Szakdolgozat by Zsuzsanna Mastalli

Szent István Egyetem Állatorvos-tudományi Kar Sebészeti és Szemészeti Tanszék és Klinika

Fej-nyaki és szájüregi sebészeti beavatkozások diódalézerrel a mindennapi kisállatpraxisban

Készítette: Ujvárossy Petra Témavezetı: Dr. Kapiller Zoltán

Budapest 2010

Tartalomjegyzék

1. Bevezetés ...................................................................................................................... 3 2. Irodalmi áttekintés...................................................................................................... 4 2.1. A lézer története..................................................................................................... 4 2.2. A lézer fizikai alapjai ............................................................................................. 6 2.2.1. A fény. mint elektromágneses hullám ............................................................ 6 2.2.2. Spontán emisszió ............................................................................................ 6 2.2.3. Indukált emisszió ............................................................................................ 7 2.2.4. Populációinverzió ........................................................................................... 7 2.3. A lézerek felépítése és mőködése .......................................................................... 8 2.4. A lézerfény tulajdonságai ...................................................................................... 9 2.5. A lézer hatása a szövetekre .................................................................................. 10 3. Saját vizsgálat............................................................................................................ 14 3.1. Anyag és módszer ................................................................................................ 14 3.2. Esetismertetések................................................................................................... 16 4. Megvitatás.................................................................................................................. 36 5. Összefoglalás.............................................................................................................. 43 6. Summary.................................................................................................................... 44 7. Irodalomjegyzék........................................................................................................ 45 8. Köszönetnyilvánítás .................................................................................................. 47

1. Bevezetés

Pollányi Tamás és Jakó Géza, magyar származású, USA-ban élı professzorok múlt század 60-as éveiben végzett munkássága alapozta meg az új gyógyító technológia, a lézergyógyászat megszületését. Az elmúlt bı negyven évben a lézergyógyászatból adódó új technikák számos alapvetı változást hoztak a humán- és állatorvoslásban. A lézergyógyászati eszközök közül mára már számos eszköz a gyakorló állatorvos rendelkezésre is elérhetı árú, és az új technika elsajátítására számos továbbképzı kurzust szerveznek állatorvosok számára is. Munkám során a rendkívül változatos felületi struktúrát mutató fej-nyak és a szájüreg elváltozásainak sebészeti diódalézeres kezelését, és az így keletkezı mőtéti sebek gyógyulását tanulmányoztam, mint új témát, arra alapozva, hogy a lézer kiváló vérzéscsillapító és ablasztikus tulajdonságokkal rendelkezik, így alkalmazása bizonyos területeken

elınyt

jelenthet

általános

sebészeti

technikákkal

szemben.

Szakdolgozatomban a lézer történetének és mőködésének rövid ismertetése után a bemutatott esetek segítségével azt vizsgálom, hogy mikor és miért elınyös a diódalézer alkalmazása.

2. Irodalmi áttekintés 2.1. A lézer története Az ember már az ókortól kezdve felhasználta a fényt, annak fizikai természetét mégis rendkívül késın ismerte meg. A fény természetérıl alkotott felfogás a Kr. e. 500 körüli idıktıl több mint kétezer éven át spekulatív jellegő volt. A XII. században Isaac Newton kísérletei vezettek a fény természetének részletesebb megismeréséhez. Newton úgy gondolta, hogy a fény mozgó anyagi korpuszkulákból, részecskékbıl áll. Kísérletei alapján rájött, hogy a napfény összetett, és prizmával a napfény a színspektrum különbözı színeire bontható. A maga korában ez a felismerés igen fontos haladó gondolatot képviselt. Az újabb elırelépést Einstein indukált emisszióval kapcsolatos felfedezése (1917) hozta meg. Az indukált emisszió folyamata alapvetı fontosságú a lézerek mőködésében. Einstein elméleti meggondolásokon alapuló tézise elvben már lehetıvé tette a lézer megalkotását, a gyakorlati megvalósítás azonban az egyéb kísérleti feltételek hiányában még további fél évszázadot váratott magára. A lézer egy hasonló eszközbıl, a MASER-bıl (Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation) fejıdött ki, amely látható fényhullámok helyett rádió mikrohullámokat használ. Az elsı maser berendezést C. H. Townes és kollégái építették a Columbia Egyetemen 1954-ben. A maserek ugyanazokra a fizikai elvekre épülnek, mint a lézerek, de kisebb frekvenciájú sugárzást gerjesztenek. Napjainkban ezeket a berendezéseket radarhoz és mőholdas kommunikációhoz, atomórákhoz használják. A maser felfedezését követıen a rendkívül felgyorsult kutatások hatására 1960-ban Maimannak sikerült elsıként rubinkristály segítségével vörös színő lézersugárzást létrehoznia (1). Az 1960-as évek elején több orvos- és fizikuscsoport is foglalkozni kezdett a lézerek humán alkalmazásának bevezetésével. Az orvosbiológiai kutatások szinte egy idıben indultak meg a fizikai-mérnöki munkákkal.

A lézerek orvostechnikai eszközzé fejlesztésében az igazi áttörést a Pollányi Tamás és Jakó Géza által megalkotott elsı széndioxid lézer hozta meg 1965-ben. Yahr és Strully azon felfedezése, hogy a széndioxid lézer képes átvágni a bırt, indította meg a kutatásokat a lézerek sebészi alkalmazásainak terén (2).

Az elsı dióda lézerkészüléket a General Electric tudósainak egy csoportja fejlesztette ki Robert N. Hall vezetésével 1962-ben New York-ban (3). Az elsı diódalézer gallium arzenidbıl készült és 850 nm-es hullámhosszúságú (közeli infravörös tartományba esı) fényt bocsátott ki. Az elsı diódalézerrel végzett kísérleteket az orvostechnikában 1974ben kezdték meg, de ekkor még a berendezések nem rendelkeztek elegendı teljesítménnyel. Orvosi alkalmazásuk az 1990-es évek végén robbanásszerően indult meg és terjedt el széles körben. A technika fejlıdésével a diódalézereket (soft, hard) kis méretük és árammal való közvetlen vezérelhetıségük folytán ma már a humán- és állatgyógyászat számos szakterületén sikeresen alkalmazzák.

2.2. A lézer fizikai alapjai A lézer egy különleges elektromágneses sugárzás, melynek jelentése (LASER= Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, azaz „Fényerısítés indukált sugár emisszióval”) már magában foglalja a lézerek mőködési elvét. A lézerjelenség megértéséhez a fény egyes tulajdonságainak, valamint viselkedésének ismerete szükséges.

2.2.1. A fény. mint elektromágneses hullám

Az elektromágneses sugárzás egymásra merılegesen haladó elektromos és mágneses erıtér, amely a térben hullám formájában terjed, energiát és impulzust közvetítve. Részecskéi (kvantumai) a fotonok. A 380 nm és 780 nm közötti hullámhosszú elektromágneses sugárzás az emberi szem számára is látható, ezért látható fénynek nevezik. Az összes elektromágneses sugárzás elrendezhetı frekvencia (hullámhossz, energia) szerint, ekkor kapjuk az elektromágneses spektrumot.

2.2.2. Spontán emisszió

Az atomok alapállapota stabil. Egy atom energia felvételével alapállapotból képes magasabb energiaszintre kerülni. Az energiafelvétel során gerjesztett állapotba kerül, ez az állapot viszont nem stabil. Az atom az energiaminimum elvének megfelelıen a legkisebb energiájú állapot, vagyis az alapállapot elérésére törekszik, így rövid idı után alacsonyabb energiaszintre esik vissza, miközben kibocsátja energiáját. Ezt a folyamatot nevezzük spontán emissziónak. Ez az energialeadás fotonok formájában történik, a két energiaállapot

különbségének

függvényében.

hagyományos

fényforrások

fénykibocsátása spontán emisszióval történik, így a fény rendezetlen, inkoherens.

2.2.3. Indukált emisszió

A hagyományos fényforrásokkal ellentétben a lézerek mőködésének alapja a stimulált emisszió (1.ábra). Stimulált emisszió során egy másik atom által kibocsátott foton ütközik egy gerjesztett atommal, amely ezáltal egy fotont bocsát ki és alacsonyabb energiaszintre esik vissza. Mindkét foton (kibocsátott és ütközött) ugyanolyan hullámhosszúságú, frekvenciájú, és mind idıben, mind irányban koherens (4).

2.2.4. Populációinverzió

Azt a „természetellenes” állapotot, mikor egy közegben több gerjesztett atom van, mint ahány alapállapotú atom, populáció inverziónak nevezzük. Ez az állapot elengedhetetlen a lézer mőködéséhez. Azt a közeget, amiben megvalósítottuk a populáció inverziót, aktív közegnek vagy erısítı közegnek nevezzük.

1.ábra: Indukált emisszió

2.3. A lézerek felépítése és mőködése A lézerek három alapvetı részbıl állnak:

1. aktív közeg 2. optikai rezonátor 3. energiaforrás

Az aktív közeg halmazállapota lehet gáz, folyadék vagy szilárd. Lényeges tulajdonsága, hogy benne létrehozható a populációinverzió. A lézeranyag molekuláinak, atomjainak általában 3-4 energiaszintő pályája van. A legalsó szint az alapállapot, ahol az elektronok a legközelebb vannak a maghoz. A lézeranyag energiaközléssel gerjeszthetı, ezt a jelenséget energiapumpálásnak, vagy röviden pumpálásnak nevezik. A pumpálásnak számtalan módja van: elektromos árammal, kisülési csıvel, másik lézerrel stb. (4) Mikor a közeg energiát kap, az elektronok eggyel magasabb pályára kerülnek, majd fotonkibocsátás mellett visszaesnek egy alacsonyabb pályára, és a folyamat kezdıdik elölrıl. A kibocsátott fotonok hullámhosszát a felsı és az alsó szint energiakülönbsége határozza meg. A kellı fényerısítés eléréséhez a fotonokat többször át kell „hajtani” a lézerközegen. Ezt a feladatot látja el az optikai rezonátor. A rezonátor leggyakrabban két, egymás felé fordított tükör, mely közrefogja a lézerközeget. Az egyik tükör (az ún. zárótükör) közel 100% reflexiójú, míg a másik (a nyitótükör) reflexiója kisebb, mint 100%. A rezonátor tengelyével teljesen párhuzamos mozgású fotonokat a nyitótükrön keresztül kibocsátva kapjuk a párhuzamos, monokromatikus, koherens lézerfényt. (5)

2.4. A lézerfény tulajdonságai A lézerfényt alapvetıen nagyfokú rendezettsége és szabályossága különbözteti meg az egyéb fényforrásoktól.

•

Párhuzamos: Erısen kötegelt, így nagyon nagy az energiasőrősége. Az optikai rezonátor alakítja ki, és az indukált emisszió következménye.

•

Monokromatikus: Egyetlen hullámhosszal jellemezhetı, vagyis nagyon szők spektrumú fényrıl van szó. Ennek oka egyrészt az, hogy az indukált emisszió azonos energiájú fotonokat eredményez, másrészt pedig az, hogy az optikai rezonátor határozza meg a frekvenciatartományt. Ennek a szők spektrumú fénynek köszönhetı, hogy a megfelelı hullámhosszúságú lézerfény csak a kívánt célszövetet károsítja.

•

Koherens: A koherencia jelenti a keletkezett fotonok idıbeli és térbeli szinkronját. A polarizáció következtében valósul meg a lézerfény maximális energia transzmissziója, a visszaverıdés energiacsökkentı hatása nélkül.

•

Divergáló: A párhuzamos fénynyaláb átmérıje nagy távolság megtétele után is alig változik.

•

Poláros: A hullámok mágneses mezejének iránya állandó.

•

Enormis intenzitás: Szemben a hagyományos fényforrások minden irányban terjedı, így intenzitásukban eloszló fénysugaraival, a kis divergenciájú lézerfény az optikai rezonátorból kijövı igen szők keresztmetszetének megfelelıen jóval nagyobb intenzitású, mint ami hagyományos fényforrással elérhetı (5,6).

2.5. A lézer hatása a szövetekre

A lézersugár élı szövetekben kifejtett hatása több tényezı függvénye. Elsısorban a lézerfény tulajdonságaitól függ, mint a hullámhossz és teljesítmény, másodsorban a célszövet határozza meg. Minden lézernek van egy meghatározott hullámhosszúsága, amit nanométerben adnak meg. A lézereknél használt hullámhossz általában csak egy kis része a teljes elektromágneses

spektrumnak.

állatorvosi

gyakorlatban

többféle

hullámhosszúságú lézert alkalmaznak, de a legelterjedtebbek a széndioxid (10.600 nm) és a dióda (980 nm) típusú lézerek (7). A szövetekben a hullámhossz, a szövetfajta és a beesési szög függvényében a lézersugár visszaverıdhet, szóródhat, elnyelıdhet vagy áthaladhat (2. ábra).

beesı lézersugár

szóródott lézersugár

visszaverıdı lézersugár

elnyelt lézersugár

áthaladó lézersugár

2. ábra: lézersugár-szövet kölcsönhatás

A lézersugár és az élıszövet közötti interakció akkor a leghatásosabb, ha sikerül minél nagyobb abszorpciót elérni, és kikerülni vagy minimálisra csökkenteni a visszaverıdést, az áthaladást, a szóródást (és az ebbıl származó szöveti túlhevülést). A fı abszorbeáló komponensek a víz, a hemoglobin, az oxyhemoglobin és a szén. A szövetek legnagyobb mennyiségben vizet tartalmaznak, amelynek nagy a fényelnyelı képessége. A szövetek a látható fényt csak elhanyagolható mértékben képesek elnyelni. A 10.600 nm-es hullámhosszúságú széndioxid lézerfényt a víz nagymértékben elnyeli, így lehetıvé teszi a szövetek nem kontakt módban történı tökéletes vaporizációját.

A diódalézert 980 nm-en használják, míg az Nd:Yag lézerek hullámhossza majdnem a látható infravörös tartományba esik. Rövidebb hullámhosszúságú fényüket a hemoglobin, az oxyhemoglobin és a melanin jobban elnyeli (3-4.ábra), így ezek a lézerek a legalkalmasabbak sőrő érhálózattal átszıtt vagy pigmentet tartalmazó szövetek vaporizációjára. Kisebb hullámhosszúságuk révén fényük jól vezethetı flexibilis optikai szálakban, pl. flexibilis

endoszkópokban.

Kontakt

üzemmódban

tökéletesek

szövetek

Abszorpciós együttható -1 -1 -1 Víz [cm ]; HbO2, Melanin [cm mol l]

vaporizációjára, de speciális fejekkel nem kontakt üzemmódban is használhatóak (8).

Hullámhosszúság [µm]

Abszorpciós együttható [cm-1]

3. ábra: Diódalézer hullámhossza és a hemoglobin abszorpciós együtthatója

Víz

Látható fényspektrum

Hullámhosszúság [µm]

4. ábra: A különbözı lézerfajták hullámhossza és lézerfényüket fokozottan elnyelı anyagok abszorpciós együtthatói

A lézersugár hatására

a szövetekben fotokémiai

és

fototermikus

hatások

következhetnek be.

Fotokémiai hatás során a lézer energiája kémiai energiává alakulva megváltoztatja az atomok közötti kémiai kötéseket, ezáltal stimulálva vagy pusztítva (fotodegradáció) a szöveteket. A fotodinamikus terápia (photodynamic therapy, PDT) a lézer ezen elınyeit aknázza ki. A PDT során a tumort pusztítják el úgy, hogy abba ún. fotoszenzibiláló festékanyagot juttatnak, majd a tumort olyan hullámhosszú lézerfénnyel sugározzák be, amelyet a festékanyag elnyel. A megfelelı hullámhosszúságú fény hatására a festékanyagot kötı tumorban naszcensz oxigén szabadul fel, és a daganatsejtek elhalnak (9).

hatások

Fototermikus

fototermolízis,

fotohipertermia,

proteindenaturáció,

fotokarbonizáció és fotovaporizáció. Fototermikus hatásokról akkor beszélünk, amikor a szövetek elnyelik a lézerfényt és átalakítják hıenergiává. Ez a szövetek felmelegedésével jár. Amikor a szövet hıje 45 °C-ról 60 °C-ra emelkedik, a szövet összehúzódik, és konformációs változások indulnak

meg.

Sejtmembrán-károsodás,

sejtdestrukció,

ödéma

mutatkozik

szövetekben.

60 °C és 90 °C között a fehérjék denaturálódnak és koagulálódnak, és a sejtek, szövetek irreverzibilis károsodása, pusztulása következik be. A defókuszált lézersugárral ezáltal a felületet pásztázva koaguláció hozható létre.

100 °C feletti hımérsékleten a szövetek víztartalmuk elpárolgása mellett szenesednek (fotokarbonizáció).

Ha a hıabszorpció jóval gyorsabb, mint a hıterjedés, akkor a szövet hımérséklete lokálisan megnı (>300 °C), aminek következtében a sejteken belüli és a sejtközi folyadék elpárolog, magával ragadva a szilárd részeket. Ezt a folyamatot nevezzük

vaporizációnak. Ezzel a módszerrel tartósan a kívánt szöveti felszínre irányítva, egy vonal mentén haladva excíziót hoz létre a fókuszált lézersugár (10).

A lézersugár hatására a célszövetben vaporizációs kráter jön létre, amelynek belsejétıl kifelé haladva jól elkülönült zónák keletkeznek (5.ábra). Az egyenes vonalú lézermetszés felületén karbonizációs zóna alakul ki, amely szemcsés, barnás-fekete rétegként látható. Itt a szöveti elemek teljesen elpusztulnak. A karbonizációs zóna alatt, a vaporizációhoz közelebb esı területen hypertemia, sejtkoaguláció és nekrózis jön létre (másodlagos zóna), míg a szomszédos távolabbi rétegben ödéma figyelhetı meg anélkül, hogy a sejtek integritása jelentısen megváltozna. Itt a hı olyan kicsi, hogy megmarad a sejtmembránok épsége és a sejtmőködés (4). A lézermetszés után létrejövı hıkárosodási zónák szélessége és egymáshoz való viszonya elsısorban a lézersugár energiájától, kis mértékben pedig az alkalmazás idıtartamától függ (azonos beesési szögben) (5). Fontos, hogy a gyakorlott lézersebész felismerje ezeket a fázisokat és kontrollálni tudja a vaporizációt, s ezzel minimálisra csökkentse a felesleges hıtorlódás hatására létrejött nekrózist (másodlagos zónát).

koaguláció

lézersugár

vaporizáció karbonizáció

hipertermia

szövet

5. ábra: Vaporizációs kráter

3. Saját vizsgálat 3.1. Anyag és módszer Magyarországon sajnos nincs mód arra, hogy minden esetben a beteget végigvigyük az ajánlott szakmai vizsgálati protokollon, mert annak költségeit a paciens tulajdonosának kell állnia. Emiatt munkám során a betegek tulajdonosainak pénztárca tőrése határozta meg a vizsgálatok elvégzését. A szakdolgozatomban szereplı betegek tulajdonosai csak a mőtétet és a szövettani vizsgálatot kérték és fizették.

A mőtéteket Biolitec AG. márkájú SmilePro 980 típusú sebészeti diódalézerrel végeztük Dr. Kapiller Zoltánnal a pátyi +GYÓGYÍT-LAK Kisállatrendelıben 2008. március 1. és 2009. augusztus 1. között. A SmilePro 980 lézer 980 nm hullámhosszúságú koherens fényt emittáló modulból áll, amely GaAS félvezetı diódákból, mint aktív elemekbıl épül fel. A mőtétek során a készülékhez csatolt kétfajta optikai szálat használtunk, a 360 mikronos sárga-, vagy a 600 mikronos fehér optikai szálat. A lézerkészülék teljesítménye 1-15 W, impulzustartama 0,1-0,99 sec között változtatható. Folyamatos és impulzus üzemmódban mőködtethetı. A lézerhez csatlakozó lábpedál megnyomásával indítható el a lézer emisszió. Mivel a diódalézerek által kibocsátott fény szemmel nem látható, ezért jelzıfény, ún. pilotfény (635nm) segíti a tájékozódást. A lézermőtéteket a biztonságtechnikai- és a balesetvédelmi elıírások betartásával végeztük.

A mőtéti narkózisra CP-Xylazine 2% inj. A.U.V. (Xylazin 20.0mg/1ml) + CPKetamin 10% inj. A.U.V. (Ketaminhidroklorid 115,34mg/1ml) kombinációját alkalmaztuk. Fogkı eltávolításhoz állatorvosi célra gyártott Eicksonic ultrahangos fogdepurátort használtunk.

A szövettani vizsgálatokat a VetMed Labor Kft. (1143 Budapest, Stefánia út 61.) végezte. A szövettani metszetek 8%-os, pufferelt formaldehid oldatban, rutin paraffinos beágyazással, 6 µm metszetvastagsággal, hematoxilin-eozin-festéssel készültek.

Az esetismertetéseknél a jelen állapot, a mőtét leírása, a szövettani diagnózis és a kontrollvizsgálat címő fejezetekben az adott szövegkörnyezetben látható a betegkép is. A szövettani diagnózis címő fejezetnél az eltávolított képlet mellett annak szövettani metszete is látható, amelyen zöld nyíllal a lézermetszés vonalát jelöltem.

Munkám során a legváltozatosabb „felületi” struktúrával rendelkezı fej- és a szájüreg patológiás képleteinek sebészeti diódalézeres kezelését és az így keletkezı mőtéti sebek gyógyulását tanulmányoztam.

3.2. Esetismertetések 1. Beteg: 14 éves, Boby névre hallgató, 7 kg testtömegő, közép uszkár fajtájú, kan kutya Vizsgálat idıpontja: 2008. 08. 22. Kórelızmény: A nyár derekán sebzés érte a bal fülkagyló elülsı élének tövét. A legyek beköpték. A sebet otthon hetekig Betadine oldattal átitatott vattával tisztították. A legyek távoltartása céljából a területet Insecticide 2000 spray-vel rendszeresen befújták. A terület gyógyulásnak indult, de kéthetes kezelés után vörös sarjadzást észleltek. Már harmadik hete egyre nagyobb a beteg fülén az elváltozás, ezért kérték a beteg vizsgálatát.

Jelen állapot: A vizsgálatra került kutya rendkívül apátiás, balra lógatva félretartja a fejét. 38,8 °C a testhımérséklete, kötıhártyája halvány rózsaszínő, szaruhártyája ép. Mellkasi szervei hallgatózásra negatív leletőek. Szív-keringés ép, a tüdı tiszta, hasa áttapintható és nem fájdalmas.

A bal fülkagyló elülsı élének tövén látható karfiolszerő, vörös, nedvedzı elváltozás kb. 1 x 1,5 cm-es alapú.

A kóros szövetszaporulat diódalézerrel történı mőtéti eltávolítását és szövettani vizsgálatát javasoltuk.

Mőtét leírása: 2008. 08. 23.

Elıkészítés: A beteg szemeit Septosyl szemkenıccsel kentük be a cornea kiszáradásának veszélye miatt. Az elváltozást mutató területet Betadine oldattal átitatott géztamponnal letisztítottuk.

Mőtéti technika: A bal fülkagyló elülsı élének tövén lévı karfiolszerő, vörös, nedvedzı, kb. 1 x 1,5 cm-es alapú elváltozás könnyen hozzáférhetı volt. A diódalézerre a 360 µm-es szálat csatlakoztattuk, a berendezést pulzáló üzemmódban elıször 4 W teljesítményre, 1 sec üzemidıre és 1 sec szünetre állítottuk, hogy a szövetek viselkedését megtapasztalhassuk. A horgas csipesszel elemelt szövetszaporulatot, kontakt mód a fül tövétıl haladva elkezdtük felfejteni a fülporcról. A pulzáló üzemmódot a fülporc felforrósodásának és következményes megolvadásának veszélye miatt választottuk. A szöveti ellenállás miatt 6 W teljesítményre kapcsoltunk, és továbbra is pontról-pontra

haladva

folytattuk

vaporizálást.

szövetszaporulatot 15 perc alatt eltávolítottuk. A kapott karbonizált felszínő fülkagyló peremet ívesre vaporizáltuk. A sebet Betadine kenıccsel fedtük. A beteget ébredés után otthonába engedtük.

Utókezelés: Mőtéti gallér viselését és a mőtéti seb Betadine kenıccsel történı naponként 2x-i kenését indikáltuk a sebgyógyulás idejére.

Szövettani diagnózis.

A szövettanra küldött daganat diagnózisa: idült, fibrosissal járó gyulladás

Kontrollvizsgálat:

2008. 09. 05-én kontroll vizsgálatra megjelent beteg sebe már hámosodást mutat, gyógyul.

2008. 09. 30-án kontroll vizsgálatra megjelent beteg mőtéti sebe pigmenthiányosan (fehéren) teljesen begyógyult.

2. Beteg: 12 éves, Bogi névre hallgató, 17 kg testtömegő, fekete színő, keverék szuka kutya

Vizsgálat ideje: 2008. 10. 18.

Kórelızmény: A beteg bal fülét lógatja. A fejéhez nem engedi a gazdát. A rendkívül bőzös és váladékozó fül miatt került vizsgálatra.

Jelen állapot: A vizsgálatra került jó kondíciójú, keverék kutya rendkívül apátiás, fejéhez

nem

enged

nyúlni.

38,7 °C

testhımérséklete,

kötıhártyája halvány rózsaszínő, szaruhártyája tompa fényő. Mellkasi szervei hallgatózásra negatív leletőek. Szív-keringés ép, a tüdı tiszta, hasa áttapintható és nem fájdalmas. Balra lógatja fejét. A bal fülébıl bőzös, fekete színő, ragacsos váladék ürül. Ennek folytán a bal fül részletes vizsgálatát végeztük el a hallójárat kitisztítása után. A baloldali hallójáratban egy fürjtojásnyi, karfiolszerő daganat látható, amely majdnem teljesen elzárja a hallójáratot. A hallójárat mélyén lévı váladékozás miatt naponkénti hallójárat tisztításra rendeltük vissza a beteget. A daganat diódalézer történı mőtéti eltávolítását és szövettani vizsgálatát javasoltuk.

Mőtét leírása: 2008. 10. 23.

Elıkészítés: A beteg szemeit Septosyl szemkenıccsel kentük be a cornea kiszáradásának veszélye miatt. A hallójárat belsı felületét és a daganatot Betadine oldattal átitatott tamponnal körbetöröltük.

Mőtéti technika: A baloldali hallójáratban egy fürjtojásnyi, karfiolszerő daganat kb. 2 cm átmérıjő, rövid kb. 1,5 cm-es kocsányon ült a hallójárat boltozatának bırén. A könnyen elemelhetı daganat alapja körben megközelíthetı volt. A diódalézerre a 360 µm-es szálat csatlakoztattuk, folyamatos

üzemmódban elıször 4 W teljesítményre állítottuk, hogy a szövetek viselkedését megtapasztalhassuk. Horgas csipesszel elemelt daganat alapja körkörösen jól látszott. Kb. 0,5 cm rátartással, kontakt mód körkörösen haladva elkezdtük kifejteni a daganatot. A szöveti ellenállás miatt 8 W teljesítményre kapcsoltunk, és továbbra is pontról-pontra haladva folytattuk a vaporizálást. A daganatot 10 perc alatt eltávolítottuk. A kapott karbonizált felszínő krátert további 0,5 cm megnövelt sugarú körben tovább és kb. még kb. 2 mm mélységben vaporizáltuk, vigyázva a fülporcra. A beteget ébredés után otthonába engedtük.

Utókezelés: Mőtéti gallér viselését és a hallójáratban lévı mőtéti seb naponként 2x-i Betadine oldattal történı „feltöltését” írtuk elı a sebgyógyulás idejére.

Szövettani diagnózis:

A szövettanra küldött daganat diagnózisa: faggyúmirigy adenoma és gyulladás

Kontrollvizsgálat:

2009.06.10-én

kontrollvizsgálaton

megjelent beteg fülének mőtéti területe vékony heggel teljesen gyógyult.

3. Beteg: 9 éves, Hepi névre hallgató, 16 kg testtömegő, arany színő, spániel fajtájú, szuka kutya

Vizsgálat ideje: 2008. 08. 03.

Kórelızmény: A beteg orrtükrének középpontján hetek alatt egy borsónyi daganat fejlıdött.

Jelen állapot: A vizsgálatra került kutya fajtajellegét jól mutató és jó kondíciójú. 38,9 °C a testhımérséklete, kötıhártyája halvány rózsaszínő, szaruhártyája csillogó. Mellkasi szervei hallgatózásra negatív leletőek. Szív-keringés ép, a tüdı tiszta, hasa áttapintható és nem fájdalmas. A beteg fején lévı elváltozás miatt a fej részletes vizsgálata történt. Orrjáratai épek. A fogazata korának megfelelı. A nyelve ép. Torokképletei épek. Fogait fogkı borítja. A beteg orrtükrének középpontján egy fehér színő, rücskös felszínő, nagyborsónyi daganat látható.

A daganat diódalézerrel történı mőtéti eltávolítását és szövettani vizsgálatát javasoltuk. A fogkövesség miatt a fogazat megtisztítását is javasoltuk.

Mőtét leírása: 2008. 08. 03.

Elıkészítés: A beteg szemeit Septosyl szemkenıccsel kentük be a cornea kiszáradásának veszélye miatt. Az orrtükröt és a daganatot Betadine oldattal átitatott tamponnal körbetöröltük.

Mőtéti technika: A beteg orrtükrének középpontján, a két orrnyílás között középen egy fehér színő, rücskös felszínő, nagyborsónyi daganat eltávolítását végeztük. A daganat kb. 0,5 cm átmérıjő, mely az orr bırében teljes alappal rögzült.

A diódalézerre a 360 µm-es szálat csatlakoztattuk, folyamatos üzemmódban elıször 4 W teljesítményre állítottuk, hogy a szövetek viselkedését megtapasztalhassuk. A horgas csipesszel elemelt daganat alapja körkörösen jól látszott és kb. 4 mm rátartással, kontakt mód körkörösen haladva elkezdtük kifejteni a daganatot. A szöveti ellenállás miatt 8 W teljesítményre kapcsoltunk, és továbbra is pontról-pontra haladva folytattuk a vaporizálást. A daganatot percek alatt eltávolítottuk. A kapott karbonizált felszínő krátert további még kb. 4 mm mélységben vaporizáltuk. A fogköveit eltávolítottuk. A beteget ébredés után otthonába engedtük.

Utókezelés: A sebgyógyulás idejére naponta Vet-Aqvadent oldat A.U.V. ivóvízhez adását indikáltuk a rendszeres szájüregi fertıtlenítés céljából. Csontmentes diétára állítottuk. Mőtéti gallér viselését és az orrtükrén lévı mőtéti seb naponként 2x-i Betadine kenıccsel történı bekenését indikáltuk a sebgyógyulás idejére.

Szövettani diagnózis:

A szövettanra küldött daganat diagnózisa: papilloma

Kontrollvizsgálat: 2008.08.29-én a gyógyuló dunaújvárosi beteg kontrollvizsgálata „telefonon és e-mailben történt”, mert Pátyra hozni nem tudták.

2008. 08. 10-én készült fotó alapján látszik, hogy a lézeres pörk leesett és a mőtéti terület vörös, nedvedzı.

2008. 08. 29-én készült fotón a mőtéti terület behámosodott és pigmenthiányosan (fehéren) begyógyult.

4. Beteg: 8 éves, Fanni névre hallgató, 35 kg testtömegő, fekete-cser, rottweiler fajtájú, szuka kutya

Vizsgálat idıpontja: 2008. 06. 27.

Kórelızmény: Hetek óta romlik az étvágya. Napközben sokat fekszik. Csámcsogcuppog, mint amikor „a kisgyerek az elsı rágógumijával próbál megküzdeni”. Lassan eszik, a falatot nem járatja a szájában. Egy hete száraz tápot már nem fogad el, csak a nedves kutyakonzervet eszi.

Jelen állapot: A vizsgálatra került kutya csámcsog, –„rágózik„, de érdeklıdı a környezetére.

38,2 °C

testhımérséklete,

kötıhártyája

halvány

rózsaszínő,

szaruhártyája ép. Mellkasi szervei hallgatózásra negatív leletőek. Szív-keringés ép, a tüdı tiszta, hasa áttapintható és nem fájdalmas.

A csámcsogás, az állkapocs lógatása, a nyálzás és a bőzös lehelet miatt szájüregi elváltozás gyanúja miatt a száj részletes vizsgálata történt. A nyelve ép. Torokképletei épek. A fogazata korának megfelelı, ép, fogkövei nincsenek. A jobb felsı P3-as fog felett a jobb parotis papillája elıtt, attól 2 mmre a fogínyen 1 cm átmérıjő daganat látható.

A daganat diódalézer történı mőtéti eltávolítását és szövettani vizsgálatát javasoltuk.

Mőtét leírása: 2008. 06. 28.

Elıkészítés: A beteg szemeit Septosyl szemkenıccsel kentük be a cornea kiszáradásának veszélye miatt.

Mőtéti technika: A jobb felsı P3-as fog felett a jobb parotis papillája elıtt, attól 2 mm-re a fogínyen 1 cm átmérıjő 0,5 cmes alapú és hosszú kocsánnyal ülı daganat látható. A beteg jobb pofáját kifordítottuk, hogy a daganat hozzáférhetı legyen. A könnyen elemelhetı daganat alapja körben megközelíthetı volt. Az ínyszakaszt és a daganatot Betadine oldattal átitatott tamponnal körbetöröltük. A diódalézerre a 360 µm-es szálat csatlakoztattuk, pulzáló üzemmódban elıször 4 W teljesítményre, 0,5 sec üzemidıre és 0,5 sec szünetre állítottuk a berendezést, hogy a szövetek viselkedését megtapasztalhassuk, valamint, hogy a jobb parotis kivezetı papilláját a hıkárosodástól megóvjuk. Az elemelt daganat alapja körkörösen jól látszott, és kontakt módban körkörösen haladva elkezdtük kifejteni a daganatot. A szöveti ellenállás miatt 6W teljesítményre kapcsoltunk, és továbbra is pontrólpontra haladva folytattuk a vaporizálást. A daganatot 10 perc alatt eltávolítottuk. A kapott karbonizált felszínő krátert még kb. 2 mm mélységben vaporizáltuk. A beteget ébredés után otthonába engedtük.

Szövettani diagnózis: A

szövettanra

küldött

daganat

diagnózisa: acanthomatosus epulis

Kontrollvizsgálat: megjelent

beteg

2008. mőtéti

08.

23-án területe

kontrollvizsgálatra pigmenthiányosan

behámosodott, begyógyult.

5. Beteg: 12 éves, Eddy névre hallgató, 5 kg testtömegő, barna-cser, yorkshire terrier fajtájú, kan kutya Vizsgálat ideje: 2008. 11. 07. Kórelızmény: Hetek óta rendkívül bőzös a lehelete. Folyamatosan romlik az étvágya. Az elmúlt héten már alig evett és gyakran a falatot a szájából kiejtette. Korábbi években gyakran volt fogköve, számos fogát ezért már elveszítette.

Jelen állapot: A vizsgálatra került kutya rendkívül apátiás, levert, rossz

kondíciójú.

Gyenge,

imbolygó

mozgású.

39 °C

testhımérséklete, kötıhártyája halvány rózsaszínő, szaruhártyája tompa fényő. Mellkasi szervei hallgatózásra negatív leletőek. Szívkeringés ép, a tüdı tiszta, hasa áttapintható és nem fájdalmas. A rendkívül bőzös lehelet miatt szájüregi elváltozás gyanúja miatt a száj részletes vizsgálata történt. A nyelve ép. Torokképletei épek. A fogazata foghíjas. Fogait- és ínyét vastagon fogkı borítja. A jobb felsı 1 és 2-es metszıfogak között egy lencsényi, a bal felsı szemfog mögött pedig az ínyrıl egy borsónyi daganat lóg. A bal felsı 1-es praemolaris fog felett az ínyt egy 1,5 x 1 cm-es dudorzatos daganat borítja. A daganatok diódalézer történı mőtéti eltávolítását és szövettani vizsgálatát javasoltuk. Mőtét leírása: 2008. 11. 08. Elıkészítés: A beteg szemeit Septosyl szemkenıccsel kentük be a cornea kiszáradásának veszélye miatt. A pofa belsı felületét és a daganatokat Betadine oldattal átitatott tamponnal körbetöröltük.

Mőtéti technika: A jobb felsı 1-2-es metszıfogak közötti lencsényi és a bal felsı szemfog mögötti borsónyi daganatok alapja körben megközelíthetı csatlakoztattuk,

volt.

diódalézerre

folyamatos

üzemmódban

360

µm-es

elıször

szálat 2

teljesítményre állítottuk, hogy a szövetek viselkedését megtapasztalhassuk. A daganatok alapja körkörösen jól látszott, és kb. 2 mm rátartással, kontakt módban, körkörösen haladva elkezdtük kifejteni a daganatokat. A szöveti ellenállás miatt 4 W teljesítményre kapcsoltunk, és továbbra is pontról-pontra haladva folytattuk a vaporizálást. A daganatokat percek alatt eltávolítottuk. A kapott karbonizált felszínő krátereket még kb. 1 mm mélységben vaporizáltuk. A bal felsı 1-es praemolaris fog felett az ínyt egy 1,5 x 1 cm-es dudorzatos daganat borítja, amely szorosan ráfekszik az ínyre, s nem mozdítható. A diódalézert továbbra is a 360 µm-es szállal, folyamatos üzemmódban elıször 4W teljesítményre állítottuk, hogy a szövetek viselkedését megtapasztalhassuk. A daganatot kontakt módban az elejétıl kezdtük felfejteni és hátrafelé haladva felpreparáltuk az ínyrıl. A szöveti ellenállás miatt 6 W teljesítményre kapcsoltunk, és továbbra is pontról-pontra haladva folytattuk a vaporizálást. A daganatot 11 perc alatt eltávolítottuk. A kapott karbonizált felszínő felületet az ínyen további 2 mm megnövelt permszélességben tovább és kb. még kb. 2 mm mélységben rátartással vaporizáltuk. A fogköveit is eltávolítottuk. A beteget ébredés után otthonába engedtük.

Szövettani diagnózis: A szövettanra küldött daganat diagnózisa: fibrosus epulis

Kontrollvizsgálat:

2009.

03.

03-án

kontroll

vizsgálatra

megjelent beteg mőtéti területei behámosodtak, begyógyultak.

6. Beteg: 14 éves, Liza névre hallgató, 6 kg testtömegő, fehér-barna, shi-cu fajtájú, szuka kutya

Vizsgálat idıpontja: 2008. 09. 17.

Kórelızmény: A beteg hetek óta alig eszik. Napközben sokszor kínzó harákolás és hányinger gyötri. A harákolás-hányás után elgyötörten-kimerülten elfekszik, bágyadt, nyálzik. Két hete már, hogy amikor a falatot a szájába veszi, sokszor ki is ejti azt. Ha eszik, akkor nagyon lassan, nehezen nyeli a falatot. Néhány napja darabos ételt már nem fogad el. Az elmúlt hetek alatt lefogyott. Nyakörvet nem enged magára tenni, a toroktájék érintésére ingerült lesz, „odakap”, és ezután heves harákolásba kezd.

Jelen állapot: A vizsgálatra került kutya rendkívül apátiás, levert. Kondíciója leromlott, szıre fénytelenné vált. Gyenge, imbolygó mozgású. 38,6 °C a testhımérséklete, kötıhártyája halvány rózsaszínő, szaruhártyája ép. Mellkasi szervei hallgatózásra negatív leletőek. Szív-keringés ép, a tüdı tiszta, hasa áttapintható és nem fájdalmas. Az állkapocs lógása, a tátogás, a nyálzás, a rendkívül bőzös lehelet és a toroktájék fájdalmassága miatt szájüregi elváltozás gyanúja miatt a száj részletes vizsgálata történt. A nyelve ép. A fogazata korának megfelelı állapotú. Fogait vastagon fogkı borítja. A torokképletek vizsgálata során megduzzadt, vörös jobb mandulát és régebben már behasadt (5 mm-es szakaszon) duzzadt, vörös bal mandulát láttuk meg. A bal mandula kihasadt és a torokba lógó része okozta a tüneteket, az állandó torokirritáció miatt. A mandulák diódalézerrel történı mőtéti- és a fogkövek ultrahangos eltávolítását javasoltuk.

Mőtét leírása: 2008. 09. 18.

Elıkészítés: A beteg szemeit Septosyl szemkenıccsel kentük be a cornea kiszáradásának veszélye miatt. Lidocain 2% inj. és Tonogen inj. 1-1 arányú keverékét injektáltuk a mandulák alá, hogy azok kiemelkedjenek, a vérzésveszélyt ezáltal is csökkentsük, és hogy az ébredés után semmiféleképpen ne legyen a betegnek fájdalma.

Mőtéti technika: A beteg mandulái jól kiemelkedtek. Könnyen elemelhetıek és körben megközelíthetıek voltak. A diódalézerre a 360 µm-es szálat csatlakoztattuk, pulzáló üzemmódra állítottuk és elıször 4 W teljesítményre, 1 sec üzemidıre és 1 sec szünetre állítottuk, hogy a szövetek viselkedését megtapasztalhassuk. A horgas csipesszel elemelt mandulák alapjai jól látszottak, és kontakt módban, a fenti paraméterekkel beállított készülékkel, körkörösen, pontról pontra haladva 2 x 10 perc alatt eltávolítottuk a mandulákat, és a kapott karbonizált felszínő krátereket még kb. 1 mm mélységben vaporizáltuk. A fogköveit eltávolítottuk. A beteget ébredés után otthonába engedtük.

Szövettani diagnózis: A balesetben szakadt mandulából szövettani vizsgálat nem történt.

Kontrollvizsgálat: 2008. 09. 27-én a beteg kontrollvizsgálata során a mőtéti területek teljes gyógyulását láttuk. Torkában a mandulák helyén reakciómentes területek látszanak. Torka nem fájdalmas. Magatartása és étvágya helyreállt.

7. Beteg: 14 éves, Tapi névre hallgató, 43 kg testtömegő, fekete-sárga, német juhász fajtájú, kan kutya

Vizsgálat ideje: 2008. 11. 12.

Kórelızmény: Megváltozott az evési módja. Hetek óta baloldalon veszi fel a falatokat. „A felvett falatot, mint a pelikán, a szájüregében feljebb dobja. Nagyon ügyel az új evési stílusa koreográfiájára.” Csontos ételt nem fogad el, pedig világ életében imádta a kemény rágnivalókat.

Jelen állapot: A vizsgálatra került kutya fajtajellegének megfelelı, jó kondíciójú, vidám. 38,5 °C testhımérséklete, kötıhártyája halvány rózsaszínő, szaruhártyája tompa fényő. Mindkét szemére nagyon könnyezik, hunyorog. (Kétoldali alsó szemhéj entropiuma miatt a késıbbiekben mőtét javasolt.) Mellkasi szervei hallgatózásra negatív leletőek. Szív-keringés ép, a tüdı tiszta, hasa áttapintható és nem fájdalmas. Az állkapocs lógása, jobb szájzugból történı nyálzás, bőzös lehelet és a kórelızmény miatt szájüregi elváltozás gyanúja miatt a száj részletes vizsgálata történt. A nyelve ép. Torokképletei épek. A fogazata korának megfelelı. A jobb alsó szemfog belsı tövénél babnyi daganat látható, mely a foggyökér és az íny vonala között elhatároltan tört elı. A daganat diódalézerrel történı mőtéti eltávolítását és szövettani vizsgálatát javasoltuk.

Mőtét leírása: 2008. 11. 23.

Elıkészítés: A beteg szemeit Septosyl szemkenıccsel kentük be a cornea kiszáradásának veszélye miatt. A pofa belsı felületét és a daganatokat Betadine oldattal átitatott tamponnal körbetöröltük.

Mőtéti technika: A jobb alsó szemfog belsı tövénél a fogínyt félrenyomva, azaz a fogíny és a foggyökér között egy babnyi daganat tör elı. A diódalézerre a 360 µm-es szálat csatlakoztattuk, pulzáló üzemmódban elıször 4 W teljesítményre, 1 sec üzemidıre és 1 sec szünetre állítottuk, hogy a szövetek viselkedését megtapasztalhassuk. A daganat körkörösen jól látszott és kb. 2 mm rátartással, kontakt módban körkörösen haladva elkezdtük kifejteni a daganatot. A szöveti ellenállás miatt 6 W teljesítményre kapcsoltunk, és továbbra is pontról-pontra haladva folytattuk a vaporizálást. A daganatot percek alatt eltávolítottuk. A kapott karbonizált felszínő krátert még kb. 4 mm mélységben vaporizáltuk. A beteget ébredés után otthonába engedtük.

Szövettani diagnózis: A szövettanra küldött daganat diagnózisa: Fibrosus epulis

Kontrollvizsgálat: 2008. 12. 01. a kontroll vizsgálaton megjelent beteg mőtéti területe nyom nélkül gyógyult

8. Beteg: 14 éves, Tapi névre hallgató, 43 kg testtömegő, fekete-sárga, német juhász fajtájú, kan kutya

Vizsgálat ideje: 2009. 04. 10.

Kórelızmény: 2008.11.12-én már vizsgáltuk a beteget. Akkor már kezdıdı entrópiuma volt az alsó szemhéjain. A beteg egyre jobban hunyorog, a könnyedzés erısödött. Szemkenıcs használatát már a beteg nem engedi, harapóssá lett.

Jelen állapot: A vizsgálatra került kutya fajtajellegének megfelelıen jó kondíciójú. 39 °C a testhımérséklete, kötıhártyája lividvörös, szaruhártyája tompa fényő. Nagyon könnyezik, hunyorog. Szemkörnyék érintésére vadul ellenszegül, látászavara miatt agresszív. Mellkasi szervei hallgatózásra negatív leletőek. Szív-keringés ép, a tüdı tiszta, hasa áttapintható és nem fájdalmas. 2008.11.23-án a jobb alsó szemfog tövénél általunk diódalézerrel végezett mőtétnek nyoma sem látszik. A mőtéti terület teljesen regenerálódott. Kétoldali alsó szemhéj entropiuma miatt a diódalézerrel történı mőtéti megoldást javasoltuk.

Mőtét leírása: 2009. 04. 14.

Elıkészítés: A beteg szemeit Septosyl szemkenıccsel kentük be a cornea kiszáradásának veszélye miatt. A szemek közvetlen közelében végzett diódalézeres mőtét a szemgolyókra veszélyt jelentett. Ezért a lehetséges baleset (szemek hı- és lézerfény okozta károsodását) elkerülendıen hajtogatott mull lapok közé alufóliát tettünk, a vastag gézréteget fiziológiás sóoldattal átitattuk, és ezt a „lapot” csúsztattuk váltottan az alsó szemhéjak alá úgy, hogy a szemgolyókat és környéküket fedjük és ezáltal védjük az esetleges „kóbor” lézersugártól. A szemhéjszélek egyenes szélőek voltak, de bepöndörödtek a kötıhártyazsákba. A szemek és a szemhéjak érintettsége

miatt ügyelnünk kellett az esetleges szöveti túlmelegedés veszélyére. A túlhevülés szemhéj deformitásokat okozhatott volna.

Mőtéti technika: Mindezek miatt a diódalézerre a 600 µm-es szálat csatlakoztattuk, pulzáló üzemmódban elıször 2 W teljesítményre, 0,03 sec üzemidıre és 0,03 sec szünetre állítottuk, hogy a szövetek viselkedését megtapasztalhassuk. A szabályos ívő szemhéjszélek miatt az x alakú szemhéjbırvaporizálás módszerét választottuk. Az x alakú hıstriákkal kényelmesen lehúzhatók az entrópiumos szemhéjak. A belsı szemzug felıl indultunk kontakt módban az x alakú hıstriák elkészítésével. A hıhatás meghúzta az entrópiumos széli részt, így már mőtét közben is jól láthattuk az eredményt. A túlhevülés kivédését túlbiztosítottuk, mert a szemhéjakat minden elkészített hıstria után néhány másodpercig zselés jégakkuval jegeltük. A szöveti ellenállás miatt 4 W teljesítményre kapcsoltunk, és továbbra is pontról pontra haladva folytattuk a vaporizálást. A szemhéjak 15-15 perc alatt elkészültek. A szemet és a mőtét területét Tobrex szemkenıccsel lekentük. A beteget ébredés után otthonába engedtük.

Utókezelés: Mőtéti gallér viselését és naponta 2x Tobrex szemkenıcs használatát indikáltuk a sebgyógyulás idejére.

Kontrollvizsgálat: 2009. 06. 10-én a kontrollvizsgálatra megjelent beteg alsó szemhéjai kiszırösödtek. Az alsó szemhéjak íve a vártak szerint az élettani ívben húzódnak. Könnyezés nincs. A szem és környéke fájdalommentes. A beteg a régi habitusát visszanyerte.

9. Beteg: 9 éves, Bubu névre hallgató, 65 kg testtömegő, fehér színő, pireneusi hegyipásztor fajtájú, kan kutya

Vizsgálat ideje: 2008. 03. 18.

Kórelızmény: Születése óta egyre erısödı könnyezése van. Már egy hónapja gennyes váladékkal fedett mindkét alsó szemhéja. A beteg nagyon hunyorog. A fej érintését az utóbbi hetekben egyre nehezebben tőri, bár még a szemek kamillateás vattával való lemosását és szemkenıccsel történı bekenését idınként engedi.

Jelen állapot: A vizsgálatra került kutya fajtajellegének megfelelı, jó kondíciójú, agresszív. 38,5 °C a testhımérséklete, mindkét kötıhártyája lividvörös, szaruhártyái tompa fényőek. Nagyon könnyezik, hunyorog. Szemkörnyék érintésére vadul ellenszegül. Mellkasi szervei hallgatózásra negatív leletőek. Szív-keringés ép, a tüdı tiszta, hasa áttapintható és nem fájdalmas. Kétoldali alsó szemhéj entropiuma miatt a diódalézerrel történı mőtéti megoldást javasoltuk.

Mőtét leírása: 2008. 03. 21.

Elıkészítés: Lásd az elızı betegnél.

Mőtéti technika: A diódalézerre a 600 µm-es szálat csatlakoztattuk, pulzáló üzemmódban elıször 3 W teljesítményre, 0,03 sec üzemidıre és 0,03 sec szünetre állítottuk,

hogy

szövetek

viselkedését

megtapasztalhassuk. A szabálytalan ívő szemhéjszélek miatt az I („egyenes”) alakú szemhéjbır vaporizálás módszerét választottuk. Az I („egyenes”) alakú hıstriákkal kényelmesen lehet lehúzni a szabálytalan ívő, entrópiumos szemhéjakat. A belsı szemzug felıl indultunk kontakt módban az I („egyenes”) alakú hıstriák elkészítésével. A különbözı hıhatás meghúzta az entrópiumos szabálytalan alakú széli részt. A túlhevülés kivédését túlbiztosítottuk, 32

mert zselés jégakkuval jegeltük néhány másodpercig a szemhéjakat minden elkészített hıstria után. A szöveti ellenállás miatt 6 W teljesítményre kapcsoltunk, és továbbra is pontról-pontra haladva folytattuk a vaporizálást. A szemhéjak 20-20 perc alatt elkészültek. A szemet és a mőtét területét Tobrex szemkenıccsel lekentük. A beteget ébredés után otthonába engedtük.

Utókezelés: Mőtéti gallér viselését és naponta 2x Tobrex szemkenıcs használatát indikáltuk a sebgyógyulás idejére.

Kontrollvizsgálat: A beteg gyıri lakhelye miatt nem volt mód a személyes kontrollvizsgálatra. 2008. 04. 30-án a tulajdonos telefonon beszámolt a teljes gyógyuláshoz vezetı idıszakról.

10. Beteg: 14 éves, Castor névre hallgató, 15 kg testtömegő, arany színő, angol cocker spániel, kan kutya Vizsgálat idıpontja: 2008. 09. 12. Kórelızmény: A beteg hetek óta egyre ingerlékenyebb, séta közben nem engedi a fejét simogatni. A bal szeme hetek óta gennyes váladékkal fedett, hunyorog, s gyakorta mancsával dörzsöli azt. Gazdáját nem engedte, hogy letörölje, ill. megnézze a szemét.

Jelen állapot: A vizsgálatra került kutya rendkívül ingerlékeny, harapós, fejéhez érni nem enged 39 °C a testhımérséklete. Mellkasi szervei hallgatózásra negatív leletőek. Szív-keringés ép, a tüdı tiszta, hasa áttapintható és nem fájdalmas. Jobb szem kötıhártyája halvány rózsaszínő, szaruhártyája csillogó, ép. A bal szem környékét és a kötıhártyazsákot a gennyes váladéktól

megtisztítottuk.

szemhéjait

görcsösen

összehúzta. A szemhéjszélek közé 3 csepp Humacain 0,4 % szemcseppet cseppentettünk. A beteg néhány perc elteltével már kinyitotta a szemét. A még görcsös bal felsı szemhéjat megfogtuk, kifordítottuk és a szemhéjszél közepén kb. 1 cm-es, fekete színő, hullámos felszínő, kisbabnyi mérető daganatot észleltünk. A daganat diódalézerrel történı mőtéti eltávolítását és szövettani vizsgálatát javasoltuk. Mőtét leírása: 2008. 09. 14. Elıkészítés: A beteg szemeit Septosyl szemkenıccsel kentük be a cornea kiszáradásának veszélye miatt. A szem közvetlen közelében végzett diódalézeres mőtét a szemgolyóra veszélyt jelentett. Ezért a lehetséges baleset (szemkárosodást) elkerülendıen hajtogatott mull lapok közé alufóliát tettünk, a vastag gézréteget fiziológiás sóoldattal átitattuk, és ezt a „lapot” csúsztattuk a bal felsı szemhéj alá úgy, hogy a szemgolyót és környékét fedjük és ezáltal védjük az esetleges „kóbor” lézersugártól. A beteg bal felsı szemhéjának élérıl kifordítottuk a daganatot, amely felfeküdt a gézlapra.

Mőtéti technika: A daganat kb. 1 cm hosszú szakaszon ült a szemhéjszél közepén. A daganat az alapjáról könnyen fel-le billenthetı volt. A szemkörnyék érintettsége miatt ügyelnünk kellett az esetleges szöveti túlmelegedés veszélyére. (A túlhevülés szemhéjszéli

deformitást-entropiumot

okozhatott

volna.)

Mindezek miatt a diódalézerre a 360 µm-es szálat csatlakoztattuk, pulzáló üzemmódra állítottuk a berendezést. Elıször 2 W teljesítményre és 0,03 sec üzemidıre

és

0,03

sec

szünetre

állítottuk,

hogy

szövetek

viselkedését

megtapasztalhassuk. Az elemelt daganat alapját váltakozva felülrıl és alulról kezdtük kontakt mód haladva lefejteni. A szöveti ellenállás miatt 4 W teljesítményre kapcsoltunk, és továbbra is pontról-pontra haladva folytattuk a vaporizálást. A daganatot öt perc alatt eltávolítottuk. A kapott karbonizált felszínő krátert, azaz a szemhéjszél mőtéti területét még kb. 1 mm mélységben vaporizáltuk. A szemet és a mőtét területét Tobrex szemkenıccsel lekentük. A beteget ébredés után otthonába engedtük.

Utókezelés: Mőtéti gallér viselését és a mőtéti seb, valamint a szem Tobrex szemkenıccsel történı naponként 2x-i kenését indikáltuk a sebgyógyulás idejére.

Szövettani diagnózis: A szövettanra küldött daganat diagnózisa: trichoblastoma

Kontrollvizsgálat:

2008.

09.

30-án

kontrollvizsgálatra

megjelent beteg mőtéti sebe pigmenthiányosan (fehéren) gyógyult.

4. Megvitatás Munkám során arra kerestem a választ, hogy az ismertetett eseteknél a lézer alkalmazása milyen elınyökkel járt a mőtéti eljárás és a sebgyógyulás szempontjából, és hogy az általunk tapasztalt elınyök mennyire egyeznek meg a szakirodalmi közlésekkel. Mint az alábbiakból is kiderül, a lézersebészet terén szerzett tapasztalatok tovább gyarapították állatorvos sebészeti ismereteimet.

A sebészeti lézer alkalmazásának elınyei

Vértelen és ablasztikus mőtét Lágyszöveti mőtétek során – különösen a szájüregi mőtéteknél: epulis, daganatok eltávolítása, tonsillectomia – a lézer használata, mivel számottevıen csökken a mőtét során fellépı vérzés, nagy elınyt jelent mind a humán, mind az állatorvosi sebészetben a hagyományos, szikével végzett beavatkozásokhoz képest. Számos tanulmány kihangsúlyozza a lézer vérzéscsillapító elınyeit. (11, 12, 13, 14) Egy humán vizsgálat során száz betegnél végeztek tonsillectomiát, egyik mandulájukat széndioxid lézerrel, a másikat hagyományos technikával, szikével távolították el. A két módszer összehasonlítása során vizsgálták a mőtét alatti vérveszteséget, a mőtéti idıt és többek között a mőtét utáni sebgyógyulást, az epitelizáció idejét. A mőtéti idı és a vérzés mértéke a mőtét alatt szignifikánsan csökkent, a sebgyógyulás ideje mindkét technikánál azonos volt (13). Tapasztalatink alapján a mőtéti beavatkozások során a lézersugár max. 4 mm mélységig hatol a szövetekbe, és a vaporizáció folyamatossá tételével képes excisiót végezni. Megfelelı technikával alkalmas 1 mm-es felszíni erek elzárására, de a koagulációs technika bevetésével nagyobb erek zárása is kivitelezhetı, így mőtét közben egyáltalán nincs vérzés, vagy csak minimális vérzés jön létre. Nem úszik vérben a terület, ezáltal mőtét közben pontosan láttam a mőtéti területet, azaz a megoldandó feladatot. A precíz tájékozódás még precízebb beavatkozást tesz lehetıvé.

A lézer vérzésmentes alkalmazása kifejezetten elınyös a véralvadási zavarban szenvedı, rizikócsoportba tartozó állatoknál és olyan állatfajoknál, amelyeknél már minimális vérvesztésnél is vérvesztéses sokk léphet fel, mint például díszmadarak, kisrágcsálók, egzotikus állatfajok esetén.

A lézersugár a vaporizációs excisióval a vér- és nyirokerek lezárására képes, ezzel a tumormőtétek során csökkenhet a tumorszóródás valószínősége. A tumorsejtek szóródása elıfordulhat a hagyományos technikák alkalmazásakor, többek között a mőszerrel való közvetlen érintkezés vagy a kezdeti bemetszést követı vérzés, az artériák és vénák megnyílása következtében. A lézerek használatával ezek a kockázatok megszőnnek a tumor érintésmentes és vérzésmentes kimetszésének köszönhetıen (15). A lézervágás vaporizációs barriert hoz létre a tumor és az ép szövetek között. Azon egyedülálló képességének köszönhetıen, hogy képes a vérerek elzárásával és a tumorszövetek elhatárolásával (vaporizációs gátat létrehozva) megakadályozni a tumorsejtek terjedését, a lézer tökéletes eszköznek bizonyult a különbözı daganatok sebészi eltávolításában (24, 25). A vérzés csökkentésével a mőtéti terület jobban látható a sebész számára, ami lehetıvé teszi a tumor minél kisebb, mégis szövettanilag igazolt ép határokkal történı kimetszését. A lézersugárral végzett mőtét során a daganatot kimetszhetjük vagy vaporizálhatjuk. Elsısorban a kimetszésre kell törekedni, a megfelelı határok megtartásával, majd az eltávolított tumor hisztológiai értékelésével meg kell bizonyosodni a daganat maradéktalan eltávolításáról (16).

Tökéletes irányíthatóság és találati biztonság Az optikai szál flexibilis, így a lézersugár megfelelı helyre való eljuttatása minden idıpillanatban kontrollálható módon, pontosan zajlik. A kis pontban fókuszált lézersugárral „sejtszinten kiszámított” és pontos destrukció hozható létre. A környezı ép szövetek megkímélése így jól biztosítható (18).

Éles sebszélek A fókuszált lézersugárral végzett metszés igen éles sebszéleket eredményez, ami a sebgyógyulás

szempontjából

ideális.

sebgyógyulás

kevesebb

heggel,

szövıdményektıl mentesen, fájdalom és ödéma nélkül zajlik le. A lézersugárral, elektorkauterrel és szikével végzett metszés szöveti hatásának vizsgálata során megállapították, hogy az elektrokauterrel létrehozott szöveti reakciók minıségileg csaknem teljesen megegyeznek a lézeralkalmazás utáni reakciókkal, kivéve, hogy a hıkárosodási zóna - a nekrózis zóna - lényegesen, kb. 5-8-szor szélesebb az elektrokauter alkalmazása után. A sebgyógyulás során pedig nagyobb fokú ödéma és a

gyulladásos

jelenségek

mellett

metszésvonalban

nagyfokú

kollagénrost

felszaporodást és hegesedést tapasztaltak. Míg a sebészi szike szöveti hatásának vizsgálata során megállapították, hogy a metszés vonalában durva mechanikus károsodások keletkeznek (felrostozódások, szakadások), addig lézersugárral ejtett metszés esetén éles sebszélek, keskeny termokárosodott zóna figyelhetık meg. A lézermetszés után emellett érvényesül a lézersugár szóródása is, amely soft lézer hatásként a sebgyógyulás folyamatában további regeneratív elınyöket fejt ki (5, 19, 20).

Szövetkímélı technika A sebészi lézerrel a patológiás folyamatnak megfelelı mérető és alakú szövet távolítható

vagy

kezelhetı.

bır

vagy

nyálkahártya

defektusainak

rekonstrukciójához nem kell segédmetszéseket alkalmazni, lokális lebenyplasztikát végezni. Lézerexcisio után gyakran nem is alkalmazunk varratokat, a defektus az ép szövetekbıl regenerálódik. Ezzel mind mélységben, mind felszíni kiterjedés tekintetében kíméljük a környezetben futó ér-, ideg-, izom– és egyéb képleteket.

Aszeptikus alkalmazhatóság A lézersugár a sebfelszínt az excisio vagy a nagy felülető vaporizáció esetén a több száz fokos felmelegedés miatt sterilizálja. Így a legutolsó vaporizált sejtrétegben nem marad élı vírus, baktérium, gomba. A sebfelszínt borító steril karbonizált réteg védi a sebet a szuperinfekciótól.

Gáspár Lajos és munkatársai vizsgálataik során baktérium tenyésztési kísérleteket végeztek ennek megállapítására, és eredményeik alátámasztották, hogy a lézer alkalmazása teljes mértékben aszeptikus. A lézerezett sebfelszínen kialakuló denaturált fehérje védıréteg is hozzájárul az aszepticitáshoz. Az elektrokautert a lézerrel összehasonlítva elmondható, hogy az elektorkauter alkalmazása után a seb ugyancsak steril, de a szélesebb hıkárosodási zóna és a védıréteg hiánya, azaz az égett seb miatt táptalajul szolgál a szuperinfekciónak (5).

Minimális hegszövet Az éles sebszélek, a szövetkímélı technika és az alacsony hıkárosodás miatt minimális hegszövet alakul ki.

Minimális mőtét utáni fájdalom A mőtét utáni fájdalom csökkenése az ép szövetek megkímélésének, a sebet fedı fehérjeréteg kialakulásának, az ödéma hiányának vagy minimálisra csökkenésének, valamint annak köszönhetı, hogy a lézersugár hıhatására a koagulálódó (inaktivált) érzıideg-végzıdések mőködésképtelenné válnak (21). A lézerexcisio során minimális a szövetszétesés, az ödémát okozó toxinok és más aktív anyagok felszabadulása pedig teljesen elmarad. Tehát az ödémamentes sebgyógyulás is csökkenti a fájdalomérzetet (15).

Sebgyógyulás Az elsı állatokon végzett standardizált vizsgálatokat Schunke és társai végezték a szikével, széndioxid lézerrel és Nd:Yag lézerrel ejtett metszések sebgyógyulási tulajdonságainak összevetése céljából. Eredményeik egyértelmően igazolták, hogy a lézerekkel végzett vágások jóval lassabban gyógyulnak, a széndioxid és Nd:Yag lézert összehasonlítva pedig a sebgyógyulás az Nd:Yag lézer alkalmazása után bizonyult lassúbbnak. Ennek valószínőleg a szélesebb nekrotikus zóna az oka, amely jelentıs gátat szab a kapillárisok sarjadzásának sebgyógyulás során (22). A lézer a vágás során a kis vérereket koagulálja, ami nagy elınyt jelent a mőtét során a vérzés csökkentése révén. Másrészt viszont a beavatkozás után a seb felszínén nem alakul ki savós-véres exudátum, mint ahogy a szikével ejtett metszést követıen. Ennek hiánya okozza, hogy közvetlenül a mőtét után nem indul meg a gyulladásos sejtek migrációja és a kemotaktikus faktorok termelıdése. 39

A fibroblastok migrációja és a kapillárisok proliferációja a sebgyógyulás második szakaszában kulcsszerepet játszik. A szikével ejtett vágás után ezek a folyamatok két nap után megindulnak, ellentétben a lézerrel, ahol a nekrotikus sáv akadályt jelent a vérerek sarjadzásának, így ezek a folyamatok csak 4-5 nap után mutathatók ki. Végül ugyancsak a lassabb sebgyógyulásnak tudható be, hogy a lézermőtét során kialakult karbonizált hegszövetet az immunrendszer idegen testként ismerheti fel, ami nem kívánt szöveti reakciókhoz vezethet. A sebgyógyulás fenti okokból adódó késlekedése a különbözı tanulmányok szerint általában 6-10 nap (23). A szájnyálkahártyán végzett lézeres beavatkozások utáni sebgyógyulást vizsgálva kimutatták, hogy jelentıs összefüggés áll fent az elváltozás nagysága és a sebgyógyulás idıtartama között. ,,,?,,,

Tapasztalataink szerint a szikével végzett sebészi beavatkozások (varrt sebek) sebgyógyulási dinamikájához képest a hosszabb idı alatt gyógyuló lézeres sebek zavarmentesebben gyógyulnak, és a minimális hegképzıdés folytán szebbek. A vékony termokárosodási zóna, a sebet fedı fehérjeréteg, a steril seb, az atraumatikus mőtéti technika és a soft lézer hatás teszik kedvezıvé a sebgyógyulás feltételeit. A képzıdött hegszövet minimális, ezáltal lézermőtét tömeges hegek keletkezésének veszélye nélkül végezhetı.

Funkciómegtartó mőtétek A hagyományos technikákkal szemben a lézeres mőtéti idı lényegesen rövidebb. Az altatási rizikócsoportba sorolt beteg szempontjából a rövidebb narkózis nagy elınyt jelent. Tapasztalataink szerint a gyors és egyszerő lézersebészeti technika által kínált réteg- és mikrosebészeti lehetıségek az eddig nem, vagy csak nehezen megoldható beavatkozásokat is orvosolhatóvá teszi .

Széles indikációs spektrum A lézeres mőtéti technika természetébıl adódik, hogy megtanulása után egy adott lézertípus az állatorvosi szakmán belül is igen sokféle fajnál, sokféle módon, sokféle

betegség kezelésére alkalmazható. A lézersebészet állatgyógyászati indikációs területei még sok kutatási lehetıséget rejtenek.

Alkalmazása gazdaságilag elınyös A mőtétek anyag-felhasználási költsége (sokszor nem kell varróanyag, kézimőszer, egyéb anyag stb.), a gyógyszeres és egyéb utókezelés igénye alacsony.

A sebészeti lézerek alkalmazásának általános hátrányai

A lézerek alkalmazási hátrányai általában technikai jellegőek.

A lézersebészeti eszközök drágák Kétségtelen, hogy a lézer rendkívül drága, de mindennapi használat esetén – a járulékos költségek csökkenése miatt - a beruházás viszonylag hamar megtérül. Csökken az anyagköltség, a mőtéti idı (így adott idı alatt több mőtét végezhetı). A lényeg azonban az, hogy lézer nélkül bizonyos mőtétfajták nehezen végezhetık. A lézer megkönnyíti az állatorvos munkáját, és végül, de nem utolsósorban a beteg számára kisebb mőtéti megterhelést, kevesebb fájdalmat és zavarmentesebb sebgyógyulást eredményez. Tapasztalataim szerint a gazdák is szívesen veszik, ha kedvenceik gyógyításakor rendelkezésre áll a legújabb technika.

Steril körülmények biztosítása Nehéz megoldani a készülék és az optikai szálak sterilitását.

Mélyebb szövetekben nehezebb az alkalmazása Ez a probléma megoldható a szövetek széthúzásával, jobb feltárással. Adott esetben szikével együtt is alkalmazható.

Biztonsági elıírások betartása szükséges Számos mőszaki és felhasználói (állatorvos, asszisztens, beteg) biztonsági elıírást kell betartani.

Az állatorvosi felhasználás során kiemelten fontos balesetvédelmi elıírások az alábbiak: •

A mőtıben lévı asztalt lézersugár visszaverıdését akadályozó gumiborítással kell ellátni.

•

Megfelelı módon a mőtéti területet, a pácienst és a mőtétet végzık szemét is védeni kell a „kóbor” lézersugártól.

•

Mivel a sebészeti diódalézer is a hıhatás elvén (300 °C) mőködik, inhalációs altatásra nem alkalmazható robbanásveszélyes gázelegy.

•

A mőtéti területet védeni kell a túlhevülés ellen (1 sec. 6 °C-os szöveti hımérséklet emelkedést okoz, ezért javasolt a pulzáló üzemmód alkalmazása).

•

Biztosítani kell a mőtét során keletkezett gázok és a füst elszívását.

5. Összefoglalás Munkám során a legváltozatosabb felületi struktúrával rendelkezı fej-nyak és a szájüreg elváltozásainak sebészeti diódalézeres kezelését és az így keletkezı mőtéti sebek gyógyulását tanulmányoztam. A lézer vérzéscsillapító és ablasztikus tulajdonságai rendkívüli elınyt jelentenek a hagyományos sebészeti technikákkal szemben. A lézer – önmagában vagy más technikákkal együtt alkalmazva - kiváló, a sebészetet új dimenzióba helyezı, alternatív lehetıséget jelenthet.

A lézer használatakor az anyagköltség mellett csökken a mőtéti idı is, így adott idı alatt több mőtét végezhetı. Lézer nélkül bizonyos mőtétfajták nehezen végezhetık, ráadásul a lézer megkönnyíti az állatorvos munkáját, a beteg számára pedig rövidebb altatási idıt, kisebb mőtéti megterhelést, kevesebb fájdalmat és zavarmentesebb sebgyógyulást eredményez. Mindez nagyban hozzájárul a beteg, a tulajdonos és az állatorvos közötti harmonikus kapcsolat kialakulásához.

Végül, de nem utolsósorban a lézersebészet hazai elterjedésével az egyszerőbb és tisztább mőtétekbıl adódóan a gyógyulásra váró állatok nagyobb számban nyerhetik majd vissza egészségüket gazdáik nagy örömére.

6. Summary During my work I studied the treatment of lesion of the head, the neck and the oral cavity â&#x20AC;&#x201C; those parts of the body that have a most varied structure - by surgical diode laser, and the healing of the resulting surgical wounds. The haemostatic and ablastic properties of the laser provide a remarkable advantage compared to traditional surgical procedures. Laser, either used independently or in combination with other techniques, may offer a new alternative that opens up a new way of surgical treatment.

In addition to reducing the cost of materials, the use of laser shortens the time needed for surgery. Certain surgical procedures are difficult to carry out without laser. Also, laser facilitates the veterinarianâ&#x20AC;&#x2122;s work, and it means shorter anesthesia, a smaller surgical burden, less pain and better wound healing for the patient. All this largely contributes to the creation and maintenance of a good relationship between the patient, the owner and the veterinarian.

Last but not least, upon the spread of laser surgery in Hungary, due to the cleaner and simpler surgical procedures, animals requiring treatment may regain their health in increasing numbers, much to the delight of their owners.

7. Irodalomjegyzék 1.

Maiman T. H.: Stimulated optical radiation in ruby, Nature, 1960, vol. 187, pp. 493-494.

Gerhard J. Muller, Peter Berlien, Clemens Scholz: The medical laser; In: Medical Laser Application, 2006, vol. 21, p. 99-108.

Russel D. Dupuis: The diode laser – The first thirthy days forty years ago, In: Optics and Photonics News; 1993, vol. 15, p. 30-35.

Noel Berger, Peter H. Eeg.: Veterinary Laser Surgery: A Practical Guide, Balckwell Publishing, 2006.

Gáspár Lajos (szerk.): Lasersebészet, Budapest: Springer Hungarica Kiadó Kft, 1998.

Gáspár Lajos - Kásler Mikós: Laserek az orvosi gyakorlatban, Budapest: Springer Hungarica Kiadó Kft, 1993.

Stephen J. Hernandez-Divers: Dioda laser Surgery: Principles and Application in Exotic animals; Journal of exotic pet medicine, 2002, vol. 11, p. 208-220.

Jürgen Eichler - Odair Gonçalves: A Review of Different Lasers in Endonasal Surgery: Ar-, KTP-, Dye-, Diode-, Nd-, Ho- and CO2-Laser; Medical Laser Application, 2002, vol. 17, p. 190-200.

Herbert Deppe- Hans - Henning Horch: Laser applications in oral surgery and implant dentistry; Lasers in Medical Science, 2007, vol. 22, p. 217-221

10. Thomas R. A et al.: Thermographic methods during laser-tissue interaction; World Conference on NDT, Montreal, 2004. 11. Toshiaki Takizawa: The carbon dioxide laser surgical unit as an instrument for surgery of brain tumours - its advantages and disadvantages; Neurosurgical Review, 1984, vol. 7, pp. 135-144. 12. F. Y. Zhao - K. H. Zhang - F. Jiang - M. J. Wu: The use of Nd-YAG Laser in the Treatment of Malignant Tumours of the Oral and Maxillofacial Regions; Lasers in Medical Science, 1991, vol. 6, no. 2. 13. G. Mohammadi – Y. Jabbare Moghaddam – R. Radfar: CO2 laser tonsillectomy: A comparison with conventional technique; The Journal of the Pakistan Medical Association, 2007, vol. 32, no. 2. 14. F. Laffitte, J. P. Chavoin, J. M. Ferrarini: Tumour Ablation by Laser in Dermatology; Lasers in Medical Science, 1990, vol. 5, no. 2.

15. Meritxell Tamarit Borrŕs et al.: Removal of hyperplastic lesions of the oral cavity. A retrospective study of 128 cases; Med. oral patol. oral cir. bucal., 2005, vol. 10, n. 2, p. 151-162. 16. Timothy L Holt, Fred A Mann: Soft tissue application of lasers; Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2002, vol. 32, p. 569-599. 17. Nikolay R. Sapundzhiev et al.: Lymph node metastasis in an animal model: effect of piecemeal laser surgical resection; Lasers in surgery and medicine, 2005, vol. 36., p. 371-376. 18. Gereon Hüttmann - Cuiping Yaob - Elmar Endl: New concepts in laser medicine: Towards a laser surgery with cellular precision; Medical Laser Application, 2005, vol. 20, p. 135-139. 19. K. Goharkhay et al.: Effects on Oral Soft Tissue Produced by a Diode Laser In Vitro; Lasers in Surgery and Medicine, 1999, vol. 25, p. 401-406. 20. Brenner, J.- Szenci, O.: A lézerkezelés lehetıségei az állatorvosi gyakorlatban; Magyar Állatorvosok Lapja, 1991, vol. 46, p.709-713. 21. Aline Rose Cantarelli Morosolli et al.: Healing process after surgical treatment with scalpel, electrocautery and laser radiation: histomorphologic and histomorphometric analysis; Lasers in Medical Science, 2009, vol. 1. 22. Schunke M, Kruss C, Mecke H, Werner JA: Characteristic features of wound healing in laser-induced incisions; Adv Otorhinolaryngol, vol. 49, p. 8–14. 23. B. M. Lippert - Ć A. Teymoortash - Ć B. J. Folz - J. A. Werner: Wound healing after laser treatment of oral and oropharyngeal cancer, Lasers in Medical Science, 2003, vol. 18, p. 36-42. 24. Kásler Miklós - Remenár Éva - Lengyel Csongor György - Boér András: Lézermőtétek az Országos Onkológiai Intézetben; Magyar Onkológia, 2008, vol. 52, p. 171-176. 25. Martin C. Jäckel - Alexios Martin - Wolfgang Steiner: Twenty-Five years experience with laser surgery for head and neck tumors; Oto-RhinoLaryngology, 2007, 264. vol., p. 577-585.

8. Köszönetnyilvánítás

Témavezetım, Dr. Kapiller Zoltán 1994-óta foglalkozik a lézergyógyászat két szakágával, a soft- és hardlézer (sebészi) gyógyászattal. Hálával vagyok, hogy sebészeti lézeralkalmazásban is a mőhelytitkait munkám során teljesen feltárta elıttem. Köszönöm témavezetımnek, hogy az 1994-ben az ELTE TTK szakának elvégzése során készült szakdolgozatát és az azóta megjelent publikációit munkám alapjaként tovább bıvítésre átadta. A munkám elméleti és humángyógyászati alapjainak megismerése terén köszönettel tartozom Dr. Gáspár Lajos tanár úrnak (Ecto Derma Polyklinica). Eddigi munkásságának két alapmőként szolgáló tankönyvét a jelenkor állatorvosai számára is jó szívvel ajánlom. A lézerfizika és a sebészeti dióda lézer mőszaki megismertetéséért köszönetet mondok Antal Miklósnak (Biolitec AG.). Eggyüttmőkörı kollégák végezték a szövettani vizsgálatokat a VetMed labor Kft. laboratóriumában, akik külön a munkámat segítı, kiválló minıségő szövettani fotóikkal támogattak. Végül köszönöm a betegeink tulajdonosainak a velünk való együttmőködését.