causa subita 2/2022

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

DVA RIZIKOVÉ FAKTORY - JEDNO ŘEŠENÍ

PRVNÍ FIXNÍ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE A DYSLIPIDÉMIE

1× DENNĚ

Zkrácená informace o přípravku LIPERTANCE®10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg: Složení*: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg potahované tablety obsahují 10 mg atorvastatine (ator)/5 mg perindopril arginine (per)/5 mg amlodipine (amlo), 20 mg ator/5 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/10 mg amlo, 40 mg ator/10 mg per/10 mg amlo. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. Indikace*: Léčba esenciální hypertenze a/ nebo stabilní ischemické choroby srdeční ve spojení s primární hypercholesterolemií nebo smíšenou (kombinovanou) hyperlipidemií, jako substituční terapie u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných atorvastatinem, perindoprilem a amlodipinem podávaných současně ve stejné dávce, jaká je obsažena v této kombinaci. Dávkování a způsob podání*: Obvyklá dávka je jedna tableta denně. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčbu. Je-li nutná změna dávkování, titrace se má provádět s jednotlivými složkami. Souběžné podávání s jinými léčivými přípravky. U pacientů užívajících antivirotika elbasvir/grazoprevir proti hepatitidě C nebo letermovir jako profylaxe infekce cytomegalovirem, souběžně s přípravkem Lipertance nesmí dávka atorvastatinu v přípravku Lipertance překročit 20 mg/den. Užívání přípravku se nedoporučuje u pacientů užívajících letermovir společně s cyklosporinem. Starší pacienti a pacienti s poruchou funkce ledvin: lze podávat pacientům s clearance kreatininu ≥ 60 ml/min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min, u těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávky s jednotlivými složkami. Pacienti s poruchou funkce jater: Přípravek má být podáván s opatrností a je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním v aktivním stavu. Pediatrická populace: Použití u dětí a dospívajících se nedoporučuje. Kontraindikace*: Hypersenzitivita na léčivé látky, nebo na jiné ACE inhibitory, nebo deriváty dihydropyridinu, nebo na statiny nebo na kteroukoli pomocnou látku, onemocnění jater v aktivním stavu nebo neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových aminotransferáz převyšující 3násobek horní hranice normálních hodnot, během těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky (viz bod Těhotenství a kojení*), současné užívání s antivirotiky glekaprevirem/pibrentasvirem proti hepatitidě C, závažná hypotenze, šok (včetně kardiogenního šoku), obstrukce levého ventrikulárního výtokového traktu (např. hypertrofická obstrukční kardiomyopatie a vysoký stupeň stenózy aorty), hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu, anamnéza angioedému (Quinckeho edém) souvisejícího s předchozí terapií ACE inhibitory, dědičný nebo idiopatický angioedém, současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR<60ml/min/1,73m2), současné užívání se sakubitrilem/valsartanem, Lipertance nesmí být nasazena dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu, mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod Interakce*), signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz bod Zvláštní upozornění*). Upozornění*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vliv na játra: Vzhledem k obsahu atorvastatinu v přípravku Lipertance mají být pravidelně prováděny jaterní testy. Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo příznaky jaterního poškození, mají být provedeny jaterní testy. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty aminotransferáz nad horní hranici normálních hodnot, doporučuje se snížit dávku atorvastatinu nebo léčbu atorvastatinem ukončit. Pacienty, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné léčit přípravkem Lipertance s opatrností. Vliv na kosterní svalstvo: Jsou-li hladiny CK na začátku léčby významně zvýšené (> 5x ULN) , léčba nemá být zahájena. Léčba má být přerušena, objeví-li se významné zvýšení hladin CK (> 10x ULN), nebo je-li diagnostikována, případně předpokládána rhabdomyolýza. Riziko rhabdomyolýzy je zvýšené při současném podávání přípravku Lipertance s určitými léky, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, např. se silnými inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např. cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, tipranavir/ritonavir, letermovir atd.). Riziko myopatie může být zvýšeno současným užíváním derivátů kyseliny fibrové, antivirotik k léčbě hepatitidy C (bocepreviru, telapreviru, elbasviru/ grazopreviru), erythromycinu, niacinu nebo ezetimibu. Přípravek Lipertance se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou vzhledem k obsahu atorvastatinu. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem. Intersticiální plicní onemocnění: Při podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění u pacienta musí být terapie přípravkem Lipertance přerušena. Diabetes mellitus: U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem má být v průběhu prvních měsíců léčby pečlivě sledována glykemie.

Pacienti se srdečním selháním: mají být léčeni s opatrností. Hypotenze: monitorování tlaku krve, renálních funkcí, a draslíku je nutné u pacientů s vysokým rizikem symptomatické hypotenze (volumová deplece nebo závažná renin dependentní hypertenze) nebo se symptomatickým srdečním selháním (se současnou renální insuficiencí nebo bez ní) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou být obvykle užity bez obtíží, jakmile po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Stenóza aortální a mitrální chlopně/hypertrofická kardiomyopatie: Přípravek je kontraindikován u pacientů se závažnou obstrukcí v oblasti levého ventrikulárního výtokového traktu. Transplantace ledvin: Nejsou zkušenosti s podáváním přípravku pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin. Renovaskulární hypertenze: Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání. Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou sérového kreatininu, a to i u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie. Porucha funkce ledvin: monitorování hladiny kreatininu a draslíku, individuální titrace dávky s jednotlivými složkami u pacientů s clearance kreatininu < 60 ml/min, u pacientů se stenózou renální arterie bylo pozorováno zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu, u renovaskulární hypertenze je riziko závažné hypotenze a renální insuficience zvýšené. Amlodipin lze používat u pacientů se selháním ledvin v normálních dávkách. Amlodipin není dialyzovatelný. U pacientů na hemodialýze: dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. Hypersenzitivita/angioedém: okamžité vysazení léčby a zahájení monitorování do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Souběžné užívání mTOR inhibitorů: zvýšení rizika angioedému. Současné užívání perindoprilu a sakubitrilu/valsartanu je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému. Léčbu sakubitrilem/valsartanem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčbu perindoprilem nelze zahájit dříve než 36 hodin po poslední dávce sakubitrilu/valsartanu. Současné užívání inhibitorů ACE s racekadotrilem, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a gliptiny (např. linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin) může vést ke zvýšenému riziku angioedému (např. otok dýchacích cest nebo jazyka spolu s poruchou dýchání nebo bez poruchy dýchání). U pacientů, kteří již užívají inhibitor ACE, je třeba opatrnosti při počátečním podání racekadotrilu, mTOR inhibitorů a gliptinů**. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): vzácný výskyt život ohrožujících anafylaktoidních reakcí, kterým lze předejít dočasným vysazením léčby před každou aferézou. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizační léčby (např. jedem blanokřídlých): reakcím je možné se vyhnout dočasným vysazením léčby, nicméně se znovu objevily po neúmyslné expozici. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: Přípravek Lipertance má být používán s extrémní opatrností u pacientů se systémovým onemocněním pojiva a cév (collagen vascular disease), u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečku). Rasa: perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku a může vést k vyššímu výskytu angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami. Kašel: ustupuje po ukončení léčby.

Operace/anestezie: léčba by měla být přerušena jeden den před výkonem. Hyperkalemie: pravidelné monitorování sérových koncentrací draslíku u renální insuficience, zhoršené renální funkce, věku (> 70 let), diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a u současného užívání diuretik šetřících draslík a draslíkových doplňků nebo náhrad solí s obsahem draslíku, nebo u pacientů užívajících jiné léčivé přípravky, které mohou způsobovat vzestup sérových koncentrací draslíku (např. heparin, kotrimoxazol) a zejména antagonistů aldosteronu nebo blokátorů receptorů angiotensinu. U pacientů užívajících ACE inhibitory mají být proto kalium šetřící diuretika a blokátory receptorů angiotensinu užívány opatrně a má být kontrolována hladina draslíku v séru a funkce ledvin**. Kombinace s lithiem: nedoporučuje se. Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS): současné užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutní selhání ledvin). Duální blokáda RAAS se proto nedoporučuje. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje. Hladina sodíku: bez sodíku. Dědičné problémy s intolerancí galaktózy, vrozený nedostatek laktázy nebo malabsorpce glukózy a galaktózy: přípravek nemá být užíván. Interakce*: Kontraindikace: Aliskiren (u pacientů s diabetem mellitem nebo poruchou funkce ledvin), mimotělní léčba, sakubitril/valsartan, glekaprevir/pibrentasvir. Nedoporučované kombinace: Silné inhibitory CYP3A4, současná léčba ACE inhibitorem a blokátorem receptoru angiotensinu, estramustin, lithium, hepariny, imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimethoprim a kotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol), draslík-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid, eplerenon, spironolakton), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: Induktory a středně silné inhibitory CYP3A4, digoxin, ezetimib, kyselina fusidová, gemfibrozil / deriváty kyseliny fíbrové, inhibitory transportérů, warfarin, antidiabetika (inzuliny, perorální antidiabetika), baklofen, nesteroidní antiflogistika (NSAID) (včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den), racekadotril, mTOR inhibitory (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) a gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin). Kombinace vyžadující určitou opatrnost: kolchicin, kolestipol, perorální kontraceptiva, sympatomimetika, tricyclická antidepresiva/ antipsychotika/ anestetika, zlato, digoxin, atorvastatin, warfarin, letermovir, antihypertenziva a vasodilatancia. Fertilita, těhotenství a kojení*: Přípravek Lipertance je kontraindikován během těhotenství a kojení. Fertilita*: U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly zaznamenány reverzibilní biochemické změny na hlavové části spermatozoí. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje*: Schopnost reagovat může být narušena při závrati, bolesti hlavy, únavě nebo nauzee. Opatrnost je zapotřebí zejména na začátku léčby. Nežádoucí účinky*:Velmi časté: edém. Časté: nazofaryngitida, hypersenzitivita, hyperglykemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, dysgeuzie, parestezie, vertigo, postižení zraku, diplopie, tinitus, palpitace, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), zrudnutí, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolest horní a dolní části břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, změny způsobu ve vyprazdňování stolice, flatulence, vyrážka, pruritus, otok kloubů, otok kotníků, bolest končetin, artralgie, svalové spasmy, myalgie, bolest zad, astenie, únava, periferní edém, abnormální výsledky testů jaterních funkcí, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté: rinitida, eozinofilie, hypoglykemie, hyponatremie, hyperkalemie reverzibilní při ukončení léčby, anorexie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), poruchy spánku, deprese, noční můry, třes, synkopa, hypestezie, amnezie, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní) rozmazané vidění, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, pankreatitida, říhání, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, kopřivka, purpura, změna zbarvení kůže, hyperhidróza, exantém, alopecie, angioedém, pemfigoid, fotosenzitivní reakce, bolest krku, svalová únava, poruchy močení, noční močení, polakisurie, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest na hrudi, bolest, malátnost, periferní otok, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, zvýšení tělesné hmotnosti, pozitivní nález leukocytů v moči, snížení tělesné hmotnosti, pád. Vzácné: trombocytopenie, stavy zmatenosti, periferní neuropatie, cholestáza, zhoršení psoriázy, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, erythema multiforme, myopatie, myozitida, rhabdomyolýza, ruptura svalu tendonopatie (někdy komplikovaný rupturou), vzestup hladiny jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi. Velmi vzácné: leukopenie/neutropenie, agranulocytóza nebo pancytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, snížení hladiny hemoglobinu a hematokritu, anafylaxe, hypertonie, ztráta sluchu, infarkt myokardu, sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, cévní mozková příhoda možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, eosinofilní pneumonie, gastritida, gingivální hyperplazie, žloutenka, jaterní selhání, exfoliativní dermatitida, akutní renální selhání, lupus-like syndrom.Není známo: imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie, extrapyramidová porucha (extrapyramidový syndrom), Raynaudův fenomén. U jiných inhibitorů ACE byly hlášeny případy SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu). SIADH lze považovat za velmi vzácnou, ale možnou komplikaci spojenou s léčbou inhibitory ACE, včetně perindoprilu. Předávkování*. Farmakologické vlastnosti*: Atorvastatin je selektivním a kompetitivním inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Perindopril je inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitor), který konvertuje angiotensin I na angiotensin II. Amlodipin, derivát dihydropyridinu, je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. Uchovávání: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Velikost balení: Krabička obsahuje 30 nebo90 (3 obaly na tablety po 30 tabletách) potahovaných tablet Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg , 40 mg/10 mg/10 mg. Držitel rozhodnutí o registraci: LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. Registrační číslo: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg: 58/428/15-C, Lipertance 20 mg/5 mg/5 mg: 58/429/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/5 mg: 58/430/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/10 mg: 58/431/15-C, Lipertance 40 mg/10 mg/10 mg: 58/432/15-C. Datum poslední revize textu: 11.6.2021 . Před předepsáním přípravků si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravky jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz * pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Lipertance

obsah a tiráž

editorial

I.M.P. spol. s r.o.

International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882

Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Ing. Ika I. Kovačič výkonná ředitelka +420 721 717 717 ika.kovacic@causasubita.cz

Vážení a milí čtenáři, Ing. Jarmila Hedánková redaktorka +420 603 868 081 mila.hedankova@causasubita.cz

Martina Kalová ekonomické oddělení +420 602 648 882 martina.kalova@causasubita.cz

MgA. Denisa Kokošková design a sazba denisa.kokoskova@causasubita.cz Registrace odběratelů +420 721 717 717 registrace@causasubita.cz

www.causasubita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, dermatologům, gynekologům, urologům a psychiatrům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 89 Kč/výtisk Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

Distribuce: Česká pošta, s.p.

v minulém a předminulém editorialu jsme se věnovali stavu mysli a její schopnosti ovlivňovat metabolické procesy týkající se přijímání kalorií a výdeje energie. Neméně zajímavou částí, a pravděpodobně nejdůležitější, je nastavení mysli při vystavování se stresu, a to kvůli vlivu stresu na naše duševní zdraví.

Stres je obecně vnímán jako vliv, který negativně působí na různé aspekty našeho života. Ať už jde o zdraví či vztahy. Je už ale pár důkazů vyvracejících toto paradigma. Stres tedy nemusí mít pouze špatný vliv, naopak jeho základním smyslem je spíše zlepšení schopností těla reagovat na různé podněty v rámci stresové situace.

Existující paradigma o stresu je podrobeno zkoušce v rámci studie The role of stress mindset in shaping cognitive, emotional, and physiological responses to challenging and threatening stress. V této studii průzkumníci porovnávali tři skupiny lidí. Jedné skupině pustili videa o negativním vlivu stresu, druhé o schopnosti stresu vás posílit a třetí skupina nedostala ke stresu žádné nové informace. U skupiny, která viděla pozitivní vlastnosti stresu, výzkumníci pozorovali fyziologické změny jako menší tuhost zad či bolesti svalů, méně problémů se spánkem nebo také subjektivně lepší pracovní výkonnost. Videa s negativním vlivem stresu naopak svou skupinu nijak pozitivně neovlivnila, zajímavé ale je, že ani negativně. To se váže k tomu, že stres je obecně vnímán jako negativní, a tedy potvrzující video toto již nezhoršuje.

Jak tedy se stresem můžeme pracovat, aby nás dlouhodobě neoslaboval? Většinou se se stresem setkáváme v korelaci s pro nás důležitými věcmi. Už to znamená, že si vlastně vybíráme věci, které pro nás budou stresující. Může být proto dobré uvědomit si stres jako nedílnou součást aktivit, které jsou pro nás důležité, jednoduše jej přijmout a nesnažit se jej aktivně eliminovat.

Přeji vám krásné léto.

Vaše Ika Kovačič

Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce.

Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

4

A. J. Crum et al. 2017. The role of stress mindset in shaping cognitive, emotional, and physiological responses to challenging and threatening stress. Anxiety, Stress & Coping, volume. 30: 379-395.

Aktualizace údajů na www.causasubita.cz

redakční rada

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny NIP — DIOP Fakultní nemocnice v Motole, Praha

MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

obsah Ing. Ika Kovačič

Editorial

4

Fibrilace síní, co přináší čas a zkušenosti

6

Novinky na trhu – nová bezpečná a levná komunikační platforma mezi lékaři

9

kardiologie MUDr. Jaroslav Šimon

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

causa subita informuje

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

MUDr. Pavol Jablonický

kardiologie – interna MUDr. Naďa Klocoková

ORL klinika FN v Motole, Praha

MUDr. Dalibor Klusáček

Test k článku Využití fixní kombinace telmisartanu a indapamidu u pacientů s hypertenzí a metabolickým syndromem

10

Proč je důležité léčbu chronického žilního onemocnění nepřerušovat

13

Včasné použití patentovaného bylinného mixu ViroStop s obsahem polyfenolů v nazofaryngeálním spreji je spojeno s významně kratší dobou trvání příznaků u pacientů s mírnou formou COVID-19: Retrospektivní studie případů

16

Cholin jako esenciální živina a jeho význam v těhotenství

22

Infekce močových cest

28

Důležitost prevence invazivního meningokokového onemocnění očkováním

31

Hypertenzí mediované orgánové poškození a jak se nedostat do bodu, odkud není cesty zpět

39

II. dětská interní klinika FN Brno

MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

angiologie MUDr. Petra Zimolová

Prof. MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc.

virologie István Jankovics MUDr. Anton Kaňa

Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc.

gynekologie MUDr. Simona Mlezivová prof. MUDr. Pavel Calda, CSc. urologie Prim. MUDr. Otakar Mareš

Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Prim. MUDr. Milan Odehnal, MBA Oční klinika dětí a dospělých, 2. LF UK a PN Motol

epidemiologie MUDr. Pavla Křížová, CSc.

kardiologie MUDr. Peter Wohlfahrt, Ph.D.

5

kardiologie

Fibrilace síní, co přináší čas a zkušenosti MUDr. Jaroslav Šimon Komplexní kardiovaskulární centrum Nemocnice na Homolce, Praha Souhrn: Fibrilace síní je nejčastější srdeční arytmie. Její výskyt v populaci se zvyšuje s věkem. Léčba je farmakologická a nefarmakologická, důležitá je prevence jejího vzniku, především zdravý životní styl.

Klíčová slova: fibrilace síní, antiarytmika, antikoagulace, ablace fibrilace síní

Úvod Fibrilace síní (FS) je nejčastější srdeční arytmií, jejíž výskyt stoupá v populaci s věkem. Jejím substrátem je kroužení elektrických vzruchů v obou srdečních síních po měnících se okruzích. Dochází ke ztrátě koordinovaného stahování síní. Následkem je ztráta čerpací schopnosti síní s městnáním krve. Poté zpravidla dochází k rychlé nepravidelné srdeční akci.

Klasifikace FS 1) První dokumentovaná ataka FS 2) Parox ysmální FS – končící do 7 dnů 3) Perzistující FS – přichází v záchvatech trvajících déle než 7 dní či je třeba k jejich ukončení farmakologická nebo nefarmakologická léčba 4) Permanentní FS – trvale přítomna

rivaroxaban, endoxaban). Dabigatran je přímý inhibitor trombinu, rivaroxaban a apixaban jsou inhibitory faktoru Xa. Specifické antidotum má dabigatran – Idarucizubam v intravenozní formě, Andexanet Alfa antidotum inhibitorů faktoru Xa (universální antidotum pro inhibitory faktoru Xa).

Stratifikace rizika pro TEN u FS: CHA2 DS2-Vasc skóre Podle doporučení by při CHA2 DS2-Vasc skóre nad 1 bz měli mít všichni pacienti s FS antikoagulační terapii. Pouze u mužů i žen mladších 65 let bez přítomnosti rizikových faktorů se může uvažovat o podání kyseliny acetylsalicylové.

devět, kdy za vysoké riziko krvácení jsou považovány tři a více bodů.

U těchto pacientů není kontraindikována antikoagulační terapie, ale je třeba opatrnosti. Častější kontroly INR a redukce dávek při užití nových antikoagulancií.

Rizikové faktory krvácení

Skóre

Hypertenze

1

Porucha ledvinných/jaterních funkcí

1 nebo 2

Cévní mozková příhoda

1

Krvácení

1

Kolísavá hodnota INR

1

Věk 65 a více

1

Léky a alkohol

1 nebo 2

Rizikové faktory TEN

Skóre

Léčba FS

Srdeční selhání/dysfunkce levé komory srdeční

1

Diagnostika FS

Hypertenze

1

EKG, Holter, telemonitorace (REVEAL), smart watch

Věk 75 let a více

2

Diabetes mellitus

1

Anamnéza CMP/TIA/TEN

2

1) Farmakologická Zejména propanorm, amiodaron, flecainid, ibutilid, beta blokátory+propanorm k udržení sinusového rytmu.

Při trvalé FS tzv. rate kontrol pomocí digoxinu, isoptinu, beta blokátorů.

Cévní onemocnění (anam. infarktu myokardu, As periferních tepen/AS plát v aortě)

1

Věk 65–74 let

1

Ženské pohlaví

1

Rizikové faktory FS Věk, srdeční onemocnění – chlopenní vady, srdeční selhání, hypertenze, poruchy funkce štítné žlázy, cukrovka, metabolický syndrom, chronické onemocnění ledvin, plicní onemocnění, spánková apnoe, virové infekce, nadměrný abusus alkoholu, kouření, stres, familiární výskyt.

Komplikace FS Ischemická CMP, trombembolie (TEN), srdeční selhání při rychlé fibrilaci síní.

Prevence trombembolie (TEN): antikoagulace (warfarin, dabigatran, apixaban,

6

Riziko krvácení po nasazení antikoagulace: HAS-Bled skóre Při nasazení antikoagulační terapie u FS je třeba zvážit riziko krvácivých komplikací. Riziko krvácení se určuje podle tzv. HAS-Bled skóre. Název je vytvořen z počátečních písmen rizikových faktorů. Maximální počet bodů je

Farmakologická verze: propanorm nebo amiodaron intravenózně, pill in the pocket pomocí propanormu 450 mg či 600 mg, flecainid 200–300 mg.

2) Nefarmakologická Elektrická kardioverze, katetrizační ablace, nyní v popředí léčba „pulsním polem“ (PFA), ablace AV junkce s implantací kardiostimulátoru či biventrikulárního kardiostimulátoru.

Chirurgická léčba: operace MAZE, videothorakoskopické operace FS. Které pacienty indikovat k nefarmako-

kardiologie logické léčbě? Především symptomatické pacienty, u kterých není účinná léčba farmakologická.

U pacientů, u kterých je diagnostikována některá forma FS (paroxysmální či perzistující), ať symptomatická či asymptomatická forma, je v první řadě nutná podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření, dále 12ti svodové ekg, laboratorní vyšetření k vyloučení thyreopatie nebo hypokalemie, echokardiografie k vyloučení významné chlopenní vady, dysfunkce levé komory srdeční a k posouzení velikosti levé síně. Dále je nutné stanovení rizika TEN. U pacientů s paroxysmální formou FS je lékem volby beta blokátor v kombinaci s propafenonem. Podrobnou anamnézou lze diagnostikovat tzv. sick sinus syndrom, který bývá indikován k trvalé kardiostimulaci (pacient líčí rychlý nepravidelný puls, který střídá pocit „zastavení srdce“ provázený pocitem na omdlení či tmou před očima /black outs/ ).

Pacientům s perzistující FS je třeba vysvětlit a nabídnout možnost elektrické kardioverze po nasazení antikoagulační léčby na 3–4 týdny. V akutních stavech je nutné provést jícnové echo ( TEE) před elektrickou kardioverzí (EK) k vyloučení trombů v levé síni srdeční. EK je možné provést bez antikoagulace či TEE pokud FS trvá méně než 48 hodin.

Pacientov i je vhodné nabídnout

další možnosti řešení FS pomocí tzv. ablačních metod. Hovoříme o izolaci plicních žil nebo tzv. nefarmakologické léčbě pomocí katetrů zavedených přes femorální žílu a tepnu do pravé a levé síně pomocí transeptálního vstupu.

Pacientovi je nutné v ysvětlit podrobně celý proces výkonu. Řada pacientů se mylně domnívá, že výkon je krátký, 100% úspěšný, bez komplikací a bez nutnosti pokračování ve farmakologické léčbě. Televizní a novinové zprávy z různých pracovišť je utvrzují v těchto názorech. Je nutné pacientovi seriózně vysvětlit, že doba trvání může být několik hodin, není zaručena 100% úspěšnost výkonu, výkon je často nutné opakovat a jsou možné různé komplikace. Dále je i jistá čekací doba na výkon v rozmezí několika měsíců. Pokud to pacient vše chápe a akceptuje, je ideálním kandidátem k nefarmakologické léčbě.

Léčba FS je jak farmakologická pomocí antiar y tmik ( propafenon, amio daron) a antikoagulační léčby u pacientů s rizikem TEN, tak nefarmakologická – jako velmi slibná se jeví nefarmakologická léčba pomocí tzv. pulsního pole (PFA).

Prevence FS

4. Pulsed Field Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation: 1 year outcomes of Impulse, Percat, anf Percat II Vivek Y Reddy, Srinivas R Dukkipatti, Petr Neužil JACC Clin.Electrophysiol. 2021 May, 7 (5) 614–627

Zdrav ý životní styl – redukce váhy, nekuřáctví, omezení alkoholu, dále důsledná léčba hypertenze a to i po provedené katetrizační ablaci.

Závěr Fibrilace síní je nejčastější, stále obtížně léčitelná a závažná srdeční arytmie stran možných TEN komplikací.

×ØF ×ÚF Ś®26) ×Õ×× :-) 76/:-;; 7<-4 :67

???F;2-B,O+;3>+0F+B <H Ù×Õ ÜØÖ ÙÞÛ ÕÛ×G -H )5+)J)5+)F+BG ???F)5+)F+B

Literatura 1. Wattigney, WA., Mensah, GA., Croft, JB.Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States,1985 through 1999: implications for primary preventiv.

Circulation, 2003,108, p. 711–716 2. Braunwald´s Heart Disease E-Book: A Textbook of Cardiovascular Medicine By Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby 3. Left atrial appendage closure versus direct oral anticoagulants in high-risk patiens with atrial fibrillation J. Am Coll Cardiol.2020 June 30, 75 (25): 3122–3135 Osmančík P., Herman D, Neužil P, et all

5. Ablation of Atrial Fibrillation with Pulsed Electric Fields: An-ultra Rapid,Tissue-Selective Modality For Cardiac Ablation Jacc Clin electrophysiol. 2018 Aug, 4 (8): 987–995

causa subita informuje

Novinky na trhu – nová bezpečná a levná komunikační platforma mezi lékaři V uplynulých dnech bylo společností CGM ohlášeno ukončení provozu služby MEDICAL NET, která doposud sloužila jako komunikační prostředek pro elektronický přenos dat pacientů, jako například lékařské zprávy, laboratorní žádanky, RTG nebo patologické žádanky, mezi jednotlivými zdravotnickými subjekty. Od data 01/07/2022 bude tato komunikační platforma definitivně nahrazena modernější, rychlejší, dokonale zabezpečenou a ekonomicky mnohem výhodnější službou CGM CLICKBOX, která patří do širokého portfolia produktů Společnosti CompuGroup Medical.

CGM CLICKBOX představuje nejmodernější jednotnou komunikační platformu mezi registrovanými zdravotnickými zařízeními. Umožnuje příjem zpráv od lékařů, odesílání různých žádanek, odesílání zpráv jiným lékařům nebo zdravotnickým zařízením, a to vše v zašifrované a zabezpečené podobě.

Tato služba je díky své variabilitě vhodná nejen pro velká nemocniční zařízení a laboratoře, ale je určena především pro ambulantní lékaře, a to bez rozdílu jejich odborností.

Jak služba funguje v praxi?

Zdravotnickým zařízením lze například odesílat nejběžnější žádanky, lékařské zpráv y, nálezy, obrázky v datovém formátu ministerstva zdravotnictví DASTA. V blízké budoucnosti bude umožněno například i zasílání zpráv ve formátu elektronicky podepsaného PDF. Představte si, kolik těchto situací řešíte v běžném pracovním dni. I se základní bezplatnou verzí CGM CLICKBOX Basic se můžete do komunikace se zdravotnickými zařízeními používajícími CGM CLICKBOX Pro (kam spadají například laboratorní řetězce) aktivně zapojit. Pohodlí pracovního dne se tím ještě znásobí.

Hlavní laboratorní řetězce jsou již ve službě zapojeny, a tím je zajištěn elektronický příjem výsledků. Všem těmto laboratořím můžete navíc posílat elektronicky také laboratorní žádanky, což je jednodušší než papírovou formou. Navíc si můžete nadefinovat

vlastní profily laboratorních vyšetření a ušetřit tak čas a snížit chybovost při vyplňování jednotlivých metod do papírové žádanky. Nemusíte se bát ani toho, zda je na druhé straně komunikace skutečně ten, koho očekáváte.

Identita všech zapojených uživatelů do služby CGM CLICKBOX je ověřována na základě elektronického podpisu, tudíž se nemusíte bát toho, že se vámi posílaná citlivá data dostanou do nesprávných rukou.

Využití v ambulanci i úspora papíru Veškerá komunikace může být již brzy díky službě CGM CLICKBOX provozována především elektronicky. Elektronická komunikace je v porovnání s tiskem papírových dokumentů bezpečnější, mnohonásobně levnější, rychlejší, ale také ekologičtější. Nejrůznější výsledky z laboratoří či radiologie se propisují přímo do dokumentace pacienta.

Služba nemá žádná omezení z hlediska velikosti zdravotnického zařízení, a tak je vhodným pomocníkem jak pro malá ordinační zařízení, tak i velké polikliniky a řetězce. Služba CGM CLICKBOX Vám umožňuje odesílání příloh.

CGM CLICKBOX tak můžete mít během několika málo minut připravený pro vaši komunikaci. Aktivace služby CGM CLICKBOX Basic a CGM CLICKBOX Plus je pro podporované ambulantní informační systémy CGM navíc zdarma.

Procesem registrace vás provede specialista podpory společnosti CGM nebo PDF návod na stránkách CGMCLICKBOX.cz. Velkou výhodou je skutečnost, že je tato služba dostupná i zákazníkům bez ambulantních systémů CGM. Čerpáno z tiskových materiálů společnosti CompuGroup Medical ČR Zpracovala redakce časopisu causa subita

Jednoduchá aktivace služby Zákazníci s řešením od CGM mají službu dostupnou přímo v prostředí svého ambulantního systému. Aktivace služby není časově ani technicky náročná, vše je opravdu jen na pár kliknutí.

9

kardiologie – interna

Test k článku

Využití fixní kombinace telmisartanu a indapamidu u pacientů s hypertenzí a metabolickým syndromem MUDr. Naďa Klocoková Vnitřní lékařství, vedoucí lékařka kliniky Apeiron, Praha Správná může být pouze jedna odpověď.

2. Výšky izolované systolické hypertenze pozorujeme převážně: a) v mládí do 25 let věku b) u diabetiků c) ve stáří d) u žen s anxiózním syndromem 3. V populaci dospělých hypertoniků je poměr primární a sekundární hypertenze přibližně: a) 50 % : 50 % b) 95 % : 5 % c) 25 % : 75 % d) nebylo zkoumáno 4. Základ pro metabolický syndrom tvoří: a) porucha glukózové tolerance, arteriální hypertenze, obezita a dyslipidémie b) porucha glukózové tolerance, hyperurikémie, nikotinismus a obezita c) porucha glukózové tolerance, hypertriacylglycerolémie, hyperurikémie a nikotinismus d) porucha glukózové tolerance a arteriální hypertenze 5. Cílem léčby arteriální hypertenze a metabolického syndromu je: a) snížit krevní tlak b) nasadit co nejvíce léků c) zamezit dnavým záchvatům d) snížení celkového kardiovaskulárního rizika

10

6. Pozitivní metabolický efekt telmisartanu spočívá v: a) selektivní afinitě k PPAR-g receptorům b) nemá pozitivní metabolický efekt c) afinitě k inzulinovým receptorům d) snížení produkce adipopektinu 7. Z epidemiologických studií vyplývá, že monoterapií dosáhneme cílových hodnot TK maximálně u: a) 30 % pacientů b) 10 % pacientů c) 90 % pacientů d) 75 % pacientů 8. Působením na PPAR-g receptory Telmisartan: a) zvyšuje senzitivitu tkání k inzulinu b) snižuje senzitivitu tkání k inzulinu c) snižuje hladinu kyseliny močové d) stimuluje osteoblasty 9. Bylo prokázáno, že podávání léků ve fixních kombinacích je: a) neúčinné b) srovnatelné s podáváním léků v samostatných tabletách c) předražené d) až 1,5krát účinnější než podávání stejných léků v jednotlivých tabletách

Správné odpovědi: 1a, 2c, 3b, 4a, 5d, 6a, 7a, 8a, 9d

1. Arteriální hypertenzi definujeme: a) opakovaným zvýšením TK nad 140/90mmHg, naměřeným během minimálně dvou různých návštěv ordinace b) opakovaným zvýšením TK nad 130/90mmHg, naměřeným během minimálně dvou různých návštěv ordinace c) jednorázovým zvýšením TK nad 150/100mmHg d) zvýšením TK nad 180/100mmHg naměřeno kdykoliv v domácím rostředí

angiologie

Proč je důležité léčbu chronického žilního onemocnění nepřerušovat MUDr. Petra Zimolová Kardiologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha Souhrn: Chronické žilní onemocnění (chronic venous disease, CVD) dolních končetin patří mezi nejrozšířenější choroby na světě. Onemocnění je charakterizováno nejen vysokou prevalencí (postihuje přes 50 % obyvatel západních zemí1), ale zároveň i progresivním charakterem nemoci. Průkaz klíčové role zánětu žilní stěny v iniciálních i chronických fázích podtrhuje nutnost kontinuální léčby. Základními faktory, které se podílejí na zánětlivé reakci stěny, jsou žilní hypertenze a žilní reflux. Ovlivněním ohniska patofyziologie nemoci můžeme výrazně zpomalit až zabrzdit progresivní ráz CVD, přerušení léčby by mohlo vést k eskalaci zánětlivé kaskády v mikro- i makrocirkulaci a k progresi klinického nálezu.

Klíčová slova: chronické žilní onemocnění dolních končetin, CVD, žilní hypertenze, žilní reflux, žilní zánět, progrese CVD, makrocirkulace, mikrocirkulace, MPFF, Detralex

Chronické žilní onemocnění je kromě vysoké prevalence charakterizováno i progredujícím průběhem.1 Základními faktory, které ovlivňují začátek i progresi onemocnění, jsou žilní hypertenze a žilní reflux. Primární žilní hypertenze vzniká na podkladě zánětu nejčastěji v záhybech chlopní, sekundární žilní hypertenze se vyvíjí na základě obstrukce žil (většinou hlubokých, méně často povrchových).

Inkompetentní chlopně nejsou schopny zajistit normální průtok krve žilou, nastává reflux. Zánětlivá kaskáda dějů v žilní stěně zahrnuje aktivaci endotelu, adhezi leukocytů, poškození cévní stěny a její infiltraci leukocyty a retikulocyty, které vyplavují zánětlivé mediátory a růstové faktory.2 Dochází k potenciaci insuficience chlopní, která vede k prohlubování žilní hypertenze.

Změny v mikrocirkulaci přenášejí postižení i do makrocirkulace, zprvu mírná klinická symptomatologie dozrává ve stavy spojené s významným porušením žilní hemodynamiky (Obr. 1).

Klasifikace CEAP publikovaná v roce 1994 (s poslední aktualizací v roce 2020) popisuje onemocnění ve všech stádiích (Tab. 1). Nejmírnější klinickou formou CVD jsou zprvu „jen“ nespecifické potíže (C0s), proto může být v počátku onemocnění obtížné stanovit žilní původ potíží. Mezi příznaky CVD patří bolest a napětí, pálení, svědění, křeče a otoky DK, pocit neklidných nohou. Intenzita potíží bývá kolísavá, velmi často ale jejich tíha nekoreluje se závažností onemocnění. Pro tyto symptomy je typická denní variabilita

(večer jsou výraznější), sezónní závislost (zřetelněji jsou vyjádřeny v teplých měsících) i souvislost s polohou končetin (při elevaci DK regredují). Prvním stupněm viditelných znaků CVD je tří-

da C1 charakterizovaná přítomností teleangiektázií (metličkovitých a retikulárních varikozit do 3 mm), kmenové varixy patří do třídy C2 (rozšíření lumina cévy nad 3 mm). Přítomnost

Obrázek 1 Zánět jako ohnisko patofyziologie CVD

13

angiologie otoku (C3), barevných kožních změn (C4) či dokonce bércového vředu (C5, C6) je spojena s již výrazně porušenou žilní hemodynamikou a pro tato stádia je vyhrazený pojem chronická žilní nedostatečnost (chronic venous insuficiency, CVI).

Léčebná strategie zahrnuje jak metody konzervativní, tak metody chirurgické. Mezi chirurgické metody patří otevřená chirurgie i skleroterapie, endovaskulární postupy. Endovaskulární léčba řeší nejen varikozity, v indikovaných případech ji můžeme využít i k rekanalizaci chronických uzávěrů pánevních žil u těžkých potrombotických stavů. Základem konzervativních postupů jsou režimová opatření (chůze, polohování DK, redukce hmotnosti při nadváze, pravidelná péče o kůži DK) doplněná zevní elastickou kompresí DK. Podávání venofarmak se dnes již stalo nezbytnou součástí konzervativních metod.

Medikace venofarmaky podporuje zvyšování žilního tonu, mírní zánětlivé změny ve stěně žil a v chlopních, zvyšuje lymfatickou drenáž intersticia a redukuje kapilární permeabilitu a aktivaci leukocytů. Je proto důležitá včasná identifikace pacientů s žilním onemocněním, abychom mohli brzdit progresi CVD od samých počátků.

Nová studie5 prezentovaná na kongrese EVF (European Venous Forum) v roce 2021 prokázala, že již ve stádiích C0s-C1 dochází v oblasti venul a mikrochlopní k žilnímu refluxu, který může být příčinou příznaků popisovaných pacienty ve stadiu C0s bez objektivních známek CVD. Léčba MPFF (Detralex®) vedla u těchto pacientů (ve stádiu C0s-C1) k poklesu výskytu žilních mikrorefluxů o 48 % po 3 měsících a o 65 % po 6 měsících. Díky redukci mikrovenózního refluxu došlo u pacientů k výraznému zmírnění bolesti, pocitu těžkých nohou a křečí. Jedná se o první studii, která prokázala, že časná léčba MPFF má významný hemodynamický účinek na úrovni mikrochlopní a že redukuje reflux v mikrocirkulaci dolních končetin již ve stadiích C0s a C1s.5 S ohledem na průkaz progresivního charakteru nemoci a popsané roli zánětu jako spouštěče patofyziologických procesů je možnost ovlivnění samotné

14

příčiny nemoci léčebným cílem. Volba preparátu by měla být podložena znalostmi o účinnosti i bezpečnosti, měla by vycházet z nejnovějších vědeckých poznatků a doporučení. V posledních mezinárodních i národních doporučeních pro diagnostiku a léčbu CVD zůstává mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF, Detralex®) lékem s nejvyšším stupněm doporučení pro léčbu CVD ve všech stádiích, tedy i ve stádiu otevřeného bércového vředu1,6 ( Tab. 2). MPFF v ykazuje pleiotropní účinky na patofyziologické poruchy u CVD.2 Prokázala mimo jiné účinnost na zmírnění iniciálních složek zánětlivé kaskády. Blokuje tak účinky chronického zánětu v mikro-

cirkulaci i makrocirkulaci a zmírňuje tranzientní žilní reflux i žilní příznaky.

To naznačuje, že by mohla inhibovat poškození žilní stěny navozené zánětem a progresi onemocnění.1,7 Zánětlivé změny nejen v záhybech chlopní provázejí průběh nemoci ve všech fázích, proto by pozastavení farmakoterapie bylo chybou. Farmakologická léčba cílená na primární zánětlivé postižení umožňuje zmírnit dopad celého průběhu onemocnění. Možnost medikamentózní podpory ve všech fázích onemocnění by měla být vždy plně využita, přerušení léčby může vystupňovat progresi onemocnění.

Tabulka 1 Klasifikace chronického žilního onemocnění CEAP (aktualizace 2020)4 CEAP klasifikace chronického žilního onemocnění Faktory

C- klinické

Třída C0

Bez viditelných či hmatných známek žilního onemocnění

C1

Teleangiektázie nebo retikulární varixy

C2

Varixy

C2r

Rekurentní varixy

C3

Otok

C4

Sekundární změny kůže a podkoží při CVD

C4a

Pigmentace nebo ekzém

C4b

Lipodermatoskleróza nebo atrofie

C4c

Corona phlebectatica

C5

Vřed zhojený

C6

Vřed aktivní

+“S“- symptomatické, +“A“- asymptomatické

E- etiologické

A- anatomické

P- patologické

Ep

Primární (neznámá etiologie)

Es

Sekundární

Esi

Sekundární – intravenózní

Ese

Sekundární – extravenózní

Ec

Kongenitální

En

Příčina nezjištěna

As

Povrchový (superficiální) systém

Ad

Hluboký (deep) systém

Ap

Perforátory

An

Anatomická lokalizace nezjištěna

Pr

Reflux

Po

Obstrukce

Pr,o

Reflux a obstrukce (kombinace)

Pn

Patofyziologie nezjištěna

angiologie Tabulka 2 Souhrn doporučení pro podávání venofarmak ve stádiích C0s-C6 podle systému GRADE (Grading of Reccomendations Assesment, Development and Evaluation) Indikace

Úleva od symptomů CVD u nemocných v třídách dle CEAP: C0s-C6s

Hojení žilních ulcerací (CEAP- C6) přídatně ke kompresi a lokální léčbě

Venofarmakum

Doporučení pro užití

Průkaz účinku

Síla důkazů

mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF®)

silné

střední

1B

nemikronizovaný disomin nebo syntetický diosmin

slabé

slabý

2C

rutosidy

slabé

střední

2B

extrakty z vinné révy

slabé

střední

2B

kalcium dobesilát

slabé

střední

2B

extrakt z jírovce maďalu (koňský kaštan, Aesculus hippocastanum)

slabé

střední

2B

Extrakt z listnatce ostnitého (Ruscus aculeatus)

slabé

střední

2B

Extrakt z jinanu dvouklaločného (Ginko biloba)

slabé

slabý

2C

jiná venofarmaka

slabé

slabý

2C

MPFF®

silné

střední

1B

Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: Guidelines according to scientific evidence. Part I. Int Angiol.

2018 Jun; 37(3): 181–254.

Literatura 1. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: Guidelines according to scientific evidence. Part I. Int Angiol. 2018 Jun; 37 (3): 181–254.

2. Nicolaides AN. The Benefits of Micronized Purified Flavonoid Fraction (MPFF) Throughout the Progression of Chronic Venous Disease. Adv Ther 2020; 37 (Suppl 1): 1–5.

CVD ONLINE

TķăĴðďÅďīďŒŚ ­āīÐÌðĴďŒ­ĊŚ āķīš ­ ĨīŐŒďÌÆÐ ăÑÈÅďķ ÆìīďĊðÆāÑìď ţðăĊòìď ďĊÐĉďÆĊÒĊò

3. Bergan et al. N Engl J Med. 2006; 355 (5): 488–498 4. Lurie F, Passman M, Meisner M, Dalsing M, Masuda E, Welch H, et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020; 8: 342–52.

5. Lugli M. et al. Effect of micronized purifies flavonoid fraction treatment on microscopic venous valves reflux in C0’s and C1’s patients with chronic venous disease.

EVF 2021 abstract 6. Karetová D, Vojtíšková J, Seifert B, Černohorská J. Chronická žilní onemocnění. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře.

Novelizace 2021.

7. Yaltirik HP. Terapeutické možnosti oddalující progresi chronického žilního onemocnění: příklad mikronizované purifikované flavonoidní frakce. Medicographia. 2018; 40 (2): 88–93. œœœȘÆŒÌďĊăðĊÐȘÆš

Nt EDI } CE LN

ǠǦ OD

15

virologie

Včasné použití patentovaného bylinného mixu ViroStop s obsahem polyfenolů v nazofaryngeálním spreji je spojeno s významně kratší dobou trvání příznaků u pacientů s mírnou formou COVID-19: Retrospektivní studie případů 1

István Jankovics, 2 MUDr. Anton Kaňa 1 virolog, Complex Medical Centre Déli klinika, Maďarsko, 2všeobecný lékař, Bratislava, Slovensko Souhrn: Většina případů COVID-19 probíhá jako mírná infekce horních cest dýchacích. Nejúčinnějším nástrojem k prevenci nepříznivých následků je očkování. Bylo prokázáno, že polyfenolické sloučeniny, včetně druhů rodu Cistus, vykazují in vitro aktivitu proti virům způsobujícím symptomy infekcí horních cest dýchacích včetně SARS-CoV-2. O klinickém dopadu podpůrné nazofaryngeální aplikace extraktu ViroStop při mírném průběhu COVID-19 nejsou k dispozici žádné údaje. Proto byla provedena retrospektivní studie případů a kontrol s cílem zhodnotit potenciální účinnost ViroStop u skupiny 170 pacientů infikovaných SARS-CoV-2 potvrzeným testem PCR. Použití nazofaryngeálního spreje obsahujícího CCE bylo spojeno s menším výskytem příznaků 12. den.

Klíčová slova: SARS-CoV-2, COVID-19, Cistus creticus, polyfenoly, kvalita života

Úvod Od výskytu SARS-CoV-2 na konci roku 2019 se vědecká komunita intenzivně zaměřuje na hledání účinných strategií léčby COVID-19. Současný přístup k léčbě je založen na závažnosti a aktuální fázi onemocnění se stratifikací rizika.

V jednotlivých doporučeních existují rozdíly, ale v zásadě se doporučuje antivirová léčba (tj. remdesivir) u středně těžkých a těžkých onemocnění s doplňkovou kortikosteroidní léčbou, pokud je nutný doplňkový kyslík, dále pokud jsou přítomny klinické a biochemické ukazatele syndromu uvolňování cytokinů, může být nutná další imunomodulace, jako je tocilizumab nebo baricitinib (1-3). Údaje o užitečnosti a účinnosti podpůrné léčby mírné formy COVID-19 jsou nedostatečné, přestože naprostá většina případů připadá právě na tuto formu onemocnění. Bylo navrženo několik symptomatických a doplňkových adjuvantních terapií včetně léčivých bylin, které by mohly mít potenciální přínos u mírné formy COVID-19, např. vitamin D, zinek, selen, kvercetin, kyselina oleanolová, teaflavin 3,3′-di-O-gallát, fylaemblinol, kyselina rozma-

16

rýnová atd. (4, 5). V nedávné době bylo prokázáno, že několik polyfenolických sloučenin vykazuje pleiotropní účinnost proti SARS-CoV- 2 (6).

Bylo prokázáno, že Cistus creticus, původní evropská léčivá rostlina ob-

sahující vysokou koncentraci polyfenolů, vyvíjí protichřipkovou aktivitu u myší a její příznivý účinek při infekcích horních cest dýchacích potvrdila i randomizovaná klinická studie (7–10).

V současné době je o potenciálním pod-

Obrázek 1 PCR negativita SARS CoV-2 12. den léčby ve skupině ViroStop (CCE) ve srovnání s kontrolní skupinou. PCR: polymerázová řetězová reakce, CCE: skupina s ViroStopem

Účinná ochrana proti chřipce typu A a B, nachlazení a COVID-19, včetně nových mutací. ÚSTNÍ A NOSNÍ SPREJ Ústní a nosní sprej chrání před průnikem koronaviru SARS-CoV-2, včetně nových mutací a virů chřipky typu A a B do organismu.

Pomáhá při akutních stavech COVID-19 a chřipky typu A a B. Bez známých nežádoucích účinků.

Vhodné pro dospělé a děti od 3 let.

Herb-Pharma AG, Switzerland má vlastní výzkum. Věnuje se výzkumu rostlin s antivirotickými a antibakteriálními účinky.

Přináší na trh nové a inovativní produkty s důrazem na jejich vysokou efektivnost a minimalizaci vedlejších nežádoucích účinků.

virostop_cr

virostop čr

cz.virostop.info

virologie půrném účinku polyfenolů obsažených ve ViroStop-u v souvislosti se symptomatologií COVID-19 známo jen málo, a proto jsme navrhli tuto studii s cílem zhodnotit potenciální účinky tohoto extraktu bohatého na polyfenoly.

Metodika Design a nastavení studie Byla provedena retrospektivní studie případů v jednom centru mezi po sobě jdoucími dospělými ambulantními pacienty s mírným průběhem COVID-19 potvrzeným polymerázovou řetězovou reakcí (PCR), kteří se v období od 15. ledna do 31. května 2021 dostavili na soukromou kliniku Complex Medical Centre v Budapešti v Maďarsku. Do studie byli zahrnuti pouze ti pacienti, kteří během ambulantního sledování dobrovolně vyplnili alespoň 3 dotazníky týkající se symptomů. Používání online dotazníků pro vlastní hodnocení symptomů a kvality života (QoL) bylo na klinice nabízeno jako rutinní postup, který byl schválen Institucionální etickou komisí a byl prováděn v souladu s etickými normami. Retrospektivní analýza a hodnocení klinických a laboratorních údajů vybraných pacientů zaznamenaných v rámci sledovaného období byly provedeny v souladu s příslušnými zákony o zdravotnické dokumentaci země.

Složení bylinného mixu ViroStop Cistus creticus Acrocephalus extra, 100 mg/ml; Echinacea purpureae extra, 240 mg/ml; Salvia officinalis extra, 45 mg/ml; citrusový bioflavonoidový komplex, 20 mg/ml; sušený extrakt z aceroly, 120 mg/ml.

Způsobilost pacientů a diagnóza COVID-19 Do screeningu byli zařazeni všichni dospělí (> 18 let v době vyšetření) ambulantní pacienti, kteří navštívili kliniku s mírnými (definice případu podle WHO) příznaky infekce horních cest dýchacích (1). Detekce SARS-CoV-2 ve vzorcích výplachu hltanu byla provedena pomocí RT-PCR amplifikace frag-

18

mentů N-genu SARS-CoV-2 na základě pokynů WHO. Do studie byli zařazeni všichni pacienti s COVID-19 potvrzeným pomocí PCR, u nichž se příznaky objevily do 96 hodin. Pacienti se středně těžkou nebo těžkou formou COVID19 (podle skóre WHO) nebo pacienti odeslaní z lůžkových center COVID-19 nebyli zařazeni.

Sběr dat, průzkum symptomů a výsledky Data byla získávána z elektronického rámcového programu pro správu pa-

cientů v ústavu. Shromážděná data zahrnovala základní demografické údaje, komorbidity, komedikaci a faktory životního stylu. Byl vytvořen soubor dotazníků s modifikací 3 různých validovaných a standardizovaných testů kombinovaných pro hodnocení symptomů. Nejprve byla použita část dotazníku Wisconsin Upper Respiratory Symptom Survey (WURSS-24), což je validovaný dotazník určený k hodnocení kvality života a příznaků akutních virových infekcí dýchacích cest. Zadruhé bylo použito skóre infekce horních cest dýchacích a zatřetí také skóre

Tabulka 1 Srovnání základních demografických a klinických charakteristik dospělých pacientů s mírnou formou COVID-19, kteří dostávali extrakt z Cistus creticus, s kontrolní skupinou

Základní charakteristiky

Celkem (n=170)

Skupina ViroStop (n=86)

Kontrolní skupina (n=84)

Hodnota p

Věk (v letech, průměr±SD)

43,8 (±12,8)

44,2 (±14,5)

43,4 (±10,9)

0,67

115 (67,6)

66 (76,7)

49 (58,3)

0,01

22 (12,9)

9 (10,5)

13 (15,5)

0,947

8 (4,7)

4 (4,7)

4 (4,6)

0,973

Ženy (n, %) Komorbidity (n, %) Chronické kardiovaskulární onemocnění Kontaktní, inhalační nebo ingesční alergie Chronické plicní onemocnění

0

0

0

-

Diabetes mellitus

0

0

0

-

Horečka (n, %)

74 (43,5)

53 (61,6)

21 (25,0)

<0,001

Zimnice (n, %)

67 (39,4)

33 (38,4)

34 (40,5)

0,079

115 (67,6)

68 (79,1)

47 (56,0)

0,001

Bolest svalů (n, %)

80 (48,1)

45 (52,3)

35 (41,7)

0,164

Bolest v krku (n, %)

79 (46,5)

38 (44,2)

41 (48,8)

0,546

Kašel (n, %)

85 (50,0)

38 (44,2)

47 (56,0)

0,125

Ucpaný nos/výtok (n, %)

68 (40,0)

30 (34,9)

38 (45,2)

0,168

Bolest hlavy (n, %)

84 (49,4)

43 (50,0)

41 (48,8)

0,877

Průjem (n, %)

26 (15,3)

14 (16,3)

12 (14,3)

0,718

Dušnost (n, %)

25 (14,7)

15 (17,4)

10 (11,9)

0,308

8 (4,7)

5 (5,8)

3 (3,6)

0,72

22 (12,9)

12 (14,0)

10 (11,9)

0,691

Bolest břicha (n, %)

13 (7,6)

6 (7,0)

7 (8,3)

0,739

Nevolnost (n, %)

11 (6,5)

7 (8,1)

4 (4,8)

0,535

Doba od vzniku příznaků do zahájení podpůrné lékařské péče (včetně použití ViroStop) (dny, průměr±SD)

3 (±0,9)

2,9 (±0,9)

3,1 (±0,9)

0,189

Klinické charakteristiky:

Únava (n, %)

Sípání (n, %) Bolest na hrudi (n, %)

virologie závažnosti a interference podle WHO (1). Pacienti byli požádáni, aby každý druhý den (2., 4., 6., 8., 10. den a závěrečné hodnocení 12. den) vyplnili sadu testovacích položek. Primárním výsledkem byla změna symptomů 12. den.

Sekundárním cílovým ukazatelem byla negativita SARS-CoV-2 PCR v nazofaryngeálním vzorku ve dnech 10–15.

Statistické metody Spojité proměnné byly popsány jako průměr ± směrodatná odchylka (SD), kategorické proměnné byly vyjádřeny jako absolutní čísla (n) s procenty (%).

Základní charakteristiky byly porovnány pomocí chí-kvadrát testu a Fisherova exaktního testu pro binární proměnné a t-testu pro věk a dobu od vzniku příznaků. Frekvence symptomů v čase byla modelována smíšeným modelem s opakovanými měřeními pomocí PROC GENMOD, který zahrnoval den, léčbu a léčbu*den jako fixní faktory a používal logitovou spojovací funkci. Pro každý časový bod jsou uvedeny poměry pravděpodobnosti s 95% CI a související p-hodnoty.

U všech statistických testů určovala statistickou významnost dvouvýběrová p-hodnota <0,05. Sběr dat byl prováděn pomocí programu elektronického rámce pro správu pacientů a pomocí programu Microsoft Office Excel 2016, testy byly vypočteny pomocí SAS 9.4.

Výsledky Během sledovaného období bylo do studie postupně zařazeno 170 pacientů s PCR potvrzeným SARS-CoV-2, 86 ve skupině ViroStop a 84 v kontrolní skupině. Základní demografické a klinické charakteristiky jsou uvedeny v tabulce 1. Průměrný věk byl 43,8 (±12,8) let a převažovaly ženy, významně více ve skupině ViroStop (76,7 % vs 58,3 %, p=0,01). Komorbidity včetně chronického kardiovaskulárního onemocnění (12,9 %) byly v obou skupinách vzácné a vyrovnané. Typickým pacientem souboru jsou mladé ženy bez komorbidit. Základní klinické charakteristiky a symptomatická léčba jiná než ViroStop byly vyrovnané s výjimkou významně vyššího počtu pacientů s ho-

rečkou a únavou ve skupině ViroStop (61,6 % vs 25 %, p < 0,001, resp. 79,1 % vs 56 %, p < 0,001). Co se týče 4 koprimárních koncových ukazatelů, pacienti dostávající ViroStop měli méně často bolesti hlavy, ucpaný nos/výtok, bolest v krku a nevolnost (p = 0,03, p = 0,01, p = 0,014, p = 0,013, v tomto pořadí; 12. den pro bolesti hlavy, ucpaný nos/výtok, bolest v krku a 10. den pro nevolnost; tabulka 2.). Zajímavé je, že únava byla častější ve skupině ViroStop a 12. den byla méně častá, jak je podrobně uvedeno v tabulce 2. Ostatní soubor testů a dotazníků neodhalil významné rozdíly ve změnách. Doba od vzniku příznaků do zahájení lékařské péče (rovněž s přidáním ViroStop ve skupině ViroStop) byla 3 dny. Při hodnocení pozitivity SARS-CoV-2 v nosohltanu jsme zjistili, že mezi pacienty, kteří dostávali ViroStop, byla RNA negativní významně častěji (81 % vs 93 %, p=0,019, obrázek 1).

Diskuse Tato případová studie 170 dospělých pacientů s PCR potvrzenou mírnou formou COVID-19, kteří dostávali buď ViroStop přidaný k symptomatické léčbě, nebo pouze symptomatickou léčbu, odhalila, že 12. den mělo méně pacientů ve skupině CCE příznaky spojené s COVID-19.

Role vakcín proti COVID-19 je v boji proti COVID-19 nesmírně důležitá.

Prevence kritických stavů a úmrtí způsobených COVID-19 je pravděpodobně nejstudovanějším oborem medicíny v posledních dvou letech a měla by pokračovat, dokud nebudou k dispozici ideální vakcíny a léky. Naprostá většina případů COVID-19 je však asymptomatická nebo mírná a probíhá jako běžná infekce horních cest dýchacích, kterou všichni dobře známe. Zvýšení počtu dnů bez příznaků a zlepšení kvality života je v této souvislosti relevantní vzhledem k vysokému počtu zasažených pacientů.

Bylo prokázáno, že Cistus incanus (nově Cistus creticus) působí in vitro proti viru chřipky typu A (H7N7) v buněčné kultuře (7). Další studie potvrdily zjištění in vivo; u myší, kterým byl podáván aerosolový přípravek ex-

traktu, nedošlo k rozvoji onemocnění a nevykazovaly žádné histopatologické změny v epiteliálních buňkách bronchiolů (8). Později Kalus a kol. provedli retrospektivní randomizovanou, placebem kontrolovanou studii na 160 pacientech s infekcí horních cest dýchacích, kde léčba extraktem z Cistus creticus vedla k výraznějšímu snížení symptomů na základě subjektivního bodovacího systému (9). Je zajímavé, že 46 % případů bylo způsobeno „jiným virem, než je chřipka typu A a B“, což naznačuje přítomnost běžných virů nachlazení, jako jsou koronaviry. Účinek ViroStop souvisí s vysokou koncentrací poly fenolických látek, u nichž byla prokázána antivirová aktivita (9,10). V nedávné době bylo in vitro a in vivo zkoumáno několik polyfenolických sloučenin, aby se zhodnotil jejich účinek na infekčnost SARS-CoV-2 (6,11). Tyto fenoly inhibovaly vazbu viru na receptor lidského angiotenzin konvertujícího enzymu 2, čímž zabránily průniku viru do lidských alveolárních epiteliálních buněk.

Klinický dopad těchto polyfenolických látek se zkoumá jen zřídka, ačkoli jejich příznivý účinek přidaný ke slizniční imunitě může snížit virovou zátěž.

Inokulační efekt, jako zátěž infekčními viriony, může hrát roli i v závažnosti průběhu onemocnění COVID-19 (12).

V naší studii se 12. den výrazně zlepšily tyto příznaky: bolest hlavy, bolest v krku, výtok z nosu a nevolnost. To odpovídá výše uvedenému pozorování, že polyfenoly narušují vazbu na receptory a podporují lokální/slizniční imunitu. Lokální polyfenoly proto mohou mít potenciální přínos v časné fázi infekce. V naší studii byla doba od vzniku příznaků do zahájení léčby ViroStop 3 dny. Předpokládáme, že časné podávání polyfenolů v podobě ViroStop může mít další účinek na snížení virové zátěže, potenciálně délky trvání příznaků a míry pozitivity RNA SARS-CoV-2 v nazofaryngeálních vzorcích.

Souhrnně lze říci, že role potenciálních fytoterapeutických látek při mírném průběhu COVID-19 může přinést další výhody (13).

Naše studie má několik omezení.

Zaprvé jsme nehodnotili laboratorní parametry, které by odrážely další ob-

19

virologie jektivní údaje, s výjimkou testu PCR SARS CoV-2 v den 0 a v den 10–12. Za druhé, pacienti sami podávali hlášení každý druhý den, nicméně byl pozorován pokles aktivity na 80 %. Zatřetí, k hodnocení změn v průběhu příznaků jsme použili binární metodu, která nemusí optimálně odrážet spektrum příznaků.

Nicméně je třeba zdůraznit, že tato retrospektivní studie se uskutečnila v Maďarsku během třetí vlny pandemie. Během třetí vlny byla úmrtnost třicetkrát vyšší než během první vlny.

Kromě toho byla úmrtnost ve věkových skupinách 40–49 a 50–59 let o 25, resp.

10 % vyšší než ve druhé vlně. Epidemiologická vyšetření PCR ukázala, že během sledovaného období bylo ve vysokém procentu údajů Národního centra veřejného zdraví detekováno několik variant viru (Alfa B 1.1.7.; Delta B.1617; a Gama P.1).

Zajímavý a významný výsledek byl zjištěn u jednoho z gastrointestinálních příznaků, a to nevolnosti, v 10. den studie. Vzhledem k tomu, že v současné době stále více údajů ukazuje na význam množení viru v gastrointestinálním traktu vedle respiračního množení (14), může být tento údaj po provedení vhodného rozsáhlého průzkumu důležitý pro prevenci infekce. Ve světle epidemiologických údajů se proto domníváme, že tato klinická studie 170 pacientů hodnotící účinek přidání ViroStop bohatého na polyfenolické látky k podpůrné léčbě u dospělých pacientů s mírným průběhem COVID-19 prokázala jeho účinnost v podobě významného zkrácení délky trvání příznaků.

něčných kulturách proti viru chřipky, aniž by způsoboval toxické vedlejší účinky nebo měl tendenci vyvolávat virovou rezistenci.) Antiviral Res. 76(1): 38–47.

Literatura 1. https://www.who.int/publications/i/item/ WHO-2019-nCoVtherapeutics-2021.2 Zobrazeno 1. září 2021

8. Droebner K, Ehrhardt C, Poetter A, Ludwig S, Planz O (2007) CYSTUS052, a polyphenol-rich plant extract, exerts antiinfluenza virus activity in mice. (CYSTUS052, rostlinný extrakt bohatý na polyfenoly, působí proti viru chřipky u myší.) Antiviral Res. 76(1): 1–10.

2. COVID-19 Treatment Guidelines Panel.

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. (Panel pro pokyny k léčbě COVID-19. Pokyny pro léčbu koronavirového onemocnění 2019 (COVID-19). Národní ústavy zdraví.)

9. Kalus U, Grigorov A, Kadecki O, Jansen JP, Kiesewetter H, et al. (2009) Cistus incanus (CYSTUS052) for treating patients with infection of the upper respiratory tract. A prospective, randomised, placebo-controlled clinical study. (Cistus incanus (CYSTUS052) k léčbě pacientů s infekcí horních cest dýchacích. Prospektivní, randomizovaná, placebem kontrolovaná klinická studie.) Antiviral Res. 84(3): 267–71.

3. https://www.bhiva.org/Coronavirus-COVID-19 Zobrazeno 1. září 2021 4. García R, Hussain A, Koduru P, Atis M, Wilson K, et al. (2021) Identification of potential antiviral compounds against SARSCoV-2 structural and non-structural protein targets: A pharmacoinformatic study of the CAS COVID-19 dataset. (Identifikace potenciálních antivirových sloučenin proti strukturním a nestrukturním proteinovým cílům SARSCoV-2: Farmakoinformatická studie souboru dat CAS COVID-19.) Comput Biol Med. 133: 104364.

10. Kalus U, Kiesewetter H, Radtke H (2010) Effect of CYSTUS052 and green tea on subjective symptoms in patients with infection of the upper respiratory tract. (Vliv CYSTUS052 a zeleného čaje na subjektivní příznaky u pacientů s infekcí horních cest dýchacích.) Phytother Res. 24(1): 96–100.

5. Patel B, Sharma S, Nair N, Majeed J, Goyal RK, et al. (2021) Therapeutic opportunities of edible antiviral plants for COVID-19. (Terapeutické možnosti jedlých rostlin s antivirovými účinky pro COVID-19.) Mol Cell Biochem. 476(6): 2345–2364.

11. Di Pierro F, Derosa G, Maffioli P, Bertuccioli A, Togni S, et al. (2021) Possible Therapeutic Effects of Adjuvant Quercetin Supplementation Against Early-Stage COVID-19 Infection: A Prospective, Randomized, Controlled, and Open-Label Study. (Možné terapeutické účinky adjuvantní suplementace kvercetinem proti časné infekci COVID-19: Prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná a otevřená studie.) Int J Gen Med. 14: 2359–2366.

6. Goc A, Sumera W, Rath M, Niedzwiecki A (2021) Phenolic compounds disrupt spike-mediated receptor-binding and entry of SARS-CoV-2 pseudo-virions. (Fenolické sloučeniny narušují vazbu spike proteinu na receptor a vstup pseudovirů SARS-CoV-2 do organismu.) PLoS One. 16(6): e0253489.

7. Ehrhardt C, Hrincius ER, Korte V, Mazur I, Droebner K, et al. (2007) A polyphenol rich plant extract, CYSTUS052, exerts anti influenza virus activity in cell culture without toxic side effects or the tendency to induce viral resistance. (Rostlinný extrakt CYSTUS052 bohatý na polyfenoly působí v bu-

12. Guallar MP, Meiriño R, Donat-Vargas C, Corral O, Jouvé N, et al. (2020) Inoculum at the time of SARS-CoV-2 exposure and risk of disease severity. (Inokulum v době expozice SARS-CoV-2 a riziko závažnosti onemocnění.) Int J Infect Dis. 97: 290–292.

Tabulka 2 Klinické změny příznaků a symptomů u dospělých pacientů s mírnou formou COVID-19, kterým byl podáván ViroStop, ve srovnání s kontrolní skupinou na základě dotazníku hlášeného pacientem během období studie. ViroStop (CCE): C: skupina s bylinným mixem ViroStop, C: kontrolní skupina, OR: poměr pravděpodobnosti, CI: 95% interval spolehlivosti Den 0

Den 2

Den 4

Den 6

Den 8

Den 10

Den 12

OR

CI

p

OR

CI

p

OR

CI

p

OR

CI

p

OR

CI

p

OR

CI

p

OR

CI

p

Bolest hlavy

0,95

0,521,74

0,88

1,46

0,713,03

0,31

0,97

0,51,89

0,92

0,55

0,281,06

0,08

0,77

0,40,5

0,44

0,87

0,481,6

0,66

1,94

1,063,58

0,03

Výtok z nosu

1,54

0,832,86

0,17

0,64

0,331,26

0,2

0,6

0,281,25

0,17

0,64

0,311,34

0,24

0,64

0,331,26

0,2

1,2

0,632,32

0,57

2,29

1,234,24

0,009

Bolest v krku

1,2

0,662,2

0,55

1,14

0,62,18

0,69

0,78

0,411,49

0,45

0,96

0,521,8

0,91

1,16

0,632,13

0,63

0,75

0,411,38

0,36

2,17

1,174,05

0,014

20

virologie 13. Seifert G, Jeitler M, Stange R, Michalsen A, Cramer H, et al. (2020) The Relevance of Complementary and Integrative Medicine in the COVID-19 Pandemic: A Qualitative Review of the Literature. (Význam komplementární a integrativní medicíny v pandemii COVID-19: Kvalitativní přehled literatury.) Front Med (Lausanne). 7: 587749.

14. Ding S, Liang TJ (2020) Is SARS-CoV-2 Also an Enteric Pathogen with Potential Fecal–Oral Transmission? A COVID-19 Virological and Clinical Review. (Je SARS-CoV-2 také enterický patogen s potenciálním přenosem fekálně-orálním způsobem? Virologický a klinický přehled COVID-19.) Gastroenterology.

159(1): 53–61.

TĚLOVÝCHOVNÉ LÉKAŘSTVÍ 2022 3.–5. 11. 2022 Hotel Maximus Resort Brno Hlavní témata • • • • • • • • •

Sport a diabetes Rehabilitace a fyzioterapie 6212'(1 s VRXèDVQØ SRKOHG QD XOWUD]YXN QHMHQ Y WöORYØFKRYQÄP OÄNDĵVWYÈ 3RUDQöQÈ PöNNØFK WN¼QÈ ÕQDYRYÄ ]ORPHQLQ\ Q¼YUDW NH VSRUWX 6SRUWRYQÈ NDUGLRORJLH 6SRUWRYQÈ RUWRSHGLH D WUDXPDWRORJLH 0RGHUQÈ WHFKQRORJLH D DSOLNDFH ,PXQLWD D VSRUW I\]LRORJLH SV\FKRORJLH YØŗLYD GRSLQJ .D]XLVWLN\

:RUNVKRS\ • • • •

,QWHUDNWLYQÈ ND]XLVWLN\ ]H VSRUWRYQÈ NDUGLRORJLH 9\wHWĵHQÈ SRK\ERYÄKR DSDU¼WX VSRUWRYFH 3RGLDWULH D SRGRORJLH 0RGHUQÈ WHFKQRORJLH D DSOLNDFH SUR WUÄQLQN D OÄèEX

W H DPFD#DPFD F] ZZZ DPFD F]

gynekologie

Cholin jako esenciální živina a jeho význam v těhotenství MUDr. Simona Mlezivová, prof. MUDr. Pavel Calda, CSc. Centrum fetální medicíny, Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Souhrn: Během těhotenství a kojení se podobně jako u dalších esenciálních živin zvyšuje poptávka po cholinu. Zároveň se předpokládá, že cholin je důležitý pro neurologický vývoj plodu a novorozence. Cholin je esenciální součástí buněčných membrán. Je to ve vodě rozpustná látka nezbytná pro metabolizmus metylové skupiny, syntézu neurotransmiterů, strukturální integritu a signální funkce buněčných membrán.

Jako prekurzor neurotransmiteru acetylcholinu může ovlivňovat kognitivní funkce a vývoj mozku. Přímý vztah mezi kognitivními funkcemi dítěte a hladinou cholinu u plodu v děloze byl prokázán ve studiích na zvířatech, ale není dostatečně prokázán u lidí. U cholinu se předpokládá, že by mohl snižovat hladiny homocysteinu. Vzhledem k tomu, že hyperhomocysteinémie je dávána do souvislosti s rozvojem kardiovaskulárních onemocnění, mohl by tak cholin kardiovaskulárnímu systému prospívat. Všechny tyto informace vedou ke zvýšenému zájmu o získání dostatečné evidence o významu příjmu cholinu v potravě a jeho případnou suplementaci. Těhotenství, kde se rozhoduje nejen o vývoji CNS, v tom může hrát klíčovou roli.

Klíčová slova: cholin, těhotenství, prekoncepce, esenciální živiny

Úvod Cholin je esenciální součástí buněčných membrán. Je to ve vodě rozpustná látka nezbytná pro metabolizmus metylové skupiny, syntézu neurotransmiterů, strukturální integritu a signální funkce buněčných membrán (1).

Cholin je prekurzorem neurotransmiteru acet ylcholinu, kter ý může ovlivňovat kognitivní funkce a vývoj mozku (2). Během těhotenství a kojení se podobně jako u dalších esenciálních živin zvyšuje poptávka po cholinu (1).

Zároveň se předpokládá, že cholin je důležitý pro neurologický vývoj plodu a novorozence (2,3). Přímý vztah mezi kognitivními funkcemi u dětí a hladinou cholinu u plodu v děloze byl prokázán ve studiích na zvířatech (4), ale není dostatečně prokázán u lidí.

Cholin jako prekurzor betainu může zvyšovat remetylaci homocysteinu na methionin (2). Hyperhomocysteinémie je dávána do souvislosti s rozvojem kardiovaskulárních onemocnění. U cholinu se předpokládá, že by mohl hladiny homocysteinu snižovat a prospívat tak kardiovaskulárnímu systému.

Nepodařilo se prokázat pozitivní vliv podávání cholinu u případů pokročilých stádií Alzheimerovy choroby (5).

Na druhou stranu se u myší podařilo prokázat pozitivní vliv na výskyt kognitivního deficitu podobného Alzheimerově demenci při dlouhodobém preventivním užívání cholinu (6).

22

Všechny tyto informace vedou ke zv ýšenému zájmu o získání důkazů o významu příjmu cholinu v potravě a jeho případnou suplementaci. Těhotenství, kde se rozhoduje nejen o vývoji CNS, v tom může hrát klíčovou roli.

Biologické vlastnosti cholinu Cholin se do lidského těla dostává potravou nebo je syntetizován de novo biosyntézou z fosfatidylcholinu (FCH) v hepatocytech (7). Betain, derivát cholinu, je navíc hlavním zdrojem metylové skupiny v potravě (8). Cholin je prekurzor fosfatidylcholinu, důležité součásti buněčných membrán, žluče a lipoproteinů. Účastní se také myelinizace neuroaxonů, buněčného dělení a lipidového transportu (9). Cholin hraje důležitou roli v syntéze acetylcholinu, a tím ovlivňuje cholinergní neurotransmisi (10). Může také zlepšovat signalizační procesy, které modulují placentární angiogenezi (11). Protože metabolizmus cholinu ovlivňuje řadu biologických procesů, je možné, že jeho nedostatečný příjem má komplexní vliv na zdraví člověka (12). Ukázalo se, že nedostatek cholinu vede ke snížení plazmatických koncentrací cholinu a FCH, a to i v erytrocytech (13). Cholinová deprivace způsobuje snížené shromažďování a vylučování lipoproteinu s velmi nízkou hustotou (VLDL) z jater (14). Mnoho studií prokázalo

negativní účinky sníženého příjmu cholinu na zdraví, mezi něž patří steatóza jater, nealkoholická steatóza jater (NAFLD), homocysteinémie, poškození svalů (15), zhoršení kognitivních funkcí a karcinogeneze.

Těhotenství a kojení jsou stavy, které vyžadují vyšší příjem cholinu kvůli zvýšenému buněčnému dělení a membránové syntéze. Pro průkaz předpokládaného vlivu na vývoj mozku plodu a snížení rizika defektů nervové trubice není zatím dostatek solidních dat (16).

Absorpce cholinu Cholin je absorbován v horním tenkém střevě pomocí specifických transportérů enterocytů cestou usnadněné difúze (9). Ukázalo se, že proteinový transportér cholinu (Choline Transporter Like-Protein 1 – CTL1) se podílí hlavně na absorpci cholinu v tenkém střevě a jeho funkce závisí na gradientu koncentrace cholinu a na elektrickém membránovém potenciálu. Tento transportér však není tkáňově specifický a je také exprimován v mnoha dalších tkáních.

Absorpce cholinu a jeho následný metabolizmus závisí na jeho biochemické struktuře. Formy rozpustné ve vodě jsou absorbovány odlišně než formy rozpustné v lipidech.

Fosfatidylcholin (FCH) je téměř úplně absorbován v tenkém střevě (90 %) a rychle se objevuje v erytrocytech a ja-

gynekologie ko součást lipoproteinů. FCH je štěpen pankreatickými enzymy, jako je fosfolipáza. Produkty této reakce jsou lysofosfatidylcholin a volné mastné kyseliny, které jsou absorbovány slizničními buňkami a resekretovány v chylomikronech jako nově vytvořený FCH nebo triacylglyceroly. I když doplňky FCH zvyšují koncentraci volného cholinu v séru 8–12 h po podání, neovlivňují koncentraci FCH v séru (17).

V kr vi je volný cholin přítomen v nevázané formě, zatímco esterifikované choliny, jako je FCH, fosfocholin (FChol), sfingomyelin (SGM), jsou složkami lipoproteinů. Průměrná koncentrace cholinu v lidském séru je asi 10 mikromolů (18).

Cholin, který se neabsorbuje, může být metabolizován mikrobioty na trimetylamin (TMA) (19,20) a dále oxidován v játrech na trime-thylamin-N-oxid (TMAO) monooxygenázou 3 obsahující avin. Recentní studie prokázaly silnou pozitivní korelaci mezi zvýšenými koncentracemi TMAO v plazmě a kardiovaskulárními příhodami, ale mechanizmus však nebyl popsán (21–23).

Metabolismus cholinu FCH vzniká de novo reakcí katalyzovanou enzymem fosfatidylethanolamin-N-metyltransferázou (PEMT), která je indukována estrogenem (24). Samice jsou obecně odolnější vůči cholinové deficienci díky vysokým hladinám estrogenu. Během těhotenství mají ženy vysoké koncentrace cholinu a FCH je syntetizován účinněji. Těhotné ženy jsou tedy přirozeně chráněny před cholinovou deficiencí a jsou méně závislé na různých zdrojích cholinu v potravě.

Díky tomuto přizpůsobení je k dispozici vyšší koncentrace cholinu během těhotenství a kojení, což je nezbytné pro správný vývoj plodu (25). Zvýšená exprese PEMT u žen však nemusí být dostatečná pro potlačení dietetické cholinové deficience (26). Na myším modelu bylo prokázáno, že exprese PEMTu v placentě a fetálních játrech je nízká nebo chybí a většina mateřského cholinu je transportována k plodu přes placentu (27). Postmenopauzální ženy léčené estrogenem mají nižší potřebu cholinu (25) a naopak, u žen s nedo-

statkem estrogenu jsou požadavky na obsah cholinu v dietě vyšší. Muži jsou náchylnější k depleci cholinu, protože mají nízké hladiny estrogenu.

Metabolizmus cholinu úzce souvisí s metabolizmem folátu. Snížená dostupnost cholinu zvyšuje poptávku po folátové metylové skupině (28). Protože pro tento proces jsou zapotřebí metylové skupiny pocházející z kyseliny listové, vede nedostatek kyseliny listové ke zvýšení koncentrace FCH v séru, zatímco doplnění kyseliny listové vede ke zvýšené koncentraci FCH (29).

Prenatální faktory, včetně mateřské stravy, mohou ovlivnit vývoj plodu. Účinky prenatálních spouštěčů lze pozorovat brzy postnatálně, ale také později v životě. Tento proces se nazývá fetální programování a úzce souvisí se zapojením tzv. jednouhlíkového metabolizmu (30,31). Zdá se, že epigenetické

mechanizmy, které regulují genovou expresi a tím ovlivňují fenotyp, mohou být spojením mezi perinatální výživou a metabolizmem v dospělosti (32). Bylo prokázáno, že mateřský příjem folátu a cholinu během těhotenství může vyvolat trvalé modifikace metylačních vzorců u plodu (33-36). Výsledky však nejsou jednoznačné, protože jiné studie vliv na metylaci DNA na deficienci folátu během prenatálního života neprokázaly (37). Byl také testován programovací potenciál celkových dietních omezení. Mohou sice změnit jednouhlíkový metabolizmus březích samic, ale nevedou k trvalým metabolickým změnám pozorovatelným u jejich gravidního potomstva (38). Nedostatek potravy během těhotenství může indukovat změny v expresi genů zapojených do modifikace histonů a metylace DNA (39).

Tabulka 1 Vybrané zdroje cholinu (54) Porce

Cholin (mg/porci)

Kuřecí játra, vařená (85 g)

247

Sojová mouka, odtučněná (128 g)

201

Losos, uzený (85 g)

187

Vejce, celé, syrové, čerstvé (1 ks)

125

Kuře, maso s kůží, pečené (85 g)

56

Mléko (236 ml)

38

Květák, vařený (64 g)

24

Fazole (64 g)

22

Slanina (2 ks)

20

Mandle (28 g)

15

Brokolice (64 g)

15

Ovesné otruby (64 g)

15

Pekanové ořechy (28 g)

15

Tabulka 2 Nejnižší a nejvyšší podíl hlavních zdrojů cholinu na celkovém denním příjmu cholinu u dospělých žen (55) Dospělé ženy (18–65 let) (%) Vejce a produkty z vajec

6,1–18,7

Ryby, mořské plody

2,5–10,6

Obilniny

9,1–16,5

Maso a výrobky z masa

21,6–31,8

Mléko a mléčné výrobky

10,8–23,7

23

gynekologie

Buněčný transport cholinu Cholin je pozitivně nabitá molekula, a proto je zapotřebí, aby byl lipidovou membránou přenášen proteinov ým mechanizmem. Na transportu cholinu přes buněčné membrány se podílejí různé typy proteinů. Byly použity kinetické metody k prokázání dvou typů transportu cholinu: prvním je usnadněná difúze v erytrocytech (40) a přes hematoencefalickou bariéru, druhým aktivní transport v jiných tkáních.

Vysoce účinné cholinové transportéry, které jsou závislé na Na+ a Cl-, jsou základními faktory signalizační funkce acetylcholinu v centrálním a periferním nervovém systému. Cholinergní systém reguluje mnoho kognitivních funkcí, jako je paměť, pozornost a procesy učení, ale také reguluje funkce fyziologické jako například kontrakce hladkých a kosterních svalů a modulaci srdeční frekvence (41,42). Syntéza acetylcholinu se vyskytuje ve všech cholinergních neuronech a probíhá přenosem cholinu přes cholinové transportní mechanizmy (CHT) (43). U myší vede genotyp Cht -/- k nehybnosti, nepravidelnému dechu a smrti do hodiny po narození. Na druhé straně, myši Cht +/-, které přežily navzdory nižším množstvím transportérů, byly životaschopné a plodné. Je zajímavé, že vychytávání cholinu u těchto myší bylo na stejné úrovni jako u myší divokého typu (44).

Lidský CHT má 5 alelických variant, které jsou spojeny s presynaptickým vrozeným myastenickým syndromem (45). Pacienti s touto poruchou jsou snadno unavitelní a trpí slabostí svalů končetin, očí, obličejových a bulbárních svalů (46). Výskyt této choroby je jeden až dva lidé na 500 000 (47). Ve stejném genu CHT vede další delece (1-BP DEL, 1497G) k autozomálně dominantní distální hereditární motorické neuropatii typu VIIA, což je nejčastěji dědičná porucha periferního systému a postihuje jednu osobu z 2 500 (48). Mezi klinické příznaky tohoto onemocnění patří ztráta distálních svalů a slabost (49).

Všechny tyto příklady naznačují důležitou roli, kterou hraje transportér CHT ve vývoji nervového systému.

Placentární transport cholinu Protože plod má omezenou schopnost syntetizovat fosfatidylcholin v játrech, je závislý na přísunu cholinu od matky přes placentu (50). Aktivní transport mezi mateřským a plodovým oběhem zajišťují přenašeče cholinu. Cholinové transportéry v placentě nejsou příliš probádané a není zcela jasné, které transportéry se na přísunu cholinu podílejí.

Role folátových a cholinových transportérů ve vývoji plodu se stále studuje.

Alelické varianty genů pro PCFT (protonový folatátový transportér) a CHT

Obrázek 1 Těhotné a kojící ženy by měly do jídelníčku zařadit potraviny bohaté na cholin (7)

mohou vést k závažným onemocněním.

Pro hlodavce může být narušení genů Rfc, Fra a Cht smrtelné. Tyto výsledky naznačují, že role uvedených transportérů je relevantní pro vývoj plodu. Nepodařilo se zatím prokázat souvislost mezi geny kódujícími tyto proteiny a perinatálními výsledky. Počet studií, které měly analyzovat transportéry cholinu a folátu ve vztahu k vývoji plodu, je velmi omezený a příliš malý na to, aby bylo možné správně posoudit roli těchto transportérů na vývoj plodu a bez dalších studií nelze činit závěry o vlivu transportních genů na stav folátů a cholinu.

Potřeba cholinu v těhotenství Bylo prokázáno, že mateřské hladiny cholinu a folátu během těhotenství ovlivňují vývoj plodu (1,2). Doporučená denní dávka (RDA – recommended daily allowance) pro příjem folátu v těhotenství je 600 μg ekvivalentů folátu (51). Navíc se před a během těhotenství doporučuje suplementace kyselinou listovou. V několika zemích, včetně USA a Kanady, je přidávání kyseliny listové do potravin, jako jsou chléb, těstoviny nebo cereálie, povinné. (51). Požadavky na suplementaci cholinem nebyly akceptovány (21,52), ale v roce 1998 Rada pro výživu Národní akademie věd USA cholin uznala poprvé za nezbytnou součást stravy. Současně stanovila doporučení pro přiměřený příjem cholinu: 7,5 mg na kg tělesné hmotnosti na den. Pro netěhotné bez udání váhy 425 mg/den, pro těhotné 450 mg/den.

Pro zajímavost, pro muže stanovila dávku 550 mg/den.

Pro těhotné a kojící ženy byl doporučen vyšší příjem cholinu, aby byl zaručen jeho dostatečný přísun vyvíjejícímu se plodu. Ministerstvo zemědělství USA analyzovalo obsah cholinu ve stovkách potravinových produktů a vytvořilo databázi obsahu cholinu v běžných potravinách (53). Nejbohatšími zdroji cholinu jsou vejce, maso a celozrnné obilniny (54).

Souhrn Přísun živin k plodu je zásadní pro jeho správný vývoj. Závisí na nutrič-

24

gynekologie ním stavu matky a přenosu živin od matky k plodu. Během prenatálního vývoje jsou požadavky na přísun cholinu v ysoké: plod roste, placenta se zvětšuje, dochází ke zvýšené metylaci DNA a dalším fyziologickým procesům (1,2,51). Dostatečné hladiny cholinu jsou zvláště důležité pro vyvíjející se mozek: je prekurzorem acetylcholinu, klíčového neurotransmiteru pro regulaci proliferace neuronů, diferenciaci, migraci, zrání, plasticitu a přežití, ale také pro tvorbu synapsí (3,21,52-54).

Cholin také poskytuje substrát pro tvorbu fosfatidylcholinu a sfingomyelinu, hlavní složky neuronálních a dalších buněčných membrán potřebných pro přenos signálů, vývoj mozku a růst plodu (4,6,56).

Výsledky některých studií (9,22,26) uvádějí vliv cholinu na hladinu lipidů a kardiovaskulární systém. Jedná se však o výsledky nekonzistentní, s nízkou výpovědní hodnotou a bez kvalitních prospektivních randomizovaných studií. Observační studie naznačují, že cholin může být prospěšný pro neurologické zdraví, zejména pro kognitivní funkce, a pro citlivost na inzulín. Cholin musí být dostupný během kritického období vývoje plodu a dítěte. Pokud tomu tak není, geny, které řídí vývoj mozku a funkci placenty, jsou chybně naprogramovány a může být narušena jejich funkce. To může vést k abnormálnímu vývoji mozku, abnormální funkci placenty a preeklampsii (57).

Literatura 1. Greenberg JA, Bell SJ, Guan Y, Yu Y-H. Folic Acid supplementation and pregnancy: more than just neural tube defect prevention. Rev Obstet Gynecol. 2011; 4 (2): 52–59 2. Zeisel SH. Choline: Critical Role During Fetal Development and Dietary Requirements in Adults. Annu Rev Nutr. 2006; 26: 229–250, doi: 10.1146/ annurev.nutr.26.061505.111156 3. Nazki FH, Sameer AS, Ganaie BA. Folate: Metabolism, genes, polymorphisms and the associated diseases. Gene. 2014; 533 (1): 11–20 4. Masih SP, Plumptre L, Ly A, Berger H, Lausman AY, Croxford R, et al. Pregnant Canadian Women Achieve Recommended Intakes of One-Carbon Nutrients through Prenatal Supplementation but the Supplement Composition, Including Choline, Requires Reconsideration. J Nutr. 2015 Aug 1; 145 (8): 1824–34, doi: 10.3945/jn.115.211300 5. Leermakers ETM, Moreira EM, Kiefte-De Jong JC, Darweesh SKL, Visser T, Voortman T, et al. Effects of choline on health across the life course: a systematic review. Nutr Rev. 2015; 73 (8): 500–22, doi: 10.1093/nutrit/nuv010 6. Gaskins AJ, Rich-Edwards JW, Hauser R, Williams PL, Gillman MW, Ginsburg ES, et al. Maternal prepregnancy folate intake and risk of spontaneous abortion and stillbirth.

Obstet Gynecol. 2014; 124 (1): 23–31, doi: 10.1097/ AOG.0000000000000343 7. Zeisel SH. Nutrition in pregnancy: The argument for including a source of choline.

Int J Womens Health. 2013; 5: 193–9, doi: 10.2147/IJWH.S36610

Seznam použitých zkratek FCH

fosfatidylcholin

Fchol

fosfocholin

CHT

cholinové transportní mechanizmy

NAFLD

nealkoholická steatóza jater

PCFT

protonový folatátový transportér (proton-coupled folate transporter)

PEMT

fosfatidylethanolamin-N-metyltransferáza

RDA

doporučená denní dávka (recommended daily allowance)

SGM

sfingomyelin

TMA

trimetylamin

TMAO

trime-thylamin-N-oxid

VLDL

lipoprotein s velmi nízkou hustotou (very-low-density lipoprotein)

8. Ueland PM, Holm PI, Hustad S. Betaine: A key modulator of one-carbon metabolism and homocysteine status. Clin Chem Lab Med. 2005; 43 (10): 1069–75, doi: 10.1515/ CCLM.2005.187 9. Michel V, Yuan Z, Ramsubir S, Bakovic M. Choline Transport for Phospholipid Synthesis. Exp Biol Med. 2006; 231 (5): 490–504, doi: 10.1177/153537020623100503 10. Sarter M, Parikh V. Choline transporters, cholinergic transmission and cognition.

Nat Rev Neurosci. 2005; 6 (1): 48–56, doi: 10.1038/nrn1588 11. Jiang X, Bar HY, Yan J, Jones S, Brannon PM, West AA, et al. A higher maternal choline intake among third-trimester pregnant women lowers placental and circulating concentrations of the antiangiogenic factor fms-like tyrosine kinase-1 (sFLT1). FASEB J. 2013 Mar;27(3):1245–53, doi: 10.1096/fj.12221648 12. Cho E, Willett WC, Colditz GA, Fuchs CS, Wu K, Chan AT, et al. Dietary choline and betaine and the risk of distal colorectal adenoma in women. J Natl Cancer Inst. 2007; 99 (16): 1224–31, doi: 10.1093/jnci/djm082 13. Zeisel SH. Choline: Human Requirements and Effects on Human Performance. In: Institute of Medicine (US) Committee on Military Nutrition Research, Marriott BM, eds.

Food Components to Enhance Performance. Washington (DC): National Academies Press; 1994 14. Yao Z, Vance DE. Reduction in VLDL, but not HDL, in plasma of rats deficient in choline. Biochem Cell Biol. 1990; 68 (2): 552–8, doi: 10.1139/o90-079 15. Da Costa K-A, Badea M, Fischer LM, Zeisel SH. Elevated serum creatine phosphokinase in choline- deficient humans: mechanistic studies in C2C12 mouse myoblasts.

Am J Clin Nutr. 2004; 80 (1): 163-70, doi: 10.1093/ajcn/80.1.163 16. Rees WD, Wilson FA, Maloney CA. Sulfur Amino Acid Metabolism in Pregnancy: The Impact of Methionine in the Maternal Diet.

J Nutr. 2006; 136 (6): 1701S–1705S, doi: 10.1093/ jn/136.6.1701S 17. Buchman AL, Awal M, Jenden D, Roch M, Kang SH. The effect of lecithin supplementation on plasma choline concentrations during a marathon. J Am Coll Nutr. 2000; 19 (6): 768–70, doi: 10.1080/ 07315724.2000.10718076 18. Zeisel SH, Da Costa KA, Franklin PD, Alexander EA, Lamont JT, Sheard NF, et al.

Choline, an essential nutrient for humans.

FASEB J. 1991 Apr; 5 (7): 2093–8, doi: 10.1096/fasebj.5.7.2010061

25

gynekologie 19. Romano KA, Vivas EI, Amador-Noguez D, Rey FE. Intestinal microbiota composition modulates choline bioavailability from diet and accumulation of the proatherogenic metabolite trimethylamine- N-oxide.

MBio. 2015; 6 (2): e02481-14, doi: 10.1128/ mBio.02481-14 20. Zeisel SH, Warrier M. Trimethylamine N-Oxide, the Microbiome, and Heart and Kidney Disease. Annu Rev Nutr. 2017; 37 (1): 157–81, doi: 10.1146/annurev-nutr-071816064732 21. Wang Y, Surzenko N, Friday WB, Zeisel SH. Maternal dietary intake of choline in mice regulates development of the cerebral cortex in the offspring. FASEB J. 2016 Apr; 30 (4): 1566–78, doi: 10.1096/fj.15-282426 22. Tang WHW, Wang Z, Levison BS, Koeth RA, Britt EB, Fu X, et al. Intestinal Microbial Metabolism of Phosphatidylcholine and Cardiovascular Risk. N Engl J Med. 2013 Apr 25; 368 (17): 1575–84, doi: 10.1056/NEJMoa1109400 23. Bae S, Ulrich CM, Neuhouser ML, Malysheva O, Bailey LB, Xiao L, et al. Plasma choline metabolites and colorectal cancer risk in the women’s health initiative observational study. Cancer Res. 2014 Dec 15; 74 (24): 7442–52, doi: 10.1158/0008-5472.

CAN-14-1835 24. Resseguie M, Song J, Niculescu MD, Costa K-A, Randall TA, Zeisel SH. Phosphatidylethanolamine N-methyltransferase (PEMT) gene expression is induced by estrogen in human and mouse primary hepatocytes.

FASEB J. 2007 Aug; 21 (10): 2622–32, doi: 10.1096/fj.07-8227com 25. Fischer LM, da Costa K-A, Kwock L, Galanko J, Zeisel SH. Dietary choline requirements of women: effects of estrogen and genetic variation. Am J Clin Nutr. 2010 Nov; 92 (5): 1113–9, doi: 10.3945/ajcn.2010.30064 26. da Silva RP, Kelly KB, Lewis ED, Leonard KA, Goruk S, Curtis JM, et al. Choline deficiency impairs intestinal lipid metabolism in the lactating rat. J Nutr Biochem. 2015 Oct; 26 (10): 1077–83, doi: 10.1016/j.jnutbio.2015.04.015 27. Zeisel SH, Mar MH, Zhou Z, da Costa KA. Pregnancy and lactation are associated with diminished concentrations of choline and its metabolites in rat liver. J Nutr.

1995; 125 (12): 3049–54, doi: 10.1093/jn/ 125.12.3049 28. Kim YI, Miller JW, Da Costa KA, Nadeau M, Smith D, Selhub J, et al. Severe folate deficiency causes secondary depletion of choline and phosphocholine in rat liver. J Nutr.

1994; 124 (11): 2197–203, doi: 10.1093/jn/ 124.11.2197

26

29. Abratte CM, Wang W, Li R, Moriarty DJ, Caudill MA. Folate intake and the MTHFR C677T genotype influence choline status in young Mexican American women. J Nutr Biochem. 2008 Mar; 19 (3): 158–65, doi: 10.1016/j.jnutbio.2007.02.004 30. Saffery R, Novakovic B. Epigenetics as the mediator of fetal programming of adult onset disease: what is the evidence? Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Nov; 93 (11): 1090–8, doi: 10.1111/ aogs.12431 31. Langley-Evans SC, Bellinger L, McMullen S. Animal models of programming: early life influences on appetite and feeding behaviour. Matern Child Nutr. 2005 Jul; 1 (3): 142– 8, doi: 10.1111/j. 1740-8709.2005.00015.x 32. Wilkins JF. Genomic imprinting and methylation: Epigenetic canalization and conflict. Trends Genet. 2005; 21 (6) 356–65, doi: 10.1016/j. tig.2005.04.005 33. Cooney CA, Dave AA, Wolff GL. Maternal Methyl Supplements in Mice Affect Epigenetic Variation and DNA Methylation of Offspring. J Nutr. 2002; 132 (8 Suppl): 2393S2400S, doi: 10.1093/jn/132.8.2393S 34. Cropley JE, Dang THY, Martin DIK, Suter CM. The penetrance of an epigenetic trait in mice is progressively yet reversibly increased by selection and environment. Proc Biol Sci. 2012 Jun 22; 279 (1737): 2347–53, doi: 10.1098/rspb.2011.2646 35. Cropley JE, Suter CM, Beckman KB, Martin DIK. Germ-line epigenetic modification of the murine Avy allele by nutritional supplementation. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Nov 14; 103 (46): 17308–12, doi: 10.1073/ pnas.0607090103 36. Dolinoy DC. The agouti mouse model: an epigenetic biosensor for nutritional and environmental alterations on the fetal epigenome. Nutr Rev. 2008; 66 (Suppl 1): S7–11, doi: 10.1111/j.1753-4887.2008.00056.x 37. Maloney CA, Hay SM, Rees WD. Folate deficiency during pregnancy impacts on methyl metabolism without affecting global DNA methylation in the rat fetus. Br J Nutr.

2007 Jun; 97 (6): 1090–8, doi: 10.1017/ S0007114507670834 38. Chmurzynska A, Mlodzik MA, Radziejewska A, Szwengiel A, Malinowska AM, Nowacka-Woszuk J. Caloric restriction can affect one-carbon metabolism during pregnancy in the rat: A transgenerational model. Biochimie. 2018 Sep; 152: 181–7, doi: 10.1016/j.biochi.2018.07.00 39. Nowacka-Woszuk J, Szczerbal I, Malinowska AM, Chmurzynska A. Transgenerational effects of prenatal restricted diet on gene expression and histone mo-

difications in the rat. PLoS One. 2018 Feb 23;13(2):e0193464, doi: 10.1371/journal. pone.0193464 40. Devés R, Krupka RM. The binding and translocation steps in transport as related to substrate structure. A study of the choline carrier of erythrocytes. BBA - Biomembr.

1979 Nov 2; 557 (2): 469–85, doi: 10.1016/ 0005-2736(79)90344-4 41. Caldenhove S, Borghans LGJM, Blokland A, Sambeth A. Role of acetylcholine and serotonin in novelty processing using an oddball paradigm. Behav Brain Res. 2017 Jul 28; 331: 199–204, doi: 10.1016/ j.bbr.2017.05.031 42. Batool Z, Sadir S, Liaquat L, Tabassum S, Madiha S, Rafiq S, et al. Repeated administration of almonds increases brain acetylcholine levels and enhances memory function in healthy rats while attenuates memory deficits in animal model of amnesia. Brain Res Bull. 2016 Jan; 120: 63–74, doi: 10.1016/j.brainresbull.2015.11.001 43. Apparsundaram S, Ferguson SM, George AL, Blakely RD. Molecular cloning of a human, hemicholinium-3-sensitive choline transporter. Biochem Biophys Res Commun.

2000 Oct 5; 276 (3): 862–7, doi: 10.1006/ bbrc.2000.3561 44. Ferguson SM, Bazalakova M, Savchenko V, Tapia JC, Wright J, Blakely RD. Lethal impairment of cholinergic neurotransmission in hemicholinium-3-sensitive choline transporter knockout mice. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004 Jun 8; 101 (23): 8762–7, doi: 10.1073/pnas.0401667101 45. Bauché S, O’Regan S, Azuma Y, Laffargue F, Mc- Macken G, Sternberg D, et al.

Impaired Presynaptic High-Affinity Choline Transporter Causes a Congenital Myasthenic Syndrome with Episodic Apnea. Am J Hum Genet. 2016 Sep 1; 99 (3): 753–61, doi: 10.1016/j.ajhg.2016.06.033 46. Schara U, Lochmüller H. Therapeutic Strategies in Congenital Myasthenic Syndromes. Neurotherapeutics. 2008 Oct; 5 (4): 542–7, doi: 10.1016/j.nurt.2008.07.003 47. Eymard B, Stojkovic T, Sternberg D, Richard P, Nicole S, Fournier E, et al. Syndromes myasthéniques congénitaux: difficultés diagnostiques, évolution et pronostic, thérapeutique L’expérience du réseau national «Syndromes Myasthéniques Congénitaux». Revue Neurologique. 2013 Feb; 169 (Suppl 1): S45–55, doi: 10.1016/S00353787(13)70060-2 48. Keller M, Chance P. Inherited Peripheral Neuropathy. Semin Neurol. 1999; 19 (4): 353–62, doi: 10.1055/s-2008-1040850

gynekologie 49. Barwick KES, Wright J, Al-Turki S, McEntagart MM, Nair A, Chioza B, et al. Defective presynaptic choline transport underlies hereditary motor neuropathy. Am J Hum Genet. 2012 Dec 7; 91 (6): 1103–7, doi: 10.1016/j.ajhg.2012.09.019 50. Sweiry JH, Yudilevich DL. Characterization of choline transport at maternal and fetal interfaces of the perfused guinea-pig placenta. J Physiol. 1985 Sep; 366 (1): 251–66, doi: 10.1113/jphysiol. 1985.sp015795 51. Jarosz M. Normy żywienia dla populacji Polski redakcja naukowa. www.izz.waw.pl/ en/normy-zwienia, cited May 30, 2020 52. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for folate. EFSA J. 2014 Nov; 12 (11): 3893, doi: 10.2903/j.efsa.2014.3893 53. Patterson KY, Bhagwat SA, Williams JR, Howe JC, et al. USDA Database for the Cho-

line Content of Common Foods. 2008, www. ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400525/data/ choline/choln02.pdf 54. Zeisel SH, da Costa K-A. Choline: an essential nutrient for public health. Nutr Rev. 2009 Nov; 67 (11): 615–23, doi: 10.1111/ j.1753-4887.2009.00246.x 55. Vennemann FBC, Ioannidou S, Valsta LM, Dumas C, Ocké MC, Mensink GBM, et al. Dietary intake and food sources of choline in European populations. Br J Nutr.

2015; 114 (12): 2046–55, doi: 10.1017/ S0007114515003700 56. Scazzone C, Bono A, Tornese F, Arsena R, Schillaci R, Butera D, et al. Correlation between low folate levels and hyperhomocysteinemia, but not with vitamin B12 in hypertensive patients. Ann Clin Lab Sci. 2014; 44 (3): 286–90

57. Zeisel SH. Advisory Board: The importance of choline during pregnancy and breastfeeding: choline key roles in pregnancy.

Interview. 2019

Převzato z Actual Gyn 2021, 13, 1-8; datum publikace: 2021-02-09; ISSN 1803-9588 Mlezivová S., Calda P. Cholin jako esenciální živina a jeho význam v těhotenství. Actual Gyn. 2021;13:1-8 Zveřejnění bylo podpořeno společností Procter&Gamble. Logo PG Health

causa subita informuje

Potíže s vyprazdňováním trápí přes 40 % naší populace Potíže s vyprazdňováním trápí zhruba 40 % populace, přesto se o tom většina lidí stydí mluvit. Neřešené problémy pak často vedou k izolaci a vyloučení pacientů z práce i společenského života. Světový týden kontinence chce bořit tabu, ukázat lidem, že není důvod se stydět a připomenout, že existuje účinné řešení, které je vrátí zpět k běžným činnostem.

S kontinencí dnes lidem pomáhají i nejmodernější technologie, například sakrální neuromodulace. Zavedení neurostimulátoru umožňuje obnovit ovládání vyprazdňování a problém řešit dlouhodobě, účinně a bez nutnosti užívání léků. Léčba má 95% účinnost a je plně hrazená z veřejného zdravotního pojištění, mnoho lidí o ní ale stále neví.

Lidé se často domnívají, že únik moči či stolice nebo naopak neschopnost se vyprázdnit se týkají zejména seniorů, ale není tomu tak. Močovou inkontinencí trpí až 40 % obyvatel, fekální inkontinencí 3,5 % lidí do 60 let a ve vyšším věku se týká až 8 % populace, nad 70 let je to až 15 % lidí. Příčiny jsou různé, od neurogenních, přes poporodní poranění nebo pokles pánevního dna.

Důvodem ale může být i roztroušená skleróza či diabetes, rizikovou skupi-

nou jsou také lidé po operaci v oblasti konečníku nebo onkologičtí pacienti po ozařování.

Problémy trápí muže i ženy a výrazně jim ztěžují život. Pacienti kvůli onemocnění musí extrémně často navštěvovat toaletu. Stud jim však často brání problémy řešit, ty se stupňují, pojí se s nimi i další obtíže jako stres, nízké sebevědomí, strach, psychická nepohoda a s tím narůstají i problémy v zaměstnání, vztazích i společenském životě. Lidé pak omezují sociální život, izolují se a potíže se dále prohlubují.

Pomůcky jako tampony, vložky nebo plenkové kalhotky řeší jen příznaky, nikoli příčinu.

Neurostimulátor dokáže řešit příčiny, které jsou spojené s narušeným fungováním systému nervů, které ovládají vyprazdňování. Neřeší tedy stresovou

inkontinenci, která je způsobená anatomickými či funkčními změnami. Sakrální neuromodulace je velmi efektivní, omezí obtíže až o 95 %, současně je miniinvazivní, tedy maximálně šetrná. „Pomocí slabých elektrických impulzů, které neurostimulátor vysílá do nervového okruhu, se obnoví funkce močového měchýře a ten začne fungovat tak, jak má. Výhodou je, že nastavení intenzity a četnosti impulzů můžeme upravovat pomocí aplikace na mobilním telefonu, takže si pacient může stimulaci řídit podle potřeby,“ vysvětluje MUDr. Michal Rejchrt z Urologické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Čerpáno z tiskových materiálů Bison & Rose, zpracovala redakce časopisu causa subita

27

urologie

Infekce močových cest Prim. MUDr. Otakar Mareš Oddělení urologie, Fakultní nemocnice Bulovka, Praha Souhrn: Infekce močových cest (IMC) je definována jako přítomnost uropatogenních mikroorganismů v moči a ve tkáních močových nebo pohlavních orgánů. Zásadní pro diagnostiku IMC je kultivační vyšetření moči ze správně odebraného vzorku moči. Výstupem je kvalitativní a kvantitativní vyšetření k určení původce IMC + citlivost.

Klíčová slova: infekce močových cest, bakteriurie, původ, léčba

Klinicky významná bakteriurie je kvantita 105 v 1 ml moči získané ze středního proudu při spontánním vymočení, kterému by měla u zdravých pacientů (mužů i žen) předcházet určitá hygiena. Při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 103 kolonií/ml).

U mužů s fimózou nebo balanitidou doporučujeme sterilní katetrizaci moči.

Sterilní katetrizaci moči doporučujeme také u všech žen, pouze u mladých žen s 1. atakou nekomplikované cystitidy není sterilní katetrizace nutná. Evropská společnost klinické mikrobiologie (ESKM) uvádí jako signifikantní pro IMC již kvantitu 103 u symptomatické bakteriurie v případě primárních patogenů. Vyšetření lze kromě laboratorní kultivace provádět i přímo v ordinaci metodou snadné kultivace v režimu POCT. Provedení testu je snadné, výsledek je dostupný rychleji než z laboratoře a některé specializace (praktické lékařství pro děti a dorost, všeobecné praktické lékařství, diabetologie) mají kultivační vyšetření prováděné v ordinaci hrazeno pojišťovnami (kód 02222).

Kdy IMC léčit a kdy neléčit Obecně platí, že dle citlivosti léčíme a jako významnou bakteriurii považujeme kvantitativní nález 105. Symptomatickou bakteriurii léčíme dle doporučení ESKM již od prokázané kvantity 103.

Jako asymptomatickou bakteriurii označujeme kvantitativně významnou bakteriurii 105, která je prokázána ve dvou vzorcích u jedinců bez klinických symptomů. Asymptomatickou bakteriurii v kvantitě 105 léčíme vždy tam, kde

28

je porušena obranyschopnost jedince (imunodeficience, komorbidity). Asymptomatickou bakteriurii v kvantitě 105 léčíme zásadně u gravidních žen, kde neléčení IMC může až v polovině případů přejít v klinicky symptomatickou bakteriurii s možnými komplikacemi pro matku i plod.

Asymptomatickou bakteriurii neléčíme u mladých a zdravých jedinců.

Jaký je původ IMC V cca 85 % se jedná o průnik bakterií vzestupnou cestou ze střeva do ústí močové trubice. V ostatních případech se jedná o vstup krevní cestou nebo přímým vstupem (poraněním, instrumentálním výkonem, nebo operačním výkonem).

Předpokladem adheze uropatogenů a následné kolonizace výstelky močových cest, tkání močových a pohlavních orgánů je snížení obranyschopnost organismu, nebo současně probíhající jiné onemocnění.

Dalším důležitým předpokladem jsou organické nebo funkční poruchy pasáže moči a vyprazdňování – např. striktury močové trubice, hrdla močového měchýře nebo porucha vyprazdňování močového měchýře při zvětšení prostaty, refluxu nebo stenóze ve vyšších močových cestách. IMC je téměř vždy přítomna při kamenech v močových cestách, velmi často je přítomna při nádorových onemocněních.

Nejčastějším původcem IMC jsou gramnegativní bakterie, především E. coli, dál Proteus sp., Klebsiella sp., Enterococcus sp., faecalis, Pseudomona aer.

U sexuálně aktivní části populace jsou častou příčinou IMC také Chlamydia sp., Mycoplasma sp. a Ureaplasma sp.

Lokace, klinické projevy IMC IMC dolních močových cest – urethritis, balanoposthitis, cystitis, prostatitis, epididymitis, orchitis – orchiepididymitis.

IMC horních močových cest – postižení endotelu močovodu, ledvinné pánvičky a kalichů, nebo postižení tkáně ledviny s infiltrací intersticia polymorfonukleárními leukocyty. Při vzestupném vstupu infekce je charakteristické postižení sliznice dutého systému ledviny – jedná se o pyelonefritidu, při krevním vstupu infekce je typická tubulo-intersticiální nefritida. Agresivnější formy IMC, zejména s dlouhodobou expirací, jsou pak příčinou abscedujících pyelonefritid a perirenálních abscesů.

Dle klinických projevů dělíme IMC na akutní, recidivující, chronické, nekomplikované a komplikované.

Léčba IMC Léčba akutních nekomplikovaných IMC je rolí praktického lékaře. Jde především o mladé ženy bez funkčních nebo anatomických malformací močových cest. Většina těchto IMC je způsobena vzestupnou bakteriální infekcí z gastrointestinálního traktu. Diagnostika se opírá o klinické projevy (urgence k močení, pálení a řezání při močení, frekventní močení), vyšetření močového sedimentu, kde jsou přítomny leukocyty a bakterie, někdy bílkovina.

V případě jednorázové ataky není indikováno odborné urologické vyšetření, ani ultrazvukové vyšetření, nutná jsou ale režimová opatření – klidový režim, teplo, dostatek tekutin, event. analgetická a další symptomatická terapie.

Váš spolehlivý partner v oblasti diagnostiky již 30 let.

Uricult® – diagnostika infekcí močových cest Uricult® Trio / Plus Identifikace E. coli / enterokoků

Snadné použití!

1. Ponořit • Přes 50 let používán po celém světě 2. Inkubovat • Snadná kultivace přímo v místě péče 3. Vyhodnotit • Výsledek rychleji než z laboratoře • Nyní navýšená úhrada ZP: 169 bodů kód 02222 • Cenově výhodné

www.uricult.cz

Váš pomocník při rozhodování o léčbě.

QuikRead go® Rychlý multifunkční plně automatizovaný POCT analyzátor Výsledky jako z laboratoře (metoda imunoturbidimetrie)

Už jste vyzkoušeli ? easy CRP

HbA1c

CRP / CRP+Hb / Strep A / iFOBT / HbA1c www.quikread.cz

Podpořte boj proti mikrobiální rezistenci na ATB testováním • CRP a Strep A na přístroji QuikRead go® • moči pomocí testů Uricult® (cenově výhodné, zvýšená úhrada ZP)

www.tackleamr.com

Více informací na www.aidian.cz nebo nás kontaktujte: info@aidian.cz, +420 602 710 657 Aidian (dříve Orion Diagnostica)

urologie V případě recidivující IMC nebo u rizikových jedinců – viz výše – vycházíme vždy z provedeného bakteriologického vyšetření moči a léčíme antibiotiky dle vyšetřené citlivosti. V případě empyrické antibiotické terapie vycházíme z doporučení Ev ropské urologické společnosti (EAU) a volíme perorální antibiotika, např. Fosfomycin, Nitrofurantoin, Trimethoprim. Doporučeny jsou také cefalosporiny 2. generace po dobu min. 3 dnů.

vání močového měchýře při zvětšené prostatě – medikace alfablokátory, finasteridem.

Rehabilitace pánevního dna – zlepšení vyprazdňování močového měchýře při poklesu močového měchýře.

Operační korekce vrozených vad, např. zúženiny močové trubice a močovodu, reflux, odstranění kamenů v močových cestách, odstranění tumorů v močových cestách, operační odstranění zvětšené prostaty atd.

– IMC s prokázanou poruchou odtoku moči (trvající dilatace močového měchýře po recentním vymočení, dilatace dutých systémů ledvin na ultrazvukovém vyšetření) – IMC u pacientů plánovaných k náročným instrumentálním nebo operačním výkonům – Recidivující IMC u pacientů po předchozích urologických operačních výkonech Literatura u autora

Primární role urologa v léčbě IMC

Jaké IMC poslat k řešení urologovi

Úkolem urologa je především řešení organické nebo funkční příčiny poruchy pasáže a vyprazdňování moči – stázy moči.

Postupy mohou být medikamentózní – např. řešení obstrukcí vyprazdňo-

– IMC s přítomností krve v moči – Recidivující a torpidní IMC, dosud nevyšetřené urologem – IMC s významnou klinickou symptomatologií

causa subita informuje

Zavádí se program časného záchytu karcinomu plic Rakovina plic zůstává nejčastější příčinou úmrtí na zhoubný nádor v České republice. Jen 15–20 % případů se zachytí v časném stádiu. Nádor, na který se přijde pozdě, již nelze operovat, naopak včasná diagnóza celkově zvyšuje šanci na úplné vyléčení.

Pokud se onemocnění zachytí v jeho pozdní fázi, jak je u nás i ve světě zatím obvyklé, je pětiletá úmrtnost kolem 85 %. Proto vznikl cílený program časného záchytu. Praktičtí lékaři v jeho rámci oslovují současné nebo bývalé kuřáky od 55 do 74 let, kteří kouří přibližně jednu krabičku denně po dobu 20 let. Následně se u těchto pacientů provede screeningové vyšetření pomocí výpočetní tomografie (CT) s nízkou dávkou záření. Vyšetření není nijak náročné a už během několika minut dokáže odhalit nádor.

Na I. klinice tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN se soustřeďují na zlepšování strategie diagnostiky patologických nálezů, které screening nejčastěji zachytí, tedy solitárních plic-

30

ních uzlů. Trend zvyšování výskytu těchto nálezů je totiž evidentní a snahou je zjednodušit a zrychlit procesy, které následují po skríningovém vyšetření. Typickým příkladem moderních metod, které k tomu pomáhají, jsou nové možnosti v navigované bronchoskopii, kterou na klinice rozvíjí.

Program časného zákrytu karcinomu plic byl spuštěn v lednu tohoto roku a jeho pilotní fáze bude trvat nejméně pět let. Je garantován komisí ministerstva zdravotnictví a na realizaci se podílí Národní screeningové centrum Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR a řada dalších institucí a odborných společností. „Kuřáci by se neměli bát zeptat svého praktického lékaře nebo pneumologa, může jim pomoci

nejen přestat s kouřením, ale také je při splnění podmínek rovnou odeslat k preventivnímu vyšetření k plicnímu lékaři a na CT,“ dodává dr. Marcela Koudelková, projektová manažerka Národního screeningového centra ÚZIS ČR. Veškeré informace o programu a možnostech pro zapojení najdou pacienti a lékaři na stránkách https:// w w w.prevenceproplice.cz/, kde je v ýznamná část věnována kouření a poskytuje informace, na koho se má pacient obrátit v případě, že se rozhodne přestat kouřit a potřebuje odborné vedení a pomoc. Čerpáno z tiskových materiálů 1. LF UK, zpracovala redakce časopisu causa subita

epidemiologie

Důležitost prevence invazivního meningokokového onemocnění očkováním MUDr. Pavla Křížová, CSc. Vedoucí Národní referenční laboratoře pro meningokokové nákazy, Centrum epidemiologie a mikrobiologie, Státní zdravotní ústav, Praha Souhrn: Nemocnost invazivního meningokokového onemocnění má v České republice v posledních letech sestupný trend, nicméně věkově specifická nemocnost invazivního meningokokového onemocnění dětí pod 1 rok věku se dlouhodobě drží na vysokých hodnotách. Druhou a třetí rizikovou skupinou jsou adolescenti ve věku 15–19 roků a děti ve věku 1–4 roky. Celková smrtnost invazivního meningokokového onemocnění za celé období surveillance je průměrně 10 %, ale na rozdíl od postupně klesající nemocnosti nedocházi k poklesu smrtnosti.

Nejlepší prevencí invazivního meningokokového onemocnění je očkování. Doporučení k očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění jsou v České republice průběžně aktualizována v souladu s dlouhodobým sledováním epidemiologie tohoto onemocnění a s dostupností nových vakcín. V posledních letech se podařilo prosadit i legislativní zajištění bezplatného očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění rizikovým skupinám jak z hlediska zdravotního (osoby s poruchami imunity), tak z hlediska věkového (malé děti a nově i adolescenti).

Klíčová slova: invazivní meningokokové onemocnění, klinické formy, definice, sérologické skupiny, prevence, očkování

Úvod Invazivní meningokokové onemocnění patří i v současné době pokroku intenzivní medicíny mezi nejzávažnější infekční onemocnění na světě, s vysokou smrtností a vysokým procentem závažných celoživotních následků u přeživších. Ve světě je zaznamenáno ročně více než milion případů invazivního meningokokového onemocnění s průměrnou smrtností 10–20 %, která však může dosáhnout až 40 % u onemocnění vyvolaných hypervirulentními klony meningokoka (13,17). Zákeřností tohoto onemocnění je, že ke vzniku závažného klinického stavu často dochází během několika hodin z plného zdraví a přitom počáteční, nespecifické klinické příznaky nemusí napovídat, že se rychle vyvine život ohrožující stav (10).

Původcem onemocnění je bakterie Neisseria meningitidis. Inkubační doba trvá obvykle 2 až 7 dní, výjimečně až 10 dní. Období nakažlivosti trvá během celé doby přítomnosti meningokoků v sekretech nosu a úst. Obvykle končí do 24 hodin po nasazení antibiotické léčby.

Klinické formy invazivního meningokokového onemocnění jsou různé, mezi nejzávažnější patří sepse, Waterhouse-Friderichsenův syndrom (100% smrtelný – typickým sekčním nálezem je prokrvácení nadledvin), bakteriémie, meningitida, nebo kombinace obou.

Onemocnění může rychle progredovat a končit smrtí. Méně časté jsou jiné závažné formy, např. zánět plic, zánět pohrudnice, zánět kloubů, zánět perikardu, zánět svalů. V literatuře jsou popisovány atypické průběhy invazivního meningokokového onemocnění zejména ve spojení s některými séroskupinami meningokoka a/nebo s poruchami komplementu.

K definici invazivního meningokokového onemocnění je nutno dodržovat „Case definici“ dle mezinárodní i české legislativy (7,16), která kromě definování klinických forem vyžaduje laboratorní průkaz meningokoka z klinického materiálu, který je primárně sterilní: například z krve, mozkomíšního moku nebo z kloubní, pleurální nebo perikardiální tekutiny, nebo z purpurově červených kožních lézí. Laboratorní průkaz je prováděn zejména metodami kultivace N. meningitidis, nebo bezkultivačními metodami (detekce nukleové kyseliny N. meningitidis metodou RT-PCR (polymerázová reakce v reálném čase), detekce antigenu N. meningitidis metodou latexové aglutinace, mikroskopický průkaz gramnegativních diplokoků). Výhodou bezkultivačních metod je, že dávají pozitivní výsledek i při již započaté antibiotické terapii.

Jejich nev ýhodou však je, že někdy

vzhledem k nedostatečnému množství získané DNA meningokoka nelze metodou RT-PCR určit séroskupinu ani další charakteristiky. Je tedy doporučováno provádět současně obě metody: kultivační i bezkultivační.

Invazivní meningokokové onemocnění je dle mezinárodní klasifikace nemocí hlášeno kódem A39. Povinnost posílání izolátů z invazivního meningokokového onemocnění do Národní referenční laboratoře pro meningokokové nákazy (NRL) a hlášení výsledků do informačního systému infekčních nemocí (ISIN) je legislativně podložena Vyhláškou 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce (Příloha 6, čl. 2, odst. 6) (16).

Kromě uvedených invazivních meningokokových onemocnění se však meningokok může vyskytovat v horních dýchacích cestách zdravých osob, aniž působí potíže. Hovoříme o zdravých nosičích meningokoka, kterých bý vá ve zdravé populaci cca 10 %.

Asymptomatické nosičství nebo běžná respirační onemocnění s průkazem N. meningitidis se nehlásí do ISIN. Na základě antigenní odlišnosti polysacharidového pouzdra N. meningitidis je definováno více než deset sérologických skupin, z nichž šest působí celosvětově většinu případů invazivního

31

epidemiologie meningokokového onemocnění: A, B, C, W, X, Y. Bohatá genetická a antigenní výbava N. meningitidis je ukryta pod polysacharidovým pouzdrem a díky novým molekulárním metodám (Multilocus Sequence Typing, MLST a nejnověji sekvenace celého genomu, Whole Genome Sequencing, WGS) je možno určovat takzvané hypervirulentní klonální komplexy meningokoků, které

Graf 1

Graf 2

ve zvýšené míře působí nejzávažnější klinické průběhy invazivního meningokokového onemocnění s vysokou smrtností a řada z nich se mnohdy velmi rychle šíří napříč kontinenty. V zemích Evropy převažuje séroskupina B, se vzestupem séroskupin W a Y v posledních letech (13,17).

Vzestup invazivních meningokokových onemocnění způsobených sé-

roskupinami Y a W byl zaznamenán celosvětově. V Evropě v roce 2010 byl nejvyšší vzestup nemocnosti způsobené séroskupinou Y zjištěn ve Švédsku, Norsku, Finsku a Švýcarsku (9).

Vzestup dříve vzácných séroskupin Y a W se promítl do změny vakcinační strategie: v řadě zemí byla konjugovaná monovakcína proti meningokoku séroskupiny C nahrazena konjugovanou tetravakcínou proti meningokokům séroskupin A, C, W, Y. V souvislosti s opatřeními proti onemocnění covid-19 je celosvětově zaznamenán od roku 2020 pokles invazivních onemocnění způsobených bakteriálními agens přenášenými vzduchem, včetně invazivního meningokokového onemocnění (1,14,15). Tyto změny jsou monitorovány v mezinárodní studii IRIS (Invasive Respiratory Infection Surveillance), které se Česká republika účastní v problematice invazivních onemocnění působených meningokoky, pneumokoky a hemofily (2). Mezinárodně je očekáváno, že s uvolněním opatření proti onemocnění covid-19 dojde opět k vzestupu invazivního meningokokového onemocnění a je doporučováno pokračovat v očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění (3).

Epidemiologická situace v České republice Program surveillance invazivních meningokokových onemocnění byl v České republice zahájen v roce 1993, kdy se zde objevil nový hypervirulentní komplex cc11 N. meningitidis C, který způsobil zvýšení celkové nemocnosti a smrtnosti. Data surveillance invazivních meningokokových onemocnění vznikají propojením rutinně hlášených epidemiologických dat (EPIDAT/ISIN) s daty NRL, s vyloučením duplicit. Případy invazivních meningokokov ých onemocnění jsou v databázi surveillance zařazovány do jednotlivých roků a měsíců dle data počátku onemocnění.

Surveillance data zahrnují i molekulární charakteristiku meningokoků, jsou mezinárodně srovnatelná a jsou hlášena do mezinárodních databází.

Analýzy dat surveillance invazivních meningokokových onemocnění v České

32

Oèkujte vakcínou TRUMENBA® a pomáhejte chránit dospívající

TRUMENBA® je vakcína proti meningokokùm skupiny B, která: Ì ÌÌÌobsahuje antigeny fHbp obou podčeledí A i B1 Ì Ìjako jediná obsahuje lipidovanou formu antigenu pro vyšší imunogenicitu1,2 Ì Ìbyla cíleně hodnocena u adolescentů a mladých dospělých3,†

O èk je ová H n po RA í pr jiš ZEN oti tì O M ní E ve ze NIN 14 zdr G LE avo OK TE tn OK C íh Ù H. 4 o M

a mladé dospìlé pøed meningokokovým onemocnìním séroskupiny B1

9íce neç 91 % všech izolátù meningokokù sérotypu B exprimovalo dostateèné hladiny fHbp na to, aby byly citlivé na baktericidní zabíjení protilátkami indukovanými vakcínou TRUMENBA®.1 Zkrácená informace o přípravku: Trumenba injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce. Vakcína proti meningokokům skupiny B (rekombinantní, adsorbovaná). Složení: 1 dávka (0,5 ml) obsahuje: Neisseria meningitidis B proteinum (fHbp) subfamilia A 60 μg, Neisseria meningitidis B proteinum (fHbp) subfamilia B 60 μg a další pomocné látky. Antigeny adsorbovány na fosforečnan hlinitý (0,25 miligramů hliníku na dávku). Indikace: Aktivní imunizace osob od 10 let a starších proti invazivnímu meningokokovému onemocnění způsobenému kmeny bakterie Neisseria meningitidis séroskupiny B. Dávkování a způsob podání: Primární série: Dvě dávky (jedna 0,5 ml) podané v intervalu 6 měsíců.

Tři dávky: 2 dávky (jedna 0,5 ml) podané s odstupem nejméně 1 měsíce, po nichž následuje třetí dávka nejméně 4 měsíce po druhé dávce. Posilovací dávka: Je třeba zvážit podání posilovací dávky po kterémkoliv režimu dávkování u jedinců s přetrvávajícím rizikem invazivního meningokokového onemocnění. Jiná pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost u dětí mladších 10 let nebyla stanovena. V současnosti dostupné údaje jsou omezené, na jejich základě nelze učinit žádná doporučení. Způsob podání: Intramuskulární injekce. Upřednostňovaným místem injekce je deltový sval v horní části paže. Nejsou k dispozici žádné údaje týkající se zaměnitelnosti přípravku Trumenba s jinými vakcínami proti meningokokům skupiny B při dokončení vakcinační série. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Vakcinace má být odložena u jedinců s akutním závažným febrilním onemocněním.

Trumenba se nemá podávat jedincům s trombocytopenií nebo s koagulačními poruchami, které by představovaly kontraindikaci intramuskulární injekce. Stejně jako u jiných vakcín podávaných injekčně může dojít k případům synkopy.

Po aplikaci vakcíny Trumenba, stejně jako u jiných vakcín, nemusí dojít k vyvolání protektivní imunitní odpovědi u všech očkovaných osob. U osob s familiárními komplementovými deficiencemi (např. deficience C5 nebo C3) a osob dostávajících léčbu inhibující terminální aktivaci komplementu (např. ekulizumab) hrozí zvýšené riziko invazivního onemocnění způsobeného Neisseria meningitidis séroskupiny B, a to i když si vytvoří protilátky po očkování vakcínou Trumenba. Imunokompromitovaní jedinci mohou mít sníženou imunitní odpověď. Údaje o použití vakcíny Trumenba u jedinců ve věku 40 až 65 let jsou omezené a údaje o použití vakcíny Trumenba u osob starších 65 let nejsou k dispozici.

Interakce: Vakcínu Trumenba lze podávat souběžně s jakoukoliv z následujících vakcín: vakcína obsahující tetanický toxoid, redukovaný difterický toxoid, acelulární pertusovou složku a inaktivovaný poliovirus (TdaP-IPV), kvadrivalentní vakcína proti humánnímu papilomaviru (HPV4), konjugovaná vakcína proti meningokokům séroskupin A,C,W,Y (MenACWY) a adsorbovaná vakcína obsahující tetanický toxoid, redukovaný difterický toxoid a acelulární pertusovou složku (Tdap). Fertilita, těhotenství a kojení: Údaje o podávání vakcíny Trumenba těhotným ženám nejsou k dispozici. Není známo, zda se vakcína Trumenba vylučuje do lidského mateřského mléka, během kojení se smí podávat, pouze pokud možné výhody převažují nad potenciálními riziky. Nežádoucí účinky: Velmi časté: Bolest hlavy, průjem, nauzea, bolest svalů, bolest kloubů, zimnice, únava, zarudnutí, zduření a bolest v místě injekce. Předávkování: V případě předávkování se doporučuje sledovat životní funkce a zavést případnou symptomatickou léčbu. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C). Injekční stříkačky je nutné uchovávat v chladničce horizontálně, aby se minimalizovala doba opětovné dispergace. Chraňte před mrazem. Balení: 0,5 ml suspenze v předplněné injekční stříkačce s jehlou. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la Plaine 17, 1050 Bruxelles, Belgie. Registrační číslo: EU/1/17/1187/001. Datum poslední revize textu: 25.04.2022. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek Trumenba je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění pro osoby splňující podmínky dané zákonem č.48/1997 Sb. v aktuálním znění. Před předepsáním léku se, prosím, seznamte s úplnou informací o přípravku. †

Účinnost vakcíny Trumenba nebyla v klinických hodnoceních hodnocena. Účinnost vakcíny byla odvozena na základě prokázání indukce sérových baktericidních protilátkových odpovědí na 4 testované meningokokové kmeny sérotypu B. Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku Trumenba 2. Souhrn údajů o přípravku Bexsero, dostupné na https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/bexsero-epar-product-information_cs.pdf. Staženo dne 5.5.2022.

3. Perez JL, et al. From research to licensure and beyond: clinical development of MenB-FHbp, a broadly protective meningococcal B vaccine. EXPERT REVIEW OF VACCINES 2018, VOL. 17, NO. 6, 461–477. 4. Zákon č. 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění ve znění účinném od 1. 1. 2022

Pfizer, spol. s r.o., 6WURXSHçQLFNpKR 1 1 0 00 PUDKD WHO 0 8 00 111 ID[ 0 1 10 0 ZZZ SIL]HU F]

PP-TRU-CZE-0018

epidemiologie republice jsou každoročně publikovány ve Zprávách Centra epidemiologie a mikrobiologie a tyto články jsou dostupné na webu NRL (11).

Nemocnost invazivního meningokokového onemocnění má v České republice v posledních letech sestupný trend, nicméně věkově specifická nemocnost invazivního meningokokového onemocnění dětí pod 1 rok věku se dlouhodobě drží na vysokých hodnotách.

Graf 3

Graf 4

Druhou a třetí rizikovou skupinou jsou adolescenti ve věku 15-19 roků a děti ve věku 1–4 roky – Graf 1.

Sledování séroskupin N. meningitidis ukazuje, že během většiny období surveillance převažují invazivní meningokoková onemocnění způsobená séroskupinou B, na druhém místě je séroskupina C. Křivky séroskupiny B a C se za období surveillance invazivního meningokokového onemocnění v České

republice pětkrát překřížily – Graf 2.

V posledních letech také stoupá procento invazivních meningokokových onemocnění způsobených séroskupinami W a Y, které nedosahuje vysokých hodnot, ale záludnost onemocnění způsobeného těmito séroskupinami spočívá ve vysoké smrtnosti a možnosti atypického průběhu invazivního meningokokového onemocnění. U séroskupiny Y je v České republice podobně jako v řadě jiných zemí nejčastěji zjišťován hypervirulentní klonální komplex cc23 (6). U séroskupiny W není v České republice, na rozdíl od jiných zemí, zaznamenán častý výskyt hypervirulentního klonálního komplexu cc11, nýbrž zde zjišťujeme v poslední dekádě specifický „český“ klon N. meningitidis W, cc865, ST-3342 (5).

Specifická věková nemocnost invazivního meningokokového onemocnění způsobeného séroskupinou B je nejvyšší ve věkové skupině 0–11 měsíců, následovaná věkovou skupinou 1–4 roky a věkovou skupinou 15–19 roků. U dětí pod 2 roky věku se více než 70 % invazivních meningokokových onemocnění způsobených séroskupinou B vyskytuje do 11 měsíců věku – Graf 3. Specifická věková nemocnost invazivního meningokokového onemocnění způsobeného séroskupinami A, C, W, Y je rovněž nejvyšší ve věkové skupině 0–11 měsíců, následovaná věkovou skupinou 15–19 roků a věkovou skupinou 1–4 roky.

V programu surveillance invazivního meningokokového onemocnění je sledován i sezónní výskyt (dle data začátku onemocnění). Data dlouhodobě ukazují nejvyšší výskyt v podzimních, zimních a předjarních měsících. Vzhledem k nastaveným opatřením proti šíření onemocnění covid-19 začala od roku 2020 změna sezónnosti invazivního meningokokového onemocnění – obvyklý podzimní a zimní vzestup počtu tohoto onemocnění nebyl zaznamenán, což ve svém důsledku vedlo ke snížení celkového počtu invazivních meningokokových onemocnění v následujícím období – Graf 4.

Celková smrtnost invazivního meningokokového onemocnění za celé období surveillance je průměrně 10 %, ale na rozdíl od postupně klesající nemocnosti, nedocházi k poklesu smrtnosti.

35

epidemiologie Z hlediska séroskupin za celé období surveillance způsobila nejvyšší smrtnost séroskupina Y (15 %), následovaná séroskupinami W a C (12 %) a séroskupinou B (8 %).

Očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění V současné době není invazivní meningokokové onemocnění příliš početné, v řadě zemí je to již díky očkovacím programům a od roku 2020 i v souvislosti s opatřeními proti onemocnění covid-19. Invazivní meningokokové onemocnění je však stále jedním z nejzákeřnějších infekčních onemocnění, vzhledem k vysoké smrtnosti, vysokému procentu devastujících celoživotních následků u přeživších, vzniku onemocnění z plného zdraví, vývoje závažného zdravotního stavu během několika hodin, největšímu postižení malých dětí a dospívajících. Celosvětově se odborníci shodují v tom, že nejlepší prevencí invazivního meningokokového onemocnění je očkování. Podkladem pro vakcinační strategii v každé zemi mají být validní epidemiologická data.

K očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění jsou Evropskou lékovou agenturou registrovány a v České republice dostupné tři konjugované tetravalentní vakcíny obsahující antigeny séroskupin meningokoka A, C, W a Y: vakcína MenACWY-TT (Nimenrix), vakcína MenACWY-CRM (Menveo), vakcína MenACWY-TT (MenQuadfi) a dvě rekombinantní vakcíny obsahující antigeny meningokoka séroskupiny B (MenB vakcíny): vakcína MenB-4C (Bexsero) a vakcína MenB-f Hbp ( Trumenba). Cílem očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění je zajistit co nejčasnější, nejkomplexnější a nejdelší protektivní imunitu očkované osoby. K zajištění co nejkomplexnější imunity proti invazivnímu meningokokovému onemocnění je doporučena kombinace konjugované tetravakcíny A, C, W, Y a MenB vakcíny.

Strategie zavádění očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění je v jednotlivých zemích různá. Česká vakcinologická společnost (ČVS) ČLS JEP ve spolupráci s NRL připravuje a pravidelně aktualizuje dopo-

36

ručení pro očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění, rovněž připravuje podklady k úpravě legislativy pro očkování proti tomuto onemocnění.

Od 1. 6. 2020 je platné aktualizované doporučení ČVS pro očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění s detailními informacemi pro očkování kojenců a malých dětí, adolescentů a mladých dospělých, rizikových skupin. Toto doporučení je dostupné na webových stránkách ČVS (8) a na webových stránkách NRL (12).

Od 1. 1. 2018 je dle české legislativy hrazeno očkování pacientů se zdravotní indikací: proti invazivním meningokokovým infekcím, pneumokokovým infekcím, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae typ b a proti chřipce. Od 1. 5. 2020 bylo mezi hrazená očkování legislativně zařazeno očkování malých dětí MenB vakcínou a konjugovanou tetravakcínou A, C, W, Y a od 1. 1. 2022 i adolescentů: • skupina B, je-li očkování zahájeno do dovršení dvanáctého měsíce věku nebo od dovršení čtrnáctého do dovršení patnáctého roku věku pojištěnce; • skupiny A, C, W, Y, je-li očkování provedeno jednou dávkou od dovršení prvního do dovršení druhého roku věku nebo od dovršení čtrnáctého do dovršení patnáctého roku věku pojištěnce.

Vakcinační strategie v jednotlivých zemích Evropy je dostupná na webových stránkách ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) a lze konstatovat, že Česká republika je jednou ze zemí, kde je očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění hrazeno pro malé děti i pro adolescenty (4).

V EPIDAT/ISIN jsou hlášeny informace o očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění u pacientů s tímto onemocněním, následně jsou zahrnuty do dat surveillance a každoročně komentovány ve Zprávách CEM. Těmito daty je doloženo, že v České republice nedochází k selhání vakcín proti invazivnímu meningokokovému onemocnění a pokud mají pa-

cienti s invazivním meningokokovým onemocněním v anamnéze očkování, důvodem onemocnění je buď opomenutí přeočkování, nebo očkování proti neúplnému spektru séroskupin.

Odhadovaná proočkovanost kojenců v roce 2021 byla 70 % u MenB vakcíny a 50 % u konjugované tetravakcíny A, C, W, Y (zdroj: Marketingový výzkum mezi pediatry IQVIA, září 2021). Vzhledem k tomu, že u dětí pod 2 roky věku se více než 70 % invazivních meningokokových onemocnění způsobených séroskupinou B vyskytuje do 11 měsíců věku, je vhodné zahájit očkování malých dětí MenB vakcínou co nejdříve v prvním roce života.

Mezinárodně je očekáváno, že po ukončení opatření proti onemocnění covid-19 se postupně začnou zvyšovat počty invazivních meningokokových onemocnění, a proto má smysl pokračovat v prevenci tohoto závažného onemocnění očkováním.

Závěr Doporučení k očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění jsou v České republice průběžně aktualizována v souladu s dlouhodobým sledováním epidemiologie tohoto onemocnění a s dostupností nových vakcín. V posledních letech se podařilo prosadit i legislativní zajištění bezplatného očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění rizikovým skupinám jak z hlediska zdravotního (osoby s poruchami imunity), tak z hlediska věkového (malé děti a nově i adolescenti). Lze si přát, aby možnost bezplatného očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění byla využívána v míře co nejvyšší jak u nejmenších dětí, tak u dospívajících.

Na možnost očkování proti tomuto závažnému onemocnění by ale neměly zapomínat i dospělé věkové skupiny.

Poděkování Děkuji pracovníkům NRL pro meningokokové nákazy, všem mikrobiologům, epidemiologům, bioinformatikům a klinickým lékařům za spolupráci při realizaci programu surveillance invazivního meningokokového onemocnění v České republice. Poděkování patří též všem,

epidemiologie

kdo pomáhají zabezpečit co nejvyšší proočkovanost proti invazivnímu meningokokovému onemocnění v České republice.

https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/

Literatura

5. Honskus M, Okonji Z, Musilek M et al.

Whole genome sequencing of Neisseria meningitidis W isolates from the Czech Republic recovered in 1984-2017. PLoS One. 2018;13(9): e0199652. doi: 10.1371/journal.pone.0199652.

1. Alderson MR, Arkwright PD, Bai X, et al.

Surveillance and control of meningococcal disease in the COVID-19 era: A Global Meningococcal Initiative review. J Infect.

2022; 84(3):289-296. DOI: 10.1016/ j.jinf.2021.11.016. PMID: 34838594.

6. Honskus M, Okonji Z, Musilek M, Krizova P. Whole genome sequencing of Neisseria meningitidis Y isolates collected in the Czech Republic in 1993-2018. PLoS One. 2022;17(3):e0265066. doi: 10.1371/journal. pone.0265066.

2. Brueggemann AB, Jansen van Rensburg MJ, Shaw D, et al. Changes in the incidence of invasive disease due to Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Neisseria meningitidis during the COVID-19 pandemic in 26 countries and territories in the Invasive Respiratory Infection Surveillance Initiative: a prospective analysis of surveillance data. Lancet Digit Health.

2021; 3(6):e360-e370. DOI: 10.1016/S25897500(21)00077-7. PMID: 34045002.

7. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ CS/TXT/?qid=1551343581293&uri= CELEX:32018D0945

3. Clark SA, Campbell H, Mensah AA, et al. An increase in group B invasive meningococcal disease among adolescents and young adults in England following easing of COVID-19 containment measures [Preprint]. Dostupné na: https://ssrn.com/abstract=3998164

10. Křížová P, Rožnovský L. Meningokokové onemocnění. MAXDORF 2011, ISBN 978-807345-239-1.

4. European Centre for Disease Prevention and Control. Vaccine Scheduler. Dostupné na:

8. https://www.vakcinace.eu/doporuceni-a-stanoviska 9. Krone M, Gray S, Abad R, et al. Increase of invasive meningococcal serogroup W disease in Europe, 2013 to 2017. Euro Surveill.

2019; 24(14):1800245. doi: 10.2807/15607917.ES.2019.24.14.1800245.

11. Národní referenční laboratoř pro meningokokové nákazy. Vybrané publikace. Dostupné na: http://www.szu.cz/nrl-pro-meningokokove-nakazy-publikace

ningokokové nákazy. Očkování proti meningokokovým onemocněním. Dostupné na: www.szu.cz/ockovani-proti-meningokokovym-onemocnenim 13. Parikh SR, Campbell H, Bettinger JA, et al.

The everchanging epidemiology of meningococcal disease worldwide and the potential for prevention through vaccination. J Infect, 2020 Oct; 81 (4): 483–498. DOI: 10.1016/ j.jinf.2020.05.079. PMID: 32504737.

14. Subbarao S, Campbell H, Ribeiro S, et al.

Invasive Meningococcal Disease, 2011-2020, and Impact of the COVID-19 Pandemic, England. Emerg Infect Dis. 2021; 27 (9): 2495– 2497. DOI: 10.3201/eid2709.204866. PMID: 34193335.

15. Taha MK, Deghmane AE. Impact of COVID-19 pandemic and the lockdown on invasive meningococcal disease. BMC Res Notes.

2020; 13(1):399. DOI: 10.1186/s13104-02005241-9. PMID: 32854773.

16. Vyhláška MZ č. 473/2008 Sb. Vyhláška o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce. Dostupné na: www.zakonyprolidi.cz/cs/2008-473 17. Whitaker R, Gomes Dias J, Ramliden M, et al. The epidemiology of invasive meningococcal disease in EU/EEA countries, 2004– 2014. Vaccine, 2017; 35(16):2034-2041.

DOI: 10.1016/j.vaccine.2017.03.007. PMID: 28314560.y

12. Národní referenční laboratoř pro me-

Hlavní téma • lymfologie napříč obory

www.kongres.lympho.cz

KÁ LYMF

ES

ý

30 let České lymfologické společnosti

t: +420 731 496 060, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

T

21.–22. října Hotel Don Giovanni Prague

EýNOS

Kongres České lymfologické společnosti ČLS JEP

L PO

LYMPHO 2022

O G I CK Á S OL

kardiologie

Hypertenzí mediované orgánové poškození a jak se nedostat do bodu, odkud není cesty zpět MUDr. Peter Wohlfahrt, Ph.D. Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN, Pracoviště preventivní kardiologie IKEM Souhrn: Na hypertenzí mediované orgánové poškození (HMOD) běžně pomýšlíme u osob starších a s těžší formou arteriální hypertenze.

To nám dává falešnou naději, že u mladších pacientů s lehce zvýšeným tlakem nemusíme spěchat s farmakoterapií arteriální hypertenze.

V současné době se hromadí důkazy o tom, že vznik arteriální hypertenze v mládí je spojen s vyšším výskytem HMOD a zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. I když některé formy HMOD můžou být po korekci tlaku reverzibilní, hypertenzí mediované poškození mozku je ireverzibilní. Poškození mozku u osob s nástupem hypertenze v mládí se klinicky projevuje horší kognitivní funkcí ve středním věku a demencí ve stáří. Předkládaný článek sumarizuje recentní důkazy o HMOD a kardiovaskulárním riziku u osob s nástupem arteriální hypertenze v mládí.

Uvedené poznatky poukazují na fakt, že ani u mladších pacientů si nemůžeme dovolit ztrácet čas a je nutné včasně začít s farmakoterapií arteriální hypertenze a dosáhnout cílových hodnot tlaku 120–130/70–80 mm Hg. Klíčová slova: hypertenze, HMOD, kardiovaskulární riziko, cílové hodnoty TK

Úvod Hypertenzí mediované orgánové poškození (HMOD - hypertension mediated organ damage) je definováno jako strukturální nebo funkční poškození cév nebo cílových orgánů (srdce, mozek, oči, ledviny), které je způsobeno arteriální hypertenzí (AH).1 Zvýšená arteriální tuhost je nejčastějším HMOD a v ysky tuje se u 40–60 % pacientů s AH.3 Mikroalbuminurie, snížená glomerulární filtrace, hypertrofie levé komory a subklinické poškození mozku (mikrokrvácení, lakuny, hyperintenzity bílé hmoty) najdeme u 20–40 % pacientů s AH. Nízký poměr kotník-paže je přítomen u méně než 5 % pacientů. Neléčená i nedostatečně kontrolovaná hypertenze vede k progresi od asymptomatického stádia k symptomatickému orgánovému poškození a manifestnímu kardiovaskulárnímu onemocnění.2 Přítomnost HMOD je spojena se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem.3,4 Nezávisle na hodnotě tlaku, HMOD zvyšuje kardiovaskulární riziko 2–3násobně.3 Proto se detekce HMOD využívá ke stratifikaci kardiovaskulárního rizika a ovlivňuje farmakoterapii AH. I když kontrola krevního tlaku (TK) může vést k regresi HMOD a redukci kardiovaskulárního rizika,5 subklinické poškození mozku bývá ireverzibilní.

Proto je lepší včasně nasazenou antihypertenzní terapií předcházet vzniku

HMOD a zabránit ireverzibilním změnám cílových orgánů.

Na HMOD běžně pomýšlíme u osob starších a osob s těžší formou AH. To nám dává falešnou naději, že u mladších pacientů s lehce zv ýšeným TK nemusíme spěchat s farmakoterapií AH. Cílem tohoto článku je poukázat na recentní data, podle kterých osoby s časným rozvojem AH v mládí se liší od osob s rozvojem AH ve vyšším věku.

Zatímco rozvoj AH v nízkém věku je hlavně geneticky determinován, AH vznikající ve vyšším věku bývá způso-

bena především životním stylem. Ve Framighamské studii pozitivní rodinná anamnéza AH zvyšovala riziko vzniku AH u dětí pouze pokud k rozvoji AH u rodičů došlo před 55. rokem věku.

U dětí se riziko vzniku AH zvýšilo 2násobně v případě jednoho rodiče a 3,5násobně v případě obou rodičů s časným rozvojem AH. I proto je v rámci rodinné anamnézy důležité ptát se i na věk diagnózy hypertenze v rodině. Osoby s rozvojem AH v mladí mají vyšší výskyt HMOD i zvýšené kardiovaskulární riziko (Obrázek č. 1).6

Obrázek 1 Věk nástupu arteriální hypertenze a riziko úmrtní z kardiovaskulárních příčin

Bez hypertenze >65 54-64 45-54 <45 0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

Riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin

Upraveno dle6

39

kardiologie

Subklinické poškození mozku Dlouhodobě jsme se domnívali, že k poškození mozku AH je nutné dlouhodobé působení vysokých hodnot tlaku. Nedávná analýza zdravých osob ve věku 19 až 40 let ale ukázala, že již hodnoty TK ≥120/80 jsou spojené s redukcí objemu šedé hmoty mozku hodnocené pomocí magnetické rezonance.7 To dokazuje, že k poškození mozku stačí relativně krátkodobé působení i lehce zvýšených hodnot tlaku. K podobnému závěru dospěla i britská studie, která sledovala vztah mezi hodnotou TK v různých věkových kategoriích s poškozením mozku ve stáří. Ukázalo se, že vyšší hodnoty TK v rané dospělosti a středním věku jsou spojeny s nižším objemem a mikrovaskulárním poškozením mozku ve stáří.8 V recentní analýze 22 798 osob z UK BIOBANK autoři zjistili, že časný vznik AH před 35. rokem je spojen s nižším objemem šedé i bílé hmoty mozku ve středním věku.

Vznik AH v mládí a středním věku zvyšoval riziko vzniku vaskulární demence ve stáří.9 Na funkční poškození mozku u osob s časným rozvojem AH poukázala i studie CARDIA, ve které vznik AH před 35. rokem věku predikoval horší kognitivní výkonnost ve středním věku.10 U mladých zdravých osob z Framingham Heart Study zvýšená arteriální tuhost (projev subklinického poškození cévní stěny) byla spojena

s poškozením mozku v oblastech, které jsou odpovědny za kognitivní funkce a vznik Alzheimerovy nemoci.11 Důležitým poznatkem uvedené studie bylo zjištění, že antihypertenzní terapie snižuje poškození mozku i u mladých osob.

Subklinické poškození srdce V rámci longitudinální studie CARDIA, která sledovala mladé osoby ve věku 18–30 let po dobu až 31 let, autoři zjišťovali vztah mezi věkem nástupu AH a v ýskytem HMOD ve středním věku.12 I po adjustaci na hodnoty TK a další rizikové faktory, časný vznik AH před 35. rokem věku zvyšoval riziko hypertrofie levé komory 2,3násobně, koronárních kalcifikací 2,9násobně a diastolické dysfunkce 2,1násobně, ve srovnání se skupinou s normálním TK. Až 25 % pacientů s časným vznikem AH měli HMOD dvou a více orgánů ve středním věku (Obrazek č. 2). V recentní analýze hodnota TK 120–130/80–89 u čtyřicátnic dvojnásobně zvyšovala riziko vzniku akutního koronárního syndromu ve středním věku.13 Proto ani u mladých žen nesmíme podceňovat rizika spojená s AH.

Subklinické a klinické poškození ledvin Ve studii CARDIA vznik AH před 35. rokem zvyšoval riziko albuminurie ve

Obrázek 2 Vztah mezi věkem nástupu arteriální hypertenze a počtem orgánů s hypertenzí mediovaným (HMOD) orgánovým poškozením ve středním věku

Upraveno dle12

40

středním věku o 12 %.12 Unikátní data přináší analýza 2 658 238 zdrav ých osob ve věku 16 až 19 let vyšetřovaných před nástupem do vojenské služby.14 Autoři sledovali vztah mezi AH v mladém věku a vznikem terminálního selhání ledvin vyžadující hemodialýzu, peritoneální dialýzu nebo transplantaci ledviny. Z analýzy byly vyloučené osoby s jinou diagnózou v době odvodu, která by mohla ovlivnit funkci ledvin (diabetes, lupus, glomerulonefritida, vaskulitidy a jiné). Ukázalo se, že po adjustaci na další rizikové faktory, časný rozvoj AH zvyšuje 2násobně riziko terminálního selhání ledvin v průběhu 20letého sledování.

Časný vznik AH v mládí a riziko mortality Podle analýzy z Framighamské studie, vznik AH před 45. rokem zvyšuje riziko úmrtí 2,2násobně a riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin 2,3násobně ve srovnání s osobami bez AH.6 Vznik AH ve vyšším věku byl spojen s nižším rizikem úmrtí než u osob s rozvojem AH v mládí. Vznik AH ve věku ≥65 let zvyšoval riziko celkové mortality 1,5násobně a riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin 1,4násobně.

Závěr Recentní studie ukazují, že časný vznik arteriální hypertenze v mládí je spojen s vyšším výskytem HMOD a vyšším kardiovaskulárním rizikem. Na základě uvedených dat je nutné změnit naše paradigma o benignosti AH u mladých pacientů a upravit přístup k léčbě u mladých hypertoniků. Podle současných Evropských doporučení je cílový TK u jedinců do 65 let dokonce nižší než u starších osob s cílovou hodnotou TK 120–130/70–80 mm Hg. Důkazem účinnosti antihypertenzní terapie u mladších pacientů je i recentní metaanalýza, podle které u osob do 55 let každé snížení systolického tlaku o 5 mmHg až k hodnotě TK 120/70 snižuje kardiovaskulární riziko o 18 %.15 Odkládání farmakoterapie a nedostatečná kontrola tlaku i u mladých osob vedou k ireverzibilním změnám mozku, srdce a ledvin a zvyšují riziko

kardiologie vzniku demence. V následujících letech očekáváme pandemii demence. Odhaduje se, že v roce 2050 se prevalence demence zvýší ze současných 150 000 na 280 000 osob. Kontrola AH u mladých osob dnes ovlivní kognitivní stav populace v následujících letech. Proto je nutné zodpovědně přistupovat ke skríningu a terapii AH i v mladé populaci.

Literatura 1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al.

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European heart journal.

2018; 39 (33): 3021–3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339 2. Suvila K, Niiranen TJ. Interrelations Between High Blood Pressure, Organ Damage, and Cardiovascular Disease: No More Room for Doubt. Hypertension.

2022;79(3):516-517. doi:doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18786 3. Greve SV, Blicher MK, Sehestedt T, et al.

Effective risk stratification in patients with moderate cardiovascular risk using albuminuria and atherosclerotic plaques in the carotid arteries. Journal of hypertension.

Aug 2015; 33 (8): 1563–70. doi:10.1097/ hjh.0000000000000584 4. Vasan RS, Song RJ, Xanthakis V, et al. Hypertension-Mediated Organ Dama-

ge: Prevalence, Correlates, and Prognosis in the Community. Hypertension (Dallas, Tex : 1979). 0(0): HYPERTENSIONAHA.121.18502. doi:doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18502 5. Okin PM, Devereux RB, Jern S, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major cardiovascular events. Jama. Nov 17 2004; 292 (19): 2343–9. doi:10.1001/jama.292.19.2343

10. Suvila K, Lima JAC, Yano Y, Tan ZS, Cheng S, Niiranen TJ. Early-but Not Late-Onset Hypertension Is Related to Midlife Cognitive Function. Hypertension. 2021; 77 (3): 972–979. doi:doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16556 11. Maillard P, Mitchell GF, Himali JJ, et al. Effects of Arterial Stiffness on Brain Integrity in Young Adults From the Framingham Heart Study. Stroke. 2016; 47 (4): 1030–1036. doi:doi:10.1161/STROKEAHA.116.012949

6. Niiranen TJ, McCabe EL, Larson MG, et al.

Heritability and risks associated with early onset hypertension: multigenerational, prospective analysis in the Framingham Heart Study. Bmj. May 12 2017; 357: j1949. doi: 10.1136/bmj.j1949

12.

Suvila K, McCabe EL, Lehtonen A, et al. Early Onset Hypertension Is Associated With Hypertensive End-Organ Damage Already by MidLife. Hypertension. 2019; 74 (2): 305–312. doi:doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13069

7. Schaare HL, Kharabian Masouleh S, Beyer F, et al. Association of peripheral blood pressure with gray matter volume in 19- to 40-year-old adults. Neurology.

2019; 92 (8): e758–e773. doi:10.1212/ wnl.0000000000006947

13. Kringeland E, Tell GS, Midtbø H, Igland J, Haugsgjerd TR, Gerdts E. Stage 1 hypertension, sex, and acute coronary syndromes during midlife: the Hordaland Health Study.

European Journal of Preventive Cardiology.

2021; 29 (1): 147–154. doi:10.1093/eurjpc/ zwab068

8. Lane CA, Barnes J, Nicholas JM, et al. Associations between blood pressure across adulthood and late-life brain structure and pathology in the neuroscience substudy of the 1946 British birth cohort (Insight 46): an epidemiological study. The Lancet Neurology. 2019; 18 (10): 942–952. doi:10.1016/ S1474-4422(19)30228-5 9. Shang X, Hill E, Zhu Z, et al. The Association of Age at Diagnosis of Hypertension With Brain Structure and Incident Dementia in the UK Biobank. Hypertension. 2021; 78 (5): 1463–1474. doi:doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17608

14. Leiba A, Fishman B, Twig G, et al. Association of Adolescent Hypertension With Future End-stage Renal Disease. JAMA Intern Med. Apr 1 2019; 179 (4): 517–523. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7632 15. Rahimi K, Bidel Z, Nazarzadeh M, et al.

Age-stratified and blood-pressure-stratified effects of blood-pressure-lowering pharmacotherapy for the prevention of cardiovascular disease and death: an individual participant-level data meta-analysis. The Lancet. 2021; 398 (10305): 1053–1064. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01921-8

it$* kO΄¯* IktatBN*΄Í΄i*$N Ok-΄ ΄ OÞ*kO΄àNÍt¯kOIt΄¢¯Ôa¶

Více informací a registrace na

9.

8.–9.

2022 rum

t x cen e b u C Praha

www.lifmat.cz

KARDIOSMĚRKY Hledejte slova ukrytá v osmisměrce dle otázek a nápovědy. Nápověda je buď přímo ve větě, nebo je to odpověď na otázku. Počet pomlček v nápovědě odpovídá počtu písmen. Slova hledejte/škrtejte vodorovně, svisle i diagonálně oběma směry. Ze zbylých písmen složte tajenku.

Legenda k osmisměrce

G

Ý

K

C

I

T

E

R

Y

P

I

T

N

A

A

L

G

A

N

A

L

G

E

T

I

C

K

Ý

1.

Účinek ASA je – – – L G – – – – – – , A – – – P – R – – – – – –, antiflogistický a antiagregační.1

S

M

Y

O

K

A

R

D

U

O

Í

Í

Ě

O

2.

Godasal® je – S – s okamžitým uvolňováním.1

T

D

M

C

A

C

I

T

R

O

N

O

V

Á

3.

Přípravek Godasal® je obchodován ve 20tbl, 50tbl i 100tbl – A – – – Í.1

R

S

O

A

I

I

Á

A

L

R

E

U

E

P

4.

C – – – – N – – Á příchuť přípravku Godasal® je díky pomocné látce citronové aroma.1

O

B

R

A

Z

N

R

E

Á

J

L

E

Ř

Ú

5.

Antiagregační působení ASA spočívá v ireverzibilní inhibici C – – – O – X – – – – Á – –.1

I

Y

B

D

V

T

B

N

C

U

A

Í

T

Č

6.

Optimální – Á – – A ASA v indikaci sekundární prevence aterotrombotických příhod je 75−150 mg.2

N

Z

I

O

E

E

O

U

M

Í

B

F

S

I

T

Á

D

R

S

R

D

C

E

Ě

L

S

C

N

7.

Relativně – O – R – tolerance a nízká – E N – činí z ASA po farmakoekonomické stránce nejvýhodnější lék všech dob.2

E

N

I

A

O

V

D

O

H

Í

Ř

P

M

E

8.

Zkratka pro celosvětově nejčastější arytmii je – –.

S

E

T

K

S

E

C

N

E

V

E

R

P

K

9.

– – – T – O – – – – S – – N – – – – snášenlivost je u kombinace ASA + GLYCIN P – – Z – – – Á.3

T

G

Y

V

L

N

N

O

B

E

L

O

V

A

10.

G – Y – – – zvyšuje solubilitu ASA nezbytnou pro rychlou biologickou dostupnost.1

I

Y

CH

Á

E

C

K

E

T

E

D

E

O

E

N

X

E

D

V

E

C

K

Ž

Á

C

K

L

J

11.

CH – – I – je osoba s chemickým vzděláním a/nebo s praxí v chemických oborech.

Á

O

M

J

M

I

A

E

V

I

Ť

Ť

É

U

12.

Zásah, zakročení, zákrok. ( – N – – – V – – – – )

L

O

I

E

U

R

N

Á

N

A

U

A

Č

K

13.

– O – O – – – – – tepny přivádí krev do srdeční svaloviny a vyživují ji.

N

L

K

Z

T

Ž

N

Z

S

A

CH

R

I

U

2

14.

Kyselina acetylsalicylová je základní protidestičkové – – Č – – O.

Í

K

O

R

U

Í

I

A

Í

V

Í

V

V

D

15.

Dlouhodobé podávání 100 mg ASA vede k významnému snížení kardiovaskulární – – – B – – – – – i mortality.4

P

Y

L

O

P

L

Á

N

A

Ř

Ř

Á

O

E

16.

P – – Á – – N – ASA v sekundární prevenci – E – – K – – – výskyt nefatálních infarktů – – – K – – D – o více než 30 %.4

S

C

A

T

S

O

N

T

S

U

P

Z

O

R

17.

Za objev antiagregačního mechanismu účinku ASA byla v roce 1982 udělena – – B – – – – – cena.

18.

Společnost PRO.MED.CS používá u názvů některých produktů zkratku – – – – .

19.

Základní indikací Godasalu je dlouhodobá sekundární – – E – – N – – u nemocných s manifestním aterosklerotickým onemocněním tepenného řečiště.1 2

20.

– Ř – – Ě – kyseliny acetylsalicylové je pozoruhodný a zdaleka nekončí.

21.

Díky svému antitrombotickému účinku se ASA používá k prevenci cévních, mozkových a srdečních P – Í – – – .5

22.

Přípravek Godasal® má citronovou – – – C H – – .1

23.

Glycin vytváří v těsné blízkosti částic ASA uvolněných z tablety prostředí, které urychluje a zlepšuje – – Z – – – – N – – – ASA.6,7

27.

Zažívací ústrojí neboli zažívací – – – K – .

28.

ASA snižuje – Č – – – – antihypertenziv, diuretik a antiuratik.1

29.

Tepna. ( – R – – – – )

30.

Odhalení, zjištění. ( – E – E – – – )

31.

Mezi základní vyšetření krve patří krevní – B – – – .

32.

– – – Y – je zřetelné vyklenutí sliznice stopkatého nebo přisedlého charakteru.

33.

Botanické vajíčko latinsky. ( – V – – U – )

34.

Párový orgán uložený v hrudní dutině. ( – – Í – – )

24.

Aditivní účinek ASA a alkoholu může způsobit zvýšený výskyt poškození gastrointestinální – – I – – – – E a zvýšení krvácivosti.1

35.

Hjärta, corazón, tim, cuore, cœur, cor jsou ekvivalenty pro české slovo – – D – –.

25.

ASA S – – Ž – – – syntézu TXA2 ireverzibilně a ochromí destičkové funkce po celou dobu cirkulace trombocytu.2

36.

Latinsky hlen. ( – – U – – – )

26.

Enterosolventní lékové formy posouvají absorpci ASA distálněji, lokální dráždění se tedy více projeví až v tenkém – – – – V – , a nikoliv v žaludku.8

37.

Zkroucení, zatočení. ( – – – Z – )

38.

Vertigo česky. ( Z – – – – – )

Tajenka

––––––– –– –––––––––––– –––.

Reference: 1. SmPC Godasal 100 mg/50 mg tablety, datum poslední revize: 27. 2. 2020. 2. Bultas J., Karetová D. Kyselina acetylsalicylová – základní protidestičkové léčivo. Remedia kardiologie 2019 (zaostřeno); 3–13. 3. Kusche W., Acetylsalicylic acid tablets with glycine improve long-term tolerability in antiplatelet drug therapy. Adv Ther 2003; 20(5): 237–245.

4. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients BM J 2002; 324: 71–86. 5. Bultas J. Protidestičková léčiva. Remedia kardiologie 2019 (zaostřeno); 1–5. 6. Murtaza G., Interaction analysis of aspirin with selective amino acids. Acta Pol Pharm Drug Res 2014; 71(1): 139–143. 7. Rapson H.D.C., et al. Physico-chemical studies of aspirin with glycine. J Pharm Pharmacol 1959; 11 (Supplement 1): 210T–217T. 8. Juřica J. Kyselina acetylsalicylová – galenické faktory ovlivňující antiagregační účinek. Remedia kardiologie 2019 (zaostřeno); 14–16.