Productos combinados para manejo de la tos Actualización en link:
http://knol.google.com/k/alejandro-meloflorián/productos-combinados-para-manejode-la/3sktw3ldc86j2/152 Resumen Los productos con principios activos combinados para el manejo de la tos tienen como base racional tratar síntomas muy frecuentes, siempre que haya racionalidad en el tratamiento de los síntomas y no haya alteraciones de la seguridad por interacciones adversas entre los principios activos. Hay que tener en cuenta que la tos es un reflejo fisiológico que no se debe suprimir, porque ayuda a conservar la limpieza de las vías aéreas, en especial cuando hay disfunción del ascendente mucociliar, de aquí la gran controversia que se ha generado con la categoría de los llamados supresores de tos. En general, entes regulatorios como la FDA los recomiendan para el tratamiento de síntomas concurrentes y porque facilitan la adherencia al tratamiento.
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Asociaciones Farmacológicas en las Patologías Respiratorias Una de las primeras medidas para establecer los parámetros epidemiológicos es determinar la tasa y relevancia de los síntomas respiratorios más frecuentes en la población general. Barbee et al. (1991) realizaron un estudio longitudinal en una población de 1109 sujetos durante ocho años en el cual se encontró que los síntomas respiratorios más frecuentes eran la rinitis alérgica (44,1%), las sibilancias en ausencia de resfriados (19,2%) y la tos (17,9%). En este estudio, más del 80% de los síntomas respiratorios de la población general fueron atribuibles a tres quejas principales; resultados de este tipo son de notable interés porque permiten racionalizar la terapéutica. Son varias las razones que explican por qué las patologías respiratorias han aumentado
su incidencia en la población general, entre ellas: mayor concentración de la población en núcleos urbanos, mayor exposición a gases irritantes como dióxido de azufre, óxido nítrico, así como a los denominados alergenos perennes. Por esto, un mayor conocimiento epidemiológico permite un adecuado enfoque diagnóstico para brindar el mejor manejo a los pacientes afectados por patologías respiratorias (Tabla 1). Viegi et al. (1991) en un estudio de las tasas de prevalencia de los síntomas respiratorios en la población Italiana, han descrito que al comparar la población de las zonas urbanas (n=2917) con aquella de las zonas las rurales (n = 3289), las patologías que se presentaron con mayor frecuencia fueron la rinitis (OR 4.0; IC 3.7-4.3) y las sibilancias (OR 2.8; IC 2.6-3). Tabla 1.
Estudios clínicos en algunas de las principales patologías respiratorias.
Modificadores de la tos Autor
Tipo del estudio
Matthys H Doble-ciego, et al., 1985 aleatorizado, de corte transversal
Medicamento y Resultado Dosis
Noscapina 30mg/día
Noscapina redujo significativamente la frecuencia de la tos frente a placebo (P<0.001) y no presentó efectos psicotrópicos, a diferencia de dextrometorfano. La duración del efecto de codeína fue insatisfactoria
Broncodilatadores en episodios agudos de sibilancias infantiles Fox G et al., Doble-ciego, 1996 aleatorizado, controlado con placebo
Salbutamol oral; dosis ND*
En el grupo tratado con salbutamol oral hubo una diferencia significativa (RR 2.51; IC del 95% 1.09-5.79). Salbutamol oral es benéfico en el tratamiento de los episodios agudos de sibilancias en la infancia
Antihistamínicos en principales patologías alérgicas respiratorias Andersson Transversal, M et al., doble-ciego, 1991 aleatorizado, controlado con placebo.
Loratadina 10 mg/día
Ciprandi G Doble-ciego, Loratadina et al., 1995: aleatorizado, 10 mg/día grupos paralelos, controlado con placebo. *ND: No disponible
Importancia de la Tos
Reducción de síntomas por alergia nasal (P < 0.01); reducción de liberación de histamina en la cavidad nasal (P<0.05)
Reducción de síntomas por alergia nasal (P<0.01); reducción de frecuencia de tos (P<0.05); reducción de intensidad de tos (P<0.01)
La tos consiste en un reflejo cuya finalidad es garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias; es uno de varios mecanismos utilizados por los pulmones para la depuración de secreciones; de esta manera, la tos cumple una función de mecanismo de defensa y en ocasiones se presenta como un indicador de enfermedad subyacente (función sintomática). Considerada como síntoma, la tos tiene una prevalencia en la población general que oscila entre 5–40% (Fuller & Jackson, 1990). Una de las causas más frecuentes de tos es la infección del tracto respiratorio superior, incluyendo resfriado común, bronquitis y sinusitis (Braman & Corrao,1987). El manejo sintomático de la tos tiene como objetivo controlarla cuando no es útil, es molesta y sus complicaciones representan un riesgo (Tabla 2). Tabla 2.
Complicaciones asociadas con la tos
Frecuentes
Raras
Broncoespasmo
Desgarro de músculos abdominales
Cefalea
Enfisema mediastinal
Dolor de la pared torácica
Bradicardia
Vómito
Fracturas de cuerpos vertebrales
Disnea
Fracturas de arcos costales
Epistaxis
Herniaciones discales
Fatiga
Herniación inguinoescrotal/abdominal
Hemoptisis
Neumotórax
Hemorragias subconjuntivales
Sangrado rectal
Insomnio/Trastornos de sueño
Síncope
Modificada de Zervanos NJ, et al: Posg Med 1994; 95(4):153-68
La Infección Viral La tos que se presenta en el resfriado común, ocurre por nasofaringitis, asociada con goteo y escurrimiento retronasal de secreciones; éste último, al vencer los mecanismos de depuración mucociliar, produce estimulación de las terminales nerviosas en la hipofaringe y la laringe, lo cual origina la tos. De acuerdo con esta explicación, el control del escurrimiento retronasal mejoraría la tos (Curley et al., 1988). La combinación de un antihistamínico con un antitusígeno puede ser un enfoque conveniente y racional para el alivio sintomático del resfriado común (como rinorrea, congestión nasal y tos), de forma temporal. En el resfriado común, el componente antihistamínico de una asociación dada es útil para proporcionar alivio sintomático de la rinorrea y los estornudos (Curley et al., 1988).
Infección Viral e Hiperreactividad de las Vías Aéreas
Las infecciones del tracto respiratorio superior en las personas sanas aumentan la reactividad bronquial a las inhalaciones de histamina y/o ácido cítrico aerosolizados. Existen estudios clínicos que informan cómo la hiperreactividad bronquial estuvo presente durante la infección y por varias semanas durante la recuperación. También es importante destacar que se ha informado que los sujetos sanos tardan alrededor de siete semanas para retornar a su estado normal (Empey et al., 1976). Este componente de hiperreactividad es importante por su asociación con tos persistente.
Tratamiento Sintomático de la Tos El tratamiento de la tos depende de la función que cumple: si tiene un componente defensivo con hipersecreción, la terapia debe propender por aumentar su efectividad (terapia protusiva) (Irwin et al., 1993). La tos crónica suele tener más de una causa en el 20% de los pacientes, por lo que requiere más de una terapia para poder cubrir múltiples causas. El tratamiento de la tos productiva (se presenta acompañada de flemas) sin componente paroxístico se hace a través de medidas que permitan modificar las secreciones mucosas. Aunque el manejo más efectivo de la tos es la terapia específica, que puede lograr un eficacia hasta del 90%, la terapia no específica se reserva para cuando no hay un diagnóstico exacto, existe la probabilidad de inefectividad terapéutica (Ing & Breslin, 1997) ó mientras se consolida la terapia específica.
Modificadores de la tos. Cuando se trata de tos no productiva (seca, sin producción de flemas), se sugiere el empleo de modificadores de la tos, sean de la variedad narcótica o no narcótica (Corrao, 1996), teniendo en cuenta que los antitusígenos que controlan el componente paroxístico de la tos por hipersensibilidad del reflejo tusígeno son útiles.
Broncodilatadores. Dado que la respuesta broncoconstrictora está relacionada estrechamente con la respuesta tusígena, y que una potencia la otra, aunque ninguna dependa fisiológicamente de la otra para ocurrir; los broncodilatadores pueden inhibir la dosis la tos correlacionada con la broncoconstricción de una forma dependiente de la dosis (Braman & Corrao, 1987). De esta manera, los broncodilatadores pueden reducir el inicio de la tos por mecanismos indirectos. En modelos experimentales de tos alérgica en cobayos se encontró participación de receptores y mecanismos colinérgicos, que fueron inhibidos por loratadina y salbutamol, entre otros fármacos, lo cual sugiere que los broncodilatadores, así como los inhibidores de los receptores H1 juegan un papel en el manejo de la tos alérgica (Bolser et al., 1995).
Antihistamínicos. El uso de los antihistamínicos produce alivio sintomático de los síntomas alérgicos causados por la liberación de histamina. Se usan frecuentemente para inducir el alivio sintomático en el resfriado común; en ciertas circunstancias, se puede combinar un
antihistamínico con un antitusivo. De importancia terapéutica, los antitusivos se restringen a aquellas patologías en las cuales no hay una excesiva producción de secreciones. Los antihistamínicos ofrecen alivio sintomático por ser efectivos en la eliminación del flujo nasal y los estornudos asociados con el resfriado común. Actualmente, la mayoría de expertos y clínicos consideran que se pueden usar antihistamínicos en la tos sin que se produzca desecación de las secreciones. En tales situaciones, los antihistamínicos deben usarse bajo recomendación y supervisión médica. Si bien, por su actividad anticolinérgica, los antihistamínicos de primera generación pueden tener limitaciones en enfermedades como el asma, los nuevos compuestos carecen de tal actividad y han demostrado eficacia y seguridad (Federal Drug Administration: Docket N° 76N-052G).
Mucolíticos. El empleo terapéutico de los mucolíticos se justifica con base en su capacidad para disminuir la viscosidad del moco bronquial, actuando directamente sobre las secreciones y disminuyendo la visco-elasticidad del moco y/o modificando las actividad metabólica de las células secretoras de tal manera que se puede alterar su tasa de producción (Dorow, 1990).
Papel de las Asociaciones Farmacológicas Los productos en combinación para el alivio del resfriado, la tos y la alergia tienen como objetivo el alivio de dos o más síntomas concurrentes; en general, la conveniencia de tomar un producto ya combinado en lugar de dos o más por separado, agrada a la mayoría de los individuos. La FDA considera que las combinaciones de principios activos para la tos y el resfriado es un enfoque conveniente y racional para el alivio de los síntomas concurrentes que acompañan al resfriado común. Así mismo, la FDA afirma que los productos combinados racionalmente, son seguros y efectivos en un gran porcentaje de la población general, y que se pueden combinar dos o más principios activos, seguros y efectivos cuando cada principio activo no disminuye la seguridad ni la eficacia de los principios activos en forma individual (Federal Drug Administration: Docket N° 76N-052G). Por su parte, el “Advisory Review Panel” concuerda con la FDA en que cada principio activo en las asociaciones farmacológicas debe producir los efectos que dice realizar, y también debe ser necesario para una terapia racional de síntomas concomitantes. De acuerdo con las afirmaciones establecidas en las normas de la FDA sobre asociaciones farmacológicas para el alivio de las alergias, el resfriado y la tos, las patologías que requieren de broncodilatadores y antiasmáticos, así como las combinaciones de antihistamínicos con antitusivos y/o broncodilatadores son racionales si cada principio ha demostrado su efectividad clínica a las dosis terapéuticas en que se presenta. El uso selectivo de tales asociaciones es un enfoque racional cuando se usan para el manejo de complejos sintomáticos (por ejemplo, flujo nasal con congestión y tos) que suelen presentarse en enfermedades como la rinitis alérgica y el resfriado común.
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