Forum
Nadzor nad predpisovanjem zdravil Iris Hvala Krušič
V septembru sem imela v petih letih že tretji nadzor ZZZS nad predpisovanjem zdravil, ki pa ga ni opravil predstavnik območne enote kot že dvakrat do sedaj, ki je štel kapljice haloperidola, mililitre laktuloze, število predpisanih škatlic zdravil, preverjal dovolj visoko ogroženost za bolezni srca in ožilja pri jemanju statinov, ampak je prišel kar vodja Oddelka za zdravila s pomočnico. Razlog pa tokrat ni bil visok količnik med stroški predpisanih zdravil in številom opredeljenih bolnikov, katerih število za zdravnike v socialnovarstvenih ustanovah znaša 304 na tim, temveč polifarmacija nasploh. Resda izstopam po količinah predpisane laktuloze, ker so vsa druga odvajala na negativni listi in se s tem finančno bremeni varovance domov, v katerih delam, problem polifarmacije pa vidim predvsem v tem, da imam zelo stare, polimorbidne ali psihično zelo prizadete bolnike, kakršnih v splošnih ambulantah ni, so pa tudi pod nadzorom raznih specialistov na sekundarni ravni ali takih, ki imajo pogodbo s socialnovarstveno ustanovo (SVU). Nadzorni zdravnik je s problematiko in načinom dela v domovih slabo seznanjen. Ne pozna sistema, da pravzaprav večinoma SVU določa, koga bo pregledal psihiater, ne pa domski zdravnik, ki bi moral imeti pri tem glavno besedo. Psihiatrični pregledi za kategorizacijo nege varovancev so zloraba psihiatrije. No, tu se z njim strinjam, čeprav je res, da so tudi vpisi domskega zdravnika poleg navodil za zdravljenje podlaga za razvrščanje varovancev v ustrezno kategorijo zdravstvene nege, ki jo domovi zaračunajo ZZZS. Ne more verjeti, da mora bolnik s Huntingtonovo boleznijo dobivati več antipsihotikov hkrati (za zmanjšanje stranskih učinkov posamičnega antipsihotika), vse z namenom, da se zmanjša nemir, agresijo, zgibki pa še vedno ostajajo, on pa jih je pripisal ekstrapiramidnim stranskim učinkom. Ne priznava jemanja statinov zaradi pleotropnih učinkov pri bolnikih po CVI (cerebrovaskularni insult), če so po kapi ostali nepomični, čeprav imajo hkrati še periferno arterijsko okluzivno bolezen in posledično že amputacije. Saj vemo, da gre hudič ponavadi na velik kup... Domski zdravniki, bodoči gerontologi, naj bi po njegovem mnenju presojali, ali je psihiatrična terapija za naše varovance primerna (zakaj potem rabimo psihiatrični izvid), psihiatri ne bi smeli uvajati antidementivov, če ni bil narejen preizkus spoznavnih sposobnosti in spremljan njihov učinek. Če izvidi niso spisani korektno ali pa so pomanjkljivi, jih mi ne bi smeli upoštevati. V strokovno pomanjkljivost le-teh pa se ni spuščal, domski zdravnik bi to moral sam ovrednotiti. Predlagala sem mu, da če pri nadzorih opaža nepravilnosti, za katere ni pristojen presojati in ukrepati (finančno upravičen predpis zdravil), naj sproži razpravo ali napiše prispevek za Isis, tako kot to sedaj počnem jaz, ali pa predlaga Zdravniški zbornici druge vrste nadzor nad specialisti, ki samo sledijo najnovejšim smernicam in ne upoštevajo omejitev predpisovanja.
No, osebnim zdravnikom pripisuje prevelika pooblastila in kompetence presojanja o pravilnosti predpisovanja zdravil, četudi po izvidu specialista. Zakaj pa potem napotujemo svoje bolnike k specialistom, če ne zato, ker nimamo ustreznega znanja in diagnostično-terapevtskih zmogljivosti? Težko je biti na prvi liniji, kjer te napadajo ZZZS, specialisti, bolniki, svojci, pa tudi zavodi, kjer delamo, vsak s svojimi potrebami in zahtevami. Zdravniki splošne medicine, družinski in še posebno domski zdravniki, ki smo zaradi narave dela še posebej podvrženi finančnim nadzorom, večkrat opažamo, da specialisti na sekundarni in terciarni ravni vehementno priporočajo taka in drugačna zdravila po najnovejših smernicah, ne upoštevajo oziroma ne poznajo pa omejitve predpisovanja v breme ZZZS. Niti receptov zanje ne napišejo, to moramo narediti osebni zdravniki, ki nam je s tem naloženo tudi presojanje, ali naj bolnik zdravilo, ki bi mu koristilo, plača ali naj ga pač ne prejema. Ne vem, ali specialisti ne prejemajo biltena Recept, ker mogoče ambulantno podpišejo premalo receptov, da bi jim ga ZZZS avtomatično poslal (čeprav se da kvoto za to izpolniti že z osebnimi recepti), pa tudi z vestnim podpisovanjem receptov za zdravila, ki jih indicirajo, bi mogoče dosegli kvoto za finančni nadzor, morda ne upoštevajo navodil in omejitev ali pa ZZZS ne opravlja nadzorov na sekundarni in terciarni ravni, ker ima pooblastila le za finančni nadzor, ne pa tudi strokovno presojo.
Marsikdaj pogrešam pomoč in nasvete kliničnih farmacevtov, ki bi preučili stranske učinke in interakcije med zdravili, istočasno pa se (vsaj jaz) otepamo pogostih obiskov »strokovnih sodelavcev« iz različnih farmacevtskih podjetij, ki nam predstavljajo zdravila, katerih potem zaradi omejitev ne moremo predpisovati. Zaposlitev svetovalcev tudi za primarno raven bi verjetno pripomogla k zmanjšanju stroškov za polifarmacijo, zdravljenje in hospitalizacijo zaradi neželenih učinkov zdravil, pa tudi malce več laktuloze je cenejše kot pregled pri abdominalnem kirurgu zaradi trdovratne obstipacije in suma na ileus. Nadzorni zdravnik meni, da obstaja pri vsakem našem bolniku točka, ko je treba prenehati z agresivno terapijo, da imamo domski zdravniki pooblastila in avtoriteto za te odločitve. Da, jaz se te točke zavedam, po drugi strani pa sem bila že tarča izsiljevanja svojcev, pisanja pritožb na zdravstveno inšpekcijo, Ministrstvo za zdravje, obveščanja medijev, kar se ne preneha niti po smrti bolnice, ker sem se odločila za paliativno oskrbo glede na strokovno oceno in njeno željo, brez njihovega dovoljenja, čeprav sem jih s tem seznanila. Težko je biti zdravnik v takih razmerah in vsakodnevno sprejemati odločitve, za katere se bo vedno našel nekdo, ki se z njimi ne bo strinjal. Če nas ne vodi načelo, da delamo v dobro bolnika, ne pa v dobro svojcev, SVU, zavarovalnice, potem nas ne vodi nič.
Revija ISIS - November 2012
35