ROP by Studio VISTA

Patrizio Carratta

Monitoraggio e trattamento della Retinopatia del Pretermine

In dic e  Introduzione

 Capitolo I La Retinopatia del Pretermine (ROP) 1. Corso degli eventi

7 7

2. La patogenesi della ROP

3. Localizzazione e stadiazione

4. Screening del Pretermine a rischio ROP

5. Oftalmoscopia digitale

6. Indicazioni terapeutiche

Il Follow-Up Oculistico del Pretermine tra AOUC e Meyer 35



1. UO di Neonatologia e TIN dell’AOU Careggi

2. Terapia Intensiva Neonatale dell’AOU Meyer

3. Follow-Up Oculistico

4. Valutazione Ortottica

Capitolo III

Esigenza di un miglioramento organizzativo 1. Problema logistico

44 44

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 Capitolo II

2. Protocollo d’urgenza per trattamento ROP

3. Progetto ROP: proposta operativa

4. Contributo dell’Ortottista

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 Capitolo IV 56

1. Terapia del dolore nel neonato

2. Linee Guida: terapia tardiva e aggressiva

3. Nuove frontiere nella diagnosi della ROP

 Conclusioni

 Bibliografia

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Trattamento precoce e conservativo della ROP

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RINGRAZIAMENTI

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Un particolare ringraziamento al Dott. Saverio Frosini, al Dott. Lorenzo Frosini e al Prof. Agostino La Torre per il tempestivo ed eccelso contributo didattico fornito; inoltre, si desidera ringraziare per la gentile concessione di fondamentali dati e l’importante collaborazione, il Prof. Riccardo Frosini e tutta la SOD Oftalmologia Pediatrica, e la Dott.ssa Giovanna Bertini assieme all’intera UO di Neonatologia e TIN dell’AOU Careggi.

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Introduzione La

Retinopatia

del

Pretermine

(Retinopathy

Prematurity, ROP) è una patologia legata all’arresto della vascolarizzazione retinica che colpisce i neonati prematuri con aggressività tanto maggiore quanto minori sono il peso alla nascita e l'età gestazionale. Il progresso scientifico e l’ampia disponibilità di attrezzature tecnologiche dei reparti di terapia intensiva neonatale, hanno consentito, nel corso degli anni, nascite sempre più precoci. Queste piccole creature, fin dall’inizio della loro esistenza, si trovano a dover affrontare situazioni che, in alcuni casi, non compromettono in maniera significativa la loro vita, ma in altri, invece, possono influenzare lo sviluppo del neonato in tutte le

L’evoluzione

ogni

essere

vivente

associata

all’ambiente stesso in cui esso vive. Sono proprio le stimolazioni che riceve ad accompagnarlo nel suo ciclo vitale e a portargli il contributo necessario al fine di

accrescere il bagaglio

d’esperienze che gli consentirà di interagire in un determinato ambiente, in una specifica situazione o relazione. Per quanto riguarda l’essere umano, ma anche per molte altre specie animali, gli occhi e l’apparato visivo rappresentano il principale mezzo di conoscenza del mondo esterno. In tutte le nostre esperienze ci avvaliamo del sistema visivo per elaborare informazioni provenienti dalle stimolazioni della luce che

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fasi della propria crescita.

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agiscono sui recettori retinici e che prendono forma una volta associati ai segnali provenienti dagli altri organi di senso; diventa quindi fondamentale preservare al massimo la normale evoluzione del sistema visivo nel suo complesso, e merita ancora più attenzione quando si presentano rischi di ogni natura che potrebbero danneggiare la funzione visiva e compromettere, quindi, l’acquisizione degli stimoli. Pertanto, se il primo passo è quello di impegnarsi sul mantenimento in vita dei nati prematuri, sarà inevitabile l’impiego di tutti i mezzi a disposizione per poter garantire loro la migliore condizione di salute possibile. Su questo fronte la Regione Toscana, così come altre realtà d’Italia, ha dedicato la massima attenzione; nello specifico, tra i vari follow-up dei prematuri, troviamo quello oculistico, che prevede un percorso

impiegate per garantire il miglior approccio terapeutico possibile alle complicanze che possono insorgere. Il servizio oculistico, ormai da diversi anni, offre infatti, fin dalle primissime fasi, il proprio contributo, in linea con le normative regionali e le linee guida internazionali; nell’ambito del “Progetto ROP”, redatto lo scorso dicembre 2007, l’istituzione di un Centro di Riferimento regionale e di un Registro Regionale per la Retinopatia del Pretermine, rappresentano un’esigenza da concretizzare per una ottimizzazione delle risorse e, quindi, per un miglioramento del servizio nell’interesse di tutte

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ben definito nel quale risorse umane e strumentali vengono

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quelle famiglie di bambini che sono a rischio cecità o di avere un significativo danneggiamento visivo. Fulcro principale di questa iniziativa è la concreta possibilità di potersi dedicare con la massima ambizione alla cura e alla ricerca necessarie, permettendo al Team di riferimento di indirizzarsi in maniera ancora più diretta ed incisiva sulla diagnosi e sul trattamento adatto, cercando di apportare il minor stress possibile al bambino. Con questa tesi è stato possibile concentrare l’attenzione in primis sugli aspetti clinici della malattia e associarli a quelli organizzativi del Servizio di Follow-Up Oculistico del Pretermine, mettendolo in relazione col “Progetto ROP” sopra citato. Il concetto di uno sviluppo assistito del sistema visivo nell’ambito di questa patologia diventa essenziale per la

tempi appropriati che sappiano rappresentare un riferimento uniformemente riconosciuto.

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consapevolezza di rispettare idonee metodiche d’intervento nei

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Capitolo I La Retinopatia del Pretermine (ROP)

1.1 – Corso degli eventi A partire dagli anni trenta i medici giunsero alla conclusione che le nascite dei bambini prematuri sarebbero potute essere percentualmente ben più elevate se avessero avuto il modo di ricevere l’integrazione dell’ossigeno dopo la nascita. Seguendo questa osservazione, numerosi e successivi approcci nella cura dei neonati portarono ad un notevolissimo aumentato del tasso di sopravvivenza dei prematuri con LBW durante i successivi 60 anni. Il più straordinario aumento nella

ELBW (Extremely Low Birth Weight), dal 6% tra il 1950 ed il 1954 al 26% tra il 1973 ed il 1975 con alcuni centri che riportano percentuali di sopravvivenza del 50% dei bambini con peso corporeo compreso tra i 500 ed i 1.000 g nel 1987-1988. Nonostante ricerche in corso sulle cause e sui metodi per prevenire o bloccare travagli pretermine, negli anni compresi tra il 1950 ed il 1990 la percentuale delle nascite di bambini con basso peso (Low Birth Weight - LBW) rimase relativamente stabile su valori compresi tra il 6.8% e l’8%. Durante gli anni novanta la percentuale di nascite pretermine aumentò e studi

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percentuale di sopravvivenza è avvenuto nella categoria della

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condotti negli Stati Uniti da Demissie e collaboratori riportarono un aumento delle nascite pretermine del 15.6% (dall’8.8% al 10.2%) negli anni compresi tra il 1989 ed il 1997 nei bianchi, mentre nella popolazione nera un calo del 7.6% (dal 19.0% al 17.5%). Branum e Schoendorf notarono che tra il 1981 ed il 1998, la percentuale di nascita pretermine aumentarono del 23% nei bianchi e del 3% nei bambini neri. Durante gli stessi anni, l’uso molto esteso dei surfactanti aumentò questa percentuale di sopravvivenza. Per

decadi,

preoccupazione

comunque

sull’incremento

medici delle

sollevarono

percentuali

sopravvivenza di bambini sempre più piccoli, senza alcun calo delle percentuali dei malati; questo significa, numericamente,

rapporti tendono a sostenere queste preoccupazioni. Nel 1989 Aylward e colleghi ultimarono una meta-analisi di 80 saggi pubblicata durante gli anni ottanta. Essi affermarono che il gruppo dei LBW aveva uno sviluppo del quoziente d’intelligenza significativamente più basso rispetto al gruppo di controllo (97.8 vs 103.8). Comunque, non trovarono una differenza nelle medie dei risultati sullo sviluppo dei quozienti d’intelligenza (IQ/DQ) fra LBW, VLBW, e sottogruppi di ELBW. Nel 1998 Horwood e collaboratori pubblicarono i loro risultati sui follow-up a lungo termine del comportamento cognitivo, sulla base di uno studio di coorte su 298 bambini con

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maggiori superstiti con deficit visivi o danni neurologici e recenti

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VLBW in Nuova Zelanda nati nel 1986. Venne stimato il comportamento, l’abilità cognitiva, la performance scolastica, ed il bisogno di un’istruzione speciale tra i 7 e gli 8 anni d’età (infanzia media) e si confrontarono questi valori con quelle nella popolazione generale dei bambini della stessa età. Si notarono percentuali significativamente più elevate di problematiche con livelli delle funzioni cognitive più bassi in tutti i valori di outcome nel gruppo di VLBW in rapporto a quello della popolazione generale. Differenze persistevano anche dopo aver verificato le disuguaglianze sociali, familiari, e di altre caratteristiche tra i due gruppi. Inoltre, si trovò l’evidenza di un rischio nell’aumento di problemi

comportamentali,

dell'abilità

cognitiva,

delle

performance scolastiche, e del bisogno di un’istruzione speciale con la diminuzione del peso alla nascita, notando che i bambini con ELBW avevano percentuali più alte di problemi e difficoltà

Wolke riportò anche che il 25% dei bambini di VLBW avevano gravi o molteplici problemi psicologici ed un altro 25% avevano problemi moderati o lievi. Il più comune era il deficit dell’attenzione, IQ ridotto, e problemi nell’apprendimento. In un gruppo di 283 bambini sopravvissuti ad una nascita estremamente prematura (tra le 22 e le 25 settimane di gestazione), Wood e colleghi trovarono che al trentesimo mese, il 30% avevano un ritardo dello sviluppo che era di 2SD (o più) inferiore alla norma come misurato dall’Indici Di Sviluppo Mentale e Psicomotorio di Bayley. Riportarono che il 10%

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che negli altri gruppi di studio di coorte dei VLBW. Nel 1998,

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avevano difficoltà neuromotorie gravi, il 10% avevano visione utile ma non pienamente correggibile, il 3% avevano perdita significativa dell’udito, ed il 2% erano ciechi con la sola percezione della luce o meno. L’abilità cognitiva che porta disagi educativi nei giovani adulti è stata documentata da Hack e colleghi che confrontarono un gruppo di 242 bambini con VLBW nati tra il 1977 ed il 1979 (il peso medio alla nascita era di 1,179 g; l’età gestazional e media di 29.7 settimane) con 233 controlli della stessa popolazione con pesi alla nascita normali. Il gruppo di VLBW aveva un IQ medio più basso (87 vs 92) e ridotti risultati accademici (P <.001 per ambo i paragoni). Era meno probabile che il gruppo di VLBW si fosse laureato (74% vs 83%, P = .04), ed il sottogruppo di VLBW maschio, ma non il sottogruppo femmina, era significativamente

nascita normale potesse essere iscritto a scuola di livello superiore (30% vs 53%, P = .002). Il gruppo di VLBW aveva anche percentuali di danneggiamenti neurosensoriali più alte (10% vs <1%, P = .001).

1.2 Patogenesi della ROP Il ruolo dell’ossigeno come fattore eziologico nella comparsa della ROP fu suggerito da Campbell in 1951. Ashton prima propose il concetto di ROP come una sequenza di eventi

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meno probabile che rispetto al gruppo di controllo con peso alla

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che cominciano con vasocostrizione a causa di un aumento all’esposizione di ossigeno della retina con conseguente vasoobliterazione e non-perfusione. Formulò una teoria dove le vasoproliferazioni susseguenti si avevano come risposta ad un fattore angiogenetico che scaturisce dalla retina ipossica. Al tempo, piccole evidenze sostennero questa teoria. Questo propose

meccanismo

fondato

sull’osservazione

della

vasocostrizione, ed il resto della sequenza teorica era senza appoggio diretto. Si immaginò che la non-vascolarizzazione periferica della retina ischemica nonostante l’alta o normale pressione dell’ossigeno coroideale e che le cellule endoteliali in sviluppo si comportavano in maniera analoga alle cellule che ritroviamo nella retinopatia diabetica. Negli anni ottanta, Kretzer e Hittner proposero modifiche

sosteneva che le cellule affusolate mesenchimali, derivate dall'arteria della ialoide invadono lo strato delle fibra del nervo ottico ed emigrano con andamento centrifugo nella retina avascolarizzata. Quando queste cellule primitive migrano, si differenziano in cellule endoteliali che si avviano allo sviluppo mentre estendono la retina vascolarizzata. È questa interfaccia di differenziazione delle cellule affusolate mesenchimali e la nuova vascolarizzazione endoteliale che rappresenta la minaccia per l’insorgenza della ROP con l’aumento dell’ossigenazione, associata alla generazione di radicali liberi il tutto accompagnato da immaturi sistemi antiossidanti della retina del pretermine.

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all'ipotesi di Ashton della fisiopatologia della ROP. La loro teoria

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Insorge una perdita di controllo sulla differenziazione, e le cellule mesenchimali danneggiate formano cambiamenti anormali di neovascolarizzazione in direzione dello sviluppo vascolare della retina. Kretzer e Hittner utilizzarono l’autopsia della retine nei bambini prematuri al microscopio elettronico per stimare il danno delle cellule affusolate mesenchimali dimostrando un aumento della differenza nella giunzione tra cellule affusolate adiacenti in occhi che hanno sviluppato la ROP. Tale differenza fornisce una primaria indicazione della disfunzione della membrana cellulare. Così un aumento quantitativo di tali differenze nelle giunzioni furono interpretate come riflesso di una condizione patologica in grado di apportare stress allo sviluppo del sistema vascolare della retina. Kretzer e Hittner

rugoso nelle cellule affusolate che presentavano l’aumento di tali differenze di giunzione. Formularono, quindi, una teoria che l'aumento del reticolo endoplasmatico rugoso (RER) indicò un aumentato della secrezione cellulare di fattori angiogenetici. Infine, proposero che l’aumentata di queste differenze nelle cellule affusolate e l’aumento del RER limiterebbe la maturazione delle cellule. Questa sotto-regolazione sarebbe accompagnata da miofibroblasti che invadono il vitreo, conducendo a contrazione vitreale e la conseguente trazione retinica. Anche se alcuni scienziati sottoscrivevano la teoria di Ashton le nuove idee proposte da Kretzer e Hittner avevano l'eleganza di godere di

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dimostrarono, inoltre, un aumento del reticolo endoplasmatico

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forti evidenze e dimostrazioni fisiologiche. Queste nuove idee coincisero con taglienti e polemici appoggi di alcuni autori che sostenevano la valenza di una terapia con vitamina E. In ambo le teorie, Ashton o Kretzer e Hittner, il denominatore comune è la citotossicità dell’ossigeno per mezzo della produzione di radicali liberi e la mancanza, nei più piccoli bambini prematuri, di meccanismi antiossidanti in grado di fronteggiare la patologia. Penn e soci convalidarono questo concetto di danno indotto dall’ossigeno e di successiva nonperfusione che conducono a neovascolarizzazione nella retina. Il processo di neovascolarizzazione della retina fu delucidato ulteriormente con la descrizione di Miller sul fattore di crescita vascolare endoteliale come promotore della oculare.

Nel

processo

normale

vascolarizzazione retinica, esiste un equilibrio delicato tra ipossia e sviluppa della differenziazione e ispessimento della retina fetale che rilasciano il fattore di crescita vascolare endoteliale (VEGF) incentivando la crescita vascolare. Provis e collaboratori hanno mostrato istologicamente che l'espressione del VEGF nel normale sviluppo retinico a livello fetale si presenta solo anteriormente al ridge nei vasi della retina in sviluppo. Nella retina di un bambino prematuro, anche se la differenziazione della retina continua, la vascolarizzazione retinica può fermarsi o deviata da stress ossidativi e da altri

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neovascolarizzazione

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danni alle cellule precursori dello sviluppo vascolari. Questa dilazione, infatti, guidata dall’ipossia dove l’eccessiva produzione del VEGF si concentra nell'area di demarcazione tra la retina vascolarizzata e quella avascolarizzata incentivando il processo neovascolare della ROP.

1.3 Localizzazione e stadiazione La evoluzione naturale della ROP può andare incontro ad una regressione oppure ad un’evoluzione della proliferazione fibrovascolare ed il distacco di retina

con una grave

compromissione della funzione visiva.

dell'incidenza di ROP nella fascia di età gestazionale compresa tra le 28 e le 32 settimane grazie al miglioramento globale dell'assistenza perinatale. Si è rilevata invece, nei neonati di EG compresa tra le 23 e le 25 settimane, un'elevatissima incidenza di una forma definita Aggressive Posterior ROP, a prognosi spesso sfavorevole. La localizzazione e la stadiazione della malattia sono definiti dalla "International Classification of Retinopathy of Prematurity

revisited"

pubblicata

classificazione rappresenta

nel

2005.

Questa

un'evoluzione della precedente

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In tutto il mondo viene segnalata una diminuzione

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classificazione definita ICROP (International Classification of Retinopathy of Prematurity ;1984 -1987). La retina viene suddivisa, in senso anteroposteriore, in 3 zone: 

zona I : zona circolare centrata sul Disco Ottico, avente per raggio, il doppio della distanza interposta tra il centro del Disco Ottico e la fovea. S’intende per zona I quella porzione di retina evidenziabile, utilizzando una lente condensatrice da 25 o da 28 Diottrie, quando il bordo della lente venga posto in corrispondenza del bordo nasale del Disco Ottico.



zona II: anello concentrico rispetto alla zona I, che si estende, nei settori nasali, fino all’ora serrata; nei



zona III: porzione residua della periferia retinica, ricompresa tra il bordo temporale della zona II e l’ora serrata.

L’estensione di questa patologia viene definita, così come avviene per altre patologie retiniche, utilizzando le ore dell’orologio [Fig. 1].

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settori temporali, fino all’equatore

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[Fig. 1] La stadiazione della ROP, viene descritta nelle seguenti definizioni: Stadio 1: linea di demarcazione. La linea di demarcazione Ă¨ una linea piatta, bianca, che giace sul piano retinico e separa la

[Fig. 1.a]

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retina avascolare dalla retina vascolarizzata [Fig. 1.a - 1.b].

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[Fig. 1.b] Stadio 2: cresta. La cresta Ă¨ localizzata in corrispondenza della linea di demarcazione e si eleva sul piano retinico. La

[Fig. 1.c]

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proliferazione neovascolare Ă¨ intraretinica [Fig. 1.c].

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Stadio 3: proliferazione fibrovascolare extraretinicaLa proliferazione invade il corpo vitreo. In base all’entità dell’infiltrazione vitreale, si distinguono 3 gradi: lieve, moderato,

[Fig. 1.d] Stadio 4: distacco di retina parziale 4A : distacco extrafoveale, che non interessa la macula. Il sollevamento, che origina in corrispondenza di un’area di proliferazione fibrovascolare, ha morfologia concava [Fig. 1.e(A B)]; 4B : distacco foveale. Stadio 5: distacco di retina totale. Il distacco totale trazionale ha morfologia imbutiforme [Fig. 1.e(C). La morfologia più frequente è:

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severo [Fig. 1.d].

imbuto aperto anteriormente e posteriormente

imbuto chiuso anteriormente e posteriormente

imbuto aperto anteriormente e chiuso posteriormente.

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[Fig. 1.e(B)]

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[Fig. 1.e(A)]

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[Fig. 1.e(C)]

Plus disease: s’intende per componente plus, la

Può evolvere verso la congestione dei vasi iridei, la rigidità pupillare, la corpuscolatura vitreale. L’International

Classification

Retinopathy

Prematurity revisited definisce uno stadio iniziale di congestione retinica, detto pre-plus, ed uno stadio plus conclamato che viene indicato con il segno + ( Es. : ROP stadio 2+).

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congestione e tortuosità dei vasi retinici [Fig. 1.f].

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[Fig. 1.f] Aggressive Posterior ROP: l’International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited definisce“ Aggressive (AP-ROP)”, una

forma

severa, a

rapida

progressione, che presenta le seguenti caratteristiche:  localizzazione posteriore ( più frequentemente in zona I, raramente in zona II);  mancanza di contrasto tra retina vascolare e retina avascolare;  presenza di plus disease, talora precoce e marcatissima;  assenza di stadiazione;  presenza di vaso circumferenziale e di sincizio neovascolare piatto che delimita retina vascolare da retina vascolarizzata.

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Posterior ROP

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1.4 – Screening del pretermine a rischio ROP Lo scopo tempestivamente

del

controllo

comparsa

quello

della

ROP,

individuare monitorarne

l'evoluzione ed individuare la soglia per il trattamento. Le raccomandazioni per lo screening della ROP e recenti linee guida americane ("Screening Examination of Premature Infants fos Retinopathy of Prematurity" - Pediatrics 2006;117; 572-576) sono orientate sullo screening in tutti i neonati con peso alla nascita inferiore o uguale a 1500 gr e con Età Gestazionale inferiore alle 32 settimane. Nei neonati con peso ed età gestazionale superiori, raccomanda lo screening in caso di instabilità clinica.

I bambini con un peso alla nascita inferiore a 1500 g o con un’età gestazionale uguale od inferiore alle 32 settimane (come definito dalle indicazioni dei neonatologi) ed alcuni neonati che presentano un decorso clinico instabile con un peso alla nascita tra 1500 e 2000 g o età gestazionale maggiore di 32 settimane, incluso quelli che richiedono supporto cardiorespiratorio e che vengono indicati dal loro pediatra o dal neonatologo come ad alto rischio, dovrebbero essere sottoposti ad esami di screening, dopo dilatazione pupillare, con l’utilizzo di un oftalmoscopio binoculare indiretto per l’individuazione della ROP. Un esame è adeguato solamente se mostra inequivocabilmente in ogni

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Linee Guid a

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occhio una retina pienamente vascolarizzata. La prestazione dovrebbe essere eseguita minimizzando il disagio e l’effetto di questo esame con la somministrazione preventiva di un agente anestetico topico. Gli esami della retina nei prematuri dovrebbero essere affidati ad un oftalmologo con appropriata conoscenza ed esperienza nell'identificazione e nella localizzazione accurata di cambiamenti nella retina in seguito all’insorgenza di una ROP. “La Classificazione Internazionale della ROP” nella versione rivisitata dovrebbe essere utilizzata per classificare, progettare, e documentare la situazione retinica del bambino al momento della valutazione. L'avvio dello screening nella fase acuta della ROP si basa

maggiormente correlata all’età post-mestruale (età gestazionale più età cronologica) e meno all’età postnatale. I bambini più giovani alla nascita hanno più tempo per poter sviluppare una ROP. Questa cognizione è stata in precedenza utilizzata nel definire lo schema per lo screening della ROP. La Tabella 1 venne sviluppata utilizzando analisi basate contenute nel Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity, materiale sulla naturale evoluzione e conferme provenienti dallo Studio sulla Riduzione Moderata nella ROP che fu condotto un decennio più tardi. Essa rappresenta un tabella di suggerimento per la tempistica degli esami iniziali sul sistema visivo basata sull’età

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sull'età del bambino. La comparsa di una ROP importante è

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post-mestruale e sull’età cronologica (postnatale) per scoprire quanto prima possibile la ROP che rischia di diventare grave a tal punto da dare luogo ad un distacco di retina e per minimizzare il numero di esami potenzialmente traumatici. La Tabella 1 offre un calendario per la rilevazione delle ROP che rappresentano una minaccia per la retina con il 99% dell’affidabilità. Il

Follow-Up

dovrebbe

essere

raccomandato

dall'oftalmologo sulla base della retina esaminate e secondo la classificazione internazionale. Il calendario seguente suggerisce (vedi Tabella 1.a): Follow-Up a 1 settimana o meno  ROP stadio 1 o 2 in zone I  ROP stadio 3 ROP in zona II

 vascolarizzazione immatura in zona I No-ROP  ROP 2 in zona II  ROP che regredisce in zone I Follow-UP a 2 settimane  ROP stadio 1 in zona II  ROP che regredisce in zona II Follow-Up tra 2 e 3 settimane  vascolarizzazione immatura in zona II No-ROP  ROP stadio 1 o 2 in zona III  ROP che regredisce in zona III

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Follow-Up tra 1 e 2 settimane

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Tabella 1.a – Tempistica del primo esame basata sull’età gestazionale

La presenza di Plus-Disease (definita come dilatazione e tortuosità dei vasi sanguigni della retina posteriore) in zone I o II suggeriscono l’appropriatezza dell'ablazione periferica, piuttosto che l’osservazione. I professionisti coinvolti nella cura oftalmologica dei prematuri dovrebbero essere consapevoli delle recenti revisioni apportate in seguito al Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Randomized Trial study; vengono infatti date nuove indicazioni sulle indagini eseguite nella retina che portano all’accertamento del trattamento ablativo da dover adottare.

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Viene mostrato un calendario per la rilevazione della ROP pre-soglia con il 99% di affidabilità, di solito ben prima di qualsiasi richiesta di trattamento. a) questa linea di orientamento dovrebbe essere considerata provvisoria per i bambini con età gestazionale da 22 a 23 settimane a causa di un esiguo numero di sopravvissuti. b) Se necessario.

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L’individuazione di una ROP soglia, come definito nel Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity, può essere il momento ideale per l’intervento. Il trattamento può essere intrapreso per le seguente condizioni:  ROP in zone I: qualsiasi stadio con ROP-plus;  ROP in zone I: stadio 3 senza ROP-plus;  ROP in zone II: stadio 2 o 3 con ROP-plus. La ROP-Plus è definita come un grado di dilatazione e tortuosità dei vasi sanguigni della retina posteriore. Un’attenzione

particolare

dev’essere

concessa

nel

determinare la localizzazione della malattia. L’estensione della malattia, indicata col numero delle ore d’orologio per descrivere

predisporre

trattamento

ablativo.

trattamento,

generalmente, dovrebbe essere portato a termine, quando possibile, entro le 72 ore dalla determinazione della malattia per minimizzare il rischio del distacco di retina. Lo screening conclusivo della retina dovrebbe essere basato sull’età e sull’esame oftalmoscopico del fondo oculare. Il suggerimento sull’interruzione degli esami è riferito alle seguente condizioni: 

vascolarizzazione retinica della zone III avvenuta senza precedente ROP I o II (se l’esaminatore dubita sulla zona o se

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dove è posizionata, non rappresenta il fattore determinante nel

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l'età post-mestruale è inferiore alle 35 settimane, esami di conferma possono essere giustificati); 

la pieno vascolarizzazione retinica;



età post-mestruale di 45 settimane e nessuna malattia presoglia (definito come ROP stadio 3 nella zona II, nessuna ROP nella zona I) o in presenza di ROP meno aggressive;



regressione della ROP (è opportuno fare attenzione per essere sicuro che non vi siano presenti tessuti vascolare anormali in grado di riattivare la progressione). La comunicazione con i genitori da parte del personale è

estremamente importante. I genitori devono essere consapevoli dello screening sulla ROP e dovrebbe essere informati sullo stato di salute dei loro bambini, con successivi aggiornamenti sulla progressione della malattia, sulle possibili e gravi conseguenze

significativi che possono portare allo sviluppo della patologia, con la possibilità di indurre un deficit visivo importante. È fortemente raccomandata una documentazione di queste conversazioni con i genitori ed il medico o gli infermiere. La responsabilità per l'esame ed il follow-up dei bambini a rischio ROP deve essere attentamente definita da ogni Unità di Terapia Intensiva Neonatale. Principi e criteri specifici riguardo il peso alla nascita e l'età gestazionale per lo screening della ROP dovrebbero essere stabiliti per ogni consulenza dalle TIN in accordo con i reparti di neonatologia e di oftalmologia. Questi

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della ROP. Dovrebbero essere chiariti, al momento, i rischio

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criteri dovrebbero essere programmati e dovrebbe attivare automaticamente il Follow-Up oculistico. Se la dimissione o il trasferimento ad un altro ospedale o unità neonatale è contemplato prima che la maturazione della retina abbia raggiunto la zona III, o se il bambino è stato sottoposto ad un trattamento ablativo per ROP e non è ancora completamente guarito, la disposizione di un adeguato follow-up oculistico dev’essere garantita, ed uno specifico accordo per tali valutazioni deve essere effettuato prima che si verifichi la dimissione o il trasferimento. Se avviene un trasferimento il medico di riferimento, dopo aver comunicato con l’oculista, dovrebbe avere la responsabilità di descrivere quali occhi e con quale tempistica devono avvenire gli esami per il neonato al nuovo medico. Il nuovo medico deve accertare la situazione oculare del bambino e concludere le nuove valutazioni attraverso la

trasferimento, in modo che gli esami necessari possano essere organizzati e affidati ad un oculista con esperienza e competenza sulla ROP presso la ricevente struttura di base, o presso un ambulatorio se è avvenuta la dimissione, così come indicato dalle linee guida. Se la responsabilità di organizzare il follow-up oculistico dopo la dimissione è delegata ai genitori, essi devono essere portati a conoscenza di potenziali gravi ripercussioni sull’apparato visivo, compresa la cecità; che vi è un periodo critico nel quale il trattamento può avvenire con successo, e che il tempestivo follow-up è essenziale per la riuscita del trattamento. Queste informazioni devono preferibilmente essere

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programmazione e la comunicazione con il chi ha definito il

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comunicate sia verbalmente che per iscritto. Accordi e comunicazione per il trasferimento o la dimissione non possono avvenire se non sono garantiti il completamento di un adeguato follow-up organizzato dall'unità che dimette il bambino. Infine, pediatri ed altri operatori che si prendono cura dei bambini prematuri, indipendentemente dal fatto che abbiano avuto

necessità

trattamento,

dovrebbero

essere

consapevoli del fatto che questi bambini sono maggiormente a rischio di altri disturbi visivi apparentemente estranei come strabismo, ambliopia, cataratta, ecc. Sono pertanto indicati Follow-up oculistici per questi potenziali problemi, dopo la

1.5 – Oftalmoscopia digitale Per la diagnosi è indispensabile l'osservazione della retina che può essere eseguita mediante oftalmoscopia digitale RET CAM II [Fig. 1.g], con la quale una telecamera dotata di lenti permette di studiare sia il polo posteriore che la periferia della retina dei bambini. La RET CAM, prodotta negli USA, nata per l’Oculistica Pediatrica, ma dal 2002 implementata con una lente per adulti, è uno strumento costituito da una unità mobile dotata di un monitor collegato ad una telecamera [Fig. 1.h] che permette di visualizzare in tempo reale l'intera retina del neonato, diagnosticando con precisione eventuali anomalie e

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dimissione dalla TIN.

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verificando il decorso postoperatorio

andando

effettuare

filmati

documentazioni. La camera viene appoggiata sulla cornea dandoci modo di vedere in tempo reale l’immagine del fondo retinico sul monitor [Fig.1.i]. Muovendo la camera sulla cornea protetta da un gel

trasparente,

possiamo

osservare tutta la retina fino all’ora serrata. Grazie ad essa è possibile memorizzare le immagini, archiviarle e confrontarle;

possibile

anche

effettuare fluorangiografie per ottimizzare il trattamento chirurgico e/o parachirurgico. Con l'acquisizione delle immagini inviate ad altri centri mediante internet, si può valutare e consigliare l'indirizzo terapeutico caso per caso. Mediante l'osservazione si effettua la diagnosi degli stadi della malattia con la verifica dell’eventuale elemento prognostico sfavorevole rappresentato dalla comparsa della componente plus (congestione e tortuosità dei vasi retinici). Un particolare interesse è costituito dalla significativa riduzione

dello

stress

indotto

bambino

rispetto

all’oftalmoscopia indirette che viene espressa nella pubblicazione

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[Fig. 1.g]

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del 2006 su Ophthalmology “Impact of retinopathy of prematurity screening examination on cardiorespiratory indices: a comparison of indirect ophthalmoscopy and retcam imaging” di Mukherjee AN.

[Fig.1.i]

1.6 – Indicazioni terapeutiche Scopo del trattamento è l’ablazione (distruzione) delle aree retiniche prive della vascolarizzazione. Le aree retiniche ischemiche infatti producono fattori angiogenetici responsabili della disordinata crescita dei vasi retinici patologici. La sottrazione delle aree ischemiche può essere effettuata mediante trattamento laser o mediante crioterapia.

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[Fig. 1.h]

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Il Cryo-ROP study e l’Early Treatment for ROP Randomized Trial Study hanno definito la soglia del trattamento. Devono essere trattati i seguenti casi, appartenenti alla tipologia 1:  ROP in zona I : trattamento di qualsiasi stadio con la componente plus;  ROP in zona I : terzo stadio (anche in assenza di plus);  ROP in zona II: secondo e terzo stadio plus. È preferibile una strategia di attesa per i casi di ROP ascrivibili alla tipologia 2:  ROP in zona I, stadio 1 o 2 ( assenza di plus);  ROP in zona II, stadio 3 ( assenza di plus). In questi casi si consiglia di aspettare la progressione

consecutive o per 8 ore discontinue. Modalità di trattamento ablativo Le Raccomandazioni del Gruppo di Studio per la ROP descrivono le modalità di trattamento fotocoagulativo e criocoagulativo. Terapia chirurgica Gli interventi chirurgici eseguibili nella ROP sono:

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verso la soglia classica: ROP stadio 3 plus esteso per 5 ore



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Intervento di cerchiaggio e piombaggio : utile in caso di

distacco di retina trazionale. L’intervento è possibile qualora la proliferazione fibrovascolare e la conseguente trazione siano parziali e periferici e qualora il distacco abbia tendenza evolutiva; 

Intervento di vitrectomia. La vitrectomia rappresenta

l’unica soluzione in caso di distacco retinico conseguente a ROP localizzata in posteriore (zona I o II): l’origine posteriore del distacco esclude l’approccio in chirurgia episclerale. Gli attuali orientamenti terapeutici portano a consigliare la vitrectomia precoce: l’intervento deve essere eseguito prima che si verifichi il distacco della macula, l’indicazione è data dal IV stadio A. E’ oggetto di studio e di approfondimento da parte del

risparmio del cristallino. Viene inoltre studiata l’opportunità di un intervento ancor più precoce da attuarsi prima che si distacchi la retina, cioè nei casi di ROP, che si mostrino refrattari al trattamento ablativo e mostrino tendenza evolutiva a dispetto del trattamento confluente delle zone ischemiche. La vitrectomia avrebbe infatti la finalità di rimuovere quei fattori angiogenetici responsabili dell’evoluzione inesorabile

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Gruppo di Studio l’utilizzo della vitrectomia miniinvasiva, con

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della malattia verso la proliferazione fibrovascolare e verso il distacco di retina. Lâ&#x20AC;&#x2122;intervento di vitrectomia al 5 stadio, visti gli scarsi esiti

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funzionali, Ă¨ stato invece abbandonato.

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Capitolo II Il Follow-Up Oculistico del Pretermine tra AOUC e Meyer

2.1 – UO di Neonatologia e TIN dell’AOU Careggi Il reparto di Neonatologia di Careggi è costituito da:  Nido  Terapia Intensiva Neonatale (TIN)  Sub-TIN e Cure Intermedie Nido In questo sezione stazionano solo bambini nati a termine

ematici, strumentali, screening metabolici, audiologici e visivi (riflesso rosso). Questi neonati se non ci sono problemi legati alla madre o al bambino sono dimessi dopo le 48 ore e rivisti presso l’ambulatorio di neonatologia. Terapia Intensiva Neonatale Stazionano neonati in situazioni di criticità evidente legati alla prematurità o neonati con patologie respiratorie ecc. Questi richiedono

elevata

diagnostiche-terapeutiche

specifica particolari

assistenza, e

manovre un’attenta

monitorizzazione in continuo dei parametri vitali. Appena

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che necessitano di un’assistenza di base. Sono eseguiti esami

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superata la fase acuta, essi sono prontamente trasferiti nella SubIntensiva al fine di rendere liberi i posti letto per emergenze anche provenienti da altre aziende. In TIN si pone particolare riguardo alla prevenzione delle Infezioni Ospedaliere essendo i piccoli pazienti ad alto rischio. (Sono presenti Protocolli e Procedure aziendali) Sub-TIN e Cure Intermedie Stazionano neonati pretermine in fase di accrescimento, neonati a termine con patologie minime (ittero, ipoglicemie, infezioni localizzate ecc) e tutti i neonati a termine che necessitano di osservazione per fattori di rischio che non possono essere lasciati al nido. Sono eseguiti esami ematici e strumentali. E’ posta molta attenzione sull’alimentazione

somministrazione del latte artificiale.

2.2 – Terapia Intensiva Neonatale dell’AOU Meyer L'Unità Operativa è riconosciuta quale struttura per l'assistenza neonatale di III° livello (Terapia Intensiva Neonatale – 8 posti letto) e di II° livello (Patologia Neonatale – 10 posti letto) per patologie mediche e chirurgiche proprie del periodo neonatale: in particolare si sottolineano le strette collaborazioni con i Centri specialistici interni di Malattie metaboliche e

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cercando di favorire l’allattamento al seno e riducendo la

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neuromuscolari ereditarie, Neurologia e neurofisiopatologia, Cardiologia, Neurochirurgia, Nefrologia e Nutrizione clinica, che hanno

permesso

l'accumulo

notevole

esperienza

nell'inquadramento diagnostico e l'assistenza in fase acuta di queste patologie. Particolarmente significativa è la continua attività consulenziale della Oftalmologia pediatrica per la prevenzione e cura della Retinopatia del prematuro ed il controllo degli eventuali esiti a distanza. Si avvale inoltre di competenze ultra-specialistiche proprie, quali quelle degli operatori del Servizio di Ultrasonologia neonatale e quello per la Prevenzione delle Infezioni da VRS, o collegate alla U.O. di Medicina Neonatale e Pediatria Preventiva,

prevenzione della S.I.D.S. e quello per la Prevenzione delle Infezioni da VRS. E' dotata di un Reparto con le più moderne attrezzature per la terapia respiratoria e nutrizionale del nato pretermine ed a termine, ed in esso viene fornita assistenza pre – post operatoria al neonato con patologia chirurgica. Per il controllo clinico dopo la dimissione, sono disponibili gli Ambulatori di Follow-up Neonatale, di Valutazione e la Promozione dello Sviluppo Psicomotorio e di Chirurgia neonatale.

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quali il Centro Regionale di Riferimento per lo studio e la

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Tramite il servizio di Trasporto Protetto Neonatale si provvede direttamente, su chiamata dei punti-nascita del proprio bacino di utenza, al trasferimento d'urgenza del neonato alla terapia intensiva neonatale, garantendo la disponibilità di una equipe medico-infermieristica attiva 24 ore su 24. È il primo servizio attivato nella Regione Toscana, provvede al trasporto assistito d’emergenza dal punto nascita alla Terapia Intensiva Neonatale, o ad altro centro di riferimento, dei nati presso le Neonatologie dei punti-nascita del proprio bacino di utenza, che necessitano di cure intensive per patologie mediche o chirurgiche ad insorgenza neonatale. A tal fine dispone di speciali incubatrici da trasporto dotate delle moderne attrezzature per il monitoraggio, la respirazione assistita e la somministrazione di terapie d'urgenza

pediatriche operanti nel reparto di Terapia Intensiva Neonatale, ed è attivabile a richiesta 24 ore su 24. E’ in grado di garantire anche un ausilio per la stabilizzazione del piccolo paziente nel Reparto di degenza. Le autoambulanze specificamente attrezzate sono fornite dalle associazioni del Volontariato: Misericordia di Firenze, Misericordia di Campi Bisenzio, Croce Rossa Italiana sottocomitati di Bagno a Ripoli e di Incisa Valdarno. Il servizio assicura inoltre il trasferimento assistito dei neonati degenti presso la Terapia Intensiva Neonatale verso altri Istituti di Cura per particolari esigenze Diagnostiche o Terapeutiche(trasporti interterziari).

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al neonato. Il team è costituito da neonatologi ed infermiere

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Infine viene favorito il riavvicinamento del neonato alla famiglia, una volta terminate le cure intensive, attraverso il ritrasferimento del neonato al punto nascita (back-transports).

2.3 – Follow-Up Oculistico In questo contesto si inserisce l’attività oculistica che fa riferimento a due Medici Specialisti della SOD Oftalmologia Pediatrica della Clinica Oculistica di Careggi, un Dottorando ed un Volontario. La primissima azione è costituita dallo screening di tutti i neonati a rischio ROP, così come indicato dalle linee guida, con la

specialista e monitorizzati fino alla dimissione del bambino. Il Medico Oculista settimanalmente, per eseguire la visita, si reca personalmente presso la struttura che ospita i piccoli pazienti, e basa la propria attività sulla fondamentale comunicazione con i Neonatologi e le Ostetriche del reparto per definire gli eventuali accertamenti che devono essere pianificati ed eseguiti, in aggiunta a quelli di routine, per particolari esigenze diagnostiche o terapeutiche. Da qui vengono programmate le visite oculistiche successive ad 1, 3, 6, 9, 18 e 36 mesi, che si svolgono presso gli ambulatori della Clinica Oculistica di Careggi; in queste viene

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presa in carico dei casi che vengono ritenuti da trattare dallo

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eseguito l’esame refrattivo, valutata la motilità estrinseca dell’occhio, la stereopsi e l’acuità visiva, ed effettuato l’esame del fondo oculare. Eventuali terapie e visite intermedie sono in

Nei dati gentilmente concessi dalla Dott.ssa Giovanna Bertini dell’UO Neonatologia e TIN, ancora non aggiornati all’anno in corso, ma che mostrano comunque l’elevata incidenza delle nascite pretermine nell’AOU di Careggi, è apprezzabile in termini quantitativi l’entità delle prestazioni che ruotano attorno al follow-up dei prematuri [Fig. 2.a].

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relazione alle problematiche che vengono riscontrate.

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Da Aprile 2004 a Agosto 2007 Prematuri ROP 122

16 (il 13,11%)

[Fig. 2.a]

Nel triennio che va dall’aprile 2004 all’agosto 2007 presso l’AOU di Careggi ci sono state 122 nascite pretermine. Di queste ben il 13,11% ha sviluppato una ROP. Nel periodo di riferimento, in termini di valutazioni da eseguire dall’Oftalmologo, questo numero si traduce in 244 occhi

confronti dei 32 occhi con ROP ( i quali hanno una frequenza delle visite ricevute variabile a seconda del caso ) che si aggiunge alle almeno 610 attività ambulatoriali standard previste nel follow-up oculistico successivo alla dimissione. Qualora però questi pazienti richiedano un monitoraggio particolare per eventuali problematiche refrattivo, oculomotorio o di altro genere, tale numero tende a diventare sempre più elevato. Pur avendo, quindi, un numero relativamente basso di casi sui quali occorre un’azione terapeutica nei confronti della ROP, perché tale evento sia possibile è necessario impostare un piano d’azione imponente rappresentato da un alto numero di

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valutati presso la neonatologia oltre alle prestazioni eseguite nei

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visite senza le quali ci troveremmo costretti a entrare in gioco in un momento in cui il danno avrebbe già compiuto la propria irreparabile azione. Questo dimostra l’importanza dell’attenzione costante a cui vengono sottoposti i neonati prematuri dal punto di vista strettamente oculare, da parte del Neonatologo, dell’Oftalmologo e dell’Ortottista.

2.4 – Valutazione Ortottica La valutazione Ortottica è, attualmente, da me effettuata in qualità di volontario della SOD Oftalmologia Pediatrica con l’apporto formativo del Tutor che costituisce una guida importante nel comprendere tutte le difficoltà dell’approccio col

È inclusa la valutazione delle duzioni e versioni, il cover test per rilevare la presenza di strabismo manifesto e latente e, quindi, dell'angolo di deviazione nella fissazione nello sguardo da lontano e da vicino. La situazione refrattiva viene valutata con l’ausilio di un autorefrattometro nei soggetti che mostrano un’adeguata collaborazione; in tutti gli altri casi l’oculista esegue l’esame della schiascopia. Il

valore dell’acuità

visiva, misurata

con ottotipi

tradizionali o figurati e secondo Albini quando necessario,

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paziente in età pediatrica.

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permette di affinare e dare unâ&#x20AC;&#x2122;indicazione sullâ&#x20AC;&#x2122;andamento dello sviluppo oculare del bambino per completare il quadro di riferimento. Tutte le materie di studio mantengono, comunque, la

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supervisione di un Oculista Pediatrico.

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Capitolo III Esigenza di un miglioramento organizzativo

3.1 – Problema logistico Come è stato descritto nel capitolo precedente, le prestazioni di consulenza oftalmo-neonatologica vengono svolte da personale afferente alla SOD Oftalmologia Pediatrica di AOUC, alla quale devono essere intestate le relative richieste, redatte a cura dei Medici di Reparto della SOD Neonatologia di AOUC. Di regola, le prestazioni vengono effettuate il venerdì. L’oculista incaricato delle consulenze avverte telefonicamente il personale

delle visite. Le prime visite a neonati devono essere richieste a cura della SOD Neonatologia programmandole per tutti i neonati di TIN e Sub-TIN che compiano il 21° giorno di vita nella settimana in corso e comunque non oltre la 29° settimana per i neonati con ELBW [Fig.3.a e 3.b]. Nella fase consecutiva alla dimissione del bambino, le visite previste in agenda avvengono presso gli ambulatori della Clinica Oculistica di Careggi.

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infermieristico di reparto circa un’ora prima dell’inizio previsto

[Fig. 3.a]

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[Fig. 3.b]

Avvenuta la dimissione, il Follow-Up continua; i genitori dei piccoli prematuri, infatti, per permettere la continuitĂ nel

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monitoraggio dell’evoluzione del sistema visivo, si trovano a dover accompagnare i propri bambini presso una struttura che ospita attività ambulatoriali, ospedaliere ed universitarie di vario genere; ciò contrasta, in un certo modo, con l’aspetto cautelativo posto fino a tale momento dal percorso assistenziale. Questo perché il follow-up oculistico del prematuro avviene in un ambiente che facilita fortemente la diffusione dei rischi a carattere infettivo, oltre al fatto che costituisce un habitat non del tutto confortevole per accogliere pazienti in età pediatrica che talvolta presentano deficit psico-motori di rilievo, andando a creare fonte di disturbo nell’esecuzione stessa della valutazione oftalmologica ed ortottica. Tale problematica è già a conoscenza, oltre che delle

bambino prematuro, ed è oggetto di valutazione per una possibile soluzione in grado di consentire la continuazione dell’assistenza presso il reparto di Neonatologia che ha già messo a disposizione spazi adatti. Risulterebbe di estrema importanza, infatti, permettere ai giovanissimi pazienti di essere assistiti in sicurezza e concedere, allo stesso tempo, ai professionisti di operare in un ambiente il più privo possibile di barriere ed ostacoli di qualsiasi origine che interferiscano nell’interazione col bambino.

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famiglie interessate, anche delle SOD coinvolte nella cura del

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Esiste, però, un ritardo dovuto esclusivamente ad una difficoltosa comunicazione burocratica nella risoluzione della procedura che consolida, purtroppo, la presenza dei rischi.

3.2 Protocollo d’urgenza per trattamento ROP Il trattamento della ROP è un evento improvviso, che giunge inaspettato in momenti che non sono prevedibili. Nasce quindi l’esigenza immediata di dover programmare un intervento in tempi ristrettissimi, data l’urgenza di agire con la prontezza necessaria a fronteggiare il fattore tempo. Questo aspetto è, a volte, il fondamento di problematiche logistiche e comunicative che possono compromettere la velocità di esecuzione o la

non sempre al massimo del comfort possibile, e realizzabili raggiungendo compromessi lavorativi delle diverse figure coinvolte. È estremamente importante, quindi, avere a disposizione una serie di riferimenti che possano instaurare un meccanismo guida per portare a compimento il trattamento. Gli attriti che rallenterebbero l’operazione provengono esclusivamente dalla consapevolezza di non poter prevedere quello che, in realtà, non si conosce affatto; di conseguenza, per poter prevenire un problema di cui non sappiamo quando e se darà i suoi effetti,

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disponibilità degli operatori costretti ad operare in condizioni

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potremmo affidarci ad un protocollo dâ&#x20AC;&#x2122;urgenza che si attivi al

[Fig. 3.c]

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momento del bisogno [Fig. 3.c].

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Vista la particolare condizione del bambino, sarebbe opportuno indicare una via preferenziale che conceda la precedenza

tale

processo

permettendone

dovuto

acceleramento degli eventi, estremamente importante per la salute del piccolo paziente. Questo protocollo, redatto con una logica descrittiva, ha esclusivamente lo scopo di voler rappresentare un punto di partenza sul quale poter fare leva per andare incontro ad un miglioramento di tale procedura.

3.3 – Progetto ROP: proposta operativa

2007, e’ l’implementazione di un percorso diagnosticoterapeutico finalizzato al riconoscimento precoce dei casi a rischio ed al trattamento tempestivo delle forme per le quali venga posta l’indicazione all’intervento. Tale percorso deve essere gestito da una struttura, identificata presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer di Firenze, denominata Centro di Riferimento Regionale per la Retinopatia del Pretermine, presso il quale venga istituito il coordinamento complessivo delle attivita’ di diagnosi e trattamento, da attuarsi anche attraverso percorsi collaborativi con l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi.

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L’obiettivo primario del progetto, presentato a Dicembre

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Obiettivi secondari sono: - Istituzione, presso l’Azienda Meyer, del Registro Toscano ROP; - sperimentazione clinica controllata di nuove strategie terapeutiche non primariamente chirurgiche; - formazione

del

personale

infermieristico,

medico

neonatologico ed oftalmologico; - partecipazione a studi multicentrici ed alle attivita’ di ricerca e di formazione promosse dal Gruppo Italiano per lo Studio della ROP, in sinergia con le Società Italiane di Neonatologia e Pediatria e con la Società Oftalmologica Italiana. - informazione e divulgazione della tematica clinica e sociale.

redazione ha ritenuto utile prescindere da una sede logistica specifica. La proposta è stata quella di riferirsi ad un gruppo di operatori, con esperienza matura, in grado di offrire la propria disponibilità nella sede MEYER

(unità proponente), ovvero

presso l’Unità di terapia Intensiva Neonatale della AOUC di Careggi, offrendo anche la propria consulenza, se dovesse rendersi necessaria, sul territorio. La

proposta

comprendeva

l’effettuazione

una

ricognizione preventiva (con modalità da concordare) delle risorse diffuse sul territorio regionale, con specifico riferimento ai punti nascita di II livello ed alle TIN delle altre aree vaste. Tale

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Allo stato attuale di progettazione del Centro, il gruppo di

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indagine ha lo scopo di censire le risorse (umane, strumentali e metodologiche) disponibili ed attive nell’ambito delle diverse articolazioni locali del Percorso Nascita della Regione Toscana. E’ verosimile ipotizzare, allo stato, la necessità di una sollecita attivazione di iniziative di formazione per gli operatori (oftalmologi, neonatologi, coordinatori infermieristici), con i seguenti obiettivi: -

rapida e capillare diffusione sul territorio regionale

dei protocolli di sorveglianza della ROP; -

supporto

formativo/addetrastrativo

per

gestione delle eventuali carenze/criticità riscontrate in fase di ricognizione -

comunicazione delle procedure di allertamento

Le attività delle Varie TIN sul territorio della Toscana (ma anche fuori regione) dovrebbero fungere da collettori di casistica a rischio: attivati gli operatori del Team ROP in base a protocolli prestabiliti, dalla periferia i pazienti dovrebbero essere inviati a Firenze, per un trattamento che verrà eseguito presso la TIN AOUM o AOUC, secondo disponibilità e sulla base di criteri clinici anche neonatologici, da definire con le TIN interessate.

La bassa incidenza della patologia sul territorio regionale impone di concentrare non soltanto le attività cliniche, ma altresì la registrazione degli eventi-patologia e la relativa storia clinica in un unico Centro.

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della equipe del centro

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Da un lato è, infatti, convincimento pressoché unanime dei ricercatori che sia utile promuovere le attività diagnostico terapeutiche in modo localizzato e centralizzato: dall’altro il rischio è che il drop-off dei pazienti durante il follow-up dei primi tre anni possa sottrarre significative informazioni clinicoscientifiche potenzialmente utili al miglioramento delle cure e delle conoscenze. Per tali ragioni, contestualmente al Centro di Riferimento, nasce l’esigenza dell’istituzione di un Registro Toscano per la ROP. Nella proposta del Progetto ROP, per tale Registro è prevista la dotazione di risorse strumentali idonee ad una corretta catalogazione sia dei casi a rischio segnalati, sia degli

paziente preso in carico dal Centro di Riferimento. Una specifica scheda di segnalazione ed una cartella clinica informatizzata dovranno essere sviluppate e validate a cura del Centro. Presso il Registro

dovrà

rimanere

traccia

perenne

anche

della

documentazione clinica, dei consensi informati allo screening ed al trattamento della ROP.

3.4 – Contributo dell’Ortottista Il problema del controllo oculistico dei bambini nati prematuramente compare nel corso degli anni in seguito alla

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eventi clinico-evolutivi e terapeutici attribuibili al singolo

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consapevolezza che la ROP non è una affezione congenita. La soluzione è relativamente semplice quando sia disponibile una équipe di oftalmologia pediatrica che agisca a livello di una unità di terapia intensiva neonatale (TIN): tutti i bambini vengono seguiti, indipendentemente dalla loro condizione iniziale, delle affezioni intercorrenti o del tipo di terapia ricevuta. La situazione è molto diversa nel caso in cui la TIN o il punto nascita di II livello agisca in carenza di un controllo oftalmologico sistematico. In tali condizioni occorre operare una scelta sia per quanto riguarda i pazienti da sottoporre a controllo, sia per il momento in cui tale controllo debba essere eseguito. Esperienze internazionali basate sull’implementazione di tecnologie di telemedicina hanno evidenziato la possibilità di estendere lo screening ad un numero maggiore di pazienti,

lettura remota delle immagini del fundus teletrasmesse ad un centro di lettura esperto evidenziava condizioni a rischio. Lo scopo della sorveglianza è quello di individuare tempestivamente la comparsa della ROP, monitorarne l'evoluzione ed individuare la soglia per il trattamento. È proprio in questo contesto che prende forma l’importanza dello screening diagnostico di primo livello che dovrebbe essere affidato all’Ortottista nell’ambito, per esempio, della telemedicina (che può nel caso specifico avvalersi di uno strumento fondamentale in questa fase quale la RetCam II), con l’opportuna supervisione del medico referente che possa

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riservando un secondo livello diagnostico ai casi per i quali la

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intervenire nel secondo livello diagnostico e nell’eventuale terapia;

ciò si

aggiunge il contributo dell’Assistenza

Oftalmologica, tempestivamente affiancata all’Oculista nella valutazione del sistema visivo del bambino, durante tutto il percorso del Follow-Up. Una più fluente dinamica lavorativa costituita dal valore tecnico dell’Ortottista e dalle competenze mediche dell’Oculista, rappresenta, quindi, il valore aggiunto di una cultura organizzativa che ha la possibilità di crescere ed espandersi in tutti gli altri rami dell’Oftalmologia in modo da

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avvicinarsi sempre più alle esigenze dei pazienti.

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Capitolo IV Trattamento precoce e conservativo della ROP

4.1 – Terapia del dolore nel neonato In tutte le fasi della cura del neonato la valutazione e la terapia del dolore sono particolarmente significative per evitare un eccessivo stress al bambino e per facilitare le procedure dell’operatore che

può svolgere l’esame

diagnostico

l’intervento con l’adeguata concentrazione necessaria per portare a compimento l’obiettivo prefissato; il tutto si traduce in una maggiore garanzia di sicurezza sulla riuscita e sull’efficacia

Un’efficace trattamento del dolore nel neonato non può prescindere da una precisa identificazione delle fonti di dolore e da una sua adeguata valutazione. L’uso degli approcci terapeutici suggeriti da raccomandazioni e linee guida di Gruppi di Studio, deve essere eseguito da operatori esperti in grado di far fronte ai possibili effetti collaterali derivanti dall’uso dei farmaci. Le conoscenze scientifiche degli ultimi anni hanno aggiunto sempre più robuste evidenze che il neonato, soprattutto se pretermine, si dimostra più sensibile allo stimolo nocicettivo a cui risponde con una reazione fisiologica e comportamentale ben evidente e con una cascata ormonale e

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del trattamento in tempi più rapidi possibili.

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metabolica, il cui reiterarsi può comportare effetti destabilizzanti a breve e medio termine. Questa fragilità e vulnerabilità allo stimolo doloroso soprattutto del neonato pretermine è spiegabile dal punto di vista neurofisiologico con il fatto che, a scapito di un apparato sensoriale per la nocicezione ben sviluppato a partire dal secondo trimestre di gravidanza, i sistemi discendenti inibitori e i loro neurotrasmettitori preposti alla modulazione delle afferenze nocicettive sono deficitari ed immaturi fino anche a dopo la nascita a termine. Inoltre esistono sempre maggiori segnalazioni degli affetti a lungo termine di una esposizione precoce e ripetitiva a stimolazioni nocicettive in un momento così fondamentale per lo sviluppo del sistema nervoso. Sono state segnalate modificazioni comportamentali a lungo termine e

ricoverati in TIN, simili a quelle evidenziate nel modello sperimentale di ratto di pari età gestazionale, sottoposto a stimoli dolorosi precoci e ripetitivi. Da recenti dati, un neonato ricoverato in TIN viene sottoposto in media a 14 procedure dolorose al giorno. Inoltre sempre più frequentemente nelle TIN vengono eseguite manovre chirurgiche come il posizionamento di un catetere venoso centrale chirurgico, la legatura del PDA, o, nell’ambito oftalmologico, la laser o crioterapia per ROP. È desolante constatare come la maggior parte di queste procedure siano

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riduzioni di volume delle aree cerebrali sensitive in ex pretermine

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ancora eseguite senza un’adeguata analgesia e sedazione. Sicuramente il dolore da procedura è uno dei più difficili da trattare, soprattutto nel neonato. Da una recente indagine epidemiologica sulle pratiche di analgesia e sedazione svolta dal Gruppo di Studio (GdS) di Analgesia e Sedazione nel Neonato presso le TIN Italiane, si evince che sono ancora una minoranza quei centri che hanno prodotto delle proprie linee guida scritte e che un adeguato controllo del dolore viene eseguito in maniera incostante

variabile

seconda

della

procedura

dell’operatore. Pertanto, la prevenzione ed il trattamento del dolore devono essere considerati una priorità nell’ambito delle cure neonatali al fine di superare una condizione ancora molto diffusa tra gli operatori in TIN che sembrano tollerare di più l’evenienza

indecisione nell’uso razionale e consapevole dei farmaci analgesici. Di seguito vengono riportate le istruzione sulle procedure anestesiologiche redatta del luglio 2005 dal Gruppo di Studio di Analgesia e Sedazione Società Italiana di Neonatologia. Intervento di crioterapia per ROP: l’intervento di crioterapia si esegue in anestesia generale, con paziente intubato. La maschera laringea, rappresenta una valida alternativa per l’assistenza ventilatoria in corso di

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di un dolore malcontrollato, piuttosto che superare la propria

interventi

brevi,

neonato

non

già

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intubato

precedentemente. Nella fase di preparazione dell’intervento si può consigliare l’uso del succhiotto e saccarosio al 12% 1-2 ml nel neonato a termine, due minuti prima della procedure e l’utilizzazione di tutte le tecniche di contenimento utili a ridurre lo stress. Si procede in genere associando una Anestesia locale con Ossibupivacaina gocce oculari ad una Anestesia Generale eseguita in fase di induzione con Atropina 0.02 mg/Kg seguita da un bolo di Fentanile 5 mcg/Kg ev lenti e dal Vecuronio 0.1 mg/Kg ev. Successivi boli di oppioide e miorilassante se richiesti vanno calibrati sul paziente. [Tabella 4.a - Anestesia generale per

[Tabella 4.a] Intervento di laserterapia per ROP: l’intervento di laserterapia può essere eseguito in sedazione, con paziente in respiro spontaneo, opportunamente assistito.

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intervento di crioterapia per ROP]

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Nella fase di preparazione dell’intervento si può consigliare l’uso del succhiotto e saccarosio al 12% 1-2 ml nel neonato a termine due minuti prima della procedure e l’utilizzazione di tutte le tecniche di contenimento utili a ridurre lo stress. Si procede con l’associazione di una Anestesia Locale a base di Ossibupivacaina gocce oculari e di una sedazione, utilizzando basse dosi di Fentanile associato al Midazolam, previa premedicazione con Atropina. [Tabella 4.b - Sedazione per

[Tabella 4.b] A

fine

intervento

programmare

una

analgesia

postoperatoria fissa per le prime 24-48 ore e successivamente con paracetamolo e codeina. [Livello di evidenza 4, Grado di Raccomandazione D] Analgesia e sedazione nel postoperatorio: la

somministrazione

farmaci

analgesici

nel

postoperatorio ha come obiettivo il controllo del dolore, la riduzione della reazione neuroendocrina e metabolica allo stress

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intervento di laserterapia per ROP.]

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chirurgico, il miglioramento della funzionalità respiratoria ed in generale dell’outcome. Le scelte terapeutiche devono essere guidate dal tipo di intervento (gli interventi di toracotomia e stereotomia sono più dolorosi delle laparotomie, e tra gli interventi addominali, quelli dell’addome superiore lo sono di più di quelli dell’addome inferiore), dalla difficoltà e dall’invasività chirurgica, dal tipo di anestesia e dalla sua durata. Importante inoltre è tener presenti le condizioni generali del neonato, se il neonato è intubato o no o se vi sono fattori di rischio per l’uso di oppioidi o di FANS (es. prematurità estrema, alterazioni delle vie aeree superiori, BPD, apnee, diatesi emorragica od insufficienza renale ed epatica). Per interventi maggiori si consiglia copertura analgesica fissa per 72 ore almeno, meglio se con oppioidi. Successivamente il trattamento va individualizzato. Per interventi minori si consiglia trattamento fisso per 24-48 ore e

trattamento va valutata secondo i parametri fisiologici ed una scala

comportamentale

validata

(es.

CRIES)

fine

individualizzare il più possibile la terapia. Se il neonato è intubato, Morfina o Fentanile sono gli analgesici indicati al dosaggio riportato in Tabella 4.c. A volte è richiesta l’associazione del miorilassante agli analgesici, a seconda della patologia chirurgica presentata (fino a 24-48 ore dopo). Farmaci sedativi come il Midazolam alla dose di 0.05 – 0.1 mg/Kg e.v. seguita da 0.02-0.06 mg/Kg/h, possono essere usati con cautela, monitorando strettamente i parametri vitali

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successivamente modulato su base individuale. L’efficacia del

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compresa la pressione arteriosa, nel neonato a termine in associazione agli analgesici, al fine di usare dosi più basse di oppiacei. Se il neonato viene estubato in sala operatoria subito dopo l’intervento, si può continuare ancora in reparto l’infusione di oppiacei per 24-48 ore, sotto stretto monitoraggio, alla dose di Fentanile di 0.5-1 mcg/Kg/h oppure di Morfina di 5-10 mcg/Kg/h. Alla sospensione degli oppiacei si continua analgesia con Paracetamolo o Proparacetamolo (sua forma endovenosa)alle dosi consigliate a seconda dell’età gestazionale, oppure Paracetamolo + codeina [Livello di evidenza 4 Grado di

[Tabella 4.c]

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raccomandazione D]

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Analgesia postoperatoria tramite catetere peridurale: l’anestesia peridurale è usata sempre più frequentemente per il controllo del dolore postoperatorio anche nel neonato. Questa metodica richiede un‘esperienza specifica da parte dell’operatore, che in genere è anestesista. Tuttavia nelle nostre Terapie Intensive è possibile seguire neonati nel postoperatorio con posizionato un cateterino peridurale. Riteniamo utile fare cenno anche a questa metodica che può essere di grande aiuto al neonatologo per il controllo del dolore postoperatorio. L’esecuzione di un’anestesia peridurale continua prevede che venga prima indotta l’anestesia generale con intubazione Procedure chirurgiche in TIN 39 tracheale. Successivamente con il neonato posizionato in decubito laterale, viene introdotto il catetere peridurale, fissato alla cute in modo che non angoli,

l’anestetico locale su cui c’è la più vasta esperienza, ma la rovapivacaina e la levobupivacaina possono rappresentare delle utili alternative. Nel neonato per il controllo del dolore postoperatorio sono sufficienti concentrazioni molto basse di bupivacaina (0.08-0.1%) e il dosaggio massimo non deve superare i 0.25 mg/Kg/h. Anche la durata dell’infusione è limitata ad un massimo di 24-36 ore a causa del rischio di accumulo del farmaco per la ridotta capacità metabolica tipica di questa età. È possibile potenziare gli effetti dell’anestetico locale aggiungendo alla soluzione bassi dosaggi di un oppiaceo (più frequentemente Fentanile o Morfina). L’associazione dell’oppiaceo richiede un

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preferibilmente con medicazione trasparente. La bupivacaina è

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monitoraggio frequente di frequenza respiratoria, del livello di coscienza e della Saturazione O2. [Livello di evidenza 4 Grado di raccomandazione_D] Tabella 4.c. La valutazione del dolore nel neonato: il dolore deve essere valutato dopo ogni intervento o situazione che lo provochi. Una volta intrapresa una terapia analgesica ne deve essere verificata lâ&#x20AC;&#x2122;efficacia ad intervalli di 4-6 ore. Nella pratica clinica i metodi di valutazione del dolore, oltre ai comuni parametri fisiologici (FC, FR, Sat O2, PA), sono le Scale uni- o multidimensionali.

Il punteggio totale superiore a 5 Ă¨ indice di dolore. Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and reliability. Paediatr Anaesth 1995; 5 (1): 53-61.

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CRIES Crying Requires O2, Increased vital signs, Expressions, Sleepless

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NIPS Neonatal Infant Pain Scale

Il punteggio totale superiore a 5 è indicativo di dolore. Lawrence J, Lacock D, McGrath, Kay J, MacMurray SB, Dilberg C. The development of a tool to assess neonatal pain (NIPS). Neonatal Netw 1993 Sep;12(6):59-66.

Il punteggio totale superiore a 7 indica dolore. Debillon T, Zupan V, Ravault N, Magny JF, Dhan M. Development and inizial validation of the EDIN scale,a new tool for assessing prolonged pain in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;85:F36-41

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EDIN Echelle Douleur Inconfort Nouveau-né

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4.2 – Linee Guida: terapia tardiva e aggressiva Le indicazioni riferite al trattamento della ROP, così come già detto, sono strettamente legate alla localizzazione e alla stadiazione della malattia con l’accostamento dell’aspetto evolutivo anatomo-fisiopatologico che viene evidenziato. Tali indicazioni per la terapia, che vengono riportate nelle linee-guida inserite nel primo capitolo di questa tesi, sono, sulla base degli outcome ottenuti nell’ambito degli interventi eseguiti dai Chirurghi della SOD di Oftalmologia Pediatrica di AOUC, leggermente tardive in particolare negli stadi 2 o 3 delle ROP in zona II con la componente plus; mentre nelle forme aggressive si deve necessariamente intraprendere una strada piuttosto imponente dal punto di vista dell’entità del trattamento, in

SOD

Oftalmologia

Pediatrica

dell’AOUC

orientato

all’astensione massima possibile dall’agire in maniera aggressiva come si osserva nelle stesse guide internazionali; a ciò si accosta una elevata frequenza di controlli dello sviluppo retinico. È proprio su quest’aspetto che viene posta la maggiore attenzione; ogni osservazione eseguita viene segnalata con precisione e qualsiasi movimento anomalo comunicato tra l’equipe, pur non essendoci sempre la possibilità di documentare la situazione. Il limite principale è unicamente il confronto tangibile tra un controllo

l’altro,

affidato

interamente

alle

capacità

mnemoniche di chi svolge l’esame oftalmologico. Questo non

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questi due stadi il comportamento adottato dai Chirurghi della

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rappresenta un significativo problema di sicurezza, ma, piuttosto, il cardine di una concezione preventiva identificata in un incrementando della precisione dei professionisti, con una valenza medico legale che potrebbe essere fornita dal sistema di oftalmoscopia digitale; in ultimo, ma non per importanza, tale sistema potrebbe arricchire l’aspetto didattico dal punto di vista Universitario. La pianificazione in relazione alla tempistica delle idonee metodiche atte a salvaguardare l’avanzamento della malattia verso stadi ben più gravi e irrecuperabili resta il fondamento della

cura

della

ROP.

Quindi,

appena

apprezzano

peggioramenti il Chirurgo decide di intervenire in una fase molto antecedente alla manifestazione della componente PLUS che

Per quanto riguarda, invece, le forme aggressive particolarmente apprezzabili nei piccolissimi prematuri nati prima della 25esima settimana e con un peso estremamente basso, un nuovo percorso terapeutico viene condiviso da diversi autori e individuato anche nella recentissima pratica clinica di Careggi dove un prematuro nato alla 22esima settimana ha ricevuto un trattamento combinato tra la Fotocoagulazione Laser associata all’iniezione intravitreale di 0,2 mg di Bevacizumab (Avastin®), portando, almeno in questo primissimo periodo, degli apprezzabili risultati del tutto ottimistici in termini di limitazione della progressione della malattia. Nel caso descritto in una

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viene indicata nella ICROP.

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pubblicazioni dello scorso novembre 2007, in “Combination of laser photocoagulation and intravitreal bevacizumab (Avastin) for aggressive zone I retinopathy of prematurity” di Chung EJ, Kim JH, Ahn HS, Koh HJ, un paziente maschio nato alla 25esima settimana col peso di 884 gr. è stato sottoposto a trattamento Laser con l’associazione di una iniezione intravitreale di ben 0,75mg di Bevacizumab; nel follow-up a tre mesi di distanza dall’intervento, è stato riscontrata una regressione della ROP, la completa risoluzione dei segni della componente plus e della proliferazione neovascolare in entrambi gli occhi, senza alcun segno di eventi oculari o sistemici avversi. Pertanto, la combinazione tra fotocoagulazione laser e iniezione intravitreale di Bevacizumab dimostra una possibile applicazione, ben tollerata dal piccolo paziente, capace di indurre

presente in alcune forme di ROP. Il tema principale nello sviluppo di questo approccio è, al momento, il tentativo di trovare una corrispondenza precisa nella quantità minima di farmaco somministrabile al bambino per ottenere i risultati sperati.

4.3 – Nuove frontiere nella diagnosi della ROP L'accurata e tempestiva determinazione della malattia è estremamente importante per concretizzare la possibilità di un esito favorevole nelle cure della ROP. Tuttavia, può esserci,

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una pronta regressione della particolare caratteristica aggressiva

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anche per gli esaminatori più esperti, la difficoltà nel valutare il grado di cambiamento vascolari nel polo posteriore. Da uno studio statunitense di Freedman e collaboratori è stato messo in evidenza che, prendendo in considerazione tre differenti oftalmologi esaminatori, può nascere un’indecisione nella definizione di presenza o assenza di malattia in 29 su 72 immagini della retina (il 40%) (SF Freedman, ARVO Meeting, 1995). In aggiunta, sono presenti numerosi fattori di variabilità come, per esempio, il tipo di lenti oftalmiche utilizzati, la chiarezza dell'immagine, la dimensione del nervo ottico, la quantità di pigmentazione della retina sottostante, e la relativa entità di dilatazione e tortuosità. Pertanto, anche per gli esperti, la valutazione della quantità di anomalie vascolari della retina è spesso un "calcolo guidato". Ciò sottolinea il potenziale valore di un meccanismo che possa quantificare con precisione e coerenza

rischio ROP. Infatti, molte sono le difficoltà che si riscontrano nella pratica clinica da Neonatologi ed Oftalmologi; ad iniziare dal numero di neonati per i quali vi è un rischio di sviluppare la malattia, che è in progressivo aumentato a causa di una maggiore sopravvivenza di bambini di peso molto basso; molti paesi in via di sviluppo devono affrontare un numero crescente di sopravvivenza dei neonati prematuri senza un numero idoneo di oftalmologi adeguatamente addestrati a trattare la ROP; quindi la Telemedicina offre loro una potenziale soluzione a questi

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nella vascolarità retinica la dilatazione e la tortuosità in neonati a

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problemi, ed un’assistenza computerizzata nell’analisi delle immagini sarebbe di grande sostegno con l’approccio alla telemedicina. In risposta a tali esigenze, l'interesse è cresciuto negli ultimi anni nella più accurata misura possibile del grado di dilatazione e tortuosità dei vasi retinici. In collaborazione con i massimi esperti nel settore informatico, è stato sviluppato un sistema computerizzato che, sulla base di immagini fornite dall’oftalmoscopia

digitale,

grado

seguire

automaticamente i vasi retinici e quantificare il grado di tortuosità e dilatazione. Questa tecnologia è stata applicata per la prima volta nella misurazione della dilatazione e tortuosità dei vasi cerebrali negli angiogrammi. Tre diversi studi pilota sono stati condotti per valutare la precisione di questo programma in

pilota, il software è stato raffinato e denominata "ROPtool". Il programma dapprima era in grado di identificare costantemente i vasi maggiori per ogni immagine, per cui è stata aggiunta una funzione che ha permesso all’operatore di cliccare sui singoli vasi. Successivamente si è aggiunta la possibilità di tracciare il confine dei vasi selezionati per la misura la distanza dal nervo ottico utilizzando la visione che avrebbe un esaminatore con una lente da 28 D centrata sul nervo ottico. Questo metodica di visualizzazione sottende un angolo di circa 30° nella visione della retina posteriore, e include quei segmenti di arterie e venule che generalmente vengono utilizzati per determinare la presenza o

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vari stadi della sua evoluzione. Dal completamento di tali studi

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assenza della componente plus. Un altro problema degli studi pilota è stata la misurazione della tortuosità dei vasi che si è ottenuta dal rapporto tra la lunghezza totale dei vasi calcolata sulla distanza dal nervo ottico e la lunghezza di una linea retta tracciata tra i punti di inizio e di fine dei vasi stessi. Tuttavia, questa semplice formula ha subito inizialmente il limite dell'aumento artificiale dell’indice di vasi che, pur essendo privi di tortuosità, venivano interpretati come tali semplicemente per essere caratterizzati da una maggiore grandezza e da una più accentuata curva graduale. Il programma è stato quindi raffinati per scegliere 200 punti lungo il vaso (circa 40 pixel) per disegnare una curva in grado di collegare tali punti riducendo la possibilità

[Fig. 4.d] La misura della tortuosità utilizzata da ROPtool è ora il rapporto tra la lunghezza totale del vaso per la lunghezza di questa curva, dando una misura più accurata dell’indice di tortuosità. Sono state inoltre aggiunte funzioni per permettere al gestore di segnare i confini del nervo ottico e il centro della

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di errore [Fig. 4.d].

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macula. Infine l'interfaccia è stata modificata in modo da renderlo facilmente utilizzabile dall’utente e per includere funzioni come “taglia”, “unisci”, “elimina”, e “annulla” il tracciato dei vasi [Fig. 4.e].

Recentemente, questa nuova versione di ROPtool è stata sperimentata

per

risoluzione

eventuali

problemi,

determinare la sua affidabilità (ripetibilità), valutare la precisione nella misurazione della dilatazione e tortuosità, e per calcolare adeguate soglie numeriche utili nella determinazione della componente plus e pre-plus della malattia. In sintesi, il software ROPtool, che è stato sviluppato per tracciare automaticamente vasi retinici, misure la tortuosità di ogni vaso sulla base di immagini standard della malattia, ed è attualmente in grado di determinare se un occhio ha un livello di tortuosità sufficiente a diagnosticare lo stadio della ROP.

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[Fig. 4.e]

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Diversi studi pilota sono stati completati, e i risultati hanno portato al perfezionamento del programma; l’ipotesi avanzata dai recenti studi è che ROPtool determina con significativa attendibilità la presenza o assenza della tortuosità sufficiente per diagnosticare gli stadi della ROP. Infatti, tali studi (descritti in "A pilot study using “ROPtool” to quantify plus disease in retinopathy of prematurity" David K. Wallace, Zheen Zhao, and Sharon F. Freedman) hanno evidenziato l’eccellente livello di questo software nella sensibilità (95%) e nella specificità (78%) del rilevamento dei segni caratteristici di tortuosità vascolare sufficienti a definire la

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malattia.

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Conclusioni L’atteggiamento da adottare nell’approcciarsi a questa delicatissima malattia si fonda sul mantenimento di una condotta basata sull’essere quanto più possibile conservativi e contenuti nell’espressione terapeutica, cercare di monitorizzare al massimo il trend della crescita vascolare retinica e apportare al neonato un livello di stress moderato a partire fin dall’attività diagnostica. Da qui il concetto di sviluppo assistito che al momento è sostenuto esclusivamente dall’impegno degli stessi chirurghi perennemente presenti sul posto. In mancanza della diagnostica digitale e di un professionista di riferimento per questa essenziale fase, non può essere effettuata la lettura a distanza e costringe, pertanto, alla tassativa presenza fisica dell’equipe

l’immersione totale nel perfezionamento della cura e dello studio approfondito. Nonostante gli apprezzabili progressi nell’efficacia delle procedure adottate, infatti, si cercano di scoprire i pezzi mancanti, preziosissimi per completare un complesso mosaico, rappresentati da quegli aspetti ancora non del tutto compresi e che costituirebbero un enorme valore scientifico nel contesto delle nascite pretermine. L’assetto organizzativo resta l’elemento a cui prestare una approfondita

analisi

ampio

raggio

per

potersi

successivamente soffermare su tutto quel che richiede un

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medica limitandone, di conseguenza, l’autonomia lavorativa e

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riordino delle dinamiche comunicative e promuovere programmi formativi sulla base di una consolidata esperienza acquisita. Nel resoconto finale è basilare ribadire l’importanza della collaborazione dell’Ortottista che permette di rafforzare la cognizione di causa su ciò che dev’essere eseguito; di sua competenza

resta

partecipazione

nell’utilizzo

strumentazioni oftalmologiche sia in fase di valutazione che durante il trattamento. Di tale sostegno possono avvalersi più unità

operative

contemporaneamente,

tra

reparti

neonatologia ed oculistica, per riceverne vantaggio e migliorare l’approccio col minore impatto invasivo nei confronti del bambino. Il raggiungimento di

una

maggiore coesione tra

nella natura dell’Assistenza Oftalmologica con l’adeguato inserimento

questa

figura

nell’ambito

delle

assistenziali da dedicare ai prematuri affetti da ROP.

attività

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diagnostica strumentale e continuità terapeutica si identifica

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