Strokovna srečanja
ENOTNA PRIJAVNICA ZA UDELEŽBO NA ZDRAVNIŠKIH SREČANJIH, OBJAVLJENIH V IZIDI (velja tudi fotokopirana prijavnica) prijavljam se za udeležbo (ustrezno obkrožite oz. dopišite)
prosim, pošljite informacije
drugo
srečanje ime in priimek udeleženca naslov stalnega bivališča Izjava – davčni zavezanec (obkroži)
da
ne
davčna številka:
IZPOLNITI, ČE UDELEŽENEC NI PLAČNIK PLAČNIK JE BOLNIŠNICA, ZAVOD ALI KDO DRUG Plačnik udeležbe – kotizacije Naziv plačnika Točen naslov sedeža plačnika Telefon Faks
E-pošta
Kontaktna oseba Izjava – davčni zavezanec (obkroži)
da
ne
davčna številka
IZPOLNITI SAMO ZA TISTA STROKOVNA SREČANJA, KI JIH ŽELITE UVELJAVLJATI ZA PODALJŠANJE LICENCE Kraj rojstva Datum rojstva Naziv delovne organizacije Delovno mesto Želim sodelovati: kot predavatelj (predavanje, poster, drugo)
kot udeleženec
na praktične usposabljanju
Prosim informacije o možnostih nočitve
da
ne
Kotizacijo za srečanje bom poravnal(a)
s položnico
ob prijavi
Datum
82
Revija ISIS - Junij 2013
Podpis