòèâíîñòü ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ âïîëíå ñîîòâåòñòâóåò åãî ïîâðåæäàþùåìó äåéñòâèþ, â òîì ÷èñëå è íà ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë. Îòëè÷èå ìåæäó ðàçëè÷íûìè òèïàìè ëàçåðîâ ñîñòîèò â ãëóáèíå ïîâðåæäåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îðãàíà. Ïðè èçëó÷åíèè âèäèìîé ÷àñòè ñïåêòðà (ñèíå-çåëåíîé è æåëòî-çåëåíîé) ñ ïëîòíîñòüþ ýíåðãèè 1,5-5,8 Äæ/ìì2 ãëóáèíà ïîâðåæäåíèÿ îãðàíè÷èâàåòñÿ ïîäñëèçèñòûì ñëîåì, à ïðè ïëîòíîñòè ýíåðãèè ñâûøå 8,6 Äæ/ìì2 ïîÿâëÿþòñÿ íåáîëüøèå èçìåíåíèÿ âíóòðè ìûøå÷íîãî ñëîÿ. Èçëó÷åíèå íåîäèìîâîãî ÀÈÃ-ëàçåðà ñ ïëîòíîñòüþ ýíåðãèè ñâûøå 4,3 Äæ/ìì2 ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííûìè èçìåíåíèÿìè â áîëüøåé ÷àñòè ìûøå÷íîé îáîëî÷êè, à ïðè ïëîòíîñòè ýíåðãèè áîëåå 8,6 Äæ/ìì2 âñåõ ñëîåâ ñòåíêè. Ïîäîáíûå ðàçëè÷èÿ è ãëóáèíå ïîðàæåíèÿ òêàíåé ñâÿçàíû ñ íåîäèíàêîâîé ñòåïåíüþ ïîãëîùåíèÿ âèäèìîé è íåâèäèìîé (èíôðàêðàñíîé) ÷àñòè ñïåêòðà òêàíÿìè. Äëÿ íàâåäåíèÿ èíôðàêðàñíîãî ëàçåðà íà îáúåêò èñïîëüçóåòñÿ þñòèðîâî÷íûé ãåëèé-íåîíîâûé ëàçåð (êðàñíûé ñâåò), âñòðîåííûé òàê, ÷òî åãî ëó÷ ñîâïàäàåò ñ èçëó÷åíèåì îñíîâíîãî ëàçåðà. Íàâåäåíèå íà èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ àðãîíîâîãî ëàçåðà è ëàçåðà íà ïàðàõ ìåäè îñóùåñòâëÿåòñÿ âñïîìîãàòåëüíûì ëó÷îì òîãî æå âèäà èçëó÷åíèÿ, íî ìàëîé èíòåíñèâíîñòè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçðàáîòàíû ïîëóïpîâîäíèêîâûå èìïóëüñíûå ëàçåpû ìîùíîñòüþ äî 25 Âò, ïðåäíàçíà÷åííûå äëÿ ýíäîñêîïèè è ëèøåííûå ìíîæåñòâà íåäîñòàòêîâ ñâîèõ ïðåäøåñòâåííèêîâ (Diomed, UK). Èñïîëüçóþòñÿ äèñòàíöèîííûé è êîíòàêòíûé ãåìîñòàç ëàçåpíûì ëó÷îì.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå íåîáõîäèìû ñïåöèàëüíûå ñàïôèpîâûå íàêîíå÷íèêè äëÿ êîíòàêòíîãî ãåìîñòàçà. Àðãîíîïëàçìåííàÿ êîàãóëÿöèÿ. Àðãîíîïëàçìåííàÿ êîàãóëÿöèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà (Ðèñ. 7.17. Öâåòíîé âêëàäûø).

156

Îäíèì èç åãî ïðåèìóùåñòâ ÿâëÿåòñÿ áåñêîíòàêòíîå âîçäåéñòâèå íà èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ. Ìåòîä ýôôåêòèâåí è äëÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà, è äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Ýôôåêòèâíîñòü àðãîíîïëàçìåííîé êîàãóëÿöèè ïðè îñòàíîâêå ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ äîñòèãàåò 85-87%. Îñíàùåíèå: èñòî÷íèê àðãîíà ÀÐÑ-300 è ýëåêòðîêîàãóëÿòîð ICC-200 «Erbe» (Ãåðìàíèÿ), «ÝÊÎÍÒ-0701» («ÝÔÀ», Ðîññèÿ), ýíäîñêîïè÷åñêèé êîàãóëÿöèîííûé çîíä. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. Ïðèíöèï ðàáîòû àïïàðàòà îñíîâàí íà ñîçäàíèè àðãîíîïëàçìåííîé ñòðóè ñ òåìïåðàòóðîé äî 1200° íà äèñòàëüíîì êîíöå èñïîëüçóåìîãî èíñòðóìåíòà. Ýëåêòðè÷åñêèé òîê âûñîêîé ÷àñòîòû ñîçäàåò ïðîáîé âîçäóõà (ýëåêòðè÷åñêóþ èñêðó), à ïîäàâàåìûé àðãîí, îáäóâàÿ èãëó ýëåêòðîäà, ñîçäàåò ïëàçìåííóþ âûñîêîòåìïåðàòóðíóþ ñòðóþ. Äëÿ âûïîëíåíèÿ àðãîíîïëàçìåííîé êîàãóëÿöèè ÷åðåç áèîïñèéíûé êàíàë ýíäîñêîïà ïðîâîäÿò ñïåöèàëüíûé çîíä-àïïëèêàòîð ñ íàðóæíûì äèàìåòðîì 2,3 ìì, ñîåäèíåííûé ñ àðãîíîïëàçìåííûì êîàãóëÿòîðîì. Äèñòàëüíûé êîíåö çîíäà-àïïëèêàòîðà ðàñïîëàãàþò â 5-10 ìì îò êîíöà ýíäîñêîïà è â 5-8 ìì îò èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè îáúåìíîé ñêîðîñòè ïîòîêà àðãîíà 2-6 ë/ìèí è ýëåêòðè÷åñêîé ìîùíîñòè 60 Âò ïðîèçâîäÿò àðãîíîïëàçìåííóþ êîàãóëÿöèþ ïîâåðõíîñòè ñóáñòðàòà 4-5 èìïóëüñàìè ïî íåñêîëüêó ñåêóíä êàæäûé äî äîñòèæåíèÿ íàäåæíîãî ãåìîñòàçà, ÷òî îïðåäåëÿåòñÿ âèçóàëüíî. Ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè âîçäåéñòâèþ àðãîíîïëàçìåííîé êîàãóëÿöèè ïîäâåðãàþò íåïîñðåäñòâåííî êðîâîòî÷àùèé ñîñóä (îñíîâàíèå ñòðóè êðîâè). Ïðè íàëè÷èè òðîìáèðîâàííîãî ñîñóäà íåîáõîäèìî âûïîëíÿòü êîàãóëÿöèþ ïîñëå îòìûâàíèÿ äåôåêòà è óäàëåíèÿ òðîìáà. Ïðè ñãóñòêàõ êðîâè êîàãóëÿöèþ îñóùåñòâëÿþò îò ïåðèôåðèè ê öåíòðó, èçáåãàÿ, ïî âîçìîæíîñòè, êîíòàêòà ñ íåèçìåíåííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé. Îñîáåííîñòè ìåòîäà. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî êðèòè÷åñêîå ðàññòîÿíèå îò áèîëîãè÷åñêèõ òêàíåé äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ïðîáîÿ âîçäóõà çàâèñèò îò ìîùíîñòè ýëåêòðè÷åñêîãî òîêà. Êàñàíèå äèñòàëüíûì êîíöîì äèàòåðìîçîíäà òêàíåé îðãàíèçìà ïðè âûïîëíåíèè êîàãóëÿöèè ÿâëÿåòñÿ îøèáêîé. Âîçìîæíîñòü ïðèâàðèâàíèÿ äèñòàëüíîãî êîíöà çîíäà ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîâðåæäåíèþ âíóòðèñîñóäèñòîãî òðîìáà è óñèëåíèþ êðîâîòå÷åíèÿ. Ðàäèîâîëíîâàÿ êîàãóëÿöèÿ. Ðàäèîâîëíîâàÿ êîàãóëÿöèÿ – íîâûé, ïåðñïåêòèâíûé è ïîêà åùå ðåäêî ïðèìåíÿåìûé ìåòîä, ðàçðàáîòàííûé ôèðìîé «Ellman 157

International» (ÑØÀ), îñíîâàí íà âîçäåéñòâèè óëüòðàçâóêîâîé âîëíû áîëüøîé ìîùíîñòè ïðèöåëüíî íà èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ. Ìàêñèìàëüíàÿ ìîùíîñòü ðàäèîâîëíû ñêîíöåíòðèðîâàíà íà êîíöå èçëó÷àþùåãî ýëåêòðîäà. Ïî ìåðå óäàëåíèÿ îò ýëåêòðîäà ìîùíîñòü ðàäèîâîëíû òåðÿåòñÿ â êóáè÷åñêîé ïðîãðåññèè, îäíàêî îò äëèíû ñàìîãî ýëåêòðîäà ìîùíîñòü èçëó÷åíèÿ íå çàâèñèò. Ó ïðèáîðà ÷åòûðå ðàáî÷èõ ðåæèìà – òðè ðàçíûå ôîðìû âîëíû è ôóëüãóðàöèîííûé òîê. Ðåæèìû âîëíû ñëåäóþùèå: ôèëüòðîâàííàÿ âîëíà, ïîëíîñòüþ âûïðÿìëåííàÿ âîëíà è ÷àñòè÷íî âûïðÿìëåííàÿ âîëíà. Ýòèì ôîðìàì âîëíû ñîîòâåòñòâóþò ÷èñòûé ðàçðåç (90% - ðàçðåç è 10% - êîàãóëÿöèÿ), îäíîâðåìåííûé ðàçðåç è êîàãóëÿöèÿ (ñîîòâåòñòâåííî 50% è 50%). Ïîâåðõíîñòíîå ïðèæèãàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ èñêðîé ïåðåìåííîãî òîêà (ôóëüãóðàöèÿ). Òåõíèêà ðàäèîõèðóðãèè ïîëíîñòüþ èñêëþ÷àåò îæîã ïàöèåíòà. Âìåñòî çàçåìëÿþùåé ïëàñòèíû èñïîëüçóåòñÿ àíòåííàÿ ïëàñòèíà, êîòîðóþ ðàçìåùàþò â ïðîåêöèè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ. Âûñîêî÷àñòîòíàÿ ýíåðãèÿ êîíöåíòðèðóåòñÿ íà êîí÷èêå ýëåêòðîäà, è õîòÿ ñàì ýëåêòðîä íå íàãðåâàåòñÿ, ñèëüíî ñêîíöåíòðèðîâàííàÿ ýíåðãèÿ ïîâûøàåò ìîëåêóëÿðíóþ ýíåðãèþ âíóòðè êàæäîé êëåòêè è ðàçðóøàåò åå, âûçûâàÿ íàãðåâàíèå òêàíè è ôàêòè÷åñêè èñïàðÿÿ êëåòêó. Ì-ÏÈ ïîëå, ãåíåðèðóåìîå ðàäèîâîëíîâûì óñòðîéñòâîì, ðàçðóøàåò òêàíè íà ãëóáèíó 100-240 ìèêðîí, à ìåõàíèçì ýòîãî ðàçðóøåíèÿ (äåâèòàöèè) ïðèíöèïèàëüíî îòëè÷àåòñÿ îò ïîäîáíîãî âîçäåéñòâèÿ ýëåêòðè÷åñêîé èñêðîé. Ì-ÏÈ ïîëå, âûïàðèâàÿ êëåòêè, ôîðìèðóåò êîìïàêòíûé ñëîé ïîâåðõíîñòíîãî íåêðîçà ñ ìèíèìàëüíûìè èçìåíåíèÿìè ïîäëåæàùèõ ñëîåâ. Òîëùèíà ýòîãî ñëîÿ êîëåáëåòñÿ îò 40 äî 60 ìèêðîí, â òî âðåìÿ êàê ãëóáèíà îæîãîâîãî íåêðîçà ïðè ýëåêòðîêîàãóëÿöèè äîñòèãàåò 1500–3500 ìèêðîí, ñ âûðàæåííûìè òåìïåðàòóðíûìè èçìåíåíèÿìè ïîäëåæàùèõ òêàíåé. Áîëåå òîãî, ïðè ïðèìåíåíèè ðàäèîâîëíîâîé êîàãóëÿöèè èñêëþ÷àåòñÿ ýôôåêò «ïðèâàðèâàíèÿ» òêàíè ê ýëåêòðîäó. Äëÿ ýíäîñêîïè÷åñêîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ èñïîëüçóþò ñïåöèàëüíûå ýëåêòðîäû – øàðèêîâûé è öèëèíäðè÷åñêèé. Ïðèíöèïèàëüíîé îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ êîíñòðóêöèè ýëåêòðîäîâ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ìîíîíèòè èç íåðæàâåþùåé ñòàëè â êà÷åñòâå ïðîâîäíèêà ýëåêòðîìàãíèòíûõ êîëåáàíèé íà ÷àñòîòå 3,8-4,0 ìÃö. Îïòèìàëüíàÿ ìîùíîñòü äëÿ ðàáîòû ñ øàðèêîâûì è êîíóñîîáðàçíûì ýëåêòðîäàìè – 3,5. Îñíàùåíèå: ðàäèîâîëíîâîé àïïàðàò «Surgitron™» ôèðìû «Ellman International» (ÑØÀ), ýëåêòðîä äëÿ ýíäîñêîïè÷åñêîé êîàãóëÿöèè – «þíèòðîä» 158

Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. Äëÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà ñ ïîìîùüþ ïðèáîðà “Ñóðãèòðîí™” èñïîëüçóþò ýëåêòðîä ñ öèëèíäðè÷åñêèì íàêîíå÷íèêîì âî âñåõ ñëó÷àÿõ, åñëè ðàçìåð ÿçâû ïðåâûøàåò 5 ìì â äèàìåòðå, è øàðèêîâûé ýëåêòðîä – ïðè ÿçâå ìåíüøå 5 ìì â äèàìåòðå. Ýëåêòðîä ïðîâîäÿò ÷åðåç áèîïñèéíûé êàíàë ýíäîñêîïà è ïîäâîäÿò ê êðîâîòî÷àùåìó ñîñóäó. Ïðè ñòðóéíîì êðîâîòå÷åíèè ãåìîñòàç íà÷èíàþò â ðåæèìå «ôóëüãóðàöèÿ», ïðè êîòîðîì âîçíèêàåò èñêðåíèå, ÷òî ïðèâîäèò ê òî÷å÷íîìó îæîãó êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà è ïðåêðàùåíèþ ïóëüñèðóþùåãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ïîñëå ïåðâè÷íîé îñòàíîâêè íà ðåæèìå «ôóëüãóðàöèÿ» ðàáîòà ïðèáîðà ïåðåâîäèòñÿ íà ðåæèì «êîàãóëÿöèÿ» ñ ìîùíîñòüþ 3,5-4,5. Êàñàÿñü ÿçâåííîé ïîâåðõíîñòè ýëåêòðîäîì â òå÷åíèå 1 ñ, êîàãóëèðóþò ïëîùàäêó ñëèçèñòîé 1,5-2,0 ìì, íà÷èíàÿ îò èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Ðàäèîâîëíîâàÿ êîàãóëÿöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ýôôåêòîì «âñêèïàíèÿ» ïðè îòñóòñòâèè èñêðåíèÿ. Ñìåùàÿñü â øàõìàòíîì ïîðÿäêå, îáðàáàòûâàþò âñþ ÿçâó.  ðåçóëüòàòå ôîðìèðóåòñÿ ïëîòíàÿ êîàãóëÿöèîííàÿ ïëåíêà áåëîãî öâåòà. Ïðè äèôôóçíîì êðîâîòå÷åíèè ãåìîñòàç âûïîëíÿþò â ðåæèìå «êîàãóëÿöèÿ» ïðè ìîùíîñòè 4,5-5,5. Äëÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ èç ðàñïàäàþùåéñÿ îïóõîëè èñïîëüçóþò øàðèêîâûé èëè öèëèíäðè÷åñêèé ýëåêòðîä. Ãåìîñòàç âûïîëíÿþò â ðåæèìå «êîàãóëÿöèÿ» ïðè ìîùíîñòè 3,5-4,5. Âî âðåìÿ âìåøàòåëüñòâà áîëüíûå ïðàêòè÷åñêè íå ÷óâñòâóþò êàêèõ-ëèáî íåïðèÿòíûõ îùóùåíèé. Îñîáåííîñòè ìåòîäà. Ýôôåêòèâíîñòü îñòàíîâêè ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåòîäà ñîñòàâëÿåò 97,8%. Ìèíèìàëüíûå ïî ãëóáèíå ïîðàæåíèÿ ïðèâîäÿò ê äîñòàòî÷íî áûñòðîé ýïèòåëèçàöèè ïîâåðõíîñòíûõ äåôåêòîâ (10-12 ñóòîê). Ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé ïðè ïðèìåíåíèè ìåòîäà íå âûÿâëåíî. Ýëåêòðîýêñöèçèÿ ïîëèïà. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïîëèïýêòîìèÿ ìîæåò áûòü âûïîëíåíà ñ ïîìîùüþ ýíäîñêîïà ëþáîãî òèïà ñ òîðöåâûì ðàñïîëîæåíèåì îïòèêè. Íåñîìíåííî ëó÷øå ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçîâàòü ñïåöèàëüíûå îïåðàöèîííûå ôèáðîýíäîñêîïû, èìåþùèå äâà ðàáî÷èõ êàíàëà. ×åðåç îäèí èç èíñòðóìåíòàëüíûõ êàíàëîâ îáû÷íî ââîäÿò ïîëèïýêòîìè÷åñêóþ ïåòëþ, íîæíèöû èëè ýëåêòðîíîæ, à ÷åðåç äðóãîé - êàòåòåð äëÿ ïðèöåëüíîãî ïðîìûâàíèÿ, áèîïñèîííûå ùèïöû, çàõâàòûâàþùèå óñòðîéñòâà è ò.ä. Îñíàùåíèå: îñíîâíûìè èíñòðóìåíòàìè ÿâëÿþòñÿ ïîëèïýêòîìè÷åñêèå ïåòëè è ùèïöû äëÿ êîàãóëÿöèè ñ ïîìîùüþ òîêà âûñîêîé ÷àñòîòû.

159

Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. Ïðè íåáîëüøîì ïîëèïå (äèàìåòð äî 2 ñì) ïîäâåäåíèå äèàòåðìè÷åñêîé ïåòëè ïîä åãî îñíîâàíèå íå ïðåäñòàâëÿåò áîëüøèõ ñëîæíîñòåé. Êîãäà æå âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü óäàëåíèÿ áîëåå êðóïíûõ îáðàçîâàíèé, íåðåäêî ïðèõîäèòñÿ ìàíèïóëèðîâàòü ïåòëåé, ýíäîñêîïîì, à èíîãäà è èçìåíÿòü ïîëîæåíèå áîëüíîãî, ÷òîáû «íàäåòü» ïîëèïýêòîìè÷åñêóþ ïåòëþ. Ïðèìåíåíèå äâóõêàíàëüíîãî îïåðàöèîííîãî ýíäîñêîïà çíà÷èòåëüíî óïðîùàåò ýòó çàäà÷ó. Ïîëèï çàõâàòûâàþò çà âåðõóøêó ùèïöàìè òèïà «àëëèãàòîð» èëè «êðûñèíûå çóáû», îñòîðîæíî ïðîòÿãèâàþò ÷åðåç ìàêñèìàëüíî ðàñêðûòóþ ïåòëþ è çàòÿãèâàþò ïåòëþ íà íîæêå ïîëèïà. Åñëè ïîñëåäíèé èìååò äîñòàòî÷íî äëèííóþ íîæêó, äèàìåòðè÷åñêóþ ïåòëþ ëó÷øå íàëîæèòü è çàòÿíóòü íà ðàññòîÿíèè 3-5 ìì îò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îðãàíà. Ïðè ýëåêòðîýêñöèçèè îïóõîëè ñ ïîìîùüþ ìîíîïîëÿðíîé êîàãóëÿöèè âîçíèêàåò íåêðîç íîæêè ïîëèïà íèæå ïåòëè. Ïîëèïýêòîìèþ ïðîâîäÿò, èñïîëüçóÿ ïîïåðåìåííî ðåæèì «ðåçàíèÿ» è «êîàãóëÿöèè» ýëåêòðîõèðóðãè÷åñêîãî àïïàðàòà. Âíà÷àëå ïðèìåíÿþò ðåæèì «ðåçàíèÿ», à çàòåì, ïðèáëèæàÿñü ê öåíòðó íîæêè ïîëèïà, ãäå ðàñïîëàãàþòñÿ áîëåå êðóïíûå êðîâåíîñíûå ñîñóäû, ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ðåæèì «êîàãóëÿöèè». Ýòîò ïðèåì ïîçâîëÿåò ïðåäîòâðàòèòü âîçíèêíîâåíèå êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè óäàëåíèè íåáîëüøèõ ïëîñêèõ ïîëèïîâ, êîãäà ïåòëÿ ñîñêàëüçûâàåò ñ îïóõîëè ïðè åå çàòÿãèâàíèè, öåëåñîîáðàçíî ïðè ïîëóîòêðûòîé ïåòëå êðàòêîâðåìåííî âêëþ÷èòü òîê âûñîêîé ÷àñòîòû. Áëàãîäàðÿ ýòîìó ïðîèñõîäèò «ïðèâàðèâàíèå» ïåòëè ê ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ó îñíîâàíèÿ îïóõîëè, è ïîñëåäóþùåå âûïîëíåíèå ïîëèïýêòîìèè óæå íå ïðåäñòàâëÿåò îñîáûõ òðóäíîñòåé. Ýëåêòðîýêñöèçèþ ïîëèïîâ íà øèðîêîì îñíîâàíèè ëó÷øå ïðîèçâîäèòü, ïðåäâàðèòåëüíî ñîçäàâ íîâîêàèíîâîå äåïî ïîä îïóõîëüþ. Ýòà ìàíèïóëÿöèÿ ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü âåðîÿòíîñòü ãëóáîêîãî ïîâðåæäåíèÿ ñòåíêè îðãàíà è ïåðôîðàöèè, à òàêæå îïàñíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè êðóïíûõ ïîëèïàõ, îñîáåííî èìåþùèõ äîëü÷àòîå ñòðîåíèå, íå âñåãäà óäàåòñÿ ïîäâåñòè ïåòëþ ïîä îïóõîëü è çàòÿíóòü åå íà íîæêå. Êðîìå òîãî, âåëèêà îïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ ñòåíêè îðãàíà ïðè îäíîìîìåíòíîì âìåøàòåëüñòâå, òàê êàê äîñòàòî÷íî äëèòåëüíî áóäåò èñïîëüçîâàòüñÿ ðåæèì «êîàãóëÿöèè».  ýòèõ ñëó÷àÿõ áîëåå ðàöèîíàëüíî îñóùåñòâèòü ïîýòàïíîå óäàëåíèå îïóõîëè. Ïîëíîñòüþ îïóõîëü ìîæåò áûòü óäàëåíà ñïóñòÿ íåñêîëüêî äíåé ïîñëå ïåðâîãî èññëåäîâàíèÿ, ÷òî ãîðàçäî áîëåå áåçîïàñíî.

160

Ýíäîñêîïè÷åñêîå óäàëåíèå ïîëèïîâ òîëñòîé êèøêè ìàëî, ÷åì îòëè÷àåòñÿ îò àíàëîãè÷íûõ âìåøàòåëüñòâ íà âåðõíèõ îòäåëàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, îäíàêî, èìååò íåêîòîðûå îñîáåííîñòè. Óäàëåíèå íà÷èíàþò ñ ïîëèïîâ, ðàñïîëîæåííûõ ïðîêñèìàëüíåå. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïî ñðàâíåíèþ ñ æåëóäêîì ñòåíêà îáîäî÷íîé êèøêè áîëåå òîíêàÿ. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî óâåëè÷èâàåò îïàñíîñòü åå ïåðôîðàöèè. Ïîýòàïíîå óäàëåíèå ïîëèïîâ äîïóñêàåòñÿ ïðè ëîêàëèçàöèè ïîëèïîâ â ïðÿìîé êèøêå. Óäàëåíèå ïîëèïà ïðîèçâîäÿò ìåäëåííî, èçáåãàÿ ìåõàíè÷åñêîé ðåçêè íîæêè ïîëèïà. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïåòëÿ äîëæíà áûòü íàëîæåíà íà 2-4 ìì âûøå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèøêè.  ñëó÷àå âîçíèêíîâåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ äîñòàòî÷íî äëèííàÿ êóëüòÿ íîæêè ïîëèïà îáëåã÷àåò âûïîëíåíèå ìàíèïóëÿöèé, íàïðàâëåííûõ íà åãî îñòàíîâêó. Åñëè íîæêà ïîëèïà êîðîòêàÿ, òî äèàòåðìè÷åñêóþ ïåòëþ ñëåäóåò íàëîæèòü è çàòÿíóòü íåïîñðåäñòâåííî ó êðàÿ ãîëîâêè îïóõîëè. Ïåðåä ïðèìåíåíèåì âûñîêî÷àñòîòíîãî òîêà íåîáõîäèìî îòâåñòè ïîëèï îò ñòåíêè êèøêè, ÷òî ïîçâîëÿåò óäëèíèòü åãî íîæêó. Êàê óêàçûâàëîñü âûøå, ïðè êîàãóëÿöèè âîçíèêàåò ÷àñòè÷íûé íåêðîç íîæêè íèæå ìåñòà íàëîæåíèÿ ïåòëè. Åñëè óäàëèòü ïîëèï íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì, èëè âî âðåìÿ ýëåêòðîýêñöèçèè âîçíèêëî êðîâîòå÷åíèå, êîòîðîå íå óäàåòñÿ îñòàíîâèòü ýíäîñêîïè÷åñêèìè ìåòîäàìè, ïðåäïðèíèìàåòñÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Èçâëå÷åíèå ïîëèïîâ ïðåæäå âñåãî âàæíî äëÿ èññëåäîâàíèÿ èõ ãèñòîëîãè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ.  ïåðâóþ î÷åðåäü íåîáõîäèìî èçâëåêàòü ïîëèïû, ïîäîçðèòåëüíûå íà çëîêà÷åñòâåííîå ïåðåðîæäåíèå. Ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçóåòñÿ ïðèñàñûâàíèå îïóõîëè ê èíñòðóìåíòàëüíîìó êàíàëó ïîñëå ïîäâåäåíèÿ ê íåé âïëîòíóþ êîíöà ýíäîñêîïà èëè îïóõîëü çàõâàòûâàåòñÿ îäíèì èç èíñòðóìåíòîâ, ïîäâîäèòñÿ ê òîðöó àïïàðàòà è óäàëÿåòñÿ âìåñòå ñ íèì. ÌÅÕÀÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÌÅÒÎÄÛ - äîñòàòî÷íî íàäåæíûå ñïîñîáû ãåìîñòàçà. Íåêîòîðûå èç íèõ - êëèïèðîâàíèå è ëèãèðîâàíèå êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà ïðèìåíÿþòñÿ ïîêà åùå íåäîñòàòî÷íî øèðîêî, äðóãèå – èíôèëüòðàöèîííûé ìåòîä (èíúåêöèè ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà) ÿâëÿåòñÿ âåñüìà ðàñïðîñòðàíåííûì è ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì âðåìåííîãî ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà. Îáëàñòü ïðèìåíåíèÿ: ïðîäîëæàþùååñÿ êðîâîòå÷åíèå èç õðîíè÷åñêèõ è îñòðûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ, àíãèîäèñïëàçèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ðàçðûâîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, êðîâîòå÷åíèå èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà.

161

Èíôèëüòðàöèîííûé ìåòîä. Èíôèëüòpàöèîííûé ìåòîä, íà íàø âçãëÿä, ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíûì, ïðîñòûì è ñàìûì äîñòóïíûì èç ìåòîäîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà, íåçàâèñèìî îò ëîêàëèçàöèè êàê èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, òàê è ñîñóäà â äåôåêòå (Ðèñ. 7.18. Öâåòíîé âêëàäûø). Îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò ìåõàíè÷åñêîãî ñäàâëåíèÿ êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óñèëåíèþ ìåñòíîãî òðîìáîîáðàçîâàíèÿ. Ýôôåêòèâíîñòü îñòàíîâêè ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ ïðè åãî ïðèìåíåíèè ñîñòàâëÿåò 87-96%. Òåõíèêà èíôèëüòpàöèîííîãî ãåìîñòàçà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî èãëà ýíäîñêîïè÷åñêîãî èíúåêòîpà ëþáîé ìîäèôèêàöèè âêàëûâàåòñÿ â ïåpèóëüöåpîçíîé çîíå êàê ìîæíî ãëóáæå. Çàòåì ââîäèòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêèé pàñòâîp â êîëè÷åñòâå äî 50-300 ìë. Îáû÷íî äîñòàòî÷íî 2060 ìë pàñòâîpà äëÿ ïîëíîãî ãåìîñòàçà èëè ðåçêîãî óìåíüøåíèÿ èíòåíñèâíîñòè êpîâîòå÷åíèÿ. Ïpè àppîçèè êðóïíîãî ñîñóäà â äíå ÿçâåííîãî äåôåêòà ñïîñîá èñïîëüçóþò äëÿ âpåìåííîãî ãåìîñòàçà â êîìïëåêñå ïpåäîïåpàöèîííîé ïîäãîòîâêè. Ñîâpåìåííàÿ ýíäîñêîïèÿ ïpåäóñìàòpèâàåò âûïîëíåíèå èíúåêöèîííîãî ãåìîñòàçà ñ îäíîâpåìåííîé ìóëüòèïîëÿpíîé êîàãóëÿöèåé «çîëîòûì çîíäîì» (Gold Probe). Âìåñòî ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà â îáëàñòü êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà èëè íåïîñðåäñòâåííî â íåãî ìîãóò ââîäèòüñÿ ìåäèöèíñêèå êëåè. Ïðè ýòîì êëååâàÿ èíôèëüòpàöèÿ (ÌÈÊ-Ò) òðåáóåò ìåíüøåãî êîëè÷åñòâà pàñòâîpîâ è áîëüøåãî òpóäà äëÿ èõ ââåäåíèÿ âñëåäñòâèå áîëüøåé âÿçêîñòè. Êîìáèíèðîâàííûé èíôèëüòðàöèîííûé ìåòîä âêëþ÷àåò â ñåáÿ ýëåìåíòû ìåõàíè÷åñêîãî èíôèëüòðàöèîííîãî ìåòîäà (èíúåêöèè ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà), ìåäèêàìåíòîçíîãî (èíúåêöèè ýïèíåôðèíà/àäðåíàëèíà) ñ äîáàâëåíèåì â ââîäèìûé ðàñòâîð ïðîêîàãóëÿíòîâ (äèöèíîíà, àäðîêñîíà, êîíòðèêàëà). Òàêèì îáðàçîì, íàðÿäó ñ âàçîêîíñòðèêöèåé (ýïèíåôðèí) ñîçäàþòñÿ áîëåå áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ îáðàçîâàíèÿ òðîìáà (ïðîêîàãóëÿíòû). Îäíàêî îñíîâíûì êîìïîíåíòîì ìåòîäà ÿâëÿåòñÿ ñäàâëåíèå (êîìïðåññèÿ) êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà çà ñ÷åò ââåäåíèÿ ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. Òåõíèêà êîìáèíèðîâàííîãî èíôèëüòðàöèîííîãî ìåòîäà ãåìîñòàçà ïðàêòè÷åñêè íè÷åì íå îòëè÷àåòñÿ îò êëàññè÷åñêîãî èíôèëüòðàöèîííîãî. Êëèïèðîâàíèå. Ìåòîä èñïîëüçóþòñÿ ïðè âèäèìîì ñîñóäå â äíå ÿçâû, ãëóáîêèõ ðàçðûâàõ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êàðäèàëüíîãî æîìà, êðîâîòî÷àùèõ 162

îñòðûõ ÿçâàõ, àíãèîäèñïëàçèÿõ, èçúçâëåíèÿõ Äüåëàôóà (Ðèñ. 7.19. Öâåòíîé âêëàäûø). Ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí ïðè êðîâîòå÷åíèè èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà. Îñíàùåíèå: ãåìîñòàòè÷åñêèå êëèïñû HÕ-3L, HX-4U (Olympus) ñ óñòðîéñòâîì äëÿ èõ ïðèìåíåíèÿ. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ. Óñòðîéñòâî äëÿ íàëîæåíèÿ êëèïñ ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç ðàáî÷èé êàíàë ýíäîñêîïà. Ïîñëå âèçóàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, ïîñëåäíèé âûâîäèòñÿ â óäîáíîå ïîëîæåíèå äëÿ ðàáîòû. Ïîñëå âûâåäåíèÿ èíñòðóìåíòà çà ïðåäåëû ýíäîñêîïà, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàñêðûâàíèþ êëèïñû, òîë÷êîîáðàçíûìè äâèæåíèÿìè êëèïñà ïîãðóæàåòñÿ â òêàíü è çàùåëêèâàåòñÿ. Êëèïñà íàêëàäûâàåòñÿ íà îñíîâàíèå ñîñóäà èëè íà åãî ïðîòÿæåíèè, åñëè ñîñóä âèäåí. Êàê ïðàâèëî, òðåáóåòñÿ 2-3 êëèïñû, îäíàêî, âîçìîæíî íàëîæåíèå è áîëüøåãî ÷èñëà êëèïñ. Ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ èñòî÷íèê îòìûâàåòñÿ îò ñãóñòêîâ è îöåíèâàåòñÿ ãåìîñòàç. ×åðåç 3-5 ñóòîê êëèïñà ñàìîñòîÿòåëüíî îòòîðãàåòñÿ. Îñîáåííîñòè ìåòîäà. Ìåòîä êëèïèðîâàíèÿ ìîæåò áûòü ïðèìåíèì òîëüêî â ñëó÷àå óäîáíîãî ðàñïîëîæåíèÿ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ è âèäèìîì êðîâîòî÷àùåì ñîñóäå. Ïîïûòêè êëèïèðîâàíèÿ «âñëåïóþ», â ëó÷øåì ñëó÷àå íåýôôåêòèâíû, â õóäøåì – ïðèâîäÿò ê óñèëåíèþ êðîâîòå÷åíèÿ. Âåëèêà îïàñíîñòü ïåðôîðàöèè îðãàíà ïðè íåàêêóðàòíîì èñïîëüçîâàíèè ìåòîäà. Ó 27% áîëüíûõ èñïîëüçîâàíèå ýíäîêëèïñ íåâîçìîæíî. Ëèãèðîâàíèå. Îáëàñòü ïðèìåíåíèÿ – âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû ïèùåâîäà (Ðèñ. 7.20. Öâåòíîé âêëàäûø). Îñíàùåíèå: ëàòåêñíûå êîëüöà, øåëêîâûå ëèãàòóðû (speedband, Microvasive), óñòðîéñòâî äëÿ ëèãèðîâàíèÿ. Òåõíèêà ëèãèðîâàíèÿ ëàòåêñíûìè êîëüöàìè. Ïðèáîð äëÿ ëèãèðîâàíèÿ ëàòåêñíûìè êîëüöàìè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé äâà ïîëûõ ïîäâèæíûõ öèëèíäðà ñ óñòðîéñòâîì äëÿ ñîçäàíèÿ ðàçðÿæåíèÿ, ôèêñèðîâàííûõ íà äèñòàëüíîì êîíöå ýíäîñêîïà. Ýíäîñêîï ïðîâîäèòñÿ â ïèùåâîä, âèçóàëèçèðóåòñÿ êðîâîòî÷àùèé âàðèêîçíûé óçåë. Ïîñëå ïëîòíîãî ïðèæàòèÿ äèñòàëüíîãî êîíöà ýíäîñêîïà ê ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ñîçäàåòñÿ ðàçðåæåíèå ïóòåì àñïèðàöèè âîçäóõà èç çàìêíóòîãî ïðîñòðàíñòâà ïåðåä âàðèêîçíûì óçëîì, ïðè ýòîì óçåë âòÿãèâàåòñÿ â ïîëîñòü öèëèíäðà. Ïîñëå ýòîãî «ñáðàñûâàþò» ëàòåêñíîå êîëüöî, êîòîðîå ñäàâëèâàåò óçåë ó îñíîâàíèÿ. Òåõíèêà ëèãèðîâàíèÿ ýíäîïåòëÿìè. Óñòðîéñòâî äëÿ ëèãèðîâà163

íèÿ ýíäîïåòëÿìè êîíñòðóêòèâíî íàïîìèíàåò îïèñàííîå âûøå, ëèøü ñ òîé ðàçíèöåé, ÷òî ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè öèëèíäðà ïðåäóñìîòðåíî ìåñòî äëÿ óêëàäûâàíèÿ ðàñêðûòîé ïåòëè. Êàê è â ïðåäûäóùåì ñëó÷àå, óçåë âòÿãèâàåòñÿ â ïðîñâåò öèëèíäðà è, ñîîòâåòñòâåííî, âíóòðü ïåòëè. Ïåòëÿ äîçèðîâàíî çàòÿãèâàåòñÿ íà îñíîâàíèè óçëà, ïðè ýòîì îòðûâàåòñÿ âåðõíÿÿ ÷àñòü ïåòëè, ôèêñèðóþùàÿ åå ê óñòðîéñòâó. Îñîáåííîñòè ìåòîäà. Ëàòåêñíûå êîëüöà è ýíäîïåòëè îòíîñÿòñÿ ê, òàê íàçûâàåìûì, «ïîòåðÿííûì» óñòðîéñòâàì. Ñî âðåìåíåì â ìåñòå ôèêñàöèè ôîðìèðóåòñÿ ñòðàíãóëÿöèîííàÿ áîðîçäà, óçåë íåêðîòèçèðóåòñÿ è ñàìîñòîÿòåëüíî îòòîðãàåòñÿ. Êî âðåìåíè îòòîðæåíèÿ óæå óñïåâàþò ðàçâèòüñÿ ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ è êðîâîòå÷åíèå íå âîçíèêàåò. Áûñòðîå æå îòòîðæåíèå ìîæåò ïîñëóæèòü ïðè÷èíîé äëÿ âîçîáíîâëåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ, õîòÿ, íåîáõîäèìî ïðèçíàòü, ÷òî ïîäîáíîå îñëîæíåíèå âñòðå÷àåòñÿ íå ÷àñòî. Çíà÷èòåëüíî ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ñîñêàëüçûâàíèå ëàòåêñíîãî êîëüöà ñ îñíîâàíèÿ âàðèêîçíîãî óçëà è êðîâîòå÷åíèå âîçîáíîâëÿåòñÿ. Ïîñëå îòòîðæåíèÿ âàðèêîçíîãî óçëà, â ìåñòå ñòîÿíèÿ êîëåö èëè ëèãàòóð, ðàçâèâàþòñÿ ó÷àñòêè íåêðîçà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, òðåáóþùèå íàçíà÷åíèÿ ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè. Âñå ðàññìîòðåííûå ìåòîäû ýíäîñêîïè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ íà èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ èçîëèðîâàííî, êàê ñàìîñòîÿòåëüíûå ìåòîäû. Îäíàêî, ÷àùå âñåãî, ïðèõîäèòñÿ ïðèìåíÿòü êîìáèíàöèþ ìåòîäîâ. Îïûò ïîêàçûâàåò, ÷òî èìåííî ñî÷åòàíèå ìåòîäîâ äàåò ñàìûé âûñîêèé ïðîöåíò îñòàíîâêè ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ, íàèáîëåå ýôôåêòèâíî îíî è äëÿ ïðîôèëàêòèêè åãî ðåöèäèâà. ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÿâëÿþòñÿ ýôôåêòèâíûìè, ýêîíîìè÷åñêè è òåõíè÷åñêè äîñòóïíûìè èç âñåõ ýíäîõèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Èõ ïðèìåíåíèå íå çàâèñèò îò õàðàêòåðà, ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, ëîêàëèçàöèè ñîñóäà â ñàìîì èñòî÷íèêå. Îáëàñòü ïðèìåíåíèÿ: êðîâîòå÷åíèå èç õðîíè÷åñêèõ è îñòðûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ, àíãèîäèñïëàçèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, êðîâîòî÷àùèõ ïîëèïîâ, ðàçðûâîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà. Îñíàùåíèå: èíúåêòîðû NM-1K/4L - 9L (â ìåòàëëè÷åñêîé îïëåòêå) èëè NM-10L - 17L (â òåôëîíîâîé îáîëî÷êå). Òåõíèêà èíúåêöèîííîãî ãåìîñòàçà ïðîñòà, íî òðåáóåò îïûòà è íàâûêîâ åãî âûïîëíåíèÿ. Áàçîâûì ìåòîäîì ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà ÿâëÿåòñÿ èíúåêöèÿ 1 ìë ýïèíåôpèíà (àäðåíàëèíà) ðÿäîì ñ ñîñóäîì. Äëÿ èíúåêöèé èñïîëüçóþò ñìåñü ðàñòâîðà àäðåíàëèíà è ôèçèî164

ëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà â ñîîòíîøåíèè 1:5 â êîëè÷åñòâå îò 6 ìë. Èãëà ýíäîñêîïè÷åñêîãî èíúåêòîpà ëþáîé ìîäèôèêàöèè âêàëûâàåòñÿ ïåðèâàçàëüíî èëè ïåpèóëüöåpîçíî, êàê ìîæíî áëèæå ê êðîâîòî÷àùåìó ñîñóäó. Êàê ïðàâèëî, èíúåêöèè âûïîëíÿþòñÿ â 3-5 òî÷åê âîêðóã êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà. Äëÿ ñêëåðîçèðîâàíèÿ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ïðèìåíÿþò Òðîìáîâàð, Âàðèêîöèä, Ýòîêñèñêëåðîë, 70% ýòàíîë è äð. Èíúåêöèè ñêëåðîçàíòîâ âûïîëíÿþòñÿ èíòðàâåíîçíî âûøå è íèæå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ â êîëè÷åñòâå 3-5 ìë ðàñòâîðà, ïðè ýòîì ìåñòî èíúåêöèè îáÿçàòåëüíî ñäàâëèâàåòñÿ íà íåïðîäîëæèòåëüíîå âðåìÿ ñïåöèàëüíûì ðåçèíîâûì áàëëîíîì, êîòîðûé óñòàíàâëèâàåòñÿ íà äèñòàëüíûé êîíåö ýíäîñêîïà ïåðåä èññëåäîâàíèåì, à ðàçäóâàåòñÿ ïîñëå ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà. Ïðè îòñóòñòâèè áàëëîíà-îáòóðàòîðà – ìåñòî ñäàâëèâàåòñÿ äèñòàëüíûì êîíöîì ýíäîñêîïà. Ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ îáÿçàòåëüíî óñòàíàâëèâàåòñÿ çîíä Áëåéêìîðà. ÀËÃÎÐÈÒÌ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÑÏÎÑÎÁΠÝÍÄÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÃÅÌÎÑÒÀÇÀ. Ïåðâè÷íûé ãåìîñòàç äîëæåí âûïîëíÿòüñÿ âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ýêñòðåííîãî ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Âûáîð ñïîñîáà ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà âî ìíîãîì çàâèñèò îò èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, à òàêæå íàëè÷èÿ òåõ èëè èíûõ ñòèãìàò (ïðèçíàêîâ) êðîâîòå÷åíèÿ. Ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç ñ÷èòàåòñÿ ýôôåêòèâíûì, åñëè íåò âèçóàëüíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ î ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè â òå÷åíèå 5 ìèí. Åñëè áîëüíîé ïîñòóïàåò ñ îñòàíîâëåííûì (ñîñòîÿâøèìñÿ) êðîâîòå÷åíèåì, ñëåäóåò ïðèìåíèòü ýíäîñêîïè÷åñêèå ìåòîäû ãåìîñòàçà, íàïðàâëåííûå íà ïðîôèëàêòèêó åãî ðåöèäèâà.  äàëüíåéøåì âñåì áîëüíûì ñ ÎÊÏÏÊ âûïîëíÿþòñÿ êîíòðîëüíî-ëå÷åáíûå ýíäîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, ÷àñòîòà êîòîðûõ çàâèñèò îò ñòåïåíè ðèñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Íàèáîëåå îïàñíûìè ýíäîñêîïè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè, ñâèäåòåëüñòâóþùèìè î âûñîêîì ðèñêå ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ: ïðèñóòñòâèå â ïîëîñòè îðãàíà ñëåäîâ ìàëîèçìåíåííîé êðîâè, ðûõëûé, æåëåîáðàçíûé òpîìá-ñãóñòîê, ïðèêðûâàþùèé èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ. Êðîìå òîãî, ê ãðóïïå îñîáî âûñîêîãî ðèñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ñëåäóåò îòíåñòè áîëüíûõ, ó êîòîðûõ âûïîëíÿëñÿ ïåðâè÷íûé ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç. Ýòèì ïàöèåíòàì íåîáõîäèìî âûïîëíåíèå 165

êîíòðîëüíî-ëå÷åáíîé ýíäîñêîïèè ÷åðåç 4-6 ÷àñîâ ïîñëå ïåðâè÷íîãî èññëåäîâàíèÿ.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ êîíòðîëüíî-ëå÷åáíûå ýíäîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ âûïîëíÿþòñÿ ÷åðåç 10-12 ÷àñîâ äî ïîëíîãî èñ÷åçíîâåíèÿ ïðèçíàêîâ íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà. Êðèòåðèÿìè ïðåêðàùåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ: î÷èùåíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ îò ãåìîððàãè÷åñêîãî èëè íåêðîòè÷åñêîãî íàëåòà; èñ÷åçíîâåíèå ñòèãìàò êðîâîòå÷åíèÿ; ãëàäêîå, ïîêðûòîå ôèáðèíîì äíî èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÈÅ ßÇÂÛ ÆÅËÓÄÊÀ È ÄÂÅÍÀÄÖÀÒÈÏÅÐÑÒÍÎÉ ÊÈØÊÈ. Àëãîðèòì ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè: - àñïèðàöèÿ æèäêîãî ñîäåðæèìîãî èëè ñãóñòêà èç ÿçâåííîãî êðàòåðà; - ïðèìåíåíèå êîìáèíèðîâàííîãî èíôèëüòðàöèîííîãî ìåòîäà äî îêîí÷àòåëüíîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ; - ïîâòîðíàÿ àñïèðàöèÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî ñîäåðæèìîãî, îöåíêà ãåìîñòàçà; - òåðìîêàóòåðèçàöèÿ èëè äèàòåðìîýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ, àðãîíîïëàçìåííàÿ êîàãóëÿöèÿ ñãóñòêà è ïåðèâàçàëüíûõ òêàíåé; - îðîøåíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ 96° ñïèðòîì. Êîììåòàðèè. Îäíèì èç âàæíûõ ìîìåíòîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà ÿâëÿåòñÿ àäåêâàòíàÿ âèçóàëèçàöèÿ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Äëÿ ýòîãî âûïîëíÿåòñÿ òùàòåëüíàÿ àñïèðàöèÿ ñîäåðæèìîãî èç ÿçâåííîãî êðàòåðà: æèäêàÿ êðîâü, ïèùåâûå ìàññû, ñîäåðæèìîå òèïà «êîôåéíîé ãóùè» è, ïî âîçìîæíîñòè, ðûõëàÿ ÷àñòü ñãóñòêà êðîâè. Ýòî ïîçâîëÿåò ïðèöåëüíî è ïî âîçìîæíîñòè áëèæå ê ñîñóäó âûïîëíÿòü ïîñëåäóþùèå ãåìîñòàòè÷åñêèå ìàíèïóëÿöèè. Ïðè ïðèìåíåíèè êîìáèíèðîâàííîãî èíôèëüòðàöèîííîãî ìåòîäà èíúåêöèè íåîáõîäèìî âûïîëíÿòü êàê ìîæíî áëèæå ê èñòî÷íèêó êðîâîòå÷åíèÿ. Èíúåêöèè ôèçèîëîãè÷åñêîãî èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà âûïîëíÿþò äî ïîëíîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ. Ñôîðìèðîâàâøèéñÿ ñãóñòîê èëè ïåðèâàçàëüíûå òêàíè êîàãóëèðóþò ñ ïîìîùüþ îäíîãî èç ôèçè÷åñêèõ ñïîñîáîâ ãåìîñòàçà (äèàòåðìî- èëè ãèäðîäèàòåðìîêîàãóëÿöèè, òåðìîêàóòåðèçàöèè, àðãîíîïëàçìåííîé êîàãóëÿöèè), à çàòåì îðîøàåòñÿ äåíàòóðèðóþùèìè ñðåäñòâàìè (96° ñïèðòîì), îáëàäàþùèì äóáÿùèì è ïîäñóøèâàþùèì äåéñòâèåì íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó è ñãóñòîê.

166

Ïðè ïîäòåêàíèè êðîâè èç-ïîä ñãóñòêà, íà ïåðâîì ýòàïå, öåëåñîîáðàçíî âûïîëíèòü äèàòåðìîýëåêòðî- èëè òåðìîêîàãóëÿöèþ. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò «âûïàðèâàíèå» ñîäåðæèìîãî ÿçâåííîãî êðàòåðà è áîëåå ÷åòêî âèçóàëèçèðóåòñÿ êðîâîòî÷àùèé ñîñóä. Äàëüíåéøèå äåéñòâèÿ àíàëîãè÷íû îïèñàííûì âûøå. Ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç ñ÷èòàåòñÿ ýôôåêòèâíûì, åñëè íåò âèçóàëüíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ î ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè â òå÷åíèå 5 ìèí. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà â òå÷åíèå 30 ìèíóò ïðèíèìàåòñÿ ðåøåíèå î ïðåêðàùåíèè ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé.  äàííîì ñëó÷àå ïîêàçàíî âûïîëíåíèå ýêñòðåííîãî ïîëîñòíîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Ñãóñòîê êðîâè, ïðèêðûâàþùèé ÿçâó: - àñïèðàöèÿ ñîäåðæèìîãî ÿçâåííîãî êðàòåðà, ñâîáîäíî ëåæàùèõ ñãóñòêîâ; - ïðèìåíåíèå êîìáèíèðîâàííîãî èíôèëüòðàöèîííîãî ìåòîäà; - òåðìîêàóòåðèçàöèÿ, äèàòåðìîýëåêòðî - èëè àðãîííî-ïëàçìåííàÿ êîàãóëÿöèÿ ñãóñòêà; - îðîøåíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ 96° ñïèðòîì. Òðîìáèðîâàííûå ñîñóäû: - àñïèðàöèÿ ñîäåðæèìîãî ÿçâåííîãî êðàòåðà; - ïðèìåíåíèå êîìáèíèðîâàííîãî èíôèëüòðàöèîííîãî ìåòîäà; - òåðìîêàóòåðèçàöèÿ èëè äèàòåðìîýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ äíà ÿçâåííîãî êðàòåðà âîêðóã ñîñóäà (ïðè âûÿâëåíèè âûñòîÿùèõ â ïðîñâåò ñîñóäîâ); - îðîøåíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ 96° ñïèðòîì. Êîììåíòàðèè. Ýíäîñêîïè÷åñêèå ìàíèïóëÿöèè ðåêîìåíäóåòñÿ íà÷èíàòü ñ îñòîðîæíîé àñïèðàöèè êðîâè, àñïèðàöèè èëè îòìûâàíèÿ ðûõëîé, ñëàáî ôèêñèðîâàííîé ÷àñòè ñãóñòêà â öåëÿõ òùàòåëüíîãî îñìîòðà è îöåíêè ñîñòîÿíèÿ äíà ÿçâû. Îáÿçàòåëüíûì ñëåäóåò ñ÷èòàòü âûïîëíåíèå ïåðèâàçàëüíûõ èëè ïåðèóëüöåðîçíûõ èíúåêöèé. Åñëè ðàíåå ïðîâîäèëñÿ ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç, ñ ââåäåíèåì àäðåíàëèíà è ïðîêîàãóëÿíòîâ, òî â òå÷åíèå 12 ÷àñîâ äîïîëíèòåëüíîå ââåäåíèå âûøåóêàçàííûõ ïðåïàðàòîâ íåöåëåñîîáðàçíî èç-çà îïàñíîñòè ïðîãðåññèðîâàíèÿ àëüòåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ â äíå äåôåêòà. Ïðåïàðàòîì âûáîðà ÿâëÿåòñÿ èçîòîíè÷åñêèé ðàñòâîð NaCl äëÿ ñîçäàíèÿ ïëîòíîãî èíôèëüòðàòà âîêðóã òðîìáèðîâàííîãî ñîñóäà. Òåì ñàìûì ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ çàâåðøåíèÿ ïðîöåññîâ òðîìáîîáðàçîâàíèÿ, çíà÷èòåëüíî ìåíåå âûðàæåí ïîâðåæäàþùèé ýôôåêò ââîäèìûõ ïðåïà167

ðàòîâ, íå óñóãóáëÿþòñÿ ïðîöåññû èøåìèè â äíå è êðàÿõ ÿçâû. Äëÿ äîñòèæåíèÿ áîëåå íàäåæíîãî ëîêàëüíîãî ãåìîñòàçà èíôèëüòðàöèîííûé ìåòîä ìîæåò áûòü äîïîëíåí äèàòåðìî- èëè ãèäðîäèàòåðìîêîàãóëÿöèåé, òåðìîêàóòåðèçàöèåé, êîòîðûå ñîçäàþò áîëåå áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ óïëîòíåíèÿ è ðåòðàêöèè ñãóñòêà.  òîì ñëó÷àå, êîãäà âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â êîàãóëÿöèè äíà ÿçâåííîãî äåôåêòà, ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü òåðìîêàóòåðèçàöèè, àðãîíîïëàçìåííîé êîàãóëÿöèè èëè ãèäðîäèàòåðìîêîàãóëÿöèè, êàê áîëåå ùàäÿùèì ìåòîäàì. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ èç áîëüøèõ (ãèãàíòñêèõ) ÿçâ ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü òåðìîêàóòåðèçàöèè èëè àðãîíîïëàçìåííîé êîàãóëÿöèè. Îäíàêî íå äîïóñêàåòñÿ ïðèìåíåíèå êîàãóëÿöèîííûõ ìåòîäîâ ãåìîñòàçà «âñëåïóþ», áåç ÷åòêîé âèçóàëèçàöèè äíà ÿçâåííîãî äåôåêòà èëè êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà. ÊÐÎÂÎÒÎ×ÀÙÈÅ ÎÑÒÐÛÅ ßÇÂÛ. Ðàññìàòðèâàÿ êðîâîòî÷àùèå îñòðûå ÿçâû, ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî äëÿ äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà, îñîáåííî ýêñòðåííûå, äëÿ áîëüøèíñòâà ýòèõ ïàöèåíòîâ îêàçûâàþòñÿ ïðîñòî íå ïåðåíîñèìûìè, äà è íå îáåñïå÷èâàþùèìè íàäåæíîãî ãåìîñòàçà. Ïðè÷åì ìåòîäû ýíäîãåìîñòàçà, ïðèìåíÿåìûå ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ äîëæíû ñî÷åòàòü â ñåáå ìàêñèìàëüíóþ ýôôåêòèâíîñòü è íàèìåíüøóþ òðàâìàòè÷íîñòü. Ïðè êðîâîòî÷àùèõ îñòðûõ ýðîçèÿõ ìåòîäû ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà íå ýôôåêòèâíû è ïîýòîìó íå ïðèìåíÿþòñÿ. Ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç: - àñïèðàöèÿ æèäêîãî ñîäåðæèìîãî èëè ñãóñòêà èç ÿçâåííîãî êðàòåðà; - ïðèìåíåíèå êîìáèíèðîâàííîãî èíôèëüòðàöèîííîãî ìåòîäà äî îêîí÷àòåëüíîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ; - ïîâòîðíàÿ àñïèðàöèÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî ñîäåðæèìîãî, îöåíêà ãåìîñòàçà; - òåðìîêàóòåðèçàöèÿ, àðãîíîïëàçìåííàÿ èëè ðàäèîâîëíîâàÿ êîàãóëÿöèÿ ñãóñòêà èëè ïåðèâàçàëüíûõ òêàíåé; - îðîøåíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ 96° ñïèðòîì. Êîììåíòàðèè. Ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ è àñïèðàöèè ñîäåðæèìîãî èç çîíû èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíèòü ãèäðîäèàòåðìîêîàãóëÿöèþ, àðãîíîïëàçìåííóþ èëè ðàäèîâîëíîâóþ êîàãóëÿöèÿ, ïîñêîëüêó ýòè ìåòîäû ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ùàäÿùèìè 168

è îêàçûâàþò ìèíèìàëüíîå òðàâìèðóþùåå âîçäåéñòâèå íà òêàíè. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ: - àñïèðàöèÿ ñîäåðæèìîãî ÿçâåííîãî êðàòåðà; - ïåðèâàçàëüíûå èëè ïåðèóëüöåðîçíûå èíúåêöèè ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà èëè 5% ãëþêîçû (ïðè êàæäîì èññëåäîâàíèè); - òåðìîêàóòåðèçàöèÿ, àðãîíîïëàçìåííàÿ èëè ðàäèîâîëíîâàÿ êîàãóëÿöèÿ äíà ÿçâåííîãî êðàòåðà âîêðóã ñîñóäà (òîëüêî ïðè âûÿâëåíèè âûñòîÿùèõ â ïðîñâåò ñîñóäîâ); - îðîøåíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ 96° ñïèðòîì. Êîììåíòàðèè. Íàëè÷èå â äíå îñòðîãî äåôåêòà òðîìáèðîâàííûõ ñîñóäîâ, ñãóñòêîâ, ãåìîððàãè÷åñêîãî íàëåòà ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê âûïîëíåíèþ ïåðèâàçàëüíûõ èíúåêöèé. Ïðè ýòîì ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü ôèçèîëîãè÷åñêîìó ðàñòâîðó èëè 5% ðàñòâîðó ãëþêîçû. Ââåäåíèå âàçîêîíñòðèêòîðîâ íåöåëåñîîáðàçíî. Êîàãóëÿöèîííûå ìåòîäû ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ ïðè äëèòåëüíî ñîõðàíÿþùèõñÿ ïðèçíàêàõ íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà (êðóïíûå, âûñòîÿùèå â ïðîñâåò äåôåêòà, òðîìáèðîâàííûå ñîñóäû, ñãóñòêè). Ïðåäïî÷òåíèå îòäàþò ùàäÿùèì ìåòîäàì – òåðìîêîàãóëÿöèè, àðãîíîïëàçìåííîé èëè ðàäèîâîëíîé êîàãóëÿöèè. ÑÈÍÄÐÎÌ ÌÀËËÎÐÈ-ÂÅÉÑÑÀ. Ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç: - àñïèðàöèÿ èëè îòìûâàíèå ñòðóåé âîäû æèäêîãî ñîäåðæèìîãî èç çîíû ðàçðûâà; - ïðèìåíåíèå êîìáèíèðîâàííîãî èíôèëüòðàöèîííîãî ìåòîäà äî îêîí÷àòåëüíîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ; - ïîâòîðíàÿ àñïèðàöèÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî ñîäåðæèìîãî, îöåíêà ãåìîñòàçà; - òåðìîêàóòåðèçàöèÿ èëè äèàòåðìîýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ ñãóñòêà èëè êðàåâ ðàçðûâà; - îðîøåíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ 96°ñïèðòîì. Êîììåíòàðèè. Âàæíûì ìîìåíòîì èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ õîðîøàÿ âèçóàëèçàöèÿ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Äëÿ ýòîãî çîíó êðîâîòå÷åíèÿ îðîøàþò ñòðóåé âîäû ÷åðåç ïðîìûâî÷íûé êàòåòåð èëè àñïèðèðóþò ñîäåðæèìîå. Ïðè ïðèìåíåíèè èíôèëüòðàöèîííîãî ãåìîñòàçà èíúåêöèè âûïîëíÿþò ñî ñòîðîíû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîä êðîâîòî÷àùèé ñîñóä, à â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ, ÷åðåç ñãóñòîê êðîâè â êðàÿ ðàçðûâà. Ïðè äèôôóçíîì êðîâîòå÷åíèè èç-ïîä ñãóñòêà, ïðèêðûâàþùåãî ðàçðûâ, äîïóñêàåòñÿ äèàòåðìîêîàãóëÿöèÿ ñãóñòêà è êðàåâ ðàçðûâà, èçáåãàÿ ïðè ýòîì ïëîòíîãî è äëèòåëüíîãî êîíòàêòà ñî ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé è «ïðèâàðèâàíèÿ» ñãóñòêà ê äèàòåðìîçîíäó.

169

Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ (âûïîëíÿåòñÿ «ïî òðåáîâàíèþ», íî íå ðåæå 1 ðàçà â ñóòêè): - àñïèðàöèÿ èëè îòìûâàíèå ñòðóåé âîäû æèäêîãî ñîäåðæèìîãî èç çîíû ðàçðûâà; - ïåðèâàçàëüíûå èíúåêöèè ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà (òîëüêî ïðè âûÿâëåíèè âûñòîÿùèõ â ïðîñâåò ñîñóäîâ); - òåðìîêàóòåðèçàöèÿ èëè ãèäðîäèàòåðìîêîàãóëÿöèÿ êðàåâ ðàçðûâà èëè ñãóñòêà (òîëüêî ïðè âûÿâëåíèè ðûõëûõ ñãóñòêîâ); - îðîøåíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ 96° ñïèðòîì. Êîììåíòàðèè. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïîÿâëåíèå ïîçûâîâ íà ðâîòó âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ñïîíòàííîìó ðåöèäèâó êðîâîòå÷åíèÿ. Âñëåäñòâèå ýòîãî îñîáîå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàåò èìåííî ïåðâè÷íîå èññëåäîâàíèå, îïðåäåëÿþùåå â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ äàëüíåéøóþ ñóäüáó áîëüíîãî. ÊÐÎÂÎÒÎ×ÀÙÈÅ ÎÏÓÕÎËÈ. Äîáðîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ. Ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç: - îïòèìàëüíûì ìåòîäîì îêîí÷àòåëüíîãî ãåìîñòàçà ïðè êðîâîòî÷àùåì ïîëèïå îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà ÿâëÿåòñÿ åãî ýëåêòðîýêñöèçèÿ ñ ïîìîùüþ äèàòåðìè÷åñêîé ïåòëè âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ïåðâè÷íîãî ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ; - â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà óäàëèòü íîâîîáðàçîâàíèå îäíîìîìåíòíî íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì (áîëüøèå ðàçìåðû, øèðîêîå îñíîâàíèå), ðåêîìåíäóåòñÿ âûïîëíåíèå èíúåêöèé âàçîêîíñòðèêòîðîâ è ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà â îñíîâàíèå èëè íîæêó ïîëèïà (èøåìèçàöèÿ ïîëèïà); - êðîâîòî÷àùèå ïîâåðõíîñòè êîàãóëèðóþò ïðè ïîìîùè äèàòåðìîýëåêòðîêîàãóëÿöèè èëè òåðìîêàóòåðèçàöèè; ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ ðåøàåòñÿ âîïðîñ î âîçìîæíîñòè ïîýòàïíîé ýëåêòðîýêñöèçèè èëè îïåðàòèâíîãî óäàëåíèÿ íîâîîáðàçîâàíèÿ. Çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ. Ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç: - àñïèðàöèÿ èëè îòìûâàíèå æèäêîãî ñîäåðæèìîãî/ñãóñòêà èç çîíû èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ; - àðãîíîïëàçìåííàÿ, ðàäèîâîëíîâàÿ êîàãóëÿöèÿ èëè òåðìîêàóòåðèçàöèÿ ñãóñòêà èëè êðîâîòî÷àùåé ïîâåðõíîñòè; - îðîøåíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ 96° ñïèðòîì. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ: - àñïèðàöèÿ èëè îòìûâàíèå æèäêîãî ñîäåðæèìîãî èëè ñãóñòêà èç çîíû èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ; 170

- àðãîíîïëàçìåííàÿ, ðàäèîâîëíîâàÿ êîàãóëÿöèÿ èëè òåðìîêàóòåðèçàöèÿ ñãóñòêà èëè êðîâîòî÷àùåé ïîâåðõíîñòè (â ñëó÷àå ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ); - îðîøåíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ 96° ñïèðòîì. Êîììåíòàðèè. Èíúåêöèîííûé ñïîñîá ãåìîñòàçà ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ ìàëîýôôåêòèâåí! Äîñòàòî÷íî ÷àñòî ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïðèõîäèòñÿ ñòàëêèâàòüñÿ ñ êðîâîòå÷åíèåì èç íåñêîëüêèõ ó÷àñòêîâ, ïîðîé íà áîëüøîé ïëîùàäè. Âñëåäñòâèå ýòîãî ïðèîðèòåò ñëåäóåò îòäàâàòü êîàãóëÿöèîííûì ìåòîäàì: àðãîíîïëàçìåííîé, ðàäèîâîëíîâîé êîàãóëÿöèè èëè òåðìîêàóòåðèçàöèè êðîâîòî÷àùåé ïîâåðõíîñòè, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ïîëó÷èòü íàèëó÷øèé ãåìîñòàòè÷åñêèé ýôôåêò ïðè ìèíèìàëüíîì ïîâðåæäàþùåì âîçäåéñòâèè. ÂÀÐÈÊÎÇÍÎÅ ÐÀÑØÈÐÅÍÈÅ ÂÅÍ ÏÈÙÅÂÎÄÀ È ÆÅËÓÄÊÀ. Ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç: - âèçóàëèçàöèÿ èñòî÷íèêà è îïðåäåëåíèå èíòåíñèâíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ; - ïðè ñòðóéíîì êðîâîòå÷åíèè – ïîñòàíîâêà çîíäà Áëåéêìîðà ïî îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå; - îñíîâíûìè ìåòîäàìè ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà ïðè êðîâîòå÷åíèè èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà ÿâëÿþòñÿ ñêëåðîòåðàïèÿ è íàëîæåíèå ðåçèíîâûõ êîëåö; - ïðè êðîâîòå÷åíèè èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí æåëóäêà â öåëÿõ ãåìîñòàçà ïðîâîäÿò ýìáîëèçàöèþ èëè íàëîæåíèå ðåçèíîâûõ êîëåö. Ñêëåðîòåðàïèÿ ìàëîýôôåêòèâíà è äàåò òÿæåëûå îñëîæíåíèÿ. Êîììåíòàðèè. Ê ãëóáîêîìó ñîæàëåíèþ ñëåäóåò ïðèçíàòü, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà ïðè êðîâîòå÷åíèè èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà íå ñëèøêîì âåëèêà. Äàííàÿ ïðîáëåìà âåñüìà äàëåêà îò ñâîåãî îêîí÷àòåëüíîãî ðåøåíèÿ. Ñêëåðîòåðàïèÿ – íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿåìûé ìåòîä ýíäîãåìîñòàçà. Ïðè ïðàâèëüíîì åãî ïðèìåíåíèè îáëàäàåò îòíîñèòåëüíîé ýôôåêòèâíîñòüþ è íàäåæíîñòüþ. Ê íåäîñòàòêàì ìåòîäà ñëåäóåò îòíåñòè îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé – ïîâðåæäåíèå âåíû âî âðåìÿ èíúåêöèè, íåêðîç ñòåíêè âåíû, ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, à, èíîãäà, è âñåõ ñëîåâ ñòåíêè ïèùåâîäà ïîñëå çàâåðøåíèÿ ìàíèïóëÿöèè.

171

ÎÑËÎÆÍÅÍÈß ÝÍÄÎÑÊÎÏÈ×ÅÑÊÈÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ È ÌÀÍÈÏÓËßÖÈÉ. Îñëîæíåíèÿ ïðè ýíäîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ âîçíèêàþò äîâîëüíî ðåäêî - 0,01% ïðè äèàãíîñòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ è 2,8% ïðè ýíäîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ. Îïàñíûå äëÿ æèçíè îñëîæíåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ó 1,6% îò îáùåãî ÷èñëà áîëüíûõ, ìåñòíûå - ó 2,5% áîëüíûõ, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îñëîæíåíèé îòìå÷åíû ó 2,6% áîëüíûõ. Ëåòàëüíîñòü ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 0,2 %. Îñëîæíåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ìîãóò âîçíèêíóòü íà ëþáîì ýòàïå åãî ïðîâåäåíèÿ: - ïðè ìåñòíîì îáåçáîëèâàíèè; - âî âðåìÿ ââåäåíèÿ ýíäîñêîïà â ïèùåâîä, æåëóäîê, äâåíàäöàòèïåðñòíóþ è òîëñòóþ êèøêè; - ïðè âûïîëíåíèè ñàìîãî îáñëåäîâàíèÿ è ðàçëè÷íûõ ëå÷åáíûõ ìàíèïóëÿöèé. Òàêèå îñëîæíåíèÿ, êàê îñòàíîâêà ñåðäöà, ïðèñòóïû áðîíõèàëüíîé àñòìû, òÿæåëûé ýçîôàãîñïàçì, ñèíäðîì Ìàëëîðè-Âåéññà âñòðå÷àþòñÿ êðàéíå ðåäêî. Êëàññèôèêàöèÿ îñëîæíåíèé ýíäîñêîïè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Ïî õàðàêòåðó îñëîæíåíèé: - ïîâðåæäåíèå îðãàíîâ è ñèñòåì; - ôóíêöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà; - èíôèöèðîâàíèå îáñëåäóåìîãî îðãàíà; - ïðî÷èå. Ïî òÿæåñòè îñëîæíåíèé: - ëåãêèå (îáðàòèìûå); - òÿæåëûå, òðåáóþùèå äîïîëíèòåëüíûõ âìåøàòåëüñòâ, ëå÷åíèÿ; - òÿæåëûå, ïðèâåäøèå ê èíâàëèäíîñòè, ñìåðòè. Ïî ëîêàëèçàöèè: - ìåñòíûå (êðîâîèçëèÿíèÿ, êðîâîòå÷åíèÿ, ïåðôîðàöèè); - îáùèå (àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè, íàðóøåíèÿ äåÿòåëüíîñòè ñåðäöà, ëåãêèõ, è ò.ä.). Ïî ñðîêàì âîçíèêíîâåíèÿ: - äî èññëåäîâàíèÿ (ïðåìåäèêàöèÿ, àíåñòåçèÿ); - âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ; - ïîñëå èññëåäîâàíèÿ, îòäàëåííûå. Íåðåäêî èõ òðóäíî äèôôåðåíöèðîâàòü îò óõóäøåíèÿ â êëèíèêå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè îñëîæíåíèé ÿâëÿþòñÿ: 1. Íåïðàâèëüíûå äåéñòâèÿ âðà÷à, êîòîðûå îáóñëîâëåíû: 172

- íåäîñòàòî÷íîé êâàëèôèêàöèåé âðà÷à (îòñóòñòâèå îïûòà ïðîâåäåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé è îïåðàöèé; ïåðåîöåíêà ñâîèõ âîçìîæíîñòåé è îïûòà, à òàêæå âîçìîæíîñòåé ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ); - íàðóøåíèåì ìåòîäèêè âûïîëíåíèÿ èññëåäîâàíèÿ, ãðóáûìè ìàíèïóëÿöèÿìè; - ïëîõèì çíàíèåì îñëîæíåíèé è ìåð èõ ïðîôèëàêòèêè (íåäîñòàòî÷íàÿ ñïåöèàëüíàÿ ïîäãîòîâêà); - íåäîñòàòî÷íûì çíàíèåì ïàòîëîãèè è âûçûâàåìûõ åþ èçìåíåíèé â îðãàíàõ è ñèñòåìàõ îðãàíèçìà, ïîâûøàþùèõ ðèñê èññëåäîâàíèé è îïåðàöèé è ñïîñîáñòâóþùèõ ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé; - íåäîñòàòî÷íîé ïîäãîòîâêîé áîëüíûõ ê èññëåäîâàíèþ, íåäîñòàòî÷íîé ïðåìåäèêàöèåé è àíåñòåçèåé.

2. Íåäîñòàòî÷íîå îñíàùåíèå ýíäîñêîïè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ íåîáõîäèìîé àïïàðàòóðîé è èíñòðóìåíòàðèåì.

3. Èñïîëüçîâàíèå íåïðîâåðåííîé àïïàðàòóðû èëè ïîëîìêà ïîñëåäíåé â ïðîöåññå èññëåäîâàíèÿ.

4. Íåäîñòàòî÷íàÿ ñòåðèëüíîñòü îáîðóäîâàíèÿ è èíñòðóìåíòîâ, íàëè÷èå èíôåêöèè íà ïóòè ïðîâåäåíèÿ ýíäîñêîïà.

5. Èçìåíåíèÿ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî: - îðãàíè÷åñêèå è ôóíêöèîíàëüíûå èçìåíåíèÿ èññëåäóåìûõ îðãàíîâ, âîçíèêøèå â ðåçóëüòàòå çàáîëåâàíèé; - îðãàíè÷åñêèå è ôóíêöèîíàëüíûå èçìåíåíèÿ äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì, ñïîñîáñòâóþùèå âîçíèêíîâåíèþ îñëîæíåíèé îáùåãî ïîðÿäêà. Ê íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèÿì ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïðè ÎÊÏÏÊ ìîæíî îòíåñòè: - ðåàêöèþ íà ìåñòíóþ àíåñòåçèþ äèêàèíîì ïðè ïîäãîòîâêå áîëüíîãî ê ýíäîñêîïè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ; - ïåðôîðàöèþ ïîëîãî îðãàíà âî âðåìÿ äèàãíîñòè÷åñêîãî ýòàïà èññëåäîâàíèÿ; - íåêðîç ñòåíêè îðãàíà ïîñëå âûïîëíåíèÿ ëå÷åáíîãî ýòàïà èññëåäîâàíèÿ; - óñèëåíèå èíòåíñèâíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ëå÷åáíîãî ýòàïà èññëåäîâàíèÿ. Óìåíüøåíèþ ÷àñòîòû è èíòåíñèâíîñòè ðåàêöèé íà ìåñòíóþ àíåñòåçèþ ñïîñîáñòâóåò ïðèìåíåíèå ìåíåå òîêñè÷íûõ àíåñòåòèêîâ - ëèäîêàèíà, êñèëîêàèíà. Ê òÿæåëûì îñëîæíåíèÿì äèàãíîñòè÷åñêîãî ýòàïà îáñëåäî173

âàíèÿ ñëåäóåò îòíåñòè ïåðôîðàöèþ ïîëîãî îðãàíà, ÷àùå ïèùåâîäà è òîëñòîé êèøêè. Êàê ïðàâèëî, ýòè îñëîæíåíèÿ âîçíèêàþò ïðè íàñèëüñòâåííîì è áûñòðîì, áåç äîëæíîãî âèçóàëüíîãî êîíòðîëÿ, ââåäåíèè è ïðîäâèæåíèè ýíäîñêîïà. Ïåðôîðàöèÿ ïèùåâîäà ìîæåò âîçíèêàòü òàêæå ïðè ïîïàäàíèè ýíäîñêîïà â ïîëîñòü äèâåðòèêóëà, ÷àùå Öåíêåðîâñêîãî, ðåæå áèôóðêàöèîííîãî èëè ýïèôðåíàëüíîãî. Òîíêîñòåííàÿ îáîëî÷êà äèâåðòèêóëà ëåãêî ïîâðåæäàåòñÿ è ýíäîñêîï «ïðîâàëèâàåòñÿ» â êëåò÷àòêó çàäíåãî ñðåäîñòåíèÿ. Òàêèå ïåðôîðàöèè ñîïðîâîæäàþòñÿ òÿæåëûì ìåäèàñòèíèòîì, òðåáóþùèì îáÿçàòåëüíîãî äðåíèðîâàíèÿ ïóòåì øåéíîé ìåäèàñòèíîòîìèè, à òàêæå ñ ïîìîùüþ òîðàêîòîìèè è ÷ðåñïëåâðàëüíîãî äðåíèðîâàíèÿ çàäíåãî ñðåäîñòåíèÿ. Ïðè ýòîì äîëæíî áûòü èñêëþ÷åíî ïèòàíèå ÷åðåç ðîò. Èñïîëüçóåòñÿ çîíäîâîå ïèòàíèå èëè ÷åðåç ãàñòðîñòîìó. Ïðîâîäèòñÿ èíòåíñèâíàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ è äåòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ. Ïðè âîçíèêíîâåíèè ïåðôîðàöèè òîëñòîé êèøêè ïîêàçàíî ñðî÷íîå âûïîëíåíèå ïîëîñòíîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Íåêðîç ñòåíêè ïîëîãî îðãàíà ìîæåò âîçíèêàòü ïðè ïðèìåíåíèè ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà: ÷àùå ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ñêëåðîòåðàïèè, ìîíîïîëÿðíîé äèàòåðìîýëåêòðîêîàãóëÿöèè è ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè; ðåæå – áèïîëÿðíîé äèàòåðìîýëåêòðîêîàãóëÿöèè, ãèäðîäèàòåðìîýëåêòðîêîàãóëÿöèè, èíôèëüòðàöèîííîãî ìåòîäà, êëèïèðîâàíèÿ, ëèãèðîâàíèÿ è äð. Íåêðîç òåðìèíàëüíîãî îòäåëà ïèùåâîäà ñ ðàçâèòèåì ãíîéíîãî ìåäèàñòèíèòà è ïëåâðèòà ïîñëå ñêëåðîòåðàïèè ôëåáýêòàçèé ïèùåâîäà ÿâëÿåòñÿ òÿæåëûì îñëîæíåíèåì. Åãî âîçíèêíîâåíèå ñâÿçàíî ñ íàðóøåíèåì òåõíèêè âûïîëíåíèÿ âìåøàòåëüñòâà. Ñêëåðîçèðóþùåå âåùåñòâî îøèáî÷íî ââîäèòñÿ î÷åíü ãëóáîêî, à íå â ïðîñâåò âåíû è ñóáìóêîçíî. Ñîáëþäåíèå íåñêîëüêèõ ïðàâèë ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ãëóáîêîãî ââåäåíèÿ ñêëåðîçèðóþùåãî ïðåïàðàòà. Âî-ïåðâûõ, ïåðåä ïóíêöèåé âàðèêîçíîé âåíû ýíäîñêîïè÷åñêóþ èíúåêöèîííóþ èãëó íåîáõîäèìî ðàñïîëàãàòü ïî÷òè ïàðàëëåëüíî ñòåíêå ïèùåâîäà. Âî-âòîðûõ, ïîñëå ïóíêöèè âåíû ñëåäóåò óáåäèòüñÿ â òîì, ÷òî èãëà äåéñòâèòåëüíî íàõîäèòñÿ â åå ïðîñâåòå: ïðè ïîäòÿãèâàíèè ïîðøíÿ øïðèöà, â çîíä ïîñòóïàåò êðîâü. Â-òðåòüèõ, öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü èãëó òàêîé êîíñòðóêöèè, êîòîðàÿ íå ïîçâîëÿåò ââåñòè åå â òêàíü íà ãëóáèíó áîëåå 3-4 ìì. Âîçíèêíîâåíèå íåêðîçà ñòåíêè ïîëîãî îðãàíà ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ïåðôîðàöèè è ïåðèòîíèòà, êàê ïðàâèëî, ñâÿçàíî ñ ãëóáî174

êèì íåêðîçîì òêàíåé, âîçíèêàþùèì ïðè êîàãóëÿöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ èëè âûïîëíåíèè ïîëèïýêòîìèè. Îáúÿñíÿåòñÿ ýòî òåì, ÷òî ýëåêòpîêîàãóëÿöèÿ âåäåò ê îápàçîâàíèþ òpàïåöåâèäíîé çîíû íåêpîçà, øèpîêèì îñíîâàíèåì îápàùåííîé â ñòîpîíó ñåpîçíîé îáîëî÷êè. Áîëåå òîãî ìîíîïîëÿpíàÿ êîàãóëÿöèÿ â îáëàñòè äíà äåôåêòà òàêæå íåðåäêî âåäåò ê ïåpôîpàöèè îpãàíà.  ñâÿçè ñ ýòèì ñëåäóåò ïîìíèòü î òîì, ÷òî ïðè îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ÿçâàõ, ñèíäðîìå Ìàëëîðè-Âåéññà îïàñíîñòü íàñòóïëåíèÿ ïåðôîðàöèè ïðè ïðèìåíåíèè äèàòåðìîýëåêòðîêîàãóëÿöèè èëè ëàçåðíîé êîàãóëÿöèè âåñüìà âåëèêà. Ñòåíêà æåëóäêà è êèøêè ïðè ýòèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ çíà÷èòåëüíî òîíüøå, ÷åì â íîðìå. Áîëåå ãëóáîêèå êîàãóëÿöèîííûå ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ íàáëþäàþòñÿ ïðè ïðèìåíåíèè ìîíîïîëÿðíîé äèàòåðìîêîàãóëÿöèè è ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ èíôðàêðàñíîé îáëàñòè ñïåêòðà. Ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ïåðôîðàöèè óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ãåíåðàòîðà âûñîêî÷àñòîòíîãî òîêà ñëèøêîì áîëüøîé ìîùíîñòè ñ ïîÿâëåíèåì ýôôåêòà «ðåçàíèÿ», à òàêæå ïðè ïðîäîëæèòåëüíûõ è íåýôôåêòèâíûõ ïîïûòêàõ îñòàíîâèòü ïðîôóçíîå êðîâîòå÷åíèå ñ ïîìîùüþ äèàòåðìîýëåêòðî- è ëàçåðíîé êîàãóëÿöèè. Ïðîôèëàêòè÷åñêîé ìåðîé äàííîãî îñëîæíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñòðîãîå ñîáëþäåíèå òåõíèêè âûïîëíåíèÿ òîé èëè èíîé ìàíèïóëÿöèè ñ ó÷åòîì õàðàêòåðà ïàòîëîãèè. Óñèëåíèå èíòåíñèâíîñòè êpîâîòå÷åíèÿ íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ïpè ïpèöåëüíîé ìîíîïîëÿðíîé äèàòåðìîýëåêòîðîêîàãóëÿöèè è êîàãóëÿöèè ñîñóäà çà ñ÷åò ýôôåêòà «ïðèâàðèâàíèÿ» ýëåêòðîäà, à òàêæå ïîñëå ïîëèïýêòîìèè èç ïåðåñå÷åííîé íîæêè ïîëèïà è óäàëåíèÿ ïîäñëèçèñòîé îïóõîëè èç åå ëîæà.  áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé ïîäîáíîå êðîâîòå÷åíèå óäàåòñÿ îñòàíîâèòü ÷åðåç ýíäîñêîï ñ ïîìîùüþ ëàçåðíîé, àðãîíîïëàçìåííîé èëè ðàäèîâîëíîâîé êîàãóëÿöèè. Îäíàêî â ðÿäå ñëó÷àåâ êðîâîòå÷åíèå ìîæåò áûòü íàñòîëüêî èíòåíñèâíûì, ÷òî äëÿ åãî îñòàíîâêè ïîòðåáóåòñÿ âûïîëíåíèå ýêñòðåííîé ïîëîñòíîé îïåðàöèè. Âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ äîñòàòî÷íî âåëèêà ïðè óäàëåíèè ïîëèïîâ íà øèðîêîì îñíîâàíèè è áîëüøèõ ïîäñëèçèñòûõ îïóõîëåé (äèàìåòðîì áîëåå 3ñì). Ê ðåäêèì îñëîæíåíèÿì ìîæíî îòíåñòè âîñïëàìåíåíèå ãàçà â òîëñòîé êèøêå ïðè ïðèìåíåíèè ýëåêòðîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Äëÿ åãî ïðîôèëàêòèêè íåêîòîðûå èññëåäîâàòåëè âî âðåìÿ êîëîíîñêîïèè ââîäÿò â ïðîñâåò êèøêè óãëåêèñëûé ãàç è ëèøü ïîñëå ýòîãî âûïîëíÿþò ïîëèïýêòîìèþ.

175

Ëå÷åíèå îñëîæíåíèé äèàãíîñòè÷åñêîé è ëå÷åáíîé ýíäîñêîïèè çàâèñèò îò èõ ïðè÷èíû è âèäà è ìîæåò áûòü õèðóðãè÷åñêèì, ýíäîñêîïè÷åñêèì, êîíñåðâàòèâíûì. Ê îñíîâíûì ìåðàì ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé äèàãíîñòè÷åñêîé è ëå÷åáíîé ýíäîñêîïèè ïðè ÎÊÏÏÊ îòíîñÿòñÿ: - òùàòåëüíàÿ îðãàíèçàöèÿ ïëàíîâîé è íåîòëîæíîé ýíäîñêîïè÷åñêîé ñëóæáû; - õîðîøàÿ òåõíè÷åñêàÿ îñíàùåííîñòü ýíäîñêîïè÷åñêîãî êàáèíåòà/îòäåëåíèÿ, à òàêæå ïðîâåäåíèå ñïåöèàëüíûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé; - âûñîêîïðîôåññèîíàëüíàÿ ïîäãîòîâêà âðà÷åé; - ñòðîãîå ñîáëþäåíèå ìåòîäèê ïðîâåäåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ è ýíäîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé; - ïîäðîáíûé àíàëèç è ðàçáîð âîçíèêàþùèõ îñëîæíåíèé, ñëîæíûõ ñëó÷àåâ; - çíàíèå àíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé, òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé è ìåð èõ ïðåäóïðåæäåíèÿ; - ðåãóëÿðíàÿ ïðîâåðêà èñïîëüçóåìîãî îáîðóäîâàíèÿ.

176

ÃËÀÂÀ 8. ÀÍÒÈÑÅÊÐÅÒÎÐÍÀß ÒÅÐÀÏÈß Îñíîâíîé çàäà÷åé â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ îñòðûì êðîâîòå÷åíèåì â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ÿâëÿåòñÿ íàäåæíàÿ îñòàíîâêà ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ è ïðåäîòâðàùåíèå åãî ðåöèäèâà, ò.å. íåîáõîäèìî óñòðàíèòü ñàìûå ÷àñòûå ïðè÷èíû ëåòàëüíîãî èñõîäà. Êàçàëîñü áû, íàèáîëåå ðàäèêàëüíûì ïîäõîäîì â ðåøåíèè ýòîé çàäà÷è ÿâëÿåòñÿ õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. Îäíàêî ñ îäíîé ñòîðîíû äëÿ ýòîãî íå âñåãäà èìåþòñÿ âîçìîæíîñòè (ñòàð÷åñêèé âîçðàñò, òÿæåëàÿ ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ è ò.ä.), ñ äðóãîé – åñòü çàáîëåâàíèÿ, ïðè êîòîðûõ îïåðàöèÿ ïðîñòî áåññèëüíà (ìíîæåñòâåííûå êðîâîòî÷àùèå ýðîçèè, çàáîëåâàíèÿ êðîâè è ò.ä.). Áîëåå òîãî, õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî, íåñìîòðÿ íà ñîâåðøåíñòâîâàíèå òåõíèêè âûïîëíåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, âûñîêèé óðîâåíü ïðîôåññèîíàëüíîé ïîäãîòîâêè õèðóðãà, ðåçóëüòàòû ýêñòðåííûõ îïåðàöèé âñåãäà õóæå, ÷åì ïëàíîâûõ. Èìåííî ïîýòîìó ñ äàâíèõ âðåìåí õèðóðãè ïûòàþòñÿ íàéòè òàêóþ êîìáèíàöèþ êîíñåðâàòèâíûõ ìåðîïðèÿòèé, êîòîðàÿ áû ïîçâîëèëà ìàêñèìàëüíî ñîêðàòèòü ïîòðåáíîñòü â âûïîëíåíèè ýêñòðåííûõ ïîëîñòíûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íè ó êîãî íå âûçûâàåò ñîìíåíèÿ, ÷òî ïðè ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ â âåðõíèõ îòäåëàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà îäíèì èç êîìïîíåíòîâ òàêîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå ýíäîñêîïè÷åñêèõ ñïîñîáîâ ãåìîñòàçà, êîòîðûå ïðè áîëüøèíñòâå ïàòîëîãèé ïîçâîëÿþò ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ èñêëþ÷èòü ïîòðåáíîñòü â âûïîëíåíèè îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ è çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü ÷àñòîòó åãî ðåöèäèâà. Âìåñòå ñ òåì ó 20-30% ïàöèåíòîâ âñå æå âîçíèêàåò ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèÿ, à îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå óæå èçðÿäíî îáåñêðîâëåííûõ áîëüíûõ âñåãäà ñîïðÿæåíî ñ óâåëè÷åíèåì ÷àñòîòû ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì íå ïðåêðàùàåòñÿ ïîèñê ìåíåå èíâàçèâíûõ ìåòîäîâ ãåìîñòàçà, êîòîðûå ìîãëè áû óëó÷øèòü ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ. Ïîñêîëüêó îäíèì èç âåäóùèõ ìåõàíèçìîâ â ïàòîãåíåçå ýðîçèâíî-ÿçâåííûõ ïîðàæåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà ÿâëÿåòñÿ êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêèé ôàêòîð, âîçäåéñòâèå íà íåãî ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøåé è íåîòúåìëåìîé çàäà÷åé ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè.

177

Ïðèíöèïû òðàäèöèîííîé ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè ýðîçèâíî-ÿçâåííûõ ïîðàæåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âêëþ÷àþò: - ïîäàâëåíèå èçáûòî÷íîé ïðîäóêöèè õëîðèñòîâîäîðîäíîé êèñëîòû è ïåïñèíà èëè èõ íåéòðàëèçàöèþ è àäñîðáöèþ; - âîññòàíîâëåíèå ìîòîðíî-ýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè; - óñèëåíèå ïðîäóêöèè çàùèòíîé ñëèçè è ùåëî÷íûõ ñåêðåòîâ; - êóïèðîâàíèå âîñïàëèòåëüíî-äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå. Áîëåå òîãî, ïðîâåäåííûå in vitro èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè âàæíóþ ðîëü ñîëÿíîé êèñëîòû â ðàçðóøåíèè êðîâÿíîãî ñãóñòêà, ÷òî â óñëîâèÿõ êëèíèêè ìîæåò îïðåäåëÿòü äëèòåëüíîñòü è èíòåíñèâíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ, à òàêæå åãî ðåöèäèâ.  ñâÿçè ñ ýòèì, ïðåæäå ÷åì ïåðåéòè íåïîñðåäñòâåííî ê õàðàêòåðèñòèêå ðåêîìåíäóåìûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, âêðàòöå, ðàññìîòðèì ðîëü ñîëÿíîé êèñëîòû â ïàòîãåíåçå îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà. Íåíàäåæíûé ãåìîñòàç â âåðõíèõ îòäåëàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà áåç ïðèìåíåíèÿ àíòèñåêðåòîðíîé òåðàïèè ìîæåò áûòü îáóñëîâëåí ìíîæåñòâîì ôàêòîðîâ, îäíèì èç êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ íåáëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå ñîëÿíîé êèñëîòû íà êîàãóëÿöèþ êðîâè è àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ. Ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ êðîâåíîñíîãî ñîñóäà â îáëàñòè äåôåêòà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (ÿçâà, ýðîçèÿ è ò.ä.), òðîìáîöèòû ïðèêðåïëÿþòñÿ ê êîëëàãåíó áàçàëüíîé ìåìáðàíû â îáëàñòè ðàçðóøåííîãî ýíäîòåëèÿ è ïðè ó÷àñòèè ìíîæåñòâà ôàêòîðîâ ôîðìèðóþò òðîìáîöèòàðíûé òðîìá. Ïîñëåäíèé ìîæåò ñàì ïî ñåáå îáåñïå÷èòü àäåêâàòíûé ãåìîñòàç íà íåñêîëüêî ÷àñîâ, íî çàòåì ýòîò òðîìá ðàçðóøàåòñÿ, åñëè íå óïëîòíÿåòñÿ íèòÿìè ôèáðèíà. Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ, êîòîðîå îòðàæàåò àêòèâíîñòü òêàíåâîé òðîìáîïëàñòèí-èíäóöèðóåìîé (íàðóæíîé) ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû, è àêòèâèðîâàííîå ÷àñòè÷íîå òðîìáîïëàñòèíîâîå âðåìÿ, îòðàæàþùåå àêòèâíîñòü êîíòàêò-èíäóöèðóåìîé (âíóòðåííåé) ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû, ïðè ñíèæåíèè âíóòðèæåëóäî÷íîãî ðÍ ñ 7,4 äî 6,5 óâåëè÷èâàþòñÿ íà 50%. Äàëüíåéøåå ñíèæåíèå ðÍ ïðîãðåññèâíî óâåëè÷èâàåò âðåìÿ ôîðìèðîâàíèÿ òðîìáà. Ïî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèé in vitro ñíèæåíèå ðÍ íàðóøàåò àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ â ïðèñóòñòâèè ÀÄÔ, êîëëàãåíà è àäðåíàëèíà. Êðîìå òîãî, æåëóäî÷íûé ñîê çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåò ôèáðèíîëèç, óñêîðÿÿ åãî íà 40%. Âëèÿíèå æåëóäî÷íîãî ñîêà â ïåðâóþ î÷å178

ðåäü îïðåäåëÿåòñÿ âîçäåéñòâèåì ïåïñèíà, ïðîòåîëèòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü êîòîðîãî çàâèñèò îò êèñëîòíîñòè ñðåäû, äîñòèãàÿ ìàêñèìóìà ïðè ðÍ 1,6. Ïðè ïîâûøåíèè ðÍ äî 4,0 ïåïñèí íàõîäèòñÿ â ñòàáèëüíîé, íî íå àêòèâíîé ôîðìå. Òàêèì îáðàçîì, ïîâûøåíèå ðÍ ñâûøå 4,0 ïî÷òè ïîëíîñòüþ óñòðàíÿåò ðèñê ëèçèñà òðîìáà ïîä âîçäåéñòâèåì ïåïñèíà. Ñëèçèñòî-áèêàðáîíàòíûé áàðüåð ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì êîìïîíåíòîì ìåõàíèçìà çàùèòû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îò ðàçðóøàþùåãî âîçäåéñòâèÿ æåëóäî÷íîãî ñîêà. Ñëèçü ïîêðûâàåò ñôîðìèðîâàâøèéñÿ òðîìá, ïðåäîòâðàùàÿ åãî êîíòàêò ñ ñîëÿíîé êèñëîòîé è ïåïñèíîì. Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ñâîåé ôóíêöèè ñëèçü äîëæíà ôîðìèðîâàòü íåïðåðûâíûé ñëîé. Ïðè ýòîì ïåïñèí îáëàäàåò ìóêîëèòè÷åñêèì äåéñòâèåì è ðàçðóøàåò ñëèçü. Ìàêñèìóì åãî àêòèâíîñòè îòìå÷àåòñÿ ïðè óðîâíå âíóòðèæåëóäî÷íîãî ðÍ îò 1,0 äî 5,0. Ïðè ïîâûøåíèè ðÍ áîëåå 5,0 ñîõðàíÿåòñÿ ëèøü ìèíèìàëüíàÿ ìóêîëèòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü. Òàêèì îáðàçîì, ïîäàâëåíèå êèñëîòíîñòè ñïîñîáñòâóåò ñîõðàíåíèþ öåëîñòíîñòè ñëèçèñòî-áèêàðáîíàòíîãî áàðüåðà. Ïðèâåäåííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî æåëóäî÷íûé ñîê íå òîëüêî íàðóøàåò ôîðìèðîâàíèå òðîìáà, íî è óñêîðÿåò åãî ðàçðóøåíèå. Ïðè ýòîì ñîëÿíàÿ êèñëîòà æåëóäî÷íîãî ñîêà èãðàåò êëþ÷åâóþ ðîëü â ðàçðóøåíèè òðîìáà âñëåäñòâèå åå ïîäàâëÿþùåãî âëèÿíèÿ íà àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ, à çàâåðøàåò ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, àêòèâèðîâàííûé êèñëîòîé ïåïñèí, êîòîðûé óñêîðÿåò ðàçðóøåíèå òðîìáà. Òàêèì îáðàçîì, ñ òåîðåòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ äëÿ ëå÷åíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà îïðàâäàíî ïîääåðæàíèå âûñîêîãî óðîâíÿ ðÍ. Áëîêàòîðû Í2-ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ.  1913 ãîäó ôèçèîëîã Ã.Äåéë è õèìèê Ä.Áàðãåð âûäåëèëè õèìè÷åñêóþ ñóáñòàíöèþ, íàçâàííóþ âïîñëåäñòâèè ãèñòàìèíîì. Ñïóñòÿ 3 ãîäà, áûâøèé ñòóäåíò è ó÷åíèê È.Ï.Ïàâëîâà ïðîôåññîð Ë.Ïîïåëüñêèé îòêðûë ñòèìóëèðóþùåå äåéñòâèå ãèñòàìèíà íà æåëóäî÷íóþ ñåêðåöèþ. Äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ äîêàçàëè, ÷òî ãèñòàìèí ñîäåðæèòñÿ â ýíòåðîõðîìàôôèííûõ êëåòêàõ æåëóäêà è ÿâëÿåòñÿ ìåäèàòîðîì æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè. Ïîèñê ýôôåêòèâíûõ áëîêàòîðîâ ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ ïðîäîëæàëñÿ äî 1972 ãîäà, êîãäà Ä.Áëýê âûäåëèë áóðèíàìèä, íà îñíîâå êîòîðîãî ñèíòåçèðîâàí áëîêàòîð Í2ðåöåïòîðîâ ãèñòàìèíà - öèìåòèäèí (Íîáåëåâñêàÿ ïðåìèÿ çà 1988 ãîä). Ýòî îòêðûòèå ïîñëóæèëî íà÷àëîì íîâîé ýðû â ëå÷åíèè ïåïòè÷åñêîé ÿçâû. Áîëåå ñîâðåìåííûå ïðåïàðàòû ýòîé ãðóïïû ðàíèòè179

äèí - â 10 ðàç, ôàìîòèäèí (Êâàìàòåë) - â 32 ðàçà, ïî ñâîèì ñâîéñòâàì ïðåâîñõîäèëè ðîäîíà÷àëüíèêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èç ýòîé ãðóïïû ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ðàíèòèäèíó (2-å ïîêîëåíèå) è ôàìîòèäèíó (Êâàìàòåëó) (3-å ïîêîëåíèå). Ïðåïàðàòû 4-ãî è 5-ãî ïîêîëåíèÿ (íèçàòèäèí, ðîêñàòèäèí) ïðèìåíÿþòñÿ ðåäêî èç-çà ñèíäðîìà «ðèêîøåòà». Îñíîâíûå ïîëîæèòåëüíûå êà÷åñòâà – ïðàêòè÷åñêè ïîëíàÿ ñåëåêòèâíàÿ áëîêàäà Í2-ðåöåïòîðîâ ãèñòàìèíà, âûñîêàÿ àíòèñåêðåòîðíàÿ àêòèâíîñòü, øèðîêèå òåðàïåâòè÷åñêèå ãðàíèöû, ïðîñòàÿ ñõåìà äîçèðîâàíèÿ, õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü è íèçêèé óðîâåíü ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Îñíîâíûå òåðàïåâòè÷åñêèå ýôôåêòû - ïðåïàðàòû òîðìîçÿò áàçàëüíóþ è ñòèìóëèðîâàííóþ ãèñòàìèíîì è ïåíòàãàñòðèíîì ñåêðåöèþ ÍÑl, ÷òî îáåñïå÷èâàåò áàëàíñ ìåæäó àãðåññèåé è çàùèòîé â ïîëîñòè æåëóäêà, îêàçûâàþò öèòîïðîòåêòèâíîå äåéñòâèå, ñòèìóëèðóþò ôèáðîïëàñòè÷åñêèå ïðîöåññû, îáëàäàþò èììóíîìîäóëèðóþùèì ýôôåêòîì, ñòèìóëèðóþò ñèíòåç ñåêðåòîðíîãî IgA, àêòèâèçèðóÿ ïðîëèôåðàöèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è çàæèâëåíèå ÿçâû, óâåëè÷èâàþò ïðîäóêöèþ áåëêîâ ñëèçè, óìåíüøàþò ïðîäóêöèþ ïåïñèíîãåíà. Îñíîâíûå íåäîñòàòêè - èíãèáèðîâàíèå â îñíîâíîì âå÷åðíåé è íî÷íîé ñåêðåöèè, íåâûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïðè ÃÝÐÁ, âûñîêèé ïðîöåíò ðåçèñòåíòíîñòè (15-20%), ñèíäðîì îòìåíû (rebound-ýôôåêò). Âñå êëåòêè îðãàíèçìà, çà èñêëþ÷åíèåì íåéðîíîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, èìåþò ãèñòàìèíçàâèñèìóþ Í2-àäåíèëöèêëàçó, íà êîòîðóþ äåéñòâóþò Í2-ãèñòàìèíîáëîêàòîðû. Èíòåíñèâíîñòü ýòîãî âîçäåéñòâèÿ çàâèñèò îò äîçû ïðåïàðàòà. Ïîýòîìó, ó÷èòûâàÿ íåîáõîäèìóþ äëÿ òåðàïèè äîçó ïðåïàðàòà, íàèáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ïîáî÷íûõ äåéñòâèé îáëàäàåò öèìåòèäèí, ìåíüøèì - ðàíèòèäèí, åäèíè÷íûì - êâàìàòåë. Ïîáî÷íûå ýôôåêòû - àðèòìèÿ, ëåéêîöèòîòîêñè÷åñêèå âàñêóëèòû, òðîìáîöèòîïåíèÿ, íåéðîìûøå÷íàÿ äèñòîíèÿ, ñíèæåíèå ïîòåíöèè è ëèáèäî, äåïðåññèÿ è îáîñòðåíèå øèçîôðåíèè, ýíöåôàëîïàòèÿ, ìàñòîïàòèÿ. Âëèÿíèå áëîêàòîðîâ Í2-ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ íà ðÍ. Áëîêàòîðû Í2-ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ â íàñòîÿùåå âðåìÿ øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ â òåðàïèè îñòðûõ êðîâîòå÷åíèé èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, õîòÿ ñ òî÷êè çðåíèÿ ìåäèöèíû, îñíîâàííîé íà äîêàçàòåëüñòâàõ, öåëåñîîáðàçíîñòü èõ ïðèìåíåíèÿ íå äîêàçàíà. Ïðèìåíÿþòñÿ íåñêîëüêî âàðèàíòîâ âíóòðèâåííûõ ôîðì ïðåïàðàòîâ ýòîé ãðóïïû, âêëþ÷àÿ ðàíèòèäèí è ôàìîòèäèí.

180

Ýòè ïðåïàðàòû ïîâûøàþò ðÍ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî, îäíàêî ê íèì áûñòðî ðàçâèâàåòñÿ ïðèâûêàíèå, ÷òî ìîæåò îãðàíè÷èâàòü èõ êëèíè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü. Íàïðèìåð, ðàíèòèäèí ïîääåðæèâàåò óðîâåíü ðÍ â òå÷åíèå ñóòîê âûøå 4,0 òîëüêî íà ïðîòÿæåíèè 65% âðåìåíè íàáëþäåíèÿ (äëÿ ñðàâíåíèÿ – áëîêàòîðû ïðîòîííîé ïîìïû ïîâûøàþò ðÍ â òå÷åíèå 95% âðåìåíè íàáëþäåíèÿ). Áîëåå òîãî, ïîñëå áîëþñíîãî ââåäåíèÿ ðàíèòèäèíà óðîâåíü ðÍ â òå÷åíèå ñóòîê êîëåáëåòñÿ îò 7,5 äî 1,6. Ñ òå÷åíèåì âðåìåíè àíòèñåêðåòîðíûé ýôôåêò Í2-áëîêàòîðîâ ñíèæàåòñÿ, ÷òî âîçìîæíî îáóñëîâëåíî ïîâûøåíèåì óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî ãàñòðèíà, àêòèâèðóþùåãî ïàðèåòàëüíûå êëåòêè. Òîëåðàíòíîñòü ðàçâèâàåòñÿ ÷åðåç 72 ÷àñà ïîñëå íà÷àëà ïåðîðàëüíîãî ïðèåìà. Êðîìå òîãî, åñëè ïàöèåíò ïðèíèìàë ðàíèòèäèí ïåðîðàëüíî äî íàçíà÷åíèÿ âíóòðèâåííûõ ôîðì, òî â òå÷åíèå ñóòîê ðÍ ïîâûøàåòñÿ ñâåðõ 4,0 òîëüêî íà ïðîòÿæåíèè 20-53% âðåìåíè íàáëþäåíèÿ.  ñðàâíèòåëüíîì èññëåäîâàíèè 72-÷àñîâîãî ïîñòîÿííîãî âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ðàíèòèäèíà è îìåïðàçîëà áûëî ïîêàçàíî, ÷òî äëÿ ïîääåðæàíèÿ ðÍ ñâûøå 4,0 òðåáóåòñÿ ïîâûøåíèå ââîäèìîé äîçû ðàíèòèäèíà, â òî âðåìÿ êàê íåîáõîäèìàÿ äîçà îìåïðàçîëà ìîæåò áûòü ñíèæåíà. Òîëåðàíòíîñòü ê âíóòðèâåííîìó ââåäåíèþ ðàíèòèäèíà ðàçâèâàåòñÿ ÷åðåç 72 ÷àñà è íå ïðåîäîëåâàåòñÿ äàæå ââåäåíèåì äîçû áîëåå 500 ìã/ñóòêè. Íåàäåêâàòíîå ïîäàâëåíèå ñåêðåöèè êèñëîòû è ðàçâèòèå òîëåðàíòíîñòè ìîæåò èìåòü êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå è ÷àñòè÷íî îáúÿñíÿåò îòñóòñòâèå äîêàçàííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðåèìóùåñòâ Í2-áëîêàòîðîâ ïðè îñòðûõ êðîâîòå÷åíèÿõ èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà. Ðåæèì äîçèðîâàíèÿ. Ðàíèòèäèí, íàçíà÷àåòñÿ îäíîêðàòíî â 20 ÷àñîâ â äîçå 300 ìã. Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì ðàíèòèäèí ñàìîñòîÿòåëüíîãî çíà÷åíèÿ íå èìååò. Ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ïîñëå ðåãðåññà ïðèçíàêîâ íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà èëè ñî÷åòàòüñÿ ñ äðóãèìè ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè, îäíàêî ýôôåêòèâíîñòü åãî íèçêàÿ, à ïîáî÷íûõ âëèÿíèé äîñòàòî÷íî ìíîãî. Êâàìàòåë (ôàìîòèäèí) âûïóñêàåòñÿ â òàáëåòêàõ ïî 20 èëè 40 ìã, à òàêæå â ðàñòâîðå äëÿ èíúåêöèé ïî 20 ìã äåéñòâóþùåãî âåùåñòâà. Êàê è ðàíèòèäèí Êâàìàòåë â òàáëåòêàõ èñïîëüçóþò äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ïîñëå ðåãðåññà ïðèçíàêîâ íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà. Êâàìàòåë öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü â âå÷åðíåå âðåìÿ, ïðè÷åì â 18 ÷àñîâ îí áîëåå ýôôåêòèâåí, ÷åì â 22 ÷àñà.

181

Èíúåêöèîííàÿ ôîðìà óäîáíà äëÿ ïðèìåíåíèÿ â òàê íàçûâàåìûé «îïàñíûé» ïåðèîä. Îïòèìàëüíûì ñ÷èòàåòñÿ ñëåäóþùèé ïðèíöèï íàçíà÷åíèÿ Êâàìàòåëà - 10 ìã â/â áîëþñíî, çàòåì ïî 3,2 ìã/÷ â òå÷åíèå 2-3 ñóòîê ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì ïðåïàðàòà. Àëüòåðíàòèâíûé, íî ìåíåå ýôôåêòèâíûé ïðèíöèï íàçíà÷åíèÿ – ïî 20 ìã â/â ÷åðåç 6 ÷àñîâ â òå÷åíèå 2-3 ñóòîê ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì ïðåïàðàòà. Èíãèáèòîðû ïðîòîííîãî íàñîñà. Ïîèñê ïðåïàðàòîâ, åùå áîëåå ýôôåêòèâíûõ, ÷åì áëîêàòîðû ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ â äîñòèæåíèè êëèíèêî-ýíäîñêîïè÷åñêîé ðåìèññèè, âåäåòñÿ ïîñòîÿííî.  ðåçóëüòàòå áûëè ñèíòåçèðîâàíû ïðèíöèïèàëüíî íîâûå ïðåïàðàòû - â 1976 ãîäó òèìîïðàçîë, à â 1979 – îìåïðàçîë, êîòîðûå â ïîñëåäóþùåì áûëè íàçâàíû èíãèáèòîðàìè ïðîòîííîé ïîìïû (ÈÏÏ). Ñïóñòÿ 10 ëåò ïðåïàðàòû ýòîé ãðóïïû íà Âñåìèðíîì êîíãðåññå ãàñòðîýíòåðîëîãîâ â ã. Ðèìå (1988) ïðèçíàíû «çîëîòûì ñòàíäàðòîì» ëå÷åíèÿ êèñëîòîçàâèñèìûõ ñîñòîÿíèé.  öåëîì, ÈÏÏ ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà 2 êëàññà. Ê 1 êëàññó îòíîñÿò èíãèáèòîðû êàëèåâûõ êàíàëîâ, êîòîðûå ó íàñ â ñòðàíå íå ïðèìåíÿþòñÿ. Êî âòîðîìó – èíãèáèòîðû Í+/Ê+-ÀÒÔ-àçû – ôåðìåíòà, ðåãóëèðóþùåãî âûõîä ïðîòîíîâ è ïîñòóïëåíèå Ê+ â êëåòêè. Îäíàêî ïåðâîíà÷àëüíî ÈÏÏ íåäîëãîå âðåìÿ íàõîäèëèñü â öåíòðå âíèìàíèÿ ãàñòðîýíòåðîëîãîâ. Èõ àêòèâíîå ïðèìåíåíèå áûëî ïðèîñòàíîâëåíî èç-çà ïîÿâèâøèõñÿ ïóáëèêàöèé î âîçìîæíîñòè êàíöåðîãåííîãî äåéñòâèÿ ïðåïàðàòîâ. Ýòî áûëî ñâÿçàíî ñ áûñòðûìè ñðîêàìè çàæèâëåíèÿ ÿçâåííûõ äåôåêòîâ. Âñêîðå áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî çàæèâëåíèå ÿçâû â êîðîòêèå ñðîêè ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò óñèëåíèÿ ôèçèîëîãè÷åñêîé ïðîëèôåðàöèè. Êàíöåðîãåííûì äåéñòâèåì ýòè ïðåïàðàòû íå îáëàäàþò. Òåì íå ìåíåå, äëèòåëüíîå èõ èñïîëüçîâàíèå (3 è áîëåå ëåò) íåöåëåñîîáðàçíî. Íàèáîëåå ïîïóëÿðíûì ïðåïàðàòîì èç ýòîé ãðóïïû ÿâëÿåòñÿ îìåïðàçîë. Îñíîâíûå ïîëîæèòåëüíûå êà÷åñòâà – ñåëåêòèâíîå äåéñòâèå ïðåïàðàòà, îòñóòñòâèå ñóùåñòâåííîãî ñèñòåìíîãî âëèÿíèÿ íà îðãàíèçì, áûñòðûé êèñëîòîñíèæàþùèé ýôôåêò, âûñîêàÿ áèîäîñòóïíîñòü, ñïîñîáíîñòü ñíèæàòü áàçàëüíóþ è ñòèìóëèðîâàííóþ ñåêðåöèþ âíå çàâèñèìîñòè îò ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íåìó ðåöåïòîðíîãî àïïàðàòà. Îñíîâíûå òåðàïåâòè÷åñêèå ýôôåêòû – áûñòðîå è ïðîäîëæèòåëüíîå ñíèæåíèå êàê áàçàëüíîé, òàê è ñòèìóëèðîâàííîé ñåêðåöèè, àíòèõåëèêîáàêòåðíûé ýôôåêò, âîçìîæíîñòü ñî÷åòàíèÿ ñ àíòàöèäíûìè ïðåïàðàòàìè.

182

Îñíîâíûå íåäîñòàòêè – ñèíäðîì îòìåíû, ñâÿçàííûé ñ ïîâûøåíèåì êîíöåíòðàöèè ãàñòðèíà â ïëàçìå êðîâè, âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ óðîâíÿ êèñëîòíîñòè æåëóäî÷íîãî ñîêà, âîçìîæíîñòü áëîêèðîâàíèÿ ñèñòåìû öèòîõðîìà 450 â ïå÷åíè, ãîëîâíàÿ áîëü, áåññîííèöà, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ðàññòðîéñòâî ñòóëà, âçäóòèå æèâîòà, ãèíåêîìàñòèÿ, ëåéêîïåíèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ, àãðàíóëîöèòîç. Ñòîëü ìíîãî÷èñëåííûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû áîëåå õàðàêòåðíû äëÿ ÈÏÏ ïåðâîãî ïîêîëåíèÿ. ×åì âûøå «êëàññ» ïðåïàðàòà, òåì âûðàæåííîñòü ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ íèæå.  öåëîì âñå èíãèáèòîðû ïðîòîííûé ïîìïû ïåðåíîñÿòñÿ õîðîøî, ÷àñòîòà âñåõ âàðèàíòîâ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ñîñòàâëÿåò îêîëî 2,5%. Îìåïðàçîë è ïàíòîïðàçîë íå âëèÿþò íà ñåðäå÷íûé ðèòì, ïîêàçàòåëè ÝÊà è àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Ôàðìàêîêèíåòèêà èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû. Ýòè ïðåïàðàòû ñòîéêî è âûðàæåíî ñíèæàþò ñåêðåöèþ ñîëÿíîé êèñëîòû ïàðèåòàëüíûìè êëåòêàìè æåëóäêà çà ñ÷åò áëîêàäû ïðîòîííîé ïîìïû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ, çàðåãèñòðèðîâàííûå â Óêðàèíå, ýçîìåïðàçîë (Íåêñèóì), îìåïðàçîë (Îìåç, Ëîñåê), ëàíñîïðàçîë (Ëàíçàï), ïàíòîïðàçîë (Êîíòðîëîê, Ïàíòàñàí) èìåþò ïåðîðàëüíûå ôîðìû, à ýçîìåïðàçîë (Íåêñèóì), îìåïðàçîë (Îìåç, Ëîñåê) è ïàíòîïðàçîë (Êîíòðîëîê, Ïàíòàñàí) èìåþò åùå è ïàðåíòåðàëüíóþ ôîðìó. Ïîñëå ïåðîðàëüíîãî ïðèåìà îáùàÿ áèîäîñòóïíîñòü ïàíòîïðàçîëà è ëàíñîïðàçîëà äîñòèãàåò 75–80%, ïðè ýòîì áèîäîñòóïíîñòü ëàíñîïðàçîëà ìîæåò èçìåíÿòüñÿ ïîä âîçäåéñòâèåì ïèùè. Áèîäîñòóïíîñòü ïåðîðàëüíûõ ôîðì îìåïðàçîëà çíà÷èòåëüíî íèæå ïðè ïåðâîì ïðèåìå (36%), íî ïðè ïîâòîðíûõ ïðèåìàõ äîñòèãàåò 65%. Ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè áèîäîñòóïíîñòü èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû ðàâíÿåòñÿ 100%, ò.å. âñå ìîëåêóëû ëåêàðñòâåííîãî âåùåñòâà äîñòèãàþò ïàðèåòàëüíûõ êëåòîê. Ïðè íåîäíîêðàòíîì ââåäåíèè áîëüøèíñòâî èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû, êàê ïðè ïåðîðàëüíîì, òàê è ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè äåìîíñòðèðóþò ëèíåéíóþ ôàðìàêîêèíåòèêó, ò.å. âðåìÿ ïîëóâûâåäåíèÿ, êëèðåíñ è îáúåì ðàñïðåäåëåíèÿ äëÿ äàííûõ ïðåïàðàòîâ ÿâëÿþòñÿ äîçîíåçàâèñèìûìè âåëè÷èíàìè. Îäíàêî äëÿ îìåïðàçîëà ëèíåéíàÿ ôàðìàêîêèíåòèêà ñîáëþäàåòñÿ òîëüêî ïîñëå íåñêîëüêèõ äíåé èñïîëüçîâàíèÿ. Âñå èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû áûñòðî ìåòàáîëèçèðóþòñÿ ïå÷åíüþ, è ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ èç ñûâîðîòêè ñîñòàâëÿåò îêîëî 1 ÷. Îìåïðàçîë ìåòàáîëèçèðóåòñÿ èçîôåðìåíòàìè öèòîõðîìà Ð-450 (à èìåííî CYP2C19), çà êîòîðûå ìîãóò êîíêóðèðîâàòü è äðóãèå ëåêàðñòâåí183

íûå ïðåïàðàòû, íàïðèìåð âàðôàðèí, ôåíèòîèí, äèàçåïàì. Îäíàêî ñ ïðàêòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, äàííûå âçàèìîäåéñòâèÿ ìåæäó ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè íå èìåþò êëèíè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ. Èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû ñâÿçûâàþòñÿ ïðè ïîìîùè êîâàëåíòíîé ñâÿçè ñ ïðîòîííîé ïîìïîé ïàðèåòàëüíûõ êëåòîê, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ íåîáðàòèìûì ñíèæåíèåì ñåêðåöèè êèñëîòû. Òàêèì îáðàçîì, êèñëîòà ìîæåò áûòü ñåêðåòèðîâàíà òîëüêî âíîâü îáðàçîâàííûìè ïðîòîííûìè ïîìïàìè. Âîò ïî÷åìó êèíåòèêà äàííûõ ïðåïàðàòîâ â ïëàçìå êðîâè íå èìååò ñóùåñòâåííîãî çíà÷åíèÿ äëÿ àíòèñåêðåòîðíîãî äåéñòâèÿ: ïåðèîä èõ áèîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàåò ïåðèîä èõ ïîëóâûâåäåíèÿ èç ïëàçìû. Ñ õèìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ñëàáûå îñíîâàíèÿ, êîòîðûå çíà÷èòåëüíî èîíèçèðóþòñÿ â óñëîâèÿõ íèçêîãî ðÍ è ñêàïëèâàþòñÿ â êèñëîé ñðåäå. Èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû íåàêòèâíû äî ìîìåíòà äîñòèæåíèÿ óñëîâèé íèçêîãî ðÍ ïàðèåòàëüíîé êëåòêè, òîëüêî çäåñü îíè ïðåòåðïåâàþò êîíôîðìàöèîííûå èçìåíåíèÿ è ñòàíîâÿòñÿ àêòèâíûìè. Òàê êàê äëÿ àêòèâàöèè èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû íåîáõîäèìà ñåêðåöèÿ ñîëÿíîé êèñëîòû ïàðèåòàëüíûìè êëåòêàìè, ìàêñèìàëüíûé ýôôåêò äàííûõ ïðåïàðàòîâ íàáëþäàåòñÿ ïðè èõ ââåäåíèè ñîâìåñòíî ñ ïåíòàãàñòðèíîì. Èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû ïðåâðàùàþòñÿ â àêòèâíûé ñóëüôåíàìèä, êîòîðûé êîâàëåíòíî ñâÿçûâàåòñÿ ñ îñòàòêàìè öèñòåèíà íà ïîëîñòíîé ïîâåðõíîñòè Í+,Ê+-ÀÒÔàçû, ÷òî ïðåêðàùàåò ñåêðåöèþ ñîëÿíîé êèñëîòû. Ïî ñèëå èíãèáèðóþùåãî ýôôåêòà ÈÏÏ ïðåâîñõîäÿò áëîêàòîðû Í2-ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ â 2-10 ðàç. Âëèÿíèå âíóòðèâåííûõ ôîðì èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû íà ðÍ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî. Òàê êàê èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû ñâÿçûâàþòñÿ òîëüêî ñ àêòèâíî ñåêðåòèðóþùèìè ïðîòîííûìè ïîìïàìè, âàæíî ñîîòíåñòè ìîìåíò ìàêñèìàëüíîé êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà ñ ìàêñèìàëüíîé ñåêðåöèåé ïàðèåòàëüíûõ êëåòîê. Èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû îòëè÷àþòñÿ, ñ ôàðìàêîëîãè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, îò âñåõ äðóãèõ ïðåïàðàòîâ. Ïðè ïðèìåíåíèÿ áëîêàòîðîâ Í2-ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ ñîñòîÿíèå ìàêñèìàëüíîé ôàðìàêîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè, êîãäà êîëè÷åñòâî ââîäèìîãî ïðåïàðàòà ðàâíî åãî ýëèìèíèðîâàííîìó êîëè÷åñòâó, äîñòèãàåòñÿ ÷åðåç ïðîìåæóòîê âðåìåíè, ðàâíûé ïðèáëèçèòåëüíî 5 ïåðèîäàì ïîëóâûâåäåíèÿ ïðåïàðàòà.  îòëè÷èå îò ïðèâåäåííîãî ïðèìåðà áëàãîäàðÿ óíèêàëüíîìó ìåõàíèçìó äåéñòâèÿ èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû èìååò çíà÷åíèå ïå184

ðèîä ïîëóæèçíè ïðîòîííîé ïîìïû (20–24 ÷), à íå ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ ñîáñòâåííî ïðåïàðàòà. Òåîðåòè÷åñêè ìàêñèìàëüíûé óðîâåíü ñíèæåíèÿ ñåêðåöèè ìîæåò áûòü ïîëó÷åí, åñëè èíãèáèòîð ïðîòîííîé ïîìïû äîñòèãàåò ïàðèåòàëüíîé êëåòêè â ìîìåíò åå àêòèâèçàöèè. Ýòî ìîæåò áûòü äîñòèãíóòî ïîñòîÿííûì, íåïðåðûâíûì âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì èíãèáèòîðà ïðîòîííîé ïîìïû. Áëàãîäàðÿ ýòîìó íåäàâíî àêòèâèçèðîâàííàÿ ïîä âëèÿíèåì öèðêàäíûõ ðèòìîâ (àöåòèëõîëèí) èëè ïîñëå åäû (ãèñòàìèí è ãàñòðèí) ïðîòîííàÿ ïîìïà ñðàçó æå ñâÿçûâàåòñÿ ñ ìîëåêóëîé èíãèáèòîðà è ïðîäóêöèÿ ñîëÿíîé êèñëîòû ïðåêðàùàåòñÿ. Áîëüøîå ÷èñëî èññëåäîâàíèé áûëî ïîñâÿùåíî ýôôåêòó èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû íà æåëóäî÷íóþ ñåêðåöèþ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñóòî÷íîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ æåëóäî÷íîãî ðÍ. Ïðè ñðàâíåíèè ðåçóëüòàòîâ âàæíî îòìåòèòü, ÷òî òåðàïèÿ èíãèáèòîðàìè ïðîòîííîé ïîìïû ýôôåêòèâíåå ó áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ÷åì ó çäîðîâûõ äîáðîâîëüöåâ. Áîëþñíîå ââåäåíèå. Îñíîâûâàÿñü íà äàííûõ èññëåäîâàíèé in vitro, êîòîðûå ïîêàçàëè äåéñòâèå êèñëîòû íà ñòàáèëüíîñòü è ëèçèñ êðîâÿíîãî òðîìáà, öåëü àíòèñåêðåòîðíîé òåðàïèè ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà çàêëþ÷àåòñÿ â ìàêñèìàëüíîì è áûñòðîì ïîâûøåíèè âíóòðèæåëóäî÷íîãî ðÍ, ïðåäïî÷òèòåëüíî áîëåå 6,0, è ïîääåðæàíèè åãî íà ýòîì óðîâíå â òå÷åíèå 3–4 ñóòîê. Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ âëèÿíèþ ðàçëè÷íûõ ðåæèìîâ áîëþñíîãî ââåäåíèÿ èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîãî íàñîñà íà âíóòðèæåëóäî÷íûé ðÍ ïîêàçàëè, ÷òî äàííûé ñïîñîá ââåäåíèÿ íåäîñòàòî÷åí äëÿ ñòîéêîãî ïîääåðæàíèÿ óðîâíÿ ðÍ áîëåå 4,0 íà ïðîòÿæåíèè 24 ÷àñîâ è íå äàåò îäíîçíà÷íûõ ðåçóëüòàòîâ ïðè ïðèìåíåíèè ó ðàçíûõ áîëüíûõ. Îñîáåííîñòè äåéñòâèÿ ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ èíäèâèäóàëüíûìè âàðèàíòàìè ñêîðîñòè çàìåíû ïðîòîííûõ ïîìï èëè ðàçëè÷èÿìè â ÷óâñòâèòåëüíîñòè îòäåëüíûõ ïîäãðóïï ïàðèåòàëüíûõ êëåòîê ê èíãèáèòîðàì ïðîòîííîé ïîìïû. Îäíàêî áûëî ïîêàçàíî, ÷òî íàçíà÷åíèå íà÷àëüíîé äîçû îìåïðàçîëà 80 ìã áûñòðåå è áîëåå ñòîéêî ïîâûøàåò óðîâåíü ðÍ, ÷åì íàçíà÷åíèå 40 ìã. Ïðè ýòîì ìåäèàíà âðåìåíè äîñòèæåíèÿ ðÍ 4,0 ñîñòàâëÿëà 20 è 39 ìèí ñîîòâåòñòâåííî. Êðîìå òîãî, â áîëüøåì ïðîöåíòå ñëó÷àåâ óðîâåíü ðÍ>4,0 â òå÷åíèå 90% âðåìåíè èññëåäîâàíèÿ, ïîääåðæèâàåòñÿ ïðè íàçíà÷åíèè 80 ìã ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé, êîòîðîé íàçíà÷àëàñü äîçà 40 ìã.

185

Ïîñòîÿííàÿ èíôóçèÿ. Äëÿ äîñòèæåíèÿ îñíîâíîé öåëè, ñòîéêîãî ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ðÍ, îïòèìàëüíûì ìåòîäîì ââåäåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííàÿ èíôóçèÿ ïðåïàðàòà ñ ïåðâè÷íûì ââåäåíèåì âûñîêîé áîëþñíîé äîçû. Òàê êàê ïðîòîííûå ïîìïû ïîñòîÿííî îáðàçóþòñÿ â ïàðèåòàëüíûõ êëåòêàõ, à ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû èç êðîâîòîêà äîñòàòî÷íî êîðîòêèé, îñíîâíàÿ èäåÿ äàííîé ôîðìû ââåäåíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â ïåðâè÷íîé èíàêòèâàöèè âñåõ àêòèâíî ñåêðåòèðóþùèõ ïðîòîííûõ ïîìï áîëþñíûì ââåäåíèåì ñ ïîñëåäóþùåé èíàêòèâàöèåé âíîâü îáðàçóþùèõñÿ ïðîòîííûõ ïîìï ïîñòîÿííûì ââåäåíèåì. Ïîñëå ââåäåíèÿ íà÷àëüíîé áîëþñíîé äîçû 80 ìã ïðåïàðàò ââîäèòñÿ ïîñòîÿííî â äîçå 8 ìã/÷, ÷òî áûñòðî è âûñîêîýôôåêòèâíî ïîääåðæèâàåò óðîâåíü ðÍ â æåëóäêå áîëåå 6,0. Òàêèì îáðàçîì, âíóòðèâåííîå èíôóçèîííîå ââåäåíèå èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû ñ íà÷àëüíîé âûñîêîé áîëþñíîé äîçîé ÿâëÿåòñÿ îïòèìàëüíûì ìåòîäîì áûñòðîãî è ñòîéêîãî ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ðÍ âíóòðèæåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî.  ñâÿçè ñ ýòèì åùå ðàç íàïîìíèì î òîì, ÷òî äëÿ ëå÷åíèÿ êðîâîòå÷åíèé ÈÏÏ - ýçîìåïðàçîë (Íåêñèóì), îìåïðàçîë (Îìåç, Ëîñåê), ïàíòîïðàçîë (Êîíòðîëîê, Ïàíòàñàí), ìîãóò íàçíà÷àòüñÿ áîëþñíî - 80 ìã â/â íà 200 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ð-ðà â òå÷åíèå 1 ÷àñà, çàòåì ÷åðåç 8 ÷àñîâ ïî 8 ìã êàæäûå 2 ÷àñà â òå÷åíèå ñóòîê ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì, ïî ìåðå ñíèæåíèÿ ðèñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Îäíàêî ïðè íàëè÷èè ôàêòîðîâ íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà (!) îïòèìàëüíûì ðåæèìîì äîçèðîâàíèÿ ÈÏÏ ÿâëÿåòñÿ ñëåäóþùèé: 80 ìã â/â áîëþñíî, çàòåì ïî 8 ìã/÷ â òå÷åíèå 2-3 ñóòîê ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïî ñâîåìó êîíå÷íîìó êëèíè÷åñêîìó ýôôåêòó â ñîïîñòàâèìûõ äîçàõ âñå ÈÏÏ ïðèìåðíî îäèíàêîâû. Èõ ðàçëè÷èÿ êàñàþòñÿ, â îñíîâíîì, ñêîðîñòè íàñòóïëåíèÿ è ïðîäîëæèòåëüíîñòè êèñëîòîñíèæàþùåãî ýôôåêòà. Ýòî çàâèñèò îò èõ ðÍ- ñåëåêòèâíîñòè, âçàèìîäåéñòâèÿ ñ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè, ìåòàáîëèçàöèè ñèñòåìîé öèòîõðîìà Ð450. Âìåñòå ñ òåì â ïîñëåäíåå âðåìÿ áûëî ïîêàçàíî, ÷òî Íåêñèóì (ýçîìåïðàçîë) èìååò íåñêîëüêî ëó÷øèé ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèé ïðîôèëü è ïðåèìóùåñòâà â ìåòàáîëèçìå, ñïîñîáñòâóþùèå óâåëè÷åíèþ åãî äîñòàâêè íåïîñðåäñòâåííî ïðîòîííûì ïîìïàì. Ñóòî÷íûå äîçû òàáëåòèðîâàííûõ ôîðì ÈÏÏ: Îìåç (îìåïðàçîë) – 40 ìã/ñóò., Íåêñèóì (ýçîìåïðàçîë) – 40 ìã/ñóò., Ëàíçàï (ëàíñîïðàçîë) – 60 ìã/ñóò., Êîíòðîëîê, Ïàíòàñàí (ïàíòîïðàçîë) – 40 ìã/ñóò.

186

ÄÐÓÃÈÅ ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÅ ÑÐÅÄÑÒÂÀ. Àíòàöèäíûå ïðåïàðàòû. Ðàííèå âîççðåíèÿ ó÷åíûõ íà ïðîáëåìó ëå÷åíèÿ æåëóäî÷íîé ïàòîëîãèè ñâîäèëèñü ê ñîáëþäåíèþ äèåòû, íàçíà÷åíèþ ïðîäóêòîâ, íåéòðàëèçóþùèõ ñîëÿíóþ êèñëîòó è ïðèìåíåíèþ àíòàöèäîâ. Àíòàöèäû âïëîòü äî 80 ãîäîâ XX âåêà ñ÷èòàëèñü îñíîâíûìè â ëå÷åíèè êèñëîòíî-çàâèñèìûõ çàáîëåâàíèé. Èõ ïðèìåíåíèå îñíîâûâàëîñü íà áûñòðîì íåïîñðåäñòâåííîì òåðàïåâòè÷åñêîì ýôôåêòå äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåé. Íåìàëîâàæíûì ôàêòîðîì ñòîëü èõ øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ äåøåâèçíà. Îñíîâíûå òåðàïåâòè÷åñêèå ýôôåêòû àíòàöèäîâ – íåéòðàëèçàöèÿ ñîëÿíîé êèñëîòû è ïåïñèíà, òîðìîæåíèå îáðàòíîé äèôôóçèè èîíîâ âîäîðîäà, àäñîðáöèÿ æåë÷íûõ êèñëîò, íîðìàëèçàöèÿ ýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè æåëóäêà çà ñ÷åò áîëåå áûñòðîãî îòêðûòèÿ ïðèâðàòíèêà, öèòîïðîòåêöèÿ çà ñ÷åò ñòèìóëÿöèè ïðîäóêöèè ïðîñòàãëàíäèíîâ è ñëèçåîáðàçîâàíèÿ, âÿæóùèé è îáâîëàêèâàþùèé ýôôåêò. Îñíîâíûå íåäîñòàòêè – íåîáõîäèìîñòü èõ ÷àñòîãî ïðèìåíåíèÿ, ðàññòðîéñòâî ñòóëà, íàëè÷èå íåæåëàòåëüíûõ âçàèìîäåéñòâèé ñ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè, îãðàíè÷åííûå ïîêàçàíèÿ ïðè ïàòîëîãèè ïî÷åê. Àíòàöèäû íå ÿâëÿþòñÿ ýòèîòðîïàìè, ñëåäîâàòåëüíî íå ïðåäóïðåæäàþò ðàçâèòèå ÿçâåííîé áîëåçíè. Íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿåìûå àíòàöèäíûå ïðåïàðàòû, ñîñòàâ, ôîðìà âûïóñêà è ðåæèì äîçèðîâàíèÿ ïðåäñòàâëåí â òàáëèöå 8.1. Òàáëèöà 8.1. Ñîñòàâ, ôîðìà âûïóñêà è ðåæèì äîçèðîâàíèÿ íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿåìûõ àíòàöèäíûõ ïðåïàðàòîâ Название препарата Альмагель Фосфалюгель

Маалокс Гастал

Ренни Контрацид Гелусил

Состав Гидрооксид алюминия Гидрооксид магния Бензокаин Фосфат алюминия Сорбитл Пектин Сульфат дигидрат кальция и др. Гидрооксид алюминия Гидрооксид магния Маннитол, сорбитол и др. Гидрооксид алюминия Магния карбонат гель Гидрооксид магния Маннитол, сорбитол и др. Магния карбонат Кальция карбонат Крахмал, сахароза и др. Гидрооксид алюминия, трисиликат магния, диметикон Магний-алюминий силикат Обезжиренное порошковое молоко (таблетки, порошок)

Форма выпуска суспензия гель

таблетки, суспензия

Режим дозирования По 1-2 ложки 3-4 раза в сутки 1-2 пакета 3-4 раза в день

таблетки

1-2 т или по 15 мл (1столовая ложка) суспензии через 1-1,5 ч после еды 1-2 т 4-6 раз в день

таблетки

1-2 т 4-6 раз в день

суспензия

По 1-2 ст. л. после еды 4-6 р. в день 3-6 раз в сутки per os

таблетки, порошок суспензия

187

Õîëèíîëèòèêè. Ïðåïàðàòû áåëàäîííû, ñîäåðæàùèå àòðîïèí è ãèîñöèí íà÷èíàÿ ñ XVI âåêà àêòèâíî ïðèìåíÿëèñü äëÿ ëå÷åíèÿ áîëåé â æèâîòå. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî äî 1976 ãîäà, êîãäà áûë ñèíòåçèðîâàí Í2-ãèñòàìèíîáëîêàòîð öèìåòèäèí, àòðîïèí, ÿâëÿþùèéñÿ õîëèíîëèòèêîì, áûë åäèíñòâåííûì ïðåïàðàòîì, ïðèìåíÿâøèìñÿ ñ öåëüþ ñíèæåíèÿ ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëîòû â æåëóäêå. Îñíîâíûå òåðàïåâòè÷åñêèå ýôôåêòû Ì-õîëèíîëèòèêîâ – òîðìîæåíèå ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëîòû, óñòðàíåíèå äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ ãàñòðîäóîäåíàëüíîé ñèñòåìû (ñïàçìîëèòè÷åñêèé ýôôåêò). Îñíîâíûå íåäîñòàòêè – ñóõîñòü âî ðòó, íàðóøåíèÿ àêêîìîäàöèè, òàõèêàðäèÿ, çàòðóäíåíèå ìî÷åèñïóñêàíèÿ, àòîíèÿ êèøå÷íèêà, íàëè÷èå âçàèìîäåéñòâèÿ ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ëåêàðñòâ, âûçûâàþùåå èçâðàùåííûå ðåàêöèè, ñëàáûé è êðàòêîâðåìåííûé àíòèñåêðåòîðíûé ýôôåêò. Ñîçäàíèå ñåëåêòèâíûõ Ì1-õîëèíîëèòèêîâ – Ãàñòðîöåïèíà (ïèðåíçåïèíà) ïîçâîëèëî çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü ïîáî÷íûå ýôôåêòû íåñåëåêòèâíûõ õîëèíîëèòèêîâ. Ãàñòðîöåïèí îáëàäàåò áûñòðîé áèîäîñòóïíîñòüþ, íåçíà÷èòåëüíûì ïðîíèêíîâåíèåì ÷åðåç ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð, íèçêèì óðîâíåì ìåòàáîëèçìà â ïå÷åíè. Ïðåïàðàò íå óãíåòàåò ñèñòåìó öèòîõðîìà Ð450, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðèìåíÿòü åãî ïðè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè ïå÷åíè è ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íå èíãèáèðóåò âûðàáîòêó áèêàðáîíàòîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà, êîòîðàÿ êîíòðîëèðóåòñÿ Ì2-õîëèíîðåöåïòîðàìè, íå ïîâûøàåò óðîâíÿ ãàñòðèíà â ñûâîðîòêå êðîâè, â ñâÿçè ñ ÷åì íå âîçíèêàåò rebound-ýôôåêò (ñèìïòîìà «ðèêîøåòà») ïîñëå åãî îòìåíû. Ñîõðàíåíèå ñèìïàòè÷åñêîé èìïóëüñàöèè îáóñëîâëèâàåò öèòîïðîòåêòèâíîå äåéñòâèå ïèðåíçåïèíà, ñïîñîáíîñòü óëó÷øàòü êðîâîîáðàùåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ñòèìóëèðîâàòü ñèíòåç ïðîòåêòèâíûõ áåëêîâ æåëóäî÷íîé ñëèçè. Ïîä âëèÿíèåì ãàñòðîöåïèíà óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâî ìóêîèäíûõ êëåòîê, ÷òî ïðèâîäèò ê óñèëåíèþ ñëèçåîáðàçîâàíèÿ.  ñâÿçè ñ ìåíåå âûðàæåííûìè àíòèñåêðåòîðíûìè ñâîéñòâàìè, ïî ñðàâíåíèþ ñ áëîêàòîðàìè ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ è ïðîòîííîãî íàñîñà, Ãàñòðîöåïèí â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèìåíÿåòñÿ îãðàíè÷åííî. Îäíàêî åãî äåøåâèçíà è óäîáñòâî ïðèìåíåíèÿ ïîçâîëÿþò èñïîëüçîâàòü åãî â ñî÷åòàíèè ñ àíòàöèäíûìè ïðåïàðàòàìè ó ñîöèàëüíî ìàëîîáåñïå÷åííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ. Ãàñòðîöåïèí (ïèðåíçåïèí) âûïóñêàåòñÿ â òàáëåòêàõ è ðàñòâîðå äëÿ èíúåêöèé. Ñóòî÷íàÿ äîçà 75-100 ìã.  òàáëåòêàõ: ïî 25-50 ìã óòðîì è 50 ìã ïåðåä ñíîì, â ðàñòâîðå – ïî 10 ìã â/ì 3 ðàçà â ñóòêè.

188

Öèòîïðîòåêòîðû.  ïîñëåäíèå ãîäû âñå ÷àùå ïîÿâëÿþòñÿ ïóáëèêàöèè ïîñâÿùåííûå ïàòîãåíåòè÷åñêîé ðîëè íàðóøåíèÿ ìåòàáîëèçìà ïðîñòàãëàíäèíîâ (ÏÃ) â âîçíèêíîâåíèè ÿçâ è ýðîçèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Íàèáîëüøèé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿþò Ïà Å1 è Å2, êîòîðûå ñïîñîáíû ñòèìóëèðîâàòü ïðîäîëüíóþ ìóñêóëàòóðó êèøå÷íèêà è ðàññëàáëÿòü öèðêóëÿðíûå âîëîêíà, àêòèâèçèðîâàòü ñåêðåöèþ ñëèçè è ðåãåíåðàöèþ, óñèëèâàòü áàðüåðíóþ ôóíêöèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ïîâûøàòü âûðàáîòêó ãëèêîïðîòåèäîâ ñëèçè è áèêàðáîíàòîâ, óëó÷øàòü ìèêðîöèðêóëÿöèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà. Äå-íîë îáëàäàåò óíèêàëüíîé ñïîñîáíîñòüþ ñòèìóëèðîâàòü îáðàçîâàíèå Ïà è èõ ñåêðåöèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé æåëóäêà. Íà ôîíå ñòèìóëÿöèè ñèíòåçà ýíäîãåííûõ Ïà âîçðàñòàåò ñåêðåöèÿ áèêàðáîíàòîâ è ñëèçè, ÷òî åùå áîëåå óêðåïëÿåò çàùèòíûé áàðüåð ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.  ðåçóëüòàòå ñâÿçûâàíèÿ Äå-íîëà ñ áåëêàìè íà äíå ýðîçèé è ÿçâ íà ïîâåðõíîñòè íåçàùèùåííîãî ñëèçüþ ýïèòåëèÿ îáðàçóåòñÿ çàùèòíàÿ ïëåíêà, ïðåïÿòñòâóþùàÿ ðåèíôóçèè Í+-èîíîâ è âîçäåéñòâèþ äðóãèõ àãðåññèâíûõ ôàêòîðîâ. Äå-íîë ñïîñîáåí ñâÿçûâàòüñÿ ñ ýïèäåðìàëüíûìè ôàêòîðàìè ðîñòà â îáëàñòè ÿçâ è ýðîçèé, ÷òî â êîíå÷íîì èòîãå óñêîðÿåò ðåãåíåðàöèþ è ýïèòåëèçàöèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Îäíî èç âàæíûõ ñâîéñòâ Äå-íîëà - áàêòåðèöèäíîå äåéñòâèå íà Helicobacter pylori, ïðè ýòîì àêòèâíûì àíòèáàêòåðèàëüíûì êîìïîíåíòîì ñëóæèò èîí âèñìóòà, òîêñè÷íûé äëÿ ìèêðîîðãàíèçìà. Ïðåïàðàò íàçíà÷àåòñÿ ïî 240 ìã (2 òàáë.) 2 ðàçà â äåíü. Äå-íîë (âèñìóòà òðèêàëèÿ äèöèòðàò) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñëîæíóþ ñîëü âèñìóòà è ëèìîííîé êèñëîòû, êîòîðàÿ â âîäíîì ðàñòâîðå ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ êîëëîèäà ñ ðàçìåðàìè ÷àñòèö âèñìóòà 25Àî. Ýòî ïîçâîëÿåò åìó áûñòðî ðàñòâîðÿòüñÿ â âîäå è æåëóäî÷íîì ñîêå. Ðàñòâîðèìîñòü Äå-íîëà â 1000 ðàç âûøå äðóãèõ ñîåäèíåíèé âèñìóòà.  ñâÿçè ñ ýòèì êà÷åñòâîì ïðåïàðàò ìîæåò è äîëæåí àêòèâíî èñïîëüçîâàòüñÿ ó áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì, äàæå â ïîòåíöèàëüíî «îïàñíûé» ïåðèîä. Âåíòåð (ñóêðàëüôàò) - àëþìèíèåâàÿ ñîëü îêòàñóëüôàòà ñàõàðîçû. Ñåëåêòèâíî ñâÿçûâàÿñü ñ ïîâðåæäåííîé ïîâåðõíîñòüþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ñ îáðàçîâàíèåì çàùèòíîãî ñëîÿ, ïðåäîõðàíÿåò åå îò àãðåññèâíîãî äåéñòâèÿ ïåïñèíà, ñîëÿíîé êèñëîòû, æåë÷íûõ êèñëîò. Âûñîêàÿ ëå÷åáíàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïîçâîëÿåò îòíåñòè åãî ê ñîâðåìåííûì òîïè÷åñêèì ïðîòèâîÿçâåííûì ñðåäñòâàì. Ïðåïàðàò íàçíà÷àþò âíóòðü ïî 1 ã (òàáëåòêè, ãðàíóëû) 4 ðàçà â ñóòêè. Ñóêðàëüôàò ìîæíî èñïîëüçîâàòü â êà÷åñòâå ìîíîòåðàïèè, à 189

òàêæå â ñî÷åòàíèè ñ Ì-õîëèíîáëîêàòîðàìè è áëîêàòîðàìè H2-ðåöåïòîðîâ ãèñòàìèíà. Ïðè ñî÷åòàííîì èñïîëüçîâàíèè ñóêðàëüôàòà è àíòàöèäîâ, ïîñëåäíèå ñëåäóåò ïðèíèìàòü íå ìåíåå ÷åì çà 30 ìèí äî ïðèåìà ñóêðàëüôàòà èëè ÷åðåç 1,5 ÷àñà ïîñëå åãî ïðèåìà, ÷òî ñâÿçàíî ñî ñïîñîáíîñòüþ ñóêðàëüôàòà çàìåäëÿòü âñàñûâàíèå. Ãîðìîíàëüíûå ïðåïàðàòû.  1973 ãîäó P.Brazeau è ñîàâò. Âûäåëèëè èç ãèïîòàëàìóñà îâåö âåùåñòâî, ñïîñîáíîå òîðìîçèòü ãîðìîí ðîñòà - ñîìàòîñòàòèí. Åãî ñèíòåòè÷íûé àíàëîã ñèíòåçèðîâàí â òîì æå ãîäó â Êàëèôîðíèè. Äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ (Ð.Ãèëëåìèí, À.Øàëëè ïîëó÷èëè íîáåëåâñêóþ ïðåìèþ çà èçó÷åíèå ãîðìîíîâ ãèïîòàëàìóñà â 1977 ãîäó) âûÿâèëè, ÷òî ñîìàòîñòàòèí îáëàäàåò ñïîñîáíîñòüþ èíãèáèðîâàòü ñåêðåöèþ ñîëÿíîé êèñëîòû, ïåïñèíà, ãàñòðèíà, ìîòîðíóþ àêòèâíîñòü ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, óìåíüøàåò ïîðòàëüíûé è ïåðèôåðè÷åñêèé êðîâîòîê, ñåêðåöèþ æåë÷è è òîíêîé êèøêè, ôåðìåíòîâ è ãîðìîíîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ýòè ýôôåêòû ñîçäàëè ïðåäïîñûëêè äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ñîìàòîñòàòèíà ïðè ëå÷åíèè æåëóäî÷íîé ïàòîëîãèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèìåíÿþòñÿ ñèíòåòè÷åñêèå àíàëîãè ñîìàòîñòàòèíà – Îêòðåñòàòèí, Óêðåîòèä, Ñàíäîñòàòèí (îêòðåîòèä). Ïî ñâîèì ôàðìàêîëîãè÷åñêèì ñâîéñòâàì ñèíòåòè÷åñêèå àíàëîãè çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõîäÿò ïðèðîäíûé. Íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ (ñòàíäàðòíîå äîçèðîâàíèå) ïî 100-300 ìêã ïîäêîæíî 3-4 ðàçà â äåíü. Âîçìîæíî íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòà â ñóòî÷íîé äîçå äî 1200 ìêã âíóòðèâåííî. Ïðè êðîâîòå÷åíèè ó áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè íàçíà÷àþò ïî 25-50 ìêã â ÷àñ â âèäå äëèòåëüíûõ èíôóçèé íà ïðîòÿæåíèè 5 äíåé. Ðÿä èññëåäîâàíèé ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî ïðèìåíåíèå îêòðåîòèäà ñïîñîáñòâîâàëî îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ ó 80% áîëüíûõ, ðåôðàêòåðíîãî ê äåéñòâèþ öèìåòèäèíà. Ïðåïàðàòû ïðîñòîãëàíäèíîâ. Ìåçîïðîñòîë (öèòîòåê) íàçíà÷àåòñÿ ïðè ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ÿçâàõ ïî 200 ìêã 4 ðàçà â äåíü ñðàçó ïîñëå åäû îò 4 äî 8 íåäåëü. Ïðè êóðñîâîì ëå÷åíèè ïðåïàðàòîì äèàðåÿ âîçíèêàåò, â ñðåäíåì, ó 10% áîëüíûõ, ÷àùå îíà áûâàåò íåçíà÷èòåëüíîé è îáû÷íî ïðåêðàùàåòñÿ ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé äàæå ïðè ïðîäîëæåíèè òåðàïèè. Ïðåïàðàò íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü áåðåìåííûì è ïàöèåíòàì, ó êîòîðûõ èìååòñÿ àëëåðãèÿ ê ïðîñòàãëàíäèíàì. Ïîëèýíçèìíûå ïðåïàðàòû. Ñèñòåìíàÿ ýíçèìîòåðàïèÿ – ñîâðåìåííûé ìåòîä ëå÷åíèÿ, îñíîâàííûé íà êîìïëåêñíîì äåéñòâèè ýíçèìîâ íà îñíîâíûå ôèçèîëîãè÷åñêèå è ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, â òîì 190

÷èñëå è îïîñðåäîâàííî, ÷åðåç íåñïåöèôè÷åñêèå è ñïåöèôè÷åñêèå èììóííûå ïðîöåññû. Êîíöåïöèÿ, çàëîæåííàÿ â ðàçðàáîòêó ïîäîáíûõ ïðåïàðàòîâ, çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òîáû ñ èõ ïîìîùüþ îáåñïå÷èòü ìàêñèìàëüíûì êîëè÷åñòâîì ïðèðîäíûõ ðåãóëÿòîðîâ â òîì ñîñòàâå, â êîòîðîì îíè èìåþòñÿ ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà. Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûìè êðîâîòå÷åíèÿìè ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè íàìè ñ óñïåõîì ïðèìåíåí ïðåïàðàò Òðîôîñàí Êðûìñêîãî ÍÏÎ «Áèîêîì».  ñîñòàâ ïðåïàðàòà âõîäÿò ìåä (êàê îñíîâà, êîíñåðâàíò), ýíçèìû, ôîñôîëèïèäû, âñå íåçàìåíèìûå àìèíîêèñëîòû, ðÿä ìàêðî- è ìèêðîýëåìåíòîâ, ïðàêòè÷åñêè âñå ãðóïïû âèòàìèíîâ, öèòî- è ñîìàòîìåäèíû. Ïî áîãàòñòâó ñîäåðæàíèÿ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ «Òðîôîñàí» íå èìååò àíàëîãîâ â ìèðå. Ïðåïàðàò îáëàäàåò èììóíîêîððèãèðóþùèì, ðàíîçàæèâëÿþùèì, ðàäèîçàùèòíûì è ãåìîñòèìóëèðóþùèì äåéñòâèåì. Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèì â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà èñïîëüçîâàëèñü ïðåïàðàòû ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîé ãðóïïû «Òðîôîñàí-2» è «Òðîôîñàí-4». Èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî â ðåçóëüòàòå ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòîâ íà 20% áûñòðåå ïîâûøàëñÿ óðîâåíü ãåìîãëîáèíà â êðîâè ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííûìè ïðåïàðàòàìè, 78% áîëüíûõ îòìå÷àëè óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ äàæå áåç ñóùåñòâåííîé äèíàìèêè «êðàñíîé» êðîâè. Êî 2-3 äíþ çíà÷èòåëüíî óìåíüøàëèñü âîñïàëèòåëüíûå ÿâëåíèÿ âîêðóã ÿçâåííîãî äåôåêòà, îñîáåííî ïîñëå âûïîëíåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé. ×èñëî ðåöèäèâîâ êðîâîòå÷åíèÿ â ãðóïïå áîëüíûõ, ïðèíèìàâøèõ ïðåïàðàò, óìåíüøèëîñü ïðàêòè÷åñêè âäâîå, à ñðåäíèå ñðîêè ñóùåñòâîâàíèÿ ïðèçíàêîâ íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà âòðîå. Êðîìå òîãî «Òðîôîñàí» - ïðàêòè÷åñêè åäèíñòâåííûé ïðåïàðàò, îêàçûâàþùèé íåïîñðåäñòâåííîå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå è ðàíîçàæèâëÿþùåå äåéñòâèå ñðåäè, òàê íàçûâàåìûõ, «ïðîòèâîÿçâåííûõ ïðåïàðàòîâ». Íàçíà÷àþò ïðåïàðàò ïî 1/2 ÷àéíîé ëîæêè 4-5 ðàç â äåíü. Áëîêàòîðû äîôàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ. Ñðåäè ýòîé ãðóïïû ïðåïàðàòîâ íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èë ïðåïàðàò Ýãëîíèë (ñóëüïèðèä).  ïñèõèàòðèè îí ïðèìåíÿåòñÿ ñ 1968 ãîäà è îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå íåéðîëåïòèêîâ. Îäíàêî, åãî äðóãèå ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ýôôåêòû – ñïîñîáíîñòü áëîêèðîâàòü ïåðèôåðè÷åñêèå äîôàìèíîâûå ðåöåïòîðû ñîñóäîâ è ãëàäêîé ìóñêóëàòóðû, ïîçâîëèëè îòíåñòè åãî ê ãðóïïå íåòèïè÷íûõ íåéðîëåïòèêîâ. Ïðåïàðàò óëó÷øàåò ïåðèôåðè÷åñêîå êðîâîîáðàùåíèå æåëóäî÷191

íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ñåêðåöèþ çàùèòíîé ñëèçè, áëîêèðóåò ñåêðåòîðíóþ ôóíêöèþ æåëóäêà, îáëàäàåò òðîôè÷åñêèì ýôôåêòîì ïî îòíîøåíèþ ê ðåãåíåðàöèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, íîðìàëèçóåò ïåðèñòàëüòèêó, êóïèðóåò òîøíîòó è ðâîòó, áîëåâîé ñèíäðîì è òåì ñàìûì óëó÷øàåò îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ. Îäíàêî, îñíîâíûì, ïî-âèäèìîìó, îñòàåòñÿ öåíòðàëüíûé êîìïîíåíò â äåéñòâèè ïðåïàðàòà, ÷òî ïîçâîëÿåò óñòðàíÿòü äåéñòâèå âíåøíèõ ñòðåññîâûõ ôàêòîðîâ. Ïðåïàðàò íàçíà÷àþò ïî 100 ìã âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü. Ëå÷åáíîå ïèòàíèå. Áîëüøîå çíà÷åíèå â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì èìååò ïðàâèëüíîå è ñáàëàíñèðîâàííîå ïèòàíèå. Íåîáõîäèìîñòü âûïîëíåíèÿ êîíòðîëüíûõ ýíäîñêîïè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ðåçêî îãðàíè÷èâàåò âîçìîæíîñòè ïðèåìà ïèùè. Ìåæäó òåì Í.À.Ñàâåëüåâ (1894), Lenhartz (1904), À.È.ßðîöêèé (1928), Meulengracht (1934) è äðóãèå äîêàçûâàëè, ÷òî ïóñòîé æåëóäîê íå íàõîäèòñÿ â ôóíêöèîíàëüíîì ïîêîå. Ïðîäîëæàåòñÿ âûðàáîòêà ñîëÿíîé êèñëîòû è ïåïñèíà, ÷òî îòðèöàòåëüíî ñêàçûâàåòñÿ íà ñîñòîÿíèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, à, îñîáåííî, ïîâðåæäåííîé. Ïî ìíåíèþ Meulengracht àêòèâíîå êîðìëåíèå ñíèæàåò ïåðèñòàëüòèêó æåëóäêà, óìåíüøàåò ñîêîîòäåëåíèå, ñâÿçûâàåò ñîëÿíóþ êèñëîòó è ïåïñèí, ïðåäîõðàíÿåò ñãóñòîê êðîâè è òðîìá îò ïåðåâàðèâàíèÿ.  ýòîé ñâÿçè ïðåäñòàâëÿþò èíòåðåñ ðàçðàáîòêè ôèðìû «Nestle», Øâåéöàðèÿ, ïðåäëîæèâøèõ ïîëíîñòüþ ñáàëàíñèðîâàííûå, èçîêàëîðèéíûå, èçîîñìîëÿðíûå ïèòàòåëüíûå ñìåñè.  èõ ñîñòàâ áåëêè, ëèïèäû, óãëåâîäû, ìèêðîýëåìåíòû è âèòàìèíû. Ïðèìåíåíèå èõ ïîçâîëÿåò ïîëíîöåííî ïèòàòü áîëüíîãî, ïîâûøàÿ åãî ýíåðãåòè÷åñêèé ïîòåíöèàë, âîñïîëíÿòü óòðà÷åííûå ìèêðîýëåìåíòû, âèòàìèíû, ìèíåðàëüíûå ñîëè è ò.ä. Ïðåïàðàòû ýòîé ôèðìû «Peptamen» è «Clinutren» ëåãêî óñâàèâàþòñÿ, áûñòðî ýâàêóèðóþòñÿ èç æåëóäêà, òåì ñàìûì íå ìåøàþò ïðîâåäåíèþ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.  äàííîé ãëàâå ìû ðàññìîòðåëè îñíîâíûå ãðóïïû ïðåïàðàòîâ, ïðèìåíÿâøèõñÿ ðàíåå äëÿ ëå÷åíèÿ ýðîçèâíî-ÿçâåííûõ ïîðàæåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, à òàêæå ðåêîìåíäóåìûõ ê ïðèìåíåíèþ â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Íà ðèñóíêå 8.1. ïðèâåäåíà ñõåìà òî÷åê ïðèëîæåíèÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ. Íåîáõîäèìî ëèøü îòìåòèòü, ÷òî ïðè îñòðîì êðîâîòå÷åíèè èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, îñîáåííî ïðè íàëè÷èè ôàêòîðîâ íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà, íàçíà÷åíèå òàáëåòèðîâàííûõ ôîðì ïðåïàðàòîâ íåöåëåñîîáðàçíî èç-çà ñòàçà â æåëóäêå, êîòîðûé ïðåïÿòñòâóåò âñàñûâàíèþ ïðåïàðàòà.  îïàñíûé ïåðèîä ñëåäóåò ïðèìåíÿòü òîëüêî èõ èíúåêöèîííûå ôîðìû.

192

Ðèñ. 8.1. Òî÷êè ïðèëîæåíèÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ.

Ïðè ýòîì íåêîòîðûå àâòîðû ñ÷èòàþò öåëåñîîáðàçíûì ïðèìåíÿòü êîìáèíàöèþ àíòàöèäíèõ è àíòèñåêðåòîðíûõ ïðåïàðàòîâ. Ïîÿâèëèñü ðàáîòû, ïðåäëàãàþùèå ñî÷åòàòü íàçíà÷åíèå ÈÏÏ â äíåâíîå âðåìÿ ñ ïðèåìîì Í2-áëîêàòîðîâ ãèñòàìèíà â âå÷åðíåå âðåìÿ, ò.ê. ïðåïàðàòû ýòîé ãðóïïû â áîëüøåé ñòåïåíè ñíèæàþò íî÷íóþ ñåêðåöèþ. Âàæíûì ìîìåíòîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìîñòü ïîääåðæàíèÿ ðÍ íà óðîâíå âûøå 4,0 â òå÷åíèå 18-20 ÷àñîâ â ñóòêè. Çíàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëàòåíòíîãî ïåðèîäà è äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà, ìîæíî îïðåäåëèòü âðåìÿ ïðèåìà, ñ òåì, ÷òîáû ïðîäîëæèòåëüíîñòü åãî ôàðìàêîëîãè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ñîâïàäàëà ñ ïåðèîäîì ïîíèæåíèÿ êèñëîòíîñòè æåëóäêà ó áîëüíîãî. Íåîáõîäèìî ó÷åñòü åùå ÿâëåíèå ðåçèñòåíòíîñòè ê ïðåïàðàòó. Ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ èññëåäîâàòåëåé ÷àñòîòà ýòîãî ôåíîìåíà êîëåáëåòñÿ îò 11,5 äî 25%. Ïîäâîäÿ èòîã ñêàçàííîìó, åùå ðàç íàïîìíèì î òîì, ÷òî îñíîâíàÿ ðîëü â ïàòîãåíåçå îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ïðèíàäëåæèò êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêîìó ôàêòîðó, êîòîðûé íå òîëüêî ñïîñîáñòâóåò äåñòðóêòèâíûì ïðîöåññàì â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, íî è íàðóøàåò ôîðìèðîâàíèå òðîìáà, à òàêæå óñêîðÿåò åãî ðàçðóøåíèå.  ñâÿçè ñ ýòèì ñ÷èòàåì îáÿçàòåëüíûì ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ íàçíà÷åíèå àíòèñåêðåòîðíîé òåðàïèè.

193

Êàê ïîêàçûâàþò ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ, àíòèñåêðåòîðíàÿ òåðàïèÿ ñíèæàåò ðèñê ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ íà 15-84%. Ïðè ýòîì íàðÿäó ñ èíãèáèòîðàìè ïðîòîííîé ïîìïû ìîãóò íàéòè ñâîå ïðèìåíåíèå àíòàöèäíûå è ïîëèýíçèìíûå ïðåïàðàòû, öèòîïðîòåêòîðû è ò.ä. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â ëèòåðàòóðå îòñóòñòâóåò åäèíñòâî ìíåíèé î öåëåñîîáðàçíîñòè è ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ, äîçàõ è ñïîñîáå ââåäåíèÿ òîãî èëè èíîãî ïðåïàðàòà äëÿ ëå÷åíèÿ îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Ê ñîæàëåíèþ, êîíòðîëèðóåìûå êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ íå ñìîãëè ïðîäåìîíñòðèðîâàòü çíà÷èòåëüíîãî óëó÷øåíèÿ ïðîãíîçà áîëåçíè ïðè ïðèìåíåíèè ïðàêòè÷åñêè âñåõ àíòèñåêðåòîðíûõ ïðåïàðàòîâ, â ò.÷. è èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû. Òàêæå íå áûëî ïîêà ïðîäåìîíñòðèðîâàíî äîñòîâåðíî çíà÷èìîãî ñíèæåíèÿ ñìåðòíîñòè. Îäíàêî íè îòäåëüíûå èññëåäîâàíèÿ, íè ìåòààíàëèçû, íå ìîãóò íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ïðåäîñòàâèòü ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìóþ äëÿ îöåíêè ñìåðòíîñòè ãðóïïó áîëüíûõ.  áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî àíòèñåêðåòîðíóþ òåðàïèþ ñëåäóåò íà÷èíàòü ñðàçó ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïðè ýòîì ïîêà îñòàåòñÿ íåÿñíûì, äàåò ëè äîïîëíèòåëüíîå ïðåèìóùåñòâî áûñòðîå íà÷àëî ëå÷åíèÿ, êàê ëåêàðñòâåííîãî, òàê è ýíäîñêîïè÷åñêîãî. Îäíàêî òåîðåòè÷åñêè ëîãè÷íî íà÷èíàòü àíòèñåêðåòîðíóþ òåðàïèþ ñðàçó æå âñëåä çà ïîñòóïëåíèåì áîëüíîãî â ñòàöèîíàð ñ öåëüþ ñêîðåéøåãî äîñòèæåíèÿ îïòèìàëüíîãî óðîâíÿ ðÍ æåëóäêà. Âíóòðèâåííûå ôîðìû èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû ïðåäñòàâëÿþò ìíîãîîáåùàþùóþ, íî äîïîëíèòåëüíóþ ê ýíäîñêîïè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó òåðàïèþ, îäíàêî íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü ïîäãðóïïû ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ èñïîëüçîâàíèå èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû ïîçâîëèò äîáèòüñÿ ìàêñèìàëüíîãî ðåçóëüòàòà. Ñëåäóåò, ïîìíèòü î òîì, ÷òî îñíîâíîé çàäà÷åé àíòèñåêðåòîðíîé òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå ÷àñòîòû ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ, ò.å. åå ïðèìåíÿþò ïðè îñòàíîâëåííîì (ñïîíòàííî èëè ïðè ïîìîùè ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ) êðîâîòå÷åíèè. Èñïîëüçîâàíèå àíòèñåêðåòîðíîé òåðàïèè ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ, îñîáåííî ïðîôóçíîì, êðîâîòå÷åíèè íå òîëüêî ìàëîýôôåêòèâíî, íî åùå è îïàñíî, ïîñêîëüêó òåðÿåòñÿ äðàãîöåííîå âðåìÿ äëÿ âûïîëíåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà èëè ýêñòðåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðèâåäåííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î ìíîãèõ ñïîðíûõ è íåðåøåííûõ âîïðîñàõ, êàñàþùèõñÿ ïðèìåíåíèÿ àíòèñåêðåòîðíîé òåðà194

ïèè ïðè îñòðîì êðîâîòå÷åíèè èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, ÷òî íàñòîÿòåëüíî äèêòóþò íåîáõîäèìîñòü äàëüíåéøåãî âñåñòîðîííåãî èçó÷åíèÿ äàííîé ïðîáëåìû.  çàêëþ÷åíèè ýòîé ãëàâû ïðèâîäèì ïðèìåíÿåìûå íàìè ñõåìû àíòèñåêðåòîðíîé òåðàïèè ïðè êðîâîòå÷åíèè èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà (õðîíè÷åñêèå ÿçâû, îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè, ñèíäðîì Ìàëëîðè-Âåéññà).  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïî òåì èëè èíûì ïðè÷èíàì íåâîçìîæíî íàçíà÷èòü ïðåïàðàòû, óêàçàííûå â ñõåìàõ ¹1 è ¹2, èñïîëüçóåì Ðàíèòèäèí è Àëüìàãåëü. Ó áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ïðèìåíÿåì ÈÏÏ (èëè áëîêàòîðû Í-2 ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ), àíòàöèäíûå ïðåïàðàòû, à òàêæå Óêðåîòèä, Îêòðåñòàòèí, Ñàíäîñòàòèí (îêòðåîòèä) – 25-50 ìêã/÷ â âèäå äëèòåëüíûõ èíôóçèé íà ïðîòÿæåíèè 5 äíåé (1ìë 0,01% ð-ðà – 100 ìêã ðàñòâîðÿþò â ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå è ââîäÿò â òå÷åíèå 2-4 ÷, ÷òî îáåñïå÷èâàåò íåîáõîäèìóþ ñêîðîñòü èíôóçèè 50-25 ìêã/÷). Ñõåìà ¹1* Àòèñåêðåòîðíàÿ òåðàïèÿ. Группа препаратов**

Ингибиторы протонной помпы

Антацидные препараты Препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка (цитопротекторы)

Препарат Нексиум (эзомепразол), Омез, Лосек (омепразол), Контролок, Пантасан (пантопразол) Маалокс, Контрацид, Фосфолюгель, Алмагель, Алюмаг Вентер (сукральфат) Де-нол

Оптимальная дозировка 80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/час в течение 2-3 суток до появления признаков надежного гемостаза с последующим переходом на пероральный прием препарата 15-20 мл суспензии 4-5 раз в день

1 г 4 раза в день 240 мг 2 раза в сутки

195

Íàçíà÷åíèå ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè, àäåêâàòíîé è ïîëíîöåííîé ïî ñâîåìó îáúåìó è êà÷åñòâó, âî ìíîãîì çàâèñèò îò óñòàíîâîê, ïðèìåíÿåìûõ â òîì èëè èíîì ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè, ïðèâÿçàííîñòåé âðà÷à, âîçìîæíîñòåé ïàöèåíòà. Ïðèâåäåííûå âûøå ñõåìû, íåñîìíåííî, íîñÿò ðåêîìåíäàòåëüíûé õàðàêòåð, òåì íå ìåíåå, îíè ïðîâåðåíû âðåìåíåì è õîðîøî ñåáÿ çàðåêîìåíäîâàëè ïðè ëå÷åíèè ìíîãèõ òûñÿ÷ áîëüíûõ. Ñõåìà ¹2* Àòèñåêðåòîðíàÿ òåðàïèÿ. Группа препаратов**

Препарат

Блокаторы Н-2 гистаминовых рецепторов

Квамател (фамотидин)

Селективные М-холинолитики

Гастроцепин (пирензепин) Маалокс, Контрацид, Фосфолюгель, Алмагель, Алюмаг Вентер (сукральфат)

Антацидные препараты Препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка (цитопротекторы)

Де-нол

Оптимальная дозировка 10 мг в/в болюсно, затем по 3,2 мг/час в течение 2-3 суток до появления признаков надежного гемостаза с последующим переходом на пероральный прием препарата 10 мг в/м 3 раза в день; 15-20 мл суспензии 4-5 раз в день

1 г 4 раза в день 240 мг 2 раза в сутки

* П й б б б * Ïðèìåíåíèå äàííîé êîìáèíàöèè ïðåïàðàòîâ íåöåëåñîîáðàçíî ó áîëüíûõ ñî çëîêà÷åñòâåííûìè îïóõîëÿìè. ** Èç êàæäîé ãðóïïû èñïîëüçóåòñÿ îäèí ïðåïàðàò.

196

ÃËÀÂÀ 9. ßÇÂÅÍÍÀß ÁÎËÅÇÍÜ (ÏÅÏÒÈ×ÅÑÊÀß ßÇÂÀ) ÆÅËÓÄÊÀ È ÄÂÅÍÀÄÖÀÒÈÏÅÐÑÒÍÎÉ ÊÈØÊÈ ßçâåííàÿ áîëåçíü (ïåïòè÷åñêàÿ ÿçâà) æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè - õðîíè÷åñêîå ðåöèäèâèðóþùåå çàáîëåâàíèå, ïðîòåêàþùåå ñ ÷åðåäîâàíèåì ïåðèîäîâ îáîñòðåíèÿ è ðåìèññèè, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæèò âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ îðãàíèçìà ñ ôîðìèðîâàíèåì ëîêàëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ (ÿçâû) ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, êàê îòâåòà íà íàðóøåíèå ýíäîãåííîãî áàëàíñà ìåñòíûõ «çàùèòíûõ» è «àãðåññèâíûõ» ôàêòîðîâ. Ïðè ýòîì, â îòëè÷èå îò ïîâåðõíîñòíûõ ïîâðåæäåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (ýðîçèé), ïðè õðîíè÷åñêîé ÿçâå ïîâðåæäåíèå äîñòèãàåò ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ. Ïåïòè÷åñêàÿ ÿçâà çàíèìàåò îäíî èç âåäóùèõ ìåñò ñðåäè áîëåçíåé îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ è ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ôîðì ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè âî âðà÷åáíîé ïðàêòèêå. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÿçâåííîé áîëåçíè ñðåäè âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ ñîñòàâëÿåò â ðàçíûõ ñòðàíàõ îò 5 äî 15% (â ñðåäíåì 7-10%). ßçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âñòðå÷àþòñÿ â 4 ðàçà ÷àùå, ÷åì ÿçâû æåëóäêà. Ñðåäè áîëüíûõ ñ äóîäåíàëüíûìè ÿçâàìè ìóæ÷èíû çíà÷èòåëüíî ïðåîáëàäàþò íàä æåíùèíàìè, òîãäà êàê ñðåäè ïàöèåíòîâ ñ ÿçâàìè æåëóäêà ñîîòíîøåíèå ìóæ÷èí è æåíùèí îêàçûâàåòñÿ ïðèìåðíî îäèíàêîâûì.  ïîñëåäíèå ãîäû îòìå÷åíà òåíäåíöèÿ ñíèæåíèÿ ÷èñëà ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ áîëüíûõ ñ íå îñëîæíåííûì òå÷åíèåì ÿçâåííîé áîëåçíè, ïðè îäíîâðåìåííîì óâåëè÷åíèè ÷àñòîòû îñëîæíåíèé áîëåçíè – ïåðôîðàöèè ÿçâ, ÿçâåííîãî êðîâîòå÷åíèÿ, ñòåíîçà âûõîäà èç æåëóäêà. Èíòåðåñ ê ïðîáëåìå ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè îáóñëîâëåí íå òîëüêî øèðîêèì ðàñïðîñòðàíåíèåì äàííîé ïàòîëîãèè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ, íî è îòñóòñòâèåì äîñòàòî÷íî íàäåæíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, ñâîäÿùèõ ê ìèíèìóìó âîçìîæíîñòü ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îáùåïðèíÿòîé êëàññèôèêàöèè ÿçâåííîé áîëåçíè íå ñóùåñòâóåò. Ñ òî÷êè çðåíèÿ íîçîëîãè÷åñêîé îáîñîáëåííîñòè ðàçëè÷àþò ÿçâåííóþ áîëåçíü æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, àññîöèèðîâàííóþ è íåàññîöèèðîâàííóþ ñ Helicobacter pylori, ìåäèêàìåíòîçíûå è ñèìïòîìàòè÷åñêèå ãàñòðîäóîäåíàëüíûå ÿçâû.

197

 çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè âûäåëÿþò ÿçâû æåëóäêà (êàðäèàëüíîãî è ñóáêàðäèàëüíîãî îòäåëîâ, òåëà æåëóäêà, àíòðàëüíîãî îòäåëà, ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà), äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ëóêîâèöû è ïîñòáóëüáàðíîãî îòäåëà), à òàêæå ñî÷åòàííûå ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïðè ýòîì ÿçâû ìîãóò ðàñïîëàãàòüñÿ íà ìàëîé èëè áîëüøîé êðèâèçíå, ïåðåäíåé è çàäíåé ñòåíêàõ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïðè âûáîðå ñïîñîáà õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà èñïîëüçóþò êëàññèôèêàöèþ Í.D.Johnson (1965), â ñîîòâåòñòâèè ñ êîòîðîé âûäåëÿþò ñëåäóþùèå òèïû ÿçâû æåëóäêà: I – ÿçâû ìàëîé êðèâèçíû æåëóäêà (âûøå 3 ñì îò ïðèâðàòíèêà); II – ñî÷åòàííûå ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè; III – ÿçâû ïðåïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà (íå äàëåå 3 ñì îò ïðèâðàòíèêà) è ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà. ßçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íåêîòîðûå àâòîðû îòíîñÿò ê IV òèïó ÿçâ. Ïî ìíåíèþ Ñ.Muller è ñîàâò. (1987), ïèëîðè÷åñêàÿ ÿçâà ðàñïîëàãàåòñÿ íà 0,5 ñì ïðîêñèìàëüíåå è äèñòàëüíåå ïðèâðàòíèêà. ×àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ÿçâ I òèïà ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 60%, II òèïà - 20%, III òèïà - 20%. Îäíîé èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ïðè÷èí îáðàçîâàíèÿ ÿçâ I òèïà ñ÷èòàåòñÿ äóîäåíîãàñòðàëüíûé ðåôëþêñ, ÿçâ æåëóäêà II òèïà - ãàñòðîñòàç òåîðèÿ àíòðàëüíîãî ñòàçà Dragstedt (1959), à ÿçâ III òèïà - ðàññòðîéñòâà íåéðîãóìîðàëüíûõ è ìåñòíûõ ìåõàíèçìîâ ðåãóëÿöèè æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè, ÷òî âåäåò ê ïîâûøåíèþ óðîâíÿ ñîëÿíîé êèñëîòû è ïåïñèíà â æåëóäêå è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå. Ïî ÷èñëó ÿçâåííûõ ïîðàæåíèé ðàçëè÷àþò îäèíî÷íûå è ìíîæåñòâåííûå ÿçâû, à â çàâèñèìîñòè îò ðàçìåðîâ ÿçâåííîãî äåôåêòà - ÿçâû ìàëûõ (äî 0,5 ñì â äèàìåòðå), ñðåäíèõ (0,6-1,9 ñì â äèàìåòðå) ðàçìåðîâ, áîëüøèå (2,0-3,0 ñì â äèàìåòðå) è ãèãàíòñêèå (ñâûøå 3,0 ñì â äèàìåòðå) ÿçâû. Âìåñòå ñ òåì ðÿä èññëåäîâàòåëåé ñ÷èòàåò öåëåñîîáðàçíûì ê ãèãàíòñêèì îòíîñèòü ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñâûøå 2,0 ñì â äèàìåòðå, à ÿçâû æåëóäêà – ñâûøå 3,0 ñì. Îñíîâíûìè îñëîæíåíèÿìè ÿçâåííîé áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ êðîâîòå÷åíèå, ïðîáîäåíèå, ïåíåòðàöèÿ, ìàëèãíèçàöèÿ (áîëüøå õàðàêòåðíà äëÿ ÿçâ æåëóäêà), ðóáöîâî-ÿçâåííûé ñòåíîç ïðèâðàòíèêà è/èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ. ßçâåííàÿ áîëåçíü - ïîëèýòèîëîãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå, îñíîâíóþ ðîëü â âîçíèêíîâåíèè êîòîðîãî èãðàþò íåðâíî-ïñèõè÷åñêèå ñäâèãè, àëèìåíòàðíûå íàðóøåíèÿ, âðåäíûå ïðèâû÷êè, ïðèåì íåêîòîðûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, íàñëåäñòâåííî-êîí198

ñòèòóöèîíàëüíûå ôàêòîðû, íåêîòîðûå ýíäîêðèííûå íàðóøåíèÿ. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ÿçâåííàÿ áîëåçíü âîçíèêàåò íà ôîíå ïðåäøåñòâóþùåãî ãàñòðèòà è/èëè äóîäåíèòà, êîòîðûå ðàññìàòðèâàþòñÿ êàê «ïðåäáîëåçíü». Èìåþòñÿ òàêæå äàííûå î áîëåå âûñîêîé çàáîëåâàåìîñòè ÿçâåííîé áîëåçíüþ ïðè ñåðäå÷íîé è ëåãî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Âìåñòå ñ òåì óáåäèòåëüíûå äîêàçàòåëüñòâà ãëàâåíñòâóþùåé ðîëè êàêîãî-ëèáî èç ïåðå÷èñëåííûõ ôàêòîðîâ, êàê ïðè÷èíû ÿçâåííîé áîëåçíè, îòñóòñòâóþò. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ôàêòîð ïðåäñòàâëÿåòñÿ êàê ïåðåâîçáóæäåíèå ÿäåð âàãóñà ïðè ïñèõî-ýìîöèîíàëüíîì íàïðÿæåíèè, ñòðåññå è äð., âñëåäñòâèå ÷åãî òîíóñ âàãóñà ïîâûøàåòñÿ, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, ïðèâîäèò ê óñèëåíèþ ñîêîîòäåëåíèÿ è ñåêðåöèè HCl è, â êîíå÷íîì ñ÷åòå, ê ïîâðåæäåíèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïîëàãàþò, ÷òî ïðè ýòîì óñèëèâàåòñÿ âûñâîáîæäåíèå ãëþêîêîðòèêîèäîâ, óãíåòàþùèõ ðåãåíåðàöèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ïîäàâëÿþùèõ ñëèçåîòäåëåíèå. Êðîìå òîãî, ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî âûñâîáîæäåíèå àöåòèëõîëèíà ñïîñîáñòâóåò èøåìèçàöèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïîêàçàíî, ÷òî ïðè îáîñòðåíèÿõ ÿçâû ÷àñòî èìåþò ìåñòî íåêðîçû è ïîâûøåíèå òîíóñà âàãóñà.  òî æå âðåìÿ, òåðàïèÿ ìíîãîäíåâíûì ñíîì è áðîìèäàìè îêàçûâàåòñÿ íåýôôåêòèâíîé. Àëèìåíòàðíûé ôàêòîð. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïðèåì ïèùè, òðàâìèðóþùåé ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó, îñîáåííî â îáëàñòè ìàëîé êðèâèçíû («æåëóäî÷íàÿ äîðîæêà»), â ñî÷åòàíèè ñ ñîêîãåííûì äåéñòâèåì ïèùåâûõ âåùåñòâ ñïîñîáñòâóåò ÿçâîîáðàçîâàíèþ.  òî æå âðåìÿ, èìåþòñÿ ìíîãî÷èñëåííûå äàííûå î òîì, ÷òî ìåõàíè÷åñêè ùàäÿùàÿ äèåòà íå âëèÿåò íà òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ. Âìåñòå ñ òåì, íàðóøåíèÿ ïðèâû÷íîãî ðèòìà ïèòàíèÿ, íàðóøåíèÿ ïåðåæåâûâàíèÿ ïèùè ñïîñîáñòâóþò âîçíèêíîâåíèþ ÿçâåííûõ äåôåêòîâ. ßçâà ÷àñòî (÷àùå, ÷åì â ãåíåðàëüíîé ñîâîêóïíîñòè) âîçíèêàåò ó êóðèëüùèêîâ, ïðè õðîíè÷åñêîì çëîóïîòðåáëåíèè àëêîãîëåì; îïðåäåëåííóþ ðîëü â ðàçâèòèè çàáîëåâàíèÿ îòâîäÿò çëîóïîòðåáëåíèþ êîôå. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî êîôåèí óñèëèâàåò îòäåëåíèå HCl, â òîì ÷èñëå, ñòèìóëèðóÿ âûñâîáîæäåíèå ãàñòðèíà. Óëüöåðîãåííûé ýôôåêò íèêîòèíà îáúÿñíÿþò åãî óãíåòàþùèì âëèÿíèåì íà ñåêðåöèþ áèêàðáîíàòà æåëóäêîì è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé, íà îòäåëåíèå áèêàðáîíàòà æåë÷üþ è íà ñëèçåîáðàçîâàíèå, à òàêæå ñòèìóëèðóþùèì äåéñòâèåì íà âûðàáîòêó HCl è ïåïñèíà. Êðîìå òîãî, íèêîòèí ñïîñîáñòâóåò ýâàêóàöèè ïèùåâûõ ìàññ èç æåëóäêà è âîçíèêíîâåíèþ äóîäåíîãàñòðàëüíîãî ðåôëþêñà. Àëêîãîëü â áîëüøèõ êîíöåíòðàöèÿõ óãíåòàåò, íî â ìàëûõ ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ HCl è ïåïñèíà, íàðóøàåò ðåãåíåðàöèþ ñëèçèñ199

òîé îáîëî÷êè, îêàçûâàåò ïðÿìîå öèòîëèòè÷åñêîå äåéñòâèå, ñíèæàåò ñëèçåîáðàçîâàíèå, óãíåòàåò ñåêðåöèþ áèêàðáîíàòà, ñïîñîáñòâóåò îáðàòíîé äèôôóçèè Í+, âûçûâàåò õðîíè÷åñêèå ãàñòðèòû è äóîäåíèòû. Óëüöåðîãåííîå äåéñòâèå òàêèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, êàê ðåçåðïèí, ñàëèöèëàòû, ãëþêîêîðòèêîèäû, èíäîìåòàöèí è äðóãèõ, îáúÿñíÿþò èõ ñïîñîáíîñòüþ óñèëèâàòü ñåêðåöèþ HCl, ïåïñèíà, çàìåäëÿòü ðåãåíåðàöèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è âûçûâàòü åå ïîâðåæäåíèÿ, óñèëèâàòü îáðàòíóþ äèôôóçèþ Í+. Ðîëü íàñëåäñòâåííîãî ôàêòîðà ïîäòâåðæäàåòñÿ âûñîêîé âñòðå÷àåìîñòüþ ÿçâåííîé áîëåçíè ó áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ - îòÿãîùåííûé ñåìåéíûé àíàìíåç îòìå÷åí ó 30-75% áîëüíûõ ÿçâîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.  ÷èñëå ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ê ÿçâå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ôàêòîðîâ îòìå÷àþò ãðóïïó êðîâè 0(I), äåôèöèò α-àíòèòðèïñèíà, α-2-ìàêðîãëîáóëèíà, ôóêîïðîòåèäîâ â êðîâè, óñèëåííîå âûñâîáîæäåíèå â êðîâü ãàñòðèíà. Ðîëü ýíäîêðèííûõ ðàññòðîéñòâ ïîäòâåðæäàåòñÿ ïîâûøåííîé âñòðå÷àåìîñòüþ ÿçâåííîé áîëåçíè ó ëèö ñ ãèïåðôóíêöèåé ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç, ïðè äåôèöèòå êàëüöèòîíèíà, ïîâûøåíèåì óðîâíÿ èíñóëèíà â êðîâè ïðè îáîñòðåíèè ÿçâåííîé áîëåçíè. Âñòðå÷àåìîñòü ÿçâåííîé áîëåçíè ïîâûøåíà òàêæå ïðè ñåðäå÷íîé è ëåãî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî óëüöåðîãåííîå äåéñòâèå ïðè ýòîì îêàçûâàþò èøåìèÿ è ãèïîêñèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ãèïåðêàïíèÿ. Ïàòîãåíåç ÿçâîîáðàçîâàíèÿ ïî-ïðåæíåìó ðàññìàòðèâàåòñÿ ñ ïîçèöèé íàðóøåííîãî ðàâíîâåñèÿ ìåæäó «àãðåññèâíûìè» è «çàùèòíûìè» ôàêòîðàìè ãàñòðîäóîäåíàëüíîé çîíû è èëëþñòðèðóåòñÿ ñõåìîé, ïîëó÷èâøåé íàçâàíèå «âåñû Øåÿ». Ê «àãðåññèâíûì» ôàêòîðàì îòíîñÿòñÿ: óñèëåííûé ñåêðåòîðíûé ïîòåíöèàë - ìàññà ãëàâíûõ è îáêëàäî÷íûõ êëåòîê, âûðàáàòûâàþùèõ ñîëÿíóþ êèñëîòó è ïåïñèí, èçìåíåííàÿ îòâåòíàÿ ðåàêöèÿ æåëåçèñòûõ ýëåìåíòîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà íà íåðâíûå è ãóìîðàëüíûå ñòèìóëû, ïðèâîäÿùèå ê ïîâûøåííîìó êèñëîòîîáðàçîâàíèþ è ïåðèîäè÷åñêè íåàäåêâàòíîé ãèïåðãàñòðèíåìèè, áûñòðàÿ ýâàêóàöèÿ êèñëîãî ñîäåðæèìîãî â ëóêîâèöó äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ «êèñëîòíûì óäàðîì» ïî ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, âûðàáîòêà îêèñè àçîòà â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ãàñòðîäóîäåíàëüíîé çîíû; àãðåññèâíûì äåéñòâèåì îáëàäàþò æåë÷íûå êèñëîòû, àëêîãîëü, íèêîòèí, ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû (íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà, ãëþêîêîðòèêîèäû), õåëèêîáàêòåðíàÿ èíâàçèÿ.

200

Ê îñëàáëåíèþ çàùèòíûõ ôàêòîðîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðèâîäÿò ñíèæåíèå ïðîäóêöèè è íàðóøåíèå êà÷åñòâåííîãî ñîñòàâà æåëóäî÷íîé ñëèçè, óìåíüøåíèå âûðàáîòêè áèêàðáîíàòîâ, óõóäøåíèå ïðîöåññîâ ðåãåíåðàöèè è êðîâîòîêà â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ïðîñòàãëàíäèíîâ â ñòåíêå æåëóäêà. Îïðåäåëåííîå ìåñòî â ïàòîãåíåçå ÿçâåííîé áîëåçíè çàíèìàþò òàêæå ãîðìîíàëüíûå ôàêòîðû (ïîëîâûå ãîðìîíû, ãîðìîíû êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ, ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûå ïåïòèäû), áèîãåííûå àìèíû (ãèñòàìèí, ñåðîòîíèí, êàòåõîëàìèíû), èììóííûå ìåõàíèçìû, íàðóøåíèÿ ïðîöåññîâ ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ. Ñóììèðóÿ çíà÷èìîñòü àãðåññèâíûõ ôàêòîðîâ ÿçâîîáðàçîâàíèÿ, â íàñòîÿùåå âðåìÿ öåíòðàëüíîé çàäà÷åé â ëå÷åíèè îáîñòðåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ ïîäàâëåíèå ôàêòîðîâ àãðåññèè, êîòîðûå äîñòàòî÷íî óñïåøíî ðåøàþòñÿ ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè (Í-2 áëîêàòîðû ðåöåïòîðîâ ãèñòàìèíà, èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû Í+Ê+ÀÒÔàçû, íå âñàñûâàþùèåñÿ àíòàöèäíûå ñðåäñòâà, õîëèíîëèòèêè). Èçâåñòíî, ÷òî óðîâåíü êèñëîòîâûäåëåíèÿ, íå îïðåäåëÿÿ ñâîåîáðàçèÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû è îñëîæíåíèé çàáîëåâàíèÿ, ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì ôîíîì èëè óñëîâèåì, íà êîòîðîì ðåàëèçóþòñÿ ïàòîãåíåòè÷åñêèå ôàêòîðû, íåïîñðåäñòâåííî îòâå÷àþùèå çà îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ óñòàíîâëåíî, ÷òî îïðåäåëåííóþ ðîëü â óñèëåíèè àãðåññèâíûõ ñâîéñòâ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî è îñëàáëåíèè çàùèòíûõ ñâîéñòâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè èãðàþò ìèêðîîðãàíèçìû Helicobacter pylori (ÍÐ). Ñïåêòð íåáëàãîïðèÿòíîãî âëèÿíèÿ ÍÐ íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè äîñòàòî÷íî ìíîãîîáðàçåí. Ýòè áàêòåðèè âûðàáàòûâàþò öåëûé ðÿä ôåðìåíòîâ (óðåàçà, ïðîòåàçà, ôîñôîëèïàçà), ïîâðåæäàþùèå çàùèòíûé áàðüåð ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, à òàêæå ðàçëè÷íûå öèòîòîêñèíû. Íàèáîëåå ïàòîãåííûìè ÿâëÿþòñÿ VàñÀ-øòàìì ÍÐ, ïðîäóöèðóþùèé âàêóîëèçèðóþùèé öèòîòîêñèí, ïðèâîäÿùèé ê îáðàçîâàíèþ öèòîïëàçìàòè÷åñêèõ âàêóîëåé è ãèáåëè ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê, è CagAøòàìì, ýêñïðåññèðóþùèé ãåí, àññîöèèðîâàííûé ñ öèòîòîêñèíîì. Ýòîò ãåí êîäèðóåò áåëîê ìàññîé 128 êÄà, êîòîðûé îêàçûâàåò ïðÿìîå ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà. ÍÐ ñïîñîáñòâóþò âûñâîáîæäåíèþ â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà èíòåðëåéêèíîâ, ëèçîñîìàëüíûõ ýíçèìîâ, ôàêòîðà íåêðîçà îïóõîëåé, ÷òî âûçûâàåò ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ñòåíêå æåëóäêà.

201

Îáñåìåíåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà ÍÐ ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì ïîâåðõíîñòíîãî àíòðàëüíîãî ãàñòðèòà è äóîäåíèòà, è âåäåò ê ïîâûøåíèþ óðîâíÿ ãàñòðèíà è ñíèæåíèþ óðîâíÿ ñîìàòîñòàòèíà ñ ïîñëåäóþùèì óñèëåíèåì ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëîòû. Èçáûòî÷íîå êîëè÷åñòâî ñîëÿíîé êèñëîòû, ïîïàäàÿ â ïðîñâåò äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, â óñëîâèÿõ îòíîñèòåëüíîãî äåôèöèòà ïàíêðåàòè÷åñêèõ áèêàðáîíàòîâ ñïîñîáñòâóåò ïðîãðåññèðîâàíèþ äóîäåíèòà è, êðîìå òîãî, îáóñëîâëèâàåò ïîÿâëåíèå â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå ó÷àñòêîâ æåëóäî÷íîé ìåòàïëàçèè (ïåðåñòðîéêè ýïèòåëèÿ äóîäåíàëüíîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïî æåëóäî÷íîìó òèïó), êîòîðûå áûñòðî çàñåëÿþòñÿ ÍÐ.  äàëüíåéøåì ïðè íåáëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè, îñîáåííî ïðè íàëè÷èè äîïîëíèòåëüíûõ ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ (íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, 0(I) ãðóïïà êðîâè, êóðåíèå, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèå ñòðåññû, àëèìåíòàðíûå ïîãðåøíîñòè, ïðèåì óëüöåðîãåííûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ è äð.), â ó÷àñòêàõ ìåòàïëàçèðîâàííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà ôîðìèðóåòñÿ ÿçâåííûé äåôåêò. ßçâåííàÿ áîëåçíü ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïîëèýòèîëîãè÷åñêîå è ïàòîãåíåòè÷åñêè ìíîãîôàêòîðíîå çàáîëåâàíèå, êîòîðîå ðàç íà÷àâøèñü, ïðîòåêàåò öèêëè÷åñêè ñ ÷åðåäîâàíèåì ïåðèîäîâ îáîñòðåíèÿ è ðåìèññèè, îòëè÷àåòñÿ ÷àñòîòîé ðåöèäèâèðîâàíèÿ, èíäèâèäóàëüíûìè îñîáåííîñòÿìè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è íå ðåäêî ïðèîáðåòàåò îñëîæíåííîå òå÷åíèå.  ýòîì ñëó÷àå îäíîé, õîòÿ è çíà÷èìîé èíâàçèè õåëèêîáàêòåðíîé èíôåêöèè è ïîâûøåííîãî ðèñêà ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ íå äîñòàòî÷íî. Áîëåå òîãî, â íàñòîÿùåå âðåìÿ óñòàíîâëåíî, ÷òî õåëèêîáàêòåðíàÿ èíôåêöèÿ îáíàðóæèâàåòñÿ ó 60% áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ÿçâîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ó 40% - ñòðàäàþùèõ ÿçâîé æåëóäêà – ýòî òàê íàçûâàåìûå õåëèêîáàêòåð àññîöèèðîâàííûå ÿçâû. Ñîîòâåòñòâåííî õåëèêîáàêòåðíàÿ èíôåêöèÿ îòñóòñòâóåò ó 40% áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ÿçâîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è 60% - ñòðàäàþùèõ ÿçâîé æåëóäêà – ýòî òàê íàçûâàåìûå õåëèêîáàêòåð íåàññîöèèðîâàííûå ÿçâû. Ïðè ýòîì ó 40% áîëüíûõ ÿçâà ðóáöóåòñÿ áåç ïðèìåíåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, õîðîøî ðóáöóåòñÿ ïðè ëå÷åíèè àíòàöèäàìè è àíòèñåêðåòîðíûìè ïðåïàðàòàìè íåðåäêî äàæå ïðè ñîõðàíåíèè õåëèêîáàêòåðíîé èíôåêöèè. Ïðè÷åì ðåöèäèâû ÿçâû ìîãóò íàñòóïàòü êàê ïðè îòñóòñòâèè ÍÐ, òàê è ïðè åãî íàëè÷èè.  ñâÿçè ñ ýòèì êîíöåïöèÿ ïåðâè÷íîé îòâåòñòâåííîñòè õåëèêîáàêòåðà çà âîçíèêíîâåíèå ÿçâåííîé áîëåçíè íå â ïîëíîé ìåðå îòâå÷àåò îñîáåííîñòÿì ýòîãî çàáîëåâàíèÿ, òàêèì êàê öèêëè÷íîñòü òå÷åíèÿ è ðàçëè÷íûå ðèòìû ðåöèäèâèðîâàíèÿ.

202

Åñëè â âîçíèêíîâåíèè ÿçâåííîé áîëåçíè èìåþò çíà÷åíèå íàñëåäñòâåííî-ãåíåòè÷åñêèå ôàêòîðû, òî â ïðè÷èíàõ îáîñòðåíèÿ âåëèêà ðîëü ðàçëè÷íûõ ðàññòðîéñòâ ðåãóëÿöèè, êîòîðàÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñëîæíóþ öåïü íàðóøåíèé ìåõàíèçìîâ íåðâíîé, ãîðìîíàëüíîé è ãóìîðàëüíîé ðåãóëÿöèè íà ðàçíûõ óðîâíÿõ, íà÷èíàÿ ñ êîðû ãîëîâíîãî ìîçãà è êîí÷àÿ ñëîæíûìè ðàññòðîéñòâàìè íåðâíîé ñèñòåìû, êîòîðûå â êîíå÷íîì èòîãå ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèþ áàëàíñà ôàêòîðîâ «àãðåññèè» è «çàùèòû» ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Åùå â 60-å ãîäû Í.Devenport áûëî ââåäåíî ïîíÿòèå «çàùèòíûé ñëèçèñòûé áàðüåð æåëóäêà» - ïåðâàÿ ëèíèÿ çàùèòû îò àãðåññèâíûõ ôàêòîðîâ. Ê çàùèòíûì ôàêòîðàì îòíîñÿòñÿ æåëóäî÷íàÿ ñëèçü, ñåêðåöèÿ ùåëî÷íîãî áèêàðáîíàòà, èíòàêòíûé êðîâîòîê (ìèêðîöèðêóëÿöèÿ), ðåãåíåðàöèÿ êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ è ñèíòåç íåêîòîðûõ ïðîñòàãëàíäèíîâ. Âîïðîñû ñàíîãåíåçà ÿâëÿþòñÿ ãëàâíûìè â ïðîáëåìå ÿçâåííîé áîëåçíè, â òàêòèêå åå ëå÷åíèÿ è îñîáåííî ïðåäóïðåæäåíèÿ ðåöèäèâîâ.  ïîñëåäíèå ãîäû âñå øèðå èçó÷àþòñÿ ôàêòîðû çàùèòû ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Îñîáåííî âàæíûì ïðåäñòàâëÿåòñÿ ñóùåñòâîâàíèå áèêàðáîíàòíîãî áàðüåðà, ôóíêöèîíèðóþùåãî êàê åäèíîå öåëîå íà óðîâíå ïîâåðõíîñòíûõ ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê, ÷òî ïîçâîëÿåò ïîíÿòü èñòèííûå ñîîòíîøåíèÿ ôàêòîðîâ «àãðåññèè» è «çàùèòû» ïðè ôîðìèðîâàíèè ÿçâåííîé áîëåçíè. Âàæíî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ó çäîðîâûõ ëèö çàùèòíûå ôàêòîðû âñåãäà ïðåîáëàäàþò íàä àãðåññèâíûìè, ïîâðåæäàþùèìè ôàêòîðàìè, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ñòîéêîñòü ñîõðàíåíèÿ ñòðóêòóðû ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ãàñòðîäóîäåíàëüíîé çîíû ïðè ìåíÿþùèõñÿ óñëîâèÿõ ñðåäû ïîä âîçäåéñòâèåì ýêçîãåííûõ è ýíäîãåííûõ ôàêòîðîâ. Ïðè ïîíèæåíèè ðÍ äî 1,5 íàñòóïàåò ñðûâ è ñëèçèñòî-áèêàðáîíàòíûé áàðüåð ïåðåñòàåò îñóùåñòâëÿòü çàùèòíóþ ðîëü. Ñëèçü - îñîáûé ïîäêëàññ ãëèêîïðîòåèíîâ è ìóöèíîâ, êîòîðûé ñëóæèò áàðüåðîì, çàùèùàþùèì ëåæàùèå ïîä íèì ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè îò íåáëàãîïðèÿòíûõ âîçäåéñòâèé, è îäíîâðåìåííî ÿâëÿåòñÿ ïðîäóêòîì, ñåêðåòèðóåìûì ýïèòåëèåì æåëóäêà è äóîäåíàëüíûìè ýïèòåëèîöèòàìè, êîòîðûé ñîñòîèò èç ñóëüôàòèðîâàííûõ ãëèêîïðîòåèäîâ è ïîâåðõíîñòíîàêòèâíûõ ôîñôîëèïèäîâ. Ñåêðåöèÿ áèêàðáîíàòîâ êëåòêàìè ïîâåðõíîñòíîãî ýïèòåëèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ ïðîöåññîâ âíóòðèêëåòî÷íîãî ìåòàáîëèçìà, à âûäåëåíèå ïðîèñõîäèò ÷åðåç àïèêàëüíûå ïîâåðõíîñòè êëåòî÷íûõ ìåìáðàí. Ñëåäóþùåé ëèíèåé çàùèòû ÿâëÿåòñÿ íåïðîíèöàåìàÿ ìåìáðàíà ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê ãàñòðîäóîäåíàëüíîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, êî203

òîðàÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ôîñôîëèïèäíûå àïèêàëüíûå ìåìáðàíû êëåòîê, ïîêðûâàþùèõ èõ ñî ñòîðîíû æåëóäêà è ïðåäîòâðàùàþùèõ îáðàòíîå ïîñòóïëåíèå êèñëîãî æåëóäî÷íîãî ñîêà èç ïðîñâåòà æåëóäêà. Ñîñòîÿíèå àïèêàëüíûõ êëåòîê è îêîëîêëåòî÷íûõ ñîåäèíåíèé äëÿ êèñëîòû äåëàþò ýòè ìåõàíèçìû äîñòàòî÷íûìè äëÿ ïîääåðæàíèÿ âíóòðè êëåòîê çíà÷åíèé ïîêàçàòåëÿ ðÍ 7. Òðåòüþ ëèíèþ çàùèòû ýïèòåëèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñîçäàåò ìèêðîöèðêóëÿòîðíîå ðóñëî êðîâè, êîòîðîå îáåñïå÷èâàåò ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè âîäîé, êèñëîðîäîì, ïèòàòåëüíûìè è áóôåðíûìè âåùåñòâàìè, áåç êîòîðûõ êëåòêè íå ìîãóò ñåêðåòèðîâàòü. Êðîìå òîãî, êàïèëëÿðíàÿ ñåòü îñóùåñòâëÿåò è äðåíèðóþùóþ ôóíêöèþ, îòâîäÿ â îáùèé êðîâîòîê èîíû Í+, ïðîíèêøèå â ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó. Íîâûå äàííûå î ïàòîãåíåçå ÿçâåííîé áîëåçíè ïîëó÷åíû ïðè èçó÷åíèè âëèÿíèÿ õåëèêîáàêòåðíîé èíôåêöèè íà öèòîïðîòåêòèâíóþ ñîñòîÿòåëüíîñòü ãàñòðîäóîäåíàëüíîé çîíû, ïðè íàðóøåíèè êîòîðîé àêòèâèçèðóþòñÿ îïðåäåëÿþùèå ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû ÿçâîîáðàçîâàíèÿ, òàêèå êàê ñíèæåíèå ýíåðãîîáåñïå÷åíèÿ òðîôè÷åñêîãî ïðîöåññà, óãíåòåíèå êëåòî÷íîé ðåãåíåðàöèè, òêàíåâîé çàùèòû è äðóãèõ çâåíüåâ óëüöåðîãåíåçà. Ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè íàáëþäàþòñÿ ðàçëè÷íûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, îïðåäåëÿþùèå èíòåíñèâíîñòü ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ â ãàñòðîäóîäåíàëüíîé çîíå, äèñáàëàíñ íóêëåèíîâûõ êèñëîò, íàðóøåíèå îêèñëèòåëüíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ, âûðàæåííûå òðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, íàðóøåíèÿ áåëêîâîãî îáìåíà íà ðàçíûõ åãî ñòàäèÿõ. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊÀÐÒÈÍÀ. Îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ÿçâåííîé áîëåçíè (áîëü, èçæîãà, îòðûæêà, òîøíîòà, ðâîòà) îïðåäåëÿþòñÿ ëîêàëèçàöèåé ÿçâû (êàðäèàëüíûå è ìåçîãàñòðàëüíûå, ÿçâû ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà, ÿçâû ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ïîñòáóëüáàðíûå ÿçâû, ñî÷åòàííûå ÿçâû), ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû, õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé), âîçðàñòîì, ñîìàòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ñòåïåíüþ íàðóøåíèÿ îáìåííûõ ïðîöåññîâ, óðîâíåì ñåêðåöèè æåëóäî÷íîãî ñîêà. Çíàíèå ïîñëåäíåãî îáÿçàòåëüíî äëÿ ïîíèìàíèÿ è ïðàâèëüíîé îöåíêè êëèíèêè è ïðèìåíåíèÿ â ëå÷åíèè áëîêàòîðîâ æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè. Âñå ýòî îáóñëîâëèâàåò îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ, íåðåäêî è àòèïè÷íûå ïðîÿâëåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè, íàïðèìåð, áåçáîëåâîå òå÷åíèå, ïðåîáëàäàíèå â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå äèñ204

ïåïñè÷åñêèõ æàëîá, êèøå÷íûõ íàðóøåíèé (÷àùå çàïîðîâ), ñíèæåíèå ìàññû òåëà, àñòåíîíåâðîòè÷åñêèé ñèíäðîì è äð. Âåäóùèì ñèìïòîìîì îáîñòðåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, êîòîðûå ìîãóò èððàäèèðîâàòü â ëåâóþ ïîëîâèíó ãðóäíîé êëåòêè è ëåâóþ ëîïàòêó, ãðóäíîé èëè ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà. Áîëè âîçíèêàþò ñðàçó ïîñëå ïðèåìà ïèùè ïðè ÿçâàõ êàðäèàëüíîãî è ñóáêàðäèàëüíîãî îòäåëîâ æåëóäêà, ÷åðåç 0,5-1 ÷àñ ïîñëå åäû - ïðè ÿçâàõ òåëà æåëóäêà. Ïðè ÿçâàõ ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà è ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè îáû÷íî íàáëþäàþòñÿ ïîçäíèå áîëè (÷åðåç 2-3 ÷àñà ïîñëå åäû), ãîëîäíûå áîëè, âîçíèêàþùèå íàòîùàê è ïðîõîäÿùèå ïîñëå ïðèåìà ïèùè, à òàêæå íî÷íûå áîëè. Áîëè ïðîõîäÿò ïîñëå ïðèåìà àíòàöèäîâ, àíòèñåêðåòîðíûõ è ñïàçìîëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, ïðèìåíåíèÿ òåïëà. Ïðè îáîñòðåíèè ÿçâåííîé áîëåçíè ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ è äèñïåïñè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà: îòðûæêà êèñëûì, èçæîãà, òîøíîòà, çàïîðû. Õàðàêòåðíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ ðâîòà êèñëûì æåëóäî÷íûì ñîäåðæèìûì, âîçíèêàþùàÿ íà âûñîòå áîëåé è ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèå, â ñâÿçè ñ ÷åì, áîëüíûå ìîãóò âûçûâàòü åå èñêóññòâåííî. Îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ ýòîò ñèìïòîì âñòðå÷àåòñÿ íå òàê ÷àñòî. Òèïè÷íûìè äëÿ ÿçâåííîé áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ ñåçîííûå (âåñíîé è îñåíüþ) ïåðèîäû óñèëåíèÿ áîëåé è äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ïðè îáîñòðåíèè çàáîëåâàíèÿ ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ïîõóäàíèå, ïîñêîëüêó, íåñìîòðÿ íà ñîõðàíåííûé àïïåòèò, áîëüíûå îãðàíè÷èâàþò ñåáÿ â åäå, îïàñàÿñü óñèëåíèÿ áîëåé. Áîëåçíè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ è â òîì ÷èñëå ÿçâåííàÿ áîëåçíü, ó ëþäåé ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ïðèîáðåòàþò âåñüìà ñëîæíûé õàðàêòåð. Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò àòèïè÷íî, âûñîêà ñòåïåíü ðèñêà îñëîæíåíèé áîëåçíè, çíà÷èòåëüíî âëèÿíèå íà òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ýêçîãåííûõ è ýíäîãåííûõ ôàêòîðîâ, óñóãóáëÿþùåå äåéñòâèå êîòîðûõ îñîáåííî ñêàçûâàåòñÿ íà ôîíå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé è âîçðàñòà, èçâåñòíà òàêæå ðîëü ñîñóäèñòîãî ôàêòîðà â óëüöåðîãåíåçå. Îñîáóþ â êëèíè÷åñêîì ïëàíå ãðóïïó ïðåäñòàâëÿþò áîëüíûå, ó êîòîðûõ êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêèé ôàêòîð íå ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì, è çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò ïðè ãèïîñåêðåöèè æåëóäî÷íîãî ñîêà. Ó òàêèõ áîëüíûõ îòìå÷åíû ãåíåðàëèçîâàííûå íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè ãàñòðîäóîäåíàëüíîé çîíû, ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíûå äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ, âûðàæåííîñòè âîñïàëèòåëüíî-äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé, òÿæåñòè îñëîæíåíèé, âûðàæåííîñòè áîëåâîãî ñèíäðîìà.

205

Ñëåäóåò ñ÷èòàòüñÿ òàêæå è ñ âîçìîæíîñòüþ áåññèìïòîìíîãî òå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè. Ïî íåêîòîðûì äàííûì, ÷àñòîòà òàêèõ ñëó÷àåâ ìîæåò äîñòèãàòü 30%. Òàêèì îáðàçîì, èçó÷åíèå ïðîáëåìû ÿçâåííîé áîëåçíè ãàñòðîäóîäåíàëüíîé çîíû ïîêàçûâàåò ïàòîãåíåòè÷åñêóþ ìíîãîôàêòîðíîñòü áîëåçíè, êëèíè÷åñêóþ íåîäíîðîäíîñòü òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, íåîáõîäèìîñòü èíäèâèäóàëüíûõ ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííûõ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè çàáîëåâàíèÿ. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ. Îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êîòîðîå ïîäòâåðæäàåò íàëè÷èå ÿçâåííîãî äåôåêòà, óòî÷íÿåò åãî ëîêàëèçàöèþ, ãëóáèíó, ôîðìó, ðàçìåðû, ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñîñòîÿíèå äíà è êðàåâ ÿçâû, âûÿâèòü ñîïóòñòâóþùèå èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, íàðóøåíèÿ ãàñòðîäóîäåíàëüíîé ìîòîðèêè. Ïðè ëîêàëèçàöèè ÿçâû â æåëóäêå îáÿçàòåëüíî ïðîâîäèòñÿ áèîïñèÿ (èç 4-5 òî÷åê) ñ ïîñëåäóþùèì ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ïîëó÷åííîãî ìàòåðèàëà, ÷òî äàåò âîçìîæíîñòü èñêëþ÷èòü çëîêà÷åñòâåííûé õàðàêòåð ÿçâåííîãî ïîðàæåíèÿ. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ äàëüíåéøåé òàêòèêè ëå÷åíèÿ èñêëþ÷èòåëüíî áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ íàëè÷èÿ â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà ÍÐ, êîòîðîå ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ ðàçëè÷íûìè ìåòîäàìè, îòëè÷àþùèìèñÿ âûñîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ è ñïåöèôè÷íîñòüþ, íî èìåþùèå ñâîè ïîêàçàíèÿ (Òàáë.9.1.). ßçâåííóþ áîëåçíü íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ñèìïòîìàòè÷åñêèìè ÿçâàìè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïàòîãåíåç êîòîðûõ ñâÿçàí ñ îïðåäåëåííûìè ôîíîâûìè çàáîëåâàíèÿìè èëè æå êîíêðåòíûìè ýòèîëîãè÷åñêèìè ôàêòîðàìè (íàïðèìåð, ñ ïðèåìîì ÍÏÂÑ). Ñèìïòîìàòè÷åñêèå ãàñòðîäóîäåíàëüíûå ÿçâû (îñîáåííî ëåÒàáëèöà 9.1. Îñíîâíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè èíôåêöèè Helicobacter pylori è ïîêàçàíèÿ ê èõ ïðèìåíåíèþ. Метод диагностики Серологический Микробиологический Морфологический Быстрый уреазный тест Дыхательный тест

206

Показания к применению Скрининговая диагностика инфекции НР Определение чувствительности НР к антибиотикам Первичная диагностика инфекции НР у больных язвенной болезнью Первичная диагностика инфекции НР у больных язвенной болезнью Контроль полноты эрадикации

Чувствительность

Специфичность

90%

90%

80-90%

95%

90%

90%

90%

90%

95%

100%

êàðñòâåííûå) ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ îñòðî, ïðîÿâëÿÿñü èíîãäà âíåçàïíûì æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì èëè ïðîáîäåíèåì ÿçâ, ïðîòåêàþò ñ íåòèïè÷íûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè (ñòåðòîé êàðòèíîé îáîñòðåíèÿ, îòñóòñòâèåì ñåçîííîñòè è ïåðèîäè÷íîñòè). Ãàñòðîäóîäåíàëüíûå ÿçâû ïðè ñèíäðîìå Çîëëèíãåðà-Ýëëèñîíà îòëè÷àþòñÿ îò îáû÷íîé ÿçâåííîé áîëåçíè êðàéíå òÿæåëûì òå÷åíèåì, ìíîæåñòâåííîé ëîêàëèçàöèåé (íåðåäêî äàæå â òîùåé êèøêå), óïîðíûìè ïîíîñàìè. Ïðè îáñëåäîâàíèè òàêèõ áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ ðåçêî ïîâûøåííûé óðîâåíü æåëóäî÷íîãî êèñëîòîâûäåëåíèÿ (îñîáåííî áàçàëüíîé ñåêðåöèè), îïðåäåëÿåòñÿ óâåëè÷åííîå ñîäåðæàíèå ãàñòðèíà â ñûâîðîòêå êðîâè (â 3-4 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé).  ðàñïîçíàâàíèè ñèíäðîìà Çîëëèíãåðà-Ýëëèñîíà ïîìîãàþò ïðîâîêàöèîííûå òåñòû (ñ ñåêðåòèíîì, ãëþêàãîíîì è äð.), óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ãàñòðîäóîäåíàëüíûå ÿçâû ó áîëüíûõ ãèïåðïàðàòèðåîçîì îòëè÷àþòñÿ îò ÿçâåííîé áîëåçíè (ïîìèìî òÿæåëîãî òå÷åíèÿ, ñ ÷àñòûìè ðåöèäèâàìè, íàêëîííîñòüþ ê êðîâîòå÷åíèÿì è ïåðôîðàöèè) íàëè÷èåì ïðèçíàêîâ ïîâûøåííîé ôóíêöèè ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç (ìûøå÷íîé ñëàáîñòè, áîëåé â êîñòÿõ, æàæäû, ïîëèóðèè). Äèàãíîç ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè èçó÷åíèÿ ñîäåðæàíèÿ êàëüöèÿ è ôîñôîðà â ñûâîðîòêå êðîâè, âûÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ ãèïåðòèðåîèäíîé îñòåîäèñòðîôèè, õàðàêòåðíûõ ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ ïî÷åê è íåâðîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ïðè îáíàðóæåíèè ÿçâåííûõ ïîðàæåíèé â æåëóäêå íåîáõîäèìî îáÿçàòåëüíî ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ìåæäó äîáðîêà÷åñòâåííûìè ÿçâàìè, ìàëèãíèçàöèåé ÿçâû è ïåðâè÷íî-ÿçâåííîé ôîðìîé ðàêà æåëóäêà.  ïîëüçó çëîêà÷åñòâåííîãî õàðàêòåðà ïîðàæåíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò åãî î÷åíü áîëüøèå ðàçìåðû (îñîáåííî ó áîëüíûõ ìîëîäîãî âîçðàñòà), ëîêàëèçàöèÿ ÿçâåííîãî äåôåêòà íà áîëüøîé êðèâèçíå æåëóäêà, íàëè÷èå ïîâûøåíèÿ ÑÎÝ è ãèñòàìèíóñòîé÷èâîé àõëîðãèäðèè. Áîëüøóþ ïîìîùü â îöåíêå õàðàêòåðà ïîðàæåíèÿ ñòåíêè æåëóäêà â ìåñòå èçúÿçâëåíèÿ, à òàêæå ñîñòîÿíèÿ ðåãèîíàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ìîæåò äàòü ýíäîñêîïè÷åñêàÿ óëüòðàñîíîãðàôèÿ. Îêîí÷àòåëüíîå çàêëþ÷åíèå î õàðàêòåðå ÿçâåííîãî ïîðàæåíèÿ âûíîñèòñÿ ïîñëå ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áèîïòàòîâ ÿçâû. Ñ ó÷åòîì âîçìîæíîñòè ëîæíîîòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ áèîïñèþ ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïîâòîðíî, âïëîòü äî ïîëíîãî çàæèâëåíèÿ ÿçâû, ñ âçÿòèåì ïðè êàæäîì èññëåäîâàíèè íå ìåíåå 4-5 êóñî÷êîâ òêàíè.

207

ÏÐÈÍÖÈÏÛ ËÅ×ÅÍÈß ÏÅÏÒÈ×ÅÑÊÎÉ ßÇÂÛ. Óñïåõ ëå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè îïðåäåëÿåòñÿ, ïðåæäå âñåãî, îáÿçàòåëüíûì âûïîëíåíèåì ïàöèåíòîì îáùèõ ðåêîìåíäàöèé, ê êîòîðûì îòíîñÿòñÿ ñëåäóþùèå: èñêëþ÷åíèå ïðèåìà óëüöåðîãåííûõ ïðåïàðàòîâ, ïðåäóïðåæäåíèå èëè óñòðàíåíèå ñòðåññîâûõ îáñòîÿòåëüñòâ, ïðåêðàùåíèå êóðåíèÿ è çëîóïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëåì. Öåëüþ ïðîòèâîÿçâåííîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ðóáöåâàíèå ÿçâû) è ñîõðàíåíèå äëèòåëüíîãî áåçðåöèäèâíîãî òå÷åíèÿ áîëåçíè. Äëÿ äîñòèæåíèÿ ýòîé öåëè íåîáõîäèìî ðåøèòü íåñêîëüêî çàäà÷: - ñíèçèòü óðîâåíü êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêîãî ôàêòîðà ïðè óñëîâèè èíòåíñèâíîãî êèñëîòîîáðàçîâàíèÿ â æåëóäêå ïî äàííûì ðÍ-ìåòðè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, - âîññòàíîâèòü ìîòîðèêó ãàñòðîäóîäåíàëüíîé çîíû, - ïðîâåñòè ýðàäèêàöèîííóþ òåðàïèþ Helicobacter pylori, íàëè÷èå êîòîðîé äîêàçàíî äâóìÿ ìåòîäàìè èññëåäîâàíèÿ, - îïðåäåëèòü èíäèâèäóàëüíûé îáúåì òåðàïèè ïîñëå ïðîâåäåíèÿ àíòèõåëèêîáàêòåðíîé òåðàïèè (ïåðèîä ëå÷åíèÿ äî çàæèâëåíèÿ ÿçâåííîãî äåôåêòà è ïðîâåäåíèÿ êîíòðîëüíîé ãàñòðîäóîäåíîñêîïèè), - ïîâûñèòü ðåçèñòåíòíîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ãàñòðîäóîäåíàëüíîé çîíû, - ïðîâåñòè ïñèõîýìîöèîíàëüíóþ êîððåêöèþ ïàöèåíòà, - âêëþ÷èòü â êîìïëåêñíóþ òåðàïèþ ñðåäñòâà ñ ó÷åòîì ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, - íàìåòèòü ïóòè ïðåâåíòèâíîé òåðàïèè îáîñòðåíèè ÿçâåííîé áîëåçíè. Ïðîòîêîë ôàðìàêîòåðàïèè îáîñòðåíèé ÿçâåííîé áîëåçíè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóåò ñòðîãèé ïðîòîêîë ôàðìàêîòåðàïèè îáîñòðåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè, êîòîðûé ïðåäóñìàòðèâàåò íàçíà÷åíèå âûáðàííîãî ïðåïàðàòà â îïðåäåëåííîé äîçå: - Íåêñèóì (ýçîìåïðàçîë) – 40 ìã/ñóò., - Ëàíçàï (ëàíçîïðàçîë) – 60 ìã/ñóò., - Îìåç (îìåïðàçîë) – 40 ìã/ñóò, - Êîíòðîëîê, Ïàíòàñàí (ïàíòîïðàçîë) – 40 ìã/ñóò. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ðåçóëüòàòàìè ýíäîñêîïè÷åñêîãî êîíòðîëÿ, êîòîðûé ïðîâîäèòñÿ ñ äâóõíåäåëüíûì èíòåðâàëîì (ò.å. ÷åðåç 2, 4, 6, 8 íåäåëü).

208

Âàæíûì ìîìåíòîì â ñîâðåìåííîé ôàðìàêîòåðàïèè ÿçâåííîé áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ïðèíöèïèàëüíûõ ðàçëè÷èé â ïîäõîäàõ ê ëå÷åíèþ ÿçâ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Äëèòåëüíîå âðåìÿ ñ÷èòàëîñü, ÷òî ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè òðåáóþò íàçíà÷åíèÿ àíòèñåêðåòîðíûõ ïðåïàðàòîâ, à ÿçâû æåëóäêà - ïðåïàðàòîâ, ñòèìóëèðóþùèõ ïðîöåññû ðåãåíåðàöèè. Ñ÷èòàåòñÿ îáùåïðèçíàííûì, ÷òî ïîñëå ïîäòâåðæäåíèÿ äîáðîêà÷åñòâåííîãî õàðàêòåðà ÿçâ æåëóäêà ëå÷åíèå ýòèõ áîëüíûõ ïðîâîäèòñÿ òàê æå, êàê è ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ äóîäåíàëüíûìè ÿçâàìè. Åäèíñòâåííîå ðàçëè÷èå çàêëþ÷àåòñÿ â ïðîäîëæèòåëüíîñòè êóðñà ôàðìàêîòåðàïèè. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ÿçâû æåëóäêà ðóáöóþòñÿ ìåäëåííåå, ÷åì äóîäåíàëüíûå, êîíòðîëü ðóáöåâàíèÿ ÿçâ æåëóäêà ïðîâîäèòñÿ íå ÷åðåç 4 è 6 íåäåëü, êàê ïðè ÿçâàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, à, ñîîòâåòñòâåííî, ÷åðåç 6 è 8 íåäåëü ïîñëå íà÷àëà ïðèåìà ïðåïàðàòîâ. Ôàðìàêîòåðàïèÿ õåëèêîáàêòåðíîé èíôåêöèè.  ñîîòâåòñòâèè ñ ïîñëåäíèìè ðåêîìåíäàöèÿìè îñíîâíîé ÿâëÿåòñÿ òðîéíàÿ ñõåìà ïåðâîé ëèíèè, ñîäåðæàùàÿ èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû (èëè Ðàíèòèäèí, Âèñìóò öèòðàò) â ñòàíäàðòíîé äîçå 2 ðàçà â äåíü + Êëàðèòðîìèöèí (â äîçå 500 ìã 2 ðàçà â äåíü) + Àìîêñèöèëëèí (â äîçå 1000 ìã 2 ðàçà â äåíü) èëè Ìåòðîíèäàçîë (â äîçå 500 ìã 2 ðàçà â äåíü). Ïðè ýòîì ñî÷åòàíèå Êëàðèòðîìèöèíà ñ Àìîêñèöèëëèíîì ïðèçíàíî áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíûì, ÷åì ñî÷åòàíèå Êëàðèòðîìèöèíà ñ Ìåòðîíèäàçîëîì, ïîñêîëüêó ýòî ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü äîñòèæåíèþ ëó÷øåãî ðåçóëüòàòà ïðè ïîñëåäóþùåì íàçíà÷åíèè â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè êâàäðîòåðàïèèè.  êà÷åñòâå òåðàïèè âòîðîé ëèíèè ñîõðàíèëà ñâîå ìåñòî ñõåìà èç 4 ïðåïàðàòîâ, ñîäåðæàùàÿ áëîêàòîðû ïðîòîííîãî íàñîñà (â ñòàíäàðòíîé äîçå 2 ðàçà â äåíü), ïðåïàðàòû âèñìóòà (â îáû÷íîé äîçèðîâêå), Ìåòðîíèäàçîë (â ñóòî÷íîé äîçå 1,5 ã) è Òåòðàöèêëèí (â ñóòî÷íîé äîçå 2 ã).  êà÷åñòâå âòîðîãî ëå÷åáíîãî êóðñà ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû è òðîéíûå ñõåìû ëå÷åíèÿ íà îñíîâå áëîêàòîðîâ ïðîòîííîãî íàñîñà. Ìèíèìàëüíàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü òðîéíûõ ñõåì è ñõåìû êâàäðîòåðàïèè ñîñòàâëÿåò 7 äíåé.  ñëó÷àÿõ îòñóòñòâèÿ ýôôåêòà ïðè ïðîâåäåíèè âòîðîãî êóðñà ïîñëåäóþùàÿ òàêòèêà ëå÷åíèÿ ðåøàåòñÿ èíäèâèäóàëüíî â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àåâ. Òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïðè íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè. Íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ â äâóõ âàðèàíòàõ: ÷àñòî ðåöèäèâèðóþùåì òå÷åíèè ÿçâåííîé áîëåçíè (ò.å. ñ ÷àñòîòîé îáîñòðåíèé áîëåå 2 ðàç â ãîä) è ôîðìèðîâàíèè ðåôðàêòåðíûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ (ÿçâ, íå ðóáöóþùèõñÿ â òå÷åíèå 12 íåäåëü íåïðåðûâíîãî ëå÷åíèÿ).

209

Ïðîâåäåííûé àíàëèç ïîêàçàë, ÷òî ôàêòîðàìè, îïðåäåëÿþùèìè ÷àñòî ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå ÿçâåííîé áîëåçíè, ÿâëÿþòñÿ îáñåìåíåííîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà ìèêðîîðãàíèçìàìè ÍÐ, ïðèåì ÍÏÂÑ, íàëè÷èå â àíàìíåçå ÿçâåííûõ êðîâîòå÷åíèé è ïåðôîðàöèè ÿçâû, à òàêæå íèçêèé «êîìïëàéåíñ» (compliance), ò.å. îòñóòñòâèå ãîòîâíîñòè áîëüíîãî ê ñîòðóäíè÷åñòâó ñ âðà÷îì, ïðîÿâëÿþùååñÿ â îòêàçå áîëüíîãî ïðåêðàòèòü êóðåíèå è óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, â íåðåãóëÿðíîì ïðèåìå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. Ñîîòâåòñòâåííî, ê ìåðîïðèÿòèÿì, ïîâûøàþùèì ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÷àñòî ðåöèäèâèðóþùèì òå÷åíèåì ÿçâåííîé áîëåçíè, ìîæíî îòíåñòè: ïðîâåäåíèå ýðàäèêàöèè ÍÐ, ñíèæàþùåé ïðè åå óñïåøíîì çàâåðøåíèè ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ ÿçâ â òå÷åíèå ãîäà ñ 70% äî 4-5% è óìåíüøàþùåé òàêæå ðèñê ïîâòîðíûõ ÿçâåííûõ êðîâîòå÷åíèé, íàçíà÷åíèå äëèòåëüíîé ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè àíòèñåêðåòîðíûìè ïðåïàðàòàìè â ñëó÷àÿõ ÿçâåííîé áîëåçíè, íå àññîöèèðîâàííîé ñ ÍÐ, çàìåíà ÍÏÂÑ ïàðàöåòàìîëîì èëè ñåëåêòèâíûìè áëîêàòîðàìè öèêëîîêñèãåíàçû-2 (íàïðèìåð, öåëåêîêñèáîì), à òàêæå íàçíà÷åíèå ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîäîëæåíèÿ ïðèåìà ÍÏÂÑ ñîîòâåòñòâóþùåãî «ïðèêðûòèÿ» èç áëîêàòîðîâ ïðîòîííîãî íàñîñà èëè ìèçîïðîñòîëà, ïîâûøåíèå «êîìïëàéåíñà» áîëüíûõ (ïðåêðàùåíèå êóðåíèÿ, ïðèåìà àëêîãîëÿ è äð.). Ôàêòîðàìè, ñïîñîáñòâóþùèìè ôîðìèðîâàíèþ ðåôðàêòåðíûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ, ìîãóò âûñòóïàòü óæå óïîìèíàâøèåñÿ èíôåêöèÿ ÍÐ, ïðèåì ÍÏÂÑ, íèçêèé «êîìïëàéåíñ» áîëüíûõ, áîëüøèå è ãèãàíòñêèå ðàçìåðû ÿçâ, à òàêæå ñêðûòî ïðîòåêàþùèé ñèíäðîì Çîëëèíãåðà-Ýëëèñîíà. Ïðîâåäåíèå óêàçàííûõ âûøå ìåðîïðèÿòèé, à òàêæå óâåëè÷åíèå äîçû áëîêàòîðîâ ïðîòîííîãî íàñîñà â 2-3 ðàçà, òùàòåëüíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíûõ ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ ãàñòðèíîìû ïîçâîëÿþò âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ óñïåøíî ðåøèòü è ïðîáëåìó ðåôðàêòåðíûõ ÿçâ. Òàêèì îáðàçîì, ïîêàçàíèÿìè ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ÿçâåííîé áîëåçíè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿþòñÿ ëèøü îñëîæíåííûå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ: ïåðôîðàöèÿ, êðîâîòå÷åíèå, ìàëèãíèçàöèÿ, ïåíåòðàöèÿ, ñòåíîç âûõîäà èç æåëóäêà. Ïðè ñîáëþäåíèè âñåõ íåîáõîäèìûõ ïðîòîêîëîâ êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ñëó÷àè åãî íåýôôåêòèâíîñòè, êàê ïîêàçàíèå ê îïåðàöèè, ìîãóò è äîëæíû áûòü ñâåäåíû äî ìèíèìóìà. ÏÐÎÃÍÎÇ îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé, çà èñêëþ÷åíèåì òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà âîçíèêàþò îñëîæíåíèÿ. Òðóäîñïîñîáíîñòü ñîõðàíåíà, îäíàêî ïîêàçàíû íå âñå âèäû ðàáîò, ñâÿçàííûõ ñ íåðåãóëÿðíûì ïèòàíèåì, áîëüøèìè ýìîöèîíàëüíûìè è ôèçè÷åñêèìè ïåðåãðóçêàìè.

210

ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ: ñîáëþäåíèå ãèãèåíè÷åñêèõ íîðì òðóäà, áûòà è ïèòàíèÿ, âîçäåðæàíèå îò êóðåíèÿ è óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ. Áîëüíûå äîëæíû íàõîäèòüñÿ ïîä äèñïàíñåðíûì íàáëþäåíèåì ñ àêòèâíûì ïðîâåäåíèåì êóðñîâ ïðîòèâîðåöèäèâíîãî ëå÷åíèÿ (âåñíîé, îñåíüþ). Ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå÷åíèå äàæå áåç âûðàæåííûõ îáîñòðåíèé áîëåçíè äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ â òå÷åíèå 3-5 ëåò. ßÇÂÅÍÍÀß ÁÎËÅÇÍÜ, ÎÑËÎÆÍÅÍÍÀß ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈÅÌ ßçâåííàÿ áîëåçíü îñëîæíÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèåì ïðèìåðíî ó 15% (10-30%) áîëüíûõ. Ïðè ýòîì â ñòðóêòóðå ëåòàëüíîñòè ó áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ êðîâîòå÷åíèå äàâíî è ïðî÷íî çàíèìàåò ïåðâîå ìåñòî. Ê ýòîìó ìîæíî äîáàâèòü åùå è òî, ÷òî îñòðîå ÿçâåííîå ãàñòðîäóîäåíàëüíîå êðîâîòå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ ñàìîé ÷àñòîé ïðè÷èíîé ñðåäè âñåõ ïðè÷èí îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà è íàáëþäàåòñÿ ó 40,5 - 74% (ïî íàøèì äàííûì – 57%) áîëüíûõ. Ñîîòíîøåíèå êðîâîòî÷àùèõ æåëóäî÷íûõ è äóîäåíàëüíûõ ÿçâ ñîñòàâëÿåò - 1:2-4, ÷òî îòðàæàåò îáû÷íóþ ÷àñòîòó ëîêàëèçàöèè ÿçâ ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè. Ïî äàííûì Þ.Ì.Ïàíöûðåâà è ñîàâò. (1998), êðîâîòå÷åíèå èç ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñîñòàâëÿåò 68,9%, æåëóäêà - 24,0%, àíàñòîìîçà - 4,3%, ñî÷åòàííûõ ÿçâ - 2,8%. ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ßÇÂÅÍÍÎÃÎ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß ïðåäñòàâëÿåòñÿ äîâîëüíî ñëîæíûì, òàê êàê â îäíèõ ñëó÷àÿõ êðîâîòå÷åíèå ïðîèñõîäèò èç àððîçèðîâàííûõ êðóïíûõ ñîñóäîâ â îáëàñòè ÿçâû, â äðóãèõ - èç ìåëêèõ àðòåðèé è âåí ñòåíîê è äíà ÿçâû, â òðåòüèõ - èìååòñÿ ïàðåíõèìàòîçíîå êðîâîòå÷åíèå èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà âíå ÿçâû, ãäå íàðÿäó ñ ïîâûøåííîé ïðîíèöàåìîñòüþ ñîñóäèñòîé ñòåíêè íåðåäêî îáíàðóæèâàþòñÿ ìíîæåñòâåííûå ìåëêèå ýðîçèè, ÿâëÿþùèåñÿ èñòî÷íèêîì ïðîôóçíîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðîâîöèðóþò êðîâîòå÷åíèå ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè ñòðåññîâûå ñèòóàöèè, ôèçè÷åñêîå íàïðÿæåíèå, îáèëüíàÿ åäà ãðóáîé ïèùè, çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, òóïàÿ òðàâìà æèâîòà è ò.ä.  îñíîâå ïàòîãåíåçà êðîâîòî÷àùèõ ÿçâ ëåæèò õðîíè÷åñêèé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â ñòàäèè ðåçêî âûðàæåííîãî îáîñòðåíèÿ, ñòåïåíü êîòîðîãî îáóñëîâëåíà âîçäåéñòâèåì êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêîãî ôàêòîðà, àóòîèììóííûìè íàðóøåíèÿìè, à òàêæå ãèïîêñèåé îðãàíà âñëåäñòâèå èçìåíåíèÿ ñòðîåíèÿ è ôóíêöèè ñîñóäèñòîé è ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåì. Îäíàêî óâåëè÷åíèå ñòåïåíè ãèïîêñèè îðãàíà è êàê ñëåäñòâèå óñèëåíèå äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ â ÿçâå íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà áîëüíîãî, ñòåïåíè òÿæåñòè êðîâîïîòåðè, òÿæåñòè ñîïóòñòâóþ211

ùåé ïàòîëîãèè, äëèòåëüíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ, óðîâíÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.  ñâîþ î÷åðåäü ðàçìåðû è ãëóáèíà ÿçâû îáóñëîâëåíû âûðàæåííîñòüþ â íåé àëüòåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå òî, ÷òî â 65% íàáëþäåíèé èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ àððîçèðîâàííûå àðòåðèè ìûøå÷íî-ýëàñòè÷åñêîãî è ìûøå÷íîãî òèïà. Ïðè àíàëèçå îñîáåííîñòåé ñòðîåíèÿ êðîâîòî÷àùèõ ÿçâ îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå òî, ÷òî, ðàñïîëàãàþùèéñÿ ïîä çîíîé íåêðîçà, ñëîé ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè âûðàæåí ïëîõî. Îí, êàê ïðàâèëî, íåçíà÷èòåëåí ïî îáúåìó, ëèáî âîîáùå îòñóòñòâóåò. Ãðàíóëÿöèîííàÿ òêàíü áåäíà ñîñóäàìè è êëåòî÷íûìè ýëåìåíòàìè, îñîáåííî ôèáðîáëàñòàìè, îòå÷íà, ïðîïèòàíà ãëèêîçàìèíîãëèêàíàìè, â íåé ñëàáî âûðàæåíû ïðîöåññû êîëëàãåíîîáðàçîâàíèÿ, îòñóòñòâóþò ìîðôîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè åå ñîçðåâàíèÿ, ñëàáî âûðàæåíû ïðîëèôåðàòèâíûå è ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû. Ñëåäóåò îòìåòèòü, â áîëüøèíñòâå ÿçâ áåç êðîâîòå÷åíèÿ ñëîé ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè áîëåå âûðàæåí. Îíà áîãàòà íîâîîáðàçîâàííûìè êàïèëëÿðàìè, ñîäåðæèò ìîëîäûå ñîåäèíèòåëüíîòêàííûå êëåòêè íà ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ ñîçðåâàíèÿ, ëåéêîöèòû è òîíêóþ ñåòü êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí. Òàêèì îáðàçîì, îäíîé èç îñîáåííîñòåé êðîâîòî÷àùèõ ÿçâ ÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ. Ýòî äîïîëíÿåòñÿ õàðàêòåðèñòèêîé ñëîÿ ðóáöîâîé òêàíè â ÿçâàõ ñ êðîâîòå÷åíèåì. Âîëîêíèñòàÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü îòëè÷àåòñÿ áîëåå âûðàæåííûìè äèñòðîôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè: îòåêîì, ïîëÿìè ìóêîèäíîãî íàáóõàíèÿ, íàêîïëåíèåì ãëèêîçàìèíîãëèêàíîâ, âûÿâëÿåìûõ â âèäå ó÷àñòêîâ ìåòàõðîìàçèè ïðè îêðàñêå òîëóèäèíîâûì ñèíèì, î÷àãàìè ôèáðèíîèäíîãî íàáóõàíèÿ è äàæå î÷àãàìè íåêðîçà. Ïðè èññëåäîâàíèè â ïîëÿðèçîâàííîì ñâåòå â äíå êðîâîòî÷àùèõ ÿçâ êîëëàãåíîâûå âîëîêíà ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè îáëàäàþò ìåíåå âûðàæåííûì äâîéíûì ëó÷åïðåëîìëåíèåì â ñðàâíåíèè ñ ÿçâàìè áåç êðîâîòå÷åíèé. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î íàðóøåíèÿõ â ïðîöåññàõ ñîçðåâàíèÿ êîëëàãåíà è åãî ïîëèìåðèçàöèè. Ïðè êðîâîòå÷åíèè âñëåäñòâèå àððîçèè ñòåíêè êðóïíîãî êðîâåíîñíîãî ñîñóäà â îáëàñòè ÿçâû, âîçíèêàþùåé â ðåçóëüòàòå íåêðîçà è ïîñëåäóþùåãî âîçäåéñòâèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî íà ñòåíêó îáíàæåííîãî êðîâåíîñíîãî ñîñóäà (÷àùå àðòåðèè), ïðîèñõîäèò ðàçðóøåíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè è âîçíèêíîâåíèå êðîâîòå÷åíèÿ. Îáû÷íî ýòî ïðîèñõîäèò â ôàçó îáîñòðåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè è ïðîñâåò àððîçèðîâàííîãî ñîñóäà ÷àñòî îñòàåòñÿ îòêðûòûì, òàê êàê â çîíå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ äåñòðóêòèâíûå ïðîöåññû ïðåâàëèðóåò íàä ïðîëèôå212

ðàòèâíûìè. Ëîêàëüíûõ ôàêòîðîâ ãåìîñòàçà, âêëþ÷àÿ ðåòðàêöèþ ñîñóäà (âåñüìà îãðàíè÷åííóþ âñëåäñòâèå äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé ñîñóäèñòîé ñòåíêè è ôèáðîçà îêðóæàþùèõ òêàíåé), àãðåãàöèþ ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè, îáðàçîâàíèå òðîìáà, îêàçûâàåòñÿ íåäîñòàòî÷íî äëÿ ñïîíòàííîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ è îíî íåðåäêî ïðèíèìàåò ïðîôóçíûé õàðàêòåð. Ïðè ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùåé ÿçâå âíå ôàçû îáîñòðåíèÿ ïðîäóêòèâíîå âîñïàëåíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè ìîæåò ïðåïÿòñòâîâàòü ìàññèâíîìó êðîâîòå÷åíèþ äàæå ïðè àððîçèè êðóïíîãî ñîñóäà, ïðîñâåò êîòîðîãî ÷àñòî îêàçûâàåòñÿ ñóæåííûì âñëåäñòâèå ïðîëèôåðàöèè èíòèìû è ñóáýíäîòåëèàëüíûõ ñòðóêòóð, ÷òî ñîçäàåò áîëåå áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ñïîíòàííîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ. Îäíàêî â ñòåíêå õðîíè÷åñêèõ ÿçâ ìîãóò âîçíèêàòü î÷àãîâûå äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ ñ îáðàçîâàíèåì àðòåðèàëüíûõ àíåâðèçì â îáëàñòè êðàåâ è äíà ÿçâû. Ðàçðóøåíèå èñòîí÷åííûõ ñòåíîê ýòèõ àíåâðèçìàòè÷åñêèõ ðàñøèðåíèé ñîïðîâîæäàåòñÿ òÿæåëûìè ïðîôóçíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè. Ìåíåå èçó÷åí ïàòîãåíåç êðîâîòå÷åíèé ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêèõ äåôåêòàõ â ñòåíêàõ ìåëêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ äíà è êðàåâ ÿçâû, íî â ýòèõ ñëó÷àÿõ ðåøàþùåå çíà÷åíèå â ïàòîãåíåçå êðîâîòå÷åíèÿ, ïî-âèäèìîìó, èìååò ïðîãðåññèðóþùèé íåêðîç â êðàòåðå ÿçâû, ñâîéñòâåííûé ôàçå îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Çíà÷èòåëüíóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå îñòðûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ êðîâîòå÷åíèé ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè èãðàþò è íàðóøåíèÿ â ñèñòåìå ãåìîñòàçà. Îíè ñâîäÿòñÿ ê ñíèæåíèþ è ïîëíîé óòðàòå àððîçèðîâàííûì ñîñóäîì ñïîñîáíîñòè ê ðåòðàêöèè, êîòîðîé ïðèíàäëåæèò âåñüìà ñóùåñòâåííàÿ ðîëü â ìåõàíèçìàõ ìåñòíîãî ñïîíòàííîãî ãåìîñòàçà.  êèñëîé ñðåäå ïðîèñõîäèò èíàêòèâàöèÿ òðîìáèíà, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîíèæåíèþ ñâåðòûâàþùåé ñïîñîáíîñòè êðîâè. Ïðè÷åì, ÷åì âûøå êèñëîòíîñòü æåëóäî÷íîãî ñîêà, òåì áîëåå óãíåòàåòñÿ ñâåðòûâàþùàÿ ñèñòåìà êðîâè âî âíóòðèæåëóäî÷íîì î÷àãå êðîâîòå÷åíèÿ. Îäíîâðåìåííî ñ ïîíèæåíèåì ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè íåïîñðåäñòâåííî â îáëàñòè ðàñïîëîæåíèÿ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, ïîä âëèÿíèåì êèñëîé ñðåäû æåëóäî÷íîãî õèìóñà è ñîäåðæàùèõñÿ â íåì õèìè÷åñêè àêòèâíûõ ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ ïîâûøàåòñÿ ôèáðèíîëèòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü. Ýòîìó ñïîñîáñòâóþò è òðèïñèíû, âûäåëÿåìûå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé, îñîáåííî åñëè êðîâîòî÷àùàÿ ÿçâà ïåíåòðèðóåò â ýòîò îðãàí. Ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ òÿæåñòè êðîâîïîòåðè ïîÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ãèïåðêîàãóëÿöèè êðîâè, åùå áîëåå óñèëèâàåòñÿ åå ôèáðèíîëèòè÷åñ213

êàÿ àêòèâíîñòü, è óõóäøàþòñÿ ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà âñëåäñòâèå ïðîãðåññèðóþùåé àãðåãàöèè ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ. Äåôèöèò ðÿäà âèòàìèíîâ Ð, Ñ è Ê, îñîáåííî â çèìíå-âåñåííèé ïåðèîä, êîãäà îáîñòðåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè âîçíèêàþò íàèáîëåå ÷àñòî, òàêæå íàðóøàåò ìåõàíèçìû ãåìîñòàçà. Ïî ýòèì ïðè÷èíàì, íåñìîòðÿ íà ñíèæåíèå êðîâÿíîãî äàâëåíèÿ â êðîâîòî÷àùèõ ñîñóäàõ, âñëåäñòâèå ãèïîâîëåìèè è êîëëàïñà ñàìîñòîÿòåëüíàÿ ñïîíòàííàÿ îñòàíîâêà ÿçâåííîãî ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ âñåãäà ïðîáëåìàòè÷íà. ÎÁÙÈÅ ÄÀÍÍÛÅ. Êðîâîòî÷àùèå ÿçâû æåëóäêà íàèáîëåå ÷àñòî ðàñïîëàãàþòñÿ â îáëàñòè òåëà æåëóäêà - ó 46% áîëüíûõ. Íåñêîëüêî ðåæå ÿçâû ëîêàëèçóþòñÿ â îáëàñòè óãëîâîé âûðåçêè – ó 25% ïàöèåíòîâ, â àíòðàëüíîì îòäåëå - ó 19,5%, â êàðäèàëüíîì îòäåëå - ó 9% è â îáëàñòè äíà æåëóäêà - ó 0,5%. Ïðè÷åì ïðèìåðíî ó 5% áîëüíûõ â æåëóäêå áûâàåò äâå è áîëåå ÿçâû. Ñðåäè áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì, æåëóäî÷íûå ÿçâû â äèàìåòðå äî 1,5 ñì îòìå÷àþòñÿ ó 26% ïàöèåíòîâ, îò 1,5 äî 3,0 ñì - ó 41%, à 3 ñì è áîëåå - ó 33%. Òàêèì îáðàçîì, íàèáîëåå ÷àñòî îáøèðíûå è ãëóáîêèå ÿçâû âñòðå÷àþòñÿ ïî ìàëîé êðèâèçíå æåëóäêà, ò.å. â çîíàõ ðàñïîëîæåíèÿ ïðàâîé æåëóäî÷íîé è íèñõîäÿùåé âåòâè ëåâîé æåëóäî÷íîé àðòåðèè, à îñîáåííî ÷àñòî - â çîíå ðàñïîëîæåíèÿ ïîñëåäíåé. Âî ìíîãîì èìåííî ýòèì è îáúÿñíÿåòñÿ ìàññèâíûé õàðàêòåð êðîâîòå÷åíèé ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ. Êðîâîòî÷àùèå ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íàèáîëåå ÷àñòî áûâàþò îäèíî÷íûìè - 90-95% íàáëþäåíèé. Ïðè÷åì, íàèáîëåå ÷àñòî îíè ðàñïîëàãàþòñÿ íà çàäíåé ñòåíêå – ó 42% áîëüíûõ, íà âåðõíåé (ïî ìàëîé êðèâèçíå) – ó 28% è íà ïåðåäíåé – ó 21%. Çíà÷èòåëüíî ðåæå îíè ëîêàëèçóþòñÿ íà íèæíåé ñòåíêå (ïî áîëüøîé êðèâèçíå) – ó 8% ïàöèåíòîâ, à òàêæå íà ïåðåäíå-âåðõíå-çàäíåé ïîëóîêðóæíîñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ïðàêòè÷åñêè öèðêóëÿðíûå ÿçâû) – ó 1%. Ïðèìåðíî ó 5-10% áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ äâîéíîå ðàñïîëîæåíèå ÿçâ. Íàèáîëåå ÷àñòî îíè ëîêàëèçóþòñÿ íà ïåðåäíåé è çàäíåé ñòåíêàõ. Çàëóêîâè÷íûå ÿçâû íàáëþäàþòñÿ ó 5% ïàöèåíòîâ. ×àùå âñåãî îíè ëîêàëèçóþòñÿ íà çàäíåé è âåðõíåé (ïî ìàëîé êðèâèçíå) ñòåíêàõ.  öåëîì, ïðèìåðíî ó 80% áîëüíûõ ïèëîðîäóîäåíàëüíûå ÿçâû ðàñïîëàãàþòñÿ íà âåðõíåé è çàäíåé ñòåíêå. Ó 40% èç íèõ îòìå÷àåòñÿ ïåíåòðàöèÿ ÿçâû â ñîñåäíèå îðãàíû, ïðåèìóùåñòâåííî â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó è â ãåïàòîäóîäåíàëüíóþ ñâÿçêó. Ñðåäè áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå, ïèëîðîäóîäåíàëüíûå ÿçâû â äèàìåòðå äî 1 ñì îòìå÷àþòñÿ ó 46% ïàöèåíòîâ, îò 1 ñì äî 2,0 ñì - ó 35%, à áîëåå 2 ñì - ó 19%.

214

Òàêèì îáðàçîì, íàèáîëåå ÷àñòî îáøèðíûå è ãëóáîêèå ïåíåòðèðóþùèå ïèëîðîäóîäåíàëüíûå ÿçâû íàáëþäàþòñÿ â çîíàõ ðàñïîëîæåíèÿ âåòâåé ïðàâîé æåëóäî÷íîé è æåëóäî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíîé àðòåðèé. Ïðè÷åì ìîæåò ïðîèñõîäèòü ýðîçèÿ, êàê ñàìîãî ñòâîëà æåëóäî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíîé àðòåðèè, òàê è åå ãëàâíîé âåòâè - âåðõíåé ïîäæåëóäî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíîé àðòåðèè.  çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè èìåííî ýòèìè îáñòîÿòåëüñòâàìè îáúÿñíÿåòñÿ ìàññèâíûé õàðàêòåð êðîâîòå÷åíèÿ ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.

9.1. ËÅ×ÅÁÍÀß ÒÀÊÒÈÊÀ ÏÐÈ ÎÑÒÐÎÌ ßÇÂÅÍÍÎÌ ÃÀÑÒÐÎÄÓÎÄÅÍÀËÜÍÎÌ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈÈ 1. Ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà.

1.1. Åñëè ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç ýôôåêòèâåí, áîëüíîãî ãîñïèòàëèçèðóþò â ÎÈÒ, ãäå ïðîâîäÿò êîìïëåêñíóþ êîððèãèðóþùóþ è àíòèñåêðåòîðíóþ òåðàïèþ ñ îáÿçàòåëüíûì âûïîëíåíèåì êîíòðîëüíîé ÔÝÃÄÑ ÷åðåç 4-6 ÷.

1.2.  ñëó÷àå íåýôôåêòèâíîñòè ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà â òå÷åíèå 30 ìèí áîëüíîìó ïîêàçàíî âûïîëíåíèå ýêñòðåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà íåçàâèñèìî îò ñòåïåíè êðîâîïîòåðè. Êîððèãèðóþùàÿ èíôóçèîííàÿ è ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ øîêà è êðîâîïîòåðè ïðîâîäèòñÿ íåïîñðåäñòâåííî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå, â ò.÷. è âî âðåìÿ îïåðàöèè.

2. Ïðè ñîñòîÿâøåìñÿ (îñòàíîâëåííîì) êðîâîòå÷åíèè ïðîâîäèòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ è ìåäèêàìåíòîçíàÿ ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ (ïîäàâëåíèå æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè, êîððåêöèÿ êðîâîïîòåðè è äðóãèõ íàðóøåíèé ãîìåîñòàçà, ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé è ò.ä.). Áîëüíîãî òàêæå ãîñïèòàëèçèðóþò â ÎÈÒ.

3. Îïðåäåëåíèå ñòåïåíè ðèñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ó âñåõ áîëüíûõ, ïîñòóïàþùèõ ñ îñòàíîâëåííûì êðîâîòå÷åíèåì, à òàêæå áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ïðîäîëæàþùååñÿ êðîâîòå÷åíèå áûëî îñòàíîâëåíî ýíäîñêîïè÷åñêè (êðèòåðèè ñì. íèæå). Êðàòíîñòü è ÷àñòîòà ëå÷åáíî-êîíòðîëüíûõ ýíäîñêîïèé, à òàêæå ïîêàçàíèÿ ê âûïîëíåíèþ îòñðî÷åííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà îïðåäåëÿþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ðèñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Ñòåïåíü ðèñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò ìåíÿòüñÿ â äèíàìèêå íà ôîíå ïðîâîäèìîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè è ëå÷åáíûõ ýíäîñêîïèé (îò âûñîêîé äî íåçíà÷èòåëüíîé è íàîáîðîò).

215

4. Ôàêòîðû íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà.  1974 ãîäó J.A.H.Forrest âïåðâûå ïðåäëîæèë êëàññèôèêàöèþ ýíäîñêîïè÷åñêèõ ñòèãìàò (ïðèçíàêîâ) îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà: F-I (Forrest I) – ïðîäîëæàþùååñÿ êðîâîòå÷åíèå: F I A – ñòðóéíîå êðîâîòå÷åíèå; F IB – äèôôóçíîå êðîâîòå÷åíèå.

F-II – ñîñòîÿâøååñÿ (îñòàíîâëåííîå) êðîâîòå÷åíèå: F II A – òðîìáèðîâàííûé ñîñóä (êðàñíûé, ÷åðíûé, áåëûé); F II B – ôèêñèðîâàííûé ñãóñòîê; F II C – ìåëêèå òðîìáèðîâàííûå ñîñóäû (êðàñíûå, ÷åðíûå òî÷êè).

F-III – ïðèçíàêè êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò (äíî äåôåêòà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîêðûòî ôèáðèíîì). Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû ÷àñòîòà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ïðè F I A ñîñòàâëÿåò ïî÷òè 90%, ïðè F I B – 30%, ïðè F II A – 50%, ïðè F II B – 20%, ïðè F II C – <5%, à ïðè F-III – <5%.  ñâÿçè ñ ýòèì òàêòèêà ëå÷åíèÿ áîëüíîãî âî ìíîãîì çàâèñèò îò ýíäîñêîïè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Áîëüíûì, âõîäÿùèì â ãðóïïó F-I, ïîêàçàíî ïðèìåíåíèå àêòèâíûõ ìåòîäîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà èëè âûïîëíåíèå ýêñòðåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ãðóïïà F-II ñâèäåòåëüñòâóåò îá îïðåäåëåííîì ðèñêå ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ, ò.å. íåíàäåæíîì ãåìîñòàçå. Ïðè÷åì íàèáîëüøàÿ åãî âåðîÿòíîñòü îòìå÷åíà ïðè F-IIB è F-IIA. Äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå êîìïëåêñíîãî êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ èëè âûïîëíåíèå îòñðî÷åííîé îïåðàöèè. Ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèÿ ïðàêòè÷åñêè íå íàáëþäàåòñÿ ïðè F-III. Ïîýòîìó ýòèì áîëüíûì ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå ïðîòèâîÿçâåííîé è ñèìïòîìàòè÷åñêîé âîññòàíîâèòåëüíîé òåðàïèè. Âìåñòå ñ òåì â ëèòåðàòóðå íå ïðåêðàùàþòñÿ äèñêóññèè îòíîñèòåëüíî çíà÷èìîñòè ïðîãíîçà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ïðè F II À (âèäèìûé ñîñóä). Âèäèìûé ñîñóä â äíå ÿçâû ìîæåò áûòü ïðåäñòàâëåí «÷àñîâûì» òðîìáîì èëè «æåì÷óæíûì» áóãîðêîì. «×àñîâîé» òðîìá èìååò âèä êðàñíîãî èëè ÷åðíîãî áóãîðêà, âûñòóïàþùåãî íàä æåëòûì äíîì ÿçâû. «×àñîâîé» òðîìá - ýòî òðîìá, çàêóïîðèâàþùèé äåôåêò â àððîçèðîâàííîì ñîñóäå.  ðÿäå ñëó÷àåâ ÷àñòü ñîõðàíèâøåéñÿ ñòåíêè ñîñóäà ìîæåò áûòü âèäíà â âèäå æåì÷óæíîãî îáîäêà âîêðóã «÷àñîâîãî» òðîìáà. «Æåì÷óæíûé» áóãîðîê - ýòî æåì÷óæíî-áåëåñîâàòîãî öâåòà áó216

ãîðîê, âîçâûøàþùèéñÿ íàä äíîì ÿçâû. Ïî ñóòè - ýòî àððîçèðîâàííûé ñîñóä, äåôåêò, â ñòåíêå êîòîðîãî çàêðûò çà ñ÷åò åãî ñïàçìà, à íå òðîìáîì. Íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå âèäèìîãî ñîñóäà ðÿä èññëåäîâàòåëåé ðåêîìåíäóþò îòðàæàòü â ïðîòîêîëå çíàêàìè v+ è v-. Òàêèì îáðàçîì, íàëè÷èå «æåì÷óæíîãî» áóãîðêà èëè «÷àñîâîãî» òðîìáà ñ æåì÷óæíûì îáîäêîì áóäåò òðàêòîâàòüñÿ êàê òèï F II À v+. Èìåííî â ýòîì ñëó÷àå ðèñê ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ îñîáåííî âåëèê. Òèï F II À väèàãíîñòèðóåòñÿ ïðè íàëè÷èè «÷àñîâîãî» òðîìáà áåç æåì÷óæíîãî îáîäêà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîì èçó÷åíèè ýíäîñêîïè÷åñêîé êàðòèíû è ìîðôîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé óñòàíîâëåíî (Chen è ñîàâò., 1997), ÷òî åñëè ïðè ÔÝÃÄÑ â äíå ÿçâû îáíàðóæåí æåì÷óæíîãî öâåòà áóãîðîê èëè êðàñíûé áóãîðîê ñ æåì÷óæíûì îáîäêîì (F II À v+), òî ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà âûñòóïàåò íàä äíîì ÿçâû è èìååòñÿ áîëåå òÿæåëîå ïîâðåæäåíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè, ÷åì â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðè ÔÝÃÄÑ âûÿâëÿåòñÿ «÷àñîâîé» òðîìá áåç æåì÷óæíîãî îáîäêà (F II À v-). Áîëåå òîãî, óñòàíîâëåíî, ÷òî ó 20% áîëüíûõ ñ F III (äíî ÿçâû ïîêðûòî ôèáðèíîì) ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè â äíå ÿçâû îáíàðóæèâàåòñÿ àððîçèðîâàííûé ñîñóä. Ïî-âèäèìîìó, áåëûé öâåò ñîñóäà ìàñêèðóåòñÿ ôèáðèíîì è íå âèäåí ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì îñìîòðå.  ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ ýíäîñêîïèñò îïðåäåëÿåò ðèñê ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ êàê ìèíèìàëüíûé, ÷òî îáóñëîâëåíî îïðåäåëåííûìè îãðàíè÷åíèÿìè îáû÷íîé âèçóàëüíîé îöåíêè. Ýòè äàííûå ïîä÷åðêèâàþò çíà÷èìîñòü êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè ðèñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Èñïîëüçîâàíèå âèäåîýíäîñêîïà è äîïïëåðîâñêîãî óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ ïîâûøàåò âîçìîæíîñòè îáíàðóæåíèÿ ñîñóäà â äíå ÿçâû. Î ðîëè êëèíè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ñâèäåòåëüñòâóþò ñëåäóþùèå äàííûå: ïðè íàëè÷èè ýíäîñêîïè÷åñêèõ ñòèãìàò êðîâîòå÷åíèÿ â ñî÷åòàíèè ñ øîêîì ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèÿ âîçíèêàåò ïðèìåðíî ó 79% áîëüíûõ, òîëüêî ïðè íàëè÷èè ýíäîñêîïè÷åñêèõ ñòèãìàò êðîâîòå÷åíèÿ – ó 61%, òîëüêî ïðè íàëè÷èè ïðèçíàêîâ øîêà – ó 66%. Äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ â ýòîé îáëàñòè ïîçâîëèëè óñòàíîâèòü è ðÿä äðóãèõ ôàêòîðîâ íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà: âîçðàñò áîëüíîãî, óðîâåíü ÀÄ, äëèòåëüíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ, ðàçìåð è ãëóáèíó ÿçâ, ñòåïåíü êîìïåíñàöèè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè è äð.  òàáëèöå 9.2. ïðèâåäåíà, ðàçðàáîòàííàÿ â êëèíèêå, áàëëüíàÿ îöåíêà ôàêòîðîâ ðèñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ.

217

Òàáëèöà 9.2. Áàëëüíàÿ îöåíêà ôàêòîðîâ ðèñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Эндоскопические критерии

Эндоскопические стигматы (признаки) кровотечения: - геморрагическое дно язвы - некротическое дно язвы - коагуляционный струп в зоне язвы - мелкие тромбированные сосуды в язве - крупные темные тромбированные сосуды в язве - крупные алые тромбированные сосуды в язве - алый или темный сгусток крови, прикрывающий язву - содержимое типа «кофейной гущи» в полости желудка - алые или темные сгустки в желудке или двенадцатиперстной кишке Размер и глубина язвы: - диаметр язвы от 1 до 2 см (двенадцатиперстная кишка) и от 1,5 до 3 см (желудок) - диаметр язвы более 2 см (двенадцатиперстная кишка) и более 3см (желудок) - глубокая (пенетрирующая) язва - стеноз пилородуоденального сегмента, не проходимый для эндоскопа Клинические - Возраст больного: 51-70 лет и до 20 лет свыше 70 лет - Длительность кровотечения (до поступления): менее или равно 12 часов - Отсутствие язвенного анамнеза - Систолическое артериальное давление при поступлении: 100-115 мм.рт.ст. ниже 100 мм.рт.ст.

- Степень кровопотери: тяжелая крайне тяжелая - Сопутствующая патология в стадии: компенсации субкомпенсации декомпенсации

Баллы 2 2 6 1 6 10 10 3 10 2 4 3 10 Баллы 2 3 2 2 3 6 2 4 1 3 5

Ñòåïåíü ðèñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: I ñòåïåíü – íåçíà÷èòåëüíàÿ ñòåïåíü ðèñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ (ÐÐÊ): ñóììà áàëëîâ îò 0 äî 6. Áîëüíûì äàííîé ãðóïïû ïîêàçàíî âûïîëíåíèå ëå÷åáíî-êîíòðîëüíûõ ýíäîñêîïèé êàæäûå 12 ÷àñîâ. Ïðè ñîõðàíåíèè ïðèçíàêîâ íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà â òå÷åíèå 218

72 ÷àñîâ ïîêàçàíî âûïîëíåíèå îòñðî÷åííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà äëÿ òîãî, ÷òîáû èçáåæàòü ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ.

II ñòåïåíü – óìåðåííàÿ ñòåïåíü (ÐÐÊ): ñóììà áàëëîâ îò 7 äî 14. Ó äàííîé ãðóïïû áîëüíûõ ëå÷åáíî-êîíòðîëüíûå ýíäîñêîïèè ñëåäóåò âûïîëíÿòü êàæäûå 12 ÷àñîâ. Åñëè â òå÷åíèå 36 ÷àñîâ ñ ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè ñîõðàíÿþòñÿ ïðèçíàêè íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà, ïîêàçàíî âûïîëíåíèå îòñðî÷åííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.

III ñòåïåíü – âûñîêàÿ ñòåïåíü (ÐÐÊ): ñóììà áàëëîâ áîëåå 14. Äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ïîêàçàíî âûïîëíåíèå êîíòðîëüíî ëå÷åáíîé ýíäîñêîïèè ÷åðåç 4-6 ÷àñîâ îò ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ. Åñëè ñîõðàíÿåòñÿ ïðåæíÿÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà, ïîêàçàíî âûïîëíåíèå ðàííåé îòñðî÷åííîé îïåðàöèè â òå÷åíèå 6 - 8 ÷àñîâ ñ ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè.

5. Ïðè ïîÿâëåíèè ïðèçíàêîâ íàäåæíîãî ãåìîñòàçà, à èìåííî: ôèáðèíîçíûé íàëåò â äíå ÿçâû, ñòàáèëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà, îòñóòñòâèå äàííûõ, ñâèäåòåëüñòâóþùèõ î íàðóøåíèè ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (ìèêðîöèðêóëÿöèè), áîëüíûå ìîãóò áûòü ïåðåâåäåíû â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ ïðîâåäåíèÿ ðåàáèëèòàöèîííîãî ëå÷åíèÿ è îïðåäåëåíèÿ ïîêàçàíèé ê âûïîëíåíèþ ðàííåé ïëàíîâîé îïåðàöèè.

6. Òàêòèêà ïðè ðåöèäèâå êðîâîòå÷åíèÿ. Åñëè ó áîëüíîãî èìåþòñÿ êëèíè÷åñêèå èëè ýíäîñêîïè÷åñêèå ïðèçíàêè ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ áåç ÿâëåíèé ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà, öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíèòü ýíäîñêîïè÷åñêèå ìåòîäû ãåìîñòàçà. Åñëè êðîâîòå÷åíèå îñòàíîâëåíî, äàëüíåéøàÿ òàêòèêà îïðåäåëåíà â ïóíêòàõ 2-4. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà â òå÷åíèå 30 ìèíóò, à òàêæå ó áîëüíûõ ñ ðåöèäèâîì êðîâîòå÷åíèÿ è ÿâëåíèÿìè ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà ïîêàçàíî âûïîëíåíèå ýêñòðåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ñ ïðîâåäåíèåì ïðîòèâîøîêîâîé òåðàïèè íåïîñðåäñòâåííî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå â ïðîöåññå ïîäãîòîâêè è âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ýêñòðåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà.

7.  çàâèñèìîñòè îò ñðîêîâ âûïîëíåíèÿ âñå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ïîäðàçäåëÿþò íà: - ýêñòðåííûå (ñðî÷íûå, íåîòëîæíûå) îïåðàöèè– âûïîëíÿþòñÿ áåçîòëàãàòåëüíî â ñâÿçè ñ íåýôôåêòèâíîñòüþ ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ ãåìîñòàçà ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ èëè ðåöèäèâíîì êðîâîòå÷åíèè; - îòñðî÷åííûå îïåðàöèè – âìåøàòåëüñòâà, âûïîëíÿåìûå â ñâÿçè ñ íåíàäåæíûì ãåìîñòàçîì (äëÿ òîãî, ÷òîáû èçáåæàòü ðåöèäèâà 219

êðîâîòå÷åíèÿ) â áëèæàéøèå 6-8, 36 è 72 ÷àñà ñ ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè, ÷òî çàâèñèò îò ñòåïåíè ðèñêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ (âûñîêîé, óìåðåííîé, íåçíà÷èòåëüíîé); - ðàííèå ïëàíîâûå îïåðàöèè – âìåøàòåëüñòâà, âûïîëíÿåìûå ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïîëíîöåííîãî îáñëåäîâàíèÿ è íåîáõîäèìîé ïîäãîòîâêè, ïî ñóòè, â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, â ñâÿçè ñ îñëîæíåíèÿìè ÿçâåííîé áîëåçíè (ñòåíîç, ïåíåòðàöèÿ, ìàëèãíèçàöèÿ è äð.).  çàâèñèìîñòè îò îáúåìà âñå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ïîäðàçäåëÿþò íà: - ðàäèêàëüíûå – îðãàíîñîõðàíÿþùèå ñ âàãîòîìèåé îïåðàöèè â ñî÷åòàíèè ñ èññå÷åíèåì ÿçâû, ðåçåêöèÿ æåëóäêà; - ïàëëèàòèâíûå – èññå÷åíèå ÿçâû áåç âàãîòîìèè.

8. Ôàêòîðû îïåðàöèîííîãî ðèñêà. Îáúåì õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà äîëæåí çàâèñåòü îò ñòåïåíè îïåðàöèîííîãî ðèñêà, îïðåäåëÿåìîé â áàëëàõ (Òàáë. 9.3.). Ñòåïåíü îïåðàöèîííîãî ðèñêà (ÎÐ) ñ÷èòàåòñÿ íèçêîé (1 ñòåïåíü), åñëè ñóììà áàëëîâ íå ïðåâûøàåò 24, âûñîêîé (2 ñòåïåíü), Òàáëèöà 9.3. Áàëëüíàÿ îöåíêà ôàêòîðîâ îïåðàöèîííîãî ðèñêà. Факторы операционного риска

Возраст: - от 14 до 20 лет - 21 - 59 - 60 - 69 - 70 - 79 - 80 и более Степень тяжести кровопотери: - легкая - cредняя - тяжелая - крайне тяжелая Длительность кровотечения при дефиците ОЦК более 60% - до 10 часов - более 150 часов Причина операции: - продолжающееся кровотечение - рецидивное кровотечение - ненадежный гемостаз Сопутствующая патология в стадии: - компенсации - субкомпенсации - декомпенсации 5 и более заболеваний в стадии субкомпенсации

220

Баллы 4 2 7 10 15 1 3 6 8 5 5 3 4 1 2 4 15 15

åñëè ñóììà áàëëîâ îò 24 äî 32 è êðàéíå âûñîêîé (3 ñòåïåíü), åñëè ñóììà áàëëîâ ïðåâûøàåò 32. Âûáîð ñïîñîáà è îáúåìà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ó áîëüíûõ ñ îñòðûì ÿçâåííûì ãàñòðîäóîäåíàëüíûì êðîâîòå÷åíèåì. Ó áîëüíûõ ñ 1 ñòåïåíüþ ÎÐ îïåðàöèåé âûáîðà ÿâëÿþòñÿ ðàäèêàëüíûå âìåøàòåëüñòâà: ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî Áèëüðîò-I èëè íàäïðèâðàòíèêîâàÿ ïðè ÿçâå æåëóäêà, ÑÏ ñ èññå÷åíèåì ÿçâû è ïèëîðî èëè äóîäåíîïëàñòèêîé èëè Ñ ñ àíòðóìýêòîìèåé (ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî Áèëüðîò-I) ïðè ÿçâå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ó áîëüíûõ ñî 2 ñòåïåíüþ ÎÐ îïåðàöèåé âûáîðà ÿâëÿåòñÿ èññå÷åíèå ÿçâû. Ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà ìîæåò áûòü âûïîëíåíî êëèíîâèäíîå èññå÷åíèå ÿçâû èëè èññå÷åíèå åå ñî ñòîðîíû ïðîñâåòà æåëóäêà. Ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè èññå÷åíèå ÿçâû âñåãäà ñî÷åòàåòñÿ ñ ïèëîðî- èëè äóîäåíîïëàñòèêîé. Åñëè ïîçâîëÿåò ñèòóàöèÿ, èññå÷åíèå ÿçâû ìîæåò áûòü äîïîëíåíî ñåëåêòèâíîé (ñòâîëîâîé) âàãîòîìèåé. Ó áîëüíûõ ñ 3 ñòåïåíüþ ÎÐ íåîáõîäèìî îãðàíè÷èòüñÿ ïðèìåíåíèåì âñåãî êîìïëåêñà êîíñåðâàòèâíîé ãåìîñòàòè÷åñêîé òåðàïèè â ñâÿçè ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ äàæå ìèíèìàëüíîé îïåðàöèè. Ê äàííîé ãðóïïå, êàê ïðàâèëî, îòíîñÿòñÿ áîëüíûå ñ òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè èëè ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòà ñî÷åòàíèÿ 4-5 ïåðå÷èñëåííûõ íèæå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé: - íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ 2À èëè 2Á ñò., - ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç, - àíåâðèçìà ñåðäöà, - äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 ñò., - ðàêè íåæåëóäî÷íîé ëîêàëèçàöèè, - õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò (öèððîç ïå÷åíè), - õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, - îñòàòî÷íûå ÿâëåíèÿ ïåðåíåñåííîãî ÎÍÌÊ, - öåðåáðîñêëåðîç ñ äåìåíöèåé, - ñàõàðíûé äèàáåò òÿæåëîé ñòåïåíè, - ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñò. Ó áîëüíûõ ñ 3 ñòåïåíüþ ÎÐ ëå÷åáíî-êîíòðîëüíûå ýíäîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ âûïîëíÿþòñÿ ÷åðåç êàæäûå 6-8 ÷àñîâ.

9. Ïîêàçàíèåì ê âûïîëíåíèþ ðàííåãî ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà (ò.å. ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïîëíîöåííîãî îáñëåäîâàíèÿ è íåîáõîäèìîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè) ÿâëÿåòñÿ îñëîæíåííîå òå÷åíèå ÿçâåííîé áîëåçíè – ïîâòîðíîå (íåîäíîêðàòíîå) êðîâî221

òå÷åíèå, ìàëèãíèçàöèÿ (ïî äàííûì áèîïñèè) è ïåíåòðàöèÿ ÿçâû, ãèãàíòñêèå ÿçâû æåëóäêà (áîëåå 3 ñì â äèàìåòðå) è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (2 ñì è áîëåå â äèàìåòðå), à òàêæå ñòåíîç âûõîäà èç æåëóäêà.

9.2. ÏÅÐÔÎÐÀÖÈß ÊÐÎÂÎÒÎ×ÀÙÈÕ ßÇ Îäíèì èç íàèáîëåå òÿæåëûõ è îïàñíûõ îñëîæíåíèé ÿçâåííîé áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ ñî÷åòàíèå êðîâîòå÷åíèÿ è ïåðôîðàöèè ÿçâû. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû ñî÷åòàíèå ýòèõ äâóõ îñëîæíåíèé íàáëþäàåòñÿ ó 1,15,2% áîëüíûõ. Ñðåäè áîëüíûõ â îñíîâíîì íàáëþäàþòñÿ ÷åòûðå âàðèàíòà ñî÷åòàíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ è ïåðôîðàöèè: - êðîâîòå÷åíèå âîçíèêëî âíà÷àëå èç ÿçâû, ïîòîì ïåðôîðàöèÿ; - îáà îñëîæíåíèÿ ïîÿâèëèñü îäíîâðåìåííî; - êðîâîòå÷åíèå íàñòóïèëî ïîñëå ïåðôîðàöèè; - êðîâîòå÷åíèå âîçíèêëî ïîñëå óøèâàíèÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû. Êàê èçâåñòíî, ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ áîëüíûõ ñ ïåðôîðàöèåé ÿçâû èìååòñÿ êðîâîòå÷åíèå, îäíàêî ÷àùå îíî íàñòîëüêî íåçíà÷èòåëüíî, ÷òî êëèíè÷åñêè íå âûÿâëÿåòñÿ. Âìåñòå ñ òåì ó ðÿäà áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ äîâîëüíî ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå, êîòîðîå îêàçûâàåò ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå íà èñõîä ëå÷åíèÿ. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ, ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïî ïîâîäó îñòðîãî ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ, óæå â ñòàöèîíàðå âîçíèêàåò ïåðôîðàöèÿ ÿçâû, íåðåäêî ñ ðàçâèòèåì ñåðîçíî-ôèáðèíîçíîãî èëè ãíîéíîãî ïåðèòîíèòà. Ïðèñîåäèíåíèå ïîñëåäíåãî íà ôîíå òÿæåëîé êðîâîïîòåðè ÷ðåçâû÷àéíî îïàñíî, òàê êàê ïðèâîäèò ê ñðûâó êîìïåíñàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ è áûñòðîé ñìåðòè áîëüíîãî. Âî ìíîãîì ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïåðôîðàöèè êðîâîòî÷àùåé ÿçâû ñóùåñòâåííî îòëè÷àþòñÿ îò êëèíèêè «êëàññè÷åñêîé» ïåðôîðàöèè. Çà÷àñòóþ óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ñâÿçûâàåòñÿ ñ ãèïîêñèåé îðãàíèçìà âñëåäñòâèå êðîâîïîòåðè, à òàêæå ñ îáîñòðåíèåì ðàçëè÷íîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè. Íàèáîëüøèå äèàãíîñòè÷åñêèå çàòðóäíåíèÿ âîçíèêàþò ó ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà.  ðåçóëüòàòå íå âñåãäà ñâîåâðåìåííî ïðèìåíÿþòñÿ äîïîëíèòåëüíûå èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, è âûïîëíÿåòñÿ ýêñòðåííîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. Òàêèì îáðàçîì, ñëåäóåò ðàçëè÷àòü áîëüíûõ ñ ìàññèâíûì êðîâîòå÷åíèåì ïðè ïåðôîðàöèè ÿçâû (âîçìîæíî, îáà ýòè îñëîæíåíèÿ âîçíèêàþò îäíîâðåìåííî) è áîëüíûõ ñ ïåðôîðàöèåé ÿçâû, âîçíèêàþùåé íà ôîíå îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ïàòîãåíåç îáîèõ îñëîæíåíèé ÿçâåííîé áîëåçíè, ïî-âèäèìîìó, 222

èäåíòè÷åí è ñîñòîèò â àêòèâèçàöèè âîñïàëèòåëüíî-äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ â ñòåíêå æåëóäêà èëè êèøêè, êîòîðûå âñåãäà ñîïðîâîæäàþò îáîñòðåíèå ÿçâåííîé áîëåçíè. Ðàçíèöà ñîñòîèò ëèøü â òîì, ÷òî â îäíèõ ñëó÷àÿõ ýòî âåäåò ê ïåðôîðàöèè ñòåíêè îðãàíà ñ àððîçèåé ñîñóäîâ, ÷òî íà ôîíå íàðóøåíèÿ ìåñòíûõ ìåõàíèçìîâ ãåìîñòàçà ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ ìàññèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ, â äðóãèõ - â íà÷àëå ïîÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè êðîâîòå÷åíèÿ, à çàòåì - âîçíèêàåò ïåðôîðàöèÿ ÿçâû. Óñòàíîâëåíèå ïðàâèëüíîãî äèàãíîçà ó áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå, êàê ïðàâèëî, íå ïðåäñòàâëÿåò îñîáûõ ñëîæíîñòåé, ïîñêîëüêó â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïðåâàëèðóþò ÿâëåíèÿ ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà. Ïðè÷åì êðîâîòå÷åíèå çà÷àñòóþ îáíàðóæèâàåòñÿ ëèøü âî âðåìÿ ýêñòðåííîé îïåðàöèè. Îñîáåííîñòü äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ñîñòîèò ëèøü â òîì, ÷òî àáñîëþòíîå áîëüøèíñòâî èç íèõ ïîñòóïàåò â ñòàöèîíàð â ïîçäíèå ñðîêè îò ìîìåíòà âîçíèêíîâåíèÿ ïåðôîðàöèè óæå ñ ðàçëèòûì ïåðèòîíèòîì è òÿæåëîé ñòåïåíüþ êðîâîïîòåðè. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ãëàâíûõ ïðè÷èí âûñîêîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòè. Êàê óæå îòìå÷àëîñü, êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå ïåðôîðàöèè êðîâîòî÷àùåé ÿçâû çíà÷èòåëüíî îòëè÷àåòñÿ îò ïðîáîäåíèÿ õðîíè÷åñêîé ÿçâû. Ïðàêòè÷åñêè íè ó îäíîãî áîëüíîãî íå îòìå÷àåòñÿ «êèíæàëüíîé» áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Ëèøü ó 1/3 áîëüíûõ âûÿâëÿåòñÿ âûðàæåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè. Î÷åíü ðåäêî áîëüíûå çàíèìàþò âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå â ïîñòåëè. Ïî-âèäèìîìó, òàêèå àòèïè÷íûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ îáúÿñíÿþòñÿ ïîñòóïëåíèåì â áðþøíóþ ïîëîñòü ÷åðåç ïåðôîðàòèâíîå îòâåðñòèå ñîáñòâåííîé êðîâè áîëüíîãî è óæå íåéòðàëèçîâàííîãî æåëóäî÷íîãî ñîêà, òîãäà êàê ïðè îáû÷íîì ïðîáîäåíèè âûðàæåííàÿ ðåàêöèÿ áðþøèíû îáóñëîâëåíà, ïðåæäå âñåãî, åå êîíòàêòîì ñ ñîëÿíîé êèñëîòîé è ïåïñèíîì. Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå â íåñâîåâðåìåííîì ðàñïîçíàâàíèè åùå îäíîãî îñëîæíåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè èìååò òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü ñâÿçàíà êàê ñ ñàìîé êðîâîïîòåðåé, òàê è ñ ðàçëè÷íûìè ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè. Âìåñòå ñ òåì ó ìíîãèõ áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ íå ñîâñåì òèïè÷íîå òå÷åíèå ÿçâåííîãî êðîâîòå÷åíèÿ, êîòîðîå íå äîëæíî îñòàâàòüñÿ áåç âíèìàíèÿ âðà÷à. Ïðåæäå âñåãî, ýòî êàñàåòñÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà. Èíîãäà ïîñëå íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ áîëü â æèâîòå íå òîëüêî íå óìåíüøàåòñÿ, à äàæå, íàîáîðîò, óñèëèâàåòñÿ, ÷òî ìîæåò êîñâåííî ñâèäåòåëüñòâîâàòü î ïðîäîëæàþùèõñÿ äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññàõ â ñòåíêå îðãàíà.

223

Êðîìå òîãî, ó ðÿäà áîëüíûõ, èñ÷åçàþùàÿ ïîñëå íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ áîëü, ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé âíîâü ïîÿâëÿåòñÿ. Íåðåäêî òàêîå ñîñòîÿíèå ðàñöåíèâàåòñÿ êàê îáîñòðåíèå ÿçâåííîé áîëåçíè. Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà òî, ÷òî äàæå ïðè óñëîâèè ÿâíîé ïðè÷èíû (ìàññèâíàÿ êðîâîïîòåðÿ) òÿæåëîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, íåëüçÿ çàáûâàòü î âîçìîæíîñòè ïåðôîðàöèè ÿçâû. Íà ôîíå êðîâîïîòåðè áûñòðî ðàçâèâàåòñÿ ðàçëèòîé ïåðèòîíèò, êîòîðûé ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ïðîòåêàåò îñîáåííî òÿæåëî è íåðåäêî îêàçûâàåò ðåøàþùåå âëèÿíèå íà èñõîä áîëåçíè, äàæå ïðè óñëîâèè ñâîåâðåìåííî ïðåäïðèíÿòîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Åñëè ïåðôîðàöèÿ ÿçâû äèàãíîñòèðîâàíà âîâðåìÿ, òî ïîêàçàíèÿ ê âûáîðó ñïîñîáà è îáúåìà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà òàêèå æå, êàê ó áîëüíûõ ñ êðîâîòî÷àùåé ÿçâîé áåç ïåðôîðàöèè. Âî èçáåæàíèå ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ, îñîáåííî ó áîëüíûõ ñ ïåíåòðàöèåé ÿçâû â ñîñåäíèå îðãàíû, ïðè âûïîëíåíèè ìèíèìàëüíîé îïåðàöèè, êàê, âïðî÷åì, è âàãîòîìèè, ñëåäóåò îáÿçàòåëüíî èññåêàòü âñþ ÿçâó, à íå òîëüêî òó åå ÷àñòü, êîòîðàÿ ðàñïîëîæåíà íà ïåðåäíåé ñòåíêå êèøêè. Êðîìå òîãî, ÷ðåçâû÷àéíî îïàñíî îãðàíè÷èâàòüñÿ óøèâàíèåì êðîâîòî÷àùåé ÿçâû èëè ïðîøèâàíèåì êðîâîòî÷àùèõ ñîñóäîâ â íåé äàæå òîãäà, êîãäà áîëüíîé íàõîäèòñÿ â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè. Îïåðàöèåé âûáîðà â òàêèõ ñèòóàöèÿõ ñëåäóåò ñ÷èòàòü èññå÷åíèå ÿçâû èëè âûâåäåíèå åå çà ïðåäåëû ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Äëÿ ýòîãî ìîæíî èñïîëüçîâàòü îäíó èç îïèñàííûõ íèæå ìåòîäèê. Ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà èññëåäîâàòåëåé, íàèáîëüøóþ ïðîáëåìó ïðåäñòàâëÿåò ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà ïðîáîäåíèÿ ÿçâû. Õîòåëîñü áû åùå ðàç íàïîìíèòü, ÷òî âîçíèêíîâåíèå èëè óñèëåíèå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ïîñëå íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ, ïîÿâëåíèå áîëåçíåííîñòè èëè ðèãèäíîñòè ìûøö áðþøíîé ñòåíêè ïðè ïàëüïàöèè âñåãäà äîëæíû íàñòîðàæèâàòü âðà÷à â ñâÿçè ñ âîçìîæíîé ïåðôîðàöèåé ÿçâû è ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà. Ïðè íàëè÷èè óêàçàííîãî ñèìïòîìîêîìïëåêñà ñëåäóåò ïðèìåíèòü âñå äîñòóïíûå âñïîìîãàòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, à ïðè ïîäòâåðæäåíèè äèàãíîçà ïðåäïðèíÿòü ýêñòðåííîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî.

9.3. ÏÅÏÒÈ×ÅÑÊÈÅ (ÐÅÖÈÄÈÂÍÛÅ) ßÇÂÛ ÀÍÀÑÒÎÌÎÇÀ, ÎÑËÎÆÍÅÍÍÛÅ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈÅÌ Ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå èç ïåïòè÷åñêîé (ðåöèäèâíîé) ÿçâû àíàñòîìîçà íàáëþäàåòñÿ îòíîñèòåëüíî ðåäêî.

224

Îñíîâíûìè ëîêàëèçàöèÿìè ïåïòè÷åñêèõ (ðåöèäèâíûõ) ÿçâ ÿâëÿþòñÿ: êóëüòÿ æåëóäêà (ðåäêî); çîíà àíàñòîìîçà - ÷àñòè÷íî æåëóäîê, ÷àñòè÷íî òîùàÿ êèøêà (ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà ïî Áèëüðîò-II); äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ êèøêà ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà ïî Áèëüðîò-I è âàãîòîìèè ñ ïèëîðî- èëè äóîäåíîïëàñòèêîé; òîùàÿ êèøêà – â áðûæåå÷íîì êðàå êèøêè íàïðîòèâ àíàñòîìîçà, íà ïåðåäíåé èëè çàäíåé ñòåíêå òîùåé êèøêè â îáëàñòè àíàñòîìîçà, â îòâîäÿùåé ïåòëå íà ðàçëè÷íîì óäàëåíèè îò àíàñòîìîçà (äî 40 ñì), â ïðèâîäÿùåé ïåòëå, â îáëàñòè áðàóíîâñêîãî àíàñòîìîçà (À.À.Øàëèìîâ è Â.Ô.Ñàåíêî, 1987). Îêîëî 80% ïåïòè÷åñêèõ ÿçâ îòíîñèòñÿ ê ìàðãèíàëüíûì ÿçâàì àíàñòîìîçà. Ïåïòè÷åñêèå ÿçâû, êàê ïðàâèëî, ïîÿâëÿþòñÿ ðàíî, â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà ïîñëå îïåðàöèè, è ïðîÿâëÿþòñÿ áîëüþ, òîøíîòîé, ðâîòîé, ïîõóäåíèåì, ïîíîñîì èëè çàïîðîì. Âåäóùèì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ áîëü, êîòîðàÿ èíîãäà èìååò òàêîé æå õàðàêòåð, êàê è ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè. Îòìå÷àåòñÿ ïåðåìåùåíèå áîëè âëåâî èëè â îáëàñòü ïóïêà ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíèöó, ãðóäíóþ êëåòêó, ïëå÷î.  íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ âîçíèêíîâåíèå áîëè ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ ïðèåìîì ïèùè, êàê ïðàâèëî, ãðóáîé è îñòðîé. Çàòåì ïîÿâëÿåòñÿ íî÷íàÿ, ãîëîäíàÿ áîëü, êîòîðàÿ ñî âðåìåíåì ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííîé, íåñòåðïèìîé è íå çàâèñÿùåé îò ïðèåìà ïèùè. Ïðè ÿçâàõ êóëüòè æåëóäêà íàáëþäàåòñÿ æãó÷àÿ, êðàòêîâðåìåííàÿ, èñ÷åçàþùàÿ ïîñëå åäû áîëü, êîòîðàÿ ëîêàëèçóåòñÿ âûñîêî â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ñîîòâåòñòâóåò ðàñïîëîæåíèþ êóëüòè. Îòìå÷àåòñÿ ñêëîííîñòü ïåïòè÷åñêîé ÿçâû ê ðàçëè÷íûì îñëîæíåíèÿì. Ïðèìåðíî ó 70% áîëüíûõ âñòðå÷àåòñÿ ïåíåòðàöèÿ ÿçâû â êîðåíü áðûæåéêè, ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, ïå÷åíü, ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó, ïîïåðå÷íóþ îáîäî÷íóþ êèøêó, â òîì ÷èñëå è ñ îáðàçîâàíèåì ñâèùà. Êðîâîòå÷åíèå íàáëþäàåòñÿ ó 60-65%, à ïåðôîðàöèÿ - ó 6-9% ïàöèåíòîâ. Êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ ðâîòà ìàëîèçìåíåííîé êðîâüþ èëè ñãóñòêàìè òåìíîãî öâåòà, à òàêæå ìåëåíà. Ïðè óìåðåííîé èíòåíñèâíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò áûòü ðâîòà ñîäåðæèìûì òèïà «êîôåéíîé ãóùè». Ó ìíîãèõ áîëüíûõ â ïåðèîä êðîâîòå÷åíèÿ áîëü çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåòñÿ èëè äàæå ïîëíîñòüþ èñ÷åçàåò, îäíàêî ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé ìîæåò ïîÿâèòüñÿ âíîâü. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ. Îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, âî âðåìÿ êîòîðîãî âûÿâëÿþò ëîêàëèçàöèþ è ñîñòîÿíèå ÿçâû. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè ïåïòè÷åñêèõ ÿçâàõ äîâîëüíî ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ãèïåðñåêðåöèÿ HCl æåëóäêîì. Íàèáîëåå 225

÷àñòî ïîâûøåííàÿ ñåêðåöèÿ ÍÑ1 îòìå÷àåòñÿ ïðè ñèíäðîìå Çîëëèíãåðà-Ýëëèñîíà (ÑÇÝ), àíòðàëüíîé G-êëåòî÷íîé ãèïåðïëàçèè èëè ãèïåðôóíêöèè, ïîñò-ãàñòðýêòîìè÷åñêîì çàñòîå â àíòðàëüíîì îòäåëå, ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ìàññèâíîé ðåçåêöèè òîíêîé êèøêè, õðîíè÷åñêîé îáñòðóêöèè ïèëîðè÷åñêîãî êàíàëà. Íîðìàëüíàÿ èëè ñíèæåííàÿ ñåêðåöèÿ ÍÑ1 ìîæåò áûòü ïðè ïåðíèöèîçíîé àíåìèè, õðîíè÷åñêîì ãàñòðèòå, ðàêå æåëóäêà, âàãîòîìèè, ôåîõðîìîöèòîìå. Ïåïòè÷åñêèå (ðåöèäèâíûå) ÿçâû àíàñòîìîçà, â ïåðâóþ î÷åðåäü, íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ñèíäðîìîì Çîëëèíãåðà-Ýëëèñîíà.  1955 ã. R.M. Zollinger è E.H. Ellison îïèñàëè ñèíäðîì, êîòîðûé ïðîÿâëÿåòñÿ âûðàæåííîé ãèïåðãàñòðèíåìèåé, æåëóäî÷íîé ãèïåðñåêðåöèåé è ïåïòè÷åñêèìè ÿçâàìè âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ãèïåðãàñòðèíåìèÿ ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè ñâÿçàíà ñ íàëè÷èåì ãîðìîíàëüíî-àêòèâíîé îïóõîëè – ãàñòðèíîìû. Ñîãëàñíî ñòàòèñòè÷åñêèì äàííûì, ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñèíäðîìà Çîëëèíãåðà–Ýëëèñîíà ñîñòàâëÿåò îò 0,1 äî 4 íà 1.000.000 íàñåëåíèÿ, îäíàêî ðåàëüíàÿ ÷àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè çàáîëåâàíèÿ íàìíîãî áîëüøå, ÷òî ñâÿçàíî ñî çíà÷èòåëüíîé ñëîæíîñòüþ äèàãíîñòèêè. Èçâåñòíî, ÷òî ïðàâèëüíûé äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ áîëüíûì â ñðåäíåì ÷åðåç 5–7 ëåò îò ìîìåíòà âîçíèêíîâåíèÿ ïåðâûõ ñèìïòîìîâ. Áîëüíûå ÑÇÝ ñîñòàâëÿþò äî 1% âñåõ áîëüíûõ ñ ÿçâàìè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Îïóõîëè ìîãóò áûòü åäèíè÷íûìè èëè, ÷àùå ìíîæåñòâåííûìè, ñîñòàâëÿÿ â ðàçìåðå îò 2 äî 20 ìì. Ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà áîëüíûõ (îêîëî 80%) îïóõîëè ðàñïîëàãàþòñÿ â òàê íàçûâàåìîì «òðåóãîëüíèêå ãàñòðèíîì», êîòîðûé îáðàçóþò ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà (òåëî è õâîñò), äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ êèøêà è ìåñòî ñîåäèíåíèÿ ïóçûðíîãî è îáùåãî ïå÷åíî÷íîãî ïðîòîêà. Îêîëî òðåòè ãàñòðèíîì ðàñïîëàãàåòñÿ â ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè èëè ïåðèïàíêðåàòè÷åñêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ. Êðîìå ýòîãî, îïóõîëè ìîãóò ëîêàëèçîâàòüñÿ â âîðîòàõ ñåëåçåíêè è ñòåíêå æåëóäêà. Ãàñòðèíîìû â 2/3 ñëó÷àåâ ìîãóò áûòü çëîêà÷åñòâåííûìè, îäíàêî èõ ãèñòîëîãè÷åñêàÿ ãåòåðîãåííîñòü ÷àñòî çàòðóäíÿåò äèôôåðåíöèðîâêó ìåæäó çëîêà÷åñòâåííîé è äîáðîêà÷åñòâåííîé îïóõîëüþ. Îíè ìîãóò áûòü ñõîäíû ñ êàðöèíîèäîì, îñîáåííî åñëè ðàçâèâàþòñÿ èç òîíêîé êèøêè èëè æåëóäêà. Çëîêà÷åñòâåííûå ãàñòðèíîìû ðàñòóò îáû÷íî ìåäëåííî. Ìåòàñòàçèðîâàíèå ïðîèñõîäèò â ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ïå÷åíü, à òàêæå â áðþøèíó, ñåëåçåíêó, êîñòè, êîæó, ñðåäîñòåíèå.

226

Ïðèìåðíî 80% áîëüíûõ ÑÇÝ èìååò èçîëèðîâàííûå (ñïîðàäè÷åñêèå) ãàñòðèíîìû. Ó 20% ïàöèåíòîâ ãàñòðèíîìû ÿâëÿþòñÿ êîìïîíåíòîì ìíîæåñòâåííîãî ýíäîêðèííîãî àäåíîìàòîçà 1 òèïà (ñèíäðîì Âåðìåðà, MEN-1). Ó áîëüøèíñòâà òàêèõ áîëüíûõ êðîìå ãàñòðèíîìû íàáëþäàåòñÿ ãèïåðïëàçèÿ ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç è ïîâûøåíèå óðîâíÿ êàëüöèÿ ñûâîðîòêè. Êðîìå ýòîãî ìíîæåñòâåííûé ýíäîêðèííûé àäåíîìàòîç ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ îïóõîëÿìè èëè ãèïåðïëàçèåé îñòðîâêîâûõ êëåòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (àäåíîìà b-êëåòîê, ãëþêàãîíîìà, ÂÈÏîìà), êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ, ãèïîôèçà è ùèòîâèäíîé æåëåçû (Òàáë. 9.4.).  47% ñëó÷àåâ ýòè îïóõîëè çëîêà÷åñòâåííû, ÷àùå âñåãî äàþò ìåòàñòàçû â ïå÷åíü. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Íàèáîëåå âàæíûì ïðèçíàêîì ãàñòðèíîìû ÿâëÿåòñÿ ïîÿâëåíèå ÿçâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ó 90 - 95% áîëüíûõ. Ïðèìåðíî ó 75% ïàöèåíòîâ ÿçâû âîçíèêàþò â ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è æåëóäêå. ßçâû ìîãóò ëîêàëèçîâàòüñÿ â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è òîùåé êèøêå (äî 25% ñëó÷àåâ). Îáû÷íî ÿçâû åäèíè÷íû, íî ìîãóò áûòü ìíîæåñòâåííûìè, îñîáåííî ïðè ïîñòáóëüáàðíîé ëîêàëèçàöèè. Òàáëèöà 9.4. Äèàãíîñòèêà ìíîæåñòâåííîãî ýíäîêðèííîãî àäåíîìàòîçà 1-ãî òèïà.

1. Опухоли или гиперплазии, обычно множественные, различных эндокринных органов: • Паращитовидные железы (гиперплазия) – 87–97% случаев: гиперкальциемия, нефролитиаз.

• Поджелудочная железа – 80%, обычно функционально активные островково-клеточные опухоли (гастринома – 54%, инсулинома – 21%, глюкагонома – 3%, ВИПома – 1%).

• Гипофиз – 65%, обычно нефункционирующие опухоли: гиперсекреция пролактина, сдавление зрительных нервов, акромегалия (гиперсекреция гормона роста) – 1%, синдром Кушинга (гиперсекреция АКТГ) – 1%.

• Кора надпочечников – 38%, обычно нефункционирующие опухоли.

• Щитовидная железа – 19%, обычно нефункционирующие опухоли.

2. Наследуется по аутосомно-доминантному типу (дефект 11-й хромосомы), высокая пенетрантность. Семейный анамнез отягощен в 50 – 75% случаев.

3. Возраст более 20 лет, обычно – 40–50 лет.

227

Êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ÿçâ, âîçíèêàþùèõ ïðè ãàñòðèíîìå, íàïîìèíàþò ïðîÿâëåíèÿ îáû÷íîé ÿçâåííîé áîëåçíè, îäíàêî äëÿ ÑÇÝ õàðàêòåðíû óïîðíûå áîëè â æèâîòå, ïëîõî ïîääàþùèåñÿ îáû÷íîé ïðîòèâîÿçâåííîé òåðàïèè. ßçâû ÷àñòî ðåöèäèâèðóþò, è îñëîæíÿþòñÿ: êðîâîòå÷åíèåì, ïåðôîðàöèåé, ñòåíîçèðîâàíèåì. Îñëîæíåíèÿ ÿçâ ïðîòåêàþò òÿæåëî è ÿâëÿþòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòè áîëüíûõ. Ïðèìåðíî ó ïîëîâèíû ïàöèåíòîâ âîçíèêàåò ýçîôàãèò. Õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ äèàðåÿ, êîòîðàÿ âñòðå÷àåòñÿ ó 30 - 65% áîëüíûõ. Ïðè ýòîì ó 25 - 40% ïàöèåíòîâ ïîíîñû ÿâëÿþòñÿ ïåðâûì ñèìïòîìîì, à ó 7 - 18% - åäèíñòâåííûì. Äèàãíîñòèêà. Ïðåäïîëîæèòåëüíûé äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà ñëåäóþùèõ äàííûõ: áàçàëüíàÿ ïðîäóêöèÿ ÍÑ1>15 ììîëü/÷; áàçàëüíàÿ ïðîäóêöèÿ ñîëÿíîé êèñëîòû (ÂÀÎ) ñîñòàâëÿåò 60% è áîëåå îò ìàêñèìàëüíîé (MAO). Äèàãíîñòè÷åñêèì çíà÷èìûì äëÿ ÑÇÝ ñ÷èòàåòñÿ óðîâåíü ãàñòðèíà áîëåå 250 ïã/ìë, áåçóñëîâíûì – áîëåå 1000 ïã/ìë.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà íàáëþäàåòñÿ âûñîêàÿ æåëóäî÷íàÿ ñåêðåöèÿ, íî óðîâåíü ãàñòðèíà ñûâîðîòêè íå íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ çíà÷èìûõ èëè áåçóñëîâíûõ ïîêàçàòåëåé, äèàãíîç ãàñòðèíîìû äîëæåí áûòü ïîäòâåðæäåí ñ ïîìîùüþ ïðîâîêàöèîííûõ òåñòîâ: ñ ñåêðåòèíîì, êàëüöèåì èëè ñòàíäàðòíûì çàâòðàêîì. Äëÿ ÑÇÝ õàðàêòåðíî ðåçêîå ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèå ãàñòðèíà ïîñëå ââåäåíèÿ ðàñòâîðà êàëüöèÿ, ïàðàäîêñàëüíîå ïîâûøåíèå ïîñëå èíúåêöèè ñåêðåòèíà, à ïîñëå ïðîáíîãî çàâòðàêà íå ïðîèñõîäèò ïîâûøåíèÿ ãàñòðèíà áîëåå ÷åì íà 50%. Íàèáîëüøåå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò ïðîáà ñ ñåêðåòèíîì. Îíà ïîëîæèòåëüíà ïî÷òè ó 90% áîëüíûõ ÑÇÝ. Ïîêàçàíèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïðîáû ñ êàëüöèåì ÿâëÿåòñÿ îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò ñåêðåòèíîâîé ïðîáû (15% áîëüíûõ ÑÇÝ). Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïðîáà ñ êàëüöèåì áîëåå îïàñíà äëÿ áîëüíîãî ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðîáîé ñ ââåäåíèåì ñåêðåòèíà, ïîýòîìó åå íå ðåêîìåíäóþò ïðîâîäèòü â êà÷åñòâå ïåðâè÷íîãî òåñòà. Àëãîðèòì èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî äëÿ âûÿâëåíèÿ ëîêàëèçàöèè ãàñòðèíîìû âêëþ÷àåò â ñåáÿ: • óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè; • êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ áðþøíîé ïîëîñòè; • àíãèîãðàôèþ ïå÷åíè/ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïîìèìî ýòîãî, ïðîâåäåíèå ýíäîñêîïè÷åñêîãî óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ, òðàíñèëëþìèíàöèè âî âðåìÿ äèàãíîñòè÷åñêîé ëàïàðî228

òîìèè è èíòðàîïåðàöèîííîãî óëüòðàçâóêà ïîçâîëÿåò îáíàðóæèòü 80% îïóõîëåé ðàçìåðîì îò 1 ñì è áîëåå, ðàñïîëàãàþùèõñÿ â òðåóãîëüíèêå ãàñòðèíîì. Ñêàíèðîâàíèå ñêåëåòà äàåò âîçìîæíîñòü âûÿâèòü ìåòàñòàçû â êîñòè. ËÅ×ÅÍÈÅ áîëüíûõ ñ êðîâîòî÷àùèìè ïåïòè÷åñêèìè (ðåöèäèâíûìè) ÿçâàìè íà÷èíàþò ñ êîíñåðâàòèâíûõ ìåðîïðèÿòèé, êîòîðûå âêëþ÷àþò: - ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç è ïðîôèëàêòèêó ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ; - àíòèñåêðåòîðíóþ òåðàïèþ; - êîððåêöèþ êðîâîïîòåðè (èíôóçèîííóþ è ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ). Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè âñåãî êîìïëåêñà êîíñåðâàòèâíûõ ìåðîïðèÿòèé ïîêàçàíî âûïîëíåíèå ýêñòðåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Îïåðàöèåé âûáîðà ÿâëÿåòñÿ ðåðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî Ðó èëè ðåðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî Áèëüðîò-1. Ëèøü ó áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êðàéíå òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, öåëåñîîáðàçíî âûïîëíåíèå ìèíèìàëüíîãî ïî îáúåìó õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà - èññå÷åíèå ÿçâû.  äàííîì ñëó÷àå îñíîâíîé çàäà÷åé îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ è ñïàñåíèå æèçíè áîëüíîãî.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè âûïîëíåíèÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ðåøàåòñÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, ïîñëå ïðîâåäåíèÿ íåîáõîäèìîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè.

9.4. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒÂÀ ÏÐÈ ÊÐÎÂÎÒÎ×ÀÙÈÕ ßÇÂÀÕ ÆÅËÓÄÊÀ È ÄÂÅÍÀÄÖÀÒÈÏÅÐÑÒÍÎÉ ÊÈØÊÈ Âûïîëíåíèå ëþáîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè êðîâîòî÷àùèõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâàõ äîëæíî îòâå÷àòü ñëåäóþùèì òðåáîâàíèÿì: - íàäåæíî îñòàíàâëèâàòü êðîâîòå÷åíèå, - èçáàâëÿòü áîëüíîãî îò ÿçâåííîé áîëåçíè, - ñîïðîâîæäàòüñÿ ìèíèìàëüíîé òðàâìàòè÷íîñòüþ, ëåòàëüíîñòüþ è ÷èñëîì ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå â èñõîäå îïåðàöèè èãðàåò ôàêòîð âðåìåíè. Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî äîëæíî âûïîëíÿòüñÿ áåç ñïåøêè, íî äîñòàòî÷íî áûñòðî. Âìåñòå ñ òåì íå ñëåäóåò çàáûâàòü, ÷òî èçëèøíåå óâëå÷åíèå ìèíèìàëüíîé ïî îáúåìó îïåðàöèåé (èññå÷åíèå ÿçâû 229

áåç âàãîòîìèè) îáðåêàåò îïðåäåëåííóþ ÷àñòü áîëüíûõ íà ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ (â ò.÷. êðîâîòå÷åíèÿ), à òàêæå íà íåîáõîäèìîñòü âûïîëíåíèÿ â äàëüíåéøåì ïîâòîðíîãî, óæå ðàäèêàëüíîãî âìåøàòåëüñòâà, ÷òî, íåñîìíåííî, óâåëè÷èâàåò åãî ðèñê. Âìåñòå ñ òåì ó ðÿäà áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â òÿæåëîì è êðàéíå òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, îáóñëîâëåííîì âûðàæåííîé êðîâîïîòåðåé, âîçðàñòîì è ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé, âñå æå ïðèõîäèòñÿ ïðèáåãàòü ê âûïîëíåíèþ îïåðàöèè, íàïðàâëåííîé ëèøü íà îñòàíîâêó êðîâîòå÷åíèÿ è ñïàñåíèå æèçíè ïàöèåíòà.  ñâÿçè ñ áîëüøèì ÷èñëîì îñëîæíåíèé òàêèå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà, êàê óøèâàíèå êðîâîòî÷àùåé ÿçâû èëè ïðîøèâàíèå êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà â ÿçâå âûïîëíÿòü íå ðåêîìåíäóåòñÿ! Îáúÿñíÿåòñÿ ýòî âåñüìà íèçêîé ýôôåêòèâíîñòüþ ýòèõ âìåøàòåëüñòâ â îòíîøåíèè îáåñïå÷åíèÿ íàäåæíîãî ãåìîñòàçà.  ÷àñòíîñòè, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå äîâîëüíî ÷àñòî (7-17%) âîçíèêàåò ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèÿ, êîòîðûé ó çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ ïðèâîäèò ê ëåòàëüíîìó èñõîäó (8-10%). Ýòè îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ëèøü êàê ñïîñîá âðåìåííîãî ãåìîñòàçà â õîäå îïåðàöèè, ïîñëå ÷åãî ÿçâà äîëæíà áûòü èññå÷åíà èëè âûâåäåíà çà ïðåäåëû ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Íàïîìíèì, ÷òî ê ðàäèêàëüíûì õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâàì ïðè ÿçâå æåëóäêà îòíîñÿò íàäïðèâðàòíèêîâóþ ðåçåêöèþ æåëóäêà è ðåçåêöèþ æåëóäêà ïî Áèëüðîò–I, à ïðè ÿçâå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå – îðãàíîñîõðàíÿþùèå ñ âàãîòîìèåé îïåðàöèè (ÑÏ – ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ) ñ èññå÷åíèåì ÿçâû â ñî÷åòàíèè ñ ïèëîðî- èëè äóîäåíîïëàñòèêîé. Ê ïàëëèàòèâíûì âìåøàòåëüñòâàì îòíîñÿò – èññå÷åíèå ÿçâû èëè âûâåäåíèå åå çà ïðåäåëû ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. ÑÏÎÑÎÁÛ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒÂ. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñ ÿçâåííûì êðîâîòå÷åíèåì óäàåòñÿ äîñòè÷ü äîñòàòî÷íî íàäåæíîãî ãåìîñòàçà ñ ïîìîùüþ ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ, ìåäèêàìåíòîçíîé è èíôóçèîííîé òåðàïèè, ïðèìåðíî ó 815% áîëüíûõ âñå æå âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü âûïîëíåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, â ò.÷. è íà âûñîòå êðîâîòå÷åíèÿ. Îïåðàöèè ïðè êðîâîòî÷àùåé ÿçâå æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âûïîëíÿþò ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì èç âåðõíåãî ñðåäèííîãî äîñòóïà. Ðåøåíèå îá îáúåìå îïåðàöèè ïðèíèìàåò îïåðèðóþùèé õèðóðã ïî ñîãëàñîâàíèþ ñ àíåñòåçèîëîãîì ñ ó÷åòîì ñòåïåíè îïåðàöèîííîãî ðèñêà.

230

ÆÅËÓÄÎÊ. Ðàäèêàëüíîé îïåðàöèåé ïðè êðîâîòî÷àùåé æåëóäî÷íîé ÿçâå ÿâëÿåòñÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî Áèëüðîò-². Äëÿ ýòîãî ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ðàçëè÷íûå åå ìîäèôèêàöèè: Ðåàn, Âillrîth; Schoemaker, Schmieden; Finsterer; òèïà Òîmoda; Àndreoiu (Ðèñ. 9.1.) èëè ðåçåêöèÿ æåëóäêà ñ ñîõðàíåíèåì ïðèâðàòíèêà (íàäïðèâðàòíèêîâàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà). Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé ÿâëÿåòñÿ êëàññè÷åñêàÿ ìåòîäèêà ðåçåêöèè æåëóäêà ïî Áèëüðîò-I (öèò. ïî À.À.Øàëèìîâó è Â.Ô.Ñàåíêî, 1987). Ïîñëå ìîáèëèçàöèè æåëóäêà íà óäàëÿåìóþ åãî ÷àñòü íàêëàäûâàþò ãðóáûå çàæèìû (íà êóëüòþ - ìÿãêèå) èëè ïðîøèâàþò åå ñ ïîìîùüþ àïïàðàòà ÓÎ-60, è ìîáèëèçîâàííóþ ÷àñòü æåëóäêà îòñåêàþò. Íà áîëüøîé êðèâèçíå îñòàâëÿþò íåçàøèòûì ó÷àñòîê êóëüòè æåëóäêà, äèàìåòð êîòîðîãî ðàâåí ïðîñâåòó äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (Ðèñ. 9.2.). Îñòàëüíîé ó÷àñòîê êóëüòè æåëóäêà çàøèâàþò íåïðåðûâíûì êåòãóòîâûì îáâèâíûì âçàõëåñòêó èëè ïîãðóæíûì øâîì, ñêîðíÿæíûì øâîì èëè øâîì Êîííåëÿ. Íàêëàäûâàþò âòîðîé ðÿä óçëîâûõ ñåðî-ñåðîçíûõ øåëêîâûõ øâîâ.

Ðèñ. 9.1. Ìîäèôèêàöèè ðåçåêöèè æåëóäêà ïî Áèëüðîò-I: 1 - Ðåàn, Âillrîth; 2 - Schoemaker, Schmieden; 3 - Finsterer; 4 - òèïà Òîmoda; 5 - Àndreoiu.

231

Ïðè ïðèìåíåíèè ÓÎ-60 òàíòàëîâûé øîâ ïåðèòîíèçèðóþò ñåðîñåðîçíûìè øâàìè, êðîìå ó÷àñòêà ó áîëüøîé êðèâèçíû, êîòîðûé ïîñëå èññå÷åíèÿ øâà ñ òàíòàëîâûìè ñêîáêàìè àíàñòîìîçèðóþò ñ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé. Íåçàøèòóþ ÷àñòü êóëüòè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ñáëèæàþò. Îòñòóïÿ 0,5 ñì îò êðàÿ ðàçðåçà, íà çàäíèå ãóáû íàêëàäûâàþò óçëîâûå ñåðî-ñåðîçíûå øåëêîâûå øâû. Çàäíþþ ãóáó àíàñòîìîçà ñøèâàþò íåïðåðûâíûì êåòãóòîâûì îáâèâíûì âçàõëåñòêó øâîì, à ïåðåäíþþ - ïîãðóæíûì øâîì Êîííåëÿ. Íà ïåðåäíþþ ãóáó àíàñòîìîçà íàêëàäûâàþò ñåðî-ñåðîçíûå øâû, óêðåïëÿÿ óãëû Ï-îáðàçíûìè ñåðî-ñåðîçíûìè øâàìè. Áîëüøîé ñàëüíèê, à ïðè îòñóòñòâèè åãî áðûæåéêó ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè ïîäøèâàþò ê æåëóäêó è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå â îáëàñòè âõîäà â ñàëüíèêîâóþ ñóìêó, ëèêâèäèðóÿ âõîä â ïîñëåäíþþ.

Ðèñ. 9.2. Ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî Áèëüðîò-I

Íàäïðèâðàòíèêîâàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà. À.À.Øàëèìîâ (1963) è Maki è ñîàâò. (1967) ïðåäëîæèëè âûêðàèâàòü íàäïðèâðàòíèêîâûé ñåãìåíò äëèíîé 1,5-3 ñì, ñîõðàíÿÿ ïðè ýòîì ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà, ÷òî çíà÷èòåëüíî óïðîùàåò ìåòîäèêó è óëó÷øàåò åå ðåçóëüòàòû (öèò. ïî À.À.Øàëèìîâó è Â.Ô.Ñàåíêî, 1987). Ïîñëå ìîáèëèçàöèè æåëóäîê ðåçåöèðóþò ïðè ïîìîùè àïïàðàòà ÓÎ-60, îòñòóïÿ 1,5- 2 ñì îò ïðèâðàòíèêà. ×àñòü êóëüòè æåëóäêà ó ìàëîé êðèâèçíû óøèâàþò (Ðèñ. 9.3.). Îòñòóïÿ 1-1,5 ñì îò ïðèâðàòíèêà, ðàññåêàþò âîêðóã êóëüòè ñåðîçíî-ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó, ñîñóäû ïðîøèâàþò è ïåðåâÿçûâàþò. Òàê æå ðàññåêàþò ñåðîçíî-ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó è ïî ëèíèè íàìå÷åííîãî àíàñòîìîçà íà êóëüòå æåëóäêà. Íàêëàäûâàþò ïåðâûé ðÿä ñåðîçíî-ìûøå÷íûõ øâîâ íà çàäíþþ ãóáó àíàñòîìîçà. Çàòåì óçëîâûìè êàïðîíîâûìè øâàìè ñøèâàþò ñëèçèñòóþ è ïîäñëèçèñòóþ îáîëî÷êè çàäíåé è ïåðåäíåé ãóá. Íà ïåðåäíþþ 232

Ðèñ. 9.3. Ñõåìà ðåçåêöèè æåëóäêà ñ ñîõðàíåíèåì ïðèâðàòíèêà 1 – ìîáèëèçàöèÿ è ïåðåñå÷åíèå æåëóäêà; 2 – ñôîðìèðîâàííàÿ êóëüòÿ æåëóäêà; 3 – îêîí÷àòåëüíûé âèä îïåðàöèè

ãóáó íàêëàäûâàþò ñåðîçíî-ìûøå÷íûå øâû. Ïðè òàêîé ìåòîäèêå ñîõðàíÿåòñÿ ïðèâðàòíèê è íå ïðîèñõîäèò èíâàãèíàöèè ëèíèè àíàñòîìîçà. Äëÿ óäëèíåíèÿ êóëüòè æåëóäêà è ñîåäèíåíèÿ åå ñ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé ïðèìåíÿþò òàêæå ïëàñòè÷åñêèå ìåòîäû. Âïåðâûå î òàêîì ìåòîäå ñîîáùèë Shoemaker (1911) è Schmieden (1921). Óäëèíåíèå äîñòèãàåòñÿ çà ñ÷åò óäàëåíèÿ ìàëîé êðèâèçíû è âûêðàèâàíèÿ òðóáêè èç áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà. Äàæå ïðè ëîêàëèçàöèè ÿçâû â êàðäèàëüíîì îòäåëå âîçìîæíî âûïîëíåíèå òðóá÷àòîé (ëåñòíè÷íîé) ðåçåêöèè æåëóäêà ñ íàëîæåíèåì ìåææåëóäî÷íîãî øâà èëè ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçà (Ðèñ. 9.4.). Îáúåì ðåçåêöèè æåëóäêà, êàê ïðàâèëî, íå ïðåâûøàåò 1/3-1/2 îðãàíà. Ýòî äîñòèãàåòñÿ çà ñ÷åò ñîõðàíåíèÿ áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà, äàæå ïðè ðàñïîëîæåíèè ÿçâû â ñóáêàðäèàëüíîì èëè êàðäèàëüíîì åãî îòäåëå. Ïðè íåâîçìîæíîñòè çàêîí÷èòü îïåðàöèþ íàëîæåíèåì ïðÿìîãî ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî àíàñòîìîçà íàêëàäûâàþò àíàñòîìîç ïî òèïó êîíåö â áîê. Íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èë òåðìèíîëàòåðàëüíûé (êîíåö â áîê) ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîç ïî Finsterer (1925). Ïðè 233

Ðèñ. 9.4. Ñõåìà òðóá÷àòîé ðåçåêöèè æåëóäêà ïî Áèëüðîò-1

ýòîì êóëüòþ æåëóäêà óøèâàþò ñî ñòîðîíû ìàëîé êðèâèçíû, îñòàâëÿÿ ó÷àñòîê ïî áîëüøîé êðèâèçíå äëÿ àíàñòîìîçà - ñ ïðîäîëüíî ðàññå÷åííîé ïåðåäíåé ñòåíêîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Òomoda (1961) ïðåäëîæèë ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà òèïè÷íûì ñïîñîáîì, íèæíþþ ÷àñòü êóëüòè æåëóäêà, ïðèëåæàùóþ ê áîëüøîé êðèâèçíå, óøèâàòü íåïðåðûâíûì øâîì. Íà ÷àñòü êóëüòè æåëóäêà, ïðèëåæàùóþ ê ìàëîé êðèâèçíå, íàêëàäûâàþò çàæèì è øèðîêî ìîáèëèçîâàííóþ äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ïåðåñåêàþò â êîñîì íàïðàâëåíèè. Íàêëàäûâàþò àíàñòîìîç ìåæäó âåðõíåé ÷àñòüþ êóëüòè æåëóäêà è êîñî ñðåçàííîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé. Çàòåì ôîðìèðóþò ðåçåðâóàð êóëüòè æåëóäêà, ïîäøèâàÿ íåñêîëüêèìè óçëîâûìè øâàìè ÷àñòü êóëüòè, ëåæàùåé íèæå ìåñòà ãàñòðîäóîäåíîñòîìèè, ê âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.  ðåçóëüòàòå â óãëó êóëüòè æåëóäêà, ïðèëåæàùåé ê áîëüøîé êðèâèçíå, îáðàçóåòñÿ ðåçåðâóàðíûé ìåøîê. Êðîìå òîãî, óìåíüøàåòñÿ íàïðÿæåíèå â ìåñòå ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçà. Ìîäèôèêàöèåé îïåðàöèè Òomoda ÿâëÿåòñÿ íàëîæåíèå ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçà ìåæäó íèæíåé ÷àñòüþ êóëüòè æåëóäêà è øèðîêî ìîáèëèçîâàííîé ïî Êîõåðó äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé, ðàññå÷åííîé â ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèè. Àndreoiu (1961) ïðåäëîæèë ïîñëå óøèâàíèÿ êóëüòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íàêëàäûâàòü íèæíèé ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîç ñ ïîïåðå÷íî ðàññå÷åííîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé ïî òèïó êîíåö â áîê. Âûñîêîå ðàñïîëîæåíèå ÿçâû, âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ ìàëîãî ñàëüíèêà, ìíîæåñòâåííûå ñïàéêè ñ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé, à â ðÿäå ñëó÷àåâ è ñ äèàôðàãìîé ñóùåñòâåííî çàòðóäíÿþò äîñòóï ê êàðäèíàëüíîìó îòäåëó è ìîáèëèçàöèþ ìàëîé êðèâèçíû æåëóäêà.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïåðåñåêàþò æåëóäîê â çàâèñèìîñòè îò äèñòàëüíîé ãðàíèöû ðåçåê234

öèè (íà 3 ñì âûøå ïðèâðàòíèêà èëè ñðàçó íèæå ïîñëåäíåãî), æåëóäîê îòâîäÿò êâåðõó è ïîñëåäîâàòåëüíî, íå ñïåøà, ïðîèçâîäÿò ñêåëåòèðîâàíèå ìàëîé êðèâèçíû ïîä îáÿçàòåëüíûì âèçóàëüíûì êîíòðîëåì, â òîì ÷èñëå è çàäíåé ñòåíêè (Ðèñ. 9.5.). Àíàñòîìîç íàêëàäûâàþò äâóìÿ ðÿäàìè îäèíî÷íûõ øâîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì òîíêèõ ñèíòåòè÷åñêèõ íèòåé.  îñòàëüíîì òåõíèêà íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà è â öåëîì âñåé îïåðàöèè ïðàêòè÷åñêè íè÷åì íå îòëè÷àåòñÿ îò âìåøàòåëüñòâà, âûïîëíÿåìîãî â ïëàíîâîì ïîðÿäêå. Èññå÷åíèå ÿçâû.  êà÷åñòâå ìèíèìàëüíîé îïåðàöèè ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äâà ñïîñîáà èññå÷åíèÿ ÿçâû æåëóäêà: êëèíîâèäíîå è èññå÷åíèå åå ñî ñòîðîíû ïðîñâåòà æåëóäêà (Ðèñ. 9.6.).

Ðèñ. 9.5. Ñõåìà ðåçåêöèè æåëóäêà ïðè âûñîêîì ðàñïîëîæåíèè ÿçâû.

Ðèñ. 9.6. Ñõåìà èññå÷åíèÿ ÿçâû æåëóäêà: 1 – êëèíîâèäíîå èññå÷åíèå ÿçâû æåëóäêà; 2 – èññå÷åíèå ÿçâû æåëóäêà ñî ñòîðîíû åãî ïðîñâåòà.

235

Ñóòü ïåðâîé ìåòîäèêè çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ïîñëå îãðàíè÷åííîé ìîáèëèçàöèè ìàëîé êðèâèçíû æåëóäêà â ïðîåêöèè ÿçâû, ñ ïîìîùüþ ñøèâàþùèõ àïïàðàòîâ -ÓÎ èëè äëèííûõ ïðÿìûõ çàæèìîâ êëèíîâèäíî èññåêàþò ó÷àñòîê ìàëîé êðèâèçíû âìåñòå ñ ÿçâîé. Öåëîñòíîñòü æåëóäêà âîññòàíàâëèâàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè äâóõðÿäíûì øâîì, ÷òî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ñóùåñòâåííîãî ñóæåíèÿ îðãàíà â ýòîé çîíå. Ñëåäóåò ïîìíèòü î íåîáõîäèìîñòè àêêóðàòíîé ìîáèëèçàöèè ìàëîé êðèâèçíû æåëóäêà äëÿ òîãî, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü æåëóäî÷íûå âåòâè áëóæäàþùåãî íåðâà, âñëåäñòâèå ÷åãî ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïèëîðîñïàçì. Åñëè âñå æå ñîõðàíèòü öåëîñòíîñòü æåëóäî÷íûõ âåòâåé âàãóñà íå óäàëîñü, ñëåäóåò âûïîëíèòü ïèëîðîïëàñòèêó, ïðåäïî÷òèòåëüíåå ïåðåäíþþ ãåìèïèëîðýêòîìèþ ñ ñîõðàíåíèåì öåëîñòíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïî Äèâåðó-Áóðäåíó-Øàëèìîâó. Ñóòü âòîðîé ìåòîäèêè ñîñòîèò â òîì, ÷òî ïîñëå ãàñòðîòîìèè, àñïèðèðóþò ñîäåðæèìîå æåëóäêà, ðóêîé èëè ñ ïîìîùüþ äåðæàëîê â ðàíó æåëóäêà âûâîäÿò ó÷àñòîê ñòåíêè æåëóäêà âìåñòå ñ ÿçâîé. Ïîñëå ýòîãî èññåêàþò êðàÿ ÿçâû, à öåëîñòíîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âîññòàíàâëèâàþò îäíîðÿäíûì êàïðîíîâûì èëè ëàâñàíîâûì (ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü ñèíòåòè÷åñêèå ðàññàñûâàþùèåñÿ íèòè) øâîì ñ îáÿçàòåëüíûì çàõâàòîì ïîäñëèçèñòîé îñíîâû. Ãàñòðîòîìè÷åñêóþ ðàíó çàøèâàþò äâóõðÿäíûì øâîì.  ñâÿçè ñ áîëüøèì ÷èñëîì ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ïðèìåíåíèå ðåçåêöèè æåëóäêà ïî Áèëüðîò-²² ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà íå ðåêîìåíäóåòñÿ. ÄÂÅÍÀÄÖÀÒÈÏÅÐÑÒÍÀß ÊÈØÊÀ. Ñðåäè ðåçåêöèé æåëóäêà íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿþòñÿ ìåòîäèêè Ðåàn, Âillrîth; Schoemaker, Schmieden; Finsterer; òèïà Òîmoda; Àndreoiu (Ðèñ. 9.1.). Ìåòîäèêà âûïîëíåíèÿ ðåçåêöèè æåëóäêà ïðè ÿçâå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè àíàëîãè÷íà òîé, êîòîðàÿ ïðèìåíÿåòñÿ ïðè ÿçâå æåëóäêà. Âìåñòå ñ òåì çíà÷èòåëüíûå ñëîæíîñòè ìîãóò âîçíèêàòü âî âðåìÿ íàëîæåíèÿ ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçà ïðè ÿçâàõ, ðàñïîëîæåííûõ íà çàäíåé è âåðõíå-çàäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, â ò.÷. ïåíåòðèðóþùèõ.  ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ ìîæåò áûòü ïðèìåíåíà ñëåäóþùàÿ ìåòîäèêà (Ðèñ. 9.7.). Ïîñëå îòñå÷åíèÿ æåëóäêà ïî âåðõíåìó êðàþ ÿçâû äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ åãî êóëüòè íàêëàäûâàþò óçëîâûå ñåðîçíî-ìûøå÷íûå øâû ìåæäó çàäíåé ñòåíêîé æåëóäêà, îòñòóïÿ 0,8-1 ñì îò ïðåäïîëàãàåìîé çîíû àíàñòîìîçà, è ðóáöîâîé òêàíüþ äèñòàëüíîãî êðàÿ ÿçâû. Çàòåì íàêëàäûâàþò âíóòðåííèé ðÿä îäèíî÷íûõ óçëîâûõ øâîâ, çàõâàòûâàÿ ñòåíêó æåëóäêà è ñëèçèñòî-ìûøå÷íûé ñëîé äâå236

Ðèñ. 9.7. Ñõåìà ðåçåêöèè æåëóäêà ïî Áèëüðîò- I ïðè ÿçâå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè: 1 - îòñå÷åíèå ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè æåëóäêà îò ÿçâû; 2 - ôîðìèðîâàíèå çàäíåé ñòåíêè àíàñòîìîçà; 3 - îêîí÷àòåëüíûé âèä ëèíèé øâîâ, íàëîæåííûõ íà ïåðåäíþþ (Ï) è çàäíþþ (3) ñòåíêè àíàñòîìîçà.

íàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïåðåäíþþ ãóáó àíàñòîìîçà ôîðìèðóþò òàêæå îäèíî÷íûìè óçëîâûìè øâàìè. Óãëû àíàñòîìîçà óêðåïëÿþò Ï-îáðàçíûìè øâàìè. Äëÿ íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà èñïîëüçóþò òîíêèå ñèíòåòè÷åñêèå íèòè. Èññå÷åíèå ÿçâû.  çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ÿçâû ìîãóò áûòü ïðèìåíåíû ðàçëè÷íûå ìåòîäèêè åå èññå÷åíèÿ. Åñëè êðîâîòî÷àùàÿ ÿçâà ðàñïîëàãàåòñÿ íà ïåðåäíåé, ïåðåäíå-âåðõíåé èëè ïåðåäíåíèæíåé ñòåíêå, îñîáûõ çàòðóäíåíèé åå óäàëåíèå íå ïðåäñòàâëÿåò. Äëÿ ýòîãî ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû èçâåñòíûå ìåòîäèêè Äæàääà-Òàíàêè, Äæàääà-Õîðñëè (Ðèñ. 9.8.).

Judd è Tanaka (1963) ïðåäëîæèëè ïðîèçâîäèòü ïåðåäíþþ ãå237

Ðèñ. 9.8. Âàðèàíòû äóîäåíî - èëè ïèëîðîïëàñòèêè ïî: 1 – Judd-Tanaka; 2 – Judd-Íîrsley.

ìèïèëîðýêòîìèþ, ðåçåöèðóÿ ïåðåäíþþ ïîëóîêðóæíîñòü ïðèâðàòíèêà. Çàòåì êðàÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñøèâàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè. Òàêèì îáðàçîì, âûïîëíÿåòñÿ ïèëîðîïëàñòèêà. Åñëè ÿçâà ðàñïîëîæåíà íà ïåðåäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïðîèçâîäÿò èññå÷åíèå ïåðåäíåé ïîëóîêðóæíîñòè êèøêè âìåñòå ñ ÿçâîé. Öåëîñòíîñòü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âîññòàíàâëèâàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè.  äàííîì ñëó÷àå âûïîëíÿåòñÿ äóîäåíîïëàñòèêà.

Judd (1955) è Íîrsley (1919) ïðåäëîæèëè ïðîèçâîäèòü îãðàíè÷åííûé, îâàëüíûé, ãîðèçîíòàëüíî ðàñïîëîæåííûé ðàçðåç, èññåêàÿ ïðèâðàòíèê ñ ÿçâîé ñ ïîñëåäóþùèì ñøèâàíèåì ñòåíêè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Åñëè ÿçâà ðàñïîëîæåíà íà ïåðåäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, òàêèì æå îáðàçîì âûïîëíÿþò äóîäåíîïëàñòèêó. Çíà÷èòåëüíûå çàòðóäíåíèÿ, êàê ïðàâèëî, âîçíèêàþò ïðè óäàëåíèè ÿçâû, ðàñïîëîæåííîé íà çàäíåé ïîëóîêðóæíîñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, êàëëåçíîé è ãèãàíòñêîé ÿçâû. Äëÿ ýòîãî ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ñëåäóþùèå ìåòîäèêè. Ïðè ëîêàëèçàöèè ÿçâû íà âåðõíåé èëè âåðõíå-çàäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñ ïåíåòðàöèåé â ãåïàòîäóîäåíàëüíóþ ñâÿçêó è ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ðàññåêàþò ïåðåäíþþ ñòåíêó êèøêè íàä ÿçâîé, ïðåäâàðèòåëüíî ìîáèëèçîâàâ åå ïî Êîõåðó. Çàòåì ïðîäëåâàþò ðàçðåçû íà âåðõíþþ èëè âåðõíå-çàäíþþ ñòåíêó. Èññåêàþò êðàÿ ÿçâû (Ðèñ. 9.9.). Öåëîñòíîñòü êèøêè âîññòàíàâëèâàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, íà÷èíàÿ ñ âåðõíåé èëè âåðõíå-çàäíåé ñòåíêè. Ïðè ýòîì ìîæíî èñïîëüçîâàòü îäíîðÿäíûé 238

øîâ ñ ÷àñòîòîé 0,5 ñì è ÷åòêèì ñîïîñòàâëåíèåì ñåðîçíî-ìûøå÷íûõ ñëîåâ. Òàêèì îáðàçîì, ôîðìèðóåòñÿ äóãîîáðàçíàÿ äóîäåíîïëàñòèêà, ïîçâîëÿþùàÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñîõðàíèòü ïèëîðè÷åñêèé æîì. Ïðè ëîêàëèçàöèè ÿçâû íà çàäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, â òîì ÷èñëå ïåíåòðèðóþùåé è ãèãàíòñêîé, â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ðàññåêàþò ïåðåäíþþ ñòåíêó êèøêè íàä ÿçâîé. Çàòåì ïî ïåðèìåòðó èññåêàþò ó÷àñòîê ñëèçèñòîé è ìûøå÷íîé îáîëî÷êè, îòñòóïèâ íå ìåíåå ÷åì 3-4 ìì îò êðàÿ ÿçâû (Ðèñ. 9.10.). Ïðè ýòîì ñîõðàíÿåòñÿ öåëîñòíîñòü ëèøü âåðõíåé è íèæíåé ñòåíîê êèøêè. Êðàÿ îáðàçîâàâøåãîñÿ äåôåêòà çàäíåé ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (íå çàõâàòûâàÿ äíî ÿçâû) ñøèâàþò îäèíî÷íûìè òîíêèìè ñèíòåòè÷åñêèìè øâàìè óçåëêàìè íàðóæó. Òàêèì îáðàçîì, êðàòåð ÿçâû âûâîäèòñÿ çà ïðåäåëû ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Ðàíó ïåðåäíåé ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñøèâàþò äâóõ- èëè îäíîðÿäíûì øâîì. Äàííàÿ ìåòîäèêà ìàêñèìàëüíî ñîõðàíÿåò òêàíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è åå êðîâîñíàáæåíèå.

Ðèñ. 9.9. Ñõåìà èññå÷åíèÿ êðîâîòî÷àùåé ÿçâû ïî âåðõíå-çàäíåìó êîíòóðó

Ðèñ. 9.10. Ñõåìà èññå÷åíèÿ êðîâîòî÷àùåé ÿçâû çàäíåé ñòåíêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

239

Ïðè ëîêàëèçàöèè ÿçâû íà íèæíåé èëè çàäíå-íèæíåé ñòåíêàõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðîèçâîäÿò ðàññå÷åíèå ïåðåäíåé ñòåíêè êèøêè â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè â ïðîåêöèè ÿçâû. Ðàçðåçû ïðîäëåâàþò íà íèæíþþ èëè çàäíå-íèæíþþ ñòåíêè êèøêè è èññåêàþò êðàÿ ÿçâû (Ðèñ. 9.11.). Ïðè ýòîì íå ïðîèçâîäèòñÿ äàæå îãðàíè÷åííàÿ ìîáèëèçàöèÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Çàòåì íà çàäíå-íèæíþþ ñòåíêó íàêëàäûâàþò îäèí ðÿä îäèíî÷íûõ óçëîâûõ òîíêèõ êàïðîíîâûõ øâîâ óçåëêàìè íàðóæó. Äëÿ ñøèâàíèÿ êðàåâ ïåðåäíåé ñòåíêè èñïîëüçóþò îäíî- èëè äâóõðÿäíûé øîâ. Ïðè íàëè÷èè äâóõ ÿçâ ëóêîâèöû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïî âåðõíåå-çàäíåé è íèæíå-çàäíåé ñòåíêàì ïðîèçâîäÿò ìîáèëèçàöèþ ïèëîðîáóëüáàðíîé çîíû ïî âåðõíåìó è íèæíåìó êîíòóðàì, êàê ïðàâèëî, ñ ñîõðàíåíèåì ïðàâîé æåëóäî÷íîé è ïðàâîé æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé àðòåðèè (Ðèñ. 9.12.). Çàòåì ðàññåêàþò ïåðåäíþþ ñòåíêó äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ñ ïðîäëåíèåì ðàçðåçîâ ââåðõ è âíèç è èññå÷åíèåì îáåèõ ÿçâ. Âîññòàíîâëåíèå ïðîñâåòà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íà÷èíàþò ñî ñòîðîíû çàäíåé ñòåíêè â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ñ ôîðìèðîâàíèåì ñóáöèðêóëÿðíîé äóîäåíîïëàñòèêè.

Ðèñ. 9.11. Ñõåìà èññå÷åíèÿ ÿçâû ïî íèæíåìó èëè íèæíå-çàäíåìó êîíòóðó äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

Ðèñ. 9.12. Èññå÷åíèå ÿçâ äâîéíîé ëîêàëèçàöèè 240

Ïðè ñî÷åòàíèè êðîâîòî÷àùåé ÿçâû ñî ñòåíîçîì è ðàñïîëîæåíèåì ÿçâû íà ïåðåäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè èñïîëüçóþò ìåòîäèêó Áàððè-Õèëëà (Ðèñ. 9.13.). Âurry è Íill (1969) ïðåäëîæèëè äóãîîáðàçíîå èññå÷åíèå ïåðåäíåé ñòåíêè ïèëîðè÷åñêîãî æîìà ñ ïîñëåäóþùèì ïîïåðå÷íûì óøèâàíèåì. Êðîìå ìåòîäèêè Áàððè-Õèëëà ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû åùå äâå ìåòîäèêè ðàñøèðÿþùåé ïèëîðî- èëè äóîäåíîïëàñòèêè. Ïåðâàÿ çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì. Åñëè ïîñëå óäàëåíèÿ çîíû ñòåíîçà ñ ÿçâîé äèàìåòð äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íåñêîëüêî ìåíüøå òðåáóåìîãî, òî ïðîèçâîäÿò îãðàíè÷åííîå ïîëóîâàëüíîå èññå÷åíèå åå ïåðåäíåé ñòåíêè â ïðîêñèìàëüíîì è/èëè äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè ñ ïîñëåäóþùèì ñøèâàíèåì â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè (Ðèñ. 9.14.). Ïðè ýòîì óâåëè÷èâàåòñÿ ïåðèìåòð ñøèâàåìûõ êðàåâ è ðàñøèðÿåòñÿ ïðîñâåò êèøêè. Âòîðàÿ ìåòîäèêà: ïðîêñèìàëüíåå è äèñòàëüíåå çîíû ñòåíîçà èç ïåðåäíåé ñòåíêè âûêðàèâàþò äâà ïîëóîâàëüíûõ ëîñêóòà, âåðøèíû êîòîðûõ îáðàùåíû äðóã ê äðóãó. Èññåêàþò ÷àñòü ïåðåäíåé ñòåíêè, íàõîäÿùóþñÿ ìåæäó âûêðîåííûìè ëîñêóòàìè, ïðîäëåâàÿ ðàçðåçû íà çàäíå-íèæíþþ è âåðõíå-çàäíþþ ñòåíêè êèøêè. Èññåêàþò ÿçâó (Ðèñ.

9.15.). Öåëîñòíîñòü êèøêè âîññòàíàâëèâàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè. Äàííûé ñïîñîá ìîæåò áûòü ïðèìåíåí ïðè âñåõ âèäàõ ñòåíîçà ñ ñîõðàíåííîé ìîòîðíî-ýâàêóàòîðíîé ôóíêöèåé æåëóäêà, íåçàâèñèìî

Ðèñ. 9.13. Ïèëîðîïëàñòèêà ïî Burry-Hill

Ðèñ. 9.14. Ñõåìà èññå÷åíèÿ êðîâîòî÷àùåé ñòåíîçèðóþùåé ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ïåðâûé âàðèàíò).

241

Ðèñ. 9.15. Ñõåìà èññå÷åíèÿ ñòåíîçèðóþùåé ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ðàñøèðÿþùåé äóîäåíîïëàñòèêè (âòîðîé âàðèàíò).

îò ðàñïîëîæåíèÿ çîíû ñòåíîçà, îí îáåñïå÷èâàåò åñòåñòâåííûé ïàññàæ ïèùè è öåëîñòíîñòü ïðèâðàòíèêà, åñëè òîò íå ñòåíîçèðîâàí. Ïðèìåíåíèå ýòîãî ñïîñîáà íå íàðóøàåò êðîâîîáðàùåíèÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ìàêñèìàëüíî ñîõðàíÿåò òêàíè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óìåíüøåíèþ íàòÿæåíèÿ ëèíèè øâîâ. Ïðè ÿçâå, çàíèìàþùåé ïðàêòè÷åñêè âñþ çàäíþþ ïîëóîêðóæíîñòü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïîñëå ðàññå÷åíèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè îêàçûâàåòñÿ, ÷òî æåëóäîê è êèøêà ëåæàò ïðàêòè÷åñêè ðàçäåëüíî äðóã îò äðóãà. Îñòàíîâêó êðîâîòå÷åíèÿ îñóùåñòâëÿþò ïóòåì àêêóðàòíîãî, íî â òî æå âðåìÿ íàäåæíîãî íàëîæåíèÿ îáâèâíîãî èëè Ï-îáðàçíîãî øâà âîêðóã ñîñóäà (Ðèñ. 9.16.). Çàòåì ïîñëå èññå÷åíèÿ êðàåâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïðèëåãàþùèõ íåïîñðåäñòâåííî ê ÿçâå, òîíêèìè îäèíî÷íûìè óçëîâûìè ñèíòåòè÷åñêèìè íèòÿìè íàêëàäûâàþò ãàñòðîäóîäåíî- èëè äóîäåíîäóîäåíîàíàñòîìîç ïî òèïó êîíåö â êîíåö. Ïðè ýòîì çàäíþþ åãî ãóáó ôîðìèðóþò îäíèì ðÿäîì øâîâ, à ïåðåäíþþ – îäíèì èëè äâóìÿ (Ðèñ. 9.17.). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè èññå÷åíèè ÿçâû è âûïîëíåíèè äóîäåíî- èëè ïèëîðîïëàñòèêè âìåñòî êàïðîíîâûõ èëè ëàâñàíîâûõ íèòåé

Ðèñ. 9.16. Îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ â ÿçâå.

242

Ðèñ. 9.17. Ñõåìà èññå÷åíèÿ ÿçâû, çàíèìàþùåé âñþ çàäíþþ ñòåíêó äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ñèíòåòè÷åñêèå ðàññàñûâàþùèå íèòè òèïà «Ìàêñîí», «Äåêñîí», à òàêæå «Âèêðèë» íà àòðàâìàòè÷åñêîé èãëå, êîòîðûå ðàññàñûâàþòñÿ â òå÷åíèå 1,5-3 ìåñÿöåâ è ïðàêòè÷åñêè íå âûçûâàþò äëèòåëüíîãî âîñïàëåíèÿ â çîíå àíàñòîìîçà. Ïðè èññå÷åíèè ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü äóîäåíîïëàñòèêå. Ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿþòñÿ ñëåäóþùèå âàðèàíòû ýòîé îïåðàöèè (Ðèñ. 9.18.). Òaylor (1982) ïðåäëîæèë ïðèìåíÿòü çàäíþþ ñòâîëîâóþ âàãîòîìèþ â ñî÷åòàíèè ñ ïåðåäíåé ñåðîçîìèîòîìèåé. Íill è Âàrker (1978) ñî÷åòàþò ïåðåäíþþ ñåëåêòèâíóþ ïðîêñèìàëüíóþ âàãîòîìèþ ñ çàäíåé ñòâîëîâîé. Òàêîå ñî÷åòàíèå îáîñíîâûâàåòñÿ òåì, ÷òî â 40% ñëó÷àåâ çàäíèé íåðâ Ëàòàðæå íå äîñòèãàåò àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, à ñòèìóëÿöèÿ ïåðåäíåãî íåðâà Ëàòàðæå âûçûâàåò ñîêðàùåíèå îáåèõ ñòåíîê æåëóäêà. Ïî ìíåíèþ àâòîðîâ, ïðèìåíåíèå äàííîé ìåòîäèêè îñîáåííî ïîêàçàíî â íåîòëîæíîé õèðóðãèè ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

Ðèñ. 9.18. Âàðèàíòû ñåëåêòèâíîé ïðîêñèìàëüíîé âàãîòîìèè ïî: 1 – Íill-Âàrker; 2 – Òaylor 243

Âìåñòå ñ òåì íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé ìåòîäèêîé ñåëåêòèâíîé ïðîêñèìàëüíîé âàãîòîìèè ÿâëÿåòñÿ ñëåäóþùàÿ (Ðèñ. 9.19.). Ïîä ïåðåäíèì ëèñòêîì áðþøèíû ìàëîãî ñàëüíèêà íàõîäÿò ëåâûé (ïåðåäíèé) íåðâ Ëàòàðæå è ìåñòî âñòóïëåíèÿ åãî â ñòåíêó æåëóäêà («ãóñèíóþ ëàïêó»). Ïðåäâàðèòåëüíî âûäåëÿþò è áåðóò íà äåðæàëêè ïåðåäíèé è çàäíèé ñòâîëû áëóæäàþùèõ íåðâîâ â îáëàñòè ïèùåâîäà. Çàòåì îò äèñòàëüíîé âåòâè «ãóñèíîé ëàïêè» ðàññåêàþò ïåðåäíèé ëèñòîê áðþøèíû ìàëîãî ñàëüíèêà è ïîñëîéíî, ïîýòàïíî ñêåëåòèðóþò ìàëóþ êðèâèçíó, ïîñëåäîâàòåëüíî ïåðåñåêàÿ îòõîäÿùèå îò íåðâà Ëàòàðæå âåòî÷êè, íàïðàâëÿþùèåñÿ ê òåëó æåëóäêà. Ïåðåñå÷åíèå âåòâåé ïðàâîãî (çàäíåãî) íåðâà Ëàòàðæå âûïîëíÿþò ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè êçàäè ñ ðàññå÷åíèåì çàäíåãî ëèñòêà ìàëîãî ñàëüíèêà âáëèçè ìàëîé êðèâèçíû. Äîñòèãíóâ ïèùåâîäà, ìîáèëèçàöèþ ïðîäîëæàþò ñïðàâà íàëåâî, ñíèçó ââåðõ, ñêåëåòèðóÿ ïèùåâîä ïî îáåèì ïîëóîêðóæíîñòÿì íà 5-6 ñì âûøå ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà.  îáëàñòè äíà æåëóäêà ïåðåñåêàþò äèàôðàãìàëüíî-æåëóäî÷íóþ ñâÿçêó äî ïåðâûõ êîðîòêèõ ñîñóäîâ æåëóäêà. Îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿþò îñìîòðó çàäíåëåâîé ïîâåðõíîñòè ïèùåâîäà äëÿ îáíàðóæåíèÿ è ïåðåñå÷åíèÿ «êðèìèíàëüíûõ» íåðâîâ Ãðàññè. Äëÿ ýòîãî áåðóò ïèùåâîä íà äåðæàëêó è ïðèïîäíèìàþò. Íàòÿãèâàþùèåñÿ ïðè ýòîì âåòî÷êè íåðâîâ îò ÷ðåâíîãî ñïëåòåíèÿ ïåðåñåêàþò. Íà ãðàíèöå àíòðàëüíîãî îòäåëà è òåëà âáëèçè ñòåíêè æåëóäêà ïåðåñåêàþò è ïåðåâÿçûâàþò ïðàâóþ æåëóäî÷íîñàëüíèêîâóþ àðòåðèþ è èäóùèå ðÿäîì íåðâû.  çàêëþ÷åíèå ìàëóþ êðèâèçíó ïåðèòîíèçèðóþò ñåðîçíî-ìûøå÷íûìè øâàìè, âîññòàíàâëèâàþò óãîë Ãèññà. Äëÿ áîëåå ïîëíîé äåíåðâàöèè êèñëîòîïðîäóöèðóþùåé çîíû æåëóäêà ïðîèçâîäÿò öèðêóëÿðíîå ïåðåñå÷åíèå ïðîäîëüíîãî ìûøå÷íîãî ñëîÿ ïèùåâîäà íà 1-2 ñì âûøå ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà.

Ðèñ. 9.19. Ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ 244

Ïåðåñå÷åíèå âîçâðàòíûõ âåòâåé áëóæäàþùèõ íåðâîâ âûïîëíÿþò ïóòåì ïîïåðå÷íîãî ðàññå÷åíèÿ ìàëîé êðèâèçíû äî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íàä «ãóñèíîé ëàïêîé» ñ ïåðåõîäîì íà ïåðåäíþþ è çàäíþþ ñòåíêè æåëóäêà íà 1,5-2 ñì. Ïîñëå ýòîãî êðàÿ ðàçðåçà ñøèâàþò ïðîäîëüíî. Ñåëåêòèâíàÿ æåëóäî÷íàÿ âàãîòîìèÿ ïðèìåíÿåòñÿ â òðåõ âàðèàíòàõ: ïåðåäíÿÿ ñòâîëîâàÿ, çàäíÿÿ ñåëåêòèâíàÿ (Jackson, 1948); ïåðåäíÿÿ ñåëåêòèâíàÿ, çàäíÿÿ ñòâîëîâàÿ (Burge, 1964); äâóñòîðîííÿ ñåëåêòèâíàÿ (Franksson, 1948). Ñåëåêòèâíóþ âàãîòîìèþ ó áîëüíûõ ñ êðîâîòî÷àùèìè ïèëîðîäóîäåíàëüíûìè ÿçâàìè íàèáîëåå ÷àñòî âûïîëíÿþò â äâóõ âàðèàíòàõ. Ñóòü ïåðâîãî èç íèõ ñîñòîèò â ñëåäóþùåì. Ïîñëå ðàññå÷åíèÿ áðþøèíû, ïîêðûâàþùåé ïèùåâîä, âûäåëÿþò è áåðóò íà äåðæàëêó ëåâûé è ïðàâûé áëóæäàþùèé íåðâû. Ïîñëå íàòÿãèâàíèÿ æåëóäêà âíèç è âëåâî ïðè îòâåäåíèè îáîèõ áëóæäàþùèõ íåðâîâ êâåðõó õîðîøî âèäíû æåëóäî÷íûå âåòâè, êîòîðûå ïåðåñåêàþò ñðàçó íèæå îòõîæäåíèÿ ïå÷åíî÷íîé è ÷ðåâíîé âåòâåé (Ðèñ. 9.20.). Ñóòü âòîðîãî âàðèàíòà ñîñòîèò â ðàññå÷åíèè ïåðåäíåãî ëèñòêà áðþøèíû ìàëîãî ñàëüíèêà â îáëàñòè êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà è àáäîìèíàëüíîãî îòäåëà ïèùåâîäà. Ïîñëå ýòîãî òóïî âûäåëÿþò îñíîâíîé ñòâîë ëåâîãî áëóæäàþùåãî íåðâà, áåðóò åãî íà äåðæàëêó è ïåðåñåêàþò íèæå îòõîæäåíèÿ ïå÷åíî÷íîé âåòâè. Ìåæäó ïðàâîé áîêîâîé ñòåíêîé ïèùåâîäà è ïðàâîé ìåäèàëüíîé íîæêîé äèàôðàãìû âûäåëÿþò è áåðóò íà äåðæàëêó çàäíèé ñòâîë áëóæäàþùåãî íåðâà. Ïîñëå ýòîãî íà óðîâíå ïåðåñå÷åíèÿ ïåðåäíåãî íåðâà Ëàòàðæå ðàññåêàþò äèàôðàãìàëüíî-æåëóäî÷íóþ ñâÿçêó ñïðàâà íàëåâî â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, öèðêóëÿðíî ñêåëåòèðóþò ïèùåâîä íà 5-6 ñì êâåðõó. Ðàññåêàþò âñå æåëóäî÷íûå âåòâè ïðàâîãî áëóæäàþùå-

Ðèñ. 9.20. Ñõåìà ñåëåêòèâíîé âàãîòîìèè: 1 – ïî Franksson; 2 – ñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ 245

ãî íåðâà, îñòàâëÿÿ íåòðîíóòîé ÷ðåâíóþ ïîðöèþ. Ïåðåñå÷åíèå ìàëîãî ñàëüíèêà íà÷èíàþò íà ðàññòîÿíèè 4-5 ñì îò ïðàâîé ïîëóîêðóæíîñòè ïèùåâîäà. Âî âðåìÿ ìàíèïóëÿöèé íà ïèùåâîäå îòâîäÿò îñíîâíûå ñòâîëû áëóæäàþùèõ íåðâîâ íåñêîëüêî ïðàâåå è êïåðåäè âî èçáåæàíèå èõ ïîâðåæäåíèÿ. Ëåâóþ ÷àñòü äèàôðàãìàëüíî-æåëóäî÷íîé ñâÿçêè ïåðåñåêàþò äî ïåðâûõ êîðîòêèõ ñîñóäîâ. Çàòåì ïðîèçâîäÿò öèðêóëÿðíóþ ìèîòîìèþ ïèùåâîäà íà 1-2 ñì êâåðõó îò ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà è ïåðåñåêàþò ïðàâóþ æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâóþ àðòåðèþ íà ãðàíèöå àíòðàëüíîãî îòäåëà è òåëà æåëóäêà ïî áîëüøîé êðèâèçíå. Îáÿçàòåëüíî âîññòàíàâëèâàþò óãîë Ãèññà. Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî ñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ âî âñåõ ñëó÷àÿõ äîëæíà äîïîëíÿòüñÿ ïèëîðîïëàñòèêîé. Ïðè âûïîëíåíèè ñåëåêòèâíîé âàãîòîìèè ñ àíòðóìýêòîìèåé ïðîèçâîäÿò äåâàñêóëÿðèçàöèþ è äåíåðâàöèþ ìàëîé êðèâèçíû, íà÷èíàÿ îò ãðàíèöû àíòðàëüíîãî îòäåëà è òåëà æåëóäêà äî ïèùåâîäà. Ïîñëåäíèé öèðêóëÿðíî ìîáèëèçóþò íà 5-6 ñì âûøå ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà ñ ïåðåñå÷åíèåì ëåâîé ÷àñòè äèàôðàãìàëüíî-æåëóäî÷íîé ñâÿçêè äî ïåðâûõ êîðîòêèõ ñîñóäîâ æåëóäêà. Çàòåì íèæå îòõîæäåíèÿ ïå÷åíî÷íîé âåòâè ïåðåäíåãî è ÷ðåâíîé âåòâè çàäíåãî áëóæäàþùåãî íåðâîâ ïåðåñåêàþò ìàëûé ñàëüíèê. Âîññòàíàâëèâàþò óãîë Ãèññà. Ïðîèçâîäÿò ðåçåêöèþ àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà è íàêëàäûâàþò ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîç (Ðèñ. 9.21.). Ñòâîëîâàÿ âàãîòîìèÿ.  çàâèñèìîñòè îò äîñòóïà ðàçëè÷àþò òðè âèäà ñòâîëîâîé âàãîòîìèè: òðàíñòîðàêàëüíóþ (Dragstedt, 1943), òðàíñàáäîìèíàëüíóþ íàääèàôðàãìàëüíóþ (Pieri, 1927), òðàíñàáäîìèíàëüíóþ ïîääèàôðàãìàëüíóþ (Åõner, 1911). Íàèáîëåå ÷àñòî ñòâîëîâóþ âàãîòîìèþ òàêæå âûïîëíÿþò â äâóõ âàðèàíòàõ. Ñóòü ïåðâîãî ñîñòîèò â ðàññå÷åíèè áðþøèíû, ïîêðûâàþùåé ïèùåâîä, íèæå ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû, âû-

Ðèñ. 9.21. Ñõåìà ñåëåêòèâíîé âàãîòîìèè ñ àíòðóìýêòîìèåé 246

äåëåíèè ëåâîãî è ïðàâîãî ñòâîëîâ áëóæäàþùèõ íåðâîâ è ðåçåêöèè èõ íà ïðîòÿæåíèè 1,5-2 ñì (Ðèñ. 9.22.). Âòîðîé âàðèàíò ñîñòîèò â ðàññå÷åíèè áðþøèíû, ïîêðûâàþùåé ïèùåâîä ñðàçó ïîä ïèùåâîäíûì îòâåðñòèåì äèàôðàãìû. Çàòåì íà ýòîì æå óðîâíå ïåðåñåêàþò äèàôðàãìàëüíî-ïèùåâîäíóþ ñâÿçêó âìåñòå ñ áëóæäàþùèìè íåðâàìè â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ñïðàâà íàëåâî è öèðêóëÿðíî ñêåëåòèðóþò ïèùåâîä íà 4-5 ñì êíèçó îò ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû. Ïåðåñå÷åíèå äèàôðàãìàëüíî-ïèùåâîäíîé ñâÿçêè íà÷èíàþò íà ðàññòîÿíèè 3-4 ñì îò ïðàâîé ïîëóîêðóæíîñòè ïèùåâîäà.  îáëàñòè äíà æåëóäêà ïåðåñåêàþò ëåâóþ ÷àñòü äèàôðàãìàëüíîæåëóäî÷íîé ñâÿçêè äî ïåðâûõ êîðîòêèõ ñîñóäîâ. Ïîñëå ýòîãî ïðîèçâîäÿò öèðêóëÿðíóþ ìèîòîìèþ ïèùåâîäà ñ ïåðåñå÷åíèåì ïðîäîëüíîãî ñëîÿ ìûøö íà 1-2 ñì âûøå íèæíåãî êðàÿ ðàññå÷åííîé äèàôðàãìàëüíî-ïèùåâîäíîé ñâÿçêè. Ó âñåõ áîëüíûõ ñòâîëîâàÿ ïîääèàôðàãìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ äîëæíà áûòü äîïîëíåíà ïèëîðîïëàñòèêîé.

Ðèñ. 9.22. Ñõåìà ñòâîëîâîé âàãîòîìèè: 1 – ïî Åõnåã; 2 – óñîâåðøåíñòâîâàííàÿ ìåòîäèêà.

ÏÅÏÒÈ×ÅÑÊÈÅ (ÐÅÖÈÄÈÂͲÅ) ßÇÂÛ ÀÍÀÑÒÎÌÎÇÀ. Âûïîëíåíèå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïðè ïåïòè÷åñêèõ (ðåöèäèâíûõ) ÿçâàõ àíàñòîìîçà ñîïðÿæåíî ñ ðÿäîì ñëîæíîñòåé, îáóñëîâëåííûõ òåì, ÷òî íåðåäêî â áðþøíîé ïîëîñòè èìååòñÿ ðåçêî âûðàæåííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ - ïðèïàèâàíèå ïåòåëü êèøå÷íèêà, æåëóäêà, ïå÷åíè ìåæäó ñîáîé è ê ïîñëåîïåðàöèîííîìó ðóáöó. Êðîìå òîãî, ìîæåò èìåòü ìåñòî ïåíåòðàöèÿ ÿçâû â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó èëè áðûæåéêó ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè, îáðàçîâàíèå ôèñòóëû ìåæäó æåëóäêîì è ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêîé, à òàêæå ñî÷åòàíèå ïåïòè÷åñêîé ÿçâû ñ äðóãèìè ïîñòðåçåêöèîííûìè (äåìïèíãñèíäðîì, ñèíäðîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè, ùåëî÷íîé ðåôëþêñ-ãàñòðèò è äð.) è ïîñòâàãîòîìè÷åñêèìè ñèíäðîìàìè.  ñâÿçè ñ ýòèì ïåðâûì ýòàïîì îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ âèñöåðîëèç, êîòîðûé æåëàòåëüíî âûïîëíèòü áåç ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé 247

ïîëîñòè. Çàòåì ïîñòåïåííî, ïîýòàïíî âûäåëÿþò àíàñòîìîç êàê ìîæíî áëèæå ê ñòåíêå æåëóäêà è êèøå÷íèêà (ïðè ðåçåêöèè æåëóäêà ïî Áèëüðîò-II), ÷òîáû èçáåæàòü ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ áðûæåéêè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè. Ïðè ïåíåòðàöèè ÿçâû ïðîèçâðäÿò îòñå÷åíèå ïî êðàþ ÿçâåííîãî êðàòåðà ñ îñòàâëåíèåì äíà íà áðûæåéêå èëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå. ßçâåííûé êðàòåð îáðàáàòûâàþò ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì õëîðãåêñèäèíà èëè áåòàäèíîì. Åñëè â êðàòåðå ÿçâû ðàñïîëîæåí êðîâîòî÷àùèé ñîñóä, êðîâîòå÷åíèå îñòàíàâëèâàþò íàëîæåíèåì Ï- èëè Z-îáðàçíûõ øâîâ. Ïîñëå âûäåëåíèÿ àíàñòîìîçà ñ ïðèâîäÿùåé è îòâîäÿùåé ïåòëÿìè ïîñëåäíèå ïåðåñåêàþò è ïðîèçâîäÿò ýêîíîìíóþ ðåðåçåêöèþ æåëóäêà.  äàëüíåéøåì âûáîð ñïîñîáà è îáúåì çàâåðøàþùåãî ýòàïà îïåðàöèè çàâèñèò îò êîíêðåòíîé êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè. Ïðè ïåïòè÷åñêîé ÿçâå ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçà, âàðèàíòàìè çàâåðøåíèÿ ìîãóò áûòü: íàëîæåíèå ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçà ïî Áèëüðîò-I (ñ ïðåäâàðèòåëüíîé ìîáèëèçàöèåé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïî Êîõåðó) èëè ðåðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî Ðó; ïðè ñî÷åòàíèè ïåïòè÷åñêîé ÿçâû ñ äåìïèíãñèíäðîìîì – ðåêîñòðóêòèâíàÿ ãàñòðîåþíîïëàñòèêà ïî Çàõàðîâó-Henley. Ïðè ïåïòè÷åñêîé ÿçâå ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçà òàêæå âîçìîæíî íàëîæåíèå ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçà ïî Áèëüðîò-I (ñ ïðåäâàðèòåëüíîé ìîáèëèçàöèåé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïî Êîõåðó) èëè ðåðåçåêöèè æåëóäêà ïî Ðó â ñî÷åòàíèè ñî ñòâîëîâîé èëè ñåëåêòèâíîé âàãîòîìèåé. Ïðè ðåöèäèâå ÿçâåííîé áîëåçíè ïîñëå ÑÏÂ, ñòâîëîâîé èëè ñåëåêòèâíîé âàãîòîìèè ñ èññå÷åíèåì ÿçâû ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü ïîâòîðíîìó âûïîëíåíèþ ñåëåêòèâíîé èëè ñòâîëîâîé âàãîòîìèè â ñî÷åòàíèè ñ àíòðóìýêòîìèåé èëè ðåçåêöèè æåëóäêà ïî Áèëüðîò-I. Ïðè ðåöèäèâå ÿçâû ïîñëå åå èññå÷åíèÿ áåç âàãîòîìèè ìîæíî âûïîëíèòü ÑÏ ñ èññå÷åíèåì ÿçâû, ñåëåêòèâíóþ èëè ñòâîëîâóþ âàãîòîìèþ ñ àíòðóìýêòîìèåé èëè ðåçåêöèþ æåëóäêà ïî Áèëüðîò-I. ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß. Âûäåëÿþò îñëîæíåíèÿ, âîçíèêàþùèå âî âðåìÿ îïåðàöèè, â ðàííåì è ïîçäíåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ê íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèÿì, âîçíèêàþùèì âî âðåìÿ îïåðàöèè, ìîæíî îòíåñòè: ïîâðåæäåíèÿ ïèùåâîäà, ñåëåçåíêè, ãåïàòèêîõîëåäîõà, îáîäî÷íîé êèøêè. Ïîâðåæäåíèå ïèùåâîäà - äîñòàòî÷íî ðåäêîå îñëîæíåíèå, êîòîðîå ìîæåò âîçíèêíóòü âî âðåìÿ ìîáèëèçàöèè åãî àáäîìèíàëüíîãî îò248

äåëà ïðè âûïîëíåíèè ñåëåêòèâíîé ïðîêñèìàëüíîé âàãîòîìèè. Äåôåêò â ñòåíêå ïèùåâîäà çàøèâàþò è ëèíèþ øâîâ óêðûâàþò ñòåíêîé æåëóäêà âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ôóíäîïëèêàöèè. Ïîâðåæäåíèå ñåëåçåíêè è îáîäî÷íîé êèøêè íå ïðåäñòàâëÿåò óãðîçû ïàöèåíòó, åñëè îíî çàìå÷åíî âîâðåìÿ. Ïðè ïîâðåæäåíèè ñåëåçåíêè âûïîëíÿþò ñïëåíýêòîìèþ, à äåôåêò êèøêè çàøèâàþò îáû÷íûì äâóõðÿäíûì øâîì.  çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ãåïàòèêîõîëåäîõà ìîãóò áûòü âûïîëíåíû âîññòàíîâèòåëüíûå îïåðàöèè (ïðè áîêîâîì ïîâðåæäåíèè), ïðåäóñìàòðèâàþùèå âîññòàíîâëåíèå åñòåñòâåííîãî ïàññàæà æåë÷è â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ñ ñîõðàíåíèåì ñôèíêòåðíîãî àïïàðàòà ÁÄÑ, à òàêæå ðåêîíñòðóêòèâíûå (ïðè ïîëíîì ïåðåñå÷åíèè ïðîòîêà), ïðè êîòîðûõ ñîçäàåòñÿ íîâûé ïóòü îòòîêà æåë÷è ïóòåì ôîðìèðîâàíèÿ áèëèîäèãåñòèâíîãî àíàñòîìîçà. Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ. Ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ ÷àñòîòà ðàííèõ îñëîæíåíèé ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó êðîâîòî÷àùåé ãàñòðîäóîäåíàëüíîé ÿçâû ñîñòàâëÿåò îò 7,5% ïîñëå âûïîëíåíèè ðàçëè÷íûõ âèäîâ âàãîòîìèé äî 23,4% ïîñëå âûïîëíåíèè ðàçëè÷íûõ âèäîâ ðåçåêöèè æåëóäêà. Âñå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ ìîæíî ðàçäåëèòü íà òðè ãðóïïû: - îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå íåïîñðåäñòâåííî ñ âìåøàòåëüñòâîì íà æåëóäêå è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè; - îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ëàïàðîòîìèåé; - îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ îáîñòðåíèåì èëè âîçíèêíîâåíèåì íîâûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé ñî ñòîðîíû ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà. Ê îñëîæíåíèÿì, ñâÿçàííûì ñ âûïîëíåíèåì îïåðàöèè ïî ïîâîäó ÿçâåííîãî êðîâîòå÷åíèÿ îòíîñÿò: ãíîéíûå è æåë÷íûå ïåðèòîíèòû, àáñöåññû áðþøíîé ïîëîñòè, âíóòðèáðþøíîå êðîâîòå÷åíèå, íàðóæíîå æåë÷åèñòå÷åíèå, îáòóðàöèîííóþ æåëòóõó. Ïåðèòîíèò. Íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè ïåðèòîíèòà ÿâëÿþòñÿ: íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ àíàñòîìîçà èëè ïèëîðî-/äóîäåíîïëàñòèêè, ïîääèàôðàãìàëüíûå àáñöåññû, íåçàìå÷åííîå âî âðåìÿ îïåðàöèè ïîâðåæäåíèå âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ èëè îáîäî÷íîé êèøêè, ãíîéíîå âîñïàëåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ñ îáðàçîâàíèåì àáñöåññîâ â ïðåäáðþøèííîé êëåò÷àòêå. Ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ ïåðèòîíèò âñòðå÷àåòñÿ ó 0,7-1,5% îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ. Ïåðèòîíèò ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì ê âûïîëíåíèþ ðå249

ëàïàðîòîìèè. Îáúåì õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà çàâèñèò îò ïðè÷èíû ïåðèòîíèòà è ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Àáñöåññû áðþøíîé ïîëîñòè íàáëþäàþòñÿ ïðèìåðíî ó 0,9-2,7% îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ. Äàííîå îñëîæíåíèå âîçíèêàåò â îñíîâíîì ïðè èíôèöèðîâàíèè áðþøíîé ïîëîñòè âî âðåìÿ îïåðàöèè, íåäîñòàòî÷íî òùàòåëüíîì ãåìîñòàçå, íåïðàâèëüíîì äðåíèðîâàíèè áðþøíîé ïîëîñòè è ò.ä. Îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè äàííîé ïàòîëîãèè ÿâëÿåòñÿ ÓÇÈ. Ïðè äèàìåòðå àáñöåññà áîëåå 3 ñì ïîêàçàíà ïóíêöèÿ è äðåíèðîâàíèå àáñöåññà ïîä ñîíîãðàôè÷åñêèì êîíòðîëåì. Åñëè àáñöåññ â äèàìåòðå ìåíüøå 3 ñì, òî öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêîâ ñ ïîñëåäóþùèì óëüòðàçâóêîâûì ìîíèòîðèíãîì. Äëÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèè, êàê ïðàâèëî, èñïîëüçóþò öåôàëîñïîðèíû III-ãî ïîêîëåíèÿ - Öåôîáèä (öåôîïåðàçîí), Ôîðòóì (öåôòàçèäèì), öåôàëîñïîðèíû IV-ãî ïîêîëåíèÿ - Ìàêñèïèì (öåôåïèì), ïîëóñèíòåòè÷åñêèå ïåíèöèëèíû - Òèìåíòèí (òèêàðöèëèí+êàëèÿ êëàâóëîíàò), ôòîðõèíîëîíû – Àâåëîêñ (ìîêñèôëîêñàöèí), Òàâàíèê (ëåâîôëîêñàöèí), Ãàòèìàê (ãàòèôëîêñàöèí), Öèïðîáàé (öèïðîôëîêñàöèí).  ðÿäå ñëó÷àåâ, êîãäà íåîáõîäèìî óñèëèòü ïðîòèâîàíàýðîáíîå äåéñòâèå èõ ñî÷åòàþò ñ Äàëàöèíîì Ö (êëèíäàìèöèíîì) èëè îðíèäàçîëîì/ìåòðîíèäàçîëîì.  îñîáî òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü êàðáåïåíåìàì – Ìåðîíåìó (ìåðîïåíåì), Òèåíàìó (èìåïåíåì-öåëàñòàòèí). Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè àíòèáèîòèêè ñëåäóåò ñî÷åòàòü ñ àíèèãðèáêîâûìè ïðåïàðàòàìè – Ôëþêîíàçîëîì èëè Äèôëþêàíîì. Âíóòðèáðþøíîå êðîâîòå÷åíèå âñòðå÷àåòñÿ ó 0,5-1% îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ. Åãî èñòî÷íèêàìè ìîãóò áûòü: ñîñêàëüçûâàíèå ëèãàòóðû ñ êóëüòè ëåâîé è ïðàâîé æåëóäî÷íîé àðòåðèè, ëåâîé è ïðàâîé æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâûõ àðòåðèé, ìåëêèå ñîñóäû áîëüøîãî è ìàëîãî ñàëüíèêà, íåçàìå÷åííîå âî âðåìÿ âìåøàòåëüñòâà ïîâðåæäåíèå ñåëåçåíêè, à òàêæå ñîñóäîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âî âðåìÿ åå äðåíèðîâàíèÿ. Íàèáîëåå ñëîæíûì è îòâåòñòâåííûì ìîìåíòîì ÿâëÿåòñÿ äèàãíîñòèêà òàêîãî êðîâîòå÷åíèÿ, îñîáåííî â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå âìåøàòåëüñòâà.  ñâÿçè ñ ýòèì ïðè ìàëåéøåì ïîäîçðåíèè íà âíóòðèáðþøíîå êðîâîòå÷åíèå (âûäåëåíèå áîëåå 100 ìë êðîâè ïî äðåíàæàì, ïîáëåäíåíèå êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ñíèæåíèå ÀÄ, ó÷àùåíèå ïóëüñà, ñíèæåíèå ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè è êîëè÷åñòâà ãåìîãëîáèíà) ïîêàçàíî ñðî÷íîå âûïîëíåíèå ðåëàïàðîòîìèè. Íàðóæíîå æåë÷åèñòå÷åíèå – î÷åíü ðåäêîå îñëîæíåíèå, êîòî250

ðîå íàáëþäàåòñÿ ïðèìåðíî ó 0,05-0,1% îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ è îáóñëîâëåíî, êàê ïðàâèëî, ïîâðåæäåíèåì æåë÷åâûâîäÿùèõ ïðîòîêîâ èëè ïå÷åíè. Ïðè ïîâðåæäåíèè ïå÷åíè ó àáñîëþòíîãî áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ îíî íîñèò êðàòêîâðåìåííûé õàðàêòåð è íå òðåáóåò ñïåöèàëüíîãî ëå÷åíèÿ. Âìåñòå ñ òåì, äëèòåëüíîå (áîëåå 3-5 ñóòîê) è äîâîëüíî áîëüøîå ïî îáúåìó æåë÷åèñòå÷åíèå äîëæíî íàñòîðàæèâàòü âðà÷à, ò.ê. åãî ïðè÷èíàìè ìîæåò áûòü ïîâðåæäåíèå âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Äàííàÿ ñèòóàöèÿ òðåáóåò âûïîëíåíèÿ ïîâòîðíîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Îáòóðàöèîííàÿ æåëòóõà ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî ðåäêèì îñëîæíåíèåì. Ïðè÷èíîé åå âîçíèêíîâåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïåðåâÿçêà (ïîâðåæäåíèå) ìàãèñòðàëüíûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ (÷àùå ïîñëå ðåçåêöèîííûõ ìåòîäîâ). Êàê ïðàâèëî, îáòóðàöèîííàÿ æåëòóõà âîçíèêàåò â 1-2 ñóòêè ïîñëå âìåøàòåëüñòâà.  äàííîé ñèòóàöèè äèàãíîñòè÷åñêàÿ ïðîãðàììà äîëæíà âêëþ÷àòü: ÓÇÈ, ÷ðåñêîæíóþ ÷ðåñïå÷åíî÷íóþ õîëàíãèîãðàôèþ, ÝÐÕÃ. Ñëåäóåò, îäíàêî, çàìåòèòü, ÷òî ïîñëåäíèé ìåòîä õîòÿ è ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì, íî åãî ïðèìåíåíèå â ðàííåì ïåðèîäå ïîñëå âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè íà æåëóäêå èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ìîæåò áûòü ñîïðÿæåíî ñ âîçíèêíîâåíèåì íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ àíàñòîìîçà. Îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ëàïàðîòîìèåé. Ê îñëîæíåíèÿì, ñâÿçàííûì ñ ëàïàðîòîìèåé îòíîñÿò: íàãíîåíèå ðàíû, ëèãàòóðíûå ñâèùè, ýâåíòåðàöèþ, ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè. Íàãíîåíèå ðàíû íàáëþäàåòñÿ ó 3,3-7,2% áîëüíûõ, ïðåèìóùåñòâåííî ïîñëå îïåðàöèé, âûïîëíåííûõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå. Ëå÷åíèå íàãíîåíèÿ ðàíû íå ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûõ òðóäíîñòåé, íî íåñêîëüêî óâåëè÷èâàåò äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàðå.  öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè ýòîãî îñëîæíåíèÿ ñëåäóåò äî- è ïîñëå îïåðàöèè ïðèìåíÿòü àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ. Ïåðâóþ äîçó àíòèáèîòèêîâ ââîäÿò çà 30-40 ìèí äî ââîäíîãî íàðêîçà. Äëèòåëüíîñòü èõ ïðèìåíåíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå çàâèñèò îò ñòåïåíè êðîâîïîòåðè. Ïðè êðîâîïîòåðå ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå àíòèáèîòèêè ìîæíî íå ïðèìåíÿòü, ïðè òÿæåëîé è êðàéíå òÿæåëîé – èõ ñëåäóåò ïðèìåíÿòü â òå÷åíèå 2-3 ñóòîê, à ïðè íåîáõîäèìîñòè - â òå÷åíèå 5-7 ñóòîê. Ïîñëåäíåå, ñêîðåå, óæå îòíîñèòñÿ ê àíòèáèîòèêîòåðàïèè, à íå ê àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêå. Äëÿ àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêè öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü – öå251

ôàëîñïîðèíû II ïîêîëåíèÿ Çèíàöåô (öåôóðîêñèì) ïî 1,5 ã â/â èëè ïîëóñèíòåòè÷åñêèå àíòèáèîòèêè Óíàçèí (àìîêñèöèëëèí + ñóëüáàêòàì íàòðèÿ) ïî 1,5 ã â/â â ñî÷åòàíèè ñ ïðîèçâîäíûìè íèòðîèìèäàçîëà - îðíèäàçîëîì ïî 0,5 ã â/â. Ëèãàòóðíûå ñâèùè – ýòî îñëîæíåíèå íå ñòîëü îïàñíîå, íî âåñüìà òÿãîñòíîå, êàê äëÿ ïàöèåíòà, òàê è äëÿ õèðóðãà. Îáû÷íî ïðîöåññ íà÷èíàåòñÿ ïîñëå âûïèñêè áîëüíîãî èç ñòàöèîíàðà. Âíà÷àëå ïîÿâëÿåòñÿ îäèí èëè íåñêîëüêî èíôèëüòðàòîâ ïî õîäó ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà.  ïîñëåäóþùåì èíôèëüòðàò ïðåâðàùàåòñÿ â àáñöåññ, êîòîðûé íåðåäêî ñàìîñòîÿòåëüíî âñêðûâàåòñÿ, è ñ ãíîåì âûäåëÿþòñÿ ëèãàòóðû.  ðÿäå ñëó÷àåâ àáñöåññ âñêðûâàåò õèðóðã è óäàëÿåò ëèãàòóðû èç ãëóáèíû ðàíû. Ïîñëå ýòîãî ðàíà äîâîëüíî áûñòðî çàæèâàåò. Âìåñòå ñ òåì ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ïðîöåññ ïåðåõîäèò â õðîíè÷åñêèé: ïåðèîäè÷åñêè íàáëþäàåòñÿ àáñöåäèðîâàíèå â òîì èëè èíîì ó÷àñòêå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà èëè ïîñëå âñêðûòèÿ î÷åðåäíîãî àáñöåññà îáðàçóåòñÿ äëèòåëüíî íåçàæèâàþùèé ñâèù.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ñâèù ñëåäóåò èññå÷ü â ïðåäåëàõ çäîðîâûõ òêàíåé è ïðè ýòîì îáÿçàòåëüíî óäàëèòü âñå ëèãàòóðû ñ àïîíåâðîòè÷åñêîãî øâà â ïðåäåëàõ îáðàçîâàâøåéñÿ ðàíû. Ïðè ýòîì ðàíó îñòàâëÿþò îòêðûòîé, ëèáî óøèâàþò òîëüêî êîæó è òî ðåäêèìè øâàìè, ÷òî çàâèñèò îò âûðàæåííîñòè â íåé âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Ýâåíòðàöèÿ – îòíîñèòåëüíî ðåäêîå îñëîæíåíèå îïåðàöèé ïî ïîâîäó êðîâîòî÷àùåé ÿçâû, íàáëþäàþùååñÿ ó 0,8-1,5% áîëüíûõ. Âîçíèêàåò ïðåèìóùåñòâåííî ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé è êðàéíå òÿæåëîé êðîâîïîòåðåé, îïåðèðîâàííûõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå, à òàêæå ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè – äàííîå îñëîæíåíèå áîëüøå õàðàêòåðíî äëÿ ïîçäíåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ñëåäóåò ïîìíèòü î òîì, ÷òî ïðåäïîñûëêàìè äëÿ îáðàçîâàíèÿ ãðûæ ÿâëÿþòñÿ: íàãíîåíèå ðàíû, ëèãàòóðíûå ñâèùè è äð.  ñâÿçè ñ ýòèì èõ ïðîôèëàêòèêà ñëóæèò ïðîôèëàêòèêîé îáðàçîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ. Îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ îáîñòðåíèåì èëè âîçíèêíîâåíèåì íîâûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé ñî ñòîðîíû ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà. Ê äàííîé ãðóïïå îòíîñÿò îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ëåãêèõ, ïå÷åíè, ïî÷åê, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ÷àùå íàáëþäàþòñÿ ó ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Ê íèì 252

îòíîñÿò: îñòðóþ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ íåäîñòàòî÷íîñòü, èíôàðêò ìèîêàðäà, îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, òðîìáîýìáîëèþ ëåãî÷íîé àðòåðèè, îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî òðîìáîôëåáèòà.  öåëîì ÷àñòîòà èõ íåâåëèêà (îêîëî 2%), îäíàêî â ñòðóêòóðå óìåðøèõ íà èõ äîëþ ïðèõîäèòñÿ îêîëî 40% âñåõ ëåòàëüíûõ èñõîäîâ. Îñîáîå çíà÷åíèå èìååò òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè. Äàííîå îñëîæíåíèå ëó÷øå ïðåäóïðåäèòü, ÷åì ëå÷èòü. Äëÿ íåñïåöèôè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè ÒÝËÀ ïðèìåíÿþò: ðàííþþ àêòèâèçàöèþ áîëüíûõ è ëå÷åáíóþ ãèìíàñòèêó â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ýëàñòè÷åñêîå áèíòîâàíèå ãîëåíåé è áåäåð. Òàêæå â ïîñëåäíèå ãîäû, îñîáåííî çà ðóáåæîì, àêòèâíî ïðèìåíÿþò ìåòîäû óñêîðåíèÿ âåíîçíîãî êðîâîòîêà, íå òðåáóþùèå àêòèâíîãî ó÷àñòèÿ ïàöèåíòà: ýëåêòîñòèìóëÿöèþ ãîëåíåé âî âðåìÿ îïåðàöèè è ïîñëå íåå, ïàññèâíûå óïðàæíåíèÿ äëÿ íîã íà àâòîìàòè÷åñêîì âåëîñèïåäå èëè ïåðåìåæàþùóþñÿ ïíåâìàòè÷åñêóþ êîìïðåññèþ ìàíæåòàìè, íàëîæåííûìè íà ãîëåíè. Ó ïàöèåíòîâ ãðóïïû ðèñêà íàðÿäó ñ ýòèì íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ñïåöèôè÷åñêóþ ïðîôèëàêòèêó, çàêëþ÷àþùóþñÿ â íàçíà÷åíèè àíòèòðîìáîãåííûõ ñðåäñòâ. Ó ïàöèåíòîâ ñ íèçêèì ðèñêîì òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ìîæíî îãðàíè÷èòüñÿ ëèøü ïðèìåíåíèåì íåñïåöèôè÷åñêèõ ìåòîäîâ ïðîôèëàêòèêè. Áîëüíûå ãðóïïû óìåðåííîãî ðèñêà äîëæíû ïîëó÷àòü íèçêîìîëåêóëÿðíûå ãåïàðèíû: Êëåêñàí (ýíîêñàïàðèí íàòðèÿ) 20 ìã çà 2 ÷àñà äî îïåðàöèè ï/ê èëè Ôðàêñèïàðèí (íàäðîïàðèí íàòðèÿ) 0,3 ìë 1 ð/ñóò ï/ê èëè Ôðàãìèí (äåëüòåïàðèí íàòðèÿ) ïî 2500 ÌÅ 1 ð/ñóòêè ï/ê. Äàííûå ïðåïàðàòû ïðîäîëæàþò ââîäèòü â óêàçàííûõ äîçèðîâêàõ â òå÷åíèå 7-10 äíåé. Ó áîëüíûõ ãðóïïû âûñîêîãî ðèñêà íåîáõîäèìî ïðèìåíÿòü íèçêîìîëåêóëÿðíûå ãåïàðèíû â ñî÷åòàíèè ñ ìåòîäàìè óñêîðåíèÿ âåíîçíîãî êðîâîòîêà. Ðåêîìåíäîâàííûå äîçû ïðåïàðàòîâ: Êëåêñàí 40 ìã çà 2 ÷àñà äî îïåðàöèè ï/ê; Ôðàêñèïàðèí 0,3-0,4 ìë â çàâèñèìîñòè îò ìàññû òåëà 2 ð/ñóò ï/ê â òå÷åíèå 3 äíåé è çàòåì 0,3-0,6 ìë â ñóòêè â òå÷åíèå 4 ñóòîê; Ôðàãìèí ïî 5000 ÌÅ 2 ð/ñóòêè ï/ê. Îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ëåãêèõ â âèäå ïíåâìîíèè è ïëåâðèòà íàáëþäàþòñÿ ó 2,4-5,2% áîëüíûõ. Ìåðîé ïðîôèëàêòèêè ýòèõ îñëîæíåíèé ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå äî è ïîñëå îïåðàöèè àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, ìàêñèìàëüíî ðàííèé äâèãàòåëüíûé ðåæèì, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà, ïåðêóññèîííûé ìàññàæ è ò.ä. Îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ïå÷åíè è ïî÷åê íàèáîëåå õàðàêòåð253

íû äëÿ áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå íà ôîíå ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà è ôàêòè÷åñêè ÿâëÿþòñÿ ïðîÿâëåíèÿìè ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Îñíîâíàÿ ìåðà ïðîôèëàêòèêè ýòèõ îñëîæíåíèé – ýòî ñâîåâðåìåííî âûïîëíåííàÿ îïåðàöèÿ è àäåêâàòíàÿ òåðàïèÿ îñòðîé êðîâîïîòåðè. Îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â âèäå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà (ïàíêðåîíåêðîçà) âñòðå÷àþòñÿ îòíîñèòåëüíî ðåäêî – ó 0,9-2,6% áîëüíûõ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýòî ñâÿçàíî ñ îáîñòðåíèåì õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, èìåâøåãî ìåñòî åùå äî îïåðàöèè.  ÷àñòíîñòè îñòðûé ïàíêðåàòèò ÷àùå âîçíèêàåò ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó ÿçâ, ïåíåòðèðóþùèõ â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó. Ïðè íàëè÷èè êëèíè÷åñêèõ, óëüòðàçâóêîâûõ èëè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ, ñâèäåòåëüñòâóþùèõ îá îáîñòðåíèè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà, ñëåäóåò ñðàçó æå íà÷àòü ïðîâåäåíèå êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ, öåëüþ êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ óñòðàíåíèå âîñïàëåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Îíî íàáëþäàåòñÿ ó 0,3-0,6% ïàöèåíòîâ. Ïðè÷èíû: òåõíè÷åñêèå îøèáêè âî âðåìÿ íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà èëè âûïîëíåíèÿ ïèëîðî- /äóîäåíîïëàñòèêè, ïðèìåíåíèå îïåðàöèè óøèâàíèÿ êðîâîòî÷àùåé ÿçâû, îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è / èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ñòðîãîå ñîáëþäåíèå òåõíèêè âûïîëíåíèÿ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ïîçâîëèò èçáåæàòü êðîâîòå÷åíèÿ, îáóñëîâëåííîãî ïåðâîé ïðè÷èíîé, à îòêàç îò ïðèìåíåíèÿ óøèâàíèÿ êðîâîòî÷àùåé ÿçâû – îáóñëîâëåííîãî âòîðîé. Êðîâîòî÷àùèå îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó ÿçâåííîãî êðîâîòå÷åíèÿ âîçíèêàþò ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå íà ôîíå êðîâîïîòåðè òÿæåëîé è êðàéíå òÿæåëîé ñòåïåíè. Ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü êîìïëåêñíóþ ïðîòèâîÿçâåííóþ (àíòèñåêðåòîðíóþ) òåðàïèþ. Àíàëîãè÷íóþ òåðàïèþ öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì áûëî âûïîëíåíî òîëüêî èññå÷åíèå êðîâîòî÷àùåé ÿçâû áåç âàãîòîìèè. Íå ìåíåå òÿæåëûì è îïàñíûì îñëîæíåíèåì îïåðàöèé, âûïîëíåííûõ ïî ïîâîäó êðîâîòî÷àùèõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ ÿâëÿåòñÿ íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ êóëüòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, àíàñòîìîçà, ïèëîðî- èëè äóîäåíîïëàñòèêè, êîòîðàÿ íàáëþäàåòñÿ ó 2,2-3,1% 254

áîëüíûõ. Ïðè÷åì íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ êóëüòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ïðèìåðíî ó 12% áîëüíûõ) ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà ïî Áèëüðîò-II. Åñëè â ðåçóëüòàòå íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ ðàçâèâàåòñÿ ïåðèòîíèò, ïîêàçàíà ðåëàïàðîòîìèÿ. Îáúåì ïîâòîðíîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà çàâèñèò îò êîíêðåòíîé êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè. Îäíàêî îáùèì äëÿ âñåõ ýòèõ îñëîæíåíèé ÿâëÿåòñÿ ìàëàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïðîñòîãî çàøèâàíèÿ ìåñòà íåñîñòîÿòåëüíîñòè. Ïðè íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ êóëüòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðåäïî÷òèòåëüíåå ïðèáåãíóòü ê íàëîæåíèþ äóîäåíîñòîìû è ïîïûòàòüñÿ ñôîðìèðîâàòü èñêóññòâåííûé íàðóæíûé òðóá÷àòûé äóîäåíàëüíûé ñâèù.  ïîñëåäóþùåì, åñëè îòñóòñòâóåò ïðåïÿòñòâèå äëÿ ïàññàæà êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî â íèæå ëåæàùèõ îòäåëàõ êèøå÷íèêà, òàêîé ñâèù ìîæåò çàêðûòüñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî. Ïðè íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ ãàñòðîäóîäåíî- èëè ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçà, åñëè ïîçâîëÿåò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, öåëåñîîáðàçíî âûïîëíèòü ðåðåçåêöèþ æåëóäêà (åñëè ðàíåå áûëà ïðîèçâåäåíà ðåçåêöèÿ æåëóäêà), à ïðè íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ ïèëîðî- èëè äóîäåíîïëàñòèêè – èññå÷åíèå êðàåâ äåôåêòà è åãî çàøèâàíèå ñ íàëîæåíèåì øâîâ íà çíà÷èòåëüíî ìåíåå âîñïàëåííûå òêàíè. Ñâåðõó ê ëèíèè øâîâ ìîæíî ôèêñèðîâàòü ïðÿäü ñàëüíèêà. Ëåòàëüíîñòü. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü ïðè êðîâîòî÷àùèõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâàõ âî ìíîãîì çàâèñèò îò ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè. Ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå îíà ñîñòàâëÿåò 10-15%, â ò.÷. ïðè ðåöèäèâå êðîâîòå÷åíèÿ îíà äîñòèãàåò 30%, à ïîñëå îïåðàöèé «îò÷àÿíèÿ» - 45%. Ïðè÷åì, ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà, âûïîëíåííîé â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå ëåòàëüíîñòü ñîñòàâëÿåò 10-18%, ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ – 2-4%, à ïîñëå ðàçëè÷íûõ âèäîâ âàãîòîìèè ñîîòâåòñòâåííî - 35% è 0,5-1%. Íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè ñìåðòè, ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå ÿâëÿþòñÿ: íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ êóëüòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, àíàñòîìîçà, ïèëîðî-/äóîäåíîïëàñòèêè; îñòðàÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü; îñòðûé ïàíêðåàòèò; òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè. Ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ è ïðîâåäåíèÿ íåîáõîäèìîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè ëåòàëüíîñòü îáû÷íî íå ïðåâûøàåò 2-3%, ÷òî çàâèñèò îò âûáîðà ñïîñîáà õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Òàêæå êàê è â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå, íàèìåíüøåé ëåòàëüíîñòüþ ñîïðîâîæäàþòñÿ îðãàíîñîõðàíÿþùèå ñ âàãîòîìèåé îïåðàöèè.

255

Ïàòîëîãè÷åñêèå ñèíäðîìû ïîñëå îïåðàöèé íà æåëóäêå. Êàê èçâåñòíî îïåðàöèè íà æåëóäêå èçìåíÿþò åãî ôîðìó è ôóíêöèè. Íàèáîëåå ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ïîñëå ðàçëè÷íûõ âàðèàíòîâ ðåçåêöèè æåëóäêà (÷àùå ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà ïî Áèëüðîò II) è âàãîòîìèè ñ ïèëîðîïëàñòèêîé (ò.å. îïåðàöèåé, ðàçðóøàþùåé ïðèâðàòíèê è åãî ôóíêöèè). Ïî Ì.È.Êóçèíó è ñîàâò., (2002) ê ñèíäðîìàì, îáóñëîâëåííûì ìîðôîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè, îòíîñÿò: - ñèíäðîì ìàëîãî æåëóäêà, - ðåöèäèâ ÿçâû, - ñèíäðîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè, - ðåôëþêñ-ýçîôàãèò, - ðåôëþêñ-ãàñòðèò. Ê ñèíäðîìàì, âûçûâàåìûì ïîñëåîïåðàöèîííûìè ôóíêöèîíàëüíûìè íàðóøåíèÿìè, îòíîñÿò: - äåìïèíã-ñèíäðîì (ðàííèé è ïîçäíèé), - äèàðåþ, - àíåìèþ, - ìàëüàáñîðáöèþ, - ìåòàáîëè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Ïîñëåäíÿÿ ãðóïïà îñëîæíåíèé â áîëüøåé ñòåïåíè ñâÿçàíà ñ íàðóøåíèåì ãèäðîëèçà ïèùåâûõ èíãðåäèåíòîâ, íåäîñòàòî÷íûì âñàñûâàíèåì æèðîâ è âèòàìèíîâ â òîíêîé êèøêå (ñèíäðîì ìàëüàáñîðáöèè). Ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà, âîçíèêàþùèå ðàññòðîéñòâà, ïðåæäå âñåãî, îáóñëîâëåíû: - óòðàòîé ðåçåðâóàðíîé ôóíêöèè æåëóäêà âñëåäñòâèå óäàëåíèÿ çíà÷èòåëüíîé åãî ÷àñòè; - áûñòðîé ýâàêóàöèåé ñîäåðæèìîãî êóëüòè â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ èëè òîùóþ êèøêó â ñâÿçè ñ óäàëåíèåì ïðèâðàòíèêà; - èñêëþ÷åíèåì ïàññàæà ïèùè ïî äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå è ñíèæåíèåì åå ó÷àñòèÿ â íåéðîãóìîðàëüíîé ðåãóëÿöèè ïèùåâàðåíèÿ (ïðè ðåçåêöèè æåëóäêà ïî ñïîñîáó Áèëüðîò - II); - ôóíêöèîíàëüíûìè è ìåòàáîëè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. Ïðè ýòîì ÷åì îáøèðíåå ðåçåêöèÿ æåëóäêà, òåì áîëüøå ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ïîñòðåçåêöèîííûõ ðàññòðîéñòâ. Ïîñëå îïåðàöèé âûïîëíåííûõ â ðàííåì ïëàíîâîì ïîðÿäêå ÷àñòîòà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ñîñòàâëÿåò îêîëî 10%, ÷àñòîòà ðåöèäèâà ÿçâåííîé áîëåçíè – 5%, à ëåòàëüíîñòü – 3%.

256

Âàãîòîìèÿ â ñî÷åòàíèè ñ àíòðóìýêòîìèåé íå ñóùåñòâåííî îòëè÷àåòñÿ îò ðåçåêöèè æåëóäêà áåç âàãîòîìèè, òàê êàê ïðè ìîáèëèçàöèè ìàëîé êðèâèçíû íåèçáåæíî ïåðåñåêàþò âåòâè áëóæäàþùèõ íåðâîâ, óäàëÿþò äèñòàëüíóþ ÷àñòü æåëóäêà è ïðèâðàòíèê. Îäíàêî àíàòîìè÷åñêè êîððåêòíî âûïîëíåííàÿ âàãîòîìèÿ ñ àíòðóìýêòîìèåé ïîçâîëÿåò ñîõðàíèòü áîëüøóþ ÷àñòü æåëóäêà, åãî ðåçåðâóàðíóþ ôóíêöèþ, ïðåäóïðåäèòü ðàçâèòèå ñèíäðîìà ìàëîãî æåëóäêà. ×àñòîòà ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ñîñòàâëÿåò îêîëî 12%, ÷àñòîòà ðåöèäèâà ÿçâåííîé áîëåçíè – 1%, à ëåòàëüíîñòü – 3%. Îäíîé èç íàèáîëåå ôèçèîëîãè÷íûõ ÿâëÿåòñÿ òåõíè÷åñêè ïðàâèëüíî âûïîëíåííàÿ ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ ñ èññå÷åíèåì ÿçâû è äóîäåíîïëàñòèêîé, ò.å. áåç ðàçðóøåíèÿ ïðèâðàòíèêà (ïèëîðîïëàñòèêè) è âûïîëíåíèÿ äðóãèõ äðåíèðóþùèõ æåëóäîê îïåðàöèé (ãàñòðîäóîäåíî- è ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçà). Ýòà îïåðàöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ìèíèìàëüíûì ÷èñëîì ïîñòâàãîòîìè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ, êîòîðûå îáû÷íî ëåãêî ïîääàþòñÿ êîíñåðâàòèâíîìó ëå÷åíèþ. Îäíàêî ñóùåñòâåííûì íåäîñòàòêîì ýòîé îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ äîâîëüíî áîëüøàÿ ÷àñòîòà ðåöèäèâà ÿçâåííîé áîëåçíè, äîñòèãàþùàÿ ïî íåêîòîðûì äàííûì 15%. ×àñòîòà ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ñîñòàâëÿåò 5%, à ëåòàëüíîñòü – 0,5%.

257

ÃËÀÂÀ 10. ÊÐÎÂÎÒÎ×ÀÙÈÅ ÎÑÒÐÛÅ ßÇÂÛ È ÝÐÎÇÈÈ ÑËÈÇÈÑÒÎÉ ÎÁÎËÎ×ÊÈ ÎÐÃÀÍΠÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÊÀÍÀËÀ Ïîä îñòðûìè ýðîçèÿìè è ÿçâàìè ïîíèìàþò ïîâåðõíîñòíûå ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, âîçíèêàþùèå êàê îñëîæíåíèå ïðè òÿæåëûõ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, ìåõàíè÷åñêèõ, òåðìè÷åñêèõ è îïåðàöèîííûõ òðàâìàõ, ïðèåìå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, àëèìåíòàðíûõ èíòîêñèêàöèÿõ è îòðàâëåíèÿõ.  ñòðóêòóðå ÎÊÏÏÊ êðîâîòî÷àùèå îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðî÷íî óäåðæèâàþò âòîðîå ìåñòî, óñòóïàÿ òîëüêî õðîíè÷åñêèì ÿçâàì æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, è íàáëþäàþòñÿ ó 6-34% áîëüíûõ (ïî íàøèì äàííûì – ó 11%). Îá àêòóàëüíîñòè ïðîáëåìû ñâèäåòåëüñòâóåò äîâîëüíî âûñîêèé ïîêàçàòåëü ëåòàëüíîñòè ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ, äîñòèãàþùåé 15-22%. Õàðàêòåðíîé êëèíè÷åñêîé îñîáåííîñòüþ îñòðûõ ïîðàæåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ÿâëÿåòñÿ áûñòðîå (íåñêîëüêî ÷àñîâ èëè äíåé) âîçíèêíîâåíèå è ñòîëü æå áûñòðûé ðåãðåññ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðè óñòðàíåíèè àãðåññèâíîãî ôàêòîðà. Ïðè íå îñëîæíåííîì òå÷åíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà çàæèâëåíèå îñòðûõ ÿçâ è ýðîçèé ïðîèñõîäèò áåç îñòàòî÷íûõ èçìåíåíèé íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ÷èñëî ñîîáùåíèé îá ýòîé ïàòîëîãèè â ëèòåðàòóðå âîçðàñòàåò ñ êàæäûì ãîäîì. Îò÷àñòè ýòî ìîæíî îáúÿñíèòü âîçðîñøèì óðîâíåì äèàãíîñòèêè, îñîáåííî ïîñëå âíåäðåíèÿ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Îäíàêî áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé îáúÿñíÿåò ðîñò äàííîé ïàòîëîãèè çíà÷èòåëüíûì óõóäøåíèåì êà÷åñòâà æèçíè, îòñóòñòâèåì äîëæíîé ñàíèòàðíî-ïðîñâåòèòåëüñêîé ðàáîòû, íå ðåãóëÿðíûì, íå ïðàâèëüíûì è áåñêîíòðîëüíûì ïðèìåíåíèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, â ò.÷. íèçêîãî êà÷åñòâà, äëÿ ëå÷åíèÿ ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè, ÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ êîëè÷åñòâà çàïóùåííûõ ôîðì çàáîëåâàíèÿ.  ðåçóëüòàòå ñóùåñòâåííî âîçðàñòàåò âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ îñòðûõ ÿçâ è ýðîçèé. Ïîñêîëüêó ãåìîððàãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ îòíîñÿòñÿ ê íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèÿì îñòðûõ ýðîçèé è ÿçâ, òî ñîîòâåòñòâåííî óâåëè÷èâàåòñÿ è êîëè÷åñòâî òàêèõ áîëüíûõ. Îñòðûå ýðîçèâíûå ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà áûëè îïèñàíû åùå Öåëüñîì ó ðàíåíûõ âî âðåìÿ ðèìñêèõ âîéí.  1761 ãîäó èòàëüÿíñêèé èññëåäîâàòåëü 258

Morgagni, â òðóäå «Î ìåñòå íàõîæäåíèÿ è ïðè÷èíàõ áîëåçíåé, âûÿâëåííûõ àíàòîìîì», âïåðâûå îïèñàë ìàêðîñêîïè÷åñêóþ êàðòèíó ýðîçèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà. Ïîäîáíûå ïîðàæåíèÿ íà âñêðûòèè íàõîäèë è Hunter â 1772 ãîäó. Óæå òîãäà îí ïðåäïîëàãàë, ÷òî ïîäîáíûå ïîðàæåíèÿ ÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêàìè êàêîãî-òî äðóãîãî çàáîëåâàíèÿ, èìåâøåãîñÿ åùå ïðè æèçíè áîëüíîãî. Îñòðûå ÿçâû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà îïèñàë Swan â 1823 ãîäó.  1832 ãîäó Dupuytren âïåðâûå îòìåòèë âîçíèêíîâåíèå îñòðûõ ÿçâ ïðè òÿæåëûõ îæîãàõ, â 1834 ãîäó ïîäîáíîå ñîîáùåíèå ñäåëàë ëèâåðïóëüñêèé âðà÷ D.Long. Îäíàêî èõ ñîîáùåíèÿ íå ïîëó÷èëè äîëæíîãî âíèìàíèÿ.  1842 ãîäó Curling ïðèâîäèò ïîäðîáíîå îïèñàíèå ýòèõ äåôåêòîâ óæå ó 10 áîëüíûõ ñ îæîãîâîé áîëåçíüþ.  1857 ãîäó Billroth îïèñûâàåò âîçíèêíîâåíèå îñòðûõ ÿçâ ïîñëå îïåðàöèé íà ùèòîâèäíîé æåëåçå è ìîçãå, õèðóðãè÷åñêîì ñåïñèñå.

Eiselsberg (1896) ñîîáùàåò î ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ èç ýðîçèâíûõ ïîðàæåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà ïîñëå ðàçëè÷íûõ àáäîìèíàëüíûõ îïåðàöèé. Cushing (1932) ïðèâîäèò íàáëþäåíèå î íåñêîëüêèõ ñëó÷àÿõ êðîâîòå÷åíèÿ èç îñòðûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ èçúÿçâëåíèé ïîñëå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ òðàâì, à Wangesteen (1945) - ïîñëå ïåðåëîìîâ êîñòåé.  ýòî æå âðåìÿ Bailey îïèñûâàåò ðàçâèòèå ýðîçèâíûõ ïîðàæåíèé â òîíêîé êèøêå. Åùå â 1915 ãîäó ôèçèîëîã Cannon âïåðâûå ïðåäëîæèë ïîíÿòèå «ñòðåññ», îáîçíà÷èâ ýòèì òåðìèíîì «ñòèìóë, âîçäåéñòâóþùèé íà îðãàíèçì». Ýòó òåîðèþ ðàçâèë G.Selye (1936). Àíàëèçèðóÿ ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ îñòðûõ ÿçâ æåëóäêà ó ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ, îí âûäåëèë «ñòðåññ» êàê îáùèé ïðèíöèï èëè íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùóþñÿ ïðè÷èíó âîçíèêíîâåíèÿ äàííîãî ñîñòîÿíèÿ. Ïî åãî âûðàæåíèþ, ñòðåññ – «ñîñòîÿíèå íåñïåöèôè÷åñêîé ðåàêöèè æèâîé ìàòåðèè, êîòîðàÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ è ñèñòåìàõ». Ïî îáðàçíîìó âûðàæåíèþ A.Limbach – «ñòðåññ – ýòî âåðåâêà ñ ïåòëåé âîêðóã æåëóäêà». Êñòàòè, G.Selye âïåðâûå îáðàòèë âíèìàíèå íà òî, ÷òî îñòðûå ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â îòâåò íà âîçäåéñòâèå ñòðåññîâîãî ôàêòîðà âñòðå÷àþòñÿ íå òîëüêî â æåëóäêå, íî è â òîíêîì è òîëñòîì êèøå÷íèêå è, äàæå â ÷åðâåîáðàçíîì îòðîñòêå. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî åùå â 1824 ãîäó áûëà âûïîëíåíà ïåðâàÿ ïîïûòêà ðàçãðàíè÷åíèÿ äåôåêòîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íà îñòðûå è õðîíè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ (J.Abercrombie âûäåëèë â îòäåëüíóþ íîçîëîãè÷åñêóþ ôîðìó ÿçâåííóþ áîëåçíü), äî ñèõ ïîð ó÷åíûå íå ïðèøëè 259

ê åäèíîìó ìíåíèþ î ñèñòåìàòèçàöèè ñóùåñòâóþùèõ äàííûõ îá ýðîçèâíî-ÿçâåííûõ ïîðàæåíèÿõ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Äî ñåðåäèíû ÕÕ ñòîëåòèÿ îñòðûå ýðîçèè è ÿçâû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà îïèñûâàëèñü êàê äîâîëüíî ðåäêàÿ ïàòîëîãèÿ. Ê 1966 ãîäó â ìèðîâîé ëèòåðàòóðå áûëî îïèñàíî âñåãî îêîëî 250 íàáëþäåíèé ýòîé ïàòîëîãèè (ñâîäíûå äàííûå Fogelman, 1966). Óëó÷øåíèå êà÷åñòâà äèàãíîñòè÷åñêîãî îáîðóäîâàíèÿ, ðàçâèòèå è íàêîïëåíèå îïûòà öèòîìîðôîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, çíà÷èòåëüíûé ïðîãðåññ ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè è àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ, ïðèâåëè ê óëó÷øåíèþ êà÷åñòâà ëå÷åíèÿ è âûæèâàíèþ òÿæåëûõ áîëüíûõ, ïðîãíîç â îòíîøåíèè êîòîðûõ ðàíåå áûë íåáëàãîïðèÿòíûì. Áîëåå òîãî, ïîÿâèëàñü âîçìîæíîñòü ïðèæèçíåííîé äèàãíîñòèêè è íàó÷íîãî àíàëèçà äàííîé ïàòîëîãèè, âûÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèé, íà ôîíå êîòîðûõ ìîãóò âîçíèêàòü îñòðûå ýðîçèâíî-ÿçâåííûå ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, à òàêæå èçó÷åíèÿ ïàòî- è ìîðôîãåíåçà è ðàçðàáîòêè ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè. ÎÁÙÈÅ ÄÀÍÍÛÅ. Ïîä îñòðûìè ýðîçèÿìè ïîíèìàþò ïîâåðõíîñòíûå äåôåêòû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðàçëè÷íîé (ëèíåéíîé, îêðóãëîé, íåïðàâèëüíîé) ôîðìû ðàçìåðàìè 1-3 ìì, ãëóáèíîé 0,5-2 ìì è ïðîíèêàþùèå òîëüêî äî ìûøå÷íîãî ñëîÿ ñòåíêè îðãàíà. Äíî ýðîçèé îáû÷íî ÷èñòîå, ÿðêî-êðàñíîãî öâåòà, èíîãäà ñ ãåìîððàãè÷åñêèì íàëåòîì. Êðàÿ èõ íåâûñîêèå, çà÷àñòóþ ñãëàæåííûå. Îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ, îòåê è ëåãêàÿ ðàíèìîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âîêðóã ýðîçèé.  îòëè÷èå îò ýðîçèé, îñòðûå ÿçâû ìîãóò ïðîíèêàòü äî ïîäñëèçèñòîãî, ìûøå÷íîãî, ñåðîçíîãî ñëîåâ, à èíîãäà è ïåðôîðèðîâàòü ñòåíêó îðãàíà. Êàê ïðàâèëî, îíè îêðóãëîé èëè îâàëüíîé ôîðìû, äèàìåòðîì äî 1-1,5 ñì, õîòÿ, ïîðîé, ìîãóò äîñòèãàòü îãðîìíûõ ðàçìåðîâ. Îáû÷íî âîêðóã îñòðûõ ÿçâ ïðèçíàêè âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè îòñóòñòâóþò. Âíåøíå îíè íàïîìèíàþò «øòàìïîâàííûå» äåôåêòû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ ïðåîáëàäàíèåì íåêðîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ íàä ïðîöåññàìè ðåãåíåðàöèè. Îñòðûå ÿçâû ÷àùå âñåãî ïîâåðõíîñòíûå, ñ ãëàäêèìè ÷åòêèìè êðàÿìè, äíî ïîêðûòî ôèáðèíîì èëè ñîäåðæèò îòëîæåíèÿ õëîðèäà ãåìàòèíà. Êðàÿ èõ ïîäâèæíû, ÿðêîêðàñíîãî öâåòà, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ýëàñòè÷íà. Âîñïàëèòåëüíûé âàë, õàðàêòåðíûé äëÿ õðîíè÷åñêèõ ÿçâ, îòñóòñòâóåò. Ôîðìà îñòðûõ ÿçâ â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé êëèíîâèäíàÿ, ïðè÷åì, âåðøèíà êëèíà îáðàùåíà âãëóáü ñòåíêè æåëóäêà. Âìåñòå ñ 260

òåì ìîãóò îòìå÷àòüñÿ îñòðûå ÿçâû ñ ïîäðûòûì íàâèñàþùèì îðàëüíûì êðàåì è ïîëîãèì àáîðàëüíûì. Íåêðîç è ïðîïèòûâàíèå ôèáðèíîì äíà ÿçâû â îáëàñòè ïîäðûòîãî êðàÿ çíà÷èòåëüíî áîëüøå, ÷åì ó ïðîòèâîïîëîæíîãî, ïîëîãîãî êðàÿ. Îòëè÷èòåëüíûì ïðèçíàêîì îñòðîé ÿçâû îò õðîíè÷åñêîé ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ðóáöîâî-ñêëåðîòè÷åñêîé òêàíè â îáëàñòè åå äíà è âîêðóã ñàìîé ÿçâû. Íàèáîëåå ÷àñòî äíîì îñòðîé ÿçâû ÿâëÿåòñÿ ìûøå÷íàÿ îáîëî÷êà îðãàíà, â êîòîðîé îáíàðóæèâàþòñÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, ñëèçü, âîëîêíà ôèáðèíà, êðèñòàëëû õëîðèäà ãåìàòèíà, êîëîíèè áàêòåðèé, ñëóùåííûå ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè.  ðÿäå ñëó÷àåâ â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà íà ôîíå åå ìàëîêðîâèÿ îòìå÷àåòñÿ áîëüøåå èëè ìåíüøåå êîëè÷åñòâî êðîâîèçëèÿíèé, ÷àùå ïåòåõèàëüíûõ, ñ ïðåèìóùåñòâåííîé ëîêàëèçàöèåé íà âåðõóøêàõ ñêëàäîê. Ìíîãèå èññëåäîâàòåëè ñ÷èòàþò êðîâîèçëèÿíèÿ, ýðîçèè è ÿçâû ýòàïàìè îäíîãî ïðîöåññà, ïðè÷åì êðîâîèçëèÿíèÿ ÿâëÿþòñÿ íà÷àëüíûì ïðîÿâëåíèåì äåñòðóêöèè. Íàèáîëåå ÷àñòî îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ëîêàëèçóþòñÿ â æåëóäêå – ó 70% áîëüíûõ, â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå – ó 20%, ïèùåâîäå – ó 9%, â òîùåé, ïîäâçäîøíîé è òîëñòîé êèøêå – ó 1%. Ïðè÷åì, ó 35% áîëüíûõ îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè ðàñïîëàãàþòñÿ îäíîâðåìåííî â äâóõ è áîëåå îðãàíàõ. Îñòðûå ýðîçèè, êàê ïðàâèëî, áûâàþò ìíîæåñòâåííûìè, ðàñïîëàãàÿñü ïðåèìóùåñòâåííî â òåëå è äíå æåëóäêà èëè â íà÷àëüíîì îòäåëå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïðè ýòîì îíè áóêâàëüíî óñåèâàþò âñþ ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà îðãàíà. Îñòðûå ÿçâû ìîãóò áûòü êàê åäèíè÷íûå, òàê è ìíîæåñòâåííûå. Ëîêàëèçàöèÿ èõ ðàçëè÷íà: îò æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ÷òî áûâàåò ÷àøå, äî ïèùåâîäà è êèøå÷íèêà, ÷òî âñòðå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå. ÝÒÈÎËÎÃÈß. Íàèáîëåå ÷àñòî êðîâîòî÷àùèå îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà âîçíèêàþò ïîñëå òÿæåëûõ òðàâì, îæîãîâ, äîñòàòî÷íî òðàâìàòè÷íûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, íà ôîíå òÿæåëûõ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé (èíôàðêòà ìèîêàðäà, îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, áîëåçíåé êðîâè - ïîëèöèòåìèÿ, ëèìôîëåéêîç è äð., àòåðîñêëåðîçà, ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, õðîíè÷åñêîé èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà, ñàõàðíîãî äèàáåòà è äð.), â òîì ÷èñëå òÿæåëûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé (ïåðèòîíèò, ñåïñèñ, ïàíêðåîíåêðîç, 261

ÎÊÏÏÊ, îáòóðàöèîííàÿ æåëòóõà è äð.), ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé, ïå÷åíî÷íîé, ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, äåãèäðàòàöèåé, ãèïîâîëåìèåé, èíòîêñèêàöèåé, à òàêæå íà ôîíå çàïóùåííûõ ñòàäèé çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé, íåêîòîðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé (ãðèïï è äð.). Çà ïîñëåäíèå äâà äåñÿòèëåòèÿ îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíûé ðîñò ïóáëèêàöèé îá óëüöåðîãåííîì äåéñòâèè ðÿäà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ. «Ìåäèêàìåíòîçíûå ÿçâû» – ñëîæíàÿ è äàëåêî íå ðåøåííàÿ ïðîáëåìà. Âàæíîñòü åå ñîñòîèò â òîì, ÷òî èñêëþ÷èòü ïðèåì íåêîòîðûõ ïðåïàðàòîâ, îáëàäàþùèõ óëüöåðîãåííûì äåéñòâèåì, íå âñåãäà óäàåòñÿ, òàê êàê ýòî íàïðÿìóþ ñâÿçàíî ñ êà÷åñòâîì ëå÷åíèÿ îñíîâíîé ïàòîëîãèè. Îñíîâíàÿ çàäà÷à ñîñòîèò â òîì, ÷òîáû ñäåëàòü ýòî âëèÿíèå ìèíèìàëüíûì. Îäíàêî, îáùåäîñòóïíîñòü ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, èõ áåñêîíòðîëüíûé ïðèåì, îòñóòñòâèå äàæå ìèíèìàëüíûõ çíàíèé î âîçìîæíûõ ïîñëåäñòâèÿõ òàêîãî ïðèìåíåíèÿ, ïðèâåëè ê ðîñòó äàííîé ïàòîëîãèè. Ê ïðåïàðàòàì, îáëàäàþùèì íàèáîëåå âûðàæåííûì óëüöåðîãåííûì äåéñòâèåì, îòíîñÿò àöåòèëñàëèöèëîâóþ êèñëîòó, ñòåðîèäíûå ãîðìîíû è íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà (ÍÏÂÑ). Âñåãî æå èçâåñòíî áîëåå 70 íàèìåíîâàíèé ðàçëè÷íûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ïðèåì êîòîðûõ ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü âîçíèêíîâåíèþ îñòðûõ ÿçâ è ýðîçèé. Ìåõàíèçì óëüöåðîãåííîãî âîçäåéñòâèÿ ðàçëè÷íûõ ïðåïàðàòîâ ìíîãîîáðàçåí. Îñíîâíûìè ïàòîãåíåòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè ìåäèêàìåíòîçíîãî óëüöåðîãåíåçà ÿâëÿþòñÿ: - óãíåòåíèå îáðàçîâàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé æåëóäêà ãàñòðîïðîòåêòîðíûõ ïðîñòàãëàíäèíîâ è çàùèòíîé ñëèçè (àñïèðèí è äðóãèå ÍÏÂÑ); - ïðÿìîå ïîâðåæäàþùåå âëèÿíèå íà ïîâåðõíîñòíûé ýïèòåëèé æåëóäêà ñ ïîâûøåíèåì åãî ïðîíèöàåìîñòè äëÿ âîäîðîäíûõ èîíîâ (ÍÏÂÑ, êàëèÿ õëîðèä, ñóëüôàíèëàìèäíûå ïðåïàðàòû è äð.); - ñòèìóëÿöèÿ ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëîòû îáêëàäî÷íûìè êëåòêàìè, ïðèâîäÿùåå ê óñèëåíèþ àãðåññèâíûõ ñâîéñòâ æåëóäî÷íîãî ñîêà (ðåçåðïèí è åãî ïðîèçâîäíûå, êîôåèí, ãëþêîêîðòèêîèäíûå ïðåïàðàòû); - ãèïåðïëàçèÿ ãàñòðèíïðîäóöèðóþùèõ êëåòîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è ïîâûøåíèå ñåêðåöèè ãàñòðèíà, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ ñîëÿíîé êèñëîòû è ïåïñèíà (ãëþêîêîðòèêîèäíûå ïðåïàðàòû); - âûñâîáîæäåíèå ðÿäà áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ ñîåäèíåíèé (ãè262

ñòàìèí, ñåðîòîíèí è äð.), ñïîñîáñòâóþùèõ óâåëè÷åíèþ ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëîòû (ðåçåðïèí). Êàê ïîêàçûâàþò ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ, â ïîñëåäíèå ãîäû â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ íàìå÷àåòñÿ óñòîé÷èâàÿ òåíäåíöèÿ ê óâåëè÷åíèþ ïîòðåáëåíèÿ ÍÏÂÑ ïàðàëëåëüíî ñî ñíèæåíèåì ðàñïðîñòðàíåííîñòè Helicobacter ðylori. Ýòè äâà ôàêòîðà áîëüøèíñòâî àâòîðîâ îòíîñÿò ê áîëåå âåñîìûì â ïëàíå ðàçâèòèÿ äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå è ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Íå âûçûâàåò ñîìíåíèé, ÷òî â íåêîòîðûõ ñòðàíàõ ÍÏÂÑ óæå â áëèæàéøåå âðåìÿ ìîãóò ñòàòü îñíîâíîé ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ ïåïòè÷åñêèõ ÿçâ, â ñâÿçè ñ ÷åì ïîâðåæäåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ñâÿçàííûå ñ ïðèìåíåíèåì ÍÏÂÑ, ïðèâëåêàþò âíèìàíèå áîëüøîãî ÷èñëà èññëåäîâàòåëåé. Ñîñòîÿíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïðèìåíåíèåì ÍÏÂÑ, âíîñÿò ñóùåñòâåííûé âêëàä â îáùèå ïîêàçàòåëè çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè âî ìíîãèõ ñòðàíàõ ìèðà.  Óêðàèíå ÍÏÂÑ îáóñëîâëèâàþò 46,5% âñåõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ôàðìàêîòåðàïèè.  ÑØÀ îíè çàíèìàþò 15-å ìåñòî ñðåäè ïðè÷èí ñìåðòíîñòè.  ñðåäíåì ó 30% ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ ÍÏÂÑ, âîçíèêàþò ïîáî÷íûå «ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûå» ñèìïòîìû, äàæå áåç ÿçâîîáðàçîâàíèÿ. Ïðè ýòîì îêîëî 15% ïàöèåíòîâ âûíóæäåíû îòêàçàòüñÿ îò ÍÏÂÑ. Êðîìå òîãî, ê ôàêòîðàì ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòðûõ êðîâîòå÷åíèé ïðè ïðèåìå ÍÏÂÑ îòíîñÿò ïîæèëîé âîçðàñò è æåíñêèé ïîë. Ïðè ýòîì îêîëî 60% ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ ÍÏÂÑ – ýòî ïîæèëûå ëþäè. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÿçâ æåëóäêà ñðåäè ðåâìàòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ, ïðèíèìàþùèõ ÍÏÂÑ, ñîñòàâëÿåò ïðèáëèçèòåëüíî 13%, à äóîäåíàëüíûõ ÿçâ - îêîëî 11%. Áîëüíûå, ïðèíèìàþùèå ýòè ãðóïïû ïðåïàðàòîâ, ïîäâåðæåíû áîëüøîìó ðèñêó ðàçâèòèÿ ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, ïðè÷åì â áîëüøåé ñòåïåíè, ÷åì áîëüíûå ñ õðîíè÷åñêèìè ãàñòðîäóîäåíàëüíûìè ÿçâàìè â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ. Îêîëî 50-60% ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ñ æåëóäî÷íûì êðîâîòå÷åíèåì â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ óêàçûâàþò íà ïðåäøåñòâóþùèé ïðèåì ÍÏÂÑ, ïðè÷åì îêîëî 58% áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèÿìè èëè ïåðôîðàöèÿìè, èíäóöèðîâàííûìè ÍÏÂÑ, íå èìåëè ðàíåå «ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûõ» ñèìïòîìîâ. Ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ ÍÏÂÑ, ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ïåïòè÷åñêèõ ÿçâ ïîâûøàåòñÿ â 3-4 ðàçà. Ïî äàííûì Â.Â.Ãàíæèé (2004) – ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ ÍÏÂÑ, â 3-7 ðàç âûøå, ÷åì ó áîëüíûõ, íå ïðèíèìàþùèõ ýòè ïðåïàðàòû. Ïðè÷åì, ðèñê ðàçâèòèÿ òàêèõ îñëîæíåíèé, êàê ïåðôîðàöèÿ è êðîâîòå÷åíèå, ñîñòàâëÿåò 25-35%.

263

Ïðèâåäåííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî îñòðûå ýðîçèâíî-ÿçâåííûå ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íà ôîíå ïðèåìà ðàçëè÷íûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé âàæíóþ ìåäèöèíñêóþ è ñîöèàëüíóþ ïðîáëåìó è íàñòîÿòåëüíî äèêòóþò íåîáõîäèìîñòü äàëüíåéøåãî ïîèñêà ýôôåêòèâíûõ ñïîñîáîâ, â ïåðâóþ î÷åðåäü, ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ. Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå â âîçíèêíîâåíèè îñòðûõ èçúÿçâëåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè òàêæå èìååò ïðåäøåñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû, â ÷àñòíîñòè, ÿçâåííàÿ áîëåçíü, ãàñòðèò, ãàñòðîäóîäåíèò. ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ.  ïàòîãåíåçå îñòðûõ ÿçâ è ýðîçèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îïðåäåëåííóþ ðîëü èãðàþò: - ñòðåññ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïðîèñõîäèò âûáðîñ â êðîâü áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ, ÷òî ïðèâîäèò ê âûðàæåííûì íàðóøåíèÿì ôóíêöèè ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ è äûõàíèÿ, à òàêæå ãëóáîêèì ðàññòðîéñòâàì ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ è ìîðôîëîãè÷åñêèì èçìåíåíèÿì â êëåòêàõ è îðãàíàõ. Ïîñêîëüêó ôàêòîðàìè ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ îñòðûõ ýðîçèâíî-ÿçâåííûõ ïîðàæåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ÿâëÿþòñÿ òÿæåëûå òðàâìû, îæîãè, ðàçëè÷íûå âèäû øîêà, òÿæåëûå ñîìàòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è äðóãèå ïðè÷èíû, òî ýòîò ïðîöåññ ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ôîðìó îðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè ïîëèîðãàííîé èëè ïîëèñèñòåìíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïðè ýòîì â çàâèñèìîñòè îò «locus minoris resistenciae», îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè ìîãóò ëîêàëèçîâàòüñÿ â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ - ïèùåâîäå, æåëóäêå, äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå è äð.; - ýíäîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ - â ðåçóëüòàòå òðàâìû, â òîì ÷èñëå îïåðàöèîííîé, øîêà, òÿæåëûõ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé è äåéñòâèÿ äðóãèõ ïðè÷èí âîçíèêàåò èøåìèÿ è ãèïîêñèÿ îðãàíîâ è òêàíåé îðãàíèçìà, âñëåäñòâèå ÷åãî â êëåòêàõ íàðóøàþòñÿ ìåòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû è ýíåðãåòè÷åñêèé îáìåí. Âñå ýòî âåäåò ê îáðàçîâàíèþ è íàêîïëåíèþ â îðãàíèçìå ýíäîãåííûõ òîêñèíîâ. Äåêîìïåíñàöèÿ ðåãóëÿòîðíûõ è çàùèòíûõ ñèñòåì âåäåò ê íàêîïëåíèþ ïðîäóêòîâ ýòèõ ñèñòåì â òîêñè÷åñêè âûñîêèõ êîíöåíòðàöèÿõ è ïîÿâëåíèþ ïðîäóêòîâ èõ èçâðàùåííîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ. Ýíäîòîêñèíû ðàçëè÷íîé ïðèðîäû, ïðîíèêàÿ â íåèçìåíåííûå êëåòêè, âûçûâàþò íàðóøåíèå âíóòðèêëåòî÷íîãî îáìåíà, ïîâðåæäåíèå áèîëîãè÷åñêèõ ìåìáðàí è öèòîëèç. Ïðîÿâëåíèåì ýòèõ èçìåíåíèé â îðãàíàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ÿâëÿåòñÿ îáðàçîâàíèå îñòðûõ ýðîçèé è ÿçâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè; - íàðóøåíèÿ ãåìîñòàçà, êîòîðûå ïðàêòè÷åñêè âñåãäà íàáëþäàþòñÿ ïðè êðîâîòå÷åíèè èç îñòðûõ ÿçâ è ýðîçèé ñëèçèñòîé îáî264

ëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà è íåçàâèñèìî îò ïðè÷èíû èõ âîçíèêíîâåíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ çíà÷èòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè ïîêàçàòåëåé êîàãóëÿöèîííîé, ôèáðèíîëèòè÷åñêîé è àíòèêîàãóëÿöèîííîé àêòèâíîñòè êðîâè. Àêòèâàöèÿ îáùåãî âíóòðèñîñóäèñòîãî è ìåñòíîãî ôèáðèíîëèçà â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü êàê âîçíèêíîâåíèþ ñàìîãî êðîâîòå÷åíèÿ, òàê è îïðåäåëÿòü åãî äëèòåëüíîñòü è èíòåíñèâíîñòü; - êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêèé ôàêòîð.  ÷àñòíîñòè, â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå áàçàëüíîé ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëîòû íà ôîíå óãíåòåíèÿ ìîòîðèêè æåëóäêà. Íàðóøåíèå ïåðèñòàëüòè÷åñêîé àêòèâíîñòè ñïîñîáñòâóåò çàäåðæêå ýâàêóàöèè êèñëîãî æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî è ïðèâîäèò ê äëèòåëüíîìó âîçäåéñòâèþ êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêîãî ôàêòîðà íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà. Êðèòè÷åñêèì óðîâíåì ðÍ â ïðîñâåòå æåëóäêà, íèæå êîòîðîãî, êàê ïðàâèëî, âîçíèêàþò ýðîçèâíûå ïîðàæåíèÿ, ÿâëÿåòñÿ âåëè÷èíà åãî 3,5-4,0. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïîñòîÿííûé ïðèåì àíòàöèäíûõ ñðåäñòâ, ïîçâîëÿþùèé ïîääåðæèâàòü ðÍ â æåëóäêå íà óðîâíå âûøå 3,5-4,0, ñíèæàåò ÷àñòîòó âîçíèêíîâåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç îñòðûõ ÿçâ è ýðîçèé ó êðèòè÷åñêè òÿæåëûõ áîëüíûõ â 4-6 ðàç, à ïðè êðîâîòå÷åíèè ñïîñîáñòâóåò åãî îñòàíîâêå.  ñâÿçè ñ ýòèì ïî âåëè÷èíå ðÍ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ìîæíî â îïðåäåëåííîé ìåðå ïðîãíîçèðîâàòü âîçíèêíîâåíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç îñòðûõ èçúÿçâëåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.

- äóîäåíî-ãàñòðàëüíûé ðåôëþêñ. Æåë÷íûå êèñëîòû è ëèçîëèöåòèí, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ñîñòàâíûìè ÷àñòÿìè äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî, îáëàäàÿ äåòåðãåíòíûì è öèòîòîêñè÷åñêèì äåéñòâèåì, ðàçðóøàþò ñëèçèñòûé áàðüåð â óñëîâèÿõ êèñëîé ñðåäû. Ïîä èõ âëèÿíèåì íàðóøàåòñÿ îêèñëèòåëüíîå ôîñôîðèðîâàíèå â ìèòîõîíäðèÿõ êëåòîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, óãíåòàåòñÿ àêòèâíîñòü ÀÒÔ-àçû, ÷òî óñóãóáëÿåò âûçâàííîå èøåìèåé ñíèæåíèå ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà.  ýêñïåðèìåíòå óñòàíîâëåíî, ÷òî îñòðûå ÿçâû æåëóäêà âîçíèêàþò ïðè íàëè÷èè òêàíåâîé ãèïîêñèè, ñîëÿíîé êèñëîòû è æåë÷è â ïðîñâåòå æåëóäêà.

- íàðóøåíèå ðåçèñòåíòíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Êàê èçâåñòíî, ïî ðåçèñòåíòíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îïðåäåëÿþò ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ïðîòåêòèâíîé ðîëè ñëèçè è ùåëî÷íîé ñåêðåöèè, ñîñòîÿíèå ñëèçèñòîãî áàðüåðà, ïðåïÿòñòâóþùåãî îáðàòíîé äèôôóçèè èîíîâ âîäîðîäà, óðîâåíü êðîâîòîêà, ñêîðîñòü ðåãåíåðàöèè ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê, ñòåïåíü ïðîäóêöèè çàùèò265

íûõ ãóìîðàëüíûõ ôàêòîðîâ.  óñëîâèÿõ èøåìèè è ãèïîêñèè â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ïðîèñõîäèò íàðóøåíèå ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ è ýíåðãåòè÷åñêîãî îáìåíà, íàêîïëåíèå ýíäîãåííûõ òîêñè÷åñêèõ âåùåñòâ, êîòîðûå íå òîëüêî ñïîñîáñòâóþò íåïîñðåäñòâåííîìó ïîâðåæäåíèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, íî òàêæå çíà÷èòåëüíî ñíèæàþò åå ðåçèñòåíòíîñòü. Óñòàíîâëåíî, ÷òî îñòðûå ýðîçèâíî-ÿçâåííûå ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà ÷àùå âîçíèêàþò íà ôîíå ðàíåå ñóùåñòâîâàâøåãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, ò.å. òàì, ãäå â ñèëó ðàçëè÷íûõ ïðè÷èí óæå èìåëîñü ñíèæåíèå ðåçèñòåíòíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Îïðåäåëåííóþ ðîëü â âîçíèêíîâåíèè îñòðûõ ÿçâ è ýðîçèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà èãðàþò ñåíñèáèëèçàöèÿ îðãàíèçìà, èíôåêöèè, ðàçëè÷íûå ãîðìîíû, â òîì ÷èñëå ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûå, ïðîñòàãëàíäèíû, ìåäèàòîðû è äðóãèå áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå âåùåñòâà, à òàêæå ïîë è âîçðàñò áîëüíûõ, çíà÷åíèå è ìåñòî êîòîðûõ â ïàòîãåíåçå áîëåçíè åùå ïðåäñòîèò óòî÷íèòü. Íåñêîëüêî ñëîâ î ïàòîãåíåçå êðîâîòå÷åíèÿ èç îñòðûõ ÿçâ è ýðîçèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Èçìåíåíèÿ ñîñóäîâ â îáëàñòè îñòðûõ èçúÿçâëåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè õàðàêòåðèçóþòñÿ îñòðûì ìóêîèäíûì îòåêîì, íåêðîçîì è òðîìáîçîì, ïðè÷åì ñâåæèå òðîìáû íå âñåãäà ïëîòíî çàêðûâàþò ïðîñâåò ñîñóäà. Ôèáðèíîèäíûé íåêðîç ñîñóäîâ ñ äåñòðóêöèåé èõ ñòåíîê â çîíå îñòðîé ÿçâû è ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ ìàññèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Åãî òÿæåñòü è äëèòåëüíîñòü îáóñëîâëåíà, êàê ïðàâèëî, âåëè÷èíîé ñîñóäà. Íåðåäêî íà äíå îñòðîé ÿçâû è â ïîäñëèçèñòîì ñëîå æåëóäêà îáíàðóæèâàþòñÿ êðóïíûå àðòåðèàëüíûå ñîñóäû ñ ÷àñòè÷íûì èëè ïîëíûì ðàçðóøåíèåì ñòåíêè. Ïðè ýòîì íàðÿäó ñ òðîìáîçîì íàáëþäàþòñÿ ÿâëåíèÿ ãíîéíîãî âîñïàëåíèÿ ïî òèïó ãíîéíîãî âàñêóëèòà, êîòîðûé ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ ôèáðèíîèäíîãî íåêðîçà è ãíîéíîãî ðàñïëàâëåíèÿ ñòåíêè ñîñóäà. Îáíàðóæåíèå êðóïíûõ àðòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ â ïîäñëèçèñòîì ñëîå îïðåäåëåííûõ ó÷àñòêîâ æåëóäêà îáúÿñíÿåòñÿ îñîáåííîñòÿìè åãî êðîâîñíàáæåíèÿ. Èçâåñòíî, ÷òî îò êðóïíûõ æåëóäî÷íûõ àðòåðèé, êîòîðûå îáðàçóþò ïåðèãàñòðàëüíûé êðóã, îòõîäÿò ïåðâè÷íûå âåòâè. Îíè â ñâîþ î÷åðåäü äåëÿòñÿ íà âòîðè÷íûå, îáðàçóÿ ñóáñåðîçíûå ñïëåòåíèÿ. Áîêîâûå âåòâè ïðîõîäÿò ñêâîçü ìûøå÷íûå ñëîè â ïîäñëèçèñòûé, ôîðìèðóÿ ïîäñëèçèñòîå ñïëåòåíèå, êîòîðîå îñîáåííî õîðîøî âûðàæåíî â ïåðåäíåé è çàäíåé ñòåíêå æåëóäêà. Íà ìàëîé êðèâèçíå îíî îòñóòñòâóåò. Ïàðàëëåëüíî ìàëîé è áîëüøîé êðèâèçíå â 3-4 ñì îò íèõ ðàñïîëàãàåòñÿ çîíà øèðèíîé 1-2 ñì, ãäå ïåðâè÷íûå âåòâè æåëóäî÷266

íûõ àðòåðèé ïðîõîäÿò, íå ðàçäåëÿÿñü, ñêâîçü ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó â ïîäñëèçèñòûé ñëîé. Èçãèáàÿñü, îíè â âèäå äóãè îáðàçóþò ñïëåòåíèå, èç êîòîðîãî ðåòðîãðàäíî îòõîäÿò ñîñóäû, ïèòàþùèå ñîáñòâåííî ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó. Ïðè îáðàçîâàíèè îñòðûõ ÿçâ â ýòîé çîíå ìîæåò ïðîèçîéòè àððîçèÿ êðóïíîãî ñîñóäà ñ ïîñëåäóþùèì âîçíèêíîâåíèåì èíòåíñèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Âîêðóã àðòåðèé ðàñïîëàãàþòñÿ ñîïðîâîæäàþùèå èõ ìûøå÷íûå âîëîêíà, êîòîðûå ôèêñèðóþò ñîñóäû â âèäå òàê íàçûâàåìîé «ñòîÿ÷åé ïåòëè».  ñâÿçè ñ ýòèì ïðè àððîçèè àðòåðèè ñòåíêè åå íå ñïàäàþòñÿ, íå ïðîèñõîäèò èíâàãèíàöèÿ âíóòðåííåé îáîëî÷êè, îáåñïå÷èâàþùàÿ ñïîíòàííóþ îñòàíîâêó êðîâîòå÷åíèÿ. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊÀÐÒÈÍÀ îñòðûõ ÿçâ è ýðîçèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà âåñüìà íåïîñòîÿííà è çàâèñèò îò ãëóáèíû è ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ, íàëè÷èÿ îñëîæíåíèé è ðÿäà äðóãèõ ôàêòîðîâ. Îíà âñåãäà ñî÷åòàåòñÿ ñ ñèìïòîìàìè îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è ÷àñòî ìàñêèðóåòñÿ èì. Íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ îáðàòíîå: âåäóùèìè ïðèçíàêàìè îáîñòðåíèÿ îñíîâíîé ïàòîëîãèè ÿâëÿþòñÿ òå èëè èíûå îñëîæíåíèÿ îñòðûõ èçúÿçâëåíèé (êðîâîòå÷åíèå èëè ïåðôîðàöèÿ). Ó çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà áîëüíûõ îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðîòåêàþò áåç îñëîæíåíèé èëè æå ñîïðîâîæäàþòñÿ íåçíà÷èòåëüíûì, êëèíè÷åñêè íå ïðîÿâëÿþùèìñÿ êðîâîòå÷åíèåì. Âìåñòå ñ òåì â 5-25% íàáëþäåíèé, îñîáåííî íà ôîíå êðàéíå òÿæåëûõ çàáîëåâàíèé, âîçíèêàåò ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå èëè ïåðôîðàöèÿ, ÷òî çíà÷èòåëüíî îòÿãîùàåò ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, ÿâëÿÿñü íåðåäêî ïðè÷èíîé ëåòàëüíîãî èñõîäà. ßçâû Êóðëèíãà îñëîæíÿþòñÿ êðîâîòå÷åíèåì â 2/3 ñëó÷àåâ, ïðè÷åì 45% ýòèõ êðîâîòå÷åíèé - ïðîôóçíûå. Ïî äàííûì ðÿäà èññëåäîâàòåëåé, ÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ïåðôîðàöèè êðîâîòî÷àùèõ îñòðûõ ÿçâ ñîñòàâëÿåò 6-34% ïî îòíîøåíèþ ê êðîâîòî÷àùèì îñòðûì èçúÿçâëåíèÿì. Äîâîëüíî ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ñî÷åòàíèå ïåðôîðàöèè ñ êðîâîòå÷åíèåì. Åñëè ïðè ïåðôîðàöèè õðîíè÷åñêîé ãàñòðîäóîäåíàëüíîé ÿçâû êðîâîòå÷åíèå âûÿâëÿåòñÿ â 2,5-2,7% ñëó÷àåâ, òî ïðè ïðîáîäåíèè îñòðûõ ÿçâ - â 40-50%. Ó äåòåé ïåðôîðàöèè îñòðîé ÿçâû çà÷àñòóþ ïðåäøåñòâóåò êðîâîòå÷åíèå. Íå îñëîæíåííûå îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîòåêàþò áåññèìïòîìíî.  47% ñëó÷àåâ îíè âûÿâëÿþòñÿ òîëüêî íà àóòîïñèè. Îäíàêî íåðåäêî âîçíèêíîâåíèå îñòðûõ èçúÿçâëåíèé ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëüþ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, îòðûæêîé, òîøíîòîé, èíîãäà ðâîòîé, îòñóòñòâèåì àïïåòèòà, ìåòåîðèçìîì, ÷àñòî çàïîðàìè.

267

Êëèíèêà ïðîáîäåíèÿ îñòðûõ ÿçâ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ âåñüìà ñêóäíàÿ. Òàêèå êëàññè÷åñêèå ïðèçíàêè, êàê âíåçàïíàÿ ñèëüíàÿ áîëü, çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû çà÷àñòóþ îòñóòñòâóþò èëè ïðîÿâëÿþòñÿ íàñòîëüêî ñëàáî, ÷òî íå âñåãäà ïðèâëåêàþò âíèìàíèå âðà÷à. Îáû÷íî ïåðôîðàöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, êîòîðîå òðóäíî îáúÿñíèòü òå÷åíèåì îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Âîçíèêàåò íîþùàÿ áîëü â ýïèãàñòðèè, áîëü çà ãðóäèíîé, çàòðóäíåííîå äûõàíèå, èíîãäà ñ êðàòêîâðåìåííîé ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, ïàðåç æåëóäêà è êèøå÷íèêà, à òàêæå îñòðàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ ïî òèïó êîëëàïñà, èç ñîñòîÿíèÿ êîòîðîãî áîëüíîãî íå óäàåòñÿ âûâåñòè ñ ïîìîùüþ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ñðåäñòâ. Êëèíèêà êðîâîòå÷åíèÿ èç îñòðûõ ÿçâ è ýðîçèé òàêæå äîâîëüíî ÷àñòî õàðàêòåðèçóåòñÿ î÷åíü ñêóäíîé è ñòåðòîé ñèìïòîìàòèêîé. Íà÷àëüíûå ñèìïòîìû êðîâîòå÷åíèÿ (ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòà, ðâîòà, òàõèêàðäèÿ) ÷àñòî íå çàìå÷àþòñÿ èëè îòíîñÿòñÿ ê ïðîÿâëåíèÿì îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Íåðåäêî ïåðâûì è åäèíñòâåííûì ïðèçíàêîì êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ êîëëàïñ, êîòîðûé îáû÷íî ñâÿçûâàþò ñ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ èëè èíôàðêòîì ìèîêàðäà. Ïðè ïîÿâëåíèè îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé êðîâîòå÷åíèÿ (ðâîòà êðîâüþ, êðîâàâûé êàë) äèàãíîç, êàê ïðàâèëî, ñîìíåíèÿ íå âûçûâàåò. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ. Ïîñêîëüêó îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íàèáîëåå ÷àñòî ðàñïîëàãàþòñÿ â âåðõíèõ îòäåëàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Îäíàêî íå ìåíåå âàæíîé çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ äèàãíîñòèêà îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, ñòåïåíè åãî êîìïåíñàöèè è êàê ìîæíî ñêîðåéøåå íà÷àëî åãî ëå÷åíèÿ. ËÅ×ÅÍÈÅ. Ëå÷åáíàÿ òàêòèêà ïðè êðîâîòå÷åíèè èç îñòðûõ ÿçâ è ýðîçèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì: 1. Îñíîâîé ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ êîìïëåêñíàÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ, êîòîðàÿ âêëþ÷àåò: - ýíäîñêîïè÷åñêèå ãåìîñòàç è ïðîôèëàêòèêó ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ – ïðè îñòðûõ ÿçâàõ. Ïðè ýòîì êîíòðîëüíî-ëå÷åáíûå ýíäîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ âûïîëíÿþò êàæäûå 12 ÷àñîâ äî èñ÷åçíîâåíèÿ ïðèçíàêîâ íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà; ïðè íàëè÷èè ñãóñòêà êðîâè, ïðèêðûâàþùåãî ðàçðûâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè - ýíäîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ âûïîëíÿþò êàæäûå 6 ÷àñîâ; 268

- ïîäàâëåíèå æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè; - êîððåêöèþ êðîâîïîòåðè (èíôóçèîííóþ è ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ); - îáÿçàòåëüíîå ëå÷åíèå îñíîâíîãî è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé!

2. Ïðè ìíîæåñòâåííûõ îñòðûõ ýðîçèÿõ ñëåäóåò äîáèâàòüñÿ îêîí÷àòåëüíîãî ãåìîñòàçà òîëüêî êîíñåðâàòèâíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè – àíòèñåêðåòîðíàÿ òåðàïèÿ, èíôóçèîííàÿ è ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ êðîâîïîòåðè, ëå÷åíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ.

3. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ñ êðîâîòî÷àùèìè îñòðûìè ÿçâàìè ïîêàçàíî ýêñòðåííîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. Îïåðàöèåé âûáîðà ÿâëÿåòñÿ èññå÷åíèå îñòðîé ÿçâû. Ìåòîäèêà âûïîëíåíèÿ âìåøàòåëüñòâà ïðè îñòðîé ÿçâå ïðàêòè÷åñêè íè ÷åì íå îòëè÷àåòñÿ îò îïåðàöèé, ïðåäïðèíèìàåìûõ ïî ïîâîäó õðîíè÷åñêèõ ÿçâ (ñì. ðàçäåë 9.4.).

4. Ïðîôèëàêòèêà îáðàçîâàíèÿ îñòðûõ ÿçâ è ýðîçèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ÿâëÿåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî âàæíîé çàäà÷åé. Ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ äîñòàòî÷íî òðàâìàòè÷íûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà, ñ òÿæåëûìè òðàâìàìè, îæîãàìè, íà ôîíå òÿæåëûõ ñîìàòè÷åñêèõ (â ò.÷. õèðóðãè÷åñêèõ) çàáîëåâàíèé, êîòîðûå ñîïðîâîæäàþòñÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé, ïå÷åíî÷íîé, ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, äåãèäðàòàöèåé, ãèïîâîëåìèåé, èíòîêñèêàöèåé, à òàêæå íà ôîíå çàïóùåííûõ ñòàäèé çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé, íåêîòîðûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, â êîìïëåêñ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé îáÿçàòåëüíî äîëæíû áûòü âêëþ÷åíû ïðåïàðàòû, ñíèæàþùèå æåëóäî÷íóþ ñåêðåöèþ. Àíàëîãè÷íûé ïîäõîä äîëæåí áûòü èñïîëüçîâàí è ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðèìåíåíèÿ, îñîáåííî äëèòåëüíîãî, ïðåïàðàòîâ, îáëàäàþùèõ óëüöåðîãåííûì äåéñòâèåì (àöåòèëñàëèöèëîâîé êèñëîòû, ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ, ÍÏÂÑ è äð.).

269

ÃËÀÂÀ 11. ÑÈÍÄÐÎÌ ÌÀËËÎÐÈ-ÂÅÉÑÑÀ Ïîä ñèíäðîìîì Ìàëëîðè-Âåéññà ïîíèìàþò ðàçðûâû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà èëè àáäîìèíàëüíîãî îòäåëà ïèùåâîäà, âîçíèêàþùèå ïðè óïîðíîé ðåöèäèâèðóþùåé ðâîòå è ïðèâîäÿùèå ê æåëóäî÷íîìó êðîâîòå÷åíèþ. Ñâåäåíèÿ î êðîâîòå÷åíèÿõ èç ðàçðûâîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà âñòðå÷àþòñÿ â òðóäàõ Öåëüñà, Ãàëåíà è Àâèöåííû. Îäíàêî ïðèæèçíåííàÿ äèàãíîñòèêà ýòîé ïàòîëîãèè äëèòåëüíîå âðåìÿ áûëà íåâîçìîæíà. Òîëüêî êîíñòàòàöèÿ ôàêòà ñìåðòè è ïîñëåäóþùåå çà íèì ñåêöèîííîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿëî âûñêàçàòü ïðåäïîëîæåíèå î òîì, ÷òî ÿâèëîñü îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòè áîëüíîãî.  1879 ãîäó Quincke âïåðâûå îïèñàë êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó è êîíñòàòèðîâàë ñìåðòü áîëüíîãî îò ìàññèâíîãî æåëóäî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç ðàçðûâà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà. Ïîñëå ÷åãî îá ýòîé ïàòîëîãèè çàáûëè ðîâíî íà ïîë âåêà. Ëèøü â 1929 ãîäó àìåðèêàíñêèå èññëåäîâàòåëè G.K.Mallory (ïàòîëîã) è S.Weiss (âðà÷) äåòàëüíî îïèñàëè óæå 15 ñëó÷àåâ êðîâîòå÷åíèÿ ó ïèâíûõ àëêîãîëèêîâ (4 áîëüíûõ óìåðëè) âñëåäñòâèå àëêîãîëüíîé èíòîêñèêàöèè è íåóêðîòèìîé ðâîòû. Àâòîðû ïîäðîáíî èçëîæèëè êëèíèêó, ìîðôîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè ðàçðûâîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ, à òàêæå ñâîè âçãëÿäû íà ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ è ïàòîãåíåç äàííîé ïàòîëîãèè.  ïîñëåäóþùåì ýòîò âèä ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ áûë íàçâàí ñèíäðîìîì Ìàëëîðè-Âåéññà.  1932 ãîäó ýòè æå àâòîðû îïèñàëè åùå 6 ñëó÷àåâ. Âûçûâàåò óäèâëåíèå, ÷òî îá ýòîì ñèíäðîìå ñíîâà çàáûëè íà 20 ëåò, ïîêà Palmer â 1952 ãîäó íå ñîîáùèë åùå î 7 áîëüíûõ. Äëèòåëüíûé ïåðèîä ðàçðûâíîé ñèíäðîì ñ÷èòàëè êàçóèñòèêîé, îäíàêî êàæóùàÿñÿ ðåäêîñòü, áûëà îáóñëîâëåíà òðóäíîñòüþ äèàãíîñòèêè è îòñóòñòâèåì êàêèõ-ëèáî ñïåöèôè÷åñêèõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Çàïîäîçðèòü äàííóþ ïàòîëîãèþ ìîæíî áûëî òîëüêî íà îñíîâàíèè àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ. Ïðèìåíÿâøèåñÿ â òî âðåìÿ ñïîñîáû èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé (ðåíòãåíîãðàôèÿ ïèùåâîäà è æåëóäêà) íå ïîçâîëÿëè âûÿâèòü ðàçðûâû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.  ñâÿçè ñ ýòèì äèàãíîç ñèíäðîìà ÌàëëîðèÂåéññà, êàê ïðàâèëî, âûñòàâëÿëñÿ ïðåäïîëîæèòåëüíî. Ëèøü âíåäðåíèå â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ôèáðîâîëîêîííîé îïòèêè ïîçâîëèëî áûñòðî è òî÷íî óñòàíàâëèâàòü ïðàâèëüíûé äèàãíîç.  1956 ãîäó Hardy óñòàíîâèë äèàãíîç ìåòîäîì ãàñòðîñêîïèè.

270

Ïðè÷èíà ðàçðûâîâ, ïî åãî ìíåíèþ - ðåçêîå óâåëè÷åíèå äàâëåíèÿ íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, äèëàòàöèÿ ýòîãî îòäåëà è ðàçðûâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïåðâîå óäà÷íîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïðè ñèíäðîìå Ìàëëîðè-Âåéññà âûïîëíèëè Whiting è Berron â 1955 ãîäó. Àâòîðû ïðèìåíèëè óøèâàíèå êðîâîòî÷àùèõ ðàçðûâîâ ïîñëå âûñîêîé ãàñòðîòîìèè. ÎÁÙÈÅ ÄÀÍÍÛÅ. Êðîâîòå÷åíèÿ, âûçâàííûå ðàçðûâíûì ñèíäðîìîì, ñîñòàâëÿþò 4-13% (ïî íàøèì äàííûì – 10%) îò îáùåãî ÷èñëà áîëüíûõ ñ îñòðûì êðîâîòå÷åíèåì â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Áîëåþò ïðåèìóùåñòâåííî ìóæ÷èíû (îêîëî 70% áîëüíûõ). Ëèöà òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà (äî 60 ëåò) ñîñòàâëÿþò ïî÷òè 90%.  òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê îò ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ ïðèçíàêîâ êðîâîòå÷åíèÿ ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïîäàâëÿþùåå ÷èñëî áîëüíûõ – ïðèìåðíî 80%. Îêîëî ïîëîâèíû áîëüíûõ ïîñòóïàþò ñ ëåãêîé ñòåïåíüþ êðîâîïîòåðè, 30% - ñî ñðåäíåé ñòåïåíüþ êðîâîïîòåðè, 15% - ñ òÿæåëîé è îêîëî 5% - ñ êðàéíå òÿæåëîé. Îäèíî÷íûé ðàçðûâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è áîëåå ãëóáîêèõ ñëîåâ ñòåíêè ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîé îáëàñòè íàáëþäàåòñÿ ïðèìåðíî ó ïîëîâèíû áîëüíûõ. Ó îñòàëüíûõ âñòðå÷àåòñÿ ïî 2-3 è áîëåå ðàçðûâîâ. Ïèùåâîäíàÿ ëîêàëèçàöèÿ ðàçðûâîâ íàáëþäàåòñÿ ó 8-12% áîëüíûõ, æåëóäî÷íàÿ - ó 40-44%, à â îáëàñòè ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ñôèíêòåðà - ó 39-63%. Ñ ïðîäîëæàþùèìñÿ êðîâîòå÷åíèåì ïîñòóïàåò ïðèìåðíî 10% áîëüíûõ, à åãî ðåöèäèâ âîçíèêàåò ó 3- 6% ïàöèåíòîâ. ÝÒÈÎËÎÃÈß. Îäíîé èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ïðè÷èí ïîÿâëåíèÿ íåóêðîòèìîé ðâîòû è ñèíäðîìà Ìàëëîðè-Âåéññà ÿâëÿåòñÿ çëîóïîòðåáëåíèå ñïèðòíûõ íàïèòêîâ (50-83% áîëüíûõ). Êàê èçâåñòíî, õðîíè÷åñêîå îòðàâëåíèå àëêîãîëåì ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ àòðîôè÷åñêîãî ãàñòðèòà è ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ðàçðûâà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâîäíî-êàðäèàëüíîé çîíû ïðè çíà÷èòåëüíîì ïîâûøåíèè âíóòðèæåëóäî÷íîãî äàâëåíèÿ. Ñðåäè äðóãèõ ïðè÷èí âîçíèêíîâåíèÿ ñèíäðîìà Ìàëëîðè-Âåéññà ñëåäóåò îòìåòèòü ïåðååäàíèå - ïðèìåðíî ó 5-7% áîëüíûõ, ðàçëè÷íûå çàáîëåâàíèÿ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà - ó 2-5%, òÿæåëûé êàøåëü - ó 2%, îòðûæêà - ó 1%, ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü - ó 1%, ñàõàðíûé äèàáåò - ó 1%, àêò äåôåêàöèè - ó 1%, ïîäúåì òÿæåñòè - ó 1%. Ïðèìåðíî ó 8% áîëüíûõ ïðè÷èíà âîçíèêíîâåíèÿ ñèíäðîìà Ìàëëîðè-Âåéññà îñòàåòñÿ íåâûÿñíåííîé. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî áëàãîïðèÿòíûì ôîíîì äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ñèíäðîìà Ìàëëîðè-Âåéññà ÿâëÿþòñÿ ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû, ãàñòðèò, ýçîôàãèò.

271

ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ ïðîäîëüíûõ ðàçðûâîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñ÷èòàåòñÿ íåóêðîòèìàÿ ðâîòà ïðè ïåðåïîëíåííîì æåëóäêå è çàêðûòîì ïðèâðàòíèêå. Ýòîìó ñïîñîáñòâóåò ðåçêîå ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â êàðäèàëüíîì îòäåëå æåëóäêà è ïèùåâîäå íàðÿäó ñ èõ äèëàòàöèåé. Ðàçðûâ îáîëî÷åê ïèùåâîäíî-êàðäèàëüíîé ñòåíêè ïðèâîäèò ê ïîâðåæäåíèþ áîëåå ïîâåðõíîñòíûõ (ìåëêèõ) èëè áîëåå ãëóáîêî ðàñïîëîæåííûõ (êðóïíûõ) ñîñóäîâ. Ýòèì âî ìíîãîì îïðåäåëÿåòñÿ èíòåíñèâíîñòü è ïðîäîëæèòåëüíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ. Êàê ïðàâèëî, äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ñèíäðîìà Ìàëëîðè-Âåéññà òðåáóåòñÿ ïîâûøåíèå âíóòðèæåëóäî÷íîãî äàâëåíèÿ äî 150-200 ìì ðò.ñò. è áîëåå. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà áîëüíîãî ìåíÿåòñÿ äàâëåíèå, íåîáõîäèìîå äëÿ îáðàçîâàíèÿ ðàçðûâà. Ïðè÷åì, ÷åì áîëüøå âîçðàñò, òåì ìåíüøåå äàâëåíèå òðåáóåòñÿ äëÿ åãî âîçíèêíîâåíèÿ. Èçâåñòíî, ÷òî òîëùèíà ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ ó âçðîñëûõ ñîñòàâëÿåò 1/3 - 1/5 ìûøå÷íîãî, à ó äåòåé îáà ñëîÿ èìåþò ïðèìåðíî îäèíàêîâóþ òîëùèíó. Àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè ïèùåâîäíî-êàðäèàëüíîãî îòäåëà ïî ìàëîé êðèâèçíå ïðåäîïðåäåëÿþò ëîêàëèçàöèþ ðàçðûâîâ èìåííî â ýòîé îáëàñòè. Ïðè ïîâûøåíèè âíóòðèæåëóäî÷íîãî äàâëåíèÿ ïðîêñèìàëüíàÿ ÷àñòü ìàëîé êðèâèçíû æåëóäêà îáðàçóåò áîëåå ïîëîãóþ äóãó, ÷åì áîëüøàÿ êðèâèçíà è îêàçûâàåòñÿ âûòÿíóòîé, ïîäîáíî öèëèíäðó. Ñòåíêà áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà áîëüøå íàïîìèíàåò ôîðìó øàðà. Òèïè÷íóþ ëîêàëèçàöèþ ðàçðûâîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îáúÿñíÿþò ôèçè÷åñêèì çàêîíîì Ëàïëàññà, â ñîîòâåòñòâèè ñ êîòîðûì ïðè îäèíàêîâîì äàâëåíèè èçíóòðè ñòðåìëåíèå ê ðàñòÿæåíèþ ñòåíêè öèëèíäðà âäâîå áîëüøå, ÷åì ñòåíêè øàðà. Åñëè ýòîò çàêîí ñ÷èòàòü äåéñòâèòåëüíûì è äëÿ áèîëîãè÷åñêîé ìîäåëè, òî ïðîêñèìàëüíàÿ ÷àñòü ìàëîé êðèâèçíû îêàçûâàåòñÿ ìåñòîì íàèìåíüøåãî ñîïðîòèâëåíèÿ. Åùå îäíèì ïðåäðàñïîëàãàþùèì ôàêòîðîì äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ñèíäðîìà Ìàëëîðè-Âåéññà ÿâëÿåòñÿ ïðîäîëüíîå ðàñïîëîæåíèå ñêëàäîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâîäà è æåëóäêà. Ïî çàêîíó Ëàïëàññà ïðè ðàñòÿæåíèè öèëèíäð ðàçðûâàåòñÿ â ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèè.  ýòîì æå íàïðàâëåíèè ïðîèñõîäÿò ðàçðûâû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâîäíî-êàðäèàëüíîé îáëàñòè.  ñóáêàðäèàëüíîì îòäåëå æåëóäêà ñêëàäêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè òàêæå èäóò ïðîäîëüíî, â ñâÿçè ñ ýòèì ïîíÿòåí ìåõàíèçì ïðîäîëæåíèÿ ðàçðûâà â ýòîì íàïðàâëåíèè. Âàæíîå çíà÷åíèå â ïëàíå ëîêàëèçàöèè ðàçðûâîâ èìååò êàðäèàëüíûé æîì, â ñåðåäèíå êîòîðîãî ðàñïîëîæåíî ïèùåâîäíîå îòâåð272

ñòèå. Óñòàíîâëåíî, ÷òî èìåííî ýòà àíàòîìè÷åñêàÿ îáëàñòü ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé çîíó áîëåå âûñîêîãî äàâëåíèÿ, ÷åì îáëàñòü äíà æåëóäêà. Ïî-âèäèìîìó, âî âðåìÿ ïîâûøåíèÿ âíóòðèæåëóäî÷íîãî äàâëåíèÿ ïðè ðâîòå íà ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íûé ñôèíêòåð âîçäåéñòâóåò áîëåå ñèëüíîå äàâëåíèå, ÷åì íà äðóãèå îòäåëû æåëóäêà. Ýòî è îáóñëîâëèâàåò íàèáîëüøóþ âåðîÿòíîñòü ðàçðûâà èìåííî â ýòîé çîíå. Åñëè áû íå ñóùåñòâîâàë êàðäèàëüíûé æîì, òî ëîêàëèçàöèÿ âîçìîæíîãî ðàçðûâà, ñîãëàñíî çàêîíó Ëàïëàññà, äîëæíà ñîîòâåòñòâîâàòü ìåñòó íàèáîëüøåãî íàïðÿæåíèÿ æåëóäî÷íîé ñòåíêè. Ïðè ðàâíîìåðíîì âíóòðèæåëóäî÷íîì äàâëåíèè - ýòî îáëàñòü íàèáîëüøåãî ñå÷åíèÿ æåëóäêà. Îäíàêî, êàê èçâåñòíî, ðàçðûâû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðàñïîëàãàþòñÿ ëèøü â ïèùåâîäíî-êàðäèàëüíîì îòäåëå. Ïðè÷åì ó çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà áîëüíûõ îíè îïðåäåëÿþòñÿ èìåííî â îáëàñòè ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî æîìà. Âìåñòå ñ òåì, äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ñèíäðîìà Ìàëëîðè-Âåéññà íåîáõîäèìî íå òîëüêî ïîâûøåíèå âíóòðèæåëóäî÷íîãî äàâëåíèÿ, íî è ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ýçîôàãîêàðäèàëüíîé çîíû. Ïðîâåäåííûå ìîðôîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ (Â.À. Õàðàáåðþø è ñîàâò., 1987) ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî â àáäîìèíàëüíîì îòäåëå ïèùåâîäà íàáëþäàþòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, õàðàêòåðíûå õðîíè÷åñêîìó âîñïàëåíèþ. Äèñòðîôè÷åñêèå è äåãåíåðàòèâíûå ïðîöåññû âûÿâëåíû â ìíîãîñëîéíîì ïëîñêîì íåîðîãîâåâàþùåì ýïèòåëèè. Ìåñòàìè íàáëþäàëèñü äåôåêòû ýïèòåëèàëüíîãî ïîêðîâà, çàïîëíåííûå ôèáðèíîçíûìè îòëîæåíèÿìè.  îáëàñòè êîíå÷íûõ îòäåëîâ æåëåç âûÿâëåí îòåê è èíôèëüòðàöèÿ êëåòî÷íûìè ýëåìåíòàìè ñ ïðåîáëàäàíèåì ëèìôîöèòîâ, ìàêðîôàãîâ, ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê, â îáëàñòè ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî æîìà îïðåäåëÿåòñÿ õðîíè÷åñêîå âîñïàëåíèå ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì æåëåç, ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ áåç àòðîôèè. Äåëÿùèåñÿ êëåòêè â áîëüøèíñòâå æåëóäî÷íûõ ÿìîê è øååê æåëåç íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü ñîäåðæèò òîíêèå ïó÷êè êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí, ñîñóäû ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ðàñøèðåíû, ñòåíêè èõ èñòîí÷åíû.  êàðäèàëüíîì îòäåëå æåëóäêà âûÿâëåíû ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ àòðîôèè æåëåç. Ïîêðîâíûé ýïèòåëèé äèñòðîôè÷åñêè èçìåíåí. Öèòîïëàçìà åãî êëåòîê ìóòíàÿ, íàðóøåíà ïðîíèöàåìîñòü ÿäåðíûõ îáîëî÷åê. ßäðà íàáóõøèå, ÿäðûøêè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü ñîáñòâåííîé ïëàñòèíêè îòå÷íàÿ, áîãàòà ëèìôîöèòàìè, ïëàçìàòè÷åñêèìè êëåòêàìè, ìàêðîôàãàìè, ñîäåðæèò ìàëî êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí.

273

Ïðèâåäåííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ñèíäðîìà Ìàëëîðè-Âåéññà íåîáõîäèìî íå òîëüêî ïîâûøåíèå âíóòðèæåëóäî÷íîãî äàâëåíèÿ, íî è ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ýçîôàãîêàðäèàëüíîé çîíû. Âûðàæåííîñòü äèñòðîôè÷åñêèõ è äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé æåëåçèñòîãî ýïèòåëèÿ, à òàêæå ðåàêöèÿ ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê âî ìíîãîì îïðåäåëÿþò ñòåïåíü è ãëóáèíó ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâîäíî-êàðäèàëüíîé îáëàñòè. Ñ ðàçâèòèåì äèôôóçíîãî õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ íàáëþäàåòñÿ íàðóøåíèå êëåòî÷íîãî îáíîâëåíèÿ, êîòîðîå âûðàæàåòñÿ â îñëàáëåíèè è íàðóøåíèè ñèíõðîíèçàöèè ôàç ðåãåíåðàòîðíîãî ïðîöåññà. Âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ ìåíåå âûðàæåíû â àáäîìèíàëüíîì îòäåëå ïèùåâîäà è çíà÷èòåëüíî áîëüøå - â êàðäèàëüíîì îòäåëå æåëóäêà è îáëàñòè ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî æîìà. ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß. Bellmann è ñîàâò. (1979) ïðåäëàãàþò âûäåëÿòü òðè ñòåïåíè ðàçðûâîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ó áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì Ìàëëîðè-Âåéññà: I ñòåïåíü - ðàçðûâ òîëüêî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè; II ñòåïåíü - ãëóáèíà ðàçðûâà äîõîäèò äî ìûøå÷íîãî ñëîÿ, ñ îáðàçîâàíèåì âèäèìûõ íà ãëàç ñóáñåðîçíûõ ãåìàòîì; III ñòåïåíü - ðàçðûâ âñåõ ñëîåâ ñòåíêè ïèùåâîäíî-êàðäèàëüíîé çîíû ñ ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ. Îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ è åãî ëîêàëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. ËÅ×ÅÍÈÅ. Îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ñèíäðîìà ÌàëëîðèÂåéññà ÿâëÿåòñÿ êîíñåðâàòèâíûé, êîòîðûé âêëþ÷àåò: - ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç è ïðîôèëàêòèêó ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè ýòîì êîíòðîëüíî-ëå÷åáíûå ýíäîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ âûïîëíÿþòñÿ êàæäûå 12 ÷àñîâ äî èñ÷åçíîâåíèÿ ïðèçíàêîâ íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà; ïðè íàëè÷èè ñãóñòêà êðîâè, ïðèêðûâàþùåãî ðàçðûâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè - ýíäîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ âûïîëíÿþò êàæäûå 6 ÷àñîâ; - ïîäàâëåíèå æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè; - êîððåêöèþ êðîâîïîòåðè (èíôóçèîííóþ è ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ); - êîððåêöèþ îñíîâíîé è ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè. Õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà. Ëèøü â èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ, ïðè íåýôôåêòèâíîñòè âñåãî êîìïëåêñà êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ïî274

êàçàíî âûïîëíåíèå ýêñòðåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïîäîáíûå ñèòóàöèè ìîãóò âîçíèêàòü ïðè íåýôôåêòèâíîñòè íàñòîé÷èâûõ ïîïûòîê ýíäîñêîïè÷åñêè îñòàíîâèò ïðîäîëæàþùååñÿ èëè ðåöèäèâíîå êðîâîòå÷åíèå. Îïåðàöèåé âûáîðà ÿâëÿåòñÿ âûñîêàÿ ãàñòðîòîìèÿ, ýêîíîìíîå èññå÷åíèå êðàåâ ðàçðûâà ñ ïîñëåäóþùèì ñøèâàíèåì îáðàçîâàâøåãîñÿ äåôåêòà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, àëüòåðíàòèâîé ìîãóò ñëóæèòü – ïðîøèâàíèå êðîâîòî÷àùèõ ñîñóäîâ òðåùèíû (îïåðàöèÿ Áåéå), à òàêæå ïðîøèâàíèå èõ ÷åðåç ñåðîçíóþ îáîëî÷êó îðãàíà ïîä êîíòðîëåì ââåäåííîãî â æåëóäîê ýíäîñêîïà. Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà òî, ÷òî ýêñòðåííûå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ïðè ñèíäðîìå Ìàëëîðè-Âåéññà ñîïðîâîæäàþòñÿ äîñòàòî÷íî áîëüøèì ÷èñëîì ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ, äîñòèãàþùåé 12,5-15%.

275

ÃËÀÂÀ 12. ÎÑÒÐÎÊÐÎÂÎÒÎ×ÀÙÈÅ ÎÏÓÕÎËÈ ÎÐÃÀÍΠÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÊÀÍÀËÀ Ïîä êðîâîòå÷åíèåì èç îïóõîëåé ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà ïîíèìàþò òàêîå êðîâîòå÷åíèå, êîòîðîå âîçíèêàåò îñòðî, íåïîñðåäñòâåííî óãðîæàåò æèçíè áîëüíîãî è â ðÿäå íàáëþäåíèé ìîæåò ñòàòü íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé ñìåðòè. Ïðè ýòîì ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî òå÷åíèå áîëüøèíñòâà îïóõîëåé ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, îñîáåííî çëîêà÷åñòâåííûõ, íåðåäêî, ñîïðîâîæäàåòñÿ ñêðûòûì êðîâîòå÷åíèåì, êîòîðîå îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè ëàáîðàòîðíîì èññëåäîâàíèè êàëà. Íàðÿäó ñ ðàêîâîé èíòîêñèêàöèåé ýòî îäíà èç ïðè÷èí ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîé àíåìèè ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ. Îäíàêî ýòè êðîâîòå÷åíèÿ, íåñîìíåííî, óñóãóáëÿÿ ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà, íå íåñóò â ñåáå íåïîñðåäñòâåííîé óãðîçû æèçíè. Êðîâîòî÷àùèå îïóõîëè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ïî ÷àñòîòå çàíèìàþò 4 ìåñòî è ñîñòàâëÿþò 9-15% (ïî íàøèì äàííûì - 9%) îò îáùåãî êîëè÷åñòâà áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ. Ïðè ýòîì îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå òîò ôàêò, ÷òî â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ äåñÿòèëåòèé îòìå÷àåòñÿ óñòîé÷èâàÿ òåíäåíöèÿ ðîñòà ÷èñëà îñòðûõ êðîâîòå÷åíèé â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, ïðè÷èíîé êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ çëîêà÷åñòâåííûå è äîáðîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Åñëè ëå÷åíèå êðîâîòî÷àùèõ äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, êàê ïðàâèëî, íå ïðåäñòàâëÿåò îñîáûõ ñëîæíîñòåé, êàê äëÿ ïàöèåíòà, òàê è äëÿ âðà÷à, òî ëå÷åíèå çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé äàëåêî íå âñåãäà ïðèíîñèò æåëàåìîå óäîâëåòâîðåíèå. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî îñòðàÿ êðîâîïîòåðÿ óñóãóáëÿåò íàðóøåíèÿ ãîìåîñòàçà, âîçíèêøèå â ðåçóëüòàòå îïóõîëåâîãî ïðîöåññà. Êðîìå òîãî, çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü ñîñòàâëÿþò ïàöèåíòû ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, ïîðîé ñ òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé. Ïî÷òè ó ïîëîâèíû áîëüíûõ êðîâîòå÷åíèå, êàê ïåðâûé ñèìïòîì, âîçíèêàåò ëèøü â ²²² - IV ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Ê ñîæàëåíèþ, â ðåçóëüòàòå àððîçèè äîâîëüíî êðóïíûõ ñîñóäîâ è íàðóøåíèé ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè ïðîâîäèìàÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ äàëåêî íå âñåãäà îêàçûâàåòñÿ ýôôåêòèâíîé. Âìåñòå ñ òåì âûïîëíåíèå ýêñòðåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, êàê ïðàâèëî, ñîïðÿæåíî ñ áîëüøèì ðèñêîì äëÿ áîëüíîãî, à çàïóùåííîñòü ïðîöåññà â ðÿäå íàáëþäåíèé íå ïîçâîëÿåò ïðîèçâåñòè ðàäèêàëüíóþ îïåðàöèþ. Ïîäãîòîâêà ê ïëàíîâîìó âìå276

øàòåëüñòâó èíîãäà çàòÿãèâàåòñÿ íàäîëãî, íî è â ýòîì ñëó÷àå äîáèòüñÿ ïîëíîé ãîòîâíîñòè ê îïåðàöèè âñå ðàâíî íå óäàåòñÿ èç-çà êðàéíå íåáëàãîïðèÿòíîãî ñî÷åòàíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, åãî îñëîæíåíèé è ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â áîëåå ðàííèõ èññëåäîâàíèÿõ ïðèâîäèëèñü äàííûå î òîì, ÷òî êðîâîòå÷åíèÿ ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëÿõ ÿâëÿþòñÿ ïðîÿâëåíèåì èíêóðàáåëüíîãî îíêîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, êîãäà ïàöèåíòó âîçìîæíî ïðîâåäåíèå ëèøü ñèìïòîìàòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Îäíàêî áîëåå ïîçäíèå ëèòåðàòóðíûå èñòî÷íèêè, â ò.÷. è íàø îïûò, íå ïîäòâåðæäàþò ýòîò òåçèñ. Ïî ìåõàíèçìó ðàçâèòèÿ ìîæíî âûäåëèòü òðè òèïà êðîâîòå÷åíèé èç çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé: 1. Êðîâîòå÷åíèÿ, âîçíèêàþùèå ïðè àððîçèè îïóõîëüþ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, êàê ïðàâèëî, ìàññèâíû, èìåþò ðàçâåðíóòóþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó â 100% ñëó÷àåâ, ÷àùå âñåãî ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàçâèòèåì ãåìîððàãè÷åñêîãî øîêà; âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ äëÿ äîñòèæåíèÿ ãåìîñòàçà ïðèõîäèòñÿ ïðèáåãàòü ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó.

2. Êðîâîòå÷åíèÿ, âîçíèêàþùèå ïðè ðàñïàäå íîâîîáðàçîâàíèÿ, ïî èíòåíñèâíîñòè ìîãóò áûòü ðàçëè÷íûìè – îò êàïèëëÿðíûõ è íåèíòåíñèâíûõ äî ïðîôóçíûõ; â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè êðîâîïîòåðè ðàçíèòñÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è ìåòîäû äîñòèæåíèÿ ãåìîñòàçà, â òîì ÷èñëå è ýíäîñêîïè÷åñêîãî.

3. Êðîâîòå÷åíèÿ, âîçíèêàþùèå ïðè ïîâåðõíîñòíîì ïîâðåæäåíèè òêàíè îïóõîëè ãðóáîé ïèùåé è äð., êàê ïðàâèëî, ÿâëÿþòñÿ êàïèëëÿðíûìè è íåèíòåíñèâíûìè, ÷àñòî ïðîòåêàþò áåç âûðàæåííîé êëèíèêè è îñòàþòñÿ íåçàìå÷åííûìè, íî ïðè ýòîì ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ ó ïàöèåíòà âûðàæåííîé àíåìèè. Ñðåäè âñåõ îñòðîêðîâîòî÷àùèõ çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ðàê æåëóäêà (ó 79% áîëüíûõ), ðåæå - ðàê îáîäî÷íîé è ïðÿìîé êèøîê (ó 18,5%) è î÷åíü ðåäêî - çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ ïèùåâîäà (ó 1,5%), òîíêîé êèøêè (ó 1%). Äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè ÷àùå âñåãî ëîêàëèçóþòñÿ â æåëóäêå è â ïðÿìîé êèøêå (ó 81% áîëüíûõ), ðåæå - â îáîäî÷íîé êèøêå (ó 11%), òîíêîé êèøêå (ó 7%) è î÷åíü ðåäêî - â ïèùåâîäå (ó 1%). Èç îáùåãî ÷èñëà áîëüíûõ â âåðõíèõ îòäåëàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà - â ïèùåâîäå, æåëóäêå è â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå îñòðîêðîâîòî÷àùèå íîâîîáðàçîâàíèÿ ðàñïîëàãàþòñÿ ó 74% áîëüíûõ, â òîëñòîé êèøêå – ó 25%, à â òîùåé è ïîäâçäîøíîé 277

êèøêå – ó 1%.  ñâÿçè ñ ýòèì îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ýêñòðåííîå ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè â ñâîåâðåìåííîì óñòàíîâëåíèè òî÷íîãî äèàãíîçà âîçíèêàþò ëèøü ó áîëüíûõ ñ îïóõîëÿìè òîùåé è ïîäâçäîøíîé êèøîê. Ó ýòèõ áîëüíûõ îñíîâíûìè ìåòîäàìè äèàãíîñòèêè ÿâëÿþòñÿ ýíòåðîãðàôèÿ è/èëè ñåëåêòèâíàÿ ìåçåíòåðèêîãðàôèÿ.  82% íàáëþäåíèé èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ çëîêà÷åñòâåííàÿ îïóõîëü è ëèøü ó 18% - äîáðîêà÷åñòâåííàÿ. Ïî ãèñòîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðå çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ðàê - ó 97,5% áîëüíûõ, ñàðêîìà - ó 2,5%. Ñðåäè äîáðîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ïîëèïû (ó 70% áîëüíûõ). Âîðñèí÷àòàÿ îïóõîëü òîëñòîé êèøêè íàáëþäàåòñÿ ó 17% áîëüíûõ, ëåéîìèîìà - ó 11% áîëüíûõ, à àíãèîôèáðîìà, íåâðèíîìà è äð. - ó 2%. Ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ îñòðûìè êðîâîòå÷åíèÿìè â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà íåîáõîäèìî îäíîâðåìåííîå ðåøåíèå ñëåäóþùèõ çàäà÷: - îáíàðóæåíèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ; - îáåñïå÷åíèå ïî âîçìîæíîñòè ìàêñèìàëüíî íàäåæíîãî ãåìîñòàçà, - ëèêâèäàöèÿ ïîñëåäñòâèé îñòðîé êðîâîïîòåðè, - îïðåäåëåíèå âîçìîæíîñòè è îïòèìàëüíûõ ñðîêîâ ïðîâåäåíèÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïðè îñòðîêðîâîòî÷àùèõ îïóõîëÿõ – ìåòîä ëå÷åíèÿ, êîòîðûé ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ îêîí÷àòåëüíîãî ãåìîñòàçà, ò.ê. óäàëÿåòñÿ ñóáñòðàò êðîâîòå÷åíèÿ. Îïåðàöèÿ ÿâëÿåòñÿ è íåîòúåìëåìîé ÷àñòüþ îáùåïðèíÿòîãî ëå÷åíèÿ îíêîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ, íàïðàâëåííîãî íà èçáàâëåíèå ïàöèåíòà îò íîâîîáðàçîâàíèÿ. Îäíàêî ñî÷åòàíèå ýòèõ äâóõ çàäà÷ âçàèìîîñëîæíÿþò äðóã äðóãà, îñîáåííî ïðè âûïîëíåíèè îïåðàöèè â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå.  ðÿäå ñëó÷àåâ ñêëàäûâàåòñÿ ñèòóàöèÿ, êîãäà, êàê ïðîäîëæàþùååñÿ (ðåöèäèâíîå) ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå, òàê è ýêñòðåííîå ðàäèêàëüíîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, òàÿò â ñåáå ïðèìåðíî îäèíàêîâóþ óãðîçó æèçíè áîëüíîãî. Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ îêàçûâàåòñÿ íàèáîëåå ýôôåêòèâíîé ó ïàöèåíòîâ ñ êðîâîòî÷àùèìè îïóõîëÿìè òîëñòîé êèøêè ïðàêòè÷åñêè ó 100%, ïèùåâîäà (83%) è æåëóäêà (82%). Ïðè íîâîîáðàçîâàíèÿõ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ýòîò ïîêàçàòåëü ñîñòàâëÿåò 40%, à òîùåé è ïîäâçäîøíîé êèøîê - ëèøü 33%. Ïðè÷åì, ðåöèäèâ êðîâîòå÷å278

íèÿ íàáëþäàåòñÿ ó 8% áîëüíûõ ñ äîáðîêà÷åñòâåííûìè îïóõîëÿìè è ó 16% ñî çëîêà÷åñòâåííûìè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî âûïîëíåíèå õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå âñåãäà ñîïðÿæåíî ñ âûñîêèì ðèñêîì íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà ëå÷åíèÿ.  ÷àñòíîñòè ëåòàëüíîñòü ïîñëå ýêñòðåííûõ îïåðàöèé ïî ïîâîäó ðàêà æåëóäêà äîñòèãàåò 23,5%. Ïðèâåäåííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î ÷ðåçâû÷àéíîé âàæíîñòè è ñëîæíîñòè ïðîáëåìû îñòðîêðîâîòî÷àùèõ îïóõîëåé ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, à òàêæå íàñòîÿòåëüíîé íåîáõîäèìîñòè äàëüíåéøåãî ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ñïîñîáîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà, èíòåíñèâíîé òåðàïèè îñòðîé êðîâîïîòåðè, òàêòè÷åñêèõ óñòàíîâîê è ò.ä. ÎÏÓÕÎËÈ ÏÈÙÅÂÎÄÀ - ðåäêî ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé ìàññèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ýòè îïóõîëè ðàñòóò ìåäëåííî, äëèòåëüíîå âðåìÿ íå âûçûâàÿ íèêàêèõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, è îáíàðóæèâàþòñÿ ñëó÷àéíî ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èëè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Èõ ïðîÿâëåíèÿ âî ìíîãîì çàâèñÿò îò ëîêàëèçàöèè, âåëè÷èíû è íàëè÷èÿ îñëîæíåíèé (èçúÿçâëåíèÿ, êðîâîòå÷åíèÿ, íàãíîåíèÿ è ïåðôîðàöèè, ìàëèãíèçàöèè). Ïðè êðîâîòå÷åíèè ïîÿâëÿåòñÿ òîøíîòà, ðâîòà èëè ñðûãèâàíèå óìåðåííîãî êîëè÷åñòâà ìàëîèçìåíåííîé èëè òåìíîé êðîâè. Ïðè ýíäîôèòíîì ðîñòå îïóõîëè è âîâëå÷åíèè â ïðîöåññ áëèçëåæàùèõ êðóïíûõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ êðîâîòå÷åíèå ìîæåò áûòü ìàññèâíûì.  ðÿäå ñëó÷àåâ, îñîáåííî ó áîëüíûõ ñ äîáðîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè ïèùåâîäà, êðîâîòå÷åíèå ìîæåò íîñèòü óìåðåííûé õàðàêòåð.  íà÷àëå ïîÿâëÿåòñÿ òîøíîòà è ðâîòà òåìíîé êðîâüþ èëè æèäêîñòüþ òèïà «êîôåéíîé ãóùè», à çàòåì ïîÿâëÿåòñÿ ìåëåíà. Îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ïðè ëåéîìèîìå, êîòîðàÿ ñîñòàâëÿåò äî 70% âñåõ äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé ïèùåâîäà, îòìå÷àåòñÿ èíòàêòíàÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïèùåâîäà íàä âûñòóïàþùåé â ïðîñâåò îïóõîëüþ, â öåíòðå êîòîðîé âèäåí ó÷àñòîê èçúÿçâëåíèÿ. Ïðîñâåò ïèùåâîäà ìîæåò áûòü ñóæåí ñ îäíîé ñòîðîíû è êîìïåíñàòîðíî ðàñøèðåí ñ äðóãîé, òàê ÷òî ýíäîñêîï ñâîáîäíî ïðîõîäèò íèæå îïóõîëè. Èíîãäà îïóõîëü îáíàðóæèòü íå óäàåòñÿ. Ýòî ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî åå ìàëûìè ðàçìåðàìè, à òàêæå òåì, ÷òî ýíäîñêîï îòîäâèãàåò îïóõîëü è ñâîáîäíî ïðîõîäèò ìèìî íåå. Ïðè ïîëèïàõ ïèùåâîäà â ïðîñâåòå âèäíà íåïîäâèæíàÿ, ëåãêî êðîâîòî÷àùàÿ ïðè êîíòàêòå ñ ýíäîñêîïîì îïóõîëü. Ïðè âíóòðèñòåíî÷íîì ðàñïîëîæåíèè îïóõîëè âçÿòèå áèîïñèè ïðîòèâîïîêàçàíî, òàê êàê â ýòèõ ñëó÷àÿõ ìàòåðèàë äëÿ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïî279

ëó÷èòü íå óäàåòñÿ, à îïàñíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ ñòåíêè ïèùåâîäà âåñüìà âåëèêà. Âçÿòèå áèîïñèè âîçìîæíî ëèøü ó áîëüíûõ ñ âíóòðèïðîñâåòíûì ðàñïîëîæåíèåì îïóõîëè. Äèàãíîç ìîæåò áûòü óñòàíîâëåí òàêæå è ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî òÿæåëîå êðîâîòå÷åíèå èç çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè ïèùåâîäà, íåïîñðåäñòâåííî óãðîæàþùèå æèçíè áîëüíîãî, âîçíèêàþò ðåäêî. Åãî ïîÿâëåíèå, êàê ïðàâèëî, ñâèäåòåëüñòâóåò î çàïóùåííîñòè ïðîöåññà, ðàñïàäå è íåîïåðàáåëüíîñòè îïóõîëè. ÎÏÓÕÎËÈ ÆÅËÓÄÊÀ ÿâëÿþòñÿ ñàìîé ÷àñòîé ïðè÷èíîé îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Ïðè÷åì ó 90% áîëüíûõ ïðè÷èíîé êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ çëîêà÷åñòâåííàÿ îïóõîëü. Ñðåäè äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé æåëóäêà, îñëîæíåííûõ êðîâîòå÷åíèåì, íàèáîëüøèé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿþò ïîëèïû æåëóäêà è íåýïèòåëèàëüíûå îïóõîëè. Ïåðâûå ñîñòàâëÿþò 5-10% âñåõ îïóõîëåé æåëóäêà, âòîðûå - 0,5-3,6%. Ïðè÷åì íàèáîëüøåå çíà÷åíèå ñðåäè âñåõ äîáðîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé èìåþò ïîëèïû æåëóäêà. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ó 1/3 áîëüíûõ ñ íåýïèòåëèàëüíûìè îïóõîëÿìè æåëóäêà ìîæåò âîçíèêíóòü îñòðîå êðîâîòå÷åíèå. Ïðåæäå âñåãî, ê íèì ñëåäóåò îòíåñòè ëåéîìèîìó, ôèáðîìó, íåâðèíîìó, íåéðîôèáðîìó, ãåìàíãèîìó, ëèìôîìó, ãëîìóñíóþ îïóõîëü æåëóäêà. Çíà÷èòåëüíî ðåæå èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò áûòü ëèïîìà, ýëàñòè÷åñêàÿ ïñåâäîêñàíòîìà, ìîíîìîðôíûé ïñåâäîëèìôîìàòîç, ãåìàíãèîïåðèöèòîìà, ãëîìàíãèîáëàñòîìà, ãåìàíãèîýíäîòåëèîìà, àíãèîëåéîñàðêîìà, ëåéîìèîñàðêîìà, ãåìàíãèîñàðêîìà, íåâðîëåìîììà, õåìîäåêòîìà. Êðîâîòå÷åíèå, êàê ïðàâèëî, ñâÿçàíî ñ èçúÿçâëåíèåì ïîëèïîâ èëè äîáðîêà÷åñòâåííûõ íåýïèòåëèàëüíûõ îïóõîëåé æåëóäêà,  ýòèõ ñëó÷àÿõ áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, ðâîòó êðîâüþ, êðîâàâûé êàë. Îòìå÷àåòñÿ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ. Ïðè÷åì äëÿ ïîëèïîâ æåëóäêà õàðàêòåðíà ìåíüøàÿ èíòåíñèâíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì ó áîëüíûõ ìîæåò èìåòü ìåñòî ðâîòà óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì èçìåíåííîé êðîâè, îäíàêî ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ìåëåíà. Êðîâîòå÷åíèå ïðè äîáðîêà÷åñòâåííûõ íåýïèòåëèàëüíûõ îïóõîëÿõ áûâàåò áîëåå ìàññèâíûì, à èíîãäà ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì è åäèíñòâåííûì ñèìïòîìîì çàáîëåâàíèÿ. Äëÿ ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ õàðàêòåðíà ðâîòà ìàëîèçìåíåííîé êðîâüþ, ÷àñòî îáèëüíàÿ, à òàêæå ìåëåíà. Ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ áîëåå âûðàæåíû. Ïîëèïû æåëóäêà íàèáîëåå ÷àñòî ðàñïîëàãàþòñÿ â àíòðàëüíîì îòäåëå – ó 70-85% áîëüíûõ, â òåëå - ó 17-25%, â êàðäèàëüíîì îòäåëå ó 2,5-3%.  50% íàáëþäåíèé îòìå÷àþòñÿ ìíîæåñòâåííûå ïîëèïû, â 280

10% - äèôôóçíûé ïîëèïîç. Ðàçìåðû ïîëèïîâ ñîñòàâëÿþò îò 0,5 äî 10 ñì. Îíè ìîãóò áûòü íà íîæêå è íà øèðîêîì îñíîâàíèè. Ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè õîðîøî âèäíû ïîëèïû äàæå íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ. Ïîëèïû íà øèðîêîì, èíôèëüòðèðîâàííîì îñíîâàíèè, íåðîâíîñòü, áóãðèñòîñòü è èçúÿçâëåíèå ïîâåðõíîñòè, óêîðî÷åíèå íîæêè è îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè äîëæíû íàòîëêíóòü âðà÷à-ýíäîñêîïèñòà íà ìûñëü î çëîêà÷åñòâåííîì ïåðåðîæäåíèè. Âìåñòå ñ òåì òî÷íûé äèàãíîç ìîæåò áûòü óñòàíîâëåí òîëüêî ïîñëå èçó÷åíèÿ áèîïñèéíîãî ìàòåðèàëà, ÷òî äîëæíî âûïîëíÿòüñÿ ó êàæäîãî áîëüíîãî ñ ïîëèïîì æåëóäêà. Äîáðîêà÷åñòâåííûå íåýïèòåëèàëüíûå îïóõîëè ÷àùå ëîêàëèçóþòñÿ íà çàäíåé ñòåíêå â ñðåäíåé è â íèæíåé òðåòè æåëóäêà, ðåæå íà ïåðåäíåé ñòåíêå. Ïîðîé äîñòèãàþò áîëüøèõ ðàçìåðîâ. Êàê ïðàâèëî, âûñòóïàþò â ïðîñâåò æåëóäêà, ïîäâèæíû, èìåþò îêðóãëóþ ôîðìó, ãëàäêóþ ïîâåðõíîñòü, ÷åòêèå ãðàíèöû. Ñìåùàåìîñòü èõ ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà íàëè÷èåì íîæêè. Îñòðîêðîâîòî÷àùèå çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ æåëóäêà ñîñòàâëÿþò 4-5% îò îáùåãî ÷èñëà ïðè÷èí ÎÊÏÏÊ, à ñðåäè óìåðøèõ áîëüíûõ - 12-24%. Âîçíèêàþùèå ïðè ëå÷åíèè äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ñëîæíîñòè îáóñëîâëåíû, ïðåæäå âñåãî, òåì, ÷òî áîëüøóþ ÷àñòü (54-80%) ñîñòàâëÿþò ïàöèåíòû ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Êðîìå òîãî, áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ïîñòóïàåò ñ êðîâîòå÷åíèåì èç ðàñïàäàþùåéñÿ îïóõîëè, ñ äîñòàòî÷íî òÿæåëîé êðîâîïîòåðåé. Ëèøü ó 40-60% áîëüíûõ âîçìîæíî âûïîëíåíèå ðàäèêàëüíîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Âåëèêî ÷èñëî áîëüíûõ, ó êîòîðûõ âî âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå, íåñìîòðÿ íà ëå÷åíèå, âîçíèêàåò ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèÿ. Ýòî, íåñîìíåííî, óñóãóáëÿåò âîçíèêøèå íàðóøåíèÿ ãîìåîñòàçà è çíà÷èòåëüíî óñëîæíÿåò óñëîâèÿ âûïîëíåíèÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Áîëåå òîãî, âûïîëíåíèå ðàäèêàëüíîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, îñîáåííî â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå âñåãäà ñîïðÿæåíî ñ ÷ðåçâû÷àéíûì ðèñêîì äëÿ áîëüíîãî. Âûïîëíåíèå ïàëëèàòèâíîé îïåðàöèè (òîëüêî îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ) â äàëüíåéøåì, ïîðîé, ñïîñîáñòâóåò îòêàçó áîëüíîãî îò ðàäèêàëüíîãî âìåøàòåëüñòâà. Îòêàç îò îïåðàöèè ñî ñòîðîíû âðà÷à, îñîáåííî ó áîëüíûõ ñ ïðîäîëæàþùèìñÿ êðîâîòå÷åíèåì èëè åãî ðåöèäèâîì, îáðåêàåò áîëüíîãî ïî÷òè íà 100-ïðîöåíòíóþ ãèáåëü ñ ðàçíèöåé ëèøü âî âðåìåíè. Íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ àäåíîêàðöèíîìà - â 75-80% ñëó÷àåâ, çíà÷èòåëüíî ðåæå-ìåäóëëÿðíûé, íåäèôôåðåíöèðîâàííûé è ñëèçèñòûé ðàê. Ñàðêîìà æåëóäêà âûÿâëÿåòñÿ ó 3,3%, ÷àùå - ëèìôîñàð281

êîìà - ó 1,8% áîëüíûõ. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå áîëüøîå ÷èñëî íàèáîëåå çëîêà÷åñòâåííûõ ôîðì îïóõîëè. Ó÷èòûâàÿ äîñòàòî÷íî ïîçäíþþ îáðàùàåìîñòü áîëüíûõ ïðè íàëè÷èè òåõ èëè èíûõ «æåëóäî÷íûõ» ñèìïòîìîâ, áîëüøóþ ÷àñòîòó íàèáîëåå çëîêà÷åñòâåííûõ ôîðì îïóõîëè, à òàêæå òî, ÷òî ïî÷òè ó ïîëîâèíû áîëüíûõ êðîâîòå÷åíèå ÿâèëîñü ïåðâûì ïðîÿâëåíèåì áîëåçíè, ñòàíîâèòñÿ ïîíÿòíî, ïî÷åìó òàê âåëèêî ÷èñëî áîëüíûõ ñ ÷åòâåðòîé ñòàäèåé çàáîëåâàíèÿ. Îñíîâíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè êðîâîòå÷åíèÿ èç îïóõîëåé æåëóäêà ÿâëÿþòñÿ êðîâàâàÿ ðâîòà è êðîâàâûé êàë. Ïðè÷åì íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ìåëåíà, à òàêæå ðâîòà òåìíîé êðîâüþ è ñãóñòêàìè. Îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ýêñòðåííîå ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. ÎÏÓÕÎËÈ ÄÂÅÍÀÄÖÀÒÈÏÅÐÑÒÍÎÉ ÊÈØÊÈ âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî (ïðèìåðíî â 1%), ïðè÷åì äîáðîêà÷åñòâåííûå íàáëþäàþòñÿ ÷àøå, ÷åì çëîêà÷åñòâåííûå. Ñðåäè äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé âñòðå÷àþòñÿ ïîëèï, ëåéîìèîìà, ëèïîìà, àäåíîìà, ãåìàíãèîìà, íåéðîôèáðîìà, øâàííîìà, êàðöèíîèä. Çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè (ðàê, ñàðêîìà) â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé ðàñïîëàãàþòñÿ â âåðõíåé ãîðèçîíòàëüíîé è íà÷àëüíîì îòäåëå íèñõîäÿùåé âåòâè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è î÷åíü ðåäêî - â îáëàñòè åå íèæíåé ãîðèçîíòàëüíîé ÷àñòè. Íàðÿäó ñ ýòèì ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðîðàñòàíèå îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó. Îñíîâíûìè ïðîÿâëåíèÿìè êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ ðâîòà ñîäåðæèìûì òèïà «êîôåéíîé ãóùè» è ìåëåíà, ðåæå – ðâîòà òåìíîé êðîâüþ è ñãóñòêàìè. Äóîäåíîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ. Îäíàêî íåðåäêî î÷åíü ñëîæíî îòëè÷èòü çëîêà÷åñòâåííóþ îïóõîëü îò ïåíåòðèðóþùåé ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Êîñâåííûìè ýíäîñêîïè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ïðîðàñòàþùåé â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ÿâëÿþòñÿ: - ÿçâåííûé äåôåêò áîëüøèõ ðàçìåðîâ (2 ñì è áîëåå); - íåðîâíûå èíôèëüòðèðîâàííûå êðàÿ ÿçâåííîãî äåôåêòà; - ëîêàëèçàöèÿ ÿçâû â âûõîäíîì îòäåëå ëóêîâèöû è íèñõîäÿùåì îòäåëå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè; - âûðàæåííàÿ äåôîðìàöèÿ ëóêîâèöû, ñî÷åòàþùàÿñÿ ñî ñäàâëåíèåì êèøêè èçâíå. Ïîìîùü â óñòàíîâëåíèè ïðàâèëüíîãî äèàãíîçà îêàçûâàåò ãèñòîëîãè÷åñêîå èçó÷åíèå áèîïñèéíîãî ìàòåðèàëà, âçÿòîãî èç êðàÿ «ÿçâû».

282

Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ãèãàíòñêîé ÿçâû è ïðîðàñòàíèÿ îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü ÓÇÈ. ÎÏÓÕÎËÈ ÒÎÙÅÉ È ÏÎÄÂÇÄÎØÍÎÉ ÊÈØÎÊ ñîñòàâëÿþò ïðèìåðíî 1% âñåõ êðîâîòî÷àùèõ íîâîîáðàçîâàíèé ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Ïðèìåðíî ó 30% áîëüíûõ èìåþò ìåñòî äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, à ó 70% - çëîêà÷åñòâåííûå. Ñðåäè äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé ìîãóò áûòü ïîëèïû, ëåéîìèîìû, ëèïîìû, ôèáðîìû, ãåìàíãèîìû, íåéðîôèáðîìû, ëèìôàíãèîìû, íåâðèíîìû, êàðöèíîèä. Ïî õàðàêòåðó ðîñòà èõ ðàçäåëÿþò íà ýêçîôèòíûå è ýíäîôèòíûå. Ìóæ÷èíû è æåíùèíû áîëåþò îäèíàêîâî ÷àñòî è ïðåèìóùåñòâåííî â âîçðàñòå 40-50 ëåò. Ýêçîôèòíûå îïóõîëè áåðóò ñâîå íà÷àëî èç ýëåìåíòîâ ïîäñëèçèñòîé îñíîâû èëè ìûøå÷íîé îáîëî÷êè è ðåäêî äîñòèãàþò áîëüøèõ ðàçìåðîâ. Ýíäîôèòíûå îïóõîëè âîçíèêàþò èç ñóáñåðîçíîãî ñëîÿ êèøêè è íåðåäêî áûâàþò äîâîëüíî çíà÷èòåëüíîé âåëè÷èíû. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ëåéîìèîìà. Ëîêàëèçóåòñÿ îíà îáû÷íî â íà÷àëüíîì îòäåëå òîùåé è ïîäâçäîøíîé êèøîê. Ðåæå âñòðå÷àþòñÿ êàðöèíîèä, ïîëèïû, íåâðèíîìà, ëèïîìà, ôèáðîìà è ãåìàíãèîìà. Äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè â 58% íàáëþäåíèé ðàñïîëàãàþòñÿ â òîùåé êèøêå, â 23% - â äâåíàäöàòèïåðñòíîé è â 19% - â ïîäâçäîøíîé êèøêå. Ñðåäè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ïðåîáëàäàåò ñàðêîìà, ñîñòàâëÿþùàÿ 45% âñåõ îïóõîëåé òîùåé è ïîäâçäîøíîé êèøîê. Ðàê âñòðå÷àåòñÿ â 3-15% ñðåäè âñåõ íîâîîáðàçîâàíèé ýòîé ëîêàëèçàöèè. Çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé ïîðàæàþò íà÷àëüíûé îòäåë òîùåé è êîíå÷íûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè. Âñòðå÷àþòñÿ â ëþáîì âîçðàñòå, íî ñàðêîìà ÷àùå â âîçðàñòå 20-40 ëåò, à ðàê - â 40-60 ëåò. Ìóæ÷èíû è æåíùèíû áîëåþò îäèíàêîâî ÷àñòî. Ïî ãèñòîëîãè÷åñêîìó ñòðîåíèþ ñðåäè ñàðêîì ïðåîáëàäàþò ëèìôîñàðêîìà è ðåòèêóëîñàðêîìà, à ïðè ðàêîâîì ïîðàæåíèè - àäåíîêàðöèíîìà, ñîëèäíûé è ñëèçèñòûé ðàê. Îäíèì èç ãðîçíûõ îñëîæíåíèé îïóõîëåé òîíêîé êèøêè ÿâëÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèå, êîòîðîå íàáëþäàåòñÿ ó 30% áîëüíûõ. Äèàãíîñòèêà îïóõîëåé òîíêîé êèøêè ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè.  íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ è çëîêà÷åñòâåííûå, è äîáðîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ ïðîòåêàþò áåññèìïòîìíî äî âîçíèêíîâåíèÿ îñëîæíåíèé. Ïðè ýòîì îò ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ ïðèçíàêîâ áîëåçíè äî óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè òîíêîé êèøêè ïðîõîäèò íå ìåíåå ãîäà. Ïðè÷åì â ðÿäå íàáëþäåíèé èìåííî ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ïðèçíàêîì çàáîëåâàíèÿ.

283

Êëèíè÷åñêè êðîâîòå÷åíèå ïðîÿâëÿåòñÿ ñëàáîñòüþ, ãîëîâîêðóæåíèåì, áëåäíîñòüþ êîæíûõ ïîêðîâîâ, íåðåäêî áîëüþ â æèâîòå. Íàèáîëåå õàðàêòåðåí äåãòåîáðàçíûé êàë. Îäíàêî ïðè ðàñïîëîæåíèè îïóõîëè â òîùåé êèøêå è óñèëåííîé ïåðèñòàëüòèêå, à òàêæå åå ëîêàëèçàöèè â ïîäâçäîøíîé êèøêå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ âûäåëåíèå èç ïðÿìîé êèøêè íåçíà÷èòåëüíî èçìåíåííîé (âèøíåâîé îêðàñêè) êðîâè. Ñ öåëüþ äèàãíîñòèêè îïóõîëåé òîùåé è ïîäâçäîøíîé êèøêè ïðèìåíÿþò ýíòåðîãðàôèþ è ñåëåêòèâíóþ ìåçåíòåðèêîãðàôèþ, îäíàêî èõ äèàãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü íå ñëèøêîì âåëèêà. Ïàòîëîãèþ â òîùåé è ïîäâçäîøíîé êèøêå ïîçâîëÿåò çàïîäîçðèòü îòñóòñòâèå èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ â âåðõíèõ è íèæíèõ îòäåëàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà.  òàêèõ ñëó÷àÿõ, åñëè èìåþòñÿ êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå ïðèçíàêè ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ (ñíèæåíèå ïîêàçàòåëåé êðîâè, òàõèêàðäèÿ â ïîêîå è ñîõðàíÿþùàÿñÿ ãèïîòîíèÿ íà ôîíå ïðîâîäèìîé çàìåñòèòåëüíîé èíôóçèîííîé òåðàïèè â äîñòàòî÷íîì îáúåìå), ïîêàçàíî âûïîëíåíèå äèàãíîñòè÷åñêîé ëàïàðîòîìèè. ÎÏÓÕÎËÈ ÒÎËÑÒÎÉ ÊÈØÊÈ âñòðå÷àþòñÿ äîâîëüíî ÷àñòî. Îíè äåëÿòñÿ íà äîáðîêà÷åñòâåííûå (ýïèòåëèàëüíûå - ïîëèï, âîðñèí÷àòàÿ îïóõîëü, íåýïèòåëèàëüíûå - ëåéîìèîìà, ëèïîìà, ôèáðîìà, ìèîìà, íåéðîôèáðîìà, íåâðèíîìà, êàâåðíîçíàÿ ãåìàíãèîìà, ëèìôàíãèîìà, êàðöèíîèä) è çëîêà÷åñòâåííûå (ðàê, ìåëàíîìà, ëèìôîìà, ñàðêîìà). Ïîëèïû è âîðñèí÷àòûå îïóõîëè âñòðå÷àþòñÿ ó 20-50% áîëüíûõ â âîçðàñòå ñòàðøå 50 ëåò. Íàèáîëåå ÷àñòî ïîëèïû ëîêàëèçóþòñÿ â ëåâîé ïîëîâèíå îáîäî÷íîé è ïðÿìîé êèøêå. Îäíèì èç íàèáîëåå õàðàêòåðíûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ýòèõ çàáîëåâàíèé ÿâëÿåòñÿ âûäåëåíèå êðîâè èç ïðÿìîé êèøêè, êîòîðîå íàáëþäàåòñÿ ó 13-37% áîëüíûõ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè äèôôóçíîì ñåìåéíîì ïîëèïîçå êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïðÿìîé êèøêè íàáëþäàþòñÿ ïðàêòè÷åñêè ó 100% áîëüíûõ. Êðîâîòå÷åíèå ïðè äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëÿõ òîëñòîé êèøêè ñêëîííî ê ñàìîïðîèçâîëüíîé îñòàíîâêå. Îñíîâíûì ìåòîäîì îêîí÷àòåëüíîãî ëîêàëüíîãî ãåìîñòàçà ÿâëÿåòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ýëåêòðîýêñöèçèÿ ïîëèïà (÷åðåç ðåêòîñêîï èëè êîëîíîñêîï). Åñëè îñíîâàíèå ïîëèïà øèðîêîå, à äèàìåòð áîëåå 2 ñì, öåëåñîîáðàçíî âûïîëíåíèå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðè äèôôóçíîì ïîëèïîçå íåîáõîäèìîñòè â âûïîëíåíèè ýêñòðåííîé îïåðàöèè, êàê ïðàâèëî, íå âîçíèêàåò.  ñâÿçè ñ áîëüøîé âåðîÿòíîñòüþ ìàëèãíèçàöèè ïîëèïîâ ýòèõ áîëüíûõ îïåðèðóþò â ïëàíîâîì ïîðÿäêå. Èñêëþ÷å284

íèå ñîñòàâëÿþò ëèøü þâåíèëüíûå ïîëèïû è ïîëèïîç âñåãî æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ âîçíèêíîâåíèå îñëîæíåíèé. Ñðåäè âñåõ äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé òîëñòîé êèøêè âîðñèí÷àòûå îïóõîëè ñîñòàâëÿþò 15%. Îíè ìîãóò ðàñïîëàãàòüñÿ âî âñåõ îòäåëàõ òîëñòîé êèøêè, íî â 69-82% ëîêàëèçóþòñÿ â ïðÿìîé êèøêå.  ñâÿçè ñ áîëüøèìè ðàçìåðàìè è îñîáåííîñòÿìè èõ ñòðîåíèÿ âîðñèí÷àòûå îïóõîëè ÷àñòî èçúÿçâëÿþòñÿ, ïîâðåæäàþòñÿ è êðîâîòî÷àò. Êðîâîòå÷åíèå ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè íàáëþäàåòñÿ ó 34-85% áîëüíûõ. Ïðè÷åì ÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíà ñòåïåíè çëîêà÷åñòâåííîñòè îïóõîëè. Êðîâîòå÷åíèå èç âîðñèí÷àòûõ îïóõîëåé äîâîëüíî ÷àñòî îñòàíàâëèâàåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî èëè â ðåçóëüòàòå ïðèìåíåíèÿ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè. Îïòèìàëüíûì ìåòîäîì äîñòèæåíèÿ ëîêàëüíîãî ãåìîñòàçà ÿâëÿåòñÿ õèðóðãè÷åñêîå óäàëåíèå îïóõîëè. Íåýïèòåëèàëüíûå äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè ñîñòàâëÿþò ïðèìåðíî 3% ñðåäè âñåõ äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé òîëñòîé êèøêè. Ñðåäè íèõ íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ëåéîìèîìà, ëèïîìà, ôèáðîìà, íåâðèíîìà è àíãèîìà. Òîëñòàÿ êèøêà ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ñàìûõ ÷àñòûõ ëîêàëèçàöèé ðàêà ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà. Êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå ïðè ðàêå òîëñòîé êèøêè íàáëþäàåòñÿ ó 9-93% áîëüíûõ. Òÿæåëûå, ìàññèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ âñòðå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå - â 3-5% íàáëþäåíèé, ïðåèìóùåñòâåííî ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà. Ïðè ðàêå ïðÿìîé êèøêè ðåêòàëüíîå êðîâîòå÷åíèå íàáëþäàåòñÿ ó 70% áîëüíûõ, ðàêå ðåêòîñèãìîèäíîãî îòäåëà - ó 47%, ëåâîé ïîëîâèíû îáîäî÷íîé êèøêè - ó 16%, ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè - ó 14%, ïðàâîé ïîëîâèíû îáîäî÷íîé êèøêè - ó 9%. Îäíàêî áîëåå ìàññèâíîå êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå îòìå÷àåòñÿ ïðè ïîðàæåíèè âîñõîäÿùåé, ïðÿìîé è ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøîê. Êðîâîòå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ðàñïàäà îïóõîëè ñ àððîçèåé ñîñóäà. Ýòî íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ïðè ýêçîôèòíîì è ÿçâåííîì ðîñòå îïóõîëè. Ñðåäè çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé íåýïèòåëèàëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ íàèáîëüøèé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò ìåëàíîìà, ëèìôîìà è ñàðêîìà. Îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì òîëñòîêèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ âûäåëåíèå êðîâè èç ïðÿìîé êèøêè. Èçó÷åíèå õàðàêòåðà âûäåëåíèé èç ïðÿìîé êèøêè â ðÿäå ñëó÷àåâ ïîìîãàåò ïðåäïîëîæèòü ëîêàëèçàöèþ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ÷åì äèñòàëüíåå îí ðàñïîëîæåí, òåì ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ìåíåå èçìåíåííàÿ êðîâü.

285

Äèàãíîñòè÷åñêèì öåëÿì â íåêîòîðîé ìåðå ìîæåò ñëóæèòü èññëåäîâàíèå ñîîòíîøåíèÿ êàëîâûõ ìàññ è âûäåëÿåìîé êðîâè. Åñëè òà èëè èíàÿ ïàòîëîãèÿ ëîêàëèçóåòñÿ â ïðàâîé ïîëîâèíå îáîäî÷íîé êèøêè, ãäå ñîäåðæèìîå íàõîäèòñÿ â ïîëóæèäêîì ñîñòîÿíèè, òî êðîâü ïåðåìåøèâàåòñÿ ñ íèì è ïðèîáðåòàåò òåìíî - âèøíåâóþ îêðàñêó. Ïðè çàìåäëåííîé ïåðèñòàëüòèêå òîëñòîé êèøêè ìîæåò íàáëþäàòüñÿ è äåãòåîáðàçíûé êàë. Ïëîòíûå êàëîâûå ìàññû ÷åðíîãî öâåòà õàðàêòåðíû äëÿ âåñüìà óìåðåííîãî ïî èíòåíñèâíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè ðàñïîëîæåíèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ â ëåâîé ïîëîâèíå îáîäî÷íîé è ïðÿìîé êèøêå, êàê ïðàâèëî, îòìå÷àåòñÿ âûäåëåíèå ñãóñòêîâ íåçíà÷èòåëüíî èëè ïðàêòè÷åñêè íåèçìåíåííîé êðîâè. Èíîãäà ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ïðîæèëêè êðîâè, ðàñïîëàãàþùèåñÿ íà ïîâåðõíîñòè êàëîâûõ ìàññ îáû÷íîé îêðàñêè. Êðîìå òîãî, áîëüíûõ áåñïîêîÿò íàðàñòàþùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, îáìîðî÷íîå ñîñòîÿíèå. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ýòèõ ñèìïòîìîâ âî ìíîãîì çàâèñèò îò èíòåíñèâíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ è êîìïåíñàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé îðãàíèçìà. Áîëüøîå çíà÷åíèå â ïîñòàíîâêå ïðàâèëüíîãî äèàãíîçà, îñîáåííî ïðè êðîâîòå÷åíèè èç çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé, èìååò òùàòåëüíî ñîáðàííûé àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ó ìíîãèõ áîëüíûõ äî âîçíèêíîâåíèÿ ìàññèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ îòìå÷àþòñÿ áîëü â æèâîòå, ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, âûäåëåíèå ñëèçè, ãíîÿ è êðîâè ïðè àêòå äåôåêàöèè, íàðóøåíèå íîðìàëüíîé ôóíêöèè êèøå÷íèêà (çàïîðû, èíîãäà ñìåíÿþùèåñÿ ïîíîñàìè), ïîõóäàíèå, ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà òåëà. Ïðè îïóõîëåâîì ïîðàæåíèè ïðàâîé ïîëîâèíû îáîäî÷íîé êèøêè íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ àíåìèÿ, à îïóõîëè ëåâîé åå ïîëîâèíû ÷àùå ïðîÿâëÿþò ñåáÿ ñèìïòîìàìè ìåäëåííî íàðàñòàþùåé îáòóðàöèîííîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç îïóõîëåé òîëñòîé êèøêè ÿâëÿåòñÿ ýêñòðåííàÿ êîëîíîñêîïèÿ. Çíà÷èòåëüíî ìåíåå èíôîðìàòèâíà – èððèãîãðàôèÿ. ËÅ×ÅÁÍÀß ÒÀÊÒÈÊÀ ÏÐÈ ÎÑÒÐÎÊÐÎÂÎÒÎ×ÀÙÈÕ ÎÏÓÕÎËßÕ ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÊÀÍÀËÀ 1. Êîìïëåêñíîå êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå êðîâîòî÷àùèõ îïóõîëåé ïèùåâîäà, æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âêëþ÷àåò: - ïðèìåíåíèå ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäèê ãåìîñòàçà è ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè ýòîì êîíòðîëüíî-ëå÷åáíûå ýíäî286

ñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ âûïîëíÿþò êàæäûå 12 ÷ äî èñ÷åçíîâåíèÿ ïðèçíàêîâ íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà; ïðè íàëè÷èè ñãóñòêà êðîâè, ïðèêðûâàþùåãî ðàçðûâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè - ýíäîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ âûïîëíÿþò êàæäûå 6 ÷; - ïîëíîöåííóþ êîððåêöèþ êðîâîïîòåðè è äðóãèõ íàðóøåíèé ãîìåîñòàçà; - ïðèìåíåíèå Îêòðåñòàòèíà, Óêðåîòèäà, Ñàíäîñòàòèíà (îêòðåîòèäà) â äîçå äî 50 ìêã â/â ñòðóéíî â 10 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, à çàòåì ïî 25-50 ìêã/÷ â âèäå äëèòåëüíûõ èíôóçèé íà ïðîòÿæåíèè 3-5 äíåé (1ìë 0,01% ð-ðà – 100 ìêã ðàñòâîðÿþò â ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå è ââîäÿò â òå÷åíèå 2-4÷, ÷òî îáåñïå÷èâàåò íåîáõîäèìóþ ñêîðîñòü èíôóçèè 50-25 ìêã/÷). Äåéñòâèå ýòèõ ïðåïàðàòîâ ñî÷åòàåò â ñåáå êàê ñíèæåíèå ñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè æåëóäêà ó ïàöèåíòîâ ñ ñîõðàíåííîé æåëóäî÷íîé ñåêðåöèåé, òàê è óìåíüøåíèå ñïëàíõíè÷åñêîãî êðîâîòîêà â îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò äîñòèæåíèþ ìåñòíîãî ãåìîñòàçà. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ïðèìåíåíèå ýòèõ ïðåïàðàòîâ öåëåñîîáðàçíî ïðè ëþáîé ëîêàëèçàöèè îñòðîêðîâîòî÷àùèõ îïóõîëåé ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà; - ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ äîñòèæåíèþ ãåìîñòàçà: ýòàìçèëàòà è åãî àíàëîãîâ, àñêîðáèíîâîé êèñëîòîé.  ñîîòâåòñòâèè ñî ñðîêàìè íàèáîëåå ÷àñòîãî âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ, ââåäåíèå ýòàìçèëàòà äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ íåïðåðûâíî íà ïðîòÿæåíèè 6 ñóòîê. Ïðåïàðàò ââîäèòñÿ â äîçå 250-500 ìã ÷åðåç êàæäûå 4-6 ÷; â òå÷åíèå ïåðâûõ 3 ñóòîê ïðåäïî÷òèòåëåí âíóòðèâåííûé ïóòü ââåäåíèÿ; ñóòî÷íàÿ äîçà àñêîðáèíîâîé êèñëîòû äîëæíà áûòü íå ìåíåå 1 ã; - ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ îáâîëàêèâàþùåãî äåéñòâèÿ.

2. Êîìïëåêñíîå êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå êðîâîòî÷àùèõ îïóõîëåé òîùåé, ïîäâçäîøíîé è òîëñòîé êèøîê âêëþ÷àåò: - ïðèìåíåíèå Îêòðåñòàòèíà, Óêðåîòèäà, Ñàíäîñòàòèíà (îêòðåîòèäà) â äîçå äî 50 ìêã â/â ñòðóéíî â 10 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, à çàòåì ïî 25-50 ìêã/÷ â âèäå äëèòåëüíûõ èíôóçèé íà ïðîòÿæåíèè 3-5 äíåé (1 ìë 0,01% ð-ðà – 100 ìêã ðàñòâîðÿþò â ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå è ââîäÿò â òå÷åíèå 2-4÷, ÷òî îáåñïå÷èâàåò íåîáõîäèìóþ ñêîðîñòü èíôóçèè 50-25 ìêã/÷); - ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ äîñòèæåíèþ ãåìîñòàçà: ýòàìçèëàòà è åãî àíàëîãîâ, àñêîðáèíîâîé êèñëîòîé.  ñîîòâåòñòâèè ñî ñðîêàìè íàèáîëåå ÷àñòîãî âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ. Ââåäåíèå ýòàìçèëàòà äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ íåïðåðûâíî íà 287

ïðîòÿæåíèè 6 ñóòîê. Ïðåïàðàò ââîäèòñÿ â äîçå 250-500 ìã ÷åðåç êàæäûå 4-6 ÷; â òå÷åíèå ïåðâûõ 3 ñóòîê ïðåäïî÷òèòåëåí âíóòðèâåííûé ïóòü ââåäåíèÿ; ñóòî÷íàÿ äîçà àñêîðáèíîâîé êèñëîòû äîëæíà áûòü íå ìåíåå 1 ã.

- ïîëíîöåííóþ êîððåêöèþ êðîâîïîòåðè è äðóãèõ íàðóøåíèé ãîìåîñòàçà; - ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè.

3. Îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ ïîäëåæàò âñå ñëó÷àè êðîâîòî÷à-ùèõ îïóõîëåé, çà èñêëþ÷åíèåì ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ îïåðàöèîí-íûé ðèñê äîñòèãàåò êðàéíåé ñòåïåíè. Âûáîð îáúåìà è ñïîñîáà õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè è ðàñïðîñòðàíåííîñòè îïóõîëè. Îïåðàöèÿ âî âñåõ ñëó÷àÿõ äîëæíà âûïîëíÿòü â ñîîòâåòñòâèè ñ îíêîëîãè÷åñêèìè ïðèíöèïàìè ðàäèêàëüíîñòè.

4. Ïîêàçàíèÿìè ê ýêñòðåííîìó îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó ÿâëÿþòñÿ: - ïðîôóçíîå êðîâîòå÷åíèå, íå ïîääàþùååñÿ ýíäîñêîïè÷åñêîé îñòàíîâêå; - äëèòåëüíî (36 ÷ è áîëåå) ñîõðàíÿþùèéñÿ âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ (ïðè ëå÷åáíî-êîíòðîëüíûõ ýíäîñêîïèÿõ ñîõðàíÿåòñÿ äèôôóçíàÿ îáèëüíàÿ êðîâîòî÷èâîñòü îïóõîëè, êðóïíûå òðîìáèðîâàííûå ñîñóäû íà ïîâåðõíîñòè îïóõîëè, ñãóñòêè êðîâè íà ïîâåðõíîñòè îïóõîëè, íåèçìåíåííàÿ êðîâü â ïîëîñòè îðãàíà); - ïîäîçðåíèå íà îïóõîëü òîíêîé êèøêè è ïðèçíàêè ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ.

5. Åñëè âî âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà (ýêñòðåííîãî èëè ïëàíîâîãî), îïðåäåëÿþòñÿ ìåòàñòàçû îïóõîëè, íî ñàìî íîâîîáðàçîâàíèå óäàëèìî, âûïîëíÿþò ïàëëèàòèâíóþ ðåçåêöèþ.

6. Åñëè âî âðåìÿ íåîòëîæíîé îïåðàöèè âûÿâëåíà íå óäàëèìàÿ îïóõîëü æåëóäêà, òî åäèíñòâåííûì ñïîñîáîì äîñòèæåíèÿ ãåìîñòàçà ñëåäóåò ñ÷èòàòü äåâàñêóëÿðèçàöèþ îïóõîëè ïóòåì ïåðåâÿçêè ïèòàþùèõ îðãàí ñîñóäîâ.

7. Ïðè äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëÿõ (ëåéîìèîìà è äð.) âîçìîæíî âûïîëíåíèå ýêîíîìíîãî èññå÷åíèÿ ó÷àñòêà ñòåíêè îðãàíà, íåñóùåãî îïóõîëü.

8. Îïåðàöèåé âûáîðà ïðè êðîâîòî÷àùèõ ïîëèïàõ ÿâëÿåòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïîëèïýêòîìèÿ, âûïîëíåíèå êîòîðîé âîçìîæíî ïðè ïåðâè÷íîé ýíäîñêîïèè. Ïîëîñòíîå âìåøàòåëüñòâî ïðåäïðèíèìàåòñÿ ëèøü â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ýíäîñêîïè÷åñêîå óäàëåíèå èõ íåâîçìîæíî.

288

ÃËÀÂÀ 13. ÎÑÒÐÎÅ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈÅ ÏÐÈ ÑÈÍÄÐÎÌÅ ÏÎÐÒÀËÜÍÎÉ ÃÈÏÅÐÒÅÍÇÈÈ Â ñòðóêòóðå âñåõ ÎÊÏÏÊ ñèíäðîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè çàíèìàåò 5-å ìåñòî è íàáëþäàåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî ó 8% (4-11%) áîëüíûõ. Ïðè ýòîì ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäíèõ 20 ëåò ÷èñëî áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ïîñòîÿííî óâåëè÷èâàåòñÿ. Î âàæíîñòè è ñëîæíîñòè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà ïðè ñèíäðîìå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ñâèäåòåëüñòâóþò ïîêàçàòåëè ëåòàëüíîñòè, êîòîðàÿ êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 40-60% è íå ñëèøêîì ñêëîííà ê ñíèæåíèþ. Îñîáûå òðóäíîñòè ñâÿçàíû ñ òåì, ÷òî ó ìíîãèõ áîëüíûõ ñàìî ïîÿâëåíèå êðîâîòå÷åíèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò î ïåðåõîäå ïðîöåññà â ñòàäèþ äåêîìïåíñàöèè. Ó ðÿäà áîëüíûõ êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò íà ôîíå âûðàæåííûõ ÿâëåíèé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ÷òî â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè óñëîæíÿåò óñëîâèÿ ïðîâåäåíèÿ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. Ïîä ñèíäðîìîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ïîíèìàþò ñòîéêîå ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â ñèñòåìå âîðîòíîé âåíû, ïðîÿâëÿþùååñÿ ðÿäîì êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, âåäóùèìè èç êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ: àñöèò, ñïëåíîìåãàëèÿ, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà, à èíîãäà è æåëóäêà ñ êðîâîòå÷åíèåì èç íèõ, à òàêæå ãåìîððîé.  îñíîâå ðàçâèòèÿ ãèïåðòåíçèè â ñèñòåìå âîðîòíîé âåíû ëåæèò ìåõàíè÷åñêîå ïðåïÿòñòâèå òîêó ïîðòàëüíîé êðîâè.  çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ïðîöåññà, âûçâàâøåãî íàðóøåíèå â ïîðòàëüíîì êðîâîîáðàùåíèè, ðàçëè÷àþò 4 òèïà áëîêà ïîðòàëüíîé ñèñòåìû: 1. Äîïå÷åíî÷íûé áëîê - íàðóøåíèå ïðîõîäèìîñòè ïîðòàëüíîé âåíû è ôîðìèðóþùèõ åå âåòâåé ïðè èõ êàâåðíîçíîé òðàíñôîðìàöèè, òðîìáîçå èëè ñäàâëåíèè ñîñóäîâ; óñèëåíèå ãåïàòîïåòàëüíîé öèðêóëÿöèè â ñâÿçè ñ îáðàçîâàíèåì àðòåðèîâåíîçíûõ ôèñòóë â ñåëåçåíêå è ïå÷åíè, à òàêæå ïåðåäà÷åé äàâëåíèÿ íà ïîðòàëüíóþ ñèñòåìó.

2. Âíóòðèïå÷åíî÷íûé áëîê - íàðóøåíèå ïðîõîäèìîñòè âíóòðèïå÷åíî÷íîãî ïîðòàëüíîãî ðóñëà, ðàçâèâàþùååñÿ ÷àøå âñåãî â ðåçóëüòàòå öèððîçà ïå÷åíè.

3. Íàäïå÷åíî÷íûé (ïîñëåïå÷åíî÷íûé) áëîê - íàðóøåíèå îòòîêà êðîâè èç ïå÷åíè ïðè òðîìáîçå ïå÷åíî÷íûõ âåí èëè ñòåíîçå íèæíåé ïîëîé âåíû íà óðîâíå ïå÷åíè (áîëåçíü è ñèíäðîì Áàääà - Êèàðè).

289

4. Ñìåøàííûé áëîê - íàðóøåíèå ïðîõîäèìîñòè âíå - è âíóòðèïå÷åíî÷íûõ ïîðòàëüíûõ ñîñóäîâ, ÷òî ïðîèñõîäèò ÷àùå âñåãî â ðåçóëüòàòå ôèáðîçà ïå÷åíè, ðàçâèâàþùåãîñÿ íà ôîíå äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùåãî äîïå÷åíî÷íîãî áëîêà. ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ÏÎÐÒÀËÜÍÎÉ ÃÏÈÅÐÒÅÍÇÈÈ íå ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü òîëüêî ñ òî÷êè çðåíèÿ ìåõàíè÷åñêîãî ïðåïÿòñòâèÿ òîêó êðîâè íà òîì èëè èíîì óðîâíå ïîðòàëüíîé ñèñòåìû.  åå âîçíèêíîâåíèè êàê çàùèòíî-ïðèñïîñîáèòåëüíîé ðåàêöèè îðãàíèçìà ïðèíèìàþò ó÷àñòèå íåéðîãóìîðàëüíûå ôàêòîðû, îáóñëîâëèâàþùèå âçàèìîñâÿçü è âçàèìîçàâèñèìîñòü ïàòîëîãè÷åñêèõ è êîìïåíñàòîðíûõ ðåàêöèé îðãàíèçìà. Íàèáîëåå ñëîæíûì îí ïðåäñòàâëÿåòñÿ ïðè öèððîçå ïå÷åíè.  ýòîì ñëó÷àå áëîêèðóåòñÿ ïðèòîê è îòòîê êðîâè íà óðîâíå ñèíóñîèäîâ, ïðîèñõîäèò ïåðåñòðîéêà âíóòðèïå÷åíî÷íîãî ñîñóäèñòîãî ðóñëà ñ îáðàçîâàíèåì ïîðòî-ïå÷åíî÷íûõ ôèñòóë è ðåäóêöèåé àðòåðèàëüíîé ñèñòåìû ïå÷åíè, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ äàâëåíèÿ â ïîðòàëüíîé ñèñòåìå, ðàñøèðåíèþ âåí äèñòàëüíåå îáëàñòè ñîïðîòèâëåíèÿ è ðàçâèòèþ êîëëàòåðàëüíîãî îòòîêà â îáõîä ïðåïÿòñòâèÿ. Ýòè ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, ñ îäíîé ñòîðîíû, ñïîñîáñòâóþò ïîääåðæàíèþ ïîðòàëüíîãî ïðèòîêà ê ïå÷åíè, à ñ äðóãîé - ñâÿçàíû ñî çíà÷èòåëüíûìè îñëîæíåíèÿìè: - âàðèêîçíûì ðàñøèðåíèåì âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà, - êðîâîòå÷åíèåì èç íèõ, - àñöèòîì, - âòîðè÷íûì ãèïåðñïëåíèçìîì. Ïðè ðåøåíèè âîïðîñà î âûáîðå ìåòîäà ëå÷åíèÿ ýòèõ îñëîæíåíèé õèðóðã ñòàëêèâàåòñÿ ñî ñëåäóþùèì ïàðàäîêñîì: ïîääåðæàíèå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè âàæíî äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ïîðòàëüíîãî êðîâîòîêà è ôóíêöèè ïå÷åíè, â òî æå âðåìÿ ñíèæåíèå ïîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ íàèáîëåå ðàöèîíàëüíî äëÿ ëå÷åíèÿ óêàçàííûõ îñëîæíåíèé. Òåðìèí «ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèè» áûë âïåðâûå ïðåäëîæåí Gilbert è Villaret â 1906 ã., óñòàíîâèâøèìè ñâÿçü ìåæäó àñöèòîì è âûñîêèì ïîðòàëüíûì äàâëåíèåì ïðè öèððîçå ïå÷åíè. Ñ ïðàêòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò çíàíèå îñîáåííîñòåé êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ðàçëè÷íûõ òèïîâ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Ïðè÷èíàìè äîïå÷åíî÷íîãî ïîðòàëüíîãî áëîêà ÿâëÿþòñÿ: - òðîìáîç, îáëèòåðàöèÿ è ðóáöîâûå ñóæåíèÿ âîðîòíîé èëè ñåëåçåíî÷íîé âåí, - ñäàâëåíèå âîðîòíîé âåíû è åå âåòâåé ðóáöàìè èëè íîâîîáðàçîâàíèÿìè (ìåòàñòàçàìè îïóõîëåé), 290

- àíîìàëèè ðàçâèòèÿ âîðîòíîé âåíû. Òðîìáîç ðàçíûõ óðîâíåé ïîðòàëüíîé ñèñòåìû ìîæåò áûòü îáóñëîâëåí ðàíåå ïåðåíåñåííûìè âîñïàëèòåëüíûìè è ãíîéíûìè ïðîöåññàìè â áðþøíîé ïîëîñòè, òðàâìàìè æèâîòà, ðàçâèòèåì ñïàåê âîêðóã ñòâîëà âîðîòíîé âåíû èëè â âîðîòàõ ïå÷åíè, èçìåíåíèåì ñîñòàâà ôîðìåííûõ ýëåìåíòîâ êðîâè (ýðèòðåìèåé, ãèïåðòðîìáîöèòåìèåé), ïîâûøåíèåì ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè. Âìåñòå ñ òåì äîâîëüíî ÷àñòî ïðè÷èíà âîçíèêíîâåíèÿ ïèëåòðîìáîçà îñòàåòñÿ íåâûÿñíåííîé. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïèëåôëåáèòà â îñíîâíîì çàâèñèò îò ñêîðîñòè îáðàçîâàíèÿ è ëîêàëèçàöèè òðîìáà, ñòåïåíè îáòóðàöèè âåíû, áûñòðîòû ðàçâèòèÿ êîëëàòåðàëåé, à òàêæå çàáîëåâàíèÿ, ïðèâåäøåãî ê òðîìáîçó âîðîòíîé âåíû. Äëÿ îñòðîãî òðîìáîçà âîðîòíîé âåíû õàðàêòåðíî âíåçàïíîå ïîÿâëåíèå áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, êðîâàâàÿ ðâîòà, âçäóòèå æèâîòà, ÷àñòî ïîíîñ ñ ïðèìåñüþ êðîâè.  áðþøíîé ïîëîñòè íàêàïëèâàåòñÿ æèäêîñòü. Ïå÷åíü îáû÷íî íå óâåëè÷åíà, æåëòóõà îòñóòñòâóåò, â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè îïðåäåëÿåòñÿ íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ. Áûñòðî ðàçâèâàåòñÿ ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ÷àñòî â ñî÷åòàíèè ñ ïî÷å÷íîé.  ñëó÷àå ðàñïðîñòðàíåíèÿ ïðîöåññà íà âåðõíþþ áðûæåå÷íóþ âåíó ðàçâèâàåòñÿ ïåðèòîíèò âñëåäñòâèå èíôàðêòà êèøå÷íèêà. Ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåòñÿ áîëü ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà è äèñïåïòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ. Óïîðíûé àñöèò ðàçâèâàåòñÿ ó 70% áîëüíûõ, ñïëåíîìåãàëèÿ - ó 75%. Ïðàêòè÷åñêè ó ïîëîâèíû áîëüíûõ îòìå÷àþòñÿ êðîâîòå÷åíèÿ èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí, íåðåäêî ïðîôóçíûå, ïîðîé ïðèâîäÿùèå ê íåáëàãîïðèÿòíîìó èñõîäó òå÷åíèÿ áîëåçíè. Âìåñòå ñ òåì êðîâîòå÷åíèå ìîæåò áûòü è ïåðâûì ïðèçíàêîì çàáîëåâàíèÿ. Õðîíè÷åñêèé ïèëåòðîìáîç äîâîëüíî ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ îñëîæíåíèåì êàêîé-ëèáî ïàòîëîãèè ïå÷åíè, ïðåæäå âñåãî öèððîçà.  ñâÿçè ñ ýòèì óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ñ õðîíè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ïå÷åíè, áûñòðîå ðàçâèòèå èëè óâåëè÷åíèå àñöèòà, óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè, âîçíèêíîâåíèå êðîâîòå÷åíèÿ èç ôëåáýêòàçèé æåëóäêà ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î ïðèñîåäèíåíèè ê îñíîâíîé ïàòîëîãèè òðîìáîçà âîðîòíîé âåíû. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòðîãî ãíîéíîãî òðîìáîôëåáèòà âîðîòíîé âåíû, êîòîðûé ìîæåò ÿâèòüñÿ ñëåäñòâèåì ðàçëè÷íûõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (ÿçâåííîãî êîëèòà, îñòðîãî àïïåíäèöèòà, îñòðîãî ïåðèòîíèòà è äð.), î÷åíü ñõîæà ñ îñòðîé ôîðìîé ïîðòàëüíîãî òðîìáîçà. Äëÿ îñòðîãî ïè291

ëåôëåáèòà, êàê è ïèëåòðîìáîçà, õàðàêòåðíà áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, êðîâàâàÿ ðâîòà è ïîíîñ. Îäíàêî ïðè îñòðîì ãíîéíîì ïèëåôëåáèòå â îòëè÷èå îò òðîìáîçà íàáëþäàåòñÿ ëèõîðàäêà ãåêòè÷åñêîãî èëè ðåìèòòèðóþøåãî õàðàêòåðà ñ îçíîáàìè è ïðîëèâíûìè ïîòàìè, óâåëè÷åííàÿ, áîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü, æåëòóõà, íåéòðîôèëüíûé ãèïåðëåéêîöèòîç. Ñðåäè äðóãèõ áîëåå ðåäêèõ çàáîëåâàíèé âîðîòíîé âåíû, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé, ñëåäóåò îòìåòèòü: ôëåáîñêëåðîç, êàâåðíîçíóþ òðàíñôîðìàöèþ âîðîòíîé âåíû è áîëåçíü Êðþâåëüå-Áàóìãàðòåíà. Îäíàêî ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ìåæäó ýòèìè çàáîëåâàíèÿìè ÷ðåçâû÷àéíî òðóäíî è ïðàâèëüíûé äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ÷àùå âñåãî íà ñåêöèè. Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ ôëåáîñêëåðîçà âîðîòíîé âåíû íå ñîâñåì ÿñíû. Îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ñèíäðîìîì ÿâëÿåòñÿ ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. Âñòðå÷àåòñÿ ýòî çàáîëåâàíèå äîâîëüíî ðåäêî è ðàñïîçíàåòñÿ ëèøü íà ñåêöèè. Äëÿ êàâåðíîçíîé òðàíñôîðìàöèè âîðîòíîé âåíû õàðàêòåðíî ðàçðàñòàíèå êàâåðíîçíîé òêàíè â ïðîñâåòå ïîðòàëüíîé âåíû, ïðåäñòàâëÿþùåå ñîáîé ìíîæåñòâî ìàëîêàëèáåðíûõ ñîñóäîâ. Çàáîëåâàíèå ìîæåò áûòü âðîæäåííûì èëè ïðèîáðåòåííûì. Ðåçóëüòàòîì êàâåðíîìàòîçíîãî ïåðåðîæäåíèÿ âîðîòíîé âåíû, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿåòñÿ îáëèòåðàöèÿ ñîñóäà è ðàçâèòèå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Âðîæäåííàÿ ãèïîïëàçèÿ âîðîòíîé âåíû (áîëåçíü Êðþâåëüå-Áàóìãàðòåíà) õàðàêòåðèçóåòñÿ àòðîôèåé ïå÷åíè áåç ïðèçíàêîâ öèððîçà, ñïëåíîìåãàëèåé, ÷àñòî ñ ïðèçíàêàìè ãèïåðñïëåíèçìà, ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé è íåçàðàñòàíèåì ïóïî÷íîé âåíû. Ýòî çàáîëåâàíèå ñëåäóåò îòëè÷àòü îò ñèíäðîìà Êðþâåëüå-Áàóìãàðòåíà, ïîä êîòîðûì ïîäðàçóìåâàþò öèððîç ïå÷åíè ñ âûðàæåííîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé, çíà÷èòåëüíûì ðàñøèðåíèåì ïóïî÷íîé è ïàðàóìáèëèêàëüíûõ âåí â âèäå «ãîëîâû ìåäóçû», íàä êîòîðûìè â ðÿäå íàáëþäåíèé àóñêóëüòàòèâíî îïðåäåëÿåòñÿ øóì, íå ñâÿçàííûé ñ öèêëàìè ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè, à ïðè ïàëüïàöèè îùóùàåòñÿ âåíîçíîå äðîæàíèå.  îòëè÷èå îò ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííîé áîëåçíè Êðþâåëüå-Áàóìãàðòåíà, ýòîò ñèíäðîì âîçíèêàåò âòîðè÷íî ïðè òðîìáîçå âíóòðèïå÷åíî÷íûõ âåòâåé âîðîòíîé âåíû èëè îáëèòåðàöèè ïå÷åíî÷íûõ âåí, öèððîçå ïå÷åíè. Âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå â ìîëîäîì âîçðàñòå, ïðåèìóùåñòâåííî ó æåíùèí. Òðîìáîç è îáëèòåðàöèÿ ñåëåçåíî÷íîé âåíû ìîãóò âîçíèêàòü âñëåäñòâèå ðÿäà èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé (ãðèïïà, áðþø292

íîãî òèôà è äð.), îñòðîãî ïåðèòîíèòà, ñåïñèñà, îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, áîëåçíåé êðîâè (ýðèòðåìèè, ëåéêîçîâ) è çàêðûòûõ òðàâì îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè÷èíîé îñòðîãî ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò áûòü êàê îñòðûé, òàê è õðîíè÷åñêèé òðîìáîç ñåëåçåíî÷íîé âåíû. Îäíàêî êðîâîòå÷åíèÿ â ñâÿçè ñ õðîíè÷åñêîé òðîìáîôëåáèòè÷åñêîé ñïëåíîìåãàëèåé âñòðå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíî ÷àùå. Êàê ïðàâèëî, îíè âîçíèêàþò ñïóñòÿ äîâîëüíî äëèòåëüíîå âðåìÿ ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ðàíåå çàáîëåâàíèÿìè è áîëüíûå äàëåêî íå âñåãäà ñâÿçûâàþò ñ íèì íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå. Äëÿ îñòðîãî òðîìáîçà ñåëåçåíî÷íîé âåíû íàèáîëåå õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå, ñïëåíîìåãàëèÿ ïðè îáû÷íî íå óâåëè÷åííîé ïå÷åíè. Êðîìå òîãî, ïîñëå âîçíèêíîâåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ, ïðåæäå óâåëè÷åííàÿ ñåëåçåíêà, ìîæåò çàìåòíî óìåíüøèòüñÿ.  ïîñëåäóþùåì ñåëåçåíêà ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàåòñÿ â ðàçìåðàõ ïðàêòè÷åñêè äî èñõîäíîãî óðîâíÿ, ïîñëå ÷åãî ìîæåò âîçíèêíóòü î÷åðåäíîå êðîâîòå÷åíèå. Äëèòåëüíîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì öèððîçà ïå÷åíè è ñêëåðîçà òêàíè ñåëåçåíêè. Ìåõàíèçì âîçíèêíîâåíèÿ îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ ïðè òðîìáîôëåáèòå ñåëåçåíî÷íîé âåíû òàêîé æå, êàê è ïðè öèððîçå ïå÷åíè.  ñâÿçè ñ âîçíèêíîâåíèåì ïðåïÿòñòâèÿ òîêó êðîâè èç ñåëåçåíêè îáðàçóåòñÿ ñåòü àíàñòîìîçîâ ìåæäó ñåëåçåíî÷íîé âåíîé è êîðîòêèìè âåíàìè æåëóäêà.  ðåçóëüòàòå ðàçâèâàåòñÿ ãèïåðòåíçèÿ â ñèñòåìå ñåëåçåíî÷íîé âåíû è âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå æåëóäî÷íûõ âåí. Äëÿ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, îáóñëîâëåííîé íàðóøåíèåì îòòîêà êðîâè ïî ñåëåçåíî÷íîé âåíå, õàðàêòåðíî ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ, â îñíîâíîì â ñîñóäàõ æåëóäêà è ñåëåçåíêè. Òàêèì îáðàçîì, îñíîâíûìè ïðèçíàêàìè ýòîãî âèäà äîïå÷åíî÷íîãî áëîêà ÿâëÿþòñÿ ñïëåíîìåãàëèÿ, ÷àñòî ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ãèïåðñïëåíèçìîì, è âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí æåëóäêà ñ êðîâîòå÷åíèåì èç íèõ. Äëèòåëüíîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ íå òîëüêî çàñòîéíûìè ÿâëåíèÿìè â ñåëåçåíêå, íî è ñêëåðîçîì åå ïóëüïû, à òàêæå ðàçâèòèåì öèððîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ïå÷åíè. Ïîýòîìó âíåïå÷åíî÷íûé áëîê ïîðòàëüíîé ñèñòåìû ïðè òðîìáîôëåáèòè÷åñêîé ñïëåíîìåãàëèè â ðåçóëüòàòå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïðîöåññà ïåðåõîäèò âî âíóòðèïå÷åíî÷íûé. Èìåííî î òàêîì, ñìåøàííîì òèïå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ñëåäóåò äóìàòü â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà â àíàìíåçå èìåþòñÿ äàííûå î ðàíåå ïåðåíåñåííûõ âîñïàëèòåëüíûõ èëè ãíîéíûõ çàáîëåâàíèÿõ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, à äàííûå î ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, æåë÷åêàìåííîé áîëåçíè, çëîóïîòðåáëåíèè àëêîãîëåì, 293

èíôåêöèîííîì ãåïàòèòå îòñóòñòâóþò. Âñå ýòî âàæíî çíàòü äëÿ îïðåäåëåíèÿ òàêòèêè ëå÷åíèÿ áîëüíîãî. Åñëè ñïëåíýêòîìèÿ ïðèìåíèìà ïðè òðîìáîôëåáèòè÷åñêîé ñïëåíîìåãàëèè, òî ïðè ðàçâèâøåìñÿ öèððîçå ïå÷åíè îíà íå óñòðàíèò ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè è íå ïðåäîòâðàòèò ðåöèäèâû ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Íàäïå÷åíî÷íûé (ïîñëåïå÷åíî÷íûé) áëîê ïîðòàëüíîãî êðîâîòîêà îòíîñèòñÿ ê íàèáîëåå ðåäêèì çàáîëåâàíèÿì, êîòîðûå ìîãóò âûçûâàòü ïîðòàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ. Ïåðâûå ñîîáùåíèÿ è îïèñàíèå äàííîé ïàòîëîãèè ïðèíàäëåæàò ïàòîëîãîàíàòîìàì Budd (1846) è Chiari (1899). Ïîä áîëåçíüþ Áàääà-Êèàðè ïîäðàçóìåâàþò ñèìïòîìîêîìïëåêñ, âîçíèêàþùèé ïðè íàðóøåíèè îòòîêà êðîâè ïî ïå÷åíî÷íûì âåíàì. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé òàêîãî ñîñòîÿíèÿ ñ÷èòàåòñÿ îáëèòåðèðóþùèé ýíäîôëåáèò ïå÷åíî÷íûõ âåí, êîòîðûé áûë âïåðâûå âûäåëåí â ñàìîñòîÿòåëüíóþ ôîðìó çàáîëåâàíèÿ Êèàðè. Ïîä ñèíäðîìîì Áàääà - Êèàðè ïîíèìàþò ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ â íèæíåé ïîëîé âåíå ñ ïîñëåäóþùåé îáëèòåðàöèåé ïå÷åíî÷íûõ âåí. Ïðè÷èíàìè ñèíäðîìà Áàääà - Êèàðè ìîãóò áûòü âîñõîäÿùèé ôëåáîòðîìáîç íèæíåé ïîëîé âåíû, ïîðîêè ðàçâèòèÿ (ìåìáðàíîçíîå çàðàùåíèå èëè ñóæåíèå) êîíå÷íîãî îòäåëà íèæíåé ïîëîé âåíû èëè ñäàâëåíèå óêàçàííûõ ñîñóäîâ îïóõîëÿìè è êèñòàìè. Èñõîäîì äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùåãî ñèíäðîìà èëè áîëåçíè Áàääà - Êèàðè ÿâëÿåòñÿ öèððîç ïå÷åíè. Îïðåäåëåííóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå ýíäîôëåáèòà (òðîìáîôëåáèòà è òðîìáîçà) ïå÷åíî÷íûõ âåí èãðàþò èíôåêöèè, òîêñèêîàëëåðãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ è íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè. Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ çàâèñÿò îò ïðè÷èíû, âûçâàâøåé çàêóïîðêó ïå÷åíî÷íûõ âåí, ñòåïåíè îêêëþçèè è òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðíà óâåëè÷åííàÿ ïëîòíàÿ ïå÷åíü ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ è âûðàæåííûì âåíîçíûì çàñòîåì. Ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè ðàçâèâàåòñÿ êàðòèíà öèððîçà. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñåëåçåíêà óìåðåííî óâåëè÷åíà è ãèïåðåìèðîâàíà âñëåäñòâèå âåíîçíîãî çàñòîÿ. Ïðàêòè÷åñêè âñåãäà â áðþøíîé ïîëîñòè îïðåäåëÿåòñÿ àñöèòè÷åñêàÿ æèäêîñòü. Èçìåíåíèÿ ïå÷åíî÷íûõ âåí, íèæíåé ïîëîé âåíû çàêëþ÷àþòñÿ â ãèïåðòðîôèè âíóòðåííåé îáîëî÷êè ñîñóäîâ, íàëè÷èè òðîìáîâ ðàçëè÷íîé äàâíîñòè â èõ ïðîñâåòå, íåðåäêî óæå â ñòàäèè ðåêàíàëèçàöèè, è çàâèñÿò îò îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå îñòðîòû åãî òå÷åíèÿ. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïåðâè÷íîé è âòîðè÷íîé îáòóðàöèè ïå÷åíî÷íûõ âåí íè÷åì íå îòëè÷àþòñÿ. Ðàçëè÷àþò îñòðóþ è 294

õðîíè÷åñêóþ ôîðìó çàáîëåâàíèÿ.  80-90% íàáëþäåíèé îòìå÷àåòñÿ õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå ïðîöåññà. Îñòðàÿ ôîðìà âîçíèêàåò ïðè ïîëíîì çàêðûòèè ïðîñâåòà áîëüøèíñòâà ïå÷åíî÷íûõ âåí. Äëÿ íåå õàðàêòåðíî âíåçàïíîå ïîÿâëåíèå äîñòàòî÷íî èíòåíñèâíîé áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, òîøíîòà, ðâîòà, èíîãäà êðîâàâàÿ, ïå÷åíü áûñòðî óâåëè÷èâàåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííàÿ, ïëîòíàÿ, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ. Ïîÿâëÿåòñÿ àñöèò, êîòîðûé áûñòðî íàðàñòàåò è íå ïîääàåòñÿ ëå÷åíèþ ìî÷åãîííûìè ñðåäñòâàìè. Ïîñëå ïóíêöèè æèäêîñòü âíîâü áûñòðî íàêàïëèâàåòñÿ. Ñåëåçåíêà ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ óìåðåííî óâåëè÷åíà, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, ìîæåò íàáëþäàòüñÿ íåâûðàæåííàÿ æåëòóõà.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðèñîåäèíÿåòñÿ òðîìáîç íèæíåé ïîëîé âåíû, ïîÿâëÿþòñÿ âûðàæåííûå îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí áðþøíîé ñòåíêè.  ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç, óñêîðåííîå ÑÎÝ. Îäíàêî êàðòèíà êðîâè çàâèñèò îò îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî ðàçâèëàñü çàêóïîðêà ïå÷åíî÷íûõ âåí. Òåìïåðàòóðà òåëà ÷àùå ñóáôåáðèëüíàÿ. Õðîíè÷åñêàÿ ôîðìà çàáîëåâàíèÿ îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ïðè ÷àñòè÷íîé îáëèòåðàöèè ïå÷åíî÷íûõ âåí è ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå íàïîìèíàåò öèððîç ïå÷åíè ñ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé. Âî âðåìÿ îáîñòðåíèÿ ïðîöåññà áîëüíûõ áåñïîêîÿò áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðèè, òîøíîòà, ðâîòà. Ïå÷åíü óâåëè÷èâàåòñÿ â ðàçìåðàõ, ïðè ïàëüïàöèè ïëîòíàÿ, áîëåçíåííàÿ. Ó 30-35% áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ óìåðåííîå óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè.  ðåçóëüòàòå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ðàçâèâàåòñÿ óïîðíûé àñöèò è ðàñøèðåíèå ïîâåðõíîñòíûõ âåí ãðóäíîé è áðþøíîé ñòåíîê. Äèàãíîñòèêà ñèíäðîìà Áàääà-Êèàðè ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè. Äëÿ îñòðîé ôîðìû îáòóðàöèè ïå÷åíî÷íûõ âåí îáû÷íî õàðàêòåðíû âíåçàïíî âîçíèêàþùàÿ äîâîëüíî èíòåíñèâíàÿ áîëü â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè è áûñòðîå íàðàñòàíèå àñöèòà, êîòîðûé ïîñëå óäàëåíèÿ æèäêîñòè áûñòðî ïîÿâëÿåòñÿ âíîâü. Î õðîíè÷åñêîì âàðèàíòå òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò ãåïàòîìåãàëèÿ, ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ñòîéêèé àñöèò, íå ïîääàþùèéñÿ ëå÷åíèþ äèóðåòèêàìè. Äëÿ îáòóðàöèè ïå÷åíî÷íûõ âåí õàðàêòåðíî ïîâûøåííîå ïîðòàëüíîå äàâëåíèå ïðè îäíîâðåìåííî ïîíèæåííîì äàâëåíèè â ïå÷åíî÷íûõ âåíàõ.  îòëè÷èå îò öèððîçà ïå÷åíè ïðè áîëåçíè è ñèíäðîìå Áàääà-Êèàðè íàáëþäàåòñÿ áîëåå áûñòðîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ. Êðîìå òîãî, â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå áîëü295

øîå çíà÷åíèå èìåþò äàííûå ïóíêöèîííîé áèîïñèè. Òðîìáîç âîðîòíîé âåíû îò íàðóøåíèÿ îòòîêà êðîâè ïî ïå÷åíî÷íûì âåíàì îòëè÷àåò îòñóòñòâèå óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè ëþáîãî âèäà âíåïå÷åíî÷íîãî áëîêà â ïå÷åíè ðàçâèâàþòñÿ öèððîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ è òîãäà òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ñòàíîâèòñÿ ïîõîæèì íà òî, êîòîðîå íàáëþäàåòñÿ ïðè öèððîçå ïå÷åíè. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ÿâëÿåòñÿ âíóòðèïå÷åíî÷íûé áëîê. Ó 70-90% áîëüíûõ îí îáóñëîâëåí öèððîçîì ïå÷åíè. Äðóãèìè ïðè÷èíàìè ìîãóò áûòü îïóõîëè ïå÷åíè, ïîðàæåíèå åå òêàíè ïðè áîëåçíÿõ êðîâè, õðîíè÷åñêèõ ñïåöèôè÷åñêèõ èíôåêöèÿõ è íåêîòîðûõ ïàðàçèòàðíûõ çàáîëåâàíèÿõ (øèñòîñîìîçå, ýõèíîêîêêîçå). Êðîâîîáðàùåíèå â ïîðòàëüíîé ñèñòåìå. Êàê èçâåñòíî, óíèêàëüíîé îñîáåííîñòüþ ñòðóêòóðû è ôóíêöèè ïå÷åíè ÿâëÿåòñÿ îäíîâðåìåííûé ïðèòîê ê íåé àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé (ïîðòàëüíîé) êðîâè.  ìèíóòó íà 100 ãðàìì ïå÷åíè ïðèõîäèòñÿ 100 - 130 ìë êðîâè, ÷òî ñîñòàâëÿåò ïðèáëèçèòåëüíî 25% ñåðäå÷íîãî âûáðîñà. Ïðèìåðíî 2/3 êðîâè ê ïå÷åíè ïîñòóïàåò ïî âîðîòíîé âåíå, à 1/3 (ñ 1/2 âñåãî íåîáõîäèìîãî êèñëîðîäà) - ïî ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè. Âîðîòíàÿ âåíà (Ðèñ. 13.1. Öâåòíîé âêëàäûø) ôîðìèðóåòñÿ ïîçàäè ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïóòåì ñëèÿíèÿ ñåëåçåíî÷íîé, âåðõíåé áðûæåå÷íîé, íèæíåé áðûæåå÷íîé è ëåâîé æåëóäî÷íîé âåí. Âïàäåíèå ïîñëåäíèõ äâóõ âåí âåñüìà âàðèàáåëüíî. Òàê, íèæíÿÿ áðûæåå÷íàÿ âåíà ìîæåò âïàäàòü â ñåëåçåíî÷íóþ èëè âåðõíþþ áðûæåå÷íóþ âåíó, à ëåâàÿ æåëóäî÷íàÿ âåíà èíîãäà ìîæåò âïàäàòü â ñåëåçåíî÷íóþ è êðàéíå ðåäêî â âåðõíþþ áðûæåå÷íóþ. Âíóòðèïå÷åíî÷íàÿ ñîñóäèñòàÿ ñåòü ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñëîæíóþ ñèñòåìó àðòåðèîâåíîçíûõ àíàñòîìîçîâ è ñèíóñîèäîâ, áëàãîäàðÿ êîòîðûì àðòåðèàëüíàÿ è âåíîçíàÿ êðîâü ñìåøèâàåòñÿ è îìûâàåò ïå÷åíî÷íûå êëåòêè. Çàòåì ÷åðåç ñèíóñîèäû îíà âëèâàåòñÿ â öåíòðàëüíûå âåíû äîëåê, ïîòîì â ïå÷åíî÷íûå âåíû, à äàëåå â íèæíþþ ïîëóþ âåíó.  íîðìå äàâëåíèå â âåíàõ ïîðòàëüíîé ñèñòåìû çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì â ñèñòåìå ïîëîé âåíû, ÷òî è îïðåäåëÿåò íàïðàâëåíèå òîêà êðîâè. Ñîîòíîøåíèå ïîñòóïàþùåé è îòòåêàþùåé èç ïå÷åíè êðîâè ðåãóëèðóåò ìîùíûé ñîêðàòèòåëüíûé àïïàðàò â âèäå ñôèíêòåðîâ è ìûøå÷íîãî ñëîÿ àðòåðèé, êîòîðûé èìååòñÿ íà ïóòè âñåõ òðåõ ñîñóäèñòûõ êîëëåêòîðîâ ïå÷åíè. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïîðòàëüíàÿ ñèñòåìà ìîæåò âìåùàòü áîëåå ïîëîâèíû âñåé êðîâè ÷åëîâåêà. Ðåãóëèðîâàíèþ âíóò296

ðèñîñóäèñòîãî äàâëåíèÿ â âîðîòíîé âåíå ó çäîðîâûõ ëþäåé ñïîñîáñòâóþò èìåþùèåñÿ åñòåñòâåííûå àíàñòîìîçû ìåæäó ïîðòàëüíîé ñèñòåìîé è áîëüøèì êðóãîì êðîâîîáðàùåíèÿ. Ýòî îñîáåííî âàæíî ïðè èçìåíåíèè íàãðóçêè íà ïèùåâàðèòåëüíóþ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ ñèñòåìû. Âñå îðãàíû ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû, èñêëþ÷àÿ ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, èìåþò ýêñòðà- è èíòðàîðãàííûå ïîðòîêàâàëüíûå àíàñòîìîçû. Ïðè÷åì íàèáîëåå âàæíûìè ïðèòîêàìè âîðîòíîé âåíû èç áîëüøîãî ÷èñëà àíàñòîìîçîâ ñ îáåèìè ïîëûìè âåíàìè, ÿâëÿþòñÿ ëåâàÿ æåëóäî÷íàÿ è íèæíÿÿ áðûæåå÷íàÿ âåíû. Áëàãîäàðÿ åñòåñòâåííûì àíàñòîìîçàì âåí ïèùåâîäà ñ âåíàìè æåëóäêà â íîðìå îòòîê êðîâè èç íèæíåãî îòäåëà ïèùåâîäà ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ è â âîðîòíóþ âåíó ÷åðåç âåíå÷íóþ âåíó æåëóäêà.  ðåçóëüòàòå èçáûòî÷íîãî äàâëåíèÿ ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè âîçíèêàåò îáðàòíûé òîê êðîâè - èç âîðîòíîé âåíû ÷åðåç âåíå÷íóþ âåíó æåëóäêà â âåíû ïèùåâîäà, à çàòåì â ñèñòåìó âåðõíåé ïîëîé âåíû. Ýòî ñïîñîáñòâóåò âûðàâíèâàíèþ äàâëåíèÿ â ïîðòàëüíîé ñèñòåìå, êîòîðîå âîçíèêàåò ïðè çàáîëåâàíèÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ äî-, è îñîáåííî ÷àñòî âíóòðèïå÷åíî÷íûì áëîêîì. ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ÖÈÐÐÎÇÀ ÏÅ×ÅÍÈ. Ïðè öèððîçå ïå÷åíè îñíîâíóþ ðîëü èãðàåò ñäàâëèâàíèå ïå÷åíî÷íûõ âåí, îñîáåííî èõ ìåëêèõ âåòâåé, óçëàìè-ðåãåíåðàòàìè. Îáðàçîâàíèå óçëîâ èç ðåãåíåðèðîâàííûõ ãåïàòîöèòîâ è ðàçðàñòàíèå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïðèâîäÿò ê ÷àñòè÷íîìó èëè ïîëíîìó ñóæåíèþ ÷àñòè âíóòðèïå÷åíî÷íûõ ñîñóäîâ è îáðàçîâàíèþ òàêæå âíóòðèïå÷åíî÷íûõ àðòåðèîâåíîçíûõ è âåíîâåíîçíûõ ñîóñòèé. Óìåíüøåíèå åìêîñòè ñîñóäèñòîãî ðóñëà ïå÷åíè âåäåò ê ïîâûøåíèþ ïîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ â 4-5 ðàç ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé. Ýòî ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ âíå ïå÷åíè. Ïðè öèððîçå ïå÷åíè ëèøü 13-15% êðîâè ïîðòàëüíîé ñèñòåìû ïîñòóïàåò â ñèíóñîèäû. Ñëåäñòâèåì ÿâëÿåòñÿ îãðàíè÷åíèå òðàíñïîðòà êèñëîðîäà ïî âîðîòíîé âåíå. Íà íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ýòî êîìïåíñèðóåòñÿ àêòèâèçàöèåé àðòåðèàëüíîãî êðîâîòîêà. Îäíàêî óâåëè÷åíèå ïðèòîêà ê ïå÷åíè àðòåðèàëüíîé êðîâè íåèçáåæíî óñóãóáëÿåò ñòåïåíü ïîðòàëüíîãî áëîêà. Ðàçâèòèå öèððîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ïå÷åíè è âîçíèêíîâåíèå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè âåäåò íå òîëüêî ê ðàñøèðåíèþ ïîðòîêàâàëüíûõ àíàñòîìîçîâ è àêòèâèçàöèè êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, íî è ê ðåäóêöèè ïðèòîêà ê íåé êðîâè ïî ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè. Âñå ýòî ëèøü óâåëè÷èâàåò ñòåïåíü ãèïîêñèè ïå÷åíî÷íîé ïàðåíõèìû. Íàèáîëüøåå êîëè÷åñòâî êðîâè îòòåêàåò ïî ïîðòîêàâàëüíûì àíàñòîìîçàì ÷å297

ðåç âåíû êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, êîòîðûå íà÷èíàþò ôóíêöèîíèðîâàòü ïðè óâåëè÷åíèè ïîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ áîëåå 300 ìì âîäí. ñò. Çíà÷èòåëüíî ìåíüøå êðîâè îòòåêàåò ïî âåíàì áðþøíîé ñòåíêè, ïå÷åíî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíîé ñâÿçêè, ïðÿìîé êèøêè. Ñ öåëüþ ïðåîäîëåíèÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ è óìåíüøåíèÿ ãèïîêñèè ïå÷åíè ïðîèñõîäèò ðàñøèðåíèå àðòåðèàëüíîãî ðóñëà ñåëåçåíêè.  ðåçóëüòàòå ïåðåñòðîéêè âíóòðè îðãàíà îáðàçóþòñÿ àðòåðèî-âåíîçíûå ôèñòóëû, ñïîñîáñòâóþùèå ïîâûøåíèþ îêñèãåíàöèè ïîðòàëüíîé êðîâè. Âûñîêîå ïîðòàëüíîå äàâëåíèå è ðàñøèðåíèå àðòåðèàëüíîãî ðóñëà ñåëåçåíêè, ÿâëÿÿñü êîìïåíñàòîðíûìè ìåõàíèçìàìè, ïîääåðæèâàþò êðîâîòîê â ïå÷åíè è ìàêñèìàëüíóþ îêñèãåíàöèþ ïîñòóïàþùåé â íåå ïîðòàëüíîé êðîâè. Îäíàêî ïîñòîÿííîå óâåëè÷åíèå äàâëåíèÿ â âîðîòíîé âåíå â êîíå÷íîì èòîãå ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ñïëåíîìåãàëèè, âàðèêîçíîìó ðàñøèðåíèþ âåí è àñöèòó, êîòîðûå è îáóñëîâëèâàþò êëèíèêó ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè.  ïàòîãåíåçå ñïëåíîìåãàëèè ïðè öèððîçå ïå÷åíè îïðåäåëåííóþ ðîëü èãðàåò óâåëè÷åíèå ïðèòîêà àðòåðèàëüíîé êðîâè ê ñåëåçåíêå, ÷òî âåäåò ê ãèïåðïëàçèè è óñèëåíèþ åå ôóíêöèè (ãèïåðñïëåíèçìó), â ðåçóëüòàòå ÷åãî âîçíèêàåò àíåìèÿ, ëåéêîïåíèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ. Âåäóùóþ ðîëü â âîçíèêíîâåíèè àñöèòà èãðàåò çàòðóäíåíèå îòòîêà êðîâè èç ïå÷åíè. Ïîäòâåðæäåíèåì ýòîìó ñëóæèò òî, ÷òî ïðè äîïå÷åíî÷íîì áëîêå àñöèò ïðàêòè÷åñêè íèêîãäà íå íàáëþäàåòñÿ. Îí õàðàêòåðåí äëÿ öèððîçà ïå÷åíè, òðîìáîçà íèæíåé ïîëîé âåíû èëè ïå÷åíî÷íûõ âåí. Íàðÿäó ñ ìåõàíè÷åñêèì ïðåïÿòñòâèåì îòòîêà êðîâè èç ïå÷åíè â îáðàçîâàíèè àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè çíà÷èòåëüíóþ ðîëü èãðàþò èçáûòî÷íîå ëèìôîîáðàçîâàíèå â ïå÷åíè è èçìåíåíèå ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäîâ åå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà. Èçáûòî÷íîìó íàêîïëåíèþ æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè ñïîñîáñòâóåò íå òîëüêî ïîâûøåííîå ãèäðîñòàòè÷åñêîå äàâëåíèå â ñèíóñîèäàõ è âåíóëàõ, íî è óìåíüøåíèå îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû â ðåçóëüòàòå ãèïîàëüáóìèíåìèè, óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ â êðîâè àíòèäèóðåòè÷åñêîãî ãîðìîíà è àëüäîñòåðîíà, à òàêæå çàäåðæêà â îðãàíèçìå íàòðèÿ. Êðîìå òîãî, îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå èìååò ïîâûøåíèå îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â òêàíè ïå÷åíè. Îäíèì èç íàèáîëåå õàðàêòåðíûõ ïðîÿâëåíèé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ÿâëÿåòñÿ âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà, à òàêæå ðàñøèðåíèå âåí äðóãèõ îòäåëîâ ñèñòåìû âîðîòíîé âåíû. Ýòîìó, ïðåæäå âñåãî, ñïîñîáñòâóþò âûñîêîå ïîðòàëüíîå äàâëåíèå è íàëè÷èå åñòåñòâåííûõ ïîðòîêàâàëüíûõ àíàñòîìîçîâ. Ïîñëåäíåå îáñòîÿ298

òåëüñòâî ïðåäîïðåäåëÿåò ÷àñòîòó âîçíèêíîâåíèÿ âàðèêîçíûõ âåí íåçàâèñèìî îò óðîâíÿ ïîðòàëüíîãî áëîêà. Ïðè íàðóøåíèÿõ êðîâîîáðàùåíèÿ â ñèñòåìå âîðîòíîé âåíû ðàçâèâàåòñÿ äâà òèïà êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ: ïîðòîïîðòàëüíîå (ãåïàòîïåòàëüíîå) è ïîðòîêàâàëüíîå (ãåïàòîôóãàëüíîå). Ãåïàòîïåòàëüíîå êðîâîîáðàùåíèå ðàçâèâàåòñÿ ÷àùå âñåãî ïðè îêêëþçèè âîðîòíîé èëè ïå÷åíî÷íîé âåí. Ïðè ýòîì òîê êðîâè èç âîðîòíîé ñèñòåìû ïî íàïðàâëåíèþ ê ïå÷åíè ïðîèñõîäèò ïî íåáîëüøèì âåíîçíûì ñîñóäàì, ÷òî íå êîìïåíñèðóåò âîðîòíîãî êðîâîòîêà. Çíà÷èòåëüíî áîëüøèé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò ãåïàòîôóãàëüíûé êðîâîòîê, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòûì ïóòåì îòòîêà êðîâè èç ïîðòàëüíîé ñèñòåìû ïî ïîðòîêàâàëüíûì àíàñòîìîçàì. Ðàçëè÷àþò ÷åòûðå îñíîâíûõ âèäà òàêèõ àíàñòîìîçîâ: 1. Ãàñòðîýçîôàãåàëüíûå, ñîåäèíÿþùèå âîðîòíóþ âåíó ñ âåðõíåé ïîëîé âåíîé ÷åðåç íåïàðíóþ è ïîëóíåïàðíóþ âåíû.

2. Àíàñòîìîçû, ïðåäñòàâëåííûå âåíîçíûìè ñïëåòåíèÿìè ñòåíêè ïðÿìîé êèøêè, ñâÿçûâàþùèå ïîðòàëüíóþ è êàâàëüíóþ ñèñòåìû ÷åðåç ãåìîððîèäàëüíûå âåíû.

3. Àíàñòîìîçû, ñîçäàííûå îêîëîïóïî÷íûìè âåíàìè è ñîåäèíÿþùèå âîðîòíóþ âåíó ñ âåíàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è äèàôðàãìû, îáðàçóÿ ïðè ýòîì òàê íàçûâàåìóþ «ãîëîâó ìåäóçû».

4. Çàáðþøèííûå ïîðòîêàâàëüíûå àíàñòîìîçû (èìåþò íåñêîëüêî ìåíüøåå êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå). Íàèáîëüøèé èíòåðåñ äëÿ õèðóðãà ïðåäñòàâëÿåò ãàñòðîýçîôàãåàëüíûé ïóòü êðîâîòîêà, òàê êàê ñ íèì ñâÿçàíî ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ñ ïîñëåäóþùåé óãðîçîé êðîâîòå÷åíèÿ èç íèõ.  âîçíèêíîâåíèè âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà îñíîâíîå çíà÷åíèå èìååò íàëè÷èå àíàñòîìîçîâ ìåæäó íèìè è âåíàìè æåëóäêà, îòíîñÿùèìèñÿ ê ïîðòàëüíîé ñèñòåìå. Åñëè âåíû ïèùåâîäà íå àíàñòîìîçèðóþò ñ âåíàìè æåëóäêà, òî âûñîêîå ïîðòàëüíîå äàâëåíèå íå îòðàæàåòñÿ íà èõ ñîñòîÿíèè. Ñëåäîâàòåëüíî, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè çàâèñèò íå îò ëîêàëèçàöèè îñíîâíîãî ïðîöåññà (âíå- èëè âíóòðèïå÷åíî÷íûé òèï áëîêà ïîðòàëüíîé ñèñòåìû), à îò íàëè÷èÿ ñâÿçåé âåí ïèùåâîäà ñ âåíàìè æåëóäêà è èõ àíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé. Îòñóòñòâèå ñâÿçè ìåæäó âåíàìè ïèùåâîäà è æåëóäêà ìîæåò îáóñëîâèòü èçîëèðîâàííîå âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå ïîñëåäíèõ.  èõ âîçíèêíîâåíèè îïðåäåëåííóþ ðîëü èãðàþò ïîðòîïîðòàëüíûå èëè ïîðòîêàâàëüíûå àíàñòîìîçû.

299

Ïðîòÿæåííîñòü è ñòåïåíü âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ìîãóò áûòü ðàçëè÷íû. Íàèáîëåå ÷àñòî âàðèêîçíûå âåíû ëîêàëèçóþòñÿ â íèæíåé òðåòè ïèùåâîäà è êàðäèàëüíîì îòäåëå æåëóäêà. Çíà÷èòåëüíî ðåæå íàáëþäàåòñÿ òîòàëüíîå ïîðàæåíèå ïèùåâîäà. Âåíû ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ ïèùåâîäà è æåëóäêà ïðè ýòîì âûáóõàþò â ïðîñâåò îðãàíîâ â âèäå èçâèòûõ, çìååâèäíûõ âûïÿ÷èâàíèé, êîòîðûå ñîåäèíÿþòñÿ ìåæäó ñîáîé ìåëêèìè âåíîçíûìè ñïëåòåíèÿìè.  ðåçóëüòàòå ýòîãî âîçíèêàþò íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ è òðîôèêè â ñòåíêàõ âåí, à òàêæå â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ïèùåâîäà è æåëóäêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé ÿâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ ñòåïåíè âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà, ïðåäëîæåííàÿ N.Soehendra, Ê.Binmoeller â 1997 ãîäó. Âàðèêîçíûå âåíû ïèùåâîäà: I ñòåïåíü – äèàìåòð âåí íå ïðåâûøàåò 5 ìì, âûòÿíóòûå, ðàñïîëàãàþòñÿ òîëüêî â íèæíåé òðåòè ïèùåâîäà; II ñòåïåíü – âåíû äèàìåòðîì îò 5 äî 10 ìì, èçâèòûå, ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ â ñðåäíåé òðåòè ïèùåâîäà; III ñòåïåíü – ðàçìåð âåí áîëåå 10 ìì, íàïðÿæ¸ííûå, ñ òîíêîé ñòåíêîé, ðàñïîëîæåíû âïëîòíóþ äðóã ê äðóãó, íà ïîâåðõíîñòè âåí «êðàñíûå ìàðêåðû». Âàðèêîçíûå âåíû æåëóäêà: I ñòåïåíü – äèàìåòð âåí íå áîëåå 5 ìì, åäâà ðàçëè÷èìû íàä ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé æåëóäêà; II ñòåïåíü – âåíû ðàçìåðîì îò 5 äî 10 ìì, ñîëèòàðíî-ïîëèïîèäíîãî õàðàêòåðà; III ñòåïåíü – âåíû äèàìåòðîì áîëåå 10 ìì, ïðåäñòàâëÿþò îáøèðíûé êîíãëîìåðàò óçëîâ, òîíêîñòåííûå, ïîëèïîèäíîãî õàðàêòåðà. Ïðè÷åì, ÷åì âûøå ñòåïåíü âàðèêîçíîé òðàíñôîðìàöèè è áîëåå âûðàæåíû ÿâëåíèÿ âàñêóëîïàòèè, òåì áîëüøå âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ èç íèõ êðîâîòå÷åíèÿ. Ïîðòàëüíîå äàâëåíèå, ñîñòàâëÿþùåå â íîðìå, ïî äàííûì Ã.Ã.Êàðàâàíîâà è Ì.Ï.Ïàâëîâñêîãî, 70-120 ìì âîäí. ñò., ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ áëîêà ïîðòàëüíîé ñèñòåìû ìîæåò ïîäíèìàòüñÿ îò 300 äî 600 ìì âîäí. ñò. Êàê èçâåñòíî, â íîðìå ïîðòàëüíîå äàâëåíèå ìîæåò èçìåíÿòüñÿ ïîä âîçäåéñòâèåì ðàçëè÷íûõ ôàêòîðîâ. Åãî ïîâûøåíèþ ñïîñîáñòâóåò ãëóáîêîå äûõàíèå, êàøåëü, ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, ôèçè÷åñêîå íàïðÿæåíèå, äâèæåíèå äèàôðàãìû è íåêîòîðûå äðóãèå.

300

Èìåþò îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå ïîëîæåíèå áîëüíîãî, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, ïåðåïîëíåíèå æåëóäêà è êèøå÷íèêà. Ïîÿâëåíèå âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ ïîäñëèçèñòûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ïðåäîïðåäåëÿåòñÿ ïîâûøåííûì äî 400-600 ìì âîä. ñò. ïîðòàëüíûì äàâëåíèåì è íåñîñòîÿòåëüíîñòüþ àíàñòîìîçîâ ñ âåíàìè áàññåéíà âåðõíåé ïîëîé âåíû. Ïîñòîÿííàÿ âíóòðèñîñóäèñòàÿ ãèïåðòåíçèÿ, îêðóæàþùèé ðûõëûé ïîäñëèçèñòûé ñëîé, ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â ñèñòåìå íåïàðíîé âåíû îáóñëîâëèâàþò ïîñòîÿííóþ ýêòàçèþ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ñ ïîñëåäóþùåé èõ âàðèêîçíîé òðàíñôîðìàöèåé, ïðè÷åì èçìåíåíèÿ íàñòóïàþò êàê â ñòåíêàõ âåí, òàê è â ïðèëåãàþùåé ñëèçèñòîé îáîëî÷êå (âàñêóëîïàòèÿ). Òðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâîäà è æåëóäêà ñâÿçàíû ñ âûðàæåííîñòüþ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí. Êàê ïðàâèëî, íàèáîëåå òÿæåëîå ýðîçèâíîå ïîðàæåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ýòèõ îðãàíîâ îòìå÷àåòñÿ ïðè âàðèêîçå 3-é ñòåïåíè. Êðîìå òîãî, ó áîëüíûõ ñ öèððîçîì ïå÷åíè â ãåíåçå òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâîäà è æåëóäêà áîëüøóþ ðîëü èãðàþò íàðóøåíèÿ íóòðèòèâíî-ìåòàáîëè÷åñêîãî ñòàòóñà. Îäíîé èç íåïîñðåäñòâåííûõ ïðè÷èí ðàçðûâà âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ÿâëÿåòñÿ ðåçêîå êîëåáàíèå óæå ïîâûøåííîãî ïîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ, ñâîåãî ðîäà ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç â ïîðòàëüíîé ñèñòåìå. Ýòîìó ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü ðàçëè÷íûå âíóòðåííèå è âíåøíèå ôàêòîðû: îáèëüíûé ïðèåì ïèùè, ôèçè÷åñêîå íàïðÿæåíèå, ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è äð. Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå â âîçíèêíîâåíèè êðîâîòå÷åíèÿ èìååò ïåïòè÷åñêèé ôàêòîð.  ðåçóëüòàòå âîçäåéñòâèÿ êèñëîãî æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó è èñòîí÷åííóþ ñòåíêó ñîñóäà îáðàçóþòñÿ ýðîçèè, ïîâðåæäàåòñÿ ñòåíêà ñîñóäà è, êàê ñëåäñòâèå, âîçíèêàåò êðîâîòå÷åíèå. Ó ìíîãèõ áîëüíûõ ñ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé íàáëþäàåòñÿ ðåôëþêñ-ýçîôàãèò. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî åãî ÷àñòîòà óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè ïîâûøåíèè êèñëîòíîñòè æåëóäî÷íîãî ñîêà. Îäíèì èç ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ âîçíèêíîâåíèþ ðåôëþêñ-ýçîôàãèòà ñ÷èòàåòñÿ íàëè÷èå ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû. Îïðåäåëåííóþ ðîëü â ðàçâèòèè ýðîçèâíîãî ýçîôàãèòà è ãàñòðèòà èãðàþò ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ñîñóäîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âñëåäñòâèå ãèïåðòåíçèè. Êàê èçâåñòíî ïðè öèððîçå ïå÷åíè íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå íåêîòîðûõ êîìïîíåíòîâ ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè, ÷òî â ðÿäå ñëó÷àåâ ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ ãèïîêîàãóëÿöèè è óñèëåííîé êðîâîòî÷èâîñòè. Îò÷àñòè èìåííî íàðóøåíèÿ â ñèñòåìå ñâåðòûâàíèÿ êðîâè ó 301

áîëüíûõ ñ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé îáúÿñíÿþò ìàññèâíîñòü è óïîðñòâî âîçíèêøåãî êðîâîòå÷åíèÿ èç ôëåáýêòàçèé ïèùåâîäà è æåëóäêà. Ýòî è îòëè÷àåò èõ îò êðîâîòå÷åíèé ÿçâåííîãî èëè îïóõîëåâîãî ãåíåçà. Âìåñòå ñ òåì ñëåäóåò ïîìíèòü î òîì, ÷òî ó áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò áûòü íå òîëüêî âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû, íî è îñòðûå èëè õðîíè÷åñêèå ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ýðîçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ÷àùå æåëóäêà, ñèíäðîì ÌàëëîðèÂåéññà è äð. Òàêèì îáðàçîì, çàòðóäíåííûé êðîâîòîê â ñèñòåìå âîðîòíîé âåíû âåäåò ê äîïå÷åíî÷íîìó ñáðîñó êðîâè ïî åñòåñòâåííûì ïîðòîêàâàëüíûì àíàñòîìîçàì, ÷òî ñïîñîáñòâóåò îáðàçîâàíèþ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà. Ëîêàëèçàöèÿ, ôîðìà è ïðîòÿæåííîñòü èõ çàâèñèò îò îñîáåííîñòåé ðàçâèòèÿ êîëëàòåðàëüíîãî ðóñëà, ïîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ è ñòåïåíè íàðóøåíèÿ ïîðòàëüíîãî êðîâîòîêà. Âîçíèêíîâåíèþ ãåìîððàãèè ñïîñîáñòâóåò öåëûé ðÿä ôàêòîðîâ, è òðóäíî îòäàòü ïðåäïî÷òåíèå êàêîìó-ëèáî èç íèõ êàê âåäóùåìó â ìåõàíèçìå ýòîãî òÿæåëîãî ñòðàäàíèÿ.  îäíèõ íàáëþäåíèÿõ íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàåò ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç â ïîðòàëüíîé ñèñòåìå íà ôîíå òðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâîäà è æåëóäêà.  äðóãèõ – âåäóùóþ ðîëü èãðàåò ïåïòè÷åñêèé ôàêòîð íà ôîíå íàðóøåíèé ñâåðòûâàþùåé è èììóííîé ñèñòåì îðãàíèçìà.  òðåòüèõ - èìåþò çíà÷åíèå âñå ïåðå÷èñëåííûå ôàêòîðû îäíîâðåìåííî. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊÀÐÒÈÍÀ. Äëÿ êðîâîòå÷åíèÿ èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, êàê ïðàâèëî, õàðàêòåðíî îñòðîå íà÷àëî. Ó ìíîãèõ áîëüíûõ óñòàíîâèòü íåïîñðåäñòâåííóþ ïðè÷èíó êðîâîòå÷åíèÿ äîñòàòî÷íî òðóäíî. Íàêàíóíå êðîâîòå÷åíèÿ ó áîëüøèíñòâà íàáëþäàåòñÿ óõóäøåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, êîòîðîå âûðàæàåòñÿ â óñèëèâàþùåéñÿ ñëàáîñòè, ïîÿâëåíèè ãîëîâîêðóæåíèÿ, òîøíîòû è áîëè â æèâîòå. Âñëåä çà ýòèì ïîÿâëÿåòñÿ ðâîòà, êàê ïðàâèëî, òåìíîé êðîâüþ ñî ñãóñòêàìè, à ÷åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ êàë ÷åðíîãî öâåòà. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî êðîâîòå÷åíèå ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè â 5-6 ðàç ÷àùå áûâàåò ïðîôóçíûì ïî ñðàâíåíèþ ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ è âåñüìà ÷àñòî íåïîñðåäñòâåííî óãðîæàåò æèçíè áîëüíîãî: ïðè ïåðâîì êðîâîòå÷åíèè óìèðàåò êàæäûé ÷åòâåðòûé áîëüíîé, à ïîñëå ïîâòîðíîãî - âûæèâàåò ëèøü ïîëîâèíà. Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå â ïîñòàíîâêå ïðàâèëüíîãî äèàãíîçà èìåþò äàííûå àíàìíåçà. Ïðèìåðíî 75% áîëüíûõ çíàþò î õàðàêòåðå ñâîåãî çàáîëåâàíèÿ. Ïðè÷åì ó 60% èç íèõ äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ íå ïðåâûøàåò 5 ëåò.

302

Âìåñòå ñ òåì äàæå â ðàííåé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè ìîæíî âûÿâèòü õàðàêòåðíûå ïðèçíàêè áîëåçíè åùå äî ïîÿâëåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ. Èìè ÿâëÿþòñÿ: ïîñòåïåííîå, ìàëîçàìåòíîå âçäóòèå æèâîòà, ïåðèîäè÷åñêè ïîÿâëÿþùàÿñÿ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, íàðàñòàþùàÿ ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü. Ðàíî âîçíèêàþò äèñïåïòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåííàÿ êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí è ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íîñà. Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ñîíëèâîñòü, óõóäøåíèå çðåíèÿ, îñîáåííî â âå÷åðíåå âðåìÿ, àïàòèþ èëè, íàîáîðîò, ðàçäðàæèòåëüíîñòü. Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ñãëàæåííîñòü ñîñî÷êîâ ÿçûêà.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà öèððîç ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì õðîíè÷åñêîãî õîëàíãèòà, êîíå÷íûå ôàëàíãè ïàëüöåâ óòîëùàþòñÿ ïî òèïó «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê», íîãòè ñóõèå, ëîìêèå. Åñëè ïðîöåññ ïðîòåêàåò äëèòåëüíî, ðàçâèâàåòñÿ àòðîôèÿ ñêåëåòíîé ìóñêóëàòóðû. Öèððîç ïå÷åíè, êàê ïðàâèëî, ðàçâèâàåòñÿ â âîçðàñòå îò 30 äî 50 ëåò. Âíåïå÷åíî÷íàÿ ôîðìà ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ó 70-75% áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ åùå â äîøêîëüíîì èëè øêîëüíîì âîçðàñòå. Óêàçàíèå â àíàìíåçå íà ïóïî÷íûé ñåïñèñ, óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè ñ ðîæäåíèÿ, ëèõîðàäêó íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè è äð. äàåò îñíîâàíèÿ çàïîäîçðèòü âíåïå÷åíî÷íóþ ïîðòàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ. Íàïðîòèâ, óêàçàíèå â àíàìíåçå íà áîëåçíü Áîòêèíà, àëêîãîëèçì, ìàëÿðèþ, áðóöåëëåç è äð. áîëåå õàðàêòåðíî äëÿ âíóòðèïå÷åíî÷íîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ñ êðîâîòå÷åíèåì èç íèõ ìîæåò áûòü ïðè îáåèõ ôîðìàõ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Îäíàêî ïðè âíåïå÷åíî÷íîì áëîêå îíî âîçíèêàåò íà ôîíå õîðîøåãî îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è â ïðîìåæóòêàõ ìåæäó êðîâîòå÷åíèÿìè áîëüíûå ÷óâñòâóþò ñåáÿ ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûìè. Ïðè âíóòðèïå÷åíî÷íîì áëîêå êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò íà ôîíå âûðàæåííûõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ïå÷åíè è óõóäøåíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Ó 2/3 áîëüíûõ ñ âàðèêîçíûì ðàñøèðåíèåì âåí III ñòåïåíè êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò â òå÷åíèå 2 ëåò. Ïðè âíóòðèïå÷åíî÷íîì áëîêå íàðÿäó ñ âåíýêòàçèÿìè ïèùåâîäà è æåëóäêà ó ìíîãèõ áîëüíûõ îïðåäåëÿåòñÿ àñöèò. Ïðè âíåïå÷åïî÷íîé ôîðìå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè àñöèò âîçíèêàåò òîëüêî ïîñëå ìàññèâíîé êðîâîïîòåðè è áûñòðî èñ÷åçàåò ïîñëå óñòðàíåíèÿ ïîñòãåìîððàãè÷åñêîé àíåìèè è ãèïîïðîòåèíåìèè. Áûñòðî íàðàñòàþùèé è óïîðíûé àñöèò õàðàêòåðåí äëÿ áîëåçíè/ ñèíäðîìà Áàääà-Êèàðè.  îòëè÷èå îò öèððîçà ïå÷åíè ó ýòèõ áîëüíûõ 303

âñåãäà âûðàæåíà ãåïàòîìåãàëèÿ, ðàñøèðåíû ïîäêîæíûå âåíû íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, áîêîâûõ ïîâåðõíîñòÿõ æèâîòà è ãðóäíîé êëåòêè. Îòñóòñòâóþò èëè â íåçíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ðàñøèðåíû âåíû ïèùåâîäà, íåçíà÷èòåëüíî óâåëè÷åíà ñåëåçåíêà. Èíîãäà ó áîëüíûõ ñ âíåïå÷åíî÷íîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé, ïðîòåêàþùåé ñ ãåìîððàãè÷åñêèì ñèíäðîìîì, îøèáî÷íî äèàãíîñòèðóåòñÿ áîëåçíü Âåðëüãîôà. Îäíàêî äëÿ ïîñëåäíåé íå õàðàêòåðíû óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè è ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ. Ïîñëå âîçíèêíîâåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ñ öèððîçîì ïå÷åíè ìîãóò äîâîëüíî áûñòðî ðàçâèòüñÿ ÿâëåíèÿ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ó áîëüøèíñòâà èç íèõ ïîÿâëÿåòñÿ âÿëîñòü, àäèíàìèÿ, òåðÿåòñÿ îñòðîòà ðåàêöèè, íàðóøàåòñÿ îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè è îáñòàíîâêå. Ðåæå âíà÷àëå âîçíèêàåò ýéôîðèÿ, íåàäåêâàòíàÿ îöåíêà òÿæåñòè ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ, äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå. Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïðîöåññà ïîÿâëÿåòñÿ èëè óñèëèâàåòñÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ, à òàêæå õàðàêòåðíûé ñëàäêîâàòûé «ïå÷åíî÷íûé» çàïàõ èçî ðòà, ñíèæàåòñÿ äèóðåç, ìîæåò íàðàñòàòü àñöèò. Ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ, îáóñëîâëåííûõ âíåïå÷åíî÷íûì ïîðòàëüíûì áëîêîì, ïðèçíàêè îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè íàáëþäàþòñÿ ðåæå. Òåì íå ìåíåå, â ðåçóëüòàòå öèðêóëÿòîðíîé ãèïîêñèè ïå÷åíè â ñâÿçè ñ òÿæåëîé êðîâîïîòåðåé íà ôîíå õðîíè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîðòàëüíîãî êðîâîòîêà ìîãóò âîçíèêíóòü óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ ôóíêöèîíàëüíîé äåêîìïåíñàöèè îðãàíà. Ó àáñîëþòíîãî áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñ öèððîçîì ïå÷åíè ðàçâèòèå íà ôîíå êðîâîïîòåðè ïðåêîìàòîçíîãî èëè êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ ñîïðÿæåíî ñ íåáëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîçîì ëå÷åíèÿ.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ êðîâîòå÷åíèå ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ìîæåò ìàñêèðîâàòüñÿ ïðîãðåññèðóþùåé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ â ðåçóëüòàòå îáîñòðåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è äèàãíîñòèðóåòñÿ ëèøü íà âñêðûòèè ïðè îáíàðóæåíèè ìàëîèçìåíåííîé êðîâè â æåëóäêå è êèøå÷íèêå. Òàêîå êðîâîòå÷åíèå íàçûâàþò «òåðìèíàëüíûì», òàê êàê îíî âîçíèêàåò â òåðìèíàëüíîì ñîñòîÿíèè áîëüíîãî è ïðàêòè÷åñêè íå îêàçûâàåò âëèÿíèÿ íà èñõîä. Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè äîâîëüíî ÷àñòî ìîæíî îáíàðóæèòü óâåëè÷åííóþ ìÿãêóþ ïå÷åíü, óâåëè÷åííóþ ñåëåçåíêó, èíîãäà ðàñøèðåííûå ïîäêîæíûå âåíû æèâîòà («ãîëîâó ìåäóçû») è óâåëè÷åííûé â ðàçìåðàõ æèâîò çà ñ÷åò àñöèòà. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ñóõèå, ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ æåëòóøíîé îêðàñêè, íà ëèöå, øåå è âåðõíåé ïîëîâèíå òóëîâèùà íàáëþäàþòñÿ ñîñóäèñòûå «çâåçäî÷êè».

304

Ïðè íå îñëîæíåííîì öèððîçå ïå÷åíè îíè âñòðå÷àþòñÿ ðåæå, èõ ïîÿâëåíèå áîëåå õàðàêòåðíî äëÿ äåêîìïåíñèðîâàííûõ ôîðì çàáîëåâàíèÿ, îñîáåííî ïðè îáîñòðåíèè ïðîöåññà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïîñëå íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ ñåëåçåíêà óìåíüøàåòñÿ â ðàçìåðàõ è ñòàíîâèòñÿ íåäîñòóïíîé ïàëüïàöèè. Îäíàêî ïðîèñõîäÿùèå ãèïåðïëàñòè÷åñêèå ïðîöåññû ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíûõ ýëåìåíòîâ, ðàçðàñòàíèå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ìîãóò ñäåëàòü åå óâåëè÷åíèå áîëåå ñòîéêèì. Ñïëåíîìåãàëèÿ âûÿâëÿåòñÿ ïðèìåðíî ó 33% áîëüíûõ, àñöèò - ó 28%, æåëòóõà - ó 23%, «ãîëîâà ìåäóçû» - ó 11%. Ñðåäè ïîêàçàòåëåé, ïîçâîëÿþùèõ íå òîëüêî îöåíèòü ñòåïåíü òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, íî è ïðè÷èíó ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, óðîâåíü áèëèðóáèíà, îáùåãî áåëêà è åãî ôðàêöèé â ñûâîðîòêå êðîâè, àêòèâíîñòü òðàíñàìèíàç ñûâîðîòêè êðîâè, ñàõàð êðîâè, ðàçâåðíóòàÿ êîàãóëîãðàììà. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ. Îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ñèíäðîìå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ÿâëÿåòñÿ óðãåíòíàÿ ôèáðîýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ. Ýòîò ìåòîä ïîçâîëÿåò íå òîëüêî óñòàíîâèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ, íî è ïðîâîäèòü ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà îñòàíîâêó ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêó åãî ðåöèäèâà. Ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê åãî ïðèìåíåíèþ ÿâëÿåòñÿ ëèøü ïå÷åíî÷íàÿ êîìà èëè êîëëàïòîèäíîå ñîñòîÿíèå. Âî âðåìÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìîæíî âèäåòü ðåëüåô ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, åå îêðàñêó, íàëè÷èå è ðàñïðîñòðàíåííîñòü âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí â ïèùåâîäå è æåëóäêå, îñòðûå èçúÿçâëåíèÿ è äðóãóþ ïàòîëîãèþ. Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà âûÿâëÿåòñÿ ó 65% áîëüíûõ, êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà - ó 11% è èõ ñî÷åòàíèå ó - 24%. Íåðåäêî ïîñëå ìàññèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ìîæíî âèäåòü ñïàâøèåñÿ èçâèòûå ïèùåâîäíî-êàðäèàëüíûå âåíû.  ýòèõ ñëó÷àÿõ äèàãíîç íå âûçûâàåò ñîìíåíèé, òàê êàê ïðàêòè÷åñêè âñåãäà èìåþòñÿ êëèíè÷åñêèå äàííûå, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î öèððîçå ïå÷åíè. ×àñòîòà êðîâîòå÷åíèé ïðÿìî ñâÿçàíà ñ ðàçìåðàìè âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí: äèàìåòð ñîñóäà îòðàæàåò íàïðÿæåíèå ñòåíêè âåíû è, ñëåäîâàòåëüíî, ðèñê âîçìîæíîãî ðàçðûâà, êîòîðûé òðîåêðàòíî óâåëè÷èâàåòñÿ ó áîëüíûõ ñ III ñòåïåíüþ âàðèêîçà. ×àùå âñåãî âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí íå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ âûøå íèæíåé òðåòè ïèùåâîäà. Âûïîëíÿÿ ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, è îáíàðóæèâ ãàñòðîýçîôàãåàëüíûå ôëåáýêòàçèè, ñëåäóåò âíèìàòåëüíî îñìîòðåòü îñòàëüíûå îòäåëû æåëóäêà è íà÷àëüíûé îòäåë äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Íå ñëåäóåò çàáûâàòü î òîì, ÷òî ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ íåðåäêî 305

ñî÷åòàåòñÿ è ñ äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà (îñòðûå è õðîíè÷åñêèå ÿçâû è ýðîçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ñèíäðîì Ìàëëîðè-Âåéññà è ò.ä.), êîòîðûå è ìîãóò áûòü èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ. Îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿþò îöåíêå ôóíêöèîíàëüíîãî ðåçåðâà ïå÷åíè, èìåþùåãî áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïåðåíîñèìîñòè áîëüíûì îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Íàèáîëåå óäà÷íûìè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñ÷èòàþòñÿ êðèòåðèè, ðàçðàáîòàííûå Child-Pugh (1964-1972), êîòîðûå ïîçâîëÿþò äàòü ïðèáëèæåííóþ îöåíêó îïåðàöèîííîãî ðèñêà (Òàáë. 13.1.). Êëàññ À (íèçêîãî ðèñêà, ñóììà áàëëîâ íå ïðåâûøàåò 6) èìååò ñóáíîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè, ò.å. áîëüíûå, âõîäÿùèå â ýòó ãðóïïó, èìåþò êîìïåíñèðîâàííîå òå÷åíèå öèððîçà ïå÷åíè, êëàññ  – ó áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ ñóáêîìïåíñèðîâàííîå òå÷åíèå öèððîçà ïå÷åíè (ñóììà áàëëîâ îò 7 äî 9), à êëàññ Ñ – ó áîëüíûõ èìååòñÿ äåêîìïåíñàöèÿ çàáîëåâàíèÿ (êðàéíå âûñîêîãî ðèñêà, ñóììà áàëëîâ 10-15 è áîëåå). Ó ïîñëåäíåé êàòåãîðèè áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ 3-õ è áîëåå ïàðàìåòðîâ. Êðîìå òîãî, ê ãðóïïå Ñ îòíîñÿò áîëüíûõ, èìåþùèõ äâà ïîêàçàòåëÿ, îöåíåííûõ â 3 áàëëà, èëè õàðàêòåðèçóþùèõñÿ îäíèì èç ñëåäóþùèõ ïðèçíàêîâ: àëüáóìèí ìåíåå 28 ã/ë, áèëèðóáèí áîëåå 68 ìêìîëü/ë, ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ ìåíåå 50%. Äëÿ äèàãíîñòèêè îñíîâíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà èñïîëüçóåòñÿ êîìïëåêñ òðàäèöèîííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå (ÓÇÈ) îòíîñèòñÿ ê âàæíåéøèì ìåòîäàì äèàãíîñòèêè äèôôóçíîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè è ïàòîëîãèè åå Òàáëèöà 13.1. Êðèòåðèè îöåíêè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïå÷åíè ïî Child-Pugh Баллы Показатель Билирубин (мкмоль/л)

1 менее 34

2 34-51

3 более 51

Альбумин (г/л)

более 35

28-35

менее 28

Протромбиновый индекс (%) Асцит

более 70 Нет

50-70 небольшой

менее 50 большой

1-2

3-4

Степень энцефалопатии Класс цирроза Класс А (компенсация)

Нет

Количество баллов 5-6

Класс В (субкомпенсация)

7-9

Класс С (декомпенсация)

10-15 и более

306

ñîñóäîâ. Ñ åãî ïîìîùüþ âûÿâëÿþò íà÷àëüíûå ìàëîñïåöèôè÷íûå ïðèçíàêè ýòèõ çàáîëåâàíèé, îñîáåííîñòè êðîâîñíàáæåíèÿ îðãàíà, à òàêæå êîíòðîëèðóþò ýôôåêòèâíîñòü ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ. ÓÇÈ ÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî ñêðèíèíãîâûì ìåòîäîì, íî è ìåòîäîì, ïîçâîëÿþùèì ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç, íå òðåáóþùèé óòî÷íåíèÿ. Ïðè ñîíîãðàôèè çäîðîâàÿ òêàíü ïå÷åíè õàðàêòåðèçóåòñÿ îäíîðîäíîé ýõîñòðóêòóðîé óìåðåííîé ýõîãåííîñòè. Äëÿ öèððîçà ïå÷åíè è ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè õàðàêòåðåí ðÿä äèàãíîñòè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ: äèôôóçíîå èçìåíåíèå ïàðåíõèìû ïå÷åíè, îáåäíåíèå åå ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà, îòñóòñòâèå êîíòóðà äèàôðàãìû â ñâÿçè ñ óïëîòíåíèåì òêàíè ïå÷åíè, ðàñøèðåíèå âîðîòíîé âåíû è åå âåòâåé, çàìåùåíèå åå ôèáðîçíîé òêàíüþ, íàëè÷èå ðàñêðûòûõ ïîðòîêàâàëüíûõ êîëëàòåðàëåé, óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè, íàëè÷èå ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè. ÓÇÈ ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü íàëè÷èå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè è åå ïðè÷èíó áîëåå ÷åì â 90% ñëó÷àåâ. Ïðè ïðîâåäåíèè êîìïëåêñíîãî óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì äîïïëåðîâñêèõ ìåòîäèê ìîæíî âûÿâèòü ïðèçíàêè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó åå íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ïðè÷èí (öèððîç ïå÷åíè è òðîìáîç êðóïíûõ ïå÷åíî÷íûõ âåí), à òàêæå îïðåäåëèòü êà÷åñòâåííûå è êîëè÷åñòâåííûå ïîêàçàòåëè ïå÷åíî÷íîãî êðîâîòîêà ó áîëüíûõ äèôôóçíûìè çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè è ïàòîëîãèåé âåí ïå÷åíè, êîòîðûå ïðèâåëè ê ôîðìèðîâàíèþ ñèíäðîìà ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè (Ðèñ. 13.2. Öâåòíîé âêëàäûø). Ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ÿâëÿåòñÿ ëàïàðîñêîïèÿ. Âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ îòìå÷àþòñÿ èçìåíåíèÿ âåëè÷èíû, ïîâåðõíîñòè è öâåòà ïå÷åíè, êîíñèñòåíöèè ïàðåíõèìû, ðàçìåðû óçëîâ-ðåãåíåðàòîâ, ðàñøèðåííûå âåíû ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû, ñàëüíèêà, æåëóäêà, êðóãëîé è ñåðïîâèäíîé ñâÿçîê ïå÷åíè, ñïëåíîìåãàëèÿ, àñöèò. Îïðåäåëåííóþ ðîëü â îöåíêå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî èãðàåò óñòàíîâëåíèå õàðàêòåðà è ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè. Ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçóþò ïóíêöèîííóþ áèîïñèþ âî âðåìÿ ëàïàðîñêîïèè èëè ÷ðåñêîæíîé ÷ðåñïå÷åíî÷íîé ïóíêöèè ïîä êîíòðîëåì óëüòðàçâóêà. Ïðè èññëåäîâàíèè áèîïòàòîâ îïðåäåëÿåòñÿ íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå öèððîçà, ìîðôîëîãè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà åãî, ñòàäèÿ áîëåçíè, ñòåïåíü ïîâðåæäåíèÿ ïî ó÷àñòêàì íåêðîçà è âîñïàëåíèÿ, à òàêæå àêòèâíîñòü öèððîòè÷åñêîãî ïðîöåññà ïî ôèáðîãåíåçó è ðóáöåâàíèþ.

307

Ðåøàþùåå çíà÷åíèå â âûáîðå ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà èìååò ñîñòîÿíèå ðåãèîíàðíîé ãåìîäèíàìèêè, ò. å. ïîðòî-ïå÷åíî÷íîé öèðêóëÿöèè. Àáäîìèíàëüíàÿ àíãèîãðàôèÿ, âûïîëíÿåìàÿ ïî ìåòîäèêå Ñåëüäèíãåðà, çàêëþ÷àåòñÿ â ñåëåêòèâíîé êàòåòåðèçàöèè ÷ðåâíîãî ñòâîëà (öåëèàêîãðàôèè), åãî âåòâåé, à òàêæå âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè (ìåçåíòåðèêîãðàôèè) ñ ïîñëåäóþùèì ââåäåíèåì êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà è èçó÷åíèåì àðòåðèàëüíîé è âåíîçíîé ôàçû ãåìîöèðêóëÿöèè. Ïðè ýòîì ó÷èòûâàþò ñëåäóþùèå ïàðàìåòðû: êàëèáð è ñîñòîÿíèå ïå÷åíî÷íîé è ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèé, àðòåðèàëüíûé ðèñóíîê ïå÷åíè, êàëèáð è ðàñïîëîæåíèå âîðîòíîé âåíû, ñîñòîÿíèå ñïëåíîïîðòàëüíîãî ñòâîëà, íàïðàâëåíèå ïîðòàëüíîãî êðîâîòîêà, ñòåïåíü ïîðòàëüíîé ïåðôóçèè, íàëè÷èå ãåïàòîôóãàëüíûõ êîëëàòåðàëåé. Ïå÷åíî÷íàÿ àðòåðèÿ ïðè öèððîçå ïå÷åíè çíà÷èòåëüíî ñóæåíà, òîãäà êàê ñåëåçåíî÷íàÿ - ðàñøèðåíà, èçâèòà. Ñîñóäèñòûé ðèñóíîê ïå÷åíè ðåçêî îáåäíåí, ïðîñëåæèâàþòñÿ ñåãìåíòàðíûå àðòåðèè äî III-IV ïîðÿäêà. Ïðè âíåïå÷åíî÷íîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ïå÷åíî÷íàÿ àðòåðèÿ ðàâíîìåðíî ðàñøèðåíà, äåëåíèå ñîñóäîâ ïðîñëåæèâàåòñÿ äî VIVII ïîðÿäêà. Âîðîòíàÿ âåíà ïðè öèððîçå ïå÷åíè ðàñøèðåíà, èíòåíñèâíîñòü åå êîíòðàñòèðîâàíèÿ ñíèæåíà; îòñóòñòâèå êîíòðàñòèðîâàíèÿ âîðîòíîé âåíû â âîçâðàòíîé ôàçå öåëèàêîãðàììû íå ÿâëÿåòñÿ ïàòîãíîìîíè÷íûì ïðèçíàêîì òðîìáîçà åå, ò.ê. âîçìîæåí ðåòðîãðàäíûé êðîâîòîê â ìåçåíòåðèàëüíûå âåíû. Íàïðàâëåíèå ïîðòàëüíîãî êðîâîòîêà è ñòåïåíü ïîðòàëüíîé ïåðôóçèè ïå÷åíè íàèëó÷øèì îáðàçîì îöåíèâàþòñÿ â âîçâðàòíîé ôàçå ìåçåíòåðèêîãðàììû. Ñîñòîÿíèå ïîðòàëüíîé ïåðôóçèè ïîäðàçäåëÿþò íà ÷åòûðå ñòåïåíè: I (íîðìàëüíàÿ) - êîíòðàñòèðóþòñÿ âåòâè âîðîòíîé âåíû IV - V ïîðÿäêà, à òàêæå ïàðåíõèìà ïå÷åíè; II (óìåðåííàÿ) - êîíòðàñòèðóþòñÿ âåòâè II-III ïîðÿäêà, ïàðåíõèìà ïå÷åíè íå îïðåäåëÿåòñÿ; III (ñëàáàÿ) - êîíòðàñòèðóåòñÿ ñòâîë âîðîòíîé âåíû è îäíà èç äîëåâûõ âåòâåé; IV (îòñóòñòâóåò) - âîðîòíàÿ âåíà íå êîíòðàñòèðóåòñÿ, îïðåäåëÿåòñÿ ðåòðîãðàäíûé êðîâîòîê. Ïîñëåäíèé îòìå÷àåòñÿ ïðè êîíòðàñòèðîâàíèè ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ â îòñóòñòâèå ñòâîëà âîðîòíîé âåíû, à òàêæå ïðè êîíòðàñòèðîâàíèè ãåïàòîôóãàëüíûõ êîëëàòåðàëåé â ãàñòðîýçîôàãåàëüíîé îáëàñòè. Ãåïàòîâåíîãðàôèÿ ïóòåì êàòåòåðèçàöèè ïå÷åíî÷íûõ âåí ÷åðåç ñèñòåìó âåðõíåé èëè íèæíåé ïîëûõ âåí ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ñîñòîÿíèå ïå÷åíî÷íîé äîëüêè, ñòðóêòóðà êîòîðîé çíà÷èòåëüíî íàðóøåíà ïðè öèððîçå ïå÷åíè. Ýòîò ìåòîä èìååò òàêæå âàæíîå çíà÷åíèå â àñïåêòå 308

ãåïàòîâåíîìàíîìåòðèè, òî åñòü èçìåðåíèè ñâîáîäíîãî è îêêëþçèîííîãî äàâëåíèÿ â ïå÷åíî÷íûõ âåíàõ. Ýòè äàííûå ñóùåñòâåííû äëÿ äèàãíîñòèêè óðîâíÿ áëîêà âîðîòíîé âåíû. Îêêëþçèîííîå äàâëåíèå îòðàæàåò ñèíóñîèäàëüíîå äàâëåíèå, êîòîðîå ñîîòâåòñòâóåò ïîðòàëüíîìó òîëüêî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà âîçðàñòàåò ñîïðîòèâëåíèå òîêó êðîâè â ñèíóñîèäàõ (òàê íàçûâàåìûé «ïîñòñèíóñîèäíûé áëîê»).  îñíîâíîì ýòî íàáëþäàåòñÿ ïðè ìèêðîíîäóëëÿðíîì öèððîçå, â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé àëêîãîëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.  èíûõ ñëó÷àÿõ ïðè íàðóøåíèè ïðèòîêà êðîâè â ñèíóñîèäû âîçíèêàåò «ïðåñèíóñîèäíûé áëîê», íàáëþäàåìûé ïðè ìàêðîíîäóëëÿðíîì öèððîçå, ôèáðîçå ïå÷åíè, òðîìáîçå ñïëåíîïîðòàëüíîãî ñòâîëà, ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèÿõ è äð. Ó ýòèõ áîëüíûõ îêêëþçèîííîå äàâëåíèå ñóùåñòâåííî íèæå ïîðòàëüíîãî. ËÅ×ÅÍÈÅ. Âåñü àðñåíàë èñïîëüçóåìûõ ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ êðîâîòå÷åíèé ïîðòàëüíîãî ãåíåçà ìîæíî ðàçäåëèòü íà ìåòîäû êîíñåðâàòèâíîãî ãåìîñòàçà, âêëþ÷àÿ èñïîëüçîâàíèå çîíäà-îáòóðàòîðà, ìåòîäû ýíäîñêîïè÷åñêîãî, ýíäîâàñêóëÿðíîãî è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Îñíîâíûìè íàïðàâëåíèÿìè ëå÷åíèÿ îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ÿâëÿþòñÿ: - îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ, - êîððåêöèÿ êðîâîïîòåðè, -ïðåäîòâðàùåíèå ðàçâèòèÿ îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì èç ïèùåâîäíî-êàðäèàëüíûõ ôëåáýêòàçèé íà ôîíå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè è äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïðåäñòàâëÿåò ÷ðåçâû÷àéíî ñëîæíóþ è äî êîíöà íå ðåøåííóþ çàäà÷ó. Ïðèìåíåíèå êîíñåðâàòèâíûõ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ öèððîçà ïå÷åíè ïàòîãåíåòè÷åñêè ìàëî îáîñíîâàíî è â ëó÷øåì ñëó÷àå ïîçâîëÿåò ëèøü çàìåäëèòü ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ. Ê ñîæàëåíèþ, åùå ìåíåå ýôôåêòèâíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå êðîâîòå÷åíèé ïðè öèððîçå ïå÷åíè. Ìåòîäû êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Îäíèì èç îáÿçàòåëüíûõ êîìïîíåíòîâ êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ, ñíèæàþùèõ äàâëåíèå â ñèñòåìå âîðîòíîé âåíû, ÷òî ïðåäîòâðàùàåò âîçíèêíîâåíèå ïîâòîðíîãî ãèïåðòîíè÷åñêîãî êðèçà è òåì ñàìûì ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ, à òàêæå ñïîñîáñòâóåò ñîçäàíèþ áîëåå áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèé äëÿ îáðàçîâàíèÿ òðîìáà â ïîâðåæäåííîé âåíå.

309

 òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè äëÿ ñíèæåíèÿ ïîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ øèðîêî ïðèìåíÿëñÿ ïèòóèòðèí. Âìåñòå ñ òåì íå î÷åíü âûðàæåííûé «ãåìîñòàòè÷åñêèé» ýôôåêò ïèòóèòðèíà ïîòðåáîâàë ïîèñêà íîâûõ áîëåå äåéñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. Äëÿ ñíèæåíèÿ ïîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ è ïðîëîíãàöèè ãåìîñòàòè÷åñêîãî ýôôåêòà ïèùåâîäíîãî çîíäàîáòóðàòîðà øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå çà ðóáåæîì ïîëó÷èëî ñîâìåñòíîå ïðèìåíåíèå âàçîïðåññèíà ñ íèòðîãëèöåðèíîì, êîòîðûé ñíèìàåò ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ âàçîïðåññèíà. Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî ðàñòâîðû íèòðàòîâ (ïåðëèíãàíèò, íèòðîãëèöåðèí, íèòðîïðóññèä íàòðèÿ) ñàìè ñïîñîáíû ñíèæàòü ïîðòàëüíîå äàâëåíèå. ßâëÿÿñü âàçîäèëàòàòîðàìè, îíè óìåíüøàþò òîíóñ âåíóë, ÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ åìêîñòè âåíîçíîãî ðóñëà è ñíèæåíèþ ïîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ â ñðåäíåì íà 30%. Íèòðàòû ïðèìåíÿþò âíóòðèâåííî êàïåëüíî èç ðàñ÷åòà 40 ìã ïåðëèíãàíèòà èëè 10 ìã 1% ñïèðòîâîãî ðàñòâîðà íèòðîãëèöåðèíà íà 400 ìë ðàñòâîðà Ðèíãåðà ñî ñêîðîñòüþ 10-15 êàïåëü â ìèíóòó. Ââåäåíèå íèòðàòîâ ñëåäóåò íà÷èíàòü òîëüêî ïîñëå âûâåäåíèÿ áîëüíîãî èç øîêà, ïðè ñòàáèëüíîì àðòåðèàëüíîì äàâëåíèè è ïîëîæèòåëüíîì öåíòðàëüíîì âåíîçíîì äàâëåíèè. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü èíôóçèè - 48-72 ÷àñà. Îñëîæíåíèÿ ïðè ïðàâèëüíîì èñïîëüçîâàíèè ïðåïàðàòîâ íèòðîãëèöåðèíà íå íàáëþäàþòñÿ. Íîâûì øàãîì â ðàçâèòèè ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà áûëî èçîáðåòåíèå è ïåðâûå ïîïûòêè ïðèìåíåíèÿ íà ïðàêòèêå ãëèïðåññèíà (òåðëèïðåññèíà), êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ ñèíòåòè÷åñêèì àíàëîãîì âàçîïðåññèíà. Îäíàêî îí íå óñèëèâàåò ôèáðèíîëèç è èìååò áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ, ÷òî äåëàåò íå íóæíûì åãî ïîñòîÿííóþ âíóòðèâåííóþ èíôóçèþ. Êðàéíå âàæíûì ñ òî÷êè çðåíèÿ ôàðìàêîêèíåòèêè ïðåïàðàòà ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ìåäëåííàÿ òðàíñôîðìàöèÿ ãëèïðåññèíà â âàçîïðåññèí â òêàíÿõ ïîçâîëÿåò ñîçäàòü åãî âûñîêóþ ìåñòíóþ òêàíåâóþ êîíöåíòðàöèþ ïðè ñîõðàíåíèè íèçêîé êîíöåíòðàöèè â öåíòðàëüíîì êðîâîòîêå, ñóùåñòâåííî ñíèæàÿ åãî ñèñòåìíûé ýôôåêò. Óñòàíîâëåíî, ÷òî èíôóçèÿ ãëèïðåññèíà ïðèâîäèëà ê îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèå èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà ó 79% áîëüíûõ. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ãëèïðåññèí ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ïðåïàðàòîì, êîòîðûé ïðèâîäèò ê äîñòîâåðíîìó ñíèæåíèþ ëåòàëüíîñòè ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí. Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà ìíîãèå ïîëîæèòåëüíûå îòçûâû î ïðèìåíåíèè ãëèïðåññèíà, â íåñêîëüêèõ êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèÿõ ëåòàëü310

íîñòü ó áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà ïðè ìîíîòåðàïèè ãëèïðåññèíîì îñòàâàëàñü íà äîñòàòî÷íî âûñîêîì óðîâíå è ñîñòàâëÿëà äî 46 - 48%, â îñíîâíîì, âñëåäñòâèå íåèçáåæíîãî ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ïðè ëå÷åíèè ãàñòðîýçîôàãåàëúíûõ êðîâîòå÷åíèé øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ Óêðåîòèä, Îêòðåñòàòèí, Ñàíäîñòàòèí (îêòðåîòèä). Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ çàêëþ÷àåòñÿ â ñíèæåíèè êðîâîñíàáæåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ è ïîðòàëüíîãî êðîâîòîêà (íà 15-71% îò èñõîäíîãî). Íàðÿäó ñ ýòèì óìåíüøàåòñÿ äàâëåíèå â ïå÷åíî÷íûõ âåíàõ è êðîâîòîê â íåïàðíîé âåíå, ÷òî â êîíå÷íîì èòîãå ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ äàâëåíèÿ â âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåíàõ ïèùåâîäà è æåëóäêà. Êðîìå òîãî, ïðèìåíåíèå ýòîãî ïðåïàðàòà ñïîñîáñòâóåò óãíåòåíèþ æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè, ÷òî òàêæå ñïîñîáñòâóåò áîëåå íàäåæíîìó ãåìîñòàçó. Óêðåîòèä, Îêòðåñòàòèí, Ñàíäîñòàòèí ïîâûøàåò ýôôåêòèâíîñòü ñêëåðîòåðàïèè è óâåëè÷èâàåò âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà. Óêðåîòèä, Îêòðåñòàòèí, Ñàíäîñòàòèí â ïëàíå îñòàíîâêè ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ ýôôåêòèâåí ó 64 - 90 % áîëüíûõ. Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà ñíèæàåò ðåöèäèâû êðîâîòå÷åíèÿ äî 30%, ïðè÷åì ïðè îäíîâðåìåííîì ïðèìåíåíèè çîíäà-îáòóðàòîðà è oêòðåîòèäà â òå÷åíèå ïåðâûõ 72 ÷ ïîñëå óäàëåíèÿ çîíäà ðåöèäèâû êðîâîòå÷åíèÿ ìàëîâåðîÿòíû. Ïðåïàðàò ïðèìåíÿþò â äîçå äî 50 ìêã â/â ñòðóéíî â 10 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, à çàòåì ïî 25 - 50 ìêã/÷ â âèäå äëèòåëüíûõ èíôóçèé íà ïðîòÿæåíèè 3-5 äíåé (1 ìë 0,01% ð-ðà – 100 ìêã ðàñòâîðÿþò â ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå è ââîäÿò â òå÷åíèå 2-4 ÷, ÷òî îáåñïå÷èâàåò íåîáõîäèìóþ ñêîðîñòü èíôóçèè 50-25 ìêã/÷). Ïðè âûðàæåííîé òðîìáîöèòîïåíèè öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü Äèöèíîí (ýòàìçèëàò). Êàê óêàçûâàëîñü âûøå, îïðåäåëåííóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè èãðàåò ïåïòè÷åñêèé ôàêòîð. Ïðè ýòîì èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò áûòü îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, õðîíè÷åñêèå ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ñèíäðîì Ìàëëîðè-Âåéññà. Êðîìå òîãî, ìàññèâíîñòü ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé âî ìíîãîì ñâÿçàíà ñ ëèçèñîì òðîìáîâ ïîä âîçäåéñòâèåì æåëóäî÷íîãî ñîêà. Äëÿ ñíèæåíèÿ àêòèâíîñòè êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêîãî ôàêòîðà îáÿçàòåëüíî ïðèìåíÿþò ïðåïàðàòû, ïîäàâëÿþùèå æåëóäî÷íóþ ñåêðåöèþ.

311

×ðåçâû÷àéíî âàæíûì ìîìåíòîì ÿâëÿåòñÿ ãðàìîòíîå ïðîâåäåíèå êîððèãèðóþùåé òåðàïèè îñòðîé êðîâîïîòåðè. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ñòåïåíü íàðóøåíèé ãîìåîñòàçà òåñíî ñâÿçàíà ñ ïðîãíîçîì òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ñëåäóåò ïîìíèòü î òîì, ÷òî îäíèì èç îáÿçàòåëüíûõ êîìïîíåíòîâ èíòåíñèâíîé òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, êîòîðàÿ î÷åíü ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ïðè êðîâîòå÷åíèè íà ïî÷âå ñèíäðîìà ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Òàêèì îáðàçîì, êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà íà ôîíå öèððîçà ïå÷åíè ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå ñëîæíîñòè, ëåòàëüíîñòü ñîñòàâëÿåò 40-60%. Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ñìåðòè ÿâëÿþòñÿ ðåöèäèâèðóþùåå êðîâîòå÷åíèå è âûçâàííàÿ èì ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì ñïîñîáîì îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ èç ïèùåâîäíî-êàðäèàëüíûõ ôëåáýêòàçèé ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå çîíäàîáòóðàòîðà Áëåêìîðà (Ðèñ. 13.3.). Ãåìîñòàç ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ äîñòèãàåòñÿ çà ñ÷åò ðàçäóâàíèÿ êàðäèàëüíîé, à çàòåì ïèùåâîäíîé ìàíæåòîê. Ïðè ýòîì ìåõàíè÷åñêè ïåðåêðûâàþòñÿ ïóòè ðåòðîãðàäíîãî ñáðîñà ïîðòàëüíîé êðîâè â âåíû ïèùåâîäà. Ìåòîäèêà ïðèìåíåíèÿ çîíäà äîâîëüíî ïðîñòà è ëåãêî ïðèìåíèìà â ëþáîì ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè. Ïîñëå àíåñòåçèè íîñîâûõ õîäîâ è íîñîãëîòêè ÷åðåç íîñ â æåëóäîê ââîäÿò îñâîáîæäåííûé îò âîçäóõà çîíä Áëåéêìîðà íà ãëóáèíó 40-50 ñì. Ñ ïîìîùüþ øïðèöà Æàíý â íèæíèé êàðäèàëüíûé áàëëîí íàãíåòàþò 200-550 ìë âîçäóõà è îñòîðîæíî ìåäëåííî ïûòàþòñÿ èçâëå÷ü çîíä èç æåëóäêà äî ñòîéêîãî ñî-

Ðèñ. 13.3. Îñòàíîâêà ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ñ ïîìîùüþ çîíäà-îáòóðàòîðà Áëåêìîðà.

312

ïðîòèâëåíèÿ. Ýòî ïîçâîëÿåò ïëîòíî ïðèæàòü êàðäèàëüíûå ôëåáýêòàçèè. Çàòåì íàãíåòàþò 400-450 ìë âîçäóõà â âåðõíèé, ïèùåâîäíûé áàëëîí, êîòîðûé çíà÷èòåëüíî äëèííåå è áîëüøå â îáúåìå. Òàêèì îáðàçîì, ñäàâëèâàþòñÿ âàðèêîçíûå âåíû ïèùåâîäà. Âîçäóõ ââîäÿò äî òåõ ïîð, ïîêà äàâëåíèå âíóòðè áàëëîíîâ íå äîñòèãíåò 25-30 ìì ðò.ñò. Âíóòðåííèé ïðîñâåò îñíîâíîãî çîíäà îñòàåòñÿ îòêðûòûì, ÷òî ïîçâîëÿåò ÷åðåç íåãî àñïèðèðîâàòü ñîäåðæèìîå æåëóäêà è êîíòðîëèðîâàòü ýôôåêòèâíîñòü ãåìîñòàçà. Îäíàêî åñëè âàðèêîç ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ âûøå ãðàíèöû íèæíåé òðåòè ïèùåâîäà, îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ ïîñëå ðàçäóâàíèÿ îáîèõ áàëëîíîâ ìîæåò íå íàñòóïèòü. Êëèíè÷åñêè ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ ñðûãèâàíèåì ìàëîèçìåíåííîé êðîâè ìèìî çîíäà, ÷òî óêàçûâàåò íà íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà äîñòèæåíèå õîòÿ áû âðåìåííîãî ãåìîñòàçà. Ó ðÿäà áîëüíûõ ìîãóò âîçíèêàòü íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ: çàòðóäíåííîå äûõàíèå, ñåðäöåáèåíèå, áîëè çà ãðóäèíîé. Äëÿ èõ ñíÿòèÿ ñëåäóåò ïðèìåíÿòü îáåçáîëèâàþùèå èëè ñåäàòèâíûå ñðåäñòâà. Åñëè, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ðàçäóòû îáà áàëëîíà, ÷åðåç çîíä ïðîäîëæàåò ïîñòóïàòü êðîâü, ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàñïîëîæåíèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ íèæå êàðäèàëüíîãî îòäåëà.  òàêîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî óäàëèòü çîíä, ïðîìûòü æåëóäîê è âûïîëíèòü ïîâòîðíîå ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Âîçìîæíî, ÷òî âî âðåìÿ ïåðâîé ýíäîñêîïèè íå áûë îáíàðóæåí èñòèííûé èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ. Çîíä â ïèùåâîäå è æåëóäêå ìîæíî îñòàâèòü íà 48-72 ÷. Ïðè ýòîì êàæäûå 12 ÷ âîçäóõ èç áàëëîíîâ âûïóñêàþò è áîëüíîìó äàþò âîçìîæíîñòü îòäîõíóòü 1-2 ÷. Ñäàâëèâàíèå âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí, êàê ïðàâèëî, ïîçâîëÿåò îñòàíîâèòü êðîâîòå÷åíèå. Îäíàêî ó ðÿäà áîëüíûõ ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ èëè äíåé îíî ìîæåò âîçíèêíóòü ñíîâà.  òàêèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî âûïîëíèòü îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, à ïðè íåâîçìîæíîñòè åãî îñóùåñòâëåíèÿ - ïîâòîðíî ââåñòè çîíä ñ ðàçäóâàþùèìèñÿ áàëëîíàìè. Öåëåñîîáðàçíîñòü ïðèìåíåíèÿ çîíäà Áëåéêìîðà íå îãðàíè÷èâàåòñÿ òîëüêî ïðîäîëæàþùèìñÿ êðîâîòå÷åíèåì. Åãî ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ïîñëå ýíäîñêîïèè, êîãäà ÷åòêî âèäíû ïðåäåëû ðàñïðîñòðàíåíèÿ ïèùåâîäíî-êàðäèàëüíûõ ôëåáýêòàçèé è ìåñòà ðàçðûâîâ âåí äàæå ïðè îñòàíîâëåííîì êðîâîòå÷åíèè, à òàêæå ïîñëå ýíäîñêîïè÷åñêîé ñêëåðîòåðàïèè, ÷òî ïîçâîëÿåò çàêðåïèòü ýôôåêò ëå÷åáíîé ìàíèïóëÿöèè. Ïîñëå ïðèìåíåíèÿ çîíäà Áëåéêìîðà ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèÿ â ðàçíûå ñðîêè âîçíèêàåò ó 30% ïàöèåíòîâ. Ïðèìåðíî ó 30% áîëüíûõ ïðè èñïîëüçîâàíèè çîíäà-îáòóðàòîðà 313

ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ñåðüåçíûå îñëîæíåíèÿ. Íàèáîëåå ÷àñòûìè èç íèõ ÿâëÿþòñÿ: àñïèðàöèîííàÿ ïíåâìîíèÿ, ðàçðûâ ïèùåâîäà, îáñòðóêöèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ðåãóðãèòàöèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî â áðîíõè íàáëþäàåòñÿ ïðè ýíöåôàëîïàòèè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìà èíòóáàöèÿ òðàõåè ñ ïîñòîÿííîé àñïèðàöèåé æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî èç ïèùåâîäà è æåëóäêà. Ëåòàëüíûå èñõîäû îò îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ ïðèìåíåíèåì çîíäà, ñîñòàâëÿþò 2-9%, ÷òî òðåáóåò âíèìàòåëüíîãî è ñòðîãîãî ñîáëþäåíèÿ âñåõ ïðàâèë âûïîëíåíèÿ áàëëîííîé òàìïîíàäû. Ýíäîñêîïè÷åñêèå ìåòîäû ãåìîñòàçà. Ðàçâèòèå ìèíèèíâàçèâíûõ òåõíîëîãèé ñïîñîáñòâîâàëî ðàçðàáîòêå è âíåäðåíèþ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ ãåìîñòàçà: ýíäîñêîïè÷åñêîé èíúåêöèîííîé ñêëåðîòåðàïèè, êëèïèðîâàíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêèìè êëèïñàìè, ëèãèðîâàíèå ýëàñòè÷íûìè êîëüöàìè è ýíäîñêîïè÷åñêèìè ïåòëÿìè. Ïðèìåíåíèå ýòèõ ìåòîäèê â ýêñòðåííûõ ñèòóàöèÿõ ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü íåïîñðåäñòâåííîãî ãåìîñòàçà â 60-90% íàáëþäåíèé. Âìåñòå ñ òåì ó 35-40% áîëüíûõ ïîñëå âðåìåííîé îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ âñå æå âîçíèêàåò åãî ðåöèäèâ, êîòîðûé íåðåäêî ïðèâîäèò ê ëåòàëüíîìó èñõîäó. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ñðåäè ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè åãî ðåöèäèâà íàèáîëåå øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ ìåòîä ýíäîñêîïè÷åñêîé èíúåêöèîííîé ñêëåðîòåðàïèè. Òåõíè÷åñêèå îñîáåííîñòè ìåòîäà ðàçëè÷àþòñÿ ïî ñïîñîáó ââåäåíèÿ ñêëåðîçèðóþùåãî âåùåñòâà: - âíóòðèóçåëêîâàÿ ñêëåðîòåðàïèÿ - ïðåïàðàò ââîäèòñÿ íåïîñðåäñòâåííî â âàðèêîçíî-ðàñøèðåííûé óçåë; - ïàðàóçåëêîâàÿ ñêëåðîòåðàïèÿ - ïðåïàðàò ââîäèòñÿ â ïîäñëèçèñòûé ñëîé èç íåñêîëüêèõ òî÷åê ðÿäîì ñ âàðèêîçíî-ðàñøèðåííûì óçëîì; - êîìáèíèðîâàííûé ìåòîä - ïðåäïîëàãàåò èñïîëüçîâàíèå êîìáèíàöèþ äâóõ ïåðâûõ ìåòîäèê. Âìåñòå ñ òåì, õîòÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ñêëåðîòåðàïèÿ ïîçâîëÿåò îñòàíîâèòü ïðîäîëæàþùååñÿ êðîâîòå÷åíèå èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ó 70-90% áîëüíûõ, à òàêæå íåñêîëüêî ñíèçèòü ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ êðîâîòå÷åíèÿ äî 30-50%, åå ïðèìåíåíèå íèêàê íå îòðàæàåòñÿ íà ïîêàçàòåëÿõ ñìåðòíîñòè. Ïðè ýòîì âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå öåëîãî ðÿäà ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé, ÷àñòîòà êîòîðûõ èíîãäà äîñòèãàåò 40%, à ëåòàëüíîñòü, ñâÿçàííàÿ ñ ïðèìåíåíèåì ìåòîäà - 2%. Êàê âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ ìåòîäà îïèñàíû: ïåðôîðàöèÿ ïèùåâîäà, êðîâîòå÷åíèå èç òî÷åê èíúåêöèè, äèñôàãèÿ, âîçíèêíîâåíèå 314

çàãðóäèííûõ áîëåé è èçúÿçâëåíèå ñëèçèñòîé ïèùåâîäà â îáëàñòè èíúåêöèé ñ âîçìîæíûì ðàçâèòèåì êðîâîòå÷åíèÿ.  ïîçäíèå ñðîêè ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ âîçíèêàåò ñòåíîç ïèùåâîäà. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî â êîíå÷íîì èòîãå ýôôåêò è ðåçóëüòàòû ìåòîäà â ïåðâóþ î÷åðåäü çàâèñÿò îò îïûòà ýíäîñêîïèñòà, âûáîðà ñêëåðîçèðóþùåãî àãåíòà, òåõíèêè ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà è âåäåíèÿ áîëüíîãî ïîñëå ïðîöåäóðû. Ïîèñêè àëüòåðíàòèâíîãî ýíäîñêîïè÷åñêîãî ìåòîäà ãåìîñòàçà, êîòîðûé ïî ñâîåé ýôôåêòèâíîñòè íå óñòóïàë áû èíúåêöèîííîé ñêëåðîòåðàïèè, îäíàêî áûë áîëåå ïðîñò â èñïîëíåíèè è ñîïðîâîæäàëñÿ ìåíüøèì ÷èñëîì îñëîæíåíèé, ïðèâåë ê èçîáðåòåíèþ ìåòîäà ýíäîñêîïè÷åñêîãî ëèãèðîâàíèÿ. Âïåðâûå îí áûë ðàçðàáîòàí â 70-õ ãîäàõ ÕÕ ñòîëåòèÿ äëÿ ëå÷åíèÿ âíóòðåííåãî ãåìîððîÿ, îäíàêî íå ïîëó÷èë øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ. Èäåÿ èñïîëüçîâàíèÿ àíàëîãè÷íîé ìåòîäèêè äëÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí è äîñòèæåíèÿ âðåìåííîãî ãåìîñòàçà ïðèíàäëåæèò Stiegmann ñ ñîàâò. (1986), ïðåäëîæèâøèìè èñïîëüçîâàòü óñòðîéñòâî îðèãèíàëüíîé êîíñòðóêöèè, â îñíîâíûõ ÷åðòàõ, èñïîëüçóåìîå è ñåãîäíÿ. Ñòàíäàðòíûé íàáîð èíñòðóìåíòîâ ïðåäëàãàåìûõ ôèðìîé «Ñook» (Ðèñ. 13.4.) ñîñòîèò èç öèëèíäðà ñ ôèêñèðîâàííûìè íà íåì ðåçèíêàìè, êîòîðûé ïðèñîåäèíÿåòñÿ ê ïåðåäíåìó êîíöó ýíäîñêîïà. Öèëèíäð ñîåäèíÿåòñÿ ÷åðåç áèîïñèéíûé êàíàë ýíäîñêîïà ñ ðóêîÿòêîé, êîòîðàÿ íåïîñðåäñòâåííî îñóùåñòâëÿåò ïîî÷åðåäíîå âûñâîáîæäåíèå ôèêñèðîâàííûõ ðåçèíîê. Òåõíèêà ìàíèïóëÿöèè çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî âàðèêîçíî ðàñøèðåííûé óçåë âñàñûâàåòñÿ â öèëèíäð, ðàñïîëîæåííûé íà êîíöå ýíäîñêîïà, çàòåì ñ ïîìîùüþ ðóêîÿòêè âûñâîáîæäàåòñÿ ðåçèíêà, êîòîðàÿ íàáðàñûâàåòñÿ íà øåéêó âàðèêîçíîãî óçëà.

Ðèñ. 13.4. Ñòàíäàðòíûé íàáîð èíñòðóìåíòîâ ôèðìû «Ñîîk» äëÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ëèãèðîâàíèÿ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà.

315

Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî âàðèêîçíûå âåíû äîëæíû áûòü îáðàáîòàíû êàê ìîæíî íèæå ê êàðäèè. Ïðîöåäóðà âûïîëíÿåòñÿ íåñêîëüêèìè ñåàíñàìè, ïðè ýòîì êîëè÷åñòâî ëèãèðîâàííûõ óçëîâ çà îäèí ñåàíñ íå ëèìèòèðîâàíî. Ýôôåêò ëèãèðîâàíèÿ íà òêàíè ñëåäóþùèé: íà âòîðîé äåíü ïîñëå ïðîöåäóðû êàêèõ-ëèáî èçìåíåíèé â ýíäîñêîïè÷åñêîé êàðòèíå íå íàáëþäàåòñÿ, â ïåðèîä îò 4 äî 7 äíÿ óçåë íåêðîòèçèðóåòñÿ è îòòîðãàåòñÿ, îáðàçóÿ ïîâåðõíîñòíóþ ÿçâó, êîòîðàÿ, êàê ïðàâèëî, ýïèòåëèçèðóåòñÿ ê êîíöó òðåòåé íåäåëè. Íà ãèñòîëîãè÷åñêîì óðîâíå ê 1 ñóòêàì îïðåäåëÿåòñÿ ïîëèïîâèäíîå îáðàçîâàíèÿ ñ èøåìè÷åñêèì íåêðîçîì, êîòîðûé çàòðàãèâàåò òîëüêî ñëèçèñòûé è ïîäñëèçèñòûé ñëîè, íà 4 - 7 ñóòêè îïðåäåëÿåòñÿ ïîâåðõíîñòíàÿ ÿçâà ñ ãðàíóëÿöèîííîé òêàíüþ è àêòèâíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèåé âîêðóã; ïîëíàÿ ýïèòåëèçàöèÿ ïðîèñõîäèò ê 21-28 äíþ, à ê 50-60 äíþ ïîäñëèçèñòûé ñëîè çàìåùàåòñÿ ðóáöîâîé òêàíüþ îñòàâëÿÿ ìûøå÷íûé ñëîé èíòàêòíûì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îñíîâíûìè ïîêàçàíèÿìè ê èñïîëüçîâàíèþ ìåòîäà ýíäîñêîïè÷åñêîãî ëèãèðîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ: - îñòàíîâêà ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà; - ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà; - ïåðâè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà êðîâîòå÷åíèé èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ðèñê ðàçâèòèÿ ñèñòåìíûõ îñëîæíåíèé ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì ëèãèðîâàíèè âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâóåò, òàê êàê ìåòîä ÿâëÿåòñÿ ìåõàíè÷åñêèì è íå ñâÿçàí ñ ââåäåíèåì êàêèõ-ëèáî õèìè÷åñêèõ âåùåñòâ â ñîñóäèñòîå ðóñëî. Âìåñòå ñ òåì îïèñàíû îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ èçìåíåíèåì ãåìîäèíàìèêè â áàññåéíå âîðîòíîé âåíû (îáðàçîâàíèå âàðèêîçíûõ âåí â äíå æåëóäêà), ëèáî ìåñòíûå îñëîæíåíèÿ â âèäå åäèíè÷íûõ ñëó÷àåâ òðàíçèòîðíûõ ýïèçîäîâ äèñôàãèè, êîòîðûå êóïèðîâàëèñü ñàìîñòîÿòåëüíî. Îïèñàíû òàêæå ðåäêèå ýïèçîäû êðîâîòå÷åíèÿ èç ÿçâ, îáðàçóþùèõñÿ ïîñëå îòòîðæåíèÿ íåêðîòèçèðîâàííîãî óçëà, êîòîðûå, êàê ïðàâèëî, îñòàíàâëèâàëèñü ñàìîñòîÿòåëüíî, áûëè íåîáèëüíûìè è íå ïðåäñòàâëÿëè óãðîçó æèçíè ïàöèåíòà. Áëèæàéøèå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ ìåòîäà ýíäîñêîïè÷åñêîãî ëèãèðîâàíèÿ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà ÿâëÿþòñÿ äîñòàòî÷íî îáíàäåæèâàþùèìè. Îòìå÷åíà áîëåå âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäà ýíäîñêîïè÷åñêîãî ëèãèðîâàíèÿ â ñðàâíåíèè ñ 316

ìåòîäîì ýíäîñêîïè÷åñêîé èíúåêöèîííîé ñêëåðîòåðàïèè, ÷òî ïðîÿâèëîñü â ñíèæåíèè êîëè÷åñòâà ðåöèäèâîâ êðîâîòå÷åíèÿ â ñðåäíåì íà 20% è ñíèæåíèè ëåòàëüíîñòè â ñðåäíåì íà 10 - 15%. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî äëÿ äîñòèæåíèÿ ïîëíîãî óñòðàíåíèÿ âàðèêîçíûõ âåí ïðè èñïîëüçîâàíèè äàííîãî ìåòîäà òðåáóåòñÿ íà 2 - 3 ñåàíñà ìåíüøå, ÷åì ïðè ñêëåðîòåðàïèè, à ïðîöåíò óñòðàíåíèÿ âàðèêîçíûõ âåí ïðè ëèãèðîâàíèè (70-80%) âûøå, ÷åì ïðè ñêëåðîòåðàïèè (40-60%). Òàêèå îñëîæíåíèÿ êàê àñïèðàöèîííàÿ ïíåâìîíèÿ, ïåðôîðàöèÿ è ñòðèêòóðû ïèùåâîäà, ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâóþò. Ðåãóëÿðíûé ýíäîñêîïè÷åñêèé êîíòðîëü â îòäàëåííûå ñðîêè ïîçâîëÿåò ëåãêî ïðîèçâîäèòü ïîâòîðíûå ëèãèðîâàíèÿ âíîâü ïîÿâèâøèõñÿ âåí.  ýòîé ñâÿçè ïðåäñòàâëÿþòñÿ çàìàí÷èâûìè ïîïûòêè ïðèìåíåíèÿ ìåòîäà ýíäîñêîïè÷åñêîãî ëèãèðîâàíèÿ â êîìáèíàöèè ñ ìåòîäîì èíúåêöèîííîé ñêëåðîòåðàïèè, ÷òî, âîçìîæíî, ïîçâîëèò ïîëó÷èòü áîëåå âûñîêèå ðåçóëüòàòû, ÷åì ïðè ïðèìåíåíèè êàæäîãî ìåòîäà îòäåëüíî. Èñïîëüçóÿ ýòó ìåòîäèêó, óäàåòñÿ îñòàíîâèòü êðîâîòå÷åíèÿ ó 90% áîëüíûõ, ïîñòóïàþùèõ ñ ïðîäîëæàþùèìñÿ êðîâîòå÷åíèåì èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà. Ïðè ýòîì êîëè÷åñòâî ðåöèäèâîâ êðîâîòå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò 20-30%, à ëåòàëüíîñòü – 2-35%. Ýíäîâàñêóëÿðíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ. Ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíûå âìåøàòåëüñòâà ïîêàçàíû áîëüíûì ñ äåêîìïåíñèðîâàííûì öèððîçîì ïå÷åíè, êîòîðûå ïî òåì èëè èíûì ïðè÷èíàì íå â ñîñòîÿíèè ïåðåíåñòè îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî.  1974 ã. äëÿ òàêèõ ïàöèåíòîâ áûë ðàçðàáîòàí ìåòîä ÷ðåñêîæíîé ÷ðåñïå÷åíî÷íîé ýìáîëèçàöèè âåíîçíûõ ñîñóäîâ æåëóäêà ñïåöèàëüíûìè ýìáîëèçèðóþùèìè ñðåäñòâàìè (A. Lunderquist è J. Vang). Âìåøàòåëüñòâî âûïîëíÿþò â àíãèîãðàôè÷åñêîì êàáèíåòå. Ñïåöèàëüíîé èãëîé â IX ìåæðåáåðüå ñïðàâà ïóíêòèðóþò îäíó èç âåòâåé âîðîòíîé âåíû, ïðîâîäÿò óïðàâëÿåìûé êàòåòåð, ÷åðåç êîòîðûé ïîñëåäîâàòåëüíî ýìáîëèçèðóþò ëåâóþ æåëóäî÷íóþ è êîðîòêèå âåíû æåëóäêà. Óìåíüøåíèå ïðèòîêà ïîðòàëüíîé êðîâè ê âàðèêîçíûì âåíàì ãàñòðîýçîôàãåàëüíîé çîíû ñïîñîáñòâóåò îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ èëè íà âðåìÿ ñíèæàåò óãðîçó åãî ðåöèäèâà. Ôàòàëüíûì îñëîæíåíèåì äàííîé ìåòîäèêè ìîæåò áûòü ïðîäîëæåííûé òðîìáîç ýìáîëèçèðîâàííîãî ñîñóäà íà âîðîòíóþ âåíó. Íåïîñðåäñòâåííîãî ãåìîñòàçà ïóòåì ýíäîâàñêóëÿðíîé ýìáîëèçàöèè óäàåòñÿ äîñòè÷ü â 50-90% íàáëþäåíèé, ñòîéêèé ãåìîñòàç â áëèæàéøåì ïåðèîäå ñîõðàíÿåòñÿ â 65-70% ñëó÷àåâ. Îäíàêî áîëüøèì íåäîñòàòêîì äàííîãî âìåøàòåëüñòâà ÿâëÿþòñÿ ðåöèäèâû êðîâîòå÷åíèé èç âà317

ðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà.  ðàííèå ñðîêè ðåöèäèâû êðîâîòå÷åíèÿ ñâÿçàíû ñ íåïîëíîé îáëèòåðàöèåé ëåâîé æåëóäî÷íîé âåíû è êîðîòêèõ âåí æåëóäêà, â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè êðîâîòå÷åíèå âîçîáíîâëÿåòñÿ â ñâÿçè ñ ðåêàíàëèçàöèåé âåíîçíûõ ñîñóäîâ èëè îáðàçîâàíèåì äîïîëíèòåëüíûõ ïîðòîêàâàëüíûõ àíàñòîìîçîâ â íèæíåé òðåòè ïèùåâîäà è îáëàñòè äíà æåëóäêà. Ýíäîâàñêóëÿðíóþ îêêëþçèþ íå ñëåäóåò âûïîëíÿòü ó áîëüíûõ ñî ñìåøàííîé ôîðìîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, à òàêæå ïðè íàëè÷èè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ â æåëóäêå.  ïðîòèâíîì ñëó÷àå ïðåêðàùåíèå îòòîêà êðîâè èç âîðîòíîé âåíû ïî ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íûì êîëëàòåðàëÿì ïðèâåäåò ê ïîâûøåíèþ ïîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ è óñèëåíèþ æåëóäî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ äàâëåíèÿ â ïîðòàëüíîé ñèñòåìå ïðèìåíÿþò ñïåöèàëüíûé êàòåòåð-áàëëîí, êîòîðûé ââîäÿò òðàíñþãóëÿðíî â îäíó èç ïå÷åíî÷íûõ âåí, çàòåì ïóíêòèðóþò âåòâü ëåâîé âîðîòíîé âåíû è ïîñëå äèëàòàöèè áàëëîíîì ââîäÿò ýíäîïðîòåç äèàìåòðîì 10 ìì (Ðèñ. 13.5. 13.6.). Ñîçäàííûé èñêóññòâåííûé âíóòðèïå÷åíî÷íûé ïîðòîêàâàëüíûé øóíò ñíèæàåò ïîðòàëüíîå äàâëåíèå, ÷åì äîñòèãàåòñÿ ãåìîñòàòè÷åñêèé ýôôåêò. Èç îòðèöàòåëüíûõ ïîñëåäñòâèé îòìå÷àþò áîëüøîé ïðîöåíò øóíòîâîé ýíöåôàëîïàòèè è òðîìáîç ñîçäàííîãî àíàñòîìîçà. Îïåðàöèÿ ïîëó÷èëà íàçâàíèå «òðàíñþãóëÿðíûé âíóòðèïå÷åíî÷íûé ïîðòîñèñòåìíûé øóíò» (TIPS). Ê ýíäîâàñêóëÿðíûì âìåøàòåëüñòâàì îòíîñÿò òàêæå ðåäóêöèþ ñåëåçåíî÷íîãî êðîâîòîêà ïîñëå âûïîëíåíèÿ öåëèàêîãðàôèè, ïðè ýòîì îòìå÷àþò ñíèæåíèå ïîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ â ñðåäíåì íà 100 ìì âîä. ñò. Ïîêàçàíèåì ê ýòîé ïðîöåäóðå ñëóæèò íàëè÷èå ðåçèñòåíòíîãî àñöèòà ó áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè. Õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ.  õèðóðãè÷åñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãèè, ïîæàëóé, íè ïðè îäíîì çàáîëåâàíèè, íå ïðåäëîæåíî òàêîãî áîëüøîãî êîëè÷åñòâà îïåðàöèé, êàê ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ÷ðåçâû÷àéíîé àêòóàëüíîñòè äàííîé ïðîáëåìû. Âîïðîñ î õàðàêòåðå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ îñòàåòñÿ ñëîæíûì è äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè. Åùå áîëåå ñëîæíûì ÿâëÿåòñÿ âûáîð ëå÷åíèÿ âåíýêòàçèé ïèùåâîäà è æåëóäêà ïðè ñî÷åòàíèè èõ è àñöèòîì è ãèïåðñïëåíèçìîì. Ýêñòðåííîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ïðè îñòðîì êðîâîòå÷åíèè èç ïèùåâîäíî-êàðäèàëüíûõ ôëåáýêòàçèé ïðèìåíÿþò òîëüêî ïî æèçíåííûì ïîêàçàíèÿì, êîãäà êðîâîòå÷åíèå îñòàíîâèòü íå óäàåòñÿ èëè êîãäà îíî ðåöèäèâèðóåò.

318

1 Паренхима печени 2 Нижняя полая вена 3 Печеночная вена 4 Воротная вена 5 Портокавальный шунт

Ðèñ. 13.5. Ñõåìà òðàíñþãóëÿðíîãî âíóòðèïå÷åíî÷íîãî ïîðòîñèñòåìíîãî øóíòà -TIPS (ïî Ñ.Í.Ôóðêàëî è Â.À.Êîíäðàòþêó).

Ðèñ. 13.6. Ðåíòãåíîãðàììû òðàíñþãóëÿðíîãî âíóòðèïå÷åíî÷íîãî ïîðòîñèñòåìíîãî øóíòà (TIPS): à - òðàíñþãóëÿðíàÿ ïóíêöèÿ âîðîòíîé âåíû; á-ïóíêöèÿ ëåâîé âåòâè âîðîòíîé âåíû, ïîðòîãðàôèÿ; âñòåíòèðîâàíèå âíóòðèïå÷åíî÷íîãî êàíàëà (ïî Ñ.Í.Ôóðêàëî è Â.À.Êîíäðàòþêó).

319

Ñóùåñòâóþùèå ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ êðîâîòå÷åíèé èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ìîæíî óñëîâíî ðàçäåëèòü íà äâå ãðóïïû: 1. Øóíòèðóþùèå îïåðàöèè, êîòîðûå îáåñïå÷èâàþò ñáðîñ ïîðòàëüíîé êðîâè â ñèñòåìó íèæíåé ïîëîé âåíû (óñëîâíî ðàäèêàëüíûå îïåðàöèè): - íåñåëåêòèâíîå ïîðòîñèñòåìíîå øóíòèðîâàíèå, - ñåëåêòèâíîå ïîðòîñèñòåìíîå øóíòèðîâàíèå.

2. Îïåðàöèè, ïðåäóñìàòðèâàþùèå ðàçúåäèíåíèå âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà (ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè). Îñíîâíûìè âèäàìè íåñåëåêòèâíîãî ïîðòîñèñòåìíîãî øóíòèðîâàíèÿ (ïîðòîêàâàëüíûé, öåíòðàëüíûé ñïëåíîðåíàëüíûé, ìåçåíòåðèêîêàâàëüíûé, êàëèáðîâàííûé ïîðòîêàâàëüíûé àíàñòîìîçû) ÿâëÿþòñÿ ïðÿìûå ïîðòîêàâàëüíûå àíàñòîìîçû (Ðèñ. 13.7.). Îáà òèïà àíàñòîìîçîâ (áîê â áîê è êîíåö â áîê) âûïîëíÿþò òîòàëüíóþ äåêîìïðåññèþ ïîðòàëüíîé ñèñòåìû. Ñíèæåíèå îáùåãî ïå÷åíî÷íîãî êðîâîòîêà íà 40-50%, íàñòóïàþùåå íåìåäëåííî â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, âåäåò ê ðåäóêöèè ñèíóñîèäàëüíîãî äàâëåíèÿ, âåëè÷èíà êîòîðîãî èìååò ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå äëÿ ïîääåðæàíèÿ îáúåìà ïå÷åíè. Ïðÿìûå ïîðòîêàâàëüíûå àíàñòîìîçû ÿâëÿþòñÿ íàäåæíûì ñðåäñòâîì ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ êðîâîòå÷åíèé èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí, îäíàêî ðàçâèòèå ïîðòîñèñòåìíîé ýíöåôàëîïàòèè è ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, âñëåäñòâèå äåïîðòàëèçàöèè ïå÷åíè ó çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà áîëüíûõ, ïðàêòè÷åñêè èñêëþ÷èëî ïðèìåíåíèå ýòîãî òèïà øóíòèðîâàíèÿ. Èìåííî ðàçâèòèå ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è

Ðèñ. 13.7. Íåñåëåêòèâíîå ïîðòîñèñòåìíîå øóíòèðîâàíèå (ïðÿìîé ïîðòîêàâàëüíûé àíàñòîìîç).

320

ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé íèçêîé âûæèâàåìîñòè áîëüíûõ â îòäàëåííîì ïåðèîäå. Ïîïûòêè ïîääåðæàíèÿ ñèíóñîèäàëüíîãî äàâëåíèÿ ïóòåì àðòåðèàëèçàöèè öåíòðàëüíîãî îòðåçêà âîðîòíîé âåíû èìåþò âðåìåííûé óñïåõ.  ñâÿçè ñ ýòèì â íàñòîÿùåå âðåìÿ, òàê íàçûâàåìûå, íåñåëåêòèâíûå ïîðòîêàâàëüíûå àíàñòîìîçû, òàêèå êàê ïðÿìîé ïîðòîêàâàëüíûé àíàñòîìîç, êàâîìåçåíòåðèàëüíûé àíàñòîìîç êîíåö â áîê è äð. ïðåäñòàâëÿþò èñêëþ÷èòåëüíî èñòîðè÷åñêèé èíòåðåñ. Îòëè÷èòåëüíîé ÷åðòîé ðàçëè÷íûõ âèäîâ ñåëåêòèâíîãî ïîðòîñèñòåìíîãî øóíòèðîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïàðöèàëüíàÿ äåêîìïðåññèÿ ïîðòàëüíîé ñèñòåìû. Ïðèìåíåíèåì ñåëåêòèâíîãî øóíòèðîâàíèÿ äîñòèãàþòñÿ ñëåäóþùèå öåëè: - èçáèðàòåëüíàÿ äåêîìðåññèÿ íàèáîëåå óÿçâèìîãî ó÷àñòêà ïîðòàëüíîé ñèñòåìû - çîíû ãàñòðîýçîôàãåàëüíûõ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí; - ñîõðàíåíèå ïîðòàëüíîé ïåðôóçèè ïóòåì ïðåðûâàíèÿ ãåïàòîôóãàëüíîãî êðîâîòîêà èç âîðîòíîé âåíû â æåëóäî÷íûå êîëëàòåðàëè; - ðàçäåëåíèå ñïëàíõíè÷åñêîãî êðîâîîáðàùåíèÿ íà äâå ñèñòåìû: ãàñòðîýçîôàãîëèåíàëüíóþ ñ íèçêèì äàâëåíèåì è ìåçåíòåðèêîïîðòîïå÷åíî÷íóþ - ñ âûñîêèì äàâëåíèåì. Ñåëåêòèâíîå ïîðòîêàâàëüíîå øóíòèðîâàíèå îñóùåñòâëÿþò ñ ïîìîùüþ äèñòàëüíîãî ñïëåíîðåíàëüíîãî àíàñòîìîçà áåç óäàëåíèÿ ñåëåçåíêè, ïðåäëîæåííîãî â 1967 ã. W. Warren. Ñóòü îïåðàöèè ñâîäèòñÿ ê èçáèðàòåëüíîìó øóíòèðîâàíèþ ñåëåçåíî÷íî-æåëóäî÷íîãî áàññåéíà ïðè ñîõðàíåíèè êðîâîòîêà ïî âîðîòíîé âåíå. Îïåðàöèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì (Ðèñ. 13.8.). Ïîñëå ëàïàðîòîìèè ïðîèçâîäÿò ïåðåâÿçêó è ïåðåñå÷åíèå ëåâîé è ïðàâîé æåëóäî÷íîé è ïðàâîé æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé âåí. Ðàññåêàþò æåëóäî÷íî-îáîäî÷íóþ ñâÿçêó, áðþøèíó ïî íèæíåìó êðàþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è âûäåëÿþò ñåëåçåíî÷íóþ âåíó íà ïðîòÿæåíèè 3-4 ñì îò åå ñëèÿíèÿ ñ âåðõíåé áðûæåå÷íîé âåíîé. Íà ðàññòîÿíèè 0,5-1 ñì îò ïîñëåäíåé ñåëåçåíî÷íóþ âåíó ïåðåñåêàþò. Öåíòðàëüíóþ êóëüòþ åå ïåðåâÿçûâàþò, à äèñòàëüíóþ âøèâàþò â áîê, ïðåäâàðèòåëüíî âûäåëåííîé, ëåâîé ïî÷å÷íîé âåíû.  ðåçóëüòàòå îòòîê êðîâè îò æåëóäêà áóäåò îñóùåñòâëÿòüñÿ òîëüêî ïî êîðîòêèì è ëåâîé æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé âåíàì. Íåñìîòðÿ íà òåõíè÷åñêóþ ñëîæíîñòü âûïîëíåíèÿ, äèñòàëüíûé ñïëåíîðåíàëüíûé àíàñòîìîç ïîëó÷èë øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå â ìèðå áëàãîäàðÿ âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòè â ïðåäóïðåæäåíèè êðîâîòå÷åíèé èç âàðèêîçíûõ âåí è âîçìîæíîñòè ñîõðàíåíèÿ ðåäóöèðîâàííîãî âî321

Ðèñ. 13.8. Ñåëåêòèâíîå ïîðòîêàâàëüíîå øóíòèðîâàíèå (äèñòàëüíûé ñïëåíîðåíàëüíûé àíàñòîìîç).

ðîòíîãî êðîâîòîêà.  ðåçóëüòàòå çíà÷èòåëüíî ñíèçèëàñü âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ýíöåôàëîïàòèè. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòè ó áîëüíûõ ÿâëÿåòñÿ îñòðûé ïàíêðåàòèò, ïðèâîäÿùèé ê òðîìáîçó àíàñòîìîçà è ðåöèäèâó êðîâîòå÷åíèÿ èç âàðèêîçíûõ âåí. Ýòî îñëîæíåíèå ñâÿçàíî ñ íåîáõîäèìîñòüþ ìàêñèìàëüíîé ìîáèëèçàöèè ñåëåçåíî÷íîé âåíû, ÷àñòî âåäóùåé ê òðàâìå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïîýòîìó ïðè çàòðóäíåíèÿõ, îáóñëîâëåííûõ ãëóáîêèì ðàñïîëîæåíèåì ñåëåçåíî÷íîé âåíû â òîëùå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, îò ýòîãî âèäà ïîðòîêàâàëüíîãî àíàñòîìîçà ñòàëè îòêàçûâàòüñÿ.  îòäàëåííîì ïåðèîäå ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñ äèñòàëüíûì ñïëåíîðåíàëüíûì àíàñòîìîçîì ñîñóäèñòûå ñâÿçè ìåæäó ïîðòàëüíûì è ãàñòðîëèåíàëüíûì áàññåéíàìè âîññòàíàâëèâàþòñÿ è ðàñøèðÿþòñÿ. Ýòî ïðèâîäèò ñíà÷àëà ê çàìåäëåíèþ, à çàòåì ê ïðåêðàùåíèþ âîðîòíîãî êðîâîòîêà ïå÷åíè. Íåñìîòðÿ íà ýòî êà÷åñòâî è ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áîëüíûõ çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì ïðè èñõîäíîì òîòàëüíîì ïîðòîêàâàëüíîì øóíòèðîâàíèè. Âåðîÿòíî, ïðè ìåäëåííîé ðåäóêöèè âîðîòíîãî êðîâîòîêà ïðîèñõîäèò ïîñòåïåííàÿ àäàïòàöèÿ ïå÷åíè ê íîâûì óñëîâèÿì êðîâîîáðàùåíèÿ, ïîçâîëÿþùàÿ ñîõðàíèòü åå óäîâëåòâîðèòåëüíóþ ôóíêöèþ. Ïàðöèàëüíîå ïîðòîêàâàëüíîå øóíòèðîâàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîñðåäñòâîì àíàñòîìîçîâ áîê â áîê è Í-òèïà ìàëîãî äèàìåòðà (810 ìì), âûïîëíÿåìûõ ñ ëþáûì ìàãèñòðàëüíûì ñîñóäîì ïîðòàëüíîé ñèñòåìû. Ïðè ýòîì òèïå øóíòèðîâàíèÿ ðåøàþòñÿ ñëåäóþùèå çàäà÷è: 322

- îáåñïå÷èâàåòñÿ äåêîìïðåññèÿ ïîðòàëüíîé ñèñòåìû, äîñòàòî÷íàÿ äëÿ ðåãðåññèè âàðèêîçà âåí è ïðîôèëàêòèêè ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé, - ñîõðàíÿåòñÿ ðåäóöèðîâàííûé âîðîòíûé êðîâîòîê äëÿ ïîääåðæàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîé ôóíêöèè ïå÷åíè. Èíòðàîïåðàöèîííîå ñíèæåíèå ïîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ íà 25% îáåñïå÷èâàåò ðåãðåññèþ âàðèêîçíûõ âåí è ïðîôèëàêòèêó ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íûõ êðîâîòå÷åíèé â îòäàëåííîì ïåðèîäå. Èç âñåõ âàðèàíòîâ ïàðöèàëüíûõ ïîðòîêàâàëüíûõ àíàñòîìîçîâ ëó÷øèìè ñ÷èòàþò ñïëåíîðåíàëüíûå, òàê êàê â ýòîì ñëó÷àå âîðîòíûé êðîâîòîê ñîõðàíÿåòñÿ, à îí íåîáõîäèì äëÿ ïîääåðæàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîé ôóíêöèè ïå÷åíè. Ìåçåíòåðèêîêàâàëüíûé øóíò ìåíåå ïðåäïî÷òèòåëåí èç-çà áîëåå âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ ýíöåôàëîïàòèè. Îäíàêî èíîãäà îí ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííî âîçìîæíûì ïî àíàòîìè÷åñêèì óñëîâèÿì. Âìåñòå ñ òåì ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïàðöèàëüíûå àíàñòîìîçû òîæå íå ãàðàíòèðóþò ñîõðàíåíèå ïðîãðàäíîãî êðîâîòîêà ê ïå÷åíè, êàê â áëèæàéøåì, òàê è â îòäàëåííîì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Îäíàêî èõ êëèíè÷åñêèå ðåçóëüòàòû ñóùåñòâåííî ëó÷øå ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäàìè òîòàëüíûõ ïîðòîêàâàëüíûõ ñîñóäèñòûõ àíàñòîìîçîâ. ×àñòè÷íàÿ äåêîìïðåññèÿ ïîðòàëüíîé ñèñòåìû ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñîõðàíÿåò ïðèòîê ïîðòàëüíîé êðîâè ê ïå÷åíè, õîòÿ è ðåäóöèðîâàííûé. Ó òåõ æå ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ îí íå îïðåäåëÿëñÿ, åãî óãàñàíèå ïðîèñõîäèò áîëåå èëè ìåíåå äëèòåëüíîå âðåìÿ, äîñòàòî÷íîå äëÿ àäàïòàöèè ïå÷åíè ê èçìåíèâøèìñÿ óñëîâèÿì ãåìîäèíàìèêè. Íàèáîëåå ÷àñòûìè è îïàñíûìè îñëîæíåíèÿìè â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîñëå ïîðòîñèñòåìíîãî øóíòèðîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ òðîìáîç àíàñòîìîçà ñ âîçíèêíîâåíèåì ïðîôóçíîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç âåíýêòàçèé ïèùåâîäà è æåëóäêà, à òàêæå ãåïàòàðãèÿ. Ó áîëüíûõ ñ ïîñëåïå÷åíî÷íîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé îïåðàöèåé âûáîðà ÿâëÿåòñÿ ïîðòîêàâàëüíîå øóíòèðîâàíèå. Åñëè äàííûé âèä îïåðàöèé ïî òåì èëè èíûì ïðè÷èíàì ïðèìåíèòü íå óäàåòñÿ, ïðåäïî÷òåíèå îòäàþò ïðîøèâàíèþ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí èç àáäîìèíàëüíîãî èëè òîðàêàëüíîãî (â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè) äîñòóïà. Ðèñê ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ïîñëå òàêîé îïåðàöèè ñîõðàíÿåòñÿ. Îäíàêî ïî ýòîìó ïîâîäó ìîæåò áûòü ïðåäïðèíÿòà ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ òàêîãî æå òèïà èëè ýíäîñêîïè÷åñêîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïîðòîêàâàëüíîå øóíòèðîâàíèå âîçìîæ323

íî òîëüêî ïðè áîëåçíè Áàääà - Êèàðè, òî åñòü ïðè îòñóòñòâèè ñóæåíèÿ íèæíåé ïîëîé âåíû è íàðóøåíèè ïðîõîäèìîñòè òîëüêî ïå÷åíî÷íûõ âåí.  ýòîì ñëó÷àå äåêîìïðåññèâíàÿ îïåðàöèÿ âåäåò ê óìåíüøåíèþ îòåêà òêàíè ïå÷åíè, óëó÷øåíèþ â íåé ìèêðîöèðêóëÿöèè è óìåíüøåíèþ àñöèòà. Îäíàêî â îñòðîé ñòàäèè ýòîé áîëåçíè øóíòèðîâàíèå ìàëîïåðñïåêòèâíî â ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ. Äî õðîíè÷åñêîé æå ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòû äîæèâàþò ðåäêî. Ïðè ñî÷åòàííîì ïîðàæåíèè ïå÷åíî÷íûõ âåí è íèæíåé ïîëîé âåíû ñî çíà÷èòåëüíûì ïîâûøåíèåì â íåé äàâëåíèÿ ïîðòîêàâàëüíîå øóíòèðîâàíèå òåðÿåò ñìûñë. Ïðè ïàðöèàëüíîì ïîðòîêàâàëüíîì øóíòèðîâàíèè ïðåäïî÷òåíèå îòäàþò àíàñòîìîçàì áîê â áîê è Í-òèïà ñ ðàçìåðàìè ñîñóäèñòûõ ñîóñòèé è òðàíñïëàíòàòîâ, ïðåâûøàþùèõ ðàçìåðû ïîðòàëüíîãî ñîñóäà, ÷åì äîñòèãàåòñÿ àäåêâàòíàÿ äåêîìïðåññèÿ öåíòðàëüíîãî è ïåðèôåðè÷åñêîãî êîíöîâ àíàñòîìîçèðóåìîãî ñîñóäà. Ïðè àíàñòîìîçàõ Í-òèïà â êà÷åñòâå àóòîòðàñïëàíòàòà èñïîëüçóåòñÿ ñåãìåíò âíóòðåííåé ÿðåìíîé âåíû. Ïðè èçó÷åíèè îòäàëåííûõ êëèíè÷åñêèõ ðåçóëüòàòîâ ïàðöèàëüíûõ ïîðòîêàâàëüíûõ àíàñòîìîçîâ ó áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè â ñðîêè îò 6 ìåñ. äî 14 ëåò ðàçâèòèå ýíöåôàëîïàòèè â ëåãêîé ôîðìå îòìå÷åíî ó 20-25%. Òðóäîñïîñîáíîñòü ñîõðàíèëàñü ó 80-85% áîëüíûõ, ðàáîòàâøèõ äî îïåðàöèè. Ïåðåæèâàþò 2-ëåòíèé ñðîê ñ ìîìåíòà îïåðàöèè 75% áîëüíûõ, 3-ëåòíèé - 60%, 5-ëåòíèé - 50%.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñïëåíýêòîìèÿ, êàê ñàìîñòîÿòåëüíàÿ îïåðàöèÿ, ïðàêòè÷åñêè íå ïðèìåíÿåòñÿ. Ïîêàçàíèÿìè ê åå âûïîëíåíèþ ÿâëÿþòñÿ: - ñåãìåíòàðíàÿ ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, êîãäà îñíîâíûì ïðîÿâëåíèåì áîëåçíè ñòàíîâÿòñÿ ïðîôóçíûå êðîâîòå÷åíèÿ èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí æåëóäêà â ðåçóëüòàòå íåïðîõîäèìîñòè ñåëåçåíî÷íîé âåíû; - àðòåðèîâåíîçíûå ôèñòóëû ìåæäó ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèåé è ñåëåçåíî÷íîé âåíîé, òî åñòü êîãäà ïðè÷èíîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ÿâëÿåòñÿ íàãðóçêà îáúåìîì êðîâè; - èíôàíòèëèçì ó ïîäðîñòêîâ, èìåþùèõ öèððîç ïå÷åíè, êîãäà óäàëåíèå ñåëåçåíêè áîëüøèõ ðàçìåðîâ âåäåò ê íîðìàëèçàöèè ôèçè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ îðãàíèçìà. Çíà÷èòåëüíî ÷àùå, îñîáåííî â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå, íà âûñîòå êðîâîòå÷åíèÿ, ïðèìåíÿþòñÿ îïåðàöèè, ïðåäóñìàòðèâàþùèå ðàçúåäèíåíèå âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà. Ñðåäè íèõ íàèáî324

ëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè õèðóðãè÷åñêèìè âìåøàòåëüñòâàìè ÿâëÿþòñÿ ãàñòðîòîìèÿ ñ ïåðåâÿçêîé âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà è öèðêóëÿðíîå ïðîøèâàíèå êàðäèè. Ãàñòðîòîìèÿ ñ ïåðåâÿçêîé âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà. Äàííàÿ ìåòîäèêà ïîäðàçóìåâàåò ïðîøèâàíèå è ïåðåâÿçêó âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ÷åðåç ïîêðûâàþùóþ èõ ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó. Ñóòü îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì (Ðèñ. 13.9.). Ïîñëå âåðõíåé ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè æåëóäîê ïîäòÿãèâàþò âíèç äî ïðåäåëà. Ìåæäó ïðîâèçîðíûìè ëèãàòóðàìè êîñûì ðàçðåçîì äëèíîé 1012 ñì îò äíà æåëóäêà ê ìàëîé êðèâèçíå ðàññåêàþò ïåðåäíþþ ñòåíêó æåëóäêà â êàðäèàëüíîì îòäåëå è òùàòåëüíî ïåðåâÿçûâàþò êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû êðàåâ ðàíû æåëóäêà. Ïîñëå ýòîãî îòñàñûâàþò è óäàëÿþò ñãóñòêè êðîâè èç ïîëîñòè æåëóäêà. Ïðè ýòîì èíîãäà óäàåòñÿ âèäåòü êðîâîòî÷àùóþ âåíó, êîòîðóþ ïðîøèâàþò ÷åðåç ïîêðûâàþùóþ åå ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó. Òàêèì æå îáðàçîì ïðîøèâàþò âåíû êàðäèàëüíîãî îòäåëà âîêðóã ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ, áîëüøå ïî ìàëîé êðèâèçíå æåëóäêà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî èç ïðîêîëà èãëîé ìîæåò áûòü çíà÷èòåëüíîå êðîâîòå÷åíèå, êîòîðîå ñëåäóåò îñòàíîâèòü äîïîëíèòåëüíûì ïðîøèâàíèåì. Óòîëùåííûå ñêëàäêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íà ìàëîé êðèâèçíå, ãäå â îñíîâíîì è ïðîõîäÿò ðàñøèðåííûå âåòâè êîðîíàðíîé âåíû, ïðîøèâàþò îòäåëüíûìè óçëîâûìè øâàìè â øàõìàòíîì ïîðÿäêå. Ïîñëå ýòîãî ïåðåõîäÿò ê ïðîøèâàíèþ âåí ïèùåâîäà. Ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ñôèíêòåð ïèùåâîäà, êàê ïðàâèëî, çèÿåò.  ñâÿçè ñ ýòèì âõîä â ïèùåâîä çíà÷èòåëüíî ðàñøèðåí, áëàãîäàðÿ

Ðèñ. 13.9. Ãàñòðîòîìèÿ ñ ïåðåâÿçêîé âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà.

325

÷åìó âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû ïèùåâîäà õîðîøî âèäíû. Îòäàâëèâàÿ òóïôåðîì ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ìàëîé êðèâèçíû, ïðîøèâàþò âûáóõàþùèå â ïðîñâåò âåíû äèñòàëüíîãî îòäåëà ïèùåâîäà íåñêîëüêèìè ëèãàòóðàìè íà ïðîòÿæåíèè 4-5 ñì. Êàê ïðàâèëî, èõ áûâàåò 3-4 ñòâîëà. Ïðè íàëîæåíèè ëèãàòóð íå ñëåäóåò íàêëàäûâàòü èõ ÷åðåç ñôèíêòåð, ÷òî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ñòåíîçà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ. Äàííîå âìåøàòåëüñòâî íåðåäêî äîïîëíÿþò äåâàñêóëÿðèçàöèåé êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà è àáäîìèíàëüíîãî îòäåëà ïèùåâîäà, ÷òî òðåáóåò âûïîëíåíèÿ ôóíäîïëèêàöèè (âîññòàíîâëåíèÿ óãëà Ãèñà). Äàëåå ïðîèçâîäÿò êîíòðîëü ãåìîñòàçà. Ðàíó æåëóäêà çàøèâàþò äâóõðÿäíûì øâîì, à ðàíó áðþøíîé ñòåíêè - ïîñëîéíî íàãëóõî. Öèðêóëÿðíîå ïðîøèâàíèå êàðäèè. Ñóòü îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì: ïîñëå âåðõíåé ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè âûïîëíÿþò ãàñòðîòîìèþ â ñóáêàðäèàëüíîì îòäåëå â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ìåæäó äâóìÿ ðÿäàìè íàëîæåííûõ øâîâ. Ïîñëå îáíàðóæåíèÿ êðîâîòî÷àùåé âåíû åå ïðîøèâàþò. Çàòåì íàêëàäûâàåòñÿ ïî 1-2 øâà â îáëàñòè êàðäèîýçîôàãåàëüíîãî ïåðåõîäà ñî ñòîðîíû ìàëîé è áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà. Ïðè ïîòÿãèâàíèè çà ýòè íèòè ïèùåâîä èíâàãèíèðóåòñÿ âíóòðü æåëóäêà. Çàòåì Ï - îáðàçíûìè øâàìè, øîâ êî øâó, öèðêóëÿðíî, ÷åðåç âñå ñëîè ñøèâàþò ïèùåâîä ñ æåëóäêîì (Ðèñ. 13.10.).  ðåçóëüòàòå ïîëó÷àåòñÿ ôóíäîïëèêàöèÿ ñî ñòîðîíû ñëèçèñòûõ îáîëî-

Ðèñ. 13.10. Öèðêóëÿðíîå ïðîøèâàíèå êàðäèè.

326

÷åê ïèùåâîäà è æåëóäêà, ÷òî íàäåæíî îñòàíàâëèâàåò êðîâîòå÷åíèå è îäíîâðåìåííî ïðåäóïðåæäàåò ðåôëþêñ-ýçîôàãèò. Äàííàÿ îïåðàöèÿ ïðîâîäèòñÿ ïðè íàëè÷èè â æåëóäêå òîëñòîãî æåëóäî÷íîãî çîíäà, ÷òî ïðåäóïðåæäàåò ñøèâàíèå ñòåíîê ïèùåâîäà è åãî ñóæåíèå. Ïðèâåäåííûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà áîëåå ïðîñòûå â òåõíè÷åñêîì èñïîëíåíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîðòîñèñòåìíûì øóíòèðîâàíèåì, áîëåå äîñòóïíû îáùèì õèðóðãàì è ìîãóò áûòü âûïîëíåíû íà âûñîòå êðîâîòå÷åíèÿ èç âåíýêòàçèé ïèùåâîäà è æåëóäêà. Ïðè ïðÿìûõ îïåðàöèÿõ íà âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåíàõ, âûïîëíÿåìûõ íà âûñîòå êðîâîòå÷åíèÿ, ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü äîñòèãàåò 50%. Ó áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè îíà ñîñòàâëÿåò 30-35%, à ñ ïîñëåïå÷åíî÷íîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé – 15-20%. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè, êàê ïðàâèëî, îáóñëîâëåíà ïðîãðåññèðóþùåé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, à ñ ïîñëåïå÷åíî÷íîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé – ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ è ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèìè îñëîæíåíèÿìè.  ñðîêè íàáëþäåíèÿ äî 10 ëåò ðåöèäèâû êðîâîòå÷åíèÿ îòìå÷àþòñÿ ïðèìåðíî ó 50% ïàöèåíòîâ öèððîçîì ïå÷åíè è ó 33% ÿâëÿþòñÿ íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé ñìåðòè. Ó áîëüíûõ ñ ïîñëåïå÷åíî÷íûì áëîêîì ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèÿ îòìå÷àåòñÿ ïðèìåðíî ó 40% áîëüíûõ è ó 20% ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà ëå÷åíèÿ. Ïîñëå ïðîøèâàíèÿ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí 5-ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü ó áîëüíûõ öèððîçîì êëàññà À ïî ×àéëäó ñîñòàâëÿåò îêîëî 70%, êëàññà  - 55%. Ó áîëüíûõ ñ ïîñëåïå÷åíî÷íîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé 5ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 90%.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îáùåïðèíÿòûì ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ñîñóäèñòûå àíàñòîìîçû ñëåäóåò ïðèçíàòü îïåðàöèåé âûáîðà äëÿ áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè êëàññà À ïî Child-Pugh ñ óäîâëåòâîðèòåëüíûìè ïàðàìåòðàìè öåíòðàëüíîé è ïå÷åíî÷íîé ãåìîäèíàìèêè, à òàêæå ñ íîðìàëüíûìè çíà÷åíèÿìè ìàðêåðîâ öèòîëèçà. Ó áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè êëàññà  ïðåäïî÷òåíèå îòäàþò ïðÿìûì âìåøàòåëüñòâàì íà âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåíàõ. Ó áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè êëàññà Ñ öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü âåñü êîìïëåêñ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè â ñâÿçè ñ áåñïåðñïåêòèâíîñòüþ ïðèìåíåíèÿ ëþáûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Íà âûñîòå ãàñòðîýçîôàãåàëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ïðè îòñóòñòâèè äàííûõ êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî è íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè îïåðàöèåé âûáîðà ÿâ327

ëÿåòñÿ ïðîøèâàíèå êàðäèè èëè ãàñòðîòîìèÿ ñ ïåðåâÿçêîé âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê îïåðàöèè ÿâëÿþòñÿ òÿæåëàÿ ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.  çàêëþ÷åíèè ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íè îäíî èç ïåðå÷èñëåííûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, âî-ïåðâûõ, íå óñòðàíÿåò ïðè÷èíó ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, âî-âòîðûõ, íå èçáàâëÿåò áîëüíîãî îò ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ èëè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è äàåò ëèøü âðåìåííûé ýôôåêò, à, â òðåòüèõ, ñîïðîâîæäàåòñÿ äîâîëüíî áîëüøîé ëåòàëüíîñòüþ, îñîáåííî íà âûñîòå êðîâîòå÷åíèÿ (20-30%). Íàèáîëåå ðàäèêàëüíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé, îáóñëîâëåííîé âíóòðèïå÷åíî÷íûì áëîêîì, ÿâëÿåòñÿ òðàíñïëàíòàöèÿ ïå÷åíè. Îäíàêî äàæå äîñòàòî÷íî øèðîêîå êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ýòîé âåñüìà äîðîãîñòîÿùåé îïåðàöèè âðÿä ëè ïîçâîëèò óäîâëåòâîðèòü ïîòðåáíîñòü â íåé.  öåëîì, íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ êðîâîòå÷åíèé ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè îñòàþòñÿ íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè, à ïðîãíîç äëÿ áîëüíûõ - íåáëàãîïðèÿòíûì. Äàííàÿ ïðîáëåìà, ïî-ïðåæíåìó, îñòàåòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå àêòóàëüíûõ è ñëîæíûõ â íåîòëîæíîé àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè.

328

ÃËÀÂÀ 14. ÐÅÄÊÈÅ ÏÐÈ×ÈÍÛ ÎÑÒÐÎÃÎ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß Â ÏÐÎÑÂÅÒ ÎÐÃÀÍΠÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÊÀÍÀËÀ Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû íà äîëþ ðåäêèõ ïðè÷èí ïðèõîäèòñÿ îò 1,5 äî 5% (ïî íàøèì äàííûì – 3%) îò âñåõ êðîâîòå÷åíèé â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Âàæíîñòü ýòîé ïðîáëåìû îáóñëîâëåíà, ïðåæäå âñåãî, òåìè òðóäíîñòÿìè, êîòîðûå âîçíèêàþò ó âðà÷à ïðè óñòàíîâëåíèè îñíîâíîé ïðè÷èíû, âûçâàâøåé êðîâîòå÷åíèå. Äëÿ óäîáñòâà èñïîëüçîâàíèÿ, â òàáëèöå 14.1. ïðåäñòàâëåíû ðåäêèå ïðè÷èíû (èëè èõ ãðóïïû) îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ è èõ âîçìîæíàÿ ëîêàëèçàöèÿ â ðàçëè÷íûõ îòäåëàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà (ëèòåðàòóðíûå è ñîáñòâåííûå äàííûå). Âñå ðåäêèå ïðè÷èíû îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ìîæíî ðàçäåëèòü íà íåñêîëüêî îñíîâíûõ ãðóïï: - ïàòîëîãèÿ îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû – ïèùåâîäà, æåëóäêà, òîíêîé è òîëñòîé êèøîê, ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (â ò.÷. ïîñëåäñòâèÿ òðàâì, ïåðåíåñåííûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ è äð.); - áîëåçíè ñèñòåìû êðîâè; - âðîæäåííûå (íàñëåäñòâåííûå) è ïðèîáðåòåííûå àíãèîäèñïëàçèè; - çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, îáìåíà âåùåñòâ è ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû; - èíôåêöèîííûå è ïàðàçèòàðíûå çàáîëåâàíèÿ. Ñðåäè ðåäêèõ ïðè÷èí ÎÊÏÏÊ ÷àùå äðóãèõ êðîâîòå÷åíèå íàáëþäàåòñÿ ïðè äèâåðòèêóëàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, íåñïåöèôè÷åñêèõ êîëèòàõ, çàáîëåâàíèÿõ êðîâè è ñîñóäîâ, îæîãàõ, ïåïòè÷åñêîé ÿçâå ïèùåâîäà, ãðûæå ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû. Îñòàëüíûå ïðè÷èíû îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà áûâàþò êðàéíå ðåäêî.  äèàãíîñòèêå ýòèõ çàáîëåâàíèé âåäóùàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò ïðàâèëüíî ñîáðàííîìó àíàìíåçó, à òàêæå äàííûì îáúåêòèâíîãî, èíñòðóìåíòàëüíîãî (ýíäîñêîïè÷åñêîå, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå, óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå è äð.) è ëàáîðàòîðíîãî (êëèíè÷åñêîå, áèîõèìè÷åñêîå, áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå è äð.) îáñëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå ðåäêèõ ïðè÷èí îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, êàê ïðàâèëî, êîíñåðâàòèâíîå. Íåîáõîäèìîñòü âûïîëíåíèÿ ýêñòðåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà âîçíèêàåò êðàéíå ðåäêî.

329

Òàáëèöà 14.1. Ïðè÷èíû è ëîêàëèçàöèÿ ðåäêèõ ïðè÷èí ÎÊÏÏÊ. № п/п

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

26.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

330

Причина кровотечения Дивертикулы пищеварительного канала Неспецифические колиты Ожоги Пептическая язва пищевода Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Спонтанный разрыв пищевода Ятрогенные причины Сосудисто-кишечные свищи Интрамуральные гематомы тонкой кишки Острые изъязвления слизистой оболочки тонкой кишки Лучевые язвы толстой кишки Прорастание опухолей Метастазы опухолей Гемобилия Неспецифические язвы толстой кишки Лучевые язвы толстой кишки Язвенно-некротический колит лекарственного происхождения Добавочная (абберантная) поджелудочная железа Кистозный пневматоз кишечника Эндометриоз Инвагинация тонкой кишки в желудок Синдром Шмидена Заболевания крови и сосудов Врожденные и приобретенные ангиоэктазии Узелковый периартериит Интерстициальная липодистрофия (болезнь Уиппла) Амилоидоз Туберкулез Брюшной тиф Дизентерия Лептоспироз Герпетическая инфекция Сыпной тиф Угрица кишечная Ангиостронгилез Шистосомоз Амебиаз Балантидиоз Сальмонеллез Сифилис

Пищевод

Желудок

+

+

+ +

+

+ +

Локализация источника кровотечения Двенадца- Тощая ПодвздошОбодочтиперсткишка ная ная ная кишка кишка кишка + + + + +

+

+ +реже

+ +реже

+

+реже

+

+реже

+ +

+

+ + +

+ +

+реже

+

+

+

+

+

+

+

+

+ + +

+реже

+реже

+реже

+

+ +

+

+

+

+

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +чаще

+

+ +

+ +

+

+ +

+

+

+ + +

+ +

+

+

+

+ + + +

+ +

+ + +

+ + +

+

+реже +

+реже +

+ + +

+ + +

+

+

+

+

+ +

+

+

+ +

+

+

+реже

+

Прямая кишка

+

+реже

+

Ïðè ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ â ïèùåâîäå, æåëóäêå è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå îñíîâíûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ñëåäóþùèå: - ýíäîñêîïè÷åñêèå ìåòîäû ãåìîñòàçà è ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ (êîíòðîëüíî-ëå÷åáíûå ýíäîñêîïèè âûïîëíÿþòñÿ ÷åðåç 10-12 ÷àñîâ); - êîððåêöèÿ êðîâîïîòåðè è äðóãèõ íàðóøåíèé ãîìåîñòàçà; - ïîäàâëåíèå æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè; - ëå÷åíèå îñíîâíîãî è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Ïðè ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ â òîùåé, ïîäâçäîøíîé è òîëñòîé êèøêå îñíîâíûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ñëåäóþùèå: - ëå÷åíèå îñíîâíîãî è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé; - Óêðåîòèä, Îêòðåñòàòèí èëè Ñàíäîñòàòèí â äîçå äî 50 ìêã â/â ñòðóéíî â 10 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, à çàòåì ïî 25 - 50 ìêã/÷ â âèäå äëèòåëüíûõ èíôóçèé íà ïðîòÿæåíèè 3-5 äíåé (1 ìë 0,01% ð-ðà – 100 ìêã ðàñòâîðÿþò â ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå è ââîäÿò â òå÷åíèå 2-4 ÷, ÷òî îáåñïå÷èâàåò íåîáõîäèìóþ ñêîðîñòü èíôóçèè 50-25 ìêã/÷); - êîððåêöèÿ êðîâîïîòåðè è äðóãèõ íàðóøåíèé ãîìåîñòàçà. Ïîêàçàíèåì ê ýêñòðåííîìó îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó ÿâëÿåòñÿ ïðîôóçíîå êðîâîòå÷åíèå, íåïîääàþùååñÿ ïîëíîöåííîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè.

14.1. ÏÀÒÎËÎÃÈß ÎÐÃÀÍΠÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ. ÄÈÂÅÐÈÒÓËÛ ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÊÀÍÀËÀ . Îäíèì èç äîâîëüíî ÷àñòûõ îñëîæíåíèé äèâåðòèêóëîâ ïèùåâîäà, æåëóäêà, òîíêîé è òîëñòîé êèøîê ÿâëÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèå. Ïðè÷èíàìè åãî ìîãóò áûòü âîñïàëåíèå, èçúÿçâëåíèå è àððîçèÿ àðòåðèàëüíûõ è âåíîçíûõ ñîñóäîâ ñòåíêè äèâåðòèêóëà, òðàâìà èíîðîäíûì òåëîì è ýêòîïèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà èëè òêàíè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â äèâåðòèêóëå. Âìåñòå ñ òåì ìàññèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ èç äèâåðòèêóëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà âîçíèêàþò íå÷àñòî. ÄÈÂÅÐÒÈÊÓËÛ ÏÈÙÅÂÎÄÀ. Äèâåðòèêóëû ñîñòàâëÿþò ïðèìåðíî 30% ñðåäè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé ïèùåâîäà. Âñòðå÷àþòñÿ îíè ÷àùå ó æåíùèí. Íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ áèôóðêàöèîííûå äèâåðòèêóëû (80%), ðåæå - ýïèôðåíàëüíûå (16%) è åùå ðåæå – ãëîòî÷íî-ïèùåâîäíûå - (4%). Äëèíà äèâåðòèêóëà îáû÷íî 1-3 ñì. Ïî ëîêàëèçàöèè âñå äèâåðòèêóëû ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà ôàðèíãîýçîôàãåàëüíûå 331

(öåíêåðîâñêèå), áèôóðêàöèîííîãî óðîâíÿ è ýïèôðåíàëüíûå, à ïî ìåõàíèçìó ðàçâèòèÿ - íà òðàêöèîííûå è ïóëüñèîííûå. Òðàêöèîííûå äèâåðòèêóëû îáðàçóþòñÿ â ðåçóëüòàòå íàòÿæåíèÿ ñòåíêè ïèùåâîäà èçâíå ñïàéêàìè ñ ðàçëè÷íûìè îðãàíàìè, èìååò òðåóãîëüíóþ ôîðìó, ïðàêòè÷åñêè íèêîãäà íå äîñòèãàåò áîëüøèõ ðàçìåðîâ è õîðîøî îïîðîæíÿåòñÿ. Ïóëüñèîííûå äèâåðòèêóëû îáðàçóþòñÿ âñëåäñòâèå ëîêàëüíîé ñëàáîñòè ïèùåâîäíîé ñòåíêè è äàâëåíèÿ ïèùåâîãî êîìêà èçíóòðè ïèùåâîäà ïðè ïðîõîæäåíèè ïèùè. Ïóëüñèîííûå äèâåðòèêóëû, êàê ïðàâèëî, îêðóãëîé èëè ãðèáîâèäíîé ôîðìû, ïëîõî îïîðîæíÿþòñÿ è ìîãóò äîñòèãàòü áîëüøèõ ðàçìåðîâ. Ïî ïðîèñõîæäåíèþ ðàçëè÷àþò äèâåðòèêóëû èñòèííûå è ëîæíûå. Ïåðâûå ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé âûïÿ÷èâàíèå ñòåíêè ïèùåâîäà, èçíóòðè ïîêðûòîå ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé, âòîðûå – ÷àùå âñåãî âîçíèêàþ ïîñëå ïðîðûâà â ïèùåâîä ïåðèýçîôàãåàëüíûõ àáñöåññîâ, ñòåíêà èõ ñîñòîèò èç ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè è íå èìååò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Äèâåðòèêóëû ïèùåâîäà, îñëîæíåííûå êðîâîòå÷åíèåì, ñîñòàâëÿþò 0,1-0,2% ñðåäè âñåõ ïðè÷èí îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè èõ ÿâëÿþòñÿ áîëü çà ãðóäèíîé è â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ðâîòà êðîâüþ, ñëàáîñòü è ãîëîâîêðóæåíèå. Íàèáîëåå ÷àñòî êðîâîòî÷àùèå äèâåðòèêóëû ëîêàëèçóþòñÿ íà óðîâíå áèôóðêàöèè òðàõåè, ðåæå - â íèæíåé òðåòè ãðóäíîãî îòäåëà ïèùåâîäà è â îáëàñòè øåè. ÄÈÂÅÐÒÈÊÓËÛ ÆÅËÓÄÊÀ - êðàéíå ðåäêàÿ ïàòîëîãèÿ. Âûÿâëÿåòñÿ îíà â 0,2% ñëó÷àåâ âñåõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé æåëóäêà. Îäèíàêîâî ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ó ìóæ÷èí è æåíùèí â ñðåäíåì, ïîæèëîì è ñòàð÷åñêîì âîçðàñòå. Äèâåðòèêóëû æåëóäêà áûâàþò âðîæäåííûìè è ïðèîáðåòåííûìè. Ïîñëåäíèå, â ñâîþ î÷åðåäü, äåëÿòñÿ íà ïóëüñèîííûå è òðàêöèîííûå. Ê âðîæäåííûì îòíîñÿò ïðåêàðäèàëüíûå äèâåðòèêóëû è áîëüøèíñòâî äèâåðòèêóëîâ ïðèâðàòíèêîâîé ÷àñòè æåëóäêà. Ïðè ýòîì âîçìîæíû íå òîëüêî âðîæäåííûå ñôîðìèðîâàííûå äèâåðòèêóëû, íî è âðîæäåííàÿ ñëàáîñòü îïðåäåëåííîãî ó÷àñòêà æåëóäî÷íîé ñòåíêè, êîòîðàÿ ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ ïóëüñèîííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ. Ïðèîáðåòåííûå äèâåðòèêóëû âûÿâëÿþòñÿ ãîðàçäî ðåæå âðîæäåííûõ. Èõ âîçíèêíîâåíèå ñâÿçàíî, â îñíîâíîì, ñ âîñïàëèòåëüíûìè ïðîöåññàìè â ñîñåäíèõ îðãàíàõ (ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, æåë÷íûõ ïóòÿõ è äð.) è ïîýòîìó îíè ïðåèìóùåñòâåííî òðàêöèîííûå. Îäíîé èç 332

ïðè÷èí èõ îáðàçîâàíèÿ ìîæåò áûòü ïîâûøåíèå âíóòðèæåëóäî÷íîãî äàâëåíèÿ (ïðè ïîâòîðíûõ ðâîòàõ).  îáðàçîâàíèè âðîæäåííûõ äèâåðòèêóëîâ æåëóäêà ïðèíèìàþò ó÷àñòèå âñå ñëîè æåëóäî÷íîé ñòåíêè. Ôîðìà èõ îâàëüíàÿ, ãðóøåâèäíàÿ èëè óäëèíåííàÿ, ðàçìåðû îò 1 äî 10 ñì, ÷àùå - äî 2 ñì, âõîä â äèâåðòèêóë óçêèé. Îòíîñèòåëüíî ÷àñòî âðîæäåííûå äèâåðòèêóëû æåëóäêà ñî÷åòàþòñÿ ñ äèâåðòèêóëàìè äðóãèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà. Ïðè ïðèîáðåòåííûõ äèâåðòèêóëàõ ó÷àñòèå âñåõ ñëîåâ ñòåíêè æåëóäêà íåîáÿçàòåëüíî. Íåðåäêî âî âðîæäåííûõ äèâåðòèêóëàõ æåëóäêà, îñîáåííî ïðèâðàòíèêîâîé ÷àñòè, âûÿâëÿåòñÿ òêàíü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ðåæå - òêàíü òîíêîé èëè òîëñòîé êèøîê. Äèâåðòèêóë æåëóäêà î÷åíü ðåäêî ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé êðîâîòå÷åíèÿ.  ëèòåðàòóðå îïèñàíû ëèøü åäèíè÷íûå íàáëþäåíèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Ðàñïîëàãàþòñÿ êðîâîòî÷àùèå äèâåðòèêóëû ÷àùå íà çàäíåé ñòåíêå êàðäèàëüíîãî è ñóáêàðäèàëüíîãî îòäåëîâ æåëóäêà. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà íàïîìèíàåò êðîâîòå÷åíèå ÿçâåííîé ýòèîëîãèè. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ñ ïîìîùüþ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Îäíàêî ýòî äàëåêî íå âñåãäà óäàåòñÿ. Îáíàðóæèòü äèâåðòèêóë æåëóäêà íåëåãêî äàæå âî âðåìÿ îïåðàöèè.  çàòðóäíèòåëüíûõ äëÿ äèàãíîñòèêè ñëó÷àÿõ âî âðåìÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ïðåäëàãàåòñÿ ðàçäóâàòü æåëóäîê âîçäóõîì è òîëüêî ïîñëå îòðèöàòåëüíîãî ðåçóëüòàòà ýòîé ìàíèïóëÿöèè ïðîèçâîäèòü ãàñòðîòîìèþ è îñìàòðèâàòü ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà. ÄÈÂÅÐÒÈÊÓËÛ ÄÂÅÍÀÄÖÀÒÈÏÅÐÑÒÍÎÉ ÊÈØÊÈ. Êðîâîòî÷àùèå äèâåðòèêóëû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âñòðå÷àþòñÿ â 0,31% íàáëþäåíèé.  97% ñëó÷àåâ äèâåðòèêóë ðàñïîëàãàåòñÿ â íèñõîäÿùåé âåòâè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è îáðàùåí â ñòîðîíó ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Î÷åíü ðåäêî îí ìîæåò ëîêàëèçîâàòüñÿ â íèæíåé è âåðõíåé ãîðèçîíòàëüíîé âåòâè. Ó 14-80% áîëüíûõ íàðÿäó ñ äèâåðòèêóëîì äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè îòìå÷àåòñÿ è äðóãàÿ ïàòîëîãèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà âî ìíîãîì çàâèñèò îò âûðàæåííîñòè ÿâëåíèé äèâåðòèêóëèòà è òÿæåñòè êðîâîïîòåðè. Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà áîëè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, èçæîãó, îòðûæêó, ÷òî îáóñëîâëåíî ÿâëåíèÿìè äèâåðòèêóëèòà. Ïðè óìåðåííîé èíòåíñèâíîñòè êðîâîïîòåðè, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ÷àùå, îñíîâíûì ïðîÿâëåíèåì êðîâîòå÷åíèÿ áóäåò ìåëåíà. Ïðè áîëåå èíòåíñèâíûõ - ìîæåò âîçíèêàòü ðâîòà òåìíîé êðîâüþ èëè ñîäåðæèìûì òèïà «êîôåéíîé ãóùè». Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ó 1030% áîëüíûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêè óñòàíîâëåííûå äèâåðòèêóëû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âî âðåìÿ îïåðàöèè íå îáíàðóæèâàþòñÿ.

333

ÄÈÂÅÐÒÈÊÓËÛ ÒÎÙÅÉ È ÏÎÄÂÇÄÎØÍÎÉ ÊÈØÎÊ - ðåäêîå çàáîëåâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû áîëüíûå ñ êðîâîòå÷åíèåì èç äèâåðòèêóëà òîíêîé êèøêè ñîñòàâëÿþò 0,3-0,9% ñðåäè âñåõ îñòðûõ êðîâîòå÷åíèé â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Ïðîèñõîæäåíèå äèâåðòèêóëîâ òîíêîé êèøêè íå ñîâñåì ÿñíî. Ïî-âèäèìîìó, òàê êàê è â òîëñòîé êèøêå, îíè îáðàçóþòñÿ ïóòåì âûïÿ÷èâàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ÷åðåç ùåëè â ìûøå÷íîé, ÷òî ñâÿçàíî ñ åå âðîæäåííûì íåäîðàçâèòèåì. Äèâåðòèêóëû ÷àùå ðàñïîëàãàþòñÿ â íà÷àëüíîì îòäåëå òîùåé êèøêè ïðåèìóùåñòâåííî íà áðûæåå÷íîì êðàå, ãäå ïðîõîäÿò ñîñóäû. Äëÿ íèõ õàðàêòåðíà ìíîæåñòâåííîñòü ïîðàæåíèÿ. Äèâåðòèêóëû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé íåáîëüøèå ìåøî÷êè îâàëüíîé ôîðìû, êîòîðûå ìîãóò áûòü íåïîäâèæíû, èìåòü óçêîå îñíîâàíèå, äèàìåòðîì îò 1 äî 4 ñì, ðåæå - îò 5 äî 10 ñì. Äèâåðòèêóëû òîíêîé êèøêè â áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé ñåáÿ íè÷åì íå ïðîÿâëÿþò. Îáíàðóæèâàþòñÿ îíè, êàê ïðàâèëî, ñëó÷àéíî ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè, âî âðåìÿ îïåðàöèè èëè íà ñåêöèè. Ó 6-10% áîëüíûõ âîçíèêàþò ðàçëè÷íûå îñëîæíåíèÿ, ñðåäè êîòîðûõ íàèáîëåå ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ êðîâîòå÷åíèå. Êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè äèâåðòèêóëèòà ÿâëÿþòñÿ ïîñòåïåííîå íàðàñòàíèå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, âîêðóã ïóïêà (ïðè÷åì åå ïîÿâëåíèå íå ñâÿçàíî ñ ïðèåìîì ïèùè), òîøíîòà, îòðûæêà, èçæîãà è ðâîòà, íå ïðèíîñÿùàÿ áîëüíîìó îáëåã÷åíèÿ. Îñíîâíûì ïðîÿâëåíèåì êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ êðîâàâûé êàë. Ïðèìåðíî ó ïîëîâèíû áîëüíûõ èç çàäíåãî ïðîõîäà âûäåëÿåòñÿ ïðàêòè÷åñêè ìàëîèçìåíåííàÿ êðîâü èëè êðîâü òåìíî-âèøíåâîãî öâåòà, à ó îñòàëüíûõ – ìåëåíà. Äèàãíîñòèêà äèâåðòèêóëîâ òîíêîé êèøêè ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè. Ïðåäïîëîæèòåëüíûé äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò ïóòåì èñêëþ÷åíèÿ ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû ïèùåâîäà, æåëóäêà, äâåíàäöàòèïåðñòíîé è òîëñòîé êèøîê. Ñðåäè èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì ÿâëÿåòñÿ ñåëåêòèâíàÿ àíãèîãðàôèÿ. Äèâåðòèêóë Ìåêêåëÿ âñòðå÷àåòñÿ ó 2-5% ëþäåé è ðàñïîëàãàåòñÿ íà ðàññòîÿíèè 15-130 ñì îò ñëåïîé êèøêè. ×àùå íàáëþäàåòñÿ ó ìóæ÷èí ìîëîäîãî âîçðàñòà. Ñðåäè îñëîæíåíèé íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ äèâåðòèêóëèò, êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü è èçúÿçâëåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äèâåðòèêóëà. Êðîâîòå÷åíèå íàáëþäàåòñÿ ó 4-5% áîëüíûõ. Èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ â äèâåðòèêóëå Ìåêêåëÿ ÷àùå ÿâëÿåòñÿ èçúÿçâëåíèå åãî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ýòî îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî â 15-20% íàáëþäåíèé äèâåðòèêóë èçíóòðè ïîêðûò ñëèçèñòîé îáîëî÷334

êîé æåëóäî÷íîãî ñòðîåíèÿ, êîòîðàÿ îáëàäàåò âñåìè ñâîéñòâàìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà - âûäåëÿåò ñîëÿíóþ êèñëîòó è ïåïñèí. Ðåçóëüòàòîì ÿâëÿåòñÿ îáðàçîâàíèå ÿçâ, êàê ïðàâèëî, íà ãðàíèöå ñ òîíêîêèøå÷íîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé.  ðÿäå ñëó÷àåâ êðîâîòî÷àùèå ÿçâû âîçíèêàþò íà îáû÷íîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êå òîíêîé êèøêè.  ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ î òîì, ÷òî èñòî÷íèêàìè êðîâîòå÷åíèÿ â äèâåðòèêóëå Ìåêêåëÿ ìîãóò áûòü ãåòåðîòîïèðîâàííàÿ òêàíü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, äîáðîêà÷åñòâåííûå è çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè. Ïðè÷åì ñðåäè îïóõîëåé ïðåâàëèðóþò çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ. Ñðåäè äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé ÷àùå íàáëþäàþòñÿ ëåéîìèîìà è íåéðîôèáðîìà. Êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè êðîâîòå÷åíèÿ èç äèâåðòèêóëà Ìåêêåëÿ ÿâëÿþòñÿ âûäåëåíèå ìåëåíû èëè ìàëîèçìåíåííîé êðîâè, ÷òî çàâèñèò îò ñòåïåíè âûðàæåííîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è êàëèáðà àððîçèðîâàííîãî ñîñóäà. Ìîãóò îòìå÷àòüñÿ ðåöèäèâû êðîâîòå÷åíèÿ, ïðè÷åì ïðîìåæóòêè ìåæäó íèìè ìîãóò ïðîäîëæàòüñÿ îò 2-3 äíåé äî 6 ìåñÿöåâ. Äèàãíîñòèêà êðîâîòå÷åíèÿ èç äèâåðòèêóëà Ìåêêåëÿ ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè. Ïîñòóïëåíèå êðîâè èç ïîäâçäîøíîé êèøêè âî âðåìÿ êîëîíîñêîïèè ïîçâîëÿåò ëèøü çàïîäîçðèòü äàííîå çàáîëåâàíèå. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì ÿâëÿåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, íî îíî âûïîëíèìî òîëüêî ïðè îñòàíîâëåííîì êðîâîòå÷åíèè. Ðÿä èññëåäîâàòåëåé ïðè ìàññèâíîì êðîâîòå÷åíèè ðåêîìåíäóåò èñïîëüçîâàòü ñåëåêòèâíóþ ìåçåíòåðèêîãðàôèþ. Ñëåäóåò, îäíàêî, îòìåòèòü, ÷òî ýòîò ìåòîä èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü ëèøü ëîêàëèçàöèþ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. ÄÈÂÅÐÒÈÊÓËÛ ÒÎËÑÒÎÉ ÊÈØÊÈ ïî ÷àñòîòå çàíèìàþò ïåðâîå ìåñòî ñðåäè äèâåðòèêóëîâ äðóãèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà (Ðèñ. 14.1. Öâåòíîé âêëàäûø). ×àùå îíè âñòðå÷àþòñÿ ó ëèö ñòàðøå 60 ëåò è ó 80% áîëüíûõ áûâàþò ìíîæåñòâåííûìè. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè òîëñòîé êèøêè äèâåðòèêóëåç âûÿâëÿåòñÿ â 1,5-16% íàáëþäåíèé, à ïðè êîëîíîñêîïèè - â 6-15%. Íàèáîëåå ÷àñòî äèâåðòèêóëû ðàñïîëàãàþòñÿ â ëåâîé ïîëîâèíå îáîäî÷íîé êèøêè, ïðåèìóùåñòâåííî â ñèãìîâèäíîé êèøêå.  ïðÿìîé êèøêå äèâåðòèêóëû âñòðå÷àþòñÿ âåñüìà ðåäêî. Êðîâîòå÷åíèå ïðè äèâåðòèêóëàõ òîëñòîé êèøêè ìîæåò ïðîèñõîäèòü êàê èç ñàìîãî äèâåðòèêóëà, òàê è èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñåãìåíòà òîëñòîé êèøêè, ïîðàæåííîãî äèâåðòèêóëåçîì.  ïåðâîì ñëó÷àå íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ òðàâìà ñëèçèñòîé 335

îáîëî÷êè äèâåðòèêóëà ñîäåðæèìûì òîëñòîé êèøêè, êîòîðîå, ïîïàâ â äèâåðòèêóë, ìîæåò íàõîäèòüñÿ òàì äîâîëüíî äëèòåëüíîå âðåìÿ, òðàâìèðóÿ ýòèì ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó è ïîâðåæäàÿ íàõîäÿùèåñÿ â íåé ñîñóäû. Ïîñêîëüêó äèâåðòèêóëû ðàñïîëàãàþòñÿ ÷àñòî ðÿäîì ñ êðóïíûì ñîñóäîì, òî êðîâîòå÷åíèå ìîæåò èìåòü ïîðîé àðòåðèàëüíûé õàðàêòåð è áûòü äîâîëüíî ìàññèâíûì. Êðîâîòå÷åíèå ïðè äèâåðòèêóëàõ òîëñòîé êèøêè âîçíèêàåò íå òîëüêî â ðåçóëüòàòå òðàâìû, íî è â ñâÿçè ñ âîñïàëåíèåì, êàê â ñàìîì äèâåðòèêóëå, òàê è â îêðóæàþùèõ åãî òêàíÿõ. Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè êðîâîòå÷åíèÿ èç äèâåðòèêóëîâ òîëñòîé êèøêè èìåþò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ. Ðÿä èññëåäîâàòåëåé âîçíèêíîâåíèå êðîâîòå÷åíèÿ èç äèâåðòèêóëîâ ñâÿçûâàþò èìåííî ñ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, àòåðîñêëåðîçîì è íàðóøåíèåì ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè. Åùå îäíîé ïðè÷èíîé êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêîå âîñïàëåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñ îáðàçîâàíèåì ÿçâ è ýðîçèé òîãî ñåãìåíòà òîëñòîé êèøêè, ãäå ðàñïîëîæåíû äèâåðòèêóëû. Áûëà òàêæå âûÿâëåíà îñîáàÿ ôîðìà äèâåðòèêóëåçà, â îñíîâå êîòîðîé ëåæèò äåôåêò ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè êèøå÷íîé ñòåíêè ïðè íîðìàëüíîì ñòðîåíèè ìûøå÷íîé îáîëî÷êè. Ýòî âåäåò ê îáðàçîâàíèþ äèâåðòèêóëîâ ïî âñåé òîëñòîé êèøêå áåç ïîâûøåíèÿ âíóòðèêèøå÷íîãî äàâëåíèÿ, êîòîðûå äîâîëüíî ÷àñòî îñëîæíÿþòñÿ êðîâîòå÷åíèåì. Ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå íàáëþäàåòñÿ ïðèìåðíî ó 20% áîëüíûõ ñ äèâåðòèêóëàìè òîëñòîé êèøêè. Êëèíè÷åñêè îíî ïðîÿâëÿåòñÿ óìåðåííîé ñëàáîñòüþ è âûäåëåíèåì èç ïðÿìîé êèøêè ïðàêòè÷åñêè íåèçìåíåííîé êðîâè. ×åðåç êîðîòêèé ïðîìåæóòîê âðåìåíè êðîâü ñòàíîâèòñÿ òåìíîãî öâåòà, à çàòåì ìîæåò âûäåëÿòüñÿ êàë íîðìàëüíîé îêðàñêè. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ñ ïîìîùüþ ýíäîñêîïè÷åñêîãî (ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî) èññëåäîâàíèÿ. Âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ýíäîñêîïèè ìîæíî âèäåòü ïðîæèëêè èëè íåáîëüøèå ñãóñòêè êðîâè, ðàñïîëîæåííûå âîêðóã óñòüÿ, à òàêæå ïîäòåêàíèå ñâåæåé êðîâè èç äèâåðòèêóëà â âèäå ñòðóéêè. Ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå çíà÷èòåëüíî çàòðóäíÿåò èññëåäîâàíèå, à ïðîäîëæåíèå åãî «âñëåïóþ» - êðàéíå îïàñíî.  ýòèõ ñëó÷àÿõ öåëåñîîáðàçíî èññëåäîâàíèå ïðåêðàòèòü, ïðîâåñòè íåîáõîäèìîå ëå÷åíèå è ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ ïðîèçâåñòè åãî ïîâòîðíî.  ðÿäå ñëó÷àåâ òî÷íûé äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ëèøü âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ýêñòðåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ëå÷åíèå êðîâîòå÷åíèÿ èç äèâåðòèêóëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà ñëåäóåò íà÷èíàòü ñ êîíñåðâàòèâíûõ ìåðîïðèÿòèé, êîòîðûå ó àáñîëþòíî336

ãî áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ýôôåêòèâíû. Äëÿ ýòîãî ïðè êðîâîòå÷åíèè èç äèâåðòèêóëîâ ïèùåâîäà, æåëóäêà, äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè áîëüíûì íàçíà÷àþò ùàäÿùóþ äèåòó, ïåðîðàëüíûé ïðèåì ðàñòèòåëüíîãî ìàñëà, îáâîëàêèâàþùèõ è àíòàöèäíûõ ïðåïàðàòîâ, áëîêàòîðîâ ïðîòîíîâîé ïîìïû èëè Í-2 ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ, à ïðè êðîâîòå÷åíèè èç äèâåðòèêóëîâ òîíêîé è òîëñòîé êèøîê – Óêðåîòèä, Îêòðåñòàòèí èëè Ñàíäîñòàòèí, ïðîâîäÿò êîððåêöèþ êðîâîïîòåðè è äðóãèõ íàðóøåíèé ãîìåîñòàçà, à òàêæå ëå÷åíèå äèâåðòèêóëèòà è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Íåîáõîäèìîñòü â âûïîëíåíèè ýêñòðåííîé îïåðàöèè ïî ïîâîäó êðîâîòå÷åíèÿ âîçíèêàåò êðàéíå ðåäêî. Âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè âûïîëíåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, êàê ïðàâèëî, ðåøàåòñÿ ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ è ïðîâåäåíèÿ íåîáõîäèìîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè. Îïåðàöèåé âûáîðà ïðè äèâåðòèêóëå ïèùåâîäà, æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ÿâëÿåòñÿ åãî èññå÷åíèå ñ ïîñëåäóþùèì âîññòàíîâëåíèåì öåëîñòíîñòè ñòåíêè îðãàíà, à ïðè äèâåðòèêóëàõ òîíêîé è òîëñòîé êèøîê - ðåçåêöèÿ ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà ñ âîññòàíîâëåíèåì êèøå÷íîé íåïðåðûâíîñòè. Òàêòèêà õèðóðãà âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ýêñòðåííîé îïåðàöèè íè÷åì íå äîëæíà îòëè÷àòüñÿ îò òàêîâîé âî âðåìÿ âûïîëíåíèÿ ïëàíîâîãî âìåøàòåëüñòâà. Âìåñòå ñ òåì, ó áîëüíûõ, îïåðèðóåìûõ íà âûñîòå ïðîôóçíîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç äèâåðòèêóëîâ òîëñòîé êèøêè, õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî öåëåñîîáðàçíî âûïîëíÿòü â äâà ýòàïà. Âî âðåìÿ ïåðâîãî ïðîèçâîäÿò ëèøü ðåçåêöèþ ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà, ÷òî îáóñëîâëåíî íåïîäãîòîâëåííîñòüþ òîëñòîé êèøêè è, â ñâÿçè ñ ýòèì, áîëüøîé âåðîÿòíîñòüþ ðàçâèòèÿ äîâîëüíî îïàñíûõ îñëîæíåíèé (íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ è äð.). Âòîðîé ýòàï - âîññòàíîâëåíèå êèøå÷íîé íåïðåðûâíîñòè ìîæåò áûòü âûïîëíåí ÷åðåç 1-3 ìåñÿöà. ÍÅÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÊÎËÈÒÛ. Íåñïåöèôè÷åñêèå âîñïàëèòåëüíûå áîëåçíè êèøå÷íèêà – îáùèé òåðìèí, ïîä êîòîðûì ïîäðàçóìåâàþò ãðóïïó õðîíè÷åñêèõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé íåÿñíîé ýòèîëîãèè, ïðè êîòîðûõ âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ çàòðàãèâàåò âåñü æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò, íî ïðåèìóùåñòâåííî – êèøå÷íèê.  ýòîé ãðóïïå çàáîëåâàíèé âåäóùåå ìåñòî çàíèìàþò íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé è ãðàíóëåìàòîçíûé êîëèòû. Íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò (ÍßÊ) – õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå íåÿñíîé ýòèîëîãèè, õàðàêòåðèçóþùååñÿ äèôôóçíûì ãåìîððàãè÷åñêè-ãíîéíûì âîñïàëåíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ òîëñòîé êèøêè ñ ðàçâèòèåì ìåñòíûõ è ñèñòåìíûõ îñëîæíåíèé, ïðîòåêàþùåå ñ ïåðèîäàìè îáîñòðåíèé è ðåìèññèé.

337

Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ïðè ÍßÊ, êàê ïðàâèëî, íà÷èíàåòñÿ ñî ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ïðîÿâëÿåòñÿ åå ãèïåðåìèåé, îòåêîì, îáðàçîâàíèåì ìåëêèõ ýðîçèé è ÿçâ, âïîñëåäñòâèè ñëèâàþùèõñÿ â îáøèðíûå ÿçâåííûå ó÷àñòêè. ßçâû ïî ãëóáèíå ïîðàæåíèÿ òêàíåé ñòåíêè êèøêè äîõîäÿò äî ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ, â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðîíèêàþò äî ìûøå÷íîãî è ñåðîçíîãî ñëîÿ, à, ïîðîé, ìîãóò ïðèâîäèòü ê ïåðôîðàöèè êèøêè. Îäíèì èç ïðîÿâëåíèé ÍßÊ ÿâëÿþòñÿ âîñïàëèòåëüíûå ïîëèïû (ïñåâäîïîëèïû) ïðåäñòàâëÿþùèå ñîáîé ðàçðàñòàíèå ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè, äîñòèãàþùèå ðàçëè÷íûõ ðàçìåðîâ è ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ ïî âñåé ïîâåðõíîñòè êèøêè â âèäå îòäåëüíûõ ïîëèïîâ äî ìíîæåñòâåííûõ ñêîïëåíèé, çàïîëíÿþùèõ ïðîñâåò êèøêè. ×àùå âñåãî áîëåþò ëèöà â âîçðàñòå îò 20 äî 40 ëåò, õîòÿ îïèñàíû ñëó÷àè çàáîëåâàíèÿ â ðàííåì äåòñêîì è ñòàð÷åñêîì âîçðàñòå. Ìóæ÷èíû è æåíùèíû çàáîëåâàþò îäèíàêîâî ÷àñòî. Ó 5-10% áîëüíûõ çàáîëåâàíèå èìååò íàñëåäñòâåííûé õàðàêòåð.  çàâèñèìîñòè îò ïðîòÿæåííîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ðàçëè÷àþò: ÿçâåííûé ïðîêòèò è ïðîêòîñèãìîèäèò (ó 20% áîëüíûõ), ëåâîñòîðîííèé êîëèò (ó 40%), òîòàëüíûé êîëèò (ó 40%). Ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ ÍßÊ ïîäðàçäåëÿþò íà îñòðûé è ìîëíèåíîñíûé, õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé è õðîíè÷åñêèé íåïðåðûâíûé. Çàáîëåâàíèå â îäíèõ ñëó÷àÿõ íà÷èíàåòñÿ ñ íåáîëüøîãî, ïîñòåïåííî íàðàñòàþùåãî êðîâîòå÷åíèÿ.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ îòìå÷àåòñÿ âíåçàïíîå îñòðîå íà÷àëî, õàðàêòåðèçóþùååñÿ âûñîêîé òåìïåðàòóðîé òåëà, ïîíîñîì ñ âûäåëåíèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà êðîâè, ãíîÿ, ñëèçè, ðåçêîé áîëüþ â æèâîòå, âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèåé. Ãëàâíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÍßÊ ÿâëÿþòñÿ: ïîíîñ, âûäåëåíèå êðîâè ñ êàëîì è áîëü â æèâîòå. ×àñòûé ñòóë îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ïðèçíàêîì áîëåçíè. Åãî ÷àñòîòà çàâèñèò îò òÿæåñòè áîëåçíè è êîëåáëåòñÿ îò 2-3 äî 20-30 è áîëåå ðàç â ñóòêè. ×àñòûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ òàêæå êðîâîòå÷åíèå. Áîëü â æèâîòå îòìå÷àåò 65-70% áîëüíûõ. Îíà íîñèò íîþùèé õàðàêòåð, ëîêàëèçóåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè è óñèëèâàåòñÿ ïðè ïîçûâàõ ê äåôåêàöèè, óìåíüøàÿñü èëè èñ÷åçàÿ ïîñëå íåå. Ñèëüíàÿ ðàñïðîñòðàíåííàÿ ïî âñåìó æèâîòó áîëü õàðàêòåðíà äëÿ îñòðîé ôîðìû áîëåçíè èëè òÿæåëîãî òå÷åíèÿ ïðîöåññà. Äîñòàòî÷íî ÷àñòûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèå. Ïðèìåñü êðîâè â êàëîâûõ ìàññàõ ïîñòîÿííûé ñèìïòîì ÍßÊ. Î ðàçâèòèè êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ìîæíî ãîâîðèòü, êîãäà ñóòî÷íàÿ ïîòåðÿ êðîâè 338

ïðåâûøàåò 100 ìë. Èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò áûòü: ðàçðàñòàíèÿ ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè â äíå è êðàÿõ ÿçâ; ïîðàæåíèå ñîñóäîâ â äíå è êðàÿõ ÿçâ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ôèáðèíîçíûì íåêðîçîì ñòåíêè ñîñóäà; ôëåáèòû èíòðàìóðàëüíûõ âåí ñòåíêè êèøêè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ îáðàçîâàíèåì â ñëèçèñòîì è ïîäñëèçèñòîì ñëîå êèøå÷íîé ñòåíêè ñîñóäîâ êàâåðíîçíîãî òèïà, êîòîðûå ìîãóò ðàçðûâàòüñÿ. Äèàãíîñòèêà êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ÍßÊ íå ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûõ òðóäíîñòåé. Êàê ïðàâèëî, áîëüíûå çíàþò î ñâîåì ñòðàäàíèè è ïîýòîìó î÷åðåäíîå êðîâîòå÷åíèå âïîëíå îáîñíîâàííî ñâÿçûâàþò ñ íèì. Ïðè ðåêòîðîìàíîñêîïèè îáíàðóæèâàåòñÿ ÿðêî-êðàñíîãî öâåòà, îòå÷íàÿ, ëåãêî ðàíèìàÿ, çåðíèñòàÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïðÿìîé è ñèãìîâèäíîé êèøêè, êîòîðàÿ ïðè äîòðàãèâàíèè êðîâîòî÷èò. Íà âñåì ïðîòÿæåíèè âèäíû ìíîæåñòâåííûå ýðîçèè, ïñåâäîïîëèïû è ÿçâû. Ïîñëåäíèå íåïðàâèëüíîé ôîðìû, ñ ïîäðûòûìè êðàÿìè, ïîêðûòû íåêðîòè÷åñêèì íàëåòîì, ñëèçüþ è ãíîåì. Ñî÷åòàíèå è âûðàæåííîñòü ýòèõ ïðîÿâëåíèé çàâèñÿò îò ñòåïåíè àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Íàèáîëåå õàðàêòåðíûìè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÍßÊ ÿâëÿþòñÿ îòñóòñòâèå ãàóñòð, ñãëàæåííîñòü êîíòóðîâ, èçúÿçâëåíèå, îòåê, çóá÷àòîñòü, äâîéíîé êîíòóð, ïñåâäîïîëèïîç. Ãðàíóëåìàòîçíûé êîëèò (áîëåçíü Êðîíà) - õðîíè÷åñêîå ðåöèäèâèðóþùåå çàáîëåâàíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà íåÿñíîé ýòèîëîãèè, õàðàêòåðèçóþùååñÿ òðàíñìóðàëüíûì ñåãìåíòàðíûì ðàñïðîñòðàíåíèåì ïðîöåññà ñ ðàçâèòèåì ìåñòíûõ è ñèñòåìíûõ îñëîæíåíèé. Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ïðè áîëåçíè Êðîíà íà÷èíàåòñÿ ñ ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ êèøêè, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîðàæàåòñÿ çíà÷èòåëüíî ìåíüøå. Îáðàçóþùèåñÿ ÿçâû íå çàíèìàþò áîëüøîé ïîâåðõíîñòè, íå íîñÿò ñëèâíîãî õàðàêòåðà, à ÷àùå âèçóàëèçèðóþòñÿ â âèäå òðåùèí, ïðîäîëüíûõ íåêðîçîâ, ðàñïðîñòðàíÿþùèõñÿ âãëóáü ñòåíêè êèøêè íà âñþ ãëóáèíó ÿçâû-òðåùèíû, èìåþò ïðîäîëüíóþ è ïîïåðå÷íóþ íàïðàâëåííîñòü, à ïðè âçàèìíîì ïåðåñå÷åíèè ñîçäàþò êàðòèíó «áóëûæíîé ìîñòîâîé».  ìåñòàõ ëîêàëèçàöèè ÿçâ îáðàçóþòñÿ óòîëùåíèÿ è èíôèëüòðàöèÿ êèøêè, ñòåíîçèðóþùèå åå ïðîñâåò è ïðîÿâëÿþùèåñÿ êëèíè÷åñêè ñèìïòîìàìè îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ â âîçðàñòå 2040 ëåò. Ìóæ÷èíû áîëåþò ÷àùå, ÷åì æåíùèíû. Çàáîëåâàíèå âñòðå÷àåòñÿ è â äåòñêîì âîçðàñòå.  êëèíè÷åñêîì òå÷åíèè áîëåçíè ðàçëè÷àþò òðè ñòàäèè: íà÷àëüíûõ ïðîÿâëåíèé, âûðàæåííûõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è îñëîæíåíèé. Íàèáîëåå õàðàêòåðíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ãðàíóëå339

ìàòîçíîãî êîëèòà ÿâëÿþòñÿ: äèàðåÿ – ó 76% áîëüíûõ, âûäåëåíèå êðîâè – ó 58%, áîëü â æèâîòå – ó 75%. ×àñòî îòìå÷àþòñÿ ëèõîðàäêà è îáùàÿ ñëàáîñòü, îáóñëîâëåííûå õðîíè÷åñêèì âîñïàëèòåëüíûì ïðîöåññîì è èíòîêñèêàöèåé. Ó 80% áîëüíûõ ïðè ãðàíóëåìàòîçíîì êîëèòå íàáëþäàþòñÿ àíàëüíûå ïîðàæåíèÿ – àíàëüíûå òðåùèíû è ñâèùè ïðÿìîé êèøêè. Ðÿä äðóãèõ îñëîæíåíèé îïèñûâàëñÿ íåñêîëüêî ðàíåå. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ñâèùè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ïðè êîòîðûõ íàðóæíîå îòâåðñòèå ñâèùà ìîæåò áûòü íà ïîÿñíèöå, â îáëàñòè ÿãîäèöû, âíóòðåííèå ñâèùè, ÷àùå ìåæêèøå÷íûå, êèøå÷íî-ïóçûðíûå, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå, à òàêæå êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, èíôèëüòðàòû è àáñöåññû áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè ãðàíóëåìàòîçíîì êîëèòå íàáëþäàþòñÿ óâåèò, àôòîçíûå ÿçâû ÿçûêà, óçëîâàÿ ýðèòåìà, àðòðèò îäíîãî èëè íåñêîëüêèõ ñóñòàâîâ, àíêèëîçèðóþùèé ñïîíäèëåç, õðîíè÷åñêîå ïîðàæåíèå ïå÷åíè. Äëÿ áîëåçíè Êðîíà áîëüøå õàðàêòåðíî òîðïèäíîå õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå, îñòðàÿ ôîðìà âñòðå÷àåòñÿ äîâîëüíî ðåäêî. Èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ ÿçâû òîíêîé èëè òîëñòîé êèøêè, îäíàêî ìàññèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî. Òàêèå êðîâîòå÷åíèÿ íàáëþäàþòñÿ êàê îñëîæíåíèå áîëåçíè Êðîíà ó 8-10% áîëüíûõ è ïðîÿâëÿþòñÿ íàëè÷èåì ðåäóöèðîâàííîé è ñâåæåé êðîâè ñî ñãóñòêàìè â êàëîâûõ ìàññàõ, àíåìèåé ðàçëè÷íîé ñòåïåíè îò ñðåäíåé ñòåïåíè äî òÿæåëîé. Íåýôôåêòèâíîñòü êîìïëåêñíîé òåðàïèè, ïðîãðåññèðóþùàÿ àíåìèÿ, ÿâëÿþòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ. Äèàãíîñòèêà ãðàíóëåìàòîçíîãî êîëèòà ñ ïîðàæåíèåì òîíêîé êèøêè ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè, îñîáåííî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà êðîâîòå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ñèìïòîìîì áîëåçíè. ×àùå ýòîò äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò âî âðåìÿ îïåðàöèè. Åñëè ïîðàæàåòñÿ òîëñòàÿ êèøêà, äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò ñ ïîìîùüþ ðåêòîðîìàíî- èëè êîëîíîñêîïèè. Ïðè ýòîì õàðàêòåðíî ÷åðåäîâàíèå âîñïàëåííûõ ó÷àñòêîâ ñ íåèçìåíåííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé è èçîëèðîâàííûå èëè ìíîæåñòâåííûå ÿçâû-òðåùèíû ñ ïðîäîëüíîé è ïîïåðå÷íîé èõ îðèåíòàöèåé, ïðèäàþùèå ñòåíêå êèøêè âèä áóëûæíîé ìîñòîâîé.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà áîëåçíü îñëîæíÿåòñÿ ñâèùàìè, ìîãóò áûòü îáíàðóæåíû âíóòðåííèå ñâèùåâûå îòâåðñòèÿ ñ ãíîéíûì âûäåëåíèåì èç íèõ. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íàáëþäàþòñÿ ñóæåíèå ïðîñâåòà êèøêè, íåðàâíîìåðíîñòü, ñãëàæåííîñòü èëè ïîëíîå îòñóòñòâèå ñêëàäîê. Êîíòóðû êèøêè íåðîâíûå, èìåþò îñòðîêîíå÷íûå âûñòóïû (ñïèêóëû). Ðåëüåô ñëèçèñòîé îáîëî÷êè èçìåíåí, âèäíû ïñåâäîäèâåðòèêóëû, èíîãäà ñâèùè. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ÿçâû, ðàñïðîñòðàíÿÿñü â òîë340

ùó ñòåíêè êèøêè, ïîäðûâàþò åå âíóòðåííèé ñëîé. Ïðè ýòîì íà ðåíòãåíîãðàììå âèäíî õàðàêòåðíîå èçîáðàæåíèå â âèäå øëÿïîê ãâîçäåé, ðàñïîëàãàþùèõñÿ ïðàâèëüíûìè ðÿäàìè ïî êîíòóðó êèøêè. Äèàìåòð ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà êèøêè ïî÷òè íå èçìåíÿåòñÿ äî è ïîñëå äåôåêàöèè. Ëå÷åíèå íåñïåöèôè÷åñêèõ êîëèòîâ. Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íåñïåöèôè÷åñêèõ êîëèòîâ îêàçûâàåòñÿ ýôôåêòèâíîé. Ê âûïîëíåíèþ ýêñòðåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðèáåãàþò îòíîñèòåëüíî ðåäêî. Ïîêàçàíèåì ê íåìó ÿâëÿåòñÿ ïðîôóçíîå, íå îñòàíàâëèâàåìîå êðîâîòå÷åíèå. Öåëüþ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ÿâëÿåòñÿ óäàëåíèå ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà êèøêè - èñòî÷íèêà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, èíòîêñèêàöèè, êðîâîòå÷åíèÿ. Èç ðàäèêàëüíûõ îïåðàöèé ïðè ÍßÊ ïðèìåíÿþò ñóáòîòàëüíóþ ðåçåêöèþ îáîäî÷íîé êèøêè è êîëïðîêòýêòîìèþ, à ïðè áîëåçíè Êðîíà - ðåçåêöèþ ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà â ïðåäåëàõ çäîðîâûõ òêàíåé, îòñòóïèâ 30-50 ñì îò ìåñòà ïîðàæåíèÿ. Âñå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, èñïîëüçóåìûå ïðè ëå÷åíèè ÍßÊ ìîæíî óñëîâíî ðàçäåëèòü íà äâå ãðóïïû. Ïåðâàÿ îáúåäèíÿåò áàçèñíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû è âêëþ÷àåò â ñåáÿ àìèíîñàëèöèëàòû, êîðòèêîñòåðîèäû, öèòîñòàòèêè. Âòîðàÿ ãðóïïà âêëþ÷àåò ïðåïàðàòû âñïîìîãàòåëüíîãî äåéñòâèÿ. Àìèíîñàëèöèëàòû (ïðîèçâîäíûå 5-àìèíîñàëèöèëîâîé êèñëîòû): ñóëüôàñàëàçèí, ñàëàçîñóëüôàïèðèäèí, ñàëàçîïèðèäèí. Ïðè ëåãêèõ ôîðìàõ ÍßÊ íàçíà÷àþò ïî 3-4 ã â ñóòêè, ïðè òÿæåëûõ – ïî 8-12 ã â ñóòêè, ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ – 1-2 ã â ñóòêè. Êîðòèêîñòåðîèäû íàçíà÷àþò ïðè ëåâîñòîðîííåì è òîòàëüíîì ïîðàæåíèè, îñòðûõ òÿæåëûõ è ñðåäíåòÿæåëûõ ôîðìàõ ñ âíåêèøå÷íûìè îñëîæíåíèÿìè, îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò äðóãèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ. Ïðåäíèçîëîí íàçíà÷àþò èç ðàñ÷åòà 1-2 ìã/êã ìàññû òåëà â ñóòêè. Ïðè îãðàíè÷åííîì ïîðàæåíèè ïðÿìîé êèøêè âîçìîæíî ðåêòàëüíîå ââåäåíèå ðàñòâîðà êàïåëüíî (30-60 ìã ïðåäíèçîëîíà èëè 125 ìã ãèäðîêîðòèçîíà) èëè ïðèìåíåíèå ñóïïîçèòîðèåâ. Öèòîñòàòèêè íàçíà÷àþò äëÿ ëå÷åíèÿ ôîðì ÍßÊ, òîðïèäíûõ ê òåðàïèè êîðòèêîñòåðîèäàìè.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ñ óñïåõîì ïðèìåíÿþò öèêëîñïîðèí À â äîçå 4 ìã/êã ìàññû òåëà â ñóòêè. Èç äîïîëíèòåëüíûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ äëÿ ëå÷åíèÿ ÍßÊ èñïîëüçóþò âÿæóùèå, àäñîðáèðóþùèå è àíòèäèàðåéíûå ñðåäñòâà. Ïðîâîäÿò êîððåêöèþ èìåþùèõñÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, äåòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ, àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ è ëå÷åíèå äèñáàêòåðèîçà.

341

ÎÆÎÃÈ ÎÐÃÀÍΠÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÊÀÍÀËÀ. Îæîãè îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà õèìè÷åñêèìè âåùåñòâàìè äîâîëüíî ÷àñòàÿ ïàòîëîãèÿ. ×àùå îæîãè íàáëþäàþòñÿ ó äåòåé â âîçðàñòå äî 10 ëåò, ðåæå - ó âçðîñëûõ. Ïðè÷èíîé îæîãîâ ïèùåâîäà è æåëóäêà, ÿâëÿåòñÿ ñëó÷àéíûé ïðèåì ðàçëè÷íûõ àãðåññèâíûõ âåùåñòâ èëè ïîïûòêà ñàìîóáèéñòâà.  ïîñëåäíåå âðåìÿ íåðåäêî íàáëþäàþòñÿ îæîãè ùåëî÷üþ, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ñîñòàâíîé ÷àñòüþ ðàçëè÷íûõ ìîþùèõ ñðåäñòâ, äåòåðãåíòîâ è äðóãèõ øèðîêî óïîòðåáëÿåìûõ â áûòó âåùåñòâ. Òÿæåñòü õèìè÷åñêîãî îæîãà, à òàêæå åãî îáùåå òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå íà îðãàíèçì çàâèñÿò îò êîíöåíòðàöèè ïðèíÿòîãî âåùåñòâà, êîëè÷åñòâà, õèìè÷åñêîé ïðèðîäû è âðåìåíè âîçäåéñòâèÿ íà ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà. Ùåëî÷è âûçûâàþò ãëóáîêèé è îáøèðíûé êîëëèêâàöèîííûé íåêðîç òêàíåé ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ äèôôóçèåé ïðèíÿòîãî âåùåñòâà â ãëóáæåëåæàùèå òêàíè.  ïîñëåäóþùåì ìîæåò ïðèñîåäèíÿòüñÿ èíôåêöèÿ, êîòîðàÿ ñïîñîáñòâóåò ðàñøèðåíèþ çîíû âîñïàëåíèÿ. Êèñëîòû îáóñëîâëèâàþò ìåíåå ãëóáîêèé ñóõîé êîàãóëÿöèîííûé íåêðîç.  çàâèñèìîñòè îò ãëóáèíû ïîðàæåíèÿ òêàíåé ðàçëè÷àþò ÷åòûðå ñòåïåíè îæîãîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà: I ñòåïåíü - ïîâðåæäåíèå ïîâåðõíîñòíûõ ñëîåâ ýïèòåëèÿ; II ñòåïåíü - ðàçâèòèå íåêðîçà, êîòîðûé ìåñòàìè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âñþ ãëóáèíó ñëèçèñòîé îáîëî÷êè; III ñòåïåíü - ðàñïðîñòðàíåíèå íåêðîçà íà âñå ñëîè ñòåíêè îðãàíà; IV ñòåïåíü - ðàñïðîñòðàíåíèå íåêðîçà íà ðÿäîì ðàñïîëîæåííûå îðãàíû è òêàíè.  ñëó÷àå íåêðîçà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñî âðåìåíåì îáðàçóþòñÿ òÿæè, ïîâåðõíîñòíûå ñïàéêè, êîëüöåâèäíûå ïåðåïîíêè. Âîâëå÷åíèå â ïðîöåññ ìûøå÷íîãî ñëîÿ ñ îáðàçîâàíèåì íåêðîçà ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ âî âñåõ ñëîÿõ ñòåíêè îðãàíà ôèáðîçíîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ñ ïîñëåäóþùèì òðóá÷àòûì ñòåíîçîì. Ïðîöåññ ðóáöåâàíèÿ äî ñòàäèè îáðàçîâàíèÿ ñóæåíèÿ ïðè ýòîì ïðîäîëæàåòñÿ äëèòåëüíîå âðåìÿ, â ñðåäíåì 2-3 ìåñÿöà.  ïèùåâîäå ðóáöîâûé ñòåíîç ÷àùå âñåãî îáðàçóåòñÿ â ìåñòàõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ñóæåíèé, òàê êàê íà ýòèõ óðîâíÿõ ïðîèñõîäèò çàäåðæêà õèìè÷åñêèõ âåùåñòâ â ðåçóëüòàòå ðåôëåêòîðíîãî ñïàçìà. Íàèáîëåå èíòåíñèâíûå ðóáöû îáðàçóþòñÿ â îáëàñòè àîðòàëüíîãî ñóæåíèÿ ïèùåâîäà, ìåíüøå îíè âûðàæåíû â îáëàñòè óñòüÿ ïèùåâîäà è íàä342

äèàôðàãìàëüíîì îòäåëå. Âûøå ðóáöîâîãî ñóæåíèÿ ñòåíêà ïèùåâîäà ðàñøèðÿåòñÿ, èñòîí÷àåòñÿ è ñêëåðîòè÷åñêè èçìåíÿåòñÿ â ðåçóëüòàòå äëèòåëüíîé çàäåðæêè ïèùè, ïîääåðæèâàþùåé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ.  òå÷åíèå îæîãîâ ðàçëè÷àþò îñòðóþ ñòàäèþ, ëàòåíòíûé ïåðèîä è ñòàäèþ ðóáöîâîé íåïðîõîäèìîñòè.  çàâèñèìîñòè îò îáùèõ è ìåñòíûõ ïðîÿâëåíèé â îñòðîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ âûäåëÿþò ëåãêóþ, ñðåäíþþ è òÿæåëóþ ñòåïåíè. Îäíèì èç ðàííèõ îñëîæíåíèé îæîãà îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ÿâëÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèå. Åãî âîçíèêíîâåíèå îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî õèìè÷åñêèå âåùåñòâà, ïîïàäàÿ â ïèùåâîä, æåëóäîê èëè ïðÿìóþ êèøêó, âûçûâàþò îæîã ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñ îáðàçîâàíèåì ìíîæåñòâåííûõ ÿçâ è àððîçèé ñîñóäîâ. Èíòåíñèâíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ âî ìíîãîì çàâèñèò îò àãðåññèâíûõ ñâîéñòâ ïîâðåæäàþùåãîñÿ âåùåñòâà è äëèòåëüíîñòè åãî êîíòàêòà ñ òåì èëè èíûì îðãàíîì. Ïðè îæîãàõ ïèùåâîäà è æåëóäêà áîëüíûõ áåñïîêîÿò áîëü çà ãðóäèíîé è â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïîâûøåííîå ñëþíîîòäåëåíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, æàæäà, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà âíà÷àëå æåëóäî÷íûì ñîäåðæèìûì, à çàòåì ìàëîèçìåíåííîé êðîâüþ. Ïðè ïîñòóïëåíèè îòìå÷àåòñÿ íåêîòîðîå âîçáóæäåíèå. Âî âðåìÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ ñ î÷àãàìè äåñòðóêöèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâîäà è ìíîæåñòâåííûå î÷àãè íåêðîçà, êîòîðûå ìåñòàìè ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà âñþ ãëóáèíó ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Áîëåå âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ îòìå÷àþòñÿ â àíòðàëüíîì îòäåëå æåëóäêà. Ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ ïðè îæîãàõ ïèùåâîäà è æåëóäêà çàêëþ÷àþòñÿ â ñëåäóþùåì.  ïåðâûå ÷àñû ïîëó÷åíèÿ òðàâìû íåîáõîäèìî óäàëèòü õèìè÷åñêîå âåùåñòâî ïóòåì ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà è ïèùåâîäà ñ ïîìîùüþ æåëóäî÷íîãî çîíäà ñëàáûì ðàñòâîðîì íåéòðàëèçóþùåãî âåùåñòâà èëè âîäîé. Ïðè îæîãå ùåëî÷üþ æåëóäîê ïðîìûâàþò ñëàáûì ðàñòâîðîì óêñóñíîé (1 ÷àñòü ñòîëîâîãî óêñóñà íà 20 ÷àñòåé âîäû) èëè 1% ðàñòâîðîì ëèìîííîé êèñëîòû. Ïðè îòðàâëåíèè êèñëîòàìè èñïîëüçóþò 2% ðàñòâîð íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàòà, ìàãíèÿ îêèñü. Íå èçâëåêàÿ çîíä, áîëüíîìó äàþò âûïèòü íåñêîëüêî ãëîòêîâ 5-10% ðàñòâîðà íîâîêàèíà, à çàòåì ñëàáûé ðàñòâîð íåéòðàëèçóþùèõ âåùåñòâ èëè òåïëóþ âîäó. Ïîñëå ýòîãî âíîâü ïðîìûâàþò æåëóäîê. Òàêèì îáðàçîì, äîñòèãàåòñÿ ïðîìûâàíèå íå òîëüêî æåëóäêà, íî è ïèùåâîäà. Íàðÿäó ñ ýòèì ïðîâîäÿò ïðîòèâîøîêîâóþ è äåòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ. Ñ ïåðâûõ äíåé ïîñëå îæîãà ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèåì æèäêèõ ìàñåë (ïðîâàíñêîãî, êóêóðóçíîãî, ïîäñîëíå÷íîãî, îëèâêîâîãî è äð.) è 343

ïðåïàðàòîâ, îáëàäàþùèõ îáâîëàêèâàþùèì è àíòàöèäíûì äåéñòâèåì. Åñëè îæîã ïèùåâîäà çíà÷èòåëüíûé è áîëüíîé íå ìîæåò ïðèíèìàòü ïèùó è æèäêîñòü ÷åðåç ðîò, íàêëàäûâàþò ãàñòðîñòîìó. Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îáðàçîâàíèÿ ðóáöîâîãî ñòåíîçà ïîñëå ñòèõàíèÿ îñòðûõ âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîèçâîäèòü ðàííåå áóæèðîâàíèå ïèùåâîäà. Áîëüíûõ ñ îæîãîì ïðÿìîé êèøêè áåñïîêîÿò âûðàæåííàÿ áîëü è ÷óâñòâî ææåíèÿ â ïðÿìîé êèøêå, òåíåçìû, âûäåëåíèå ìàëîèçìåíåííîé êðîâè. Ïðè ïîñòóïëåíèè òàêæå îòìå÷àåòñÿ íåêîòîðîå âîçáóæäåíèå áîëüíûõ. Ïðè ðåêòîñêîïèè âûÿâëÿåòñÿ ãèïåðåìèÿ, îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðÿìîé êèøêè ñ ìíîæåñòâåííûìè ìåëêèìè ýðîçèÿìè. Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â óäàëåíèè ïîâðåæäàþùåãî àãåíòà, ÷òî äîñòèãàåòñÿ ñ ïîìîùüþ ïðîìûâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè. Ïîëåçíû ëå÷åáíûå êëèçìû ñ 0,5% ðàñòâîðîì òàíèíà, àíòèïèðèíîì, ìàñëîì øèïîâíèêà, áàëüçàìîì Øîñòàêîâñêîãî è âàçåëèíîâûì ìàñëîì (1:1), íàñòîåì ðîìàøêè. Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå ñëàáèòåëüíûõ ñðåäñòâ. ÏÅÏÒÈ×ÅÑÊÈÅ ßÇÂÛ ÏÈÙÅÂÎÄÀ. ßçâû ïèùåâîäà èìåþò ïðåèìóùåñòâåííî ïåïòè÷åñêèé õàðàêòåð è íàáëþäàþòñÿ ó 7-11% áîëüíûõ ñ ðåôëþêñ-ýçîôàãèòîì è ó 3-7% áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû. Îíè îáðàçóþòñÿ âñëåäñòâèå çàáðàñûâàíèÿ â ïèùåâîä êèñëîãî æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî. Îäíàêî èìååòñÿ è äðóãàÿ òî÷êà çðåíèÿ, â ñîîòâåòñòâèè ñ êîòîðîé ñîëÿíàÿ êèñëîòà íå èãðàåò ïðàêòè÷åñêè íèêàêîé ðîëè â èõ îáðàçîâàíèè. Ðÿä èññëåäîâàòåëåé âûñêàçûâàþò ïðåäïîëîæåíèå î òîì, ÷òî îáðàçîâàíèþ ÿçâ ïèùåâîäà ñïîñîáñòâóþò íåðâíî-òðîôè÷åñêèé ôàêòîð è ýêòîïèÿ öèëèíäðè÷åñêîãî æåëóäî÷íîãî ýïèòåëèÿ. ×àùå ìîãóò íàáëþäàòüñÿ åäèíè÷íûå ÿçâû, ðåæå - ìíîæåñòâåííûå. Íåðåäêî ïåïòè÷åñêàÿ ÿçâà ïèùåâîäà ñî÷åòàåòñÿ ñ ÿçâîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, îñîáåííî ñòåíîçèðóþùåé. Õàðàêòåðíûìè æàëîáàìè áîëüíûõ ÿâëÿþòñÿ ñèëüíàÿ çàãðóäèííàÿ áîëü, íåðåäêî èððàäèðóþùàÿ â îáëàñòü ñåðäöà è ìåæëîïàòî÷íóþ îáëàñòü, èíîãäà - ðåôëåêòîðíî âîçíèêàþùèå ïðèñòóïû ñòåíîêàðäèè èëè àñòìàòè÷åñêîãî áðîíõèòà. Áîëü îáû÷íî ñâÿçàíà ñ ïðèåìîì ïèùè. Îòìå÷àåòñÿ èçæîãà, ïîÿâëÿþùàÿñÿ èëè óñèëèâàþùàÿñÿ â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè, îñîáåííî âî âðåìÿ ñíà. Îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ñïàçì, ðóáöîâîå ñóæåíèå ïèùåâîäà ïðèâîäèò ê äèñôàãèè. Îäíèì èç îñëîæíåíèé ïåïòè÷åñêîé ÿçâû ïèùåâîäà ÿâëÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèå, ïðèìåðíî â 25% íàáëþäåíèé. Çíà÷èòåëüíî ðåæå êðîâîòå÷åíèå ìîæåò áûòü ïåðâûì ïðèçíàêîì áîëåçíè.

344

Áîëüøèå ñëîæíîñòè ìîãóò âîçíèêàòü ó òÿæåëîáîëüíûõ, îñîáåííî ïðè ñèñòåìíîì íàðóøåíèè íåðâíî-òðîôè÷åñêîé ðåãóëÿöèè, â ñëó÷àå îñëîæíåííîãî òå÷åíèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî èëè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ïðîöåññ ÿçâîîáðàçîâàíèÿ â ïèùåâîäå ìîæåò ïðèíÿòü âåñüìà àêòèâíûé õàðàêòåð è îñëîæíèòüñÿ íå òîëüêî êðîâîòå÷åíèåì, íî è ïåíåòðàöèåé ÿçâû â êëåò÷àòêó ñðåäîñòåíèÿ ñ ðàçâèòèåì ãíèëîñòíîãî ìåäèàñòèíèòà.  ñâÿçè ñ òÿæåëûì ñîñòîÿíèåì áîëüíûõ, à òàêæå íà ôîíå äîâîëüíî ðàñïðîñòðàíåííîãî ýðîçèâíî-ÿçâåííîãî ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, îñëîæíåííîå òå÷åíèå ïåïòè÷åñêèõ ÿçâ ïèùåâîäà èíîãäà íå ïîëó÷àåò âûðàæåííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è îáíàðóæèâàåòñÿ ëèøü íà âñêðûòèè. Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ïðè êðîâîòî÷àùèõ ïåïòè÷åñêèõ ÿçâàõ ïèùåâîäà, êàê ïðàâèëî, ýôôåêòèâíà. Äëÿ ýòîãî ïðèìåíÿþòñÿ îáâîëàêèâàþùèå è àíòàöèäíûå ïðåïàðàòû, èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû èëè áëîêàòîðû Í-2 ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ. Ìîãóò áûòü ïðèìåíåíû ýíäîñêîïè÷åñêèå ìåòîäû ãåìîñòàçà. Îäíàêî èñïîëüçîâàòü ñ ýòîé öåëüþ ëàçåðíóþ ôîòîêîàãóëÿöèþ è äèàòåðìîêîàãóëÿöèþ ñëåäóåò ñ áîëüøîé îñòîðîæíîñòüþ â âèäó áîëüøîé îïàñíîñòè ïåðôîðàöèè ñòåíêè îðãàíà. Ïîòðåáíîñòü â îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå âîçíèêàåò ðåäêî. Êàê ïðàâèëî, êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïðèâîäèò ê çàæèâëåíèþ ÿçâû. Ïîêàçàíèåì ê âûïîëíåíèþ ïëàíîâîé îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ýôôåêòà îò ïðîâîäèìîé òåðàïèè è îïàñíîñòü ïåíåòðàöèè ÿçâ ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ãíîéíîãî ìåäèàñòèíèòà. ÃÐÛÆÀ ÏÈÙÅÂÎÄÍÎÃÎ ÎÒÂÅÐÑÒÈß ÄÈÀÔÐÀÃÌÛ. Ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû ÿâëÿåòñÿ ðåäêîé ïðè÷èíîé ìàññèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ è ñîñòàâëÿåò 0,3-1,3% âñåõ ïðè÷èí îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû áûâàþò ñêîëüçÿùèå (7590%), ïàðàýçîôàãåàëüíûå (5-15%) è ñâÿçàííûå ñ êîðîòêèì ïèùåâîäîì (4-10%). Áîëåþò ïðåèìóùåñòâåííî æåíùèíû â âîçðàñòå ñòàðøå 50 ëåò.  ïîæèëîì âîçðàñòå ÷àñòîòà çàáîëåâàíèÿ çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò. Ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ êàðäèÿ ëåæèò âûøå ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû, â ñâÿçè ñ ÷åì èçìåíÿåòñÿ ñîîòíîøåíèå ìåæäó ïèùåâîäîì è æåëóäêîì, ðåçêî íàðóøàåòñÿ çàìûêàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ êàðäèè. Îáðàçîâàíèþ ñêîëüçÿùåé ãðûæè, êàê è ëþáîé äðóãîé ïðèîáðåòåííîé ãðûæå, ñïîñîáñòâóþò äâà îñíîâíûõ ôàêòîðà: èçìåíåíèå ñòðóêòóð, îáðàçóþùèõ ïèùåâîäíîå îòâåðñòèå è ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Èçìåíåíèå êîíôèãóðàöèè ôîðìèðóþùèõ ïèùåâîäíîå 345

îòâåðñòèå íîæåê äèàôðàãìû ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ îáðàçîâàíèÿ ñëàáûõ ó÷àñòêîâ, ïðåèìóùåñòâåííî ïî çàäíåé îêðóæíîñòè. Ñ òå÷åíèåì âðåìåíè ïðîèñõîäèò ïîñòåïåííîå ðàñøèðåíèå ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ, åãî ìûøå÷íûõ è ñîåäèíèòåëüíî-òêàííûõ ñòðóêòóð. Êðîìå òîãî, òàêèå îáðàçîâàíèÿ, êàê äèàôðàãìàëüíî-ïèùåâîäíàÿ, ïå÷åíî÷íîæåëóäî÷íàÿ è äèàôðàãìàëüíî-æåëóäî÷íàÿ ñâÿçêè, ïîäâåðãàÿñü âîçðàñòíûì èçìåíåíèÿì, ìîãóò ëåãêî ðàñòÿãèâàòüñÿ è íàäðûâàòüñÿ. Áîëüøóþ ðîëü â îáðàçîâàíèè ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû èãðàåò ïîâûøåííîå âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå, êîòîðîå íàáëþäàåòñÿ ïðè îæèðåíèè, áåðåìåííîñòè, àñöèòå, äëèòåëüíîì êàøëå, ðâîòå, ïîäíÿòèè òÿæåñòåé, õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ëåãêèõ. Îæèðåíèå ñïîñîáñòâóåò îòëîæåíèþ æèðà â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå ïîçàäè ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ñîåäèíåíèÿ è ïðèâîäèò ê ðàñøèðåíèþ ýòîé çîíû, à òàêæå ê îñëàáëåíèþ ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà. Ïðè ïîâûøåíèè âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ óâåëè÷èâàþòñÿ ðàçìåðû ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû, è êàðäèàëüíûé îòäåë æåëóäêà ñìåøàåòñÿ â ãðóäíóþ ïîëîñòü. Ýòî âåäåò ê óêîðî÷åíèþ ïèùåâîäà è âûïðÿìëåíèþ óãëà Ãèñà, îáðàçóþùåãîñÿ ìåæäó ïèùåâîäîì è äíîì æåëóäêà.  ðåçóëüòàòå íàðóøàåòñÿ ôóíêöèÿ íèæíåãî ïèùåâîäíîãî ñôèíêòåðà è âîçíèêàåò íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè ñ æåëóäî÷íî-ïèùåâîäíûì ðåôëþêñîì. Âîçíèêøèé ïåïòè÷åñêèé ýçîôàãèò ñïîñîáñòâóåò âîçíèêíîâåíèþ ñïàñòè÷åñêèõ ñîêðàùåíèé ïèùåâîäà èëè åãî ðóáöîâîìó óêîðî÷åíèþ, ÷òî âåäåò ê ôèêñàöèè ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ. Òàêèì îáðàçîì, îáà ýòè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿ, ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû è ðåôëþêñ-ýçîôàãèò, âçàèìíî îòÿãîùàþò òå÷åíèå êàæäîãî èç íèõ. Ïàðàýçîôàãåàëüíàÿ ãðûæà õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì, ÷òî ïèùåâîäíîæåëóäî÷íûé ïåðåõîä ðàñïîëàãàåòñÿ ïîä äèàôðàãìîé, à äèàôðàãìàëüíîïèùåâîäíàÿ ñâÿçêà õîðîøî âûðàæåíà è íå ðàñòÿíóòà. ×åðåç ðàñøèðåííîå ïèùåâîäíîå îòâåðñòèå äèàôðàãìû äíî æåëóäêà è áîëüøàÿ êðèâèçíà ñìåùàþòñÿ â ãðóäíóþ ïîëîñòü ðÿäîì ñ ïèùåâîäîì. Ñìåùåíèå ìîæåò ïðîèçîéòè âïåðåäè, ïîçàäè è ñëåâà îò ïèùåâîäà. Ïðè ïàðàýçîôàãåàëüíûõ ãðûæàõ âñåãäà èìååòñÿ ãðûæåâîé ìåøîê, òàê êàê åå ñîäåðæèìîå ñî âñåõ ñòîðîí ïîêðûòî áðþøèíîé. Èíîãäà ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå ðàñïîëàãàåòñÿ íå ðÿäîì ñ ïèùåâîäîì, à îòäåëÿåòñÿ îò íåãî ôèáðîçíî-ìûøå÷íûìè âîëîêíàìè. Åñëè óâåëè÷èâàþòñÿ ðàçìåðû ãðûæè â ñðåäîñòåíèå ìîæåò ñìåñòèòüñÿ è êàðäèàëüíûé îòäåë æåëóäêà. Òàêèå ãðûæè íàçûâàþò êîìáèíèðîâàííûìè. Äîñòà346

òî÷íî ðåäêî â ñðåäîñòåíèå ìîæåò ñìåñòèòüñÿ âåñü æåëóäîê.  áðþøíîé ïîëîñòè îñòàþòñÿ ëèøü êàðäèÿ è ïðèâðàòíèê. Îáðàçóåòñÿ, òàê íàçûâàåìûé, ïåðåâåðíóòûé æåëóäîê. Ñîäåðæèìûì ãðûæåâîãî ìåøêà, ïîìèìî æåëóäêà, ìîãóò áûòü è äðóãèå îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè: òîíêàÿ èëè òîëñòàÿ êèøêè, ñàëüíèê, ñåëåçåíêà. Êîðîòêèé ïèùåâîä, êàê ñàìîñòîÿòåëüíîå çàáîëåâàíèå, âñòðå÷àåòñÿ âåñüìà ðåäêî è ïðåäñòàâëÿåò àíîìàëèþ, ïðè êîòîðîé ïðîèñõîäèò çàäåðæêà îïóñêàíèÿ æåëóäêà â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ïðè ýòîì ÷àñòü æåëóäêà ðàñïîëàãàåòñÿ â ãðóäíîé ïîëîñòè è ëèøàåòñÿ áðþøèííîãî ïîêðîâà. Êðîâîñíàáæåíèå åãî îñóùåñòâëÿåòñÿ ñîñóäàìè, îòõîäÿùèìè íåïîñðåäñòâåííî îò àîðòû. Ïðèîáðåòåííûé êîðîòêèé ïèùåâîä ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì òÿæåëîãî ïåïòè÷åñêîãî ðåôëþêñ-ýçîôàãèòà è îáû÷íî âñòðå÷àåòñÿ â ñî÷åòàíèè ñî ñêîëüçÿùåé ãðûæåé ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû. Ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû îñëîæíÿåòñÿ ÿâíûì êðîâîòå÷åíèåì ó 15-20% áîëüíûõ. Êàê ïðàâèëî, îíî ïðîÿâëÿåòñÿ ðâîòîé èçìåíåííîé, ðåæå - ìàëîèçìåíåííîé êðîâüþ è ìåëåíîé. Ñèìïòîìû ãèïîâîëåìèè è öèðêóëÿòîðíîé ãèïîêñèè âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî. Èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêî ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðîôóçíîå êðîâîòå÷åíèå. Àáñîëþòíîå áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ïîñòóïàåò ñ óæå îñòàíîâèâøèìñÿ êðîâîòå÷åíèåì è âåñüìà óìåðåííî âûðàæåííîé ñòåïåíüþ êðîâîïîòåðè, ÷òî òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ ëèøü îáû÷íîé êîððèãèðóþùåé òåðàïèè. Îñîáåííîñòü êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ ñîñòîèò â òîì, ÷òî íàðÿäó ñ âûøåîïèñàííûìè æàëîáàìè áîëüíûå ìîãóò îòìå÷àòü èíòåíñèâíóþ áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ýòî äàåò ïîâîä çàïîäîçðèòü êðîâîòå÷åíèå èç ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû. Äëÿ òîãî ÷òîáû èñêëþ÷èòü ïåðôîðàöèþ, ñëåäóåò èñêóññòâåííî ðàññëàáèòü ìóñêóëàòóðó æèâîòà ïóòåì èíòåíñèâíîãî ñãèáàíèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé â òàçîáåäðåííûõ è êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Åñëè ïðè ýòîì áîëü â ýïèãàñòðèè çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåòñÿ, òî ñ áîëüøåé ñòåïåíüþ âåðîÿòíîñòè ìîæíî äóìàòü î òîì, ÷òî êðîâîòå÷åíèå îáóñëîâëåíî ãðûæåé ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ìåõàíè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êàðäèè ñ îáðàçîâàíèåì ìíîæåñòâåííûõ èçúÿçâëåíèé èëè ðàçðûâîâ ïðè ÷àñòîì ñìåùåíèè æåëóäêà â ñðåäîñòåíèå ÷åðåç äèàôðàãìó, à òàêæå ïðè óùåìëåíèè ñòåíêè êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà â ãðûæåâîì êîëüöå. Ïðè ïàðàýçîôàãåàëüíûõ ãðûæàõ êðîâîòå÷åíèå ìîæåò âîçíèêíóòü â ðåçóëüòàòå óùåìëåíèÿ òåõ èëè èíûõ îðãàíîâ, íàõîäÿùèõñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå èç-çà ðåçêîãî íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ â èõ ñòåíêàõ.

347

 ñâÿçè ñ ïåðåìåùåíèåì çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè æåëóäêà â ñðåäîñòåíèå è åãî ñäàâëåíèÿ íà óðîâíå ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû, íàáëþäàåòñÿ íàðóøåíèå îòòîêà è âåíîçíûé çàñòîé êðîâè â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå. Ýòî ñïîñîáñòâóåò îáðàçîâàíèþ ìíîæåñòâà ìåëêèõ ýðîçèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ñîçäàíèþ óñëîâèé äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ îñòðîãî æåëóäî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Åùå îäíèì íåïîñðåäñòâåííûì èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò áûòü îñòðûå èçúÿçâëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâîäà â ñâÿçè ñ ðåôëþêñ-ýçîôàãèòîì. Îïðåäåëåííóþ ïîìîùü â óñòàíîâëåíèè ïðàâèëüíîãî äèàãíîçà ìîãóò îêàçàòü àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ çàäîëãî äî ïîÿâëåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ îòìå÷àëèñü èçæîãà, äèñôàãèÿ, çàòðóäíåííîå äûõàíèå, àíåìèÿ. Íàèáîëåå ÷àñòîé æàëîáîé ÿâëÿåòñÿ áîëü, êîòîðàÿ ëîêàëèçóåòñÿ çà ãðóäèíîé, â îáëàñòè ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà, â ýïèãàñòðèè, è ìîæåò îòäàâàòü â ñïèíó, ëåâîå ïëå÷î, ëåâóþ ðóêó. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ åå òðóäíî îòëè÷èòü îò áîëè ïðè ñòåíîêàðäèè èëè èíôàðêòå ìèîêàðäà. Âåäóùåå çíà÷åíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå çàíèìàåò ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ. Áîëü ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ èëè óñèëèâàòüñÿ ïîñëå ïîäíÿòèÿ òÿæåñòè, åäû, ïðè íàêëîíå òóëîâèùà âïåðåä, â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî åñëè ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåôëþêñ-ýçîôàãèòîì, òî îíà èìååò âåñüìà ñêóäíóþ ñèìïòîìàòèêó è äëèòåëüíîå âðåìÿ ìîæåò îñòàâàòüñÿ íåçàìå÷åííîé. Îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Âìåñòå ñ òåì ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò áûòü ïðèìåíåíî è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîñêîïèè îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè íà ôîíå òåíè ñåðäöà ìîæíî íàáëþäàòü ïðîñâåòëåíèå è ãîðèçîíòàëüíûé óðîâåíü æèäêîñòè, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ áîëüøèõ ôèêñèðîâàííûõ ãðûæ. Îñîáåííî õîðîøî âèäåí ãàçîâûé ïóçûðü ñ ãîðèçîíòàëüíûì óðîâíåì æèäêîñòè â áîêîâîé ïðîåêöèè. Êîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò îêîí÷àòåëüíî îáíàðóæèòü ÷àñòü æåëóäêà ñ òèïè÷íûìè ñêëàäêàìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ðàñïîëîæåííóþ íàä äèàôðàãìîé. Ïðè ýòîì òàêæå îòìå÷àåòñÿ çèÿíèå íèæíåãî ïèùåâîäíîãî ñôèíêòåðà ñ çàáðîñîì êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â ïèùåâîä. Ïåðåìåùåíèå æåëóäêà âûøå óðîâíÿ äèàôðàãìû è íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè î÷åíü õîðîøî îïðåäåëÿþòñÿ â ïîëîæåíèè Òðåíäåëåíáóðãà ñ äîçèðîâàííîé êîìïðåññèåé æèâîòà. Ýòîò ïðèåì îñîáåííî ýôôåêòèâåí äëÿ äèàãíîñòèêè íåáîëüøèõ íåôèêñèðîâàííûõ ãðûæ ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû.

348

Íåîáõîäèìîñòü âûïîëíåíèÿ ýêñòðåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ó áîëüíûõ ñ êðîâîòî÷àùèìè ãðûæàìè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû, êàê ïðàâèëî, íå âîçíèêàåò. Êàê óêàçûâàëîñü âûøå, áîëüøàÿ ÷àñòü áîëüíûõ ïîñòóïàåò ñ óæå îñòàíîâëåííûì êðîâîòå÷åíèåì, ó ìíîãèõ èç íèõ ïðè óðãåíòíîì ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè äàëåêî íå âñåãäà óäàåòñÿ îïðåäåëèòü íåïîñðåäñòâåííóþ ïðè÷èíó êðîâîòå÷åíèÿ. Ýòî, ïðåæäå âñåãî, ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî áîëüøèíñòâî ñîñòàâëÿþò áîëüíûå ñî ñêîëüçÿùèìè ãðûæàìè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû. Ïðè ïðåêðàùåíèè èëè çíà÷èòåëüíîì óìåíüøåíèè äåéñòâèÿ ïîâðåæäàþùåãî ôàêòîðà ïîâåðõíîñòíûå äåôåêòû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè áûñòðî ýïèòåëèçèðóþòñÿ, ñîõðàíÿþòñÿ ïîðîé ëèøü îòåê è ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâîäíî-êàðäèàëüíîé çîíû. Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò íàçíà÷åíèå îáâîëàêèâàþùèõ ñðåäñòâ, ïðåïàðàòîâ, ïîäàâëÿþùèõ æåëóäî÷íóþ ñåêðåöèþ, ïðîêèíåòèêîâ, êîððåêöèþ êðîâîïîòåðè. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå, êàê ïðàâèëî, âûïîëíÿåòñÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå è ïîêàçàíî ïðè íàëè÷èè áîëüøèõ ãðûæ, íå ïîääàþùèõñÿ êîíñåðâàòèâíîìó ëå÷åíèþ, ïåïòè÷åñêîì áîëåâîì ýçîôàãèòå ñ ÿâëåíèÿìè ñòåíîêàðäèè, âûðàæåííîé äèñôàãèè è êðîâîòå÷åíèåì, ïåïòè÷åñêîé ñòðèêòóðå ïèùåâîäà, âûðàæåííîé ðåãóðãèòàöèè è ëåãî÷íûõ îñëîæíåíèÿõ.  ïîñëåäíåå âðåìÿ íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëè îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïî ìåòîäèêå Íèññåíà, Õèëëà, Áåëñè. ÑÏÎÍÒÀÍÍÛÉ ÐÀÇÐÛ ÏÈÙÅÂÎÄÀ âñòðå÷àåòñÿ î÷åíü ðåäêî è, êàê ïðàâèëî, ñâÿçàí ñ óñèëåííîé ðâîòîé. Íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ó ìóæ÷èí â âîçðàñòå 30-60 ëåò è ëîêàëèçóåòñÿ íà ðàññòîÿíèè 2-8 ñì îò êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà ïî ëåâîé çàäíå-áîêîâîé ñòåíêå.  ñâÿçè ñ ðåçêèì ïåðåïàäîì äàâëåíèÿ ïðîèñõîäèò ðàññëîåíèå (ðàçðûâ) ñòåíêè ïèùåâîäà íà ïðîòÿæåíèè 1-8 ñì.  ðÿäå ñëó÷àåâ ðàçðûâ ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ íà æåëóäîê. Îäíèì èç îñëîæíåíèé äàííîãî ñîñòîÿíèÿ ÿâëÿåòñÿ ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå, êîòîðîå ïðîÿâëÿåòñÿ, ïîðîé, îáèëüíîé ðâîòîé ìàëîèçìåíåííîé êðîâüþ è ñãóñòêàìè. Ëå÷åíèå ïðè íåïîëíûõ ðàçðûâàõ â îñíîâíîì êîíñåðâàòèâíîå.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ èëè íåîäíîêðàòíî ðåöèäèâèðóþùåì êðîâîòå÷åíèè, à òàêæå ïðè ïîëíîì ðàçðûâå ñòåíêè ïèùåâîäà ïîêàçàíî âûïîëíåíèå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. ÎÑÒÐÛÅ ÈÇÚßÇÂËÅÍÈß ÑËÈÇÈÑÒÎÉ ÎÁÎËÎ×ÊÈ ÒÎÍÊÎÉ ÊÈØÊÈ. Ïåðâè÷íûå ÿçâû òîíêîé êèøêè âñòðå÷àþòñÿ î÷åíü ðåäêî. Ðàñïîëàãàþòñÿ îíè, â îñíîâíîì, â ïîäâçäîøíîé êèøêå ïî ïðîòèâîáðûæåå÷íîìó êðàþ. ×àùå îíè îäèíî÷íûå, ðàçìåðû - îò 0,5 äî 2 ñì.

349

Íàèáîëåå ÷àñòûìè îñëîæíåíèÿìè ïåðâè÷íûõ ÿçâ ÿâëÿþòñÿ ïåðôîðàöèÿ è êðîâîòå÷åíèå. Ïîñëåäíåå, êàê ïðàâèëî, íåîáèëüíîå è ïðîÿâëÿåòñÿ ìåëåíîé èëè âûäåëåíèåì êðîâè òîìíî-âèøíåâîãî öâåòà. Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ ãåìîñòàçà, íî, íåðåäêî, íàáëþäàåòñÿ ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèÿ. Îäíîé èç ïðè÷èí âîçíèêíîâåíèÿ ÿçâ â òîíêîé êèøêå ìîæåò áûòü ïðèåì ïðåïàðàòîâ êàëèÿ. Âåñüìà ðåäêîé ïðè÷èíîé îáðàçîâàíèÿ îñòðûõ ýðîçèé è ÿçâ òîíêîé êèøêè ìîæåò áûòü ðàíåå íàëîæåííûé ìåæêèøå÷íûé àíàñòîìîç ïî òèïó áîê â áîê. Îäíèì èç åãî íåäîñòàòêîâ ÿâëÿåòñÿ îñòàâëåíèå ñëåïûõ ìåøêîâ íà êîíöàõ êèøîê, â êîòîðûõ ìîãóò âîçíèêàòü îñòðûå èçúÿçâëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñ ðàçâèòèåì ðÿäà îñëîæíåíèé, â òîì ÷èñëå êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè ýòîì, ÷åì áëèæå ê ñâÿçêå Òðåéöà íàëîæåí àíàñòîìîç, òåì ÷àùå íàáëþäàþòñÿ ðàçëè÷íûå îñëîæíåíèÿ.  ëèòåðàòóðå èìååòñÿ íåáîëüøîå ÷èñëî îïèñàíèé ÿçâ â òîíêîêèøå÷íîì òðàíñïëàíòàòå ïîñëå ïåðâè÷íîé èëè ðåêîíñòðóêòèâíîé ãàñòðîåþíîïëàñòèêè, êîòîðûå òàêæå ìîãóò îñëîæíÿòüñÿ êðîâîòå÷åíèåì. Îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì åãî ÿâëÿåòñÿ ìåëåíà. Ïðè âñåõ îïèñàííûõ èçúÿçâëåíèÿõ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè òîíêîé êèøêè, îñëîæíåííûõ êðîâîòå÷åíèåì, êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ îêàçûâàåòñÿ ýôôåêòèâíîé. Ëèøü ó 5-6% áîëüíûõ âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü âûïîëíåíèÿ ýêñòðåííîé îïåðàöèè. Óñòàíîâëåíèþ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè, ïîìèìî îáû÷íûõ ìåòîäîâ, ñïîñîáñòâóþò òðàíñèëëþìèíàöèÿ òîíêîé êèøêè è ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êîãäà õèðóðã ïîìîãàåò ïðîâåñòè ýíäîñêîï â òîíêóþ êèøêó è îñìîòðåòü åå. Ïðè âûáîðå ñïîñîáà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü ðåçåêöèè ïîðàæåííîãî ñåãìåíòà êèøêè ñ âîññòàíîâëåíèåì êèøå÷íîé íåïðåðûâíîñòè êîíåö â êîíåö. ÍÅÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÅ ßÇÂÛ ÒÎËÑÒÎÉ ÊÈØÊÈ ìîãóò ñòàòü ïðè÷èíîé íå òîëüêî õðîíè÷åñêîãî, íî è äîâîëüíî ìàññèâíîãî îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Îäíîé èç ïðè÷èí èõ âîçíèêíîâåíèÿ ÿâëÿåòñÿ èøåìèÿ ñòåíêè êèøêè âñëåäñòâèå òðîìáîçà ñîñóäîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ. ×àùå - ýòî áîëüíûå ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Ëîêàëèçóþòñÿ ÿçâû â àìïóëå ïðÿìîé êèøêè, íà ðàññòîÿíèè 510 ñì îò çàäíåïðîõîäíîãî îòâåðñòèÿ, ïðåèìóùåñòâåííî íà ïåðåäíåé ñòåíêå.  30% íàáëþäåíèé âûÿâëÿþòñÿ ìíîæåñòâåííûå ÿçâû. Êðîâîòå÷åíèå êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ âûäåëåíèåì èç ïðÿìîé êèøêè àëîé êðîâè èëè òåìíûõ ñãóñòêîâ. ×åì áîëüøå ðàçìåðû è ãëóáæå ÿçâû, òåì ÷àùå è ìàññèâíåå êðîâîòå÷åíèÿ, òåì ÷àùå îíè ðåöèäèâèðóþò. Ðàçìåðû ÿçâ ñîñòàâëÿþò îò 0,2 äî 7 ñì.

350

Îñíîâíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè - ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå ïðÿìîé êèøêè, ðåêòîðîìàíîñêîïèÿ è êîëîíîñêîïèÿ.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà â ðåçóëüòàòå äëèòåëüíîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà îáðàçóþòñÿ ðóáöîâûå ñóæåíèÿ ïðîñâåòà êèøêè, èçâåñòíóþ ïîìîùü â äèàãíîñòèêå ìîæåò îêàçàòü èððèãîãðàôèÿ. Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ èç íåñïåöèôè÷åñêèõ ÿçâ òîëñòîé êèøêè, êàê ïðàâèëî, áûâàåò ýôôåêòèâíîé. Ëå÷åíèå âêëþ÷àåò íàçíà÷åíèå ùàäÿùåé äèåòû, îáùåóêðåïëÿþùèõ ñðåäñòâ, ìèêðîêëèçì ñ ðûáüèì æèðîì, ìàñëîì øèïîâíèêà è äð. Ïðè íàëè÷èè ïîêàçàíèé îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî âûïîëíÿåòñÿ, â îñíîâíîì, â ïëàíîâîì ïîðÿäêå. Îáúåì è ñïîñîá åãî çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè è ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïðîöåññà, à òàêæå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. ËÓ×ÅÂÛÅ ßÇÂÛ ÒÎËÑÒÎÉ ÊÈØÊÈ – î÷åíü ðåäêàÿ ïðè÷èíà êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ëó÷åâûå ÿçâû òîëñòîé êèøêè ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ ÷åðåç 2-3 ìåñÿöà è äàæå ÷åðåç 1,5-2 ãîäà ïîñëå îáëó÷åíèÿ. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ òåõíè÷åñêèõ óñòðîéñòâ, ñïîñîáîâ çàùèòû è ñîâåðøåíñòâîâàíèå ìåòîäèê îáëó÷åíèÿ ïîçâîëèëî çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü ÷èñëî áîëüíûõ ñ îñëîæíåíèåì ëó÷åâîé òåðàïèè, ó 4-5% èç íèõ âñå æå íàáëþäàåòñÿ êðîâîòå÷åíèå. Îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ âûäåëåíèå íåèçìåíåííîé êðîâè èç ïðÿìîé êèøêè. Ðàçìåðû ÿçâ ìîãóò äîñòèãàòü 4-5 ñì â äèàìåòðå. Íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ äîâîëüíî òÿæåëàÿ êðîâîïîòåðÿ. Ëå÷åíèå ëó÷åâûõ ÿçâ êîíñåðâàòèâíîå. Äëÿ ýòîãî ïðèìåíÿþò ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç, ìèêðîêëèçìû ñ ðûáüèì æèðîì, áàëüçàìîì Øîñòàêîâñêîãî, îáëåïèõîâûì è øèïîâíèêîâûì ìàñëîì. Ïîä âëèÿíèåì òåðàïåâòè÷åñêèõ ñðåäñòâ è ïîëíîöåííîãî ïèòàíèÿ, êðîâîòå÷åíèå îñòàíàâëèâàåòñÿ, à ÿçâû çàæèâàþò. Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè âîçíèêàþò ëèøü ïðè íåïðåðûâíî ðåöèäèâèðóþùåì êðîâîòå÷åíèè. ßÇÂÅÍÍÎ-ÍÅÊÐÎÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÊÎËÈÒ ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÎÃÎ ÏÐÎÈÑÕÎÆÄÅÍÈß. Ïðèìåíåíèå ðÿäà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ èõ ïîáî÷íûì äåéñòâèåì, ñâÿçàííûì êàê ñ íåïîñðåäñòâåííûì ïîâðåæäåíèåì òîãî èëè èíîãî îðãàíà, òàê è ñ äåéñòâèåì ëåêàðñòâ èììóííîãî èëè íåéðî-ðåôëåêòîðíîãî õàðàêòåðà. Âåñüìà ÷óâñòâèòåëüíà ê äåéñòâèþ ðàçëè÷íûõ ïðåïàðàòîâ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà.  ïàòîãåíåçå ëåêàðñòâåííîé áîëåçíè âåäóùóþ ðîëü èãðàåò àëëåðãè÷åñêèé îòâåò íà âîçäåéñòâèå ëåêàðñòâ, êîòîðûå, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÿâëÿÿñü ãàïòåíàìè (íåïîëíûìè àíòèãåíàìè); ñïîñîáíû ñïåöèôè÷åñêè ðåàãèðîâàòü ñ àíòèòåëàìè, íàõîäÿùèìèñÿ â ðàíåå ñåíñèáèëèçðîâàííîì îðãàíèçìå.

351

Êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ ñûïü, ëèìôàäåíîïàòèÿ, îáùàÿ ñëàáîñòü, ÷àñòûé è æèäêèé ñòóë ñ ïðèìåñüþ ñëèçè è êðîâè, ëèõîðàäêà äî 39-40°Ñ, ëåéêîöèòîç, àãðàíóëîöèòîç. Îäíèì èç òÿæåëûõ ïðîÿâëåíèé ëåêàðñòâåííîãî êîëèòà ìîæåò áûòü ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå. Áîëüøîå çíà÷åíèå â äèàãíîñòèêå èìååò êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, òùàòåëüíî ñîáðàííûé àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç, íàëè÷èå ýîçèíîôèëèè, íåîáúÿñíèìàÿ ëèõîðàäêà, êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ â âèäå çóäà è ðàçëè÷íûõ ñûïåé, à òàêæå êîëîíîñêîïèÿ. Ëå÷åíèå, íàðÿäó ñ ïðèìåíåíèåì êîððèãèðóþùåé òåðàïèè, çàêëþ÷àåòñÿ â îòìåíå èëè çíà÷èòåëüíîì óìåíüøåíèè äîçû ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà, íàçíà÷åíèè äåñåíñèáèëèçèðóþùèõ ñðåäñòâ, à èíîãäà, îñîáåííî ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè, è ãîðìîíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Íåïëîõîé ðåçóëüòàò äàåò ïðèìåíåíèå ýíòåðîñîðáåíòîâ. Êàê ïðàâèëî, êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïîçâîëÿåò íå òîëüêî äîáèòüñÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ, íî è ïîëíîñòüþ ëèêâèäèðîâàòü âñå îñòàëüíûå ïðîÿâëåíèÿ ëåêàðñòâåííîé áîëåçíè. Ê êàòåãîðèè êðàéíå ðåäêèõ ïðè÷èí òîëñòîêèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ìîæíî îòíåñòè èíâàãèíàöèþ ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà, ïîâðåæäåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñëåïîé êèøêè âî âðåìÿ àïïåíäýêòîìèè è âûïàäåíèå ïðÿìîé êèøêè. ßÒÐÎÃÅÍÍÛÅ ÏÐÈ×ÈÍÛ ÎÊÏÏÊ. Íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè ÎÊÏÏÊ, îáóñëîâëåííîãî ÿòðîãåííûìè ïðè÷èíàìè ÿâëÿþòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïîëèïýêòîìèÿ (æåëóäîê, òîëñòàÿ êèøêà), ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ, ïîâðåæäåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðÿìîé êèøêè íàêîíå÷íèêîì âî âðåìÿ ïîñòàíîâêè êëèçìû, à òàêæå äðóãèå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè êðîâîòå÷åíèÿ çàâèñÿò îò ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè åãî ðàñïîëîæåíèè â æåëóäêå – íàèáîëåå ÷àñòûì ïðîÿâëåíèåì ÿâëÿåòñÿ ðâîòà êðîâüþ, ìåëåíà, à ïðè åãî ðàñïîëîæåíèè â òîíêîé (â ò.÷. äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå) è òîëñòîé êèøêå – âûäåëåíèå èçìåíåííîé èëè ìàëîèçìåíåííîé êðîâè ñ êàëîì. Óñòàíîâëåíèþ ïðè÷èíû êðîâîòå÷åíèÿ ñïîñîáñòâóþò àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå è ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (ôèáðîãàñòðîñêîïèÿ èëè ðåêòîñêîïèÿ), âî âðåìÿ êîòîðîãî îñóùåñòâëÿþò êîàãóëÿöèþ êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà. ÏÐÎÐÀÑÒÀÍÈÅ È ÌÅÒÀÑÒÀÇÈÐÎÂÀÍÈÅ ÇËÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÕ ÎÏÓÕÎËÅÉ Â ÎÐÃÀÍÛ ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÊÀÍÀËÀ.  ëèòåðàòóðå èìååòñÿ íåáîëüøîå ÷èñëî ñîîáùåíèé ìàññèâíîãî 352

êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ïðîðàñòàíèè è ìåòàñòàçèðîâàíèè çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé â îðãàíû ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ïðîðàñòàíèÿ îïóõîëè â æåëóäîê (â 17% íàáëþäåíèé) è äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó (â 83%) ÿâëÿåòñÿ ðàê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðè ýòîì êðîâîòå÷åíèå ïðîÿâëÿåòñÿ ðâîòîé ìàëîèçìåíåííîé êðîâüþ è ìåëåíîé. Âî âðåìÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, êàê ïðàâèëî, âûÿâëÿþò äîâîëüíî áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ãëóáîêèé äåôåêò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà (êàðäèàëüíûé îòäåë) èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (çàäíÿÿ ñòåíêà) ñ ïîäðûòûìè êàëëåçíûìè êðàÿìè è àððîçèåé îäíîãî èëè íåñêîëüêèõ êðóïíûõ ñîñóäîâ. Âíåøíå ýíäîñêîïè÷åñêèå äàííûå ìàëî îòëè÷èìûå îò õðîíè÷åñêîé ïåíåòðèðóþùåé ÿçâû, ÷òî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé äèàãíîñòè÷åñêîé îøèáêè. Ïðè÷èíàìè ìåòàñòàçîâ â îðãàíû ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ìîãóò áûòü õîðèîíýïèòåëèîìà, ãåìàíãèîïåðèöèòîìà, ôåîõðîìîöèòîìà, ðàê ëåãêîãî, ñåìèíîìà. Íàèáîëåå ÷àñòî îïóõîëè ìåòàñòàçèðóþò â æåëóäîê (â 67% íàáëþäåíèé), ðåæå – â òîùóþ (â 16,5% íàáëþäåíèé) è ïîäâçäîøíóþ (â 16,5% íàáëþäåíèé) êèøêè. Âåðèôèêàöèÿ äèàãíîçà ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå ñëîæíîñòè. Ïî-âèäèìîìó, â ïîäîçðèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ, îñîáåííî ïðè íàëè÷èè äðóãèõ ïðîÿâëåíèé çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè (ñèíäðîìà ìàëûõ ïðèçíàêîâ), èìåííî ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîæåò îêàçàòü ñóùåñòâåííóþ ïîìîùü â äèàãíîñòèêå. Îäíàêî ýòî âîçìîæíî ëèøü ïðè ðàñïîëîæåíèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ â æåëóäêå, äâåíàäöàòèïåðñòíîé è òîëñòîé êèøêå. Ïðè íàëè÷èè ãèãàíòñêèõ è àòèïè÷íûõ ÿçâ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè öåëåñîîáðàçíî âûïîëíåíèå ÓÇÈ, â ò.÷. ýíäîñêîïè÷åñêîãî. Ñëåäóåò îòìåòèòü íèçêóþ ýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ è âûñîêóþ îáùóþ ëåòàëüíîñòü. Ïðîãíîç ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì èç ïðîðàñòàþùèõ çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé èëè èõ ìåòàñòàçîâ â îðãàíû ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà íåáëàãîïðèÿòíûé, ïîñêîëüêó íàðÿäó ñ ïîðàæåíèåì æåëóäêà, äâåíàäöàòèïåðñòíîé, òîíêîé è òîëñòîé êèøîê èìååòñÿ ïîðàæåíèå è ìíîãèõ äðóãèõ îðãàíîâ. ÈÍÒÐÀÌÓÐÀËÜÍÛÅ ÃÅÌÀÒÎÌÛ ÒÎÍÊÎÉ ÊÈØÊÈ, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì òóïîé òðàâìû æèâîòà, àíòèêîàãóëÿíòíîé òåðàïèè, çàáîëåâàíèé ñîñóäîâ è êðîâè. Ïðåèìóùåñòâåííî îíè ðàñïîëàãàþòñÿ â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå è ïðîÿâëÿþòñÿ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ èëè, ÷òî ÷àùå, êðîâîòå÷åíèåì.

353

Äîñòàòî÷íî èíôîðìàòèâíûì ñïîñîáîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, âî âðåìÿ êîòîðîãî ìîæíî âûÿâèòü ñóæåíèå ïðîñâåòà êèøêè, äåôåêòû íàïîëíåíèÿ è ðèãèäíîñòü ñòåíêè. Îáíàðóæèòü ìíîæåñòâåííûå ãåìàòîìû â ñòåíêå òîíêîé êèøêè ïîçâîëÿåò ñåëåêòèâíàÿ ìåçåíòåðèêîãðàôèÿ. Ëå÷åíèå, êàê ïðàâèëî, êîíñåðâàòèâíîå. Åñëè êðîâîòå÷åíèå âîçíèêëî ïðè ïðîâåäåíèè àíòèêîàãóëÿíòíîé òåðàïèè, íåîáõîäèìî åå ïðåêðàòèòü. Ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè ÿâëÿþòñÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü è íå îñòàíàâëèâàåìîå èëè ðåöèäèâèðóþùåå êðîâîòå÷åíèå. Ïðè ëîêàëèçàöèè ãåìàòîìû â òîíêîé êèøêå ìîæíî âûïîëíèòü ðåçåêöèþ ïîðàæåííîãî ñåãìåíòà. Çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè âîçíèêàþò ïðè ëîêàëèçàöèè ãåìàòîìû â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå.  ýòèõ ñëó÷àÿõ öåëåñîîáðàçíî ïðîèçâåñòè ïðîøèâàíèå êðîâîòî÷àùèõ ñîñóäîâ ñî ñòîðîíû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. ÈÍÂÀÃÈÍÀÖÈß ÒÎÍÊÎÉ ÊÈØÊÈ Â ÆÅËÓÄÎÊ íàáëþäàåòñÿ ïîñëå íàëîæåíèÿ ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçà, â ðÿäå ñëó÷àåâ â ñî÷åòàíèè ñ ðåçåêöèåé æåëóäêà. Ïðè÷åì çíà÷èòåëüíî ÷àùå (â 5-7 ðàç) âíåäðÿåòñÿ îòâîäÿùàÿ ïåòëÿ àíàñòîìîçà. Äàííàÿ ïàòîëîãèÿ ìîæåò âîçíèêàòü ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, îäíàêî îïèñàí ñëó÷àé, êîãäà èíâàãèíàöèÿ ïðîèçîøëà ÷åðåç 28 ëåò ïîñëå îïåðàöèè. Íà÷àëî, êàê ïðàâèëî, îñòðîå. Áîëüíîãî áåñïîêîÿò ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå, ðâîòà ñîäåðæèìûì òèïà «êîôåéíîé ãóùè», ìåëåíà.  îñíîâíîì ñòðàäàþò ìóæ÷èíû â âîçðàñòå ñòàðøå 30 ëåò. Ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè ïðàêòè÷åñêè âñå áîëüíûå ïîãèáàþò. Ïîäîçðåíèå íà èíâàãèíàöèþ òîíêîé êèøêè â æåëóäîê ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì ê âûïîëíåíèþ ýêñòðåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Îïåðàöèåé âûáîðà ÿâëÿåòñÿ äåçèíâàãèíàöèÿ êèøêè, à ïðè ðàçâèòèè íåêðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé - ðåçåêöèÿ ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà.  ëèòåðàòóðå èìååòñÿ îïèñàíèå áîëåå 150 ïîäîáíûõ ñëó÷àåâ. ÑÈÍÄÐÎÌ ØÌÈÄÅÍÀ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîëíûì èëè ÷àñòè÷íûì âûïÿ÷èâàíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèëîðè÷åñêîé ÷àñòè æåëóäêà â àìïóëó äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïðè÷èíàìè ïîâûøåíèÿ ïîäâèæíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðèâðàòíèêà ÿâëÿþòñÿ: âðîæäåííîå óòîëùåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà, êîòîðîå îáóñëîâëåíî áîëüøèì êîëè÷åñòâîì êðîâåíîñíûõ è ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ, òîëñòûì ñëîåì ðûõëîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè; îòåê è èçáûòî÷íàÿ ðûõëîñòü, ïîäñëèçèñòîé îñíîâû â ðåçóëüòàòå àíòðàëüíîãî ãàñòðèòà; äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ýëàñòè÷åñêèõ ñòðóê354

òóð ìûøå÷íûõ ñëîåâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà, îáóñëîâëåííûå ÿçâåííîé áîëåçíüþ èëè ãàñòðèòîì; óñèëåíèå ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà, ïîâûøåíèå âíóòðèæåëóäî÷íîãî äàâëåíèÿ â ðåçóëüòàòå ðàçäðàæåíèÿ ðåöåïòîðíîãî àïïàðàòà æåëóäêà, ïðè îòåêå åãî ïîäñëèçèñòîé îñíîâû, à òàêæå îòñóòñòâèå ãðàäèåíòà áàçèñíîãî äàâëåíèÿ ìåæäó æåëóäêîì è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé. Ñèíäðîì Øìèäåíà ïðè ñêðèíèíãîâîì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿåòñÿ â 0,1-6,2% ñëó÷àåâ, à ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè - â 20%. Õàðàêòåðíàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îòñóòñòâóåò.  áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé îíà ìàñêèðóåòñÿ òîé ïàòîëîãèåé, íà ôîíå êîòîðîé âîçíèêëî âûïÿ÷èâàíèå è çàâèñèò îò ñòåïåíè âûïÿ÷èâàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, à òàêæå îò ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ æåëóäêà. Áîëüíûõ ìîæåò áåñïîêîèòü ïðèñòóïîîáðàçíàÿ áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, âîçíèêàþùàÿ ñðàçó ïîñëå åäû, ïîäíÿòèÿ òÿæåñòè, ðåçêèõ äâèæåíèé, âçäóòèå æèâîòà, ÷óâñòâî òÿæåñòè â ýïèãàñòðèè, èçæîãà, òîøíîòà, ðâîòà. Âñå ýòè ñèìïòîìû ÿâëÿþòñÿ ïðîÿâëåíèåì ïîëíîé èëè ÷àñòè÷íîé îáñòðóêöèè â çîíå ïðèâðàòíèêà, çàìåäëåíèÿ ýâàêóàöèè ñîäåðæèìîãî èç æåëóäêà è óùåìëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðèâðàòíèêà. Ïîñëåäíåå ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ïîâðåæäåíèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñ ðàçðóøåíèåì ñîñóäîâ è âîçíèêíîâåíèåì óìåðåííîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Íàðÿäó ñ ýòèì ìîæåò íàáëþäàòüñÿ îñòðûé ñèíäðîì, êîòîðûé õàðàêòåðèçóåòñÿ ñèëüíîé áîëüþ â æèâîòå, íàïðÿæåíèåì ìûøö áðþøíîé ñòåíêè è íàïîìèíàåò ïî êëèíèêå ïåðôîðàöèþ ÿçâû. Îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ýíäîñêîïè÷åñêè â ïèëîðè÷åñêîì îòäåëå âèäíû âûñîêèå óòîëùåííûå ñêëàäêè, äîâîëüíî ìÿãêèå è ýëàñòè÷íûå ïðè èíñòðóìåíòàëüíîé ïàëüïàöèè, àêòèâíî èçìåíÿþùèå ñâîþ ôîðìó âî âðåìÿ ïåðèñòàëüòèêè. Ìîæíî âèäåòü, êàê ïåðèñòàëüòè÷åñêàÿ âîëíà, çàõâàòûâàÿ àíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà, âûòàëêèâàåò ÷àñòü ñêëàäîê â êàíàë ïðèâðàòíèêà. Ïîñëå ïîñëåäíåãî ðàññëàáëåíèÿ îíè âîçâðàùàþòñÿ îáðàòíî. Óòîëùåííûå ñêëàäêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ðàñïîëàãàÿñü â ïðèâðàòíèêå, ìåøàþò ïîëíîìó çàêðûòèþ åãî ïðîñâåòà. Ýòî âåäåò ê íåñîñòîÿòåëüíîñòè ñôèíêòåðà ïðèâðàòíèêà è äóîäåíîãàñòðàëüíîìó ðåôëþêñó. Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ, êàê ïðàâèëî, ñïîñîáñòâóåò îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ. Âîçäåéñòâèå, ïðåæäå âñåãî, äîëæíî áûòü íàïðàâëåíî íà ëå÷åíèå îñíîâíîé ïàòîëîãèè - ãàñòðèòà, ÿçâåííîé áîëåçíè è ò.ä. Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ïîêàçàíî ëèøü â ñëó÷àÿõ ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ è âûðàæåííîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà.

355

Ê êàçóèñòè÷åñêèì ïðè÷èíàì êðîâîòå÷åíèÿ èç òîíêîé êèøêè ìîæíî îòíåñòè èíâàãèíàöèþ è óùåìëåíèå ïåòëè òîíêîé êèøêè â ìåæêèøå÷íîì àíàñòîìîçå ïî Áðàóíó. Çàïîäîçðèòü äàííóþ ïàòîëîãèþ ïîçâîëÿþò âíåçàïíîå âîçíèêíîâåíèå ðåçêîé áîëè â æèâîòå, íàëîæåííûé ðàíåå ìåæêèøå÷íûé àíàñòîìîç è âûäåëåíèå èçìåíåííîé êðîâè (òåìíîâèøíåâîé îêðàñêè) èç ïðÿìîé êèøêè. Äàííîå ñîñòîÿíèå ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì ê ýêñòðåííîìó õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó. ÊÈÑÒÎÇÍÛÉ ÏÍÅÂÌÀÒÎÇ ÊÈØÅ×ÍÈÊÀ ÿâëÿåòñÿ ðåäêèì çàáîëåâàíèåì ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà íåÿñíîé ýòèîëîãèè, êîòîðîå õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì íàïîëíåííûõ ãàçîì, êèñò, ðàñïîëàãàþùèõñÿ â ïîäñåðîçíîì è ïîäñëèçèñòûõ ñëîÿõ êèøå÷íèêà è âûñòëàííûõ íåïîëíûì ñëîåì ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê. Áîëåþò ïðåèìóùåñòâåííî âçðîñëûå, îäíàêî 16% áîëüíûõ ñîñòàâëÿþò äåòè ãðóäíîãî âîçðàñòà. Âåëè÷èíà êèñò êîëåáëåòñÿ îò 0,1 äî 5 ñì â äèàìåòðå. Îíè îãðàíè÷åíû íåïîëíûì ñëîåì êëåòîê, íàïîìèíàþùèõ ýíäîòåëèé, ñîäåðæàò ãðàíóëåìàòîçíûå îáðàçîâàíèÿ ñ ãèãàíòñêèìè êëåòêàìè, ëåæàùèìè ìåæäó êèñòàìè. Ó 49% áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ ïîðàæåíèå òîëñòîé êèøêè, ó 44% - òîíêîé è ó 7% - æåëóäêà, áðûæåéêè, ñàëüíèêà. Ñóáñåðîçíîå ðàñïîëîæåíèå êèñò âûÿâëåíî â 22% ñëó÷àåâ, â ïîäñëèçèñòîì ñëîå - â 42%. Çíà÷èòåëüíî ðåæå îíè ëîêàëèçóþòñÿ â ìûøå÷íîì ñëîå. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî òåîðèé, îáúÿñíÿþùèõ âîçíèêíîâåíèå êèøå÷íîãî ïíåâìàòîçà. Ñîãëàñíî îäíîé èç íèõ, ìåõàíè÷åñêîé, êèñòû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ëèìôàòè÷åñêèå ïóòè, ðàñòÿíóòûå ãàçîì. Ñîäåðæàùèéñÿ â êèøå÷íèêå ãàç ïðè ïàòîëîãèè, ñîïðî-âîæäàþùåéñÿ ïîâûøåíèåì âíóòðèïðîñâåòíîãî äàâëåíèÿ (ãàñòðîýíòåðîêîëèòîì, ñòåíîçîì è äð.), ïðîõîäèò ÷åðåç ìåëü÷àéøèå äåôåêòû è ïîïàäàåò è ïîäñëèçèñòûå ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû, à çàòåì ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ äèñòàëüíî ïî ïîäñëèçèñòîìó ñëîþ áëàãîäàðÿ ïåðèñòàëüòèêå. Òàêàÿ âòîðè÷íàÿ ôîðìà ïíåâìàòîçà êèøå÷íèêà íàáëþäàåòñÿ áîëåå ÷åì ó 40% áîëüíûõ.  ñîîòâåòñòâèè ñ ëåãî÷íîé òåîðèåé ðàçâèòèþ çàáîëåâàíèÿ ñïîñîáñòâóåò òÿæåëûé êàøåëü, êîòîðûé ïðèâîäèò ê ðàçðûâó àëüâåîë è ìåäèàñòèíèòó.  äàëüíåéøåì ãàç ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî è çàòåì âäîëü ïåðèâàñêóëÿðíûõ ïðîñòðàíñòâ â êèøå÷íóþ ñòåíêó, ñêàïëèâàÿñü ïîä ñåðîçíîé îáîëî÷êîé. Êèøå÷íûé ïíåâìàòîç ëåãî÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì ñóáñåðîçíûõ ãàçîâûõ êèñò ðàçëè÷íûõ ðàçìåðîâ. Âìåñòå ñ òåì ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íè ó îäíîãî áîëüíîãî íå óäàëîñü îáíàðóæèòü ïíåâìîìåäèàñòèíóì. Ñîãëàñíî áàêòåðèàëüíîé òåîðèè, ãàçû îáðàçóþòñÿ áàêòåðèÿìè è ïðîíèêàþò â ñòåíêó êèøêè ïðè âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ â íåé.

356

Âîçíèêíîâåíèå êèøå÷íîãî ïíåâìàòîçà ó äåòåé íåêîòîðûå àâòîðû îáúÿñíÿþò âñòðå÷àþùèìñÿ â äåòñêîì âîçðàñòå äåôèöèòîì äèñàõàðèäàç â ñòåíêå êèøêè, ÷òî âåäåò ê óñèëåíèþ ïðîöåññîâ áðîæåíèÿ, îáðàçîâàíèþ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ãàçà â êèøêå, ïåðåðàñòÿæåíèþ åå è ïðîíèêíîâåíèþ ãàçà â ñòåíêó êèøêè. Ïðåäñòàâëÿþò èíòåðåñ äàííûå î ãàçîâîì ñîñòàâå êèñò: àçîò â íèõ ñîñòàâëÿåò 72,5%, âîäîðîä - 10%, êèñëîðîä - 7%, äâóîêèñü óãëåðîäà - 1,7%, àðãîí - 1,4%, ìåòàí - 0,03%. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïíåâìàòîç êèøå÷íèêà íå èìååò õàðàêòåðíûõ êèøå÷íûõ ïðîÿâëåíèé è ñëó÷àéíî îáíàðóæèâàåòñÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ðàçëè÷àþò ïñåâäîàïïåíäèêóëÿðíóþ, ïåðèòîíåàëüíóþ è èëåóñíóþ ôîðìû êèøå÷íîãî ïíåâìàòîçà. Èíîãäà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ íàðóøåíèå ôóíêöèè êèøå÷íèêà, ïðîÿâëÿþùååñÿ ðâîòîé, âçäóòèåì æèâîòà, ïîíîñîì. Ìîæåò âîçíèêàòü ñïîíòàííûé, äëèòåëüíîå âðåìÿ íå èñ÷åçàþùèé ïíåâìîïåðèòîíåóì. Ãàçîâûå ïóçûðè ìîãóò âûçûâàòü ñóæåíèå ïðîñâåòà êèøå÷íèêà äî ïîëíîé åãî íåïðîõîäèìîñòè. Ïðè ëîêàëèçàöèè êèñò â òîëñòîé êèøêå áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ïîíîñ ñî ñëèçüþ, ñõâàòêîîáðàçíóþ áîëü â æèâîòå. Ïàëüïàòîðíî â æèâîòå ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ íå÷åòêîå îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå ñ õàðàêòåðíûì ïîòðåñêèâàíèåì. Ïðè êèøå÷íîì ïíåâìàòîçå áîëü â æèâîòå îòìå÷àåòñÿ ó 42% ïàöèåíòîâ, ïîõóäàíèå - ó 37%, ìåòåîðèçì - ó 26%, òîøíîòà - ó 12%, ïîòåðÿ àïïåòèòà - ó 9%. Ïîíîñ ñî ñëèçüþ íàáëþäàåòñÿ ó 50% áîëüíûõ, ïîíîñ ñ êðîâüþ - ó 20%. Îäíèì èç îñëîæíåíèé êèøå÷íîãî ïíåâìàòîçà ÿâëÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèå. Îíî ïðîÿâëÿåòñÿ âûäåëåíèåì èç ïðÿìîé êèøêè ìàëîèçìåíåííîé êðîâè. Ïî-âèäèìîìó, âîçíèêíîâåíèå êðîâîòå÷åíèÿ ñâÿçàíî ñ ðàçðûâîì êèñò, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâðåæäåíèåì äîâîëüíî êðóïíûõ ñîñóäîâ. Äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèè èëè êîëîíîñêîïèè). Ïðè îáøèðíîì ïîðàæåíèè êèøå÷íèêà ïîëåçíûì ìîæåò îêàçàòüñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ïðè êîòîðîì îïðåäåëÿåòñÿ äâîéíîé êîíòóð êèøêè. Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ. Âîïðîñ î ìåòîäàõ ëå÷åíèÿ ýòîé ïàòîëîãèè îêîí÷àòåëüíî íå ðåøåí. Ó âçðîñëûõ çàáîëåâàíèå, êàê ïðàâèëî, ïðîòåêàåò áëàãîïðèÿòíî. Íåñêîëüêî õóæå åãî òå÷åíèå è ïðîãíîç ó ãðóäíûõ äåòåé. Ïðè âòîðè÷íûõ ôîðìàõ ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â óñòðàíåíèè îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ (ãàñòðîýíòåðîêîëèòà è äð.). Ðåçåêöèÿ ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà êèøå÷íèêà íåðåäêî îñëîæíÿåòñÿ ðå357

öèäèâîì áîëåçíè è ïîêàçàíà îáû÷íî ïðè íàëè÷èè îñëîæíåíèé. Èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ îá ýôôåêòèâíîì ïðèìåíåíèè ñ ëå÷åáíîé öåëüþ ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè. ÝÍÄÎÌÅÒÐÈÎÇ. Ãåòåðîòîïèÿ òêàíè, ñõîæåé ïî ñòðîåíèþ ñ ýíäîìåòðèåì, ìîæåò íàáëþäàòüñÿ â ðàçíûõ îðãàíàõ (îðãàíàõ äûõàíèÿ, êîæíûõ ïîêðîâàõ, òîíêîé è òîëñòîé êèøêå, ìî÷åâîì ïóçûðå, áðþøèíå òàçà è äð.) è ñâÿçàíà ñ íàðóøåíèÿìè êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà, à òàêæå ñ ãîðìîíàëüíûìè äèñôóíêöèÿìè â îðãàíèçìå æåíùèíû. Ýíäîìåòðèîç âñòðå÷àåòñÿ ó 1-2% ìåíñòðóèðóþùèõ æåíùèí, ïðè÷åì ó 12-34% èç íèõ ïîðàæàåòñÿ òîëñòàÿ êèøêà. Íàèáîëåå õàðàêòåðíîé ëîêàëèçàöèåé çàáîëåâàíèÿ â ýòîì îòäåëå ÿâëÿåòñÿ ïðÿìàÿ è ñèãìîâèäíàÿ êèøêà.  áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé ïîðàæåíèå êèøêè ñî÷åòàåòñÿ ñ ðàñïîëîæåíèåì î÷àãîâ ýíäîìåòðèîçà â ÿè÷íèêàõ, â ïåðåøåéêå ìàòêè è â ïîçàäèøåå÷íîì ïðîñòðàíñòâå. Îäíàêî îïèñàíû ñëó÷àè ïåðâè÷íîãî ïîðàæåíèÿ êèøêè. Íàèáîëåå õàðàêòåðíûì ñèìïòîìîì ýíäîìåòðèîçà òîëñòîé êèøêè ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííàÿ áîëü âíèçó æèâîòà, â ïðÿìîé êèøêå èëè êðåñòöå. Íåðåäêî îòìå÷àåòñÿ âûäåëåíèå êðîâè èç ïðÿìîé êèøêè, êàê ñâÿçàííîå (44%), òàê è íå ñâÿçàííîå (25%) ñ äåôåêàöèåé. Äðóãèìè ïðîÿâëåíèÿìè çàáîëåâàíèÿ ìîãóò áûòü: óïîðíûå çàïîðû (31%), çíà÷èòåëüíî ðåæå - ïîíîñû, ëîæíûå ïîçûâû ê äåôåêàöèè, âçäóòèå æèâîòà, ïðèìåñü ñëèçè â êàëå. Çàâèñèìîñòè òåõ èëè èíûõ ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ îò ìåñòà ðàñïîëîæåíèÿ ýíäîìåòðèåì èëè ãëóáèíû ïðîðàñòàíèÿ êèøå÷íîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. Êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå íàáëþäàåòñÿ ó 70-90% áîëüíûõ ñ ýíäîìåòðèîçîì.  ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ ïðîòèâîïîëîæíûå òî÷êè çðåíèÿ î ñâÿçè ìåíñòðóàöèè ñ êðîâîòå÷åíèåì è äðóãèìè ñèìïòîìàìè çàáîëåâàíèÿ. Íàèáîëüøåå çíà÷åíèå â äèàãíîñòèêå èìååò ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Îäíàêî ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî äî òåõ ïîð, ïîêà ïðîöåññ íå ïîðàæàåò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó òîëñòîé êèøêè, äèàãíîñòèêà äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå ñëîæíîñòè. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ïðîðàñòàíèå ýíäîìåòðèîì â êèøå÷íóþ ñòåíêó ÷àùå ïðîèñõîäèò ñî ñòîðîíû áðþøèíû èëè ðåêòîâàãèíàëüíîé ïåðåãîðîäêè. Ïðè ýíäîìåòðèîçå âî âðåìÿ ðåêòîðîìàíî- è êîëîíîñêîïèè ìîæíî îáíàðóæèòü ïëîòíîå ýíäîôèòíîå îáðàçîâàíèå, ðàñïîëîæåííîå íà ïåðåäíåé èëè ïðàâîé ñòåíêå êèøêè (63%), öèðêóëÿðíîå ñóæåíèå åå ïðîñâåòà (38%), íåèçìåíåííóþ íàä ýíäîìåòðèîìîé ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó (56%), îòåê è êðîâîòî÷èâîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (25%), îãðàíè÷åííîå âûïÿ÷èâàíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñèíå-áàãðîâîãî öâåòà ñ êîíòàêòíîé êðî358

âîòî÷èâîñòüþ (7%), ïèãìåíòàöèþ è ðàçðûõëåííîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íàä ýíäîìåòðèîìîé (6%) è ïîâåðõíîñòíîå èçúÿçâëåíèå (6%). Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ñïîñîáñòâóåò îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ýíäîìåòðèîçå òîëñòîé êèøêè.  äàëüíåéøåì, áîëüøèíñòâî áîëüíûõ íóæäàåòñÿ â ïðîâåäåíèè ïëàíîâîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, îáúåì è õàðàêòåð êîòîðîãî çàâèñèò îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïðîöåññà è âîçíèêøèõ îñëîæíåíèé (êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè è äð.).  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýòî ðåçåêöèÿ ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà êèøêè ñ âîññòàíîâëåíèåì ïðîõîäèìîñòè â îäèí èëè äâà ýòàïà. Ëèøü â ðàííèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ âîçìîæíî ïðèìåíåíèå ãîðìîíîòåðàïèè. ÑÂÈÙÈ ÌÅÆÄÓ ÑÎÑÓÄÀÌÈ È ÎÐÃÀÍÀÌÈ ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÊÀÍÀËÀ (âàçî-äèãåñòèâíûå ôèñòóëû) ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé ìàññèâíîãî è, â ðÿäå ñëó÷àåâ, ñìåðòåëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà èññëåäîâàòåëåé, ëå÷åíèå äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè. Âñå ñîñóäèñòî-êèøå÷íûå ñâèùè ïîäðàçäåëÿþò íà ïåðâè÷íûå, âîçíèêàþùèå â ðåçóëüòàòå çàáîëåâàíèé, è âòîðè÷íûå, îáðàçîâàâøèåñÿ ïîñëå ðàçëè÷íûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà àîðòå è åå âåòâÿõ. Ñîñóäèñòî-ïèùåâîäíûå ñâèùè íàèáîëåå ÷àñòî âîçíèêàþò ìåæäó ïèùåâîäîì è àîðòîé, ðåæå - ëåãî÷íîé, ïîäêëþ÷è÷íîé è íà÷àëüíûì îòäåëîì ñîííîé àðòåðèè. Ïðè÷èíàìè èõ îáðàçîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ: òðàâìà ïèùåâîäà èíîðîäíûì òåëîì, àíåâðèçìà àîðòû, ðàê ïèùåâîäà, äèâåðòèêóë ïèùåâîäà, ñëó÷àéíîå ðàíåíèå àîðòû âî âðåìÿ îïåðàöèè íà ñîñåäíåì îðãàíå, ïåïòè÷åñêàÿ ÿçâà ïèùåâîäà, êàçåîçíûé ðàñïàä ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ñ âîâëå÷åíèåì â ïðîöåññ àîðòû è ïèùåâîäà. Íàèáîëåå òèïè÷íûì êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêîì òàêîãî ñâèùà ÿâëÿåòñÿ ìàññèâíàÿ ðâîòà íåèçìåíåííîé êðîâüþ. Èíîãäà ÿâíûå ïðîÿâëåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò îòñóòñòâîâàòü. Ïðè ýòîì ìîæåò íàáëþäàòüñÿ áîëü â ãðóäíîé êëåòêå, îäûøêà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ëåéêîöèòîç è ëèøü ïîñëå ýòîãî ðâîòà êðîâüþ. Êðîâîòå÷åíèå èíîãäà ñïîíòàííî îñòàíàâëèâàåòñÿ, îäíàêî ÷åðåç îòíîñèòåëüíî êîðîòêîå âðåìÿ âîçíèêàåò ïîâòîðíî è, êàê ïðàâèëî, íàñòóïàåò ñìåðòü áîëüíîãî. ×àùå ñâèùè îáðàçóþòñÿ ìåæäó ñîñóäàìè è îðãàíàìè áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðèìåðíî â 65-70% ñëó÷àåâ íàáëþäàåòñÿ ôèñòóëà ìåæäó àîðòîé è çàáðþøèííîé ÷àñòüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ðåæå - òîíêîé, òîëñòîé êèøêè è åùå ðåæå - æåëóäêîì. Ïðè÷èíàìè èõ îáðàçîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ: àòåðîñêëåðîòè÷åñêîå èëè ñèôèëèòè÷åñêîå ïîðàæåíèå àîðòû, ëîæíàÿ àíåâðèçìà àîðòû íà ôîíå ñåïòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè è äèâåðòèêóëû îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êà359

íàëà, ïîâðåæäåíèå àîðòû âî âðåìÿ ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé íà áðþøíîì îòäåëå àîðòû è îïåðàöèé íà äðóãèõ îðãàíàõ. Ïðèìåðíî ó 25% áîëüíûõ ñ ïåðâè÷íûì àîðòî-êèøå÷íûì ñâèùåì ïðè÷èíà åãî âîçíèêíîâåíèÿ îñòàåòñÿ íåóñòàíîâëåííîé. Âòîðè÷íûå àîðòî-êèøå÷íûå ñâèùè ñîñòàâëÿþò 0,6-2,3% îñëîæíåíèé ïîñëå ïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé íà àîðòå.  áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îáðàçîâàíèþ èõ ñïîñîáñòâóåò èíôèöèðîâàíèå ðàíû, à â ïîçäíåì - ðàçðûâ ëîæíîé àíåâðèçìû â îáëàñòè àîðòàëüíîãî èëè àîðòîðåíàëüíîãî àíàñòîìîçà, èçáûòîê áðàíøè ïðîòåçà. Ó 60% áîëüíûõ âòîðè÷íûå àîðòî-êèøå÷íûå ñâèùè îòêðûâàþòñÿ â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó, ó 18% - â ïîäâçäîøíóþ, ó 12% - â òîùóþ, ó 8% - â ñëåïóþ è ó 4% - â ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè êðîâîòå÷åíèÿ ïðè àîðòî-êèøå÷íûõ ñâèùàõ î÷åíü ñõîæè ñ ðàçðûâîì àíåâðèçìû àîðòû. Íàèáîëåå õàðàêòåðíûì ïðîÿâëåíèåì êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ìàññèâíîå âûäåëåíèå èç ïðÿìîé êèøêè ïðàêòè÷åñêè íåèçìåíåííîé êðîâè.  ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ îïèñàíèÿ êðîâîòå÷åíèé â ñâÿçè ñ ïðîðûâîì àíåâðèçì âåòâåé áðþøíîãî îòäåëà àîðòû. Ñðåäè íèõ íàèáîëåå ÷àñòî êðîâîòå÷åíèå îáóñëîâëåíî àíåâðèçìîé ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè. Íà èõ äîëþ ïðèõîäèòñÿ ïðèìåðíî 50% âñåõ íàáëþäåíèé. Çíà÷èòåëüíî ðåæå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ðàçðûâà àíåâðèçìû ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè, æåëóäî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíîé, âåðõíåé áðûæåå÷íîé, ëåâîé æåëóäî÷íîé, ïðàâîé æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé, âåðõíåé ïîäæåëóäî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíîé, ïîäâçäîøíî-îáîäî÷íîé, ìåëêèõ àðòåðèé æåëóäêà. Íàèáîëåå ÷àñòî îáðàçîâàíèå àíåâðèçì âåòâåé áðþøíîãî îòäåëà àîðòû ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ñåïñèñà (60%), àòåðîñêëåðîçà (15%), òðàâìû (10%), ðåæå îáóñëîâëåíî âðîæäåííûìè àíîìàëèÿìè ñîñóäîâ, òóáåðêóëåçîì, ñèôèëèñîì, ãðèáêîâûì ïîðàæåíèåì, óçåëêîâûì ïåðèàðòåðèèòîì. Ïðè÷èíîé êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò áûòü ñâèùè ìåæäó âåíàìè è îðãàíàìè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà.  ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ îïèñàíèÿ ïåíåòðàöèè ÿçâû íèñõîäÿùåé âåòâè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè äèàìåòðîì 2,5 ñì â íèæíþþ ïîëóþ âåíó è äóîäåíàëüíûì êðîâîòå÷åíèåì. Îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ïðè ñîñóäèñòî-êèøå÷íûõ ñâèùàõ ÿâëÿåòñÿ àíãèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ïðè ðàñïîëîæåíèè óñòüÿ ñâèùà â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå èçâåñòíóþ ïîìîùü ìîæåò îêàçàòü ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Îäíàêî ó 40% áîëüíûõ äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ òîëüêî íà âñêðûòèè.

360

Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñî ñâèùàìè ìåæäó ñîñóäàìè è îðãàíàìè ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà òîëüêî õèðóðãè÷åñêîå. Ïðè ïåðâè÷íûõ àîðòàëüíûõ ñâèùàõ, à òàêæå ïðîðûâå àíåâðèçìû êðóïíûõ âåòâåé àîðòû ïîêàçàíî ðàçúåäèíåíèå ñâèùà è âûïîëíåíèå òîãî èëè èíîãî âèäà ïëàñòè÷åñêîé îïåðàöèè, à ïðè âòîðè÷íûõ - çàìåíà òðàíñïëàíòàòà ñ ïîñëåäóþùèì âûïîëíåíèåì ðåêîíñòðóêòèâíîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ñëåäóåò, îäíàêî, çàìåòèòü, ÷òî ëåòàëüíîñòü ïðè ïåðâè÷íûõ àîðòî-êèøå÷íûõ ñâèùàõ ñîñòàâëÿåò 50%. Ïîñëå ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé íåðåäêî âîçíèêàþò âòîðè÷íûå ôèñòóëû, ëåòàëüíîñòü ïðè êîòîðûõ ñîñòàâëÿåò 60%. Ïðè ïðîðûâå àíåâðèçì áîëåå ìåëêèõ àðòåðèé (æåëóäî÷íî-äâåíàäöàòèïåðñòíîé, æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé è äð.) ìîæíî îãðàíè÷èòüñÿ ïåðåâÿçêîé ñîñóäà âûøå è íèæå àíåâðèçìû. ÒÐÀÂÌÛ È ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÏÅ×ÅÍÈ, ÆÅË×ÍÛÕ ÏÓÒÅÉ È ÏÎÄÆÅËÓÄÎ×ÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ. Ãåìîáèëèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ðåäêèõ ôîðì æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ è õàðàêòåðèçóåòñÿ âûäåëåíèåì êðîâè ñ æåë÷üþ ÷åðåç âíóòðè- è âíåïå÷åíî÷íûå ïóòè. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ãåìîáèëèè ÿâëÿåòñÿ òðàâìà ïå÷åíè. Ñðåäè äðóãèõ ïðè÷èí ýòîé ïàòîëîãèè ñëåäóåò îòìåòèòü àáñöåññû ïå÷åíè, æåë÷íîêàìåííóþ áîëåçíü è ÿçâåííûé õîëåöèñòèò, ãåìîððàãè÷åñêèé õîëàíãèò, îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòÿõ, àíåâðèçìó ïå÷åíî÷íîé è ïóçûðíîé àðòåðèé, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âíóòðèïå÷åíî÷íûõ ðàçâåòâëåíèé âîðîòíîé âåíû, îïóõîëè ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé, êèñòû, òóáåðêóëåç è ýõèíîêîêêîç ïå÷åíè. Êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ãåìîáèëèè ÿâëÿþòñÿ: æåëóäî÷íîêèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå, áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, æåëòóõà (òðèàäà Ñàíäáëóìà), â ðÿäå ñëó÷àåâ õîëàíãèò. Ïîñëå îòêðûòûõ è çàêðûòûõ ïîâðåæäåíèé ïå÷åíè ãåìîáèëèÿ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ñ ïåðâûõ äíåé è â òå÷åíèå 5-6 íåäåëü. Èíòåíñèâíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò áûòü êàê óìåðåííîé, òàê è ìàññèâíîé. Ãåìàòîìà ìîæåò áûòü îïðåäåëåíà èíòðàîïåðàöèîííî ïî óïëîòíåíèþ ïå÷åíè è ñ ïîìîùüþ ïóíêöèè.  ëèòåðàòóðå èìååòñÿ íåìàëî ñîîáùåíèé î ãåìîáèëèè, êàê îñëîæíåíèè ðàçëè÷íûõ õèðóðãè÷åñêèõ è ýíäîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íà æåë÷íîì ïóçûðå, âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêàõ, ïðè ÷ðåñêîæíîì äðåíèðîâàíèè ïðîòîêîâ, à òàêæå íàðóæíîì äðåíèðîâàíèè îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà. Ïðè÷åì, ïðè íàëè÷èè èíôåêöèè â æåë÷íûõ ïóòÿõ âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ óâåëè÷èâàåòñÿ. Ñàìîñòîÿòåëüíîé ïðè÷èíîé êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ìîæåò áûòü æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü. Îïèñà361

íû ñëó÷àè, êîãäà èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ èçúÿçâëåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè õðîíè÷åñêîì õîëåöèñòèòå è õîëåäîõà ïðè õîëåäîõîëèòèàçå. Îäíîé èç ïðè÷èí òÿæåëîé ãåìîáèëèè ìîãóò áûòü ñïîíòàííûå áèëèîäèãåñòèâíûå ñâèùè, âîçíèêàþùèå ó áîëüíûõ ñ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíüþ. Âîçíèêíîâåíèþ ìàññèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ñïîñîáñòâóþò ðàçðûâû àíåâðèçì âíóòðèïå÷åíî÷íûõ è âíåïå÷åíî÷íûõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ â ñëó÷àå èõ ïðîðûâà â æåë÷íûå ïóòè. Îïóõîëè, â òîì ÷èñëå çëîêà÷åñòâåííûå, ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ î÷åíü ðåäêî, íî òàêæå ìîãóò ÿâèòüñÿ ïðè÷èíîé ãåìîáèëèè. Äèàãíîñòèêà ãåìîáèëèè ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ âî âðåìÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìîæíî óâèäåòü èñòå÷åíèå æåë÷è âìåñòå ñ êðîâüþ èç áîëüøîãî ñîñî÷êà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà ïðè íåÿñíîé ïðè÷èíå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàòü öåëèàêîãðàôèþ, à òàêæå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Îïðåäåëåííóþ ïîìîùü â óñòàíîâëåíèè ïðàâèëüíîãî äèàãíîçà ìîãóò îêàçàòü àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå - î òóïîé òðàâìå ïå÷åíè èëè íàêàíóíå âûïîëíåííîé ÷ðåñêîæíîé ïóíêöèè ïå÷åíè. Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ êðîâîòå÷åíèÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îêàçûâàåòñÿ ýôôåêòèâíîé. Îäíàêî ìíîãèì èç ýòèõ áîëüíûõ â äàëüíåéøåì ïîêàçàíî ïëàíîâîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, îáúåì êîòîðîãî çàâèñèò îò õàðàêòåðà ïàòîëîãèè. Ïðè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè è ïðîðûâå àíåâðèçìû ïóçûðíîé àðòåðèè â æåë÷íûé ïóçûðü ïîêàçàíà õîëåöèñòýêòîìèÿ, à ïðè îïóõîëè - ïî âîçìîæíîñòè åå óäàëåíèå (ðàäèêàëüíîå âìåøàòåëüñòâî). Åñëè êðîâîòå÷åíèå ñâÿçàíî ñ ïîâðåæäåíèåì (òðàâìà, àíåâðèçìà) âíóòðèïå÷åíî÷íûõ ñîñóäîâ öåëåñîîáðàçíî âûïîëíåíèå ñåëåêòèâíîé ýìáîëèçàöèè ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè. Ñðàâíèòåëüíî ðåäêî ïðèõîäèòñÿ ïðèáåãàòü ê òàêèì îïåðàöèÿì, êàê ðåçåêöèÿ ïå÷åíè, âñêðûòèå ãåìàòîìû è ïðîøèâàíèå êðîâîòî÷àùåãî ñîñóäà â ðàíå ïå÷åíè. Îòíîñèòåëüíî ðåäêî ïðè÷èíîé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ñëóæàò çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Èõ ïðè÷èíàìè ìîãóò áûòü çëîêà÷åñòâåííûå è äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, íî íåñêîëüêî ÷àùå - ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå è ëîæíûå êèñòû. Êðîâîòå÷åíèå â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà â ýòèõ ñëó÷àÿõ îáóñëîâëåíî ïîñòóïëåíèåì êðîâè â ïðîòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ÷åðåç áîëüøîé ñîñî÷åê äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âìåñòå ñ æåë÷üþ â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó.

362

 ðåäêèõ ñëó÷àÿõ êðîâîòå÷åíèå ìîæåò áûòü îñëîæíåíèåì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà è êèñò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ïðè íàëîæåíèè ïðîäîëüíîãî ïàíêðåàòîåþíîàíàñòîìîçà èëè öèñòîåþíîàíàñòîìîçà), à òàêæå èç ñàìîïðîèçâîëüíî ñôîðìèðîâàâøåãîñÿ âíóòðåííåãî ñâèùà. Ïðè÷èíîé êðîâîòå÷åíèÿ â ýòèõ ñëó÷àÿõ ñëóæèò àððîçèÿ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ ïîä âîçäåéñòâèåì ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ è äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ â ñòåíêå êèñòû. Ñ öåëüþ äèàãíîñòèêè ñëåäóåò ïðèìåíÿòü óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå èëè êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à òàêæå ýíäîñêîïè÷åñêóþ ðåòðîãðàäíóþ õîëàíãèîïàíêðåàòîãðàôèþ.  âûáîðå ñïîñîáà õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà íå ñóùåñòâóåò åäèíñòâà ìíåíèé. Ïðè ýòîì ðåêîìåíäóåìûé äèàïàçîí âìåøàòåëüñòâ äîñòàòî÷íî âåëèê: îò ôîðìèðîâàíèÿ íàðóæíî-âíóòðåííåãî ñâèùà, ðåçåêöèè ïîäæåëóäî÷íîì æåëåçû äî äóîäåíîïàíêðåàòýêòîìèè. Ïðè îïóõîëÿõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íåîáõîäèìî ñòðåìèòüñÿ ê âûïîëíåíèþ ðàäèêàëüíîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, è ïðè êèñòàõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû öåëåñîîáðàçíî åå âñêðûòü, ïðîøèòü àððîçèðîâàííûé ñîñóä è ñôîðìèðîâàòü öèñòîåþíîàíàñòîìîç. Äîáàâî÷íàÿ (àáåððàíòíàÿ) ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà. Ãåòåðîòîïèÿ òêàíè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ÿâëÿåòñÿ ðåäêèì ïîðîêîì ðàçâèòèÿ è ìîæåò ðàñïîëàãàòüñÿ â ïîäñëèçèñòîé îñíîâå, ìûøå÷íîì èëè ñóáñåðîçíîì ñëîÿõ ñòåíêè (â âèäå ïîëèïà èëè äîëü÷àòîãî óïëîòíåíèÿ) æåëóäêà, êèøå÷íèêà, äèâåðòèêóëå Ìåêêåëÿ. Ìèêðîñêîïè÷åñêè ïðåîáëàäàþò æåëåçèñòûå ýëåìåíòû, âûâîäíûå ïðîòîêè, ðåæå - ïàíêðåàòè÷åñêèå îñòðîâêè. Àááåðàíòíàÿ ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ìîæåò ÿâèòüñÿ ïðè÷èíîé êðîâîòå÷åíèÿ, âîñïàëåíèÿ è ïåðôîðàöèè êèøå÷íîé ñòåíêè, íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà. Âîçíèêíîâåíèþ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ñïîñîáñòâóåò ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå æåëóäî÷íîãî ñîêà è ñîäåðæèìîãî äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñ îáðàçîâàíèåì èçúÿçâëåíèÿ äîáàâî÷íîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò âíåçàïíî è ïðîÿâëÿåòñÿ îáèëüíûì ñòóëîì ìàëîèçìåíåííîé êðîâüþ èëè ìåëåíîé. ×àñòî ðàçâèâàåòñÿ êîëëàïñ, íàáëþäàåòñÿ óõóäøåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Áîëè â æèâîòå îòñóòñòâóþò. Åñëè äîáàâî÷íàÿ ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ðàñïîëàãàåòñÿ â æåëóäêå è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, âåäóùèì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, âî âðåìÿ êîòîðîãî ìîæíî îáíàðóæèòü îïóõîëü ðàçìåðîì 3-4 ñì äîëü÷àòîãî æåëåçèñòîãî ñòðîåíèÿ. Ïðè ýòîì êðîâîòå÷åíèå ìîæåò áûòü íå òîëüêî èç èçúÿçâëåíèé îïóõîëè, íî è ïóòåì ïðîñà÷èâàíèÿ ÷åðåç åå òêàíü.

363

Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ, êàê ïðàâèëî, ñïîñîáñòâóåò îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ. Îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ õèðóðãè÷åñêîå óäàëåíèå ÷àñòè îðãàíà âìåñòå ñ äîáàâî÷íîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé. Ïîñëå ýòîãî íàñòóïàåò âûçäîðîâëåíèå. ÂÀÐÈÊÎÇÍÎÅ ÐÀÑØÈÐÅÍÈÅ ÂÅÍ ÄÂÅÍÀÄÖÀÒÈÏÅÐÑÒÍÎÉ, ÒÎÙÅÉ, ÏÎÄÂÇÄÎØÍÎÉ È ÒÎËÑÒÎÉ ÊÈØÎÊ.  ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ îïèñàíèÿ íàáëþäåíèé êðîâîòå÷åíèÿ èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí íèæíåé òðåòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, òîùåé è ïîäâçäîøíûõ êèøîê ó áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè íà ôîíå öèððîçà ïå÷åíè. Êëèíè÷åñêè êðîâîòå÷åíèå ïðîÿâëÿåòñÿ ìåëåíîé. Îñíîâíûìè ñïîñîáàìè äèàãíîñòèêè ÿâëÿþòñÿ ýíäîñêîïèÿ (äóîäåíîñêîïèÿ), à òàêæå àíãèîãðàôèÿ. Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí òîëñòîé êèøêè - î÷åíü ðåäêàÿ ïðè÷èíà êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ è ÿâëÿåòñÿ ÷àùå âñåãî îñëîæíåíèåì öèððîçà ïå÷åíè, ôèáðîçà âîðîòíîé è òðîìáîçà ñåëåçåíî÷íîé âåíû, à òàêæå ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ âàðèêîçíûå âåíû ëîêàëèçóþòñÿ â ñëåïîé êèøêå, íèñõîäÿùåé îáîäî÷íîé êèøêå è ðåêòîñèãìîèäíîì îòäåëå, ðåæå îòìå÷àåòñÿ ïîðàæåíèå âñåé òîëñòîé êèøêè è ðàñøèðåíèå âåí â áàññåéíå íèæíåé áðûæåå÷íîé âåíû. Íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèåì ÿâëÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèå, êîòîðîå êëèíè÷åñêè âûðàæàåòñÿ âûäåëåíèåì èç ïðÿìîé êèøêè ìàëîèçìåíåííîé èëè òåìíî-âèøíåâîé êðîâè. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ êîëîíîñêîïèÿ. Îñíîâíûì ñïîñîáîì ëå÷åíèÿ ìîæíî áûëî áû ñ÷èòàòü õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, îäíàêî âñå ïðåäëîæåííûå îïåðàöèè (èññå÷åíèå è ëèãèðîâàíèå âàðèêîçíîãî óçëà, ñîñóäèñòûå øóíòèðóþùèå îïåðàöèè, ñåãìåíòàðíàÿ èëè ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèè òîëñòîé êèøêè, ðåçåêöèÿ ó÷àñòêà òîíêîé êèøêè) ÿâëÿþòñÿ ïàëëèàòèâíûìè è íå ïðåäîòâðàùàþò âîçîáíîâëåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ.

14.2. ÁÎËÅÇÍÈ ÑÈÑÒÅÌÛ ÊÐÎÂÈ Îñòðûå êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèÿõ êðîâè âñòðå÷àþòñÿ íå ÷àñòî. Ñðåäè âñåõ ïðè÷èí îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà îíè ñîñòàâëÿþò îò 0,6 äî 5,2% (ïî íàøèì äàííûì 0,3%). ×àùå äðóãèõ âñòðå÷àþòñÿ îñòðûé ëåéêîç, ãåìîôèëèÿ, ëèìôîãàíóëåìàòîç, áîëåçíü Øåíëåéí-Ãåíîõà, áîëåçíü Ðàíäþ-Îñëåðà, ãåìàíãèîìû, ýðèòðåìèÿ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îíè ïðîÿâëÿþòñÿ îñòðûìè ÿçâàìè è ýðîçèÿìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà, ïèùåâîä364

íî-êàðäèàëüíûìè ôëåáýêòàçèÿìè, äèôôóçíûì êðîâîòå÷åíèåì èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå âûñîêàÿ îáùàÿ ëåòàëüíîñòü â ýòîé ãðóïïå áîëüíûõ, äîñòèãàþùàÿ 40-45%.

14.2.1. ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß ÏÐÈ ÎÍÊÎÃÅÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈßÕ. ÎÑÒÐÛÉ ËÅÉÊÎÇ. Âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå ó ìóæ÷èí ïðåèìóùåñòâåííî â âîçðàñòå äî 30 ëåò. Íà÷àëüíûé ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ëèáî áåññèìïòîìíûì òå÷åíèåì, ëèáî ïîñòåïåííî ðàçâèâàþùåéñÿ îáùåé ñëàáîñòüþ, íåäîìîãàíèåì, áîëÿìè â êîñòÿõ è ñóñòàâàõ, ñóáôåáðèëüíîé òåìïåðàòóðîé. Çàáîëåâàíèå ìîæåò âîçíèêàòü âíåçàïíî ïî òèïó îñòðîãî ñåïñèñà, ïðîÿâëÿþùåãîñÿ àíãèíîé, ãåìîððàãè÷åñêèì äèàòåçîì, èíîãäà óâåëè÷åíèåì ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.  äàëüíåéøåì ïðè îñòðîì ëåéêîçå îòìå÷àåòñÿ ïðîãðåññèðóþùàÿ àíåìèÿ, èçíóðÿþùàÿ ëèõîðàäêà. Ó 30% áîëüíûõ èìåþò ìåñòî ÿçâåííî-íåêðîòè÷åñêèå ïðîöåññû â ïîëîñòè ðòà è çåâà, à òàêæå íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíûå. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ãåìîððàãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íîñÿò õàðàêòåð îáøèðíûõ êðîâîèçëèÿíèé â êîæó è ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, íåðåäêî ñóáêîíúþêòèâàëüíûå, â ñåò÷àòêó ãëàçà è ãîëîâíîé ìîçã, à ïðè ïðîôóçíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ - èç ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Íåñêîëüêî ðåæå îòìå÷àþòñÿ òî÷å÷íûå ãåìîððàãèè íà êîæå è ñëèçèñòîé îáîëî÷êå.  âîçíèêíîâåíèè ãåìîððàãè÷åñêîãî äèàòåçà âåäóùóþ ðîëü èãðàþò òðîìáîöèòîïåíèÿ, ïîðàæåíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè, âñëåäñòâèå ëåéêåìîèäíîé èíôèëüòðàöèè ïîñëåäíåé, äåôèöèò ðÿäà êîàãóëÿíòîâ è ïîâûøåíèå ôèáðèíîëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòè êðîâè. Ó 25-40% áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè. Íàáëþäàþòñÿ î÷àãîâûå ïîðàæåíèÿ ñåðäöà, ïëåâðèòû, òîêñè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ ïî÷åê. Ïðè îñòðûõ ëåéêîçàõ êàðòèíà êðîâè õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîÿâëåíèåì â ëåéêîãðàììå íåäèôôåðåíöèðîâàííûõ êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ, êîòîðûå ñîñòàâëÿþò îñíîâíóþ ìàññó êëåòîê (ãåìîöèòîáëàñòîâ, ìèåëîáëàñòîâ, ðåòèêóëÿðíûõ êëåòîê è äð.), îòñóòñòâèåì ïðîìåæóòî÷íûõ ôîðì ìåæäó íåäèôôåðåí-öèðîâàííûìè êëåòêàìè è çðåëûìè íåéòðîôèëàìè, îòñóòñòâèåì â ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëå ýîçèíîôèëîâ è áàçîôèëîâ, ðåçêî âûðàæåííîé àíåìèåé. Àíåìèÿ ìîæåò äîñòèãàòü êðàéíåé ñòåïåíè. Ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà ïàäàåò äî 30-40 ã/ë, à êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ - äî 11,5õ1012/ë. Êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ ìîæåò äîñòèãàòü 200-300x109/ë è 365

áîëåå, à ïðè ëåéêîïåíè÷åñêîé ôîðìå, âñòðå÷àþùåéñÿ ïðèìåðíî â 4050% íàáëþäåíèé, ÷èñëî ëåéêîöèòîâ çíà÷èòåëüíî ïàäàåò. Ïðè îñòðûõ ëåéêîçàõ êðîâîòå÷åíèå â ïðîñâåò ïèùå-âàðèòåëüíîãî êàíàëà îáóñëîâëåíî êàê ðåçêîé êðîâîòî÷èâîñòüþ ñîñóäîâ, òàê è ýðîçèâíî-ÿçâåííûì ïîðàæåíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. ÝÐÈÒÐÅÌÈß (ÁÎËÅÇÍÜ ÂÀÊÅÇÀ) õàðàêòåðèçóåòñÿ óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ è ãåìîãëîáèíà íàðÿäó ñ ïîâûøåíèåì îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè (èñòèííàÿ ïëåòîðà). Çàáîëåâàíèå âîçíèêàåò ïðåèìóùåñòâåííî â âîçðàñòå 40-60 ëåò, ÷àùå ó ìóæ÷èí. Êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ýðèòðåìèè ÿâëÿþòñÿ ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, íàðóøåíèå ñíà, ãîëîâíûå áîëè, áîëè â ñåðäöå òèïà ñòåíîêàðäèè, êîæíûé çóä, èíîãäà ðàññòðîéñòâà çðåíèÿ è ñëóõà, à òàêæå áîëè â êîñòÿõ è ñóñòàâàõ, îñîáåííî íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Âîçìîæíà òàêæå ïðèñòóïîîáðàçíàÿ áîëü â êîí÷èêàõ ïàëüöåâ è èõ ïîêðàñíåíèå. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå âèøíåâî-êðàñíîé îêðàñêè.  ïîëîñòè ðòà, â ìåñòå ïåðåõîäà òâåðäîãî íåáà â ìÿãêîå, âèäíà îò÷åòëèâàÿ öâåòîâàÿ ãðàíèöà. Îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ êîíúþêòèâû, ñîñóäèñòàÿ ñåòü, êîòîðûõ ðàñøèðåíà è ïåðåïîëíåíà êðîâüþ (ñèìïòîì «êðîëè÷üèõ ãëàç»). Ó ìíîãèõ áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ ãèïåðòîíèÿ, óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ñåëåçåíêè, ðåæå - ïå÷åíè. Îòìå÷àþòñÿ èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, ïî÷åê, ïå÷åíè, ñîñóäîâ (ýíäàðòåðèèòû, òðîìáàíãèèòû). Çàìåäëåíèå òîêà êðîâè, óâåëè÷åíèå åå âÿçêîñòè, ïîâûøåíèå ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ è òðîìáîöèòîâ, à òàêæå èçìåíåíèÿ ñîñóäèñòîé ñòåíêè íåðåäêî ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ òðîìáîçîâ ñîñóäîâ â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ. Íàèáîëåå ÷àñòî ïîðàæàþòñÿ ïåðèôåðè÷åñêèå ñîñóäû, îñîáåííî âåíû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì òðîôè÷åñêèõ ÿçâ. Ðåæå âîçíèêàþò òðîìáîçû êîðîíàðíûõ, ìîçãîâûõ ñîñóäîâ è ïîðòàëüíîé ñèñòåìû.  ïîçäíèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, âñëåäñòâèå öèððîçà ïå÷åíè. Îòìå÷àþòñÿ íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ. Êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ìîãóò áûòü ñâÿçàíû êàê ñ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé è ðàçðûâîì âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ ïèùåâîäíî-êàðäèàëüíûõ âåí, òàê è ñ îáðàçîâàíèåì îñòðûõ ýðîçèâíî-ÿçâåííûõ ïîðàæåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà â ðåçóëüòàòå òîé æå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè èëè ïåðåïîëíåíèÿ ñîñóäîâ êðîâüþ, âåíîçíîãî çàñòîÿ, íàðóøåíèÿ ðåòðàêöèè êðîâÿíîãî ñãóñòêà, äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñîñóäîâ è î÷åíü ðåäêî - óñèëåíèÿ ôèáðèíîëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòè êðîâè.

366

 êðîâè îáíàðóæèâàþòñÿ óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ îò 6 äî 8, à èíîãäà äàæå - äî 12-20õ1012/ë, ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà îò 160 äî 240 ã/ë, ãåìàòîêðèòíîãî ÷èñëà (áîëåå 0,55 ë/ë), à òàêæå íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç (äî 20õ109/ë) ñ ÿäåðíûì ñäâèãîì âëåâî, ðåçêèé ãèïåðòðîìáîöèòîç (îò 400 äî 1000õ109/ë) è çàìåäëåíèå ÑÎÝ (1-2 ìì â ÷). Äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì ÿâëÿåòñÿ èññëåäîâàíèå ïóíêòàòà êîñòíîãî ìîçãà, ïðè êîòîðîì âûÿâëÿþò ãèïåðïëàçèþ âñåõ òðåõ ðîñòêîâ êîñòíîìîçãîâîãî êðîâåòâîðåíèÿ. Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ýðèòðåìèåé ïðèìåíÿþò ïåðèîäè÷åñêèå êðîâîïóñêàíèÿ è öèòîñòàòè÷åñêèå ñðåäñòâà. ËÈÌÔÎÃÐÀÍÓËÅÌÀÒÎÇ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ôîðì çëîêà÷åñòâåííîãî ðåòèêóëåçà, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæèò ãèïåðïëàñòè÷åñêè-ïðîäóêòèâíîå ïîðàæåíèå ðåòèêóëÿðíîé òêàíè, ãëàâíûì îáðàçîì â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ. ×àùå çàáîëåâàþò ìóæ÷èíû â âîçðàñòå 30-50 ëåò. Îäíèì èç íàèáîëåå ðàííèõ è ïîñòîÿííûõ ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíîå óâåëè÷åíèå êàêîé-ëèáî ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (øåéíûõ, ìåäèàñòèíàëüíûõ, çàáðþøèííûõ è ò.ä.).  ðàííèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ óçëû ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áîëåçíåííû íà îùóïü, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.  äàëüíåéøåì îíè ñòàíîâÿòñÿ ìíîæåñòâåííûìè, ðàçëè÷íîé âåëè÷èíû è ïëîòíîñòè, íåðåäêî ñïàèâàþòñÿ â ìàññèâíûå êîíãëîìåðàòû. Ïðè ëèìôîãðàíóëåìàòîçå íàáëþäàåòñÿ ëèõîðàäêà, îáèëüíàÿ ïîòëèâîñòü, êîæíûé çóä, ñëàáîñòü è èñõóäàíèå, èíîãäà áîëè â ñóñòàâàõ. Ñî ñòîðîíû êîæíûõ ïîêðîâîâ îòìå÷àåòñÿ ñêëîííîñòü ê ðàçëè÷íîãî ðîäà âûñûïàíèÿì - êðàïèâíèöà, ýðèòåìà è äåðìàòèòû. Ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ñïåöèôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êîæè â âèäå îäèíî÷íûõ îïóõîëåé. Ïî ìåðå ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðîãðåññèâíî óâåëè÷èâàþòñÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ðàçëè÷íûõ îáëàñòåé òåëà, òàêæå óâåëè÷èâàþòñÿ ïå÷åíü è ñåëåçåíêà. Ïðèìåðíî ó îäíîé òðåòè áîëüíûõ çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ ñ îáùèõ ñèìïòîìîâ. Ìîãóò îòìå÷àòüñÿ ïîðàæåíèÿ æåëóäêà è êèøå÷íèêà, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ îáèëèåì ëèìôîèäíîé òêàíè ïî õîäó ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà. Âûðàæàåòñÿ ýòî óâåëè÷åíèåì ìåçåíòåðèàëüíûõ ëèìôîóçëîâ, èíôèëüòðàöèåé ñòåíêè ðàçëè÷íûõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, ýðîçèÿìè, ÿçâàìè, ïåðôîðàöèåé ñòåíêè îðãàíà, ðàçâèòèåì êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ ýðîçèè è ÿçâû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïîñëåäíèå ïîðîé äîñòèãàþò äîâîëüíî áîëüøèõ ðàçìåðîâ 367

(äî 3 ñì â äèàìåòðå) è ïî âíåøíåìó âèäó ìàëî ÷åì îòëè÷àþòñÿ îò õðîíè÷åñêèõ ïåíåòðèðóþùèõ ïåïòè÷åñêèõ ÿçâ. Êàðòèíà êðîâè ïðè ëèìôîãðàíóëåìàòîçå õàðàêòåðèçóåòñÿ óìåðåííûì íåéòðîôèëüíûì ëåéêîöèòîçîì ñ ÿäåðíûì ñäâèãîì âëåâî, àáñîëþòíîé ëèìôîïåíèåé, ýîçèíîôèëèåé è ìîíîöèòîçîì (ó 20% áîëüíûõ), óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ (äî 600x109), óâåëè÷åííîé ÑÎÝ. Ïðè àáäîìèíàëüíûõ ôîðìàõ ñ ïîðàæåíèåì ñåëåçåíêè îòìå÷àåòñÿ òåíäåíöèÿ ê óìåíüøåíèþ ëåéêîöèòîâ, âïëîòü äî ëåéêîïåíèè. Àíåìèÿ ðàçâèâàåòñÿ îáû÷íî â ïîçäíèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì â ïëàíå óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà ÿâëÿåòñÿ öèòîëîãè÷åñêîå èëè ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ïðè êîòîðîì îïðåäåëÿþòñÿ ãèãàíòñêèå êëåòêè Áåðåçîâñêîãî-Øòåðíáåðãà. ÌÀÊÐÎÃËÎÁÓËÈÍÅÌÈß ÂÀËÜÄÅÍÑÒÐÅÌÀ îòíîñèòñÿ ê îïóõîëÿì ëèìôîèäíîé òêàíè, ïàðàïðîòåèíåìè÷åñêèì ãåìîáëàñòîçàì.  åå îñíîâå ëåæèò ëåéêåìè÷åñêàÿ ïðîëèôåðàöèÿ ëèìôîèäíûõ ýëåìåíòîâ, ïðîäóöèðóþùèõ èììóíîãëîáóëèíû (IgÌ) â êîñòíîì ìîçãå, ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ, ñåëåçåíêå è ïå÷åíè. Çàáîëåâàíèå âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå ó ìóæ÷èí ïîæèëîãî âîçðàñòà è õàðàêòåðèçóåòñÿ äëèòåëüíûì òå÷åíèåì - äî 10-20 ëåò. Êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ ïðîãðåññèðóþùàÿ ñëàáîñòü, àíåìèÿ è ñâÿçàííûå ñ íåé ñèìïòîìû ãèïîêñèè, êðîâîòî÷èâîñòü, óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, îñòåîïîðîç, èíîãäà ñ äåñòðóêòèâíûìè ÿâëåíèÿìè. Ó ðÿäà áîëüíûõ íàáëþäàþòñÿ õàðàêòåðíûå èçìåíåíèÿ ãëàçíîãî äíà - ðàñøèðåíèå âåí, êðîâîèçëèÿíèÿ è îòëîæåíèÿ íà ñåò÷àòêå áåëêîâûõ ìàññ â âèäå áåëîâàòîæåëòîâàòûõ ïÿòíûøåê, êîòîðûå êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿþòñÿ ïðîãðåññèðóþùèì óõóäøåíèåì çðåíèÿ. Ïðè èññëåäîâàíèè ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè îáíàðóæèâàåòñÿ àíåìèÿ, íåðåäêî ëåéêîïåíèÿ, ëèìôîöèòîç, ìîíîöèòîç, óâåëè÷åííàÿ ÑÎÝ. Íà ïîçäíèõ ýòàïàõ áîëåçíè ðàçâèâàåòñÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ.  êîñòíîìîçãîâîì ïóíêòàòå îòìå÷àåòñÿ ðåçêîå ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà ëèìôîèäíî-ðåòèêóëÿðíûõ êëåòîê (äî 50-75%) ñ îäíîâðåìåííûì óãíåòåíèåì ìèåëîèäíîãî êðîâåòâîðåíèÿ. Íàèáîëåå õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå îáùåãî áåëêà êðîâè (èíîãäà äî 150-160 ã/ë) è ïîÿâëåíèå íà ýëåêòðîôîðåãðàììå ïàðàïðîòåèíåìè÷åñêîé ïîëîñû â îáëàñòè γ è α-2 ãëîáóëèíîâ (ñâûøå 15%). Âñëåäñòâèå ïîâûøåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè êàïèëëÿðíîé ñòåíêè èççà èíôèëüòðàöèè åå ïàòîëîãè÷åñêèì áåëêîì, ôóíêöèîíàëüíîé íåïîëíîöåííîñòè òðîìáîöèòîâ, íàðóøåíèÿ ôèáðèíîîáðàçîâàíèÿ, óâåëè÷å368

íèÿ ñîäåðæàíèÿ ãåïàðèíà â êðîâè, à òàêæå ãèïîêñèè, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ïðè áîëåçíè Âàëüäåíñòðåìà, ñîçäàþòñÿ áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ îáðàçîâàíèÿ îñòðûõ èçúÿçâëåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî êàê ïîâûøåííîé ïðîíèöàåìîñòüþ ñîñóäîâ, òàê è ýðîçèâíî-ÿçâåííûì ïîðàæåíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.

14.2.2. ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß ÏÐÈ ÂÐÎÆÄÅÍÍÛÕ È ÏÐÈÎÁÐÅÒÅÍÍÛÕ ÊÎÀÃÓËÎÏÀÒÈßÕ. ÃÅÌÎÔÈËÈß - âðîæäåííàÿ ôîðìà ïàòîëîãèè ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè.  îñíîâå áîëåçíè ëåæèò ðåçêîå çàìåäëåíèå ñâåðòûâàíèÿ êðîâè çà ñ÷åò íàðóøåíèÿ ïåðâîé ôàçû.  ñâÿçè ñ íåäîñòàòêîì àíòèãåìîôèëüíûõ ôàêòîðîâ íàáëþäàåòñÿ äåôèöèò ïëàçìåííîãî òðîìáîïëàñòèíà, ÷òî ñëóæèò ïðåïÿòñòâèåì ê ïîÿâëåíèþ òðîìáèíà è â êîíå÷íîì èòîãå âåäåò ê óäëèíåíèþ âðåìåíè ñâåðòûâàíèÿ êðîâè.  çàâèñèìîñòè îò ïðåîáëàäàþùåãî äåôèöèòà îäíîãî èç òðåõ àíòèãåìîôèëüíûõ ôàêòîðîâ ðàçëè÷àþò òðè ôîðìû ãåìîôèëèè: ãåìîôèëèþ À - ïðè íåäîñòàòêå VIII ôàêòîðà (àíòèãåìîôèëüíîãî ãëîáóëèíà À); ãåìîôèëèþ  (áîëåçíü Êðèñòìàñà) - ïðè íåäîñòàòêå IX ôàêòîðà (àíòèãåìîôèëüíîãî ãëîáóëèíà Â); ãåìîôèëèþ Ñ - ïðè ðåçêîì ñíèæåíèè àêòèâíîñòè X ôàêòîðà. Ãåìîôèëèÿ À âñòðå÷àåòñÿ ó 80-90% áîëüíûõ, ãåìîôèëèÿ  - ó 10-15%, à ãåìîôèëèÿ Ñ - ó 5%. Ãåìîôèëèåé áîëåþò èñêëþ÷èòåëüíî ìóæ÷èíû. Ïåðâûå ïðèçíàêè áîëåçíè ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïðîÿâëÿþòñÿ â äåòñêîì âîçðàñòå, êàê ïðàâèëî, ê êîíöó ïåðâîãî ãîäà æèçíè. Îíè ñâîäÿòñÿ ê êðîâîòå÷åíèÿì, êîòîðûå âîçíèêàþò íà ïî÷âå äàæå íåçíà÷èòåëüíûõ òðàâì. Êðîâîèçëèÿíèÿ â êîæó, â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó â îñíîâíîì íîñÿò õàðàêòåð áîëåå èëè ìåíåå âûðàæåííûõ êðîâîïîäòåêîâ èëè ãåìàòîì. Íàèáîëåå õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ êðîâîèçëèÿíèÿ â ñóñòàâû - ãåìàðòðîçû, ÷àùå â êîëåííûå è ëîêòåâûå. Ïðè ýòîì âîçíèêàåò ñèëüíàÿ áîëü, ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà, ÷òî íàïîìèíàåò êëèíèêó ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà. Ïîâòîðíûå êðîâîèçëèÿíèÿ â ñóñòàâû âûçûâàþò äåôîðìèðóþùèå îñòåàðòðîçû ñ îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé â ñóñòàâàõ è àòðîôèåé ìûøö êîíå÷íîñòåé, ïîðîé ñèìóëèðóþùèå òàêèå îïóõîëåâûå çàáîëåâàíèÿ êîñòåé, êàê îñòåîãåííóþ ñàðêîìó, ãèãàíòîêëåòî÷íóþ îïóõîëü, ïåðèîñòàëüíóþ ôèáðîñàðêîìó, ñèíîâèîìó. ×àñòî íàáëþäàþòñÿ íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ, ðåæå èç æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ïî÷åê, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ðàçâèâàåòñÿ ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ àíåìèÿ.

369

Äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà è âèäà ãåìîôèëèè èñïîëüçóþò îäèí èç ñëåäóþùèõ òåñòîâ: òåñò ãåíåðàöèè òðîìáîïëàñòèíà ïî Áèãåñ-Äóãëàñó-Ìàêôàðëàéíó; òåñò îáðàçîâàíèÿ òðîìáèíà; êîððåêöèîííûå ïðîáû íà áàçå àóòîêîàãóëÿöèîííîãî òåñòà íà 4-îé ìèíóòå èíêóáàöèè. Íàèáîëåå ïðîñòûì, íî âåñüìà ïðèáëèæåííûì òåñòîì, ÿâëÿåòñÿ óäëèíåíèå âðåìåíè ñâåðòûâàíèÿ êðîâè - îò íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ ìèíóò äî íåñêîëüêèõ ÷àñîâ. Ìàññèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ è ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ïðè ãåìîôèëèè ìîãóò áûòü ñïîíòàííûìè, íî ÷àñòî îáóñëîâëåíû ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ïîâðåæäåíèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è îäíîâðåìåííî áëîêèðóþùèõ ãåìîñòàòè÷åñêóþ ôóíêöèþ òðîìáîöèòîâ. Åùå îäíèì èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò áûòü ÿçâû æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Íàðÿäó ñ ýòèì íàáëþäàþòñÿ äèôôóçíûå êðîâîòå÷åíèÿ áåç êàêèõ-ëèáî äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå. Ïðè ýòèõ äèàïåäåçíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ ñòåíêà êèøå÷íèêà íà áîëüøîì ïðîòÿæåíèè ïðîïèòûâàåòñÿ êðîâüþ, ÷òî áûñòðî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ àíåìè÷åñêîé êîìû è ãèáåëè áîëüíûõ. Ïàòîãåíåç ïîäîáíîãî ðîäà äèôôóçíûõ êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé, íàáëþäàþùèõñÿ è ïðè íåêîòîðûõ äðóãèõ ãåìîððàãè÷åñêèõ äèàòåçàõ, îñòàåòñÿ ïîêà íåâûÿñíåííûì. Îñíîâíûìè ñðåäñòâàìè ëå÷åíèÿ îñòðîãî æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ êîíöåíòðàòû àíòèãåìîôèëüíûõ ôàêòîðîâ (êðèîïðåöèïèòàò, àíòèãåìîôèëüíàÿ ïëàçìà, êîíöåíòðàòû ôàêòîðà VIII) â ñî÷åòàíèè ñ àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòîé (äî 0,2 ã/êã). ÄÅÔÈÖÈÒ ÔÀÊÒÎÐÀ X îòìå÷åí ó ÷àñòè áîëüíûõ ñ ñèñòåìíûì àìèëîèäîçîì. Âîçíèêíîâåíèå ýòîãî ñèíäðîìà îáóñëîâëåíî ðåçêèì óêîðî÷åíèåì ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè â öèðêóëÿöèè X ôàêòîðà, ÷òî ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ ïîãëîùåíèåì åãî àìèëîèäîì. Ïðè ýòîì íå íàáëþäàåòñÿ íàðóøåíèå ñèíòåçà X ôàêòîðà â ïå÷åíè è èíãèáèðîâàíèÿ åãî êàêèì-ëèáî àíòèêîàãóëÿíòîì. Ãåìîððàãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïðè ýòîì ñèíäðîìå çíà÷èòåëüíî áîëåå âûðàæåíû, ÷åì ïðè àìèëîèäîçå áåç êîàãóëÿöèîííûõ íàðóøåíèé. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè: ìíîæåñòâåííûå ïåòåõèè è ýêõèìîçû íà êîæå, èíòåíñèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ìèíèìàëüíûõ òðàâìàõ, ïðîôóçíûå æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå è äðóãèå êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè àìèëîèäîçå ãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì çíà÷èòåëüíî óõóäøàåò ïðîãíîç áîëåçíè, ïîñêîëüêó óñèëèâàåò àíåìèþ, äèñïðîòåèíåìèþ è àçîòåìèþ. Äèàãíîñòèêà îñíîâûâàåòñÿ íà ïðèçíàêàõ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è î÷åíü âûðàæåííîì äåôèöèòå ôàêòîðà X. 370

Ëå÷åíèå äîëæíî áûòü íàïðàâëåíî íà êîððåêöèþ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ íå ïðèíîñèò æåëàåìîãî ðåçóëüòàòà, ïîñêîëüêó âåñü ââîäèìûé èçâíå ôàêòîð X (ïåðåëèâàíèå ïëàçìû è äð.) ïî÷òè íåìåäëåííî ïîãëîùàåòñÿ àìèëîèäîì. ÁÎËÅÇÍÜ ÂÈËËÅÁÐÀÍÄÀ - ãðóïïà ðîäñòâåííûõ ïî ïàòîãåíåçó ãåìîððàãè÷åñêèõ äèàòåçîâ, â îñíîâå êîòîðûõ ëåæèò íàðóøåíèå ñèíòåçà èëè êà÷åñòâåííûå àíîìàëèè, èëè íåïðàâèëüíîå ðàñïðåäåëåíèå àóòîñîìíûõ êîìïîíåíòîâ ôàêòîðà VIII - ôàêòîðà Âèëëåáðàíäà è ñâÿçàííîãî ñ íèì àíòèãåíà â ýíäîòåëèè. Áîëåçíü Âèëëåáðàíäà ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ âèäîâ íàñëåäñòâåííîé ïàòîëîãèè ãåìîñòàçà è çàíèìàåò âòîðîå ìåñòî ïîñëå ãåìîôèëèè À. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîäêîæíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè, êîòîðûå â ëåãêèõ ñëó÷àÿõ áîëåçíè ïîâåðõíîñòíû, íå óïëîòíåíû. Ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ òÿæåñòè áîëåçíè îíè ñòàíîâÿòñÿ âñå áîëåå ïîõîæè íà ãåìàòîìû, íàáëþäàþùèåñÿ ïðè ãåìîôèëèè. Óâåëè÷èâàåòñÿ òàêæå ÷àñòîòà, òÿæåñòü è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñïîíòàííûõ è ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ êðîâîòå÷åíèé èç ðîòîâîé ïîëîñòè, èíòåíñèâíîñòü êðîâîòå÷åíèé ïðè ïîðåçàõ è óøèáàõ, à òàêæå ïðè õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ. Ïðè áîëåçíè Âèëëåáðàíäà âîçìîæíû êðîâîèçëèÿíèÿ â êðóïíûå ñóñòàâû, îñîáåííî ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå ìàññèâíûå æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå, íîñîâûå è ìàòî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ. Ãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè âûðàæåí íå âñåãäà. Ïåðèîäû åãî óñèëåíèÿ ÷åðåäóþòñÿ ñ áîëåå èëè ìåíåå äëèòåëüíûìè ïðîìåæóòêàìè ïîëíîãî èëè ïî÷òè ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ ãåìîððàãèè, ÷òî çàâèñèò îò òÿæåñòè òå÷åíèÿ áîëåçíè. Îïðåäåëåííûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò ñî÷åòàíèå òåëåàíãèîýêòàçèè ñ áîëåçíüþ Âèëëåáðàíäà, ïîëó÷èâøåå íàçâàíèå ôîðìà Êâèêà. Îòìå÷åíî, ÷òî ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ íà ïåðâûé ïëàí âûõîäèò ëèøü êðîâîòå÷åíèå êàêîé-òî îäíîé ëîêàëèçàöèè. Ýòî ÷àùå âñåãî ñâÿçàíî ñ íàëè÷èåì ëîêàëüíûõ ñîñóäèñòûõ èëè äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ. Ïðè ñî÷åòàíèè áîëåçíè Âèëëåáðàíäà, â îñíîâå êîòîðîé ëåæèò ïàòîëîãèÿ ñîñóäèñòîãî ýíäîòåëèÿ, ãäå ñèíòåçèðóåòñÿ ôàêòîð Âèëëåáðàíäà è ñâÿçàííûé ñ íèì àíòèãåí, ñ òåëåàíãèîýêòàçèåé, ñîñóäèñòûìè äèñïëàçèÿìè è äðóãèìè ìåçåíõèìîçàìè, íàáëþäàåòñÿ âçàèìîóñèëåíèå îòðèöàòåëüíûõ ýôôåêòîâ, ÷òî ñïîñîáñòâóåò âîçíèêíîâåíèþ óïîðíûõ è òÿæåëûõ êðîâîòå÷åíèé êàêîé-ëèáî îäíîé ëîêàëèçàöèè - íîñîâûå, ëåãî÷íûå, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå. Îá ýòîì ñëåäóåò ïîìíèòü, òàê êàê ïîíèìàíèå ìåõàíèçìîâ âîçíèêíîâåíèÿ, â íàøåì ñëó÷àå êðîâîòå371

÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü ïðàâèëüíîìó ëå÷åíèþ áîëüíîãî. Äèàãíîñòèêà áîëåçíè Âèëëåáðàíäà ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè è â îñíîâíîì ñâîäèòñÿ ê îïðåäåëåíèþ àêòèâíîñòè ôàêòîðà Âèëëåáðàíäà è ñâÿçàííîãî ñ íèì àíòèãåíà. Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëåçíè Âèëëåáðàíäà ïðèìåíÿþò àíòèãåìîôèëüíóþ ïëàçìó è êðèîïðåöèïèòàò íå ðåæå 1 ðàçà â 1-2 äíÿ â ðàçîâîé äîçå íå ìåíåå 15 ÅÄ (ìë)/êã, à ïðè îïåðàöèè è ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå - åæåäíåâíî. Òðàíñôóçèè òðîìáîöèòàðíîé ìàññû ìàëîýôôåêòèâíû. Ïðè çàáîëåâàíèÿõ ëåãêîé è ñðåäíåé òÿæåñòè äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíà àìèíîêàïðîíîâàÿ êèñëîòà â äîçå 0,2 ã/êã â ñóòêè. Èìåþòñÿ ñâåäåíèÿ îá óëó÷øåíèè ãåìîñòàçà ïðè ëå÷åíèè àäðåíîêñèëîì è àäðîêñîíîì, à òàêæå ïðè ïðèìåíåíèè âàçîïðåññèíà. ÝÍÒÅÐÎÏÀÒÈÈ È ÊÈØÅ×ÍÛÉ ÄÈÑÁÀÊÒÅÐÈÎÇ. Òÿæåëûå è çàòÿæíûå ýíòåðèòû è ýíòåðîàïàòèè, à òàêæå êèøå÷íûé äèñáàêòåðèîç, âûçâàííûé ïðèåìîì âíóòðü àíòèáèîòèêîâ, óãíåòàþùèõ íîðìàëüíóþ ìèêðîôëîðó êèøå÷íèêà, èëè ãëþêîêîðòèêîèäîâ, ìîãóò âåñòè ê ðàçâèòèþ Ê - âèòàìèííîé íåäîñòàòî÷íîñòè è íàðóøåíèþ ñèíòåçà ôàêòîðîâ VII, X, II, è IX.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýòîò äåôèöèò íå äîñòèãàåò êðèòè÷åñêîãî óðîâíÿ è ïðîòåêàåò ñóáêëèíè÷åñêè. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ ãåìîððàãè÷åñêèì ñèíäðîìîì ïî ïåòåõèàëüíî-ïÿòíèñòîìó òèïó, íîñîâûìè, äåñíåâûìè è êèøå÷íûìè êðîâîòå÷åíèÿìè. Ïîñëåäíèå ìîãóò áûòü äîâîëüíî ìàññèâíûìè, ÷åìó, âåðîÿòíî, ñïîñîáñòâóþò ìåñòíûå èçìåíåíèÿ â êèøå÷íèêå. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ ïðåäøåñòâóþò äðóãèì ãåìîððàãèÿì è áûâàþò íàñòîëüêî îáèëüíûìè, ÷òî îøèáî÷íî ïðèíèìàþòñÿ çà ïðîÿâëåíèÿ ìåñòíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Åùå îäíîé îñîáåííîñòüþ êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îíè äëèòåëüíîå âðåìÿ ìîãóò ïðîòåêàòü ëàòåíòíî, ïðîÿâëÿÿñü òîëüêî íàðàñòàþùåé àíåìèçàöèåé áîëüíîãî. Óñòàíîâëåíèþ ïðàâèëüíîãî äèàãíîçà ñïîñîáñòâóåò âûÿâëåííàÿ ñâÿçü ðàçâèòèÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà (æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ) ñ ïðåäøåñòâóþùèì ïðèåìîì àíòèáèîòèêîâ è (èëè) ãëþêîêîðòèêîèäîâ. Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà áàçèðóåòñÿ íà âûÿâëåíèè óäëèíåííîãî ïðîòðîìáèíîâîãî âðåìåíè è ñíèæåíèè ïðîòðîìáèíîâîãî èíäåêñà, à òàêæå íà óäëèíåíèè àêòèâèðîâàííîãî ïàðöèàëüíîãî òðîìáîïëàñòèíîâîãî âðåìåíè è ñíèæåíèè óðîâíÿ Ê-âèòàìèíçàâèñèìûõ ôàêòîðîâ VII, V, II, è IX ïðè óñëîâèè îòñóòñòâèÿ òðîìáîöèòîïåíèè è ãèïîôèáðèíîãåíåìèè, îòðèöàòåëüíûõ òåñòîâ, ñèìïòîìîâ áàêòåðèåìèè è ñåïñèñà.

372

Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ âî âíóòðèâåííîì è âíóòðèìûøå÷íîì ââåäåíèè ïðåïàðàòîâ âèòàìèíà Ê, îòìåíà àíòèáèîòèêîâ è äðóãèõ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ, âûçâàâøèõ äèñáàêòåðèîç, íàçíà÷åíèè ôåðìåíòíûõ è áàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ (Ëèíåêñà, Õèëàê Ôîðòå, Áàêòèñóáòèëà, ëàêòîáàêòåðèíà, êîëèáàêòåðèíà, áèôèäóìáàêòåðèíà è äð.). ÁÎËÅÇÍÈ ÏÅ×ÅÍÈ È ÎÁÒÓÐÀÖÈÎÍÍÀß ÆÅËÒÓÕÀ. Ïîðàæåíèÿ ïàðåíõèìû ïå÷åíè ñîïðîâîæäàþòñÿ çàêîíîìåðíûì áîëåå èëè ìåíåå âûðàæåííûì äåôèöèòîì Ê-âèòàìèíçàâèñèìûõ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ, íåðåäêî çàìàñêèðîâàííûì âòîðè÷íîé ãèïåðêîàãóëÿöèåé èëè ãèïîêîàãóëÿöèåé, ñâÿçàííîé ñ ãåïàòîãåííîé äèñôèáðèíîãåíåìèåé. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè òÿæåëûõ îñòðûõ ãåïàòèòàõ, öèððîçàõ è îïóõîëÿõ ïå÷åíè çàêîíîìåðíî ðàçâèâàåòñÿ ÄÂÑ-ñèíäðîì ñ òðîìáèíåìèåé, îáðàçîâàíèåì ðàñòâîðèìûõ ôèáðèí-ìîíîìåðíûõ êîìïëåêñîâ, íàðàñòàíèåì óðîâíÿ ïðîäóêòîâ äåãðàäàöèè ôèáðèíîãåíà è äðóãèìè õàðàêòåðíûìè ïðèçíàêàìè. Îäíîâðåìåííî ìîæåò íàðóøàòüñÿ ñèíòåç â ãåïàòîöèòàõ äðóãèõ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ (ôàêòîðîâ V, I, XI, XIII).  îòëè÷èå îò ýòîãî óðîâåíü ôàêòîðà VIII ñóùåñòâåííî íå ñíèæàåòñÿ, à ïðè îñîáî òÿæåëûõ ïîðàæåíèÿõ ïå÷åíè äàæå ðåçêî âîçðàñòàåò. Òàêèì îáðàçîì, ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïå÷åíè ÷àñòî èìååòñÿ âåñüìà ïåñòðàÿ êîìáèíàöèÿ ðàçëè÷íûõ êîàãóëÿöèîííûõ íàðóøåíèé, ñêëàäûâàþùàÿñÿ èç ñëåäóþùèõ êîìïîíåíòîâ: - äåôèöèòà Ê-âèòàìèíçàâèñèìûõ ôàêòîðîâ; - äåôèöèòà äðóãèõ ñèíòåçèðóåìûõ â ïå÷åíè ôàêòîðîâ; - ïå÷åíî÷íîé äèñôèáðèíîãåíåìèè; - ÄÂÑ-ñèíäðîìà ñ ïîòðåáëåíèåì òðîìáîöèòîâ è ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ, íàêîïëåíèåì ïðîäóêòîâ ïðîòåîëèçà. Âñå âèäû îáòóðàöèîííîé æåëòóõè, êàê è äðóãèå íàðóøåíèÿ ïîñòóïëåíèÿ æåë÷è â êèøå÷íèê, âåäóò ê ðåçêîìó îñëàáëåíèþ èëè ïðåêðàùåíèþ âñàñûâàíèÿ âèòàìèíà Ê è ïðîãðåññèðóþùåìó äåôèöèòó ôàêòîðîâ VII, X, II è IX. Ïðè ëàáîðàòîðíîì èññëåäîâàíèè ýòè èçìåíåíèÿ íà÷èíàþò ÷åòêî âûÿâëÿòüñÿ óæå íà 5-7-é äåíü ïîñëå ïîëíîãî ïðåêðàùåíèÿ ïîñòóïëåíèÿ æåë÷è â êèøå÷íèê. Ñêëîííîñòü ê ãåìîððàãèÿì ñòàíîâèòñÿ çàìåòíîé ÷åðåç 12-18 äíåé. Ýòè ñðîêè óäëèíÿþòñÿ ïðè ÷àñòè÷íîé çàêóïîðêå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è óêîðà÷èâàþòñÿ ïðè îäíîâðåìåííî èìåþùåéñÿ âûðàæåííîé ïàòîëîãèè ïå÷åíè.  ñâîþ î÷åðåäü îáòóðàöèîííàÿ æåëòóõà âåäåò ê ïîñòåïåííî ïðîãðåññèðóþùåìó ïîðàæåíèþ ïàðåíõèìû ïå÷åíè, ÷òî ðàñøèðÿåò ñïåêòð êîàãóëÿöèîííûõ íàðóøåíèé - íà ïîçäíèõ ýòàïàõ ïðèâîäèò ê äîïîëíèòåëüíîìó ñíèæåíèþ óðîâíÿ ôàêòîðîâ V, XIII è äð.

373

Õîëåìè÷åñêèå êðîâîòå÷åíèÿ ðåãèñòðèðóþòñÿ ó 7-39% áîëüíûõ ñ îáòóðàöèîííîé æåëòóõîé. ×àñòîòà èõ íåóêëîííî íàðàñòàåò ñ óâåëè÷åíèåì ïðîäîëæèòåëüíîñòè æåëòóøíîãî ïåðèîäà è â çàïóùåííûõ ñëó÷àÿõ äîñòèãàåò 100%. Ïåðâûå ãåìîððàãèè âîçíèêàþò îáû÷íî ïðè óäëèíåíèè ïðîòðîìáèíîâîãî âðåìåíè â 2,5-3 ðàçà. Õàðàêòåðíû êðîâîèçëèÿíèÿ íà ìåñòå èíúåêöèé è â ìåñòàõ ðàñ÷åñîâ êîæè, íîñîâûå, äåñíåâûå è æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ, ãåìàòóðèÿ. Âîçìîæíû êðîâîèçëèÿíèÿ â ñòåíêó êèøêè è â ñóáñåðîçíóþ îáîëî÷êó, â áðþøèíó, çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó, âíóòðè÷åðåïíûå ãåìîððàãèè. Äèàãíîñòèêà îñíîâûâàåòñÿ íà âûÿâëåíèè äåôèöèòà Ê-âèòàìèíçàâèñèìûõ ôàêòîðîâ; ê íåìó ìîæåò ïðèñîåäèíÿòüñÿ äåôèöèò äðóãèõ êîìïîíåíòîâ ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè, ê ñèíòåçó êîòîðûõ èìååò îòíîøåíèå ïå÷åíü, à òàêæå äèñôóíêöèÿ òðîìáîöèòîâ. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ÄÂÑ-ñèíäðîìà âî âñåõ òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî îïðåäåëåíèå â ïëàçìå ðàñòâîðèìûõ ôèáðèí-ìîíîìåðíûõ êîìïëåêñîâ, ïðîäóêòîâ äåãðàäàöèè ôèáðèíîãåíà, ôàêòîðîâ I è XIII, ñîäåðæàíèÿ â êðîâè òðîìáîöèòîâ. Âàæíåéøèìè êîìïîíåíòàìè ëå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ: âíóòðèâåííîå ââåäåíèå äîñòàòî÷íî áîëüøèõ äîç ïðåïàðàòîâ âèòàìèíà Ê (Âèêàñîëà è äð.), ñêîðåéøåå (æåëàòåëüíî â ïåðâûå 3 íåäåëè æåëòóõè) âûïîëíåíèå îïåðàöèè, íàïðàâëåííîé íà âîññòàíîâëåíèå æåë÷åîòäåëåíèÿ, êîððåêöèè ãåìîêîàãóëÿöèè ñ ïîìîùüþ òðàíñôóçèè ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû, à ïðè âûðàæåííîé ïàòîëîãèè ïå÷åíè è îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò ïðåïàðàòîâ âèòàìèíà Ê - ñîìàòîòðîïèíà, óëó÷øàþùåãî ñèíòåç ôàêòîðîâ VII, X, II è IX.

14.2.3. ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß ÏÐÈ ÀÍÅÌÈßÕ È ÒÐÎÌÁÎÖÈÒÎÏÅÍÈßÕ ÏÅÐÍÈÖÈÎÇÍÀß ÀÍÅÌÈß ÀÄÄÈÑÎÍÀ-ÁÈÐÌÅÐÀ âîçíèêàåò âñëåäñòâèå äåôèöèòà ãàñòðîìóêîïðîòåèíà, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ óñâîåíèÿ âèòàìèíà Â-12, ïîñòóïàþùåãî ñ ïèùåé, ò.å. ðàçâèâàåòñÿ ñâîåãî ðîäà ýíäîãåííûé Â-12-àâèòàìèíîç. Çàáîëåâàíèåì ñòðàäàþò ÷àùå æåíùèíû â âîçðàñòå 50-60 ëåò. Áîëåçíü Àääèñîíà-Áèðìåðà íà÷èíàåòñÿ ìåäëåííî è õàðàêòåðèçóåòñÿ ñëàáîñòüþ, áûñòðîé óòîìëÿåìîñòüþ, ãîëîâîêðóæåíèåì, ãîëîâíîé áîëüþ, ñåðäöåáèåíèÿì, îäûøêîé ïðè äâèæåíèÿõ.  ðÿäå ñëó÷àåâ äîìèíèðóþò äèñïåïòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ - îòðûæêà, òîøíîòà, ïîíîñ, ðåæå - íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû - ïàðåñòå374

çèè, ïîõîëîäàíèå êîíå÷íîñòåé, øàòêîñòü ïîõîäêè. Êîæà áëåäíàÿ ñ ëèìîííûì îòòåíêîì, îòìå÷àåòñÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð, îäóòëîâàòîñòü ëèöà, èíîãäà îòå÷íîñòü ãîëåíåé è ñòîï. Ïî÷òè ó âñåõ áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ áîëåçíåííîñòü ãðóäèíû ïðè ïîêîëà÷èâàíèè. Òåìïåðàòóðà òåëà, êàê ïðàâèëî, ñóáôåáðèëüíàÿ, ïîâûøàåòñÿ äî 38-39°Ñ â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ. Êðàÿ è êîí÷èê ÿçûêà îáû÷íî ÿðêî-êðàñíîãî öâåòà ñ íàëè÷èåì òðåùèí è àôòîçíûõ èçìåíåíèé. Ïðè èññëåäîâàíèè ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè îòìå÷àåòñÿ âûñîêèé öâåòíîé ïîêàçàòåëü, êîòîðûé äîñòèãàåò 1,3-1,5 è âûøå, ÷òî ñâÿçàíî ñ áîëüøîé ñòåïåíüþ ñíèæåíèÿ ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ (äî 11,5õ1012) ïî ñðàâíåíèþ ñ ãåìîãëîáèíîì. Íàáëþäàåòñÿ ìàêðîàíèçîöèòîç ñ íàëè÷èåì ìåãàëîöèòîâ è äàæå ìåãàëîáëàñòîâ, ðåçêèé ïîéêèëîöèòîç âïëîòü äî øèçîöèòîâ, ëåéêîïåíèÿ, íåéòðîïåíèÿ ñ ÿäåðíûì ñäâèãîì äî ìåòàìèåëîöèòîâ, ìîíîöèòîïåíèÿ, àíýîçèíîôèëèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ.  ñâÿçè ñ óñèëåííûì ãåìîëèçîì ìåãàëîáëàñòîâ è ìåãàëîöèòîâ â ðåçóëüòàòå ñíèæåíèÿ èõ îñìîòè÷åñêîé ñòîéêîñòè â êðîâè óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâî áèëèðóáèíà. Ðåçêîå óìåíüøåíèå ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ è ãåìîãëîáèíà ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ ãèïîêñèè îðãàíîâ è òêàíåé, à òàêæå îáðàçîâàíèþ îñòðûõ èçúÿçâëåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ñ ðàçâèòèåì ãåìîððàãè÷åñêîãî äèàòåçà, êîòîðûé ïðîÿâëÿåòñÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì. ÀÓÒÎÈÌÌÓÍÍÀß ÒÐÎÌÁÎÖÈÒÎÏÅÍÈß (ÈÄÈÎÏÀÒÈ×ÅÑÊÀß ÒÐÎÌÁÎÖÈÒÎÏÅÍÈ×ÅÑÊÀß ÏÓÐÏÓÐÀ) õàðàêòåðèçóåòñÿ òåì, ÷òî â îðãàíèçìå ïðîèñõîäèò âûðàáîòêà àíòèòåë ïðîòèâ ñîáñòâåííîãî íåèçìåíåííîãî àíòèãåíà (òðîìáîöèòîâ).  îñíîâå ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ëåæèò ñðûâ èììóíîëîãè÷åñêîé òîëåðàíòíîñòè ê ñîáñòâåííîìó àíòèãåíó. Óñòàíîâëåíî, ÷òî îñíîâíûì ìåñòîì âûðàáîòêè àíòèòðîìáîöèòàðíûõ àíòèòåë ÿâëÿåòñÿ ñåëåçåíêà. Çàáîëåâàíèå âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå âñåãî â ìîëîäîì âîçðàñòå è ïðåèìóùåñòâåííî ó æåíùèí. Áîëåçíü èíîãäà íà÷èíàåòñÿ èñïîäâîëü, íî ÷àùå îñòðî è õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåöèäèâèðóþùèì èëè çàòÿæíûì òå÷åíèåì. Õàðàêòåðíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè åå ÿâëÿþòñÿ êîæíûå êðîâîèçëèÿíèÿ è êðîâîòå÷åíèÿ èç ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê. Êîæíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ìîãóò èìåòü ðàçëè÷íóþ âåëè÷èíó - îò ïåòåõèé äî êðóïíûõ ïÿòåí è äàæå êðîâîïîäòåêîâ, êîòîðûå ðàñïîëàãàþòñÿ îáû÷íî íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé, íå ðàñïðîñòðàíÿÿñü íà âîëîñÿíûå ôîëëèêóëû. Ïåòåõèàëüíûå âûñûïàíèÿ ÷àùå âîçíèêàþò íà íîãàõ. Êðîâîèçëèÿíèÿ áûâàþò èíîãäà íà ëèöå, â êîíúþíêòèâå, íà ãóáàõ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ 375

ñåðüåçíûì ñèìïòîìîì, ñâèäåòåëüñòâóþùèì î âîçìîæíîñòè êðîâîèçëèÿíèÿ â ìîçã. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà, êàê ïðàâèëî, íå óâåëè÷èâàþòñÿ.  ïåðèîä îáîñòðåíèÿ ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ñëåãêà óâåëè÷èâàþòñÿ ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, îñîáåííî â îáëàñòè øåè, íàáëþäàåòñÿ ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà.  ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå ÷èñëà òðîìáîöèòîâ, èíîãäà âïëîòü äî ïîëíîãî èõ èñ÷åçíîâåíèÿ, ïðè íîðìàëüíîì èëè ïîâûøåííîì ñîäåðæàíèè ïëàçìåííûõ ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ. Ãåìîððàãè÷åñêèé äèàòåç íàáëþäàåòñÿ ðåäêî, òîãäà, êîãäà ÷èñëî òðîìáîöèòîâ íå ïðåâûøàåò 50õ109/ë. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ îáíàðóæèâàåòñÿ óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ òðîìáîöèòîâ, ïîÿâëåíèå ìåëêîçåðíèñòûõ «ãîëóáûõ» êëåòîê. Èíîãäà îáíàðóæèâàþòñÿ è ìàëûå ôîðìû ïëàñòèíîê, îòìå÷àåòñÿ èõ ïîéêèëîöèòîç.  ïàòîãåíåçå êðîâîòå÷åíèé îñíîâíóþ ðîëü èãðàåò òðîìáîöèòîïåíèÿ è ñâÿçàííûå ñ íåé íàðóøåíèÿ, êàê áèîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè, òàê è ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè. Íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè îòìå÷àþòñÿ â ïåðâîé åå ôàçå – îáðàçîâàíèÿ òðîìáîïëàñòèíà, à òàêæå ðåòðàêöèè êðîâÿíîãî ñãóñòêà çà ñ÷åò äåôèöèòà ðåòðàêòîçèìà, âûðàáàòûâàåìîãî êðîâÿíûìè ïëàñòèíêàìè. Äèàãíîñòèêà àóòîèììóííîé òðîìáîöèòîïåíèè îñíîâûâàåòñÿ íà îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ áîëåçíè â ðàííåì äåòñòâå, ìîðôîëîãè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêàõ, õàðàêòåðíûõ äëÿ íàñëåäñòâåííûõ ôîðì òðîìáîöèòîïåíèé, à òàêæå êëèíè÷åñêèõ èëè ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêàõ áîëåçíè ó êðîâíûõ ðîäñòâåííèêîâ, ýôôåêòå êîðòèêîñòåðîèäíîé òåðàïèè, íàçíà÷åííîé â äîñòàòî÷íîé äîçå, îáíàðóæåíèè àíòèòðîìáîöèòàðíûõ àíòèòåë ïðè ïîìîùè ìåòîäà Äèêñîíà èëè ïðè ïîìîùè äðóãèõ êîððåêòíûõ ìåòîäîâ. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ àóòîèììóííîé òðîìáîöèòîïåíè÷åñêîé ïóðïóðû ñëåäóåò èñêëþ÷èòü ñèìïòîìàòè÷åñêèå ôîðìû, ñâÿçàííûå ñ õðîíè÷åñêèì ëèìôîëåéêîçîì, ñèñòåìíîé êðàñíîé âîë÷àíêîé, õðîíè÷åñêèì àãðåññèâíûì ãåïàòèòîì èëè äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè. Äëÿ ëå÷åíèÿ èäèîïàòè÷åñêîé òðîìáîöèòîïåíè÷åñêîé ïóðïóðû ïðèìåíÿþò êîðòèêîñòåðîèäíûå ãîðìîíû (ïðåäíèçîëîí), ñïëåíýêòîìèþ è èììóíîäåïðåññàíòû.

14.2.4. ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈß ÏÐÈ ÌÈÊÐÎÒÐÎÁÎÂÀÑÊÓËÈÒÀÕ ÃÅÌÎÐÐÀÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÂÀÑÊÓËÈÒ (ÁÎËÅÇÍÜ ØÅÍËÅÉÍ-ÃÅÍÎÕÀ) ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ñàìûõ ðàñïðîñòðàíåííûõ ãåìîððàãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, îòíîñÿùèõñÿ ê ãèïåðñåíñèòèâíûì âàñêóëèòàì.  îñíîâå 376

åãî ëåæèò àñåïòè÷åñêîå âîñïàëåíèå è äåçîðãàíèçàöèÿ ñòåíîê ìèêðîñîñóäîâ, ìíîæåñòâåííîå òðîìáîîáðàçîâàíèå, ïîðàæàþùåå êàê ñîñóäû êîæè, òàê è ñîñóäû âíóòðåííèõ îðãàíîâ. ×àùå âñòðå÷àåòñÿ ó äåòåé äî 14 ëåò. Ê ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðàì îòíîñÿò ñòðåïòîêîêêîâóþ è âèðóñíóþ èíôåêöèþ, ïðèâèâêè, ïèùåâóþ è ëåêàðñòâåííóþ àëëåðãèþ, îõëàæäåíèå, ñåíñèáèëèçàöèþ ýíäîãåííûìè áåëêàìè è ìåòàáîëèòàìè. Îòìå÷àåòñÿ ñâÿçü çàáîëåâàíèÿ ñ àëëåðãè÷åñêîé íàñëåäñòâåííîñòüþ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî àñåïòè÷åñêîå âîñïàëåíèå ñ áîëåå èëè ìåíåå ãëóáîêîé äåñòðóêöèåé ñòåíîê, òðîìáèðîâàíèåì è îáðàçîâàíèåì ýêñòðàâàçàòîâ, îáóñëîâëåíî ïîâðåæäàþùèì äåéñòâèåì öèðêóëèðóþùèõ íèçêîìîëåêóëÿðíûõ èììóííûõ êîìïëåêñîâ è àêòèâèðîâàííûõ êîìïîíåíòîâ ñèñòåìû êîìïëåìåíòà. Ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå îñíîâíûå ñèíäðîìû ãåìîððàãè÷åñêîãî âàñêóëèòà: êîæíûé, ñóñòàâíîé, àáäîìèíàëüíûé ñ êîëèêîé èëè êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì, ïðîòåêàþùèé êàê îñòðûé ãëîìåðóëîíåôðèò, èíîãäà ñ íåôðîòè÷åñêèì ñèíäðîìîì èëè çëîêà÷åñòâåííûé ñ ìîëíèåíîñíûì òå÷åíèåì (÷àùå ó äåòåé). Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîÿâëåíèåì íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ òåëà (êîíå÷íîñòÿõ, ÿãîäèöàõ, ðåæå - òóëîâèùå) ïàïóëåçíî-ãåìîððàãè÷åñêîé ñûïè èíîãäà ñ óðòèêàðíûìè ýëåìåíòàìè. Âûñûïàíèÿ ìîíîìîðôíû, íà îùóïü îïðåäåëÿþòñÿ êàê óïëîòíåíèÿ èëè âîçâûøåíèÿ. Ïðè íàäàâëèâàíèè ýëåìåíòû ñûïè íå èñ÷åçàþò.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ñûïü ìîæåò îñëîæíÿòüñÿ öåíòðàëüíûì íåêðîçîì è ïîêðûâàòüñÿ êîðî÷êàìè. Ïîñëå ðåãðåññà, êàê ïðàâèëî, îñòàåòñÿ äëèòåëüíî ñîõðàíÿþùàÿñÿ ïèãìåíòàöèÿ (ãåìîñèäåðîç), ÷òî ãîâîðèò î ðàçðóøåíèè ýðèòðîöèòîâ â ýêñòðàâàçàòàõ, ïîãëîùåíèè èõ ôèêñèðîâàííûìè ìàêðîôàãàìè.  êðóïíûõ ñóñòàâàõ (êîëåííûõ è äð.) îòìå÷àåòñÿ áîëü ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè. Ïðè ïî÷å÷íîì ñèíäðîìå íàáëþäàþòñÿ ìèêðî- èëè ìàêðîãåìàòðóèÿ, ïðîòåèíóðèÿ (îò 0,33 äî 30‰ áåëêà â ìî÷å), öèëèíäðóðèÿ. Çíà÷èòåëüíî ðåæå âûÿâëÿåòñÿ ñîñóäèñòîå ïîðàæåíèå ëåãêèõ, äàþùåå èíîãäà ñìåðòåëüíîå ëåãî÷íîå êðîâîòå÷åíèå, èëè öåðåáðàëüíàÿ ôîðìà áîëåçíè ñ ãîëîâíûìè áîëÿìè, ìåíèíãåàëüíûìè ñèìïòîìàìè (êðîâîèçëèÿíèÿ â îáîëî÷êè ìîçãà), ýïèëåïòèôîðìíûìè ïðèïàäêàìè. ×àñòî îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû (âíà÷àëå äî 38-39°Ñ, çàòåì ñóáôåáðèëüíàÿ), íåáîëüøîé è íåïîñòîÿííûé íà÷àëüíûé ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ, ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ α- è γ- ãëîáóëèíîâ â ñûâîðîòêå, ãèïåðôèáðèíîãåíåìèÿ. Àáäîìèíàëüíûé ñèíäðîì ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ â äåòñêîì âîçðàñ377

òå, ïðè÷åì ïðèìåðíî ó 1/3 îí äîìèíèðóåò â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå, à èíîãäà ïðåäøåñòâóåò êîæíûì èçìåíåíèÿì, ÷òî ñóùåñòâåííî çàòðóäíÿåò ïðàâèëüíóþ äèàãíîñòèêó. Îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííàÿ èëè ñõâàòêîîáðàçíàÿ áîëü â æèâîòå, ïîðîé äîâîëüíî èíòåíñèâíàÿ. Åå âîçíèêíîâåíèå îáóñëîâëåíî êðîâîèçëèÿíèÿìè â ñòåíêó êèøêè, â ñóáñåðîçíûé ñëîé è â áðûæåéêó. Ïðè ýòîì ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ãåìîððàãè÷åñêîå ïðîïèòûâàíèå ñòåíêè êèøêè è ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ñ ïîñëåäóþùèì êðîâîòå÷åíèåì èç íåå ïàðåíõèìàòîçíîãî õàðàêòåðà, à òàêæå èç ó÷àñòêîâ íåêðîçà. Êðîâîòå÷åíèÿ ïðîÿâëÿþòñÿ êðîâàâîé ðâîòîé, ìåëåíîé èëè ñâåæåé êðîâüþ â êàëå. Íàáëþäàþòñÿ ëîæíûå ïîçûâû èëè, íàîáîðîò, çàäåðæêà ñòóëà. Ñðåäè íà÷àëüíûõ ïðîÿâëåíèé îòìå÷àåòñÿ ëèõîðàäêà, áîëåå èëè ìåíåå âûðàæåííûé ëåéêîöèòîç.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ðàçâèâàåòñÿ ðâîòà, ïðèâîäÿùàÿ ê òÿæåëîé ïîòåðå æèäêîñòè è õëîðèäîâ.  êîàãóëîãðàììå îïðåäåëÿþòñÿ ãèïåðòðîìáîöèòîç è ãèïåðêîàãóëÿöèÿ. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ àáäîìèíàëüíûé ñèíäðîì ïðîõîäèò â òå÷åíèå 2-3 äíåé. Ïðè÷åì ïåðèîäû ñèëüíîé áîëè, ìîãóò ÷åðåäîâàòüñÿ ñ ñîâåðøåííî áåçáîëåâûìè ïðîìåæóòêàìè, ïðîäîëæàþùèìèñÿ îêîëî 1-3 ÷àñîâ.  íåêîòîðîé ñòåïåíè ýòî îáëåã÷àåò äèôôåðåíöèàöèþ àáäîìèíàëüíîãî ñèíäðîìà ñ îñòðûìè õèðóðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè â äèàãíîñòèêå âîçíèêàþò ïðè îòñóòñòâèè êîæíî-ñóñòàâíûõ ïðîÿâëåíèé è íàëè÷èè ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû.  ðÿäå ñëó÷àåâ ãåìîððàãè÷åñêèé âàñêóëèò ìîæåò ÿâèòüñÿ ïðè÷èíîé ðÿäà õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé (îñòðîãî àïïåíäèöèòà, îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ïðîáîäåíèÿ ÿçâû êèøå÷íèêà è äð.), ÷òî åùå â áîëüøåé ñòåïåíè óñëîæíÿåò äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó. Ó âçðîñëûõ áîëüíûõ àáäîìèíàëüíûé ñèíäðîì íàáëþäàåòñÿ ðåäêî, îäíàêî â ïîæèëîì âîçðàñòå âíîâü ó÷àùàåòñÿ, õàðàêòåðèçóÿñü íåîïðåäåëåííîé è íå âñåãäà âûðàæåííîé áîëüþ â æèâîòå, óïîðíûì êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì, èñòî÷íèê êîòîðîãî íå ìîæåò áûòü îïðåäåëåí. Äèàãíîñòèêà âêëþ÷àåò â ñåáÿ êëèíè÷åñêóþ èäåíòèôèêàöèþ çàáîëåâàíèÿ è îòãðàíè÷åíèå åå îò äðóãèõ âàñêóëèòîâ, â ïåðâóþ î÷åðåäü ãðàíóëåìàòîçíûõ (óçåëêîâîãî ïåðèàðòåðèèòà, ãðàíóëåìàòîçà Âåãåíåðà è äð.), à òàêæå ãèïåðñåíñèòèâíûõ (ñûâîðîòî÷íîé áîëåçíè, ëåêàðñòâåííîé àëëåðãèè è äð.). Òàêæå äîëæíû áûòü îòäåëüíî âûäåëåíû ôîðìû ñ ñèíäðîìîì Ðåéíî, êðèî- è ïàðàïðîòåèíåìèåé, äëÿ ÷åãî èñïîëüçóþò ðÿä ñïåöèàëüíûõ ëàáîðàòîðíûõ òåñòîâ.

378

Äëÿ ëå÷åíèÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî âàñêóëèòà â ïîñëåäíèå ãîäû øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëà ãåïàðèíîòåðàïèÿ. Ïðè âûðàæåííîì âîñïàëèòåëüíîì êîìïîíåíòå ïðîâîäÿò êðàòêîâðåìåííûå 5-òè äíåâíûå êóðñû òåðàïèè ïðåäíèçîëîíîì ñ ïåðåðûâàìè 5 äíåé. Âìåñòî ïðåäíèçîëîíà ìîæíî èñïîëüçîâàòü íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà. Ïðè õðîíè÷åñêèõ ôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ ýôôåêòèâíî ïðîâåäåíèå êóðñîâ ëå÷åáíîãî ïëàçìîôåðåçà. Ñëåäóåò èçáåãàòü ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ, ñóëüôàíèëàìèäîâ, âèòàìèíîâ è äðóãèõ àëëåðãèçèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ. Èñïîëüçîâàíèå àíòèãèñòàìèííûõ ïðåïàðàòîâ ìàëîýôôåêòèâíî, à âèêàñîë è èíãèáèòîðû ôèáðèíîëèçà (àìèíîêàïðîíîâàÿ êèñëîòà è äð.) íå äîëæíû íàçíà÷àòüñÿ âîîáùå. ÒÐÎÌÁÎÒÈ×ÅÑÊÀß ÒÐÎÌÁÎÖÈÒÎÏÅÍÈ×ÅÑÊÀß ÏÓÐÏÓÐÀ (ÁÎËÅÇÍÜ ÌÎØÊÎÂÈÖ) ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ôîðì ìíîæåñòâåííîãî ìèêðîòðîìáîîáðàçîâàíèÿ è õàðàêòåðèçóåòñÿ èíòåíñèâíîé àãðåãàöèåé òðîìáîöèòîâ, äèññåìèíèðîâàííîé çàêóïîðêîé ìåëêèõ àðòåðèé è àðòåðèîë ïëàñòèíî÷íûìè òðîìáàìè, âòîðè÷íûì èììóííûì ãåìîëèçîì, òðîìáîöèòîïåíèåé ïîòðåáëåíèÿ, èøåìè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ìîçãà, ïî÷åê, ïå÷åíè è äðóãèõ îðãàíîâ. Öåíòðàëüíîå ìåñòî â ïàòîãåíåçå áîëåçíè çàíèìàþò áåëêîâûå ñäâèãè, âûçûâàþùèå àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ â ñîñóäèñòîì ðóñëå è âåäóùèå ê ìíîæåñòâåííîé çàêóïîðêå ìåëêèõ àðòåðèé è àðòåðèîë ïëàñòèíî÷íûìè òðîìáàìè. Ñðåäè áîëüíûõ ïðåîáëàäàþò ëèöà â âîçðàñòå îò 10 äî 50 ëåò. Ó æåíùèí çàáîëåâàíèå âñòðå÷àåòñÿ íåñêîëüêî ÷àùå, ÷åì ó ìóæ÷èí. Áîëåçíü ìîæåò íà÷èíàòüñÿ âíåçàïíî ñðåäè ïîëíîãî áëàãîïîëó÷èÿ èëè âñêîðå ïîñëå ïåðåíåñåííûõ îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ èëè êèøå÷íûõ çàáîëåâàíèé.  ïðîäðîìàëüíîì ïåðèîäå îòìå÷àþòñÿ ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ïîòåðÿ àïïåòèòà, òîøíîòà, èíîãäà ðâîòà, áîëü â æèâîòå è ãðóäíîé êëåòêå, íàðóøåíèÿ çðåíèÿ, ïîÿâëåíèå íà êîæå ïåòåõèé è ñèíÿêîâ. Âñêîðå ðàçâèâàåòñÿ õàðàêòåðíûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ: ëèõîðàäêà, ïåòåõèè, êðîâîïîäòåêè, íîñîâûå è æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ, êðîâîèçëèÿíèÿ â ñåò÷àòêó, êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí, ðåæå - êðîâîõàðêàíüå, àòàêñèÿ, çàòîðìîæåííàÿ ðå÷ü, ãåìèïàðåçû è ãåìèïëåãèè, òðåìîð, íå÷åòêîñòü è çàòóìàíåííîñòü çðåíèÿ, äèïëîïèÿ, ñóäîðîãè, ëåòàðãèÿ, èíîãäà îñòðûå íàðóøåíèÿ ïñèõèêè.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ - êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå, òðîìáîöèòîïåíèÿ ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè (÷àùå ÷èñëî òðîìáîöèòîâ îò 20 äî 379

70õ109/ë), îñòðàÿ íåèììóííàÿ ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ ñî ñíèæåíèåì óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà äî 40-80 ã/ë, ðåòèêóëîöèòîç, ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà è ñâîáîäíîãî ãåìîãëîáèíà â ïëàçìå, ÷àñòîå ïîðàæåíèå ïî÷åê (áåëîê, ýðèòðîöèòû è öèëèíäðû â ìî÷å, íà÷àëüíàÿ îëèãîóðèÿ ñ ãåìîãëîáèíóðèåé èëè áåç íåå). Êðîìå ýòîãî, îòìå÷àþòñÿ áîëü â æèâîòå, íàïîìèíàþùàÿ îñòðûé æèâîò, ìåëåíà, ãåïàòîñïëåíîìåãàëèÿ, ïðèçíàêè íàäïî÷å÷íèêîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè ãèïîòîíèÿ, èøåìèçàöèÿ äðóãèõ îðãàíîâ. Óñòàíîâëåíèþ òî÷íîãî äèàãíîçà ñïîñîáñòâóåò èññëåäîâàíèå áèîïòàòîâ êîæè â ìåñòàõ êðîâîèçëèÿíèé, ãäå âûÿâëÿþò òèïè÷íûå òðîìáîöèòàðíî-ãèàëèíîâûå òðîìáû â ìåëêèõ àðòåðèÿõ è àðòåðèîëàõ ïðè îòñóòñòâèè âûðàæåííûõ ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ â ñòåíêàõ òðîìáèðîâàííûõ ñîñóäîâ è â ïåðèâàñêóëÿðíîì ïðîñòðàíñòâå. Çàïîäîçðèòü çàáîëåâàíèå ïîçâîëÿþò âûÿâëåííûå òðîìáîöèòîïåíèÿ, ãåìîëèç, ðàçäðàæåíèå ýðèòðîèäíîãî è ìåãàêàðèîöèòàðíîãî ðîñòêà â ìèåëîãðàììå, à ïðè òÿæåëîì ïîðàæåíèè ïî÷åê - ìàëûé äèóðåç, ïîâûøåíèå óðîâíÿ îñòàòî÷íîãî àçîòà è ìî÷åâèíû â ñûâîðîòêå. Ïðè èññëåäîâàíèè ñèñòåìû ãåìîñòàçà îáíàðóæèâàåòñÿ èíòåíñèâíàÿ ñïîíòàííàÿ àãðåãàöèÿ òðîìáîöèòîâ. Åäèíñòâåííûì âûñîêîýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå ìàññèâíûõ, îáû÷íûõ èëè çàìåííûõ òðàíñôóçèé ñâåæåçàìîðîæåííîé ïëàçìû. Ïðè ýòîì, ÷åì òÿæåëåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, òåì áîëüøèé îáúåì ïëàçìû ñëåäóåò ââåñòè.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ â ïåðâûå ñóòêè ïåðåëèâàþò 2500-3000 ìë ïëàçìû, óäàëèâ ìåòîäîì ïëàçìàôåðåçà íå ìåíåå 2000 ìë ïëàçìû ïàöèåíòà.  ïîñëåäóþùåì åæåäíåâíî ââîäÿò ïî 750-1000 ìë äîíîðñêîé ïëàçìû, à çàòåì ïåðåõîäÿò íà ïîääåðæèâàþùèå äîçû - 500 ìë ïëàçìû åæåäíåâíî â òå÷åíèå 10-14 äíåé. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîâîäèòü ïëàçìàôåðåç îñóùåñòâëÿþò çàìåííûå òðàíñôóçèè. Ïðè ýòîì óäàëåííóþ êðîâü âîñïîëíÿþò ÷àñòè÷íî ýðèòðîöèòàðíîé ìàññîé, ÷àñòè÷íî ïëàçìîé. Ñëåäóåò, îäíàêî, îòìåòèòü, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü òàêîãî âèäà ëå÷åíèÿ ñóùåñòâåííî ñíèæàåòñÿ.

14.3. ÂÐÎÆÄÅÍÍÛÅ (ÍÀÑËÅÄÑÒÂÅÍÍÛÅ) È ÏÐÈÎÁÐÅÒÅÍÍÛÅ ÀÍÃÈÎÝÊÒÀÇÈÈ Àíãèîýêòàçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà èçâåñòíû â ëèòåðàòóðå ïîä ðàçëè÷íûìè íàçâàíèÿìè ñîñóäèñòûå ýêòàçèè, àíãèîäèñïëàçèè, òåëåàíãèîýêòàçèè, ñîñóäèñòûå ìàëüôîðìàöèè, àðòåðèîâåíîçíûå àíîìàëèè (Ðèñ. 14.2. Öâåòíîé âêëàäûø).

380

Êëàññèôèêàöèÿ àíãèîäèñïëàçèé, ïðåäëîæåííàÿ T.D.Moore (1976): I òèï - ïðîñòûå, õîðîøî ëîêàëèçîâàííûå ñîñóäèñòûå îáðàçîâàíèÿ, ìèêðîñêîïè÷åñêèõ ðàçìåðîâ; âûÿâëÿþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó ïîæèëûõ ëþäåé. Ðàçìåðû ïîðàæåííûõ ñîñóäîâ îáû÷íî íå ïðåâûøàþò 5 ìì, ÷òî çàòðóäíÿåò èõ äèàãíîñòèêó äàæå ïðè ëàïàðîòîìèè. Íåðåäêèì áûâàåò ñî÷åòàíèå óêàçàííûõ ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé ñî ñòåíîçîì óñòüÿ àîðòû èëè ïðîëàïñîì ìèòðàëüíîãî êëàïàíà. Âàðèàíò – ñèíäðîì Äüåëàôóà (àððîçèÿ àðòåðèàëüíîé âåòâè ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ æåëóäêà). Ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèé âñòðå÷àåòñÿ â 50-60%.

II òèï – âðîæäåííûå îáðàçîâàíèÿ, èëè àòåðîôëåáýêòàçèè, âûÿâëÿþòñÿ ó ëèö ìîëîæå 50 ëåò, êîòîðûå ðàíî è áûñòðî ðàñòóò; ëîêàëèçóþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â òîíêîé êèøêå, èìåþò áîëüøèé ðàçìåð ïî ñðàâíåíèþ ñ àíãèîäèñïëàçèÿìè I òèïà è îáû÷íî õîðîøî âèäíû âî âðåìÿ îïåðàöèè.

III òèï – íàñëåäñòâåííûå òåëåàíãèîýêòàçèè, êîòîðûå ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ â ëþáîì îòäåëå ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà è ñî÷åòàòüñÿ ñ òåëåàíèîýêòàçèåé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, íîñîãëîòêè, à òàêæå êîæíûõ ïîêðîâîâ è îáîçíà÷àþòñÿ êàê áîëåçíü Ðàíäþ-Âåáåðà-Îñëåðà. ÁÎËÅÇÍÜ ÎÑËÅÐÀ-ÐÀÍÄÞ-ÂÅÁÅÐÀ (ÍÀÑËÅÄÑÒÂÅÍÍÀß ÃÅÌÎÐÐÀÃÈ×ÅÑÊÀß ÒÅËÅÀÍÃÈÝÊÒÀÇÈß) ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷àñòîé íàñëåäñòâåííîé ãåìîððàãè÷åñêîé âàçîïàòèåé, õàðàêòåðèçóþùåéñÿ èñòîí÷åíèåì ñòåíîê è ðàñøèðåíèåì ïðîñâåòà ìèêðîñîñóäîâ, íåïîëíîöåííûì ëîêàëüíûì ãåìîñòàçîì âñëåäñòâèå íåäîðàçâèòèÿ ñóáýíäîòåëèÿ è êðàéíå ìàëîãî ñîäåðæàíèÿ â íåì êîëëàãåíà. Çàáîëåâàíèå íàñëåäóåòñÿ ïî àóòîñîìíî-äîìèíàíòíîìó òèïó ñ ðàçíîé ñòåïåíüþ ïåíåòðàíòíîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ãåíà â îòäåëüíûõ ñåìüÿõ. Êðîâîòå÷åíèå îáóñëîâëåíî ìàëîé ðåçèñòåíòíîñòüþ è ëåãêîé ðàíèìîñòüþ ñîñóäèñòîé ñòåíêè â ó÷àñòêàõ àíãèîýêòàçèé, à òàêæå ñ î÷åíü ñëàáîé ñòèìóëÿöèåé â ýòèõ ó÷àñòêàõ àäãåçèè, àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ è ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî íåïîëíîöåííîñòü ìåçåíõèìàëüíîé îñíîâû ìèêðîñîñóäîâ îáóñëîâëåíà ãåíåòè÷åñêè, òåëåàíãèýêòàçèè â ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå íå âèäíû è íà÷èíàþò ôîðìèðîâàòüñÿ ëèøü ê 6-10 ãîäàì.  äàëüíåéøåì ÷èñëî è ðàñïðîñòðàíåííîñòü àíãèîýêòàçèé âîçðàñòàåò, ïðè ýòîì âîçðàñòàåò ÷àñòîòà è ìàññèâíîñòü êðîâîòå÷åíèé. Ðàçëè÷àþò òðè òèïà òåëåàíãèýêòàçèé: ðàííèå - â âèäå íåáîëüøèõ íåïðàâèëüíîé ôîðìû ïÿòíûøåê, ïðîìåæóòî÷íûå - â âèäå ñîñóäèñòûõ ïàó÷êîâ è ïîçäíèå èëè óçëîâàòûå, ïðîÿâëÿþùèéñÿ åùå ïîçæå â âèäå ÿðêî-êðàñíûõ êðóãëûõ èëè îâàëüíûõ óçåëêîâ äèàìåòðîì 5-7 ìì 381

è âûñòóïàþùèõ íàä ïîâåðõíîñòüþ êîæè èëè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íà 1-3 ìì. Ó áîëüíûõ ñòàðøå 25 ëåò ÷àñòî îáíàðóæèâàþòñÿ àíãèîýêòàçèè äâóõ èëè âñåõ òðåõ ïåðå÷èñëåííûõ òèïîâ. Îíè áëåäíåþò ïðè íàäàâëèâàíèè è íàïîëíÿþòñÿ êðîâüþ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ äàâëåíèÿ, ÷åì îòëè÷àþòñÿ îò äðóãèõ îáðàçîâàíèé.  áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé òåëåàíãèýêòàçèè ðàíüøå ïîÿâëÿþòñÿ íà ãóáàõ, êðûëüÿõ íîñà, ùåêàõ, ïîä áðîâÿìè, íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ùåê, ÿçûêå, äåñíàõ, ñëèçèñòîé îáîëî÷êå íîñà.  ïîñëåäóþùåì îíè ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ íà ëþáûõ ó÷àñòêàõ êîæíûõ ïîêðîâîâ, â òîì ÷èñëå íà âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû è êîí÷èêàõ ïàëüöåâ.  ðÿäå ñëó÷àåâ îíè õîðîøî âèäíû ïîä íîãòÿìè. Âîçìîæíî ôîðìèðîâàíèå òåëåàíãèýêòàçèé íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ - â çåâå, ãîðòàíè, áðîíõàõ, íà âñåì ïðîòÿæåíèè ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, â ïî÷å÷íûõ ëîõàíêàõ è â ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòÿõ, âî âëàãàëèùå. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ çàáîëåâàíèå âíà÷àëå ïðîÿâëÿåòñÿ âåñüìà óïîðíûìè è ÷àñòî ðåöèäèâèðóþùèìè êðîâîòå÷åíèÿìè. Îïèñàíû ñëó÷àè ãèáåëè áîëüíûõ îò íîñîâîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ìàññèâíûå, à èíîãäà è ñìåðòåëüíûå êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû è íåêîòîðûìè äðóãèìè ëîêàëèçàöèÿìè òåëåàíãèýêòàçèé - ëåãî÷íî-áðîíõèàëüíîé, æåëóäî÷íî-êèøå÷íîé, ìî÷åâûõ ïóòåé.  ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ñ ïîìîùüþ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.  ðÿäå íàáëþäåíèé îòìå÷àþòñÿ êðîâîèçëèÿíèÿ â ìîçã è âíóòðåííèå îðãàíû. Âðîæäåííàÿ íåïîëíîöåííîñòü ñîñóäîâ âíóòðåííèõ îðãàíîâ ïðîÿâëÿåòñÿ àðòåðèîâåíîçíûìè àíåâðèçìàìè, êîòîðûå ÷àùå âñåãî ëîêàëèçóþòñÿ â ëåãêèõ. Ïðè ýòîì íàáëþäàþòñÿ îäûøêà, ïîëèãëîáóëèÿ, öèàíîòè÷íî-êðàñíûé öâåò ëèöà, èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ñêëåð, ñíèæåíèå îêñèãåìîìåòðè÷åñêîãî ïîêàçàòåëÿ. Íåñêîëüêî ðåæå îíè ìîãóò áûòü â ïå÷åíè, ïî÷êàõ, ñåëåçåíêå.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî àðòåðèî-âåíîçíûå àíåâðèçìû ïî÷òè íå äèàãíîñòèðóþòñÿ, òî èõ êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÷àñòî ñâÿçûâàþò ñ äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè (ýðèòðåìèåé è äð.). Äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèé àíãèîìàòîç îðãàíîâ âåäåò ê ðàçâèòèþ òÿæåëûõ è íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé â íèõ. Ïðîãðåññèðóþò ëåãî÷íîñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, öèððîç ïå÷åíè, ðàçâèâàåòñÿ ïå÷åíî÷íàÿ è õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Âìåñòå ñ òåì îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ÿâëÿåòñÿ óïîðíîå êðîâîòå÷åíèå ñ ðàçâèòèåì òÿæåëîé ïîñòãåìîððàãè÷åñêîé àíåìèè è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ãåìîððàãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïðè áîëåçíè Ðàíäþ-Îñëåðà ìîãóò óñóãóáëÿòüñÿ ñîïóòñòâóþùèì äåôèöèòîì ôàêòîðà Âèëëåáðàíäà è äðóãèìè äèñôóíêöèÿìè òðîìáîöèòîâ, ÷òî òðåáóåò èçó÷åíèÿ àêòèâíî382

ñòè ôàêòîðà Âèëëåáðàíäà è òðîìáîöèòàðíîãî ãåìîñòàçà ó âñåõ áîëüíûõ ñ ãåìîððàãè÷åñêèìè òåëåàíãèýêòàçèÿìè. Äèàãíîñòèêà òåëåàíãèýêòàçèè áàçèðóåòñÿ íà òùàòåëüíîì àíàìíåñòè÷åñêîì è êëèíè÷åñêîì èññëåäîâàíèè áîëüíîãî, äåòàëüíîì îñìîòðå êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, â òîì ÷èñëå ñ ïîìîùüþ ýíäîñêîïèè, à òàêæå äàííûõ àíãèîãðàôè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Âàæíî ó÷èòûâàòü ñåìåéíûé ãåìîððàãè÷åñêèé àíàìíåç, õîòÿ íàáëþäàþòñÿ è ñïîíòàííûå ñëó÷àè çàáîëåâàíèÿ. Áîëåçíü Ðàíäþ-Îñëåðà íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñî âòîðè÷íûìè àíãèîýêòàçèÿìè, èìåþùèìè âèä ñîñóäèñòûõ ïàó÷êîâ, ñâÿçàííûõ ñ öèððîçîì ïå÷åíè, áåðåìåííîñòüþ, ïðèåìîì ãîðìîíîâ (ýñòðîãåíîâ, ãëþêîêîðòèêîèäîâ). Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëåçíè Ðàíäþ-Îñëåðà èñïîëüçóþò ìåñòíîå îðîøåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè òðîìáîïëàñòèíîì, òðîìáèíîì, ëåáåòîêñîì, àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòîé, êîòîðàÿ äàåò íåñêîëüêî ëó÷øèé ýôôåêò; âíóòðèìûøå÷íî - Àäðîêñîí.  ïîñëåäíèå ãîäû ïðèìåíÿþò àðãîíîïëàçìåííóþ è ëàçåðíóþ êîàãóëÿöèþ. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîêàçàíî ëèøü â ñëó÷àÿõ ïðîôóçíîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Îïåðàöèåé âûáîðà ÿâëÿåòñÿ óäàëåíèå êðîâîòî÷àùèõ òåëåàíãèýêòàçèé èëè ðåçåêöèÿ ÷àñòè îðãàíà âìåñòå ñ íèì. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî â ðåçóëüòàòå ôîðìèðîâàíèÿ íîâûõ òåëåàíãèýêòàçèé ÷åðåç îïðåäåëåííûé ïðîìåæóòîê âðåìåíè êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò âîçîáíîâèòüñÿ. ÃÅÌÀÍÃÈÎÌÛ - ñîñóäèñòûå îïóõîëè, ñðåäè êîòîðûõ âñòðå÷àþòñÿ ôîðìû, äàþùèå èíîãäà ìåñòíûå êðîâîòå÷åíèÿ âñëåäñòâèå èñòîí÷åíèÿ ñòåíêè àíãèîìû èëè âòîðè÷íîãî âîñïàëåíèÿ åå ñ èçúÿçâëåíèåì. Âîçíèêíîâåíèå òàêèõ êðîâîòå÷åíèé ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî àíãèîìàìè, ðàñïîëàãàþùèìèñÿ êàê íà êîæå, òàê è âî âíóòðåííèõ îðãàíàõ. Ïðàêòè÷åñêè íèêàêèõ íàðóøåíèé ãåìîñòàçà, êðîìå ðåàêòèâíîé àêòèâàöèè ñâåðòûâàíèÿ êðîâè è óìåðåííîãî ãèïåðòðîìáîöèòîçà, ó áîëüíûõ íå âûÿâëÿåòñÿ. Îñíîâíûì ñïîñîáîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ óäàëåíèå îïóõîëè, ïðè íåêîòîðûõ ôîðìàõ - ðåíòãåíîòåðàïèÿ. ÑÈÍÄÐÎÌ ÊÀÇÀÁÀÕÀ-ÌÅÐÐÈÒÀ - ñîëèòàðíûå ãåìàíãèîìû ñ òðîìáîöèòîïåíèåé è îáùèìè êîàãóëÿöèîííûìè íàðóøåíèÿìè.  ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿåòñÿ îáùåé êðîâîòî÷èâîñòüþ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî òèïà ñ îäíîé, ðåæå íåñêîëüêèìè áîëüøèìè àíãèîìàìè êàâåðçíîãî òèïà íà êîæå, èíîãäà âî âíóòðåííèõ îðãàíàõ. Ïîäêîæíûå êðîâîèçëèÿíèÿ, êðîâîòå÷åíèÿ èç ñëèçèñòîé îáîëî÷åê, â òîì ÷èñëå æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ, ñâÿçàíû â îñíîâíîì ñ âûðàæåííîé òðîìáîöèòîïåíèåé. Îäíàêî ìîãóò íàáëþäàòüñÿ è êîàãóëÿöèîííûå íàðóøåíèÿ, àêòèâàöèÿ ôèáðèíîëèçà, ïîâûøåíèå 383

ñîäåðæàíèÿ â ïëàçìå ïðîäóêòîâ äåãðàäàöèè ôèáðèí/ôèáðèíîãåíà. Òðîìáîöèòîïåíèÿ ñâÿçàíà ñ óêîðî÷åíèåì ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè êðîâÿíûõ ïëàñòèíîê â êðîâîòîêå - çàäåðæêîé, àãðåãàöèåé è ìàöåðàöèé èõ â àíãèîìå, à, âîçìîæíî, è ñ èììóííûì èõ ïîâðåæäåíèåì.  óäàëåííûõ ãåìàíãèîìàõ íåðåäêî îáíàðóæèâàþòñÿ ìíîãî÷èñëåííûå áåëûå (òðîìáîöèòàðíûå) òðîìáû è ñãóñòêè êðîâè. Ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè èìååòñÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ ïîòðåáëåíèÿ ëîêàëüíîãî òèïà è òàêàÿ æå êîàãóëîïàòèÿ. Ýòî ñáëèæàåò ñèíäðîì Êàçàáàõà-Ìåððèòà ñ ñèäðîìîì ÄÂÑ. ÑÈÍÄÐÎÌ ÁÈÍÀ - àóòîñîìíî-äîìèíàíòíî íàñëåäóåìûé ãåìàíãèîìàòîç êîæè (ñèíþøíûå àíãèîìû êàâåðçíîãî òèïà) è æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, êîòîðûé íåðåäêî ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ìàññèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ, â òîì ÷èñëå è â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. ÑÈÍÄÐÎÌ ÁÀÍÄËÅÐÀ - ðàñïðîñòðàíåííûé ãåìàíãèîìàòîç æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, îñëîæíÿþùèéñÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ ìàññèâíûì êðîâîòå÷åíèåì, ñ ìåëàíèíîâûìè ïÿòíàìè, íàïîìèíàþùèìè âåñíóøêè, íà êîæå ëèöà è äðóãèõ ÷àñòåé òåëà. Ïðè âèäèìûõ àíãèîìàõ èõ äèàãíîñòèêà íå ïðåäñòàâëÿåò êàêèõëèáî òðóäíîñòåé. Çíà÷èòåëüíî òðóäíåå âûÿâèòü àíãèîìû âî âíóòðåííèõ îðãàíàõ, îñîáåííî â ïå÷åíè. Ïðè èõ ëîêàëèçàöèè â îðãàíàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûìè ÿâëÿþòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå è àíãèîãðàôèÿ. Îäíàêî ïðèìåíåíèå ýòèõ ìåòîäîâ íå âñåãäà ïîçâîëÿåò èçáåæàòü îøèáîê â äèàãíîñòèêå. Ñõîäñòâî íåêîòîðûõ èõ êëèíè÷åñêèõ è ìîðôîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ñ ñèìïòîìàìè âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà ñîçäàåò îïðåäåëåííûå äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèå òðóäíîñòè. Íàëè÷èå ñîñóäèñòûõ íîâîîáðàçîâàíèé íà êîæå ïîçâîëÿåò çàïîäîçðèòü ãåìàíãèîìàòîç ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿþò ñèíþøíûé öâåò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, îòñóòñòâèå ñêëàäîê, ðàñøèðåííûå, èçâèòûå, èíîãäà ïóëüñèðóþùèå ñîñóäû, êîòîðûå îáðàçóþò íåïðàâèëüíîé ôîðìû ñïëåòåíèÿ, âûñòóïàþùèå èç-ïîä ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â ïðîñâåò îðãàíà. Ïðè îãðàíè÷åííîì ïîðàæåíèè îðãàíà âèäåí ïîñòåïåííûé èëè ðåçêèé ïåðåõîä èçìåíåííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â íîðìàëüíóþ. Îñîáîå çíà÷åíèå àíãèîãðàôèÿ èìååò â äèàãíîñòèêå ãåìàíãèîì òîíêîé êèøêè, à òàêæå äëÿ âûÿâëåíèÿ ãåìàíãèîì, ëîêàëèçóþùèõñÿ â ñóáñåðîçíîì ñëîå æåëóäêà è êèøå÷íèêà. Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â óäàëåíèè ãåìàíãèîìû. Ïðè ðàñïðîñòðà384

íåííîì ãåìàíãèîìàòîçå ïðèáåãàþò ê óäàëåíèþ ÷àñòè îðãàíà âìåñòå ñ ãåìàíãèîìàìè. Ïðè ìíîæåñòâåííûõ ãåìàíãèîìàõ ïðÿìîé êèøêè ïîêàçàíî âûïîëíåíèå áðþøíî-àíàëüíîé ðåçåêöèè ñ íèçâåäåíèåì íåïîðàæåííûõ îòäåëîâ îáîäî÷íîé êèøêè. ÏÐÈÎÁÐÅÒÅÍÍÛÅ ÑÎÑÓÄÈÑÒÛÅ ÝÊÒÀÇÈÈ (ÀÍÃÈÎÄÈÑÏËÀÇÈÈ) íåðåäêî ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé äîâîëüíî ìàññèâíîãî êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Òðóäíîñòü äèàãíîñòèêè àíãèîäèñïëàçèé îáóñëîâëèâàåò íå âñåãäà àäåêâàòíóþ õèðóðãè÷åñêóþ òàêòèêó, à åñëè êðîâîòå÷åíèå îñòàíîâèëîñü ñïîíòàííî èëè ñ ïîìîùüþ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé, ìíîãèå èç ýòèõ áîëüíûõ ïîêèäàþò ñòàöèîíàð ñ íåóñòàíîâëåííîé ïðè÷èíîé êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè÷èíà âîçíèêíîâåíèÿ ïðèîáðåòåííûõ àíãèîäèñïëàçèé îñòàåòñÿ ïîêà íåäîñòàòî÷íî âûÿñíåííîé. Ïî ìíåíèþ ðÿäà èññëåäîâàòåëåé, èõ îáðàçîâàíèþ ñïîñîáñòâóþò ïîâòîðÿþùèåñÿ íåïîëíûå îáñòðóêöèè âåí ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ ñòåíêè êèøêè, ïðåèìóùåñòâåííî â ìåñòå, ãäå îíè ïðîõîäÿò ÷åðåç ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó. Ïåðèîäè÷åñêèå ñäàâëèâàíèÿ ñïîñîáñòâóþò ðàñòÿæåíèþ ñòåíîê âåí, à çàòåì êàïèëëÿðîâ è àðòåðèîë ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, îáðàçîâàíèþ àðòåðèîâåíîçíûõ øóíòîâ è ïîÿâëåíèþ ó÷àñòêà ñîñóäèñòîé àíîìàëèè. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿþòñÿ ðàñøèðåííûå, èçâèòûå è òîíêîñòåííûå ñîñóäû. Àíãèîäèñïëàçèè îáû÷íî íîñÿò ìíîæåñòâåííûé õàðàêòåð è ìîãóò ëîêàëèçîâàòüñÿ â ëþáîì îòäåëå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, îäíàêî ÷àùå ðàñïîëàãàþòñÿ â ïðàâîé ïîëîâèíå òîëñòîé êèøêè. Îíè ðàçâèâàþòñÿ â îñíîâíîì ó ïîæèëûõ ëþäåé ñ õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ïî÷åê è ñòåíîçîì àîðòàëüíîãî êëàïàíà. Àíãèîäèñïëàçèè õàðàêòåðèçóþòñÿ ÷àñòûìè ïîâòîðíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè, èíîãäà ìàññèâíûìè. Îñíîâíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ âûäåëåíèåì èç ïðÿìîé êèøêè ìàëîèçìåíåííîé êðîâè èëè êðîâè òåìíî-âèøíåâîãî öâåòà, à â ðÿäå ñëó÷àåâ ìåëåíû, ÷òî âî ìíîãîì çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà è èíòåíñèâíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ îòìå÷àåòñÿ òóïàÿ áîëü âíèçó æèâîòà è â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Èíîãäà çàáîëåâàíèå ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ àíåìèåé, êîòîðàÿ îáúÿñíÿåòñÿ íåçíà÷èòåëüíûì êðîâîòå÷åíèåì. Ïðàêòè÷åñêè íåèçìåíåííûé ïðè ýòîì õàðàêòåð êàëîâûõ ìàññ è ïîñòåïåííî óõóäøàþùååñÿ ñîñòîÿíèå ñîçäàþò ïðåäïîñûëêè äëÿ íåñâîåâðåìåííîãî îáðàùåíèÿ áîëüíîãî çà ïîìîùüþ. Ê ýòîìó ñëåäóåò äîáàâèòü, ÷òî çàáîëåâàíèå, êàê ïðàâèëî, íàáëþäàåòñÿ ó ëèö â âîçðàñòå ñòàðøå 60 ëåò, êîãäà íåêîòîðîå óõóäøåíèå îáùåãî ñàìî÷óâñòâèÿ ñî÷åòàåòñÿ 385

ñ äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè. Îäíàêî â ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ ñîîáùåíèÿ î äàííîì çàáîëåâàíèè ó áîëüíûõ â âîçðàñòå 3-19 ëåò.  àíàëèçå êðîâè íåðåäêî îòìå÷àåòñÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ. Ìàêðîñêîïè÷åñêè àíãèîäèñïëàçèÿ èìååò âèä ÿðêî-êðàñíîãî ïÿòíà íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, èíîãäà íåñêîëüêî ïðèïîäíÿòîãî íàä ïîâåðõíîñòüþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñ ðàäèàëüíî îòõîäÿùèìè îò íåå òîíêèìè «óñèêàìè». Äèàìåòð, â ñðåäíåì, ñîñòàâëÿåò 0,2-0,5 ñì, íåðåäêî âèäåí ñîñóäèñòûé õàðàêòåð îáðàçîâàíèÿ. Âî âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ îáû÷íî îïðåäåëÿåòñÿ êðîâîòî÷àùèé ó÷àñòîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â äèàìåòðå îò 0,2 äî 0,5 ñì (êðîâîòî÷àùåå ïÿòíî). Òèï êðîâîòå÷åíèÿ - ïîòîêîì. Âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âîêðóã àíãèîäèñïëàçèè îòñóòñòâóþò.  ðàííåì ïîñòãåìîððàãè÷åñêîì ïåðèîäå àíãèîäèñïëàçèÿ ìîæåò áûòü ïîêðûòà ôèêñèðîâàííûì òðîìáîì.  áîëåå ïîçäíåì ïåðèîäå òî÷íî óñòàíîâèòü èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ, îñîáåííî ïðè ìíîæåñòâåííîì ïîðàæåíèè, òðóäíî. Èíîãäà óäàåòñÿ çàìåòèòü â öåíòðå ñîñóäèñòîé çâåçäî÷êè ýðîçèþ, ïîêðûòóþ ôèáðèíîì. Ýòî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î òîì, ÷òî êðîâîòå÷åíèå áûëî èìåííî èç ýòîé àíãèîäèñïëàçèé. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûìè â ïëàíå äèàãíîñòèêè ÿâëÿþòñÿ àíãèîãðàôè÷åñêîå è ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî èíòðàîïåðàöèîííîå îáíàðóæåíèå ñîñóäèñòûõ àíîìàëèé âåñüìà çàòðóäíèòåëüíî. Ìíîãèå èç ïðèìåíÿåìûõ ñ ýòîé öåëüþ ñïîñîáîâ (ïàëüïàöèÿ, òðàíñèëëþìèíàöèÿ) – ìàëî-èíôîðìàòèâíû. Àíãèîäèñïëàçèè áûâàåò òðóäíî âûÿâèòü äàæå íà óäàëåííîé âî âðåìÿ îïåðàöèè ÷àñòè òîëñòîé êèøêè. Äëÿ ýòîãî äàæå èñïîëüçóþò ñïåöèàëüíóþ òåõíèêó îáðàáîòêè ïðåïàðàòà. Êîíñåðâàòèâíàÿ ãåìîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ.  ïîñëåäíåå âðåìÿ äëÿ ýòîãî ñ óñïåõîì ïðèìåíÿþò ñåëåêòèâíîå ââåäåíèå â ñîñóäèñòîå ðóñëî ðàçëè÷íûõ âàçîïðåññîðîâ. Äîñòàòî÷íî øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ òàêèå ìåòîäû ãåìîñòàçà, êàê àðãîíîïëàçìåííàÿ, ðàäèîâîëíîâàÿ è ëàçåðíàÿ êîàãóëÿöèÿ, à òàêæå äèàòåðìîýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ, ïîæàëóé, îñíîâíûìè ñïîñîáàìè âîçäåéñòâèÿ íà ïðèîáðåòåííûå àíãèîäèñïëàçèè. Íåîáõîäèìîñòü âûïîëíåíèÿ ýêñòðåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà âîçíèêàåò âåñüìà ðåäêî, îñîáåííî ïðè ïðîâåäåíèè ïîëíîöåííîãî êîìïëåêñíîãî êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Âìåñòå ñ òåì â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðåäïðèíèìàåòñÿ õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, îïåðàöèåé âûáîðà ÿâëÿåòñÿ óäàëåíèå ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà òîíêîé èëè òîëñòîé êèøêè.

386

Àíîìàëèÿ Äüåëàôóà (èçúÿçâëåíèå Äüåëàôóà, áîëåçíü Äüåëàôóà) ÿâëÿåòñÿ ðåäêîé ïðè÷èíîé ÎÊÏÏÊ, îäíàêî ïîòåíöèàëüíî óãðîæàåò æèçíè. Õîòÿ ýòà ïàòîëîãèÿ áûëà âïåðâûå îïèñàíà Gallard â 1884 ã., îõàðàêòåðèçîâàë åå êàê «exulceratio simlex» («ïðîñòîå èçúÿçâëåíèå») ôðàíöóçñêèé õèðóðã Äüåëàôóà â 1987 ã. Îíî ñîñòîèò èç âûñòóïàþùåé àðòåðèè ëèáî êðîâîòî÷àùåé, ëèáî ñî ñãóñòêîì áåç íàëè÷èÿ ÿçâû. Âîçíèêàåò ïåðâè÷íî, îäíàêî ìîæåò áûòü è ñëåäñòâèåì äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé. ×àùå ðàñïîëàãàåòñÿ â êàðäèè è âåðõíèõ îòäåëàõ æåëóäêà, íî ìîæåò ëîêàëèçîâàòüñÿ â ëþáîì îòäåëå æåëóäêà è äàæå â òîíêîé è òîëñòîé êèøêå. Íåòèïè÷íàÿ ÿçâà è êðîâîòå÷åíèå – ýòî îñëîæíåíèå ïðåäñóùåñòâóþùåé ñîñóäèñòîé àíîìàëèè. Ïîýòîìó «áîëåçíü Äüåëàôóà» áîëåå òî÷íî îòðàæàåò õàðàêòåðíûé ïåðâè÷íûé ïîðîê ðàçâèòèÿ ñîñóäîâ æåëóäêà. Êðîâîòå÷åíèå áûâàåò âûçâàíî íåîáû÷íî øèðîêèì ïîäñëèçèñòûì àðòåðèàëüíûì ñîñóäîì, êîíòàêòèðóþùèì ñî ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé.  80% ñëó÷àåâ èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ íàõîäèòñÿ íà ðàññòîÿíèè 6 ñì îò ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ñîóñòüÿ, ÷àùå íà ìàëîé êðèâèçíå. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæèâàåòñÿ øèðîêèé èçâèòîé àðòåðèàëüíûé ñîñóä ñ ñîõðàíåííîé ìûøå÷íîé îáîëî÷êîé ïðèìåðíî 1,5 ìì â äèàìåòðå. Îí ïðîõîäèò ÷åðåç ïîäñëèçèñòûé ñëîé è òåñíî ïðèëåãàåò ê ñëèçèñòîé îáîëî÷êå. Êàëèáð ñîñóäà íå ñîîòâåòñòâóåò ìåñòó ðàñïîëîæåíèÿ. Ðåçêî ðàñøèðåííàÿ àðòåðèÿ êàæåòñÿ íîðìàëüíîé. Ñòåíêà åå ìîæåò áûòü ãèïåðòðîôèðîâàíà. Îòñóòñòâóþò ïðèçíàêè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, ãëóáîêîãî èçúÿçâëåíèÿ ñòåíêè, ïåíåòðàöèè â ñîáñòâåííóþ ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó, âàñêóëèòà, ôîðìèðîâàíèÿ àíåâðèçìû è âûðàæåííîãî àòåðîñêëåðîçà. Òðîìá îáû÷íî ïðèëåãàåò ê äåôåêòó â ñòåíêå ñîñóäà, âûñòóïàþùåãî íàä ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé. Àðòåðèÿ âûäàâëèâàåò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó â ïðîñâåò æåëóäêà, ïîýòîìó ïîäñëèçèñòûé ñëîé ìîæåò áûòü ðàñøèðåííûì â ó÷àñòêå ïîðàæåíèÿ. ßçâà â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå – áåç âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè, òèïè÷íîé äëÿ ïåïòè÷åñêîé ÿçâû. Ôèáðîç âîêðóã äåôåêòà îòñóòñòâóåò. ×àñòü àðòåðèè â îñíîâàíèè ÿçâû îáû÷íî èìååò ó÷àñòîê íåêðîçà è ðàçðûâ ñòåíêè.  òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ áåç âñÿêèõ ïðåäâåñòíèêîâ ïðèçíàêàìè ïðîôóçíîãî ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Äèñïåïòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, ðâîòà, áîëè â æèâîòå âîçíèêàþò îòíîñèòåëüíî ðåäêî. Ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ó÷àñòîê ïîðàæåíèÿ ìîæåò áûòü íå îáíàðóæåí.  ðÿäå ñëó÷àåâ âèäíà àððîçèðîâàííàÿ àðòåðèÿ, âûñòóïàþùàÿ â ïðîñâåò æåëóäêà â âèäå íåáîëüøîãî ñîñî÷êà – 387

êðàòåðà âóëêàíà ñ öåíòðàëüíûì îáåñöâå÷åííûì ó÷àñòêîì ñðåäè íîðìàëüíî îêðàøåííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Íà âûñîòå êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò áûòü ÷åòêî âèäåí ôîíòàí÷èê àðòåðèàëüíîé êðîâè. Èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ íåðåäêî ïðÿ÷åòñÿ ìåæäó ñêëàäêàìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.  èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ îïðàâäàíà ïðîâîêàöèÿ ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ ïóòåì ïîâûøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.  öåëîì äèàãíîñòèðîâàòü áîëåçíü Äüåëàôóà òîëüêî ýíäîñêîïè÷åñêèì ìåòîäîì óäàåòñÿ â 98% ñëó÷àåâ ïðîôóçíîãî æåëóäî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ïåðñïåêòèâíûì ìåòîäîì óãëóáëåííîé äèàãíîñòèêè ñ÷èòàþò ýíäîñêîïè÷åñêóþ äîïëåðîâñêóþ óëüòðàñîíîãðàôèþ, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò èçó÷àòü àðõèòåêòîíèêó ñîñóäîâ ñòåíêè æåëóäêà è âûÿâëÿòü ìíîæåñòâåííûå àíåâðèçìû ñîñóäîâ. Ýíäîñêîïè÷åñêèå êðèòåðèè èçúÿçâëåíèé Äüåëàôóà: - àêòèâíîå êðîâîòå÷åíèå (ñòðóéíîå èëè ïîòîêîì) èç ó÷àñòêà íåèçìåíåííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè èëè âèäèìîãî ñîñóäà ñ êðîøå÷íûì äåôåêòîì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âîêðóã íåãî; - ôèêñèðîâàííûé òðîìá íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, ïîñëå óäàëåíèÿ êîòîðîãî îòêðûâàåòñÿ êðîøå÷íûé äåôåêò ñ ñîñóäîì â öåíòðå. Íåêîòîðûå àâòîðû ñ÷èòàþò, ÷òî ýòà ïàòîëîãèÿ âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå, ÷åì äèàãíîñòèðóåòñÿ. Äëÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ ïðèìåíÿþò ýíäîñêîïè÷åñêèå ñïîñîáû ãåìîñòàçà: êëèïèðîâàíèå, àðãîíîïëàçìåííóþ êîàãóëÿöèþ, òåðìîêàóòåðèçàöèþ, èíôèëüòðàöèîííûé. Ïðè ðåöèäèâå êðîâîòå÷åíèÿ òàêæå ïðèìåíÿþòñÿ ìåòîäû ýíäîãåìîñòàçà.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â âûïîëíåíèè ýêñòðåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Îïåðàöèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â øèðîêîé ãàñòðîòîìèè (äëÿ âèçóàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ) è ëèãèðîâàíèè ñîñóäà èëè êëèíîâèäíîé ðåçåêöèè. Ñëåïàÿ ðåçåêöèÿ èëè ãàñòðýêòîìèÿ íå ðåêîìåíäóåòñÿ, òàê êàê ïîâðåæäåíèÿ ÷àñòî íå ïîïàäàþò â îáëàñòü ðåçåêöèè è êðîâîòå÷åíèå ïîñëå îïåðàöèè ìîæåò ïîâòîðèòüñÿ. Ïðîãíîç çàâèñèò îò ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêè è ìåòîäà ëå÷åíèÿ. Ñèíäðîì ãîëóáûõ ýëàñòè÷íûõ (ðåçèíîâûõ) ïóçûð÷àòûõ íåâóñîâ (blue rubber bleb nevus syndrome – BRBNS) - ðåäêîå ñîñóäèñòîå ñåìåéíîå çàáîëåâàíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ ìíîæåñòâåííûìè ãîëóáûìè íåâóñàìè â âèäå ýëàñòè÷íûõ ïóçûð÷àòûõ áëÿøåê, ïîðàæàþùèìè êîæó è âíóòðåííèå îðãàíû. Çàáîëåâàíèå âïåðâûå îïèñàíî G.Gascoyen â 1860 ã. è ñâÿçàíî ñ íàðóøåíèåì àíãèîãåíåçà. Àíòðàëüíàÿ ñîñóäèñòàÿ ýêòàçèÿ æåëóäêà (Gastric antral 388

vascular ectasia – GAVE).  ëèòåðàòóðå èçâåñòíà òàêæå êàê «ëèíåéíàÿ ñîñóäèñòàÿ ýêòàçèÿ àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà». Âïåðâûå âûäåëåíà êàê íîçîëîãè÷åñêàÿ ôîðìà M.Jabbari è ñîàâò. â 1984 ãîäó. Äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè. Âèçóàëüíî â àíòðàëüíîì îòäåëå îïðåäåëÿþòñÿ âûñòóïàþùèå â ïðîñâåò æåëóäêà ÿðêî-êðàñíîãî öâåòà ïîëîñû, ðàäèàëüíî ñõîäÿùèåñÿ ê ïðèâðàòíèêó, ÷òî ïîçâîëèëî äàòü åé äîïîëíèòåëüíîå íàçâàíèå - «àðáóçíûé æåëóäîê». Ãèñòîëîãè÷åñêè îáû÷íî îáíàðóæèâàåòñÿ ðàñøèðåíèå è òðîìáîç êàïèëëÿðîâ ñîáñòâåííîé ïëàñòèíêè â ñî÷åòàíèè ñ ðåàêòèâíîé ôèáðîçíî-ìûøå÷íîé ãèïåðïëàçèåé. Òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ÷àñòî ìîæåò îñëîæíÿòüñÿ ïîâòîðíûìè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûìè êðîâîòå÷åíèÿìè. Îäíàêî ñàìî êðîâîòå÷åíèå îáû÷íî íå íîñèò ìàññèâíîãî õàðàêòåðà. Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ îáû÷íî âêëþ÷àåò ïðåïàðàòû, íàïðàâëåííûå íà ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ôàêòîðîâ àãðåññèè è ïîâûøåíèå ôàêòîðîâ çàùèòû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè âûïîëíÿþò ðåçåêöèþ àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà.

14.4. ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÑÎÅÄÈÍÈÒÅËÜÍÎÉ ÒÊÀÍÈ, ÎÁÌÅÍÀ ÂÅÙÅÑÒÂ È ËÈÌÔÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ. ÓÇÅËÊÎÂÛÉ ÏÅÐÈÀÐÒÅÐÈÈÒ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîðàæåíèåì âñåé òîëùè ñîñóäèñòîé ñòåíêè ñî ñêëîííîñòüþ ê òðîìáîîáðàçîâàíèþ, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ êðîâîñíàáæåíèÿ ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ è îáóñëîâëèâàåò ðàçíîîáðàçèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Îáðàçóþùèåñÿ â ðåçóëüòàòå ïîñëåäîâàòåëüíîé ñìåíû îòäåëüíûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ ôàç ðàçâèòèÿ áîëåçíè óçåëêè ðàñïîëàãàþòñÿ â îñíîâíîì ïî õîäó ìåëêèõ àðòåðèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ è êîæè. Îíè îáû÷íî íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ, æåëòî-áåëîãî öâåòà è ëîêàëèçóþòñÿ ÷àùå íà ïîâåðõíîñòè ñîñóäîâ. Íåðåäêî íàáëþäàåòñÿ îáðàçîâàíèå ìíîæåñòâåííûõ ìåëêèõ àíåâðèçì ó ìåñòà îòâåòâëåíèÿ ìåëêèõ àðòåðèé, êîòîðûå ïîäâåðæåíû ðàçðûâàì ñ ïîñëåäóþùèì êðîâîèçëèÿíèåì â îðãàíû è òêàíè. Ñëåäñòâèåì òðîìáîîáðàçîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ âîçíèêíîâåíèå î÷àãîâ èíôàðêòà òîãî èëè èíîãî îðãàíà, íà ìåñòå êîòîðîãî â ïîñëåäóþùåì ðàçâèâàåòñÿ ðóáöåâàíèå è àòðîôèÿ òêàíè. Äîâîëüíî ÷àñòî íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, ïðåèìóùåñòâåííî â òîíêîé êèøêå, îòìå÷àåòñÿ îáðàçîâàíèå ýðîçèé è ÿçâ. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç óçåëêîâîãî ïåðèàðòåðèèòà îêîí÷àòåëüíî íå âûÿñíåíû. Ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà èññëåäîâàòåëåé, â îñíîâå çà389

áîëåâàíèÿ ëåæèò ñâîåîáðàçíàÿ ðåàêöèÿ ñîñóäîâ â îòâåò íà ðàçëè÷íûå èíôåêöèîííûå, âèðóñíûå è äðóãèå àãåíòû, â ÷àñòíîñòè ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà (ñóëüôàíèëàìèäû, àíòèáèîòèêè è äð.). Íà ôîíå ãèïåðåðãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíèçìà îíè ïðèâîäÿò ê òÿæåëîìó àëëåðãè÷åñêîìó ïðîöåññó, â ïåðâóþ î÷åðåäü ïîðàæàþùåìó ñîñóäû.  ðåçóëüòàòå ýòèõ èçìåíåíèé ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ïðèîáðåòàåò àíòèãåííûå ñâîéñòâà, ÷òî ñëóæèò ïóñêîâûì ìîìåíòîì àóòîèììóííîãî ïðîöåññà, êîòîðûé â äàëüíåéøåì èãðàåò óæå îñíîâíóþ ðîëü â ðàçâèòèè è ïðîãðåññèðîâàíèè çàáîëåâàíèÿ. Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ ïðèäàåòñÿ íàðóøåíèÿì íåðâíî-ýíäîêðèííîé ðåãóëÿöèè. Îáùèìè êëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè óçåëêîâîãî ïåðèàðòåðèèòà ÿâëÿþòñÿ íàðàñòàþùàÿ ñëàáîñòü, ïðîãðåññèðóþùåå èñõóäàíèå, âïëîòü äî èñòîùåíèÿ, ëèõîðàäêà, ïîâûøåííàÿ ïîòëèâîñòü, áîëåâûå îùóùåíèÿ â ðàçíûõ îáëàñòÿõ, ïðåæäå âñåãî â ñóñòàâàõ è ìûøöàõ, ñíèæåíèå àïïåòèòà è èçìåíåíèÿ êðîâè (íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, óñêîðåííàÿ ÑÎÝ, èíîãäà ýîçèíîôèëèÿ). Îòìå÷àåòñÿ áëåäíîñòü, èíîãäà ìðàìîðíîñòü êîæè, íå ðåçêîå óâåëè÷åíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ ëèìôîóçëîâ. Íå ÷àñòûì, íî õàðàêòåðíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå êîæíûõ è ïîäêîæíûõ óçåëêîâ ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè â äèàìåòðå îò 1 äî 5 ìì, êîòîðûå ðàñïîëàãàþòñÿ ïî õîäó ñîñóäîâ íà êîíå÷íîñòÿõ, áðþøíîé ñòåíêå, èíîãäà ïî õîäó âèñî÷íîé àðòåðèè. Óçåëêè ìîãóò ïðîùóïûâàòüñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé, à çàòåì, êàê ïðàâèëî, èñ÷åçàþò. Èíîãäà íà êîæå ìîæíî îáíàðóæèòü ýðèòåìû, ãåìîððàãè÷åñêèå âûñûïàíèÿ, èçúÿçâëåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ òðîìáàíãèèòîì, îäíàêî îíè ìåíåå õàðàêòåðíû äëÿ óçåëêîâîãî ïàðèàðòåðèèòà. Äëÿ ïîðàæåíèÿ ñîñóäîâ áðþøíîé ïîëîñòè õàðàêòåðíû ïîñòîÿííàÿ è óïîðíàÿ áîëü â æèâîòå, ïîòåðÿ àïïåòèòà, òîøíîòà, ìåòåîðèçì, çàïîð èëè äèàðåÿ ñ ïðèìåñüþ ñëèçè è êðîâè â êàëå. Ïðè îáîñòðåíèè ïðîöåññà áîëü ìîæåò çíà÷èòåëüíî óñèëèâàòüñÿ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì âàñêóëèòà áðûæåå÷íûõ èëè äðóãèõ ñîñóäîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ïàëüïàòîðíî æèâîò îáû÷íî ìÿãêèé, èíîãäà ñ ìåñòíîé ðåçèñòåíòíîñòüþ.  ðÿäå ñëó÷àåâ ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ñèëüíàÿ ðàçëèòàÿ áîëü è ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû, ïðè÷èíîé êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ òðîìáîç ñîñóäîâ èëè ðàçðûâ àíåâðèçì ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì èíôàðêòà òîíêîé êèøêè èëè äðóãèõ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Åñëè â ðåçóëüòàòå ýòèõ ïðè÷èí ïðîèñõîäèò íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ íà íåáîëüøèõ ó÷àñòêàõ òîíêîé èëè òîëñòîé êèøîê, òî âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå ïåðôîðàöèè åå ñòåíêè èëè îáðàçîâàíèå ÿçâ ñ 390

ïîñëåäóþùèì êðîâîòå÷åíèåì èç íèõ. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ áóäóò çàâèñåòü îò ëîêàëèçàöèè ÿçâ, à åãî èíòåíñèâíîñòü è ýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè - îò àêòèâíîñòè ïðîöåññà. Êàê èçâåñòíî, ïðè óçåëêîâîì ïåðèàðòåðèèòå íàðÿäó ñ ïèùåâàðèòåëüíûì òðàêòîì íàáëþäàåòñÿ ïîðàæåíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ëåãêèõ è ïëåâðû, ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïî÷åê, öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, ñóñòàâîâ, ìûøö, îðãàíîâ ÷óâñòâ. Äèàãíîç çàáîëåâàíèÿ óñòàíàâëèâàåòñÿ íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ è îñîáåííîñòåé åãî òå÷åíèÿ. Äëÿ ëå÷åíèÿ øèðîêî ïðèìåíÿþò ãëþêîêîðòèêîèäû, öèòîñòàòèêè, ïðîèçâîäíûå ïèðàçîëîíà, äåëàãèë è äð. Ïðîãíîç ïðè óçåëêîâîì ïåðèàðòåðèèòå â îáùåì íåáëàãîïðèÿòíûé. ÃÅÍÅÐÀËÈÇÎÂÀÍÍÀß ÔÈÁÐÎÄÈÑÏËÀÇÈß (ÑÈÍÄÐÎÌ ÝËÅÐÑÀ-ÄÀÍËÎ) ÿâëÿåòñÿ íàñëåäñòâåííûì çàáîëåâàíèåì ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîâûøåííîé ýëàñòè÷íîñòüþ è ðàñòÿæèìîñòüþ êîæè («ðåçèíîâàÿ» êîæà) ïðè îäíîâðåìåííîé åå òîíêîñòè, õðóïêîñòè è áàðõàòèñòîñòè, ïîâûøåííîé ïîäâèæíîñòüþ ñóñòàâîâ ñ ëåãêèì âîçíèêíîâåíèåì âûâèõîâ â íèõ, ïëîõèì çàæèâëåíèåì ðàí ñ îáðàçîâàíèåì êàëüöèíàòîâ íà ìåñòå òðàâì, ïîÿâëåíèåì ýêõèìîçîâ, ñèíÿêîâ è ãåìàòîì ïðè íåçíà÷èòåëüíîé òðàâìàòèçàöèè êîæè, ìûøå÷íûìè àíîìàëèÿìè, ïóïî÷íûìè, äèàôðàãìàëüíûìè è äðóãèìè ãðûæàìè, àíîìàëèÿìè ðàçâèòèÿ ñîñóäîâ è ñåðäöà. Íàáëþäàåìûå ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè èçìåíåíèÿ õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà è ôèçè÷åñêèõ ñâîéñòâ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, â òîì ÷èñëå ñóáýíäîòåëèÿ ñîñóäîâ, à òàêæå ïàòîëîãèÿ è äèñôóíêöèÿ êðîâÿíûõ ïëàñòèíîê îáóñëîâëèâàþò âîçíèêíîâåíèå êðîâîòå÷åíèé. ÀÌÈËÎÈÄÎÇ. Àìèëîèäíàÿ äèñòðîôèÿ - íàðóøåíèå áåëêîâîãî îáìåíà, âûðàæàþùååñÿ â îòëîæåíèè è íàêîïëåíèè â òêàíÿõ ïàòîëîãè÷åñêîãî áåëêà - àìèëîèäà, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ ñëîæíûì ãëèêîïðîòåèäîì.  íåì ôèáðèëëÿðíûå è ãëîáóëÿðíûå áåëêè ñâÿçàíû ñ ïîëèñàõàðèäàìè. Îäíè èññëåäîâàòåëè ñ÷èòàþò åãî ïðîèçâîäíûì ëåãêèõ öåïåé èììóíîãëîáóëèíîâ, äðóãèå - ïðîäóêòîì îñîáîé êëåòî÷íîé ìàêðîôàãàëüíîé ðåàêöèè. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç îñòàþòñÿ íå äî êîíöà èçó÷åííûìè. Ñîãëàñíî òåîðèè ëîêàëüíîãî êëåòî÷íîãî ãåíåçà â ðåòèêóëî-ýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìå íàáëþäàåòñÿ ïðîëèôåðàöèÿ è ïëàçìîöèòàðíàÿ òðàíñôîðìàöèÿ ñ îáðàçîâàíèåì ïèðîíèíîôèëüíûõ êëåòîê, áîãàòûõ ÐÍÊ.  ïîñëåäóþùåì ïðîèñõîäèò ïîäàâëåíèå ïèðîíèíîôèëüíûõ êëåòîê, ïîÿâëåíèå êëåòîê áîãàòûõ ïîëèñàõàðèäàìè, êîòîðûå è ñèíòåçèðóþò àìèëîèäíóþ ñóáñòàíöèþ.

391

Èììóíîëîãè÷åñêàÿ òåîðèÿ ðàññìàòðèâàåò îáðàçîâàíèå àìèëîèäà, êàê ðåçóëüòàò ðåàêöèè àíòèãåí-àíòèòåëî, ãäå àíòèãåíîì ÿâëÿåòñÿ ïðîäóêò ðàñïàäà òêàíåé èëè ÷óæåðîäíûé áåëîê, à àìèëîèä - áåëêîâûé ïðåöèïèòàò, îòêëàäûâàþùèéñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ìåñòàõ îáðàçîâàíèÿ àíòèòåë. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî àìèëîèä âîçíèêàåò ïðè óñëîâèè ïëîõîé âûðàáîòêè àíòèòåë è èçáûòêå àíòèãåíà.  ñîîòâåòñòâèè ñ òåîðèåé äèñïðîòåèíîçà àìèëîèä ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ïðîäóêò èçâðàùåííîãî áåëêîâîãî îáìåíà. Îñíîâíûì çâåíîì ïàòîãåíåçà ÿâëÿåòñÿ äèñïðîòåèíåìèÿ ñ íàêîïëåíèåì â ïëàçìå ãðóáîäèñïåðñíûõ áåëêîâûõ ôðàêöèé è àíîìàëüíûõ áåëêîâ. Îäíèì èç óñëîâèé îáðàçîâàíèÿ àìèëîèäà ìîæåò áûòü ãèïåðôèáðèíîãåíåìèÿ. Îòëîæåíèå àìèëîèäà ìîæåò áûòü íå òîëüêî â ëåãêèõ, ñåðäöå, ïî÷êàõ, ïå÷åíè, íåðâíîé ñèñòåìå, íî è â æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå. Ïîðàæåíèå æåëóäêà âûÿâëåíî ó 20-25% áîëüíûõ, òîíêîé êèøêè ó 30-60%, òîëñòîé - ó 30-50%. Êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ïîðàæåíèÿ êèøå÷íèêà ÿâëÿþòñÿ áîëü â æèâîòå, âçäóòèå åãî, ïîíèæåíèå àïïåòèòà, íàðóøåíèå ñòóëà, êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå, ÷àñòè÷íàÿ èëè ïîëíàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Äèñôóíêöèÿ êèøå÷íèêà õàðàêòåðèçóåòñÿ çàïîðàìè è ïîíîñàìè.  ïðîèñõîæäåíèè äèàðåè ïðèäàþò çíà÷åíèå îòëîæåíèþ àìèëîèäà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, èíôèëüòðàöèè êèøå÷íîé ñòåíêè è âîðñèíîê, ïîðàæåíèþ âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïðîèñõîäèò íàðóøåíèå ñåêðåöèè è ïåðèñòàëüòèêè. Íåðåäêî íàáëþäàåìûå çàïîðû ñâÿçàíû ñ îòëîæåíèåì àìèëîèäà â ñòåíêå êèøå÷íèêà, ñ çàìåùåíèåì èì ãëàäêèõ ìûøö, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óòîëùåíèþ ñòåíêè êèøêè è óòðàòå ìîòîðíîé ôóíêöèè.  ëèòåðàòóðå îïèñàíû ñëó÷àè àìèëîèäîçà ñ ïðèçíàêàìè âîâëå÷åíèÿ â ïðîöåññ ïèùåâîäà è æåëóäêà, êîòîðûå ïðîÿâëÿþòñÿ âûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè èõ ìîòîðèêè, áîëÿìè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, òîøíîòîé, àíîðåêñèåé, ðâîòîé. Ìàññèâíîå îòëîæåíèå àìèëîèäà â ñîñóäàõ ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé èøåìè÷åñêîãî êîëèòà ñ ðàçâèòèåì ìèêðîòðîìáîçîâ, ìåñòíûõ èíôàðêòîâ, èçúÿçâëåíèé, êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ, à â ðÿäå ñëó÷àåâ è ìíîæåñòâåííîé ïåðôîðàöèè ÿçâ. Êðîâîòå÷åíèå ïðè àìèëîèäîçå êèøå÷íèêà íîñèò, êàê ïðàâèëî, óìåðåííûé õàðàêòåð è õîðîøî ïîääàåòñÿ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè. Âåäóùèìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè, íà îñíîâàíèè êîòîðûõ ìîæíî óñòàíîâèòü äèàãíîç ïåðâè÷íîãî àìèëîèäîçà, ÿâëÿþòñÿ: íàëè392

÷èå ìàêðîãëîññèè, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ äèçàðòðèåé, äèñôàãèåé, çàòðóäíåíèåì àêòà æåâàíèÿ; îòñóòñòâèå ìèåëîìû èëè äðóãèõ çàáîëåâàíèé, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàçâèòèþ âòîðè÷íîãî àìèëîèäîçà (áîëåçíü Êðîíà, íàãíîèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ñ äëèòåëüíûì òå÷åíèåì, òóáåðêóëåç, ðåâìàòîèäíûé àðòðèò è ò.ä.). Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì è òî÷íûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ðåêòîðîìàíî- èëè êîëîíîñêîïèÿ ñ áèîïñèåé. Âî âðåìÿ ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìîæíî îáíàðóæèòü óçåëêè æåëòîâàòî-áåëîãî öâåòà â äèàìåòðå 5-10 ìì íà ôîíå ðûõëîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ìíîæåñòâåííûå ÿçâû è âîñïàëèòåëüíûå ïîëèïû. Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áèîïòàòîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîçâîëÿåò îáíàðóæèòü â íåé àìèëîèä. Ëå÷åíèå ïåðâè÷íîãî àìèëîèäîçà ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè, õîòÿ è íåáåçíàäåæíî. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóþò ñïåöèàëüíóþ äèåòó, àíòèîêñèäàíòû, àìèíîõèíîëèíîâûå ïðåïàðàòû, à òàêæå äèìåòèëñóëüôîêñèä, òîðìîçÿùèé îáðàçîâàíèå àìèëîèäíûõ ôèáðèëë. Èìåþòñÿ ñâåäåíèÿ îá ýôôåêòèâíîñòè ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè êîëõèöèíà è êîëõàìèíà, êîòîðûé ìåíåå òîêñè÷åí. Ïðèìåíåíèå öèòîñòàòèêîâ è ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ íåöåëåñîîáðàçíî, ïîñêîëüêó â ðÿäå ñëó÷àåâ îíè ëèøü óñèëèâàþò àìèëîèäîãåíåç. Ïðè ëîêàëüíûõ ïîðàæåíèÿõ âîçìîæíî è õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. Ïðè âòîðè÷íîì àìèëîèäîçå êèøå÷íèêà ãëàâíûì óñëîâèåì ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíîå óñòðàíåíèå åãî ïðè÷èíû, ò.å. ëå÷åíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. ÈÍÒÅÑÒÈÍÀËÜÍÀß ËÈÏÎÄÈÑÒÐÎÔÈß (ÁÎËÅÇÍÜ ÓÈÏÏËÀ) - ýòî ðåäêîå çàáîëåâàíèå, êîòîðîå õàðàêòåðèçóåòñÿ îáðàçîâàíèåì â ýïèòåëèè òîíêîé êèøêè, åå áðûæåéêå è ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëàõ ñïåöèôè÷åñêèõ ëèìôîãðàíóëåì ñâîåîáðàçíûì ïîðàæåíèåì ñóñòàâîâ íàðóøåíèåì âñàñûâàíèÿ æèðîâ è, â ìåíüøåé ñòåïåíè, áåëêîâ, óãëåâîäîâ è âèòàìèíîâ. Ýòèîëîãèÿ áîëåçíè Óèïïëà äî êîíöà íå ÿñíà. Ïî ìíåíèþ ðÿäà èññëåäîâàòåëåé, âîçíèêíîâåíèå çàáîëåâàíèÿ ñâÿçàíî ñ ìèêðîáíûì ôàêòîðîì. Ïðè ýëåêòðîííîìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå òîíêîé êèøêè âûÿâëÿþòñÿ áàöèëëîïîäîáíûå òåëüöà, èñ÷åçàþùèå ïîñëå ëå÷åíèÿ. Îäíè àâòîðû ñ÷èòàþò áàêòåðèàëüíîå ñêîïëåíèå â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå âòîðè÷íîé èíâàçèåé â óæå ïîâðåæäåííóþ êèøêó, äðóãèå - îòíîñÿò ýòî çàáîëåâàíèå ê êîëëàãåíîçàì ñ ëåæàùèìè â èõ îñíîâå èììóíîëîãè÷åñêèìè ôàêòîðàìè. Âåäóùóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå èãðàåò íàðóøåíèå ïðîöåññîâ ðåñèíòåçà æèðîâ â òîíêîé êèøêå ñ îáðàçîâàíèåì èçáûòî÷íûõ äëÿ îðãà393

íèçìà áåëêîâî-ëèïîèäíûõ êîìïëåêñîâ. Ïîñëåäíèå, íàêàïëèâàÿñü â ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäàõ êèøêè, áëîêèðóþò ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.  äàëüíåéøåì â ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ âñÿ ñèñòåìà ôàãîöèòèðóþùèõ ìàêðîôàãîâ.  ãèïîôèçå è íàäïî÷å÷íèêàõ íàáëþäàþòñÿ àòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ.  ðåçóëüòàòå ðàññòðîéñòâà ïðîöåññîâ âñàñûâàåìîñòè â êèøå÷íèêå âîçíèêàåò âèòàìèííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Âñå ýòè èçìåíåíèÿ îêàçûâàþò ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå íà äàëüíåéøåå ïðîãðåññèðîâàíèå áîëåçíè, íî èìåþò, ïî-âèäèìîìó, âòîðè÷íûé õàðàêòåð. Ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà èññëåäîâàòåëåé, áîëåçíüþ Óèïïëà ÷àùå áîëåþò ìóæ÷èíû ñðåäíåãî è ïîæèëîãî âîçðàñòà.  íà÷àëüíûé ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ, êîòîðûé ìîæåò äëèòüñÿ äî 6 ëåò, ïåðèîäè÷åñêè ìîãóò âîçíèêàòü àòàêè àðòðèòà, ñïîðàäè÷åñêèå ïîíîñû, âðåìåíàìè - ëèõîðàäêà. Áîëüíûå õóäåþò, íàðóøàåòñÿ ïèãìåíòàöèÿ êîæè. Ó 80% áîëüíûõ ñèìïòîìàòèêà àðòðèòà íà ìíîãî ëåò ïðåäøåñòâóåò êèøå÷íûì ðàññòðîéñòâàì. Ïîñëåäíèå ïðîÿâëÿþòñÿ ñõâàòêîîáðàçíîé áîëüþ â æèâîòå, âçäóòèåì åãî, óïîðíûìè ïîíîñàìè, ÷àñòî ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì æèðà â êàëå. Ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ ïîëèñåðîçèòû ñ õèëåçíûì õàðàêòåðîì âûïîòà, èñòîùåíèå. Èíîãäà íàáëþäàþòñÿ ãèïîïðîòåèíåìè÷åñêèå îòåêè, à â ðåçóëüòàòå âèòàìèííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîðàæàþòñÿ êîæà è ñëèçèñòûå. Ïðîãðåññèðóþò ÿâëåíèÿ ïîëèàðòðèòà. Íåðåäêî âîçíèêàþò ñèìïòîìû ýíäîêàðäèòà è ãåíåðàëèçîâàííîãî âàñêóëèòà. Îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ìåçåíòåðèàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.  ðÿäå ñëó÷àåâ ëèìôàäåíîïàòèÿ ìîæåò íîñèòü ãåíåðàëèçîâàííûé õàðàêòåð è ïðåäøåñòâóåò êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì ïîðàæåíèÿ êèøå÷íèêà.  êðîâè âûÿâëÿþòñÿ ãèïîõðîìíàÿ ìèêðîöèòàðíàÿ àíåìèÿ, óâåëè÷åííàÿ ÑÎÝ, ãèïîïðîòåèíåìèÿ, ãèïîêàëüöèåìèÿ è ãèïîõîëåñòåðèíåìèÿ. Îäíèì èç îñëîæíåíèé áîëåçíè Óèïïëà ìîæåò áûòü äîâîëüíî èíòåíñèâíîå êðîâîòå÷åíèå. Êàê ïðàâèëî, îíî ïðîÿâëÿåòñÿ ìåëåíîé èëè âûäåëåíèåì èç ïðÿìîé êèøêè êðîâè òåìíî-âèøíåâîãî öâåòà, ÷òî çàâèñèò îò óðîâíÿ è ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïîðàæåíèÿ òîíêîãî êèøå÷íèêà. Âåäóùèì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ áèîïñèåé. Íåðåäêî ïðè ãàñòðîäóîäåíîñêîïèè îáíàðóæèâàþòñÿ ìíîæåñòâåííûå ïåòåõèè â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè áèîïòàòà ïàòîãíîìîíè÷íûì ïðèçíàêîì áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ èíôèëüòðàöèÿ ñîáñòâåííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ñâîåîáðàçíûìè ØÈÊ-ïîëîæèòåëüíûìè ìàêðîôàãàìè, îáíàðóæèâàåòñÿ ðàñøèðåíèå ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ, ñîäåðæàùèõ ëèïèäû è áàöèëëîïîäîáíûå òåëüöà.

394

Âî âñåõ ñëó÷àÿõ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ñïîñîáñòâóåò îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ. Äëÿ ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðèìåíÿþò àíòèáèîòèêè, ïðåèìóùåñòâåííî òåòðàöèêëèíîâîãî ðÿäà, ñòåðîèäíûå ïðåïàðàòû. Äèåòà äîëæíà áûòü ñ ïîëíîöåííûì ñîäåðæàíèåì áåëêà, íî ñ îãðàíè÷åíèåì æèðà. Êðîìå òîãî, èñïîëüçóþò ñèìïòîìàòè÷åñêèå ñðåäñòâà âèòàìèíû, ñïàçìîëèòèêè, âÿæóùèå ïðåïàðàòû è äð.

14.5. ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÅ È ÏÀÐÀÇÈÒÀÐÍÛÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß. ÃÅÐÏÅÒÈ×ÅÑÊÀß ÈÍÔÅÊÖÈß - ÷ðåçâû÷àéíî ðåäêàÿ ïðè÷èíà êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà.  ëèòåðàòóðå èìååòñÿ îïèñàíèå âîçíèêíîâåíèÿ îñòðûõ èçúÿçâëåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íèæíåé òðåòè ïèùåâîäà ó áîëüíûõ ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, ïåðåíåñøèõ òÿæåëûå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èçó÷åíèè áèîïñèîííîãî ìàòåðèàëà áûëè âûÿâëåíû ìíîãîÿäåðíûå êëåòêè â ýïèòåëèè ïèùåâîäà è âíóòðèÿäåðíûå âêëþ÷åíèÿ, óêàçûâàþùèå íà âèðóñ ãåðïåñà. Ê âîçìîæíûì ïðè÷èíàì, ñïîñîáñòâóþùèì âîçíèêíîâåíèþ ãåðïåòè÷åñêîãî èçúÿçâëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, îòíîñÿò ñíèæåíèå èììóíèòåòà, ïðåêëîííûé âîçðàñò áîëüíûõ, îïåðàöèîííóþ òðàâìó. ÁÐÞØÍÎÉ ÒÈÔ. Ó 2-4% áîëüíûõ íà 12-25 äåíü áîëåçíè áðþøíîé òèô îñëîæíÿåòñÿ êèøå÷íûì êðîâîòå÷åíèåì. Ïðè÷åì âåëè÷èíà êðîâîïîòåðè, êàê ïðàâèëî, âàðüèðóåò îò 50 äî 500 ìë.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàåòñÿ ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå. Åãî âîçíèêíîâåíèå ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî â òðåòüåé ñòàäèè, à ýòî ïðèìåðíî ñîîòâåòñòâóåò òðåòüåé íåäåëè áîëåçíè, ïðîèñõîäèò îáðàçîâàíèå ÿçâ â òîíêîé êèøêå â ðåçóëüòàòå îòòîðæåíèÿ íåêðîòè÷åñêèõ ìàññ. Êàê èçâåñòíî, ïðè áðþøíîì òèôå ïðîèñõîäèò âíåäðåíèå áàêòåðèé â ãðóïïîâûå è îäèíî÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå ôîëèêóëû, ðàíåå ñåíñèáèëèçèðîâàííûå áàêòåðèàëüíûìè àíòèãåíàìè. Ïðè ýòîì ðàçâèâàåòñÿ ãèïåðåðãè÷åñêàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ ïî òèïó ôåíîìåíà Àðòþñà.  ðåçóëüòàòå ïåéåðîâû áëÿøêè è ñîëèòàðíûå ôîëèêóëû íåêðîòèçèðóþòñÿ. Ïðè÷åì íåêðîç ìîæåò áûòü ãëóáîêèì è ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ íà ïîäñëèçèñòûé è ìûøå÷íûé ñëîè. Ïðè ýòîì âîçìîæíà àððîçèÿ ñîñóäîâ, ÷òî è âåäåò ê êèøå÷íîìó êðîâîòå÷åíèþ. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ýòîãî îñëîæíåíèÿ âî ìíîãîì çàâèñèò îò èíòåíñèâíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðè çàìåäëåííîé ýâàêóàöèè ñîäåðæèìîãî êèøå÷íèêà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ìåëåíà, à ïðè óñêîðåííîé, ÷òî 395

÷àùå áûâàåò ïðè ìàññèâíîì êðîâîòå÷åíèè - ìàëîèçìåíåííàÿ êðîâü. Êîìïëåêñíàÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ, âêëþ÷àþùàÿ àíòèáèîòèêè (ëåâîìèöåòèí), ñïîñîáñòâóåò íå òîëüêî îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ, íî â êîíå÷íîì èòîãå è âûçäîðîâëåíèþ àáñîëþòíîãî áîëüøèíñòâà áîëüíûõ.  èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêèõ ñëó÷àÿõ âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü âûïîëíåíèÿ ýêñòðåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Îïåðàöèåé âûáîðà â äàííîì ñëó÷àå ÿâëÿåòñÿ ðåçåêöèÿ ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà êèøêè. Äèàãíîñòèêà áðþøíîãî òèôà äîëæíà áûòü êîìïëåêñíîé, âêëþ÷àþùåé ïîìèìî êëèíè÷åñêèõ äàííûõ, ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä äëèòñÿ 7-25 äíåé (â ñðåäíåì 14 äíåé). Âîçìîæíû ïðîäðîìàëüíûå ÿâëåíèÿ, îáùåå íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíàÿ áîëü, îçíîáû. Çàòåì íàñòóïàåò ïåðèîä íàðàñòàþùèõ ÿâëåíèé, êîòîðûé äëèòñÿ îêîëî íåäåëè è õàðàêòåðèçóåòñÿ óñèëåíèåì ãîëîâíîé áîëè, ïîÿâëåíèåì áåññîííèöû, ñëàáîñòè, ïîñòåïåííûì ïîäúåìîì òåìïåðàòóðû äî 39-40°Ñ (ê 4-6 äíþ), áëåäíîñòüþ êîæíûõ ïîêðîâîâ, îáëîæåííîñòüþ ÿçûêà, óâåëè÷åíèåì ñåëåçåíêè, óìåðåííûì ìåòåîðèçìîì êèøå÷íèêà, ëåéêîïåíèåé, îòíîñèòåëüíûì ëèìôîöèòîçîì è àíýîçèíîôèëèåé. Ñ 5-7 äíÿ áîëåçíü âñòóïàåò â ïåðèîä ïîëíîãî ðàçâèòèÿ, êîòîðûé äëèòñÿ îêîëî íåäåëè. Áîëüíîé âÿë, àäèíàìè÷åí, îãëóøåí, âîçìîæíû çàòåìíåíèÿ ñîçíàíèÿ, áðåä. Òåìïåðàòóðà äåðæèòñÿ íà âûñîêèõ öèôðàõ, êðîâÿíîå äàâëåíèå ñíèæàåòñÿ. Íà 8-9 äåíü áîëåçíè íà êîæå ïîÿâëÿåòñÿ ñûïü – áðþøíîòèôîçíûå ðîçåîëû. Ê êîíöó âòîðîé íåäåëè áîëåçíü ïåðåõîäèò â ïåðèîä íàèâûñøåãî íàïðÿæåíèÿ, äëÿùèéñÿ â ñðåäíåì îêîëî äâóõ íåäåëü.  ýòîì ïåðèîäå îñîáåííî âûðàæåíà èíòîêñèêàöèÿ. Ñîçíàíèå ìîæåò áûòü ïîëíîñòüþ çàòåìíåíî, áîëüíîé áðåäèò. Ó ÷àñòè áîëüíûõ ñòóë æèäêèé, à ó áîëüøèíñòâà - çàäåðæàí. Ïðîäîëæàåòñÿ âûñîêàÿ ëèõîðàäêà, âîçìîæíî ðàçâèòèå êîìàòîçíîãî ñîñòîÿíèÿ. Èìåííî äëÿ ýòîãî ïåðèîäà õàðàêòåðíî ðàçâèòèå ðàçëè÷íûõ îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ êàê ñ ñàìîé áðþøíîòèôîçíîé èíôåêöèåé, òàê è ñ âòîðè÷íîé èíôåêöèåé - íîñîâûõ è êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé, ïåðôîðàöèè òîíêîé êèøêè ñ ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà, ïíåâìîíèåé, îòèòà, ïàðîòèòà, ìèîêàðäà, òðîìáîôëåáèòà è äð. Çàòåì íàñòóïàåò ïåðèîä îñëàáëåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ ïîñòåïåííûì èñ÷åçíîâåíèåì âñåõ ñèìïòîìîâ. Íîðìàëèçàöèÿ òåìïåðàòóðû îçíà÷àåò íàñòóïëåíèå ïåðèîäà âûçäîðîâëåíèÿ, â êîòîðîì ïðîèñõîäèò î÷èùåíèå îðãàíèçìà îò âîçáóäèòåëÿ áðþøíîãî òèôà, à òàêæå âîññòàíàâëèâàþòñÿ íàðóøåííûå ôóíêöèè îðãàíîâ è ñèñòåì.

396

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì â äèàãíîñòèêå áðþøíîãî òèôà, òàê êàê ïîçâîëÿåò âûäåëèòü âîçáóäèòåëÿ áîëåçíè. Ìàòåðèàëîì äëÿ èññëåäîâàíèÿ ìîãóò ñëóæèòü êðîâü, êàë, ìî÷à, æåë÷ü, îòäåëÿåìîå èç ñêàðèôèöèðîâàííûõ ðîçåîë è äð. Íàèáîëåå ðàííèì è íàäåæíûì ìåòîäîì áàêòåðèîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ âûäåëåíèå âîçáóäèòåëåé èç êðîâè - ìåòîä ãåìîêóëüòóðû. Äëÿ ñåðîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè èñïîëüçóþò ðåàêöèþ Âèäàëÿ è ðåàêöèþ íåïðÿìîé ãåìàããëþòèíàöèè. ÑÛÏÍÎÉ ÒÈÔ.  ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ åäèíè÷íûå ñîîáùåíèÿ î ìàññèâíîì êèøå÷íîì êðîâîòå÷åíèè ó áîëüíûõ ñ ñûïíûì òèôîì. Ìåõàíèçì åãî âîçíèêíîâåíèÿ ñâÿçàí ñ òåì, ÷òî ïðè ñûïíîì òèôå ïîä âîçäåéñòâèåì òîêñèíà âîçáóäèòåëåé ïðîèñõîäèò ïîðàæåíèå ïðåèìóùåñòâåííî ìåëêèõ ñîñóäîâ - êàïèëëÿðîâ, ïðåêàïèëëÿðîâ, àðòåðèîë, âåíóë, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íàðóøàåòñÿ ìèêðîöèðêóëÿöèÿ.  ìåñòàõ ïàðàçèòèðîâàíèÿ ðèêêåòñèé, ãäå ïðîèçîøëà äåñòðóêöèÿ ýíäîòåëèÿ ñîñóäîâ, ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ, ñïîñîáñòâóþùèå ðàçâèòèþ ãèàëèíîâûõ òðîìáîâ ñ ïîñëåäóþùèì îáðàçîâàíèåì â îðãàíàõ è òêàíÿõ ñïåöèôè÷åñêîé ãðàíóëåìû. Òàêèå èçìåíåíèÿ â ñîñóäàõ âûÿâëÿþòñÿ ñ 6-8 äíÿ áîëåçíè ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ îðãàíàõ è òêàíÿõ, â òîì ÷èñëå è â êèøå÷íèêå. Íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ â ñòåíêå êèøêè ìîæåò ïðèâåñòè ê î÷àãîâîìó íåêðîçó ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, àððîçèè ñîñóäà è êðîâîòå÷åíèþ. Äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ (âøèâîñòü, êîíòàêò ñ áîëüíûìè ñûïíûì òèôîì), õàðàêòåðíîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíå è äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (îïðåäåëåíèå â ñûâîðîòêå êðîâè àíòèòåë ê ðèêêåòñèÿì Ïðîâà÷åêà), ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû êîòîðûõ ìîãóò áûòü ïîëó÷åíû íå ðàíåå 6-7-ãî äíÿ áîëåçíè. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ñðåäñòâîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ àíòèáèîòèêè òåòðàöèêëèíîâîãî ðÿäà. ËÅÏÒÎÑÏÈÐÎÇ ÿâëÿåòñÿ çîîíîçíîé áîëåçíüþ, êîòîðàÿ ïðîòåêàåò â ãåíåðàëèçîâàííîé ôîðìå ñ âûñîêîé ëèõîðàäêîé è ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ïî÷åê, ïå÷åíè, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è íåðâíîé ñèñòåìû, à íåðåäêî ñ ðàçâèòèåì ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Âîçáóäèòåëè ëåïòîñïèðîçà îòíîñÿòñÿ ê ðîäó Leptospira, ñåìåéñòâó Leptospirañåàå, ïðåäñòàâëåííîìó ïàðàçèòè÷åñêèì âèäîì Linterrohans. Ëåïòîñïèðîç õàðàêòåðèçóåòñÿ ìíîæåñòâîì ìåõàíèçìîâ çàðàæåíèÿ.  îðãàíèçì ÷åëîâåêà ëåïòîñïèðû ïðîíèêàþò ÷åðåç ïîâðåæäåííóþ è íåïîâðåæäåííóþ êîæó, ñëèçèñòûå îáîëî÷êè, â òîì ÷èñëå 397

îáîëî÷êè ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, ïðè êîíòàêòå ñ èíôèöèðîâàííîé âîäîé, æèâîòíûìè è îáúåêòàìè îêðóæàþùåé ñðåäû, à òàêæå â ðåçóëüòàòå ïîòðåáëåíèÿ â ïèùó çàðàæåííûõ ïðîäóêòîâ èëè âîäû. Áîëåçíü èìååò âûðàæåííûé ïðîôåññèîíàëüíûé õàðàêòåð. Åñòåñòâåííûìè èñòî÷íèêàìè ëåïòîñïèðîçîâ ÿâëÿþòñÿ ìíîãî÷èñëåííûå âèäû ãðûçóíîâ (÷åðíàÿ è ñåðàÿ êðûñà, âîäÿíàÿ êðûñà, íóòðèè, ïîëåâêè è äð.), äîìàøíèå (êðóïíûé ðîãàòûé ñêîò, ëîøàäè, ñâèíüè, ñîáàêè, ïòèöû) è äèêèå æèâîòíûå (îáåçüÿíû, ëåòó÷èå ìûøè). Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä äëèòñÿ îò 3 äî 14 ñóòîê.  ýòîò ïåðèîä ïðîèñõîäèò èíòåíñèâíîå ðàçìíîæåíèå è íàêîïëåíèå âîçáóäèòåëåé â îðãàíàõ è òêàíÿõ. Çàáîëåâàíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ îñòðûì, ÷àñòî âíåçàïíûì íà÷àëîì. Ïîÿâëÿåòñÿ îçíîá, áûñòðîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 30-40°Ñ. Âîçíèêàåò ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü. ×àñòûì ñèìïòîìîì ÿâëÿþòñÿ èíòåíñèâíûå ìèàëãèè, îñîáåííî áîëè â èêðîíîæíûõ è ïîÿñíè÷íûõ ìûøöàõ, ïàëüïàöèÿ êîòîðûõ áîëåçíåííà. Ó ðÿäà áîëüíûõ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ áîëåçíåííîñòü ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, ÷òî òðåáóåò äèôôåðåíöèðîâêè ñ õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ëèõîðàäî÷íàÿ ðåàêöèÿ, êàê ïðàâèëî, ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå 5-8 äíåé è èìååò ïîñòîÿííûé èëè ðåìèòòèðóþùèé õàðàêòåð. Çàòåì îíà ñíèæàåòñÿ êðèòè÷åñêè èëè ïî òèïó óñêîðåííîãî ëèçèñà. Áîëüíûå âîçáóæäåíû, áåñïîêîéíû. Õàðàêòåðíû îäóòëîâàòîñòü è ãèïåðåìèÿ ëèöà, èíîãäà øåè, ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ ñêëåð è êîíúþíêòèâû, ÷àñòî ïîÿâëÿþòñÿ ãåðïåòè÷åñêèå âûñûïàíèÿ íà ãóáàõ è êðûëüÿõ íîñà.  ðàííèå ñðîêè ïîÿâëÿåòñÿ ðîçåîëåçíî-ïàïóëåçíàÿ èëè ìåëêîòî÷å÷íàÿ ñêàðëàòèíîïîäîáíàÿ ýôèìåðíàÿ ñûïü.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ îíà ïðèîáðåòàåò ïåòåõèàëüíûé õàðàêòåð.  ðàçãàð áîëåçíè âîçìîæíû ãåìîððàãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ: íîñîâûå, ãàñòðîäóîäåíàëüíûå êðîâîòå÷åíèÿ, ãåìàòóðèÿ. Íà ìåñòàõ ïîäêîæíûõ èíúåêöèé, âíóòðèâåííûõ âëèâàíèé îñòàþòñÿ ñëåäû â âèäå îáøèðíûõ êðîâîïîäòåêîâ. Õàðàêòåðíû òàõèêàðäèÿ, èíîãäà ïóëüñ àðèòìè÷íûé, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ, ïîíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ãëóõîñòü ñåðäå÷íûõ òîíîâ. Äûõàíèå ó÷àùåíî ñîîòâåòñòâåííî óðîâíþ òåìïåðàòóðû òåëà. ßçûê ñî 2-3-ãî äíÿ áîëåçíè ñòàíîâèòñÿ ñóõèì, ïîêðûâàåòñÿ áóðûì íàëåòîì. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ óâåëè÷åííàÿ è ñëåãêà áîëåçíåííàÿ ïå÷åíü, ó 1/3 áîëüíûõ - óâåëè÷åííàÿ ñåëåçåíêà. Ïðèçíàêàìè ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ÿâëÿþòñÿ ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàö398

êîãî, óìåíüøåíèå ìî÷åîòäåëåíèÿ.  ìî÷å âûÿâëÿþòñÿ áåëîê, ëåéêîöèòû, ýðèòðîöèòû, ãèàëèíîâûå è èíîãäà çåðíèñòûå öèëèíäðû.  êðîâè óâåëè÷èâàåòñÿ ñîäåðæàíèå àçîòèñòûõ ìåòàáîëèòîâ. Ïðèìåðíî ó 10-20% áîëüíûõ èìååòñÿ ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì. Ãåìîãðàììà â ýòîò ïåðèîä õàðàêòåðèçóåòñÿ çàìåòíûì óìåíüøåíèåì ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ, ðåòèêóëîöèòîâ è òðîìáîöèòîâ, ñíèæåíèåì óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà, óìåðåííî âûðàæåííûì íåéòðîôèëüíûì ëåéêîöèòîçîì (îáû÷íî ìåíåå 20õ109/ë) ñî ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî, ëèìôîïåíèåé, àíýîçèíîôèëèåé è çíà÷èòåëüíûì ïîâûøåíèåì ÑÎÝ (40-50 ìì/÷).  êîíöå ïåðâîé - íà÷àëå âòîðîé íåäåëè áîëåçíè òåìïåðàòóðíàÿ ðåàêöèÿ è îáùåòîêñè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ íà÷èíàþò óìåíüøàòüñÿ. Âìåñòå ñ òåì ñòàíîâÿòñÿ áîëåå âûðàæåííûìè è ïðîãðåññèðóþò îðãàííûå ðàññòðîéñòâà. Ó ðÿäà áîëüíûõ îáû÷íî ïðè òÿæåëîé ôîðìå áîëåçíè ðàçâèâàþòñÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ôóíêöèè ïî÷åê, ïå÷åíè, ãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì. Ñ 3-4-ãî äíÿ áîëåçíè âîçìîæíî ïîÿâëåíèå æåëòóõè. Îíà áûñòðî íàðàñòàåò, èíîãäà áóêâàëüíî íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ÷àñîâ. Êîæà ïðèîáðåòàåò èíòåíñèâíî-øàôðàíîâóþ îêðàñêó, ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ êðîâîèçëèÿíèÿ â ñëèçèñòûå îáîëî÷êè è êîæó. Ãåìîððàãèè ìîãóò âîçíèêàòü è ïðè áåçæåëòóøíîé ôîðìå ëåïòîñïèðîçà. Ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ æåëòóõè åùå áîëüøå óâåëè÷èâàþòñÿ ïå÷åíü è ñåëåçåíêà, ïàëüïàöèÿ èõ ÷àñòî áîëåçíåííà, Ìíîãèå áîëüíûå îòìå÷àþò çóä êîæè. Áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ âûÿâëÿþò ãèïåðáèëèðóáèíåìèþ. Ïîâûøàåòñÿ óðîâåíü êàê ñâÿçàííîãî, òàê è ñâîáîäíîãî áèëèðóáèíà. Àêòèâíîñòü àìèíîòðàíñôåðàç â ïðåäåëàõ íîðìû èëè óìåðåííî ïîâûøåíà, àêòèâíîñòü ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû ïîâûøåíà, îòìå÷àåòñÿ íåáîëüøîå ñíèæåíèå ïðîòðîìáèíîâîãî èíäåêñà. Äèàãíîç ëåïòîñïèðîçà îñíîâûâàåòñÿ íà òùàòåëüíîì àíàëèçå äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà (äàííûõ î êóïàíèè èëè ðàáîòå â ìàëîïðîòî÷íûõ âîäîåìàõ, î êîíòàêòå ñ æèâîòíûìè è ò.ä.), ïðàâèëüíîé îöåíêå ðåçóëüòàòîâ êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ (öèêëè÷åñêîãî òå÷åíèÿ áîëåçíè ñ ïðèçíàêàìè ãåíåðàëèçàöèè èíôåêöèè, ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íûõ íàðóøåíèé, íåéòðîôèëüíîãî ëåéêîöèòîçà ñ ïîâûøåíèåì ÑÎÝ è ò.ä.). Ñïåöèôè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà âêëþ÷àåò ìåòîäû îáíàðóæåíèÿ âîçáóäèòåëÿ è ñåðîëîãè÷åñêèå òåñòû. ÓÃÐÈÖÀ ÊÈØÅ×ÍÀß (Strongyloideus stercoralis) – ðåäêàÿ ïðè÷èíà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ.  îðãàíèçìå ÷åëîâåêà âçðîñëûå ñàìêè ïàðàçèòèðóþò â äâåíàäöàòèïåðñòíîé è âåðõíèõ îòäåëàõ òîíêîé êèøêè, ïðîíèêàÿ â êèøå÷íûå êðèïòû, ãäå îïëîäîòâîðåííûå ñàìêè îòêëàäûâàþò ÿéöà.

399

Âåäóùåå çíà÷åíèå â ïàòîãåíåçå áîëåçíè èìååò ñåíñèáèëèçàöèÿ îðãàíèçìà ïðîäóêòàìè ìåòàáîëèçìà ïàðàçèòîâ, îñîáåííî â ðàííåé, ìèãðàöèîííîé ñòàäèè. Îñîáåííîñòü ïðèêðåïëåíèÿ è ïàðàçèòèðîâàíèÿ âçðîñëûõ ñàìîê ãåëüìèíòà ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíûì ìåõàíè÷åñêèì ïîâðåæäåíèÿì òîíêîé êèøêè.  æåëóäêå, äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå îáíàðóæèâàþòñÿ êðîâîèçëèÿíèÿ, ýðîçèè è äàæå ÿçâû, êîòîðûå ìîãóò ÿâèòüñÿ èñòî÷íèêîì êðîâîòå÷åíèÿ. Æåëóäî÷íî-êèøå÷íàÿ ôîðìà çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ, ïðåèìóùåñòâåííî, ñèìïòîìàìè õðîíè÷åñêîãî ãàñòðîäóîäåíèòà ñ íîðìàëüíîé è äàæå ñ ïîâûøåííîé ñåêðåòîðíîé ôóíêöèåé æåëóäêà. Ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ìîæíî îáíàðóæèòü ãåìîððàãè÷åñêèé, ýðîçèâíî-ãåìîððàãè÷åñêèé, à â ðÿäå ñëó÷àåâ ÿçâåííûé ãàñòðîäóîäåíèò. Íåðåäêî îòìå÷àåòñÿ äèñêèíåçèÿ æåëóäî÷íîãî ïóçûðÿ è æåë÷íûõ ïóòåé. Âàæíîå çíà÷åíèå äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà èìååò ïðàâèëüíàÿ îöåíêà êëèíè÷åñêèõ è ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ. Îäíàêî íàèáîëåå òî÷íûì ÿâëÿåòñÿ ëàáîðàòîðíîå îáíàðóæåíèå ðàáäèòîâèäíûõ ëè÷èíîê â äóîäåíàëüíîì ñîäåðæèìîì è ôåêàëèÿõ. Îñîáî öåííóþ èíôîðìàöèþ ýòè èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò ïîëó÷èòü ó áîëüíûõ ñ ïîâòîðíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà ñ íå ñîâñåì ÿñíîé åãî ïðè÷èíîé è ïðîæèâàþùèõ â ýïèäåìèîëîãè÷åñêè íåáëàãîïîëó÷íûõ ðàéîíàõ (Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè, Âîñòî÷íîé è Þæíîé Àôðèêå, Þæíîé Àìåðèêå, Àâñòðàëèè, ðÿäå ñòðàí Åâðîïû, Ãðóçèè, Àçåðáàéäæàíå, Ìîëäîâå, Óêðàèíå, Ñåâåðíîì Êàâêàçå). Ýôôåêòèâíûìè ñðåäñòâàìè ëå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ ìåíòåçîë è ìåäàìèí. ÀÍÃÈÎÑÒÐÎÍÃÈËÅÇ – êðàéíå ðåäêàÿ ïðè÷èíà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Âîçáóäèòåëåì áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ îáëèãàòíûé ïàðàçèò êðûñ – Angiostrongulus cantonensis. ×åëîâåê ÿâëÿåòñÿ ôàêóëüòàòèâíûì õîçÿèíîì ýòîé íåìàòîäû. Çàáîëåâàíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîðàæåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà. Ëè÷èíêè ïàðàçèòèðóþò â ãîëîâíîì è ñïèííîì ìîçãå, ãëàçíîì ÿáëîêå. Çàðàæåíèå ÷åëîâåêà ïðîèñõîäèò ÷åðåç æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò ïðè óïîòðåáëåíèè â ïèùó ìîëëþñêîâ è ïðåñíîâîäíûõ êðåâåòîê, êðàáîâ (ïðîìåæóòî÷íûå õîçÿåâà) â ñûðîì è ïîëóñûðîì âèäå. Àíãèîñòðîíãèëåç âñòðå÷àåòñÿ ñðåäè íàñåëåíèÿ Àâñòðàëèè, ìíîãèõ îñòðîâîâ Îêåàíèè, â Ìàëàéçèè, Òàèëàíäå, Âüåòíàìå, íà Òàéâàíå, Ãàâàéñêèõ îñòðîâàõ, îñòðîâå Ãàèòè. Ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ íåáëàãîïðèÿòíûé. Äëÿ ëå÷åíèÿ ïðèìåíÿþò ìèíòåçîë â ñî÷åòàíèè ñî ñòåðîèäíûìè ãîðìîíàìè. Ïîòåíöèàëüíî âîçìîæíû êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ ïðè 400

äèçåíòåðèè (ïîðàæàåòñÿ òîëñòàÿ êèøêà), àìåáèàçå (òîëñòàÿ êèøêà), øèñòîñîìîçå (òîëñòàÿ êèøêà), áàëàíòèäèàçå (òîëñòàÿ, ðåæå òîíêàÿ êèøêà), ñàëüìîíåëëåçàõ (òîíêàÿ êèøêà). ÒÓÁÅÐÊÓËÅÇ ÎÐÃÀÍΠÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÊÀÍÀËÀ. Òóáåðêóëåç ïèùåâîäà, æåëóäêà è êèøå÷íèêà âñòðå÷àåòñÿ îòíîñèòåëüíî ðåäêî. Îäíàêî â ïîñëåäíåå âðåìÿ â íàøåé ñòðàíå ÷àñòîòà ýòîé ïàòîëîãèè ïîñòåïåííî âîçðàñòàåò. Ðàçâèòèå ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçàíî ãëàâíûì îáðàçîì ñ ëèìôîãåííûì ðàñïðîñòðàíåíèåì âîçáóäèòåëåé èíôåêöèè èç ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ñðåäîñòåíèÿ, ïîçâîíî÷íèêà, ãåíèòàëèé è ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ ñ ðàñïðîñòðàíåííûì ôèáðîçíî-êàâåðíîçíûì èëè äèññåìèíèðîâàííûì òóáåðêóëåçîì ëåãêèõ.  ïèùåâîäå ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ â îñíîâíîì íà óðîâíå áèôóðêàöèè òðàõåè, ðåæå - â ïðîêñèìàëüíîì åå îòäåëå. Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ôîðìû áîëåçíè: ÿçâåííóþ, ìèëëèàðíóþ è ñòåíîçèðóþùóþ. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ: áîëü çà ãðóäèíîé è äèñôàãèÿ. Ïðè ýçîôàãîñêîïèè ïðåèìóùåñòâåííî â âåðõíåé òðåòè ïèùåâîäà âûÿâëÿþòñÿ ìíîæåñòâåííûå ïîâåðõíîñòíûå èçúÿçâëåíèÿ, âñëåäñòâèå ðóáöåâàíèÿ êîòîðûõ ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ ñòåíîçû.  æåëóäêå ñïåöèôè÷åñêèå òóáåðêóëåçíûå ÿçâû ÷àùå ðàñïîëàãàþòñÿ íà áîëüøîé êðèâèçíå è â îáëàñòè ïðèâðàòíèêà. Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ôîðìû áîëåçíè: ÿçâåííóþ, ãèïåðòðîôè÷åñêóþ (îïóõîëåâèäíóþ), ôèáðîçíî-ñêëåðîòè÷åñêóþ è ñìåøàííóþ (ÿçâåííî-ãèïåðòðîôè÷åñêóþ). Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ: òóïàÿ áîëü è ÷óâñòâî òÿæåñòè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñíèæåíèå àïïåòèòà, îòðûæêà âîçäóõîì, òîøíîòà. Êèñëîòíîñòü æåëóäêà, êàê ïðàâèëî, ñíèæåíà, ñ òå÷åíèåì âðåìåíè ìîæåò ðàçâèòüñÿ ñòåíîç ïðèâðàòíèêà.  êèøå÷íèêå òóáåðêóëåçíûé ïðîöåññ ÷àùå âñåãî ëîêàëèçóåòñÿ â ïîäâçäîøíîé è ñëåïîé êèøêàõ, õîòÿ ìîæåò ïîðàæàòüñÿ ïðÿìàÿ êèøêà, ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê è äðóãèå îòäåëû. Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ôîðìû áîëåçíè: ÿçâåííàÿ, ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ (ñòåíîçèðóþùàÿ) è ÿçâåííî-ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ. Çàáîëåâàíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîðàæåíèåì ëèìôàòè÷åñêîãî àïïàðàòà ñòåíêè êèøêè ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ÿçâ íà ìåñòå ïîðàæåííûõ îäèíî÷íûõ èëè ãðóïïîâûõ ëèìôàòè÷åñêèõ ôîëëèêóëîâ.  ñâÿçè ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íà áëèçëåæàùèå ëèìôîóçëû è îáðàçîâàíèåì ãðàíóëåì íà ñåðîçíîé îáîëî÷êå êèøêè â ïðîåêöèè ÿçâû ìîæåò âîçíèêàòü ìåñòíûé ïåðèòîíèò. Ïðè ïåðôîðà401

öèè ÿçâû ìîæåò ðàçâèòüñÿ ðàçëèòîé ïåðèòîíèò, à ïðè îáøèðíîì ñïàå÷íîì ïðîöåññå - îñóìêîâàííûé àáñöåññ. Ðóáöåâàíèå ÿçâ âåäåò ê äåôîðìàöèè êèøêè è åå ñòåíîçèðîâàíèþ. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ: ðåçêàÿ áîëü â æèâîòå, ÷àùå ðàçëèòîãî õàðàêòåðà, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà, íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò, îòìå÷àåòñÿ ïîíîñ, ñìåíÿþùèéñÿ çàïîðîì.  êàëå, íåðåäêî, èìååòñÿ ïðèìåñü ñëèçè è êðîâè.  ñëèçè äîâîëüíî ÷àñòî îáíàðóæèâàþòñÿ ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà.  ñëó÷àÿõ çíà÷èòåëüíîãî ñóæåíèÿ ïðîñâåòà êèøêè ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ ñèìïòîìû êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Îòíîñèòåëüíî ðåäêî òóáåðêóëåç îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ îñëîæíÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèåì. Åãî âîçíèêíîâåíèå ñâÿçàíî ñ îáðàçîâàíèåì â æåëóäêå èëè êèøå÷íèêå ÿçâ ñ àððîçèåé ñîñóäîâ ïîäñëèçèñòîé îñíîâû. ßçâû ïðè òóáåðêóëåçå, êàê ïðàâèëî, äîâîëüíî áîëüøèõ ðàçìåðîâ, íåðåäêî íàáëþäàþòñÿ ïîðàæåíèå ìûøå÷íîé îáîëî÷êè è âîñïàëèòåëüíûé âàë âîêðóã. Õàðàêòåðíûõ îòëè÷èé îò îáû÷íîé õðîíè÷åñêîé ÿçâû íå îòìå÷àåòñÿ. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàâèñÿò îò ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ.  äèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèÿ âåäóùóþ ðîëü èãðàþò áàêòåðèîëîãè÷åñêèå è ãèñòîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ.  ñîäåðæèìîì æåëóäêà èëè â âûäåëÿåìîé èç ïðÿìîé êèøêè ñëèçè, à òàêæå â êðàå ÿçâû îáíàðóæèâàåòñÿ ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ ïðè òóáåðêóëåçå îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà ýôôåêòèâíà. Ïðè ýòîì åñëè åå ïðîâîäÿò ïî ïîâîäó òóáåðêóëåçà ëåãêèõ, òî îíà ÿâëÿåòñÿ ïðîôèëàêòèêîé ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà. ÑÈÔÈËÈÑ ÆÅËÓÄÊÀ È ÏÐßÌÎÉ ÊÈØÊÈ.  æåëóäêå ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ïðèîáðåòåííûé âòîðè÷íûé è òðåòè÷íûé ñèôèëèñ. Æàëîáû, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î âîçìîæíîì ïîðàæåíèè æåëóäêà, ïðåäúÿâëÿþò 0,4-0,8% áîëüíûõ ñèôèëèñîì, ïðè÷åì ó ÷àñòè èç íèõ ïðè îáñëåäîâàíèè ýòîò äèàãíîç ïîäòâåðæäàåòñÿ. Êðîìå òîãî, ó ìíîãèõ áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ýòèì çàáîëåâàíèåì, ïîðàæåíèå æåëóäêà ÷àñòî ïðîñìàòðèâàåòñÿ è ñâîåâðåìåííî íå äèàãíîñòèðóåòñÿ. Çíà÷èòåëüíî ÷àùå âûÿâëÿþò ñïåöèôè÷åñêîå ïîðàæåíèå æåëóäêà â òðåòè÷íîì ïåðèîäå ñèôèëèñà, êîãäà èìåþòñÿ áîëåå ÿðêèå ìîðôîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè è ñîîòâåòñòâóþùàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Ñèôèëèñ æåëóäêà â 2-4 ðàçà ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ìóæ÷èí, ÷åì ó æåíùèí. Âî âòîðîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ñèôèëèòè÷åñ402

êèå ÿçâû èëè îïóõîëåâèäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñòåíêè æåëóäêà. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ïðè òðåïîíåìíîé ñåïòèöåìèè ðîçåîëû è ïàïóëû âîçíèêàþò íå òîëüêî íà êîæå è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ, íî è, â ÷àñòíîñòè, íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà.  òðåòüåé ñòàäèè áîëåçíè âñòðå÷àþòñÿ äèôôóçíûå ðàçðàñòàíèÿ ãðàíóëåìàòîçíîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè â ñòåíêå æåëóäêà, ñïåöèôè÷åñêèå ñèôèëèòè÷åñêèå ãóììû è ñïåöèôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñîñóäîâ ñòåíêè æåëóäêà òèïà ýíäî- è ïåðèôëåáèòîâ, êîòîðûå ñîïðîâîæäàþòñÿ î÷àãîâîé èíôèëüòðàöèåé ñòåíêè è âåäóò â äàëüíåéøåì ê åå íåêðîçó è èçúÿçâëåíèþ. Ïðèìåðíî â 60-65% ñëó÷àåâ èçìåíåíèÿ ëîêàëèçóþòñÿ â ïðèâðàòíèêå, ðåæå - â äðóãèõ îòäåëàõ æåëóäêà. Èíîãäà ýòè èçìåíåíèÿ ìîãóò íîñèòü äèôôóçíûé õàðàêòåð. Äëÿ ñèôèëèñà æåëóäêà, ïðîòåêàþùåãî ñ ñèìïòîìàìè ÿçâåííîé áîëåçíè, õàðàêòåðíû áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, âîçíèêàþùàÿ íåðåäêî ïîñëå ïðèåìà ïèùè. Îäíàêî â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ òàêîé ñâÿçè ìîæåò è íå áûòü. Èíîãäà íàáëþäàåòñÿ òîøíîòà è ðâîòà. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïðè èññëåäîâàíèè æåëóäî÷íîãî ñîêà îïðåäåëÿåòñÿ àõëîðãèäðèÿ. Ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿþòñÿ äåôåêòû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïî òèïó ÿçâ, ÷àñòî ìíîæåñòâåííûå, íåïðàâèëüíîé ôîðìû, ïîâåðõíîñòíûå. Ñòåíêà æåëóäêà âîêðóã ÿçâ èíôèëüòðèðîâàíà. Ñðàâíèòåëüíî ðåäêî ìîãóò âîçíèêàòü æåëóäî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ. Î÷åíü ðåäêî ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ñèôèëèòè÷åñêîå ïîðàæåíèå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïðè ïåðâè÷íîì ñèôèëèñå ïðÿìîé êèøêè ÿçâà ìîæåò ðàñïîëàãàòüñÿ ìåæäó ãèïåðòðîôèðîâàííûìè êîæíûìè ïåðèàíàëüíûìè ñêëàäêàìè.  ðÿäå ñëó÷àåâ ÿçâà ëîêàëèçóåòñÿ ÷àñòè÷íî èëè ïîëíîñòüþ â çàäíåïðîõîäíîì êàíàëå è îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè ðàçäâèãàíèè çàäíåãî ïðîõîäà. Êàê ïðàâèëî, ÿçâû îäèíî÷íûå, ðàçìåðàìè îò 2 ìì äî 8 ñì, ìàëîáîëåçíåííûå, ñ ôèáðèíîèäíûì íàëåòîì íà äíå. Ïîä åå äíîì ìîæíî îïðåäåëèòü ïëîòíîâàòûé èíôèëüòðàò. Òâåðäûé øàíêð îòëè÷àåòñÿ îò áàíàëüíîé òðåùèíû òåì, ÷òî äíî ñèôèëîìû ïëîòíîå, ñïàçì ñôèíêòåðà îòñóòñòâóåò, ñàìà ÿçâà ïðàêòè÷åñêè áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè ñâîåâðåìåííî íå äèàãíîñòèðîâàííîì ïåðâè÷íîì øàíêðå ÿçâà ìîæåò çàæèòü. Íàáëþäàåòñÿ óâåëè÷åíèå ïàõîâûõ ëèìôîóçëîâ, êîòîðûå ïîäâèæíû è áåçáîëåçíåííû. Íà äàííîì ýòàïå áîëåçíü ìîæåò íàïîìèíàòü ðàê àíîðåêòàëüíîé ëîêàëèçàöèè. Òî÷íûé äèàãíîç óñòàíàâëèâàþò ñ ïîìîùüþ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ è äàííûõ àíàìíåçà.

403

Âî âòîðîé ñòàäèè ñèôèëèòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðÿìîé êèøêè âåñüìà ñõîæè ñ îáû÷íûì ïðîêòîñèãìîèäèòîì. Äëÿ òðåòüåé ñòàäèè õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå ïëîòíûõ ãóììîçíûõ ÿçâ òîëñòîé êèøêè ñ âûðàæåííîé ïåðèôîêàëüíîé èíôèëüòðàöèåé èëè èíôèëüòðàòîâ â îêðóæàþùèõ åå òêàíÿõ è îðãàíàõ. Èíîãäà ïðè öèðêóëÿðíîì ïîðàæåíèè ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ñóæåíèå îáîäî÷íîé èëè ïðÿìîé êèøêè. Ó âñåõ áîëüíûõ ñ ïîäîçðåíèåì íà ðàê ïðÿìîé êèøêè ñëåäóåò ïðåäïðèíèìàòü âñå ñîâðåìåííûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ñèôèëèñà. Î÷åíü ðåäêî ïðè÷èíîé êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò ÿâèòüñÿ ñèôèëèñ òîëñòîé êèøêè, ïðåèìóùåñòâåííî â òðåòüåé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Êàê óæå óêàçûâàëîñü, äèàãíîç ïðè ñèôèëèñå æåëóäêà è òîëñòîé êèøêè óñòàíàâëèâàåòñÿ íà îñíîâàíèè àíàìíåçà, âñåñòîðîííåãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî è äàííûõ ñïåöèôè÷åñêèõ ñåðîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ñèôèëèñîì ïðîâîäÿò âåíåðîëîãè.  çàäà÷ó õèðóðãà èëè âðà÷à îáùåé ïðàêòèêè âõîäèò ëèøü ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèÿ. Èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêî âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îñëîæíåíèé (ñòåíîç ïðèâðàòíèêà, ìàññèâíîå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå).

404

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ Èíòåðåñ ê ïðîáëåìå ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îñòðûì êðîâîòå÷åíèåì â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà íå îñëàáåâàåò íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò. Âîïðîñàì êëèíèêè, äèàãíîñòèêè, òàêòèêè êîíñåðâàòèâíîãî è îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ïîñâÿùåíî íåìàëî êîíôåðåíöèé, ìîíîãðàôèé, ñòàòåé.Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà ýòî ïðîáëåìà, ïî-ïðåæíåìó, îñòàåòñÿ âåñüìà äàëåêîé îò ñâîåãî îêîí÷àòåëüíîãî ðàçðåøåíèÿ. Âìåñòå ñ òåì çà ïîñëåäíèå 10-15 ëåò â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ äîñòèãíóòû îïðåäåëåííûå ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî çà ðóáåæîì îò êðîâîòå÷åíèÿ óìèðàþò â îñíîâíîì ëþäè ïðåêëîííîãî âîçðàñòà è ëèöà, èìåþùèå òÿæåëûå ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ. Ñìåðòíîñòü ó îòíîñèòåëüíî çäîðîâûõ ëþäåé äî 60 ëåò ñîñòàâëÿåò ìåíåå 1%. Äîñòèãíóòî ýòî áëàãîäàðÿ âíåäðåíèþ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ñàìûõ ñîâðåìåííûõ äîñòèæåíèé êëèíè÷åñêîé ýíäîñêîïèè, èíòåíñèâíîé òåðàïèè, ôàðìàêîëîãèè, àíåñòåçèîëîãèè, õèðóðãèè è ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè. Îñíîâíîå çíà÷åíèå â óñïåøíîì ëå÷åíèè ÎÊÏÏÊ èìååò ðàííÿÿ è òî÷íàÿ äèàãíîñòèêà ïðè÷èíû è èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, êîòîðàÿ ñêëàäûâàåòñÿ èç òðåõ îñíîâíûõ êîìïîíåíòîâ: óñòàíîâëåíèÿ ôàêòà îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, îöåíêè ñòåïåíè òÿæåñòè êðîâîïîòåðè, âåðèôèêàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ ýíäîñêîïèÿ – áûñòðî ïðîãðåññèðóþùèé ðàçäåë ìèíèèíâàçèâíîé õèðóðãèè, êîòîðûé ïðî÷íî çàíÿë ãëàâåíñòâóþùåå ìåñòî íå òîëüêî â äèàãíîñòèêå, íî è ëå÷åíèè îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Ñåãîäíÿ íè ó êîãî óæå íå âûçûâàåò ñîìíåíèÿ òîò ôàêò, ÷òî îñíîâíûì è âåäóùèì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè èñòî÷íèêà, à â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ è ïðè÷èíû êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ýêñòðåííîå ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êîòîðîå ïîçâîëÿåò ó 95-98% áîëüíûõ óñòàíîâèòü îñòàíîâèëîñü èëè ïðîäîëæàåòñÿ êðîâîòå÷åíèå; õàðàêòåð è ëîêàëèçàöèþ èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ; èíòåíñèâíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ; ñòåïåíü íàäåæíîñòè ãåìîñòàçà; îñóùåñòâèòü âðåìåííûé èëè îêîí÷àòåëüíûé ãåìîñòàç; îïðåäåëÿòü òàêòèêó ëå÷åíèÿ. Àíàëèç äàííûõ ëèòåðàòóðû ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî ïðè îñòðîì êðîâîòå÷åíèè â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà â ïîñëåäíèå 10 ëåò íàìåòèëàñü òåíäåíöèÿ óìåíüøåíèÿ ÷èñëà êàê ýêñòðåííûõ, òàê è ðàííèõ ïëàíîâûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Ýòî äîñòè405

ãàåòñÿ çà ñ÷åò áîëåå øèðîêîãî âíåäðåíèÿ â ïðàêòèêó çäðàâîîõðàíåíèÿ ñîâðåìåííûõ è ýôôåêòèâíûõ ýíäîñêîïè÷åñêèõ ñïîñîáîâ ãåìîñòàçà, ïðåïàðàòîâ, ïîäàâëÿþùèõ æåëóäî÷íóþ ñåêðåöèþ, à òàêæå ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íåîáõîäèìûõ äëÿ êîððåêöèè êðîâîïîòåðè è ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè. Ñîâðåìåííûå ýíäîñêîïè÷åñêèå òåõíîëîãèè ïîçâîëÿþò îñóùåñòâèòü íå òîëüêî âðåìåííûé, íî ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ è îêîí÷àòåëüíûé ìåñòíûé ãåìîñòàç, à òàêæå ïðîâåñòè ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà ïðîôèëàêòèêó åãî ðåöèäèâà, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, äàåò âîçìîæíîñòü â àáñîëþòíîì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èçáåæàòü ýêñòðåííîé îïåðàöèè èëè ïðè íåîáõîäèìîñòè âûïîëíÿòü îòêðûòóþ îïåðàöèþ â áîëåå áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèÿõ. Áîëüøîå ðàçíîîáðàçèå ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ ãåìîñòàçà è øèðîêèå âîçìîæíîñòè èõ ïðèìåíåíèÿ òðåáóþò îò âðà÷à-ýíäîñêîïèñòà óìåíèÿ ïðàâèëüíî âûáðàòü îïòèìàëüíûé ñïîñîá ýíäîãåìîñòàçà. Îäíàêî â ðåàëüíîé æèçíè âpà÷-ýíäîñêîïèñò âñåãäà îãðàíè÷åí òåõíè÷åñêèì îñíàùåíèåì è ñîáñòâåííûì îïûòîì, íî è ïðè ýòîì îí äîëæåí èñïîëüçîâàòü âåñü âîçìîæíûé è äîñòóïíûé ñïåêòð ïðèåìîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà äàæå ïðè ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíîé ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ. Îñíîâíîé çàêîí ìåäèöèíû – íå íàâðåäè! - âðà÷ äîëæåí ïîìíèòü âñåãäà. Îøèáêè â âûáîðå ìåòîäà, íå ñîáëþäåíèå ìåòîäèêè âûïîëíåíèÿ, ïåðåîöåíêà ñâîèõ âîçìîæíîñòåé ïðèâîäÿò â ëó÷øåì ñëó÷àå ê äèñêðåäèòàöèè ìåòîäà, â õóäøåì – ê ðàçâèòèþ ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé. Âûáîð ñïîñîáà ýíäîãåìîñòàçà è àëãîðèòì åãî ïðèìåíåíèÿ, áåçóñëîâíî, çàâèñÿò îò ïàòîëîãèè, êîòîðàÿ ÿâèëàñü ïðè÷èíîé êðîâîòå÷åíèÿ, èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ, à òàêæå íàëè÷èÿ òåõ èëè èíûõ ïðèçíàêîâ ãåìîððàãèè. Õîòÿ ýíäîñêîïè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ îñòàþòñÿ îñíîâîé îêàçàíèÿ ïîìîùè ïðè îñòðîì êðîâîòå÷åíèè, ïðîäîëæàåòñÿ ïîèñê ìåíåå èíâàçèâíûõ ìåòîäîâ, êîòîðûå ìîãëè áû óëó÷øèòü ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ. Áîëüøóþ ðîëü â óëó÷øåíèè ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ ñûãðàëî ïîÿâëåíèå íîâûõ èíôóçèîííûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ êîððåêöèè êðîâîïîòåðè è åå ïîñëåäñòâèé. Ê íèì ñëåäóåò îòíåñòè ïðåïàðàòû íà îñíîâå ïåðôòîðîðãàíè÷åñêèõ ñîåäèíåíèé ñ ôóíêöèåé ïåðåíîñà êèñëîðîäà è óãëåêèñëîãî ãàçà äëÿ êîððåêöèè êèñëîðîäòðàíñïîðòíîé ôóíêöèè êðîâè, îáëàäàþùèõ òàêæå ïîëèôóíêöèîíàëüíûì äåéñòâèåì; ïðåïàðàòû íà îñíîâå ãèäðîêñèýòèëêðàõìàëà; ïðîèçâîäíûå 406

ìíîãîàòîìíûõ ñïèðòîâ; íîâûå ðàñòâîðû êðèñòàëëîèäîâ; ïðåïàðàòû äëÿ íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè è ò.ä. Îäíàêî èçó÷åíèå èõ ýôôåêòèâíîñòè, ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ïðèìåíåíèÿ, îïòèìàëüíûõ êîìáèíàöèé òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé. Êàê èçâåñòíî êèñëîòíî-ïåïòè÷åñêèé ôàêòîð èãðàåò âàæíóþ ðîëü â íàðóøåíèè ãåìîñòàçà íà óðîâíå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè îðãàíîâ âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà.  ñâÿçè ñ ýòèì, òåîðåòè÷åñêè, ïîäàâëåíèå ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëîòû äî äîñòèæåíèÿ íåéòðàëèçàöèè ñîäåðæèìîãî æåëóäêà äîëæíî ïîçâîëèòü óñòðàíèòü îäèí èç âåäóùèõ ôàêòîðîâ àãðåññèè è òåì ñàìûì îáåñïå÷èòü áîëüøóþ ñòàáèëüíîñòü ëîêàëüíîãî ãåìîñòàçà â èñòî÷íèêå êðîâîòå÷åíèÿ. Ñ ýòîé öåëüþ ïðèìåíÿåòñÿ äîâîëüíî ìíîãî ïðåïàðàòîâ: àíòàöèäíûå ïðåïàðàòû, èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû, áëîêàòîðû Í-2 ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ, ñåëåêòèâíûå Ì-õîëèíîëèòèêè, öèòîïðîòåêòîðû è äð.  ïîñëåäíåå âðåìÿ âñå áîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷àþò èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû, êîòîðûå îáåñïå÷èâàåò äëèòåëüíîå è ñòîéêîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ ðÍ, ïî äàííûì ñóòî÷íîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ. Âñëåäñòâèå ýòîãî èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû ñîçäàþò íàèëó÷øèå óñëîâèÿ äëÿ êîàãóëÿöèè ñãóñòêà, ñíèæàþò ðèñê ïîâòîðíîãî êðîâîòå÷åíèÿ è íåîáõîäèìîñòü õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Òåðàïèÿ èíãèáèòîðàìè ïðîòîííîé ïîìïû óëó÷øàåò ïðîãíîç è óñêîðÿåò çàæèâëåíèå äåôåêòîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, â îñîáåííîñòè ïðè îòñóòñòâèè ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ, íî ñîõðàíåíèè ïðèçíàêîâ íåíàäåæíîãî ãåìîñòàçà (ñòèãìàò êðîâîòå÷åíèÿ). Îäíàêî â ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ ðàçëè÷íûå òî÷êè çðåíèÿ íà öåëåñîîáðàçíîñòü è ýôôåêòèâíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ïðè ÎÊÏÏÊ áëîêàòîðîâ Í-2 ãèñòàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ, àíòàöèäíûõ ïðåïàðàòîâ è ò.ä. Ïîýòîìó è ýòè âîïðîñû íóæäàþòñÿ â äàëüíåéøåì èçó÷åíèè è óòî÷íåíèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â âåäóùèõ õèðóðãè÷åñêèõ êëèíèêàõ âîïðîñû òàêòèêè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ ðåøàþòñÿ õèðóðãîì ñîâìåñòíî ñ àíåñòåçèîëîãîì, âðà÷îì èíòåíñèâíîé òåðàïèè è ýíäîñêîïèñòîì. Ïðè ýòîì ó÷èòûâàåòñÿ õàðàêòåð ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, îñëîæíèâøåãîñÿ êðîâîòå÷åíèåì, íàäåæíîñòü åãî îñòàíîâêè, ýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíûõ, â òîì ÷èñëå ýíäîñêîïè÷åñêèõ, ñïîñîáîâ ãåìîñòàçà, âåðîÿòíîñòü ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ, ñòåïåíü âûðàæåííîñòè íàðóøåíèé ãîìåîñòàçà, âûçâàííûõ êðîâîïîòåðåé è îñíîâíûì çàáîëåâàíèåì, ñîñòîÿíèå áîëüíîãî è åãî êîìïåíñàòîðíûå âîçìîæíîñòè. Ïîêàçàíèåì ê âûïîëíåíèþ ýêñòðåííîé îïåðàöèè ñ÷èòàåòñÿ íåýôôåêòèâíîñòü ýíäîñêîïè÷åñêèõ ñïîñîáîâ ëîêàëüíîãî ãåìîñòàçà ïðè 407

ïðîäîëæàþùåìñÿ èëè ðåöèäèâíîì êðîâîòå÷åíèè. Ó îñòàëüíûõ áîëüíûõ íåîáõîäèìîñòü ïðèìåíåíèÿ õèðóðãè÷åñêèõ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ çàâèñèò îò õàðàêòåðà îñíîâíîé ïàòîëîãèè. Õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà â áîëüøåé ñòåïåíè ïðèìåíÿþòñÿ ó áîëüíûõ ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ (ñòåíîçèðóþùèìè, ïåíåòðèðóþùèìè, ãèãàíòñêèìè ÿçâàìè), îïóõîëÿìè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà è íå öåëåñîîáðàçíû ó áîëüíûõ ñ îñòðûìè ÿçâàìè è ýðîçèÿìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ñèíäðîìîì Ìàëëîðè-Âåéññà, çàáîëåâàíèÿìè êðîâè, êîëëàãåíîâûìè áîëåçíÿìè è íåêîòîðûìè äðóãèìè. Ó ýòèõ áîëüíûõ ïðåäïî÷òåíèå îòäàþò êîìïëåêñíîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, èñïîëüçóÿ ñîâðåìåííûå ýíäîñêîïè÷åñêèå, ìåäèêàìåíòîçíûå è ýíäîâàñêóëÿðíûå ñïîñîáû ãåìîñòàçà. Ïðè ýòîì âûáîð ñïîñîáà è îáúåìà õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà çàâèñèò îò õàðàêòåðà ïàòîëîãèè è ñòåïåíè îïåðàöèîííîãî ðèñêà. Ñóùåñòâåííûé âêëàä â óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ, îñîáåííî ñ ÿçâåííûì êðîâîòå÷åíèåì, âíåñëà ðàçðàáîòêà íîâûõ ýôôåêòèâíûõ ñïîñîáîâ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, ïîçâîëÿþùèõ íàäåæíî èññå÷ü ÿçâó èëè âûâåñòè åå çà ïðåäåëû ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. Íàêîíåö çíà÷èòåëüíûé âêëàä â ñîâåðøåíñòâîâàíèå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ ñòðàíû âíåñëî ñîçäàíèå ñïåöèàëèçèðîâàííûõ õèðóðãè÷åñêèõ öåíòðîâ äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ. Ýòî ïîçâîëèëî áûñòðî àíàëèçèðîâàòü íàêàïëèâàåìûé îïûò è íà ýòîé îñíîâå ðàçðàáàòûâàòü íîâûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ, òàêòè÷åñêèå óñòàíîâêè, âíåäðÿòü èõ â ïðàêòè÷åñêóþ äåÿòåëüíîñòü, ãîòîâèòü êâàëèôèöèðîâàííûõ õèðóðãîâ, àíåñòåçèîëîãîâ, âðà÷åé èíòåíñèâíîé òåðàïèè, ýíäîñêîïèñòîâ äëÿ îêàçàíèÿ ýêñòðåííîé ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïîìîùè äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ. Òàêèì îáðàçîì, çà ïîñëåäíèå 15-20 ëåò â ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ ÎÊÏÏÊ äîñòèãíóò ÿâíûé ïðîãðåññ. Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà óñïåõè â íàó÷íîé ðàçðàáîòêå ýòîé ïðîáëåìû, ñíèæåíèå ÷àñòîòû ÿçâåííîé áîëåçíè è óëó÷øåíèå ñòàíäàðòîâ ëå÷åíèÿ îñòðûõ êðîâîòå÷åíèé, â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 30-40 ëåò íå íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèÿ çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè (10-15%). Áîëåå òîãî, ïî äàííûì ëèòåðàòóðû â íàøåé ñòðàíå â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ, íàîáîðîò, îòìå÷åíà òåíäåíöèÿ íå òîëüêî óâåëè÷åíèÿ ÷àñòîòû ÎÊÏÏÊ, íî òàêæå è ëåòàëüíîñòè, õîòÿ îôèöèàëüíàÿ ñòàòèñòèêà ñâèäåòåëüñòâóåò îá îáðàòíîì. Íà ëèöî, êàçàëîñü áû, ïàðàäîêñ: ñ îäíîé ñòîðîíû ñîçäàíû ÿâíûå ïðåäïîñûëêè óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ, ñ äðóãîé – ëåòàëüíîñòü â ëó÷øåì ñëó÷àå íà óðîâíå 60-70 ãîäîâ ÕÕ ñòîëåòèÿ.

408

Îáúÿñíèòü ýòî ìîæíî ðÿäîì îáúåêòèâíûõ è ñóáúåêòèâíûõ îáñòîÿòåëüñòâ. Ê îáúåêòèâíûì ïðè÷èíàì ìîæíî îòíåñòè: - óâåëè÷åíèå ÷èñëà áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ, ïðè÷åì çà ñ÷åò íåÿçâåííûõ êðîâîòå÷åíèé (áîëåå òÿæåëîé êàòåãîðèè áîëüíûõ); - óâåëè÷åíèå ÷èñëà áîëüíûõ, ïîñòóïàþùèõ â òÿæåëîì è êðàéíå òÿæåëîì ñîñòîÿíèè, îáóñëîâëåííîì äëèòåëüíûìè ñðîêàìè îò íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ, ìàññèâíîé êðîâîïîòåðåé, à òàêæå òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé. Ñóáúåêòèâíûå ïðè÷èíû, ò.å. çàâèñÿùèå îò âðà÷à: - âî ìíîãèõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ íå ïðèìåíÿåòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ (ïðè íàëè÷èè âîçìîæíîñòåé); - åùå ðåæå èñïîëüçóþòñÿ ìåòîäû ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà (ïðè íàëè÷èè âîçìîæíîñòåé); - ôàêòè÷åñêè â íàñòîÿùåå âðåìÿ â áîëüøèíñòâå ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé ïðèìåíÿåòñÿ âûæèäàòåëüíàÿ òàêòèêà; - îòñóòñòâóåò ñîãëàñîâàííîñòü â ïðîãðàììàõ èíòåíñèâíîé òåðàïèè êðîâîïîòåðè, íàçíà÷åíèè àíòàöèäíûõ ïðåïàðàòîâ, à òàêæå â âûáîðå ñïîñîáà è îáúåìà õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà; - çà÷àñòóþ îñíîâíîé óïîð â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ äåëàåòñÿ íà, òàê íàçûâàåìóþ, «ãåìîñòàòè÷åñêóþ òåðàïèþ», êîòîðàÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íèêàêîãî îòíîøåíèÿ ê íåïîñðåäñòâåííîé îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ íå èìååò. Êðîìå òîãî, ñóùåñòâóþùèé ïàðàäîêñ îáúÿñíÿåòñÿ åùå è òåì, ÷òî, èçó÷àÿ äàííûå ëèòåðàòóðû, ìû îðèåíòèðóåìñÿ íà äîñòèæåíèÿ âåäóùèõ õèðóðãè÷åñêèõ êëèíèê, ãäå ïðèìåíÿþòñÿ ñàìûå ïåðåäîâûå íàó÷íûå äîñòèæåíèÿ è òåõíîëîãèè, çàáûâàÿ î òîì, ÷òî àáñîëþòíîìó áîëüøèíñòâó áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü îêàçûâàåòñÿ â ñîâåðøåííî äðóãèõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ, ãäå, èíîãäà, âðà÷è ïðîñòî íå â ñîñòîÿíèè ïðîâîäèòü ëå÷åíèå íà ñîâðåìåííîì óðîâíå: îòñóòñòâóþò îòäåëåíèÿ èíòåíñèâíîé òåðàïèè, íåîáõîäèìîå ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîå îáîðóäîâàíèå, à òàêæå ýôôåêòèâíûå èíôóçèîííûå ñðåäû è ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. Îäíàêî ýòî óæå ïðîáëåìû íå âðà÷åé, à ñêîðåå îðãàíèçàöèè îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ ñòðàíû è îáùåñòâà â öåëîì, ïîñêîëüêó èìåííî ïîñëåäíåå íå ñëèøêîì ñïåøèò èçìåíèòü ñóùåñòâåííî óñòàðåâøèå ïðèíöèïû îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ, óíàñëåäîâàííûå åùå ñî âðåìåí Í.À.Ñåìàøêî. Ãîâîðèòü î ïåðñïåêòèâàõ óëó÷øåíèÿ ÷åãî-ëèáî è ëåãêî, è ñëîæíî. Ëåãêî – ïîòîìó ÷òî ôàíòàçèè, êàê ïðàâèëî, íè ê ÷åìó íå îáÿçûâà409

þò, òðóäíî - ïîòîìó ÷òî, êîãäà ìû ãîâîðèì î ìåäèöèíå, çà ýòèì ñòîÿò æèçíè ìíîãèõ òûñÿ÷ ëþäåé, à ýòî - îãðîìíàÿ îòâåòñòâåííîñòü. È âñå æå î ïåðñïåêòèâàõ. Àíàëèçèðóÿ ÷åòâåðòüâåêîâîé îïûò ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÎÊÏÏÊ ìû ïðèøëè ê ñëåäóþùèì âûâîäàì. Îäíèì èç âàæíûõ íàïðàâëåíèé, ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ, ÿâëÿåòñÿ óìåíüøåíèå ÷èñëà áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì. Ïîñêîëüêó ó 95-96% áîëüíûõ îíî âîçíèêàåò íà ôîíå òàêèõ ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé, êàê ÿçâåííàÿ áîëåçíü, îïóõîëè ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, öèððîç ïå÷åíè, çàáîëåâàíèÿ ñåðäöà, ëåãêèõ, ñîñóäîâ (îñòðûå ÿçâû è ýðîçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè) è äð., áîëüøîå çíà÷åíèå ïðèîáðåòàåò èõ ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà, à òàêæå àäåêâàòíîå ïëàíîâîå êîíñåðâàòèâíîå èëè îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Ýòî ïîçâîëèò â ñâîþ î÷åðåäü çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé ôîðì çàáîëåâàíèé è, ñëåäîâàòåëüíî, óëó÷øèòü êà÷åñòâåííûå ïîêàçàòåëè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ êðîâîòå÷åíèåì. Îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, à òàêæå ñ òÿæåëîé îñíîâíîé èëè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé. Îäíàêî ýòî çàäà÷à, â ïåðâóþ î÷åðåäü äîëæíà ðåøàòüñÿ íà óðîâíå ïåðâè÷íîãî çâåíà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ, ò.å. â óñëîâèÿõ ïîëèêëèíèêè - ñåìåéíûìè èëè ó÷àñòêîâûìè âðà÷àìè. Âûñêàçûâàíèå Â.À.Îïïåëÿ: «Äëÿ òîãî ÷òîáû äèàãíîñòèðîâàòü çàáîëåâàíèå, íóæíî î íåì âñïîìíèòü» êàê íåëüçÿ ëó÷øå îòíîñèòñÿ ê ÎÊÏÏÊ, ïîñêîëüêó îíî ìîæåò îñëîæíÿòü òå÷åíèå áîëåå 180 çàáîëåâàíèé. Ïîýòîìó î÷åíü âàæíîé çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ, ïðåæäå âñåãî, çíàíèå âîçìîæíûõ ïðè÷èí îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà, à òàêæå èñïîëüçîâàíèå âñåãî êîìïëåêñà êëèíèêîëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè. Ëèøü ñâîåâðåìåííî è ïðàâèëüíî óñòàíîâëåííûé äèàãíîç â áîëüøåé ñòåïåíè ãàðàíòèðóåò íàçíà÷åíèå ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííîé òåðàïèè è ïîçâîëÿåò ïðîãíîçèðîâàòü áîëüøåå ÷èñëî áëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ ëå÷åíèÿ. Íå ìåíåå âàæíûì ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå âñåãî êîìïëåêñà ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ, êàê êîíñåðâàòèâíîãî, òàê è îïåðàòèâíîãî, â ò.÷. ýíäîñêîïè÷åñêîãî, ëå÷åíèÿ áîëüíûõ. Íàêîíåö, áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò äàëüíåéøåå óëó÷øåíèå îðãàíèçàöèè ïîìîùè áîëüíûì ñ îñòðûì êðîâîòå÷åíèåì â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà.  îáùåì, ýòî ñïðàâåäëèâî äëÿ âñåõ õèðóðãè÷åñêèõ ïàòîëîãèé, êàê ýêñòðåííûõ, òàê è ïëàíîâûõ. Âûõîä â îäíîì – ñîçäàíèè êðóïíûõ õèðóðãè÷åñêèõ öåíòðîâ, êàê â áîëüøèõ ãîðîäàõ, òàê è ìåæðàéîííûõ. Âìåñòå ñ òåì ýòè öåíòðû äîëæíû èìåòü 410

â ñâîåì ñîñòàâå âñå íåîáõîäèìûå âñïîìîãàòåëüíûå ïîäðàçäåëåíèÿ äëÿ îêàçàíèÿ êà÷åñòâåííîé ïîìîùè áîëüíûì, îñíàùåíû ñîâðåìåííûì äèàãíîñòè÷åñêèì è ëå÷åáíûì îáîðóäîâàíèåì, îáåñïå÷åíû íåîáõîäèìûìè ìåäèêàìåíòàìè è èíôóçèîííûìè ñðåäàìè. Ëèøü âûïîëíåíèå ïåðå÷èñëåííûõ îñíîâíûõ óñëîâèé ïîçâîëèò óëó÷øèòü êà÷åñòâî îêàçàíèÿ ïîìîùè áîëüíûì ñ îñòðûì êðîâîòå÷åíèåì â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà.  ïðîòèâíîì ñëó÷àå ïîñòàâëåííàÿ çàäà÷à îñòàíåòñÿ ëèøü äîáðûì ïîæåëàíèåì. Òàêèì îáðàçîì, ïðîáëåìà ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îñòðûì êðîâîòå÷åíèåì â ïðîñâåò îðãàíîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà âåñüìà äàëåêà îò ñâîåãî îêîí÷àòåëüíîãî ðàçðåøåíèÿ, ÷òî íàñòîÿòåëüíî äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü äàëüíåéøèõ àêòèâíûõ íàó÷íûõ èçûñêàíèé â ýòîì íàïðàâëåíèè.

411

Рис. 7.2. Струйное кровотечение (эндофото)

Рис. 7.3. Диффузное кровотечение из миолейосаркомы желудка (эндофото)

Рис. 7.4. Кровоточащая хроническая язва желудка (эндофото)

Рис. 7.5. Кровоточащая хроническая язва двенадцатиперстной кишки (эндофото)

Рис. 7.6. Острые эрозии и язвы (эндофото)

Рис. 7.7. Синдром Маллори#Вейсса (эндофото)

Рис. 7.8. Варикозное расширение вен желудка (эндофото)

Рис. 7.8. Варикозное расширение вен пищевода(эндофото)

Рис. 7.10. Полип желудка (эндофото)

Рис. 7.11. Рак прямой кишки (эндофото)

Рис. 7.12. Кровоточащие опухоли желудка (эндофото)

Рис. 7.13. Диатермокоагуляция (эндофото)

Рис. 7.14. Термокаутеризация (эндофото)

Рис. 7.15. Криокоагуляция

Рис. 7.16. Лазерная фотокоагуляция

Рис. 7.17. Аргоно#плазменная коагуляция

Рис. 7.18. Медикаментозный метод гемостаза

Рис. 7.19. Эндоскопическое клипирование

Рис. 7.20. Эндолигирование варикозно расширенных вен нижней трети пищевода (эндофото)

Рис. 13.1. Схема портальной системы (обозначено бордовым цветом) и системы нижней полой вены (обозначено синим цветом)

Рис. 13.2. УЗДГ в режиме триплексного сканирования. Синдром портальной гипертензии.

Рис. 14.1. Дивертикулы ободочной кишки (эндофото)

Рис. 14.2. Ангиодисплазии желудка (эндофото)

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Áîáêîâ Î.Â. Âïëèâ ä³àãíîñòèêè íà ë³êóâàëüíó òàêòèêó ïðè êðîâîòî÷èâèõ ãîñòðèõ âèðàçêàõ ³ åðîç³ÿõ âåðõí³õ â³ää³ë³â øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó // Åêñïåðèìåíòàëüíà ³ êë³í³÷íà ìåäèöèíà. - 2004. - ¹3. - Ñ.110-112.

2. Áåëîóñîâà È.Ì. Ðåäêèå ïðè÷èíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé. - Ì.: Ìåäèöèíà, 1976. - 188 ñ.

3. Áåðåçíèöüêèé ß.Ñ., ßëü÷åíêî Í.À. Àëãîðèòì íåâ³äêëàäíî¿ äîïîìîãè ïðè øëóíêîâî-êèøêîâ³é êðîâîòå÷³ âèðàçêîâîãî ãåíåçó // Õ³ðóðã³ÿ Óêðà¿íè. - 2005. - ¹2 (14). - Ñ. 10-11.

4. Áèñåíêîâ Ë.Í., Çóáàðåâ Ï.Í., Òðîôèìîâ Â.Ì. è äð. Íåîòëîæíàÿ õèðóðãèÿ ãðóäè è æèâîòà: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé /Ïîä. ðåä. Ë.Í. Áèñåíêîâà, Ï.Í. Çóáàðåâà. - ÑÏá.: Ãèïïîêðàò, 2002. - 512 ñ.

5. Áîéêî Â.Â., Àâäîñüåâ Þ.Â. Àíã³îãðàô³ÿ ³ ðåíòãåíîåíäîâàñêóëÿðíà õ³ðóðã³ÿ ó ä³àãíîñòèö³ òà ë³êóâàíí³ ãåìîô³ë³¿ // Acta Medica Leopoliensia. - 2004. - Vol.10, ¹2. - Ñ. 58-60.

6. Áîéêî Â.Â., Ñóøêîâ Ñ.Â., Íåòèêîâ Ä.À. è äð. Ýôôåêòèâíîñòü ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà ó áîëüíûõ ñ âûñîêèì îïåðàöèîííî-àíåñòåçèîëîãè÷åñêèì ðèñêîì ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, îñëîæíåííîé êðîâîòå÷åíèåì // Õàðê³âñüêà õ³ðóðã³÷íà øêîëà. 2005. - ¹1 (15). - Ñ. 99-101.

7. Áðàòóñü Â.Ä. Îñòðûå æåëóäî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ (äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå). - Êèåâ: Çäîðîâüå, 1972. - 420 ñ.

8. Áðàòóñü Â.Ä. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå îñòðûõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé. - Êèåâ: Çäîðîâüå, 1991.- 268 ñ.

9. Áðàòóñü Â.Ä. Îñòðûå æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ // Âðà÷åáíîå äåëî. - 1992. - ¹6. - Ñ. 9-12.

10. Áðàòóñü Â.Ä., Ãóäèì-Ëåâêîâè÷ Í.Â., Ëèññîâ È.Ë. è äð. Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ îñòðûìè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûìè êðîâîòå÷åíèÿìè â ñïåöèàëèçèðîâàííîì öåíòðå // Âåñòíèê õèðóðãèè. - 1985. - ¹4. - Ñ. 126-129.

11. Áðþñîâ Ï.Ã., Áóòêî Ã.Â. Ýíòåðàëüíàÿ êîððåêöèÿ ãåìîäèíàìèêè ïðè ìàññèâíîé êðîâîïîòåðå // Âåñòíèê õèðóðãèè. - 1998. - ¹1. - Ñ. 39-43.

12. Ãàíæèé Â.Â. Íîâûå òàêòèêî-òåõíè÷åñêèå ðåøåíèÿ â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè õðîíè÷åñêèõ ìåäèêàìåíòîçíûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ, îñëîæíåííûõ êðîâîòå÷åíèåì // Õ³ðóðã³ÿ Óêðà¿íè. - 2004. - ¹2(10). - Ñ. 32-34.

13. Ãîðáàøêî À.È. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå êðîâîïîòåðè. - Ë.: Ìåäèöèíà, 1982.- 224 ñ.

14. Ãîðáàøêî À.È. Îñòðûå æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ. - Ë.: Ìåäèöèíà, 1974.- 240 ñ.

15. Ãîðáàøêî À.È. Ïóòè óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ îñòðûõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé // Âåñòíèê õèðóðãèè. - 1989. - ¹ 6. - Ñ. 16-21.

16. Ãîðáàøêî À.È., Áàò÷àåâ Î.Õ., Íàïàëêîâ À.Í. Ðåçåêöèÿ æåëóäêà ñ ñîõðàíåíèåì ïèëîðè÷åñêîãî æîìà â ëå÷åíèè ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè // Âåñòí. õèðóðãèè èì. È.È. Ãðåêîâà. - 1987. - ¹ 11. - Ñ. 35-41.

17. Ãðèíáåðã À. À. Íåîòëîæíàÿ àáäîìèíàëüíàÿ õèðóðãèÿ: ñïðàâî÷íîå ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé. - Ìîñêâà, 2000. - 495 ñ.

412

18. Ãðóáíèê Â.Â., Ãðóáíèê Þ.Â., Ìåëüíè÷åíêî Þ.À. è äð. Ïðèìåíåíèå ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà â òåðàïèè êðîâîòå÷åíèé èç âåðõíåãî îòäåëà ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà // Óêðà¿íñüêèé æóðíàë ìàëî³íâàçèâíî¿ òà åíäîñêîï³÷íî¿ õ³ðóð㳿. - 2001. - Vol.5. - Ñ. 18-19.

19. Ãðóáíèê Þ.Â., Ìîñêîâ÷åíêî È.Â., Ôîìåíêî Â.À., Êàðëþãà Â.À. Êîìïëåêñíûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, îñëîæíåííîé êðîâîòå÷åíèåì, ñ ïðèìåíåíèåì ìàëîèíâàçèâíûé îïåðàòèâíûõ ïîñîáèé // Õ³ðóðã³ÿ Óêðà¿íè . - 2004. - ¹2 (10). - Ñ. 101-103.

20. Ãóìåíþê Í.È., Êèðêèëåâñêèé Ñ.È. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ. - Ê.: Êíèãà ïëþñ, 2004. - 208 ñ.

21. Äàöåíêî Á.Ì., Áåëîâ Ñ.Ã., Òàìì Ò.È. è äð., Êðàìàðåíêî Ê.À., Çàõàð÷óê À.Ï., Êóòåïîâ Ñ.Á. Ñòàíäàðòû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè, îñëîæíåííîé êðîâîòå÷åíèåì // Õ³ðóðã³ÿ Óêðà¿íè. - 2005. - ¹2 (14). - Ñ. 12-13.

22. Äæîçåô Ì. Õåíäåðñîí Ïàòîôèçèîëîãèÿ îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. Ïåð. ñ àíãë. - Ì.: Áèíîì-Íåâñêèé Äèàëåêò, 1997. - 287 ñ.

23. Äçþáàíîâñüêèé ².ß., Áàñèñòþê ².²., Ñâèñòóí Ð.Â. òà ³í. Åâîëþö³ÿ òàêòè÷íèõ ï³äõîä³â ë³êóâàííÿ õâîðèõ íà ãàñòðîäóîäåíàëüí³ êðîâîòå÷³ âèðàçêîâîãî ãåíåçó // Õ³ðóðã³ÿ Óêðà¿íè. - 2005. - ¹2 (14). - Ñ. 14-17.

24. Äçþáàíîâñüêèé ².ß., Ï’ÿòíè÷êà Î.Ç. Ãîñòð³ øëóíêîâ³ êðîâîòå÷³ íà ãðóíò³ ãàñòðèòó: ñó÷àñí³ àñïåêòè ä³àãíîñòèêè ³ ë³êóâàííÿ. // Õ³ðóðã³ÿ Óêðà¿íè. - 2005. - ¹2 (14). - Ñ. 137-141.

25. Äîí Õ. Ïðèíÿòèå ðåøåíèÿ â èíòåíñèâíîé òåðàïèè: Ïåð. ñ àíãë. Ì.: Ìåäèöèíà, 1995. - 224 ñ.

26. Æåðëîâ Ã.Ê., Çûêîâ Ä.Â., Êëîêîâ Ñ.Ñ. è äð. Õèðóðãè÷åñêèå àñïåêòû ëå÷åíèÿ ðàêà æåëóäêà // Âåñòíèê õèðóðãèè. - 1998. - ¹ 4. - Ñ. 38-40.

27. Çàéöåâ Â.Ò., Àëåêñååíêî Â.Å., Áåëûé È.Ñ. è äð. Íåîòëîæíàÿ õèðóðãèÿ áðþøíîé ïîëîñòè. - Êèåâ: Çäîðîâüå, 1989. - 271 ñ.

28. Çàéöåâ Â.Ò., Ãîí÷àðîâà Ë.Ñ., Áîéêî Â.Â. è äð. Îñîáåííîñòè àíãèîàðõèòåêòîíèêè ðàêîâîé îïóõîëè æåëóäêà ïðè âîçíèêíîâåíèè êðîâîòå÷åíèÿ // Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. - 1995. - ¹ 5. - Ñ. 13-14 29. Çàéöåâ Â.Ò., Ïååâ Á.È., Áîéêî Â.Â., Òàðàáàí È.À. Õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà â ëå÷åíèè êðîâîòî÷àùèõ ÿçâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñ ó÷åòîì ïðîãíîçíîé îöåíêè çàáîëåâàíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. - Õ.: ÕÍÈÎÍÕ, ÕÌÈ, 1992.- 96 ñ.

30. Çàéöåâ Â.Ò., Òèùåíêî À.Ì., Áîéêî Â.Â., Òàðàáàí È.À. ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà, îñëîæíåííàÿ êðîâîòå÷åíèåì. - Õ.: ÕÍÈÈÎÍÕ, ÕÌÈ, 1994. - 242 ñ.

31. Çàïîðîæ÷åíêî Á.Ñ., Øèøëîâ Â.È., Áîðîäàåâ È.Å. è äð. Îñîáåííîñòè õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè ó áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, îñëîæíèâøåéñÿ êðîâîòå÷åíèåì // Õ³ðóðã³ÿ Óêðà¿íè. 2004. - ¹2 (10). - Ñ. 58-59.

32. Çèëüáåð À.Ï. Ìåäèöèíà êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé: îáùèå ïðîáëåìû. - Ïåòðîçàâîäñê: Èçäàòåëüñòâî ÏÃÓ, 1995.- 360 ñ.

33. Çèëüáåð À.Ï. Ðåñïèðàòîðíàÿ ìåäèöèíà. «Ýòþäû êðèòè÷åñêîé ìåäèöèíû», ò.2. - Ïåòðîçàâîäñê: Èçäàòåëüñòâî ÏÃÓ, 1995. - 488 ñ.

413

34. Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ / Â.Ä.Ìàëûøåâ, È.Â.Âåäåíèíà, Õ.Ò.Îìàðîâ è äð.; ïîä ðåä. ïðîô. Â.Ä.Ìàëûøåâà. - Ì.: Ìåäèöèíà, 2002. - 584 ñ.

35. Êàññèëü Â.Ë. Èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ â èíòåíñèâíîé òåðàïèè. - Ì.: Ìåäèöèíà, 1987. - 256 ñ.

36. ʳìàêîâè÷ Â.É., Á³ëèê Þ.Ä., Àðòþøåíêî Ì.ª., Òóìàê ².Ì. Åíäîñêîï³ÿ â ä³àãíîñòèö³ ³ ë³êóâàíí³ êðîâîòå÷ ç âåðõí³õ â³ää³ë³â òðàâíîãî êàíàëó // Ïðàêòè÷íà ìåäèöèíà. - 2002. - ¹1. - Ñ. 3-5.

37. ʳìàêîâè÷ Â.É., Ãðóáí³ê Â.Â., Ìåëüíè÷åíêî Þ.À., Òóìàê ².Ì. ijàãíîñòè÷íà ³ ë³êóâàëüíà åíäîñêîï³ÿ òðàâíåâîãî êàíàëó. - Ëüâ³â: Âèäàâíèöòâî Ìñ, 2003.- 208 ñ.

38. ʳìàêîâè÷ Â.É., Òóìàê ².Ì., Ðà÷êåâè÷ Ñ.Ë. Ãàñòðîäóîäåíàëüí³ êðîâîòå÷³ ó õâîðèõ ç ñåðöåâîþ ïàòîëî㳺þ: îñîáëèâîñò³ ë³êóâàííÿ. - Ëüâ³â: Âèäàâíèöòâî Ìñ, 2001. - 112 ñ.

39. Êëèíè÷åñêàÿ êîëîïðîêòîëîãèÿ. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé / Êîíäðàòåíêî Ï.Ã., Ãóáåðãðèö Í.Á., Ýëèí Ô.Ý., Ñìèðíîâ Í.Ë. - Õ.: Ôàêò, 2006. - 385 ñ.

40. Êë³í³÷íà õ³ðóðã³ÿ / Çà ðåä. Ë.ß.Êîâàëü÷óêà, Â.Ô.Ñàºíêî, Ã.Â.Êíèøîâà. - Òåðíîï³ëü: „Óêðìåäêíèãà”, 2002, òîì 2. - 504 ñ.

41. Êîâàëü÷óê Ë.ß., Äçþáàíîâñüêèé ².ß. Àòëàñ îïåðàòèâíèõ âòðó÷àíü íà îðãàíàõ øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó ³ ïåðåäí³é ÷åðåâí³é ñò³íö³.- Òåðíîï³ëü, Óêðìåäêèãà, 2004. - 286 ñ.

42. Êîíäðàòåíêî Ï.Ã., Ðàäåíêî Å.Å. Ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç ïðè îñòðîì êðîâîòå÷åíèè èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà // Õ³ðóðã³ÿ Óêðà¿íè. - 2005. - ¹2 (14). - Ñ. 29-31.

43. Êîíäðàòåíêî Ï.Ã., Ðàäåíêî Å.Å., Ñîêîëîâ Ì.Â., Ñìèðíîâ Ì.Ë. 20-ði÷íèé äîñâiä õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ ãîñòðèõ âèðàçêîâèõ ãàñòðîäóîäåíàëüíèõ êðîâîòå÷ // Øïèòàëüíà õ³ðóðã³ÿ. - 2005. - ¹1. - Ñ. 118-121.

44. Êîíäðàòåíêî Ï.Ã., Ñìèðíîâ Í.Ë. Ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç ïðè îñòðîêðîâîòî÷àùèõ îïóõîëÿõ âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà // Õàðê³âñüêà õ³ðóðã³÷íà øêîëà. - 2005. - ¹1 (15). - Ñ. 315-317.

45. Êîíäðàòåíêî Ï.Ã., Ñìèðíîâ Í.Ë. Ïóòè óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îñòðûìè êðîâîòå÷åíèÿìè èç îïóõîëåé ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà // Õ³ðóðã³ÿ Óêðà¿íè. - 2005. - ¹2 (14). - Ñ. 32-34.

46. Êîíäðàòåíêî Ï.Ã., Ýëèí À.Ô., Åïèôàíöåâ À.À., Äûðåíêî Þ.Ç. Îïòèìèçàöèÿ îêàçàíèÿ ïîìîùè áîëüíûì ñ îñòðûì ÿçâåííûì ãàñòðîäóîëåíàëüíûì êðîâîòå÷åíèåì // Õèðóðãèÿ Óêðàèíû. - 2004. - ¹2. (10). - Ñ. 76-78.

47. Êîðîòêåâè÷ À.Ã., Ïåðêèí Ý.Ì. Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ñïîñîáîâ ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà ïðè ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâåííûõ êðîâîòå÷åíèÿõ // Âåñòíèê õèðóðãèè. - 1998. - ¹2. - Ñ. 26-28 48. Êóçíåöîâ Í.À. Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè ëå÷åíèÿ îñòðîé êðîâîïîòåðè // Consilium medicum. - 2003. - ¹ 6. - Ñ. 347-357.

49. Êóðûãèí À.À., Àñàíîâ Î.Í. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå êðîâîòå÷åíèÿ èç îñòðûõ ýðîçèé æåëóäêà // Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. - 1991. - ¹ 4. - Ñ. 45-47.

50. Êóðûãèí À.À., Áàðàí÷óê Â.È. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ îñòðûõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé. - ÑÏá., 1992.- 57 ñ.

414

51. Êóðûãèí À.À., Ñòîéêî Þ.Ì., Áàãíåíêî Ñ.Ô. Íåîòëîæíàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ ãàñòðîýíòåðîëîãèÿ. - Ñïá.: Ïèòåð, 2001. - 568 ñ.

52. Ëóêîìñêèé Ã.È., Àëåêñååâà Ì.Å. Âîëåìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðè õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè. - Ì.: Ìåäèöèíà, 1988. - 208 ñ.

53. Ìàðòûíþê À.Å., Ãîðáåíêî Þ.Â., Äàíüøèí Â.Ç. Îñòðûå æåëóäî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ðàêå æåëóäêà // Óêðà¿íñüêèé æóðíàë ìàëî³íâàçèâíî¿ òà åíäîñêîï³÷íî¿ õ³ðóð㳿. - 2001.- Òîì 5, ¹1. - Ñ. 63-64.

54. Ìàòâ³é÷óê Á.Î., dzìåíêîâñüêèé À.Á., Êîïèñòÿíñüêèé ².Ì., Ïàòåð ß.Ç. Êîíñåðâàòèâíå ë³êóâàííÿ ãàñòðî äóîäåíàëüíèõ êðîâîòå÷ âèðàçêîâîãî ´åíåçó. // Óêðà¿íñüêèé æóðíàë ìàëî³íâàçèâíî¿ òà åíäîñêîï³÷íî¿ õ³ðóð㳿. - 2001. Vol. 5. - Ñ. 65.

55. Ìàòâ³é÷óê Á.Î., Ðà÷êåâè÷ Ñ.Ë., Êîðîëü ß.À. òà ³í. Øëóíêîâî-êèøêîâ³ êðîâîòå÷³ íåç’ÿñîâàíî¿ åò³îëî㳿 // Õ³ðóðã³ÿ Óêðà¿íè. - 2004. ¹2 (10). - Ñ. 123-124.

56. Ìàòâ³é÷óê Á.Î., Ìèõàéëîâè÷ Â.Â., Ðà÷êåâè÷ Ñ.Ë. Îñíîâí³ ìåòîäè çóïèíêè ñòðàâîõ³äíî-øëóíêîâî¿ êðîâîòå÷³ ïðè öèðîç³ ïå÷³íêè // Õ³ðóðã³ÿ Óêðà¿íè. - 2005. - ¹2 (14). - Ñ. 18-19.

57. Ìàøêèí A.M., Åôàíîâ À.Â., Õîéðûø À.À. Ïèìåíåíèå ýíäîñêîïè÷åñêîé àðãîíîïëàçìåííîé êîàãóëÿöèè â ëå÷åíèè îñòðûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ êðîâîòå÷åíèé. - http://fotek.netangels.ru/index.php/article/archive/54 58. Ìîë÷àíîâ È.Â., Ãîëüäèíà Î.À., Ãîðáà÷åâñêèé Þ.Â. Ðàñòâîðû ãèäðîêñèýòèëèðîâàííîãî êðàõìàëà - ñîâðåìåííûå è ýôôåêòèâíûå ïëàçìîçàìåùàþùèå ñðåäñòâà èíôóçèîííîé òåðàïèè. Ìîíîãðàôè÷åñêèé îáçîð. - Ì.: Èçäàòåëüñòâî ÍÖÑÑÕ èì. À.Í.Áàêóëåâà, ÐÀÌÍ., 1998. - 138 c.

59. Ìîøå Øàéí Çäðàâûé ñìûñë â íåîòëîæíîé àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè. - Ì.: Èçäàòåëüñêèé äîì «ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄ», 2003. - 272 ñ.

60. Íåâ³äêëàäíà õ³ðóðã³ÿ: Êåð³âíèöòâî äëÿ ë³êàð³â / Çà ðåä. Êîâàëü÷óêà Ë.ß. - Òåðíîï³ëü: Óêðìåäêíèãà, 2000 - 288 ñ.

61. ͳê³øàºâ Â.². Åíäîñêîï³÷íå êë³ïóâàííÿ âèðàçîê øëóíêó ³ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ïðè òðèâàþ÷³é êðîâîòå÷³ // Óêðà¿íñüêèé æóðíàë ìàëî³íâàçèâíî¿ òà åíäîñêîï³÷íî¿ õ³ðóð㳿. - 2003. - Vol.7. - Ñ. 24-28.

62. Ïàíöûðåâ Þ.Ì., Ãàëèíãåð Þ.È. Îïåðàòèâíà ýíäîñêîïèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. - Ì.: Ìåäèöèíà, 1984. - 192 ñ.

63. Ïàíöûðåâ Þ.Ì., Ôåäîðîâ Å.Ä., Îðëîâ Ñ.Þ., À.È.Ìèõàëåâ. Ïåðâûé êëèíè÷åñêèé îïûò ïðèìåíåíèÿ ýíäîñêîïè÷åñêîé óëüòðàñîíîãðàôèè ïðè îñòðûõ ÿçâåííûõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ // Êëèíè÷åñêèå ïåðñïåêòèâû ãàñòðîýíòåðîëîãèè, ãåïàòîëîãèè. - 2001. - ¹ 4. - Ñ. 34-39.

64. Ïåòðîâ Â.Ï., Áàäóðîâ Á.Ø., Õàáóðçàíèÿ À.Ê. Äóîäåíîãàñòðàëüíûé ðåôëþêñ è åãî ïîñëåäñòâèÿ ïîñëå ðåçåêöèè æåëóäêà ïî ñïîñîáàì Áèëüðîò 2 è Ðó. // Õèðóðãèÿ. - 1998. - ¹ 4. - Ñ. 9-12.

65. Ïåòðîâ Â.Ï., Åðþõèí È.À., Øåìÿêèí È.Ñ. Êðîâîòå÷åíèÿ ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà. - Ì.: Ìåäèöèíà, 1987. - 236 ñ.

66. Ïëîòêèí Ä.Â., Ïîâàðèõèíà Î.À. Ñîâðåìåííûå ñðåäñòâà ëåêàðñòâåííîé ãåìîñòàòè÷åñêîé òåðàïèè // «ÔÀÐÌèíäåêñ-Ïðàêòèê». - 2004, âûï. 6. - Ñ. 40-46.

415

67. Ïîìåëîâ Â.Ñ., Êóáûøêèí Â.À., Áóäàåâ Ê.Ä. è äð. Ðåçóëüòàòû îðãàíîñîõðàíÿþùèõ îïåðàöèé ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà // Õèðóðãèÿ. - 1995. - ¹ 1. - Ñ. 37-40.

68. Ïîòàøîâ Ë.Â., Àëèåâ Ì.À., Ѻäîâ Â.Ì., Íóðìàêîâ Ì.Æ. Êðîâîòå÷åíèÿ èç îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ÿçâ.- Àëìà-Àòà: Êàçàõñòàí, 1982. - 336 ñ.

69. Ïàöèîðà Ì.Ä. Õèðóðãèÿ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. - Ì.: Ìåäèöèíà, 1974. - 407 ñ.

70. Ðóêîâîäñòâî ïî èíòåíñèâíîé òåðàïèè / Ïîä. ðåä. Òðåùèíñêîãî À.È., Ãëóì÷åðà Ô.Ñ. - Ê.: Âèùà øêîëà, 2004. - 582 ñ.

71. Ðóêîâîäñòâî ïî êëèíè÷åñêîé õèðóðãèè / Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé / Ïîä ðåä. Ï.Ã.Êîíäðàòåíêî.Äîíåöê, 2005. - 752 ñ.

72. Ðóêîâîäñòâî ïî íåîòëîæíîé õèðóðãèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè / Ïîä ðåä. Â.Ñ. Ñàâåëüåâà. - Ì.: Ìåäèöèíà, 1986. - 608 ñ.

73. Ðóìÿíöåâ À.Ã., Àãðàíåíêî Â.À. Êëèíè÷åñêàÿ òðàíñôóçèîëîãèÿ. Ì.: ÃÝÎÒÀÐ Ìåäèöèíà, 1998. - 576 ñ.

74. Ðóñèí Â.È., Áóöêî ª.Ñ., Áîëä³æàð Î.Î., Ðóìÿíöåâ Ê.Ñ. Åíäîâàñêóëÿðí³ âòðó÷àííÿ ïðè êðîâîòå÷àõ ³õ øëóíêà ³ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè // Õàðê³âñüêà õ³ðóðã³÷íà øêîëà. - 2005. - ¹1 (15). - Ñ. 130-132.

75. Ðóñèí Â.È., Áóöêî ª.Ñ., Ðóñèí À.Â. òà ³í. Ìàëî³íâàçèâí³ õ³ðóðã³÷í³ âòðó÷àííÿ â ë³êóâàíí³ öèðîçó ïå÷³íêè ³ç ðåçèñòåíòíèì àñöèòîì, óñêëàäíåíîãî ãàñòðîåçîôàãåàëüíîþ êðîâîòå÷åþ // Õ³ðóðã³ÿ Óêðà¿íè. - 2005. ¹2 (14). - Ñ. 2-5.

76. Ðÿáîâ Ã.À. Ãèïîêñèÿ êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé. - Ì.: Ìåäèöèíà, 1988.- 288 ñ.

77. Ðÿáîâ Ã.À. Ñèíäðîìû êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé. - Ì.: Ìåäèöèíà, 1994. - 368 ñ.

78. Ñàâåëüåâ Â.Ñ., Áóÿíîâ Â.Ì., Áàëàëûêèí À.Ñ. Ýíäîñêîïèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. - Ì.: Ìåäèöèíà, 1977. - 247 ñ.

79. Ñàâåëüåâ Â.Ñ., Áóÿíîâ Â.Ì., Ëóêîìñêèé Ã.È. Ðóêîâîäñòâî ïî êëèíè÷åñêîé ýíäîñêîïèè. - Ì.: Ìåäèöèíà, 1985. - 544 ñ.

80. Ñàâåëüåâ Â.Ñ., Ïðîêóáîâñêèé Â.È., Îâ÷èíèíñêèé Ì.Í., ×åðêàñîâ Â.À. Òàêòèêà ýíäîâàñêóëÿðíûõ âìåøàòåëüñòâ ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà // Õèðóðãèÿ. - 1984. - ¹ 3. - Ñ. 3-7.

81. Ñàåíêî Â.Ô., Êîíäðàòåíêî Ï.Ã., Ñåìåíþê Þ.Ñ. è äð. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå îñòðîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïðîñâåò ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà.- Ðîâíî, 1997. - 384 ñ.

82. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè / Ñàåíêî Â.Ô., Ãðóáíèê Â.Â., Ãðóáíèê Þ.Â., ×åòâåðèêîâ Ñ.Ã. - Ê.: Çäîðîâ’ÿ, 2002. - 272 ñ.

83. Ñîòíèêîâ Â.Í., Äóáèíñêàÿ Ò.Ê., Ðàçæèâèíà À.À. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà è ýíäîñêîïè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ êðîâîòå÷åíèé èç âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà: Ó÷åáíîå ïîñîáèå. - Ì.: ÐÌÀÏÎ, 2000. - 48 ñ.

84. Ñòîéêî Þ.Ì., Áàãíåíêî Ñ.Ô., Êóðûãèí À.À., è äð. ßçâåííûå æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ // Õèðóðãèÿ. - 2002. - ¹8. - Ñ.32-35.

416

85. Òèìåí Ë.ß., Õàèò Á.À., ×åðåïàíèí À.È.è äð. Âîçìîæíîñòè ýíäîñêîïè÷åñêîãî ãåìîñòàçà è çíà÷åíèå ýíäîñêîïèè â âûáîðå òàêòèêè ïðè ëå÷åíèè ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ êðîâîòå÷åíèé // Ìåäèöèíñêàÿ êîíñóëüòàöèÿ. - 1995. - ¹3. - Ñ. 8-15.

86. Óñåíêî Ë.Â., Øèôðèí Ã.À. Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ ïðè êðîâîïîòåðå. - Ê.: Çäîðîâ’ÿ, 1995. - 235 ñ.

87. Óòî÷êèí À.À. Ðåçóëüòàòû èñïîëüçîâàíèÿ àðãîíîïëàçìåííîé êîàãóëÿöèè â ëå÷åíèè áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, îñëîæíåííîé êðîâîòå÷åíèåì // Åêñïåðèìåíòàëüíà ³ êë³í³÷íà ìåäèöèíà. - 2004. - ¹3. - Ñ.161-163.

88. Ôåäîðîâ Å.Ä., À.È.Ìèõàëåâ, Îðëîâ Ñ.Þ. è äð. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà è îñòàíîâêà ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ êðîâîòå÷åíèé è ïðîãíîçèðîâàíèå ðèñêà èõ ðåöèäèâà // Ðîññèéñêèé æóðíàë ãàñòðîýíòåðîëîãèè, ãåïàòîëîãèè, êîëîïðîêòîëîãèè. - 2002. - Ò.12 - ¹ 1. - Ñ. 9-18.

89. Ôåäîðîâ Å.Ä., Ìèõàëåâ À.È., Òèìîôååâ Ì.Å. è äð. Ýíäîñêîïè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà â ëå÷åíèè ÿçâåííûõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ êðîâîòå÷åíèé // Àëüìàíàõ ýíäîñêîïèè. - 2002. - ¹1. - Ñ. 146-157.

90. Ôåäîðîâ Å.Ä., Ïëàõîâ Ð.Â., Òèìîôååâ Ì.Å., Ìèõàëåâ À.È. Ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç ñ èñïîëüçîâàíèåì àðãîíîïëàçìåííîé êîàãóëÿöèè ïðè îñòðûõ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèÿõ: ïåðâûé êëèíè÷åñêèé îïûò // Êëèíè÷åñêàÿ ýíäîñêîïèÿ. - 2003. - ¹ 1. - Ñ. 12-15.

91. Ôåäîðîâ Â.Ä., Äóëüöåâ Þ.Â. Ïðîêòîëîãèÿ. - Ì.: Ìåäèöèíà, 1984. - 384 ñ.

92. Ôîìèí Ï.Ä., Íèêèøàåâ Â.È., Ãîëîâèí Ñ.Ã., Ëåìêî È.È. Ïðîôèëàêòèêà ðàííèõ ðåöèäèâîâ êðîâîòå÷åíèÿ èç êðîâîòî÷àùèõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ // Õ³ðóðã³ÿ Óêðà¿íè. - 2004. - ¹1 (9). - Ñ. 12-13.

93. Ôîì³í Ï.Ä., ͳê³øàºâ Â.²., Ïîâ÷ Î.À. òà ³í. Ïåðôîðàòèâí³ ãîñòðîêðîâîòî÷èâ³ ãàñòðîäóîäåíàëüí³ âèðàçêè - ñó÷àñíèé ñòàí äàíî¿ ïðîáëåìè // Åêñïåðèìåíòàëüíà ³ êë³í³÷íà ìåäèöèíà. - 2004. - ¹3. - Ñ. 163-165.

94. Ôîì³í Ï.Ä., Ïåðåø ª.ª., Ñèäîðåíêî Â.Ì. òà ³í. ijàãíîñòè÷íî-ë³êóâàëüíà òàêòèêà ïðè ãîñòðîêðîâîòî÷èâèõ âèðàçêàõ ó îñ³á ïîõèëîãî òà ñòàðå÷îãî â³êó // Óêðà¿íñüêèé æóðíàë ìàëî³íâàçèâíî¿ òà åíäîñêîï³÷íî¿ õ³ðóð㳿. 2001. - Vol.5. - Ñ. 12-13.

95. Ôîìèí Ï.Ä., Ñèäîðåíêî Â.Ì., ˳ññîâ Î.²., Áîáêîâ, Î.Â. Çàñòîñóâàííÿ ñèíòåòè÷íîãî àíàëîãó ñîìàòîñòàòèíó - îêòðåñòàòèíó â ë³êóâàíí³ åðîç³é ³ ãîñòðèõ âèðàçîê øëóíêà ³ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, óñêëàäíåíèõ êðîâîòå÷åþ // Êë³í³÷íà õ³ðóðã³ÿ. - 2005. - ¹1. - Ñ. 11-14.

96. Ôîì³í Ï.Ä., Øåïåòüêî ª.Ì., Á³ëÿêîâ-Áåëüñüêèé Î.Á. òà ³í. Îñîáëèâîñò³ êîìïëåêñíîãî õ³ðóðã³÷íîãî ë³êóâàííÿ âèðàçêîâèõ ãàñòðîäóîäåíàëüíèõ êðîâîòå÷ ó õâîðèõ íà öóêðîâèé ä³àáåò ó ð³çíèõ â³êîâèõ êàòåãîð³ÿõ // Õ³ðóðã³ÿ Óêðà¿íè. - 2005. - ¹2 (14). - Ñ. 6-7 97. Õàíåâè÷ Ì.Ä., Õðóïêèí Â.È., Æåðëîâ Ã.Ê. Êðîâîòå÷åíèÿ èç õðîíè÷åñêèõ ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ ó áîëüíûõ ñ âíóòðèïå÷åíî÷íîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé. - Íîâîñèáèðñê: Íàóêà, 2003. - 348 ñ.

417

98. Õàðàáåðþø Â.À., Êîíäðàòåíêî Ï.Ã. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ êðîâîòî÷àùèìè ÿçâàìè æåëóäêà // Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. - 1990.

- ¹ 8. - Ñ. 28-30.

99. Õàðàáåðþø Â.À., Êîíäðàòåíêî Ï.Ã. Õèðóðãè÷åñêàÿ òàêòèêà ïðè êðîâîòî÷àùåé ñòåíîçèðóþùåé ïèëîðîäóîäåíàëüíîé ÿçâå // Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. - 1991. - ¹ 8. - Ñ. 24-26.

100. Õàðàáåðþø Â.À., Êîíäðàòåíêî Ï.Ã. Ñîâðåìåííûå àñïåêòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ îñòðûì ãàñòðîäóîäåíàëüíûì êðîâîòå÷åíèåì ÿçâåííîé ýòèîëîãèè // Àðõ. êëèí. ýêñï. ìåä. - 1992. - ¹ 1. - Ñ. 80-83.

101. Õèðóðãèÿ: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé è ñòóäåíòîâ. Ïåðåâîä ñ àíãë. / Ïîä ðåä. B.E.Jarrel, R.C.Carabasi. - Ì.: ÃÝÎÒÀÐ, 1997. - 1069 ñ.

102. Õîõîëÿ Â.Ï. Îñòðûå ýðîçèè è ÿçâû îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ ó õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ // Õèðóðãèÿ èì. Í.È. Ïèðîãîâà. - 1988 . - ¹3. - Ñ. 44 - 50.

103. Õîõîëÿ Â.Ï., Ñàåíêî Â.Ô., Äîöåíêî À.Ï., Ãðóáíèê Â.Â. Êëèíèêà è ëå÷åíèå îñòðûõ ÿçâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà. - Êèåâ: Çäîðîâ’ÿ, 1989. - 168 ñ.

104. ×åðíîóñîâ À.Ô., Áîãîïîëüñêèé Ï.Ì., Êóðáàíîâ Ô.Ñ. Õèðóðãèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. - Ì.: Ìåäèöèíà, 1996. - 256 ñ.

105. Øàëèìîâ À.À., Ñàåíêî Â.Ô. Õèðóðãèÿ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà. - Ê.: Çäîðîâ’ÿ, 1987. - 568 ñ.

106. Øàïðèíñüêèé Â.Î., Ïàâëèê ².Â., Êàì³íñüêèé Î.Î., Àíäðîñîâ Ñ.². Ðåçóëüòàòè ë³êóâàííÿ õâîðèõ ç ðåöèäèâíèìè øëóíêîâî-êèøêîâèìè êðîâîòå÷àìè âèðàçêîâî¿ åò³îëî㳿 // Õàðê³âñüêà õ³ðóðã³÷íà øêîëà. - 2005. ¹1 (15). - Ñ. 348-350.

107. Øàïðèíñüêèé Â.Î., Ïàâëèê ².Â., Êîâàëü Â.Ì., Íàé÷óê À.À. Ñó÷àñí³ ï³äõîäè ëî ë³êóâàííÿ øëóíêîâî-êèøêîâèõ êðîâîòå÷ âèðàçêîâî¿ åò³îëî㳿 // Õ³ðóðã³ÿ Óêðà¿íè. - 2005. - ¹2 (14). - Ñ. 147-152.

108. Agha A. Acute lower gastrointestinal bleeding // MedGenMed. – 2006. - ¹ 8. – Ð. 68.

109. Barkun A.N. et al. Review article: acid suppression in non-variceal acute upper gastrointestinal bleeding // Aliment Pharmacol Ther. - 1999. - ¹13.

- Ð. 1565-1584.

110. Chen J.J. et al. The visible vessel on the bleeding gastric ulcer: an endoscopic-patological study // Endoscopy. - 1997. - ¹ 9. - Ð. 821-826.

111. Duggan JM. Personal view: crystalloid transfusion in acute gastrointestinal haemorrhage: is it beneficial? An historical perspective // Aliment Pharmacol Ther. – 2006. - ¹ 24. - Ð. 493-496.

112. Echizen H., Ishizaki N. Clinical pharmacokinetics of Famotidine // Clin.

Pharmacokinet. - 1991. - ¹ 21. - Ð. 178-194.

113. Hiramoto J.S. et al. Evidence-based analysis: postoperative gastric bleeding: etiology and prevention // Surgical Oncology. - 2003. - ¹12. - Ð. 9-19.

114. Labenz J., Peitz U., Tillenburg B. et al. Short-term triple treatment of H.pylori infection with pantoprazole, claritromycin and metronidazole // Leber Magen Darm. - 1995. - ¹ 25. - Ð. 122-127.

418

115. Law J.Y. et al. The evolution of stigmata of hemorrhage in bleeding peptic ulcers: a sequentiel endoscopic stady // Endoscopy. - 1998. - ¹ 6. - Ð. 513-518.

116. Levin J. Safety Profile of H2-receptor Antagonists: Current Status of Famotidine // J. Int. Med. Res. - 1989. - ¹ 17. - P. 48-53.

117. Megraud F. Epidemiology of Helicobacter pylori infection: where we are in 1995? // Europ. J. Gastroenterol. & Hepatol. - 1995. - ¹ 7. - Ð. 292-295.

118. Muller C., Leibermann-Meffert D., Allgower M. Pyloric and Prepyloric Ulcer // Wld J. Surg. -1997. - ¹ 11. - Ð. 339-346.

119. Muller P., Dammon H., Simon B. Famotidine: pharmacological and clinical profile of a new histamine H2-receptor antagonist // Forsthr. Med. - 1987. ¹ 104. - Ð. 319-322.

120. Nemoto M, Ohta S, Goto H et al. Aggressive endoscopic hemostasis for severe gastrointestinal bleeding in critically ill patients to decrease mortality // Hepatogastroenterology. – 2006. - ¹ 53. – Ð. 381-384.

121. Parra-Blanco A. et al. Endoscopic management of Dieulafou lesions of the stomach: a case study of 26 patients // Endoscopy. - 1997. - ¹ 9. - Ð. 834-839.

122. Principles of Surgery. 7-th edit. / Seymour Schwartz I., Shires Tom G., Frank Spencer C., Daly John M., Josef Fischer E., Galloway Aubrey C. - McGrawHill. Library of Congress. New York; St. Louis; San Francisco, 1998. - 2162 p.

123. Soll A.H. Pathogenesis of peptic ulcer and implications for therapy // New Engl. J. Med. - 1990. - ¹ 322. - Ð. 909-916.

124. Lau J.Y.W., Sung J.J., Lee K.K.C. Effect of Intravenous Omeprasole on Recurrent Bleeding after Endoscopic Treatment of Bleeding Peptic Ulcers // New Engl. J. Med. - 2000. - ¹ 343. - Ð. 310-316.

125. Jiranek G.C., Kozarek R.A. A cost effective approach to the patient with peptic ulcer bleeding // Surg Clin North Am - 1996. - ¹ 76. - Ð. 83-103.

126. Messmann H., Schaller P., Andus T. et al. Effect of programmed endoscopic follow-up examination on the rebleeding rate of gastric or duodenal peptic ulcers treated by injection therapy: A Prospective Randomized Controlled Trial // Endoscopy. - 1998. - ¹ 7. - Ð. 583-589.

127. Naveau S., Borotto E. Hemostase endoscopique des hemorragies ulcereuses gastroduodenalles // Gastroenterol Clin Biol. - 1995. - ¹ 19 - Ð. 810-814 128. Rollhauser C., Eleischer D.I. Ulcer and Nonvariceal bleeding (Rewiew) // Endoscopy. - 1996. - ¹ 1. - Ð. 17-25.

129. Taye M, Kassa E, Mengesha B, Gemechu T, Tsega E. Upper gastrointestinal endoscopy: a review of 10,000 cases // Ethiop Med J. – 2004. ¹ 42. – Ð. 97-107.

130. Van de Mierop F., Fleicher D.E. Endoscopic hemostasis in nonvariceal bleeding // Endoscopy. - 1996. - ¹ 28. - Ð. 54-65.

131. Villanueva C, Piqueras M, Aracil C et al. A randomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding // J Hepatol. – 2006.

- ¹ 45. – Ð. 560-567.

419

ÍÀÓ×ÍÎÅ ÈÇÄÀÍÈÅ

Ï.Ã. Êîíäðàòåíêî, Í.Ë. Ñìèðíîâ, Å.Å. Ðàäåíêî

ÎÑÒÐÎÅ ÊÐÎÂÎÒÅ×ÅÍÈÅ Â ÏÐÎÑÂÅÒ ÎÐÃÀÍΠÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÊÀÍÀËÀ Ïðàêòè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî

420