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Els Tres Turons, una experiencia de intervención en el campo de la salud mental comunitaria Jordi Foix Robert1 y Lluís Pérez Pérez2
Resumen En el ar tículo se describen la práctica y criterios de intervención que se llevan a cabo desde la Fundación Els Tres Turons, entidad de iniciativa social, dirigidos a la atención a las personas con trastornos mentales. También se hace referencia a la evolución de la entidad desde su creación y a las tendencias socioeconómicas actuales. Uno de los ejes importantes de la práctica de la entidad es la participación social y el establecimiento de complicidades con las entidades con las cuales se comparten criterios y valores y las redes asociativas territoriales para generar dinámicas de inclusión, de mediación y de intercambio y facilitar la inclusión social y la lucha contra los estereotipos sociales en el entorno de la enfermedad mental. Palabras clave: Salud mental comunitaria, partenariado, integración social, transversalidad.
Abstract In the article the practice and criteria of intervention that are car ried out from the Foundation Els Tres Turons, entity of social initiative. addressed to the attention to people with mental disorders, are described. Reference to the evolution of the entity from its creation and in the current socioeconomic trends is also made. One of the important axes of the practice of the entity is the social participation and the establishment of complicity with the entities that criteria and values and the territorial associative nets are shared with in order to generate dynamics of inclusion, of mediation and of exchange and facilitate the social inclusion and the fight against the social stereotypes in the environment of the mental illness. Key words: Community mental health, partnership, social integration, transversality.
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Licenciado en Filosofía y Ciencias de la Educación. Director de la Fundació Els Tres Turons. jordi.foix@els3turons.org. Diplomado en Trabajo Social. Director de Servicios de la Fundació Els Tres Turons. lluis.perez@els3turons.org.
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Introducción La Fundación Els Tres Turons (www. els3turons.org) se constituyó, en un principio como asociación, en 1985 en el barrio del Carmel, en el distrito de Horta-Guinardó de Barcelona, con el objetivo de responder a unas necesidades sociales no cubiertas en aquel momento en el ámbito de la salud mental. Era un contexto en el que muchas entidades de iniciativa social se fueron constituyendo por aquel tiempo con vocación de servicio de utilización pública, tratando de cubrir un “vacío de responsabilidad del Estado” en la atención a un colectivo de personas especialmente desfavorecido. También se trataba de promover otra visión de la atención a la enfermedad mental, más cercana al territorio, alejada de las visiones y prácticas estrictamente biomédicas, centradas en la contención de los síntomas y donde el tratamiento se hacía dentro de grandes instituciones fuera del entorno natural del individuo y poniendo en primer plano los derechos de ciudadanía de las personas con enfermedades mentales. Así se fueron desarrollando nuevas formas de intervención, partiendo de cero y casi sin experiencias previas y con una gran falta de recursos económicos. Con los años la Administración pública fue incorporando este modelo comunitario y de proximidad de atención a la enfermedad mental y desarrolló la red pública de atención a la salud mental.
Descripción de la problemática que se atiende El objetivo de la entidad es ofrecer servicios y recursos de rehabilitación psicosocial 80
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que faciliten la integración social –en sus diferentes vertientes– de las personas afectadas por trastornos mentales graves o severos. El colectivo con el cual se interviene son personas diagnosticadas de trastornos mentales graves/severos. Esta categoría incorpora tres dimensiones: diagnóstico clínico (engloba los trastornos esquizofrénicos, bipolares, depresión mayor, de personalidad...), duración de la enfermedad (cronicidad) y presencia de algún tipo de discapacidad y disfunción social. Son personas que precisan servicios especializados para ayudarles a mantener un nivel de calidad de vida tan óptimo como sea posible. A menudo estas personas presentan handicaps importantes (a nivel cognitivo, de relación social y autonomía personal) y tienen muchas necesidades sociales (en el área económica, laboral, de vivienda, integración comunitaria), además de la existencia de un fuerte estigma social; todos estos factores hacen que se encuentren en una situación de vulnerabilidad. Aunque estas dificultades sean bastante comunes a todos los usuarios, se concretan en cada persona de forma diferenciada en función de los factores biológicos, familiares y sociales y de la atención recibida. Para paliar estas dificultades, se desarrollan programas específicos que puedan incidir y den un apoyo individualizado y de forma continuada, en función de las necesidades de cada persona atendida y poniendo énfasis en la funcionalidad. En el desarrollo de un programa individual de rehabilitación siempre está presente, junto con la función de acompañamiento, un factor “de aprendizaje de vida”, de conocimientos, de habilidades. Muchas veces
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el trastorno psíquico afecta a la maduración y desarrollo de las capacidades más autónomas de funcionamiento personal, la manera con que se vincula con ella misma la persona afectada y con los otros. Aparecen dificultades en el pensamiento lógico, la inmediatez en el deseo, la dificultad de tolerar procesos que requieren tiempo, el miedo al fracaso, la vulnerabilidad ante el estrés... que dificultan el crecimiento personal, la capacidad de relación y de aprendizaje.
Criterios de intervención Para dar una salida en positivo a estas dificultades, entendemos la práctica profesional de la rehabilitación psicosocial como el desarrollo sistematizado de una función mediadora entre la persona usuaria y sus propias dificultades y capacidades, la familia y el entorno social. Se trata de un conjunto de programas de intervención interdependientes entre sí que van configurando un itinerario socializador, con unos objetivos apropiados, una metodología y unos sistemas de evaluación en los cuales participen todas las partes implicadas. Estos programas individuales y grupales, no entendidos de forma lineal ni serializada, se orientan con el objetivo de desarrollar el mayor grado de recursos propios (habilitación, socialización, autoestima, capacidad de relación, cooperación, conocimiento de las propias capacidades y dificultades...) y el acceso a recursos externos que posibilitan desarrollar al máximo posible la autodeterminación personal y el mejor grado de calidad de vida posible, con el mínimo apoyo profesional necesario. Desarrollando metodologías orientadas a disminuir la discapacidad entendida como consecuencia social
de la enfermedad y expresión de la falta de oportunidades sociales y laborales (discriminación, exclusión social...). Esta función mediadora se establece a través de una práctica de partenariado. Los elementos que caracterizan esta relación son: La centralidad de la participación de la persona usuaria en su propio proceso de habilitación. Promoción de la participación activa en la elaboración de los objetivos y la evaluación de los procesos (empoderamiento). Potenciación por parte del profesional de la escucha y el acompañamiento de la persona usuaria orientados a la generación de autonomía personal y social, y no a la generación de nuevas dependencias. Intervención desde la complejidad que contempla a la persona usuaria, familia, equipo profesional interdisciplinario, servicios y redes sociales, formales e informales, como coactores de un mismo proceso.
Roles y funciones El antiguo modelo de custodia al cual nos hemos referido no precisaba gran complejidad de roles profesionales. No es el caso cuando avanzamos en la comprensión integral y compleja (biopsicosocial) del sufrimiento mental y entendemos que la persona que sufre una enfermedad mental es un sujeto de derechos de ciudadanía. Es en este sentido que el equipo profesional se estructura de tal manera que pueda reflejar las diferentes miradas profesionales necesarias para dar respuesta a las diferentes necesidades de atención y acompañamiento: social, educativo, psicológico, integrador, habilitador, etc.
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Programas, servicios y recursos de inserción que se realizan La intervención se estructura en diferentes servicios que inciden en varios aspectos de la integración social, en estrecha coordinación con los recursos de la red pública de salud mental, especialmente los CSMA del distrito y otras redes (servicios sociales, formativos...). La intervención se articula a través de atención grupal, individual y apoyo al entorno familiar. Los servicios están concertados/conveniados con la Adm. Pública (Servei Català de la Salut; Departamento de Bienestar Social y Familia; Departamento de Ocupación y Empresa, Ayuntamiento de Barcelona, Ayuntamiento de Sabadell). El volumen de usuarios atendidos oscila sobre unas 500 personas/año. A lo largo del tiempo se han constituido diferentes programas centrados en las áreas:
A) Sociosanitaria: Servicio de Rehabilitación Comunitaria (de Horta-Guinardó): rehabilitación psicosocial de adultos dirigido a promover el mayor grado de autonomía personal y social con el apoyo específico necesario. Se ofrece un plan funcional de actividades desde un enfoque comunitario orientado a la mejora de las capacidades personales, habilidades sociales y de la vida diaria. Servicio de Jóvenes: habilitación sociolaboral de jóvenes entre 16 y 25 años. Espacio de tránsito orientado a facilitar la mejora de los recursos psicosociales para iniciar o retomar un proyecto de inserción ajustado a las necesidades personales, formativas y/ o laborales. 82
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B) Inserción sociolaboral: Servicio prelaboral: ofrece un conjunto de programas de habilitación sociolaboral para trabajar las capacidades y dificultades y trabajar las competencias laborales básicas, facilita la posibilidad de valoración de las capacidades y posibilidades laborales. Las prácticas en las diferentes especialidades formativas se realizan mayoritariamente mediante acuerdos de colaboración con entidades del territorio. Se gestiona un servicio en Barcelona y otro (de titularidad municipal) en Sabadell. Servicio itinere: –Acciones de itinerarios de inserción– Gestión de proyectos individuales de inserción sociolaboral, desde la orientación inicial, investigación y acompañamiento al mantenimiento del lugar de trabajo. Además (dentro de la red OTL de la Diputación de Barcelona) se hacen tareas de consultoría técnica sobre inserción laboral del colectivo en varios municipios de la provincia de Barcelona.
C) Inserción comunitaria: Club Social Pol +: espacio de socialización que facilita procesos de inclusión social hacia la red comunitaria, el uso compartido y creativo del ocio y el tiempo libre y el fomento de la auto-gestión. Funciona como una entidad más del barrio con relación de colaboración y coordinación con las redes asociativas y de voluntariado del territorio.
D) Vivienda: Servicio de Apoyo a la Vida Autónoma/Atención domiciliaria: orien-
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tado a incrementar las posibilidades de las personas atendidas de mantenerse en la comunidad con la mejor calidad de vida posible, realizando actividades de apoyo y de tipo educativo para realizar tareas de la vida diaria. Los usuarios residen en su domicilio particular o en viviendas gestionadas por la Fundación.
E) Productiva: Pasar Vía EI/SL. Empresa de Inserción de economía social y solidaria: Empresa multiactividad (artes gráficas, pintura, jardinería, limpieza, reparto de compra a domicilio). Como empresa de transición hace una función de pasarela de acceso al mercado laboral ordinario o con apoyo. Con entidad jurídica propia, los trabajadores y trabajadoras en inserción realizan una actividad productiva con un contrato laboral ordinario y con una retribución correspondiente al convenio de referencia.
Características de la intervención social que se hace y cómo se lleva a cabo La rehabilitación en salud mental debe ir más allá de la remisión de los síntomas y contemplar una intervención comunitaria que se realiza por diferentes vías. El denominador común de las diferentes metodologías y prácticas de atención en salud mental es la constatación de que ésta solamente es posible desde un enfoque comunitario y territorial y con visión de trabajo a medio plazo, sin esperar resultados inmediatos. Cuando hablamos de comunitario no nos estamos refiriendo a un espacio físico, urba-
nístico, sino a una práctica consciente que refleje una serie de interacciones entre las diferentes redes sociales del territorio, las administraciones públicas, los servicios formativos, sociales... el mercado laboral, el uso del tiempo libre... significa que el servicio está inmerso y participa de esta realidad comunitaria y de su complejidad. Es de esta manera que se van desarrollando complicidades que pueden favorecer itinerarios de inserción, dinámicas de inclusión y de intercambio en el propio territorio y a la vez promover una visión más positiva, esperanzada y menos estereotipada de las personas atendidas. Esta visión comunitaria forma parte de la misión de la Fundación y de la práctica cotidiana de los equipos, y va más allá de las responsabilidades de un profesional en concreto. Dentro de este esquema el trabajo social adquiere un rol clave al hacer una valoración de las necesidades sociales y las potencialidades del individuo y su entorno (familia, comunidad...), buscar y propiciar las alternativas más viables y hacer un acompañamiento durante el proceso. Así en el diseño de las actividades se prioriza la utilización de recursos de la comunidad (centros cívicos, bibliotecas...), se participa en la organización de actos en el territorio y se hacen charlas en escuelas e institutos sobre salud mental y prevención de enfermedades. Un ejemplo es la participación activa de la Fundación, junto con otras entidades del territorio (Centro Juvenil Martí Codolar, ADSIS, Cáritas, Boca Radio, Diablos del Carmel...) en el impulso desde hace ya diez años del plan comunitario Carmel amunt (www.carmelamunt.org). Desde este plan se han promovido dinámicas participativas y de
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inclusión que a su vez han generado experiencias de colaboración entre entidades para mejorar las prácticas de inclusión social. Es el caso de un programa de colaboración con Martí Codolar para realizar tareas preventivas en salud mental y facilitar el apoyo psicosocial de alumnos con dificultades específicas. Otro resultado de este desarrollo de complicidades es el programa de radio “La Puerta de Tanhäusser”, que coordinan y dirigen usuarios del ser vicio de rehabilitación (www.bocaradio.org). Otra experiencia es la colaboración establecida con la Escuela de Arte Floral y el Instituto Municipal de Parques y Jardines para la gestión de los espacios del entorno de la masía de Can Soler, en el barrio de Sant Genís dels Agudells, para prácticas del servicio prelaboral de la Fundación, experiencia que se complementa con el uso de los huertos urbanos de la masía y que se originó hace años a partir de un acuerdo con el Instituto Municipal de Parques y Jardines y actualmente también con el Instituto Municipal de Personas con Discapacidad. En la misma línea de colaboración en prácticas, se ha ajardinado y se realiza el mantenimiento del espacio externo del CSMA de Horta-Guinardó. Un artículo propio necesitaría la práctica comunitaria en la generación de puestos de trabajo de inserción. A través de Pasar Vía EI/SL, empresa de inserción impulsada por la Fundación, se ha ido potenciando la colaboración con entidades, comercios y redes de comerciantes del distrito para generar puestos de trabajo. También con el Instituto Municipal de Mercados se han establecido acuerdos para gestionar el reparto a domicilio de las compras de los mercados de Horta y Vall d’Hebron. 84
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Participación en redes. Economía social y solidaria El enfoque comunitario hace necesaria la colaboración permanente con redes de todo tipo: entidades cercanas desde un punto de vista geográfico (barrio, distrito), técnico (salud mental, acción social, inserción laboral), ideológico (economía social, etc.). Desde el punto de vista geográfico y dado que algunos de nuestros servicios son sectorizados por el distrito de HortaGuinardó y otros han de estar muy arraigados en el territorio ha sido desde siempre una prioridad el hecho de establecer toda una red de conexiones con entidades, equipamientos y vecinos. Es por ello que la Fundación forma parte activa de diferentes redes asociativas. Desde un punto de vista técnico siempre se ha trabajado con las entidades que entienden la rehabilitación psicosocial-laboral de forma cercana a nuestros planteamientos, situando al usuario en el centro de la atención. La Fundación participa activamente en redes como: Foro de Salud Mental; ECAS (Entidades Catalanas de Acción Social) o FEICAT (Federación de empresas de inserción de Cataluña) y con redes estatales como la FEARP (Federación Española de Asociaciones de Rehabilitación Psicosocial). Finalmente la Fundación considera que para cambiar y mejorar la atención que reciben los enfermos mentales es importante una transformación social en muchos ámbitos. Este es el motivo para que desde la Fundación trabajemos con redes de claro contenido social como es el caso de la XES (Red de economía solidaria) o Coop’57 (Cooperativa de servicios financieros de la economía social y solidaria).
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Conclusiones Los fuertes cambios socioeconómicos que estamos viviendo seguramente ya están generando nuevas expresiones del malestar y el sufrimiento psíquico, especialmente en los sectores más desfavorecidos, es una realidad cambiante que nos obliga a repensar permanentemente las formas de organización de la atención siempre desde la ética asistencial y orientadas a la salud y la autonomía de las personas atendidas. Aunque en los últimos años ha habido un incremento significativo en los recursos y servicios dirigidos a las personas con trastornos mentales –tanto desde el Servei Català de la Salut como desde el ICASS– todavía falta desarrollar un marco integral de intervención que evite duplicidades y vacíos todavía existentes. Dada su situación muchos usuarios son atendidos desde diferentes recursos (especialmente desde la red sanitaria y desde servicios sociales) donde se hacen abordajes limitados al marco de la entidad, y la persona sufre una sensación de fragmentación. Otro problema son los requisitos de acceso a los recursos (por ejemplo disponer del Certificado de discapacidad, estar dado de alta en la OTG...). Hay una intervención continuada centrada en el individuo, más allá de los recursos y redes profesionales que intervienen, evitando las interrupciones o las duplicidades en las intervenciones. Para trabajar en este sentido, recientemente se ha constituido la asociación Barcelona Salud Mental, constituida por diferentes entidades que gestionan recursos de salud mental, para facilitar la continuidad asistencial. También ha habido una mayor “profesionalización” de los servicios, con una defini-
ción más clara de su cartera de servicios, el cumplimiento de estándares (indicadores de calidad, normas ISO), la evaluación continuada y buscar la mejora continua. Son aspectos importantes pero su aplicación con una visión acrítica y demasiado estandarizada puede tener el riesgo de alejarse del contexto donde se está operando. A lo largo del tiempo han ido apareciendo otros tipos de usuarios con nuevas necesidades, y esto implica una reorganización de los servicios. El usuario tipo de los inicios de la entidad era una persona que había sido institucionalizada y con un grado de cronificación importante. Con la implantación de la reforma en salud mental el perfil ha ido variando y las tendencias actuales apuntan a un mayor énfasis en la prevención y el abordaje de los primeros episodios para tener un mejor pronóstico en la evolución de la enfermedad. También habría un mayor apoyo a los cuidadores naturales (generalmente la familia), a veces con edades muy avanzadas. Otro aspecto importante es el fortalecimiento de las asociaciones de usuarios de salud mental y las de familiares, que ponen de manifiesto sus necesidades y exigen que se les tenga en cuenta a la hora de diseñar las intervenciones, dejando de ser un sujeto pasivo. Asimismo estamos viviendo unos momentos de crisis donde la forma en que se está afrontando por parte de las administraciones públicas genera una sensación de gran incertidumbre. La perspectiva actual, con una fuerte crisis económica, puede suponer un paso atrás en las políticas sociales dirigidas a los sectores más desfavorecidos de la población. En cambio, la experiencia demuestra que esa persona que ha conseguido salir de una situación de exclusión social, un ni-
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vel satisfactorio de autonomía social y calidad de vida, hace un uso más racional de los servicios sociales y sanitarios. Al principio del artículo comentábamos cómo surgieron muchas entidades no lucrativas en este ámbito para cubrir una necesidad no atendida; estas entidades, como la nuestra, han ido configurando lo que entendemos como Tercer Sector social, entidades que facilitan romper con la invisibilidad de los sectores más desfavorecidos desde un compromiso basado en la ética aplicada, con la calidad asistencial, la reflexión continuada de las propias prácticas y la defensa de la equidad y la solidaridad de una defensa de
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la atención pública y el Estado del Bienestar, reflejado en este caso en la atención comunitaria a la salud mental. Gracias a su proximidad al tejido social puede identificar las necesidades y dar respuestas ágiles y adaptadas al contexto. Los riesgos principales a los que se enfrenta el Tercer Sector son su atomización (la solución no es convertirse en una gran entidad sino establecer alianzas operativas en diferentes niveles) y que, en un momento de recortes, se tienda a priorizar exclusivamente el factor económico y se dé paso a la gestión de los servicios por parte de empresas puramente mercantiles.
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