Ministerio de la Protección Social República de Colombia Despacho Ministro 10.000 Bogotá, D.C.
Doctor JESUS MARIA ESPAÑA VERGARA Secretario Comisión Séptima Senado de la República Congreso de la República Ciudad Referencia:
Citación a reunión de trabajo proyectos de Ley Radicado Interno 299.021
Respetado señor Secretario, reciba cordial saludo: En atención a su comunicación, mediante la cual, somos citados a reunión de trabajo, para tratar los temas relacionados con los Proyectos de Ley 01/2010 y sus acumulados, los proyectos de Leyes números 95 – 143 – 147 /2010 y 106/2010 de Cámara, “Por medio del cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, damos respuesta al cuestionario inserto en el orden en que fueron formuladas sus preguntas, en los siguientes términos: 1. Para el Gobierno, ¿Qué es lo actualmente coyuntural en relación a la crisis del sector salud y que por tanto, debe resolverse a más tardar el mes de diciembre de 2010? El Gobierno tiene como propósito alcanzar un sistema de salud de calidad, con cobertura universal, equitativo, sostenible y centrado en el ciudadano. Para lograr este propósito existen retos inmediatos y retos de mediano plazo. Contar con mecanismos adecuados tanto para el manejo de los aspectos coyunturales como para lograr los objetivos de mediano plazo son componentes integrantes de la reforma al sistema que no pueden verse por separado. Pero evidentemente existen aspectos en el corto plazo, como el incremento de los recobros, que exigen una atención inmediata. Incremento de los recobros por los servicios No Pos El SGSSS, en su concepción inicial, no incluía la prestación de servicios de salud (actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos) diferentes a los contenidos en el Plan Obligatorio de Salud –POS-. Sin embargo, durante el proceso de consolidación, a partir de decisiones judiciales en sede de tutela (particularmente la sentencia SU-480 de 19971), surgió la cobertura denominada de manera genérica lo “No – POS” y ésta se ha convertido en una de las principales amenazas a la sostenibilidad financiera del sistema. Esta cobertura se otorga a través de los Comités Técnicos Científicos creados y conformados según lo dispuesto en el artículo 188 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 121 del Decreto Ley 2150 de 1995, inicialmente para el otorgamiento de medicamentos y con 1
CORTE CONSTITUCIONAL, sent. SU-480 de 25 de septiembre de 1997, citada
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Ministerio de la Protección Social República de Colombia Despacho Ministro 10.000 posterioridad a la sentencia C-4632 y T-7603 de 2008 para los demás servicios médicos, y a través de los fallos de tutela para el cubrimiento de actividades, intervenciones, procedimientos, insumos no previstos en los planes de beneficios. Así, a partir de 1998, el FOSYGA comenzó a recibir recobros por medicamentos No POS y por fallos de Tutela. En los años siguientes, el volumen de reclamaciones creció significativamente, lo que obligó a que, año tras año, el CNSSS destinara mayores recursos para asumir los pagos por estas reclamaciones. Lo ordenado en el artículo 13 del Decreto Ley 1281 de 2002 generó un incremento sustancial de la radicación de reclamaciones por fallos de tutela y por medicamentos No POS las cuales se encontraban represadas en las entidades de aseguramiento sin haber sido presentadas al FOSYGA con anterioridad a la vigencia de la norma mencionada y, como resultado de lo anterior, se radicaron volúmenes importantes de recobros. Impacto de los recobros en la sostenibilidad de la subcuenta de compensación del FOSYGA. El proceso de compensación neto es superavitario. Esto significa que entre los recursos que ingresan por concepto de giros de las EPS al FOSYGA - Subcuenta de compensación por el recaudo de cotizaciones menos las UPC, licencias de maternidad y provisión de incapacidades, el balance es positivo para el FOSYGA. Para los periodos de 2009 se generó un superávit de $838.787 millones. En términos presupuestales (recaudo versus compromisos) los últimos años han registrado el siguiente balance de los recursos asociados al proceso de compensación: 2007, 2008, 2009. Tabla 1 Balance proceso de Compensación - FOSYGA Millones de Pesos Concepto Ingresos proceso de compensación Gastos proceso de compensación Superávit/ Déficit Proceso de Compensación % Superávit/ Déficit
2007 2.356.919 2.087.000 269.919
Vigencia 2008 2.336.703 1.470.594 866.109
2009 2.302.062 1.743.797 558.265
11%
37%
24%
Fuente: Base de datos de recobros administrada por el Consorcio FIDUFOSYGA 2005, 2009.
2 3
La subcuenta tiene otros ingresos, particularmente rendimientos financieros de inversiones y recaudos de personas afiliadas al régimen de excepción con vinculación adicional por la cual deben aportar al SGSSS. Según lo reportado por el Administrador Fiduciario de los recursos del FOSYGA, Consorcio FIDUFOSYGA 2005, en los Informes Mensuales de Ejecución Presupuestal, para el año 2009 estos recursos ascendieron a $180.941 millones y $318.339 millones respectivamente. Para el año 2010, se estima un recaudo por
CORTE CONSTITUCIONAL, sent. C-463 de 14 de mayo de 2008, M.P. Jaime Aráujo Rentería. CORTE CONSTITUCIONAL, sent. T-760 de 31 de julio de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
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Ministerio de la Protección Social República de Colombia Despacho Ministro 10.000 rendimientos financieros de $75.000 millones y $333.021 millones por régimen de excepción.
El balance del proceso de compensación es positivo para el FOSYGA (cotizaciones – licencias de maternidad-provisión de incapacidades – UPC) pero el balance de la subcuenta integralmente (ingresos totales-gastos totales) es deficitario. En el 2009 el resultado total de la subcuenta es deficitario por efecto del reconocimiento de los otros gastos representados en fallos de tutela y servicios, medicamentos y prestaciones en salud no POS autorizadas por CTC que son recobrados por las EPS al FOSYGA.
Para la vigencia 2007 el déficit de la subcuenta fue de $280.081 millones; para el 2008 $117.827 millones, para el 2009 $1.260.526 millones
Tabla 2 Balance Neto proceso de Compensación – Subcuenta de Compensación – FOSYGA – 2007 a 2009
Millones de Pesos Concepto Ingresos proceso de compensación Gastos proceso de compensación - CTC - Tutelas Superávit/ Déficit - Proceso de Compensación % Superávit/ Déficit
2007 2.356.919 2.637.000 -280.081 -12%
Vigencia 2008 2.336.703 2.454.530 -117.827 -5%
2009 2.302.062 3.562.588 -1.260.526 -55%
Fuente: Base de datos de recobros administrada por el Consorcio FIDUFOSYGA 2005, 2009.
El gasto por recobros se ha incrementado significativamente como se puede ver en el siguiente gráfico: Gráfico 1 Gasto por Recobros – FOSYGA – 2002 – 2010
OTROS EVENTOS Y FALLOS DE TUTELA (cifras en millones de $) 2,344,778
2,500,000
*
1,818,791
2,000,000
1,500,000 983,936 1,000,000 550,000 500,000 23,495
44,728
88,628
2,002
2,003
2,004
206,995
299,173
0 2,005
2,006
2,007
2,008
2,009
2,010
(*) Valor de los recobros presentados a octubre 15 de 2010. Proyectados a Diciembre de 2010. Fuente: Base de datos de recobros administrada por el Consorcio FIDUFOSYGA 2005, 2009.
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La subcuenta de compensación al inicio de esta década tenía una situación financiera compleja y en varios procesos la relación del proceso neto de compensación fue deficitario como se observa a continuación:
Tabla 3 Balance Neto proceso de Compensación – Subcuenta de Compensación – FOSYGA. 1998 – 2009 Millones de Pesos Vigencia 2003 2004
Concepto 1998 1999 2000 2001 2002 2005 2006 2007 2008 2009 Ingresos proceso de 386.684 514.678 429.449 771.182 1.010.650 1.055.697 1.336.022 2.021.259 1.661.151 2.356.919 2.336.703 2.302.062 compensación Gastos proceso de 293.838 400.831 506.431 846.709 749.563 908.119 1.127.179 1.369.332 1.424.849 2.087.000 1.470.594 1.743.797 compensación Superávit/ Déficit 92.846 113.847 -76.982 -75.527 261.087 147.578 208.843 651.927 236.302 269.919 866.109 558.265 Proceso de Compensación % Superávit/ 24% 22% -18% -10% 26% 14% 16% 32% 14% 11% 37% 24% Déficit Fuente: Base de datos de recobros administrada por el Consorcio FIDUFOSYGA 2005, 2009.
Las medidas adoptadas en su momento para afrontar el déficit de la Subcuenta de finales de la década anterior y primeros años de la actual, contemplaron la utilización de excedentes de la Subcuenta acumulados en años anteriores, el no incremento o incrementos inferiores a la inflación causada y la disminución del porcentaje para la Subcuenta de Promoción y Prevención. La recuperación económica evidenciada en los últimos años (a partir del 2003) mejora los indicadores de la subcuenta y esto permite acumular unos excedentes importantes, muy superiores a los que se habían generado en vigencias anteriores. De igual manera, medidas de tipo administrativo han optimizado el proceso de compensación, generando mayores recursos para el FOSYGA y un mejor flujo de recursos para las EPS; particularmente la expedición del Decreto 2280 implementado en la vigencia 2005 mejora sustancialmente los recaudos e ingresos de la subcuenta, así como la implementación del Sistema de recaudo PILA. Sin embargo, el gasto creciente generado por recobros y particularmente el correspondiente a la vigencia 2009, generó una disminución dramática de los excedentes hasta agotarlos en su totalidad en la vigencia 2010. Los excedentes acumulados por $1.212.366 millones a 31 de diciembre de 2008 disminuyeron a $392.272 millones a 31 de diciembre de 2009 y estos fueron incorporados en su totalidad al presupuesto de la presente vigencia para soportar las necesidades del gasto de la vigencia 2010 y ya fueron pagados en los primeros meses del año. No se prevé la generación de excedentes para el cierre de 2010.
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Ministerio de la Protección Social República de Colombia Despacho Ministro 10.000 Gráfico 2 Excedentes Subcuenta de Compensación. FOSYGA – 2001 – 2009 EXCEDENTES DE CADA VIGENCIA (Cifras en millones de $) 1,800,000 1,600,000
1,559,794
1,400,000
1,374,745 1,212,366
1,200,000 1,000,000
930,585
800,000
784,596
600,000
587,753 413,673
400,000 200,000
392,272
177,751
0 2,001
2,002
2,003
2,004
2,005
2,006
2,007
2,008
2,009
Fuente: Base de datos de recobros administrada por el Consorcio FIDUFOSYGA 2005, 2009.
Déficit estimado y financiación. (Recobros) Vigencia 2010 Se estima que se pagarán recobros al cierre de 2010, por $2.388.322 millones de los cuales a septiembre se han pagado $1.749.556 millones y el gasto estimado de octubre a diciembre asciende a $639.000 millones tomando como promedio el correspondiente a los últimos tres meses que asciende a $212.000 millones. La financiación de este gasto se da con la apropiación inicial, con la próxima liberación de recursos del convenio 334 de 2009 suscrito con Caprecom, con recursos provenientes de traslados presupuestales y la operación Interfondos autorizada por la Ley 1393 de 2010, por valor de $800.000 millones. Sin embargo las fuentes no financian en su totalidad el gasto estimado hasta diciembre de 2010, estimando para el cierre una necesidad de recursos adicionales de $260.000 millones no financiada con los ingresos de la subcuenta. La situación se resume en la siguiente tabla: Régimen Contributivo Concepto Gasto Enero a septiembre de 2010 Proyección Septiembre a Diciembre de 2010 Total
Valor $ 1.749.556.107.852 638.766.175.472 2.388.322.283.324
El promedio de valor de paquete no incluye resultados de mesas de trabajo ni asistencias técnicas.
Financiación Apropiación inicial Traslados presupuestales y saneamiento de pasivos Préstamo Interfondos Liberación Saldo CAPRECOM Total Superávit / Déficit
Valor $ 785.136.419.295 344.642.899.480 800.000.000.000 200.000.000.000 2.129.779.318.775 -258.542.964.549
Fuente: Consorcio FIDUFOSYGA 2005, 2009.
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Ministerio de la Protección Social República de Colombia Despacho Ministro 10.000 En los escenarios de financiación del gasto por este concepto de recobros por CTC y Tutelas, se planteó desde el mes de abril una reducción del 20% en el componente a los medicamentos recobrados, por acción de control de precios, el cual no se evidenció, presentándose por el contrario una tendencia creciente en el promedio mensual pagado por este concepto. El cupo de crédito Interfondos se utilizará en su totalidad, no obstante no existirá disponibilidad para pagar el mes de diciembre de 2010 y eventualmente tampoco parte del mes de noviembre de 2010. La aplicación del Decreto 2979 de 2010, por el proceso excepcional por saldos no compensados estimado en $433.702 millones y el proceso de registros glosados por valor de $76.112 millones, impactarán el saldo del portafolio de la Subcuenta en los meses de octubre y diciembre de 2010, fechas en que se realizará el reconocimiento de dichos recursos y esto reduce el saldo del portafolio en el mismo valor. Vigencia 2011 Para la vigencia 2011, se estima que el gasto por recobros será de $2.950.735 millones. Para cubrir este monto, la apropiación inicial es de $ 1.105.063 millones, que corresponde al mayor valor del recaudo que no se requiere para financiar el proceso de compensación y demás prestaciones que se deben garantizar a todos los afiliados al régimen contributivo. El valor no financiado al cierre de esta vigencia ascendería en las condiciones actuales a $1.845.672 millones. Financiación Recobros Enero a Diciembre de 2011 Valor del gasto proyectado 2.950.735.557.060 Apropiación inicial según disponibilidad 1.105.063.006.792 Gasto no financiado 1.845.672.550.268 Bajo este escenario, la subcuenta de Compensación podrá financiar las operaciones derivadas del proceso de compensación para la totalidad de la vigencia pero únicamente podrá financiar el pago por recobros durante 4.5 meses del año y se tendrían recursos de caja para pagar oportunamente hasta el mes de abril de 2011. Medidas adoptadas para manejar el déficit
Reclasificación de pasivos saldos no compensados. Los recursos de saldos no compensados girados al FOSYGA corresponden a recursos de la cotización que las EPS por distintas razones no pueden compensar y los deben girar al FOSYGA. Estos recursos permanecen en el portafolio del FOSYGA y contablemente en una cuenta de pasivo hasta que las EPS presenten la compensación. Dentro de esta bolsa de recursos se recaudan recursos de la cotización que no generan gasto para el FOSYGA por cuanto la UPC ya fue reconocida anteriormente (Ajustes de IBC, Cotización de otros empleos, intereses de mora, reintegros por órdenes judiciales- EPS liquidadas). La reclasificación de pasivos de saldos no compensados, consiste en que las EPS realicen una labor de identificación y conciliación de estos saldos para que se clasifiquen en el ingreso cuando haya lugar a ello.
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Traslados presupuestales. Se ha revisado varias veces el presupuesto y se han efectuado todos los traslados posibles.
Trámites de Ley. Préstamo subcuenta ECAT. Excedentes Financieros La operación Interfondos aprobada por la Ley 1393 de 2010, autorizó al Ministerio de la Protección Social para que, por una sola vez y durante la vigencia del año fiscal 2010, realice una operación de préstamo Interfondos entre la ECAT – y la subcuenta de Compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA -; recursos que se destinarán a la financiación de eventos NO POS del régimen contributivo, por valor de ($800.000.000.000) y será pagadera en un término no superior a diez (10) años contados a partir de la realización de la operación. Al corte del mes de septiembre de 2010 se estima que es necesaria la ampliación de este crédito en $260 mil millones adicionales, para la atención del faltante para el pago de los recobros que deberán ser pagados en el mes de Diciembre de 2010.
Excedentes de la Subcuenta ECAT del FOSYGA. La situación de los excedentes financieros de la subcuenta ECAT es la siguiente: Utilización Excedentes Excedentes / 2009 Incorporación Ley de Presupuesto 2010 -1365 / 09 Cupo de Crédito Ley 1393 de 2010 Saldo de Excedentes Utilización Excedentes Acumulados Saldo de Excedentes 2009 Nuevos excedentes mayor recuadro 2010 Total excedentes acumulados Proyectos Incluidos en el Anteproyecto de Presupuesto (Sustitución de Fuente) Saldo Excedentes Necesidades ampliación cupo crédito 1 Mes (Diciembre de 2010)
Valor 2.375.131.713.168 974.150.000.000 800.000.000.000 600.981.713.168 600.981.713.168 619.358.932.488 1.220.340.645.656 1.068.463.236.331 151.877.409.325 260.000.000.000
La estimación de ingresos y gastos de la siguiente vigencia fiscal es la siguiente: Recaudo estimado 2011 ajuste rendimientos Gasto estimado Excedentes al cierre del 2011
787.457.724.312 347.999.703.280 439.458.021.032
El gasto de la vigencia 2011 se estima en $348.000 millones pero en el anteproyecto de ley, el techo del gasto asciende $208.000 millones, lo cual permitiría un margen mayor de excedentes con los cuales sólo se puede disponer hasta el cierre de la vigencia 2011 y una vez certificados por la Contaduría General de la Nación. Es importante anotar que sólo se puede disponer de los excedentes de la subcuenta ECAT, los cuales hacen parte del Presupuesto General de la Nación al cierre de cada vigencia y una vez la Contaduría General de la Nación los certifique. Carrera 13 No. 32 – 76. PBX: 3305000. FAX: 3305050 www.minproteccionsocial.gov.co. Bogotá, Colombia 7
Ministerio de la Protección Social República de Colombia Despacho Ministro 10.000 Como se observa de lo anterior, el tema de los Recobros, es un problema coyuntural que amenaza la sostenibilidad del sistema y requiere medidas urgentes y que no dan mayor espera. 2. Para el Gobierno, ¿Qué es actualmente lo no coyuntural con relación a la crisis del sector salud y que por tanto, su resolución permite un tiempo adicional, es decir, más allá de diciembre de 2010? Respuesta: Existen aspectos del sector salud que no pueden considerarse coyunturales sino que por el contrario tienen un carácter estructural y cuyo manejo exige medidas más allá del corto plazo. Esto no significa que su resolución deba aplazarse, por el contrario es prioritario comenzar a diseñar y poner en marcha los mecanismos que permitan mejoras significativas en la calidad del sistema, logren volcar el sistema hacía la promoción y la prevención y permitan alcanzar un sistema de salud equitativo y sostenible. El Gobierno actual en el tema salud: Busca lograr un sistema de salud que brinde servicios de calidad, sea universal, equitativo, oportuno, con énfasis en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, y por supuesto financieramente sostenible. Para alcanzar este objetivo, se actualizará y unificará de manera gradual el Plan Obligatorio de Salud (POS) y se impulsarán las reformas pertinentes en el Congreso de la Republica. Es importante mencionar que la actualización del POS es un paso para acabar el desequilibrio fiscal que hoy se genera entre otras cosas por los servicios que están por fuera del POS. Los recobros por servicios No POS, ha motivado una cadena de intermediación que produce sobrecostos en medicamentos e insumos que superan los precios de referencia. Por ello se buscará frenar esta cadena a través de la implementación de medidas efectivas de control de gasto en medicamentos. Así mismo, se fortalecerán las funciones de regulación, vigilancia y control y los sistemas de información. Para lograr lo anterior, se presentará al Congreso un proyecto de Ley Estatutaria que regula parcialmente el derecho a la salud, y la igualdad en salud en los regímenes Contributivo y Subsidiado del SGSSS, con el propósito de garantizar el acceso equitativo y de calidad de los colombianos al sistema de salud. Adicionalmente, se está trabajando con el Congreso en una reforma al sistema de salud a través de la Ley Ordinaria, con el objetivo de alcanzar un sistema de salud que brinde servicios de buena calidad, sea equitativo y sostenible; dicho proyecto tendrá como insumos los diálogos con los actores del sector salud y conclusiones de las mesas de la reforma a la salud. En resumen, El Gobierno busca construir sobre lo que se ha avanzado y mejorar en los aspectos que todavía son retos trascendentales para el sistema, como son la calidad, la promoción y prevención y la sostenibilidad financiera del sistema. Los puntos críticos que se han detectado y sobre los cuales se debe trabajar para mejorar son: Carrera 13 No. 32 – 76. PBX: 3305000. FAX: 3305050 www.minproteccionsocial.gov.co. Bogotá, Colombia 8
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Deficiencia en la calidad de los servicios Debilidades en las acciones de promoción y prevención y atención primaria en salud. Falta consolidar la universalización del aseguramiento No se ha logrado la unificación del POS Debilidades en el esquema de inspección, vigilancia y control Dificultades en el equilibrio financiero y la sostenibilidad del sistema Sistema deficitario por alta evasión
Por eso las soluciones que se han venido están encaminadas a: Lograr mejoras efectivas en calidad, lo cual es uno de nuestros principales objetivos. Para esto es indispensable: - Fortalecer las funciones de inspección, vigilancia y control - Fortalecer los sistemas de información. - Exigir que la información sobre la gestión de los actores del sistema sea clara, de fácil acceso e incluya indicadores de salud y satisfacción de los usuarios. - Elaborar guías médicas en coordinación con las sociedades científicas, e implementar su utilización. - Reforzar el concepto de red y ampliar la utilización de indicadores de gestión y desempeño atados al presupuesto de los hospitales públicos. - Establecer un sistema que permita evaluar el comportamiento de los costos de tratamientos y procedimientos y el impacto de nuevas tecnologías. -
Fortalecer todo el sistema con énfasis en promoción y prevención y aplicar el modelo de atención primaria. Entre los aspectos que se deben trabajar para lograr este objetivo están: La Nación tendrá a su cargo los aspectos presupuestales y hará cumplir las políticas en promoción, prevención y salud pública. Fortalecimiento del modelo de atención primaria en salud. Mejorar la capacidad resolutiva en el primer nivel de atención. Mejorar la cobertura y lograr la universalización y unificación del POS. Se adelantarán entre otras, las siguientes acciones. Prestación de los servicios del POS en todo el territorio nacional. Reasignar la competencia de la contratación del régimen subsidiado y Diseñar un período de transición para que EPS subsidiadas tengan cobertura nacional.
-
Fortalecimiento institucional, entre los aspectos a fortalecer o reformular están: Alcanzar una sola regulación simple y aplicable. Fortalecer las acciones de control y vigilancia en todo el sistema. Fortalecer la Superintendencia Nacional de Salud, el INS y el INVIMA Simplificar y mejorar la coordinación entre los diferentes actores del sector y con otros sectores. Lograr un manejo eficiente en la administración del régimen subsidiado. Reducir la elusión y evasión en el SGSSS.
Lograr la sostenibilidad del sistema para lo cual es necesario: Carrera 13 No. 32 – 76. PBX: 3305000. FAX: 3305050 www.minproteccionsocial.gov.co. Bogotá, Colombia 9
Ministerio de la Protección Social República de Colombia Despacho Ministro 10.000 - Adoptar medidas encaminadas a racionalizar los costos de atención que generan las atenciones y procedimientos que están por fuera del POS. - Actualización y unificación (gradual) de los contenidos del POS del RS (POS-S) y los del POS del RC (POS-C). - Definir valor máximo de reconocimiento de precios de medicamentos dentro del SGSSS. - Establecer mecanismos que permitan realizar una adecuada evaluación tecnológica. - Buscar nuevas fuentes de financiación. Se busca que los colombianos tengan acceso real y de manera sostenible a servicios de salud de buena calidad, por ello se mantendrá el modelo de aseguramiento, pero se realizaran ajustes al sistema. Como se desprende de lo revisado, no son temas que se consideren menos importantes, por el contrario, por la magnitud de los mismos es claro que lograr los propósitos mencionados, requiere de estudios, análisis, ajustes, construcción y conllevan decisiones y planteamientos trascendentales para el bienestar de los colombianos, por tanto consideramos que podrían desarrollarse más allá del límite establecido de diciembre de 2010. 3. Para el gobierno ¿Cuál es el diagnóstico de la actual crisis hospitalaria? Respuesta. El Ministerio de la Protección Social, en desarrollo de la política de prestación de servicios, y con el fin de cumplir sus propósitos de mejoramiento del acceso, calidad y eficiencia en la prestación de servicios de salud, ha venido monitoreando de manera permanente la gestión técnica y financiera de los hospitales públicos. A continuación se presentan algunos de los principales resultados para el período 2002 a 2009. Producción de servicios de salud En los aspectos de producción de servicios de salud, que implican acceso por parte de la población pobre afiliada o no al régimen subsidiado, se evidencia en el período 20022009 un crecimiento sostenido de la misma, destacándose un mayor crecimiento en los hospitales incluidos en convenios. Una parte de este crecimiento se puede asociar al incremento de la afiliación de la población pobre al régimen subsidiado, pero otra al mejoramiento de la capacidad resolutiva de las instituciones en función del diseño de la red, hecho que se evidencia en el crecimiento de los servicios quirúrgicos y de diagnóstico. Tabla 4 Evolución de la producción de servicios en hospitales públicos - 2002-2009 Servicio Consultas electivas Consultas urgentes Cirugías Partos Egresos Exámenes de laboratorio Imágenes diagnósticas
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
20.477 7.221 665 440 1.617
24.166 7.951 694 464 1.625
28.820 8.584 730 440 1.675
30.436 9.064 819 428 1.790
32.131 10.016 829 414 1.738
33.373 10.932 876 394 1.761
34.781 11.543 946 389 1.807
35.843 11.882 994 372 1.793
Var. 02-09 75% 65% 49% -16% 11%
24.670
26.788
31.073
34.859
38.370
42.630
45.952
47.780
94%
2.942
3.282
3.421
4.021
4.347
5.012
5.301
5.552
89%
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Ministerio de la Protección Social República de Colombia Despacho Ministro 10.000 Fuente: Información provista por los hospitales públicos al MPS en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004
Con respecto a la eficiencia en utilización de las camas hospitalarias en las instituciones públicas se observa una tendencia positiva, ya que entre 2002 a 2009 se incrementa en 8 puntos porcentuales. Se estima que el porcentaje de ocupación aumentó 1.16 puntos cada año. Este hecho se explica por una mayor ocupación en el primer nivel que pasó de 33,5 a 40,2 y en segundo nivel que pasó de 60,1 a 68,1. Gráfico 3 Evolución de la ocupación de las camas en hospitales públicos. 2002-2009 Nivel 1 93
% ocupación
92
89
73
71
60
62
61
34
34
35
2002
2003
2004
69
Nivel 2
Nivel 3
Total 89
78
86 79
64
66
67
68
37
39
42
40
2006
2007
2008
2009
86
86
86
77
77
66 41
2005
80
Fuente: Información provista por los hospitales públicos al MPS en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004
Ingresos El valor total de los ingresos reconocidos en los hospitales públicos ha crecido de 5.7 billones en 2002 a 9.2 billones en 2009 con un crecimiento real de 61%, con un mayor crecimiento en los hospitales de primer nivel, 65%, 61% en los hospitales de segundo nivel y 56% en el tercer nivel. La proporción de los ingresos por nivel de atención para 2009 es la siguiente: Nivel 1: 42%, 32% para el segundo nivel y 26% para el tercer nivel. Gráfico 4 Evolución de ingresos reconocidos en hospitales públicos por nivel de atención. 2002-2009
Fuente: Información provista por los hospitales públicos al MPS en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004
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Ministerio de la Protección Social República de Colombia Despacho Ministro 10.000 Los ingresos reconocidos por venta de servicios han tenido un crecimiento de 58% en precios reales entre 2002 y 2009, con cambios significativos en la composición del ingreso por tipo de pagador, con un fuerte crecimiento del peso porcentual de los ingresos reconocidos por venta de servicios a los afiliados al régimen subsidiado y reducción en el peso porcentual de las ventas de servicios a la población pobre no asegurada. Cuando se analiza el valor de los ingresos recaudados se encuentra que el crecimiento es de 58%, pasando de 4.6 billones en 2002 a 7.2 billones en 2009. La proporción de recaudos sobre los ingresos reconocidos ha oscilado entre 79 a 83% en los años 2002 a 2009, sin embargo se observan diferencias importantes cuando se analiza este aspecto por nivel de atención. Es así como, en los hospitales de primer nivel esta proporción ha estado entre 83 y 85% de los ingresos reconocidos, y en los hospitales de tercer nivel la proporción de recaudos oscila entre 73 y 79%. En una posición intermedia están los hospitales de segundo nivel con proporciones entre 76 y 81%. Gráfico 5 Evolución de ingresos reconocidos por venta de servicios en hospitales públicos. 2002-2009
Miles de Millones de $ de 2009
3.500
Rég. Subsidiado
Población pobre no asegurada
Rég. Contributivo
Otras ventas
3.169
3.000 Δ 02-09 123,0%
2.500 2.000 1.500
1.421
2.320
Δ 05-09 -10,0%
2.088
1.854
1.000 500
-
468
345
465
399 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Fuente: Información provista por los hospitales públicos al MPS en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004
El incremento sostenido de la venta de servicios de salud a los diferentes pagadores y las dificultades en el recaudo completo de los mismos, generan como resultado un incremento en la cartera hospitalaria. En las instituciones de primer nivel este concepto ha tenido un crecimiento de 47% en valores reales, destacándose el crecimiento en la cartera por atenciones al régimen subsidiado (61%) y de población pobre a cargo de las entidades territoriales (82%).
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Ministerio de la Protección Social República de Colombia Despacho Ministro 10.000 Gráfico 6 Evolución cartera mayor a 60 días por nivel de atención. 2003-2009 Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3 763
Miles de millones de $ de 2009
731 693
687
685
647
627
611 528
591
545 565
480 442 408
514
525
2007
2008
474
384
379
375
2003
2004
2005
2006
2009
Fuente: Información provista por los hospitales públicos al MPS en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004
En el caso de las instituciones de segundo nivel, el crecimiento de la cartera mayor de 60 días en el período fue de 68%, asociado principalmente al crecimiento de la cartera con las entidades territoriales de 163%, y el régimen subsidiado con 57%. Para las instituciones de tercer nivel, el crecimiento en el período es de 22%, pero se debe destacar que tuvo una reducción fuerte entre 2004 y 2005. El crecimiento entre 2005 y 2009 fue de 45%, destacándose el crecimiento de la cartera con las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado de 93% en valores constantes. Gastos El valor total de los gastos comprometidos por los hospitales públicos ha crecido de 5.2 billones en 2002 a 7.9 billones en 2009 con un crecimiento real de 53%, con un mayor crecimiento en los hospitales de primer nivel, 63%, 54% en los hospitales de segundo nivel y 38% en el tercer nivel. La proporción de los gastos por nivel de atención para 2009 es la siguiente: Nivel 1: 43%, 32% para el segundo nivel y 25% para el tercer nivel. La composición del gasto comprometido por parte de los hospitales públicos, presenta variaciones importantes, asociadas a los cambios inducidos en desarrollo del Programa de reorganización, rediseño y modernización de las redes de prestación de servicios de salud. La principal variación que se evidencia es la reducción del gasto comprometido en gastos de personal que pasó de ser 55% del total del gasto en 2002 a 48% en 2009, con una reducción de 7 puntos porcentuales que se agregaron principalmente a gastos de operación comercial y de prestación de servicios que paso de pesar 12% a 18%, y un ligero incremento porcentual en los recursos destinados a gastos generales.
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Ministerio de la Protección Social República de Colombia Despacho Ministro 10.000 Equilibrio presupuestal Gráfico 7 Evolución Ingresos reconocidos vs. Gastos comprometidos. 2002-2009 9,2
Billones de $ de 2009
Total de ingresos reconocidos Total de gastos comprometidos
8,6
8,7
7,4
7,5
2007
2008
7,8 7,3
6,2
6,5
8,0
6,9 6,5
5,7 5,7
5,9
5,2
2002
2003
2004
2005
2006
2009
Fuente: Información provista por los hospitales públicos al MPS en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004
Tal como se presenta en el gráfico, los ingresos reconocidos por los hospitales públicos son ligeramente superiores a los gastos comprometidos con una pequeña diferencia en la tendencia entre 2002 y 2009 en los dos conceptos. Mientras que el ingreso ha crecido en 61% en valores reales, por su parte el gasto ha crecido al 53% 4. Cuáles son las razones para que la CRES, hasta la fecha, no le haya enviado a las comisiones Séptimas del Congreso de la Republica, el informe anual que debe rendirle de conformidad, con lo dispuesto en la Ley 1122 de 2007? Respuesta: Por ser competencia de la Comisión de Regulación en Salud, se dio traslado de la Proposición a dicha entidad para que den respuesta según el requerimiento. De igual manera, el Vocero de la CRES está invitado a la reunión por Ustedes convocada. 5. Cuál es la metodología que propone el gobierno, para continuar con el trámite, en sesiones conjuntas de los proyectos de leyes sobre reformas al sistema general de seguridad Social en salud, habida consideración que el actual resultado de las mesas de trabajo y de las audiencias regionales, según criterio de algunos Senadores y Senadoras, no ha sido óptimo? El Ministerio de la Protección Social considera que para tener éxito y alcanzar el sistema de salud que todos queremos, es fundamental crear confianza en el sector y generar un diálogo abierto y franco entre sus actores. Como parte de este diálogo, se iniciaron las Audiencias Regionales sobre la Reforma de Salud, foros convocados por el Congreso de la República con el apoyo del Ministerio. A su Carrera 13 No. 32 – 76. PBX: 3305000. FAX: 3305050 www.minproteccionsocial.gov.co. Bogotá, Colombia 14
Ministerio de la Protección Social República de Colombia Despacho Ministro 10.000 vez, se dio inicio a los Diálogos por la Salud, espacio en el cual a través de la interlocución directa con el equipo del Ministerio de la Protección Social, diversos actores, entre los que se cuentan académicos, gremios, sociedades científicas, aseguradores, asociaciones de hospitales, secretarías de salud, alcaldes, gobernadores, y sindicatos, entre otros, presentaron sus diagnósticos, preocupaciones y propuestas, estableciendo así un canal de diálogo directo y constructivo con el Gobierno. Este proceso de diálogo se ha complementado con las Mesas Temáticas para la Reforma a la Salud en las cuales, bajo la coordinación de expertos de primera línea, se recogieron insumos importantes para la reforma en 12 temas críticos. Los insumos recolectados en estas tres instancias de diálogo (Audiencias, Diálogos y Mesas Temáticas) y los importantes aportes que ha presentado hasta el momento el Congreso de la República nutrirán el contenido de la reforma al sistema de salud. Revisados los insumos y como lo ha comunicado el Ministerio en la pasada reunión del 13 de octubre, a Presidente, Vicepresidente, el Secretario General y los Honorables Senadores integrantes de la Comisión Séptima del Senado de la República y en reunión del 19 de octubre a Presidente, Vicepresidente, Secretario General y los Honorables Representantes integrantes de la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes, se propone entrar en un proceso de trabajo conjunto en el que un equipo definido por el Despacho del Ministro trabaje en una propuesta de Reforma a través de la cual se pueda alcanzar un sistema de salud que brinde servicios de calidad, sea universal, equitativo, oportuno, con énfasis en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, y por supuesto financieramente sostenible. En cualquier caso el Ministro y los Viceministros estarán atentos a los llamados, solicitudes y requerimientos de ambas Comisiones para llevar a buen término este proceso de trabajo. En los anteriores términos se atiende la petición del Honorable Senado de la República.
Cordial saludo,
MAURICIO SANTA MARÍA SALAMANCA Ministro de la Protección Social Preparó: Jose Luis Ortiz. Luis Fernando Correa. Marleni Barrios. Carmen Angulo Ch. 25 de Octubre de 2010
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