Medicina
Enterobakterije s karbapenemazami – šepet pred viharjem Iztok Štrumbelj
Naj opozorim: ne gre za pregledni strokovni članek, besedilo je esej in vabilo k branju referenc. Je osebni pogled in ne mnenje organizacij, katerih član sem. Gre za področje, kjer nam gre zaenkrat relativno dobro, veliko smo naredili, a dogajanje me spominja na čas pred gospodarsko krizo, ko je bilo vse videti dobro, skrite nevarnosti so bile neprepoznane. Čutim, da medicinski jezik za opis slutenj ne zadošča. Podrobnosti lahko zameglijo bistvo. Zato je v besedilu nekaj literarnih vložkov in le bistveni podatki. Bralec, ki bi si po branju zaželel dejstev, jih obilo najde v referencah – vsaka od devetih je povod za to pisanje.
Začnimo s pravljico bratov Grimm o lisici in mački (vsebino navajam po spominu). Mačka je vprašala lisico, zakaj ji ne odzdravlja. »Kdo si ti, da bi te pozdravljala – koliko zvijač sploh poznaš? Jaz jih poznam na stotine!« ji je zabrusila lisica. »Eno samo,« je priznala mačka. Pa so prišli lovci s psi in mačka je uporabila svojo edino zvijačo – splezala je na drevo in se rešila. Tik preden so psi lisico raztrgali, je zaslišala zadovoljni mačkin glas: »Razveži vrečo z zvijačami, gospa lisica!«
Pustimo lisico, malokdo danes misli, da imamo zvijač (antibiotikov) obilo. Menim pa, da marsikdo čuti po mačje – da nam ni hudega, saj imamo v rokavu eno zanesljivo zvijačo – karbapenemske antibiotike. Enterobakterije se ne strinjajo (ostale teme puščam ob strani) – v zadnjem desetletju smo spoznali, da so z osupljivo hitrostjo in učinkovitostjo razvile mehanizme za izničenje delovanja karbapenemov in te mehanizme na svetovni ravni učinkovito širijo. Gre za karbapenemaze, ki antibiotike razgradijo. Geni zanje se širijo tako s širjenjem klonov kot s prenosom mobilnih genetskih elementov s celice na celico. Prevedeno – prijateljsko sodelujejo. Gre za problem, ki zadeva ves svet, le pogostost je od države do države različna. Tako so se v strokovne medicinske revije prikradli leposlovni naslovi. Uporabljajo se besede, kot je globalna kriza, zadnja meja, globalni SOS, tišina pred viharjem (reference s temi naslovi so pri avtorju) – kot bi brali članke o gospodarstvu ali leposlovje. Strokovni članki postajajo dramatični vzkliki.
So bakterije z ESBL (betalaktamaze razširjenega spektra) povezane s karbapenemazami? Načeloma ne – praktično zelo. Ne le, da karbapenemaze že same razgrajujejo skoraj vse betalaktamske antibiotike, pogosto imajo bakterije s karbapenemazami v isti celici še ESBL. Enterobakterije z ESBL so ključne v razvoju (in preprečevanju) problema s karbapenemazami (problem so seveda že same po sebi). Lahko jih razumemo kot predhodnico, ki vdre
in nas prisili, da uporabljamo najmočnejše orožje – karbapeneme. In ko je nasprotnik razgaljen, v roki ima zadnje močno orožje – karbapeneme, se pojavijo karbapenemaze… Kakšen učinek imajo na odpornost proti betalaktamskim antibiotikom, nazorno kaže slika.
Poleg odpornosti proti betalaktamskim antibiotikom imajo bakterije s karbapenemazami praviloma pridruženo odpornost proti številnim protimikrobnim zdravilom drugih skupin. Ostane le še nekaj antibiotikov, ki delujejo – a so šibkejši in bolj toksični, pa še proti njim se lahko hitro razvije odpornost. Tako pri nekaterih, tudi v svetovnih razmerah zaenkrat zelo redkih bolnikih, za zdravljenje ni ostalo prav nič – za te bolnike postantibiotično obdobje. Panrezistenca. Ne smemo pozabiti, da je več kot bolnikov asimptomatskih nosilcev odpornih bakterij, ki jih ni potrebno in jih ne smemo zdraviti, so pa pomemben rezervoar odpornih bakterij – in včasih kasneje zbolijo.
V majski številki ugledne revije »Clinical microbiology and infection« (faktor vpliva več kot 4) so štirje pregledni članki, ki strnjeno, a vsebinsko podrobno in zato uporabno, povzemajo najvažnejša dejstva s področja enterobakterij s karbapenemazami, z množico skrbno izbranih referenc. Ta esej je vabilo k branju teh člankov – tu sledi le opis njihove vsebine.
P. Nordmann in G. Cornaglia v uvodniku pozivata k dejanjem. Povesta, da gre za povzročiteljice raznolikih okužb, da je njihovo število marsikje še majhno in zato preprečevanje širjenja v bolnišnicah možno in smiselno, saj so možnosti zdravljenja zelo omejene. Pojavljajo se tudi izven bolnišnic.
R. Canton in sodelavci opisujejo razvoj in širjenje enterobakterij s karbapenemazami v Evropi. Severne države imajo manj težav kot sredozemske, a problem je vseevropski (in svetovni). P. Nordmann in sodelavci opisujejo identifikacijo in presejalne metode za iskanje enterobakterij s karbapenemazami – vsebina je pretežno namenjena mikrobiologom. Pred opisom vsebine četrte reference povzemam tri poučne zgodbe – izraelsko, slovensko in grško.
Izraelska zgodba (referenci 2 in 5). Takole je bilo – najprej se jim je v 27 bolnišnicah približno šest mesecev dogajala epidemija z bakterijo Klebsiella pneumoniae s KPC-karbapenemazami, ne da bi posamezne bolnišnice vedele za probleme ostalih. Leta 2007 so se sestali in ugotovili, da gre za nacionalni izbruh; do takrat so imeli že 1.275 bolnikov z okužbami. Maja 2007 je bil vrhunec, mesečno so imeli 186 primerov obolenj. Z vrsto sistematičnih ukrepov, navedeni so v referenci 5, so do sredine Revija ISIS - Junij 2012
49