Radiazioni ionizzanti by Giuseppe Balestro

Attestazione di Idoneità al Sistema di Qualità della Regione Veneto Sistema di Gestione per la Qualità certificato secondo la Norma UNI EN ISO 9001 Sistema di Gestione per la Responsabilità Sociale conforme alla Norma SA 8000

Radiazioni ionizzanti

QUADERNI dello SDB - 2015

A cura di Dr.ssa Giada Balzan - Tecnico di Radiologia

36016 Thiene (Vicenza) Via M. Corner, 1 ‐ ☏ 0445 380320 ‐ studiobalestro@pec.it ‐ www.studiodentisticobalestro.com SDB ‐ SSL ‐ Radiazioni ionizzanti 04 mag 2015 ‐ Dott. Balestro Giuseppe TIT ‐ Dr. Peron Carla RGQ ‐ Perucchi Evelin RLS ‐ 1/12

Sommario

Cosa sono le radiazioni ionizzanti Gli effetti sulla salute La normativa di riferimento Gli obblighi del DDL La radioprotezione I principi della prevenzione Le radiazioni ionizzanti nello Studio Odontoiatrico I rischi, gli effetti e la sorveglianza fisica Abilitazione radiadiagnostica e obblighi dell’odontoiatra Procedura di esecuzione, archiviazione e valutazione delle dosi

Cosa sono le radiazioni ionizzanti Le radiazioni ionizzanti sono p articelle e onde elettromagnetiche dotate di elevato contenuto energetico, in grado di rompere i legami atomici del corpo urtato e caricare elettricamente atomi e molecole neutri ‐ con un uguale numero di protoni e di elettroni‐ ionizzandoli.1

La capacità di ionizzare e di penetrare all’interno della materia dipende dall’energia e dal tipo di radiazione emessa, dalla composizione e dallo spessore del materiale attraversato. Le r adiazioni alfa (2 protoni + 2 neutroni) possiedono un' elevata capacità ionizzante e una limitata capacità di diffusione in aria , possono essere bloccate con un foglio di carta o un guanto di gomma. Sono pericolose per l’organismo se si ingeriscono o si inalano sostanze in grado di produrle. Le r adiazioni beta (elettroni) sono p iù penetranti rispetto a quelle alfa ‐ circa un metro in aria e un cm sulla pelle ‐ , possono essere fermate da sottili spessori di metallo, come un foglio di alluminio, o da una tavoletta di legno di pochi centimetri. Le r adiazioni x e g amma (fotoni emessi per eccitazione all’interno del nucleo o all’interno dell’atomo) attraversano i tessuti a seconda della loro energia e r ichiedono s chermature spesse in ferro, piombo e calcestruzzo per essere bloccate.

http://www.arpa.veneto.it/temi‐ambientali/agenti‐fisici/radiazioni‐ionizzanti

Gli effetti sulla salute Generalmente i danni prodotti dalla ionizzazione dei tessuti da parte delle radiazioni si suddividono in: ● somatici deterministici ● somatici stocastici ● genetici stocastici I d anni somatici sono a carico dell’individuo irradiato, mentre quelli genetici a carico della progenie. I danni deterministici sono definiti come danni conseguenti al superamento di una dose soglia di esposizione, mentre quelli s tocastici possono verificarsi o meno indipendentemente dalla dose assorbita dal soggetto. È importante quindi monitorare i livelli di esposizione dei singoli soggetti e i limiti di esposizione dei lavoratori sono stati definiti in modo tale da ridurre, statisticamente, l’incidenza dei danni di tipo stocastico (prevalentemente tumori) e, per di più, quelli di tipo deterministico.

La normativa di riferimento Il quadro normativo inerente le radiazioni ionizzanti e, in particolare, il loro impiego, la sicurezza e i rischi connessi è caratterizzato dall'emanazione di una notevole quantità di Leggi e Decreti in continuo aggiornamento con le evoluzioni della scienza e della tecnologia, oltre che della conoscenza.2 In linea di principio, si può affermare che la prima legge risulta emanata nel 1962: Legge 31 dicembre numero 1860 "Impiego pacifico dell'energia nucleare", la quale ha avuto il suo naturale sviluppo integrativo nel 1964 con la pubblicazione del D.P.R. 13 febbraio 1964 numero 185 "Sicurezza degli impianti e protezione sanitaria dei lavoratori e delle popolazioni contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti derivanti dall'impiego pacifico dell'energia nucleare". Successivamente sono state emanate diverse decine di decreti applicativi inerenti gli aspetti puramente tecnici delle citate norme. Fino ad arrivare al 1995, anno in cui viene pubblicato il D.Lgs. 230/95 che abroga parte delle precedenti norme e rappresenta l'attuazione di diverse direttive EURATOM sviluppate ed emanate nel corso del periodo di attesa. Nel corso degli anni successivi, la mancata emanazione degli opportuni decreti attuativi, a cui il D.Lgs 230/95 rimanda, implica il continuo riferimento degli operatori ai decreti applicativi dell'oramai abrogato D.P.R. 185/64. Il D.Lgs 230/95 "Attuazione delle direttive Euratom 80/836, 84/467, 84/466,89/618, 90/64, 92/3 in materia di radiazioni ionizzanti", nel corso degli anni ha subito modifiche ed integrazioni con l'emanazione del D.Lgs. 241/00 "Attuazione della direttiva 96/29/Euratom in materia di protezione sanitaria della popolazione e dei lavoratori contro i rischi derivanti dalla radiazioni ionizzanti" del D.Lgs. 257/01 "Disposizioni integrative e correttive del D.Lgs. 241/00, recante attuazione della direttiva 96/29/Euratom in materia di protezione sanitaria della popolazione e dei lavoratori contro i rischi derivanti dalla radiazioni ionizzanti" e del D.Lgs. 23/09 "Attuazione della direttiva 2006/117/Euratom, relativa alla sorveglianza e al controllo delle spedizioni di rifiuti radioattivi e di combustibile nucleare esaurito". Nel 2007 viene pubblicato un nuovo decreto (D.Lgs. 52/2007) per la disciplina e la gestione delle sorgenti radioattive ad alta attività e per favorire l'emersione delle sorgenti orfane. Elenco della principale normativa nazionale di riferimento: ● D.Lgs. 758/94: " Modificazioni alla disciplina sanzionatoria in materia di lavoro ". ● D.Lgs. 230/95: " Attuazione delle direttive EURATOM nn. 80/386, 84/467, 84/466, 89/618, 90/641 e 92/3 in materia di radiazioni ionizzanti ". ● D.Lgs. 187/00: " Attuazione della direttiva 97/43/EURATOM in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche ". ● D.Lgs. 241/00: " Attuazione della direttiva 96/29/EURATOM in materia di protezione sanitaria della popolazione e dei lavoratori contro i rischi derivanti dalle radiazioni ionizzanti ". ● D.Lgs. 257/01: " Disposizioni integrative e correttive del decreto legislativo 26 maggio 2000, n. 241, recante attuazione della direttiva 96/59/EURATOM in materia di protezione sanitaria della popolazione e dei lavoratori contro i rischi derivanti dalle radiazioni ionizzanti ". ● D.Lgs. 52/07: " Attuazione della direttiva 2003/122/CE Euratom sul controllo delle sorgenti radioattive sigillate ad alta attività e delle sorgenti orfane ". ● D.Lgs. 23/09: " Attuazione della direttiva 2006/117/Euratom, relativa alla sorveglianza e al controllo delle spedizioni di rifiuti radioattivi e di combustibile nucleare esaurito ". ● D.Lgs. 100/11: " Modifiche al D.Lgs. 230/95 ".

http://www.arpal.gov.it/homepage/agenti‐fisici/radioattività.html

Di particolare importanza si presenta il D.Lgs. 230/95 che rappresenta la normativa di riferimento per la radioprotezione dei lavoratori e della popolazione . Esso introduce i tre principi generali della radioprotezione: ● Giustificazione ○ Vietata l’esposizione non giustificata ○ Le indagini Rx devono essere giustificate da specifiche esigenze clinico‐terapeutiche: giusto rapporto rischio fisico/beneficio ○ Non vanno eseguite in caso di controindicazioni (es. Gravidanza) ○ Non vanno eseguite se esistono esami Rx precedenti recenti con le informazioni richieste ○ Vanno eseguite solo se non esistono tecniche diagnostiche sostitutive ○ Compatibimente con reali esigenze diagnostiche, effettuare le minori esposizioni RX possibili ● Ottimizzazione (principio ALARA) ○ Ottimizzazione clinica ■ Scelta della tecnica diagnostica utile ad ottenere i migliori risultati con la minor dose di raggi possibile ■ Tecniche ● parallelismo con centratori ● bite‐wing ● bisettrice ○ Ottimizzazione tecnica ■ Parte demandata all’EQ ‐ Verifica periodica dei criteri minimi di accertabilità e del mantenimento nel tempo del protocollo accertato ■ Parte demandata allo Studio ■ Verifiche periodiche a seconda delle caratteristiche delle apparecchiature ed alle metodiche di sviluppo/visione ■ Verifica delle modalità di esposizione del paziente ad ogni indagine Rx ■ Esami eseguiti da personale qualificato ■ Scelta di pellicole Rx che garantiscano il miglior compromesso tra definizione delle immmagini e riduzione delle dosi del paziente ■ Utilizzazione dei DPI anti‐Rx ■ Stoccaggio ● lastre Rx ● liquidi sviluppo e fissaggio ■ Sviluppo standardizzato delle pellicole ■ Utilizzo del cono lungo ■ Manutenzione delle apparecchiature radiologiche ed eventuale sostituzione ■ Archiviazione delle lastre radiografiche ■ Registrazione degli esami radiografici

Limitazione delle dosi Per i lavoratori esposti al rischio di radiazioni ionizzanti, il suddetto decreto definisce i “limiti di dose/anno” e la classificazione in Esposti di Categoria A o B. Per la protezione dei lavoratori è stato fissato come limite di d ose 20 mSv/anno al corpo intero . Classificazione dei lavoratori Limite inferiore di dose efficace (mSv/anno)

Limite superiore di dose efficace (mSv/anno)

‐‐‐

Esposto in categoria B

Esposto in categoria A

Categoria lavoratore

Non esposto

Ulteriori limiti d’esposizione sono posti per: cristallino, pelle, mani, avambracci, piedi e caviglie: Categoria lavoratore

Tessuto/Organo

Limite inferiore di dose equivalente (mSv/anno)

Limite superiore di dose equivalente (mSv/anno)

Non esposto

Cristallino

‐‐‐‐

Pelle

‐‐‐‐

Estremità

‐‐‐‐

Esposto in categoria B

Cristallino

Pelle

150

Estremità

150

Esposto in categoria A

Cristallino

150

Pelle

150

500

Estremità

150

500

Si viene quindi a definire la classificazione delle “ZONE” ● Zona Sorvegliata : ogni area di lavoro in cui sussiste per i lavoratori la possibilità di superare uno dei valori limite di dose fissati per le persone del pubblico e che non sia classificata Zona Controllata ● Zona Controllata : ogni area di lavoro in cui, sulla base degli accertamenti dell'Esperto Qualificato, sussiste per i lavoratori la possibilità di superare uno dei valori limite di dose stabiliti per i lavoratori esposti di categoria A Il datore di lavoro sottopone a sorveglianza sanitaria i lavoratori i cui valori di dose superino quelli di categoria A o B. La valutazione dei rischi derivanti dall’esposizione a radiazioni ionizzanti deve essere effettuata avvalendosi della figura dell’esperto qualificato in radioprotezione.

La radioprotezione del paziente trova invece la sua regolamentazione nel D.Lgs. 187/00. In tale decreto troviamo inoltre le figure professionali previste: ● Esercente/DDL ‐ Soggetto che ha la responsabilità d’impresa, ha autonomia finanziaria e tecnico‐funzionale ● Prescrivente ‐ Medico o Odontoiatra ● Responsabile dell’impianto ‐ Medico specialista in radiodiagnostica, radioterapia o medicina nucleare. Può essere lo stesso Esercente/DDL qualora sia abilitato a svolgere direttamente l’indagine clinica ○ Compiti ■ Attuazione di programmi di garanzia di qualità ■ Prove di funzionamento prima della messa in funzione delle attrezzature e periodicamente ad intervalli regolari ■ Predisposizione di un protocollo di prove necessarie per dare un giudizio di idoneità ■ Programmi, prove, protocolli registrati e tenuti per 5 anni

Gli obblighi del DDL ●

Prima dell’inizio dell’attività a rischio di radiaizoni ionizzanti, si deve avere da un EFM una relazione scritta contenente le valutazioni e le indicazioni di radioprotezione ● Gli ambienti di lavoro a rischio devono essere individuati, delimitati, segnalati, classificati in zone e l’accesso ad essi deve essere adeguatamente regolamentato ● Deve predisporre norme interne di protezione e sicurezza adeguate al rischio, con copia consultabile nei luoghi di lavoro ● Deve effettuare una classificazione dei LL ○ Va fatta dall’EFM prima dell’assunzione del LL ○ LL normali dose massima analoga a quella accettabile per la popolazione (1 mSv/anno) ○ LL professionalmente radio‐esposti dose massima 20 mSv/anno (al di sopra scattano sanzioni penali) ● Deve fornire mezzi di protezione, se necessari ● Deve istruire i LL sul mansionario ● Deve controllare che i LL osservino le corrette procedure ● Deve predisporre apposite segnalazioni con indicazione delle zone ● Deve garantire l’accesso alla documentazione di sorveglianza fisica concernente i LL 3 Classificazione dei LL ● Deve essere fatta dall’EQ prima ancora dell’assunzione del Dipendente ● Per i LL normali la dose massima è come quella accettabile per la popolazione (1 mSv/anno) ● Per i LL professionalmente radio‐esposti, la dose massima al di sopra della quale scattano sanzioni penali è di 20 mSv/anno

Disposizioni particolari per le lavoratrici Le donne gestanti non possono svolgere attività in zone classificate o comunque attività che potrebbero esporre il nascituro ad una dose che ecceda 1 mSv durante il periodo della gravidanza4 ● E’ fatto obbligo alle LL di notificare al DDL il proprio stato di gestazione non appena accertato ● E’ vietato adibire le donne che allattano ad attività comportanti un rischio di contaminazione

Art. 22 D.Lgs. 230/95 come modificato dal D. Lgs. 241/00 D. Lgs. 187/00; 242/00; 257/01

La radioprotezione La radioprotezione, o protezione sanitaria contro le radiazioni ionizzanti, è una disciplina a forte contenuto biologico, fisico e naturalistico che si è sviluppata durante il Novecento, dapprima con lentezza e poi con crescente rapidità. Essa ha l’obbiettivo di preservare lo stato di salute e benessere dei lavoratori, degli individui componenti la popolazione, della popolazione nel suo insieme, riducendo i rischi da radiazioni ionizzanti nella realizzazione di attività umane che siano giustificate dai benefici che ne derivano alla società e ai suoi membri. In funzione del suo obbiettivo, essa provvede inoltre alla tutela dell’ambiente. (C. POLVANI, 1982)

I principi della prevenzione ● ● ●

●

Valutare i livelli di dose efficace e dose equivalente Progettare i luoghi di lavoro in modo che i lavoratori, ed eventualmente le persone del pubblico, siano esposti nel minor modo possibile Utilizzare i luoghi di lavoro in modo che i lavoratori, ed eventualmente le persone del pubblico, siano esposti nel minor modo possibile Limitare il tempo di esposizione del lavoratore.

Le radiazioni ionizzanti nello Studio Odontoiatrico I rischi, gli effetti e la sorveglianza fisica In genere, negli studi odontoiatrici il personale è classificato come “popolazione”, ovvero non esposto e gli apparecchi emittenti radiazioni ionizzanti sono a uso esclusivo del titolare dello studio dentistico. Durante l’erogazione dei raggi, l’assistente dello studio odontoiatrico si allontana dalla sala odontoiatrica e sosta, alla stregua delle persone del pubblico, lontano dal posto di comando che è sempre presidiato dal dentista. La valutazione del rischio specifico è, pertanto: “rischio non esistente”.5 Per quanto riguarda gli effetti troviamo: ● Effetti certi ‐ Rischio inesistente ● Effetti probabilistici ‐ Rischio trascurabile se si rispettano le norme di protezione interna che l’Esperto Qualificato (EQ) ha redatto e che devono essere affisse in un luogo visibile e firmate dai Dipendenti per conoscenza Nello Studio Odontoiatrico abbiamo la presenza di una o più zone controllate, si deve quindi assicurare la sorveglianza fisica mediante un Esperto Qualificato. ● Il DDL deve comunicare all’Ispettorato Provinciale del Lavoro il nominativo dell’EQ on la dichiarazione di accettazione dell’incarico ● Documentazione6 ○ Conservare per almeno 5 anni la documentazione relativa alle verifiche periodiche di sorveglianza fisica ○ Fino a 5 anni dalla cessazione di attività professionale nello Studio con uso di radiazioni ionizzanti va conservata la documentazione relativa alla valutazione di radioprotezione effettuata prima dell’inizio dell’attività ○ Comunicazione dell’EQ dell’esame preventivo, l’analisi e la valutazione dell’impiego di dose per i gruppi di riferimento della popolazione ○ Obbligo di trasmissione all’IPL della documentazione di sorveglianza fisica predisposta dall’EQ in caso di chiusura definitiva dello Studio ○ Chiunque intenda intraprendere una pratica comportante la detenzione di sorgenti di radiazioni ionizzanti deve darne comunicazione 30 gg. prima dell’inizio della detenzione agli organi competenti previsti, compresi gli organi del SSN indicando i mezzi di protezione posti in atto7 ○ Chiunque intenda cessare una pratica soggetta alle disposizioni di cui all’Art. 22 deve darne comunicazione almeno 30 gg. prima della prevista cessazione alle amministrazioni competenti a ricevere la comunicazione di cui allo stesso Art.228

Abilitazione radiadiagnostica e obblighi dell’odontoiatra L’Odontoiatra è abilitato ad eseguire attività radiodiagnostiche complementari per lo svolgimento di interventi specifici di propria competenza. Gli esami devono essere immediati, indifferibili e utili alla propria pratica clinica. Chiunque pratichi indagini radiografiche, anche complementari, deve partecipare a corsi formativi ogni 5 anni9.

e x art. 111 D.Lgs. 230/95; DM 14 feb 1997 art.4 comma 3 Art. 81 D. Lgs. 230/95 modificato dal D. Lgs. 241/00 7 Art. 22 D.Lgs. 230/95 come modificato dal D. Lgs. 241/00 8 Allegato VII del D. Lgs. 241/00

D. Lgs. 187/00; 242/00; 257/01

Procedura di esecuzione, archiviazione e valutazione delle dosi Lo scopo degli esami radiografici è quello di fornire informazioni diagnostiche affidabili consentendo un trattamento rapido e adeguato del paziente. Gli esami devono essere eseguiti con grande cura per assicurare una qualità dell’immagine sufficiente, esponendo il paziente alla dose radiogena più bassa possibile. L’effetto della tensione del tubo radiogeno sulla qualità dell’immagine radiografica e l’accuratezza diagnostica delle lesioni cariose dentali sono stati studiati da diversi autori in bibliografia mondiale. Da alcuni autori in bibliografia è stato suggerito che frequenti esposizioni a basse dosi possono rappresentare un rischio per lo sviluppo di cancro futuro. Procedura di esecuzione delle indagini ● Consenso all’indagine da parte del paziente ● Uso di indumento piombato protettivo ● Se possibile, uso di centratori ● Posizionamento corretto della fonte Rx ● Allontanamento degli accompagnatori dalla SO ● Regolazione corretta dei parametri di esposizione Archiviazione delle indagini Rx ● Obbligatoria per 10 anni10 ● Gli esami Rx devono essere sempre rintracciabili e disponibili per il paziente in ogni momento ● D. Lgs. 196/03 (Legge sulla privacy) rende obbligatoria la protezione dei dati sensibili da intrusioni non autorizzate da parte di terzi ● In caso di richiesta di restituzione da parte del paziente, è bene fare una copia dell’originale e farsi rilasciare una ricevuta dal paziente stesso Valutazione delle dosi alla popolazione L’Esercente e il Responsabile dell’impianto provvedono affinchè le indagini Rx vengano registrate singolarmente in forma sintetica, anche su supporto informatico11 Studio odontoiatrico ‐ Peculiarità ● Il Personale (ASO) è generalmente classificato come “non esposto” ● Il DDL è comunque obbligato a effettuare la VdR e ha l’obbligo di informare su questo specifico rischio professionale Tabella ‐ Radiazioni medie (mSv) Ex endorale

0,01 ‐ 0,042

Status Rx (20 film)

0,2 ‐ 0,84

OPT

0,02 ‐ 0,04

TELE

0,06

TAC (per mascellare)

1,1 ‐ 1,4

Tomografia (per taglio)

0,02 ‐ 0,03

Radiazione di fondo = 2 mSv/anno Radiazione per radiodiagnostica = 1 mSv/anno 10

ex art. 111 D.Lgs. 230/95; DM 14 feb 1997 art.4 comma 3 Attuazione della direttiva Euratom 2000

Provvedimenti per evitare le esposizioni potenziali ● Interruttore che funzioni solo con azione continuata dell’operatore ● Dispositivo che consenta in ogni momento di interrompere l’erogazione Rx ● Impossibilità di erogare raggi senza aver prima interrotto l’erogazione precedente ● Se si dispone di una centralina unificata, si deve avere l’indicazione del tubo in funzione ● La centralina unificata impedisce l’uso contemporaneo di più tubi Rx ● I comandi devono essere posizionati in modo da impedire l’azionamento accidentale ● Segnalazione sonora durante l’emissione dei raggi