Concetti sull'utilizzo del byte occlusale by Davice Muscolo

Autori MUSCOLO Giuseppe e MUSCOLO Davide

CONCETTI SULL’ UTILIZZO DEL BYTE OCCLUSALE

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CONCETTI SULL’ UTILIZZO DEL BYTE OCCLUSALE Nell'ultimo decennio il ruolo della Gnatologia, la scienza che analizza l'anatomia e la fisiologia della funzione masticatoria, si è decisamente modificato arricchendosi di una visione più globale: si è infatti evidenziata l'importanza dell' occlusione dentaria nella varie patologie quali cefalee, lombalgie, dorsalgie ed altri fenomeni algici che generalmente vengono spesso affrontate in maniera sintomatica, senza ricercarne l’etiologia.Si tratta di patologie definite disfunzionali, ovvero che riconoscono in un’ alterazione del normale equilibrio corporeo o postura il momento etiologico: queste affezioni riducono il benessere riducendo la qualità della vita. A seguito di test eseguiti su atleti, si è riscontrato che la maggior parte di essi, hanno disfunzioni articolari nelle arcate dentarie, ciò comporta nell’atleta, nel momento di massimo sforzo, un minor rendimento fisico perché i denti non occludono perfettamente, quindi con sofferenza apparentemente non quantizzabile a livello muscolare. Posturologia ed odontoiatria: L importanza di una corretta occlusione dentaria è spesso sostenuta, da parte di chi non è odontoiatra, da motivazioni per lo più estetiche, identificando in un bel sorriso un fattore fondamentale per l'armonia del viso. Al contrario, una visione funzionalistica identifica nell'equilibrio occlusale un elemento favorente la stabilità e la salute dell' apparato stomatognatico, così da prevenire patologie quali carie e parodontopatie. La postura è la posizione che l'uomo assume nello spazio. Valutata meccanicamente, essa è strettamente legata al continuo sforzo esercitato dai muscoli estensori della colonna vertebrale per permettere un atteggiamento bipodale. In effetti il baricentro di ciascun corpo solido è sottoposto all’attrazione della forza di gravità e il passaggio della posizione quadrupodale tipica degli animali a quella bipodale dell’Homo Sapiens, ha richiesto il rinforzarsi dì alcuni gruppi muscolari (detti per l’appunto antigravitari) e il modificarsi di alcuni riflessi, cervicali, vestibolari, la vista, le informazioni propiocettive della colonna vertebrale, dei legamenti e delle articolazioni, nonché i recettori plantari, in primo luogo, che hanno permesso di mantenere la posizione eretta del capo e del corpo. Per sistema posturale si intende un insieme di strutture tra loro anche differenti che interagiscono per ottenere un risultato. Non è quindi solo una somma di riflessi, ma una integrazione polisensoriale il cui fine è la realizzazione di una posizione, di un atteggiamento. La postura, quindi comunica, esprime il nostro pensare, il modo di agire, è azione del nostro pensiero. Il sistema posturale è dunque il risultato di una complessa integrazione di informazioni (imput) che provengono dal cervello e che attraverso il sistema nervoso periferico (SNP) convergono al sistema nervoso centrale (SNC). Dalla loro integrazione derivano le informazioni che regolano l’attività muscolare (output) al fine di mantenere il baricentro corporeo davanti alla terza vertebra lombare, fisiologicamente in ortostatismo la sua proiezione sul suolo deve cadere nel poligono di sostentamento, delimitato lateralmente dalla pianta dei piedi. Quando compare un fattore di disturbo nel sistema, una serie di impulsi provenienti dal cervello permettono il ripristino della situazione. Spesso però occorre compensare parecchi fattori di disturbo, e in tal caso si istaurano delle incongruenze non compensabili che portano alla comparsa della sintomatologia algica; siamo di fronte alla sindrome da deficit postura1e di cui ne sono manifestazioni le cefalee tensìve, le cervicalgie, le lombalgie, le vertigini o

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gli acufeni o la sindrome algigo disfunzionale dell' ATM. ( Articolazione Temporo Mandibolare ) Fig. 1 (omino posturale da Gagej e Weber)

Gli imput del sistema posturale sono: L'apparato visivo L’apparato vestibolare L'apparato osteo-artro-muscolare L'apparato masticatorio Le strutture viscerali L' appoggio podalico La psiche.

Fig. 1 Omino posturale (da Gagey-Weber) Si può intuire perché 1'occlusione dentale disturbi l'equilibrio corporeo; in realtà il passaggio dal quadrupedismo al bipodalismo ha fatto si che il cranio modificasse la propria conformazione, con spostamento relativo dello splancnocranio rispetto al neurocranio. In particolare l'avanzamento del grande forame occipitale ha determinato il modificarsi della mandibola e dell' ATM, nonché della funzione delle strutture muscolari sopra e sotto ioidee.: Pertanto la mandibola ora si trova unita al cranio solo mediante questa giunzione bilaterale sospesa e quindi soggetta alla caduta gravitaria; è l'equilibrio tonico dei muscoli elevatori (massetere e temporale) Fig.2 e degli abbassatori (muscolatura ioidea) Fig.3 a mantenere la postura.

Fig. 2 Muscoli elevatori (Massetere e Temporale)

Fig. 3 Muscolo abbassatore (Muscolo Milo-Ioideo)

Una sua malposizione legata all'occlusione, determina una alterazione degli equilibri muscolari sia in senso anteroposteriore, sia in senso latero-laterale, determinando uno spostamento del baricentro ben valutabile con pedana baropodometrica. Fig. 4,5,6.

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Fig.4 Baropodometria effettuata Con occhi e bocca chiusa

Fig.5 Baropodometria effettuata con occhi e massima intercuspidazione

Fig. 6 Baropodometria effettuata con occhi chiusi e byte È evidente il bilanciamento del carico pressorio bipodalico modificando solo una variabile: l’occlusione Lo studio della posturologia correlata all' odontoiatria ha permesso di risolvere patologie disfunzionali, quali cefalee, mal di schiena, lombalgie, che fino ad oggi sono stati, per la medicina generale, sovente motivo di fallimento terapeutico con conseguente insoddisfazione sia del terapeuta che del paziente. Analizzando sommariamente l'anatomia dell'apparato buccale, osserviamo che la mandibola si inserisce in un sistema muscolare decisamente complesso, segue Fig. 7

Fig. 7 Muscoli del collo: piano superficiale 1) trapezio 2) sterno-cleido-mastoideo; 3) scaleni; 4) sterno-ioideo ; 5) digastrico 6) massetere il cui equilibrio è strettamente legato alla posizione della mandibola stessa: pertanto con il termine di malocclusione non bisogna indicare solo la mancata armonia delle arcate dentarie o una classe dentale diversa dalla prima, ma soprattutto una posizione mandibolare non equilibrata. Tali gruppi muscolari compongono le catene muscolari retta e crociate anteriore; l'occlusione assume pertanto il ruolo di appoggio al fine di ottimizzare l'attività muscolare; un alterato rapporto craniomandibolare induce uno stato contratturale asimmetrico, determinando, conseguenze sia locali sia a distanza. Ricordiamo che con il termine di catena muscolare indichiamo un complesso sistema di muscoli che riuniti tra loro, sono finalizzati alla medesima attività corporea: per esempio i muscoli antigravitari che interessano

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la schiena e gli arti inferiori, con i muscoli subnucali ed estensori delle braccia rappresentano la catena retta posteriore con finalità estensoria. Le vie patogenetiche che stanno alla base dell' influenza occlusale sulla postura corporea sono diverse: In primo luogo determinano, come già affermato sopra, una alterazione nell'equilibrio tra le varie catene muscolari, con conseguente variazione del baricentro corporeo e della proiezione sul suolo, come è ben evidente con pedana stabilometrica. In secondo luogo inducono una alterazione nel sistema fasciale e del movimento cranio- sacrale, cui conseguono tensioni che determinano il riposizionamento dei diversi segmenti corporei nello spazio (ad es. 1'apparato viscerale). Pertanto: Alterazione dell’equilibrio tra le catene muscolari e variazione del baricentro Alterazione del movimento cranio-sacrale osteopatico Alterazione dell’equilibrio fasciale Le disfunzioni articolari scheletriche si suddividono in 4 categorie: 1. EREDITARIE – un esempio significativo storico era costituito dalla famiglia degli Asburgo in cui per nove generazioni molti dei suoi discendenti presentavano un PROGNATISMO mandibolare che consiste nella posizione avanzata della mandibola rispetto alla mascella oppure il PROGENISMO indice della posizione arretrata della mandibola rispetto alla mascella. 2. PATOLOGICHE – costituite da una disfunzione funzionale dell’Ipofisi che provoca un accrescimento anormale delle ossa del cranio. Un caso tipico è rappresentato dall’ACROMEGALIA ossia il mal funzionamento dell’Ipofisi che determina un accrescimento anormale del profilo facciale (a prescindere dalle altre manifestazioni cliniche importanti che tale disfunzione ormonale comporta). 3. CONGENITE – quelle più tenute in considerazione perché possono dipendere da: a) Anomalia di numero in eccesso o di difetto dei denti b) “ “ posizione dei denti c) “ “ forma , di volume e di struttura dei denti d) Perdita precoce o permanenza eccessiva dei denti decidui ( denti di latte ) e) Deglutizione atipica che determina la protrusione dei denti anteriori in quanto durante tale funzione la lingua anzicchè spingere sul palato fa pressione sui denti anteriori. Oltre ai disturbi respiratori dovuti ad adenoidi, tonsille e irregolarità del setto nasale 4. ACQUISITE - sono quelle delle cattive abitudini, ossia quella della suzione del dito, il biberon, ecc Il Corpo umano (fig. 8) suddiviso su piano sagittale, parte DX in posizione anteriore parte SX in posizione posteriore si evidenziano, in tale figura le parti segnate in nero rappresentate dai muscoli e i nervi cervicali interessati e collegati all’ATM (Articolazione Temporo Mandibolare) mentre quelli bianchi sono i muscoli e i nervi dorsali. per determinare la posizione di riposo clinica della mandibola sono in gioco diversi principi neuromuscolari. E' molto importante tener presente che la posizione di riposo della mandibola è influenzata da cambiamenti della postura della testa. Questo si verifica perché la posizione di riposo della mandibola è il risultato della coordinazione tra i muscoli cervicali posteriori ed i muscoli che giacciono anteriormente alla colonna vertebrale che sono usati per inspirazione,deglutizione e parola. Poiché la mandibola è contenuta all'interno di questo gruppo di muscoli. Anche la tensione emotiva influisce nella posizione della mandibola, gli impulsi provenienti da articolazioni, guance e lingua contribuiscono indubbiamente a determinare la posizione di riposo della mandibola.

Fig. 8

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La posizione di riposo della mandibola dipende dal loro bilanciamento se una cattiva posizione posturale della testa sul collo crea uno squilibrio scheletrico. La posizione di riposo della mandibola potrà modificarsi se, mediante appropriata terapia e l’utilizzo dell’apparecchio BYTE,si potrà ottenerne lo stato di bilanciamento. Studi pilota hanno dimostrato infatti che procedure di terapia fisica, praticate per migliorare la postura della testa sul collo, aumentano la dimensione verticale di riposo con contemporanea minore retrusione della mandibola. Questo fatto si verifica in pazienti che esibiscono una postura anteriore della testa che causa una contrazione dei muscoli cervicali posteriori con la finalità di riportare la linea della visione parallela al terreno. L'inclinazione posteriore del capo, genera un allungamento dei muscoli sub-mandibolari tendenti a retrudere la mandibola. Questa tendenza sparirà una volta corretta la postura viziata della testa. Occorre tenere presente questo fatto particolarmente quando si devono eseguire restaurazioni protesiche in individui sofferenti di una scadente postura della testa sul collo. Fig. 9 In questa figura i muscoli sono rappresentati come bande elastiche aventi la funzione di mantenere la testa in equilibrio sulla colonna vertebrale in modo tale che rimanga nella sua posizione eretta con la linea della visione parallela al terreno. Tale equilibrio interessa i muscoli che si attaccano alla parte posteriore del cranio (H.F.) e quelli che si attaccano anteriormente ad esso (A, B. C, D, E, G).Si può comprendere da questa figura come una alterrazione dei muscoli della postura della testa possa, in ultima analisi, generare un cambiamento della posizione di riposo della mandibola che dipende dall'equilibrio di muscoli che entrano nel determinismo più generale posturale del cranio. H = trapezio e muscoli posteriori, F = sternocleidomastoideo, A= temporale, B pterigoideo esterno, C = massetere, pterigoideo interno, D = sopraloidei, E = ventre posteriore del digastrico, (G= sottoioidei.) Principali patologie correlate alla malocclusione Come tali non vengono diagnosticate mediante i comuni esami strumentali o di laboratorio (in quanto è assente il danno organico) ma mediante una serie di prove o test che mettono in evidenza l'alterazione funzionale. Fig. 9 Tali sofferenze si evincono con evidenti segni di disfunzione che determina la comparsa delle alterazioni organiche: tipico è il mal di schiena, correlato a uno stato contrattuale della muscolatura loco-regionale: Inizialmente all'esame radiografico non appare nulla di patologico, se non il riposizionamento dei vari segmenti ossei (in tal caso vertebre) conseguenti a trazioni muscolari. Nel tempo il fenomeno induce alterazioni organiche tipiche dell’artrosi, ed in tal caso si è soliti attribuire il dolore a tale patologia degenerativa; in realtà dolore ed artrosi sono due espressioni dello stesso sistema di base, ovvero il cattivo funzionamento del sistema muscolare, con una differenza temporale: Il primo compare precocemente come campanello d'allarme, mentre la degenerazione artrosica, è il risultato che si ottiene nel tempo. Pertanto le correlazioni con le altre discipline mediche sono particolarmente evidenti per l’ODONTOIATRIA che si occupa della posturologia. Correlazione neurologiche:

Cefalea tensiva Cefalea cervicogenica Algie cranio-Facciali Nevralgie trigemìnali Compressioni radicolari ed ernie discali

Correlazioni Ortopediche:

Cervicalgia e cervicobrachialgia Dorsalgia e lombosciatalgia Gonalgia e metatarsalgia Periartrite scapolo –omerale (S. della cuffia dei rotatori)

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Tunnel carpale Correlazioni ORL

Acufeni , vertigini e ronzii Otiti sierose recidivanti Ipertrofia parotideo masseterina

In questo elenco vengono citate solo le conseguenze più comuni, ma anche il sistema endocrino e l'apparato viscerale risultano interessati alle alterazioni della biomeccanica corporea. Fino a quando il sistema posturale si mantiene in uno stato di quiete, ma nel momento in cui sì supera questa soglia, il dolore si manifesta e va interpretato come un campanello d'allarme. Come diagnosticarle 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Anamnesi Esame Obiettivo Analisi dell' occlusione Analisi del movimento mandibolare Palpazione muscolare Analisi del paziente in ortostatismo Analisi dell' articolazione sacroiliaca e della mobilità del bacino Test dei rotatori Test di marcia Valutazione posturale strumentale su pedana baropodometrica Eventuale richiesta altri esami strumentali (RX) o consulenza di altri specialisti.

Una corretta anamnesi può indirizzare il clinico alla giusta diagnosi. Spesso è il paziente stesso a indicare qual’è la causa della patologia. L' esame obiettivo prevede 1'analisi dettagliata della postura in ortostatismo, valutando il parallelismo dei piani corporei in visione frontale, mentre in quella laterale si possono apprezzare gli spostamenti antero-posteriori dei vari segmenti corporei, e dall'alto eventuali torsioni dei cingoli pelvico scapolare. L'esame intraorale evidenzia eventuali malposizioni dentarie o mandibolari, la presenza di elementi patologici quali facce occlusali usurate o lesioni al colletto, mentre la palpazione endomeatale permette di valutare grossolanamente la simmetria condilare. Appare decisamente importante la valutazione dinamica del movimento mandibolare, eventualmente mediante esame kinesiografico, che evidenzia alterazioni della posizione mandibolare in massima intercuspidazione, tale esame si può effettuare con lo schema del POSSELT che dimostra graficamente i movimenti marginali della mandibola, registrati in un piano sagittale ( Fig 10), Mantenendo la mandibola nella posizione più retrusa, mentre essa esegue un movimento di apertura a « cerniera » i due incisivi inferiori compiono un movimento lungo un arco dal punto A al punto B. L'asse di rotazione è fisso - « Asse cerniera » - il movimento è chiamato a « ginglimo ». Se si apre la bocca oltre il punto B. il movimento da rotatorio diventa traslatorio, il punto incisivo dal punto B. scende al punto E. Chiudendo la bocca, con la mandibola in protrusione, il punto incisivo passa dalla posizione E. alla posizione F. Mentre il condilo entra in rapporto col tubercolo articolare e i denti posteriori entrano in contatto tra di loro. Il passaggio dalla posizione F. alla posizione D., con denti in contatto, dipende dalla relazione occlusale dei denti delle due arcate. Ackermann, nel « Le mècanisme des Machoires » descrive Fig. 10 schema del POSSELT U. dieci movimenti: abbassamento o apertura elevazione o chiusura propulsione retropulsione

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diduzione centrifuga diduzione centripeta circumduzione rotazione (a livello dei condili) rotazione (al di là dell'occlusione centrica) protrazione. Didatticamente i movimenti mandibolari si distinguono in: A. Movimenti Fondamentali

apertura della bocca. ( abbassamento della mandibola) Chiusura della bocca ( elevazione della mandibola)

B. Movimenti Intermedi

Protusione (la mandibola si sposta in avanti) Retrusione ( la mandibola ritorna nella posizione di occlusione centrica) Lateralità destra e sinistra ( mento spostato a destra e sinistra)

Dunque il cardine dell'esame obiettivo è rappresentato da ispezione e palpazione: questo iter diagnostico, assai comune in medicina, è impiegato raramente in odontoiatria: anche per tale motivo lo studio delle correlazioni occluso posturali rappresenta un avvicinamento della seconda alla prima. La fase diagnostica continua con l'impiego di test che possono evidenziare modifiche della postura dei paziente o nel tono muscolare, indirizzando la diagnosi e indicando l'importanza del sottosistema (ad esempio: l'occlusione) nell' ambito del più globale sistema posturale. Gli esami strumentali affinano peraltro la diagnosi e migliorano la terapia: tra questi la pedana baropodometrica permette di calcolare il carico bipodalico, l'analisi del passo, e al tempo stesso, evidenziare quei valori stabilometrici che permettono di costruire schemi fisiopatologici determinando l'importanza delle singole cause nella genesi della posturologia. Terapia: Una volta determinate le cause da cui scaturisce una posturopatia va stabilito il "timìng" di intervento, ovvero la primarietà tra le diverse cause.Per quanto riguarda l'ODONTOIATRIA, lo strumento principale, con cui rimuovere gli effetti della malocclusione è rappresentato dal BYTE di riposiziomento craniomandibolare applicato all' arcata inferiore. Il BYTE superiore o placca riabilitativa ha la funzione terapeutica di risolvere le principali patologie riportate precedentemente correlate alla malocclusione. Il vantaggio di tale terapia consiste nel rilassamento dei muscoli, senza creare danni iatrogeni ma ricercando la corretta postura in relazione ai movimenti muscolari. L’ occlusione Tipo: E’ definita Occlusione di 1° classe che ha come riferimento 3 punti importanti I.

CHIAVE DI ANGLE ossia il 1° molare inferiore si deve trovare avanti al 1° molare superiore (fig. 11)

II. Tutti i denti devono chiudere perfettamente nel rapporto CUSPIDE – FOSSA Fig.11 III. Rispettare la CURVA DI SPEE che è determinata dall’allineamento dei denti posteriori Mascellari, i quali danno origine ad un arco di circonferenza che interessa la sommità delle Cuspidi vestibolari dei denti mascellari ed il margine anteriore del condilo della mandibola ( fig. 12 ) Se una o più di queste anomalie fossero presenti in atleti influirebbero negativamente nelle prestazioni.

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Ovviamente un occhio poco esperto non riuscirà mai ad evidenziare queste alterazioni ed il soggetto portatore di questo disturbo difficilmente percepirà qualche forma di malessere, mentre un Esperto può facilmente rendersi conto di codesto disturbo ed ovviamente suggerire il rimedio idoneo. Allorquando si tratta di un Atleta l’intervento di un Esperto Odontoiatrico risulta di estrema importanza. Si fa ricorso in questi casi ad una tecnica di ripristino occlusale con l’utilizzo di un: BYTE inferiore o Placca diagnostica (fig. 13) Per uso Sportivo di tipo rigido che ha la funzione di azzerare tutte le anomalie e riportare le arcate dentarie in uno stato di riposo effettivo con rilassamento di tutti i muscoli interessati del viso e del collo durante lo sforzo. Fig. 12 Quindi risparmio di energia fisica e maggior rendimento. Il BYTE ( fig.13), costituito da resina rigida, trasparente e molto sottile,verrà applicato all’arcata dentaria inferiore dallo stesso atleta. Il fissaggio avviene grazie alle fosse occlusali e gli interstizi interdentali nel corso di tutta la performance sportiva e durante gli allenamenti. Al termine della performance o degli allenamenti l’atleta provvederà a rimuovere l’apparecchio che conserverà in apposita custodia. Codesto apparecchio potrà essere, per il riutilizzo, normalmente lavato od anche sterilizzato nel rispetto di una normale igiene dentale. Fig. 13 Medici sportivi attraverso i mass-media hanno più volte invocato l’utilizzo di codesta tecnica per un miglior rendimento sportivo. In una recente trasmissione televisiva ( Medicina 33 su RAI 2 a cura di Luciano ONDER ) trasmessa dal Centro Medico Sportivo di COLLEFERRO ( ROMA ) il Medico Sportivo responsabile di detto Centro ha sottolineato, per una corretta postura, l’utilizzo di questa tecnica occlusale. Le prove a sostegno delle tesi in oggetto, dovranno presupporre l’utilizzo del BYTE occlusale in condizioni di riposo pre-gara, in allenamento e paragonare i risultati della performance sportiva con quelli ottenuti dall’atleta senza l’utilizzo del BYTE occlusale. ( * ) Già negli anni ottanta la Seconda Clinica Odontoiatrica della Facoltà di Medicina e Chirurgia del 2° Ateneo dell’Università di Napoli, Federico II° ha condotto ricerche in merito il cui risultato è stato sorprendente. Per la realizzazione di un BYTE occlusale inferiore, o placca diagnostica (fig.13) è necessario seguire le seguenti fasi tecniche, per ogni singolo soggetto: ( * ) 1. Prelievo delle impronte delle due arcate dentarie ( mascella e mandibola) ( ** ) 2. Sviluppo del modello 3. Studio del modello 4. Realizzazione 5. Applicazione

in gesso che riprodurrà fedelmente le due arcate dentarie del soggetto. con apposite apparecchiature in grado di riprodurre i movimenti articolari mascella/mandibola del soggetto in esame. del BYTE e successive prove tecniche (registrazione del rapporto intermascellare) del manufatto al soggetto ed istruzioni sull’utilizzo ( *** )

Il manufatto Tecnico ( BYTE )utilizzato nelle prestazioni sportive ( escluso Boxe e Rugby) non è da confondersi con il paradenti che si usa per la BOXE e per il RUGBY che è di gomma morbida che copre entrambe le arcate dentarie per evitare danni da eventuali traumi (pugni, gomitate, ed altri traumi che eventualmente si possono subire nel corso di una performance sportiva agonistica.

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Il CENTRO DENTALE “ ZIMUS “ s.a.s. in S.Maria Capua Vetere ( CE ) sotto la direzione di professionisti e tecnici specializzati è all’avanguardia nella realizzazione di queste tecniche. ( ** ) Tale operazione il CENTRO DENTALE “ZIMUS“ s.a.s. si premurerà di effettuarla, con l’invio di un Tecnico Specializzato, anche in una Sede diversa dal suo Centro ( la Sede potrà essere scelta dalla Società Sportiva) ( *** ) Sotto la guida di un Tecnico Specializzato del CENTRO “ZIMUS”

(*)

Bibliografia Gagey PM, Weber: Posturologia, Regolazione e pertubazioni della stazione eretta. Roma Mapparrese editore, 19 Nahmani L: Kinesiologia. Teoria e pratica. Paris: Editions Comedent, 1991 Buscuet : Les chaines musculaires Vol. 1 e 2 ; Paris Editions Frison Roche, 1997 Mancia M : Neurofisiologia Milono.: Cortina editore, 1996 Bricot B : Riprogrammazione posturale globale: Marseille: Stapiro,1998 Giacomello M ed S : Infodent n 8 e 9 Agosto - settembre 2001 Ubledger j Vredevoogd jD.: Terapia cranio - sacrale.Como: Red edizioni 1996 Guidetti G :Diagnosi e terapia dei disturbi dell’equilibrio. Roma: Marrapese editore 2001 U. Capurso e GB Guarino: Ortognatodonzia e asimmetrie facciali Masson editore, 1994 M e A Giacomello Corriere Ortodontico: gennaio 2002 L. Testut e A. Laterjet :Osteologia – Artrologia seconda edizione Novembre 1973 De Fazio R.: Biomeccanica Masticatoria Idelson 1986 M. Molina: Concetti fondamentali di Gnatologia Moderna 1988