DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL ADMISION A ________ AÑO DE EDUCACIÓN BÁSICA/BACHILLERATO AÑO LECTIVO 2016 – 2017 FOTOGRAFÍAS A COLOR Y ACTUALIZADAS
PADRE
MADRE
ASPIRANTE 1. DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO Año
Mes
Día
Años
Meses
LUGAR DE NACIMIENTO Ciudad
DIRECCIÓN DOMICILIARIA
Provincia
Barrio o Ciudadela
Calle Principal
Parroquia
Número
Calle Secundaria
TELÉFONOS Convencional
Celular
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2. DATOS FAMILIARES MADRE Y/O REPRESENTANTE NOMBRES Y APELLIDOS
Edad
Profesión
Lugar de trabajo
Teléfonos
Lugar de trabajo
Teléfonos
CORREO ELECTRÓNICO
PADRE NOMBRES Y APELLIDOS
Edad
Profesión CORREO ELECTRÓNICO
RELACIÓN DE LOS PROGENITORES (marque con una X)
Solteros
Casados
Separados
Divorciados
Unión
Viudo/a
Otros
libre
En caso de fallecimiento, especificar nombre y parentesco del fallecido En caso de estar fuera del país, especificar nombre y parentesco
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2.1 ESTRUCTURA FAMILIAR: ¿Con quién vive el o la aspirante? (en orden de mayor a menor incluido el aspirante)
Nº 1.
NOMBRE Y APELLIDO
EDAD
PARENTESCO
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ¿Existe algún familiar cercano al o la aspirante con discapacidad de cualquier tipo? (marque con una X) NO
SI
PARENTESCO
DISCAPACIDAD
3. DATOS ESCOLARES Institución o instituciones en la o las que estuvo de primero a séptimo año de Educación General Básica No.
NOMBRE INSTITUCIÓN
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¿HA REPETIDO ALGÚN CURSO? (marque con una X) NO
SI
¿CUÁL?
MOTIVO
¿TIENE DIFICULTAL EN ALGUNA DE ESTAS ÁREAS? (marque con una X) Escritura Lectura Cálculo ¿TIENE HERMANOS/AS EN LA INSTITUCIÓN? (en caso de tener, indique el nombre, curso y paralelo) NO
SI
NOMBRE
CURSO Y PARALELO
4. DATOS MÉDICOS ¿Padece alguna enfermedad o existe alguna condición física, psicológica o de aprendizaje que le afecte?
Actualmente, Recibe algún tratamiento?
Declaro que estos datos son verídicos en honor a la verdad.
_______________________________ FIRMA DEL REPRESENTANTE
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