Forum
Pismo uredniku Spoštovani!
V letošnji februarski številki je izšel članek »Saj ni res, pa je« avtorja Marjana Fortune (1). Najprej čestitke za objavo, ker bi morda pred nekaj leti imeli tak članek za sporen do kolegov in na splošno do zdravniškega poklica.
Avtor zaključuje članek s stavkom: »Namesto komentarja: »Napaka, zmota ali…« Nesprejemljiva površnost!«
V bistvu gre za napake, kot jih definira sodobna znanost o varnosti pacientov (2). To so aktivne napake, predvsem je šlo za napake opustitve, pomanjkljivo dokumentacijo in pomanjkljivo komuniciranje med kolegi in morda še kaj, kar se iz kratkega zapisa ne da ugotoviti. Sama ugotovitev, da so bili kolegi površni, pa ne pripomore k zmanjševanju takih napak pri bodočih pacientih. Pred nekaj leti je novinarka »citirala« bivšega predsednika zdravniške zbornice, češ da smo zdravniki površni. Ne samo zdravniki, vsi ljudje smo včasih ali pa bolj pogosto površni, ker imamo človeške možgane. Kolega je doživel ostro in mestoma nesramno kritiko nekaterih kolegov, ki so se oglasili v dnevnem časopisu in se postavili v bran »zdravništvu«. Nihče od kolegov ni napravil napake namerno. Če mislimo, da so površnost, zmotljivost, nepazljivost, raztresenost ipd. vzrok za napake, potem je naše preprečevanje napak usmerjeno k povzročiteljem z uporabo osebnega modela za izboljševanje varnosti, kot so objava imen v medijih, odvzemi licenc in
kriminalistično preganjanje človeških napak. Ta model se je izkazal ne samo za nekoristnega, ampak celo škodljivega v smislu »skrij napako, če se le da, pripiši jo komplikaciji in izvajaj defenzivno medicino«. Na tak zastarel in preživet način obravnave napak varnosti pacientov ne bomo nikdar izboljšali, prav nasprotno, še poslabšali jo bomo (3).
Prepričan sem, da nihče ni napravil sistematične analize globljih vzrokov za vse napake, ki so se pripetile 91-letni pacientki. Tako bi se lahko odkrile latentne napake, kot so pomanjkljivo urejeni procesi diagnosticiranja, dokumentacije, komuniciranja, pomanjkanje opomnikov, pomanjkanje kompetenc za netehnične veščine ipd. Samo s sistemskimi rešitvami se lahko izognemo napakam, ki nastanejo, zato ker smo površni itd. in imamo tudi zdravniki samo človeške možgane. Literatura:
1. Fortuna M. Saj ni res, pa je. ISIS 2013; 22: 23.
2. Reason J. The humaa contribution. Unsafe acts, accidents, and heroic recoveries. Farnham: Ashgate, 2008.
3. Robida A. Pojem napake v zdravstvu. V: Etika v belem - 7. Posvet - Napaka v zdravstvu in njena obravnava, 2009 Okt 23-24; Bled: Agencija za management; 2009.
Andrej Robida
E-naslov: andrej.robida@prosunt.si
Katera stanja v medicini zahtevajo hitro oziroma nujno ukrepanje?? Kot zdravnik, specialist rentgenologije, ki je že 18 let v pokoju, po 30-letnem delu na področju onkološke rentgenologije, prosim za pojasnilo.
Opis primera Ženska, stara 49 let, mi pove, da zadnja dva meseca čuti ob obračanju glave mravljinčenje po spodnji čeljusti, ki se seli tudi v področje jezika. Težave so stalne, nastopajo včasih bolj silovito. Naročil sem ji, naj takoj obišče izbranega zdravnika.
Izbrani zdravnik poleg naštetega ugotavlja razliko v razširjenosti zenic. Zenica na prizadeti strani je širša, kar tudi označi na napotnici. Izda napotnico za nevrologa z oznako 2 (hitro) in s pripisom: »Prosim čim prej.« Pri obliki pošiljanja označi 1, 2, 3. 22
Revija ISIS - Marec 2013
V času mojega študija medicine smo študenti pri profesorju Marinčiču ob taki anamnezi in statusu na izpitu iz nevrologije morali posumiti, da gre za proces v srednji možganski kotanji, verjetno ekspanzivni.
V času specializacije iz rentgenologije sta taka anamneza in ugotovljen nevrološki status zahtevala s strani radiologije takojšnje ukrepanje (tedaj angiografijo Art. Carotis, po potrebi pnevmoventrikulografijo), danes pa vsaj CT-pregled, če že ne magnetno resonanco. Za takojšnjo obravnavo takega primera v urgentni nevrološki ambulanti zahtevajo, da je na napotnici označeno »NUJNO«.
Po izjavi bolnice njen osebni zdravnik ne more označiti primera kot nujnega. Verjetno ima taka navodila nadrejenih. Pravi, da ker anamneza traja že dva meseca, potem verjetno kapi ne bo. Opozori pa bolnico, da v primeru, če bi nastale težave pri govoru ali če ne bi mogla hoditi, naj takoj pokliče reševalce!!??