Medicina
Raba palivizumaba v Sloveniji: ali smo racionalni? Milan Čižman
Palivizumab (synagis®) je rekombinantno, humanizirano, monoklonsko protitelo, pridobljeno z DNK-tehnologijo v mielomskih celicah miši. Indicirano je za preprečevanje hospitalizacije otrok zaradi hude okužbe spodnjih dihal z respiratornim sincicijskim virusom (RSV), ki jih takšna bolezen zelo ogroža. Palivizumab se veže na F-beljakovino zunanje površine RSV, zaradi česar se zmanjša prenos RSV iz celice na celico in prepreči zlitje (združevanje) okuženih celic. Zdravilo dajemo v mišico enkrat mesečno pet zaporednih mesecev. Začnemo v začetku sezone RSV, običajno v novembru, z namenom, da se zmanjša tveganje za zbolevanje zaradi RSV. Priporočeni odmerek je 15 mg/kg telesne mase.
Učinkovitost in varnost palivizumaba so dokazali v dveh multicentričnih s placebom kontroliranih, randomiziranih kliničnih raziskavah (1, 2). V omenjenih raziskavah so ugotovili, da palivizumab zmanjša tveganje za hospitalizacijo otrok z gestacijsko starostjo ≤ 35 tednov z ali brez bronhopulmonalne displazije (BPD) za približno 55 odstotkov (10,6 odstotka placebo vs. 4,8 odstotka palivizumab) oziroma zniža hospitalizacijo otrok s hemodinamsko pomembno prirojeno srčno napako (VCC) za 45 odstotkov (9,7 odstotka placebo vs. 5,3 odstotka palivizumab) (1, 2). Ugotovili so še znižano incidenco sprejemov v intenzivno enoto (1,3 odstotka vs. 3 odstotke oziroma 2 odstotka vs. 3,7 odstotka) ter znižanje števila umetno ventiliranih otrok: 0,2 odstotka vs. 0,7 odstotka (nesignifikantno znižanje) ter 1,3 odstotka vs. 2,2 odstotka (41-odstotno znižanje). V prvi raziskavi, v katero sta bila vključena 1502 otroka z RSV-okužbo, niso ugotovili vpliva na smrtnost in razliko v neželenih učinkih. Potrebno pa je bilo dati palivizumab 17 otrokom, da so preprečili eno hospitalizacijo (1).
Palivizumab je zelo drago zdravilo. Sedanja cena v Sloveniji znaša za ampulo, ki vsebuje 50 mg palivizumaba, 511,68 EUR in za 100 mg ampulo 849,65 EUR, oboje brez DDV. Pomeni, da je cena 5-mesečnega dajanja za 3,3 kg težkega dojenčka 2558 EUR oziroma za 10-kilogramskega otroka 6806 EUR, oboje brez DDV. Zaradi visokih stroškov zdravila so bile narejene v številnih državah stroškovne analize in priporočila za rabo zdravila. Večina farmakoekonomskih analiz je pokazala, da so stroški za palivizumab višji kot zmanjšanje stroškov zaradi hospitalizacije otrok z RSV-okužbo. Z nedavno objavljeno sistematsko analizo so v Angliji ugotovili, da palivizumab ni farmakoekonomsko učinkovit, če ga uporabljamo neselektivno, pri vseh otrocih, ki so se rodili z gestacijsko starostjo ≤ 35 tednov z ali brez BPD ali VCC (3). Analiza podskupin je pokazala, da je palivizumab morda stroškovno učinkovit za nekatere podskupine, če smo pripravljeni plačati za QALY (Quality Adjusted Life Year 66
Revija ISIS - Oktober 2012
– pridobljena leta zdravstveno kakovostnega življenja) 30.000 angleških funtov (38.100 EUR). Različni rezultati analiz so bili odvisni od vključitve smrtnosti za RSV (ni dokazano, morda če bi vključili veliko otrok) in/ali predpostavke o dolgotrajnih posledicah RSV-okužbe (huda RSV-okužba povzroči astmo, ne pa, da predispozicija za astmo povzroča hudo RSV-okužbo) (4).
Priporočila za rabo palivizumaba so v svetu različna. Na eni strani je Avstralija, ki ne uporablja palivizumaba, ker je zdravilo farmakoekonomsko neučinkovito (5). V drugih državah je malo razlik pri rabi palivizumaba pri otrocih z BPD ali VCC, večje so razlike pri rabi pri nedonošenčkih brez omenjenih bolezni. Japonci dajejo palivizumab vsem dojenčkom < 36 tednov gestacijske starosti, Norvežani, Nizozemci dojenčkom < 32 tednov in Švedi < 26 tednov gestacijske starosti (4). Nedavna objavljena raziskava na Nizozemskem, ki je bolj omejevalna, priporoča palivizumab samo za otroke z BPD v prvem letu življenja v mesecih z največjim tveganjem (od novembra do januarja). Otrok s prirojeno srčno napako raziskava ni obravnavala (6). V Angliji so naredili farmakoekonomsko analizo in ne priporočajo palivizumaba za nedonošenčke brez BPD ali VCC. Glavna dejavnika pri odločitvi za palivizumab sta pri otrocih z BPD ali VCC kronološka starost otroka ob začetku sezone RSV in gestacijska starost (7). Poleg teh dveh skupin prihaja palivizumab v poštev še pri otrocih s kombinirano imunsko pomanjkljivostjo < 2 leti, dokler ni imunska motnja odpravljena, in otrocih na dolgotrajnem umetnem predihavanju. V Švici priporočajo palivizumab le pri dojenčkih ≤ 12 mesecev s srednje težko ali težko BPD ali za otroke, ki potrebujejo kisik na domu (8). V Srednji Evropi imajo najširša priporočila v Avstriji, državi, po kateri povzemamo naša priporočila (9).
Kaj pa Slovenija?
V Sloveniji smo objavili priporočila za uporabo palivizumaba prvič v letu 2002 in so bila objavljena v Zdravniškem vestniku (10). Od 2002 do 2005 je bila poraba palivizumaba le v bolnišnicah. Leta 2005 je Zdravstveni svet pri Ministrstvu za zdravje odobril rabo palivizumaba v Sloveniji, tako da je začel Inštitut za varovanje zdravja RS (IVZ) nabavljati palivizumab prvikrat v letu 2006. V letu 2006 je druga skupina avtorjev pripravila priporočila, ki so bila objavljena v Uradnem listu (11). V priporočilih so dodali prvotnim priporočilom dejavnike tveganja za otroke, rojene v 26. do 28. tednu gestacijske starosti, in sicer sorojenec v predšolski dobi ali več sorojencev v šolski dobi, slabe socialne razmere in kajenje v domačem okolju. Zadnja indikacija je res težko opravičljiva. V letu 2007 so dodali priporočilom še otroke z VCC, s pomembno hemodinamsko motnjo, ki jih niso natančno definirali (12).
Nato je delovna skupina, ki je bila predhodno ustanovljena na pobudo proizvajalca cepiva, vsako leto pripravljala nova priporočila,