Beitritt
Baden-Württemberg und Bayern
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Vorname
Familienname
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
PLZ
Wohnort
Telefon
Ich trete dem ADFC bei: als Einzelmitglied, Jahresbeitrag 46 e als Haushalts- / Familienmitglied mit folgenden Personen, die mit mir in einem Haushalt wohnen (jeweils mit Geburtsdatum): 1 2 3 Jahresbeitrag 58 e (Versicherung nur für namentlich – mit Geburtsdatum – gemeldete Haushaltsmitglieder!)
Datum und Unterschrift:
Ich beantrage den ermäßigten Beitrag (für Schüler/Studenten etc.) und habe einen Nach weis (z.B. Kopie vom gültigen Schülerausweis) beigelegt. Ich erteile dem ADFC e.V. hiermit eine Einzugsermächtigung (bis auf Widerruf) über die o. g. Gesamtsumme zu Lasten meines Kontos: Kontonummer:
BLZ:
Geldinstitut:
Kontoinhaber/in:
Datum und Unterschrift
Ich überweise nach Erhalt der Beitragsrechnung (Bitte keine Vorauszahlung, kein Bargeld, keine Schecks!)
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Übrigens: Sie können auch eine Mitgliedschaft verschenken. Wir informieren Sie gerne.