XVI Congreso
Colombiano de Neumología y Cirugía de Tórax
"De la Investigación a la Practica".
Revisiones del Año
Revisiones del Año XVI Congreso Colombiano de Neumología y Cirugía de Tórax Carrera 7 Bis N° 123 - 52 Oficina 202 Bogotá, D.C. - Colombia Teléfono: 322 23 35 Celular: 310 666 7021 E-mail: administracion@asoneumocito.org ó asoneumocito@asoneumocito.com
Comité organizador JUNTA DIRECTIVA 2013 – 2015de Tórax XVI Congreso Colombiano deNACIONAL Neumología y Cirugía PRESIDENTE Dr. Darío Londoño Trujillo Presidente de Asoneumocito VICEPRESIDENTE Dr. Diego Hernando Pardo Pinzón Darío Londoño SECRETARIA EJECUTIVA Presidente del Congreso Dra. Alejandra Cañas Arboleda Horacio Giraldo TESORERO Dr. Harol Trujillo Bocanegra Comité de apoyo Alejandro Londoño TESORERO SUPLENTE Dr. Nelson Páez Espinel Gustavo Hincapié Álvaro Morales FISCAL Héctor Ortega Dr. Alejandro Casas Herrera Carlos Salgado FISCAL SUPLENTE Dr. Gustavo Adolfo Hincapié Díaz
Pablo Ramón Gil Torres
Carlos Eli Martínez Jully Mariana Sánchez Mauricio Orozco-Levy Alejandro Casas
Comité Cirugía de Tórax Comité Financiero PRESIDENTE CAPÍTULO OCCIDENTAL NORTE Gustavo Hincapié (Coordinador) Ricardo Buitrago Dr. Gustavo Gómez Correa Luis Fernando Giraldo Mauricio González Andrés Jiménez PRESIDENTE CAPÍTULO SUR DiegoOCCIDENTAL Hernando Pardo Dr. Maximiliano Parra (Vicepresidente Nacional) Comité de Trabajos COSTA NORTE Stella Martínez Mary Bermúdez (Coordinadora)PRESIDENTE CAPÍTULO Dr. Jorge Luis Quintero Barrios Comité Locativo Comité Científico PRESIDENTE CAPÍTULO ORIENTAL (Pereira) Rubén Contreras (Coordinador) Dra. Olga Jaime LeonorEcheverri Pinto Jaime Sánchez (Armenia) Conformado por los Coordinadores de Comités Alfredo Posada (Manizales)
Revisiones del Año XVI Congreso Colombiano de Neumología y Cirugía de Tórax CONTENIDO
• RA1 Revisión del año: INMUNOSUPRESORES EN TRASPLANTE PULMONAR..................................................1 Fabio Andrés Varón V. • RA2 Revisión del año: BRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA.............................................................................2 Liliana Fernández T. • RA3 Revisión del año: FIBROSIS QUÍSTICA.............................................................................................................5 Diana Rey • RA5 Revisión del año: Neumonía adquirida en la comunidad...................................................................8 Franco Eduardo Montufar Andrade • RA6 Revisión del año: Cáncer temprano de pulmón..................................................................................14 Luis Gerardo García-Herreros • RA8 Revisión del año: TERAPIA ANTITABACO.....................................................................................................16 Manuel Pacheco • RA10 Revisión del año: Neumonía asociada a Ventilador........................................................................18 Abraham Alí • RA11 Revisión del año: Exacerbación de EPOC ............................................................................................20 Gustavo Adolfo Hincapié • RA12 Revisión del año: síndrome de opérculo torácico........................................................................23 Olman E. Esteban Mojica • RA13 Revisión del año: Investigación en Neumología en Colombia....................................................24 Darío Londoño Trujillo
Revisiones del año Viernes 9 de octubre - SALÓN GUAYACÁN A - 14:00 RA1 Revisión del año: INMUNOSUPRESORES EN TRASPLANTE PULMONAR Fabio Andrés Varón V., MD. Neumólogo Intensivista, Fundación Neumológica Colombiana, Santa Fe de Bogotá.
Título: Survival benefit of induction inmunosupression in cystic fibrosis lung transplant recipients. Journal of Cystic Fibrosis 14 (2015) 104-10. Resumen: no existe claridad en la literatura sobre los beneficios de la terapia de inducción en los pacientes sometidos a trasplante pulmonar. En algunos centros de trasplante, a pesar del alto riesgo de infección los pacientes con fibrosis quística (FQ) reciben este tipo de terapia. Materiales y métodos: se comparó el efecto de la terapia de inducción en la sobrevida de los pacientes con FQ sometidos a esta terapia vs. quienes no la recibieron. Se tomaron los pacientes de la base de datos de UNOS (United Network for Organ Sharing). El análisis se realizó en pacientes entre los 6-55 años de edad. Resultados: se evaluó un total de 1.721 pacientes, de los cuales 791 (46%) recibieron terapia de inducción, con promedio de edad de 28 años (similar en los dos grupos). La mediana de sobrevida del grupo que recibió terapia de inducción fue 93,8 meses (95%IC: 73,8) comparado con 61,8 meses (95% IC: 55,8-73,8). Conclusión: la terapia inductora tiene un beneficio en la sobrevida de pacientes con FQ llevados a trasplante pulmonar. Comentario
Los reportes de este estudio van de la mano con una publicación reciente de la base de datos europea que genera conclusiones similares. Tiene las limitaciones del análisis de información retrospectiva y el no poder garantizar la calidad de la información recolectada. No hay un análisis al balancear el riesgo de infección por los diferentes gérmenes y si tuvo un impacto en el desenlace final. Igualmente, de las múltiples terapias disponibles no se diferencia cuál fue la más efectiva en este grupo poblacional. El planteamiento final es muy interesante y establece la necesidad de reconsiderar la inducción como herramienta adicional en grupos seleccionados de pacientes.
Título: Generic immunosupression in solid organ transplantation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015;350:h3163. Introducción: los costos asociados al uso de estos medicamentos es elevado y la patente de dos medicamentos claves finaliza (Prograf –tacrolimus- y Cellcept -mofetil micofenolato-), existiendo una presión importante de las compañías involucradas teniendo en cuenta que los criterios de aprobación no son rigurosos y que la sustitución de medicamentos con “índice terapéutico” es aún controversial (rango dosis terapéutica/dosis tóxica). Los requisitos para la aprobación de genéricos se basa en: • Demostrar bioequivalencia. • No requerir esta demostración en pacientes trasplantados o evaluar eficacia clínica. Las consecuencias de este tipo de información no permiten dar una recomendación sobre el uso de estos medicamentos en pacientes trasplantados y lleva a que en Europa y Canadá se exija la formulación con el nombre específico del medicamento y en algunos países como Dinamarca se excluya el uso de genéricos en pacientes trasplantados. Materiales y métodos: se realizó una revisión sistemática de artículos publicados entre 1980 y septiembre de 2014 en las bases de datos Embase y Medline, sin restricción de idioma ni diseño (estudios clínicos controlados, estudios de intervención no aleatorizados y estudios observacionales), teniendo como requisito la comparación de la molécula innovadora versus su versión genérica. La comparación se buscó en pacientes con diferentes órganos sólidos (pulmón, corazón, hígado, riñón, intestino, páncreas o sus combinaciones). Resultados: no se encontraron estudios que facilitaran esta comparación en pacientes con trasplante pulmonar. Conclusión: no existe información de calidad que permita dar recomendaciones acerca del uso de medicamentos inmunosupresores genéricos en pacientes con trasplante de pulmón, corazón, hígado, páncreas e intestino. La calidad de los estudios evaluados es muy limitada y no existe evidencia que permita recomendar o negar el uso de inmunosupresores genéricos Comentario
Parece prudente limitar el uso de este tipo de medicamentos en pacientes trasplantados para evitar las complicaciones mencionadas. XVI Congreso Colombiano de Neumología y Cirugía de Tórax
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Viernes 9 de octubre - SALÓN GUAYACÁN B - 14:00 RA2 Revisión del año: BRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA Liliana Fernández T., MD. Medicina Interna – Neumología Intervencionista. Fundación Valle del Lili – Línea de Investigación Biomédica en Tórax. Profesora Clínica Asociada, Universidad Icesi, Cali-Colombia
TEMA: Diagnóstico de lesiones pulmonares periféricas con broncoscopia intervencionista
Título: Diagnostic yield and complications of bronchoscopy for peripheral lung lesions: results of the AQuIRE registry. Am J Respir Crit Care Med 2015 Sep 14 (Epub ahead of print). Autores: Ost DE, Ernst A, Lei X, Kovitz KL, Benzaquen S, Diaz-Mendoza J et al.; On behalf of the AQuIRE Bronchoscopy Registry Resumen: el diagnóstico de nódulos pulmonares periféricos y masas se puede realizar a través de diferentes técnicas incluyendo broncoscopia, biopsia guiada por tomografía y toracoscopia vídeo-asistida; además hay un grupo de técnicas nuevas como la navegación electromagnética y el ultrasonido radial rEBUS que pueden aumentar el rendimiento de las biopsias. El diagnóstico fluctúa entre 46% a 88%. La selección del método depende del tamaño del nódulo, su localización, su relación con la vía aérea, el riesgo de complicaciones y la experiencia del operador. Los datos provienen de estudios en centros de referencia con cuidadosa selección de pacientes pero con poblaciones pequeñas. Este artículo ofrece un beneficio adicional pues son los resultados del registro de la ACCP Quality Improvement Registry, Evaluation, and Education (AQuIRE). El objetivo fue cuantificar el rendimiento diagnóstico de los diferentes tipos de broncoscopia en la práctica clínica y los factores que impactan ese éxito. Se incluyeron pacientes consecutivos del registro entre febrero de 2009 hasta marzo de 201. El desenlace primario fue el diagnóstico de la lesión periférica independientemente del método utilizado para la toma de la muestra. Como desenlace secundario estaba la evaluación de cada técnica, biopsia transbronquial, lavado broncoalveolar y aspiración transbronquial con aguja fina, así como las complicaciones y las variaciones de los patrones de práctica. Además, se analizó la sensibilidad de la broncoscopia para hacer diagnóstico de cáncer pulmonar primario. Participaron quince centros, 22 médicos y 581 pacientes de los cuales 312 (53,7%) tuvieron un diagnóstico por broncoscopia. En un análisis multivariado, la aspiración transbronquial con aguja fina, el tamaño de la lesión, la localización diferente a los lóbulos superiores y el uso de tabaco se asociaron con mejor rendimiento diagnóstico, mientras que la navegación electromagnética, con menor.
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Se presentaron complicaciones en 2,2% casos y neumotórax en 1,7%. Hubo diferencias significativas entre los centros respecto a la selección, los métodos de toma de muestras y la anestesia. Concluyeron que la aspiración transbronquial con aguja fina mejora el rendimiento diagnóstico para lesiones periféricas, pero que este procedimiento fue subutilizado. El rendimiento diagnóstico de la navegación electromagnética y el rEBUS fue más bajo que lo esperado, aún después de ajustar los datos. Comentario
El estudio de la efectividad clínica basada en el registro demostró que la broncoscopia aporta un rendimiento diagnóstico moderadamente alto, con relativo bajo riesgo, así como que la aspiración transbronquial con aguja fina usada de manera apropiada, es útil en las lesiones periféricas pero según los datos es subutilizada. El rendimiento diagnóstico de la navegación electromagnética y rEBUS fue más bajo que lo esperado después de ajustar otros factores. Por los sesgos de selección y de diseño del estudio, es aparente que se deben esperar más estudios sistemáticos de estas nuevas tecnologías, pues es probable que hasta ahora haya sobrestimación de los beneficios de las nuevas tecnologías cuando se tienen en cuenta estudios de cohortes con un solo brazo; por lo tanto se necesitan estudios clínicos controlados para poder evaluar mejor los resultados.
TEMA: Avances tecnológicos en broncoscopia intervencionista: broncoscopios ultradelgados
Título: Ultrathin bronchoscopy with multimodal devices for peripheral pulmonary lesions. A randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(4):468-76. Autores: Oki M, Saka H, Ando M, Asano F, Kurimoto N, Morita K, et al. Resumen: durante la última década ha habido gran proliferación tecnológica encaminada a mejorar la habilidad para obtener el diagnóstico definitivo de los nódulos pulmonares periféricos; las opciones van desde sondas de ultrasonido radial EBUSr avanzadas a través del canal de examen con o sin catéter guía con sistemas de navegación elaborados, hasta los broncoscopios, cada vez más delgados.
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BRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA
La incorporación de técnicas, como la navegación electromagnética en el diagnóstico de nódulos periféricos, en muchos centros especializados ha ocurrido a pesar de no tenerse estudios comparativos que demuestren la superioridad de la misma en comparación con otras alternativas de navegación endoscópica menos costosas combinadas con ultrasonido endobronquial. En este estudio Oki et al. presentan un ensayo clínico aleatorizado, controlado, multicéntrico en el cual comparan el éxito en el diagnóstico de nódulos periféricos pulmonares por medio de biopsia transbronquial utilizando un broncoscopio ultradelgado de 3 mm en el extremo distal con un canal de examen de 1,7 mm asociado a navegación endoscópica virtual y ultrasonido radial rEBUS, con el uso de un broncoscopio delgado convencional de 4 mm con canal de examen de 2 mm a través del cual se avanza un catéter guía utilizando también el EBUS radial y la navegación virtual endoscópica. Se llevó a cabo en cuatro centros académicos en Japón, a cargo de investigadores innovadores en el desarrollo de broncoscopios. Se incluyeron pacientes con lesiones pulmonares periféricas menores o iguales a 3 cm, que fueron aleatorizados para someterse a biopsia transbronquial con EBUS, fluoroscopia y navegación broncoscópica virtual usando un broncoscopio ultradelgado o uno delgado con catéter de guía. Se incluyeron 310 pacientes, 150 en el grupo de ultradelgado y 155 en el grupo de broncoscopio delgado, entre febrero de 2010 y noviembre de 2012. El broncoscopio ultradelgado alcanzó bronquios de quinta generación versus de cuarta generación con el delgado. Se obtuvo diagnóstico histológico en 74% en el grupo de estudio y 59% en el grupo de broncoscopio delgado (p=0,044). Se presentaron complicaciones como neumotórax, sangrado, dolor torácico y neumonía en 3% y 5% respectivamente.
antes de poder implementar la técnica. Otra limitación es la población de estudio, pues el reclutamiento se efectuó en un país con alta prevalencia de la enfermedad; también se debe considerar comparar el procedimiento con la punción transtorácica, evaluar la duración del examen comparativamente con el estándar que es guiado con navegación electromagnética y la posibilidad de combinar el estudio con EBUS lineal para evaluar las estaciones ganglionares mediastinales de manera concomitante.
Tema: obstrucción maligna de la vía aérea central
Título: Therapeutic bronchoscopy for malignant central airway obstruction success rates and impact on dyspnea and quality of life. CHEST 2015;147(5):1282-98. Autores: Ost DE, Ernst A,. Grosu HB, Lei X, DiazMendoza J, Slade M, et al.; on behalf of the AQuIRE Bronchoscopy Registry
Los resultados de este estudio son de particular importancia puesto que en Neumología intervencionista existen pocos estudios aleatorizados y con suficiente poder, Los hallazgos recomiendan como buena alternativa la combinación de un broncoscopio ultradelgado con rEBUS, guía fluoroscópica y broncoscopia virtual en lugar de la utilización de navegación electromagnética.
Resumen: la obstrucción maligna de la vía aérea central ocurre frecuentemente en el paciente con cáncer pulmonar y en pacientes con metástasis de otras malignidades como cáncer de mama, colon y tumor de células renales. La obstrucción puede ser endobronquial, extrínseca o mixta. En broncoscopia intervencionista existen técnicas ablativas como láser, electrocoagulación, coagulación con argón plasma, terapia fotodinámica, crioterpia y manejo con equipo de desbridamiento, además de colocación de stent metálicos o de silicona. La selección se hace de acuerdo con el tipo de obstrucción que predomina, para lo cual se puede utilizar broncoscopia rígida y flexible. Existen múltiples estudios que evalúan la utilización de las diferentes técnicas pero no se ha comparado la efectividad entre las mismas. Usualmente se utiliza terapia multimodal; además, el impacto de la intervención en la calidad de vida no siempre se cuantifica con instrumentos validados, los investigadores usan el registro del ACCP Quality Improvement Registry, Evaluation, and Educaciton (AQuIRE). El principal objetivo fue cuantificar el éxito de la técnica de broncoscopia terapéutica, definida como reapertura de la vía aérea e identificar técnicas y factores asociados con el éxito de la técnica; como objetivo secundario se evaluó el impacto en la disnea y cambios en la calidad de vida.
Dentro de las limitaciones del estudio está el que se trata de un grupo de broncoscopistas expertos que son los desarrolladores de los equipos; probablemente, para replicar estos resultados se necesite una curva de aprendizaje mayor
Se incluyeron quince centros y 1.115 procedimientos en 947 pacientes. Se alcanzó éxito alcanzado en el 93% de los casos. La obstrucción endobronquial y la colocación de stent se asociaron con éxito, además el ASA mayor de
El diagnóstico con el broncoscopio ultradelgado fue más alto que con el delgado con catéter guía. Comentario
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BRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA
3, falla renal, cáncer pulmonar primario, enfermedad coronaria y fístula tráqueo-esofágica se asociaron con falla. Se logró mejoría clínica y significativa de la disnea en 90 de 187 pacientes (48%); a mayor disnea mayor mejoría de la misma. De otra parte, la exposición al cigarrillo, múltiples lesiones tumorales y obstrucción lobar se asociaron con menor mejoría. De acuerdo con el cuestionario de calidad de vida HRQOL se presentó mejoría significativa en 76 de 183 (42%). A mayor disnea de base, mayor mejoría en el cuestionario de calidad de vida. La obstrucción lobar se asoció a menor mejoría en el HRQOL. Comentario
Los autores concluyen que la colocación de stent y el grado de obstrucción se asociaron con mayor mejoría después de la intervención. Sugieren no desestimar el procedimiento en pacientes con riesgo alto, pues aquellos con mayor disnea y peor estado funcional son quienes más se benefician de la intervención acertada en la vía aérea. La terapia multimodal debe estar disponible en todos los centros de alta complejidad que atienden pacientes con enfermedad neoplásica avanzada. El registro sistemático multicéntrico de los eventos, permite evaluar mejor las intervenciones en pacientes severamente comprometidos.
Título: Complications following therapeutic bronchoscopy for malignant central airway obstruction: results of the AQuIRE registry. CHEST, 2015;148(2):450-71. Autores: Ost DE, Ernst A, Grosu HB, Lei X, DíazMendoza J, Slade M, et al.; on behalf of the AQuIRE Bronchoscopy Registry Resumen: existen variaciones significativas en la forma cómo se realiza la broncoscopia terapéutica para el manejo de la obstrucción maligna de la vía aérea y hay pocos estudios que comparan como afecta la incidencia de complicaciones. Los autores usaron el registro de la ACCP Quality Improvement Registry, Evaluation and Education (AQuIRE) como fuente. El desenlace primario fue la incidencia de complicaciones y el secundario la incidencia de sangrado, hipoxemia, falla respiratoria, eventos adversos, aumento en la complejidad del nivel de cuidado del paciente y la mortalidad a treinta días. Se incluyen 1.115 procedimientos en 947 pacientes. Hubo diferencias significativas entre los centros en el tipo de
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anestesia moderada versus profunda (p<0,001), uso de broncoscopia rígida (p<0,001), tipo de ventilación (jet versus ciclada por volumen - p=0,001) y frecuencia de utilización de stents (p=0,001). Se presentaron complicaciones en el 3,9% pero hubo diferencias significativas entre los centros con un rango entre 0,9%-11,7% (p=0,002). Fueron factores de riesgo para complicaciones: urgencia o emergencia del procedimiento, ASA > 3, broncoscopia terapéutica con resección y sedación moderada. La mortalidad a treinta días fue 14,8%, con variación entre los centros de 7,7%-20,2% (p=0,02). Los factores de riesgo para mortalidad a treinta días fueron: score Zubrod >1, ASA >3, obstrucción intrínseca o mixta y colocación de stent. Comentario
Los autores concluyen que la sedación moderada y la colocación de stents en la vía aérea varían significativamente entre los centros y que son factores asociados con aumento de las complicaciones y mortalidad a treinta días respectivamente.
Tema: ultrasonido endobronquial más aspiración con aguja fina EBUS en el diagnóstico y estadificación del cáncer pulmonar
Título: Randomized trial of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration with and without rapid-on-site evaluation for lung cancer genotyping. CHEST 2015 Jul 9 (Epub ahead of print). Autores: Trisolini R, Cancellieri A, Tinelli C, de Biase D, Valentini I, Casadei G, et al. Resumen: las guías recomiendan que se realice evaluación rápida en sala (ROSE) del material aspirado durante el ultrasonido endobronquial más aspiración con aguja fina (EBUS-TBNA), para mejorar la genotificación del cáncer pulmonar, pero no se había publicado un estudio comparativo para confirmar y cuantificar su utilidad. Los autores evalúan la influencia del ROSE en el rendimiento del EBUS-TBNA incluyendo el análisis molecular de múltiples genes en las muestras para diagnóstico de cáncer pulmonar. En un brazo se incluyeron pacientes con sospecha o diagnóstico conocido de cáncer pulmonar avanzado a quienes se les realizó EBUS-TBNA sin ROSE y en el otro ROSE. El desenlace primario fue la tasa de éxito en el diagnóstico siguiendo el protocolo de la institución con inclusión de las pruebas moleculares para EGFR, KRAS, ALK.
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BRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA
Se logró una genotipificación completa en 108 de 126 pacientes (85,7%) (90,8% en el grupo con ROSE versus 80,3% en el grupo de EBUS sin ROSE p=0,09). En el brazo con ROSE hubo menos posibilidad de hacer sólo diagnóstico histológico con la muestra obtenida (0 versus 6 p=0,05) y fue también más probable que la broncoscopia terminara después de un único sitio de biopsia (58,9% versus 44,1% p=0,01).
Comentario
La evaluación rápida en sala ROSE, evita procedimientos diagnósticos invasivos repetidos para completar el perfil molecular en al menos uno de cada 10 pacientes con cáncer pulmonar según los datos de este trabajo en cáncer pulmonar avanzado y reduce significativamente el riesgo de intervención para toma de más muestras y el tiempo hasta la decisión del tratamiento específico.
Viernes 9 de octubre - SALÓN CEDRO A - 14:00 RA3 Revisión del año: FIBROSIS QUÍSTICA Diana Rey, MD.
Tema: Exacerbación de la fibrosis quística
Título: Sputum club cell protein concentration is associated with pulmonary exacerbation in cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2015;14(3):334-40. Autores: Laguna TA, Williams CB, Brandy KR, Welchlin-Bradford C, Moen CE, Reilly CS, Wendt CH. Resumen: las exacerbaciones en la fibrosis quística representan un factor de riesgo para el deterioro acelerado y progresivo de la función pulmonar. Hay necesidad urgente de emplear biomarcadores clínicamente relevantes para ayudar en el diagnóstico y tratamiento de la exacerbación pulmonar en esta entidad. Las proteínas de secreción celular (club cell secretory protein, CCSP, su sigla en inglés) son producidas por las células epiteliales bronquiales, y tienen propiedades antiinflamatorias en la vía respiratoria. Hay una serie de enfermedades pulmonares caracterizadas por el aumento de la inflamación pulmonar y curso de concentración baja de CCSP en el esputo, lo cual se asocia con el aumento de la morbi-mortalidad, fenómeno, se cree, es similar en la fibrosis quística. En este estudio se midió la concentración de CCSP en esputo durante las hospitalizaciones por exacerbación pulmonar de fibrosis quística y durante las visitas trimestrales a la clínica ambulatoria durante dos años. Se exploró la correlación entre la concentración de CCSP, función pulmonar y marcadores de inflamación y de infección. Fue un estudio de cohorte prospectivo longitudinal. Los datos de esputo expectorado, muestras de sangre y estudios de
función pulmonar se obtuvieron de 45 pacientes con fibrosis quística durante 68 hospitalizaciones por exacerbación pulmonar y 193 visitas a la clínica. La edad media fue de 29 años (16 a 58 años) y la mediana del VEF1% fue de 60% del predicho (18-105%). La concentración de CCSP en esputo fue significativamente menor en las muestras de exacerbaciones iniciales, intermedias y finales (p=0,0021, p=0,0005 y p=0,0274, respectivamente) en comparación con las visitas ambulatorias. La concentración de CCSP en esputo se asoció de manera negativa con la concentración de elastasa de neutrófilos en esputo (p=0,0373). Los pacientes con Pseudomona aeruginosa tenían una concentración de CCSP en esputo significativamente menor (p=0,0129). La concentración baja en esputo de CCSP se asocia con exacerbación pulmonar de fibrosis quística. Comentario
1. La proteína CCSP tiene propiedades anti-inflamatorias en la vía respiratoria y se encuentra en baja concentración en pacientes con exacerbación de fibrosis quística. 2. La concentración de la proteína CCSP en esputo, tiene una relación inversa con la concentración de elastasa de neutrófilos y en aquellos pacientes colonizados por Pseudomona aeruginosa. 3. La medición de biomarcardores clínicos como la proteína CCSP en esputo en fibrosis quística, puede servir como predictor de exacerbación; sin embargo, su aplicabilidad en la práctica clínica aún requiere mayores estudios.
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Tema: Infección pulmonar y desenlace clínico en fibrosis quística
Tema: Mycobacterium no tuberculosis en fibrosis quística
Título: Clinical outcomes associated with Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa airway infections in adult cystic fibrosis patients. BMC Pulm Med. 2015 Jun 21;15:67.
Título: Clinical significance of a first positive nontuberculous mycobacteria culture in cystic fibrosis. Ann Am Thorac Soc. 2014 Jan;11(1):36-44.
Autores: Ahlgren HG, Benedetti A, Landry JS, Bernier J, Matouk E, Radzioch D, et al. Resumen: El Staphylococcus aureus es el organismo más prevalente en infectar el tracto respiratorio de los niños con fibrosis quística, y sigue siendo el segundo microorganismo más prevalente en adultos con dicha entidad. Durante la primera infancia, las infecciones por SA se asocian con inflamación pulmonar y disminución del VEF1, pero su importancia clínica en los pacientes adultos con fibrosis quística aún está mal caracterizada. Se realizó este estudio transversal retrospectivo para determinar la asociación entre la microbiología de las vías respiratorias y los resultados clínicos (VEF1, tasa de exacerbaciones pulmonares, niveles de PCR y resultados clínicos). En una cohorte de 84 pacientes adultos con fibrosis quística, 24% estaban infectados con S. aureus; solamente, el 60% estaban infectados con Pseudomona aeruginosa, y 16% no tenía ni ninguna de las dos. Los pacientes con fibrosis quística con infección por S. aureus experimentaron menos exacerbaciones pulmonares y niveles de PCR más bajos que aquellos con P. aeruginosa. En los pacientes adultos con fibrosis quística, las infecciones por S. aureus, en ausencia de P. aeruginosa, es un marcador de enfermedad más leve. Comentario
1. Las infecciones por S. aureus en niños con fibrosis quística son mayores en comparación con las infecciones en adultos con dicha entidad. A diferencia de los niños, no se ha establecido la importancia clínica de las infecciones por S. aureus en el adulto. La presencia de infecciones a causa de esta bacteria puede de hecho ser un marcador de enfermedad menos grave, ya que podría representar la ausencia de P. aeruginosa. 2. Este estudio sugiere que, en contraste con los niños, la presencia de S. aureus en los adultos con fibrosis quística, en ausencia de P. aeruginosa, es un marcador de enfermedad pulmonar más leve. 3. Es importante establecer la flora bacteriana del paciente adulto con fibrosis quística.
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Autores: Martiniano SL, Sontag MK, Daley CL, Nick JA, Sagel SD. Resumen: los cultivos positivos de Mycobacterium no tuberculosis (MNT) se han reportado en 6-22% de los pacientes con fibrosis quística de diversos centros especializados en esta entidad en todo el mundo; sin embargo, se sabe poco acerca del impacto de la infección por MNT en la fibrosis quística o si es necesario tratar a un paciente con un primer cultivo positivo para MNT. Los MNT se encuentran ampliamente dispersos en el medio ambiente, y es posible que se hallen de forma transitoria en la vía aérea en pacientes con fibrosis quística en cualquier punto del tiempo, sin representar significancia clínica. Poder determinar qué pacientes están en riesgo de enfermedad activa por MNT es clínicamente valioso. Se analizó la evolución clínica de los pacientes con fibrosis quística con cultivos positivos para MNT y se identificaron las características asociadas con la manifestación clínica por MNT. Se trató de un estudio retrospectivo de pacientes pediátricos y adultos con fibrosis quística con al menos un cultivo positivo de MNT desde el año 2000 hasta 2010. Se identificó el complejo Mycobacterium avium en la mayoría de pacientes (73%). La frecuencia de obtener crecimiento de una segunda especie de MNT fue del 26% tanto en los pacientes pediátricos como en los adultos. La coinfección con Pseudomonas aeruginosa fue mayor en los adultos (33% vs. 55%, p=0,04). Más del 60% de los sujetos tenía enfermedad transitoria o persistente por la MNT, pero no enfermedad activa. Los sujetos que desarrollaron la enfermedad activa por la MNT tenían un VEF1 menor en el momento del primer cultivo positivo de MNT (72% frente a 84 o 86%, p=0,02) y cursaban con descenso en el VEF1 en el último año (25,8%/año frente a 20,7%/año [p=0,009] o 20,4%/año [p=0,001]). Comentario
1. La mayoría de pacientes con fibrosis quística puede cursar con un primer cultivo positivo para MNT, sin tener progresión a enfermedad activa. El VEF1 bajo y la disminución de la función pulmonar acelerada, parecen
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FIBROSIS QUÍSTICA
ser indicadores a tener en cuenta cuando se obtenga un cultivo inicial positivo para MNT. 2. La identificación de otros biomarcadores predictivos debe ser evaluada en un estudio prospectivo de infección por MNT en pacientes con fibrosis quística para determinar quién requerirá tratamiento temprano en el curso de la enfermedad.
Tema: entrenamiento físico en fibrosis quística
Título: Physical exercise training for cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Autores: Radtke T, Nolan SJ, Hebestreit H, Kriemler S. Resumen: la fibrosis quística conlleva reducción en la capacidad para el ejercicio y la actividad física, relacionándose con baja calidad de vida. En esta revisión se incluyeron estudios con sujetos con fibrosis quística, de cualquier edad, que realizaran cualquier entrenamiento aeróbico (actividad continua a una intensidad baja a moderada, como trotar, andar en bicicleta, nadar o caminar) o entrenamiento anaeróbico (entrenamiento con pesas o resistencia o carreras de velocidad a una alta intensidad de una corta duración) o una combinación de ambos en comparación con ningún entrenamiento. La evidencia se incluyó hasta marzo de 2015. Se encontraron 48 estudios, de los cuales se incluyeron 13, con un total de 402 pacientes. Un estudio se hizo en adultos, 6 en niños y adolescentes y 6 incluyeron todos los rangos de edad. Los estudios incluyeron pacientes con cualquier grado de severidad de la enfermedad. Se englobaron varios estudios pequeños de calidad moderada. El resultado más reportado en los estudios fue el cambio en la función pulmonar; otros reportaron consumo máximo de oxígeno, calidad de vida y cambio en la fuerza muscular. Debido a los diferentes diseños de los estudios (tipo de práctica de ejercicio, duración…), no se combinaron los resultados de los diferentes estudios. Los estudios a corto plazo no mostraron diferencias entre los tratamientos. Los estudios más largos evidenciaron que la práctica de ejercicio físico mejora la capacidad aeróbica, con algunas mejorías en la función pulmonar y en los cuestionarios de calidad de vida, pero estos no fueron consistentes en todos los estudios.
Comentarios
1. La evidencia sobre la eficacia de la práctica de ejercicio físico en la fibrosis quística de 13 estudios pequeños con baja a moderada calidad metodológica, es limitada. El ejercicio físico es ya parte de la atención ambulatoria habitual ofrecida a la mayoría de las personas con fibrosis quística, y puesto que hay cierta evidencia de efectos beneficiosos sobre la capacidad aeróbica y ningún aspecto negativo sobre sus efectos, no hay ninguna razón para desalentar activamente esta intervención. 2. Los beneficios del ejercicio físico, incluyendo capacitación en el cuidado regular de un paciente con fibrosis quística, pueden ser influenciados por el tipo y la duración del programa de entrenamiento. 3. Se requieren estudios de alta calidad para evaluar los beneficios globales de los programas de ejercicio en personas con fibrosis quística y los beneficios relativos de la adición de ejercicio aeróbico versus anaeróbico, frente a una combinación de ambos tipos de entrenamiento físico para el cuidado de las personas con dicha enfermedad.
Tema: Tratamiento de la fibrosis quística
Título: Lumacaftor–ivacaftor in patients with cystic fibrosis homozygous for Phe508del CFTR. N Engl J Med. 2015 Jul 16;373(3):220-31. Autores: Wainwright CE, Elborn JS, Ramsey BW, Marigowda G, Huang X, Cipolli M, et al; TRAFFIC Study Group; TRANSPORT Study Group. Resumen: la fibrosis quística es una enfermedad causada por la mutación de la proteína transmembrana CFTR (del inglés, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) que desempeña un rol en la regulación del flujo hidroelectrolítico transmembrana. La mutación Phe508del es la más común de las mutaciones del CFTR. El 45% de los pacientes con fibrosis quística son homocigotos para esta mutación. Este es un estudio en dos fases III, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que fue diseñado para evaluar los efectos de lumacaftor (VX-809), un corrector de CFTR, en combinación con ivacaftor (VX-770), un potenciador de CFTR, en pacientes de 12 años de edad o mayores que tenían fibrosis quística y eran homocigotos para la mutación Phe508del CFTR. En ambos estudios los pacientes fueron asignados al azar para recibir lumacaftor (600 mg una vez al día o 400 mg cada 12 horas) en combinación con ivacaftor (250 mg cada 12 horas) o placebo emparejado durante XVI Congreso Colombiano de Neumología y Cirugía de Tórax
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FIBROSIS QUÍSTICA
24 semanas. El punto final primario fue el cambio absoluto desde el inicio en el porcentaje del VEF1 en la semana 24.
entre los pacientes que recibieron lumacaftor-ivacaftor frente a 1,6% entre los que recibieron placebo.
Un total de 1.108 pacientes fueron sometidos a la aleatorización. La media del FEV1 basal fue de 61% del valor predicho. En ambos estudios hubo mejorías significativas en la variable principal en ambos grupos de dosis lumacaftorivacaftor; la diferencia entre el tratamiento activo y el placebo respecto a la mejoría media absoluta en el porcentaje del VEF1, varió de 2,6 a 4,0 puntos porcentuales (p<0,001). Análisis por subgrupos mostraron que la tasa de exacerbaciones pulmonares fue de 30 a 39%, menor en los grupos de lumacaftor-ivacaftor que en el grupo placebo, al igual que la tasa de eventos que conducen a la hospitalización o el uso de antibióticos por vía intravenosa fue menor en los grupos lumacaftor-ivacaftor. La incidencia de eventos adversos fue similar en los grupos lumacaftor-ivacaftor y placebo. La tasa de interrupción debido a un evento adverso fue de 4,2%
Estos datos muestran que lumacaftor en combinación con ivacaftor proporciona un beneficio para los pacientes con fibrosis quística homocigotos para la mutación Phe508del CFTR. Comentario
1. Lumacaftor en combinación con ivacaftor mejoran el VEF1 y reducen la tasa de exacerbaciones pulmonares en pacientes con fibrosis quística homocigotos para la mutación Phe508del CFTR. 2. La terapia lumacaftor-ivacaftor tiene un perfil aceptable de seguridad, más del 93% de los pacientes completan el régimen de tratamiento. 3. Estos datos muestran que la combinación de un corrector y un potenciador de CFTR, puede beneficiar a los pacientes homocigotos para la mutación Phe508del CFTR.
Viernes 9 de octubre - SALÓN BÚCARO - 14:00 RA5 Revisión del año: Neumonía adquirida en la comunidad Franco Eduardo Montufar Andrade, MD.
Pubmed, EMBASE and Cochrane databases: 1.146 artículos: enero de 2014 a septiembre de 2015. GUÍAS
Título: British Thoracic Society community acquired pneumonia guideline and the NICE pneumonia guideline: how they fit together. Thorax 2015;70:698-700 doi: 10.1136 / thoraxjnl-2.015-206881. Autores: Lim WS, Smith DL, Wise MP, Welham SA; British Thoracic Society. Resumen: la guía de la Sociedad Británica del Tórax (BTS) para el manejo de adultos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), publicada en 2009, se comparó con la guía de neumonía del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia en el Cuidado (NICE) publicada en diciembre de 2014. De las 36 recomendaciones de la BTS
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que se superponen con las de NICE, no se encontraron diferencias importantes en 31, incluyendo las que cubren aspectos clave en el manejo de la NAC como: rapidez en el diagnóstico y tratamiento, evaluación de la gravedad y elección del antibiótico empírico. Cinco de las recomendaciones BTS en donde se identificaron las principales diferencias con NICE fueron: una relacionada con la duración de antibióticos en casos de NAC de baja y moderada severidad, dos con el momento de la revisión de los pacientes y dos con las pruebas de antígeno urinario para Legionella. Tras la publicación de la guía NICE, un pequeño grupo de trabajo de la BTS analizó las dos recomendaciones (BTS y NICE). Cada recomendación BTS fue asignada a la recomendación pertinente de NICE. El juicio clínico se aplicó para determinar si existía alguna o “grandes diferencias”; en este contexto, se aplica el término “gran diferencia “ para denotar una diferencia en los detalles de una recomendación que podría significar un cambio en la práctica clínica.
Revisiones del año
Neumonía adquirida en comunidad
Todas las recomendaciones BTS fueron anotadas de acuerdo con los tres niveles siguientes: 1) Si la recomendación no se incluye en NICE, la recomendación BTS sigue siendo válida. 2) Si las recomendaciones se sobreponen entre NICE y BTS, pero no hay diferencias mayores la recomendación BTS sigue siendo válida. 3) Las recomendaciones se sobreponen y existen algunas diferencias. Debido a las diferencias en los métodos utilizados para clasificar los niveles de evidencia en cada directriz, no fue posible comparar la fuerza de las recomendaciones entre las directrices. Resultados
La guía NICE contiene 27 recomendaciones, de las cuales 3 se refieren a la neumonía adquirida en el hospital, una a las infecciones del tracto respiratorio inferior incluyendo NAC y 23 específicamente para NAC. La guía BTS contiene 137 recomendaciones, todas relacionadas específicamente con NAC; de estas 137 recomendaciones, 36 se superponen con las recomendaciones de la guía NICE. Se consideró que existen solo importantes diferencias con cinco recomendaciones BTS (Tabla 1).
No se observaron diferencias importantes en las recomendaciones relativas a los aspectos clave del manejo de NAC: evaluación de la gravedad, elección de antibióticos e inicio del tratamiento. Ambas guías recomiendan el uso de: a) Juicio clínico junto con la escala CURB-65 (puntuación CRB65 para la atención primaria) para evaluar la gravedad de la enfermedad. b) Un solo antibiótico como tratamiento empírico inicial en pacientes con NAC de baja severidad. c) Combinación de antibióticos que comprenden B-lactámicos/Inhibidor de B-lactamasa y un macrólido para los pacientes con NAC de mayor severidad. Ambas guías recomiendan que los procesos se deben poner en marcha para permitir el diagnóstico radiológico y el inicio del tratamiento de los pacientes con NAC dentro de las 4 horas de ingreso al hospital. Comentario
El mayor número de recomendaciones de la Guía de BTS en comparación con la guía NICE se debe en parte a las diferencias en el alcance de estas dos directrices. Algunas de las áreas de la guía BTS no fueron evaluadas para la guía NICE, como el manejo de patógenos específicos comúnmente
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Revisiones del año
Neumonía adquirida en comunidad
asociados con NAC, la falta de mejoría y las complicaciones relacionadas con la NAC. Cuando las dos guías se superponen, hay una considerable concordancia y no hay grandes diferencias en relación con los principales pilares que avalan el manejo de la NAC. En consecuencia, la guía NICE actualiza y refuerza la importancia de estos aspectos de la atención. La guía BTS sigue siendo válida respecto a estas recomendaciones, al igual que el árbol de decisiones. Para las cinco recomendaciones BTS donde existen grandes diferencias con la guía NICE, se recomienda la adhesión a esta guía. En cuanto a la duración del tratamiento con antibióticos para NAC de baja gravedad, se debe abogar por un curso de 5 días en lugar de un curso de 7 días, lo cual está en consonancia con el objetivo de evitar el sobreuso de antibióticos; la guía NICE aporta evidencia a este respecto. El tema de la ventilación no invasiva (VNI) o presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en pacientes con insuficiencia respiratoria debido a NAC se evaluó en la guía NICE pero no se hizo ninguna recomendación práctica. Esta postura de NICE es similar a la guía BTS, que recomienda que “ni la ventilación no invasiva (VNI), ni la presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) se indica de forma rutinaria en el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria debido a la NAC y sólo debe ser llevado a cabo en un área de cuidados críticos para permitir una transición rápida a la ventilación invasiva” (Sitio web de BTS: http:// www.brit-thoracic.org.uk)
EPIDEMIOLOGÍA - ETIOLOGÍA
Título: Community-acquired pneumonia requering hospitalization among U.S. adults. N Engl J Med. 2015;373(5):415-27. doi: 10.1056 / NEJMoa1500245. Epub 2015 14 de julio. Autores: Jain S, Self WH, Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM, et al.; CDC EPIC Equipo de Estudio. Resumen: la neumonía adquirida en la comunidad es una de las principales causas infecciosas de hospitalización y muerte entre los adultos en Estados Unidos. Se necesitan estimaciones de la incidencia de neumonía confirmada radiográficamente y con el uso de pruebas de diagnóstico de laboratorio actual. Se realizó un sistema de vigilancia activa en la población
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adulta mayor de 18 años con NAC que requería hospitalización, en cinco hospitales de Chicago y Nashville. Se excluyeron pacientes con hospitalización reciente o inmunosupresión severa. Se recolectaron muestras de sangre, orina y respiratorias de forma sistemática para cultivo, pruebas serológicas, detección de antígeno y pruebas de diagnóstico molecular. Radiólogos del estudio examinaron de forma independiente las radiografías de tórax. Se calcularon las tasas de incidencia de NAC que requería hospitalización con base en la población y según la edad y el patógeno. Desde enero de 2010 hasta junio de 2012 se incluyeron 2.488 de 3.634 adultos elegibles (68%). Entre 2.320 adultos con evidencia radiográfica de neumonía (93%), la edad media fue de 57 años (rango intercuartil, de 46 a 71); 498 (21%) requirieron cuidados intensivos y 52 (2%) murieron. Entre 2.259 pacientes que tenían evidencia radiográfica de neumonía y muestras disponibles tanto para las pruebas bacteriana y viral, se detectó un patógeno en 853 (38%): uno o más virus en 530 (23%), bacterias en 247 (11%), bacterias y patógenos virales en 59 (3%) y hongos o micobacterias en 17 (1%). Los patógenos más comunes fueron: rinovirus (9%), virus de influenza (6%) y Streptococcus pneumoniae (en 5%). La incidencia anual de neumonía fue de 24,8 casos (intervalo de confianza del 95%, 23,5 a 26,1) por cada 10.000 adultos con las tasas más altas entre los adultos de 65 a 79 años de edad (63,0 casos por cada 10.000 adultos) y los 80 años de edad o más (164,3 casos por cada 10.000 adultos). Para cada patógeno, la incidencia aumenta con la edad. Comentario
La incidencia de NAC que requiere hospitalización, es más alta entre los adultos más viejos. A pesar de las pruebas de diagnóstico actuales, no se detectó ningún patógeno en la mayoría de los pacientes. Se detectaron virus respiratorios con mayor frecuencia que bacterias (Financiado por la Dirección del Centro Nacional de Inmunización y Enfermedades Respiratorias de Influenza).
Título: “Melioidosis in Antioquia, Colombia: an emerging or endemic disease. A series cases”. Int J Infect Dis. 2015;37:50-7. doi: 10.1016 / j.ijid.2015.05.023. Epub 2015 04 de junio. Autores: Montúfar FE, Ochoa JE, Ortega H, Franco L, Montúfar MC, Monsalve A, Jaramillo C, Zapata M. Resumen: La melioidosis es endémica en Malasia, suroeste de Tailandia, y el norte de Australia. La incidencia en Tailandia es de 4,4/millón de habitantes. En estos países es la causa
Revisiones del año
Neumonía adquirida en comunidad
del 19% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y el 20% de la neumonía bacteriémica y la mortalidad es del 50%. Se han descrito dos casos esporádicos en América Central y del Sur. El objetivo de este estudio fue describir las características clínicas y epidemiológicas y las características ecológicas de la melioidosis en Antioquia, Colombia. Se realizó una descripción de series de casos. Se identificaron siete casos, en los cuales se aisló Burkholderia pseudomallei a partir de sangre periférica, líquido pleural y orina. La identificación se realizó mediante el sistema automatizado VITEK 2 (bioMérieux) y bioquímico API 20NE. Cinco de los casos tenían forma bacteriémica con choque y compromiso pulmonar; dos de estos pacientes murieron. Los casos de melioidosis no bacteriémica tenían compromiso genitourinario, abdominal y osteoarticular. Todos los pacientes tenían comorbilidades y vivían en áreas cálidas y húmedas rurales en la región central oeste de Colombia (Antioquia). Diabetes mellitus, insuficiencia renal, y otras enfermedades crónicas son factores de riesgo importantes para el desarrollo de formas severas. Comentario
Los casos que se presentan en esta región son similares a los que ocurren en las zonas endémicas respecto a comorbilidad, factores de riesgo, presentación clínica y condiciones ambientales. Es necesario establecer si la melioidosis es una enfermedad endémica subdiagnosticada o una enfermedad emergente en Colombia. Es preciso tenerla en cuenta en la etiología de NAC.
TRATAMIENTO
Título: Antibiotic treatment strategies for communityacquired pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015;372(14):1312-23. doi: 10.1056 / NEJMoa1406330. Autores: Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, Thijsen SF, Hoepelman AI, Kluytmans JA, et al.; CAPSTART Study Group FONDO. Resumen: La elección del tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha clínica NAC admitidos al hospital en salas generales fuera de UCI, es difícil dada la limitada disponibilidad de evidencia. En este estudio se compararon las estrategias de tratamiento empírico (permitiendo desviaciones por razones médicas) con monoterapia con betalactámicos, terapia de combinación de betalactámico + macrólido o monoterapia con fluoroquinolona. En un estudio de corte transversal aleatorio grupal con las estrategias realizadas en periodos de 4 meses, se prueba la no inferioridad de la estrategia betalactámica contra las estrategias
de betalactámico + macrólidos y fluoroquinolonas, respecto a la mortalidad a 90 días, en un análisis de intención de tratar, utilizando un margen de no inferioridad de 3 puntos porcentuales y un intervalo de confianza del 90% de dos caras. Se incluyeron un total de 656 pacientes durante los períodos de estrategia de betalactámicos, 739 durante los períodos de estrategia de betalactámicos-macrólido y 888 durante los periodos período de estrategia fluoroquinolona, con tasas de adherencia a la estrategia de 93,0%, 88,0% y 92,7%, respectivamente. La edad media de los pacientes fue de 70 años. La mortalidad cruda a los 90 días fue del 9,0% (59 pacientes), 11,1% (82 pacientes) y el 8,8% (78 pacientes), respectivamente durante estos períodos de estrategia. En el análisis por intención de tratar, el riesgo de muerte fue mayor en 1,9 puntos porcentuales (90% intervalo de confianza [IC], -0,6 - 4,4) con la estrategia de betalactámico + macrólido que con la estrategia de la beta-lactámicos y menor en 0,6 puntos porcentuales (90% IC, -2,8 - 1,9) con la estrategia fluoroquinolona que con la estrategia de la beta-lactámicos. Estos resultados indican la no inferioridad de la estrategia betalactámica. La duración media de la estancia hospitalaria fue de 6 días para todas las estrategias y la mediana del tiempo de inicio del tratamiento oral fue de 3 días (rango intercuartílico, 0 - 4) con la estrategia de fluoroquinolona y 4 días (rango intercuartílico, de 3 - 5) con la otra estrategia. Comentarios
Entre los pacientes con sospecha clínica de la NAC ingresados en las salas fuera de UCI, la estrategia de tratamiento empírico preferido con monoterapia con betalactámico, no fue inferior a las estrategias de la combinación de betalactámico + macrólido o monoterapia fluoroquinolona con relación a la mortalidad a 90 días (Financiado por la Organización Holandesa para la Investigación de la Salud y el Desarrollo; CAPSTART número ClinicalTrials.gov, NCT01660204).
Título: Improvement in clinical and economic outcomes with 3 empiric antibiotic therapy covering atypical pathogens for 4 community-acquired pneumonia patients: a multicenter 5 cohort study. Int J Infect Dis. 2015;pii:S1201-9712 (15) 00073-9. doi: 10.1016 / j.ijid.2015.03.012. [Epub ahead of print]. Autores: Ye X, Ma J, Hu B, Gao X, He L, Shen S, et al. Resumen: se realizó un estudio para determinar la eficacia de los regímenes antibióticos empíricos que cubren patógenos atípicos con respecto a los resultados clínicos y económicos de neumonía adquirida en la comunidad (NAC). XVI Congreso Colombiano de Neumología y Cirugía de Tórax
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Revisiones del año
Neumonía adquirida en comunidad
Estudio de cohortes retrospectivo multicéntrico, de base poblacional, entre junio de 2010 a mayo de 2011. Los pacientes con diagnóstico de NAC fueron ingresados y categorizados en dos grupos de acuerdo con la estrategia inicial de antibióticos utilizados; que cubra o no cubra los patógenos atípicos. Se realizó un análisis de regresión para evaluar los resultados clínicos (mortalidad por todas las causas, tasas de mejoría clínica después de 72 horas de tratamiento antibiótico y las tasas de curación clínica) y los resultados económicos (duración de la estancia, gastos de hospitalización y gastos de antibióticos). Un total de 827 pacientes cumplieron con los criterios de NAC; 561 (67,8%) recibieron antibióticos con cobertura de patógenos atípicos (grupo APC), mientras que 266 (32,2%) no lo hicieron (grupo no-APC). El análisis de regresión reveló que la mortalidad por cualquier causa fue mucho menor en el grupo APC que en el grupo no-APC (0,9% vs. 4,9%, respectivamente), con una razón de disparidad (OR) de 0,18 (95% [IC] 0,06 - 0,49). La mejoría clínica en 72 h (87,7% vs. 85,0%, p=0,274) y la tasa de curación clínica (91,1% vs. 88,3%, p=0,213) eran más favorables en el grupo de APC, pero sin diferencia significativa en comparación con el grupo no-APC. Sin embargo, el grupo APC tenía una estancia más corta (APC 10,2 días frente a no-APC 11,6 días, p<0,001). Además, los costos promedio de hospitalización para el grupo APC fueron notablemente inferiores en comparación con el grupo de no-APC (USD $1.172,7 vs. USD $1,510.7; p<0,001). Comentario
El tratamiento antimicrobiano que cubre los patógenos atípicos para pacientes hospitalizados por NAC se asocia con una reducción de la mortalidad y la carga económica.
Título: Tratamiento adjunto con prednisona para los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad: un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo. Lancet. 2015;385(9977):1511-8. doi: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62447-8. Epub 2015 19 de enero. Autores: Blum CA, Nigro N, Briel M, Schuetz P, Ullmer E, Suter-Widmer M, et al. Resumen: los ensayos clínicos previos arrojaron datos contradictorios sobre el beneficio de la adición de corticosteroides sistémicos para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Se evaluó si el tratamiento con corticosteroides a corto plazo reduce el tiempo de
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estabilidad clínica en los pacientes ingresados en el hospital por neumonía adquirida en la comunidad. En este estudio doble ciego, multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, se reclutaron pacientes de 18 años o mayores con NAC en siete hospitales de tercer nivel en Suiza, dentro de las 24 horas de presentación. Fueron asignados al azar (razón 1:1) para recibir prednisona 50 mg al día durante 7 días o placebo. El objetivo primario era el momento de estabilidad clínica definida como el tiempo (días) hasta que los signos vitales se estabilizaran durante al menos 24 h, y se analizaron por intención de tratar. Desde el 1 de diciembre 2009, al 21 de mayo de 2014, de 2.911 pacientes elegibles, 785 fueron asignados al azar al grupo de prednisona (n=392) o el grupo de placebo (n=393). La mediana de tiempo a la estabilidad clínica fue más corta en el grupo de prednisona (3 0 días, IQR 2 • 3,5 • 4) que en el grupo placebo (4 • 4 días, 4 • 0-5 • 0; hazard ratio [HR] 1 • 33; IC del 95%: 1 • 15-1 • 50, p<0,0001). Complicaciones como neumonía asociada hasta el día 30 no difirió entre los grupos (11 [3%] en el grupo de prednisona y 22 [6%] en el grupo de placebo; razón de disparidad [OR] 0 • IC 49 [95% 0• 23-1• 02]; p=0,056). El grupo de prednisona tuvo mayor incidencia de hiperglucemia y necesitan tratamiento con insulina (76 [19%] frente a 43 [11%]; O 1 • 96; IC del 95%: 1 • 31-2 • 93, p=0,0010). Otros eventos adversos compatibles con el uso de corticosteroides eran raros y similares en ambos grupos. Comentario
El tratamiento con prednisona durante 7 días en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad ingresados en el hospital, acorta el tiempo de estabilidad clínica sin que se registre un aumento de las complicaciones. Este hallazgo es relevante desde el punto de vista del paciente y un determinante importante de los costos y la eficiencia del hospital.
PRONÓSTICO- MORTALIDAD
Título: Mortality among severe community-acquired pneumonia patients depends on combinations of 2007 IDSA/ATS minor criteria. Int J Infect Dis. 2015 septiembre; 38: 141 a 5. doi: 10.1016 / j.ijid.2015.07.026. Epub 2015 06 de agosto. Autores: Li HY, Guo Q, Song WD, Zhou YP, Li M4, Chen XK, et al. Resumen: los criterios menores para NAC severa de
Revisiones del año
Neumonía adquirida en comunidad
la Infectious Disease Society of America (IDSA)/American Thoracic Society (ATS) de 2007, de manera individual tienen peso desigual para predecir la mortalidad. No está claro si las combinaciones de ellos puedan tener resultados predictivos en diversos niveles de gravedad o en mortalidad. Se realizó un estudio de cohorte prospectivo en dos centros, en 385 pacientes con NAC severa que cumplieran con tres o más criterios menores entre 1.430 pacientes. Para aquellos que no tuvieran ninguno de los tres criterios predictivos más fuertemente asociados a la mortalidad (PaO2/FiO2 ≤ 250 mm Hg, confusión y uremia), tuviesen uno o dos de ellos, la mortalidad hospitalaria aumentó considerablemente, de 5,7%, 9,9% y 16,5%, respectivamente, y llegó hasta 38,6% para los pacientes con todos los criterios anteriores (p<0,001). La presencia de tres criterios predictivos tuvo un aumento significativo de la razón de disparidad para mortalidad de 2,796 (p<0,001) y tenía el grado de asociación positiva secuencial con las escalas de evaluación de falla orgánica a las 72 horas, incurriendo significativamente en mayor estancia hospitalaria y mayores costos. Comentario
Las diferentes combinaciones de los criterios menores IDSA / ATS 2007 para NAC grave, se asociaron a diversos niveles de gravedad y mortalidad. La combinación de PaO2/ FiO2 ≤ 250 mm Hg, confusión y uremia, predicen más severidad y mayor mortalidad en comparación con otros.
Título: Clinical risk scores and blood biomarkers as predictors of long-term outcome in patients with community-acquired pneumonia: a 6-year prospective follow-up study. J Intern Med. 2015;278(2):174-84. doi: 10.1111/joim.12341. Epub 2015 Jan 27. Autores: Alan M, Grolimund E, Kutz A, Christ-Crain M, Thomann R, Falconnier C, e t al.; ProHOSP study group Resumen: la predicción de resultados a largo plazo en pacientes con NAC no es completamente clara. Se investigó el valor de las escalas de riesgo clínico como el índice de severidad de neumonía (pneumonia severity index -PSI) y CURB-65 (confusión, urea, frecuencia respiratoria, presión arterial, edad> 65 años) y los biomarcadores sanguíneos de diferentes vías fisiopatológicas, en la predicción de la supervivencia a largo plazo en una cohorte
bien caracterizada de los pacientes con NAC inscrito en un ensayo clínico de programas de uso de antibióticos. Los pacientes ingresados por NAC en seis centros médicos en Suiza, fueron seguidos de manera prospectiva durante 6 años. Se utilizaron modelos de regresión de Cox y el área bajo la curva de características operativas del receptor (AUC) para investigar las asociaciones entre la evaluación inicial de riesgo y mortalidad por cualquier causa. La principal medida de resultado fue la mortalidad por todas las causas durante un periodo de seguimiento de 6 años. La mortalidad a seis años en la presente cohorte (edad media 73 años) fue de 45,1% [intervalo de confianza (IC) del 95% 41,8-48,3%]. Los puntajes al ingreso del PSI y CURB-65, tenían una excelente seguridad en el pronóstico a largo plazo, con un aumento gradual de la mortalidad según la clase de riesgo. El hazard ratio (IC del 95%) de la más alta clasificación PSI y CURB-65 (de referencia: clase más baja) fue de 38,0 (14,0 a 103,0) y 7,8 (2,2-14,5) respectivamente, después de 6 años. La adición de biomarcadores sanguíneos de inflamación (pro-adrenomedulina) y cardíacas (pro-péptido natriurético atrial) medidos al ingreso hospitalario mejoró aún más las capacidades de pronóstico del PSI (aumento del AUC 0,79-0,83; p<0,0001) y CURB-65 (AUC aumentan 0,73 a 0,80; p<0,001). Comentario
La determinación del riesgo utilizando escalas de puntuaciones clínicas, permiten precisar el pronóstico a largo plazo, el cual puede mejorarse aún más con la adición de dos biomarcadores sanguíneos de respuesta inflamatoria (pro-adrenomedulina) y cardiaca (pro-péptido natriurético atrial). Estos datos proporcionan una base para una estrategia más adaptada al riesgo ‘personalizado’ a largo plazo de los pacientes con NAC.
PREVENCIÓN
Título: Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults M.J.M. N Engl J Med. 2015;372(12):1114-25. doi: 10.1056 / NEJMoa1408544. Autores: Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, Webber C, Patterson S, Gault S, et al. Resumen: la vacuna antineumocócica polisacárida conjugada previene la enfermedad neumocócica en bebés, pero su eficacia contra la neumonía neumocócica adquirida en la comunidad en adultos de 65 años de edad era desconocida. XVI Congreso Colombiano de Neumología y Cirugía de Tórax
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Revisiones del año
Neumonía adquirida en comunidad
En un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 84.496 adultos ≥ 65 años de edad, se evaluó la eficacia de la vacuna polisacárida conjugada 13-valente (PCV13) en la prevención de los primeros episodios por cepas del tipo vacuna (cepas incluidas en la PCV13) de neumonía neumocócica adquirida en comunidad, neumonía neumocócica adquirida en la comunidad no bacteriémica y no invasiva y enfermedad neumocócica invasiva. Se utilizaron los métodos de laboratorio estándar y detección de antígeno urinario de serotipo específico para identificar la neumonía adquirida en la comunidad y la enfermedad neumocócica invasiva. En el análisis por protocolo de los primeros episodios de infecciones debidas a cepas de tipo vacuna, la neumonía adquirida en la comunidad se produjo en 49 personas en el grupo de PCV13 y en 90 en el grupo placebo (eficacia de la vacuna, el 45,6%; intervalo de confianza [IC] del 95,2%, 21,8-62,5), la neumonía adquirida en la comunidad no bacteriémica y no invasiva se produjo en 33 personas en el grupo de PCV13 y en 60 en el grupo de placebo (eficacia de la vacuna, 45,0%; IC del 95,2%, 14,2-65,3) y la
enfermedad neumocócica invasiva se produjo en 7 personas en el grupo de PCV13 y en 28 en el grupo de placebo (eficacia de la vacuna, 75,0%; IC del 95%, 41,4-90,8). La eficacia se mantuvo durante todo el estudio (media de seguimiento, 3,97 años). En el análisis por intención de tratar modificada, se observó una eficacia similar (eficacia de la vacuna, 37,7%, 41,1% y 75,8%, respectivamente). La neumonía adquirida en la comunidad se produjo en 747 personas en el grupo de PCV13 y en 787 personas en el grupo de placebo (eficacia de la vacuna del 5,1%; IC del 95%, -5,1 a 14,2). El número de eventos adversos graves y las muertes fueron similares en los dos grupos, pero no hubo reacciones locales en el grupo PCV13. Comentario
Entre los adultos mayores, la PCV13 fue eficaz en la prevención de NAC bacteriémica y no bacteriémica así como de la enfermedad neumocócica invasiva por cepas de tipo vacuna, pero no en la prevención de la neumonía adquirida en la comunidad por cualquier causa (Financiado por Pfizer; CAPITA ClinicalTrials.gov NCT00744263.).
Viernes 9 de octubre - SALÓN ciprés - 14:00 RA6 Revisión del año: Cáncer temprano de pulmón Luis Gerardo García-Herreros, MD.
Hasta el momento la definición de cáncer temprano de pulmón no se ha dado de manera explícita. Es así como para el French Thoracic Cooperative Group, esta se ha establecido desde los estadios Ia hasta el IIIb, para el Biomodality Lung Oncology Team, desde el estadio Ia hasta el IIb y en un metaanálisis de tratamiento adyuvante para el cáncer de pulmón realizado por Chen et al., publicado en Oncotargets and Therapy, abarca los estadios I y II (1). Sin embargo, en la literatura la referencia siempre se ha dado para los estadios resecables, es decir, estadios I a IIIa. Pese a ello, es claro que con base en la sobrevida y teniendo en cuenta que para un carcinoma in situ es de 95-100%, uno microinvasivo 90-100%, uno estadio Ia 80-85%, uno estadio Ib 68% o menos, la verdadera definición de cáncer temprano debería incluir sólo los estadios carcinoma in situ, microinvasivo y estadio Ia. Si bien ésta es una apreciación
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personal, no es pertinente considerar un estadio temprano a una enfermedad Ib en adelante cuando casi la mitad de los pacientes no sobreviven más allá de cinco años y dónde claramente se requiere de adyuvancia con quimioterapia para mejorar la sobrevida un 6 y 12% a cinco años (2, 3). El tamaño tumoral es tan importante en la determinación de la sobrevida del paciente que en el mismo estadio Ia la sobrevida cambia sustancialmente si es una lesión TIa, TIb o Tic, lo cual comienza a tenerse en cuenta en la revisión de la clasificación TNM que entrará en vigencia en 2017. Esta sobrevida se plantea en 90% a cinco años para el TIa, en 83% para el TIb y en 76% para el Tic. Dentro de las definiciones de cáncer temprano conviene saber que la mayoría de estas lesiones se encontrarán como tipo opacidad en vidrio esmerilado y es preciso definirlas.
Revisiones del año
CÁNCER TEMPRANO DE PULMÓN
Una lesión en vidrio esmerilado es una opacidad del parénquima pulmonar que permite la visualización de la trama vascular; un nódulo subsólido es un nódulo en vidrio esmerilado con componente sólido en su interior. Desde el punto de vista radiológico, se han definido seis tipos para las lesiones en vidrio esmerilado (clasificación de Suzuki para lesiones en vidrio esmerilado) dónde el tipo I es una lesión homogénea conformada solamente por patrón en vidrio esmerilado, el tipo II es una lesión homogénea con semiconsolidación, el tipo III es una lesión heterogénea con un halo en vidrio esmerilado mayor al 50%, la tipo IV corresponde a una lesión heterogénea mixta con más del 50% en vidrio esmerilado, la tipo V es una lesión con mezcla de áreas en vidrio esmerilado menores al 50% y áreas sólidas, y la tipo VI es una lesión puramente sólida (4). Dentro del cáncer temprano se ha visto que muchos de ellos corresponden a lesiones preinvasivas y mínimamente invasoras, correspondientes a la nueva clasificación del adenocarcinoma de pulmón, la cual establece que una lesión mínimamente invasiva es aquella que tiene menos de 3 cm de diámetro, hay predominio de componente lepídico del tumor y el área de invasión es inferior a cinco milímetros. En esta nueva clasificación de adenocarcinoma ha desaparecido el término carcinoma bronquiolo-alveolar. Lo trascendental en estas lesiones en vidrio esmerilado, es establecer el riesgo de malignidad dependiendo de la apariencia escanográfica de acuerdo con la clasificación de Suzuki. Una lesión con vidrio esmerilado puro igual o menor a 1 cm, tiene una probabilidad del 25% de ser un adenocarcinoma in situ y una probabilidad de ser una lesión invasiva menor al 5%. Cuando esta lesión es mayor a 1 cm, la probabilidad de ser un adenocarcinoma in situ sube a un 40% y de ser un adenocarcinoma invasor, alcanza hasta un 20%. Pero cuando la lesión es de tipo subsólida y es menor o igual a 1 cm, la probabilidad de que sea un adenocarcinoma in situ es del 50%, mientras si es una lesión invasora, es del 25%. De la misma forma, cuando las lesiones subsólidas son mayores a 1 cm tienen probabilidad del 50% de ser un adenocarcinoma in situ o de ser una lesión invasora en el mismo porcentaje. Es decir, el componente sólido siempre dará mayor probabilidad de ser adenocarcinoma invasor. Muchas las lesiones tempranas son producto de hallazgos incidentales en estudios radiológicos realizados por diferentes indicaciones o producto del seguimiento de pacientes oncológicos. El planteamiento del tratamiento quirúrgico de estas lesiones se traduce en un reto, ante todo en las lesiones en vidrio esmerilado las cuales no son palpables para realizar una localización prequirúrgica. En la institución Fundación Santa Fe de Bogotá, se ha optado por la localización preoperatoria mediante inyección de la lesión guiada por
tomografía axial computarizada con 0,5 cm3 de macroagregado de albúmina marcado con tecnecio 99. Este procedimiento se realiza entre 4 y 2 horas previas a la cirugía con el fin de obtener la mayor concentración de radiotrazador en la zona de la lesión no palpable y evitar un tiempo demasiado prolongado entre la inyección y la cirugía para no permitir una amplia dispersión tisular del radiotrazador. Se han descrito otras técnicas de localización de lesiones pulmonares no palpables, como la inyección de agar líquido guiado por tomografía. Este medio líquido se endurece con la temperatura corporal y permite la palpación intraoperatoria. Otra técnica un poco más ampliamente documentada es también la localización guiada por tomografía con alambre tipo arpón. El tratamiento quirúrgico del cáncer temprano de pulmón hasta este momento es la resección quirúrgica y esta técnica se ha planteado en dos aspectos: lobectomía pulmonar vs. resecciones sublobares tanto anatómicas como no anatómicas. El estándar de tratamiento sigue siendo la lobectomía pulmonar. El planteamiento de resecciones menores se ha realizado teniendo en cuenta la baja probabilidad de compromiso metastásico ganglionar mediastinal en los pacientes con lesiones TI y en el casi nulo compromiso metastásico ganglionar en las lesiones mínimamente invasivas o preinvasivas como el carcinoma in situ. Es así como se espera que el compromiso ganglionar hiliar o mediastinal para lesiones semisólidas sea del 2% y para lesiones sólidas del 12%, y cuando la lesión sólida tiene un tamaño inferior a 1 cm y corresponde a un carcinoma invasivo, la probabilidad de compromiso ganglionar mediastinal está en el orden del 3% (5). Para el tratamiento quirúrgico, las guías de la NCCN versión 7 de 2015, para el carcinoma de no célula pequeña, recomienda: 1. Resección pulmonar anatómica del tipo lobectomía pulmonar para la mayoría de los pacientes. 2. Las resecciones sublobares, como segmentectomía y las resecciones en cuña, deben tener como mínimo un margen de resección mayor o igual a 2 cm o mayor o igual al tamaño del nódulo. 3. Las resecciones sublobares deben contener muestreo ganglionar de las estaciones N1 y N2. 4. Las resecciones segmentarias se prefieren a las resecciones en cuña en pacientes seleccionados: a. Con mala función pulmonar. b. Lesiones periféricas menores de 2 cm que correspondan a adenocarcinoma in situ, nódulos con más del 50% de apariencia en vidrio esmerilado lesiones con tiempo de doblaje mayor a 400 días. XVI Congreso Colombiano de Neumología y Cirugía de Tórax
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CÁNCER TEMPRANO DE PULMÓN
Las resecciones pulmonares vía VATS, incluyendo las asistidas por robot, tienen una fuerte recomendación para pacientes sin contraindicaciones anatómicas o quirúrgicas para este abordaje. BIBLIOGRAFÍA 1. Chen Y-Y, Wang L.W et al. Meta-analysis of postoperative adyuvant chemotherapy without radiotherapy in early stage non-small cell lung cancer. Oncotargets and Therapy. 2015:8 2033-43. 2. Scagliotti GV, Fossat R, Torri V, et al. Randomized Study adjuvant chemotherapy for completely resected stage I, II y IIIa non-small cell
lung cancer. J. Natl Cancer Inst. 2003:95:1453-61. 3. Butts CA, Ding K, Seymour L, et al. Randomized phase III trial of vinorelbine plus cisplatin compared with observation in completely resected stage Ib and II non-small cell lung cancer: updated survival analysis of JRB-10. J. Clin Oncol 2010;28(1):29-34. 4. Suzuki K, Kusumoto M, Watanabe S, et al. Radiologic classification of small adenocarcinoma of the lung: radiologic–pathologic correlation and its prognostic impact. Am Thor Surg 2006;81(2):413-9. 5. Bo Y, Ming C, Wong L, et al. Predictive Factors for lymph node metástasis in clinical stage IA lung adenocarcinoma. Ann Thor Surg. 2014;98:217.
SÁBADO 10 de octubre - SALÓN GUAYACÁN A - 14:00 RA8 Revisión del año: TERAPIA ANTITABACO Manuel Pacheco, MD.
Título: Smoking and mortality — beyond established causes. AUTORES: Carter BD, Abnet CC, Feskanich D, Freedman ND, Hartge P, Lewis CE. RESUMEN: la mortalidad entre los fumadores actuales es de dos a tres veces más alta que entre quienes nunca han fumado. Se cree que la mayor parte de este exceso de mortalidad se explica por 21 enfermedades comunes que se han establecido formalmente como causadas por el tabaquismo y se incluyen en los cálculos oficiales de mortalidad atribuible a éste en el Estados Unidos. Sin embargo, si fumar causa enfermedades adicionales, estas estimaciones oficiales puede subvalorar significativamente el número de muertes atribuibles al consumo de tabaco. Se agruparon los datos de estudios de cohorte contemporáneos estadounidenses incluyendo 421.378 hombres y 532.651 mujeres de 55 años de edad o más. Se hizo un seguimiento desde 2000 hasta 2011 y se estimaron riesgos relativos e intervalos de confianza del 95% con el uso de modelos de Cox de riesgos proporcionales de ajustar por edad, raza, educación nivel, consumo diario de alcohol y cohorte. COMENTARIOS
1. Se confirmó una asociación entre tabaquismo y mortalidad, con índices muy elevados. 2. Una parte sustancial del exceso de mortalidad entre los
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fumadores actuales entre 2000 y 2011 se debió a las asociaciones con enfermedades que no han sido formalmente establecidas como causadas por el tabaquismo. 3. Estas asociaciones deben ser investigadas de forma más detallada y probablemente se deba tener en cuenta al referirse a la carga de mortalidad por tabaquismo. 4. Con esta evidencia de asociación de tabaco con nuevas patologías, es fundamental insistir en la importancia de programas de cesación como estrategia fundamental para el control de la epidemia.
Título: Randomized trial of four financial-incentive programs for smoking cessation. AUTORES: Halpern S, French B, Small DS, Saulsgiver K, Harhay MO, et al. RESUMEN: los incentivos financieros promueven muchos comportamientos de salud, pero su impacto y forma más eficaz para la entrega de dichos incentivos siguen siendo inciertas. En este estudios se evaluaron estas medidas de incentivos en un plan antitabaco; se realizó una asignación aleatoria de los empleados de CVS Caremark, sus familiares
Revisiones del año
TERAPIA ANTITABACO
y amigos a uno de cuatro programas de incentivos o con la atención habitual para dejar de fumar. Dos de los programas estuvieron dirigidos a particulares, y otros dos grupos como terapia blanco de seis participantes. Uno de los programas individuales implicaba recompensas de aproximadamente USD $800 para dejar de fumar; los demás depósitos reembolsables eran de USD $150 más $650 en pagos de recompensa para los participantes que alcanzaran el éxito. En los grupos que recibieron la atención habitual se incluyeron varios recursos informativos gratuitos. En total se inscribieron 2.538 participantes. De los asignados a programas basados en premiar, el 90,0% aceptó la asignación. En los análisis de intención de tratar, las tasas evidenciadas de sostenimiento para abstinencia de fumar a través de seis meses, fueron mayores con cada uno de los cuatro programas de incentivos (rango, 9,4-16,0%) que con la atención habitual, con una respuesta significativa (p<0,05 para todas las comparaciones); la superioridad de los programas basados en la recompensa, fue positiva y se logró un control sostenido a través de doce meses. COMENTARIOS
1. Los programas basados en la recompensa fueron más aceptados. 2. Los programas con recompensas lograron mayores tasas de abstinencia sostenida de fumar. 3. Los programas de incentivos grupales no fueron más efectivos que los programas individuales.
Título: Is exposure to e-cigarette communication associated with perceived harms of e-cigarette secondhand vapour? Results from a national survey of US adults. AUTORES: Tan A, Bigman CA, Mello S, Sanders-Jackson A. RESUMEN: los e-cigarrillos se anuncian con frecuencia en los medios como menos dañinos en comparación con los cigarrillos regulares. Encuestas anteriores informaron acerca de percepciones de los daños a las personas que utilizan los cigarrillos electrónicos; sin embargo, la percepción pública de los daños de la exposición al vapor de segunda mano (SHV) no se han estudiado. Se realizó un estudio observacional que incluyó la exposición autorreporte, la publicidad
del e-cigarrillo, la cobertura de los medios de comunicación y una discusión interpersonal sobre los daños percibidos de SHV. La población estudio partió de una muestra nacional en línea de los adultos estadounidenses de edad ≥ 18 años, con 1.449 adultos (edad media 49,5 años), 51,3% mujeres, 76,6% no hispanos de raza caucásica, 7,5% afroamericanos, 10,0% hispanos y 5,9% de otros razas. COMENTARIOS
1. Hay una tendencia a considerar menos dañina la exposición al vapor de segunda mano de los cigarrillos electrónicos. 2. La exposición a la información sobre los cigarrillos electrónicos a través de la publicidad, los medios de comunicación y la discusión interpersonal podría desempeñar un papel en la formación de la percepción pública de la nocividad del SHV.
Título: Secondhand smoke exposure (SHS) and health-related quality of life (HRQoL) in chinese never smokers in Hong Kong. AUTORES: Chen J, Wang MP, Wang X, Viswanath K, Lam TH, Chan SS. RESUMEN: la evidencia sobre el efecto del humo de segunda mano (SHS) sobre la de calidad de vida relacionada (CVRS), es limitada. Se examinó la relación entre SHS y CVRS entre los chinos en Hong Kong. Se evaluaron adultos nunca fumadores en tres grupos transversales (2010, 2012, 2013) del programa de salud y familia de Hong Kong. Se aplicó la versión cantonesa del ShortForm 12 Health Survey Questionary (SF12v2); se incluyeron los datos y el análisis fue llevado a cabo en 2014. Los modelos se utilizaron para examinar las asociaciones de SHS con dominios SF12 en el componente físico y mental por subgrupos. COMENTARIOS
1 Se evidencia que la exposición SHS, sobre todo en lugares públicos al aire libre, se asoció con disminución de la CVRS. 2 Este hallazgo puede proporcionar nuevas pruebas para políticas antitabaco más fuertes en los lugares públicos y promover hogares libres de humo.
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Revisiones del año
TERAPIA ANTITABACO
Título: Combination therapy of varenicline with nicotine replacement therapy is better than varenicline alone: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. AUTORES: Chang PH, Chiang CH, Ho WC, Wu PZ, Tsai JS, Guo FR. RESUMEN: el tabaquismo es una de las principales causas prevenibles de morbilidad y muerte prematura en todo el mundo. Tanto la vareniclina como la terapia de reemplazo de nicotina (NRT), ayudan a lograr dejar de fumar. Sin embargo, existe evidencia limitada respecto a su combinación y si vareniclina y TSN son más eficaces que cualquiera de los dos solos. El objetivo de esta investigación fue revisar la eficacia y seguridad de vareniclina combinada con NRT. Se realizó una búsqueda sistemática
en MEDLINE, EMBASE, ClinicalTrial.gov y Cochrane Library, en noviembre de 2014. Dos autores examinaron de forma independiente y seleccionaron los ensayos controlados aleatorios. La calidad de los estudios se evaluó mediante la puntuación de Jadad. Se realizó un metaanálisis de ambos principios (tasa de abstinencia evaluada antes o al final del tratamiento, y tardía, evaluada después del final del tratamiento). COMENTARIOS
1 La terapia de combinación es más eficaz que la vareniclina sola, especialmente si el parche de nicotina se utiliza pre-cesación. 2 Los efectos adversos de la terapia de combinación son similares a la monoterapia a excepción de las reacciones cutáneas.
SÁBADO 10 de octubre - SALÓN CEDRO A - 14:00 RA10 Revisión del año: Neumonía asociada a Ventilador Abraham Alí, MD.
Título: Assessment of severity of ICU-acquired pneumonia and association with etiology. Critical Care Medicine 2014;42:303-12. Autores: Di Pasquale M, Ferrer M, Esperatti M, Crisafulli E, Niederman M, Torres A. Resumen: La neumonía adquirida en UCI es la principal causa de infección en los pacientes críticamente enfermos, lo cual puede llevar a ventilación mecánica prolongada. Este estudio analiza la relación entre la severidad de la enfermedad y la etiología de la neumonía adquirida en la UCI para definir si la severidad debería usarse para orientar la elección empírica del antibiótico. Se evaluaron 343 pacientes de modo consecutivo que tenían neumonía adquirida en la UCI. 208 pacientes tuvieron neumonía asociada al ventilador y 135 sin relación con ventilación mecánica. Se logró aislamiento de germen en 217 pacientes (63%). Los patógenos más aislado fueron, en orden, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, y Staphylococcus aureus
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meticilino-sensible y resistente. El agente causal fue multirresistente en 58 pacientes (17%). Los únicos puntos en los que se encontró diferencia en los resultados, para los gérmenes multirresistentes, fue mayor estancia en UCI y mayor persistencia de gérmenes al finalizar el tratamiento. El resultado fue equiparable en cuanto a características clínicas e inflamatorias y mortalidad, aun haciendo ajustes de los factores que podían generar confusión. Los pacientes con APACHE II y SOFA más elevado tuvieron menor supervivencia a 28 y 90 días, asociado a SIRS más elevado. No se encontraron diferencias entre las neumonías relacionadas o no relacionadas con el ventilador. Comentario
Es frecuente asumir que la multirresistencia puede tener un impacto negativo en el resultado clínico, pero este estudio mostró que no hay diferencia en la severidad de la presentación de pacientes con neumonía adquirida en UCI y el tipo de germen causal.
Revisiones del año
Neumonía asociada a Ventilador
Expresado de otra forma, en pacientes con neumonía adquirida en UCI, la severidad de la enfermedad pareciera no verse afectada por la etiología.
Título: Impact of COPD in the outcome of ICUacquired pneumonia with and without previous intubation. Chest. 2015;147(6):1530-8.
Los factores de riesgo para multirresistencia deben tenerse en cuenta para seleccionar el tratamiento empírico, pero no para esperar severidad de la enfermedad.
Autores: Rinaudo M, Ferrer M, Terraneo S, De Rosa F, Peralta R, Fernández- Barat L, Bassi G, Torres A.
Las limitaciones de este estudio se relacionan con el hecho de haberse realizado en un solo centro y el no aislamiento en 37% de los participantes.
Título: Clorhexidine bathing and healthcareassociated infections: a randomized clinical trial. JAMA 2015;313(4):369-78. Autores: Noto M, Domenico H, Byrne D, Talbot T, Rice T, Bernard G, Wheeler A. Resumen: las infecciones nosocomiales se asocian con aumento de la estancia hospitalaria, mortalidad e incremento de los costos. Se han hecho esfuerzos sustanciales para prevenir este tipo de infecciones, tal como lavado de manos, racimos para la inserción y cuidado de los catéteres y aislamiento de pacientes con gérmenes multirresistentes. El objetivo de este estudio fue determinar si el baño diario con clorhexidina de pacientes críticamente enfermos, disminuye la incidencia de infecciones asociadas al cuidado de la salud. El estudio de diseño aleatorizado, cruzad, incluyó 9.340 pacientes ingresados a cinco UCI en Nashville, Tennessee. Los pacientes del grupo de intervención se bañaban con paños impregnados de clorhexidina al 2% y el grupo control con paños sin medicación. La intervención se dio durante 10 semanas, luego dos semanas de lavado y finalmente, se trasladaban al otro grupo de modo cruzado. La infecciones fueron 55 y 60 en el grupo clorhexidina y control respectivamente. El resultado primario fue 2,86/1000 pacientes/día para clorhexidina y 2,90/1000 pacientes/día para el grupo control. Comentarios
Este estudio no mostró reducción de la incidencia de infecciones relacionadas al cuidado de la salud en pacientes que fueron bañados de modo sistemático con clorhexidina.
Resumen: los pacientes con EPOC parecieran tener peores resultados cuando presentan neumonía asociada al ventilador. No obstante, una cantidad importante de pacientes con EPOC desarrolla neumonía dentro de la UCI y no requiere ventilación mecánica. Este estudio compara el resultado de pacientes con neumonía adquirida en la UCI con y sin EPOC. Se evaluaron 279 casos consecutivos con la patología en estudio, y se valoraron características, microbiología, respuesta sistémica inflamatoria y supervivencia. El punto más importante de evaluación fue la supervivencia a 90 días. Los pacientes con EPOC fueron 71 (25%). La proporción de pacientes con NAV fue menos frecuente en pacientes con EPOC, 30 (42%) comparado con 126 (61%) en pacientes sin EPOC. Los pacientes con EPOC fueron más ancianos, frecuentemente hombres, fumadores y con reporte de abuso de alcohol. Tenían, además, mayor uso previo de ventilación no invasiva. El diagnóstico microbiológico fue similar entre ambos grupos, con mayor aislamiento de Aspergillus y menor tasa de Enterobacteriaceae en pacientes con EPOC. La mortalidad a 90 días fue mayor en pacientes con EPOC (40 [57%] vs. 74 [37%] en pacientes sin EPOC, p=0,003). La EPOC se asoció de modo independiente con disminución de la supervivencia a 90 días en la población total (tasa de riesgo ajustado, 1,94; 95% IC, 1,11-3,40; p=0,020); esta asociación se observó solamente en pacientes con NAV pero no en quienes no tenían intubación previa. La EPOC se asoció de modo independiente con aumento de la mortalidad a 90 días en pacientes con neumonía asociada al ventilador pero no en aquellos con intubación previa. Comentario
Los pacientes con EPOC que presentan neumonía nosocomial son un porcentaje representativo del total. Existe diferencia en los aislamientos microbiológicos de pacientes con y sin EPOC que desarrollan neumonía en la UCI.
Hubo un buen diseño cruzado de pacientes, lo cual llevó a ser sus mismos controles.
La mortalidad global de aquellos con EPOC es mayor a la de quienes no tienen este diagnóstico, cuando presentan neumonía nosocomial de cuidado intensivo.
La extendida costumbre en las UCI colombianas de bañar a los pacientes con clorhexidina, pareciera no tener efecto positivo en el control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud.
La diferencia en mortalidad a 90 días se basa en la intubación previa y no hay diferencias en pacientes que no han recibido ventilación mecánica. XVI Congreso Colombiano de Neumología y Cirugía de Tórax
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SÁBADO 10 de octubre - SALÓN BÚCARO - 14:00 RA11 Revisión del año: Exacerbación de EPOC Gustavo Adolfo Hincapié, MD. Medicina Interna, Neumólogo. Jefe de Neumología, Hospital Militar Central. Bogotá, Colombia.
Etiología
Título: Association between respiratory viruses and exacerbation of COPD: a case-control study. Autores: Hosseini SS, Ghasemian E, Jamaati H, Tabaraie B, Amini Z, Cox K. Resumen: es importante establecer el rol que tienen los virus respiratorios en las exacerbaciones de EPOC, ya que se ha encontrado un aumento heterogéneo en la inflamación del sistema respiratorio, con una expresión desproporcionada de citoquinas, que lleva a reclutamiento inadecuado y activación del sistema inmune. Existen patógenos virales reconocidos entre los que se encuentran el rinovirus, el virus sincitial respiratorio, el adenovirus, el metaneumovirus humano, el enterovirus, el coronavirus, el virus parainfluenza y el virus de la influenza. Estos pueden causar signos y síntomas que pueden ser indistinguibles. La reacción en cadena de polimerasa (PCR) ha demostrado ser más sensible que los demás métodos en detección de virus. El propósito del estudio fue determinar la presencia de virus respiratorios comunes en la vía aérea alta y baja por medio de PCR de transcripción reversa y su relación con la exacerbación de EPOC. El estudio se realizó a partir de esputo, lavado nasal y lavados de garganta de 266 pacientes con EPOC (170 con exacerbaciones agudas y un grupo control que incluyó 96 pacientes con EPOC estable). Los pacientes fueron controlados diariamente por tarjetas de diario, que registraran un aumento en las últimas 48 h de cambios en los síntomas: mayores (disnea, purulencia y cantidad del esputo) y menores (aumento de la secreción/congestión nasal, sibilancias, dolor de garganta y tos). Las exacerbaciones fueron identificadas a partir de los síntomas que aparecen en las tarjetas de diario. Se registró la aparición o deterioro de cualquiera de dos de los síntomas mayores antes mencionados, o uno mayor y uno de los síntomas de menor importancia, que se produjean dentro de los dos días consecutivos. En lo que respecta a la aparición de síntomas, el primer día de los dos días consecutivos fue llamado día de inicio de la exacerbación. En el curso de tres años la mayoría de los pacientes fueron referidos en los meses de otoño e inverno. El recuento de leucocitos, neutrófilos y PCR se halló aumentado en las exacerbaciones. En pacientes con exacerbación se encontró aumento de la cantidad de esputo y su purulencia, disnea y tos. La odinofagia y la rinorrrea fueron más prevalentes como síntomas respiratorios en los pacientes infectados con exacerbaciones que en los no infectados. Síntomas no respiratorios
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como mialgias y fiebre fueron significativamente más prevalentes en los pacientes infectados con exacerbación (p<0,05). El tiempo requerido para la resolución de los síntomas y la duración de la hospitalización, mostró un aumento significativo del tiempo en el grupo, positivo para virus cuando se comparó con el grupo en el que no se detectó virus. Se detectaron virus respiratorios en 81 (47,6%) de los pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC y en 24 (25%) de los pacientes estables (p<0,05). Se hallaron 19 pacientes coinfectados (p<0,05), incluyendo1 8 infecciones duales. Los virus más frecuentes fueron: rinovirus, enterovirus, virus sincitial respiratorio y adenovirus. El más común en los pacientes con exacerbación en comparación con los pacientes estables, fue el adenovirus, seguido por el rinovirus y el coronavirus. Los virus más comunes con síntomas respiratorios incluyeron rinovirus, virus de la influenza, metaneumovirus humano, adenovirus y coronavirus. La frecuencia de la presencia de virus fue mayor en relación con la severidad de los síntomas. Comentario
La presencia de exacerbaciones de EPOC es más frecuente en las estaciones frías del año. El hallazgo de virus respiratorios se asocia con más exacerbaciones y mayor severidad en la presentación de las mismas. En algunos casos existe coinfección de dos o más virus.
Impacto de la frecuencia de exacerbaciones en costos en salud
Título: Impact of COPD exacerbation frequency on costs for a managed care population. Autores: Dalal AA, Patel J, D’Souza A, Farrelly E, Nagar S, Shah M. Resumen: existe poca información sobre los desenlaces en EPOC y los costos de los pacientes en los diferentes niveles de exacerbación. El objetivo del estudio es analizar el uso de recursos de atención médica relacionados con las exacerbaciones de la EPOC y los costos relacionados por exacerbadores frecuentes y no frecuentes. Se identificaron los pacientes con diagnóstico de EPOC en los registros médicos (una hospitalización o una visita a urgencias o al menos dos visitas ambulatorias). Los pacientes fueron clasificados como exacerbadores frecuentes (al menos dos exacerbaciones/año), poco frecuentes (un exacerbación/año) y no exacerbadores.
Revisiones del año
Exacerbación de EPOC
Los resultados se calcularon durante un período de dos años posteriores. 61.750 pacientes con EPOC cumplieron los criterios del estudio (edad media 67 años). De estos, 6% (n=3.852) fueron exacerbaciones frecuentes; 14% eran exacerbaciones poco frecuentes (n=8,416); y 80% eran no exacerbadores (n=49.482). Al inicio del estudio, en promedio todas las causas de los costos de atención de salud por paciente para exacerbaciones frecuentes fueron más altos seguidos por los poco exacerbadores y no exacerbadores ($12.837, $10.480 y $7.756, respectivamente). En promedio, el 60% de los frecuentes y el 40% de los poco frecuentes, tenían al menos una exacerbación por año en el seguimiento. Los costos medios anuales por paciente relacionados con la EPOC para exacerbaciones frecuentes ($3.565 en 2009 y $3.528 en 2010) fueron más de tres veces (p<0,05) y poco frecuentes ($2.264 en 2009 y $ 2.265 en 2010) fueron más de dos veces (p<0,05) mayores en comparación con los no exacerbadores ($1.007 en 2009 y $1.027 en 2010). En la muestra total, los exacerbadores poco frecuentes fueron similares incluso con mayor carga en comparación con exacerbaciones frecuentes en la proporción de los costos totales relacionados con la EPOC (23% vs. 18%, respectivamente) y el número total de exacerbaciones de la EPOC por año (26% vs. 26%). En comparación, los exacerbadores poco frecuentes fueron tres veces (OR=2,8; p<0,001) significativamente más propensos a tener dos o más exacerbaciones por año en el seguimiento mientras que los exacerbadores frecuentes fueron significativamente siete veces (OR=6,76, p<0,001) más propensos a tener dos o más exacerbaciones por año en el seguimiento.
rápida de la función pulmonar y a mayor mortalidad. El objetivo del estudio fue determinar predictores de exacerbación, frecuencia y mortalidad. Se incluyeron 227 pacientes, en un estudio prospectivo de 11 años de duración. El número de exacerbaciones se tomó desde las referidas un año antes de entrar al estudio y todas las ocurridas durante ese año. Los pacientes se agruparon según las exacerbaciones anuales promedio en: exacerbaciones infrecuentes (menos de una exacerbación al año) y exacerbaciones frecuentes (más de una exacerbación al año), y estos a su vez se dividieron en dos; pacientes con exacerbaciones moderadamente frecuentes (menos de dos exacerbaciones al año) y severamente frecuentes (dos o más exacerbaciones al año). La tasa de recaída y sobrevida se documentó por 10 años. El seguimiento por paciente fue de 5,15 años. A mayor frecuencia de exacerbaciones menos volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) (0,81 L, 0,75 L, y 0,66 L, para exacerbación moderada, frecuente y severamente frecuente), se encontró también un alto porcentaje de comorbilidad (70,7%, 75,0%, y 89,4%,), así como mayor uso de ventilación mecánica no invasiva durante la hospitalización (16,4%, 35,9% y 51,1%, para exacerbaciones moderadas, frecuentes y severamente frecuentes). El VEF1 disminuyó y la mortalidad aumentó en tanto incrementaba la frecuencia de exacerbaciones. Comentario
Las comorbilidades son el principal factor de riesgo en el incremento del número de exacerbaciones. A mayor número de exacerbaciones mayor disminución de VEF1. Las exacerbaciones están relacionadas con mayor mortalidad.
Comentario
El nivel de exacerbaciones en el año puede predecir mayor número de exacerbaciones futuras. La carga económica que esto implica está directamente relacionada con las exacerbaciones, siendo mayores en costos los exacerbadores poco frecuentes y frecuentes en comparación con los no exacerbadores.
Predictores de exacerbación
Título: Predictors of exacerbation frequency in chronic obstructive pulmonary disease. Autores: Yang H, Xiang P, Zhang E, Guo W, Shi Y, Zhang S, et al. Resumen: identificar predictores de frecuencia de las exacerbaciones puede facilitar intervenciones médicas que reduzcan la frecuencia de la exacerbación y su severidad. Estas exacerbaciones varían significativamente entre los pacientes. La mayor frecuencia de exacerbaciones está unida a la pérdida
Título: Eosinopenia as a marker of outcome in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Autores: Hossein M, Rad R, Asgari B, Hosseinzadeh R, Eishi A. Resumen: la exacerbación aguda de la EPOC tiene una tasa de mortalidad del 10% en la admisión y un tercio de estos pacientes muere luego de año. Hay poca información entre la relación de marcadores paraclínicos y desenlaces clínicos como duración de la hospitalización, necesidad de ingreso a la unidad de cuidados intensivos y mortalidad. La eosinopenia ha mostrado ser un marcador sensible y específico para sepsis en la unidad de cuidado intensivo (UCI), como predictor. El objetivo del estudio es evaluar la utilidad de la eosinopenia para predecir desenlaces en la exacerbación de la EPOC. La eosinopenia se define como un conteo de eosinófilos menor a 40/mm3 el día de la admisión. Se llevó a cabo un estudio prospectivo, en el que los pacientes con exacerbación de EPOC fueron divididos en XVI Congreso Colombiano de Neumología y Cirugía de Tórax
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Revisiones del año
Exacerbación de EPOC
dos cohortes: con eosinopenia y sin ésta. Entre ambas cohortes se compararon: duración de la hospitalización, necesidad de ventilación mecánica no invasiva, muerte durante la hospitalización, rehospitalización o muerte a treinta días posteriores del egreso. De 100 pacientes con exacerbación aguda de EPOC, 44 tenían eosinopenia y 56 no. La duración de la hospitalización en el grupo con eosinopenia fue de 12,38 ± 9,85 días y en el de sin eosinopenia de 7,35 ± 5,68 días (p=0,001). En 16 (36%) pacientes con eosinopenia siete (12%) pacientes sin eosinopenia necesitaron ventilación mecánica (p=0,005). La tasa de mortalidad entre los pacientes eosinopénicos y no eosinopénico fue de 37,5% (12/44) y 7,6% (4/56), respectivamente (p=0,006). De 100 pacientes con exacerbación de EPOC, 16 murieron en el hospital, y de éstos, 12 (27,27%) eran eosinopénicos y 4 (7,6%) no (p=0,006). Comentario
La eosinopenia es un marcador económico y sencillo de interpretar que es útil como indicador de severidad en los pacientes con exacerbación de EPOC.
Título: Predictive score for mortality in patients with COPD exacerbations attending hospital. Autores: Quintana JM, Esteban C, Unzurrunzaga J, García-Gutiérrez S, González N, Barrio I, et al. Los médicos de urgencias deben confiar en el juicio clínico para predecir cómo será la evolución de estos pacientes. No hay una escala de predicción unificada para tomar mejores decisiones en urgencias. El objetivo de este estudio fue desarrollar una escala de predicción clínica de mortalidad a corto plazo en EA EPOC. Se define “corto plazo” como cualquier momento durante la hospitalización o dentro de una semana después del egreso. Métodos y análisis estadístico
Estudio de cohorte prospectiva en 16 hospitales pertenecientes al servicio de salud español. Se hizo recolección de datos entre junio de 2008 y septiembre de 2010. Se recopiló información al ingreso a urgencias incluidos datos socioeconómicos, función respiratoria del paciente, nivel de conciencia medida por la escala de coma de Glasgow e índice de comorbilidad de Charlson. Con el fin de identificar factores de riesgo asociados a corto plazo con la mortalidad en EPOC, se realizaron análisis univariados de la muestra de la derivación mediante regresión logística.
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A las variables significativas (p=0,20) se les corrió un modelo multivariado de regresión logística. Al final, los factores predictivos en el análisis multivariado fueron aquellos con un nivel de significancia de 0,05. Resultados
Se incluyeron 2.487 pacientes en el estudio. Los predictores de mortalidad durante la hospitalización o dentro de una semana después del egreso fueron: edad del paciente, disnea basal, uso de oxígeno domiciliario a largo plazo o ventilación mecánica no invasiva, estado mental alterado y uso de músculos accesorios inspiratorios o respiración paradójica al ingreso (área bajo la curva –AUC- = 0,85). Adicionar parámetros de gases arteriales (oxígeno y dióxido de carbono presiones parciales (PO2 y PCO2 y pH) no mejoró el modelo. Las mismas variables fueron predictores de muerte en 1 mes (AUC = 0,85). En comparación con otras herramientas utilizadas para la predicción de la severidad de la EPOC en pacientes estables, el modelo de predicción fue significativamente mejor. Discusión
Este estudio describe el desarrollo de una ecuación de predicción clínica para la mortalidad a corto plazo en pacientes con exacerbaciones de la EPOC, derivado de una cohorte prospectiva, multicéntrica. Esta regla predice muerte usando datos clínicos generalmente disponibles en urgencias y también en el entorno de atención primaria. Los cinco factores en este modelo final: edad, historia previa de oxígeno o MVNI, uso de músculos accesorios inspiratorios o respiración paradójica a la llegada a urgencias, alteración del estado mental y disnea basal han sido observados por separado como predictores de pobres resultados en estudios previos. Fortalezas del estudio
La predicción fue creada a partir de datos recogidos prospectivamente de un grupo grande de pacientes (n=2.487) que experimentaron EA EPOC reclutados en 16 hospitales diferentes, cada uno con sus propios protocolos para la evaluación y tratamiento de pacientes con EA EPOC. Debilidades
Se resalta la falta de datos para algunas variables claves. Es importante hacer la aclaración de que la población de pacientes estaba compuesta casi en su totalidad por hombres (97%). No se incluyeron biomarcadores. Comentario
Las cinco variables incluidas están fácilmente disponibles en urgencias (y también en atención primaria) y el resultado es fácil de estimar. Esta regla de predicción clínica podría ser empleada en el manejo clínico de pacientes con EA EPOC para guiar su tratamiento y seguimiento a cargo del médico de urgencias y los médicos de atención primaria.
Revisiones del año
SÁBADO 10 de octubre - SALÓN ciprés - 14:00 RA12 Revisión del año: síndrome de opérculo torácico Olman E. Esteban Mojica, MD. Cirujano General y de Tórax. Bucaramanga – Colombia.
Título: ACR appropriateness criteria imaging in the diagnosis of thoracic outlet syndrome. Autores: Moriarty JM, Bandyk, DF, Broderick DF, Cornelius RS,. Dill KE, Francois CJ, et al. J Am Coll Radiol. 2015;12:438-43. Resumen: el síndrome de opérculo torácico es una entidad clínica caracterizada por la compresión del paquete neurovascular de la extremidad superior, a medida que pasa desde el opérculo torácico a la axila. Sus variantes van desde la implicación vascular de la arteria o vena subclavia, hasta la forma neurogénica más común con la compresión del plexo-braquial. El sitio de compresión se produce bien sea en el triángulo interescalénico, el espacio costoclavicular, o bien en el espacio retropectoral menor. La etiología puede ser congénita o adquirida y puede secundario a los tejidos óseos, tales como anomalías de la primera costilla, costilla cervical supernumeraria y tubérculos óseos, o anomalías de los tejidos blandos, como bandas fibrosas o hipertrofia muscular cervical. Los síntomas clínicos en el síndrome de opérculo torácico neurogénico, dan lugar a dolor, parestesia, disestesia o debilidad en las extremidades superiores. La afectación vascular puede acarrear inflamación, edema, cambios en la piel o debilidad de las extremidades superiores y fatiga con el ejercicio. El objetivo de las imágenes es confirmar el diagnóstico, localizar y evidenciar la causa potencial de la compresión. El ultrasonido y la angiografía por tomografía y por resonancia magnética en forma neutral y dinámica, pueden permitir la evaluación de las estructuras vasculares y los efectos secundarios de la compresión, mientras que la resonancia permite la identificación y evaluación del compromiso neurológico, de los tejidos blandos y de las estructuras óseas. Además, el estudio electro-diagnóstico indicado en el síndrome de opérculo torácico neurogénico es la velocidad de conducción nerviosa del nervio cubital.
Título: A decade of excellent outcomes after surgical intervention in 538 patients with thoracic outlet syndrome. Autores: Orlando MS, Likes KV, Mirza S, Cao Y, Cohen A, Wei Lum Y, et al. J Am Coll Surg. 2015;220:934e939.
Resumen: Se trata del estudio con mayor número de pacientes publicado en la literatura. Su objetivo fue evaluar los resultados de los pacientes sometidos a resección de la primera costilla para las tres formas de síndrome del opérculo torácico, durante agosto a julio de 2013. Se revisaron de manera retrospectiva mediante la utilización de una base de datos mantenida prospectivamente. 538 pacientes fueron sometidos a 594 resecciones de de primera costilla por indicaciones neurogénica (52%), venosa (44%) y arterial (4%). 52 (8,8%) pacientes tenían costilla cervical. El 93% tuvo mejoría sintomática con la resección de la primera costilla. Las complicaciones incluyeron 2 lesiones venosas, 2 hemotórax, 4 hematomas, 138 neumotórax (23%) y 8 (1,3%) infecciones del sitio operatorio. La media de estancia hospitalaria fue de un día.
Título: Review article/thoracic outlet syndrome. Autores: Kuhn JE, Lebus GF, Bible JE. Am Acad Surg. 2015;23:222-32. Resumen: la estrategia de tratamiento depende de la causa subyacente del síndrome de opérculo torácico. El tratamiento inicial conservador está indicado en la mayoría de los pacientes con el tipo neurogénico. La cirugía se justifica en los casos arteriales o venosos, o neurogénicos verdaderos que tienen síntomas persistentes, atrofia muscular, o déficit progresivo documentado en estudios electrofisiológicos (velocidad de conducción nerviosa del nervio cubital) y en el tipo neurogénico inespecífico que no mejora con el tratamiento conservador. En la población de pacientes bien diagnosticados, la intervención quirúrgica puede mejorar los síntomas y la calidad de vida. Los tres principales abordajes quirúrgicos para la descompresión de la salida torácica son transaxilar, supraclavicular y posterior, aunque hay muchas variaciones y preferencias que son cirujano-dependiente. En la actualidad existen estudios de serie de casos publicados, donde se reporta el abordaje de resección de la primera costilla mediante técnica VATS.
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Opérculo Torácico
Comentarios
1. No existe evidencia científica que demuestre estadísticamente que algún tratamiento es superior a la cirugía y/o la observación clínica en el tratamiento de esta patología. 2. Existe evidencia retrospectiva y ninguna estadísticamente
conclusiva sobre los criterios diagnósticos y terapéuticos de estos síndromes. 3. Los resultados de series quirúrgicas del síndrome de opérculo torácico son positivos, ante todo si el origen es vascular.
SÁBADO 10 de octubre - SALÓN CAOBA - 14:00 RA13 Revisión del año: Investigación en Neumología en Colombia Darío Londoño Trujillo1, MD. PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX Médico Internista, Neumólogo. Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, Colombia.
Se realizó una revisión de las publicaciones que se encuentran en Pubmed entre los años 2013 a 2015, que tienen que ver con investigadores colombianos y en los diferentes temas que hacen parte del quehacer de la neumología. Algunos autores son neumólogos y otros no; sin embargo se consideró que lo publicado útil para la práctica de la neumología. Se organizó de acuerdo con el tipo de patología (infecciosa, obstructiva, neoplásica…) y se hizo una pequeña descripción del estudio con comentarios acerca de aspectos metodológicos y su impacto en la práctica clínica. Infecciosas
Es sin duda la sección con mayor número de publicaciones, específicamente en el tema de la tuberculosis. A continuación se describen los estudios revisados. Título: Análisis de la mortalidad por tuberculosis en Medellín, 2012. Biomédica. 2014;34:425-32. Autores: Villa L, Trompa IM, Montes FN, et al1. Resumen: se plantea que las tasas de mortalidad global en Colombia y Medellín no muestran reducciones significativas; por tanto decidieron describir las características sociodemográficas, clínicas y de diagnóstico y tratamiento de los pacientes fallecidos por tuberculosis en Medellín en 2012. El número de muertes fue de 164 a partir de la información consolidada, obtenida de los certificados de defunción y el Sivigila; solo en
93 casos se obtuvieron historias clínicas para su análisis y en 44 se obtuvo información sociodemográfica básica. Se consideró que en 32 (34,4%) la muerte fue por causa directa de la tuberculosis y en 23 (24,7%) estuvo asociada a esta enfermedad. En 34 pacientes (61,7%) hubo alguna enfermedad concomitante, entre ellas el SIDA fue la más relevante (32,7%). Se detectaron factores de riesgo social como ser habitante de la calle, farmacodependencia o carencia de domicilio fijo, en 32 casos (58,1%), y aspectos que afectaron el proceso de atención de los servicios de salud, en 26 (47,2%). Hubo un retraso de 40 días (rango intercuartílico: 19 a 84) entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico. No se encontró retraso significativo en el inicio del tratamiento antituberculoso después del diagnóstico microbiológico; sin embargo, el porcentaje de incumplimiento del tratamiento fue de 64%. Conclusión: la mortalidad por tuberculosis en Medellín es un problema considerable. En los casos evaluados se apreciaron factores como: retraso en el diagnóstico, inadecuada valoración del cuadro clínico, gran cantidad de diagnósticos hospitalarios, uso insuficiente de métodos diagnósticos rápidos, infección de tuberculosis y VIH, y presencia de factores de riesgo social en los pacientes. Además, el sistema de salud tiene falencias en la implementación de estrategias para lograr el cumplimiento del tratamiento. Comentario
Fue un estudio muy importante cuyos hallazgos, sin lugar a dudas, demuestran que es necesario trabajar para lograr mayor sensibilidad para realizar el diagnóstico, usar las pruebas
1 Sección de Neumología. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Salud Pública. Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá. Colombia.
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Revisiones del año
Investigación Clínica
diagnósticas modernas y hacer seguimiento estrecho del tratamiento. Una limitación del trabajo es que solo se tiene información de la mitad de los muertos de modo que no es posible saber si los restantes pueden llevar a un viraje en los resultados de este estudio.
Título: Características clínicas, factores de riesgo y perfil de susceptibilidad de las infecciones por micobacterias documentadas por cultivo, en un hospital universitario de alta complejidad en Medellín (Colombia). Rev Chil Infectol. 2014;31(6):735-42. Autores: Montúfar FE, Aguilar C, Saldarriaga C, et al. Resumen: el crecimiento de la resistencia a la tuberculosis (TB) es un problema de salud pública y en sitios de alta prevalencia se observa aumento de las micobacterias no-TB (NTB). Se realizó un estudio observacional para determinar las características clínicas, epidemiológicas y microbiológicas de la infección por TB documentada por cultivo de pacientes hospitalizados. En 187 pacientes se identificó el complejo M. tuberculosis (90,9%), 9,1% fueron NTB, 64% eran hombres, con promedio de edad de 40 años (rango 1-88 años), cuyas principales comorbilidades fueron HIV/AIDS (23,5%), uso de esteroides (13,3%) y lesión renal crónica (9,6%). Las formas clínicas fueron pulmonares (56,6%), extra-pulmonares (23,9%) y diseminadas (19,2). El 10,6% de las M. tuberculosis fueron multidrogo-resistentes (MDR) y 2,12% con resistencia extendida (XDR). La mortalidad global fue de 10%. Conclusiones: la inmunosupresión es el principal factor de riesgo para tuberculosis extrapulmonar y diseminada. La resistencia es alta. Comentario
Se trata de un serie de casos en los que se observan cifras similares a las descritas en la literatura en cuanto a presencia de mayor número de casos extrapulmonares en pacientes inmunosuprimidos; sin embargo, las cifras de resistencia son muy altas para las reportadas en Colombia, hecho que hace necesaria la evaluación a los fármacos de primera línea en el manejo de la TB.
Título: Influencia de la variabilidad climática en las enfermedades respiratorias agudas en Bogotá. Biomédica 2015;35(Supl.2):130-8. Autores: Correal ME, Marthá JE, Sarmiento R.
Resumen: el estudio analizó el comportamiento semanal de la enfermedad respiratoria aguda en Bogotá y se asoció con las variables climatológicas de temperatura, humedad relativa y precipitación, y su impacto en la aparición de casos en la ciudad, la cual se dividió en cuatro zonas: norte, sur, oriente y occidente. El número promedio de casos fue considerablemente más alto en la zona norte y menor en la oriente, mientras que en las zonas sur y occidente fue muy similar. Sin embargo, considerando el número de habitantes por zona, el oriente tuvo la mayor incidencia. Los resultados de las correlaciones cruzadas demostraron que en tres de las cuatro zonas la humedad relativa tenía mayor impacto sobre los casos de enfermedad respiratoria aguda y su efecto persistía hasta por ocho y diez semanas. La precipitación, por el contrario, tuvo impacto únicamente en la zona oriente, mientras que la temperatura tuvo efectos moderados en todas las zonas. Conclusión: debido al componente dinámico de estos modelos, los resultados son un primer paso para el diseño de un sistema de alerta temprana en salud que tome en cuenta la variabilidad climática. Comentario
Las limitaciones del estudio se refieren principalmente a la calidad de las fuentes de información utilizadas, tanto para los aspectos ambientales como de salud pública. El sistema de reporte Sivigila ha venido cambiando continuamente, factor que impide tener series de información suficientes y sólidas.
Título: Efecto del tratamiento antibiótico inicial adecuado sobre la mortalidad en pacientes en estado crítico con bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa. Biomédica 2014;34(Supl.1):58-66. Autores: González AL, Leal AL, Cortés JA, et al. Resumen: la bacteriemia es una de las infecciones hospitalarias de mayor mortalidad, especialmente en las unidades de cuidados intensivos, donde es más frecuente. La Pseudomona aeruginosa es uno de los causantes de bacteriemia más agresivos. Es importante evaluar la asociación entre el tratamiento antibiótico inicial y la mortalidad hospitalaria en estos pacientes. Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico. Se consideró que el tratamiento adecuado era aquel iniciado en las primeras 48 horas del diagnóstico y que incluyera, al menos, una dosis de antibiótico intravenoso al que P. aeruginosa fuera sensible y hubiera sido suministrado XVI Congreso Colombiano de Neumología y Cirugía de Tórax
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en la dosis y frecuencia recomendadas. El desenlace principal fue la mortalidad hospitalaria en un lapso de 30 días. Se incluyeron 164 pacientes. La mediana de edad y la clasificación del APACHE II fue de 56 y 13, respectivamente. Se identificó la fuente de la bacteriemia en 68,3% de los casos, de las cuales la más frecuente fue el tracto respiratorio; 44% de los pacientes recibió tratamiento inadecuado, en el que la resistencia bacteriana fue la principal variable asociada. La proporción de incidencia de sepsis grave, choque séptico, falla orgánica múltiple y muerte en el lapso de 30 días fue de 67,7, 50, 41,5 y 43,9%, respectivamente. El tratamiento adecuado se asoció con una prolongación del tiempo hasta el evento (razón de tiempo ajustada, 2,95, IC95%, 1,63 a 5,33). Conclusión: el tratamiento antibiótico inicial adecuado es un factor protector contra la mortalidad hospitalaria en pacientes con bacteriemia por P. aeruginosa. Comentario
Los resultados obtenidos son muy importantes para poder considerar que el uso adecuado de tratamiento disminuye la mortalidad, pues en este estudio se obtuvieron cifras muy altas. Desde el punto de vista metodológico, tiene limitaciones dadas por el tamaño de la muestra relacionada con los análisis realizados (pareo por índices de propensión), confusión residual debido a que las variables que establecían la gravedad de la enfermedad del paciente no fueron consideradas en el momento de la toma del hemocultivo sino al ingreso en la unidad de cuidados intensivos, como es el caso del puntaje APACHE II, y naturaleza retrospectiva que obligó a que la calidad de los datos dependiera principalmente de los registros clínicos.
Título: Epidemiology of sepsis in Colombian intensive care units. Epidemiology of sepsis in Colombian intensive care units. Biomédica 2014;34:40-7. Autores: Ortíz G, Dueñas C, Rodríguez F, et al. Resumen: el objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia, las características clínicas y epidemiológicas y las consecuencias de la sepsis en una población de pacientes que requirieron ingreso en algunas unidades colombianas de cuidados intensivos. Este fue un análisis secundario de un estudio prospectivo realizado en un período de seis meses en diez unidades médico-quirúrgicas de cuidados intensivos (UCI) de cuatro ciudades de Colombia. Los pacientes se consideraron elegibles si tenían un diagnóstico probable o confirmado de infección según los registros médicos. Se
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registraron las características demográficas, los diagnósticos de primer ingreso y las enfermedades concomitantes, el estado clínico y la sepsis, sepsis grave o choque séptico. Durante el período de estudio, 826 pacientes fueron ingresados en las UCI seleccionadas para el estudio. De estos, 421 (51%) desarrollaron sepsis en la comunidad, 361 (44%) en la UCI y 44 (5%) durante la hospitalización en la sala general; 253 (30,6%) presentaron afectación de un órgano del sistema: 20% tuvo problemas respiratorios, seguido por problemas renales y del sistema nervioso central con 3,4% y 2,7%, respectivamente. Conclusiones: la prevalencia de sepsis fue de 10,8% y la mortalidad global de 33,6%. Este estudio es útil para mejorar la calidad del cuidado de los pacientes con sepsis y de estudios futuros. Comentarios
Es el primer estudio sobre este tema que se realiza en Colombia y la prevalencia de sepsis y mortalidad fueron similares a las informadas por otros estudios. Conviene mencionar que las UCI incluidas participaron de manera voluntaria, hecho que esto limita la posibilidad de generalizar los resultados.
Patologías obstructivas
Título Association between mental disorders and subsequent adult onset asthma. J Psych Res. 2014;59:179-88. Autores: Alonso J, de Jonge P, Lim C.C.W, et al. Resumen: se buscó la relación entre trastornos mentales y la aparición de asma. Se realizó una entrevista en 52.095 adultos (mayores de 21 años) en la casa en 19 países, para la cual se utilizó el sistema de entrevista de la Organización Mundial de la Salud con el fin de determinar la edad de inicio de los síntomas mentales; mediante análisis de sobrevida se determinó el inicio subsecuente de asma, realizando los ajustes por comorbilidades. Se identificaron 1.860 adultos. Luego de los ajustes la aparición de asma se relacionó con trastorno mentales de la siguiente manera: bipolar (OR1,8; IC95% 1,3-2,5), pánico (OR 1,4; IC95% 1,0-2,0), ansiedad generalizada (OR 1,3; IC95% 1,1-1,7), fobias específicas (OR 1,3; IC95% 1,1-1,6); estrés postraumático (OR 1,5; IC95% 1,1-1,9); exceso de comida (OR 1,8; IC95% 1,2-2,9) y abuso de alcohol (OR 1,5; IC95% 1,1-2,0). Conclusiones: para disminuir la carga del asma es necesario que los sujetos con desórdenes mentales sean
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Investigación Clínica
evaluados y manejados de una manera temprana, pues existe una relación clara entre enfermedad mental y desarrollo del asma. Comentarios
Se trató de un estudio grande con evaluación en 19 países y resultados muy interesantes de relación entre trastornos mentales y asma; sin embargo, es pertinente mencionar que el diagnóstico se llevó a cabo mediante información del paciente acerca de su condición de asmático, todos los datos fueron retrospectivos y pudieron existir dificultades de memoria para toda la información evaluada.
Título: Asthma in Latin America. Thorax 2015;0:1–8. Autores: Forno E, Gogna M, Cepeda A, et al. Resumen: se hizo una revisión sistemática de los estudios de asma en los últimos cinco años y se buscaron prevalencia y factores de riesgo para el desarrollo de la misma. Se documentó la exitencia de una gran variabilidad de la prevalencia de asma en la región, la cual está dada por factores como: genética, exposiciones perinatales, dietas, obesidad, uso de tabaco, contaminantes intra y extra domiciliarios, estrés psicológico e infecciones microbianas y parasitológicas. Es necesario realizar estudios para determinar con mayor claridad el impacto de la violencia, el estrés, la cocción con biomasa y la infección por parásitos. Conclusión: se recomienda la disminución de la exposición a la biomasa y campañas para el manejo del asma y control del uso del Tabaco.
un mismo nivel de obstrucción y en la EPOC por leña (EPOC-L), la DLCO está menos disminuida, lo que sugiere menos enfisema. Por tanto, el objetivo de este estudio fue comparar los hallazgos en la TCAR en mujeres con EPOC-L y EPOC-C. Se incluyeron 22 mujeres con EPOC severa (VEF1/CVF < 70% y VEF1 < 50%) y fueron divididas en dos grupos: las expuestas a leña (EPOC-L; n=12) y las expuestas a cigarrillo (EPOC-C; n=10). Ambos grupos se compararon respecto al puntaje de enfisema y el compromiso de la vía aérea en la TCAR, las anormalidades funcionales en la espirometría, la DLCO, los volúmenes pulmonares y la resistencia específica de la vía aérea (sRaw). Los dos tuvieron VEF1, sRaw e hiperinflación pulmonar similares. En el grupo EPOC-C, hubo mayor disminución de la DLCO y de la DLCO/VA y mayor puntaje de enfisema, en tanto que en el grupo EPOC-L no se halló enfisema significativo en la TCAR. Los hallazgos principales fueron engrosamiento peribronquial, dilataciones bronquiales y atelectasias subsegmentarias. Conclusiones: en pacientes con EPOC-L severa no hay enfisema en la TCAR; los hallazgos más importantes son el compromiso severo de la vía aérea, la disminución de la DLCO y del VA con DLCO/VA normal, probablemente determinada por la obstrucción bronquial severa, así como la mezcla incompleta del gas inspirado en la maniobra de respiración única de la prueba de difusión. Comentario
Es un estudio interesante que muestra posibles diferencias entre la EPOC por leña y por cigarrillo, pero aun con número tan pequeño de sujetos las diferencias encontradas fueron estadísticamente significativas. Solo se incluyeron mujeres con EPOC severa, lo cual limita la aplicabilidad.
Comentario
La mayoría de la información descrita en el artículo se conocía previamente; adicionalmente, no se describe con claridad la manera en la que se realizó la revisión sistemática y parece ser más una revisión no sistemática de la literatura.
Título: Diferencias tomográficas y funcionales entre la EPOC severa relacionada con humo de leña y con cigarrillo. J Bras Pneumol. 2013;39(2):147-54. Autores: González-García M, Maldonado Gomez D, Torres-Duque CA, et al. Resumen: en la EPOC por cigarrillo (EPOC-C), para
Título: Exercise Endurance in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients at an Altitude of 2640 meters Breathing Air and Oxygen (FiO2 28% and 35%): A Randomized Crossover Trial. COPD, 2014;11:401–6. Autores: Maldonado D, González-García M, Barrero M, Jaramillo C, Casas A. Resumen: la altitud de Bogotá causa hipoxemia severa en presencia de EPOC, por lo que se decidió realizar una comparación de los pacientes en la capacidad de ejercicio con oxígeno. Se tomaron 29 casos con EPOC moderada a severa (VEF1 42,9 ± 11,9%) e hipoxemia moderada o
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severa respirando aire ambiente u oxígeno (FiO2 28% y 35%. Durante la prueba en banda con oxígeno se alcanzó hasta el 70% de la máxima capacidad. El tiempo de resistencia (TR), la capacidad inspiratoria (CI), los gases arteriales y lactato fueron comparables. Al final del ejercicio el TR fue 9,7 ± 4,2 min, la PaO2 46,5 ± 8,2 mm Hg, el lactato aumentó y la CI disminuyó. Con oxígeno mejoró el TR (p<0,001), sin diferencias entre 28% (16,4±6,8 min) y 35% (17,6±7,0 min) (p=0,22). Conclusión: la administración de oxígeno en pacientes con EPOC, habitantes de Bogotá incrementa, significativamente el TR y disminuye la carga respiratoria, mejorando el comportamiento cardiovascular y el trasporte de oxígeno.
Comentario
El uso de información tan completa de los diferentes estudios de prevalencia que se han realizado en el mundo, da más precisión y confianza sobre los resultados obtenidos. Desde el punto de vista metodológico está bien concebido.
Título: Prognostic value of grip strength: findings from the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study, Lancet 2015; 386(9990):266-73. Autores: Leong DP, Teo KK, Rangarajan K, LopezJaramillo P, et al.
Comentario
Estudio de mucha utilidad para los clínicos para recomendar y realizar los procesos de entrenamiento de ejercicio con oxígeno por los beneficios demostrados en él. Desde el punto de vista metodológico se realizó de manera adecuada.
Título: Determinants of Underdiagnosis of COPD in national and international surveys. Chest. 2015 May 7. doi: 10.1378/chest.14-2535. Autores: Lamprecht B, Soriano JB, Studnicka M, et al. Resumen: se evaluaron los casos no diagnosticados (aquellos no diagnosticados previamente) de EPOC en las encuestas nacionales e internacionales en población general (44 sitios de 27 países). Se usó como criterio de diagnóstico de EPOC la espirometría posbroncodilatador (VEF1/CVF<LIN). De 30.874 participantes, la prevalencia de EPOC definida por espirometría tiene un rango entre 3,6% en Barranquilla, Colombia, y de hasta 19,0% en Cape Town, SA. Solo el 26,4% reportaba pruebas de función pulmonar previas y 5,0% refieren haber tenido diagnóstico; el 9,7% tenía espirometría posbroncodiltador. Del total, un 81,4% de los casos no se había diagnosticado previamente en Ile-Ife, Nigeria (98,3%) y la más baja fue en Lexington, US (50,0%). En análisis multivariado el no diagnóstico se asoció con ser hombre, joven, no haber fumado y tener menor limitación al flujo aéreo. Conclusión: el no diagnóstico es muy alto y universal. Desde el momento en que se usan manejos para mejorar los resultados y la calidad de vida se debe hacer búsqueda activa de los sujetos.
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Resumen: la reducción de la fuerza muscular medida por la prueba de fuerza de apretón (usando el dinamómetro de Jamar), está relacionada con mortalidad cardiovascular. Se decidió evaluar la prueba de apretón en 17 países de diferentes condiciones socioeconómicas e ingresos. Se realizó un estudio epidemiológico rural y urbano en hogares con miembros entre los 35 y 70 años y que fueran a permanecer en ese domicilio por 4 años más. En la mediana de seguimiento de 4 años (IC95% 2,9–5,1) se evaluaron todas las causas de mortalidad (cardiovascular y no cardiovascular), infarto de miocardio, evento cerebrovascular, diabetes mellitus, cáncer, hospitalización por cualquier causa de enfermedad respiratoria (EPOC, asma, tuberculosis y neumonía), caídas y fracturas. Se incluyeron 142.861 sujetos, 139.691 en el análisis. Durante el seguimiento, murió el 2% de 139.691 participantes. Luego de realizar los ajustes la asociación entre la prueba y cada desenlace, excepto cáncer y hospitalización por problemas respiratorios fue igual en todos los países y estratos. La prueba se asoció de manera inversa con todas las causas de mortalidad (hazard ratio por reducción de 5 kg en la prueba 1,16, IC95% 1,13 – 1,20; p<0,0001), mortalidad cardiovascular (1,17, IC95% 1,11–1,24;p<0,0001), mortalidad no cardiovascular (1,17, IC95% 1,12–1,21; p<0,0001), infarto de miocardio (1,07, IC95% 1,02–1,11; p=0,002), y ECV (1,09, IC95% 1,05–1,15; p<0,0001). La prueba no se relacionó con la incidencia de diabetes, riesgo de hospitalización por neumonía o EPOC, caídas o fracturas. En países de altos ingresos, el riesgo de cáncer y la prueba tuvieron una asociación positiva (0,916, IC95% 0,880–0,953; p<0,0001). Conclusión: la prueba es muy sencilla y útil para evaluar mortalidad cardiovascular y no cardiovascular.
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Investigación Clínica
Comentario
Estudio de un inmenso esfuerzo con resultados muy importantes para la mortalidad en general con una prueba realmente muy sencilla. Es importante pensar si esta prueba no predice hospitalización por EPOC o neumonía, y cambio sí podría evaluar el deterioro funcional del paciente con enfermedades respiratorias crónicas. Desde el punto de vista metodológico está muy bien realizado.
Título: Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia. Biomédica 2013;33:186204. Autores: Alba LH, Murillo R, Becerra N, et al. Resumen: se realizó un proceso para generar recomendaciones de práctica clínica sobre eficacia y seguridad del tratamiento para la cesación de la adicción al tabaco en adultos colombianos, mediante adaptación basada en la metodología ADAPTE. Se buscaron guías de práctica clínica en Medline, EMBASE, CINAHL, LILACS y Cochrane. Se evaluó la cesación a seis meses para consejería breve e intensiva, terapia de reemplazo nicotínico, bupropión, vareniclina, clonidina, nortriptilina, acupuntura, hipnosis, homeopatía y la combinación de tratamientos. Se utilizó el German Instrument for Methodological Guideline Appraisal (DELBI) para evaluar las guías de práctica clínica. Se seleccionaron las guías con puntaje mayor a 60% en rigor metodológico y aplicabilidad en Colombia. Las preguntas sin evidencia fuerte se llevaron a consenso. Se encontraron 925 referencias, se preseleccionaron 17 guías de práctica clínica y se escogieron 5 para adaptación. La consejería breve e intensiva, la terapia de reemplazo nicotínico, el bupropión, la nortriptilina y la vareniclina son eficaces en la cesación de tabaquismo (incrementó 5,1% a 22,7%). Los tratamientos alternativos no tienen eficacia demostrada en la cesación. El uso simultáneo de diferentes formas de terapia de reemplazo nicotínico es la única combinación con eficacia demostrada (OR 1,9; IC95%: 1,3-2,7). Conclusiones. existen diversas alternativas con eficacia demostrada para dejar de fumar. Para aplicar la consejería breve e intensiva en Colombia, se deben usar formatos estándar. Comentario
Tener una información clara de las actividades a realizar para favorecer la suspensión del cigarrillo basada en metodología de buena calidad, conlleva una toma de decisiones más razonada y de mejor calidad. Metodológicamente es de muy buena calidad.
Enfermedad vascular pulmonar
Título: Thromboprophylaxis for trauma patients. Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD008303. DOI: 10.1002/14651858.CD008303.pub2. Autores: Barrera LM, Perel P, Ker K, Cirocchi R, Farinella E, Morales Uribe CE. Resumen: se evaluaron los efectos en mortalidad, incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar de la tromboprofilaxis en pacientes con trauma. Se encontraron 16 estudios (n=3.005), cuatro de ellos comparan cualquier tipo de profilaxis vs no profilaxis. La profilaxis reduce el riesgo de TVP (RR 0,52; IC95% 0,32 – 0,84). La profilaxis mecánica reduce el riesgo de TVP (RR= 0,43; IC95% 0,25 – 0,73). La profilaxis farmacológica es más efectiva que la mecánica en reducir el riesgo de TVP (RR 0,48; IC95% 0,25 – 0,95). Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) reducen más el riesgo de TVP comparada con la heparina no fraccionada (HNF) (RR 0,68; IC95% 0,50 – 0,94). Los sujetos que reciben ambas intervenciones (mecánica y farmacológica), tienen menor riesgo de TVP (RR 0,34; IC95% 0,19 – 0,60). Conclusiones: no se encontró evidencia respecto a disminución de mortalidad o embolia pulmonar en ninguna de las comparaciones. La calidad de la evidencia no es alta si ya se tiene información de otras situaciones, como la de los pacientes quirúrgicos. Comentario
Corresponde este artículo a una revisión de la colaboración Cochrane con toda la metodología y con resultados muy importantes para uso de profilaxis en este grupo de pacientes. Existen otras publicaciones que no involucran pacientes pero sí investigadores colombianos, que publican desde el exterior.
Título: Community-acquired lung respiratory infections in HIV-infected patients: microbial aetiology and outcome. Eur Respir J 2014; 43:1698-1708. Autores: Cilloniz C, Torres A, Polverino E, et al. En 331 pacientes se describió la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en sujetos infectados con VIH, factores de riesgo para bacteria o Pneumocystis XVI Congreso Colombiano de Neumología y Cirugía de Tórax
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Revisiones del año
Investigación Clínica
jirovecii y factores pronósticos de mortalidad a 30 días. El 39% tiene cuentas de CD4+ < 200/mm3 y diagnóstico de VIH previo a la neumonía. El Streptococcus pneumoniae fue el microorganismo más frecuente en ese grupo y 43% tenía niveles de ARN mayores a 200 copias/mL durante la terapia antirretroviral y no diagnosticados antes de la NAC de VIH, en cuyo caso el P. jirovecii fue el microorganismo más común. Los factores predictores de NAC bacteriana fueron: síntomas menores a 5 días, (OR 2,6, IC95%: 1,5–4,4), profilaxis con cotrimoxazol (OR 2,0, IC95% 1,2–3,4), niveles de proteína C-reactiva > 22 mg/dL (OR 4,3, IC95% 2,3–8,2) y co-infección con hepatitis C (OR 2,3, IC95% 1,4–3,9), que a su vez favorecieron la presencia de NAC no P. jirovecii. Los siguientes factores se relacionaron con NAC por P.jirovecii: sexo femenino (OR 0,2, IC95% 0,1–0,9), fumador actual (OR 0,4, IC95% 0,1–0,9), profilaxis con cotrimoxazol (OR 0,1, IC95% 0,04–0,5), leucocitos 4.000/L (OR 3,7, IC95% 1,2–11,5), LDH de 598 U/L (OR 12,9, IC95% 4,2–39,7) e infiltrados multilobares (OR 5,8, IC95% 1,9–19,5). La mortalidad global fue de 7% y el uso apropiado de antibióticos (OR 0,1, IC95% 0,03–0,4), LDH menor a 598 U/L (OR 6,2, IC95% 1,8–21,8) y ventilación mecánica (OR 22,0, IC95% 6,2–78,6) se asoció con mortalidad a 30 días. Conclusiones: los factores descritos son de utilidad para los clínicos a fin de diferenciar las etiologías posibles de la NAC en este grupo de pacientes. Comentario
Ante un paciente con NAC siempre debe considerarse la necesidad de realizar una prueba de VIH, si se desconoce el antecedente. Los factores descritos en este estudio son de suma importancia para realizar una discriminación entre sujetos con NAC bacteriana o de otro origen, en especial P. jirovecii. En cuanto a su metodología, el tamaño de la muestra es adecuado para los análisis realizados; cabe recordar que este es un estudio de un solo centro de referencia en España, en el cual participó el colombiano Santiago Villegas, quien
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XVI Congreso Colombiano de Neumología y Cirugía de Tórax
labora en Medellín, pero en el que no se incluyeron pacientes colombianos por lo que no se debería considerar.
Título: The effect of simvastatin on inflammatory cytokines in community acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. BMJ Open 2015;4:e006251. Autores: Viasus D, Garcia-Vidal C, Simonetti FA, et al. Las estatinas parecen tener un efecto modular de la cascada de las citoquinas, por lo que decide revisar esta acción en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), en un estudio doble ciego, placebo-control para determinar la efectividad de estas en la mejoría clínica y la disminución de las citoquinas circulantes. Se aleatorizaron 34 pacientes (19 en simvastatina 20 mg/día en las primeras 24 horas de hospitalización y por 4 días y 15 en placebo) y se evaluaron los niveles de citoquinas (PaO2/FiO2) a las 48 h después del inicio del tratamiento. La población al inicio tuvo características similares; no se reportaron diferencias significativas en PaO2/FiO2 (p=0,37), proteína C reactiva (p=0,23), factor de necrosis tumoral-α (p=0,58), interleukina 6 (IL-6; p=0,64) y niveles de IL-10 (p=0,61) a las 48 h de hospitalización entre simvastatina y placebo. Conclusión: el uso de simvastatina, 20 mg/día por 4 días, no reduce el tiempo hasta la estabilidad y los niveles de citoquinas inflamatorias en pacientes hospitalizados con NAC. Comentario
El tamaño de la muestra calculado era de 175 sujetos en cada grupo y solo se incluyeron 34, razón lo la cual no se puede evaluar si la intervención es útil o no.