30
WONCA Clasificarea Internaţională a Ingrijirilor Primare de Sănătate
Reguli generale pentru codificarea problemelor de sănătate Utilizatorilor li se recomandă să înregistreze în cursul fiecărei consultaţii întregul spectru de probleme rezolvate, incluzând problemele somatice, psihologice, de sănătate, sociale în cadrul episoadelor de ingrijire. Înregistrările trebuie să fie la cel mai ridicat nivel de aprofundare pe care îl poate atinge cadrul medical, şi care întruneşte criteriile de includere la nivelul rubricii respective. În orice sistem de înregistrare al datelor sunt necesare criterii clare şi specifice cu privire la modul în care sunt înregistrate problemele de sănătate sau episoadele de îngrijire. Aceasta se aplică în mod particular la relaţia dintre circumstanţele şi manifestările de fond, când ambele se găsesc ca rubrici distincte în clasificare şi este cel mai bine ilustrată printr-un exemplu. Un pacient cu cardiopatie ischemică poate prezenta, de asemenea, o fibrilaţie atrială care induce pacientului o stare de anxietate. Trebuie să existe o regulă de a include ca episoade de îngrijiri separate manifestările care necesită rezolvări diferite, şi, în exemplul de mai sus, fibrilaţia atrială şi anxietatea trebuie înregistrate ca episoade de îngrijire suplimentare. Unele programe de computer necesită ca problemele să fie codificate doar în componentele 1 şi 7; altele acceptă şi coduri din alte componente, aşa încât, dacă de exemplu, pacientul solicită vaccinare antitetanică în absenţa unui traumatism recent, problema poate fi codată sub N44. În ICPC, localizarea în cadrul sistemelor organismului are prioritate faţă de etiologie şi poate fi găsită în mai multe capitole (de ex. traumatismele), şi de aceea, atunci când se face codificarea, va fi utilizat capitolul adecvat. Capitolul A (general) ar trebui utilizat doar când localizarea nu este specificată sau când boala afectează mai mult de două sisteme ale organismului. Toate capitolele conţin rubrici specifice bazate pe sistemele organismului sau organele afectate şi etiologie. Circumstanţele care acompaniază şi afectează sarcina sau perioada puerperală sunt, de obicei, codificate în Capitolul W, dar o anumită stare nu trebuie codificată în Capitolul W doar fiindcă pacienta este gravidă; în astfel de situaţii ar trebui codificate în rubrica adecvată din capitolul care reprezintă sistemul afectat. Toate problemele sociale, indiferent dacă au fost identificate ca şi motiv al prezentării sau ca problemă de bază, sunt incluse în prima componentă a capitolului Z.