Medicina
Uporaba novih peroralnih antikoagulacijskih zdravil v zdravljenju bolnikov z atrijsko fibrilacijo in vensko trombembolijo Monika Štalc, Tjaša Vižintin Cuderman, Nina Vene, Alenka Mavri
Uvod Več kot pol stoletja smo v peroralnem antikoagulacijskem (AK) zdravljenju uporabljali izključno kumarine, med njimi najpogosteje varfarin. Kljub izjemni učinkovitosti ima zdravljenje z varfarinom številne pomanjkljivosti. Prav zaradi tega je bilo v zadnjih letih raziskovanje intenzivno usmerjeno k iskanju novih peroralnih AK-zdravil, ki bi imela hiter in predvidljiv AK-učinek, manj pogost laboratorijski nadzor, malo interakcij z drugimi zdravili in s hrano ter podobno učinkovitost in varnost kot varfarin. Kot najbolj obetavna zdravila, ki izpolnjujejo večino omenjenih zahtev, so se v velikih randomiziranih kliničnih raziskavah izkazali zaviralci trombina in aktiviranega faktorja X (Xa). Dabigatran ima neposreden, reverzibilen učinek na trombin. Zdravilo doseže največjo koncentracijo v krvi v 1–3 urah po zaužitju, okoli 35 odstotkov zdravila je vezanega na plazemske proteine, razpolovni čas je 14 do 17 ur, izločanje poteka v 80 odstotkih preko ledvic.
Rivaroksaban in apiksaban imata neposreden, reverzibilen učinek na faktor Xa. Rivaroksaban doseže največjo koncentracijo v krvi v 1–3 urah po zaužitju, kar 95 odstotkov zdravila je vezanega na plazemske proteine, razpolovni čas je 8 do 13 ur, izločanje poteka v 33 odstotkih preko ledvic, ostali delež zdravila se metabolizira v jetrih. Apiksaban doseže največjo koncentracijo v krvi v 3–4 urah po zaužitju, 87 odstotkov zdravila je vezanega na plazemske proteine, razpolovni čas je 12 ur, izločanje poteka v 27 odstotkih preko ledvic.
Indikacije za zdravljenje z novimi AK-zdravili Atrijska fibrilacija
Nova AK-zdravila so bila v raziskavah za preprečevanje trombemboličnih zapletov pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo (AF) vsaj enako učinkovita in varna kot zdravljenje s kumarini, pomembno manj pa je bilo možganskih krvavitev. Pri večini bolnikov z AF, ki potrebujejo AK-zdravljenje, imajo ta zdravila prednost pred zdravljenjem s kumarini. V Sloveniji sta trenutno razvrščena na pozitivno listo zdravil z omejitvijo predpisovanja dabigatran (pradaxa) in rivaroksaban (xarelto), medtem ko apiksaban (eliquis) še ni razvrščen.
Venska trombembolija
Zdravljenje z novimi AK-zdravili se je v randomiziranih raziskavah, v katerih so preizkušali dabigatran, rivaroksaban in apiksaban, izkazalo za enako varno in učinkovito kot doslej uveljavljeno zdravljenje z nizkomolekularnim heparinom in kumarini tako pri bolnikih z vensko trombozo (VT) kot pri bolnikih s pljučno embolijo (PE). V Sloveniji je trenutno razvrščen na pozitivno listo zdravil z omejitvijo predpisovanja le rivaroksaban za zdravljenje VT. Rivaroksaban je v Evropi že odobren tudi za zdravljenje PE. Dabigatran in apiksaban v Evropi za zdravljenje venske trombembolije (VTE) še nista odobrena.
Uvedba novega AK-zdravila, poučevanje in spremljanje bolnika Novo peroralno AK-zdravilo lahko uvedemo bolnikom z novo odkrito AF, rivaroksaban tudi bolnikom z VTE. Pri bolnikih, ki zaradi AF ali VTE že prejemajo varfarin, zdravljenje z njim pa je dobro urejeno in poteka brez zapletov, prevajanje na nova AK-zdravila ni smiselno.
Pred uvedbo novega AK-zdravila vedno preverimo morebitne zadržke za zdravljenje in opravimo osnovne laboratorijske preiskave: hemogram, jetrne teste (AST, ALT, bilirubin), kreatinin ter ocenimo glomerulno filtracijo (oGF). Če ugotovimo anemijo ali trombocitopenijo, ju je pred uvedbo AK-zdravljenja potrebno opredeliti in zdraviti. Pri ledvični okvari z oGF pod 30 ml/min. zdravljenje z novimi AK-zdravili odsvetujemo, saj klinično ni bilo preizkušeno. Pri bolnikih s pomembno akutno ali kronično jetrno okvaro je uporaba novih AK-zdravil odsvetovana. Preverimo tudi seznam zdravil, ki jih bolnik prejema. Če so na seznamu zdravil močni zaviralci ali induktorji P-gp ali CYP3A4 (azolni antimikotiki, zaviralci proteaz, takrolimus, ciklosporin, rifampicin, dronaderon, karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, šentjanževka), zdravljenje z njimi prekinemo, če je to možno. Če prekinitev zdravljenja ni možna, sočasno uporabo novih AK odsvetujemo. Novih AK-zdravil ne predpisujemo nosečnicam in doječim materam. Bolnika in njegove svojce ob uvedbi ustrezno poučimo, najbolje v ustni in pisni obliki. Pri ustni poučitvi morajo imeti poseben poudarek: pomen rednega jemanja zdravila, ukrepi ob majhnih krvavitvah in ukrepi pred predvidenimi posegi. Material za
Revija ISIS - Marec 2013
75