Igiene orale in ortodonzia

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Igiene orale e Ortodonzia

QUADERNI dello STUDIO DENTISTICO BALESTRO ‐ 2015

A cura di

Dr.ssa Balestro Francesca Dott. Balestro Giuseppe Dott. Volpato Andrea

36016 Thiene (Vicenza) Via M. Corner, 1 ‐ ☏ 0445 380320 ‐ studiobalestro@pec.it ‐ www.studiodentisticobalestro.com SDB ‐ Igiene orale in Ortodonzia 06 mar 2015 ‐ Dott. Balestro Giuseppe TIT ‐ Dr. Peron Carla RGQ ‐ 15/15

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In tutto il mondo si è sempre più attenti alla prevenzione delle malattie in generale; ciò lo si riscontra anche in campo odontostomato​ logico ed in ortodonzia in particolare.

L'ortodontista e l'igienista hanno un ruolo de​ terminante per quanto riguarda la motivazio​ ne del paziente derivante dall'informazione e dalla presa di coscienza della necessità di salvaguardare i tessuti duri e molli del cavo orale. Nell'organizzazione dello studio ortodontico deve poter aver luogo un "gioco di squadra" tra gli operatori, nel quale spicchi il ruolo del​ l'igienista, atto a motivare ed istruire il pa​ ziente ad una corretta igiene orale senza la quale nessun intervento ortodontico può ave​ re successo. Per poter intraprendere un trattamento orto​ dontico dobbiamo avvalerci di una serie di dati che ci aiuteranno a formulare una dia​ g nosi e una prognosi; ci aiuteranno ad indivi​ duare le eventuali possibilità, o meno, di in​ traprendere un trattamento ortodontico e a quali condizioni, la necessità di sospenderlo e per quale motivo, la possibilità e le condi​ zioni per, eventualmente, riprenderlo. La car​ tella clinica ci fornirà in questo senso, attra​ verso le espressioni grafiche e le annotazio​ ni, le informazioni necessarie. Il paziente, prima di intraprendere il tratta​ mento ortodontico, deve essere in grado di mantenere un buon livello di igiene orale, al quale giungerà soltanto attraverso una buona preparazione iniziale e motivazione, attuate con metodo mirato. Un valido aiuto alla moti​ vazione lo potremo ottenere con l'ausilio di mezzi visivi, audiovisivi e con dimostrazioni pratiche anche direttamente sul paziente.

Si ricorda il ● 20% di quello che si ascolta ● 30% di quello che si vede fare ● 70% di quello che si fa Importante è la dimostrazione pratica delle tecniche di igiene con lo spazzolino (orizzon​ tale, verticale, a rullo, Fones, Charters, Hirschfeld, Bell, soprattutto Stilman e S. modifi​ cato e Bass e B. modificato), con il filo interdentale (figg. 1‐2‐3‐4) e con gli altri mezzi au​ siliari, se necessari, sia su modello che su paziente.

Fig. 1 ‐ Uso del filo interdentale con apparecchio ortodontico fisso

Fig. 2 ‐ Uso del filo interdentale per detergere le zone in prossimità degli attacchi

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Fig. 3 ‐ Uso del filo interdentale con apparecchio ortodontico fisso

Fig. 4 ‐ Uso del filo interdentale con apparecchio ortodontico fisso

A ciò fa seguito l'imitazione da par​ te del paziente che permette di saggiare direttamente l'attuazione delle manovre e, eventualmente, di correggerle o aggiungere suggerimenti utili. Il ciclo di prevenzione iniziale si potrebbe, ad esempio, svolgere in due sedute distanziate 7‐15 giorni una dall'altra. Sarà l'esperienza degli operatori ad in​ dirizzare il paziente verso una tecnica di igie​ ne, abbinandola a determinati ausili piuttosto che ad altri, in base alla motivazione e alla manualità raggiunta. La ​ p rima fase igienica deve anche compren​ dere la rimozione dei fattori ritentivi di plac​ ca, quali tartaro, otturazioni debordanti, ecc.; deve ripristinare l'architettura dentaria e mucogengivale con cure conservative, chirurgiche, protesiche effettuate in base ad una scaletta in ordine di urgenza e di importanza (priorità degli interventi). Dopo la fase di preparazione iniziale, ​ l'orto​ dontista, ​ in ​ collaborazione con l'igienista, va​ luterà in quali termini intraprendere il tratta​ mento ortodontico o meno, mettendo al cor​ rente della decisione il paziente o i genitori, se minore.

A ​ trattamento ortodontico intrapreso​ , distin​ g uiamo quindi: ● igiene in pazienti con ​ apparecchi mobili (a bocca vuota), con eventuale ancoraggio (ri​ movibili) e conseguente compromissione dei tessuti molli. In questi casi, pur essendo ne​ cessario seguire un protocollo di comporta​ mento standard con particolare attenzione più che altro all'igiene dell'apparecchio stes​ so e ad eventuali zone di compromissione della mucosa, non si hanno grossi problemi nel praticare una buona igiene orale

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igiene in pazienti con ​ apparecchi fissi (ortodonzia multibande o multiattacchi e mista sia in tecnica vestibolare che linguale) splintaggi, bloccaggi ortodontici e chirurgici

Dobbiamo tener conto che l'​ apparecchio ​ or​ todontico ​ fisso determina maggior ​ accumulo ​ di detriti implicando una igiene ​ più attenta, ​ specifica, individualizzata con ​ partecipazione ​ attiva da parte del paziente. ​ L e difficoltà maggiori sono rappresentate dal​ la presenza di bande, attacchi fissi e fili che determinano maggior ristagno di placca in prossimità di questi, del colletto e delle zone interprossimali.

Deve essere quindi attuata una scrupolosa igiene dopo qualsiasi pasto, a livello di gengiva marginale e colletto ​ con lievi ​ movimenti ​ vibratori atti a disorga​ nizzare la placca. ​ Si deve poi pulire la zona in prossimità dell'apparecchio posizionando lo spazzolino inclinato di 45° (figg. 5‐6) ri​ spetto le bande, gli attacchi e gli archi, sia apicalmente che incisalmente, con un movi​ mento di andirivieni in senso orizzontale op​ pure rotatorio (per 8‐10 sec.). A questo si ag​ g iungono dei movimenti rotatori dalla gengiva ​ al ​ dente, ​ in piccole aree di due, tre denti, da ​ 5 a 10 volte prima di spostarsi. ​ L o spazzoli​ no deve essere usato dapprima senza denti​ fricio per permettere una buona visibilità ed anche perché il dentifricio da subito quella sensazione ​ di ​ fresco e pulito che può ingan​ nare i risultati dell'igiene.

Fig.5 ‐ Spazzolamento dell'apparecchio ortodontico fisso e della zona adiacente con tecnica vibratoria (tipo Bass) mantenendo lo spazzolino inclinato di di 45° in direzione apico‐coronale rispetto all'apparecchio.

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Fig.6 ‐ Spazzolamento della zona adiacente gli attacchi con l'uso di uno scovolino

La presenza ​ di archi ​ non permette ​ la ​ normale inserzione ​ del filo ​ interdentale se non con ​ l'ausilio di aghi passafilo o ​ con particolari fili con la ​ punta ispessita ed ​ irrigidita per per​ metterne ​ l'inserimento. ​ Infine esistono in commercio una serie di strumenti che possono aiutare il paziente a pulire dove la placca residua tenace​ mente. Il tutto dovrebbe essere seguito da sciacqui con soluzioni fluorate (​ schema 2​ )​ .

spazzolino ortodontico

spazzolino sulculare

spazzolino monociuffo a sezione scalare e piatta

scovolini interdentali

Se l'​ apparecchio ortodontico è fissato lingual​ mente l'igiene orale diventa più complessa; il paziente in questo caso può aiutarsi con uno specchietto intraorale per controllare i depo​ siti di placca. Completerà l'igiene scegliendo gli strumenti più adatti in base alle istruzioni ricevute. Vale lo stesso per bloccaggi tipo splintaggi linguali​ .

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ortodonzia linguale

splint fisso

Il ​ b loccaggio post‐ortodontico post‐chirurgico (o post‐traumatico) implica notevole difficoltà ​ nell'eseguire le consuete tecniche di igiene; pertanto in questi casi è importante l'uso di ​ collutori anche abbinati all'​ idropulsore​ .

bloccaggio intermascellare idropulsore Collutorio alla Clorexidina 0.20

È importante che l'igiene quotidiana specifica per la ​ terapia fissa ortodontica sia, a secon​ da dei casi, individualizzata e in ogni caso venga eseguita subito dopo i pasti.

La ​ p ulizia degli apparecchi mobili va eseguita con spazzolini duri tipo quelli per protesi to​ tali o spazzolini a scovolino tipo quelli per ganci e attacchi di precisione delle protesi mobili, facendo attenzione a non piegare le parti metalliche. Inoltre l'apparecchio mobile va deterso regolarmente con le apposite compresse effervescenti detergenti ad azio​ ne antiossidante, disinfettante e deodorante. Nel caso di apparecchi rimovibili con anco​ raggio (ganci tipo Adams, ecc.) ci potrebbe essere compromissione dei tessuti molli; in tal caso è utile l'applicazione di agenti disin​ fettanti o anti‐infiammatori, attuata, ad esem​ pio, con una garzina o con una spugnetta im​ bevuta degli stessi. Da tener presente che nelle zone di ancorag​ g io ci può essere maggior ristagno di placca e maggior irritazione locale, il che presuppo​ ne maggior cura da parte del paziente.

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terapia ortodontica fissa

lavaggio e detersione dell’apparecchio mobile

gel di fluoro​ per applicazioni topiche

denti prima e dopo la ​ sigillatura​ dei solchi e delle fessure

pastiglie rivelatrici di placca e loro effetto sui denti

Nell'iter devono rientrare i ​ controlli regolari scadenzati​ , visualizzati su schede di control​ lo che valorizzano il livello di igiene e di ap​ prendimento.

Per i controlli ci si può servire ad esempio dei ​ r ivelatori di placca che anche il paziente stesso dovrebbe essere in grado di usare per effettuare i controlli domiciliari. I controlli saranno anche atti a segnalare al medico eventuali zone ritentive di placca, ti​ po esuberi di colla, zone infiltrate, eventuali fastidi avvertiti dal paziente che potrebbero ridurre, fino a compromettere totalmente la possibilità e la capacità di una corretta tecni​ ca di igiene, pregiudicando talora la buona riuscita del trattamento.

Se opportuno, si può attuare un ​ trattamento pre​ ventivo con fluoroprofilassi e con sigillatura sia prima del trattamento ortodontico che du​ rante. In qualsiasi momento, oltre il consigliabile "sbandaggio periodico" (semestrale), si può rimuovere un apparecchio fisso, se necessario, per attuare manovre preventive o conservative.

Nel caso di rotture di archi o di bande o at​ tacchi, il paziente deve essere istruito a rivol​ g ersi quanto prima allo studio e nel frattem​ po dovrà attuare un'igiene d'emergenza con collutori e disinfettanti onde evitare infezioni delle mucose irritate o ulcerate e una tecnica di assunzione del cibo più controllata.

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Le prestazioni preventive dovranno coinvol​ g ere anche l'educazione ad una ​ corretta ali​ mentazione​ , devono quindi essere sconsiglia​ ti alimenti che facilitano l'accumulo di placca ed alimenti cariogeni, ma anche devono es​ sere corrette eventualmente abitudini alimen​ tari errate. Queste sono regole che non diffe​ riscono dai consigli che si danno solitamente a tutti i pazienti, in quanto il paziente orto​ dontico dovrebbe essere in grado di mangia​ re normalmente. L'eccezione si ha all'appli​ cazione di archi particolarmente attivi in cui vi è una reale difficoltà iniziale. In certi casi gli attacchi si staccano frequente​ mente in soggetti maldestri o non sufficiente​ mente istruiti, perché addentano il cibo con gli attacchi anziché con i denti. A volte il paziente in cura ortodontica fissa sottoposto all'appli​ cazione di forze che, per quanto graduate, in​ dolenziscono e mobilizzano i denti, tende ad evitare cibi duri facilitando il ristagno di residui molli con conseguente accumulo di placca. Tra gli alimenti cariogeni porremo maggior attenzione a sconsigliare gomme, liquirizie e caramelle gommose (tipo "toffee" o "mou" che contengono il 70% di zuccheri ed il 17% di grassi) perché oltre a provocare, residuan​ do, demineralizzazione dello smalto, posso​ no impigliarsi nelle legature e negli archi o staccare gli attacchi.

In ogni caso il paziente ortodontico deve so​ prattutto essere consapevole di dover aumentare l'igiene orale in quanto gli apparec​ chi fissi sono di per sé ritentivi di placca.

Dieta anti‐carie

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I controlli regolari possono valorizzare le ne​ cessità di sedute di detartraggio (di costante necessità nell'adulto); le metodiche di igiene orale professionale, da parte dell'igienista, in pazienti portatori di apparecchi ortodontici fissi, riprendono le normali procedure con at​ tuazione delle stesse tecniche usate in pa​ zienti non ortodontici salvo per l'attenzione che si deve prestare con apparecchi ad ul​ trasuoni e manuali nel non intaccare i cemen​ ti e le colle di fissaggio.

La lucidatura e rifinitura possono essere ese​ g uite, oltre che con ​ coppette di gomma o spazzolino montato su micromotore​ , median​ te apparecchi a getto spray (tipo Prophy‐jet) o manualmente con un "porta lucidatore" (strumento non sufficientemente ricordato, costituito da un manico metallico con punte intercambiabili in legno d'arancio che, anche se di uso più complesso, permette di arriva​ re in zone di difficile accesso).

Coppetta di gomma su Micromotore

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Per la ​ lucidatura interprossimale si possono usare degli strips abrasivi alti 1 mm che per​ mettono l'inserimento a livello cervicale, op​ pure, in spazi più stretti, si può usare il filo (meglio tipo Ultra floss perché più spugnoso) o il nastro abbinato alla pasta per Polish.

Strisciette abrasive Sof‐Lex 3M

Ricordiamo che ogni tipo di manovra deve essere effettuata con il rigoroso controllo delle norme di profilassi; giustificato è quindi l'uso della ​ d iga​ .

Diga di gomma

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La ​ cementazione delle bande deve essere conclusa con il loro perfetto adattamento anatomico per facilitare l'igiene evitando infiltrazioni ed irritazioni.

Bande ortodontiche sui molari

La ​ cementa​ zione degli attacchi deve essere conclusa con la rifinitura degli esuberi di colla e la luci​ datura in modo da non offrire zone ritentive o di facile infiltrazione.

Apparecchio fisso appena incollato ai denti (bonding)

Per concludere, il trattamento ortodontico e in particolare la terapia fissa multibande e multiattacchi, comportando dei chiari rischi, presuppone un'igiene orale altamente preci​ sa, qualitativa e individualizzata.

L'importan​ za delle tecniche di igiene orale non va di​ sgiunta dalla necessità di un rapporto ottima​ le di comunicazione, di collaborazione e motivazionale col paziente al fine di ottenere la salvaguardia dei tessuti molli e dei tessuti duri. Senza questi presupposti, non è mai sottolineato abbastanza, non ha senso un qualsiasi trattamento ortodontico.

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Schema 1 ‐ ​ Protocollo preventodontico e terapeutico di igiene orale in Ortodonzia 1. Check‐up diagnostico

Cartella di igiene

Deve comprendere la raffigurazione grafica, oltre che dei denti e dei tessuti molli, anche della posizione di bande ed attacchi fissi e dei punti di ancoraggio di apparecchi mobili che possono influenzare negativamente i tessuti e pregiudicarne l'igiene.

Radiografie

Status​ , specialmente in pazienti con compromissione parodontale RVG​ (radiovideografia) per evidenziare situazioni particolari

Fotografie

Foto intraorali​ o un monitoraggio mediante ​ videocamera miniaturizzata con possibilità di fotostampa a colori in tempo reale, che evidenziano la situazione da un punto di vista igienico e l'eventuale compromissione a livello tissutale.

Mappa dimostrativa dei punti Ai fini della motivazione del paziente sia per tutela medico legale. deboli del cavo orale

Preparazione orale

Obiettivi

Controllo dell'igiene da parte del paziente

Metodi Informare il paziente

Descrivere e spiegare al paziente la sua situazione globale non solo ortodontica, ma anche parodontale e odontostomatologica.

Mostrare la localizzazione della placca con rivelatori evidenziando la correlazione tra presenza di placca e malattia. Tutto deve essere documentato con scheda di igiene e foto.

Controllo di placca

Far pulire i denti al paziente con il metodo per lui usuale.

Colorare la placca con rivelatori e chiedere al paziente di identificarla.

Far pulire sottolineando l'importanza di rimuovere la placca.

Si controlla il risultato della seconda pulizia.

Si fanno provare gli altri mezzi e si controllano i risultati.

Controllo placca, dopo 1‐2 settimane e si evidenziano in cartella i risultati ottenuti.

Successivi controlli scadenzati in base alle necessità.

Autocontrollo di placca

Rilevatori di placca.

Controllo del sanguinamento.

Detartrasi

Rimozione dei fattori ritentivi di placca

Segnalazione da parte dell'igienista all'ortodontista

Valutazione degli effetti

Classificazione del paziente​ : 1. può intraprendere il trattamento ortodontico 2. non può 3. può a quali condizioni

Fase di mantenimento

Scopo: controllo di placca

Assistenza ad intervalli regolari Rimotivazione ed istruzione Detartrasi Pulizia mediante lucidatura (e disorganizzazione della placca)

Fine trattamento Contenzione

Check‐up periodico

Cartella clinica di igiene ‐ Foto ‐ Rx (status se necessario)

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Ultrasuoni Strumenti manuali Strumenti rotanti Lucidatura

Schema 2 ‐ Ausili per igiene orale in terapia ortodontica fissa e mobile

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Fig. 7 ‐ Spazzolino e pastiglie detergenti e disinfettanti per apparecchi mobili

Fig. 8 ‐ Particolari ausili per apparecchi ortodontici fissi

Spazzolini

● ● ● ● ●

Scovolini interprossimali

per ​ zone interprossimali ​ diastemizzate, soprattutto ​ in ​ pazienti con recessioni gengivali o per la ​ pulizia ​ in prossimità​ ​ degli attacchi

Filo

setole sintetiche​ , parallele, della stessa altezza, di consistenza media o morbida, non grande (deve comprendere 2‐3 denti), con diversi tipi di impugnatura ed inclinazione del manico ortodontici​ , con setole centrali più basse per poter permettere una corretta detersione delle apparecchiature fisse sulculare​ , per approfondire l'igiene nelle zone del colletto monociuffo​ , per permettere la detersione di zone difficili come nel caso di affollamento den tario o in zone distali e in presenza di bottoni o attacchi, soprattutto linguali elettrici​ per pazienti con scarsa abilità manuale

● ●

cerato, non cerato o a nastro con​ ago ​ passafilo

● ●

con estremità​ ​ irrigidita per apparecchi ortodontici fissi (tipo​ Super Floss​ ) intrecciato ​ " a ​ spugnetta" (tipo ​ Ultra Floss​ )

Cunei di balsa

a sezione triangolare

Perio‐Aid

manico portacunei di legno per pulizia interprossimale

Stimolatori gengivali

di gomma montati su spazzolino o su manico apposito

Docce orali

abbinate ad esempio a fluoro o disinfettanti

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Schema 3

Apparecchio

Disturbo

Alimentazione

Igiene domiciliare

MOBILE

Nessuno

Normale Normale individualizzata Correggere abitudini sbagliate "Mappa dei punti deboli" Proporre alternative Motivazione

FISSO

Nessuno

Normale Attenzione a come si addentano i cibi

Speciale individualizzata Istruzioni specifiche per apparecchi fissi Mappa dei punti deboli Rimotivazione

Lievi disturbi Nuovi archi Attivazione di archi Rottura di archi Distacco di brackets Distacco di brackets con spostamento di archi

Normale Difficoltà ad addentare proporre alimenti di facile masticazione Proporre alimenti non molli e ritentivi di placca

Speciale individualizzata Scrupolosa e delicata nelle zone dolenti Spazzolini morbidi Rimotivazione

La ​ "mappa dei punti deboli" compilata in duplice copia (una va al paziente) è l'espressione visiva delle zone patologiche o di ritenzione di placca che viene individualizzata su un grafico dei denti me​ diante opportuna colorazione ed ha un grande effetto motivazionale per il paziente.

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