Zdr avstvo
Kriminalizacija človeških napak 1 v zdravstvu Rešitev ali poguba za paciente? Andrej Robida
»Največja ovira za preprečevanje napak v zdravstveni dejavnosti je kaznovanje ljudi za človeške napake«. Lucian Leape, Harvard School of Public Health
»Ključ za izboljšanje varnosti pacientov in naše lastne je v naših rokah in ni res, da je morda zelo malo narobe«. Andrej Robida, Center za izboljševanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave
1 Uvod Varnost pacientov ni, kar večina izmed nas misli, da je. Ni tisto, kar smo vedno delali in še vedno počnemo. Varnost pacientov je najbolj pomembna sprememba v zdravstvu, ki se je pričela okrog leta 1990. To se na škodo pacientov in nas samih ni zgodilo v Sloveniji. Gre za novo uporabno znanost, ki je za vedno spremenila obraz sodobne medicine. Pri nas na te spremembe še čakamo.
Zdravstveno oskrbo lahko izboljšujemo le, če se zavedamo, da njena kakovost in varnost ne sloni samo na ramenih zdravstvenih strokovnjakov, ampak je v veliki meri odvisna od tega, kako so stvari v zdravstveni ustanovi urejene ali neurejene, in od poznavanja načinov, kako uspešno reševati vsakdanje probleme. Tako je uspeh zdravljenja pacientov odvisen od več prvin: pacienta samega, zdravstvenih in nezdravstvenih strokovnjakov, ki delajo v zdravstvu, nalog, ki jih je treba opraviti, delovnega okolja, orodij in tehnologij, ki jih uporabljamo, zunanjih dejavnikov in povezanosti med temi prvinami (Robida, 2013).Vsako od teh prvin in povezave med njimi je moč meriti z namenom, da ugotovimo, ali so skladne z najboljšimi praksami, standardi in normami (Robida, 2009a).
Kljub napredku tehnologije in vedno večjega znanja, bo zdravstveni sistem še vedno slonel na ljudeh. Za zdravstveno osebje so delovne obremenitve vedno večje, kar povzroča stres in utrujenost. Razvoju je vedno težje slediti in delajo se nove stvari, velikokrat z minimalnim ali celo nikakršnim usposabljanjem. Kompetence in pooblastila se med poklicnimi skupinami spreminjajo. Na kratko, okolje, kjer se odvija zdravstvena obravnava, je zrelo za razvoj problemov, ki jih povzročajo sistemske pomanjkljivosti. Približno 80 odstotkov varnostnih incidentov ima vzroke v sistemih in procesih (Leonard, 2004). Če smo še tako veliki strokovnjaki, če se še tako trudimo, to ne more preprečiti nastajanja napak v vedno bolj kompleksnih sistemih. Napake se bodo 1 Prispevek je bil predstavljen in objavljen v zborniku 5. Boškinovih dni: Trajnostni razvoj na področju kakovosti in varnosti v Kranjski Gori 20. in 21. septembra 2012. Članek je nekoliko prirejen.
dogajale. Ključnega pomena je oblikovanje sistemov in procesov tako, da čeprav se bo napaka zgodila, ne bo dosegla pacienta.
2 Napake v zdravstveni dejavnosti Napaka je neuspeh načrtovanih dejanj za dosego cilja (Reason, 1997). Napake so lahko tehnične, kjer gre za pomanjkljivosti aparatur ali potrošnega materiala, ali pa zaradi človeške pomanjkljivosti. Tehnične napake so v današnjih časih redke. Človeška napaka je sociološko poimenovanje, ko posamezniku pripišemo napako, in gre za splošno strinjanje o tem, kaj naj bi posameznik naredil drugače, kot je naredil ter je tako nenamerno povzročil ali bi lahko povzročil nezaželen izid. Razumemo jo kot človeško dejanje ali vedenje, ki nenamerno odstopa od pričakovanih dejanj ali vedenja. Sem spadajo spodrsljaj, lapsus in zmote (Robida, 2009b). To niso pravniški pojmi, ampak psihološki in opisujejo delovanje človeških možganov. Človeške napake lahko nastanejo kot dejanje storitve ali opustitve (na primer napaka izvedbe: predpis napačnega zdravila; napaka opustitve: neizvedba neke potrebne preiskave). Značilno za napako je, da ni namerna. Pri človeških napakah posamezniki žele napraviti stvar dobro, a delajo v nepopolnem sistemu, ki ima polno latentnih pomanjkljivosti in napak.2
V drugih človeških dejavnostih govorimo, denimo, o železniški nesreči, prometni nesreči, letalski nesreči, balonarski nesreči in podobno. To je pomembno zaradi tega, da se nesrečo razišče brez pristranskosti. V zdravstvu pa tako medicinska kot pravna znanost govorita o zdravniški napaki ali napaki medicinske sestre ali o strokovni napaki in ti izrazi že a priori okrivijo zdravnika, medicinsko sestro ali drugega zdravstvenega strokovnjaka. Ta poimenovanja so prevzeli tudi mediji in druge javnosti. Že pred mnogimi leti je profesor Milčinski (1982) govoril o nesrečah pri zdravljenju3, kar bi bil primeren izraz in bi šele analiza pokazala, kaj so bili vzroki za nesrečo. Pomembno je tudi povedati, kaj napaka ni. Napaka ni namerno dejanje, ki ima namen škodovati pacientu (zlonamerna kršitev),
2 Latentne napake in pomanjkljivosti so vrzeli v varovalih, ki so ustvarjene nezavedno in so rezultat predhodnih odločitev načrtovalcev, regulatornih teles in menedžerjev v sistemu. Te luknje so v vseh kompleksnih tveganih sistemih, ker odločevalci ne morejo napovedati vseh možnih scenarijev delovanja sistema ali procesa (5 Reason 1997). Posledice teh odločitev se ponavadi pokažejo šele čez daljši čas. Nekateri jih imenujejo tudi nevarna stanja in zajemajo lahko opremo in potrošni material, posameznike, time, naloge, organizacijske dejavnike itd. 3 Tu je mišljeno zdravljenje v najširšem pomenu in ne pomeni samo terapevtskih posegov ali drugih terapij. Revija ISIS - December 2012
17