SURAT KESEDIAAN TINGGAL DI ASRAMA TPB IPB
Lampiran B4
(Harap diisi menggunakan tulisan tangan dengan tinta hitam)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat, Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat
: : : :
Telp/HP Asal SMA/MA/SMK Alamat SMA/MA/SMK
: : :
Penyandang Dana BUD Alamat Penyandang Dana
: :
Telp/Faks
:
Dengan ini menyatakan jika saya diterima menjadi mahasiswa IPB melalui jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD), saya bersedia untuk tinggal di Asrama TPB IPB selama + dua semester dari awal perkuliahan sampai dengan berakhirnya ujian akhir semester genap tahun pertama di IPB serta bersedia : - Mengikuti kegiatan Program Pembinaan Akademik dan Multi Budaya - Mematuhi kode etik dan tata tertib kehidupan Asrama TPB IPB - Membayar biaya asrama dan deposit asrama Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun. , Mengetahui, Orang Tua
Pelamar
Meterai 6000 (
)
( Menyetujui, Sponsor/Penyandang Dana
( Jabatan
)
)