Salud mental, discriminación y aseguradoras by CMDPDH

Este material se realizó con recursos del FONDO JURICA y del Programa de Coinversión Social, perteneciente a la Secretaría de Desarrollo Social. Empero, la SEDESOL y el FONDO JURICA no necesariamente comparten los puntos de vista expresados por los autores del presente trabajo.

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ÍNDICE Agradecimientos ............................................................................. 1 Presentación .................................................................................... 3 Testimonio ...................................................................................... 9 Testimonio ALCONSUMIDOR, AC ................................................ 11 Dra. Alejandra Ezeta

FOROS ........................................................................................ 13 Capítulo I El problema de la salud mental en México y el acceso a los servicios de salud públicos y privados ................................. 15 Panorama de la salud mental en México. Diagnóstico y retos ................................................................... 17 Dr. Carlos Campillo Dr. Hugo Dayran Trejo Márquez

El problema de la salud mental en México, y el acceso a los servicios médicos públicos y privados ............................... 27 Dr. Valerio Villamil Salcedo

Derecho a la salud mental ......................................................... 35 Mtra. Gabriela Cámara

Seguros de gastos médicos mayores. Tipología de violaciones a los derechos de los asegurados ............................. 39 Lic. Pedro Morales Aché

Capítulo II Marco jurídico actual de las aseguradoras y del derecho a la salud y a la no discriminación ................................................ 43 Derecho a la salud y seguros privados en relación con la discapacidad ..................................................... 45 Lic. Agustín De Pavía Frías

Normatividad en materia de seguros ......................................... 53 Lic. Karina Chavero Huitrón

La situación de las personas con discapacidad frente a las aseguradoras de gastos médicos en México: el derecho a la salud y no discriminación ................................... 61 Lic. Tania Espinosa Sánchez

El derecho a la salud y la Constitución Mexicana....................... 71 Mtro. Luis Miguel Cano López

Capítulo III Propuestas de mejores prácticas en materia de seguros de gastos médicos, accidentes, enfermedades y salud ................. 75 Hacia un modelo preventivo: cualitativo, y de agotamiento y reinserción social del paciente ............................ 77 Dr. Raúl Forcada González

La salud y la discapacidad psicosocial en México: orígenes, desarrollo y abordajes ................................................ 81 Lic. Mercedes Torres Lagarde

Seguros de atención psiquiátrica. Realidades y propuestas ............................................................ 91 Lic. Ismael Gómez Gordillo

La óptica de la CONDUSEF ................................................................... 95 Lic. Luis Fabre Pruneda

Capítulo IV Acceso a la justicia individual y colectiva para hacer valer el Derecho a la Salud y a la No Discriminación y demás derechos de los Asegurados .......................................... 101 Seguros y acciones colectivas ................................................. 103 Mtro. Alejandro Rodríguez Maurice

Directrices interpretativas de derechos de los asegurados ......... 111 Lic. Mónica Cacho Maldonado

Análisis de la reforma al artículo 17 constitucional y del proyecto de decreto de reformas del senador Jesús Murillo Karam para regular las acciones colectivas ........ 119 Lic. Luis Alberto Amado Castro

CONCLUSIONES ............................................................. 129 Hallazgos y propuestas ........................................................... 131 Mtra. Adriana Labardini Inzunza

APÉNDICE ...................................................................... 139 Aseguradoras de salud en México. La situación de las personas con enfermedad o discapacidad mental ........... 141 Aseguradoras de salud en España, Estados Unidos e Inglaterra. La situación de las personas con enfermedad o discapacidad mental ............................................................. 149 .

AGRADECIMIENTOS

o obstante la determinación y entrega total de ALCONSUMIDOR por avanzar en temas de interés público y por defender derechos e intereses colectivos, el presente proyecto no hubiese sido posible sin la coinversión valiosísima del Instituto Nacional de Desarrollo Social y de la Suprema Corte de Justicia a través de su Fondo Jurica el cual, conjuntamente y en forma pionera, convocaron a la sociedad civil para presentar propuestas relativas al acceso a la justicia. Así, favorecidos con esta coinversión social, ALCONSUMIDOR pudo llevar a cabo en este último semestre del año 2010 el proyecto intitulado: Las acciones colectivas como mecanismo de acceso a la justicia para combatir la discriminación de las aseguradoras frente a los usuarios de seguros médicos con padecimientos mentales. Nuestro agradecimiento a tan destacadas instituciones. El proyecto que hoy presentamos: multidisciplinario, plural, incluyente, es el resultado de una labor de equipo; de una fuerte convicción en la participación ciudadana, y de la pasión por ser agentes de cambio social. Así podemos describir al equipo que bajo el liderazgo de ALCONSUMIDOR conformaron Daniel Gershenson, Giovanna Salazar, Noemí Lucero Ramirez, Alejandro Rodríguez, Tania Espinosa, Nancy Verástegui, Carlos González García, Mónica del Castillo, Verónica Delgado, Pablo Ramírez y Adriana Labardini. En este sentido, agradecemos a los miembros del equipo de ALCONSUMIDOR que colaboraron para el desarrollo de dicho proyecto y que posibilitaron la concreción del mismo. Este material, sin duda, forma parte del esfuerzo continuo que, desde ALCONSUMIDOR, hemos asumido por informar, asistir, facultar y representar a los consumidores en la defensa de sus derechos e intereses. Voluntarios y aliados leales de ALCONSUMIDOR contribuyeron enormemente a la consecución de este proyecto: nuestro agradecimiento especial para Alejandra Ezeta por su valor y altruismo; al Dr. Raúl Forcada por su inagotable generosidad, y al Ing. Roberto Martínez Trejo por su confianza, hospitalidad y generosidad. 1

Asimismo, deseamos agradecer a todas y todos los ponentes de los Foros, quienes enriquecieron el debate con sus diversas participaciones; por su profesionalismo y honestidad. Finalmente, le damos gracias a la Escuela Libre de Derecho sede, de los Foros, por abrir las puertas a la lucha por la justicia y la equidad. Para ALCONSUMIDOR, es un honor contar con cada una de sus colaboraciones personales e institucionales. Consideramos importante reflejar dicho esfuerzo conjunto, y por tanto contraportada del presente libro contiene la mayorĂa de los logos institucionales de quienes colaboraron o apoyaron este proyecto.

PRESENTACIÓN

l ejercicio efectivo de los derechos de los ciudadanos al lado del grado de aplicación efectiva del orden jurídico, y la observancia del Derecho por parte de entes privados y públicos en el marco de un Estado de Derecho se han convertido hoy día en referentes importantes a nivel internacional para evaluar el desarrollo de una nación: más allá de su producto interno bruto. Cuando el resultado de esta evaluación es positivo; cuando, efectivamente, hay un alto nivel de cumplimiento voluntario del Derecho (no solamente de la ley), o bien hay un alto porcentaje de casos llevados a la justicia para restituir a los afectados en sus derechos, puede concluirse que existe una ciudadanía civilizada, aparejada a un orden social y un sistema de justicia eficaz y confiable. Puede decirse que se está frente a una sociedad en que el deber ser, y el ser mismo, son casi uno solo. Por el contrario, cuando el deber ser se va apartando de la realidad social (al grado que ni siquiera el más fundamental de los derechos, como el derecho a la salud o a la no discriminación, es exigible por un estrecho acceso a la justicia y una casi nula aplicación efectiva de los derechos fundamentales o una nula protección del interés público), entonces se enciende una alerta social y llega la hora de tomar medidas contundentes e innovadoras. El propósito: que prevalezca la paz social mediante la justicia, so pena de acentuar una descomposición social que roce en la imposición del más fuerte hacia el más débil y vulnerable. Me temo que México ha llegado a ese punto crítico. Uno que, afortunadamente, podrá revertirse si ponemos a funcionar todos los mecanismos al servicio de la justicia que hagan realidad derechos que yacen latentes en nuestra Constitución Política, esperando formar parte de la vida diaria de los mexicanos y mexicanas. Luchar por la justicia: por dar a cada quien lo suyo, pero también por una justicia distributiva, genera un círculo virtuoso de equidad, orden, paz social, respeto a los derechos del prójimo y legalidad. Valores urgentes, en un país transformado cada vez más en selva y menos en Estado de 3

Derecho. Selva, en que sobrevive y prevalece el más fuerte: el más influyente, el más depredador, el más pudiente. Los ciudadanos tenemos la responsabilidad de revertir este proceso destructivo, para forjar una sociedad sana, civilizada, justa, acogedora (que no expulsora), la cual producirá mejores seres humanos que no busquen única y exclusivamente maximizar rentas, utilidades o ganancias. ALCONSUMIDOR contempla las acciones colectivas como un mecanismo judicial eficaz y fuerte; uno asequible a los ciudadanos —los cuales en la actualidad nos encontramos indefensos— y acorde a la economía de mercado global. También, al Estado proveedor, regulador y gobernante; a la masificación de la actividad humana (producción, distribución, publicidad, ventas y consumo), no sólo para establecer los derechos de una colectividad determinada o determinable, sino como un instrumento que pueda corregir o enderezar políticas públicas que son origen de innumerables injusticias. Herramienta que sirva para incentivar buenas conductas de gobierno y prácticas empresariales, y desterrar el abuso, la ilegalidad y la injusticia en el comportamiento social. Nuestra propuesta de justicia colectiva no surge como un proyecto egocéntrico ni improvisado; ha sido el resultado de Congresos Internacionales, así como de intensa investigación, diálogo y estudio de los sistemas de justicia colectiva en otros países tales como Brasil, Colombia, Argentina, Perú, Chile y Costa Rica; naciones europeas, Canadá, y los Estados Unidos. No es un sistema nuevo en el mundo. México es de los pocos países que no cuentan con acciones colectivas ciudadanas, por la enorme resistencia de los infractores a que se propague un sistema de justicia robusto y hospitalario que acabe con los excesos de un mercado aceitado con la impunidad en ámbitos como el consumo, el medio ambiente, los derechos humanos y la competencia económica El caso que decidimos presentar y someter a la consideración de INDESOL y de la Suprema Corte de Justicia, y que fue favorecido con una coinversión, es muy relevante por varios motivos. Primero, porque es una historia emblemática de lo que tienen que enfrentar muchos mexicanos y mexicanas: más de veinte millones, al verse excluidos por completo del sistema público y privado de salud cuando padecen alguna enfermedad mental. Esta realidad existe aún para aquella minoría que ha podido sufragar el costo de un seguro privado de gastos médicos, pero que no lograrán que éste les cubra los tratamientos psiquiátricos o terapéuticos necesarios para revertir su condición: como si la salud mental no fuese parte integral de la salud humana. Segundo, porque el problema se planteó a nuestra Asociación Civil por una ciudadana directamente afectada por esta exclusión. Ella buscó nuestra ayuda 4

con el deseo de colaborar para revertir el problema, lo cual indica que los ciudadanos se acercan cada vez más a la sociedad civil organizada en busca de apoyo y orientación para lograr algún cambio o solución que no lograron en otros ámbitos. Un cambio para los demás, en aras del prójimo. Ello marca una pauta importantísima en la historia de la participación de la ciudadanía en la vida pública, tan escasa hasta hace muy poco tiempo en México. Tercero, porque tanto la historia de Alejandra —quien nos autorizó a divulgar su identidad, y también participar en los Foros—, como la de millones de mexicanos no es la de un simple producto de mala calidad, o de un cobro excesivo de un servicio o de una garantía incumplida. Se trata de algo mucho más profundo. A saber: de afectaciones a sus derechos fundamentales; a la salud, y a la no discriminación, aspectos en los que México ha fallado (e incluso, retrocedido) en materia de salud mental y tratamiento de las personas con discapacidad psicosocial. Hoy día podemos establecer mayores niveles de incidencias y segregación: menores presupuestos, y menos personal especializado. Decidimos entonces investigar los contratos de seguros en el mercado mexicano y de otros países; la normatividad aplicable. Localizar a actores clave, y presentarlos en los Foros de Derecho a la Salud Mental y Prácticas de las Instituciones de Seguros. Estos eventos se llevaron a cabo los días 11 y 12 de noviembre del 2010, en la Escuela Libre de Derecho. Fueron transmitidos vía Internet, y también videograbados. Convocamos a médicos psiquiatras privados con experiencia internacional en nuevos modelos de tratamiento integral a pacientes (Dr. Raúl Forcada González); también, a especialistas de la política pública en materia de salud mental como el Dr. Carlos Campillo Serrano, Director de Servicios Psiquiátricos de la Secretaría de Salud, y a un representante del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente: el Dr. Valerio Villamil Salcedo. Recurrimos a diversas organizaciones de la sociedad civil especializadas en derechos humanos para las personas con discapacidades diversas (Voz Pro Salud Mental y Disability Rights Internacional; la Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos). Invitamos al Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad perteneciente a la Secretaría de Salud, así como a abogados expertos en seguros y fianzas y la regulación de las instituciones de seguros (Licenciados Ismael Gómez Gordillo, Alejandro Rodríguez, Octavio Ortega, Alberto de la Peza Híjar, y Pedro Morales Aché). Nos acompañaron abogados especialistas en derechos humanos, litigantes y juristas (Mtro. Luis Miguel Cano, Licenciados Francisco Villalón Ezquerro, Mercedes Torres y Tania Espinosa). Acudieron a nuestro llamado autoridades reguladoras y supervisoras del sector seguros, a saber: la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, y la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los 5

Usuarios de Servicios Financieros; Instituciones de Seguros y la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, la cual decidió no asistir ni participar en los Foros. (Cabe señalar que lamentamos esta decisión, pues envía una señal muy negativa de falta de colaboración). Participaron con su testimonio personal Alejandra Ezeta, y una ciudadana mexicana cuyo nombre nos reservamos a petición suya, y que contribuyó enormemente a la rehabilitación de su hermano con un trastorno psiquiátrico: sacándolo de un hospital especializado, que lo diagnosticó con esquizofrenia al grado de desahucio. Esta saga familiar ilustró las bondades de nuevos paradigmas, impartidos por un psiquiatra ético y comprometido con el bienestar e inclusión social de sus pacientes dentro de un extraordinario acogimiento familiar. La buena noticia es que este hombre hoy goza de salud, y se encuentra plenamente reintegrado a la sociedad: terminando su posgrado, planeando un negocio familiar. Posteriormente llevamos a cabo entrevistas individuales, fuera del Foro, a ponentes tales como al Magistrado del Cuarto Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito, Licenciado Leonel Castillo González, quien compartió su visión sobre la urgencia de adoptar en México acciones y procesos colectivos para hacer de la justicia una realidad para todos. Esta publicación compila la investigación realizada por los abogados que participaron en el proyecto, incluyendo a Nancy Verastegui y Tania Espinosa. Si bien no expusieron en los Foros, ellas y ellos contribuyeron enormemente en la investigación inicial. También incluye las valiosas ponencias de una gran mayoría de los conferencistas. Como parte del proyecto, realizamos un documental bajo la experta dirección de Carlos González García, mismo que presenta —con gran contundencia— el debate en torno a esta situación, así como posibles soluciones y la relevancia del tema de la salud mental, la equidad y el acceso eficaz a la justicia a través de acciones colectivas para cambiar prácticas comerciales violatorias de derechos fundamentales. El propósito de esta publicación (y el documental) es transmitir un mensaje de urgencia, para que los tres niveles del Gobierno resuelvan la falta de atención adecuada de la salud mental en México y las prácticas discriminatorias hacia los enfermos mentales: situación que los anula como seres humanos, y nos degrada como sociedad. Hemos dividido este libro en seis partes fundamentales: El testimonio de Alejandra Ezeta; el problema de la salud mental en México y el acceso a los servicios de salud; el marco jurídico tanto de las instituciones de seguros como de los derechos fundamentales a la salud y a la equidad; las mejores prácticas en materia de seguros de gastos médicos y de atención a pacientes con trastornos mentales; los medios de defensa individuales 6

y colectivos para hacer valer derechos vulnerados, y finalmente un capítulo de hallazgos y propuestas que incida en cambios positivos, incluyentes, progresistas. Nos estimula que, como resultado de este evento y por conducto del Dr. Carlos Campillo, la Secretaría de Salud haya invitado a ALCONSUMIDOR, AC para que ésta participe en las mesas de discusión que dicha dependencia ha instalado y trabaja en el anteproyecto de Ley de Salud Mental, que tanta falta hace en México. Sólo mediante la vigilancia permanente y participación activa de los ciudadanos, será posible atestiguar cambios favorables, prácticas civilizadas y justas, así como equilibrios entre lo público y lo privado en favor del bien común. Adriana Labardini Inzunza ALCONSUMIDOR, AC

Co-Fundadora

Testimonio

TESTIMONIO A ALCONSUMIDOR, AC Dra. Alejandra Ezeta

es escribo porque creo que ustedes podrían ayudarme. Soy Alejandra, tengo 33 años, soy mexicana. Tengo un padecimiento psiquiátrico, fui diagnosticada en Estados Unidos en octubre de 2008, en donde residía, con un trastorno de tipo cerebral. Mientras viví en ese país no tuve ningún problema para atenderme pues mi seguro, AETNA, cubría el tratamiento en su totalidad: las consultas con el psiquiatra y la terapeuta y —por supuesto— las medicinas, todo lo cual es muy costoso. En septiembre de 2009 regresé a vivir a México, y me encontré con la terrible novedad de que la misma aseguradora que en Estados Unidos cubría mi tratamiento, en nuestro país no lo hacía. Es más: tras consultarlo con un Agente de Seguros, ninguna de las 8 aseguradoras consultadas incluye esta cobertura en las pólizas de seguros de gastos médicos. Para poder tratarme, he ido al Instituto Nacional de Psiquiatría, donde he recibido un excelente trato por muy poco dinero. Sin embargo, ellos no dan medicinas. Como no soy afiliada del IMSS, tengo que invertir cada mes alrededor de $5,000.00 para continuar con el tratamiento, el cual como ustedes se imaginarán no puede suspenderse. A esto hay que agregarle el costo semanal de la psicoterapia. Las enfermedades psiquiátricas, como la que yo padezco, son enfermedades que tienen un principio fisiológico; se deben a un mal funcionamiento de los neurotransmisores, del sistema nervioso (parte fundamental del cuerpo humano) por lo que no se explica por qué no son cubiertas de la misma manera como la diabetes o hipotiroidismo, o una deficiencia cardiaca o pulmonar. La falta de cobertura es, desde mi punto de vista, un acto que atenta contra los derechos básicos del consumidor: el derecho fundamental a la salud, y es terriblemente discriminatorio. A mí me gustaría poder hacer algo al respecto, pues somos muchos los que estamos en esas circunstancias. Dos millones de mexicanos sufrimos de un padecimiento como el mío, conocido como Bipolaridad. Todas esas personas nos encontramos desprotegidas, con el riesgo de arruinar nuestras relaciones personales y de trabajo. Ya de por sí con el tratamiento 11

adecuado la situación es difícil; imagínense carecer de la atención precisa. Por eso me he acercado a ustedes, pues supuse que una organización como la suya a lo mejor podría hacer algo. Ojalá que sí se pueda.

FOROS

Capítulo I EL PROBLEMA DE LA SALUD MENTAL EN MÉXICO Y EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD PÚBLICOS Y PRIVADOS 1. 2. 3. 4.

DR. CARLOS CAMPILLO SERRANO DR. VALERIO VILLAMIL SALCEDO MTRA. GABRIELA CÁMARA LIC. PEDRO MORALES ACHÉ

PANORAMA DE LA SALUD MENTAL EN MÉXICO. DIAGNÓSTICO Y RETOS Dr. Carlos Campillo* Dr. Hugo Dayran Trejo Márquez**

Objetivos:

1. Mostrar el impacto de los trastornos mentales en la salud de la población general. 2. Resaltar la brecha en la atención de los trastornos mentales. 3. Explicar el por qué de la brecha de atención. 4. Resaltar la falta de financiamiento. 5. Describir la participación del Gobierno, el Seguro Popular y la de los seguros privados. 6. Señalar por qué los seguros médicos al ignorar a estos enfermos violan sus derechos. Definiciones básicas mpezaremos por tratar de definir algunos conceptos importantes acerca de los trastornos mentales. Primariamente, cabe aclarar que los trastornos mentales son alteraciones del cerebro, no son producto del espíritu, ni del alma: tienen su origen de alteraciones que están bien establecidas debido a su génesis y su naturaleza orgánica; son producto de alteraciones neurofuncionales y neuroanatómicas cerebrales científicamente estudiadas y comprobadas. Los trastornos mentales son heterogéneos por su amplia variedad de presentaciones: vulneran a las personas quienes los padecen ya que pueden, someterlos a situaciones de riesgo si son violentados sus derechos primarios.Asimismo, tienen un gran impacto en la sociedad por su frecuencia de presentación y su carga, es decir: normalmente afectan a personas en edad productiva, lo que se ve reflejado en el decremento en la productividad y el alto costo que se requiere para su atención. Las personas que los padecen han sido marginadas y estigmatizadas, lo que ha propiciado la violación en sus derechos humanos y la falta de cobertura en su atención.

Titular de los Servicios de Atención Psiquiátrica, Secretaría de Salud, 10 noviembre de 2010. Asistente Académico de la Dirección General, Servicios de Atención Psiquiátrica, Secretaría de Salud. **

Importancia de los trastornos mentales en la salud pública La carga de la enfermedad mental es muy alta a pesar de no pertenecer al grupo de enfermedades estrictamente letales. Se causa una gran disfuncionalidad debido a las limitaciones en la productividad en las personas que las padecen. A esto se agrega su alta frecuencia (existen 150 millones de personas en el mundo que sufren depresión1), y que los trastornos neuropsiquiátricos ocupan del 13% al 30% de todas las enfermedades que causan una carga importante a nivel mundial, de acuerdo a la discapacidad ajustada a los años de vida. Por lo tanto, estos trastornos son la causa número uno de discapacidad a nivel global2, 3 (véase Figura 1 para mayor ilustración, siguiente página). La situación en México no es muy diferente. Por ejemplo, seis de cada veinte mexicanos han presentado por lo menos un trastorno mental en la vida; tres de cada veinte han tenido un padecimiento psiquiátrico en el último año, y uno de cada veinte en el último mes4. En otro estudio nacional que resalta la carga de la enfermedad mental, se hace evidente que la depresión causa el 100% de discapacidad (cifra que si se compara a otras enfermedades como cirrosis o cáncer de pulmón, provoca un 20% de discapacidad, y un 80 por ciento —o más— de muerte prematura). Brecha de atención A pesar de estos datos alarmantes, existe una amplia brecha en el tratamiento de estas personas. Por ejemplo: de acuerdo a algunos estudios de la Organización Mundial de la Salud, existen casos graves que no han recibido atención en los últimos doce meses. Es decir: en países desarrollados la cifra es de 35.5 a 50% de estos casos, y en países en desarrollo de un 76 a un 85%5. En concreto: alrededor del 70% de los pacientes con algún trastorno por abuso de alcohol, no son tratados (véase figura 2, siguiente página). Lo mismo pasa en niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos6,7; continuando en este tener, en México la cobertura de tratamiento de los trastornos mentales graves es apenas del 20%, mientras que en España es cerca del 70%. Aquí no solamente existe una falta de cobertura, sino que también hay retraso en la búsqueda de atención y 1 2 3

OMS 2004, Invertir en Salud Mental, Ginebra, OMS. http://www.int/mental_health WHR, 2002.

Prince M. et al., “Global Mental Health 1. No Health without mental health”, The Lancet, vol. 370, 2007, pp. 859-877. 4 Medina Mora M., Borges G., et al., “Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios: Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México”, Salud Mental, vol. 26, no. 4, Agosto 2003. 5 OMS, JAMA , Junio 2, 2004. 6 Bertolote, JM., Programa de Acción Global en Salud Mental de la OMS, mhGAP 7 Estrategia y plan de acción sobre Salud Mental, OPS, 49º Consejo Directivo, 61ª Sesión del Comité Regional, Washington, DC, 2009.

Figura 1 Contribución de diferentes enfermedades no trasmisibles a años de vida ajustados por discapacidad en el mundo 2005

Fuente: Prince M. et al., “Global Mental Health 1. No Health without mental health”, The Lancet, vol.370, 2007, pp 859-877. Figura 2 La Brecha en el Tratamiento

Fuente: Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Saxena S, Saraceno B., Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pública. Rev. Panam. Salud Pública 2005;18 (4/5):229-240.

tratamiento de hasta 14 años. Existen pocos profesionales de la salud mental en México: no hay suficientes recursos financieros, ni suficientes camas y tampoco psiquiatras en el primer nivel de atención8. El diagnóstico nacional en salud mental por la Organización Panamericana de la Salud y otros organismos no gubernamenteles, y el programa de acción específica 2007-2012 La Organización Panamericana de la Salud realizó un diagnóstico de la atención en salud mental en México a través de la “Evaluación de Servicios de Salud Mental en la República Mexicana”, y concluyó lo siguiente: — — — — —

La cobertura es limitada, Hay poco acceso y continuidad en los tratamientos, La rehabilitación y reinserción social es inexistente, Persiste el estigma hacia los enfermos mentales, y No hay protección financiera de estos problemas.9

Esta evaluación es muy importante, y debe tomarse en cuenta para dirigir acciones que mejoren esta situación en México. En el año 2000, DSI realizó un estudio de la atención de la salud mental en México donde se exponen las deficiencias en la atención de la enfermedad mental y (lo más grave), se subraya que los derechos humanos de las personas que los padecen están siendo violados10. Para responder a estas demandas, se ha generado en México el Programa de Acción Específico 2007-2012 del Gobierno Federal, que en su rubro de Atención en Salud Mental (PAEASM) especifica las medidas preventivas y asistenciales necesarias para atender estos problemas. Asimismo, de acuerdo a las recomendaciones internacionales se presentan las directrices para la formación de recursos humanos de salud mental que el país necesita. Este programa responde a las condiciones del País, y se basa en varias recomendaciones internacionales sobre evaluación a México; fue ampliamente consensuado para su creación, y tiene como objetivo alcanzar la atención óptima de la salud. Actualmente, es la nueva legislación en Salud Mental. El PAEASM 2007-12 pretende alcanzar la atención psiquiátrica proponiendo las siguientes metas: 8

Organización Mundial de la Salud, Atlas de la salud, OMS, 2005. “Evaluación de Servicios de Salud Mental en la República Mexicana”, Diagnóstico Mundial de la Salud, Representación de OPS/OMS en México. 10 Human Rights & Mental Health, México. A Report by: Mental Disability Rights International, John Merck Fund., Washington DC, 2000. 9

1. Tener un acceso universal a la atención, es decir, que todas las personas tengan a su alcance —tanto en lo geográfico como en lo financiero— un médico psiquiatra cerca de casa. 2. Llegar a un tratamiento continuo a través de una reintegración social de los enfermos que sufren padecimientos mentales, 3. Que todos los enfermos con padecimientos mentales reciban una atención integral y específica, y 4. Que el estigma y la discriminación de estos enfermos no interfieran en su atención. Los trastornos mentales. Financiamiento ¿Cuál es la carga de los trastornos psiquiátricos con respecto a la asignación presupuestaria? Resulta que alrededor del 13% de las discapacidades son causadas por trastornos neuropsiquiátricos, a los que sólo se les destina un 2% del presupuesto de salud mental sobre el presupuesto total de salud11. De acuerdo a datos del Banco Mundial (porcentaje de presupuesto de salud mental por ingreso de los países de acuerdo a su economía), en países de bajo a medio/bajo ingreso se destina al presupuesto de salud mental un 1.54 y 2.78% del presupuesto total, respectivamente. En países de alto ingreso la cifra es de un 6.89%12. Por fortuna, si se cumplen tratamientos adecuados por los tiempos apropiados y de alta calidad la posibilidad de mejoras posteriores al tratamiento se estiman de alrededor del 60% para algunos trastornos neuropsiquiátricos. En otras palabras, la eficacia del tratamiento es muy buena de acuerdo a estas estimaciones. En algunos casos, se acerca al 80% de posibilidades de mejoría, como en la esquizofrenia13 (véase Figura 3, siguiente página). Por consiguiente, vale la pena invertir en tratamientos para padecimientos mentales, debido a que el pronóstico es bastante alentador. Al respecto, el costo anual de un enfermo mental en un país de bajos recursos es de dos dólares, y entre tres y cuatro dólares en uno de recursos medios como México14. Su costo de efectividad es equiparable al tratamiento con retrovirales del VIH15.

Bertolote, JM., Programa de Acción Global en Salud Mental de la OMS, mhGAP. Ídem. 13 Ídem. 14 Gureje O, Chisholm D, Kola L, Lasebikan V, Saxena S., “Cost-effectiveness of an es-sential mental health intervention package in Nigeria”, World Psychiatry 2007, 6: 42–48. 15 Patel V, Araya R, Chatterjee S, et al., “Treatment and prevention of mental disorders in lowincome and middleincome countries”, Lancet 2007, published online Sept 4. DOI:10.1016/ S0140-6736(07)61240-9. 12

Figura 3. Eficacia de tratamiento de los trastornos mentales

Fuente: Bertolote, JM, Programa de Acción Global en Salud Mental de la OMS, mhGAP.

Seguro Popular Mejorando aún más el panorama en México y después de muchos esfuerzos, han ingresado al Seguro Popular (Servicios del Sistema de Protección Social en Salud) un total de cinco trastornos psiquiátricos muy prevalentes en nuestro país a través del Catálogo Universal de Servicios de Salud 2010 (CAUSES). La lista incluye: — Trastornos afectivos (distimia, depresión y trastorno afectivo bipolar), — Trastornos de ansiedad (ansiedad generalizada, crisis de angustia y pánico, reacciones de estrés grave y trastornos de adaptación (trastorno de estrés postraumático), — Trastornos psicóticos (esquizofrenia, ideas delirantes, psicóticos y esquizotípico), — Trastornos por déficit de atención e hiperactividad, y — Trastornos generalizados del desarrollo (autismo)16.

Este importantísimo esfuerzo marca un enorme avance en la atención a la población general en los sistemas de salud; concretamente, en los Servicios del Sistema de Protección Social en Salud y —específica16

Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) 2010, Comisión Nacional de Protección Social en Salud/Seguro Popular, Secretaría de Salud, México, 2010.

mente— en Salud Mental. Se pretende brindar una amplia cobertura de atención en salud mental a la población mexicana, y también la oportunidad de que todos los mexicanos que sufren problemas mentales sean tratados de una manera adecuada. Todo, con un financiamiento que no descapitalice a las familias de los enfermos. Los trastornos mentales y la convención de la ONU sobre discapacidad Los enfermos mentales son personas discapacitadas en varios aspectos. Por ejemplo, en tiempo y en gravedad: las personas que padecen enfermedades mentales por un tiempo, dejan de funcionar normalmente. Dejan de ser productivas temporalmente. Asimismo, la gravedad de la discapacidad varía. Existen padecimientos que discapacitan temporal y levemente, pero hay otros que limitan la funcionalidad de quien los presenta de manera permanente y/o progresiva. Habrá enfermos que requieran un tratamiento transitorio y suficiente, que mantenga al paciente en casa para posteriormente reintegrarse a la sociedad. También habrá enfermos que requieran tratamientos más costosos, y que necesiten ser hospitalizados. Debido a lo anterior los enfermos que sufren padecimiento mentales deben de acogerse a la protección de la Convención de la ONU de discapacidad17, con el propósito de ser tratados como ciudadanos y no ser discriminados o violentados en sus derechos humanos. A este último punto referente a la Convención de la ONU, el Artículo 4 estipula las Obligaciones Generales de la siguiente manera (algunos rubros): 1. Los Estados Partes se comprometen a asegurar y promover el pleno ejercicio de todos los derechos humanos y las libertades fundamentales de las personas con discapacidad, sin discriminación alguna por motivos de discapacidad. A tal fin, los Estados Partes se comprometen a: a)Adoptar todas las medidas legislativas, administrativas y de otra índole que sean pertinentes para hacer efectivos los derechos reconocidos en la presente Convención; b) Tomar todas las medidas pertinentes, incluidas medidas legislativas, para modificar o derogar leyes, reglamentos, costumbres y prácticas existentes que constituyan discriminación contra las personas con discapacidad; 16

Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) 2010, Comisión Nacional de Protección Social en Salud/Seguro Popular, Secretaría de Salud, México, 2010. 17 Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, Organización de las Naciones Unidas, 2006.

c) Tener en cuenta, en todas las políticas y todos los programas, la protección y promoción de los derechos humanos de las personas con discapacidad.

El artículo 25 de la misma Convención con respecto a la Salud, dice lo siguiente: — Todas las personas con discapacidad tienen derecho a gozar de la salud sin discriminación por motivos de discapacidad. — Para lograrlo, los Países proporcionarán a las personas con discapacidad programas y atención de la salud gratuitos o a precios asequibles. — Exigirán a los profesionales de la salud, que la atención que presten sea de la misma calidad que a las demás personas. Y que se proporcione lo más cerca posible de las comunidades de las personas con discapacidad, incluso en zonas rurales. — *Se prohíbe la discriminación contra las personas con discapacidad en la prestación de seguros de salud y de vida cuando éstos estén permitidos en la legislación nacional, y velarán por que esos seguros se presten de manera justa y razonable. — *Se prohíbe que se nieguen, de manera discriminatoria, servicios de salud o de atención de la salud por motivos de discapacidad.

Debido a que los trastornos mentales causan discapacidad por los motivos antes mencionados (y que las personas que los padecen sufren entonces de un grado de discapacidad), se puede considerar a los enfermos mentales como discapacitados. Por consiguiente, estas personas se incluyen dentro de la Convención. Los seguros médicos privados en México, y los trastornos mentales Con respecto a los últimos puntos y mediante un cuidadoso análisis, los seguros médicos privados en México incurren en al menos dos anomalías manifiestas: 1. Las compañías aseguradoras privadas en México no cubren a las personas que sufren trastornos mentales, lo que refleja su falta de compromiso social y, 2. Esta falta de compromiso —de acuerdo a la Convención de la ONU sobre discapacidad por parte de estas compañías aseguradoras— puede señalarlas como poco respetuosas de los derechos humanos de los pacientes con trastornos mentales, puesto que violan los últimos dos estatutos del Artículo 25 de dicha Convención.

De esta manera surge la siguiente reflexión relacionada con este tema: ¿por qué las compañías de seguros en México, trasnacionales en su mayoría, aseguran a los pacientes con trastornos mentales en sus países de origen y no cumplen con esa responsabilidad en el nuestro? Podría señalarse que la legislación sobre seguros médicos privados en México está más orientada a proteger a las aseguradoras, y es más deficiente en exigirles que cumplan con el compromiso social hacia la población mexicana. A manera de corolario: Los trastornos mentales son una prioridad de salud pública, por su alta prevalencia y el alto grado de discapacidad; también por su gran brecha de atención, y el rechazo que generan por ignorancia, estigma, prejuicios y discriminación. Es entonces necesario cambiar el paradigma de atención: descentralizando los hospitales mentales, y creando redes de atención; cambiando la legislación para protegerlos, y generando nuevas fuentes de financiamiento públicas y privadas. Se sugiere, entonces, emprender acciones del orden normativo y legislativo para las compañías de seguros médicos en México, a efecto de que éstas se aboquen a proteger a uno de los sectores más desprotegidos y vulnerables de la población mexicana. A saber: la que sufre enfermedades de orden mental.

EL PROBLEMA DE LA SALUD MENTAL EN MÉXICO, Y EL ACCESO A LOS SERVICIOS MÉDICOS PÚBLICOS Y PRIVADOS Dr. Valerio Villamil Salcedo*

a Organización Mundial de la Salud se ha preocupado que el acceso a la atención de la salud sea pronta; lo más cercana a la comunidad, y de calidad. Es así que el 12 de septiembre de 1978, la Organización Mundial de la Salud18 realizó la reunión internacional en la ciudad de AlmaAta, en la entonces Unión Soviética, con el objetivo de proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo. Dicha reunión fue conocida como la Declaración de Alma-Ata. Dicho documento reitera que la salud es un derecho humano fundamental, y que para su realización, se requiere de la intervención de muchos sectores: el social, el económico, y el de la misma salud. Menciona que los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos mediante medidas sanitarias y sociales adecuadas, teniendo como objetivo que todos las comunidades del mundo alcancen en el año 2000 un nivel que les permita llevar una vida social y económica productiva. Por eso, la Atención Primaria de Salud es clave para alcanzar esa meta. La Organización Mundial de la Salud define esta Atención Primaria como “la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La Atención Primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud (del que constituye la función central y el núcleo principal) como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde * Médico psiquiatra, con Maestría en Salud Mental Pública, Investigador de Comisión de Institutos Nacionales y de Alta Especialidad, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. 18 Organización Mundial de la Salud y el Fondo para las Naciones Unidas para la Infancia, “Atención Primaria de Salud”, Alma-Ata, URSS, 6-12 de Septiembre de 1978. http:// www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/Novedades/declaracionalmaata.pdf

residen y trabajan las personas. Constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”. La Declaración de Caracas en 199019, marca otro hito importante debido a que incluye a la salud mental dentro de la atención primaria a la salud, es decir, la “Atención Primaria en Salud Mental”. Con esta declaración, la Organización Mundial de la Salud sugiere la atención de los problemas de salud mental mediante la formación de módulos de salud mental los cuales deberán estar lo más cercano a la comunidad. Siguiendo el modelo médico, dichos módulos no sólo se encargarán de la atención de los trastornos mentales, sino también de la prevención y promoción de la salu mental. La Organización Mundial de la Salud define a la Salud Mental como “la capacidad del individuo, el grupo y el ambiente de interactuar el uno con el otro de forma tal, que se promueva el bienestar subjetivo, el óptimo desarrollo y el uso de las habilidades mentales (cognitivas, afectivas y relacionales); el logro de las metas individuales y colectivas, en forma congruente con la justicia y la equidad”20. Esta definición muestra que la salud mental es la capacidad de adaptación del sujeto ante su medio; dicha adaptación, mientras sea más rápida, será mejor para el individuo. La OMS ha insistido desde hace varios años en la atención comunitaria, y en la necesidad de desarrollar políticas de salud en el campo de la salud mental21. En 1974, hizo las siguientes recomendaciones: 1. Desarrollar una política Nacional de Salud Mental, y crear una unidad dentro del ministerio de salud para ser implementado. 2. Contar con presupuesto para el desarrollo de fuerzas de trabajo, medicamentos esenciales, desarrollo de infraestructura, colección de datos e investigación. 3. Proveer un servicio descentralizado, e integrar la salud mental dentro de la atención primaria de la salud. 4. Entrenar y supervisar a los proveedores de atención primaria de salud en salud mental, usando un equipo con ese propósito. Treinta años han pasado, y las agencias internacionales, las organizaciones no gubernamentales y los cuerpos profesionales continúan haciendo estas mismas recomendaciones22. 19

Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud: Declaración de L1, Caracas, Conferencia: “Reestructuración de la atención psiquiátrica en América Latina”, 11-14 de Noviembre de 1994. 20 Secretaría de Salud, Programa de Acción: Salud Mental, México, pág. 29-30, 2001. www.ssa.gob.mx 21 Hyman S, Chisholm D, Kessler R, Patel V., “Mental Disorders”, en: Disease Control Priorities in Developing Countries, Second Edition, Jamison DT, Breman JG, Measham AR, et al.,Oxfort University Press, Washington DC, 2006. 22 Ïbidem.

A lo largo de los últimos años, se han estimado las prevalencias de las enfermedades mentales y el impacto que ellas tendrán en la salud y la comunidad. Las cifras no son muy alentadoras, debido a que se calcula que para el año 2010 habrá 176 millones de niños y adultos sufriendo algún tipo de trastorno mental23. Por otro lado, se calcula que los trastornos neuropsiquiátricos son causantes del 13% de las discapacidades. Esto genera un incremento en la carga global de la enfermedad mental24. La Declaración de Caracas da prioridad a la atención primaria en salud mental25; si bien muchas naciones desarrollaron servicios comunitarios, todavía el 30% de los países no lo tienen y, entre los que lo tienen, sólo se cubre una proporción relativamente pequeña de la población necesitada26. Haciendo una integración de la atención de la salud mental y de la atención primaria en salud, un estudio de la OMS (en el que se incluyó a países de las Américas) reveló que aproximadamente 24% de los usuarios de atención primaria padecen algún trastorno mental, y que la mayoría nunca recibieron atención especializada. Por consiguiente, la integración

Organización Mundial de la Salud, “Salud Mental: respuesta al llamamiento a favor de la acción”, 55 asamblea mundial de la salud, A55/18, Ginebra. 11 de Abril de 2002. 24 Organización Mundial de la Salud, Invertir en Salud Mental, Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias, Biblioteca de la OMS, Ginebra, 2004. 25 Ídem: 19. 26 Ídem: 23.

de la salud mental y de la atención primaria se ha convertido en una prioridad en todos los países. En los países donde los recursos son limitados, esta integración debe considerarse como un elemento esencial para el desarrollo de la atención de la salud mental27. La Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica publicada en 200328, menciona que el 28.6% de la población presentó alguna vez en su vida un trastorno mental, siendo los trastornos mentales más frecuentes los de ansiedad (14.3%), los trastornos de uso de sustancias (9.2%), y los trastornos afectivos (9.1%). En cuanto al género, los hombres presentaron prevalencias más altas de cualquier trastorno en comparación con las mujeres (30.4% y 27.1%, alguna vez en la vida, respectivamente). Sin embargo, las mujeres presentaron prevalencias globales más elevadas para cualquier trastorno en los últimos 12 meses (14.8% y 12.9%). Los tres principales trastornos para las mujeres fueron las fobias (específicas y sociales), seguidas del episodio depresivo mayor. Para los hombres, sus equivalentes fueron la dependencia al alcohol, los trastornos de conducta y el abuso de alcohol (sin dependencia). En los niños, la ansiedad de separación (mediana de inicio de 5 años) y el trastorno de atención (6 años) fueron los dos padecimientos de más temprana aparición. Finalmente, sólo uno de cada 10 sujetos con un trastorno mental recibieron atención; uno de cada cinco con dos o más trastornos la recibieron, y uno de cada 10 con tres o más trastornos en ese caso. Costo-efectividad del tratamiento de algunas enfermedades mentales Lara y colegas reportaron datos sobre el costo y la efectividad de los tratamientos de dos enfermedades mentales mediante la utilización del índice de Años de Vida Ajustados por Discapacidad a causa de alguna enfermedad (AVISA perdidos, en inglés DALYs, Disability Adjusted Life Years), que resultan de la suma de los años que se pierden por mortalidad prematura más los años que se pierden por vivir en una situación de discapacidad29, 30.

Ídem: 24. Medina-Mora ME, Borges G, Lara C y Cols., “Prevalencia de Trastornos Mentales y uso de servicios: Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México”, Salud Mental, 26(4):1-16, 2003. 29 Lara MC, Robles-García R, Orozco R, Real T, Chisholm D, Medina-Mora ME, “Estudio de costo-efectividad del tratamiento de la depresión en México”, Salud Mental, 2010, 33:301308. 30 Lara MC, Robles-García R, Orozco R, Saltijeral MT, Medina-Mora ME, Chisholm D., Salud Mental, 2010, 33:211-218. 28

Para la Depresión: Los resultados fueron que las estrategias combinadas de manejo proactivo de caso con psicoterapia breve más antidepresivos, pueden considerarse como las más eficaces, mientras que la intervención más costosa fue la combinación de un antidepresivo Inhibidor de la Recaptura de Serotonina (ISRS) con psicoterapia breve, para un monto total de $12,256 millones de pesos (972 millones de dólares). La menos costosa fue el tratamiento con antidepresivos tricíclicos, que implicó $4,523 millones de pesos (359 millones de dólares). Otros datos reportados: de los costos, más de 99% correspondieron a medicamentos; que la intervención que tuvo la mejor relación costo-efectividad (considerando un solo tratamiento) fue el uso de un antidepresivo del grupo de los ISRS, y que la combinación más costoefectiva fue la de antidepresivos tricíclicos con psicoterapia breve y manejo proactivo de caso31. Para la Esquizofrenia: Los principales hallazgos del estudio fueron que el mayor gasto correspondió a los generados por los medicamentos; que la combinación de antipsicótico nuevo o atípico con intervención psicosocial y manejo proactivo de caso fue la más cara, y que el efecto de las intervenciones psicosociales hace que el número de AVISAs evitados sea tres a cuatro veces mayor. Finalmente, y en lo que respecta a costo-efectividad, la combinación de antipsicóticos típicos, intervención psicosocial y manejo proactivo de caso fue el tratamiento con la mejor relación. El costo por AVISA evitado fue de $390,89232. Estos resultados marcan la importancia de atender los problemas de salud mental bajo un marco regulativo de atención global de las enfermedades, el cual incluya a las enfermedades mentales. Sin embargo, en México el presupuesto destinado a esta atención es muy bajo, sólo es del 0.85% del PIB para la atención de la salud mental, mientras que la recomendación de la OMS es de 10%33, 34. Otro dato importante a tomar en cuenta para las políticas de salud pública, es que el número de psiquiatras en México es de 2.7 por cada 100,000 habitantes, siendo lo optimo 10%35.

31 32 33 34 35

Ídem: 29. Ídem: 30. Organización Mundial de la Salud, Atlas. Recursos de Salud Mental en el mundo, 2005. Secretaría de Salud, Programa de Acción en Salud Mental, 2001. Organización Mundial de la Salud, Atlas. Recursos de Salud Mental en el mundo, 2005.

En tal sentido se sugiere que la atención de la salud mental sea incluida en los seguros médicos, ya que cuesta más dinero no atender las enfermedades mentales que atenderlas36. Países como Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y otros, cuentan con seguros públicos, privados e híbridos; en muchos de ellos la atención de los pacientes se basa más en la atención primaria (con los médicos generales), y menos con los especialistas, siendo ésta más pronta y expedita. Si bien países como Estados Unidos reportan un mayor gasto de los seguros, esto puede reducirse fortaleciendo el primer nivel de atención y disminuyendo las referencias al segundo o tercer nivel37. Modelos de intervención La literatura sobre intervenciones en la Atención Primaria de la Salud indica que el dotar de instrumentos de tamizaje adecuados no resuelve el problema y que el entrenamiento de médicos generales no produce los impactos deseados cuando es la única medida instrumentada38, 39. Los principales modelos que han sido evaluados incluyen el entrenamiento del personal de salud, proporcionándoles conocimientos y desarrollo de destrezas para la identificación, prevención y tratamiento de los trastornos mentales. El cuidado incluye tanto la terapia farmacológica como la psicosocial, y se espera que la referencia a la atención especializada ocurra en una proporción menor de casos40. Los métodos para mejorar las habilidades pueden incluir diseminación de guías de atención basadas en la evidencia; también, educación basada en la práctica o estrategias de enseñanza más complejas41, 42, 43. La liga a través de la consultoría de 36

Lara-Muñoz MC, Medina-Mora ME, Borges G, Zambrano J., “Social cost of mental disorders: disability and work days lost. Results from the mexican survey of psychiatric epidemiology, Salud Mental, 2007, 30(5):4. 37 Schoen C, Osborn R, Squires D, Doty MM, Pierson R, Applebaum S., “How Health Insurance Design Affects Access To Care And Costs, By Income, In Eleven Countries”, Health Affairs, doi: 10.1377/hlthaff.2010.0862 (Published online november 18, 2010). (último ingreso 11 de noviembre de 2010). http://content.healthaffairs.org/cgi/content/full/hlthaff.2010.0862v1 http://content.healthaffairs.org/cgi/content/full/hlthaff.2010.0862v1 38 Gask L, Sibbald B, Creed F., “Evaluating models of working at the interface between mental health services and primary care”, British Journal of Psychiatry, 1997, 170: 6-11. 39 Gilbody S, House A, Sheldon T., “Routinely administered questionnaires for depression and anxiety: a systematic review”, British Medical Journal, 2001, 322: 406-409. 40 King, V., Stoller, K. & Hayes, M., A mulitcenter randomized evaluation of methadone medical maintenance. Drug and Alcohol Dependence, 2002, 65:137-148. 41 Corwall, P, Scott, J., “Which clinical practice guidelines for depression? An overview for busy practitioners”, British Journal of General Practice, 2000, 50:908-911. 42 Thompson, C., Kinmonth, A. L., Stevens, L., et al., “Effects of clinical-practice guideline and practice-based education on detection and outcome of depression in primary care: Hampshire Depression project randomised controlled trial”, Lancet, 2000; 355:185-191. 43 Gask, L., Sibbald, B. y Creed, F., Evaluating models of working at the interface between mental health services and primary care. British Journal of Psychiatry, 1997;170:6-11.

expertos es una variante del modelo; de entrenamiento; en este modelo, los especialistas se involucran en un proceso de educación con el personal de Atención Primaria de la Salud para apoyarlos en el cuidado de los pacientes que tienen a su cargo. La referencia a otros niveles de atención sólo ocurre después de una revisión de cada caso entre el personal de salud y los especialistas44. Otro modelo evaluado, es el de cuidado o trabajo colaborativo, que incluye componentes de los dos anteriores, pero requiere de cambios fundamentales en el sistema de cuidado45. El amplio rango de intervenciones varía pero, en general, incluye la educación del equipo de salud, las guías clínicas, el tamizaje, la educación del paciente y el manejo de caso y consultoría46. Implementar estos modelos complejos requiere de cambios en las rutinas de atención y desarrollo de tecnologías de la información. Lo que más destaca es que los modelos se basan en cambios en el papel de los cuidadores de la salud en la Atención Primaria de Salud y de los psiquiatras, que puede incluir el reentrenamiento del equipo de salud o el cambio de roles de los trabajadores de salud para que se involucren en modelos en modelos de manejo de casos. Finalmente, un tercer modelo evaluado es el de referencia del manejo del paciente a especialistas en la Atención Primaria de la Salud. En este modelo, la responsabilidad del manejo del paciente se transfiere al especialista en salud. Este modelo trata de incluir terapias cognitivo-conductuales, resolución de problemas, y consejería o terapia interpersonal47. Debido a que los costos de la atención son elevados, se sugiere que los seguros médicos privados colaboren en la capacitación de los médicos generales en temas de salud mental y psiquiatría bajo un esquema de trabajo colaborativo, el cual ha demostrado ser más eficiente48, 49. Otro motivo por el cual los seguros médicos deben preocuparse por las enfermedades mentales e incluirlas, es que el enfermo mental también puede padecer de diabetes, obesidad, sufrir lesiones o ser intervenido quirúrgicamente. El 95% de los pacientes con esquizofrenia fuman, lo que lo predispone a un alto grado de problemas respiratorios; los pacientes deprimidos tardan más tiempo en una unidad de cuidados intensivos posterior a una cirugía de bypass de corazón, debido a su estado anímico. En 44

Bower, P. y Gask, L., “The changing nature of consultation-liaison in primary care: bridging the gap between research and practice”, Gen Hosp Psychiatry, 2002, 24:63-70. 45 Ídem. 46 Von Korff, M. y Goldberg, D., “Improving outcomes of depression: the whole process of care needs to be enhance”, BMJ, 2001, 323:948-949. 47 Bower, P. y Sibbald, B., “Do consultationliaison services change the behavior of primary care providers?” Gen Hosp Psychiatry, 2000;22:84-96. 48 Ídem. 49 Valestein M, Sandeep V, Zeber J, Boehm K, Buttar A., “The cost-utility of screening for Depression in Primary Care”, Ann Intern Med, 2001, 134:345-360.

fin, las enfermedades médicas tardan más en curarse cuando el paciente padece de alguna enfermedad mental50, 51, 52.

Ídem: 36. Fresán A, De la Fuente-Sandoval C, Juárez F, Lóyzaga C, Meyenberg N, García-Anaya M., et al., “Características sociodemográficas asociadas a la conducta violenta en la esquizofrenia, Actas Esp Psiquiatr., 2005, 33(3):188–93. 52 Sandoval LX., “Aspectos psiquiátricos de la enfermedad coronaria y del infarto al miocardio”, Salud Mental, 1997; 20(4):8-15. 51

DERECHO A LA SALUD MENTAL Mtra. Gabriela Cámara*

os trastornos mentales se presentan, en un 75%, durante la adolescencia. En las etapas de desarrollo no hay alteración del lenguaje, cognición, coordinación y juicio. En educación escolar, los que las padecen pueden aprender al mismo ritmo de sus compañeros. En realidad, la inhabilidad social se presenta hasta después de que el trastorno se manifiesta, propiciando daño cognoscitivo que puede ser temporal o permanente. El diagnóstico oportuno y su tratamiento integral mejorará considerablemente el pronóstico de la enfermedad, y por lo tanto el bienestar del paciente. El golpe emocional al usuario y la familia es enorme. Son trastornos que afectarán a los planes de vida; los costos económicos son considerablemente onerosos, no sólo por el tratamiento sino por la pérdida de la capacidad laboral del usuario, y muchas veces de un miembro más de la familia que debe cuidarlo. Ahora bien, ¿qué entendemos por discapacidad psicosocial? Ésta puede ser de carácter permanente o temporal, y se presenta cuando el cerebro tiene un desbalance químico y se ve afectado en su forma de pensar y razonar, por lo cual tendrá un deterioro cognoscitivo. El estigma que existe en torno a los padecimientos mentales es, sin duda, nuestro peor enemigo. Como ejemplo, tenemos la propia visión del personal de salud mental de tres hospitales psiquiátricos, quienes opinaron que el 90% de los usuarios de dichos servicios tendrían una pobre calidad de vida, confinándose en casa a ver televisión y a fumar. Los mismos trabajadores de estas instituciones psiquiátricas sufren de estigma por parte de la sociedad por su trabajo. Las creencias erróneas del siglo pasado que culpaban al usuario de su estado por falta de carácter; a su madre, sus padres y su familia hicieron que la sociedad, desarrollara fuertes juicios ante los trastornos mentales, discriminando a los usuarios y a sus familias. También el miedo y desconocimiento de los síntomas, así como la imagen que nos

* Presidenta, Voz Pro-Salud Mental, DF, AC.

ha dado la prensa de que son personas agresivas aumenta el estigma. Esto, a pesar de que estadísticamente son personas violentadas en sus derechos por personas que se aprovechan de su situación vulnerable. El estigma y desconocimiento de los síntomas de trastornos mentales incluyen a servidores de salud; en México los médicos de primer nivel no logran detectar síntomas de trastornos mentales y si el paciente pide ser referido al psiquiatra con frecuencia se le dice que no lo necesita: que no está tan loco. Nunca se haría esto con un paciente con sospecha de cáncer. Los médicos prefieren referir a otras especialidades, porque no reconocen los síntomas de dolor en la depresión, por ejemplo. Al respecto, la Dra. María Elena Medina-Mora (Directora del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente) indicó, en 2010, que toma más de 14 años para que se diagnostique la depresión en México. La discapacidad que representan los trastornos mentales son considerables. De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud, el 33% de los años vividos con discapacidad son por trastornos neuropsiquiátricos. Tan sólo la depresión representa el 12% de dichos trastornos a nivel mundial. La depresión según la OMS será la segunda enfermedad discapacitante a nivel mundial en el año 2020. A su vez, las enfermedades comórbidas (otras enfermedades que se dan junto, con, o a causa de las aquí referidas) son frecuentes: cardiopatías, diabetes, etc., así como el suicidio y las adicciones que son muy recurrentes en personas con trastornos mentales53. Las alucinaciones se presentan en los estados psicóticos y pueden remitir, por lo que la discapacidad será solo temporal. Sin embargo en la esquizofrenia (a pesar del tratamiento farmacológico) las alucinaciones auditivas no cesan en el 25% de los usuarios, por lo que la discapacidad psicosocial puede ser permanente. Dificulta las relaciones sociales y laborales54. Encontramos que, en el caso de la recuperación con tratamiento en el trastorno bipolar, existe una remisión de síntomas del 70% al año. Sin embargo, al año sólo un 30% recupera su funcionalidad; y a los dos, el 40%55. Esto demuestra que los trastornos mentales dejan al usuario ante una situación de discapacidad social por tiempo prolongado, y que se necesita un tratamiento integral para su recuperación. Sólo en Estados Unidos hay de 5 a 6 millones de trabajadores (entre los 16 y 54 años) que pierden, no buscan o no encuentran trabajo como consecuencia de padecer alguna enfermedad mental (Baratee e Hiles 53

Gulerme B, Philip S, Medina-Mora M, Lara C, Delay of first treatment of mental health Substance use in México, www.aiph.org/cgi/doi. 54 Zommer H, Estudio de las alucinaciones, Universidad Utrech, Paises Bajos. 55 Tohen, AMJ Pshychiatry, 2003.

CCOS, 2001). Las tasas más bajas de empleo se dan en personas con

tratamiento psiquiátrico (McAlpin y Warner, 2002). Los costos generados por los trastornos mentales involucran a los usuarios y a sus familias quienes pagan altos costos económicos y emocionales una vez que se presenta el trastorno mental. En suma: la salud mental es mucho más que la ausencia de trastornos mentales. En todos los individuos la salud mental, la física y la social están íntimamente relacionadas. Sin embargo, en México dividimos a la salud propiamente dicha de la salud mental, y ahora incluso de la adicción, dificultando los tratamientos integrales. Las enfermedades mentales son tridimensionales. Intervienen tanto el factor biológico, el factor psicológico como el factor ambiental. Por tanto, los tratamientos deben ser integrales y abarcar todos estos aspectos: el biológico-químico, la psico-educación, terapias, talleres de reinserción social y laboral así como la generación de trabajos protegidos. La rehabilitación psicosocial es una intervención no biológica, en beneficio de quienes padecen trastornos mentales56. Asimismo, se requiere de tratamientos innovadores, en los que se mantenga a los médicos actualizados, para facilitar la toma de decisiones compartidas en la que se logra que el paciente tome un papel activo ante su tratamiento. Con respecto a las aseguradoras y su papel discriminatorio ante los trastornos mentales, vemos que hay una marcada incongruencia por parte de las aseguradoras. Brindar cobertura a este tipo de padecimientos podría disminuir los costos, no cubre un parto natural pero sí una cesárea, a pesar de que ésta última es mucho más costosa. (De hecho, México tiene un señalamiento de la OMS a este respecto). Ni el sistema de salud ni las aseguradoras particulares cubren los trastornos mentales. Esto provoca el aumento de las enfermedades comórbidas en el paciente y su familia, y por lo tanto en su costo. También, una recurrencia alta de hospitalización especializada, la cual es la más costosa para el estado, el paciente y la familia. Los avances en salud mental en Estados Unidos, se han logrado gracias a usuarios específicos. Tal es el caso de Robert (Bob) Boorsting, quien trabajó en el departamento de Estado de Estados Unidos y colaboró con la reforma de salud en la administración del Presidente Clinton. Con experiencia de más de 20 años en el gobierno, el escritor del New York Times (veterano de cuatro campañas presidenciales) también ha publicado varios libros sobre el trastorno Bipolar. En 1987 Boorsting fue diagnosticado con trastorno bipolar y hospitalizado, pero —como él mismo comenta— obtuvo los mejores 56

www.humanitarian-info.org/iase

doctores, tratamientos y apoyo universitario, de parte de su familia y amigos. Experiencia Inclusión de EM en seguros de gastos médicos En Estados Unidos, Philipe Burgueres, quien padece de depresión y ha luchado por la inclusión de trastornos mentales en los seguros de gastos médicos como dueño de un equipo de fútbol americano en Texas, logró que una aseguradora las incluyera por un 2% adicional y que al año se ajustara. Debido a la disminución en los costos de otros tratamientos en los asegurados, se pudo reducir el sobrecosto a cero57. Podemos entonces inferir que la inclusión de los trastornos mentales en los seguros de gastos médicos será benéfico tanto para los usuarios como para la sociedad; el hecho de mantenerlos fuera de cobertura sólo demuestra una falta de sensibilización, y una discriminación total hacia más del 26% de la población que lo requiere en México y a sus familias, (según estadísticas del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente).

Depression Out of the Shadow, 2008, www.tpt.org/depression outreach.

SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES TIPOLOGÍA DE VIOLACIONES A LOS DERECHOS DE LOS ASEGURADOS Lic. Pedro Morales Aché*

* Integrante de Medilex, Consultoría Médico Legal.

Capítulo II MARCO JURÍDICO ACTUAL DE LAS ASEGURADORAS Y DEL DERECHO A LA SALUD Y A LA NO DISCRIMINACIÓN 1. 2. 3. 4.

LIC. AGUSTÍN DE PAVÍA FRÍAS LIC. KARINA CHAVERO HUITRÓN LIC. TANIA ESPINOSA SÁNCHEZ MTRO. LUIS MIGUEL CANO LÓPEZ

DERECHO A LA SALUD Y SEGUROS PRIVADOS EN RELACIÓN CON LA DISCAPACIDAD Lic. Agustín De Pavía Frías*

ara hacer más entendible esta ponencia, se ha decidido presentar la misma a partir del formato de preguntas y respuestas. Las respuestas son en base a la interpretación más amplia o favorable posible: es decir, según el principio Pro homine. 1. ¿Qué es el CONADIS? Es el instrumento permanente de coordinación intersecretarial e interinstitucional que tiene por objeto contribuir al establecimiento de una política de Estado en la materia, así como promover, apoyar, fomentar, vigilar y evaluar las acciones, estrategias y programas derivados de esta Ley58. El CONADIS es también el organismo de consulta y asesoría obligatoria para las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal, y (en su caso) voluntaria para las instituciones del sector social y privado que realicen acciones o programas relacionados con las personas con discapacidad.59 Por último, es el mecanismo de coordinación de acciones y políticas públicas sobre la discapacidad previsto en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.60 2. ¿Las personas con una enfermedad mental son personas con discapacidad? En efecto. La discapacidad es un concepto que evoluciona: que resulta de la interacción entre las personas con deficiencias, y las barreras debidas a la actitud y al entorno que evitan su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás.61 * Jefe de Departamento de Promoción de los derechos de las Personas con Discapacidad, Secretariado Técnico del Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad (CONADIS), agustinconadis@gmail.com 58 Art. 29, Ley General de las Personas con Discapacidad . 59 Art. 30-XVIII, Ley General de las Personas con Discapacidad. 60 Art. 33, Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. 61 “Preámbulo e)”, Convención sobre los derechos de las Personas con Discapacidad.

Las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo; que (al interactuar con diversas barreras) puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás.62 El término o concepto de discapacidad mental es amplio. Incluye, según algunos: la enfermedad mental, el funcionamiento intelectual Inferior y trastornos de la personalidad.63 Según el INEGI, la discapacidad mental incluye a la discapacidad intelectual, así como problemas conductuales y otros problemas de salud mental.64 3. ¿Las personas con discapacidad son discriminadas por parte de las aseguradoras privadas? Los datos indican un trato diferenciado o excluyente, que puede traducirse como discriminación. De 67 instituciones que ofrecen seguros en México, sólo 46 de ellas ofrecen seguros de vida, accidente y enfermedades. La mayoría de las aseguradoras que se estudiaron excluyen expresamente los tratamientos relativos a lo visual, auditivo, psicológico y psiquiátrico. También excluyen las llamadas enfermedades preexistentes. En caso de que las personas con discapacidad sean aseguradas, sus primas son más caras65, pero en muchos casos el seguro les es negado. 4. ¿Cómo opera un contrato de seguro? Por el contrato de seguro, la empresa se obliga (mediante una prima) a resarcir un daño o a pagar una suma de dinero al verificarse la eventualidad prevista en el contrato.66 El contrato de seguros sobre las personas comprende todos los riesgos que pueden afectar a la persona del asegurado en su existencia, integridad personal, salud y vigor vital.67 Hay que resaltar que el seguro opera bajo el principio de que se busca que la eventualidad o riesgo no se actualice. Bajo este criterio, hay eventos cuya eventualidad de realización es mayor que otros: por ello, su prima de seguro es mayor. Es decir: todo puede ser objeto de un contrato de se62

Art. 1, “Propósito”, Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Manual de Recursos de la OMS sobre Salud Mental, Derechos Humanos y Legislación, Ginebra, OMS , 2006. 64 “Clasificación de tipo de discapacidad”, INEGI. 65 Millán Dena, Rodolfo (2006), Discriminación hacia las personas con discapacidad por parte de las empresas aseguradoras en México, Editado por Dirección General Adjunta de Estudios, Legislación y Políticas Públicas, Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación, Colección de estudios y documentos de trabajo, no. E-18-2006. pp. 104-110. 66 Art. 1, Ley de Contrato de Seguro. 67 Art. 151, Ley del Contrato de Seguro. 63

guro. Lo único que cambia es el grado de riesgo que ocurra: la eventualidad, y una mayor o menor prima según el grado de riesgo. Por lo anterior, las características del riesgo son: 1) que sea posible, por lo cual no puede asegurarse un evento que sea —física o legalmente— imposible de efectuarse; 2) futuro, en contraposición a un evento que ya ha sucedido en el presente o el pasado; 3) de realización incierta, esto es, que si sabemos que ocurrirá necesariamente (conociendo el momento o época del suceso), inclusive dejará de constituir un riesgo asegurable, y 4) de carácter dañoso, esto es, que cause un perjuicio en la persona o el patrimonio de un individuo. 5. ¿Cuál es el grado de riesgo de asegurar a una persona con discapacidad según las aseguradoras? No existe un mayor riesgo. Mejor dicho: en este caso no existe la eventualidad como hecho futuro incierto en materia de seguro contra enfermedades. “En tal contexto, se parte de la idea de que cualquier discapacidad constituye, en esencia, un siniestro. Es decir, un riesgo actualizado y no un riesgo potencial.”68 6. ¿Cuál es el argumento lógico-jurídico detrás de la prohibición de asegurar a una persona con discapacidad, en el caso de seguros contra enfermedades? A. El seguro asegura contra la eventualidad de que una persona sana

se enferme B. Una persona enferma es aquella que requiere de asistencia o

derecho a servicios médicos y de salud. C. Una persona con discapacidad tiene derecho —y requiere— de

servicios médicos de rehabilitación y habilitación. La consecuencia lógica de las premisas expuestas, es la siguiente: La persona con discapacidad requiere del servicio médico de rehabilitación, por lo tanto es una persona enferma. Luego entonces: una persona con discapacidad que está enferma, no puede ser sujeto de un contrato de seguro de salud. Esta persona no tiene nivel de salud óptimo. Es decir: la persona con discapacidad, al estar 68

Millán Dena, Rodolfo (2006), Discriminación hacia las personas con discapacidad por parte de las empresas aseguradoras en México, Editado por Dirección General Adjunta de Estudios, Legislación y Políticas Públicas, Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación, Colección de estudios y documentos de trabajo, no. E-18-2006, pág. 33.

enferma no puede asegurar su salud. No existe la eventualidad del contrato de seguro de salud. 7. ¿Las personas con discapacidad tienen que estar aseguradas por aseguradoras privadas? Si, es una obligación internacional que México prohíba la discriminación contra las personas con discapacidad en la prestación de seguros de salud y de vida, cuando éstos estén permitidos en la legislación nacional; también debe considerarse que esos seguros se presten de manera justa y razonable.69 8. ¿La obligación de no discriminar en seguros, solamente se refiere a seguros públicos? No, también a seguros privados. México fue el país que promovió la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. La propuesta original de México (según documento presentado por nuestro país), era “Reglamentar a fin de que las personas con discapacidad no sean discriminadas en el acceso a la seguridad social, seguros médicos públicos y privados.”70 9. ¿La propuesta original de México obliga o es útil para interpretar el alcance y la finalidad del texto final de la Convención sobre los Derechos de las personas con discapacidad? En efecto. Al interpretar un tratado internacional de derechos humanos, deberá interpretarse dentro de su contexto que (añadido al texto preámbulo y anexos) incluye “todo instrumento formulado por una o más partes con motivo de la celebración del tratado, y aceptado por las demás como instrumento referente al tratado”.71 10. ¿Si la intención de México era prohibir la discriminación de las aseguradoras privadas, dónde está plasmada esta misma intención en la Convención? La intención de garantizar el derecho a la no discriminación quedó prevista en el articulo de obligaciones generales, que establece que México deberá tomar “todas las medidas pertinentes para que ninguna persona, organización o empresa privada discrimine por motivos de discapacidad”72. 69

Art. 25, “Derecho a la salud inciso e), Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Comité Especial encargado de preparar la Convención, Nueva York, 29 de julio a 9 de agosto de 2002, Documento de trabajo presentado por México, A/AC.265/WP.1. 71 Art. 31, “Reglas generales de interpretación (2) b)”, Convención de Viena Sobre el Derecho de los Tratados. 72 Art. 4, “Obligaciones Generales”, Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. 70

11. ¿Las personas con discapacidad tienen derecho a un seguro privado, con las mismas condiciones que cualquier otro asegurado y sin exclusiones? En efecto. El derecho a la no discriminación e igualdad previsto en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, prevé que “todas las personas son iguales ante la ley en virtud de ella; tienen derecho a igual protección legal, y a beneficiarse de la ley en igual medida”73. Por lo tanto, “se adoptarán todas las medidas pertinentes para asegurar la realización de ajustes razonables”74. 12. ¿Qué es un ajuste razonable? “Por “ajustes razonables” se entenderán las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o indebida (cuando se requieran en un caso particular), para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio —en igualdad de condiciones con las demás— de todos los derechos humanos y libertades fundamentales”75. 13.¿Si una aseguradora se niega a asegurar a una persona con discapacidad, lo está discriminando? Si (como se ha descrito) las aseguradoras no pueden discriminar por motivos de condición de discapacidad a una persona, la misma cuando niega el seguro no está siendo razonable al ajustar su producto de seguro. La negativa de realizar un ajuste razonable es discriminación, por motivos de discapacidad.76 14. ¿Cuáles son los mecanismos de supervisión de las aseguradoras? El mecanismo jurídico de supervisión de laAseguradoras es la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Dicho ordenamiento establece que la “ley es de interés público, y tiene por objeto regular la organización y funcionamiento de las instituciones y sociedades mutualistas de seguros; las actividades y operaciones que las mismas podrán realizar; así como las de los agentes de seguros, y demás personas 72

Art. 4, “Obligaciones Generales”, Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. 73 Art. 5, “Igualdad y no Discriminación”, Convención Sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. 74 Art. 5, “Igualdad y no Discriminación”, Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. 75 Art. 2, “Definiciones Ajuste Razonable”, Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. 76 Art. 2, “Definiciones. Discriminación por motivos de discapacidad”, Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.

relacionadas con la actividad aseguradora en protección de los intereses del público usuario de los servicios correspondientes”77. 15. ¿Cuál es la institución encargada de de otorgar y vigilar el cumplimiento de la Ley de Instituciones de Seguros? “La Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP), es el órgano competente para interpretar, aplicar y resolver para efectos administrativos lo relacionado con los preceptos de esta ley: en general, para todo cuanto se refiere a las instituciones y sociedades mutualistas de seguros. Para estos efectos, podrá solicitar cuando así lo estime conveniente la opinión de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, del Banco de México o de algún otro organismo o dependencia en razón de la naturaleza de los casos que lo ameriten.”78 La Secretaría de Hacienda y Crédito Público podría solicitar la opinión de CONADIS como lo he expuesto anteriormente. 16. ¿Qué podría hacer la SHCP para garantizar un seguro para personas con discapacidad? Queda facultada esta Secretaría para resolver qué riesgos pueden cubrirse dentro de cada una de las operaciones o ramos. Cuando alguna clase de riesgo de los comprendidos en los ramos adquiera una importancia tal que amerite considerarlo como ramo independiente, la Secretaría de Hacienda y Crédito Público podrá declarar esa clase como ramo especial79. Esto le otorga la posibilidad de incluir a personas con discapacidad dentro de cada ramo, o —en su defecto— crear un ramo de discapacidad. 17. ¿Las instituciones de seguros deben seguir algunas reglas, al ofrecer sus servicios? Así es. Ellas deben ofrecer y celebrar contratos en relación a las operaciones autorizadas, en términos de las disposiciones legales aplicables y conforme a los sanos usos y costumbres en materia de seguros con el propósito de lograr una adecuada selección de los riesgos que se asuman.80 18. ¿La Ley de Instituciones de Seguro permite o prevé que se aseguren personas con discapacidad? Efectivamente. Esta Ley tiene una disposición especial para calcular el riesgo de un seguro especial para personas con ocupaciones peligrosas, o 77 78 79 80

Art. 1, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Art. 2, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Art. 9, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Art. 36-I, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

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pobreza de salud. Esto puede entenderse como discapacidad, según lo determine la Secretaría de Hacienda y Crédito Público.81 19.¿Existe una defensa o argumentos que sustenten negar el seguro privado a una persona con discapacidad? No, en definitiva. Con los argumentos anteriormente expuestos, se ha demostrado que la Ley permite asegurar a la persona con discapacidad. Más aún: el negar el seguro seria motivo de discriminación de la persona con discapacidad. “Este razonamiento desvirtúa el argumento de las instituciones de seguros, en el sentido de que contratar con personas con discapacidad puede resultarles ruinoso. Todo es cuestión de voluntad y un buen trabajo técnico de respaldo.”82 20.¿El asegurar a las personas con discapacidad, es contrario a los principios y leyes aplicables a los seguros? Por supuesto que no, y por las siguientes razones: ·

Primero. Es una obligación internacional que las empresas no discriminen a las personas con discapacidad. Al ser una obligación prevista en un tratado internacional y de derechos humanos, ésta tiene grado jerárquico superior a la Ley del Contrato de seguro conforme al artículo 133 de nuestra constitución y la interpretación que ha hecho la Suprema Corte de Justicia de la Nación al establecer que los Tratados Internacionales se encuentran en un grado jerárquico superior a las leyes Federales. Segundo. Es una obligación prevista en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, de la cual México forma parte. 147 países han firmado este Convención, y 96 la han ratificado. Tercero. Tanto la Ley del Contrato Seguro como la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, contienen disposiciones que permiten que las aseguradoras aseguren a las personas con discapacidad. Cuarto. Es necesario que las aseguradoras tengan estudios actuariales reales, sobre los riesgos de asegurar a una persona con discapacidad física o mental.

Art. 47- V, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Millán Dena, Rodolfo (2006), Discriminación hacia las personas con discapacidad por parte de las empresas aseguradoras en México, Editado por Dirección General Adjunta de Estudios, Legislación y Políticas Públicas, Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación, Colección de estudios y documentos de trabajo, no. E-18-2006, pág. 68. 82

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Quinto. Existe la posibilidad de que las primas de seguro pagadas por personas con discapacidad sean mayores (en virtud de un mayor riesgo) para facilitar que esos clientes accedan a un seguro privado a precios accesibles. Puede buscarse un mecanismo o incentivo fiscal, a fin de disminuir dichas primas para facilitar su adquisici贸n.

NORMATIVIDAD EN MATERIA DE SEGUROS Lic. Karina Chavero Huitrón*

¿Qué aspectos de las operaciones de las instituciones de seguros tiene facultades para regular la Comisión? La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) es un órgano desconcentrado de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público que lleva a cabo funciones de inspección y vigilancia de las instituciones de seguros y verifica que la operación de las instituciones se apegue a principios técnicos que mantengan su solvencia financiera; asimismo, que ésas cumplan con las disposiciones legales que le son aplicables, a efecto de preservar la orientación técnica necesaria para la protección de los intereses del público usuario. 2. ¿La CNSF tiene que autorizar las pólizas y los contratos de seguro? No es propiamente un sistema de autorización, sino de registro de contratos de adhesión en términos de lo establecido en el artículo 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. 3. ¿Cuál es el criterio rector para la oferta de un seguro? La oferta de un seguro la lleva a cabo el contratante, o solicitante, o proponente de la póliza. Las condiciones generales del seguro deberán figurar en el mismo formulario de oferta suministrado por la institución de seguros, o bien remitirse al proponente para que éste las incluya en la oferta del contrato que ha de firmar y entregar a la institución de seguros. En todo caso, las declaraciones firmadas por el asegurado serán la base para el contrato de seguro. Por otra parte, se debe tomar en consideración que las instituciones de seguros deben ofrecer productos de seguros respecto de las operaciones y ramos que tengan autorizados. Tratándose de contratos de adhesión, deben llevar a cabo la celebración de contratos de seguro conforme a los textos que hayan registrado ante la CNSF. * Coordinadora Jurídica, Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

4. ¿Cómo está conformado el sector aseguradoras? ¿Qué tan competido es? Al finalizar el tercer trimestre de 2010, el sector asegurador estaba conformado por 98 instituciones, de las cuales una era institución nacional de seguros, una sociedad mutualista de seguros y el resto instituciones de seguros privadas. De las 98 instituciones, 14 estaban incorporadas a algún grupo financiero; 57 presentaron capital mayoritariamente extranjero, con autorización para operar como filiales; y de éstas últimas, 7 instituciones presentaban capital mayoritariamente extranjero perteneciendo a algún grupo financiero. Instituciones que pertenecen a un Grupo Financiero Instituciones 3er trim. 2010 Instituciones Filiales que no pertenecen a un Grupo Financiero 50 Instituciones Filiales que pertenecen a un Grupo Financiero 7 Instituciones De Capital Nacional que pertenecen a un Grupo Financiero 7 Instituciones De Capital Nacional que no pertenecen a un Grupo Financiero 34 TOTAL 98 Filial: Institución con capital mayoritariamente extranjero. De Capital Nacional: Instituciones con capital mayoritariamente nacional.

El sector asegurador presenta una sana competencia, por las siguientes razones: Al cierre del tercer trimestre de 2010, el índice CR5 (que se obtiene como la suma de participaciones de las cinco empresas más grandes del mercado) se ubicó en 47.1%. 5. En el ramo de accidentes y enfermedades, ¿quiénes son las díez aseguradoras con más participación de mercado? 10 primeras total AE Grupo Nacional Provincial, S.A. AXA Seguros, S.A. de C.V. Metlife México, S.A. Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa Seguros Atlas, S.A.

Allianz México, S.A. Compañía de Seguros ACE Seguros, S.A. Seguros Banamex, S.A. de C.V. Gpo. Financiero Banamex Mapfre Tepeyac, S.A.

6. ¿Cuántos asegurados de gastos médicos y accidentes y enfermedades hay en México? ¿Por qué se cree que no hay más penetración de mercado? Total de asegurados 33,723,860 No hay una mayor penetración del seguro (entre otros factores) porque una gran parte de la población cuenta con los servicios que proporciona el IMSS y el ISSSTE, además del seguro popular. Hay también que tomar en cuenta el bajo poder adquisitivo de la población. 7. ¿Cuál es el costo promedio de un seguro médico para un adulto de 30 años? No se puede mencionar un costo promedio, debido a que la prima de seguro se encuentra sujeta a muchos factores: entre otros, el deducible, coaseguro, suma asegurada, género, red de servicios médicos, lugar de residencia, edad, etc. No obstante lo anterior, en la página web de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), existe un simulador para el cálculo de la prima de un seguro básico de gastos médicos en el que se captura la entidad federativa en la que se reside, el género y la edad. Aquí se puede conocer la prima anual en aproximadamente 25 instituciones de seguros. 8. A una persona discapacitada se le niega el seguro arguyendo un altísimo riesgo de cualquier enfermedad. ¿Es esto cierto? La CNSF no cuenta con facultades para establecer, modificar o eliminar los criterios de selección y suscripción del riesgo diseñadas por las instituciones de seguros. Se reitera que las instituciones de seguros deben ofrecer productos de seguros respecto de las operaciones y ramos que tengan autorizados, de conformidad con los artículos 7º y 8º de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.Tratándose de contratos de adhesión, éstos deben llevar a cabo la celebración de contratos de seguro conforme a los textos que hayan registrado ante la CNSF. 55

9. ¿Hay una política de la CNSF respecto de los seguros de accidentes y enfermedades y de gastos médicos, y su cobertura? La CNSF, no tiene conferidas dentro de sus facultades la emisión de políticas; sólo emite disposiciones de carácter general. Sobre este tema, existe la siguiente normativa después de escuchar la opinión de la CONDUSEF: ·

CIRCULAR S-8.5 mediante la cual se da a conocer a las instituciones de seguros el modelo de contrato de adhesión del producto básico estandarizado de la cobertura de accidentes personales, en la operación de accidentes y enfermedades publicada en el Diario Oficial de la Federación del 17 de abril de 2009. CIRCULAR S-8.6 mediante la cual se da a conocer a las instituciones de seguros el modelo de contrato de adhesión del producto básico estandarizado de la cobertura de gastos médicos, en la operación de accidentes y enfermedades, publicada en el Diario Oficial de la Federación del 30 de junio de 2009.

Relacionado con lo anterior, también se emitió (en coordinación con la CONDUSEF), la siguiente Circular publicada en el Diario Oficial de la Federación del 16 de noviembre de 2005. ·

CIRCULAR S -25.3 mediante la cual se dan a conocer a las

instituciones y sociedades mutualistas de seguros autorizadas para realizar operaciones de accidentes y enfermedades, los criterios en la celebración de contratos de seguros de gastos médicos mayores y accidentes personales. 10. ¿Puede la Comisión intervenir o poner límites en los productos financieros de las instituciones de seguros? No. La facultad de la CONDUSEF únicamente se refiere a los productos de seguros que cada institución elabora, tomando como base su cobertura geográfica y segmentos de mercado que cada institución decide atender. Éstos deben enviarse a registro ante la misma. 11. ¿Considera la CNSF discriminatoria la exclusión de padecimientos mentales de la cobertura? La CNSF no tiene dentro de sus facultades obligar a las instituciones a otorgar cobertura, o dejar de amparar determinado acontecimiento. 12. ¿No hay prohibiciones al respecto? ¿Existen otras exclusiones? Se reitera que la CNSF no tiene dentro de sus facultades, obligar a las 56

instituciones a otorgar cobertura o dejar de amparar determinado acontecimiento; únicamente (en términos del artículo 59 de la Ley sobre el Contrato de Seguro) verifica que las exclusiones de determinados acontecimientos se hagan de manera precisa por parte de las instituciones de seguros. 13.¿Qué es el seguro básico? ¿Qué es lo que incluye? Los Seguros Básicos Estandarizados, tienen el objetivo de cubrir los riesgos más comunes que enfrenta la población: fallecimiento, accidentes personales, gastos médicos, salud y responsabilidad civil para automóviles. Además cuentan con un mismo modelo de contrato y condiciones contractuales uniformes y de fácil comprensión, a fin de garantizar que la población mexicana se encuentre en posibilidad de comparar la prima de tarifa de los productos que fijen cada una de las instituciones. Esto, con el propósito de fortalecer la cultura del seguro y extender los beneficios de su protección a una mayor parte de la gente. El seguro básico estandarizado de gastos médicos cubre lo siguiente (cuadro que se muestra en página 58)83: 14.¿Puede la CNSF imponer sanciones? De conformidad con los artículos 108, fracción III y 138 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, la CNSF (en su carácter de Órgano Desconcentrado de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público) tiene entre sus facultades imponer sanciones administrativas a las instituciones de seguros por infracciones a dicha Ley, y demás disposiciones que emanan de ella. 15.¿Cuántas sanciones ha impuesto este año, y por qué motivos? En la página web de la CONDUSEF www.cnsf.gob.mx, se pueden consultar la denominación de la institución de seguros, así como fecha de la infracción, la sanción de referencia, el precepto infringido y la conducta respectiva. Esta información corresponde a sanciones que ya han quedado firmes o son cosa juzgada, en términos de lo establecido en el último párrafo del artículo 138 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. 16.¿Cuándo fue la última reforma a la Ley del Contrato de Seguro? La publicada en el Diario Oficial de la Federación del 6 de mayo de 2009, que se refiere a la ampliación del período de prescripción de los seguros de fallecimiento de dos a cinco años. 83

Circular S-8.6 publicada en el Diario Oficial de la Federación del 30 de junio de 2009.

Coberturas

Padecimientos

Exclusiones y observaciones

Suma Asegurada

Tiempo máx de pago

Hospitales

Enf y Acc cubiertos 30 días por en GM, sin periodo Aplican Exclusiones1 ½ SM MG VDF2 padecimiento Públicos y Privados de espera Padecimientos: ginecológicos, columna vertebral, glándulas mamarias, adenoides, amígdalas, Aplican Exclusiones1 ½ SM MG VDF2 30 días por Públicos y Privados padecimiento Hemorroides, féculas y fisuras rectales (o prolapsos del recto), Renta Diaria por hernias y Hospitalización eventraciones, nariz y senos para nasales. Aplican Exclusiones1 Se cubren 2 días Parto Normal ½ SM MG VDF2 Públicos y Privados Complicaciones del parto, Máximo hasta 30 días. Cesárea Complicaciones del Recién nacido Colecistectomía Indemnización Litotriosia por Apendicectomía Enfermedades de Fractura de Alta Frecuencia Huesos Cáncer Sida Infarto Cardíaco Indemnización Agudo y Cirugías de Corazón por Enfermedades Derrame o de Ata Infarto Cerebral Severidad Trasplante de órganos mayores

Aplican Exclusiones1 Se cubren 2 Complicaciones del parto, ½ SM MG VDF Máximo hasta 30 días. Aplican Exclusiones1 Aplican Exclusiones1 Aplican Exclusiones1 Aplican Exclusiones1 Excepto pies, manos y nariz Cáncer de piel e Instu, son excluidos

½ SM MG VDF2 5 SM MG VDF 5 SM MG VDF 5 SM MG VDF 1SM MG VDF

Periodos Reinstalación de espera Sí

En caso de Accidente no aplica.

Sí

12 meses

Sí

12 meses

2 días

Públicos y Privados

Sí

12 meses

30 días

Públicos y Privados Públicos y Privados Públicos y Privados Públicos y Privados Públicos y Privados

Sí No* No* No* No*

12 meses 3 meses 3 meses 3 meses No aplica

Aplican Exclusiones1

20 SM MG VDF 20 SM MG VDF

Públicos y Privados Públicos y Privados

No* No*

3 meses 4 años

Aplican Exclusiones1

20 SM MG VDF

Públicos y Privados

No*

3 meses

20 SM MG VDF

Públicos y Privados

No*

3 meses

Públicos y Privados

No*

3 meses

Públicos y Privados Públicos y Privados

No* No*

3 meses No aplica

Aplican Exclusiones Incluye únicamente 20 SM MG VDF corazón, pulmón, páncreas, riñón, hígado y médula ósea. Insuficiencia Aplican Exclusiones1 20 SM MG VDF crónica Pos traumatismos Aplican Exclusiones1 20 SM MG VDF

SMMGVDF, Salario Mínimo Mensual General Vigente en el Distrito Federal. 1)Numeral 5 de las Condiciones Generales; 2) Monto de indemnización por día. (*) En el caso de Indemnización por enfermedades de alta frecuencia o alta severidad, únicamente se indemnizará una vez por padecimiento. Especificaciones A) Edad máxima de aceptación 64 años;B) Edad máxima de renovación, vitalicia; C) Periodo de pago de primas, anual; D) El Pago se efectuará al asegurado, no es reembolso ni pago directo de Gastos Médico; E) Para la Cobertura se requiere Informe médico, radiografías, pruebas y constancias de hospitales; F) Proceso de Reclamación y solicitud del seguro, homogéneos.; G) Para pago de indemnización diaria por hospitalización, se requiere factura hospitalaria y constancia de los días de hospitalización por parte del Hospital. En caso de institución hospitalaria pública, se solicitará por parte del área de trabajo social.

17. ¿Hay alguna interacción entre la CNSF y la Secretaría de Salud, el IMSS, y el Consejo Nacional de Salud? La CNSF interactúa con la Secretaría de Salud, (en virtud a la regulación y normativa de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud). Con el IMSS, gracias a la relación de los seguros de pensiones derivados de las leyes de seguridad social. Con el Consejo Nacional de Salud en la actualidad no se ha establecido contacto alguno.

18.¿Hay algún proyecto de revisión de políticas de la CNSF en materia de aseguradoras y sus prácticas: sus límites y sus sanciones? Se reitera que la CNSF no emite políticas en específico. Al día de hoy, nos encontramos en el proceso de publicación de las Circulares Únicas de Seguros y de Fianzas, en la que se lleva a cabo la compilación de las Circulares en un solo cuerpo normativo para cada sector. 19.¿Cómo están regulados los Agentes de Seguros, y qué publicidad se da a sus sanciones? ¿Cómo sabe el público qué asegurador ha incurrido en infracciones a las leyes? La actuación de los agentes de seguros se encuentra regulada en el artículo 23 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros; en el Reglamento de Agentes de Seguros y de Fianzas y en diversas Circulares emitidas por la CNSF. En la página web de la CNSF www.cnsf.gob.mx, se pueden consultar la denominación o nombre del agente, así como fecha de la infracción, la sanción aplicada, el precepto infringido y la conducta respectiva. Esta información corresponde a sanciones que ya han quedado firmes o son cosa juzgada, en términos de lo establecido en el último párrafo del artículo 138 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. 20.¿Cómo interactúa la CNSF con la CONDUSEF? La CNSF y la CONDUSEF se coordinan en los temas en los que existe concurrencia dentro del ámbito de sus facultades. 21.¿Por qué no ha funcionado el arbitraje en materia de seguros? La CNSF (con motivo de la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la Ley de Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios de Financieros del 18 de enero de 1999) ya no se encuentra facultada para desahogar el arbitraje institucional a que se refería el artículo 135 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, el cual actualmente se lleva a cabo por la CONDUSEF. 22.¿Qué recomendaciones haría a las aseguradoras y a los asegurados o potenciales asegurados en esta materia? La CNSF, no se encuentra facultada (en términos de su Reglamento Interior y de su Manual de Organización) para emitir recomendaciones.

23. ¿Es alta la litigiosidad del público usuario en contra de las Aseguradoras? La CNSF, dentro de sus atribuciones no cuenta con la de conocer o llevar las estadísticas de los litigios que entablan los particulares en contra de instituciones de seguros. 24. ¿Ha crecido mucho el seguro de gastos médicos en México? ¿Cuánto? Al cierre de septiembre de 2010, las primas directas del ramo de Gastos Médicos Mayores reportaron un incremento de 5.1% en términos reales anuales respecto al mismo periodo de 2009. Por otro lado, el ramo de Gastos Médicos Mayores presenta un crecimiento real promedio de 10.4% (diciembre 2000 - diciembre de 2009). 25. ¿La CNSF regula la publicidad de las aseguradoras? La CNSF emitió la Circular S-14.1, publicada en el Diario Oficial de la Federación del 29 de septiembre de 2000. Ésta establece criterios generales que deben observar en la publicidad que utilicen instituciones y sociedades mutualistas de seguros, así como agentes de seguros e intermediarios de reaseguro y otras personas y entidades sujetas a la inspección y vigilancia de esta Comisión en materia de seguros.

LA SITUACIÓN DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD FRENTE A LAS ASEGURADORAS DE GASTOS MÉDICOS EN MÉXICO: EL DERECHO A LA SALUD Y NO DISCRIMINACIÓN Lic. Tania Espinosa Sánchez*

l presente trabajo se encuentra dedicado a la realización de un breve análisis sobre la discriminación que sufren las personas con discapacidad por parte de las aseguradoras de gastos médicos en México. Para ello abordaremos, inicialmente, el marco jurídico del derecho a la salud, el derecho a la igualdad y no discriminación, y los derechos de las personas con discapacidad en el ámbito interno e internacional. Haremos énfasis en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y en los tratados internacionales ratificados por nuestro país, que como sostiene el artículo 133 Constitucional conforman la ley suprema de toda la Unión. Posteriormente, se expondrán dos casos que ejemplifican la problemática para finalizar con las conclusiones pertinentes. La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, a través de su artículo 4 reconoce como una garantía individual la protección al derecho a la salud, constituyéndose como ordenamiento reglamentario a dicho artículo, la Ley General de Salud. En el derecho internacional de los derechos humanos, el derecho a la salud ha sido reconocido en el Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales84 (art. 10/ Protocolo de San Salvador) y en el Pacto Internacional sobre de Derechos Económicos, Sociales y Culturales85 (art. 12 / PIDESC): ambos instrumentos ratificados por México. Asimismo, nuestra Carta Magna reconoce en su artículo 1 el derecho a la no discriminación como una garantía individual, de verificación obligatoria respecto a los demás derechos establecidos en la misma. Este modelo también lo siguen los instrumentos internacionales referidos en el párrafo anterior, los cuales destinan un artículo específico sobre la no discriminación respecto a la garantía de los derechos consagrados en ellos * Licenciada en derecho por la Universidad Iberoamericana. 84 Entrado en vigor el 16 de noviembre de 1999 y ratificado por México el 08 de marzo de 1996, Documento disponible en www.cidh.oas.org 85 Entrado en vigor el 03 de enero de 1976 y ratificado por México el 23 de marzo de 1981, Documento disponible en www.un.org

(artículo 3 del Protocolo de San Salvador en relación con el artículo 10 y el artículo 2.2 del PIDESC en relación con el artículo 12). Cabe destacar que la Convención Americana sobre Derechos Humanos86 (CADH), en su artículo 24 contempla el derecho a la igualdad y no discriminación, y que a partir del 2003 se encuentra vigente en el derecho interno la Ley General para Prevenir y Eliminar la Discriminación. Por añadidura, el Derecho Internacional de los Derechos Humanos se dio a la tarea de desarrollar instrumentos internacionales que de manera particular abordaran la temática referente a la prohibición de la discriminación hacia las personas con discapacidad: esto, como claro reflejo de una problemática a nivel regional y universal. Así encontramos la Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad87, que en su artículo 1.2.a define el concepto de “discriminación por motivos de discapacidad”, y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad88 de Naciones Unidas, que en su artículo 2 establece el mismo concepto. Ambos instrumentos también fueron ratificados por el Estado Mexicano. En ese mismo tenor, el tema es abordado por la Ley General de las Personas con Discapacidad89, cuyo objeto es establecer las bases que permitan la plena inclusión de las personas con discapacidad dentro de un marco de igualdad en todos los ámbitos de la vida. Como se desprende de lo ya expuesto, el derecho de las personas con discapacidad a la salud en condiciones de igualdad se encuentra ampliamente reconocido por el ordenamiento jurídico mexicano, a través de la normativa interna e internacional. Sin embargo, independientemente de lo anterior (y como sucede con regularidad), esta realidad jurídica reflejada en las leyes y en los tratados internacionales no se encuentra traducida en una realidad de facto: en una realidad que, día a día, viven las personas con discapacidad. Al contrario de lo plasmado en los instrumentos jurídicos, ellas constantemente padecen discriminación respecto a su derecho a la salud. Así lo reflejan casos como los que se presentarán a continuación a manera de ejemplo, y que demuestran la problemática que enfrentan las personas con discapacidad frente a las aseguradoras de gastos médicos. 86

Entrada en vigor el 18 de julio de 1978 y ratificada por México el 02 de marzo de 1981, Documento disponible en www.cidh.oas.org 87 Entrada en vigor el 14 septiembre 2001 y ratificada por México el 06 de diciembre de 2000, Documento disponible en www.cidh.oas.org 88 Entrada en vigor el 03 de mayo de 2008 y ratificada por México el 17 de diciembre de 2007, Documento disponible en www.un.org 89 De igual forma lo contempla el dictamen que crea la Ley General para la Inclusión de las Personas con Discapacidad, mismo que fue aprobado por la Cámara de Diputados el miércoles 15 de diciembre de 2010, que en su artículo segundo transitorio contempla la abrogación de la Ley General de las Personas con Discapacidad.

Como primer caso, nos permitimos citar la Resolución por disposición 01/07 del Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación (CONAPRED), denominada “Sobre la exclusión de la que ha sido objeto el C. Fausto Alberto Buenfil Pina, respecto a su derecho para ser incluido en el seguro institucional para los trabajadores al servicio civil de las dependencias del Poder Ejecutivo Federal, por causa de su discapacidad, lo que produce una afectación a su derecho a la igualdad y no discriminación, respecto al derecho de tener prestaciones iguales para trabajos iguales”. Los hechos del presente caso, extraídos de la resolución en cita, señalan: “La Secretaría de Hacienda y Crédito Público —SHCP— contrató un seguro institucional con la empresa MetLife México, para todos los servidores públicos al servicio del Gobierno Federal. En la póliza del mencionado seguro, que firmó la SHCP, en su cláusula I, segundo párrafo, se establece (que) “Quedan excluidos de este seguro, todo servidor público asegurado que, como consecuencia de incapacidad total y permanente que le sea dictaminada, cause baja del servicio a favor de cualquiera de dichas dependencias, no podrá volver a formar parte de la colectividad asegurada mediante esta póliza.” Dicha cláusula me discrimina y viola mis derechos laborales en virtud de que yo fui objeto de un dictamen de invalidez total en 1999, cuando laboraba para el INEGI con motivo de un accidente. Por necesidades económicas, en julio del 2001, me vi en la necesidad de volver a laborar, ahora para la Secretaría de Economía del Gobierno Federal; sin embargo, sufrí un nuevo siniestro, que el ISSSTE dictaminó como invalidez total; en este nuevo dictamen se señala que el siniestro es independiente al dictamen anterior y por una causa diversa. Cabe destacar que durante los 4 años que laboré para la Secretaría de Economía, la aseguradora MetLife recibió puntualmente mis primas, así como las que la dependencia cubrió por su parte, en el seguro de separación individualizado y seguro de vida e invalidez, así como el seguro de gastos médicos mayores que esa Secretaría contrató para mí y para todos sus trabajadores por ser un derecho laboral. Nunca recibí durante estos 4 años, notificación alguna por parte de MetLife México, objetando el hecho de ser asegurado. Adicionalmente de que me entregaron estados de cuenta y credenciales del seguro de gastos médicos mayores. Dicho de otra manera, MetLife siempre cobró las primas correspondientes y al momento de existir un siniestro y una obligación para ellos, me contestan que yo nunca debí formar parte de la colectividad de trabajadores asegurados y por lo tanto del seguro mismo, basándose exclusivamente en la cláusula mencionada. Es decir, esa aseguradora

se niega a cubrir los mencionados seguros bajo el argumento de que ello no es procedente con base en la cláusula aludida, la que es excluyente y por lo tanto discriminatoria”.

De igual manera, la Sra. Inés de la Esperanza Martínez Trejo, ciudadana mexicana, expone otro caso de exclusión por motivos de discapacidad, mismo que se transcribe a continuación: “En el 2002 mi hermano Roberto Martínez Trejo se interesó por contratar un Seguro de Gastos Médicos en GNP, e hizo una solicitud para 4 personas que serían: Mi hermano Roberto Martínez Trejo de 36 años, sano pero con una fractura en 2 discos de la columna vertebral con una antigüedad de 4 años, sin haberle ocasionado alguna discapacidad física, mi hija Ileana Martínez Trejo de 16 años, sana, mi hijo Luis Enrique Castro Martínez de 11 años, sano pero con discapacidad intelectual moderada y mi hija Paola Alejandra Castro Martínez de 8 años sana. Fuimos informados que las solicitudes de Ileana y Paola Alejandra fueron aceptadas pero la de Roberto y Luis Enrique fueron rechazadas por lo antes mencionado. Esto nos desconcertó demasiado porque creemos que la lesión de mi hermano y la discapacidad intelectual de mi hijo no son enfermedades crónicas o terminales las cuales sean causa o motivo de rechazo por parte de la aseguradora, se lo hicimos saber, hasta les propusimos que no fuera el mismo porcentaje de descuento de Ileana y Paola, pero no tuvimos una respuesta positiva”.

En 2006 se hizo una nueva solicitud con la misma aseguradora (GNP). Como ya estaban en su archivo, nuevamente se les negó el Seguro de Gastos Médicos. “En el 2008 nuevamente se intentó con la misma aseguradora (GNP), pero la solicitud de Luis Enrique fue rechazada, en el caso de mi hermano aunque fue rechazado alegó que su fractura ya tenía 6 años y le dijeron que en vista de su insistencia se valoraría su fractura con alguno de los doctores de GNP.”

Como se desprende de los casos anteriormente citados, las aseguradoras METLIFE y GNP dieron su negativa a brindar cobertura de seguro médico al Sr. Fausto Alberto Buenfil Pina y al menor Luis Enrique Castro Martínez, debido, —en el caso del Sr. Buenfil— al dictamen de invalidez que le fue realizado en 1999, y —en el caso del menor Castro— a la discapacidad intelectual moderada que padece. 64

Resulta relevante señalar que por “discapacidad”, debe entenderse (según el artículo 2.XI de la Ley General de las Personas con Discapacidad), y el artículo 1.1 de la Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad, como una deficiencia física, mental o sensorial, ya sea de naturaleza permanente o temporal, que limita la capacidad de ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria. Al basarse esta exclusión realizada por las aseguradoras, en la deficiencia física, mental o sensorial con la que viven el Sr. Buenfil y el menor Castro, se incurre en el supuesto de discriminación contra las personas con discapacidad establecido en las ya citadas Convenciones sobre discapacidad del Sistema Interamericano y de Naciones Unidas (artículos 1.2 y 2, respectivamente). Las aseguradoras no ofrecen un argumento adicional para excluirlos: simplemente hacen alusión a la imposibilidad de hacerlos sujetos asegurables, en virtud de su condición de discapacitados. Esta situación tiene el efecto de impedir o anular el reconocimiento, goce o ejercicio por parte de las personas con discapacidad, —en igualdad de condiciones— de sus derechos humanos90, como lo es en este caso el derecho a la salud. Esto evidencia la generación de dos categorías de personas frente a las aseguradoras: aquellas no discapacitadas y asegurables, y aquellas que viven con una discapacidad (no asegurables simplemente por su discapacidad). El artículo 151 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, establece que el contrato de seguro sobre las personas comprende todos los riesgos que puedan afectar a la persona del asegurado en su existencia, integridad personal, salud o vigor vital. De tal forma que las aseguradoras al manifestar la no viabilidad de aseguramiento de las personas por contar con una discapacidad anulan la condición humana de las mismas, en virtud de que el riesgo mencionado en la ley es inherente a la condición humana. Por consiguiente, la negativa por parte de las aseguradoras es a todas luces injusta. El artículo 1 de la Ley sobre el Contrato de Seguro enuncia que por el contrato de seguro, la empresa aseguradora se obliga (mediante una prima) a resarcir un daño o a pagar una suma de dinero al verificarse la eventualidad prevista en el contrato. Es insostenible afirmar que por el hecho de que una persona viva con una discapacidad, el riesgo de que suceda una eventualidad desaparece automáticamente, desapareciendo también la materia del seguro. 90

Cfr. Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad, art. 1.2.a y Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, art. 2.

Podría entenderse que las personas con discapacidad ya no fueran asegurables respecto a la discapacidad misma, existente antes de que se hubiere contratado el seguro de gastos médicos; sin embargo, se encuentra fuera de toda lógica que su condición de discapacidad los excluya del aseguramiento de todo aquello que no se encuentra comprendido como parte o consecuencia de la discapacidad. De la conducta de las aseguradoras pareciera desprenderse que se califica a las personas con discapacidad como personas no sanas, y por lo tanto no asegurables. Esto es inexacto: la discapacidad no es sinónimo de enfermedad, sino que se trata de una condición de vida. Adicionalmente, “el derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano”91; por el contrario, “debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud”92. Las personas con discapacidad tienen derecho a que (tomando en cuentan su situación particular) se les garantice su derecho a la salud, en el más alto nivel que sus circunstancias permitan. Aquí es importante profundizar en la protección del derecho a la salud como garantía individual. Como se mencionó supra, esta garantía se encuentra reglamentada por la Ley General de Salud, que en su artículo 5 enuncia que el Sistema Nacional de Salud está constituido por las dependencias y entidades de la Administración Pública, tanto federal como local, y las personas físicas o morales de los sectores social y privado, que presten servicios de salud, (…), y tiene por objeto dar cumplimiento al derecho a la protección de la salud. De ello se desprende que las aseguradoras (personas morales del sector privado), conforman en parte, el Sistema Nacional de Salud, a través del cual se garantiza el artículo 4 constitucional. Más adelante, el artículo 6 de la misma Ley establece como primer objetivo del Sistema en cita, el proporcionar servicios de salud a toda la población, lo cual incluye a las personas discapacitadas “estimándose que en México existen (…) poco más de 9.5 millones de personas que presentan un tipo o grado de discapacidad”93. En ese sentido, las aseguradoras —al formar parte del Sistema Nacional de Salud— tienen dentro de sus objetivos, el proporcionar servicios de salud a la población sin discriminación. La Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP) y la CNSF (órgano desconcentrado de dicha Dependencia), son las autoridades encargadas de supervisar que la operación del sector asegurador se apegue al marco normativo. 91 Cfr. ONU, “Observación General”, no. 14. El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud, Comité DESC, 11 de agosto de 2000, párr. 8. 92 Ibid. párr. 9. 93 Cfr. NOM -173-SSA1-1998, Para la Atención Integral a Personas con Discapacidad.

Independientemente de su carácter de entes privados, las aseguradoras tienen la obligación de cumplir lo establecido en nuestro máximo instrumento jurídico: la Constitución Mexicana. Específicamente en lo relativo a la protección del derecho a la salud en condiciones de igualdad, obligación que se confirma al formar parte del Sistema Nacional de Salud. Sobre las personas con discapacidad, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales ha manifestado que los Estados deben asegurar les sean provistos cuidados médicos, de igual nivel, dentro del mismo sistema que los demás miembros de la sociedad94. En caso de que las aseguradoras de gastos médicos no estuvieran cumpliendo con lo planteado en el párrafo anterior (como sucede en la realidad) son las autoridades encargadas de vigilar que dichos entes privados actúen conforme a derecho las que debieran tomar las medidas necesarias para que su actuación se dé dentro del marco de la legalidad y el respeto y garantía del derecho a la salud. Esto en cumplimiento de los deberes contemplados en los artículos 1 y 2 de la CADH. La jurisprudencia de la Corte Interamericana de Derechos Humanos es clara al pronunciarse sobre el tema. En la sentencia del caso Albán Cornejo y otros vs. Ecuador, párrafo 121, se manifiesta que los Estados son responsables de regular y fiscalizar la prestación de los servicios de salud para lograr una efectiva protección de los derechos a la vida y a la integridad personal. Además, el párrafo 89 de la sentencia del caso Ximenes Lopes vs. Brasil, establece que la salud es un bien público cuya protección está a cargo de los Estados, independientemente de que la entidad que preste tales servicios sea de carácter público o privado.Asimismo, la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (de la cual, como ya se había mencionado, México forma parte) en su artículo 4.1.e, establece que los Estados se comprometen a tomar todas las medidas pertinentes para que ninguna persona, organización o empresa privada discrimine por motivos de discapacidad. En ese orden se encuentra redactado el artículo 25 del mismo instrumento internacional, sosteniendo que los Estados Partes reconocen que las personas con discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin discriminación por motivos de discapacidad, y que se adoptarán las medidas pertinentes para asegurar el acceso de las personas con discapacidad a servicios de salud. Se prohibirá la discriminación contra las personas con discapacidad en la prestación de seguros de salud y de vida, y se velará por que esos seguros sean prestados de manera justa y razonable; así mismo se impedirá que se nieguen —de 94

Cfr. UN, “General Comment 5”, Persons with disabilities, September 12, 1994, parr. 34.

manera discriminatoria— servicios de salud o de atención de la salud por motivos de discapacidad. La Ley General de las Personas con Discapacidad no deja dudas, al señalar en su artículo 6, (como facultad del Ejecutivo Federal en materia de esa Ley), el establecimiento de políticas de Estado acordes a las obligaciones derivadas de los tratados internacionales de derechos humanos en materia de personas con discapacidad. De igual forma, cabe resaltar que (de acuerdo al artículo 3 de la Ley en cita), la aplicación de la misma corresponde a las dependencias de la Administración Pública Federal, entre ellas la SHCP. Como se mencionó antes, ésta es la dependencia encargada de supervisar la operación del sector asegurador. Así mismo, los artículos 30 y 31 señalan que el titular de la SHCP forma parte del Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad, teniendo ese Consejo entre sus atribuciones el cumplimiento de instrumentos internacionales y regionales en materia de discapacidad. Puede observarse que México se encuentra en incumplimiento de su propio marco jurídico, restándole vigencia y provocando que el derecho no logre trascender a la realidad de las personas con discapacidad en cuanto a su derecho a la salud, y en especial refiriéndose a los seguros de gastos médicos. La situación analizada, evidencia una segregación de las personas discapacitadas, en el goce y disfrute de su derecho fundamental a la salud, rompiendo con el principio de igualdad y no discriminación: dejando en estado de indefensión a la población discapacitada. Bajo esta línea de razonamiento, el Estado Mexicano estaría incurriendo en la violación del derecho a la salud en la vertiente de respeto, protección y cumplimiento), así como en la violación del derecho a la igualdad y no discriminación. Se viola el derecho a la salud en la primera vertiente, debido a que el Estado cumpliría esa obligación “absteniéndose de denegar o limitar el acceso igual de todas las personas a los servicios de salud”95. El Estado Mexicano permite la negativa de acceso a las personas con discapacidad a un seguro privado de gastos médicos: al no actuar al respecto, indirectamente denega o limita por omisión, y se permite la discriminación de facto. En lo que toca a la violación del derecho a la salud en la vertiente de protección, ésta se actualiza en el momento en que el Estado no adopta “medidas para velar por el acceso igual a la atención de la salud y los servicios relacionadas con la salud proporcionados por terceros”96, en el 95

Cfr. ONU, “Observación General”, no. 14, El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud, Comité DESC, 11 de agosto de 2000, párr. 34. 96 Ídem., párr. 35.

momento en el que no adopta medidas para que las aseguradoras de gastos médicos terminen con la exclusión hacia las personas con discapacidad. También es obligación del Estado “velar por que la privatización del sector de la salud no represente una amenaza para la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de atención de la salud”97. El carácter privado de las aseguradoras de gastos médicos no justifica la exclusión de las personas con discapacidad. Las aseguradoras forman parte del Sistema Nacional de Salud, y deben proporcionar servicios de salud a las personas discapacitadas sin discriminación alguna. Finalmente: el Estado Mexicano incurre en violación del derecho a la salud en la vertiente de cumplimiento, cuando “no adop[ta] o aplic[a] (…) una política nacional de salud con miras a garantizar el derecho a la salud de todos”98. Esto se relaciona con el incumplimiento del Estado, del artículo 6 de la Ley General de Personas con Discapacidad. Antes de que el Estado Mexicano pueda adoptar una política nacional incluyente en materia de seguros de gastos médicos dirigida a las personas con discapacidad, es fundamental visibilizar y reconocer explícitamente la existencia de una realidad que fomenta la exclusión y la discriminación. Como lo señalara la Comisión Nacional de Derechos Humanos en su Recomendación General 15 sobre el Derecho a la Protección de la Salud, este derecho “sólo se puede alcanzar por medio del cumplimiento puntual de las obligaciones básicas del Estado Mexicano”99. Es urgente que las autoridades competentes actúen con miras a solucionar la problemática expuesta. No deja de reconocerse el esfuerzo que el Poder Legislativo (específicamente la Cámara de Diputados) el cual, aprobó el 15 de diciembre de 2010 el Dictamen que crea la Ley General para las Inclusión de las Personas con Discapacidad, mismo que —de ser ratificado por el Senado— abrogará la multicitada Ley General para las Personas con Discapacidad, según lo establecido en su artículo segundo transitorio. En cuanto al tema que nos ocupa, el artículo 4 de la nueva Ley establece que “las medidas contra la discriminación tienen como finalidad prevenir o corregir que una persona con discapacidad sea tratada de manera directa o indirecta menos favorable que otra que no lo sea, en una situación comparable”, situación que viven las personas con discapacidad al ser tratadas de forma distinta que una no discapacitada. Y solicitar un seguro de gastos médicos sólo por su situación de discapacidad, como se analizó a lo largo del presente trabajo. 97

Ídem. Ídem. párr., 52. 99 CNDH, “Recomendación General 15”, Sobre el Derecho a la Protección de la Salud, 23 de abril de 2009. 98

Es celebrable, que (con el fin de solucionar esa situación) dicha Ley contemple en su artículo 9 que “queda prohibido cualquier tipo de discriminación contra las personas con discapacidad en el otorgamiento de seguros de salud”, y que en su artículo 3 disponga que la observancia de la ley corresponda también a las personas morales de los sectores social y privado que presenten servicios a las personas con discapacidad, como lo son las aseguradoras. Un avance en materia de salud que se daría, en caso de ser aprobado el Dictamen por la Cámara de Senadores, es la incorporación de las personas con discapacidad de manera gratuita al Seguro Popular. También, la inclusión de la responsabilidad de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos de promover, proteger y supervisar la aplicación de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su Protocolo Facultativo. Esto se vería fortalecido con la aprobación de la Reforma Constitucional en materia de Derechos Humanos, pero este es un análisis que —por cuestiones de tiempo y espacio— no se lleva a cabo en el presente trabajo. Sin menoscabo de lo anterior, es criticable que el término accesibilidad se haya contemplado como un principio de observancia en las políticas públicas en rubros tales como el de instalaciones públicas o privadas, vivienda, empresas, transporte, etc., y que no se haya hecho referencia al mismo en el rubro de la salud: elemento esencial de este derecho, que tiene como dimensiones superpuestas, la no discriminación, la accesibilidad física, la económica y el acceso a la información100. La aprobación de esta nueva Ley representa otra oportunidad para que el Estado Mexicano deje de incurrir en las violaciones expuestas supra. Sin embargo, para ello no bastará con la aprobación de la Ley. Ello sólo engrosa el cuerpo normativo existente. Se requiere urgententemente que las autoridades respeten y cumplan la ley, para que realmente exista una transformación social en vías de la inclusión y observancia de los derechos humanos de todos y de todas: especialmente, de las personas que se encuentran en situación de vulnerabilidad como lo son las personas con discapacidad.

100

Cfr. ONU, “Observación General”, no. 14, El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud, Comité DESC, 11 de agosto de 2000, párr. 12.

EL DERECHO A LA SALUD Y LA CONSTITUCIÓN MEXICANA Mtro. Luis Miguel Cano López*

oy a tratar de justificar mi intervención, diciendo cosas que ya se han dicho y (viéndolo desde el marco constitucional), haciéndome las siguientes preguntas: ¿Quién es responsable del cuidado de la salud de las personas? Hay varias respuestas. Me imagino al menos tres: 1. Somos las propias personas responsables de nuestra salud: debemos evitar enfermarnos. Si nos enfermamos, somos las únicas a las que podemos acudir para remediar nuestra situación. Esto da bastante inseguridad: si yo me enfermo, voy a perder alguna posibilidad de atenderme. Mejor me asocio en algo que se llama el Estado. 2. El Estado el responsable de velar por la salud de las personas. 3. Las personas particulares, ¿pueden en algún momento ser responsables de atender la salud de sus conciudadanas y conciudadanos? En términos de derechos, la interrogante estaría planteada de la siguiente manera. El derecho a la protección de la salud es clarísimo. Está en el Artículo 4o. constitucional, y en tratados internacionales. El derecho a no sufrir discriminación por varias condiciones, pero en especial por condiciones de salud, es clarísimo: está plasmado en la Constitución. La pregunta fundamental a partir de estos dos derechos, es si acaso esa obligación se extiende a particulares, o si las personas particulares no tienen ninguna obligación de observar estos derechos. Creo que es el tema fundamental en este tipo de mesas. A mí siempre me ha parecido muy curiosa la desvinculación aparente entre el derecho público, y el derecho privado. De lo que yo les estoy * Director de la Clínica de Derechos Humanos de la Escuela Libre de Derecho.

hablando es del derecho constitucional: de lo que se habló antes, es del derecho internacional. Los derechos humanos. Son ramas del derecho público, que parece que no tocan el derecho privado. Hablamos de libertad contractual: parece que todo esto se olvida, y la pregunta que a mí me toca responder es si está fundado en derecho que esto se olvide. Mi respuesta va en sentido negativo. Lo que implica el derecho a la salud —en términos breves y precisos— no es lo que debiera ser. Es lo que es: implica obligaciones de prevenir, y obligaciones de atender. En las primeras: cuando uno ya tiene un padecimiento, implica dar medicamentos; tener buenas instalaciones, personal capacitado. La salud debe verse como una cuestión integral: física, mental, emocional, incluso social. Todo esto es lo que se desprende de los pocos precedentes judiciales que establecen la interpretación del derecho a la salud emitidos por la Suprema Corte de Justicia de la Nación. En cuanto al tema de discriminación por condiciones de salud, también les puedo comentar de algún precedente (de la Primera Sala), en donde se expresa lo más obvio: que no pueden tomarse en cuenta las condiciones de salud para limitar el derecho a la salud. Un caso sobre seguridad social: no es exactamente lo mismo, pero es muy importante tomarlo en cuenta. El ISSSTE de Sonora, por reglamento, no afilia a las personas que no demuestren previamente gozar de buena salud. Esto es ridículo. Uno tiene que probar que está sano o sana antes de ser afiliado o afiliada al ISSSTE de Sonora, que te garantiza atención médica. Es tan absurdo, que lamentablemente se tuvo que llevar a un litigio en el que la Corte sostuvo que había violación del derecho a la salud. Existen violaciones al derecho a la seguridad social, y por añadidura discriminación por condiciones de salud. Lo que estoy tratando de exponer es lo siguiente. Cuando se toma en cuenta la condición de salud para obstaculizar o de plano negar un derecho (como puede ser la atención médica), se comete una discriminación prohibida por nuestro texto constitucional con soporte en varios tratados internacionales. Si ese marco constitucional lo tenemos claro, entonces la pregunta es la siguiente, ¿hasta dónde irradia ese marco constitucional, e influye en la libertad contractual y la forma de comportarse e interpretar o vigilar que se cumpla con el marco normativo de las empresas aseguradoras? Aquí podría abrirse un debate en torno a que en México los efectos horizontales de los derechos fundamentales, aún no son una realidad. Sin embargo, hablo de lo que debiera ser, sino de lo que ya ha sido. Se reconoce que los derechos fundamentales sí tienen una influencia y una irradiación en cuanto a conductas de particulares: tal es la figura del ilícito constitucional. Quizá sea un tema distinto, pero las personas privadas no 72

podemos grabar conversaciones privadas y ofrecerlas como prueba porque estamos violando el derecho a la privacidad que tenemos todas las personas. Esto se llama ilícito constitucional. Si hay esta figura con reconocimiento en el presente jurisdiccional (que además parece totalmente soportado por la lógica jurídica), las personas particulares no nos podemos excluir de cumplir y observar las disposiciones de nuestra constitución. Para las que regulan derechos, la pregunta es: ¿la libertad contractual es excusa suficiente para que olvidemos el ilícito constitucional y —por condiciones de salud: exclusivamente por ellas— para que demos o no servicios a alguien? Se han ofrecido ejemplos muy interesantes, entre ellos el siguiente: ¿un banco está obligado a prestarle a una persona, a cualquier persona, incluso si es acreditada su insolvencia? La respuesta es negativa. Esto violentaría la libertad contractual (que además es un derecho fundamental). A nadie parece ocurrírsele que esto pudiera ser una discriminación por condiciones económicas. Es un buen ejemplo, porque nos hace pensar si lo mismo aplica en cuanto a las compañías de seguros. En este sentido no voy a entrar al debate de preexistencia, pero (con los elementos básicos que aquí se han dado), ¿es válido que las compañías de seguros —que ofrecen coberturas para sucesos futuros inciertos— puedan salvarse sin ofrecer sus servicios a todo el mundo? Pongo un ejemplo. Yo inaguro un restaurante; es mi libertad contractual, la que me ha permitido abrirlo. Es mi libertad de industria: mi libertad de comercio, la que me permite administrarlo. ¿Puedo negarle el servicio a cualquiera? Digamos que yo establezco una promoción: la de “todo lo que pueda Usted comer”. ¿Puedo entonces ofrecer “todo lo que pueda comer” por 250 pesos, salvo que Usted mida 1.80 metros y pese más de 120 kilos? Porque a mi negocio no le conviene hacerlo y puedo probar, con alguna estadística que las personas que miden 1.80 metros y pesan más de 120 kilos comen más, y los 250 pesos van a cubrirlos en exceso. ¿Qué pasa si hago esto en el DF? Lo que sucede es que, nos podrían meter una denuncia penal porque es un delito, y nos van a recordar que en términos de la Ley de Establecimientos Mercantiles del Distrito Federal no puedo discriminar a las personas. Si lo hago, me haré acreedor a una multa, y —mucho más importante— me veré sancionado con la clausura permanente del negocio. ¿Por qué uso este ejemplo? Evidentemente, las compañías de seguros no son establecimientos mercantiles, pero lo que estoy diciendo es que hay momentos en los que la libertad contractual no es excusa suficiente para dejar de atender ciertas necesidades básicas. Si se quiere observar la Constitución y las convenciones internacionales: de esos dos valores encontrados, que pueden ser (por un lado) 73

la estabilidad financiera de las aseguradoras: la de las personas inversionistas, y (por el otro) el de las personas usuarias del servicio, pero de las personas en general; por lo menos constitucionalmente, la balanza se inclina hacia los derechos de las personas. Eso me parece que es lo que es, y no lo que debiera ser. Otro tema es que, eventualmente y ante esta realidad (que no es acorde al derecho), lo que nos rige es el incumplimiento del derecho. Que podamos impugnarlo, en algĂşn juzgado que exista en este paĂs que defienda nuestros derechos. A ver cĂłmo saldrĂa la sentencia.

Capítulo III PROPUESTAS DE MEJORES PRÁCTICAS EN MATERIA DE SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS, ACCIDENTES, ENFERMEDADES Y SALUD 1. 2. 3. 4.

DR. RAÚL FORCADA GONZÁLEZ LIC. MERCEDES TORRES LAGARDE LIC. ISMAEL GÓMEZ GORDILLO LIC. LUIS FABRE PRUNEDA

HACIA UN MODELO PREVENTIVO: CUALITATIVO, Y DE AGOTAMIENTO Y REINSERCIÓN SOCIAL DEL PACIENTE Dr. Raúl Forcada González*

Presentación a evolución de la psiquiatría en el siglo XX y en la primera década del siglo XXI ha tomado una velocidad tal, que únicamente algunos países han podido seguir su gran desarrollo. Países como Francia, España, Bélgica y otros más: con gran espíritu social de más de 40 años de experiencia, han sabido adicionar al progreso científico una reflexión teórica que incluye aspectos ideológicos y psicodinámicos en la prevención, atención y rehabilitación de las llamadas enfermedades mentales. Destacan por la calidad de la atención psiquiátrica que prestan, y por haber podido integrar las diferentes concepciones en el tratamiento de la enfermedad mental. De esta forma, el debate en la escena internacional no puede tener lugar sin las contribuciones de estos modelos, en estas áreas, si se pretende favorecer debates que contribuyan a mejorar los sistemas y programas de atención para la Salud en beneficio de los pacientes. En el caso de la psiquiatría en México: en el marco de integración de los factores culturales propios para su desarrollo, y en un momento de apertura a nuevas y variadas orientaciones. Menciono estos modelos europeos que he conocido de cerca, porque representan la oportunidad de confrontar las ideas y experiencias locales a aquellas que predominan en otros lugares distantes como es el caso de México. País líder enAmérica Latina, que se encuentra en pleno desarrollo en lo que concierne a la psiquiatría —en donde su sistema modelo para la toma de decisiones de atención— ha privilegiado hasta el momento el esquema capitalista de la psiquiatría norteamericana. Me refiero al Manual Diagnóstico de las Enfermedades Mentales (DSM-5), modelo teórico en el que contrastan sus grandes logros en la tecnología biogenética, con el fracaso en la prevención y rehabilitación de las llamadas enfermedades

* Coordinador mexicano del Proyecto Bilateral de Cooperación Científica y Técnica en Psiquiatría México-Francia, con sede en el “Hospital Santa Ana en París¨.

mentales. Ha habido un predominio del enfoque cuantitativo, que se sostiene en el concepto clásico de una evolución hacia la cura con altas y recaídas. El devenir del paciente se convierte en un destino de reingresos y revisiones sintomáticas periódicas: se establece la institucionalización de la alienación mental y social, que se enmarca en la cronicidad. Existe la tendencia a definir al paciente en términos económicos, lo que lo convierte en una carga económica y social en donde sólo hay que vigilar e invertir la menor cantidad posible de recursos a expensas de su abandono (y no de su mejor condición). “El objetivo último del Hospital, es mantener al paciente fuera de la Institución”. Las instituciones psiquiátricas mexicanas se encuentran ante la experiencia y apremio de la incapacidad de proporcionar atención a la demanda creciente de la población. Después de un éxito notorio al disminuir el tiempo de estancia, y el número de pacientes internados a partir del descubrimiento en 1952 de la primera droga efectiva para reducir los síntomas psicóticos: la Clorpromazina (así como por el desarrollo de otros neurolépticos), nos encontramos ante un incremento en el número de reingresos. Asimismo, a una tendencia a la cronicidad con precarios programas de rehabilitación y una casi nula prevención. Debemos tomar las experiencias que reportan algunos de estos países cuando se contemplan los aspectos cualitativos, como lo son la disminución en un lapso de 11 años del 70% en el número de hospitalizaciones involuntarias, y una disminución en el tiempo de hospitalización a un promedio de 4 a 6 días. En México, tenemos un promedio de aproximadamente 30 días; se correlaciona con la especificidad del trabajo interdisciplinario y continuo con los pacientes, que permite una intervención precoz (J.L. Marcel y Ph. Goudal, 1990). Otros autores (Thierry Albernhe, Yves Tyrode, 1982), constatan una evolución similar a escala nacional (Francia); las hospitalizaciones contra la voluntad del paciente pasaron del 61% en 1965, a diferencia de 30% en 1982; los internamientos con el consentimiento del paciente, del 14% al 66% en el mismo periodo. Se hacen algunas observaciones sobre el cambio en el abordaje: de un concepto de intervención y de urgencia, hacia el de acogimiento. Esto produce un cambio en el patrón psicopatológico. Los pacientes acuden espontáneamente cuando tienen inquietudes y desean ser escuchados, con una disminución considerable de la llamada “atención en crisis” y de la necesidad de hospitalización (Dr. Thierry Tremine, 1994). El presente Foro de Especialidades promovido por ALCONSUMIDOR, AC, junto con el Instituto Nacional de Desarrollo Social y el Fondo Jurica de la Suprema Corte de Justicia de la Nación en apoyo a iniciativas 78

del consumidor, sin lugar a dudas constituye una apertura al beneficio social. Representa un despertar de la conciencia de que “los trastornos mentales nos conciernen a todos”, y que su descuido actualmente está cobrando cuotas en lo que llamaría una enfermedad social —que nos alarma a todos— y que de manera insólita promueven abrumadoramente los medios masivos de comunicación y las autoridades, en lo que parece un deleite morboso en escenas y luchas desalmadas que muestran la deshumanización de la agresión. Es consecuencia (y no causa) por lo que las decisiones que se tomen en el ámbito de los derechos sobre la salud y el bienestar de la población, no son sólo asunto de pérdidas y ganancias económicas. Deben rescatar la antigua solidaridad que siempre nos dará un enorme dividendo a mediano y largo plazo, en la convivencia y disfrute de nuestro gran país. No debemos dudar que también producirá un importante beneficio económico, que todos podremos disfrutar. Concierne a las autoridades hacer valer la Ley General de Salud para regular las normas que protejan a los pacientes, y a la población en general, como beneficiaria de esas decisiones que privilegien una visión cualitativa. En el caso de las llamadas enfermedades mentales, no sólo es importante el suministro de medicamentos o la necesidad de hospitalización momentánea. Una etiología multifactorial implica un enfoque pluridimensional: estrategias terapéuticas a largo plazo en las psicosis. Las conclusiones definen un compromiso abierto, en el que la quimio-terapia se integra en un conjunto de medidas como la psicoterapia, la rehabilitación y la reinserción social. Ninguna medida queda excluida. Todas son evaluadas, con el objeto de reforzar la integridad corporal y psíquica del paciente en su ámbito cultural. Ante el polimorfismo clínico y evolutivo de estas enfermedades o crisis transitorias, así como por la aún incertidumbre etiológica de muchas de las entidades clínicas, las estrategias terapéuticas se elaboran por el equipo pluridisciplinario para una atención continua. Siempre, a partir del paciente; uno por uno. No es posible seguir esquemas de decisiones preconcebidas. El tratamiento no inicia con una recaída, ni termina con el egreso de una fase de hospitalización. La clínica de las Enfermedades Mentales requiere de una flexibilidad en su enfoque terapéutico, y de una continuidad. Se trata de romper el círculo vicioso de la institución; del encierro, que viene a agravar la alienación mental con su alienación social. Preconiza el regreso del enfermo a la condición de paciente: el retorno a su comunidad, a través de una apertura hacia el exterior y la puesta en marcha de una serie de estructuras que proponen alternativas a la 79

hospitalización tradicional. Una especie de prevención de la ruptura, y de la exclusión. Implica un regreso a la comunidad del psiquiatra. Se adjunta, además del eje clínico, un papel que varía y se desglosa. Prevención: cuidados específicos sin ruptura con el medio de origen, reinserción social precoz o sostén del hándicap. Lugar que necesita una continua evaluación: por cuestiones de estrategias terapéuticas, así como para no caer en deformaciones de la práctica. Debe quedar claro que no estoy proponiendo normar tan solo los derechos a la cobertura de atención para la Salud. Antes bien, se pretende crear un ambiente y salud mental de toda la población en general, que sean congruentes con los valores que nuestras autoridades promueven. No pasan desapercibidos los efectos que todos padecemos o disfrutamos. Un lugar de enlace entre el paciente y la sociedad orientada hacia la prevención, que aporte un beneficio particularmente importante a México. Nación en la cual tradicionalmente, el enfermo mental se encuentra en general bien integrado en la comunidad. En realidad, legislar sobre la cobertura que presten las Compañías de Seguros a las llamadas Enfermedades Mentales impacta en forma complementaria y significativa en la aplicación de la Ley General de Salud. Debe garantizarse una atención integral con continuidad. Legislar sobre la comunidad y convivencia que las autoridades en su entendimiento desean para nuestro país. Es bien claro que ésta debe ser una participación de toda la población por medio de los representantes electos y designados, que son susceptibles de cambio. Como lo comenté anteriormente: “Es una decisión y atención que nos concierne a todos”.

LA SALUD Y LA DISCAPACIDAD PSICOSOCIAL EN MÉXICO: ORÍGENES, DESARROLLO Y ABORDAJES Lic. Mercedes Torres Lagarde*

n México existe un gran número de personas con discapacidad psicosocial (PCDPS) internadas en hospitales psiquiátricos, a pesar de la tendencia mundial de evitar su institucionalización. Las autoridades responsables de la salud mental de primer nivel (hospitales especializados) identifican entre las principales razones para que esta situación continúe, el abandono social de los pacientes y la falta de presupuesto que permita un adecuado tratamiento con aras de lograr su reinserción social. Como se puede comprobar a través de la revisión de la historia, las PCDPS han constituido uno de los colectivos peor comprendidos y más discriminados de la historia en todos los ámbitos, siendo el privado el que ahora nos aboca. A nivel mundial, se estima que el 15% de la población tiene o tendrá algún padecimiento mental. Un 3%, será grave. Con la nueva era se ha venido planteando un nuevo reto: cambiar el paradigma bajo el cual estas personas son atendidas. De un modelo asistencialista-institucionalizante (que se ha demostrado ineficaz, estigmatizante y violatorio de derechos humanos), hacia uno que reconozca la calidad de persona y su derecho a ser parte integrante de la sociedad viviendo en su misma comunidad: recibiendo, allí, los cuidados y las ayudas que pueda necesitar. El nuevo paradigma, previsto en diversos tratados internacionales y en específico en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de Naciones Unidas101, es mucho más adecuado y permite tener mayores posibilidades de mantener una vida digna a todas las personas con discapacidad. En específico, a las PCDPS. Esto sin negar que será necesario contar con un sistema complejo de ayudas y soportes que compensen las dificultades que la misma sociedad les ha impuesto. *Coordinadora del Proyecto “Discapacidad Psicosocial y Derechos Humano” de la Comisión Mexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos, AC. 101 Aprobada por la Asamblea General de Naciones Unidas el 13 de diciembre 2006 y entró en vigor en México el 3 de mayo de 2008.

Si bien es cierto que México fue el principal promotor de dicha Convención, debemos señalar que no ha sido el principal país em observarla. Las PCDPS en nuestro país han sido discriminadas y consideradas como ciudadanas de segunda categoría: negándoles el ejercicio de la capacidad jurídica, limitándolas en la toma de decisiones básicas de la vida diaria que en el resto de la población no se cuestionan. Es meta principal de este nuevo paradigma es un sistema de calidad, equitativo, suficiente y accesible a todos los ciudadanos. Es necesario hacer conciencia sobre la situación de vulnerabilidad social y del riesgo de vivir en situación de dependencia causada por la discapacidad, a efecto de crear nuevas posibilidades de apoyo a las personas que padecen algún trastorno mental. También, a los familiares que las apoyan. Es así como se atenderá una necesidad social que ha sido invisibilizada a lo largo de la historia y que ha generando mucho sufrimiento, para dar paso a una mucho mejor calidad de vida. Paso que permitirá un desarrollo social más justo y equitativo, a fin de que cada individuo se realice en lo personal y lo social. Derecho a la salud y salud mental Dentro de las necesidades básicas del ser humano se encuentra la salud, entendiendo las necesidades humanas más básicas como aquellas que deben satisfacerse en algún grado antes que las personas puedan efectivamente participar en su forma de vida buscando alcanzar otras metas. Por ello, y para desempeñarse adecuadamente en la vida diaria, la gente no sólo necesita sobrevivir. También requiere poseer una módica salud básica, que le permita conseguir sus objetivos. El Artículo 4 de nuestra Carta Magna102, reconoce expresamente el derecho a la salud de todos los mexicanos como una necesidad fundamental del individuo: “…Toda persona tiene derecho a la protección de la salud…”. De ahí que si bien se ha seguido discutiendo sobre la exigibilidad de los DESC103, la necesidad de proteger este derecho impone al Estado la obligación de realizar a favor de los titulares una serie de prestaciones, las cuales están destinadas a satisfacer una necesidad de índole individual pero colectivamente considerada. Se trata de un derecho que se revela frente al Estado, el cual asume el deber de proteger convenientemente la salud mediante la organización y puesta en funcionamiento de los medios que se consideran necesarios para acceder a ella. 102

México, como reconocimiento a uno de los derechos fundamentales contenidos en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de la Organización de las Naciones Unidas, el derecho a la protección de la salud, como derecho autónomo, fue elevado a rango constitucional mediante reforma al artículo 4º de la Constitución Federal, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 3 de febrero de 1983, por la cual se le adicionó el párrafo en comento. 103 Derechos Económicos, Sociales y Culturales.

La finalidad de la intervención estatal en este ámbito, no es otro que el de superar la desigualdad existente entre los miembros de una sociedad que impide a muchos un tratamiento médico adecuado —entre otros aspectos contenidos en este derecho. El principio de igualdad previsto en el artículo 1° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en materia de Salud, se refiere específicamente a un tratamiento adecuado en función a las necesidades de cada individuo. Esto, para garantizar su superación mediante el mantenimiento y funcionamiento de los servicios necesarios para la atención de la salud. Cuando hablamos de salud, normalmente se piensa en prevención y atención a las enfermedades o a las circunstancias que atentan contra la integridad física y biológica del individuo. Esto conlleva que la gran mayoría de acciones, programas, recursos e infraestructura se encuentren encaminados a atender este aspecto: el abordaje biológico y físico, todo menos el mental. Los seres humanos somos cuerpo y mente, por lo que es necesario considerar la totalidad de los elementos que integran la salud. En otras palabras: hay que entender al humano como un ente bio/psico/ social: con una visión integral, comprendiendo que existen varios aspectos que forman parte de un solo fenómeno. Por ello, siendo la salud mental sin lugar a dudas parte esencial del derecho a la salud previsto en nuestra Carta Magna; y siendo también éste un fenómeno complejo determinado por múltiples factores sociales, ambientales, biológicos y psicológicos, la necesidad de reconocer, proteger y asegurar el pleno ejercicio de este derecho debe incluir la cobertura médica de los seguros de gastos médicos privados y seguridad social pública. La salud mental incluye padecimientos como depresión, ansiedad, epilepsia, demencias, esquizofrenia, etc. Lograr que la población conserve la salud mental además de la salud física depende —en gran medida— de una realización exitosa de acciones de salud pública. Hay que prevenir, tratar y rehabilitar. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud mental es el “bienestar que una persona experimenta como resultado de su buen funcionamiento en los aspectos cognoscitivos, afectivos y conductuales, y, en última instancia el despliegue óptimo de sus potencialidades individuales para la convivencia, el trabajo y la recreación”.104 Es necesario hacer hincapié en la relación que guarda la salud física y la salud mental, pues existe una gran variedad de enfermedades médicas que producen trastornos mentales claramente identificados y a los que se han denominado secundarios. Son numerosas las enfermedades médicas 104

http://www.who.int/features/qa/62/es/index.html, 11.noviembre.2010 / 13.50.

que generan trastornos mentales en individuos susceptibles. Entre éstas, predominan las endocrinológicas, las cardiopatías, las inmunológicas y las neurológicas. Un ejemplo palmario es la alta proporción de pacientes diabéticos, padecimiento que tiene una prevalencia del 10% en la población y que provoca trastornos depresivos y cambios de personalidad secundarios al procedimiento médico. También, podríamos mencionar a 50% de los pacientes con enfermedad vascular cerebral (EVC), quienes presentan trastornos mentales: principalmente, alteraciones del estado de ánimo105. A su vez, la salud lato sensu no debe considerarse únicamente como un derecho previsto y protegido en la legislación. Sin una verdadera política social, las personas en condiciones más precarias (en donde la incidencia de estos padecimientos exige de los afectados mayor proporción de los pocos ingresos que generan, además de lo incapacitantes que resultan), no podrán desarrollar al máximo su potencial de desarrollo como personas e integrantes de los núcleos familiares. Esto afecta a toda la sociedad en su conjunto. La buena salud es fundamental para el bienestar humano y el desarrollo económico y social sostenible. Calidad de vida Según la OMS106, la calidad de vida implicaría una serie de componentes: todos ellos de carácter objetivo, que son la salud, la alimentación, la educación, el trabajo, la vivienda, la seguridad social, los vestidos, el ocio y los derechos humanos. Si bien es cierto que —dependiendo de la época— la cultura y lo que la sociedad considera como un estado de satisfacción general: la realización de las potencialidades de la persona, son el punto de partida para cualquier análisis en la materia. Dicha realización posee aspectos subjetivos y aspectos objetivos, pues es considerada como una sensación subjetiva de bienestar físico, psicológico y social. Un aspecto trascendente para la medición de la calidad de vida, es la evaluación de los factores psicológicos: entre ellos, la salud es uno de los más importantes. Influye de forma tanto directa como indirecta. La primera, en virtud de que las actividades cotidianas que realiza el ser humano dependen del estado de salud; la segunda, debido a que afecta a otros aspectos presentes en la calidad de vida de las personas. En sus relaciones sociales, el ocio y la autonomía. Los evidentes efectos secundarios de naturaleza psicológica en los padecimientos crónicos, suelen aparecer a lo largo del tratamiento en casi 105

http://www.casadesalud.com.mx/articulos/895/enfermos-mentales-en-riesgo-por-otrosmales/, 4.noviembre.2010 / 23.01. 106 http://www.who.int/features/qa/62/es/index.html, 11.noviembre.2010 / 13.50.

la totalidad de las PCDPS. Por ello, es crucial tratar lo referente a la calidad de vida relacionada con la salud: toda vez que los tratamientos farmacológicos pueden afectarla, aún más que la propia situación de vivir con una enfermedad crónica per se. Existe un concepto que se ha utilizado como punto de referencia que garantiza bienestar y calidad de vida en la evaluación de programas, y que tienen como finalidad la rehabilitación psicosocial. Me refiero al concepto de autodeterminación. De esta manera, la atención en salud mental pasa a dar mayor importancia a los mismos usuarios de los servicios de atención psiquiátrica, que a los estándares e indicadores que se enfocaban en aspectos que no eran tan determinantes. Igualdad y no discriminación El hecho que a las PCDPS se les impida el ejercicio de sus derechos por una condición de salud, está expresamente prohibido por el artículo 1° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. La violación continua y evidente a dicho derecho para quienes padecen un trastorno mental, es algo que se vive de manera cotidiana. Estigma social Al día de hoy, por más sorprendente que lo parezca, una persona que es declarada enferma mental es señalada y discriminada en todos los ámbitos. Desafortunadamente, en el mundo actual la tendencia es clasificar cada vez a más seres humanos como enfermos mentales. Si bien tenemos que reconocer que los factores que nos rodean tienen un peso importantísimo en este tipo de trastornos, también cabe señalar que para las industrias farmacéuticas es uno de los mejores y más rentables negocios. El doble papel que juega la sociedad: como corresponsable de crear dichas situaciones y, a su vez, determinante sobre lo que se considera una discapacidad —señalando bajo una etiqueta estigmatizante a aquellas personas cuyas conductas molestan u ofenden a la sociedad— debería ser motivo de profunda preocupación. Las personas pueden ser “curadas” o “recuperarse” (modificando su comportamiento y dejando de ser discriminadas) siempre y cuando el cambio vaya en la dirección aprobada por la sociedad. Historia y creencias La “locura” en términos psicoanalíticos es la pérdida del vínculo social. Según la psiquiatría biologista, ésta tiene un origen biológico hereditario. En términos económicos, quienes salen de la norma y dejan de ser productivos corren el grave peligro de ser considerados “locos”. Es así como a dichas personas se les imponen todo tipo de intervenciones, que 85

pretenden curarlos para que puedan volver a formar parte de la misma sociedad que los excluyó (postura de la psiquiatría institucional). El diagnóstico de “locura” ha sido atribuido a la “posesión demoniaca”. Los primeros asilos fueron creados en Gran Bretaña por la aristocracia, para impedir que sus miembros “desviados” disiparan su fortuna. El diagnostico de locura ha sido —lo sigue siendo— un medio para desembarazarse de los que nos molestan. El loco es el que perturba, cuestiona y acusa. La locura no puede, por otra parte, ser definida con ningún criterio objetivo. Otro elemento importante que no ha contribuido mucho a la desestigmatización de las PCDPS es la psiquiatrización del crimen, que ha dado origen al mito del paciente mental peligroso. Si la esquizofrenia es una enfermedad del cerebro: como el mal de Parkinson, el Alzheimer o la esclerosis múltiple, ¿cómo es que en muchos países hay leyes especiales de salud mental que obligan al internamiento involuntario/obligatorio107, o bien al tratamiento forzado de los llamados esquizofrénicos? ¿Por qué no hay leyes especiales para el tratamiento coercitivo de las pacientes con Parkinson, Alzheimer y esclerosis múltiple? Posturas El sistema psiquiátrico tradicional ha incluido la reclusión de los enfermos en espacios cerrados: alejados de la comunidad, segregados de la sociedad, bajo vigilancia médica y psiquiátrica, pero carentes de vigilancia y supervisión estatal. Se emplean medicamentos para tratar de contrarrestar los efectos físicos en las personas que padecen estas enfermedades, pero sin otro tipo de tratamientos que les permitan su rehabilitación y habilitación social. La consecuencia es un internamiento casi de por vida (dependiendo el trastorno), en condiciones miserables e infrahumanas de subsistencia en hospitales monovalentes (comúnmente llamados manicomios), con bajísimos presupuestos, muy poco personal calificado y nula o muy poca rehabilitación. Es así como surge el movimiento de reforma psiquiátrica, que cuestiona los medios empleados para alcanzar los fines deseados y denuncia los extremos a los que han llegado los manicomios e instituciones similares. Pugna por su erradicación definitiva, y ofrece a esta población una vida digna y equitativa. Se denuncia el ejercicio del control del poder, del uso de la fuerza y la reclusión a través de la legitimación que recibe el 107 Las intervenciones psiquiátricas en México de conformidad con la NOM-025-SSA2-1994, son voluntarias o involuntarias. En las voluntarias, la persona busca la ayuda del profesional movida por sus problemas. Típicamente, el individuo es un beneficiario de la intervención del psiquiatra. En las involuntarias, la sociedad impone la intervención. Típicamente, el individuo es una víctima de la acción del psiquiatra, en tanto que la sociedad (la familia) es la beneficiaria. La psiquiatría involuntaria es incompatible con los principios de una sociedad democrática y libre, y debe ser abolida.

médico para controlar, excluir, y finalmente apartar al enfermo mental108 (excesos que producen la pérdida del valor social del individuo recluido). Se cuestiona quién y por qué razones se dice que un individuo esta “loco” y las condiciones para su “cura”, así como el sometimiento de estos internos al aislamiento, la reclusión y el maltrato. En conclusión: se ponen de manifiesto las íntimas contradicciones de la institucionalización y todas sus estrategias. El movimiento de reforma psiquiátrico obedece a la crisis de la psiquiatría tradicional, y es la contestación a un sistema asistencial inadecuado en lo relativo a la prevención, tratamiento y atención de los “trastornos mentales”. Es así como en nuestro país, tal y como pasó en otros lugares del mundo, las instituciones psiquiátricas no se excluyen de esta realidad. Muy al contrario: las reproducen. La propuesta que se hizo y se sigue planteando en países como México, es la de establecer comunidades terapéuticas con diferentes sistemas de tratamiento y enfoques sociales. Solución que modifica sustancialmente el abordaje de esta problemática de salud pública. Si bien entendemos que esto ayudará considerablemente a lograr el cambio, no podemos perder de vista que sin un cambio cultural y social (en donde todos y cada uno de nosotros estemos conscientes de nuestros derechos y los hagamos exigibles), será difícil llegar a la meta. Regulación de los servicios médicos y seguros de gastos médicos La farmacracia: Desde la década de los cuarenta hasta los años setenta los subsidios gubernamentales estadounidenses para el entrenamiento de psiquiatras excedieron los dos mil millones de dólares. Dinero federal ya había sido vertido en gastos por siquiatría desde la segunda guerra mundial. En 1946, había unos tres mil siquiatras en Estados Unidos. En 1956, ya había diez mil. Durante la administración de los presidentes Kennedy y Johnson, se aprobó la canalización de dinero para un nuevo auge de crecimiento farmacrático. En 1963 el gasto público en salud mental fue de mil millones de dólares, pero en 1967 llegaba a la cifra de diecisiete mil. El mantenimiento de los centros de salud mental y de las clínicas siquiátricas estadounidenses se elevó, de 140 millones de dólares en 1969, a 9.75 mil millones en 1994. Sólo el financiamiento del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), que no es otra cosa que la sanción estatal de la siquiatría, costaba mil millones en 1992. En 1997 los gastos en salud mental y en abuso de sustancias en los Estados Unidos llegaron a la astronómica cifra de 82.2 mil millones de dólares, aproximadamente lo que 108 David G. Cooper , The Grammar of living, An Examination of Political Acts, Pelican Books, LTD, Londres 1974, 160 páginas.

costó ganar la guerra contra Irak en 2003. La mayor parte de ese dinero (86 por ciento) se dirigió al área de salud mental. La cifra incluye el dinero gastado tanto en el sector público, como en el privado. La proporción de gastos entre estos sectores fue cercana al 50:50109. En el sector privado desde los tiempos de la desregulación del presidente Reagan, los seguros médicos aceptaron al tratamiento psiquiátrico en su cobertura de salud en el sector privado. A fines de los ochenta, la psiquiatría se había beneficiado enormemente del dinero de los seguros: situación que indujo a una hospitalización artificial de innumerables niños y adolescentes. La paidopsiquiatría se convirtió en el segmento de mayor crecimiento en la profesión. En 1989, George Bush padre designó a la década de los noventa “La Década del Cerebro”: un triunfo para la psiquiatría biologicista. En 1991, ya había cuarenta mil siquiatras en Estados Unidos. Cifra aproximada,que se mantuvo hasta finales del presente siglo. La cantidad de personas a tratar por esta pandemia fue ampliándose. Se alega que la existencia de una gama de nuevas perturbaciones justifica la gran cantidad de siquiatras: ‘males’ que van desde la infancia a la ancianidad.Algunos ejemplos: el “trastorno infantil de apego reactivo”, la “dependencia a la nicotina” o el “trastorno posparto” en las mujeres110. En México, las compañías aseguradoras están reguladas por la Ley de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros (LISMS). Las seis principales aseguradoras111 —que tienen más del 50% del mercado— excluyen de su cobertura los padecimientos mentales sin tomar en cuenta que la Ley General de Salud (ley de orden público e interés social) considera correctamente a la salud mental como parte de sus servicios básicos. La pregunta sería si estás empresas pueden pactar en contra de lo que establece nuestra Carta Magna y demás tratados internacionales como derechos fundamentales de todo individuo. ¿Será que se trata de un contrato privado, y por tanto existe libertad de contratar y contractual? ¿No es el Estado responsable de permitir estos abusos cuando se trata de un derecho protegido y reconocido como fundamental? ¿Cuál es el pretexto o la razón que aluden las compañías aseguradoras para excluir los padecimientos mentales? ¿Es acaso un contrato de adhesión, cuando el interés protegido viola los derechos humanos? Las cuentas actuariales que realizan todas las aseguradoras con base en el factor riesgo, son las que determinan la esencia del contrato de seguro. La cobertura que éste ofrece es la posibilidad de que un siniestro: acontecimiento futuro de realización contingente, se manifieste y de que 109

http://www.autoconocimiento.net/2010/10/una-definicion-corregida-de-estadoterapeutico/3.noviembre.010/20.56 110 Ídem. 111 Inbursa, Axa, GNP, Qualitas y Mapfre.

la aseguradora tenga que responder económicamente pagando los daños ocasionados. En otras palabras: entre más alto sea el riesgo que ese acontecimiento suceda, el costo del seguro será directamente proporcional. El seguro médico de una paracaidista es proporcionalmente más caro que el de una ama de casa, pues el factor riesgo es mucho mayor en el primer caso que en el segundo. El seguro es necesario para cubrir un riesgo: en otras palabras, la eventualidad de un daño que puede ocasionar pérdidas económicas. Un argumento adicional para adquirir un seguro es que todos estamos expuestos a los riesgos de la vida diaria: tener un accidente de coche; fallecer, dejar de trabajar, padecer una enfermedad, sufrir un robo, etc. ¿Acaso los trastornos mentales no son acontecimiento cuyas consecuencias pueden ocasionar pérdidas económicas, como cualquier otra enfermedad crónica limitante? ¿Qué no es parte del derecho a la salud, tanto física como mental? ¿Por qué diferenciarlas, si una depende de la otra y viceversa? Conclusiones Un país que presente serios problemas en la salud de sus habitantes tendrá problemas para llevar adelante un plan nacional de desarrollo de sus propios pobladores: del uso de sus riquezas, y del bienestar de sus habitantes. La salud, junto con la educación, es el componente central del capital humano. Es el capital más importante de individuos y naciones. Mejorar la salud —y asegurar la educación— significa fortalecer al individuo y a la sociedad, a fin de procurar y acrecentar sus medios de vida. Dado su potencial estratégico, es necesario dejar de ver a la salud solamente como un sector específico de la administración pública. Debemos considerarla, adicionalmente, como un objetivo social que todos los sectores pueden y deben seguir. En este sentido, se requiere complementar las políticas de salud con políticas saludables. Si un trastorno mental es una enfermedad como cualquier otra y no constituye una categoría aparte, entonces ésta —como cualquier otra— puede ser tratada y medicada. Mucho muy distinto a someterse a continuas sedaciones, manteniendo a alguien en un estado de semiinconsciencia. Más aún: si puede ser tratada aún cuando sea crónica —como la diabetes— no se justifica que existan hospitales monovalentes: segregados y estigmatizantes, como lo son los hospitales psiquiátricos, las granjas, y un largo etcétera. La locura no es contagiosa. Se ha hablado de una “fabricación de locura” para designar aquellas prácticas que consisten en asignar etiquetas psiquiátricas. De rotular a personas que son extrañas, y que plantean un desafío o que representan una supuesta “plaga social”. En la mayoría de los casos, la psiquiatría se ha vuelto una cortina de humo para toda una serie de problemas eco89

nómicos, existenciales, morales o políticos que (estrictamente hablando) no requieren terapias médicas sino alternativas económicas, existenciales, morales y políticas. Casi una tercera parte de los mexicanos padece alguna enfermedad mental, en algún momento de su vida. Por ello, la importancia de asegurar el pleno goce y ejercicio de un derecho a la salud lato sensu112 es fundamental para la realización individual y colectiva de todos y cada uno de nosotros. También lo es investigar las causas por las que las aseguradora en México excluyen de sus pólizas de seguros médicos los trastornos mentales. No perdamos de vista que en otros países donde también operan estas empresas, sí se incluye la cobertura. Es nuestra obligación exigir la intervención estatal, pues ésta ha sido una práctica generalizada en el ámbito privado de prestación de servicios. La Ley General de Salud: ley reglamentaria del artículo 4° Constitucional, cuyas disposiciones obligan a todo el sistema nacional de salud (que comprende no sólo las instituciones públicas de salud, sino también las privadas), establece expresamente que entre sus servicios salud se encuentran los de salud mental. Por lo tanto, podemos deducir que aún cuando la prestación de servicios esté sujeta a acuerdos privados con los usuarios que demandan esos servicios, deben observarse las disposiciones obligatorias aplicables de esta Ley General como marco normativo base. La salud pública va más allá de los procesos de globalización y de la ley de la oferta y la demanda. El Estado debe servir a la Sociedad y al interés público. Su intervención es esencial: sin ella, la población no podrá mejorar su calidad de vida, y por consiguiente nuestro desarrollo será limitado. La necesidad orilla a aceptar lo que se ofrece, maniatando a la gente y dejándola a merced de los peores intereses capitalistas. Es tiempo de exigir lo que nos corresponde. La única forma de hacerlo es alzando la voz: demandando al Estado por la responsabilidad que tiene, y por el rol cómplice u omiso que ha jugado. Tenemos todos los elementos normativos para encabezar acciones judiciales, cuya resolución beneficiará a una población que aún no está consciente de su enorme poder.

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La Suprema Corte de Justicia de la Nación, también se ha pronunciado en este sentido al haber resuelto que “El referido derecho, contenido en el artículo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y reconocido en diversos tratados internacionales suscritos por México, no se limita a la salud física del individuo, es decir, a no padecer, o bien, a prevenir y tratar una enfermedad, sino que atento a la propia naturaleza humana, va más allá, en tanto comprende aspectos externos e internos, como el buen estado mental y emocional del individuo. De ahí que el derecho a la salud se traduzca en la obtención de un determinado bienestar general integrado por el estado físico, mental, emocional y social de la persona, del que deriva un derecho fundamental más, consistente en el derecho a la integridad físico-psicológica”.

SEGUROS DE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA. REALIADES Y PROPUESTAS Lic. Ismael Gómez Gordillo*

uisiera agradecer la posibilidad de participar en este acto, que conjunta varios de mis afectos: la Escuela Libre de Derecho, el Derecho y la Psicología. Cuando estudié el tema, me resultó particularmente interesante. Sin embargo supuse que corremos el riesgo de caer en una discusión arquetípica, de esas en las que todo el mundo tiene la razón. Evitemos caer en verdades parciales, porque no nos servirá sino para justificar unas horas de discusión cuando lo que se pretende es resolver un problema. Si la pregunta es: ¿cuáles son las mejores prácticas en materia de seguros de gastos psiquiátricos en México?, me atrevería a decir que están previstos en las pólizas de seguros de manera limitada: • • •

En caso de accidentes se limita a un número de atenciones. En el caso de enfermedades terminales, se apoya la atención de asegurados. En algunos otros casos, sí se cubre.

Para abordar el tema existen, cuando menos, tres enfoques. El de la salud mental, los derechos humanos y la parte jurídica, económica y contable de las aseguradoras. Cuando se buscan datos tales como los presentados por la Lic. Gabriela Cámara de Voz Pro Salud Mental, AC, encontramos que el 21% han padecido trastornos neuropsiquiátricos en su vida; el 20%, vivimos con un padecimiento de este tipo, y sólo el 7.5% de los deprimidos reciben atención. Esta realidad evidencia que en México hace falta una mayor atención de salud privada y de salud pública a la atención de la salud mental. De acuerdo con estadísticas de la AMIS —y me permito puntualizar que hablo a título personal, y sin representar a institución o asociación alguna— el gasto en salud en nuestro país representa el 6.5% del PIB. De * Profesor de Derecho Constitucional en la Escuela Libre de Derecho, experto en seguros.

esa cifra, el 46% es gasto público y el 54%, privado. De este último, el 95% es gasto neto de las familias y solamente el 5% de ese gasto se hace a través de las aseguradoras en seguros de gastos médicos mayores o en seguros de salud. En México, hay alrededor de 1,300,000 pólizas de seguros relacionadas con la salud. 64, 295 multipólizas: grandes pólizas, en materia de accidentes personales. • Existe sólo 60, en materia de gastos médicos mayores. • De accidentes personales, hay 1,098,563 pólizas individuales. • En gastos médicos mayores, hay 1,074,049 pólizas individuales. Desafortunadamente, la cobertura del seguro privado comercial en nuestro país no ha sido importante. En los últimos 30 años, se ha planteado en los planes de desarrollo de nuestro país: en los programas de financiamiento de desarrollo, el siguiente objetivo. A saber: que el monto total de primas que anualmente venda el total de las compañías aseguradoras del país, llegue al 2% del PIB. Aún no se alcanza este objetivo. No obstante se ha incrementado, no obstante, el número de asegurados en los últimos 9 años. Por ejemplo: • En materia de salud, en un 61%. • En materia de salud individual, en un 297% • En materia de salud en seguros de grupo y colectivo, en un 123% Si desde otra óptica, se viera en qué se gasta el pago de indemnizaciones, la hospitalización total se lleva el 68%. La atención indirecta de salud, el 45%. Salarios y honorarios médicos, el 29% del gasto. Ahora bien, resulta que el embarazo, y el parto, son la atención que se lleva el mayor porcentaje de los gastos médicos mayores. Un 7.09% de las atenciones de las aseguradoras son por embarazo y por parto, convirtiéndolo en el más grande de los rubros —aún cuando no es enfermedad ni accidente. Las aseguradoras lo venden por razones mercadotécnicas. Para terminar con esta parte de la estadística: la inflación acumulada en los últimos 9 años en la atención médica y del gasto de las aseguradoras, ha crecido un 81.8% en términos generales, pero en materia de salud ha crecido un 109%. En medicamentos, el incremento es de 130%, y en consulta médica 110%. En intervenciones quirúrgicas, 94.3% El ramo u operación de gastos médicos mayores en nuestro país (que cubre accidentes y enfermedades, en donde evidentemente se tendría que cubrir la atención psiquiátrica), preocupa a todo el mundo. A los ase92

gurados, porque la cobertura es incompleta y cara; a los médicos, porque no les pagan lo que consideran justo por sus servicios, al igual que los hospitales. Finalmente, y también: y a las autoridades, porque el ramo es insolvente y solamente logra compensarse por ingresos indirectos. Es una preocupación severa en nuestro país: aún más, si consideramos que el régimen de seguridad social está quebrado. Podemos establecer y enfocar los dos puntos de vista: desde la justicia conmutativa, donde vemos los derechos humanos y el derecho de los enfermos a recibir atención pública o privada, tenemos que concluir todo lo que hace falta. Sin embargo, el problema no sólo es de justicia conmutativa: es también de justicia distributiva. ¿Con qué lo vamos a pagar? Ojalá fuera tan fácil el análisis económico-financiero: cubrir enfermedades mentales. Eso se reflejaría en la disminución de otras enfermedades y otros costos. Si fuera así, todo se hubiera resuelto en México y en otros países del mundo. Pero ¿qué sucede en México? Partamos de la base de que el seguro es la administración técnica de un riesgo, que debe dispersarse de la mayor manera posible. En su parte técnica, y de acuerdo a la Ley de Probabilidades: mientras exista un mayor número de personas expuestas al mismo riesgo, será más previsible el comportamiento siniestral y se podrá distribuir ese gasto entre el mayor número de individuos. El seguro comercial o privado en México es un negocio: tiene que ser rentable. De otra forma, no existiría. Las aseguradoras tienen que responder la confianza pública que pagó primas: que compró un intangible, con la expectativa de no tener un siniestro. Es una fórmula técnica para dispersar un riesgo. Lo que sucede en nuestro país con la atención médico-quirúrgica, es que carecemos de estándares de atención y de costos basados en la libertad de contratación como las aseguradoras. Los médicos y los hospitales son libres para determinar los costos de sus servicios. Ante estas circunstancias ¿cómo manejar técnicamente una cobertura necesaria (pero que nadie puede establecer de manera obligatoria), a riesgo de generar un problema económico tan grave como el que está tratando de resolverse? Cuando estudiemos entonces el tema, enfrentémoslo desde todos los puntos de vista. No caigamos en una discusión populista o demagógica. Propuesta Precisamente para evitar caer en el problema de observar únicamente nuestro pedacito de realidad, preguntémonos en dónde están las aseguradoras: en dónde, los hospitales y los médicos privados. No aquí. 93

De los que tienen que resolver el problema: (la autoridad sustantiva), ni sus luces. ¿Qué tendríamos que hacer? Exigir que vengan, y que veamos todos el problema en su conjunto. Pero en tanto, ¿qué planteamos? Como una propuesta específica, y para las ONG que se preocupan por el tema, la ley contempla la posibilidad de tomar una acción directa. Organicemos grupos de consumidores interesados en tener un seguro de gastos médicos de atención psiquiátrica. Vayamos a la Secretaría de Hacienda, a efecto de reclamar que (por su conducto) se cubra una necesidad sin cobertura en México ni por aseguradoras, ni por hospitales, ni por los médicos.

LA ÓPTICA DE LA CONDUSEF Lic. Luis Fabre Pruneda*

n relación al Panorama de la Salud Mental en México y su necesaria relación con los seguros de Gastos Médicos Mayores en cuanto a la falta o inadecuada atención médica a la población con este tipo de problemas, es sabido que esta situación se presenta tanto por parte del Sector Salud como de las Instituciones de Seguros privadas. Nos referiremos a las compañías privadas de seguros que operan el producto identificado como Gastos Médicos Mayores, en el cual son las exclusiones de enfermedades preexistentes el principal motivo de inconformidad y reclamo de los asegurados. Sobre este punto, es importante hacer notar que muchos de los conflictos que se presentan se derivan principalmente en vista de que el propio asegurado no conoce el producto que adquirió: por falta de un entendimiento cabal del mismo y de que su agente y la aseguradora le expliquen con detenimiento todas y cada una de las cláusulas del contrato que firma. Su alcance, y la importancia de declarar con la verdad. Esto es fundamental, pues en CONDUSEF hemos encontrado (por medio de las encuestas que se realizan con los asegurados y de las controversias presentadas), que incluso los mismos agentes —con tal de efectuar la colocación de la póliza— aconsejan al solicitante la forma de llenar las solicitudes. Así los llevan a responder errónea o falsamente, con las graves consecuencias que ello implica. Sobre este asunto, la CONDUSEF ha efectuado varios ejercicios de calificación de la transparencia en la documentación de las diversas aseguradoras, así como de la calidad de la atención que brindan a su clientela. El resultado de estas evaluaciones muestra que al Sector Asegurador le hace falta mayor participación en estos conceptos, y que (a diferencia de otros sectores financieros) muestra cierto atraso en materia de transparencia de la información, en lo que se refiere al tipo de productos que ofrece. * Vicepresidente Técnico de la Comisión para la Defensa de Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF).

Seguros básicos estandarizados La variedad existente de productos ha hecho que no resulte sencilla su comparación; por ello, es indispensable contar con un mecanismo que lo permita. Es entonces que se establece la obligación para las instituciones aseguradoras de ofrecer productos básicos estandarizados, los cuales deben contar con un mismo modelo de contrato y con condiciones simples: con requisitos sencillos para la reclamación y pago de siniestros en los que, consecuentemente, el público pueda comparar con facilidad las tarifas que fijen las distintas instituciones. Estos productos serán de gran utilidad para acercar los beneficios del seguro a personas que actualmente no cuentan con este tipo de protección, así como para promover la cultura de la prevención y —con ello— elevar la penetración del seguro en la sociedad mexicana. Existen cinco seguros que cubren los riesgos básicos que enfrenta la población: • • • • •

fallecimiento, accidentes personales, gastos médicos, salud, y responsabilidad civil para el caso de automóviles.

Sin embargo, y no obstante la consistente difusión de las características de estos seguros básicos por parte de la CONDUSEF, a poco menos de dos años de implementarse la comercialización de los mismos ha sido mínima. Hace falta la participación de los agentes de seguros para lograr mejores resultados. También, una mayor penetración claridad hacia la competencia con productos tradicionales. Función de la CONDUSEF Desde la creación de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) en 1999, se incluyeron en la ley originaria facultades que le permiten llevar a cabo acciones correctivas y preventivas. Las acciones correctivas son aquellas que antes llevaban a cabo las tres Comisiones Supervisoras se referían a los procesos de atención de quejas y reclamaciones de los usuarios de servicios financieros, y fueron concentradas en la CONDUSEF en su totalidad. Las acciones preventivas tienen como propósito sembrar conciencia (tanto en las instituciones financieras, como en los usuarios) de la nece96

sidad de establecer una sana relación entre ambos, creando esquemas que fomenten la cultura financiera, y también eficienten las sanas prácticas financieras comunes y reduzcan al máximo la posibilidad de conflictos entre usuarios e instituciones. Dentro de estas acciones, tenemos en particular la referente a la evaluación de información, que se fundamenta en las facultades conferidas en la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros. Para cumplir con esta función la CONDUSEF ha establecido una serie de criterios y lineamientos para cada tipo de información, ya sean contratos de adhesión, comprobantes de pago, estados de cuenta, publicidad, así como la demás información que las instituciones utilizan para promover sus productos y servicios.Asimismo, para cada producto se tienen criterios y lineamientos particulares que se han enriquecido con la experiencia adquirida. Con apoyo en los lineamientos, se realiza la revisión de la información. Con los resultados, se elaboran recomendaciones para el sector o en lo individual. Las recomendaciones se refieren al documento por medio del cual se informa a las Instituciones Financieras del resultado de la revisión efectuada, mediante una serie de observaciones que detallan la problemática encontrada. Se acompaña con sugerencias elaboradas por esta Comisión Nacional para su mejora. Sin embargo, el cumplimiento de las recomendaciones está supeditado a la decisión que tomen las instituciones financieras. Por lo tanto, y para mantener informado a los usuarios sobre la calidad de la información de los productos y servicios financieros, la CONDUSEF desarrolló un nueva herramienta. A saber: Calificador de información de productos financieros Este recurso tiene como objetivo informar a los usuarios —a través de un valor numérico— sobre la calidad de la información que generan las instituciones financieras para dar a conocer, promocionar, informar y formalizar sus productos o servicios. Así el usuario puede contar con elementos de apoyo para hacer una elección acertada al momento de contratar un producto o servicio. Otra función importante de la CONDUSEF es la atención de los reclamos de los asegurados ante los problemas que se les presentan con las aseguradoras. En el renglón de cumplimiento del contrato es donde se engloban los reclamos por falta de atención, no aceptación de coberturas, preexistencias no declaradas o tiempos de espera no reconocidos por los asegurados.

Asesorías y controversias en el Ramo de Gastos Médicos Mayores y Salud En este sentido, podemos observar en el cuadro las principales causas identificadas en CONDUSEFpara el caso de Salud: Principales causas relacionadas con temas de salud en 2009 Causas

ControAsesorías versias Total

Agravación del riesgo

130

183

40.2

Enfermedad con período de espera

20.4

Enfermedad congénita

7.5

Preexistencia

120

176

38.7

Recisión del contrato por omisiones e inexactas declaraciones

15.2

262

193

Suma

455 100.0

De igual manera, para los Gastos médicos Mayores se tiene como causas principales las que a continuación señalan:

Principales causas relacionadas con temas de Gastos Médicos Mayores y Salud en 2009 Causas Cumplimiento del contrato

ControAsesorías versias Total

346

508

854

19.3

Cancelación de póliza no contratada 205

474

679

15.3

283

373

8.4

cancelación del contrato

251

376

627

14.1

Cancelación del contrato

278

334

612

13.8

Aclaración del pago de la póliza

208

301

6.8

Monto de la indemnización

210

298

6.7

Preexistencia

106

152

3.4

Otros

364

173

537

12.1

Suma

1 876

Tiempo de espera para el pago de indemnización Solicitud del usuario de la

2 557 4 433 100.0

Por último, se muestra el resultado de la más reciente evaluación efectuada a las Instituciones de Seguros en materia de transparencia y calidad de la documentación contractual e informativa relacionada con los productos que se ofertan.

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Capítulo IV ACCESO A LA JUSTICIA INDIVIDUAL Y COLECTIVA PARA HACER VALER EL DERECHO A LA SALUD Y A LA NO DISCRIMINACIÓN Y DEMÁS DERECHOS DE LOS ASEGURADOS 1. MTRO. ALEJANDRO RODRÍGUEZ MAURICE 2. LIC. MÓNICA CACHO MALDONADO 3. LIC. LUIS ALBERTO AMADO CASTRO

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SEGUROS Y ACCIONES COLECTIVAS Mtro. Alejandro Rodríguez Maurice*

Introducción n el presente estudio exploraremos el papel que juegan las instituciones de seguros en la configuración de los instrumentos de cobertura de riesgos por gastos médicos mayores, particularmente en el caso de enfermedades mentales. Sobre dicho marco jurídico, propondremos un escenario de defensa en el que se contraste la defensa individual contra una hipotética defensa colectiva. Partiremos de la premisa de que las prácticas comerciales, el cumplimiento y la experiencia litigiosa en materia de seguros en México están distanciadas del contenido normativo que las regula, y que pretende el equilibrio entre protección de intereses de los asegurados salvaguardando la salud financiera de las aseguradoras.

Marco jurídico El punto de partida es el derecho a la salud consagrado como una garantía individual o un derecho humano fundamental en el artículo cuarto, tercer párrafo de la Constitución Federal. Es decir, el derecho de las personas a que se les proteja en su salud, dentro de lo cual se comprende tanto los servicios de prevención y atención médica como los sistemas de cobertura financiera para prevenir los riesgos por enfermedades. Si bien se requiere la infraestructura médica, las personas requieren el soporte financiero para prever la ocurrencia de riesgos en esta materia. En este sentido, los seguros son una parte fundamental en la estructura jurídica. Es importante destacar que el artículo 151 de la Ley sobre el Contrato de Seguro establece que los seguros personales comprenden todos los riesgos que incidan en la vida, salud e integridad de las personas. La salud mental forma parte del derecho a la salud. Sin embargo, las enfermedades mentales han sido estigmatizadas por la sociedad y por el marco jurídico vigente en México. En efecto: la legislación civil, al hablar de la incapacidad jurídica utiliza designaciones tales como la imbecilidad * Profesor de Derecho Bursátil, Escuela Libre de Derecho.

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y la idiotez como calificativos peyorativos de la condición que implica que una persona no goce de capacidad jurídica de ejercicio. Sólo muy recientemente se ha cambiado esta calificación, por la de discapacidad. En México, la estigmatización de la enfermedad mental ha llevado a que no sólo no se hable de la misma, sino que además exista abiertamente una falta de cobertura de servicios privados en esta materia. Se trata de padecimientos que —salvo las adicciones a sustancias prohibidas— merecen ser relegados de la atención social, y sólo son atendidos abiertamente por las instituciones del sector público. Lo mismo ocurre en materia de servicios financieros. Una revisión genérica de la información disponible en Internet de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, la Comisión para la Defensa del Usuario de Servicios Financieros y las páginas corporativas de las principales aseguradoras del país, ofrece poca información sobre la cobertura de enfermedades mentales, o incluso adicciones como el alcoholismo y la drogadicción. Esto sólo contribuye a agravar el problema, pues en lugar de que el sistema financiero tenga un papel activo (como es el caso de las pensiones o la planeación financiera de la educación), para este rubro no existen instrumentos especializados. Las instituciones de seguros operan como entidades privadas autorizadas por el Estado, mediante un permiso que otorga la Secretaría de Hacienda. En específico, ellas sólo pueden vender aquellos productos que se encuentren registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, conforme al procedimiento previsto en el artículo 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Dicho numeral distingue los productos masivos que se comercializan con un contrato de adhesión, por un lado, y por el otro se registran productos a la medida de los clientes que —aunque tengan particularidades propias de un asegurado— deben registrarse ante la autoridad. Este sistema de registro se materializa con dos partes: los documentos técnicos actuariales en los que se calcula el riesgo cubierto, y los documentos jurídicos con los que se formaliza la relación con los clientes. Un punto importante es que se trata de un procedimiento expedito y oficioso. Sólo se presenta el documento y el registro es automáticamente válido sólo por excepción, y si no hay congruencia entre el documento técnico y el jurídico, la CNSF puede suspender un registro. A la fecha, no existe registrado ningún producto que cubra los riesgos por enfermedades mentales, salvo el caso de Metlife, Mapfre y Axa que tienen registrado (en sus condiciones generales del seguro de gastos médicos mayores) la posibilidad de cubrir atención psiquiátrica y psicológica con cobertura limitada y condicionada a un accidente severo, traumatismo o violación. Nunca, como un riesgo inherente a cualquier persona y en cualquier caso. 104

Ahora bien, conforme al artículo 39 de la LGISMS existe la obligación por parte de las aseguradoras de ofrecer al público productos básicos estandarizados a un precio menor que los productos regulares que ofrecen las aseguradoras, con una cobertura limitada y con el objetivo de atender a la mayor cantidad de población posible. Hay uno por cada ramo de riesgo que cubren las compañías aseguradoras. En el caso de gastos médicos se cubren las consultas, medicamentos y hospitalización de las enfermedades más severas y que con mayor frecuencia se presentan: no está abierto a cualquier clase de padecimiento, lo cual es congruente con su bajo costo. Sin embargo, al revisar las exclusiones aprobadas por la CNSF nos percatamos de que no se excluyen las enfermedades mentales, lo cual por un lado vuelve confusa la interpretación de los documentos contractuales, y por el otro evidencia una falta de congruencia con los instrumentos regulares (o más comercializables) que expresamente excluyen el tratamiento de enfermedades mentales. Mención especial merece el producto que ofrece HSBC Seguros, que cubre el riesgo de fallecimiento del tutor, enfermero o persona encargada de cuidar a un enfermo mental. Este seguro evidencia la falta de preocupación de las aseguradoras de prestar un servicio financiero (para una enfermedad tan común y tan importante desde el punto de vista personal y de salud pública) como lo son las enfermedades mentales. Esto refleja claramente la visión de las compañías de seguros, en cuanto a no cubrir este tipo de riesgos. Los consideran no catastróficos, no frecuentes y de imposible o difícil cálculo actuarial para cuantificar los montos a cubrir, y las pólizas que deben ser cobradas a los clientes. Consideramos que a nivel de políticas públicas hay una incongruencia manifiesta de las autoridades, puesto que por un lado sí incluyen la cobertura médica de enfermedades mentales en los organismos del sector público (IMSS, ISSSTE, Instituto Nacional de Psiquiatría) pero por el otro —a nivel de las instituciones privadas— se registran productos que abiertamente discriminan en el trato de enfermos mentales. Hay una tajante distinción, que impide el ejercicio de derechos y la oportunidad real de oportunidades, tal y como lo previene el artículo 4 de la Ley Federal para Prevenir y Evitar la Discriminación. Amparo Directo 75-2008 La gran mayoría de los litigios que existen en nuestro foro versan sobre seguros de daños materiales: pólizas contra incendio, inundación, terremoto y también seguros de vida, donde es muy frecuente el intento de cobro fraudulento por parte de algunos asegurados. Esto ha creado una animadversión y malas prácticas en la defensa de los intereses de las aseguradoras, quienes una vez en litigio asumen que su asegurado-cliente 105

es en realidad un corsario, cazador de recompensas, o defraudador profesional, y no un usuario del instrumento de cobertura financiera que merece seguridad jurídica en la interpretación de sus derechos. Por lo anterior, es muy relevante la sentencia del Amparo Directo 75 2008 resuelto por el Cuarto Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito, ya que es un precedente en el que quedan muy evidenciadas algunas prácticas en el litigio por parte de compañías de seguros (específicamente en materia de seguros de gastos médicos). Es mucho más relevante la aplicación de modernas corrientes en el campo de la argumentación jurídica, porque se construye una historia a través de la legislación que ha estado vigente en las últimas dos décadas y que evidencia la existencia (y falta de aplicación) de una facultad de la Procuraduría Federal del Consumidor, en cuanto a la defensa de intereses colectivos homogéneos. Me refiero a las llamadas acciones de grupo o acciones colectivas. En esta sentencia se resuelve acerca de la procedencia de cinco prestaciones: tres económicas e individuales, y dos de naturaleza declarativa, relacionadas con derechos colectivos. Tiene como quejoso a un asegurado, que en tribunales de primera instancia no logró sus pretensiones y que en juicio de amparo impugnó las sentencias relacionadas con el incumplimiento de la póliza contratada con Metlife de gastos médicos mayores. Los hechos en la demanda de primera instancia se refieren a un asegurado que tuvo una operación quirúrgica de desprendimiento de retina, y el seguro le cubrió al cien por ciento mediante reembolso. Tuvo una segunda operación por el mismo motivo, y la aseguradora argumentó que se estaba tratando con un médico y en un hospital que no pertenecían a su “red”. Por tanto, le reembols, previo descuento del coaseguró por así haberse estipulado en caso de atenderse fuera de los servicios de la red de Metlife. El asegurado demandó el pago de las cantidades descontadas, pero la aseguradora reconvino diciendo que se trataba de un padecimiento preexistente y una exclusión. Es decir, que por ser un segundo tratamiento y por derivar de una miopía avanzada, se trataba de un padecimiento no cubierto y por tanto no sólo habían sido correctamente aplicados los descuentos en el segundo evento. También argumentó que procedía la devolución de las sumas reclamadas y pagadas por el primer siniestro, como pago de lo indebido. Como en primera instancia y en apelación, la sentencia confirmó que no hubiera condena para ninguna de las partes, el asegurado se fue en amparo. Reclamó no sólo el reembolso íntegro originalmente solicitado, sino que se publicara la sentencia en diarios de circulación nacional y en la página de internet de la aseguradora a manera de advertencia para los usuarios de este tipo de servicios financieros. 106

En la resolución, el Tribunal Colegiado no sólo otorgó el amparo y dio la razón en el sentido de que el médico y el hospital formaban parte de la red de Metlife (lo cuál se comprobó por el Tribunal verificando la página de internet de la compañía de seguros), sino que se hizo toda una revisión del fundamento legal que otorga a la Procuraduría Federal del Consumidor la legitimación activa para iniciar en tribunales federales las acciones jurisdiccionales en defensa de consumidores. Esto aplica incluso en materia financiera, puesto que dicha facultad no la tiene la Comisión para la Defensa del Usuario de Servicios Financieros (CONDUSEF). En tal sentido, el Tribunal le dio vista a PROFECO y CONDUSEF. No resolvió sobre las prestaciones que versaban sobre derechos colectivos, en virtud de que —como asegurado individual— no estaba legitimado para solicitar una acción grupal en defensa de los intereses de consumidores o usuarios afectados de una misma manera por un mismo proveedor: en este caso, de servicios financieros de seguros. Defensa individual Los antecedentes anteriormente apuntados, nos llevan a la conclusión de que la forma de defender los intereses de un asegurado (o potencial asegurado) que reclama la discriminación implícita en el no otorgamiento de cobertura de riesgo de gastos médicos hospitalarios a un paciente con algún tipo de padecimiento mental excluído, sería intentando un juicio ordinario civil mediante solicitud de la nulidad de la póliza. Esto complementado por una serie de acciones ante la jurisdicción administrativa: una queja contra laAseguradora, y una reclamación contra la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas ante la CONAPRED (Comisión Nacional para Prevenir y Evitar la Discriminación) por discriminación al ofertar este tipo de servicios con exclusiones, en virtud de que la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas avala esta situación mediante el registro de productos. Con este antecedente, el asegurado debería intentar también un juicio de nulidad del registro del producto ante el Tribunal Federal de Justicia Fiscal y Administrativa. Sin embargo, el costo en tiempo, honorarios, gastos y gestiones y el alto riesgo de obtener sentencias contradictorias o no afines en las diferentes instancias eleva la inconveniencia (y por tanto reduce el costo-beneficio) de este tipo de acciones. Se antoja posible aunque muy costosa, para un solo asegurado individualmente considerado. Defensa colectiva Este caso se presta mucho más para la defensa de una colectividad de usuarios de servicios financieros, debido a la numerosidad de los mismos, y la reiterada práctica comercial de ofertar productos que no cubren un 107

riesgo bastante frecuente. También, por considerárle un risgo de salud pública a nivel nacional. La evidente complicidad de la autoridad al otorgar un registro como producto mercadeable a un servicio que es claramente discriminatorio de personas que presentan una disfunción o discapacidad mental, justifica un proceso colectivo. Esta situación nos lleva a realizar un cálculo del costo de honorarios para una defensa, y lo que encontramos en este ejemplo resulta interesante ya que la comparativa de una cotización de defensa individual contra una defensa colectiva arroja una clara ventaja para esta última —no sólo para los abogados litigantes— sino especialmente para los asegurados o potenciales asegurados. En un escenario de defensa individual, consideramos un honorario o tarifa horaria de $1,500 pesos la hora, y la prestación de servicios por etapa procesal en la que se utilizan 23 horas para las instancias administrativas y 33 horas (tanto para un juicio civil o mercantil), y 33 horas para un juicio de amparo. Así terminaríamos por erogar un total de $130,000 de honorarios de abogados por una serie de prestaciones, que en el mejor de los casos serían por un monto de los servicios no cubiertos que estamos cuantificando en cien mil pesos bajo un escenario de hospitalización, honorarios médicos y gastos que no cubre la aseguradora. Si hacemos el mismo ejercicio en una acción colectiva con 35 usuarios en los que el monto reclamado fuera incluso menor como colectividad, es decir, de $2,100,000, y se procediera a repetir el costo entre ellos en función de subclases (por prestaciones reclamadas) en la que no todos los asegurados reclaman lo mismo y por etapa procesal, el abogado podría estar percibiendo un honorario de hasta $900 mil pesos que al repartirlo entre los miembros de cada subclase, no equivaldría en una erogación mayor a $25 mil pesos considerando una suma reclamada de $60 mil pesos por asegurado. En este ejemplo, se puede ver claramente que por tratarse de una situación generada por la venta masiva de un producto estandarizado, una solución de justicia colectiva resuelve también de manera adecuada la marcada desproporción entre un usuario individual de un seguro de gastos médicos mayores, y una compañía de seguros que cuenta con un departamento jurídico de abogados especializados y de tiempo completo. Según la visión parcial de las aseguradoras, el implementar una acción colectiva según las instituciones de seguros, únicamente atenta contra la estabilidad financiera de las instituciones y acabaría por destruir un mercado que es pequeño en relación con la población nacional. En efecto: en un mercado en el que existen 1,500,000 pólizas y 6,000,000 asegurados en una población de 110 millones de habitantes, pareciera que no hay nada que hacer y es mejor dejar las cosas en el estado en que se encuentran. Empero, si el producto es útil y permite 108

realmente la cobertura de riesgos que existen (y se presentan de manera frecuente y se garantiza su defensa ante tribunales) , también acarreará una mayor competencia y difusión. Para no hablar de una cultura de previsión y transferencia de riesgos que se verá favorecida por el incremento natural del número de pólizas vendidas. Conclusión Por lo anterior, somos de la opinión de que es necesario comenzar a reconocer que hay una falta de cobertura y de interés que podría ser resuelta si percibimos las acciones colectivas de usuarios de servicios financieros (en este caso asegurados), como un medio no sólo de defensa de intereses comunes de consumidores de coberturas financieras, sino también como herramienta para favorecer la competencia y construcción de infraestructura médica y hospitalaria. Solución que reduzca los costos para este problema de salud pública que representan potenciales pacientes de padecimientos mentales. Aquellos a los que no sólo se les dificulta la atención requerida, sino que tampoco hoy en día disponen del mecanismo financiero que les permita tener la tranquilidad de su atención ante un eventual siniestro o padecimiento futuro.

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DIRECTRICES INTERPRETATIVAS DE

DERECHOS DE LOS ASEGURADOS* Lic. Mónica Cacho Maldonado**

Introducción os asegurados no sólo representan a la contraparte de las compañías aseguradoras en la celebración de un contrato de seguro. Sobre todo, son parte de la gran masa de consumidores a quienes se ofrecen esos servicios mediante contratos de adhesión que especifican condiciones iguales para cada tipo de servicio o producto. Esto lleva a considerar que dichas relaciones contractuales no sólo se limitan al ámbito meramente privado, sino también trascienden hacia lo público. Los efectos de los contratos pueden llegar a afectar a una gran cantidad de los usuarios. Con esto y en las controversias seguidas con este tipo de relaciones jurídicas, resulta muy limitado observar solamente las reglas y principios de los procedimientos de talla liberal (hoy prevalecientes), sino que se requiere la aplicación de principios más adecuados para la solución de esos litigios que se acerquen más a un carácter garantista de derechos fundamentales en materia económica y social. Esto es lo que ha tratado de hacer el Cuarto Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito, al resolver los asuntos de su conocimiento, donde se ven implicados los derechos de los asegurados y otros consumidores. El objeto de este trabajo, por tanto, se concentra en presentar la línea de interpretación y aplicación de la normatividad del contrato de seguro seguida por ese tribunal colegiado en algunos casos trascendentes donde ha sido necesario invocar los principios rectores del derecho del consumidor: atinentes a las acciones colectivas, y su repercusión en las individuales.

Los criterios que aquí se comentan fueron sostenidos en diversas ejecutorias del Cuarto Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito Judicial. ** Secretaria Ponente del Magistrado Leonel Castillo González, Cuarto Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito.

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Acciones colectivas Sobre este tipo de acciones solamente se han hecho algunas consideraciones, al resolver el juicio de amparo directo número 75/2008, referente a un procedimiento de reclamación individual del pago de un seguro de gastos médicos. En este caso el asegurado planteó también una acción colectiva contra la aseguradora, a quien se atribuyó una política de obstaculización de las solicitudes y reclamaciones de sus usuarios. Se dijo que en su conjunto le representaba grandes ganancias, ya que era incosteable para cada usuario el reclamo judicial de su perjuicio individual. Premisa de Derecho Al estudiar la legislación a favor del consumidor113, fue grato constatar la previsión de dichas acciones a través de la PROFECO desde la emisión de la Ley Federal de Protección al Consumidor de 1975114, que se refrendó en la ley actual que data de 1992115. Aunque en principio el ejercicio de esta acción tenía la limitante de que los consumidores afectados debían otorgar poder a la PROFECO, esto se eliminó en la reforma de 4 de febrero de 2004. En cambio, estas acciones no se previeron en la ley especialmente dada para la protección y defensa de los usuarios de servicios financieros, entre ellos, los asegurados. Por tanto, en la ejecutoria se consideró que, no obstante lo anterior, sí procede la acción colectiva a través de PROFECO, para hacer efectivo el derecho de acceso a la justicia previsto en el artículo 17 constitucional, en la defensa de los intereses colectivos. La legislación del consumidor es la normatividad general aplicable en principio para todos los proveedores, salvo en lo que quedara excluido por la ley especial.116 La competencia para conocer de este tipo de acciones recae en las autoridades jurisdiccionales federales, por ser a las que corresponde resolver los asuntos en que la PROFECO sea parte.117 Tratándose de acciones sobre el contrato de seguro, por tanto, corresponde su conocimiento a los jueces de distrito en materia civil. 113

Se consultaron, entre otras, la resolución 39/248 de la ONU , el art. 28 Constitucional, la Ley Federal de Protección al Consumidor tanto de 1975 como de 1992, así como la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros. 114 Ver artículos 59, fracción III y 63. 115 Ver artículo 26. 116 Aquí se aplicó el principio conforme al cual, la norma general suple a la especial, en lo que no se contraponga a ésta, y tratándose de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, no se encontró disposición alguna que se opusiera al ejercicio de las acciones colectivas. 117 Ver artículo 21 de la Ley Federal de Protección al Consumidor.

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No existe regulación específica para el trámite, sustanciación y resolución de las acciones colectivas, por lo cual comparten la vía ordinaria diseñada para las acciones individuales. Esto representa serios problemas si se acude sólo a su literalidad o a su interpretación gramatical, por lo cual el tribunal estimó necesario acudir a la interpretación sistemática y funcional. Se tomando como base los principios constitucionales rectores de la materia, y los acogidos por la legislación sustantiva, amalgamados con las líneas generales que aporta la Teoría General del Proceso, para adecuar sus procedimientos a los principios del proceso jurisdiccional social; lo cual implica un proceso simplificado, sin mayores formalismos, con flexibilidad para la interpretación de las normas, así como la obtención y valoración de pruebas, el ejercicio pleno de los poderes probatorios del juez, y la potenciación de las bases constitucionales con los criterios necesarios para preservar los valores protegidos y alcanzar sus fines. Por ejemplo, se puede considerar lo siguiente. a) Por las dimensiones de los daños o perjuicios, ordinariamente deberán probarse hechos difíciles, como la afectación que pueda producir una publicidad mentirosa, un producto defectuoso o dañino, el que se generara a una comunidad por desechos en un río, el fraude a cientos o miles de accionistas, que requieren la aplicación del principio conforme al cual, a mayor dificultad de la prueba, mayor flexibilidad para su valoración. b) Asimismo, puede pensarse en extender los efectos de las sentencias a todos los afectados118, aunque no hayan intervenido en el juicio, o incluso erga omnes, sobre todo en aquellos casos en que se pretenden efectos preventivos o punitivos. Subsunción119 En el caso puesto a consideración del tribunal, el obstáculo insuperable fue la carencia de legitimación del asegurado para hacer valer la acción colectiva, y por eso debieron desestimarse sus argumentos dirigidos a que la autoridad responsable se abocara al conocimiento y decisión de esa acción, pero se consideró pertinente dar vista con la pretensión del asegurado, tanto a la PROFECO como a la CONDUSEF, en cumplimiento 118

Debe considerarse que habrá casos en que el llamamiento a juicio de todos los afectados resulte incosteable, o bien, que eso no sea posible, porque no están identificados. 119 En palabras sencillas usadas por Cabanellas, subsunción “es la aplicación de la ley a los hechos” (del caso); y también ofrece una definición más técnica: “engarce o enlace lógico de una situación particular, específica y concreta, con la previsión abstracta, genérica e hipotética realizada de antemano por el legislador”. V. Diccionario Enciclopédico de Derecho Usual, t. VII, 28ª edición, Heliasta, Argentina, 20003, p. 544.

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a un principio implícito de colaboración cívica con las autoridades120, para que la primera ejerciera la acción colectiva si se reunían las condiciones necesarias, y la segunda, para que tomara conocimiento del caso y procediera en el ámbito de sus atribuciones. Nula respuesta de la PROFECO y la CONDUSEF La PROFECO desestimó la pretensión del asegurado por considerar que no le corresponde la defensa de los intereses de los asegurados, sino a la CONDUSEF. Esta última impugnó la resolución ante la Suprema Corte de Justicia de la Nación, con el argumento de que sí tiene facultades para la defensa de intereses colectivos a favor de los asegurados, pero no desplegó ninguna actividad para la atención de la queja del asegurado, en ejercicio de las supuestas facultades que afirmó. Perspectivas De ahí que se vea con beneplácito la previsión expresa de estas acciones en la reciente adición al artículo 17 constitucional, cuya ley reglamentaria necesariamente debe garantizar su ejercicio a favor de los consumidores, entre ellos, los usuarios de servicios financieros. Al respecto, resultaría conveniente que la legitimación no fuera exclusiva de la PROFECO, sino que también se ampliara a otras entidades, como las organizaciones de consumidores que demostraran garantía suficiente de su seriedad, sea por su antigüedad, organización, arraigo, o acción constante, y que estas organizaciones contaran con los recursos idóneos para el planteamiento y seguimiento de estas acciones. Incluso, con el fin de garantizar la asunción de su papel a favor de los consumidores, sería recomendable modificar la forma de designación del Procurador Federal del Consumidor, para que no sea al libre albedrío del Presidente de la República, sino a propuesta de las organizaciones de consumidores con cierto arraigo y representatividad, de acción demostrada, cuya existencia sea de conocimiento público, o que pudieran estar inscritas en la PROFECO para esos efectos. Asimismo, que el periodo de su ejercicio esté determinado en la ley, sin que necesariamente coincida con el sexenio, y que sea posible solicitar su remoción por dichas organizaciones de consumidores. En los asuntos de mayor cobertura, contra organizaciones fabriles o empresas importantes, para tutelar al mayor número de consumidores afectados se necesitaría implementar un sistema de financiación de los gastos 120

Este principio encuentra respaldo en los art. 1° y 97 de la Ley Federal de Protección al Consumidor, y muchos otros que prevén el deber de los ciudadanos de denunciar o comunicar a las autoridades actos que sean de su incumbencia; y este principio se aplicó, por mayoría de razón, cuando otra autoridad toma conocimiento de los hechos.

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del juicio, especialmente en lo concerniente al desahogo de las pruebas necesarias, que pueden ser costosas, como periciales de alta especialización, trabajos estadísticos o de campo, o la reunión de grandes cantidades de documentos en distintas partes del país, etc., y para eso se podría confiar la administración del fondo a la PROFECO. Acciones individuales En cuanto al ejercicio de las acciones individuales, el tribunal ha seguido una línea de interpretación que toma en cuenta la disparidad o desigualdad existente entre proveedores y consumidores, para buscar su equilibrio dentro del procedimiento, especialmente respecto a las cargas probatorias, o bien, decidir a favor del consumidor en caso de duda, en una interpretación proconsumidor. Derecho a la información de los asegurados Se pueden citar algunos casos en que se tuvo oportunidad de establecer el alcance del derecho a la información de los asegurados121, que en lo general se prevé como fundamental de todo consumidor, y se acoge en el contenido de diversos preceptos de la normatividad de seguros, como los artículos 36, fracción IV y 36-B de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, los artículos 7, 20, 24, 66 y 69 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, donde se impone a las compañías aseguradoras la obligación de asesorar profesionalmente y de buena fe a toda su clientela, en los contratos que se celebren o pretendan celebrar, de manera que el asegurado reciba de las compañías la más amplia información sobre los productos y servicios adquiridos o que pretende adquirir, y que esa obligación no sólo se limita a los actos preparatorios o a la contratación, sino también a los que tengan lugar durante la vigencia del contrato, en especial, cuando surjan posibles siniestros cubiertos. Lo anterior, sobre la base de que es la aseguradora quien redacta o elabora los formatos de los contratos, además de ser la profesional en el manejo de los seguros. Uno de esos casos fue el juicio de amparo directo 158/2008, donde se consideró que como la aseguradora no probó haber entregado al asegurado un documento anexo al contrato donde se previó una exclusión específica, que sí se encontraba amparada en lo general de la póliza, la exclusión específica no debía obligar o surtir efectos en contra del asegurado, ante la omisión informativa imputable a la empresa, pues no quedó demostrado que la haya puesto en conocimiento del asegurado. 121

El derecho a la información de los consumidores está previsto en la resolución 39/248 de la

ONU, así como en el artículo 1°, párrafo tercero, fracción III, de la Ley Federal de Protección

al Consumidor.

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En otros casos, la falta de información redundó en el efectivo cumplimiento de las cargas probatorias del asegurado, pues la compañía invocó dos motivos distintos para negar la indemnización, uno al rechazar la reclamación, y otro, al contestar la demanda ante el juez. Eso condujo a que el asegurado se previniera para enfrentar sólo la primera causa, con el planteamiento de argumentos y pruebas en su contra, pero el planteamiento de la nueva causa le impidió o lo puso en gran dificultad para satisfacer a cabalidad las cargas probatorias que le resultaran formalmente, respecto a la nueva causa de rechazo alegada por la aseguradora. Por tanto, se determinó en el fallo, que el derecho a la información del asegurado, impone a la aseguradora la obligación de exponer ante el asegurado todos los motivos que tenga para rechazar una reclamación de indemnización, por leve que sea, tanto en su respuesta particular, como en el procedimiento conciliatorio ante la CONDUSEF, a fin de que el asegurado tenga elementos para valorar si reclama su derecho en juicio, y a su vez, quede en aptitud de cumplir adecuadamente sus cargas procesales. En cambio, cuando el incumplimiento de esa carga deriva de la omisión de información de la aseguradora, es decir, como consecuencia del cambio de la jugada, se deben tener por satisfechas las cargas del asegurado, que no hubiera cumplido por causa de la demandada, en atención al principio general de que nadie puede prevalerse de su propio dolo. Algunos de los casos en que se sostuvo ese criterio son los siguientes: a) Juicio de amparo 580/2008, donde la aseguradora rechazó la reclamación del asegurado con el alegato de que el padecimiento es congénito. Por eso, la demanda de éste último se refirió a esa circunstancia, pero al contestarla, la compañía mudó sus razones, a que los documentos comprobatorios de los gastos, exhibidos con la demanda, no reunían las especificaciones señaladas en el contrato.122 El actor ya no se encontraba en condiciones de exhibir los documentos con esos requerimientos, en atención a que la ley procesal obliga a presentar todos los documentos en poder del actor con el primer escrito, y no después.123 En el asunto se tuvo por cumplida la carga de que los documentos cumplieran las especificaciones exigidas en el contrato, además 122

Las especificaciones estipuladas consistieron en esencia, en que, si se trataba de varios padecimientos, como fue el caso, los comprobantes se separaran respecto a cada uno; así como también se extendieran por separado los recibos de honorarios por anestesia, ayudantía y cirugía; y que se anexaran los resultados de análisis de laboratorio o gabinete, y las recetas, para justificar los gastos respectivos a esos conceptos. 123 Esta regla está prevista, entre otros, en los artículos 1061 del Código de Comercio, y 95 del Código de Procedimientos Civiles para el Distrito Federal.

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de que varias de ellas eran subsanables con los elementos existentes en juicio. b) Juicio de amparo 638/2010, donde la aseguradora primero rechazó la reclamación por la preexistencia del padecimiento, pero en el juicio, alegó periodo de espera. Responsabilidad de la aseguradora por negligencia de los médicos de la red En el juicio de amparo DC 419/2009, se determinó la responsabilidad de la aseguradora respecto de los daños y perjuicios causados por la negligencia de uno de los médicos pertenecientes a la red, a cuyos servicios deben sujetarse los asegurados para hacerse acreedores a la cobertura del seguro. Dicha responsabilidad se fundó en la presunción de culpa, derivada de la mala elección de la compañía respecto de los médicos que debían tratar a sus asegurados, y porque sujetó a éstos a elegir exclusivamente entre los facultativos de su lista. Esto es, la responsabilidad por hecho ajeno se funda, en este caso, en la culpa in eligendo derivada del nexo existente entre la compañía y el médico, en el contrato de prestación de servicios profesionales celebrado entre ambos. Consideraciones finales Con esta exposición se pone de manifiesto cómo los derechos del consumidor están presentes en la regulación sobre seguros y otros servicios como los bancarios, y su necesaria incidencia en el procedimiento, ya que estas normas específicas deben prevalecer sobre la general. Asimismo, la previsión de las acciones colectivas para la tutela de intereses colectivos o difusos, que aún no se hacen efectivas, no obstante que la realidad demanda lo contrario. Por eso, se espera que la reciente reforma constitucional que las establece expresamente, aporte el empuje suficiente para hacer de estas acciones verdaderos instrumentos de control de agentes dañosos de los intereses colectivos, y avanzar hacia el ideal de una justicia completa.

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ANÁLISIS DE LA REFORMA AL ARTÍCULO 17 CONSTITUCIONAL Y DEL PROYECTO DE DECRETO DE REFORMAS DEL SENADOR JESÚS MURILLO KARAM PARA LAS ACCIONES COLECTIVAS Lic. Luis Alberto Amado Castro*

Reforma constitucional l 7 de febrero de 2008 el Senador Jesús Murillo Karam, del Grupo Parlamentario del Partido Revolucionario Institucional, presentó la iniciativa con proyecto de Decreto que adiciona el párrafo quinto al artículo 17 Constitucional, en materia de acciones colectivas, la cual fue aprobada por el Congreso de la Unión y publicada en el Diario Oficial de la Federación del 29 de julio de 2010. La exposición de motivos de la reforma se concentró en la complejidad de las relaciones sociales y el aumento en el número de interrelaciones dentro de diversos sectores de la sociedad, lo que hacía necesario rediseñar el enfoque de las instituciones jurídicas, estableciendo así acciones que permitieran organizar a los individuos para la mejor defensa de sus intereses y derechos. Durante los debates legislativos iniciales el Consejo Coordinador Empresarial adoptó una propuesta que acotaba las Acciones Colectivas a tres campos: la protección al consumidor, a los usuarios de servicios financieros y al medio ambiente, ámbitos de aplicación pública que habían sido construidos por movimientos sociales, cuyas demandas no alcanzaban a ser procesadas por Jueces o Tribunales que se enfrentaban a miles de expedientes, a los cuales se les pretendía dar una respuesta individual. En virtud de lo anterior, algunos diputados propusieron canalizar esas miles de demandas hacia diversos sectores de la Administración Pública tales como, la Procuraduría Federal del Consumidor (PROFECO), la Comisión Nacional para la Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros (CONDUSEF), y la Procuraduría Federal de Protección al Ambiente (PROFEPA). Fue entonces que el 23 de abril de 2009 se publicó en la Gaceta Parlamentaria de la Cámara de Diputados, el Dictamen, con proyecto de decreto por el que se adiciona un párrafo al artículo 17 de la Constitución

* Director General de Servicios Legales de la CONDUSEF.

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Política de los Estados Unidos Mexicanos, de la Comisión de Puntos Constitucionales de la mencionada Cámara, en el cual se estableció que los derechos colectivos exigen mecanismos supraindividuales para la defensa de la colectividad y que actualmente nuestro marco jurídico contempla instancias como PROFECO, CONDUSEF y la PROFEPA que protegen derechos de este tipo. Por lo tanto, era permisible la protección de los intereses colectivos que de éstos se desprenden. Finalmente, el pasado 29 de julio de 2010 fue publicado en el Diario Oficial de la Federación el “DECRETO por el que se adiciona un párrafo tercero y se recorre el orden de los párrafos subsecuentes del artículo 17 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos”, el cual, tuvo por objeto, de acuerdo a la exposición de motivos, la protección de los derechos que le asisten a una colectividad determinada o susceptible de ser determinada o aquella que no necesariamente puede serlo, así como de aquellos derechos que le asisten a los individuos, pero que por contar con elementos comunes de hecho o de derecho, permiten su litigio de forma colectiva. Es así que el artículo 17 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, quedó como sigue: Artículo 17. Ninguna persona podrá hacerse justicia por sí misma, ni ejercer violencia para reclamar su derecho. Toda persona tiene derecho a que se le administre justicia por tribunales que estarán expeditos para impartirla en los plazos y términos que fijen las leyes, emitiendo sus resoluciones de manera pronta, completa e imparcial. Su servicio será gratuito, quedando, en consecuencia, prohibidas las costas judiciales. El Congreso de la Unión expedirá las leyes que regulen las acciones colectivas. Tales leyes determinarán las materias de aplicación, los procedimientos judiciales y los mecanismos de reparación del daño. Los jueces federales conocerán de forma exclusiva sobre estos procedimientos y mecanismos. Las leyes preverán mecanismos alternativos de solución de controversias. En la materia penal regularán su aplicación, asegurarán la reparación del daño y establecerán los casos en los que se requerirá supervisión judicial. Las sentencias que pongan fin a los procedimientos orales deberán ser explicadas en audiencia pública previa citación de las partes. Las leyes federales y locales establecerán los medios necesarios para que se garantice la independencia de los tribunales y la plena ejecución de sus resoluciones. 120

La Federación, los Estados y el Distrito Federal garantizarán la existencia de un servicio de defensoría pública de calidad para la población y asegurarán las condiciones para un servicio profesional de carrera para los defensores. Las percepciones de los defensores no podrán ser inferiores a las que correspondan a los agentes del Ministerio Público. Nadie puede ser aprisionado por deudas de carácter puramente civil.

Cabe indicar que en la propia exposición de motivos de la reforma constitucional se estableció que los derechos colectivos comprenden a los: a) difusos, b) colectivos en sentido estricto, e c) individuales de incidencia colectiva. Los dos primeros son derechos e intereses supraindividuales de naturaleza indivisible, de los que es titular una colectividad indeterminada (derechos difusos) o determinada (colectivos en sentido estricto), cuyos miembros se encuentran vinculados por circunstancias de hecho o de derecho. Por su parte, los derechos o intereses individuales de incidencia colectiva son aquellos de carácter individual y divisible que, por circunstancias comunes de hecho o de derecho, permiten su protección y defensa en forma colectiva. En estos últimos derechos vinculados por circunstancias de hecho o de derecho (colectivos en sentido estricto, e individuales de incidencia colectiva) es en donde se concentra la iniciativa, al establecer que los costos de litigio hacen que no sea económicamente viable la defensa de los mismos; lo que no significa que no estén siendo vulnerados, sino que evidencia una violación al sistema jurídico por cuestiones de incosteabilidad en tiempo y en dinero. Es decir, lo que se busca es que se regule de forma ordenada las condiciones para agrupar a todas aquellas personas cuyos derechos han sido vulnerados y lograr una adecuada defensa y protección de sus intereses. Mandato constitucional Con la adición del párrafo tercero al artículo 17 Constitucional se otorgó al Congreso de la Unión amplias facultades para regular las acciones colectivas, las cuales deberán realizarse bajo los siguientes parámetros:

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• • • •

Determinar las materias de aplicación; Establecer los procedimientos judiciales; Indicar los mecanismos de reparación del daño, y Disponer que los jueces federales conocerán de forma exclusiva sobre estos procedimientos y mecanismos.

Esto es, las acciones colectivas se deberán regular tanto de forma sustantiva, (derechos tutelados), como de manera adjetiva (proceso y mecanismos de ejercicio del derecho). Cabe aclarar que, no obstante el mandato constitucional exige la expedición de leyes que regulen las acciones colectivas, el artículo Primero TRANSITORIO del decreto del 29 de julio de 2010, establece que: “El Congreso de la Unión deberá realizar las adecuaciones legislativas que correspondan” en un plazo máximo de un año a partir del 30 de julio. En ese sentido, se han presentado varias iniciativas para dar cumplimiento al mandato constitucional, entre ellas, la presentada el 7 de septiembre de 2010 por el Senador Jesús Murillo Karam que contiene un proyecto de decreto por el que se reforman y adicionan diversos artículos de: • • • • • • •

Código Federal de Procedimientos Civiles (CFPC); Código Civil Federal; Ley Federal de Competencia Económica; Ley Federal de Protección al Consumidor; Ley Orgánica del Poder Judicial de la Federación; Ley General de Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente, y Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

En dicha iniciativa se prevé la adición de un Título Tercero al Libro Tercero del Código Federal de Procedimientos Civiles, denominado “De las acciones colectivas y el procedimiento judicial colectivo” que en su artículo 584 establecería: Artículo 584.Tienen legitimación activa para ejercitar acciones colectivas: a) Los organismos, dependencias y entidades federales a cargo de la protección o tutela de los derechos e intereses en la materia del litigio, de acuerdo con la legislación aplicable; b) …

Con dicha iniciativa se pretende regular la parte adjetiva del mandato Constitucional, otorgando a la Comisión Nacional para la Protección y 122

Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, como a otras dependencias y entidades de laAdministración Pública Federal, la atribución de ejercer la acción correspondiente ante las autoridades jurisdiccionales competentes en defensa de los derechos e intereses de aquellas colectividades que presenten problemas comunes. Análisis de la iniciativa del Senador Murillo Karam De la iniciativa del Senador Murillo Karam se desprende lo siguiente: I. Las “acciones colectivas” para proteger derechos subjetivos de un gru-

po de personas tienen una gran ventaja, pues evitan que los miembros del grupo, tengan que concurrir individualmente a los tribunales, con lo que se economiza trabajo, tiempo y dinero, tanto para los particulares como para el juzgador. II. En particular, en la regulación que se pretende adicionar con esta iniciativa, se desprende que no existe una correlación entre la exposición de motivos con los artículos correspondientes, como es el caso de: a) El artículo 584 del CFPC que indica que la legitimación activa para ejercer una acción colectiva, la tendrá cualquier grupo de 10 miembros, cuando la exposición de motivos habla de 50 miembros, y b) No se precisa la garantía que el juez podrá solicitar desde el inicio del juicio, a cargo de la parte actora, para responder por el pago completo de los gastos y costas que se generen en el juicio, misma que se señala en la exposición de motivos; pero no en el artículo del CFPC relativo a los requisitos para la admisión de la demanda. III. Por otra parte, en el segundo párrafo de la fracción primera del artículo 614 del CFPC que se pretende adicionar, se habla de dos supuestos

para condenar por gastos y costas a la demandada, el primero con el equivalente a entre el uno y diez por ciento del total del monto condenado por concepto de honorarios de abogados y el segundo con el mismo porcentaje a favor de la asociación actora, sin establecer las condiciones de su aplicación. IV. Asimismo, en el artículo 616 del CFPC se establece que una asociación para obtener su registro debe presentar sus estatutos sociales cumpliendo con los requisitos previstos en este ordenamiento legal, sin embargo estos requisitos no se mencionan.

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Cabe indicar que aunque la exposición de motivos de la iniciativa en comento define a los derechos difusos, a los colectivos en sentido estricto, y a los individuales de incidencia colectiva, de acuerdo a la reforma constitucional, no pasa desapercibido que los mismos no fueron definidos en el cuerpo legal de la iniciativa. En virtud de lo anterior, se sugiere que se desarrolle en esta iniciativa la parte sustantiva de la reforma constitucional, a efecto de cumplir con lo exigido por el legislador, pues se estaría regulando la materia procesal del ejercicio del derecho, descuidando con ello una parte toral de la reforma que son, precisamente, los derechos sustantivos que se pueden tutelar mediante las acciones colectivas. En ese sentido, se debe establecer de manera clara cuáles son los bienes tutelados, con el fin de guardar la debida seguridad jurídica para los sujetos de su aplicación, y con el fin de prevenir riesgos sistémicos en la aplicación de la norma. En el caso específico del ejercicio de las acciones por parte de la CONDUSEF, representando a colectividades indeterminadas, con una pretensión de condena, se podría comprometer la estabilidad económica de alguna Institución Financiera al obtener una resolución en la que sea incierto su alcance, en cuanto a los montos que se condene a la parte demandada, lo cual podría causar la salida de inversionistas y ahorradores de la Institución e incluso repercutir en la situación financiera de otros intermediarios financieros, o desestabilizar el Sistema Financiero Mexicano. Por lo que se propone que se modifique el proyecto de reformas del Senador Murillo, en el sentido de que una vez presentada la demanda, la CONDUSEF emita una opinión técnica de procedencia antes de que proceda la admisión de la demanda, opinión con la que se disminuiría un posible daño al Sistema Financiero Mexicano. Lo anterior, en virtud de que los montos multimillonarios que generalmente se demandan en las “acciones colectivas”, pueden dañar gravemente a las Instituciones Financieras y a las empresas acreditadas, lo que afecta no solamente a sus dueños, sino también a los trabajadores, ya que la plantilla laboral se puede ver reducida, así como el monto de los salarios y la participación de los trabajadores en las utilidades. Los empleos indirectos también pueden verse afectados, como es el caso de los proveedores. El simple hecho de que una empresa sea objeto de una demanda multimillonaria le ocasiona serios perjuicios, bien se trate de una Pequeña y Mediana Empresa o una de las grandes empresas que cotizan en bolsa y forman parte de los portafolios de inversión de las afores y de gran número de particulares. Las “acciones colectivas” ejercidas en su contra, podrían afectar a miles de personas en su patrimonio y generarían obstáculos para obtener un crédito en condiciones favorables. 124

Es así que, las “acciones colectivas” sobre “derechos difusos” pueden retrasar y hasta impedir la realización de proyectos importantes de infraestructura si no están debidamente reguladas, por lo que se requiere establecer mecanismos y límites de responsabilidad que propicien soluciones ágiles de controversias, se protejan las inversiones y se continúe con la creación de empleos. Por otra parte, en la iniciativa en comento se regula el pago de daños y perjuicios; sin embargo, cabe precisar que el Constituyente previó expresamente la existencia de mecanismos de reparación del daño, pero no hizo alusión a los perjuicios. Al respecto, el Código Civil Federal establece la distinción entre daños y perjuicios, de la siguiente forma: Artículo 2108. Se entiende por daños la pérdida o menoscabo sufrido en el patrimonio por la falta de cumplimiento de una obligación. Artículo 2109. Se reputa perjuicio la privación de cualquier ganancia lícita que debiera haberse obtenido con el cumplimiento de la obligación.

De lo anterior se desprende que al prever el Constituyente únicamente lo relativo a la reparación del daño y no a los perjuicios, el legislador ordinario no puede, en el caso de las “acciones colectivas”, disponer el pago de perjuicios. Modificación a la Ley de Protección y Defensa al usuario de servicios financieros Como ya se dijo, la iniciativa del Senador Jesús Murillo Karam, contiene el proyecto de Decreto por el que se reforman y adicionan diversos ordenamientos, entre los cuales se encuentra la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros (LPDUSF). En el Artículo Séptimo del proyecto de Decreto referido se prevé la adición de una fracción V Bis al artículo 11; así como la adición de un segundo párrafo al artículo 91 y la reforma del artículo 92 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, quedando de la siguiente forma: Artículo 11. La Comisión Nacional está facultada para: I.- a V.- … V Bis.- Ejercitar la acción colectiva de conformidad con lo dispuesto en el Título Tercero del Libro Tercero del Código Federal de Procedimientos Civiles, cuando se realicen actos, hechos u omisiones que

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vulneren los derechos e intereses de una colectividad o grupo de Usuarios. VI.- a XLII. … Artículo 91. Los Defensores, durante el tiempo que desempeñen dicho cargo, no podrán dedicarse al libre ejercicio de la profesión, salvo que se trate de actividades docentes. En caso de que un asunto represente, en cualquier forma, un conflicto de intereses para el Defensor asignado por la Comisión Nacional, aquél deberá excusarse para hacerse cargo del mismo, y solicitar la asignación de otro Defensor. Artículo 92. Cuando se realicen actos, hechos u omisiones que vulneren derechos e intereses de una colectividad o grupo de Usuarios, la Comisión Nacional, así como cualquier legitimado a que se refiere el artículo 584 del Código Federal de Procedimientos Civiles, podrán ejercitar la acción colectiva de conformidad con lo dispuesto en el Título Tercero del Libro Tercero de dicho Código.

No obstante, se sugiere establecer claramente que la CONDUSEF tendrá la legitimación procesal activa, esto es, que tendrá la representación legal ante las autoridades competentes, para ejercer acciones colectivas en defensa de los Usuarios de servicios financieros cuando se vean afectados en sus intereses. Lo anterior, no es algo novedoso pues el artículo 26 de la Ley Federal de Protección al Consumidor ya contempla que la PROFECO tendrá legitimación procesal activa para ejercer ante los tribunales competentes acciones de grupo en representación de consumidores. Y el artículo 92 de la LPDUSF, que se pretende modificar, establece que será la CONDUSEF o “cualquier legitimado a que se refiere el artículo 584 Código Federal de Procedimientos Civiles” los que podrán ejercer la acción colectiva, siendo que este organismo fue creado con el objetivo primordial de proteger y defender los derechos e intereses de los Usuarios financieros, por lo que se sugiere que la redacción del artículo 92 referido quede de la siguiente forma: Artículo 92. Cuando se realicen actos, hechos u omisiones que vulneren derechos e intereses de un grupo de Usuarios por parte de las Instituciones Financieras, de acuerdo con lo establecido en el artículo 17 Constitucional y en cumplimiento al objetivo de la Comisión Nacional, ésta tendrá la facultad de ejercer la acción colectiva para tutelar los derechos colectivos de los Usuarios, entendiéndose a estos como los 126

derechos e intereses supraindividuales difusos, colectivos en sentido estricto e individuales de incidencia colectiva, que por circunstancias comunes de hecho o de derecho, permiten su protección y defensa en forma colectiva. De ejercerse una acción colectiva, la Comisión Nacional tendrá legitimación procesal activa para ejercerla ante los tribunales competentes, en representación de una colectividad de Usuarios quienes han sufrido daños por parte de las Instituciones Financieras.

Con ello se busca que la CONDUSEF pueda actuar ante las autoridades jurisdiccionales correspondientes en defensa de los derechos e intereses de aquellos Usuarios que presenten problemas comunes con una o varias Instituciones Financieras, encausando este tipo de acciones colectivas a una defensa institucional que genere mayor certidumbre y protección a las colectividades afectadas. Conclusiones En relación a la iniciativa con proyecto de decreto de reformas, se sugiere que la misma deba: I. II.

Ser clara y específica de los derechos que regula para evitar abusos; Considerar las repercusiones que tendrán las acciones colectivas en materia de políticas públicas y estabilidad financiera; III. Considerar la conveniencia de que la CONDUSEF emita una opinión de procedencia antes de que se admita la demanda, cuando se trate de asuntos relacionados con el Sistema Financiero Mexicano. Sin perjuicio de que los organismos, dependencias y entidades federales emitan una opinión similar, según la materia de que se trate; IV. Regular en el Código Civil Federal o en las leyes específicas, la parte sustantiva de la reforma constitucional, definiendo los bienes tutelados que se van a proteger mediante las acciones colectivas. V. Modificar la propuesta e incluir el TÍTULO TERCERO después del artículo 542 del CFPC y recorrer los subsecuentes, que se refieren a la cooperación procesal internacional, o en su caso agregar un LIBRO QUINTO específicamente con el tema de las acciones colectivas; VI. Aclarar cuántos miembros de un grupo se requieren para la legitimación de la acción colectiva, recordando que en la exposición de motivos se habla de 50 miembros; VII. Especificar el monto o el porcentaje de la garantía solicitada a la actora y la forma mediante la cual se otorgará ésta;

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VIII. Aclarar en qué monto se condenará a la demandada por concepto

de gastos y costas y si sólo a las asociaciones se les reembolsaría alguna cantidad; IX. Precisar en el capítulo de las asociaciones cuáles son los requisitos que según el proyecto de ley deben contener los estatutos sociales de las asociaciones para obtener su registro y promover este tipo de acciones; X. Aclarar de dónde emanarán y como se integrarán los recursos “Del Fondo para las Acciones Colectivas”, así como su regulación; XI. Replantear el artículo 610, en relación con el 612 del CFPC, respecto de la prohibición de acumulación de procedimientos individuales y colectivos en los que se diriman las mismas acciones, toda vez que puede darse el caso de que se pronuncien sentencias contradictorias en ambos procedimientos, y XII. Considerar la conveniencia de aplicar a este tipo de acciones, un techo límite a las reclamaciones, de manera que se pueda llegar a un sistema de responsabilidad limitada, similar al seguido en los tribunales norteamericanos en los procesos denominados Tort Trials, a fin de evitar la afectación del Sistema Financiero Mexicano.

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CONCLUSIONES

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HALLAZGOS Y PROPUESTAS Mtra. Adriana Labardini Inzunza

aliosas revelaciones nos dejaron los Foros. Más que conclusiones, se trata de hallazgos que habrán de resultar en propuestas. El debate esriba entre lo público y lo privado (un debate de nueva cuenta en boga), a dos décadas de la liberalización de la economía de mercado: cuando ésta no acaba por cumplir todas sus promesas, y el Estado Mexicano no puede brindar un servicio universal en cumplimiento de derechos fundamentales como el de salud. La problemática de la atención de la salud mental no es la excepción, y tiene graves lagunas en ambos dominios. En efecto: un primer hallazgo es el claro abandono del tema de la salud mental, que —por ende— no forma parte de la agenda pública de México. Menos aún de la del sector privado, a pesar de que el gasto en salud es 54% de este sector (del cual un 95% proviene del gasto familiar, y sólo el 5% restante de las aseguradoras). El 46% restante es gasto público. Por consiguiente, la salud mental afecta y concierne a todos y no podemos soslayarlo. “Los trastornos mentales son una prioridad de salud pública, por su alta prevalencia y alto grado de discapacidad; también, por la gran brecha de atención y el rechazo que generan por ignorancia, estigma y discriminación”. Son crecientes: en número e intensidad, las voces que buscan revertir este limbo y que subrayan la importancia y urgencia de políticas públicas; de presupuesto, así como de normas integrales y coherentes a favor de la salud mental. Como fundamento de la salud humana. De sistemas e instituciones de tratamiento y financiamiento, incluyentes y preventivos: de combate frontal a la discriminación de los discapacitados. De asunción, en la vida diaria, de compromisos contraídos por México en materia de equidad, acceso a la salud, y no discriminación. Muy preocupantes son las estadísticas reveladas por la Secretaría de Salud, el Instituto Nacional de Psiquiatría y Voz Pro-Salud Mental, AC, entre otras, que encienden un alerta roja sobre la desatención creciente de los enfermos con padecimientos mentales que —como aprendimos en estos Foros— generan discapacidad psicosocial y dan paso a sociedades igualmente enfermas. 131

La propia Organización Mundial de la Salud difundió en 2005 datos que revelan que en países en desarrollo, de 76% a 85% de los trastornos permanecen desatendidos. Para el caso de México, el índice de desatención alcanza un 80% (92.5%, para la depresión). Comparémoslo al de España, donde la falta de cobertura es mucho menor: de 30%, aproximadamente. Una falta de recursos financieros (solamente el 6.5% del PIB se destina al sector salud, del cual sólo una fracción se destina a salud mental); limitados recursos humanos (una escasez alarmante de psiquiatras); menos camas que en 1960, segregación y estigma de pacientes con padecimentos mentales, son algunos de los factores que han caracterizado a México en el ámbito de la atención de la salud mental. Así lo hizo notar, en su informe Atlas de la Salud, la OMS hace ya cinco años. Más allá de las cifras, tal parece que el resultado directo ha sido una negación del problema a modo de hacerlo invisible: minimizarlo o evadirlo en el sector y el privado (sistema hospitalario, instituciones de seguros, colegios de medicina y autoridades de salud pública). Asignarle una importancia secundaria: poco urgente, nada rentable y sin impacto social suficiente como para realmente ocuparse de él. Ese es el segundo hallazgo de estos foros: el problema es tremendamente serio, creciente y de un altísimo impacto social y económico. Ataca por igual a individuos jóvenes, adultos y personas en la tercera edad: hombres y mujeres, ricos y pobres, gente de ciudad y del campo. Desde luego, también afecta a una sociedad que ignora, segrega o castiga a los miembros afectados, o bien se constituye en causa ambiental de estos males. Como consecuencia, ésta se descompone, y refuerza o favorece un círculo vicioso generador de factores que afectan directamente la salud mental: difusión y promotora de violencia, desempleo, desatención, etc. En efecto, las personas con alguna discapacidad psicosocial se recluyen. Dejan de ser productivas: requieren forzosamente un subsidio y apoyo personal de familiares o Estado para su inmediata atención y pronta reincorporación a la vida social y económica. Son víctimas de discriminación, estigma, violencia, y pueden reaccionar violentamente como mecanismo de defensa ante la agresión social. Requieren (tarde o temprano) de una atención de sus crisis; ingresan entonces a algún centro de atención psiquiátrica, en el mejor de los casos. Son medicados. Algunos —muy pocos— reciben terapia psiquiátrica: egresan y reingresan en la siguiente crisis, sin tratamientos de seguimiento. Pero la gran mayoría en México: ese 80% de afectados, ignora que tiene un trastorno y si lo sabe, no recibe atención. ¿Por qué? La respuesta se deriva en nuestro tercer hallazgo. Las causas son múltiples: falta de presupuesto y de profesionistas capacitados; discriminación, incosteabilidad, insolvencia de nuestros sistemas de salud 132

pública (más ocupados de pensionar jubilados que de atender enfermos). Añádase el estigma y la dificultad de medir el riesgo actuarialmente, aunado a la maximización del criterio de rentabilidad por parte de instituciones de seguros privadas. Éstas no tienen exigencia alguna, en cuanto al tipo de productos que ofertan. Vivimos en tierra de nadie: un limbo. Por déficit de recursos humanos y materiales, aunado a deficiencias en políticas públicas para ese sector, la desatención es mayúscula. Nos encontramos ante una evidente exclusión, atribuible a la imposibilidad de calcular el riesgo actuarial. Tampoco cuadran los costos de tratamientos psiquiátricos de los seguros de gastos médicos mayores, o de accidentes y enfermedades de las instituciones de seguros mexicanas. Una práctica cartelizada. El sistema hospitalario privado tampoco contribuye a solucionar el problema. Sus altísimos costos de atención de pacientes encarecen todo el proceso. Desincentivando a las aseguradoras, para que se cubrir adecuadamente estos eventos. Sin duda, son parte del problema. Cuarto hallazgo. La autoridad reguladora de las aseguradoras: la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas aduce que sólo puede registrar productos y contratos financieros, sin cuestionarlos siquera (aún cuando estén directamente relacionados con el derecho a la salud). Pretexta una supuesta falta de facultades para exigir coberturas incluyentes de los padecimientos mentales, como parte del riesgo asegurado. Por su parte, la Secretaría de Salud hace intentos por destacar la gravedad de la situación de salud mental en el país, y su tendencia a agravarse. No han tenido mucho eco sus preocupaciones. Esperemos que este proyecto logre revertir y remediar ante legisladores, judicatura y administración pública esta situación. Quinto hallazgo. Parece que todavía en México, los temas de interés público como la salud, justicia, educación, se rigen por variables únicas e inexistentes en el resto del planeta. Un ejemplo: En materia de seguros privados, los asegurados en este país —paguen lo que paguen— están privados de cobertura para recibir tratamiento para casos de enfermedades mentales. Incluso, a ellas y ellos se les niega un seguro si padecen alguna otra discapacidad física o mental. En otras naciones como Argentina, España, Francia, Chile, Estados Unidos y Canadá, la dificultad para determinar actuarialmente los riesgos no es obstáculo para brindar a sus nacionales servicios integrales de salud que incluyen salud mental La extensa cobertura de esos seguros privados no excluye tratamientos psiquiátricos, o niega la contratación de otra naturaleza. Hacerlo allá, sería discriminatorio. Las numerosas exclusiones y restricciones a la cobertura efectiva, son (entre otros factores), principalmente de orden económico. Un bajo poder 133

adquisitivo es la razón por la cual únicamente 33,723,860 mexicanos están asegurados con una póliza de gastos médicos privada. CONDUSEF señaló que el ofrecer productos más incluyentes y menos onerosos ampliaría este universo tan reducido, lo cual permitiría distribuir entre más asegurados el riesgo. Sexto hallazgo. La constante inobservancia del derecho internacional de los derechos humanos vigente en México, se hace cada vez más patente. Por ejemplo: a la Comisión Nacional de Seguros le preocupa más cumplir o vigilar el cumplimiento de determinada circular, que una disposición legal o —más aún— un tratado internacional que no es considerado autoaplicable por la dependencia. Pero que ello no se confunda con una falta de normas en materia de asegurabilidad del riesgo de enfermedad mental. Séptimo hallazgo. La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de la ONU (de la cual México es parte firmante, y país que propuso la redacción original de este precepto) establece en su artículo 25 inciso (e): Se prohíbe la discriminación contra las personas con discapacidad en la prestación de seguros de salud y de vida cuando éstos estén permitidos en la legislación nacional, y velarán por que esos seguros se presten de manera justa y razonable. Se prohíbe que se nieguen de manera discriminatoria, servicios de salud o de atención de la salud por motivos de discapacidad.

A este grado de incongruencia hemos llegado en la aplicación del Derecho: fracturando el orden interno del orden normativo internacional, usándolo como mera retórica que México asume para dar una imagen de nación progresista, que no aplica dentro de sus fronteras. Asimismo, si el Derecho privado estuviese exento de observar las normas de Derecho público, entonces el Derecho Constitucional y los derechos por ella reconocidos, no obligarían a los sujetos de derecho privado lo cual sería una aberración. Octavo hallazgo. Existe un buen número de casos judiciales contra instituciones de seguros por prácticas abusivas; por incumplimiento de contrato, negativas de reembolsos, exclusiones, deducciones excesivas, etc., que demuestran prácticas sistémicas nocivas, discriminatorias y violentadoras de los derechos de los asegurados. Noveno hallazgo. Una oportunidad para superar el discriminación existente por parte de las aseguradoras contra las personas con discapacidad en su derecho a la salud, es la aprobación de la Cámara de Senadores en su próximo periodo de sesiones, del Dictamen que crea la 134

Ley General para las Inclusión de las Personas con Discapacidad, misma que abrogaría la Ley General para las Personas con Discapacidad, y que señala en su artículo 9, la prohibición de cualquier tipo de discriminación contra las personas con discapacidad en el otorgamiento de seguros de salud, estableciendo asimismo, en su artículo 60 que el incumplimiento de los preceptos establecidos dicha Ley será sancionado conforme lo prevé la Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos, la Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos y demás ordenamientos aplicables. Décimo hallazgo. En materia del derecho a la no discriminación de las personas con discapacidad respecto a su derecho a la salud, encontramos diversos instrumentos jurídicos, internos e internacionales que lo contemplan y regulan, mismos que son de observancia obligatoria. Estos van desde la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, tratados internacionales en materia de derechos humanos y leyes que tratan de manera específica el tema. De ello se desprende que México cuenta con un amplio marco jurídico que garantiza el derecho a la salud de las personas con discapacidad sin discriminación, sin embargo, ello no es suficiente si no logra traducirse en una vivencia cotidiana para el sector que nos ocupa de la población. La realidad de jure es distante de la realidad de facto, debido en gran medida, a la falta de cumplimiento de la ley por parte de las autoridades, lo cual significa también, falta de cumplimiento de la ley por parte de las aseguradoras y ausencia de sanción cuando ello sucede. Propuestas 1. Desde un punto de vista médico, la propuesta del Dr. Raúl Forcada consiste en adoptar en México el modelo cualitativo europeo de atención (que no se limita al suministro de medicamentos o la hospitalización en las crisis), y que incluye la psicoterapia, la rehabilitación y la reinserción social en forma continua, respetuosa, comunitaria. Apela a una interacción de la familia, en lugar del modelo de psiquiatría norteamericana ( DSM -5), que apuesta poco a la prevención y la rehabilitación en forma cualitativa, privilegiando un sistema de curas con altas y recaídas. 2. Propone asimismo romper el círculo vicioso de ingreso a la institución, encierro, segregación y su sustitución por una rehabilitación en casa y sin que medien separaciones de su vida social. Explica que ello no resulta en sólo proponer derechos a la cobertura de atención a la salud mental. Deben desarrollarse también nuevos modelos de atención comunitaria y preventiva, en un ambiente de salud mental entre toda la población en general. 135

3. Legislar sobre la inclusión de cobertura de las enfermedades mentales por parte de las compañías de seguros, impactaría favorablemente en la aplicación de la Ley General de la Salud. Debe garantizarse, siempre, una atención integral continua. 4. La Secretaría de Salud, a través del Dr. Carlos Campillo, propuso emprender acciones de orden normativo y legislativo para que las compañías aseguradoras en México se aboquen a proteger a uno de los sectores más desprotegidos y vulnerables de la población mexicana: el que sufre enfermedades de orden mental. 5. Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud hechas a México desde el año 1974 son, a 36 años de distancia, una asignatura pendiente. Esto lo señala el Dr. Valerio Villamil. Éstas son: • Desarrollo de una política Nacional de Salud Mental: crear una unidad dentro del ministerio de salud, para ser implementado. • Presupuesto para el desarrollo de fuerzas de trabajo, medicamentos esenciales, desarrollo de infraestructura, colección de datos e investigación. • Provisión de un servicio descentralizado, e integración de la salud mental dentro de la atención primaria de la salud. • Entrenamiento y supervisión a los proveedores de atención primaria de salud en salud mental, usando un equipo correspondiente. 6. Dada la incongruencia de las aseguradoras en la exclusión de las enfermedades mentales de la cobertura por una parte, y el otorgamiento por el otro de cobertura para pagar cesáreas que son muy costosas comparadas con un parto natural (al grado de fomentar estas últimas), debería exigirse la inclusión del riesgo de enfermedad mental. Como ocurrió en su momento en los Estados Unidos, tendrán que ser usuarias y usuarios los motores que empujen estos cambios. Sólo así se podrá lograr que conceptos como preexistencia, exclusiones, coaseguros y deducibles se restrinjan por cuestiones de salud pública. Factor que tiene una jerarquía superior a la rentabilidad de la empresa, siempre que conserve su solvencia para cubrir los siniestros actualizados. 7. Ante la polarización de posiciones de la industria en el tema de los derechos fundamentales de las personas, la carencia de facultades de la CNSF para dictar políticas públicas (la Lic. Karina Chavero Huitrón) su recomendación es muy pertinente. Debe hacerse un profundo análisis, que incluya a colegios de médicos psiquiatras y psicólogos junto con hospitales privados y públicos, aseguradoras —que no asistieron por sentir que serían evidenciadas— y autoridades de salud

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y hacendarias a efecto de atacar el problema de manera integral y sin señalamientos. 8. Por otra parte, el Lic. Ismael Gómez Gordillo propuso que en el caso concreto de grupos de asegurados o potenciales asegurados que sean excluidos de la cobertura en caso de padecimientos psiquiátricos, soliciten colectivamente a la Secretaría de Hacienda y Crédito Público autorización para contratar un seguro extranjero dada la inexistencia de un instrumento equivalente para riesgos de enfermedad mental en México. Contingencia prevista en la Ley de Instituciones de Seguros y Mutualistas. 9. Desde el punto de vista legal y procesal, los abogados participantes hicieron varias propuestas interesantes. El licenciado Alejandro Rodríguez Maurice externó la necesidad de contar con juicios colectivos (hoy litisconsorcios, dada la falta de legitimidad activa de los usuarios para presentar acciones colectivas) como un medio no sólo de defensa de intereses comunes de consumidores de este tipo de coberturas financieras, sino también para favorecer la competencia y construcción de infraestructura médica y hospitalaria. Una que permita reducir costos en este grave problema de salud pública, para la creciente población de potenciales pacientes con padecimientos mentales. Sujetos que no encuentran fácilmente la atención requerida, y que además carecen del mecanismo financiero que les permita tener la tranquilidad de su atención, ante un eventual siniestro o padecimiento futuro. 10. Por su parte, el litigante Pedro Morales Aché hizo las siguientes propuestas: • • •

•

Documentación de casos de violaciones de los asegurados. Mayor regulación y supervisión del Estado pues las aseguradoras inciden con sus prácticas en temas de salud pública y economía familiar. Diseño de una estrategia de litigio en favor de las personas aseguradas que sean excluidas de cobertura, o incluso de aquellas a las que se les niegue el seguro por tener alguna discapacidad física o mental. Judicialización, ante tribunales, de los derechos de asegurados o de todos aquellos quienes han sido excluidos de un seguro mediante discriminación. (Punto de vista compartido por el ilustre Magistrado Leonel Castillo). Agrega —citando a Ferrajoli— que la garantía secundaria de los derechos fundamentales la constituyen medios y procedimientos legales de defensa para asegurar la eficacia de los derechos humanos reconocidos por el orden jurídico. 137

11. La Lic. Mónica Cacho Maldonado recalcó la importancia de las acciones colectivas cuyo proceso y alcance se encuentra hoy día en discusión en el Congreso de la Unión, y ha sido ya aprobado por el Senado de la República, para hacer efectiva la tutela de los derechos e intereses colectivos y difusos. Asimismo, que estas mismas Acciones se constituyan en instrumentos de control de agentes dañosos de los intereses colectivos, a fin avanzar hacia el ideal de una justicia para todas y todos. 12. El licenciado Luis A. Amado Castro de CONDUSEF manifestó su preocupación de que la justiciabilidad colectiva ponga en peligro el sistema financiero nacional, y que las acciones colectivas puedan retrasar la realización de importantes proyectos de infraestructura. Se pronunció por límites de responsabilidad que propicien soluciones ágiles, protejan inversiones y sigan creando empleos. Por otra parte, su colega en CONDUSEF, Lic. Luis Fabre Pruneda, sí se pronunció a favor de las acciones colectivas para incentivar mejores prácticas y mayor competencia, como se puede apreciar en el video de entrevistas que forma parte de este proyecto. 13. Alconsumidor difundirá los resultados y propuestas de estos Foros entre legisladores: concretamente, las y los integrantes de las Comisiones de Salud y Hacienda en ambas cámaras. Además apoyaría una petición formal a la Secretaría de Hacienda, si hubiese interés de un grupo de personas de adquirir cobertura para tratamiento de enfermedades mentales. 14. La Secretaría de Salud ha invitado a nuestra Asociación Civil a participar en el grupo de trabajo que analiza el proyecto de Ley de Salud Mental, actualmente en proceso de discusión en dicha dependencia. El objetivo es aportar puntos de vista como defensor de los derechos de usuarios de servicios de salud, y de derechos fundamentales de los ciudadanos y ciudadanas. 15. Finalmente: seguiremos promoviendo procesos colectivos fuertes, eficaces y asequibles en favor de los consumidores, a fin de que la iniciativa de reformas ya aprobada en el Senado —que sufrió graves mermas, ante la resistencia del sector de servicios financieros— no se vea debilitada al grado de volverse inocua e inaplicable. La construcción de una sociedad más justa, pacífica y competitiva dependerá de la Sociedad Civil: de su disponibilidad para exigir el respeto de sus derechos, y asumir sus obligaciones; de la constante vigilancia del ejercicio del poder de sus gobernantes. Para ello, son indispensables las acciones colectivas. 138

APÉNDICE

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ASEGURADORAS DE SALUD EN MÉXICO: CLÁUSULAS DE EXCLUSIÓN POR ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD MENTAL ASEGURADORA

1. SALUDCOOP

CONTEMPLA PADECIMIENTOS MENTALES SI NO X

MÉXICO

EXCLUSIÓN SEÑALADA EN LAS CONDICIONES GENERALES PLAN A y PLAN B • Exclusiones SALUDCOOP MÉXICO en ningún caso cubrirá gastos erogaciones por los siguientes conceptos.

• Tratamiento de alteraciones mentales calificadas como crónicas, alcoholismo, toxicomanías y las complicaciones de éstas. • Tratamientos y estudios psiquiátricos de cualquier tipo, anormalidades del comportamiento o del desarrollo, así como las relacionadas con trastornos del sueño y sus complicaciones.· PLAN C

• Exclusiones SALUDCOOP MÉXICO en ningún caso cubrirá gastos o erogaciones por los siguientes conceptos.

• Todo tipo de padecimientos mentales crónicos incluyendo adicciones como el alcoholismo, toxicomanías y las complicaciones de éstas. • Tratamientos y estudios psiquiátricos de cualquier tipo, anormalidades del comportamiento o del desarrollo, así como las relacionadas con trastornos del sueño y sus complicaciones. 2. AXA

GASTOS MÉDICOS MAYORES MULTIPROTECCIÓN/ MAYORES PLUS/ MAYORES PLUS MIL

• Tratamiento Psiquiátrico o PsicológicoSe cubren las consultas psiquiátricas o psicológicas hasta un tope de $8,000.00 (Ocho mil Pesos 00/100 M.N.) solamente por las siguientes causas y siempre que, a juicio de Médico tratante, sean necesarias: a) Cáncer en fase terminal. b) Insuficiencia renal crónica. c) Accidente vascular cerebral con daño permanente o cuando se diagnostique a causa de estas Enfermedades una invalidez total y permanente.

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CONTEMPLA PADECIMIENTOS MENTALES SI NO

EXCLUSIÓN SEÑALADA EN LAS CONDICIONES GENERALES

d) Infarto al miocardio que requiera de revascularización coronaria o Bypass o exista daño neurológico irreversible. e) Amputación de al menos una mano o un pie a consecuencia de Accidente o Enfermedad. f) Politraumatizado con lesiones que impliquen cambio radical en la calidad de vida del Asegurado. g) Víctima de asalto con violencia. h) Víctima de violación. • Gastos Médicos Mayores No Cubiertos El presente Contrato de seguro no cubre gastos que se originen a consecuencia de:Tratamiento psicológico o psiquiátrico, trastorno de enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, cuales quiera que fueran sus manifestaciones clínicas, así como tratamiento para prevenir trastornos de la conducta o el aprendizaje. 3. GNP

MEMBRESÍA INDIVIDUAL/ INTEGRA INDIVIDUAL

• Exclusiones generales Esta Póliza NO CUBRE los conceptos que a continuación se enumeran. Tampoco cubre los gastos por complicaciones originadas por cualquier estudio, tratamiento, padecimiento, lesión, afección, intervención, enfermedad o accidente expresamente EXCLUIDO en esta Póliza.Estudios y/o tratamientos para corregir alteraciones del sueño, apnea de sueño, roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje, terapias de lenguaje, enajenación mental, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, anorexia nerviosa, bulimia, tratamientos psicológicos, psiquiátricos o psíquicos todo lo anterior independientemente de su causa y/o complicación. 4. PLAN SEGURO

LÍNEA GOLDEN/ SALUD INTEGRAL/ SALUD ÓPTIMA

• Exclusiones generales El contrato de seguro contenido en ésta póliza excluye los gastos de estudios y/o tratamientos médicos y quirúrgicos que se enumeran a continuación: Trastornos y tratamientos encaminados a corregir enajenación mental, histeria, neurosis o psicosis, todo tipo de padecimiento psicológico, psiquiátrico o nervioso, psicomotores, de lenguaje o aprendizaje, angustia,

METROPOLITANA, COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A.

6. METLIFE

depresión, ansiedad, demencia senil, y trastornos cognitivos, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas, salvo lo especificado como Gastos Médicos Cubiertos en Daño Psiquiátrico. • ExclusionesTratamientos psiquiátricos, psicológicos, trastornos de enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, ansiedad, histeria, neurosis o psicosis y demencia, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas, excepto lo mencionado en el punto 8 de la sección Beneficios y Servicios Especiales Plus de la Cobertura Básica.-Tratamientos encaminados a corregir o a diagnosticar alteraciones del sueño, trastornos de la conducta, del lenguaje y de aprendizaje. • Beneficios y Servicios Especiales Plus de la Cobertura Básica (otorgados por la Compañía sin costo para el Asegurado) Tratamientos psiquiátricos. LosAsegurados obtendrán tratamientos psiquiátricos cuando sufran una pérdida orgánica, sean víctimas de manera comprobable de una violación o secuestro o padezcan alguna de las siguientes enfermedades terminales amparadas por la Cobertura Básica: cáncer, accidente vascular cerebral, infarto al miocardio, insuficiencia renal. La Compañía pagará hasta 12 consultas por año, de acuerdo con el Catálogo de Honorarios Quirúrgicos. • Exclusiones Esta póliza NO CUBRE gastos que se originen por la atención médica que el Asegurado reciba por padecimientos, estudios, tratamientos médicos o quirúrgicos ni de sus complicaciones y secuelas, por los conceptos señalados a continuación: • Padecimientos o tratamientos no cubiertos Tratamientos psiquiátricos, psicológicos o psíquicos, trastornos de enajenación mental, demencia, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria nerviosa, así como sus complicaciones, neurosis o psicosis, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas así como los tratamientos para corregir trastornos de la conducta, el aprendizaje o alteraciones del sueño, apnea del sueño y roncopatías, aun las que resulten de enfermedades o accidentes cubiertos, salvo lo estipulado en el punto 4.6.13. • 4.6.13. Daño psiquiátrico y psicológico El Asegurado quedará cubierto por daño psiquiátrico o psicológico de acuerdo con lo establecido a continuación:Si a juicio de su médico tratante y derivado del diagnóstico por parte de un médico psiquiatra o psicólogo, requiera tratamiento psiquiátrico o psicológico a consecuencia de alguno de los siguientes eventos siempre y cuando ocurran dentro del período de cobertura del Asegurado.

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EXCLUSIÓN SEÑALADA EN LAS CONDICIONES GENERALES

4.6.13.1. Haber sufrido algún accidente cubierto por las condiciones de la póliza. 4.6.13.2. Habérsele diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades terminales, siempre y cuando haya sido amparado por la póliza: 4.6.13.2.1. Cáncer 4.6.13.2.2. Accidente vascular cerebral 4.6.13.2.3. Infarto del miocardio 4.6.13.2.4. Insuficiencia renal 4.6.13.2.5. Intervención quirúrgica por enfermedad de las arterias coronarias 4.6.13.2.6. SIDA4.6.13.3. Mediante la comprobación que se haya sufrido cualquiera de los siguientes eventos:4.6.13.3.1. Robo con violencia, 4.6.13.3.2. Secuestro, o 4.6.13.3.3. ViolaciónEl punto 4.6.13.3. procederá siempre y cuando se presente copia certificada del acta levantada ante el ministerio público y el diagnóstico del médico tratante comprobando que sufrió alguno de los eventos antes mencionados. 4.6.13.4. Los gastos amparados por este beneficio son: 4.6.13.4.1. Honorarios del médico psiquiatra o psicólogo por un máximo de 20 consultas durante un año a partir de la fecha de la primera consulta, a razón de 0.25 SMGM máximo por consulta. 4.6.13.4.2. Todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento durante un año a partir de la fecha de la primera consulta psiquiátrica o psicológica, hasta un máximo total de 25 SMGM.Este beneficio sólo se brindará en la República Mexicana. • 4.6.13.5. Quedan excluidos de este beneficio: 4.6.13.5.1. La ansiedad y/o depresión, a menos que se derive de un padecimiento descrito en los puntos 4.6.13.1., 4.6.13.2. o 4.6.13.3. del presente beneficio. 4.6.13.5.2. Los eventos ocurridos con anterioridad al inicio de la vigencia de esta póliza. 4.6.13.5.3. Los gastos erogados posteriores al término de la vigencia en caso de interrupción de continuidad de la cobertura. Es decir, para esta cobertura no aplica el periodo máximo de beneficio.

4.6.13.6. Los diversos trastornos incluidos en este beneficio no serán válidos para diagnosticar otros padecimientos. 7. GENERAL DE SALUD

8. NOVAMEDIC

9. ACE SEGUROS

MULTISALUD/ TRADICIONAL

• Exclusiones del Programa Tratamientos correctivos de trastornos del sueño, aprendizaje o conducta cualesquiera que sea su causa u origen, trastornos de enajenación mental, neurosis o psicosis, histeria, estados de depresión psíquica o nerviosa y en general cualquier estudio o tratamiento psiquiátrico, psicológico o psíquico. X

CONDICIONES GENERALES PLAN ORO C200 2K NOVAMEDIC • Descripción del Plan Consultas: e) Copago por consulta con Psicólogo y/o psiquiatra $250.00 (Doscientos cincuenta pesos 00/100 M.N.) • Exclusiones Generales: Sistema nervioso: Medicamentos antidepresivos, ansiolíticos, hipnóticos, inductores del sueño antipsicótico, medicamentos para tratamiento de la enfermedad de alzhaimeir y mal de parkinson. ACCIDENT CASH

• Exclusiones Tratamientos psiquiátricos y/o psicológicos, trastornos de enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, neurosis o psicosis, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas, excepto si fue por causa de un accidente. HOSPITAL CASH

• Exclusiones Esta póliza no cubre:Tratamientos psiquiátricos y/o psicológicos, trastornos de enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa,neurosis o psicosis, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas, excepto si fue por causa de un accidente. 10. MAPFRE

GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR

• Exclusiones, Esta cobertura no ampara: • 4.6.6 Padecimientos psiquiátricos o psicológicos.

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CONTEMPLA PADECIMIENTOS MENTALES SI NO

EXCLUSIÓN SEÑALADA EN LAS CONDICIONES GENERALES

Se cubrirán los conceptos por atención de daño psiquiátrico o psicológico, siempre que: El médico tratante presente el diagnóstico. • Un médico psiquiatra o psicólogo confirme dicho diagnóstico. • Ambos cuenten con los documentos oficiales que los acrediten (título, cédula profesional y cédula de especialidad). • La atención se requiera a consecuencia de alguno de los siguientes eventos, siempre y cuando ocurra durante la vigencia de la póliza y sea un padecimiento o accidente cubierto: 1. Haber sufrido alguno de los siguientes accidentes: a) Politraumatizado. b) Amputaciones. c) Quemaduras de tercer grado. 2. Habérsele diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades: a) Cáncer. b) Accidente Vascular Cerebral. c) Infarto al Miocardio. d) Insuficiencia Renal. 3. Si mediante la presentación del acta del ministerio público, comprueba que ha sufrido cualquiera de los siguientes eventos: a) Asalto. b) Secuestro. c) Violación.Se cubrirán los honorarios del médico psiquiatra por un máximo de 24 consultas durante un año a partir de la fecha de la primera consulta por un período máximo de 2 años. Sólo se brinda la cobertura en la República Mexicana y hasta por una cantidad máxima de 155 UDI´s por consulta. Se deberá entregar una actualización del informe médico o de tratamiento por lo menos cada 6 meses, donde se describa evolución y pronóstico del paciente.Se cubrirán todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento durante un año a partir de la fecha de la primera consulta psiquiátrica.

· Se excluyen de esta cobertura: a) La ansiedad y/o depresión, a menos que se derive de una enfermedad o accidente cubierto. b) Los honorarios del médico psiquiatra o psicólogo y los medicamentos que prescriba, cuando no cuente con la acreditación descrita anteriormente.Los diversos trastornos incluidos en esta cobertura no serán válidos para diagnosticar otros padecimientos. • Exclusiones Esta póliza no cubre gastos médicos u hospitalarios, ni los beneficios de las coberturas adicionales como consecuencia de:Cualquier tipo de tratamiento psiquiátrico, psicológico o psíquico (salvo lo mencionado en la sección 4ª, numeral 4.6.6); estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, conducta, aprendizaje, lenguaje cualesquiera que fuesen sus causas o manifestaciones clínicas. 11. INBURSA

INBURMEDIC

• Exclusiones aplicables a todas las coberturas Trastornos de enajenación mental, depresión, histeria, estrés, neurosis o psicosis, bulimia, anorexia y todo tipo de padecimiento psiquiátrico, psíquico o nervioso, problemas psicológicos, psicomotores, de lenguaje o de aprendizaje, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas, enfermedades del sueño, roncopatías, y uvulopalatoplastías, independientemente del origen de éstas; salvo para tratamientos psiquiátricos o psicológicos que se requieran a causa de violación, secuestro o enfermedad terminal. 12. ROYALSUN

• Exclusiones Los siguientes tratamientos, conceptos y sus gastos relacionados quedan excluidos de este Seguro: 2. Gastos incurridos a consecuencia de: b) Tratamientos psiquiátricos, psicológicos, trastornos de enajenación mental, estado de depresión psíquica o nerviosa, neurosis o psicosis, cualesquiera que fueran sus manifestaciones clínicas. Tratamientos encaminados a corregir trastornos de la conducta, el aprendizaje, el lenguaje, apnea del sueño, síndrome de fatiga crónica y la disfunción sexual.

ASEGURADORAS DE SALUD EN ESPAÑA, ESTADOS UNIDOS E INGLATERRA: LA SITUACIÓN DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD MENTAL ASEGURADORA

CONTEMPLA PADECIMIENTOS MENTALES SI NO

EXCLUSIÓN SEÑALADA EN LAS CONDICIONES GENERALES

ESPAÑA 1. MAPFRE

2. ADESLAS

• Seguro de Asistencia Sanitaria Modular > Salud Familiar Opción Cobertura: • Tratamiento de la Psicoterapia, garantía con acceso a los mejores especialistas Más de 250 especialistas en el territorio nacional, a su servicio.Cubre el tratamiento de la psicoterapia prescrito por un psiquiatra como apoyo a enfermedades psiquiátricas. Incluye 20 sesiones por año, pudiéndose ampliar a otras 20 más para casos de trastornos de la alimentación. El asegurado participa en el coste a través del sistema de franquicia del servicio. • Servicio de psicología Porque para vivir sano no sólo hay que cuidar de la salud física, ahora en Adeslas nos ocupamos también de proporcionarte asistencia psicológica, con un nuevo servicio especializado, para ofrecerte así una cobertura sanitaria integral.¿Qué es el Servicio de Psicología?Consulta inicial de evaluación psicológica encaminada a establecer un plan terapéutico personalizado a las necesidades del paciente, incluído un tratamiento de psicoterapia. ¿Qué patologías se evalúan y se tratan? Enfermedades Psiquiátricas: • Esquizofrenia. • Depresión. • Trastornos Psicóticos. • Trastornos Neuróticos. • Trastornos de Ansiedad. • Trastornos Obsesivo Compulsivos. • Trastornos de la Personalidad.

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3. CIGNA SEGUROS

CONTEMPLA PADECIMIENTOS MENTALES SI NO

EXCLUSIÓN SEÑALADA EN LAS CONDICIONES GENERALES

• Trastornos de la Conducta • Trastornos por abusos de sustancias psicotropas y adicciones • Trastornos del desarrollo psicomotriz y autismo • Trastornos de la alimentación: Anorexia Beneficios incluidos para todos los planes de salud • Orientación psicológica No me concentro, no duermo bien y todo eso afecta a mi trabajo. Necesito hablar con alguien. Últimamente mi hijo tiene un rendimiento muy bajo en el colegio. Me gustaría consultar el tema con un experto. Ahora puedes consultar la opinión de un psicólogo cuando lo necesites porque un equipo de psicólogos estará a tu disposición en el número 902 365 300, todos los días de 9 a 22 horas, para resolver cualquier duda psicológica, ya sea estrés, ansiedad, relaciones sentimentales, depresión, etc. Tras una valoración telefónica, nuestros psicólogos te orientarán sobre el tipo de tratamiento que mejor se adapte a tu caso y si finalmente decides seguir el tratamiento, te informaremos de nuestra red de psicólogos en los que obtendrás descuentos especiales por ser asegurado de CIGNA. Si ya eres cliente de CIGNA, puedes utilizar el servicio de Orientación Psicológica* ahora mismo. Un psicólogo de CIGNA está siempre escuchando * Este servicio es gratuito. La información obtenida mediante este servicio se tratará de un modo confidencial y personalizado. Tras una primera valoración telefónica, nuestro equipo de psicólogos te orientará sobre el problema psicológico en cuestión y te informará del tipo de tratamiento más adecuado. Si decides seguir el tratamiento, te indicarán los descuentos especiales en nuestra red de psicólogos. CIGNA no se hace responsable del mal uso que pueda hacerse de la información suministrada.

4. AETNA

5. GRAND VALLEY HEALTH PLAN

ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA Benefits • Psychiatric illness i) Outpatient treatment, including psychiatric physician and specialist physician consultations. ii) Inpatient treatment in a recognized psychiatric unit of a hospital. All treatment under this benefit is conditional upon precertification from us and must at all times be administered under the direct control of a registered psychiatric physician. Without our written confirmation prior to such treatment, we will not be liable to pay any benefit. However, initial consultation with a physician (not a psychiatric physician), which results in a psychiatric referral is covered without the requirement for precertification. • Behavioral Health Care GVHP offers a full range of Behavioral Health services. Behavioral Health is a term that covers mental health and substance abuse care. Most behavioral health services are provided right at your GVHP Family Health Center and are part of the medical care that you receive. These services may include brief 10-15 minute appointments at the request of your doctor. Sometimes they may be a 20-30 minute appointment to assess your needs and develop a plan to help you. • Mental Health and Substance Abuse Treatment Specific coverage information related to your mental health and substance abuse benefit is described in your member benefit document. Benefits vary, so to confirm your coverage, call a mental health service coordinator at 1-800-208-9565 or check your benefit document.

6. TUFTS

7. AXA

INGLATERRA Private Health Insurance • Out-patient treatment Physiotherapy/other therapies. Psychiatric treatment : assure choice, no lo cubre. ideal choice:limited cover. Premier choice si lo cubre • In patient and day-patient treatmentPsychiatric treatment: assure choice, no lo cubre. Ideal choice y Premier choice si lo cubren.