ENDURANCE TT MOTO Endurance des 2 Collines à APPELLE (81) Le 25/09/2011
Cadre réservé au club N° DE COURSE
Date de réception : ……………………… Mode de paiement :
BULLETIN D’ENGAGEMENT – CHAMPIONNAT MIDI PYRENEES PILOTE 1
PILOTE 2
NOM PRENOM ADRESSE
DATE DE NAISSANCE GROUPE SANGUIN N° TEL MAIL LICENCES
NCA LJ
NCB
N°
B
NCA LJ
NCB
N°
B
MOTO CLUB CASM ou PERMIS MOTOS
CASM A
Cylindrée 2T
CAT. COURSE
CASM A
N°
Marque
Cylindrée
4T
125 2 T / 250 4 T
N°
2T +125 2T / +250 4 T
JOURNEE
Marque 4T VETERAN
Bulletin à retourner à :
Sandrine COMBELERAN – 10 Rue de l'Eglise – 31620 Castelnau d'Estretefonds. Tél : 06 73 46 08 71/05 62 22 68 27 – Email : amicalemotoverte@orange.fr (juste pour infos)
Joindre une enveloppe timbrée à votre adresse + un chèque à l’ordre d’Amicale Moto Verte. Les licenciés à la journée doivent envoyer ou se munir d’un certificat médical le jour de la course Attention tous engagement non réglé ou incomplet ne sera pas pris en considération ! DROIT D’ ENGAGEMENT
Si inscription après le 12/09/10
EQUIPAGES 4H
SOLOS 2H
50 + 8 = 58 € 60 + 8 = 68 €
25 + 8 = 33 € 35 + 8 = 43 €
- Ces tarifs inclus désormais la participation de 8 € pour l’utilisation des transpondeurs. - un chèque de caution de 200 € sera demandé et rendu en fin de course à la restitution du transpondeur.
Je soussigné, m’engage à respecter le règlement du Championnat de Ligue d’Endurance TT, le règlement particulier de l’épreuve ainsi que les prescriptions du code sportif de la Fédération Française de Motocyclisme.
Fait, le ………………… Signature des parents pour les mineurs :
Signature :
Cadre réservé au club N° DE COURSE
ENDURANCE TT QUAD Endurance des 2 collines à Appelle le 25 septembre 2011
Date de réception : ……………………… Mode de paiement :
BULLETIN D’ENGAGEMENT – CHAMPIONNAT MIDI PYRENEES PILOTE 1
PILOTE 2
NOM PRENOM ADRESSE
DATE DE NAISSANCE GROUPE SANGUIN N° TEL MAIL LICENCE
NCA LJ
NCB
N°
NCA LJ
NCB
N°
MOTO CLUB CASM ou PERMIS
CASM A
QUADS
N° B
CASM
A
Cylindrée
Marque
N° B
Cylindrée
Marque
Bulletin à retourner à :
Sandrine COMBELERAN – 10 Rue de l'Eglise – 31620 Castelnau d'Estretefonds. Tél : 06 73 46 08 71/05 62 22 68 27 – Email : amicalemotoverte@orange.fr (juste pour infos)
Joindre une enveloppe timbrée à votre adresse + un chèque à l’ordre d’Amicale Moto Verte. Les licenciés à la journée doivent envoyer ou se munir d’un certificat médical le jour de la course Attention tous engagement non réglé ne sera pas pris en considération ! DROIT D’ ENGAGEMENT
Si inscription après le 12/09/10
TARIFS 25 + 8 = 33 €
Ces tarifs inclus désormais la participation de 8 € pour l’utilisation des transpondeurs.
35 + 8 = 43 €
Un chèque de caution de 200 € sera demandé et rendu en fin de course à la restitution du transpondeur.
Je soussigné, m’engage à respecter le règlement du Championnat de Ligue d’Endurance TT, le règlement particulier de l’épreuve ainsi que les prescriptions du code sportif de la Fédération Française de Motocyclisme.
Fait, le ………………… Signature des parents pour les mineurs :
Signature :