VIII CONGRESO NACIONAL DE AUXILIARES PSIQUIÁTRICOS ABRIL 1986 LAS PALMAS DE GRAN CANARIA
“JORNADAS PARA LA ORDENACIÓN DE LA ASISTENCIA SIQUIÁTRICA EN CATALUNYA”
Ponencia realizada por un grupo de trabajo integrado por Lluis Burró, Francisco Caparrós, Joan Cervera y Artur Setó.
JORNADAS PARA LA ORDENACIÓN DE LA ASISTENCIA SIQUIÁTRICA EN CATALUÑA El objetivo de la presente ponencia es el de intentar ofrecer una ligera imagen de las Jornadas que recientemente se han realizado en Barcelona, organizadas por las cuatro Diputaciones Catalanas, por la especial trascendencia que han tenido tanto en medios ofíciales como profesionales, bastantes han sido los colectivos de profesionales que han tomado las Jornadas como un punto de partida para el estudio de la practica que están llevando. Para que se entienda mejor el significado de estas Jornadas, permitiréis que a modo de introducción expliquemos de forma un tanto breve, la asistencia que se presta en la provincia de Barcelona, distinta de la del resto de provincias catalanas tanto por su volumen como por su complejidad, no así por sus objetivos. LA ASISTENCIA SIQUIÁTRICA PUBLICA. EN BARCELONA. Desde hace más de un siglo la asistencia psiquiátrica en todo el Estado la han realizado las Diputaciones Provinciales. Al ser los presupuestos de estas Administraciones escasos, la asistencia prestada se ha caracterizado por su carácter benéfico. Estas condiciones en la provincia de Barcelona se han agravado por la existencia de un mayor volumen de camas en manos del sector privado, reguladas a través de una relación de conciertos de prestaci6n de servicios. Hasta el punto que posiblemente sea en estos momentos la provincia con mayor número de camas psiquiátricas privadas, que realizan una asistencia pública. Se da también la característica de que un 20% de estas camas se encuentran fuera de la provincia. Estas circunstancias han condicionado el que hacer psiquiátrico por parte de la Administración. Hasta hace aproximadamente unos cinco años, el control de la asistencia prestada puede decirse que apenas existía. Fue con las primeras elecciones democráticas que empezó un proceso de renovaci6n de la asistencia psiquiátrica. La renovación se inició al margen de la legislación vigente que establecía unas competencias mínimas para las Diputaciones. El primer eslabón fue el situar equipos de profesionales en el seno de la comunidad. Le siguió la cooperación con los municipios en cuanto a la gestión de estos equipos. Para así una vez diseñada una puerta de acceso a la asistencia psiquiátrica, abordar la hospitalización. Así se estableció una asistencia primaria, secundaría y terciaria. En la asistencia primaria se situó el Centro de Asistencia Primaria en Salud Mental, en donde un equipo de profesionales integrados por psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, y personal de enfermería, se responsabilizan de los problemas de la salud mental de zonas de población entre los 150.000 y 300.000 habitantes. El Centro de Asistencia Primaria en Salud Mental es el primer equipamiento, que situado en la comunidad es la puerta de acceso y de referencia para cualquier persona que precise atención psiquiátrica.
A nivel secundario, el Hospital de Día, cumple con los programas de hospitalización parcial para todas aquellas personas que sea necesario evitar una ruptura con su medio ambiente, a la vez que preservarle de las consecuencias institucionalizadoras que un internamiento pudiera provocarle. A nivel terciario, se encuentran situadas las distintas unidades de hospitalización, divididas a su vez en tres niveles; hospitalizaci6n de corta estancia, de media estancia y la de larga estancia. Las Unidades de Hospitalización de Corta Estancia, se dedican al tratamiento intensivo de enfermos agudos en un tiempo máximo de dos meses. En algunas zonas estas Unidades están situadas en Hospitales Generales públicos. Las Unidades de Hopitalizaci6n de Media Estancia, para todos aquellos pacientes que a pesar de haber sido sometidos a tratamiento en la Unidad de Corta Estancia su pronóstico requiere un tratamiento más prolongado. En las Unidades de Larga Estancia están todos aquellos pacientes que por circunstancias médicas o sociales llevan ingresados mas de un año, y precisan programas especiales para su desintitucionalización y reinserción. Por tanto esta Unidad se divide en diversas zonas, espacios e incluso equipamientos distintos según programas terapéuticos diferenciados y según las posibilidades de reinserción de los pacientes. Para que esta diversidad de equipamientos funciones al unísono en pro de una mejor salud mental, se estableció también el Circuito Asistencial, nombre que designa los distintos equipamientos que atienden de forma coordinada una misma zona geográfica. Este proyecto se inició en julio de 1981 y culminó en junio de 1984 con la firma de los últimos convenios de asistencia primaria, con ellos las distintas zonas de la provincia pasaban a tener un Centro de Asistencia Primaria en Salud Mental. La reforma de la asistencia psiquiátrica pública en la provincia de Barcelona ha sido realizada exclusivamente por la Diputación de Barcelona, manteniéndose el Gobierno Autónomo prácticamente al margen. La relación entre los neuropsiquiatras pertenecientes al Instituto Catalán de la Salud y los profesionales de la red de la Diputación, salvo algunas individualidades, ha sido inexistente, quedando estas relaciones supeditadas al quehacer de los primeros.
El Gobierno Autónomo, nombró en octubre de 1983 un Consejo Asesor en materia de Asistencia Psiquiátrica y Salud Mental, cuya misión ha sido la de elaborar un estudio sobre como debe de abordarse la organización de la asistencia psiquiátrica. La aprobación por parte del Gobierno de la Nación del proyecto de Ley General de Sanidad, que promulga la integración de la asistencia psiquiátrica en el mismo régimen que el resto de especialidades, se iniciaron contactos entre las distintas Administraciones catalanas para tratar de llegar a un pacto sobre la asistencia psiquiátrica. Este proyecto de Ley provocó el temor, de que la absorción de la asistencia psiquiátrica por parte de la Administración Autonómica, se realizara de una forma demasiado mecánica, que pudiera poner en peligro determinados logros conseguidos, por profesionales de psiquiatría en pro de una asistencia comunitaria de puertas abiertas. JORNADAS PARA LA ORDENACIÓN DE LA ASISTENCIA SIQUIÁTRICA EN CATALUNYA. En este marco las cuatro Diputaciones catalanas deciden organizar “Las Jornadas para la ordenación de la asistencia psiquiátrica en Cataluña”. Durante diez meses profesionales de las Diputaciones discuten sobre cada una de las mesas del programa. Fruto de esta discusión son las Jornadas realizadas los pasados días 12, 13 y 14 de noviembre de 1985 en Barcelona. Los temas abordados constituyeron un amplio abanico, en el que se analizaron los distintos factores que intervienen en el campo de la salud mental. Como ponencias que podríamos llamar asistenciales iban desde la atención primaria a las drogodependencias, pasando por la hospitalización psiquiátrica, la psiquiatría infantil, la salud mental de la vejez, los disminuidos psíquicos. Otras bajo aspectos más de carácter planificador, como la relación entre servicios psiquiátricos y servicios sociales; formas de acreditación y control de calidad; equipo interdisciplinario; investigación, docencia y formación continuada; tratamientos específicos en régimen ambulatorio. Y por último encontramos las ponencias más de carácter político, en cuanto a la planificación y la gestión, como: análisis crítico de la actual ordenación, propuesta de ordenación y la Administración Local y la asistencia pública. Unas quinientas personas siguieron los debates a lo largo de los tres días, profesionales en su mayor parte de Cataluña y fundamentalmente de la red asistencial de las Diputaciones.
No es motivo de la presente ponencia hacer un análisis de las Jornadas puesto que la amplitud y la densidad de la documentación aportada sobrepasa nuestro objetivo. Pero si destacar dos de las mesas que en nuestra modesta opinión aportan aspectos de interés para todo nuestro colectivo. Las mesas son: “El equipo interdisciplinar” y “Investigación, docencia y formación continuada”. Ambas vienen a formar un cuerpo teórico sobre el que podría asentarse nuestra práctica y proyectarse hacia cada uno de los niveles que se considere adecuado para nuestra actividad. El equipo interdisciplinar. , La salud mental y los problemas que se generan en el proceso salud-enfermedad son indiscutiblemente plurifactoriales. Es obvio que la salud mental como objeto de estudio, de análisis y de atención, requiere una ordenación de distintas disciplinas, como son la psiquiatría, la psicología, el psicoanálisis, las ciencias de la salud, las ciencias sociales, la antropología, etc. Dos premisas condicionan la necesidad de la pluridisciplinariedad en los equipos de salud mental. Por un lado la constelación causal que sostiene la salud o la enfermedad mental, y por otro lado el reconocimiento de la salud y la enfermedad como un proceso variante o alternante, en función de la constelación causal que propicia. La estructura pluridisciplinar es pues, un punto de partida para los equipos asistenciales imprescindible para una comprensión de los problemas de salud mental, en toda su complejidad y dinamismo, así como para poder dar respuesta a la multiplicidad de relaciones causa-efecto que condiciona cualquier variable en el proceso salud-enfermedad. Al hablar de multidisciplinariedad se hace referencia a la estructura del equipo, mientras que por interdisciplinariedad a su funcionamiento operativo. La interdisciplinariedad comporte un esquema referencial compartido por las distintas disciplinas y un modelo único de conceptualizaci6n que nace de la conjunción de los análisis parciales que puede hacer cada disciplina. Así pues, en esta comprensión común, en este reconocimiento de un sujeto único y en este marco de referencia compartido, tomará forma específica cada una de las disciplinas. Por ello la interdisciplinariedad puede considerarse como la traza mínima necesaria para edificar las identidades profesionales.
La tarea asistencial concreta que se le asigne a cada equipamiento, condicionara la definición del objeto de atención y por tanto, la ordenaci6n de las distintas disciplinas necesarias para la comprensión y solución del problema. A partir de este momento, el equipo quedara definido en cuanto a su estructura multidiciplinar, para poder cumplir la tarea asignada. La estructura multiprofesional de los equipamientos esta relacionada con las necesidades del modelo asistencial concreto, concreción que vendrá determinada tanto por el nivel asistencial en el que preste su atención, como por los contenidos de cada una de las disciplinas respecto al sujeto de atención. Así mismo, el equipo tiene la posibilidad y la necesidad de vehiculizar su respuesta asistencial a través de una estrategia terapéutica que ha de ser instrumentalizada mediante las distintas disciplinas que la integren. Únicamente con la estrategia terapéutica que nace de un funcionamiento interdisciplinar, es posible una ordenación coherente de los recursos y su articulaci6n, con la finalidad de hacerlos convergir en un objetivo común. Se considera la salud y la enfermedad mental, como un proceso continuo sobredeterminado desde distintos frentes que interactúan dialécticamente. En función de ello, se concibe el equipo interdisciplinar como la alternativa más coherente y cualificada para hacer frente a las tareas de atención en salud mental. Investigación, docencia y formación continuada: Enlazando con el contenido de la anterior ponencia esta, venia a complementar sobre el contenido técnico del equipo de salud mental. La formación básica y permanente de un grupo multidisciplinar es una necesidad ineludible, derivada de la urgencia en adecuar y actualizar los contenidos y las técnicas terapéuticas de los profesionales a las demandas y necesidades de la población hacia la que se ofrecen los servicios, a fin de que sean suficientes, eficaces y efectivos. Para ello es necesario un examen de los actuales contenidos de las distintas disciplinas que intervienen en el campo de la salud mental a fin de adecuarlos a las necesidades que exige su trabajo. Esta forzaci6n ira dirigida tanto a los futuros profesionales como a los actuales, mediante programas de formación continuada y permanente. Para cada uno de ellos la estrategia será distinta.
Por un lado, será preciso actualizar los programas docentes en vigor, complementándolos con otras disciplinas que hasta el presente no se habían considerado, a fin de acercar más al profesional con el enfermo y su medio. Con los actuales profesionales, deberá ponerse en funcionamiento programas de formación permanente, mediante cursillos y seminarios que además de actualizar la formación de los distintos profesionales, les dote de nuevas disciplinas. Como la de posibilitar el diseño de programas de salud y prevención o la de formar a profesionales de la enfermería a fin de capacitarlos para la prevención de trastornos psíquicos o psicológicos, que eviten el tratamiento psiquiátrico y también la de mantener el equilibrio en conflictos de dos partes, como el de padres e hijos, trabajador y empresario, conyugales.... Por lo que hace referencia a la Investigación, la mesa constato un panorama desolador, en cuanto a la salud mental. Panorama caracterizado por una gran carencia de investigación, en el trabajo de la mayor parte de los profesionales, a la vez que se constató la inexistencia de un organismo que coordine, centralice e impulse la investigación, junto con la total carencia de contacto y colaboración entre los distintos Centros de Investigación. Planteándose la mesa la urgente necesidad de poner remedio a esta situación en corto plazo. Alternativa que dejaban en manos de la Administración por considerar que se encuentra mejor capacitada para cumplir en triple papel de dirigir, coordinar e impulsar. Conclusiones: Tal y como se habían propuesto, las Jornadas han sido un espacio de debate abierto en donde han participado profesionales de todos los estamentos y de todos los ámbitos profesionales de la psiquiatría y de la salud mental. A quedado de manifiesto la vivacidad y el dinamismo de la asistencia psiquiátrica, la voluntad de las Diputaciones catalanas i de los profesionales para conseguir una mejora de los servicios que ofrecen. Han servido para reafirmar los criterios que servirán para llevar a término el proceso dinámico de la reforma psiquiátrica. A la vez que también los criterios de la organización asistencial definidos por las Diputaciones. Cada una de ellas ha tenido hasta ahora un quehacer diferenciado que ha respuesto a las especificidades de cada una de las Diputaciones. Se ha constatado también, la inviabilidad que seria plantear cualquier línea de futuro sin tener presente el camino recorrido por las Diputaciones. Así como la imposibilidad de un avance en la práctica psiquiátrica en el ámbito sanitario catalán sino se incluye en toda su dimensión el modelo y los servicios psiquiátricos de las Diputaciones.
Las medidas de remodelaje de las instituciones psiquiátricas debe de estar coordinado de forma que recaiga el peso, de la cura psiquiátrica en los equipos situados en la comunidad, y con una organización funcional, que asegure la continuidad en la alternancia de hospitalización, tratamiento ambulatorio, rehabilitación y reinserción social. Este es el único esquema posible para conseguir la reforma psiquiátrica y los objetivos que como tal en estos momentos se están planteando. La Diputación de Barcelona se ha hecho portavoz y abanderada de la reforma psiquiátrica. Entendiendo que estas Jornadas han demostrado que más allá de la importancia conceptual de los temas tratados han supuesto una garantía hacia el usuario y un soporte real para la practica profesional. La práctica psiquiátrica recogida por las Diputaciones ha permitido que en estas Jornadas se haya realizado un debate participativo de cohesión conceptual y a la vez un análisis crítico. Este análisis, ha reconocido las carencias y también la existencia de unos mínimos imprescindibles, para poder continuar en el avance en los objetivos generales y en la definición de unos mínimos. Estos serían, fundamentalmente, la coordinación y la implantación de la asistencia sanitaria en general y por tanto del Gobierno Autónomo. La Generalidad de Cataluña debiera de definir con urgencia sus programas i recursos para la atención psiquiátrica en Cataluña. Para conseguir los objetivos ya mencionados, es preciso que se tenga en cuenta el camino recorrido hasta ahora y en el que las Diputaciones catalanas han desarrollado un papel fundamental. Las Jornadas han puesto de relieve que en dos aspectos sectoriales de la atención psiquiátrica deben tomarse medidas específicas, son la psiquiatría infantil y los programas de reinserci6n y rehabilitación. Estos son los campos más desatendidos y a la vez donde es más imprescindible un trabajo preventivo. Sobre la reinserción es preciso desarrollar programas de mantenimiento del enfermo en su propio espacio natural de vida. Se puso de manifiesto la necesidad de definir los límites de la asistencia psiquiátrica y de la asistencia psicosocial a fin de racionalizar el coste sanitario y también para poner en funcionamiento las coordinaciones necesarias con los servicios sociales, educativos, comunitarios, ... Por todo ello y a modo de resumen destacamos: La necesidad de un reconocimiento legal de los derechos del paciente psiquiátrico respecto al resto de usuarios del sistema sanitario.
El objetivo prioritario del conjunto de servicios para la asistencia psiquiátrica y psico-social debe de potenciar la atención primaria a la salud, por tanto es preciso optimizar la eficacia de los servicios i estructuras sanitarias que la vehículízen. Reconocimiento de la Unidad Básica de Salud como elemento organizador
de los servicios de salud.
Destacar su importancia como primer eslabón sanitario que posibilita situar de entrada la definición de caso psiquiátrico, establecer las necesidades de atención específica y llevar
a término la asistencia
primaria a los problemas de salud mental. El reconocimiento de la necesidad de coordinación entre los servicios
para la atención psiquiátrica i
psíco-social i los servicios sociales, educativos, comunitarios, Integración del conjunto de servicios psiquiátricos en el sistema sanitario, como un sistema de servicios de salud ordenados y organizados en razón a la especificidad de la salud mental y de la necesidad de llevar a termino una asistencia integral y continuada. La creación de un marco inter-institucional que: Coordine los recursos actuales que tienen dependencias político-administrativas distintas. Planifique una ordenací6n real de los recursos actuales y futuros. Acredite los servicios psiquiátricos pertinentes. Analice los rendimientos y la calidad asistencial. Racionalice la docencia, la formación continuada i la investigación. Programe la forma y el tiempo para la integración definitiva en el sistema sanitario. Organice el apoyo a los programas y actividades para la atencí6n a los aspectos de funcionamiento mental, en cualquiera de los niveles de atenci6n a la salud. Organice la coordinación de los servicios psiquiátricos con los ámbitos no sanitarios implicados en la eficacia de la respuesta asistencial psiquiátrica i psicosocial. Barcelona, enero 1986