Algarve Médico 19

Oncoplastic Volume displacement techniques considerations and technical aspects

Do desenho como elemento pedagógico que permanece na medicina

From Durer´s Ertlingen twins to the prodigious birth in Castelo Branco

Fatores preditores de prolongamento do tempo internamento em cirurgia colorrectal oncológica eletiva

EDITOR / EDITOR-IN-CHIEF

Daniel Cartucho

CO-EDITOR / CO-EDITOR

Amália Pacheco

Francisco Serra

Nuno Vieira

EDITOR PARA ESTATÍSTICA

STATISTICAL EDITOR

Ana Marreiros

ASSESSORIA EDITORIAL

EDITORIAL ADVISORY

Carina Ramos

Patrícia Salgado

EDITOR ASSOCIADO / ASSOCIATED-EDITOR

Alexandre Baptista

Ana Camacho

Ana Margarida Vieira

Ana Pimenta de Castro Carlos Cabrita Gabriela Valadas

CENTRO DOCUMENTAÇÃO E BIBLIOTECA

DOCUMENTATION CENTER AND LIBRARY

Ângela Mota

PAGINAÇÃO PAGINATION

Luís Gonçalves (ABC)

COMISSÃO CIENTÍFICA / EDITORIAL BOARD

Alexandra Dias Arsénio

Álvaro Botelho

Ana Cristina Trindade

Ana Lares Ana Lopes Ana Macedo Ana Paula Silva

Ana Paula A. Silva

Aníbal Coutinho

Antónia São Braz

Bruno Santos

Carlos Basílio Carlos Machado

Célia Magno Clara Pires Dagoberta Lima Daniel Nuñez

Edgar Amorim Fernando Guerreiro Francisco Aleixo Francisco Moreno Graça Sequeira Gonçalo Cevadinha Ilídio Gonçalves Ilídio Jesus Inês Simões

Irene Furtado Isabel Lares Isabel Rodrigues João Dias João Estevens João Ildefonso João Munhá João Pedro Luz

Joaquim Correia Jorge Brito Jorge Severino José Manuel Almeida José Marquez

Joana Pestana Jorge Brito Jorge Moleiro Manuel Parreira Nuno Marques Sandra Gestosa

PLATAFORMA INFORMÁTICA

ONLINE SOFTWARE PLATFORM Paulo Rodrigues

José Morera Juan Rachadell Luís Barradas Luísa Arez Madalena Sales Mahomede Americano Maria do Carmo Cruz Maria José Castro Mercedes Sanchez Paulo Caldeira Pedro Quaresma Rui Pereira Ulisses Brito

FICHA TÉCNICA / EDITORIAL BOARD

PROPRIEDADE

Sumário

Editorial / Editorial

4 | Do desenho como elemento pedagógico que permanece na medicina

Drawing as a pedagogical element in medicine today

Daniel Cartucho

Artigo de Revisão / Review Article

08 | Importância da reabilitação em doentes pós-COVID

Teresa Gomes, Miguel Macedo, Rui Madureira, Gisela Leandro

14 | Oncoplastic volume displacement techniques - considerations and technical aspects

Gabriela Valadas

Artigo Original / Original Article

28 | Fatores preditores de prolongamento do tempo de internamento em cirurgia colorrectal oncológica eletiva

Predictors of prolonged length of stay in elective colorectal oncologic surgery Edgar Amorim

Imagens em medicina / Images in medicine

38 | Hérnia de Amyand Amyand's hernia

Bárbara Santos, João Melo, Gabriela Valadas

40 | Bezoar Bezor

Luís Gonçalves Vicente, Carlos Candeias, Ana Baptista

Aula de Anatomia / Class of Anatomy

42 | From Durer’s Ertlingen twins to the prodigious birth in Castelo Branco - visual representations of parapagus

Daniel Cartucho

História da Medicina / History of Medicine

44 | Trinta anos de história na medicina em Portimão João Amado

Perspectivas / Perspectives

50 | Steril&Track …o novo GPS do reprocessamento

Filipe Beato, Jorge Ferreira, Sara Ventura, Duarte Peixinho

Do desenho como elemento pedagógico que permanece na medicina

Drawing as a pedagogical element in medicine today

Daniel Cartucho

Não é a primeira vez que no Algarve Médico se aborda esta relação entre o desenho e a medicina. E esta opção não decorre apenas do entendimento que uma revista médica tem também de ser esteticamente cuidada. Pode ter uma identidade que não a torne meramente com um grafismo de uma lista telefónica, onde só conta a informação. Tem de propiciar enriquecimento e agradabilidade a quem a lê.

Nesta revista a utilização do desenho contemporâneo como ilustração de elementos de contexto médico já tem vários exemplos. De facto, pensamos mesmo que esta poderá ser uma intercepção possível entre uma contemporaneidade que é a nossa e um humanismo que com raízes no Renascimento tem uma dimensão que mantem a sua actualidade. A utilização desta expressão artística no contexto da medicina tem raízes antigas e a que trazemos hoje em artigo que ilustra a capa deste número da revista é um belo exemplo. Reporta-se esta utilização do desenho (e da aguarela), tanto a elementos de anatomia descritiva como, ao longo do desenvolvimento do artigo, à descrição das técnicas cirúrgicas que este trabalho descreve. Trabalho este que poderá ser em revista mesmo um dos primeiros publicados a utilizar esta expressão artística para ilustração de técnicas operatórias já do século XXI.

Como já assinalamos no Algarve Médico, no ocidente, temos vários exemplos na Idade Média, onde o desenho está presente como ilustração do texto tanto no contexto artístico como naquele que constitui as primeiras aproximações ao científico. Chegados à Renascença, Leonardo da Vinci (1452-1519) um dos mais notáveis autores do desenho em medicina, não fazia diferença nesta utilização do desenho na arte ou ciência1,2. Com a criação do livro impresso, a publicação de Andreas Vesálius «De Humani Corporis Fabrica»3 em 1543, ricamente ilustrada com as famosas “tábuas de Vesaluis”, estabelece um marco significativo, um antes e um depois, no estudo da anatomia

It is not the first time that the relationship between drawing and medicine has been addressed by the Algarve Médico. This option stems not only from the understanding that a medical journal has to be aesthetically cared for but also, with an identity that does not make it merely the graphics of a telephone directory, where only information is important. It must provide enrichment and pleasantness to those who read it.

In this magazine, the use of contemporary design as an illustration of elements of medical context has several examples thoughout various editions. In fact, we think that a possible intersection exists between contemporaneity and humanism, with roots in the Renaissance, with a dimension that is current. The use of artistic expression in the context of medicine has ancient roots. We present today a beautiful example from an article in this edition to illustrate the cover of this issue. With the use of drawing and watercolor, anatomy and surgical techniques are depicted. This work in a journal can be one of a few to use artistic expression to illustrate 21st century operative techniques.

As we have already pointed out in the Algarve Médico, in the Western world we have several examples from the Middle Ages, where the drawing is present as an illustration of text both in the artistic context and as a contribution to science. In the Renaissance period, Leonardo da Vinci (1452-1519), was one of the most notable authors on drawings in medicine1,2, making a discernable difference in the use of drawings for art or science. With the creation of the printed book, the publication of Andreas Vesálius «De Humani Corporis Fabrica»3 in 1543, richly illustrated with the famous “tables of Vesalius” establishing a significant milestone, a before and an after, in the study of human anatomy. We are in a world of science, where illustrations have contribueted with a wealth of scientific detail.

The realization of the need for illustrations in medical texts led John Bell (1763-1820), a surgeon and anatomist, in his book «Engravings of

Gabriela Valadas 2022, aguarela e marcador, onde se desenha e representa as distâncias entre componentes anatómicos da mama e tórax, a partir de foto 8

Gabriela Valadas 2022, watercolour and ink marker, distances between anatomical components the breast and thorax presented and adapted to the painting8

humana. Tínhamos entrado numa visão científica onde se reproduzia o observado com uma riqueza de pormenor não existente previamente.

Este entendimento da necessidade da ilustração nos textos de medicina leva mesmo John Bell (1763-1820), cirurgião e anatomista, no seu livro «Engravings of Bones, Muscles, and Joints» 4,5 a relatar que “à medida que continuava escrevendo um livro de anatomia, sentia cada vez mais, a cada passo, a necessidade de dar-lhe figuras, pois um livro de anatomia sem elas não me parecia melhor do que um livro de geografia sem seus mapas”. Mesmo que, como Bell explica, esperasse que o que se perca em elegância nas gravuras tenha sido ganho em precisão. “Mesmo na primeira invenção das nossas melhores figuras anatómicas, vemos uma luta contínua entre o anatomista e o pintor, um lutando pela elegância da forma, o outro insistindo na precisão da representação. “

Na história das artes encontramos quem, mantendo o estudo dos assuntos tradicionais, vê o desenvolvimento da arte renascentista como a principal influência criativa nas ciências no Ocidente e também, argumente, que a relação entre ciência e arte no Renascimento explica o porquê da ciência europeia ter avançado à frente de seus correspondentes islâmicos ou chineses6

Mais recentemente existirão muito poucos, entre nós médicos, que, na sua formação não tenham ficado mais ricos neste saber específico com as ilustrações impressionantes e altamente pedagógicas de F. Netter.7 Estamos hoje numa realidade onde a existência de múltiplos meios que aportam outros recursos disponíveis para esta função pedagógica da imagem em medicina, desde a fotografia à realidade aumentada, que poderiam fazer antever que esta nova realidade atual levaria à extinção da utilização do desenho neste contexto.

No entanto não é a isso que assistimos. A medicina de hoje, quando dispomos de múltiplos recursos neste entendimento “dos mapas” para navegar nestas matérias, mantem a sua natureza e aqueles de nós que têm a competência do desenho permitem-se manter esse recurso maioritariamente como elemento para a sua aprendizagem. Uma viagem, como qualquer viagem - a progressão na senda da medicina pode ser entendida como tal - tem aqueles elementos que são nossos, aqueles espaços onde se projeta a nossa natureza. É naqueles momentos de solidão ou de pedagogia para com o outro, com a transmissão de um saber, que o recurso ao desenho é uma dessas artes que permanece.

Bones, Muscles, and Joints» 4,5 to report that “As I proceed in writing a book of anatomy, I felt more and more, at every step, the need of giving plates to it, for a book of anatomy without these seemed to me no better than a book of geography without its maps”. Even though, as Bell explains, he hopes whatever was lost in elegance in his engravings was gained in accuracy. “Even in the first invention of our best anatominal figures, we see a continual struggle between the anatomist and the painter; one striving for elegance of form, the other insisting upon accuracy of representation. “

The art historian does not shy away from studying traditional subjects and sees the development of Renaissance art as the key to creative influence of the sciences in the West, and also argues that the relationship between science and art in the Renaissance period explains why European science was able to advance ahead of its Islamic and Chinese contemporaines6

More recently, among us doctors there are a few who, in their trai ning, have become more enriched with the impressive and highly pe dagogical illustrations of F. Netter7. We are currently in a reality where there are multiple resources available for this pedagogical function of the image in medicine, from photography to augmented reality. It is predictable that this current reality will lead to the extinction of the use of drawings in this context.

Wow ever, in medicine, today multiple resources navigate these waters. Those of us who are blessed with the capacity to draw, perpetuate this resource as an element for learning. A journey, like any journey, (progression on the path of medicine can be understood as such) has singular elements which define us. It is in these solitary moments of pedagogy for others in the transmission of knowledge that the use of drawing, as an art, persists.

Referências:

1. 1. Isaacson W. Leonardo da Vinci. Porto Editora, 2019

2. Cartucho D. Of the ileocecal appendix thought the vision of Leonardo da Vinci. Algarve Médico 2019; 9(4):22-22. [cited 2020 Oct 24]. Available from: http://www. chualgarve.minsaude.pt/wp-content/uploads/sites/2/2021/03/ALGARVE-MEDICO-9.pdf

3. A Fábrica do Corpo Humano. Disponível em: https://www.uc.pt/bguc/destaques/ FabricaCorpoHumano. Acedido a: 10 de Março de 2022.

4. Bell J. Engraving, explaining the anatomy of bones, muscles and joints. Edinburgh,1794 in Human Anatomy – Depicting the Body from the Renaissance to Today. Benjamin A. Rifkin, Michael J. Ackerman, Judith Folkenberg. United Kingdom, Thames & Hudson 2006: p 230

5. Cartucho D. De cadáver a anjo – Da perspetiva artística na prática anatómica [From corps to angel - the artistic perspective in anatomical practice]. Algarve Médico 2021; 13 (4):36-47

6. Pang A. Visual Representation and Post-Constructivist History of Science. Historical Studies in the Physical and Biological Sciences, (1997); 28 (1): 139–171.

7. Netter Images - The premier library of medical illustrations. Disponível em: https://www. netterimages.com. Acedido a: 10 de Março de 2022.

8. Novoa AG. Anatomia oncoplástica: fundamentos para la planificación quirurgica de la mama. In Cirurgia Oncoplástica de la mama - técnicas oncoplásticas y reconstritutivas 4ª Edición. Ed. Benigno Acea Nebril. Elsevier 2019

Importância da reabilitação em doentes pós-COVID

The importance of rehabilitation in post-COVID patients

Teresa Gomes1, Miguel Macedo1, Rui Madureira1, Gisela Leandro1

1 Serviço de Medicina Física e de Reabilitação, Unidade de Faro - Centro Hospitalar Universitário do Algarve trgomes@chua.min-saude.pt

Resumo

A COVID-19 tem sido responsável por um aumento da morbimortalidade global, podendo evoluir para uma forma mais crónica designada por COVID-Longo, que se caracteriza pela persistência de sintomas, dimi nuição da qualidade de vida e absentismo prolongado. A Reabilitação visa a capacitação funcional do indivíduo, com vista a melhoria da sua autonomia, participação e re-integração socio-familiar. Este trabalho tem como objetivo rever a evidência sobre a Reabilitação pós-Covid-19.

Vários estudos mostram que a Reabilitação Respiratória é uma inter venção segura nos doentes pós-COVID, podendo contribuir para a me lhoria dos sintomas e sequelas da Covid-19, nomeadamente parâmetros hemodinâmicos, função pulmonar, capacidade funcional, qualidade do sono, ansiedade e qualidade de vida.

É fundamental que qualquer médico, e em especial o Médico de Família, esteja atento e saiba avaliar a eventual necessidade de reabilitação no doente pós-COVID, visto que esta pode ajudar no alívio sintomático, melhoria da funcionalidade e promoção de um melhor e mais precoce retorno à sua vida normal.

Abstract

COVID-19 is responsible for an increase in global morbimortality and can progress to a more chronic form known as Long-COVID, which is characterized by persistent symptoms, loss of quality of life and pro longed absenteeism. Rehabilitation aims to restore patients’ autonomy and function, contributing to their return to the community. The goal of this work is to review the evidence about post-COVID Rehabilitation.

Many studies indicate that Cardiopulmonary Rehabilitation can improve patients’ scores in different variables, namely hemodynamic parame ters, pulmonary function, exercise capacity, symptoms, sleep quality, anxiety, and global quality of life. It has also proven to be a safe inter vention in this population of patients.

It is important for any doctor and especially the general practitioner to be aware and evaluate post-COVID patients who may need rehabilita tion, as it can help alleviate symptoms, improve patients’ functionality, and promote an earlier and better return to previous activity.

Palavras

Introdução

A COVID-19, pela afetação multissistémica e carácter pandémico, tem sido responsável por um aumento global da morbilidade e mortalidade1. Muito além das manifesta ções agudas, a infeção pelo SARS-CoV-2 origina, em alguns doentes, um quadro arrastado de sintomatologia, atualmente denominado por Síndrome COVID-Longo1,2. A percentagem de doentes que evolui neste sentido é muito discrepante, de acordo com os estudos recentes, podendo variar entre 10% e 90%2-5. Sabe-se que é mais prevalente nos doentes com infeção aguda mais grave, não parecendo existir corre lação com a presença de comorbilidades3. A idade do doente permanece como um fator controverso, no que concerne à incidência da COVID-Longo3,6. As suas manifestações são muito variadas, podendo incluir fadiga, dispneia, respiração disfuncional, toracalgia, tosse, fraqueza muscular, mialgias, artralgias, ansiedade, alterações cognitivas e alterações do padrão do sono, entre muitas outras1-4,6 Esta sintomatologia pode perdurar por mais de 6 meses3,4,8 sendo responsável por um declínio na qualidade de vida, com impacto expressivo no absentismo e aumento dos gastos em saúde1,4,8,9

A Medicina Física e de Reabilitação tem como objetivos basilares otimizar a funcionalidade do doente, minimizando a sua incapacidade e restrição à participação 3. Para isso, são deli

neados/definidos programas de reabilitação multidisciplinares e individualizados, que podem englobar intervenção nos diversos setores da Fisioterapia, Terapia da Fala, Te rapia Ocupacional e Terapia Neurocognitiva.

Com este trabalho pretendemos rever a evidência atual sobre a eficácia e segurança da aplicação de um programa de reabili tação, bem como procurar recomendações específicas em relação ao mesmo.

Evidência atual

A Reabilitação Respiratória (RR) é uma inter venção amplamente estudada e validada para gerir as sequelas de diversas patologias respiratórias, quer agudas quer crónicas1,7 Desde o início da pandemia por COVID-19, têm sido realizados vários estudos para ava liar a eficácia e segurança da implementação de um programa de reabilitação respiratória (PRR) no doente pós-COVID-19.

Stavrou et al avaliaram 20 doentes, previamente hospitalizados por infeção a SARS-CoV-2, submetidos a um PRR não supervisionado durante 8 semanas. Este era composto por 3 sessões semanais, de 100 mi nutos cada, constituídas da seguinte forma: 5 minutos de aquecimento e de recuperação, com exercícios de mobilidade global e flexi bilidade; 50 minutos de treino aeróbio, com caminhada em terreno plano; 20 minutos de exercícios de controlo respiratório e/ou

treino propriocetivo; e 20 minutos de treino de fortalecimento muscular polissegmentar. Decorridas as 8 semanas do programa, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em múltiplos dos parâmetros estudados, nomeadamente parâmetros hemodinâmicos (principalmente na tensão arterial sistólica), saturação de oxigénio, sensação de dispneia durante a Prova de Marcha de 6 minutos, capacidade antio xidante plasmática, composição corporal (diminuição de massa adiposa e aumento da muscular) e qualidade do sono, sugerindo que a integração num PRR não supervisio nado pode ser eficaz e benéfico na recupe ração sintomática e fisiológica dos doente pós-COVID1. Já Bouteleux et al realizaram um estudo observacional longitudinal com uma amostra de 39 doentes em programa de reabilitação em ambulatório, sendo que destes 64% não tinham sido hospitalizados durante a infeção aguda. Nos 25 doentes que foram subsequentemente avaliados, verificou-se uma melhoria estatisticamente significativa da dispneia (medida através da escala mMRC), da capacidade funcional (medida pela Prova de Marcha de 6 minutos e pelo Teste de Sentar e Levantar de 3 minutos), da hiperventilação, principalmente à custa de uma redução na prevalência de positivos no Teste de Provocação de Hiper ventilação, e da qualidade de vida (medida através do questionário VQ-11). A duração

do programa foi bastante variável, desde menos de 6 semanas a mais de 24 semanas, pelo que os autores sugerem tratar-se de uma população de doentes muito hetero génea, para a qual não deverá ser assumida uma duração fixa do PRR, devendo este ser individualizado e adaptado a cada doente 4 Ainda Daynes et al seguiram 30 doentes que foram integrados num PRR com 6 semanas de duração, composto por 2 sessões supervi sionadas por semana, constituídas por treino aeróbio (caminhada/passadeira), treino de força dos membros superiores e inferiores, educação ao doente e entrega de folhetos informativos. Esta amostra incluiu doentes que tinham sido hospitalizados e doentes seguidos em ambulatório. Após a conclusão do programa, verificou-se um aumento da capacidade funcional no Teste de Marcha com Carga Progressiva e de Endurance, melhoria de sintomas (pelas escalas FACIT e CAT), melhoria na qualidade de vida (medida pela escala EQ5D) e melhoria do status neu rocognitivo (medido pela escala MoCA)7. Por fim, Liu et al realizaram um estudo rando mizado e controlado com 72 doentes com idade superior a 65 anos, no qual metade foi submetido a um PRR de 6 semanas, com 2 sessões por semana. Após a intervenção verificou-se uma melhoria das Provas de Função Respiratória (FEV1, FVC, FEV1/FVC e DLCO), da distância percorrida na Prova de Marcha de 6 minutos, da qualidade de vida (medida pelo score SF-36) e uma diminuição da ansiedade (medida pela escala SAS). De referir que todos estes valores atingiram uma significância estatística quer relativamente aos valores iniciais do grupo de intervenção, quer relativamente aos valores finais do grupo controlo10

Ainda a destacar, um estudo realizado por Goeckl et al, onde foram apresentados vários resultados e argumentos que favorecem a tese de que a realização de um PRR nos doentes pós-COVID interfere com o curso na tural da doença, acelerando e tornando mais eficaz o processo de recuperação, visível na melhoria dos sintomas, maximização da capacidade funcional e qualidade de vida11

Nos vários estudos, realizados no âmbito da reabilitação em doentes pós-COVID-19 não se registaram efeitos adversos graves, nem aumento de sintomatologia atribuível ao programa de reabilitação, propondo-se como uma intervenção segura nestes doentes7,11

Gestão do doente pós-COVID não hospitalizado

Cerca de 80-90% dos doentes infetados pelo vírus SARS-CoV-2 apresentam-se, na fase aguda da infeção, assintomáticos ou com clínica ligeira. Estes doentes, pela baixa gravidade da doença, não necessitam de hospitalização, sendo seguidos em ambu latório nos Cuidados de Saúde Primários 4,6,8 Ainda assim, uma percentagem destes indi víduos acaba por desenvolver uma Síndrome COVID-Longo, atrasando o processo de recuperação e, consequentemente retorno à sua vida diária. Dado que estes doentes não chegam a ser avaliados, a nível hospitalar, por um médico Fisiatra, cabe ao médico de Medicina Geral e Familiar, ou qualquer outro médico, reconhecer os doentes que sofram de limitações funcionais que possam beneficiar de um programa de reabilitação. A task-force da ERS/ATS emitiu uma recomen dação de avaliação de todos os doentes infetados por SARS-CoV-2, 6 a 8 semanas após a alta, para triagem da eventual neces

sidade ou não de reabilitação pós-COVID12 Neste seguimento, Benzarti et al elaboraram um conjunto de recomendações mínimas que qualquer médico deverá ser capaz de fornecer a um doente pós-COVID, nomea damente educação do doente, resposta a perguntas básicas, suporte emocional/psico lógico, e ensino de um programa básico de exercícios para realização no domicílio2

Nas figuras 1 e 2 podem ser verificados folhetos realizados pelo Serviço de MFR do CHUA-Faro no âmbito da recuperação funcional dos doentes pós-COVID. Estão divididos por 3 níveis de dificuldade, são auto-explicativos e fáceis de aplicar, para serem consultados por qualquer profissional de saúde e entregues a qualquer doente pós-COVID-19 que mantenha sintomatologia ou incapacidade funcional.

Conclusões

A COVID-19 apresenta-se como uma doença particular, com consequências importantes quer na fase aguda quer na fase subaguda/ crónica. Além dos números referentes à mortalidade, interessa refletir sobre todos os restantes doentes que recuperam da infeção aguda por SARS-CoV-2, mas vêem-se presos numa vida diferente à que tinham previamente. A deteção precoce de sintomas e sequelas em doentes pós-COVID com vista à integração em programas de reabilitação é fundamental para reduzir a limitação fun cional e melhorar a qualidade de vida destes doentes, permitindo ainda uma melhor e mais precoce reintegração na sociedade.

Não existem ainda estudos muito robustos, nem recomendações consensuais acerca

dos programas de reabilitação. No entanto, parece unânime a necessidade de reavaliar todos os doentes pós-COVID cerca de 6 a 8 semanas após a alta clínica, quer tenham sido hospitalizados ou não. Neste contexto, qualquer médico que contacte com o doente, e particularmente o médico MGF, deverá estar alerta para a presença de sinto matologia de Síndrome COVID-Longo, sendo capaz de o referenciar para a avaliação por um Fisiatra, que estabelecerá um programa de reabilitação adaptado às necessidades do doente. Da análise da literatura suge re-se que o PRR tenha a duração base de 6 semanas, com 2 sessões por semana, sendo o mesmo adaptado e individualizado para cada doente.

Referências:

1. Stavrou VT, Tourlakopoulos KN, Vavougios GD, Papayianni E, Kiribesi K, Maggoutas S, Nikolaidis K, Fradelos EC, Dimeas I, Daniil Z, Gourgoulianis KI, Boutlas S. Eight Weeks Unsupervised Pulmonary Rehabilitation in Previously Hospitalized of SARS-CoV-2 Infection. J Pers Med. 2021 Aug 18;11(8):806.

2. Benzarti W, Toulgui E, Prefaut C, Chamari K, Ben Saad H. General practitioners should provide the cardiorespiratory rehabilitation’ ‘minimum advice’ for long COVID-19 patients. Libyan J Med. 2022 Dec;17(1):2009101.

3. Yan Z, Yang M, Lai CL. Long COVID-19 Syndrome: A Comprehensive Review of Its Effect on Various Organ Systems and Recommendation on Rehabilitation Plans. Biomedicines. 2021 Aug 5;9(8):966.

4. Bouteleux B, Henrot P, Ernst R, Grassion L, Raherison-Semjen C, Beaufils F, Zysman M, Delorme M. Respiratory rehabilitation for Covid-19 related persistent dyspnoea: A one-year experience. Respir Med. 2021 Nov-Dec;189:106648.

5. Albu S, Zozaya NR, Murillo N, García-Molina A, Chacón CAF, Kumru H. What’s going on following acute covid-19? Clinical characteristics of patients in an out-patient rehabilitation program. NeuroRehabilitation. 2021;48(4):469-480.

6. Jimeno-Almazán A, Pallarés JG, Buendía-Romero Á, Martínez-Cava A, Franco-López F, Sánchez-Alcaraz Martínez BJ, Bernal-Morel E, Courel-Ibáñez J. Post-COVID-19 Syndrome and the Potential Benefits of Exercise. Int J Environ Res Public Health. 2021 May 17;18(10):5329.

7. Daynes E, Gerlis C, Chaplin E, Gardiner N, Singh SJ. Early experiences of rehabilitation for individuals post-COVID to improve fatigue, breathlessness exercise capacity and cognition - A cohort study. Chron Respir Dis. 2021 Jan-Dec;18:14799731211015691.

8. Wise J. Long covid: WHO calls on countries to offer patients more rehabilitation. BMJ. 2021 Feb 10;372:n405.

9. Halpin SJ, McIvor C, Whyatt G, Adams A, Harvey O, McLean L, Walshaw C, Kemp S, Corrado J, Singh R, Collins T, O’Connor RJ, Sivan M. Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: A cross-sectional evaluation. J Med Virol. 2021 Feb;93(2):1013-1022.

10. Liu K, Zhang W, Yang Y, Zhang J, Li Y, Chen Y. Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: A randomized controlled study. Complement Ther Clin Pract. 2020 May;39:101166.

11. Gloeckl R, Leitl D, Jarosch I, Schneeberger T, Nell C, Stenzel N, Daher A, Dreher M, Vogelmeier CF, Kenn K, Koczulla AR. Pulmonary rehabilitation in long COVID: more than just natural recovery!? ERJ Open Res. 2021 Aug 31;7(3):00454-2021.

12. Spruit MA, Holland AE, Singh SJ, Tonia T, Wilson KC, Troosters T. COVID-19: Interim Guidance on Rehabilitation in the Hospital and Post-Hospital Phase from a European Respiratory Society and American Thoracic Society-coordinated International Task Force. Eur Respir J. 2020 Aug 13;56(6):2002197.

Oncoplastic Volume displacement techniquesconsiderations and technical aspects

Gabriela Valadas1

1 Diretora Unidade de Mama - Centro Hospitalar Universitário do Algarve gabriela.valadas@chua.min-saude.pt

Abstract

Breast surgery has changed radically in the past 30 years. Many diverse contributions have been made, fruit of the vast experience of those who have preceded us. With the introduction of plastic surgical techniques, new horizons have been introduced in oncologic breast surgery and a whole new era of breast surgical treatment has evolved.

We saw a paradigm shift from Halstead’s radical mastectomy, which was uncontested for over 90 years, to breast conservative surgery where surgeons remove the tumor with a margin, evaluate the status of the lymphatic drainage in the axilla and treat the breast with adjuvant radiotherapy.

Although it had been known from plastic surgery that breast paren chyma tolerates remodulation well, cancer surgeons initiated breast conservation with little experience in breast aesthetics and local removal of tumours. Therefore a learning curve in breast conservation in cancer care ensued. Quickly, the expertise of these two areas came together to apply plastic surgical techniques to the breast cancer patient. This convergence brought significant changes to breast cancer surgery, securing oncologic treatment, while maintaining an acceptable aesthetic appearance.

With the progressive knowledge acquired in breast cancer surgery, a new figure has emerged, that of the oncoplastic breast surgeon. This surgeon is a refined cancer surgeon, well versed in breast cancer, in plastic surgical techniques for breast and is capable of applying this

knowledge to the surgical treatment of breast cancer, an area in itself dedicated to breast cancer patients.

The need to have all surgeons dedicated to breast cancer treatment be equipped with numerous surgical techniques is of the utmost impor tance to guarantee the best patient care.

This article groups most of the major techniques of volume displace ment for breast surgeons in day-to-day decision-making.

Keywords:

Oncologic breast surgery; Breast cancer surgery; Oncoplastic surgery; Oncoplastic conservative surgery; Partial mastectomy; Total mastectomy.

Introduction

Breast cancer surgery is now focusing on optimising both oncologic and aesthetic outcomes, irrespective of the type(s) of surgery performed.

A paradigm shift has occurred since Halstead’s radical mastectomy, which went uncontested for over 90 years, to breast conservative surgery today, where surgeons remove the tumour with a margin, evaluate the status of the lymphatics in the axilla and treat the breast with adjuvant radiotherapy.

As of 1993, techniques of breast conserva tion have evolved to such a proportion that with the exception of complex presenta tions of breast cancer, it is considered gold standard treatment in breast cancer.

Although it had been known from plastic surgery that breast parenchyma tole rates remodulation well, cancer surgeons initiated breast conservation with little experience in breast aesthetics and local removal of tumours. Therefore a learning curve in breast conservation surgery for cancer care ensued. Quickly, the expertise of these two areas came together to apply

plastic surgical techniques to the breast cancer patient. This convergence brought significant changes, securing oncologic treatment while maintaining an acceptable aesthetic appearance.

Maurice Nahabedian defined oncoplastic surgery simply as: tumor excision with a wide margin of resection followed by immediate reconstruction of the partial mastectomy.1

However, with the refinement of imaging techniques, the growing knowledge of molecular biology and gene traits, we find breast cancer more complex and heteroge nous, multifocal and multicentric frequently in small volume breasts, originating a rise in the number of total mastectomies in detriment to upholding “gold standard” conservative surgery. This cannot be consi dered a retrogress. These woman, who are benefiting from better imaging and deci sion-making will possibly see a reduction in the risk of local recurrence.

Oncoplastic breast surgery (OPS) can be divided into two distinct areas, conser vative oncoplastic surgery (COP) and reconstructive oncoplastic surgery (ROP). The first refers to a partial mastectomy and

the last is a total mastectomy with breast reconstruction.

Conservative breast surgery together with radiotherapy is the treatment of choice for early cancers as long as DCIS does not jeo pardise the complete excision of an affected area. As we said previously, the need for good imaging is paramount to a successful surgery. Discussion, review of images and treatment planning of each patient, with ra diology members at multidisciplinary team meetings, should be mandatory.

A breast surgeon should dominate several surgical techniques and select one which will permit the complete removal of the cancer with good margins as well as preser ving the natural appearance of the breast.

The path to attaining this objective is not always linear. It is important to understand what the breast contour should be like to achieve an acceptable aesthetic result. The surgical approach is going to depend on factors such as volume of the superior and inferior poles of the breast, horizontal width, quantity and quality of fibroglan dular tissue and the thickness of the subcu taneous tissue.

Maintaining or improving the aesthetical as pect, is possible, as long as the limitations of each breast quadrant are respected. All will culminate on the volume and the location of the lesion to be excised in relation to the size and density of the breast.

Figures

thoracoacromial, lateral thoracic and

arteries,

thoracic artery

drainage: Axillary, internal thoracic and second

nerve (nipple).

Figure 1. Normal breast oblique plane.

Figure 2. Normal breast septum with accompaning vascular, nervous strutures.

Redrawn from Oncoplastic Breast Surgery ilustraded by B Ammerer2

Anatomical considerations

The anatomy of the breast must be correctly understood to perform surgery. Respecting vasculature of its different areas will reduce complications and the need for salvage surgery.

The viability of the nipple areola complex (NAC) is of particular importance. This con sideration is not only with respect to NAC survival in breast surgery when not involved in breast cancer, but also to preserving its innervation.

The ligament of Wuringer which suspends the breast transversally at the level of the NAC forms a septum conveying nerves and vessels along it. There is also a vertical septum in the lower part of the breast located at the transition between the inner and outer lower quadrants extending from the infra mammary crease up to the NAC as well as from the pectoral fascia posteriorly to the overlying skin anteriorly. Both of these ligaments have been shown to be constant, although thinner in fatty breasts, and can also be useful to support superiorly, medially, and laterally-based pedicles in on coplastic reduction surgery of the breast 3-5

Vascularization of the breast can be seen in the figures 3 and 4 6,7. Isquemia of the affected area can be irreversible, if its onset is not resolved quickly. Smokers also bring on unpredictable problems as superficial vessels are affected and there is no reliable form of predicting the areas that can be affected. The nipple can also be lost due to venous congestion. But, if enacted upon quickly, by releasing tight sutures, it can sometimes be saved.

The main nerve to the nipple is a deep branch of the lateral cutaneous branch of the fourth or sometimes fifth intercostal branch. It runs very predictably along the horizontal septum seen in figure 4. The innervation of the breast in general is from the anterior and lateral cutaneous branches of the second to sixth intercostal nerves.

Evaluation Objectives:

- Excision of the cancer with adequate wide free margins to achieve locregional control

- Vascularisation of the area

- Immediate remodeling of the defect to improve the final result

- The need for eventual contralateral breast symmetrization or reconstruction of the nipple-areola complex (NAC), when needed.

Remodeling of the breast implies the vo lume to be removed must be compensated in one of two ways, either by dislocating surrounding breast tissue to fill the void or substituting the volume removed with the use of plastic techniques of reduction or with local flaps.

The techniques for reconstruction of partial mastectomy defect are generally referred to as:

• Volume displacement

• Volume replacement

In this review, we approach only volume displacement.

If the volume removed is less than 80 g, this redistribution is attained by advancing or rotating surrounding breast tissue to oc cupy the cavity left by tumor removal and is not considered technically difficult.

The choice of incision will depend on a number of factors and different concepts, such as the extent of the resection (which can lead to NAC distortion, retraction and volume asymmetry), the position of the tumour, the timing of surgery, factoring of future effects of radiotherapy (skin effects, shrinkage and fat necrosis).

Ultimately, the surgeon’s experience is the main denominator for the choice of an appropriate pattern. However, the

Figure 5. The incendental breast cancer by quadrants. The upper out quadrant trasty far the higest number of cases and location in surgical procedures.

Figure

Breast mesurements are

the breast and the NAC as harmoniously as possible im oncoplastic surgery.

Figure

Redrawn

Redrawn

expectations of the patient must also be considered and must be realistic.

Basic level 1, table I, techniques include an aesthetic approach to incisions and resec tion, as well as large resections with breast conservation and the use of partial breast reconstruction with local tissue flaps. Level 2 techniques in breast conservation require skills in breast reduction with or without nipple transfer as well as capability in performing mastopexy for cancer resection or symmetry

Volume displacement procedures include:

- local tissue rearrangement by repo sitioning to fill defects with simple advancement.

- More complex procedures including reduction mammoplasty and mastopexy, pedicles or local skin rotation flaps.

The more volume excised, the greater the need for plastic surgical techniques to fill in the defect. If the volume of the breast permits and breast reduction is feasible to remove the tumor, the results can be very acceptable. In larger breasts, when extensive resections for large tumours or breast foo tprints in post neoadjuvant chemotherapy, breast reduction should be considered.

However, if breast volume is small and maintaining breast size and symmetry is important to the patient, volume replace ment can be a feasible alternative using local flaps (LICAP, dorsal, etc), if local tissue is sufficient and the perforators of the flaps can be identified.

IDEAL BREAST SHAPE

Incorporates the appropriate volume, projec tion, and contour. Measurements, figure 6, can apply in most women.

The breast changes significantly with age. In the upright position, one third of the breast tissue should be located above the nipple, two thirds below10

Table I - Skills and Competence Levels

Skill Level Training Required

Level 1 Risk assessment using a multididciplinary model

Aesthetic principles, evaluation, and techniques

Comprehensive surgical plan: diagnosis, treatment, adjuvante therapy, follow-up, etc

Aesthetic approach to incisions and resection

Large resections with breast conservation

Partial breast reconstruction with local tissue flaps

Accurate marking of the tumor bed for radiation planning and follow-up

Level 2 Perform skin/nipple-sparing mas tectomy

Perform breast redution with<7without nipple transfer

Perform mastopexy for cancer resection or symmetry

Level 3 Perform augmentation mammoplasty

Perform mastopexy with implants

Perform skin/nipple-sparing mastectomy + reconstruction

Perform reconstruction with expanders/implants

Perform niple reconstrution with skin flaps

Level 4 Specialty training for use of myocutaneous flaps for reconstruction

Table II - Grading breast Ptosis - Regnault Classification

Grade 1: Mild ptosis

Grade 2: Moderate ptosis

Grade 3: Severe ptosis

The nipple is just below the inframammary fold, but is still above the lower pole of the breast.

The nipple is further below the inframammary fold, but some lower pole tissue is still below the nipple.

The nipple is well below the inframammary fold, with no lower pole tissue below the nipple.

- It is extremely important that the breast be in proportion with the remainder of the patient’s body.

- The breast skin should be smooth, soft, and elastic.

- The upper breast becomes flatter,  the lower and outer breast becomes fuller as a woman matures.

- The glandular parenchyma and NAC des cend inferiorly and laterally.

- Volume, quality and elasticity of skin change with time.

- Integrity of fascia and Cooper ligaments affect degree of ptosis that occurs.

- The ratio of fat to glandular tissue signifi cantly alters, progressively.

- Pregnancy, lactation, and fluctuations in body weight influence all these factors.

The nipple should be positioned at the point of maximal breast projection, with an appropriate ratio of parenchymal tissue above and below the nipple.

Grading breast Ptosis - Regnault Classification

This classification is based on the rela tionship between the NAC and the infra mammary fold. It is useful for describing the degree of ptosis when recording informa tion of the breast and deciding possible approaches for breast surgery.

A classification such the one presented by Regnaut11, figure 7, is helpful to caracterize the breast type and should be used to record in patient records. The classification should be commonly accepted amongst team members.

Surgical Planning

Be aware that clinical tumour size ove restimates actual tumour size. Guarantee margins. Consider ratio (cancer footprint to breast volume), not the absolute size of cancer. There is much better correlation between pathological tumour size and the size measured on imaging, with ultrasound assessment being more accurate than mam mographic measurements.

Magnetic resonance imaging (MRI) appears better than ultrasound in assessing disease extent, particularly in invasive lobular carcinoma

The greater the anatomical resection, the greater the complexity and the higher the incidence of complications (Benigno Acea)

To prevent deformities:

1. Optimize remodeling

2. Limit extensive fat mobilization

3. Perform immediate surgery on any post operative complication

Pre op preparation PATTERN DESIGN AND MARK UPS IN ONCO PLASTIC SURGERY

In surgical planning (localization), think 3D

The pattern chosen should be marked on the patient in the upright position with surgical skin markers in a calm, secluded area, before surgery. Measurements are recorded on the patient and should be double-checked. The surgical strategy and aims should be calmly explained to patient in simple terms and the patient should be

asked to recall what has been said, confir ming that they have heard and fully unders tood the explanation. Photographs should be taken, with patient authorization and kept in appropriate patient records carefully, according to privacy control laws.

SKIN INCISIONS

Incisions that follow the lines of maximum resting skin tension produce the most cos metically acceptable scars. Understanding Langer’s lines and Kraissl’s lines in the skin allows a surgeon to make cosmetic enhan cing incisions. Kraissl’s lines have better aesthetic results in lateral quadrants. Vertical incisions are better in the inferior quadrants. It has been traditional to place an incision directly over a cancer lesion, but in high and medial cancers in the breast, this can result in an unacceptable, unsightly scar.

In lateral incisions, choosing Kraissl lines are preferable. These scars when well placed are hardly noticeable after radiotherapy.

Scars placed some distance below skin crease lines and tunneling up to the lesion

Figure

Examples of surgical mark ups in patients. The placement of wire guides can sometimes alter our initial strategy.

Figure

results in better cosmetic appearance. Cancers close to the nipple or some distance away, such as in the upper half of the breast, can be excised through circumareolar (Rou nd-Block) incisions. Cancer low in the breast close to the inframammary fold can be excised through incision in the fold. Cancer in upper outer quadrant can be excised through an axillary incision.

Nipple Areolar Complex (NAC) must almost always be considered and mobilization is essential to place it in a new breast centre. When mobilizing the NAC, one should be careful with its viability, guaranteeing the mobilization will not affect vascularization, especially in patients with previous exten sive surgeries.

Generally, mobilization of the NAC is done in the opposite direction of tissue removal. In lower pole excisions, one must mobilize cephalad. In medial excisions, one mobilizes laterally and in lateral excisions, one mobi lizes medially.

Surgery

TUMOUR EXCISION

Figure 11. Nipple displacement with lateral or inferior inicisions. The area is de epithelized and recentred to prevent the lateral or inferior scar from contracting the breast in the outer or inferior direction.

Fingers of the non-dominant hand are placed over the palpable cancer or the location of wire guide. The breast tissue is divided beyond the fingertips. The line of incision through the breast parenchyma should be approximately 1 cm beyond the limit of the palpable mass, wire guide or

ultrassound probe. Having incised through the breast tissue, dissection continues under the cancer. Dividing the whole thickness of breast tissue down to the pectoral fascia, ensures that an adequate margin is removed deep to the cancer.

If a cancer is 2 cm deep from the surface of the breast, at least 1 cm of fat and subcutaneous tissue can be left on the skin flaps; leaving this tissue will improve the cosmetic outcome.

When elevating the skin, do not remove subcutaneous fat unnecessarily as thin skin flaps give a poor postoperative cosmetic result. Look for the plane separating the subcutaneous fat from the breast paren chyma. Where the cancer is close to the skin, hydrodissection (infiltrating 1 in 400 000 adrenaline in saline) can help to separate the skin and subcutaneous fat from the breast tissue and breast fat, and facilitates skin elevation over the cancer.

Skin flaps beyond the edge of the cancer for at least one to two cm are usually mobilised. Excising skin directly overlying a cancer is only necessary if the skin is involved or the

Figure 10. Incisions can be placed around the NAC, in the breast sulcus, in the axila or the transition of the breast to axilary line to access a lesion and camoflage the resulting scar with good aesthetic results.

quantity of breast tissue to be removed will leave excess skin. However the cosmetic result after breast-conserving surgery is in fluenced by the amount of skin excised, with poor results being obtained in those patients who have the most skin removed.

In patients with direct skin involvement, minimize the skin excised and remove only enough skin for microscopically clear mar gins. It is not necessary to remove dimpled or tethered skin.

Limiting the length of incision is also impor tant, as longer incisions produce significantly poorer cosmetic outcomes.

Large ptotic breasts benefit from ‘thera peutic’ reduction mammoplasty. Patients should be informed and decide on possible asymmetry that may require simultaneous or subsequent contralateral surgery.

Techniques

Typical techniques of level 1: - Round Block or doughnut incision.

In figure 13, we can see the steps involved. Essentially, an area of de epithelization is performed and in that area will be our ope rating site to access the tumor. Once the area is removed, we displace the surrounding tissue to fill in the void. The area around the nipple

Figure 12. An example of a Wise pattern with a superior medial pedicle to remove a tumor associated with an extensive DCIS of most of the lower inner quadrant of the right breast. A bilateral reduction mammoplasty resolved the subsequent assymetry. Radiotherapy is also tecnically easier to realize in the reduced breast.

Figure 13. Round block. Drawings show area of desepitheliazation and inner incision to approach tumour area and displacement of surrounding breast tissue

close defect in layers.

pursestring,

maintain

should be superficially incised for the nipple to freely recentre itself. The area is sutured as a mastopexy. Too much breast tissue removed will create greater assymetry with the contralateral breast.

In very high lesions of the breast, scars should be kept within the bra area. Fre quently it is possible to remove the tumor through a round block incision. It will be necessary to lift a good skin flap and retract to get to the area. It is important to fill in the void carefully in that position, as defects in that location are unsightly. Fortunately, the higher the lesion, the less depth to fill.

- Seating the patient in surgery can be useful to observe depressions tethering or unna tural shaping and permits its correction.

- Intraparenchymal flaps with dual-layer un dermining (pectoralis-fascia and skin-breast gland) for rotation into breast defect. This rotation in the lower lateral quadrants can be used with good results when a breast reduction is not appropriate.

- Batwing flaps

This approach, which can be seen in figure 14, is favorable when a considerable area must be removed close to the nipple area or in a lateral position. However, it is a symme trical procedure, meaning that the amount removed from one side should be removed on the other. The patient must be told that nipple can be placed more superiorly in comparison with the other breast. The procedure can be done on the other breast for symmetry. It is a procedure used in more elderly patients who want a simple proce dure. Because the lower pole can become more evident in proportion, it isn’t chosen normally for younger women.In these cases other procedures are preferable.

- Lateral mammoplasty

This is one of the most often used proce dures in the transition of the outer and inner quadrants, as it permits good access to the area and the tension on the scar is reduced.

Figure 16. Lateral mammoplasty can be used to approch lateral inner or outrer tumors.

Figure 14. Round block to acess high incisions is possible in small /medium volume breasts. An inferior rotation flap can resolve some tumors of the inferior quadrants.

Figure 17. Grisotti technique for central tumors.

Redrawn from Macmillan RD, McCulley SJ. Oncoplastic breast-conserving surgery. 15

Redrawn from Dixon JM er al. Breast-conserving surgery: the balance12

Redrawn from Nebril BA. Tumorectomia y cuadrantectomia: optimización de las técnicas conservadoras13

Redrawn from Nebril BA. Mamoplastia de rotación inferior.

Figure 18. Superior and inferior pedicles to displace breast parenchyma to fill in tumor defect.

Figure

Inferior pedicle with breast reduction to fill in lesion of the transition of the superior quadrants. Removal of tumor of the transition of the inferior quadrants through verticle incision (Lejour technique).

Redrawn from Gass JS, Geletzke AK. Oncoplastic Breast Conservation Techniques in Lower-Pole Lesions16

- Central tumorectomy - Grisotti reconstruction

These techniques are most appropriate for dense breasts. In fatty breasts, the greater the mobilization, the more the risk of fat necrosis.

VOLUME DISPLACEMENT

Volume displacement rearranges breast tissue by bringing local dermoglandular flaps into the defect through: - Advancement - Rotation - Transposition

Breast reduction procedures permit removal of fairly large areas in breasts with some degree of ptosis.

CREATE AN ONCOPLASTIC TOOLKIT

with techniques that you have become familiar with and can apply in the various quadrants.

Figure 21 is an example of a toolkit of 7 patterns most freqently used in the diffe rent quadrants proposed by our Spanish colleague and oncoplastic Instructor from La Coruna, Benigno Acea. We should choose what we feel we can do well. We can add new techniques as we become more pro ficient with them. Breasts come in various shapes and volumes. It is challenging to remove a lesion and maintain an aesthetic breast.

Cosmetic sequelae

LOCATIONS WITH RISK OF POOR OUTCOMES

• The inferior pole, due to its convexity, must be respected. This is best guaranteed by a vertical mammoplasty

- The upper internal quadrant has little tissue and is the social quadrant which

limits scars that will be visible in low cut clo thing. It is best filled with an inferior pedicle, that is rotated to fill this area.

- The lateral segment tends to retract the NAC with radiotherapy and time. Excise using excision on the lateral equator, mobilizing tissue into the void. Decentralize the NAC in the opposite direction. Contact between the two incisions (NAC and lateral) is not a problem as long as the edges are propertly aproximated.

• A semicircle on the NAC can cause distor tion and deformity of the NAC. Use round block in this area.

Tips

• Plan well midline inferior mastoplasties and place deep layer sutures as well as superficial sutures.

• Do not let tissue dry out.

• Disinfect skin frequently.

• Perform accurate depithelization

• Parenchyma mobilization, only as much as necessary

• Nipple to IMF 5-10cm, depending on breast size and volume.

• Symmetrization at surgery does not gua rantee symmetry during follow-up.

• Remember the contralateral breast size will increase with hormone therapy.

• The breast size of the treated breast with ra diotherapy will always remain the same size.

• A drain is not absolutely necessary (con sider when there is more bleeding and extensive mobilization).

Figure 20. A reduction procedure where the lower quadrants of the breast can fill in large defects of the lateral quadrants, particularly in large footprints subsequent to neoadjuvant chemotherapy.

Figure 21. Seven patterns proposed by Benigno Acea in breast oncoplastic surgery, which can be applied in most situations.

Redrawn from Nebril BA. Cirurgia oncoplástica conservadora. Indicaciones y limites em su utilização clínica.17

• Marking of the tumor bed for radiotherapy should always be done before starting mobilization.

• Perform deep dermal stitches and glandular approximation with interrupted absorbable sutures.

Poor cosmetic results:

• Affect up to 17% of patients.

• Most can appear in the first 5 years.

• Are mainly due to insufficient reshaping, fat necrosis and post op complications.

• The double effect most seen in meno paused women is a factor for asymmetry (size reduction in irradiated breast and size increase and ptosis on opposite breast).

Table III -

techniques used in surgical breast reconstrution.18

Volume Replacement Volume Displacement

Symmetry Good Variable

Scars Breast + back

Problems Donor scar

Periareolar inverted-T

Parenchymal necrosis

Seroma flap loss Nipple necrosis

Volume loss

Theatre time (hours) 2-3 1-2 (per side)

Convalescence (weeks) 4-6 1-2

Timing Immediate or delayed Immediate > delayed

Mammographic surveillance Possibly enhanced Unaffected

1. Know the exact site of the tumour within the breast, as significant numbers of patients with HER2-positive and triple negative cancers will have a near complete or complete pathological response.

Considerations

Considerations on the techniques for Breast -Conserving Reconstruction

Contraindications to OPS

- When free margins cannot be obtained.

- In inflammatory breast cancer.

- Multicentric carcinoma (a relative contraindication).

-Unfavorable tumor to breast size ratio resulting in poor cosmesis.

- When no adjuvant radiotherapy will be done (relative), unless elderly.

- When no change or progression is verified after neoadjuvant chemotherapy maintaing unfavorable tumor size to breast ratio.

2. Have one or more tumour markers placed centrally prior to or early during treatment.

3. MRI following neoadjuvant chemothe rapy is the best of the currently available imaging methods to assess the extent of residual disease and is the best predictor of whether a cancer is suitable for breast-con serving surgery.

Optimum effectiveness (of surgical treat ment for breast cancer) with minimum effect on quality of life:

OPS compared to mastectomy shows lower levels of psychological morbidity, less anxiety/depression, improved body image/ sexuality/self-esteem in patients.

OPS after neoadjuvant therapy

Significant numbers of patients are diag nosed with agressive, large or locally ad vanced breast cancer who are treated with neoadjuvant chemotherapy. To improve complete excision rates and minimize cos metic deformity in these patients there are some guiding principles when performing breast conservation surgery after comple tion of chemotherapy.

Increased tumour size does not equate with increasing local recurrence rates and limi ting breast-conserving surgery to cancers below a certain size is illogical.12

Although level 2 OPS is an essential tool in the surgical management of breast cancer, most patients, especially those with earlystage breast cancer, will be perfectly treated with standard BCS incorporating simple level 1 OPS.

There are two limitations to interpreting reports on the use of OPS in the recent literature:

1. Patients benefit from simple level 1 reshaping techniques, whereas the majority of patients do not need level 2 techniques such as major volume-reducing mammo plasties. Only a minority reqire it and in experienced hands. Some high OPS rates can be due to the placement of simple nipple medialization and mammoplasty procedures together.

2. Oncoplastic or Oncocosmetic Surgery?

The concept of ‘oncoplastic surgery’ vs ‘oncocosmetic surgery’ for small tumours shows how breast surgery for cancer has evolved. Krishna Clough, early in his career defined onco-cosmetic surgery, where breast reduction was necessary for cosmetic and/or reasons not oncological. But in 2018,

he reported that only 12% of patients un dergoing mammoplasty at the Paris Breast Centre were for cosmetic reasons. Women desire a good cosmetic outcome, regardless of the illness being a cancer.

Future of breast surgery

The Breast Cancer Surgeon must acquire the ability to do most techniques of breast oncology and breast plastic surgery.

Integrated training fellowships and a diffe rent model of breast surgery training must be planned and recommended as soon as possible to responsible entities in countries where there is no specific training in this area.19

A subspecialty/Competence, should be considered.

The accreditation of Breast Units/Centres upholding national and internationally approved standards, must occur as soon as possible, as this will motivate all centres to high standards of quality and care in breast cancer treatment.

Referências:

1. Nahabedian MY. History of oncoplastic surgery of the breast. In Oncoplastic Surgery of the Breast. Ed. Maurice Y Nahabedian. Saunders Elsevier, 2009

2. Breast Cancer Management for Surgeons A European Multidisciplinary Textbook. Ed. Lynda Wyld, Christos Markopoulos, Marjut Leidenius, Elżbieta Senkus-Konefka. Springer 2018

3. Wuringer E, Mader N, Posch E, et al. Nerve and vessel supplying ligamentous suspension of the mammary gland. Plast Reconstr Surg 1998;101:1486-93.

4. Wuringer E. Secondary reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 2002;109:812-4.

5. Awad MA, Sherif MM, Sadek EY, Helal HA, Hamid WR. A New Septum in the Female Breast.

Arch Plast Surg. 2017 Mar;44(2):101-108.

6. McMinn R. Last’s Anatomy - (Regional and Applied), Elsevier 2014: 70-72

7. Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy, 5th edition, (2006), Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore p. 105 – 111.

8. Novoa AG. Anatomia oncoplástica: fundamentos para la planificación quirurgica de la mama. In Cirurgia oncológica de la mama – Técnicas oncoplásticas y reconstritutivas. 4ª Edición. Ed. Benigno Acea Nebril. Elsevier 2019

9. Pontell ME , Saad N,Brown A, Rose M, Ashinoff R, Saad A. Single Stage Nipple-Sparing Mastectomy and Reduction Mastopexy in the Ptotic Breast Plastic Surgery International. Volume 2018:1-9

10. Partial Breast Reconstruction: Techniques in Oncoplastic Surgery. Ed. Albert Losken, Moustapha Hamdi.Thieme 2017.

11. Regnault P. Breast ptosis. Definition and treatment. Clin Plast Surg 1976;3:193-203.

12. Dixon JM. Breast-conserving surgery: the balance between good cosmesis and local control. In Breast Surgery Sixth Edition. Ed. J. Michael Dixon and Matthew D. Barber. Elsevier 2019.

13. Nebril BA. Tumorectomia y cuadrantectomia: optimización de las técnicas conservadoras.

In Cirurgia Oncoplástica de la mama - técnicas oncoplásticas y reconstritutivas 4ª Edición. Ed. Benigno Acea Nebril. Elsevier 2019

14. Nebril BA. Mamoplastia de rotación inferior. In Tecnicas Oncoplasticas em el tratamento quirurgico del cáncer de mama Ed. Benigno Acea. Elsevier Masson 2009.

15. Macmillan RD, McCulley SJ. Oncoplastic breast-conserving surgery. In Breast Surgery Sixth Edition. Ed. J. Michael Dixon and Matthew D. Barber. Elsevier 2019.

16. Gass JS, Geletzke AK. Oncoplastic Breast Conservation Techniques in Lower-Pole Lesions. In Breast Surgery – second Edition. Ed. Kirby I. Bland, V. Suzanne Klimberg. Wolters Kluwer 2019

17. Nebril BA. Cirurgia oncoplástica conservadora. Indicaciones y limites em su utilização clínica. In Tecnicas Oncoplasticas em el tratamento quirurgico del cáncer de mama Ed. Benigno Acea. Elsevier Masson 2009

18. Rainsbury RM, Clough KB, Kaufman, Nos C, Dixon JM. 6 Oncoplastic procedures to allow breast conservation and a satisfactory cosmetic outcome. In Breast Surgery - A Companion to Specialist Surgical Practice 5th ed. Ed. J. Michael Dixon. Saunders, 2014

19. Wyld L, Rubio I, T Kovacs. Education and Training in Breast Cancer Surgery in Europe. Breast Care 2019;14:366-372.

Fatores preditores de prolongamento do tempo de internamento em cirurgia colorrectal oncológica eletiva

Predictors of prolonged length of stay in elective colorectal oncologic surgery

Edgar Amorin1, Efigénio Rebelo2

Resumo

A demora média do tempo de internamento constitui um importante indicador de gestão, pelo que o conhecimento dos fatores de risco (modificáveis e não modificáveis) que possam influenciar o tempo de internamento assume uma especial importância ao nível da gestão dos recursos disponíveis.

Tendo como ponto de partida a análise de 120 doentes submetidos a in tervenção cirúrgica oncológica colorrectal eletiva pelo Grupo de Cirurgia Colorretal da Unidade de Portimão do Centro Hospitalar Universitário do Algarve, é proposta a criação de um modelo para avaliação dos fatores preditivos de prolongamento do tempo de internamento.

O modelo proposto pretende ser um instrumento que permite melhorar a eficiência da gestão dos recursos hospitalares, possibilitando a concen tração dos recursos disponíveis na otimização das variáveis modificáveis que apresentem poder explicativo.

Abstract

The average length of hospital stay is an important management indicator, so the knowledge of risk factors (modifiable and non-mo difiable) that may influence the length of hospital stay is particularly important in terms of managing available resources.

Taking as a starting point the analysis of 120 patients undergoing elective colorectal oncologic surgery by the Colorectal Surgery Group of the Portimão Unit of the Centro Hospitalar Universitário do Algarve, we proposed a model to evaluate the predictive factors of prolonging the duration of internment.

The proposed model intends to be an instrument that will allow improvment of the efficiency of hospital resource management, ena bling the concentration of available resources to optimize modifiable variables that have explanatory power.

Palavras Chave: Cirurgia Colorretal; Demora média internamento; Grupo Cirurgia Colorretal Portimão

Keywords: Colorectal Surgery; Average length of stay; Colorectal Surgery Group Portimão

Introdução

Uma das lições retiradas da pandemia Covid-19 foi a constatação de que as nossas unidades hospitalares têm que estar prepa radas para uma plasticidade na atribuição de camas pelos diferentes departamentos clínicos. Na impossibilidade por barreiras arquitetónicas de efetuarmos uma expansão para o exterior, existe um imperativo de encontrar soluções dentro das unidades que respondam a este desafio.

A demora média do internamento é um indicador de gestão não clínico, utilizado para avaliar a eficiência e a capacidade instalada de uma organização 1. Nos serviços clínicos cirúrgicos, o tempo de internamento após um procedimento cirúrgico constitui uma medida importante de avaliação de

outcomes cirúrgicos 2. Tempos de inter namento prolongados estão diretamente relacionados com o aumento dos custos dos cuidados de saúde 1 e acrescentam um risco aumentado na ocorrência de infeções associadas aos cuidados de saúde 3

A avaliação da qualidade em cirurgia color rectal oncológica está diretamente relacio nada com o nível na saúde da população (sobrevivência) e constitui um importante indicador de saúde pública internacional. Os seus resultados e políticas instituídas são alvo de acompanhamento por diferentes organizações nacionais e internacionais 4

Igualmente, ao nível económico, verifica-se o seu impacto atendendo ao elevado custo que os seus tratamentos representam 5, os quais aumentam com o aumento dos dias de internamento.

O Grupo de Cirurgia Colorrectal da unidade de Portimão (GCCP) do Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA), consti tuído por elementos dedicados à cirurgia colorrectal, é reconhecido pela sua elevada diferenciação técnica.

LISTA DE ABREVIATURAS

AJCC American Joint Committee on Cancer

ANA Realização de Anastomose (variável)

ASA Sociedade Americana de Anestesiologia

CA Complicações Associadas (variável)

CE Comorbilidades Existente (variável)

CHUA Centro Hospitalar Universitário do Algarve

CIR Cirurgia Realizada (variável)

EO Estádio da Doença Oncológica (variável)

EST Necessidade de Estoma (variável)

GCCP Grupo de Cirurgia Colorrectal de Portimão

ID Idade (variável)

LAP Abordagem por Laparotomia (variável)

OCDE Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico

OMS Organização Mundial da Saúde

SE Sexo (variável)

TI Tempo de Internamento (variável)

De acordo com a literatura (resumida no Quadro I), existem fatores de risco que podem influenciar o tempo de inter namento: sexo, idade, comorbilidades existentes, risco anestésico, o “performance status”, a localização da neoplasia, tipo de procedimento cirúrgico realizado, grau de urgência, estadiamento oncológico, volume da equipa cirúrgica, ocorrência de complica ções durante o internamento.

O conhecimento dos fatores de risco que possam influenciar o aumento da demora média do internamento e, em especial, o número de dias entre a intervenção cirúrgica e o dia da alta assumem uma especial importância ao nível da gestão dos recursos disponíveis. Deste modo, esperaria a equipa poder contribuir para a melhoria dos vários indicadores associados, com claros bene fícios para os utentes e para a instituição. Tendo como base os objetivos definidos pelo GCCP para o indicador que avalia o tempo de internamento, foi definido como referência o 5º dia de pós-operatório para alta. Por uma questão de sistematização é assumido que o tempo de internamento (TI) avaliado, corresponde ao tempo de interna mento decorrido entre o dia da cirurgia e o momento da alta.

A escolha desta equipa permite reduzir a variabilidade associada ao volume cirúrgico e à competência técnica, pelo facto de todos os procedimentos serem realizadas pela mesma equipa cirúrgica.

Modelo teórico e hipóteses de investigação

A conceção do modelo proposto e apresen tado na figura 1, tem como pressuposto a revisão da literatura e os objetivos estabe lecidos pelo GCCP para a redução do tempo de internamento 6

Estabelece que o tempo de internamento para os doentes submetidos a cirurgia color rectal oncológica eletiva, é influenciado por um conjunto variáveis preditivas:

• Sociodemográficas: sexo e idade;

• Condições clínicas pré-existentes: comorbi lidades existentes, avaliação do risco anesté sico, estadio da doença oncológica;

• Opões cirúrgicas: cirurgia realizada, neces sidade de realização de anastomose,

abordagem minimamente invasiva (laparos copia), necessidade de estoma.

• Condicionantes pós-operatórias: existência de complicações.

Como condições sociodemográficas que podem influenciar o tempo de interna mento, aumentando a sua duração, estão referidas na literatura o sexo |masculino e a idade. Apesar da Organização Mundial de Saúde considerar idoso todos os indivíduos acima dos 60 anos, optou-se por uma cate gorização dicotómica com base nos 70 anos, uma vez que a média dos doentes avaliados pelo GCCP é de 69,87 anos. Foram propostas 2 hipóteses de investigação:

H1: O prolongamento do tempo de interna mento, acima dos 5 dias é significativamente maior para os doentes do sexo masculino;

H2: Os doentes com idade superior a 70 anos têm uma acrescida probabilidade de prolongar o tempo de internamento por

mais de 5 dias, quando comparados com os doentes com menos de 70 anos;

As condições pré-existentes ao interna mento, nomeadamente as comorbilidades existentes, avaliação do risco anestésico e estádio da doença oncológica influenciam o tempo de internamento, pelo que foram estabelecidas 3 hipóteses de investigação:

H3: Os doentes que apresentem uma ou mais comorbilidades no momento da admissão têm maior probabilidade de ver o seu tempo de internamento prolongado, quando comparados com os doentes sem comorbilidades;

H4: Os doentes classificados como ASA3 têm uma acrescida probabilidade de prolongar o tempo de internamento, quando compa rados com os doentes classificados como ASA2;

H5: O facto de o doente apresentar um estádio mais avançado (estadio III ou IV de acordo com a classificação da AJCC) aumenta a probabilidade de prolongar o tempo de internamento, quando compa rado com o doente com estádio menos avançados.

A estratégia e as opções cirúrgicas realizadas (abordagem utilizada, realização de anasto mose ou necessidade de estoma) e a locali zação do tumor (recto ou cólon) influenciam a probabilidade de se prolongar o tempo de internamento, pelo que foram definidas 4 hipóteses de investigação:

H6: A abordagem por via laparotómica aumenta a probabilidade de o doente pro longar o tempo de internamento, quando comparado com o doente submetido a intervenção cirúrgica por via laparoscópica.

H7: Os doentes submetidos a cirurgia de resseção do recto têm uma acrescida proba bilidade de prolongar o tempo de interna mento, quando comparados com os doentes submetido a resseção do cólon.

H8: A necessidade de realizar uma anasto mose aumenta a probabilidade de prolongar

o tempo de internamento, quando compa rados com os doentes sem necessidade de anastomose.

H9: A necessidade de realizar um estoma aumenta a probabilidade de o doente pro longar o tempo de internamento, quando comparado com o doente sem necessidade de estoma.

A existência de complicações no pós-opera tório que condicionam o tempo de interna mento justifica a hipótese de investigação:

H10: A existência de complicações no pós -operatório imediato aumenta a probabi lidade de o doente prolongar o tempo de internamento, quando comparado com o doente em que não se verificou complica ções no pós-operatório.

Metodologia

A análise proposta, para testar o modelo proposto, teve como ponto de partida o estudo retrospetivo observacional realizado entre 1 de Janeiro de 2015 e 31 de Dezembro 2016, pelo GCCP do CHUA, envolvendo 120 doentes. Foram incluídos inicialmente 148 doentes com patologia oncológica color rectal, submetidos a intervenção cirúrgica pelos elementos do G.C.C.P que envolveram cirurgia de resseção por neoplasia color rectal. A realização de procedimentos de ur gência (26 doentes), a existência de doentes transferidos para outras instituições durante o internamento (1 doente) ou a ocorrência de mortalidade antes do 7º dia (1 doente) foram considerados critérios de exclusão.

Os dados fornecidos pela G.C.C.P encontra vam-se previamente recolhidos e guardados numa base de dados (IBM® SPSS® Statistics versão 28.0.0.0) incluindo as variáveis: dias de internamento total, dias de internamento entre a cirurgia e a alta, sexo, idade, co morbilidades existentes, avaliação do risco anestésico, estádio da doença oncológica, cirurgia realizada, abordagem realizada, necessidade de estoma e existência de com plicações. Nesta base não estava

Quadro

Distribuição

presente qualquer elemento que pudesse levar à identificação do doente, nomeada mente nome, número de processo ou data da cirurgia.

Para a variável dependente (tempo de internamento) são definidos 2 níveis (tempo de internamento menor ou igual a 5 dias ou tempo de internamento maior que 5 dias).

Variável dependente:

Análise descritiva

A amostra utilizada (quadro II) é consti tuída por 120 doentes. A média de dias de internamento pós-operatório foi, no período em análise, 9,62 dias para uma mediana de 7,5 dias. Houve 3 doentes (2,4%) que necessitaram de tempos de internamento superiores a 30 dias. A média de idades foi de 69,87 anos, havendo 81,7 % dos doentes acima dos 60 anos (valor de referência pela O.M.S. para ser considerado idoso). Verifica-se que 74% dos doentes da amostra apresentavam, no momento da admissão, uma ou mais comorbilidades. No que res peita ao tipo de cirurgia realizada regista-se um predomínio da cirurgia de resseção do cólon (62,5%), em que a hemicolectomia direita foi a opção mais utilizada (26%). Em 66 % dos doentes verificou-se a ausência de disseminação locoregional (Estádios I e II) e em 34% a existência de doença com pro gressão loco-regional ou à distância (Estádio III ou IV).

A distribuição das diferentes variáveis independentes da amostra de acordo com o tempo de internamento superior ou inferior a 5 dias (variável dependente) é a que se apresenta no quadro III.

Tempo de Internamento:

TI = 1 se o tempo de internamento for supe rior a 5 dias

TI = 0 se o tempo de internamento for igual ou inferior a 5 dias

A escolha da referência do 5º dia prende-se com os objetivos estabelecidos pela equipa no seu plano de acao anual para 2021. Por TI, considera-se a diferenca de dias entre o dia da cirurgia e o dia da alta.

Como variáveis independentes ou pre ditivas, foram selecionadas 10 variáveis: sexo, idade, comorbilidades, ASA, estádio, cirurgia, anastomose, laparotomia, estoma, complicação.

As comorbilidades foram referenciadas de acordo como os registos da codificação fornecidas pelo gabinete de codificacao do C.H.U.A. e agrupadas nas seguintes catego rias: Cardiovascular, Pulmonar, Endocrina e Metabolica, Renal, Psiquiatricas, Outras.

• Avaliação do risco anestésico (ASA)

ASA = 1, se Classificação ASA3

ASA = 0, caso contrário (ASA2)

A classificacao ASA da Sociedade Americana de Anestesiologia e a classificação mais utili zada e mais estudada a nível mundial na ava liação pré-operatória do doente. A amostra e composta na totalidade por doentes ASA 2 ou ASA3.

Análise estatística

Como método de análise estatística, recorre-se à técnica de análise de regressão logística.

O recurso a variáveis Dummy permite a utilização e análise de variáveis qualitativas no modelo escolhido.

Varáveis independentes ou preditivas:

• Sexo

SE = 1 se o doente internado é do sexo masculino

SE = 0, caso contrário (sexo feminino)

• Idade

ID = 1 se o doente internado tem idade superior a 70 anos

ID = 0, caso contrário (idade igual ou inferior a 70 anos)

• Comorbilidades existentes

CE = 1, se o doente internado tem comorbilidades

CE = 0, caso contrário (não tem comorbilidades)

Estádio da doença oncológica

EO = 1 Estádio III e IV de acordo com a classi ficação AJCC

EO = 0, caso contrário (estádios I e II)

A classificação do estádio da doenca onco logica, e registada na avaliação realizada em reunião multidisciplinar e tem como base a classificação internacional da American Joint Committee on Cancer.

• Cirurgia realizada (resseção do cólon ou recto)

CIR = 1 envolvendo resseção do recto

CIR = 0, caso contrário (cirurgia envolvendo resseção do cólon)

• Realização de anastomose (como ou sem anastomose)

ANA = 1 com anastomose

ANA = 0, caso contrário (sem anastomose)

Considerada anastomose sempre que existiu necessidade de resseção do segmento de cólon ou recto e anastomose entre dois segmentos do tubo digestivo, independen temente da técnica utilizada.

•Abordagem por laparotomia (laparoscópica vs aberta)

LAP = 1 Abordagem por laparotomia

LAP = 0, caso contrário (abordagem laparoscópica)

Foi considerada abordagem laparoscopica qualquer procedimento realizado por abordagem minimamente invasiva por via laparoscopica ou trans-anal, independente mente da posterior necessidade de alargar a incisão abdominal para extração da peca cirúrgica.

• Necessidade de estoma

EST =1 com estoma

EST = 0, caso contrário

Nota: Foi considerado EST=1 sempre que existiu necessidade de associar a realização de um estoma, independentemente da sua localização ou de ser de caracter transitorio ou definitivo.

• Existência de complicações associadas*

CA = 1 com complicações

CA = 0, caso contrário (sem complicações)

Foi considerado como CA=1 todas as compli cacoes, independentemente do seu grau.

O modelo inicial estimado para o Logit i (o logaritmo natural do odds ratio de um doente i ficar internado, após a intervenção cirúrgica, por um período superior a 5 dias) é o seguinte:

Da análise realizada ao quadro IV, identificamos um conjunto de variáveis candidatas à exclusão, atendendo à sua fraca influência (Wald <4/Sig.>0,05) no modelo em estudo.

Após sucessivas exclusões das variáveis com base no “ranking” do quadro IV, adota-se o primeiro modelo restrito a que se chega só com variáveis significativas, quadro V.

Resultados

O resultado da estimação do modelo pelo método de máxima verossimilhança encontra-se representado o quadro IV.

* A avaliação das complicações identificadas no pósoperatório segue a classificação de Clavien- Dind

Teste às restrições de exclusão impostas:

logo que o modelo restrito passa o teste à validade das restrições de exclusão.

No modelo em estudo, o teste estatístico G2 (tabela 4.3) corresponde a um valor de 8,895.

Para a existência de 6 graus de liberdade da Qui-quadrado (11-5=6), obtemos um valor critico de 12,59 que é superior ao valor obtido (8,895).

Deste modo, podemos afirmar que o valor da estatística G2 cai na zona de não rejeição,

Ou seja, a estrutura final estimada validada consiste em:

Quadro IV - Resultado da regressão logística com todas as variáveis consideradas.

Quadro V - Ranking das variáveis candidatas à exclusão.

Quadro VI - Resultado da estimação do modelo de regressão logística após exclusão dos preditores irrelevantes.

Discussão

Neste estudo as variáveis preditivas relacionadas com as condições sociodemográficas (sexo e idade) não apresentam poder explicativo significativo. A regressão logística efetuada revelou que ambas as variáveis não apresentam um efeito estatisticamente significativo sobre a probabilidade de prolongar o tempo de internamento após a intervenção cirúrgica, por mais de 5 dias, rejeitando-se, deste modo, as hipóteses de investigação H1 e H2. No grupo relacionado com as condições preexistentes (CE, ASA, EST), verificamos que apenas a variável relacionada com a existência de comorbilidades (CE) apresenta poder explicativo, rejeitando deste modo as hipóteses de investigação H4 e H5. A estimativa do modelo apresentada para a variável comorbilidades foi de 1,513 (Wald 5,575/p=0,018). Sendo o coeficiente estimado de sinal positivo, confirma-se H3. No grupo de variáveis relacionadas com a intervenção cirúrgica (LAP, CIR, ANA e EST), constata-se que apenas as variáveis laparotomia (LAP) e cirurgia (CIR) têm poder explicativo (Wald 16,319/p<0,001 e Wald 6,573/p=0,01, respetivamente) rejeitando deste modo as hipóteses de investigação H8 e H9. A opção por realização de uma técnica laparotómica apresenta o maior valor da estimativa dos parâmetros das variáveis preditivas (2,579). Sendo esse valor de sinal positivo, esta variável tem bastante efeito no acréscimo da probabilidade de existir prolongamento do tempo de internamento após a intervenção cirúrgica. Para a variável cirurgia, obteve-se um valor de estimativa de 1,675, também ele de sinal positivo, logo também com efeito no acréscimo da probabilidade de existir prolongamento do tempo de internamento após a intervenção cirúrgica. Ainda que esse acréscimo seja menor do que o induzido pela opção laparotomia, confirma-se H6 e H7.

Também a existência de complicações (CA), sendo uma variável significativa (Wald 7,720/ p=0,04) apresenta um parâmetro estimado de valor positivo (2,015), o que traduz um efeito induzido positivo no acréscimo da probabilidade de existir prolongamento do tempo de internamento após a intervenção cirúrgica. Confirma-se H10. De acordo com o modelo final obtido, existem 4 variáveis independentes que apresentam poder explicativo no acréscimo da probabilidade de prolongar o tempo de internamente após a intervenção cirúrgica para além de 5 dias: a existência de comorbilidades, a realização de cirurgia oncológica do recto, a opção por uma abordagem com recurso à laparotomia e a existência de complicações no operatório. Se a existência de comorbilidades e a localização do tumor são fatores intrínsecos ao doente e como tal não modificáveis pela equipa cirúrgica, a opção por uma abordagem minimamente invasiva quando comparada com a laparotomia, diminuirá significativamente a probabilidade de prolongar o tempo de internamento nos diferentes cenários.

Tendo com ponto de partida os cenários para o cólon, quadro VIII e IX, onde se expressa o conjunto de cenários para a cirurgia do cólon sem ocorrência de complicações e o conjunto de cenários para a cirurgia do cólon com ocorrência de complicações.

De acordo com a literatura, a opção por abordagens minimamente invasivas, pode contribuir para a redução das complicações peri-operatórias 7. Como pode ser constatado nos quadros VIII e IX, o uso da laparoscopia per si pode reduzir na cirurgia oncológica do cólon a probabilidade de prolongamento do tempo de internamento após a intervenção cirúrgica. O modelo avaliado apresenta uma probabilidade diferente para a cirurgia oncológica do cólon e do recto no que diz respeito ao tempo de internamento após a cirurgia. A nível da cirurgia oncológica do recto, em 8 cenários possíveis, apenas o cenário 12 apresenta uma probabilidade inferior a 65% de ver prolongado o tempo de internamento acima de 5 dias. Na cirurgia oncológica do cólon, em 8 cenários possíveis existem 4 cenários (8,14,15 e 16) com menos de 65 % de probabilidades de verem o tempo de internamento prolongado acima de 5 dias.

Conclusão

A criação de um modelo robusto e validado para avaliação dos fatores preditivas de prolongamento do internamento é um valioso instrumento para aumentar a eficiência da gestão dos recursos hospitalares.

Com esta análise, pretendeu-se conhecer (ceteris paribus) quais as variáveis que no caso da amostra estudada, interferem na probabilidade de prolongar o tempo de internamento após a intervenção cirúrgica para além dos 5 dias de internamento. Face aos resultados obtidos, este objetivo deve ser revisto para os doentes submetidos a cirurgia do recto, atendendo à baixa probabilidade de o mesmo se verificar. Para

Quadro VII - Resumo das hipóteses rejeitadas e não rejeitadas.

cirurgia colorrectal

Quadro VIII - Conjunto de cenários para a cirurgia do cólon sem ocorrência de complicações.

Quadro IX - Conjunto de cenários para a cirurgia do cólon com ocorrência de complicações.

Quadro X - Conjunto de cenários para a cirurgia do recto sem ocorrência de complicações.

Quadro XI - Conjunto de cenários para a cirurgia do recto com ocorrência de complicações.

os diferentes cenários apresentados para os doentes com doença oncológica do recto com necessidade de cirurgia de resseção, tendo em conta o conjunto de variáveis não controláveis existentes e com capacidade explicativa, apenas no cenário com a presença de doentes sem comorbilidades e sem ocorrência de complicações conseguimos obter uma probabilidade de 59,30 % de tempo de internamento igual ou inferior a 5 dias. Para os restantes cenários verificamos uma probabilidade que varia entre os 75,7 % e os 99,7% de verem o tempo de internamento após a intervenção cirúrgica prolongado para além dos 5 dias.

A existência de comorbilidades apesar de ser um fator não modificável, deve chamar a atenção para as equipas multidisciplinares tendo em vista o seu controlo.

Este estudo tem como principal limitação o fato de ser um estudo retrospetivo. O tempo de internamento está por vezes prolongado por razoes não clínicas e dependentes de fatores socioeconómicos aos quais as equipas de gestão hospitalar são alheias.

A inclusão no mesmo modelo de estudo de cirurgia oncológica do cólon e do recto pode constituir um viés por não ter em conta a complexidade da técnica cirúrgica

em especial nos doentes com neoplasia do recto. Ao contrário das especialidades médicas, nas especialidades cirúrgicas existe a dificuldade de objetivar e categorizar em gravidades as comorbilidades preexistentes, dificultando a objetivação da variável. De igual forma, a validação das complicações com base nos registos dos diários clínicos constitui uma dificuldade. O recurso a uma variável dicotómica, foi a opção encontrada para tentar minimizar estas dificuldades.

O contributo deste trabalho centra-se no conhecimento das variáveis que apresentam poder explicativo na amostra estudada, permitindo concentrar nelas os recursos disponíveis, nomeadamente na

otimização das comorbilidades existentes e na opção por técnicas minimamente invasivas. Espera-se que este contributo possa ser o ponto de partida para outros estudos semelhantes com bases de dados de maior volume e que possam aprofundar o conhecimento que cada variável apresenta no outcome final. A realização de estudos prospetivos, com base mais alargada, envolvendo diferentes unidades hospitalares, direcionados apenas para o cólon ou para o recto, podem trazer igualmente uma mais-valia para o conhecimento futuro do tema aqui discutido.

Referências:

1. Bergeron, B. P. (2018) Performance Management in Healtcare, 2ª edição. NW: Taylor & Francis Group.

2. Schmelzer, T. M., Mostafa, G., Lincourt, A. E., Camp, S. M., Kercher, K. W., Kuwada, T. S., & Heniford, B. T. (2008) Factors affecting length of stay following colonic resection. The Journal of surgical research, 146(2), 195–201.

3. Hassan, M., Tuckman, H.P., Patrick, R.H., Kountz, D.S. and Kohn, J.L. (2010), “Hospital length of stay and probability of acquiring infection”. International Journal of Pharmaceutical and Healthcare Marketing, 324-338.

4. Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (2017) Health at a Glance 2017: OECD Indicators, Paris, OECD Publishing.

5. Martinez-Perez A. Paya-Llorente C., Garcia-Lozano C. (2019) Socioeconomic Impact of Emergency Therapies for colorectal cancer. Emergency surgical management of colorectal cancer, 31-42.

6. Grupo Cirurgia colorrectal de Portimão (2021) Plano de ação para 2021. Documento de trabalho, Centro Hospitalar Universitário do Algarve

Errasti AJ, Cermeno TB, Campo CE, Romeo Ramirez JA, Sardon Ramos JD, Reka ML, Arrillaga AI, Parraza DN (2010) Postoperative mortality risk factors in colorectal cancer: follow up of a cohort in a specialised unit. Cir Esp 87:101–107

8. Hair, J.F., Black, W.C., Babin, B.J, & Anderson, R. E. (2010), Multivariate Data Analysis, 7th edition,

Hérnia de Amyand

Amyand’s hernia

Bárbara Santos1, João Melo1, Gabriela Valadas1

1 Serviço de Cirurgia II - Centro Hospitalar Universitário Algarve barbara.rbrsantos@gmail.com

Claudius Amyand num artigo onde descreve uma cirurgia em 1735, numa época previa à anestesiologia, a sua operação mais complexa, cunha este epónimo num relato que constitui o primeiro caso clínico descrito de apendicectomia.

Assim, denomina-se hérnia de Amyand à presença do apêndice ileo-cecal no saco herniário de uma hérnia inguinal. É uma patologia rara com uma incidência de 0.14 a 1.3% das hérnias inguinais. A apre sentação clínica varia desde o achado incidental numa hernioplastia eletiva até à hérnia encarcerada com uma apendicite aguda com perfuração e abcesso. O diagnóstico é estabelecido intraoperatoria mente na maioria dos casos e face ao grau de inflamação e eventual infecção/sépsis é tomada a opção cirúrgica.

O presente caso clínico reporta a um homem de 81 anos onde no decurso de uma cirurgia programada por hérnia inguinal direita se verifica apêndice ileocecal engorgitado no interior do saco herniário. Na imagem verificam-se as aderências estabelecidas (seta na figura) entre as estruturas que levam à presença do apêndice contínua no saco herniário sempre que este fazia a protusão. O doente referia que ultimamente já não conseguia reduzir na totalidade a hérnia, ficando com a sensação de conteúdo herniário no canal inguinal. Feita herniorrafia com apendicectomia, e alta no dia posterior. Doente bem no seguimento aos 6 meses.

Claudius Amyand, in an article describing a surgery in 1735, at a time prior to anesthesiology, his most complex operation, coined this eponym in a report that constitutes the first reported clinical case of appendectomy.

Thus, the presence of the ileo-cecal appendix in the hernia sac of an inguinal hernia is called Amyand’s hernia. It is a rare pathology with an incidence of 0.14 to 1.3% of inguinal hernias. Clinical presentation varies from incidental finding in elective hernioplasty to incarcerated hernia with acute appendicitis with perforation and abscess. The diagnosis is established intraoperatively in most cases and, given the degree of inflammation and eventual infection/sepsis, the surgical option is taken.

The present clinical case reports an 81-year-old man who, during a planned surgery for a right inguinal hernia, found an engorged ileo cecal appendix inside the hernia sac. The image shows the adhesions established (arrow in the figure) between the structures that lead to the presence of the appendix in continuous in the hernial sac whe never it protruded. The patient said that lately he could no longer reduce the hernia and felt the hernia in the inguinal canal. Hernior rhaphy with appendectomy was performed, and he was discharged the following day. Patient was well at follow-up at 6 months.

Bezoar Bezoar

Luís Gonçalves Vicente1, Carlos Candeias1, Ana Baptista1

1 Serviço de Radiologia, Unidade de Faro - Centro Hospitalar Universitário do Algarve vicentemdl@gmail.com (ORCID 000-0003-1074-388X)

O bezoar consiste em conglomerados de conteúdo não digerido acu mulado no trato gastrintestinal. Com cerca de 20% de recorrência, podem apresentar diversas composições, sendo as mais comuns constituídos por fibras, sementes ou vegetais (fitobezoar), cabelo (tricobezoar), medicação (farmacobezoar), muco ou leite não dige rido (lactobezoar), entre outros1. A maioria dos pacientes afetados permanecem assintomáticos ou apresentam sintomas gastrentesti nais ligeiros. Em raros casos apresenta-se como abdómen agudo por oclusão ou perfuração intestinal1. Doente de 71 anos, previamente independente, com antecedentes relevantes de fibrilhação auricular, diabetes mellitus e vagotomia troncular com jejunostomia em 1998 por estenose pilórica. Bem até Outubro de 2017, altura em que recorre ao serviço de urgência por quadro de mal estar, sudorese e síncope. Dois dias após regressa por astenia e dejeções com melenas. Análises revelam hemoglobina de 7,0 g/dl, com queda recente de 4,9 g/dl. Endoscopia digestiva alta mostra anastomose gastroenterica ampla com bezoar de grandes dimensões na vertente intestinal e vá rias ulcerações circunferenciais, sem estigmas atuais de hemorragia. Procedeu-se à fragmentação do bezoar e remoção de múltiplos fragmentos. Análise dos fragmentos confirma tratar-se de fitobezoar. Endoscopia digestiva alta é essencial para estabelecer diagnóstico, etiologia e tratamento na maioria dos casos. O tratamento, dirigido à composição do conglomerado, passa pela dissolução química, nomeadamente com o uso de coca cola, ou intervenção cirúrgica em pacientes com oclusão, perfuração ou hemorragia significativa2

The bezoar consists of conglomerates of undigested contents that accumulates in the gastrointestinal tract. With about 20% of recurrence, they may have different compositions, the most common being fibers, seeds or vegetables (phytobezoar), hair (trichobezoar), medication (pharmacobezoar), mucus or undigested milk (lactobe zoar), among others1. Most affected patients remain asymptomatic or have mild gastrointestinal symptoms. In rare cases, it presents as an acute abdomen due to intestinal occlusion or perforation1. A 71-year -old, previously an independent patient with a relevant history of atrial fibrillation, diabetes mellitus and a truncal vagotomy with jeju nostomy in 1998 for pyloric stenosis. Well until October 2017, he went to the emergency department for malaise, sweating and syncope. Two days later, he was readmitted with asthenia and dark stools. Lab tests revealed a hemoglobin of 7.0 g/dl, a recent drop of 4.9 g/dl. Upper digestive endoscopy showed a wide gastroenteric anasto mosis with a large bezoar on the intestinal side and several circumfe rential ulcerations, with no stigmata of hemorrhage. The bezoar was fragmented and the multiple fragments were removed. Evaluaten of the fragments confirmed that it was a phytobezoar. Upper digestive endoscopy is essential to establish diagnosis, etiology and treatment in most cases. The treatment, aimed at the conglomerate, involves chemical dissolution, with the use of coca cola, or then surgical intervention in patients with occlusion, perforation or significant hemorrhage2

Referências/Referencies

1 Choi, Young Un et al. “Clinical characteristics of primary epiploic appenda gitis.” Journal of the Korean Society of Coloproctology vol. 27,3 (2011): 114-21. doi:10.3393/jksc.2011.27.3.114

2 Singh AK, Gervais DA, Hahn PF et-al. Acute epiploic appendagitis and its mimics. Radiographics. 25 (6): 1521-34.

From Durer’s Ertlingen twins to the prodigious birth in Castelo Branco - visual representations of parapagus

Daniel Cartucho1,2

1 Serviço de Cirurgia II - Centro Hospitalar Universitário do Algarve

1 ABC - Algarve Biomedical Centre

dcartucho@gmail.com (ORCID 0000-0002-3628-7299)

In the Renaissance and later periods, anatomy and anatomical abnor malities were seen as a focus of great interest. Among these abnnorma lities, conjoined twins had a special attraction.

In sixteenth-century Europe widely circulated broadsheets regularly reported the birth of physically monstrous children and animals, often regarded as signs of God’s wrath and an important herald of misfor tune. Several pre-Reformation publications represent such births, both textually and visually, in positive terms. Three cases of conjoined twins born in the German, one of them in the town of Ertlingen, around 1500, demonstrate how children perceived as monstrous could nonethe less be viewed in a sympathetic light, interpreted as positive political omens1

Albrecht Dürer (1471-1528) in many ways was responsible for introdu cing the development of Italian Renaissance art to Northern Europe, as well as distinctive new elements that reflected some of the particulari ties of the Northern European world2. A master of both painting and print-making, Dürer turned repeatedly to the biological abnormality. This new kind of interest in the natural world produced the drawing of a malformed girl3, figure 1 A, the twins of Ertlingen. We verify by the accurate representation that we are looking at a parapagus case of conjoined twins, according to the classification of the pathology.

Conjoined twins are always joined at homologous sites, and the clinical classification is based on the most prominent site of union, combined with the suffix “pagus” meaning “that which is fixed”. Parapagus (side), united laterally, always share a conjoined pelvis with one symphysis pubis and one or two sacrums.

Texts, where this pathology is pointed out, are not recent. Aristotle (384-322 B.C.) wrote about conjoined twins in his memoirs 4. With the progress of visual representations and the contribution they can make to the study of science, we have entered a field where twenty-five years ago A. Pang wrote that the study of visual representations in science has achieved critical mass and legitimacy5.

Conjoined twins is a rare phenomenon with an incidence of 1 in 50,000 to 1:100,000 births. Approximately 40–60 % of these babies are deli vered stillborn with 35 % surviving just 1 day. The overall survival rate of conjoined twins is somewhere between 5 and 25 % 6 .

These epidemiological elements give us an idea of the rarity of a second case of pathology, iconographically represented by a sculptural repre sentation, figure 1B. The monument is a granite slab and the first visual perception focused on the sculpture of two children connected at the abdomen that is present in a Museum in Castelo Branco. A parapagus case of conjoined twins. Occupying most the epigralic field , there is a latin text which says “there is one of viscera, the lower belly, sex and liver, there are two souls (lives) and the rest is double, which does not permit God to restore a life of good venture. However, the only survivor, weakens, living for seven more hours, as the moribund follows in the same manner as her companion. 1716”7.

In July 1716, a “prodigious birth” of two conjoined twins took place in Castelo Branco. In this villa two children were born united in body, but each with its own head and arms. The “Gazeta de Lisboa” of that period reports that “they both have a single belly, a navel and both are served by the same vessels that one should have. They have vitality and suckle well.From the palpitations, each one seems to have her own heart». They lived 16 days.

Through Dr. Bernardo Pereira in his “Apologetic Discourse that is in defense of the wonders of nature seen by experience and qualified by virtue of the knowledge of many effects and hidden qualities”, published in Coimbra, at the Real College of Arts of the Company of Jesus in 1719, three years after this teratological event, we can verify a series of details of anatomy7

“On the 14th of July of this year, 1716, at one o’clock after noon, two children were born, who were known to be different because they had two heads, four arms and four legs. However, luck had it that they were united in a single belly which from the breasts downwards was all the

same, with a single navel for a flank and from that part, the straight and well-formed legs, and anterior part of the locium with only a mulièbre genital part. Another part, other legs, of which one is crippled and twisted, and both of which are barely visible when lying down. Also at the groin there is no sign of any sex (...). Their faces are merry and perfect, with their hands and feet well organized, they are without any delight other than the so-called monstrosity of the union. Finally, they are two creatures with a single belly and two routes only for the alvine and diuretic dejections that both use for expulsion. They suckle at the same time, both holding each one at their breast. They cry and laugh at different times and intervals in such a way, that one laughs and the other cries at the same time, and often, on the contrary, both cry and laugh”.

During the 16 days of the children’s lives, the bishop and his doctors and apothecaries followed the phenomenon and as a certain scientific curio sity must have provoked the episcopal order to carry out an autopsy after their death. In this case, along with some scientific spirit as to the description of anatomical detail and the corresponding blades, a visual sculptural representation in stone that occupied a prominent place, to be seen, in the church where it was initially placed7

It is established by some authors that the achievement through art was a vital contribution to the progress of science. They argue that the development of realistic painting methods and a linear perspective

made possible an empirical observation and an accurate recording, modernizing science5

For historians of visual representation, the task now is to show in greater detail how visual records are crafted and used in the sciences, and how the relationships between science, the arts, and technology encoded in visual records has have changed over time.

In fact, this article is yet another example of the not always obvious complicity of visual representation, from the genius of drawings, Albrecht Dürer to the unknown stone mason, whom contributed in this case to the accuracy of the system of classification for conjoined twins, established by St-Hilaire in 1832 and still in use today.

Spinks J. (2005). Wondrous Monsters: Representing Conjoined Twins in Early SixteenthCentury German Broadsheets. Parergon. 2005; 2 (22):77-112. https://doi.org/10.1353/ pgn.2006.0047

Spinks

Berger

Albrecht

and the

of

Museum; second (B) a granite slab in Francisco Tavares Proença Museum, Castelo Branco, Portugal.

Trinta anos de história na medicina em Portimão

Thirty years of medical history in Portimão

João Amado1

Resumo

Descrevem-se elementos de história da Medicina em Portimão do ponto de vista de um clínico recém-licenciado, em meados dos anos 80 do século passado que escolheu esta terra para o seu exercício profissional. Desde então, e até à abertura do Hospital do Barlavento, a prática da medicina em Portimão e seus protagonistas é recordada, acompanhando o circuito do Internato Geral de então que oferecia a instrução formal na prática da medicina e habilitava o clínico para o seu exercício de forma não tutelada. Assim, depois dos Cuidados Primários que são referen ciados em conjunto com a prática do exercício da medicina privada de então, são revistos os cuidados hospitalares com foco especial no Hospital Distrital de Portimão, naqueles que foram os centros de treino médicos estruturantes de então, na região do barlavento algarvio. Num tempo em mudança, o Hospital era o local preferencial de execução das artes médicas vindas diretamente do ensino na Faculdade, com um plano curricular vindo de meados desse século em que o curso tinha 34 cadeiras. A reforma seguinte já traria mais de 50 cadeiras e uma reforma da formação pós-licenciatura, num mundo que então acentuava uma ace leração das alterações a todos os níveis, onde naturalmente a medicina se renovava e, em simultâneo, a evolução socioeconómica conduzia o Algarve de local remoto e periférico para uma centralidade marcada por um ritmo onde as dinâmicas do turismo imperavam. Com este pano de fundo, o trabalho médico, mas também a intervenção cívica, de alguns clínicos marcantes deste tempo, conduziram a uma dinâmica na saúde local e regional que abriu as portas à mudança e ao progresso que a inau guração do hospital do barlavento simbolizou à entrada do século XXI.

Palavras Chave:

História medicina; Hospital Portimão; Cuidados Primários; Médicos; Cirurgiões.

Abstract

The history of medical practice in the 1980’s is described from the point of view of a physician who had just finished medical school and chose this region to take the first steps in the medical profession. From that period up until the inauguration of the Barlavento Hospital, medical practice and the protagonists of that era are remembered. The circuit of the general internship which offered formal instruction and enabled the clinician to acquire knowledge to practice independently, is relived. Thus, after having experienced Primary Care and associated practice of private medicine, Hospital care is revisited with special emphasis on the Portimão Distrit Hospital, in what were the structured medical training centres of the time in the western Algarve region. In a time of change, the hospital was the preferred location for the execution of medical acts. In medical school, the curriculum of the mid-century comprised of 34 courses. The changes that followed originated 50 courses and reformed post-graduate training in a word of increasing changes at all levels. Medicine was naturally evolving and accompanied the socio -economic changes that catapulted the Algarve from a remote and peripheral location to a region characterized by a dynamic and thriving tourism. Against this background, the practice of medicine, civic interaction and some prominent practitioners of the time set the pace that opened the doors to change and progress of local and regional health with the inauguration of the Barlavento Hospital symbolizing the passage into the 21st century.

Keywords:

History of medicine; Portimão Hospital; Primary Care; Doctors; Surgeons.

1 Ex-Provedor da Santa Casa da Misericórdia de Portimão, ex-Diretor Clínico do Hospital da Misericórdia de Portimão e Hospital São Camilo, Portimão ijoao-amado@sapo.pt

Introdução

Desafiado a escrever sobre os últimos 30 anos de história da Medicina em Portimão, iniciei um exercício de memória e de pes quisa procurando encontrar datas, nomes, edifícios, equipamentos. Em que dia foram inauguradas as instalações atuais do centro de saúde, que primeiro-ministro cortou a fita do Hospital do Barlavento, que equipa mentos com os avanços tecnológicos mais recentes foram instalados1,2.

Ao fim de algum tempo, dei por mim a pensar que não me apetecia, não me ape tecia mesmo nada, discorrer sobre obras, maquinaria ou política. Nem tampouco sobre administradores, mestres de obras ou, até, profissionais de saúde. Um médico, como um enfermeiro, um farmacêutico, um terapeuta, não é apenas um profis sional. Tendo de ser um bom profissional, se for apenas isso será pouco. Prefiro falar daqueles que são também, ou são pre ferencialmente, amadores da Medicina, aqueles que, como diz o dicionário, por gosto e não por profissão, exercem qualquer ofício ou arte. E, já agora, quando escrevo aqueles, leia-se aqueles e aquelas, e quando escrevo médicos, leia-se médicos e médicas. Permitam-me que escape à gramática politicamente correta. Como escreveu Miguel Esteves Cardoso, a propósito dos “portugueses e portuguesas”, “não é apenas um erro e um pleonasmo: é uma estupidez, uma piroseira e uma redundância.” Dito isto,

a memória dos últimos 36 anos provoca-me e recorda-me o quão importante terá sido usar fórmulas gramaticalmente incorretas para combater injustiças e discriminações. Médicos e médicas, ou, como no dia em que entrei pela primeira vez no hospital de Portimão, médicos e médica. No quadro, homens, vários, e uma única mulher, Dra. Lurdes Santos, ginecologista. Um tempo diferente, em mudança, mas em que ainda era possível descortinar atitudes de discriminação e sexismo. Entre os internos do internato geral, anteviam-se já os frutos da mudança, numa paridade que colocava, lado a lado, os Drs. António Pinto, Fernando Melo, Luís Carito, Paulo Simões, Mahomede Americano, José Clemente, José Viana, Aguinaldo Andrade, eu próprio e a Manuela Amado bem como as Dras. Conceição Leite, Ivone Lobo e as irmãs Faro (Margarida, Madalena e Clara).

Tempos do Internato Geral

Desse tempo em que o ano comum se cha mava internato geral (como, neste país, se gosta de mudar o nome às coisas que pouco mudam...), restam no hospital, na unidade de Portimão do Centro Hospitalar Universi tário do Algarve, que já foi do Centro Hospi talar do Algarve, depois de ter sido Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, após chamar-se Hospital do Barlavento Algarvio, o novo nome dado ao Hospital Distrital de Portimão quando este mudou de casa (como

gostam disto..., muda o nome, o logotipo, o site na web, o papel timbrado, os envelopes, a sinalética), restam no hospital, escrevia eu, o Americano e a Manuela.

Como se não hão de lembrar de mim para falar destas décadas se sou do tempo dos médicos mais antigos do CHUA! Do tempo em que o hospital velho era o que tinha funcionado na Igreja do Colégio, ali na Ala meda, no espaço onde funciona atualmente o Centro de Apoio a Idosos, do tempo, nos anos 80 do século passado, em que o novo (inaugurado em 1973) hospital funcio nava no espaço atualmente ocupado pela Misericórdia. Do tempo em que se recor dava esse como hospital velho pois o novo, novinho em folha em 1999, era o hospital do barlavento.

Do tempo em que muitos já não conhe ceram ou recordam o hospital distrital, nem consideram novo o novo hospital, conve nhamos que a mostrar já sinais exteriores de velhice, apesar de ainda nem ter completado um quarto de século. Na verdade, o nosso tempo são muitos tempos.

Dos Cuidados Primários

Comecemos a viagem pelo Centro de Saúde, então localizada no edifício da rua Poeta António Aleixo. Estamos na fase da consolidação do serviço nacional de saúde, do crescimento e expansão da rede de cuidados primários.

A transição do antigo modelo da Caixa de Previdência (por esta altura, ainda era habitual ouvir doentes referirem-se ao seu médico de família como “o médico da caixa”) faz-se juntando a experiência do Dr. Barata Correia e Dr. João Meneres Pimentel a um conjunto de jovens médicos, saídos maioritariamente do serviço médico à periferia, como os Drs. Carmona, Nelson Palma, Lurdes Ribeiro, João Monteiro, Ana Vicente, Leandro, Julieta Correia, Ester Coelho, Rosa Gonçalves, Helena Francês, José Paulo Rosa, Jorge Valle, Domitília Faria, Madalena Ramos, Ana Victor, Ana Ribeiro, Oliveira Santos, Isabel Viegas. Uns na sede, outros nas extensões de Alvor e Mexilhoeira Grande, todos a cumprir turnos na urgência do hospital distrital, fundamentais no acolhi mento, apoio e formação dos colegas mais novos. Sei o quão injusto é nomear alguns e não todos os colegas, mas prefiro, porém, lembrar todos através de alguns a uma história sem nomes e sem rostos, ou a um mero repositório de nomes, datas e factos.

Num pequeno espaço da antiga Casa dos Pescadores, o edifício onde atualmente está instalada a Segurança Social, estava alojada a delegação de saúde, tendo o delegado de saúde, à época o Dr. Vítor Coelho, tarefas algo sobreponíveis às da atual autoridade de saúde, com algumas particularidades, entre elas uma que calhava muitas vezes ao internos que por lá passavam, a realização de “inspecções médico-sanitárias” aos condutores ou candidatos a condutores, conforme determinado pelo código da estrada de 1954.

O exercício da medicina privada caracteri zava-se pela prevalência dos consultórios individuais, facilmente identificados pelas placas onde era norma, além do nome e especialidade, exibir orgulhosamente

a origem, o facto de se ser, médico “dos Hospitais Civis de Lisboa”, do “Hospital da Universidade de Coimbra”, por exemplo. Sem grandes grupos económicos envol vidos, o exercício era predominantemente individual, enquanto os médicos mais jovens iniciavam uma prática diferente, a da asso ciação para gerir espaços partilhados, jun tando às consultas de gabinete as domiciliá rias, assim como serviços de enfermagem, realização de exames, de que são exemplo a Clínica Central ou a Clínica da Rocha. Além dos médicos que exerciam funções no centro de saúde ou no hospital distrital, os Drs. João Novo, Lineu Teixeira, Fernando Lopes, Liberto Espinha, Reis Rodrigues ou Pires Cabral, tinham uma presença marcante na cidade. O Hospital Particular, em Alvor, surgiria apenas no final do século, em 1996, sinal da transformação que o exercício privado da medicina foi sofrendo ao longo desses anos.

Hospital Distrital de Portimão

O Hospital Distrital funcionava num espaço que corresponderia a pouco mais de metade do atual hospital da Misericórdia. No segundo piso, um internamento de Me dicina, com uma pequena enfermaria de 3 camas reservadas à pediatria sensivelmente a meio do corredor desse internamento, e uma maternidade, incluindo um quarto reservado à ginecologia. No primeiro piso, um internamento de ortopedia, outro de cirurgia geral, com algumas camas que podiam ser utilizadas pela Otorrino ou pela Oftalmologia, o laboratório e o bloco opera tório com duas salas.

No rés-do-chão, a urgência, a consulta externa, o raio X (poderia chamar-lhe ima giologia ou, até, radiologia, mas, na verdade, era só isso, um aparelho de raio x, até à posterior chegada da Dra. Matilde Queiroz e da ecografia) e os serviços de apoio (cozinha, lavandaria, esterilização).

No início de 1986, o número de médicos por especialidade variava entre 1 e 2. Chegado pouco antes do Hospital de Santa Maria, no serviço de medicina o Dr. João Moleiro geria o internamento como se de um hospital com outros recursos se tratasse, acompanhado de um clínico geral e de um ou dois internos do internato geral, realizando visitas médicas semanais, sessões de formação com apresentação de casos clínicos, temas teóricos ou “Journal Club”.

Com ele, nasceu e cresceu a Medicina Interna em Portimão, acompanhado mais tarde pelo Dr. Rui Tomé e pelo Dr. Mário César que trouxeram consigo a realização de técnicas diferenciadas, como a endoscopia, pela Dra. Isabel Gonçalves e pelo primeiro interno do internato complementar do hospital, Dr. Carlos Santos.

Figura incontornável da história de Portimão e de muitos portimonenses, médico, diri gente associativo e desportivo, o Dr. António Rocha da Silveira era o único obstetra, sempre em regime de prevenção. Depois, com o Dr. Amândio Boneca, primeiro, que introduziu novas práticas e a ecografia obstétrica, e, mais tarde, com o Dr. António Manso, a Dra. Conceição Santos, a Dra. Gabriela Bastos, o Dr. João Tristão, o Dr. Gonzaga Vaz e ainda com a já referida Dra.

Lurdes Santos, construiu-se o serviço de Obstetrícia e Ginecologia.

Na pediatria, o Dr. Caldeira Pinto assegu rava a realização da consulta externa, o apoio à urgência, aos recém-nascidos e ao internamento. Depois chegaram a Dra. Dulce Serrano, a Dra. Manuela Antunes e o Dr. Horácio Paulino, motivando o desenvol vimento do serviço, com internamento em espaço próprio e urgência autónoma.

O serviço de cirurgia era formado por dois cirurgiões, o Dr. Brito da Mana e o Dr. José Dias, assegurando também eles, em regime de prevenção, o apoio ao serviço de urgência, a consulta e a atividade cirúrgica. O Dr. Brito da Mana foi, fruto da sua experiência, sempre um apoio fundamental aos colegas que foram integrando o serviço, nos anos seguintes, Dra. Luísa Nobre de Oliveira, Dr. José Luís Ferreira e aos internos que o serviço começou a formar, a começar pelos Drs. Mahomede Americano e Fer nanda Bastos.

Na ortopedia, o desaparecimento pre coce do Dr. Gameiro, deixou o Dr. Octávio Monteiro como único especialista, assegu rando, além das outras atividades, o apoio permanente em prevenção à urgência. Nos anos seguintes, juntaram-se-lhe os Drs. Silva Marques, Mário Mesquita, Rui Sousa e Joaquim Neves.

No final dos anos 80, não só na ortopedia como na cirurgia geral e na obstetrícia/ ginecologia, o hospital recorreu à contra tação de médicos clínicos gerais em regime de tarefa, em particular aos internos do geral que, entretanto, o terminavam, para exercer funções nos diferentes serviços, nas enfermarias e também no bloco, como

primeiro ou segundo ajudante, nas cirurgias programadas ou de urgência.

O Dr. Ivo Campos e o Dr. Joaquim Parreira garantiam a disponibilidade permanente de anestesistas, em regime de prevenção no caso da urgência. A estes juntou-se depois a Dra. Fátima Rodrigues. O Dr. Ivo merecerá, seguramente, um lugar especial na história da medicina em Portimão. Foi, por várias ocasiões, membro ou presidente do conselho de gerência/administração e diretor clínico, conduzindo o processo que, com o importante contributo de muitos outros, conduziria à construção do hospital do barlavento.

Completavam o quadro hospitalar o Dr. Mendes Furtado, otorrinolaringologista, o Dr. Vazão Trindade, oftalmologista, o Dr. Duarte, fisiatra, e o Prof. Farrajota Ramos. Nos anos seguintes, o Dr. Jean Pierre reforçou a otorrinolaringologia, o mesmo acontecendo com os Drs. Ricardo Brízido e António Duarte na oftalmologia e a Dra. Alice Vaz na fisiatria. Na cardiologia, depois um curto período assegurado pela Dra. Ana Agapito, o Dr. José Coucello dinamizou o crescimento do hospital nesta área, intro duzindo exames complementares e novas abordagens terapêuticas (de que é exemplo a fibrinólise no EAM).

O serviço de urgência era assegurado por dois ou três médicos, clínicos gerais e

Figura 1. Painel de Azulejos à entrada do Hospital Distrital de Portimão realizado na Olaria de Porches.

para atender todos os utentes, fossem eles homens ou mulheres, idosos ou crianças, doentes médicos ou cirúrgicos. Num mesmo turno, era possível contar, entre as fichas que caíam a cada um de nós, lactentes com suspeita de meningite, doentes psiquiátricos agitados, idosos com AVC em evolução ou com edema agudo do pulmão, sinistrados com suturas e talas gessadas para realizar. Num tempo em que, apesar de já ter sido criado o INEM, não existia emergência médica pré-hospitalar nem transporte inter-hospitalar organizado, uma das possibilidades que se levantavam no início de cada turno de urgência era a de o médico ter que acompanhar doentes ou sinistrados no helicóptero ou avioneta para os hospitais de Lisboa, regressando depois ao Algarve, de táxi ou comboio, acompanhado pela bala de oxigénio e monitor.

Quase tão frequentes quanto as transferên cias eram as recusas dos taxistas em efetuar esse transporte por desconfiança quanto à natureza daquelas balas. Desses transportes, poucos serão os que não têm histórias para contar.

Por esta altura, existia ainda o Hospital Dis trital de Lagos, cuja memória é indissociável

da figura tutelar do Dr. Gata Gonçalves, bem como internamentos e atendimento de urgência nos centros de saúde de Mon chique, Lagoa e Silves.

Apesar da Rede de Referenciação Hospitalar de Urgência apenas ter sido aprovada no início do século XXI, podemos considerar estas como unidades de urgência básica, referenciando os doentes para a urgência médico-cirúrgica de Portimão.

As sucessivas reformas eliminaram interna mentos e o atendimento de urgência nos centros de saúde, mantendo-se apenas o de Lagos, integrado no CHUA.

Entre 1986 e 1999, o hospital distrital foi sendo objeto de sucessivas obras de ampliação e remodelação, duplicando a sua capacidade de internamento, aumentando e renovando o serviço de urgência e SO, bem como a área de consulta externa e administrativa num novo edifício construído de raiz. Em 1999, aquando da transferência para o Hospital do Barlavento, a estrutura foi devolvida à Misericórdia, sua proprietária até 1975, tendo o centro de saúde ocupado posteriormente o edifício da consulta externa, onde se manteve até à inauguração das atuais instalações, em 2012, passando

também aí a funcionar a saúde pública, in tegrado no ACES do barlavento, entretanto criado.

Tendo mudado várias vezes de designação e de modelo de gestão, a atual unidade de Portimão do CHUA e o ACES mantêm-se como herdeiras do velho hospital distrital e centro de saúde de primeira geração, perdurando, em particular na área da Medicina, o respeito pela memória dos médicos que fizeram a transição do modelo assistencial existente até ao final dos anos 70 do século passado para o serviço nacional de saúde. A todos eles, através deste des pretensioso texto, certamente com falhas e omissões, sem recurso ao rigor que uma ver dadeira história destes dias deveria ter, mas com a verdade da gratidão, a nossa ho menagem e agradecimento. Uma gratidão e um reconhecimento que se estende a todos os outros, enfermeiros, farmacêuticos, tera peutas, auxiliares, técnicos, administrativos, mas essas seriam outras histórias.

Figura 2. A Olaria de Porches, igualmente responsável por este painel na entrada do então Hospital Distrital de Portimão, foi criada por uma parceria de Lima de Freitas com o pintor irlandês Patrick Swift3. Lima de Freitas pintou grandes murais de azulejos e, entre outros, é responsável pelos painéis da estação Ferroviária do Rossio.

Referências:

1. A evolução dos serviços públicos que originaram o CHBA. In Centro Hospitalar Barlavento Algarve Relatório e Contas-2010;pp 7. [cited 2022, 18 Jan]; Available from: https://www2. acss.min-saude.pt/Portals/0/CHBA_RC_2010_Final.pdf.

2. Decreto Lei 370/98 de 23 de novembro de 1998 - Cria o Hospital do Barlavento Algarvio. Diário da República — I SÉRIE-A (1998);p 6361 [cited 2022, 18 Jan]; Available from: https://dre. tretas.org/dre/98023/decreto-lei-370-98-de-23-de-novembro.

3. Mitos e figuras lendárias de Lisboa. Os azulejos de Lima de Freitas na estação dos caminhos de ferro do Rossio (1997),Lisboa: Hugin editores.

Steril&Track …o novo GPS do reprocessamento

Filipe Beato, Jorge Ferreira, Sara Ventura, Duarte Peixinho filipe.beato@chalgarve.min-saude.pt

A modernização e a inovação são palavras -chave em toda administração pública e a área da saúde tem de acompanhar essa transformação. No panorama atual o CHUA tende a consolidar-se como unidade de ex celência no sistema de saúde, com compe tência, saber e experiência, dotada dos mais avançados recursos técnicos e terapêuticos, vocacionada para a garantia da equidade e universalidade do acesso e de assistência, com vista à elevada satisfação dos doentes e dos profissionais. Existe compromisso da instituição com a inovação, criando soluções flexíveis que permitam assegurar a pres tação dos melhores cuidados disponíveis e também como forma atrativa no recruta mento e fixação de profissionais. O Serviço Centralizado de Esterilização é uma unidade orgânico funcional de apoio clínico, com autonomia técnica, com recursos materiais e humanos próprios que lhe permitem realizar centralizadamente as atividades inerentes ao reprocessamento global dos dispositivos médicos reutilizáveis. A resposta às necessidades da população no que diz respeito a procedimentos cirúrgicos obriga as instituições de saúde a grandes investi mentos em instrumental cirúrgico e equi pamento, sendo assim é importante uma gestão o mais eficaz possível e através de uma parceria entre o serviço de esterilização

e o serviço de informática foi desenvolvido o programa STERIL&TRACK.

O STERIL&TRACK é composto por soluções modulares escaláveis, capazes de garantir a disponibilidade total das informações sobre o desempenho dos equipamentos, ciclos de reprocessamento e rastreabilidade dos con juntos cirúrgicos, dos instrumentos médicos reutilizáveis. Fornece relatórios personali zados e envia alertas conforme necessário. É utilizável em vários locais dentro da rede de saúde. Integra-se com outros programas de software cliente, por ex. SCLINICO. O sistema é totalmente parametrizável e configurável, usando políticas de acesso que permitem que os operadores visualizem apenas os dados da sua própria competência. Acessos direcionados e interface usuário simples.

Na central de Esterilização

O módulo central de esterilização per mite a monitorização de todas as fases do reprocessamento desde da sua entrada na sala da lavagem e descontaminação até ao momento da entrega do material nos serviços utilizadores, permite também a comunicação dentro do próprio serviço com a possibilidade de enviar mensagens para todos os utilizadores do programa na central de esterilização que acedem à mesma no momento em que realizam o login. A primeira fase do projeto foi a introdução

de todo o instrumental cirúrgico na base de dados do programa por características funcionais do instrumento. O passo seguinte foi gerar os modelos de caixas utilizados nos serviços (blocos operatórios) e as respetivas quantidades. Todas as caixas de instrumental têm a listagem completa dos instrumentos que a constituem e acompa nhada da respetiva imagem. A identificação das caixas com um ID próprio impresso numa etiqueta. As características desta etiqueta permitem que seja sujeita a todo o processo de reprocessamento, a informação pormenorizada é impressa num código de barras permitindo o fácil acesso e leitura. Após esta identificação de todas as caixas de instrumental cirúrgico desenvolvemos uma etiqueta duplamente adesiva resistente ao processo de esterilização através de uma parceria com uma pequena empresa de material hospitalar (HG) e assim foi possível produzir essa etiqueta.

Nos blocos operatórios

O módulo bloco operatório permite saber todo o material existente. Permite visualizar qual o material em falta ou disponível para a realização das intervenções através do código de cores e perceber em tempo real em que fase o material não disponível se

encontra no circuito do reprocessamento, se a lavar, a esterilizar ou já esterilizado.

Comunicação

Na comunicação entre serviço utilizador e central de esterilização definimos quais as principais informações que necessitavam de ser transmitidos com mais frequência e criamos flags de alerta para que seja apenas necessário clicar na mensagem e enviar sem grande perda de tempo, existe sempre a possibilidade de escrever notas, as mensagens sinalização são de falha do pro tocolo, instrumento danificado, substituição do instrumento, embalagem danificada, material condensado, material validade expirada, material com indicação para lavar e descontaminar. A priorização do material no seu reprocessamento era um dos motivos frequentes de para ligar ao serviço, optamos por adicionar a flag urgente e esse material passa a ser tratado como prioritário no reprocessamento.

A desmaterialização do suporte em papel de alguns processos operacionais dos serviços é já também uma realidade.

Instrumental consignado

O programa também tem um módulo de caixas emprestadas/consignadas que per mite uma gestão independente do material, com um processo de registo de entrada que permite a sua monitorização em todas as

etapas do circuito, com a mesma segurança para a sua utilização, também nos per mite o controlo de saída com o registo do responsável pelo levantamento do material da nossa unidade para a empresa que fez o empréstimo temporário. Este registo também agiliza no processo de recolha quando o material não foi por utilizado na intervenção e sabendo a sua localização no serviço utilizador.

Futuro próximo

Os resultados obtidos com a implementação do programa STERIL&TRACK já começam a ser visíveis, mas ainda terá muito mais para fornecer principalmente como ferramenta de gestão quando implementado em todo o centro hospitalar. Na central de esterili zação o programa já permite gerar os dados estatísticos de fluxos de produção e todos os dados que consideramos relevantes gerados de forma automática. Nos serviços permite fazer uma gestão mais eficaz das caixas de instrumental. Para podermos garantir uma rastreabilidade próximo dos 100% necessi tamos de investimento num equipamento que permita a marcação de todo o instru mental existente. O nosso próximo objetivo passa pela implementação do programa nos blocos operatórios da unidade de Faro e posteriormente a todos os serviços.

O programa de rastreabilidade STERIL& TRACK será sem dúvida um passo impor tante no funcionamento das unidades de saúde garantindo os procedimentos cada vez mais seguros para o utente que recorre aos cuidados de saúde do Centro Hospital Universitário do Algarve.