CONVEGNO Accreditamento e responsabilitĂ gestionale unitaria: riflessi su organizzazione e personale
I Principi dell’Accreditamento relazione di Dino Terenziani
Piacenza 12 Maggio 2010
Le normative di riferimento La legge 12 marzo 2003, n. 2 “NORME PER LA PROMOZIONE DELLA CITTADINANZA SOCIALE E PER LA REALIZZAZIONE DEL SISTEMA INTEGRATO DI INTERVENTI E SERVIZI SOCIALI” ha ridisegnato l’architettura del welfare sociale e sociosanitario in Emilia Romagna. Nel corso di questi 7 anni sono state attuate importanti realizzazioni: i Piani di Zona di cui all’art 29, le Aziende Servizi alla Persona (ASP) di cui all’art 22, il Fondo Regionale per la non Autosufficienza (FRNA) di cui all’art. 50. Con i tre provvedimenti sull’accreditamento: D.G.R. n. 772/2207 D.G.R. n. 514/2009 D.G.R n. 2110/2009 si completa e diventa operativo questo percorso.
La D.G.R.772/2207 Questo provvedimento: “APPROVAZIONE DEI CRITERI, DELLE LINEE GUIDA E DELL'ELENCO DEI SERVIZI PER L'ATTIVAZIONE DEL PROCESSO DI ACCREDITAMENTO IN AMBITO SOCIALE E SOCIOSANITARIO” ha inteso disegnare un modello di accreditamento, in cui da una parte si sostituisce la programmazione locale partecipata alla libera scelta del cittadino (attraverso il voucher) e dall’altra si conferisce pari dignità all’accreditamento dei soggetti gestori sia pubblici che privati. Le novità di fondo possono essere così presentate:
Rete dei servizi integrati sociosanitari Il nuovo Welfare locale realizza la prima integrazione tra soggetti pubblici e soggetti privati i quali, nell’ambito delle funzioni assegnate, collaborano alla costituzione della rete dei servizi in cui gli Enti titolari valorizzano la propria competenza di governo, le Aziende pubbliche di servizio alla persona migliorano la capacità di erogazione dei servizi, il Terzo settore vede realizzate le condizioni per un pieno sviluppo della propria vocazione di imprenditorialità sociale. La seconda integrazione tra competenza sociale e competenza sanitaria (laddove esiste l’indivisibilità dell’impatto congiunto degli interventi sanitari e sociali sui risultati dell’assistenza) mira alla presa in carico complessiva delle persone e dei loro bisogni.
Separazione delle funzioni di governo da quelle di produzione dei servizi Il sistema di accreditamento deve essere coerente con la programmazione regionale e zonale. Questa ultima definisce il corretto rapporto fra domanda ed offerta garantendo la definizione del fabbisogno di servizi, prestazioni e dotazioni stimati come necessari. La P.A. governa il sistema integrato e conserva la titolarità del servizio pubblico, mentre l’erogazione viene affidata ad un soggetto (pubblico o privato) attraverso l’accreditamento. L'oggetto dell'accreditamento sono le strutture e i servizi, con la correlata validazione della qualità dei soggetti erogatori. L’erogatore deve provvedere a procurarsi l'autorizzazione al funzionamento e l'accreditamento.
Superamento delle gare di appalto L’accreditamento costituisce un atto di natura concessoria, rilasciato secondo procedure ispirate all’imparzialità, che il soggetto istituzionale preposto adotta, legando la decisione alla rispondenza del servizio o della struttura alle indicazioni della programmazione ed ai criteri ed i requisiti di qualità. Non possono più essere bandite gare d’appalto per la gestione di servizi interessati all’accreditamento, né essere attivati rapporti diversi dall’accreditamento.
Si instaura così un modello di individuazione dei servizi e dei soggetti erogatori caratterizzato da un’investitura più ampia rispetto ad un mero rapporto di fornitura, con la finalità di garantire una maggiore qualità e stabilità nella gestione dei servizi sociali e socio-sanitari
Responsabilità gestionale unitaria La delibera 772/2007 recita che l’accreditamento: a) deve essere riferito ad un “modello organizzativo” complessivamente e unitariamente prodotto da un unico “soggetto” (pubblico o privato che esso sia); b) ne consegue che devono essere superate le situazioni in cui ad una identificazione puramente figurativa di un soggetto produttivo pubblico corrisponde la fornitura di risorsa umana (il più rilevante “fattore produttivo”) da parte di un “soggetto privato”, con ciò rischiando di configurare una vera e propria “intermediazione di manodopera”; c) nel caso in cui la fornitura, organizzazione e direzione del personale di un servizio sia in tutto - o in parte assai prevalente – attribuibile ad un “soggetto privato” spetterà a questo presentare richiesta di accreditamento anche se, al momento, la erogazione del servizio appare formalmente pubblica. In ogni caso la suddetta situazione ibrida deve essere rapidamente superata recuperando la condizione di cui alla precedente lettera a
Contratti di servizio La regolazione degli interventi e l’erogazione delle prestazioni è assoggettata ad un contratto di servizio che definisce le prestazioni e i servizi specifici da realizzare e determina le tariffe applicabili. L’accreditamento senza relativo contratto di servizio non produce effetti concreti. La situazione attuale dei rapporti tra soggetti committenti ed erogatori pubblici e privati è molto variegata; pertanto diventa importante prevedere un approfondimento delle modalità di definizione dei contratti di servizio, che da una parte si muovano verso l’omogeneità indicata dalle normative regionali e dall’altra mantengano quei margini di flessibilità che consentono, caso per caso, di tenere in sintonia offerta e domanda.
La delibera 514 del 2009 Il 20 Aprile con la delibera 514 la Giunta Regionale ha licenziato il “Primo provvedimento della G.R. attuativo dell’art. 23 della L.R. 4/2008 in materia di accreditamento dei servizi sociosanitari”. Vengono definiti gli ambiti di applicazione del provvedimento: Casa-residenza per anziani non autosufficienti; assistenza domiciliare; centro diurno per anziani; centro socio-riabilitativo diurno per persone con disabilità; centro socio-riabilitativo residenziale per persone con disabilità. Specificati i “REQUISITI GENERALI E SPECIFICI PER L’ACCREDITAMENTO” Individuati tempi e modi per ogni tipologia di accreditamento: Transitorio, Provvisorio, Definitivo.
Accreditamento Transitorio L’Accreditamento transitorio, da richiedere entro il 31/12/2010, termine per la concessione dei provvedimenti alle strutture e servizi che già intrattengono rapporti con la P.A. rispettando i requisiti di cui al punto 2 art. 23 L.R. 4/2008 Durata al massimo sino al 31 dicembre 2013, poi trasformazione in definitivo. Fotografare la situazione esistente per concedere l’accreditamento transitorio pare il modo più utile per partire con le nuove normative, ottenendo con ciò i primi risultati importanti. Rimane l’incognita delle tariffe di riferimento che sono state approvate il 21/12/2009, la cui congruità rispetto all’effettiva incidenza dei costi è tutta da sperimentare.
Accreditamento Provvisorio L’accreditamento provvisorio si applica per l’attivazione dei nuovi rapporti di servizio pubblico con le tariffe del “Transitorio” fino al 31 Dicembre 2010 e del “Definitivo” a partire dal 2011. Condizioni per l’ottenimento del “Provvisorio” sono la presenza dei requisiti richiesti per ogni tipologia di servizio e l’organizzazione e gestione unitaria del servizio. Le procedure ricalcano quelle della concessione di servizio e prevedono una selezione dei soggetti gestori che dimostrino interesse alla gestione del servizio. E’ ammesso l’invito diretto quando dalla programmazione territoriale si evince la presenza di un solo soggetto in grado di gestire il nuovo servizio. Scopo dell’accreditamento provvisorio è la verifica del rispetto dei requisiti richiesti e della capacità gestionale in vista dell’accreditamento definitivo
Accreditamento Definitivo L’accreditamento definitivo, con decorrenza dal 1 gennaio 2011, andrà a regime entro il 2013 per i rapporti basati sull’accreditamento transitorio. Requisiti per la concessione: - per i servizi transitoriamente accreditati dovrà essere richiesto entro il 31 dicembre 2013, dimostrando la realizzazione del programma di adeguamento e l’assunzione della responsabilità della gestione unitaria del servizio. - per i sevizi provvisoriamente accreditati dovrà essere superato il periodo di prova. Durata dell’accreditamento definitivo da un minimo di 3 anni fino ad un massimo di 5, con la possibilità di rinnovo per una sola volta.
I numeri 15/3/2010: avvio sistema accreditamento, possibilità di rilascio accreditamento transitorio e provvisorio. 30/9/2010: termine ultimo per chiedere l’accreditamento transitorio. 31/12/2010: termine ultimo per il rilascio dell’accreditamento transitorio. 31/12/2013: termine massimo di validità dell’accreditamento transitorio 1/1/2011: inizio possibilità rilascio accreditamento definitivo Da sei a dodici mesi: durata accreditamento provvisorio
Cinque anni: durata massima dell’accreditamento definitivo, rinnovabile per altri cinque anni
Un Commento Il percorso “normale” dal Transitorio al Definitivo si configura in buona sostanza come un periodo di sperimentazione per misurare concretamente, ancora nella fase transitoria, gli effetti dei requisiti in modo da valutare se siano compatibili con le risorse disponibili e il fabbisogno indicato nella programmazione territoriale. Va notato fin d’ora che le procedure imposte paiono eccessive e che il controllo di qualità, indispensabile nella concessione di servizio pubblico, non migliora oltre un certo livello di certificazione, che invece produce burocrazia per il gestore e complicazioni per il controllore. Andranno perciò valutati i maggiori “costi di transazione” derivanti dall’applicazione dei requisiti.
Accreditamento transitorio e responsabilità gestionale unitaria L’argomento puntuale di questo convegno è per l’appunto la responsabilità gestionale unitaria e in conclusione per passare dalle indicazioni generali alla concreta applicazione segnalo tre argomenti da sviluppare.
La responsabilità gestionale unitaria si riferisce alla gestione integrale del percorso di cura ed assistenza, graduale nel caso di accreditamento transitorio, immediata nel caso di accreditamento provvisorio. Poiché il proponente l’accreditamento deve essere anche l’erogatore del servizio, di conseguenza l’accreditamento non può essere concesso ad un soggetto che sia solo formalmente gestore del servizio, in quanto ricorre a prestazioni esterne per la produzione effettiva delle attività. La via “legittima” da parte della P.A. per l’acquisto di prestazioni di mano d’opera, quanto queste si rendano necessarie, è disciplinata dal Decreto Legislativo 276 del 2003 che regola le Agenzie per il Lavoro e i contratti di somministrazione del personale in capo ad esse.
Transitorio o Provvisorio? Richiesta di transitorio di un gestore privato che fornisce prestazioni. Nel caso di gestione mista, trattasi (a volte o spesso) di subappalto di mano d'opera e appare evidente che non può essere richiesta, accreditata, contrattualizzata una gestione illegittima (acquisizione di prestazioni ad ore). Dunque occorrerà che la richiesta di accreditamento, se mista, prefiguri una diversa organizzazione per nuclei o per distinti servizi. Quindi prima della richiesta di accreditamento transitorio i due soggetti gestori dovranno riorganizzare le rispettive competenze. Occorre quindi ridefinire la tipologia del servizio esternalizzato. Non è chiaro se un servizio ridefinito vada accreditato in modo transitorio o provvisorio, come se fosse in continuità o come se fosse nuovo.
Tra le svariate problematiche della gestione unitaria del personale nel periodo transitorio, ne citiamo solo due, però robuste. 1 Gestione pubblica con reinternalizzazione: assunzione del personale finora fornito dalle cooperative appaltatrici. Il necessario concorso pubblico contraddice il diritto alla conservazione del posto di lavoro dei dipendenti della impresa esclusa. 2 Gestione cooperativa: nel caso di condizioni gestionali particolari, nelle quali è attualmente garantita la presenza di personale dipendente di un soggetto pubblico, anche al fine di non disperdere le competenze e le professionalità consolidate, può essere utilizzato quanto previsto dall'art. 31 del D.Lgs. n. 165 del 2001 e/o le norme contrattuali in tema di mobilità e comando, previo consenso degli operatori coinvolti. Consenso tutto da conquistare
La D.G.R n. 2110 del Dicembre 2009 Questa delibera: “Approvazione del sistema omogeneo di tariffa per i servizi socio sanitari per anziani valevole per l’accreditamento transitorio” (in vigore dal 15 Marzo 2010) prevede per il 2010 una retta di riferimento a carico dell’utente/Comune di € 49,5 a cui si aggiungono gli oneri a rilievo socio-sanitario a carico FRNA distinti per livelli: A € 40,75; B € 40,75; C € 31,50; D € 26,00; valutati mediamente in € 37,5, a cui aggiungere € 15,5 di prestazioni sanitarie. Pertanto il costo per giornata di accoglienza si attesterebbe in media su € 102,5, corretto in più e in meno attraverso un meccanismo di valutazione dei costi riconosciuti ai vari gestori.
Tariffe In ogni caso il nodo dei costi organizzativi, burocratici, strutturali, è all’ordine del giorno, con valutazioni molto diverse sull’impatto che le indicazioni migliorative della qualità inserite nell’accreditamento definitivo avranno sulle tariffe da applicare. Occorre conciliare elementi di omogeneizzazione territoriale e di equità nell’accesso ai servizi, con una situazione che vede tra gli erogatori soggetti di natura giuridica diversa, con vari inquadramenti contrattuali e con regimi fiscali differenti, ma soprattutto con costi di gestione specifici (legati alla unicità di ogni struttura) che pertanto non giustificano parità di ricavi predefiniti. L’elemento più significativo è rappresentato ancora dalle forti oscillazioni nei valori delle rette utenza che, a valori del 2008, vanno da un minimo di € 30 a un massimo di € 55 giorno.