La Scala BIazzi - Valutazione del rischio di cattivo sonno by renato dapero

Istituto “Emilio Biazzi” – i.p.a.b. – Struttura Protetta 29010 CASTELVETRO PIACENTINO (PIACENZA)

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Scala Biazzi valutazione del rischio di cattivo sonno nella terza età

A cura di: Dott.ssa Donatella Garbi RAS Istituto “Emilio Biazzi” CRA in Castelvetro Piacentino Coordinatore del Gruppo Mariangela Cattani OSS Istituto “Emilio Biazzi” CRA in Castelvetro Piacentino Nicoletta Fermi RAA Istituto “Emilio Biazzi” CRA in Castelvetro Piacentino Maria Negri RAA Istituto “Emilio Biazzi” CRA in Castelvetro Piacentino Anna Petesi OSS Istituto “Emilio Biazzi” CRA in Castelvetro Piacentino

Non disprezzate colui che sbadiglia sull’amaca mentre gli altri incurvano la schiena dietro l’aratro, perché costui sarà il solo che oserà affrontare la tigre. Ramakrishna Il sonno Copyright by THEA 2009

PREFAZIONE Questo progetto nasce da una proposta, una sfida e da una riflessione. La Proposta di costituire un gruppo di studio relativo il riposo notturno ci arriva dall’input fornitoci dal Coordinatore Responsabile; la sfida è stata quella di creare un gruppo eterogeneo che potesse ragionare insieme anche al di fuori del quotidiano lavorativo ed in fine la riflessione è stata il realizzare che la valutazione del riposo notturno dell'anziano non era codificata; per cui risultava spesso soggettiva a discrezione dell'operatore in servizio. Ciò portava ad una valutazione non corretta con ripercussioni sulle performances diurne dell'anziano( e a volte ad uno scorretto utilizzo di farmaci ipnoinducenti). Le maggiori problematiche riguardano: la difficoltà di addormentamento, la presenza di numerosi risvegli, un sonno frammentato (cambi postura, cambi pannolone...), sonno superficiale, risvegli mattutini precoci con astenia e irritabilità. Spesso i disturbi del sonno non hanno un'adeguata considerazione in ambito geriatrico e si tende a minimizzare “tanto l'anziano dorme poco....” il paziente stesso, così come l’operatore, spesso non riporta neppure la problematica del cattivo sonno ritenendo che questa fa parte del “gioco della terza età”. E' utile invece considerare un eventuale disturbo del sonno come un sintomo importante, che richiede la valutazione complessiva del soggetto, ricercando la causa e la rilevanza del disturbo sulle funzioni diurne. Abbiamo, così, costituito un gruppo di studio su base volontaria, finalizzato alla valutazione ed osservazione del sonno e come conseguenza la creazione di una scala che rilevasse l'eventuale rischio di cattivo sonno. Tutto il personale è stato informato dell'iniziativa aperta alle varie figure presenti in Istituto. Il lavoro è stato svolto dopo l'orario di servizio. I partecipanti all'inizio erano otto : la Coordinatrice del lavoro RAS, due RAA, cinque OSS. Durante il percorso tre OSS si sono ritirate per motivi personali (non dovuti a difficoltà e incomprensioni del gruppo). Le riunioni si sono tenute a cadenza mensile. Inizialmente abbiamo discusso e raccolto il materiale cartaceo e sitografico. Successivamente abbiamo avviato il lavoro vero e proprio procedendo per fasi.

Alcune semplici informazioni sul sonno Il sonno è definito come uno stato di riposo opposto alla veglia. Nelle culture occidentali il sonno occupa una condizione di centralità fra la condizione di vita e quella di morte. Per i greci Thanatos (morte) e Hypnos (sonno) erano fratelli e venivano rappresentati nelle raffigurazioni in forme simili. Il sonno, rappresentato nelle arti figurative come la massima espressione di abbandono e serenità, è stato sempre considerato come una condizione di perfetto riposo del corpo e della mente, necessario per il ristoro dalle fatiche quotidiane. Questa visione del sonno che viene visto come un periodo in cui il cervello si isola passivamente dagli stimoli che provengono dall’esterno e tutto il corpo è quasi in atteggiamento di morte apparente. Questo concetto si protrasse sino ad oltre il XX secolo. Solo nel 1937 ebbe origine l’ ipnologia come scienza quando Loomis e Coll. descrissero dettagliatamente i primi tracciati elettroencefalografici del sonno lento proponendo la nota suddivisione del sonno in quattro stadi. L’uomo moderno dorme ogni giorno almeno 1 ora di meno rispetto a quello che dovrebbe dormire per sentirsi riposato ed in buona efficienza psicofisica nel corso della giornata. L’uomo moderno è privato cronicamente di sonno. Anche se sono molte le persone che vorrebbero dormire meno, considerando il sonno una perdita di tempo od un’attività improduttiva, è stato dimostrato che una restrizione netta di sonno (dalle abituali 7-9 ore di sonno alle 5 ore per notte) aumenta la propensione a dormire nelle ore diurne. Numerose sono le patologie del sonno: la classificazione internazionale dei disturbi del sonno(ICSD 2005) ne raggruppa tantissimi. Si riconoscono oltre 60 disturbi del sonno e si stima che il 15-20% della popolazione ne soffra. Il sonno normale è uno stato fisiologico consistente nell'interruzione provvisoria del cosiddetto stato di veglia. Nell'uomo, ma in tutti gli animali in genere, il sonno è un irrinunciabile bisogno biologico, necessario per il riposo del corpo e per il ripristino delle normali funzioni fisiologiche. In esperimenti su cavie da laboratorio si è osservato che la privazione del sonno porta alla morte dell'animale. Le prove sull'uomo devono essere interrotte a causa dell'insorgere di numerosi disturbi fra cui delle serie alterazioni del comportamento. Il sonno è causa di numerose modificazioni sull'organismo, la pressione arteriosa si riduce, si abbassano sia la frequenza cardiaca sia la temperatura del corpo, c'è una riduzione della produzione di urina e dell'attività respiratoria, la muscolatura tende a rilassarsi ecc.; praticamente si ha un notevole abbassamento delle richieste metaboliche da parte dell'organismo. Si è soliti suddividere il sonno in sonno REM (circa il 25% del totale) sonno non-REM (NREM circa il 75%); REM è un acronimo che sta per Rapid Eye Movements, movimenti oculari rapidi, e indica quella parte di sonno che viene caratterizzata dalla presenza di movimenti involontari tra i quali quelli oculari rapidi. Il sonno N-REM viene solitamente suddiviso in quattro fasi (la fase 1 e la fase 2 sono le fasi del cosiddetto sonno leggero, la 3 e la 4 sono quelle del cosiddetto sonno profondo) che possono essere evidenziate nel tracciato della polisonnografia notturna (PSN), un esame che viene eseguito durante il sonno. L'andamento del sonno è di tipo ciclico; durante la notte si ha una variazione della durata di 4

tali cicli. Tutti gli studiosi sembrano concordare sul fatto che sia il sonno REM che quello non-REM sono entrambi necessari al mantenimento di un buon stato di salute. È sicuramente indubitabile che un'ottima qualità del sonno è condizione necessaria, anche se non sufficiente, per una buona qualità della vita. I disturbi del sonno, specialmente se non sporadici, possono infatti creare notevoli disagi sia da un punto di vista fisico sia da un punto di vista psicologico. La regolazione del sonno avviene in base a fattori omeostatici (la necessità di dormire aumenta quanto più è stato lungo il periodo di veglia precedente) e a fattori circadiani (in particolar modo il ciclo luce-buio). Il tempo necessario all'appagamento del desiderio di dormire varia in base a diversi fattori; il principale fattore è l'età; la correlazione fra durata del sonno ed età è inversamente proporzionale; i neonati dormono circa 17 ore su 24, i soggetti adulti dormono mediamente 7-8 ore; nelle persone anziane le ore di sonno si riducono ulteriormente (5-6 ore di sonno al giorno possono essere sufficienti). Esiste però una notevole variabilità interindividuale legata ai fattori più disparati (abitudini, attività lavorativa svolta, clima, sesso, stagione, stato di salute, stile di vita ecc.); è questa variabilità interindividuale che rende difficile definire un quadro patologico relativo ai disturbi del sonno, infatti il solo dato quantitativo delle ore di sonno non è una condizione sufficiente per definire con certezza un eventuale disturbo. Sonno e qualità della vita Molte ricerche hanno evidenziato che negli individui in buona salute, con molti interessi e soddisfatti della loro qualità della vita, la qualità del sonno non si modifica con l'età. Infatti, quanto più si è giovani più a lungo si riesce a rimanere svegli. Pensiamo all'anziano che in treno o davanti alla televisione crolla dopo pochi minuti in un sonno senza motivo. L'assenza di stimoli (o l'incapacità di cercarne) lo spinge al sonno. In quest'ottica dormire più del dovuto è un indicatore sicuramente negativo. L'anziano dorme 6-7 ore per notte, tuttavia la qualità del sonno è assai diversa da quella del giovane. Il sonno è infatti molto più frammentato da momenti di veglia ed è più suscettibile ai possibili disturbi ambientali.

Modificazioni del ritmo sonno-veglia nell'anziano L'anziano presenta spesso modificazioni della secrezione ormonale e alterazione dei ritmi circadiani propri dell'età (pressione arteriosa, temperatura corporea). L'importanza del sistema nervoso centrale nel coordinare questi ritmi è fondamentale. Il risveglio mattutino è precoce ed è presente il risveglio notturno. Il sonno REM è ridotto con tendenza al sonnellino durante il giorno. Si ritiene che le modificazioni anatomico funzionali delle strutture nervose che regolano le attività ritmiche abbiano un ruolo significativo nel determinare i disturbi del sonno Diagnosi e accertamento La principale metodica per lo studio del sonno è la polisonnografia, definisce il periodo di addormentamento la durata ed il mantenimento del sonno, permette contemporanea registrazione dei potenziali elettrici celebrali ed altre funzioni biologiche come la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e respiratoria, i livelli dell'ossigeno nel sangue. La polisonnografia rappresenta il più accurato metodo diagnostico per patologie specifiche (narcolessia, apnea morfeica...). Per facilitare la raccolta dei dati è possibile utilizzare scale apposite come il Mini Mental State, ed associarle a scale più specifiche per la sonnolenza come la Stanford Sleepines Scale, che valuta gli effetti dell'insonnia sulla performance psicomotoria del soggetto ed ancora dei diari del soggetto personalizzati. 5

Disturbi del sonno nell'anziano Le cause di disturbi nell'anziano maggiormente presenti sono diverse e possono avere un ruolo nella genesi dell'insonnia secondaria. Esse sono:  patologie respiratorie, apnee notturne,  cardiovascolari, ipertensione, angina  disturbi motori del sonno (gambe senza riposo);  russatori in sovrappeso  gastroenteriche;  neurologiche (M. Parkinson, M. Alzheimer)  urinarie (incontinenza..)  endocrine e reumatologiche  alcuni farmaci. L'anziano presenta una ridotta efficienza del sonno; questo sintomo è definito insonnia e si distingue in :  insonnia iniziale o sleep latency è la difficoltà di addormentamento  insonnia iniziale aumento dei risvegli intermedi  insonnia terminale è un anticipato risveglio mattutino . L'insonnia iniziale rappresenta il disturbo più frequentemente manifestato dagli anziani, il tempo di addormentamento si allunga in media di 30 minuti. Alcuni farmaci che possono causare insonnia sono i cortisonici, i teofillinici, alcuni antidepressivi ed a volte alcuni ipnoinducenti che possono provocare un effetto paradosso. L'OBIETTIVO L'obiettivo è stato quello di creare uno strumento di lavoro che riuscisse a codificare il riposo notturno nella terza età e che permettesse di rilevare il rischio di cattivo sonno al fine di migliorare il benessere bio-psico-sociale della persona anziana, con risultati positivi che potessero anche ripercuotersi sul lavoro assistenziale alleggerendone il carico. FASI- CRITERI- MATERIALI- METODI Accadeva spesso che il Medico, arrivato in Struttura la mattina, chiedesse se la scorsa o nelle ultime notti l’ospite avesse dormito ed altrettanto spesso l’operatore, ovviamente non potendo ricordare tutte le consegne dei giorni precedenti era costretto a perdere diverso tempo alla ricerca del dato richiesto all’interno dei diari assistenziali. 6

Nasce così l’idea di ricreare un grafico che riportasse il monitoraggio personalizzato del sonno nel tempo. Suddiviso in 3 righe che quantificano le ore di sonno e 31 colonne che indicano i giorni del mese in corso; come nella “battaglia navale” l’operatore smontante il turno notturno mette un semplice puntino nella riga/colonna corrispondente ed alla fine unendo i puntini si ottiene una linea che da vita ad un grafico, simile a quello utilizzato per la temperatura corporea (vedi grafico fig. 4) Dopo aver utilizzato lo strumento prodotto ci si accorse di alcune anomalie, come ad esempio lo scrivere sul diario assistenziale che la persona non aveva dormito perché trovata sveglia dalle 03.00 del mattino, senza però considerare che magari era andata a letto alle 20.00 la sera precedente ed alle 20.30 già stava dormendo, e si decise di approfondire l’argomento creando qualcosa che potesse essere allo stesso tempo interessante ed utile, come ad esempio una scala di valutazione del sonno nella terza età. Il progetto nasce ambizioso, ma viste, strada facendo, le grosse difficoltà, dettate dai numeri, dalla poca esperienza nello specifico.., si decide di adempiere comunque e con convinzione, sicuri dell’utilità del lavoro, all’obiettivo prefissato, senza una vera e propria validazione a livello internazionale ma presentando poi il risultato attraverso un convegno, pubblicandolo su di alcune riviste specialistiche e mettendo lo strumento a disposizione di chi lo ritenesse in qualche modo utile ed utilizzabile on line. Durante lo studio, iniziato nel Settembre 2010, abbiamo individuato n°6 fasi. I° FASE Ci siamo riuniti ed organizzati, abbiamo raccolto riferimenti bibliografici e sitografici, abbiamo discusso di come progettare la scala e di come verificarne l'attendibilità. Abbiamo chiesto al personale in servizio di compilare la grafica comportamentale (già in uso presso la nostra Struttura) diurna e notturna per un periodo di 15 giorni per tutti gli ospiti. In questo modo abbiamo osservato come riposavano i pazienti monitorati e come si comportavano il giorno seguente per verificare se effettivamente il sonno era ristoratore. Abbiamo così ricavato considerazioni utili per i passaggi successivi. Materiale usato: scheda di monitoraggio orario in uso presso il nostro Istituto II FASE Si progetta la prima scala composta da due parti (traendo spunto dall'osservazione di altre scale in uso). 1) Monitoraggio notturno suddiviso in tre fasce per sette giorni (non riposa, riposa in parte, riposa) che permette una lettura visiva immediata del grafico seguito da 2) un questionario composto da 10 domande che potevano dare informazioni utili sul sonno, sul riposo effettivo, sulle abitudini... Tale questionario veniva compilato solo se il punteggio del monitoraggio superava i 4 punti. La compilazione è servita per avere una panoramica dettagliata di tutti gli ospiti presenti nel nucleo. Il gruppo dopo aver osservato le schede compilate è arrivato alla conclusione che la scala ed il monitoraggio compilati su un unico foglio non fotografavano la situazione “qui ed ora”.

Materiale usato: Scala Biazzi n. 1 [fig. 1]

Scala Biazzi n.1 Nome _________________________Cognome _______________________________data _____________età______ Compili la tabella sottostante applicando un punto in corrispondenza del comportamento tenuto durante ogni notte. Unisca tutti i punti con una linea in modo da ottenere un grafico. Sommi tutti i punteggi ottenuti nella settimana di monitoraggio. Se il punteggio è superiore a 4 prosegua completando il questionario per ottenere una valutazione globale del riposo notturno. Diario comportamentale notturno mese di : punteggio 2 1 0

….

giorno Non riposa (≤4 ore) Riposa in parte (>4 e < 7 ore) Riposa (≥ 7 ore )

Diario comportamentale notturno

….

punti: _____

da 0 a 4 punti : normale, sospendere la valutazione oltre i 4 punti : possibilità di cattivo sonno, proseguire con il questionario sottostante Questionario di valutazione del riposo notturno 1) Quanti giorni, nella settimana, all’allettamento serale, sono presenti fattori negativi al prendere sonno ? (ansia, patologie, lesioni, dolore, incontinenza, variazione delle caratteristiche dell’ambiente di vita …...) 0: mai/raramente (≤1) 1: qualche volta (≥2 e ≤4) 2: spesso/sempre (≥5) 2) Quanti risvegli notturni spontanei e/o indotti ? (cambi posturali, del presidio per l’incontinenza….) 0: ≤ 2 1: > 2 e < 4 2: ≥4 3) Quanti giorni, nella settimana, al risveglio mattutino è rilassato/sveglio ? 0: spesso/sempre (≥5) 1: qualche volta (≥2 e ≤4) 2: mai/raramente (≤1) 4) Quanti giorni, nella settimana, durante il giorno è vigile/reattivo ? 0: spesso/sempre (≥5) 1: qualche volta (≥2 e ≤4)

2: mai/raramente (≤1)

5) Quanti giorni, nella settimana, esegue il riposo pomeridiano ? 0: mai/raramente (≤1) 1: qualche volta (≥2 e ≤4)

2: spesso/sempre (≥5)

6) Quanti giorni, nella settimana, durante il giorno è impegnato in attività domestico-ricreative/riabilitative soddisfacenti ? 0: spesso/sempre (≥5) 1: qualche volta (≥2 e ≤4) 2: mai/raramente (≤1) 7) Compaiono diuretici/lassativi alla sera sulla scheda personale della terapia? 0: non presenti 1: in estemporanea 2: presenti in terapia 8) Compaiono sedativi sulla scheda personale della terapia ? 0: non presenti 1: in estemporanea

2: presenti in terapia

9) Quanti giorni, nella settimana, consuma un pasto completo a cena ? 0: spesso/sempre (≥5) 1: qualche volta (≥2 e ≤4)

2: mai/raramente (≤1)

10) Quante ore, nella giornata, la persona è allettata? 0: ≤ 12 1: >12 e < 18

2: ≥ 18

Diario comportamentale notturno

(max. 14 punti)

punti: _____

Questionario di valutazione del riposo notturno

(max. 20 punti)

punti: _____

Totale

(max. 34 punti)

punti: _____

Valutazione finale dello stato di riposo notturno Data gg Item 2

. ... . .

...

Non riposa (≤4 ore) Riposa in parte (>4 e < 7 ore) Riposa (≥ ore 7)

 riposo notturno normale (≤ ai 5 punti)

 rischio di cattivo sonno (> 5 e < 13 punti)

 cattivo sonno (≥ 13 punti)

III° FASE Sulle difficoltà riscontrate con la prima modulistica abbiamo progettato una nuova scala indipendente dal monitoraggio che intendesse rilevare solo il rischio di cattivo sonno. Si sono impostate 18 domande invece di 11 sotto forma di questionario a risposta chiusa singola (a 2 variabili) diverse dalle precedenti. Definita la Scala ed il monitoraggio grafico. Materiale usato: Grafico di monitoraggio del sonno [fig. 2]; Scala Biazzi n. 2[fig. 3]; Scala VAS (per la rilevazione del dolore)

[fig. 2]

Grafico :monitoraggio del riposo notturno nella terza età

Ente di appartenenza

___________________________

Cognome_____________________________________________Nome_______________________________ Nucleo di degenza______________

Compili la tabella sottostante applicando un punto in corrispondenza del comportamento tenuto durante ogni notte. Unisca tutti i punti con una linea in modo da ottenere un grafico. Mese____________________________________anno_________

[fig. 3] Scala Biazzi n.2 Nome_________________________Cognome__________________________________ data_____/_____/______

età 10) attività ricreative e/o riabilitative

0 = ≤65 anni 0 = svolge attività ricreative e/o riabilitative nella mattinata e/o primo pomeriggio

1 = > 65 anni 2) presenza delle principali patologie condizionanti (disturbi di tipo psichiatrico; patologie cardiovascolari; malattie respiratorie; gastrointestinali; malattie della tiroide; obesità)

1 = non svolge attività ricreative e/o riabilitative o le svolge nel tardo pomeriggio dopo le h. 16.00 11) riposo pomeridiano

0 = no 0 = no o comunque ≤ alle 2 ore 1 = si 1 = si per più di 2 ore 3)

presenza di dolore (sostenibile in presenza di una scala di valutazione del dolore)

12) pasto serale

0 = no

0 = svolge un pasto serale completo e senza eccessi

1 = si

1 = si corica a digiuno o dopo un pasto eccessivo.

inquinamento acustico (presenza di rumore nella stanza o nell’ambiente circostante)

13) abitudini voluttuarie 0 = non abitudini voluttuarie

0 = no 1 = presenta alcolismo e/o tabagismo e/o assunzione di bevande stimolanti (caffè, the, ecc…, oltre due bicchieri/tazze die)

1 = si 5)

temperatura ambientale

14) terapia lassativa e/o diuretica la sera

0 = ≥ 18° ≤ 24°

0 = no

1 = < 18° o > 24°

1 = si

15) terapie inducenti il sonno

stimolazioni luminose eccessive prima di coricarsi (es. Tv)

0 = no

1 = si

Variazione dell’ambiente di vita

16) alterazione del ritmo circadiano

0 = no

0 = si corica e si sveglia la mattina sempre alla stessa ora

1 = si 8)

1 = si corica e si sveglia la mattina in orari diversi. Presenza di cecità risvegli notturni spontanei e/o indotti

0 = no o comunque ≤ 3 e si riaddormenta subito dopo 1 = si >3 o ≤ 3 ma non si riaddormenta subito dopo. Presenza di nicturia. 9)

17) sindrome delle apnee ostruttive del sonno 0 = respiro notturno nella norma 1 = presenta eccessivo russamento o alterazioni notturne del respiro 18) eventi traumatici nel vissuto (ultimi 2 anni)

allettamento nelle ore di veglia

0 = non è costretto a letto e si alza regolarmente 1 = è costretto a letto per oltre il 50% delle ore di veglia

0 = no 1 = si

punteggio totale ______

 rischio lieve di cattivo sonno (≤ ai 3 punti)

 rischio moderato di cattivo sonno (> 3 e < 7 punti)

 rischio elevato di cattivo sonno (≥ 7 punti)

Se la scala di valutazione risulta con punteggio > 3 si consiglia di associarvi un periodo di monitoraggio del sonno. 10

IV FASE Dopo questo passaggio è iniziata la sperimentazione ufficiale nel nostro Istituto e presso altre 4 strutture che hanno partecipato al lavoro: una Fondazione, una RSA, una ASP ed un’altra CRA, potendo così testare gli strumenti su di un campione di 286 persone. Le varie strutture hanno compilato un grafico di monitoraggio notturno di 15 giorni e la Scala n. 2 V FASE Ritirate le schede si è proceduto con l'elaborazione dei dati della prima analisi che verranno presentate successivamente. In questa fase, confrontandoci con gli operatori delle altre strutture, ci siamo accorti che alcune domande erano incomplete o poco chiare così abbiamo apportato ancora una volta delle modifiche alla Scala (ad es:abbiamo aggiunto tra le patologie che influenzano il sonno anche le demenze oppure per quanto concerne i traumi nel passato non solo negli ultimi due anni ) Viene così prodotta la 3° ed ultima scala . Anche il grafico: monitoraggio del riposo notturno viene modificato sostituendo il termine riposa con dorme. Abbiamo depositato il copyright. Materiale usato: primo follow up Scala Biazzi n.3 [fig. 5] ( Scala Biazzi- valutazione del rischio di cattivo sonno nella terza età: definitiva) grafico [fig. 4]: monitoraggio del riposo notturno nella terza età [fig. 4]Monitoraggio

del riposo notturno nella terza età MCN: CDS6S-BDJW9-W26LY

Ente di appartenenza

___________________________

Cognome_____________________________________________Nome_______________________________ Nucleo di degenza______________

Data gg

...

Item 2

Non dorme (≤4 ore)

Dorme in parte (>4 e < 7 ore)

Dorme (≥ ore 7)

[ fig. 5] Scala Biazzi n. 3 Scala Biazzi valutazione del rischio di cattivo sonno nella terza età

MCN: CK36A-T275J-MFK11

Nome_________________________Cognome__________________________________ data_____/_____/______

19) età 28) attività ricreative e/o riabilitative 0 = ≤65 anni 1 = > 65 anni

0 = svolge attività ricreative e/o riabilitative nella mattinata e/o primo pomeriggio

20) presenza delle principali patologie condizionanti (disturbi di tipo psichiatrico- anche demenze con disturbi comportamentali; patologie cardiovascolari; malattie respiratorie; gastrointestinali; malattie della tiroide; obesità)

1 = non svolge attività ricreative e/o riabilitative o le svolge nel tardo pomeriggio dopo le h. 16.00

0 = no

0 = no o comunque ≤ alle 2 ore

1 = si

1 = si per più di 2 ore

21) presenza di dolore (sostenibile in presenza di una scala di valutazione del dolore)

30) pasto serale

29) riposo pomeridiano

0 = svolge un pasto serale completo e senza eccessi 0 = no 1 = si corica a digiuno o dopo un pasto eccessivo. 1 = si 31) abitudini voluttuarie 22) inquinamento acustico (presenza di rumore nella stanza o nell’ambiente circostante) 0 = no

0 = non abitudini voluttuarie 1 = presenta alcolismo e/o tabagismo e/o assunzione di bevande stimolanti (caffè, the, ecc…, oltre due bicchieri/tazze die)

1 = si 32) terapia lassativa e/o diuretica la sera 23) temperatura ambientale 0 = no 0 = ≥ 18° ≤ 24° 1 = si 1 = < 18° o > 24° 33) terapie inducenti il sonno 24) stimolazioni luminose eccessive prima di coricarsi (es. Tv) 0 = no 0 = no 1 = si 1 = si 25) Variazione dell’ambiente di vita 0 = no 1 = si 26) risvegli notturni spontanei e/o indotti

34) alterazione del ritmo circadiano 0 = si corica e si sveglia la mattina sempre alla stessa ora 1 = si corica e si sveglia la mattina in orari diversi. Presenza di cecità 35) sindrome delle apnee ostruttive del sonno

0 = no o comunque ≤ 3 e si riaddormenta subito dopo

0 = respiro notturno nella norma

1 = si >3 o ≤ 3 ma non si riaddormenta subito dopo. Presenza di nicturia.

1 = presenta eccessivo russamento o alterazioni notturne del respiro

27) allettamento nelle ore di veglia 0 = non è costretto a letto e si alza regolarmente

36) eventi traumatici nel vissuto 0 = no 1 = si

1 = è costretto a letto per oltre il 50% delle ore di veglia

punteggio totale ______

 rischio lieve di cattivo sonno  rischio moderato di cattivo sonno  rischio elevato di cattivo sonno (≤ ai 3 punti) (> 3 e < 7 punti) (≥ 7 punti) Se la scala di valutazione risulta con punteggio > 3 si consiglia di associarvi un periodo di monitoraggio del sonno. 12

VI FASE Si ripropone alle strutture sopra citate un nuovo monitoraggio di 30 gg e relativa Scala n° 3. Si chiede in questa fase di variare alcune abitudini di scorretta igiene del sonno risultanti dalla scale n. 2 compilate nella fase IV, ma una prima criticità che si riscontra è la difficoltà nell'attuare modifiche.. Anche nella nostra struttura è risultato difficile variare alcune abitudini sia per le resistenze dovute alle consuetudini sia per l'impegno organizzativo. Si apportano, comunque, alcune modifiche possibili come: eliminare la televisione per alcuni anziani prima dell'addormentamento, eliminazione di teina e somministrazione di tisane che favoriscono il sonno prima dell'allettamento, ascolto di musiche rilassanti. Così tentiamo di apportare cambiamenti nell'igiene del sonno agli ospiti che risultano a moderato o elevato rischio di cattivo sonno.. Materiale usato: grafico di monitoraggio; Scala Biazzi n. 3; compilazione del questionario di gradimento per le strutture partecipanti. La CRA Albesani-Asp Azalea, l'Istituto Perini, l'AMBR forniscono dati facilmente analizzabili per la tipologia di ospiti che permangono in struttura per tempi lunghi, mentre in RSA risulta difficile riproporre il monitoraggio e la scala agli stessi ospiti in quanto la permanenza in struttura è per tempi brevi.

Analisi dei dati : Follow up dopo il primo monitoraggio 15 giorni di monitoraggio tra Maggio e Giugno 2011 Totale campione : 286 ospiti 1) ETA’ 100 99 98 97 96 95 94 93 92

RSA Fondazione CRA ASP CRA E Biazzi età

Il 98.4% delle persone prese in esame presenta età > 65 anni

età >65 anni età <66 anni

2) PRESENZA DELLE PRINCIPALI PATOLOGIE

100 95

RSA Fondazione

CRA ASP

CRA E Biazzi

80 principali patologie

Il 93.2% delle persone prese in esame sono affette dalle principali patologie

Presenza Assenza

3) PRESENZA DI DOLORE

35 30 25

RSA

Fondazione

CRA

ASP CRA E Biazzi

5 0 dolore

Il 16.2% delle persone prese in esame presenta sintomatologia dolorosa

Presenza Assenza

4) INQUINAMENTO ACUSTICO

16 14 12 10 8 6 4 2 0

RSA Fondazione CRA ASP CRA E Biazzi inquinamento acustico

Il 4.8 % delle Strutture in esame presenta inquinamento acustico

Presenza Assenza

5) TEMPERATURA AMBIENTALE

1 0,8 RSA

0,6

Fondazione

0,4

CRA

0,2

ASP CRA E Biazzi

0 temperatura ambientale

1l 100 % delle Strutture in esame presenta una temperatura ambientale adeguata

<18 O >24 >17 O <25

6) STIMOLAZIONI LUMINOSE ECCESSIVE PRIMA DI CORICARSI

20 15

RSA Fondazione

CRA 5

ASP CRA E Biazzi

0 stimolazioni luminose

1l 5.4 % delle persone prese in esame percepisce stimolazioni luminose eccessive prima di coricarsi

Presenza Assenza

7) VARIAZIONE DELL’AMBIENTE DI VITA

100 80 RSA

Fondazione

CRA

ASP CRA E Biazzi

0 variazione ambiente vita

1l 30.8 % delle persone presenta variazione dell’ambiente di vita

Variazione dell'ambiente di vita Assenza di variazione ambiente di vita

8) RISVEGLI NOTTURNI SPONTANEI O INDOTTI

30 25 RSA

Fondazione 15

CRA

ASP CRA E Biazzi

5 0 risvegli notturni

1l 14.2 % delle persone prese in esame presenta risvegli notturni spontanei o indotti

Presenza Assenza

9) ALLETTAMENTO NELLE ORE DI VEGLIA

40 35 30 25 20 15 10 5 0

RSA Fondazione CRA ASP CRA E Biazzi allettamento

1l 16 % delle persone prese in esame risulta allettata

A letto > 50% ore di veglia Si alza regolarmente

10) ATTIVITA’ RIABILITATIVE E/O RICREATIVE

80 70 60 50 40 30 20 10 0

RSA Fondazione CRA ASP CRA E Biazzi attività riab/ricr

1l 56.4 % delle persone prese in esame non svolge attività ricreative e/o riabilitative o le svolge dopo le h. 16.00

Non svolge attività o dopo le 16 Svolge attività mattino/primo pomeriggio

11) RIPOSO POMERIDIANO

70 60 50

RSA

Fondazione

CRA

ASP

CRA E Biazzi

0 riposo pomeridiano

1l 32 % delle persone esegue un riposo pomeridiano > alle 2 ore

Si > 2 ore No o < 3 ore

12) PASTO SERALE

16 14 12

RSA

10 8

Fondazione CRA

ASP

4 2

CRA E Biazzi

0 pasto serale

1l 9 % delle persone prese esaminate esegue un pasto serale eccessivo o digiuna

Eccessivo/digi uno Completo e senza eccessi

13) ABITUDINI VOLUTTUARIE

10 8 RSA 6

Fondazione CRA

ASP 2

CRA E Biazzi

0 abitudini voluttuarie

1l 4.8 % delle persone prese in esame manifesta abitudini voluttuarie

presenza Assenza

14) TERAPIA LASSATIVA E/O DIURETICA LA SERA

70 60 50

RSA

Fondazione

CRA

ASP

CRA E Biazzi

0 lassativi/diuretici sera

1l 37.8 % degli ospiti assumono terapia lassativa e/o diuretica la sera

Presenza Assenza

15)TERAPIA INDUCENTE IL SONNO

60 50 RSA

Fondazione 30

CRA

ASP

CRA E Biazzi

0 TP sedativa

1l 44.8 % degli utenti esaminati assumono terapia inducente il sonno

Presenza Assenza

16) ALTERAZIONI DEL RITMO CIRCADIANO

25 20 RSA 15

Fondazione CRA

ASP 5

CRA E Biazzi

0 ritmo circadiano

1l 12.6 % delle persone prese in esame presentano alterazioni del ritmo circadiano

Alterato Assenza di alterazioni

17) APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO

1 0,8 RSA 0,6

Fondazione CRA

0,4

ASP 0,2

CRA E Biazzi

0 apnee

1l 0.2 % delle persone prese in esame manifestano apnee ostruttive del sonno

Presenza Assenza

18) EVENTI TRAUMETICI NEL VISSUTO

40 35 30 25 20 15 10 5 0

RSA Fondazione CRA ASP CRA E Biazzi eventi traumatici

1l 19.4 % delle persone prese in esame presentano eventi traumatici nel vissuto

Presenza Assenza

LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI CATTIVO SONNO PRESSO LE 5 STRUTTURE

RISCHIO LIEVE

60 50 RSA

Fondazione 30

CRA

ASP

CRA E Biazzi

0 rischio LIEVE

1l 25.8 % delle persone prese in esame nelle 5 strutture presenta un rischio lieve di cattivo sonno

Presenza Assenza

RISCHIO MODERATO

80 70 60 50 40 30 20 10

RSA Fondazione CRA ASP CRA E Biazzi

0 rischio MODERATO

1l 55.6 % delle persone prese in esame nelle 5 strutture presenta un rischio moderato di cattivo sonno

Presenza Assenza

RISCHIO ELEVATO

35 30 25

RSA

Fondazione

CRA

CASP

CRA E Biazzi

0 rischio ELEVATO

1l 18.6 % delle persone prese in esame nelle 5 strutture presenta un rischio elevato di cattivo sonno

Presenza Assenza

Conclusioni Una scala di valutazione, che attraverso l’individuazione della presenza o meno di fattori di cattiva igiene del sonno, ci permette di individuare le persone a rischio di cattivo sonno. I fattori di rischio sono frutto di studi già effettuati e scientificamente riconosciuti. Come per altre scale di valutazione, essere a rischio non implica obbligatoriamente che la persona abbia attualmente disturbi del sonno. L’inserimento nell’area di rischio deve essere per l’operatore un campanello d’allarme : questo soggetto presenta più fattori che potenzialmente potrebbero portarlo a riposare poco. La funzione della scala, quindi, è quella di : 1. evidenziare il rischio 2. prendere in esame tutti i fattori negativi, risultanti dalla Scala Biazzi, valutando quali fra questi possono essere ridotti o eliminati attraverso strategie ed interventi mirati, (prevenire e intervenire). Dopo i primi 15 giorni di monitoraggio, su di un campione di n. 286 persone, si evidenzia che oltre ad età e patologie, ci sono alcuni fattori ricorrenti che pongono molti soggetti a rischio almeno moderato: 1. 1l 56.4 % dei soggetti in esame non svolgono attività ricreative e/o riabilitative o le svolgono dopo le h. 16.00 2. 1l 44.8 % assume terapia inducente il sonno 3. 1l 37.8 % assume terapia lassativa e/o diuretica la sera 4. 1l 32 % esegue un riposo pomeridiano > alle 2 ore 5. 1l 19.4 % presenta eventi traumatici nel vissuto Questo ci ha fatto riflettere sulla qualità di vita all’interno delle strutture. Purtroppo l’organizzazione e le risorse presenti non consentono di coinvolgere tutti gli ospiti nelle attività; spesso si è costretti a fare scelte privilegiando chi ha più potenzialità di recupero e mantenimento. I soggetti che necessitano di rapporto 1:1 o 1:2 sono penalizzati. Attualmente le esigenze organizzative in base alle risorse delle strutture non consentono di raggiungere tutti. Altra considerazione che abbiamo potuto fare, dopo il primo periodo di monitoraggio, è che il 74.2% degli ospiti presenti nelle 5 Strutture esaminate presenta un moderato/elevato rischio di cattivo sonno ma in realtà, di questi 74.2 %, è solo il 20.6% che ha gravi disturbi del sonno. Il restante 53.6% risulta a moderato/elevato rischio ma comunque dorme.

80 70 60 50

RISCHIO MOD/ELEV

MONITORAGGIO >6

A RISCHIO MO/ELEV MA MONIT. <7

20 10 0

Il rimanente 25.8 degli ospiti presenti nelle 5 Strutture esaminate presenta un lieve rischio di cattivo sonno. Il 100% di questo 25.8% dopo periodo di monitoraggio risulta dormire.

30 25 20

RISCHIO LIEVE

MONITORAGGIO <7

A RISCHIO LIEVE MA MONIT. >6

5 0

Nella seconda fase tutte le strutture continuano a collaborare al progetto monitorizzando con grafico, per una durata questa volta pari a 30 giorni in modo da eliminare anche i casi relativi le insonnie acute, tra Luglio ed Agosto su di un campione di 210 persone, (CRA Albesani monitorizza, per motivi organizzativi un campione di 56 persone), ma senza apportare cambiamenti alla scorretta igiene del sonno risultante dalle scale n.2 per motivi organizzativi. Di conseguenza i dati risultano, al secondo follow up, sovrapponibili ai primi. L’Istituto “Emilio Biazzi” decide di modificare le abitudini risultate scorrette per quelle persone, n.17 ospiti, che al primo monitoraggio risultavano non dormire ( punteggio ≥ 7 al grafico del sonno). Di queste 17 persone 4 hanno ottenuto un risultato al secondo follow up sovrapponibile al primo; 4 sono peggiorate e 9 migliorate.

ospiti migliorati al II follow up ospiti peggiorati al II follow up ospiti invariati al II follow up

I 9 soggetti migliorati hanno dormito mediamente il 36.1 % in più.

I° follow up II° follow up

0 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9°

Sono diminuite del 58.1 % le notti in cui questi 9 ospiti dormivano ≤ 4 ore.

I° follow up: dorme <5 ore II° follow up: dorme < 5 ore

0 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° Da considerare che il primo follow up è durato 15 giorni mentre il secondo ha monitorato gli ospiti per ben 30 giorni il doppio e solo in 2 casi su 9 sono aumentate le notti in cui l’ospite ha dormito ≤ 4 ore, ma comunque non del doppio. A questi ospiti si è cercato di migliorare l’igiene del sonno risultata scorretta dalle loro “Scale Biazzi”, attraverso un primo intervento non farmacologico:  eliminazione della TV, quindi di stimoli luminosi, all’allettamento (informando e chiedendo il consenso);  sostituzione dello stimolo luminoso con una musica rilassante ;  sostituzione di bevande eccitanti ,(teina, caffeina…), con tisane rilassanti e stimolanti il sonno. Considerazione: Essere parte di un progetto incentiva la motivazione al lavoro; aiuta a prendere parte all’analisi di un problema ed alla successiva pianificazione e valutazione di interventi mirati alla sua gestione; ci rende più attenti, consapevoli e disponibili ad affrontare attività che altrimenti avremmo percepito come imposizioni , più onerose e magari inutili. La partecipazione a questo gruppo di studio ci ha permesso di focalizzare l’attenzione su di un problema spesso sottovalutato nell’anziano istituzionalizzato, facendo emergere altre problematiche di tipo organizzativo, routinario ed anche, purtroppo, di scarsa volontà al cambiamento, comuni all’interno delle strutture residenziali.

Il primo approccio riguarda interventi non farmacologici E' importante ricordare che il primo tentativo terapeutico per i problemi del sonno dell'anziano non deve essere farmacologico, ma per ottenere una buona igiene del sonno bisogna agire sul piano del recupero fisico e psicologico dell'anziano, migliorando i rapporti interpersonali, modificando abitudini di vita errate e rasserenando sulla “benignità” di certi disturbi, stimolando ad una vita di relazione più attiva e partecipativa. Alcune norme comportamentali, definite spesso come regole per un buon sonno, quali:  fare esercizio fisico 26

 non assumere alcool, caffè o sostanze contenenti caffeina la sera  evitare di fumare prima di coricarsi  coricarsi ed alzarsi ogni giorno alla stessa ora  sviluppare un rituale serale prima di andare a dormire (es tisana, musica..), creando così condizionamenti positivi.  Evitare di avere troppo caldo o troppo freddo nella stanza o comunque nel letto, coperte troppo pesanti, fare in modo che la camera da letto sia tranquilla e silenziosa  non lasciare a letto l’ospite anche se esprime sensazione di aver dormito poco  non dormire davanti alla TV evitare di portarsi a letto le proprie preoccupazioni ed evitare di rigirarsi nel letto troppo a lungo  verificare l'assunzione di farmaci che causano l'insonnia non recuperare le ore di sonno perse, la sveglia del mattino deve essere rispettata  compilare un diario del sonno Interventi farmacologici I farmaci per il sonno sono ipnotici, prescritti dal medico, spesso dopo richiesta del paziente/operatore e non sempre dopo un accurata valutazione dell'insonnia riferita. Il trattamento farmacologico dell'insonnia nell'anziano pone diversi problemi, legati principalmente alle possibili interazioni con altri farmaci (l'anziano presenta polipatologie), alla possibilità di accumulo e di sedazione diurna (rischio di caduta). I sonniferi più usati sono le Benzodiazepine (ma a volte potrebbero indurre effetto paradosso). I farmaci a base di Melatonina sono in grado di sincronizzare meglio l'orologio biologico. La melatonina è utilizzata come integratore alimentare, talora come vero e proprio farmaco, con un dosaggio di circa 1-3 mg/die, per la sua capacità di indurre il sonno e di migliorarne la qualità

Sitografia

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