Formulario para Solicitud de Registro de Producción Nacional Independiente (Anexo 2) Señor Ministro de Cultura y Patrimonio Presente.Yo, (Nombres completos)_______________________________________, con cédula de (ciudadanía o identidad)_____________, No. (número de cédula)______________, solicito a usted se sirva registrar a (nombre de la producción audiovisual)____________________________________________ de conformidad al Instructivo de Acreditación de Productores Nacionales Independientes y de Registro de Producciones Nacionales Independientes, emitido por el Ministerio de Cultura y Patrimonio, el cual he leído completamente y a cuyas condiciones me someto. Conforme lo dispuesto en el literal a) del Art. 4 del Instructivo de Acreditación declaro que las personas que han intervenido en la producción son las siguientes:
Nombres completos
Cédula
Forma de participación
Nacionalidad
En caso de extranjeros, es residente SI
NO
El solicitante, bajo juramento, conciente de las penas de perjurio, declara que la información aquí consignada es verdadera, autorizando al Ministerio de Cultura y Patrimonio para que en cualquier momento verifique la autenticidad de los datos aquí consignados y apliquelo dispuesto en el Art. 6 del Instructivo para la acreditación de productores nacionales independientes y registro de producciones nacionales independientes. En constancia de lo cual suscribe el presente documento, con la misma firma que utiliza en todos los actos y contratos que realiza.
FIRMA DEL SOLICITANTE Este espacio es para el uso exclusivo de la autoridad administrativa competente Aprobado
Negado
Revisado por:
Razones: Cargo:
Firma de responsabilidad:
Fecha
El Ministro de Cultura y Patrimonio, en uso de las facultades conferidas por el Acuerdo Ministerial que contiene el Instructivo de Acreditación de productores Nacionales Independientes y de Registro de Producciones Nacionales Independientes, resuelve aprobar la solicitud presentada y: Registra la producción nacional independiente Archiva la solicitud Firma y Sello
Fecha