SIRVEN LOS ESPACIADORES CASEROS ? - EVIDENCIA Carlos E. Rodríguez Martínez Neumólogo Pediatra Clínica Colsánitas - Clínica Infantil Colsubsidio El asma es la enfermedad crónica más frecuente de la niñez, ocasionando sus exacerbaciones gran número de consultas al servicio de urgencias y de hospitalizaciones.1 Los principales medicamentos utilizados para el manejo de estas exacerbaciones agudas comprenden los beta2-agonistas nebulizados o inhalados y los esteroides orales o parenterales. Adicionalmente el bromuro de ipratropio,2 los esteroides inhalados,3,4 y el sulfato de magnesio5 pueden tener efectos benéficos para el tratamiento de las crisis agudas de asma. Aunque los beta2-agonistas generalmente se administran mediante nebulización, se ha descrito un efecto equivalente6 o incluso superior7 con su uso mediante inhalador de dosis medida (IDM) con cámara espaciadora, teniendo este último método además la ventaja de un menor tiempo de administración, una más fácil transportabilidad, la no necesidad de una fuente de energía para su funcionamiento, y un menor riesgo de transmisión de infecciones nosocomiales.8 Recientemente se han publicado 3 estudios de revisión acerca del uso de terapia inhalada, con énfasis en pacientes pediátricos.9-11 En estos estudios se menciona el IDM con una adecuada cámara espaciadora como el método de elección para administrar terapia inhalada en pacientes pediátricos menores de 8 años.9-11 Las condiciones para lograr una entrega óptima del aerosol en los pacientes menores comprenden una cámara espaciadora con válvulas de cierre espiratorio con una máscara facial bien adosada a la cara del paciente, que no permita fugas del aerosol; respiración tranquila a volumen corriente, sin permitir el llanto del niño ya que este genera altos flujos inspiratorios que disminuyen el depósito pulmonar, y un aerosol con partículas pequeñas.9,10 La cámara espaciadora con máscara facial debe ser reemplazada por una con una boquilla apenas sea posible, generalmente en niños mayores de 3 años.10 Cámaras espaciadoras de volúmenes no muy grandes son importantes para niños con pequeños volúmenes corrientes, ya que les toma menos tiempo desocuparlas, y además la concentración del aerosol es mayor en estas cámaras.9-11 Otras consideraciones que hay que tener en cuenta para mejorar el depósito pulmonar del aerosol son la realización de inhalaciones efectivas inmediatamente posterior a la descarga del IDM para disminuir la sedimentación gravitacional dentro de la cámara espaciadora;9-11 remover la carga electrostática de las cámaras espaciadores plásticas cubriendo sus paredes con detergente,9,10 lo que puede aumentar el depósito pulmonar hasta en un 300%;11,12 agitar el IDM antes de cada descarga, pues el no hacerlo puede disminuir la cantidad de medicamento liberado hasta en una tercera parte;11 y calentar el IDM a la temperatura de la mano antes de su aplicación para no disminuir la dosis emitida.11 Reconociendo entonces que el IDM con cámara espaciadora se acepta cada vez con más frecuencia como la forma ideal de administrar la terapia inhalada en pacientes pediátricos, es importante entonces tener en cuenta las características de las cámaras espaciadoras. Hay una gran variedad de cámaras espaciadoras producidas comercialmente, las cuales difieren en su forma, tamaño, volumen, material y presencia de válvulas de cierre espiratorio. Sin embargo el alto costo y la falta de disponibilidad de estas cámaras espaciadoras han limitado su uso en países en vía de desarrollo. Como una alternativa a la administración de terapia inhalada con IDM y espaciadores
producidos comercialmente, es una práctica habitual en los países en vía de desarrollo que los IDM se administren con los denominados espaciadores caseros.13 Se han descrito en la literatura una gran variedad de estos espaciadores caseros, incluyendo botellas de agua mineral,14-18 pocillos de poliestireno,14 bolsas plásticas,19 e incluso conos de cartulina20 y papel.21 A pesar del amplio uso de espaciadores caseros para el tratamiento de pacientes pediátricos asmáticos en países en vías de desarrollo, pocos estudios han intentado determinar la efectividad de la terapia inhalada administrada con IDM y estos espaciadores. Adicionalmente, a pesar de que en países en vía de desarrollo es frecuente la administración de IDM tanto de beta2-agonistas como de esteroides inhalados con estos espaciadores caseros, los ya de por si pocos estudios acerca del tema han sido realizados casi exclusivamente con beta-2 agonistas, haciendo que prácticamente ningún estudio haya demostrado su utilidad para el uso de esteroides inhalados. Por este motivo, y por lo interesante que resulta la comparación, presentaré los estudios en los que se compara la efectividad de beta-2 agonistas administrados en IDM y espaciadores caseros, con la efectividad del mismo beta-2 agonista administrado con IDM y espaciadores producidos comercialmente, en pacientes pediátricos con crisis agudas de obstrucción bronquial o de asma. La Dra. Zar HJ y cols,14 del Hospital de niños de la Cruz Roja en Sur Africa, el grupo que quizás más ha estudiado el tema de los espaciadores caseros, realizó un estudio con 88 pacientes pediátricos con edades entre 5 a 13 años con crisis agudas de asma, en el que compararon 4 tipos de espaciadores: Aerochamber®, una botella de agua mineral sellada, una botella de agua no sellada, y un pocillo de poliestireno. Los desenlaces que se valoraron fueron los cambios en un score clínico, en el flujo espiratorio pico (FEP) y la necesidad de nebulizaciones adicionales. Los autores encontraron que el espaciador comercial y la botella sellada produjeron un grado similar de broncodilatación, la botella no sellada produjo un grado de mejoría intermedia en la función pulmonar, y el pocillo fue el menos efectivo, especialmente en niños con obstrucción moderada a severa de las vías aéreas. Singhal T y cols18 estudiaron a 60 niños con edades comprendidas entre 5 a 15 años con crisis agudas de asma, a los que aleatorizaron para recibir salbutamol con el espaciador comercial Cipla® o con una botella de agua mineral de un volumen final de 700ml. Los desenlaces valorados fueron el cambio en el FEP, en la saturación de oxigeno (SaO2), la frecuencia cardíaca (FC) y la frecuencia respiratoria (FR). Los autores no encontraron diferencias significativas en ninguno de los desenlaces medidos, excepto en una mayor disminución en el grupo al que se le administró el salbutamol con el espaciador comercial. Panicker y cols17 estudiaron a 60 niños de 1 a 12 años de edad con crisis agudas de asma. A los participantes los aleatorizaron para recibir salbutamol en IDM con el espaciador Cipla® o con una botella de agua mineral de un volumen final de 750ml; los desenlaces medidos antes y después de cada uno de las intervenciones fueron el grado de disnea, la habilidad para hablar, la FC, la FR, el grado de cianosis, el uso de músculos accesorios, los sonidos respiratorios, la presencia de roncus, el FEP, la presencia de pulso paradójico, la SaO2 y parámetros medidos con gases arteriales. Los autores no encontraron diferencias significativas en ninguno de los desenlaces después de la administración de salbutamol con los tipos de espaciadores. Quetulio JJ y cols20 presentaron un poster, que al parecer no se ha publicado como trabajo completo, en el que evaluaron a 30 niños y adolescentes de 5 a 18 años con crisis agudas de asma, a los que aleatorizaron para recibir terbutalina en IDM y Nebuchamber®, o el mismo broncodilatador con un cono de cartulina. Los autores reportaron que no encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en el cambio en la frecuencia respiratoria, ni en el FEP, aunque si en el
intercambio de aire y en la presencia de sibilancias, sin poderse determinar el grupo en que se presentaron en mayor o menor grado estos dos desenlaces. Chong Neto HJ y cols15 compararon 4 formas de administración de terapia broncodilatadora en 40 niños con crisis agudas de asma: Nebulización de salbutamol, salbutamol en IDM + Aerochamber®, salbutamol + botella de agua mineral de 500ml, y salbutamol en polvo seco. Los desenlaces valorados fueron la variación en el volumen forzado en el primer segundo (VEF1), el cambio en un score clínico, y en la FC. Los autores no encontraron diferencias significativas en los dos primeros desenlaces entre los pacientes a los que se les administró salbutamol con el espaciador comercial y los que se les administró con el espaciador casero; sin embargo el aumento de la FC si fue significativamente mayor en el grupo a que se le asignó el espaciador casero. Por último Zar HJ y cols16 realizaron otro estudio con 400 niños con edades comprendidas entre 2 meses a 5 años, con obstrucción aguda de las vías respiratorias inferiores, a los que aleatorizaron para recibir salbutamol en IDM con Aerochamber® o con una botella plástica de 500ml. No se encontraron diferencias significativas en ningunos de los desenlaces (necesidad de hospitalización, cambio en un score clínicos, cambio en SaO2, número de dosis de broncodilatador, número de pacientes que requirieron nebulización adicional de salbutamol, y número de pacientes que requirieron administración de esteroide oral) entre los dos grupos de pacientes. A pesar de que la mayoría de los anteriores estudios no mostraron diferencias significativas en varios de los desenlaces medidos entre los dos grupos, esto no demuestra que los dos tipos de espaciadores sean igualmente efectivos para la administración de terapia broncodilatadora en pacientes pediátricos con crisis agudas de obstrucción bronquial o asma. Esto ocurre debido a que la mayoría de estudios (excepto el segundo estudio de Zar HJ y cols16) fueron diseñados para evaluar la superioridad de un espaciador sobre el otro (con la hipótesis nula de que los dos tipos de espaciador tienen la misma efectividad), y no para evaluar equivalencia (con la hipótesis nula de que un espaciador es superior al otro). El primer tipo de estudios requiere un menor número de pacientes que el segundo, por lo que es probable que la mayoría de los estudios presentados tengan un insuficiente número de pacientes, con un bajo poder y un alto riesgo de cometer un error tipo II, es decir que el hecho de no encontrar diferencias significativa entre los dos grupos, no necesariamente implica equivalencia entre los mismos. Por este motivo se consideró pertinente realizar una revisión sistemática de la literatura y un posible metaanálisis sobre el tema. El protocolo de este proyecto se encuentra registrado en base de datos de Revisiones Sistemáticas de la Colaboración Cochrane22 y se espera tener sus resultados definitivos y conclusiones en los próximos meses.
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