Financiamiento de la salud y equidad Oscar Cetrรกngolo OFICINA DE LA CEPAL EN BUENOS AIRES
CEDSS - Buenos Aires, 3 de octubre de 2007
Idea general El sistema de salud argentino es poco equitativo y sumamente fragmentado, tanto por su organización como financiamiento. La provisión pública está descentralizada; la seguridad social está desarticulada del sistema y el sector privado no está razonablemente regulado. Se requieren, en consecuencia, formas de intervención flexibles y dinámicas que incorporen mecanismos de articulación entre los subsectores y logren una sustancial mejora en la cobertura efectiva de la totalidad de la población y en la equidad.
Temas a comentar
2. Cobertura y financiamiento 3. Restricciones provenientes de procesos
de descentralizaci贸n mal orientados (imposibilidad de correspondencia fiscal) 4. Cobertura de la seguridad social y equidad 5. Visi贸n estilizada del sistema fragmentado 6. Reflexiones finales
Gasto en salud Gasto en salud en Argentina. 2000 (como % del PIB) Público 2.01 Nación 0.29 Provincias 1.40 Municipios 0.33 Seguridad social 2.94 Obras Soc. Nac. 1.36 INSSJP 0.81 Obras Soc. Prov. 0.77 Subtotal Público y Seg. Soc. 4.96 Privado 4.24 TOTAL 9.20 Fuente: Ministerio de Salud y Ministerio de Economía (2001).
Impacto de las variables macro sobre la evolución del gasto. En porcentaje del PIB (1980 – 2006) 6,0 Obras sociales Salud Pública
4,0
3,0
2,0
1,0
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
0,0 1980
- en porcentaje del PIB -
5,0
Subsectores y población cubierta
Subsector Gobierno
Obras Sociales Nacionales
INSSPyP (PAMI)
Obras Sociales Provinciales
Empleados Públicos Obligatorios: Jubilados y Trabajadores formales pensionados provinciales y jubilados y familiares a cargo nacionales, y familiares a cargo de las cajas provinciales. voluntarios : cónyuges, Adherentes y Jubilados hijos, otros. Adherentes
Seguros Voluntarios
Población de referencia
Total de la población
Población con cobertura
36.260.130
10.500.000
3.311.486
5.200.000
3.626.000
Porcentaje de población cubierta por cada subsector
100%
29%
9%
14%
10%
Afiliados voluntarios
Cobertura en salud de acuerdo con datos censales y ECV
Tipo de cobertura Poblaci贸n con seguro Poblaci贸n sin seguro
Censo 1991 Censo 2001 ECV 1997 63,1 36,9
51,9 48,1
63,7 36,3
ECV 2001 57,0 43,0
Cobertura de Seguros de Salud de la Población según quintil de Ingreso per Cápita de los Hogares. Año 2001. En porcentaje.
Tipo de cobertura Obra Social
Total
1
Quintil de ingreso per capita del hogar 2 3 4
5
39,90%
16,60%
36,40%
48,60%
55,60%
60,30%
6,60%
3,00%
6,80%
10,90%
9,90%
5,80%
Mutual o prepaga
10,00%
2,70%
5,80%
8,80%
11,40%
23,30%
Sin seguro
43,00%
77,10%
50,70%
31,60%
22,80%
10,60%
0,40%
0,60%
0,30%
0,10%
0,20%
0,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
PAMI
NS/NR Población total
Fuente: Encuesta de Condiciones de Vida 2001.
Población sin Cobertura de Seguros de Salud s/Quintil de Ingreso per cápita de los Hogares. Años 1997 y 2001 en %
Quintil de ingreso per capita del hogar 2 3 4
Sin Cobertura de seguros
1
Año 1997
64.90%
37.90%
26.00%
16.30%
9.00%
Año 2001
77.10%
50.70%
31.60%
22.80%
10.60%
Diferencia
12.20%
12.80%
5.60%
6.50%
1.60%
Fuente: Encuesta de Condiciones de Vida 2001.
5
Evoluci贸n de la estructura jurisdiccional del gasto p煤blico en salud 100%
80%
60%
40%
20%
Naci贸n
Provincias
Municipios
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
0%
Misiones
Catamarca
Chaco
San Luis
Corrientes
Resto serv. sociales Deuda pública
Córdoba
Tucumán
Mendoza
Santa Cruz
Formosa
Buenos Aires
Educ. y cultura Serv. económicos
Santa Fe
La Rioja
Jujuy
Chubut
T. del Fuego
Salud Serv. de seguridad
La Pampa
Entre Ríos
Río Negro
Neuquén
San Juan
Salta
Stgo. del Estero
C. de Bs. As.
Gasto público provincial por finalidad (2004) Adm. Gubernamental
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Temas a comentar
2. Cobertura y financiamiento 3. Restricciones provenientes de procesos
de descentralizaci贸n mal orientados (imposibilidad de correspondencia fiscal) 4. Cobertura de la seguridad social y equidad 5. Visi贸n estilizada del sistema fragmentado 6. Reflexiones finales
Descentralizaci贸n y federalismo: estructura % de recursos y erogaciones por nivel de gobierno Recursos
1961
6,0
24,7
Gastos
69,3
1970 4,5
28,0
67,4
1984 4,3
27,6
68,1
72,1
66,6
64,5
1993
5,2
18,7
76,2
51,9
2000
5,5
18,8
75,7
52,8
2004 3,9
100%
17,8
78,4
80%
60% Naci贸n
Provincias
40%
Municipios
0%
0%
20%
27,5
5,8
1970
30,9
4,5
1984
37,8
40,2
40% Naci贸n
1961
37,6
50,5
20%
6,8
21,0
Provincias
60%
80%
Municipios
10,5
1993
9,4
2000
9,3
2004
100%
Potestades funcionales de los niveles de gobierno Funciones Defensa Relaciones Exteriores Regulación del Comercio Exterior, Correo, Telecomunicaciones y Servicios Públicos Justicia Federal Rutas Nacionales Educación Básica Educación Polimodal Educación Superior no Universitaria (Técnica y Formación Docente) Educación Superior Universitaria Previsión Social Salud Infraestructura Regional y Desarrollo Económico Vivienda Rutas Provinciales Justicia Civil y Comercial Protección Social Saneamiento Defensa Civil Vialidad Urbana Aseo Urbano Alumbrado Público Drenajes Áreas Verdes Ordenamiento Urbano
Niveles de Gobierno con Potestades Funcionales Nacional Provincial Municipal X X X X X X X X X X X X X X X X
X X X
X X X
X X X X X X X X X
X X
X X X X X X X X X
Potestades funcionales de los niveles de gobierno. Años 1980 y 2000 22 20 18
- en porcentaje del PIB -
16 14 12 10 8 6 4 2 0 1980
Funcionamiento
2000 Nación Educ., Cult., C. y T.
1980
Salud
2000 Provincias
Prev. Social
Otro Gasto Social
1980
2000 Municipios
Serv. Economicos
Deuda Pública
Potestades funcionales de los niveles de gobierno. Años 1980, 2000 y 2003 22 20 18
- en porcentaje del PIB -
16 14 12 10 8 6 4 2 0 1980
Funcionamiento
2000 Nación
2003
Educ., Cult., C. y T.
1980
Salud
2000 Provincias
Prev. Social
2003
1980
2000 Municipios
Otro Gasto Social
Serv. Economicos
2003
Deuda Pública
Restricción económica: estructura productiva desequilibrada regionalmente (distribución territorial del producto 2005) 8%
3%
4%
22%
2% 7%
I II III IV V VI VII
54%
I: Ciudad de Buenos Aires
V: Entre Ríos, La Pampa, Río Negro, Salta y Tucumán
II: Buenos Aires, Córdoba, Mendoza y Santa Fe
VI: Jujuy, Misiones y San Juan
III: Chubut, Neuquén, Santa Cruz y Tierra del Fuego
VII: Corrientes, Chaco, Formosa, La Rioja y Santiago del Estero
IV: Catamarca y San Luis
Formosa
Stgo. del Estero
Chaco
Misiones
Corrientes
Tucumán
Jujuy
San Juan
Salta
La Rioja
Entre Ríos
Río Negro
Buenos Aires
Córdoba
Mendoza
Santa Fe
San Luis
La Pampa
Catamarca
Chubut
Neuquén
T. del Fuego
C. de Bs. As.
Santa Cruz
Producto bruto geográfico por habitante 2005 45.000
40.000
35.000
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0
Creciente disparidad de PBG por habitante (1993-2003) 40
- Variación % PBG per cápita 2003/1993 -
30 Ciudad de Bs.As.
20
10
Rió Negro Catamarca Entre Ríos
Chubut
Sta. Fe Mendoza Buenos Aires Misiones Córdoba Jujuy Tucumán La Pampa Chaco Salta Sgo. del Estero Corrientes San Juan Formosa San Luis La Rioja
0
-10
-20
Neuquén
Sta. Cruz
-30 T.del Fuego
-40 0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
- PBG 1993 per cápita en pesos -
14.000
16.000
18.000
20.000
Ranking de provincias ordenadas por PBG por habitante y tasa de mortalidad infantil 25
- Ranking de tasa de mortalidad infantil -
Chaco Formosa Tucumán Corrientes Misiones
20 Catamarca
San Juan Jujuy San Luis 15
La Rioja Entre Ríos Salta Buenos Aires Río Negro
10
Santa Cruz Chubut Córdoba Sgo. del Estero Santa Fe La Pampa
5
Mendoza Neuquén C. de Bs. As. T. del Fuego 0 0
5
10
15
- Ranking de PBG per cápita -
20
25
Agrupamiento de provincias
De elevado producto por habitante e índice de desarrollo humano (IDH) y bajas tasas de mortalidad infantil: Ciudad de Buenos Aires y las provincias patagónicas (Tierra del Fuego, Santa Cruz, Chubut y Neuquén);
De relativamente alto producto por habitante e IDH y relativamente baja tasa de mortalidad infantil: Buenos Aires, Santa Fe, Córdoba, Mendoza, Río Negro y La Pampa).
De relativamente bajo producto por habitante y elevada tasa de mortalidad infantil: La Rioja, San Juan, Entre Ríos, Tucumán, San Luis, Catamarca y Salta
De menor desarrollo relativo y elevadas tasas de mortalidad infantil, al mismo tiempo que bajas esperanzas de vida al nacer: Corrientes, Santiago del Estero, Chaco, Misiones, Formosa y Jujuy.
Desarrollo económico e indicadores de salud en provincias ordenadas por IDH 0,8600
GRUPO A
GRUPO B
GRUPO C
35.000
GRUPO D
0,8400
30.000
IDH 2004 0,8200
PBG per capita 2003 25.000
20.000
0,7600
15.000
0,7400 10.000 0,7200 5.000
0,7000
Jujuy
Formosa
Misiones
Chaco
Stgo. del Estero
Corrientes
Salta
Catamarca
San Luis
Tucumán
Entre Ríos
San Juan
La Rioja
Santa Fe
Buenos Aires
Córdoba
Mendoza
La Pampa
Río Negro
Neuquén
Chubut
Santa Cruz
0 T. del Fuego
0,6800
- en pesos -
0,7800
C. de Bs. As.
- en índice -
0,8000
Jujuy
Formosa
Misiones
GRUPO D
Esperanza de vida al nacer 2000-01
74 20
73
72 15
71
70 10
69 5
68
67 0
- tasa por mil nacidos vivos -
GRUPO C
Chaco
Stgo. del Estero
Corrientes
Salta
Catamarca
San Luis
75
Tucumán
GRUPO B
Entre Ríos
San Juan
La Rioja
Santa Fe
Buenos Aires
Córdoba
GRUPO A
Mendoza
La Pampa
Río Negro
Neuquén
Chubut
Santa Cruz
77
T. del Fuego
C. de Bs. As.
- en años -
Desarrollo económico e indicadores de salud en provincias ordenadas por IDH 30
76
Mortalidad infantil 2004
25
Ranking de provincias ordenadas por PBG por habitante y resultado en pruebas de calidad educativa 25 Catamarca Sgo. del Estero Chaco La Rioja 20
Formosa
- Ranking de calidad educativa -
Jujuy Corrientes Misiones San Juan Tucumán
15 Neuquén Chubut Santa Cruz Salta 10
T. del Fuego San Luis Buenos Aires Entre Ríos La Pampa
5
Río Negro Mendoza Córdoba Santa Fe C. de Bs. As.
0 0
5
10
15
- Ranking de PBG per cápita -
20
25
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Porcentaje de la poblaci贸n sin provisi贸n de agua potable y desag眉e cloacal (2001) - por provincia agua potable desag眉e cloacal
Relación entre NBI y población sin desagüe a red por departamento 100 90
- % de población en hogares con NBI -
80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
10
20
30
40
50
60
70
- % de población en hogares sin desagüe a red (cloaca) -
80
90
100
Relaci贸n entre NBI y poblaci贸n sin agua de red por departamento 100 90
- % de poblaci贸n en hogares con NBI -
80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
10
20
30
40
50
60
70
- % de poblaci贸n en hogares sin agua de red -
80
90
100
Coeficientes de correlación entre variables, según regiones geográficas y total país 2001
Variables \ Regiones % de pob. en hog. con NBI y % de pob. en hog. sin cloaca % de pob. en hog. con NBI y % de pob. en hog. sin agua de red % de pob. en hog. sin cloaca y % de pob. en hog. sin agua de red
Grandes
NOA
NEA
Patagónicas
TOTAL
0,57271
0,39456
0,45260
0,63156
0,56173
0,35428
0,67122
0,35646
0,79132
0,43373
0,53755
0,53955
0,48961
0,58374
0,45738
Descentralización y límites a la correspondencia fiscal Los indicadores de resultado del gasto descentralizado
muestran una clara correlación con el grado de desarrollo de cada jurisdicción La participación de los recursos propios depende muy
estrechamente del desarrollo relativo de cada jurisdicción con lo que el financiamiento provincial depende de variada manera de las transferencias desde la Nación
Transferencias de la Nación a las provincias. En % del PBG. Año 2002. 100%
80%
60%
40%
20%
PBG neto de Pto. Nac. y Copart. Transf. De rec. de origen nac. Neto de Copart.
Pto. Nac. Neto de Transf. de rec. origen nac. Coparticipación
La Rioja
Stgo. del Estero
San Juan
Formosa
Catamarca
Jujuy
Tucumán
Chaco
Salta
Corrientes
San Luis
Misiones
Río Negro
Entre Ríos
La Pampa
T. del Fuego
C. de Bs. As.
Mendoza
Santa Fe
Córdoba
Buenos Aires
Chubut
Santa Cruz
Neuquén
0%
Papel compensador de las transferencias (PBG por habitante con diferentes ajustes. Año 2002. En $) Jurisdicción
PBG
Ciudad de Bs. As. Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Stgo. del Estero Tucumán Tierra del Fuego Total País Relación +rico / +pobre Relación + rico / + pobre
24,392 6,935 9,891 7,736 3,779 3,623 14,530 5,192 3,033 3,990 9,283 4,570 7,230 3,712 17,971 7,235 4,361 3,946 7,785 26,182 7,943 3,292 3,843 19,785 8,086 8.63 8.63
PBG - copa 24,344 6,805 9,226 7,499 3,454 3,210 14,218 4,848 2,427 3,613 8,771 3,996 7,014 3,434 17,674 6,860 4,073 3,502 7,285 25,532 7,698 2,875 3,553 18,833 7,855 10.52 10.52
PBG-copaPBG-copaRON Gto Presup 24,342 20,418 6,716 6,109 8,928 6,992 7,408 6,789 3,298 2,883 3,059 2,736 13,965 13,144 4,694 4,178 2,165 1,870 3,420 2,822 8,467 7,590 3,689 1,790 6,910 6,099 3,283 2,949 17,466 16,910 6,661 5,801 3,932 3,302 3,310 2,302 7,018 6,135 24,910 24,003 7,593 6,911 2,692 1,873 3,427 2,814 17,976 16,375 7,734 6,838 11.50 13.41 11.50 13.41
Temas a comentar
2. Cobertura y financiamiento 3. Restricciones provenientes de procesos
de descentralizaci贸n mal orientados (imposibilidad de correspondencia fiscal) 4. Cobertura de la seguridad social y equidad 5. Visi贸n estilizada del sistema fragmentado 6. Reflexiones finales
48
34
Jujuy
36
Formosa
38
Misiones
GRUPO C
Chaco
40
Stgo. del Estero
40
Corrientes
47
Salta
52
Catamarca
51
San Luis
49 51
Tucumán
GRUPO B
Entre Ríos
50
San Juan
58
La Rioja
60
Santa Fe
50 54
Buenos Aires
55
Córdoba
GRUPO A
Mendoza
60
La Pampa
51
Río Negro
Neuquén
70
Chubut
74
Santa Cruz
90
T. del Fuego
80
C. de Bs. As.
- en porcentaje -
Población con cobertura de seguros por provincia GRUPO D
70 71
59 55
42 46
34
30
20
10
0
Córdoba
Buenos Aires
Ciudad de Bs. As.
Santa Fe
Salta
Mendoza
Misiones
San Juan
Tucumán
80
San Luis
Corrientes
Chaco
Stgo. del Estero
La Pampa
Entre Ríos
Chubut
Jujuy
Río Negro
Neuquén
Tierra del Fuego
Formosa
La Rioja
Santa Cruz
Catamarca
Importancia del empleo público y de los institutos provinciales por jurisdicción 100
90
Ocupados sector público / Total ocupados
OSP / Pob. con cobertura
70
60
50
40
30
20
10
0
Población Total, mayores de 65 años y cobertura de PAMI Provincia Ciudad de BsAs Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Stgo. del Estero Tucumán T. del Fuego Total
Población total Censo 2001 2.776.138 13.827.203 334.568 3.066.801 930.991 984.446 413.237 1.158.147 486.559 611.888 299.294 289.983 1.579.651 965.522 474.155 552.822 1.079.051 620.023 367.933 196.958 3.000.701 804.457 1.338.523 101.079 36.260.130
%
Mayores de 65 años
PAMI
7,70% 38,10% 0,90% 8,50% 2,60% 2,70% 1,10% 3,20% 1,30% 1,70% 0,80% 0,80% 4,40% 2,70% 1,30% 1,50% 3,00% 1,70% 1,00% 0,50% 8,30% 2,20% 3,70% 0,30% 100
478.445 1.461.118 24.128 325.662 64.002 60.416 27.268 109.987 27.099 36.317 29.647 18.867 148.404 52.288 24.871 39.593 65.024 49.135 28.432 10.143 347.204 56.841 99.766 2.963 3.587.620
387.329 1.374.165 17.062 313.168 56.984 59.357 28.677 108.482 14.885 37.461 26.174 14.004 129.126 49.404 22.423 38.090 61.403 43.081 22.180 10.331 344.305 53.940 96.846 2.609 3.311.486
% de Mayores PAMI/ Mayores de 65 años de 65 17% 11% 7% 11% 7% 6% 7% 9% 6% 6% 10% 7% 9% 5% 5% 7% 6% 8% 8% 5% 12% 7% 7% 3% 100
81% 94% 71% 96% 89% 98% 105% 99% 55% 103% 88% 74% 87% 94% 90% 96% 94% 88% 78% 102% 99% 95% 97% 88% 92%
Temas a comentar
2. Cobertura y financiamiento 3. Restricciones provenientes de procesos
de descentralizaci贸n mal orientados (imposibilidad de correspondencia fiscal) 4. Cobertura de la seguridad social y equidad 5. Visi贸n estilizada del sistema fragmentado 6. Reflexiones finales
Fragmentaci贸n del sistema de salud argentino N iv e l d e c o b e r t u r a e in g r e s o s (e n $ )
S A L U D P o b l a c i贸 n s i n se g u rid a d s o c ia l d e i n g r e s o s a l to s
P U B L I C A
P o b l a c i贸 n c o n c o b e r t u r a d e l a s e g u r i d a d s o c ia l
P o b l a c i贸 n s i n s e g u rid a d s o c ia l d e in g r e s o s b a jo s
Impacto de las reformas
PAMI
PMO
SALUD Poblaci贸n sin seguridad social de ingresos altos
PUBLICA
Poblaci贸n con cobertura de la seguridad social
Poblaci贸n sin seguridad social de ingresos
Rasgos salientes de las diferentes instituciones proveedoras de salud Sector Gobierno
Población de referencia
Total de la población
Población Población %
36.260.130 100%
Entidades Aseguradoras
Modo de financiamiento
Obras Sociales Nacionales
INSSPyP (PAMI)
Obligatorios: Empleados Públicos Trabajadores formales Jubilados y provinciales y jubilados y familiares a cargo pensionados y familiares a cargo de voluntarios : nacionales, cónyuges, las cajas provinciales. Adherentes y hijos, otros. Jubilados. Adherentes 10.500.000 3.311.486 5.200.000 29% 9% 14%
Gobierno Nacional, Provincial y Municipal.
280
1 con 24 delegaciones provinciales
24 entidades provinciales
Ingresos fiscales nacionales, provinciales y municipales.
Trabajadores 3% Empleadores 6% +
Trabajadores: 3%. Empleadores: 2%. Pasivos: 3% al 6 % +Tesoro +
Recupero de Costos
co-pagos
Co-pagos
Aportes y Contribuciones de Empleadores y Trabajadores + Presupuestos Provinciales adherentes co-pagos.
cuotas adherentes capita PAMI Gasto Mensual per Cápita (2004) Canasta de Prestaciones
Prestación de Servicios
Obras Sociales Provinciales
Seguros Voluntarios
Afiliados voluntarios*
3.626.000 10% 65 agrupadas en cámaras. Existen entre 200 y 300 muy pequeñas. 5 Empresas se reparten el 60 % del mercado Pago directo de los afiliados Co-pagos
$ 19
$ 45
$ 68
$ 48
Sin informaciòn
Sin definición
PMOE
mayor al PMOE
No existe paquete mínimo
PMOE como mínimo
Hospitales Públicos + CAPS + Posta Sanitaria. En algunos casos sector Privado.
Pública y Privada, algunos efectores propios de las obras sociales.
Privada, pública y 2 policlínicos propios.
Privada, pública, algunos efectores propios.
Pública y Privada, algunos efectores propios de las EMPP.
Temas a comentar
2. Cobertura y financiamiento 3. Restricciones provenientes de procesos
de descentralizaci贸n mal orientados (imposibilidad de correspondencia fiscal) 4. Cobertura de la seguridad social y equidad 5. Visi贸n estilizada del sistema fragmentado 6. Reflexiones finales
Reflexiones finales
• Problemas de equidad: sistema de salud segmentado, heterogéneo y poco equitativo • Problemas asociados al tipo de federalismo argentino: • heterogeneidad interprovincial en la provisión pública • conflicto entre la Nación y las provincias asociado a los procesos de descentralización. • Reformas en el subsistema de obras sociales que posibilitaron el “descreme”, haciendo más difícil su integración con el resto del sistema • Dificultades en la regulación de un subsector privado muy innovador en cuanto a formas de contratación
ยกMuchas gracias! oscar.cetrangolo@cepal.org