Ansøgningsskema til legat fra Ellen og Evald Didriksens Fond
Ansøgers navn:__________________________________________________
Medlemsnr.: ________________ CPR.Nr.______________________
Adresse: _______________________________________________________
Postnummer og By: ______________________________________________
Telefon:_________________ Mail:________________________________
Pengeinstitut:
Reg.nr. _____________ kontonr.: __________________________________
Hvad søges der penge til?:_________________________________________
Begrundelse: Uddybes gerne i et særskilt brev indeholdende en kort beskrivelse af dit fysiske handicap. Du skal ikke vedlægge kopi af journaler m.v.
Ansøgningen skal vedlægges: kopi af seneste årsopgørelse.
Ansøgningsfrist: 15.april. Svar gives inden udgangen af maj.
Dato Underskrift
Ansøgningsskemaet sendes pr. post med bilag til:
Dansk Handicap Forbund Att. Legat.
Carl Gustavs Gade 3 2630 Taastrup
Ansøgninger modtages IKKE pr. mail.
Med din underskrift giver du samtykke til at Dansk Handicap Forbund kan opbevare din ansøgning i op til 5 år i henhold til bogføringsloven Herefter makuleres din ansøgning inkl. bilag.
A: Carl Gustavs Gade 3, st. tv. DK-2630 Taastrup T: +45 39 29 35 55 E: dhf@danskhandicapforbund.dk
W: www.danskhandicapforbund.dk CVR 55269815