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CHIRURGIEN DENTISTE 1660-1661

23-30

AVRIL

2015

N˚

FRANCE

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CONGRÈS 2015

Profession de foi de Catherine Mojaïsky

Congrès 2015

Le rendez-vous politique de la CNSD PAGE 7

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éditorial Le Chirurgien-Dentiste de France no 1660-1661 du 23-30 avril 2015

Bilan et perspectives Au terme de ce mandat qui est allé de pair avec le changement de présidence à la tête de l’État et le changement de majorité qui a obtenu les pleins pouvoirs législatifs, nous avons vu croître la prégnance du « tout État » et la remise en cause du système contractuel qui prévalait depuis 1945. Nous assistons jour après jour à un changement sociétal non accepté par les Français, qui l’expriment haut et fort lors des scrutins successifs. Notre profession, comme toutes les professions libérales, est durement touchée par tous les changements imposés, loi après loi, qui, sous couvert de critères européens, obéissent à des objectifs dogmatiques. Le déficit public se creuse, le chômage s’accroît, la dette enfle et l’incurie de nos dirigeants à proposer les réformes nécessaires s’est traduite par une hausse des prélèvements sociaux et fiscaux sans précédent qui frappe de plein fouet les classes moyennes, dont nous faisons partie, qui assurent encore (et pour combien de temps ?) le peu de croissance qu’il leur est permis de fournir pour alimenter le tonneau des Danaïdes. Trois années difficiles pour notre profession au cours desquelles l’équipe confédérale a porté le projet d’une réforme structurelle pour renforcer l’attractivité de notre profession, améliorer l’accès aux soins et les conditions d’exercice contre la volonté d’un gouvernement pour qui le terme « libéral » est un gros mot et qui, par doctrine, souhaite étatiser notre système de santé pour masquer son incapacité à s’attaquer au gouffre financier que constitue le secteur public hospitalier.

parce que trop onéreux, que nos revenus sont trop importants (mais par rapport à qui et à quoi ?), en un mot, que nous sommes protégés. Nous allons surtout décider de notre avenir et, pour cela, il nous faudra de l’imagination et de l’audace. La loi de santé qui vient d’être votée en première lecture à l’Assemblée nationale va profondément et durablement changer notre système de santé : la toute-puissance des ARS et leur capacité à adapter les conventions nationales aux réalités des territoires va bouleverser nos exercices, la mise en place du tiers payant généralisé aussi. Les nombreuses lois sociales votées à un rythme effréné ont créé de nouvelles obligations pour les employeurs et modifient notre environnement de travail. Nous y avons répondu par la négociation et la conclusion d’accords – temps partiel, mise en place de la complémentaire santé –, et ce n’est pas fini ! Imaginer l’exercice de demain, dépasser la conception de profession de santé pour aborder celle d’entreprise de santé, imaginer des solutions innovantes pour répondre aux besoins grandissants et diversifiés de nos patients et proposer des réponses adaptées pour lutter contre la désertification médicale, voilà quelques-uns des défis que nous avons à relever. Le congrès est le moment privilégié pour aborder ces questions essentielles, y apporter nos solutions et, malgré l’environnement hostile, réaffirmer nos valeurs humanistes pour que vivent l’exercice libéral et la CNSD. Bon congrès !

Dans moins d’un mois, nous allons nous retrouver à Biarritz pour faire, certes, le bilan de ces trois années empreintes d’un climat délétère, où nous avons été traités de nantis, de rétrogrades, où notre profession a fait la Une des médias qui répètent inlassablement que les prothèses sont trop chères, que les gens renoncent aux soins

MARIE-FRANÇOISE GONDARD-ARGENTI Vice-présidente

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Le mot de la rédaction

Biarritz 2015... Ce nom évocateur de vagues, de plages et de nature brute aux frontières de la France est aujourd’hui associé au 13e Congrès de la CNSD. Un temps statutaire de réflexions, pour élire celui ou celle qui incarnera et développera, contre vents et marées, la politique confédérale des trois prochaines années. Sardaigne, Nice, les congrès de médecine bucco-dentaire sont l’occasion d’approfondir les connaissances scientifiques grâce à des intervenants de réputation internationale… Deux rendez-vous approchent ; le choix est cruel ! Les Français n’ont pas de bouche… C’est ce à quoi finira de nous de faire croire le Haut Conseil de la santé publique qui, dans son rapport sur les politiques de santé en France, ne fait qu’effleurer la médecine bucco-dentaire. Bonne lecture

le mot Comité de rédaction : Présidente-directrice-Directrice politique : Catherine Mojaïsky, directeur délégué : Thierry Soulié, rédacteur en chef : Roland L’Herron, responsable scientifique : Daniel Nebot, directeur de la rédaction : Alexandre de Cambolas, secrétaire de rédaction : Barbara Petit, journalistes : Antoine Chazal, Renaud Degas, rédaction culturelle : Armelle Baron, correcteur : Charles Ordinis, conseillers : Jean-Claude Chocque, Yann Duclos, Véronique Pellegrain, Jean-Marc Yvernogeau, photographe : Christophe Chardron, chargée de communication : Julie Alseda Comité de lecture : Jean-Jacques Aknin, Charles-Daniel Arreto, Rémy Balthazard, Daniel Bandon, Anne Claisse, Pierre Colon, Christian Declocquement, Didier Gauzeran, Eric Gérard, Youssef Haikel, Frédéric Haim, Jean-François Largy, Guy Letoux, Françoise Martin-Villette, Patrick Missika, Eric Mortier, Bruno Pelissier, Laurent Pierrisnard, Bernard Piotrowski, Christophe Rignon-Bret, Gérard Scortecci, Jean-François Seret, Christian Verner. Responsables de rubriques scientifiques : Stéphane Barek, François Montagne-Lainé (Revue de presse), Michel Goldberg, Étienne Labassy, Benjamin Salmon, Laurent Scherman. Comité de Gestion : Catherine Mojaïsky, Thierry Soulié, Michel Bergougnoux, Jean Barbanneau Ont également participé à la rédaction de ce numéro : L. Chauveau, J.-C. Chocque, A.-S. Beauquis, L. Sague, M. Vincent, R. Balthazard, E. Mortier, M. Engels-Deutsch, B. et J.-M. Salmon Toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (article L.122-4 du code de la propriété intellectuelle). Toute copie doit avoir l’accord du Centre français de droit de copie. Publicité : INTER PUBLI, 104, boulevard Jean-Jaurès 78800 Houilles - Tél. : 01.61.30.16.60 - Fax : 01.61.30.13.60 - email : interpubli@orange.fr Hebdomadaire - Tous les jeudis, prix du numéro 10 € - Abonnements : 160 € - Syndiqués CNSD : 80 € - Étranger 260 € Le Chirurgien-dentiste de France, édité par la Confédération nationale des syndicats dentaires, 54 rue Ampère, 75849 Paris cedex 17 Tél. : 01.56.79.20.20 - Fax : 01.56.79.20.25 - email : cdf@cnsd.fr Dépôt légal : Avril 2015 - Réalisation : INTER PUBLI - Houilles - Imprimerie : BLG TOUL - ZI Croix de Metz - 54200 Toul Commission Paritaire n° 0317 G 81412 - La Directrice de la Publication : Catherine Mojaïsky - I.S.S.N. 0009-4838

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Votre portail internet : www.cnsd.fr

Actualité 01 04 07 08 10 13

Éditorial, par Marie-Françoise Gondard-Argenti Loi de santé : Vote sans surprise d’un texte contesté Congrès Biarritz 2015 : Le rendez-vous politique de la CNSD Profession de foi de Catherine Mojaïsky Échanges, réflexions et décisions... Brèves

Exercice et cabinet 15 Lutte contre le tabagisme : L’importance de la médecine bucco-dentaire reconnue 16 Regroupement : SCM ou contrat d’exercice professionnel à frais communs ? 18 Journées dentaires de Nice : Traitement de l’usure, les nouveaux paradigmes 21 Congrès AIO : La Sardaigne à l’heure internationale 23 Fiche pratique CNSD-Services : Préavis dans le cas de rupture d’un CDI 24 Brèves

Environnement de santé 26 Loi sur la fin de vie : Un droit à mourir sans souffrance 32/33 Brèves

Formation continue 37 Endodontie

Santé publique

Des Français sans bouche !

Les techniques d’obturations endodontiques actuelles. 1ère partie : le système B M. Vincent, R. Balthazard, E. Mortier et M. Engels-Deutsch

Culture et loisirs 45 À voir : Jean-Paul Gaultier, l’enfant terrible de la mode 49 À rouler : Suzuki Vitara IV

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Actualité

L’Assemblée nationale a adopté à une très large majorité le mardi 14 avril en première lecture, le projet de loi de santé du gouvernement. Selon Marisol Touraine, ministre de la Santé et initiatrice du projet, ce vote marque une étape décisive dans la mise en place d’une grande réforme de justice et de progrès, qui changera le quotidien des Français, avec des mesures concrètes.

Loi de santé

Vote sans surprise d’un texte contesté «À

travers ce vote massif en faveur du projet de loi, les députés ont adressé un message fort aux Français : réformer notre système de santé est aujourd’hui essentiel, non seulement pour l’adapter aux défis du vieillissement ou à l’émergence de nouvelles maladies, mais surtout pour préserver les idéaux d’égalité et de justice sur lesquels repose notre modèle de protection sociale... », a déclaré la ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, à l’issue du vote solennel à l’Assemblée nationale. Même si cette loi contient des éléments incontestablement intéressants en matière de prévention, par exemple les mesures pour lutter contre le tabagisme, l’alcoolisation des jeunes ou les addictions aux drogues, force est de constater que rien ne figure sur la santé bucco-dentaire, malgré les amendements proposés par la CNSD ; que ce soit en matière de prévention ou de réforme du système de soins, d’ailleurs. Après les trop nombreuses décennies d’abandon qui ont fragilisé le système, pas 4

une allusion ou une référence à la reprise en charge de la santé bucco-dentaire des Français. Alors, comment parler d’amélioration de l’accès aux soins sans la prise en charge décente des secteurs oubliés et le rééquilibrage de l’exercice ?

Une méthode contestable Mais, au-delà de la défense de nos principes fondamentaux, c’est la méthode qui est inacceptable. Voilà un gouvernement qui présente un projet de loi bien réfléchi en principe mais qui, au dernier moment, propose plus d’une centaine d’amendements à son propre texte afin de ne pas laisser aux professionnels de santé le temps de réagir et de se faire entendre. La ficelle est un peu grosse et, en matière de transparence (les devis !), nous n’avons pas de leçons à recevoir ! Ensuite, décision a été prise par la ministre d’une procédure d’urgence, c’est-à-dire un examen raccourci du projet de loi avec un seul passage à l’Assemblée nationale et au Sénat. Tout se fait sans concertation réelle avec les professionnels de santé, acteurs essentiels du système à peine consultés. Qu’importe les

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La ficelle est un peu grosse et en matière de transparence (les devis !) nous n’avons donc pas de leçons à recevoir manifestations de masse, grèves des généralistes, fermetures des cabinets ! L’objectif : aller vite pour ne pas laisser libre cours à la contestation qui s’installait. Une contestation pourtant bien légitime qui réclamait simplement que sur un sujet aussi important et aussi rare (une loi de santé tous les 5 ou 7 ans !), une réflexion soit instaurée dans la sérénité. Personne ne conteste la nécessité d’actualisation de notre système de santé, mais pas de façon autoritaire et au pas de charge. Le texte adopté à l’Assemblée sera débattu au Sénat au mois de juillet. Nous aurons donc l’occasion de revenir dans nos colonnes sur les enjeux de cette loi, pour la santé en général et pour la santé bucco-dentaire totalement ignorée pour l’instant.

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Actualité

État des lieux (suite*)

Dispositifs d'alerte sanitaire

Panorama des dernières mesures adoptées par les députés Création de l'Agence nationale de santé publique

La fusion par voie d'ordonnance de l'Institut national de veille sanitaire (InVS), l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) et l'Établissement de préparation aux urgences sanitaires (Eprus) pour créer l'Agence nationale de santé publique a été adoptée. Cet institut effectuera l'ensemble des missions de santé publique relatives à la santé des populations.

Don d’organe

Centres de santé

Le médecin devra informer les proches du défunt, préalablement au prélèvement envisagé, de sa nature et de sa finalité, conformément aux bonnes pratiques arrêtées par le ministre chargé de la Santé sur proposition de l'Agence de la biomédecine (ABM). Le prélèvement pourra être pratiqué sur une personne majeure dès lors qu'elle n'a pas fait connaître, de son vivant, son refus, principalement par l'inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet. Ce refus est révocable à tout moment.

Les centres de santé seront associés à l'élaboration des modalités de la mission de permanence des soins en étant représentés au sein des comités départementaux de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (Codamups). Par ailleurs, l’article du code de la Santé publique relatif aux missions et à l'organisation des centres de santé précisera que les soins peuvent être dispensés au sein du centre, sous forme ambulatoire, ou bien au domicile du patient.

Mise à disposition des données de santé Largement modifié en séance au terme d'un débat de plus d'une heure et quart, l’article 47 introduit dans le code de la Santé publique un titre consacré à « la mise à disposition des données de santé ». Il définit un principe général d'accès pour les citoyens, les usagers du système de santé, les professionnels de santé, les établissements de santé et leurs organisations représentatives ainsi que les organismes participant au financement de la couverture contre le risque maladie ou réalisant des recherches, des études ou des évaluations à des fins de santé publique, les services de l'État, les institutions publiques ainsi que les organismes de presse.

Réforme des Ordres des professions de santé Le gouvernement sera autorisé à réformer par ordonnance le fonctionnement et l'organisation des Ordres des professions de santé. Les modifications envisagées pour les Ordres des professions de santé visent d'abord à faire évoluer les compétences de leurs organes ainsi que leur composition, alléger les procédures qu'ils mettent en œuvre, renforcer leurs moyens afin de veiller au respect de la législation relative aux avantages consentis aux professionnels de santé par les entreprises…

Le rôle de l'Agence régionale de santé (ARS) comme pilote régional de la surveillance sanitaire est renforcé grâce à la constitution d’un réseau régional de vigilances et d'appui et la création d'un portail commun de déclaration des évènements indésirables. En outre, les missions et l’implication de chaque professionnel de santé dans les actions de santé publique et de vigilance sont également renforcées.

Actions de groupe santé Les actions de groupe dans le domaine de la santé seront désormais autorisées. Une association d'usagers du système de santé agréée pourra donc agir en justice afin d'obtenir la réparation des préjudices individuels subis par des usagers placés dans une situation similaire ou identique et ayant pour cause commune un manquement d'un producteur, ou d'un fournisseur ou d'un prestataire. L’action de groupe sera en revanche interdite aux associations ayant pour activité annexe la commercialisation de produits de santé.

Contentieux avec les Caisses Un amendement du gouvernement conforte le rôle de la Cnamts dans les procédures contentieuses menées par les Caisses. Désormais, elle devra donner aux CPAM, aux Caisses d'assurance retraite et de santé au travail (Carsat) et aux Caisses générales de sécurité sociale (CGSS) un avis préalable à l'engagement de contentieux devant la Cour de cassation.

Accès au dossier médical Le concubin ou le partenaire de Pacs (pacte civil de solidarité) d'une personne décédée sera autorisé à accéder à son dossier médical.

ARS et nouvelles régions Conséquences de la loi du 16 janvier 2015 qui réduit de 22 à 13 le nombre de régions, le nombre d’ARS doit également changer. Les nouvelles ARS devront se substituer, au 1er janvier 2016, aux ARS qu'elles regroupent dans l'ensemble de leurs droits et obligations.

* Une première sélection des amendements étudiés par les députés est parue dans le CDF n°1659 du 16 avril.

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13e Congrès de la CNSD

Biarritz 2015

Le rendez-vous politique de la CNSD Pour la seconde fois en 28 ans, Biarritz accueillera le Congrès de la CNSD. Cet événement qui se déroule tous les trois ans est non seulement l’occasion d’élire un nouveau président mais surtout de décider de la politique confédérale pour les années à venir.

e jeudi 16 avril, le conseil statutaire ainsi que le Bureau du Congrès de Biarritz s’est réuni au siège confédéral pour recevoir des mains d’un huissier et ouvrir en public les actes de candidatures à la présidence de la Confédération. Une seule enveloppe a été reçue, celle de Catherine Mojaïsky qui postule à un second

Le conseil statutaire Véritable conseil constitutionnel de la Confédération, le conseil statutaire est constitué de : Freddy Safar – président Jean Nguyen Van – vice-président Brice Graignic – secrétaire rapporteur Jean-Marie Massy - membre Guy Pradelle – membre Jean-Paul Esbrard - membre

Le Bureau du Congrès En charge de la séance inaugurale et du bon déroulement du Congrès, il est constitué de : Éric Alexandre – président Didier Samin - vice-président Jean-Marie Soulard - secrétaire

mandat. Le Congrès 2015 sera donc l’occasion pour les responsables des délégations départementales de se consacrer exclusivement à l’élaboration de la ligne politique en prenant appui sur les grands thèmes que Catherine Mojaïsky décline dans sa profession de foi (à lire ciaprès). À l’heure où la « loi sur la modernisation de notre système de santé », qui devrait être définitivement adoptée en août ou septembre prochain, entérine une étatisation accrue au dépend des professions de santé libérales, l’union de tous les syndicats départementaux autour d’un même projet politique est certainement la meilleure des réponses à offrir à un gouvernement intransigeant.

La meilleure des réponses à offrir à un gouvernement intransigeant

Une constitution démocratique À Biarritz, l’ensemble des chefs des délégations départementales, seuls habilités à voter, disposeront d’autant de voix qu’il y a de syndiqués dans leur département. Outre l’élection du président, ils devront voter pour chacun des postes qui constituent l’exécutif confédéral : deux vice-pré-

sidents, le secrétaire général, ses deux adjoints ainsi que le trésorier général et son adjoint. Mais le Congrès sera aussi l’occasion de renouveler les commissions et d’élire les membres de leur Bureau. Au total, plus de 350 congressistes sont attendus sous le soleil de Biarritz pour tracer la ligne politique des trois années à venir.

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Biarritz 2015

Consolider les acquis, combler les lacunes, préparer l’avenir Les trois dernières années ont mis en évidence toute la difficulté de demeurer le syndicat leader dans un monde en crise, où les discours démagogiques font plus recette que les stratégies responsables. Pour le prochain mandat, je souhaite poursuivre dans la voie engagée, mais aussi me servir des insuccès ou des manques constatés, pour améliorer la qualité du travail confédéral.

Bilan 2012 - 2015 Points forts : La CNSD a su tenir le cap ; elle a engagé et assumé des évolutions fondamentales dans des dossiers clés, en privilégiant une approche prospective et responsable. L’équipe confédérale a travaillé unie en utilisant au mieux l’expertise et la compétence de chacun. La cohésion du syndicat en a été renforcée. Le service et l’information au quotidien vers les adhérents ont été améliorés. La communication consolidée. Le dialogue a été maintenu, voire renforcé avec les interlocuteurs institutionnels et les diverses composantes de la profession. Les regrets : La CNSD n’a pas suffisamment su transmettre sa combativité, ni expliquer ses projets et ses actions pour trouver les armes contre un « CNSD bashing » primaire. Dans un monde d’instantanéité, face au désarroi de certains confrères, malgré un investissement fort en communication, son discours construit a été tenu en échec par des slogans simplistes, agressifs et démagogiques. L’énergie dépensée à lutter contre les attaques internes à la profession aurait été plus utile si elle avait été concentrée sur les agressions externes. Le manque de temps et de ressources humaines ont fait délaisser certains dossiers jugés, sur le moment, moins prioritaires.

Pour 2015 - 2018 1- Une politique cohérente et séduisante Aujourd’hui, travailler pour la profession est insuffisant, si ce n’est pas reconnu. C’est pourquoi, mieux expliquer les orientations 8

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Profession de foi de Catherine Mojaïsky confédérales décidées au Congrès, les faire partager et susciter leur adhésion seront des priorités. Tout le défi consistera à rendre attractive, pour nos confrères et futurs confrères, une politique réaliste, bien éloignée des promesses utopiques sans lendemain.

2- Une équipe aguerrie et soudée J’ai travaillé avec une équipe homogène et compétente, je souhaite continuer en y intégrant de nouveaux éléments pour enrichir nos réflexions et préparer l’avenir. Avec l’appui des cadres départementaux et régionaux et du personnel confédéral, nous saurons allier réflexion, concertation et action.

3- Une CNSD fédératrice au cœur de tous les combats La CNSD fêtera ses 80 ans en 2015. Tout au long de ces années, elle n’a eu de cesse de mener des combats qui ont grandement contribué à construire la médecine buccodentaire moderne. C’est ce qui lui confère la légitimité à rester le moteur et le fédérateur de la profession, pour préparer, construire et mener les batailles d’aujourd’hui et de demain afin de résister aux tempêtes annoncées ou aux attaques inopinées.

C’est pour défendre ces objectifs et poursuivre le travail initié que je sollicite votre confiance pour reconduire ma mission à la présidence de la CNSD. Au Congrès de Biarritz, nous définirons tous ensemble la politique de notre Confédération pour les trois années à venir. Avec mon équipe, je souhaite privilégier les points suivants :

1. Mettre en œuvre la réforme structurelle Tous les acteurs s’accordent sur la nécessité de réaménager la médecine buccodentaire, dont les tarifs et bases de remboursement sont inadaptés à la réalité économique. La mise en place de la CCAM était la première marche indispensable, édifier un plan d’action et convaincre nos inter-

locuteurs de s’attaquer à cette restructuration sera la suivante.

2. S’attaquer aux nouvelles réalités démographiques Les directives européennes et le fait économique ont profondément modifié les paramètres qui régissent notre activité, notamment ceux de la démographie. L’harmonisation des diplômes et des formations qui peine à s’appliquer et la liberté d’installation, pilier de l’exercice libéral qui atteint ses limites, font qu’une régulation plus coercitive n’est plus taboue pour de nombreux confrères. Redonner de la cohérence et de l’attractivité à l’exercice libéral sur tout le territoire sera un défi majeur, en explorant toutes les voies (regroupement, numerus clausus, conventionnement, équipe dentaire..).

3. Renforcer le sentiment d’appartenance Déstabilisés par les agressions pernicieuses et les dénigrements permanents, nombre de confrères n’osent plus assumer ouvertement leur engagement dans les rangs de la CNSD. La fierté d’appartenir à notre famille et ses valeurs doit être soutenue et confortée pour susciter l’engagement au service de la profession.

4. Construire un label « services » Il est rageant de voir aujourd’hui les plateformes assurantielles se faire les chantres des engagements qualité. La profession doit travailler à son propre label, réaffirmant ses valeurs, sa déontologie et garantissant ses services. Dans un univers de plus en plus concurrentiel, travaillons à la création d’un « réseau libéral » dont la profession serait garante et la préservation de la relation praticien-patient, le cœur.

toriale n’a été qu’effleurée pendant le dernier mandat. Des sujets fondamentaux restent à traiter, tels la captation de nos ressources humaines locales et leur embolisation par les nouvelles missions, l’amélioration des échanges verticaux ou transversaux au sein de la Confédération afin de partager les réflexions et les expériences, le redéploiement des services aux syndicats départementaux et aux adhérents, l’optimisation des ressources humaines, matérielles et financières confédérales. La recherche de plus de souplesse et de réactivité doit être une quête permanente pour mieux travailler et mieux échanger. L’utilisation de nouvelles technologies et la mutualisation des moyens doivent permettre le renforcement et l’amélioration de la communication : en un mot, l’optimisation de l’action de la CNSD au service des praticiens et de la profession.

Ensemble, renforçons une CNSD moderne, ouverte, offensive et inventive pour construire l’exercice du futur.

Dr Catherine Mojaïsky Née en 1957 Diplômée en 1980 En couple – 2 enfants 2000 : Présidente du SCCD 77 2002-2004 : Secrétaire-rapporteur de la Commission 2 2004-2006 : Secrétaire général adjoint de la CNSD 2004-2009 : Présidente de l’Union régionale Île-de-France 2009-2012 : Secrétaire général de la CNSD 2010 : Élue URPS Île-de-France 2012 : Présidente de la CNSD 2013 : Secrétaire général de l’UNPS

5. Adapter la structure confédérale aux évolutions L’adaptation de nos statuts et de notre structure aux évolutions de l’organisation terri-

2013 : Secrétaire général du CNPS Membre actif des instances professionnelles internationales (CED-ORE-FDI)

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Biarritz 2015

13e Congrès de la CNSD

Échanges, réflexions et décisions… Le 13e Congrès de la CNSD se déroulera du 13 au 16 mai 2015 à Biarritz. Au programme, rapports, motions et directives des commissions pendant quatre journées très studieuses heureusement ponctuées de festivités. Détails avec les organisateurs. est un moment important de réflexions, d'échanges, de confrontations d'idées, de décisions, de confraternité et d'amitié ». C’est ainsi que Pierre Peyrusaubes, président du comité d’organisation de l’événement, résume le Congrès de la CNSD, organisé cette année à Biarritz… comme en 1987. C’est donc avec un grand plaisir que l’équipe de la CNSD « Euskadi » (Pays Basque) et de la région Aquitaine se mobilise depuis plusieurs mois pour organiser l’événement 2015, avec l’aide de l’office de tourisme de Biarritz, l’agence Terres Basques et CNSD-événementiel chargé

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d’apporter son soutien technique et logistique.

Programme chargé L’emploi du temps ne sera pas de tout repos pour les congressistes. Rappelons que leur mission est primordiale : ils doivent déterminer l'orientation politique de la CNSD pour les trois ans à venir en votant les rapports, motions et directives des Commissions et en élisant le ou la président(e) de la Confédération ainsi que les membres du Bureau confédéral. Le programme démarrera dès le 13 mai, avec l’ouverture officielle par le président du

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Environ 500 participants, venus de tous les syndicats départementaux, sont attendus pour ce Congrès Congrès, Éric Alexandre. Puis, en séance plénière, auront lieu l’installation de la commission des votes et les discussions sur les questions pouvant faire l'objet d'un vote ainsi

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13e Congrès de la CNSD

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C’est donc avec un grand plaisir que l’équipe de la CNSD « Euskadi » (Pays Basque) et de la région Aquitaine se mobilise depuis plusieurs mois pour organiser l’événement 2015

que la présentation du rapport d'activité des commissions depuis le dernier Congrès d’Annecy de 2012. L’assemblée discutera également de la répartition des membres titulaires du Conseil d'administration confédéral dans les quatre commissions de travail (Vie syndicale, Conditions d’exercice, Affaires économiques et Formation et implantation professionnelles). Les travaux des commissions s’étaleront jusqu’au vendredi midi. Les motions et directives déterminant les orientations futures de la politique confédérale seront ensuite présentées à l’ensemble des congressistes et votées l’après-midi. « Le samedi matin sera quant à lui dédié à la vérification des mandats des chefs de délégation, l’élection du président confédéral suivie de l’élection et l’approbation des membres des différentes instances de la CNSD et, enfin, au choix du lieu du Congrès de 2018 », précise Pierre Peyrusaubes.

500 participants « Environ 500 participants, venus de tous les syndicats départementaux de la CNSD, sont attendus pour ce Congrès », selon le président du comité d’organisation. Pour l’heure, d’un point de vue pratique, « les salles, les restaurants et les hôtels sont réservés, les traiteurs sont avisés, les excursions prévues pour les accompagnants dans le Pays Basque français et espagnol sont orga-

nisées », assure Jean-Nicolas Roldan, membre du comité d’organisation. Quelques festivités ne manqueront pas de ponctuer ces quatre journées studieuses. Une soirée régionale est prévue le jeudi sous la Halle du marché couvert de Biarritz. Des producteurs locaux seront présents pour proposer aux participants des dégustations de saveurs locales, le tout sous le son des bandas, groupes de musiciens basques. Quant à la soirée de gala, qui clôturera ce 13e Congrès, elle se déroulera le samedi à la Ferme Inharria à quelques kilomètres de Saint-Jean-de-Luz, dans une ambiance 100 % basque. L’occasion de célébrer l’anniversaire de la Confédération qui, cette année, fête ses 80 ans d’existence. Laura Chauveau

À propos des chirurgiensdentistes aquitains « L’Aquitaine compte environ 3 300 chirurgiens-dentistes, souligne Jean-Nicolas Roldan, membre du comité d’organisation du Congrès 2015 de la CNSD et également secrétaire du Bureau de l’URPS des chirurgiensdentistes de la région Aquitaine. La plupart exercent en exercice libéral regroupé. » La densité moyenne de chirurgiens-dentistes dans la région, au 1er janvier 2013, est de 72 pour 100 000 habitants, selon l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS). L’Aquitaine reste ainsi, avec les régions Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées et Île-de-France, mieux dotée que la moyenne nationale (la densité moyenne au niveau national étant de 63). La répartition des praticiens sur le territoire régional est toutefois très hétérogène, comme dans bien d’autres régions. Les deux départements les plus dotés, la Gironde et les PyrénéesAtlantiques, connaissent une croissance globalement positive du nombre de chirurgiens-dentistes tandis que les effectifs de la Dordogne et du Lotet-Garonne évoluent selon un rythme négatif. Avec pour conséquence, dans ces territoires, une surcharge de travail pour les praticiens et une difficulté pour revendre leur cabinet dentaire en cas de déménagement ou de départ en retraite. En 2010, le Lot-et-Garonne enregistrait ainsi 52 chirurgiensdentistes libéraux pour 100 000 habitants alors que les PyrénéesAtlantiques affichaient la plus forte densité de la région avec 87 chirurgiens-dentistes libéraux pour 100 000 habitants, selon les chiffres de l’Agence régionale de santé (ARS) d’Aquitaine.

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Brèves

ÉLECTIONS AUX URPS

Décembre 2015 pour les chirurgiens-dentistes

RAWPIXEL/FOTOLIA

La date des élections aux Unions régionales des professionnels de santé (URPS) devrait être fixée au 12 octobre pour les médecins et au 7 décembre pour les chirurgiens-dentistes, les pharmaciens, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes libéraux selon l’APM. Dans un courrier accompagnant un projet de décret soumis à concertation et visant à « sécuriser » ces élections, la direction de la Sécurité sociale (DSS) confirme que ces élections se dérouleront bien entre octobre et décembre. Les dates officielles seront fixées par arrêté.

Nouvelle prévision à la baisse L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) sera fixé à 1,75 % pour 2016, au lieu des 2 % votés en loi de programmation des finances publiques, selon le programme de stabilité de la France pour 2015-2018 présenté le 15 avril à la Commission des Finances de l’Assemblée nationale par le secrétaire d’État au Budget, Christian Eckert. Ce taux de 1,75 %, qui sera reconduit en 2017, s’appuiera sur les options retenues dans la stratégie nationale de santé : efficacité de la dépense hospitalière, prix des médicaments, « pertinence et bon usage

ONY PIX/F OTOLIA

ONDAM 2016

Entre 500 et 1 000 cabinets dentaires ont ouvert leurs portes ce dimanche à l’appel du conseil de l’Ordre, dans le cadre de la campagne www.sauvonsnosdents.com relayée par l’ensemble de la profession. L’événement a eu un écho favorable dans la presse, et les retombées sont nombreuses à travers tout le territoire. Un article du Figaro, par exemple, a repris plusieurs éléments chiffrés, communiqués par la CNSD, sur la réalité du coût des soins dentaires en France et en Europe, l’activité d’un chirurgien-dentiste, ou le désengagement ininterrompu de l’Assurance maladie. Toutes les retombées presse sur cnsd.fr

CMU + 6,3 % de bénéficiaires en 2014 des soins de ville ». À noter que cette année, ce programme de stabilité ne fera l’objet d’aucun débat ni d’aucun vote parlementaire et sera transmis directement à la Commission européenne.

LIBÉRAUX

Comment investir dans l’emploi… en oubliant 30 % des employeurs WILD ORCHID/FOTOLIA

12 AVRIL Des centaines de praticiens ont « ouvert leurs portes »

Les professions libérales, sous la bannière de l’UNAPL, ont réagi le 9 avril, dès le lendemain de son annonce, au plan de grande ampleur prévu par le gouvernement pour relancer l’investissement dans les entreprises, et dont l’une des mesures phares est un coup de pouce fiscal de 2,5 Mds en direction des seules entreprises industrielles. L’UNAPL constate, une fois de plus, que les TPE libérales sont les oubliées de la politique économique du gouvernement, alors qu’elles représentent près de 30 % des entreprises de notre pays et subissent le contexte économique.

5,2 millions de personnes bénéficiaient, au 31 décembre 2014, de la CMU-C, soit une augmentation de 6,3 % en un an, indique le dernier bulletin du Fonds CMU publié le 13 avril. Selon le directeur du Fonds, cette augmentation est due pour moitié au relèvement exceptionnel du plafond d’accès et, pour l’autre moitié, à la crise économique et l’appauvrissement de la population. Même tendance pour l’ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire), dont ont bénéficié 1,2 million de personnes en 2014, soit 3,9 % de plus qu’en 2013. Une évolution toutefois plus faible qu’attendue, et qui pourrait s’expliquer par un effet de « siphonage » de l’ACS par le relèvement du plafond CMU-C.

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Exercice et cabinet

Parmi l’ensemble des mesures prises contre le tabagisme figure l’autorisation de prescription des substituts nicotiniques ouverte au chirurgien-dentiste. Une mesure prise après un entretien avec le cabinet de Marisol Touraine où la présidente confédérale avait exprimée le regret de voir le rôle des chirurgiens-dentistes, professionnels de santé à part entière, ignoré dans la lutte contre le tabagisme.

Lutte contre le tabagisme

n axe fort de la loi de modernisation du système de santé est la lutte contre le tabagisme. C’est d’ailleurs à cette occasion qu’un amendement du gouvernement répondant à une demande récurrente de la CNSD a été adopté. Les bonnes nouvelles sont si rares que celleci mérite bien d’être soulignée : les chirurgiens-dentistes seront autorisés à prescrire des substituts nicotiniques. Outre cette mesure de bon sens pour les praticiens de la médecine bucco-dentaire, les députés ont durci les règles en votant : • L’interdiction de fumer en voiture en présence d’une personne de moins de 18 ans. Une mesure plus drastique que celle d’origine qui fixait l’interdiction de fumer dans les voitures transportant des mineurs de moins de 12 ans ; • Une taxe à l’encontre de l’industrie du tabac si son chiffre d’affaires augmente ou diminue de moins de 3 % par an ; • Le renforcement des sanctions à l’encontre de la contrebande de tabac ; • L’obligation pour le buraliste d’exiger du client qu’il établisse la preuve de sa majorité et l’habilitation des agents de police municipale à contrôler l’interdiction de vente de tabac aux mineurs ; • L’interdiction à la vente des « cigarettes à capsules » (très prisées des adolescents) ; • La création d’un fonds pour la prévention financé par une contribution de l’industrie du tabac.

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L’importance de la médecine bucco-dentaire reconnue U

• L’interdiction d’installation d’un débit de tabac à proximité d’un établissement d’instruction publique, d’un établissement scolaire privé ou d’un établissement de formation ou de loisirs à la jeunesse. La distance sera fixée par décret en Conseil d’État. • L’instauration, à partir de fin mai 2016, des paquets de cigarettes ou de tabac à rouler neutres (ayant tous les mêmes formes, couleur, typographie, taille) et sans logo. Cette mesure s’inspire de l’exemple australien aux résultats encourageants ; • Le renforcement de l’interdiction de « mécénat dans le domaine de la santé », par les entreprises du tabac. Désormais, l’ensemble « des opérations de parrainage

ou de mécénat lorsqu’elles ont pour objet ou pour effet la propagande ou la publicité directe ou indirecte en faveur du tabac, des produits du tabac » est concerné ; • L’interdiction de la pratique du « vapotage » dans certains lieux publics : « les établissements scolaires et les établissements destinés à l’accueil, à la formation et à l’hébergement des mineurs, les moyens de transports collectifs fermés et les lieux de travail fermés et couverts à usage collectif ». Un décret pris en Conseil d’État encadrera les lieux dédiés au « vapotage », qui devront être distincts des éventuels fumoirs. Par ailleurs, la publicité directe ou indirecte pour la cigarette électronique et les flacons de rechange sera interdite.

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Exercice et cabinet

Les praticiens ont tendance à se regrouper pour réduire leurs charges et partager des frais et des recours soit au contrat d’exercice à frais communs, soit à la société civile de moyens. Avantages des systèmes.

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Regroupement

SCM ou contrat d’exercice prof e à frais communs ? Le contrat d’exercice professionnel à frais communs Les chirurgiens-dentistes décident de mettre en commun certaines dépenses et d’organiser les services communs afin de faciliter leur exercice. Il s’agit d’une juxtaposition d’activités sans partage d’honoraires. Ce contrat prend habituellement la forme d’un acte sous seing privé (il peut aussi être établi par acte notarié), fait naître des obligations à la charge des signataires mais ne constitue pas une société : il n’y a pas de création d’une entité juridique distincte pour gérer les moyens d’exercice de la profession. Il est souple et adaptable. Les praticiens peuvent se remplacer mutuellement et organiser leurs horaires, leur temps libre, leurs périodes de formation… Néanmoins, il présente certaines limites quand le groupe est important ou souhaite se développer. Si des investissements importants sont nécessaires, en l’absence d’entité juridique distincte, il appartient aux praticiens de les financer personnellement et de s’endetter. Si les immobilisations acquises en commun relèvent du régime de l’indivision, ce contrat est peu adapté à la mise en com16

mun de dépenses d’investissement. Si un cocontractant souhaite céder son cabinet dentaire, ce contrat n’a pas pour objet de prévoir les modalités de cette cession (ou retrait). Il est nécessaire que les praticiens adoptent soit des stipulations particulières, soit des actes complémentaires pour organiser les modalités de cession en cas de cessation d’activité ou les mesures applicables en cas de retrait/réinstallation. Quand des investissements sont impor-

tants ou qu’il est nécessaire de partager du personnel et/ou du matériel, le recours à la société civile de moyens reste une solution préférable en dépit de ses formalités de constitution.

La société civile de moyens La SCM a une existence juridique propre autonome de celle de ses associés, elle dispose de

Le point de vue fiscal • Dans le contrat d’exercice professionnel à frais communs Chaque cocontractant est soumis personnellement à l’impôt sur son bénéfice selon les modalités habituelles. En principe, il n’y a pas lieu à assujettissement à la TVA, à condition que la répartition des dépenses soit effectuée très exactement en fonction des dépenses réelles engagées. À cet égard, les règles sont identiques à celles qui s’appliquent au sein d’une SCM. Ce contrat, sauf s’il est rédigé devant notaire, n’est pas soumis à la formalité de l’enregistrement. En cas de cessation, le droit de partage de 2,5 % est normalement exigible sur la valeur au jour du partage des biens acquis en commun, du fait de la cessation de l’indivision.

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• La SCM Elle relève de la catégorie des bénéfices industriels et commerciaux. Les bénéfices réalisés sont déterminés au niveau de la société elle-même, déclarés par elle et vérifiés à son niveau. Ils ne sont pas imposés au nom de la société mais au nom personnel des associés. Chaque membre de la société est personnellement passible, pour la part des bénéfices correspondant à ses droits dans la société, soit de l’impôt sur le revenu, soit de l’impôt sur les sociétés (SEL). En principe, la société ne réalise pas de bénéfices car elle n’a pour finalité que de répartir des frais.

FOTOGESTOEBER/FOTOLIA

es outils juridiques ont des caractéristiques qui leur sont propres. Le praticien choisira le contrat qui lui semble le plus adapté en fonction de ses attentes et besoins.

des ges

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Exercice et cabinet

ser vices. Ils peuvent avoir et inconvénients de chacun

of essionnel Jean-Claude Chocque avocat

Anne-Sophie Beauquis

la personnalité morale, elle est titulaire de droits et d’obligations. Pour la constituer, ses membres doivent adopter des statuts qui régiront ses règles de fonctionnement. L’important est de bien définir les règles de répartition des charges entre les membres. L’adoption d’un règlement intérieur est recommandée, car il pourra être adapté et modifié sans qu’il soit besoin de le déposer au greffe du tribunal de commerce et d’en supporter les coûts. Ce règlement prévoira notamment la répartition des coûts entre les membres, sachant qu’elle doit être effectuée en fonction de critères objectifs et clairs : surface occupée, temps de présence… Les associés d’une SCM peuvent être des personnes physiques ou morales (dont les SEL ou SCP). Son objet est de faciliter à chacun des membres l’exercice de son activité. À cet effet, les associés mettent en commun des moyens utiles à l’exercice de leur profession sans que la société puisse l’exercer elle-même. Il n’y a ni partage de bénéfices, ni clientèle commune, chacun des membres reste indépendant. Il y a seulement contribution aux frais communs. Ainsi, la SCM peut être titulaire de contrats de crédit-bail, employer

BANK-BANK/FOTOLIA

juriste Cabinet Adamas

du personnel d’accueil, des assistantes, du personnel d’entretien, elle peut aussi souscrire un emprunt…

Les obligations comptables Lorsque la SCM met à la disposition de ses membres des locaux aménagés, du matériel ou du personnel nécessaire à l’exercice de leur profession, elle exerce une activité imposable à la TVA et ce, même si ces opérations sont effectuées « à prix coûtant ». Toutefois, ces mises à disposition bénéficient d’une exonération en faveur des remboursements de frais effectués par ses membres dès lors qu’ils correspondent à leur contribution exacte, aux services qui leur sont rendus. Les dispositions du règlement intérieur sont essentielles à cet égard. Les inconvénients de la SCM proviennent surtout du fait qu’elle est une société à part entière et, à ce titre, soumise au formalisme

du droit des sociétés (tenue d’assemblées, règles à respecter pour la dissolution…). La SCM doit respecter des obligations comptables et fiscales, notamment souscrire tous les ans une déclaration spéciale (imprimé n° 2036). Un des inconvénients repose sur la responsabilité indéfinie des associés visà-vis des dettes de la société, réparties à proportion de leur part en capital. Mais c’est un outil juridique attrayant pour les praticiens qui permet de réduire sensiblement les coûts d’exercice et de préserver leur exercice indépendant. Pour que la SCM soit un outil efficace dans l’organisation des activités professionnelles de ses membres, il est nécessaire de définir des règles en cas de retrait avec cession ou non du droit de présentation à la clientèle et en cas de décès ou d’incapacité d’exercer. Ces règles peuvent faire l’objet d’un pacte d’associés qui viendra parfaire les statuts et le règlement intérieur de la société.

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Exercice et cabinet

Les lignes rouges représentent les références faciales enregistrées par le ditramax, c’est-à-dire la ligne bipupillaire pour l’horizontale et l’axe médian du visage pour la verticale. Ici, l’objectif esthétique est de recréer la silhouette du sourire.

Préparation à travers le mock-up esthétique et fonctionnel afin de contrôler la calibration des préparations.

Journées dentaires de Nice

Traitement de l’usure : les nouveaux paradigmes Le 6 mai, sous la responsabilité scientifique de Maxime Hollender, se tiendra une séance sur les nouvelles techniques dans le traitement de l’usure, un des défis quotidiens du praticien. Voici un rapide survol des étapes abordées, avant de mordre à pleines dents au cœur du sujet...

i l’usure est au carrefour des doléances classiques des patients (qu’elles soient esthétiques, fonctionnelles et biologiques), son traitement est devenu un véritable challenge pour le praticien dans le contexte de la médecine bucco-dentaire contemporaine. Même si les techniques se démocratisent petit à petit au sein des cabinets dentaires, leur mise en œuvre demeure encore difficile. La construction d’un projet esthétique et fonctionnel apparaît d’emblée comme une étape fondamentale et incontournable. Sa validation par le patient en fera un GPS pour la suite du traitement. Les prérequis de l’analyse clinique et de l’établissement de la nouvelle DVO demeurent. Si des moyens simples sont toujours efficients, des dispositifs plus sophistiqués tel le Ditramax peuvent nous venir en aide 18

en annulant quasiment les risques d’erreur dans la retranscription de l’enregistrement des références esthétiques de la globalité du visage.

Le nouveau sourire du patient Le transfert en bouche du projet conçu au laboratoire permet au patient de visualiser directement et en situation l’aspect (forme, volume) des nouvelles dents et d’apprécier les nouveaux rapports avec les tissus environnants (visage, lèvres, langue et joues) pendant la dynamique labiale (repos, sourire, rire, phonation).

(empreinte et imprimante 3D) apporte plus de simplicité et de précision dans la vérification de l’occlusion.

Le guidage des préparations : une nécessité pour le praticien L’idée directrice est d’utiliser un mock-up esthétique et fonctionnel comme guide de préparation dans le respect de l’économie tissulaire et du coût biologique. Si les formes de préparation pour facettes antérieures sont maintenant parfaitement codifiées, quelques approfondissements doivent être apportés pour la région postérieure lors de la réalisation de facettes occlusales (table top). Les dents provisoires conçues à l’aide de la clef en silicone ne seront plus retirées mais finies directement en bouche.

Fabrication high-tech et collage codifié La technologie CAD CAM et les différents blocs à disposition permettent aujourd’hui de remplir parfaitement le cahier des charges de nos restaurations postérieures. Les résultats sont prometteurs dans le secteur antérieur et la pressée a donc toujours sa raison d’être. Après essayages mécanique et optique, facettes vestibulaires, palatines (sandwich) et tables top seront collées selon le procédé de la digue individuelle.

Nouveaux rapports dentolabiaux.

La nouvelle occlusion Si la clé en silicone complète fait toujours partie de l’arsenal classique, le digital

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Mercredi 6 mai, Palais des Expositions de Nice, Dentisterie restauratrice, Stephen Koubi, J-F Lassere, 9h00-12h30.

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Exercice et cabinet

L’Association italienne d’odontologie organise son 8e congrès international en Sardaigne du 11 au 13 juin sur le thème « Focus on Dentistry » (« le point sur la dentisterie ») avec un large et ambitieux programme qui abordera tous les grands thèmes de la dentisterie moderne actuelle. Pour cela, elle fait appel à des conférenciers de renommée mondiale comme Pascal Magne, une référence dans le domaine de la dentisterie adhésive et cosmétique, qui fera le déplacement de Los Angeles pour animer deux conférences dans son domaine de prédilection.

Congrès de l’Association italienne d’odontologie

La Sardaigne à l’heure internationale Des conférenciers à la pointe

Les séances phares à découvrir

Pascal Magne Pascal Magne est professeur agrégé à la Division des sciences de reconstruction, Université de Californie du Sud, USC Éole Ostrow de dentiste à Los Angeles. Il est l’auteur de plus de 200 publications cliniques et de recherche sur la dentisterie adhésive et esthétique dont Reconstructions adhésives en céramique sur dents antérieures - une approche biomimétique, traduit en douze langues.

Jeudi 11 juin • De l’odontologie conservatrice (technique 3 STEPS) à l’odontologie prothétique (technique BOPT) : Francesca Vailati, Ignazio Loi. • Endodontie. Nouveaux standards dans le traitement endodontique : Gary Glassman, Elisabetta Cotti. • Parodontologie. Réévaluation du trajet transmuqueux implantaire : Nitzan Bichacho, Gerhard Seeberger. • Pédodontie. La pédodontie dans la pratique quotidienne, nouveautés et optimisation : Michael Jr. Ignelzi, Claudia Caprioglio. • Cours pratique d’odontologie conservatrice et prothèse fixée : Enrico Manca, Giacomo Derchi.

Renato Cocconi Diplômé en odontologie et prothèse dentaire à l’Université de Milan (Italie) et spécialisation en orthodontie à ladite Université. Il exerce à Parme où il dirige le Centre chirurgical et orthodontique FACE, en collaboration avec Mirco Raffaini. Francesca Vailati Licenciée en dentisterie de l’Université de Pennsylvanie (USA) et spécialisation en prothèses et MSD à l’Université du Connecticut (USA). Elle exerce en libéral en se dédiant à la prothèse esthétique réparatrice. Elle a publié de nombreux articles sur des sujets d’odontologie restauratrice et d’implantologie et donne des conférences sur la réhabilitation totale au moyen de techniques adhésives et prothèses implantaires. Giovanni Zucchelli Doctorat en biotechnologie médicale à l’Université de Bologne, professeur agrégé de parodontologie à ladite Université. Auteur de plus de 100 publications dans le domaine de la parodontologie, de deux atlas et d’un livre sur la chirurgie mucco-gingivale. Ignazio Loi Diplômé en médecine et spécialisé en odontologie et prothèse dentaire à l’Université de Cagliari (Sardaigne, Italie). Membre actif de l’Académie italienne d’odontologie prothétique (AIOP), il exerce en profession libérale à Cagliari.

Vendredi 12 juin • L’approche « soft tissue » dans le traitement des déficits des tissus mous et durs au niveau des zones esthétiques : Giovanni Zucchelli. • Options ultraconservatrices des traitements esthétiques : Pascal Magne. • De la micro-esthétique du sourire à la macro-esthétique du visage : Renato Cocconi. Trois symposiums seront par ailleurs proposés le vendredi matin, animés par les sociétés italiennes d’endodontie, d’odontologie conservatrice et d’orthodontie. Un symposium international traitera de sujets très divers allant des cellules souches à l’anesthésie locale à commande numérique en passant par les rapports entre maladie parodontale et santé. Samedi 13 juin • Reconstructions adhésives des secteurs antérieurs : Pascal Magne. • Session hygiénistes dentaires et assistantes au fauteuil : Marta Botteon, Martina Scarazzato. Renseignements et inscriptions : congress2015.aio.it arnould@alice.it Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1660-1661 du 23-30 avril 2015

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Fiche pratique

Préavis dans le cas de rupture d’un CDI Durée (identique en cas de démission, licenciement, retraite) • Si ancienneté < 6 mois = 15 jours (pour une rupture du contrat de travail pendant la période d’essai, voir la fiche « période d’essai »), • De 6 mois à 2 ans d’ancienneté = 1 mois • Si ancienneté > 2 ans = 2 mois • Salariés cadres : si ancienneté > 1 an = 3 mois.

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Interruption / Suspension Possibilité de réduction à 10 jours si le salarié a trouvé un autre emploi.

Point de départ À la date de première présentation de la lettre de démission (LR/AR) ou de la lettre de notification du licenciement (LR/AR), du départ volontaire ou de la mise à la retraite.

Temps de recherche (démission et licenciement) • Salarié à temps plein ou temps partiel ≥ à 16 h hebdomadaires = 2 heures par jour. • Salarié à temps partiel < à 16 h hebdomadaires = 15 min par heure de travail prévue au contrat. Les heures sont fixées alternativement, 1 jour au gré de l’employeur, 1 jour au gré du salarié. Ces heures peuvent être cumulées.

Pas d’interruption ou de suspension sauf si : • accident du travail, • le salarié a trouvé un nouvel emploi avant l'expiration du préavis : possibilité de réduction à son initiative à 10 jours ouvrables, • faute grave ou lourde durant le préavis.

Non respect par le salarié Hors les cas autorisés, si l’employeur en fait la demande, le salarié peut être condamné à lui verser une indemnité compensatrice du préavis non effectué.

Dispense

Cas particulier (lorsque le salarié démissionne pour l’une des raisons suivantes) • Grossesse : démission par LRAR (ni préavis, ni indemnités), • Pour élever son enfant à l’issue du congé maternité/d’adoption ou dans les 2 mois suivant la naissance ou l'arrivée au foyer de l'enfant (prévenance par LRAR 15 jours avant la date de rupture), • À l’issue d’un congé pour création d’entreprise ou direction d’une jeune entreprise innovante (information au moins 3 mois avant la fin du congé).

Le préavis (même non travaillé) est pris en compte pour le calcul de l’indemnité de congés payés.

• À la demande du salarié (acceptation employeur) = non rémunéré. • À la demande de l’employeur = rémunéré (sauf faute lourde).

Lien direct : Posez vos questions à CNSD-Services sur cnsdservices@cnsd.fr ou au 01 56 79 20 40 Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1660-1661 du 23-30 avril 2015

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Brèves

Info produit GC Nouvelle céramique hybride en bloc pour CFAO Cerasmart, premier bloc céramique hybride CAD/CAM de GC, s’utilise aussi bien au cabinet qu’au laboratoire. Le résultat : un travail plus efficace et des économies en temps et en argent. Chaque bloc Cerasmart s’appuie sur les forces combinées des matériaux céramique et composite GC. Il est adapté à la réalisation de toutes les restaurations esthétiques indirectes sans métal tels que les inlays/onlays, couronnes et facettes. Cerasmart est un matériau intéressant pour certains cas cliniques où la capacité d’amortir la pression masticatoire est nécessaire – comme pour les couronnes sur implant ou les restaurations chez les patients atteint de bruxisme et/ou présentant une usure des dents généralisée. Il permet également un fraisage rapide et précis, entraînant une adaptation marginale parfaite.

Nouveau matériau verreionomère haute densité GC propose avec Equia Forte un nouveau verre-ionomère haute densité. À la manière des composites micro-hybrides, ce nouveau système utilise les avantages des différentes technologies de tailles de particules. Les charges de verre les plus volumineuses d’Equia Forte Fil sont complétées par de petites charges très réactives, qui renforcent la restauration. Ses performances mécaniques sont prouvées. Equia Forte Fil affiche des résistances à la flexion supérieures à tous les verreionomères, avec ou sans vitrifiant de surface. Les praticiens apprécient son utilisation simple et rapide, et les patients sa biocompatibilité et son esthétique. Le traitement peu invasif est devenu accessible à tous les groupes d'âge.

SOINS DENTAIRES

81 % très satisfaits ! Les Français estiment la qualité des soins de ville très satisfaisante, que ce soit pour les médecins (90 %), les infirmiers (87 %), les spécialistes (84 %), les chirurgiens-dentistes (81 %), et les hôpitaux (75 %) ou les urgences (57 %), selon le dernier baromètre Drees 2014. Ils sont sept sur dix à se dire en bonne santé, et huit sur dix à penser que leur système de sécurité sociale reste un modèle pour d’autres pays. Une part croissante cependant des Français (un sur deux) pense que les prestations sociales devraient bénéficier uniquement à ceux qui cotisent. L

LIA TO FO E/ ET P 'EAZ

IBUPROFÈNE

Les dangers cachés L'Agence européenne du médicament (EMA) souligne les dangers cardio-vasculaires de cet anti-inflammatoire non stéroïdien pris à très haute dose. La molécule n'est jamais anodine, même en automédication. La molécule « augmente légèrement le risque de problèmes cardio-vasculaires, comme l'infarctus ou l'accident vasculaire cérébral (AVC), chez les patients prenant de fortes doses » (au moins 2400 mg par jour, soit la dose maximale autorisée, double de la dose habituellement utilisée). L'avis de l'EMA vise uniquement les formulations avalées ou injectées, et non les gels ou sprays appliqués sur la peau. Le risque posé

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par l'ibuprofène est, selon l'agence européenne, le même que pour les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et concerne également le dexibuprofene, un médicament similaire mais dangereux à une dose plus faible (dès 1 200 mg par jour). D’après Patrice Queneau, auteur d'un rapport ministériel sur la iatrogénie médicamenteuse, l'ibuprofène est très consommé en automédication et « de façon plus ou moins masquée. En comparaison, la mortalité au paracétamol est absolument limitée et la marge de sécurité très importante. Alors que l'on peut mourir à cause des AINS, y compris à des doses antalgiques ».

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Environnement de santé

Loi sur la fin de vie

Un droit à mourir sans souffr a Faire avancer la législation sur la fin de vie faisait partie des engagements sociétaux du candidat Hollande. Le Sénat doit se saisir en juin du texte voté en mars dernier par une grande majorité de députés, par-delà les clivages gauche-droite. Le texte met la lutte contre la douleur et les directives anticipées au cœur du débat. Mais les élus ne sont pas allés jusqu’à traiter du sujet encore tabou de l’euthanasie.

Directives anticipées et droit de refuser des traitements Dans le détail, la loi adoptée par l’Assemblée nationale comporte 15 articles. Le droit des malades en fin de vie a été réaffirmé tout comme les devoirs des médecins dans cette situation. Les directives anticipées du malade et les droits des patients font l’ob26

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près le sujet clivant et polémique du mariage pour tous, François Hollande voulait une démarche consensuelle sur la fin de vie. Le texte voté en première lecture par l’Assemblée nationale le 17 mars dernier n’est pas un projet de loi porté par le gouvernement, mais une proposition de loi présentée par deux députés appartenant à deux groupes politiques opposés : UMP et PC. Avec cette proposition, François Hollande a renoncé à porter le débat sur l’euthanasie et s’en tient à ce qui fait aujourd’hui quasi-consensus (il y a eu uniquement 25 votes contre le texte) parmi les élus : la lutte contre la douleur lors des derniers moments de la vie. En résumé, oui à la sédation profonde jusqu’à la mort, non à l’euthanasie active. Les amendements visant à autoriser une aide active à mourir défendus par plus d’une centaine de socialistes, écologistes et radicaux de gauche ont été rejetés. L’autre point clé du débat concernait l’organisation de la collecte des directives anticipées des patients et leur respect par le corps médical et les proches. L’affaire Vincent Lambert a pesé de tout son poids.

jet de plusieurs mesures importantes. La loi consacre ainsi expressément dans son article 7 le droit des patients de refuser un traitement. Le texte précise que l’hydratation et la nutrition font bien partie des traitements et doivent être prises en compte comme tel en cas de directive anticipée. Par ailleurs, un registre national pour l’ins-

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En résumé, oui à la sédation profonde jusqu’à la mort, non à l’euthanasie active

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Environnement de santé

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cription des directives anticipées est créé. L’inscription de ces directives sur la carte Vitale, prévue initialement, a été écartée, la solution étant jugée aujourd’hui techniquement inadéquate. Ce registre est placé sous le contrôle de la Cnil. Le texte prévoit dans son article 8 que ces directives sont « révisables et révocables à tout moment ». Elles devront être « rédigées selon un modèle unique » dont le contenu sera fixé par un décret en Conseil d’État pris après avis de la Haute Autorité de santé. Point important, ces directives anticipées « s’imposent au médecin, pour toute décision d’investigation, d’actes, d’intervention ou de traitement, sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation ». Enfin, parmi les mesures prises autour de l’expression de la volonté du patient, la proposition de loi adoptée précise le statut du témoignage de la personne de confiance. Elle prévoit que toute personne majeure puisse désigner une personne de confiance, qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin.

Sédation profonde et soulagement de la douleur L’autre point essentiel de la loi concerne les mesures autour de la sédation profonde. L’article 3 du texte reconnaît ainsi un « droit à la sédation profonde et continue pour accompagner l’arrêt de traitement dans deux hypothèses où le patient en ferait la demande ». Ce principe s’accompagne également d’un droit pour toute personne « à recevoir des traitements et des soins visant à soulager sa souffrance ». La souffrance doit « en toute circonstance » être

Elle prévoit que toute personne majeure puisse désigner une personne de confiance « prévenue, prise en compte, évaluée et traitée ». L’article 4 qui traite ce sujet précise que le médecin doit mettre en place « l’ensemble des traitements analgésiques et sédatifs pour répondre à la souffrance réfractaire en phase avancée ou terminale, même s’ils peuvent avoir comme effet d’abréger la vie ». Le médecin devra en informer le malade s’il est conscient, la personne de confiance, la famille. La procédure de traitement devra être inscrite dans le dossier médical. Le texte prévoit un droit à une formation aux soins palliatifs aux étudiants en médecine, aux médecins, aux infirmiers, aux aides-soignants et aux aides à domicile. À signaler, les députés ont prévu par amendement que ce droit puisse être exercé à l’hôpital, mais aussi à domicile.

Les ARS au rapport Sur le plan institutionnel, chaque établissement devra tenir « un registre référençant chaque cas de sédation profonde et continue ayant provoqué une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès ». Ce registre devra respecter l’anonymat du patient et pouvoir être présenté à l’Agence régionale de santé (ARS). De leur côté, les ARS devront présenter chaque année un « rapport exhaustif et actualisé sur les patients pris en charge en soins palliatifs en établissements de santé et structures médico-sociales ». Ce rapport annuel devra aussi faire le point sur « la prise en charge des soins palliatifs accompagnée par des réseaux de santé ou assurée à domicile par des professionnels libéraux » ainsi que sur « la politique poursuivie en région pour

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Le nouveau Plan soins palliatifs comme réponse La ministre de la Santé a répondu aux députés sur le développement des soins palliatifs dès le 10 mars en détaillant les différents axes du nouveau Plan triennal. Ce plan qui doit être lancé de façon imminente a été présenté dans le cadre du débat sur la loi de fin de vie. Parmi les axes, la ministre a annoncé que l’accès des Ehpad (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) aux soins palliatifs serait facilité. C’est une mesure importante puisque ces établissements accueillent les personnes les plus dépendantes et les plus susceptibles d’avoir besoin de cet accompagnement. Elles ne seront plus transférées dans un hôpital ce qui, la pratique et les études l’ont abondamment prouvé, accélère leur dégradation et leur souffrance physique et psychique. Le développement des soins palliatifs à domicile fait également partie des axes du nouveau plan.

développer les soins palliatifs ». L’implication des professionnels libéraux ressort clairement des ARS. La mise en œuvre est donc à suivre de près. Lucien Sague

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Environnement de santé Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a rendu en mars un rapport sur les politiques de santé en France1. Publié à la veille des débats des députés sur le projet de loi de modernisation de notre système de santé, ce travail est remarquable mais inquiétant. Tout se passe comme si les Français ne parlaient pas, ne mangeaient pas, ne souriaient pas… Bref, comme s’ils n’avaient pas de bouche ou presque.

Santé publique

Des Français sans bouche ! C

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ancers, maladies cardio-vasculaires, diabète et obésité, maladies respiratoires, troubles mentaux et comportementaux, maladies infectieuses, maladies émergentes, accidents, problèmes liés aux catastrophes naturelles et industrielles… La santé bucco-dentaire est totalement absente des grandes problématiques de santé passées en revue par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) dans son rapport de synthèse et de préconisation.

SYDA PRODUCTIONS/FOTOLIA

Un paragraphe pour les enfants… La médecine bucco-dentaire est seulement évoquée dans la partie du rapport qui analyse les problématiques de santé des Français aux différents âges de la vie. Le HCSP signale, en un paragraphe, que la santé bucco-dentaire des enfants « s’améliore régulièrement depuis 20 ans (…) sous l’effet des progrès de l’hygiène, des habitudes alimentaires et de l’effet préventif du fluor ». Il signale également la persistance des inégalités sociales des enfants face à Le Chirurgien-Dentiste de France n o 1660-1661 du 23-30 avril 2015

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Environnement de santé

dentaire en milieu scolaire ; pour eux, la bouche n’est pas un sujet de santé publique !

Une ignorance préoccupante

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l’indice CAO (dents Cariées, Absentes ou Obturées définitivement). Et c’est tout ! Il est proprement ahurissant de constater qu’aucune ligne du rapport ne soit consacrée à la santé bucco-dentaire des personnes âgées quand on sait tout l’impact qu’elle peut avoir sur leur qualité de vie et leur survie.

Plus qu’un simple rapport Les lacunes abyssales de ce rapport sont malheureusement très signifiantes de l’absence de la santé bucco-dentaire dans le logiciel de pensée des élites du système de santé français. Car il ne s’agit pas ici d’un rapport parmi tant d’autres. Comme l’écrit dans sa préface le Pr Roger Salamon, président du HCSP, il s’agit d’un ouvrage qui se veut « complet sur la santé en France à l’usage de tous ceux qui doivent prendre des décisions en matière de santé publique ». Comme son président le souligne, une des missions du HCSP est « de fournir aux pouvoirs publics l’expertise nécessaire à la conception et à l’évaluation des politiques et stratégies de prévention et de sécurité sanitaire ». Le Pr Salamon est sans conteste de bonne foi quand il pense que le travail du HCSP est exhaustif. Pourtant, il dessine tout au long des 175 pages un Français sans bouche et sans dents. Exit la sphère buccodentaire de l’anatomie de 66 millions de concitoyens. Cet ouvrage conforte l’Assurance maladie dans son désengagement du dentaire et encourage l’État à supprimer les subventions pour la prévention bucco30

La sphère médico-administrative qui est sensée réfléchir et prendre les décisions en matière de santé publique souffre donc d’une ignorance inquiétante de la santé bucco-dentaire. Pourtant, pour reprendre l’exemple des personnes âgées, leur santé bucco-dentaire constitue bel et bien une bombe à retardement, en particulier pour celles qui vivent en maisons de retraite médicalisées. Peu d’enquêtes existent sur le sujet, mais celles qui sont parues auraient dû alerter les autorités depuis longtemps. En 2008, une étude2 réalisée auprès de 456 Ehpad (Établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes) montrait que des soins buccodentaires (soins conservateurs, détartrages et/ou extractions) étaient nécessaires pour 75 % des résidents non totalement édentés, et que près de deux tiers (60,3 %) des résidents avaient un besoin potentiel en prothèses dentaires. De même, elle révélait que près de la moitié (47 %) des personnes âgées étaient totalement édentées et que 31 % étaient sans prothèses fonctionnelles. Plus la personne est dépendante, plus son état bucco-dentaire est dégradé. La relation entre état bucco-dentaire, dénutrition et les nombreuses comorbidités associées est aujourd’hui bien décrite. Une conférence organisée par la FFAMCO (Fédération française des associations de médecins coordonnateurs en Ehpad) lors de Géront’Expo 2014 y était exclusivement consacrée. Une thèse de 2012 (celle de Carole Bienaimé soutenue à l’Université Paul Sabatier de Toulouse) a démontré l’utilité d’évaluer l’état de santé bucco-dentaire des personnes âgées afin de lutter contre l’aggravation de leur dépendance. Ce devrait être l’un des axes de travail prioritaires de la gériatrie moderne.

Briser le cercle vicieux La démonstration de l’importance de la santé bucco-dentaire et du rôle incontournable

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Le HCSP Créé par la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) est une instance d’expertise qui a repris en les élargissant les missions du Conseil supérieur d’hygiène publique de France et celles du Haut Comité de la santé publique, siégeant respectivement depuis 1848 et 1991.

Ses missions sont de : - contribuer à la définition des objectifs pluriannuels de santé publique, évaluer la réalisation des objectifs nationaux de santé publique et contribuer au suivi annuel, - fournir aux pouvoirs publics, en liaison avec les agences sanitaires, l’expertise nécessaire à la gestion des risques sanitaires ainsi qu’à la conception et à l’évaluation des politiques et stratégies de prévention et de sécurité sanitaire, - fournir aux pouvoirs publics des réflexions prospectives et des conseils sur les questions de santé publique.

des chirurgiens-dentistes dans la prévention ou le suivi des patients peut être répétée à l’envi pour de multiples cas (enfants, diabète, cancer, etc.). Alors, que faire pour que cette réalité soit prise en compte par les décideurs des politiques de santé publique ? La création de la nouvelle Agence nationale de santé publique donne une nouvelle opportunité de se faire entendre et de briser ce cercle vicieux de l’inertie. Il est juste nécessaire que les dirigeants de cette nouvelle agence fassent preuve d’une réelle ouverture, ne fonctionnent pas en vase clos médico-médical et ne se contentent pas de compiler les réflexions antédiluviennes sur la santé publique. Lucien Sague 1 Le rapport est disponible auprès de la Documentation française, mais ne peut pas être téléchargé. 2 Étude descriptive multicentrique réalisée en 2008 par les Unions régionales des caisses d’Assurance maladie (Urcam) d’Alsace, de Champagne-Ardenne et de Lorraine portant sur plus d’un millier de résidents examinés en établissement.

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Brèves

La prévention plébiscitée, l’e-santé à la traîne

87 % des Français déclarent avoir adopté des gestes de prévention, et 62 % avouent en avoir retiré des bénéfices sur leur santé, selon le

baromètre santé 2015 Ifop/Deloitte publié le 14 avril. Cette information permet de mesurer le fossé séparant les Français et le projet de loi de santé, puisque la prévention buccodentaire en a été délibérément écartée. Deuxième information : 63 % des Français estiment le coût de leur complémentaire trop élevé, et seuls 53 % sont satisfaits du remboursement en dentaire, le taux de satisfaction tombant à 35 % pour l’orthodontie. Enfin, en matière d’e-santé, mal informés, mal équipés, et en attente d’avancées, les Français sont un sur deux à considérer que la France est « en retard ». Verre à moitié vide ?

TIERS PAYANT GÉNÉRALISÉ

Les médecins toujours mobilisés La Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) et MG France appellent les médecins libéraux à faire obstacle à la généralisation du tiers payant prévue par le projet de loi de santé. MG France affirme que « la surcharge administrative » impliquée par le dispositif « est certaine » et que la garantie pour le médecin d'être payé « n'existe pas ». Le syndicat demande donc à chaque médecin généraliste de ne pas

pratiquer le tiers payant généralisé dès lors que cette mesure lui fait prendre des risques. Et qu’il va mettre en place un « observatoire du tiers payant », qui « mesurera l'évolution de cette pratique, spécialité par spécialité ». Quant à la CSMF, elle appelle « à la désobéissance civile » contre le projet de loi, et demande aux médecins de mettre à disposition des patients une pétition contre la généralisation du dispositif.

EAU ET VILLES

Des investissements à prévoir Les réseaux urbains de distribution de l’eau des pays de l’OCDE devront, dans les prochaines années, faire face à des difficultés liées à la détérioration des usines et de la tuyauterie, à la pollution et aux évolutions météorologiques, constate l’OCDE dans un rapport mis en ligne le 13 avril. Des investissements de grande ampleur seront à prévoir, ainsi qu’une révision des systèmes de tarification et de taxation, liés aux usages, mais aussi afin de modifier les comportements.

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L'union syndicale Le Bloc proteste contre l'article du projet de loi de santé supprimant, à compter de 2020, le collège des spécialistes de bloc des Unions régionales des professionnels de santé (URPS) de médecins libéraux. Le Bloc, qui regroupe l'UCDF, le Syndicat des gynécologues-obstétriciens de France (Syngof) et le Syndicat des anesthésistes libéraux (AAL), avait réuni 57,9 % des voix dans ce collège lors des élections aux URPS de 2010. Le gouvernement, qui a porté cette mesure, a estimé que ce collège conduisait à surreprésenter les spécialistes de bloc. Le Bloc rappelle qu'il s'est opposé en 2012 à l'avenant n°8 à la Convention médicale, qui avait été signé par trois des cinq syndicats représentatifs. Il juge que « les syndicats des spécialités médicales, évidemment illégitimes pour consentir une réduction des droits des praticiens des blocs opératoires, ont fait payer leur traîtrise au prix fort aux pouvoirs publics (…) Par cet amendement, le rejet de nos spécialités par le gouvernement est sans ambiguïté et définitif », déplore-t-elle. « En noyant le collège du Bloc dans celui des syndicats de spécialistes qu'il sait pouvoir compromettre à nouveau après les élections URPS, le gouvernement indique clairement à ceux du Bloc qui espéraient encore trouver des solutions de long terme avec lui qu'ils doivent laisser la place à ceux qui agissent pour l'alternance », poursuit-t-elle. Les élections aux URPS médecins sont prévues lundi 12 octobre, et le 7 décembre pour les chirurgiens-dentistes

BAROMÈTRE SANTÉ

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URPS Contre la suppression du collège médecins

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Brèves

VACCINATION OBJETS CONNECTÉS Une santé « gadgétisée »

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L'adhésion de la population française à la vaccination a progressé entre 2010 et 2014 et la couverture vaccinale s'est globalement renforcée en 2014, selon l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) et l'Institut de veille sanitaire (InVS). Parmi

les 18-75 ans, 79 % ont déclaré y adhérer, contre 61% en 2010. Cette tendance est confirmée par les données de couverture vaccinale recueillies par l'InVS en 2014. Pour la première fois, plus de 90 % des nourrissons de 6 mois ont reçu au moins une dose de vaccin contre l'hépatite B et plus de 95 % ont reçu une dose de vaccin anti-pneumococcique. En revanche, les protections contre le papillomavirus humain (HPV) et la grippe ont poursuivi leur chute. La couverture vaccinale des jeunes filles de 15 ans contre le HPV était inférieure à 20 % et celle de la grippe était descendue sous la barre de 50 % des personnes à risque de complication.

LOI RENSEIGNEMENT

Les hébergeurs de santé réagissent Les hébergeurs de données français ont réagi vivement au projet de loi sur le renseignement débattu à l’Assemblée nationale le 13 avril. Pour eux, le texte pose en effet les bases d’une surveillance de masse de la popu-

lation via, entre autres, « une captation en temps réel des données de connexion et la mise en place de “boîtes noires” aux contours flous dans leurs infrastructures ».

AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE

Selon le Figaro, la direction générale du Trésor s’alarmerait de la forte augmentation prévisible du coût du remboursement à 100 % des affections de longue durée. Dans une note, elle indique que le nombre de personnes qui bénéficient de ce dispositif qui représentaient 14,5 % de la population en 2011, devrait passer à près de 20 % en 2025, soit un Français sur cinq ! Aujourd’hui, les ALD coûtent 12,2 milliards d’euros à l’assurance maladie sur un budget d’environ 170 milliards. Cette somme n’a cessé de gonfler de 3,7 % par an depuis 2011 et devrait continuer à enfler ! Le Trésor propose donc de fixer le niveau de rembour-

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Le Trésor s’alarme !

sement en fonction des dépenses et non plus en fonction de la pathologie… La règle serait que le reste à charge ne dépasse pas 570 euros par an. Affaire à suivre !

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Adhésion française

Uwe Diegel, fondateur et président d'iHealth, fabriquant d'objets connectés et d'appareils médicaux, déclare, concernant l'intérêt des objets connectés au plan médical, que « la grande majorité des produits vendus par iHealth l’est à des gens qui n'en ont pas besoin ». La société se développe à la fois vers le grand public, avec ses objets connectés et ses applications de suivi et vers les professionnels de santé, avec ses appareils médicaux sans fil. « Il est très facile aujourd'hui de développer un nouveau gadget », regrette Uwe Diegel. « Un nouveau produit sort tous les deux jours ; c'est en train de gadgétiser la santé connectée aux yeux du monde médical ». Interrogé sur l'utilisation des données de santé, Uwe Diegel rejette l'idée d'un « Big Brother » qui planerait sur le Big data. « Aujourd'hui, les données ont seulement une valeur épidémiologique », estime-t-il, avant de faire remarquer que « de toute façon, les utilisateurs partagent eux-mêmes leurs données sur Facebook ». Il assure que les données de santé « ne sont d'aucune utilité pour les mutuelles, qui n'ont légalement pas le droit d'y avoir accès ». En Allemagne, observe-t-il, « les mutuelles, qui ont accès à ces données, proposent des offres spécialement adaptées à leurs patients diabétiques ».

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ENDODONTIE

Formation continue

Marin VINCENT Rémy BALTHAZARD Éric MORTIER Marc ENGELS-DEUTSCH Service d’odontologie conservatrice et endodontie, Faculté de Nancy

Les techniques d’obturations endodontiques actuelles. ère ® 1 partie : le Système B Le Système B® est une technique d'obturation qui entraîne une plastification de la gutta-percha, permettant d'obtenir un fort remplissage endodontique.

Introduction La finalité de tout traitement endodontique est d’assurer le maintien de l’organe dentaire dépulpé dans un état de santé permanent en prévenant l’apparition de lésions périapicales, ou en les éliminant lorsqu’elles existent [1]. Toutes les étapes endodontiques, de la trépanation à l’obturation canalaire, conditionnent la réussite d’un tel traitement. Les progrès du siècle dernier en biochimie, en biomécanique, en biomatériaux et en imagerie médicale ont permis d’approfon-

dir des notions telles que l’étude des organes dentaires et des structures avoisinantes, l’asepsie, la préparation mécanisée ou encore l’obturation.

L’évolution de l’obturation canalaire Un des objectifs les plus importants de la thérapeutique endodontique est de réaliser une obturation radiculaire étanche tridimensionnelle jusqu’à la jonction cémentodentinaire [2].

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Formation continue

Quelle que soit la dent à obturer, un remplissage correct ne peut pas se faire avec un matériau rigide. De la même façon, ce remplissage n’est correct qu’après une élimination de l’ensemble du contenu canalaire. Enfin, une obturation ne peut pas être considérée comme étanche si les matériaux utilisés sont dégradables. Seul un matériau compactable, non dégradable et biocompatible est une solution satisfaisante. Cautérisation, cône d’argent, ciment oxyde de zinc eugénol seul sont autant d’évolutions dans la pratique endodontique qui ont permis l’ascension de la gutta-percha, seul matériau répondant aux critères qualitatifs d’une obturation endodontique tridimensionnelle et étanche [3]. Il faut attendre 1948 pour voir l’introduction de la gutta-percha par Hill dans la thérapeutique endodontique [4]. Le manque d’adhérence spontanée entre gutta-percha et dentine sera comblé par un fin film de ciment de scellement canalaire jouant un rôle de joint d’étanchéité entre ces deux éléments. Gutta-percha et ciment de scellement canalaire sont aujourd’hui les deux seuls matériaux indispensables à la réalisation d’une obturation endodontique. Les techniques d’obturations canalaires classiques se basent sur la mise en place d’une grande quantité de ciment de scellement canalaire à l’aide d’un Lentulo® avant l’introduction d’un ou de plusieurs cônes de gutta-percha. Ces techniques (monocône et condensation latérale à froid) présentent de ce fait un grand nombre de défauts : - Perte de contrôle apical : le maître-cône validé peut se plier sous les contraintes de frottements intra-canalaires ou à la rencontre avec un ciment de scellement canalaire trop consistant. - Pression hydraulique faible : les ramifications sont souvent peu ou pas obturées suite à un manque de propulsion des matériaux d’obturations. - Mauvaise étanchéité : des vides endodontiques sont visibles immédiatement à 38

FIGURE 1 : Unité chauffante du Système B®.

cause d’une insuffisance de compactage de la gutta-percha et la présence de bulles au sein du ciment de scellement pouvant engendrer une percolation. En résumé, la gutta-percha froide, trop rigide, ne peut emprunter correctement qu’un canal large et rectiligne. Le ciment de scellement devant permettre le maintien de l’étanchéité du traitement, il doit former un film le plus fin possible entre la gutta-percha et les murs canalaires. Dans ces techniques d’obturations classiques, il est mis en trop grande quantité pour combler les vides endodontiques et perd alors sa fonction principale de joint d’étanchéité. Cet excès de ciment de scellement constitue la faiblesse de ces techniques en entraînant à court terme, une perte d’étanchéité du matériau par rétraction et à moyen terme par résorption de celui-ci. Ces réflexions ont permis d’utiliser la guttapercha différemment au travers de ses propriétés dites « thermoplastiques » lui permettant de se ramollir sous l’effet de la chaleur et ainsi avoir accès aux zones canalaires complexes. On décrit dès lors une forme correspondant à la forme naturelle de la gutta-percha, une forme correspondant à sa forme commerciale après traitement thermique et une forme amorphe et désordonnée. Ces phases ne diffèrent pas

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sur leurs propriétés mécaniques mais sur leurs propriétés volumétriques et thermiques [5] : - Entre 42°C et 53°C, la phase se transforme en phase, - Entre 53°C et 62°C, la phase se transforme en phase amorphe, - Autour de 80°C, la gutta-percha fond totalement, - La gutta-percha se cristallise à nouveau lors de son refroidissement et revient sous sa forme en s’accompagnant d’une rétraction proportionnelle à la température de chauffage [6]. On parle alors de techniques d’« obturation à la gutta-percha chaude » ou encore de techniques d’obturations « actuelles » en opposition aux techniques d’obturations « classiques ». Trois impératifs de qualité régissent les techniques d’obturations actuelles : - la densité : apportée par le compactage mécanisé d’une gutta-percha réchauffée assurant un remplissage complet du système canalaire, - l’étanchéité : en diminuant la quantité de ciment de scellement à un fin film à l’interface gutta-percha/surface canalaire, - la pérennité : par l’obtention d’une obturation tridimensionnelle et étanche du système canalaire.

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Formation continue

trique constante et stable associée à un instrument unique, le fouloir de Buchanan, permettant la réalisation d’obturations par vagues de chaleur.

F IGURE 2 : Les différents fouloirs chauffants de Buchanan. De bas en haut : fouloir extra fine, fine, fine medium, medium, large.

De nos jours, il existe quatre grands systèmes de techniques d’obturations à la gutta-percha chaude : Le thermocompactage Décrite par J.T. Mac Spadden en 1978, cette technique utilise un instrument rotatif, appelé thermocompacteur, permettant la plastification et le compactage de la guttapercha dans l’ensemble du système endocanalaire. Le thermocompactage a pour avantage d’être rapide et efficace mais reste la technique d’obturation à la gutta-percha chaude la plus difficile à appréhender. Les systèmes à tuteurs type Thermafil® C’est S.G. Perry qui, en 1883, réalise l’obturation de canaux dentaires à l’aide de fils d’or enrobés de gutta-percha ramollie. Malgré cette créativité avant-gardiste, il faudra attendre 1978 pour que W.B. Ben Johnson reprenne ce concept et le commercialise sous le nom de Thermafil®. Cette technique permet de réaliser une obturation tridimensionnelle et étanche en un temps très court, en introduisant dans les canaux préparés un tuteur recouvert de gutta-percha en phase préalablement réchauffée. Les systèmes par vagues de chaleur type Système B® Son précurseur est Schilder qui, en 1974, décrit la technique de condensation verticale à chaud en utilisant des fouloirs à main. Buchanan s’en inspire et la perfectionne grâce à une source de chaleur élec-

Les systèmes de gutta chaude injectée type Obtura II/III® Utilisés le plus souvent en deuxième vague d’apport en association avec le Système B®, ces systèmes permettent d’obtenir, par des apports successifs directs de gutta-percha chaude au pistolet dans le système canalaire, une obturation tridimensionnelle de morphologies canalaires complexes. FIGURE 3 : Ajustage du maître cône dans un canal

Les systèmes par vagues de chaleur type Système B®

humide à LT-0,5 mm. Validation par une résistance au retrait (Tug Back).

Le Système B® décrit par Buchanan permet une simplification de la technique de Schilder en la rendant plus simple et plus rapide à mettre en œuvre. Un seul et même instrument, le fouloir de Buchanan, permet de combiner une phase de réchauffage et de compactage de la gutta-percha grâce à un apport continu de chaleur. Le matériel nécessaire à la bonne conduite de cette technique est très ergonomique. Il se décline en un appareil apportant une source de chaleur (figure 1) et en instruments canalaires, permettant la transmission de cette chaleur aux cônes de gutta-percha, les fouloirs chauffants de Buchanan (figure 2). La technique est décrite en deux phases opératoires, une phase dite descendante, suivie d’une phase dite de remontée.

F IGURE 4 : Essayage du fouloir chauffant de Buchanan dans le canal.

Phase descendante Comme pour toutes techniques induisant un compactage de la gutta-percha, un maîtrecône est calibré à la longueur de travail (LT) -0,5 mm et doit répondre au triple contrôle visuel, tactile et radiographique (figure 3). Le surdimensionnement de la préparation canalaire à la suite du brossage pariétal est à considérer pour le choix du diamètre du fouloir chauffant de Buchanan. Ce der-

nier est sélectionné de façon à descendre à environ 4-6 mm de la LT, et son contrôle se fait de façon tactile par friction le long des parois canalaires. Comme tout instrument canalaire non rotatif et métallique, il peut être pré-courbé pour épouser au mieux les courbures canalaires (figure 4). Les parois du canal préparées, nettoyées de leurs enduits pariétaux et séchées sont

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Formation continue

le contacteur est relâché et le fouloir refroidit en quelques secondes durant lesquelles l’opérateur applique une poussée apicale pendant dix secondes pour le porter à la limite de travail voulue (4-6 mm de la LT). Une fois la limite de travail atteinte, une pression est maintenue pour compenser la rétraction de la gutta-percha due à son refroidissement. Le retrait du fouloir s’accompagnera d’une impulsion de chaleur d’une à deux secondes permettant son détachement à la gutta-percha et son retrait rapide (figure 8). Un fouloir manuel est ensuite utilisé pour condenser la masse de gutta-percha apicalement (figure 9). FIGURE 5 : Mise en place du ciment de scellement canalaire puis du maître-cône.

FIGURE 6 : Section rapide du maître-cône à l’entrée canalaire à l’aide du Système B® porté à 200°C puis tassement de la gutta-percha à l’entrée canalaire avec un fouloir manuel large.

ensuite légèrement enduites de ciment de scellement canalaire à l’aide d’un cône papier, avant d’introduire le maître-cône à LT -0,5 mm, également enduit de ciment sur ses deux derniers millimètres (figure 5). L’appareil Système B ® est alors porté à 200°C et le maître-cône est sectionné puis condensé au niveau de l’entrée canalaire (figure 6) avant de porter le fouloir chauffant de Buchanan à 2-3 mm de sa longueur d’utilisation (figure 7). À cette longueur 40

Phase de remontée Une fois le fouloir chauffant de Buchanan retiré, le vide endodontique des deux tiers coronaires est comblé par un second cône de gutta-percha. On notera qu’il existe des pointes de gutta-percha ayant les mêmes conicités et diamètres que les fouloirs chauffants de Buchanan (gutta-percha Autofit Backfill®, SybronEndo®). Le fouloir, chauffé à 100°C, est à nouveau introduit jusqu’à la moitié de la longueur intra-canalaire du second cône de gutta-percha. Le retrait du fouloir s’effectuera de la même façon que lors de la phase descendante. On pourra répéter l’opération avec un troisième cône de gutta-percha si nécessaire. Les recherches de Villegas et coll. (2004) [7] ont montré qu’une obturation endodontique par Système B® présente de meilleurs résultats lorsque cette dernière est réalisée en trois phases. Une fois le canal rempli sur toute sa hauteur, un fouloir de Machtou ou à amalgame sera utilisé pour compacter la gutta-percha à l’entrée canalaire. En termes d’avantage, cette technique offre une certaine sérenité par son risque nul de fracture instrumentale. De même, Venturi et coll. (2002) [8] ont montré que l’apport contrôlé de chaleur permettait la réalisation d’un compactage de la gutta-percha sans induire de risques pour les tissus périradiculaires. Bien souvent, la phase de remontée est effectuée par thermocompactage ou par

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FIGURE 7 : Mise en place du fouloir chauffant de Buchanan jusqu’à sa friction contre le maître-cône puis activation de la chaleur à 200°C. Descente du fouloir jusqu’à 2-3 mm de sa longueur d’enfoncement (LT-4/6mm) puis arrêt de la chaleur. Réalisation d’une poussée apicale jusqu’à la longueur d’enfoncement et maintien de la pression apicale à froid pendant 8 à 10 secondes.

FIGURE 8 : Activation de la chaleur pendant 1-2 secondes puis retrait rapide du fouloir chauffant de Buchanan.

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Formation continue

F IGURE 9 : Obturation d’une incisive latérale au Système B® après la phase descendante.

FIGURE 11 : Illustration d’un dépassement de matériaux

FIGURE 12 : Illustration d’un dépassement de matériaux

d’obturation dans le péri-apex suite à une obturation au système B® d’une première molaire mandibulaire droite (46).

d’obturation dans le péri-apex suite à une obturation au système B® de deux incisives maxillaires gauches (21 et 22).

Conicité (%)

Diamètre apical (mm)

Extra-Fine

0,3

Fine

0,55

Fine-Medium

0,55

Médium

0,55

Médium-Large

0,55

Correspondance entre les conicités et les diamètres apicaux des fouloirs chauffants de Buchanan.

FIGURE 10 : Obturation d’une incisive latérale au Système B® après une phase de remontée effectuée par thermocompactage.

injection de gutta-percha chaude (Système Obtura II/III®) permettant ainsi de coupler une poussée apicale de qualité avec les points forts d’autres techniques (figure 10). Malgré toutes ces qualités faisant de lui un des « gold-standard » de l’obturation, le Système B® présente des défauts comme toutes les autres techniques. La forte poussée apicale engendrée par le fouloir chauf-

fant de Buchanan entraîne facilement des extrusions de matériaux d’obturation (figures 11 et 12). Le calibrage du diamètre apical et le choix du fouloir seront primordiaux pour éviter ces désagréments. Le diamètre apical doit ainsi être systématiquement jaugé à l’aide d’une lime manuelle de même diamètre que le dernier instrument rotatif utilisé pour la préparation canalaire. Si la lime stoppe à la LT, le cône d’arrêt est de bonne qualité, si la lime va au-delà de cette longueur, le cône d’arrêt devra être retravaillé pour assoir une bonne obturation. Le diamètre et la conicité du fouloir sont des paramètres tout aussi importants, un fouloir trop petit risque d’être porté trop loin, augmentant les risques d’extrusions, alors qu’un fouloir trop gros ne descendra

pas assez dans le canal pour provoquer une poussée apicale convenable. Il est de convenance de prendre un fouloir de diamètres et conicités supérieurs à celui de la préparation canalaire pour compenser l’élargissement canalaire dû à l’appui pariétal réalisé sans pour autant diminuer la poussée apicale recherchée (Tableau).

Discussion et analyse critique de littérature Les techniques d’obturations canalaires par condensation latérale à froid et mono-cônes étant actuellement les techniques les plus utilisées en pratique libérale, nous les prendrons comme point de comparaison.

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Formation continue

rant son rôle de joint d’étanchéité, et ce principalement au niveau apical. Les très bons résultats en termes de remplissage endodontique obtenu par le Système B® [9, 10] s’expliquent par un ramollissement de la totalité de la gutta-percha présente dans le canal traité par l’apport d’une température de chauffe constante et continue. L’étude de Cumbo et coll. (2012) [11] précise qu’à 200°C, le Système B permet de porter la gutta-percha à 104,5°C et qu’à cette dernière, la gutta-percha est assez fluide pour pouvoir pénétrer les anatomies canalaires les plus complexes.

FIGURE 13 : Radiographie pré-opératoire d’une première molaire mandibulaire gauche (36).

FIGURE 14 : Radiographie post-opératoire suite à une obturation au Système B® en phase descen dante et à un thermocompactage en phase de remontée.

Le pourcentage de remplissage endodontique (PRE) Toutes les études actuelles s’accordent à dire que les techniques d’obturation à la gutta-percha chaude offrent un meilleur taux de remplissage que les techniques d’obturation classique en réduisant le ciment de scellement canalaire à un fin filet assu42

Le pourcentage de fuite endodontique (PFE) Il reflète directement l’étanchéité des obturations radiculaires. Décrite en 1994 par l’« American Association of Endodontists » comme étant « le mouvement de fluides tissulaires périradiculaires, de microorganismes et de leurs toxines le long de l’interface entre les parois dentinaires et les matériaux d’obturations canalaires », la perte d’étanchéité, percolation ou encore fuite endodontique suscitent de nombreux débats quant à leurs mesures. Actuellement, la meilleure technique de mesure de PFE est celle des fluides sous pression [12-14], nous nous baserons donc sur les études axées sur ce type de mesure. Les résultats retrouvés dans la littérature indiquent que les techniques offrant la meilleure étanchéité canalaire sont celles par vague de chaleur (Système B®) associées ou non à une phase de remontée par gutta-percha injectée (Obtura II/III®) et celles à tuteur (Thermafil®), devançant les techniques par thermocompactage. De tels résultats s’expliquent par un maintien de la pression au niveau apical au cours du refroidissement de la gutta-percha. En effet, cette dernière se rétracte lors de son retour à sa phase nécessitant le maintien d’une forte pression afin d’éviter l’apparition d’un hiatus aboutissant à une perte d’étanchéité. Contrairement aux autres techniques de gutta-percha chaude, le système B® permet de réaliser une forte pres-

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sion sur toute la hauteur canalaire lors de cette phase, expliquant ainsi l’obtention d’un PFE de bonne qualité. Capacité de scellement tridimensionnel L’anatomie complexe de l’arbre endodontique constitue, par la présence de canaux accessoires et latéraux, d’isthmes ou encore de deltas apicaux, un véritable challenge quant à la réalisation d’une obturation tridimensionnelle. Ces multiples embranchements représentent de réelles difficultés pour un scellement canalaire tridimensionnel [15]. L’utilisation de solvants minéraux tels que l’EDTA ou l’acide citrique en complément de l’hypochlorite de sodium sont indispensables pour éliminer l’enduit pariétal laissé sur les parois dentinaires et ainsi accéder à ces réseaux parallèles [16], sans quoi des lésions endodontiques péri-radiculaires latérales pourront survenir à plus ou moins long terme. Dans ce domaine, les techniques d’obturations mettant en jeu une gutta-percha ramollie ont donc toute leur importance. Les systèmes par vague de chaleur permettent de remplir jusqu’à deux fois plus de canaux latéraux qu’une simple technique de condensation latérale à froid [17, 18]. En effet, les techniques de gutta-percha chaude permettent de remplir l’arbre endodontique à tous les niveaux, contrairement aux techniques classiques [16, 19, 20]. Cette propriété est directement liée à la forte pression endodontique dégagée lors de la réalisation de ces techniques permettant l’obturation des ramifications endodontiques [21]. De plus, les techniques d’obturations utilisant la gutta-percha thermoplastifiée présentent une meilleure adaptation aux murs canalaires et donc aux scellements des canalicules dentinaires [22].

Conclusion La gutta-percha a permis un essor important des techniques d’obturation, cependant les impératifs et les protocoles initialement décrits sont restés inchangés. L’obturation

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Formation continue Bibliographie canalaire actuelle a évolué vers une meilleure utilisation de la gutta-percha permettant une simplification de l’acte et l’obtention de meilleurs résultats biologiques. La technique d’obturation verticale à chaud de Schilder a permis l’avènement de la gutta-percha chaude. Le Système B®, successeur direct de la technique de Schilder, est donc simplement l’évolution d’une des meilleures techniques d’obturations canalaires manuelles. Ses pré-requis et son protocole de réalisation sont restés inchangés à ceci près que cette technique est aujourd’hui mécanisée. Le Système B® réunit l’ensemble des conditions de la technique de Schilder sous l’égide d’un instrument unique. Cette évolution majeure offre un contrôle de la pression et un apport continu en chaleur permettant une plus grande efficacité de l’acte, aussi bien en simplicité qu’en rapidité, sans oublier une reproductibilité et de meilleurs résultats cliniques en permettant des obturations aisées de canaux courbes. Le Système B® s’affiche aujourd’hui comme une technique d’obturation canalaire de premier choix. Son taux de remplissage élevé contribue à diminuer fortement les risques de percolations en réduisant les vides endodontiques et son faible pourcentage de fuite endodontique témoigne d’une étanchéité canalaire très importante grâce à sa capacité de scellement tridimensionnelle de l’ensemble de l’arbre endodontique (figures 13 et 14). Même si des évolutions importantes ont marqué le monde de l’obturation, il ne faut pas oublier qu’un canal correctement obturé ne constitue pas à lui seul une barrière suffisante contre les percolations. Une préparation canalaire doit associer un débridement chimique au débridement mécanique. De même, une obturation canalaire tridimensionnelle et étanche est nécessaire mais n’est pas suffisante et devra être systématiquement accompagnée d’un scellement coronaire de bonne qualité pour que le traitement radiculaire soit un succès.

1. Laurichesse JM, Maestroni F, Breillat J. Endodontie clinique. Édition CdP, Paris, 1986. 2. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am, 1974 ; 18 : 269-296. 3. Beatty RG, Baker PS, Haddix J, Hart F. The efficacy of four root canal obturation techniques in preventing apical dye penetration. J Am Dent Assoc, 1989 ; 119(5) : 633-7. 4. Dechaume M, Huard P. Histoire illustrée de l’art dentaire. Paris: Dacosta, 1977 ; 620. 5. Schilder H, Goodman A, Aldrich W. The thermomechanical properties of gutta-percha. Part III : determination of phase transition temperatures for gutta-percha. Oral Surg Oral Pathol, 1974 ; 38(1) : 109-114. 6. Schilder H, Goodman A, Aldrich W. The thermomechanical properties of gutta-percha. Part V : Volume changes in bulk gutta-percha as a function of temperature and its relationship to molecular phase transformation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod, 1985 ; 59(3) : 285-296.

13. Pommel L, Camps J. In vitro apical leakage of system B compared with other filling techniques. J Endod, 2001; 27 : 449-451. 14. Wu MK, De Gee AJ, Wesselink PR. Fluid transport and dye penetration along root canal filling. Int Endod J, 1994 ; 27 : 233-8. 15. Robberecht L, Colard T, Claisse-Crinquette A. Qualitative evaluation of two endodontic obturation techniques: tapered single-cone method versus warm vertical condensation and injection system: an in vitro study. J Oral Sci, 2012 ; 54(1) : 99-104. 16. Hulsmann M, Heckendorff M, Lennon A. Chelating agents in root canal treatment : mode of action and indications for their use. Int J Endodon, 2003 ; 36(12) : 810-830. 17. Brothman P. A comparative study of vertical and lateral condensation of gutta-percha. J Endod, 1981 ; 7 : 27-30. 18. Wu MK, Kast’áková A, Wesselink PR. Quality of cold and warm gutta-percha fillings in oval canals in mandibular premolars. Int Endod J, 2001 ; 34(6) : 485-91.

7. Villegas JC, Yoshioka T, Kobayashi C, Suda H. Three-step versus single-step use of system B : evaluation of gutta-percha root canal fillings and their adaptation to the canal walls. J Endod, 2004 ; 30(10) : 719-21.

19. Goldberg F, Artaza LP, De Silvio A. Effectiveness of different obturation techniques in the filling of simulated lateral canals. J Endod, 2001 ; 27(5) : 362-4.

8. Venturi M, Pasquantonio G, Falconi M, Breschi L. Temperature change within gutta-percha induced by the System-B Heat Source. Int Endod J, 2002 ; 35(9) : 740-6.

20. Dulac KA, Nielsen CJ, Tomazic TJ, Ferillo PJ, Hatton JF. Comparison of the obturation of lateral canals by six techniques. J Endod, 1999 ; 25 : 376-380.

9. Cathro PR, Love RM. Comparison of MicroSeal and System B/Obtura II obturation techniques. Int Endod J, 2003 ; 36(12) : 876-82.

21. Stoetzer M, Ruecker M, Koch A, Ziebolz D, Kokemüller H, Kaempf C, Gellrich NC, von See C. In Vitro Effects of External Pressure Changes on the Sealing Ability under Simulated Diving Conditions. ISRN Dent, 2012 ; 2012 : 418609.

10. Lea CS, Apicella MJ, Mines P, Yancich PP, Parker MH. Comparison of the obturation density of cold lateral compaction versus warm vertical compaction using the continuous wave of condensation technique. J Endod, 2005 ; 31(1) : 37-9. 11. Cumbo E, Russo R, Gallina G. System B, EndoTwinn and E-Fill. True temperatures inside the canal. J Conserv Dent, 2012 ; 15(4) : 342-5.

22. Gençolu N, Samani S, Günday M. Dentinal wall adaptation of thermoplasticized gutta-percha in the absence or presence of smear layer : a scanning electron microscopic study. J Endod, 1993 ; 19(11) : 558-62.

12. Antonopoulos KG, Attin T, Hellwig E. Evaluation of the apical seal of root canal fillings with different methods. J Endod, 1988 ; 24 : 655658.

Points essentiels Le Système B® est une technique d’obturation actuelle. Elle entraîne une plastification de la gutta-percha permettant d’obtenir un fort remplissage endodontique. La forte poussée apicale engendrée permet un scellement tridimensionnel de qualité et une bonne étanchéité apicale. Cette technique nécessite un matériel adapté et le suivi d’un

protocole strict. Le calibrage apical est un point crucial au bon déroulement de cette technique d’obturation. Les résultats obtenus placent cette technique parmi les « goldstandard » de l’obturation endodontique.

La 2e partie de cet article, portant sur le compactage thermomécanique et les systèmes à tuteurs, sera publiée dans le prochain numéro.

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Culture et loisirs

À VOIR

Jean-Paul Gaultier, l’enfant terrible de la mode par Armelle Baron

Campagne publicitaire pour la collection Une garde-robe pour deux. Prêt-à-porter Femme printemps-été 1985.

Fans de haute couture ou de prêt-à-porter, découvrez des pièces inédites du grand couturier Jean-Paul Gaultier. Croquis et archives sont accompagnés d’extraits de films, de défilés ou de concerts. Une scénographie haute technologie pour une déambulation d’avant-garde !

ésormais, les grands couturiers ont droit à de somptueuses expositions et c’est tant mieux ! La rétrospective de Jean-Paul Gaultier a déjà ravi plus d’un million et demi de spectateurs dans le monde. Après Montréal en 2011, il y a eu Dallas, San Francisco, Madrid, Rotterdam, Stockholm, New York, Londres, Melbourne avant les cimaises du Grand Palais. C’est presque un retour aux sources puisque son premier défilé a été présenté en un lieu voisin, le Palais de la Découverte, en 1976. « Exposition » n’est peut-être pas le terme exact car Jean-Paul Gaultier considère cet événement comme une véritable création. Cent soixante-quinze ensembles haute couture, d’autres en prêt-à-porter témoignent de cet esprit créatif hors du commun. Des extraits de Falbalas de

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Culture et loisirs

JEAN-PAUL GAULTIER GRAND PALAIS Galeries Nationales Paris jusqu’au 3 août

Jacques Becker rappellent que ce film a été l’élément déclencheur de la carrière du couturier. La scénographie est riche d’une trentaine de mannequins dont les visages animés par un dispositif ingénieux s’expriment d’une façon étonnante, notamment celui à l’effigie de Jean-Paul Gaultier, lais-

Max Abadian : Couleur Café (Herieth Paul) 2013.

sant le spectateur osciller entre curiosité et perplexité. En précurseur doté d’une certaine audace, Jean-Paul Gaultier invente une mode avantgardiste qui a « saisi les préoccupations et les enjeux d’une société multiculturelle en bousculant avec humour les cadres sociologiques et esthétiques établis ». Très jeune, il est choisi comme assistant de Pierre Cardin, c’est le début d’une carrière durant laquelle il tente de concilier tradition et innovation. Que dire de son style ? Sans doute un mélange de négligé, de sophistiqué et d’humour qu’il adresse à tous. Certaines de ses références sont devenues des symboles : la tour Eiffel, le trench-coat, le béret et le célèbre pull marin. Londres lui apporte beaucoup notamment le mariage des dandys en chapeau melon et des punks. Dorénavant, il décline toutes les matières : le latex, le cuir, les tartans, la dentelle, il fait côtoyer plumes et froufrous avec cuir et jean. Les tailleurs pantalons et les jupes seront pour hommes et femmes. Parmi ses must, n’oublions pas le corset et la guêpière qui lui permettent de réinventer et de

Emil Larsson : Kylie Minogue corset 2009. “Barbarella” bodysuit.

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Culture et loisirs

Izima Kaoru : Fez’ Mysteron SS’84. 1983.

À lire

L’émergence d’un pays

Rainer Torrado 2010 (détail). Collection Cape et d’épée, modèle Ensorceleuse.

détourner les classiques. Cet homme peu soucieux des conventions organise des défilés avec des personnages hauts en couleurs comme le chanteur Boy George ou la chanteuse Conchita Wurst. Passionné de cinéma, il crée des costumes pour Luc Besson, Pedro Almodovar ou Peter Greenaway. Le travail de Jean-Paul Gaultier montre un dialogue permanent entre les cultures, la rue et la haute couture.

n janvier 1816, Jean-Baptiste Debret s’embarque à bord du Calpé, navire rejoignant le Brésil en provenance du Havre. Collaborateur de Jacques-Louis David, le petit neveu de François Boucher manifestait des dons certains pour la peinture. Mais les événements politiques vont décider de sa future carrière. Il part donc avec d’autres Bonapartistes créer une Académie brésilienne des Beaux-Arts à Rio de Janeiro. À côté de ce rôle officiel, à savoir peindre l’histoire des nouveaux souverains (le royaume est né en 1815), Jean-Baptiste Debret va en secret se livrer à une œuvre originale, celle de peindre la vie quotidienne à Rio, celle des Portugais, des Indiens, des esclaves noirs. Deux cents ans après, il réédite le rôle du peintre hollandais Frans Post venu au Brésil à la suite de Jean-Maurice de Nassau-Siegen. Debret va créer une œuvre originale parue sous le titre Voyage pittoresque et historique au Brésil, publiée en 1831. Œuvre mal accueillie voire rejetée, elle est oubliée pendant un siècle et traduite seulement en portugais. Elle n’avait jamais été republiée en France jusqu’à cette année. Aussi cette édition est-elle importante pour apprécier l’immense travail de cet artisteécrivain, chaque planche étant largement commentée. La qualité exceptionnelle des reproductions montre un réel travail artistique et le sujet exotique plaira aux lecteurs. Ces planches décrivent les coutumes, les armes, les ornements, l’activité de ceux qui peuplaient ce pays, leurs métiers et leurs habitudes avant de rendre compte de la vie politique et religieuse des habitants de Rio. Concernant l’esclavage, il n’est pas libéré complètement de certains préjugés de l’époque, ainsi pour lui : « la mortalité des négrillons, géné-

ralement assez grande est bien compensée par l’étonnante fécondité des négresses douées d’une constitution physique favorable à l’accouchement, facilité chez elles par l’extrême petitesse du crâne nègre ». Mais il s’insurge contre les sévices subis par les esclaves et montre une boutique où ils sont à vendre dans un triste état. Il sait que, au Brésil, tout pèse sur l’esclave « sans passé qui le console, sans avenir qui le soutient... ». Aujourd’hui, ce livre est un témoignage de l’émergence de ce pays, Debret a eu conscience d’une société multiculturelle dont les images correspondent à la lecture que nous nous faisons de cette période.

VOYAGE PITTORESQUE ET HISTORIQUE AU BRÉSIL JEAN-BAPTISTE DEBRET Imprimerie Nationale 640 pages, 99 €

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Culture et loisirs

Par Benjamin et Jean-Michel Salmon

SUZUKI VITARA IV

Changement de cap Le modèle le plus emblématique de cette firme japonaise sait se renouveler grâce à nombre d’atouts bien en harmonie avec les tendances contemporaines. Très typée SUV compact, cette 4e génération reste fidèle à l’image du pionnier de 1988, malgré nombre d’évolutions.

u sein d’un segment (SUV/Crossover) qui représente plus de 20 % du marché, Suzuki tient à refondre totalement l’image de son petit baroudeur favori. La silhouette est plus élégante, plus urbaine et moins typée « tout terrain », l’ensemble est décliné en une seule carrosserie 5 portes, manifestement moins rustique que les générations précédentes. Sa silhouette plus robuste est soulignée par un design aux angles vifs, sa construction à Magyar en Hongrie est soignée et ses équipements modernes lui confèrent d’authentiques raisons d’exister dans cette catégorie. Reprenant de nombreux composants du S-Cross dont la plateforme et les

transmissions, il s’en différencie par des dimensions plus contenues (4,17 m de long) et un esprit 4x4 reconduit. Ses ambitions paraissent justifiées grâce à une gamme bien conçue et qui s’articule autour de deux moteurs, deux transmissions (4x2 et 4x4 AllGrip) et trois finitions. Agréable à l’œil, notamment dans sa présentation bi-ton, ce dernier Vitara propose des offres de personnalisation de bon goût.

Beaucoup de technologie à bord Le constructeur d’Hamamatsu n’a pas lésiné

à doter ce nouvel opus de nombreux équipements propres à procurer du bien-être et de l’agrément d’utilisation à ses occupants. C’est particulièrement marqué sur la finition Pack qui coiffe le sommet de la gamme sans pour autant alourdir le budget final. Les équipements de sécurité sont légion tel le freinage automatique d’urgence, le GPS ou la caméra de recul. Les équipements modernes sont bienvenus dans notre univers professionnel ou privé où « rester connecté » s’impose souvent… La connexion Bluetooth de série s’avère bien pratique puisque, sur les versions d’entrée de gamme, elle permettra d’utiliser une application de

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navigation non intégrée au véhicule. Cela passe par l’intéressant système « Mirror Link » déjà entrevu chez d’autres constructeurs et qui gère la liaison entre un smartphone et l’écran de la console centrale.

Un habitacle chaleureux Malgré son gabarit compact, ce nouveau Vitara dispose d’une habitabilité très convenable, y compris aux places arrière que nous avons essayées. Avant tout fonctionnel, l’habitacle se révèle gai et agréable à vivre, en particulier avec le toit vitré qui procure un puits de lumière bien plaisant. À l’intérieur, le nouveau Vitara propose une habitabilité convenable malgré un gabarit compact. Les sièges offrent un confort tout à fait acceptable y compris en utilisation tout chemin. On regrettera l’intégration de plastiques durs peu valorisants et qui dénotent par rapport au reste de la finition d’un niveau tout à fait correct.

On road & off road… Durant notre essai au nord de Lisbonne, nous avons essayé successivement une version 4x4 AllGrip en finition haut de gamme Pack puis une déclinaison en deux 50

roues motrices. Suzuki a d’ailleurs simplifié la gamme autour de 2 moteurs 1.6 litre essence et diesel de 120 ch (avec turbocompresseur à géométrie variable) particulièrement sobres dont le couple est respectivement de 156 Nm à 4400 tr/min et 320 Nm à 1750 tr/min. Des boîtes de vitesses manuelles à cinq et six rapports sont proposées respectivement avec les moteurs essence et diesel et une transmission automatique à six rapports est proposée avec le moteur essence. Nous avons relevé des consommations entre 5,5 et 7 l/100 km pour des émissions de CO2 comprises entre 106 et 123 g/km selon les versions. La transmission AllGrip est une transmission intégrale intelligente qui agit en fonction des conditions d’adhérence. Le système AllGrip de ce modèle intègre une fonction de commande prédictive afin de transmettre davantage de couple aux roues arrière lorsqu'il détecte un patinage des roues à l'avant. Lorsque les conditions le permettent, le Vitara reste en deux motrices. Un sélecteur positionné entre les deux sièges permet de choisir parmi 4 modes de conduite préprogrammés : Auto, Snow, Sport et Lock avec un blocage 50/50 sur les 4 roues. En mode Sport, lorsque la transmission intégrale s’enclenche, la répar-

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tition sur les 4 roues est majoritairement envoyée sur le train arrière afin de disposer d’une propulsion. Les roues de grand diamètre et la garde au sol élevée garantissent au Vitara des aptitudes en tout terrain et hors des sentiers battus. Quelles que soient les conditions météo, le comportement routier reste sain et équilibré. La masse de 1 295 kg (en 4x4) relativement modeste autorise des aptitudes dynamiques en dépit des « seulement » 120 ch du moteur, qu’il soit turbo D ou essence. Les deux se révèlent souples et coupleux, le diesel étant presque (pour une fois) moins sonore que l’essence… A contrario, la suspension assez ferme, surtout à l’arrière, dégrade assez vite le confort dès que le revêtement est incertain. Mais cela est plutôt fréquent sur ce type de véhicule apte à s’aventurer en tout chemin et même en tout terrain si l’on prend garde à ne pas engager le châssis trop prêt des obstacles du sol. Ce Vitara n’est pas, on s’en doute, un pur 4x4 de franchissement…

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Notre avis Avec son nouveau Vitara de 4e génération qui reconduit sa transmission intégrale mais en option, Suzuki affirme de réelles ambitions à travers son interprétation d’un SUV compact et moderne. Esthétiquement réussi, technologiquement abouti avec ses moteurs plutôt performants et sobres et ses deux transmissions, le SUV compact japonais apparaît d’autant plus attractif que son offre tarifaire est bien positionnée et que ses émissions de CO2 figurent parmi les plus faibles de la catégorie.

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