Medicina Novost za klinične zdravnike in mikrobiologe
Uvajanje testiranja občutljivosti za protimikrobna zdravila po smernicah EUCAST v Sloveniji
Iztok Štrumbelj, Andrej Golle, Miroslav Petrovec, Mateja Pirš, Mario Poljak, Katja Seme V tem kratkem prispevku je le oris vsebin, ki jih vsebujejo smernice. Odgovori na številna vprašanja bodo na voljo na 4. Likarjevem simpoziju, ki bo 19. junija 2013 v Ljubljani – vljudno vabljeni. Srečanje je namenjeno širšemu krogu udeležencev, saj bodo na njem predstavljene teme, ki so temelj za razumevanje pomembnih vsakodnevnih mikrobioloških izvidov, antibiogramov.
antibiogram (npr. gradientna difuzija antibiotika iz lističev; avtomatske strojne metode) poskrbijo proizvajalci, ne omenjene organizacije.
Kako nastanejo smernice za testiranje občutljivosti za protimikrobna zdravila
Na tej točki se klinična mikrobiologija sreča s kliničnim zdravnikom. Vsega se namreč ne da izraziti z znamenitimi črkami S, I in R. Gre za več področij: intrinzična odpornost posameznih vrst, prenosljivost rezultata enega testiranega antibiotika na druge antibiotike, omejitve pri posameznih bakterijskih vrstah, pomen mehanizmov odpornosti (včasih za klinično kategorizacijo, včasih za potrebne epidemiološke ukrepe), omejitve veljavnosti rezultata na zgolj sinergistično delovanje posameznih antibiotikov ali na posamezne organske sisteme (npr. sečila ali okužbo osrednjega živčevja ali izven njega), opozorila na možen hiter razvoj odpornosti pri posameznih vrstah…
Živimo v obdobju, ko je odpornost bakterij postala urgenten globalni problem. Mednarodne smernice za testiranje občutljivosti so prvi korak k spoznavanju in merjenju problema.
Prva stopnja je določitev minimalnih inhibitornih koncentracij (MIK-ov) posameznega antibiotika za posamezne vrste bakterij z ustrezno standardizirano dilucijsko metodo. MIK je najmanjša koncentracija antibiotika, ki in vitro zaustavi razmnoževanje bakterij. Ko so znane MIK, je potrebno določiti »mejno vrednost« (angl. »breakpoint«), to je MIK, ki ima določen pomen. Za različne namene so izredno pomembne ekološke mejne vrednosti MIK (»ECOFF«), ki pa se ne uporabljajo za klinične namene.
Za usmerjanje zdravljenja pri bolniku uporabimo klinične mejne vrednosti MIK, ki jih praviloma izražamo v znanih kategorijah občutljivost (S), intermediarna občutljivost (I) in odpornost (R). Zapleteni proces določanja kliničnih mejnih vrednosti je opisan na spletni strani www.eucast.org/setting_breakpoints. Navedimo le vrsto podatkov, ki so potrebni za proces odločanja: odmerki in indikacije zdravila, distribucije MIK pri različnih vrstah mikroorganizmov, farmakološki in farmakodinamični podatki – ki se strnejo v simulaciji Monte Carlo, in podatki o kliničnih preskušanjih in izkušnjah. Ko so znane mejne vrednosti MIK, se lahko s primerjavo MIK in zaviralnih con določi tudi mejne vrednosti con za disk-difuzijski antibiogram, ki je najpogosteje uporabljena metoda za določanje občutljivosti bakterij za antibiotike. Ta proces izvedejo ekspertne organizacije, na primer ameriška organizacija CLSI (Clinical Standards Laboratory Institute) in evropska organizacija EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing). Za umerjanje komercialnih metod za 62
Revija ISIS - Junij 2013
Rezultati so odvisni od uporabe metod, ki jih omenjeni organizaciji natančno predpišeta. Končni rezultat je včasih odvisen od posebnih metod za določanje mehanizmov odpornosti (npr. odpornost proti vankomicinu), vedno pa je odvisen od identifikacije mikroorganizmov, ki mora biti včasih bolj, včasih manj natančna – včasih zadostuje identifikacija do rodu, včasih pa je nujno poznati vrsto (species) mikroorganizma.
Uvedba EUCAST-smernic v Sloveniji
Pri nas zaenkrat uporabljamo ameriške smernice CLSI, drugod v Evropi pa že močno prevladujejo evropske smernice EUCAST, ki jih bomo v Sloveniji uvedli 1. januarja 2014 – do takrat moramo mikrobiologi poleg uvedbe novih mikrobioloških metod poskrbeti tudi za dobro obveščenost kliničnih zdravnikov. Uvedbi EUCAST-a je namenjen 4. Likarjev simpozij, ki v ospredje postavlja teme, kjer se srečata klinična mikrobiologija in lečeči zdravnik. EUCAST deluje kot stalni odbor v sklopu Evropskega združenja za klinično mikrobiologijo in infekcijske bolezni (ESCMID – European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases), tesno pa je povezan z ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) in evropsko agencijo za zdravila (EMA – European Medicines Agency). EUCAST postavlja evropske smernice za antibiogram – delo odbora bo predstavljeno na simpoziju, opisano pa je tudi v množici dokumentov, ki so prosto dostopni na spletni strani EUCAST-a (www.eucast.org). V Sloveniji se z metodami za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila, pa tudi